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ANEXOVIVII5B

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Dirección General de Cultura y Educación

Corresponde al Expediente N° 5802-1701421/17

ANEXO VI

AUTORIZACIÓN SALIDA EDUCATIVA/ SALIDA DE REPRESENTACIÓN INSTITUCIONAL

Por la presente autorizo a mi


hijo/a………………………………………………………………………………………………DNI N°:
…………………………………, domiciliado en la calle
………………………………………………………………………………... de la localidad de
……………………………………………………… Teléfono………………………………….que concurre al
Colegio Modelo Mármol del distrito de Almirante Brown a participar de la Salida Educativa para
visitar la radio de la Casa de la Cultura de Alte. Brown, ubicada en : Casa de la Cultura de Alte. Brown.

Esteban Adrogué 1224, Adrogué, Prov.de Buenos Aires. El día 21 del mes de agosto del presente ciclo
lectivo. Dejo constancia de que he sido informado de las características particulares de dicha
salida, como así también de los responsables de las actividades a desarrollar, medios de
transporte a utilizar y lugares donde se realizarán dichas actividades. Autorizo a los
responsables de la salida a disponer cambios con relación a la planificación de las
actividades en aspectos acotados, que resulten necesarios, a su solo criterio y aviso sin previo ,
sobre lo cual me deberán informar y fundamentar al regreso. Autorizo en caso de necesidad y
urgencia, a hacer atender al alumno por profesionales médicos y a que se adopten las
prescripciones que ellos indiquen, sobre lo cual requiero inmediato aviso. Los docentes a cargo del
cuidado y vigilancia activa de los menores no serán responsables de los objetos u otros
elementos de valor que los mismos puedan llevar. Lugar:
……………………………………………………………….Fecha:
……………………………………………………………… Firma y aclaración del Padre, Madre, Tutor o
Responsable :………………………………………………. DNI N°:
………………………………………..Teléfonos de Urgencia:
…………………………………………………………….

ANEXO VII
PLANILLA DE SALUD

Fecha:….…/………/……….Apellido y Nombres del Alumno:


……………………………………………………………………… Apellido y Nombres del Padre, Madre, Tutor
o Representante Legal:………………………………………………. Dirección:
……………………………………………………………………………………..…… Teléfono:
………………………………. Lugar a viajar:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……. 1 -¿Es alérgico? SI - NO (tachar lo que no corresponda)
En caso de respuesta positiva: ¿a qué?........................................................................... 2 -Ha
sufrido en los últimos 30 días (marcar con una x)
a) Procesos inflamatorios (___) b) Fracturas o esguinces (__) c) Enfermedades infecto-
contagiosas (__) d)Otras:…………………………………………………………………………………………
3-¿Está tomando alguna medicación? SI - NO (tachar lo que no corresponda)
En caso de respuesta positiva: ¿cuál?, con diagnóstico y prescripción médica.
4-Deje constancia de cualquier indicación que estime necesario deba conocer el personal médico y
docente a cargo:………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
5-¿Tiene obra social? SI - NO (tachar lo que no corresponda)
En caso de respuesta positiva deberá consignarlo en la planilla y concurrir con el carnet,
presentando una copia para adjuntar a la presente.
Dejo constancia de haber cumplimentado la planilla de salud de mi
hijo/hija…………………………………… ……………. en……………………………….a los………….del mes de
……………………………………del año………………… autorizando por la presente a actuar, en caso de
emergencia, según lo dispongan los profesionales médicos. La presente se realiza bajo la forma de
Declaración Jurada con relación a los datos consignados arriba.

_________________________ ____________________________

Firma Padre, Madre, Tutor o Representante Legal Aclaración de la Firma


ANEXO X

PLANILLA INFORMATIVA PARA PADRES

DECLARO HABER RECIBIDO LA PLANILLA INFORMATIVA PARA PADRES

Firma del Padre, Madre, Tutor o Representante Legal: …………………………………………

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