DMosquera P1

Herramientas de evaluación en TLP y Dolores Mosquera www.intra-tp.
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estrategias de intervención
Herramientas de evaluación en TLP y

Dolores Mosquera
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Importante: Confidencialidad
} Los videos y la información de casos clínicos no puede

ser grabada, ni en video ni en audio.
} La información de los pacientes es confidencial, no se
puede comentar ni compartir fuera de este curso, ni en
ningún otro contexto.
} Aunque los videos están distorsionados, si el alumno
reconoce a algún paciente ha de avisar para poder poner
otros videos.
La importancia de la evaluación y la
recogida de historia en el TLP
La fase de valoración es fundamental para

entender el problema que presenta el paciente y
para una adecuada planificación terapéutica.
En pacientes con trastornos de personalidad

esta implica una mayor complejidad y algunas
características particulares.
Vigo, 2018 1
Herramientas de evaluación en TLP y Dolores Mosquera www.intra-tp.com
Pasos generales en las primeras

tomas de contacto
} Recoger historia y establecer una alianza
terapéutica
} Crear un contexto seguro.
} Importante explorar habilidades y puntos
Fuertes
} A nivel individual, familiar y social), no solo explorar
eventos traumáticos.
} Permitir que el paciente cuente su historia
} Siempre que pueda tolerarlo y esto le ayude) pero
sin entrar en demasiados detalles.
En los Trastornos de la Personalidad,

especialmente en el TLP
} La recogida de información tiene que tener un equilibrio
entre ser suficiente y ser tolerable para el paciente
} Cuanto mayor es la disociación más cuidado hemos de
tener al entrar en aspectos de los que el paciente aún no
puede darse cuenta, no puede recordar, o en los que no
puede soportar pensar
} En los casos evidentes de trauma, hemos de tener claro si
el paciente está o no en condiciones de aproximarse al
trabajo con el trauma pero esto no ha de estar motivado
por el temor del terapeuta.
Entender de dónde vienen

los síntomas en el TLP
Preguntas básicas para

averiguar de dónde
vienen los síntomas:
¿Cuándo fue la ¿Cuándo fue la

primera vez que primera vez que
recuerda haber recuerda pensar “no
sentido esa sensación? valgo”, “no puedo”?
Vigo, 2018 2
Entender de dónde vienen

los síntomas en el TLP
En los trastornos de la personalidad,
especialmente en el TLP
Entender de dónde vienen los síntomas actuales, o

con qué están relacionados, se hace más complicado
pues suele haber muchos hechos relevantes
Las historias de los pacientes, suelen estar repletas de

traumas evidentes y traumas más encubiertos
relacionados con el apego y la negligencia
Los función de los síntomas

en la historia temprana del paciente
Por lo general, los síntomas han tenido una función útil y adaptativa en
el pasado; en algunos casos, la siguen teniendo en el presente.
Identificarlo no siempre es posible; en los casos de trauma

complejo es frecuente que no haya recuerdos o que estén muy
fragmentados.
En otros casos existen recuerdos pero los mecanismos de protección

que ha desarrollado el paciente no le permiten abordarlo antes de
realizar un trabajo de preparación, psicoeducación y estabilización
Problemas frecuentes en la recogida de

historia del paciente con TLP
} Indagar demasiado en la
historia, puede
desestabilizar al paciente.
} Es importante tener
cuidado y “no abrir de Vamos a mirar
en el armario
demasiadas puertas”
Vigo, 2018 3

} En los casos de trauma

complejo, la amnesia es
frecuente.
} Por tanto puede ser difícil
realizar una recogida de
historia completa.

} Preguntar acerca del
trauma demasiado
pronto puede ser
abrumador.
} Cuando el dolor es
demasiado intenso, la
disociación es un
recurso.
} “En ocasiones me gustaría
arrancarme el corazón para
no sentir tanto”

} Caos
} Alteración de la
identidad
} Quién soy?
} ¿Qué pienso?
} ¿Qué me gusta
y que no?
} ¿Qué necesito?
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Herramientas útiles
para la evaluación
Exploración del trauma complejo y el TLP

(ver anexo)
} Entrevista para valorar la presencia de un TLP

} EARLY. Escala de experiencias familiares adversas
} Escala de Autocuidado
} Escala DERS (regulación emocional)
} Escala DES (experiencias disociativas)
} Inventario de razones para vivir.
Exploración del TLP

} Video entrevista inicial
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Escala de Experiencias
en la Infancia (EFI)
Anabel Gonzalez & Dolores Mosquera (2009)
Anabel Gonzalez, Dolores Mosquera & Andrew Leeds (2010)
¿Por qué surge esta escala?

Para muchos profesionales,
El concepto de trauma pacientes y familiares, la
sigue siendo interpretado palabra “trauma” es
como todo o nada. equiparable solo a “abuso
sexual” o “maltrato físico”
Los traumas de omisión

El concepto del trauma es pueden ser incluso más
mucho más amplio y en
difíciles de identificar y
ocasiones mucho más sutil.
por tanto, tratar
¿Por qué surge esta escala?
Nos permite una exploración más detallada y exhaustiva y

nos hace evidentes aspectos que podrían pasar
desapercibidos incluso en una entrevista larga.
Es necesario desarrollar instrumentos que valoren

aspectos relacionados con la negligencia, falta de cuidados
adecuados y el apego pues en muchos pacientes graves,
esta es la clave para la conceptualización del caso y
desarrollar el plan terapéutico.
Vigo, 2018 6
Los traumas tempranos “menores” también

son relevantes
Durante la niñez, muchas de

las amenazas percibidas
están relacionadas con la
falta de disponibilidad o
resonancia emocional del
cuidador primario.
Los “traumas ocultos” están

relacionados con la
incapacidad del cuidador de
modular los estados
afectivos adaptativos.
(Schuder & Lyons-Ruth,
2004).
Escala de Experiencias en la Infancia (EFI)
La escala es un instrumento autoaplicado que consta

de 89 items.
El paciente ha de poner un círculo alrededor del

porcentaje que mejor refleja sus experiencias en la
infancia (del 0 a 100%).
Estas preguntas hacen referencia a los cuidadores

principales que ha tenido el paciente desde su
nacimiento hasta los 15 años.
Instrucciones para el terapeuta
Esta escala contiene ítems que para pacientes con mucha traumatización en la
infancia pueden ser duros y difíciles de cubrir. Algunos pacientes sólo podrán
cumplimentar esta escala cuando el proceso terapéutico esté iniciado, y su
terapeuta valore que es buen momento para profundizar en la historia traumática.
Es tarea del evaluador valorar si el paciente está en condiciones de recoger estos

datos.
Cuando no sea así, esto se considerará un indicador de primer nivel de graves

experiencias traumáticas en la infancia, y el evaluador recogerá los motivos por los
que estos datos no hayan podido ser recogidos:
Vigo, 2018 7
Instrucciones para el paciente

Estas preguntas se refieren a los cuidadores principales que ha tenido desde su
nacimiento hasta los 15 años de edad. Si por los motivos que fuera no fue criado por
sus padres, por favor, explique brevemente y apunte qué personas se ocuparon de
usted cuando era niño, hasta los 15 años de edad. Luego conteste a las preguntas
haciendo referencia a esas personas.
Conteste refiriéndose únicamente a la familia con la que se crio o con la que convivió,
no a familiares con los que tenía otro tipo de relación. Si no le cuidaron siempre las
mismas personas coméntelo con el terapeuta para decidir cómo cubrir la escala
Para contestar rodee con un círculo el porcentaje aproximado en el que cada frase
representa su experiencia (0-100%)
Aspectos que explora la escala

} Modelado adecuado- Inversión de roles
} Afecto-carencia de afecto
} Disponibilidad-Ausencia
} Predictibilidad-Variabilidad
} Falta de atención adecuada, negligencia
} Compartir afecto positivo-Falta de afecto
} Entornos caóticos-Coherencia
} Amenaza o percepción de riesgo en el niño-Seguridad
} Abuso verbal, físico y/o sexual-Refuerzo positive, cuidados
adecuados
} Perdidas importantes (duelos, cambios..)
Escala de autocuidado revisada

(SCPS-R)
Anabel González, Dolores Mosquera,
Andrew M. Leeds & Jim Knipe (2012)
Vigo, 2018 8
Instrucciones para el paciente
} Estas preguntas se refieren a cómo cuida de usted mismo.
} Lea cada una de las preguntas y rodee con un círculo el

número que represente mejor hasta que punto esto es
cierto para usted, según las siguientes opciones:
Aspectos que explora la escala

1. Cuidado físico
2. Identificar y atender a sus necesidades
3. Tener una visión realista acerca de uno mismo
4. Comportamientos o conductas autodestructivas
5. Ser capaz de tolerar y asimilar el afecto positivo y el
reconocimiento
6. Realizar actividades positivas y mantener relaciones
positivas para uno mismo
7. Ser capaz de pedir y aceptar ayuda
8. Rol de cuidador hipertrofiado
9. Mantener y fijar límites adecuados
Explorando Patrones
de autocuidado
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Elementos de un patrón de autocuidado

sano
} Mirarse a uno mismo con “los mejores ojos posibles”

} Mirarse a uno mismo con “ojos realistas”
} Reconocer y validar las propias necesidades
} Protegernos de modo adecuado: establecer y entender la
necesidad de límites
} Alcanzar un equilibrio entre nuestras necesidades y las de
los demás
La entrevista clínica: aspectos a tener

en cuenta durante las primeras
sesiones
Particularidades en el TLP y trauma complejo
Actitud por parte del terapeuta

} Cautela y tacto
} Cercanía pero cuidando la distancia adecuada
} No hacer de investigador
} Interés “graduado”.
} Actuar de “regulador” (ayudar al paciente a seguir/frenar
si no sabe)
} Límites claros y predictibilidad
} Estructura (no podemos funcionar de manera caótica
cuando lo que predomina es el caos)
} Plan de tratamiento estructurado aunque flexible
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Aspectos importantes
Paciencia y manejo
Optimismo
Formación de la
(realista)
contratransferencia
Estructura clara
Coherencia Modelado
pero flexible
Aspectos que valoran los pacientes y sus

familiares
Comprensión Empatía Tacto Calidez
Calma Seguridad Confianza Interés
Disposición Flexibilidad Respeto Coherencia
Claridad Paciencia Estabilidad Constancia
Trastorno Límite de la Personalidad

Profundizando en criterios DSM
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Trastorno límite de la personalidad

según el DSM
El Trastorno Límite de la Personalidad es
definido como un patrón general de
inestabilidad en las relaciones interpersonales,
la auto-imagen y la afectividad, y una notable
impulsividad que comienza al principio de la
edad adulta (adolescencia) y se da en diversos
contextos.
El DSM recoge una lista de

9 criterios diagnósticos.
Los criterios del TLP en

la práctica clínica
Fuente: Revista Persona. IAEPD Instituto Argentino para el
Estudio de la Personalidad y sus Desórdenes. Volumen 10,
número 2, junio 2010
¿Criterios independientes?
Tratar estos criterios

de manera
El DSM recoge estos
criterios de manera independiente, es uno
de los aspectos que
independiente pero en contribuyen a la
la práctica esta
“independencia” es confusión y que
dificulta la
relativa. comprensión de este
trastorno.
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Utilidad de la clasificación del DSM
Las clasificaciones internacionales responden a un intento de encontrar

un lenguaje común entre clínicos e investigadores de distintas
orientaciones, y, pese a todas sus deficiencias, ha contribuido a disminuir,
en parte, la enorme torre de babel de la Psicopatología.
Pero, como efecto colateral, el predominio de estas clasificaciones ha

retirado el foco de atención del enfoque individualizado de los casos,
donde tratamos de entender, más allá de cualquier etiqueta, el por qué
una determinada persona ha desarrollado el conjunto de problemas que
presenta y, sobre todo, de qué modo puede llegar a superarlos.
Criterio 1
Esfuerzos
frenéticos para
evitar un
abandono
real o
imaginario
Criterio 1. Dificultades con la soledad
} Muchas personas con trastorno límite de la personalidad

afirman que lo pasan muy mal cuando están solos, incluso
por periodos muy cortos de tiempo.
} Otros refieren sentirse solos incluso cuando están rodeados
de gente.
} Este temor les hace especialmente vulnerables al
abandono y favorece que se activen señales de alerta ante
estímulos relacionales o ante situaciones percibidas como
amenazantes.
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Criterio 1
} Sentirse rechazado o ignorado puede desencadenar

reacciones emocionales muy intensas en el paciente.
} Si bien todas las personas se pueden sentir muy mal cuando
temen ser abandonadas y pueden reaccionar de maneras
diversas ante una pérdida, es poco habitual que estas
reacciones lleguen a los extremos a los que llegan las
personas con un Trastorno Límite de la Personalidad.
Ejemplo de cómo se interrelacionan y

retroalimentan los “criterios”
} Una paciente piensa que su pareja la va a dejar.
} Aunque no tiene la certeza de que esto sea cierto, se
llega a convencer de que es así
} Interpretando señales neutras (no contesta al teléfono, no está
“tan hablador”,…) como “pruebas”.
} Reacciona con amenazas, “si me dejas me mato”, con ruegos
“por favor no me dejes, seré buena” o con conductas
destructivas como autolesiones.
} En este caso el criterio 1 (miedo al abandono) “activaría”
el criterio 5 (comportamientos intensos o amenazas
suicidas).
Esta misma paciente puede:
} Recurrir a conductas compensatorias y/o evasivas

como beber, tomar drogas o automedicarse para
“dormir y no pensar”
} Incluso puede acostarse con una o varias personas a
las que acaba de conocer para sentirse conectada con
alguien
} Activándose el criterio 4: impulsividad en al menos dos áreas
potencialmente dañinas para sí mismo.
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Criterio 1
} Algunos autores consideran que los pacientes con
trastorno límite necesitan una figura de sostén que
les permita contener sus ansiedades y situarse con
cierta seguridad en el mundo.
} Esto explicaría las dificultades que experimentan muchas de
las personas con este diagnóstico cuando perciben la
amenaza (sea real o imaginada) de perder a una figura
importante.
} Otto Kernberg habla de un miedo al abandono muy
intenso que se debe a la incapacidad que tienen las
personas con TLP de desarrollar un sentido interno
de los demás que sea consistente y permanente.
CRITERIO 2
Patrón de relaciones
interpersonales
inestables e intensas
caracterizado por la
alternancia entre los
extremos de
idealización y
devaluación
Criterio 2. La dependencia variable

} Es frecuente que las personas con este diagnóstico se
sientan dependientes y que en ocasiones esta
dependencia se manifiesta de manera indirecta
} Por ejemplo, con respuestas hostiles hacia los demás.
} Esto hace que su manera de interactuar cause gran
desconcierto en las personas con las que se
relacionan y les lleva a mantener relaciones muy
variables y habitualmente conflictivas.
} Es muy difícil entender que un “déjame en paz, no quiero
volver a verte” realmente quiera decir “por favor, no me
dejes, te necesito”.
} El paciente no siempre es consciente de esta “falta de
conexión” entre lo que siente y necesita y lo que hace y/o
dice, de ahí lo perplejo que se puede quedar ante las
reacciones de los demás y viceversa.
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Criterio 2.
La idealización y la devaluación
} Las personas con TLP pueden idealizar a quienes se
ocupan de ellos o a alguien a quien acaban de
conocer (especialmente cuando perciben una
“especial conexión”, se sienten apreciados,
escuchados y/o valorados).
} Pero esto suele cambiar de manera muy rápida y pueden
pasar de la idealización a la devaluación, pensando que no se
les presta suficiente atención o “que no los quieren y los
rechazan”.
} Cualquier pequeño detalle puede desencadenar una
sensación de traición y profundo dolor.
De la idealización a la devaluación
¿Y tú eres el que se
supone que me va a
ayudar …
Criterio 2.
La hipersensibilidad al rechazo
} La hipersensibilidad puede hacer que se muestren
atentos a cualquier posible señal de alerta que
implique rechazo o la posibilidad de “que se les
conozca de verdad” (pues es habitual que sientan que
si los demás les llegan a conocer, se alejarán de ellos).
} Esta alta reactividad puede confundirse con el paranoidismo,
siendo muy difusa la diferencia con los síntomas del criterio
9.
} Una vez más se hace evidente la relación existente
con el criterio 1 (esfuerzos frenéticos para evitar un
abandono real o imaginado).
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Criterio 2. La tendencia a personalizar

} Otro aspecto que complica las relaciones
interpersonales, es la tendencia a personalizar
las reacciones y/o comentarios de los demás y a
interpretarlos como algo “en contra de ellos”.
} Terapeuta cansado:“Estás cansado de mí”.
} En ocasiones, cuando están muy activados a nivel
emocional (criterio 6) se pueden volver muy
desconfiados e incluso llegar a pensar (y creer)
que los demás quieren hacerles daño, llegando a
distorsionar la realidad (criterio 9).
Criterio 2
} Este criterio está relacionado con la dificultad para
aprender de la experiencia (de los fallos, de los
aciertos, etc.) la falta de habilidades, la falta de
experiencias interpersonales favorables y los
entornos invalidantes.
} También estaría relacionado con los problemas de
apego, con la alteración de la identidad, con la
tendencia a medir su valía en función de lo que
opinan los demás e incluso, en algunos casos, con
sintomatología disociativa.
CRITERIO 3
Alteración de la
identidad:
auto-imagen o
sentido de sí
mismo acusada y
persistentemente
inestable
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Criterio 3
} A grandes rasgos, la Identidad, sería el conjunto de

características que nos permiten tener un sentido de
quiénes somos, qué queremos y hacia dónde vamos.
} Una identidad sana incluiría la capacidad de elegir un camino
apropiado a nivel ocupacional, de alcanzar intimidad con
otros y de encontrar un lugar en el seno de la sociedad
(Novella & Plumed)
La confusión de identidad
} A la que Erikson se refirió originalmente como
difusión de identidad:
} Sentimiento subjetivo de incoherencia, dificultad para
asumir roles y elecciones ocupacionales o tendencia a
confundir en las relaciones íntimas los atributos,
emociones y deseos propios con los de la otra persona
y temer por tanto una pérdida de identidad personal
cuando una relación termina.
La confusión de identidad
} El término confusión de
identidad describe
también síntomas
disociativos y puede
responder a la existencia
de partes disociativas
con mayor o menor
autonomía mental.
Vigo, 2018 18
Criterio 3. ¿Quién soy?,

¿qué me gusta?
} Muchas personas con TLP dicen no encontrar
una identidad propia y lo suelen expresar en
frases como:
} “Sé cómo debería de ser, qué tendría que hacer, qué
sería normal que sintiera pero soy incapaz, me resulta
totalmente imposible".
} Esa “conciencia de rareza” y de extrañeza, les
lleva a sentir una gran sensación de frustración
y culpabilidad.
Criterio 3. Al no tener una identidad definida

suelen “buscar” pistas en los demás
} La falta de identidad hace que busquen explicaciones
diversas a lo que les ocurre.
} Se aferran a cualquier cosa que les permita explicar su
confusión y su incertidumbre; una explicación que disminuya
su culpa y que a la vez, permita que los demás le
comprendan.
} Es frecuente que durante un ingreso, la persona con una
identidad difusa, tome como referencia al grupo de pacientes
con los que se encuentre ingresado y empiece a copiar y
manifestar la sintomatología de estos, llegando a creerla
propia.
} Esto está relacionado con uno de los aspectos que se
observan durante los ingresos: la mimetización.
Criterio 3
} Muchos refieren
dificultades para
“encontrar su camino” o
“averiguar cómo son” y se
sienten abrumados cuando
han de responder a
preguntas básicas del tipo
“¿cómo te describirías?, ¿qué
es lo que te gusta hacer?”.
Vigo, 2018 19
Criterio 3. Tendencia a agradar, a “crear

mascaras de aparente normalidad”
} Muchos pacientes con TLP
se sienten como
“farsantes” y se esfuerzan
para mantener una
fachada de aparente
normalidad (otro aspecto
que desconcierta a los
observadores).
} Cuando existe disociación
esto es aún más complejo y “Me siento como un payaso que siempre actúa
de cara a la galería, que tengo que estar bien
desconcertante. para no tener problemas con los demás; siento
que no puedo expresar la realidad de lo que
siento porque no lo entenderían”
Criterio 3. ¿Falta de constancia?

} Con frecuencia se dice que las personas con TLP son
impacientes y que tienen grandes dificultades para ser
constantes en aquello que se proponen.
} Esta “falta de constancia” puede estar relacionada con la
alteración de la identidad y con la tendencia a hacer lo que se
espera de ellos, en lugar de pensar y reflexionar sobre lo que
“ellos querrían hacer”.
} Es frecuente que muestren confusión y variabilidad en
torno a sus valores y que éstos varíen en función de la
opinión y/o de las preferencias que tienen las personas
con las que se relacionan.
Criterio 3
} Este criterio puede estar relacionado con los problemas
de apego
} Con la falta de referentes estables y la tendencia a medir su
valía en función de lo que opinan los demás.
} En muchos casos, la alteración de la identidad está
relacionada con síntomas disociativos.
} Esto último explicaría muchas de las reacciones aparentemente
impredecibles y “sin conexión” que se pueden observar en
muchas de las personas con TLP.
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Criterio 4
Impulsividad
en al menos
dos áreas que
son
potencialme
nte dañinas
para sí (Ej.:
gastos, sexo,
abuso de
sustancias,
conducción
temeraria,
atracones de
comida..)
Criterio 4
} Las personas con TLP son conocidas por actuar de
manera impulsiva, sin pararse a pensar en las
consecuencias de sus acciones.
} Algunos se mueven por el deseo o la intensidad del
momento, por la excitación de la situación o por la posible
recompensa inmediata y/o gratificación.
} En otros casos, la persona se mueve por auténtica
desesperación, por angustia y por sentirse incapaz de
“frenar” una vez ha pasado “a la acción”.
Criterio 4
} A veces la persona se da cuenta de lo que está
haciendo y esto le frustra mucho más.
} Ejemplo “sabía que estaba metiendo la pata hasta el fondo, lo vi
en sus ojos, sabía que estaba asustado y que no querría volver a
verme pero no podía parar; darme cuenta de eso me activaba
muchísimo más”.
} Este ejemplo sería un claro ejemplo de la dificultad
para tolerar las emociones y para regularlas de
manera efectiva.
Vigo, 2018 21
Criterio 4. “Soy impulsivo”

} Las personas con este diagnóstico se suelen percibir
y describir como “impulsivas” aunque es poco
habitual que piensen sobre los motivos por los que
se comportan o reaccionan de manera impulsiva.
} Es frecuente que digan cosas como “soy así, no puedo
evitarlo” y que lleguen a creer que no “tienen control sobre
su comportamiento”.
} Si bien esto puede ser cierto en momentos puntuales,
también es cierto que gran parte de las reacciones
impulsivas se pueden sustituir por otras reacciones
más adaptativas.
Criterio 4.
¿Se puede frenar la impulsividad?
} Esto no ocurrirá de
manera espontánea y
por supuesto, no
ocurrirá sin práctica
pero se puede conseguir
con ejercicios de
psicoeducación y
reflexión que ayuden a la
persona a identificar sus
tendencias impulsivas y a
pensar en alternativas.
Criterio 4. Conductas impulsivas

Los ejemplos de conductas impulsivas más frecuentes son
los que menciona el DSM en este criterio:
} Tendencia a derrochar dinero
} Incluso más del que una persona se puede permitir,
} Abuso de sustancias
} Aunque suele ser con el fin de “desconectar”, para “no
pensar”, no simplemente por placer o hábito
} Conducción temeraria
} Habitualmente con el fin de “regular” un estado
emocional difícil de tolerar o para “parar algo”,
} Atracones de comida
} Por ansiedad, como medida compensatoria, como
manera de regular las emociones.
Vigo, 2018 22
Criterio 4. Conductas impulsivas

} La diferencia de las conductas impulsivas en personas
con TLP y sin TLP está en la motivación: lo que lleva
a una persona a reaccionar de esa manera.
} Una persona puede darse un atracón de comida porque le
apetece comer y no tiene necesariamente que sentirse mal;
esto no sería así en el caso de una persona con TLP, la
conducta de “atracón” tendría una función reguladora.
} Una persona puede consumir drogas o beber alcohol
porque le gusta, porque le gusta la sensación pero no
necesariamente llevado por un malestar muy
intenso que “necesita frenar” (que sería lo que
habitualmente lleva a una persona con este
diagnóstico a reaccionar así).
Criterio 4
} Saphiro ha definido la impulsividad como la tendencia
a actuar, tras un estímulo momentáneo, sin una
planificación previa o sin un sentido o deseo claro .
} Esto definiría muy bien lo que sienten y refieren muchos
pacientes cuando comentan “no saber por qué han
reaccionado así”.
} Si tenemos en cuenta que muchos autores asocian la
impulsividad a los intentos de suicidio y a los suicidios
consumados, encontraríamos una interrelación entre
los criterios 4 (impulsividad en al menos dos áreas
potencialmente dañinas) y 5 (comportamientos
intensos, amenazas suicidas recurrentes o
comportamientos de automutilación).
Criterio 4
} Este es uno de los criterios que puede tener una base
biológica importante
} Pero también está relacionado con la dificultad para
aprender de la experiencia, la baja tolerancia a la
frustración, la dificultad para reflexionar sobre las posibles
consecuencias, la hipersensibilidad y los cambios bruscos
de humor.
} Todo lo anterior se traduciría en una falta de
habilidades y carencia de recursos que les hace
vulnerables y reactivos (especialmente cuando se
trata de una impulsividad “aprendida”).
Vigo, 2018 23
Criterio 4
} Este criterio, al igual que los dos anteriores,
puede, en determinados momentos, ser
activado y estar relacionado con síntomas
disociativos.
} La persona puede tener “bloqueados”
determinados recuerdos que se activan de manera
aparentemente inconexa, con una noticia que
“accede” a información almacenada en una
determinada parte emocional no consciente.
CRITERIO 5
Comportamientos
intensos o
amenazas
suicidas
recurrentes,
comportamiento
de
automutilación
Criterio 5
} Para algunos autores, el TLP sería el

equivalente a la “personalidad suicida”.
} La mayoría de los estudios fijan la tasa de suicidios
consumados, en torno al 10% y la tasa de intentos
de suicidio en torno al 70%.
Vigo, 2018 24
Criterio 5
} Este criterio abarca

muchas de las
reacciones por las
que los pacientes con
TLP acuden a
Urgencias o son
hospitalizados.
Criterio 5
} Para entender este criterio y todo lo que conlleva es
muy importante entender los “disparadores”
} La motivación detrás de la conducta “aparentemente
desadaptativa”.
} Los comportamientos intensos, las amenazas suicidas
y los comportamientos autodestructivos como la
automutilación suelen ser interpretados como
chantajes y manipulaciones cuando en realidad, en la
mayor parte de los casos, son una manera efectiva
que ha encontrado el paciente para hacer frente a
emociones difíciles de tolerar y para poder calmarse.
Criterio 5
} Las personas con este diagnóstico son conocidas por
presentar una elevada hipersensibilidad y una
dificultad tremenda para tolerar y manejar las
emociones negativas.
} Cuando la persona no ha adquirido los “recursos
esperados” para hacer frente a los imprevistos, para
manejar dificultades y para resolver conflictos, es habitual
que haya encontrado su propia manera de regularse.
} Los cortes, las quemaduras, las amenazas suicidas e
incluso los intentos de suicidio suelen ser la única
manera que ha encontrado el paciente de hacer frente
a las dificultades.
Vigo, 2018 25
Criterio 5
} Para muchos pacientes, estos comportamientos son

adaptativos y efectivos y en ocasiones, son lo que
les ayuda a mantenerse con vida.
} En la mayor parte de los casos, si profundizamos en

los motivos que les han llevado al intento de suicidio,
encontramos información que nos indica que la
persona quiere “dejar de sufrir” y aprender a vivir
de otra manera.
Criterio 5
} Este criterio, al igual que en el anterior, está
relacionado con la dificultad para aprender de
la experiencia y la falta de habilidades.
} También estaría relacionado con la dificultad para
tolerar el malestar, para confortarse a sí mismo,
para regular las emociones y la dificultad para ver
otras salidas al sufrimiento.
} En algunos casos también existe relación con
los síntomas disociativos.
Criterio 6
Inestabilidad
afectiva debida
a una notable
reactividad del
estado de
ánimo.
Por ej.:
episodios de
intensa disforia,
irritabilidad o
ansiedad, que
suelen durar
unas horas y
raras veces
unos días).
Vigo, 2018 26
Criterio 6. Inestabilidad afectiva

} Las personas que cumplen este criterio son
especialmente vulnerables a los factores externos.
} En este sentido es interesante mencionar a Linehan
que considera que las personas con este diagnóstico
son excesivamente sensibles a los estímulos
emocionales y tienen reacciones muy intensas incluso
frente a estímulos bajos.
} Para esta autora este criterio parece representar la “base”
del trastorno.

} Muchas personas con TLP manifiestan una
marcada hipersensibilidad ante
desencadenantes ambientales, que pueden
tener en parte una base postraumática.
} Gestos, actitudes, expresiones en el otro que
recuerdan al paciente expresiones del cuidador en
la infancia, pueden disparar reacciones que en un
adulto parecen desproporcionadas y fuera de
contexto.

} Las personas con TLP presentan una inestabilidad
emocional que afecta a muchas de las áreas
} Se puede manifestar mediante cambios bruscos en el estado de
ánimo.
} El estado de ánimo básico de tipo disfórico, es decir la
tendencia a sentirse triste o desmotivado, de las personas
con un trastorno límite de la personalidad, suele ser
interrumpido por periodos de ira, angustia o
desesperación
} Son raras las ocasiones en las que un estado de bienestar o
satisfacción llega a tomar el relevo.
Vigo, 2018 27
Criterio 6. Variabilidad
} La percepción de algo amenazante puede hacer que la
persona cambie por completo de opinión
} Puede pasar de pensar que su pareja se porta mal con ella y
que no le conviene, a pensar que no podría vivir sin él ante la
idea o amenaza de sentirse sola, por ejemplo
} Y que, afectada por la activación emocional, presente cambios
bruscos de humor, de sentimientos y/o de comportamiento.
} Con estos intensos sentimientos o pensamientos de tipo
negro/blanco, la desilusión a menudo se convierte en ira,
que puede ser dirigida hacia otros, en forma de ataques
verbales o físicos, o dirigida hacia uno mismo en intentos
de suicidio o conductas autolesivas.

} Este criterio sería uno de los que tiene mayor peso
biológico y mejor respuesta a los tratamientos
farmacológicos pero no se puede obviar que la
“tendencia reactiva” observada en la mayoría de las
personas con este diagnóstico, suele estar relacionada
con factores externos y relacionales.
} Es decir, el peso de la crianza, del aprendizaje y de la
experiencia vital son aspectos a tener en cuenta.
} Una vez más, este criterio, al igual que los anteriores
puede ser activado por emociones, recuerdos y
experiencias disociadas que se manifestarán o no de
manera extrema en función del “rol” y vivencia, activados
en un determinado momento.
CRITERIO 7
Sentimientos
crónicos
de vacío
Vigo, 2018 28
Criterio 7. Sentimientos de vacío

} Algunos pacientes dicen que se aburren con facilidad
y que siempre están buscando algo que hacer, lo que
en ocasiones les lleva a realizar actividades o
comportamientos de riesgo, ya que las emociones
más intensas pueden hacerles sentir vivos
} Esa búsqueda, desesperada en muchas ocasiones, es una
manera de buscar sentido a su vida y una forma de intentar
llenar un vacío que describen como “brutal”, “desolador”,
“imposible de llenar”…..

} Algunos pacientes describen la sensación de
vacío como un sentimiento muy intenso que
“invade todo su ser”, otros refieren “que no
hay nada que les llene ni que les aporte nada”,
o hablan de “un dolor que les traspasa y los
anula”.
} Otros la describen como “un pozo sin fondo en el
que la angustia lo llena todo”.

} La mayoría de los pacientes que presentan sentimientos
de vacío hablan de la necesidad de atenuarlo y de
intentos desesperados de “llenarlo”.
} Una manera habitual de manejar esta sensación “aplastante”
para muchos es recurriendo a conductas dañinas con la
intención de desconectar (criterio 4) incluso a autolesiones y
en algunos casos, a intentos de suicido (criterio 5).
} Por otra parte, la sensación de vacío les lleva a sentirse
“incompletos” y afecta a la visión que tienen de ellos
mismos y de los demás (es frecuente que idealicen a
otros porque consideran que su vida “está más llena y es
más merecedora de vivir que la suya”).
Vigo, 2018 29

} A nivel hipotético, los sentimientos crónicos de vacío se
pueden corresponder con la ausencia de sintonía con el
progenitor.
} Un apego seguro crea en el niño un sentimiento de seguridad
interna, y de conexión con los otros.
} Cuando los pacientes con TLP buscan las primeras
experiencias vitales asociadas a esos sentimientos de vacío,
describen momentos de soledad, de sentirse invisibles, de que
nadie se daba cuenta realmente de cómo se sentían.
} Un progenitor desbordado por sus propios conflictos y dificultades
puede no ser capaz de ver realmente las necesidades del niño, o no
poder diferenciarlas de las suyas propias.
Sentimientos de vacío
Ejemplo de un caso
} Cuando preguntamos a una de nuestras pacientes cuándo
fue la primera vez que sintió estas sensaciones habla de
su infancia, en torno a los 7 años.
} Su vinculación a su madre es muy extrema, sintiéndose
desprotegida e incompleta desde su muerte, 5 años atrás.
La describe como una “buena madre”, preocupada por
sus hijos y trabajando mucho por ellos.
} Su padre era un bebedor habitual, que llegaba con
frecuencia tarde a casa.
} Ella se recuerda preocupada en su habitación, pendiente
de la hora de regreso de su padre.
Ejemplo de un caso
} No recuerda episodios de agresividad, ni maltrato
psicológico o verbal. Tampoco recuerda un abrazo, y la
necesidad de ser abrazada es de una intensidad
insoportable para ella.
} Los adultos estaban ahí, pero son muchos los momentos
en que describe una absoluta soledad.
} La vinculación y dependencia de la madre parecen más la
expresión de una necesidad de apego no enteramente
satisfecha.
} El sentimiento de vacío está muy conectado con estas

experiencias.
Vigo, 2018 30
Ejemplo de un caso
} En las relaciones de pareja ha buscado “todo lo que nunca
tuvo” lo que la llevó a volcarse por completo en su
matrimonio, estableciendo una relación dependiente en la
que toleró un maltrato continuado durante años.
} En ocasiones recurrió al alcohol y la cocaína para salir de
esta sensación que le resulta intolerable, pero aún ahora
que no consume o tiene relaciones problemáticas
alrededor, esta sensación de vacío sigue presente de
modo intenso en algunos momentos, muy asociada con la
soledad.

} Cuando una persona
necesita de los demás
para sentirse más
“lleno” o “menos
vacío”, se sitúa en
una postura muy
vulnerable pues
depende de factores
externos para
sentirse mejor.
CRITERIO 8
Ira inapropiada
e intensa o
dificultades
para controlar
la ira
(por ej.: muestras
frecuentes de mal
genio, enfado
constante, peleas
físicas recurrentes)
Vigo, 2018 31
Criterio 8
} Algunas de las personas con este diagnóstico tienen
respuestas impredecibles, consistentes en cambios
bruscos de humor o repentinas explosiones
emocionales.
} Estas explosiones pueden ser verbales, físicas o combinadas.
} Hay situaciones en las que la persona puede dar la
impresión de que está totalmente fuera de control,
“desencajada” actuando por impulsos y sin importarle
las consecuencias de su conducta.
Criterio 8
} Cuando se enfadan con alguien, es como si ese

alguien dejase de ser una persona con
sentimientos, se convierte en el objeto de su
odio y la causa de su malestar; en el enemigo.
} Están centrados en la defensa contra lo que ellos
perciben como una agresión.
} Muchos pacientes reproducen en estas
reacciones modelos de expresión de la rabia
disfuncionales con los que crecieron.
Criterio 8
} Algunos pacientes además de esto presentan
amnesia total o parcial de estos episodios.
} Pero puedan o no recordarlo, el
conceptualizarlo como un estado mental
disociado de la personalidad aparentemente
normal, nos ayuda a entender por qué lo que
el paciente puede analizar o entender desde su
estado ordinario no se conecta cuando se
encuentra en medio de una conducta
disruptiva.
Vigo, 2018 32
Criterio 8
} Las expresiones de ira suelen ir seguidas de pena,
remordimientos y culpabilidad y contribuyen al
sentimiento que tienen de ser “malos”,
“descontrolados”, “egoístas” o “bichos raros”.
} A veces pueden reconocer en sus conductas reacciones
similares a las de alguna de sus figuras de apego
primarias, que generalmente rechazaron activamente en
el otro, y que les horroriza ver en si mismos.
} Adquirir perspectiva de la conexión entre estas
conductas y la historia del paciente es
fundamental.
Criterio 8
} Este criterio está relacionado con la falta de
habilidades, la falta de experiencias
interpersonales favorables, los estilos de crianza
y el aprendizaje pues es frecuente que las personas
con este diagnóstico tengan serias dificultades para
regular sus estados emocionales y para confortarse a
ellos mismos.
} Es frecuente que muchas personas con este
diagnóstico estén acostumbrados a “defenderse”
como estrategia de aguante, incluso, de supervivencia.
CRITERIO 9
Ideación
paranoide
transitoria
relacionada
con el estrés
o síntomas
disociativos
graves
Vigo, 2018 33
Criterio 9
} Las personas con trastorno límite son conocidas por ser
extremadamente vulnerables y sensibles.
} Esto explicaría la suspicacia que se puede observar en las
personas con TLP cuando están activadas a nivel
emocional.
} En los momentos de estrés elevado pueden llegar a pensar que
los demás quieren hacerle daño y volverse extremadamente
desconfiados.
} Algunos autores hablan de dificultades para regular los
estados emocionales y de una hipersensibilidad a los
estímulos en general.
Criterio 9
} Los síntomas disociativos graves suelen estar relacionados
con experiencias tempranas y es frecuente encontrarlos
en los pacientes que han sufrido abusos en la infancia.
} Wilhem Reich describió a personalidades con un pobre
control de impulsos que se caracterizaban porque sufrían
intensas emociones disociadas entre sí respecto a una
misma persona.
} Estas personalidades reflejarían la compleja interrelación que
puede existir entre los criterios 3 (alteración de la identidad), 4
(impulsividad en al menos dos áreas potencialmente dañinas), 6
(inestabilidad afectiva debido a una notable reactividad del
estado de ánimo) y 9 (ideación paranoide transitoria
relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves).
Criterio 9
} Si entendemos la historia, podremos obtener perspectiva
de muchas de las reacciones “aparentemente
impredecibles” y “desproporcionadas” de las personas
con este diagnóstico
} Especialmente en los casos en los que la persona ha sufrido
abusos o negligencia.
} Este criterio reflejaría muy bien la expresión de los
cambios de estado de conciencia que se pueden observar
en algunos pacientes
} En algunos casos no existe memoria consciente de
determinados eventos o vivencias pero sí “memoria
emocional”.
Vigo, 2018 34
Conceptualización
Grupos TLP
Tres grupos de TLP

Mosquera, Gonzalez & Van der hart (2011)
TLP de base
biológica
TLP basado en
TLP disociativo
el apego
¿Por qué puede ser útil esta representación de

grupos para la conceptualización del caso?
Si tenemos en cuenta las diferentes presentaciones, podemos
conceptualizar el caso en función de las necesidades específicas y
adaptar mejor las intervenciones.
Es importante tener presente que esta representación de los 3

grupos es orientativa, no pretende hacer nuevas clasificaciones.
De hecho se pueden dar múltiples combinaciones

(ver siguiente diapositiva).
Vigo, 2018 35
Disociativo
Disociativo
Biológico Apego
Biológico Apego
Disociativo
Apego Biológico
Biológico Apego
Vigo, 2018 36

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