PEDIATRIA

APROXIMACION Y ESTABILIZACION INICIAL DEL NIÑO ENFERMO

Triángulo de evaluación pediátrica (TEP)

El TEP permite, hacer una valoración inicial sistematizada y tener una primera impresión,
SIN TOCAR AL NIÑO.

Aspecto general  Da idea de perfusión y oxigenación cerebral. La mayor parte de los

niños tienen como característica un estado de alerta permanente, curiosidad ilimitada,
afán explorador, de investigación y descubrimiento. La apariencia se valora con en el nivel
de consciencia, en el tono (postura, movimiento, resistencia a la exploración), la
interactividad (alerta, reactividad, atención al medio, respuesta a los estímulos), el
consuelo, la mirada (atenta o perdida), el habla o el llanto.

Respiración  ventilación y oxigenación, respira fácil y confortable o si requiere más

esfuerzo de lo normal, ruidos anómalos durante la respiración o si es silenciosa.
- Frecuencia respiratoria: eupneico, taquipneico o bradipneico.
- Esfuerzo respiratorio: respira de forma cómoda y regular o si presenta signos de
dificultad respiratoria (retracciones, balanceo toracoabdominal, respiración
paradójica, aleteo nasal, quejido).
- Ruidos respiratorios anormales: vías superiores (ronquido, estridor, habla sorda o
gangosa, sonido de gárgaras) e inferiores (sibilantes, quejido).
- Posición que adopta el paciente para respirar (trípode, posición semiincorporada,
balanceo de la cabeza, posición de olfateo).

Circulación:
- Evaluar color de la piel (rosada, pálida, cianótica) y su aspecto (uniforme o
moteada, reticular –cutis marmorata–). La palidez puede ser el primer signo de
pobre perfusión cutánea, mientras que la piel moteada (parches de palidez y
cianosis) suele ser un signo tardío, de pérdida de los mecanismos compensatorios.

Integración del TEP: impresión general, diagnóstico fisiopatológico

Si el paciente tiene alterado uno o dos lados del TEP  inestable y se realiza valoración de
acuerdo a ABCDE.

Valoración según ABCDE

En todo niño inestable TOMAR SIGNOS VITALES Y GLICEMIA (debe hacerse en todo niño
inestable, aunque no predomine la alteración del SNC).
A. Vía aérea: comprobamos su permeabilidad y estabilidad.
B. Respiración: auscultación rápida y mediremos FR y Sat, si es necesaria, gasometría
venosa.
C. Circulación: auscultaremos el corazón y palparemos pulsos periféricos y centrales,
tocar la piel para ver si está caliente o fría y determinar el tiempo de relleno capilar,
además de medir FC y TA. Monitorizaremos ECG, si es necesario.

D. Neurológico: (escala AVPU, escala de Glasgow), el tamaño y la respuesta de las

pupilas, la existencia de focalidades evidentes o de alteraciones motoras. Tiene
especial importancia la detección de signos de hipertensión intracraneal.

E. Exposición: lesiones externas importantes, tomar la temperatura.

Prioridades de manejo
A. Vía aérea
- Maniobras de recolocación y de apertura si lo requiere. De forma general se puede
utilizar la maniobra frente-mentón, NO en traumatismo, en el que estará indicada
la tracción mandibular sin hiperextender el cuello. Si el paciente ventila por sí solo,
lo dejaremos sentado o semiincorporado según se sienta más cómodo.
- Inmovilización cervical, en caso de traumatismo.
- Colocación de cánula orofaríngea en el paciente inconsciente que no es capaz de
sostener su vía aérea.
- Valoración del nivel de consciencia para determinar si es posible mantener la vía
aérea abierta espontáneamente (Glasgow >8; AVPU como mínimo con respuesta
adecuada al dolor) o necesita intubación.
- Secuencia rápida de intubación si está indicada
- Alternativas a la intubación, si esta no es posible (mascarilla laríngea, set de
cricotiroidectomía)
B. Respiración – patrón, ruidos respiratorios y auscultación en línea axilar medida.
- Valorar frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, medición de CO2 en casos
necesarios e incluso gasometría para valor ventilación y perfusión.
- Oxigenoterapia: oxígeno con mascarilla de alta concentración durante su
estabilización, hasta que se pueda determinar que ya no lo requiere.
- Si presenta hipoxia, taquipnea o dificultad respiratoria utilizar el dispositivo más
adecuado a las necesidades de oxígeno (mascarilla Venturi, mascarilla de alta
concentración, oxigenoterapia de alto flujo). En el paciente hipóxico, el objetivo es
mantener al menos una Sat del 94%. Si no se logra una Sat >90% con mascarilla de
alta concentración hay que plantearse la necesidad de ventilación asistida.

C. Circulación
- Valorar frecuencia cardiaca, pulsos periféricos y centrales (ausencia de pulso
periférico es signo de shock – ausencia de pulso central – maniobras de RCP,
relleno capilar, nivel térmico, presión arterial.
- Canalización de vía venosa periférico. En caso de paciente inestable – DOS
ACCESOS. Si en 5 minutos no hay acceso venoso pensar en intraóseo.
- Bolo de cristaloides isotónicos (SSN o ringer) a 20 ml/kg si hay inestabilidad
hemodinámica, valorando la respuesta y repitiendo si es necesario. Bolo de
coloides a 20 ml/kg si no hay respuesta.
- Perfusión continua de drogas inotrópicas ante inestabilidad hemodinámica
refractaria al volumen (adrenalina es la primera opción)
- Monitorización más invasiva (sondaje vesical, vía central) en caso de shock que no
responde a los bolos iniciales de líquido.
- Concentrado de hematíes si hay hemorragia con signos de shock.
- Tratamiento con antiarrítmicos o cardioversión sincronizada si se detecta arritmia.
- Inicio de las compresiones torácicas en caso de parada cardiaca o FC inferior a 60
latidos por minuto a pesar de tratamiento.

D. Neurológico
- Para evaluar el estado neurológico  escala AVPU o Gasglow, se debe tomar
glucometría, pupilas, actividad motora, evaluación de dolor.
- Tratamiento de la hipoglucemia (bolo de 5 ml/kg de glucosado al 10%).
 - Tratamiento farmacológico en caso de convulsión activa.
- Tratamiento específico de la sospecha de hipertensión intracraneal con intubación,
ventilación asistida, suero salino hipertónico y/o manitol.
- Sedoanalgesia adecuada según el dolor y estado del paciente

E. Exposición
- Cura y aislamiento de heridas, fracturas y quemaduras.
- Control de la temperatura.

Tener en cuenta dosis de medicamento según peso, si lo desconocemos utilizamos regla

de resucitación o de Broselow basada en la longitud del niño, o hacer un cálculo
aproximado del peso a partir de la edad:
 Peso aproximado al nacimiento: 3-3,5 kg.
 Los lactantes doblan el peso del nacimiento hacia los 5 meses: 6-7 kg.
 Al año de vida el peso se triplica: aproximadamente 10 kg.
 Por encima del año podemos utilizar la fórmula: peso en kg = 8 + (2 x edad en
años).

INTUBACION ENDOTRAQUEAL
 - Fallo respiratorio grave
- Shock refractario a liquidos
- Coma (solo respuesta a dolor o Gasglow de 8 o menos)
- Fallo en ventilación
- Necesidad de control prolongado de via aérea

Para calcular el diámetro del tubo podemos usar la fórmula 4 + (edad en años / 4) o para
tubos con balón 3,5 + (edad en años / 4), sien- do recomendable tener preparados un tubo
de mayor y otro de menor tamaño, además del calculado. Para decidir la profundidad a la
que introducir el tubo desde la comisura bucal, multiplicaremos en calibre calculado por 3.

Fármacos para la secuencia rápida de intuba- ción: salvo excepciones, siempre deberemos
utilizar un sedante y un paralizante muscular. En situaciones de sospecha de hipertensión
intracraneal y si la urgencia del procedimiento lo permite, se puede valorar la
premedicación con atropina, lidocaína o fentanilo.

EVALUACION SECUNDARIA
Anamnesis dirigida
 Signos y síntomas.
 Eventos que han llevado a la lesión o enfermedad.
 Antecedentes patológicos relevantes.
 Alergias.
 Medicaciones.
  Última ingesta de sólidos o líquidos.

Exploración física detallada y enfocada al problema

En los niños pequeños, la exploración física debe hacerse empezando por pies y acabando
por la cabeza y dejando para el final las exploraciones molestas como la otoscopia, la
exploración orofaríngea y la exploración anal, si es necesaria (paciente traumático). En el
paciente adolescente o preadolescente, dejaremos para el final la exploración genital y la
exploración anal.

Exploraciones complementarias
En la mayoría de los casos utilizaremos exámenes de laboratorio y estudios radiológicos,
destacando la ecografía en la cabecera del paciente.

Revaluación constante mientras el paciente está en urgencias

El éxito de nuestra actuación dependerá en gran parte de la capacidad que tengamos para
hacer una revaluación constante de nuestro paciente, de la evolución de sus compromisos,
de la mejoría o empeoramiento después de nuestras actuaciones y tratamientos, y de la
detección de las complicaciones si estas aparecen. Esta revaluación debe ser:
1. TEP: triángulo de evaluación pediátrica.
2. ABCD.
3. Signos vitales.
4. Revaluación de los hallazgos físicos y los cambios fisiológicos.
5. Revisión de la seguridad y efectividad de los tratamientos seleccionados.
TRAUMA CRANEOCEFALICO

Definicion: alteración física o funcional producida por una fuerza externa que actúa sobre
el encéfalo o alguna de sus cubiertas. Según la escala de coma de Glasgow (Tabla 1) se
clasifican en leves (14-15 puntos), moderados (9-13 puntos) y graves (<9 puntos). El TCE
leve pueden subclasificarse en 3 grupos de riesgo que condicionan el manejo del paciente
en urgencias.

Conceptos
- TCE leve: sin alteración del nivel de consciencia (< 2 años: alerta o se despierta a la voz
o al tacto suave; ≥ 2 años: GCS = 15), exploración neurológica normal y sin evidencia de
fractura de cráneo.
- Conmoción cerebral: estado transitorio de disfunción neuronal tras un traumatismo,
sin lesión cerebral reconocible. Frecuente en niños tras un TCE. Se manifiesta como
confusión, disminución transitoria de la res- puesta a estímulos, vómitos, mareo,
cefalea y pérdida de consciencia.
- Lesión intracraneal que requiere intervención neuroquirúrgica, cuidados de soporte o
monitorización intensiva u hospitalización prolongada.
o Fractura deprimida.
o Fractura de la base del cráneo.
Anamnesis
- Si el mecanismo es una caída (caída libre o por escaleras), la altura, la superficie de
impacto (blanda, dura lisa o dura angulosa) y el uso de casco en actividades en que
se recomienda (bicicleta, patinaje). La altura de la caída se estima desde la posición
inicial de la cabeza del niño.
- Si el mecanismo es un accidente de tráfico, localización del paciente en el lugar del
accidente, el estado en que ha quedado el vehículo y la situación clínica de los
otros heridos implicados.
 - Si el mecanismo es un impacto con un objeto, determinar si era estático o en
movimiento y las características de este (romo o anguloso, volumen y peso)
- En los niños pequeños, en especial en los menores de 2 años, valorar siempre si los
datos acerca del mecanismo de producción del TCE son congruentes con las
lesiones halladas, en caso de discordancia realizar estudio para descartar maltrato
infantil.

Examen físico
- Valoración inicial
o TEP
o Signos vitales, evaluar dolor, evaluar si hay triada de Cushing – bradicardia,
hipertensión arterial y respiración irregular
- Evaluación primaria
o ABCDE – asegurar oxigenación y perfusión cerebral
o Evaluar estado de consciencia
o Reactividad pupilar  tamaño, reactividad, asimetría.
- Evaluación secundaria
o Valoración neurológica completa  valoración de pares craneales y reflejos
osteotendinosos profundos
 GCS y otros signos de alteración del nivel de consciencia:
irritabilidad, agitación, somnolencia, ausencia de contacto visual en
lactantes, alteraciones del lenguaje como preguntas repetitivas o
bradipsiquia
 Exploración de la cabeza
 Hematoma:
o Hematoma subcutáneo: sangre acumulada en tejido
celular subcutáneo. Tumefacción móvil a la
palpación.
o Hematoma subgaleal: sangre debajo de la galea
aponeurótica. Son de consistencia blanda. No
respetan las suturas craneales. Mayor riesgo de LIC.
o Cefalohematoma: hematoma subperióstico. De
consistencia dura. Respeta las suturas craneales.
Mayor riesgo de LIC en:
 No frontales en menores de 2 años. Sobre
todo hay si mecanismo de riesgo.
 Tamaño grande (>3 cm) y consistencia blanda.
 Cualquier localización en menores de 3
meses.
 Signos de fractura craneal: sin embargo la ausencia de
fractura no descarta LIC. Aumenta el riesgo de LIC si:
o Fractura deprimida
o Fractura abierta
 o Fractura que cruza la zona de la arteria meníngea
media
 Signos indirectos de fractura de base craneal: hemo tímpano,
signo de Battle, ojos en mapache, licuorrea por fosas nasales
o conductos auditivos
 Fontanela anterior a tensión
 Lesiones en cuero cabelludo
 Fondo de ojo

Pruebas complementarias
- Radiografía simple de cráneo: limitada a casos especiales, sobre todo en <2 años
dentro del estudio de maltrato.
- Tomografía computarizada: Indicada siempre en el TCE grave, TCE moderado y TCE
leve con riesgo alto de LIC.
o Grupo de riesgo alto
o Evolución durante la observación de los síntomas de riesgo intermedio
o Factores predisponentes de sangrado
o Sospecha de maltrato
- Resonancia magnética (RM). Mayor rendimiento que la TC en el estudio de la fosa
posterior, lesiones medulares y la detección de daño axonal difuso
- Ecografía cerebral. Uso limitado por la necesidad de una fontanela craneal abierta y
lo suficientemente amplia para posibilitar la exploración. Podría estar indicada en
los lactantes con TCE leve de riesgo intermedio y que tengan fontanela grande
abierta.

Tratamiento
Medidas generales
- Estabilización sistemática ABCDE. Valorar inmovilización cervical si precisa. Las
indicaciones de intubación serían:
o GCS <9.
o Inestabilidad hemodinámica.
o Distrés respiratorio grave.
- Valoración del grado de dolor y administración de analgesia según escala. Dolor no
controlado aumenta PIC

CRITERIOS DE ALTA DE URGENCIAS 945

- TCE leve de riesgo bajo: alta directamente.
- TCE leve de riesgo intermedio: periodo mínimo de observación en urgencias de 6
horas tras el traumatismo para constatar la no progresión de la clínica.
Posteriormente, si mejoría clínica, pueden ser dados de alta.
No se ha de impedir que el niño duerma, pero en las primeras 24 h postraumatismo, se
debe despertarlo cada 3-4 horas para valorar actitud y estado de consciencia. Asimismo,
deberá guardar reposo relativo y no realizar actividad deportiva como mínimo el primer
día tras el TCE.

TRAUMA CRANEOCEFALICO EN NIÑO MAYOR DE DOS AÑOS

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
 Estado mental alterado: Glasgow (GCS) <15, agitación, letargo, respuesta lenta o
cuestionamiento repetitivo.
 Pérdida de conciencia:
o Aislado: se refiere a perdida de consciencia sin ninguno de los predictores
clínicos de la Red de Investigación Aplicada de Atención de Emergencia
Pediátrica relacionada con la edad (PECARN) para ciTBI, como el mecanismo
grave de lesión, el estado mental alterado, los vómitos, el dolor de cabeza o los
signos de fractura del cráneo basilar. En estos pacientes, el riesgo de ciTBI es
bajo.
o Perdida de la consciencia y al menos un predictor adicional: la presencia de un
predictor clínico PECARN adicional en pacientes con LOC aumenta
notablemente la probabilidad de ciTBI.
 Vómitos: se informa de al menos un episodio de vómitos en niños después de un
traumatismo craneal menor. La mayoría no tienen ciTBI. El vómito dos o más veces
después de un traumatismo craneoencefálico se asoció con un aumento de
aproximadamente el 37% en la lesión cerebral traumática (TBI) en un estudio
observacional multicéntrico.
 Dolor de cabeza: en los niños que no pueden describir su dolor de cabeza, la
irritabilidad también puede ser una indicación de incomodidad.
 Hematoma del cuero cabelludo: la mayoría de los niños con hematomas aislados del
cuero cabelludo, sin hallazgos de fractura de cráneo y sin otros síntomas clínicos tienen
un bajo riesgo de ciTBI. Los hematomas del cuero cabelludo son un importante factor
de riesgo clínico en los bebés.
 Convulsiones: ocurren en alrededor del 1% de los niños con traumatismo craneal
contundente e indican un alto riesgo de ciTBI.
 Fracturas de cráneo: ocurren en aproximadamente el 2% de los niños de dos años o
más con traumatismo craneal contundente menor. La mayoría de los niños con
fracturas de cráneo también tendrán hematomas de cuero cabelludo. Otros hallazgos
de fractura de cráneo incluyen un defecto craneal palpable, rinosrrea u otorrea del
líquido cefalorraquídeo (LCR), hematoma auricular posterior (señal de batalla),
hemotimpano y hematomas periorbitales ("ojos de mapache")

Evaluación
La prioridad es identificar a aquellos pacientes con lesión cerebral traumática que pueden
requerir intervención inmediata (hematoma epidural en expansión), ingreso para
monitoreo (hematomas epidurales estables pequeños o contusiones cerebrales), o
seguimiento cercano (fractura de cráneo sin lesión intracraneal) al tiempo que se limita la
neuroimagen innecesaria.

Se puede utilizar las reglas de TBI de la Red de Investigación Aplicada de Atención de

Emergencia Pediátrica (PECARN)

Para los niños de dos años de edad o más con traumatismo craneal contundente menor y
sin sospecha de abuso infantil, sugerimos que las decisiones de manejo, especialmente el
rendimiento de la neuroimagen y la observación, se guíen por el uso de las reglas de
decisión clínica de bajo riesgo de PECARN.

TRAUMA EN MENORES DE DOS AÑOS

Traumatismo craneal contundente menor: un historial o signos físicos de trauma

contundente en la cabeza en un bebé o niño que está alerta o se despierta con la voz o el
tacto ligero (es decir, puntuación de la escala de coma de Glasgow de 14 a 15).

Lesión cerebral traumática clínicamente importante:

 Presencia de una TBI (hematoma epidural, hematoma subdural o contusión cerebral)
en la TC asociada con uno o más de los siguientes:
o Intervención neuroquirúrgica (cirugía o monitorización invasiva de la presión
intracraneal)
o Intubación endotraqueal para el tratamiento de lesiones en la cabeza
o Hospitalización directamente relacionada con la lesión en la cabeza durante al
menos dos o más noches
o Muerte
 Fractura de cráneo deprimido que justifica la elevación operativa
 Hallazgos clínicos de una fractura de cráneo basilar (equimia periorbital, signo de
batalla, hemotimpín, otorrea del líquido cefalorraquídeo o rinorrea del LCR)

Lesión cerebral traumática leve: TBI aguda que se asocia con uno o más de los siguientes
signos o síntomas:
 Confusión o desorientación
 Amnesia postraumática durante <24 horas
 Pérdida de conciencia (LOC) durante ≤30 minutos
 Anomalías neurológicas transitorias como convulsiones y signos o síntomas
neurológicos focales
 Puntuación de GCS de 13 a 15 a los 30 minutos o más después de su lesión

CLÍNICA

Estado mental alterado, pérdida de conciencia (LOC), comportamiento anormal por

cuidador, hematoma del cuero cabelludo y vómitos.

Estado mental alterado: puntuación de la Escala de Coma de Glasgow (GCS) <15, agitación,
letargo o no actuar normalmente según el cuidador, está fuertemente asociado con una
lesión cerebral traumática clínicamente importante (ciTBI).

Pérdida de conciencia: puede estar asociado con ciTBI dependiendo de su duración y de la

presencia de otros predictores clínicos.

Hematoma del cuero cabelludo: cuando aparecen en bebés más pequeños (<6 meses de
edad), son más grandes (por ejemplo, >3 cm) y se encuentran en las regiones temporales,
parietales u occipitales.

Vómitos: es un signo potencial de aumento de la presión intracraneal en los bebés, puede

justificar la observación después de una lesión leve en la cabeza, especialmente si se
asocia con otros predictores clínicos.

Convulsiones: parecen estar asociadas con un riesgo significativo de TBI y ciTBI después de
un traumatismo craneal contundente menor.
En bebés menores de un año de edad, el tamaño del hematoma grande del cuero
cabelludo, la edad más joven y/o la ubicación no frontal (mayor riesgo con temporal o
parietal), sugieren una mayor incidencia de fractura de cráneo.

Evaluación
Historia: incluir el tiempo desde el evento, el mecanismo de lesión (altura y superficie de
aterrizaje para caídas), pérdida de conciencia, vómitos, convulsiones, estado mental
(incluye nivel de alerta e irritabilidad), así como el curso desde el evento traumático.

Examen físico:
 Estado mental anormal (por ejemplo, puntuación persistente de la Escala de Coma de
Glasgow [GCS] ≤14}
 Defecto craneal observable (depresión o irregularidad) que indica una probable
fractura de cráneo
 Hematoma de la escálilla (especialmente hematoma temporal, parietal u occipital en
un bebé menor de un año de edad)
 Fontanela anterior de ulgin
 En niños con suturas abiertas del cráneo, aumento de la circunferencia de la cabeza
para la edad
 Signos de fractura de cráneo basilar, como equimosis periorbital (ojos de mapache),
equimosis auricular posterior (señal de batalla), hemotimpín, o otorrinorrea o rinorrea
o rinorrea del líquido cefalorraíparano

Neuroimagen
Reglas de decisión clínica: están destinados a ayudar en lugar de dirigir completamente el
enfoque del médico a la neuroimagen de niños con traumatismos craneales menores.

 PECARN
 Regla CHALICE
 Regla CATCH

TRATAMIENTO
TBI sobre neuroimagen o deterioro clínico: se deben obtener intervenciones para tratar el
aumento de la presión intracraneal (ICP), según sea necesario, y consulta neuroquirúrgica
en:
 Lesión cerebral detectada por neuroimagen
 Fractura de cráneo deprimida, basilar o ampliamente diática
 Deterioro de la condición clínica (puntuación de la Escala de Coma de Glasgow [GCS]
≤12 o que disminuye rápidamente) independientemente de los resultados de la
neuroimagen
Traumatismo craneal menor

Bajo riesgo: dados de alta a casa sin neuroimagen. Todos estos pacientes deben cumplir
con los criterios de alta y recibir instrucciones claras de alta con razones para regresar
revisadas.

No bajo riesgo: someterse a observación o neuroimagen, en función de la edad y los

hallazgos específicos. Las decisiones relativas a la admisión en el hospital o el alta de
bebés y niños que no tienen bajo riesgo de ciTBI dependen del enfoque y los hallazgos
posteriores de la siguiente manera:

 No es bajo riesgo con la observación (no se realiza una neuroimagen): riesgo

intermedio de ciTBI basado en los hallazgos clínicos o de acuerdo con la regla PECARN
y que se observan sin neuroimagen sean dados de alta si muestran una mejora en los
síntomas iniciales durante un período de observación que dura de hasta cuatro a seis
horas después de la lesión y cumplen con todos los criterios para un alta segura.
o Mejora clínica rápida: la evidencia limitada sugiere que la mejora clínica rápida
en unas pocas horas se asocia con un riesgo que es <1 por ciento, lo que hace
que el alta sea un enfoque seguro.
o Persistencia o empeoramiento de los síntomas: justifican la neuroimagen y el
manejo de acuerdo con los hallazgos radiográficos.
o Presentación o diagnóstico retrasado: el diagnóstico retrasado puede ocurrir
cuando un paciente regresa más sintomático después de la evaluación inicial y
 el alta, o cuando la presentación inicial se retrasa desde el momento de la
lesión.
 No es de bajo riesgo con neuroimagen normal: bebés y niños con traumatismos
craneales menores que inicialmente no tienen un bajo riesgo de ciTBI, pero que tienen
neuroimagen normal, un nivel normal de conciencia y cumplen con todos los criterios
de alta se sometan al alta.

Se debe indicar a los cuidadores que llamen de inmediato o busquen tratamiento de

emergencia:
 Dolores de cabeza persistentes o que empeoran
 Vómitos después de la lesión inicial
 Cambio en el estado mental o el comportamiento
 Marcha inestable o torpeza/incoordinación
 Convulsión o pérdida del conocimiento
 Rinorrea u otorrea sangrienta o clara
 Desarrollo de debilidad o entumecimiento focal
 Irritabilidad
 Dificultad para permanecer despierto o estar excitado

Criterios de alta:
 No hay sospecha de lesiones infligidas
 Examen neurológico normal
 Tolerar la ingesta oral de líquidos
 No hay lesiones extracraneales que justifiquen la admisión
 Cuidadores adecuados

Instrucciones de alta: Aquellos pacientes que tenían un mecanismo preocupante o

síntomas prolongados que no se someten a neuroimagen pueden ser despertados del
sueño cada cuatro o más horas, especialmente si son dados de alta durante las horas de la
tarde o de la noche. Al despertar, el niño debe ser capaz de reconocer su entorno y
parecer alerta al cuidador. Se debe organizar un seguimiento dentro de las 24 horas, para
todos los niños que sean dados de alta después de una lesión en la cabeza.

Regreso al juego: los niños y adolescentes que han sufrido una conmoción cerebral están
en riesgo de contraer el síndrome de segundo impacto si se produce una segunda lesión
en la cabeza antes de la recuperación completa. Además, el efecto acumulativo de una
lesión cerebral leve y repetitiva en el cerebro en desarrollo es incierto.

ANAFILAXIA
Definición
La anafilaxia consiste en una reacción sistémica de aparición brusca, que puede ser
resultado de la activación de varios mecanismos en los que se liberan súbitamente
mediadores inflamatorios. Clínicamente, se caracteriza por la asociación de síntomas que
afectan simultáneamente a varios órganos. Esencialmente se expresa a nivel de piel
(exantema, urticaria o angioedema); aparato respiratorio (rinorrea, broncoespasmo,
edema laríngeo o sibilancias); síntomas abdominales (dolor cólico abdominal, diarrea o
vómitos) y/o manifestaciones cardiovasculares (taquicardia, cambios en la presión arterial
como hipotensión con pérdida de conocimiento).

Clínica:
- Síntomas muco-cutáneos (90%): urticaria, prurito, eritema, angioedema, edema
periocular, o inflamación conjuntival, edema de labios, parpados, uvula, lengua.
- Síntomas respiratorios: rinorrea, picor en orofaringe, estornudos, congestión nasal,
disfonía, ronquera, afonía, sensación de cierre faríngeo o asfixia, estridor, dificultad
respiratoria, sibilancias, tos, opresión torácica, cianosis, parada respiratoria.
- Síntomas gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea, disfagia, pirosis, dolor
abdominal intenso tipo cólico.
- Síntomas y signos cardiovasculares: taquicardia, bradicardia, dolor torácico,
colapso, síncope, incontinencia, mareo, arritmias cardiacas, mala perfusión
periférica e hipotensión.
- Síntomas neurológicos: hipotonía, decaimiento, ansiedad, confusión, sensación de
muerte inminente, mareo, pérdida de conciencia.

Diagnostico
El momento del inicio de la reacción depende de la vía de entrada del alérgeno, siendo
siempre menor a 2 horas tras la exposición. En el caso de ingesta de un alimento suele
aparecer en los primeros 5 a 30 minutos.

Anafilaxia bifásica: recurrencia de los síntomas después de haber resuelto el episodio

inicial anafiláctico. Puede ocurrir entre 1 y 72 horas (habitualmente entre 8-10 horas)
después de la resolución de los síntomas, pese a no haber tenido una nueva exposición al
desencadenante.

Tratamiento
Primera línea
- Adrenalina 1mg/ml, dosis 0.01 mg/kg (0,01 ml/kg) - (máximo 0.5mg), se puede repetir
cada 5-15 minutos si no existiese respuesta - en la parte anterolateral del músculo
vasto externo (muslo). Si peso desconocido:
o 1 a 5 años: 0,15mg
o 6 a 12 años: 0,3 mg
- Hidrocortisona: 10 – 15 mg/kg (max 500mg) – diluir 50mg en 1ml de SSF y administrar
despacio
- Aquellos pacientes que no respondan a varias dosis pueden requerir la administración
de adrenalina vía intravenosa. La dosis es de 0.1 a 1 mcg/kg/minuto administrada
 mediante bomba de infusión. Se puede utilizar la siguiente fórmula: 0,3 x peso del niño
(kg) = mg de adrenalina que se debe diluir hasta 50 ml de suero salino fisiológico (SSF)
para conseguir que la velocidad de infusión 1 ml/h sea igual a 0,1 mcg/kg/min

Segunda linea
A. Retirada del alérgeno
B. Posición, si la presentación es con un cuadro de disnea deben situarse en posición de
sedestación semiincorporada. Si predomina la inestabilidad hemodinámica debe
optarse por la posición en decúbito supino.
C. Oxigenoterapia. Todos los pacientes deben recibir oxígeno suplementario mediante
mascarilla facial independientemente de su situación respiratoria. El objetivo es
mantener una saturación de oxígeno por encima de 94-96%.
D. Fluidoterapia intravenosa. La administración de líquidos de forma precoz debe
realizarse en pacientes con inestabilidad hemodinámica. Los cristaloides (suero salino
0.9%) son de elección para la reposición volumétrica a dosis de 20 ml/kg de peso cada
5-10 minutos, pudiendo repetir las dosis según la respuesta clínica hasta normalizar la
tensión arterial o hasta corregir los signos clínicos de inestabilidad hemodinámica
(alteración del relleno capilar, mala coloración, etc.).
E. Broncodilatadores. Los β2 agonistas de acción corta (salbutamol) pueden ser
administrados para revertir el broncoespasmo asociado a un cuadro anafiláctico que
no responde inicialmente a adrenalina intramuscular. Pueden ser administrados vía
inhalada inicialmente (4-8 puff cada 10-20 minutos) si bien en caso de ser necesario
también pueden administrarse vía nebulizada a dosis de 0.15 mg/kg (máximo 5 mg),
pudiéndose igualmente repetir su administración cada 10-20 minutos. La asociación
con bromuro de ipratropio puede ser útil en algunos caso

Tercera línea
- Glucocorticoides: útil en la prevención de las reacciones bifásicas o prolongadas. Nunca
como primera línea de tratamiento. Hidrocortisona endovenosa 10-15 mg/kg dosis
(máximo 500 mg) o metilprednisolona oral o endovenosa 1-2 mg/kg dosis (máximo 60
mg).
- Antihistamínicos: alivio de síntomas cutáneos y rinoconjuntivales. Nunca como primera
línea de tratamiento.
- Glucagón: su administración puede ser útil en pacientes que no responden a
adrenalina, especialmente en niños que reciben trata- miento con betabloqueantes
(efecto inotrópico y cronotópico no mediado por receptores betaadrenérgicos). La
dosis recomendada es de 20 a 30 μg/kg (máximo 1 mg) vía endovenosa durante 5 mi-
nutos y posteriormente dosis de 5-15 μg/min según la respuesta. Su administración
puede producir vómitos, por lo que es importante colocar al paciente en posición
lateral de seguridad antes de la infusión.

Medicamentos que se pueden usar

Medicamento Via Dosis Comentarios

 s
Salbutamol Inhalada < 25-30 kg: 5 pulsos Indicado cuando existen sibilancias a
inh o 2,5 mg neb pesar de la administración de
Nebulizada > 25-30 kg: 10 pulsos adrenalina.
inh o 5 mg neb
Se puede repetir cada 20 minutos si
persiste la dificultad respiratoria.
Hidroxicina VO 1-2 mg/kg/día c/8- Los antihistamínicos anti H1 no están
12h indicados en la fase inicial del
Máximo: 100 mg/día tratamiento;
Cetirizina VO 2-6 años: 2,5 mg/12
h 6-12 años: 5 mg/12 Mejoran el prurito.
h > 12 años: 10
mg/24 h Máximo: 10 No tienen acción sobre el shock ni el
mg/día broncoespasmo.
Loratadina VO < 30 kg: 5 mg, c/24 h
>30 kg: 10 mg, c/24 Al alta pueden darse por vía oral si los
h signos de urticaria persisten,
prefiriéndose en estos casos los de
nueva generación por su menor
actividad sedante.
Hidrocortisona IV - IM 5-10 mg/kg/dosis Están indicados en casos que precisan
Máximo: 200 mg más de dos dosis de adrenalina o
pacientes con asma de base.

Se utilizan para prevenir las reacciones

prolongadas y las reacciones bifásicas.

Se utilizan para prevenir las reacciones prolongadas y las reacciones bifásicas.

Alta hospitalaria
Todo niño debe permanecer en observación durante al menos 6 horas tras la resolución,
debiendo ser ese tiempo más prolongado e individualizado si presentan síntomas
refractarios o tiene antecedentes de reacciones bifásicas, en caso de anafilaxia grave, asma
previa con broncoespasmo grave, si el niño vive muy alejando del centro hospitalario o
situaciones en las que la exposición al alérgeno pueda repetirse con facilidad.