GUIA RAPIDA

PARA CONOCER Y USAR

TU SEGURO DE SALUD
PRIVADO

ALEJANDRO ARMIJO RODRIGUEZ

GUIA RAPIDA PARA CONOCER Y USAR TU SEGURO DE SALUD PRIVADO

ÍNDICE
Introducción........................................................................................................................... 2

Capítulo 1: Conociendo tu Póliza de Seguro de Salud...................................................... 3

¿Qué es un seguro de salud privado?............................................................................... 3

¿Qué beneficios ofrece un seguro de salud privada?........................................................4
¿Cómo puedo obtener un seguro de salud privado?......................................................... 4
¿Qué cubre generalmente un seguro de salud privado?................................................... 4
¿Cuál es la importancia de tener un seguro de salud privado en esta etapa de la vida?..4
¿Qué es una atención de emergencia y atención de urgencia?........................................ 4
¿Qué es un sistema con red abierta?................................................................................ 6
¿Qué es un sistema con una red cerrada?........................................................................ 6
¿Que son los períodos de espera o carencia en un seguro de salud privado?................. 6
¿Puedo incluir a mi pareja en mi seguro de salud privado?.............................................. 7
¿Cuál es la diferencia entre el coaseguro, copago y el deducible?................................... 7
¿El seguro de salud privado cubre los servicios de salud mental?....................................8
¿Puedo cambiar mi plan de seguro de salud privado en cualquier momento?................. 8
¿Qué debo hacer en caso de emergencia médica?.......................................................... 8
¿Puedo utilizar mi seguro de salud privado fuera del país?.............................................. 8
¿Qué son las enfermedades preexistentes y cómo surge mi cobertura?.......................... 8
¿Cómo puedo presentar un reclamo ante mi aseguradora?..............................................8
¿El seguro de salud privado cubre los tratamientos de fertilidad?.....................................9
¿Qué es un sistema con red abierta?................................................................................ 9
¿Qué es un sistema con una red cerrada?........................................................................ 9
¿Qué debo hacer si necesito usar mi seguro de salud privado?....................................... 9
¿Cuándo es un buen momento para actualizar mi seguro de salud privado?................... 9
¿Qué es la red de proveedores y por qué es relevante?................................................. 10
¿El seguro de salud privado cubre la atención preventiva?.............................................10
¿Puedo cancelar mi seguro de salud privado en cualquier momento?........................... 10
Capítulo 2: Cómo usar el seguro de salud privado de manera efectiva y cómo hacer
las reclamaciones médicas.................................................................................................10

Proceso de uso del seguro en un sistema de proveedores médicos cerrado:................10

Proceso de uso del seguro en un sistema de proveedores médicos abierto:.................. 11

Capítulo 3: Navegando por el Proceso de Reclamaciones..............................................12

¿Cómo puedo presentar una reclamación a mi compañía de seguros?..........................12
¿Cuánto tiempo tarda mi compañía de seguros en procesar mi reclamación?............... 12
¿Qué puedo hacer si mi compañía de seguros rechaza mi reclamación?...................... 13

Conclusión:.......................................................................................................................... 13

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Introducción
¡Bienvenidos a la guía rápida para entender y usar tu seguro de salud como un
profesional! Sabemos que navegar por el mundo de los seguros médicos puede
parecer complicado y abrumador, pero no te preocupes, estoy aquí para ayudarte a
desmitificar este proceso y brindarte todas las herramientas necesarias para sacar
el máximo provecho de tu cobertura de salud. Mi nombre es Alejandro Armijo
Rodriguez y soy un agente de salud debidamente acreditado en Bisa Seguros
y Reaseguros S.A.

En esta guía, te sumergiré en conceptos clave que te permitirán comprender a fondo

cómo funciona tu seguro de salud, desde la selección de la póliza adecuada hasta el
aprovechamiento de beneficios esenciales. Aprenderás a decodificar esos términos
técnicos que a menudo parecen un lenguaje extraterrestre, para que puedas tomar
decisiones informadas y sentirte seguro al utilizar los servicios médicos que
necesitas.

Prepárate para convertirte en un experto en el manejo de tu seguro de salud,

permitiéndote disfrutar de una tranquilidad y seguridad como nunca antes.
¡Comencemos juntos este emocionante viaje hacia un uso profesional de tu seguro
de salud!

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Capítulo 1: Conociendo tu Póliza de Seguro de Salud

Para aprovechar al máximo tu seguro de salud, lo primero que necesitas es una
comprensión sólida de tu póliza. En este capítulo, te desvelaremos los
componentes clave de tu seguro, desde los tipos de cobertura hasta los términos
importantes que debes conocer. Aprenderás a identificar qué servicios están
incluidos en tu plan, cómo funcionan las redes de proveedores y cuál es el alcance
de tu cobertura en diferentes situaciones médicas.

Una vez que domines estos aspectos fundamentales, estarás preparado para tomar
decisiones informadas y optimizar los beneficios que te ofrece tu seguro de salud.

¿Qué es un seguro de salud privado?

El seguro de salud privado es un contrato entre una persona y una compañía de

seguros que establece que la compañía pagará parte o la totalidad de los costos
de atención médica del asegurado si se enferma o se lesiona. Los seguros de
salud privados suelen cubrir una amplia gama de servicios médicos, incluyendo
visitas al médico, hospitalización, cirugía y medicamentos recetados.

Los seguros de salud privados suelen cubrir una amplia gama de servicios médicos,
incluyendo visitas al médico, hospitalización, cirugía y medicamentos recetados. Es
una herramienta valiosa para garantizar el bienestar y la tranquilidad de los hombres
y mujeres jóvenes que buscan proteger su salud,

¿Qué beneficios ofrece un seguro de salud privada?

El seguro de salud privado te ofrece una amplia gama de beneficios, como atención
médica especializada, acceso a cobertura de maternidad si se contrata con este
servicio, cobertura hospitalaria y servicios de emergencia.

¿Cómo puedo obtener un seguro de salud privado?

Puede obtener un seguro de salud privado a través de diversas compañías
aseguradoras. Es recomendable comparar diferentes planes y coberturas antes de
tomar una decisión. Al elegir un seguro de salud privado, es importante considerar
los siguientes factores:

● El costo de la póliza.
● Las coberturas que incluye la póliza.
● La red de médicos y hospitales con los que trabaja la compañía de seguros.
● La reputación de la compañía de seguros.

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Es de suma importancia contar con el asesoramiento adecuado de un Agente de

Seguros de Salud especialista y certificado para que pueda explicarte y asesorarte
de manera detallada estos factores.

¿Qué cubre generalmente un seguro de salud privado?

Los seguros de salud privados suelen cubrir servicios médicos como consultas
médicas, análisis de laboratorio, medicamentos, hospitalización y/o internaciones,
cirugías y atención de emergencia. Además si es contratada con la cobertura de
maternidad cubre todas las consultas y/o exámenes relacionados a la etapa de
gestación y el mismo procedimiento del parto.

¿Cuál es la importancia de tener un seguro de salud privado en

esta etapa de la vida?
Tener un seguro de salud privado proporciona protección financiera en caso de
enfermedades o accidentes inesperados, así como acceso a una atención médica
de calidad para una salud a largo plazo. Te puede dar tranquilidad y seguridad al
saber que estás cubierto en caso de cualquier eventualidad.

¿Qué es una atención de emergencia y atención de urgencia?

Atención de emergencia: La atención de emergencia se refiere a la asistencia

médica que se brinda a pacientes con condiciones médicas que ponen en riesgo
su vida o que podrían llevar a una discapacidad grave si no se tratan
rápidamente.

Estas situaciones son de carácter crítico y requieren una intervención médica

inmediata para estabilizar al paciente y evitar complicaciones mayores. Algunos
ejemplos de situaciones de emergencia incluyen:

● Paro cardíaco o respiratorio.

● Infarto agudo de miocardio (ataque al corazón).
● Accidentes cerebrovasculares (derrames cerebrales).
● Hemorragias severas.
● Traumas graves, como fracturas expuestas, lesiones por accidentes
automovilísticos, etc.
● Reacciones alérgicas graves (anafilaxia) que amenazan la vida.
● Complicaciones del embarazo y el parto que ponen en riesgo la vida de la
madre o el bebé.

Atención de Urgencia: La atención de urgencia se refiere a la asistencia médica

que se brinda a pacientes con afecciones que requieren tratamiento médico pronto,
pero que no se consideran potencialmente mortales o que no representan un
riesgo inmediato para la vida o la salud a largo plazo.

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En estas situaciones, el paciente necesita atención médica en un período de tiempo

relativamente corto, pero no existe una amenaza inminente para su vida o sus
funciones vitales. Algunos ejemplos de situaciones de urgencia incluyen:

● Fiebre alta sin otras complicaciones graves.

● Cortes o heridas que requieren puntos de sutura pero no sangran
intensamente.
● Infecciones leves o moderadas.
● Fracturas cerradas (sin hueso visible) o torceduras.
● Síntomas respiratorios leves a moderados, como tos o dificultad para respirar.
● Dolor abdominal moderado sin señales de perforación u obstrucción.
● Migrañas o dolores de cabeza intensos pero no acompañados de otros
síntomas graves.

La principal diferencia radica en la gravedad y el riesgo para la vida o la salud a

largo plazo del paciente. La atención de emergencia se enfoca en situaciones que
podrían llevar rápidamente a la muerte o discapacidad grave si no se trata de
inmediato.

En cambio, la atención de urgencia implica problemas médicos que requieren

tratamiento pronto pero que no amenazan directamente la vida del paciente.

En ambos casos, es crucial buscar atención médica adecuada y oportuna. Siempre

que tenga dudas sobre la gravedad de una situación médica, es mejor buscar ayuda
profesional sin demora. Si te encuentras en una situación de emergencia real, debes
llamar al número de emergencia de tu país para recibir asistencia inmediata.

¿Qué es un sistema con red abierta?

Una red abierta es una red de proveedores de atención médica que cualquier
asegurado puede elegir. El sistema abierto te permite visitar a cualquier médico o
especialista de confianza del asegurado o por referencia que tiene este, que no está
necesariamente dentro de la red de proveedores que están en convenio con la
empresa aseguradora

¿Qué es un sistema con una red cerrada?

Una red cerrada es una red de proveedores de atención médica que tienen un
convenio con la asegurada y que forman parte de las diferentes alternativas que
tienen cada plan dentro de un seguro de salud, El sistema cerrado, por otro lado, es
como un club exclusivo. Solo puedes visitar ciertos médicos o instalaciones
específicas sólo pueden elegir los asegurados que tienen un plan de seguro
específico.

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Claro, como experto especialista en seguros de salud, puedo proporcionarte una

explicación en un tono profesional pero fácil de entender para personas de
diferentes edades, desde jóvenes de 18 años hasta adultos mayores.

¿Que son los períodos de espera o carencia en un seguro de salud

privado?

Los tiempos de carencia dentro de los seguros de salud son un determinado período
durante el cual el asegurado debe esperar antes de poder utilizar ciertos beneficios
o coberturas específicas ofrecidas por el plan de seguro. En otras palabras, es como
un breve período de 'espera' desde el momento en que te unes a un seguro hasta
que puedes acceder a ciertos servicios médicos cubiertos por la póliza.

Este mecanismo se aplica para asegurar que las personas no se unan a un seguro
solo cuando necesitan una atención médica inmediata y costosa, y luego se den de
baja una vez que han recibido el tratamiento. Los tiempos de carencia son una
práctica común en los seguros de salud a nivel mundial y ayudan a mantener la
estabilidad y sostenibilidad del sistema de seguro para todos los asegurados.

Es importante destacar que los tiempos de carencia varían según el tipo de

cobertura y los servicios médicos cubiertos en cada plan de seguro.

Es fundamental que los asegurados comprendan los tiempos de carencia

establecidos en su póliza, ya que durante este período, el seguro no cubrirá los
gastos relacionados con los servicios sujetos a carencia. Es decir, el asegurado
deberá costear esos servicios de su propio bolsillo.

Una vez que haya transcurrido el tiempo de carencia específico para un servicio en
particular, el asegurado tendrá derecho a utilizar esa cobertura y los beneficios
asociados con ella. Es esencial estar al tanto de estos plazos para programar
adecuadamente sus necesidades médicas y evitar sorpresas financieras.

Cabe señalar que, aunque los tiempos de carencia pueden parecer una limitación
inicial, a largo plazo, son una herramienta valiosa para garantizar el acceso a una
amplia gama de servicios médicos importantes y ayudar a mantener un sistema de
seguro de salud estable y equitativo para todos los asegurados.

Antes de contratar un seguro de salud, es recomendable revisar

detenidamente los términos y condiciones de la póliza, incluidos los tiempos
de carencia aplicables. Si tiene alguna duda, siempre es aconsejable consultar con
un agente de seguros o un representante de la compañía para asegurarse de
comprender completamente cómo funcionan los tiempos de carencia y cómo
pueden afectar su cobertura médica".

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¿Puedo incluir a mi pareja en mi seguro de salud privado?

Algunas compañías permiten agregar a la pareja como dependiente en la póliza de
seguro, pero esto depende principalmente de las políticas de la aseguradora y los
requisitos específicos.

¿Cuál es la diferencia entre el coaseguro, copago y el deducible?

Deducible: El deducible es la cantidad de dinero que debe pagar antes de que su
seguro comience a cubrir sus gastos médicos. El deducible puede variar según el
plan de seguro que tenga. Por ejemplo, si tiene un deducible de $10, deberá pagar
antes de que su seguro comience a cubrirlo.

Coaseguro: El coaseguro es la cantidad de dinero que debe pagar por cada

servicio médico que reciba después de haber alcanzado su deducible. El coaseguro
también puede variar según el plan de seguro que tenga. Por ejemplo, si tiene un
coaseguro del 20%, deberá pagar el 20% del costo de cada servicio médico que
reciba después de haber alcanzado su deducible.

Copago: El copago es una cantidad fija que debe pagar por cada servicio médico
que reciba, independientemente de si ha alcanzado su deducible o no. El copago
generalmente es menor que el coaseguro.
Por ejemplo, si tiene un copago de $20, deberá pagar $20 por cada visita al médico,
independientemente de si ha alcanzado su deducible o no.

¿El seguro de salud privado cubre los servicios de salud mental?

Algunos de los seguros de salud privados ofrecen cobertura para servicios de salud
mental, como consultas con psicólogos o psiquiatras.

¿Puedo cambiar mi plan de seguro de salud privado en cualquier

momento?
Independientemente de la póliza y la suma asegurada, es posible que tenga la
opción de cambiar su plan durante ciertos períodos, como la renovación anual. De la
misma manera al momento de cambiar de plan es posible que pueda respetarse en
algún porcentaje la antigüedad ganada dependiente de la antigüedad del
asegurado.

¿Qué debo hacer en caso de emergencia médica?

En caso de emergencia médica, debe acudir de inmediato al hospital más cercano o
llamar al número de emergencias provisto por su aseguradora si tienen uno.

Una vez estando presente en el centro médico de convenio presentar la acreditación

correspondiente como asegurado para que esta haga la verificación debida con la

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compañía aseguradora y así comience con la cobertura de la atención médica

debida.

¿Puedo utilizar mi seguro de salud privado fuera del país?

Algunos seguros de salud privados ofrecen cobertura internacional limitada, pero es
importante verificar las condiciones antes de viajar al extranjero. En otros seguros
dentro de la póliza de salud tiene inmersa el servicio a asistencia al viajero para
viajes cortos con duración temporal, la misma que tiene cobertura para atenciones
ambulatorias y/o alguna atenciones hospitalarias de emergencia.

¿Qué son las enfermedades preexistentes y cómo surge mi

cobertura?
Las enfermedades preexistentes son condiciones médicas que el asegurado tenía
antes de contratar el seguro. Algunas pólizas pueden eliminar o limitar la cobertura
para estas condiciones.

¿Cómo puedo presentar un reclamo ante mi aseguradora?

Para presentar un reclamo, generalmente debe completar un formulario provisto por
su asegurada y proporcionar la documentación médica relevante.

¿El seguro de salud privado cubre los tratamientos de fertilidad?

Algunos planes de seguro de salud privado pueden incluir cobertura para

tratamientos de fertilidad, pero esto varía según la póliza y la asegurada.

¿Qué es un sistema con red abierta?

Una red abierta es una red de proveedores de atención médica que cualquier
asegurado puede elegir. El sistema abierto te permite visitar a cualquier médico o
especialista de confianza del asegurado o por referencia que tiene este, que no está
necesariamente dentro de la red de proveedores que están en convenio con la
empresa aseguradora

¿Qué es un sistema con una red cerrada?

Una red cerrada es una red de proveedores de atención médica que tienen un
convenio con la asegurada y que forman parte de las diferentes alternativas que
tienen cada plan dentro de un seguro de salud,

El sistema cerrado, por otro lado, es como un club exclusivo. Solo puedes visitar
ciertos médicos o instalaciones específicas sólo pueden elegir los asegurados que
tienen un plan de seguro específico.

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Claro, como experto especialista en seguros de salud, puedo proporcionarte una

explicación en un tono profesional pero fácil de entender para personas de
diferentes edades, desde jóvenes de 18 años hasta adultos mayores.

¿Qué debo hacer si necesito usar mi seguro de salud privado?

Si necesitas usar tu seguro de salud privado, debes seguir los siguientes pasos:

● Acude a un médico o hospital que esté dentro de la red de la compañía de

seguros.
● Pide una autorización de la compañía de seguros antes de recibir cualquier
tratamiento.
● Paga los gastos médicos y luego presenta los recibos a la compañía de
seguros para que te reembolse el dinero.

¿Cuándo es un buen momento para actualizar mi seguro de salud

privado?
Es recomendable revisar y actualizar su seguro de salud privado cuando
experimente cambios significativos en sus necesidades de salud o en su situación
personal, como el matrimonio o el nacimiento de un hijo.

¿Qué es la red de proveedores y por qué es relevante?

La red de proveedores es un grupo de médicos, hospitales y centros de atención
médica con los que la aseguradora tiene acuerdos para prestar servicios a sus
asegurados. Visitar a proveedores dentro de la red puede implicar costos más bajos.

¿El seguro de salud privado cubre la atención preventiva?

La mayoría de los seguros de salud privados NO ofrecen cobertura para servicios
preventivos, pero sin embargo brindan a sus asegurados como beneficio extra un
chequeo médico anual que las empresas aseguradoras les obsequian .

¿Puedo cancelar mi seguro de salud privado en cualquier

momento?
En la mayoría de los casos, puede cancelar su seguro de salud privado, pero es
importante revisar las condiciones de cancelación y los posibles cargos asociados.

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Capítulo 2: Cómo usar el seguro de salud privado de

manera efectiva y cómo hacer las reclamaciones médicas.
Recuerda que un seguro de salud privado el sistema de uso variará la utilización
entre un sistema de proveedores médicos cerrado y entre un sistema de
proveedores abierto.

Proceso de uso del seguro en un sistema de proveedores médicos

cerrado:

Para el primer caso debes utilizar principalmente los médicos y especialistas dentro
de la red de proveedores de tu plan de seguro para recibir una cobertura óptima y
reducir los costos de atención médica

Elegir un proveedor ( dentro de la red): Cuando tiene un seguro privado con un

sistema de proveedores médicos cerrado, debe seleccionar un proveedor afiliado a
la red de proveedores de su plan. Por lo general, puede encontrar una lista de estos
proveedores en el sitio web de su compañía de seguros o en la documentación
disponible, o solicitarlos a su agente de salud designado para ayudarlo quien le
podrá facilitar la lista de las especialidades y profesionales médicos del proveedor
escogido.

Comunicarse con el proveedor escogido: Una vez que hayas elegido un médico
de cabecera, el siguiente paso es comunicarse con su consultorio para programar
una cita médica. Puede hacerlo por teléfono o, en algunos casos, a través de una
plataforma en línea específica de la aseguradora.

Evaluación y atención médica: En la cita con su médico de cabecera, este

profesional evaluará sus síntomas y condiciones médicas. Si es necesario,
proporcionará el tratamiento adecuado o te derivará a un especialista dentro de la
red de proveedores.

Derivaciones a especialistas: Si tu médico de cabecera considera que necesita

una atención médica más especializada, te obtendrá una derivación o referencia a
un especialista de la red de proveedores. Esto asegura que reciba una atención
coordinada y efectiva.

Agendar citas con especialistas: Una vez que recibas la derivación, puedes
comunicarte con el especialista recomendado para programar una cita. Es posible
que algunos especialistas requieran que obtengan una autorización previa de su
médico de cabecera antes de atenderte.

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Seguir el tratamiento recomendado: Es esencial seguir las recomendaciones y el

tratamiento prescrito por su médico de cabecera o especialista para asegurarte de
recibir la mejor atención médica posible.

Recuerda que en un sistema de proveedores médicos cerrado, debes utilizar

principalmente los médicos y especialistas dentro de la red de proveedores de tu
plan de seguro para recibir una cobertura óptima y reducir los costos de atención
médica. Si tiene alguna duda sobre los procedimientos o la cobertura, no dude en
contactar a su compañía de seguros o a su médico de cabecera para obtener
información adicional.

Proceso de uso del seguro en un sistema de proveedores médicos

abierto:

Para este segundo caso el asegurado realiza el procedimiento bajo el sistema de

reembolso, pudiendo acudir al médico, farmacias, laboratorios y/o centros médicos
especializados NO adscritos a la empresa aseguradora, cancelando en primera
instancia la totalidad del valor de la consulta médica y solicitando la factura a
nombre de la empresa aseguradora si es que no necesitará el valor del RC/ IVA
o en caso si le sirve este impuesto RC/IVA podría facturar a su nombre.

Presentando esta factura detallada (en productos y precios) a nombre de la

empresa aseguradora, el informe médico detallado con el diagnóstico o
presunto diagnóstico y/o la receta de medicamentos la compañía aseguradora
podrá autorizar el reembolso del 100 % de la consulta médica descontado el valor
del coaseguro o deducible correspondiente dependiendo de la compañía
aseguradora, según el valor determinado en la Norma Valorizada (NPV) del plan
contratado y/o los aranceles de los Colegios de Médicos que cada compañía
aseguradora maneja.

Cabe aclarar que cada compañía realiza una revisión interna según sus condiciones
de atención médica vigentes para cada reembolso correspondiente para su
aprobación del mismo. De la misma manera restringe la devolución del valor de los
medicamentos relacionados con patologías preexistentes y/o que hayan sido
excluidas en el momento de contratación del seguro o tengan periodos de carencia
según el contrato de cada póliza.

Capítulo 3: Navegando por el Proceso de Reclamaciones

Cuando se trata de presentar reclamaciones médicas, la claridad y la precisión son
cruciales. En este capítulo, te proporcionaremos una guía detallada sobre cómo
presentar reclamaciones de manera efectiva y sin complicaciones. Aprenderás a
recopilar y organizar la documentación necesaria, evitar errores comunes que
puedan retrasar el proceso y comunicarte con tu asegurada de manera persuasiva.

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¿Cómo puedo presentar una reclamación a mi compañía de

seguros?

Los procedimientos para presentar una reclamación varía en cada compañía de

seguros, desde el llenado de un formulario de reclamación escrito físico, el mismo
que podrás encontrar este formulario en el sitio web de tu compañía de seguros o
en tu póliza de seguro. Una vez que hayas completado el formulario de reclamación,
deberás enviarlo a tu compañía de seguros junto con los documentos justificativos
de tus gastos médicos.

También existen actualmente opciones online con chatbots virtuales en los que solo
deberás subir una foto desde tu celular de la orden médica y su factura
correspondiente esto para consultas médicas,así como la receta con el respectivo
informe médico que detalle el diagnóstico o presunto diagnóstico para aprobación
de exámenes y/ o medicamentos.

¿Cuánto tiempo tarda mi compañía de seguros en procesar mi

reclamación?

El tiempo que tarda tu compañía de seguros en procesar tu reclamación puede

variar entre cada compañía de seguros. Sin embargo, normalmente tarda entre 1 y 3
semanas.

¿Qué puedo hacer si mi compañía de seguros rechaza mi

reclamación?

Si tu compañía de seguros rechaza tu reclamación, puedes apelar la decisión. Para

apelar la decisión, deberás escribir una carta a tu compañía de seguros explicando
por qué crees que la decisión debería ser revocada. Deberás incluir en tu carta
cualquier documentación que apoye tu afirmación.

Conclusión:
El seguro de salud privado ofrece una protección brindándoles acceso a una
atención médica de calidad y seguridad financiera en caso de imprevistos. Es
esencial comprender las características y alcances de su póliza para aprovechar al
máximo sus beneficios y mantener una buena salud en esta etapa vital. Recuerda
siempre consultar con un asesor experto y debidamente acreditado en seguros de
salud para obtener una orientación personalizada.

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