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Plan de cuidados de
Enfermería ante una
urgencia neurológica
TEMA

1. VALORACIÓN DE CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 68 años de edad que ingresa en nuestro servicio de urgencias a
donde es trasladada desde su domicilio por el servicio de emergencias del 061.
Presenta una pérdida súbita del nivel de conciencia con crisis comicial en domicilio
con obstrucción de vías aéreas por restos alimenticios.
A su llegada presenta un Glasgow de 5 ptos., se perfunde fenitoina y se procede a
la apertura de vías aéreas y extracción de restos alimenticios.
Se realiza TAC craneal urgente que muestra signos de isquemia aguda de ACM
izquierda. Es valorada por el intensivista de guardia, quién procede al aislamiento de vía
aérea por Glasgow de 4 ptos. mediante IOT (TOT nº 8) e instauración de VM, y trasladada
a UCI de Neurotraumatología.
A su ingreso en UCI se procede a la canalización de vía venosa subclavia derecha,
iniciándose tratamiento antiedema cerebral y corrigiendo factores de la coagulación.
Se solicita al neurocirujano implante de sensor de PIC.
Evoluciona a anisocoria que progresa a pérdida de reflejos fotomotor bilateral,
manteniendo reflejo tusígeno e impulso respiratorio.
Presenta síndrome febril, sin obtener respuesta a antitérmicos habituales en el
contexto de infección respiratoria por aspiración.
Como antecedentes presenta:
- No alergias medicamentosas.

UNIDAD 1 - Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería ante una urgencia neurológica 45

 - HTA (1997).
- FA crónica (2007).
- Cardiopatía reumática (2001).
- Estenosis mitral ligera (2007).
- Ulcus píloro (2006).
- ACV isquémico (2003).
Exploración:
- TA: 130/80.
- FC: 94.
- Tª: 38,8 ºC.
- Glasgow: 4 ptos.
- Pupilas anisocóricas, arreactivas.
- Reflejo tusígeno conservado.
- Tonos cardíacos arrítmicos.
- Abdomen depresible, peristaltismo.
- Edema leve y pulsos presentes en extremidades inferiores.

1.1. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS REALIZADAS.

- Hemograma.
- Bioquímica.
- Coagulación.
- ECG (fibrilación auricular).
- TAC craneal: extensa lesión que ocupa prácticamente todo el territorio
de la arteria cerebral media del lado izquierdo, ganglios basales y arteria
cerebral posterior con importante edema y transformación hemorrágica.

2. VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES HUMANAS BÁSICAS SEGÚN

EL MODELO DE V. HENDERSON
Para la valoración se pueden recurrir a distintos modelos teóricos, nosotros
utilizaremos el de V. Henderson. Esta autora adopta una visión integral del cuidado al
definir la función de enfermería como:
“La función singular de la enfermería es atender al individuo, enfermo o no, en
la realización de esas actividades que contribuye a su salud o su recuperación (o a una
muerte placentera) y que él llevaría a cabo sin ayuda si tuviera la fuerza, la voluntad o el
conocimiento necesarios. Y hacer esto de tal manera que le ayude a adquirir independencia
lo más rápidamente posible”.

46 UNIDAD 1 - Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería ante una urgencia neurológica

 Como hemos comentado anteriormente, la función de la enfermera es ayudar al
paciente en las necesidades que él no puede realizar cuando llega a nuestra unidad, porque
no tiene capacidad, conocimiento y/o recursos para llevarlas a cabo. Por lo tanto, es labor
independiente y singular de la enfermera ayudar a los pacientes a adquirir independencia
para realizar las actividades de la vida diaria.
Virginia Henderson nos habla de 14 Necesidades Humanas Básicas que son
comunes a todas las personas y presentan diferencias individuales que pueden llegar a
ser considerables. El individuo se considera como un “todo” complejo, que es distinto a la
suma de las partes que lo componen y mucho más que ésta. Cuando se produce alguna
circunstancia que impide la normal satisfacción de una o más necesidades, aparece un
estado de dependencia que justifica la intervención enfermera.

2.1. NECESIDAD DE RESPIRAR CON NORMALIDAD.

La paciente es intubada en la UCI. Porta tubo orotraqueal del nº 8. V.M. controlada.
Hipoventilación. De campo izquierdo por IOT selectiva (posteriormente se corrige). Tonos
arrítmicos, soplo parasistólico.
Le realizamos unos gases arteriales y nos da como resultado:
- pH 7,30.
- PcO2 30.
- PO2 80.

Presenta palidez de piel y conjuntivas.

Debido a la intubación orotraqueal presenta abundantes secreciones que hay que
aspirarle continuamente para que la vía aérea permanezca limpia.

2.2. NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE.

Se le perfunden líquidos a través de vía central (subclavia derecha). Al segundo día
de ingreso en UCI se le administra nutrición enteral a través de sonda nasogástrica (nutrison
multifibra) que se inicia a un ritmo de 20 ml/hora y, tras comprobar tolerancia, se aumenta
a 40 ml/h para en días posteriores subir hasta 80 ml/h. Se realizan comprobaciones de
tolerancia por turno.

2.3. NECESIDAD DE ELIMINAR LOS DESECHOS DEL ORGANISMO.

A su ingreso en UCI se le coloca sondaje vesical para controlar las diuresis (Foley
nº 18). Éstas, a lo largo de la estancia en nuestra unidad, han permanecido dentro de los
valores aceptables, registrándose una media de 200 ml/2horas.

UNIDAD 1 - Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería ante una urgencia neurológica 47

 A pesar de ello, el balance diario es positivo, ya que la eliminación es inferior a la
entrada, por lo que la paciente sufre un exceso de volumen de líquidos.

2.4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA.

Evidentemente, en un paciente crítico, la movilidad es prácticamente nula, está
totalmente limitada. Esto hay que vigilarlo muy bien, ya que habrá que realizarle cambios
posturales y vigilar su integridad cutánea, su hidratación y demás para evitar que esta
inmovilidad fisiológica no afecte a su integridad cutánea y deterioremos más su estado.
Además de por su estado, también afecta a su movilidad el aparataje: traqueotomías,
vías, intubación endotraqueal, oxígeno, ventilación mecánica, monitorización. Y no sólo
afecta a su movilidad sino que los profesionales tienen que tener muy en cuenta esto a la
hora de manipular al paciente para lavarlo, hacerle cambios posturales o realizarle algún
procedimiento, no vayamos a estropear nada.
Nuestra paciente permanece en cama durante toda la estancia en la unidad,
existiendo un riesgo de síndrome de desuso.
Presenta una intolerancia a la actividad al estar intubada.

2.5. NECESIDAD DE DESCANSAR Y DORMIR.

Permanece sedo-analgesiada, por lo que esta necesidad no está alterada.

2.6. NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE Y SELECCIONAR LA VESTIMENTA

ADECUADA.
Durante su estancia en nuestra unidad la paciente permanece desnuda ya que las
técnicas realizadas en la UCI no permiten que los pacientes lleven ropa puesta.

2.7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE

LOS LÍMITES NORMALES.
Estos tipos de pacientes tienen un gran riesgo de sufrir cualquier cambio brusco de
temperatura, ya que sus defensas suelen estar muy bajas.
Su temperatura puede tener fluctuaciones entre la hipotermia y la hipertermia. Para
controlar todo esto hay que tener muy en cuenta que en la UCI no haya corrientes, que
estén bien aislados, que haya un control estricto del horario de visitas, que estas visitas
sean limitadas, habrá que informarse de que sus familiares no tengan ninguna enfermedad
transmisible.
En nuestro caso, la paciente presenta un síndrome febril que no cede a antipiréticos
habituales.

48 UNIDAD 1 - Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería ante una urgencia neurológica

2.8. NECESIDAD DE MANTENER EL CUERPO LIMPIO Y PROTEGER LOS
TEGUMENTOS.
Al permanecer encamada y debido a su estado, esta paciente presenta déficit de
autocuidados, por lo que el aseo lo realizan las Auxiliares y las enfermeras de nuestra
unidad.
Comprobaremos el estado de la piel y la mantendremos en todo momento limpia e
hidratada. Vigilaremos la aparición de UPP y trataremos en lo posible evitar su aparición,
para lo cual mantendremos las sábanas limpias, secas y sin arrugas, le aplicaremos aceites
hiperoxigenados (Mephentol) y le pondremos protectores con almohadillado en los
talones.
Porta vía central subclavia derecha, por lo que evitaremos la aparición de infección
con el correspondiente cuidado de la herida.
Realizaremos a diario, y siempre que sea necesario, una buena limpieza oral, ya
que debido a la intubación orotraqueal y al aspirarle secreciones puede haber lesiones en
la mucosa oral.

2.9. NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO Y EVITAR LESIONAR

A OTRO.
Toda persona tiene necesidad de seguridad, por lo tanto hay que cuidar que las
actuaciones e intervenciones enfermeras que realicemos no supongan un riesgo añadido
para el paciente.
Para ello hay que conocer todos los datos sociodemográficos posibles que puedan
alterar el proceso de enfermedad, por lo tanto, hay que conocer: edad, sexo, profesión,
diagnóstico médico y problema de salud, enfermedades previas, antecedentes de
medicación, alergias, hábitos de salud (tabaquismo, ingestión de alcohol), estado emocional
del paciente y su familia (valorar el grado de ansiedad y/o temor del paciente y la familia
sobre la enfermedad).

2.10. NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMÁS, EXPRESAR SUS

EMOCIONES, NECESIDADES, MIEDOS Y OPINIONES.
Dado que la paciente se encuentra sedo-analgesiado no podemos valorar esta
necesidad.

2.11. NECESIDAD DE EJERCER EL CULTO DE ACUERDO CON SUS

CREENCIAS.
Necesidad no valorada.

UNIDAD 1 - Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería ante una urgencia neurológica 49

2.12. NECESIDAD DE TRABAJAR DE FORMA QUE LE PERMITA SENTIRSE
REALIZADO.
Es viuda y no ha trabajado nunca. Se ha dedicado a las labores del hogar.

2.13. NECESIDAD DE RECREO Y OCIO.

Su hijo nos comenta que le gusta cuidar sus macetas, ver las telenovelas y hablar
con las vecinas.

2.14. NECESIDAD DE APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD

QUE LE CONDUZCA A UN DESARROLLO NORMAL DE LA SALUD Y AL USO DE
LOS RECURSOS DE SALUD DISPONIBLES.
Debido a su situación, no sabemos cuáles son los conocimientos que la paciente tiene
de la situación. Hablamos su hijo y no tiene conocimiento de la situación de su madre, y
tratamos de explicarle cuál es su situación clínica y como va evolucionando.

3. DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS NANDA, NIC Y NOC

3.1. DISMINUCIÓN DE LA CAPACIDAD ADAPTATIVA INTRACRANEAL R/C
LESIONES CEREBRALES, AUMENTO SOSTENIDO DE LA PIC (10-15 MMHG),
HIPOTENSIÓN SISTÉMICA CON HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL M/P
REPETIDOS AUMENTOS DE LA PIC DE MÁS DE 10 mmHg DURANTE MÁS DE
5 MINUTOS DESPUÉS DE CUALQUIER VARIEDAD DE ESTÍMULOS EXTERNOS.
Compromiso de la dinámica de los mecanismos que normalmente compensan un
aumento del volumen intracraneal, resultando en repetidos aumentos desproporcionados
de la presión intracraneal (PIC) de referencia en respuesta a una variedad de estímulos
nocivos o no.
Objetivos NOC
Estado neurológico. 0909. Capacidad del sistema nervioso central y periférico para recibir, procesar
y responder a los estímulos externos e internos.

Escala: gravemente comprometido hasta no comprometido y grave a ninguno.

Indicadores:
090906 Presión intracraneal.
090908 Tamaño pupilar.
090909 Reactividad pupilar.
090911 Patrón respiratorio.
090901 Conciencia.
090902 Control motor central.
090903 Función sensitiva/motora de pares craneales.
090904 Función sensitiva/motora medular.
090905 Función autónoma.
090917 Presión sanguínea.
090920 Hipertermia.

50 UNIDAD 1 - Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería ante una urgencia neurológica

 Estado neurológico: consciencia. 0912. Despertar, orientación y atención hacia el entorno.

Escala: gravemente comprometido hasta no comprometido y grave a ninguno.

Indicadores:
091201 Abre los ojos a estímulos externos.
091202 Orientación cognitiva.
091204 Obedece órdenes.
091205 Respuestas motoras a estímulos nocivos.
091207 Actividad comicial.
091209 Flexión anormal.
091210 Extensión anormal.
Perfusión tisular: cerebral. 406. Adecuación del flujo sanguíneo a través de los vasos cerebrales para
mantener la función cerebral.

Escala: gravemente comprometido hasta no comprometido y grave a ninguno.

Indicadores:
040601 Función neurológica.
040602 Función intracraneal.
040615 Hallazgos en el angiograma cerebral.
040603 Cefalea.
040608 Agitación.
Equilibrio electrolítico y ácido-base. 0600. Equilibrio de electrolitos y no electrolitos en los
compartimentos intracelular y extracelular.

Escala: gravemente comprometido hasta no comprometido.

Indicadores:
060001 Frecuencia cardíaca apical.
060002 Ritmo cardíaco apical.
060003 Frecuencia respiratoria.
060005 Sodio sérico .
060006 Potasio sérico.
060007 Cloruro sérico.
060008 Calcio sérico.
060009 Magnesio sérico.
060010 pH sérico.
060016 Alerta mental.
060017 Orientación cognitiva.
Equilibrio hídrico. 0601. Equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del
organismo.

Escala: gravemente comprometido hasta no comprometido y grave a ninguno.

Indicadores:
060101 Presión arterial.
060107 Entradas y salidas diarias equilibradas.
060116 Hidratación cutánea.
060119 Hematocrito.
060114 Confusión.
060120 Densidad específica urinaria.

UNIDAD 1 - Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería ante una urgencia neurológica 51

Orientación cognitiva. 0901. Capacidad para identificar personas, lugares y tiempo con exactitud.

Escala: gravemente comprometido hasta no comprometido.

Indicadores:
090101 Se identifica.
090103 Identifica el lugar donde está.
090104 Identifica el día presente.
090109 Identifica eventos actuales significativos.

Intervención NIC
Cuidados del catéter de drenaje ventriculostomía/lumbar. 1878. Actuación ante un paciente con un
sistema de drenaje de líquido cefalorraquídeo externo.

Actividades:
- Vigilar la evolución del drenaje.
- Controlar periódicamente la cantidad/frecuencia del drenaje de líquido cefalorraquídeo.
- Monitorizar las características del drenaje del LCR, color, claridad y consistencia.
- Registrar el drenaje de LCR.
- Cambiar o vaciar la bolsa de drenaje, si es necesario.
- Administrar antibióticos.
- Observar si hay infección en el sitio de inserción.
- Reforzar el vendaje del sitio de incisión, si es necesario.
- Sujetar al paciente.
- Explicar y reforzar las restricciones de la movilidad del paciente.
- Controlar periódicamente el líquido cefalorraquídeo para ver si hay rinorrea/otorrea.
Interpretación de los datos de laboratorio. 7690. Análisis crítico de los datos de laboratorio del
paciente para ayudar en la toma de decisiones médicas.

Actividades:
- Familiarizarse con las abreviaturas aceptadas por la institución particular.
- Utilizar los márgenes de referencia del laboratorio que esté realizando los análisis
particulares.
- Reconocer los factores fisiológicos que puedan afectar a los valores de laboratorio,
incluyendo género, edad, embarazo, dieta (especialmente la hidratación), hora del día,
nivel de actividad y estrés.
- Reconocer los efectos de los fármacos en los valores de laboratorio, incluyendo
medicamentos prescritos así como los de venta libre.
- Anotar hora y sitio de la recogida de especímenes, si procede.
- Comparar los resultados con otros análisis de laboratorio y/o diagnósticos relacionados.
- Monitorizar los resultados secuenciales de los análisis para ver las tendencias y cambios
bruscos.
- Informar de los resultados de laboratorio al paciente, si procede.
- Informar de cambios súbitos de los valores de laboratorio al médico inmediatamente.
- Analizar si los resultados obtenidos son coherentes con el comportamiento y el estado
clínico del paciente.

52 UNIDAD 1 - Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería ante una urgencia neurológica

 Manejo del edema cerebral. 2540. Limitación de lesiones cerebrales secundarias derivadas de la
inflamación del tejido cerebral.

Actividades:
- Observar si hay confusión, cambios de esquemas mentales, quejas por mareos y síncope.
- Seguir de cerca el estado neurológico y compararlo con valores guía.
- Monitorizar las características del drenaje: color, claridad y consistencia.
- Registrar el drenaje CSF.
- Disminuir los estímulos ambientales del paciente.
- Suministrar sedación, si es necesario.
- Observar los cambios del paciente en la respuesta a los estímulos.
- Monitorizar el estado respiratorio.
- Permitir que la presión intracraneal vuelva al valor guía por medio de las actividades de
cuidados.
- Evitar conversaciones dentro del perímetro auditivo del paciente.
- Evitar la flexión del cuello.
- Evitar las maniobras de Valsalva.
- Colocar la cama con el cabecero levantado a 30º o más.
- Evitar el uso de PEEP.
- Analizar la forma de la onda de la PIC.
- Planificar los cuidados para disponer de periodos de reposo.
- Realizar los ajustes del respirador para mantener la PaCO2 en los niveles prescritos.
- Observar si se produce rinorrea/otorrea de líquido cefalorraquídeo.
- Vigilar los valores de laboratorio: osmolaridad de suero y orina, niveles de sodio y
potasio.
- Controlar los índices de presión de volumen.
- Monitorizar la PVC.
- Monitorizar la PIC y la presión de perfusión cerebral.
- Comprobar el pulso y la presión sanguínea.
- Controlar la ingesta y eliminación.
- Drenar el líquido cefalorraquídeo según las órdenes médicas.
- Hiperventilar antes de proceder a la aspiración.
- Mantener la temperatura corporal normal.
- Poner en práctica las precauciones frente a ataques.
Tratamiento del edema cerebral. 2550. Fomento de una perfusión adecuada y limitación de
complicaciones en un paciente que experimenta o corre el riesgo de experimentar una perfusión
cerebral incorrecta.

Actividades:
- Consultar con el médico para determinar los parámetros hemodinámicas y mantener
dichos parámetros dentro del margen debido.
- Inducir la hipertensión con la expansión del volumen o con agentes inotrópicos o
vasoconstrictores, según prescripción, para mantener los parámetros hemodinámicos y
mantener/mejorar la presión de perfusión cerebral (CPP).
- Administrar fármacos vasoactivos, según prescripción, para mantener los parámetros
hemodinámicos.
- Mantener el nivel de glucosa en sangre dentro del margen normal.
- Consultar con el médico para determinar la posición óptima del cabecero de la cama
(0,15 a 30º) y controlar la respuesta del paciente a la posición de la cabeza.
- Evitar la flexión del cuello y la flexión extrema de la rodilla.

UNIDAD 1 - Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería ante una urgencia neurológica 53

 - Administrar y vigilar los efectos de los diuréticos de asa y corticoesteroides.
- Administrar fármacos analgésicos, si procede.
- Vigilar el estado neurológico.
- Calcular y monitorizar la presión de perfusión cerebral (CPP).
- Monitorizar la presión intracraneal y la respuesta neurológica a las actividades de
cuidado.
- Controlar la presión arterial media (PAM).
- Monitorizar la PVC.
- Vigilar el estado respiratorio.
- Vigilar si hay signos de sobrecarga hídrica.
- Comprobar los valores de laboratorio para ver si se han producido cambios de oxigenación
o del equilibrio ácido base, si procede.
Monitorización de la presión intracraneal (PIC). 2590. Medición e interpretación de los datos del
paciente para regular la presión intracraneal.

Actividades:
- Ayudar en la inserción del dispositivo de monitorización de la PIC.
- Proporcionar información a la familia/seres queridos.
- Calibrar y nivelar el traductor.
- Irrigar el sistema de limpieza con suero fisiológico.
- Ajustar las alarmas.
- Obtener muestras del drenaje de líquido cefalorraquídeo (LCR) si procede.
- Registrar las lecturas de presión de la PIC y analizar las formas de la onda.
- Vigilar la presión de perfusión cerebral.
- Tomar nota de los cambios de respuesta a los estímulos por parte del paciente.
- Observar la respuesta neurológica y de la PIC del paciente a las actividades de cuidados.
- Observar la cantidad/frecuencia del drenaje del líquido cefalorraquídeo.
- Controlar la ingesta y eliminación.
- Sujetar al paciente, si lo requiere el caso.
- Observar si hay burbujas en el tubo de presión.
- Cambiar el traductor/sistema de irrigación.
- Cambiar y reforzar el vendaje del sitio de inserción, si es necesario.
- Observar si hay infección en el sitio de inserción.
- Comprobar la temperatura y el recuento de glóbulos blancos.
- Comprobar la rigidez de la nuca del paciente.
- Administrar los antibióticos prescritos.
- Colocar al paciente con la cabeza elevada, a 30-45º, y con el cuello en posición neutra.
- Minimizar los estímulos ambientales.
- Espaciar los cuidados para minimizar la elevación de la PIC.
- Alterar el procedimiento de aspiración para minimizar el aumento de la PIC con
la introducción del catéter (administrar lidocaína y limitar el número de pases de
aspiración).
- Mantener controlada la hiperventilación, según orden médica.
- Mantener la presión arterial sistémica dentro de los márgenes especificados.
- Administrar agentes farmacológicos para mantener la PIC dentro del margen
especificado.
- Notificar al médico que la PIC elevada no responde a los protocolos del tratamiento.

54 UNIDAD 1 - Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería ante una urgencia neurológica

 Monitorización neurológica. 2620. Recogida y análisis de los datos del paciente para evitar o
minimizar las complicaciones neurológicas.

Actividades:
- Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas.
- Vigilar el nivel de conciencia.
- Comprobar el nivel de orientación.
- Vigilar las tendencias en la Escala de Coma de Glasgow.
- Analizar la memoria reciente, nivel de atención, memoria pasada, humor, afectos y
conductas.
- Vigilar los signos vitales: temperatura, presión sanguínea, pulso y respiraciones.
- Comprobar el estado respiratorio: niveles de gases en sangre arterial, pulso, oximetría,
profundidad, forma, frecuencia y esfuerzo.
- Monitorizar los parámetros hemodinámicos invasivos, si procede.
- Monitorizar la PIC y presión de perfusión cerebral (PPC).
- Vigilar el reflejo corneal.
- Comprobar el reflejo tusígeno y de náusea.
- Explorar el tono muscular, el movimiento motor, el paso y la propiocepción.
- Observar si hay movimiento pronador.
- Comprobar la fuerza de aprehensión
- Comprobar la respuesta a los estímulos: verbal, táctil y dañinos.
- Vigilar la respuesta de Babinski.
- Observar si hay respuesta de Cushing.
- Observar la respuesta a los medicamentos.
- Aumentar la frecuencia del control neurológico, si procede.
- Evitar las actividades que aumente la PIC.

3.2. LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS AÉREAS R/C OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA

AÉREA Y M/P ACUMULACIÓN DE ABUNDANTES SECRECIONES.
Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio
para mantener las vías respiratorias permeables.
Objetivos NOC
Estado respiratorio: ventilación. 0403. Movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones.

Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.

Indicadores:
040301 Frecuencia respiratoria ERE.
040302 Ritmo respiratorio ERE.
040303 Profundidad de la respiración.
040304 Expansión torácica simétrica.
040305 Facilidad de la respiración.
040310 Ausencia de ruidos respiratorios patológicos.

UNIDAD 1 - Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería ante una urgencia neurológica 55

Prevención de la aspiración. 1918. Acciones personales para prevenir el paso de partículas líquidas
o sólidas hacia los pulmones.

Escala: nunca manifestado a constantemente manifestado.

Indicadores:
191801 Identifica factores de riesgo.
191802 Evita factores de riesgo.
191803 Se incorpora para comer o beber.
191804 Selecciona comidas según su capacidad deglutoria.
191805 Se coloca de lado para comer y beber.
191806 Conserva una consistencia apropiada de las comidas sólidas y líquidas.
Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias. 0410. Grado en que las vías
traqueobronquiales permanecen permeables.

Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.

Indicadores:
041001 Ausencia de fiebre.
041002 Ausencia de ansiedad.
041003 Ausencia de asfixia.
041004 Frecuencia respiratoria ERE.
041005 Ritmo respiratorio ERE.
041006 Movilización del esputo hacia fuera de las vías respiratorias.
041007 Ausencia de ruidos respiratorios patológicos.

Intervención NIC
Aspiración de las vías aéreas. 3160. Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la
introducción de un catéter de aspiración en la vía aérea oral y/o traqueal del paciente.

Actividades:
- Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
- Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de las aspiraciones.
- Informar a la familia sobre la aspiración.
- Proporcionar sedación, si procede.
- Hiperoxigenar con oxígeno al 100 % mediante la utilización del ventilador o del ambú.
- Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal.
- Dejar al paciente conectado al respirador durante la aspiración, si se utiliza un sistema de
aspiración traqueal cerrado o un adaptador de dispositivo de insuflar oxígeno.
Manejo de las vías aéreas. 3140. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.

Actividades:
- Ingesta de bastantes líquidos, sobre todo agua, entre 1,5 y 2 litros al día. La hidratación
fluidifica la mucosidad y facilita su eliminación.
- Emplear técnica de percusión y vibración torácica, y de drenaje postural, a fin de facilitar
la eliminación de secreciones.
- Fisioterapia torácica: ayuda al paciente para que mueva las secreciones desde las vías
aéreas periféricas a las vías aéreas centrales para su expectoración y/o aspiración.
- Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el
máximo posible.
- Abordar la vía aérea oral o nasofaríngea, si procede.
- Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de
ventilación y la presencia de sonidos adventicios.

56 UNIDAD 1 - Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería ante una urgencia neurológica

 Monitorización respiratoria. 3350. Reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la
permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gas adecuado.

Actividades:
- Valorar frecuencia y patrón respiratorio.
- Observar la expansión torácica y el uso de músculos accesorios.
- Auscultación de sonidos respiratorios.
- Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones
de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes.
- Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual.
- Auscultar los sonidos respiratorios después del tratamiento y anotar los cambios.
- Anotar la aparición, características y duración de la tos.

3.3. DETERIORO DEL INTERCAMBIO DE GASES R/C PÉRDIDA DE CONCIENCIA

Y CRISIS COMICIAL M/P INCAPACIDAD PARA LA RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA
Y ALTERACIONES GASOMÉTRICAS.
Alteración por exceso o por defecto en la oxigenación o en la eliminación de dióxido
de carbono a través de la membrana alveolar-capilar.
Objetivos NOC
Estado respiratorio: intercambio gaseoso. 0402. Intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las
concentraciones de gases arteriales.

Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.

Indicadores:
040201 Estado mental ERE.
040202 Facilidad de la respiración.
040203 Ausencia de disnea en reposo.
040206 Ausencia de cianosis.
040208 pO2 en rango norma.
040209 pCO2 en rango normal.
Equilibrio electrolítico y ácido básico. 0600. Equilibrio de electrolitos y no electrolitos en los
compartimentos intracelular y extracelular.

Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.

Indicadores:
060001 Frecuencia cardíaca ERE.
060002 Ritmo cardíaco ERE.
060003 Frecuencia respiratoria ERE.
060016 Alerta mental.
060017 Orientación cognitiva.

UNIDAD 1 - Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería ante una urgencia neurológica 57

 Intervención NIC
Oxígenoterapia. 3320. Administración de oxígeno y control de su eficacia.

Actividades:
- Adecuar el flujo a la concentración de oxígeno prescrita.
- Eliminar las secreciones nasales, bucales y traqueales, si procede.
- Vigilar que no supere el 28 %, para evitar la depresión del centro respiratorio.
- Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
- Administrar el oxígeno suplementario, según ordenes.
Fisioterapia torácica. 3230. Ayudar al paciente a expulsar las secreciones de la vía aérea alta y
facilitar la expectoración y/o aspiración de la vía aérea baja.

Actividades:
- Determinar si existen contraindicaciones al uso de la fisioterapia respiratoria.
- Determinar el segmento pulmonar que necesita ser drenado.
- Colocar al paciente con el segmento pulmonar que ha de drenarse en la posición más
alta.
- Utilizar almohadas para que el paciente se apoye en la posición determinada.
- Practicar aerosolterapia, si procede.
- Controlar la cantidad y tipo de expectoración.
- Estimular la tos durante y después del drenaje postural.

3.4. DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA, R/C ESTADO DE COMA M/P

IMPOSIBILIDAD DE REALIZAR NINGÚN MOVIMIENTO.
Limitación del movimiento independiente intencionado, del cuerpo o de una o más
extremidades.
Objetivos NOC
Movilidad. 0208. Capacidad para moverse con resolución.

Escala: dependiente, no participa a completamente independiente.

Indicadores:
020801 Mantenimiento del equilibrio.
020802 Mantenimiento de la posición corporal.
020803 Movimiento muscular.
020804 Movimiento articular.
020805 Realización del traslado.

58 UNIDAD 1 - Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería ante una urgencia neurológica

 Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas. 0204. Grado de compromiso en el funcionamiento
fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.

Escala: de intensa a ninguna.

Indicadores:
020401 Úlceras de presión.
020402 Estreñimiento.
020404 Disminución de estado nutricional.
020406 Íleo paralítico.
020408 Retención urinaria.
020409 Fiebre.
020410 Infección del tracto urinario.
020411 Disminución de la fuerza muscular.
020412 Disminución del tono muscular.
020414 Alteración del movimiento articular.
020417 Hipotensión ortostática.
020418 Trombosis venosa.
Consecuencias de la inmovilidad: psicocognitivas. 0205. Grado de compromiso del funcionamiento
psicocognitivo debido a la alteración de la movilidad física.

Escala: intensa/sustancial/moderada/ligera/ninguna.

Indicadores:
020501 Alerta disminuida.
020502 Orientación disminuida.
020503 Atención disminuida.
020504 Distorsiones de la percepción.
020505 Sentido cinestésico disminuido.
Estado neurológico. 0909. Medida a la que el sistema nervioso central y periférico recibe, elabora y
responde a los estímulos internos y externos.

Escala: comprometido: extremadamente/sustancialmente/moderadamente/levemente/no comprometido.

Indicadores:
090901 Función neurológica: conciencia.
090902 Función neurológica: control motor central.
090903 Función neurológica: función sensitiva/motora de pares craneales.
090904 Función neurológica: función sensitiva/motora medular.
090905 Función neurológica: autónoma.
090910 Patrón de movimiento ocular.
090911 Patrón respiratorio.
090912 Constantes vitales (DLN).
090913 Patrón de sueño/descanso.
090914 Ausencia de actividad comicial.

UNIDAD 1 - Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería ante una urgencia neurológica 59

 Intervención NIC
Prevención de caídas. 6490. Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de
lesiones por caídas.

Actividades:
- Identificar déficit cognoscitivo o físico del paciente que puedan aumentar la posibilidad
de caídas en un ambiente dado.
- Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de
caídas.
- Proporcionar dispositivos de ayuda.
- Bloquear las ruedas de las sillas, camas u otros dispositivos en la transferencia del
paciente.
- Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos.
- Instruir a la paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa.
- Utilizar la técnica adecuada para colocar y levantar al paciente de la silla de ruedas, cama,
baño, etc.
- Utilizar dispositivos físicos de sujeción que limiten la posibilidad de movimientos inseguros,
si está indicado.
- Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la
cama.
- Colocar la cama mecánica en la posición más baja.
- Responder a la luz de llamada inmediatamente.
- Ayudar en el aseo a intervalos frecuentes y programados.
- Evitar la presencia de objetos desordenados en la superficie del suelo.
- Disponer de una iluminación adecuada para aumentar la visibilidad.
Cambio de posición. 0840. Movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal para
proporcionar el bienestar fisiológico y/o psicológico.

Actividades:
- Colocar sobre un colchón/cama terapéutico.
- Proporcionar un colchón firme.
- Vigilar el estado de oxigenación antes y después del cambio de posición.
- Colocar en la posición terapéutica especificada.
- Colocar en la posición de alineación corporal correcta.
- Elevar la parte afectada, si está indicado.
- Minimizar el roce al cambiar de posición al paciente.
- Colocar en una posición que favorezca el drenaje urinario.
- Colocar en un a posición que evite tensiones sobre la herida, si es el caso.
- Observar que la configuración de los dispositivos de tracción sea la correcta.
- Realizar los giros según lo indique el estado de la piel.
Mejora de la perfusión cerebral. 2550. Fomento de una perfusión adecuada y limitación de
complicaciones en un paciente que experimenta o corre el riesgo de experimentar una perfusión
cerebral incorrecta.

Actividades:
- Consultar con el médico para determinar los parámetros hemodinámicos y mantener
dichos parámetros dentro del margen debido.

60 UNIDAD 1 - Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería ante una urgencia neurológica

 - Administrar fármacos vasoactivos, según prescripción, para mantener los parámetros
hemodinámicos. Administrar agentes que expandan el volumen intravascular, si procede
(coloides, productos sanguíneos y cristaloides). Administrar expansores del volumen para
mantener los parámetros hemodinámicos según prescripción.
- Consultar con el médico para determinar la posición óptima del cabecero de la cama (0,15
ó 30°) y controlar la respuesta del paciente a la posición de la cabeza.
- Evitar la flexión del cuello y la flexión extrema de cadera/rodilla.
- Mantener el nivel de pCO, a 25 mmHg o superior.
- Administrar fármacos analgésicos, si procede.
- Observar si hay signos de hemorragia (búsqueda de sangre en heces y drenaje
nasogástrico).
- Vigilar el estado neurológico.
- Calcular y monitorizar la presión de perfusión cerebral (CPP).
- Controlar la presión arterial media (PAM).
- Vigilar el estado respiratorio (frecuencia, ritmo y profundidad de las respiraciones; niveles
de PO2, pCO2, pH y bicarbonato).
Monitorización neurológica. 2620. Recogida y análisis de los datos del paciente para evitar o minimizar
las complicaciones neurológicas.

Actividades:
- Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas.
- Vigilar el nivel de conciencia.
- Comprobar el nivel de orientación.
- Vigilar las tendencias en la Escala del Coma de Glasgow.
- Vigilar los signos vitales: temperatura, presión sanguínea, pulso y respiraciones.
- Comprobar el estado respiratorio: niveles de gases en sangre arterial, pulsioximetría,
profundidad, forma, frecuencia y esfuerzo.
- Vigilar el reflejo corneal.
- Comprobar el reflejo tusígeno y de náusea.
- Explorar el tono muscular, el movimiento motor, el paso y la propiocepción.
- Observar si hay movimiento pronador.
- Comprobar la fuerza de aprehensión.
- Observar si hay temblores.
- Observar la existencia de simetría facial.
- Observar los movimientos oculares extras y características de la forma de mirar.
- Observar si hay trastornos visuales: diplopía, nistagmo, cortes del campo visual, visión
borrosa y agudeza visual.
- Comprobar la respuesta a los estímulos: verbal, táctil y dañinos.
- Observar la forma de sudación.
- Vigilar la respuesta de Babinski.
- Observar si hay respuesta de Cushing.
- Observar la respuesta a los medicamentos.
- Consultar con compañeros para confirmar datos, si procede.
- Identificar patrones aparecidos en los datos.
- Aumentar la frecuencia del control neurológico, si procede.

UNIDAD 1 - Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería ante una urgencia neurológica 61

Terapia de ejercicios: control muscular. 0226. Utilización de protocolos de actividad o ejercicios
específicos para mejorar o restablecer el movimiento controlado del cuerpo.

Actividades:
- Determinar la disposición del paciente para comprometerse a realizar un protocolo de
actividades o ejercicios.
- Colaborar con el fisioterapeuta, terapeutas ocupacionales y de recreación en el desarrollo
y ejecución de un programa de ejercicios, si procede.
- Consultar con el fisioterapeuta para determinar la posición óptima del paciente durante
el ejercicio y el número de veces que debe realizar cada movimiento.
- Evaluar las funciones sensoriales (visión, audición, propiocepción).
- Explicar el fundamento del tipo de ejercicio y el protocolo al paciente/familia.
- Disponer privacidad para el paciente durante el ejercicio, si así lo desea.
- Ajustar la iluminación, la temperatura ambiente y el nivel de ruido, y así mejorar la
capacidad de concentración del paciente en la actividad de ejercicios.
- Establecer una secuencia de actividades diarias de cuidados para potenciar los efectos de
la terapia específica de ejercicios.
- Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio/actividad.
- Vestir al paciente con prendas cómodas.
- Ayudar a mantener la estabilidad del tronco y/o articulación proximal durante la actividad
motora.
- Aplicar tablillas para conseguir la estabilidad de las articulaciones proximales implicadas
en las habilidades motoras finas, según prescripción.
- Volver a evaluar la necesidad de dispositivos de ayuda a intervalos regulares en colaboración
con el fisioterapeuta, el terapeuta ocupacional o de recreación.
- Determinar la imagen corporal exacta.
- Proporcionar instrucciones paso a paso para cada actividad motora durante el ejercicio o
actividades de la vida diaria.
- Incorporar actividades de la vida diaria en el protocolo de ejercicios, si corresponde.
- Utilizar estímulos táctiles (y/o golpecitos con los dedos) para minimizar el espasmo
muscular.
- Vigilar la respuesta emocional, cardiovascular y funcional del paciente al protocolo de
ejercicios.
- Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la
función corporal.
- Colaborar con los cuidadores a domicilio respecto al protocolo de ejercicios y las actividades
de la vida diaria.
- Ayudar al paciente/cuidador a realizar las revisiones prescritas en el plan de ejercicios en
casa, si está indicado.

62 UNIDAD 1 - Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería ante una urgencia neurológica

3.5. RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA, R/C INMOVILIDAD
FÍSICA Y POSTURA TERAPÉUTICA M/P ENROJECIMIENTO Y MALA PERFUSIÓN
DE LA PIEL.
Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada.
Objetivos NOC
Integridad tisular: piel y membranas mucosas. 1101. Indemnidad y función fisiológica normal de la
piel y de las membranas mucosas.

Escala: comprometida: extremadamente/sustancialmente/moderadamente/levemente/no comprometida.

Indicadores:
110101 Temperatura tisular en el rango esperado (ERE).
110102 Sensibilidad ERE.
110103 Elasticidad ERE.
110104 Hidratación ERE.
110105 Pigmentación ERE.
110106 Transpiración ERE.
110107 Coloración ERE.
110108 Textura ERE.
110109 Grosor ERE.
110110 Ausencia de lesión tisular.
110111 Perfusión tisular.
110112 Crecimiento del vello cutáneo ERE.
110113 Piel intacta.

Intervención NIC
Prevención de las úlceras por presión. 3540. Prevención de la formación de úlceras por presión en
un paciente con alto riesgo de desarrollarlas.

Actividades:
- Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de
riesgo del paciente (escala Braden).
- Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
- Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
- Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas
y la incontinencia fecal o urinaria.
- Aplicar barreras de protección como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el
exceso de humedad, si procede.
- Girar continuamente cada 1-2 horas, si procede.
- Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de
posición al menos una vez al día.
- Evitar dar masajes en los puntos de presión enrojecidos.
- Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de
presión encima del colchón.
- Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
- Hacer la cama con pliegues para los dedos de los pies.

UNIDAD 1 - Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería ante una urgencia neurológica 63

 - Utilizar camas y colchones especiales, si procede.
- Utilizar mecanismos en la cama (badana) para proteger al paciente.
- Evitar mecanismos de tipo flotadores para la zona sacra.
- Humedecer la piel seca, intacta.
- Evitar el agua caliente y utilizar jabón suave para el baño.
- Vigilar las fuentes de presión y de fricción.
- Aplicar protectores para codos y talones, si procede.
- Proporcionar con frecuencia cambios del peso corporal.
- Proporcionar un trapecio para ayudar al paciente en los cambios de peso
frecuentemente.
- Controlar la movilidad y la actividad del paciente.
- Asegurar una nutrición adecuada, especialmente proteínas, vitamina B y C, hierro y
calorías por medio de suplementos, si es preciso.
- Enseñar a los miembros de la familia/cuidador a vigilar si hay signos de ruptura de la piel,
si procede.
Vigilancia de la piel. 3590. Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la
integridad de la piel y de las membranas mucosas.

Actividades:
- Observar su color, calor, pulso, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las
extremidades.
- Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas
mucosas.
- Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.
- Observar si hay fuentes de presión y fricción.
- Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
- Observar si hay zona de decoloración y magulladuras en la piel y las membranas
mucosas.
- Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
- Observar si la ropa queda ajustada.
- Vigilar el color de la piel.
- Comprobar la temperatura de la piel.
- Tomar nota de los cambios en la piel y las membranas mucosas.
- Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario.
- Instruir al miembro de la familia cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad
de la piel, si procede.
Cuidados del paciente encamado. 0740. Fomento de la comodidad, la seguridad y la prevención de
complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama.

Actividades:
- Colocar al paciente sobre una cama/colchón terapéutico adecuado.
- Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada. Explicar las razones de reposo
en la cama.
- Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
- Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas.
- Colocar en la cama una base de apoyo para los pies.
- Utilizar dispositivos en la cama que protejan al paciente.
- Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos.
- Subir las barandillas.

64 UNIDAD 1 - Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería ante una urgencia neurológica

 - Colocar el interruptor de posicionamiento de la cama al alcance de la mano.
- Colocar la luz de llamada al alcance de la mano.
- Cambio de posición según lo indique el estado de la piel.
- Vigilar el estado de la piel.
- Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas, de acuerdo con un programa
especifico.
- Realizar ejercicios de margen de movimiento pasivos y/o activos.
- Ayudar con las medidas de higiene.
- Aplicar antiembolismo.
- Observar si se produce estreñimiento.
- Controlar la función urinaria.
- Monitorizar el estado pulmonar.

3.6. DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INFERIOR A LAS NECESIDADES

CORPORALES R/C SITUACIÓN DE COMA, INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL M/P
IMPOSIBILIDAD DE COMER POR SÍ SOLO.
Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.
Incapacidad para digerir o absorber los nutrientes debido a factores biológicos, psicológicos
o económicos.
Objetivos NOC
Peso: masa corporal. 1006. Acciones personales para conseguir y mantener un peso corporal óptimo
para la salud.

Escala: manifestado: nunca/raramente/en ocasiones/con frecuencia/constantemente.

Indicadores:
161201 Supervisa el peso corporal.
161202 Mantiene una ingesta calórica diaria óptima.
161203 Equilibrio entre ejercicio e ingesta calórica.
161204 Selecciona comidas y aperitivos nutritivos.
161205 Utiliza complementos nutricionales cuando es necesario.
161206 Come en respuesta al hambre.
161207 Mantiene un patrón alimentario recomendado.
161208 Retiene las comidas ingeridas.
Estado nutricional: ingestión de nutrientes. 1009. Idoneidad de los nutrientes ingeridos.

Escala: no adecuada/ligeramente adecuada/moderadamente adecuada/sustancialmente adecuada/

completamente adecuada.

Indicadores
100901 Ingesta calórica.
100902 Ingestión proteica.
100903 Ingestión de grasas.
100904 Ingestión de hidratos de carbono.
100905 Ingestión de vitaminas.
100906 Ingestión mineral.
100907 Ingestión de hierro.
100908 Ingestión de calcio.

UNIDAD 1 - Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería ante una urgencia neurológica 65

 Intervención NIC
Alimentación enteral por sonda. Peso: masa corporal. 1056.. Aporte de nutrientes y de agua a través
de una sonda gastrointestinal.

Actividades:
- Explicar el procedimiento al paciente.
- Insertar una sonda nasogástrica, nasoduodenal o nasoyeyunal de acuerdo con el protocolo
del centro. Aplicar sustancias de anclaje a la piel y fijar el tubo de alimentación con
esparadrapo.
- Observar si la colocación de la sonda es correcta inspeccionando la cavidad bucal,
comprobando si hay residuo gástrico o escuchando durante la inyección y extracción del
aire, según el protocolo del centro.
- Marcar el tubo en el punto de salida para mantener la colocación correcta.
- Confirmar la colocación del tubo mediante rayos X antes de administrar alimentos o
medicaciones a través del tubo, según protocolo del centro.
- Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 4 a 8 horas, si procede. Vigilar el
estado de líquidos y electrólitos.
- Consultar con otro miembro del equipo de cuidados acerca de la selección del tipo y
concentración de la alimentación enteral.
- Elevar el cabecero de la cama de 30 a 45° durante la alimentación.
- Al finalizar la alimentación esperar de 30 a 60 minutos antes de colocar al paciente en
posición horizontal.
- Parar la alimentación por sonda 1 hora antes de realizar algún procedimiento o si el
paciente se ha de colocar en una posición con la cabeza a menos de 30º.
- Irrigar la sonda de cada 4 a 6 horas durante la alimentación continuada y después de cada
alimentación intermitente.
- Utilizar una técnica higiénica en la administración de este tipo de alimentación.
- Comprobar la frecuencia de goteo por gravedad o la frecuencia de bombeo cada hora.
- Retrasar la frecuencia de la alimentación por sonda y/o disminuir la concentración para
controlar la diarrea.
- Observar si hay sensación de plenitud, náuseas y vómitos.
- Comprobar la existencia de residuos de cada 4 a 6 horas durante las primeras 24 horas,
después cada 8 horas durante la alimentación continuada.
- Antes de cada alimentación intermitente, comprobar si hay residuos.
- Parar la alimentación por sonda si los residuos son superiores a 150 cc o mayores del 110
al 120 % de la frecuencia por hora en los adultos.
- Mantener inflado el dispositivo de sujeción del tubo endotraqueal o de traqueotomía
durante la alimentación, si es el caso.
- Mantener refrigerados los recipientes abiertos de la alimentación enteral.
- Cambiar el lugar de introducción y el tubo de infusión según el protocolo del centro.
- Lavar la piel alrededor de la zona de contacto del dispositivo diariamente con jabón suave
y secar completamente.
- Comprobar el nivel de agua del balón del dispositivo en contacto con la piel, de acuerdo
con el protocolo de equipos.
- Desechar los recipientes de alimentación enteral y los equipos de administración cada 24
horas. Rellenar la bolsa de alimentación cada 4 horas, según convenga.
- Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 4-8 horas, según proceda.

66 UNIDAD 1 - Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería ante una urgencia neurológica

 - Controlar el estado de líquidos y electrólitos.
- Comprobar el peso tres veces por semana inicialmente, disminuyendo hasta una vez al
mes.
- Observar si hay signos de edema o deshidratación.
- Controlar la ingesta/excreción de líquidos.
- Comprobar si la ingesta de calorías, grasas, hidratos de carbono, vitaminas y minerales
es adecuada o remitir al dietista dos veces por semana, disminuyendo hasta una vez al
mes.
- Observar si hay cambios de humor.
- Preparar al individuo y a la familia para la alimentación por sonda en casa, si procede.
- Controlar el peso como mínimo tres veces por semana, según sea conveniente por la
edad.

3.7. EXCESO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS R/C APORTE INTRAVENOSO Y

ELIMINACIÓN Y M/P EDEMA, HIPERTENSIÓN Y OLIGURIA.
Aumento de la retención de líquidos isotónicos.
Objetivos NOC
Equilibrio hídrico. 0601. Equilibrio de agua en los compartimentos intracelulares y extracelulares del
organismo.

Escala: comprometida: extremadamente/sustancialmente/moderadamente/levemente/no comprometida.

Indicadores:
060101 Presión arterial en el rango esperado (ERE).
060103 Presión venosa central ERE.
060105 Pulsos periféricos palpables.
060107 Entradas y salidas diarias equilibradas.
060108 Ausencia de ruidos respiratorios patológicos.
060109 Peso corporal estable.
060110 Ausencia de ascitis.
060111 Ausencia de distensión de las venas del cuello.
060112 Ausencia de edema periférico.
060113 Ausencia de ojos hundidos.
060116 Hidratación cutánea.
060117 Humedad de membranas mucosas.
060118 Electrolitos séricos dentro de los límites de la normalidad (DLN).

UNIDAD 1 - Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería ante una urgencia neurológica 67

 Intervención NIC
Manejo de líquidos. 4120. Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas
de los niveles de líquidos anormales o no deseados.

Actividades:
- Pesar a diario y controlar la evolución.
- Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación.
- Realizar sondaje vesical, si es preciso.
- Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión
sanguínea ortostática), según sea el caso.
- Controlar resultados de laboratorios relevantes en la retención de líquidos (aumento de
la gravedad específica, aumento del BUN, disminución del hematocrito y aumento de los
niveles de osmolaridad de la orina).
- Monitorizar estado hemodinámica, incluyendo niveles de PVC, PAM, PAP y PCPE, según
disponibilidad.
- Monitorizar signos vitales, si procede.
- Observar si hay indicios de sobrecarga/retención de líquidos (crepitaciones, PVC o presión
de cuña capilar pulmonar elevada, edema, distensión de venas del cuello y ascitis), si
procede.
- Controlar los cambios de peso del paciente antes y después de la diálisis, si corresponde.
- Evaluar la ubicación y extensión del edema, si lo hubiera.
- Controlar la ingesta de alimentos/líquidos y calcular la ingesta calórica diaria, si procede.
- Administrar terapia IV, según prescripción.
- Monitorizar el estado nutricional.
- Administrar líquidos, si procede.
- Administrar los diuréticos prescritos, si procede.
- Administrar líquidos IV a temperatura ambiente.
- Instruir al paciente en el estado de nada por boca (NPO), si procede.
- Administrar reposición prescrita de líquidos por vía nasogástrica en función de la
eliminación, si procede.
- Distribuir la ingesta de líquidos en 24 horas, si procede.
- Animar al ser querido a que ayude al paciente con las comidas, si procede.
- Ofrecer tentempiés (bebidas y fruta fresca/zumo de frutas con frecuencia), si procede.
- Restringir la libre ingesta de agua en presencia de hiponatremia dilucional con un nivel
de Na en suero inferior a 130 mEq por litro.
- Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita.
- Consultar con el médico, si los signos y síntomas de exceso de volumen de líquidos
persisten o empeoran.
- Determinar la disponibilidad de productos sanguíneos para transfusión, si fuera
necesario.
- Preparar al paciente para la administración de productos sanguíneos (comprobar la sangre
con la identificación del paciente y preparar el equipo de transfusión), si procede.
- Administrar los productos sanguíneos (plaquetas y plasma fresco congelado), si procede.

68 UNIDAD 1 - Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería ante una urgencia neurológica

 Manejo de la hipervolemia. 4170. Disminución del volumen de líquido extracelular y/o intracelular y
prevención de complicaciones en un paciente con sobrecarga de líquidos.

Actividades:
- Pesar a diario y evaluar tendencias.
- Monitorizar estado hemodinámico incluyendo CVP, MAP, PAP y PCWP, según
disponibilidad.
- Vigilar niveles de albúmina y proteínas totales en suero, según disponibilidad.
- Observar patrón respiratorio por si hubiera dificultad respiratoria (disnea, taquipnea,
apnea).
- Comprobar función renal (niveles de BUN y CR), si procede.
- Vigilar ingesta y eliminación.
- Comprobar signos vitales, si procede.
- Observar cambios del edema periférico, si es el caso.
- Realizar seguimiento de los resultados de laboratorio relevantes en la retención de líquido
(aumento de la gravedad específica, aumento de BUN, disminución de hematocrito y
aumento la osmolaridad en orina).
- Ajustar la frecuencia de flujo de perfusión intravenosa (transfusión sanguínea) adecuada.
- Vigilar líquidos IV prescritos (evitar la libre ingesta de agua en pacientes con sobrecarga
de líquidos e hiponatremia) para determinar si son adecuados.
- Administrar diuréticos prescritos.
- Observar efecto terapéutico del diurético (aumento de diuresis, disminución PVC/PCWP y
disminución de sonidos respiratorios adventicios.
- Explicar al paciente la razón de la utilización de terapia con diuréticos.
- Administrar los agentes de descarga prescritos (morfina, lasix, nitroglicerina), si procede.
- Comprobar los niveles de potasio después de la diuresis.
- Preparar al paciente para la diálisis (ayudar en la colocación del catéter para la diálisis), si
procede.
- Observar cambios de peso antes y después de la diálisis, si corresponde.
- Monitorizar respuesta hemodinámica a la diálisis, si procede.
- Comprobar volumen inyectado y devuelto, resultado del dializado peritoneal, si es el
caso.
- Observar el dializado peritoneal devuelto, por si hubiera indicios de complicaciones
(infección, hemorragia excesiva y coágulos), si procede.
- Elevar cabecero de la cama para mejorar ventilación, si procede.
- Mantener la PEEP en el paciente con edema pulmonar con ventilación mecánica, si es
oportuno.
- Utilizar aspiración del sistema cerrado para el paciente con edema pulmonar en ventilación
mecánica con PEEP, si procede.
- Promover la integridad de la piel (vigilar zonas de riesgo de roturas, disponer frecuentes
cambios de postura, evitar formación de úlceras y proporcionar una nutrición adecuada),
si procede.
- Cambiar de posición frecuentemente al paciente dependiente, con edema.
- Observar si se produce diuresis excesiva.
- Observar indicios de deshidratación (mala turgencia de la piel, retraso del llenado capilar,
pulso débil o a saltos, sed severa, mucosas secas, disminución de la producción de orina e
hipotensión).
- Instruir al paciente/familia en el uso de un registro de deposiciones, si es posible.
- Instruir al paciente/familia sobre las medidas puestas en práctica para tratar la
hipervolemia.
- Disponer de una dieta adecuada.
- Fomentar una imagen corporal positiva y la autoestima si hay preocupación como
consecuencia de la excesiva retención de líquidos, si corresponde.

UNIDAD 1 - Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería ante una urgencia neurológica 69

Monitorización de los signos vitales. 6680. Recogida y análisis de los datos sobre el estado
cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.

Actividades:
- Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si
procede.
- Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.
- Controlar la presión sanguínea mientras el paciente esté acostado, sentado y de pie, si
procede.
- Auscultar las presiones sanguíneas en ambos brazos y comparar, si procede.
- Controlar la presión sanguínea, pulso y respiraciones antes, durante y después de la
actividad, si procede.
- Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de temperatura, si procede.
- Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
- Observar la presencia y calidad de los pulsos.
- Tomar pulsos apicales y radiales al mismo tiempo y anotar las diferencias, si procede.
- Observar si hay pulso paradójico.
- Observar si hay pulso alternante.
- Observar si hay disminución o aumento de la presión del pulso.
- Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia cardíacos.
- Controlar periódicamente los tonos cardíacos.
- Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría).
- Controlar periódicamente los sonidos pulmonares.
- Controlar periódicamente la oximetría del pulso.
- Observar si se producen esquemas respiratorios anormales (Cheyne-Stokes, Kussmaul,
Biot, apneústico, atáxico y suspiros excesivos).
- Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
- Observar si cianosis central y periférica.
- Observar si hay relleno capilar normal.
- Observar si se presenta el trío Cushing (presión de pulso ancha, bradicardia y aumento de
la presión sistólica).
- Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.
- Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la recogida de
los datos del paciente.

3.8. INCONTINENCIA URINARIA R/C ESTADO COMATOSO Y M/P IMPOSIBILIDAD

DE CONTENER LA MICCIÓN.
Pérdida de orina continua e imprevisible.
Objetivos NOC
Continencia urinaria refleja. 0502. Control de la eliminación de orina.

Escala: manifestada: nunca/raramente/en ocasiones/con frecuencia/constantemente.

Indicadores:
050201 Reconoce la urgencia miccional.
050202 Patrón predecible del paso de orina.
050203 Responde de forma adecuada a la urgencia.
050206 Micción > 150 ml cada vez.

70 UNIDAD 1 - Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería ante una urgencia neurológica

 050207 Ausencia de pérdidas de orina entre micciones.
050208 Capaz de comenzar a interrumpir el chorro de orina.
050209 Vacía la vejiga completamente.
050210 Ausencia de residuo miccional > 100-200 ml.
050217 Capaz de usar el inodoro de forma independiente.
Estado neurológico. 0909. Medida a la que el sistema nervioso central y periférico recibe, elabora y
responde a los estímulos internos y externos.

Escala: comprometido: extremadamente/sustancialmente/moderadamente/levemente/no comprometido.

Indicadores:
090901 Función neurológica: conciencia.
090902 Función neurológica: control motor central.
090904 Función neurológica: función sensitiva/motora medular.
090905 Función neurológica: autónoma.
090907 Comunicación.

Intervención NIC
Cuidados de la incontinencia urinaria. 0610. Ayudar a fomentar la continencia y mantener la
integridad de la piel perineal.

Actividades:
- Identificar las causas de los múltiples factores que producen incontinencia (producción
urinaria, esquema de eliminación, función cognoscitiva, problemas urinarios anteriores,
residuo después de la eliminación y medicamentos).
- Proporcionar intimidad para la evacuación.
- Explicar la etiología del problema y el fundamento de las acciones.
- Controlar periódicamente la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia,
olor, volumen y color.
- Comentar los procedimientos y los resultados esperados con el paciente.
- Ayudar a desarrollar/mantener un sentimiento de esperanza.
- Modificar la vestimenta y el ambiente para facilitar el acceso al aseo.
- Ayudar a seleccionar la prenda/compresa de incontinencia adecuada para el manejo a
corto plazo, mientras se determina un tratamiento más definitivo.
- Proporcionar prendas protectoras, si es necesario.
- Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.
- Mostrar una respuesta positiva a cualquier disminución de los episodios de
incontinencia.
- Limitar los líquidos durante dos o tres horas antes de irse a la cama, si procede.
- Programar la administración de diuréticos para que tenga menos impacto en el estilo de
vida.
- Enseñar al paciente/familia a registrar la producción y el esquema urinario, si procede.
- Enseñar al paciente a beber un mínimo de 1.500 cc de líquido al día.
- Enseñar maneras de evitar el estreñimiento o la impactación de heces.
- Limitar la ingestión de productos irritantes para la vejiga (colas, té y chocolate).
- Obtener muestra de orina para prueba de cultivo y sensibilidad, si es necesario.
- Controlar periódicamente la efectividad de los tratamientos quirúrgico, médico,
farmacológico y autoprescrito.
- Controlar periódicamente los hábitos intestinales.
- Remitir al especialista en continencia, si procede.

UNIDAD 1 - Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería ante una urgencia neurológica 71

Ayuda con el autocuidado: micción/defecación. 1804. Ayudar a otra persona en las eliminaciones.

Actividades:
- Quitar la ropa esencial para permitir la eliminación.
- Ayudar al paciente en el aseo/cuña/cuña de fractura/orinal a intervalos especificados.
- Considerar la respuesta del paciente a la falta de intimidad.
- Disponer intimidad durante la eliminación.
- Facilitar la higiene de aseo después de la eliminación.
- Cambiar la ropa del paciente después de la eliminación.
- Tirar de la cadena/limpiar el utensilio de la eliminación.
- Instaurar un programa de aseo, si procede.
- Enseñar al paciente/otras personas significativas, la rutina del aseo.
- Instaurar idas al baño, si procede y es necesario.
- Proporcionar dispositivos de ayuda (catéter externo y orinal), si procede.
Sondaje vesical. 0580. Inserción de un catéter en la vejiga para el drenaje temporal o permanente
de la orina.

- Explicar el procedimiento y el fundamento de la intervención.

- Reunir el equipo adecuado para la cateterización.
- Mantener una técnica aséptica estricta.
- Insertar el catéter urinario en la vejiga, si procede.
- Utilizar el catéter de tamaño más pequeño, si procede.
- Conectar el catéter urinario a la bolsa de drenaje de pie de cama o a la bolsa de pierna.
- Fijar el catéter a la piel, si procede.
- Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado.
- Controlar la ingesta y eliminación.
- Realizar o enseñar al paciente la cateterización intermitente limpia, cuando corresponda.
- Realizar la cateterización residual después de orinar, si es necesario.
Cuidados del catéter urinario. 1876. Actuación ante un paciente con un equipo de drenaje
urinario.

Actividades:
- Mantener el sistema de drenaje urinario cerrado.
- Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario.
- Irrigar el sistema de catéter urinario mediante técnica estéril, si procede.
- Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.
- Cambiar el catéter urinario a intervalos regulares.
- Cambiar el sistema de drenaje urinario a intervalos regulares.
- Limpiar el catéter urinario por fuera en el meato.
- Anotar las características del líquido drenado.
- Fijar el catéter suprapúbico o de retención, según órdenes.
- Colocar al paciente y el sistema de drenaje urinario en la posición debida para favorecer
el drenaje urinario.
- Vaciar el dispositivo de drenaje en los intervalos especificados.
- Desconectar la bolsa de pierna por la noche y conectar a la bolsa de drenaje de pie de cama.
- Comprobar las correas de la bolsa de pierna a intervalos regulares para ver si hay
constricciones.
- Mantener un cuidado de piel meticuloso en pacientes con bolsa de pierna.
- Limpiar el equipo de drenaje urinario siguiendo el protocolo del centro.
- Obtener muestra de orina por el orificio del sistema de drenaje urinario cerrado.
- Observar si hay distensión de la vejiga.
- Extraer el catéter lo antes posible.

72 UNIDAD 1 - Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería ante una urgencia neurológica

3.9. RIESGO DE SÍNDROME DE DESUSO R/C INMOVILIZACIÓN MECÁNICA,
INMOVILIZACIÓN PRESCRITA.
Riesgo de deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de la inactividad
músculo-esquelética prescrita.
Objetivos NOC
Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas. 0204. Grado de compromiso en el funcionamiento
fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.

Escala: intensa a ninguna.

Indicadores:
020401 Úlceras por presión.
020402 Estreñimiento.
020404 Disminución del estado nutricional.
020405 Hipoactividad intestinal.
020408 Retención urinaria.
020409 Fiebre.
020411 Disminución de la fuerza muscular.
Consecuencias de la inmovilidad psicocognitivas. 0205. Grado de compromiso del funcionamiento
psicocognitivo debido a la alteración de la movilidad física.

Escala: intensa a ninguna.

Indicadores:
020501 Alerta disminuida.
020502 Orientación disminuida.
020504 Distorsiones de la percepción.
020508 Trastornos del sueño.
020511 Incapacidad para actuar.
Movilidad. 0208. Capacidad para moverse con resolución.

Escala: dependiente, no participa a completamente independiente.

Indicadores:
020801 Mantenimiento del equilibrio.
020802 Mantenimiento de la posición corporal.
020803 Movimiento muscular.
020804 Movimiento articular.
020806 Deambulación: camina.

Intervención NIC
Precauciones del embolismo. 4110. Disminución del riesgo de formación de émbolos en el paciente
con trombos o en situación de riesgo de desarrollar trombos.

Actividades:
- Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulsos
periféricos, edemas, llenado capilar, color y temperatura de extremidades).

UNIDAD 1 - Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería ante una urgencia neurológica 73

 - Elevar el miembro afectado 20º o más, por encima del nivel del corazón, para mejorar el
retorno venoso, si procede.
- Aplicar medias antiembolia, si corresponde.
- Ayudar al paciente con el margen de movimientos activo o pasivo, si procede.
- Evitar lesiones en la luz de los vasos evitando la presión local, trauma, infección o sepsia.
Manejo de energía. 0180. Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar
las funciones.

Actividades:
- Determinar las limitaciones físicas del paciente.
- Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones.
- Determinar las causas de la fatiga.
- Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad.
- Observar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante el movimiento/
actividad.
- Facilitar la alternativa de periodos de reposo y actividad.
- Controlar la administración y efecto de los estimulantes o sedantes.

3.10. RIESGO DE INFECCIÓN R/C PROCEDIMIENTOS INVASIVOS, AGENTES

FARMACOLÓGICOS, DESTRUCCIÓN TISULAR Y/O AUMENTO DE LA EXPOSICIÓN
AMBIENTAL
Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.
Objetivos NOC
Estado inmune. 0702. Adecuada a la resistencia natural y adquirida contra antígenos internos y
externos.

Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.

Indicadores:
070201 Ausencia de infecciones recurrentes.
070202 Ausencia de tumores.
070208 Integridad cutánea.
070209 Integridad de mucosas.
Integridad tisular: piel y membranas mucosas. 1101. Indemnidad estructural y función fisiológica
normal de la piel y las membranas mucosas.

Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.

Indicadores:
110101 Temperatura tisular ERE.
110102 Sensibilidad ERE.
110110 Ausencia de lesión tisular.
110113 Piel intacta.

74 UNIDAD 1 - Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería ante una urgencia neurológica

 Intervención NIC
Control de infecciones. 6540. Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.

Actividades:
- Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.
- Mantener técnicas de aislamiento, si procede.
- Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del
paciente.
- Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos, si procede.
- Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de paciente.
- Poner en práctica precauciones universales.
- Fregar la piel del paciente con un agente antibacteriano, si procede.
- Afeitar y preparar la zona, como se indica en la preparación para procedimientos invasivos
y/o cirugía.
- Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de líneas centrales a pie de
cama.
- Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la monitorización hemodinámica
invasiva.
- Cambiar los sitios de línea IV periférica y de línea central y los vendajes de acuerdo con
los consejos actuales de los Centros de Control de Enfermedades.
- Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas IV.
- Asegurar una técnica adecuada para el cuidados de heridas.
- Administrar terapia de antibióticos, si procede.
- Administrar un agente de inmunización, si procede.
Protección contra las infecciones. 6550. Prevención y detección precoz de la infección en un
paciente de riesgo.

Actividades:
- Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
- Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
- Vigilar el recuento de granulocitos absoluto, el recuento de glóbulos blancos y los
resultados diferenciados.
- Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
- Realizar técnicas de aislamiento, si es preciso.
- Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas.
- Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor externo o drenaje en la piel y las
membranas mucosas.
- Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
- Fomentar una ingesta nutricional suficiente.
- Fomentar la ingesta de líquidos, si procede.
- Informar de la sospecha de infecciones al personal de control de infecciones.
- Informar sobre los resultados de cultivos positivos al personal de control de infecciones.
Cuidados de las heridas. 3660. Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la
curación de las mismas.

Actividades:
- Despegar los apósitos y limpiar los restos de la herida.
- Afeitar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario.
- Anotar las características de la herida.

UNIDAD 1 - Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería ante una urgencia neurológica 75

 - Anotar las características de cualquier drenaje producido.
- Atender el lugar de incisión, según sea necesario.
- Masajear la zona alrededor de la herida para estimular la circulación.
- Mantener la permeabilidad de los tubos de drenaje.
- Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión, si procede.
- Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
- Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
- Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
- Colocar de manera que se evite presionar la herida, si procede.
Cuidados del sitio de incisión. 3440. Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida
cerrada mediante suturas, clips o grapas.

Actividades:
- Explicar el procedimiento al paciente mediante una preparación sensorial.
- Inspeccionar el sitio de incisión por su hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de
desinencias o evisceración.
- Tomar nota de las características de cualquier drenaje.
- Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
- Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
- Limpiar desde la zona más limpia hacia la menos limpia.
- Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
- Utilizar gasas estériles para una limpieza eficaz de las suturas, heridas profundas y
estrechas o heridas cavitadas.
- Limpiar la zona que rodea cualquier tipo de drenaje o el final del tubo de drenaje.
- Mantener la posición del tubo de drenaje.
- Aplicar bandas o tiras de cierre, si procede.
- Aplicar antiséptico, según prescripción.
- Retirar suturas, grapas o clips, si está indicado.
- Cambiar el vendaje a los intervalos adecuados.
- Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisión.
Vigilancia. 6650. Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del
paciente para la toma de decisiones clínicas.

Actividades:
- Determinar los riesgos de salud del paciente, si procede.
- Seleccionar los índices adecuados del paciente para la vigilancia continuada, en función
de la condición del paciente.
- Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo indique el
estado del paciente.
- Facilitar la reunión de pruebas de diagnóstico, según sea posible.
- Interpretar los resultados de las pruebas de diagnóstico, si procede.
- Retirar e interpretar los datos de laboratorio; ponerse en contacto con el médico, si
procede.
- Explicar los resultados de las pruebas de diagnóstico al paciente y a la familia.
- Comprobar el estado neurológico.
- Vigilar signos vitales, si procede.
- Colaborar con el médico para instaurar la monitorización hemodinámica invasiva, según
proceda.
- Alteración de los labios y de los tejidos blandos de la cavidad oral.

76 UNIDAD 1 - Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería ante una urgencia neurológica

3.11. RIESGO DE ASPIRACIÓN. R/C ALTERACIÓN NEUROLÓGICA, DIFICULTAD
PARA DEGLUTIR.
Riesgo de que penetren en el árbol traqueo-bronquial las secreciones
gastrointestinales, orofaríngeas, o sólidos o líquidos.
Objetivos NOC
Control del riesgo. 1902. Acciones personales para prevenir, eliminar o reducir las amenazas para la
salud modificables.

Escala: nunca demostrado hasta siempre demostrado.

Indicadores:
190201 Reconoce factores de riesgo.
190202 Supervisa los factores de riesgo medioambientales.
190203 Supervisa los factores de riesgo de la conducta personal.
Estado de deglución. 1010. Tránsito seguro de líquidos y/o sólidos desde la boca hacia el estómago.

Escala: gravemente comprometido hasta no comprometido y grave hasta ninguno.

Indicadores:
101001 Mantiene la comida en la boca.
101002 Controla las secreciones orales.
101003 Producción de saliva.
101004 Capacidad de masticación.
Prevención de la aspiración. 1918. Acciones personales para prevenir el paso de partículas líquidas
o sólidas hacia los pulmones.

Escala: nunca demostrado hasta siempre demostrado.

Indicadores:
191801 Identifica factores de riesgo.
191802 Evita factores de riesgo.
191803 Se incorpora para comer o beber.

Intervención NIC
Aspiración de las vías aéreas. 3160. Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la
introducción de un catéter de aspiración en la vía aérea oral y/o la tráquea del paciente.

Actividades:
- Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
- Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
- Proporcionar sedación si procede.
- Hiperoxigenar con oxígeno al 100 %, mediante la utilización del ventilador o bolsa de
resucitación manual.
- Observar el estado de oxígeno del paciente (niveles de SatO2 y SvO2) y estado hemodinámico
(nivel de PAM y ritmo cardíaco) inmediatamente antes, durante y después de la succión.
- Aspirar la orofaringe después de terminar la succión traqueal.

UNIDAD 1 - Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería ante una urgencia neurológica 77

 Manejo del vómito. 1570. Prevención y alivio del vómito.

Actividades:
- Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la
emesis.
- Conseguir un historial completo pretratamiento.
- Asegurarse que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito siempre
que haya sido posible.
- Mantener las vías aéreas abiertas.
- Utilizar higiene oral para limpiar boca y nariz.

3.12. RIESGO DE PERFUSIÓN TISULAR CEREBRAL INEFICAZ R/C INTERRUPCIÓN

DEL FLUJO ARTERIAL O REDUCCIÓN MECÁNICA DEL FLUJO VENOSO O
ARTERIAL M/P CAMBIOS EN LAS REACCIONES PUPILARES, DEBILIDAD O
PARÁLISIS EN LAS EXTREMIDADES, ALTERACIÓN DEL ESTADO MENTAL,
CAMBIOS EN LA RESPUESTA MOTORA.
Reducción del aporte de oxígeno que provoca la incapacidad para nutrir los tejidos
a nivel capilar.
Objetivos NOC
Estado neurológico. 0909. Medida a la que el sistema nervioso central y periférico recibe, elabora y
responde a los estímulos internos y externos.

Escala: de extremadamente comprometido a no comprometido.

Indicadores:
090901 Función neurológica: conciencia.
090903 Función neurológica: función sensitiva/motora de pares craneales.
090902 Función neurológica: control motor central.
090904 Función sensitiva/motora medular.
090907 Comunicación.
090908 Tamaño pupilar.
090909 Reactividad pupilar.
090911 Patrón respiratorio.
090912 Constantes vitales DLN.
090914 Ausencia de actividad comicial.

Intervención NIC
Reanimación. 6320. Administración de medidas de urgencia para mantener la vida.

Actividades:
- Realizar resucitación cardiopulmonar si procede.
- Poner en marcha una vía IV y administrar líquidos, según se indique.
- Obtener electrocardiograma.
- Vigilar el nivel de consciencia/función sensorial/motora.
- Ayudar con masajes cardíacos, si procede.
- Ayudar con la intubación endotraqueal.

78 UNIDAD 1 - Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería ante una urgencia neurológica

 Monitorización neurológica 2620. Recogida y análisis de los datos del paciente para evitar o
minimizar las complicaciones neurológicas.

Actividades:
- Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas.
- Vigilar el nivel de conciencia.
- Vigilar las tendencias en la Escala de Coma de Glasgow.
- Vigilar los signos vitales: temperatura, presión sanguínea, pulso y respiraciones.
- Comprobar el estado respiratorio: pulso, asimetría, profundidad, forma, frecuencia y
esfuerzo.
- Comprobar la fuerza de aprehensión.
- Observar la existencia de simetría facial.
- Observar la existencia de quejas por jaquecas.
- Vigilar las características del habla: fluidez, presencia de afasia o dificultad para encontrar
las palabras.

UNIDAD 1 - Tema 2. Plan de cuidados de Enfermería ante una urgencia neurológica 79