Tema 2 Optometría III: Secuencia de examen de visión binocular.

Pruebas diagnósticas.
Parte 1. Anamnesis y refracción.
La aplicación de un orden lógico a los exámenes de los cuales disponemos los
optometristas para dar solución al problema que plantea el paciente, requiere de
habilidad y destreza por parte del examinador. Plantear una estrategia de evaluación del
sistema visual humano permite acceder al tratamiento más idóneo para cada caso.
La historia clínica es un documento que recoge los datos relacionados con el estado
optométrico y ocular del individuo. Los contenidos de la historia clínica se pueden
agrupar en tres grandes apartados:
 Anamnesis: Motivo de la consulta y otros síntomas que el sujeto refiera durante
el interrogatorio. Durante esta entrevista no solo se recogen datos, sino que
también es el punto de partida entre la relación del optometrista y el paciente. Es
fundamental obtener datos de afiliación como puede ser la edad, profesión o
lugar de residencia.
 Datos y signos clínicos obtenidos mediante la exploración.
 Pruebas complementarias.
Los exámenes visuales permiten conocer el estado visual del paciente y poner de
manifiesto la posible existencia de anomalías. Es fundamental tener en cuenta que la
ausencia de sintomatología puede ocultar la existencia de algún mecanismo de
compensación sensorial, que se instaura para evitar transtornos y molestias.
Con el análisis e interpretación de los datos se realiza el diagnóstico del caso. Es la parte
más importante, ya que un diagnóstico erróneo puede inducir a un tratamiento
inadecuado o incluso ocultar graves transtornos de la visión binocular que pueden dar a
condiciones irreversibles. Por ejemplo, en el caso de ambliopía refractiva el primer
tratamiento es la correcta compensación óptica en lugar de recomendar pautas de
oclusión.
Los errores de diagnóstico suelen ser debidos a la falta de exámenes, a errores en la
realización de las pruebas o a falta de conocimientos en la materia.
Con la información de aporta el diagnostico se establece el diagnostico, es decir, se
determina la posible evolución del problema visual y de su tratamiento. Este depende de
la edad del paciente, del tipo de anomalía, del tiempo que se mantiene la anomalía, de la
antigüedad de la condición y de la predisposición por parte del paciente. Por ejemplo,
una ambliopía que se detecta en un niño de tres años tiene mejor pronóstico que
cuando se detecta en un adulto de 25, ya que en este último existe una mayor
estabilidad en el sistema visual y las adaptaciones sensoriales pueden ser más
profundas.
El tratamiento debe ofrecer la solución al problema visual. Se debe informar al paciente
de cuál es la anomalía que presenta y los posibles recursos que existen para eliminarla.
Las posibles opciones de tratamiento deben ser explicadas al paciente con el objetivo de
que entiendan los beneficios que implica cada solución para su problema.
Algunos optometristas realizan un diagnostico tentativo, que consiste en determinar
“una sospecha” de problema visual en función de la información obtenida en la
anamnesis. Seguidamente se realizan una serie de exámenes específicos encaminados a
poner en manifiesto la anomalía visual sospechada inicialmente. Si los exámenes
confirman el diagnostico tentativo, se determina el diagnóstico definitivo y el
tratamiento. SI los exámenes no ratifican el diagnostico tentativo, deben realizarse el
resto de pruebas hasta determinar el diagnóstico correcto.
Tener una visión global de las pruebas que se utilizan en optometría clínica permite
determinar qué aspectos del sistema visual inducen el problema primario, así como las
posibles alteraciones secundarias, para evitar las confusiones que conducen a un error
en el diagnóstico y en el tratamiento.

La anamnesis es uno de los exámenes previos que permiten obtener la información

necesaria sobre el paciente, con el objetivo de dirigir el examen visual a aquellas
pruebas que permitan poner de manifiesto cual es el problema del paciente y que
motivos causan su sintomatología. Aunque este dentro de los exámenes previos, es una
prueba que se desarrolla mientras se realizan el resto de exámenes y que acaba cuando
el paciente sale del gabinete.
EL examinador ha de plantearse tres cuestiones que deben ser resueltas a lo largo de
todo el examen visual:
 ¿Tiene, realmente, un problema el paciente?
 ¿El problema es visual?
 ¿Afecta el problema a la eficiencia visual del paciente?
Aspectos básicos que deben incluir la anamnesis:
 Información general del paciente.
Nombre, fecha de nacimiento, dirección, teléfono personal/ de contacto y DNI. Estos
datos permiten localizar e identificar al paciente.
 Motivo de la consulta.
Debe determinarse de forma clara y concisa cuales son los problemas que han llevado al
paciente a acudir a consulta. Es conveniente dejar que el paciente exprese libremente su
queja visual y, al final de su exposición, hacer un breve resumen del problema visual.
En el siguiente esquema aparece un resumen de los principales síntomas que el
paciente puede presentar:

Resumen de las principales causas que pueden inducir dicha patología:

  Historial médico.
La determinación del historial médico incluye todos los aspectos del estado de salud del
paciente. La coexistencia de patologías y secuelas de enfermedades antiguas puede
inducir disfunciones visuales de forma secundaria. La queja del paciente puede deberse
al inicio de un problema de salud sistémico u ocular, como, por ejemplo, diabetes,
hipertensión arterial, tiroides…
Es fundamental establecer esta relación para evitar un tratamiento inútil. También es
frecuente que el paciente acuda a la consulta sin tener diagnosticada ninguna
enfermedad y que tras el examen visual aparezca la sospecha de la existencia de una
patología que justifique la sintomatología.
En este punto, también se pregunta al paciente sobre la ingesta de fármacos, ya que
alguno de ellos puede interferir en la función visual. Cuando un paciente inicia un
tratamiento, cambia de dosis, abandona el tratamiento o presenta reacciones alérgicas a
determinados componentes químicos puede presentar puntualmente trastornos visuales.
Los trastornos visuales que sean debidos a medicación no suelen ser tratados
optométricamente.
No solo se deben tener en cuenta los efectos secundarios de algunos fármacos que
causan efectos refractivos, sino que también aquellos que provoquen variaciones en las
distintas estructuras oculares como:
-Agentes que inhiban la secreción acuosa de la lágrima. (Ansiolíticos, antihistamínicos
y antidepresivos)
-Agentes que estimulen la secreción acuosa de la lágrima. (Antihipertensivos)
-Agentes que afecten a la conjuntiva. (Tetraciclinas y sulfonamidas)
-Agentes que afectan al diámetro pupilar con miosis (Opiáceos)/midriasis (Depresores
del sistema nervioso central).
-Agentes que afecten al cristalino (Corticoesteroides).
-Agentes que afectan a la retina (Quinina y antiinflamatorios).
 Historial visual y ocular.
Es preciso elaborar un resumen del tipo de cuidados y revisiones que ha tenido el
paciente. Este debe incluir diversos aspectos visuales:
-Donde y cuando se hizo la última revisión.
-Determinar si ha llevado o lleva compensación óptica.
-Tipo de compensación que utiliza y uso de la misma.
-Nivel de satisfacción con las anteriores prescripciones.
También se incluyen los aspectos oculares:
-Lesiones o enfermedades oculares que haya sufrido.
-Tratamientos previos que ha seguido y el éxito que tuvieron.
-Determinar si sufren actualmente algún tipo de alteración ocular y su tratamiento.
-Determinar qué tipo de cirugía ocular le han realizado y para qué.
Las limitaciones del sistema visual para cubrir las necesidades visuales del paciente y la
frecuencia de ciertas patologías ayudan al examinador sobre las dificultades que puede
presentar la persona. Por ejemplo, la reiterada presencia de conjuntivitis en un usuario
de lentes de contacto puede hacer sospechar que existan procesos alérgicos, abuso de
lentes de contacto, falta de higiene, hipersensibilidad del paciente e incluso que se dude
de la calidad de la adaptación.
 Historial ocular y médico familiar.
Ciertas alteraciones oculares (anomalías en la visión del color, retinosis pigmentosa,
aniridia, distrofias corneales…), enfermedades sistémicas (diabetes, albinismo,
esclerosis múltiple…) y defectos refractivos (hipermetropía, astigmatismo, miopía,
anisometropía…) presentan cierta predisposición hereditaria y se transmiten
genéticamente de padres a hijos.
Es común encontrar antecedentes familiares en pacientes que sufren dichas anomalías.
Muchos pacientes no son conscientes de las secuelas visuales que puede representar
algunas enfermedades, y cuando se les pregunta por las enfermedades en la familia
responden negativamente por falta de conocimiento.
  Demandas visuales ocupacionales y recreativas.
El hecho de prescindir de esta información fácilmente conduce al fracaso del
tratamiento, debido a que se prescribe la ayuda “ideal” para solucionar el problema, sin
tener en cuenta la verdadera necesidad del paciente. Esta ayuda ha de cubrir la demanda
del paciente de forma sencilla y efectiva, garantizando el éxito del tratamiento. Al
finalizar el examen clínico es imprescindible explicar y asesorar al paciente sobre el
momento y el modo en que ha de utilizar la ayuda que se le prescribe.
Errores refractivos. El motivo principal de la mayoría de visitas optométricas es la
inadecuada compensación de un error refractivo. Algunas de estas personas necesitan
además otras ayudas, pero es característico que la primera opción de tratamiento sea la
correcta compensación óptica de la ametropía.
Las pruebas que utilizan para determinar el estado refractivo del paciente son la AV, la
retinoscopia en visión lejana, el examen subjetivo en visión lejana y la determinación de
la adición en los présbitas.
 Agudeza visual.
Permite valorar la capacidad que tiene el sistema visual para discernir y diferenciar
objetos y/o letras a cierta distancia. Su determinación se realiza tanto en visión lejana
como en visión próxima, y tanto monocular como binocularmente.
La habilidad para reconocer los optotipos depende de varios factores: errores
refractivos, edad, tipo de optotipo, contraste, iluminación, nerviosismo del paciente,
nivel cognitivo y fisiología ocular. La importancia de este examen radica en determinar
si el sistema visual tiene buen rendimiento sensorial, añadiendo compensación óptica si
fuera necesario.
Los diversos optotipos de agudeza visual permiten evaluar a pacientes de distintas
edades, incluso a niños que no son capaces de dar respuestas verbales o en caso de
disminuidos psíquicos. Es importante adecuar el optotipo a cada paciente para obtener
información fiable.
La información que se obtiene con el examen de la agudeza visual puede llegar a ser
muy importante, ya que la obtención de valores diferentes en ambos ojos indica un
elevado riesgo de que el ojo de peor visión sufra alteraciones sensoriales que limiten o
impidan el desarrollo correcto de la visión binocular. Por el contrario, una buena AV en
ambos ojos determina la capacidad para poder desarrollar la binocularidad.
El agujero estenopeico es una herramienta útil cuando el paciente acude a consulta con
una AV baja, ya que, si lo anteponemos delante de un ojo y mejora la AV, indicaría la
existencia de un error refractivo que cuando sea compensado mejorará la visión. Por el
contrario, cuando la AV disminuya, será un indicativo de una posible causa orgánica o
sensorial.
 Retinoscopía.
Consiste en observar las características del reflejo del retinoscopio, hasta llegar a la
neutralización con el uso de lentes esféricas y/o cilíndricas, para determinar la
ametropía del sujeto.
Este examen es de gran utilidad para determinar disfunciones acomodativas. Se realiza
con retinoscopio o esquiascopio mediante foróptero o gafas de prueba. Es un examen
objetivo que no requiere de las respuestas del paciente.
En los casos en los que se detecten incongruencias importantes entre los valores del
retinoscopio y del examen subjetivo, es conveniente realizar la retinoscopia Mohindra o
la retinoscopia bajo ciclopléjicos, que permitan determinar objetivamente el error
refractivo sin la influencia de la acomodación.
Para realizar la retinoscopia bajo ciclopléjicos se instilan fármacos tópicos oculares que
paralizan la acomodación. Recomendados en niños con estrabismos convergentes,
psudomiopías, hipermetropías latentes, disminuidos psíquicos o cuando los resultados
del examen no justifiquen la sintomatología.

El uso de ciclopléjicos presenta algunos inconvenientes como puede ser visión borrosa,
fotofobia, aberraciones en el reflejo y la necesidad de un examen después de aplicar el
ciclopléjico. En niños puede aparecer un comportamiento extraño como somnolencia o
desinhibición, que limitan el uso de estos fármacos. Diversos autores consideran que el
fármaco paraliza parcial o totalmente la acomodación tónica, por lo tanto, para obtener
el valor de la ametropía descuentan del valor neto entre 0.5-1.5D.
La técnica Mohindra se realiza con la sala completamente a oscuras, por lo que la luz
del retinoscopio sirve como objeto para la fijación del paciente. Mientras este observa la
luz, el examinador se sitúa a unos 50cm hasta neutralizar el reflejo. A la potencia de
trabajo se le resta 0.75D de acomodación, obteniendo así el valor de la ametropía.
 Examen subjetivo.
EL objetivo es determinar el error refractivo con lentes esferocilíndricas que
proporcionen al paciente la máxima visión de forma confortable. En la primera fase se
determina el error refractivo monocular, para ello refinaremos el eje y la potencia del
cilindro que hemos obtenido en retinoscopia o realizaremos test horario si partimos
desde cero. Es fundamental controlar la acomodación para evitar errores en la
compensación, para ello usaremos la miopización.
Una vez que se alcanza la mejor visión monocular realizamos equilibrio biocular y
binocular, con el fin de igualar los estados acomodativos de ambos ojos y conseguir la
máxima relajación de la acomodación.
Este paso es fundamental en casos de pseudomiopías e hipermetropías latentes ya que
tendremos que determinar la lente más positiva con la que la AV sea máxima
(MPMAV).
 Parte 2: Estado oculomotor.
Hay evidencias de que existe mejor calidad de imagen con movimientos oculares, que
sin ellos: Las habilidades de motilidad ocular incluyen la estabilidad de fijación,
motilidad ocular extrínseca, movimientos sádicos y de seguimiento. Es fundamental
evaluar cada una de estas áreas, principalmente en niños y jóvenes, ya que parece que
las disfunciones en motilidad ocular pueden estar relacionadas con problemas en el
aprendizaje.
 Motilidad ocular extrínseca.
El globo ocular mide entorno a unos 24mm en adulto y 18mm en niños, siendo la
diferencia más notable en la zona retroecuatorial.
En el interior de la órbita se encuentra el globo ocular, el nervio óptico y los músculos
extraoculares. El globo ocular está centrado en el borde anterior de la órbita y está
suspendido por 6 músculos (4 rectos y 2 oblicuos), ligamentos suspensorios de los
párpados (fascias) y la grasa orbitaria (tejido adiposo laxo). El equilibrio y las relaciones
entre estas estructuras mantiene al globo ocular en su posición y le confiere motilidad.
Los músculos rectos en su conjunto tiran del ojo hacia dentro, mientras
que su relajación empuja al ojo hacia delante, por acción de los músculos
oblicuos y de la grasa orbitaria.
Cuando el ojo mira hacia al frente y los ejes visuales están alineados con
el plano sagital de la cabeza, se dice que el ojo está en posición primaria
de mirada. El eje visual presenta un ángulo de unos 23º respecto al eje de
la órbita. Cuando los músculos extraoculares se relajan, el eje visual se
alinea con el eje orbitario.
Si consideramos el ojo como una esfera y se asume un sistema de coordenadas XYZ
(ejes de Fick), con su origen en el centro de esta supuesta esfera, es posible considerar el
ojo humano como un sistema móvil casi perfecto, con posibilidad de rotación de los tres
ejes.
-Transversal (x): Movimientos elevación y
descenso (Ecuador).
-Anteroposterior (y): Movimientos
torsionales (Centro de la pupila).
-Vertical (z): Movimientos horizontales
(Ecuador).
Cualquier rotación alrededor de uno de estos ejes de Fick se denomina ducción. En el
caso de que se produzca alrededor de los ejes Y o Z se define como movimiento simple
o secundario, ya que lleva alojo desde la posición primaria de mirada –al frente– hasta
una posición que se define como secundaria (arriba, abajo, izquierda o derecha). En el
caso de cualquier otro tipo de giro que no se realice por un eje de Fick, se hablará de
movimiento terciario y la posición a la que llega el ojo, posición terciaria.
Los ejes de Flinck definen los planos de Listing, esta ley de motilidad establece que
todas las posiciones de miranda pueden obtenerse mediante rotaciones en los ejes de
Flinck. Las ducciones se pueden clasificar en:
 Supraducción: si se produce una rotación alrededor del eje Y que da lugar a una
elevación del ojo.
 Infraducción: si se produce una rotación alrededor del eje Y que da lugar a un
descenso del ojo.
 Abducción: si se produce una rotación alrededor del eje Z que da lugar a un giro
del ojo hacia el lado temporal (este movimiento también recibe el nombre de
dextroducción, si se produce en el ojo derecho, y de levoducción, si se produce
en el ojo izquierdo).
 Adducción: si se produce una rotación alrededor del eje Z que da lugar a un giro
del ojo hacia el lado nasal (este movimiento también recibe el nombre de levo
ducción, si se produce en el ojo derecho, y de dextroducción, si se produce en el
ojo izquierdo).
 Intorsión: rotación del ojo alrededor del eje X en dirección nasal, es conocida
también como inciclotorsión.
 Extorsión: rotación del ojo alrededor del eje X en dirección temporal, es
conocida también como exciclotorsión.

Por su definición, todas las ducciones son movimientos secundarios. Los movimientos
terciarios se pueden describir como combinaciones de ducciones, nombrándolas de
forma compuesta. Por ejemplo, un movimiento del ojo derecho en diagonal hacia arriba
y a la derecha se denominaría supradextroducción.
En general, aunque podamos descomponer el movimiento del ojo en componentes
simples, a modo de descomposición vectorial, se produce siempre atendiendo a criterios
de ahorro energético, realizándose por el camino más corto. Así, aunque se puede
suponer que una supradextroducción se puede realizar en dos fases, primero la
supraducción y luego la dextroducción, se lleva a cabo de forma directa.
Aunque desde un punto de vista matemático se podría establecer que, a efectos
prácticos, es lo mismo considerar el movimiento real que su descomposición vectorial,
la realidad es ligeramente distinta, ya que geométricamente un movimiento en dos
etapas dejaría al ojo en una posición aparentemente girada, que obligaría a realizar una
tercera fase final de torsión para hacer coincidir la descomposición teórica con el
movimiento real.
Este movimiento añadido es denominado “falsa torsión” y ya fue indicada por Donders,
quien estableció que el grado de falsa torsión asociado a una posición terciaria es
independiente de cómo se llega esta posición.
La dinámica de estos movimientos se puede explicar de forma sencilla a través de la
propia acción de los músculos extraoculares (recto interno, recto externo, recto superior,
recto inferior, oblicuo superior y oblicuo inferior). Cuando uno de estos músculos actúa,
se contrae a lo largo de su línea de acción, desarrollando una fuerza que puede
descomponerse en diferentes direcciones para evaluar la acción que generará finalmente
el músculo.
Si se define el plano de acción como el plano que contiene la línea de acción y el centro
de rotación del ojo, cuando el eje visual está contenido en este plano el movimiento será
simple o secundario, siendo compuestos (es decir, terciarios y por lo tanto formados por
varios componentes) en caso contrario.
Músculos rectos y arco de contacto.
Son cintas triangulares cuyo vértice parte del anillo de Zinn y la base se inserta en la
parte preecuatorial del globo ocular, paralela al limbo. El arco de inserción varía, siendo
mayor en el músculo recto temporal (7-8mm), en el músculo recto nasal ronda los 5mm,
siendo los más pequeños los verticales (2mm).
Los horizontales tienen una zona de inserción mayor que los verticales, ya que la
mayoría de movimientos oculares están relacionados con la convergencia y la
divergencia. Mientras que en las acciones verticales también intervienen los músculos
oblicuos.
 Músculos rectos temporal y nasal.
Tanto el recto externo como el interno son músculos con forma de cinta plana, que se
insertan en el vértice posterior de la órbita por medio del tendón de Zinn y en la
esclerótica mediante un tendón, en una zona ligeramente por delante del ecuador del
globo ocular. Tienen una longitud de alrededor de 4 cm, más anchos en la parte
delantera que en la cercana a la inserción orbitaria. El recto interno está situado en la
pared interna o nasal de la órbita ocular, mientras que el recto externo está situado en la
pared externa o temporal de la órbita ocular.
Cuando cualquiera de estos dos músculos
actúa, su plan de acción contiene el eje
visual, por lo que se producen
movimientos simples. Así, cuando el
recto externo se contrae, obliga al globo
ocular a girar hacia el lado temporal, es
decir, tiene una acción abductora,
mientras que cuando el recto interno se
contrae, el globo ocular gira hacia el lado
nasal, por lo que es aductor.
  Músculos rectos superior e inferior.
Al igual que los rectos externos e internos, se insertan en el vértice posterior de la órbita
ocular a través del tendón de Zinn y en la esclerótica mediante un tendón plano en una
zona ligeramente por delante del ecuador del globo ocular. El recto inferior sigue una
trayectoria por debajo del nervio óptico, del que se separa mediante tejido adiposo,
mientras que el recto superior se sitúa en la pared superior de la órbita, separado de ella
por el músculo elevador del párpado superior.
La línea de acción del recto superior
forma un ángulo de 23° con el eje
visual, de forma que el plano de acción
no contiene al eje visual y se produce,
por tanto, un movimiento compuesto
por supraducción, adducción e
intorsión.
En el caso del recto inferior se da la
misma situación: su plano de acción
tampoco contiene al eje visual, por lo
que su acción es también compuesta, en
este caso por infraducción, adducción y
extorsión.
 Oblicuos superior e inferior.
El oblicuo inferior se inserta en el piso de la órbita, justo por fuera del orificio superior
del conducto nasal tras el saco lagrimal, enrollándose sobre la parte inferoexterna del
globo ocular, pasando por debajo del recto inferior e insertándose en la esclerótica en la
parte posteroexterna del globo, siguiendo una línea curva hacia arriba. Su plano de
acción no contiene, evidentemente, al eje visual, por lo que sus acciones son complejas:
supraductora, extorsionadora y abductora.

El oblicuo superior se inserta en el vértice posterior de la órbita ocular, por lo que a

priori debería tener acciones similares a los rectos. Sin embargo, cambia su dirección
penetrando un pequeño anillo fribocartilaginoso situado en la fosa troclear denominado
polea de reflexión del oblicuo superior, que actúa de inserción efectiva del músculo en
la parte anterior de la pared nasal de la órbita ocular.
Desde aquí, pasa por debajo del recto superior para enrollarse sobre el globo ocular e
insertarse en la parte superoexterna posterior del ojo, de manera que la línea de
inserción escleral forma una curva hacia atrás. El plano de acción se separa de esta
forma casi 51° respecto al eje visual, dando lugar a tres acciones: infraductora,
abductora e intorsionadora.
Resumen de acciones musculares. (Solo para posición primaria de mirada)
Músculo Acción primaria
Recto temporal Abducción
Recto nasal Aducción
Recto superior Elevación Incicloducción Aducción
Recto inferior Depresión Excicloducción Aducción
Oblicuo superior Incicloducción Depresión Abducción
Oblicuo inferior Excicloducción Elevación Abducción

Esquema de fuerzas ejercidas por los músculos extraoculares.

Como se puede comprobar en las diferentes acciones de los músculos oculares, para un
movimiento ocular, hay varios músculos que actúan. Por ejemplo, en una supraducción
del ojo derecho, tanto el recto superior como el oblicuo inferior actuarían
simultáneamente. Esta acción conjunta se denomina sinergismo y a los músculos que
cooperan en un movimiento dado, músculos sinergistas.
Es evidente que, cuando actúa un grupo de músculos sinergistas, por ejemplo, recto
superior y oblicuo inferior en la supraducción, los músculos que actúan en el
movimiento contrario deben relajarse, es decir, tanto el recto inferior como el oblicuo
superior deben no actuar. Estos músculos se denominan antagonistas de los primeros.
En el caso de estar considerando movimientos en el mismo ojo, se hablará de
sinergismo y antagonismo homolateral. En el caso de considerar movimientos
binoculares, de sinergismo y antagonismo contralateral.
En resumen:
 Agonista: Músculo agente primario del movimiento.
 Antagonista: Músculo de acción contraria, ya sea en el mismo ojo
(antagonista homolateral) o en el ojo contrario (antagonista contralateral).
 Sinergista: Músculos que colaboran en el mismo movimiento.
AGONISTA ACCIÓN SINERGISTAS ANTAGONISTAS
Recto temporal Abductor Oblicuos Recto nasal
VI Par craneal Recto superior e
(Abducens) inferior
Recto nasal Aductor Recto superior e Oblicuos y recto
III Par craneal inferior temporal
(Oculomotor)
Recto superior Elevador Oblicuo inferior Recto inferior y
III Par craneal oblicuo superior
(Oculomotor)
Recto inferior Depresor Oblicuo superior Recto superior y
III Par craneal oblicuo inferior
(Oculomotor)
Oblicuo superior Depresor Recto inferior Recto superior y
IV Par craneal oblicuo inferior
(Troclear o
Patético)
Oblicuo inferior Elevador Recto superior Recto inferior y
III Par craneal oblicuo superior
(Oculomotor)

Los movimientos monoculares se rigen por la ley de Sherrington de inervación

recíproca, esta propone que durante la ducción (movimiento de un solo ojo) el músculo
responsable del movimiento, que recibe el nombre de agonista, recibe una cantidad de
estimulación determinada, mientras que el músculo de acción contraria, denominado
antagonista, recibe un estímulo de inhibición similar (relajación).
Por ejemplo, al realizar una aducción, el recto nasal se contrae, mostrando un aumento
de la actividad electromiográfica, mientras que la del recto temporal se relaja, por lo que
la actividad electromiográfica se inhibe. Esto permite un ahorro de la energía y hace que
el movimiento sea regular, ya que en el caso de que esta ley no se cumpla, tendría lugar
una retracción del globo ocular (Síndrome de Duane).
Por otro lado, el movimiento de los dos ojos hacia una misma dirección recibe el
nombre de versión. Las versiones son movimientos binoculares coordinados en los que
no cambia el ángulo entre los dos ejes visuales. Estos movimientos se producen de
forma rápida, mediante sacádicos producidos simultáneamente en los dos ojos que son
controlados por la ley de igual inervación de Hering (Los centros motores reparten
impulsos en partes iguales a los músculos yunta de ambos ojos).
Las versiones se pueden clasificar en función de las direcciones de mirada, por ejemplo,
dextroversión implica un movimiento hacia la derecha (se produce, por tanto, una
abducción en el ojo derecho y una adducción en el ojo izquierdo), levoversión hacia la
izquierda (se produce, por tanto, una adducción en el ojo derecho y una abducción en el
ojo izquierdo), supreversión hacia arriba y, por último, infraversión hacia abajo.

El estudio de estas versiones permite identificar alteraciones como restricciones,

paresias o parálisis, así como hiper-hipofunciones de los músculos extraoculares,
especialmente de los oblicuos.
AGONISTAS SINERGISTA (YUNTA) ANTAGONISTA
Recto temporal Recto nasal Recto temporal
Recto nasal Recto temporal Recto nasal
Recto superior Oblicuo inferior Oblicuo superior
Recto inferior Oblicuo superior Oblicuo inferior
Oblicuo superior Recto inferior Recto superior
Oblicuo inferior Recto superior Recto inferior

Los movimientos binoculares coordinados requieren de una inervación simétrica en

cada ojo. Cuando un ojo mira hacia la izquierda, los músculos agonistas de ambos ojos
(recto temporal del ojo izquierdo y recto nasal del ojo derecho) se contraen
simultáneamente y los dos músculos antagonistas (recto nasal del ojo izquierdo y recto
temporal del ojo derecho) se relajan. Entonces, el par de músculos agonistas de cada
ojo, reciben el nombre de músculos agonistas yunta. Por su parte, el par de músculos
antagonistas de cada ojo, reciben el nombre de músculos antagonistas yunta.
En resumen, la ley de Hering propone que los músculos agonistas yunta y los músculos
antagonistas yunta reciben la misma inervación durante la realización de una versión (o
vergencia).
Evaluación de la motilidad ocular extrínseca por medio de las ducciones. (Ejemplos)
Para evaluar si el paciente sufre de una paresia o
parálisis utilizaremos este esquema de fuerzas,
es decir, aquí no están representados donde
están posicionados los músculos.
Hay que intentar aislar los movimientos y
músculos para saber cuál es el que tiene el fallo. Por lo tanto, comenzaremos ocluyendo
el ojo que no estamos evaluando, a continuación, el paciente debe mirar en todas las
posiciones y aquí pueden darse dos situaciones:
 Si llega a todas las posiciones de mirada, descartaremos la parálisis, pero puede
que presente una paresia.
 Si no llega a todas las posiciones de mirada estaríamos ante una parálisis.
Para evaluar si hay paresia sustituiremos el oclusor opaco por uno translucido, de esta
forma hacemos dominante al ojo que estamos evaluando.
Por ejemplo, el sujeto sufre una paresia en el IV par craneal en el ojo izquierdo
(OBLICUO SUPERIOR).
Cuando ocluimos con el oclusor opaco el paciente debe llegar a todas las posiciones de
mirada, ya que el centro motor envía suficiente inervación para compensar la falta. De
esta forma ya hemos comprobado que el paciente no tiene una parálisis, por lo que
ahora vamos a estudiar si tiene una paresia.
Ahora colocaremos un oclusor translucido, en cada uno de los ojos, de esta forma
conseguiremos que el ojo que no está ocluido sea el dominante motor.
Si el ojo dominante motor es el ojo derecho, al músculo oblicuo superior del OI le llega
¼ de la inervación (ley de Hering), por culpa de la paresis. Por lo tanto, se produce una
falta de abducción y depresión, haciendo que el ojo izquierdo se desplace hace hacia
arriba y hacia nasal.
En el caso de que el ojo dominante sea el ojo izquierdo, el centro motor envía la
inervación necesaria al músculo oblicuo superior del ojo izquierdo, para que este ojo
esté alineado con el centro visual. Teniendo en cuenta la ley de Hering, el músculo
yunta del ojo derecho recibirá la misma inervación, produciéndose una hiperacción
(desequilibrio de fuerzas). Esto hará que el ojo derecho se tuerza hacia adentro
(aducción) y hacia abajo (depresión).
Determinaremos donde está la paresia viendo con que ojo es menor el campo de acción.
En este caso en particular podemos apreciar que si ocluimos el ojo izquierdo (el ojo
derecho será el dominante) y desplazamos la mirada hacia abajo y hacia temporal, el ojo
izquierdo no será capaz de llegar a esa posición, lo que demostrará que tiene menor
campo de acción.
Clasificación de los movimientos oculares.
Una vez que hemos establecido los principios físicos de la motilidad ocular,
utilizaremos la clasificación de Carpenter, que atiende a la funcionalidad del
movimiento. Según este criterio, los tipos de movimientos oculares se reducen en tres:

1. Movimientos de fijación: también conocidos como micromovimientos, son los

que previenen la aparición del fenómeno fading. Se conocen tres tipos de
movimientos en esta categoría: trémores, microsacádicos y fluctuaciones.
2. Movimientos para el mantenimiento de la mirada: serían, por un lado, los que
compensan el movimiento del cuerpo y la cabeza y, por otro, aquellos que
compensan el movimiento de los objetos en fijación, permitiendo en ambos
casos que la imagen del punto de fijación permanezca en la fóvea. Se distinguen
dos tipos fundamentales: vestíbulo-oculares (compensan los movimientos del
cuerpo) y optocinéticos (compensan los movimientos del punto de fijación).
3. Movimientos para el desplazamiento de la mirada: son aquellos usados para
cambiar la atención de un punto de fijación a otro. Se diferencian cuatro tipos
fundamentales en esta categoría: sacádicos, persecuciones, versiones y
vergencias.
Movimientos para el mantenimiento de la fijación.
Son los movimientos encargados de mantener la mirada fija sobre un objeto. Se
conocen como micro-movimientos por su pequeña amplitud y evitan que la imagen
desaparezca por culpa de la saturación de los receptores retinianos. Por lo tanto, aunque
aparentemente los ojos parecen no moverse cuando fijan un objeto definido e inmóvil,
no hay quietud real, sino que están asistidos por una serie de movimientos no visibles,
involuntarios y muy pequeños, aunque registrables.
Se ha aceptado la existencia de tres tipos de movimientos continuos de fijación:
-Trémor: Temblores de pequeña amplitud y de alta frecuencia. Durante la fijación se
producen sobre todo este tipo de movimientos, prácticamente imperceptibles-
-Fluctuaciones: de mayor amplitud y más baja frecuencia.
-Microsacadicos: los de mayor amplitud y velocidad.
Su finalidad, aparte de corregir microerrores de fijación y conseguir explorar detalles de
la pequeña zona observada en cada momento (mayor AV), es impedir la neutralización
de la imagen fijada por la retina. Sabemos que las células ganglionares responden de
forma transitoria a cualquier variación de luz y color, por lo que, tras estabilizarse la
imagen retiniana, la recepción de estímulos se pierde, obligando a hacer pequeños
movimientos para refrescar el sistema y rehabilitar la imagen que se estaba perdiendo.
A la hora de evaluar este tipo de movimientos es importante tener en cuenta, que la
fijación se produce cuando mantenemos la atención fija sobre un objetivo durante unos
15-20 segundos. Es fundamental que en la realización de la prueba no se observen
movimientos bruscos de los ojos.
Movimientos para el mantenimiento de la mirada.
Son movimientos uniformes que se realizan de manera automática y realizan un rastreo
voluntario de un objeto móvil, que se desplaza por el espacio de modo continuo. No se
produce movimiento alguno de la cabeza, de tal modo que la motilidad ocular se ajusta
a las condiciones dinámicas del exterior.
Puede realizarse también sobre un objeto fijo, moviéndose el individuo, mientras se
mantiene la mirada fija sobre dicho punto. Aunque ambas formas de rastreo presentan
algunos caracteres comunes, no son rigurosamente iguales, por lo tanto, diferenciaremos
entre los movimientos vestibulares y optocinéticos.
1) Optocinéticos.
Pueden definirse como movimientos rítmicos de los ojos, conjugados, inconscientes e
involuntarios de manera refleja, provocados por un estímulo óptico. Este tipo de
movimientos están presentes desde el nacimiento y está conformada por una fase lenta,
que se dirige en el sentido en que se desplaza el objeto y por una fase rápida, que se
dirige en el sentido opuesto.
Este movimiento automático y reflejo es una forma de adaptación fisiológica, con
carácter inagotable, que compensa psico-ópticamente el desplazamiento que pueden
tener los objetos de nuestro alrededor.
2) Movimientos vestíbulo-oculares.

Es evidente que el mantenimiento de la imagen de un objeto en la retina requiere un

complejo sistema de compensación, ya que tanto el cuerpo como la cabeza o el objeto
pueden estar en continuo movimiento. Estos movimientos necesitarán, por tanto, estar
íntimamente conectados con los sistemas de equilibrio y posicionado espacial corporal,
a la vez que el sistema visual debe tener desarrollados mecanismos que permitan
evaluar el sentido y la dirección del movimiento de un objeto dentro del campo visual.
Los movimientos vestíbulo-oculares, que compensan el movimiento de cabeza y
cuerpo, se originan en el sistema vestibular, situado en el oído interno, y conforman el
sistema más importante de control de posicionamiento espacial y el equilibrio del
sistema humano, junto con la propia vista y la tensión muscular.
Consiste en tres conductos semicirculares huecos situados perpendicularmente entre sí y
rellenos de un fluido fisiológico denominado endolinfa. El nivel de «llenado» de los tres
conductos es detectado por células ciliares, proporcionando las coordenadas exactas de
la posición de la cabeza, lo que permite compensar su movimiento de forma automática.
Así, por ejemplo, si la cabeza gira hacia la izquierda un determinado ángulo mientras
mantiene la fijación en un punto, los ojos efectuarán una ducción en sentido contrario
del mismo ángulo (es decir, una dextroducción), manteniendo la mirada estable sobre
ese punto. Los movimientos vestíbulo-oculares pueden ser, por tanto, diferentes tipos de
ducciones monoculares, incluidas también las ciclo torsiones, que compensarían, hasta
cierto punto, los giros laterales de la cabeza.
Ambos tipos de movimientos y controles se reúnen en el efecto conocido como
nistagmo optocinético (que no debe ser confundido con el nistagmo patológico, una
grave enfermedad que puede llegar a ser invalidante), un fenómeno de movimiento
ocular en sacudida que se produce cuando los ojos siguen el movimiento de un patrón
periódico, por la relación entre el reflejo vestibular y el seguimiento del objeto.
Movimientos para el desplazamiento de la mirada.
Es evidente que no siempre se mantiene la fijación en un único punto del espacio, sino
que es necesario poder cambiar el foco de atención de forma selectiva entre diferentes
puntos. Los movimientos para el desplazamiento de la mirada son los responsables de
esta importante función ocular, siendo los movimientos sacádicos los más importantes.
1) Sacádicos.
Como su nombre indica, éstos producen un cambio del punto de fijación de forma muy
rápida, como una «sacudida», y se pueden considerar como los movimientos más
habituales (se pueden contabilizar más de 250.000 sacádicos en 24 h) que realiza el ojo
de forma voluntaria (aunque también existen sacádicos involuntarios durante la fase
REM del sueño).
Pueden tener una gran amplitud (hasta 90°, aunque su amplitud media es de
aproximadamente 30°), lo que se traduce en una altísima velocidad, que puede llegar a
ser superior a 1.000°/s. Su duración depende, lógicamente, de su amplitud, pero puede
estar en el intervalo entre los 25 y 125 ms.
Debido a su componente voluntario (el individuo debe tener la intención de cambiar el
punto de fijación, ya sea como cambio de atención o como respuesta a un nuevo
estímulo exterior), entre la aparición del estímulo y la generación del sacádico existe un
tiempo de latencia o de respuesta que se puede cuantificar entre los 150 y 300 ms. Tras
el movimiento sacádico aparece un período refractario, en el que no se puede volver a
producir un movimiento, que oscila entre 100 y 200 ms.
Este tiene un componente motor y otro de procesamiento cognitivo, que permite la
evaluación y el análisis del nuevo punto de fijación. Se ha especulado durante mucho
tiempo si mientras se realiza el movimiento sacádico existe visión.
La alta velocidad a la que se produce el movimiento debería dar lugar a una visión
emborronada que, sin embargo, no es percibida durante esos movimientos oculares.
Este fenómeno, conocido como supresión sacádica, es una muestra más de la plasticidad
del sistema visual: es relativamente fácil comprobar que, durante este movimiento, sí
que existe visión. Basta con presentar estímulos luminosos de corta duración durante el
movimiento que son percibidos sin problemas por parte del observador (incluso es
posible percibir estímulos de alto contraste y baja frecuencia espacial).
La no percepción de borrosidad se debe a un doble fenómeno: por un lado, la
sensibilidad del sistema visual disminuye durante el movimiento (en algunos casos
totalmente, aprovechando el movimiento para realizar parpadeos), siendo imposible
detectar estímulos de alta frecuencia espacial. Por otro lado, el cerebro completa de
forma automática la secuencia visual para que no exista la percepción de
emborronamiento de la imagen, usando lo que se podría denominar la «última imagen
tomada» por el sistema visual antes del sacádico.
Esta característica puede comprobarse de forma muy sencilla situándose frente a un
espejo a una distancia de unos 30-40 cm y fijando de forma alternada la visión entre el
ojo izquierdo y el derecho. Si bien el individuo es plenamente consciente de la
existencia del movimiento, es imposible verlo en el reflejo especular, ya que la
secuencia que el cerebro compone y nos elimina el instante del sacádico, donde la
imagen se pierde.
La sensación que se produce en esta secuencia, además, es de absoluta normalidad, por
lo que muchos especialistas en percepción prefieren denominar a la supresión sacádica
como enmascaramiento sacádico, para indicar la importancia que tiene el procesado
cognitivo a la hora de, en cierta medida, hacer desaparecer el rastro perceptual del
movimiento sacádico.
Los sacádicos son, además, los movimientos fundamentales del proceso de lectura, por
esta razón son los movimientos más estudiados no sólo en optometría y oftalmología,
sino también en psicología.
2) Persecuciones o seguimientos.
Las persecuciones son movimientos de seguimiento de un objeto que pueden llegar a
altas velocidades angulares, superiores a los optocinéticos, ya que pueden alcanzar
incluso los 100°/s.
Estos movimientos se producen, generalmente, en dos etapas: en una primera, con un
tiempo de reacción típico de 100 ms, el sistema realiza un movimiento genérico, sin que
se haya reconocido de forma consciente el punto de fijación a seguir. En la segunda,
unos 100 ms posteriores, se inicia la persecución propiamente dicha una vez reconocido
el objetivo a seguir, que se mantiene hasta la finalización del movimiento del objeto.
Estos movimientos pueden ser descritos como movimientos suaves de desplazamiento
de la mirada, a diferencia de los sacádicos, y se suelen realizar de forma binocular
coordinada.
3) Versiones.
Las versiones son movimientos binoculares coordinados en
los que no cambia el ángulo entre los dos ejes visuales.
Estos movimientos se producen de forma rápida, mediante
sacádicos producidos simultáneamente en los dos ojos que
son controlados por la ley de igual inervación de Hering.
Se suelen clasificar de forma similar a las ducciones:

a) Supraversión: cuando los dos ojos se mueven de

forma simultánea hacia arriba (se producen dos supraducciones).
b) Infraversión: cuando los dos ojos se mueven de forma simultánea hacia abajo (se
producen dos infraducciones).
c) Dextroversión: cuando los dos ojos se mueven hacia la derecha (se produce, por
tanto, una abducción en el ojo derecho y una adducción en el ojo izquierdo).
d) Levoversión: cuando los dos ojos se mueven hacia la izquierda (se produce, por
tanto, una adducción en el ojo derecho y una abducción en el ojo izquierdo)
 4) Vergencias.
Son los movimientos binoculares en los que existe un cambio en el ángulo que forman
los ejes visuales. Estos movimientos están relacionados con los mecanismos
acomodativos y fusionales, así como con los mecanismos estereoscópicos de detección
de profundidad por disparidad binocular, por lo que se consideran los movimientos más
importantes del sistema visual, fundamentales para una correcta función visual, razón
por la que su atención desde la práctica optométrica debe ser crítica.
Se clasifican en tres tipos:
a. Convergencia: cuando el ángulo entre los ejes visuales aumenta (se produce
mediante una adducción en el ojo izquierdo y otra en el derecho).
b. Divergencia: cuando el ángulo entre los ejes visuales disminuye (se produce
mediante una abducción en el ojo izquierdo y otra en el derecho).
c. Ciclovergencias: son vergencias que compensan las rotaciones e
inclinaciones de la cabeza.
El desplazamiento de la mirada entre dos puntos se
realiza, generalmente, mediante la combinación de los
dos movimientos, versiones y vergencias, sin orden
preferente e incluso de forma escalonada. La versión es
lanzada por el ojo dominante, mientras que la vergencia
se encarga de alinear los ejes visuales con el objeto.
Estudio del estado oculomotor.
 Seguimientos.
El estudio de este tipo de movimientos es fundamental para mantener la fijación sobre
un objeto que se mueve a una velocidad inferior a 40º/segundo. Se valora mediante el
método de observación directa o por medio de registros oculográficos.
Los seguimientos posibilitan la visión clara y continua de objetos que se mueven en el
espacio, son movimientos continuos de los ojos siguiendo estos objetos que se
desplazan. El paciente debe seguir la mirada de manera monocular sobre ellos.
a) Observación directa.
Se colocará la linterna en las 9 posiciones diagnósticas de mirada y en círculo,
simulando un cuadrado que tenga de ancho y alto aproximadamente la anchura de los
hombros del paciente y mostrando la linterna a unos 40cm de distancia. Se realiza de
modo monocular. El paciente debe seguir la linterna en todas las posiciones.
Anotación:
-Suave y preciso (+4). Suele ocurrir en pacientes con una motilidad ocular muy
desarrollada y madura.
-Pierde el seguimiento una vez (+3). Habitual en muchos pacientes, se puede considerar
normal.
-Pierde el seguimiento dos veces (+2). Con esta puntuación se considera anómalo en
adultos, aunque en niños menores de 5 años se puede considerar como normal.
-Es incapaz de seguirla o la pierde más de dos veces (+1). Anómala, en cualquier caso y
para cualquier edad.
b) Registros oculográficos.
Se determina binocularmente. Consta de una carta de demostración, cartas I, II y III que
deben leerse mientras se cronometran los tiempos que tarda en realizarlo y se
contabilizan los errores.
Se anotan los tiempos que tarda en realizar la lectura de cada una de las tres cartas y los
errores que comete al hacerlo: TI, TII, TIII y errores.
Los valores obtenidos se comparan con unas tablas específicas por edad para
diagnosticar la anomalía. Esta prueba no tiene en cuenta el aprendizaje del paciente y se
considera como una prueba de detección.
 Sacádicos.
Son los movimientos más rápidos de nuestra musculatura y dirigen la mirada de un
objeto a otro dentro del campo visual en el menor tiempo posible.
a) Observación directa.
Evaluaremos la calidad, eficacia y precisión de la función sacádica en distintas
posiciones de mirada.
El paciente deberá mirar, unas 10 veces y sin mover la cabeza, a dos objetos separados
entre sí 10cm a una distancia de sus ojos de 30cm. Variaremos la disposición de los
objetos en el espacio para evaluar los sacádicos en distintas posiciones de mirada.
Nosotros observaremos sus ojos para ver si lo hace de una vez o en varias fases. Un
sacádico perfecto es cuando el movimiento lo hace en un solo desplazamiento, no debe
de hacerlo a saltos de exceso o defecto de rango.
Anotaremos el modo de realización de los movimientos sacádicos monocularmente:
- Suave y preciso (+4). No hay movimientos de exceso o defecto.
- Ligeros movimientos cortos o leves rectificaciones de exceso, pero ello no va a
suponer una dificultad para realizar una tarea de precisión lectora(+3).
- Exagerados movimientos cortos o largos o aumento de la latencia (+2). Lo que va a
suponer que el paciente puede tener problemas a realizar tareas diarias de precisión a la
hora de localizar y lanzar el sacádico para fijar el objeto de interés.
- Incapacidad para realizar la tarea (+1). Se ayudan de movimientos de cabeza y boca
para poder lanzar cualquier tipo de movimiento ocular.
Una puntuación por debajo de +3 es problemático en adultos, aunque en niños menores
de 5 años se puede considerar normal un +2, ya que no tienen todavía bien desarrollados
los movimientos sacádicos de lectura.
b) Método de control visuo-verbal.
Para evaluar los movimientos sacádicos que se realizan durante la lectura utilizamos el
test DEM (Developmental Eye Movement). Es un test numérico que explora la
motricidad ocular implicada en la lectura. Proporciona una valoración cuantitativa de
los sacádicos, evitando el error diagnóstico ocasionado por problemas en la
automatización del aprendizaje de los números. Este test es muy útil para detectar
problemas en la lectura, nos fijaremos en los movimientos de los ojos.
Procedimiento: Se muestra al paciente el pre-test y se le dice que diga los números para
saber si los conoce.
Después se le presentan dos test verticales (TA y TB) se cronometra el tiempo invertido
en la lectura de ambos. Se suma el tiempo de estos dos test y será el tiempo de lectura
vertical (Tv). Así sabemos lo asimilados que el niño tiene los números. Este tiempo sólo
nos va a servir para comparar.
Por último, debe decir los números del test horizontal (TC) y se cronometra también el
tiempo utilizado y el número de errores cometido. Estos errores puedes ser:
- De adición: Dice un número que no está.
- De omisión: No dice un número que está.
- De transposición: Cambia de orden algún número.
- De sustitución: Dice un número en vez de otro.
Se anotan los tiempos, los dos verticales y el horizontal, así como los errores que
comete: TA, TB, TC y nº de errores.
Interpretación: Se suman los tiempos de los test verticales, que no intervienen en la
lectura: Tv = TA + TB Se consideran el tiempo horizontal (TH) y los errores, con esto
sacamos el tiempo horizontal ajustado (THA). En un principio y según los
desarrolladores del test, sólo tendremos que utilizar los Errores de Omisión (EO) y de
Adición (EA) para calcular este tiempo, ya que se trata de saber exactamente el tiempo
que se tarda en decir cada letra, es por esto que los Errores de Omisión penalizan en
tiempo, y los de Adición lo mejoran: 𝑇𝐻𝐴 = 𝑇𝐻 𝑥 80/ (80 − 𝐸𝑂 + 𝐸)
Sin embargo, otros autores piensan que todos los errores (omisión, adición, trasposición y
sustitución) deben penalizar en tiempo, y que por tanto se deben contabilizar en la
fórmula, por lo que el THA siempre será mayor:
𝑇𝐻𝐴 = 𝑇𝐻 𝑥 80 /80 – 𝐸𝑟𝑟𝑜𝑟𝑟es.

Si el niño no comete errores: THA = TH Para ver si el niño tiene bien aprendidos o
asimilados los números para su edad (ya que leerá más rápido cuanto mayor sea) existen
unas tablas de TH y TV según la edad. Se halla un cociente o ratio (R) entre el tiempo
horizontal ajustado y el tiempo vertical:
𝑅 = 𝑇𝐻𝐴/ Tv
Si los tiempos son normales, el ratio también lo será y el niño no tendrá un problema
oculomotor (y se podría descartar un problema en el procesamiento de la información
visual).
Si el tiempo horizontal es alto y el vertical es normal (los números los tiene aprendidos),
el ratio será alto y nos indicará que tiene problemas oculomotores.
Si el tiempo horizontal es alto y el vertical también, el ratio será normal y es posible que
tenga dificultades en el procesamiento de la información visual, lo que se puede
relacionar a veces a un problema de aprendizaje.
Si el tiempo horizontal es muy alto y el vertical es alto, el ratio será alto y tendrá
problemas oculomotores acompañado de dificultades en el procesamiento de la
información.
Rn = THA n / TV n Normal
R↑ = THA ↑ / TV n Problemas oculomotores
Rn = THA ↑ / TV ↑ Dificultad de decodificación
R↑ = THA ↑↑ / TV ↑ Problemas oculomotor-
decodificación

c) Métodos oculográficos.
Ve y registra los movimientos oculomotores como
son. Nos proporciona una gráfica de cómo es la lectura, la línea verde indica donde se
fija el sujeto. En el caso de un buen lector la lectura es muy homogénea. En el caso del
mal lector, hace sacádicos, movimientos de regresión, salto entre líneas, las gráficas son
asimétricas. La primera imagen es de un buen lector, mientras que la segunda no lo es.
 Parte 3: Estado sensorial.
Medida de la alineación de los ejes visuales.
Los objetivos de la evaluación de la binocularidad son valorar la existencia de
alineación de los ejes visuales que permiten la binocularidad y determinar si existen
vergencias horizontales o verticales que puedan inducir una sintomatología o algún
mecanismo de compensación, como puede llegar a ser una ligera supresión.
Foria (Desviación latente): Posición que adquieren los ejes visuales en reposo, es decir,
en ausencia de estímulos que desencadenen la fusión. En el caso de que los ejes
permanezcan paralelos estamos ante una ortoforia. La heteroforia o simplemente foria,
es la situación en la que existe un desalineamiento de los ejes oculares, que es
compensado durante la fijación binocular gracias al mecanismo de fusión. Existen
varias técnicas cuyo principio es romper la fusión para poner al descubierto la
desviación y diagnosticar una foria.
Los sujetos que presentan una foria descompensada pueden referir sintomatología como
diplopía, visión borrosa, cefaleas o astenopias. Estos síntomas no se producen
constantemente, sino que suelen aparecer en determinadas condiciones, como pueden
ser: mala iluminación, estrés, fatiga, cansancio.
El diagnóstico diferencial entre tropia (estrabismo) y foria, es fundamental para un
manejo adecuado de cada caso. Una tropia es una pérdida del paralelismo de los ejes
visuales a la hora de conseguir la fijación bifoveal. Al existir una desviación, el paciente
manifestará diplopía y confusión, excepto cuando haya realizado una adaptación
sensorial para evitarla. Pueden ser alternantes o intermitentes, por lo que es fundamental
determinar la dirección, dominancia, constancia y magnitud.
Clasificación de las forias.
a) Ortoforia. Situación en la que los ejes visuales no presentan desviación, es decir,
se mantiene el paralelismo de los ejes visuales, incluso después de romper la
fusión.
b) Exoforia. Desviación horizontal de los ejes visuales hacia fuera (Lado temporal).
c) Endoforia. Desviación de los ejes visual hacia adentro (Lado nasal).
d) Hiperforia. Desviación de los ejes visuales hacia arriba.
e) Hipoforia. Desviación de los ejes visuales hacia abajo. Dado que la desviación
es relativa de un eje respecto del otro, en forias verticales habitualmente la
desviación se refiere solamente al ojo más elevado, así que el término hipoforia
es poco utilizado.
f) Incicloforia. Torsión interna (Hacia nasal) del ojo, alrededor de su eje antero-
posterior.
g) Excicloforia. Torsión externa (Hacia temporal) del
ojo, alrededor de su eje antero-posterior.
Representación del resultado obtenido con el Cover Test.
a) Endoforia OD.
b) Exoforia OD.
c) Hiperforia OD
 d) Hiperforia OI.
Para su evaluación es necesario utilizar métodos más o menos disociantes, que
proporcionen imágenes distintas para ambos ojos, evitando el reflejo de fusión, ya que
en condiciones habituales de mirada las forias no se manifiestan.
Por otro lado, la medida de las desviaciones latentes de los ejes visuales, se puede
realizar por múltiples métodos. Todos ellos utilizan el sistema de disociación para
romper la fusión (Oclusor, prismas, filtro rojo/verde, varilla de Maddox…), de esta
forma, los ejes visuales se quedan en su posición pasiva. También precisamos de un
método de medida, que determinará el valor de la foria. Los más habituales son:
 Cover test alternante.
 Varilla de Maddox. Principalmente en niños o pacientes cuya colaboración sea
dudosa.
 Primas.
Con las siguientes pruebas se determina la presencia o no de binocularidad y que tipos
de adaptaciones sensoriales ha realizado el sujeto.
1) Cover Test Unilateral.
El objetivo de este test es determinar la presencia de un estrabismo o tropia.
Procedimiento: Con iluminación ambiente normal y el sujeto correctamente
compensado para cada distancia, le pediremos que mantenga la mirada fija en un
optotipo, para realizar la prueba en visión lejana (Colocaremos una línea de AV por
encima de la que alcance con el peor ojo) y en un punto de fijación próximo
acomodativo, situado a unos 15.20 cm, para realizarlo en visión próxima.
Ocluiremos el ojo derecho durante unos 5 segundos y observaremos si existe
movimiento en el ojo izquierdo, haremos lo mismo, pero esta vez ocluyendo el ojo
izquierdo y repetiremos esta maniobra varias veces.
Interpretación de los resultados obtenidos:
a) No hay movimiento en ninguno de los dos ojos: Ortotropía.
b) Si existe movimiento en uno de los ojos tapados o en ambos estamos ante una
desviación manifiesta de los ejes visuales (tropia). Clasificaremos su dirección en
función de la dirección del movimiento: exotropia (hacia nasal), endotropia (hacia
temporal) o hipertropía (hacia arriba). Estimaremos también su magnitud en
dioptrías prismáticas o grados.

2) Uncover Test Unilateral.

El objetivo de este test será determinar la presencia de una heteroforia.
Procedimiento: Al igual que hicimos en el primer test el paciente debe tener la mirada
fija en un punto tanto en visión lejana como en visión cercana. Comenzaremos
tapándole un ojo al paciente, el ojo destapado debe permanecer inmóvil y tras varios
segundos, destaparemos al ojo ocluido para estudiar si hace algún movimiento de
corrección. Repetiremos varias veces, ocluyendo ambos ojos para asegurarnos de la
presencia, magnitud y dirección del movimiento. Interpretación de los resultados
obtenidos:
a) Sujetos sin estrabismos (No se detectó movimiento alguno con el Cover Test). El
movimiento se trata de una foria, por lo que tendremos que identificar, clasificar la
dirección del movimiento y determinar la magnitud.
Por ejemplo, en el caso de que un paciente presente una exoforia, al tapar el ojo
derecho, el ojo izquierdo permanece alineado, sin embargo, observaremos que el eje
visual del ojo derecho se desplaza hacia el lado nasal cuando lo destapamos.
En el caso de que tapemos el ojo izquierdo, el ojo derecho permanecerá alineado,
mientras que, al destapar el ojo izquierdo, podremos apreciar que este se desplaza
hacia el lado nasa.
b) Sujetos con estrabismo detectado en el Cover Test. El movimiento del Uncover Test
permite diferenciar el tipo de estrabismo: monofijador, alternante…

3) Cover alternante.
El objetivo es determinar la magnitud de la desviación, tanto en tropias como en forias.
Ocluiremos alternativamente ambos ojos, empezando por el ojo dominante, durante
unos 3-5 segundos cada uno, de manera que en ningún momento permanezcan ambos
ojos destapados. Neutralizaremos el movimiento colocando prismas delante de uno de
los dos ojos. Utilizaremos prismas base temporal para medir las endo-desviaciones,
primas base nasal para las exo-desviaciones y primas base inferior para las hiper-
desviaciones.

4) Medida de la foria disociada. (También incluye al Cover Test alternante)

Varilla de Maddox. Método que permite determinar la magnitud de la desviación
rompiendo el reflejo de fusión. Procedimiento: La iluminación debe ser normal y el
sujeto debe estar correctamente compensado. Pediremos al sujeto que mantenga la
mirada fija en un punto luminoso a la distancia deseada para realizar la prueba tanto en
visión cercana como en visión lejana.
Para la medida de las desviaciones horizontales, colocaremos la varilla de Maddox en
posición horizontal (provocará una imagen de una línea VERTICAL) delante de un ojo
y pediremos al sujeto que abra ambos ojos, manteniendo la mirada en el punto de
fijación, de esta forma se produce la rotura de la fusión. En este punto preguntaremos al
sujeto cuantas imágenes ve, ya que, si el sujeto refiere una sola imagen, existe una
supresión a nivel cortical, lo que imposibilita la realización de la prueba. En el caso de
ver una línea y un punto, pediremos al sujeto que nos indique la posición de la línea y
del punto.
a) En el caso de que la línea vertical coincida con el punto luminoso de tratará de
una orto-desviación horizontal.
b) En el caso de que la línea vertical roja se sitúe a la derecha del punto luminoso,
estaremos ante una endo-desviación.
c) En el caso de que la línea vertical se sitúe a la izquierda del punto luminoso
estaremos ante una exo-desviación.
Para medir el valor de la desviación, haremos coincidir el punto sobre la línea utilizando
prismas con la base adecuada para cada tipo de desviación. El prisma se coloca sobre el
ojo que NO tiene la varilla de Maddox.
Para la medida de las desviaciones verticales colocaremos la varilla de Maddox en
posición vertical (provocando una imagen de una línea horizontal). Pediremos al sujeto
que mantenga ambos ojos abiertos y al igual que con las desviaciones horizontales le
pediremos que mantenga la mirada sobre el punto luminoso.
De esta manera la línea de Maddox provoca una imagen de una línea horizontal roja en
el ojo que hemos colocado la varilla (preferiblemente el OD), mientras que en el otro
ojo la imagen será un punto luminoso blanco. Pediremos al sujeto que nos indique la
posición de la línea y del punto:
a) En el caso de que la línea horizontal coincida con el
punto luminoso se tratará de una orto-desviación
vertical.
b) En el caso de que la línea horizontal roja se sitúe
por debajo del punto luminoso, estaremos ante una
hiper-desviación del ojo derecho.
c) En el caso de que la línea horizontal roja se sitúe
por encima del punto luminoso, estaremos ante una hipo-desviación del ojo
derecho.
Haremos coincidir el punto sobre la línea utilizando prismas con la base adecuada para
cada tipo de desviación.

Técnica de Von Graefe. Para esta técnica usaremos el foróptero con la correlación
adecuada en función de la distancia a la que realizaremos el test. Ajustaremos la
distancia interpupilar y la iluminación de la habitación. En visión lejana utilizará una
serie de letras verticales de un tamaño equivalente a una línea de AV mayor que la del
peor ojo, mientras que para cerca usaremos un optotipo acomodativo vertical.
Para la medida de las forias horizontales colocaremos los prismas de Risley delante de
ambos ojos. En el ojo derecho colocamos un prisma de 12 dioptrías prismáticas base
nasal y en el otro colocamos un prisma de unas 6 dioptrías prismáticas base superior
(Este se utiliza para romper la fusión y no se modifica durante la prueba, mientras que el
prisma base nasal lo utilizaremos para medir el valor de la desviación). El sujeto debe
identificar dos imágenes, una estará a la derecha del sujeto y otra abajo a la izquierda.
En el caso de que la imagen superior esté a la izquierda, incrementaremos la potencia
prismática hasta que se sitúe a la derecha.
Pediremos al sujeto que mantenga nítida la imagen inferior y que nos avise cuando la
imagen superior se encuentre perfectamente alineada con la inferior, para ello iremos
reduciendo la potencia prismática base nasal. Esta técnica indica que una vez que hemos
conseguido la alineación debemos aumentar el valor prismático en base temporal, para
volver a obtener de nuevo el alineamiento de las dos imágenes. El valor de la foria será
la media de los valores encontrados.
El procedimiento es similar a la hora de medir las forias verticales, la principal
diferencia es que utilizará una línea de optotipo horizontal. Mantendremos fijo el valor
prismático base nasal y modificaremos el prisma base superior, hasta que las imágenes
se encuentren alineadas verticalmente.
El valor de la foria no tiene ningún significado clínico por sí mismo a no ser que se le
compare con las reservas fusionales de vergencia (Capacidad que tienen los ojos para
converger o divergir, manteniendo el mecanismo de fusión). Por lo tanto, para
determinar si una foria está o no compensada con la potencia prismática que hemos
determinado con cualquiera de los métodos anteriores, debemos examinar las reservas
fusionales.

5) Disparidad de fijación.
Es una condición que puede producirse durante la fijación binocular de un objeto de
modo que las imágenes no se forman exactamente en puntos retinianos
correspondientes, pero todavía se encuentran dentro de las áreas fusionales de Pannun
correspondientes. Es decir, es una condición compatible con la existencia de visión
binocular simple, pero indica una situación anómala de la visión binocular que refleja el
estrés del sistema de vergencias para mantener la fusión de las imágenes recibidas por
cada ojo.
Cuando en condiciones de binocularidad, si los ejes visuales se interceptan ligeramente
por delante del objeto de fijación, existe una endodisparidad de fijación; si los ejes
visuales se interceptan ligeramente por detrás del objeto de fijación, existe una
exodisparidad de fijación. También puede existir una hiperdisparidad de fijación en el
OD y en el OI.
El valor de esta tolerancia en las vergencias viene limitado por la extensión de las áreas
de Pannun, de tal forma que en la zona foveal representa una amplitud máxima de 20
minutos de arco, lo que equivale a 0,5 dioptrías prismáticas.
Por lo tanto, la foria asociada es la cantidad de prisma requerido para reducir la
disparidad de fijación a cero. A diferencia de la foria disociada, está se determina en
condiciones de binocularidad.
Los test utilizados para determinar la disparidad de fijación o foria disociada contienen
áreas centrales de fijación binocular y unas pequeñas marcas que son vistas
monocularmente, cuya alineación debe ser valorada por el paciente. Siempre que el
paciente perciba un desalineamiento de las marcas, las cuales están físicamente
alineadas, indicará la existencia de una disparidad de fijación.
Cuando el paciente ve las líneas polarizadas desalineadas a través de las gafas
polarizadas, se anteponen prismas de base adecuada (BN si existe una exodisparidad de
fijación o BT si existe una endodisparidad de fijación) hasta que las perciba alineadas,
como lo están realmente. Los instrumentos que se suelen utilizar para medir la foria
asociada son:
1) En visión lejana.
a. Tarjetas vectográficas.
b. Linterna de Bernell.
c. Unidad de Mallet.
2) En visión cercana.
a. Optotipo de Boris.
b. Linterna de Bernell.
c. Unidad de Mallet.
La Unidad de Mallet es la más utilizada (cerca): Colocaremos al sujeto sobre sus gafas
las gafas polarizadas y le mostraremos la Unidad de Mallet, una vez compensado y con
la adición de cerca, en caso de presbicia
Preguntamos al sujeto sobre la posición de las marcas monoculares respecto al centro
(OXO) que es visible por ambos ojos. Si las marcas monoculares no se encuentran
alineadas en la posición orto, debemos utilizar prismas hasta su completa alineación.
Anotaremos la posición de las marcas monoculares con respecto al centro (OXO). La
Unidad de Mallet posee marcas monoculares.
La ausencia de alguna de las marcas indica supresión del ojo correspondiente. La
presencia de ambas marcas indica que no hay supresión central.
 Parte 4. Grados de visión binocular.
La visión binocular es un complejo conjunto de interacciones y fenómenos que
requieren de un sistema visual perfecto para su completo desarrollo. Por ello, en la
práctica cada sujeto puede presentar diferentes niveles de binocularidad en función de
los diferentes problemas oculares que pueda haber sufrido durante el periodo de
desarrollo visual.
El estudio sensorial va a revelar el estado funcional de la visión del sujeto, mostrando
las posibles adaptaciones binoculares en respuesta a la presencia de una interrupción
que altere el desarrollo visual normal.
1. Estereopsis Percepción tridimensional.
2. Fusión plana Fusión de imágenes y campos, sin estereopsis.
3. Visión simultánea Visión binocular sin fusión.
4. Supresión Fijación monocular.

El gráfico representa los diferentes grados de la visión binocular, en tercer lugar,

encontramos la percepción simultánea, en este cada ojo capta una imagen y el cerebro
ve dos distintas, pero sin llegar a fusionarlas. En segundo lugar, encontramos la fusión
plana, en este el cerebro unifica y suma las imágenes, haciendo de dos imágenes una
sola. Y, por último, en primer lugar, encontramos la estereopsis, que es el grado más
alto dentro de la visión binocular, ya que la imagen única que es percibida
tridimensionalmente.
Abordaremos las técnicas más útiles para determinar el grado de visión binocular del
sujeto, es decir, evaluar si existe supresión de algún ojo, si realiza la fusión
correctamente y si presenta estereopsis o no. Lógicamente, el estudio del estado
sensorial es mucho más importante cuando más joven sea el sujeto puesto que la
presencia de una supresión podría implicar el desarrollo de una ambliopía.
A. Fusión plana, percepción simultánea y supresión.
Determinaremos si existe supresión en un sujeto. En el caso de que no haya supresión,
evaluaremos la fusión, tanto en visión próxima como en lejana. La fusión se refiere al
proceso mediante el cual las imágenes formadas sobre las retinas de los dos ojos se
combinan en una percepción única. En cambio, la supresión es un fenómeno en que
existe una inhibición cortical de la información procedente de regiones específicas de la
retina del ojo que se desvía.
-Test de Worth.
Evaluaremos la supresión/fusión en visión lejana y próxima. Consiste en 4 puntos, dos
verdes (generalmente dos cruces horizontales), uno rojo (rombo) y una blanca (círculo),
sobre un fondo negro. El sujeto a explorar utilizará unas gafas rojo-verde, de manera
que un ojo verá el punto rojo (el que lleve el filtro rojo), mientras que el otro ojo verá
las dos cruces verdes y además ambos ojos identificarán el punto blanco (estímulo de
visión binocular).
En el caso de que el sujeto presente fusión, percibirá el círculo como una mezcla de
ambos. El predominio del color rojo o verde o la percepción de un color amarillo
dependerá de la rivalidad retiniana. Este test sólo nos da información de fusión
periférica, no de fusión central. Debemos cerciorarnos también de que el paciente tenga
visión del color normal antes de realizar la prueba.
Procedimiento: El sujeto se coloca la gafa rojo-verde, con el filtro rojo en el OD y el
filtro verde en el OI. Decirle que mire a las luces de Worth del proyector de optotipos.
Ocluir el ojo izquierdo y preguntar al paciente qué ve: debe decir dos figuras rojas.
Ocluir el ojo derecho y preguntar al paciente qué ve: debe decir tres figuras verdes.
Dejaremos ambos ojos abiertos y preguntar qué está viendo:
- Si el sujeto percibe 4 figuras, tendrá fusión
normal.
- Si el sujeto percibe 3 figuras, estará suprimiendo
el ojo derecho.
- Si el sujeto percibe 2 figuras, estará suprimiendo
el ojo izquierdo.
- Si el sujeto percibe 5 figuras, tendrá diplopía.
1) En el caso de que las figuras rojas se
observen a la derecha será diplopía
descruzada y habrá endo-desviación.
2) Si, por el contrario, las figuras rojas
están a la izquierda será diplopía cruzada
y habrá exo-desviación.
3) Si las figuras rojas las ve encima de las
verdes habrá hiper-desviación izquierda.
4) Si las figuras rojas las ve debajo habrá
hiper-desviación derecha.
- Si unas veces ve dos figuras rojas y otras veces tres verdes tendrá supresión alternante.
Anotaremos si existe fusión, supresión (de que ojo se trata) o visión simultánea y la
distancia a la que se realizó la prueba. También podemos indicar el tipo de desviación.
-Lentes de Bagolini.
Los vidrios estriados de Bagolini son unas lentes de vidrio que presentan su superficie
estriada de manera que al mirar a través de ellos se apreciará una línea a 90º de la
orientación de las estrías (parecidas a las varillas de Maddox, pero estas son menos
disociantes, lo que permite un cierto grado de fusión). Normalmente se coloca una lente
delante de cada ojo, de tal manera que una queda orientada a 45º y otra a 135º.
Al observar el estímulo de una luz puntual brillante, el patrón de difracción obtenido
hace que el sujeto pueda observar una línea luminosa con cada ojo, en dirección
perpendicular a las estriaciones. Por lo tanto, las dos líneas luminosas serán
perpendiculares entre sí.
Situaremos al paciente en la silla del foróptero, con las lentes de Bagolini puestas sobre
su compensación habitual. Nos alejaremos del paciente unos 6 m, y encenderemos una
linterna puntual de modo que la luz quede aproximadamente centrada entre los dos ojos
del sujeto.
Pediremos al sujeto que describa lo que ve. Puede ocurrir que nos diga que ve:
- Dos líneas que se cruzan en el centro, por lo que no habrá supresión, y existirá fusión
plana.
- Dos líneas que no se crucen en el centro, por lo que habrá diplopía. Tendremos que
evaluar qué tipo de desviación presenta el sujeto en ese caso (endo, exo, o hiper
desviación). Para ello, podemos pedirle que cierre uno de sus ojos y describa la
situación del estímulo que observa con respecto al que ve cuando abre el otro ojo.
- Una línea completa y parte de la otra, por lo que habrá supresión central en el
ojo que vea la línea incompleta.
- Una sola línea completa, por lo que habrá supresión total del ojo que no
observa ninguna línea.
Repetiremos la prueba en visión cercana, situando el estímulo a 40 cm del sujeto.
Anotaremos los valores obtenidos tanto en lejos como en cerca, el número de líneas y
(si presenta alguna anomalía), descripción de la posición relativa de las líneas o de la
orientación de la línea visible o completa.
Interpretación de los resultados:
- Fusión plana: Si ve dos líneas completas que se cruzan en el centro.
- Diplopía: Si ve dos líneas completas que no se cruzan en el centro.
- Supresión central: Si ve una sola línea completa y parte de la otra no se ve.
- Del OD si se pierde parte de la línea que está a 45º.
- Del OI si se pierde parte de la línea que está a 135º.
- Supresión total: Si ve una sola línea completa.
- Del OD si ve sólo la línea que está a 135º.
- Del OI si ve sólo la línea que está a 45º.

- Test de las 4∆.

El paciente tiene como estímulo la luz de una linterna. Al colocarle un prisma de 4∆ con
base temporal o externa delante del ojo dominante, se provoca un desplazamiento de la
imagen en la retina, de manera que el ojo se moverá hacia dentro para retomar la
fijación. Siguiendo la ley de Hering de igualdad de los movimientos oculares, el ojo
dominado se moverá lateralmente hacia fuera. En este punto, puede suceder que:
a) El ojo dominado realice un movimiento de refijación hacia el lado nasal para
realizar la convergencia compensadora, con lo cual habrá fusión.
b) El ojo dominado no realice movimiento de refijación hacia el lado nasal. En este
caso, habrá supresión.
En la segunda parte del test, se coloca el prisma de 4∆ con base temporal o externa
delante del ojo dominado. Puede suceder entonces que:
a) El ojo dominado se mueva hacia dentro para retomar la fijación y el ojo
dominante (sin prisma) se mueva hacia fuera. Después, el ojo dominante realiza
un movimiento de refijación hacia el lado nasal para realizar la convergencia
compensadora, con lo cual habrá fusión.
b) Ningún ojo se mueva, por lo que existirá supresión, ya que no se percibe la
imagen en el ojo dominado, y, por lo tanto, la colocación del prisma en dicho
ojo no afecta para nada a la percepción del sujeto.
Comenzamos determinando el ojo dominante del sujeto. El paciente debe mirar a una
linterna que está a la altura de los ojos y a unos 20 cm de distancia. Se le coloca el
prisma con base temporal delante del ojo dominante y se evalúan los movimientos
realizados a continuación por los ojos del sujeto. Por último, se coloca el prisma delante
del ojo dominado, y evaluamos si hay o no movimiento de los ojos del sujeto. En la
primera parte del test debemos anotar si el ojo dominado se mueve. Mientras que en la
segunda parte anotaremos si los ojos se mueven.
Si el sujeto presenta fusión, esperamos observar lo siguiente:
a) Al colocar el prisma de 4∆ con base temporal delante del ojo dominante, el ojo
dominante se mueve hacia dentro y el otro lo hace hacia fuera, y posteriormente
el ojo dominado realiza un movimiento de refijación hacia el lado nasal.
b) Al colocar el prisma de 4∆ con base temporal delante del ojo dominado, éste se
mueve hacia dentro, el dominante se mueve en la misma dirección, y luego el
ojo dominante realiza un movimiento de refijación hacia el lado nasal.
Si el sujeto presenta supresión, observaremos lo siguiente:
a) Al colocar el prisma de 4∆ con base temporal delante del ojo dominante, el ojo
se mueve hacia dentro y el otro lo hace hacia fuera, y posteriormente el ojo
dominado no realiza movimiento de refijación hacia el lado nasal.
b) Al colocar el prisma de 4∆ con base temporal delante del ojo dominado, ningún
ojo se mueve.
-Test del prisma vertical (10-15∆).
Colocaremos un prisma de 10 a 15∆ delante de uno de los ojos, con la base inferior. En
este caso el prisma debería provocar una diplopía al mover la imagen retiniana fuera del
área foveal y el ojo tendrá que realizar un movimiento de seguimiento para recuperar la
fijación foveal. Posibles respuestas:
a) Se produce el movimiento de refijación hacia arriba de ambos ojos. Esto implica
que el ojo sobre el que se ha colocado el prisma, estaba fijando.
b) Si no se produce movimiento hacia arriba, el ojo sobre el que se ha colocado no
estaba fijando (presentará supresión).
Repetiremos los pasos en el ojo contralateral y anotaremos la presencia de supresión
(indicando cual es el ojo suprimido) o de fijación foveal.
-Prueba del filtro rojo.
Si se coloca un filtro rojo delante del ojo dominante del paciente, mientras éste mira una
linterna puntual colocada en la línea media de los ojos a unos 50 cm de distancia, el
sujeto percibirá una luz de color rojo con su ojo dominante, y una luz de color blanco
con su ojo dominado. Evaluando el color de la luz percibida por el paciente, podemos
deducir si existe supresión y si hay fusión estable. Además, podemos evaluar si el sujeto
presenta problemas de rivalidad ocular.
Determinaremos cuál es el ojo dominante del sujeto, mediante pruebas de dominancia
sensorial. Se le coloca al paciente un filtro rojo delante del ojo dominante y se le hace
fijar la luz puntual de una linterna colocada en la línea media de los ojos a unos 50 cm
de distancia. Preguntaremos al sujeto qué observa, y en especial de qué color es la luz o
luces que ve.
Debemos anotar el número y color de las luces que observa el paciente. Si observa dos
luces, debe anotarse su disposición relativa, y en qué ojo lleva colocado el filtro rojo.
Interpretación:
- Si el sujeto ve una luz rosa, tendrá fusión (a veces, es necesario ocluir el ojo dominado
para que el sujeto aprecie la diferencia con la condición de ambos ojos abiertos).
- Si el sujeto ve una luz roja, presenta supresión.
- Si ve dos luces: presenta diplopía.
a) Endotropía: Si ve imágenes “descruzadas” (diplopía homónima).
b) Exotropía: Si ve imágenes “cruzadas” (diplopía heterónima).

B. Estereopsis.
La estereopsis es la capacidad para percibir la profundidad, o distancia relativa, a partir
de los indicios de la disparidad retiniana. Esta percepción estereoscópica de profundidad
se produce debido a que los ojos están separados en el espacio.
Para que pueda darse la estereopsis, debe necesariamente producirse la fusión plana. Por
lo tanto, sólo realizaremos las pruebas de estereopsis a los sujetos que no hayan
reportado supresión ni diplopía. La capacidad de visión estereoscópica proporciona una
información fundamental acerca de la precisión de la visión binocular en niños y
adultos.
Se considera que la capacidad para percibir la profundidad a través de la estereopsis es
innata, mientras que la capacidad para percibir la profundidad mediante indicios
monoculares (perspectiva geométrica, solapamiento, perspectiva aérea, luces y sombras,
paralelaje y altura en relación con el horizonte) debe ser aprendida.
Debido a que la estereopsis requiere una buena agudeza visual, deberá utilizarse la
compensación adecuada junto con las gafas polarizadas. Las pruebas para determinarla
se realizan de forma rápida y estimulan la curiosidad del niño, por lo tanto, son muy
aconsejables en el protocolo de exploración infantil. Informa sobre la calidad de la
visión binocular del paciente y orienta sobre la existencia y severidad de supresiones
binoculares, que pueden aparecer cuando se descompensa una heteroforia, se instaura
una ambliopía, estrabismo o cualquier otra anomalía binocular. Es importante tener en
cuenta que clínicamente suele determinarse solo en visión próxima.
La estereoagudeza proporciona una medida de la fusión sensorial en sujetos con ejes
visuales paralelos o desviaciones muy pequeñas. Los test de estereopsis presentan una
imagen similar a cada ojo, pero desplazadas levemente de manera que estimulan puntos
no correspondientes en retina. La cantidad de separación horizontal entre las dos
imágenes es medida en segundos de arco. Siendo la estereoagudeza la separación
horizontal mínima entre dos imágenes para que haya estereopsis.
Disparidades entre 40-50 segundos de arco indican fijación foveal, mientras que valores
entre 800 y 3000 segundos de arco representan fusión periférica. La estereopsis también
se puede encontrar reducida en pacientes con visión borrosa unilateral o bilateral, que
no tengan ambliopía ni estrabismos, ya que la borrosidad retiniana impide la detección
de pequeñas disparidades necesarias para que tenga lugar la estereopsis. Por lo tanto,
existe una cierta correlación entre el nivel de AV y la estereopsis.
Las pruebas para evaluar la estereopsis se basan en usar imágenes diferentes formadas
por puntos aleatorios, filtros polarizados para provocar disparidad entre las imágenes
retinianas y así poder medir el nivel de estereopsis. En los test de estereopsis
encontramos:
 Discriminación de contorno: Mide la estereopsis por desplazamiento de unas
imágenes respecto a otras. Se comparan ángulos.
 Control de supresión.
 Puntos aleatorios: Mide la estereopsis global produciendo una sensación de
profundidad.

- Test Lang.
La prueba de Lang II es fácil de usar, diseñada para el descubrimiento temprano de
problemas de la visión estereoscópica en niños. Junto a tres figuras visibles sólo
binocularmente, cada uno de ellos aparece a un nivel diferente (luna, camión y elefante),
se encuentra otra (una estrella de cinco puntas) reconocible por visión monocular. Este
test no mide la agudeza visual y no sustituye a un examen oftalmológico. Un resultado
negativo de la prueba indica sólo una falta de la visión estereoscópica en el momento
del examen. No requiere el uso de gafas polarizadas, por el propio diseño del test.
Procedimiento:
1) El paciente debe llevar su compensación habitual.
2) El optometrista debe situarse enfrente del sujeto, de manera que pueda observar bien
sus movimientos oculares durante el reconocimiento.
3) Se muestra la tarjeta de prueba perpendicularmente y a una distancia de 40 cm.
4) Se pregunta al sujeto si ve algo en el test y se observan los movimientos oculares de
búsqueda.
5) Cuando el sujeto reconozca un dibujo tridimensional, pedirle que busque otros
adicionales y que los describa.
La disparidad del elefante es 600”, del camión 400“ y de la luna 200 segundos de arco,
cuando se examina a una distancia de 40cm. La estrella visible monocularmente (no
presenta disparidad) debe mejorar el diagnóstico en niños pequeños al aumentar la
atención y la reacción de los mismos.
- Resultado positivo: Localización correcta y nombramiento de todos los objetos
escondidos, movimientos oculares de un objeto a otro.
- Resultado negativo: Ningún objeto puede ser descubierto y los movimientos oculares
tampoco indican el reconocimiento. Los ojos exploran la tarjeta de la prueba y luego se
desvían de ella.
- Resultado dudoso: Sólo un dibujo es localizado y nombrado correctamente, los ojos
exploran la tarjeta buscando más.

- Test de Titmus.
Sirve para determinar el umbral de estereopsis del sujeto a 40cm. Esta prueba consiste
en un libro que contiene estímulos polarizados. Por tanto, para su uso requiere del
empleo de lentes polarizadas con sus ejes perpendiculares entre sí. La prueba incluye
una mosca estereoscópica, la cual sirve de prueba burda de la estereopsis, produciendo
aproximadamente 3.000 segundos (casi 1 grado) de disparidad retiniana a una distancia
de prueba de 40 cm. La mosca estereoscópica es una prueba de estereopsis
especialmente buena para niños en edad preescolar. Se pide al niño que alcance y toque
las alas de la mosca, que deberán aparecer como si estuvieran situadas a cierta distancia
por encima del plano de la figura. Si los dedos del niño tocan la lámina cuando intenta
tocar las alas, ello indica que no existe siquiera estereopsis burda. Por tanto, no se
procede con el resto de las pruebas del test.
Para cada una de las tres filas de animales en el lado izquierdo inferior del libro, se pide
al niño que indique cuál de los animales aparece más cerca que los otros. La disparidad
retiniana producida en la fila A es de 400 segundos, y es el gato el que aparece más
cerca; en la fila B la disparidad es de 200 segundos y es el conejo el más cercano,
mientras que, en la fila C, la disparidad es de 100 segundos, y es el mono el que aparece
más cerca.
En cada una de las figuras en el lado izquierdo superior del libro, uno de los círculos
(superior, inferior, izquierdo o derecho) parecerá estar más cerca de los otros. Los
ángulos de disparidad para estas figuras van desde los 800 segundos para el grupo 1
hasta los 40 segundos para el número 9. Los pacientes con fusión central tienen 40
segundos de estereopsis (o incluso mejor) de cerca, mientras que los pacientes con
fusión periférica pero que carecen de fusión central tienen una estereoagudeza que va
desde 3.000 hasta 60 segundos, con una media de 200 segundos.
Procedimiento:
1) El paciente debe llevar su compensación habitual y las gafas polarizadas.
2) Situar la cartilla a 40cm del paciente.
3) Comenzar con el test de estereoagudeza más burdo, o sea, la mosca, y decirle al
sujeto que coja las alas. Si el sujeto demuestra tener al menos estereopsis burda,
proseguir con el resto del test.
4) Pasar a los animales y preguntarle qué animal se ve más levantado o más cerca de él.
5) Por último, decirle que mire los círculos y preguntarle cuál está más levantado o más
cerca de él.
Interpretación de los resultados:
 Si el sujeto no logra tocar las alas de la mosca: estereopsis mayor a 3.000 s (no
existe siquiera estereopsis burda).
 Si el sujeto sólo logra tocar las alas de la mosca: estereopsis de 3.000 s.
 Si llega a ver más cerca el gato (fila A): 400 s. Si llega a ver más cerca el conejo
(fila B): 200 s.
 Si llega a ver más cerca el mono (fila C): 100 s. Para cada uno de los grupos de
círculos, haremos la interpretación teniendo en cuenta la tabla anterior.
La estereopsis del sujeto será la correspondiente al último círculo que vea más cerca
correctamente.
Ejemplo 1: La última respuesta correcta es la del grupo 7, ya que ve el círculo que está
a la derecha más cerca de él y en el caso del grupo 8 ve en relieve el círculo de arriba.
El sujeto tiene una estereopsis de 60 segundos.
Ejemplo 2: El último círculo que observa en relieve es el del grupo 4 y lo ve arriba, su
estereopsis será de 140 segundos.
 Test de Randot.
Sirve para determinar el grado de estereoagudeza. Es una prueba de estereopsis que
consiste en identificar figuras geométricas, animales y círculos, basada en el método de
puntos aleatorios.
Las formas geométricas simples y la E están centradas en cada una de las zonas, excepto
en una que actúa como control. Un procedimiento directo es preguntar en qué área no
aparece ninguna forma. El sujeto debe ser capaz de identificar las formas, pero una
respuesta aceptable es que hay “algo” o “nada” en las zonas adecuadas. Si la respuesta
no es rápida con las formas, no concluir rápidamente con que no hay fusión
estereoscópica. Una respuesta pobre podría ser por dificultades de comunicación y no
por una visión inadecuada. El optometrista debe ser simple y directo para que se le
comprenda y alentar para que conteste.
En cuanto a los animales, en cada uno de los test, sólo uno de ellos debe aparecer más
cerca del sujeto o diferente a los otros. Dentro de cada uno de los 10 grupos de círculos
hay 3 y sólo uno de ellos aparecerá como “flotando” o diferente a los demás.
Procedimiento:
1) El paciente debe llevar su compensación habitual y unas gafas polarizadas.
2) Se coloca la cartilla a 40cm.
3) Se pide al sujeto que mire en la parte derecha, que corresponde a las figuras
geométricas (de 500 a 250 segundos de arco), y se le pregunta qué ve en cada cuadro.
4) Después pasar el test de los animales y preguntar qué animal ve más adelantado o
más cerca.
5) Si el sujeto supera el test de los animales, decirle que mire a los círculos y
preguntarle cuál ve más adelantado o más cerca de él.
Interpretación de los resultados: Para medir la estereopsis debemos tener en cuenta si el
sujeto ve las figuras geométricas, y qué animales y círculos ve más adelantados; para
ello tendremos en cuenta el último que vea bien y el ángulo de disparidad que tenga se
corresponderá con la estereopsis.
Ejemplo 1: 140 segundos de arco.
Ejemplo 2: 20 segundos de arco.
 Test de la sonrisa.
Este test de percepción de profundidad está diseñado para la valoración cuantitativa de
la estereopsis en niños y sujetos no-lectores. Es una prueba de evaluación de la mirada
preferencial en estereopsis. Aplicable a partir de los 6 meses de edad y útil para la
detección de ambliopía, estrabismo o agudeza visual reducida.
Procedimiento:
1) El sujeto debe llevar su compensación habitual junto con las gafas polarizadas.
2) Cada una de las tarjetas está etiquetada por detrás. Comenzar con la tarjeta A
(DEMO). Esta tarjeta tiene una cara con una sonrisa de 2-dimensiones y es
utilizada con fines de formación para mejorar la comprensión de la tarea.
3) Preguntar al sujeto que señale o identifique la sonrisa en la tarjeta A.
4) Mantener la tarjeta A y la tarjeta en blanco una al lado de la otra enfrente del
sujeto.
5) El optometrista debe asegurarse siempre de que la flecha de detrás de cada una
de las tarjetas está para arriba. Mantener la tarjeta en blanco exactamente a la
misma distancia.
6) Situar las tarjetas cerca o incluso tocándose, pero nunca solapándose y pedir al
sujeto que señale las sonrisas.
7) Barajar las tarjetas por detrás y así se cambiarán de modo aleatorio las
posiciones de las sonrisas. Y presentar también de forma aleatoria a la derecha o
a la izquierda de la tarjeta en blanco. Evitando así crear un patrón de
presentación.
8) Repetir los pasos 4-7 un máximo de 5 veces. El sujeto superará la prueba si es
capaz de identificar las tarjetas con las sonrisas 4 de 4 o 4 de 5 presentaciones.
No superará la prueba si contesta incorrectamente 2 veces de un máximo de 5
presentaciones.
9) Si el sujeto no supera la tarjeta A, parar el test y el resultado será “incapaz”.
10) Si, por el contrario, supera la tarjeta A, es “capaz” de comprender el test.
Proceder remplazando la tarjeta A por la B.
 11) Repetir el mismo procedimiento (pasos 4-8) otra vez, pero ahora con la tarjeta B
y la tarjeta en blanco.
12) Si el sujeto no es capaz de superar la prueba con la tarjeta B, se para el test y
considera el resultado de la tarjeta A (la última tarjeta con 4 correctas).
13) Si el sujeto supera la tarjeta B, remplazarla por la D y repetir el mismo
procedimiento (pasos del 4-8), otra vez, ahora con la tarjeta D y la tarjeta en
blanco.
14) Si el sujeto supera la tarjeta D, proceder con el paso 17.
15) Si el sujeto no supera la tarjeta D, remplazar por la tarjeta C y repetir el mismo
procedimiento (pasos del 4-8), otra vez, ahora con la tarjeta C y la tarjeta en
blanco.
16) Si el sujeto no supera la tarjeta C, se para el test y considera el resultado de la
tarjeta B (la última tarjeta con 4 correctas). Si el sujeto supera la tarjeta C se para
el test y se considera el resultado de la tarjeta C.
17) Si el sujeto supera la tarjeta D remplazar por la E y repetir el mismo
procedimiento (pasos del 4-8), otra vez, ahora con la tarjeta E y la tarjeta en
blanco.
18) Si el sujeto no supera la tarjeta E, se para el test y considera el resultado de la
tarjeta D. Si el sujeto supera la tarjeta E, se considera el resultado de la tarjeta E.
Interpretación de los resultados:
 Si no supera la tarjeta A: incapaz de comprender el test.
 Si supera sólo hasta la tarjeta A: es capaz de comprender el test.
 Si supera sólo hasta la tarjeta B: 480s.
 Si supera sólo hasta la tarjeta C: 240s.
 Si supera sólo hasta la tarjeta D: 120s.
 Si supera sólo hasta la tarjeta E: 60s.