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Artículo de investigación
Vol. 72 • Núms. 3-4
Mayo-Agosto • 2018
pp 213-222

Frecuencia relativa de ocurrencia Recibido: 12/01/2018

Aceptado: 26/05/2018

de casos probables de «despertar

intraoperatorio» (DIO) en pacientes
sometidos a anestesia general balanceada
en el Hospital Central Militar
María del Carmen Portillo-Hernández,* Luis Manuel García-Núñez,‡
Edgar Fernando Hernández-García§
* Residente de Anestesiología, Escuela Militar de Graduados de Sanidad.
‡
Cirujano General y Cirujano de Trauma, Área de Medicina Crítica, Hospital Central Militar.
§
Cirujano General y Cirujano de Trauma, Sección de Cirugía de Hombres, Departamento de Cirugía General, Hospital Central Militar.

Departamento de Anestesiología, Hospital Central Militar, Secretaría de la Defensa Nacional, Ciudad de México, México.

RESUMEN Relative frequency of occurrence of probable

cases of intraoperative awareness (IA) in patients
Introducción: El despertar intraoperatorio (DIO) es un fenómeno undergoing general balanced anaesthesia in the
poco frecuente que afecta aproximadamente a 0.1-0.2% de los pa- Central Military Hospital
cientes sometidos a anestesia general balanceada (AGB). Material
y métodos: Estudio de tipo observacional, descriptivo y transversal ABSTRACT
para detectar casos probables de DIO en sujetos que fueron some-
tidos a AGB en el Hospital Central Militar. El método estadístico fue Introduction: Intraoperative awareness (IA) is a rare phenomenon
la frecuencia relativa de ocurrencia. Resultados: Se realizó con una that affects approximately 0.1-0.2% of patients undergoing general
muestra de 105 pacientes mediante la aplicación del cuestionario anesthesia balanced (GBA). Material and methods: Observational,
de Brice al paciente en la Unidad de Cuidados Postanestésicos en descriptive and transversal study to detect probable cases of IA in
el postoperatorio inmediato y a las 24 horas tras su procedimiento subjects who were undergoing GBA in the Central Military Hospital.
quirúrgico. En un periodo de estudio de seis meses, se estudiaron The statistical method used was the relative frequency of occurrence.
105 individuos que cumplieron con criterios de inclusión para el Results: We included a sample of 105 patients to whom we applied
estudio, 51% (54/105) fueron mujeres y 49% (51/105) hombres. La the questionnaire of Brice in the immediate postoperative period and
intervención más común fue la colecistectomía laparoscópica (29%). 24 hours after their surgical procedure. In a six-month study period,
A todos los individuos incluidos en el estudio (100%; 105/105) se les were studied 105 individuals who met the inclusion criteria for the
aplicó el cuestionario de Brice en el postoperatorio inmediato. Se study, 51% (54/105) were female and 49% (51/105) men. Laparoscopic
detectaron tres casos probables de DIO, lo que representa el 2.8% cholecystectomy (29%) was the most common intervention. We
del universo de estudio. Conclusiones: El cuestionario de Brice fue applied the questionnaire of Brice in the immediate postoperative
una herramienta de fácil empleo, barata, viable y libre de impacto period to all individuals included in the study (100%; 105/105). Three
clínico organizacional negativo para detectar casos probables de probable cases of IA were detected, representing 2.8% of the universe
DIO en la institución. of study. Conclusions: The questionnaire of Brice was a tool that
was easy to use, inexpensive, viable, and free of negative clinical
organizational impact to detect probable cases of IA in the institution.

Palabras clave: Despertar intraoperatorio. Key words: Intraoperative awareness.

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 Portillo-Hernández MC et al. Despertar intraoperatorio
214

Introducción al menos cuatro categorías generales de causas. En

primer lugar, está la variabilidad de las necesidades
La mayoría de los profesionales de la salud que se de dosis de los fármacos anestésicos como resultado
encuentran casi a diario ante pacientes bajo anestesia de alteraciones en la expresión o función de los recep-
general (AGB) se ha preguntado alguna vez si éstos tores; este fenómeno es inesperado y constituye una
pueden procesar o percibir información a algún nivel. característica individual de los pacientes. En segundo
El despertar intraoperatorio (DIO) —una condición infre- lugar, se encuentra la incapacidad de tolerar una do-
cuente, pero de gran importancia clínica en el ejercicio sis suficiente de anestésico por reservas fisiológicas
de la anestesiología— es la experiencia de recuerdos inadecuadas en pacientes con mala función cardiaca
explícitos de eventos reales durante la AGB, a pesar o hipovolemia grave. En tercer lugar, están las per-
de la propiedad supresora de los anestésicos sobre la sonas con condiciones especiales, en las cuales las
memoria.1-3 El DIO puede ser definido como el recuerdo características fisiológicas que indican la necesidad
postoperatorio de los hechos ocurridos mientras se esta- de incrementos en la dosis podrían estar enmasca-
ba bajo el efecto de la AGB, donde el paciente es capaz radas. Por último, no puede olvidarse la posibilidad
de narrar lo sucedido una vez finalizada ésta.2,4 Muchos de una dosis inadecuada de medicamento por mal
de ellos manifiestan haber permanecido alerta, sin la funcionamiento del equipo (vaporizadores, bombas
posibilidad de moverse o comunicarse, escuchando todo de infusión, etcétera).1,2,11
lo que ocurría a su alrededor, a veces con dolor intenso; Para establecer el diagnóstico se han diseñado va-
todo acompañado de una gran sensación de angustia.5,6 rios modelos de interrogatorio que buscan evaluar las
Existen reportes desde 1960 donde el DIO se pre- características de los eventos ocurridos. Hasta ahora
senta con una incidencia de 1.2%, aunque estudios no hay un método estándar, por lo que se describen
recientes en Estados Unidos señalan cifras variables diversos esquemas de evaluación y clasificación.2,12
que van del 0.1 al 0.2% (1/700,000 anestesias), siendo La entrevista estructurada es sencilla y de fácil apli-
mayor en China que en países occidentales (0.41%). cación, siendo la herramienta más aceptada para el
En España se ha descrito una incidencia de 0.6% diagnóstico de la consciencia;2,12 fue propuesta por
para cirugía electiva, mientras que para el resto de Brice en la década de los 70, se cree que conlleva un
Europa se reporta en 1-2/1,000 anestesias.2,7 La inci- riesgo mínimo para la formación de pseudomemoria
dencia del DIO en México se desconoce y no existen (Anexo «A»).2,12-15
estudios publicados al respecto. Es una complicación Ante la sospecha de DIO, el paciente debe ser
de la anestesia de la cual el anestesiólogo se niega interrogado a la salida de la unidad de recuperación
a hablar, pero sin duda se presenta, y a diferencia postanestésica, a las 24 horas y a los siete días, ya
de otros países, no se le ha dado la debida atención. que se han reportado casos de recuerdos tardíos en
Los factores de riesgo pueden clasificarse en tres los siguientes días del postoperatorio.2,6,14
grupos: Basado en la complejidad de este evento, es im-
portante contar con un equipo multidisciplinario que
1. Relacionados con el paciente: género femenino, valore, confirme y apoye el caso.
adultos jóvenes, uso de sustancias, estado físico, Hay poca descripción acerca de las complicacio-
medicación preoperatoria específica, vía aérea nes producidas por el DIO en AGB. La consciencia
difícil, inestabilidad hemodinámica perioperatoria, durante la anestesia es una complicación importante
tratamiento con fármacos antihipertensivos, uso de poco frecuente, pero cuando se presenta puede dejar
betabloqueantes. secuelas como estrés postraumático; existen casos
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2. Relacionados con el tipo de operación: anestesia
obstétrica, cirugía cardiaca y de urgencia.
bien documentados de consecuencias graves, como
secuelas psicológicas o psiquiátricas.10,13,14,16,17
3. Relacionados con la técnica anestésica: anestesia Aproximadamente 50% de los pacientes con DIO
inhalatoria, uso de relajantes musculares y técnica desarrollan efectos psicológicos tempranos como
de anestesia total intravenosa. Se ha documentado trastornos del sueño (19%), pesadillas (21%), temor
que estas condiciones aumentan la incidencia de por otras anestesias (20%) o ansiedad diurna (17%).
recuerdos intraoperatorios.6,8-10 Las complicaciones tardías se presentan en 22% de
los casos, como la presencia de ciertas sensaciones
Las causas de DIO son desconocidas, aunque se parecidas al DIO (incapacidad de moverse, ansiedad,
le atribuye una etiología multifactorial. Se plantean pánico, dolor y sensación de muerte inminente). Estos
 Rev Sanid Milit Mex • Vol. 72, Núms. 3-4 • Mayo-Agosto 2018
215

síntomas tardíos se asocian con una mayor incidencia 105 individuos que cumplieron con los criterios de in-
de complicaciones psicológicas inhabilitantes y de mal clusión para el estudio. De ellos, 51% (54/105) fueron
pronóstico, como el trastorno de estrés postraumático del sexo femenino y 49% (51/105) del sexo masculino
acompañado de pesadillas repetitivas, ansiedad, irri- (Cuadro 1 y Figura 1). La edad media del grupo de
tabilidad y pensamientos de muerte.5,10,15,18,19 estudio fue 40.6 ± 13.3 años (rango: 18-65).
La tasa de morbilidad en el grupo de estudio fue
Material y métodos de 43.8% (46/105). Dentro de las comorbilidades,
la obesidad (IMC > 25) fue la afección crónica más
Se incluyeron pacientes que fueron sujetos a AGB en el frecuentemente encontrada en el grupo de estudio
periodo comprendido del 01 de mayo de 2017 al 30 de (13.3%; n = 14), seguida por la hipertensión arterial
octubre de 2017 (seis meses) y que cumplieron con los sistémica (11.4%; n = 12) y la diabetes mellitus tipo 2
criterios de inclusión. Aunque la intervención fue motivada (7%; n = 7) (Cuadro 1 y Figura 2).
por diversas patologías, todos ellos fueron sometidos
a una técnica estandarizada de AGB autorizada por la
Cuadro 1. Distribución de las variables demográficas.
Jefatura del Departamento de Anestesiología de la institu-
ción. Después de finalizado exitosamente su tratamiento μ ± DE (rango) o
quirúrgico, fueron sujetos a una evaluación por medio Variables demográficas % (n/N) o % (n/n)
del cuestionario de Brice en el postoperatorio inmediato
Edad 40.6 ±13.3 (18-65)
(dentro de los primeros 120 minutos después de su
Género
arribo a la Unidad de Cuidados Postanestésicos) y en el
Femenino 51 (54/105)
postoperatorio tardío (entre las 24 y 27 horas después de Masculino 49 (51/105)
su arribo a la Unidad de Cuidados Postanestésicos). Al Comorbilidades 43.8 (46/105)
aplicar este cuestionario, cualquier respuesta diferente a Obesidad (IMC >25) 13.3 (14/105)
«nada» o su equivalente sinónimo a una de las preguntas Hipertensión arterial sistémica 11.4 (12/105)
críticas o adicionales se consideró «afirmativa». Diabetes mellitus tipo 2 7 (7/105)
Haciendo uso de una hoja de recolección de datos, Hipotiroidismo primario o secundario 2.8 (3/105)
se capturaron los códigos de las variables demográfi- Asma bronquial 2.8 (3/105)
cas de la población de estudio, tipo de cirugía y CAM Neoplasias malignas variadas 0.9 (1/105)
(concentración alveolar mínima). Los datos obtenidos Dislipidemia 0.9 (1/105)
a partir de las valoraciones con el cuestionario de Brice Otras 4.8 (5/105)
se registraron en una hoja de recolección de datos. IMC: índice de masa corporal.
Para su manejo estadístico, las preguntas críticas se Fuente: Hoja de recolección de datos y archivo clínico, Hospital Central Militar,
codificaron con un número del uno al cuatro y las pre- SEDENA, Cd. de México, México. 2017.
guntas adicionales con un número del uno al nueve.
El método estadístico empleado fue la frecuencia
relativa de ocurrencia, el cual es un recurso estadístico
básico de primera línea que expresa porcentualmente
la proporción que representa un subgrupo de pacien-
tes en el universo de trabajo (n/N). Para instituir este
método, se definieron dos grupos de pacientes:
Masculino Femenino

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1. Caso probable: paciente que hubiera respondido
de manera afirmativa a la pregunta crítica 3 o 4 (o
(49%; 51/105) (51%; 54/105)

ambas) del cuestionario de Brice.

2. Caso no probable: paciente que no cumpliera con
la definición operativa de «caso probable».

Resultados Fuente: Hoja de recolección de datos y archivo clínico, Hospital Central

Militar, SEDENA, Cd. de México, México. 2017.
Sobre un periodo de estudio de seis meses (01 de
mayo de 2017-30 de octubre de 2017), se estudiaron Figura 1. Distribución de pacientes por género.
 Portillo-Hernández MC et al. Despertar intraoperatorio
216

Las intervenciones que se realizaron en el grupo

Cuadro 2. Distribución de las intervenciones operatorias.
de estudio y por las cuales fue requerida la AGB son
diversas. Entre ellas, figura la colecistectomía laparos- Intervenciones operatorias % (n/N)
cópica como la intervención operatoria más frecuente
(28%; n = 29), seguida por la artroscopia de hombro Colecistectomía laparoscópica 28 (29/105)
(20%; n = 21) y la rinoseptoplastia (11.4%; n = 12) Artroscopia de miembro superior 20 (21/105)
(Cuadro 2 y Figura 3). Rinoseptoplastia 11.4 (12/105)
Respecto al riesgo anestésico (escala ASA), 56 Hidrocelectomía 6.6 (7/105)
pacientes fueron categorizados en riesgo ASA I (53%), Hernioplastia inguinal laparoscópica 5.7 (6/105)
(unilateral o bilateral)
mientras que 45 (43%) fueron considerados con riesgo
Apendicectomía laparoscópica 3.8 (4/105)
ASA II y cuatro (4%) con riesgo ASA III (Cuadro 3 y
Toma de biopsias escisionales 2.8 (3/105)
Figura 4). Resección tumoral (tiroides) 2.8 (3/105)
En los aspectos relativos a la CAM (concentración Toracoscopia videoasistida 1.9 (2/105)
alveolar mínima), tres pacientes (2.9%) mostraron Instrumentación de columna vertebral 0.9 (1/105)
valores < 0.8 y en 102 casos (97.1%) se evidenció Otras* 16.1 (17/105)
un valor ≥ 0.8 (Cuadro 4 y Figura 5).
* Limpiezas quirúrgicas; remodelación de cicatrices o heridas; plastias ven-
Al 100% de los individuos incluidos en el grupo trales; dacriocistectomías; palatoplastias; ablaciones de material protésico;
de estudio (105/105) se les aplicó el cuestionario resecciones endoscópicas de tumores.
de Brice en el postoperatorio inmediato (Cuadro 5). Fuente: Hoja de recolección de datos y archivo clínico, Hospital Central Militar,
Se detectaron tres casos probables de DIO, que SEDENA, Cd. de México, México. 2017.
representaron por medio del método estadístico de
frecuencia relativa de ocurrencia el 2.8% del universo 35
de estudio (Figura 6). En estos pacientes se encon- 30
tró una media de 1.7 ± 0.6 respuestas afirmativas
Número de casos

25
individuales a cada una de las preguntas críticas del
20
15
16
14 10
Número de casos

12 5
10
0
8
CL (28%; n = 29)

Artroscopia MS (20%; n = 21)

Rinoseptoplastia (11.4%; n = 12)

Hidrocelectomía (6.6%; n = 7)
Hernioplastia inguinal (5.7%; n = 6)
Apendicectomía laparoscópica (3.8%; n = 4)
Toma de biopsia escisional (2.8%; n = 3)
Resección tumoral (tiroides) (2.8%; n = 3)
TVA (1.9%; n = 2)
Instrumentación CV (0.9%; n = 1)
Otras (16.1%; n = 17)
6
4
2
0
Obesidad (IMC > 25)

HAS (11.4%; n = 12)

DM2 (7%; n = 7)

Hipotiroidismo (2.8%; n = 3)

Asma bronquial (2.8%; n = 3)

Malignidad (0.9%; n = 1)

Dislipidemia (0.9%; n = 1)

Otras (4.8%; n = 5)
(13.3%; n = 14)

Comorbilidades
www.medigraphic.org.mx Tipo de intervención
IMC = ¸ndice de masa corporal; HAS = Hipertensión arterial sistémica; CL = Colecistectomía laparoscópica; MS = Miembro superior; TVA =
DM = Diabetes mellitus tipo 2. Toracoscopia videoasistida; CV = Columna vertebral.
Fuente: Hoja de recolección de datos y archivo clínico, Hospital Central Fuente: Hoja de recolección de datos y archivo clínico, Hospital Central
Militar, SEDENA, Cd. de México, México. 2017. Militar, SEDENA, Cd. de México, México. 2017.

Figura 2. Distribución de los pacientes por comorbilidades. En la figura, Figura 3. Distribución de las intervenciones operatorias específicas, don-
se observa en el eje de las X la comorbilidad específica y en el eje de las de se observa en el eje de la X el tipo de intervención operatoria específica
Y el número de casos. y en el eje de la Y el número de casos (n).
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cuestionario de Brice (rango: 1-2) (Cuadro 6). Las un promedio de 3.6 ± 4.6 respuestas afirmativas a
preguntas críticas a las cuales se les dio respuesta cada una de ellas (rango: 1-9). Las preguntas adi-
afirmativa de manera más frecuente fueron: «¿Re- cionales a las cuales se les dio respuesta afirmativa
cuerda algún evento entre el momento de quedarse de manera más frecuente fueron: «¿Qué pasó en
dormido y despertar de la anestesia?» (tres respues- su mente?» (dos respuestas afirmativas) y «¿Trató
tas afirmativas) y «¿Qué fue lo más desagradable de alertar a alguien?» (dos respuestas afirmativas).
que recuerda de su operación y anestesia?» (dos En el resto de las preguntas, sólo se presentó una
respuestas afirmativas); se muestran en el cuadro respuesta afirmativa, que aparece en el cuadro 8
7 y figura 7. y figura 7.
De la misma manera, en estrecha observación Debido a que las preguntas adicionales califican
de la metodología propuesta, estos tres pacientes apreciaciones subjetivas de los casos probables de
considerados como «casos probables» fueron DIO, fue posible observar lo siguiente:
evaluados con las preguntas adicionales del cues-
tionario de Brice en el postoperatorio tardío (entre 1. Las percepciones referidas de forma más común
las 24 y 27 horas de haber arribado a la Unidad por los pacientes fueron dolor, parálisis y sensación
de Cuidados Postanestésicos); se presentan en la táctil.
figura 6. En las preguntas adicionales, se determinó 2. Efectivamente, hubo sensación de un objeto de
plástico colocado en la boca.
3. Estos pacientes refieren sensación de daño físico
Cuadro 3. Distribución por riesgo ASA (siglas de American Society y muerte inminente transitando por su mente.
of Anesthesiologists, Sociedad Americana de Anestesiología).

Riesgo ASA % (n/N)

Cuadro 4. Distribución por CAM
(concentración alveolar mínima).
ASA I 53 (56/105)
ASA II 43 (45/105) CAM % (n/N)
ASA III 4 (4/105)

Fuente: Hoja de recolección de datos y archivo clínico, Hospital Central < 0.8 2.9 (3/105)
Militar, SEDENA, Cd. de México, México. 2017. ≥ 0.8 97.1 (102/105)

Fuente: Hoja de recolección de datos y archivo clínico, Hospital Central

Militar, SEDENA, Cd. de México, México. 2017.
ASA III
(4%; 4/105)
120
100
Número de casos

80
60
ASA II ASA I
(43%; 45/105) 40
(53%; 56/015)
20

www.medigraphic.org.mx 0
< 0.8 Igual o > 0.8
(20.9%; n = 3) (97.1%; n = 102)
Valor de CAM
Fuente: Hoja de recolección de datos y archivo clínico, Hospital Central Fuente: Hoja de recolección de datos y archivo clínico, Hospital Central
Militar, SEDENA, Cd. de México, México. 2017. Militar, SEDENA, Cd. de México, México. 2017.

Figura 4. Distribución de los pacientes por riesgo ASA (siglas de Ameri- Figura 5. Distribución de los pacientes por CAM (concentración alveolar
can Society of Anesthesiologists, Sociedad Americana de Anestesiología), mínima) durante el procedimiento quirúrgico. En la figura, se observa en el
donde se observa mayor porcentaje de pacientes con riesgo ASA I. eje de la X el valor de la CAM y en el eje de la Y el número de casos (n).
 Portillo-Hernández MC et al. Despertar intraoperatorio
218

4. El acto quirúrgico se percibió en todo momento 5. El tiempo que duró el fenómeno se percibió como
como un evento real y no «como un sueño». muy prolongado.
6. El afectado trató de alertar sin éxito a las personas
que lo rodeaban.
Cuadro 5. Pacientes evaluados con el cuestionario de Brice en 7. El estado mental antes de la intervención era de
el postoperatorio inmediato (dentro de los primeros 120 minutos tranquilidad y entendimiento.
después de su arribo a la Unidad de Cuidados Postanestésicos). 8. Existe temor fundado a que el fenómeno pueda
repetirse en eventos quirúrgicos futuros.
Evaluación con el cuestionario de Brice % (n/N) 9. El paciente informó a su médico tratante y al per-
sonal de la Unidad de Cuidados Postanestésicos
Evaluados 100 (105/105)
No evaluados 0 (0/105) de lo acontecido.

Fuente: Hoja de recolección de datos y archivo clínico, Hospital Central

Militar, SEDENA, Cd. de México, México. 2017.
Cuadro 7. Contestación afirmativa a las preguntas
críticas específicas del cuestionario de Brice*.
Caso probable
(2.8%; 3/105) Pregunta crítica específica % (n/N)

Pregunta núm. 1 53.3 (56/105)

Pregunta núm. 2 0 (0/105)
Pregunta núm. 3 2.8 (3/105)
Este documento es elaborado por Medigraphic Pregunta núm. 4 1.9 (2/105)

* Ver cuestionario.
** A todos los pacientes se les cuestionaron estas cuatro preguntas en el
postoperatorio inmediato.
Caso no probable Fuente: Hoja de recolección de datos y archivo clínico, Hospital Central
(97.1%; 102/105) Militar, SEDENA, Cd. de México, Méx. 2017.

10
9
Fuente: Hoja de recolección de datos y archivo clínico, Hospital Central 8
Rango (ø + DE)

Militar, SEDENA, Cd. de México, México. 2017. 7

6
Figura 6. Se muestra la distribución de casos probables y casos no pro- 5
bables de DIO (despertar intraoperatorio). 4
3
2
1
Cuadro 6. Contestaciones afirmativas a las preguntas
0
críticas y adicionales del cuestionario de Brice*. Preguntas críticas* Preguntas adicionales**
(1.7 μ 0.6 [1-2]) (3.6 μ 4.6 [1-9])
Clase de pregunta μ ± DE (rango)

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* A todos los pacientes se les cuestionaron estas cuatro preguntas en
Preguntas críticas (cuatro preguntas)** 1.7 ± 0.6 (1-2) el postoperatorio inmediato.
Preguntas adicionales (nueve preguntas)*** 3.6 ± 4.6 (1-9) ** Sólo a aquellos pacientes que contestaron afirmativamente una o
más preguntas críticas en el postoperatorio inmediato (n = 3) se les
* Ver cuestionario. cuestionó con las preguntas adicionales.
** A todos los pacientes se les cuestionaron estas cuatro preguntas en el
postoperatorio inmediato. Fuente: Hoja de recolección de datos y archivo clínico, Hospital Central
*** Sólo a aquellos pacientes que contestaron afirmativamente una o más Militar, SEDENA, Cd. de México, México. 2017.
preguntas críticas en el postoperatorio inmediato (n=3) se les cuestionó
con las preguntas adicionales. Figura 7. Se muestran las contestaciones afirmativas de los pacientes
Fuente: Hoja de recolección de datos y archivo clínico, Hospital Central encuestados con el cuestionario de Brice, en donde en el eje de la X se
Militar, SEDENA, Cd. de México, México. 2017. observa el tipo de pregunta y en el eje de la Y, el rango (ø + DE).
 Rev Sanid Milit Mex • Vol. 72, Núms. 3-4 • Mayo-Agosto 2018
219

en parámetros óptimos, la modificación del patrón

Cuadro 8. Contestación afirmativa a las preguntas
ventilatorio, el empleo preferencial de dispositivos de
adicionales específicas del cuestionario de Brice*.
monitorización biespectral y de potenciales evocados
Pregunta crítica específica % (n/N) auditivos, a fin de disminuir la incidencia y prevalencia
del DIO, así como para atenuar su impacto clínico y
Pregunta núm. 1 0.95 (1/105) epidemiológico.2,5,8,9,15,21-23
Pregunta núm. 2 0.95 (1/105) La mayoría de los pacientes incluidos fueron
Pregunta núm. 3 1.9 (2/105) mujeres (51%; 54/105) y la edad media del grupo de
Pregunta núm. 4 0.95 (1/105) estudio fue de 40.6 ± 13.3 años (rango: 18-65), lo cual,
Pregunta núm. 5 0.95 (1/105) en lo mejor de nuestro conocimiento, se exhibe como
Pregunta núm. 6 1.9 (2/105) una muestra representativa de la población a la cual
Pregunta núm. 7 0.95 (1/105) la institución presta servicios médico-quirúrgicos.24 En
Pregunta núm. 8 0.95 (1/105) estrecha relación con este rubro, también se encontró
Pregunta núm. 9 0.95 (1/105)
que la mayoría de los pacientes presentaron un riesgo
* Ver cuestionario. ASA I (53%; 56/105), seguidos por los casos clasifi-
** Sólo a aquellos pacientes que contestaron afirmativamente una o más cados en ASA II (43%; 45/105) y ASA III (4%; 4/105).
preguntas críticas en el postoperatorio inmediato (n = 3) se les cuestionó Es probable que la alta proporción de pacientes ca-
con las preguntas adicionales.
Fuente: Hoja de recolección de datos y archivo clínico, Hospital Central
tegorizados en riesgo ASA I sea el reflejo de que los
Militar, SEDENA, Cd. de México, México. 2017. pacientes considerados para formar parte de nuestra
serie clínica se sujetaron a intervenciones electivas.
Sabemos que el universo asistencial de la institu-
Discusión ción integra individuos con múltiples comorbilidades.
La tasa global de comorbilidad en nuestro grupo de
El DIO es una condición infrecuente, pero con una estudio fue de 43.8% (46/105). Entre las más fre-
importancia epidemiológica trascendental. De acuerdo cuentes se observaron la obesidad (13.3%; 14/105),
con varias series, se estima que la frecuencia de apa- la hipertensión arterial sistémica (11.4%; 12/105) y la
rición del fenómeno es de 1/700,000 intervenciones diabetes mellitus tipo 2 (7%; 7/105). No encontramos
quirúrgicas bajo AGB, con cifras de incidencia que van en la literatura un consenso regular acerca de la
del 0.1 al 0.2%.2,5-8 El DIO repercute significativamente importancia de las comorbilidades en la frecuencia o
en la calidad de vida de quienes lo presentan, pues incidencia de DIO; por ello, por el momento no con-
hasta 50% de estos pacientes desarrollan estrés sideramos discutir específicamente alguna de ellas.
postraumático y requieren tratamiento psicológi- Sin embargo, no desestimamos que en publicaciones
co.2,6,10,13,15,20 Esto, como es posible suponer, repercute venideras emerja información de peso significativo,
en los recursos micro- y macrocomunitarios que se por lo que los grupos de seguimiento de estos casos
emplean en el ramo de la salud, generando también deben estar al tanto de los avances en la temática.
perjuicios en el potencial de crecimiento personal, Debido a que este análisis centró su foco de interés
familiar, laboral y social. en aquellos pacientes sujetos a AGB como universo
En lo referente a la fisiopatología, a diversos de estudio, es importante hacer notar también que
factores se les ha implicado como condiciones pre- éstos fueron sometidos a diversos procedimientos
disponentes al DIO. Entre ellos encontramos los operatorios; entre ellos figuran como los más notables
siguientes: episodios de hipotensión, empleo de por lo que corresponde a su frecuencia la colecistec-
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bloqueadores neuromusculares, fallas técnicas del
equipo, uso de la técnica de «secuencia rápida» y
tomía laparoscópica (28%; 29/105), la artroscopia de
miembro superior (20%; 21/105) y la rinoseptoplastia
tipo de cirugía (obstétrica y cardiovascular).2,5,9 Otra (11.4%; 12/105). Consideramos que esta variabilidad
condición de gran relevancia en la práctica médica tiene valor como elemento clave de discusión, ya que,
y que debe mencionarse aparte es el uso de dosis en similitud con nuestro estudio, los antecedentes
bajas de agentes anestésicos (sobre todo agentes reportados en la literatura incluyen individuos a los
halogenados), sobre todo cuando se asocian a los cuales se les realizaron distintos procedimientos qui-
periodos de hipotensión ya comentados.2,5 De este rúrgicos. A la par, se sabe que dentro de los factores
conocimiento pueden desprenderse estrategias como predisponentes está establecido que ciertas técnicas
el mantenimiento de las variables hemodinámicas quirúrgicas particulares, sobre todo obstétricas y
 Portillo-Hernández MC et al. Despertar intraoperatorio
220

cardiovasculares, se relacionan especialmente con discutido de forma amplia en la fundamentación con-

la aparición de DIO.2,10,24-26 Nuestra serie no incluyó ceptual del presente estudio, por lo que nos encontra-
pacientes sujetos a este tipo de procedimientos, lo mos convencidos de que estos pacientes son «casos
cual puede representar un factor de peso estadístico probables» y que, sin duda alguna, hacen evidente la
para futuros estudios institucionales de este tema. potencial presencia del DIO entre los pacientes que
Como parte del perfil clínico de los pacientes es- son sujetos a AGB en la institución.
tudiados en esta serie, se incluyó la CAM como una En las preguntas adicionales planteadas a los
variable de análisis. De ello, se desprendió que la tres «casos probables» de DIO en el postoperatorio
mayoría (97.1%; 102/105) tuvo valores ≥ 0.8, mien- tardío (entre las 24 y 27 horas a partir de su arribo a
tras que una pequeña proporción (2.9%; 3/105) tuvo la Unidad de Cuidados Postanestésicos) encontramos
concentraciones < 0.8. Aun cuando no fue motivo del como respuestas afirmativas frecuentes la sensa-
estudio y en virtud de la consecuente fácil apreciación ción de daño físico y muerte inminente transitando
de las características clínicas y demográficas de un por su mente durante el acto anestésico-quirúrgico
subgrupo de estudio muy reducido («casos probables y el intento de alertar sin éxito a las personas que
de DIO», n = 3), es importante hacer notar que estos lo rodeaban durante ese periodo. La manifestación
casos fueron los que presentaron una CAM < 0.8. de estas percepciones y sensaciones ya han sido
Este fenómeno podría también ser motivo de estudios descritas como sucesos comunes por Gonheim
ulteriores sobre el tema, ya que está descrito en la li- (2009), Rodríguez (2012) y Pandit (2014), por lo que
teratura especializada que valores bajos de la CAM se también consideramos que forman parte del complejo
relacionan consistentemente con una alta incidencia de signos y síntomas que pueden exhibir los «casos
de recuerdos intraoperatorios.2,5,9,10,27 probables» de DIO.
En nuestra serie —y a semejanza de lo que acon- En nuestro conocimiento —y de acuerdo a las revi-
tece en estudios epidemiológicos similares—, debido siones que se efectuaron para sustentar fundamental
al hecho de que empleamos como herramienta básica y conceptualmente este estudio—, el presente se trata
de detección una entrevista específica (cuestionario del primer análisis correspondiente a esta temática,
de Brice), se anticipó difícil detectar la presencia de lo cual le adjudica gran valor documental.
un «caso comprobado», por lo que nos limitamos a
detectar los «casos probables» de DIO, atendiendo a Conclusiones
las definiciones operativas que se han señalado a lo
largo del texto. De esta forma, empleando el método El DIO es un evento infrecuente, pero de gran impacto
estadístico de «frecuencia relativa de ocurrencia», se epidemiológico y clínico, por lo que es importante
encontró que 2.8% (3/105) de los pacientes incluidos establecer medidas para la oportuna detección e iden-
en la serie fueron casos probables. La cifra obtenida tificación de los factores predisponentes contextuales,
no coincide con los reportes de la literatura mundial, a fin de contribuir con su prevención.
quizá debido a que en nuestro análisis se incluyó un Debido a las características metodológicas del
número reducido de pacientes en un periodo corto de estudio, no fue posible diagnosticar los casos com-
estudio y, sin duda, no es posible articular la informa- probados de DIO, por lo cual sólo nos dedicamos
ción procedente de casos comprobados con aquélla a la detección de «casos probables». Por el motivo
que deriva de «casos probables».2,5,7,13,22 anterior, la frecuencia relativa de ocurrencia (2.8%)
La mayoría de los pacientes (53.3%; 56/105) se ubica por encima del rango establecido para la
recuerda la monitorización previa al procedimiento condición que se reporta en la literatura mundial.
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anestésico o cualquier otro hecho (aunque sea menor
o no desagradable) como eventos asociados de forma
El uso del cuestionario de Brice se manifestó como
una herramienta de fácil empleo, barata, viable y
común a las vivencias perioperatorias. Sin embargo, libre de impacto clínico organizacional negativo para
sólo tres pacientes respondieron de modo afirmativo detectar los casos probables de DIO en la institución.
a las preguntas críticas que los categorizaron opera- Es importante considerar como caso probable
tivamente como «casos probables» (2.8%; 3/105), al de DIO a todo paciente que recuerde efectivamente
recordar de manera efectiva algún suceso dentro del algún suceso dentro del procedimiento quirúrgico-
procedimiento quirúrgico-anestésico y considerarlo anestésico y lo considere desagradable al cuestionarlo
desagradable. Lo señalado encaja a la perfección con en su postoperatorio inmediato. De la misma forma,
el cuadro clínico asignado para el DIO, que ha sido esta impresión debe adquirir mayor peso asistencial
 Rev Sanid Milit Mex • Vol. 72, Núms. 3-4 • Mayo-Agosto 2018
221

al documentar en la pesquisa efectuada en el posto- posttraumatic stress disorder. Gen Hosp Psychiatry. 2001; 23
peratorio tardío la sensación de daño físico y muerte (4): 198-204.
14. Szostakiewicz KM, Tomaszewski D, Rybicki Z, , Rychlik A.
inminente transitada por su mente durante el acto Intraoperative awareness during general anaesthesia: results
anestésico-quirúrgico y/o el intento de alertar sin éxito of an observational study. Anesthesiol Intensive Ther. 2014; 46
a las personas que lo rodeaban durante ese periodo. (1): 23-28.
Aun cuando no fue motivo del estudio, es de gran 15. Ghoneim M. The trauma of awareness: history, clinical features,
risk factors, and cost. Anesth Analg. 2010; 110 (3): 666-667.
trascendencia apuntar al hecho de que en los tres 16. Lora QC, Navarro VJ. Despertar y recordación de eventos en
casos probables de DIO se registró una CAM < 0.8. pacientes bajo anestesia general. Rev Colomb Anestesiol.
2000; 28 (3).
Agradecimientos 17. Mashour GA, Wang LY, Turner CR, Vandervest JC, Shanks A,
Tremper KK. A retrospective study of intraoperative awareness
with methodological implications. Anaesth Analg. 2009; 108 (2):
El autor principal agradece a la Dirección del Hospital 521-526.
Central Militar y a la Jefatura del Curso de Residencia 18. Chung HS. Awareness and recall during general anesthesia.
y Especialización en Anestesiología las facilidades Korean J Anesthesiol. 2014; 66 (5): 339-345.
19. Phillips A, Malean R, Devitt J, Harrington EM. Recall
prestadas para elaborar este trabajo. of intraoperative events after general anaesthesia and
cardiopulmonary bypass. Can J Anaesth. 1993; 40 8(10):
REFERENCIAS 922-926.
20. Moerman N, Bonke B, Oosting J. Awareness and recall during
1. Orser BA, Mazer DC, Baker AJ. Awareness during anaesthesia. general anesthesia. Facts and feelings. Anesthesiology. 1993;
CMAJ. 2008; 178 (2): 185-188. 79 (3): 454-464.
2. Niño de Mejía MC, Hennig JC, Coen DM. El despertar 21. Deeprose C, Andrade J, Varma S, Edwards N. Unconscious
intraoperatorio en anestesia, una revisión. Rev Mex de Anest. learning during surgery with propofol anesthesia. Br J Anaesth.
2011; 34 (4): 274-285. 2004; 92 (2): 171-177.
3. Jones JC. Perception and memory during general anesthesia. 22. Pandit JJ, Andrade J, Bogod DG, Hitchman JM, Jonker WR,
Br J Anaesth. 1994; 73: 31-37. Lucas N et al. 5th National audit project (NAP5) on accidental
4. Grunshaw N. Anaesthesic awareness. Br Med J. 1990; 300 awareness during general anesthesia: summary of main
(24): 821. findings and risk factors. Br J Anaesth. 2014; 113 (4): 549-
5. Hardman JG, Aitkenhead AR. Awareness during anaesthesia. 559.
Continuing Education in Anaesthesia Critical Care & Pain. 2005; 23. Wang Y, Yue Y, Sun YH, Wu AS, Wu QW, Zhang YQ et al.
5 (6): 183-186. Investigation and analysis of incidence of awareness in patients
6. Ghoneim MM, Block RI, Haffarnan M, Mathews MJ. Awareness undergoing cardiac surgery in Beijing, China. Chin Med J. 2005;
during anaesthesia: risk factors, causes and sequelae: a review 118 (14): 1190-1194.
of reported cases in the literature. Anesth Analg. 2009; 108 (2): 24. Domino KB, Posner KL, Caplan RA, Cheney FW. Awareness
527-135. during anesthesia: a closed claim analysis. Anesthesiology.
7. Errando CL, Sigl JC, Robles M, Calabuig E, García J, Arocas 1999; 90 (4): 1053-1061.
F et al. Awareness with recall during general anaesthesia: a 25. Ranta S, Jussila J, Hynynen M. Recall of awareness during
prospective observational evaluation of 4001 patients. Br J cardiac anesthesia: influence of feedback information to the
Anaesth. 2008; 101 (2): 178-185. anaesthesiologist. Acta Anaesthesiol Scand. 1996; 40 (5):
8. American Society of Anesthesiologists Task Force on 554-560.
Intraoperative Awareness. Practice advisory for intraoperative 26. Dowd NP, Cheng DC, Karski JM, Wong DT, Munro JA, Sandler
awareness and brain function monitoring: a report by the AN. Intraoperative awareness in fast-track cardiac anesthesia.
american society of anesthesiologists task force on intraoperative Anesthesiology. 1998; 89 (5): 1068-1073.
awareness. Anesthesiology. 2006; 104 (4): 847-864. 27. Castellón LK, Rosero BR, Niño de Mejía MC, Bergese SD. Uso
9. Rodrigues NR, Camarão PV, Trevía MV, Quezado AN, Moreira de monitorización cerebral para el despertar intraoperatorio.
ML. Factores de riesgo para el despertar intraoperatorio. Rev Rev Colomb Anestesiol. 2016; 44 (1): 23-29.
Bras Anestesiol. 2012; 62 (3): 365-374.
10. Radovanovic D, Radovanovic Z. Awareness during general

11.
www.medigraphic.org.mx
anaesthesia-implications of explicit intraoperative recall. Eur
Rev Med Pharmacol Sci. 2011; 15 (9): 1085-1089.
Breckenridge JL, Aitkenhead AR. Awareness during anesthesia: Dirección para correspondencia:
A review. Ann R Coll Surg Engl. 1983; 65 (2): 93-96. Mayor M. C. María del Carmen Portillo Hernández
12. Brice DD, Hetherington R, Utting JE. A simple study of Gral. Abelardo Menchaca Núm. 17,
awareness and dreaming during anaesthesia. Br J Anaesth. Col. Lomas del Huizachal, Naucalpan,
1970; 42 (6): 535-542. 53840, Edo. México.
13. Osterman JE, Hopper J, Heran WJ, Keane TM, van der Kolk Tel. 55 3730 3761
BA. Awareness under anesthesia and the development of E-mail: marypor1220@hotmail.com
 Portillo-Hernández MC et al. Despertar intraoperatorio
222

CUESTIONARIO DE BRICE
EJÉRCITO MEXICANO
Esc. Mil. Gdos. SND Sección Pedagógica
Cuestionario de Brice modificado para incidencia en el despertar intraoperatorio
Nombre: ______________________________________________________
Edad: _________________ Sexo: _________________

1. ¿Qué es lo último que recuerda antes de dormirse para su operación?

2. ¿Qué es lo primero que recuerda al despertarse después de la operación?
3. ¿Recuerda algún evento entre los dos? Pregunta crítica 1
4. ¿Qué es lo más desagradable que recuerda de su operación y anestesia? Pregunta crítica 2
Preguntas adicionales a quienes reportaron consciencia:
1. ¿Qué percibió: sonidos, sensaciones táctiles, percepción visual, dolor o parálisis?
2. ¿Sintió algo en su boca o tráquea?
3. ¿Qué pasó en su mente?
4. ¿Usted cree que estaba soñando?
5. ¿Cuánto tiempo duró?
6. ¿Trato de alertar a alguien?
7. ¿Cómo fue su estado mental antes de la operación?
8. ¿Ha tenido consecuencias debido a su despertar?
9. ¿Informó lo sucedido al personal del hospital?
Modificado de: Moerman N, Bonke B, Oosting J. Awareness and recall during general anesthesia. Facts and feelings.
Anesthesiology. 1993; 79 (3): 454-464.

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