ESCAROTOMIA Y FASCIOTOMIA.

CUIDADO DE LA HERIDA
HGR 220
CIRUGIA GENERAL
Acosta Ramirez Alberto R2CG
 ESCAROTOMIA
▪ ESCARA: LESION DE LA PIEL QUE SE CARACTERIZA POR LA APARICION
DE UNA COSTRA COMO RESULTADO DE UNA QUEMADURA.

▪ ESCAROTOMIA: ES LA INCISION QUIRURGICA QUE SE REALIZA SOBRE

UN TEJIDO NECROTICO PRODUCTO DE UNA QUEMADURA GRAVE.
 ESCAROTOMIA

▪ LA ESCARA DE LA QUEMADURA TIENE UNA INFLEXIBLE CONSISTENCIA

DE CUERO, SE CARACTERIZA POR PROTEÍNAS DESNATURALIZADAS Y
VASOS COAGULADOS EN LA PIEL COMO RESULTADO DE LA INJURIA
TÉRMICA.
▪ EL OBJETIVO ES EVITAR LA ACUMULACION DE LIQUIDO POR DEBAJO
DE UN TEJIDO NECROTICO NO EXTENSIBLE Y LA CONSECUENTE
COMPRESION DE LOS VASOS SANGUINEOS Y NERVIOS
 ESCAROTOMIA
• La escarotomía debe realizarse cuando una escara circunferencial o casi
circunferencial de las extremidades compromete los tejidos subyacentes o la
circulación sanguínea distal.
• La escarotomía debe realizarse cuando una escara en el tronco o cuello compromete
la oxigenación y la respiración.

• Los pacientes con quemaduras de gran extensión (>40% de SCT) tienen más
probabilidades de tener que someterse a escarotomías.
• La decisión de realizar una escarotomía debe basarse en los hallazgos clínicos,
apoyados por una monitorización invasiva o no invasiva apropiada

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de la ISBI. ISBI Guidelines Spanish. 2017
 ESCAROTOMIA
• Un llenado capilar normal es un hallazgo clínico con una alta especificidad,
perfusión en menos de 3 segundos, es poco probable que haya restricción del
flujo sanguíneo por la quemadura
• Doppler de flujo sanguíneo en la arteria radial, cubital, tibial posterior o
dorsal del pie normalmente no excluyen una escarotomía, aunque un
debilitamiento progresivo o ausencia de señales sí es una indicación de
escarotomía.

• La pulsioximetría con valor por encima del 95% sugiere una perfusión
distal adecuada mientras un valor por debajo del 90% indica la necesidad de
escarotomía.

• La medición directa de la presión intracompartimental. Una presión

compartimental inferior a 25 mmHg se asocia a una perfusión tisular
adecuada, mientras una presión superior a 40 mmHg es una indicación
absoluta para la escarotomía.

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 ESCAROTOMIA
• Medidas para minimizar el desarrollo posterior de hipertensión
intramuscular:

✓Reducir el volumen de reanimación con líquidos hasta el mínimo necesario

para asegurar una perfusión adecuada (diuresis de 0,3-0,5 mL/kg/h en
adultos y 1 mL/ kg/h en niños)

✓Elevar las extremidades afectadas para reducir el edema, encima del nivel
del corazón

✓ La elevación no debe llegar a tal punto que traccione la extremidad.

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 ESCAROTOMIA
• La regla de oro de la escarotomía es realizar el procedimiento cada vez que se plantea la pregunta de si es
necesaria.
• El riesgo de complicaciones por una escarotomía innecesaria es muy inferior al riesgo de no realizar la
escarotomía cuando está indicada.

• Tres errores relacionados con las escarotomías que cometen comúnmente los clínicos:
(1) No realizar una escarotomía cuando es necesaria, o realizar escarotomías de longitud y/o profundidad
insuficiente, con persistencia de la hipoperfusión y necrosis tisular posterior
(2) Hacer una incisión demasiado profunda, dañando estructuras funcionales subyacentes como nervios o
tendones.
(3) Hacer una escarotomía innecesaria en piel quemada que acabará cicatrizando sin injertos, obteniendo un mal
resultado cosmético por la cicatriz que deja la incisión de escarotomía

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 ESCAROTOMIA
• En casos de duda, y para evitar escarotomías innecesarías, primero deben elevarse las extremidades para
permitir una resolución espontánea del edema por el efecto de la gravedad.
• Si persiste el compromiso circulatorio, debe realizarse la escarotomía

• En casos de duda, siempre se debe dar preferencia a realizar el procedimiento.

 ESCAROTOMIA
Debe realizarse una escarotomía abdominal cuando una escara
circunferencial o casi circunferencial se asocia a evidencia de hipertensión
intraabdominal (HIA) o signos de síndrome compartimental abdominal
(SCA).
El método utilizado para diagnosticar el SCA es la determinación de la
presión intravesical (PIV)
Normal < 5mmHG
Necesidad de Intervención > 25mmHG
 ESCAROTOMIA
• Una forma fácil y aplicable de detectar un SCA es insertar un catéter femoral
venoso. Además de permitir la transfusión de fluidos, la cateterización permite
monitorizar la PAI.
• Cualquier desaceleración o interrupción del flujo de fluido en el catéter indica un
aumento de la PAI.

La regla de oro de la escarotomía es aplicable a la escara abdominal: realizar el

procedimiento siempre que haya evidencia de PAI aumentada o SCA.

Se sospecha un SCA cuando:

✓ Se produce una reducción inexplicada de la ventilación minuto
✓ Oliguria
✓ Pacientes con quemaduras mayores
✓ Que hayan recibido un volumen de reanimación con líquidos muy superior al
predicho

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 ESCAROTOMIA
Como realizarse….
• La escarotomía debe realizarse en los ejes longitudinales
de la parte afectada, cerca de los haces neurovasculares.
• La longitud de la incisión de la escara debe extenderse
desde la piel sana en un extremo hasta la piel sana en el
otro extremo.

• Si esto no es posible, debe extenderse desde la

articulación arriba hasta la articulación abajo.
• La profundidad máxima de la incisión se delimitará por el
tejido sano en la base.
 ESCAROTOMIA
• El objetivo de la escarotomía es anular el efecto torniquete
de cualquier escara que afecte al flujo sanguíneo.

• Las incisiones en las extremidades son longitudinales,

siguiendo la línea media axial (cara interna y lateral),
excepto en las manos y los pies donde las incisiones se
realizan en el dorso.

• Las escarotomías realizadas a nivel del tronco deberán

ampliarse mediante incisiones transversas en los cuadrantes
superiores del tórax y abdomen para permitir la expansión en
todos los ejes de ambos compartimentos.

• La mayoría de las guías recomiendan la electrocauterización

por su facilidad para controlar el sangrado

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 ESCAROTOMIA
• La incisión solo debe penetrar hasta la capa superior de grasa
subcutánea, alcanzando, pero no incluyendo, la fascia superficial.

• El éxito se evidencia por el abombamiento de la grasa subcutánea

desde la base de la incisión, la ausencia de bandas fibrosas en la
incisión, una exudación abundante de líquido de edema desde la
herida y la desaparición de las indicaciones clínicas y de
investigación

• Deben comprobarse las indicaciones clínicas y de

investigación de escarotomía cada hora durante al
menos 72 h después de la quemadura.
 FASCIOTOMIA
• A excepción de las lesiones eléctricas por alto voltaje, la fasciotomía
raras veces está indicada como procedimiento primario en las
quemaduras.
• La fasciotomía es más habitual una vez confirmado el diagnóstico
de síndrome compartimental, sobre todo en las quemaduras muy
profundas de cualquier etiología.

• La compresión de estructuras profundas, como nervios, puede provocar

parestesias. El dolor al estiramiento muscular pasivo es una indicación
de fasciotomía.
• La fasciotomía esta indicada cuando persiste el cuadro clínico y analítico
de compresión después de una escarotomía.
• Las complicaciones de la fasciotomía son las mismas que de la
escarotomía, pero mucho más comunes, sobre todo las lesiones de los
haces neurovasculares y las estructuras más profundas.
• Inicialmente, debe realizarse la escarotomía sola; si con la
escarotomía no se consigue el resultado deseado, debe realizarse una
fasciotomía sin mucha demora si persiste el cuadro de compresión.

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 FASCIOTOMIA
• Extremidad Inferior
- Anterior
- Lateral
- Superficial Posterior
- Profundo Posterior
FASCIOTOMIA
 CUIDADOS DE LA HERIDA

Las quemaduras superficiales de espesor parcial y las zonas donantes de

injertos de piel de espesor parcial se benefician de la oclusión durante
períodos prolongados (al menos 1 semana).

Se prefieren apósitos húmedos que conservan el calor. De no estar

disponibles, deben utilizarse apósitos humedecidos.

Según la literatura médica actual, todavía no se ha identificado el apósito

ideal, es decir, uno que se adapte a todas las heridas en todo momento.

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CUIDADOS DE LA HERIDA
Las características de un apósito ideal serían las
siguientes:

• Crear un entorno óptimo para la cicatrización de la • Costo asequible

herida en ambiente húmedo • Permite vigilar la herida
• Permitir el intercambio de oxígeno, dióxido de • Aportar protección mecánica
carbono y vapor de agua
• No inflamable
• Asegurar el aislamiento térmico
• Estéril
• Impermeable a los microorganismos • Disponible en todos los entornos
• Libre de partículas contaminantes • Precisa cambios infrecuentes
• Antiadherente • Listo para usar para reducir el
• Uso seguro tiempo de cura
• Aceptable para el paciente
• Muy absorbente
CUIDADOS DE HERIDA

MANEJO DE FLICTENAS
• Idealmente desbridar y luego aplicar un apósito moderno, cuando está
disponible, parece ser la opción más segura y más práctica, evita que quede
oculta una quemadura dérmica profunda bajo las flictenas, produce una
cicatrización óptima
• La forma alternativa de manejo de las flictenas es abrirlas con tijeras,
evacuar el contenido y dejar que las paredes caigan sobre la zona cruenta
debajo como una especie de “apósito biológico”.
• Sobre todo cuando la flictena tiene un tamaño enorme, dificulta los
movimientos, la aplicación de un apósito adecuado o la Pared es muy delgada.

• Encima, se aplica un antimicrobiano seguido de un apósito o vendaje

voluminoso.

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CUIDADOS DE LA HERIDA
• LAVADO DE HERIDA
• El lavado suave es el componente más importante de la higiene de la
quemadura. No está claro que lavar con antisépticos o antimicrobianos
sea beneficioso.

• Lavar la herida es el primer paso en la prevención de las infecciones y la

curación y es esencial para una cicatrización correcta.
• Suero salino vs agua de grifo (NO DIFERENCIAS)
• Arrastre con gasas empapadas VS irrigación
• El lavado mecánico mediante irrigación se correlacionó significativamente
con una reducción del recuento bacteriano en la herida, además de favorecer
una curación óptima
• La irrigación, siendo igual de efectiva que el arrastre con gasas empapadas,
es significativamente más satisfactoria para el paciente.
CUIDADOS DE LA HERIDA
• El lavado y cuidado de la herida tiene nueve objetivos principales que deben haberse cumplido al
final del procedimiento. Concretamente, eliminar:
(1) contaminantes en el lecho de la herida
(2) detritos
(3) cuerpos extraños
(4) microorganismos en heridas infectadas
(5) esfacelos superficiales
(6) material de curacion
(7) exudado y costras
(8) hiperqueratosis de los bordes de la herida y la piel circundante.
(9) ayudar al paciente en su higiene y confort personal.

• El lavado con irrigación puede aplicarse de diversas maneras, que se eligen en función de los
recursos disponibles en el entorno. Asimismo, puede utilizarse cualquier solución mientras sea
estéril o al menos descontaminada.

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CUIDADOS DE LA HERIDA
• Las zonas cruentas deben curarse mediante una técnica cerrada.
• Los apósitos biológicos parecen ser superiores a los apósitos no biológicos.
• El tipo (temporal o semipermanente) y la frecuencia de cura se deciden en función del estado de la herida
y la disponibilidad de estos productos

• En la zona cruenta lo que se ha perdido es el espesor total de la epidermis y la dermis, dejando expuestos los
tejidos más profundos, incluyendo la grasa subcutánea; la fascia; los músculos y tendones; los vasos y
nervios; y hasta los huesos y articulaciones.
• La pérdida total de barrera hace que estas zonas sean más susceptibles a la contaminación y la infección.
• Uno de los principales problemas que afecta a estas zonas cruentas, por lo tanto, es el riesgo de infección.
• La infección, que se deriva de la formación de biofilm en estas heridas, impide una curación óptima y puede
poner en peligro la vida del paciente.

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CUIDADOS DE HERIDA

• Los biofilms son estructuras complejas de células

asociadas a microbios, incluidas en una matriz
extracelular y unidas irreversiblemente a una superficie.
La formación de biofilm en una herida comienza a partir
de la contaminación y colonización bacteriana.
En las heridas muy infectadas con biofilm evidente, pueden
utilizarse antisépticos/antimicrobianos como agentes tópicos, no
como agentes limpiadores, después de irrigar con agua de grifo/
suero salino, para combatir las bacterias y los microorganismos
puestos al descubierto y “accesibles” tras la limpieza

• Retirar este biofilm es un elemento esencial para la cicatrización

en estas heridas
CUIDADOS DE HERIDAS
APOSITOS.
• En heridas con exudado abundante y/o infectadas, el apósito
convencional puede ser la mejor elección . Pueden utilizarse con
diferentes agentes (antibióticos, antimicrobianos o agentes enzimáticos)
y con diferentes cantidades de apósito absorbente, en función del
volumen de exudado.

• En heridas con exudado abundante y/o infectadas, el apósito

convencional puede ser la mejor elección
• En heridas con un exudado moderado o mínimo y/o infección, los
apósitos modernos ofrecen los mejores beneficios para proteger el tejido
de granulación recién formado y combatir las bacterias; las membranas
biológicas son igualmente beneficiosas.
• Puede utilizarse membrana amniótica en cualquier herida; sería
preferible liofilizar e irradiarla para evitar el riesgo de transmisión de
infecciones.
BIBLIOGRAFIA
• Guía de Práctica Clínica de la ISBI para el Cuidado de las Quemaduras§ Comité de Guías de Práctica Clínica de
la ISBI. ISBI Guidelines Spanish. 2017

• Clinical Guidelines for Escharotomy in Burn Patients. Statewide Burn Injury Service.