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    FICHAS 1 y 2

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    Este documento contiene dos fichas que recopilan información médica y de contacto de emergencia sobre un niño. La Ficha I incluye datos personales, cobertura médica y contacto de emergencia. La Ficha II detalla la salud del niño, incluyendo enfermedades, alergias, cirugías, dieta y medicamentos. Los padres firman para autorizar el uso de la imagen del niño y su participación en actividades acuáticas y salidas educativas.

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    Este documento contiene dos fichas que recopilan información médica y de contacto de emergencia sobre un niño. La Ficha I incluye datos personales, cobertura médica y contacto de emergencia. La Ficha II detalla la salud del niño, incluyendo enfermedades, alergias, cirugías, dieta y medicamentos. Los padres firman para autorizar el uso de la imagen del niño y su participación en actividades acuáticas y salidas educativas.

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    ESCUELA DE PROCEDENCIA Nº ………….. DEPARTAMENTO …………………....

    FICHA I-
    DATOS GENERALES DEL NIÑO
    NOMBRES …………………………...…………………………….

    APELLIDOS………………………….…………………………….

    C.I………………………….. FECHA NACIMIENTO…………..

    EDAD………

    COBERTURA MÉDICA: …………………………………………………………..

    EN CASO DE NECESITAR COMUNICARSE CON FAMILIAR, DIRIGIRSE A

    NOMBRES Y APELLIDOS…………………………………………….. C.I. ………………

    TELÉFONO/S……………………………………………………………………….

    PARENTESCO……………………………..

    FIRMA del Padre, Madre o Tutor...……………………………………………………………

    CONTRAFIRMA……………………………………………………………………………….

    Firma del Maestro responsable de la pasantía……………………………………………

    FICHA II
    SALUD DEL NIÑO
    Enfermedades en tratamiento: Especificar SÍ NO

    1. ASMA………………………………………..
    2. ENURESIS (orinarse en la cama)…………..
    3. SONAMBULISMO…………………………..
    4. DIABETES……………………………………
    5. CELÍACO/A…………………………………..
    6. EPILEPSIA……………………………………
    7. HIPERTENSIÓN……………………………...
    8. ALERGIAS…………………………………….
    OTRAS…………………………………………………………………………..
    INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS: Especificar con letra clara
    ………………………………………………………………………………………………….
    Fecha ……………………….
    Observaciones…………………………………………………………………………………..

    Necesita DIETA: ………………………………….SI……….NO………..


    Por: ALERGIA a………………………………………………………………………………..
    CELÍACO………………DIABETES…………HIPERTENSIÓN…………..

    OTRA…………………………………………………………………………
    MEDICACIÓN:

    ● ¿Es ALÉRGICO a algún MEDICAMENTO? SÍ NO

    ¿Cuál?....................................................................................

    ● ¿Sigue algún tratamiento? SÍ NO

    ● ¿Qué medicación y con qué frecuencia le deberá ser suministrada la misma en la


    estadía?
    ¿CUÁL/ES? ……………………………………………………..

    BAJO NINGÚN CONCEPTO LOS NIÑOS TRANSPORTARÁN NI MANIPULARÁN


    MEDICACIÓN. LAS MISMAS DEBERÁN SER ENTREGADOS AL MAESTRO
    RESPONASBLE.

    OBSERVACIONES:…………………………………………………………………………..

    DECLARACIÓN JURADA

    Declaro bajo mi responsabilidad que los datos proporcionados se ajustan a la verdad.

    ………………………………………… ….…………………… ……………………


    Firma padre, madre o tutor Aclaración C.I

    AUTORIZACIONES SI NO

    Captura, difusión o utilización de la imagen (Circular 63/17


    CEIP)

    Brindar atención médica y/u odontológica

    Participar de ACTIVIDADES ACUÁTICAS (Circular N°


    39/21)

    Participar de Salidas didácticas organizadas por la


    Colonia Escolar

    Firma de padre, madre o tutor

    Aclaración

    C.I.

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