TEMA 1.

MODALIDADES DE LA ANESTESIA
ANESTESIA GENERAL

Toda anestesia general tiene anestesia e hipnosis, y con mucha frecuencia, relajación muscular. Necesitamos RM
cuando vayamos a intubar al paciente (para abrir las cuerdas vocales), y cuando la cirugía lo requiera (cirugía abdominal
y cirugía de cabeza y cuello). La cirugía laparoscópica siempre debe ser con anestesia general.

La anestesia general tiene tres fases: inducción, mantenimiento y despertar.

1) Inducción: el orden suele ser anestesia → hipnóticos → si procede, relajante muscular. Lo más frecuente es
que sea IV, pero en niños se utiliza mucho la inducción inhalatoria, en la que duermes al paciente al inhalar
los gases y después le pinchas. También se puede usar en gente con fobia a las agujas. Al poner la medicación,
el paciente se va a quedar en apnea, así que mientras esperamos a que haga efecto empezamos a ventilar
manualmente, y finalmente lo intubamos o le ponemos una mascarilla laríngea.

La inducción por secuencia rápida se utiliza cuando el estómago está lleno (cirugía de urgencia o con patologías que
“simulen” que tenga el estómago lleno, como las obstrucciones intestinales o el embarazo). El objetivo es que el
paciente no se broncoaspire. No se usa anestesia ni se ventila al paciente + propofol como hipnótico + succinilcolina
o rocuronio a dosis de 1 mg/kg como relajante muscular.

2) Mantenimiento: para la hipnosis se puede seguir poniendo por vía IV (anestesia general total intravenosa),
pero lo más frecuente ahora es ponerla por vía inhalada mediante sevoflurano o desfluorano (anestesia
balanceada). Para la anestesia se utilizan opiáceos, o si hemos puesto alguna anestesia regional, la
mantenemos. Y tenemos que valorar si seguimos necesitando el RM.
3) Despertar: no debemos tener nada de hipnosis, no debemos tener nada de relajación muscular, pero sí que
debemos tener anestesia. Puedes extubar al paciente de dos maneras:
- Con el paciente muy dormido: niños y pacientes que no queremos que tosan (asmáticos, por ejemplo).
- Con el paciente muy despierto: estómago lleno y vía aérea difícil.

ANESTESIA REGIONAL

- Neuroaxial:
§ Intradural: atraviesas el ligamento supraespinoso, interespinoso, amarillo, duramadre y
aracnoides, hasta llegar al espacio subaracnoideo (ESA) donde se encuentra el LCR. La anestesia
intradural se puede poner entre L3-L4 o L4-L5.
§ Epidural: atraviesas los mismos ligamentos, y te detienes tras pasar el ligamento amarillo, en el
espacio epidural, antes de llegar a la duramadre. Se pone un catéter. No da una calidad analgésica
tan buena como la intradural. Se puede poner a cualquier altura de la columna.

Complicaciones de la anestesia regional

- Bloqueo simpático (bradicardia, hipotensión o incluso disnea si sube mucho).

- Parestesias por daños en los nervios.
- Fístula en la duramadre (más frecuente en la anestesia intradural) → cefalea postpunción (holocraneal al
incorporarse). Se corrige de nuevo en el quirófano haciendo un parche hemático.
- Infecciones o hematoma intradural.

La anestesia epidural, al ser por catéter y poderse poner a cualquier altura de la columna, tiene más riesgo de disnea
por afectación simpática superior, daño medular si se hace por encima de L1 y por error te pasas de largo, o
intoxicación por anestésicos al poner el catéter por error en un vaso.

En un paciente al que le vas a hacer un bloqueo neuroaxial alto, hay que retirar los IECAs/ARA-II si tiene otros
tratamientos anti-HTA concomitantes, por el riesgo de hipoTA.

- Bloqueo periférico: una analgesia sobre un nervio periférico. Para localizar este nervio lo mejor es hacerlo
mediante una técnica triple: conocer la anatomía + neuroestimulación + ecografía. Las complicaciones
son pinchar un nervio o pinchar un vaso, con la correspondiente intoxicación por anestésicos locales.
 TEMA 2. CONSULTA PREANESTÉSICA
Los 5 ítems que hay que preguntar sí o sí son las “5 A”: alergias, antecedentes, exploración y medicación, vía aérea,
analítica y pruebas, y ayuno. Debemos tener un consentimiento informado de anestesia, además del de cirugía.

1) ALERGIAS

Si tiene alergia a algo, no se lo das. Los medicamentos que producen con más frecuencia son los relajantes musculares,
especialmente el rocuronio.

En ocasiones, la alergia a alimentos puede tener reactividad frente a fármacos usados a la anestesia. Sin embargo,
ninguna alergia alimentaria contraindica usar ningún fármaco.

2) ANTECEDENTES PERSONALES Y EXPLORACIÓN

Siempre nos tenemos que preguntar si la cirugía es urgente o demorable, o si el paciente es mejorable con la cirugía.

Escala ASA

La escala de ASA valora el riesgo quirúrgico valorando parámetros del paciente “a pie de cama”, sin tener en cuenta
aspectos analíticos ni ninguna otra prueba, la edad del paciente ni el tipo de cirugía. Se clasifican en:

- ASA 1: paciente sano.

- ASA 2: paciente con mínimas comorbilidades, como hipotiroidismo, consumo de cannabis, etc.
- ASA 3: enfermedad con limitación funcional, como diabetes mal controlada, HTA descompensada, etc.
- ASA 4: enfermedad que pone en riesgo su vida continuamente, como una gran obesidad, angina inestable,
etc.
- ASA 5: si no operamos al paciente en < 24 horas, se muere.
- ASA 6: paciente muerto, donante de órganos.

Podemos añadir una “E” o una “U” tras el ASA, para indicar “emergencia” o “urgencia”.

Medicación

Es importante conocer la actitud con respecto a la medicación del paciente. En principio, el día de la cirugía hay que
tomarse toda la medicación, excepto:

- IECAs, ARA-II e insulina de acción lenta. No se dan el día de la cirugía.

- ISRS e IMAOs. Se suspenderán 2-3 semanas antes de la cirugía

Y luego están las medicaciones “especiales”, que son los antiagregantes y los anticoagulantes, donde cada uno tiene un
manejo distinto:

- El AAS 100 mg se deja.

- El AAS 300 mg se suspende 7-10 días antes o se rebaja a AAS 100 mg.
- El clopidogrel se suspende 7-10 días antes.
- El Sintrom lo cambiamos 5 días antes por HBPM, y las HBPM se suspenden 24 horas antes.
- Los nuevos anticoagulantes orales se suspenden 2 días antes.

La única cirugía en la que no quitamos nada es en la cirugía de cataratas.

En algunas situaciones podemos plantearnos premedicar al paciente antes de la cirugía, usando:

- Benzodiacepinas de vida media corta (midazolam): para relajar al paciente antes de la cirugía. No se
recomienda esta práctica en edades extremas de la vida o en embarazadas en el tercer trimestre.
Tampoco en ICC, obesidad mórbida o SAHS, TCE o proceso expansivo intracraneal.
- Ranitidina + metoclopramida: en estómago lleno o “que parece lleno”, como profilaxis para evitar la
broncoaspiración. Se da en el diabetes, embarazo, enfermedad renal, hernia de hiato o si no está en
ayunas.
 3) VÍA AÉREA

(En el siguiente tema)

4) ANALÍTICA Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Es muy variable según el protocolo de cada hospital, y según si es urgente o no. Si es urgente no suele dar tiempo a
hacerse pruebas complejas como el ecocardiograma o la espirometría.

-Pacientes ASA 1 o 2 con CMA: no requieren más pruebas. Hay una única excepción: mujer joven en edad
fértil, donde puede hacerse un hemograma por si tiene anemia por la menstruación.
- Suele pedirse una analítica completa, una radiografía de tórax y un ECG.
- Según la clínica que tenga: si tiene un soplo cardiaco, hacemos ecocardiograma. Si tiene pitos espiratorios
y está obeso, espirometría, etc. Todo sentido común. No se pide una gasometría arterial antes de una
cirugía.
5) AYUNO

La cirugía programada debe ser en ayunas. Tienes que dejar de comer 6 horas antes, la leche materna se deja de beber
4 horas antes, y el agua 2 horas antes.

Si el paciente no está en ayunas, tenemos que aplicar las medidas para “estómago lleno”:

- Anestesia con inducción de respuesta rápida.

- Vaciamiento gástrico mediante sonda.
- Maniobra de Sellick: compresión sobre el cartílago tiroides durante la intubación. No sólo no ayuda a esta,
sino que puede dificultarla. Para facilitar la intubación existe la maniobra de Burp (back, up, right,
pressure).
- Ranitidina y metoclopramida 60 minutos antes.
- Posición de anti-Trendelemburg.
 TEMA 3. MANEJO DE LA VÍA AÉREA
El mal manejo de la vía aérea es la principal causa de morbimortalidad relacionada con la anestesia.

ESTUDIO DE LA VÍA AÉREA

- Anamnesis: antecedentes personales o familiares de vía aérea difícil. El AP de vía aérea en una
intervención anterior (VAD conocida) es el predictor más importante de posibles complicaciones.
- Exploración física: acrónimo “LEMON”:
§ L: look externaly. Retrognatia, macroglosia, bocio, etc.
§ E: evaluate. Regla 3-3-2: al paciente le deben caber 3 dedos con la boca abierta, la distancia entre
el mentón y el hioides debe ser > 3 dedos, y la distancia entre el suelo de la boca y el tiroides debe
ser > 2 dedos. Se resume como que la distancia tiromentoniana debe ser > 6.5 cm.
§ M: clasificación de Mallampati tras exploración de la cavidad oral. Pedimos al paciente que abra
la boca y saque la lengua. I) Se ve todo, II) Se ve todo menos los pilares amigdalinos, III) sólo se
ve la base de la úvula, IV) Paladar duro. Clase III y IV suelen ser difíciles de intubar.
§ O: obstrucción
§ N: neck movility. Con el cuello rígido es difícil intubar

Otra prueba que podemos hacer es el test de la mordida (morderse el labio superior con los dientes). I) Consigue cubrir
todo el labio superior, II) No lo consigue, III) No lo alcanza. De I a III, el I es el que menos problemas puede dar para
intubar, y III el que más problemas puede dar. Otra escala importante es la escala de Cormack. Evalúa la dificultad de
la intubación, pero ya en el quirófano: I) Ves la glotis, II) Ves los pilares posteriores de la glotis, III) Ves la epiglotis, IV)
No ves nada. Los grados III y IV suelen asociarse con vía aérea difícil.

VÍA AÉREA DIFÍCIL PREVISTA

- Intubar al paciente despierto. En cuanto pase el tubo las cuerdas vocales, lo dormimos.
- Si sospechamos que ni por esas lo vamos a conseguir, hacemos vía aérea quirúrgica.

VÍA AÉREA DIFÍCIL IMPREVISTA

Hemos puesto el relajante muscular, vamos a intubar al paciente mediante laringoscopia directa… y no podemos. En
este caso pedimos ayuda y empezamos a ventilar al paciente manualmente con una mascarilla:

- Paciente ventilable: pensamos con calma en alternativas: que el adjunto intente una segunda
laringoscopia directa, videolaringoscopio, fibroscopio a través de la mascarilla, interrumpir la cirugía y
despertar al paciente, etc. Pero pase lo que pase, si queremos seguir adelante con la cirugía no podemos
quitar la mascarilla con la que ventilamos, porque nos arriesgamos a que el paciente deje de ser ventilable.
- Paciente no ventilable: existen predictores de ventilación difícil (“OBESE”): obeso (IMC > 30), barba, edad
> 55 años, SAHS y edéntulo (sin dientes). Se hace traqueostomía para introducir el tubo.
 TEMA 4: FARMACOLOGÍA
ANESTÉSICOS

Anestésicos generales

Se utilizan opiáceos:

- Remifentanilo: efecto muy rápido, pero breve. Se tiene que asociar a otro para que el paciente no sufra
dolor al despertarse
- Fentanilo: efecto rápido y más duradero que el anterior.
- Alfentanilo: punto intermedio entre los demás

Anestésicos regionales

Según su estructura química pueden ser de dos tipos:

- Tipo éster: apenas se utilizan. Se metabolizan por la pseudocolinesterasa (PABA) y puede producir
reacciones alérgicas.
- Tipo amida: no se metabolizan por la PABA. La lidocaína y la mepivacaína actúan rápido, pero duran poco.
Bupivacaína, levobupivacaína y ropivacaína son lentos, pero duran más. tarda más tiempo en actuar,
pero sus efectos duran más. La lidocaína es el que tiene menor toxicidad, la mepivacaína la mayor
toxicidad, y la bupivacaína el más cardiotóxico.

HIPNÓTICOS

- Inhalados: sevoflurano y desflurano.

§ Se utilizan para la hipnosis de mantenimiento, normalmente no se usan en inducción.
§ A favor: son muy seguros. En contra: se despiertan con más agitación, temblor, náuseas y
vómitos que con el propofol.
§ El concepto CAM (concentración alveolar mínima) es la concentración del anestésico alveolar que
evita el movimiento en respuesta a la incisión quirúrgica en el 50% de los pacientes. Con una CAM
de 1-1,2 y una adecuada analgesia es casi imposible que el paciente se despierte.
- IV: son el propofol, el etomidato y la ketamina.

Mecanismo de acción FC Usos Efectos adversos

Propofol
GABA Rápido ↓ GC
(GS)
Duele mucho al administrarlo
No tiene repercusión CV. Se usa
Etomidato GABA Lento Produce crisis suprarrenales (hay que
en cardiópatas
asociar corticoides)
Estimulador CV (ideal para
GABA, catecolaminas, politrauma, pero sólo se puede
Ketamina Intermedia El único que no produce apneas
receptores MDMA, etc. administrar con la cabeza
intacta)

RELAJANTES MUSCULARES

Despolarizantes No despolarizantes
Fármacos Succinilcolina Rocuronio y cisatracurio
Mecanismo de Agonista del receptor nicotínico de Ach en la neurona Antagonista competitivo del receptor nicotínico de Ach
acción postsináptica en la neurona postsináptica
Efecto Fasciculaciones → parálisis flácida Parálisis flácida directamente
Cada vez más limitado a la inducción por secuencia Rocuronio: vida media de 60 minutos. A dosis de 1
Uso
rápida y vía aérea difícil mg/kg se usa en la inducción por secuencia rápida.
Tiene metabolismo hepático y renal.
Cisatracurio: vida media de 20 minutos. Metabolismo
Farmacocinética Hace efecto rápidamente y dura poco (3 minutos)
plasmático mediante la reacción de Hoffmann, así que es
ideal para pacientes con patología hepática o renal.
Antídotos

- Neostigmina: antídoto de rocuronio y cisatracurio, aunque se usa mucho más para este segundo. Inhibe
la acetilcolinesterasa, por lo que aumenta la disponibilidad de Ach tanto para los receptores nicotínicos
(músculo) como muscarínicos (sistema nervioso parasimpático). Para evitar los efectos parasimpáticos, se
administra atropina junto a la neostigmina.
- Sugammadex: antídoto del rocuronio. Forma un complejo con el rocuronio, lo inactiva y se elimina por
vía renal. También se usa para la reacción anafiláctica por rocuronio.

TEMA 5. MONITORIZACIÓN EN ANESTESIA

Hay 3 cosas que hay que monitorizar sí o sí: oxigenación, ventilación y circulación.

- Oxigenación: pulsioximetría.
- Ventilación: capnógrafo, que valora el CO2 espirado.
- Circulación: ECG, manguito de tensión (el manguito se pone en el brazo contrario al que tenemos el
pulsioxímetro) y sonda urinaria.

Tras la inducción de la anestesia general, especialmente en determinados pacientes, se deben realizar maniobras de
reclutamiento pulmonar, y hallar la PEEP óptima e individual para cada paciente, para mantener el pulmón abierto y
evitar la formación de nuevas atelectasias.

Tenemos que monitorizar también la función fisiológica podemos poner:

- Relajación muscular: mediante un TOF (train of four).

- Profundidad de la anestesia: BIS. Son unas pegatinas que se colocan en la frente y miden las ondas
cerebrales. Tiene que estar entre 40-60. Si está < 40: demasiado dormido; > 60: demasiado despierto.
- Temperatura corporal. La hipotermia es un problema grave en el quirófano. Se puede medir con una sonda
nasogástrica o con un sensor acoplado a la sonda vesical.
 TEMA 6. COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA ANESTESIA
INTOXICACIÓN POR ANESTÉSICOS LOCALES

Los anestésicos locales bloquean los canales de sodio. Sin embargo, cuando por error se ponen IV, bloquean todos los
canales de sodio que tenemos. La clínica cursa en fases:

1) Pródromos: sabor metálico en la boca, tinnitus, ve colores.

2) Inhibición de las neuronas inhibitorias del SNC: convulsiones.
3) Inhibición de las neuronas excitatorias del SNC y del corazón: coma, QRS ancho, bradicardia y PCR. Tenemos
que administrar intralipid y hacer una reanimación durante mucho tiempo.

HIPERTERMIA MALIGNA

Es un cuadro que aparece en pacientes susceptibles (mutación en el CR19) ante la exposición a succinilcolina o gases
halogenados, como consecuencia de una sobrecarga de calcio en el citoplasma.

- El paciente comienza con hipertermia, hipercapnia, rigidez (característica en los maseteros) y acidosis
metabólica hiperpotasémica → taquicardia → arritmia y PCR.
- Se diagnostica clínicamente en el intraoperatorio. Si sobrevive, se hacen después pruebas genéticas o una
prueba de contractura muscular con halotano.
- Suspender los halogenados, administrar dantroleno y tratamiento de soporte.

REACCIONES ANAFILÁCTICAS Y ANAFILACTOIDES

Anafiláctica Anafilactoide
IgE Sí (inmunomediada) No (por liberación de histamina)
Exposición
Sí No
previa
Cardiovascular (hipotensión, taquicardia),
Clínica Rash cutáneo
respiratoria (broncoespasmo) y cutánea (rash)
Pruebas de laboratorio intraoperatorias (triptasa)
Diagnóstico Clínico
Pruebas de provocación a posteriori
Retirar los fármacos + adrenalina
Tratamiento Se puede acompañar de corticoides, antihistamínicos No se hace nada
y sueroterapia

Los fármacos que con mayor frecuencia producen reacciones anafilácticas en anestesia son los relajantes musculares,
especialmente el rocuronio.

NÁUSEAS Y VÓMITOS POSTOPERATORIOS

Los fármacos que tenemos para tratarlos son tres:

- Corticoides: dexametasona.
- Antagonistas dopaminérgicos: droperidol.
- Antagonistas de los receptores de serotonina: ondansetrón.

La escala de Apfel clasifica los pacientes según el riesgo de tener vómitos

postoperatorios. Si el paciente tiene 0-1 punto, daremos dexametasona
antes de la cirugía. Si el paciente tiene 2 puntos, daremos dexametasona
antes de la cirugía y droperidol después. Con 3-4 puntos, se dará
dexametasona antes de la cirugía, y droperidol + ondansetrón después.

Se han relacionado con las NVPO la neostigmina, la hipercapnia mantenida durante la cirugía, el uso de sevofluorano y
la hipotensión intraoperatoria.

DESPERTAR INTRAOPERATORIO

Si el paciente se pone taquicárdico e hipertenso durante la cirugía, lo más posible es que al paciente le duela, así que se
sube la analgesia. Si a pesar de ello sigue taquicárdico e hipertenso, hay que fijarse en el BIS, porque significa que se
está despertando, y hay que administrar más hipnóticos.
HIPOTERMIA PERIOPERATORIA

La principal fuente de pérdida de calor es por radiación.

SÍNDROME POR INFUSIÓN DE PROPOFOL

Por perfusiones prolongadas y a dosis elevadas de propofol en pacientes críticos. Cursa con acidosis láctica inexplicable,
rabdomiólisis, hiperpotasemia y fallo multiorgánico que lleva a la muerte súbita de origen cardiaco. En cuanto se
sospeche, independientemente de la dosis, hay que suspenderlo inmediatamente.

TEMA 7: MANEJO DEL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO

Tenemos cuatro modalidades para manejarlo:

- Bolos: administrar dosis de fármacos a intervalos preestablecidos.

- Perfusión continua.
- PCA: autoadministración de pequeñas dosis de analgésico a demanda por el paciente.
- Perfusión continua + PCA: perfusión continua sobre la que el paciente se puede autoadministrar
medicamentos en los picos de más dolor. Es la mejor vía.

TEMA 8. DOLOR CRÓNICO

Los pacientes tienen dos tipos de color crónico:

- Nociceptivo: puede ser somático o visceral

- Neuropático: es un dolor especial, difícil de tratar, y que a menudo requiere el uso de coadyuvantes.

ASCENSOR ANALGÉSICO DE LA OMS

- Primer escalón: paracetamol, nolotil, AINEs.

- Segundo escalón: opiáceos débiles como la codeína y el tramadol.
- Tercer escalón: opiáceos potentes como la morfina, oxicodona, fentanilo, metadona, meperidina.
- Cuarto escalón: técnicas de neuromodulación.

En cualquier escalón podemos utilizar fármacos coadyuvantes. Los más utilizados son la amitriptilina, carbamazepina,
gabapentina y pregabalina. No se pueden combinar fármacos del mismo escalón. No se pueden combinar opiáceos
débiles con fuertes.

ESPECIFICACIONES SOBRE LOS OPIÁCEOS

- Los opiáceos menores tienen techo analgésico, pero no producen dependencia ni depresión respiratoria.
Los opiáceos mayores no tienen techo analgésico, pero sí generan dependencia y depresión respiratoria.
- La meperidina tiene un metabolito activo, la normeperidina, que es difícil de manejar y causa midriasis.
- La morfina es Gold Standard, pero en ancianos se prefiere la oxicodona. La metadona se utiliza en la
rotación con opiáceos.
- El fentanilo en parches dura hasta 72 horas. La relación entre dosis VO y dosis IV para tener el mismo
efecto es 3:1.
 EXTRA: SIMULACROS, EVALUACIONES Y DESGLOSES
- Ante una infección de vías altas, la cirugía electiva se retrasa dos semanas. Sin embargo, ante signos de
infección respiratoria grave (tos productiva, fiebre, afectación pulmonar), se retrasa un mínimo de 4
semanas.
- La indicación de reprogramación de marcapasos antes de una cirugía debe cumplir tres criterios: paciente
dependiente de marcapasos + utilización de bisturí monopolar + campo quirúrgico cercano al tórax,
electrodos o generador. La programación idónea intraoperatoria es V00.