UNIVERSIDAD OPARIN S.C.

INCORPORACIÓN UNAM 8794-62

CENTRO UNIVERSITARIO OPARIN

TEMA: PROYECTO DE TERCER PARCIAL

ALUMNA: CUEVAS RAMIREZ JOSELYN RUBI

DOCENTE: L.E MARIA DEL PILAR AVELAR DURAN

CARRERA: LIC EN ENFERMERÍA

GRUPO:5520
GUÍA DE VALORACIÓN BASADA EN LAS 14 NECESIDADES DEL MODELO DE VIRGINIAHENDERSON
Nombre: Daniel Vargas Guzmán Edad 15

DATOS GENERALES
Religión: Católica Estado civil: Soltero Género: Masculino
Domicilio: Calle Holanda Mz2 Lt 3 Av México , Jardines de Morelos Ocupación: Estudiante
Tel: 55.23-90-45-11 Lugar de procedencia: Ecatepec, Estado de México
Hospitalizaciones previas: No Servicio: Pediatría
Diagnóstico(s) Médico(S): Apendicetomía Antecedentes de alergias: negadas
Fecha de la valoración: 25-10-2023 Nombre de la enfermera: Joselyn Rubi
Cuevas Ramirez

1. R E S P I R A C I Ó N NO R M A L M E N T E

Para mantener esta necesidad considera usted que cuenta con lo siguiente:
Fuerza: Voluntad: Conocimiento: Sin alteraciones:
Qué le hace falta: No aplica
Tabaquismo: Asma: Frecuencia respiratoria 17 por minuto.
Patrón respiratorio: Taquipnea: Bradicardia: Intensidad: Eupnea
Ausencia o disminución de la tos: Tos productiva: Tos seca: Aleteo nasal:
Disnea al esfuerzo: Disnea en reposo: SaO2 : 96 % Cianosis peribucal:
Incapacidad para expulsar secreciones: Ortopnea: Hiperemia: Tiros intercostales:
Tratamiento:

2. C O M E R Y B E B E R A D E C U A D A M E N T E
Para mantener la necesidad de alimentación considera usted que cuenta con lo siguiente:
Fuerza: Voluntad: Conocimiento: x Sin alteraciones:
Qué le hace falta: no le gusta la comida del hospital
Número de comidas al día: 4 Horario: Siempre a la misma hora: Discontinuamente: x
Frecuencia y tipo de alimentos que consume:
Leche Huevo Carne blanca Carne roja Verduras Cereales Leguminosas
Diario:
Cada 3er. Día:
Semanalmente:
Alimentos que desagrada: calabaza, nopales, chicharos
Patrón de pérdida/aumento de peso: pérdida de peso
Consumo de suplementos/ complementos diarios: No
Normalmente dónde consume sus alimentos: En la calle regularmente: En casa regularmente:
Nauseas: Vómitos: Pirosis: Problemas al deglutir: Problemas al masticar:
Glucosa en capilar: 88 mg/dL Diabetes Mellitus: Tipo:
Diabetes Mellitus en familiares: Tipo: 1 Quiénes: abuelo paterno
Dolor abdominal: Tipo cólico: Ardo: Punzante: Irradiante a: _
Gingivorragia: Estomatitis: Polifagia: Palidez: X Ictericia: Petequia:
Caída de cabello: Pérdida de peso: Aumento de peso: Anoxia: Anorexia:
Lengua: Ulceras: Inflamación: Labios: Fisuras: Ulceras: Inflamación:
Ausencia de dientes: Cuáles: Usa prótesis dentales:
Higiene bucal: Muy buena Buena Regular Mala Peso: 56 Kg.
Talla: 1.63cm. IMC: 21.8 Kg/m2 Delgadez Sobrepeso Clase de obesidad _
Tratamientos: No aplica
Clasificación IMC Riesgo
Delgadez Menos de 18.5 Problemas clínicos
Normal 18.5-24.99 Sin riesgo
Sobrepeso 25-29.99 Considerable
Obesidad clase I 30-34.99 Moderado
Obesidad clase II 35-39.99 Severo
Obesidad clase III 40 ó más Muy severo
Para mantener la necesidad de hidratación considera usted que cuenta con lo siguiente:
Fuerza: X Voluntad: X Conocimiento: X Sin alteraciones: X
Qué le hace falta: No aplica
Cantidad de líquidos: 200 ml Tipo: Agua pura: x Agua de sabor: Refresco:
Consume café: Cantidad: ml Frecuencia: no aplica
Consume bebidas alcohólicas: Tipo: Cantidad: ml Frecuencia
Método de purificación del agua: Comercial: Hervida: Clorada: Otro:
Mucosa oral deshidratada: Edema generalizado: Polidipsia:
Ojos hundidos: Líquidos parenterales: solución salina de 1000 para 24 horas
Tratamientos: Paracetamol 1 grama, Amikacina 350 mg, Ketorolaco 30 mg

Datos asociados al sistema cardio-circulatorio:

Presión arterial: 100/70 mmHg Pulso: 95 por minuto Intensidad: Eupcardia
Arritmia del pulso: Soplos cardíacos:
Bradicardia: Taquicardia: Fosfenos: Acufenos: Edema en MsIs:
Agitación: Hormigueo: Sudoración: Dolor en pecho:
Llenado capilar de MsIs: D 2 / I 2 Seg. Varices en MsIs: Hipertensión arterial:
Hipertensión arterial en familiares: Quiénes: abuela materna
Hemorragias: Cantidad: ml Ubicación:
Cardiopatías en familiares: Quiénes: Negadas
Tratamientos: No aplica

3. C O M E R Y B E B E R A D E C U A D A M E N T E
Para mantener la necesidad de eliminación urinaria considera usted que cuenta con lo siguiente:
Fuerza: X Voluntad: Conocimiento: X Sin alteraciones:
Qué le hace falta: nada
Patrón urinario: Frecuencia: 6 al día. Cantidad:500 ml Características: amarillo claro
Incontinencia: Anuria: Oliguria: Disuria: Retención:
Poliuria: Enuresis: Nicturia: Piura: Infecciones urinarias frecuentes:
Dolor: Polaquiuria: Ardor: Goteo al terminar de orinar:
Antecedentes de cáncer en las vías urinarias: Quiénes :negadas
En caso del hombre: Crecimiento prostático en familiares: Quiénes: negadas
En caso del hombre: Examen de la próstata: Cuando: negadas
Especificar:
Tratamientos: ninguno
Para mantener la necesidad de eliminación intestinal considera usted que cuenta con lo siguiente:
Fuerza: X Voluntad: X Conocimiento: X Sin alteraciones: X
Qué le hace falta: Consumir alimentos con fibra y liquidos
Patrón intestinal: Frecuencia 1 al día Cantidad:200 ml Características: Bristol 5
Diarrea: Estreñimiento: X Hemorroides: Melena: Acolia:
Hemaquesia: Esteatorrea: Flatulencia: X Dolor: X Perístalsis x’
Antecedentes de cáncer en el tracto gastrointestinal: negadas Quiénes:
Tratamientos: no aplica
Otras vías de eliminación:
Pérdidas insensibles (PI): Cantidad en 24 hrs 940.8 ml
Drenajes: Tipo: Cantidad en 24 hrs: ml
Fórmula para cálculo de pérdidas insensibles:
PI= Peso (kg) X Constante X Número de horas
Constantes:
Hipotermia: 0.5 Eutermia: 0.7 Hipertermia: 1.5
 4. M O V M I E N T O Y M A N T E N I M I E N T O D E U N A P O S T U R A A D E C U A D A
Para realizar actividad física considera usted que cuenta con lo siguiente:
Fuerza: X Voluntad: X Conocimiento: X Sin alteraciones:
Qué le hace falta: Deambular
Actividad física: x Tipo de actividad: Futbol Duración: 90 min En dónde: Canchas de futbol
Cuántas veces por semana 7 Conoce los beneficios de la actividad física: Si: No:
Porque: considera que es importante para evitar enfermedades en un futuro
Alteraciones musculo-esqueléticas que le impiden desarrollar actividad:
Especificar:
A la actividad física presenta alguna de las siguientes:
Disnea: Debilidad: Fatiga: x Otras:
Especificar: después de entrenar o jugar se siente muy fatigado
Tratamientos: no aplica
Para moverse y trasladarse considera usted que cuenta con lo siguiente:
Fuerza: x Voluntad: x Conocimiento: x Sin alteraciones:
Qué le hace falta: enderezarse al caminar
Para moverse o trasladarse requiere de alguno de los siguientes:
Algún dispositivo: Silla de ruedas: Andadera: Bastón: Otro:
De ayuda de alguien: De quién: Le realizan actividad pasiva: por cuánto tiempo
Limitación a la: deambulación: x Movilidad física: Movilidad en cama:
Postura habitual en relación al trabajo o actividades de la vida diaria: encorvada
Alteraciones musculo-esqueléticas que le impidan moverse y trasladarse:
Especificar:
Tratamientos: no aplica

5. M O V M I E N T O Y M A N T E N I M I E N T O D E U N A P O S T U R A A D E C U A D A
En la satisfacción del descanso y sueño considera usted que cuenta con lo siguiente:
Fuerza: X Voluntad: X Conocimiento: X Sin alteraciones:
Qué le hace falta: dormir temprano
Número de horas que duerme durante el día: 6 Por la noche: X Durante el día
Calidad del sueño: Profundo: X Difícil de conciliar: Pesadillas:
Falta de energía: Ausentismo: Mala calidad de vida: Disminución del estado de salud:
Somnolencia: No se concentra: Cambios de humor: Sueño no reparador/siestas diurnas:
Tratamientos: no aplica

6. S E L E C C I O N A R V E S T I M E N T A A D E C U A D A
En la selección de vestimenta adecuada considera usted que cuenta con lo siguiente:
Fuerza X Voluntad X Conocimiento X Sin alteraciones
Qué le hace falta: no aplica
Presenta alguna de las siguientes incapacidades:
Elegir ropa: Ponerse la ropa: Mantener el aspecto a un nivel satisfactorio:
Coger la ropa: Ponerse los zapatos: Quitarse la ropa: Abotonarse la ropa:
Alteraciones musculo-esqueléticas que le impidan vestirse/desvestirse:
Especificar:
Tratamientos: No aplica

7. M A N T E N E R L A T E M P E R A T U R A C O R P O R A L
Para mantener la temperatura corporal adecuada considera usted que cuneta con lo siguiente:
Fuerza X Voluntad X Conocimiento X Sin alteraciones:
Qué le hace falta: Nada
Se protege de los cambios de temperatura ambiental: si
Presencia de infecciones: Donde:
Piel enrojecida: Piel caliente: Taquicardia: Taquipnea:
Piel fría: Cianosis: Escalofrío: Piloerección:
 Temperatura corporal 36°6 °C Que hace en caso de fiebre: medios físicos
Tratamientos: ninguno por el momento

8. MANTENER LA HIGIENE CORPORAL

Para mantener la higiene corporal adecuada considera usted que cuenta con lo siguiente:
Fuerza X Voluntad X Conocimiento X Sin alteraciones
Qué le hace falta: nada
Aspecto físico: Arreglado: Desarreglado:
Presenta alguna de las siguientes incapacidades:
Obtener los artículos del baño: Obtener agua o llegar al grifo: Lavar total o parcialmente el cuerpo:
Coger artículos del baño: Entrar y salir del baño: Lavarse el cuerpo: Secarse el cuerpo:
Que le motiva para arreglarse y mantener la higiene: sentirse cómodo
Tratamientos: no aplica
Para mantener la integridad de la piel y anexos adecuadamente considera usted que cuenta con
lo siguiente:
Fuerza X Voluntad X Conocimiento X Sin alteraciones
Qué le hace falta: nada
Aspecto: Limpia e integra X Mal aspecto y alterada
Especificar: No hay inicios de mala higiene
Presencia de micosis en:
Otras alteraciones en la piel: Dermatitis atópica por la ropa del hospital

9. EVITAR LOS PELIGROS

Para mantener la higiene corporal adecuada considera usted que cuenta con lo siguiente:
Fuerza X Voluntad X Conocimiento X Sin alteraciones
Qué le hace falta: nada
Antecedentes personales
Alcoholismo: Drogadicción: Tabaquismo: Automedicación:
Deportes extremos: Agudeza visual OD 20/40 OI 20/40 Agudeza auditiva:
Reconoce peligros ambientales: Vive solo (a): Antecedentes de caídas:
Prótesis en extremidades:
Uso de dispositivos para deambular y/o moverse:
Tratamientos: no aplica
Características del hogar: casa de cemento de 2 pisos Tipo de piso: loza
Número de plantas (pisos, niveles): 2 Escaleras sin pasamanos: Animales: 1 perro
Esquema de vacunación:completo Peligros ambientales cerca de su hogar: negados
Examen de mama: Cuándo: no aplica Prueba de Papanicolaou Cuándo: no aplica
10. C O M U N I C A R S E C O N O T R O S, E X P R E S A R E M O C I O N E S, M I E D O S U
OP I N I O N E S

Para mantener la necesidad de comunicación considera usted que cuenta con lo siguiente:
Fuerza X Voluntad X Comunicación X Sin alteraciones
Qué le hace falta: ser más sociable
Estado de conciencia: Ubicado en tiempo Lugar Persona
Con quien vive: mamá, padre, hermano
Cuando se siente sólo, triste o deprimido con quien platica: amigos
En caso de soledad y tristeza, qué conducta adopta: Me aíslo: Busco ayuda: sale a
entrenar futbol
Platico con alguien: con su amigo,
Defectos o alteraciones físicas que le limiten la comunicación: negadas
Tratamientos: no aplica
ASPECTOS DE SEXUALIDAD:
Para mantener esta necesidad considera usted que cuenta con lo siguiente:
Fuerza Voluntad Conocimiento Sin alteraciones X
Estado civil: Soltero (a) X Casado (a) Divorciado (a) Viudo (a) Otro:
Método de planificación familiar: no aplica aún
DESEA HABLAR DE SU SEXUALIDAD: Si: No:
Satisfacción con su estado civil:
Si la respuesta es no; por qué:
Preferencias sexuales: mujeres
Se ha realizado la prueba de VIH Resultado: no aplica
Si la respuesta es no, por qué:
Problemas o alteraciones en los órganos sexuales que le impidan cumplir con esta necesidad:
ninguna
Tratamiento: no aplica

11. E J E R C E R C U L T O A D I O S, A C O R D E C O N L A R E L I G I Ó N
Para mantener la espiritualidad considera usted que cuenta con lo siguiente:
Fuerza X Voluntad X Conocimiento X Sin alteraciones
Qué le hace falta: creer más
Práctica alguna religión: Si x No
Cuál: católica
Su religión le impide tomar algunos tratamientos ofrecidos por el sector salud: no

12. T R A B A J A R D E F O R M A Q U E P E R M I T A S E N T I R SE R E A L I Z A D O
Para mantener esta necesidad considera usted que cuenta con lo siguiente:
Fuerza Voluntad Conocimiento Sin alteraciones
Qué le hace falta: no aplica Ocupación: Estudiante
Se siente satisfecho con lo que hace: si Si la respuesta es no, por qué:
Cree que su situación laboral o profesional repercute en su estado de salud: no aplica
Si la respuesta es no, por qué: Dentro de su familia que rol ocupa:
Hijo menor Se siente satisfecho con su rol: si Si la respuesta es no, por qué:

13. P A R T I CI P A R E N T O D A S L A S F O R M A S DE R E C R E A C I Ó N Y O C IO
Para mantener esta necesidad considera usted que cuenta con lo siguiente:
Fuerza X Voluntad X Conocimiento X Sin alteraciones
Qué le hace falta: tiempo
Dispone de tiempo libre: 1 hora Cuánto: 60 min. En que lo invierte: dormir Cuáles son
sus pasatiempos: jugar futbol
Considera que sus pasatiempos repercuten su estado de salud: no Si la respuesta es si, por
qué: Estaría dispuesto a cambiar de pasatiempo: no
Si la respuesta es no, por qué: le gusta mucho el futbol

14. E S T U D I R, D E S C U B R I R O S A T I S F A C E R L A C U R I O S I D A D Q U E
CONDUCE A UNDESARROLLO NORMAL DE LA SALUD
Para mantener esta necesidad considera usted que cuenta con lo siguiente:
Fuerza x Voluntad X Conocimiento X Sin alteraciones
Qué le hace falta: tener más curiosidad
Nivel de estudios: estudiando Se siente satisfecho con su nivel de estudios: si
Si la respuesta es no, por qué:
Le gustaría seguir estudiando: si Si la respuesta es no, por qué:
Conoce actividades de aprendizaje para su edad: si Cuáles: leer , bailar, deportes
Le gustaría involucrarse con alguna de ellas: no
Si la respuesta es no, por qué: porque solo le interesa por el momento practicar futbol
 UNIVERSIDAD OPARIN S.C.
INCORPORACIÓN UNAM 8794-62

NANDA

Dominio: 4 Clase: 2

( P) Etiqueta Dx: Deterioro de la movilidad física

( E) Factor relacionado: Dolor

( S) Características Definitorias: Movimientos lentos, inestabilidad postural

PLAN DE CUIDADOS

MANTENER A: __________10__________ AUMENTAR A:__________15_______

NOC

Dominio: Salud funcional (I) Clase: Movilidad (C)

Resultado: Movilidad 0208

Nunca Raramente A veces Frecuenteme Siempre
demostrado 1 demostrado 2 demostrado 3 nte demostrado 5
INDICADORES demostrado 4

020809 Marcha x

020802 Mantenimiento de la posición x

corporal
020814 Se mueve con facilidad x

NIC

Campo: 1Fisiologico: básico Clase: A Control de actividad y ejercicio

Intervención: 5612 Enseñanza: ejercicio prescrito

Actividades:
- Informar al paciente del propósito y los beneficios del ejercicio prescrito.
-Proporcionar una retroalimentación frecuente para evitar incurrir en malos hábitos.
-fomentar la caminata para favorecer el movimiento intestinal
 NANDA

Dominio: 3 Clase: 2 00015

( P) Etiqueta Dx: Riesgo de estreñimiento

( E) Factor relacionado: Deterioro de la movilidad física, ingesta insuficiente de

fibra, enfermedades del sistema digestivo

( S) Características Definitorias:

PLAN DE CUIDADOS

MANTENER A: ____________________ AUMENTAR A:_________________

NOC

Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: Eliminación (F)

Resultado: Eliminación intestinal

Gravemente Sustancialmente Moderadamente Levemente No
comprometido comprometido comprometido Comprometido comprometido
INDICADORES 1 2 3 4 5

050104 Cantidad de heces en x

relación con la dieta
050105 Heces blandas y formadas x

050110 Estreñimiento x

050128 Dolor con el paso de las heces x

 NIC

Campo: 2 Fisiológico: complejo Clase: B. Control de la evacuación

Intervención: 0450 Manejo del estreñimiento/impactacion fecal

Actividades:
-Vigilar da aparición de signos y síntomas de estreñimiento
-Fomentar el aumento de ingesta de líquidos,a menos que este contraindicado.
-Introducir al paciente/familia acerca de la dieta rica en fibra, según corresponda

NANDA

Dominio: 4 Clase: 3 00093

( P) Etiqueta Dx: Fatiga

( E) Factor relacionado: Expresa cansancio, cansancio

( S) Características Definitorias: Dolor, limitaciones ambientales

PLAN DE CUIDADOS

MANTENER A: _________11___________ AUMENTAR A:_________________

NOC

Dominio: Salud funcional (I) Clase: Mantenimiento de energía (A)

Resultado: Nivel de fatiga

Nunca Raramente A veces Frecuenteme Siempre
demostrado 1 demostrado 2 demostrado 3 nte demostrado 5
INDICADORES demostrado 4

000701 Agotamiento x

000719 Calidad del sueño x

000720 Calidad del descanso x

NIC

Campo: 1 Fisiológicos: básicos Clase: : F facilitación del autocuidado

Intervención: Mejorar el sueño

Actividades:
-Determinar el patrón/vigilia del paciente.
-Controlar la participación en actividades que causan fatiga durante la vigilia para evitar cansancio en
exceso.
-Enseñar al paciente a realizar una relajación muscular autogenica u otras personas no farmacológicas de
inducción al sueño.
-Comentar con el paciente y la familia técnicas favorecedoras del sueño.
 Recomendaciones

 Caminar para que la movilización intestinal sea más rápida.

 Consumo de líquidos, de preferencia agua natural.
 Agregar a la dieta alimentos que contengan fibra.
 Vigilar datos de alarma de la herida quirúrgica.

Conclusiones

Es importante valorar las cuatro esferas de nuestros pacientes, recordando que si

alguna esta alterada habrá un desequilibrio, además de que en esta edad los
adolescentes están en un proceso de cambios físicos y emocionales, alguna
alteración para ellos es muy importante e incluso se sienten limitados a muchas
cosas.
Tomando en cuenta la importancia de preguntar siempre como se sienten y saber
detectar cambios en las actitudes.

Bibliografía

 Taxonomías NANDA, NOC,NIC

 Expediente clínico