Obstetricia

Control preconcepcional, prenatal y puerperal

PRECONCEPCIONAL
El objetivo de realizar una consulta en la etapa preconcepcional es lograr el mejor estado de
salud posible de los futuros padres, a fin de alcanzar el embarazo en las mejores
condiciones. Se deberán prevenir, diagnosticar y tratar las afecciones que puedan afectar a
la futura gestación, evitándolas o disminuyendo su impacto, en la medida de lo posible.
El bienestar de la mujer antes, durante y después de los embarazos, está condicionado en
gran medida por su entorno y tiene impacto directo sobre sus hijos. El bienestar con la
pareja, con el entorno familiar y social resultan fundamentales para alcanzar los mejores
resultados perinatales.
La elección del mejor momento para iniciar un embarazo, teniendo en cuenta la importancia
del intervalo intergenésico, requiere del intercambio de información que es propio de la
consulta preconcepcional.

Asesoramiento preconcepcional
El equipo de salud con responsabilidad en la atención de la mujer durante esta etapa, debe
tener en cuenta los siguientes objetivos y enfocarse en ellos:
● Brindar a cada pareja información sobre Salud Reproductiva de manera clara, para
que puedan tomar decisiones adecuadas: Consejería en Anticoncepción para
planificar el momento, la cantidad de embarazos y el tiempo transcurrido entre éstos,
evitando así los intervalos intergenésicos menores a 24 meses.
● Informar acerca de los cuidados que requieren tanto el embarazo como su etapa
previa.
● Identificar los factores de riesgo de cada embarazo, incluyendo los antecedentes
personales y familiares, así como las conductas poco saludables y los factores
ambientales.
● Ayudar a la paciente a reconocer su propio estado de salud previo al embarazo, a
realizar cambios en las conductas de riesgo y a llevar a cabo los tratamientos
necesarios para lograr un embarazo saludable.
● Identificar a las parejas con riesgo genético aumentado y brindarles información
adecuada para que realicen las consultas específicas y tomen decisiones
reproductivas adecuadas.
Esta consejería tiene por objetivo lograr la comunicación y la reflexión necesarias para
asumir la responsabilidad de llevar adelante un embarazo y el proyecto de familia esperado.
La decisión final será de la pareja adecuadamente informada. Los cuidados
preconcepcionales también incluyen componentes basados en los principios de las
Maternidades Seguras y Centradas en la Familia, a saber:
❖ Respetar la diversidad y las experiencias de las personas.
❖ Respetar y transmitir los derechos sexuales y reproductivos.
❖ Tener en cuenta los aspectos: físicos, psicológicos, familiares y socio-económicos.

LO QUE SE ACONSEJA:
★ Actividad física: El ejercicio aeróbico es conveniente durante la gestación para
fortalecer los músculos y activar la circulación venosa. Las actividades físicas
recomendadas son: caminatas no extenuantes y ejercicios para fortalecer la
musculatura pélvica y dorso lumbar. Todas ellas deberán estar acompañadas por
una adecuada hidratación.
★ Nutrición: La futura madre debería conocer su peso habitual y llegar al embarazo
con un peso adecuado a su contextura. La desnutrición durante el embarazo se
asocia a prematurez, restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), mortalidad
perinatal y defectos del tubo neural. Por otro lado, la obesidad se asocia con
diabetes, hipertensión y macrosomía fetal, la cual también aumenta el riesgo
perinatal. Durante la adolescencia, el problema del déficit de nutrientes adquiere
especial importancia pues, en caso de producirse un embarazo, los requerimientos
son mayores a los de una mujer adulta.
○ A nivel individual, se recomienda el uso preconcepcional de:
■ 0,4 mg/día de Ácido Fólico, para prevenir la ocurrencia de defectos
del tubo neural.
■ 4 mg/día de Ácido Fólico, para prevenir la recurrencia en mujeres con
antecedentes de niños con malformaciones del tubo neural.
■ Tomar ácido fólico cuando ya se conoce el embarazo, no ayuda
a prevenir el defecto del tubo neural.
★ Tabaco: El consumo de tabaco materno así como también la exposición al humo de
tabaco ambiental, afectan tanto al feto como a la madre. Las mujeres fumadoras
tienen mayor riesgo de complicaciones obstétricas (placenta previa, aborto,
espontáneo, parto prematuro) y complicaciones del feto y recién nacido (bajo peso al
nacer, aumento de la mortalidad perinatal). La buena noticia es que las mujeres que
dejan de fumar antes o durante el embarazo, no solo mejoran su salud en general
 sino que reducen su riesgo de ruptura prematura de membranas, embarazo
pretérmino y bajo peso del recién nacido. Por esto, dejar de fumar durante el
embarazo es una enorme oportunidad para mejorar la salud de la mujer fumadora.
★ Alcohol: El consumo excesivo de alcohol antes del embarazo es desaconsejable.
Durante la gestación, el alcohol debe evitarse en forma absoluta. Se asocia con
muerte intrauterina, restricción en el crecimiento pre y postnatal, bajo peso al nacer,
alteraciones del sistema nervioso central y de la conducta. El consumo excesivo de
alcohol, en particular en el primer cuatrimestre de la gestación, se asocia con
malformaciones fetales. Puede ser responsable de un cuadro de retardo mental, aun
en ausencia de malformaciones fetales reconocibles al nacimiento.
★ Drogas: Cocaína, heroína, metadona, anfetaminas, marihuana, etc. Son drogas que
se asocian con retardo de crecimiento intrauterino y muerte perinatal. Las mujeres
que consumen drogas ilegales deben ser informadas sobre los daños que éstas
producen en su descendencia y su propio organismo.
★ Fármacos: El uso habitual de fármacos debe ser evaluado, ya que existen
sustancias que deben desaconsejarse por completo en este periodo.
★ Hábitos laborales y ambientales: La realización de trabajos pesados, la utilización
de plaguicidas y solventes orgánicos, y el contacto con material radiactivo deben ser
prohibidos durante la gestación.

Antecedentes relevantes:
➔ Familiares: Enfermedades crónicas como diabetes, hipertensión o hipotiroidismo,
enfermedades hereditarias, cáncer, enfermedades congénitas, retardo mental,
recién nacidos muertos (con malformaciones o no), ceguera, sordera, entre otras.
➔ Obstétricos: número de embarazos, duración de los embarazos, vía del parto,
cesáreas previas, cirugías ginecológicas o generales previas, abortos, muertes
fetales o neonatales, enfermedades congénitas, peso de los recién nacidos.
➔ Enfermedades crónicas propias: hipertensión, diabetes, tiroidopatías,
enfermedades del tejido conectivo, renales, respiratorias o infecciones crónicas.
➔ Violencia: se deben pesquisar situaciones de violencia familiar, como factor de
riesgo en esta etapa.

Prevención de infecciones:
● VIH/SIDA: Muchas conocen su situación serológica antes de quedar embarazadas.
Esto ofrece una oportunidad para abordar situaciones que tienen impacto sobre la
futura gestación. Se recomiendan los siguientes temas de asesoramiento
preconcepcional en las mujeres VIH positivas:
 ○ Elegir métodos anticonceptivos apropiados y efectivos que prevengan la
transmisión del VIH a sus parejas sexuales (en caso de parejas sero-
discordantes, o sea un miembro seropositivo y otro negativo), protejan a las
mujeres de adquirir enfermedades de transmisión sexual e incluso de la
posibilidad de adquirir cepas de VIH más virulentas o resistentes (cuando
ambos miembros de la pareja sean seropositivos).
○ Transmitir información sobre factores de riesgo para la transmisión perinatal
del VIH, estrategias para disminuir riesgos, potenciales efectos del VIH y su
tratamiento sobre el curso y el resultado del embarazo (hiperglucemia,
anemia, toxicidad hepática, necesidad de inhibición de la lactancia, entre
otras).
○ Brindar información sobre interacción medicamentosa entre drogas
antirretrovirales y anticonceptivos hormonales, que podrían disminuir la
eficacia del anticonceptivo o del tratamiento antirretroviral.
○ Aconsejar sobre opciones reproductivas posibles tales como la inseminación
intrauterina o la intravaginal, para prevenir la exposición de una pareja no
infectada.
○ En pacientes seropositivas informar sobre la importancia de reducir la carga
viral para disminuir el riesgo de transmisión vertical y de no discontinuar (o
iniciar lo antes posible) el tratamiento antirretroviral manteniendo contactos
con el equipo de infectología
● HEPATITIS B: El riesgo de transmisión perinatal es alto, principalmente en el
momento del parto. Aproximadamente entre el 70% al 80% de los neonatos
infectados son portadores crónicos de antígenos HB. Además, la infección fetal se
asocia con prematuridad y niños pequeños para su edad gestacional. Estas razones
avalan la importancia de que toda la población, y prioritariamente las mujeres en
edad fértil, sean vacunadas contra la Hepatitis B, con 3 dosis de vacuna.
● RUBEOLA: Alrededor del 15% de todas las mujeres en edad fértil no tienen
inmunidad para la rubéola. El ideal es determinar los anticuerpos (IgG específica;
niveles ELISA iguales o mayores a 15 UI/ml. se consideran positivos y protectores)
en todas las mujeres y vacunar antes de embarazarse a aquéllas susceptibles. En
caso de no poder realizar la determinación y no contar con certificado de vacuna, se
aconseja vacunar y esperar 30 días para iniciar el embarazo. A pesar de tratarse de
una virosis benigna para la madre, su pasaje transplacentario produce en el feto
diferentes formas de embriopatías (presentes en una proporción de los casos que va
del 20% al 35%).
 ● TOXOPLASMOSIS: Se debe solicitar dosaje de IgG por técnica de
Inmunofluorescencia o ELISA. Una prueba positiva indica inmunidad. Dicho
resultado deberá registrarse en la Historia Clínica, informando a la paciente que no
será necesario repetir esta prueba en sus futuros embarazos. En caso de una
prueba negativa, se considera susceptible. Entonces deberán explicarse las
recomendaciones para evitar el contagio durante el período de búsqueda de
embarazo y durante el mismo.
● SÍFILIS → VDRL
● CHAGAS
● HEPATITIS C
● CONTROL BUCODENTAL PREVIO AL EMBARAZO.

Rutina de laboratorio: Hemograma, Glucemia, Uremia, Creatininemia, Uricemia,

Hepatograma, Orina completa.

Vacunación:
1) Refuerzo de Tétanos y Difteria (Doble Adultos): cada 10 años
2) Rubéola y Paperas (Doble Viral): única dosis, previo estudio serológico negativo.
Esperar 30 días antes de buscar un embarazo.
3) Hepatitis B: Deberá administrarse a los 11 años de edad, o si presenta factores de
riesgo.
4) Antigripal: si presenta factores de riesgo.

Reducción de defectos congénitos:

Los defectos congénitos diagnosticados al nacer muestran una incidencia que oscila entre
el 1% al 2%. Si se incluyen malformaciones leves y otras diagnosticadas a lo largo de la
vida, esta incidencia aumenta de un 5% a 10%. Este amplio rango depende de la
profundidad de los diagnósticos.
Se ha demostrado que las siguientes intervenciones son eficaces para reducir la incidencia
de malformaciones:
● Administración de Ácido fólico desde antes de la concepción, hasta la semana 12 de
amenorrea.
● Vacunación de todas las mujeres en edad fértil y puérperas que no tengan
anticuerpos contra la rubéola, disminuyendo el Síndrome de Rubéola Congénita.
● Asesoramiento e incorporación de programas activos para evitar beber alcohol y
consumir drogas, lícitas o ilícitas.
 ● Información de la edad materna avanzada como principal factor de riesgo
demográfico para defectos congénitos. En Argentina, los nacimientos de madres
mayores de 40 años representan el 2% del total de nacimientos y dan origen a un
tercio de los casos de Síndrome de Down.
● Llevar a toda paciente diabética a niveles de normoglucemia tres meses antes de la
concepción.
● Información adecuada a pacientes que reciban drogas con riesgo teratogénico
(ácido retinoico, talidomida, anticonvulsivantes, citostáticos –tanto en enfermedades
reumáticas como cáncer–, entre otros).
● Aproximadamente entre el 15% y el 20% de las madres tienen problemas médicos
antes del embarazo que deben ser corregidos o controlados. Enfermedades crónicas
tales como la HTA, DBT, anemia, patología uterina, cáncer, epilepsia, tiroidopatías.

CONTROL PRENATAL
Se entiende por control prenatal, a la serie de entrevistas o visitas programadas de la
embarazada con los integrantes del equipo de salud, con el objetivo de vigilar la evolución
del embarazo y obtener una adecuada preparación para el parto y la crianza.
Un control prenatal eficiente debe cumplir con cuatro requisitos básicos:
1) Precoz: La primera visita debe efectuarse tempranamente, en lo posible durante el
primer trimestre de la gestación. Esto permite la ejecución oportuna de las acciones
de promoción, protección y recuperación de la salud que constituyen la razón
fundamental del control. Además, torna factible la identificación temprana de los
embarazos de alto riesgo, aumentando por lo tanto la posibilidad de planificar
eficazmente el manejo de cada caso en cuanto a las características de la atención
obstétrica que debe recibir.
2) Periódico; La frecuencia de los controles prenatales varía según el grado de riesgo
que presenta la embarazada. Para la población de bajo riesgo se requieren 5
controles.
3) Completo: Los contenidos mínimos del control deberán garantizar el cumplimiento
efectivo de las acciones de promoción, protección, recuperación y rehabilitación de
la salud.
4) Amplia cobertura: En la medida que el porcentaje de la población controlada es más
alto (lo ideal es que abarque a todas las embarazadas) mayor será el impacto
positivo sobre la morbimortalidad materna y perinatal.

El Control Prenatal tiene los siguientes objetivos:

● Brindar contenidos educativos para la salud de la madre, la familia y la crianza.
 ● Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo.
● Vigilar el crecimiento y vitalidad del feto.
● Detectar y tratar enfermedades maternas clínicas y subclínicas.
● Aliviar molestias y síntomas menores asociados al embarazo.
● Preparar a la embarazada física y psíquicamente para el nacimiento.

En general, para realizar un control prenatal efectivo no se precisan instalaciones costosas,

aparatos complicados, ni un laboratorio sofisticado; pero sí requiere el uso sistemático de
una Historia Clínica que recoja y documente la información pertinente y el empleo criterioso
de tecnologías sensibles que anuncien tempranamente la existencia de un riesgo mayor al
esperado.
Enfoque de riesgo perinatal: Para implementar las actividades de normatización del control
prenatal dirigido a las mujeres con embarazos de bajo riesgo, es necesario un instrumento
que permita identificarlas. Este objetivo se logra al constatar la presencia o ausencia de
factores de riesgo. El enfoque de riesgo se fundamenta en el hecho de que no todos los
individuos tienen la misma probabilidad o riesgo de padecer un daño determinado, sino que
para algunos, dicha probabilidad es mayor que para otros. El uso simple de listados, permite
separar a las embarazadas en dos grupos. Existen características cuya presencia en la
embarazada la califican de alto riesgo y la excluyen del control prenatal de bajo riesgo. Esto
es imprescindible para la toma de decisiones sobre estudios ulteriores, la frecuencia de los
controle y la derivación oportuna al nivel de complejidad correspondiente.
Debemos asegurar que todas las instituciones donde se producen nacimientos sean
capaces de resolver las emergencias que pueden ocurrir. En más de la mitad de los
nacimientos en los que se presenta alguna complicación, no existen factores de riesgo
previamente establecidos, por lo que deben asegurarse las Condiciones Obstétricas y
Neonatales Esenciales (CONE) propuestas por la Organización Mundial de la Salud.

Identificación de factores de riesgo:

❖ Condiciones sociodemográficas: edad menor de 17 o mayor de 35. Desocupación
personal y/o familiar, analfabetismo, desnutrición, obesidad, dependencia de drogas
o alcohol, tabaquismo, violencia doméstica.
❖ Antecedentes obstétricos: muerte perinatal, malformaciones del tubo neural, APP,
recien nacido con peso menor de 2500g o mayor a 4000mg, aborto, HTA, cirugia
uterina, DBT gestacional, nuliparidad o multiparidad, intervalo mayor a 2 años.
❖ Patologías del embarazo actual: desviaciones en el crecimiento fetal, embarazo
multiple, oligo/poliamnios, ganancia de peso inadecuada, APP o gestación
prolongada, preeclampsia, hemorragias, RPM, placenta previa, dbt gestacional,
hepatopatías del embarazo, malformaciones fetales, madre con RH negativo, óbito
fetal, enfermedades infecciosas.
 ❖ Patologías maternas previas

CRONOLOGÍA DE ACTIVIDADES PARA CONSULTAS PRENATALES

DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO: se basará en los signos de presunción, probabilidad
y certeza.
● Signos de presunción: Estos signos son inconstantes, variables, pueden faltar o
ser muy atenuados. Aparecen al final de la 4ª semana de embarazo y desaparecen
alrededor de la 18ª semana. Se trata de manifestaciones subjetivas y objetivas:
sialorrea, vómitos, modificaciones del apetito y del gusto, aversión a ciertos olores,
irritabilidad, preocupación, tristeza, ciclos alternados de alegría y melancolía,
mareos, lipotimias, somnolencia, desgano, polaquiuria, modificaciones en las mamas
(turgencia), etc.
● Signos de probabilidad:
○ Amenorrea: ante cualquier mujer en edad fértil, sana y con períodos
regulares que presente un atraso en la aparición de la menstruación, debe
pensar que esta embarazada. Es un hecho importante que orienta en la
mayoría de los casos hacia el diagnóstico, pero con la condición de que los
ciclos hayan sido antes normales, es decir, con sus características habituales
de periodicidad, duración y aspecto.
○ Modificaciones uterinas: el tacto por vía vaginal combinado con la
palpación externa permite reconocer los signos mas seguros. La forma del
útero se hace mas globulosa, los fondos de sacos vaginales se hacen
convexos (signo de Noble- Budin) y su consistencia disminuye
(reblandecimiento).

● Signos de certeza:
○ Detección de subunidad beta HCG: es detectable aún antes de la nidación
y es exclusivamente producida por el sincitiotrofoblasto, con lo que evitan
reacciones cruzadas con otras hormonas. Constituye el método de
diagnóstico más precoz y sensible.
○ Visualización fetal: la ecografía transvaginal permite diagnosticar el
embarazo a la 4ª semana de la fecha de la última menstruación, visualizando
el saco gestacional, a la 5ª semana el embrión y a la 6ª semana la actividad
cardíaca.
○ Palpación abdominal: en la segunda mitad de la gestación la palpación del
abdomen permitirá reconocer el tamaño, consistencia y desviaciones del
útero grávido, apreciar las contracciones y los movimientos del feto y hacer el
diagnóstico tanto de la colocación fetal (actitud, situación, presentación)
como del número de fetos.
 ○ Latidos fetales: ebe estudiarse su frecuencia, intensidad, ritmo y
localización, pueden identificarse a través del Estetoscopio Obstétrico de
Pinard o detectores Doppler.

Requisitos FUM cierta:

1) Ciclos regulares + registro de los últimos 6 meses.
2) Paciente qué no utilizó métodos anticonceptivos hormonales en los últimos 6 meses.
3) La paciente no está amamantando
4) La fecha del último nacimiento debe ser de por lo menos 1 año si es qué ya tiene
hijos,
Sí no se dan estas condiciones hablamos de FUM incierta, y sí se dan se dice FUM cierta.
Una vez qué confirmamos el embarazo podemos sacar la fecha probable de parto.

Cálculo de edad gestacional: Se efectuará tomando en consideración la fecha de la última

menstruación (FUM), en las mujeres con FUM confiable y con ciclos menstruales regulares
que no hayan estado últimamente usando anticonceptivos. Se utilizaran para el cálculo las
reglas clásicas (Pinard, Wahl o Naegele) o haciendo uso del gestograma.
● GESTOGRAMA: Esta tecnología de apoyo facilita, a partir de la fecha de última
menstruación, calcular la edad gestacional y del recién nacido, vigilar el crecimiento
y la vitalidad fetal, verificar la normalidad del incremento de peso materno, de la
presión arterial y de las contracciones uterinas. También recuerda las medidas
antropométricas fetoneonatales ecográficas.
 ● CINTA OBSTÉTRICA: La cinta métrica debe ser flexible e inextensible. Se realiza
con la embarazada en decúbito dorsal, el extremo de la cinta en el borde superior
del pubis, dejándola deslizar entre los dedos índice y mayor hasta alcanzar con el
borde de la mano el fondo uterino. La medida seriada de la altura uterina durante el
control prenatal permite verificar el crecimiento fetal normal y detectar posibles
desviaciones. Para ello se diseñó una curva de altura uterina en función de la Edad
Gestacional. Debe usarse desde el segundo trimestre.

Historia clínica perinatal: Para garantizar una correcta ejecución de la norma de control
prenatal es imprescindible disponer de un sistema que permita registrar toda la información
relevante para una correcta planificación de la atención de la embarazada y su hijo. El
sistema de registro es el instrumento más apropiado para supervisar el cumplimiento de la
norma y brindar los datos indispensables para su evaluación ulterior. (CLAP)
Base para planificar la atención de la embarazada y su hijo y facilitar la función de los
servicios perinatales .
● Normatizar y unificar la recolección de datos.
● Facilitar al personal de salud la aplicación de normas de atención de la E y RN.
● Ofrecer elementos indispensables par la supervisión y evaluación de los centros de
atención
● Para la madre y el recién nacido.
● Ayudar a la capacitación del equipo de salud.
● Conocer las características de la población asistida .
● Construir un registro de datos perinatales para la investigación en servicios de salud
● Constituir un registro de datos de interés legal para la embarazada , su hijo , el
equipo de
● Salud y la institución responsable de la atención.
En líneas generales, en un embarazo de bajo riesgo lo ideal es que tenga un laboratorio
completo de control por cada trimestre. Tener en cuenta que siempre se coloca como fecha
probable de Parto las 40 semanas.
● Hacer a todas las embarazadas la pesquisa de Diabetes Gestacional que es la
prueba P 75 se debe realizar entre la semana 24 y 28 de gestación
● Hacer el esquema de vacunación.
● Curso integral de preparación para la maternidad 31-32 semanas.
● Papanicolau actualizado del último año. Sí no lo tiene actualizado, evaluar edad
gestacional para realizarlo en general con embarazo grande de más de 34 semanas
no se realiza.
● Hacer el examen del Estreptococo entre la semana 35-36.
● Preparación de lactancia en semana 35
● Valoración de la pelvis materna: 37 SEMANAS

ECOGRAFÍA:
● Primera ecografía: confirma el embarazo cuanto más precoz mejor sobretodo antes
de las 12 semanas de embarazo.
● Screening ecográfico de las semanas 12-14: es un estudio combinado de ecografía
y ecodoppler del feto; doppler de las arterias uterinas maternas; y un estudio
bioquímico en sangre materna (Pa-PPA-- fracción libre de subunidad beta de Hgch-
PIG-f)
● Screening Morfológico detallado; semana 20 -24 de embarazo incluye ecografía y
eco doppler fetal, doppler de arterias uterina maternas, medición del cuello uterino
materno
● Ecocardio Fetal: descartar malformaciones cardíacas fetales alrededor de semana
25
● Eco de control de crecimiento y curva de peso fetal. Semana 28
● Eco para valorar crecimiento y curva de peso. Semana 34-35
● Eco al término de embarazo 37-38 semanas

Hipertensión Gestacional
Es un síndrome multiorgánico de aparición exclusiva durante el embarazo, con un amplio
espectro de manifestaciones clínicas caracterizadas sobre todo por hipertensión y / o
proteinuria que puede preceder a la gestación actual, se presenta durante la misma o
después de ella y que desaparece 12 semanas luego del parto.
 ● Se considera un síndrome materno/fetal: materno con HTA y evidencia clínica de
daño de órgano blanco por lesión endotelial y fetal con hipoxia fetal, RCIU

Hipertensión arterial (HTA): se define así a la presentación de una paciente con

tensión arterial igual o mayor de 140 mmHg de sistólica y/o 90 mmHg de diastólica en dos
tomas separadas por al menos 6 hs en el transcurso de una semana. El aumento de la TA
sistólica en 30 mmHg y diastólica en 15 NO hace al diagnostico.

Proteinuria: se defina así a la presencia de más de 300 mg/dl (o 0.3 gr/lt) de proteínas en
una muestra de orina recolectada durante 24 hs.
● Método cuantitativo → Proteinuria de 24 horas: Es el método de elección. La
proteinuria se define como la presencia de 300 mg o más en una muestra de orina
recolectada durante 24 horas.
● Método cualitativo → Tira reactiva: El extremo de la tira se introduce 30 segundos en
la orina, recolectada (chorro medio) y se sacude golpeándola al costado del
contenedor. El resultado luego se lee por comparación del color que adquiere la
superficie de la tira en contacto con la orina con la tabla de colores sobre la etiqueta.

Factores de riesgo: Primer embarazo, adolescencia, edad materna avanzada más de 40,
PE en embarazo anterior, HTA esencial y/o historia familiar de PE, enfermedad renal
crónica, DBT, enfermedades autoinmunes, embarazo múltiple, ETG, obesidad, anticuerpos
antifosfolipídicos.
Clasificación:
CRITERIOS DE INTERNACIÓN:
• Fracaso del tratamiento farmacológico instituido en consultorio externo de HTA
• Paciente sintomática ( cefaleas, epigastralgias, visión borrosa, fotopsias)
• RCIU
• Perdida del bienestar fetal (oligoamnios severo o Doppler alterado/patológico)
• Aparición de preclampsia/eclampsismo
• Incumplimiento del tratamiento o imposibilidad de comprensión del mismo por la
PACIENTE.
• Aparición de complicaciones
• Patología agregadas

CONDUCTA EN INTERNACIÓN:
a) Admisión por guardia: (Laboratorio Central de 6hs a 18hs. Luego Laboratorio de Agudos).
b) anamnesis orientada a la patología – detección de signo sintomatología asociada
c) examen físico completo
d) examen obstétrico – salud fetal.
e) laboratorio inicial: hemograma/ plaquetas, uricemia/creatinina, hepatograma completo
(LDH, GOT, GPT), fibrinogeno, G y F, serología (HIV y VDRL)

Tratamiento de la HTA:
Medidas no farmacológicas:
➢ Reposo en cama (no debe recomendarse como práctica rutinaria, aumenta la
posibilidad de tromboembolismo. Sí la reducción de la actividad física y de la jornada
laboral)
➢ Control de peso (no recomendado la reducción en mujeres HTA, cuidar la posibilidad
de
➢ cetosis)
➢ No se recomienda la restricción de sodio de la dieta ( debe ser normosódica y
normoproteica)
➢ Evitar tóxicos: alcohol, cigarrillo.
➢ Cambio del estilo de vida – stress
 ➢ Aspirina de baja dosis desde la sem 16 y hasta el fin del embarazo. (a ptes con
riesgo elevado de preeclampsia)
➢ Tromboprofilaxis: en PACIENTE obesas, mas de 35 años, enfermedad renal con
síndrome nefrótico, trombofilias: indicar heparina de bajo peso molecular. IC con
hematología.

Medidas farmacológicas:
● Indicado en casos de TA mayor o igual a 160/110 mmHg para evitar las
complicaciones maternas (hemorragia cerebral)
● Alfa metil dopa (aldomet ) gold standard para tratamiento. Dosis de 250 mg / 500 mg
cada 12-8-6 hs. Dosis máxima: 2 gr/dia. Se da VO.
● Labetalol: comenzar con 200 mg/dia vo y regular dosis. MÁX 1200 mg/día.NO a
paciente con asma, ni ICC! Seguro desde el 1ª trimestre y en lactancia.
● Nifedipina: 10 a 40 mg/dia VO .Puede asociarse a sulfato de Mg.Segura desde el 1ª
trimestre y en lactancia .
● Anticonvulsivantes: sulfato de magnesio
Tratamiento:
● Asegurar permeabilidad de la vía aérea y mordillo (evitar mordedura de lengua)
● Sostener a la paciente y lateralizar la cabeza. Sujeción de ser necesaria.
● Cama con barras laterales para evitar caídas
● Aspirar orofaringe.
● Administrar O2 8 – 10%
● Oximetría de pulso
● Vía central - canalización - abbocath
● Sonda vesical
● Iniciar protocolo de sulfato de magnesio (1º línea)
● Manejo de la HTA con labetalol
● Estabilizar la paciente antes de decidir conducta obstétrica (ej: cesárea)
● Pensar en Síndrome de HELLP y extraer laboratorios en ese tiempo de
compensación de la paciente de ser posible. Solicitar laboratorio: bilirrubina, GOT y
GPT mas LDH , frotis de sangre periférica, recuento de plaquetas.
CRITERIOS PARA INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO:
1) Hipertensión Arterial irreductible: luego de 2 hs con dosis máxima de medicación
parenteral y/o medicación oral.
2) Deterioro de función renal: proteinuria en aumento y hepática.
3) Crisis convulsivas subintrantes y refractarias al Tto.
4) Hematocrito en aumento - plaquetas debajo de 150.000 - ácido úrico en ascenso
(más de 8 mg%)
5) Cefalea persistente, alteraciones visuales, dolor hipocondrio derecho marcado,
náuseas y vómitos.
6) DPPNI
7) RCIU severo
8) Oligoamnios severo
9) Vitalidad fetal comprometida: NST no reactivo – Doppler alterado/ patológico.

Urgencia vs emergencia: Sin proteinuria o alteraciones sistémicas son los criterios de

gravedad.
 - Manejo en emergencias y posterior alta.
- Tratamiento VO con PA ≥ 150 y/o 100 mmHg.
- Objetivo de PA < 140/90 mmHg.
- Evitar descensos PAS < 110 mmHg y PAD < 70 mmHg.
- Fármacos (únicamente vía oral).

- Se puede manifestar de forma súbita con eclampsia o desprendimiento placentario.

- PA ≥ 160 y/o 110 mmHg confirmada por 15 min. antes de iniciar el tratamiento
farmacológico.
- Internación en Unidad de Cuidados Intensivos

En una emergencia hay que controlar la TA disminuyendo paulatinamente mediante la administración

de fármacos entre 150-140 / 100-90 mmHg / ↓ PAM 15-25%, siempre previniendo las convulsiones,
reduciendo riesgo de isquemia o hemorragia cerebral, evitar falla multisistémica (renal, hepática, etc),
evaluar momento del parto adecuado (muerto el perro muerto la rabia) debiendo intentar mantener el
flujo uteroplacentario.

Diabetes Gestacional
La diabetes gestacional es la alteración del metabolismo de hidratos de carbono, en
severidad y evolución variable, que comienza o se reconoce por primera vez en el
embarazo actual. Depende de factores ambientales y genéticos.
El embarazo actúa como un estado de estrés, siendo una sobrecarga al organismo de la
paciente, cuyas modificaciones gravídicas se producen en 9 meses aumentando el cortisol y
sus transportadores. Hay hormonas propias del embarazo como la lactógeno placentaria
producida por la placenta que es antagonista de la insulina. La progesterona también
participa. Hay enzimas específicas como las insulinasas placentarias que llevan a un
hiperinsulinismo como respuesta a su degradación.
20 a 30% de la DBT gestacional se transforma en clínica en 2 o 3 años. Su prevalencia está
en aumento debido al exceso de peso.
La lactógeno placentaria se suele liberar con mayor frecuencia entre las 28 y 32 semanas →
importante por el control prenatal.

Tipos de diabetes:
● Pregestacional:
- Tipo 1: insulinodependiente
- Tipo 2: no insulinodependiente
● Gestacional

Epidemiológicamente representa un 7% de todos los embarazos. La prevalencia oscila

entre 1 y 14% de acuerdo a la población estudiada y al método de diagnóstico utilizado.

Los efectos diabetógenos del embarazo de deben a:

- Resistencia a la insulina
- Aumento de lipólisis
- Cambios en la gluconeogénesis

Pacientes con mayor riesgo de hacer DBT gestacional:

● DBT con familiares de primer grado
● Muertes perinatales sin causa
● Abortos a repeticion sin causa
● HTA inducida por el embarazo
● Polihidramnios
● Multíparas
● Diabetes gestacional en embarazos anteriores
● Antecedente de la madre de alto o bajo peso al nacer
● Macrosomía (hijo de mas de 4kg)
● Malformaciones fetales
● Obesidad al inicio del embarazo: IMC mayor de 27
● Ganancia excesiva de peso durante el embarazo actual
● Mayores de 30 años
● SOP
● Glucosuria (+) en segunda orina de la mañana
 ● Acantosis nigricans
● Hipertrigliceridemias
● Drogas hiperglucemiantes

Factores de mal pronóstico:

❖ Acidosis severa o clínica
❖ HTA - gestosis
❖ Pielonefritis crónica
❖ Negligencia: incumplimiento de las indicaciones, trastornos emocionales y
psiquiátricos, baja condición socioeconómica y cultural, consulta tardía
❖ Macrosomía
❖ Antecedente de óbitos fetales
❖ Amenaza de parto prematuro
❖ Retardo del crecimiento intrauterino (RCIU)
❖ Polihidramnios
❖ Patologías asociadas a la diabetes

Diagnóstico:
● Anamnesis buscando factores de riesgo
● Glucemia en ayuno:
- 2 glucemias en ayunas con más de 100 mg/dl o más, separadas por 7 días
de diferencia
- Glucemia de 140 mg/dl o mayor a las 2 hs en una prueba tolerancia oral a la
glucosa (P75)

Prueba de screening P75 (tercer trimestre):

Se hace entre las 24 y 28 semanas (aumento del lactógeno placentario humano). Se da 75
gramos de nutrosa + 250ml de agua vía oral, en ayunas, luego se adosa a las 2 horas en
plasma. Se repite entre las 32 y 34 semanas solo si tiene alteraciones.
- (+) mayor o igual a 140mg%
- (-) menor a 140 mg%
Se repite a las 32-34 semanas si tiene 3 factores de riesgo

Prueba de retesteo/reclasificación (para saber si quedo diabética o no)

Se hace a las 6 semanas. Se tiene en cuenta como el valor de las no gestantes, es decir:
- Valores mayores o iguales a 200 mgr%
- Entre 140 y 199 mg% es intolerancia a los hidratos de carbono
 - Menor a 140 mgr% es normal

Algoritmo:
 TENER EN CUENTA QUE ES MAYOR A 100 NO 105 mg/dl

Controles clínicos en la DBT gestacional:

- Cada 3 semanas hasta la semana 28
- Cada 2 semanas hasta la semana 32
- Luego cada semana hasta el parto
Hay que evaluar internar luego de las 35 semanas de gestación.

¿Qué estudios pido? Laboratorio completo 1 por trimestre

- Hemograma
- Coagulograma
- Perfil renal y hepático (urea, creatinina, GOT, GPT, bilirrubina directa e indirecta,
FAL)
- Perfil lipídico
- Proteinuria de 24 hs
- Urocultivo
- Perfil tiroideo
- Exudado vaginal
- Evaluacion odontologica
- Evaluación oftalmológica
- Evaluacion cardiovascular

Estudios imagenológicos a pedir:

● Ecografía obstétrica 1 por trimestre evaluando:
- 1er trimestre: diagnóstico de gestación: latidos embrionarios y fecha probable
de parto
- 2do trimestre: crecimiento y desarrollo, malformaciones
- 3er trimestre: placenta, localización y madurez
- Líquido amniótico y volumen: de ello se ve la biometría fetal, peso fetal y
salud fetal
● Ecocardio Fetal: entre las 26 y 32 semanas evaluando cámaras cardiacas

Salud fetal:
- Monitoreo fetal
- Doppler fetal
Velocimetría doppler a las primeras 26 semanas. Se realiza en pacientes con:
- Hipertensión arterial
- Retardo del crecimiento intrauterino
- Retinopatía
- Nefropatía
Hay que Repetir a las 32 hs y luego cada 15 días. Si hay alteraciones repetir a las 72 hs - 7
días. Hay que evaluar conducta reactiva: diástole umbilical o flujo reverso.

Criterios de internación:
- Pobre regulación metabólica
- Primera internación p/ automonitoreo
- Inicio de terapéutica c/ insulina
- Automonitoreo que de mayor a 100mg/dl
- Evaluación rápida y efectiva (turnos, estudios, tiras, aparatos de glucemias)
- Maduración pulmonar

¿Como se debe controlar su metabolismo y como se hace?

Saber por lo menos la de ayuna 70-110mg/dl

En insulinodependientes debe ser estricto:

- Ayunas
- 2 hs después del desayuno
- 1 hs antes del almuerzo
- 2 hs post almuerzo
- Precena
- 2 hs post cena
- Madrugada a las 3am

En no insulinodependientes:
- 2 hs después del desayuno
 - 1 hs antes del almuerzo
- 2 hs post almuerzo

Medidas terapéuticas:
- Educación diabetológica
- Plan alimentario
- Actividad física
- Apoyo psicológico
- Insulinoterapia: se indica a toda paciente luego de haber realizado 3 días con plan
de alimentación que no hayan cumplido con el 80% de los controles glucémicos
requeridos. Estos criterios son:
● Glucemia en ayunas mayor de 90 mg/dl
● Post prandial mayor a 120 mg/dl
● Monitoreo glucémico promedio diario mayor a 100mg/dl
● DESDE EL COMIENZO SI TIENE VALORES MUY ELEVADOS

Insulina:
0.2-0.7 UI/kg de peso actual en NPH. Se va ajustando a necesidad de la paciente. La
cantidad se puede dividir en ⅔ en ayunas y ⅓ por la noche. Diariamente se evalúa la
glucemia hasta llegar a valores objetivos. En caso de necesitar optimizar el control
metabólico puede indicarse hasta 3 aplicaciones por día. Las insulinas rápidas pueden
hacerse para correcciones de hiperglucemia asociada o no a la ingesta.

Criterios para interrumpir el embarazo:

 - DBT pregestacional a las 38 o entre 38 y 40
- Evolución espontánea al trabajo de parto si las condiciones obstétricas son
favorables
- Cesárea según condición obstétrica y salud fetal deteriorada
- Parto vaginal contraindicado cuando hay retinopatía y cardiopatía

Complicaciones maternas:
- CAD en DBT tipo I
- Compromiso del estado de consciencia
- Náuseas, vómitos, dolor abdominal, calambres musculares
- Taquicardia
- Hiperglucemia mayor o igual a 350 mg/dl
- DSH severa, glucosuria, cetonemia y cetonuria

Efecto de la diabetes en la madre, feto:

Amenaza de Parto Prematuro (APP)

Parto prematuro (PP): Es aquel nacimiento de niño nacido vivo ocurrido entre las 22 y las
36,6 semanas de gestación. (Definición de la OMS).
Amenaza de parto prematuro: (APP) es aquel que ocurre entre las 22 y 36,6 con peso igual
o mayor a 500 gramos. Queremos evitar qué una amenaza se convierta en un parto
pretérmino. Es la presencia de contracciones uterinas con una frecuencia de 1 cada 10
minutos, de 25-30 segundos de duración palpatoria, que se mantienen durante un lapso de
60 minutos, con borramiento del cuello uterino del 50% o menos y una dilatación igual o
menor a 3 cm, entre las 22 y 36,6 semanas de gestación. A los fines de posibilidad de
manejo clínico neonatal, se considera después de las 23 a 24 semanas en centros
perinatales de alta complejidad
Un bebé prematuro conlleva comorbilidades neonatales:

Trabajo de parto pretérmino (TPP): Es la presencia de dinámica uterina igual o mayor a la

descripta, pero con modificaciones cervicales tales como borramiento mayor al 50% y
dilatación de 4 cm o más

Aborto: Es la interrupción de la gestación con la expulsión total o parcial del producto de la

concepción antes de las 22 semanas o con un peso fetal menor de 500 gr. (O.M.S./
NACIÓN)

Parto pretérmino: según OMS y FIGO es el parto qué se produce entre las 22 y 37
semanas. De 28 semanas en adelante puede andar un bebe, debajo mal (muy mal).
El nacimiento pretérmino representa el 10-15% de los nacimientos. La prematurez es la
responsable del 70% de las muertes neonatales y el 50% de las secuelas neurológicas del
RN. El parto prematuro espontáneo y la ruptura prematura de membrana son los
responsables del 80% de los nacimientos pretérmino.

APP:
Definición: presencia de contracciones uterinas regulares qué van acompañadas de
modificaciones cervicales a las 22 semanas o antes de las 37.
Estas contracciones uterinas se dan con una frecuencia de 1 cada 10 minutos, de 30
segundos de duración, palpatoria, qué se mantienen durante un lapso de 60 minutos
con borramiento del cérvix uterino del 50% o menos y una dilatación igual o menor a 3
cm, entre las 22 y 36,6 semanas de gestación.
Diagnóstico: CUD + borramiento y dilatación cervical < 3 cm (22-36,6 sem)
➢ Contracciones uterinas dolorosas (CUD). Acompañado de calambres, presión
pélvica, dolor lumbar sordo, molestias en hipogastrio, excesivo flujo vaginal,
hemorragia vaginal discreta.
➢ Borramiento entre 50%, dilatación menor de 3 cm y longitud cervical menor de 3 cm.
○ Hasta los 3 cm hago dx de amenaza de parto prematuro.
○ Si tiene mayor de 3,5 o 4 cm: trabajo de parto pretérmino: es un feto inviable
sí tiene 23-24 semanas (no pero sí) y sí es viable con 32-36 semanas.

Etiología:
❖ Desnutrición materno fetal: es una de las primeras causas. Se indica hierro y ac.
fólico
❖ Infección materna, ovular o fetal. La más común es la ITU, por eso en primera
consulta se pide urocultivo
❖ Embarazo múltiple: confunde al útero en cuanto al tamaño y peso del bebé (en
realidad son más) y lo prepara para parir
❖ Rotura prematura de membranas RPM
❖ Hipertensión crónica o asociada al embarazo
❖ Polihidramnios o hidramnios
❖ Alteraciones o malformación uterocervicales
❖ Alteraciones congénitas
❖ Estrés y esfuerzo físico
Factores preexistentes: - Antecedentes de uno o más partos Prematuros - Bajo nivel
socioeconómico - Edad menor de 18 años y mayor de 35 años - Nulípara o gran Multípara -
Anomalías uterinas - RN < de2500 gr - FM previos sin causa aparente -Sangrado vaginal

Factores coexistentes: - R.P.M. - Placenta Previa – DPPNI - Polihidramnios - Embarazo

Múltiple - Insuficiencia Placentaria - Corioamnionitis - Miomatosis - Hipoplasia Uterina -
Enfermedades Infecciosas (Sífilis, Chagas, Toxoplasmosi, Brucelosis) - Presencia de D.I.U.
- Incompetencia Istmico-Cervical - Enfermedad Hipertensiva - Infección urinaria (es la más
frecuente) - Flujo vaginal - Cardiopatía - Anemia - Diabetes - Deficiencia Alimentaria -
Tabaquismo - Alcoholismo - Factores Psicógenos

Diagnóstico:
- Edad gestacional
- Contracciones
- Cambios uterocervicales.
Otra clasificación teniendo en cuenta cada factor:

Conducta: La determinación de la edad gestacional es un aspecto central para la

evaluación de la situación clínica en el momento de toma de decisiones, especialmente en
los límites de la viabilidad (FUM, primera ecografía, examen físico del RN)
Es recomendable completar información para el diagnóstico mediante la evaluación del
cérvix uterino por medio de una ecografía transvaginal (Eco TV), especialmente cuando la
contractilidad no es franca o los cambios cervicales no sean categóricos. Si existen dudas,
se aconseja reevaluar clínicamente a la paciente después de una o dos horas en reposo.
Ante el cese de la sintomatología que motivó la consulta y en ausencia de modificaciones
cervicales, la paciente podrá retornar a su domicilio con la recomendación de limitar la
actividad física y de consultar nuevamente ante el reinicio de la sintomatología. Se citará
dentro de los siguientes 7 días para control por consultorios externos. Si, por el contrario, el
cuadro persiste, se procederá a internarla para su observación y manejo
- Internación
- Laboratorio completo
- Ecografía
- Ecografía transvaginal: para medir el cuello del útero
- Urocultivo
- Examen flujo vaginal y también pedimos estreptococo
- Estudios de salud fetal según la edad gestacional
- Doppler fetal a partir de las 26-28 semanas.
Una vez establecido el diagnóstico de APP, de acuerdo a la dinámica uterina o a las
modificaciones cervicales, se procederá a la internación de la mujer en un centro asistencial
con capacidad resolutiva de acuerdo a la edad gestacional del feto, de nivel de complejidad
II o III.
CONTRAINDICACIONES PARA PROLONGAR LA GESTACIÓN
● Absolutas 1. RPM con sospecha o evidencia de infección 2. Placenta previa con
hemorragia importante 3. Desprendimiento placentario 4. Diabetes descompensada
 o de difícil manejo 5. Nefropatía crónica en evolución 6. Malformaciones congénitas
graves 7. Preeclampsia grave y eclampsia.
● Relativas 1. Trabajo de parto con 4 o más cm de dilatación. 2. HTA según la edad
gestacional. 3. Sensibilización RH. 4. RCIU y sufrimiento fetal crónico

Tratamiento farmacológico o tratamiento tocolítico (evita las contracciones) La terapia

tocolítica es una importante intervención en obstetricia. De acuerdo a las revisiones
sistemáticas, se concluyó que el uso de tocolíticos puede prolongar el embarazo, en
especial en el corto plazo, entre las 48 horas y los 7 días. La principal indicación del
tratamiento tocolítico para las mujeres que están en Amenaza de Parto Pretérmino, es
posponer el nacimiento por lo menos por 48 horas, para permitir el efecto óptimo de los
glucocorticoides antenatales que disminuyen la morbilidad y mortalidad de los recién
nacidos prematuros. El objetivo secundario es prolongar la gestación para aumentar en lo
posible la probabilidad de una mejora en las tasas de supervivencia y una reducción de la
morbilidad neonatal y las secuelas a largo plazo. Se recomienda su indicación hasta las 34
semanas.
- Betamiméticos: isoxsuprina, hexoprenaline, atosiban, terbutalina, orciprenalina,
fenoterol (actúan sobre el músculo uterino). Tiene efectos colaterales
cardioaceleradores, vasodilatadores, hipotensivos, estimula la lipolisis y
glucogenolisis. Hay qué vigilar la FC<120/min. Los betamiméticos parenterales
mostraron ser efectivos para retrasar el parto dentro de las 48 horas, tiempo
suficiente para completar el ciclo de corticoides antenatales y, de ser necesario,
traslado de la embarazada a centro de mayor nivel de complejidad.

- Anti prostaglandinas: indometacina (100 mg Transrectal x 72h solo hasta semana

32). Inhibe la contractilidad uterina. El uso de Indometacina estaría indicado para
tocólisis a corto plazo (hasta 48 hs.)
 - Progesterona V.O o TV según edad gestacional.

- Maduración pulmonar fetal

- Protocolo de sulfato de magnesio: neuroprotección fetal.

El objetivo es la inhibición del trabajo de parto para retrasar el nacimiento 24-48 hs para
administrar glucocorticoides (maduración pulmonar fetal). También sirve para transferir
a la embarazada a un centro de atención terciaria neonatologica de alta complejidad.

Contraindicaciones
Siempre se empiezan vía oral y luego vaginal porque tienen doble acción. La
indometacina es por vía rectal inclusive.

Reinicio de los síntomas tras tocólisis: Si luego de completada la duración máxima

recomendada para la tocolisis la paciente reinicia contractilidad, se podrá repetir el mismo
esquema de tratamiento, aunque es recomendable la elección de otra droga uteroinhibidora,
una vez que se hayan descartado otras causas desencadenantes del parto prematuro,
como el desprendimiento de placenta, la corioamnionitis u otras infecciones, etc. No es
aconsejable reiterar la tocólisis por tercera vez, excepto durante el traslado sin demora de la
embarazada a otra institución por falta de posibilidades de sostén en determinada edad
gestacional en el Servicio de Neonatología.

Cuando no hacer uteroinhibición:

Maduración pulmonar: es el tratamiento con corticosteroides prenatales. Se asocia con

una reducción general de la muerte neonatal, SDR, hemorragia cerebroventricular
enterocolitis necrotizante, asistencia respiratoria, ingreso a UCI e infecciones sistémicas en
las primeras 48 hs de vida.
MADURACIÓN PULMONAR FETAL: A las mujeres que están en riesgo de parto prematuro
se les debe administrar un ciclo único de corticosteroides antenatales entre las 24 y 34
semanas de gestación.
Estudios randomizados, controlados con placebo y metaanálisis han confirmado los efectos
beneficiosos de los corticoides antenatales: reducción de la morbimortalidad neonatal por
Sindrome de Distrés Respiratorio (SDR); hemorragia intraventricular; enterocolitis
necrotizante; ductus arterioso persistente; displasia bronco-pulmonar y muerte neonatal.
La decisión de administrar corticoides en las gestaciones menores a 24 semanas debe
tomarse considerando todos los aspectos clínicos involucrados.
Recientemente se estableció la recomendación de la utilización de corticoides ante
finalización de embarazos pretérmino tardíos y en aquellas pacientes que serán sometidas
a una cesárea electiva antes de las 38,6 semanas.

Condiciones que modifican la maduración pulmonar:

Esquema de medicamentos: Se realizará en todo embarazo con Amenaza de Parto

Pretérmino, o ante una indicación de anticipar el nacimiento por causa materna o fetal, entre
las 24 y 34 semanas o ante un resultado de análisis de líquido amniótico por amniocentesis
que informe inmadurez pulmonar en embarazos mayores a 34 semanas
El intervalo óptimo entre el tratamiento y el parto es más de 24 horas y menos de 7 días
desde el comienzo.
Se ha demostrado que a la hora desde la primera aplicación exógena los glucocorticoides
se han unido a sus receptores de membrana placentaria, atraviesan y llegan al
compartimiento fetal, donde se inicia la síntesis de proteínas del surfactante vía ARN
mensajero. El beneficio inicial de la terapia corticoidea ocurre a las 8 horas de administrada
la 1ª dosis, y el máximo beneficio a las 48 horas de aplicada la 1ª dosis
● BETAMETASONA: 1 ampolla de 12 mg (contiene 6 mg de fosfato + 6 mg de
acetato) IM cada 24 horas; total: dos dosis (24 mg)
● DEXAMETASONA: 1 ampolla de 6 mg, IM cada 12 horas; total: 4 dosis (24 mg).
NO INHIBIR LACTANCIA, aun con recién nacidos prematuros extremos; al contrario, es
necesario ejercer la defensa del derecho de esos niños a recibir leche materna, a menos
que se presenten contraindicaciones por situaciones especiales (serología positiva para
VIH, etc.). Estimular la extracción, para que la madre pueda aportar a la alimentación a su
hijo hasta que esté en condiciones de succionar.

TIPS prevención del parto prematuro para recordar:

- Control prenatal precoz, periodico completo y humano
- Aplicar enfoque de riesgo de prematuridad
- Corregir desnutrición y anemia materna
- Detectar y tratar todo tipo de infecciones en la gestación
- Son contracciones regulares en un embarazo no de término que se puede confundir
con dolor abdominal
- Siempre internar en servicio de terapia obstétrica con todos los monitores puestos y
drogas tocoliticas
- Siempre ver el estado fetal
- Siempre pedir urocultivo y cultivo de estreptococo sea la semana que sea
 - Cuando no dar betamiméticos: hipertensión severa y hemorragia, enfermedades
cardiacas o arritmias, desprendimiento prematuro de placenta normo inserta
(DPPNI), diabetes mal controlada, tirotoxicosis, corioamnionitis

RPM (Ruptura Prematura de Membranas)

La rotura prematura de las membranas ovulares (RPM) es la solución de continuidad de la
membrana corioamniótica antes del inicio del trabajo de parto. La prevalencia de RPM es
aproximadamente el 8% de todos los embarazos. Se produce en aproximadamente el 3%
de los embarazos pretérmino (antes de las 37 semanas) ocasionando entre el 30 y 60% de
los nacimientos prematuros.

Período de latencia: Es el tiempo transcurrido entre la rotura de las membranas y el inicio

del trabajo de parto. Su duración, en promedio, es de 7 días y tiende a prolongarse a
medida que disminuye la edad gestacional. En el 25 % de los casos, cuando la RPM ocurre
antes o cerca al límite de la viabilidad fetal, puede prolongarse hasta un mes o más

Las membranas ovulares (corion y amnios) delimitan la cavidad amniótica, encontrándose

en íntimo contacto a partir de las 15-16 semanas. Funciones: síntesis y secreción de
moléculas, recepción de señales hormonales materno y fetales, homeostasis y metabolismo
del líquido amniótico, protección frente a infecciones, permite el adecuado desarrollo
pulmonar y de extremidades fetales, preservando su temperatura y de protección ante
traumatismos abdominales maternos.
Las membranas se pegan a las 16 semanas de gestación. Tiene muchas funciones: síntesis
y secreción de moléculas, recepción de señales materno fetales, homeostasis, metabolismo
de líquido amniótico, protección de infecciones, amortiguación, maduración pulmonar, etc.
- Externa: corion, que está en contacto con el trofoblasto
 - Interna: amnios en contacto con líquido amniótico

Fisiopatología:
● Malak y cols: Engrosamiento de la capa compacta, fibroblástica, esponjosa y
reticular, con desorganización del colágeno, edema, depósito de material fibrinoide,
con un adelgazamiento en la capa trofoblástica y decidua.
● Lei y cols: determinaron que en esta zona ocurrían fenómenos de apoptosis (muerte
celular programada) en epitelio amniótico. Es probable que diferentes agentes
(infecciosos, hormonales, paracrinos, etc.) activen diversos mecanismos que causen
esta alteración morfológica, favoreciendo la formación de un sitio de rotura a nivel
supracervical, antes del inicio del trabajo de parto.

Entonces ¿Porque se rompe (causas)?

- Agentes infecciosos activan agentes que modifican la morfología.
- Capa compacta fibroblástica que era el corion, se desorganiza en su colágeno, etc y
se adelgaza en su porción trofoblástica y decidual.

Mecanismo:
- Alteración de estructura de membranas cervicales antes del borramiento y dilatación
- Deformación y estiramiento a nivel del orificio cervical, acompañado de
contracciones uterinas
- Formación y rotura de dos sacos ovulares, acumulándose líquido entre las dos
partes que es el corion y el amnios produciendo la rotura del primero. No se rompe
de forma completa llamándose falsa rotura (muy del especialista) La rotura del
corion determina la salida del líquido al exterior y se conserva el amnios
“segunda bolsa”.

Factores de riesgo (similares a amenaza de parto prematuro):

● Infecciones cérvico-vaginales y vaginosis
● Bajo nivel socioeconómico (hipovitaminosis)
● Bajo peso materno
● Parto prematuro previo
● Consumo de cigarrillo
● Metrorragia del 2° y 3° trimestre
● Polihidramnios
● Embarazo gemelar
● Malformaciones y tumores uterinos
 ● Conización previa
● Embarazo con DIU
● Traumatismos
● Desconocida

Clasificación de rotura prematura de membrana:

● RPM Precoz y Prolongada (RPMPP) aquellos en los que la RPM ocurre a una edad
gestacional <24 semanas.
● RPM en pretérminos alejada del término (RPMAT); en los que la RPM ocurre a una
edad gestacional entre ≥ 24 semanas y < 34 semanas.
● RPM en pretérmino tardío (RPMPTT). Aquellos en los que la RPM ocurre entre las ≥ 34
semanas y < 37 semanas.
● RPM de Término: es aquella que ocurre más allá de las 37 semanas cumplidas.

Diagnóstico:

- Examen físico: líquido blanco claro, a veces opaco o ambarino o meconial. Toalla o
apósito. Olor semejante a semen o hipoclorito de Na. Especuloscopia (previo lavado
antiséptico perineal). Maniobra de Tarnier + (ayudante levanta el feto desencajando
como en la cuarta maniobra de Leopold y nosotros vemos la salida de líquido
amniótico por el OCE con el espéculo, pidiéndole que tosa ). TACTO ÚNICAMENTE
CUANDO ESTÁ EN TRABAJO DE PARTO (porque ayudamos a que se contamine)

Pruebas complementarias:
- Ph (papel de nitrazina): 6.5 – 7.5 indica membranas rotas. Presenta falsos positivos
(semen, orina, sangre, vaginosis bacteriana) y falsos negativos (candidiasis).
- Microscopía óptica: (test del helecho)
- Ecografía: se observa escasez o ausencia de líquido amniótico. Poco sensible y
específico.
- Hay otras pruebas que poseo pero no se usan en ARG y son de esp. así que eyu

En resumen dx: Relato franco+Pruebas diagnósticas + Maniobra de tarnier

Diferencial: La rotura de las membranas típicamente se presenta como un gran

escurrimiento de líquido claro por vagina o como un goteo constante. En casos dudosos, se
deberá establecer el diagnóstico diferencial con pérdida de orina (episodios de incontinencia
de orina), descarga de flujo vaginal fisiológica (leucorrea del embarazo) o por vaginosis
bacteriana; pérdida del tapón mucoso al acercarse el inicio del parto o semen retenido post
coito reciente.

Complicaciones:
- Maternas:Corioamnionitis, endometritis, embolia amniótica, DPPNI, Probabilidad de
cesáreas. Básicamente la infección va subiendo.
- Fetales: Prematurez, comprensión del cordón, prolapso de cordón o miembros,
sufrimiento fetal, distocia de la presentación sepsis. Centrarse prematurez y sepsis

Conducta: internar con reposo absoluto en trendelenburg invertido y atb.

Todas las pacientes con RPM deberán ser internadas, comprobar la edad gestacional (de
ser posible, con una ecografía de primer trimestre y otra actualizada), las condiciones
obstétricas y el bienestar fetal.
- Hospitalizar
- Reposo
- Apósitos estériles
- No tacto
- CSV cada 6 hs (especialmente T°)
- Control de hemograma cada 72hs.
- Evaluación estricta de salud fetal (movimientos, FCF, monitoreo fetal)
- Ecografía para valoración de LA
- Cultivos (cérvix, fondo de saco y anal)

Conducta obstétrica según edad gestacional:

RPM en <24:
Se asocia con la mayor incidencia de morbilidad materna y morbimortalidad perinatal. Esta
situación representa un dilema para el obstetra. Se decidirá entre el manejo conservador o
la finalización del embarazo de acuerdo al estado clínico materno y la edad gestacional.
1. Conducta expectante o finalización inmediata del embarazo de acuerdo al estado
clínico materno. No hay evidencia que haya demostrado el beneficio de la terapia
tocolítica en embarazos pre-viables, por lo que no se recomienda su administración.
Tampoco se recomiendan los corticoides ya qué no se demostró acción benéfica.
2. ATB: Su uso en este grupo de pacientes se ha incrementado en los últimos años de
0% a 97%. Se ha demostrado menor frecuencia de corioamnionitis, mejor sobrevida
neonatal y menor morbilidad infecciosa materna
3. Asesorar a las pacientes y su familia acerca de los riesgos y complicaciones
materno feto neonatal en estos casos se considera fundamental. Avisar qué el
embarazo no tendrá una buena evolución, qué terminará pronto y qué el feto no es
muy viable. La paciente y su familia deberán recibir por parte del equipo perinatal
adecuada información respecto a los riesgos de una rotura de membranas a estas
edades gestacionales tan tempranas, de infección materna y feto-neonatal,
accidentes funiculares por procidencia o compresión, hipoplasia pulmonar,
deformidades de los miembros y cara, Desprendimiento de Placenta Normoinserta,
pronóstico ante nacimiento de fetos previables o en el límite de la viabilidad.
● RPM en 23 a 23.6 (parte del período denominado Embarazo periviable) en la cual se
recomienda un ciclo completo de corticoides si se considera en riesgo de parto
pretérmino dentro de los 7 días posteriores a su evaluación
● Gestaciones de <22 semanas: embarazo extramembranoso (todavía podría
considerarse aborto)

RPM en ≥24 y <34 semanas:

En este grupo de pacientes se plantea el manejo expectante, de no mediar una indicación
materna ó fetal para la interrupción del embarazo. Es fundamental asegurarse que el
nacimiento se produzca en un servicio de materno-neonatal que cuente con condiciones
adecuadas para asistir recién nacidos prematuros y prematuros extremos.
1. CSV cada 6 horas.
2. Reposo en cama.
3. Higiene perineal y cambio de apósitos.
4. Tocolíticos: En el caso de RPM pretérmino, deber ser muy justificada. Ante inicio de
cuadro de dinámica uterina pero se debe descartar la infección intraamniótica o
corioamnionitis. Las pacientes con RPM que ingresan con trabajo de parto o que lo
 inician luego de haber permanecido sin actividad uterina, están frecuentemente
afectadas por una infección intraamniótica. Aunque no existen datos concluyentes
sobre la utilización de tocolíticos en la RPM pretérmino, parece razonable pensar
que la tocolisis profiláctica puede permitir el efecto beneficioso de los corticoides y
los antibióticos al prolongar la gestación durante al menos 48 hs. Los tocolíticos no
modifican el tiempo de latencia ni el resultado perinatal y su uso prolongado, más
allá de las 12 hs recomendadas, puede incluso estar asociado con un aumento en la
morbilidad infecciosa materna y neonatal, por lo tanto se desaconseja su uso
rutinario en pacientes con RPM de pretérmino.
5. Maduración pulmonar fetal:
- Betametasona: 2 dosis de 12 mg vía IM con 24 hs de diferencia,total de 24 mg.
- Dexametasona: 4 dosis de 6 mg IM cada 12 hs, total mg. de 24
6. ATB: La administración rutinaria de antibióticos en pacientes con RPM de pretérmino
se asocia a una prolongación significativa del período de latencia (4-7 días) y una
disminución de la incidencia de corioamnionitis y endometritis puerperal. Con
respecto a los resultados neonatales se encontró una disminución en la incidencia
de infección neonatal, la necesidad de surfactante y de oxigenoterapia.

7. Sulfato de magnesio para neuroprotección fetal: previene incidencia de parálisis

cerebral, se recomienda el uso de sulfato de magnesio para todos los casos con
RPM en embarazos entre las 24 y 31,6 semanas, que se presenten con riesgo de
parto pretérmino inminente.
8. Pruebas complementarias (laboratorio (eritro y PCR), orina completa, urocultivo, eco
+ Doppler (1 por semanas), NST (cada 48hs).

RPM en ≥ 34 y < 37 semanas: sí tiene más de 34 semanas no se suele realizar

maduración pulmonar. Se recomienda la finalización dentro de las 24 horas de producida
la RPM, ya que debe disminuirse el tiempo de latencia para minimizar el desarrollo de
corioamnionitis e infección feto-neonatal. Una revisión sistemática evaluó las drogas para
inducir el parto en pacientes con RPM y mostró que, comparadas con ocitocina, las
prostaglandinas se asociaron con un aumento de la corioamnionitis y las infecciones
neonatales y con disminución de la analgesia epidural.
- Conducta expectante hasta la semana 37 en aquellos embarazos clínicamente
estables.
- CSV cada 6 horas.
- Reposo.
- Higiene perineal y cambio de apósitos.
- Evitar TV.
- Maduración pulmonar fetal y ATB. Está recomendado el uso de antibióticos, pues se
asoció a una reducción estadísticamente significativa de la morbilidad infecciosa
materna (corioamnionitis o endometritis). No se encontraron diferencias
estadísticamente significativas para los resultados de morbilidad neonatal.
- Pruebas complementarias: laboratorio (hmg, eritro y PCR), orina completa,
urocultivo, eco + Doppler (1 por semana), NST (cada 48hs). Tomar muestra de orina
para sedimento y urocultivo. El cultivo para EGB es opcional, ya que toda paciente
con RPM de pretérmino debe recibir antibioticoterapia profiláctica.

Gestación de término > 37 semanas:

La prolongación del embarazo por más de 8 horas posterior a la RPM se asocia a
Corioamnionitis, endometritis y Hemorragia posparto. Se realizará inducción del trabajo de
parto, si no existen contraindicaciones para la misma.
Por arriba de 37 semanas sí es estreptococo negativo (sino se hace profilaxis con penicilina
o clindamicina), sí a las 24 hs con RPM no se inicia el trabajo de parto es consideración de
inducción (o una cesárea en riesgos como corioamnionitis)
La finalización de la gestación de forma inmediata (al ingreso dentro de las 12 hs) o en las
siguientes 24 hs (si está clínicamente estable y controlable) se asocia a un menor riesgo de
corioamnionitis clínica y endometritis que la conducta expectante. El uso de ATB en RPM
>37 semanas es controversial, en casos de cultivo negativo para EGB, si bien hay un
consenso general hacia la administración antibióticos cuando la RPM supera las 12 horas
de evolución, pues se ha asociado a un aumento en la incidencia de corioamnionitis y
endometritis puerperal.

Prevención:
- Infecciones cervicovaginales y urinarias.
- Evitar traumatismos.
- Reposo para pacientes con sobredistensión uterina.
- Mejorar el estado nutricional.
- Tratamiento de la anemia.

RPM: el saco está roto y se escurre a través del tapón mucoso qué no sale. El motivo de
consulta: hidrorrea. Diagnóstico diferencial con pérdida de orina, leucorrea
Es la salida espontánea de líquido amniótico por vía genital debido a una solución de
continuidad de las membranas corioamnióticas producidas entre las 20 semanas de
gestación y hasta 1-2 hs antes del inicio del trabajo de parto.
Si es de menos de 20 semanas y rompió la bolsa lo llamamos EMBARAZO
EXTRAMEMBRANOSO (tiene muchas probabilidades de malformaciones porque el feto
está creciendo sin líquido amniótico)

Resumen de conducta:
● Por debajo de las 28 semanas todo mal (no neo, no está formado)
● Embarazo con 34 semanas en adelante, interrumpimos el embarazo
● Embarazos de 24-34 semanas en adelante (madurar el pulmón con esquema de
betametasona hasta las 34 semanas. Se puede consensuar después de las 34
semanas) Ecografía 1 vez por semana y laboratorio cada 72 hs y con la clínica de la
paciente
● Corioamnionitis es criterio siempre de interrupción de embarazo. Obviamente cuanta
más semanas tenga más chances tiene de sobrevivir
CORIOAMNIONITIS:
Se define así al proceso inflamatorio agudo de las membranas placentarias (amnios y
corion) y de la cavidad amniótica (feto, cordón y líquido amniótico), se puede producir con
membranas rotas, con mayor frecuencia, pero también con membranas íntegras.
 ● Complicaciones maternas: conduce a un 2 a 3 veces mayor riesgo de nacimiento
por cesárea y un 2 a 4 veces mayor riesgo de desarrollar endomiometritis, infección
de la herida quirúrgica, absceso pélvico, bacteriemia y hemorragia posparto.
● Complicaciones fetales: puede conducir a la muerte fetal, sepsis neonatal, y otras
complicaciones postnatales. La respuesta fetal a la infección, denominada Síndrome
de Respuesta Inflamatoria Fetal (FIRS, por sus siglas en inglés): puede causar o
agravar algunas de estas complicaciones.

Diagnóstico bacteriológico: Es el diagnóstico de certeza, si bien la recuperación de

gérmenes por Hemocultivos positivos en mujeres con corioamnionitis es sólo del 10% a
20% (bacteriemia), más comúnmente relacionados con EGB y Escherichia coli, a pesar de
ello es muy importante poder establecer el diagnóstico de certeza por este medio, en toda
paciente que se presente con fiebre (temperatura axilar igual o mayor de 38 °C),
especialmente para aquellos casos que pudieran tener mala respuesta al tratamiento
antibiótico indicado inicialmente. Se recomienda la toma del material por dos venopunturas
diferentes, para cultivo de gérmenes Gram positivos, Gram negativos y Anaerobios. Ante
sospecha clínica de Corioamnionitis no se deberá demorar la administración de antibióticos
endovenosos a la espera de resultados de Hemocultivo, sino que se debe iniciar el
esquema empíricamente, mientras se procesan las muestras remitidas.

Interrupción del embarazo: La Corioamnionitis es indicación absoluta de interrupción del

embarazo. A menos que existan contraindicaciones, debe preferirse la finalización por vía vaginal,
dentro de las 6 a 12 horas siguientes al diagnóstico. NO es indicación de cesárea urgente, pero acorde
a la literatura, parece razonable que el lapso de tiempo no sea superior a 12 horas. Evitar la fiebre
intraparto. Ante pico febril ≥ 38 ºC administrar antipiréticos endovenosos e hidratación IV. Tras el
alumbramiento, se reservarán muestras para cultivos bacteriológicos de la placenta (cara materna y
fetal) en solución fisiológica estéril y, de ser posible, además, se enviará la placenta en formol a
anatomía patológica para estudio histológico posterior. La antibioterapia endovenosa se mantendrá
durante el puerperio inmediato hasta permanecer afebril por 48 hs, y según los resultados de
hemocultivos.

Infecciones del Tracto Urinario

En la embarazada dentro de las ITU destacamos 3 patologías:
1) Bacteriuria asintomática
2) Uretritis y cistitis (ITU BAJA)
3) Pielonefritis aguda y crónica (ITU ALTA)

Etiología: E.coli, Staphylococcus aureus, Proteus, Aerobacter y Chlamydia trachomatis.

Fisiopatología: uretra corta y estructuras anatómicas, continencia de orina, reflujo urinario

y vesicoureteral, progresiva obstrucción de los uréteres (sufre más el derecho), constipación
(de acuerdo a la semana de gestación por compresión uterina qué repercute en la vejiga),
aumento del flujo sanguíneo renal (modificación gravídica), procesos infecciosos del aparato
genital, procesos patológicos renales previos.

Vías de infección:
➢ Ascendente: es la vía más común de infección en la embarazada.
➢ Descendente
➢ Por contigüidad: menos del 5%, la menos frecuente, se da en madres con patología
renal previa.
 ➢ Por la submucosa ureteral y las vías linfáticas y hemáticas: casos de sepsis.

Siempre se pide urocultivo en la primera cita del control prenatal para diagnosticar:
➔ Bacteriuria asintomática: presencia de 100-00 UFC en orina en ausencia de
sintomatología clínica, un 30% de mujeres qué no tratan la bacteriuria asintomática
desarrollan en algún momento del embarazo infección urinaria.
◆ Produce: rotura prematura de membranas y amenaza de parto prematuro.
◆ Vulvovaginitis → veíamos sí tenía PAP o no.

Conducta: URO positivo: repetir en 7 a 10 días, si da positivo de nuevo se trata. Además se

pide laboratorio de rutina. Si da negativo nos olvidamos de la bacteriuria.
● No solo ver a la mamá sino también su entorno (Ej: sí estamos lejos, nos
acomodamos a donde estamos y al tipo de paciente, sí da la primera vez positivo y
sabemos que no puede volver ya se le trata. En lugares de mayor complejidad sí
repetimos a los 10 días)
● Sí dio positivo tras la repetición del estudio, se le trata con antibiótico por 10 días.
Después de 30 días se repite el urocultivo.

Profilaxis: cefalexina 500 mg cada 6 hs x 7 a 10 días como primera línea. También se

puede usar nitrofurantoina 100 mg cada 6 hs x 7 a 10 días (no se debe usar en el último
trimestre).En alérgicas a penicilina: eritromicina cada 8 hs no tiene muy buena acción.
Como última opción qué ya casi no se usan amoxicilina o ampicilina

Control: al mes de terminar el tratamiento repetir urocultivo.

- Urocultivo positivo: pedir 1 por mes (viendo sí sigue siendo positivo para E.coli o
para otro germen)
- Urocultivo negativo: repetir como screening a las 28 semanas y en el último trimestre
(aprovechando qué pedimos el estreptococo). Obvio que si tiene síntomas lo vamos
a hacer antes.

Uretritis y cistitis:
Es la presencia de urocultivo positivo pero con sintomatología clásica de tracto urinario
inferior generalmente sin fiebre.
❖ Clínica: disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, dolor en región vesicoureteral.
❖ Conducta: idem anterior y evaluar uso de antiespasmódicos y analgesicos tipo
AINES (primera línea en embarazadas es el paracetamol, luego como
 antiespasmódico propinox y homatropina) Aconsejar evacuación sin aguantar para
evitar el residuo qué termina siendo un caldo de cultivo, e hidratación con 1,5-2 l
diarios.

Pielonefritis:
Infección del parénquima renal. Del 4 al 6% de las embarazadas lo presentan. El síntoma
predominante es la temperatura (fiebre), con puño percusión positiva y síntomas
gastrointestinales.

Diagnóstico:
● Clinica: florida del árbol urinario: fiebre, lumbalgia, síntomas gastrointestinales. Puño
percusión bilateral positiva.
● Laboratorio de rutina
● Urocultivo
● Ecografía: renal y obstétrica
● Hemocultivo por las dudas

Conducta: la paciente febril se interna, profilaxis antibiótica endovenosa (cefalosporinas

de primera generación EV), antiespasmódico (EV hioscina 20mg en bolo o goteo 14 gotas),
antitérmicos (EV dipirona 1g), acidificantes de la orina e hidratación. El 20 % terminará en
una amenaza de parto prematuro.
Se debe realizar urocultivo de control y profilaxis con nitrofurantoína 100 mg por noche
hasta comienzos del último trimestre tras los 7 días de tratamiento endovenoso.
Evaluar función renal y urocultivo a las 6 semanas del parto (igual qué DBTG y HTAG
porque pueden quedar lesiones del parénquima renal)
● ATB e.v: como primera línea cefalotina 1g cada 6 hs y también ceftazidima 1 g cada
8 hs, luego la cefazolina 1g cada 8 hs.
○ ¿Cómo se solicita urocultivo? Solicito urocultivo, directo y cultivo:
Identificación de germen, recuento de colonias y antibiograma (con
suerte llega a las 72 hs)
○ En urocultivo de control se específica el tratamiento qué estaba realizando la
paciente y los días que pasaron.

De acuerdo al germen en urocultivo de control:

● Recidiva: es cuando en el urocultivo de control aparece el mismo germen.
 ● Reinfección: cuando en el urocultivo de control aparece un nuevo germen. Peor
pronóstico (seguro con una 2da reinfección habrá APP y posteriormente RPM)

Quinolonas en embarazadas NO NO NO NO! (teratogénicas) En no embarazada

podemos usar quinolonas de primera (norfloxacina y ciprofloxacina), hay en la salita. Pero la
Levofloxacina es de 1 dosis, en todos los urinarios no complicados se utiliza 5 días y en los
complicados se utilizan 7 días.

Anemia en el embarazo
La anemia más común en el embarazo es la anemia ferropénica (95%), le siguen las por
déficit de ácido fólico y/o vitamina B12 (5%). En la primera consulta del control prenatal ya
se le indica hierro y ácido fólico para evitar estas anemias carentes.

Con Hb menor a 7-8 se transfunde (por lo menos 2 unidades)

Se agregan al laboratorio donde se diagnostica la anemia los marcadores de
deficiencia de hierro:
- Ferritina
- Ferremia
- Transferrina
- Porcentaje de saturación de hemoglobina
- Ácido fólico
- Vitamina B12
En el tratamiento se usa hierro vía oral o endovenoso (se interna en hospital de día, usando
corticoide previo para evitar reacción alérgica) No se utiliza más el hierro intramuscular.

Retardo del crecimiento intrauterino

Puede presentarse en el embarazo qué cursa con una patología, representa alto riesgo. Es
la disminución patológica del ritmo del crecimiento fetal, el cual no alcanza su potencial
teórico de crecimiento y está en peligro de sufrir complicaciones perinatales y neonatales.
También llamada CIR crecimiento intrauterino restringido.
PGE: pequeño para la edad gestacional, es el feto con crecimiento menor al esperado por
debajo del percentil 10 (P10) para su EG.

Etiología:
- Constitucionales 60%: no tienen ninguna patología. Por ejemplo, cuando los padres
son de contextura pequeña.
- Pequeños por insuficiencia placentaria 25%. Mayormente asociado a preeclampsia,
después le sigue DBT.
- Fetos pequeños por condiciones extrínsecas a la placenta 15% como infección fetal,
cromosomopatías (trisomía 18 y 21), secuelas tóxicas.

Relevancia perinatal:
- Mortalidad: 50% en fetos pretérmino. La mortalidad perinatal varía según el peso y
edad gestacional. Menos de P10 aumenta 8 veces. Si se encuentra muy alterada la
salud fetal se debe interrumpir el embarazo.
- Salud fetal intraparto: 50% de los fetos presenta alteración de la FC fetal, asociado a
insuficiencia placentaria, oligoamnios y/o compresión de cordón.
- Morbilidad neonatal: asfixia, depresión, acidosis, convulsiones, hipotermia,
policitemia.
- Desarrollo de largo plazo: Crecimiento físico alterado, coeficiente intelectual menor a
la media para la edad, enfermedades cardiovasculares.
- Consecuencias adultos: Predispone a mayor riesgo de dislipidemias, síndromes
metabólicos, DBT, HTA, enfermedades cardiovasculares

Causas:
- Fetales: cromosomopatías (más frecuentes y se manifiestan en el segundo o tercer
trimestre), malformaciones congénitas, embarazos múltiples (embarazo gemelar
monocorial), infecciones, anemias.
 - Placentarias: anomalías uterinas (útero tabicado), miomas, tumores placentarios,
trombo hematomas.
- Maternas: trombofilias, nefropatías vasculares, hepáticas, cardiopatías,
malnutrición, tóxicas, infecciones y farmacológicas.

Factores de riesgo:
1) Historia familiar de RCIU.
2) Antecedentes de muerte fetal perinatal
3) Factores tóxicos ambientales por ejemplo alcohol, tabaco,droga,radiaciones.
4) Infecciones
5) Enfermedades maternas: trombofilia, enfermedades renales vasculares, obesidad,
DBT, HTA

Clasificación:
Tradicionalmente se clasificaban en: simétricas y asimétricas. Estos conceptos no añaden
información clínica útil para el manejo obstétrico. El grado de desviación por debajo del P10
del peso es más importante que la simetría de la medición cefálica y abdominal para el
diagnóstico, seguimiento y manejo.

Clasificación actual que permite tomar mejores decisiones en el manejo del RCIU: precoz y
tardío. Tomando como límite las 34 semanas.
Diagnóstico:
Debemos conocer 2 variables:
- Cálculo del peso estimado fetal: Fórmula de Hadlock utiliza la medición del
perímetro cefálico, circunferencia abdominal y longitud del fémur. Error 15% del peso
fetal.
- Cálculo del percentil de crecimiento: Después de estimar el peso fetal y
conociendo la EG se calcula el percentil de crecimiento. Ideal EG por FUM (cierta)
y ecografía del primer trimestre. El tener una curva de crecimiento patológica
identifica un grupo de mayor riesgo e importante morbimortalidad perinatal.

Se produce disminución de los movimientos activos fetales. Signo clínico fundamental

medición seriada de la altura uterina con cinta métrica.

Conducta:
La disyuntiva de continuar o interrumpir la gestación dependerá de:
- Edad Gestacional
- La causa del RCIU si es un factor modificable (HTA, desnutrición, tóxicas) o no
- Estado de salud fetal
- Madurez Pulmonar
- Evolución del crecimiento, Especialmente instaurar las medidas correctoras

Tratamiento:
RCIU PRECOZ Y NEUROPROFILAXIS CON MgSO4
Hay evidencia para recomendar la administración en fetos entre semana 24 y 34 semanas
con riesgo inminente de parto. Disminuye la incidencia de parálisis cerebral, con mínima
impregnación de 4 horas antes del parto. El uso de corticoides se recomienda entre las 24 y
34 semanas con riesgo elevado de parto en las próximas 48 horas.
La finalización del embarazo con cuadro de RCIU depende del grado de compromiso fetal
que se evaluará con las conductas clínicas obstétricas y estudios complementarios
correspondientes.

Embarazo ectópico
Es un embarazo fuera del lugar (normalmente se implanta en el fondo uterino en la capa
endometrial). Constituye una causa materna siendo frecuente en la raza negra. Aumento
en frecuencia en 14-16% Tiene relación con la edad materna y también con las infecciones
(alteraciones de las cilias de la trompa en vez de barrer hacia la trompa barre hacia el
ovario). En el embarazo ortotópico (intrauterino) el óvulo es fecundado en el tercio externo
de la trompa y de ahí migra hasta la cavidad, en el ectópico se ve alterado por distintos
factores que impiden el recorrido normal.

Localización:
- Tubárica: en un 95 al 99% de todos los embarazos ectópicos. Más común el ampular

- Ovárica
- Cervical
- Cesáreas
- Abdominal: el ,más frecuente de entre todos los que no son tubarios en un 1%
- Ligamentarias

Fisiopatología: normalmente la fecundación se produce en los ⅔ externos de la trompa, allí

el cigoto que es el producto de la fecundación permanece 48 hs para migrar a cavidad
uterina atravesando el ostium tubárico e implantando en el endometrio. Todo este proceso
lo realiza mediante contracciones de la musculatura de la trompa y al movimiento de sus
cilios.
Cualquier factor que altere el transporte de los gametos o embriones (como diu,
infecciones) favorecen la implantación ectópica, como es la lesión del epitelio tubárico o
afectación en la motilidad de las cilias, puede ser tambien que el embrión tenga anomalias
(geneticamente alterado) dejando de migrar. Puede obedecer a compresiones
extrínsecas, angulaciones, retracciones o intrínsecas como aglutinacion de pliegues
mucosos de endosalpinx (este sería el infeccioso), deterioro de actividad ciliar y motilidad
tubaria, formación de adherencias intraluminales, cicatrices. Etc.
Ver si tiene trompas anormales:
- Infección
- Defecto de desarrollo
- Cirugía tubaria: por las que conserve trompa y realice sutura esta no queda
indemne.

Factores de riesgo:
● Cx tubárica previa es un FR fuerte e independiente
● EPI: sobre todo por Gonorrea, Chlamydia (serían los más asociados digamos).
● DIU (más de 2 años) es un FR fuerte e independiente
● Infertilidad (a mayor tiempo mayor riesgo) es un FR fuerte e independiente
● Infección genital confirmada
● Tabaquismo anterior y actual
● Edad: 35 a 44 años
● Nuliparidad
● Ectópico previo
● Patología tubárica confirmada.
● Promiscuidad sexual .
● Esterilización
● Cx abdominal o pelviana previa porque genera adherencias y peloteos
● Técnicas de reproducción asistida

Clinica: el trofoblasto invade la pared tubarica y las manifestaciones clínicas dependen del
grado de invasión, lugar de implantación, viabilidad del embarazo. GCH +1500u sin embrión
pensar.

Triada clínica:
1. Amenorrea
2. Dolor abdominal
3. Hemoginecorragia en borra de café
Aparte puede presentar síntomas propios del embarazo como atraso, lipotimia, masa
anexial palpable en un 20%. Otros urgencia defecatoria, expulsión de tejido por la vagina,
fiebre. La trompa se rompe dando hemorragia grave como hemoperitoneo por ende hay que
tomar signos vitales para ver si está compensada o no.
Los signos:
- Hipersensibilidad anexial o abdominal
- Tumor anexial
 - Crecimiento uterino
- Cambios ortostáticos
- Fiebre.

Formas de presentación:
❖ No complicado (no se rompe la trompa, la paciente está compensada, muchas
veces con resolución espontánea abortando por la trompa cayendo a la cavidad y
reabsorbiendo).
❖ Complicado (se rompe la trompa, da hemoperitoneo, clínica). Puede tener o no
estabilidad hemodinámica.

Examen físico:

- Cardiovasculares →signos de shock

- Ginecología → espéculo viendo de donde viene el sangrado, características del mismo, tacto
bimanual delimitando el tamaño del útero, dolor y movilidad del mismo.
Complementarios:
➢Hematocrito con formula: puede haber hemodilución o anemia aguda.
➢GCH (Cuantitativa). En meseta la caída. Relativamente bajos en relación a una gestación
ortotopica.
➢Progesterona: valores mayores o iguales a 25 ng/ml se asocian a gestación intrauterina
mientras que 5ng/ml a la de las no viables.
➢CA 125 y Alfa Feto Pr: alfafeto se encuentra elevada en EE a comparacion de otros
marcadores.
➢Creatinquinasa: aumenta
La sensibilidad y especificidad alcanzadas por la combinación de ecografía transvaginal y
dosajes de GCH cuantitativos es del 96% y 97% respectivamente.

Ecografía transvaginal y BHCG cuantitativa son elementos fundamentales.

Punción del saco de Douglas o culdocentesis:

Se expone el cuello uterino a través de la colocación de un especulo. Se realiza antisepsia.
Se tracciona el labio posterior con una Pinza Pozzi hacia la sínfisis del pubis. Previa
anestesia local. Se realiza punción en FDS con aguja larga en dirección paralela a la cara
posterior del útero.

Tipo de líquidos:
● Seroso: comúnmente obedece a ascitis, si es turbio puede ser por un proceso
inflamatorio peritoneal
● Serohematico: con frecuencia se acompaña de una neoplasia maligna ovario o
benigna con pedículo torcido
 ● Sangre: si es menor de 2 ml puede provenir de un vaso vaginal, si es mayor y
coagula lentamente indica que la hemorragia es reciente, si no coagula o tiene
fragmentos de coágulos es compatible con hemoperitoneo por EE.
● Pus: se debe cultivar
En la actualidad casi se dejó de usar gracias a la ECO TV. Aparte una culdocentesis -
no excluye el dx de EE.

Dx dif:

Tratamiento:
Médico:
¿Cuando hacemos tratamiento médico?
- Paciente sana hemodinámicamente compensada
- Masa anexial menor de 4 cm.
- No hay evidencia de ruptura tubárica.
- HCG < 5000 mUI/ml. Evitar actividad cardiaca por falla en la terapéutica.
¿Cuando no hago tratamiento médico?
● Enfermedad renal o hepatica.
● Alteraciones del laboratorio (PANCITOPENIA).
● Consumo de AINES o Diuréticos.
● Paciente no controlable
● Lactancia
● Sensibilidad al Metotrexate.
Contraindicaciones relativas del tratamiento médico:
● AC embrionaria positiva
● HCG inicial mayor a 5000 mU
● Masa anexial mayor a 4 cm.
Droga utilizada para el tto medico y forma de administración:
El metrotexato que Iinhibe competitivamente la dihidrofolato-reductasa, enzima
responsable de convertir el ácido fólico a tetrahidrofolato, el cofactor necesario para la
transferencia de un carbono en muchas reacciones metabólicas. Algunas de estas
reacciones afectan la proliferación celular, incluyendo la síntesis de ácido timidílico y de los
precursores nucleótidos del DNA y RNA. La inhibición de la timidilato-sintasa es, quizás, el
efecto más importante del metotrexato resultando en una inhibición de la síntesis del DNA.
El metotrexato puede inhibir la síntesis de proteínas debido a la reducción que
experimentan los cofactores del folato

Otros tratamientos medicos:

- Prostaglandinas: PG F2 alfa produce hiperestimulacion de la musculatura tubarica
con el consiguiente aborto.
- Glucosa hiperosmolar: Si GCH entre 250 y 2500 Mui/ml.. Provoca necrobiosis
celular y deshidratacion.

Quirurgico:
Laparotomía, laparoscopia. La laparoscopia permite establecer un diagnostico definitivo y
tratamiento, es una via recurrente para retirar una masa ectopica, permite la inyeccion de
quimioterapicos de forma directa. ¿Cuando hacemos este tratamiento quirurgico?
- Depende del estado clinico de la paciente, preservar o no fertilidad (deseo),
preferencia de la mujer y localizacion de la gestacion
- Si no cumple requisitos para medico
- Necesidad de laparoscopia diagnostica
- Rotura o sospecha de la misma de un EE

Cuando el quirúrgico puede ser conservador:

1) Salpingostomía lineal
- Embarazo pequeño <2 cm
 - Tercio distal de la Trompa
- Deseo de Fertilidad.
2) Evacuación de fimbrias
3) Resección y anastomosis

Cuando el quirúrgico puede ser no conservador:

1) Salpingectomía parcial o total:
- No deseo de preservar fertilidad
- Ruptura del EE
- Trompa previamente salpingectomizada.
- Mujer que requiere esterilización.
- Salpingostomia que continua sangrando.
- Hemorragia incoercible

● Expectante: evoluciona con inactivación del trofoblasto y regresión. Generalmente

se trata de los que son obtenidos por fertilización asistida con monitoreo ecg habitual
por ende el diagnostico es muy precoz. Este tipo de actitud es factible en mujeres
hemodinámicamente compensadas y con niveles iniciales de < 1500 GCH en
descenso y localización del embarazo desconocida. Debe ser citada en 48-72 hs
explicando protocolo de seguimiento y pautas de alarma.

Complicaciones:
● Trofoblasto persistente: considerado cuando tiene una titulacion de BhCG en meseta o
aumento, en cualquier control posterior luego de tratar un EE, sobre todo si son
conservadores.
● Hemorragia intraabdominal
● Sensibilizacion RH: claramente en RH negativas con un trofoblasto con celulas RH + por
los globulos rojos fetales.
Embarazo ectopico no tubarios:
Ovarico:
Mas frecuente en donde se utilizaron tecnicas de fertilizacion asistida. Se diagnostica:
Trompa homolateral intacta, saco en ovario, tejido ovarico definido en la pared del saco
fetal. El tratamiento: Reseccion parcial o total del ovario.

Cervical: se da en el orificio cervical interno o debajo de él. De baja incidencia menor al 1%.
Se presenta clínicamente con dolor pelviano. Difícil dx por su baja incidencia y sospecha.

Para el desarrollo de ectópico cervical debe antecedente de legrado, cirugia cervical,

dilatacion cervical. Tratamiento uso de metotrexate.

Ectopico abdominal:
El embrión se desarrolla en las superficies peritoneales del abdomen. Primario: Trompas y
ovarios normales sin evidencia de lesion. Ausencia de fistula utero placentaria y embarazo
relacionado con las superficies peritoneales. El diagnostico es ecografico.

Embarazo heterotopico:
Se cree que es secundario al uso creciente de procedimientos de reproduccion asistida. El
componente ectopico suele localizarse en la trompa mientras el otro se encuentra
implantando dentro de la cavidad uterina u ortotopico. El tratamiento es quirurgico o
inyección directa de MTX.

Enfermedad Trofoblástica Gestacional

La enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) se define como una complicación poco
común de la gestación caracterizada por la proliferación anormal del tejido trofoblastico.
Incluye un amplio espectro de entidades clínicopatológicas que va desde la ETG benigna
(Mola Hidatiforme Completa y Mola Hidatiforme Parcial) hasta patologías malignas (Mola
Hidatiforme Invasora, Coriocarcinoma, Tumor del Sitio Placentario y Tumor Trofoblástico
Epitelial) también conocidas como Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG).

MOLA → Es el resultado de la fertilización anormal de un ovocito.

● Mola hidatiforme completa: se caracteriza por la ausencia de tejido fetal,
degeneración hidrópica de las vellosidades coriales e hiperplasia extensa del tejido
trofoblástico (Citotrofoblasto y Sinsitiotrofoblasto).
○ En el 90% de los casos muestra un cariotipo 46XX, resultado de la
fertilización de un ovocito con núcleo inactivo por un espermatozoide
 haploide que duplica su material genético, sin participación de cromosomas
maternos.
○ En el 10% de los casos el ovocito con núcleo inactivo es fertilizado por 2
espermatozoides haploides, uno X y el otro Y (46XY).
○ Clínica: sangrado vaginal, altura uterina mayor a la esperada por edad
gestacional. Asociada a: toxemia, quistes tecoluteínicos, hiperemésis
gravídica e hipertiroidismo.

● Mola hidatiforme parcial: presenta al mismo tiempo características de una placenta

de desarrollo normal y de una Mola Hidatiforme Completa, con una gama de
vellosidades desde normales a quísticas, mientras que la hiperplasia del trofoblasto
es solo focal o “en parches” y por lo general afecta el sincitiotrofoblasto. En algunos
casos de MHP está presente el feto, pero su desarrollo es casi siempre anormal,
debido a las alteraciones cromosómicas (triploidia) asociadas.
○ Polispermia: es el más frecuente, el ovocito es fertilizado por 2
espermatozoides
○ Ovocito fertilizado por un espermatozoide diploide, por un defecto en la
primera división meiotica. Muy infrecuente.
○ Fertilización de un ovocito diploide, por defecto en la primera división
meiotica. Muy Infrecuente.
○ Clínica: ginecorragia, aborto en curso o incompleto, altura uterina mayor a la
esperada por edad gestacional, toxemia. Poca asociacion con
hipertiroidismo, hiperemesis gravidica y quistes tecoluteínicos.
Diagnóstico: bHCG en suero y orina + ecografía. El ultrasonido ha contribuido al
diagnóstico precoz del embarazo molar. Este método es más sensible para diagnosticar
embarazo molar completo, ya que presenta una característica ecográfica que se deriva del
edema de las vellosidades coriónicas y se conoce con el “signo de la tormenta de nieve”.
Esto, sumado a la presencia del crecimiento uterino exagerado y niveles especialmente
altos de hCG sub β, configuran el diagnóstico del embarazo molar.

Aborto
Es la interrupción de la gestación con la expulsión total o parcial del producto de la
concepción antes de las 22 semanas o con un peso fetal menor de 500 gr. (O.M.S./
NACIÓN)
- Si es menor a 12 semanas debe ir a ginecología.
- Si es mayor a 12 semanas en adelante debe ir a maternidad
Cualquier mujer en edad reproductiva que consulta en un servicio de salud por presentar un
sangrado vaginal puede estar cursando un aborto, es decir, una interrupción espontánea o
inducida del embarazo antes de la viabilidad fetal, en cualquiera de sus variantes clínicas.

Causas (2 meses o menos obedecen a ovulares, genéticas, inmunológicas y hormonales,

los de 3 meses o mas a cromosomopatías o lesiones uterinas y 4-5 meses a
incompetencias cervicales e hipoplasia uterina o bien a infecciones).
● Hormonales: tiroidismos, enfermedad suprarenal, deficit de progesterona por el
cuerpo amarillo (antes de las 10 semanas) o placentaria si luego de las 10 semanas
(donde sistituye la funcion) no ocurre la liberacion de la misma en estos casos se
trata con progesterona hasta la 12 o 14 semana de gestacion.
● Infecciosas: actúan por hipertermia o por intoxicación. Su importancia es mayor en la
segunda mitad de la gravidez.
● Intoxicaciones: profesional o medicamentosas
● Uterinas: hipoplasias, malformaciones, tumores, incompetencia istmicocervical,
lesiones del cuello, adherencias o sinequias endometriales, vicios de posición,
endometritis.
● Nutricionales: sobre todo vitamina C y K por fragilidad capilar.
● Metabólicas: la más importante es la DBT mal tratada.
● Cardiovasculares: cardiopatías descompensadas, HTA.
● Traumáticas: coitos violentos o repetidos especialmente en uteros retro flexionados.
Puede originar hematomas. También las quirúrgicas.
● Anomalías genéticas: por anomalías en genoma que ocasiona el 50% o más de
pérdidas gestacionales tempranas.
● Inmunológicas
● Psicológicas: emociones intensas, neurosis, no hay evidencia que demuestre.

Anamnesis:
❖ Motivo de consulta y antecedentes. Fecha de la última menstruación (FUM), si tiene
conocimiento de si está embarazada, si eliminó o expulsó restos ovulares, duración
y cantidad del sangrado, duración y gravedad de los cólicos, si tuvo fiebre,
escalofríos, náuseas o vómitos, dolor abdominal, dolor en el hombro. Por otra parte,
puede ser de utilidad preguntar si se autoadministró o le colocaron objetos en la
vagina o en el cuello uterino, o misoprostol
❖ Antecedentes médicos y quirúrgicos pertinentes. Por ejemplo, vacunación (incluida
la antitetánica y la isoinmunización antiRho), trastornos de sangrado o coagulación,
 antecedentes de otras enfermedades, alergias a medicamentos, medicaciones que
toma en el momento de la consulta.
❖ Antecedentes ginecológicos y obstétricos pertinentes. Embarazos anteriores y sus
resultados, uso de anticonceptivos, si tiene conocimiento de estar cursando
actualmente alguna ITS o si vive con VIH y está realizando algún tratamiento.
❖ Evaluación psicosocial. Detectar y evaluar situaciones de riesgo, como por ejemplo
si presenta consumo problemático de sustancias, patologías psicológicas o
psiquiátricas o si ha sido víctima de violencia doméstica o abuso sexual.

Fisiopatología y mecanismo:
Normalmente el citotrofoblasto invade el endometrio hasta el tercio interno del miometrio
alcanzando vasos uterinos. Primero forma tapones en las arterias espiraladas controlando
la presión en el espacio intervelloso luego reemplazan a las células endoteliales maternas
llevando gran flujo de sangre. La primeras 8 semanas es hipóxico mientras tapona, luego de
la 10 ya no. En ⅔ partes existe trastorno en la implantacion donde la capa de
citrotrofoblasto es mas gruesa y fragmentada, con menor invasion uterina, dando mucho o2
al comienzo y daño oxiativo (se habla que da aumento de prostaglandinas dando
contracciones y aborto). Las células NK tendrían una importante función también.
El mecanismo puede ser en modo aborto donde esta envuelto en el saco decidual
(desprende completo de la decidua parietal) eliminandose en bloque. Existe el modo parto
donde se expulsa el huevo en un primer tiempo y después lo que queda o restos ovulares
en segundo tiempo ya sea espontáneo o por procedimiento instrumental.
Examen físico:
❖ Examen físico general completo. En el examen abdominal, valorar: distensión,
disminución de los ruidos intestinales, rigidez o defensa abdominal, dolor a la
palpación (signo de rebote o Blumberg positivo).
❖ Examen ginecológico. Consta de especuloscopia y examen bimanual. Suele ser más
preciso y confiable si la mujer orina antes.
➢ Especuloscopía. Evaluar si hay sangrado y, de haberlo, determinar cantidad
y origen del mismo. Valorar si el sangrado o cualquier secreción tienen olor
fétido, lo que podría indicar la presencia de una infección. Extraer
delicadamente los restos ovulares visibles y conservarlos para examinar el
tejido
➢ Examen bimanual. Se realiza después de la especuloscopía. Determinar la
altura uterina, la consistencia y la posición del útero y anexos. También
valorar si el cuello uterino presenta dilatación o se encuentra cerrado, y si
hay dolor a la movilización cervical
Si durante el examen físico se identifican lesiones que hagan considerar la
posibilidad de la realización de maniobras para interrumpir el embarazo, o incluso se
constata presencia de cuerpos extraños (hierbas, ramas, restos de pastillas), es
importante no hacer sentir a la mujer juzgada, atemorizada o humillada, lo que
aumentaría su miedo y angustia.
Clínica (triada):
● Metrorragia : de características variables.
● Dolor: de tipo cólico en hipogastrio,con irradiación lumbar.
● Expulsión de Material Ovular

Los exámenes de laboratorio no son indispensables en el caso de un aborto no complicado.

Puede realizarse un hematocrito o hemoglobina y, en ocasiones, puede necesitarse
confirmar el embarazo mediante un test. Sin embargo, la falta de infraestructura para
realizar estos estudios no puede obstaculizar ni retrasar el inicio del tratamiento.
- ¿Ecografía? Este estudio no está considerado como de rutina en los casos de
aborto, pero si está disponible puede ayudar a definir la edad gestacional, descartar
un embarazo ectópico, y diagnosticar otras patologías o la inviabilidad del embarazo.
- Otros: Si se sospecha una complicación, ya sea una infección o perforación, realizar:
cultivo de secreción vaginal y material endometrial, incluyendo anaerobios,
radiografía de abdomen, ecografía pelviana y de abdomen; y eventualmente, una
tomografía, para definir colecciones intracavitarias.

Amenaza de aborto (evitable)

Cuadro clínico que se caracteriza por cólicos en hipogastrio (irradiados a región lumbar)
más ginecorragia leve a moderada. Puede ser roja oscura o serosanguinolenta. Es
consecuencia del hematoma retroovular que se abrió en la cavidad uterina.

Semiologia vaginal:
- OCE entreabierto o no
- Trayecto cerrado
- OCI cerrado

Tratamiento:

Aborto en curso:
La paciente presenta ginecorragia o perdida de liquido claro por los genitales externos,
acompañado de dolores hipogástricos, LOS DOLORES SON LA CARACTERÍSTICA
PORQUE ACENTÚAN
A diferencia de la amenaza de aborto
- OCI está abierto
- OCE trayecto también abierto
- Se pactan las partes embriofetales.
Aborto completo:
Se ha evacuado completamente el útero y la paciente presenta escasa metrorragia y dolor
leve o incluso puede estar ausente
Semiologia al Tacto Vaginal:
- O.C.E. entrecerrado
- Movilización uterina es indolora

Aborto incompleto simple: (metrorragia persistente a subinvolucion uterina es cardinal)

La paciente presenta metrorragia variable y dolor de intensidad variable
Al tacto vaginal:
- O.C.E. entreabierto
- Trayecto y O.C.I. entreabiertos
- Movilización uterina es dolorosa
Tratamiento:
Idem al del aborto en curso. Si la placenta se asoma por el OCI se toma con pinzas y
mediante suave torsión se intentará desprenderla, si permanece en el interior se efectúa
una evacuación digital llegando hasta su inserción para desprenderla.

Aborto recurrente:
Tres o más embarazos, sean consecutivos o no, antes de las 20 semanas. Royal College
of Obstetricians and Gynaecology.
La Sociedad Americana de Medicina Reproductiva define al aborto recurrente como 2 o más
fallas de embarazo documentadas por ultrasonido o examen histológico.
NO INCLUYE:
- Mola
- Embarazos ectópicos
- Embarazos bioquímicos.

Aborto febril:
Es aquel en donde puede existir una endometritis y la temperatura axilar no supera los 38.5
grados.Tratamiento: La conducta a seguir es la misma que en el caso de un aborto simple
pero agregando
- Doble cobertura ATB en las indicaciones: Ampi-Sulbactam 1.5 gr E/T cada 6 hs por
48 hs y evaluar.

Aborto septico:
Es el aborto complicado e infectado en el cual el cuadro toxoinfeccioso compromete
gravemente el estado general(SEPSIS) La diseminación de la infección a nivel pélvico lleva
a cuadros más graves, en los cuales se agrega: dolor a la palpación de las regiones
anexiales (salpingitis), aparición de tumoraciones o colecciones a nivel parauterino (absceso
tubo ovárico); dolor a la palpación del hemiabdomen inferior (peritonitis). Cuando la
infección localizada progresa a nivel sistémico genera una reacción defensiva que se
denomina “síndrome de respuesta inflamatoria sistémica o SRIS”.
Clasificacion de aborto anatomoclinica de Calandra y Col:

Tratamiento de aborto en general:

Cuando una mujer presenta un aborto en curso, incompleto o retenido es necesario realizar
la evacuación uterina, ya sea mediante tratamiento médico o instrumental. Las opciones
terapéuticas dependen de su estado clínico, de la edad gestacional estimada y de sus
deseos.
➔ Manejo del dolor: Se pueden utilizar desde analgésicos del tipo ibuprofeno a las
dosis habituales hasta incluso tranquilizantes como diazepam, previo a un
procedimiento médico o instrumental.
 ◆ Entre las opciones no farmacológicas que recomienda la OMS para disminuir
el dolor están: brindar asesoramiento, información y un trato comprensivo,
aplicar técnicas de relajación, hacerla escuchar música y, si lo desea, la
compañía de una persona de su confianza.
➔ Profilaxis antibiótica: La OMS recomienda el uso de profilaxis antibiótica en todas las
mujeres a quienes se les va a practicar la evacuación uterina instrumental, porque
reduce a la mitad el riesgo de infección en el período posterior al procedimiento.
◆ Si la evacuación uterina se realiza con tratamiento médico no se requieren
antibióticos profilácticos, porque el riesgo de infección intrauterina es muy
bajo .

➔ Isoinmunización: la recomendación de IPPF (2012) es que si una mujer Rh-negativa

va a tomar misoprostol en su hogar, se administre inmunoglobulina antiRHo el día en
que comienza el procedimiento. Si el embarazo tiene entre 6 y 12 semanas de
gestación, la dosis recomendada es de 50 mcg por vía intramuscular, y si el
embarazo es mayor, 300 mcg también por vía intramuscular
➔ Vacunación: Las mujeres que han experimentado un aborto en condiciones de
riesgo pueden haber sido expuestas al tétanos. Si se sabe o sospecha que ese ha
 sido el caso, valorar la necesidad de aplicar la vacuna antitetánica (toxoide tetánico)
y gammaglobulina antitetánica según esquema de vacunación.

¿Cuándo conducta expectante? En algunas circunstancias, en mujeres que se

encuentran clínicamente estables y desean evitar un tratamiento médico o quirúrgico, los
abortos incompletos pueden manejarse en forma expectante. En ese caso, la evacuación
lleva más tiempo y existen mayores probabilidades de que se presente sangrado
persistente y de que no se complete el aborto, con la consecuente necesidad de realizar
una evacuación instrumental tardía.

Evacuación con misoprostol: El misoprostol representa para la mayoría de las mujeres una
opción de tratamiento segura y efectiva en abortos incompletos o retenidos de menos de 12
semanas de edad gestacional. Requiere pocos recursos y se puede administrar en centros
de salud de primer nivel de atención, sin necesidad de que las mujeres tengan que ser
derivadas a un centro de mayor complejidad o internadas.

Evacuación con instrumental: La evacuación con tratamiento instrumental puede realizarse

mediante aspiración de vacío o por raspado uterino evacuador, también conocido como
legrado uterino instrumental. El procedimiento recomendado por la OMS es la aspiración de
vacío, porque presenta mínimas complicaciones, en comparación con las que ocurren con
el raspado o legrado con cureta rígida (como la perforación uterina, lesiones cervicales y la
posibilidad de generar sinequias uterinas). Además, la aspiración de vacío es un
procedimiento más sencillo y está asociado con una menor pérdida de sangre y dolor. El
raspado evacuador o legrado resulta un método menos seguro y más doloroso que otros
tratamientos. Por ese motivo, deberá reservarse solo para los casos en que no pueda
realizarse tratamiento médico y no esté disponible la aspiración de vacío.

Sindrome de Mondor:
Cuadro dado por anaerobios siendo Clostridium welchii y perfringens. Producen toxinas
que dan mionecrosis, miocarditis y hemólisis. Da CID, acidosis metabólica e IRA.
Evoluciona a fase hepatorenal (higado o riñón de sepsis).
Llamado el cuadro de los 3 colores: anemia, ictericia y cianosis.
Es grave porque se incuba en 24-48hs dando fallo multiorgánico con mortalidad cercana al
50% y letalidad al 30%, relacionado al grado de hemólisis. La patogenesis es dada por el
traumatismo de los tejidos durante el aborto con la llegada pobre de o2 que permite el
crecimiento de bacterias.

¿Que pido de rutina?

- Hmg y pqt
- GyF
- VSG
- Bil total, directa e inirecta
 - Urea y creatinina
- Cultivo de: secreciones vaginales, material del legrado, material de cavidad abd con
laparotomia, urocultivo y hemocultivo
- Electrocardiograma
- Ecografia para ver masas

Consejería en anticoncepción posaborto:

Es importante ofrecer consejería anticonceptiva a todas las mujeres que reciban tratamiento
durante el post aborto, y proporcionar anticoncepción inmediata si desean evitar otro
embarazo. La ovulación puede ocurrir poco después, tanto si el aborto fue espontáneo
como inducido. En los producidos durante el primer trimestre, la ovulación usualmente
sucede entre el día 9 y el 11 luego de la evacuación uterina y en los del segundo trimestre,
se presenta a las 4 semanas posteriores al evento.
★ Si la mujer desea un método permanente o de largo plazo, como por ejemplo el DIU,
puede colocarse de manera inmediata, luego de realizada la evacuación
endouterina. Si por el estado clínico de la mujer no fuera posible o apropiado
comenzar con la consejería sobre métodos anticonceptivos antes del tratamiento, es
conveniente realizarla enseguida de concluido este.
★ Si la mujer considera que no está lista para tomar una decisión sobre el método
anticonceptivo a utilizar a largo plazo, es importante ofrecerle y entregarle métodos
temporales para que tenga protección enseguida del post aborto.

Trabajo de parto
Trabajo de parto: conjunto de fenómenos fisiológicos que tienen como objetivo la
salida de un feto viable (VIVO) a través de los genitales externos maternos.

Consta de 3 periodos:
1) Dilatación y borramiento: Preparación del cuello del útero que comienza a
dilatarse
 2) Parto en sí o expulsión fetal
3) Alumbramiento: Expulsión de los anexos fetales (placenta y membranas)

El apego se realiza mientras se hace la ligadura del cordón. Se realiza mientras hay un
bebe reactivo y vigoroso sin necesidad de realizar ninguna maniobra.

Los fenomenos fisiologicos del trabajo de parto son:

Activos: contracciones uterinas y pujos. Producen la expulsión del feto, la placenta y de
los anexos, y esto se logra gracias a las contracciones del músculo uterino y
toracoabdominales qué se producen con los pujos.
CONTRACCIONES → Tienen un tono (nivel de contracción basal del músculo), intensidad
(fuerza de contracción), frecuencia (número de contracciones en 10 minutos), ritmo
(periodos de relajación y contracción) intervalo (tiempo entre dos contracciones
consecutivas) y relajación (tiempo de relajación entre dos contracciones). Aparecen luego
de las 30 semanas siendo de poca intensidad y en pequeñas áreas del útero donde no son
percibidas de la mama, de acuerdo a la posición fetal usualmente en el polo podálico el
útero tiene estas características. No duelen.
● TIPO A o de Álvarez: a partir de la semana 24, son las contracciones falsas. Poca
intensidad 2-4 mmHg, alta frecuencia (1 por minuto), en pequeñas áreas del útero,
no son percibidas por la mamá. No generan dolor, aunque la panza puede percibirse
más dura mientras ocurren. Finaliza en la semana 28-30, presentes durante todo el
embarazo.
● TIPO B o de Braxton Hicks: Son de mayor intensidad 10-15 mmHg y en más áreas,
baja frecuencia qué aumentan progresivamente, en áreas más grandes del útero, se
perciben por la mamá y por la palpación. Aparecen en las semanas 34/35. Generan
DOLOR.
La intensidad de las contracciones depende de la actitud materna, la medicación, llegando a
su máxima expresión en el periodo expulsivo con 50 mmHg, frecuencia de 5 contracciones
en 10 minutos y tono de 12-15 mmHg.
El útero tiene una capa media plexiforme donde las células producen hipertrofia e
hiperplasia. Esta actividad uterina en el cuerpo va a producir cambios en el cuello dando los
cambios en el largo, consistencia y forma (tendiendo a ponerse blando).
La placenta genera el estímulo de la oxitocina actuando a nivel de los cuernos uterinos
donde se va a producir el estímulo eléctrico para que la pared muscular del útero comience
a tener contracciones rítmicas, dolorosas y que producen una movilización del movimiento
del útero del cuerpo (que mide de 6 a 8 cm exceptuando en la mujer que ya tuvo un
embarazo) hasta el cuello (que mide entre 2,5 y 4).

PUJOS → Se originan al llegar a la dilatación completa y por la distensión del canal del parto
por el móvil fetal al ir descendiendo a través del mismo. Los pujos son precedidos por una
corta inspiración pudiendo ser dirigidos o espontáneos. Actúan los músculos
toracoabdominales, se produce el cierre de la glotis y duran entre 5-10 segundos. La
oxitocina inicia las contracciones partales, que comienzan en el lugar del triple gradiente
descendente (TGD), estas contracciones son intensas y dolorosas en fondo de útero en
cada cuerno y de ahí bajan por sus paredes.
Durante el trabajo de parto, a partir de que el cuello se dilata 4cm, es necesario que
mínimamente ocurran 2 contracciones de 15 a 30 segundos de duración cada 10 minutos. A
medida que aumenta la dilatación, aumenta la duración, frecuencia e intensidad de las
contracciones.

● Espontáneo: reflejo de distensión.

● Dirigido: se pierde el reflejo por ejemplo en bloqueos anestésicos, se le indica pujar
coincidiendo con la contracción.
SOLO PUJAR CUANDO HAYA DILATACIÓN COMPLETA PARA EVITAR DESGARROS
CERVICALES. Durante el pujo está en apnea sin oxigenarse ella ni el feto.

Pasivos: son aquellos cambios que se producen como consecuencia de los fenómenos
activos, en especial de las contracciones uterinas.
Cambios en el canal de parto y fetales:
➔ Formación del segmento inferior: en un útero no gestante, se ubica en el mismo
nivel del istmo uterino, en el gestante se ubica entre el OCI y el anillo de Bandl, al
ser traccionado por las contracciones el segmento se distiende y adelgaza pudiendo
llegar a medir 10-12 cm en sentido longitudinal, se adosa con el conducto cervical y
forman el conducto cervical segmentario.
➔ Borramiento y dilatación: el borramiento se refiere al adelgazamiento del espesor
del cuello uterino; la dilatación se refiere a la ampliación del OCE hasta su apertura.
Su duración es variable, en las nulíparas es más prolongado (primero se borra y
luego se dilata) y en multíparas ocurren en conjunto y es más breve. Se controlan
con el tacto vaginal, influenciadas por la intensidad y frecuencia de las contracciones
uterinas, la altura de la presentación y la orientación, integridad de la bolsa de las
aguas y las medicaciones.
➔ Eliminación del tapón mucoso (limos) debido a contracciones, aumento de la
presión intrauterina, borramiento y dilatación. Suele tener un color herrumbroso,
amarronado y puede contener hilos de sangre. En las nulíparas la expulsión se
considera inicio de trabajo de parto y las multíparas pueden perderlo mucho antes.
➔ Formación de la bolsa de las aguas: las contracciones actúan sobre el polo inferior
del huevo, despegandolo y haciendolo deslizar hacia abajo. La bolsa de las aguas
se constituye por el amnios por dentro y el corion por fuera. A veces el amnios deja
trasudar líquido qué se acumula entre ambas y forma la bolsa amniocorial. Cuando
la presentación es eutócica suele encontrarse plana o ligeramente convexa, pero
puede ser cilíndrica o piriforme. Actúa como dilatadora del cuello, protege contra
gérmenes patógenos, contra el remodelado excesivo de la cabeza. Puede romperse
de forma espontánea o artificial, y según el momento puede ser: prematura (antes
del trabajo de parto), precoz (antes de completar la dilatación), oportuna (cuando se
dilata completamente), tardía (luego de la completa dilatación o en el periodo
expulsivo) Puede ser alta cuando se produce encima del área cervical, y falsa
cuando se rompe el corion y no el amnios.
➔ Ampliación del canal de parto: el móvil fetal es propulsado por las contracciones y
pujos descendiendo a través del canal de parto. Distiende y amplía la vagina, vulva y
perineo.
 ➔ Fenómenos plásticos del feto: la presión de la presentación fetal sobre el cuello
uterino a través del canal de parto, producen modificaciones en los huesos del
cráneo qué son favorecidas por la elasticidad de los mismos.

Preparto (2 o 3 cm de dilatación): período de actividad uterina creciente en las últimas

semanas de gravidez, contracciones uterinas qué van produciendo la maduración
progresiva del cuello cervical. Hablamos de embarazo de término. De 37 en adelante.
● Grado 1: el cuello es inmaduro, esta posterior, consistencia firme, largo de 3-4 cm
y el OCE está cerrado.
● Grado 2: parcialmente maduro. Variedades intermedias de grados 1 y 3.
● Grado 3: maduro centralizado en el eje de la vagina blando corto de menos de 1 cm,
borrado y el OCE hasta 2-3 cm. Marca el inicio del trabajo de parto.

Signos del comienzo del trabajo de parto: contracciones regulares qué pueden ser
dolorosas o no, reblandecimiento , centralización del cuello y borramiento o dilatación del
cuello uterino.
1) MODIFICACIONES CERVICALES: dilatación y/o borramiento del cuello.
2) DINAMISMO UTERINO PROGRESIVO: mayor intensidad de 30-40 mmHg, aumento
de la frecuencia (3-4 contracciones en 10 minutos), ritmo regular entre 10-12 mmHg.
a) Determinan el triple gradiente descendente → propagación descendente, intensidad
de la contracción mayor en la parte superior qué en la inferior y duración mayor en la
parte superior qué en la inferior.

Términos:
- Primigestas
- Secundigestas
- Trigesta
- Multípara: a partir de 5 partos vaginales.
 - La gran multípara es la qué tuvo más de 7. Esta va a tener un parto muy fácil pero
es un útero muy sufrido y se pueden dar muchas complicaciones hemorrágicas en el
postparto inmediato. Es un útero perezoso qué le va a costar contraerse.
-
Propulsión del feto:
Por las contracciones de la anatomía del útero. Ligamentos cardinales, uterosacros,
pubocervicales.
➢ Los ligamentos redondos traccionan el fondo uterino hacia la pelvis y el cuerpo
uterino hacia adelante.
➢ La contracción de los ligamentos uterosacros elevan el cuello hacia atrás. Así se
hace un movimiento de báscula para hacer progresar el feto a través del canal del
parto.
➢ El cuerpo se contrae y la región cervical segmentaria se deja descender yendo de 7
a 12 cm donde previamente tenía 2 a 4 (esta región sería el istmo o también llamado
segmento inferior). Cambia el recorrido de las fibras musculares haciéndose
adelgazado.
➢ Cambian los fondos de saco, los sostenes laterales también.
➢ Toda la mucosa de la vagina, vulva y periné se distiende y se hace muy elástica
para franquear la cabeza fetal.
➢ Cede el diafragma del piso pélvico y retropulsión del cóccix.
➢ La cabeza del bebe puede tener deformaciones musculares.

Movil Fetal:
Veremos trabajo de parto en presentación cefálica de vértice. Lo consideramos al feto como
un cilindro con 3 saliencias:
- Cabeza
- Hombro (el diámetro biacromial es de 12cm)
- Nalgas (el diámetro bitrocantéreo es de 9.5)
Para estudiar el MÓVIL FETAL debemos conocer y determinar la “Colocación Fetal” o
disposición del feto con respecto a sí mismo, al útero y a la pelvis. Esta da lugar a la ley de
“Payot” qué dice que cuando un cuerpo sólido de superficie lisa y resbaladiza, está
contenido por otro de paredes deslizantes y poco angulosas (útero y amnios), animadas de
movimientos alternativos de contracción y relajación, el contenido tiende a adaptarse en su
forma y dimensiones.
De esta manera debemos reconocer 4 normas fundamentales que definen a la colocación
del feto en el útero: Los PUNTOS o DIÁMETROS, la ACTITUD, la SITUACIÓN FETAL, la
PRESENTACIÓN y POSICIÓN (no dijo la profe, está en el libro).

Correción: NO HABLAMOS DE PRESENTACIÓN TRANSVERSA, lo correcto es decir

SITUACIÓN TRANSVERSA (ya qué presentación implica el segmento qué se ofrece a
la pelvis para desencadenar trabajo de parto, y como la transversa no la toca, no lo
desencadena)
● Actitud fetal o postura fetal: relación que guardan entre sí los distintos segmentos
fetales, en cefálica es de flexión máxima. Forma una masa ovoidea que se acomoda
a la cavidad uterina. Se va acomodando hasta los últimos meses. Como el feto al
final del embarazo ha adquirido una longitud mayor, debe apelotonarse para poder
caber en la cavidad uterina. Resulta así que la actitud normal del feto que es
 FLEXION: Cabeza flexionada sobre el tronco, MS cruzados delante del tórax y
muslos flexionados sobre abdomen y piernas , es decir una forma ovoide que mide
28 cm de longitud al término , dentro de un útero de 31 cm . Esta es la actitud más
frecuente, es la “posición fetal”

Control de trabajo de parto:

❖ Signos vitales maternos y del feto: los maternos cada 30 minutos al igual que los
latidos cardiofetales.
❖ Las contracciones uterinas deben ser evaluadas en 10 minutos contando cuántos
segundos dura. Luego cada 30 minutos. A medida que aumentan, aumenta el deseo
de pujo por ende también cambiará el tiempo de evaluación de tactos.
❖ Tacto vaginal cada hora hasta que llegue a los 7 u 8 cm luego cada 30 minutos. No
es normativo, podemos evaluar cada menos según necesidad.

Fenómenos activos del parto:

En la desaceleración debemos controlar más los latidos fetales (porque pasa el plano de
angustia, pasa el estrecho medio de la pelvis menor).
Duración del trabajo de parto:

El 95% de las presentaciones son cefálicas y el 99% de estas de vértice. Más frecuentes
son las izquierdas.

Parto
PARTO: Se denomina parto a un producto de la gestación qué tenga más de 500 g o 20
semanas.
➔ Menor a 20 semanas es aborto.
➔ Entre la semana 20 a 27 es un parto pretérmino inmaduro (recién se está
empezando a desarrollar la maduración pulmonar)
➔ De la semana 27 a 36,6 es un parto pretérmino.
➔ De la semana 37 a 41 es parto de término
➔ Más de la 41,6 es parto postermino (se interna con 41 semanas y 3 días) ya que es
un embarazo cronológico prolongado.

Fases del parto:

 1) Fase activa. Comienza con el trabajo de parto y se divide según la dilatación que
tenga:
a) Rápida o acelerativa, desde los 4-8 cm
b) Lenta o desaceleradora, es acá donde tenes que prestar mucha atención,
entre 8-10cm
c) Una vez que sale la cabeza del bebe la mama se tiene que relajar y no pujar
más
d) Hay que esperar entre 30-45 segundos hasta que deja de latir el cordón y ahí
se corta
2) Alumbramiento: 2 factores:
a) El desprendimientos de los cotiledones placentarios
b) Y la expulsión de los mismos
Dura alrededor de 30 min. Si pasaron más de 30 y no se produjo el alumbramiento hay que
hacer algunas acciones para sacar la placenta Siempre que se saca la placenta se revisa, la
bolsa, si esta está deshilachada o armamos los cotiledones y hay un hueco quiere decir que
algo quedó adentro y hay que terminar de sacarlo El signo más común es el signo de la
pinza o signo de Ahlfeld

MECANISMO DE PARTO (cefálica de vértice)

Combinación de movimientos simultáneos y coordinados qué realiza pasivamente el feto
durante su progresión por el canal pelvigenital hasta su salida al exterior.

Tiempos del parto: acomodación-encajamiento-rotación-expulsión

Posición clásica: semisentada en decúbito dorsal.
También se lo puede dividir en 4 TIEMPOS:
1) PRIMER TIEMPO - Acomodación al estrecho superior: se realiza por orientación
y reducción de diámetros. La orientación tiene por finalidad hacer coincidir el
diámetro mayor de la presentación con el diámetro mayor de la pelvis, y esto se
consigue con el diámetro oblicuo izquierdo. La reducción de los diámetros, por otro
lado, se lleva a cabo por movimientos de flexión, y deflexión de la cabeza. Esto
obedece a la ley de palancas donde la cabeza se considera como una palanca de
brazos desiguales uno corto desde el agujero occipital al occipucio y otro largo
desde el agujero occipital a la frente. Con las contracciones y la cabeza en posición
indiferente, al chocar con la pelvis, el brazo más largo produce la actitud flexionada.
2) SEGUNDO TIEMPO - Encaje y descenso: descendiendo en el mismo diámetro en
el qué se había orientado anteriormente, en esté caso el diámetro oblicuo izquierdo,
puede hacerla de diferentes formas:
a) Sinclitica: cuando descienden ambos parietales al mismo tiempo.
b) Asinclítico:
i) Posterior o de Litzmann sí el qué desciende en primer tiempo es el
parietal posterior.
ii) Anterior o de Naegele cuando el primero en descender es el parietal
anterior.
Se considera qué la presentación está encajada cuando el diámetro biparietal ha
pasado el segundo plano de hodge, presentando el punto más declive en el tercer
plano. De está manera, la circunferencia máxima de la presentación traspasa el
diámetro promontopubiano mínimo de la pelvis
3) TERCER TIEMPO - Acomodación al estrecho inferior: la orientación oblicua de la
presentación con la qué descendió no va a coincidir con el diámetro de la hendidura
pubococcígea del estrecho inferior. Entonces lo que se efectúa es una rotación
interna para hacer coincidir el facillium de deflexión con la curvatura del canal. Esté
tiempo además se asocia con la acomodación de los hombros al estrecho superior.
4) CUARTO TIEMPO - Desprendimiento y rotación externa de la cabeza: el feto se
desprende colocando debajo del pubis el punto de apoyo o hipomoclion, haciendo
coincidir el punto de mayor flexibilidad con el eje del canal del parto. Lo qué se
produce acá es la transformación de la energía potencial acumulada durante la
flexión en energía cinética. Esté feto se desliza alrededor de la sínfisis pubiana en
forma de arco, realizando un movimiento de deflexión qué distiende el plano
músculo-aponeurótico perineal y retropulsa el cóccix. Por otro lado, la rotación
externa fuera de los genitales, permite a la cabeza efectuar un movimiento qué
 conduce al occipital hacia el lado primitivo del mecanismo de parto, esto, posibilita la
acomodación del diámetro biacromial al subsacro-subpubiano del estrecho inferior,
situándose un hombro debajo de la sínfisis pubiana y el otro en la excavación sacra
para realizar el desprendimiento de hombros. El resto del feto sale rápido sin un
mecanismo determinado (escamoteo del resto del cuerpo)

Alumbramiento: donde se expulsa la placenta y las membranas. Siguen habiendo

contracciones luego. El tiempo normal es de 30 minutos
Es un periodo importantísimo porque es donde se producen las hemorragias graves, donde
más cuidado debemos tener. Puede llevar al óbito materno.
La placenta tiene una cara fetal, una materna y un cordón umbilical. Es un órgano de
aspecto circular midiendo aproximadamente 15-20 cm de diámetro pesando de 500 a 700
gr. El cordón tiene 2 arterias y 1 vena. La cara materna tiene cotiledones que son las
unidades uteroplacentarias funcionales que reciben todos los nutrientes para el bebe. 2
tipos de expulsión según la cara: (se revisa en su totalidad para ver sí está completa)
- Fetal 90%
- Materna 10%
Si sale el bebe y sangra ya debe ser porque saldrá la cara materna (en placentas qué se
insertan en el fondo, simplemente se despegan, quedan dentro de la cavidad y gracias a la
retracción uterina hasta región umbilical y las contracciones va a salir en aproximadamente
30 minutos). La más común es la cara fetal.

El descenso se da por: CONTRACCIONES + RETRACCIÓN UTERINA

● Contracciones uterinas
● Gravedad
● Peso del hematoma y la placenta
● Expulsión

Puerperio normal
Periodo de transformaciones progresivas qué hace regresar paulatinamente todas las
transformaciones gravídicas a su forma normal, es un proceso evolutivo. El único órgano
qué no regresa a su forma pregravida es la mama. La duración del puerperio es de 60 días
aproximadamente.

Estadios del puerperio (preg de examen): inmediato, mediato, alejado y tardío

● Puerperio inmediato: primeras 24 hs después del parto. Dentro de estas primeras
horas, las 2 primeras son las más importantes, un momento crítico dónde ocurren
las complicaciones hemorrágicas. Nos sirve para los controles obstétricos
● Mediato o propiamente dicho: desde el parto hasta los primeros 10 días, en este
tiempo luego del alta, la paciente debe volver a la consulta para realizar los controles
del puerperio y el RN el control neonatologico
● Alejado: hasta los 45 días, ocurre el retorno de la menstruación, requiere que para
este momento ya cuente con un método anticonceptivo.
● Tardío: va desde los 45 días hasta los 60 días, qué puede durar hasta el año.

Puerperio inmediato: son las primeras 24 hs después de la expulsión de la placenta. Los

controles se inician en la sala de parto. La permanencia continua del recién nacido con su
madre en internación conjunta favorece el vínculo temprano y el comienzo precoz de la
lactancia materna. Se deben realizar los controles de rutina ya que durante dicho período se
producen la mayoría de las hemorragias post parto, causadas principalmente por atonía
uterina, retención de restos placentarios y desgarros cervicales o vaginales.
Se controlan signos y síntomas:
➢ Nivel de consciencia de la paciente
➢ Signos vitales: usualmente tendrán (60-70 min) con TA baja
 ○ Temperatura: Es un parámetro clínico de suma importancia en el control puerperal.
Se recomienda su registro por parte del personal de Enfermería cada 6 a 8 hs, salvo
que existan situaciones individuales que ameriten mayor frecuencia de control.
Habitualmente los valores oscilan entre ≥ 36ºC a 37ºC. Coincidiendo con la “bajada
de la leche”, alrededor de las 48-72 hs del nacimiento, puede registrarse un leve y
transitorio aumento de la temperatura axilar, que no supera los 38ºC.
○ FC: El pulso es lleno, regular y amplio. La frecuencia habitual del pulso de la
puérpera normal oscila entre 60 y 70 latidos por minuto. Tener en cuenta que
registros cercanos a 100 latidos por minuto obligan a descartar cuadro
infeccioso, anemia u otras patologías subyacentes.
○ TA: Los valores del control tensional durante el puerperio siguen los mismos
estándares de normalidad establecidos para el embarazo.
➢ Diuresis
➢ Valoración de hemorragia genital: qué se producen por las hipo o atonía uterina. Los
loquios que es la sangre presente post parto.
○ Loquios: En las primeras 48 hrs. después del parto o cesárea son
abundantes, su aspecto y color es sanguinolento. Recién al tercer día se
vuelven serosanguinolentos, disminuyendo su cantidad progresivamente.
Alrededor del 10º día son serios y suelen desaparecer a los 15-20 días.
➢ Características uterinas: retracción uterina. Constatamos el periné, vagina, etc.
➢ Estado de la episiotomía
➢ Si pudo iniciar la lactancia
La retracción uterina se palpa como una pelotita dura, lo objetivamos mediante la palpación
del fondo en el abdomen. El útero se encontrará a nivel de la línea umbilical o infraumbilical,
con límites bien definidos y una consistencia firme y elástica. Durante este período continúa
la actividad contráctil del miometrio, lo que puede generar una sensación de dolor leve,
especialmente coincidiendo con la succión del recién nacido, que cede espontáneamente o
con analgesia de primera línea (AINE´s)
Indicaciones para el sector de enfermería:
- Control de signos vitales
- Movilización precoz
- Estimular la lactancia
- Dieta general, si se hizo episiotomía indicar fibras
- Diclofenac en caso de episiotomía o desgarros
- Venoclisis en caso de hipotensión o hipotonía uterina.
- Sulfato ferroso 200 mg c/24 hsg

Puerperio mediato: primeros 10 días

Máxima involución de órganos genitales. Hay mayor volumen de loquios. Se instala la
lactancia. Controlar el periné en caso de qué tenga episio, después de 10 días caen los
puntos. Se indica el alta a las 48 hs con pautas de alarmas y si está en buenas condiciones,
se indica control a los 10 días posteriores al parto o cesárea.

Involución uterina: útero posparto peso 1200-1500 gr mide 25-30cm vertical. La involución
se extiende hasta la primera menstruación. Segmento adelgazado permite que el cuerpo
tenga movilidad , y caiga sobre la vejiga o recto. Se examina la altura por palpación del
fondo que disminuye 2 cm por día, disminuyen las contracciones en frecuencia e intensidad
a 1 cada 10 minutos. La cavidad uterina tapizada por delgada capa de fibrina que recubre
a una capa de células deciduales en vía de histolisis que se desprenden como loquios.
El cuello uterino tiene una longitud normal al 3er día. El OCI se cierra a los 12 días. Los
estrógenos al 4º día baja concentración. La prolactina está elevada durante la gestación,
disminuyen luego del parto

En resumen:
Loquios:
Es la eliminación líquida por vulva formada por: sangre de la herida placentaria ,
escoriaciones de cuello y vagina, fragmento de caduca en degeneración grasa y exudado
seroso.
● Dura aproximadamente 15 días, son hemáticas, luego serohemáticos y serosas.
Hasta la menstruación
● Cantidad: 800 a 1000 gr
● Aspecto: sanguinolentos
○ serosanguinolentos: 3 a 4º dia se mezcla con leucocitos + exudados
○ Serosos: 7º día disminuye glóbulos rojos y predomina secreción de las
glándulas
● Composición: flora bacteriana vaginal
● Olor: hipoclorito de sodio -como a lavandina-, si es fétido sospechar infección

Cambios generales:
 ● Frecuencia cardiaca acelerada es el signo precoz de infección o trombosis.
● Temperatura rectal 37º
● Febrícula al inicio de lactancia 37,5º : obedece a la bajada de la leche
● Puerperio normal ligera hipotermia 36,4 a 36,8º
● Elevación de factores de coagulación- hipercoagulabilidad
● Después de los 12 días no se palpa el útero
● Entuertos: Son dolores por las contracciones uterinas en el puerperio. En
multíparas más intensos, tipo cólicos , coinciden con inicio de succión por liberación
de la oxitocina.

Iniciar la lactancia precozmente, si es posible en el primer contacto piel a piel.

Ojo con la mastitis:

Lactancia: durante la gestación los esteroides sexuales y la prolactina aumentan el

volumen de los alvéolos mamarios , aumentan el volumen del órgano y calostro.
La prolactina es causante de la lactopoyesis, la progesterona y estrógenos frenan a nivel de
la mama la secreción. La Eyección láctea: se produce por un reflejo neuroendocrino
desencadenado por la succión del pezón por el recién nacido, que libera oxitocina y
prolactina .
Puerperio alejado: 11 y 45 días.
Conclusión de involución de genitales. Alcance del estado gravídico. Si no hay lactancia:
regreso menstruación. El útero pesa al final 60 g. Hay proliferación de endometrio
estrogénico post -cicatrización por función ovárica, la vagina sufre atrofia transitoria (dura
más en la qué lacta).
Se recomienda el segundo control puerperal con el objeto de evaluar la evolución de la
salud materna y brindar asesoramiento sobre salud reproductiva y procreación responsable,
con el objeto de lograr un período intergenésico adecuado. En algunos casos, éste será el
último control entre la mujer y el equipo de salud, por lo que es recomendable efectuar un
examen clínico general y ginecológico en caso de que fuere necesario.
Puerperio tardío: 45 a reinicio de la regla.
Depende de la duración de la lactancia. El endometrio es hipertrófico. La vagina está bien
evolucionada. Hay bloqueo genital por función láctica (puede llevar a hiper involución
uterina).
Fin: según CIE-10 hasta los 364 días cumplidos.

Consejería en salud reproductiva:

Luego del nacimiento, la mujer suele disminuir su deseo sexual durante un tiempo, período
que suele coincidir con la etapa de los loquios. Comenzar la actividad sexual mientras la
mujer aún tiene loquios puede elevar el riesgo de infecciones uterinas, por lo que se sugiere
abstenerse durante este tiempo.
Posteriormente, la mujer puérpera junto a su pareja decidirán cuando recomenzar la
actividad sexual, recordando que es conveniente haber elegido un método anticonceptivo
en forma previa, ya que si bien es raro que la mujer que amamanta ovule en los primeros
tres meses de puerperio, esta posibilidad puede ocurrir. De optar por anticonceptivos orales,
se indicarán aquellos formulados SÓLO de PROGESTÁGENO (Minipíldora), sin estrógenos,
ya que los estrógenos son secretados por la lactancia materna. La lactancia materna
EXCLUSIVA mantiene inhibido el eje hormonal femenino, produciendo frecuentemente
anovulación. Sumado a eso, el mecanismo de acción de la progesterona, que produce un
espesamiento del moco cervical dificultando el ascenso de los espermatozoides hacia la
cavidad uterina, provee una anticoncepción altamente efectiva. Si la lactancia materna NO
ES EXCLUSIVA, este anticonceptivo disminuye su efectividad.

Vacunación en puerperio:
➢ Antigripal: se indicará en caso de no haber recibido la misma durante el embarazo o
si pasaron más de 12 meses de la última dosis.
➢ Doble Viral (Rubéola y Paperas): única dosis si no recibió nunca la misma.
➢ Triple Bacteriana Acelular (dTpa): se indicará en caso de no haber recibido la misma
durante el embarazo.
➢ Hepatitis B: se indicará sólo si existen factores de riesgo (ver otras vacunas durante
el embarazo).

Salud fetal
Es el perfecto equilibrio homeostático previsto por un ecosistema materno útero placentario,
está influenciado por el medio ambiente qué rodea a la madre (clima, hábitos,condiciones
físicas, grado de nutrición, factores ambientales), qué permite al feto desarrollarse en mayor
o menor medida y crecer armónicamente para llevarlo a un parto normal y a término.
Hay embarazos de bajo riesgo y de alto riesgo (agudo o crónico) se deriva a un centro de
mayor complejidad cuando hay patologías qué son consideradas de alto riesgo.
● Alto riesgo (riesgo tanto en la madre como en el feto): son los qué representan una
sobrecarga de factores qué determinan una mayor incidencia de morbimortalidad materno y/o
perinatal a la población general. → Derivar

La salud fetal se valora con tres pilares básicos:

1) Crecimiento de la masa corporal: si el bebé está creciendo bien, se evalúa el peso
2) Madurez: madurez de los distintos órganos, principalmente el pulmonar porque si
ese bebé nace antes de tiempo necesito saber si los pulmones están preparados
para qué nazca, recordar qué ellos se encuentran en un medio líquido dentro de la
bolsa de las aguas
3) Vitalidad: evaluación de movimientos fetales, si no se mueve algo está pasando, es
un signo de alarma

Crecimiento fetal (altura uterina y ecografía):

- Anamnesis: preguntamos por el crecimiento de la circunferencia abdominal
(preguntamos por el tamaño de la panza). Se estima la edad gestacional por FUM.
¿Cómo sacamos certeramente la edad gestacional? CON LA FUM NO, se saca con
la ecografía del primer trimestre.
- Altura uterina: con cinta métrica desde el borde superior del pubis hasta el fondo
del útero. A partir de las 20 semanas ya se encuentra por encima de la línea
umbilical.
- Dimensiones fetales (ecografía) nos da certeza sí el crecimiento es acorde a la
edad gestacional. Con ecografía confirmamos edad gestacional < 20 semanas (de
las 12 semanas para abajo confirma exactamente) Valora saco gestacional (si tiene
forma redondeada y si están bien los contornos), longitud cefalocaudal (cabeza-
nalga), Diámetro biparietal, longitud de los huesos largos (fémur), circunferencia
cefálica cuando es más grande, circunferencia abdominal y peso fetal. En el primer
trimestre solo saco gestacional y longitud cefalocaudal, cuando es un embarazo
mayor DBP, circunferencia del fémur, cefálica, abdominal y peso, además valoración
de la placenta y de líquido amniótico.
Madurez fetal(amniocentesis):
Usamos como herramienta la amniocentesis (evalúa pulmones, riñones, hígado y piel).
Punzamos la panza de la madre, bajo guía ecográfica. aspiramos el líquido amniótico y
valoramos las características. El líquido debe ser esteril, de color transparente, claro
- Cuanto menos grumos tenga quiere decir qué más inmaduro es (es más grumoso a
medida qué alcanza el término)
- El líquido amniótico es producto de la filtración glomerular.
- Situaciones de estrés: se defiende haciendo meconio, es la mezcla del líquido
amniótico con caquita qué tiene características de líquido de mate, cuanto más
parecido al color del puré de arvejas habla de mayor riesgo. Si no tiene kakita y está
bien grumoso está maduro.
Está relacionada con la edad gestacional:
- < 28 semanas
- > 34 semanas
Sí bien todos los órganos son necesarios para la supervivencia neonatal, la maduración
pulmonar es la qué más influye en la morbimortalidad.

Vitalidad fetal (MAF, Monitoreo fetal):

➢ Registro de movimiento activos fetales: A partir de las 18 semanas en multíparas
y 20 semanas en primíparas. Los movimientos activos fetales representan signos de
vitalidad fetal. Su disminución indica alteración fetal y su ausencia puede significar
el primer signo de muerte fetal. Se calcula qué un feto tiene un promedio de 30 a
60 movimientos por hora, pero con variaciones individuales, tienen ritmo
circadiano dónde se alterna sueño con vigilia y qué la madre generalmente lo
detecta. Alarmarse cuando una mamá viene y dice “vengo porque se mueve poco el
bebe”, le damos un papel a la madre para qué vaya marcando una rayita por cada
 movimiento del bebe y así tener idea del ritmo circadiano de los movimientos (obvio
que el bebe duerme, la madre ya sabe cada cuantas horas el bebé queda quieto
porque duerme porque no se mueve)
➢ Monitoreo fetal a partir de la semana 32 en adelante (32 en riesgo y 37 normal).
Permite detectar los latidos cardíacos fetales y vendría a ser como un ECG. En el
parto también se ven las contracciones uterinas. Durante el embarazo se utiliza el
NST (non stress test) o monitoreo anteparto sin estrés y el OCT (Oxytocin challenge
test) o prueba de pose.

Sí con las contracciones se produjeran bradicardias sostenidas del tipo de los dips II
en una proporción del 30% se considera qué las contracciones uterinas son
potencialmente nocivas para un feto con capacidad de reserva respiratoria
disminuida.
➢ Perfil biofísico: no se usa tanto.
➢ Eco doppler (mide flujo uteroplacentario=o2 y nutrientes): se utiliza el doppler
pulsado con codificación color. Medimos el flujo sanguíneo e índices de resistencia
de la placenta al feto, cuanto mayor resistencia le llega menos sangre al feto por lo
tanto habrá menos oxígeno. Tenemos un pico sistólico (componente acelerativo y
desacelerativo) y otro diastólico. Se estudia la arteria uterina, la cerebral media,
anterior y posterior, la carótida interna y la umbilical del feto (las más importantes
son la uterina y cerebral media). Notch se denomina a una muestra interpuesta entre
la onda sistólica y diastólica, el flujo reverso es una inversión del flujo qué siempre
es patológico, el signo más ominoso es la ausencia de fin de diástole. Se pide a
partir de las 28 semanas.
➢ Amnioscopia: en desuso
Ecografías: mínimo indispensable serían 3 (1 por trimestre)
1. Primer trimestre entre la semana 11 y 14 (mejor 12 semanas): se evalúa el saco
gestacional y lo morfológico (no es lo mismo qué el ecodoppler), translucencia nucal,
longitud cefalocaudal.
2. Segundo trimestre: recomendable a partir de las 24 semanas. Vemos la
organogénesis, placenta y líquido amniótico
3. Tercer trimestre: evaluaremos la placenta.

Eco doppler 28 semana (26 o 27 según la profe)

Monitoreo fetal no se hace antes de las 32 semanas: que es la

actividad cerebral que es como un electro. Se hace a las 37
semanas. Si es un embarazo de riesgo se hace a partir de las 32.

Alumbramiento y puerperio patologico

Alumbramiento patológico:
Generalidades:
Hay que hacer un examen de:
- Placenta teniendo en cuenta el peso, la forma, la cara materna (que tiene de 14 a
20 cotiledones) y fetal, borde placentario
- Cordón: como está inserto, longitud, estructura
- Membranas: longitud y estructuras

Tratamiento para el alumbramiento patológicos:

- Inducción de oxitocina
- Masaje uterino bimanual
- Extracción manual

3 situaciones: retención, inercia y adherencia

Retención (la más común, pregunta de examen): definida como la no expulsión de la
placenta dentro de los 30 minutos. La placenta se encuentra adherida o bien encarcelada
en el útero, por lo que no puede ser expulsada. La cavidad uterina ocupada por la placenta
no puede contraerse por lo que el sangrado continúa. En el alumbramiento espontáneo y
por más de 15 minutos si es dirigido. Puede ser, con distocia dinámica que tiene inercia
en anillos de contracción y distocia anatómica con adherencia anormal de la
placenta. Puede ser parcial donde hay restos de cotiledones que integraban la placenta o
eran subsidiarios a ella o total cuando no sale entera en más de 30 min.
Las complicaciones son la inercia uterina, anillos de contracción, acretismo
placentario, alumbramiento dificultoso o mala técnica de atención del alumbramiento
(tracción o expresión uterina excesiva).
Diagnóstico clínico: la placenta no se desprende. El útero está blando, elevado hasta el
ombligo y puede que desviado hacia un lado (generalmente el derecho). Mediante palpación
el útero presenta irregularidades e induraciones.
Tratamiento: activar las contracciones uterinas con oxitócicos y masajes uterinos. Se
puede provocar el vaciado uterino activo, con la maniobra de Credé, si es retención total,
bajo anestesia. La maniobra de Credé consiste en meter toda la mano y con el canto de la
mano hacer movimiento de rastrillaje y limpiar caras del útero, desprender la placenta y
retirar la torta placentaria. A continuación se hace un legrado. Si es parcial se hace con
cureta de roma de Pinard.
La evolución natural de la retención parcial excepcionalmente es benigna. Producen
hemorragias inmediatas o tardías de variable gravedad e infecciones puerperales.

La inercia uterina: En la inercia uterina las contracciones no alcanzan el nivel adecuado

para producir el desprendimiento y la expulsión placentaria. Puede ser PRIMARIA sobre
todo en primíparas añosas, grandes multíparas o idiopática y SECUNDARIA en gemelares,
macrosomía fetal, polihidramnios, partos prolongados, miomatosis uterina, repleción de la
vejiga, infección ovular y uso de anestésicos (todo lo que ocupe mucho lugar o inhiba las
contracciones)
Se asocia a:
- Sobredistensión uterina como en embarazo gemelares, polihidramnios,
macrosomía.
- Trabajo de parto disfuncional como en partos prolongados (fase activa o
expulsiva prolongada).
- Administracion de farmacos: oxitocina (por uso prolongado), sulfato de
magnesio, tocolíticos, abuso de sedantes
- Otros: gran multíparas, infección amniótica
Tratamiento: en estos casos tenemos que hacer el despegue manual. Se entra una sola
vez, se busca el lugar de inserción de la placenta y ahí saco. Luego hago el legrado. Hay
que poner la mano en puño y tratar de provocar la contracción del útero.
La placenta se retiene por las contracciones espasmódicas:
Se clasifican en localizados y generalizados, el tratamiento depende de:
- Si no hay hemorragia: meperidina
- Si hay hemorragia: alumbramiento manual

Adherencias anormales: Son cuando la placenta en su sitio de implantación es atravesada

por una caduca (transformaciones que ocurren exclusivamente en la mucosa uterina por
efecto de la fecundación) defectuosa o inexistente y se fija al miometrio.

Se clasifica:
- Según extensión: total, parcial, focal
- Según profundidad: acreta, increta, percreta y usurans o destruens.
Hemorragias en el alumbramiento:
Es un sangrado mayor a 500 ml en un parto vaginal o mayor a 1000ml en cesarea
Es la principal manifestación de complicaciones en el alumbramiento y causa más común
de mortalidad materna. La hemorragia puede ser antes de la expulsión de la placenta o
después.

Etiologías:
❖ La atonía uterina: las causas que predisponen son la mala dirección del
alumbramiento o administración no controlada de oxitocinicos, malformaciones
congénitas, polihidramnios, embarazo gemelar, obesidad, partos prolongados,
multiparidad, infección amniótica, macrosomía fetal.
❖ La retención de tejido
❖ La inversión uterina: es la salida del fondo uterino a través de la vagina, ocurre en
el tercer estadio del trabajo de parto. Al examen físico vamos a ver una masa roja
que protruye o no por el orificio vaginal, a la palpación abdominal no encontraremos
el fondo uterino. El tratamiento es restaurar el útero a su posición con la maniobra de
Johnson.
 ❖ Desgarros del tracto genital bajo
❖ Rotura uterina

Pensar en las 4 T: tono, traumatismo, tejido placentario retenido (torta placentaria o

bolsa, sólo torta o solo bolsa), trombosis o coagulopatías. Hay que buscar siempre que
haya hemorragia pensando en estas causas. Lo peor es una CID, buscamos con el
laboratorio.
Hidratamos, colocamos sonda, controlamos diuresis, pasamos líquido:

Puerperio patologico:
El signo patognomónico es la infección y la hemorragia.
Infeccion puerperal: estados mórbidos originados por la invasion de microorganismos a los
órganos genitales como consecuencia del aborto o del parto. Infecciones en mama (mastitis
lo más frecuente), útero (endometritis lo mas fcte), peritonitis y sepsis generalizada.
Fiebre puerperal: es la presencia de 38°c o mas entre el 2do o 10mo día del puerperio. Las
principales causas son: endometriosis, infecciones del tracto urinario, infección del tracto
genital inferior, infecciones de herida operatoria, infecciones pulmonares, tromboflebitis,
mastitis, condiciones socioeconómicas bajas, etc.

En resumen tto de la infección puerperal:

- Prevenir (leer cuadro): cumplir reglas de asepsia y antisepsia. En caso de ser riesgo
de parto prematuro realizar ATB una vez iniciado el parto

- Tratamiento general de las infecciones: Si no se puede hacer antibiograma

clindamicina 900 mg + gentamicina 1.5mg/kg por vía endovenosa cada 8 hs o
penicilina, cefalosporina 1 g i.v + metronidazol 1 g i.v. SIEMPRE USAR
METRONIDAZOL:
- Tratamiento complementario general de infecciones: hidratación adecuada,
profilaxis de constipación, ambiente ventilado, antipiréticos, sedantes, transfusiones
de plasma o sangre, mantenimiento del equilibrio hidrosalino. En caso de
endometritis oxitócicos y posición semisentada para facilitar la eliminación loquial-
La endometritis postparto:
Es la forma más común de infección puerperal siendo 1 a 3% en parto vaginal y puede
aumentar a un 6% si hay FR asociados. 5 al 15% en cesárea sin inicio del trabajo de parto
ni riesgo de parto prematuro, que sí está presente aumenta a un 30-35% sin atb profiláctico.
Siempre después del parto hacer un buen control vaginal. Si vemos leucorrea, etc

Factores de riesgo para endometritis:

➢ Nacimiento por cesárea
➢ Embarazo no controlado
➢ Trabajo de parto prolongado
➢ RPM -ruptura prematura de membranas- y corioamnionitis
➢ Bacteriuria intraparto
➢ Nº de tactos vaginales
➢ Vaginosis bacteriana
➢ Embarazo gemelar

Signos de alarma para infección (para endometritis también obviamente):

- Temperatura
- Lóquios fétidos (achocolatados)
- Dolor pelviano bajo y a la palpación uterina
- Compromiso del estado general
- Hiporexia
Se trata hasta 48hs pasando la efervescencia. Sobre todo cobertura para bacilos gram
(-) y anaerobios. Hay que evacuar restos ovulares.
Cuando le hacemos el legrado, mandamos a cultivo el legrado y en base al antibiograma
elegimos. Igualmente antes de tener el cultivo ya medicamos (tratamiento empírico),
luego ajustamos. SABER QUÉ ASOCIACION CONOCEMOS PARA EL TRATAMIENTO DE
UNA ENDOMETRITIS.
● La endometritis de aparición precoz (primeras 24 horas postparto) es más
frecuente monomicrobiana y los agentes más comunes son S Aureus, Strept. Beta
Hemolítico grupo A Y B, Clostridium
● La Chlamydia T. esta relacionada con la endometritis de aparición tardía (más
de una semana post parto) En los casos de endometritis de aparición tardía y sin rta
clínica al atb considerar la infección por CHLAMYDIA. DAMOS DOXICICLINA VÍA
PARENTERAL (debe suspender la lactancia materna por la doxicilina).

¿Qué le pido a una pte febril cuando quiero descartar que pueda hacer una sepsis?:
Serie blanca, pcr cuantitativa, eritrosedimentación, hemocultivo, urocultivo, función renal,
función hepática y coagulograma.

¿Cuando doy el alta a la paciente?

Cuando ya lleva 72 hs sin fiebre y tiene mejoría o normalización de los paraclínicos.

Esquema de atb ambulatorio:

Clindamicina 300 mg 3 veces por dia + ac clavulanico 875 mg 3 veces por dia.

Complicaciones por vía de propagación:

● Por continuidad: endometritis, salpingitis, salpingooforitis, pelviperitonitis, fascitis
necrotizante
● Por vía linfática: metritis, parametritis, peritonitis
● Por vía hemática: tromboflebitis, septicemia, shock séptico
Mastitis:
La fisiopatología consiste en la colonización de bacterias que forman biofilms en el epitelio
de los acinos y los conductos galactóforos, la luz de los conductos se reduce y aumenta la
presión dando dolor, se inflama, evade la respuesta inmune y disemina. Comúnmente por
estreptococos o estafilococos (que están en la piel).

La clínica:
● Dolor
● Tumefaccion edematosa
● Escalofríos
● Hipertermia (39-41°c usualmente)
● Taquicardia
● Marcada red epidermica enrojecida
● Palpación de ganglios axilares infartados dolorosos (linfangitis profunda).

Tratamiento:

Recomendar vaciamiento de mama y medidas físicas. Se debe insistir en la importancia de

NO interrumpir la lactancia materna y el correcto vaciado de la mama. En la mastitis, el
bebe puede seguir tomando la teta de la mama no afectada.

Síndromes renales:
- IRA
- Necrosis cortical renal bilateral
 - Infección urinaria: generalmente en las primeras 72 hs pero si el parto ha sido
vaginal puede ser antes. Se manifiesta con febrícula o fiebre en agujas, síndrome
miccional y a veces puñopercusión renal positiva (en cuyo caso se sospechara ITU
alto). La clínica junto con el análisis de orina, urocultivo y antibiograma nos dará el
dx.

Síndromes endocrinos relacionados con la lactancia:

- Chiari - Frommel: amenorrea con galactorrea y atrofia uteroovarica
- Sheehan: es la insuficiencia posparto de la anterohipófisis de grado variable, según
la extensión de la necrosis. Es aséptica y se da por isquemia o una tromboembolia
de la arteriola que la irriga. Da agalactia o hipogalactia, involución extrema o
patológica del útero con atrofia del endometrio, hipotiroidismo e insuficiencia
suprarrenal.

Síndromes dolorosos:
- Disyunción de la sínfisis pubiana
- Fractura de la articulación sacrococcígea

Síndromes depresivos:
- Depresión postparto

Colestasis del embarazo

Esta patología impacta directamente sobre el feto ya qué las enzimas hepáticas por daño al
hepatocito pasan a través de la placenta. Se entiende a la colestasis intrahepática
gestacional como una enfermedad de etiología multifactorial, qué tiene como fisiopatologia
una alteración en la homeostasis de los ácidos biliares en el hepatocito materno, aumento
sérico de los mismos, potencial daño placentario y compromiso de la salud fetal. Genera un
daño agudo o progresivo. Aparece durante la gestación y desaparece una vez finalizada la
misma dentro de las 24-48hs. Puede o no repetirse en sucesivos embarazos.

Cuadro clínico: Se presentan a partir de las 30-32 semanas, es muy raro verlas en el
primer trimestre. El síntoma patognomónico es el prurito qué comienza en palmas y
plantas a predominio nocturno pudiendo ser leve a severo, puede irse hacia el centro
del tronco o ser generalizada. La ictericia es poco frecuente, suele aparecer 1- 4 semanas
después del prurito.
Otros síntomas: fatiga, anorexia, insomnio, pérdida de peso, epigastralgia, esteatorrea y
coluria (síntomas característicos de alteraciones hepáticas).
Tiene tendencia a recidivar en los embarazos subsiguientes. Durante el puerperio todas las
alteraciones vuelven a la normalidad en 48 hs posparto.

Cuadro bioquímico: alteraciones cuantificables en los niveles de ácidos biliares (AB) que
aumentan -en ayunas-, con o sin modificaciones de las enzimas hepáticas y/o bilirrubina en
suero materno. Las más importantes son la ( ALT o GPT) y la ( AST o GOT ) Existe una
correlación directa entre los parámetros bioquímicos y la magnitud de las complicaciones
perinatales.

También se lo puede conocer como:

- Ictericia gravídica
- Ictericia colestásica del embarazo
- Hepatosis del embarazo
- Colestasis intrahepática del embarazo
- Ictericia recurrente del embarazo

Factores de riesgo: HTA-DBT para estar atento a la aparición del cuadro.

➢ Defectos genéticos (BSEP,MDR3) que condicionan síndromes hereditarios pro-
colestásicos.
➢ Algunas razas y etnias.
➢ Multiparidad: mayor de 4 hijos.
➢ Antecedentes de presentar colestasis en el embarazo anterior
➢ Antecedentes familiares de colestasis
➢ Embarazo múltiple: embarazo gemelar.
 ➢ Embarazos por técnicas de reproducción asistida: producen sobrecarga de los
hepatocitos.
➢ Seropositividad para hepatitis C
➢ Antecedentes de colangitis
➢ Edad materna avanzada: asociada a complicaciones como HTA y DBT.

Fisiopatología:
Una de las causas de colestasis es la hormona del embarazo qué produce una sobrecarga
de esteroides, generando un retardo en la excrecion de acidos (acido colico, deoxicolico,
quenodeoxicoloico), aumentando asi los ácidos biliares plasmaticos de 10 a 100 veces su
valor normal, el cual provoca alteraciones a nivel fetal generando alto riesgo de parto
prematuro y líquido meconial (líquido amniotico + heces, teñido de color verde qué significa
qué el feto defecó intrautero debido a relajacion de esfinteres por priorizacion de circulación
de sangre a la cabeza) Inclusive las sales biliares llevan a efectos en el músculo cardiaco
llevando al obito fetal. Además provoca qué el miometrio sea más sensible a la acción de la
oxitocina, aumentando el calcio intracelular y altera la dinámica uterina, siendo un alto
riesgo de parto prematuro o sufrimiento fetal agudo (SFA)

Diagnóstico:
Con la clínica qué precede a alteraciones bioquímicas y en cuanto a laboratorio con solo los
ácidos biliares aumentados llegamos al diagnóstico, no hace falta las transaminasas.

Plan de estudio:
● Laboratorio ( se necesitan 8 hs de ayuno)
● Ácidos Biliares: (ácido cólico y quenodesoxicolico) mayor de 10 umol/L. Es la
prueba diagnóstica más sensible, aunque valores normales NO excluyen el
diagnóstico.
 ● Transaminasas (ALT/AST) puede elevarse, siendo la alanina- aminotransferasa
(ALT) un parámetro más sensible que la aspartato aminotransferasa ( AST), ya que
su elevación tiende a ser más marcada.
● GGT: Gama- glutamil transferasa : mayor de 40 UI/L, sugiere empeoramiento de la
función hepática.
● FAL mayor a 500 UI/L no contribuye al diagnóstico debido a que su elevación es
fisiológica durante el embarazo.
● Bilirrubina total mayor 1,2 mg/ dl ( a expensas de la fracción directa).
● Tiempo de protrombina: menor 70% por malabsorción de vitamina K, aunque es
poco frecuente.
● La alteración de AB y enzimas hepáticas en suero materno, son buenos
predictores de la mayoría de las complicaciones que se presentan asociadas a la
enfermedad: presencia de meconio en líquido amniótico (27-30%), muerte intraútero
(1-35%) y parto pretérmino.

Estudios complementarios para descartar otras causas:

● Ecografía Hepatobiliar: para descartar enfermedad hepatobiliar obstructiva.
● Ecografía Obstétrica: curva clínica y ecográfica del crecimiento fetal y volumen de
líquido amniótico: oligoamnios y poliamnios, estos son un reflejo de la salud fetal.
● Marcadores serológicos para hepatitis A/B/C
● Glucemia en ayunas y P75 a las 24 a 28 semanas
● Monitoreo fetal a partir de las 32-34 semanas cada 72 hs hasta el nacimiento no
antes porque el SNA es inmaduro, registra la FC fetal. La profe dijo que en un
embarazo de bajo riesgo se hace desde la semana 37.
● Electrocardiograma y riesgo quirúrgico materno: en caso de qué se tenga qué ir a
una cesárea de urgencia o en el eco doppler veamos un SFA.
● Doppler fetal: el doppler de las arterias uterinas mide el flujo sanguíneo materno, a
nivel fetal mide vasos umbilicales y arteria cerebral media, se pide a las 28 semanas,
antes no porque es inmaduro.
● Biopsia hepática; No se realiza con frecuencia sólo en casos de ictericia sin
prurito, con inicio de síntomas antes de las 20 semanas y alteraciones sostenidos en
laboratorio más allá de las 8 semanas. Nos habla de una alteración intrahepática,
hepatitis fulminante.

Diagnóstico diferencial:
➢ Preeclampsia
➢ Colangitis primaria
 ➢ Síndrome de HELLP
➢ Hígado graso agudo en el embarazo
➢ Hepatitis viral y autoinmune
➢ Obstrucción del tracto biliar
➢ Enfermedad de Wilson
➢ Esteatohepatitis no alcohólica
➢ Abuso de sustancias
➢ Alteraciones dermatológicas: prurito gravídico, erupción atópica del embarazo,
erupción polimorfa del embarazo.

Clasificación: clasificación por niveles de riesgo según síndrome Bioquímicos o

antecedentes de la paciente.
● Alto riesgo: AB mayor 40 mmol/L
● Mediano riesgo: AB mayor 20 y menor de 40 mmol/L
● Bajo riesgo: AB mayor 10 y menor 20 mmol/L
● Categoría especial: independiente de valores bioquímicos. Paciente con
antecedentes personales de CIG en embarazos, previos, antecedente de fetos
muertos sin causa conocida o por CIG

Criterios de internación:
1) Bajo o moderado riesgo: a las 37 semanas con tratamiento o no
2) Toda paciente sin respuesta al tratamiento
3) Alto riesgo a partir de las 28 semanas
4) Pacientes con imposibilidad de cumplir el tto ambulatorio por motivos
personales o de otra índole
Tratamiento:
❖ Dieta hepatoprotectora, interconsulta con nutricionista
❖ Alimentos permitidos: Carne magra, pescado, sopas claras, frutas, jugos, compotas,
mermeladas, miel, pan, papas, hortalizas y cereales.
❖ Alimentos no permitidos: Yemas de huevo, vísceras, mariscos, leche entera fresca o
condensada, quesos, tocino, manteca, margarina, chocolates y derivados del cacao,
carnes grasas, sopas y carnes en conservas, salchichas e hígado.
❖ Reposo

Tratamiento medicamentoso: Está destinado a disminuir los niveles séricos de ácidos

biliares, para aliviar así el prurito.
● Antiácidos de contacto. De ser necesarios
● Acido Ursodesoxicolico –AUDC: Solutrat 13-15 mg /Kg/día ( comprimidos de 300mg)
VO comenzando con 900 mg por día y pudiendo aumentar dosis de acuerdo a la
clínica (prurito) hasta 1200 mg cada por día, en 3º 4 tomas diarias.
● Clorhidrato de Difenhidramina jarabe 10 ml cada 8 hs
● E-Calamina: Loción (Caladryl)
● Maduración pulmonar fetal: Betametasona o dexametasona, entre las 24 y 34
semanas
- Betametasona 12 mg IM cada 24 hs ; Total 2 dosis
- Dexametasona 6 mg IM cada 12 hs total 4 dosis

Respuesta al tratamiento:
Respuesta satisfactoria al tratamiento: se define como el descenso de los niveles de ácidos
biliares del 50% o más a la semana de haber iniciado el tratamiento.
Falta de respuesta al tratamiento; no descenso del nivel de ácidos biliares o valores en
meseta. Aumento de AB mayor del 50 % respecto al último valor durante el tratamiento.
Control ambulatorio:
- Menores de 28 semanas ; en cualquier zona de riesgo y que respondan al tto.
- Menores de 37 semanas: con colestasis leve o moderada con respuesta + al tto
- Posibilidad de concurrir a hospital

Conducta obstétrica:
Estará dirigida a evitar el óbito fetal intrauterino con estricto control buscando llegar al parto
con feto maduro (37 semanas)
El aumento brusco de las Transaminasas y el aumento de la clínica refractaria al
tratamiento así como el aumento de las enzimas hepáticas o ácidos biliares son indicios de
compromiso fetal. Se hará plan de Maduración Pulmonar Fetal. En el Trabajo de Parto se
aconseja la monitorización del mismo.De no contar con este medio. Programar a las 37
semanas.
Una vez alcanzada la madurez fetal se indicará la interrupción de la gestación por la vía
más adecuada.

Consecuencia de la colestasis gravídica: Sufrimiento fetal agudo- Muerte fetal- Parto

prematuro- Distrés perinatal

Hiperémesis gravídica
HIPEREMESIS GRAVÍDICA Vómitos continuos e intensos que impiden la alimentación de
la embarazada y afectan el estado general ocasionando pérdida de peso con deshidratación
y alteraciones del metabolismo más o menos graves. No reconoce otro origen orgánico que
no sea el embarazo. Aparece por lo general en el primer trimestre del embarazo y es
excepcional que lo sobrepase.
EMESIS GRAVÍDICA En esta los vómitos son los habituales del embarazo sin afectación
del estado general.

Etiología:
1. Niveles elevados de beta-hCG. La hCG presenta una estructura muy similar a la
TSH, por lo que el máximo pico del nivel de beta-hCG (que suele verse alrededor de
la semana 12 de gestación) puede dar lugar a un hipertiroidismo transitorio y con ello
síntomas de hiperémesis. Esta hipótesis explicaría la mayor incidencia en mujeres
con enfermedad trofoblástica o gestaciones múltiples.
2. Predisposición familiar/personal. Parece existir una predisposición de presentar HG
en hijas y hermanas de mujeres que la presentaron en sus embarazos. También hay
mayor riesgo si en una gestación anterior la paciente presentó náuseas y vómitos
del embarazo.

Diagnóstico: es eminentemente clínico: presencia de varios vómitos al día que pueden o

no tener relación con las comidas y que asocia intolerancia a la ingesta (parcial o total).
Generalmente se inicia durante las primeras semanas de gestación (<16 semanas). El
diagnóstico de HG siempre será de exclusión. Para ello descartamos otras causas de
náuseas y vómitos, las cuales irán asociadas a otros signos clínicos como fiebre, dolor
abdominal (a excepción de molestias hipogástricas leves), signos neurológicos (cefalea,
alteraciones motoras…), bocio palpable, etc.

Ante cualquier paciente que consulte a urgencias con una clínica compatible de HG se
realizará inicialmente una anamnesis y una exploración física básica. En función de la
gravedad del cuadro, se progresará en la realización las exploraciones complementarias.
Tratamiento:

Hemorragias del tercer trimestre

Placenta previa - PP
Es la implantación de la placenta en el segmento uterino inferior cerca del orificio cervical o
por encima de éste. Es una causa de sangrado en la segunda mitad del embarazo.

Factores de riesgo:
- Multigesta.
- Edad materna avanzada.
- Miomatosis uterina.
- Cicatrices uterinas (cesárea, legrado, miomectomía)
- Periodo intergenésico corto.
 - Endometritis crónica.
- Embarazo gemelar.
- Tabaquismo.

Clasificación:
- PP Oclusiva: qué puede ser total o tipo I, qué ocluye todo el OCI. Y la oclusiva
parcial o tipo II, qué cubre parcialmente el OCI.
- PP No oclusiva: placenta marginal tipo III qué llega al OCI sin sobrepasarlo. Y la
placenta lateral o de inserción baja o tipo IV, qué no llega al OCI.

Clínica:
- Signos y síntomas: sangrado activo qué puede ser indoloro o postcoital a partir de
las 20 semanas. Útero con ausencia de contracciones uterinas. Situación fetal
anormal qué puede ser transversa u oblicua. Algunas mujeres con PP si tienen
contracciones además del sangrado por lo tanto se requiere de confirmación con
ECO.
- Exploración obstétrica: Útero aumentado de tamaño acorde a edad gestacional,
maniobras de Leopold, foco cardiaco fetal normal, con espéculo se puede ver
sangrado endocavitario y al tacto a través de los fondos de sacos vaginales se
encuentra el almohadillado placentario. Si se sospecha de una placenta previa NO
se debe hacer tacto intracervical.

Diagnóstico:
Debe determinarse la localización de la placenta en la ecografia de rutina del segundo y
tercer trimestre. Si se sospecha PP, en placentas bilobuladas y en gestaciones gemelares,
realizar una ECO TV para confirmar o no el diagnostico.

Tratamiento:
- PP asintomatico: control ecografico a las 36 semanas para confirmar PP y decidir la
via del parto. Programar el control ecografico y ajustar las recomendaciones; reposo
relativo, evitar RS, prevención de anemia materna, informar posible aparición de
sangrado.
- PP sintomatico: segun el grado de metrorragia y los antecedentes de la paciente, se
decide si se deja en observación o se ingresa.
- Observación: sangrado leve-moderado y hemodinamicamente estable sin
factores de riesgo. Se realiza anamnesis y se evita tacto vaginal, realizar
siempre ECO TV. Laboratorio completo. Comprobar LCF y ausencia de DU,
 Monitoreo fetal. Si tras unas horas de observación la paciente se encuentra
clinicamente asintomatica y la eco decarta complicaciones le damos el alta.
Se realiza control en 1-2 semanas con su ginecologo.
- Ingreso: toda paciente qué no cumpla criterio para quedar en observación.
Se valora la necesidad de transfusión, control de signos vitales y diuresis, en
gestantes RhD negativas administrar gammaglobulina anti-D (300 MCG O
1.500 UI). Monitoreo fetal: LCF y dinamica uterina. Tratamiento tocolitico.
Maduración pulmonar si es entre semana 24-34. Neuroprotección con sulfato
de magnesio. Reposo absoluto. En hemorragia grave qué no cede tras
tratamiento tocolitico, la inestabilidad hemodinamica o la sospecha de
perdida de bienestar fetal seran criterios de finalización de la gestación.

Complicaciones:
- Materna: hemorragia, shock hipovolemico, amenaza o parto prematuro, anemia,
embolismo aereo, tromboembolismo pulmonar, histerectomia posterior a una
cesarea, RPM, corioamnionitis y sepsis.
- Parto: anomalias de la contraccion uterina y hemorragias
- Alumbramiento: hemorragias intra- alumbramiento por hipotonia uterina o acretismo
placentario.
- Puerperio: hemorragias por retencion de restos placentarios o hipotonia uterina.
- Fetales: prematuridad, malformaciones congenitas, hipoxia intrauterina, distres
respiratorio, sepsis, malformaciones y sufrimiento fetal.

Desprendimiento Prematuro de la Placenta Normoinserta (DPPNI)

Consiste en la separación total o parcial de una placenta normalmente insertada, qué
sucede después de las 20 semanas de gestación, y antes de la expulsión del feto.

Etiologia:
- Desprendimiento agudo de placenta: traumatismo abdominal, accidente. Cocaina y
otras drogas de abuso, tabaco. Hidramnios y gestación multiple. Hipertension
crónica y trastornos hipertensivos del embarazo. El tratamiento antihipertensivo no
parece reducir este riesgo. Malformaciones uterinas (utero bicorne, sinequias
uterinas, leiomiomas). Cesarea anterior. RPM.Coriamnionitis. Isquemia placentaria
en embarazo previo.
- Edad materna >35 años.
- Multiparidad
- Sexo fetal masculino
Clinica:
- Aguda: sangrado vaginal brusco 78% de los casos. Puede variar de leve a grave.
Dolor localizado en region abdominal leve o moderado y/o region lumbar.
Contracciones uterinas hipertonicas. FC fetal presenta un patrón anormal.
- Crónico: Presentan un sangrado intermitente, leve pero cronico, qué con el tiempo
conduce a manifestaciones clinicas relacionada a enfermedad placentaria
isquemica; oligoamnios, RCIU y preeclampsia.

Clasificación:
- Grado I: presenta un sangrado escaso, el utero se encuentra irritable, la salud fetal
se encuentra conservada, coagulación firme, placenta desprendida en un 22%.
- Grado II: Presenta moderado con microcoagulos, utero hipertonico, sufrimiento fetal,
signos de pre-shock, coagulación débil. Placenta desprendida en un 22-50%.
- Grado III: Presenta abundante sangrado, con muerte fetal en el 100% de los casos,
el utero tiene una consistencia leñosa, shock hipovolemico, CID, placenta
desprendida en un 50%.

Diagnóstico:
- Clinico
- Laboratorio: fibrinogeno <200 mg/dl.
- Imagen: criterios ecográficos:
- Coleccion preplacentaria debajo de la placa coriónica.
- Movimiento “jelly-like” (signo de la gelatina) de la placa coriónica.
- Colección retroplacentaria.
- Hematoma marginal o subcorial.
- Aumento heterogeneo del espesor placentario (más de 5 cm en un plano
perpendicular)
- Hematoma intra-amniotico.
- Histológicos: en los casos menos agudos puede observarse un hematoma
retroplacentario organizado en el parénquima placentario. También puede
observarse ifartos placentarios recientes, los cuales requieren aproximadamente 4 a
6 horas para formarse.

Diagnóstico diferencial
 DPPNI Placenta previa

Signos de toxemia pueden estar presentes No presentes

Hemorragia Puede faltar. Oscura, Siempre presente. Roja

suele estar coagulada. rutilante. No se asocia
Acompañada de dolor. dolor.

Estado general materno No existe relación Siempre guarda relación

estrecha con la intensidad con la intensidad de la
de la hemorragia. hemorragia

Consistencia del útero Muy duro Normal

Estado fetal Afectación grave No afectado

Otros DD: rotura uterina, hematoma subcorial.

Tratamiento:
- Medidas generales
- Manejo específico: evitar muerte fetal. Desprendimiento grave en cualquier edad
gestacional finalizar el embarazo. En <34 semanas, desprendimiento no grave;
conducta expectante, maduración pulmonar y tocoliticos. Si es un embarazo a
termino se acelera el parto para evitar posibles complicaciones. Si es pretermino el
tratamiento es conservador.

Complicaciones:
- Inmediatas: hemorragia interna y/o externa, shock hipovolémico, embolismo
amniótico, atonía uterina post-alumbramiento y coagulación intravascular
diseminada.
- Mediatas: microtrombosis a nivel del hígado, cerebro, pulmón, insuficiencia renal
aguda con necrosis tubular aguda y/o necrosis cortical.
- Tardías: síndrome de Sheeham (trombosis de la hipófisis causando
hipopituitarismo).

Feto muerto
Es el óbito fetal intrauterino producido durante la gestación después de las 12 semanas y
antes de que se inicie el trabajo de parto o durante el mismo. Según la OMS, se define
muerte fetal tardía como “la muerte acaecida a las 28 semanas de gestación o después,
antes de la expulsión completa o extracción del cuerpo de la madre del producto de la
concepción; cualquiera que haya sido la duración de la gestación”.

Etiología:
❖ GRUPO A → Fetal: anomalía congénita letal, infección aguda o crónica, hidrops de
causa no inmunológica, isoinmunización, hemorragia feto-materna, transfusión feto a
feto, RCIU.
❖ GRUPO B → Cordón umbilical: prolapso, nudo o constricción, inserción
velamentosa, otras.
❖ GRUPO C → Placenta: abruptio, placenta previa, vasa previa, insuficiencia
placentaria, otras.
❖ GRUPO D → Líquido amniótico: corioamnionitis, oligohidramnios, polihidramnios.
❖ GRUPO E → Útero: ruptura, anomalías, otros.
❖ GRUPO F → Materna: diabetes, tiroidopatias, HTA, LES, SAF, colestasis, drogas.
❖ GRUPO G → Intraparto: asfixia, traumatismo.
❖ GRUPO H → Trauma: externo, iatrogénico.
❖ GRUPO I → No clasificable: información no disponible, condiciones no
identificadas.

Factores de riesgo:
➢ Factores de riesgo maternos modificables: a) Tabaquismo. b) Alcoholismo. c)
Drogas. d) Obesidad. e) Control prenatal inadecuado.
➢ Factores maternos no modificables: a) Enfermedades sistémicas (HTA, diabetes,
enfermedades autoinmune, trombofilias). b) Sensibilidad Rh. c) Edad materna mayor
a 35 años. d) Multiparidad. e) Antecedentes de muertes fetales.

Diagnóstico:
➔ Sospecha:
◆ Disminución o desaparición de movimientos fetales.
◆ Auscultación de los LCF con pinard y con Doopler (-).
◆ La altura uterina detiene su crecimiento o incluso puede disminuir.
➔ Certeza: Ecografía: Con este método se puede diagnosticar precozmente la muerte
fetal y además tiene validez legal.
 ◆ 1. Ausencia de actividad cardiaca. 2. Ausencia de movimientos corporales
activos fetales. 3. Signo de Spalding (cabalgamiento de los huesos fetales).
4. Signo de Damel (halo pericraneal). 5. Signo de Spangler (aplanamiento
craneal). 6. Pérdida de la definición de estructuras fetales.
Manejo:
Una vez diagnosticada la muerte fetal debemos esclarecer las causas y lograr evacuación.
Está recomendado el manejo activo. El manejo debe ser multidisciplinario, con evaluación
del Médico de guardia, Salud Mental y Genética. En general, la persona que atraviesa un
proceso de duelo se encuentra en un estado vulnerable, con muchas dudas acerca del
proceso del dolor, o con un duelo en ocasiones bloqueado o enmascarado.
a) Presentarse, usa tu nombre, decir que cargo tienes en el Centro de salud.
b) Hablar con ellos sobre la situación actual, necesitan estar informados.
c) Explicar sus opciones, en qué consiste su internación y procedimientos a realizar. La
falta de información acerca de los riesgos posibles aumenta la angustia.
Completar Historia Clínica incluyendo datos perinatales y familiares, paridad, antecedentes
de óbitos previos, antecedentes patológicos, hábitos y estilo de vida (malnutrición,
fármacos, tóxicos), hábitos ambientales y laborales (solventes, materiales radioactivos).
Solicitar analítica completa hemograma, glucemia, coagulograma, fibrinógeno, dímero D,
función renal, hepatograma, hormonas tiroideas, serologías, estudio de trombofilias, orina y
urocultivo. Ecografía morfológica.

Misoprostol recomendación FIGO 2017, en muerte fetal:

● Entre las 13 y 26 semanas: 200 μg vía vaginal/sublingual/bucal, cada 4 a 6 horas.
● Entre 27 a 28 semanas: 100 μg vía vaginal/bucal, cada 4 horas.
● Mayor a 28 semanas: 25 μg vía vaginal cada 6 horas o 25 μg vía oral cada 2 horas.
La cesárea, podría estar indicada en casos de:
- Causas Maternas: hemorragias, preeclampsia, cirugías previas del cuerpo del
uterino.
- Causas Fetales: situación transversa, DPPNI, macrosomía.
- Inducción fallida.
 - Bishop no favorable

Nota: Luego de la expulsión fetal y placentaria, se debe realizar legrado evacuador con
profilaxis antibiótica. En pacientes sin factores de riesgo usar cefazolina 2 gr. en quirófano.
Y en pacientes con sospecha de infección usar ampicilina sulbactam 1.5 gr. cada 6 horas
hasta obtener resultados de cultivo de membranas.
Complicaciones: Si un feto muere durante la última parte del embarazo o cerca del término
pero permanece en el útero durante semanas, puede producirse una coagulopatía por
consumo o incluso una coagulación intravascular diseminada (CID).

Puerperio:
● Control posparto de laboratorio: Realizar vigilancia para descartar CID. En pacientes
con evolución espontánea debiera considerar evaluación con pruebas de
coagulación, fibrinógeno y recuento plaquetario al menos dos veces a la semana.
● Gammaglobulina Anti D si es RH Negativa: En caso de paciente Rh (-), deberá
recibir una dosis profiláctica de inmunoglobulina anti-RhD, siendo útil hasta 72 horas
post parto.
● Inhibir la Lactancia: CABERGOLINA .Inhibición/supresión de la lactancia: 1 mg
(dosis única), 1er día de post-parto. Supresión: 0,25 mg/12 h, 2 días.
● Alta precoz (48 hs.): con adecuado soporte psicológico.
● Seguimiento por Genética: Se recomienda en toda paciente con óbito > 20 semanas,
feto con estigmas dismórficos, malformaciones mayores fetales o muerte fetal de
causa desconocida, en paciente o pareja con antecedente de portador de anomalías
cromosómicas o portador de enfermedades genéticas, aborto recurrente,
consanguinidad o antecedente de exposición a teratógenos.

Enfermedad Hemolítica
Enfermedad fetal y/o neonatal de carácter inmunológico producida por la isoinmunización
materna a factores antigénicos de los glóbulos rojos fetales.

Etiología: La sensibilización por anti-D es la causa del 80-90% de las enfermedades

hemolíticas clínicamente significativas del feto y del recién nacido. En una madre Rh
negativo si el feto es positivo y ABO incompatible, el riesgo de inmunización por Rh es de
un 1,5 a 2%; si tiene un aborto espontaneo es del 2% y entre el 4 y 5 % si tiene una
interrupción provocada.
La sensibilización materna puede producirse: 1-10% en el 1° embarazo, 30% en el 2°
embarazo y 50% con más de 3 embarazos.
Los mecanismos pueden ser:
1. De origen transfusional
2. De origen tocoginecológico • Parto • Aborto • Embarazo ectópico • Procedimientos
invasivos: amniocentesis/ punción de vellosidades coriales • Parto instrumental y
cesárea • Placenta previa sangrante • Utilización innecesaria de drogas oxitócicas •
 Versiones externas • Traumatismo abdominal en el 3° trimestre • Alumbramiento
manual
3. Drogadicción endovenosa

A partir de la acción de un anticuerpo materno con capacidad transplacentaria (IgG), sobre

un antígeno de superficie de los hematíes fetales se instala un mayor o menor grado de
anemia, dependiendo de la Subclase del anticuerpo IgG1 e IgG3 de diferente
comportamiento biológico. Las IgG1 pasan al feto alrededor de la semana 18 y están
vinculadas con el hídrops, la enfermedad precoz y la muerte fetal intraútero. Las IgG3 recién
comienzan a pasar al feto en la semana 28 no están relacionadas con el hídrops pero, dada
su mayor capacidad hemolítica, son las responsables de la enfermedad hiperbilirrubínica
neonatal.

Clasificación:
● Grado I: afectación fetal mínima que permite llegar con el embarazo al termino.
Anemia leve
● Grado II: afectación fetal severa que indica la necesidad de interrumpir el embarazo
con madurez pulmonar fetal. Anemia moderada a severa
● Grado III: Anemia fetal muy severa, sin madurez pulmonar fetal, que implica la
corrección de la anemia intra-útero para evitar el hídrops y la muerte fetal. Anemia
grave extrema

Diagnóstico:
❖ Solicitar Grupo y Factor Rh a la madre y a la pareja en la primer consulta de
embarazo
❖ Mediante la investigación de anticuerpos irregulares en sangre materna.
❖ Solicitar prueba de COOMBS indirecta: • Antes de las 20 semanas • Entre las 28 y
32 semanas • Entre las 34 y 40 semanas
 ❖ Anamnesis: • Antecedentes transfusionales • Embarazos, abortos, inseminación
artificial, inmunoprofilaxis • Antecedentes de fetos o neonatos afectas por EHP. •
Grupo y Factor de la pareja actual

Conducta:
Si la prueba de Coombs es positiva: • Identificación del anticuerpo. • Titulación del mismo.
Con títulos mayores o iguales a 1/32 se debe realizar la internación de la paciente para la
realización de estudios de vitalidad fetal y maduración pulmonar fetal.

Profilaxis:
Gammaglobulina anti D. En caso de una madre con coombs positiva en alguno de los
controles no se debe administrar. Corresponde su aplicación en los siguientes casos:
- Post nacimiento de hijo RH positivo con prueba de Coombs directa negativa del RN,
idealmente dentro de las 24 hs. post parto, hasta las 72 hs.
- Post aborto.
- Enfermedad trofloblástica gestacional.
- Post embarazo ectópico.
- Post amniocentesis.
- Post biopsia corial.
- Embarazo de 28 semanas.
- Embarazo con metrorragia.
 Embarazo prolongado
Embarazo cronológicamente prolongado es aquel embarazo que llega a las 41 semanas o
más de duración contados desde la fecha de la última menstruación, sin desencadenar
espontáneamente el Trabajo de Parto. Puede cursar con o sin insuficiencia fetoplacentaria.

Factores de riesgo: ECP en gestación previa Antecedentes Obstétricos: nuliparidad.

Déficit de sulfatasa placentaria. Obesidad. Raza. Anencefalia. Madre > 40 años.

Edad gestacional: Si la paciente tiene FUM conocida (en pacientes con ciclos regulares,
último período regular menstrual, sin antecedentes de ACO en los últimos tres meses, ni de
lactancia) se toma el primer día de la última menstruación y se compara con la EG
informada por la ecografía más precoz.

Criterios de internación:
Embarazos que llegan a las 40.5 semanas cumplidas se internan. En caso de poseer una
cesárea anterior, al llegar a las 40 semanas sin trabajo de parto es internada y se programa
cesárea.

Abdomen agudo y embarazo

La incidencia del abdomen agudo en el embarazo es del 1,6%.

Según la causa:
● Médico: EPI.
● Quirúrgico:
○ No inflamatorios: hemorrágico, circulatorio, hormonal.
○ Inflamatorios: perforación uterina, apendicitis.

Según localización:
● Extragenitales: Apendicitis aguda. Obstrucción intestinal. Traumatismo del
abdomen. Complicaciones de la úlcera péptica (son muy raras). Hemorragias
abdominales no uterinas.
● Genitales: Abortos. E. Ectópico. Rotura Uterina. Miomatosis Uterina. Blastoma de
Ovario.

Más frecuentes:
❖ Abdomen agudo hemorrágico: junto al infeccioso son los más frecuentes en la
mujer, a los síntomas clásicos se agregan los de hemorragia interna con palidez,
taquicardia e hipotensión. Las causas más frecuentes:
➢ Embarazo ectópico (su localización más frecuente es la tubárica).
➢ Rotura folicular o del cuerpo amarillo,
➢ Rotura de quiste endometriósico.
➢ Rotura uterina.
➢ Hemorragias postquirúrgica.
➢ Menstruaciones retrógradas.
❖ Abdomen agudo infeccioso: Los procesos infecciosos de la pelvis femenina
pueden categorizarse en dos grupos:
➢ Enfermedad Inflamatoria Pelviana Aguda (EPI): Monopolizada por la
salpingitis aguda (Clamydia, Gonococo). Más frecuente.
 ➢ Infección Genital asociada a: a) Cirugía: Maniobras instrumentales (HSG) y
legrados; b) Embarazo (aborto provocado) y c) Tumorales. (Sepsis:
Aerobios/anaerobios).
Al cuadro general de AA se agregan los síntomas clásicos de infección (fiebre, leucocitosis,
eritrosedimentación).
❖ Abdomen agudo mecánico o por torsión: Se producen por torsión de órganos
normales o tumorales (ovario, trompa, útero, miomas). La torsión de un tumor de
ovario o de los anexos es la causa más frecuente.
❖ Abdomen agudo traumático o perforativo: La perforación uterina es la causa más
frecuente, ya sea por maniobras abortivas, raspados uterinos, en neoplasias,
endometriosis severas o úteros pequeños con estenosis del orificio cervical; y los
instrumentos son de los más variado, como: Histerometros, curetas, bujías, DIU,
agujas de tejer, tallos vegetales.
❖ Abdomen agudo funcional u hormonal: Se produce por exageración de los
procesos fisiológicos que ocurren durante el ciclo genital o por manipulación
farmacológica. Ej: rotura folicular quística, rotura de cuerpo amarillo,
hiperestimulación exógena ovárica.
Apendicitis en el embarazo: Este tipo de AA es el de mayor frecuencia en nuestra institución
(HMN). Se presenta mayormente durante los primeros años de edad fértil, su incidencia
tiene como pico hacia el final de la adolescencia y declina apenas levemente durante la
segunda década.
El proceso se debe siempre a la infección del apéndice secundaria a la obstrucción de su
luz, debiéndose a un fecalito o a la hiperplasia linfoidea, también por cuerpos extraños, o
por tumores del ciego o del apéndice.
En el primer trimestre puede ser la forma clásica con la cronología de MURPHY, pero que
ya tiene su variante con la localización del dolor con desplazamiento hacia arriba del punto
de MCBURNEY puede o no acompañarse de anorexia, náuseas y vómitos. Otro signo y
síntoma que puede presentarse es la fiebre de pocos grados pero con importante
taquicardia.
En caso de duda, laparotomizar siempre y de inmediato. Limitar la operación a la ectomía
del apéndice sin interferir con el embarazo aun cuando la paciente esté de término o en
trabajo de parto y permitiendo en ambos casos que el parto se efectúe por la vía natural. La
decisión de operar debe ser tomada en forma conjunta entre el obstetra y el cirujano
general.

Emergencia obstétrica
Hemorragia postparto
La hemorragia post-parto es el sangrado anormal y excesivo proveniente del sitio de
inserción placentaria, de traumatismos del tracto genital o estructuras adyacentes. Luego de
la salida de la placenta se produce un sangrado fisiológico que no debe exceder los 500ml
aproximadamente. Existen diferentes definiciones de Hemorragia post-parto. La gran
mayoría hace referencia al volumen de sangre perdido, al estado clínico de la paciente y al
momento de aparición.
Las causas se clasifican en 4 grupos: trastornos de la contractilidad uterina, restos y
adherencias placentarias, traumatismos del tracto genital. trastorno de la coagulación.

PREVENCIÓN INTRAPARTO: Manejo activo del 3° período del parto:

El “tercer período” del parto es el lapso comprendido entre el nacimiento y la expulsión de la

placenta. Los volúmenes de sangre que se pierden son inversamente proporcionales al
tiempo en que se produce la expulsión de la placenta. El manejo activo del tercer período
consiste en la aplicación de intervenciones que facilitan la salida de la placenta aumentando
las contracciones uterinas, acortando los tiempos, previniendo la hemorragia post-parto por
atonía uterina. El manejo activo del trabajo de parto constituye la principal estrategia de
prevención de la hemorragia post parto. Disminuye la hemorragia post-parto en un 60%.
● Ligadura oportuna del cordón umbilical: procedimiento Luego del nacimiento, debe
sostenerse al recién nacido a la altura de la placenta, o colocarlo encima del vientre
materno, cubriéndolo con compresas secas, evitando que se enfríe. Luego de 1 a 3
minutos, o cuando el cordón deje de latir, se pinza el cordón umbilical y se corta. No
se recomienda administrar drogas uterotónicas antes del pinzamiento del cordón
umbilical.
● Administración de drogas útero retractoras: Oxitocina es la droga uterotónica más
utilizada y de primera elección para el manejo activo del tercer estadío. La Oxitocina
se prefiere por su rápido efecto, dentro de los 3 minutos después de la inyección,
tiene efectos colaterales mínimos y se puede usar en todas las mujeres. La dosis
utilizada es de 10 UI (EV o IM).
● Tracción controlada del cordón umbilical: El cordón umbilical debe pinzarse cerca del
perineo sosteniendo el extremo con una pinza con una mano. Y se realiza con la
otra estabilización del útero aplicando contra-tracción, durante la tracción controlada
del cordón, lo que ayudará a prevenir la inversión uterina.
● Masaje uterino: Luego del alumbramiento, el fondo de útero se masajea se masajea
a través del abdomen de la mujer hasta conseguir que el útero se contraiga. Durante
las 2 primeras horas se debe controlar que exista una adecuada retracción uterina y
que los loquios sean normales.
El tratamiento específico dependerá de la causa subyacente.
● Desgarros vaginales o cervicales: se procederá a la reparación de los mismo
utilizando valvas vaginales y suturas reabsorbibles, bajo anestesia local o general,
de acuerdo a la profundidad de los mismos. En aquellos desgarros cervicales altos
que van por encima de la cúpula vaginal deberá realizarse laparotomía exploradora.
● Hematomas vaginales: deben ser drenados de inmediato, con el fin de encontrar el
vaso sangrante y ligarlo. Luego se colocará un drenaje y se cierra la vagina por
planos con suturas reabsorbibles.
● Restos placentarios: se procederá a la remoción de los mismos mediante legrado
uterino bajo anestesia.
● Retención placentaria: se ha observado un procedimiento eficaz que se recomienda
realizar antes de proceder al alumbramiento manual bajo anestesia. Dicho
procedimiento es la inyección de uterorretractores en la vena umbilical.
● Ruptura uterina: el procedimiento de elección será en la mayoría de los casos la
Histerectomía o la reparación de la rotura, lo antes posible.
 ● Acretismo placentario: el procedimiento de elección será en la mayoría de los casos
la histerectomía, lo antes posible.

Atonía uterina: es la causa principal de HPP, por lo tanto las medidas que se mencionan a
continuación corresponden principalmente a esta, aunque algunos de los procedimientos
que se mencionan se realizan también para otras causas.
1) Tratamiento inicial • Masaje uterino mediante compresión fúndica, en primera
instancia o bimanual, en caso de escasa respuesta. Estas acciones deben realizarse
de inmediato y en forma simultánea. • Administración de drogas uterorretractoras
2) Las técnicas compresivas intrauterinas deben considerarse como el último
procedimiento pre quirúrgico en casos de atonía uterina o como un único recurso
terapéutico en lugares donde no se puede llevar a cabo una cirugía, teniendo en
cuenta un traslado de urgencia.Puede ser con gasas qué ya no se recomienda o con
balón. Si no se consigue controlar la hemorragia en pocos minutos, luego de la
colocación e insuflación correcta del Balón, deberá procederse sin demora a la
 realización de una laparotomía exploradora. Generalmente de 4 a 6 horas de
permanencia son suficientes. No se aconseja dejarlos más de 24 horas.
3) Quirúrgico.

Embarazo y COVID
Las personas gestantes presentan un riesgo mayor de evolucionar hacia formas severas de
la enfermedad COVID-19, documentado por un mayor número de ingresos a Unidades de
Terapia Intensiva y requerimiento de Asistencia Respiratoria Mecánica. Este riesgo
aumentado se observa principalmente en el tercer trimestre. Se ha demostrado mayor
riesgo de parto prematuro en las personas gestantes con enfermedad COVID-19 grave.
Algunas características maternas y la presencia de comorbilidades en la persona gestante
son factores de riesgo de COVID-19 grave. Estas incluyen: edad materna avanzada (más
de 35 años), obesidad/sobrepeso, hipertensión arterial (preexistente o inducida por el
embarazo), diabetes (preexistente o inducida por el embarazo), enfermedades
cardiopulmonares, enfermedad renal crónica, e inmunosupresión.
Los estudios disponibles sobre la transmisión vertical del SARS-CoV-2 no son concluyentes.
Si bien se han reportado casos de transmisión vertical, los criterios y los métodos
diagnósticos requieren mayor nivel de evidencia.
El modo de parto no tiene influencia sobre el riesgo vinculado a COVID-19 para la madre o
el RN. Los estudios realizados sobre RN con COVID-19 reportan enfermedad leve en la
mayoría de los casos. Los beneficios de la lactancia materna superan ampliamente los
eventuales riesgos, aun en el caso de lactancia directa, siempre que se respeten los
cuidados de contacto y aislamiento por gota.

Embarazada positiva para covid 19:

 ● Los casos clasificados como leves no requieren internación hospitalaria para
aislamiento. Pero sí requieren un sistema especial de seguimiento debido a la
posibilidad de complicación del cuadro clínico que podría comprometer no sólo la
salud materna, sino también el curso del embarazo/puerperio.
● En los casos confirmados de persona gestante con COVID-19 que requieran
internación, se mantendrá a la embarazada internada en aislamiento, con
seguimiento diario interdisciplinario entre Obstetricia, Infectología, Clínica médica y
especialistas en Terapia Intensiva, hasta cumplimentar con los requisitos del alta,
definidos en las recomendaciones nacionales, y si las condiciones obstétricas lo
permiten.
● Internación de toda persona gestante o puérpera que presenten una enfermedad
clasificada como moderada o severa. El área de internación hospitalaria o el nivel de
complejidad se decidirá de acuerdo con la condición clínica y obstétrica de la
paciente.

Vacunación:
Si en el centro de vacunación hubiera más de un tipo de vacuna disponible, se podrá
ofrecer como primera opción una vacuna diferente a AstraZeneca/COVISHIELD. Sin
embargo, si no estuvieran disponibles otras alternativas, no se deberá retrasar la
vacunación ya que, a la fecha, no existe contraindicación para recibir ninguna de las
vacunas que se encuentran autorizadas en nuestro país y atento a la dinámica de la
situación epidemiológica.

Trabajo de parto y nacimiento:

Se recomienda el parto vía vaginal si la condición clínica de la madre lo permite. La
evidencia actual no muestra ningún beneficio de la cesárea en embarazadas infectadas por
COVID-19. Es importante evitar cesáreas injustificadas a fin de prevenir el nacimiento pre
término y otras morbilidades en el RN.
Debe limitarse al mínimo necesario la presencia de personal de salud en la sala de partos.
Se recomienda el uso de EPP que incluya botas, cofia, guantes, barbijo N95, camisolín
hidrorrepelente y antiparras para medica obstetra, lic. en obstetricia y personal de
enfermería. El resto del personal debe utilizar EPP con barbijo quirúrgico y camisolín
común, y mantener una distancia interpersonal de al menos un metro. En caso de
finalización por cesárea, el EPP a utilizar es el recomendado para procedimientos
quirúrgicos.

Recepción del RN:

El profesional neonatología utilizará botas, cofia, guantes, antiparras, barbijo N95 y
camisolín hidrorrepelente. Si fuera necesaria la presencia de enfermería neonatal utilizará el
mismo EPP. Se recomienda el contacto piel a piel inmediato al nacer si la condición clínica
de la madre y del RN lo permiten. Se recomienda la ligadura tardía de cordón umbilical.
Monitoreo respiratorio estricto.

Internación:
● Internación conjunta: se recomienda para el binomio madre/RN asintomáticos. La
madre utilizará métodos de barrera (barbijo quirúrgico) y lavado de manos, antes y
después de tocar al RN.
● Separación temporal: se internarán por separado la madre y el RN, este último en el
área destinada a aislamiento en la Unidad de Neonatología. El RN asintomático
puede estar aislado en una habitación con cuidador sano.

Sífilis en embarazadas
La sífilis es una ITS causada por la bacteria Treponema pallidum que produce importantes
tasas de morbilidad y mortalidad. Se transmite por contacto sexual con lesiones infecciosas
de las mucosas o excoriaciones cutáneas, por transfusión sanguínea y también de la
embarazada al feto por vía placentaria.
Cuando la infección materna no se detecta y se trata en una fase temprana del embarazo,
la sífilis que la madre transmite al niño suele tener consecuencias devastadoras para el feto.

● Si el resultado es NO REACTIVO, se informa como tal y se aplican las estrategias

de asesoramiento con la entrega del resultado. En caso de que pueda sospecharse
un posible período de incubación, se toma una segunda muestra a los quince días
aproximadamente.
● Si el resultado es REACTIVO, se informa cuantificado y confirmado por una PT. Si el
laboratorio no cuenta con pruebas confirmatorias y estas deben ser realizadas en
 una segunda etapa, se indica comenzar con el tratamiento que se continuará con
una PT reactiva.

Realizar el tratamiento con tres dosis de penicilina benzatínica de 2,4 millones I.M (una por semana)

Es necesario recordar que si se interrumpe el tratamiento por más de una semana, cuando
no se cumple con una dosis semanal, se debe recomenzar el tratamiento y aplicar una vez
por semana el número total de dosis correspondientes.
Confirmar que la pareja haya recibido tratamiento.Es importante que quede consignado en
la historia clínica del seguimiento prenatal.
Los títulos de PNT pueden tardar en descender y recién evidenciarse en el control de los 6
meses posteriores al tratamiento.
Antes de considerar a una embarazada alérgica a la penicilina es importante que se realice
una entrevista sobre sus antecedentes de exposición previa a la penicilina. El antecedente
de rash, edema de párpados o labios, u otras manifestaciones menores no contraindicarían
su uso. Considerar alérgicas a la penicilina solo a aquellas mujeres que hayan tenido un
fenómeno alérgico mayor (edema de glotis o broncoespasmo severo). En ellas se intentará
la desensibilización.

SÍFILIS CONGÉNITA:
● Todo recién nacido o mortinato cuya madre tuvo sífilis no tratada o que fue
inadecuadamente tratada, independientemente de la presencia de signos, síntomas
o resultados de laboratorio.
● Todo recién nacido con evidencia clínica de sífilis congénita (hidrops fetal no
inmunológico, lesiones ampollares, exantema macular, retinitis mucosa o
hemorrágica. Otras manifestaciones frecuentes pero inespecíficas son la
hepatoesplenomegalia, ictericia, adenopatías generalizadas, neumonitis,
compromiso del SNC. En estudios complementarios, osteocondritis, anemia
hemolítica y plaquetopenia. Otras manifestaciones sugestivas de aparición más
tardía son los condilomas planos, síndrome nefrótico, alteraciones oculares y, como
secuelas, nariz en silla de montar, dientes de Hutchinson);
● Todo niño menor de 18 meses con pruebas no treponémicas y/o treponémicas
reactivas (en los que no se pueda constatar el adecuado tratamiento de la madre0);
● Todo niño mayor de 18 meses con pruebas treponémicas positivas en los que se
hubiese descartado abuso sexual.