Nefrologia Completo

Catalogación Editorial Ciencias Médicas
Alfonzo Guerra, Jorge P. comp.

Nefrología/ Compilado por Jorge P. Alfonzo Guerra. —La Habana:
Editorial Ciencias Médicas, 2016.
502 p. tablas., fig. — (Clínicos).
Nefrología
WJ 100
Edición, emplane e ilustraciones: Ing. José Quesada Pantoja

Diseño de cubierta y viñetas: D.I. José Manuel Oubiña González
Diseño interior: Ing. José Quesada Pantoja, Téc. Yamilé Hernández Rodríguez y Lic. María de los Ángeles Pacheco Gola
© Jorge P. Alfonzo Guerra (compilador), 2016

© Sobre la presente edición:
Editorial Ciencias Médicas, 2016
ISBN 978-959-212-999-3
Editorial Ciencias Médicas

Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas
Calle 23, No. 654 entre D y E, El Vedado
La Habana, 10400, Cuba
Correo electrónico: ecimed@infomed.sld.cu
www.ecimed.sld.cu
A los actuales y futuros especialistas de nefrología de Cuba.
A los pacientes, que son los verdaderos beneficiarios de la labor
médica de estos profesionales y a los cuales se deben.
A los antiguos y actuales profesores, que con su ejemplo y enseñanzas
contribuyen a formar las nuevas generaciones de especialistas.
COMPILADOR
Jorge P. Alfonzo Guerra

Doctor en Ciencias Médicas. Profesor titular y consultante.
Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Especialista de II Grado en Nefrología. Investigador Titular y de Mérito.
Académico titular de la Academia de Ciencias de Cuba.
AUTORES
José R. Acosta Sariego, Raymed A. Bacallao Méndez

Doctor en Ciencias Filosóficas. Doctor en Medicina. Especialista de I Grado en Atención Primaria. Espe-
Especialista de II Grado en Organización y Admi- cialista de II Grado en Nefrología. Profesor auxiliar.
nistración de Salud Pública. Máster en Bioética por Investigador auxiliar.
el Programa OPS-Organización Mundial de la Sa-
lud-Universidad de Chile. Profesor titular. Deysi Barbería Torres
Licenciado en Bioquímica. Investigadora Agregada.
Miguel Almaguer López Profesor Asistente.
Especialista de II Grado en Nefrología. Profesor au-
Aymara Badell Moore
xiliar y Consultante. Invesstigador titular y de mérito.
Especialista de I Grado en Nefrología. Porfesora Au-
xiliar. Investigadora Auxiliar.
Clara Z. Álvarez Arias
Especialista de II Grado en Pediatría. Máster en Aten- Raúl Bohorques Rodríguez
ción Integral al Niño. Profesora auxiliar. Especialista II Grado en Nefrología. Profesor auxiliar
y consultante. Investigador Titular.
Yanet Alvares González
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Amparo Brito García
Especialista de II Grado en Nefrología. Máster en Un- Licenciada en Biología. Investigadora Agregada.
rgencias Médicas. Asistente. Investigadora agregada.
Sergio I. Camacho Romero
Sergio Arce Bustabad Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Doctor en Ciencia. Doctor en Ciencia Médicas. Es- Especialista de I Grado en Nefrología. Instructor.
pecialista de II Grado en Nefrología. Especialista II
Grado en Inmunología. Profesor titular y consultante. Eliseo Capote Leyva
Investigador titular de Merito. Académico titular y de Especialista de I Grado en Nefrología. Máster en Lon-
Mérito. gevidad Satisfactoria. Asistente.
Lázaro Capote Pereira Emilio C. Fors López
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado Especialista de I Grado em Nefrología. Máster en Me-
en Nefrología. Profesor auxiliar. dicina Bioenergética y Natural. Asistente.
Olga Castaño Araujo Quillermo Guerra Bustillo

Especialista de I Grado en Nefrología. Máster en Especialista de II Grado en Nefrología. Profesor
Ciencias en Infectología y Enfermedades Tropicales. auxiliar.
Nancy Cazorla Artiles Yamile García Villa

Especialista de I Grado en Pediatría. Especialista de II Especialista en Medicina General Integral. Especia-
lista de I Grado en Nefrología. Máster en Urgencias
Grado en Nefrología. Máster en Atención Integral al
Médicas. Profesora auxiliar.
Niño. Asistente.
Armando Heras Mederos
Emilio Cordiés Jackson Especialista de II Grado en Nefrología. Profesor auxi-
Especialista de II Grado en Urología. Asistente. liar y consultante.
Alexis Corrales Gutiérrez Raúl Herrera Valdés
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Ne-
en Obstetricia y Ginecología. Profesor titular. frología Profesor titular, consultante y de mérito. In-
vestigador titular y de mérito. Académico de la Aca-
Rafael E. Cruz Abascal demia de Ciencias de Cuba.
Especialista de II Grado en Nefrología. Máster en En-
fermedades Infecciosas. Profesor auxiliar. Investiga- Cristian Leyva de la Torre
dor agregado. Especialista de II Grado en Nefrología. Especialista
de I Grado en Medicina Interna. Profesor auxiliar. In-
Andisley Cuba Galán vestigador auxiliar.
Especialista de I Grado en Nefrología.
Reynaldo Mañalich Comas
José M. Dávalos Iglesias Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de I Gra-
Especialista de II Grado en Nefrología. Profesor titu- do en Medicina Interna. Especialista de II Grado en
lar y consultante. Investigador titular. Nefrología. Profesor titular, consultante y de mérito.
Investigador titular y de mérito. Académico titular de
Ania de la Nuez Veulens la Academia de Ciencias de Cuba.
Licenciada en Bioquímica. Investigadora agregada. Alexander Marmol Soñora
Doctor en Medicina. Especialista de II Grado en Ne-
Diana P. Duran Casal
frología. Máster Internacional en Coordinación de
Especialista de I Grado en Pediatría. Especialista de II Trasplantes. Profesor auxiliar. Investigador auxiliar.
Grado en Nefrología. Máster en Atención Integral al
Niño. Profesora auxiliar. Investigadora auxiliar. Atilano Martínez Torres
Especialista de II Grado en Nefrología. Profesor auxi-
María C. Duarte Pérez liar y consultante. Investigador titular.
Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Gra-
do en Pediatría. Máster en Atención Integral al Niño. Mercedes Morell Contreras
Profesora auxiliar. Especialista de I Grado en Pediatría. Especialista de
II Grado en Nefrología. Diplomada en Nutrición. Ins-
Silvia Fernández-Vega García tructora.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral,
Especialista de I Grado en Nefrología. Yosvany Moret Hernández
Especialista de I Grado en Nefrología.
José C. Florín Yrabién
Especialista de II Grado en Pediatría. Especialista de Elena Noris García
II Grado en Nefrología. Máster en Atención Integral Especialista de II Grado en Inmunología. Profesora
al Niño. Profesor auxiliar. Investigador auxiliar. auxiliar. Investigadora auxiliar.
Lourdes Pérez Clemente Rolando E. Rodríguez Fernández
Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Gra- Licenciado en Química. Asistente. Investigador auxi-
do en Pediatría. Especialista de II Grado en Nefrolo- liar.
gía. Máster en Enfermedades Infecciosas. Profesora
auxiliar. Investigadora auxiliar. María del Carmen Saura Hernández
Especialista de II Grado en Pediatría. Especialista de
Yardelis Pérez del Campo II Grado en Nefrología. Máster en Atención Integral
Especialista de II Grado en Nefrología. Máster en al Niño. Profesora auxiliar.
Atención Integral al Niño.
Iván Teuma Cortés
Jorge F. Pérez-Oliva Díaz Especialista de II Grado en Nefrología. Profesor au-
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado xiliar.
en Nefrología. Profesor titular. Investigador auxiliar.
Yolanda Trujillo Álvarez
Roberto Rivas Sierra Licenciada en Microbiología. Profesora auxiliar ad-
Especialista de II Grado en Nefrología. Profesor auxi- junta y consultante. Investigadora auxiliar.
liar y consultante. Investigador titular.
Mario Valdés Mesa
Norlán Rodríguez Apolinario Especialista de II Grado en Pediatría. Máster en En-
Especialista de I Grado en Nefrología. Instructor. fermedades Infecciosas. Profesor auxiliar.
MENSAJE AL LECTOR
En 1968 se inició la residencia de nefrología en el Instituto de Nefrología de La

Habana con la llegada de los dos primeros educandos, los doctores Armando
Heras Mederos y Sergio Arce Bustabad. Para asumir esa nueva responsabilidad
se aprobó el primer programa oficial del Ministerio de Salud Pública para la
residencia de nefrología. En este primer programa, inicialmente de cinco años
(dos años en medicina interna y tres en nefrología), se recogió la experiencia
en la formación de nefrólogos existentes hasta entonces en los mejores centros
nefrológicos mundiales, con gran influencia del seguido en las universidades
parisienes. Este programa, con esas características, fue pionero en América Latina.
Al expandirse la nefrología a casi todas las provincias del país se hizo necesario,
en la década de los 70 del siglo xx, la formación de los recursos humanos en otros
escenarios para cubrir las nuevas capacidades asistenciales que iban surgiendo: en
el oriente (Santiago de Cuba, Hospital Saturnino Lora), en el centro (Camagüey,
Hospital Manuel Ascunce Doménech) y en La Habana (Hospital Militar Central
Luis Díaz Soto); con posterioridad fueron habilitados con categoría docente
otros servicios nefrológicos del país (Hospitall Clínico Quirúrgico Hermanos
Ameijeiras, Hospital Arnaldo Milián Castro y Hospital de Investigaciones Mé-
dico Quirúrgica.
En 1982 se modificó el programa inicial, reduciendo el tiempo de medicina interna

a un año, ya tenían cuatro años en la residencia de medicina general integral, con
una estancia obligatoria por una unidad de terapia intensiva, los futuros espe-
cialistas eran médicos graduados con más de dos años en la asistencia primaria,
manteniendo los tres años en nefrología. Este programa se mantuvo con algunas
pequeñas modificaciones y actualizaciones hasta el 2003.
En el 2003, al aprobarse por el gobierno y el Ministerio de Salud Pública la

creación de 15 nuevos servicios y la ampliación de 10 de los 31 existentes, se
hizo necesaria la rápida formación de especialistas, enfermeras y técnicos de la
salud para cubrir las plazas de nueva creación. Esto motivó la creación de un
programa acelerado de formación de nefrólogos, como segunda especialidad, a
partir de graduados de medicina general integral, con un programa emergente
de la residencia de dos años (tres meses en servicios de medicina interna, tres
meses en terapia intensiva y 18 meses en nefrología).
En la actualidad, ya existe una nueva versión que contempla tener la especialidad

de medicina general integral (mínimo de dos años), seis meses en un servicio
docente de medicina interna (la mitad del tiempo en cuidados intensivos poli-
valente) y dos y medios años en un servicio docente acreditado de nefrología.
La literatura disponible necesaria para el estudio de la residencia escaseaba, por
lo que a principios de 1990 se publicó un libro, Temas de nefrología, escrito por
profesores cubanos, que daba respuesta a los requerimientos mínimos del pro-
grama de formación. Este libro constituyó la base del estudio de la especialidad
por varios años, apoyándose en los libros clásicos de autores extranjeros y las
revistas médicas.
De la especialidad de Nefrología hay varios libros clásicos en idioma español e

inglés, de difícil adquisición por nuestros educandos, lo que motivó la idea de
rescatar la literatura básica de estudio para facilitar la formación de los futuros
especialistas. Esta tarea, lidereada por los profesores del Instituto de Nefrología
Dr. Abelardo Buch López, se materializó a fines del 2012 con la formación de
varios equipos de trabajo de los profesores más capacitados del país. La idea
fue de publicar varios libros de textos de autores cubanos que dieran respuesta
a los requerimientos del programa de la residencia. No se pretendía sustituir a
ninguno de los textos clásicos.
Así, ya se dispone de varios textos de estudio cuyo contenido da respuesta al

programa de formación de los residentes. Algunos ya están terminados otros en
fase de impresión o editorial. Entre los disponibles están: Trasplante renal de
donante cadavérico, Trasplante renal de donante vivo, Trasplante renal y en-
fermedad renal crónica. Sistema de Leyes Integradoras, Hipertensión arterial
para la atención primaria de salud, Obesidad. Epidemia del siglo xx, e Historia
de la nefrología en Cuba. Entre los del segundo grupo, que deben estar listos
en el segundo semestre del 2015, se encuentran: Trastorno del equilibrio hidro-
mineral y ácido/base, Medicina nuclear aplicada a la nefrología, Fisiología y
exploración funcional renal, Enfermedades glomerulares, Hemodiálisis estándar
y Enfermedad renal crónica.
Como mucho de los temas que contempla el programa no están comprendidos

en los textos publicados o en vías de publicación, se hizo necesario completar,
como un apoyo al nuevo programa aprobado, un texto que abarcara casi en su
totalidad los temas faltantes, así surge la idea de este libro Temas de nefrología II.
Su contenido está estructurado en cuatro partes: en la primera se presentan los

capítulos de Nefrología básica: “Breve reseña histórica de la nefrología cubana”,
“Genética básica”, “Inmunología y biología molecular del trasplante renal”,
“Utilización de fármacos en pacientes con disfunción renal”, “Diuréticos”, “Epi-
demiología de la enfermedad renal crónica” y “Perspectiva bioética de la tención
progresiva de soporte renal y cuidados paliativos a la nefrología”.
La segunda parte, Nefrología clínica 1, está dedicada a profundizar en algunos

aspectos específicos de clínica nefrológica. En esta se encuentran: “Enfermedad
renal crónica”, “Hipertensión arterial”, “Enfermedades renales hereditarias”,
“Enfermedad renal poliquística”, “Nefropatías túbulo-intersticiales”, “Infección
del trato urinario” y “Embarazo y riñón”.
En la tercera parte, titulada Nefrología clínica 2, se incluyen los capítulos de:

“Litiaisis urinaria”, “Nutrición en nefrología”, “Nefropatia de la tercera edad:
nefrogerantología”, “Sida y enfermedad renal”, “Medicina alternativa en nefro-
logía”, “Intoxicaciones exógenas de interés nefrológico”, “Fallo renal agudo” y
“Diálisis peritoneal”.
La última parte, compuesta por 12 temas, está dedicada íntegramente a la Nefro-
logía pediátrica, que es la primera publicación dedicada a esta subespecialidad
en el país.
Los capítulos están escritos por expertos en las temáticas abordadas, se realizan,
además de la actualización del tema, un enfoque de la experiencia personal de
los autores que realza y da un valor agregado a la revisión temática.
No se pretende en ningún momento disminuir la importancia de los textos clásicos,

muchos no están al alcance o en cantidades insuficientes para que cada educando
tenga uno a su disposición, pero sí brindar una herramienta útil, al alcance de
todos, para la formación integral de los futuros especialistas.
Dr. C. Jorge P. Alfonzo Guerra

CONTENIDO GENERAL
PARTE I. Nefrología básica

Capítulo 1. Breve reseña histórica de la nefrología cubana
Capítulo 2. Genética básica en nefrología
Capítulo 3. Inmunología del trasplante renal
Capítulo 4. Utilización de fármacos con disfunción renal
Capítulo 5. Diuréticos
Capítulo 6. Epidemiología de la enfermedad renal crónica
Capítulo 7. Perspectiva bioética de la atención progresiva de soporte renal y los cuidados paliativos
a la nefrología
PARTE II. Nefrología clínica 1

Capítulo 8. Enfermedad renal crónica
Capítulo 9. Hipertensión arterial
Capítulo 10. Enfermedades renales hereditarias
Capítulo 11. Enfermedad renal poliquística
Capítulo 12. Nefropatías túbulo-intersticiales
Capítulo 13. Infección del trato urinario
Capítulo 14. Embarazo y riñón
PARTE III. Nefrología clínica 2

Capítulo 15. Litiaisis urinaria
Capítulo 16. Nutrición en nefrología
Capítulo 17. Nefropatia de la tercera edad: nefrogerantología
Capítulo 18. Sida y enfermedad renal.
Capítulo 29. Medicina alternativa en nefrología
Capítulo 20. Intoxicaciones exógenas de interés nefrológico
Capítulo 21. Fallo renal agudo.
Capítulo 22. Diálisis peritoneal
PARTE IV. Nefrología pediátrica

Capítulo 23. Infección del tracto urinario
Capítulo 24. Reflujo vesico ureteral y nefropatía de reflujo o cicatricial
Capítulo 25. Glomerulonefritis posestreptocócica
Capítulo 26. Síndrome nefrótico congénito
Capítulo 27. Síndrome nefrótico primario
Capítulo 28. Síndrome hemolítica urémico
Capítulo 29 tubulopatias
Capítulo 30. Hipercalciuria idiopática
Capítulo 31. Acidosis tubular renal
Capítulo 32. Diabetes insípidas nefrogénica
Capítulo 33. Fallo renal agudo en pediatría
Capítulo 34. Fallo renal crónico en pediatría
CONTENIDO
PARTE . I Nefrología básica/ 1 Tratamiento farmacológico de pacientes

en diálisis/ 56
Capítulo 1. Breve historia de los inicios Eliminación de fármacos en terapias continuas
de la nefrología cubana (1959 a 1975)/ 1 de reemplazo de la función renal/ 57
Etapa antes de 1959/ 1 Anexo 1. Ajuste de dosis recomendado
Etapa posterior a 1959/ 2 en la insuficiencia renal / 59
Nacimiento del Instituto de Nefrología/ 5 Anexo 2. Fármacos no antimicrobianos que no
Etapa de 1971 a 1975: nace la Red Nefrológica
necesitan ajuste de dosis en la insuficiencia renal/ 62
Nacional/ 6
Bibliografía/ 63
Bibliografía/ 7
Capítulo 2. Genética básica en nefrología/ 8 Capítulo 5. Diuréticos/ 64

Dogma central de la biología molecular/ 8 Riñón. Estructura de la nefrona/ 64
Ciclo celular y tipos de división celular/ 18 Diuréticos/ 64
ADN mitocondrial/ 20 Clínica de los diuréticos/ 75
Implicaciones del dogma central Bibliografía/ 75
para la medicina/ 20
Variabilidad genética y mutaciones/ 21 Capítulo 6. Epidemiología de la enfermedad renal
Tipos de herencia y árbol genealógico/ 25 crónica/ 76
Glosario de términos/ 32 Definición de enfermedad renal crónica/ 76
Bibliografía/ 33 Criterios para el diagnóstico de enfermedad renal
Capítulo 3. Inmunología del trasplante renal/ 34 crónica/ 77
Sistema HLA/ 37 Estratificación o clasificación de la enfermedad
Pruebas de histocompatibilidad renal crónica/ 78
en el programa de trasplante renal/ 40 Epidemiología de la enfermedad renal crónica/ 79
HLA y enfermedad/ 45 Bibliografía/ 84
Importancia del estudio de la asociación
del sistema HLA y enfermedad / 49 Capítulo 7. Perspectiva bioética de la atención
Bibliografía/ 49 progresiva de soporte renal y los cuidados
paliativos aplicados a la nefrología/ 85
Capítulo 4. Utilización de fármacos en pacientes Nefrología y bioética/ 89
con disfunción renal/ 50 Remisión a una unidad de nefrología/ 91
Consideraciones farmacocinéticas/ 50 Espiritualidad del paciente en hemodiálisis/ 93
Principios en la dosificación de drogas en Trasplante renal/ 94
pacientes con insuficiencia renal/ 52
Trasplantes renales y su relación desde sus inicios Trastornos hereditarios del transporte tubular
con la bioética/ 95 renal de fosfato/ 176
Xenotrasplante y autotrasplante: nuevas Trastornos hereditarios del transporte tubular de
perspectivas y nuevos dilemas/ 99 glucosa/ 177
Bibliografía/ 100 Trastornos hereditarios de los transportadores que
participan en el equilibrio ácido-base/ 177
Parte II. Nefrología clínica 1/ 102 Trastornos de los transportadores del asa de Henle
y el túbulo distal/ 179
Capítulo 8. Enfermedad renal crónica: enfoque Trastornos de la reabsorción electrolítica a nivel
sistémico epidemiológico-clínico de los túbulos colectores/ 181
e intersectorial/ 102
Trastornos hereditarios: tratamiento renal del
Definición de enfermedad renal crónica/ 102
magnesio/ 182
Factores de riesgo/ 103
Diabetes insípida nefrogénica/ 183
Mecanismos de daño renal/ 103
Bibliografía/ 187
Fisiopatología/ 104
Evaluación y seguimiento médico Capítulo 11. Enfermedad renal poliquística/ 189
de la enfermedad renal crónica/ 105 Etiología/ 189
Bibliografía/ 128 Manifestaciones clínicas, conducta médica
y pronóstico/ 190
Capítulo 9. Hipertensión arterial/ 130
Hallazgos de laboratorio/ 194
Definición de tensión arterial/ 130
Anatomía patológica/ 194
Definición de hipertensión arterial/ 130
Epidemiología. Magnitud del problema/ 131
A manera de conclusión/ 199
Clasificación/ 142
Bibliografía/ 199
Síntomas de la hipertensión/ 142
Historia natural de la hipertensión arterial esencial Capítulo 12. Nefropatías túbulo intersticiales/ 201
no tratada/ 142 Clasificación/ 201
Estudio del paciente hipertenso/ 143 Antecedentes históricos/ 201
Diagnóstico/ 144 Nefropatía túbulo intersticial crónica/ 201
Hipertensión vasculorrenal/ 152 Diagnóstico/ 202
Hipertensión maligna/ 154 Nefritis túbulo intersticial crónica
Bibliografía/ 157 de las comunidades agrícolas/ 203
Bibliografía/ 205
Capítulo 10. Enfermedades renales hereditarias/ 158
Enfermedad congénita vs. genética/ 158 Capítulo 13. Infección del tracto urinario/ 206
Recursos de internet para la genética médica/ 158 Epidemiología, etiología y patogenia/ 207
Enfermedades renales hereditarias Cuadro clínico y complementarios
con herencia mendeliana/ 159 de laboratorio/ 208
Enfermedades glomerulares/ 159 Otras infecciones del tracto urinario/ 210
Enfermedades glomerulares hereditarias
Recolección de la muestra de orina para
que afectan los podocitos y sus proteínas
relacionadas/ 164 urocultivo/ 211
Enfermedades glomerulares primarias hereditarias Estudios imagenológicos/ 211
de causa desconocida/ 167 Tratamiento/ 212
Enfermedades sistémicas hereditarias que afectan Bibliografía/ 212
los glomérulos/ 167
Trastornos tubulares hereditarios Capítulo 14. Embarazo y riñón/ 214
no quísticos/ 169 Cambios morfológicos/ 214
Trastornos hereditarios del transporte tubular de Hidronefrosis del embarazo/ 214
aminoácidos/ 174 Cambios hemodinámicos/ 215
Cambios metabólicos/ 215
Estado ácido-base/ 216 Cambios anatómicos, funcionales
Nefropatías gestósicas/ 216 y fisiopatológicos renales debidos
Nefrolitiasis/ 218 al envejecimiento/ 275
Enfermedades glomerulares/ 219 Enfermedades clínicas con afectación renal que
Enfermedad renal crónica/ 223 merecen la atención en este grupo de pacientes/ 277
Preeclampsia vs. nefropatía crónica/ 224 Datos nacionales relacionados
Tratamiento depurador en la embarazada/ 225 con la enfermedad renal crónica/ 279
Bibliografía/ 226 Resumen de problemas presentes en el anciano
portador de enfermedad renal crónica y en la
Parte III. Nefrología clínica 2/ 227
atención a ellos brindada/ 280
Capítulo 15. Litiasis urinarias/ 227 Tratamiento de la enfermedad renal crónica en el
Patogenia/ 228 anciano/ 280
Factores físico-químicos/ 228 Conclusiones/ 281
Fijación del núcleo a la pared/ 228 Bibliografía/ 281
Factores anatómicos/ 229
Capítulo 18. Sida y enfermedad renal/ 284
Manifestaciones clínicas, anamnesis
Epidemiología de las alteraciones nefrológicas
y examen físico/ 230
del paciente con infección por virus de
Cólico renal o renoureteral/ 230
inmunodeficiencia humana 1/ 284
Cólico renal complicado/ 239
Alteraciones nefrológicas en el paciente con
Bibliografía/ 261
infección por virus de inmunodeficiencia
Capítulo 16. Nutrición en nefrología/ 262 humana 1/ 285
Balance nitrogenado en la enfermedad renal Nefropatías con síndrome glomerular/ 285
crónica/ 263 Nefropatía asociada al virus de inmunodeficiencia
Degradación proteica en la enfermedad renal humana/ 285
crónica/ 263 Glomerulonefritis por depósitos
Evaluación de las reservas proteicas de inmunocomplejos/ 286
en la enfermedad renal crónica/ 263 Nefropatías con lesión vascular/ 287
Marcadores bioquímicos/ 263 Nefropatías con disfunción tubular/ 288
Marcadores de composición corporal/ 265 Hipertensión arterial y diabetes mellitus/ 289
Evaluación nutricional global subjetiva/ 265 Valoración nefrológica de los pacientes con
Conclusiones en torno a las herramientas infección por virus de inmunodeficiencia humana 1/ 290
diagnósticas/ 266 Valoración de la proteinuria/ 291
Función de la obesidad en el desarrollo y Valoración de la hipofosfatemia/ 292
progresión de la enfermedad renal crónica/ 266 Antirretrovirales y riñón/ 293
Metabolismo de los diferentes nutrientes en la Tratamiento sustitutivo de la función renal:
enfermedad renal crónica/ 267 diálisis y trasplante renal/ 294
Estrategias para el tratamiento de la malnutrición Diálisis peritoneal en pacientes infectados por
en la enfermedad renal crónica/ 271 virus de inmunodeficiencia humana 1/ 294
Nutrición en la insuficiencia renal aguda/ 271 Hemodiálisis en pacientes infectados por virus de
Bibliografía/ 272 inmunodeficiencia humana 1/ 295
Trasplante renal en pacientes infectados por virus
Capítulo 17. Nefrología en la tercera edad: de inmunodeficiencia humana 1/ 296
nefrogerontología/ 273 Bibliografía/ 297
Variaciones fisiológicas de la edad-relacionadas
y problemas comórbidos asociados en la tercera Capítulo 19. Medicina alternativa en nefrología/ 299
edad/ 274 Filosofía y teorías de la medicina natural y
Características fisiopatológicas distintivas de las tradicional/ 300
personas de la tercera edad diferentes al resto de Diagnóstico tradicional/ 302
los grupos etáreos/ 275 Tratamiento tradicional acupuntural/ 303
Meridianos y puntos de acupuntura. Existencia y Mecanismos de recuperación del tejido renal tras
funcionamiento/ 304 la necrosis tubular aguda/ 345
Medicina natural y tradicional asiática y otras Función de las células madres/ 345
variantes de medicina alternativa. Su uso Diagnóstico diferencial del fracaso renal agudo/ 347
en enfermedades renales/ 305 Claificación funcional del fallo renal agudo/ 348
Bibliografía/ 310 Necrosis tubular aguda/ 351
Fracaso renal agudo vascular/ 353
Capítulo 20. Intoxicaciones exógenas de interés Fracaso renal agudo obstructivo/ 354
nefrológico/ 312 Fallo renal agudo en la tercera edad/ 362
Antecedentes/ 312 Sepsis y fallo renal agudo/ 364
Aspectos nutricionales en la insuficiencia renal
Enfoque actual/ 313
aguda/ 368
Farmacocinética. Principios generales/ 314
Inmunonutrición en el fallo renal agudo/ 372
Principios que rigen la remoción de las drogas
Fracaso renal agudo por inhibidores de la enzima
mediante métodos depuradores/ 317
convertidora de angiotensina/ 373
Técnicas depuradoras extracorpóreas utilizadas
Rabdomiólisis y fallo renal agudo/ 375
para el tratamiento de las intoxicaciones exógenas Bibliografía/ 379
agudas/ 318
Técnicas de depuración extracorpórea. Capítulo 22. Diálisis peritoneal/ 383
Generalidades/ 319 Fundamentos anatomo-fisiológicos/ 383
Terapias depuradoras continuas y lentas/ 320 Catéteres/ 385
Alcance de la terapia basada en métodos Sistemas y soluciones de diálisis peritoneal/ 386
depuradores de sangre/ 321 Diálisis necesaria/ 387
Intoxicación por alcoholes/ 321 Modalidades de diálisis peritoneal/ 388
Intoxicación por etilenglicol/ 321 Complicaciones/ 389
Intoxicación por metanol/ 324 Consideraciones finales/ 392
Intoxicación por isopropanol Bibliografía/ 392
(alcohol isopropílico)/ 327
Intoxicación por litio/ 327 Parte IV. Nefrología pediátrica/ 394
Intoxicación por salicilatos/ 328
Intoxicación por teofilina/ 329 Capítulo 23. Infección del tracto urinario/ 394
Intoxicación por ácido valproico/ 330 Epidemiología/ 394
Intoxicación por sicofármacos/ 331 Etiología/ 395
Intoxicación por biperidilos (paraquat, diquat y Fisiopatología/ 395
gramaxone)/ 332 Clínica/ 396
Bibliografía/ 332 Diagnóstico/ 396
Estudios imagenológicos/ 397
Capítulo 21. Fracaso renal agudo/ 334 Complicaciones/ 398
Concepto/ 335 Tratamiento/ 398
Epidemiología/ 335 Seguimiento por consulta externa/ 399
Fisiopatología de la insuficiencia Bibliografía/ 399
renal aguda/ 335
Capítulo 24. Reflujo vesicoureteral y nefropatía
Nefrotoxicidad por aminoglucósidos/ 338 de reflujo o cicatricial/ 400
Nefrotoxicidad por ciclosporina/ 338 Epidemiología/ 400
Alteraciones hemodinámicas de la necrosis Patogenia/ 400
tubular aguda/ 339 Clasificación/ 401
Inflamación/ 340 Manifestaciones clínicas/ 401
Diagnóstico/ 401
Microvasculatura/ 342 Tratamiento/ 402
Formas de muerte celular en el fracaso renal Nefropatía cicatricial o nefropatía
agudo/ 342 de reflujo/ 403
Mecanismos responsables de la muerte celular/ 343 Bibliografía/ 406
Capítulo 25. Glomerulonefritis aguda Afecciones del túbulo renal proximal/ 449
posestreptocócica/ 407 Disfunción tubular renal múltiple o síndrome
Antecedentes históricos/ 407 de Fanconi/ 450
Epidemiología/ 407 Síndrome óculo cerebro renal o síndrome
Fisiopatología/ 408 de Lowe/ 453
Patogenia/ 408 Enfermedad de Dent/ 453
Manifestaciones clínicas/ 410 Síndrome de Fanconi idiopático/ 454
Exámenes de laboratorio/ 410 Alteraciones adquiridas que causan síndrome
Formas clínicas de presentación
de Fanconi/ 455
y de evolución/ 411
Tratamiento general del síndrome de Fanconi/ 455
Síndrome nefrítico-nefrótico/ 411
Raquitismo hipofosfatémico ligado
Duración de los síntomas y signos/ 411
al cromosoma X/ 456
Patología/ 411
Síndrome de Bartter/ 458
Diagnóstico/ 412
Síndrome de Bartter típico/ 458
Indicaciones de biopsia renal/ 413
Síndrome de Gitelman/ 459
Tratamiento/ 413
Bibliografía/ 460
Pronóstico/ 414
Bibliografía/ 414 Capítulo 30. Hipercalciuria idiopática/ 461
Historia/ 461
Capítulo 26. Síndrome nefrótico congénito/ 415
Trastornos genéticos que evolucionan con
Idiopático o primario/ 415
hipercalciuria/ 461
Secundario y formando parte de diferentes
Metabolismo del calcio/ 461
síndromes malformativos/ 417
Mecanismos patogénicos/ 462
Bibliografía/ 418
Mecanismos que pueden provocar hipercalciuria/ 462
Capítulo 27. Síndrome nefrótico primario/ 419 Hipercalciuria secundaria/ 463
Etiología/ 419 Bibliografía/ 465
Patogenia/ 420
Capítulo 31. Acidosis tubular renal/ 466
Acidosis tubular renal proximal (tipo 2)/ 466
Manifestaciones clínicas/ 423 Acidosis tubular renal distal/ 470
Exámenes de laboratorio/ 424 Acidosis tubular renal mixta (tipo 3)/ 472
Complicaciones/ 425 Acidosis tubular renal distal hipercaliémica/ 474
Tratamiento/ 428 Seudohipoaldosteronismo/ 474
Pronóstico/ 432 Acidosis tubular renal distal dependiente de
Glomeruloesclerosis segmentaria y focal/ 432 voltaje/ 476
Glomerulopatía membranosa/ 434 Acidosis tubulares renales tipo IV infantil
Glomerulonefritis membranoproliferativa/ 436 (resistencia parcial a la aldosterona)/ 476
Bibliografía/ 438 Bibliografía/ 479
Capítulo 28. Síndrome hemolítico-urémico/ 440 Capítulo 32. Diabetes insípida nefrogénica/ 480
Epidemiología/ 440
Historia/ 480
Etiología/ 441
Definición y manifestaciones clínicas/ 480
Cuadro clínico/ 441 Causas comunes de diabetes insípida nefrogénica
Patogenia/ 441 secundaria o adquirida/ 481
Pronóstico/ 445 Etiopatogenia y genética/ 481
Tratamiento/ 446 Diagnóstico de diabetes insípida nefrogénica
Bibliografía/ 446 ligada al cromosoma X/ 481
Pronóstico/ 482
Capítulo 29. Tubulopatías/ 448 Tratamiento/ 482
Clasificación de las tubulopatías más prevalentes Bibliografía/ 483
en el niño/ 448
Capítulo 33. Fallo renal agudo en el niño/ 484 Capítulo 34. Fallo renal crónico en pediatría/ 494
Epidemiología/ 484 Epidemiología/ 494
Etiología/ 484 Etiología/ 495
Fisiopatología/ 485 Fisiopatología/ 495
Respuesta hemodinámica/ 487 Manifestaciones clínicas/ 496
Biología celular del daño isquémico/ 487 Diagnóstico/ 496
Diagnóstico y manifestaciones clínicas del fracaso Clasificación de los estadios según
renal agudo/ 489 el filtrado glomerular y la albuminuria/ 497
Tratamiento conservador del paciente con Progresión del fallo renal/ 498
insuficiencia renal aguda prerrenal/ 492 Crecimiento y nutrición en el fracaso renal agudo/ 498
Tratamiento conservador de la necrosis tubular Tratamiento conservador / 499
aguda establecida/ 492 Tratamiento sustitutivo de la función renal/ 500
Bibliografía/ 493 Bibliografía/ 500
Nefrología básica PARTE
I
Capítulo 1
BREVE HISTORIA DE LOS INICIOS

DE LA NEFROLOGÍA CUBANA (1959 A 1975)
Antes de la década de los 40 del siglo xx no existía mundial, por el patólogo y cancerólogo cubano doc-
en Cuba, la especialidad y ni siquiera se conocía la tor Antonino Pérez Ara, del Hospital Militar Doctor
palabra “nefrología”. El estudio y tratamiento de las Carlos J. Finlay, y patólogo y cancerólogo de la Casa
enfermedades del riñón eran abordados por diferentes de Salud Covadonga, actualmente Hospital Clínico
especialidades médicas, en especial la pediatría, uro- Quirúrgico Docente Salvador Allende, fueron prac-
logía y la medicina interna. ticadas en los pabellones Juan Bances Conde, ahora
La nefrología como especialidad médica nació Manuel Fajardo y José García, actualmente Juan
y se desarrolló en Cuba paralelamente y de forma Manuel Márquez en la etapa comprendida entre los
casi sincrónica con el resto de los países latinoame- últimos meses de 1948 y 1950. El reporte preliminar
ricanos. Se pueden identificar dos etapas: antes del fue presentado en el Congreso de Patología de la Plata,
triunfo de la Revolución en enero de 1959 y después Argentina, en 1950 y publicado ese año en una revista
de esa fecha. cubana de pobre difusión internacional y en idioma
español (Fig. 1.1).
Etapa antes de 1959 El tercer hecho fue la instalación en La Habana de
los primeros cuatro riñones artificiales de tipo Kolff de
Se pueden identificar tres elementos fundamentales. Travenol, en 1957, en el Hospital Municipal Clínico
El primer elemento comienza en la década de los 40 Quirúrgico Mercedes del Puerto, actual Hospital Clíni-
y estuvo representado por la destacada labor de los co Quirúrgico Docente Joaquín Albarrán, y el Hospital
doctores Enrique Galán Conesa (pediatra del Hospital Militar de La Habana, actual Hospital Militar Central
Municipal de la Infancia de La Habana, actual Pedro Doctor Carlos J. Finlay, y los otros dos en clínicas
Borrás Astorga), Calixto Masó Fernández (patólogo del privadas de La Habana: el Centro Médico Quirúrgico,
Hospital Oncológico) y Manuel Pérez Stable Carreño actual Instituto de Neurología y Neurocirugía, y la
(pediatra del Hospital Ángel Arturo Aballí). Estos Clínica de Miramar, actual Hospital Cira García. De
doctores orientaron sus esfuerzos hacia estudios espe- estos, solo dos se utilizaban muy esporádicamente por
cializados morfológicos y funcionales renales en el niño el doctor Guido Álvarez Pérez, médico cirujano que
(embrión de la futura nefrología pediátrica), que reali- hacía básicamente cirugía ginecológica, sin formación
zaron biopsias renales en niños, así como importantes clínica, pero con varios meses de entrenamiento en el
investigaciones basadas en estudios funcionales renales manejo del riñón artificial en el servicio del doctor Kolff
de niños normales y nefróticos y en las glomerulopatias en Estados Unidos. Aplicaba el tratamiento dialítico a
en niños y adultos. Tales investigaciones fueron, ade- pacientes con insuficiencia renal aguda, principalmente
más, objetos de reconocimiento internacional. vinculado al aborto complicado y a la transfusión de
El segundo y sin dudas el más relevante fue la rea- sangre incompatible y de igual forma en el tratamiento
lización de las primeras biopsias renales por punción del coma tóxico, sin cobertura nefrológica, urológica o
percutánea, en riñones de tamaño normal, primicia clínica especializadas (Fig. 1.2).
2 Parte I. Nefrología básica
de pacientes con insuficiencia renal aguda, en la capital

del país y realizadas por el doctor Guido Álvarez Pé-
rez, único médico entrenado para su realización. Pero
el doctor Álvarez abandonó clandestinamente el país
en 1961 y quedó así interrumpido este servicio hasta
mediados de 1962.
Al quedar paralizado el tratamiento de la insufi-
ciencia renal aguda y del coma tóxico, el profesor
de Medicina Interna del Hospital Joaquín Albarrán,
profesor Abelardo Buch López (1912-1996), gestionó
con el entonces ministro de Salud Pública, doctor José
Ramón Machado Ventura, la posibilidad de reiniciar el
tratamiento de estos pacientes. Por esa época había un
asesor checoslovaco en el Ministerio de Salud Pública
que sugirió traer a un nefrólogo de ese país (en esos años
nacía la nefrología como especialidad en el mundo, y
Fig. 1.1. Copia del primer reporte de biopsia renal por pun- uno de sus polos de desarrollo estaba situado justamente
ción percutánea realizado por el doctor Antonino Pérez Ara. en Praga, en el servicio del profesor Jan Brod), para
entrenar a un grupo de médicos cubanos en el empleo
del riñón artificial.
En el segundo semestre de 1962, tres integrantes
del equipo de medicina interna del Hospital Clínico
Quirúrgico Docente Joaquín Albarrán de La Habana,
los doctores Abelardo Buch López, Charles Magrans
Buch y Reynaldo Mañalich Comas, fueron selecciona-
dos para trabajar con la asesoría del doctor Jǐri Jirka,
médico checoeslovaco con 11 años de experiencia
en la atención al paciente renal, del Instituto de Car-
diología de Praga, Sección de Nefrología, al servicio
del doctor Jan Brod, por orientación del Ministro de
Salud Pública. Así, se constituyó la primera unidad
dialítica del país, embrión de la nefrología en Cuba,
en este hospital, para el tratamiento con hemodiálisis
y diálisis peritoneal a pacientes con fallo renal agudo
(insuficiencia renal aguda), fundamentalmente debido
a aborto séptico (actualmente aborto complicado), las
transfusiones de sangre incompatibles y el coma tóxi-
co. Como hecho curioso vale destacar que a pesar de
la formación nefrológica del doctor Jǐri Jirka, este no
tenía entrenamiento en la realización de la hemodiáli-
sis con el tipo de riñón que poseía el Hospital Clínico
Quirúrgico Docente Joaquín Albarrán, ni en diálisis
peritoneal, ambos procedimientos fueron aprendidos
Fig. 1.2. Uno de los primeros riñones artificiales Travenol e introducidos en el país mediante los esfuerzos de
utilizados en Cuba desde 1957. autopreparación del grupo de iniciadores.
En esos pocos meses y con el trabajo mancomunado
Etapa posterior a 1959 de ese grupo reunido en la denominada “unidad dialíti-
ca”, se perfeccionaron los procedimientos dialíticos, en
Los inicios: 1959 a 1965 especial la hemodiálisis con acceso vascular mediante
Al inicio de la Revolución, el 1 de enero de 1959, la punción venosa y la diálisis peritoneal utilizando caté-
diálisis solo se había empleado en un reducido número teres adaptados, lo que permitió mejorar los resultados
Capítulo 1. Breve historia de los inicios de la nefrología cubana (1959 a 1975) 3
del tratamiento de la insuficiencia renal aguda. A pesar repetitivo e intenso, con guardias permanentes todo
de esto, la mortalidad por insuficiencia renal aguda era el año, como hecho curioso el número de pacientes
alta, de varias etiologías, predominando como etiología parecía aumentar los fines de semana y días feriados.
las relacionadas con el “aborto séptico” y las transfu- Todos tenían que hacer de todo: control de las variables
siones de sangre incompatibles. clínicas al pie del paciente, toma de muestras de sangre
Al mismo tiempo, se organizaron cursos de actua- para los análisis, abordaje de los vasos con cánulas he-
lización sobre la estructura y fisiopatología del riñón e chas a mano, vigilar el flujo de sangre, la temperatura
igualmente se familiarizó al grupo con el conocimiento y composición del baño de diálisis, la integridad del
de los principales síndromes de las afecciones renales. dializador, y otras tareas y procesos que tenían que ser
En esa época se realizaban biopsias renales por la téc- supervisados personalmente por el equipo de trabajo,
nica de Pérez Ara, por el doctor Mañalich y el doctor verdadero embrión de las terapias intensivas que fueron
Israel Borrajero Martínez como patólogo. creadas con posterioridad.
También por esa época se desarrolló un pequeño La unión con el grupo urológico del hospital marcó
laboratorio de investigaciones nefrológicas por los un hito en el tratamiento conjunto nefrourológico de
doctores Jǐri Jirka y Reynaldo Mañalich y los técnicos las enfermedades renales, y esta concepción ideada y
Wilber Bravo e Ignacio Pérez, localizado en el quinto defendida por el profesor Buch durante toda su vida,
piso del hospital, en una pequeña habitación al lado de tuvo mucho que ver con el desarrollo de la especialidad
la que ocupaba el riñón artificial. en Cuba.
El doctor Buch, después de varios meses de entrena- La experiencia adquirida con la hemodiálisis a la
miento en la unidad renal con el doctor Valeek y en el que se le sumó el empleo más frecuente de la diálisis
Instituto de Cardiología con los doctores Jan Brod y Jǐri peritoneal, facilitada esta por los primeros catéteres
Jirka del Institute for Clinical and Experimental Medi- semirígidos, traídos por el cardiólogo mexicano y
cine de Praga, regresó a Cuba trayendo información y gran amigo de Cuba, el doctor Enrique Cabrera Cosio
relaciones en el campo de la especialidad, que hicieron (1918-1964), permitieron perfeccionar el tratamiento
posible la introducción de algunas técnicas especializa- de la insuficiencia renal aguda. Este catéter de diálisis
das como el acceso vascular por punción femoral para peritoneal se reutilizó en repetidas ocasiones por largos
hemodiálisis. De igual forma, se perfeccionó la práctica meses. Las soluciones dialíticas se fabricaban de ma-
de la biopsia renal por punción y la cateterización de nera artesanal y en cantidades limitadas, primero en la
vasos profundos por el método de Seldinger, quelantes farmacia del Hospital Joaquín Albarrán por la doctora
se hacía por disección de los vasos femorales, arteriales Haydeé Mazo y posteriormente en el actual Hospital
y venosos, todo lo que permitió la consolidación de la Clínico Quirúrgico Docente Enrique Cabrera.
primera unidad nefrológica y dialítica en La Habana. En 1964, los profesores Abelardo Buch López y
En el periodo de 1963 a 1964 regresó a Cuba el Charles Magrans Buch, que en diciembre de 1963 fue
doctor Jǐri Jirka con un convenio por un año. Esta nombrado profesor-instructor de Medicina Interna, par-
segunda estancia fue definitoria para la nefrología ticipan, junto con el doctor Jǐri Jirka, en el Primer Curso
cubana, pues consolidó los conocimientos impartidos de Medicina Interna en la recién inaugurada Facultad
previamente y ayudó al grupo de La Habana a perfec- de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba (Hospital
cionar el tratamiento de la insuficiencia renal aguda y Clínico Quirúrgico Docente Saturnino Lora). Durante
el coma tóxico (se trataban casos remitidos de todo el su estancia inauguran la segunda unidad dialítica con los
país). Se estimuló el empleo de la diálisis peritoneal, profesores Reynaldo Roca Goderich, Arturo Sánchez
que fue necesario desarrollar como método dialítico Borges y un técnico de laboratorio, en este hospital,
básico alternativo al intensificarse el bloqueo impuesto a donde es trasladado uno de los riñones artificiales
al país por el gobierno de Estados Unidos, que obligó Travenol con que contaba el país para la asistencia de
a comprar los dializadores y otros insumos a alto costo la anuria aguda y el coma tóxico en la población de
y en forma casi clandestina durante muchos años. Al más de 3 millones de habitantes de la región oriental,
agotarse las reservas de los dializadores se confeccio- mediante la hemodiálisis y la diálisis peritoneal.
naron, por los propios médicos, dializadores tipo Coil Al año siguiente, 1965, se funda la tercera unidad
con tiras de celofán y de las estructuras de sostén de dialítica en el Hospital Clínico Quirúrgico Provincial
los Twin Coil usados. Celestino Hernández Robau de Santa Clara, con uno de
Se comenzó a tratar el choque como intento de los riñones artificiales recuperados de La Habana y con
prevenir la insuficiencia renal aguda. El trabajo era el apoyo de diálisis peritoneal a adultos y niños. Las
unidades dialíticas de Santiago de Cuba y Villa Clara técnicas y el personal calificado de la especialidad.
quedaron a cargo de internistas entrenados. El laboratorio de la unidad renal fue el centro de
Desde sus inicios, la nefrología identificó como referencia de estos estudios.
problemas fundamentales la insuficiencia renal aguda – Profundización del estudio de las principales enfer-
y crónica, pero también las intoxicaciones exógenas medades renales, primarias y secundarias.
y un amplio abanico de enfermedades renales en los – Integración multidisciplinaria, en especial nefrouro-
aspectos preventivos, diagnósticos, tratamiento y de lógica, en el tratamiento de las afecciones renales.
rehabilitación. Tal abanico incluye las infecciones
urinarias recurrentes y complicadas, glomerulopatias Etapa de 1966 a 1970: crecimiento
primarias y secundarias, riñón e hipertensión arterial, Al inicio de 1966 integraban el núcleo básico de la
urolitiasis recurrente y complicada, enfermedades he- especialidad, localizado en Hospital Clínico Quirúrgico
reditarias renales, tubulopatias y alteraciones del medio Docente Joaquín Albarrán, los doctores Abelardo Buch
interno, entre otras. Además, se ocupa de la exploración López, Charles Magrans Buch, Reynaldo Mañalich
morfofuncional y de los métodos de interpretación Comas y la doctora Olga González Sureda. Ocasio-
fisiopatológica de las enfermedades renales y de su nalmente se les unía algún personal del servicio del
tratamiento, así como de los métodos de sustitución de hospital, particularmente de medicina interna, entre
la función renal (diálisis y trasplante renal). estos dos alumnos: Sergio Arce Bustabad y Armando
Logros más destacados de la etapa de 1959 a 1965: Heras Mederos, que años más tarde fueron los primeros
– Formación de un núcleo básico de trabajo nefrológico. residentes y nefrólogos graduados del país, además de
– Creación de tres centros dialíticos, con perfeccio- urología y cirugía. En enero de 1966 se integró perma-
namiento de la hemodiálisis y la introducción de la nentemente al grupo el doctor Jorge P. Alfonzo Guerra,
diálisis peritoneal, ambas empleadas en el tratamien- quien iniciaba la residencia de medicina interna con
to de la insuficiencia renal aguda y el coma tóxico. manifiesta inclinación por la nefrología.
– Uso sistemático y perfeccionamiento de la biopsia Durante todo ese año se consolida la unidad dia-
renal por punción percutánea, acceso vascular para lítica, en otras ocasiones nombrada unidad renal, de
hemodiálisis e introducción del método de Seldinger La Habana, embrión de la nefrología cubana, en el
para la cateterización de vasos profundos y su em- Hospital Clínico Quirúrgico Docente Joaquín Albarrán.
pleo para la renoaortografía por punción percutánea. La característica fundamental era la gran motivación,
– Los inicios de una subespecialidad de la anatomía la satisfacción de hacer cosas novedosas, el orgullo de
patológica, la nefropatología. pertenecer a una disciplina que estaba naciendo y la
– El empleo de la pielografía percutánea y la nefros- consagración para tratar al paciente grave. Se recibían
tomía por punción. pacientes de todo el país, en cualquier día u hora, y se
– Tratamiento intensivo del choque, el coma tóxico trabajaba a tiempo completo, con guardias localizables
y la anuria aguda, que fue el embrión de lo que permanentes las 24 h del día durante todo el año, lo que
actualmente constituyen las terapias intensivas unido a la personalidad del doctor Buch y los resultados
polivalentes. obtenidos, acrecentaron el respeto y reconocimiento al
– Elaboración de novedosas teorías fisiopatogénicas trabajo del grupo. Por coincidencias u otras razones, no
del choque séptico, la insuficiencia renal aguda por fueron pocos los fines de semana y días festivos que
aborto complicado y algunas complicaciones del se pasaba en el hospital, a la cabecera de los pacientes.
embarazo y los conflictos de sangre incompatible con En realidad, sin saberlo y ni siquiera ser consciente de
la llamada microcoagulación intravascular disemi- esto, se estaban viviendo “los comienzos de la terapia
nada, que se adelantó en varios años a las primeras intensiva en el país”, por los cuidados especiales brin-
publicaciones mundiales acerca de este tema. dados a los pacientes.
– Uso de la medición de la presión venosa central Un hecho importante fue el apoyo y la unión entre
como parámetro útil para el tratamiento del choque las familias de este colectivo fundacional, que como
de diferentes etiologías. decía el profesor Buch constituyó “la gran familia ne-
– Introducción en el país de técnicas de exploración de frológica”, que ha persistido a través de los años. Sin ese
la función renal y la creación del primer laboratorio apoyo familiar hubiera sido imposible la consagración
especializado dedicado a estos fines, únicos en el al trabajo del grupo iniciador.
país para pacientes pediátricos y de adultos, el que En los primeros años, todos los integrantes del
constituyó el embrión de formación de todas las grupo trabajaban fundamentalmente en el tratamiento
de la anuria aguda, el coma tóxico y el choque, pero terapias polivalentes de otras especialidades fundadas
posteriormente, poco a poco, y sin apartarse de la ocu- posteriormente.
pación inicial, hubo tendencia a la especialización en En diciembre de 1969 se inicia un plan experimental
las diferentes esferas de la nefrología. para mantener pacientes con tratamiento dialítico de
sostén, con insuficiencia renal crónica terminal (filtrado
glomerular menor que 5 mL/min), dirigido por el propio
Nacimiento del Instituto de Nefrología doctor Charles Magrans, sobre la base de la diálisis
Las actividades y resultados de este pequeño co- peritoneal intermitente hospitalaria utilizando frascos
lectivo que nació, creció y se desarrolló en el Hospital de cristal de 1 000 mL fabricados por la industria far-
Clínico Quirúrgico Docente Joaquín Albarrán tuvo tal macéutica en dos presentaciones para diálisis: dialisol
relevancia, que el 26 de noviembre de 1966 por Reso- isotónico e hipertónico, cada quinto día o hemodiálisis
lución 500, el doctor José Ramón Machado Ventura, dos veces por semana, con bicarbonato y acceso vascu-
Ministro de Salud Pública, decide crear el Instituto de lar por punción percutánea con la técnica de Seldinger
Nefrología, entre los ocho institutos de especialidades e implantación de catéteres fabricados por el grupo de
médicas. Ante la sorpresa del grupo de la unidad dialí- trabajo a partir de los tramos de catéteres opacos a los
tica y teniendo en cuenta el desarrollo y prestigio de la rayos X para arteriografía, posteriormente se emplearon
urología en el país, el doctor Buch preguntó al doctor los shunts de Quinton-Scribner y las fístulas arteriove-
Machado Ventura por esa designación del Instituto nosa, que permitieron las conexiones repetidas a las má-
de nefrología y no de urología. Ante la interrogante, quinas de hemodiálisis de los pacientes en preparación
el entonces Ministro de Salud Pública respondió algo para recibir trasplante renal. Los primeros resultados se
así: “[…] no sé que es la nefrología, pero por lo que yo recogieron en varias tesis de grado de especialistas en
he visto […] voy a hacer un Instituto de Nefrología”. nefrología: doctores Tran Van Chat, 1970, Aristófanes
La unidad dialítica de La Habana se designó como O´Relly, 1973 y Jaime Bernaza Mayor, 1974.
Instituto de Nefrología, a la par que se reconoció ofi- En 1968 hubo un primer intento fallido de trasplante
renal con la cooperación de los servicios de cirugía
cialmente la especialidad de nefrología en Cuba. Estos
y urología del Hospital Clínico Quirúrgico Docente
hechos permitieron cierta autonomía administrativa,
Joaquín Albarrán.
así como la ampliación de espacios dentro del hospital
En 1969 se compran los dos primeros riñones
base, la asignación de personal joven para formarse
artificiales “Lucas”, con flujo continuo del dializado,
como especialistas y la obtención de nuevos recursos
lo que permitió extender la atención a pacientes con
tecnológicos. Al mismo tiempo se le asignan otras
insuficiencia renal crónica, plan que se oficializa a
responsabilidades, entre estas la de establecer las bases
finales de 1969 e inicios de 1970. Este pequeño plan
para una cobertura nacional de la especialidad. En todo permitió la realización de los primeros trasplantes
momento se contó con la colaboración y apoyo del exitosos, al obtener la autorización del Ministerio de
personal del Hospital Joaquín Albarrán. Salud Pública. A finales de enero de 1970 ya estaban
Se debe destacar que desde el reconocimiento de la dadas las condiciones mínimas necesarias, incluida
especialidad en 1966, se desarrolló una gran integración la autorización del Ministerio de Salud Pública, para
de trabajo entre la urología y la nefrología, relación que abordar el trasplante renal. Los dos primeros trasplantes
ha dado beneficios para ambas, por los innumerables se realizaron el mismo día 7 de febrero de 1970, uno
puntos comunes que las unen. En 1975, 1978 y 1982 se a continuación del otro, y sin la realización de prueba
celebraron los tres primeros Congresos Nacionales de cruzada (cross match) o estudios de compatibilidad
Nefrourología y por varios años se publicó el Boletín antígenos leucocitarios humanos (Human Leucocytes
Nefrourológico. Otras especialidades también se han Antigens, HLA). El 24 de febrero del propio año, con el
relacionado íntimamente con la nefrología, por ejemplo: antecedente de un relativo éxito y un fracaso, se realiza
medicina interna, laboratorio clínico, radiología, epi- el tercer trasplante, el primero que se consideró exitoso,
demiología, inmunología, cirugía, anestesia, pediatría, con una supervivencia de casi 20 años.
anatomía patológica, entre otras muchas, por lo que se En 1970 se realizaron 17 injertos renales, en simi-
le llamó la gran integradora. Una mención especial lares condiciones. Cuatro sobrepasaron los 20 años de
merece la terapia intensiva nefrológica de la unidad supervivencia de la función renal, uno vivió 36 años
dialítica, creada desde sus inicios para el tratamiento postrasplante, con magnífica función renal. El primer
del choque y la anuria aguda, fue la pionera de esta trasplante con donante fallecido en muerte encefálica
actividad en el país y fuente de inspiración para las fue realizado en Cuba el 20 de julio de 1970.
Lo más destacado de la etapa 1966 a 1970: y segundo del país. El 26 de julio de 1974 se funda,
– Fundación del Instituto de Nefrología. en solemne acto coincidente con las festividades del
– Graduación de los dos primeros especialistas en 26 de Julio, un tercer servicio nacional de nefrología,
nefrología formados en el país. el del Hospital Clínico Quirúrgico Docente Saturnino
– Creación del internado vertical en nefrología con Lora de Santiago de Cuba, con nefrólogos entrenados
siete internos. en el Instituto de Nefrología. El mismo año se inaugura
– En 1967 se realiza la primera diálisis peritoneal y el servicio de nefrología en la provincia de Pinar del
biopsia renal y el inicio del tratamiento nefrológico Río. Igualmente, se continuó dando apoyo al de Santa
sistemático en niños. Clara, dirigido por el doctor Rafael González Rubio.
– Se realizó un intento de diálisis peritoneal ambula- Cuatro de las siete provincias existentes ya contaban
toria domiciliaria que fue uno de los primeros del con servicios de nefrología que incluía laboratorio
empleo de esta técnica a nivel mundial. nefrológico, biopsia renal, los métodos dialíticos para
– Inicio de un plan piloto de diálisis iteradas en pa- pacientes agudos y un grupo de los crónicos con insu-
cientes con insuficiencia renal crónica. ficiencia renal crónica terminal.
– Realización de los primeros trasplantes renales
exitosos. Primeros estudios epidemiológicos
– Primer trasplante renal con donante fallecido en de insuficiencia renal crónica
muerte encefálica.
– Integración del trabajo entre nefrología e urología. Desde el inicio de la introducción del tratamiento de
– Desarrollo progresivo de la atención nefrológica en la insuficiencia renal crónica en fase terminal, mediante
todas las provincias. métodos de sustitución de la función renal, diálisis en
– Realización de las primeras diálisis peritoneales y 1969 y trasplante renal en 1970, se evidenció la nece-
biopsias renales en niños. sidad de conocer la magnitud nacional del problema,
– Inicio de los entrenamientos sistemáticos de posgra- para sobre bases epidemiológicas, diseñar un progra-
do del personal básico del Instituto de Nefrología ma de desarrollo sólido que evaluara las necesidades
en servicios nefrológicos en el exterior. financieras, situación de nuevos servicios, formación
– Inicio de la asistencia especializada como ayuda a de personal, entre otros. Con ese fin se realizó un estu-
otros países. dio epidemiológico de muertes por insuficiencia renal
crónica de 1972 a 1975 en todo el país, avalado con la
comprobación necrópsica en 89 % de las defunciones.
Etapa de 1971 a 1975: nace la Red Se encontró una tasa de mortalidad por insuficiencia re-
Nefrológica Nacional nal crónica de 118 (102 a 132) por millón de habitantes
en toda la población y de 47 por millón de habitantes
Sin dudas, lo más significativo de esta etapa es la
en las edades de 10 a 49 años, cifras que coincidían
creación y consolidación de los servicios nefrológicos
con las tasas internacionales y que sirvieron de base
en varias de las provincias del país, lo que permitió
para los programas de prevención, de diálisis y de
extender la atención especializada a amplias zonas de
trasplante renal.
la isla.
En este quinquenio se consolida y amplía el trasplan-
Principales laboratorios de investigación
te renal, de manera que se sobrepasan los 200 injertos
hasta diciembre de 1975, incluyendo los realizados y servicios
en los nuevos servicios de La Habana y Santiago de Se puede señalar como padre de los laboratorios de
Cuba (117 en el Instituto de Nefrología). Los resultados investigación y de servicios, sin dudas, al doctor Rey-
globales fueron similares a las medias de los informes naldo Mañalich Comas. Otros laboratorios inaugurados
internacionales, por esto Cuba consolidó su prestigio fueron el laboratorio de exploración funcional renal, de
y potencialidad en esa disciplina en Latinoamérica. bioquímica, inmunología y medicina nuclear.
Fundación de nuevos servicios nefrológicos Otros hechos relevantes de la etapa

En octubre de 1972, con el apoyo del Instituto de Ne- Con la fundación del Grupo Nacional de Nefrolo-
frología, se creó el servicio de nefrología del Hospital gía y de la Sociedad Nacional de Nefrología, además
Militar Central Luis Díaz Soto, primero de los centros del inicio del tipaje inmunológico HLA, se pusieron a
hospitalarios de las Fuerzas Armadas Revolucionarias punto varios programas de computación aplicados al
trasplante renal, el programa de diálisis peritoneal do- Alfonzo, J. P., Rodríguez González, O. (1974). Aplicación de la
miciliaria, el desarrollo de la nefrología clínica en sus computación en el trasplante renal. Rev Cub Cir, 13, 565-573.
Almaguer, M. (1975). Estudio nacional de mortalidad por insufi-
aspectos preventivos, de diagnósticos y de tratamiento, ciencia renal crónica. Tesis. La Habana: Instituto de Nefrología.
se perfeccionaron los programas docentes para el pre- Arce, S. (1975). Tipaje tisular (HL-A) y su influencia en el me-
grado y el posgrado, se inició en 1972 la colaboración joramiento de los resultados terapéuticos del trasplante renal,
empleando un pequeño número de receptores. Probleme der
internacionalista, la publicación del Boletín Nefrológi- Haematologie Transfusion and Transpalntation, 2(3), 411-412.
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Capítulo 2
GENÉTICA BÁSICA EN NEFROLOGÍA

Raymed A. Bacallao Méndez
Los grandes avances que han tenido lugar en la generación en generación y traducida a partir de un
genética y en la biología molecular en las últimas código a una función, son comunes a todos los orga-
décadas han permitido definir los defectos genéticos nismos eucariotas (organismos compuestos por células
y precisar el modo de herencia de múltiples enferme- con núcleo verdadero). Al conjunto de estos procesos se
dades renales hereditarias. Como resultado de estos les denomina dogma central de la biología molecular.
avances se han identificado los genes responsables de La información genética heredable es almacenada en
estas enfermedades, así como las proteínas producidas forma de ADN (ácido desoxirribonucleico), una molé-
por estos genes, y en muchos casos se ha demostrado cula estable, fielmente replicable y transmitida de una
como los productos (proteínas) de genes anómalos generación a la siguiente. Los segmentos de ADN que
influyen en las funciones celulares y del organismo. codifican para proteínas (genes) son transcritos a ARN
Toda esta información debe ser incorporada a la prác- (ácido ribonucleico) mensajero y este sirve de plantilla
tica clínica diaria. La tarea del clínico (nefrólogo) es para la síntesis proteica. El dogma central implica un
ser capaz de reconocer las manifestaciones clínicas flujo unidireccional de la información de ADN a ARN
de las enfermedades hereditarias tempranamente, de y de este a las proteínas. Está claro que las interaccio-
modo que los pacientes y sus familiares tengan acceso nes entre el ADN, el ARN y las proteínas son mucho
a la información concerniente al patrón de herencia más complejas que lo que señala el dogma central,
de la enfermedad en cuestión y las intervenciones que pero este funciona de modo general como paradigma
puedan ser útiles en cada caso. para la comprensión de cómo la información contenida
Para conseguir esto el clínico debe disponer de un en el ADN se convierte en proteínas funcionales, así
arsenal de conocimientos elementales de genética bá- como permite comprender como los trastornos de la
sica y clínica, incluidos sus términos particulares, que secuencia del ADN y el ARN determinan la aparición
le permitan comprender el gran cúmulo de información de enfermedades.
que se genera al respecto en la actualidad. En tal sen-
tido, este capítulo está dirigido a la genética básica, Composición y estructura del ADN y ARN
de modo que el lector se encuentre familiarizado con (ácidos nucleicos)
los fundamentos y términos (se incluye un glosario al
final del capítulo) genéticos que son necesarios para La molécula de ADN (doble cadena) y ARN (habi-
la comprensión de los defectos genéticos de varias tualmente de cadena simple) están compuestas por tres
enfermedades renales hereditarias. componentes: un azúcar, un grupo fosfato y cuatro tipos
de bases nitrogenadas, las que se denominan así porque
pueden combinarse con iones hidrógeno en soluciones
Dogma central de la biología molecular
ácidas. Estos componentes se organizan en forma de
Los procesos fundamentales por los que la infor- cadenas compuestas por la estructura modular antes des-
mación que se hereda es almacenada, transmitida de crita (fósforo + azúcar + base). Los módulos se conectan
Capítulo 2. Genética básica en nefrología 9
unos a otros por la formación de enlaces fosfodiéster pirimidinas, las otras dos bases del ADN, adenina (A)
entre los carbonos 3’ y 5’, se designan así por el orden y guanina (G) son anillos dobles de carbono-nitrógeno
en que se numeran los cinco átomos de carbono que denominadas purinas (Fig. 2.2). En el ARN la piri-
componen el azúcar de los módulos adyacentes (Fig. 2.1). midina uracilo (U) reemplaza a la timina. Las bases
En el caso del ADN la azúcar es la desoxirribosa nitrogenadas se unen al carbono en la posición 1 tanto
(pentosa, o sea, azúcar de cinco átomos de carbono) y en de la ribosa como de la desoxirribosa (ARN y ADN,
al ARN es la ribosa (también una pentosa). En el ADN respectivamente).
dos de las bases, denominadas timina (T) y citosina Se debe destacar que el carbón 2’ del ARN se
(C), son anillos simples de carbono-nitrógeno, llamadas encuentra hidroxilado (Fig. 2.1), lo que lo hace sus-
Fig. 2.1. Estructura química del ADN y el ARN.
Fig. 2.2. Estructura química de las bases nitrogenadas del ADN y el ARN.
ceptible a las modificaciones ocasionadas por el me- noides se organizan a su vez en lazos o bucles de cro-
dio ambiente, por el contrario, el ADN no posee este matina que están unidos a un esqueleto proteico. Cada
grupo hidroxilo, lo que le confiere mayor estabilidad. bucle contiene alrededor de 100 000 pares de bases.
Como consecuencia de lo anterior el ADN resulta una Como resultado de todo este enrollamiento, cuando el
molécula más estable para el almacenamiento de la ADN está en su máximo estado de condensación solo
información. La inestabilidad relativa del ARN, por el mide la diezmilésima parte de la longitud que mide
contrario, resulta idónea como medio intermedio para sin enrollarse.
la activación o desactivación genética. Así, los genes
ya transcritos a ARN que finalmente no van a dar lugar
a la síntesis de proteínas, pueden inactivarse a través
de la enzima ARNasa.
ADN
La demostración del ensamblaje de los componentes
del ADN fue la gran contribución de James D. Watson y
Francis H. C. Crick a la biología molecular, que les hizo
merecedores del premio Nobel de Fisiología y Medicina
en 1962. Ellos propusieron y demostraron el modelo de
la doble hélice, en el que el ADN se representa como
una escalera de caracol. Los lados de la escalera, se
componen de azúcar y fosfato unidos por fuertes enla-
ces fosfodiéster, mientras que los peldaños van a estar
constituidos por las bases nitrogenadas que se proyectan
a intervalos regulares y se unen con las bases del otro
lado por puentes de hidrógeno, relativamente débiles
(Fig. 2.3). Cada subunidad de ADN compuesta por una
desoxirribosa (azúcar), un grupo fosfato y una base, se
denomina nucleótido.
Las dos cadenas están unidas entre sí por los puentes
de hidrógeno entre las bases nitrogenadas (Fig. 2.3), la
adenina se une a la timina por dos puentes de hidrógeno,
y la guanina a la citosina por tres puentes de hidróge-
no, lo que es conocido como apareamiento de bases
complementarias. Como el apareamiento de bases es Fig. 2.3. Estructura del ADN.
complementario, las dos cadenas son complementarias
entre sí, de modo que las cadenas contienen información La cromatina (combinación de proteínas como las
redundante. Esta complementariedad provee las bases histonas y los ácidos nucleicos) es la que proporciona al
para la replicación del ADN, pues una de las cadenas núcleo su apariencia granular, y se observa en el núcleo
sirve de molde o plantilla para la síntesis de la cadena de las células que no están en división. Justo antes de
complementaria. que la célula entre en el proceso de división, la croma-
El ADN, aunque con fines didácticos se suele repre- tina se condensa para formar estructuras aisladas, que
sentar como una doble hélice en forma recta (Fig. 2.3), se tiñen de modo intenso, denominadas cromosomas
realmente para empaquetar todo el ADN en el núcleo (del griego cuerpos coloreados).
celular se precisa que se enrolle, pues estirado el ADN Cada célula somática (células que no son gametos,
de cada célula mide más de 2 m. El ADN se enrolla a o sea, ni óvulos ni espermatozoides) humana contiene
distintos niveles, primero el ADN se enrolla alrededor 23 pares de cromosomas diferentes, 46 en total. Un
de un núcleo proteico de histonas (de forma esférica), miembro de cada par proviene del padre, mientras el
para formar el nucleosoma (compuesto por poco menos otro proviene de la madre. Uno de los pares de cromo-
de 200 pares de bases). A su vez, los nucleosomas for- somas son los cromosomas sexuales; en los varones
man un solenoide helicoidal, cada vuelta de solenoide normales los cromosomas sexuales son un cromosoma
incluye aproximadamente seis nucleosomas. Los sole- Y heredado del padre y un cromosoma X heredado de
la madre. Las hembras normales tienen dos cromoso- Se debe tener presente que las dos cadenas ya sepa-
mas X, cada uno heredado de un progenitor diferente. radas del ADN sirven como molde para la replicación y
Los otros 22 pares de cromosomas (no sexuales) se que esta comienza simultáneamente en distintos puntos
denominan autosomas. Se dice que los miembros de a lo largo del cromosoma, denominados orígenes de
cada par de autosomas son homólogos, pues su ADN replicación, lo que agiliza el proceso. Como la repli-
es muy semejante, sin embargo, los cromosomas Y y cación es discontinua, los nuevos segmentos de ADN,
X no son homólogos. llamados fragmentos de Okazaki precisan ser unidos
Las células somáticas que tienen los dos cromoso- entre ellos por la ADN ligasa.
mas de cada par se denominan células diploides. Por Se observa que la replicación del ADN es semicon-
el contrario, los gametos tienen un número haploide de servativa, pues cada molécula formada tiene una cadena
cromosomas y son denominadas células haploides. El vieja (molde) y otra nueva (recién sintetizada). Ade-
número diploide de cromosomas se mantiene en las su- más debe destacarse que la replicación del ADN tiene
cesivas generaciones de células somáticas por un proce- una alta fidelidad, con un error estimado de 1 · 10–9 a
so de división celular denominado mitosis, mientras que 1 · 10–11 por nucleótidos incorporados. No obstante esta
el número haploide en los gametos se obtiene a través alta fidelidad, los errores son inevitables, considerando
de un proceso de división celular denominado meiosis. la magnitud de la replicación del ADN durante la vida,
la que es de alrededor de 6 · 1026 bases.
Mitosis y replicación del ADN
De la información contenida en el ADN
La mitosis es el estadio del ciclo celular de las a la síntesis de proteínas
células somáticas, en que estas se dividen, de modo
Mientras que el ADN se replica en el núcleo, en
que se produce una célula hija, exactamente igual a la
el citoplasma tiene lugar la síntesis de proteínas, de
célula madre que le dio origen. Con esto se producen
modo que la información contenida en el ADN debe
dos progenies de estructura y función idénticas (se for-
ser transportada al citoplasma, donde es utilizada para
man dos células diploides a partir de una única célula
la síntesis de proteínas específicas. Por lo tanto engloba
diploide). Para la mitosis resulta esencial mantener la
dos procesos: la transcripción y la traducción. De for-
misma estructura del ADN en la célula hija, por lo que ma resumida se puede decir que el ADN se transcribe
la replicación del ADN es fundamental, la que tiene a ARN mensajero (ARNm), que viaja al citoplasma
lugar durante la fase S (síntesis) del ciclo celular. donde se traduce a proteínas.
La replicación del ADN consiste básicamente en la
ruptura de los débiles puentes de hidrógeno que existen Transcripción
entre las bases, dejando una cadena simple de ADN Este es el proceso mediante el que se forma una
con cada una de las bases desapareadas. El principio secuencia de ARNm a partir de un molde de ADN. La
del apareamiento de bases complementarias determina transcripción se inicia cuando una de las enzimas ARN
que una base desapareada atrae un nucleótido libre, pero polimerasas (ARN polimerasa II) se une a un promotor
solo si este posee la base complementaria apropiada. en el ADN, que está conformado por una secuencia de
La replicación del ADN comienza con la separación nucleótidos que se localiza inmediatamente antes del
de las dos cadenas (hebras) del ADN, proceso cono- gen a transcribir. La ARN polimerasa separa, en un
cido como desnaturalización, que es facilitado por fragmento de ADN, una cadena de la otra, de modo
la enzima ADN helicasa. La debilidad de los puentes que una de las dos cadenas de ADN proporciona el
de hidrógeno permite que la desnaturalización tenga molde para la secuencia de nucleótidos del ARNm, y
lugar a temperatura corporal. La ADN polimerasa se la ARN polimerasa cataliza la elongación de la cade-
une al extremo 3’ de la cadena que sirve de molde y se na de ARNm al catalizar la formación de los enlaces
mueve en dirección 3’-5’, añadiendo nucleótidos libres fosfodiéster en sentido 3’ y 5’. Debe recordarse que
complementarios. La nueva cadena de ADN crece en la ARN polimerasa sustituye la timina por el uracilo.
sentido 5’-3’, en la que la ADN polimerasa cataliza la Luego de iniciarse la síntesis de la molécula de
formación de los enlaces fosfodiéster entre los nucleóti- ARNm, esta es coronada en el extremo 5’ con la adi-
dos (Fig. 2.4). Además de añadir nuevos nucleótidos la ción de un nucleótido de guanina modificado (guanina
ADN polimerasa desarrolla parte de un procedimiento metilada invertida, químicamente 7-metilguanosina),
de corrección de pruebas, en el que se comprueba que denominado casquete 5’, que previene la degradación
el nucleótido añadido sea realmente complementario a de la molécula de ARNm e impide su unión a otras
la base molde (si no es así, el nucleótido se escinde y cadenas de ARNm, además de indicar posteriormente
se reemplaza por el correcto). la posición de inicio de la traducción.
Fig. 2.4. Replicación del ADN.
La transcripción continúa hasta que se alcanza un produce un paso trascendente antes de que el transcri-
grupo de bases en el ADN, denominado secuencia de to abandone el núcleo. Este proceso es el ensamblaje
terminación. Una vez concluida la transcripción se genético, el que consiste en la eliminación de ciertas
añaden 100 a 200 bases de adenina en el extremo 3’ partes del ARNm y el ensamblaje del resto de los frag-
de la molécula de ARN, llamada cola poli-A. Esta cola mentos para constituir el transcrito maduro de ARNm
evita que el ARNm sea degradado al pasar al citoplasma que migrará al citoplasma. Las secuencias eliminadas
y parece influir en la traducción. se denominan intrones y las secuencias que quedan para
Por último, la cadena de ADN y la ARN polimera- codificar proteínas se llaman exones. Una vez que con-
sa se separan, dejando una cadena simple de ARNm cluye el proceso de ensamblaje genético, o sea, el corte
trasnscito, esta molécula de ARNm se le denomina y empalme genético, el transcrito maduro abandona
transcrito primario. el núcleo hacia el citoplasma. Este proceso de corte y
empalme genético está sometido a un control muy pre-
Ensamblaje genético (Splicing) ciso, este control se consigue a través de las secuencias
El transcrito primario de ARNm es exactamente de ADN conocidas como secuencias consenso, que se
complementario de la secuencia de bases del ADN localizan adyacentes a cada exón e indican los lugares
que sirvió de molde. En todas las células eucariotas se en que se produce el ensamblaje. Esta denominación
de las secuencias obedece a que estas son comunes a promotora para que pueda tener lugar la transcripción.
todos los organismos eucariotas. Los errores en el en- La actividad transcripcional de los genes específicos
samblaje genético constituyen formas de mutación que se puede incrementar por la interacción con secuencias
pueden ocasionar diferentes enfermedades genéticas. denominadas amplificadores. Sin embargo, los ampli-
El ARNm experimenta modificaciones postranscrip- ficadores no interactúan directamente con los genes,
cionales (Fig. 2.5). sino que se unen a un tipo de factores específicos de
transcripción denominados activadores. Mientras los
Regulación de la expresión genética amplificadores aumentan la actividad transcripcional
Solo algunos genes se transcriben en todas las de los genes, otras secuencias de ADN denominadas
células del organismo, esos son los llamados genes silenciadores favorecen la detención de la transcripción
constitutivos, los que codifican para proteínas necesa- genética, a través de una serie similar de interacciones.
rias para la vida celular. Sin embargo, la mayoría de los Las mutaciones en los amplificadores, los silen-
genes solo se transcriben en determinados tejidos y en ciadores, las secuencias promotoras y los genes que
determinados momentos. Esta característica explica por codifican para los factores de transcripción pueden dar
qué existe una amplísima variedad de tipos celulares, lugar a expresiones defectuosas de múltiples genes y
con producción de diferentes proteínas, aunque todas causar enfermedades genéticas.
las células tienen básicamente el mismo ADN. Debe tenerse presente que la actividad de los genes
Varias proteínas participan en la transcripción, algu- también está relacionada con los patrones de enrolla-
nas son imprescindibles para la transcripción de todos miento del ADN, pues las regiones del ADN en que
los genes, a las que se les denomina factores generales la cromatina está más condensada no son fácilmente
de transcripción. A otras se les llama factores especí- accesibles a los factores de transcripción.
ficos de transcripción, pues activan solo ciertos genes La transcripción a ARN difiere en varios aspectos de
y en determinados momentos. La transcripción eficaz la replicación del ADN. A diferencia de la replicación
requiere la interacción de un amplio complejo de más del ADN que es global y simultánea a lo largo de todo
de 50 proteínas distintas. Entre estas están los factores el genoma, y tiene lugar en la fase S del ciclo celular; la
de transcripción que se unen a la ARN polimerasa y a transcripción del ARN es un proceso local y contextual,
secuencias específicas de ADN en la región promotora, que ocurre en segmentos específicos del genoma y en
pues son los factores generales de transcripción los momentos definidos, en respuesta a varios elementos
que permiten a la ARN polimerasa unirse a la región desencadenantes.
Fig. 2.5. Modificaciones postranscripcionales del ARNm. Además del ensamblaje genético incluye la adición del casquete
de 7-metilguanosina y la cola de poliadenina. Los intrones fueron representados en amarillo y los exones en rojo.
La transcripción es regulada a través de las acciones cidos se conoce como código genético y es universal
coordinadas de la maquinaria celular que controla el (para todas las especies) (Tabla 2.1).
desenrollamiento del ADN, la activación de la cro- Por ejemplo, UCA se traduce a serina, UAA es un
matina, la unión de los factores transcripcionales y la codón de terminación. Los codones de terminación
regulación del metabolismo del ARNm. La regulación fueron resaltados en rojo.
de la transcripción se está estudiando intensamente y De los 64 codones posibles (tres posiciones de
se está obteniendo información valiosa para una com- bases por cuatro posibles bases, 4 x 4 x 4), tres indican
prensión más completa del fenómeno. el fin de la traducción en ese punto y se le conocen
Antes de estudiar el proceso de la traducción es como codones de terminación; son ellos UAA, UGA
preciso conocer ciertos elementos básicos del código y UAG. Los 61 codones restantes designan aminoá-
genético. cidos (Fig. 2.6). Esto implica que la mayoría de los
aminoácidos pueden estar especificados por más de un
Código genético
codón. Como consecuencia de lo anterior se plantea
Las proteínas se componen de uno o varios polipép- que el código genético es degenerado, pues mientras
tidos formados a su vez por secuencias de aminoácidos. un determinado aminoácido puede estar especificado
Las secuencias de aminoácidos son especificadas por por más de un codón, cada codón solo designa un
el ADN, luego de su transcripción a ARNm. Dado que aminoácido.
hay 20 aminoácidos diferentes en el organismo (forman Debe aclararse que las mitocondrias (organelas ci-
parte de las proteínas) y solo cuatro bases distintas en toplasmáticas donde tiene lugar la respiración celular)
el ARNm, una sola base puede especificar cada ami- tienen sus propias moléculas de ADN extranuclear, y
noácido. En su lugar los aminoácidos son codificados hay codones de ADN mitocondrial que codifican para
(especificados) por tripletes de bases o codones. La aminoácidos diferentes a los que codifican los mismos
correspondencia entre codones específicos y aminoá- codones en el ADN nuclear.
Tabla 2.1. Código genético

Primera Segunda posición Tercera posición
posición (extremo 3’)
(extremo 5’) U C A G
U Phe Ser Tyr Cys U
U Phe Ser Tyr Cys C
U Leu Ser Stop Stop A
U Leu Ser Stop Trp G
C Leu Pro His Arg U
C Leu Pro His Arg C
C Leu Pro Gln Arg A
C Leu Pro Gln Arg G
A Ile Thr Asn Ser U
A Ile Thr Asn Ser C
A Ile Thr Lys Arg A
A Met Thr Lys Arg G
G Val Ala Asp Gly U
G Val Ala Asp Gly C
G Val Ala Glu Gly A
G Val Ala Glu Gly G
Ala: alanina, Arg: arginina, Asn: asparagina, Asp: aspartato, Cys: cisteína, Gln: glutamina, Glu: glutamato, Gly: glicina, His: histidina,
Ile: isoleucina, Leu: leucina, Lys: lisina, Met: metionina, Phe: fenilalanina, Pro: prolina, Ser: serina, Thr: treonina, Trp: triptófano, Tyr:
tirosina, Val: valina.
Fig. 2.6. Aminoácidos según su estructura química y polaridad.
Traducción proteínas que incluyen la maquinaria enzimática para

La traducción es el proceso mediante el que el la síntesis proteica. Los ribosomas se unen al extremo
ARNm sirve de molde para la síntesis de un polipéptido, 5’ del ARNm para iniciar la traducción.
de este modo el ARNm codifica la combinación lineal Sin embargo, el ARNm no puede unirse directamen-
de los aminoácidos. te a los aminoácidos. En su lugar el ARNm interactúa
Una vez que el ARNm llega al citoplasma alcanza con el ARN de transferencia (ARNt), el cual está cons-
el retículo endoplásmico, que está compuesto de ribo- tituido por una cadena de ARN en forma de trébol, de
somas, que son estructuras complejas de ribonucleo- alrededor de 80 nucleótidos (Fig. 2.7). Esta molécula
de ARNt tiene un sitio en el extremo 3’ para la unión aminoácidos adyacentes, de modo que se va elongando
de un aminoácido mediante un enlace covalente. En el polipéptido en formación. Cuando el ribosoma llega
el extremo opuesto del trébol existe una secuencia de a un codón de terminación en la secuencia del ARNm,
tres nucleótidos llamada anticodón, que experimenta se detiene la traducción y la formación del polipéptido.
un apareamiento de bases complementarias con el El extremo amino (NH2) del polipéptido corresponde
codón apropiado del ARNm. De este modo el ARNm al extremo 5’ de la cadena de ARNm y el extremo car-
específica la secuencia de aminoácidos de la proteína boxilo (COOH) al extremo 3’. Una vez concluida la
que se está formando a través del ARNt. traducción del ARNm, el ribosoma y el polipéptido se
El ribosoma está constituido básicamente por proteí- separan, y se libera el polipéptido al citoplasma.
nas enzimáticas y ARN ribosómico (ARNr), que tiene El movimiento progresivo de los ribosomas a lo
por función favorecer la unión del ARNm y el ARNt a largo de la molécula de ARNm, permite que múltiples
los ribosomas. Durante la traducción, el ribosoma se une ribosomas sinteticen simultáneamente varias copias
a un lugar iniciador en la secuencia de ARNm, donde se de la misma proteína, a partir de una sola molécula de
localiza el codón AUG, que codifica para el aminoácido ARNm. Esto puede ser observado microscópicamente
metionina, el que se suele eliminar del polipéptido antes por la presencia de poliribosomas o polisomas, los que
de que concluya su síntesis. El ribosoma se une a la son grupos muy apretados de ribosomas que traducen
superficie del ARNt (Fig. 2.8) para que tenga lugar el una sola molécula de ARNm.
apareamiento de bases complementarias entre el ARNt
Modificaciones postraduccionales
y el ARNm. Este ribosoma se desplaza a lo largo de
la secuencia de ARNm, codón a codón, en el sentido Antes que el polipéptido recién sintetizado sea
5’-3’. A medida que se va procesando cada codón se totalmente funcional, se le suelen desarrollar varias
traduce a un aminoácido. En este proceso interviene modificaciones postraduccionales, estas comprenden:
una enzima ribosómica que cataliza la formación activación por escisión mediante proteasas, modifica-
de los enlaces covalentes de tipo peptídico entre los ciones regulatorias como glicosilación, carboxilación,
Fig. 2.7. Estructura del ARNt. En dos dimensiones tiene forma de trébol. Obsérvese el extremo 3’ donde tiene lugar el anclaje
de los aminoácidos y el anticodón que se aparea con el codón complementario del ARNm.
Fig. 2.8. Traducción.
fosforilación y oxidación, así como unión a moléculas El restante 25 % del genoma está formado por ADN
de anclaje a las membranas. repetitivo, o sea, está formado por secuencias que se
repiten muchas veces en el genoma. De este ADN
Tipos de ADN repetitivo hay dos clases: el ADN disperso repetitivo
Resulta interesante y notorio de destacar que solo y el ADN satélite. El ADN disperso repetitivo (las
10 % del ADN codifica para la síntesis de proteínas. secuencias repetidas se encuentran dispersas por todo
El tipo de ADN más abundante es el de copia única o el genoma) constituye alrededor de 15 % del genoma
simple, el que se caracteriza, como su nombre indica, y se distribuye en dos grupos, los SINEs o elementos
porque las secuencias que lo componen existen una dispersos cortos y los LINEs o elementos dispersos
sola vez. Este ADN de copia única constituye 75 % del largos. El ADN satélite constituye alrededor de 10 %
genoma e incluye los genes que codifican las proteínas; del genoma. A diferencia del ADN disperso repetitivo,
aunque hay que resaltar que los genes que codifican el ADN satélite se caracteriza porque las repeticiones
proteínas solo constituyen una pequeña fracción de todo de las secuencias de ADN se disponen en tándem, o sea,
el ADN de copia única, de modo que la mayor parte de el inicio de una repetición se produce inmediatamente
este está constituido por intrones, cuya función no se después de finalizar la otra. El ADN satélite se subdi-
conoce con exactitud. vide en ADN satélite α, minisatélites y microsatélites,
en correspondencia con la longitud de las secuencias

repetidas. Las dos últimas subdivisiones tienen interés
para estudios forenses, pues varían entre las personas
de familias diferentes.
Ciclo celular y tipos de división celular

Si se toma en consideración que todas las células del
organismo provienen de una célula inicial, el cigoto, o
sea, el óvulo fecundado por el espermatozoide, y que
pocas células sobreviven durante toda la vida, resulta
evidente que para el desarrollo y la reparación tisular
se hace necesaria la generación de nuevas células. El
proceso de división celular responsable de la forma-
ción de nuevas células diploides a partir de las células
somáticas se denomina mitosis, aunque en propiedad,
la mitosis se refiere a la división nuclear, mientras la
Fig. 2.9. Ciclo celular. Este está compuesto por G0, célula
división del citoplasma se denomina citoquinesis.
que no se divide; G1, crecimiento celular; S, replicación del
Antes de la división celular la célula duplica su ADN; G2, síntesis proteica; y la mitosis, la que incluye cuatro
contenido (incluido el ADN), lo que ocurre durante la estadios: P, profase, M, metafase, A, anafase y T, telofase.
interfase, de modo que el ciclo celular es la alternancia
de interfase y mitosis. Las células permanecen la mayor
parte de sus vidas en interfase y esta suele dividirse en
tres fases: G1, S y G2. La G1 (Gap 1) corresponde al
intervalo entre la mitosis y el inicio de la replicación
del ADN (en esta ocurre la síntesis ARN y proteínas),
luego le sigue la fase S (síntesis) que corresponde a la
replicación del ADN, y por último la fase G2 (Gap 2)
corresponde al intervalo entre la fase S y la mitosis (en
esta tiene lugar la reparación del ADN y la preparación
para la mitosis). La duración del ciclo es muy variable
atendiendo al tipo celular. Cuando una célula interrum-
pe su división durante un periodo muy prolongado, se
suele decir que está en estadio G0, en el caso del riñón,
esto ocurre con los podocitos (Fig. 2.9).
La división celular ocurre en respuesta a múltiples
estímulos tanto internos como externos. La regulación
de la división celular está mediada por interacciones
moleculares complejas. Dentro de las moléculas con
influencia sobre la mitosis destacan las cinasas depen-
dientes de ciclinas, que son una familia de cinasas que
fosforilan otras proteínas reguladoras.
La mitosis se divide en estas fases: profase, meta-
fase, anafase y telofase (Fig. 2.10).
La meiosis es el mecanismo por el que los gametos
haploides se forman a partir de las células precursoras
diploides. Para su comprensión es importante tener pre-
sente que cuando se unen un óvulo y un espermatozoide
para formar un cigoto, sus cromosomas se combinan
para formar una sola célula, de modo que debe existir
un mecanismo (meiosis) para reducir el número de Fig. 2.10. Fases de la mitosis.
cromosomas de los gametos a un estado haploide, pues resultar en la formación de gametos con pérdida o ga-
de no ser así el cigoto tuviera 92 cromosomas en lugar nancia de cromosomas o partes de estos. Por su parte,
de 46; como consecuencia de esto a la meiosis también los errores mitóticos que tienen lugar en momentos
se le llama división reduccional. precoces del desarrollo embrionario, pueden afectar
Durante la meiosis ocurren dos divisiones celulares, un número importante de células y causar enfermeda-
cada una de estas se ha subdividido a su vez en esta- des. También los errores mitóticos que tienen lugar en
dios con los mismos nombres que la mitosis. Resulta cualquier momento de la vida pueden determinar la
muy importante que en la profase I de la meiosis, los aparición de cáncer.
cromosomas homólogos se alinean e intercambian
material genético (sobrecruzamiento o recombinación). Gametogénesis
Ese proceso produce cromosomas que son el resultado En los varones adultos a nivel de los túbulos
de combinaciones de partes de los cromosomas origi- seminíferos de los testículos se encuentran las esper-
nales (paternos y maternos). Esta recombinación es matogonias, que son células diploides. Tras varias
muy importante porque incrementa notoriamente las divisiones mitóticas las espermatogonias dan lugar a
posibles combinaciones de los genes en cada gameto. espermatocitos primarios. Estos espermatocitos prima-
El otro elemento distintivo y determinante de la meiosis rios diploides experimentan la meiosis para producir
es que combina dos ciclos de división celular, con un dos espermatocitos secundarios haploides, que dan
solo ciclo de replicación del ADN, lo que permite la lugar a las espermátidas, las que luego se convierten
formación de células haploides (división reduccional) en espermatozoides al perder casi todo el citoplasma
(Fig. 2.11). y desarrollar una cola que les sirve para nadar. Este
La mayoría de las alteraciones cromosómicas son proceso se denomina espermatogénesis, y continúa a
el resultado de errores durante la meiosis. Esto puede todo lo largo de la vida del varón adulto.
Fig. 2.11. Meiosis.

La oogénesis es el proceso por el que se forman los hay una diferencia en el código genético mitocondrial
gametos femeninos y tiene varias diferencias respecto respecto al universal, pues el codón UGA codifica para
a la espermatogénesis, pues una parte importante de la el aminoácido triptófano, en lugar de ser un codón de
oogénesis acontece antes del nacimiento. Así, a partir terminación.
del tercer mes de desarrollo fetal, la oogonia diploide La proporción de mutaciones en el ADN mitocon-
se divide por mitosis para generar oocitos primarios, drial es alrededor de diez veces mayor que la del ADN
proceso que se detiene al nacimiento. El proceso queda nuclear, como resultado de la ausencia de mecanismos
detenido hasta que tiene lugar la primera ovulación, con de reparación del ADN mitocondrial y el daño ocasio-
la liberación de un oocito primario maduro, el que por nado por los radicales libres generados en el proceso
meiosis da lugar a un oocito secundario, que contiene de fosforilación oxidativa.
el citoplasma y un corpúsculo polar (célula no funcio-
nal). El oocito secundario emerge entonces del folículo Implicaciones del dogma central
y avanza por la trompa de Falopio, con el corpúsculo
adherido. La meiosis solo continúa cuando el oocito
para la medicina
secundario es fecundado por el espermatozoide. En La importancia del emparejamiento específico de
caso de que esto ocurra se produce un óvulo maduro bases para el desarrollo normal de los organismos y
haploide (que contiene el citoplasma) y otro corpúsculo el mantenimiento de la salud no puede ser pasado por
polar. Los corpúsculos polares se desintegran. alto. Los mecanismos de replicación y transcripción
Luego ocurre la formación de un cigoto diploide, permiten la preservación de la información genética
por la fusión del núcleo del óvulo y el espermatozoide. que codifica para la síntesis de proteínas funcionales.
Este cigoto da lugar al embrión por divisiones mitóticas Los errores en estos procesos, así como las propiedades
seriadas. intrínsecas de este sistema, tienen implicaciones direc-
Los resultados de la meiosis y la mitosis son abso- tas en la práctica médica. Los errores en la replicación
lutamente diferentes. A partir de la mitosis se generan son responsables de la aparición de mutaciones que
clones celulares (diploides) con idéntica función e son causantes de un gran número de enfermedades.
información genética. Por el contrario en la meiosis Las diferencias entre la maquinaria enzimática para la
se generan cuatro células haploides genéticamente transcripción y traducción de los humanos y las bacte-
distintas (gametos), que participan en la fertilización. rias, brindan las bases moleculares para el desarrollo de
antibióticos que son letales para las bacterias, mientras
ADN mitocondrial son inofensivos para los humanos. A esto se suma que
los métodos de hibridación de secuencias específicas
Cada célula humana contiene varios cientos de mide ADN y ARN resultan básicos para múltiples mé-
tocondrias en su citoplasma. Estas organelas producen todos de exámenes de laboratorio. Dentro de estos se
adenosín trifosfato, fuente esencial de energía para el encuentran la reacción en cadena de la polimerasa y
metabolismo celular, mediante el proceso de la fosfo- los estudios de hibridación para determinar los perfiles
rilación oxidativa. de expresión de los genes, los que se integran cada día
Las mitocondrias poseen sus propias moléculas de más a la práctica clínica.
ADN, de las que se producen varias copias por organela. Independientemente del valor del dogma central,
Estas moléculas de ADN tienen 16 569 pares de bases debe considerarse que el flujo de la información no es
dispuestos en una molécula circular de doble cadena. absolutamente unidireccional, pues no todo el ARN fun-
El genoma de la mitocondria codifica dos ARN ribo- cional codifica proteínas. Así, hay excepciones, existe
sómicos, 22 ARN de transferencia, y 13 polipéptidos ARN de doble cadena conocido como ARN corto de
implicados en la fosforilación oxidativa (hay otros po- interferencia dirigido a la degradación de moléculas ho-
lipéptidos codificados por el ADN nuclear que también mólogas de ARNm, con lo que se inhibe su traducción a
participan en la fosforilación oxidativa mitocondrial). proteínas (forma parte de las modificaciones epigenéti-
La transcripción del ADN mitocondrial tiene lugar en cas). Muchos virus almacenan su información genética
las mitocondrias de forma independiente del núcleo. Se en forma de ARN, en lugar de ADN y han incorporado
debe destacar que el ADN mitocondrial a diferencia del múltiples mecanismos en el ciclo de vida viral para
nuclear no tiene intrones, además, como consecuencia adaptarse a las diferencias respecto a la biología de las
de localizarse en el citoplasma se hereda exclusiva- células huésped. De este modo los retrovirus utilizan
mente por vía materna. También resulta notorio que la transcripción reversa para integrarse al genoma del
huésped. En estas circunstancias el flujo de información aparición de cáncer, mientras que las mutaciones de las
es del ARN al ADN, y luego nuevamente a ARN antes células germinales pueden ser cromosómicas o génicas.
de la traducción. A esto se suman otras modificaciones Las mutaciones que consisten en una alteración en
epigenéticas, independientes del ARN de interferencia, el número o estructura de los cromosomas se les deno-
las que son modificaciones transmisibles de padres a mina anomalías cromosómicas y suelen ser lo suficien-
hijos que no se reflejan en la secuencia del ADN. temente grandes para ser observadas al microscopio.
El estudio de los cromosomas y sus anormalidades se
denomina citogenética.
Variabilidad genética y mutaciones Las anomalías cromosómicas son responsables de
El Proyecto del Genoma Humano secuenció alrede- un significativo número de enfermedades genéticas,
dor de 3 000 000 000 de pares de bases que conforman pues se observan en alrededor de 1 de cada 150 naci-
el genoma humano. Más de 99 % de las secuencias de mientos vivos, y constituyen las principales causas de
ADN son idénticas entre los diferentes personas. Sin retraso mental y de aborto en la población.
embargo, cada 100 a 500 pares de bases se encontró En los últimos tiempos ha mejorado la capacidad
que la secuencia de nucleótidos varía entre las personas, para estudiar los cromosomas con el empleo de inhibi-
y a estas diferencias se les denomina polimorfismo de dores del huso acromático (colchicina y colcemid) que
nucleótido simple. Por definición se considera que una detienen las células en división durante la metafase,
variación en la secuencia del ADN es un polimorfismo momento en que son más fáciles de ver los cromosomas,
de nucleótido simple si ocurre en al menos 1 % de la además, se emplean soluciones salinas hipotónicas que
población. causan edema celular, rotura del núcleo y separación
La variación genética normal en la población se de los cromosomas individuales. A esto se suman las
debe a polimorfismo de nucleótido simple o a cambios técnicas de tinción con sustancias que son absorbidas de
en la secuencia del ADN de los genes. Respecto a este distinta forma por las diferentes partes del cromosoma,
último elemento, dentro de una población, un gen puede como la quinacrina y la giemsa, que permiten visualizar
las bandas características de los cromosomas.
tener diferentes secuencias, a las diferentes secuencias
Los cromosomas se analizan mediante la recogida de
de ADN de un gen se les denomina alelos. Si una per-
tejido fresco, generalmente sangre periférica. Luego del
sona tiene el mismo alelo de un gen en ambas copias
procesamiento, se toman imágenes de los cromosomas
del cromosoma, se dice que la persona es homocigota
y los 22 pares de autosomas se ordenan en función de
para ese gen. Si por el contrario, los dos alelos de un
su longitud, colocando los cromosomas sexuales en la
gen son diferentes, se plantea que la persona es hete-
esquina derecha inferior; esta disposición ordenada de
rocigota para ese gen.
los cromosomas se denomina cariotipo.
La localización de un gen en un cromosoma se Los cromosomas se clasifican en función de la posi-
denomina locus, que significa en latín lugar (loci es el ción del centrómero. Cuando este se localiza cerca del
plural de locus). centro del cromosoma se les denomina metacéntricos,
El genotipo se refiere a los alelos de un gen que la cuando se localiza cerca del extremo se llaman acrocén-
persona posee. El fenotipo, por su parte, se refiere a tricos, y submetacéntricos los que tienen su centrómero
la expresión física del genotipo y es modificado por entre el centro y el extremo (Fig. 2.12). El extremo de
factores ambientales, así como por otros genes. Aun- cada cromosoma se denomina telómero. Asimismo el
que cada persona solo tiene dos alelos de un gen (dos brazo corto del cromosoma se denomina p (de petit en
cromosomas), comúnmente hay más de dos alelos para francés) y el largo q. En los cromosomas metacéntricos,
cada gen en la población. Cuando la frecuencia de apa- cuyos brazos son casi iguales, se designan p y q por
rición de dos o más alelos de un gen en una población convenio.
excede 1 %, se dice que ese locus es polimórfico (tiene Las bandas cromosómicas ayudan a identificar los
muchas formas). cromosomas individuales y las anomalías cromosómi-
Las variaciones genéticas se originan a partir de cas estructurales. Las principales bandas de cada cro-
las mutaciones, que se definen como un cambio en la mosoma están numeradas (Fig. 2.13); así, por ejemplo,
secuencia de ADN, que en el ámbito médico se le añade 14q32 se refiere a la segunda banda de la tercera región
al concepto el hecho que causen o contribuyan al desa- del brazo largo del cromosoma 14. Las subbandas se
rrollo de enfermedades. Las mutaciones pueden afectar designan con puntos decimales detrás de la banda, de
las células somáticas o las células germinales. Las este modo 14q32,3, hace referencia a la tercera sub-
mutaciones en las células somáticas pueden provocar la banda de la banda 2.
Fig. 2.12. Cromosomas clasificados de acuerdo con la posición del centrómero. Se señala, además, los tallos y los satélites
de los brazos cortos de los cromosomas acrocéntricos.
Fig. 2.13. Representación esquemática de cariotipo con el patrón de bandas. Se señalan los brazos cortos y largos de los
cromosomas y los fragmentos están numerados según la nomenclatura estándar adoptada en la conferencia de París de 1971.
Las anomalías numéricas de los cromosomas son abortos espontáneos y todas son incompatibles con la
de dos tipos: poliploidía y aneuploidía, y esta última supervivencia a largo plazo. La causa más frecuente de
puede ser autosómica o de los cromosomas sexuales. triploidía es la dispermia, o sea, la fecundación de un
Las células que tienen un número de cromosomas óvulo por dos espermatozoides.
múltiplo de 23 se denominan euploides. La triploidía Las células que no contienen un número de cro-
(69 cromosomas), y la tetraploidía (92 cromosomas) mosomas múltiplo de 23 se denominan aneuploides y
son poliploidías que se observan en los seres humanos. pueden presentar ganancia o pérdida de cromosomas.
La mayoría de las fecundaciones poliploides provocan Habitualmente solo afectan un cromosoma, aunque se
puede afectar más de uno. Las aneuploidías más co- Las reciprocas tienen lugar cuando las roturas ocurren
munes son la monosomía (presencia de una sola copia en dos cromosomas diferentes y ocurre un intercambio
de un cromosoma en una célula diploide) y la trisomía mutuo de material. Los cromosomas resultantes se
(presencia de tres copias de un cromosoma). Las mo- llaman cromosomas derivativos. El portador de una
nosomías autosómicas casi siempre son incompatibles translocación recíproca suele ser normal, pues tiene
con la vida, por lo que son excepcionales. Las trisomías un complemento de material genético normal. Por el
suelen tener efectos menos graves y son mucho más contrario, la descendencia de los portadores puede ser
comunes en los nacidos vivos. La causa más frecuente normal, portar la translocación o puede tener duplica-
de aneuploidía es la no disyunción, o sea, la incapaci- ciones o deleciones del material genético con fenotipo
dad de los cromosomas para separarse normalmente anormal.
durante la meiosis. La no disyunción puede ocurrir tanto En la translocación robertsoniana se pierden los
en la primera como en la segunda división meiótica. brazos cortos de dos cromosomas (acrocéntricos) no
El gameto resultante carece de un cromosoma (causa homólogos y los brazos largos se unen por el centróme-
monosomía) en caso de no disyunción en la primera ro, dando lugar a un cromosoma único, esto solo puede
división, o tendrá dos copias del mismo (causará triso- ocurrir en los cromosomas 13, 14, 15, 21 y 22, pues
mía) en caso de ocurrir en la segunda división. los brazos cortos de estos cromosomas acrocéntricos
Entre las trisomías autosómicas más comunes es- son muy pequeños y contienen material genético no
tán la trisomía 21 (síndrome de Down), la trisomía 18 esencial. Dado que los portadores de translocaciones
(síndrome de Edward) y la trisomía 13 (síndrome de robertsonianas pierden material genético no esencial
Patau). La frecuencia de estas trisomías secundarias a son fenotípicamente normales, pero solo tienen 45
la no disyunción se incrementa con la edad materna. cromosomas en cada célula. Sin embargo, su descen-
Las monosomías de los cromosomas sexuales, a dencia puede heredar un brazo largo de un cromosoma
diferencia de los autosomas, suelen ser compatibles con acrocéntrico de más o de menos.
la vida. El ejemplo más evidente es la monosomía del Las deleciones son las pérdidas de material genético
cromosoma X (cariotipo 45,X, síndrome de Turner). resultante de una rotura cromosómica. Una rotura única
Entre las trisomías de los cromosomas sexuales están: puede provocar una pérdida que incluya al extremo del
la trisomía XXY (síndrome de Klinefelter), la trisomía cromosoma y se le llama deleción terminal. Cuando se
XXX y la trisomía XYY. producen dos roturas y el material entre estas se pierde,
Las anomalías estructurales de los cromosomas se ocurre una deleción intersticial. Tanto unas como otras
deben a que durante la formación de los gametos, en suelen afectar un número elevados de genes y provocan
lugar de la pérdida o ganancia de cromosomas com- síndromes clínicos identificables. Con el advenimiento
pletos, se pierden o duplican partes del cromosoma o de los estudios de bandas cromosómicas de alta resolu-
se alteran la disposición de las regiones cromosómi- ción se han identificado microdeleciones que no eran
cas. Las anormalidades cromosómicas estructurales detectables con anterioridad.
pueden ser no balanceadas (el reordenamiento origina La disomía uniparental es el resultado de que un
una ganancia o pérdida del material cromosómico) o progenitor aporte dos copias de un cromosoma y el
balanceadas (el reordenamiento no provoca ni pérdida otro no aporte ninguna. La disomía uniparental se ve en
ni ganancia de material). Las anomalías cromosómicas algunos casos de síndrome de Prader-Willi, aunque la
estructurales, especialmente las no balanceadas, pueden mayoría de los casos son causados por microdeleciones.
provocar graves enfermedades. Las alteraciones estruc- Las duplicaciones se refieren a la multiplicación del
turales ocurren cuando los cromosomas homólogos se material genético que se puede ver en descendientes
alinean de un modo inapropiado durante la meiosis, a de personas con translocaciones recíprocas o ser el
esto se suma la rotura cromosómica durante la meiosis resultado de un sobrecruzamiento desigual. Las dupli-
o la mitosis. caciones suelen tener consecuencias menos graves que
Entre las anomalías estructurales de los cromosomas las deleciones, lo que reafirma el principio que plantea
están: translocaciones (recíprocas o robertsoniana), que la pérdida de material genético es más grave que
deleciones, disomía uniparental, cromosomas en anillo, la ganancia del mismo.
inversiones e isocromosomas. Los cromosomas en anillo aparecen cuando han
La translocación es el intercambio de material ge- tenido lugar deleciones en ambos extremos de un cro-
nético entre cromosomas no homólogos. Hay dos tipos mosoma y ambos extremos se unen, adoptando una
de translocaciones: las recíprocas y las robertsonianas. morfología en anillo. Si el anillo incluye el centrómero,
no suele impedir la división celular, mientras en caso Las mutaciones monogénicas pueden clasificarse de
contrario si la impide. Por otra parte, los cromosomas acuerdo a su origen en:
en anillo se pierden frecuentemente, lo que origina una – Sustitución de un par de bases.
monosomía para este cromosoma. – Deleciones o inserciones.
Las inversiones son el resultado de dos roturas en un – Duplicación de genes.
cromosoma, seguidas por la reinserción del fragmento – Del promotor.
perdido en su lugar original, pero en sentido inverso. – Del sitio de ensamblaje.
Como este defecto provoca un reordenamiento es- – Repeticiones expandidas.
tructural balanceado no suele ocasionar enfermedades
en los portadores de la inversión, aunque si la rotura La mutación por sustitución de un par de bases o
tiene lugar en medio de un gen, este puede dañarse. No puntual ocurre cuando un par de bases es reempla-
obstante, son causa común de anomalía cromosómica zado por otro, lo que puede originar un cambio en
(deleciones o duplicaciones) en la descendencia de la secuencia de aminoácidos, sin embargo, debido a
los portadores al interferir en la meiosis (alineamiento la redundancia del código genético, muchas de estas
perfecto durante la profase I). mutaciones no afectan la secuencia de aminoácidos
Los isocromosomas son el resultado de una división y no traen ninguna consecuencia, de modo que se les
del cromosoma por el eje perpendicular a su eje de divi- llama sustituciones silenciosas. Las sustituciones no
sión normal y se caracterizan por tener dos copias de un silenciosas de un par de bases pueden ser de dos tipos:
brazo y ninguna del otro. Como consecuencia de que el mutaciones de sentido erróneo y mutaciones sin sentido.
material genético se altera marcadamente, los isocromo- Las mutaciones de sentido erróneo provocan un cambio
somas de los autosomas habitualmente resultan letales. de un único aminoácido, mientras las mutaciones sin
Así, la mayor parte de los isocromosomas identificados sentido originan o eliminan un codón de terminación.
en los nacidos vivos implican el cromosoma X (hay Cuando las mutaciones sin sentido originan uno de los
que tener presente que en las hembras normalmente tres codones de terminación (UAA, UAG o UGA), esto
ocurre la inactivación de uno de los cromosomas X). determina que se finalice anticipadamente la traducción
Estas niñas suelen tener características fenotípicas de del ARNm y se termine prematuramente la cadena
síndrome de Turner. polipeptídica, dando lugar a proteínas truncas. En
A continuación se hace referencia a las mutaciones caso contrario, o sea, cuando un codón de terminación
génicas, que no se pueden detectar microscópicamente se altera y codifica para un aminoácido se produce un
como las alteraciones cromosómicas. polipéptido anormalmente largo.
La mutación génica más simple es la que se afecta un Las deleciones o las inserciones de uno o más pares
gen único que codifica para una proteína. A este tipo de de bases pueden provocar la ganancia o la pérdida de
mutación se le denomina monogénica o mendeliana. En uno o más aminoácido en una proteína. Las deleciones
estas se centrará el análisis en este texto. Sin embargo, y las inserciones son especialmente nocivas cuando
se debe conocer que hay otros tipos de mutaciones, las el número de pares de bases añadidos o pérdidos no
poligénicas (varios genes afectados) y las que afectan es múltiplo de tres. En esos casos las inserciones o
el ADN mitocondrial, estas últimas son de transmisión las deleciones pueden modificar todos los codones en
por vía materna. el sentido 3’ (hay que tener presente que los codones
Las mutaciones monogénicas pueden ser nuevas o están conformados por tres bases). Así, a las deleciones
heredadas y de varios tipos, pero todas tienen en común o inserciones de un número de bases múltiplo de tres
que determinan un cambio en la proteína para la que se les denomina simples, pues solo transforman la se-
codifica el gen, que trae consigo que esta proteína sea cuencia de aminoácidos, por su parte, las deleciones o
anormal, esté ausente o en muy baja o alta concentra- inserciones de un número de bases no múltiplo de tres
ción. Hay que tener presente que las proteínas en el se les denomina de cambio de marco de lectura, pues
organismo son básicamente enzimas, estructurales o transforman la secuencia de aminoácidos de toda la
de membranas. proteína y pueden generar una proteína anormalmente
Se debe aclarar que este análisis se dirige a las corta por producir un codón de terminación o en cambio
mutaciones que tienen lugar en el ADN codificante o muy larga, al eliminar un codón de terminación.
en las secuencias reguladoras, pues las mutaciones que La duplicación de genes también ocasiona enfer-
ocurren en otras partes del genoma no suelen ocasionar medades genéticas; esto ocurre en genes que tienen
consecuencias clínicas. sensibilidad de dosis, o sea, que si hay una copia extra
del gen, con el incremento consiguiente de su producto

(proteína), originan una enfermedad.
Las mutaciones que involucran la región del promo-
tor de la transcripción comúnmente reducen la afinidad
de la ARN polimerasa por la región promotora, origi-
nando disminución de la producción de ARNm, con la
consiguiente disminución de la síntesis proteica. Las Fig. 21.14. Diagrama de Punnet 1. Ilustra el cruzamiento
mutaciones en los genes de los factores de transcrip- entre progenitores homocigotos. Todos los hijos heterocigo-
ción o en las secuencias amplificadoras tienen efectos tos tienen las características fenotípicas del progenitor con
semejantes. el alelo dominante.
Las mutaciones en el sitio de ensamblaje, o sea, que
ocurren en las uniones intrón-exón, alteran las señales De este modo estableció la presencia de alelos do-
de ensamblaje necesarias para la adecuada escisión minantes y recesivos (este último proviene de la raíz
del intrón. Esto puede traer consigo la exclusión de un latina que significa ocultar). Por convenio el alelo do-
exón o la inclusión de un intrón en el transcrito maduro minante se representa con letra mayúscula y el recesivo
de ARNm. con minúscula.
Las mutaciones de repeticiones expandidas se ori-
ginan en áreas del ADN que se repiten en tándem, las Árbol genealógico
unidades de repetición tienen tres bases de longitud y en El árbol genealógico es una de las herramientas más
una persona normal suelen repetirse 20 a 30 veces; sin utilizadas en genética médica, pues ilustra las relacio-
embargo, la mutación determina que se repitan cientos nes entre los miembros de una familia, así como los
o miles de veces. El mecanismo por el que ocurre el miembros afectados y no afectados por una enferme-
incremento en el número de repeticiones no está bien dad genética. Habitualmente se señala con una flecha
dilucidado. al probando, o sea, la primera persona diagnosticada
de la enfermedad en el árbol (también se le llama caso
Tipos de herencia y árbol genealógico índice) (Fig. 2.15).
También se debe conocer el modo de hacer referen-
Los trabajos de Gregor Mendel en el siglo xix son
cia al grado de parentesco. Los familiares de primer
paradigmáticos para la genética, pues hizo dos contri-
grado son los que están emparentados como progeni-
buciones claves: la ley de la segregación y la ley de la
tor-descendiente o como hermanos. Los de segundo gra-
distribución independiente. Este monje agustino aus-
do son los que están separados por un paso generacional
tríaco (nacido en un territorio que actualmente es parte
adicional, tal es el caso de abuelos-nietos, tíos-sobrinos.
de la República Checa), dedujo estas importantes leyes
Los de tercer grado son los que están separados por
genéticas a partir de experimentos muy bien diseñados
dos pasos generacionales, como los bisnietos, primos
con guisantes de jardín y los expuso en 1865.
hermanos, entre otros.
A continuación se explican las leyes de Mendel a la
Una vez estudiados los elementos anteriores se está
luz de los conocimientos actuales, pues en su momento
en condiciones de analizar los diferentes patrones de
se desconocían los cromosomas, la meiosis y los genes.
herencia.
La ley de la segregación o primera ley, establece que
los organismos con reproducción sexual poseen genes Herencia autosómica dominante
que se encuentran por parejas y que solo un miembro
de esta se transmite a la descendencia (se segrega). Como grupo las enfermedades autosómicas domi-
La ley de la distribución independiente o segunda nantes resultan raras en la población. Como resultado
ley de Mendel establece que los genes localizados en de esto el emparejamiento entre dos personas afectadas
loci diferentes se transmiten de forma independiente. es poco frecuente, de modo que lo usual es que la des-
Los experimentos de Mendel también mostraron que cendencia afectada se deba a la unión de un progenitor
los efectos de un alelo pueden enmascarar los del otro. normal con un heterocigoto afectado (Fig. 2.16).
Mientras que un alelo dominante ejerce sus efectos Como se puede observar, como promedio, la mitad
en el homocigoto y en el heterocigoto (diagrama de de los hijos serán heterocigotos y padecerán la enfer-
Punnet 1) (Fig. 21.14), la presencia del alelo recesivo medad, mientras que la otra mitad serán homocigotos
solo se detecta si se produce en forma homocigota. normales.
nes en el cromosoma X, en que las proporciones son

diferentes. Asimismo en este tipo de herencia no hay
salto generacional, o sea, si un hijo tiene la enfermedad,
algún progenitor ha de padecerla (al no ser que sea una
mutación nueva). Esto da un patrón de transmisión
vertical en el que el fenotipo de la enfermedad se ve
generación tras generación.
Se debe hacer hincapié en que dado que la transmi-
sión a los gametos está sujeta a fluctuaciones casuales,
puede que todos o ninguno de los hijos de un progenitor
afectado presenten la enfermedad. No obstante, a nivel
global la proporción de hijos afectados se acerca a la
mitad.
Otro elemento que se debe considerar es el riesgo
de recurrencia, pues resulta una inquietud usual de los
padres conocer el riesgo de que aparezca la enfermedad
en los hijos de próximos embarazos. En este tipo de
herencia el riesgo de recurrencia es de 50 %, indepen-
dientemente del número de hijos afectados o sanos que
tengan, pues cada nacimiento (embarazo) en un evento
independiente. Las características de la herencia auto-
sómica dominante quedan resumidas en la tabla 2.2.
Tabla 2.2. Comparación de las principales caracte-

rísticas de los patrones de herencia autosómica domi-
nante y autosómica recesiva
Autosómica Autosómica
Característica
dominante recesiva
Riesgo de 50 % 25 %
recurrencia
Patrón de Vertical: el fenotipo Horizontal: el
transmisión de la enfermedad se fenotipo de la
observa generación enfermedad se
Fig. 2.15. Simbología básica del árbol genealógico.
tras generación ve en varios
hermanos, pero no
en las generaciones
anteriores
Proporción de Igual número de Igual número de
sexos varones que de varones que de
hembras afectados hembras afectados
Otras Es posible la Es común la

Fig. 2.16. Diagrama de Punnet 2. Emparejamiento de una transmisión de la consanguinidad
persona no afectada (bb) con una persona heterocigota para enfermedad padre en especial en
el gen de una enfermedad autosómica dominante (Bb). a hijo las enfermedades
recesivas raras
En este tipo de herencia los dos sexos padecen la
enfermedad con semejante frecuencia y tienen la misma Herencia autosómica recesiva
probabilidad de trasmitir el rasgo a su descendencia; Las enfermedades que muestran un patrón de he-
esto refleja el hecho que es una enfermedad autosó- rencia autosómico recesivo se observan en uno o más
mica (el gen mutado se encuentra en un autosoma), a hermanos, pero no en las generaciones precedentes, lo
diferencia de las enfermedades causadas por mutacio- que las diferencia de las enfermedades autosómicas
dominantes, previamente analizadas. Los hombres y las por la enfermedad autosómica recesiva (homocigotos),
mujeres se afectan en la misma proporción. Un cuarto de en cuyo caso todos sus hijos estarán afectados (100 %).
la descendencia de dos portadores heterocigotos estarán Se debe tener presente que las dos últimas posibilidades
afectados por el trastorno como promedio (Fig. 2.17). son bastante raras, pues las enfermedades autosómicas
recesivas suelen ser graves (como grupo) lo que hace
que las personas afectadas tengan pocas posibilidades
de llegar a ser padres.
Luego del análisis de los patrones de herencias
autosómicas se debe hacer algunas precisiones que no
pueden ser pasadas por alto, en primer lugar, se tiene
que tener presente que en ocasiones una misma enfer-
Fig. 2.17. Diagrama de Punnet 3. Emparejamiento de dos medad puede heredarse de forma autosómica dominante
portadores heterocigotos de un gen autosómico recesivo. o recesiva, dependiendo de la naturaleza de la mutación
que altere el producto del gen.
Hay otro elemento que resulta frecuente en los ár- Además, se suele tratar los trastornos dominantes
boles genealógicos de las enfermedades autosómicas y recesivos como si pertenecieran a categorías rígidas,
recesivas: la consanguinidad, pues es más probable que pero a la luz de los conocimientos actuales se sabe que
las personas emparentadas compartan el gen mutado esta separación no es tan estricta. Así, las enfermeda-
causante de la enfermedad en cuestión (Tabla 2.2). A des dominantes son más graves en los homocigotos
nivel poblacional las enfermedades con herencia auto- afectados que en los heterocigotos. Por su parte, los
sómica recesiva tienen mayor prevalencia en las pobla- heterocigotos de enfermedades recesivas son clínica-
ciones que han sufrido el denominado efecto fundador. mente normales, pero si se estudian a profundidad se
El efecto fundador consiste en que una pequeña po- observan los efectos de los genes recesivos, de modo
blación fundadora, que contiene una variación genética que se puede señalar que desde el punto de vista clíni-
limitada, origina una gran población. Esto hace que co, el alelo de una enfermedad dominante provoca la
los trastornos hereditarios con transmisión autosómica enfermedad en un heterocigoto, mientras que el alelo
recesiva sean comunes en estas poblaciones, pues la de una enfermedad recesiva no lo hace.
probabilidad de que dos personas compartan el mismo
alelo es muy elevada. Un ejemplo en este sentido es Factores que pueden complicar
la población finesa, donde se documenta una elevada los patrones de herencia
prevalencia de enfermedades genéticas raras, pues se
cree fue fundada por unos pocos individuos cientos de A continuación se hace referencia a una serie de
generaciones atrás. factores que pueden complicar los patrones de herencia
El riesgo de recurrencia de las enfermedades auto- y hacen difícil el establecimiento de un patrón de heren-
sómicas recesivas varía atendiendo a las características cia determinado en múltiples enfermedades genéticas:
de los progenitores; en la situación más común, o sea, – Mutaciones nuevas.
en caso que ambos progenitores sean portadores hete- – Mosaicismo de línea germinal y somático.
rocigotos, un cuarto de la descendencia de este empare- – Retraso en la edad de aparición.
jamiento será homocigoto para el gen de la enfermedad – Penetrancia reducida.
y estará afectado (Fig. 2.17). El riesgo de recurrencia – Expresión variable.
es de 25 %. Sin embargo, también existe la posibilidad – Pleiotropía y heterogeneidad.
de que un portador del gen de una enfermedad recesiva – Impronta genómica.
(heterocigoto) se empareje con una persona homocigota – Anticipación y expansión repetitiva.
para el gen (afectado); en este caso alrededor de 50 % de – Epigenética.
la descendencia padecerá la enfermedad (homocigotos), Mutaciones nuevas o esporádicas
mientras que la otra mitad serán portadores heterocigo-
tos, o lo que es lo mismo, tiene un riesgo de recurrencia Suelen causar la aparición de una enfermedad ge-
de 50 %. Dado que este patrón de herencia simula al nética en una persona sin antecedentes familiares de
de las enfermedades autosómicas dominantes, se le esta, esto es especialmente probable en el caso de las
denomina cuasidominante. Como última posibilidad se enfermedades autosómicas dominantes. En estos casos
tiene el emparejamiento entre dos personas afectadas el gen transmitido por uno de los progenitores sufre
un cambio en su ADN, originando una mutación del la enfermedad. Aunque las enfermedades autosómicas
alelo normal a un alelo causante de la enfermedad. Los dominantes se transmiten verticalmente, una persona
genes en este locus del resto de las células germinales que es portadora de un gen anómalo puede que no
del progenitor siguen siendo normales, por lo que el muestre signos de la enfermedad debido a la penetrancia
riesgo de recurrencia en la descendencia ulterior del reducida. En cada persona la penetrancia es completa
progenitor no es mayor que el de la población normal. o no, o sea, padece la enfermedad o no la padece. Sin
Por el contrario, la descendencia de la persona afectada embargo, cuando se hace referencia a la enfermedad,
tiene un riesgo de recurrencia elevado, en caso de una se señala que la penetrancia es reducida o incompleta,
enfermedad autosómica dominante es del 50 %. cuando en una población de personas no todo el que
porta el gen mutado tiene evidencias de la enfermedad.
Mosaicismo de línea germinal
Además, la penetrancia de algunas enfermedades está
Se sospecha cuando dos o más descendientes pre- relacionada con la edad, lo que complica la determina-
sentan una enfermedad autosómica dominante, sin ante- ción de la penetrancia real.
cedentes familiares de esta. Esto se debe a que durante
el desarrollo embrionario de uno de los progenitores Expresión variable
ocurrió una mutación que afectó a una parte o a todas Se refiere al grado de expresión del fenotipo de la
las células germinales, pero a pocas o a ninguna célula enfermedad. Así, la gravedad de la enfermedad pue-
somática del embrión. Como consecuencia de esto el de variar enormemente entre las diferentes personas
progenitor porta la mutación en sus células germina- afectadas. En ocasiones la expresión es tan leve que la
les, pero no expresa la enfermedad y puede entonces persona desconoce que padece la enfermedad y puede
transmitir la mutación a varios descendientes. Se utiliza transmitir el gen afectado a un hijo, que puede padecer
la palabra mosaicismo pues describe la presencia de una forma grave de la enfermedad, de modo que cuando
más de una línea celular genéticamente distintas en el se analiza el árbol genealógico parece que la persona no
organismo. tiene antecedentes familiares de la enfermedad.
Mosaicismo somático Se debe tener presente que la penetrancia y la ex-
presión son apelativos diferentes. La penetrancia es
Ocurre cuando una persona tiene más de una línea un fenómeno del todo o nada, o sea, la persona tiene
genética celular somática. Esto es el resultado de una el fenotipo de la enfermedad o no lo tiene; mientras la
mutación durante el desarrollo embrionario luego de expresión variable corresponde al grado de expresión
la fertilización. Cuando tiene lugar el mosaicismo so- fenotípica del genotipo.
mático, el fenotipo de la persona variará dependiendo La expresión variable obedece a varios elementos,
de qué tejidos tengan las células con la mutación, lo
tales como: factores ambientales, interacción con genes
que puede hacer difícil catalogar a una persona como
modificadores y diferentes tipos de mutaciones (dife-
afectada o sana. Además, como no está en los gametos
rentes alelos) en el mismo locus de la enfermedad, lo
no se transmite a la descendencia. Así, puede suceder
que se conoce como heterogeneidad alélica, aunque
que una persona parezca fenotípicamente padecer una
este último caso solo es aplicable a la variabilidad de
enfermedad autosómica dominante y ninguno de los
la expresión entre diferentes familias.
hijos la padezca.
Pleiotropía
Retraso en la edad de aparición
Se observa cuando ocurren mutaciones en genes
Aunque algunas enfermedades genéticas se expresan
pleiotrópicos, se consideran como tales a los genes que
al momento del nacimiento o poco después de este, otras
poseen más de un efecto discernible en el organismo, o
no se hacen visibles hasta bien entrada la edad adulta,
sea, ejercen efectos en múltiples ámbitos de la fisiología
lo que complica la interpretación de los patrones de
herencia en las familias y reduce la selección natural, o de la morfología. Un ejemplo clásico es el gen de la
de modo que estos pacientes se suelen reproducir sin enfermedad de Marfan (situado en 15q), la mutación del
dificultades durante la juventud. gen causa alteraciones oculares, óseas y cardiovascula-
res, con herencia autosómica dominante, como conse-
Penetrancia reducida cuencia de una alteración del tejido conectivo presente
La penetrancia de una enfermedad se define como la en todos estos sistemas. Puede parecer erróneamente
proporción de portadores de un gen mutado que padecen que los diferentes efectos no están relacionados.
Heterogeneidad Hay que tener presente que la impronta genómica

De forma análoga a como un gen puede tener múlti- se da generación a generación, de modo que en cada
ples efectos (pleiotropía), el fenotipo de una enfermedad generación la impronta es consistente con el sexo de los
puede estar causado por mutaciones en diferentes loci padres y no de los abuelos. Así, un alelo proveniente de
en familias distintas. La causa de que mutaciones de la madre con impronta en un varón pierde su impronta
distintos loci provoquen el mismo fenotipo se denomina en los gametos del varón, por lo que cuando este se lo
pasa a su descendencia no tendrá impronta y será activo.
heterogeneidad de locus (difiere de la heterogeneidad
alélica). El mejor ejemplo nefrológico es la enfermedad Anticipación
renal poliquística autosómica dominante. Esta enferme-
dad caracterizada por quistes renales y a otros niveles, Como resultado de este fenómeno algunas enfer-
medades genéticas tienen una edad de aparición más
hipertensión arterial, aneurismas cerebrales y defectos
temprana o una expresión más grave en las generaciones
de las válvulas cardiacas, entre otros síntomas, puede
más recientes del árbol genealógico. Habitualmente
estar causada por mutaciones en genes localizados en el
se asocia con mutaciones de repeticiones expandidas.
cromosoma 16 (PKD1) o en el cromosoma 4 (PKD2).
Debe tenerse presente que la expansión repetidas de
Impronta genómica secuencias es mayor de generación en generación, lo
que hace que el fenotipo sea más anómalo.
Desde los trabajos de Mendel se ha considerado que
el fenotipo es el mismo, independientemente de que Epigenética (etimológicamente fuera
determinado alelo provenga de la madre o del padre. o por encima de la genética)
Sin embargo, se ha demostrado que algunos genes de
Es la regulación heredable de la expresión génica sin
enfermedades pueden expresarse de distinta manera,
cambios en la secuencia de nucleótidos. Como resultado
según el sexo del progenitor del que se herede, esto se
de este fenómeno se pueden activar o desactivar genes,
debe a que de estos genes solo los provenientes de un
lo que permite la adaptación al medio ambiente, así la
progenitor se mantienen activos transcripcionalmente,
plasticidad funcional del genoma propicia la expresión
como consecuencia de la impronta (inactivación). Si
de distintos fenotipos dependientes del medio ambiente
un gen proveniente de la madre tiene la impronta, los
al que sea expuesto el organismo, sin cambios en el
alelos derivados de la madre se encuentran inactivos
ADN. Hay tres procesos epigenéticos fundamentales
y solo los alelos provenientes del padre permanecen
de regulación: metilación del ADN, modificación de las
activos. Un ejemplo muy ilustrativo a este respecto es
histonas y por último el efecto de los ARN pequeños
la deleción de 3-4 Mb de 15q, en caso que la deleción
no codificantes.
se herede del padre el paciente presentará el síndrome
En los organismos superiores la metilación de la
de Prader-Willis (talla baja, hipotonía, pies y manos pe-
base citosina hace que la cromatina adquiera una con-
queños, obesidad, retraso mental e hipogonadismo); por
formación cerrada, lo que determina el silenciamiento
el contrario cuando la deleción se hereda de la madre, de varios genes, pues es bien conocido que el estado en
la descendencia desarrolla el síndrome de Angelman el que se encuentre la cromatina determina el momento,
(retraso mental, crisis epilépticas y marcha atáxica). el lugar y la forma en que un gen puede o no ser expre-
Las bases moleculares de la impronta genómica no sado. Asimismo, por modificaciones postraduccionales
se conocen con exactitud, se considera que la metilación se puede modificar la configuración de las histonas,
del ADN, desempeña una función en este sentido. estas modificaciones incluyen procesos de acetilación,
La disomía uniparental (ambos cromosomas homólo- fosforilación, metilación, desaminación, isomerización
gos heredados del mismo padre) de un cromosoma que de prolinas y ubiquitinización. La modificación de la
tiene regiones con impronta resulta en una enfermedad configuración de las histonas determina el grado de
genética, pues esas regiones no se expresarán en ninguno condensación de la cromatina, lo que influye en que un
de sus cromosomas, de modo que el paciente tendrá gen sea o no expresado (con la cromatina condensada
el fenotipo idéntico al de la persona que no tiene una los activadores de la transcripción no se pueden unir a
disomía uniparental, pero tiene una mutación en el gen las regiones promotoras para que ocurra la transcripción
heredado del otro parental. En los humanos la disomía de un gen).
uniparental materna de los cromosomas 2, 7, 14, 15 y Otra forma de regulación de la expresión génica
16, y la disomía uniparental paterna de los cromosomas es por medio de los ARN de interferencia (ARNi), los
6, 11, 14, 15 y 20, provocan fenotipos anormales. que se unen a secuencias complementarias de ARNm
y degradan este transcrito, lo que impide que se dé la Debe tenerse presente que la inactivación del cromo-
traducción a proteínas. soma X es incompleta (los extremos de los brazos no
Un ejemplo de epigenética es la impronta genómica se inactivan), lo que explica porque a pesar de la inac-
en que la adición de grupos metilos (metilación) a un tivación del cromosoma X, la mayoría de las personas
alelo de un gen lo inactiva. con un número anormal de cromosomas sexuales no son
La epigenética en la actualidad es objeto de múlti- fenotípicamente normales, por ejemplo, las pacientes
ples investigaciones, que se espera brinden mucha más con síndrome de Turner.
información sobre este particular. Una implicación importante de la hipótesis de Lyon
(se utiliza el término hipótesis por antonomasia) es
Inactivación del cromosoma X y herencia que el número de corpúsculos de Barr (cromosomas X
ligada al cromosoma X inactivos) en las células somáticas siempre es uno me-
Resulta llamativo que las mujeres a diferencia de nos que el número de cromosomas X. Así, las mujeres
los hombres tienen dos cromosomas X, sin embargo, normales (46 XX) tienen un corpúsculo de Barr, los
los varones y las hembras no difieren sustancialmente hombres (46 XY) ninguno, así como las pacientes con
en los productos para los que codifican la mayoría síndrome de Turner (45 X). Los pacientes (varones) con
de los genes del cromosoma X. Ante este fenómeno síndrome de Klinefelter (47 XXY) tienen un corpúsculo
Mary Lyon a inicios de la década de los 60 del siglo de Barr como las mujeres normales.
xx estableció una hipótesis que planteaba que en cada
una de las células somáticas de la mujer se inactivaba Herencia ligada al sexo
un cromosma X; esto produce una compensación de Los genes ligados al sexo son los que se localizan en
dosis, o sea, una equiparación de los productos de los los cromosomas X o en el cromosoma Y. Como no hay
genes del cromosoma X, en las hembras y los varones. descritas enfermedades renales hereditarias ligadas al
La hipótesis planteaba que un cromosoma X se cromosoma Y, el análisis se enfoca en las enfermedades
inactivaba precozmente en el desarrollo embrionario ligadas al cromosoma X.
de la mujer, y que de forma aleatoria en ciertas células
se inactivaba el cromosoma aportado por el padre, Herencia recesiva ligada al cromosoma X
mientras que en otras se inactivaba el proveniente de
la madre. Como promedio la mitad de los cromosomas Los patrones de herencia y los riesgos de recurrencia
X derivados de la madre o del padre serían inactivos. de las enfermedades recesivas ligadas al cromosoma X
La hipótesis de Lyon estaba basada en evidencias difieren notoriamente de los encontrados en las enfer-
citogenéticas, como los corpúsculos de Barr que son medades provocadas por genes autosómicos.
cromosomas X inactivos, que solo se observan en Si se toma en consideración que las hembras heredan
células con dos o más cromosomas X. También se dos copias del cromosoma X, entonces estas pueden ser
apoyaba en estudios bioquímicos y estudios realizados homocigotas para un alelo de enfermedad en un locus
en animales que revelaban el mosaicismo de los rasgos determinado, o heterocigotas, u homocigotas para el
ligados al cromosoma X en hembras. alelo normal en ese locus.
Esta hipótesis inicial se ha confirmado ampliamente En las mujeres un rasgo recesivo ligado al cromo-
y se ha demostrado que la inactivación del cromosoma soma X se comporta de forma semejante a un rasgo
X tiene lugar alrededor de dos semanas después de la autosómico recesivo. Sin embargo, solo un cromoso-
fecundación, cuando el embrión está compuesto por ma X es activo en cada célula somática, o lo que es
varios cientos de células (todas las células que derivan lo mismo, alrededor de la mitad de las células de una
de estas células tienen inactivado el mismo cromosoma mujer heterocigota expresan el alelo de la enfermedad,
X que la célula que les dio origen). mientras la otra mitad expresa el alelo normal. De este
Como consecuencia de la inactivación del cro- modo, tal como sucede en un rasgo autosómico rece-
mosoma X, todas las mujeres normales tienen dos sivo, el heterocigoto provoca alrededor de 50 % de los
poblaciones de células, cada una con un cromosoma X niveles normales del producto génico, lo que suele ser
activo derivado de cada parental, o lo que es lo mismo, suficiente para presentar un fenotipo normal (en oca-
las mujeres son mosaicos para el cromosoma X. Por su siones no es suficiente y se expresa fenotípicamente,
parte los varones no son mosaicos, pero son hemicigo- lo que se denomina haploinsuficiencia).
tos para el cromosoma X, pues solo tienen una copia, Una situación muy diferente se presenta en los va-
la mitad de las hembras. rones, normalmente hemicigotos para el cromosoma
X, pues en caso de heredar un gen de una enfermedad las hijas serán portadoras heterocigotas y la otra mitad
recesiva en el cromosoma X estarán afectados por la serán homocigotas para el gen de la enfermedad, de
enfermedad, ya que el cromosoma Y no aporta el alelo modo que estas últimas estarán afectadas. La mitad
normal. Como consecuencia de lo anterior en la heren- de los hijos, como promedio, serán normales y la otra
cia ligada al cromosoma X, los términos dominante y mitad estarán afectados.
recesivo solo son aplicables a las hembras. También Se debe tener presente que dado que la inactivación
como resultado de estas características las enfermeda- del cromosoma X es un fenómeno aleatorio, algunas
des recesivas ligadas al cromosoma X son mucho más mujeres heterocigotas pueden experimentar la inacti-
frecuentes en los varones. vación de la mayoría de los cromosomas X normales
Además de la mayor frecuencia en varones, hay de sus células, de modo que manifiesten la enfermedad,
otras características que las diferencian de las enferme- aunque generalmente de forma leve, por lo que se les
dades autosómicas. En estos casos no hay transmisión denomina heterocigotas manifiestas. Esto se ve con
de padre a hijo, de modo que la transmisión acontece relativa frecuencia en pacientes femeninas portadoras
a través de las mujeres heterocigotas, lo que provoca de enfermedad de Alport, que sufren hematuria, aun-
saltos generacionales. El gen pasa del padre afectado que comúnmente la función renal está conservada. Las
a todas sus hijas que serán portadoras, las que trans- características de la herencia recesiva ligada al cromo-
mitirán la enfermedad a aproximadamente la mitad de soma X quedan reumidas en la tabla 2.3.
sus hijos.
Los riesgos de recurrencia en los trastornos rece- Tabla 2.3. Comparación de las principales ca-
sivos ligados al X son más complejos que los de los racterísticas de los patrones de herencia ligados al
trastornos autosómicos, pues el riesgo depende del ge- cromosoma X
notipo de cada progenitor y del sexo de la descendencia.
Dominante
Así, en el emparejamiento más común entre una mujer Característica ligada al
Recesiva ligada al
portadora con un varón normal (Fig. 2.18), el resultado cromosoma X
cromosoma X
será que la mujer portadora transmitirá el gen afectado Riesgo de El 50 % de los El 50 % de los hijos
como promedio a la mitad de sus hijos e hijas, de modo recurrencia del hijos y las hijas está afectado, el
que la mitad de los primeros serán afectados y la otra emparejamiento están afectados 50 % de las hijas
mitad sanos, mientras en las segundas, la mitad serán de una mujer son heterocigotas
heterocigota con portadoras
portadoras y la otra mitad sanas. un varón normal
Riesgo de Ninguno de Ninguno de los hijos
recurrencia del los hijos está está afectado, el
emparejamiento afectado, el 100 % 100 % de las hijas
de un varón de las hijas están son heterocigotas
afectado con una afectadas portadoras
mujer normal
Patrones de Vertical: el Se observan saltos
Fig. 2.18. Diagrama de Punnet 4. Emparejamiento de una transmisión fenotipo de la generacionales
mujer heterocigota (portadora) de un gen de una enfermedad enfermedad se ve que representan la
recesiva ligada al X con un varón normal. generación tras transmisión a través de
generación las hembras portadoras
El segundo emparejamiento por orden de frecuencia Proporción de Doble frecuencia Mucho más frecuente
es el de un hombre afectado con una mujer normal, en sexos de afectación en en los varones
mujeres que en
este caso todos los hijos serán normales, mientras que hombres
todas las hijas serán heterocigotas portadoras, pues el
Otras No hay No hay transmisión
padre no les transmite el cromosoma X a los varones,
transmisión varón-varón, las
mientras le transmite su único cromosoma X (mutado) varón-varón, hembras pueden
a todas sus hijas. Obsérvese que en este caso el riesgo la expresión es ser heterocigotas
de transmisión es exacto y no se da en estimaciones menos grave manifiestas
de probabilidad. en las mujeres
heterocigotas que
El último emparejamiento posible, aunque muy en los varones
poco frecuente, es el de un hombre afectado y una mujer afectados
portadora, en este caso, como promedio, la mitad de
Herencia dominante ligada al cromosoma X – Intrón: porción de gen entre los exones (durante la
Las enfermedades que tienen esta forma de herencia transcripción los intrones son escindidos).
son raras, en el ámbito nefrológico destaca el raquitismo – ADN: contiene cuatro bases: adenina (A), guanina
hipofosfatémico renal, causado por una incapacidad (G), timina (T) y citosina (C).
tubular renal de reabsorber el fosfato. – ARN: contiene uracilo (U) en lugar de timina (T). EL
Como sucede en las enfermedades autosómicas do- ARN es traducido a aminoácidos. Cada aminoácido
minantes, basta con heredar una copia del gen mutado es codificado por tres bases (codón). Existen 64 co-
para padecer la enfermedad, en este caso del cromoso- dones y 20 aminoácidos (más de un codón codifica
ma X. Dado que las mujeres tienen dos cromosomas para cada aminoácidos). Existen tres codones de
X, cada uno puede portar el gen de la enfermedad, se detención o terminación: UAA, UGA y UAG.
afectan aproximadamente dos veces más que los varo- – Alelos: las diferentes secuencias de ADN de un gen
nes, aunque se plantea que el grado de afectación es algo dentro de la población.
más leve. Los padres afectados no pueden transmitir la – Homocigótico: persona que tiene el mismo alelo del
enfermedad a sus hijos, mientras todas sus hijas serán gen en ambas copias.
heterocigotas y padecerán la enfermedad. Como las – Heterocigótico: persona que tiene alelos diferentes
mujeres afectadas suelen ser heterocigotas tienen 50 % de un gen en cada copia.
de probabilidad de transmitir el alelo de su enfermedad – Genotipo: se refiere a los alelos de un gen que una
a sus hijos e hijas (Tabla 2.3). persona posee.
Herencia mitocondrial – Fenotipo: se refiere a las manifestaciones físicas
del genotipo y es afectado por factores ambientales,
El ADN mitocondrial se hereda únicamente de la
epigenéticos, así como por otros genes.
madre (herencia materna), por todos sus descendientes
– Polimorfismo: cuando la frecuencia de dos o más
y codifica para proteínas que participan en la fosfori-
lación oxidativa; pero dado que cada célula (incluida alelos de un gen es mayor que 1 % en la población
el óvulo) contiene una población de moléculas de se dice que este locus es polimórfico.
ADNm (varias mitocondrias), puede albergar molé- – Penetrancia: proporción de portadores de un gen
culas mutadas y otras normales. Esta heterogeneidad mutado que padecen la enfermedad (completa,
en la composición del ADN se llama heteroplasmia, incompleta y relacionada con la edad).
que es causa de variabilidad en la expresión de las – Expresividad: es el grado de expresión fenotípica
enfermedades con herencia mitocondrial (expresión de un genotipo (constante o variable).
variable); o sea, a más moléculas mutadas más grave – Anticipación: la severidad de la enfermedad (fe-
es la expresión de la enfermedad. La proporción de notipo) se incrementa con el paso de generación a
moléculas de ADNm mutadas puede cambiar mediante generación.
la segregación replicativa a medida que se dividen las – Mosaicismo: ocurre cuando una persona es por-
células y proliferan las mitocondrias. Hay tejidos que tadora de más de una línea genética celular, por
tienen altas demandas de adenosín trifosfato como el ejemplo, mutación que ocurre durante el desarrollo
sistema nervioso central, por lo que es particularmente embrionario.
sensible a las mutaciones del ADNm. – Efecto fundador: cuando una pequeña población
fundadora, que contiene una variación genética
Glosario de términos limitada, origina una gran población.
– Haploinsuficiencia: situación en la que 50 % del
– Humanos: 23 pares de cromosomas (Cr), 22 pares
nivel normal de expresión de un gen (en un hetero-
de autosomas, 1 par sexual.
cigótico) no basta para una función normal.
– Células somáticas: diploides (46 Cr), células ger-
– Impronta genómica: proceso en el que el material
minales: haploides (23 Cr).
genético se expresa de forma diferente según se
– Genoma: ADN total de un organismo; contiene de
22 500 a 25 000 genes, cada uno ubicado en un locus herede de la madre o del padre.
o posición dentro del cromosoma – Pleiotropía: describe genes con efectos fenotípicos
– Gen: unidad elemental de la herencia, compuesto múltiples.
por exones e intrones. – Heterogeneidad de locus: enfermedades en que las
– Exón: porción del gen que codifica para la síntesis mutaciones de diferentes loci producen el mismo
de aminoácidos fenotipo.
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Capítulo 3
INMUNOLOGÍA DEL TRASPLANTE RENAL

Lic. Yolanda Trujillo Álvarez, Dra. Elena Noris García, Lic. Amparo Brito García,
Lic. Deysi Barbería Torres, Dr. Sergio Arce Bustabad
El complejo mayor de histocompatibilidad, patrimo- inmunorrespuesta vinculados al complejo mayor de

nio de los vertebrados, en el hombre se denomina HLA histocompatibilidad, tan afanosamente buscados en
(Human Leucocyte Antigen), y fue descubierto en 1958 las primeras décadas de la segunda mitad del siglo xx.
por el científico francés y premio Nobel de Medicina Es necesario recordar que la respuesta inmune está
Jean Dausset. Este sistema constituye la piedra angular genéticamente codificada, aunque particularmente en
en la diferenciación de “lo propio” de lo “no propio”. la respuesta inmune adaptativa, está relación gene-res-
Los antígenos HLA son estructuras glicoproteicas puesta inmunes, está mediada por recombinaciones
de la membrana de las células nucleadas del organismo genéticas y mutaciones, que le otorgan una diversidad
humano y conforman un sistema de excepcional com- casi infinita, pero que hacen más compleja esta rela-
plejidad, constituido por varios cientos de elementos ción. A diferencia de la respuesta inmune adaptativa, la
distribuidos en distintos grupos (A, B, C, DR…), que respuesta inmune innata está determinada por genes de
se presentan en combinaciones diferentes. la línea germinal, menos cambiantes y estables, por lo
Es tal la complejidad de este sistema que son muy que su expresión molecular es estereotipada, repetitiva
escasas las probabilidades de encontrar dos personas y menos específica.
iguales para sus fórmulas antigénicas HLA en una mis- En lo que al trasplante se refiere, los antígenos HLA
ma población humana. Sirven, por lo tanto, para otorgar tienen, por tanto, un “doble papel”, de un lado como
a cada ser humano un sello propio, que lo distingue de estimuladores de la respuesta de rechazo (antígenos ex-
la casi totalidad de los otros individuos de su misma traños, HLA del donante) y de otro como presentadores
especie y le confieren (junto a otros antígenos no HLA) de esos antígenos extraños por parte del paciente a su
una “personalidad antigénica propia”. propio sistema inmune. Se genera así la respuesta de
Pero, a la vez, los antígenos HLA constituyen molé- rechazo al trasplante, junto a otros mecanismos.
culas presentadoras de antígenos, para lo que disponen Cada ser humano tiene “una personalidad propia”
en su estructura de un “bolsillo” que puede albergar en en lo que a su respuesta inmune se refiere, la que es
forma específica a péptidos antigénicos, formando un también diferente a la del resto de los individuos de
complejo con estos. Los receptores de los linfocitos su especie.
T solo reconocen a estos péptidos y desencadenan Todos los seres vivos requieren diferenciarse del
su actividad de integración y de defensa unidos a los medio que los rodea y deben para esto mantener la iden-
antígenos de histocompatibilidad, a diferencia de los tidad propia y en primer lugar, evitar la penetración en el
linfocitos B, cuyos receptores pueden reconocer a estos organismo de elementos extraños. La piel y las mucosas
péptidos en forma libre. representan, entre otros factores, barreras naturales que
Esta función en la presentación antigénica que se oponen a las posibles invasiones foráneas. En caso de
poseen los antígenos HLA les otorga una función es- que sean vencidos estos obstáculos, otros mecanismos
pecialmente definitoria de la respuesta inmune celular de defensa entran en acción, estos son los sistemas
y se consideran por esto la expresión de los genes de inmunes innato y adaptativo, que tienen como función
Capítulo 3. Inmunología del trasplante renal 35
mantener el equilibrio del medio interno en colabo- compatibilidad HLA entre donante y receptor y una
ración íntima con los sistemas endocrino y nervioso. mejor supervivencia del injerto renal, lo que es más
Este equilibrio del medio interno u homeostásis, se ve evidente a partir de los 10 años de efectuado el trasplan-
alterado con la irrupción de microorganismos, toxinas te renal. Las leyes naturales de compatibilidad HLA,
y otras sustancias de composición química diferente al que rigen el destino del trasplante, se van imponiendo
organismo en cuestión. Estos elementos extraños inva- a la inmunosupresión medicamentosa con el tiempo de
sores, rompen, por lo tanto, la necesaria integración de evolución del injerto renal. La combinación racional
las funciones fisiológicas, siempre dependientes de la entre ambas debe ser el método a emplear.
homeostasis. Las acciones de defensa del organismo, El factor más importante en el orden inmunoló-
atribuidas clásicamente solo al sistema inmune son, en gico para la aceptación del órgano trasplantado, es
última instancia, expresión de la necesaria y siempre la compatibilidad ABO, y lo mismo que ocurre con
compartida función integradora de los sistemas inmu- las transfusiones sanguíneas incompatibles para este
ne, nervioso (siquis incluida) y el endocrino, los que sistema, los “anticuerpos naturales” dirigidos contra
constituyen un “suprasistema integrador” de todas las los antígenos A y B, pueden accionar “de manera
funciones fisiológicas y del organismo en su conjunto inmediata”, contra los endotelios vasculares del riñón
con el medio social y natural que lo rodea. trasplantado, donde, al igual que en los hematíes, existe
El trasplante de órganos, tejidos y células en gene- una representación significativa de los antígenos A y
ral y el renal en particular, constituyen “violaciones B, lo que condiciona un rechazo vascular hiperagudo
flagrantes”, en mayor o menor medida de los procesos del órgano trasplantado.
Otro factor importante es la existencia de anticuer-
biológicos mencionados, por alterar la composición
pos anti-HLA en el suero del receptor dirigidos contra
bioquímica del medio interno del receptor, lo que de-
los antígenos HLA del donante, preformados por la
sencadena la acción de los mecanismos inmunológicos
administración de transfusiones sanguíneas, trasplantes
y no inmunológicos que garantizan la homeostasis. Solo
previos y los embarazos.
los gemelos homocigóticos, por ser antigénicamente
La prueba cruzada (cross match), entre linfocitos o
idénticos el receptor, y el donante, puede soslayar las
los antígenos HLA presentes en el donante y el suero
leyes biológicas que rigen el destino de los trasplantes, del receptor, previamente al trasplante renal, permiten
tanto en la experimentación animal como en los tras- excluir a los donantes eventuales que ofrezcan resul-
plantes entre seres humanos. tados positivos.
La inmunosupresión, que posibilitó el trasplante de La determinación histórica de la presencia de anti-
órganos y tejidos entre seres humanos y en la medida cuerpos anti-HLA, en forma periódica en los pacientes
que se ha perfeccionado, ha incrementado de forma pro- en espera de trasplante renal, permite clasificarlos en
gresiva la supervivencia del injerto, lo que ha permitido base a la presencia o no de estos y en caso de presen-
en las últimas cinco décadas, doblar los porcentajes de tarlos, cuantificar su porcentaje frente a un panel de
éxito, lo que se ha expresado principalmente a corto y linfocitos o de antígenos HLA representativos de la
mediano plazos (un año y cinco años, respectivamente), población en el seno de la que se realice el estudio.
pero que no se manifiesta de la misma forma a largo En general los pacientes “respondedores” anti-HLA
plazo (10 años o más). En otras palabras, el éxito de la requiren de una compatibilidad HLA superior para
inmunosupresión ha demostrado que puede aplacar la lograr el éxito del injerto renal, en la medida que el
acción de las fuerzas biológicas de rechazo, que pau- grado de sensibilización histórico que presenten sea
tan la supervivencia del trasplante en el corto plazo y mayor, en especial, los pacientes catalogados como
en menor medida a mediano plazo, pero que parecen “hiperrespondedores”, que constituyen el caso extremo
ser diferentes a las que actúan a los 10 y más años de de respuesta inmune.
efectuado el injerto. Se evidencia entonces la presen- Cuando la supervivencia del injerto es analizada,
cia, cada vez más importante del, “rechazo crónico”, diferentes parámetros son tenidos en cuenta, entre
principal causa de la pérdida del injerto a largo plazo. estos: la compatibilidad HLA, el tipo de respuesta
Diferentes estudios de cooperación internacional inmune, la edad del donante y del receptor, el tiempo
de decenas de miles de trasplantes renales, demuestran de permanencia en diálisis, entre otros, pero se dejan
que en la actualidad, aún con los métodos de inmuno- a un lado otros factores objetivamente encadenados al
supresión más modernos, en la medida que transcurre éxito del trasplante renal por nexos causales objetivos,
el tiempo de trasplante, se observa con más claridad la como son la prevención de la enfermedad renal crónica
existencia de una correlación entre un mayor grado de y la calidad de la diálisis.
En cuanto a la prevención de la enfermedad renal La compatibilidad HLA incluye, el cross match

crónica, existen dos elementos de primordial impor- (anti-HLA) de urgencia y el grado de sensibilización
tancia que repercuten en la calidad de los métodos (anti-HLA), que son pruebas inseparables de la compa-
dialíticos y en la supervivencia del paciente en estos: tibilización HLA antígeno por antígeno, entre donante
el diagnóstico epidemiológico precoz y el tratamiento y receptor. Estas constituyen las caras de una misma
temprano de los factores de riesgo de la enfermedad. moneda.
Pero una vez establecida la enfermedad, se debe Las listas de espera deben estar bien caracteriza-
vigilar su evolución clínica y caracterizar temprana y das para los antígenos ABO y HLA y también para la
sistemáticamente la posible presencia de sus factores cantidad y calidad de la respuesta anti-HLA de cada
de progresión y aplicar precozmente las terapéuticas paciente. Mientras mayor sea el número de pacientes
correspondientes, para intentar detener o al menos aptos para recibir un trasplante renal las probabilidades
disminuir su ritmo de desarrollo. De esta forma se lo- de trasplantar riñones HLA más compatibles biológica-
gra que los pacientes que arriben indefectiblemente a mente, son superiores y por ende las posibilidades de
la diálisis, lo hagan en las mejores condiciones físicas supervivencia del injerto y del paciente se incrementan.
y mentales posibles, para asimilar en condiciones óp- En el trasplante renal con riñón de cadáver no se
timas, este método de sustitución de la función renal. puede pretender obtener regularmente la máxima com-
La complementación de un diagnóstico epidemioló- patibilidades HLA (seis compatibilidades de seis posi-
gico precoz, con el tratamiento de los factores de riesgo bles), las listas de espera de pacientes para trasplante
tempranos, con una diálisis sistemáticamente efectiva necesarias para obtener ese grado de histocompatibili-
y una vigilancia activa de las posibles complicaciones dad, son de millones de pacientes y no de de decenas de
cardiovasculares, infecciosas, metabolonutritivas y miles como ocurre, en el mejor de los casos, en países
otras, que condicionen el deterioro físico y mental desarrollados con una población numerosa de cientos
de los paciente en programas de diálisis en espera de de millones de habitantes.
trasplante renal, contribuyen a ofrecer a los programas Sin embargo, en base al conocimiento de las caracte-
de trasplante, una proporción cada vez mayor de pa- rísticas biológicas del sistema HLA, se han establecido
cientes en mejores condiciones físicas y mentales, para prioridades al llevarse a cabo el proceso de selección
asimilar esta conducta terapéutica y obtener mejores inmunológica, buscando las llamadas “compatibilida-
resultados clínicos. des favorables”: locus D mayor que locus B mayor que
El trasplante renal, principalmente el de cadáver, locus A, se logra obtener, incluso con listas de espera
requiere de una complicada organización científica, de cientos de pacientes, no las tasas de supervivencia
para obtener resultados que satisfagan progresivamente del injerto que ofrece la máxima compatibilidad HLA,
las necesidades de los pacientes que los requieran. pero si supervivencias correspondientes a un rango in-
Esta organización está compuesta de diversos ele- termedio entre cero y seis compatibilidades HLA, sobre
mentos, clínicos, quirúrgicos, de laboratorio general e todo si se combinan acertadamente en cada paciente,
inmunológicos y una logística “no médica” importante, con su grado de sensibilización histórica anti-HLA y se
pero la finalidad perseguida, en última instancia, la realiza un cross match HLA de elevada sensibilidad. El
constituye el obtener los mejores resultados clínicos éxito del trasplante renal no depende de un solo factor,
posibles, principlamente a largo plazo, de acuerdo con sino de la suma de pequeñas ventajas aprovechables,
las condiciones económicosociales del país de que se cuyo conocimiento solo se desprende de la combinación
trate, de su sistema de salud y de los recursos empleados sistemática, de la práctica y la teoría conjugadas en la
en este empeño. Esto descongestiona a los programas de experiencia acumulada en este tipo de trabajo.
diálisis y posibilita así su mayor efectividad, lo que se En síntesis, el trasplante renal constituye un sub-
refleja a su vez, en una retroalimentación positiva, sobre sistema de un conjunto más amplio, la enfermedad
los programas de trasplante renal, contribuyendo a mejo- renal crónica, y se encuentra interrelacionado con otros
rar sus resultados. Esta relación dialéctica no puede ser componentes de este, como la prevención, la diálisis y
olvidada cuando se analicen ambos tipos de programas. la rehabilitación. Relaciones objetivas de causa a efecto,
La distribución de los riñones a trasplantar (factor que se repiten en las mismas condiciones, dentro de
esencial de este tipo de organización), debe estar regida cada uno de estos cuatro subsistemas y entre estos, lo
en primer lugar por los factores inmunológicos, los que que perfila una serie de leyes integradoras e integradas
constituyen la esencia biológica del trasplante, estos son entre sí, cuyo conocimiento permite obtener una visión
la compatibilidad ABO y HLA entre donante y receptor. de conjunto más científica, de un fenómeno que no
puede ser descompuesto en partes o etapas, ya que en permitido cartografiar totalmente la región HLA
la actividad médico-social misma, estas se encuentran y obtener la secuencia completa de nucleótidos de
interrelacionados recíprocamente. este complejo.
Aunque la organización de los genes es algo diferente
Sistema HLA en las distintas especies, en la mayoría se pueden
apreciar tres grandes zonas, que determinan tres tipos
El sistema inmune debe distinguir entre lo “propio de molécula. En el hombre los genes HLA se encuen-
y lo no propio”. Esta discriminación crucial se obtiene tran distribuidos en tres regiones: clase II en la región
a través de las moléculas del complejo mayor de his- centromérica y clase III y I en la región telomérica del
tocompatibilidad. El complejo mayor de histocompa- complejo HLA en el cromosoma 6 (Figs. 3.1 y 3.2):
tibilidad es una región genética grande y continua del • Región clase I (complejo mayor de histocom-
genoma donde se hallan los genes de histocompatibi- patibilidad I): se encuentran los genes clásicos
lidad responsables de la síntesis de estas moléculas. (HLA-A, HLA-B, HLA-C), que codifican las
Estudios realizados demostraron que este grupo de moléculas de clase I clásicas del HLA, encarga-
genes se encuentra organizado de forma diferente en el das de presentar péptidos antigénicos intracelula-
complejo mayor de histocompatibilidad de las distintas res a los linfocitos T citotóxicos. Además, en esta
especies estudiadas, conociéndose con precisión la región encontramos otros genes de polimorfismo
organización genética del complejo mayor de histocom- muy bajo conocidos como genes no clásicos
patibilidad en humanos, denominado sistema HLA, y también llamados del inglés class I- like genes,
en el ratón sistema H-2. Los genes del complejo mayor (HLA-F, HLA-G, HLA-H, HLA-E, HLA-J y
de histocompatibilidad son fundamentales en la defensa HLA-Y). La función de estos genes no es muy
inmunológica del organismo frente a los patógenos y conocida, no presentan antígenos a los linfocitos
constituyen la principal barrera al trasplante de órganos y algunos como el HLAE, HLA-F y HLA-G,
y de células madre. se unen a receptores inhibidores de las células
asesinas naturales.
Características del sistema HLA • Región clase II (complejo mayor de histocom-
– Expresión: moléculas glicoproteicas, muy polimór- patibilidad II): se encuentran los genes clásicos
ficas y se expresan como heterodímeros en la super- HLA-DP, HLA-DQ y el HLA-DR que codifican
ficie celular y le confiere al hombre una identidad las moléculas de clase II clásicas del HLA que
tisular propia reconocida por su sistema inmune. son glicoproteínas encargadas de presentar pépti-
– Poligenismo: las moléculas HLA son codificadas por dos antigénicos a los linfocitos T colaboradores.
un grupo de genes en la región HLA que se localiza • Región clase III (complejo mayor de histocom-
en el brazo corto del cromosoma 6 donde se ubican patibilidad III): se encuentran los genes que
más de 200 genes. codifican proteínas que están relacionadas con el
– Polimorfismo: dentro de una población existen sistema inmune, como proteínas del complemen-
formas alternativas de un gen, por ejemplo, se to (C2, C4 y el factor B), y moléculas relaciona-
conocen aproximadamente 325 alelos para el gen das con la inflamación, citoquinas como el factor
A, 529 para el B y, 175 para el C, por lo tanto, las de necrosis tumoral (alfa y beta), o proteínas de
proteínas codificadas también son diferentes entre choque térmico. Estos genes aunque se encuen-
los individuos de una misma especie. tran dentro del complejo mayor de histocompa-
– Codominante: el hombre expresa simultáneamente los tibilidad no son genes de histocompatibilidad,
genes de ambos padres. El conjunto de alelos se hereda las moléculas que codifican no son proteínas de
como una unidad denominada haplotipo, y el conjunto membrana y no desempeñan una función en la
de los haplotipos (uno heredado de cada progenitor) presentación antigénica.
es el genotipo del individuo. En la superficie de las
células se encuentran las moléculas HLA que fueron Las moléculas del complejo mayor de histocompa-
codificadas por los genes del padre y de la madre. tibilidad se identifican por su función en el rechazo de
– Los genes del complejo mayor de histocompatibili- trasplantes entre ratones de diferentes cepas endogámi-
dad codifican para tres familias de moléculas: clase cas. Está claro que existe un número de nuevos genes
I, clase II y clase III. de esta región que no se han identificado, sin embargo,
Estudios realizados por técnicas de ADN han los detalles de la organización genómica de los genes
Fig. 3.1. Organización genética del complejo mayor de histocompatibilidad.
Fig. 3.2. Estructura del complejo mayor de histocompatibilidad (2010).
HLA por sí mismo están bien documentados. El análisis interactúan y dejan un surco profundo entre estas
de la estructura primaria y cristalina de las moléculas dos α hélices, que es el sitio destinado a albergar el
histocompatibilidad ha permitido dividir a estas en dos péptido antigénico procesado para ser presentado a
grandes grupos (Fig. 3.3): los linfocitos T colaboradores. La β2 microglobulina
– Moléculas de clase I: son glucoproteinas consti- interacciona con el dominio α3, que es necesaria
tuidas por dos cadenas polipeptídicas, una cadena para que la molécula del complejo mayor de histo-
pesada (alfa) glucoproteica de unos 45 kDa (codi- compatibilidad clase I adquiera su configuración
ficada por el complejo mayor de histocompatibi- cuaternaria adecuada.
lidad ) que presenta tres dominios (α1, α2 y α3) y – Moléculas de clase II: son glicoproteínas formadas
una ligera, corta, la β2 microglobulina de 12 kDa por dos cadenas, una pesada (α) que tiene dos domi-
(codificada por genes localizados en el cromosoma nios (α1 y α2) y una ligera (β) con los dominios β1 y
15). Los dominio α1 y α2 son los más polimórficos, β2, que interaccionan entre sí de modo no covalente,
formando la hendidura o surco denominada sitio de

unión del péptido (péptido binding groove). El poli-
morfismo de la molécula a nivel de estos dominios
determina la superficie química de la hendidura y es
el determinante principal de afinidad para la unión
de péptidos antigénicos procesados procedentes de
antígenos exógenos a los linfocitos T citotóxicos.
En 1994 se describió otra familia de genes polimór-

ficos (MICA y MICB) localizados en el locus HLA B,
que codifican glicoproteínas que comparten homología
de secuencias limitadas con moléculas de HLA clase I
y no se asocian a las cadenas de β2 microglobulina. Las
células endoteliales expresan MICA en su superficie,
hacen de estas moléculas polimórficas un posible blanco
para la respuesta inmune celular y humoral durante el
rechazo del injerto.
El continuo estudio de las moléculas HLA clase I
y II, ha demostrado que su polimorfismo se encuentra
en la hendidura de unión al péptido y que estas pue-
den unirse a un juego amplio, pero finito de péptidos
de modo que cada variante alélica tiene una gama de
péptidos a los que se une para ser presentados a los
linfocitos T.
Ambos tipos de moléculas participan en la respuesta
inmune lo que permite la identificación de las moléculas
propias y de las extrañas para eliminar estas últimas
mediante diferentes mecanismos.
Las moléculas HLA clase I se encuentran en la
superficie de casa todas las células nucleadas del
organismo, excepto en los glóbulos rojos, las células
germinales y células de los embriones preimplanta-
ción. Presentan niveles variables de tejido a tejido.
La expresión de las moléculas HLA clase II es más
restringida, solo aparecen en ciertos tipos de células
denominadas células presentadora de antígenos (APC,
Antigen Presenting Cells) y en este repertorio celular
se encuentran macrófagos, monocitos, linfocitos B
activados, las células asesinas naturales, células den-
dríticas, células epidérmicas de Langerhans o células
endoteliales. También se encuentran en determinados
endotelios vasculares, ciertos epitelios ductales (senos,
tracto gastrointestinal) y glomérulo del riñón.
La expresión de estas moléculas puede verse altera-
da en situaciones de rechazo o tolerancia del trasplante,
por ejemplo, las células endoteliales de los órganos
trasplantados pueden alcanzar expresión marcada de
HLA de clase II en situaciones de rechazo inmunoló-
gico, asimismo, la expresión de moléculas HLA-G se
ha asociado con estado de tolerancias en determinados
tipos de trasplantes. Fig. 3.3. Estructura de las moléculas HLA clase I y clase II
Una característica fundamental de las moléculas de que los linfocitos T específicos para estos antígenos son
histocompatibilidad es su polimorfismo, que permite destruidos o inactivados en el timo.
que el sistema inmune responda a un gran número de Además de mediar en la respuesta inmune, las
antígenos extraños. moléculas de HLA cuando son introducidas en otro
Para que un linfocito T reconozca un antígeno organismo, como ocurre en un trasplante, son inmu-
extraño por medio del receptor de células T, este debe nógenas, es decir, hay una respuesta contra estas que
ser degradado en péptidos pequeños intracelularmente si no es controlada, puede provocar un rechazo. De
y luego ser expuesto en la hendidura de las moléculas hecho, los trasplantes de órganos han evolucionado,
HLA clase I y II formándose el complejo complejo no solo por el avance de las técnicas quirúrgicas, sino
mayor de histocompatibilidad-péptido. Esta transfor- también por la intervención de la inmunología en la
mación del antígeno en péptidos asociados al complejo selección de la pareja donante-receptor y en las terapias
mayor de histocompatibilidad se denomina procesa- de inmunosupresión desarrolladas. Los trasplantes de
miento antigénico. órganos varían en cuanto a sus requerimientos de his-
La unión de un péptido a la hendidura carece de la tocompatibilidad, desde el trasplante de medula ósea
especificidad de la unión antígeno-anticuerpo. Una mo- que requiere una histocompatibilidad estricta, hasta el
lécula dada del complejo mayor de histocompatibilidad trasplante de hígado, en el que, entre otros factores, la
puede unirse selectivamente a una variedad de péptidos urgencia clínica impulsa a soslayar la compatibilidad
diferentes, pero con estructura similares. donante-receptor, por lo que se han hechos estudios
El sistema inmune ha previsto dos rutas diferentes retrospectivos.
de procesamiento, según sea el antígeno (exógeno o Gracias al avance de las técnicas de biología mole-
endógeno) y en cada ruta, y una respuesta inmune dife- cular el hombre ha podido explicar la importancia del
rente donde la función biológica de las moléculas HLA polimorfismo y la función del sistema del complejo
se ponen de manifiesto. Los antígenos endógenos son mayor de histocompatibilidad en todas sus aplicaciones
procesados por la ruta citosólica hasta ser degradados entre la que se encuentran el trasplante de órganos y
en péptidos que se unen a la molécula HLA clase I, para tejidos, estudios de paternidad y poblacionales, aso-
ser presentados a los linfocitos T citotóxicos CD8+. Los ciación de determinados alelos del complejo mayor de
exógenos son procesados por la ruta endocítica hasta histocompatibilidad con ciertas enfermedades, entre
ser convertidos en péptidos que se unen a las moléculas estas se incluyen determinados procesos autoinmunes
HLA clase II, para ser presentados a los linfocitos T u otras alteraciones neurológicas.
colaboradores CD4+.
El complejo complejo mayor de histocompati- Pruebas de histocompatibilidad
bilidad-péptido-receptor de células T denominado
restricción complejo mayor de histocompatibilidad es en el programa de trasplante renal
una propiedad importante en el trasplante de órganos, e Los trasplantes de órganos y tejidos es uno de los
implica que durante su desarrollo los linfocitos T deben logros más importantes en la medicina, el avance en
“aprender” a reconocer las moléculas del complejo malos conocimientos de los mecanismos que intervienen
yor de histocompatibilidad propias del individuo, me- en el alorreconocimiento y en los elementos efectores
diante el proceso complejo de maduración y selección de la respuesta inmunitaria y los mecanismos de inmu-
que tiene lugar en el timo. Las moléculas del complejo norregulación han consolidado el trasplante, donde han
mayor de histocompatibilidad pueden presentar tanto adquirido un peso muy importante el sistema mayor de
péptido extraños (procedentes de patógenos) como pép- histocompatibilidad (HLA en humanos) y la respuesta
tidos procedentes de antígenos propios de la persona. humoral.
Esto implica que, en un momento determinado, solo una El laboratorio de histocompatibilidad debe estar ca-
pequeña porción de las moléculas del complejo mayor pacitado para desarrollar los estudios para el trasplante
de histocompatibilidad de una célula presentan un pép- renal de receptores y donantes vivos y cadáver, según
tido extraño. No obstante, los linfocitos T son capaces el requerimiento propio de cada tipo de trasplante. Los
de detectar un péptido presentado entre 0,1 % y 1 % de exámenes que deben realizarse para determinar el grado
moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad de compatibilidad entre el receptor y el donante son:
para iniciar una respuesta inmune. Los péptidos propios, – Determinación del grupo sanguíneo ABO.
por otro lado, no pueden iniciar una respuesta inmune – Tipificación de los antígenos HLA clase I (A, B y
(excepto en las enfermedades autoinmune), debido a C) y clase II (DR y DQ).
– Realización del cross match o prueba cruzada. pio. Cuando el antígeno se encuentra presente en los
– Detección y monitoreo de anticuerpos anti-HLA linfocitos y es reconocido por su anticuerpo específico
mediante un panel linfocitario. ocurre una reacción citotóxica positiva o muerte celular.
Los resultados se expresan en magnitud de reacción
Determinación del grupo sanguíneo ABO dependiendo del porcentaje de lisis celular y la asig-
La compatibilidad requerida entre el donante y el nación del tipaje HLA se basa en las especificidades
receptor para el grupo sanguíneo ABO es el primer de los antisueros que provocan reacciones positivas.
requisito requerido en los estudios de trasplante renal. Los antígenos HLA son identificados también a par-
Los antígenos eritrocitarios ABO están presentes en los tir del ADN utilizando técnicas de biología molecular
endotelios vasculares del riñón, si existe incompatibi- entre otras la denominada reacción en cadena de la
lidad ABO, los anticuerpos naturales (isoaglutininas) polimerasa usando cebadores de secuencia específica.
del receptor provocan lesiones tisulares en el órgano
trasplantado, lo que conduce al rechazo. Realización del cross match o prueba
cruzada linfocitaria
Tipificación de los antígenos HLA clase I La prueba cruzada es uno de los procedimientos más
(A, B y C) y clase II (DR y DQ) importante y necesarios en el trasplante renal. Al igual
Los antígenos HLA presentes en las superficies de que la prueba de compatibilidad con los antígenos del
las células nucleadas son los principales encargados sistema ABO de los grupos sanguíneos, contribuye a
de que el sistema inmune diferencie lo propio de lo evitar la pérdida inmediata del injerto o rechazo hipera-
extraño e inducir una respuesta inmune de rechazo en el gudo. Esta prueba sirve para detectar en el suero de los
receptor de un trasplante, por este motivo es importante receptores la presencia de anticuerpos anti-HLA prefor-
buscar el donante más compatible para este sistema. mados dirigidos contra los antígenos HLA presentes en
En el caso del trasplante renal, la determinación de las células de su potencial donante. El resultado de una
los antígenos HLA (clase I y clase II) en el donante y prueba cruzada positiva es una contraindicación para
receptor es importante, dada la relación incuestionable la realización del trasplante. Las fuentes más comunes
entre el grado de compatibilidad HLA y la evolución de presensibilización son los trasplantes previos, las
del injerto. Está comprobado el efecto beneficioso que transfusiones y los embarazos o abortos.
se alcanza cuando existe una mayor compatibilidad Se utiliza la técnica de microloinfocitotoxicidad
HLA entre el receptor y el donante, este beneficio se dependiente de complemento para la detección de los
traduce en una mayor supervivencia del injerto a largo anticuerpos. Mediante el uso de esta técnica se determi-
plazo, disminución de episodios de rechazo, así como na la presencia de anticuerpos citotóxicos (fijadores de
la reducción de fármacos imunosupresores. complemento IgG e IgM) específicos frente a antígenos
Se pueden identificar los antígenos HLA mediante HLA presentes en la superficie de los linfocitos.
métodos serológicos o moleculares. La determinación En los casos de una prueba cruzada positiva es im-
de los antígenos HLA por métodos serológicos se portante descartar la presencia de autoanticuerpos no
realiza mediante la prueba de microlinfocitotoxicidad HLA que son del tipo IgM, estos pueden existir como
dependiente de complemento, incubando las células resultados de desórdenes autoimunes o por infecciones.
(linfocitos del paciente) con antisueros comerciales La manera más efectiva para confirmar un resultado
(anticuerpos anti-HLA) bien caracterizados que identifi- positivo es tratar el suero del receptor con un agente
can especificidades HLA conocidas. Esta prueba consta reductor dithiotreitol que inactiva los anticuerpos IgM
de dos etapas, en la primera se incuban los linfocitos mediante la ruptura de los enlaces disulfuros de esta
viables con los antisueros presentes en las placas de inmunoglobulina.
Terasaki comerciales y posteriormente se les agrega La sensibilidad de esta técnica se ha mejorado
complemento de conejo y se incuba nuevamente. La utilizando varias modificaciones como, por ejemplo,
unión específica de los antígenos HLA presentes en la aumentando los tiempos de incubación antes o después
membrana celular de los linfocitos de la persona con de adicionar el complemento, empleando antiglobulina
el anticuerpo anti-HLA, va a producir la activación de humana y la técnica de AMOS.
la cascada enzimática del complemento y ocurre una En la actualidad se han desarrollado métodos más
lisis de las células. Con el uso de colorantes vitales se sensibles que esta prueba microlinfocitotoxicidad de-
puede visualizar esta reacción mediante el microsco- pendiente de complemento convencional a través de
técnicas más novedosas el ELISA, la citometría de flujo a la de la citometría de flujo. Tanto las pruebas por
y el Luminex, capaces de detectar niveles muy bajos de citometría de flujo como la Luminex son altamente
anticuerpos circulantes, lo que facilita una mejor eva- sensibles y efectivas.
luación de la pareja donante-receptor para el trasplante.
Detección y monitoreo de anticuerpos
Técnica de ELISA anti-HLA mediante un panel linfocitario
Es una técnica inmunoenzimática, consiste en la
El seguimiento periódico y caracterización inmuno-
detección de anticuerpos presentes en un suero que
lógica de los pacientes en lista de espera para trasplante
son capaces de reconocer antígenos HLA humanos
es uno de los mayores logros clínicos en los estudios
purificados adheridos a un soporte sólido. La visuali-
de histocompatibilidad del trasplante. Esto se realiza
zación de esta unión se realiza mediante el uso de un
mediante una prueba cruzada del suero de pacientes que
segundo anticuerpo marcado con una enzima y adición
se encuentran en lista de espera para trasplante, frente a
de un sustrato de la enzima que origina una reacción
un panel de células linfocitarias (no menos de 30 célu-
colorimétrica, cuya intensidad es proporcional al grado
las). La información que se obtiene sirve para conocer
de reacción de estos anticuerpos y que luego es inter-
el grado de aloinmunización humoral y se expresa
pretada espectrofotométricamente. Mediante el ELISA
como porcentaje de reactividad; mientras mayor es el
se detectan todos los anticuerpos IgG anti-HLA, tanto
porcentaje del panel linfocitario, más sensibilizado se
fijadores de complemento como no fijadores, su deter-
encuentra un paciente y son menores las posibilidades
minación es rápida y específica y detecta anticuerpos
de tener una prueba cruzada negativa.
de bajo títulos. Esta técnica permite determinar tanto
Esta prueba permite también conocer la especifi-
el porcentaje de sensibilización como los anticuerpos
cidad de los anticuerpos formados, proporcionando
anti-HLA específicos.
información precisa sobre si existen o no incompatibi-
Citometría de flujo lidades del receptor con el donante potencial que pueda
determinar algún tipo de rechazo.
Es un método de inmunofluorescencia indirecta, La mayoría de los pacientes inmunizados producen
independiente de complemento, leído en citómetro anticuerpos anti-HLA debido a transfusiones, trasplan-
de flujo con rayo láser. Sus mayores ventajas son la tes previos y embarazos, aunque también existen otros
detección de bajas cantidades de anticuerpos preforma- factores que pueden estimular la producción de anti-
dos fijadores o no de complemento (IgG e IgM), tiene cuerpos no anti-HLA (vacunas, procesos infecciosos
buena especificidad por usar linfocitos con tratamiento y enfermedades autoinmunes) lo que puede complicar
enzimático y marcaje con anticuerpos monoclonales, es la evaluación del paciente, obteniéndose en reaccio-
más rápido que otros métodos y es más objetivo por ser nes falsas positivas en las pruebas cruzadas, por eso
leído por un equipo. Es hasta cien veces más sensible es importante conocer el perfil histórico del paciente
que el método de microlinfocitotoxicidad dependiente mediante el monitoreo inmunológico periódico.
de complemento y además no requiere fijación del com- Estos estudios de detección de anticuerpos anti-HLA
plemento en la detección de anticuerpos en linfocitos. (panel linfocitario), se pueden realizar por diferentes
Permite cuantificar objetivamente la concentración de métodos (microlinfocitotoxicidad dependiente de com-
anticuerpos anti-HLA. Por su alta sensibilidad es indi- plemento, ELISA, citometría de flujo y Luminex), el
cado en pacientes de mayor riesgo de rechazo humoral tipo de pruebas que se requieran depende de las nece-
o pérdida temprana de injerto. sidades específicas a estudiar como tipo de trasplante,
Técnica de Luminex tiempo en lista de espera, eventos aloinmunizantes
previos, grado de sensibilización u otras que permitan
Es un analizador flexible basado en los principios de proporcionar los datos necesarios para evaluar el riesgo
citometría de flujo y puede medir simultáneamente un inmunológico en los pacientes.
número mayor de determinaciones en un corto periodo
de tiempo. Utiliza esferas marcadas internamente con Aplicación de las técnicas de biología
material fluorescente a las que se le adhieren antígenos,
molecular en el trasplante renal
lo que permite detectar anticuerpos y determinar de
manera rápida el panel linfocitario y especificidad de Con el desarrollo de la biología molecular en los
los sueros y permite también realizar tipificación de últimos 20 años ha habido un crecimiento exponencial
antígenos. La sensibilidad de la técnica es comparable en la aplicación de la tecnología del ADN en el cam-
po de la histocompatibilidad e inmunogenética cuyo Las técnicas de tipificación del ADN basadas en

desarrollo y aplicación han permitido la detección de secuencias específicas de cebadores (reacción en cadena
los alelos HLA. Técnicas como polimorfismo en la de la polimerasa usando cebadores de secuencia espe-
longitud de los fragmentos de restricción, reacción en cífica) se han convertido en habituales para los labora-
cadena de la polimerasa usando cebadores de secuencia torios de inmunología de trasplante. En esta técnica los
específica, reacción en cadena de la polimerasa usando iniciadores se diseñan de tal manera que se unan solo a
ondas de ologonucleotidos de secuencias específicas, un alelo específico, basándose en las secuencias únicas
microsatélite y secuenciación, han ayudado a establecer de estos alelos, localizadas en el extremo 3’ para lograr
el gran polimorfismo que existe en esta región. la máxima especificidad. Los fragmentos amplificados
Hasta 1991 el polimorfismo se definía por métodos pueden ser detectados en geles de azarosa, ideal para
serológicos a partir de entonces se comenzó la descrip- laboratorios con volumen medio de muestras donde los
ción de alelos, reflejando el avance de las técnicas de resultados se obtienen en periodos cortos de tiempo y es
biología molecular y a partir de ese año hubo un incre- de particular utilidad en los estudios de compatibilidad
mento en el número de alelos, evidenciando la variabi- para trasplante renal con donante vivo relacionado,
lidad génica de esta región (Fig. 3.4). Existen muchos donante cadavérico y trasplante de médula ósea.
más alelos que especificidades HLA (Tablas 3.1 y 3.2). Los métodos moleculares fueron aplicados inicial-
Estudios realizados evidencian que el número de mente en el tipaje de antígenos HLA clase II (DR y
glicoproteínas en la actualidad asciende a 487, contra- DQ), debido a que estos eran los más difícil de estudiar
riamente a lo establecido como 130 y que dentro de la por el análisis serológico por la baja expresión de estas
gran cantidad de genes HLA que existen, estos no tienen glicoproteínas en la superficie celular.
una especificidad equivalente, ya que el polimorfismo Las limitaciones en el tipaje serológico de HLA
en el ADN no implica siempre un cambio en la secuen- requiere calidad y especificidad de los antisueros
cia de aminoácidos de la proteína. reactivos, así como también involucra la presencia
Fig. 3.4. Polimorfismo del sistema HLA (hasta 2011).

Tabla 3.1. Polimorfismo del sistema HLA
A B C E G
50 107 34 4 4
DRA DRB1 DRB3 DRB4 DRB5 DRB7
50 106 4 5 5 2
DQA1 DQB1 DPA1 DPB1 DMA DMB
15 26 8 59 4 4
Posibles haplotipos: 3,6 x 1017

Posibles genotipos: 1,3 x 1031
Considerando solo HLA-A, HLA-B, HLA-DRA, HLA-DRB1
Haplotipos: 2,8 x 107
Genotipos: 7,5 x 1014
Tabla 3.2. Alelos de la región HLA (hasta 2011)

de linfocitos B viables y una adecuada expresión en vivo específicamente en el locus DR por la importancia
la superficie de las células de las moléculas de histo- que reviste en la supervivencia del trasplante a largo
compatibilidad que se ve seriamente empobrecida en plazo. Los estudios de discordancia se realizaron a partir
candidatos a trasplante renal. Además, el largo tiempo de esa fecha (Tabla 3.3).
de los pacientes en hemodiálisis afecta seriamente los De los 46 pacientes estudiados solo se encontró con-
niveles de linfocitos en sangre periférica causando cordancia entre serología y biología molecular en 54 %
alteraciones en el patrón serológico, esto trae como de los casos; esto reafirma que el tipaje por reacción en
consecuencia que en ocasiones se exprese o no una cadena de la polimerasa usando cebadores de secuencia
glicoproteína en específico. específica es más exacto que el serológico específi-
El método molecular tiene grandes ventajas sobre camente en el locus DR y que la mayor discrepancia
el serológico porque facilita la interpretación de los aparece en el DR8. De los nueve blancos reportados
resultados que se basan en la presencia o ausencia de serológicamente solo dos fueron homocigóticos, o sea,
un fragmento específico de ADN amplificado (positivos que no siempre un blanco serológico corresponde a un
o negativos), contrariamente a la escala de reacción blanco homocigótico molecularmente. Este resultado
de toxicidad linfocitaria (1 es negativo y 8 es positi- permitió establecer exclusivamente el tipaje por biolo-
vo), por tanto, se suprime la necesidad de utilizar una gía molecular para estudios de donante vivo relacionado
interpretación complicada de los resultados, ejemplo en trasplante renal desde octubre de 2010.
de esto son los grupos de reacción cruzada donde los
antígenos comparten epítopes de reconocimiento y esto HLA y enfermedad
representa uno de los retos principales para la tipifica-
A partir del conocimiento de que las moléculas HLA
ción serológica. Por otra parte los linfocitos viables son
constituyen un elemento crucial en el reconocimiento
estables solo por 24 h y dificulta su procesamiento, no
antigénico, surgen diferentes investigaciones que tratan
así el ADN que se extrae de esos linfocitos donde está de relacionar a estas moléculas con la predisposición a
contenida toda la información de las glicoproteínas desarrollar ciertas enfermedades.
específicas que expresan. Este ADN en condiciones de Así en 1964 con la primera descripción a nivel ex-
congelación (–20 ºC) duran más de dos años logrando perimental sobre la relación existente entre la suscep-
una mayor flexibilidad en el tiempo de análisis. Otras tibilidad al virus de Gross y el sistema HLA del ratón,
de las ventajas sobre el método serológico es que tie- comenzaron a buscarse diferentes asociaciones entre
ne mayor flexibilidad respecto al nivel de resolución diferentes tipos de patologías y el polimorfismo HLA.
deseado: baja-media-alta, donde al ser los iniciadores El primer reporte de esta asociación en humanos fue
y las sondas fácilmente resintetizados logra un abaste- presentado por Amiel en 1967, durante el Tercer Taller
cimiento ilimitado de reactivos con un tiempo de vida Internacional de Histocompatibilidad en Turín. Su estu-
media de más de un año, además, cuando se identifican dio reveló un aumento débil en la frecuencia del antígeno
nuevos alelos HLA, es posible diseñar los reactivos para HLA-4C (actualmente HLA-B5,HLA-B35, HLA-B18)
identificarlo y tiene mayor confiabilidad en la detección en pacientes con enfermedad de Hodgkin. Sin embargo,
de homocigotos. Los resultados que se obtienen con la fueron los estudios de Brewerton y Schlosstein en 1973
tipificación molecular son reproducibles en cualquier los que iniciaron numerosos reportes de la asociación
laboratorio de manera consistente (control de calidad). entre el sistema de HLA y la susceptibilidad a enferme-
Solo se requiere de 0,5 mL a 2 mL de sangre, mientras dades, al revelar una fuerte asociación entre la espondi-
que para serología se requiere de 7 mL a 20 mL, esto litis anquilosante y el antígeno HLA-B27.
facilita el estudio en casos de niños y receptores con Desde entonces se han estudiados más de 500 en-
poco acceso vascular de los que no se pueden obtener fermedades de las que la mitad presentan algún tipo de
grandes volúmenes de sangre. asociación con el sistema HLA. Esta asociación puede
Para hace la transición de estudios serológicos a mo- ser positiva (incrementa el riesgo de la enfermedad) y
leculares (difícil transición) se requiere hacer estudios negativa (disminuye el riesgo de la enfermedad.
que demuestren el nivel de concordancia o discrepancia Las enfermedades asociadas al sistema HLA
entre estas, dependiendo de las características de los generalmente son de etiología desconocida, tienen
laboratorios. tendencia a la cronicidad y presentan alteración de
En Cuba se introdujo la reacción en cadena de la procesos inmunológicos, además que pueden presentar
polimerasa usando cebadores de secuencia específica un agrupamiento familiar y afectar a más de un caso
por primera vez en el 2009 para estudios de donantes entre consanguíneos.
Tabla 3.3. Serología vs molecular: estudios de concordancia
Parámetro Casos Serología PCR-SSP % de discrepancia
1 DR1, DR3 DR15, DR16

Discrepancia 2 alelos 4,3
2 DR7, DR10 DR1, DR4
1 DR8, - DR17, -
2 DR8, - DR13, -
3 DR12, - DR8, -
4 *DR2, - DR11, -
5 *DR9, - DR14, -
Discrepancia 1 alelos 21,7
6 DR1, - DR17, -
7 *DR7, - DR13, -
8 DR12, - DR15, -
9 DR8, - DR12, -
10 *DR8, - DR4, -
1 DR11, R DR11, DR17
2 DR11, R DR11, DR13
3 DR11, R DR11, DR17
Blanco que discrepa con
4 DR15, R DR15, DR13 17,4
biología molecular
5 DR4, R DR4, DR8
6 DR7, R DR7, DR12
7 DR7, R DR7, DR13
Blanco homocigótico 1 DR3, R DR17, DR17
4,34
2 DR4, R DR4, DR4
Estas enfermedades se han clasificado en dos for- • Enfermedades asociadas con antígenos clase II:
mas: principalmente HLA-DR.
– La primera clasificación se basa en los mecanismos • Enfermedades asociadas con antígenos clase III
de patogénesis e incluye: que incluyen las deficiencias del C2,, C4 y 21-OH.
• Enfermedades con alteraciones inmunológicas:
autoinmunes, inmunodeficiencias y alérgicas. La introducción de técnicas de biología molecular
• Enfermedades metabólicas y deficiencias del en la definición de los genes del HLA, ha permitido
complemento: hiperplasia suprarrenal y deficien- identificar con mayor exactitud los haplotipos asociados
cia de C2. a enfermedades y los genes precisos inductores de la
• Enfermedades infecciosas y parasitarias. susceptibilidad a determinadas enfermedades.
• Tumores malignos sólidos o hematológicos. No obstante, aún no se cuenta con el conocimiento
• Enfermedades de etiología desconocida: narco- de los mecanismos moleculares que explica categóri-
lepsia. camente la asociación de las moléculas de HLA con
– La segunda clasificación se basa en las caracte- distintas enfermedades.
rísticas de los antígenos HLA responsables de la Generalmente las teorías que tratan explicar este
asociación e incluye: fenómeno parten del conocimiento que el sistema
• Enfermedades asociadas con antígenos clase I: inmune es activado por un antígeno en el contexto de
principalmente HLA-A, HLA-B y recientemente una molécula de HLA, se provoca una respuesta que
al HLA-G. conlleva a la destrucción de este antígeno. Por supuesto,
las propiedades del sitio de unión al péptido del bolsillo controversias y no son reproducibles, por ser llevados a
de la molécula de HLA (volumen, hidrofobicidad y cabo en ausencia de un correcto diseño y en diferentes
carga electrostática) definen qué tipo de péptido pueden poblaciones.
unir. Este sitio está formado por residuos polimorfos, Los ejemplos más significativos de asociación con
por lo tanto, la especificidad varía de un haplotipo a los antígenos clásicos sistema HLA, según la Online
otro. De esta forma es de esperarse que las personas que Mendaian in Hehitance (OMIN), recaen en varias
expresan determinado alelo tengan más probabilidades enfermedades (Tabla 3.4). La OMIN es una base de
de desarrollar una respuesta inmune al antígeno que se datos de los genes humanos, que brinda información de
une a la molécula de HLA que el resto de las personas referencia acerca de su localización en los cromosomas,
y, por ende, la enfermedad concomitante. funciones moleculares, mutaciones y asociación entre
De manera análoga, pero en un sentido inverso, la genes y enfermedad.
susceptibilidad a ciertas enfermedades puede deberse a
la incapacidad de una proteína particular del HLA para Tabla 3.4. Algunos ejemplos en los que se observa
asociarse de manera efectiva con un antígeno específico. asociación de enfermedades con los antígenos clásicos
Sin embargo, en ninguna enfermedad su asociación sistema HLA
estadística es absoluta, ni es posible evidenciar el meca-
Enfermedad Moléculas de HLA
nismo molecular con una particular molécula de HLA,
lo que puede deberse a diferentes razones: Espondilitis anquilosante HLA-A, HLA-B27
– Estas enfermedades son generalmente multifacto-
Asma HLA-G,
riales y poligénicas por lo que algunos otros genes
como, por ejemplo, los que determinan el repertorio Tiroiditis autoinmune HLA-DR3
de las células T, así como factores ambientales, Azoospermia no obstructiva HLA-DRB1, HLA-A, HLA-B
hormonales e infecciosos desempeñan su función
en el mecanismo fisiopatogénico de estas. Enfermedad Behcet HLA-B51
– Las mayoría de estas enfermedades asociadas son el Enfermedad celiaca HLA-DQA1, CELIAC1
resultado de la combinación de diferentes moléculas
Panbronquiolitis difusa DPCR1, HLA-B54, HLA-A11
de HLA expresadas en diferentes locus (clase I o
clase II), más que el resultado de una variante de Esclerosis múltiples HLA-DRB1, HLA-DQB1
HLA única.
Narcolepsia HLA-DQB1
– En la mayoría de los casos el o los autoantígenos de
relevancia en la enfermedad son esencialmente des- Psoriasis vulgaris HLA-C, PSORS1
conocidos, lo que impide el análisis tridimensional Artritis reumatoides HLA-DRB1
de la interacción HLA-péptido.
Miastemia grave DR1, DR3, DR9
Si se considera, además, que existen más genes en Lupus eritematoso sistémico HLA-DR, HLA-B, C4
el sistema HLA que los que corrientemente se tipifi-
can, es muy posible que estas asociaciones no sean Diabetes mellitus tipo I HLA-DR, HLA-DQ
precisamente con el alelo del gen realmente implicado
en la patogenia de la enfermedad, sino que debido al Específicamente en la insuficiencia renal crónica,
desequilibrio del ligamento, ese alelo se encuentra muy desde finales de la décadas de los 80 varias patologías
frecuentemente ligado a otro, perteneciente a otro locus renales se han relacionado con haplotipos HLA espe-
y que es realmente el que tiene relación causal con la cíficos como, por ejemplo, síndrome nefrótico a daños
enfermedad en cuestión. mínimo, nefropatía membranosa ideopática, glomerulo-
Por otra parte, los estudios que buscan evidenciar la patía posestreptocócica y la glomeruloesclerosis fami-
asociación entre HLA y enfermedad son generalmente liar focal. También se han observado ciertos haplotipos
difíciles porque los alelos asociados a una enfermedad relacionados tanto positivas como negativamente con
también se encuentran en la población normal, un solo la progresión de la insuficiencia renal crónica hacia
alelo se puede asociar con más de una enfermedad, en estadios terminales de la enfermedad, por ejemplo, los
una misma enfermedad no hay asociación en 100 % antígenos HLA-B53 se correlacionan con una mayor
de los casos con un solo alelo. Los resultados de aso- predisposición en poblaciones cubanas, colombianas
ciaciones HLA y enfermedad muchas veces provocan y venezolanas.
A continuación se hace referencia brevemente genes aumenta el riesgo de contraer la enfermedad de

algunas de estas enfermedades relacionadas con la in- hasta cinco a seis veces, mientras la presencia de ambos
suficiencia renal, en las que se ha observado asociación genes eleva este factor hasta 15 veces. Más aún, nuevas
con moléculas específicas del sistema HLA. investigaciones indican que algunos genes HLA-DQ
tienen una función aún mayor en la susceptibilidad a
Enfermedad antimembrana basales la enfermedad que los mismos genes DR.
del glomérulo
Esclerodermia sistémica
Definida por la presencia de autoanticuerpos circu-
lantes contra la cadena α3 del colágeno tipo IV. Se ha re- Es una enfermedad autoinmune caracterizada por
portado que la enfermedad se asocia positivamente con fibrosis de la piel y órganos internos que provoca en
el HLA-DRB1*1501 y negativamente HLA-DRB1*07 5 % de los pacientes afectación renal. Recientemente se
en varias poblaciones que incluyen poblaciones asiá- ha demostrado la asociación con los alelos DRB1*0407
ticas y caucasianas. y DRB1*1304 con la eslclerodermia renal y se consi-
deran que pudieran ser marcador pronóstico de toma
Nefropatía por IgA renal en estos pacientes.
Una de las glomerulonefritis primarias más comunes
Lupus eritematoso sistémico
mundialmente. La asociación entre los alelos del HLA-
DRB1 y esta enfermedad se ha estudiado en varios Es una enfermedad autoinmune, del tejido conecti-
grupos raciales observándose una fuerte asociación con vo, multisistémica, con un amplio rango de manifesta-
los genes HLA-DR4 en pacientes japoneses y franceses, ciones clínicas. La afectación renal es una de las com-
mientras que no se ha encontrado tal asociación entre plicaciones más comunes y ocurre entre 50 % y 75 %
otros europeos caucasianos. Estudios realizados en de los pacientes durante la evolución de la enfermedad.
China encontraron que el locus HLA-DRB1 140501 Existen evidencias tanto clínicas como experimen-
puede ser un alelo susceptible mientras que el HLA- tales que indican cómo diferentes genes contribuyen
DRB1 070101 puede serlo de resistencia. a la enfermedad, entre estos los alelos del HLA-D,
desempeñan una función primordial en su patogénesis.
Nefropatía membranosa En un metaanálisis realizado en una población lati-
noamericana se observó que DRB1*03:01 (OR: 4,04;
Es una de las formas más frecuentes del síndrome
95 %; CI: 1,41-11,53) ofrecía mayor riesgo para el lupus
nefrótico en el adulto. Se caracteriza por el depósito
eritematoso sistémico.
de inmunocomplejos en el espacio subepitelial. En po-
blaciones europeas se ha encontrado fuerte asociación
Hepatitis B y C
con el haplotipo HLA-B8, y HLA-DR3. En personas
con nefropatía membranosa y descendientes de la Ambas tienen una elevada prevalencia en pacientes
raza blanca existe una fuerte asociación con los locus con insuficiencia renal crónica bajo tratamiento sus-
6p21 HLA-DQA1 y 2q24 PLA2R1. Es interesante la titutivo. La clase II DR1*1301-02 de los HLA se ha
hipótesis del posible efecto aditivo de estos dos ge- identificado en asociación a la resistencia a infección
nes para incrementar el riesgo de padecer nefropatía por hepatitis B y protección contra la hepatitis crónica.
membranosa. El mismo alelo se ha asociado con la protección contra
la hepatitis crónica causada por el virus de la hepatitis
Diabetes mellitus tipo I C (HLA-DR3, HLA-DR7 y HLA-DQ2).
Se encuentra entre las primeras causas de enferme-
Citomegalovirus
dad renal crónica en los países desarrollados. Es una
enfermedad fuertemente vinculada a los genes HLA, Esta infección se encuentra entre las principales cau-
aunque otros genes también están involucrados. Sin sas de fallo del trasplante renal y constituye una causa
embargo, la importancia relativa de distintos genes HLA de severa mortalidad y morbilidad en estos pacientes.
es bastante compleja y cambia con nuevos descubri- Se ha observado que los individuos con haplotipo
mientos en este campo. Se ha reconocido la función im- HLA-DR10 y HLA-DR11 presentan una significante
portante de los genes HLA-DR3 y HLA-DR4, así como susceptibilidad a la infección por este virus mientras que
el hecho de que la presencia de cualquiera de estos dos los haplotipos HLA-DR9 ofrecen mayor resistencia.
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a trasplante, se ha demostrado que ciertos haplotipos nológica. Nova publicación científica, 4, 91-99. Disponible en:
se correlacionan con un mayor riesgo de desarrollar http//redalyc.eaemx.mx
anticuerpos anti-HLA (panel linfocitario), este es un Rioboo Crespo, M., Bascones, A., Rioboo García, R. (2005). HLA
factor que influye en el éxito del trasplante renal. La y su implicación en Odontología. Rev Med Inst Mex Seguro Soc,
43 (Supl 1), 91-93.
identificación de los pacientes que presentan estos ha- Shiina, T., Hosomichi, K., Inoko, H., Kulski, J. K., et al. (2012).
plotipos permite tomar medidas individualizadas que The HLA genomic loci map: ex HLA class I association with
favorezcan el éxito del tratamiento sustitutivo en estos. progression to end-stage renal disease in patients from Zulia,
Por otra parte, recientemente los niveles de HLA-G Venezuela. Inmunologia, 31(2), 37-42.
Thorsby, E. (2009). A short history of HLA. Tissue Antigens, 74(2),
en orina han mostrado ser un marcador relevante del 101-116.
rechazo agudo del trasplante renal. Traherne, J. A. (2008). Human complejo mayor de histocompat-
ibilidad architecture and evolution: implications for disease
association studies. Int J Immunogenet, 35, 179-192.
Bibliografía Viegas, C., Degani, T., Bogo, J. A., Machado, R. ( 2012). The role
Caillat-Zucman, S. (2009). Molecular mechanisms of HLA asso- of the HLA-G gene and molecule on the clinical expression
ciation with autoimmune diseases. Tissue Antigens, 73(1), 1-8. of rheumatologic diseases. Rev Bras Reumatol, 52(1), 75-91.
Capítulo 4
UTILIZACIÓN DE FÁRMACOS EN PACIENTES

CON DISFUNCIÓN RENAL
Las reacciones adversas a las drogas ocurren más enfatizar que los cambios en la absorción, distribución
frecuentemente en pacientes con disfunción renal de y biotransformación también alteran la disponibilidad
lo que lo hacen en pacientes con función renal normal, de la droga e influencian la respuesta del paciente a los
subrayando esto la función central de los riñones en el fármacos. Las enfermedades renales pueden influenciar
aclaramiento y metabolismo de muchas drogas. Los todos estos factores farmacocinéticos y, por lo tanto,
pacientes con compromiso de la función renal pueden un adecuado conocimiento de la absorción y disponi-
tener alterada la farmacocinética (lo que el cuerpo hace bilidad de las drogas es importante para desarrollar un
con el fármaco) o la respuesta farmacodinámica (lo tratamiento farmacológico apropiado.
que el fármaco hace al cuerpo) a muchas drogas, estos
cambios exponen especialmente a los pacientes con Biodisponibilidad
disfunción renal a la toxicidad potencial de las drogas.
Se refiere al porcentaje de la dosis de la droga ad-
En los últimos años la disfunción renal ha experi-
ministrada que alcanza la circulación sistémica y su
mentado un crecimiento vertiginoso, así actualmente
lugar de acción. Así para las drogas administradas por
viven en el mundo más de un millón de personas en
vía intravenosa la biodisponibilidad es de 100 %. Los
tratamiento sustitutivo de la función renal, si se tiene en
factores que pueden influenciar la biodisponibilidad
cuenta que por cada paciente en diálisis al menos cinco
sufren algún grado de disfunción renal no terminal, se incluyen la solubilidad y absorción de la droga, la
tiene un idea más exacta de la magnitud del problema. formulación del producto, su ruta de administración,
Además, con el envejecimiento poblacional y las altas estabilidad en el tracto gastrointestinal, las caracterís-
tasas de prevalencia de la diabetes mellitus y la hiper- ticas de la mucosa gastrointestinal y el grado en que la
tensión arterial, este problema de salud tiende a crecer droga es metabolizada antes de alcanzar la circulación
cada vez más, lo que hace que los médicos de todas las sistémica.
especialidades se enfrenten cada día más a pacientes En sentido general la biodisponibilidad de las dro-
con enfermedad renal crónica, constituyéndose su gas varía más en los pacientes con enfermedad renal
terapéutica en un desafío para el facultativo. En este crónica que en los pacientes con función renal normal
contexto se pretende dar herramientas al médico para debido a alteraciones en la absorción de la droga. El pH
su adecuado tratamiento y evitar la aparición de efectos gástrico puede ser más alcalino debido a la conversión
adversos en los pacientes. del exceso de urea en amonio por la ureasa gástrica, o
debido al uso de antiácidos, tanto para tratar síntomas
gastrointestinales como para quelar el fósforo de la die-
Consideraciones farmacocinéticas ta. Los antiácidos pueden alterar la biodisponibilidad de
A pesar de que la mayoría de las guías para reajuste las drogas con absorción pH-dependiente (ketoconazol
de dosis en la enfermedad renal crónica se centran y sales de hierrro), o reducir la absorción secundaria
en los cambios en la excreción renal, es importante a la quelación (fluoroquinolonas). Los vómitos y las
Capítulo 4. Utilización de fármacos en pacientes con disfunción renal 51
diarreas son comunes en los pacientes con enfermedad la unión a la albúmina, y acumulación de inhibidores
renal crónica y pueden también alterar la absorción de endógenos de la unión a proteínas, por ejemplo, la
los fármacos. La causa más común de enfermedad renal unión a proteínas de la fenitoína está significativamente
crónica en el mundo desarrollado es la diabetes mellitus, reducida en pacientes con enfermedad renal crónica
que se asocia con afectación de la motilidad gástrica resultando en un incremento en la fracción libre, mo-
debido a neuropatía autonómica, así los pacientes con dificándose desde aproximadamente 10 % a 20 %. Esto
diabetes mellitus y enfermedad renal crónica tienen hace que la relación entre concentración plasmática
una particular susceptibilidad a las alteraciones en la total, eficacia y toxicidad se modifique, llevando el
absorción de los fármacos. rango terapéutico a concentraciones más bajas a medida
que el porcentaje de la droga libre se incrementa. En el
Distribución de la droga caso de las bases orgánicas estas son menos afectadas
Luego que la droga alcanza el torrente circulatorio por la uremia.
esta se distribuye a través de todo el organismo. El Las drogas de uso común con mayor disminución de
volumen de distribución es un concepto matemático la unión a proteínas en la enfermedad renal crónica son:
que relaciona la cantidad de la droga en el organismo – Barbitúricos.
con su concentración plasmática. La utilidad principal – Diazepam.
del volumen de distribución es estimar la dosis de un – Furosemida.
fármaco que es necesario administrar para conseguir – Morfina.
una concentración terapéutica adecuada en plasma. – Fenitoína.
Las drogas muy liposolubles penetran las células muy – Salicilatos.
fácilmente y tienen un gran volumen de distribución, – Sulfametoxazol.
mientras que las drogas con gran afinidad por las – Triamterene.
proteínas plasmáticas y las hidrosolubles se limitan – Ácido valproico.
mayormente al compartimiento intravascular, teniendo – Warfarina.
así un pequeño volumen de distribución. La enfermedad
renal crónica puede incrementar o disminuir el volu- Biotransformación
men de distribución en parte debido a la modificación Hígado
en la unión a las proteínas plasmáticas, la unión a los
tejidos, los cambios en el agua corporal total y de la Múltiples drogas son metabolizadas en el hígado a
composición corporal, por ejemplo, el edema y la ascitis metabolitos hidrosolubles que luego son excretadas por
generalmente incrementan el volumen de distribución los riñones. En los pacientes con enfermedad renal cró-
de las drogas hidrofílicas y de las que tienen gran nica el metabolismo hepático de las drogas puede estar
afinidad por las proteínas, mientras la contracción de disminuido (eritromicina), incrementado (fenitoína) o
volumen disminuye su volumen de distribución. no ser afectado (metoprolol). Desafortunadamente no
La hipoalbuminemia es común en los pacientes con existe mucha información respecto al efecto de la en-
enfermedad renal crónica y esta anormalidad incremen- fermedad renal crónica sobre el metabolismo hepático
ta la forma libre o activa de la droga y puede causar un de las drogas, aunque se conoce que los procesos de
incremento en su efecto farmacológico, a concentra- reducción, acetilación e hidrólisis suelen enlentecerse,
ciones totales normales de la droga. La acción clínica por el contrario, los procesos de oxidación y conjuga-
de un fármaco está determinada por la fracción libre ción no suelen afectase. Así, predecir el efecto de la
o no unida a proteínas pues es la parte disponible para enfermedad renal crónica en el metabolismo hepático
distribuirse a los sitios de acción, metabolismo y ex- de múltiples drogas no es posible. Por esto la dosis de
creción. La hipoalbuminemia es un hecho clínicamente las drogas que presentan un importante metabolismo
significativo, pues la mayoría de los métodos que se hepático debe ser ajustada cuidadosamente atendiendo
utilizan para medir las concentraciones plasmáticas de a sus niveles séricos y efectos clínicos, en los pacientes
las drogas mensuran tanto la droga libre como la unida con enfermedad renal crónica.
a las proteínas plasmáticas, sin distinguir entre estas.
Riñones
La unión a las proteínas de las drogas ácidas (por
ejemplo: salicilatos, fenitoína y warfarina) está reducida Los riñones desempeñan una función importante
en los pacientes urémicos debido a una disminución de en el metabolismo de los fármacos. Si se ajusta a la
las concentraciones de albúmina sérica, disminución de masa del órgano, el sistema de la citocromo P450
renal puede ser semejante a la actividad metabólica tados por los riñones. En los pacientes con enfermedad
del hígado. De este modo la enfermedad renal crónica renal crónica, estos metabolitos pueden acumularse
puede modificar el metabolismo de muchos fármacos, resultando en la aparición de toxicidad, por ejemplo,
por ejemplo, la conversión de 25-hidroxicolecalciferol la meperidina es metabolizada a normeperidina un me-
a 1-25 dihidroxicolecalciferol está impedida en la enfer- tabolito de excreción renal con actividad estimuladora
medad renal crónica por déficit de α-1-hidroxilasa, lo del sistema nervioso central; este metabolito tiene pobre
que es un factor básico en el desarrollo de enfermedad efecto analgésico pero puede producir convulsiones.
mineral ósea asociada a la enfermedad renal crónica, Además existen metabolitos que se acumulan en la
y es el motivo por el que muchos pacientes en etapa enfermedad renal crónica que presentan una actividad
predialítica y en diálisis requieran suplementos de vi- similar a la droga de origen y contribuyen a su efecto te-
tamina D en su forma activa (calcitriol). La respuesta rapéutico. Así, el metabolito de la procainamida, N-ace-
hipoglucémica prolongada a la insulina en los pacientes tilprocainamida, presenta propiedades antiarrítmicas,
con enfermedad renal crónica se debe, en parte, a la pero estas son diferentes a la del fármaco de origen.
disminución del metabolismo renal de esta. Este metabolito tiene un largo tiempo de vida media y
presenta una excreción predominantemente renal, por
Excreción renal lo que se acumula en pacientes con enfermedad renal
La mayoría de las drogas siguen una eliminación de crónica. Así la evaluación de tanto el nivel de la droga
primer orden farmacocinético: una fracción constante de origen como de N-acetilprocainamida es recomen-
es eliminada por unidad de tiempo. Para estas drogas dada en pacientes con enfermedad renal crónica para
la constante de eliminación (aclaramiento) es inversa- evitar cambios potenciales en el electrocardiograma de
mente proporcional al tiempo de vida media de la droga estos pacientes (Tabla 4.1).
(tiempo requerido para que la concentración sérica de
la droga se reduzca al 50 % de la dosis administrada); Principios en la dosificación de drogas
este depende del volumen de distribución del fármaco en pacientes con insuficiencia renal
y de su aclaramiento, la expresión matemática es:
t½ = 0,693 · (Vd/K) El objetivo primario cuando se indica una dosis
Donde: de un fármaco es conseguir eficacia terapéutica y mi-
t½: tiempo de vida media. nimizar la toxicidad de la droga. El ajuste de la dosis
Vd: volumen de distribución. en pacientes con enfermedad renal crónica intenta
K: aclaramiento. habitualmente conseguir concentraciones plasmáticas
de la droga semejantes a las presentes en pacientes con
La mayoría de los medicamentos o sus metabolitos función renal normal. Debe prestarse una atención espe-
se eliminan a través del riñón, por lo que la reducción cial al ajuste cuidadoso de la dosis de fármacos con un
del aclaramiento renal resulta en la prolongación del estrecho rango terapéutico, que se refiere a las drogas
tiempo de vida media. Existe una correlación lineal, en que la diferencia entre las concentraciones séricas
positiva y muy estrecha entre el filtrado glomerular y el terapéuticas y tóxicas es pequeña, pues presentan un
aclaramiento plasmático. El tiempo de vida media del mayor potencial de desarrollo de efectos adversos.
fármaco aumenta lentamente hasta que el aclaramiento Debido a que los pacientes con enfermedad renal
de creatinina (expresión del filtrado glomerular) es crónica pueden tener una respuesta variable a la terapia
inferior a 30 mL/min. A partir de ese valor disminucio- farmacológica, las guías y nomogramas publicados
nes sucesivas del aclaramiento de creatinina provocan deben ser tomados como recomendaciones generales
aumentos importantes del tiempo de vida media. y no como fórmulas absolutas. Es por esto que las ca-
El conocimiento del tiempo de vida media brinda racterísticas particulares de los pacientes y las drogas
una importante información para la modificación del deben ser tenidas en cuenta a la hora de imponer un
régimen terapéutico. En los pacientes con enfermedad tratamiento específico.
renal crónica, las drogas que tienen una eliminación Factores que determinan si una droga requiere ajuste
fundamentalmente renal presentarán un tiempo de vida de dosis en la enfermedad renal crónica:
media prolongado y es necesaria la reducción de la dosis – Más de 40 % de la droga o sus metabolitos activos/
para reducir el riesgo de toxicidad. tóxicos son excretados por el riñón.
Por otra parte muchas drogas son metabolizadas a – La droga o sus metabolitos activos tienen un estre-
metabolitos activos farmacológicamente que son excre- cho rango terapéutico.
Tabla 4.1. Drogas con metabolitos activos de excreción renal

Drogas Metabolito activo Efecto potencial
Acetaminofen N-acetil-p-benzo-quinoneimina Hepatotoxicidad
Alopurinol Oxipurinol Inhibición de xantina oxidasa
Azatioprina Mercaptopurina Inmunosupresión y toxicidad medular
Codeína Glucurónido-6-Morfina Efecto narcótico
Enalapril Enalaprilato Hipotensión
Meperidina Normeperidina Convulsiones
Morfina Glucurónido-6-morfina Efecto narcótico
Procainamida N-acetilprocainamida Antiarrítmico
Propoxifeno Norpropoxifeno Toxicidad cardiaca
Sulfonamidas Metabolitos acetilados Toxicidad aumentada
– El riñón es el lugar más importante de metabolismo Características de las drogas

de la droga.
Las rutas de eliminación de las drogas deben ser
– Drogas con pobre unión a las proteínas plasmáticas.
conocidas con exactitud, así las drogas con eliminación
preponderantemente renal requieren modificación de
Las secciones subsiguientes describen los factores
más importantes a considerar para la imposición de un las dosis, por ejemplo, aminoglucósidos, litio y van-
régimen terapéutico. comicina. Asimismo, si las drogas tienen un estrecho
rango terapéutico y son principalmente excretadas por
Características del paciente los riñones, debe hacerse un reajuste cuidadoso de la
dosis para evitar su toxicidad. El potencial de daño renal
Antes de instaurar un régimen terapéutico es im-
directo de la droga debe ser también considerado antes
portante revisar la historia clínica anterior del paciente,
de prescribir un fármaco a un paciente con enfermedad
su examen físico e historia de sensibilidad a drogas.
renal crónica previa.
Entre los factores específicos a considerar se tienen
las concentraciones de albúmina sérica, el estado de
hidratación y la presencia de enfermedades cardiacas
Régimen terapéutico
o hepáticas. Debe además conocerse si la función El estado estable (estado en el que la tasa de ad-
renal es estable o variable (puede medirse atendiendo ministración de la droga es igual a su eliminación) es
a las variaciones diarias de las cifras de creatinina sé- obtenido para las drogas que siguen una eliminación
rica). La función renal (aclaramiento de creatinina) en de primer orden luego de 4 o 5 tiempos de vida media
pacientes con función renal estable se puede estimar de la droga. La eliminación renal reducida causa que
teniendo la creatinina plasmática por la fórmula de el tiempo de vida media de las drogas se prolongue y
Cockcroft-Gault: demora el momento en que se obtiene el estado estable
Ccr = (140 – E) · P/Scr · 72 de la concentración sérica de la droga. Si se desea la
Donde: consecución rápida de un efecto terapéutico es necesaria
Ccr: aclaramiento de creatinina (mL/min).
una dosis de carga. Las dosis de carga son comúnmente
E: edad (años).
requeridas si el tiempo de vida media de la droga se
P: peso (kg).
prolonga, especialmente en pacientes con enfermedad
Scr: creatinina sérica (mg/dL), en caso de contarse
con valores expresados en μmol/L se convierten a mg/dL renal crónica.
dividiéndose por 88,4. En pacientes con volumen extracelular normal y
enfermedad renal crónica se administra una dosis de
El resultado del aclaramiento de creatinina obtenido carga estándar para alcanzar rápidamente niveles tera-
por esta fórmula debe ser multiplicado por 0,85 en caso péuticos de la droga. En pacientes con edema o ascitis
de pacientes del sexo femenino. puede que se requiera mayores dosis de carga, y en
los que tienen depleción de volumen se requiera una Desarrollo de un régimen terapéutico en pacientes
dosis de carga menor. Una excepción a este principio con insuficiencia renal:
general es la digoxina pues su volumen de distribución – Características del paciente:
es habitualmente más bajo en pacientes con enfermedad • Evaluación inicial del paciente.
renal crónica avanzada debido a la disminución de su • Considerar los riesgos y beneficios de la terapéu-
unión a los tejidos, así la dosis de carga recomendada tica.
se disminuye en 25 % a 50 %. • Calcular el aclaramiento estimado de creatinina.
Si se dispone de mediciones de las concentraciones • Determinar si la función renal es estable.
séricas de los fármacos, la dosis de carga o inicial (se • Determinar la etiología de la insuficiencia renal
puede calcular mediante esta expresión: y si la enfermedad es aguda o crónica.
Dci = Csdf · Vd • Determinar qué factores del paciente pueden
Donde: alterar los parámetros farmacocinéticos de la
Dci: dosis de carga o inicial (mg/kg). droga
Csdf: concentración sérica deseada del fármaco – Características de la droga:
(mg/L). • Utilizar fármacos solo por indicaciones precisas.
Vd: volumen de distribución (L/kg). • Determinar qué cantidad de la droga es eliminada
sin cambios en la orina.
Si no es necesaria una dosis de carga, la dosis de • Conocer cuál es el rango terapéutico de la droga.
mantenimiento puede ser utilizada para iniciar el tra- • Conocer la toxicidad potencial de la droga.
tamiento. Tres métodos son utilizados para reajustar la • Conocer si son activos o tóxicos los metabolitos
dosis de mantenimiento: excretados por el riñón.
– Extender el intervalo entre dosis y administrar la • Conocer si la insuficiencia renal afecta la capaci-
misma dosis (método de extensión del intervalo). dad de la droga de alcanzar sus sitios de acción.
– Reducir la dosis mientras se mantiene el mismo • Conocer si la droga sigue una eliminación de
intervalo entre dosis (método de reducción de dosis). primer orden.
– Combinación de ambos métodos anteriores. – Régimen terapéutico:
• Si está indicado realizar un ajuste de la dosis
La selección de un método depende del estado atendiendo a la función renal del paciente.
clínico del paciente y de las características del fárma- • Consultar las guías disponibles para reajuste de
co, además, es necesario conocer si se desea un nivel dosis.
diana, pico o valle de concentración de la droga o si • Determinar (si es necesaria) la dosis de carga.
es deseable un nivel constante de la droga entre dosis. • Determinar la dosis de mantenimiento.
Tanto la extensión del intervalo como la reducción de • Seleccionar esquemas prácticos de administra-
la dosis provocan medias plasmáticas semejantes de ción.
concentración de la droga. El método de extensión • Monitorizar los niveles séricos de la droga siem-
del intervalo causa mayores fluctuaciones entre las pre que sea posible.
concentraciones pico y valle, se recomienda cuando • Monitorizar el estado clínico del paciente y la
no es requerida una concentración sérica constante del aparición de efectos adversos.
fármaco (por ejemplo: aminoglucósidos). Este méto- • En caso de ocurrencia de toxicidad modificar la
do es obviamente más conveniente, pues promueve terapéutica.
el cumplimiento de la terapéutica por el paciente con
menos dosis y es más barato. El método de reducción de
Fuentes de información
la dosis es recomendado cuando son deseados niveles El médico clínico habitualmente antes de la im-
más constantes de concentración sérica del fármaco posición de un régimen terapéutico a un paciente con
(por ejemplo: antibióticos β-lactámicos). El ajuste de insuficiencia renal revisa las fuentes de información
la dosis atendiendo a los niveles séricos de la droga y disponibles al respecto, tales como nomogramas y guías
la respuesta clínica pueden hacer recomendable una terapéuticas, pero debe conocer sus limitaciones antes
combinación de ambos métodos. del uso de estas referencias. La mayoría de las guías se
A continuación se resumen los diferentes elementos confeccionan sobre la base de pacientes con enfermedad
a considerar para elaborar un régimen terapéutico en renal crónica y la extrapolación de esta información a
los pacientes con enfermedad renal crónica. pacientes con insuficiencia renal aguda debe hacerse con
mucho cuidado, pues los factores farmacocinéticos son lograr niveles séricos valle bajos, lo que previene la
diferentes. Por otra parte, los datos a partir de los que se acumulación de la droga.
desarrollan las guías pueden estar basados en un número
limitado de pacientes o personas con características di- Inhibidores de la enzima convertidora
ferentes a los que están siendo tratados. Una importante de la angiotensina
suposición con la que se trabaja es que los cambios en Este grupo de medicamentos tiene eliminación renal y
el aclaramiento de la droga son proporcionales a la el tiempo de vida media se prolonga en pacientes con dis-
reducción del aclaramiento de creatinina, así las guías función renal. Se recomienda la disminución de la dosis
publicadas comúnmente categorizan la disfunción renal inicial para evitar la hipotensión arterial y luego se debe
en ligera, moderada o severa y brindan recomendaciones titular hasta alcanzar el control tensional deseado. Debido
de dosis para cada grupo. La limitación de este método a un incremento compensatorio en la eliminación fecal, el
radica en el amplio rango de función renal dentro de fosinopril es el único inhibidor de la enzima convertidora
cada categoría, por lo que el régimen terapéutico reco- de la angiotensina que no requiere reajuste de la dosis
mendado puede no ser óptimo para todos los pacientes en pacientes con disfunción renal. Los inhibidores de la
incluidos en un rango de función. enzima convertidora de la angiotensina son recomen-
Las recomendaciones terapéuticas para los fármacos dables para la mayoría de los pacientes con enfermedad
más usados aparecen en el anexo 1 y a continuación renal crónica por sus propiedades renopreotectoras, pero
se citan un grupo de fármacos comúnmente utilizados estos también pueden causar una caída abrupta de la tasa
que no necesitan reajuste en pacientes con insuficiencia de filtración glomerular en ciertas circunstancias como
renal, en el anexo 2 aparece un grupo mayor de estos la depleción del volumen extracelular, insuficiencia
medicamentos. cardiaca congestiva severa y estenosis bilateral de las
Drogas más usadas que no necesitan reajuste: arterias renales. Además la reducción de la aldosterona
– Amlodipino. sérica puede causar el desarrollo de hipercaliemia. Así
– Amoxicilina. la creatinina y el potasio sérico deben ser monitorizados
– Atorvastatina. cuando se utilizan los inhibidores de la enzima conver-
– Azitromicina. tidora de la angiotensina en pacientes con enfermedad
– Ceftriaxona. renal crónica; estos medicamentos deben ser evitados en
– Diltiazem. las situaciones en las cuales la función renal está cam-
– Estrógenos conjugados. biando día a día, por ejemplo, insuficiencia renal aguda
– Levotiroxina. o el postrasplante renal.
– Omeprazol.
– Simvastatina. Digoxina
– Warfarina. La excreción renal constituye una parte sustancial
de la eliminación de digoxina del organismo. El tiempo
Drogas con consideraciones especiales de vida media de la droga se incrementa desde 36 h a
Aminoglucósidos 48 h en pacientes con función renal normal hasta cua-
tro a seis días en pacientes anéfricos. Reducir la dosis
Este grupo de drogas es muy bien conocido como siempre es necesario en pacientes con disfunción renal
causa de insuficiencia renal aguda, aun cuando son para alcanzar y mantener concentraciones terapéuticas
utilizadas en dosis adecuadas y con monitorización y prevenir su toxicidad. Como consecuencia de la ex-
estrecha de sus concentraciones séricas. Es por esto tensión del tiempo de vida media de la droga, el tiempo
que los aminoglucósidos deben ser solo prescritos a pa- para alcanzar un estado estable se prolonga, por lo que
cientes con insuficiencia renal cuando están claramente las dosis en estado estable comúnmente son tan bajas
indicados, y la relación riesgo-beneficio es favorable. como 0,125 mg en días alternos.
La respuesta terapéutica a la terapia con aminoglucó-
sidos está relacionada con su concentración y el riesgo Diuréticos
de nefrotoxicidad se relaciona con los niveles valles La reducción de la tasa de filtración glomerular
elevados. Así los regímenes terapéuticos deben ser constituye un obstáculo importante para las drogas que
diseñados para obtener niveles pico de concentración actúan a nivel de los túbulos renales. Los diuréticos de
sérica suficiente para alcanzar la eficacia terapéutica asa, por ejemplo,furosemida y bumetanida, así como las
y que permitan un tiempo adecuado entre dosis para benzotiadiazidas (hidroclorotiazida) deben ser filtrados
por el glomérulo (muy poco) o secretados por los tú- mentar simultáneamente las concentraciones séricas de
bulos para alcanzar sus sitios de acción en la nefrona. potasio. Es por esto que estas drogas deben ser utiliza-
Con la disfunción renal la cantidad de la droga excre- das con gran precaución en pacientes con insuficiencia
tada en la orina disminuye reduciéndose la efectividad renal y su uso debe ser confinado a cortos periodos de
del fármaco. Las benzotiadiazidas son particularmente tiempo para tratar condiciones agudas. Cuando su uso
afectadas por este motivo, esto hace que aun cuando son está indicado no se necesita reajuste de dosis ya que
administradas a las dosis más altas recomendadas no tienen un metabolismo hepático muy importante. Una
sean efectivas en pacientes con aclaramiento de creati- excepción a esta regla es el ketorolac cuya dosis debe
nina menor que 30 mL/min. En contraste los diuréticos ser reducida en pacientes con enfermedad renal cróni-
de asa pueden salvar esta barrera con incrementos proca. Debe también hacerse notar que las grandes dosis
gresivos de las dosis. De hecho, los diuréticos de asa de estos fármacos deben ser evitados en pacientes con
son singulares, pues su dosis debe ser incrementada en enfermedad renal crónica debido a la posibilidad de
pacientes con enfermedad renal crónica para alcanzar el desarrollar hemorragias gastrointestinales.
efecto terapéutico deseado. Los diuréticos ahorradores Fenitoína
de potasio (amiloride, espironolactona y triamterene)
no son recomendables en la insuficiencia renal debido Determinar una dosis efectiva de fenitoína en pa-
al riesgo de hipercaliemia. cientes con insuficiencia renal es difícil debido a la
disminución de la unión a las proteínas plasmáticas. En
Metformina pacientes con función renal normal aproximadamente el
90 % de la fenitoína está unida a la albúmina y el 10 %
La metformina incrementa los niveles de lactato
se encuentra libre para ejercer sus efectos farmacológi-
sanguíneo como resultado del aumento de la produc-
cos. Los niveles séricos de albúmina están comúnmente
ción de ácido láctico. El metabolismo del ácido láctico
reducidos y la afinidad de la fenitoína por la albúmina
está comprometido en los pacientes con enfermedad
es impredecible en pacientes con enfermedad renal
renal crónica resultando en un incremento del riesgo crónica causando un incremento en la fracción libre
de desarrollo de acidosis láctica severa. La metformina de la droga. La dosis debe ser reajustada teniendo en
por este motivo está contraindicada en pacientes con cuenta el incremento de la fracción libre de la droga.
disfunción renal. Dos formas pueden ser utilizadas para alcanzar este
Narcóticos objetivo: la primera consiste en medir los niveles de
fenitoína sérica total y utilizar una ecuación correctiva
A pesar de que los analgésicos narcóticos son para ajustar la dosis de acuerdo con la diferencia esti-
ampliamente metabolizados a nivel hepático, pueden mada en la unión a proteínas y la segunda consiste en
causar confusión, convulsiones o depresión respiratoria medir la fenitoína libre directamente y usar este nivel
en pacientes con disfunción renal, aun cuando son ad- para guiar el reajuste de la dosis.
ministrados en dosis estándar. Los analgésicos más ha-
bitualmente prescritos: codeína, morfina y meperidina,
son drogas con metabolitos activos de excreción renal.
Tratamiento farmacológico
Las dosis de estos fármacos deben ser siempre reducidas de pacientes en diálisis
en pacientes con disfunción renal para compensar la El tratamiento farmacológico de pacientes en he-
excreción renal disminuida y limitar la posibilidad de modiálisis o sometidos a otro método sustitutivo de la
aparición de efectos adversos. función renal debe ser tratado por nefrólogos y médicos
en general que interactúen con estos pacientes.
Antiinflamatorios no esteroideos
Durante la hemodiálisis y la diálisis peritoneal
Se conocen muy bien los efectos que tienen estas las drogas son eliminadas de la sangre por difusión y
drogas sobre el flujo sanguíneo renal, la tasa de filtración convección a través de la membrana de diálisis o el
glomerular y la reabsorción renal de sodio, así como su peritoneo, respectivamente. La eliminación de la droga
nefrotoxicidad. En pacientes con hipertensión arterial los ocurre primariamente por difusión pasiva a favor de un
antiinflamatorios no esteroideos pueden incrementar la gradiente de concentración entre la sangre y el baño de
tensión arterial aumentando la retención renal de sodio. diálisis, y en una menor medida por convección con el
En cualquier situación en la que el flujo sanguíneo renal agua ultrafiltrada. Así este grupo de pacientes tiene ca-
está reducido estas drogas pueden causar una reducción racterísticas especiales a considerar para la imposición
significativa de la tasa de filtración glomerular e incre- de un régimen terapéutico.
Los factores que determinan la cantidad de una CsUF: concentración de soluto en el ultrafiltrado.
droga que es aclarada por hemodiálisis incluyen bajo CsSA: concentración de soluto en sangre arterial
volumen de distribución, baja unión a las proteínas plas-
máticas, bajo peso molecular, altas concentraciones sé- En la medida que el coeficiente de cribado se acerca
ricas, hidrosoluble, además de propiedades del fármaco, a 1, indica que el soluto atraviesa más libremente la
características de la membrana de diálisis y los flujos de membrana, por el contrario si el coeficiente de cribado
sangre y dializado. Las características más importantes es de 0, el soluto es retenido. El coeficiente de cribado
de la droga son su peso molecular, su solubilidad en es constante e independiente del flujo de sangre durante
la hemofiltración continua, así durante la hemofiltra-
agua, su volumen de distribución y su unión a las proteí-
ción el aclaramiento del fármaco se relaciona de forma
nas plasmáticas. En sentido general los fármacos con un
lineal con la tasa de ultrafiltración (volumen de líquido
peso molecular mayor de 500 Da no son bien aclarados
ultrafiltrado en el tiempo) y puede ser calculado como
al no ser que se utilice una membrana de high-flux. Las el producto del coeficiente de cribado y la tasa de ul-
drogas hidrosolubles son aclaradas más fácilmente que trafiltración. Se debe señalar, además, que como solo
los fármacos lipofílicos, pues estos últimos presentan la fracción del fármaco no unida a las proteínas (α) es
grandes volumen de distribución y no son eliminadas la que está disponible para ser aclarada, es muy reco-
eficientemente debido a que se encuentran mayormente mendable conocer el coeficiente de cribado y la fracción
unidos a los tejidos, por ejemplo, digoxina. Las drogas del fármaco no unida a las proteínas de los diferentes
que se unen mucho a las proteínas plasmáticas, o sea, medicamentos cuando hacemos la prescripción (Tabla
que la unión supera el 60 % a 80 % no son bien aclara- 4.2). Además debe conocerse que a diferencia de la
das durante la hemodiálisis, ya que solo la parte libre hemodiálisis aun los solutos de peso molecular superior
de la droga está disponible para atravesar la membrana a los 5 000 Daltons atraviesan la membrana.
de diálisis. Por otra parte, si una droga es ampliamente
eliminada durante la diálisis deben administrarse dosis Tabla 4.2. Coeficiente de cribado (S) y fracción no
suplementarias luego del procedimiento para mantener unida a proteínas (α) de antimicrobianos
niveles adecuados de esta. Fármaco S α
Amikacina 0,9 0,9
Eliminación de fármacos en terapias Amfotericin B 0,3 0,1
Ampicillina 0,7 0,8
continuas de reemplazo de la función
Cefoperazona 0,3 0,1
renal Cefotaxima 0,62 0,6
Las terapias continuas de reemplazo de la fun- Cefoxitina 0,6 0,5
ción renal incluyen la hemofiltración arteriovenosa Ceftazidima 0,9 0,9
y venovenosa continua, hemodiálisis arteriovenosa y Ceftriazona 0,8 0,1
venovenosa continua, así como la hemodiafiltración Cefapirina 0,5 0,6
arteriovenosa y venovenosa continua, las que son cada Cilastina 0,8 0,6
día más utilizadas en pacientes graves con inestabilidad Ciprofloxacino 0,76 0,7
hemodinámica. Estas terapias se caracterizan por ser Clindamicina 1,0 0,4
continuas, realizadas, además, habitualmente con flujos Doxiciclina 0,4 0,2
Eritromicina 0,4 0,3
de sangre y de dializado (en caso de existir) bajos, por
Gentamicina 0,8 0,9
lo que no se le pueden aplicar los mismos principios
Imipenem 1,0 0,8
explicados para los métodos intermitentes.
Metronidazol 0,8 0,8
Hemofiltración continua Mezlocillina 0,7 0,7
Nafcilina 0,5 0,2
En la hemofiltración los solutos son eliminados por Netilmicina 0,9 0,9
transporte convectivo. El coeficiente de cribado (S) es Oxacillina 0,02 0,05
un término matemático que refleja la capacidad de los Penicilina 0,7 0,5
solutos de ser eliminados durante la hemofiltración: Estreptomicina 0,3 0,6
S = CsUF/CsSA Sulfametoxazol 0,9 0,6
Donde: Tobramicina 0,8 0,9
S: coeficiente de cribado. Vancomicina 0,8 0,9
Si está disponible la medición de las concentraciones Cd: nivel plasmático deseado.

de las drogas, el método más simple de determinar la Co: nivel plasmático obtenido.
cantidad de la droga eliminada, es midiendo la elimina- Vd: volumen de distribución.
ción de la droga en el volumen de ultrafiltrado recogido
en un periodo de tiempo y multiplicarlo por el volumen Este método es útil solo en caso de medicamentos
total ultrafiltrado en 24 h. Otro método de determinar que puedan ser medidas con exactitud sus concentra-
la cantidad eliminada es midiendo la concentración ciones en los líquidos biológicos y cuyos volúmenes
plasmática en estado estable (luego de cinco tiempos de de distribución sean bien conocidos. La monitorización
vida media), teniendo presente la tasa de ultrafiltración, plasmática de los niveles de los medicamentos debe ser
mediante la expresión: utilizada en pacientes críticos, para adecuar de un modo
CE = Cp · α · TUF preciso la medicación prescrita, aunque se conoce que
Donde: esto no es posible en la mayoría de los centros. En el
CE: cantidad eliminada. caso de los fármacos con un amplio margen terapéu-
Cp: concentración plasmática tico, la administración de dosis suplementarias debe
TUF: tasa de UF hacerse de forma personalizada, teniendo presente,
la eficacia y los potenciales efectos adversos de los
Hemodiálisis continua medicamentos.
En la hemodiálisis continua, la eliminación de los
medicamentos ocurre predominantemente por trans- Diálisis peritoneal
porte difusivo, pero debe hacerse notar que a medida La remoción de medicamentos de los capilares peri-
que el peso molecular se incrementa la eliminación toneales a la cavidad peritoneal es lenta. La eliminación
de las drogas se hace más dependiente del transporte de las drogas ocurre por convección y difusión. Los
convectivo, el que es pobre en este método al no ser fármacos difunden lentamente de la sangre a la solución
que se realice una hemodiafiltración. de diálisis atendiendo a su gradiente de concentración,
tal como sucede en hemodiálisis el aclaramiento del
Dosis suplementarias fármaco está condicionado por el grado de unión a las
La monitorización plasmática de los niveles de los proteínas y su volumen de distribución, así como el
medicamentos puede ser una herramienta útil para deter- área de superficie peritoneal efectiva. Resulta notorio
minar las dosis suplementarias de pacientes en terapias que las drogas que tienen un alto grado de unión a las
continuas de reemplazo de la función renal o en caso de proteínas plasmáticas son mejor aclaradas por diálisis
utilización de fármacos con estrecho margen terapéuti- peritoneal que por hemodiálisis. El factor limitante más
co. Las dosis suplementarias pueden ser estimadas por importante en el aclaramiento de fármacos en diálisis
la diferencia del nivel plasmático deseado y el nivel peritoneal continua ambulatoria es el lento flujo del
obtenido, multiplicado por el volumen de distribución: líquido de diálisis (aproximadamente 7 mL/min); debe
DS = (Cd – Co) · Vd considerarse que esto puede modificarse en modalida-
Donde: des en que la frecuencia de los baños es mayor, como
DS: dosis suplementarias. es el caso de las modalidades con cicladora.
Anexo 1. Ajuste de dosis recomendado en la insuficiencia renal

* Fármacos que precisan monitorización plasmática por su escaso margen terapéutico.

Eliminación predominante: H: hepático; R: renal. La letra entre paréntesis indica eliminación menos importante pero significativa.
Las dosis indicadas son meramente orientativas.
Método de ajuste de dosis: I: intervalo de dosis; D: reducción de dosis; D, I = I + D.
Se indica la modalidad de diálisis que precisa suplementos (H: hemodiálisis; P: diálisis peritoneal (CAPD); posHD: poshemodiálisis).
Anexo 2. Fármacos no antimicrobianos que no necesitan ajuste de dosis en la

insuficiencia renal
Agentes neuromusculares Analgésicos no narcóticos Anticoagulantes y agentes antiplaquetarios
Atracurio Metocarbamol Dipiridamol
Propofol Antiarrítmicos Heparina
Succinilcolina Amiodarona Estreptocinasa
Vecuronio Lidocaína Warfarina
Activador del plasminógeno tisular
Anticonvulsionantes Antidepresivos tricíclicos Antihistamínicos
Carbamacepina Amitriptilina Clorfeniramina
Ácido valproico Imipramina Difenhidramina
Fenitoína Desipramina Promtazina
Nortriptilina
Antidepresivos
Amoxapina
Fluoxetina
Antinflamatorios no esteroides Antineoplásicos Antiparkinsonianos
Diclofenaco Busulfán Bromocriptina
Ibuprofeno Daunorrubicina Carbidopa
Indometacina Fluorouracilo Levodopa
Ketoprofeno Doxurobicina
Naproxeno Tamoxifeno
Fenilbutazona Vinblastina
Piroxicam Vincristina
Ácido mefenámico
Barbitúricos Benzodiacepinas Betabloqueantes
Pentobarbital Alprazolam Dilevadol
Secobarbital Clonacepam Labetalol
Diazepam Pindolol
Midazolam Propranolol
Nitracepam Timolol
Bloqueantes de los canales del calcio Broncodilatadores Digitálicos
Amlodipino Bitolterol Digitoxina
Diltiazem Ipratropio
Nifedipino Teofilina
Nimodipino
Verapamilo
Fenotiacinas Gastrointestinales Hipoglucemiantes
Clorpromacina Cisaprida Glicacida
Prometacina Ondasentron Tolazamida
Lansoprazol Tolbutamida
Misoprostol
Omeprazol
Inhibidores de la enzima de conversión Inmunosupresores Inotrópicos
Fosinopril Corticosteroides Dobutamina
Ciclosporina
Medicación tiroidea Moduladores adrenérgicos Narcóticos y antagonistas narcóticos
L-Tiroxina Clonidina Alfentanilo
Metimazol Prazosina Naloxona
Propiltiouracilo Reserpina
Terazosina
Nitratos Sedantes Vasodilatadores
Isosorbida Haloperidol Minoxidil
Nitroglicerina Nitroprusiato
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Capítulo 5
DIURÉTICOS
Riñón. Estructura de la nefrona troduce profundamente en la médula renal y desempeña

una función importante en la función del mecanismo
La nefrona es la unidad funcional del riñón. El ser de contracorriente para la función de concentración o
humano al nacer tiene una población de nefronal en dilución de la orina (Fig. 5.1).
cada riñón entre 600 000 a 1 200 000 unidades, de Los riñones reciben alrededor de un cuarto del
acuerdo con el peso, tamaño, sexo y grupo étnico, gasto cardiaco, filtra unos 189 L/día. La composición
cifra permanente, ya que posterior al nacimiento no se del filtrado glomerular es similar a la del plasma, con
forman nuevas unidades. excepción de que tiene poca cantidad de proteínas libres
o unidas a sus sustancias. En su paso por los túbulos de
Estructura de la nefrona la nefrona, se reabsorbe alrededor del 99 % del volumen
Cada nefrona está constituida por: del filtrado glomerular, un porcentaje variable de los
– Glomérulo. solutos y se le asocia algunas sustancias secretadas por
– Túbulo contorneado proximal. las células tubulares. Al final, se elimina como orina,
– Asa de Henle (porción delgada y gruesa). alrededor de 1,5 L/día. El riñón recibe 20 % a 25 % del
– Túbulo contorneado distal. gasto, 1 200 mL/min de flujo sanguíneo y 660 mL/min
– Conductos colectores. de flujo plasmático. La cantidad del filtrado glomerular
es de 125 mL/min con un promedio de orina eliminada
Al glomérulo llega al polo vascular la arteria afe- de 1,5 L/día (Tabla 5.1).
rente que se ramifica en múltiples capilares dentro de
la cápsula de Bowman (extremo dilatado del túbulo Diuréticos
renal), recomponiéndose en una arteria, arteria eferente,
Los diuréticos (del latín, diureticus) son drogas que
que sale por el mismo polo, dando lugar a capilares
al ser ingeridas actuando sobre los túbulos del riñón,
peritubulares y vénulas. En el extremo opuesto al polo aumentan la excreción de sodio y agua del organismo,
vascular se encuentra el polo urinario que se continúa aumentando la tasa de flujo de orina. El efecto básico
en una serie de túbulos: contorneado proximal, asa de radica en disminuir la reabsorción de sodio y cloro del
Henle, contorneado distal y tubos colectores, cada uno filtrado glomerular a medida que transita por los dife-
con características morfofuncionales adaptados a las rentes componentes de la nefrona (aumenta la excreción
funciones que deben realizar. de sodio). La pérdida de agua (aumento en la excreción
La casi totalidad de los glomérulos se encuentran de agua) es secundaria al aumento en la excreción del
en la corteza del riñón (porción externa o superficial) y sodio (es la sombra del sodio). La acción diurética se
alrededor de 15 % se sitúan en el límite con la médula realiza por acción directa sobre las células de los túbulos
(porción interna o profunda), por lo que son llamados de la nefrona e indirectamente modificando el contenido
glomérulos yuxtaglomerulares. El asa de Henle se in- del filtrado glomerular.
Capítulo 5. Diuréticos 65
Fig. 5.1. Representación esquemática de la nefrona y los sitios primarios de acción de los diuréticos.
Tabla 5.1. Reabsorción de líquido y solutos por el riñón
Filtrado/día Excretado/día % reabsorbido
Sodio (mEq) 25 000 150 99
Potasio (mEq) 600 90 93
Cloro (mEq) 18 000 150 99
Bicarbonato (mEq) 4 900 0 100
Total de solutos (mosmol) 54 000 700 87
Agua (L) 180 ≈ 1 500 99
Nota: ejemplo en un adulto joven con dieta estándar de tipo occidental.
Acción de los diuréticos Desarrollo histórico de los diuréticos

Como una gran proporción de agua y sales que Antes de1920 los únicos diuréticos utilizados eran
componen el filtrado glomerular son reabsorbidos du- las xantinas (teofilina y cafeína) y los osmóticos (urea).
rante su paso por los túbulos de la nefrona, cualquier A finales de la década de los 30, Southworth descubrió
disminución en la absorción de esta resulta en marcado que los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva
aumento en su excreción. a los que se les administraba sulfonilamida incremen-
Los diuréticos actúan por acción directa sobre las taban la excreción de bicarbonato y agua. Con poste-
células tubulares, con excepción de la espironolactona rioridad se emplearon los inhibidores de la anhidrasa
que es un inhibidor de la hormona aldosterona. Son se- carbónica, sustancias derivadas de la sulfonilurea, pero
cretados por las células de los túbulos proximal llegando de pobre acción diurética. En la década de los 50 se
por esta vía al sitio específico de acción (Fig. 5.2). introduce la acetazolamida, primero de este grupo en
Fig. 5.2. Principales sitios de acción de los diuréticos.
sintetizarse. En la actualidad se han desarrollado otros aunque inicialmente se emplearon diuréticos mercuria-
compuestos con acción similar como diclofenamida, les inyectables que fueron abandonados por presentar
brinzolamida, metazolamida y dorzolamida, con simi- muchos efectos secundarios y contar con los nuevos
lares mecanismos de acción. recién sintetizados tiazídicos.
Posteriormente, a partir de modificaciones de la Todos los diuréticos sintetizados hasta esa época
metadisulfonamida, se sintetizan sucesivamente la eran efectivos para la excreción de sodio y provoca-
clorotiazida, hidroclorotiazida y bendrofluazida. Este ban, paralelamente, pérdida de potasio. Esto motivó
grupo de fármacos tiene un potencial creciente en la la búsqueda de los diuréticos ahorradores de potasio.
promoción de excreción de sodio y en menor cuantía La espironolactona, antagonista de la aldosterona,
de potasio (Tabla 5.2) (Fig. 5.2). se introdujo en 1962. Esta nueva droga disminuía de
forma efectiva la pérdida de potasio, pero pronto se
Tabla 5.2. Excreción de iones de diuréticos tiazí- vio que tenía importantes efectos secundarios. Con
dicos posterioridad surgen, por diferentes programas de in-
mEq/minuto* vestigación, otros compuestos ahorradores de potasio
no antialdosterónicos, amiloride y triamterene, pero
Sodio Potasio Cloro
con igual poder de ahorrar potasio. Datos importantes
Clorotiazida 20 24 7
a recordar de los diuréticos:
Hidroclorotiazida 265 61 455 – Los diuréticos son drogas que aumentan la excreción
*Efecto en la excreción de iones con una dosis intravenosa de
de sales (cloruro de sodio y bicarbonato de sodio)
0,5 mg/kg/h. y agua.
– Normalmente menos de 1 % del sodio filtrado es
La reducción del sodio y el agua corporal de efecto excretado por la orina.
duradero conseguida con los nuevos diuréticos permitió – Los diuréticos de asa (furosemida), promueven la
que la dieta con restricción de sal fuera más tolerable, excreción de 15 % a 20 % del sodio filtrado, con
mejorando de ese modo la calidad de vida de los pa- aumento del volumen urinario. Actúan mediante la
cientes. inhibición del cotransporte Na+K+/Cl– en la porción
Este grupo de fármacos, junto con la reserpina ascendente gruesa del asa de Henle. También incre-
(antiadrenérgico de acción central y periférica), dio menta la pérdida de K+ y de Ca++. Principales efectos
comienzo a la terapéutica farmacológica de la hiper- secundarios: hipopotasemia, alcalosis metabólica e
tensión arterial durante la década de los 50 del siglo xx, hipovolemia.
– Los diuréticos tiazídicos (hidrocloriazida) son me- La reabsorción tubular del sodio filtrado depende
nos potentes que los de asa. Actúan inhibiendo el directamente de la bomba de Na+-K+ATPasa, situada
cotransporte Na+/Cl– en el túbulo contorneado distal. en la membrana basolateral de las células epiteliales
Aumenta la pérdida de K+ y en menos cuantía la de de los túbulos de la nefrona, así como en los canales y
Ca++. Principales efectos secundarios: hipopotase- transportadores de solutos específicos, localizados en la
mia y alcalosisis metabólica. membrana apical. Los canales o transportadores que son
– Los diuréticos ahorradores de potasio (espirono- blanco específicos de los diuréticos se han identificado
lactona), actúan en los túmulos colectores y tienen a lo largo de la nefrona y sus genes correspondientes
poco efecto diurético. El amiloride y el triamterene se han clonado.
bloquean los canales de sodio controlados por la En la membrana basolateral, la bomba de sodio y
proteína moderadora de aldosterona, mientras que la potasio utiliza energía a partir de del ATP para sacar
espironolactona es un antagonista de los receptores sodio de la célula hacia el intersticio e introduce pota-
de la aldosterona de las células del túbulo distal y sio proveniente de la sangre. De esta manera la bomba
colector. Na+-K+ATPasa mantiene bajo los niveles intracelula-
res de sodio, lo que hace eléctricamente negativo el
Clasificación de los diuréticos interior de la célula. Gracias a la negatividad eléctrica
Se clasifican en distintas formas: del interior celular y la localización de la bomba en la
– Por el sitio de acción: diuréticos de asa, los que membrana basolateral, se genera un gradiente vectorial
actúan sobre el asa de Henle. que promueve el transporte de sodio de la luz del túbulo
– De acuerdo a su estructura química: las tiazidas. renal hacia el intersticio. Este gradiente es aprovechado
– Por sus efectos sobre la excreción de potasio: la en la membrana apical para transportar sodio a través
aldosterona por su acción ahorradora de potasio. de cotransportadores o canales.
– Por el mecanismo de acción en natriuréticos y acua- Los diuréticos natriuréticos lo que hacen es inhibir
réticos: alguno de los mecanismos apicales de transporte de
• Los natriuréticos son los diuréticos capaces de sodio. Según sean el lugar y la forma de inhibición estos
aumentar el flujo urinario predominantemente fármacos se agrupan en cinco grupos, tipos o clases:
por eliminación renal de sodio y, en consecuen- – Diuréticos tiazídicos o distales y agentes relacio-
cia, de agua. nados con estos: actúan en el túbulo contorneado
• Los acuaréticos son los diuréticos que aumentan distal y en el segmento conector, bloqueando al
el flujo urinario por incremento de la depura- cotransportador electroneutro Na+-Cl–.
ción de agua libre, sin afectar la excreción de – Diuréticos de asa: actúan en la porción gruesa,
sales (sodio, cloro o potasio). En este grupo se ascendente, del asa de Henle y el inicio del túbulo
encuentran los antagonistas no peptídicos de la contorneado distal, bloqueando el cotransportador
vasopresina que bloquean los receptores tipo V2 electroneutro Na+-K+-2Cl.
a la altura de los tubos colectores. – Diuréticos ahorradores de potasio. Actúan a nivel
del túbulo distal y conducto colectores corticales,
Diuréticos natriuréticos bloqueando de manera directa los canales de sodio
o bloqueando la reabsorción de sodio mediada por
Los diuréticos provocan la eliminación de sodio por la aldosterona en células sensibles a esta.
el riñón y como consecuencia de agua. Como el cloruro – Diuréticos que actúan en el túbulo contorneado
de sodio es el principal determinante del volumen del proximal bloqueando la anhidrasa carbónica.
líquido extracelular y de la volemia efectiva, un balance – Diuréticos osmóticos: no bloquean ningún canal
positivo de esta sal en el organismo da como resultado o transportador de sodio, sino simplemente son
una sobrecarga de volumen con el subsecuente desa- agentes osmóticos que, al ser filtrados y no poder
rrollo de edema o hipertensión arterial. reabsorberse, acarrean agua, aumentando el volu-
En un adulto en 24 h se filtra un promedio de men urinario. Estos son, en realidad más acuaréticos
25 000 mEq de sodio de los que es excretado unos que natiuréticos.
150 mEq/día lo que representa 99 % de reabsorción.
Con el agua sucede algo similar, se filtran unos 180 L/día Potencia diurética
y se excretan ± 1 500 mL, que representa el 99 % del La potencia diurética de estos fármacos está direc-
volumen filtrado. tamente relacionada con su potencial de reabsorción
del sodio en el lugar de la nefrona donde actúan y la debedisminuir la filtración glomerular), no es detectado
posibilidad que esta sea corregida o compensada en por el sensor de sal que está bloqueado por el diurético.
sitios distales. La mayor cantidad de sodio filtrado se
reabsorbe en el túbulo proximal (alrededor del 60 % a Natriuréticos que actúan a nivel del túbulo
65 %); le sigue el asa de Henle (25 % a 30 %) y final- contorneado proximal
mente el túbulo distal (menor que 5 %). No obstante, Estos diuréticos están constituidos por sustancias
el poder diurético no siempre se comporta así, por inertes (manitol y urea) que es filtrado, pero no reabsor-
ejemplo; un diurético proximal, como la acetolamida, bido total o parcialmente. El primer fármaco sintetizado
debe inducir una pérdida sustancial de sodio. Sin em- de este grupo fue la acetazolamida en la década de los
bargo, esto no ocurre debido a que el sodio que escapa 50. Es una sulfonamida no bacteriostática, inhibidor
a la reabsorción en el túbulo proximal, por un lado, de la enzima anhidrasa carbónica luminal (tipo IV),
es reclamado (reabsorbido) ávidamente por la rama que cataliza la reacción reversible de transformación
ascendente del asa de Henle y el túbulo contorneado de H2CO3 en bióxido de carbono y agua. Como conse-
distal, además, es activado el mecanismo de compen- cuencia es la inhibición del cotransporte simultáneo de
sación llamado balance túbuloglomerular, en el que la Na/H y Cl/HCO3, dejan de generarse los hidrogeniones
cantidad de sal que llega a la región regula la tasa de necesarios para el intercambio, por lo que constituye
filtrado glomerular, de manera tal que si aumenta la una vía importante de reabsorción de sodio en esta
llegada de sal a la mácula densa, la consecuencia es la región de la nefrona (Fig. 5.3).
disminución de la filtración glomerular.
Con los diuréticos de asa de Henle también se pro- Farmacocinética
duce un efecto parecido de compensción distal, donde El efecto diurético se debe a que la reabsorción
el túbulo distal es capaz de aumentar su tasa de reab- pasiva de agua está reducida debido a la presencia de
sorción. Sin embargo, no ocurre el mecanismo de com- una sustancia no reabsorbible, que aumenta la presión
pensación de la mácula densa, ya que el sensor de sal osmótica del líquido tubular aumentado el volumen de
en estas células es el propio transportador de Na+-2Cl–, líquido por marcada disminución en la reabsorción del
que es inhibido por los diuréticos de asa. Así, aunque la agua en el túbulo contorneado proximal. Secundaria-
llegada de sal a la mácula densa esté aumentada (lo que mente da lugar a reducción en la reabsorción de sodio,
Fig. 5.3. Mecanismo de acción de la anhidrasa carbónica.

pues la concentración de este disminuye por dilución, – Tratamiento de la hipertensión craneal.

alterando de esa manera el gradiente electroquímico, – Ciertos tipos de epilepsias.
por lo tanto, aumenta la cantidad de agua excretada y – Tratamiento de la alcalosis metabólica.
en menor cuantía la del sodio.
La ingestión oral es la vía de administración, se Natriuréticos que actúan a nivel del asa de Henle
absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal lo- Los diuréticos que actúan a nivel del asa de Henle
grándose una concentración plasmática máxima a las se les denominan diuréticos de asa. Son los de mayor
2 h y desaparece entre 8 h y 10 h. Se segrega por el riñón poder diurético, capaces de eliminar hasta el 25 % del
mediante el filtrado glomerular y secreción tubular en sodio filtrado, en comparación con el resto de estos
forma inalterada en 80 %. compuestos, pero de más corta duración, unas 6 h, tras
La acetazolamida provoca pérdidas urinarias de las que hay un efecto de rebote que consiste en retener
sodio y bicarbonato, pero con diuresis neta modesta sodio, de tal manera que la cantidad de sodio excreta
y autolimitada por la reabsorción por el asa de Henle en 24 h entre un diurético de asa y uno tiazídico es
y en los túbulos distales por la activación del balance aproximadamente la misma. La furosemida es el fár-
glomérulo-tubular y la pérdida de bicarbonato induce maco básico con presentación en tabletas de 40 mg y
la aparición de acidosis metabólica, que reduce la carga ámpulas de 20 mg y la bumatamida en tabletas de 1 mg
filtrada de bicarbonato y, por lo tanto, la participación y ámpulas de 0,5 mg.
de la anhidrasa carbónica luminal.
Farmacocinética
Indicaciones y dosis Actúan a como antagonistas competitivos del co-
Como su potencia natriurética es pobre sumado transporte Na+/K+/2Cl–, en la porción gruesa de la rama
a la acidosis metabólica secundaria que induce, su ascendente del asa de Henle. Esta sección contiene la
utilización en la clínica como diurético en los estados cantidad más elevada de cloro, sodio y potasio, motivo
edematosos es casi anecdótico. Sin embargo, es uti- por el que gran cantidad de cloruro de sodio se elimina
lizada en pacientes con glaucoma de ángulo abierto, en la orina al no ser absorbido. Inhiben el transporte de
el síndrome asociado a la altura (en algunos países cloruro de sodio fuera del túbulo al tejido intersticial,
llamado soroche), tratamiento del edema asociado a inhibiendo el cotransportador Na+/K+/2Cl– a nivel de la
la alcalosis metabólica, tratamiento de la hipertensión membrana luminar de la célula epitelial.
craneal de etiología desconocida y en el control de Los diuréticos de asa aumentan la excreción de so-
ciertos tipos de epilepsias. dio, potasio, cloro y otros electrolitos, así como el agua
La dosis de la acetazolamida (tabletas de 250 mg) por incremento cualitativo de los solutos que llegan a la
oscila entre 250 mg a 1 000 mg en 24 h. En el glaucoma porción distal de la nefrona, que actúa como un agente
agudo, 250 mg cada 4 h en el síndrome de la altura osmótico para prevenir la reabsorción del agua y que
y la hipertensión craneal, 500 mg/día a 1 000 mg/día. interrumpe el sistema multiplicador contracorriente al
Efectos secundarios disminuir la absorción de iones desde el asa de Henle
hacia el intersticio medular, por lo que disminuye la
Expansión transitoria del volumen líquido extrace- osmolaridad del líquido intersticial medular. De esta
lular e hiponatremia. En pacientes con anuria puede manera altera la capacidad de concentración-dilución
causar insuficiencia cardiaca, edema agudo pulmonar renal. En virtud de estos efectos, del 20 % a 30 % del
o ambas cosas. Otros efectos reportados son náuseas, filtrado glomerular puede ser eliminado por la orina,
vómitos y cefalea. hasta 25 veces lo normal por lo menos por unos minutos
El empleo prolongado de los inhibidores de la (Fig. 5.4).
anhidrasa carbónica induce el desarrollo de acidosis La concentración aumentada distal de sodio que
metabólica. Como su estructura química se relaciona llega a las células tubulares tiene como resultado in-
con la sulfanamida, puede que se presenten reacciones cremento de pérdida de hidrógeno y potasio, por lo que
alérgicas en personas que han presentado reacciones a puede provocar alcalosis metabólica, con aumento en
las sulfas. la excreción de agua libre.
Usos clínicos de los que actúan en túbulo Estas drogas parecen que tienen acción veno-
contorneado proximal dilatadora directa independiente (especialmente la
piretamide), mediante la liberación de un factor renal.
– Glaucoma de ángulo abierto.
Incrementa el flujo sanguíneo renal, aumenta la libe-
– Síndrome de las alturas.
Fig. 5.4. Mecanismo de acción de los diuréticos de asa. 1. Sistema de cotransporte (mecanismo activo) entre sodio, potasio y
cloro. 2. El cloro sale de la célula por difusión pasiva y por el sistema de cotransporte electroneutro potasio/cloro. 3. Bomba
de sodio, intercambia 3Na+ por 2K+.
ración de renina y reduce la resistencia vascular renal. Indicaciones y dosis

Después de ser administrada por vía intravenosa a Se emplea en los síndromes edematosos. Es clá-
pacientes con insuficiencia cardiaca aguda, se observa sico la utilidad en el tratamiento de edema agudo del
efecto terapéutico beneficioso antes del diurético. En
pulmón, dado el rápido incremento de la capacitancia
el edema agudo pulmonar reduce el retorno venoso o
venosa con intensa natriuresis, que reduce las presiones
precarga y con esto la presión venosa central.
de llenado en el ventrículo izquierdo, aliviando de esta
Llegan a su sitio de acción rápidamente, por lo que
manera el edema pulmonar. Tiene otras indicaciones
su efecto se observa a los pocos minutos cuando se
administra por vía parenteral, unos 15 min, y aproxi- en la insuficiencia cardiaca, la cirrosis hepática, la
madamente a los 30 min si es por vía oral. La absorción insuficiencia renal crónica y al edema asociado al sín-
en el tracto gastrointestinal es rápida, aunque con va- drome nefrótico. Como la inhibición de la reabsorción
riabilidad en pacientes con alteraciones de la motilidad de sodio tiene como resultado la pérdida del voltaje
intestinal, síndrome urémico y estados adenomatosos. positivo intraluminal. La pérdida de este gradiente tiene
La duración de acción es también muy corta, de 3 h a como consecuencia la reducción de la reabsorción de
6 h (tiempo de vida media ± 90 min). La torasemide calcio, lo que favorece su excreción, razón por la que
tiene tiempo de acción más prolongado, por .lo que la furosemida es útil en el tratamiento de pacientes
puede ser administrase una vez al día. con hipercalcemia. La dosis hay que ajustarla a las
El diurético de asa más empleado en Cuba es la fu- necesidades y características de cada paciente, aunque
rosemida, aunque existen otros productos en el mercado se recomienda comenzar con dosis baja y aumentar
internacional: bumetamide, ácido etacrínico, torasemi- en dependencia de la respuesta. La dosis efectiva final
de y piretamide. La furosemida se une a las proteínas depende de la vía de administración, distribución tisular,
plasmáticas (principalmente a la albúmina), por lo que nivel de albúmina sérica, tasa del filtrado glomerular y
su biodisponibilidad puede verse afectada hasta en los efectos secundarios que pueden presentarse.
30 % en presencia de hipoalbuminemia. La excreción, Dosis recomendadas de furosemida, según el pa-
sin modificación de su estructura, es básicamente por el ciente y la afección que tiene.
riñón, secretada por la porción S3 del túbulo proximal Dosis oral en adultos y adolescentes inicial de
y el resto por vía hepática. 20 mg/día a 80 mg/día y dosis de mantenimiento de
20 mg/día a 40 mg/día la dosis inyectable se indivi- trointestinales y sordera, por lo que en clínica es menos
dualiza según las necesidades. En el adulto se pueden empleado. La hipopotasemia puede ser evitada o tratada
administrar dosis elevadas (800 mg/día a 1 000 mg/día) con el empleo concomitante de un diurético ahorrador
por vía oral o parenteral, incluso en presencia de insu- de potasio o administrando suplemento de potasio.
ficiencia renal como prueba de diagnóstico diferencial
Usos clínicos de los diuréticos de asa
entre la anuria prerrenal de la renal, siempre y cuando
exista presión arterial suficiente para garantizar un flujo – Pacientes con sobrecarga de sodio y agua.
sanguíneo renal adecuado: – Edema agudo del pulmón.
– Dosis oral usual en niños: 1 mg/kg/día a 4 mg/kg/día, – En el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica.
repartida en una a tres veces al día, hasta un máximo – Cirrosis hepática complicada con ascitis o anasarca.
de 40 mg/día. La dosis inyectable es de 1 mg/kg/día – Tratamiento del síndrome nefrótico.
hasta un máximo de 20 mg. – Insuficiencia renal con filtrado glomerular menor
– Para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda de 60 mL/min.
se administra una dosis de 50 mg/h a 100 mg/h con – Hipertensión arterial, especialmente acompañada de
un máximo de 2 g/día insuficiencia renal crónica con filtrado glomerular
– En el caso de síndrome nefrótico la dosis promedio inferior a 30 mL/min.
administrada es de 250 mg/día. – Tratamiento agudo de la hipercalcemia.
Efectos secundarios Diuréticos tiazídicos
Son similares a los diuréticos tiazídicos, pero por sus Los diuréticos tiazídicos y otras drogas con estas
características farmacocinéticas y los inherentes a su relacionadas, actúan en la porción proximal del túbulo
estructura química, hacen que las complicaciones sean contorneado distal, impidiendo la reabsorción de sodio
más graves, en especial las derivadas con la gran expo- y el cloro acompañante mediado por la unión en el
liación de potasio (hipopotasemia), alcalosis metabólica sitio clorhídrico del sistema cotransporte electroneutro
hipoclorémica, los trastornos auditivos y la impotencia. Na+/Cl– de la membrana luminar de las células tubu-
Todas estas son dependientes de la contracción de volu- lares. Este cotransportador es la principal vía de reab-
men extracelular y las alteraciones electrolíticas: hipo- sorción de sal en la primera mitad del túbulo distal y
natremia hipoosmolar hipovolémica, provocada por el comparte esta responsabilidad con el canal epitelial de
descenso de los niveles séricos del sodio, puede asociarse sodio de la segunda mitad de este túbulo. Estos seg-
a hipotensión arterial y reducción de la tasa de filtrado mentos reabsorben una menor parte de la carga filtrada
glomerular y por la pérdida de agua puede activar el eje de lo que hace el asa de Henle. Tiene menor potencia
renina-angiotensina-aldosterona, que aunada al aumento que los diuréticos de asa y cuando son administrados
de la carga de sal que llega al tubo colector, incrementa en dosis máximas, inhiben la reabsorción de 3 % a
la excreción urinaria de K+ y H+, lo que suscita alcalosis 5 % del sodio filtrado (Fig. 5.5).
metabólica y, que en acaso que no exista reposición ade- Las pérdidas de potasio son significativas y pue-
cuada de potasio en la dieta, puede aparecer hipocaliemia, den acarrear serios problemas. También disminuye la
ambos son factores de riesgo conocidos para el desarrollo excreción de ácido úrico y calcio en contraste con el
de arritmias. La ototoxocidad, fenómeno con aumento magnesio que está aumentado. En condiciones norma-
proporcional a la velocidad de infusión de furosemida les, estos agentes causan la pérdida de 5 % a 10 % del
(4 mg/min) y la asociación al empleo de otros fármacos filtrado glomerular.
ototóxicos (aminoglucósidos) o con insuficiencia renal
Farmacocinética
avanzada. También se citan el incremento en las cifras sé-
ricas de ácido úrico y las reacciones alérgicas, asociadas Todos los diuréticos tiazídicos muestran una adecua-
a su estructura química (sulfonamida), como eosinofilia, da absorción cuando son administrados por vía oral a
nefritis y alergias en la piel. excepción de la clorotiazida. La de mayor vida media
Tienen interacción en la insuficiencia renal con los es la clortalidona. Todas estas tienen como principal
antibióticos nefrotóxicos y con el captopril. Es común ruta de excreción el riñón, por lo que no están indica-
la depleción de magnesio y calcio y en los ancianos la das en los casos con filtrado glomerular por debajo de
hipovolemia e hipopotasemia pueden provocar colapso 60 mL/min. A nivel del túbulo contorneado proximal
debido a pérdida de volumen de líquido extracelular llevan a cabo una secreción competitiva con el traspor-
a consecuencia de una abundante diuresis. El ácido tador de aniones, generando un aumento en los niveles
etacrínico presenta con frecuencia alteraciones gas- séricos de ácido úrico en sangre.
Fig. 5.5. Mecanismos de acción de los diuréticos tiazídicos. 1. Bomba de sodio, mecanismo de trasporte activo. 2. El Na+
y el Cl– entran a la célula por el cotransportador electro-neutro. 3. El K+ es sacado por el cotrasporte y algunos por difusión
pasiva. Cada vez que la bomba de sodio se activa, intercambia 3Na+ con 2K+.
Indicaciones y dosis nes 20 veces menores que la clorotiazida. Otra droga

Las tiazidas son empleadas como fármacos de pri- con diferente estructura química, pero con mecanismos
mera línea en el tratamiento de la hipertensión arterial, de acción similar, es la clortalidona. Su acción tiene 48 h
solos o en combinación con otros hipotensores. Por promedio de duración, es más costosa (cuatro a uno
sus efectos hipocalciúricos, las tiazidas son amplia- con relación a la hidroclorotiazida). Otras drogas de
mente utilizadas en el tratamiento de la hipercalciuria este grupo son: indapamida, xepamide y metolazone.
idiopática, uno de los factores etiológicos de la litiasis Estos fármacos pueden ser de corta y larga duración.
Entre los primeros: bendroflurazida, hidroclorotiazida,
renal. Otra de las indicaciones es en la mejoría de la
clorotiazida y ciclopentiazida, comienzan su acción a
mineralización ósea para la prevención de las fracturas
los 60 min, alcanza máximo efecto de 4 h a 6 h pos-
óseas por osteoporosis. Por último, se reporta efecto
teriores y con máxima duración de 8 h, 12 h y hasta
beneficioso en pacientes con uso crónico de diuréticos
24 h. Entre los segundos la clortalidona, también inicia
de asa con resistencia a estos fármacos.
su acción a las 12 h, pero con efectos más prolongados,
Usos clínicos de los diuréticos tiazídicos por lo que pueden utilizarse en días alternos.
– Hipertensión arterial. La excreción de sodio y potasio es moderado, por lo
– Insuficiencia cardiaca ligera-moderada. que es necesario, además, reducir la ingestión de sal en
– Edemas recientes (puede asociarse a diuréticos de la dieta o emplear y las dosis elevadas del medicamento,
asa). para disminuir los efectos secundarios relacionados.
– Prevención de la litiasis recurrente en la hipercal- Dosificación de la hidroclotiazida
ciúrica idiopática. En niños se emplea por vía oral en dosis de
– Diabetes insípida nefrogénica 2 mg/kg/día a 3mg/kg/día en una a dos tomas. En el
adulto, para el tratamiento de la hipertensión arterial no
El primero de estos compuestos fue la clorotiazida, complicada, se recomiendan bajas dosis (12,5 mg en
que demostró ser más eficaz y menos tóxica que los toma matinal, incluso 6,25 mg), sobre todo cuando se
diuréticos mercuriales que habían dominado la terapéu- combina con drogas antihipertensivas betabloqueado-
tica durante tres décadas. Posteriormente se sintetizó la ras, enzima convertidora de angiotensina I y los antago-
hidroclorotiazida, que es fármaco antihipertensivo de nistas de los receptores de la angiotensina II. Con dosis
mayor empleo en la actualidad. Eficaz a concentracio- mayores aumenta la posibilidad de efectos metabólicos
secundarios. Para el tratamiento de la nefrolitiasis las Se clasifican en dos tipos, dependiendo del mecanis-
dosis recomendadas son de 50 mg/día a 100 mg/día. mo de acción: los inhibidores de los canales de sodio
Dosificación de la clortalidona mediada por los canales de sodio en el túbulo colector
cortical (amiloride y trianterene) y los antagónicos de
El estudio ALLHAT utilizó dosis de 12,5 mg/día a los receptores de mineralocortcoides (espironolactona
25 mg/día. En otros estudios como el SHARP la do- y eplerenona).
sis empleada fue de 12,5 mg/día. En ambos estudios
cuando aumentaron la dosis 25 mg/día, aumentaron Antagónicos de los receptores de mineralocorticoides
los efectos metabólicos secundarios. En el caso de la
La espironolactona y la eplerenone, como el resto
nefrolitiasis, las dosis serán de 25 mg a 50 mg
de las drogas de este grupo, tienen limitada acción
Efectos secundarios diurética. Son antagonista de la hormona aldosterona.
Son mayores los beneficios terapéuticos que los Tiene capacidad para bloquear mediante un meca-
efectos indeseables, que por lo general son poco nismo competitivo los receptores citoplasmáticos
frecuentes, siempre y cuando se empleen en dosis aldosterónicos de las células del túbulo contorneado
adecuadas. Entre los efectos indeseables se destacan distal. Como resultado de esto ocurre inhibición de
hipopotasemia, alcalosis metabólica, hiperuricemia la acción retenedora de sodio de la aldosterona con
(posible causante de gota y cálculos renales) e hiper- la consiguiente pérdida de sodio, disminución de la
glucemia. Otros efectos son la hipercolesterolemia eliminación de potasio y, secundariamente, del ión
(con el empleo prolongado), impotencia reversible al hidrógeno y el ácido úrico. Como la concentración de
suspender el medicamento, y con menos frecuencia sodio aumenta a este nivel tiene cierta acción como
reacciones de hipersensibilidad (rash y discrasia san- diurético osmótico, causa incremento en la excreción
guínea), y aún más raro pancreatitis y edema agudo del de agua y sodio. Al inhibir la secreción de potasio hacia
pulmón, fallo hepático y precipitar encefalopatías. La la luz tubular por acción de la aldosterona, disminuye
indapamide es señalada como la que provoca menos la excreción de este. Su efecto antihipertensivo es dis-
efectos secundarios. A pesar de las reservas sobre los creto, pero suele ser útil en unión de otros fármacos y
efectos metabólicos con dosis elevadas, los diuréticos en algunas formas de hipertensión secundaria, como
tiazídicos a dosis bajas, se mantienen como tratamiento
en el aldosteronismo primario o secundario a aumento
preferencial inicial de la hipertensión del anciano, el
de la aldosterona (Fig. 5.6).
obeso y en los de raza negra, particularmente en el an-
Recientemente se ha demostrado el papel de la al-
ciano, y mucho menos efectiva en el hipertenso joven
dosterona en la fisiopatología de daño cardiovascular,
de raza blanca.
por su efecto mitogénico, entre otros. Por este motivo
Diuréticos ahorradores de potasio los antagonistas de los receptores de aldosterona han
dejado de ser drogas diuréticas, encontrando espacio
Los diuréticos ahorradores de potasio actúan a nivel para el tratamiento de diferentes enfermedades cardio-
del túbulo colector. La entrada de sodio en estos seg- vasculares, como, por ejemplo, la pérdida de rigidez
mentos ocurre a través de canales epiteliales de sodio. aórtica, el remodelado cardiaco y la reducción de la
La reabsorción solitaria de del catión sodio sin un anión
fibrosis miocárdica y renal.
compensador, crea un gradiente negativo luminal, que
favorece la secreción de potasio (a través de canales Mecanismo de acción y farmacocinética
específicos, ROMK) y de H+, por lo tanto, el empleo Estas drogas se unen de forma competitiva al nivel
de los diuréticos ahorradores de potasio previene la del dominio E del receptor de aldosterona, localizado
pérdida de potasio e hidrogeniones, que de ser intensa en el citoplasma de las células blanco del túbulo con-
puede dar lugar a hiperpotasemia y acidosis metabólica. torneado distal.
Su característica principal es el no eliminar potasio o
Es bien absorbida por el trato gastrointestinal. La
incluso, en ciertas ocasiones, aumentar su reabsorción,
vida media plasmática es de 10 min, pero su metabolito
reduciendo la hipopotasemia provocada por los diu-
activo, canrenone (considerado el metabolismo activo
réticos tiazídicos. Este grupo tiene menos efectividad
de la espironolactona), tiene vida media plasmática de
natriurética débil (1 % a 2 % del sodio filtrado) y anti-
hipertensiva que el resto de los diuréticos estudiados, 16 h. El inicio de su acción terapéutica es lento, requiere
por lo que pueden asociarse con estos, especialmente varios días para su aparición. La eliminación se realiza
con la hidroclorotiazida. por el hígado y el metabolito activo por la orina.
Fig. 5.6. Mecanismos de acción de los diuréticos ahorradores de potasio. 1. La bomba de sodio situada en la membrana
basolateral, es la máxima fuente de energía para el movimiento de los iones. Las células son normalmente impermeables al
agua en ausencia de la hormona natriurética y el sodio en ausencia de la aldosterona. El control de la reabsorción del agua y
el sodio es controlado fisiológicamente por estas hormonas.
Indicaciones • Aldosteronismo secundario complicado con

Las principales indicaciones son el tratamiento del ascitis y edemas.
hiperaldosteronismo primario (síndrome de Conn) o • En la hipertensión arterial.
secundario (cirrosis, insuficiencia cardiaca congestiva y • En tratamiento de la proteinuria, sobre todo en
síndrome nefrótico), pacientes con hipertensión arterial, diabéticos.
reduce el remodelado cardiaco y en la prevención de Efectos secundarios
la rigidez aórtica, reducción del daño isquemia-reper-
Los trastornos gastrointestinales son frecuentes,
fusión del tejido renal, cardiaco y nervioso, y por su
aunque la principal reacción adversa es la hipercalce-
efecto antifibrótico y antiinflamatorio en el tratamiento
mia. Puede causar hiperpotasemia y alcalosis metabó-
de la proteinuria, sobre todo en pacientes con enfer-
lica, por lo que está contraindicada en pacientes con
medad renal diabética. Por último, se han utilizado
insuficiencia renal crónica (filtrado glomerular menor
para reducir los signos de virilización en el síndrome
de 30 mL/min), sobre todo si se añaden a antagonistas
de ovarios poliquísticos. En adultos se administra por
de los receptores de la angiotensina I y antagonistas
vía oral en dosis de 2 mg/kg/día a 3 mg/kg/día, unos
de los receptores de la angiotensina II. Otros efectos
100 mg/día en una sola dosis o dosis divididas, con
secundarios son ginecomastia, hipertricosis, alteracio-
aumento progresivo según las necesidades. En caso de
nes menstruales, atrofia testicular y más raramente,
la hipertensión arterial o insuficiencia cardiaca, la reco-
úlcera péptica.
mendación es iniciar con 25 mg/día de espironolactona.
En el tratamiento de la ascitis en la cirrosis hepática, Inhibidores de los canales de sodio
se recomiendan dosis mayores, hasta un máximo de
La amiloride y triamterene al igual que la espirolac-
400 mg/día sola o asociada a Furosemida. En niños, la
tona, su acción diurética es limitada. Actúan sobre las
dosis es de 1,5 mg/kg/día a 3,3 mg/kg/día o 60 mg/m2/día
células de los tubos distales de la nefrona disminuyen-
en una sola dosis o fraccionadas.
do la excreción de potasio (inhiben la reabsorción de
Usos clínicos de los diuréticos ahorradores de potasio sodio mediada por los canales de sodio), pero por un
– Prevenir pérdida de potasio. la espironolactona es mecanismo diferente a la espirolactona. El amiloride
menos tolerada que el amiloride o el triamterene. bloquea los canales de sodio, mientras que el triamtere-
– La espironolactona se emplea en: ne hace menos asequible al sodio para ser transportado
• Aldosteronismo primario. a través de la membrana basolateral. Ambos promueven
la excreción de ácido úrico, pero su mayor importancia La respuesta clínica a un diurético depende del
radica en ahorrar potasio. aporte de agua y sal a los túbulos de la nefrona. La
hipovolemia, un flujo sanguíneo renal disminuido, un
Farmacocinética y dosis
filtrado glomerular reducido, o la depleción de sodio
La amiloride actúa entre 2 h a 4 h después de su pueden reducir la eficacia terapéutica de estos.
administración oral, con una vida media plasmática de
6 h a 9 h. Su efecto natriurético y diurético son máximos
hacia la cuarta hora con mantenimiento de su actividad Bibliografía
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especialmente en enfermedades asociadas a edema e
hipertensión arterial.
Capítulo 6
EPIDEMIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Miguel Almaguer López
El riñón puede ser afectado por múltiples enferme- tico, clasificación y la epidemiología de la enfermedad
dades, de forma aguda o crónica, que pueden dañar renal crónica en la población adulta.
primariamente el riñón en ausencia de enfermedades
sistémicas o dañarlo secundariamente en presencia de Definición de enfermedad renal crónica
enfermedades sistémicas.
Cada una de estas enfermedades renales tiene sus En la actualidad, según Kidney Disease: Improving
propias características epidemiológicas y clínicas. Con Global Outcomes, se hacen estas definiciones:
este disperso enfoque es muy difícil poder determinar – Enfermedad renal: anormalidades estructurales o
cuál es el verdadero impacto de las enfermedades re- funcionales del riñón con implicaciones para la salud
nales en su conjunto en la población. de un individuo, la cual puede ocurrir abruptamente,
En el año 2002, surgió el concepto de enfermedad y puede resolverse o devenir crónica
renal crónica, en un documento de consenso de la – Enfermedad renal crónica: anormalidades estructu-
National Kidney Foundation (K/DOQI) y se definió rales o funcionales del riñón, presentes por más de
como “daño estructural y/o funcional del riñón, por un tres meses con implicaciones para la salud.
periodo de tres o más meses”, independientemente de
la causa que lo originó. La enfermedad renal crónica Esta definición es útil para ser usada en la práctica
se adoptó como un término general para agrupar las clínica y en investigaciones epidemiológicas, y no
heterogéneas enfermedades que afectan la estructura cambia la esencia de la definición inicial del 2002.
y la función del riñón de manera crónica. El criterio de “cronicidad” lo define cuando el daño
Aplicando la definición de enfermedad renal crónica del riñón está presente por más de tres meses, dife-
se han desarrollado investigaciones con el objetivo de renciándolo así de las enfermedades renales agudas,
caracterizar su epidemiología y el comportamiento incluida la insuficiencia renal aguda, que generalmente
clínico en la población general y en grupos de riesgo tienen una duración menor a ese periodo.
principalmente, así como para implementar las acciones Conocer el tiempo de duración de la enfermedad,
para la prevención y control. mayor de tres meses, es basado por documentación o
Como resultado de estas investigaciones se ha po- por inferencia. En la práctica clínica la duración de la
dido determinar la frecuencia, distribución, factores de enfermedad frecuentemente está documentada. Una de-
riesgo, determinantes causales, características clínicas tallada historia clínica, examen físico e investigaciones
de los pacientes, progresión de la enfermedad y el iniciales y después de tres meses generalmente están
pronóstico, entre otros elementos, que han contribui- disponibles para evaluar el diagnóstico confirmatorio
do a la caracterización epidemiológica y clínica de la de enfermedad renal crónica (criterio clínico).
enfermedad renal crónica. Sin embargo, en los estudios epidemiológicos pobla-
En este capítulo se abordan, principalmente, los con- cionales la documentación de la duración usualmente no
ceptos básicos relacionados con la definición, diagnós- es declarada, el diagnóstico se hace por inferencia. Una
Capítulo 6. Epidemiología de la enfermedad renal crónica 77
sola muestra de orina para el diagnóstico de albuminu- 60 mL/min/1,73 m2 de superficie corporal en ausencia
ria, medida por el índice albúmina/creatinina en orina de marcadores de daño del riñón.
y una creatinina sérica para calcular la tasa de filtrado El daño del riñón puede ser del parénquima, los
glomerular en un solo momento en el tiempo es lo que grandes vasos sanguíneos, los sistemas colectores y
usualmente se hace para el diagnóstico de enfermedad lo más frecuente es que sea inferido por la presencia
renal crónica (criterio epidemiológico). de los marcadores más que por el examen directo del
A los efectos de la prevalencia poblacional, ge- tejido renal.
neralmente al calcular el intervalo de confianza de Los criterios para el diagnóstico de la enfermedad
la prevalencia obtenida con una única muestra, con renal crónica debe estar presente uno de estos por más
95 % de probabilidad, la prevalencia encontrada por de tres meses:
una segunda muestra confirmatoria, después de tres – Marcadores de daño del riñón (uno o más):
meses, generalmente está contenida dentro del intervalo • Albuminuria: tasa de excreción de albúmina en
de confianza de la prevalencia con una sola muestra orina de 24 h mayor o igual que 30 mg/24 h e
inicial. Es decir, que el criterio epidemiológico y su índice albúmina/creatinina en orina mayor o
aplicabilidad para la salud pública con una sola muestra igual que 30 mg/g (mayor que 3 mg/mmol).
inicial es suficiente. Sin embargo, los casos detectados • Anormalidades del sedimento en orina.
en una muestra inicial, siempre deben ser estudiados • Electrolitos y otras anormalidades debido a en-
para su confirmación diagnóstica clínica y el tratamien- fermedades tubulares.
to adecuado por las instituciones de salud. Este es un • Anormalidades detectadas por histología.
requisito ético en las investigaciones epidemiológicas • Anormalidades estructurales detectadas por
poblacionales. imágenes.
El término “con implicaciones para la salud”, aña- • Historia de trasplante renal.
dido en la definición actual, intenta reflejar la noción – Disminución de la tasa de filtrado glomerular: menor
de que pueden existir una variedad de alteraciones del que 60 mL/min/1,73 m2 de superficie corporal.
riñón, pero no todas tienen consecuencias adversas o
complicaciones para la salud de las personas como Cuando existe una disminución de la tasa de filtrado
sucede en la enfermedad renal crónica. La alteración glomerular menor que 60 mL/min/1,73 m2 de superficie
del riñón tiene que tener la potencialidad para hacer corporal, este criterio por sí solo hace el diagnóstico de
progresar el daño del riñón, para ser conceptualizado enfermedad renal crónica, no es imprescindible la pre-
como una enfermedad renal crónica. sencia de marcadores de daño del riñón, estos pueden
El diagnóstico de enfermedad renal crónica, se rea- estar presentes o no. Sin embargo cuando los pacientes
liza independientemente de la causa específica, que ori- tienen una tasa de filtrado glomerular por encima de
ginó la anormalidad estructural o funcional en el riñón. ese valor, es requisito indispensable la presencia de
marcadores de daño del riñón para hacer el diagnóstico
Criterios para el diagnóstico de enfermedad renal crónica.
Los pacientes con trasplante renal tienen por defi-
de enfermedad renal crónica nición una enfermedad renal crónica.
Se debes aclarar algunas terminologías para hacer Hay otras definiciones que se utilizan y se leen con
más comprensible los criterios que se aplican para el frecuencia en la literatura científica, como es “insufi-
diagnóstico de la enfermedad renal crónica. ciencia renal crónica”, “enfermedad renal terminal”
El término “daño del riñón” se refiere a un amplio (End-Stage Renal Disease) e “insuficiencia renal
rango de anormalidades observadas durante la evalua- crónica oculta”:
ción clínica de las personas, las que pueden ser insen- – Se define como “insuficiencia renal crónica” a la
sibles o no específicas para la causa de la enfermedad, persistencia de una tasa de filtrado glomerular menor
pero pueden preceder la reducción de la función de que 60 mL/min/1,73 m2 de superficie corporal por
los riñones. un periodo mayor de tres meses.
El diagnóstico de enfermedad renal crónica puede – Se define como “enfermedad renal terminal” a la
ser realizado cuando el daño del riñón se hace evidente enfermedad renal crónica donde la función renal es
por la presencia de “marcadores de daño del riñón”, reducida a la extensión del tratamiento sustitutivo de
con tasa de filtrado glomerular normal o disminuido, o la función renal (hemodiálisis, diálisis peritoneal o
cuando hay una tasa de filtrado glomerular menor que trasplante renal) que es requerido para sostener la vida
de los pacientes. Este término es usado en Estados enfermedad y son diagnosticados generalmente en los
Unidos en el Registro de Diálisis y Trasplante Renal. estudios de pesquisaje en la población.
Estos criterios alertan sobre el carácter silente de
Según este criterio la enfermedad renal crónica en la enfermedad y la importancia de su pesquisa en la
estadio 5 no es sinónimo de enfermedad renal terminal población general o en grupos poblacionales con riesgo.
debido a que no todos los pacientes con una tasa de
filtrado glomerular menor que 15 mL/min/m2 reciben Estratificación o clasificación
tratamiento sustitutivo de la función renal y algunos
pacientes con una tasa de filtrado glomerular mayor
de la enfermedad renal crónica
que 15 mL/min/1,73 m2 reciben tratamiento sustitutivo La clasificación de la enfermedad renal crónica por
de la función renal y muchos pacientes con trasplante estadios debe ser basada según el nivel de la tasa de
renal tienen una tasa de filtrado glomerular mayor que filtrado glomerular, de la albuminuria y la causa, es
15 mL/min/1,73 m2. decir la enfermedad renal de base.
La prevalencia de “enfermedad renal terminal”
depende de los sistemas locales de salud, del acceso a Clasificación por estadios
los tratamientos sustitutivos de la función renal y es un La clasificación de la enfermedad renal crónica por
reflejo de la voluntad política y la posibilidad económi- estadios según la tasa de filtrado glomerular (Tabla 6.1).
ca de los países y de los presupuestos que se dedican a
estos tratamientos, que son muy costosos. Tabla 6.1. Clasificación de la enfermedad renal
Sin embargo, algunos autores utilizan el término crónica según estadios
enfermedad renal terminal o insuficiencia renal crónica
Filtrado glomerular
terminal cuando el paciente alcanza un estadio avan- Estadios (mL/min/1,73 m2 de Términos
zado de la enfermedad y tiene un filtrado glomerular superficie corporal)
menor que 15 mL/min/1,73 m2 independientemente de 1 ≥ 90 Normal o alto
que esté con algún tratamiento sustitutivo de la función
2 60-89 Ligeramente disminuido
renal.
Algunos autores definen como “insuficiencia renal 3a 45-59 Ligero a moderadamente
disminuido
crónica oculta”, la coexistencia de una tasa de filtrado
3b 30-44 Moderada a severamente
glomerular menor que 60 mL/min/1,73 m2 y una crea- disminuido
tinina sérica con un valor normal (mujeres menor que 4 15-29 Severamente disminuido
1,1 mg/dL y hombres menor que 1,2 mg/dL), general-
5 <15 Fallo renal
mente se observa en personas adultas de edad avanzada.
Este criterio se ha usado en algunas investigaciones
epidemiológicas en España. Los límites de las categorías de filtrado glomerular
Este concepto reafirma el criterio de la importancia se corresponden con los estadios de la clasificación
del uso de la tasa de filtrado glomerular para el diag- de enfermedad renal crónica del 2002. Se ha dividido
nóstico y la clasificación por estadios de la enferme- el estadio 3 en las categorías 3a y 3b, esta división es
dad renal crónica, es decir, que ante la presencia de debido a que existen diferentes resultados y riesgos
una creatinina sérica normal si no calculamos la tasa para estas categorías. La categoría 2, donde el filtrado
de filtrado glomerular nos puede conducir a un error glomerular está ligero a moderadamente disminuido,
diagnóstico importante y dar a la persona como normal, si no se asocia a la presencia de marcadores de daño
cuando realmente tiene una insuficiencia renal crónica. renal no constituye una enfermedad renal crónica por
Hay médicos que continúan utilizando la creatinina definición. Para realizar el diagnóstico del estadio 1
sérica como método de evaluación de la función renal, y 2 de enfermedad renal crónica es imprescindible la
presencia de marcadores de daño renal.
sin embargo, los niveles de creatinina sérica pueden
permanecer dentro del rango normal incluso cuando
Ecuaciones matemáticas para calcular
la función renal está muy disminuida.
Otros autores llaman también “enfermedad renal
la tasa de filtrado glomerular
crónica oculta” cuando la enfermedad renal crónica En la práctica clínica y en las investigaciones epide-
es detectada en personas que no conocen que tienen la miológicas se usan diferentes ecuaciones matemáticas
para calcular la tasa de filtrado glomerular a punto de Epidemiología de la enfermedad

partida de la creatinina sérica. La función renal se mide renal crónica
por la tasa de filtrado glomerular o el aclaramiento
de creatinina, y no por el valor de la creatinina sérica Mortalidad
solamente.
La mortalidad por causas específicas es una de las
Las ecuaciones matemáticas más usadas a partir
fundamentales mediciones de la salud en la población.
de la creatinina sérica para calcular el aclaramiento
Las tasas y el número de personas que fallecen, según
de creatinina en la población adulta son la de Cock-
la causa, el lugar, el sexo y la edad son de crucial im-
croft-Gault y para calcular la tasa de filtrado glomerular
portancia en las políticas de salud, planeamiento de in-
se usa la fórmula MDRD (Modification of Diet in Renal
tervenciones y la priorización de investigaciones, entre
Disease) y la CKDEPI. También en Cuba existen dos
otros aspectos. Las tendencias en la mortalidad son un
fórmulas que son la Mañalich 1 y la Mañalich 2. En
reflejo de si hay o no progresos en reducir la carga de
la población infantil una de las ecuaciones más usadas
mortalidad prematura evitable y es un indicador donde
es la de Schwartz.
los mayores esfuerzos deben ser realizados (Tabla 6.4).
Hay un incremento de la mortalidad por enfermedad
Albuminuria
renal crónica por todas las causas de 9,6 a 11,1 por
La clasificación de la categoría de albuminuria 100 000 habitantes y específicamente las provocadas por
(Tabla 6.2). diabetes mellitus de 2,3 a 2,7 por 100 000 habitantes e
La albuminuria es un importante predictor de hipertensión arterial de 2,2 a 2,6 por 100 000 habitantes
resultados, riesgo de progresión, eventos agudos y comparativamente entre 1990 y 2010 respectivamente.
mortalidad (Tabla 6.3). La diabetes mellitus y la hipertensión arterial son las
Tabla 6.2. Clasificación de la albuminuria
Índice albúmina/creatinina en orina

Albuminuria
Categoría Términos
(mg/24 h)
mg/mmol mg/g
A1 ≤ 30 <3 < 30 Normal o ligeramente incrementada
A2 30-300 3-30 30-300 Moderadamente incrementada
A3 > 300 > 30 > 300 Severamente incrementada
Tabla 6.3. Categoría tasa de filtrado glomerular y albuminuria, evaluación del riesgo
Categoría albuminuria persistente
A1 A2 A3
Categoría de la tasa de filtrado glomerular
Estadios de la enfermedad renal crónica Normal o ligeramente Moderadamente Severamente
incrementada incrementada incrementada
< 30 mg/g 30-300 mg/g > 300 mg/g
< 3 mg/mmol 3-30 mg/mmol > 30 mg/mmol
1 Normal o alto Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto
2 Ligeramente disminuido Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto
3a Ligera a moderadamente disminuido Riesgo moderado Riesgo alto Riesgo muy alto
3b Moderada a severamente disminuido Riesgo alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto
4 Severamente disminuido Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto
5 Fallo renal Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto
principales causas de enfermedad renal crónica. La Sin embargo, la mayoría de los estudios epidemioló-
enfermedad renal crónica ocupó el lugar 27 en 1990 y gicos en la población general, realizados en los últimos
ascendió al lugar 18 en 2010, de 235 causas de muerte diez años, reportan una prevalencia de enfermedad renal
codificadas de 187 países. crónica en todos sus estadios del 10,0 % a 13,0 % como
promedio en la población adulta. Estos resultados han
Prevalencia determinado el cambio de paradigma con relación a la
Prevalencia de la enfermedad renal crónica enfermedad. Integrándose la enfermedad renal crónica
en la población adulta al cuadro epidemiológico de las enfermedades crónicas
no transmisibles que de modo epidémico y de conjunto
Décadas atrás existía la percepción de que la en-
constituyen más del 60,0 % de las causas de mortalidad
fermedad renal crónica no era muy frecuente en la
población, este criterio era fundado por las estadísticas de la población mundial (Tabla 6.5).
derivadas de los programas de diálisis y trasplante La prevalencia de enfermedad renal crónica de los
renal, que eran los registros existentes de los pacientes estudios realizados en Cuba y Australia es mayor en
en estos programas. Es decir, se tenía exclusivamente comparación con Estados Unidos, España y Holanda,
la información de la prevalencia de pacientes en trata- debido a que estos primeros estudios además de la al-
miento sustitutivo de la función renal y se expresa la buminuria como marcador de daño del riñón añadieron
tasa por millón de población. la hematuria.
Tabla 6.4. La mortalidad global por enfermedad renal crónica, según Global Burden of Disease Study 2010
Fallecidos de todas las edades Tasa de mortalidad estandarizada

(miles) (por 100 000 habitantes)
Causas
1990 2010 % 1990 2010 %
Enfermedad renal crónica 403,5 735,6 9,6 11,1

82,3 % 15,4 %
(354,5-468,9) (612,1-810,4) (8,4-11,2) (9,2-12,2)
Enfermedad renal crónica debido a 91,9 178,3 2,3 2,7
diabetes mellitus 94,1 % 19,2 %
(79,7-109,9) (147,7-198,4) (2,0-2,7) (2,3-3,0)
Enfermedad renal crónica debido a 91,5 175,3 2,2 2,6
hipertensión arterial 91,5 % 18,5 %
(80,1-106,9) (147,0-193,3) (2,0-2,6) (2,2-2,9)
Enfermedad renal crónica de causa 220,2 382,0 5,1 5,7
no especificada (191,9-252,9) (317,9-422,3)
73,5 %
(4,5-5,9) (4,8-6,3)
12,3 %
Tabla 6.5. Prevalencia de enfermedad renal crónica en población adulta

Prevalencia de enfermedad
Población estudiada
País Estudio renal crónica
(No.)
( %)
Estados Unidos NHANES (1988-1994) 15 625 11,0
Estados Unidos NHANES (1999-2004) - 13,1
España EPIRCE (2004-2008) 2 746 9,1
Cuba ISYS (2004-2006) 55 646 20,8
Australia AusDiab Kidney Study (2003) 11 249 16,0
Holanda Prevend Study (2003) 8 952 10,6 %

Prevalencia de la enfermedad renal crónica La incidencia y la prevalencia tienen una tendencia

según estadios creciente en la mayoría de los países (Tabla 6.7). La
La prevalencia de la enfermedad renal crónica según incidencia en el 2009, alcanzó las mayores tasas en
los estadios de la enfermedad es variable según los paí- algunas regiones de México (Morelos y Jalisco), Esta-
ses, por lo general la mayor prevalencia se encuentra en dos Unidos y Taiwán: 597, 419, 371 y 347 por millón
los estadios iniciales de la enfermedad (Tabla 6.6). La de habitantes, respectivamente. En la mayoría de los
prevalencia de insuficiencia renal crónica generalmente países desarrollados la tasa de incidencia está entre 150
es alrededor de 5,0 %. a 200 pacientes por millón de habitantes. La prevalen-
cia en el 2009 alcanzó las mayores tasas en Taiwán y
Prevalencia de pacientes con tratamiento sustitutivo Estados Unidos, 2447 y 1811 por millón de habitantes,
de la función renal respectivamente.
La incidencia y la prevalencia de pacientes con En la región de América Latina, el Registro de Diá-
tratamiento sustitutivo de la función renal es variable lisis y Trasplante Renal de la SLANH, que abarca 20
de acuerdo con los países, según las tasas de las enfer- países, reportó una tasa de prevalencia promedio para
medades renales de base y de la voluntad política de la región de 119 pacientes por millón de habitantes en
los gobiernos y los recursos económicos dedicados a 1991, con un incremento a 568 pacientes por millón de
los tratamientos de hemodiálisis, diálisis peritoneal y habitantes en el 2008. Las mayores tasas de prevalencia
trasplante renal. Hay diferencias entre los países desa- en el 2008 fueron reportadas por Puerto Rico, Uruguay
rrollados y los países en vía de desarrollo. y Chile, 1170, 1079 y 1036 por millón de habitantes,
Tabla 6.6. Prevalencia de enfermedad renal crónica según estadios en la población general adulta
Países Prevalencia de enfermedad renal crónica según estadios (%)

1 2 3a 3b 4 5
Estados Unidos (NHANES)* 3,3 3,0 4,3 4,3 0,2 0,2
España (EPIRCE)* 0,99 1,3 5,4 1,1 0,27 0,03
Cuba (ISYS)** 11,2 6,12 0,98 0,98 0,07 0,06
*
Cuba - - 5,3 5,3 5,3 5,3
* Población adulta, muestra poblacional.

** Población total Isla de la Juventud, Cuba.
Tabla 6.7. Incidencia y prevalencia de pacientes en tratamiento sustitutivo de la función renal en países selec-
cionados (tasa por millón de habitantes)
Países Incidencia Prevalencia
2005 2009 2005 2009
Argentina 140 151 579 634
Canadá 164 169 1 006 1 119
Chile 135 153 866 1 109
España 126 129 868 1 034
Francia 140 149 917 1 094
México (Jalisco) 302 419 - -
México (Morelos) 553 597 878 978
Taiwán 432 347 2 197 2 447
Estados Unidos 354 371 1599 1 811
Reino Unido 111 110 680 793
Nota: la tasa incluye pacientes en hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal funcionando.
respectivamente. En los países de esta región hay una Contribuyen a esta mayor prevalencia de enfer-
disparidad evidente, para los países clasificados por el medad renal crónica en las edades avanzadas, el
Banco Mundial como países de bajo ingreso econó- envejecimiento poblacional por incremento de la ex-
mico, las prevalencias de pacientes en hemodiálisis, pectativa de vida, la declinación de la tasa promedio
diálisis peritoneal y trasplante renal funcionando es 160, del filtrado glomerular relacionado con la edad de
91 y 23 por millón de habitantes, respectivamente, y 0,75 mL/min/1,73 m2 a 1,00 mL/min/1,73 m2 cada año
para los países con nivel mediano bajo de ingresos eco- después de los 40 años de edad y el incremento de la
nómicos es de 360, 124 y 116 por millón de habitantes diabetes mellitus y la hipertensión arterial perse que
respectivamente y para los países con nivel mediano tienen una mayor prevalencia en las edades más avan-
alto es 997, 80 y 92 pacientes por millón de habitantes, zadas en la población general.
respectivamente. Cuba que está clasificado por el Banco
Mundial como un país de ingreso económico mediano Sexo
alto tiene una tasa de 206, 12 y 93 pacientes por millón La prevalencia de enfermedad renal crónica en la
de habitantes, respectivamente, y una tasa total de 291 población general adulta es mayor en las mujeres que
pacientes por millón de habitantes. en los hombres. En Estados Unidos/NHANES III, la
prevalencia en las mujeres es 5,3 % y en los hombres
Características demográficas 3,5 % y en España (EPIRCE) 7,7 % y 6,2 %, respec-
Las características demográficas de los pacientes con tivamente.
enfermedad renal crónica es variable según los países. Raza y grupos étnicos
Edad Se han descrito diferencias en la prevalencia de la
La enfermedad renal crónica puede ocurrir a cual- enfermedad renal crónica según la raza y los grupos
quier edad, aunque las variadas enfermedades que étnicos. La población negra de Estados Unidos se ha
causan la enfermedad renal crónica son más comunes reportado más afectada que la población blanca, en
en grupos de edades específicos. La prevalencia de personas de la raza negra no hispana 19,9 % en com-
enfermedad renal crónica se incrementa con la edad, paración con las personas de la raza blanca no hispana
alcanzando las mayor prevalencia en los grupos de (16,1 %), pero lo que no está bien definido es si esta
edades más envejecidos, principalmente en los países diferencia es explicada por factores de tipo genético
desarrollados. o por factores socioeconómicos e inequidades en el
En Estados Unidos el estudio NHANES (1999- acceso a los servicios de salud.
2004), según los grupos de edades reportó la preva- Genética
lencia más elevada en la población de más de 60 años
(39,4 %); en comparación con las edades de 40 a 59 años Algunas enfermedades renales están vinculadas a los
(12,6 %) y el grupo más joven de la población adulta de factores genéticos familiares, entre estas la enfermedad
20-39 años (8,5 %). La mayor prevalencia de la tasa de renal poliquística y la enfermedad de Alport.
filtrado glomerular menor que 60 mL/min/1,73 m2 en
edades avanzadas también se ha reportado en España Estado socioeconómico
(EPIRCE), en edades mayores que 64 años de edad El riesgo de enfermedad renal crónica está bidi-
(21,4 %), en comparación con las edades de 40 a reccionalmente afectado por el nivel socioeconómico.
64 años (3,3 %). El estudio ISYS, Cuba, reportó tam- La pobreza incrementa el riesgo de desórdenes que
bién la mayor prevalencia de enfermedad renal crónica predisponen a la enfermedad renal crónica (las enfer-
en mayores de 60 años de edad, según su asociación medades infecciosas son prevalentes en países con bajos
o no a diabetes mellitus e hipertensión arterial, en el ingresos económicos, secundarias a pobres condiciones
grupo de esta edad que no eran diabéticos ni hipertensos sanitarias, inadecuado suministro de agua segura, en-
(29,8 %), si tenían asociada hipertensión arterial y no fermedades trasmitidas por vectores, predisponen a las
eran diabéticos (39,2 %), y la prevalencia mayor fue glomérulonefritis, contaminantes tóxicos ambientales y
en el grupo que eran diabéticos y no eran hipertensos otras causas no conocidas de enfermedad renal cróni-
(44,1 %), es decir que la edad asociada a estos factores, ca), sin embargo, la prosperidad incrementa el acceso
y sobre todo ser diabético, incrementó la prevalencia a los tratamientos sustitutivos de la función renal. En
de la enfermedad. Estados Unidos los pacientes con menos acceso a los
servicios de salud y el inadecuado soporte económico Diabetes mellitus

evolucionan con mayor frecuencia a la enfermedad La diabetes mellitus constituye la primera causa de
renal crónica terminal que en los pacientes que tienen enfermedad renal terminal en los pacientes que ingre-
mejor soporte económico y seguros de salud. san a tratamiento sustitutivo de la función renal) en los
países desarrollados y en muchos de los países en vía
Causas de desarrollo (Tabla 6.8).
La clasificación de la enfermedad renal crónica La diabetes mellitus en los pacientes incidentes en
según la categoría causa, está basada en la presencia o tratamiento sustitutivo de la función renal en Estados
ausencia de enfermedad sistémica afectando el riñón y Unidos tiene una tasa de 152 por millón de población
la localización de la estructura dañada dentro del riñón: y en los pacientes prevalentes 656 por millón de ha-
– Enfermedades glomerulares. bitantes.
– Enfermedades túbulo intersticiales. La diabetes mellitus también es la primera causa de
– Enfermedades vasculares. enfermedad renal crónica reportada en los pacientes
– Enfermedades quísticas y congénitas. prediálisis en Estados Unidos (49,1 %).
– Enfermedades renales primarias en ausencia de
Tabla 6.8. Porcentaje de pacientes con enfermedad
enfermedades sistémicas afectando el riñón.
renal crónica Terminal debido a diabetes mellitus, en
– Enfermedades sistémicas afectando secundariamen-
los pacientes incidentes en tratamiento sustitutivo de la
te el riñón.
función renal. Países seleccionados (2011)
Además de esta clasificación general es necesario < 15 % 15-30 % > 30-45 % > 45-60 %
realizar el diagnóstico específico de la enfermedad cau- Rumanía Grecia Japón Singapur
sal, por ejemplo: enfermedades glomerulares primarias Dinamarca Estados Unidos Jalisco
(glomerulopatía por IgA, glomerulopatía membranosa, United Kingdon Argentina (México)
glomerulopatía membrano-proliferativa y otras), en- España Australia Malasia
Rusia Canadá Israel
fermedades túbulo intersticiales crónicas (nefropatía
Finlandia Hong Kong
obstructiva), enfermedades quísticas (riñones poliquís- Uruguay Taiwán
ticos) y enfermedades secundarias (enfermedad renal Colombia
diabética, nefropatías por lupus eritematoso sistémico),
Hipertensión arterial
entre otras causas.
La hipertensión arterial constituye la segunda causa
Principales causas de enfermedad renal terminal en los pacientes que ingre-
La diabetes mellitus y la hipertensión arterial, son las san a tratamiento sustitutivo de la función renal en los
principales causas de enfermedad renal crónica en los países desarrollados y en muchos de los países en vía
países desarrollados y en muchos de los países en vía de desarrollo. En Estados Unidos la hipertensión arterial
de desarrollo, asociado al envejecimiento poblacional, en los pacientes incidentes en tratamiento sustitutivo de
la obesidad y las enfermedades cardiovasculares. Otras la función renal es 99 por millón de habitantes y en los
pacientes prevalentes es 437 por millón de habitantes.
causas principales son las enfermedades glomerulares
primarias, las uropatías obstructivas, los riñones poli- Glomerulopatías
quísticos y las nefritis túbulo intersticiales crónicas. En Las glomerulopatías crónicas constituyen la tercera
los países en vía de desarrollo, además de estas causas causa de insuficiencia renal crónica terminal de los
tradicionales de enfermedad renal crónica, se presentan nuevos pacientes que ingresan a diálisis (incidentes)
otras debido a factores causales no tradicionales, entre 7,6 % y de todos los pacientes que se mantienen en
estos las infecciones, la exposición a drogas, toxinas, diálisis (prevalentes) 16,2 %, y los pacientes prediálisis
contaminantes ambientales y agroquímicos con acción 4,7 % en Estados Unidos. Las estadísticas sobre las
nefrotóxica, autoconsumo de yerbas con fines medici- glomerulopatías están fundamentalmente recogidas en
nales que tienen acción nefrotóxica, entre estas de la los registros hospitalarios de biopsias renales, y entre
familia aristoloquia que contienen el ácido aristolóquico otros factores están influenciados por los criterios clí-
con acción nefrotóxica (causal de la nefropatía de los nicos prevalentes para la indicación de la biopsia renal
balcanes), medicamentos nefrotóxicos (antiinflamato- según los países y no tienen un referente poblacional
rios no esteroideos) y otros. para calcular incidencia o prevalencia poblacional.
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siglo xx, se comenzó a reportar una enfermedad renal Levey, A. S., Bosch, J. P., Lewis, J. B. et al. (1999). A more accu-
crónica de causa desconocida, que se presenta con una rate method to estimate glomerular filtration rate from serum
elevada prevalencia de modo epidémico en comunida- creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in
Renal Disease Study Group. Ann Intern Med, 130, 461-470.
des agrícolas, afectando fundamentalmente a hombres Levey, A. S., Coresh, J. (2012). Chronic Kidney Disease. Seminar.
agricultores, en edades tempranas menores de 60 años de The Lancet, 379, 165-180. Disponible en: www.thelancet.com
edad, pero también afecta a hombres, mujeres, niños y López-Marin, L., Chávez, Y., Garcia, X., Flores, W., García, Y.,
adolescentes que viven en estas comunidades. Esta enfer- Herrera, R., Almaguer, M., Orantes, C. M. et al. (2014). His-
topathology of Chronic Kidney Disease or Unknown Etiology
medad no es originada por diabetes mellitus, hipertensión in Salvadoran Agricultural Communities. MEDICC Review,
arterial ni por ninguna de las otras causas tradicionales 16(2), 49-54.
que provocan la enfermedad renal crónica. Los países Lozano, R. et al. (2012). Global and regional mortality from 235
que han reportado esta enfermedad renal crónica de causa causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a system-
tic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. The
desconocida principalmente son en la región de Centroa- Lancet, 380, 2095-2128.
mérica (El Salvador, Nicaragua, Costa Rica), Sri Lanka, National Kidney Foundation (2002). Clinical practice guidelines
India y Egipto. Estudios más recientes han demostrado for chronic kidney disease: evaluation, classification, and strat-
que la lesión renal es una nefropatía túbulo intersticial ification. Am J Kidney Dis; 39 (2 suppl 1), S1-S266.
National Kidney Foundation (2013). Clinical practice guideline for
crónica. La causa aún está por demostrarse, pero las hi- the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney
pótesis causales que se invocan es que es provocada por Int, 3, 1. Disponible en: http:www.kidney-international.org.
exposición a agroquímicos, condiciones extenuantes de Orantes, C. M., Herrera, R., Almaguer, M. et al. (2014). Epide-
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Capítulo 7
PERSPECTIVA BIOÉTICA DE LA ATENCIÓN PROGRESIVA

DE SOPORTE RENAL Y LOS CUIDADOS PALIATIVOS
APLICADOS A LA NEFROLOGÍA
Alexander Mármol Soñora y José Ramón Acosta Sariego
El desarrollo de las tecnologías que permitieron el El legado moral de la escuela nucleada alrededor
soporte de las funciones renales, puestas a punto en de Hipócrates de Cos, está resumido en el “Juramento
los albores de la década de los 60, desempeñan una Hipocrático”, que constituye el más antiguo código
importante función en el proceso de toma de concien- ético dirigido a regular la práctica médica (el “Código
cia de la comunidad médica y la opinión pública en de Hammurabi” es cronológicamente anterior, pero
general acerca de la crisis de fundamentación moral su carácter es jurídico, no ético). En su compromiso,
que comenzó a resquebrajar el marco referencial teóri- los médicos hipocráticos dejaron claro los dos prin-
co-filosófico de la ética médica tradicional, la que desde cipios que animaron su conducta, y que a la larga se
su conceptualización en la cultura occidental por la convertirían en el patrón de excelencia de la medicina
escuela hipocrática, se había mantenido casi incólume occidental:
a pesar de los profundos cambios económicos, sociales, – El principio de beneficencia, hacer todo en el mejor
políticos, religiosos y culturales ocurridos en más de interés del paciente de acuerdo con el criterio pro-
dos milenios de historia humana transcurridos desde fesional del médico.
su surgimiento. – El principio de no maleficencia, tratar al paciente
A la luz de estos ideales morales, el paternalismo con justicia y abstenerse de provocarle algún daño.
médico se constituyó en el canon de excelencia de la
relación médico-paciente. Esa manera de entender el Durante toda la antigüedad, el medioevo y hasta
arte de curar promovió la elevación del principio de bien entrada la modernidad, esta perspectiva moral
beneficencia a nivel de deber moral perfecto, lo que no sufriría grandes cambios, más que la inversión del
requirió del médico hacer el bien a ultranza, actuar en orden de prioridades morales al dar mayor preferencia
el mejor interés del paciente de acuerdo con su criterio al principio de no maleficencia: Primum Non Nocere
profesional, sin tomar en cuenta las opiniones y deseos (ante todo no hacer daño).
de este, sus familiares o representantes válidos. Es Ni siquiera la adecuación al contexto de la moderni-
comprensible entonces que para los antiguos griegos dad realizada por Thomas Percival al filo del siglo xix,
y romanos la función del médico como guardián del contenida en su obra Medical Ethics (1803), significó un
cuerpo fuera mantener el orden, regulando o ajustando real cambio de paradigma, sino más bien su acomodo a
la vida, y como el enfermo era considerado un incapa- un paternalismo médico de nuevo tipo impuesto por el
citado –temporal o definitivo– tanto físico como moral, contexto de las relaciones capitalistas de producción y
quien ejerciera el arte de curar debía conducirse además el establecimiento de la medicina como una profesión
como un moralista. liberal.
Por tanto la única actitud prudente y éticamente Con el advenimiento de la industrialización y las re-
aceptable por parte del médico era tratar al paciente laciones monetario-mercantiles propias del capitalismo,
con el amor y desinterés con los que un padre lo hace inevitablemente los médicos devinieron en pequeños
con un hijo pequeño y desvalido. empresarios que ofrecían sus servicios de acuerdo con
la ley económica de la oferta y la demanda. La com- La hemodiálisis contribuyó también a disminuir los
petencia por el mercado de los pacientes y el ánimo riesgos de los pacientes sometidos a trasplante renal,
de lucro, incrementaron las llamadas unfair practices técnica desarrollada desde la década de los 50 que
(malas prácticas). Como respuesta a estas circunstan- ya a finales de la subsiguiente se había convertido en
cias, las sociedades o colegios profesionales trataron de un tratamiento constituido. A partir de ese momento,
establecer nuevos códigos de conducta que regularan los pacientes que experimentaban rechazo al órgano
las relaciones entre médicos y pacientes, así como de trasplantado, podían tener cierta esperanza de vida re-
los propios médicos entre sí. Ese ambiente propició tornando a la hemodiálisis. La cuestión estaba si estos
que las ideas de Percival tuvieran una rápida acogida, debían o no tener prioridad de acceso en relación con
primero dentro de los países de raíz cultural anglosajona los que tenían mejor situación clínica aún esperaban
y después se extendieran por todo el mundo. Su ideario por un trasplante.
puede resumirse en las tres actitudes básicas que debían James F. Childress, en su antológico trabajo “Who
regir la conducta del médico: Shall Live When Not All Can Live?” (¿Quién vivirá
– Con relación a sí mismo, un modo de vida honesto. cuando no todos pueden vivir?), realizó una profunda
– Con relación al paciente, ante todo no hacerle daño: reflexión acerca del dilema moral que constituía la toma
Primum non nocere. de decisiones en cuanto al uso de lo que denominó “Sca-
– Con relación a otras personas y la sociedad en ge- re Life-Saving Medical Resources” (Recursos médicos
neral, actuar con justicia y equidad. de soporte vital escasos), dada la incapacidad social de
entonces en cuanto a satisfacer objetivamente el acceso
El espíritu del Código de Percival impregnó al a todas las personas tributarias de tratamientos vitales.
National System of Medical Morality, el código ético Uno de los ejemplos aludidos por Childress fue la ex-
de la American Medical Association de Estados Unidos periencia reportada en 1968 acerca del procedimiento
de América (1847), y posteriormente a la mayoría de adoptado para las deliberaciones y toma de decisiones
las instituciones homólogas de otros países. del comité de selección para la admisión a trasplantes
Pero ya a mediados del siglo xx, el escenario renales y hemodiálisis del Seattle Artificial Kidney
social se había tornado substancialmente diferente y Center. Este autor demostró que la filiación religiosa
fue precisamente el nacimiento de la nefrología y sus y la posición de liderato social de los aspirantes fueron
tecnologías de punta, uno de los catalizadores que evi- factores determinantes en quienes accedieron prefe-
denciaron la profunda crisis teórico-metodológica del rencialmente a los beneficios de estos tratamientos de
viejo paradigma paternalista médico hegemónico, así soporte renal.
como la necesidad de una verdadera revolución en el El debate moral originado alrededor de las aplica-
campo de la ética biomédica. ciones de los avances tecnológicos en los albores de la
Albert R. Jonsen en su trabajo “Introduction to nefrología en las décadas de los 60 y 70 contribuyeron
the History of Bioethics”, refiere que en 1961 el doc- decisivamente a la eclosión del pensamiento bioético.
tor Belding Scribner resolvió el acople del paciente Sin embargo, otros sucesos y situaciones dilemáticas
aquejado de insuficiencia renal crónica a una máquina no directamente relacionados con ese dominio del saber
de hemodiálisis por medio de la introducción de una médico, así como las correspondientes reflexiones y
cánula plástica permanente en una vena del antebrazo, normativas que devinieron de su análisis, por el alcance
así se logró superar un problema que había limitado el general de su significado moral, también influirían en
uso de los riñones artificiales desde su invención en la la ética consustancial a la atención al paciente renal y
década de los 40 y permitió el tratamiento sistemático las investigaciones realizadas en este campo.
de estos pacientes por largos periodos de tiempo. La La crisis del paradigma paternalista de la relación
hemodiálisis se constituyó en una de las primeras tec- médico-paciente tuvo una significativa expresión con
nologías de sostén artificial de la vida. Pero la selección la publicación en 1956 por Thomas S. Szasz y Marc H.
de los pacientes para ser sometidos a este aún escaso Hollender en la revista Archives of Internal Medicine
y caro procedimiento, devino en un dilema moral de de su memorable trabajo, “A Contribution to the Phi-
nuevo tipo para quienes debían decidir quiénes accedían losophy of Medicine. The Basic Models of Doctor-Pa-
preferencialmente a esta. Otro dilema concomitante tient Relationship”, donde enunciaron tres modelos de
resultó el de los casos beneficiados por la aplicación de relación médico-paciente (activo-pasiva, cooperación
esa tecnología, pero que por diversas causas se debía guiada y participación mutua). La identificación de un
detener su tratamiento. tipo de relación médico-paciente simétrica en los roles
Capítulo 7. Perspectiva bioética de la atención progresiva de soporte renal... 87
como es el caso de la participación mutua, resultó algo Bridge to the Future (1971), la que se reconoce como
novedoso y significativo de las nuevas concepciones obra “príncipe” del pensamiento bioético. Potter con-
que se abrían camino y se apartaban del paradigma ceptualizó a la bioética como un nuevo tipo de saber
paternalista tradicional. de integración transdisciplinaria, imprescindible para
Solo un año después, en la sentencia del caso “Salgo la promoción de una nueva cultura de encuentro entre
vs. Lealand Stanford Jr. University Board of Trustees” el pensamiento científico y el humanístico con visión
promulgada en 1957, se reconoció explícitamente el de largo alcance que permitiera la supervivencia de la
derecho de un paciente a tomar decisiones informadas especie humana en condiciones ambientales acepta-
sobre sus alternativas diagnósticas y terapéuticas. El bles. Sin embargo, la crisis teórico-metodológica de
contenido central de la demanda del paciente Martin la ética médica tradicional era de tal magnitud, que a
Salgo se sustentaba en haber sido víctima de una mediados de 1971, el ginecobstétra André Hellegers,
paraplejia permanente, presumiblemente como con- en su discurso inaugural como director fundador del
secuencia de una negligencia médica al realizársele The Joseph and Rose Kennedy Institute for the Study
una aortografía translumbar; sin embargo, como este of the Human Reproduction and Bioethics de la Uni-
evento adverso podía ser una complicación previsible, versidad de Georgetown, Washington, define a la nueva
la corte se pronunció acerca del deber del equipo mé- disciplina como una ética biomédica, centrada en los
dico de informar al paciente sobre esta posibilidad para conflictos de valores individuales y grupales surgidos
que se sometiera a la prueba con plena conciencia de en la atención de salud. Esta visión que predominó hasta
los riesgos a los que se enfrentaba. En el texto de esta que a fines de la década de los 90, significó un franco
sentencia judicial por primera vez se utilizó la expresión
reduccionismo en relación con la propuesta original de
de consentimiento informado:
Van Rensselaer Potter. Sin embargo, en los albores del
El consentimiento informado de un paciente es la
nuevo milenio las ideas del visionario bioquímico de
aceptación racional de una intervención médica, en for-
Wisconsin empezaron a recibir mayor reconocimiento
ma libre, voluntaria y consciente, después que el médico
internacional ante la evidencia de que los problemas
le haya informado de la naturaleza de la intervención
ambientales globales (tanto los naturales como los
con sus riesgos y beneficios, así como de las alternativas
sociales), constituían el más apremiante reto para los
posibles con sus respectivos riesgos y beneficios. Claro
está que para asumir este consentimiento el paciente problemas de salud individual y colectiva.
debe reunir ciertas condiciones: Otro hecho que tendría gran impacto en las nuevas
– Disponer de una información suficiente. concepciones en cuanto a la investigación en salud y
– Comprender la información adecuadamente. biomedicina fue la publicación en 1978 del “Belmont
– Encontrarse libre para decidir de acuerdo con sus Report” (Informe Belmont), documento elaborado
propios valores. por una comisión del senado de los Estados Unidos de
– Ser competente para tomar la decisión en cuestión. Norteamérica, The National Commission for the Protec-
tion of Human Subjects of Biomedical and Behavioral
La teoría y práctica del consentimiento informado Research, creada al amparo de la National Research
significó un golpe demoledor para el modelo paterna- Act. Esta ley había sido aprobada en 1972 a raíz de
lista clásico, porque se sustentaba en el reconocimiento las revelaciones del escandaloso caso de Tuskegee.
del paciente como un sujeto moral autónomo, cuyas La conmoción pública originada por el conocimiento
opiniones y motivos debían ser tenidos en cuenta en el de la fría deshumanización con la que fue conducida
proceso de toma de decisiones médicas relativas a su esta investigación, permitió el descubrimiento de otros
situación de salud. Claro que esto no significó que el casos de notoria mala conducta científica ocurridos en
paternalismo se batiera en retirada, aún en la actualidad ese país, entre otros: el estudio sobre células cancero-
su vigencia se mantiene, fundamentalmente en los con- sas realizado en el Jewish Chronic Disease Hospital
textos de las culturas de la periferia económica donde of Brooklyn, Nueva York y el estudio sobre hepatitis
las relaciones sociales patriarcales son predominantes. conducido en Willowbrook State School para niños
A fines de 1970 el bioquímico dedicado a la quimio- discapacitados.
terapia del cáncer, Van Rensselaer Potter, introdujo al El Informe Belmont tuvo una gran trascendencia en
lenguaje científico el neologismo bioética en su artículo términos de ética aplicada a la investigación científica
“Bioethics Sciencie of Survival”, que incluiría más porque popularizó la visión utilitarista sustentada en
tarde como parte de su libro compilatorio Bioethics un sistema de tres principios: beneficencia, respeto a
las personas (autonomía) y justicia, así como los pro- – No maleficencia: coincide con el principio tradi-
cedimientos para hacerlos efectivos en la evaluación cional de Primun non nocere. Obliga a abstenerse
y seguimiento de investigaciones biomédicas y mé- de realizar prácticas que puedan dañar la integridad
dico-sociales, a saber, la ponderación de los riesgos y física o síquica del paciente, aunque sea solicitado
beneficios para los pacientes sometidos a pesquisas, el por este, teniéndose en cuenta siempre la pondera-
consentimiento informado y la selección equitativa de ción de riesgos-beneficios.
las personas incluidas en grupos muestrales.
La mayor parte de lo que se ha escrito sobre ética Para estos autores, todos los principios tienen igual
de la investigación después del Informe Belmont ha jerarquía y sería la situación concreta a resolver la que
seguido sus postulados, incluso es fácilmente identi- determinaría cuál de estos debía ser observado prefe-
ficable su influjo en importantes instrumentos inter- rencialmente en el momento de la toma de decisiones
nacionales contemporáneos como las versiones de la para dar solución al problema planteado. La propia tra-
Declaración de Helsinki posteriores a 1978, las “Guías dición filosófica norteamericana y su culto irrestricto al
éticas internacionales para investigación biomédica individualismo han provocado que, en última instancia
que involucra a humanos” –conocidas como Normas y en la mayoría de los casos, los problemas que aborda
CIOMS-Organización Mundial de la Salud– (1993), su ética clínica planteen en lo fundamental cuestiones
la Guía ICH tripartita y armonizada para la buena de autonomía y consentimiento informado.
práctica clínica (1996), La declaración universal El sistema de Beauchamp y Childress resultó un
del genoma humano y los derechos humanos de la instrumento eficaz para la llamada ética decisionista de
UNESCO (1997), el Convenio para la protección de la clínica médica, adecuado para el afrontamiento de
los derechos humanos y la dignidad del ser humano decisiones límites, propias de los servicios de urgencia,
con respecto a las aplicaciones de la biología y la me- unidades de cuidados intensivos, situaciones de elec-
dicina y el Convenio relativo a los derechos humanos y ción de medios diagnósticos y terapéuticos, así como
la biomedicina, firmados ambos por la Unión Europea para la aceptación de la participación de individuos
(1997) y las Guías operacionales para comités de ética humanos como sujetos en investigaciones médicas.
que evalúan investigación biomédica de la Organiza- Tal fue la popularidad de esta propuesta teórico-me-
ción Mundial de la Salud (2000), por solo citar algunos todológica en los medios académicos y científicos a
notorios ejemplos. que se la ha identificado erróneamente como el único
El sistema de los tres principios enunciado en el o principal sustento de fundamentación de la bioética
Informe Belmont fue refrendado un año después de su y contribuyó decisivamente con esto al proceso de
aparición, por la publicación en 1979 del libro Prin- medicalización de la disciplina.
ciples of Biomedical Ethics de Thomas L. Beauchamp La teoría de Beauchamp y Childress es consecuen-
y James F. Childress, quienes perfeccionaron la pro- cialista y procedimental, lo que ha hecho difícil su tras-
puesta original incluyendo un cuarto principio, el de polación al contexto de la cultura latina principalmente
no maleficencia. deontológica. Ya desde la década de los 90, el principa-
El significado de los principios constitutivos del lismo comenzó a ser duramente cuestionado porque si
sistema elaborado por Beauchamp y Childress es: bien resultó eficiente para el tratamiento de los dilemas
– Autonomía: considerar a los pacientes como sujetos en situaciones límites eminentemente decisionistas,
morales autónomos, dignos de consideración y res- no ha demostrado igual eficacia en la solución de los
peto, capaces de tomar sus propias decisiones, luego problemas éticos de la práctica asistencial cotidiana, en
de haber recibido una información amplia y a la vez particular en los casos de la atención primaria de salud,
precisa (proceso de consentimiento informado). las enfermedades crónicas y siquiátricas, que dependen
Se debe proteger especialmente a las personas que para su solución de la historicidad, de un afrontamiento
tienen una disminución temporal o permanente de ético relacional.
su capacidad y competencia para tomar decisiones. En el contexto internacional han existido diferen-
– Beneficencia: aplicar las practicas más beneficiosas tes propuestas que tratan de conservar los aportes del
y útiles en cada caso y circunstancias particulares. principalismo y superar sus limitaciones. Entre estas
– Justicia: obliga al empleo de los recursos disponi- se pueden mencionar la jerarquización realizada por
bles, del modo más efectivo, a todas las clases so- Diego Gracia, quien considera a los principios sociales
ciales sin ningún tipo de privilegio o discriminación. como de un nivel superior (justicia y no maleficencia),
mientras los individuales están en un segundo nivel (au- un sistema amplio de principios. Tal como se consigna
tonomía y beneficencia) de forma tal que en un proceso en este instrumento de alcance internacional, en las
de toma de decisiones los principios del primer nivel no condiciones actuales se ha evidenciado la necesidad de
deben ser afectados por preferir los del segundo nivel. que la observancia de los derechos humanos esté regida
Por su parte, Francisco León Correa en un trabajo por: la salvaguarda de la dignidad de las personas; po-
más reciente establece una diferenciación entre princi- tenciar al máximo los beneficios directos e indirectos de
pios clínicos, institucionales y sociales, dando el lugar la aplicación de los conocimientos científicos, evitando
y la operatividad a estos tres subsistemas de principios su posible nocividad; conciliar el respeto de la autono-
en sus respectivos ámbitos. mía con el ejercicio de la responsabilidad individual;
También en el contexto nacional han surgido pro- practicar el consentimiento válido e informado ante la
puestas alternativas al principalismo anglo-norteame- eventual aplicación de determinados procedimientos
ricano. Rafael Araujo en su contribución a la primera generados por el desarrollo científico y tecnológicos;
edición de la obra colectiva Bioética. Desde una pers- el respeto por la vulnerabilidad humana y la integri-
pectiva cubana (1997) afirmaba: dad de las personas; la privacidad y confidencialidad
Sin un enfoque poblacional y comunitario no han de de la información de conformidad con los fines para
resolverse los problemas de nuestros países latinoa- los que se otorgó el consentimiento; promoción de la
mericanos, que tienen en su trasfondo un significado igualdad, equidad y justicia social en un entorno de
no solo político, sino también ético. Accesibilidad no discriminación o estigmatización; el respeto por la
es beneficencia social, participación es autonomía diversidad cultural y el pluralismo moral; la práctica
comunitaria y equidad es justicia, no individual, de la solidaridad y la cooperación; la responsabilidad
sino para toda la sociedad: tres principios de una social con el bienestar y la salud de todos los miembros
macroética latinoamericana. de la comunidad; el aprovechamiento compartido de
los beneficios obtenidos a través de los logros científi-
Por su parte, Jesús Martínez en su aporte a Bioética co-tecnológicos; la protección de las generaciones fu-
para la sustentabilidad (2002) resume su visión de un turas, el medio ambiente, la biosfera y la biodiversidad.
proyecto de bioética global de esta manera: Para la ética de la atención a las diferentes expre-
En una ética global no se debe reducir la respon- siones de la enfermedad renal resulta muy importante
sabilidad tan solo a las partes de un conflicto. La tener en cuenta un marco referencial ético amplio,
preocupación debe ir mucho más allá. Nos debemos que desborde los problemas y conflictos de valores
preocupar hasta por aquellos con quienes no tene- morales surgidos en la práctica clínica con el uso de
mos una relación específica, aun sin estar implicados las tecnologías de última tecnología. Cada día resulta
en el problema que les aqueja. ¿Por qué? Porque más evidente que el origen y ulterior evolución de las
la responsabilidad global nos exige el perfeccio- entidades nosológicas de mayor morbilidad y letalidad
namiento de la solidaridad, su maximización o en el campo de la nefrología, tienen su origen en los
universalización. modos y estilos de vida, en las condiciones ambientales
y en el contexto social general.
Se coincide con las ideas anteriores al resaltar la
función protagónica de la responsabilidad y la solidari- Nefrología y bioética
dad como principios fundamentales de una perspectiva
cubana de la bioética. De igual manera se ha pronun- La comunidad nefrológica y sus diferentes servicios
ciado uno de los más representativos exponentes de de salud, deben elaborar estrategias dirigidas a poner a
la tendencia personalista de la bioética cubana, René disposición de toda la población una atención de cali-
Zamora, al destacar que la responsabilidad solidaria dad, para lo que hay que elaborar planes organizativos
es el epicentro ético de la preocupación bioética del intrahospitalarios y extrahospitalarios, dotando de es-
personalismo cubano. pacios y recursos necesarios para la correcta atención
Todas estas propuestas encaminadas a diversificar el de estas enfermedades. Se deben capacitar todos los re-
espectro moral de la bioética, justifican el entusiasmo cursos humanos necesarios, desde los médicos, la clave
de amplios sectores de los bioeticistas cubanos y lati- asistencia de enfermería (que ejecutan prácticamente
noamericanos en general ante la Declaración universal los tratamientos sustitutivos de la función renal), hasta
de bioética y derechos humanos promulgada por la los técnicos y personal paramédico sin los que también
UNESCO (2005), que ha recomendado la adopción de se hace imposible asumir estos costosos tratamientos.
Todo esto por supuesto debe ir acompañado de la incor- denomina calidad de vida, con sus comportamientos
poración tecnológica de los avances en el diagnóstico de adaptativos y desadaptativos en relación con su enfer-
las enfermedades renales y los tratamientos sustitutivos, medad crónica.
la investigación y luego la difusión de los resultados. La atención medica ha pasado de basarse en un
Se deben planificar muy bien los presupuestos para modelo biomédico, centrado en el tratamiento de la
que exista una correcta utilización y distribución de enfermedad, a sustraerse en un modelo holístico-hu-
los recursos, obteniendo de estos el máximo provecho. manista, en el que la calidad de vida se convierte en el
Cuba ha alcanzado en la región Latinoamericana principal objetivo, este aspecto es fundamental de las
un lugar cimero en la atención nefrológica, como en políticas públicas en cuestiones de salud. Esto guarda
muchas otras esferas de la medicina contemporánea. íntima relación con las condiciones que propiciaron el
Se iniciaron los procedimientos dialíticos en 1963 y el nacimiento de la bioética y la regulación legislativa del
trasplante renal en 1970, fue el quinto país de la región derecho a la salud, de la que se derivan los principios
en brindar estos servicios. Desde un inicio el gobierno éticos que han de regir el cuidado.
revolucionario supo identificar, a través de los estudios Por tanto, definir el concepto de calidad de vida es
realizados por el grupo nacional de la especialidad, que difícil, ya que la literatura que existe al respecto cubre
la insuficiencia renal crónica constituía una enfermedad un extenso rango de componentes, desde la capacidad
epidémica y su incremento era exponencial. Así se o habilidad funcional hasta el bienestar sicológico e
crearon servicios nefrológicos con atención sustitutiva interacciones sociales. Se puede afirmar que la calidad
de la función renal en cada provincia y, por ejemplo, (referida a alguien o a algo) es el conjunto de cualidades
en el 2003 como parte de los programas de la Revolu- que constituyen la manera de ser de esta persona o de
ción, se crearon 13 unidades nuevas de diálisis, para esta cosa. Al analizarlo desde el punto de vista bioéti-
alcanzar actualmente un total 50 servicios en los que co, se habla de calidad de vida siempre en referencia a
se encuentran atendidos casi 3 000 pacientes, y suman enfermos, la enfermedad misma es algo cualitativo que
más de 7 600 los trasplantes realizados. Garantizar solo el enfermo puede valorar adecuadamente: no es
la accesibilidad a los servicios de todas las personas por tanto estrictamente objetivable y por ellos muchas
necesitadas, observando la promoción de la igualdad, veces se escucha la afirmación: “existen enfermos y no
equidad y justicia social en un entorno de no discrimi- enfermedades”. Puede decirse que la calidad de vida
nación o estigmatización es el principio ético rector del del enfermo coincide con el modo en el que este experi-
programa de atención nefrológica en Cuba.
menta la limitación y el malestar, algo así como el grado
Por otra parte, es bueno señalar que “no hay bene-
de aceptabilidad del mal, que depende en gran medida
ficencia sin autonomía, ya que el beneficio lo define la
de las formas de afrontar su enfermedad. Actualmente
persona autónoma en relación con su sistema de valo-
se tiende a considerar que el afrontamiento ejerce una
res”, de modo que es importante introducir el análisis
función destacada como componente mediador entre las
de los valores del enfermo en el proceso de la relación
circunstancias estresantes y la salud, entendiéndose por
clínica (percepción, afrontamiento y satisfacción). Los
afrontamiento los esfuerzos cognitivos y conductuales
valores es lo más importante que tienen todos los seres
del individuo para hacer frente al estrés, es decir, para
humanos en la vida y de la manera en que se gestionea,
manejar tanto las demandas externas como las internas
depende el que se sienta por un lado felices o no, y por
generadoras del mismo, así como del estado emocional
la otra parte sanos o enfermos. La nueva nefrología,
como la nueva medicina, como la nueva ética, debe desagradable vinculado a este.
tener como objetivo un mejor tratamiento de los valores Entre los avances científicos de importancia relevan-
que configuran la vida y los ideales de las personas, su te de los últimos años, se encuentra la prolongación de
integridad y su dignidad. la vida del paciente renal mediante técnicas de diálisis
Los pacientes con insuficiencia renal crónica bajo o trasplante. En este sentido, el objetivo terapéutico
tratamiento de hemodialisis conforman un grupo pobla- se ha visto transformado de la mera supervivencia a
cional vulnerable con características muy particulares. la conservación o restauración de la calidad de vida
En estos, la enfermedad, su adaptación y afrontamiento de estos enfermos. Es aquí donde se debe plantear la
están condicionados por las creencias que acerca de importancia de la bioética, como disciplina que intenta
esta se tengan. El estudio de los mecanismos de cómo aportar procedimientos para la resolución de conflictos
afrontan la enfermedad y el grado de satisfacción con de valores en relación con el paciente nefrológico.
sus cuidados de salud van a determinar, junto con la Para el caso concreto de la indicación de comenzar
apreciación subjetiva del grado de bienestar, lo que se en programa de diálisis de un paciente con insuficiencia
renal, la interrogante sería siempre: ¿es para prolongarle de manera importante la calidad de vida del paciente a
la vida o para prolongar una agonía?, planteándose un nivel físico, sicológico y social. Este aspecto en rela-
conflicto entre potenciar al máximo los beneficios di- ción con la autonomía e independencia del paciente y
rectos e indirectos de la aplicación de los conocimientos con la posibilidad de volver a realizar las actividades
científicos y su posible nocividad en el plano físico y cotidianas y prueba de esto es la percepción de mayor
emocional. También se plantean conflictos entre benefi- calidad de vida que refiere casi siempre un paciente
cencia y justicia al tener que justificar el gasto sanitario trasplantado.
en pacientes que realmente se benefician de la diálisis. En estudios realizados, los que hablan de encuestas
La respuesta a estos conflictos tiene una intima relación efectuadas a pacientes en métodos dialíticos, se encuen-
con la calidad de vida de estos pacientes. tra en una proporción igual de pacientes que refieren
La calidad de vida es un concepto central de la una adecuada calidad de vida (o aceptable) contra la
bioética porque presupone la consideración del carácter otra mitad que no refiere gozar de la misma, las que
sintético del juicio moral en relación con el valor de la no la refieren, por lo general tienen un enfrentamiento
vida, considerándola de extraordinaria valía, pero no negativo a su enfermedad.
llegando al carácter absoluto. Importante recordar los En cuanto a las distintas variables que miden la
tres niveles del razonamiento moral que señaló Diego percepción de la calidad de vida y de los mecanismos
Gracia: un primer nivel formal, que afirma el absoluto de afrontamiento, es loable decir que no se comportan
respeto por todos los seres humanos. El segundo consti- igual hombres que mujeres. Por lo general las mujeres
tuido por el contenido material de los principios morales experimentan, en su conjunto, en todas y en cada una
de la bioética: autonomía, beneficencia-no maleficencia de las dimensiones de la calidad de vida, una peor va-
y justicia. Estos cuatro principios no son absolutos y sin loración, utilizando mecanismos de afrontamiento a la
excepciones, por esto el tercer nivel del razonamiento enfermedad de carácter más desadaptativo, en especial
moral es siempre el análisis de las circunstancias y con menor autocontrol emocional y una mayor ansiedad
consecuencias del caso concreto, para valorar si pueden y preocupación. La edad y el tiempo de permanencia
hacerse excepciones al mismo. En términos de proba- en los métodos sustitutivos en la mayor parte de los
bilidad la vida tiene un valor casi total, pero siempre estudios no se ven como influyentes en la percepción
admite la posibilidad de la excepción. de calidad de vida, a diferencia de la gravedad de la
Al iniciar un tratamiento de diálisis en un paciente enfermedad renal, que influye no solo en la calidad de
con insuficiencia renal crónica, se hace imprescindible vida sino en el afrontamiento utilizado, teniendo sin
que el equipo de salud concilie el mayor beneficio para dudas los pacientes más graves una peor calidad de
este con el respeto de su autonomía y el ejercicio de la vida, con tendencia a utilizar mecanismos pasivos de
responsabilidad individual del enfermo hacia su propia afrontamiento ante su enfermedad.
salud, así como practicar el consentimiento válido e La variable sociodemográfica como estado civil,
informado ante la eventual aplicación de determinados nivel escolar y ocupación, influyen en la calidad de
procedimientos generados por el desarrollo científico vida y su mecanismo de afrontarlo, y son desfavorables
y tecnológico. para las personas que viven solas o que tienen menor
El principio de justicia obliga a no discriminar ni nivel escolar.
marginar a unos pacientes sobre otros en cuestiones Otros elementos que tienen repercusiones morales y
de tratamiento. El paciente que pueda beneficiarse del que se tratan a continuación están en correspondencia
tratamiento debe ser tratado, y para esto el criterio de la con la transferencia del paciente hacia la especialidad, la
calidad de vida es fundamental. Asimismo, siempre se decisión de cuando comenzar los métodos sustitutivos
deben considerar unos mínimos de calidad y duración y cuál es el ideal para cada paciente, el consentimiento
del tratamiento para no hacer daño al paciente, para informado, las discrepancias del consejo médico, la ne-
disminuir al mínimo posible los riesgos potenciales gación de la terapéutica elegida, las listas de espera para
de nocividad. trasplante y la realización de este en sus dos variantes:
En relación con el paciente, su voluntad ha de ser el donante cadáver y el donante vivo.
la norma para iniciar o no el tratamiento, la decisión
de tratarlo es el resultado del diálogo informado entre Remisión a una unidad de nefrología
paciente, familiares, médico y enfermera. Se puede
afirmar en términos generales que la insuficiencia renal Está muy bien definido que los estadios iníciales de
crónica y las características de su tratamiento afectan enfermedad renal crónica (del 1 al 3 de un total de 5)
no requieren del seguimiento nefrológico sino de los La inclusión de un paciente en un programa de

médicos que atienden la enfermedad causal, dígase diálisis implica un importante cambio de su estilo de
la hipertensión arterial, diabetes, litiasis, patologías vida, por lo que debe suponer que la decisión debe ser
urológicas, entre otras. Una vez descendido el filtrado asumida consciente y plenamente por el paciente, de
glomerular por debajo de los 30 mL/min, es mandatorio lo contrario el éxito en la entrada a la diálisis no es la
su traslado a consultas ya especializadas de nefrología, esperada.
algunos plantean ya hasta en el estadio 3b que es cuando Las diferentes técnicas de tratamiento sustitutivo
el filtrado se encuentra entre 45 mL/min y 30 mL/min. son vitales para el paciente que la recibe. No iniciar-
En estos estadios (3b y sobre todo el 4), los síntomas lo o retirarlo, conlleva a la muerte del paciente con
que padece que eran los propios de su enfermedad de insuficiencia renal terminal. En la década de los 60
base y sus comorbilidades, ya se van solapando por hicieron su aparición los tratamientos dialíticos; el pro-
los de la uremia, enfermedad sistémica por excelencia, greso tecnológico permitió su desarrollo en la década
llega entonces la necesidad de ir preparando al paciente de los 70 y la destinación de mayores recursos a este
para la futura entrada a los métodos de sustitución de problema de salud, lo que permitió su desarrollo en la
la función renal o de ofertar un trasplante de donante década de los 80; actualmente este tratamiento vital en
vivo si es que tiene donador, evitando la entrada a la sus diferentes modalidades está tan extendido en los
diálisis y sus consecuencias. países desarrollados, que permite asistir a un número
Es el momento de brindar información de las ven- de pacientes crecientes y los gastos son cubiertos por
tajas e inconvenientes de las diferentes técnicas como los sistemas de salud público, incluso en países con
el consejo específico para cada paciente, no es, por predominio de seguros médicos privados. No ocurre
ejemplo, igual en un paciente joven que en un anciano, así en países en vías de desarrollo donde es aún este
puede que para este último la diálisis peritoneal sea más método un tratamiento más selectivo y donde todos no
provechosa, o para un niño que la diálisis peritoneal en pueden llegar por igual.
el hogar le permite una mucho mayor calidad de vida, En Cuba, como en los países desarrollados, reciben
asistencia a su centro escolar sin interrupción para tra- tratamiento sustitutivo cada vez más pacientes, crece el
tamientos de hemodiálisis hospitalaria, entre muchas programa entre 5 % y 10 % por año, incrementándose
otras ventajas. la edad con el consecuente aumento de las patologías
Son excepcionales las causas que hacen arribar de asociadas y complicaciones que pueden conllevar a un
forma brusca a un paciente a métodos sustitutivos, como deterioro importante de la calidad de vida.
puede ser, por ejemplo, como lo hace una glomeru- El desarrollo tecnológico ha permitido encontrar
lopatía rápida progresiva, la ruptura de ambas masas soluciones a los problemas de aplicación del tratamiento
renales en un accidente o en un monorreno funcional, la sustitutivo, pero al mismo tiempo en la práctica diaria
necrosis cortical bilateral, entre otras. Estos pacientes de se presentan situaciones de conflictos para los equipos
forma irremediable requieren de apoyo intensivo y hasta de nefrología: discrepancias entre profesionales y
muchas veces de otras especialidades como sicólogos pacientes o entre profesionales y familiares sobre si
y siquiatras, no estaban preparados para este comienzo es o no necesario iniciar un tratamiento sustitutivo o
abrupto de la sustitución de su función renal. la contradicción sobre la conveniencia o no de retirar
La inmensa mayoría de las enfermedades que con- el tratamiento.
ducen a la insuficiencia renal terminal evolucionan en Cuando se habla de equipo de profesionales afec-
meses y sobre todo en años, haciendo más fácil predecir tados por estas situaciones se incluyen tanto a los fa-
primeramente el momento de enviarlos precozmente al cultativos, responsables últimos del tratamiento, como
nefrólogo y luego de prepararlos para la diálisis. Para al personal de enfermería que cuidan al paciente y lo
esto se requiere un sistema sólido de atención primaria dializan, aplican sus tratamientos, el plan de cuidados
que tenga a todos los pacientes dispensarizados y una y establecen relaciones de ayuda significativas.
vez ratificado su deterioro de función renal, entrando Se hace lógico, entonces, que los profesionales de
ya en el estadio 4 de insuficiencia renal pues que los los equipos de nefrología, busquen soluciones para
pacientes ya sean dirigidos con miras a la etapa termi- tomar decisiones adecuadas a estas situaciones. Como
nal. Desde los 30 mL/min de filtrado a que comienza estos problemas trascienden de la práctica habitual
la diálisis, incluso para los diabéticos que son quienes para convertirse en un problema moral, una buena
más rápido deterioran esta función, permite de todas opción es recurrir a los comités de ética de las insti-
formas tomar medidas, tratar comorbilidades ya propias tuciones, para buscar soluciones ante estas situaciones
de la uremia más que de la enfermedad causal. complejas.
En los equipos que atienden estos pacientes son de de la decisión tomada. El paciente o su representante
gran valor, además del médico y personal de enferme- están en la facultad de discrepar sobre el tratamiento
ría, los trabajadores sociales, sicólogos, nutricionistas, propuesto y en estos casos lo recomendado es presentar
rehabilitadores, entre otros, para que con una formación el caso a otros médicos o un órgano colectivo como es
del tratamiento integral del pacientes renal crónico ter- la comisión de ética médica, de manera que la decisión
minal, puedan juntos acarrear el tratamiento sustitutivo final sea la mejor opción.
con la calidad de vida que requiere y que este sea para Una vez iniciado el tratamiento sustitutivo, el
prolongar la vida y no la agonía. paciente tiene derecho a negarse a seguir y se debe
El proceso de consentimiento informado es parte tener presente que ante un cuadro depresivo reactivo,
constitutiva de la relación médico-paciente, por lo que se aplaza la decisión, no es el momento de tomar en
se fundamental el diálogo y la comunicación oral. Por cuenta su criterio. La capacidad de los pacientes en
esa razón, el consentimiento no es un simple documento tomar sus decisiones, sobre la base de una adecuada
escrito que se firma, sino que debe estar precedido de información, es algo que los clínicos no deben obviar
una información amplia y a la vez precisa, imponiendo ni menospreciar, desempeñando una función primor-
al paciente incluso los riesgos a que será sometido a par- dial el consentimiento informado, que como tiene un
tir de que se incorpore en este tratamiento. Cuando ya se carácter dinámico, puede ser retirado por el paciente en
ha decidido la opción terapéutica, el paciente culmina cualquier momento que lo estime oportuno. De tomarse
el proceso de consentimiento informado formalizando finalmente la decisión de no proseguir el procedimien-
su conformidad en el documento correspondiente. to, debe quedar constancia por escrito en la historia
Existen circunstancias en las que la comunidad clínica. La edad del paciente y sobre todo los factores
científica desaconseja hacer estos tratamientos como, de comorbilidad asociados, ayudan a la decisión de
por ejemplo: la pérdida de la capacidad cognitiva, la retirar de la diálisis, pero ni uno ni otro son definitivos.
demencia avanzada irreversible, la oligofrenia profunda La percepción subjetiva del propio paciente sobre su
o el estado vegetativo persistente. También los estados calidad de vida es el factor más decisivo.
siquiátricos graves con impedimento de la cooperación Existen pacientes no colaboradores y estos están
o ante la presencia de enfermedades de mal pronóstico definidos como los que de forma reiterada, incumplen
como las enfermedades malignas intratables, las enfer- las recomendaciones con riesgo grave para la salud.
medades terminales irreversibles, hepáticas, cardiovas- En estas situaciones deben agotarse todos los recursos
culares o pulmonares. sociales y terapéuticos para intentar su colaboración
Muchos pacientes tienen demasiadas comorbilida- y finalmente la decisión de no comenzar o retirar del
des para iniciar o continuar diálisis, y este tratamiento tratamiento sustitutivo debe ser consultada con la co-
puede llegar a suponer un encarnizamiento terapéutico. misión de ética médica.
Por esto, el no ofrecer el tratamiento dialítico o de reti- Puede ser éticamente dudoso rechazar o no ofrecer
rarlo han de ser sumamente sopesadas y consensuadas. el tratamiento adecuado a un paciente que no colabora,
En caso de falta de capacidad del paciente, lo que es incluso cuando es agresivo con el personal del equipo y
relativamente frecuente, la familia debe desempeñar hasta con otros pacientes. En estos casos hay que agotar
una función importante, y también los comités de ética todas las posibilidades terapéuticas y de reconducción
asistenciales, permitiendo arribar a la conducta más interdisciplinaria de la situación creada.
justa para el paciente con capacidad disminuida. La diálisis no puede ser empleada como un trata-
Una vez tomada la decisión de no iniciar el tra- miento que no sea para modificar para bien el pronóstico
tamiento sustitutivo, se debe ofrecer siempre uno del paciente. La gran mayoría de los pacientes que
conservador. El tratamiento de la insuficiencia renal fallecen por retirada de la diálisis, tienen altos índices
crónica es integral y ha de abarcar todas las posibilida- de comorbilidad y una gran dependencia, incluso para
des terapéuticas, donde el conservador es una de estas, la realización de funciones básicas. Continuar en tra-
incluyendo los cuidados paliativos que son clave, tanto tamiento dialítico en esas circunstancias puede llegar
para el paciente como para la familia. a ser inútil.
Cuando el paciente o la familia están en desacuerdo
con el consejo médico ofrecido por el equipo, se procura Espiritualidad del paciente en hemodiálisis
ofrecer una segunda opinión médica o la posibilidad
de consulta a la comisión de ética médica de la insti- La espiritualidad es la búsqueda personal de pro-
tución, sirviendo siempre de respaldo o contrapartida pósito y significado de la vida, puede incorporar para
esto la religión o no. La espiritualidad desempeña una vida tenga un sentido se traduce en proporcionar una
función importante en el bienestar sicológico, el estado razón, orden o coherencia a la existencia, que se tenga
de salud y la calidad de vida percibidos por el paciente un propósito y se lucha por alcanzarlo. Cuando no se
en hemodiálisis. Por lo general estos pacientes refieren tiene un propósito vital o no se consigue encontrarlo,
un bajo grado de bienestar espiritual. El respeto por la el significado es menos importante, por lo que cada
diversidad cultural y el pluralismo moral es un principio persona debe descubrir su propio sentido de vida. Un
insoslayable que enlaza a la bioética con los derechos fuerte sentido o propósito de vida da lugar a un mayor
humanos fundamentales. bienestar subjetivo.
El someterse a sesiones de hemodiálisis periódica- El bienestar religioso comparte una buena parte
mente repercute no solo en el funcionamiento físico, de varianza con la espiritualidad, aunque esta es un
sicológico y social del paciente, sino que también le concepto más amplio que la religiosidad. Un consenso
obliga a plantearse cuestiones de tipo espiritual. Mu- internacional define la espiritualidad como “el aspecto
chos estudios demuestran que la espiritualidad es una de la condición humana que se refiere a la manera en
necesidad del paciente. Mediante la espiritualidad, el que las personas buscan y expresan significado y propó-
paciente se cuestiona el sentido, el significado, el propó- sito, así como la manera en que expresan un estado de
sito o la trayectoria de su propia vida, de su enfermedad conexión con el momento, consigo mismo, con otros,
o de su sufrimiento. En algunos casos la espiritualidad con la naturaleza y con lo significativo o sagrado.
se convierte en el principal recurso de que dispone el Los pacientes renales crónicos parecen tener un
paciente para afrontar el sufrimiento, la evolución de grado de conocimiento bajo tanto de las opciones de
su enfermedad y sus consecuencias. cuidados paliativos como de la trayectoria de la en-
La evaluación de la espiritualidad y su atención son fermedad. Un porcentaje bajo de los pacientes refiere
aspectos de mucha relevancia en el cuidado integral haber tenido una charla con su nefrólogo acerca de las
de los pacientes con problemas graves de salud o en cuestiones del final de la vida. La mayoría de los nefró-
situaciones del final de la vida. Muchos pacientes o logos no se sienten preparados para tomar decisiones
familiares, recurren a la espiritualidad o a la religión de cuidados del final de la vida para su paciente, refi-
como recursos de afrontamiento positivo para hacer riendo generalmente que pueden destruir la esperanza
frente a su situación. Se sabe que los niveles de bien- de vida de su paciente. Entonces, la atención espiritual
estar espiritual se relacionan significativamente con aparece como un área esencial de calidad del cuidado
mejor calidad de vida, apoyo social, alta satisfacción del paciente renal y los estudios señalan el fuerte deseo
con la vida, menor depresión y mayor satisfacción con de los pacientes de que se incorpore la espiritualidad
el tratamiento nefrológico y a su vez con una mayor en su cuidado.
supervivencia. El bienestar espiritual no es algo que viene sin más,
Un paciente con bienestar espiritual tiene una sensa- es una condición que cada uno debe preparar, cultivar,
ción de propósito, coherencia y realización personal en gestionar y defender. Todas las personas están inmer-
la vida, y conserva la creencia de que la vida tiene valor. sas en dimensiones espirituales de la existencia, su
Por esto los médicos y el equipo de salud en general reconocimiento ayuda a crear la atmosfera adecuada
deben reconocer la existencia de necesidades de tipo para su atención. La espiritualidad, se puede compartir,
espiritual de sus pacientes para una atención sanitaria pero nunca imponer. Se debe prestar una atención muy
integral de calidad y valorar en lo posible su grado de especial a la espiritualidad del paciente y en caso que
bienestar espiritual. no quiera discutir o abordar cuestiones de tipo espi-
Sin embargo, un problema frecuente es que no existe ritual, se debe respetar escrupulosamente este deseo.
consenso acerca del significado del concepto espiri- En consecuencia la espiritualidad o la religiosidad no
tualidad y su relación con la religiosidad. La religión deben ser impuestas en la práctica clínica.
puede ser una de las vías de espiritualidad personal,
pero ni es necesariamente la más importante ni mucho Trasplante renal
menos la única.
Cuando el paciente encuentra un significado y A diferencia de la diálisis, el trasplante no es un
mantienen una fe o esperanza, esto atenúa los efec- tratamiento de acceso a todos porque hasta la actualidad
tos adversos del estrés sobre la salud mental de las la oferta no suple la demanda, aún constituye lo que
personas a cargo de pacientes y fortalecen a quienes Childrfess denominó recursos médicos de soporte vital
prestan asistencia contra la desesperanza. Para que la escasos. Es por esto aceptable establecer criterios bien
protocolizados de acceso a las listas de espera para un postrasplante o no lo han realizado disciplinadamente,
trasplante renal. Pese al incremento paulatino de las son los que mayor tasas de rechazos agudos y perdidas
tasas de donación y al elevado número de trasplantes de injertos tienen, lo que significa que existe un com-
por años, las listas de espera experimentan un ligero, ponente sicológico en el que esos pacientes no están
incremento incluso en los países con los programas de conscientes de la necesidad del seguimiento posterior
trasplante más desarrollados. al trasplante con todas las normas establecidas, para
Los donantes han experimentado variaciones en evitar futuras complicaciones.
cuanto a la edad y las causas de muerte, y algunos se Hace muchos años el trasplante renal es el aliciente
definen como subóptimos. Por otra parte, existen cada para los pacientes con insuficiencia renal. El pronóstico
vez más menos restricciones para el acceso a las listas y supervivencia de estos ha mejorado dramáticamente
de espera, incluyendo pacientes de edad más avanzada, luego del descubrimiento de la ciclosporina en 1978.
diabéticos y revascularizados. Aunque el trasplante es una importante herramienta
El trasplante ofrece una mayor expectativa de vida para el tratamiento de los pacientes con insuficiencia
y una mayor calidad, por lo que es preciso ofrecer esta renal crónica, existen serios dilemas éticos aún no
modalidad de tratamiento a la mayoría de los pacientes resueltos y otros no reconocidos tales como es el caso
y al mismo tiempo acompañar esto de una cada vez del donante vivo, por ejemplo, se dice que la donación
mejor distribución de los órganos. Como el acceso a este es el mayor acto de altruismo y generosidad, de amor y
tratamiento no es universal, hay que trazar estrategias solidaridad, pero ¿en realidad lo es? ¿Conoce el donante
de protocolos destinados a una meticulosa valoración el significado de estos términos? ¿Si lo desconoce, es
fisicosíquica para acceder a una lista de espera. víctima de la coacción? ¿Es a través de la bioética que
En los programas del primer mundo, el trasplante se puede aproximar a dar una respuesta a muchas de
prediálisis (también denominado precoz, anticipado estas inquietudes y así poder ayudar con más efectividad
o profiláctico) es solo aceptado para el caso del uso a todos los involucrados en el trasplante?
de donantes vivos. Se hace éticamente injustificado
trasplantar o dar cierta prioridad de trasplante a un Trasplantes renales y su relación
paciente que no ha iniciado en programas de diálisis
cuando otros permanecen por tiempo prolongado. In- desde sus inicios con la bioética
cluso existen países que exigen un mínimo de tiempo El trasplante de órganos y tejidos comenzó a princi-
necesario en diálisis para poder ser incorporados a pios del siglo xx gracias al descubrimiento de nuevas
listas de espera. Cuando de donante vivo se trata, es técnicas de sutura vascular. Los aportes de Alexis
totalmente comprensible que la modalidad ideal es Carrel en 1914 permitieron establecer las bases de las
el hacerlo anticipado, enfermedades crónicas que por anastomosis vasculares, se realizaron autotrasplantes
lo general llegan lentamente a etapa final permiten el de riñón en perros, con supervivencia importante del
estudio de un donante con tiempo suficiente como para órgano y del animal. En 1933 Jul Varonoy hizo el pri-
hacer el trasplante cuando se encuentre cerca del rango mer trasplante renal de humano a humano, injerto que
considerado para la diálisis. El otro tipo de trasplante nunca funcionó. En 1947 Hume realizó un trasplante
que también debe realizarse de forma precoz es el renal a una paciente con insuficiencia renal posparto,
trasplante combinado páncreas-riñón. anastomosando los vasos del riñón cadavérico a los bra-
Está muy bien avalado que el trasplante anticipado quiales del receptor, funcionando de forma transitoria y
tiene una serie de ventajas como, por ejemplo, mejor su- la paciente sobrevivió. Este hecho impulsó el trabajo de
pervivencia del injerto y del paciente, menor retardo en los cirujanos de esa época. En 1953 ocurrió un hecho
la función inicial del injerto y por consiguiente menos sobresaliente, se realiza el primer trasplante con donante
tasa de rechazo agudo, evita el tratamiento sustitutivo vivo en el hospital Necker de París, bajo el liderazgo
y mejora la integración sociolaboral una vez realiza- del profesor Hamburger, pionero de la nefrología en el
do. Estas ventajas no deben dejar de hacer meditar en mundo. Ese injerto solo funcionó nueve días debido a
algún que otro inconveniente como, por ejemplo, el un rechazo inmunológico contra el injerto, la cirugía
no aprovechar al máximo la función renal residual en fue impecable, pero no se conocían los antígenos de
estadios predialíticos y la no incorporación por parte histocompatilidad. Luego, en 1954, en Boston, Joseph
de los receptores de la adherencia al tratamiento inmu- Murray, John Merril y William Hartwell realizan un
nosupresor. En la práctica se ha visto que los pacientes trasplante con donante vivo en el hospital Ben Brigan,
que han abandonado el tratamiento inmunosupresor pero en este caso entre gemelos, tampoco se conocía
de los antígenos HLA, pero evidentemente al compar- instaurando en esos momentos. Esta polémica no es
tir todas las identidades inmunológicas como tienen algo del pasado porque todavía actualmente existen
los gemelos, ese injerto si sobrevivió por nueve años. sectores de la comunidad médica y la opinión pública
Después comenzaron a formarse numerosos centros de que dudan de la certeza del diagnóstico de la muerte
trasplantes en todo el mundo. En 1958, Jean Dausset sobre criterios neurológicos, sustentados a veces no en
describe por primera vez un antígeno leucocitario hu- criterios científicos, sino en convicciones ético-religio-
mano, que sería el embrión del sistema HLA. En 1961, sas. Los Simposios Internacionales de Muerte y Coma
Roy Calne y Murray introducen la azatioprina, lo que realizados en Cuba han sido escenario de enconados
permitió asumir trasplantes con donante cadavérico. En debates al respecto.
1978 Corel y Calne descubren la ciclosporina A, que El trasplante renal es un acto médico un tanto atí-
supone una mejoría espectacular de los resultados de pico, mucho más complejo al habitual, debido a que
supervivencia, lo que conlleva además a impulsar los además del equipo de salud, se requiere de un donante,
trasplantes hepáticos, de corazón y pulmón. una persona que dona voluntariamente un órgano o bien
Paralelo al desarrollo de los trasplantes, transcurrió una persona fallecida que manifestó un día su deseo de
el de la reflexión bioética como disciplina. Con el pro- donar los órganos tras la muerte. Este donante, permite,
greso de los trasplantes se plantearon serios dilemas con su gesto altruista, que el que lo reciba reinicie una
éticos, ya que se realizaban en especial entre familia- vida que se agotaba, por consiguiente, en este acto
res y no con no relacionados, o bien entre receptor y médico, se tiene un agente más, el donante que hace
cadáver, aunque en esta última variante se producían posible este.
fuertes rechazos con fatales consecuencias, en parte Para este y otros procedimientos médicos es nece-
por el desconocimiento del mecanismo y tratamiento sario el consentimiento informado, que debe estar por
inmunológicos. Al ser descubierta la ciclosporina, la fuera de toda coacción. Debe existir la libertad externa,
situación cambió en forma importante. sin ningún tipo de presión ya sea de la familia, del
En las décadas de los 50 y 60, los ataques tanto de médico o de la institución a la que asiste el paciente.
los profesionales sanitarios como de algunos medios de Debe existir también una libertad interna en la que el
comunicación a los médicos impulsores del trasplante, sujeto moral obre de manera intencional desde su pro-
fueron en ocasiones atroces. El doctor Kolff, al que pio ser, es decir, de forma consciente. Muchas veces
deben su vida cientos de miles de enfermos renales, el consentimiento se convierte en un trámite adminis-
escribía en 1964: trativo en el que el paciente cree que decide según sus
[…] al discutir los trasplantes de riñón, ¿por qué expectativas de vida y valores éticos y sociales respecto
se menosprecian tanto los resultados temporales? a la percepción de su salud y el médico piensa que con
Si todo el mundo está de acuerdo en someter a un este queda exonerado de toda responsabilidad. Se debe
paciente de cáncer de estómago a una intervención dar un giro en este sentido y tornarla en una relación
paliativa que es improbable que prolongue su vida interpersonal, para poder discutir sobre el tratamiento,
más de seis meses, ¿por qué se critica el ofrecer a con toda la sinceridad que debe existir por parte del
un paciente con insuficiencia renal una existencia paciente y del médico. Se debe entablar una amistad
igual de larga y confortable? que permita explicar, sin interés de por medio, sus
mejores opciones de tratamiento y así en el caso de
Los malos resultados en cuanto a supervivencia de un trasplante entre familiares, en un momento dado
órganos y pacientes, explican que en 1963 solo en seis el donante pueda manifestar con toda confianza, por
centros de todo el mundo, se seguía un programa activo ejemplo, que se siente coaccionado.
de trasplante renal. Desde el punto de vista ético es muy
difícil analizar estas primeras épocas. Al lograse cortas Trasplante con donante vivo, la coacción
supervivencias del paciente, y puesto que la calidad
de vida no superaba a la obtenida con la hemodiálisis, La donación de vivos es el mayor acto de generosi-
la relación riesgos-beneficios era mala. Por otra parte, dad, altruismo, solidaridad y amor, no obstante a esto,
se consideraba un derroche de recursos en una época ¿se está seguro de que el donante está actuando por
en que otros actos médicos resolvían problemas más generosidad, solidaridad y amor, y que quiere donar su
comunes y frecuentes; por tanto, la relación costo-be- órgano? ¿Se sabe en realidad lo que piensa un paciente
neficio era también deficiente, se dudaba, además, a quien se le va a practicar un trasplante o aquel que va
de los criterios de la muerte cerebral que se estaban a donar su propio riñón en vida?
Cuando se le oferta al paciente con insuficiencia de 400 trasplantes realizados con donante vivo, desde
renal ya sea por el médico, del mismo paciente o por 1979. Si se compara este número de trasplantes contra
un familiar, que va a ser trasplantado y que el riñón va los 5 200 de donante cadáver, es bien manifiesto que el
a ser obtenido de un donante vivo, por lo regular de un porcentaje de donante vivo en Cuba es bajo, teniendo
familiar cercano o de un relacionado afectivo (compa- en cuenta que hasta el momento el grupo de nefrología
ñero, amigo, esposo o esposa) y no de un cadáver, se solo acepta el donante emparentado de primera línea
supone que el donante está convencido de su intención. (padres, hermanos e hijos).
No obstante, se presenta en ese momento un dilema: En muchas publicaciones aparece el amor como
¿Se está seguros de que el donante tiene suficiente motor impulsor de la donación. El amor no es un afecto
salud mental como para donar un riñón con la debida pasivo, sino una actividad que se plasma en el “dar”
solidaridad, compasión y amor? Se hace necesario hacer sin esperar recibir nada. Esto quiere decir que amar es
un diagnóstico preciso, porque de lo contrario se está dar, pero existen distintas formas de dar, la egoísta en
lacerando la autonomía de esa persona con todas sus la que se siente que se pierde algo, la mercantilista en
consecuencias. la que se da a cambio de recibir, la cristiana en la que
Existen diferencias entre países y en algunos más dando se alaba a Dios aunque sea un sacrificio, la ma-
que en otros se observa que no toda persona está dis- dura que es un alto grado de potencia en donde quien
puesta a ser donador vivo. Por una parte, porque sin dona experimenta vitalidad y por consiguiente alegría.
más razones no quieren donar el riñón y por otro lado Es imprescindible determinar en este proceso del tras-
porque no todos los hijos quieren a sus padres, no todos plante, si se está ante una persona madura que tenga
los hermanos se quieren entre sí y aunque parezca di- claros estos conceptos, de lo contrario se puede estar
fícil de aceptar, no todos los padres quieren a sus hijos ante un acto no de amor, sino de coacción en donante
lo suficiente como para donarles un órgano. Cuba es donde se le vulnera la autonomía.
uno de los países donde la idiosincrasia de esta isla, Otro momento difícil es cuando se atiende a un
reporta gran sensibilidad ante este tema e incluso en la donante que realmente no quiere donar su riñón, se
práctica clínica hay que afrontar posibles donantes que añade el problema de cómo explicarle al familiar, si el
llegan, por ejemplo, hasta ocultar una enfermedad como interesado no lo ha hecho. Si el médico de asistencia
la hipertensión arterial por tal de donar a un familiar ofrece esta explicación a los allegados, se crear un
querido, y justo en el acto quirúrgico se han detectado conflicto, y el deber del equipo de salud es proteger al
y rechazado. Sin embargo, estudios realizados en otros paciente no crearle más ansiedad y temor. ¿Es moral
países de la región han demostrado por encuestas prac- engañar al candidato a trasplante diciendo que no son
ticadas a donantes, que la mayoría no deseaban serlo, compatibles inmunológicamente?, pudieran preguntar
que nunca lo manifestaron a sus familiares y que en el entonces “¿En qué consiste esta incompatibilidad?”. Es
momento del procedimiento no se atrevieron a negarse. mandatorio respetar la confidencialidad y argumentar
Cuando se plantea una donación aparece una fuerte la falta de preparación sicológica de la persona para
presión social, familiar y a veces del grupo de salud, la realizar en esos momentos este tipo de donación.
que hace que la persona tenga poca opción de decidir Existen otros dilemas éticos relacionados con la
con libertad y no tiene más que aceptar. Se habla incluso equidad y la justicia producto de la escasez de órganos
de donantes que sometidos a tal presión, han hecho en- o la venta o comercio de estos. Una encuesta realizada a
fermedades sicosomáticas previas a las cirugías, como más de 1 200 nefrólogos de 74 países de nueve regiones
estados gripales y hasta síndromes convulsivos, los que geográficas del mundo, Nasrollah Ghahramani y cola-
al menos en Cuba no se ha asistido. boradores demuestran algunos datos que hacen pensar
El programa cubano de trasplante con donante vivo o meditar que si puede estar existiendo “compensación”
ha tenido una perspectiva bioética centrada en la pro- a la donación entre vivos, así, por ejemplo, el 49 % de
tección del donante, estos son rechazados ante la más los encuestados consideran que premiar o compensar
mínima alteración biológica o de uno de sus comple- al donante es adecuado e incrementaría la donación, el
mentarios en los estudios previo al acto de donar. No 26 % está de acuerdo en la compensación financiera
se aceptan aún donantes de criterios expandidos (hiper- directa, el 27 % considera adecuado la compensación
tensos, proteinurias ligeras, alteraciones anatómicas de financiera a la donación cadavérica, el 67 % considera
las vísceras en estudios contrastados o gammagrafías, que la compensación incrementaría el trasplante entre
litiasis renal, entre otras), lo que ha garantizado lograr vivos, el 73 % considera que el “premio” conllevaría a
curvas de supervivencias adecuadas para los ya más la explotación de los pobres, tentados a donar, el 37 %
considera que el “premio” disminuiría la potencialidad que este tipo de trasplante se convierta en un acto mer-
del trasplante cadavérico e incluso de otros programas cantil, esto demanda trabajar muy estrechamente con
de órganos sólidos porque si disminuyen los donantes los órganos jurídicos del sector y otros actores sociales.
renales cadavéricos también disminuyen los hígados, Los centros de trasplantes deben tener especial cui-
páncreas y corazones donados. A estas encuestas se dado en este aspecto ético para no lesionar la autonomía
suma que el 78 % promulga pilares legislativos fuertes de las personas y estar atentos a ciertos mecanismos por
en cada país para evitar la comercialización y al rela- los que se somete a coacción al donante, evitando por un
cionar las respuestas respecto al tipo de religión, se lado la compensación del donador y por el otro no caer
constató que los países predominantemente católicos, en la “ingenuidad” de soslayar el acto de donación con
están más a favor de premiar más la donación cadavé- un trasfondo monetario o económico. De todas formas,
rica que la de vivo, evitando la comercialización que es muy difícil en algunos casos detectarlo, porque la
puede traer el intercambio. presión originada por la familia, la sociedad y aún el
Con estos resultados huelga explicar lo sensible que grupo de salud es de tal magnitud, que la persona se
resulta el tema de abordar para determinados países más ve imposibilitada de manifestarse. Como parte de la
la donación de vivos contra la cadavérica, de hecho el solución a estos conflictos es necesario promover, a
programa cubano, pese a llevar más de 30 años con la través de campañas, la donación de órganos en caso
modalidad del donante vivo, no se ha pronunciado aún de muerte y de esta forma fomentar los trasplantes de
en ir a otros tipos de donantes vivos no compatibles cadáver, que aunque también tienen dilemas éticos, son
inmunológicamente. Siempre existe la preocupación menos complejos de solucionar.
de que un “impulso” en el donador vivo pueda hacer
retroceder o disminuir el trabajo realizado en el tras- Selección de receptores y distribución
plante con donante cadavérico, que ha representado el de los órganos
94 % de todos los trasplantes en Cuba. Desde los inicios del trasplante, la selección del
Cuba, al igual que el resto del mundo, debe ir receptor y la distribución de órganos, está sometida a
abriéndose a otros tipos de trasplantes de donantes continuos debates, con el objetivo que sea lo más justa
vivos, quizás de forma paulatina, para evitar llegar y rentable posible. Como la demanda de órganos supera
a resultados no esperados. La inmunosupresión con ampliamente la oferta, es necesaria una selección de
que se han realizado más del 90 % de los más de 400 receptores ajustada a dos principios generales que se
trasplantes de donante vivo, ha sido en base a la triple manejan en el uso de recursos sanitarios limitados: la
terapia de ciclosporina, azatioprina y prednisona. Aho- equidad y el rendimiento óptimo.
ra, hace unos cinco años el país invierte en la compra de La equidad se refiere a que los pacientes deben tener
inmunosupresores de probada eficacia: ciclosporina en acceso al trasplante en igualdad de condiciones, sin te-
microemulsión y no genérica, micofenolatos, prograft, ner en cuenta cuestiones económicas ni sociales. Dentro
así como drogas biológicas del tipo antirreceptores de estas es necesario tener en cuenta, desde un punto de
de interleukina II o los denominados policlonales. Se vista médico, la necesidad o beneficio esperado, dando
tiene el cálculo realizado y para todos los pacientes casi todos los programas del mundo prioridades primero
trasplantados se está invirtiendo unos cinco millones de a los niños y a los casos superurgentes, pero a la vez
dólares en el mercado internacional, con estas drogas es compensar las dificultades especiales para obtener un
muy probable que en un tiempo no lejano, el trasplante órgano como el caso de los híperinmunizados.
renal de donante vivo en Cuba abra la posibilidad de El rendimiento óptimo radica en pretender formar
otros tipos de donantes, como, por ejemplo, los empa- parejas donante-receptor donde se ofrezca una máxima
rentados de segunda línea (primos, tíos y sobrinos) o supervivencia y calidad de vida.
los trasplantes entre conyugues, incluso el intercambio Evidentemente, en gran parte de las veces, estos dos
de donantes entre parejas. objetivos de equidad y rendimiento óptimo entran en
La salud pública cubana, a lo largo de estos años de competencia y en raras ocasiones pueden satisfacerse
Revolución ha dado muestras de verdadero altruismo, al unísono. En consecuencia es necesario establecer
por lo tanto, no es de esperar que la decisión de aceptar una sistemática que persiga un compromiso lo más
nuevos tipos de donantes, incluso sin compatibilidad eficiente posible.
HLA, lacere los logros alcanzados. No obstante, y Existen criterios generales que se han establecido
siguiendo los resultados de las encuestas en más de para esta sistemática general de asignación, su orden
1 000 nefrólogos, se debe prever no dejar brechas para de preferencia es:
– Superurgentes (casos sin acceso vascular). xenotrasplantes, recogiendo antes expuesto y entre sus
– Híperinmunizados. conclusiones dictaminan que los riesgos inherentes a
– Lista regional pediátrica. estos, son en la actualidad demasiados altos para aceptar
– Resto de la lista de espera, de mayor a menor grado esta modalidad. Se hace necesaria mayor investiga-
de compatibilidad HLA, respetándose los isogrupos ción para obtener respuesta a todas estas incógnitas
sanguíneos para los donantes O, evitando trasplantar planteadas en la actualidad. Asimismo hay aspectos
pacientes A, B y AB. En este grupo de pacientes no éticos, legales y sociales que deben ser analizados y
prioritarios se ordenan según la histocompatibilidad, debatidos aún.
la edad de donante y receptor y la antigüedad en la Por otra parte, el desarrollo de las investigaciones
lista de espera. sobre células madres y sus potenciales aplicaciones a la
llamada medicina regenerativa, abren un aún incipien-
Pese a este ser la generalidad de los algoritmos de te, pero promisorio camino para la solución de varias
selección, es un aspecto muy debatido y en constante enfermedades degenerativas y metabólicas, así como
transformación de acuerdo con los avances de investi- la posibilidad de resolver muchas situaciones clínicas
gación y con el objetivo siempre de aplicar una justicia recurriendo al autotrasplante. Sin embargo, desde sus
distributiva, que sea desde la ética, la más adecuada. inicios, estas nuevas tecnologías han atraído sobre sí
No existe término de edad que ponga límite al agudos debates morales.
trasplante en la actualidad, si bien cuando se trata de Desde la publicación de las primeras experiencias
pacientes mayores de 60 años, se debe extremar la reportadas en 1998 por James Thomson y un grupo de
selección, con un estudio pretrasplante exhaustivo, trabajo de la Universidad de Wisconsin (Madison), se
mirando lo mejor para este, que siempre tenga otras al- originó una fuerte polémica fundamentada en que para
ternativas terapéuticas. En cuanto al límite inferior, hay obtener células madres embrionarias se requería pro-
unanimidad en que el niño debe pesar al menos 10 kg. ducir un embrión in vitro y desarrollarlo hasta la etapa
de blastocisto, luego extraer las células madres de su
Xenotrasplante y autotrasplante: masa interna o embrioblasto, y finalmente cultivarlas
para producir el mayor número posible de estas. Este
nuevas perspectivas y nuevos dilemas embrión artificialmente logrado, una vez despojado
El implantar tejidos u órganos animales en humanos, de las células madres perdía su hipotética posibilidad
aumenta los problemas de rechazo por la mayor dispa- de supervivencia, ya no podría ser implantado en un
ridad inmunológica entre donante y receptor. Aparte, útero humano, en resumen, de hecho moría. Como era
estos tejidos y órganos de animales son portadores de de esperarse, este procedimiento biotecnológico creó
virus no presentes en los humanos, para los que no una inmediata polarización de campos entre los que en
existen sistemas defensivos en el hombre. El contacto sus concepciones ético-filosóficas defendían la unidad
celular puede provocar la recombinación con virus del alma con el cuerpo desde el momento mismo de la
humanos, mecanismo que genera virus pandémicos, fecundación, y con esto la potencialidad inmediata de
con el riesgo de provocar pandemias mayores en la persona de esa nueva vida humana, independientemente
humanidad. de que haya sido artificialmente obtenida y manipula-
Existe la posibilidad, aún teórica, de obtener anima- da, y por otra parte, quienes se fundamentaban en la
les transgénicos con información genética del potencial necesidad de que el embrión alcanzara determinada
receptor, lo que disminuiría al mínimo la reacción de suficiencia constitucional para argumentar que, en esa
rechazo, haría innecesaria la terapia inmunosupresora fase preimplantatoria, y sin nuevas acciones artificiales,
y disminuiría los costos del tratamiento de manteni- a ese embrión humano temprano producto de fertiliza-
miento, pero la polémica surgida alrededor del “test de ción in vitro no le es posible devenir en persona, y por
Hámster”, ha revivido el debate sobre la recomendación tanto, no puede ser considerado como tal ni siquiera en
de las reuniones de Asilomar en cuanto a la barrera de calidad de potencialidad futura.
contención moral que indica a los biólogos moleculares Contra las primeras experiencias en el aislamiento y
y biotecnólogos no crear animales quiméricos. cultivo de células madres embrionarias se levantó otra
En 1999, el Comité Director para la Bioética del objeción más, esta desde un razonamiento de carácter
Consejo de Europa en el Proyecto de Protocolo sobre absolutamente tecnológico: lo limitado de las líneas
Trasplante de Órganos y Tejidos de origen humano, celulares posibles a lograr, tanto en cuanto a su núme-
reunidos en Estrasburgo, emitió un dictamen para los ro como a su calidad, por ser generalmente obtenidas
desde gametos e incluso embriones supranumerarios Acosta, J. R. (2009). Los árboles y el bosque. Texto y contexto
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Trasplante: seguimos avanzando. Newsletter, 1, 3-5.
PARTE Nefrología clínica 1
II
Capítulo 8
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA: ENFOQUE SISTÉMICO

EPIDEMIOLÓGICO-CLÍNICO E INTERSECTORIAL
Raúl Herrera Valdés
Definición de enfermedad renal crónica existen 200 pacientes en los diferentes estadios evo-
lutivos previos, la mayor parte sin diagnosticar. Debe
El concepto de enfermedad renal crónica es quizás considerarse que la carga principal de la enfermedad
el más general y abarcador de los conceptos nefrológi- no está ubicada a nivel hospitalario sino a nivel de la
cos. Es útil, además, como eje conductor e integrador atención primaria en la comunidad.
de las enfermedades renales y su abordaje preventivo, El término genérico de enfermedad renal crónica
curativo y rehabilitador. integra a las enfermedades renales de evolución cró-
El término enfermedad renal crónica es general para nica dentro de la familia de enfermedades vasculares
desórdenes heterogéneos que afectan la estructura y el crónicas y de las crónicas no transmisibles en general,
funcionamiento renal y, tal si fuera un síndrome, agrupa lo que permite un enfoque integrador epidemiológico,
a todas las enfermedades renales de evolución crónica clínico y salubrista.
capaces de provocarla. Se define como anormalidades La enfermedad renal crónica se desarrolla como una
de la estructura o de la función renal, presentes por más onda expansiva a partir de la susceptibilidad genética
de tres meses, con implicaciones para la salud. de la persona sobre la que actúan factores sociales y
La evolución socioeconómica mundial, el enve- biológicos. La interacción de estos elementos ocasiona
jecimiento poblacional y la cultura de estilos de vida un daño a nivel molecular en las células renales que
negativos han provocado una emergencia de las en- afectan la función renal y a partir de estas alteraciones
fermedades crónicas no transmisibles. En el marco de se desarrollan cambios fisiopatológicos que determi-
estas enfermedades hay un grupo que tienen los mismos nan las manifestaciones clínicas multisistémicas de la
factores de riesgo, comparten el daño vascular sistémico enfermedad.
arterial y las principales complicaciones son inherentes La enfermedad renal crónica es una insuficiencia
al daño vascular, a esta familia se le ha denominado multiorgánica crónica que compromete al paciente en su
enfermedades vasculares crónicas. La componen las totalidad desde el punto de vista biológico, que genera
enfermedades cadiovascular, cerebrovascular, renal una profunda repercusión en su siquis y en sus rela-
crónica, vascular periférica, la hipertensión arterial y la ciones sociales con importante impacto en su familia.
diabetes mellitus, habitualmente asociadas con la obe- El comportamiento epidémico de la enfermedad
sidad. El riñón es un órgano eminentemente vascular. renal crónica suscita que en un país se afecten decenas
El comportamiento epidemiológico de estas ende miles o cientos de miles de personas y sus familias.
fermedades en la población mundial es como el de Los costos humanos y del tratamiento sustitutivo de la
un témpano de hielo del que solo se tiene visualizado función renal transforman el problema de individual y
una pequeña parte y la mayor proporción permanece familiar en un problema social y político. La enferme-
sumergida y desconocida su magnitud. Se estima que dad renal crónica tiene una prevalencia en crecimiento
por cada paciente que llega al estadio de fallo renal de continuo, es una de las enfermedades que más afecta
la enfermedad, con necesidad de diálisis y trasplante, el presupuesto de los ministerios de salud y con pobres
Capítulo 8. Enfermedad renal crónica: enfoque sistémico epidemiológico-clínico e intersectorial 103
resultados. La enfermedad renal crónica requiere un en- sociales con las que convive el individuo están presentes
foque sistémico clínico-epidemiológico e intersectorial y son poco o nada modificables; los que inician directa-
para la prevención, el tratamiento y la rehabilitación. mente la enfermedad son potencialmente prevenibles;
La nefrología se desarrolló en la década de los y muchos de estos constituyen factores de progresión
60 del siglo xx a partir de un enfoque curativo de la para la enfermedad, incluso cuando se ha eliminado
insuficiencia renal crónica terminal por terapias de su causa inicial.
reemplazo renal. Las causas predominantes eran las Existe una interrelación entre los factores de riesgo
nefropatías primarias y el tratamiento era responsabi- de riesgo para la enfermedad renal crónica y los factores
lidad esencialmente del nefrólogo. En el transcurso de de riesgo tradicionales para el daño cardiovascular, don-
las últimas décadas, ha ocurrido un cambio del patrón de ambos tienen como eje común principal el proceso
epidemiológico de la población mundial con predo- de envejecimiento, sobre el que se insertan los demás
minio del proceso de envejecimiento y el incremento factores. Por otra parte el desarrollo de las propias
de las enfermedades crónicas no transmisibles. En la enfermedades vasculares crónicas, principalmente de
actualidad las principales causas de la enfermedad rela enfermedad renal crónica, genera múltiples factores
nal crónica son las nefropatías secundarias a diabetes de riesgo no tradicionales como consecuencia de la
mellitus e hipertensión arterial en asociación con la fisiopatología de estas enfermedades lo que hace un
obesidad y la enfermedad vascular aterosclerótica. Por ciclo de daño retroalimentado (Tabla 8.1).
estas razones el paradigma se modificó al considerar
la enfermedad renal crónica en sus diferentes etapas Mecanismos de daño renal
evolutivas, relación con las enfermedades crónicas no
transmisibles y valorar los factores de riesgo comunes La nefrona constituye una unidad funcional. Cada
a estas enfermedades. El tratamiento contemporáneo uno de sus componentes está en profunda interrelación
es multidisciplinario, integral y con una decisiva par- con los otros y con la matriz que los sustenta. No es po-
ticipación de la atención primaria de salud. sible hablar de daño crónico de uno de sus componentes
sin repercusión sobre los otros. El daño renal provocado
por una injuria inmunológica como los anticuerpos en
Factores de riesgo
las enfermedades autoinmumnes o no inmunológica
La persona con una enfermedad renal crónica en como ocurre en la hipertensión o la hiperglucemia se
algún momento de su vida fue sana, pero comenzaron a traduce en un proceso inflamatorio que compromete a
acumularse factores de riesgo que causaron un daño re- las células residentes del riñón y a la matriz extracelular.
nal y consecutivamente la disminución progresiva de la Las células residentes del riñón activadas liberan
función renal hasta llegar al fallo renal. En la evolución citocinas inflamatorias y la matriz dañada produce com-
de esta trayectoria van ocurriendo complicaciones de ponentes quimiotácticos que producen la infiltración de
todos los aparatos y sistemas que llevan a la muerte de células inflamatorias específicas y no específicas. La
no iniciarse la terapia de reemplazo de la función renal. inflamación recluta a los componentes de la inmuni-
Los factores de riesgo para la enfermedad renal dad innata (complemento, citocinas proinflamatorias,
crónica se diferencian en susceptibilidad, los que por quimocinas, factores de crecimiento, sistema renina-an-
razones genéticas, biológicas o de las determinantes giotensina-aldosterona, estrés oxidativo, eicosanoides
Tabla 8.1. Factores de riesgo de la enfermedad renal crónica

Tipo Mecanismos Factores de riesgo
Factores de Susceptibilidad incrementada Edad avanzada, historia familiar de enfermedad renal crónica, reducción
susceptibilidad al daño renal de la masa nefronal, bajo peso al nacer, factores raciales, bajo ingreso
económico y bajo nivel educacional
Factores de Inician directamente el daño Diabetes, hipertensión arterial, enfermedades autoinmunes, infecciones
iniciación renal sistémicas, infecciones del tracto urinario, litiasis renal, obstrucción del
tracto urinario bajo, toxicidad por drogas, químicos y metales pesados y
enfermedades hereditarias
Factores de Causan empeoramiento Proteinuria, tensión arterial alta, hiperglucemia y dislipidemia. Sustancias
progresión del daño renal y aceleran tóxicas (medicamentos, medios de contraste, químicos, metales pesados),
progresión obesidad, tabaquismo, deshidratación recurrente, infecciones y obstrucciones
del tracto urinario
104 Parte II. Nefrología clínica 1
y factores promotores de matriz acompañados de una mia, la hiperdinamia capilar glomerular resultante de
disminución de la actividad de las proteasas reguladoras los mecanismos adaptativos a la pérdida nefronal y la
de la deposición de la matriz mesangial. hipertensión arterial, la proteinuria, sustancias tóxicas,
En paralelo a la infiltración de las células infla- obstrucción de las vías urinarias, dislipidemia y otros. El
matorias, ocurre un cambio fenotípico de las células inicio y la progresión del daño renal se relaciona con la
residentes que se transforman en células inmunocompe- predisposición genética del individuo. Diferentes altera-
tentes, capaces de presentar antígenos en su superficie y ciones de genes que codifican los sistemas mediadores
producir mediadores de inflamación. Se incrementan los de daño se han refrendado, entre estas las relacionadas
niveles locales de factores de crecimiento y sustancias con el sistema renina angiotensina, del óxido nítrico,
promotoras de matriz. Se sobreactiva el sistema reni- de citocinas y otros.
na-angiotensina-aldosterona y el alto tenor de Ag II exacer- La expresión histopatológica de este proceso es la
ba la generalidad de los componentes de la inflamación. hipertrofia del glomérulo y una inflamación túbulo-in-
Se estimula el metabolismo oxidativo y las sustancias tersticial que evoluciona al patrón final común de las
procoagulantes. Se activan factores de transcripción y enfermedades renales que es la glomerulosclerosis, la
se establece un mecanismo reverberante de inflamación. fibrosis intersticial, la atrofia tubular y la esclerosis
La comunicación cruzada entre el glomérulo y la zona vascular. Los componentes de estos mecanismos de
túbulo-intersticial disemina el proceso inflamatorio de daño son comunes a todas las enfermedades renales
un compartimento a otro. Tanto unas células como las (Tabla 8.2).
otras proliferan y evolutivamente mueren por necrosis o
apoptosis. A nivel de la matriz ocurre una deposición de Fisiopatología
colágeno y otros componentes proteicos que anteceden a
un proceso de fibrogénesis. Ocurre activa participación Al dañarse las estructuras del riñón se afectan las
de las células tubulares y de los miofibroblastos inters- funciones renales normales y se desencadenan meca-
ticiales, evolutivamente ocurre la fibrosis. nismos fisiopatológicos que afectan al organismo en
Este proceso de progresión del daño glomérulo-tú- su conjunto. Se produce una retención de sustancias
bulo-intersticial-vascular es modulado por factores no tóxicas, trastornos del equilibrio hidroelectrolítico y del
inmunológicos en su esencia, como son la hipergluce- equilibrio ácido-base, cambios en las concentraciones
Tabla 8.2. Mecanismos de daño renal

Mecanismos de daño renal no inmunológicos (factores de
Mecanismos de daño renal inmunológicos
progresión)
1. Específicos: 1. Factores hemodinámicos:
a) Humorales: a) Glomerulares:
– Anticuerpos producidos por las células B – Hipertensión glomerular
b) Celulares: – Hiperfiltración
– Linfocitos T auxiliadores b) Sistémicos:
– Linfocitos T citotóxicos – Hipertensión arterial
2. No específicos: 2. Factores consecutivos a la lesión renal:
a) Humorales: a) Proteinuria
– Sistemas mediadores de daño: 3. Factores metabólicos:
• Complemento a) Hiperglucemia
• Citocinas b) Dislipidemia
• Radicales oxidantes c) Dieta rica en proteínas
• Proteasas y proteínas de la matriz extracelular 4. Factores tóxicos:
• Compuestos vasoactivos a) Medicamentos
b) Celulares y de matriz extracelular: b) Medios de contraste
– Células infiltrantes del riñón c) Sustancias químicas
– Células residentes del riñón d) Metales pesados
e) Tabaquismo
5. Factores obstructivos:
a) Litiasis
b) Neoplasias
6. Factores genéticos
hormonales, alteraciones de diferentes vías metabólicas, – Metilaminas.

deficiencia de elementos necesarios y una disfunción – Homocisteína.
celular generalizada. Estos mecanismos fisiopatológi- – Leptina.
cos afectan todos los órganos, aparatos y sistemas que – Grelina.
se traduce en las diferentes manifestaciones clínicas – Resistina.
de la enfermedad.
El término uremia fue introducido a mediados del Esta hipótesis introdujo cambios en las estrategias
siglo xix para “indicar problemas causados por conta- depuradoras y fueron introducidas las membranas de
minación de la sangre con la orina”. El desarrollo de alto flujo y las técnicas convectivas como la hemofiltra-
nuevas tecnologías de análisis químico ha permitido ción y la hemodiafiltración. Sin embargo, ha resultado
identificar múltiples decenas de sustancias retenidas en difícil confirmar la toxicidad específica de cada una
la enfermedad renal crónica y a las que se les ha llamado de estas, porque en condiciones experimentales ocu-
toxinas urémicas. Inicialmente fueron considerados rren efectos tóxicos a concentraciones superiores a las
como toxinas urémicas a solutos con peso molecular detectadas en condiciones clínicas; lo más probable es
inferior a 300 D, que se les llamó moléculas pequeñas, que actúen como un sistema sinérgico entre estas. El
dada su capacidad de dializar frente a las membranas beneficio clínico de las diferentes estrategias depura-
de diálisis de bajo flujo. Posteriormente, la mejor evo- doras es sometido a diferentes estudios.
lución clínica de los pacientes en diálisis peritoneal y
hemodiálisis de larga duración dio origen a la hipótesis
de las moléculas medias, con peso molecular entre
Evaluación y seguimiento médico
300 D y 2 000 D, que después fue ampliada al rango de la enfermedad renal crónica
de 500 D a 60 000 D.
Lo más importante es que con independencia de
Las principales moléculas de pequeño y mediano
la causa de la enfermedad renal crónica, existe una
tamaño retenidas en la uremia son:
metodología de acciones encaminadas a prevenir y a
– Urea.
hacer regresar, detener o enlentecer la progresión de
– Creatinina.
la enfermedad y de sus complicaciones, que deben
– Ácido úrico.
ser aplicadas. La evaluación y el seguimiento médico
– Pirimidinas.
de la enfermedad renal crónica deben contemplar un
– Guanidinas.
algoritmo clínico que considere estas acciones:
– Indoxilos.
– Prevenir y pesquisar la enfermedad renal crónica.
– Mioinositol.
– Identificar criterios para la definición de la enfer-
– Citocinas.
medad renal crónica.
– Ácido hipúrico.
– Determinar albuminuria.
– Glutamina.
– Péptidos. – Determinar creatinina y evaluar filtrado glomerular.
– Parathormona. – Clasificar la enfermedad renal crónica por estadio.
– β2 microglobulina. – Confirmar el diagnóstico de enfermedad renal cró-
– Poliaminas. nica y evaluar cronicidad de la enfermedad.
– Purinas. – Identificar la causa y tratar.
– Cistatina C. – Diagnosticar y tratar comorbilidades.
– Fenoles. – Diagnosticar y tratar complicaciones.
– Indoles. – Definir pronóstico del paciente.
– Minerales. – Identificar y tratar factores de progresión.
– Fosfato. – Ajustar dosis de medicamentos y evaluar nefrotoxi-
– Ácido urofuránico. cidad.
– Pesticidas. – Referir a especialista de nefrología.
– Aminas carcinogénicas. – Preparar al paciente para tratamiento de reemplazo
– Ácidos grasos esenciales. de la función renal.
– Ácido hialurónico. – Iniciar tratamiento de reemplazo de la función renal.
– Oxalato. – Brindar cuidados paliativos al paciente y su familia.
– Dimetilarginina. – Abordar de forma integral la salud renal.
Prevenir y pesquisar la enfermedad Además, se presentan los objetivos y acciones secuen-

renal crónica ciales de esta estrategia (Tabla 8.3).
Dado que por cada paciente incidente en tratamiento
La enfermedad renal crónica es potencialmente dialítico existen 200 pacientes en la comunidad que
prevenible y cuando ya es manifiesta su diagnóstico evolucionan en las diferentes etapas de la enfermedad
temprano permite tratar las causas y actuar sobre los renal crónica, la función de la atención primaria de
factores de progresión con la finalidad de retardar la salud es fundamental; principalmente en las etapas de
progresión de la enfermedad, detener su desarrollo o prevención primordial, primaria y secundaria, en la po-
regresar a estadios anteriores. El diagnóstico temprano blación sana, con riesgos y en los estadios tempranos de
favorece la dispensarización y seguimiento del pa- la enfermedad. En la pesquisa realizada por la atención
ciente, el tratamiento adecuado de las comorbilidades, primaria de salud son esenciales estas acciones:
la prevención y tratamiento de las complicaciones – Identificar pacientes con factores de riesgo:
multisistémicas de la enfermedad renal crónica. Estas • Personas con 55 años o más.
• Diabéticos.
acciones permiten mejorar la calidad de vida, remitir
• Hipertensos.
al paciente en tiempo adecuado al nefrólogo y a los
• Enfermos cardiovasculares.
diferentes niveles de atención médica, su preparación • Enfermos cerebrovasculares.
predialítica y el ingreso en el momento adecuado a • Obesos.
tratamiento sustitutivo de la función renal. • Dislipidémicos.
La estrategia preventiva conlleva una serie de • Fumadores.
acciones consecutivas en la vida de la persona en su • Consumidores de alcohol.
evolución desde la salud a la enfermedad, con la finali- • Antecedentes familiares de enfermedad renal
dad de prever y prevenir la subsiguiente complicación. crónica.
Tabla 8.3. Programa preventivo por niveles de prevención

Nivel de prevención Estadio Acciones
Intervención intersectorial Determinantes sociales Aumentar nivel educacional
Disminuir contaminación ambiental
Mejorar condiciones laborales y medidas de protección
Mejorar calidad agua potable
Mejorar condiciones de vivienda
Adecuar servicios de salud
Mejorar nutrición
Prevención primordial Población general Educar para la salud general y ocupacional
Desarrollar promoción de salud
Promover estilos de vida saludables
Prevención primaria Población con riesgo Identificar pacientes con factores de riesgo
Controlar factores de riesgo y causas de enfermedad renal crónica
Prevención secundaria Estadios de la enfermedad Realizar pesquisa activa
renal crónica: 1, 2, 3a y 3b Confirmar diagnóstico
Registrar paciente (dispensarización)
Establecer pronóstico
Identificar y tratar causa
Diagnosticar y tratar comorbilidades
Diagnosticar y tratar factores de progresión
Diagnosticar y tratar complicaciones Inmunizar contra enfermedades
virales
Prevención terciaria Estadios de la enfermedad Realizar acceso vascular
renal crónica Iniciar diálisis oportunamente
4 Suministrar dosis de diálisis adecuada
5 prediálisis Identificar y tratar complicaciones de la diálisis
5 diálisis Identificar y tratar complicaciones del trasplante
5 trasplante Disminuir causas de morbilidad y mortalidad
Aumentar supervivencia
Mejorar calidad de vida
• Antecedentes personales de enfermedad renal d) Anormalidades histopatológicas:

crónica o presencia de síntomas renales. – Enfermedades glomerulares.
• Trabajadores manipuladores de productos quí- – Enfermedades vasculares.
micos, metales pesados o agroquímicos. – Enfermedades túbulo intersticiales.
• Consumidores habituales de antiinflamatorios – Enfermedades quísticas.
no esteroideos. e) Anormalidades estructurales detectadas por
• Consumidores habituales de la fruta carambola imaginología:
o fruta estrellada. – Riñones poliquísticos.
– Determinar la presencia de marcadores de daño renal – Hidronefrosis.
• Proteinuria – Cicatrices renales.
• Albuminuria: albuminuria cuantitativa e índice – Tumores.
albúmina/creatinina. – Estenosis arteria renal.
– Determinar creatinina sérica y calcular filtrado
– Riñones pequeños y ecogénicos.
glomerular por ecuaciones matemáticas.
f) Antecedentes de trasplante renal.
– Clasificar enfermedad renal crónica por estadios
2. Disminución del filtrado glomerular menor que
acorde a presencia de marcadores y filtrado glo-
merular. 60 mL/min/1,73 m2.
– Confirmar en un periodo mayor que tres meses. 3. Duración por un tiempo mayor que tres meses de
– Dispensarizar casos positivos con filtrado glomeru- los criterios anteriores.
lar menor que 60 mL/min y remisión a nefrología
para interconsulta y seguimiento. Determinar albuminuria
– Seguimiento a estadios 1 y 2 con marcadores posi- La albuminuria incrementada no solo refleja un
tivos confirmados (daño orgánico temprano). daño glomerular, es también un sensible indicador de
una vasculopatía capilar generalizada, mediada por la
Identificar criterios para la definición aterosclerosis, refleja una enfermedad vascular arterial
A partir de la definición de enfermedad renal crónica subyacente; constituye la expresión renal de un tras-
como la presencia de anormalidades de la estructura torno generalizado caracterizado por un incremento
(marcadores de daño renal) o de la función renal (fil- de la permeabilidad endotelial, anormalidades de la
trado glomerular u otras anormalidades funcionales), coagulación y la fibrinolisis y la activación de un pro-
presentes por más de tres meses, con implicaciones para ceso inflamatorio. Es un marcador de daño orgánico
la salud, se establece el diagnóstico de la enfermedad temprano.
según estos criterios: La albuminuria predice no solo el futuro de la en-
1. Marcadores de daño renal (uno o más): fermedad renal crónica terminal, sino también el futuro
a) Albuminuria: índice albúmina/creatinina mayor de los eventos cardiovasculares y cerebrovasculares. El
o igual que 30 mg/g. riñón es el único órgano vital que pone su endotelio en
b) Anormalidades del sedimento urinario: comunicación con el exterior por medio de un fluido
– Cilindros hemáticos (glomerulonefritis). biológico, la orina. El riñón es el espejo de la vascula-
– Cilindros leucocitarios (pielonefritis y nefritis tura sistémica y la enfermedad renal crónica ubica a la
intersticiales). nefrología en el corazón de la medicina vascular. Du-
– Cilindros o cuerpos ovales de grasa (asocia-
rante el pesquisaje, la enfermedad renal crónica funge
dos a proteinuria).
como una enfermedad trazadora para el diagnóstico de
c) Trastornos electrolíticos u otras anormalidades
las demás enfermedades vasculares crónicas con daño
en orina y/o sangre debidas a enfermedades
del sistema arterial (Tabla 8.4).
tubulares:
– Acidosis tubular renal. La medición de la albuminuria referida a la creatini-
– Diabetes nefrogénica. na (índice albúmina/creatinina) se hace con la finalidad
– Síndromes de Barter y Gittelman. de eliminar el error por dilución o concentración de
– Síndrome de Fanconi. la orina de acuerdo con el estado de hidratación del
– Pérdida renal de magnesio. paciente. Se muestra la sensibilidad y especificidad de
– Cistinuria. las distintas técnicas empleadas para la medición de la
– Hipomagnesemia familiarcon hipercalciuria albuminuria en 3169 muestras en el estudio Isla de la
y nefrocalcinosis. Juventud (Tabla 8.5).
Tabla 8.4. Categorías de albuminuria

Categoría Índice albúmina/ Índice albúmina/ Cuantitativa Terminología
creatinina (mg/g) creatinina (mg/mmol) (mg/L)
A1 < 30 <3 < 20 Normal o ligeramente incrementado
A2 30-300 3-30 20-200 Moderadamente incrementado
A3 > 300 >30 > 200 Severamente incrementado
Tabla 8.5. Sensibilidad y especificidad de diferentes técnicas empleadas comparadas con el índice albúmina/
creatinina por nefelometría en población cubana. Estudio Isla de la Juventud, Cuba (n = 3169)
Técnicas Sensibilidad (%) Especificidad (%)
Microalbuminuria látex 72,9 77,8
Microalbuminuria SUMA 77,8 80,4
Índice albúmina/creatinina SUMA 79,6 87,0
Micraltest 72,3 89,1
Nefelometría 87,9 94,7
Determinar creatinina y evaluar filtrado – Incómodos y caros.

glomerular – No realización rutinaria en práctica clínica.
2. Marcadores endógenos:
La función renal no debe ser estimada en base
a) Creatinina:
solamente al valor de la creatinina plasmática. Este
– Generación dependiente de masa muscular y
marcador está influenciado por la edad, el sexo, la raza
la ingestión de carne.
y el desarrollo muscular de cada persona, entre otros
– Secreción tubular.
factores. Para un mismo valor de creatinina diferentes
– Eliminación extrarrenal.
personas, de acuerdo con las variables anteriores, pue-
b) Cistatina C: influenciada por: edad, sexo, índice
den tener diferente tasa de filtrado glomerular.
de masa corporal, inflamación, albúmina, hiper-
La determinación de la tasa de filtración glomeru-
lar utilizando marcadores exógenos no se utiliza de tiroidismo, esteroides
forma rutinaria en la práctica clínica por su costo,
tiempo de realización y necesidades tecnológicas. Sus Por las razones anteriormente expuestas se han intro-
indicaciones se reservan para casos específicos o en ducido en la práctica diferentes ecuaciones matemáticas
investigaciones. que permiten el cálculo del aclaramiento de creatinina
La utilización de marcadores endógenos es más o de la tasa de filtración glomerular a partir de valores
práctica y económica, en lo particular el aclaramiento de creatinina o cistatina en sangre, datos antropomé-
de creatinina endógena; de más reciente adquisición es tricos, sexo y edad, sin necesidad de la recolección de
la medición del filtrado glomerular por cistatina. Se está orina. El empleo de estas ecuaciones ha resultado de
introduciendo en la práctica clínica la determinación de gran utilidad en los estudios epidemiológicos y en la
cistatina C como marcador endógeno y su empleo en práctica clínica diaria.
ecuaciones matemáticas, por estar menos influenciada Las ecuaciones matemáticas más utilizadas son:
por la raza y el desarrollo muscular y es un mejor pre- – La MDRD (Modification of Diet in Renal Disease).
dictor de eventos cardiovasculares y de mortalidad. – La CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiolo-
Los métodos referidos tienen el inconveniente de la gy Collaboration).
recolección de la orina de 24 h con los errores humanos – La de Cockcroft y Gault (debe utilizarse por peso
que pueden falsear el resultado: ideal).
1. Marcadores exógenos: – La de Schwartz en los niños.
a) Inulina.
b) Iodotalamato. La ecuación MDRD, desarrollada en 1999, tiene
c) Iohexol. un funcionamiento adecuado con filtrado glomerular
d) European Diálisis Transplant Asociation: estimado menor que 60 mL/min/1,73 m2, pero es menos
precisa con filtrado glomerular estimado en valores Se deben tener en consideración los factores an-
más elevados. teriores, así como la necesidad de tener valores de
La ecuación CKD-EPI, desarrollada en 2009, es más filtración glomerular exactos por administración de
precisa que la anterior con valores de filtrado glomerular medicamentos ajustados a la filtración glomerular o
mayor o igual que 60mL/min/1,73m2, y tiene mejor co- casos de donantes, y realizar aclaramiento de creatinina
rrelación con eventos adversos, es la más recomendada endógena con recolección exacta de orina de 24 h o la
en estos momentos. utilización de marcadores exógenos como el iodotala-
Las ecuaciones de Mañalich (1 y 2) tienen un mayor mato o el iohexol.
nivel de precisión con filtrado glomerular mayor o igual La creatinina del laboratorio debe estar estan-
que 60 mL/min/1,73 m2. darizada de acuerdo con los patrones de referencia
La ecuación de Cockcroft y Gault fue desarrollada internacionales. Los laboratorios deben realizar esta
en décadas anteriores a las otras ecuaciones, y evalúa norma e informar el filtrado glomerular por estimación
el aclaramiento de creatinina. Tiene el inconveniente matemática junto al valor de la creatinina por estas
de utilizar el peso de la persona en el numerador y en ecuaciones matemáticas:
los casos con sobrepeso y obesidad sobreestima la – Ecuación de Cockcroft y Gault:
función renal y en los casos con bajo peso la subvalora. 140 – E · P
Acl Cr =
Si se emplea en la práctica clínica debe confrontarse 72 · CrS
utilizando el peso ideal de la persona. Donde:
La ecuación de Schwartz se recomienda para la Acl Cr: aclaramiento de creatinina (mL/min).
estimación de la tasa de filtración glomerular en los E: edad (años).
niños. Esta ecuación tiene una constante que varía de P: peso (kg).
acuerdo con la edad y el sexo. CrS: creatinina sérica (mg/dL).
Debe tenerse en consideración que los valores de Si es mujer: multiplicar por 0,85. Para pasar
creatinina endógena pueden estar afectados por estos μL a mg/dL dividir entre 88,4.
factores: – Ecuación MDRD (Modification Diet of Renal Di-
– Factores que afectan la generación de creatinina: sease): –1,154 –0,203
• Raza/etnia. FG = 186 · CrS ·E · 0,742 (si es femenino)

• Masa muscular en ambos extremos. · 1,212 (si es negro)
• Superficie corporal. Donde:
• Nutrición. FG: filtrado glomerular (mL/min).
• Ingestión elevada de proteínas. E: edad (años).
• Uso de suplementos de creatinina. CrS: creatinina sérica (mg/dL).
• Enfermedades degenerativas musculares. – Ecuación CKD-EPI con creatinina (Chronic Kidney
• Cuadriplegias, paraplejias, amputaciones. Disease Epidemiology Collaboration):
• Ingestión de carne cocinada. FG =141 · min (CrS/k; 1)α · max (CrS/k; 1) –1,209 ·
– Factores que afectan la secreción tubular de creati- 0,993E · 1,018 (si es femenino) · 1,159 (si es negro)
nina: Donde:
• Trimetropin. FG: filtrado glomerular (mL/min).
• Cimetidina. E: edad (años).
• Fenofibrato. CrS: creatinina sérica (mg/dL).
– Factores que afectan la eliminación extrarrenal: min (CrS/k; 1): indica el mínimo de creatinina sérica
• Disminución por inhibición de la creatininasa (k o 1).
intestinal por antibióticos. max (SCr/k; 1): indica el máximo de creatinina
• Disminución por la pérdida de grandes volúme- sérica (k o 1).
nes de líquido extracelular. – Ecuación CKD-EPI con cistatina:
– Factores que intervienen con la determinación de FGe = 133 · min(SCys/0,8; 1)–0,499 · max(SCysC/0,8; 1)–1,328
laboratorio: · 0,996E · 0, 932 (si es femenino)
• Bilirrubina. Donde:
• Glucosa. FGe: filtrado glomerular estimado.
• Cuerpos cetónicos. E: edad (años).
• Algunas drogas. SCysC: cistatina sérica (mg/L).
min(SCysC/0,8; 1): indica el mínimo de cistatina E: edad (años).

sérica (0,8 o 1). P: peso (kg).
max(SCysC/0,8; 1): indica el máximo de cistatina T: talla (m).
sérica (0,8 o 1). CrS: creatinina sérica (mg/dL).
– Ecuación CKD-EPI con creatinina y cistatina C: – Ecuación Schwartz (para uso pediátrico):
FG = 135 · min(SCr/k; 1)α · max(SCr/k; 1)–0,601 · FG = K (T/CrS)
min(SCysC/0,8; 1)–0,375 · max(SCysC/0,8; 1)–0,711 · Donde:
0,995E · 0,969 (si es femenino) · 1,08 (si es negro) FG: filtrado glomerular (mL/min).
Donde: K: constante modificable con la edad y el sexo.
FG: filtrado glomerular (mL/min). T: talla (m).
SCr: creatinina sérica (mg/dL). CrS: creatinina sérica (mg/dL).
ScysC: cistatina sérica (mg/L). – Ecuación cistatina (para uso pediátrico):
k: 0,7 para las mujeres y 0,9 para los hombres. FG = 70,69 · (SCysC)–0,931
α: –0,248 para las mujeres y –0,207 para los hom- Donde:
bres. FG: filtrado glomerular (mL/min).
min(SCr/k; 1): indica el mínimo de creatinina sérica ScysC: cistatina sérica (mg/L).
(k o 1).
max(SCr/k; 1) indica el máximo de creatinina sérica En los estudios realizados en población cubana el
(k o 1). filtrado glomerular estimado por diferentes ecuaciones
min(SCysC/0,8; 1): indica el mínimo de cistatina matemáticas es ligeramente mayor en el sexo feme-
sérica (0,8 o 1). nino que en el masculino y el descenso por debajo de
max(SCysC/0,8; 1): indica el máximo cistatina 60 mL/min ocurre después de los 80 años; esto indica
sérica (0,8 o 1). que no debe interpretarse como un hecho fisiológico
– Ecuación de Mañalich 1: del envejecimiento el tener un filtrado glomerular
Sexo masculino Sexo femenino por debajo de esa cifra hasta edades muy avanzadas
(339 – E) · P (189,18 – E) · P (Tablas 8.6 y 8.7).
FG = FG =
128,2 · CrS 212 · CrS
Donde:
Clasificar la enfermedad renal crónica
FG: filtrado glomerular (mL/min).
por estadios
E: edad (años).
P: peso (kg). La clasificación de la enfermedad renal crónica en
CrS: creatinina sérica (mg/dL). estadios se basa en la tasa de filtrado glomerular, dada
– Ecuación de Mañalich 2 (normalizada a 1,73 m2): la relación entre su reducción y la fisiopatología de las
Sexo masculino complicaciones. Para el diagnóstico de los estadios 1
FG = Exp (6,5207 – 0,0055 · E – 0,0049 · P – 0,0051 y 2 es necesaria la presencia de marcadores de daño
· T – 0,5648 · CrS) renal (Tabla 8.8).
Sexo femenino
FG = Exp (6,3822 – 0,0055 · E – 0,0049 · P – 0,0051 Confirmar diagnóstico de enfermedad renal
· T – 0,5648 · CrS) crónica y evaluar cronicidad de la enfermedad
Donde:
La confirmación diagnóstica de la enfermedad
FG: filtrado glomerular (mL/min).
renal crónica por la presencia de los criterios estable-
Tabla 8.6. Evaluación de la función renal por ecuaciones matemáticas con diferentes marcadores según sexo
en población cubana. Estudio Isla de la Juventud, Cuba (n = 1153)
Sexo Cockroft MDRD-Cr MDRD-CrE CKD EPI Cr CKD- EPI CKD-EPI-Cis CKD-EPI
Gault Cr CrE Cis-Cr
Masculino
91,5 97,5 99,9 91,6 93,04 111,9 106,1
n = 529
Femenino
106,6 98,6 105,8 95,5 97,7 121,6 114,3
n = 624
Cr: creatinina. CrE: creatinina enzimática. Cis: cistatina.
Tabla 8.7. Evaluación de la función renal por ecuaciones matemáticas con diferentes marcadores según grupos
de edades en población cubana. Estudio Isla de la Juventud, Cuba (n = 1153)
Grupos Cockroft- MDRD MDRD CKD EPI CKD- EPI CKD-Epi CKD-EPI
de edades Gault Cr Cr CrE Cr CrE Cis Cis-Cr
20-29 140,1 126,6 131,9 122,7 124,3 158,3 150,8
30-39 126,9 111,5 116,19 110,9 113,5 150,5 135,8
40-49 118,2 105,8 116,7 103,8 105,9 135,2 124,4
50-59 99,6 95,5 98,3 93,4 94,7 112,4 106,2
60-69 80,4 90,7 94,4 83,8 86,1 99,9 97,1
70-79 68,4 86,1 88,3 76,5 78,0 89,3 88,6
80-89 51,2 73,2 76,9 64,5 66,5 76,8 76,2
90-99 45,1 73,9 71,4 57,1 56,5 64,0 67,3
20-99 99,6 98,1 103,1 93,7 95,6 117,1 110,6
Tabla 8.8. Clasificación por estadios de la enfermedad renal crónica

Estadio Filtrado glomerular (mL/min/1,73 m2) Terminología
1* ≥ 90 Normal o alto
2* 60-89 Ligeramente disminuido
3a** 45-59 Ligero a moderadamente disminuido
3b** 30-44 Moderado a severamente disminuido
4** 15-29 Severamente disminuido
5** < 15 Fallo renal agudo
* Es necesaria la presencia de marcadores de daño renal para diagnóstico.

** No es necesaria la presencia de marcadores de daño renal para diagnóstico.
cidos por espacio de tiempo mayor que tres meses es y causa de muerte son la enfermedad cardiovascular y
imprescindible para diferenciar el daño crónico de las la progresión hasta el fallo renal. La enfermedad renal
enfermedades renales agudas. En los estudios epide- crónica actúa como el tronco de un árbol cuyas raíces
miológicos transversales, habitualmente no se realiza son las enfermedades causales fertilizadas por los fac-
la confirmación, se dan los valores como presuntivos y tores de riesgo sociales y biológicos de la sociedad, y
la cohorte de casos presuntamente positivos se someten sus ramas son las manifestaciones clínicas comunes.
a evaluación clínica y confirmación diagnóstica. Esta visión de la enfermedad renal crónica permite una
facilitación didáctica en el estudio de las enfermedades
Identificar la causa y tratar renales de lo general a lo particular, en la integración
Al observar la diversidad de causas que conducen a lógica de conocimientos y de un abordaje integral de
la enfermedad renal crónica, se puede comprender me- la enfermedad. Sus causas son:
jor el papel integrador de esta enfermedad por ser la vía 1. Enfermedades glomerulares primarias:
evolutiva y final de todas las enfermedades renales. Con a) Síndromes hematúrico y proteinúrico aislado.
independencia del factor nocivo inicial, comparten los b) Cambios glomerulares mínimos.
mismos factores de riesgo, todas evolucionan con me- c) Glomerulosclerosis segmentaria y focal.
canismos de daño similares, igual fisiopatología y com- d) Glomerulopatía C1q.
plicaciones, tienen los mismos factores de progresión, e) Glomerulopatía membranosa.
se caracterizan porque las principales complicaciones f) Glomerulonefritis membranoproliferativa.
g) Nefropatía IgA. d) Enfermedades microvasculares:

h) Glomerulonefritis fibrilar. – Microangiopatías trombóticas.
i) Glomerulopatía inmunotactoide. – Embolismo de colesterol.
j) Glomerulonefritis rápidamente progresiva (glo- – Nefropatía por radiaciones.
merulonefritis crescéntica). – Enfermedades sistémicas.
k) Glomerulonefritis antimembrana basalglomerular. 5. Enfermedades quísticas:
l) Glomerulonefritis aguda. a) Enfermedad renal poliquística autosómica.
2. Enfermedades túbulo-intersticiales: b) Enfermedad renal poliquística recesiva (activi-
a) Nefritis túbulo-intersticial aguda: dad de renina plasmática.
– Drogas.
c) Esclerosis tuberosa.
– Antibióticos.
– Antiinflamatorios no esteroideos. d) Nefronoptisis.
– Otros medicamentos. e) Displasias quísticas renales.
– Agentes infecciosos. f) Riñón esponjoso medular.
– Idiopática. g) Neoplasias quísticas renales.
b) Nefritis túbulo-intersticial crónica: h) Otras enfermedades hereditarias.
– Drogas.
– Medicamentos. A nivel global, las dos primeras causas de enfer-
– Metales pesados. medad renal crónica son la nefropatía diabética y la
– Sustancias químicas. nefroangiosclerosis hipertensiva, aunque varían de
– Trastornos metabólicos. país a país de acuerdo con determinantes sociales. En
– Enfermedades inmunes. los países de menor desarrollo el patrón epidemiológi-
– Agentes infecciosos. co se combina con otras formas de enfermedad renal
– Uropatía obstructiva. crónica debido a enfermedades infecciosas, drogas y
– Radiaciones. sustancias tóxicas.
– Otros. En el transcurso de las últimas dos décadas, se re-
3. Enfermedades glomerulares secundarias: porta una forma de enfermedad renal crónica de causa
a) Diabetes mellitus. no identificada que afecta a las comunidades agrícolas
b) Lupus eritematoso sistémico. en diferentes zonas geográficas: América Central, sur
c) Enfermedades del tejido conectivo. de México, Sri Lanka, Egipto, India, Vietnam, Tailandia
d) Vasculitis sistémicas. y Nepal.
e) Síndrome antifosfolípido. Las principales hipótesis giran alrededor de la conta-
f) Púrpura de Schonlein-Henoch. minación medioambiental y laboral por agroquímicos y
g) Sarcoidosis. la deshidratación por estrés de calor en los trabajadores
h) Amiloidosis.
del campo.
i) Discrasias de células plasmáticas.
En investigaciones epidemiológicas, clínicas y aná-
j) Nefritis hereditarias.
tomopatológicas realizadas en El Salvador de América
k) Enfermedad de Fabry.
Central se han identificado características particulares
l) Anemia falciforme.
de esta enfermedad:
m) Infecciones bacterianas, virales y parasitarias.
– Predomina en hombres, pero en menor proporción
n) Neoplasias.
se diagnostica en mujeres y niños.
o) Drogas.
4. Enfermedades vasculares: – Predomina en la ocupación agricultor, pero también
a) Nefroangiosclerosis hipertensiva. se diagnostica en otras ocupaciones de las comuni-
b) Enfermedad vascular arteriosclerótica. dades agrícolas incluyendo amas de casa.
c) Lesiones de la arteria renal: – Los principales factores de riesgo son la exposición
– Oclusión aguda. a agroquímicos, ocupación agricultor, sexo masculi-
– Aneurismas. no, sudoración profusa con deshidratación, consumo
– Trombosis. de aintiinflamatorios no esteroideos y dislipidemia.
– Fibrodisplasia. – Los síntomas más frecuentes son la poliuria, nicturia,
– Trauma. disuria, cefalea, artralgias, astenia y calambres.
– Los principales marcadores de daño renal en orina Diagnosticar y tratar complicaciones

son albuminuria (α2-α3 sin proteinuria nefrótica),
La evolución de la enfermedad renal crónica es
los marcadores de daño tubular β2 microglobulina
individual para cada paciente, depende de múltiples
y N-GAL, excepcional macroproteinuria, no hema-
factores y principalmente de la causa de la enfer-
turia, no infección urinaria.
– Los principales trastornos de la función renal son la medad. La enfermedad renal crónica, cuando no se
poliuria electrolítica por pérdida de magnesio, fós- logra detener su progresión, evoluciona al fallo renal
foro, sodio y potasio, fundamentalmente, predomina (estadio 5) y durante esta evolución van apareciendo
la alcalosis metabólica. las complicaciones multisistémicas, dentro de estas la
– Los signos más destacados son los trastornos de los cardiovascular, con elevada prevalencia y principal
reflejos osteotendinosos, hipoacusia neurosensorial causa de muerte:
y daño arterial distal de miembros inferiores y fun- 1. Aparato cardiovascular:
ción cardiovascular conservada. a) Hipertensión arterial.
– Los síntomas y los signos aparecen desde etapas b) Hipertrofia ventricular izquierda.
tempranas de la enfermedad y no son atribuibles a c) Disfunción diastólica y sistólica.
la toxicidad urémica de la enfermedad renal. d) Enfermedad arterial coronaria.
– El patrón histopatológico inicial es de una nefropatía e) Enfermedad valvular.
túbulo-intersticial crónica compatible con las altera- f) Cardiomiopatía.
ciones funcionales, con daño secundario glomerular g) Insuficiencia cardiaca congestiva.
y tubular. h) Arritmias.
– El comportamiento es de una enfermedad renal i) Muerte súbita.
crónica con manifestaciones extrarrenales no expli- j) Pericarditis.
cables por la fisiopatología de la enfermedad, como k) Enfermedad arterial periférica.
si la manifestación renal fuese el componente de un 2. Trastornos del metabolismo mineral y óseo asocia-
daño sistémico independiente originario. dos a la enfermedad renal crónica:
– La enfermedad emerge en el contexto de determi- a) Anormalidades del calcio, fósforo, hormona
nantes sociales encabezada por la pobreza y sus paratiroidea o metabolismo de la vitamina D.
secuelas, y con profunda repercusión sicológica en b) Anormalidades en el recambio óseo, mineraliza-
los pacientes y en la comunidad. ción, volumen, crecimiento linear o solidez del
hueso.
Diagnosticar y tratar comorbilidades c) Calcificación vascular o de otros tejidos blandos.
Al interpretarse como comorbilidades las enfer- 3. Sistema hematológico:
medades presentes en el paciente que no son la causa a) Anemia.
específica ni complicaciones de la enfermedad renal b) Disfunción plaquetaria.
crónica, pero acompañan a esta y actúan como procesos c) Trastornos de la coagulación.
que generan daño sistémico y actúan como factores de
d) Déficit inmune.
progresión de la enfermedad renal crónica. Un elemento
4. Sistema nervioso:
importante es que las enfermedades vasculares crónicas
a) Accidente cerebro vascular.
tienen como común denominador el daño del sistema
b) Trastornos de la función cognitiva:
arterial y subyacen al unísono en el mismo paciente con
diferentes niveles de expresión clínica: – Disfunción cognitiva crónica.
– Enfermedades vasculares crónicas: – Síndromes delirantes.
• Diabetes mellitus. c) Neuropatía:
• Hipertensión arterial. – Mononeuropatía.
• Enfermedad cardiocerebrovascular. – Polineuropatía.
• Obesidad. – Neuropatía autonómica.
– Enfermedades no vasculares: d) Trastornos del sueño:
• Infecciones. – Alteración del ciclo sueño/vigilia.
• Litiasis. – Apnea de sueño.
• Obstrucción del tracto urinario. – Síndrome de las piernas inquietas.
• Enfermedades autoinmunes. – Movimientos periódicos de los miembros
• Otras. durante el sueño.
5. Sistema endocrino y metabolismo: Se plantea que por cada 20 mL/min/1,73 m2 de dis-

a) Alteraciones hormonales del páncreas. minución del filtrado glomerular aumenta el riesgo de
b) Alteraciones hormonales de la hipófisis. eventos cardiovasculares en un 50 %. En los pacientes
c) Alteraciones hormonales de las gónadas. con tasa de filtrado glomerular 45 mL/min/1,73 m2 a
d) Dislipidemia. 59 mL/min/1,73 m2, el riesgo se incrementa en 43 % y
e) Malnutrición/inflamación crónica. en los pacientes con tasa de filtrado glomerular menor
6. Aparato digestivo: que 15 mL/min/1,73 m2 el riesgo se incrementa en 343 %.
a) Náuseas y vómitos. En Estados Unidos se reporta que la mortalidad car-
b) Reflujo gastroesofágico. diovascular en los pacientes en diálisis es 35,8 veces
c) Gastroparesia. mayor que en la población general. El porcentaje de
d) Úlcera péptica. mortalidad anual de los pacientes en diálisis en edades
e) Pancreatitis aguda. de 25 a 34 años es equivalente al de la población general
f) Gastritis y duodenitis. de más de 85 años.
g) Perforación espontánea del colon. En Cuba, el estudio ISYS (Isla de la Juventud) mos-
h) Necrosis del colon por resinas de intercambio tró que en pacientes (n = 425) con filtrado glomerular
iónico. menor que 60 mL/min/1,73 m2 la enfermedad cardio-
i) Impacto fecal. vascular constituyó 52,0 % de las causas de muertes y
j) Isquemia mesentérica. las cerebrovasculares 9,6 %.
k) Sangramiento digestivo (angiodisplasia). En la evolución del paciente con enfermedad renal
l) Enteropatía diabética. crónica de su estado de salud normal hasta que llega al
7. Dermatológicas: fallo renal se asocian de forma acumulativa diferentes
a) Prurito urémico. factores de riesgo, los tradicionales y los no tradicio-
b) Dermatitis bulosa. nales que emergen como consecuencia de la propia
c) Lesiones isquémicas de la arteriolopatía urémica enfermedad renal, sin que esto signifique una relación
calcificada. causal directa (Tabla 8.9).
d) Dermopatía fibrosante nefrogénica secundaria al Estos factores en asociación con el proceso de
gadolinio o sustancias tóxicas. envejecimiento conllevan a un daño arterial sistémico
8. Equilibrios hidroelectrolítico y ácido-base: acelerado y a lesiones estructurales, ultraestructurales
a) Hiponatremia. y funcionales del corazón. Una importante función
b) Hipocalcemia. desempeña el trastorno mineral óseo de la enfermedad
c) Hiperpotasemia. renal crónica con la consecuente deposición de cal-
d) Hipermagnesemia. cio a nivel de las paredes arteriales y de las válvulas
e) Acidosis metabólica. cardiacas. Este daño arterial sistémico y cardiaco se
manifiesta clínicamente como una enfermedad car-
En el contexto de estas manifestaciones clínicas dio-cerebro-reno-vascular.
consecutivas a la disminución de la función renal, se Los pacientes con enfermedad renal crónica pueden
hace especial énfasis en algunas de estas por su elevada presentar la arteriosclerosis en sus tres formas clínicas:
prevalencia o elevado riesgo. – Aterosclerosis: placa enriquecida en lípidos de la
capa íntima de las arterias.
Aparato cardiovascular – Arteriolosclerosis: rigidez no aterosclerótica, no
calcificada de la capa muscular de las pequeñas
La enfermedad cerebrovascular amerita una valo- arteriolas.
ración particular por constituir la más frecuente de las – Enfermedad de Mönckeberg: engrosamiento y cal-
complicaciones de la enfermedad renal crónica, es la cificación de la íntima de las arterias sin ateromas.
primera causa de muerte y los pacientes con enfermedad
renal crónica se consideran el grupo de más alto riesgo La naturaleza de estas alteraciones varía de paciente
de desarrollar eventos cardiovasculares, incluso mayor a paciente de acuerdo con los diferentes factores de
propensión a desarrollar una complicación cardiovascu- riesgo y causa de la enfermedad renal crónica. En los
lar y muerte que llegar al fallo renal, peor pronóstico y pacientes con enfermedad renal crónica, las alteraciones
mayor mortalidad después de un infarto de miocardio cardiovasculares, morfológicas y funcionales, se divi-
y tienen mayor riesgo de recurrencia de infarto, de den en dos grupos: las que afectan al sistema arterial y
insuficiencia cardiaca y muerte súbita. las que involucran al corazón:
Tabla 8.9. Factores o marcadores de riesgo cardiovascular en la enfermedad renal crónica

Acumulación de riesgo por estadios
Mayor riesgo Daño renal Menor tasa de filtrado Fallo renal
glomerular
Edad Albuminuria Inflamación Desnutrición
Masculino Proteinuria Estrés oxidativo Desbalance hidroelectrolítico
Blanco Trombogénesis Mayor AGES/ALES Disbalance ácido-base
Hipertensión arterial Daño renal agudo Disfunción endotelial Toxinas urémicas
Mayor lipoproteínas de baja densidad Mayor lipoproteína (a) Acceso vascular
Menor lipoproteínas de alta densidad Menor vitamina E Terapias de reemplazo
Diabetes mellitus Metabolismo fosfo/cálcico alterado
Tabaquismo Hiperinsulinismo
Sedentarismo Mayor homocisteina
Menopausia Hipertrigliceridemia
Estrés Anemia
Factores genéticos
1. Las que afectan al sistema arterial: En los pacientes con enfermedad renal crónica se
a) Disfunción endotelial: disminución de liberación evidencia la asociación de eventos cardiovasculares
de óxido nítrico. con la ruptura de la placa aterosclerótica, sin embargo,
b) Placas ateroscleróticas: los cambios estructurales y ultraestructurales parecen
– Estría o banda adiposa. tener mayor importancia en la morbimortalidad de
– Placa fibrosa. la enfermedad renal crónica que las complicaciones
– Placa complicada. ateroscleróticas.
– Placa calcificada. En pacientes con estadios 3 a 5 de la enfermedad
c) Incremento del grosor de la pared: engrosamiento renal crónica, la radiografia lateral de abdomen puede
de la íntima y la media de la pared arterial. detectar la presencia de calcificaciones vasculares a
d) Rigidez arterial: engrosamiento más calcifica- nivel de la aorta. El Doppler carotídeo permite evaluar
ción. el flujo de estas arterias. Las calcificaciones valvulares
e) Calcificación: pueden ser evaluadas por el ecocardiograma. La tomo-
– Deposición en parche (placa aterosclerótica). grafía axial computarizada cuantifica la deposición de
– Deposición linear en la íntima (enfermedad calcio en las coronarias.
de Mönckeberg). La prevalencia de enfermedad arterial periférica es
2. Las que involucran al corazón: común en las personas con enfermedad renal crónica
a) Enfermedad estructural del corazón: hipertrofia y se incrementa con la progresión de la enfermedad.
del ventrículo izquierdo: Se recomienda que los adultos con enfermedad renal
– Hipertrofia concéntrica.
crónica sean examinados regularmente de signos de la
– Hipertrofia excéntrica.
enfermedad arterial periférica y considerados para los
b) Enfermedad ultraestructural del corazón:
tratamientos habituales.
– Muerte miocitos.
Se recomienda que los adultos con enfermedad renal
– Fibrosis intersticial cardiaca.
crónica y riesgo de eventos ateroscleróticos se le ofrezca
c) Cambios de la función del ventrículo izquierdo.
tratamiento con antiagregantes plaquetarios a menos
– Disfunción diastólica.
que exista un riesgo incrementado de sangramiento.
– Disfunción sistólica.
d) Enfermedad valvular: Los biomarcadores cardiacos como los péptidos
– Calcificación mitral. natriuréticos A y B como predictores de sobrecarga de
– Calcificación aórtica. volumen y de insuficiencia cardiaca y las troponinas
e) Defectos de conducción: como evidencia de daño miocárdico irreversible, son
– Bloqueo arterio/venoso y de rama menos fiables con filtrado glomerular bajo y deben ser
– Arritmias. valorados con cautela.
Debe enfatizarse que en el proceso de daño cardio- El factor de crecimiento de los fibroblastos tiene un
vascular se utilizan las mismas medidas de prevención efecto supresor de la hormona paratiroidea, pero en la
y tratamiento que para la población general. uremia al parecer existe una resistencia de las parati-
roides al efecto supresor del factor de crecimiento de
Trastornos del metabolismo mineral y óseo los fibroblastos.
asociados a la enfermedad renal crónica La concentración de calcio sérico es menor que 1 %
Según la clasificación KDIGO (2006), es el trastorno del calcio corporal total, el resto del calcio se deposita
sistémico del metabolismo mineral y óseo causado por en el hueso. El calcio iónico, el fisiológicamente activo,
la enfermedad renal crónica y manifiesto por uno o la es 40 % del calcio sérico, el otro 60 % se encuentra uni-
combinación de estos elementos: do a la albúmina o aniones como el citrato, bicarbonato
– Anormalidades del calcio, fósforo, hormona para- y fósforo, cuando existe hipoalbuminemia ocurre un
tiroidea o metabolismo de la vitamina D. incremento relativo del calcio iónico.
– Anormalidades en el recambio óseo, mineralización, Los niveles de calcio iónico son mantenidos dentro
volumen, crecimiento linear o solidez del hueso. de límites normales porque su descenso estimula la
– Calcificación vascular o de otros tejidos blandos. secreción de hormona paratiroidea. Las glándulas pa-
ratiroides poseen receptores sensores de calcio que ante
Anormalidades del calcio, fósforo, hormona
el déficit de calcio iónico se produce una liberación de
paratiroidea y metabolismo de la vitamina D
hormona paratiroidea. La presencia de estos receptores
En condiciones fisiológicas el metabolismo fos- también en las arterias facilita la calcificación arterial.
fo-cálcico se mantiene dentro de límites normales por La hormona paratiroidea incrementa la resorción ósea,
la acción de tres hormonas: la hormona paratiroidea, la reabsorción renal y la conversión de calcidiol a cal-
el metabolito activo de la vitamina D (calcitriol) y las citriol en el riñón y, consecuentemente, la absorción
fosfatoninas, que son otras hormonas reguladoras de intestinal de calcio.
la excreción de fósforo por el riñón, dentro de estas, el Existe una fuente dietética de vitamina D2 (ergocal-
factor de crecimiento de los fibroblastos 23 es el más ciferol) de origen vegetal y vitamina D3 (colecalciferol)
relevante. de origen animal. La otra fuente es del derivado del
El riñón desempeña una función fundamental en la colesterol, el 7-dihidrocolesterol, que es metabolizado
homeostasis de este metabolismo. En la enfermedad re- en la piel a vitamina D3 por acción de los rayos ul-
nal crónica, cuando el filtrado glomerular es menor que travioleta y la temperatura elevada. Ambas vitaminas
60 mL/min se evidencian alteraciones del metabolismo son transportadas al hígado donde son hidroxiladas a
fosfo-cálcico que el organismo trata de compensar con calcidiol. El calcidiol es hidroxilado nuevamente en el
una producción alterada de factor de crecimiento de los riñón por acción de la 1-α-hydroxilasa y se convierte
fibroblastos, calcitriol y hormona paratiroidea. en calcitriol.
Con la progresión de la enfermedad renal crónica es- El calcitriol actúa sobre: intestino, riñón, glándula
tos mecanismos compensatorios se tornan insuficientes paratiroides, células precursoras del hueso y facilita
y resultan en alteración de los niveles de calcio, fósforo, la absorción de calcio en el intestino, la reabsorción
hormona paratiroidea, calcitriol y factor de crecimiento de calcio en el riñón e inhibe la síntesis de hormona
de los fibroblastos, osteodistrofia renal y calcificación paratiroidea y tiene un efecto anabólico en el hueso
vascular y en tejidos blandos. necesario para su formación. La vitamina D es captada
En condiciones normales la cantidad de fósforo por receptores intracelulares en los órganos dianas, con
reabsorbido por el intestino es excretada por el riñón. la declinación de la función renal ocurre un disminución
Con la progresión de la enfermedad renal crónica dis- de los receptores de la vitamina D y una resistencia a
minuye la excreción renal de fósforo y aumenta en el la acción de la hormona paratiroidea.
organismo. La hiperfosfatemia estimula la producción La función principal de la hormona paratiroidea es
del factor de crecimiento de los fibroblastos por los mantener la homeostasis del calcio por medio de:
osteocitos, el que inhibe el cotransportador sodio-fós- – Incremento de la resorción ósea y liberación de
foro en el túbulo proximal y aumenta la excreción calcio y fósforo.
renal de fósforo; al unísono inhibe la 1-α-hidroxilasa y – Incremento de la reabsorción renal de calcio y de la
disminuye la producción de calcitriol por el riñón y el excreción de fósforo.
efecto supresor de este sobre la hormona paratiroidea – Incremento de la 1-α-hidroxilasa renal para la sín-
que ocasiona un hiperparatiroidismo, que aumenta la tesis de calcitriol.
excreción renal de fósforo. – Incremento en la absorción intestinal de calcio y
fósforo indirectamente a través de la síntesis de Para evaluar las diferentes formas de la osteodistro-
calcitriol. fia renal se ha propuesto por KDIGO la clasificación
TMV correspondiente a tres parámetros: recambio,
La síntesis de hormona paratiroidea es estimulada por: mineralización y volumen. De acuerdo con estos pa-
– Elevados niveles de fósforo sérico. rámetros se evalúan estas formas clínicas:
– Bajos niveles de calcio sérico. – Hiperparatiroidismo secundario (osteítis fibrosa).
– Déficit de calcitriol. – Ostomalacia.
– Déficit de receptores de vitamina D en las paratiroi- – Enfermedad ósea adinámica.
des. – Lesiones mixtas.
– Déficit de sensores de calcio en las paratiroides.
– Resistencia del hueso a la hormona paratiroidea por El hiperparatiroidismo secundario se caracteriza por
disminución de sus receptores. recambio óseo acelerado, aumento del número y activi-
Anormalidades en el recambio óseo, mineralización, dad de los osteoblastos y osteoclastos, e incremento de
volumen, crecimiento linear o solidez del hueso la resorción ósea, con las consecuentes lesiones típicas
de osteitis fibrosa quística.
El proceso de remodelación ósea es altamente com-
Clínicamente se traduce por dolores óseos. Radio-
plejo y está en un equilibrio dinámico continuo, que
lógicamente puede observarse resorción subperióstica,
permite la remodelación de 15 % a 20 % dela superficie
más frecuente en las falanges medias de los dedos índice
ósea cada tres a seis meses. Las células participantes
y medio, en el extremo distal de las clavículas y en la
en este proceso son las cartilaginosas, necesarias para
sínfisis del pubis, quistes en los huesos largos o planos,
el desarrollo del hueso; los osteoblastos, que son las
lesiones escleróticas de las vértebras y lesiones de “sal
células formadoras del hueso, y los osteoclastos, que
y pimienta en el cráneo”.
son las responsables de la resorción ósea.
La osteomalacia se identifica por recambio óseo
La remodelación ósea ocurre en diferentes etapas:
bajo, disminución del número de osteoblastos y os-
– Activación de los osteoblastos.
– Reclutamiento de los osteoclastos para la resorción. teoclastos y aumento del volumen de osteoide por dé-
– Migración y diferenciación de los pre-osteoblastos. ficit de mineralización. Se asocia al déficit de vitamina
– Deposición de matriz por los osteoblastos (osteoide D y puede estar ocasionada por depósito de aluminio
o hueso no mineralizado). en los huesos cuando se utilizan quelantes de fósforo
– Mineralización. con aluminio. Clínicamente se expresa por dolor óseo
– Etapa de quiescencia. y fracturas.
La enfermedad ósea adinámica presenta también
En este proceso intervienen múltiples factores: hor- un recambio óseo bajo, pero a diferencia de la osteo-
mona paratiroidea, calcitriol, calcio, fósforo, citocinas malacia, no presenta acumulación de osteoide. Es una
(interleucina-1, interleucina-6, factor de necrosis tu- de las lesiones más frecuentes en las etapas tempranas
moral), acidosis metabólica, malnutrición, proteinuria, de la enfermedad renal crónica, principalmente en
diabetes, edad, estrógenos, testosterona, toxinas urémi- asociación con diabetes y edad avanzada. Se ha re-
cas, aluminio, osteoprotegerina, receptores y ligandos lacionado con una excesiva supresión de la hormona
intracelulares (RANK/RANK-L). paratiroidea por hipercalcemia debido al uso de que-
La acción de estos disímiles factores sobre el me- lantes o vitamina D.
tabolismo del hueso y la ruptura del equilibrio entre la Clínicamente se traduce por hipercalcemia, bajos
formación del hueso, la mineralización y la resorción niveles de hormona paratiroidea y fosfatasa alcalina
conlleva a una serie de lesiones histológicas óseas iden- y mayor riesgo de fracturas, calcificación vascular y
tificadas como osteodistrofia renal. La osteodistrofia mortalidad.
renal de define como: Las lesiones mixtas presentan evidencias de hiper-
– Alteración de la morfología del hueso en pacientes paratiroidismo secundario asociado a defectos en la
con enfermedad renal crónica. mineralización. Existe una extensa actividad osteo-
– Es una de las medidas del componente esquelético blástica y osteoclástica, un incremento de la fibrosis
del trastorno del metabolismo óseo-enfermedad peritrabecular, mayor cuantía de osteoide y defecto de
renal crónica que es cuantificable por histomorfo- mineralización. Hay diferentes tipos de osteodistrofia
metría en la biopsia ósea. renal (Tabla 8.10).
Tabla 8.10. Características de la biopsia ósea en los diferentes tipos de osteodistrofia renal
Recambio óseo Mineralización Volumen
Osteitis fibrosa Mayor Normal Variable
Osteomalacia Menor Menor Normal o mayor
Enfermedad ósea adinámica Menor Normal Normal o menor
Lesiones mixtas Mayor Menor Variable
Calcificación vascular o de otros tejidos blandos – De las alteraciones bioquímicas: niveles séricos
La enfermedad aterosclerótica está caracterizada de calcio, fósforo, hormona paratiroidea intacta,
por la formación de una placa adiposa fibrosa en la fosfatasa alcalina y si es posible calcidiol.
íntima de las arterias que se calcifica en estadios avan- – De las alteraciones óseas: biopsia ósea con análisis
zados y protruye en la luz vascular ocluyendo la luz histomorfométrico. La biopsia debe indicarse ante
vascular. Se ha demostrado que la aterosclerosis puede estas situaciones:
ser también una lesión circunferencial, sin obstruir la • Fracturas no explicadas.
luz, con calcificación temprana en la evolución de la • Dolor óseo persistente.
enfermedad. La capa media de las arterias elásticas, • Hipercalcemia o hipofosfatemia no explicadas.
grandes y medianas, puede desarrollar un proceso de • Sospecha de toxicidad por aluminio.
engrosamiento y calcificación, descrito por Mönckeberg • Antes de empezar el tratamiento con bifosfona-
como calcinosis de la media. tos.
La placa arterial calcificada de la íntima provoca • En algunos casos antes de la paratiroidectomía.
estenosis, isquemia y trombosis aguda de las coro- – De las calcificaciones vasculares:
narias y arterias periféricas, que pueden provocar un • Radiografía lateral de abdomen (calcificaciones
infarto miocárdico o cerebral o isquemia de miembros vasculares).
inferiores. • Ecocardiograma (calcificaciones valvulares).
La calcificación y engrosamiento de la media • Tomografía axial computada (depósito coronario
conduce a una rigidez de la arteria que disminuye su de calcio).
distensibilidad y capacidad de dilatarse adecuadamente
ante la eyección de volumen. Como consecuencia hay En relación al tratamiento de los trastornos del meta-
hipertensión sistólica, incremento en la velocidad de bolismo óseo-enfermedad renal crónica se recomienda:
la onda del pulso, un retorno prematuro de la onda – Mantener dentro de los rangos de normalidad las
durante la sístole que dificulta la perfusión coronaria y concentraciones séricas de calcio y fósforo.
desarrolla la hipertrofia ventricular izquierda. – Con estadios 3 a 5 no sobrepasar la ingesta de fósforo
En condiciones normales, las células madres mesen- de 800 mg/día a 1 000 mg/día.
quimatosas se diferencian en adipocitos, osteoblastos, – Frente a alteraciones del metabolismo mineral-óseo
condrocitos y células vasculares de músculo liso. En en pacientes en estadios 3 a 5, utilizar quelantes de
el contexto de la enfermedad renal crónica, debido a fósforo.
las toxinas urémicas, la inflamación, la diabetes, el – Los quelantes que contienen calcio son efectivos
envejecimiento y otros factores, la célula vascular de pero pueden asociarse a hipercalcemia y mayor
músculo liso puede diferenciarse fenotípicamente a calcificación vascular. La dosis diaria no debe sobre-
células similares a condrocitos u osteoblastos y producir pasar los 1 500 mg de calcio elemental (carbonato de
proteínas colágenas y no colágenas hacia la íntima y la calcio, 40 % de calcio elemental, 200 mg por cada
media e incorporar calcio y fósforo con la consiguiente tableta de 500 mg). Pueden utilizarse con calcio bajo
mineralización de las capas vasculares en un proceso o normal.
similar a la formación del hueso. – Restringir los quelantes con calcio en pacientes con
Para el diagnóstico de los trastornos del metabo- hipercalcemia, calcificaciones vasculares, enfer-
lismo mineral y óseo de la enfermedad renal crónica medad ósea adinámica o niveles bajos de hormona
deben realizarse estas evaluaciones: paratiroidea.
– No se recomienda utilizar quelantes que contengan absorción de hierro intestinal y la liberación del hierro
aluminio, debido al riesgo de acumulación y toxici- por los macrófagos y consecuentemente la biodisponi-
dad por este ion. En pacientes con hiperfosfatemia bilidad del hierro.
importante (mayor que 7 mg/dL), que no tienen Debe pensarse que en el paciente con enfermedad
acceso a quelantes sin calcio o presentan hipercal- renal crónica otras causas pueden generar la anemia o
cemia, puede utilizarse por periodos cortos que no agravarla cuando:
excedan las cuatro semanas. – La gravedad de la anemia es desproporcionada al
– No utilizar de forma rutinaria suplementos de vi- estadio de la enfermedad renal crónica.
tamina D (calcidiol) o análogos de la vitamina D – Hay deficiencia de hierro, ácido fólico o vitamina
(paricalcitol, alfacalcidol) en pacientes predialíticos, B12.
en ausencia de deficiencia documentada (menor que – Existe leucopenia o trombocitopenia.
15 ng/mL), para suprimir los niveles elevados de – Se acompaña de trombocitosis.
– Ocurre pérdida de sangre evidente u oculta, princi-
hormona paratiroidea. Se puede generar hipercal-
palmente del tracto digestivo, pérdidas por diálisis
cemia.
o extracciones de laboratorio.
– En pacientes con estadios 3 a 5, con hiperparatiroi-
– Se inhibe la angiotensina ll por uso de inhibidores
dismo progresivo documentado por encima de los de la enzima convertidora de angiotensina o anta-
niveles aceptados, pese a la corrección de los niveles gonistas del receptor de la angiotensina ll, debido
de calcio, fósforo y vitamina D (calcidiol), se sugiere a la acción de la angiotensina ll sobre las células
iniciar tratamiento con vitamina D (calcitriol), aná- eritroides progenitoras y por la acumulación de
logos, activadores selectivos de los receptores de la N-acetil-seril-lisil-prolina un inhibidor de la eritro-
vitamina D o calcimiméticos (cinacalcet). poyesis.
– En pacientes con estadios 3 a 5, con hiperparatiroi- – Concomita una hemoglobinopatía (anemia falcifor-
dismo severo que no responde al tratamiento farma- me u otras).
cológico se sugiere valorar la paratiroidectomía. – Hay evidencia de inflamación crónica, infecciones
– No utilizar bifosfonatos en pacientes con filtrado o cáncer.
glomerular menor que 60 mL/min. – Ocurre toxicidad por aluminio.
Sistema hematológico El diagnóstico de la anemia y su tipo debe hacerse
Anemia utilizando estos parámetros:
– Niveles de hemoglobina (hematocrito no es fiable).
Las bajas concentraciones de oxígeno debido a
– Volumen corpuscular medio.
la reducción de eritrocitos estimula la producción de
– Hemoglobina corpuscular media.
eritropoyetina para incrementar la eritropoyesis. La eri-
– Concentración de hemoglobina corpuscular media.
tropoyetina se produce en los fibroblastos intersticiales – Leucocitos y plaquetas.
en la corteza renal, aledaños a las células epiteliales – Conteo de reticulocitos.
tubulares y los capilares peritubulares. – Ferritina.
Con la reducción de la masa renal la eritropoyetina – Porcentaje de saturación de la transferrina.
tiende a mantener valores normales pero no se incre- – Puede ser necesario dosificar niveles de ácido fólico
menta ante la demanda hipóxica y se genera anemia. y vitamina B12.
La anemia de la enfermedad renal crónica es normo-
cítica, normocrómica y no se acompaña de leucopenia La Organización Mundial de la Salud recomienda
o trombocitopenia. La vida media y la producción de definir anemia cuando los valores de hemoglobina sean
eritrocitos están disminuidas. inferiores a varios parámetros (Tabla 8.11).
El déficit de eritropoyetina es la causa fundamental Después de descartadas las causas secundarias de
de la anemia de la enfermedad renal crónica y está anemia se recomienda:
potencializada por hiporespuesta de la médula a la – Normalizar las reservas de hierro y su biodisponi-
eritropoyetina, disminución de la biodisponibilidad del bilidad y mantenerlas
hierro y a la producción incrementada de hepcidina por • Ferritina: mayor que 100 ng/mL, sin exceder
el hígado, generados por la inflamación y otras toxinas 500 ng/mL.
urémicas. La hepcidina es un péptido producido por el • Porcentaje de saturación de la transferrina: mayor
hígado, estimulado por la inflamación, que disminuye la que 20 %.
• Se prefiere administración del hierro por vía oral: – Valorar aplasia pura de células rojas mediada por
200 mg/día de hierro elemental. Valorar uso de anticuerpos cuando en pacientes tratados por más de
hierro parenteral en caso de intolerancia digestiva 4 semanas, después de descartadas las otras causas,
o no adecuada absorción intestinal: 1 000 mg de ocurre :
hierro elemental, en dosis única o subdividida. • Descenso rápido de hemoglobina de 0,5 g/dL
• Tener presente posibles reacciones anafilácticas por semana a 1,0 g/dL por semana o cuando se
y la sobrecarga de hierro. requieren una o dos transfusiones por semana.
• El hierro aumenta posibilidad de infecciones. • Cuenta absoluta de reticulocitos es menor que
– Iniciar tratamiento con el agente estimulante de la 10 000/mL.
eritropoyesis de que se disponga; de acción corta • Conteo plaquetario y leucocitario es normal.
(eritropoyetina) o de acción prolongada (aranesp, – No deben utilizarse agente estimulante de la eri-
mircera). La respuesta hematopoyética es la misma; tropoyesis en procesos neoplásicos susceptibles de
los agentes estimulantes de la eritropoyesis con tratamiento porque pueden estimular la proliferación
vida media prolongada alargan la frecuencia de de células neoplásicas.
administración del medicamento. Se sugiere la vía
Disfunción plaquetaria y trastornos
subcutánea.
de la coagulación
– Mantener niveles de hemoglobina entre 10 g/dL a
12 g/dL. Dosis superiores aumentan complicaciones Además de la anemia, en el sistema hemato-inmu-
cardiovasculares. Los agentes estimulante de la nológico, ocurren otros trastornos como la disfunción
eritropoyesis no deben utilizarse para mantener he- plaquetaria asociada a los trastornos de la coagulación
moglobina por encima de 11,5 g/dL. No sobrepasar y la disfunción leucocitaria con los trastornos inmunes
los 13 g/dL. consecutivos.
– Valorar hiporespuesta a los agente estimulante de la Los pacientes con enfermedad renal crónica en
eritropoyesis (Tabla 8.12): fallo renal presentan una diátesis hemorrágica con
• No incremento de la hemoglobina después de un fácil sangramiento espontáneo o frente a traumas o
mes de tratamiento a dosis adecuadas. intervenciones quirúrgicas, manifiesta por petequias,
• No alcanzar la cifra de hemoglobina de soste- equímosis, sangramiento gingival, sangramiento diges-
nibilidad con dosis de agente estimulante de la tivo oculto o evidente o sangramientos prolongados en
eritropoyesis mayor que 200 U/kg/semana. los procedimientos intervencionistas.
Tabla 8.11. Valores mínimos de hemoglobina para definir anemia

Edad o género Límite de hemoglobina [g/dL (g/L)]
Niños
Seis meses a cinco años 11,0 (110)
De cinco a 12 años 11,5 (115)
De 12 a 15 años 12,0 (120)
Mujeres no embarazadas 12,0 (120)
Mujeres embarazadas con más de 15 años 11,0 (110)
Hombres con más de 15 años 13,0 (130)
Tabla 8.12. Causas de hiporrespuesta al tratamiento con eritopoyetina

Fácilmente corregible Potencialmente corregible Imposible de corregir
Deficiencia absoluta de hierro Infección/inflamación Hemoglobinopatías
Hipotiroidismo Hemólisis Trastornos de la médula ósea
Uso de inhibidores de la enzima Sangramiento
convertidora de angiotensina/antagonistas Hiperparatiroidismo
del receptor de la angiotensina II Malnutrición
No adherencia al tratamiento Malignidad
Subdiálisis
Aplasia pura de células rojas
La causa se le adjudica a una disfunción plaquetaria, Las manifestaciones clínicas se hacen evidentes en
caracterizada por disminución de la agregación y adhe- la etapa de fallo renal. La valoración clínica se torna
rencia plaquetaria, cuya patogénesis no está plenamente compleja por la avanzada edad de los pacientes en
establecida y se evalúan defectos inherentes a las pro- diálisis, la diabetes, la frecuencia de enfermedad de
pias plaquetas, a las paredes de los vasos sanguíneos o Alzheimer en la población, así como el uso de fárma-
al plasma urémico. cos. Múltiples toxinas urémicas se han valorado como
Paradójicamente, en los pacientes urémicos se responsables de estos cambios: las derivadas del ácido
observa también una tendencia trombofílica con ma- guanidino succínico, mioinositol, carnitina, índoles,
yor frecuencia de eventos trombóticos debido a una poliaminas, hiperparatiroidismo, citocinas inflamato-
hiperagregabilidad plaquetaria e hipercoagulabilidad. rias, entre otras.
En la clínica se traduce por trombosis de los accesos Dentro de los síndromes delirantes, una de las for-
vasculares y mayor riesgo de trombosis de las arterias mas clínicas más avanzadas de toxicidad urémica es
coronarias, cerebrales o retinianas. la encefalopatía urémica, que de no recibir tratamiento
Trastornos inmunológicos sustitutivo de la función renal evoluciona a la muerte.
Las manifestaciones clínicas de le encefalopatía
La uremia induce una deficiencia en los neutró- urémica pueden ser:
filos de la quimiotaxis, fagocitosis, degranulación, 1. Tempranas:
producción de radicales oxidantes y capacidad de a) Cambios mentales:
eliminar agentes patógenos dentro de las células; por – Inestabilidad del estado emocional.
otra parte, incrementa la apoptosis de los neutrófilos. – Dificultad de concentración y pérdida de la
También se provoca una disfunción de los linfocitos. memoria reciente.
Estos trastornos producen una inmunodeficiencia que – Insomnio, fatiga y apatía.
hace más susceptibles a los pacientes con enfermedad b) Cambios motores:
renal crónica a las infecciones, que constituyen la se-
– Hiperreflexia.
gunda causa de muerte en los pacientes en tratamiento
– Tremor y asterixis.
sustitutivo.
– Disartria, torpeza e inestabilidad.
Sistema nervioso 2. Tardías:
a) Cambios mentales:
Las complicaciones neurológicas de la enfermedad
– Alteraciones cognitivas y perceptivas.
renal crónica se manifiestan por la enfermedad cere-
– Ilusiones, alucinaciones visuales, agitación y
brovascular y por los trastornos clínicos asociados a la
delirio.
toxicidad urémica, a nivel del sistema nervioso central
– Estupor y coma.
y del sistema nervioso periférico.
b) Cambios motores:
Accidente vascular encefálico – Mioclonus y tetania.
El accidente cerebrovascular (isquémico, hemorrá- – Hemiparesia.
gico, embólico o mixto) constituye la tercera causa de – Convulsiones y coma.
muerte de los pacientes en diálisis, para una prevalencia Neuropatía
de 6 a 10 veces mayor que la población general. Los
La polineuropatía urémica es una neuropatía mixta
factores de riesgo son los mismos que para la enferme-
sensitiva y motora, distal, simétrica, con afectación
dad cardiovascular, además de la fibrilación auricular y
predominante de los miembros inferiores. Los síntomas
el énfasis fundamental debe hacerse en la prevención
sensitivos (pérdida de sensibilidad, parestesia, dolor e
y tratamiento de estos.
insensibilidad a la temperatura) preceden a los moto-
Trastornos de la función cognitiva res y los motores traducen una enfermedad avanzada.
En la enfermedad renal crónica el cerebro tiene una Nuevamente puede dificultarse el diagnóstico por in-
disminución de la actividad metabólica y del consu- volucrarse la diabetes, enfermedades sistémicas, edad
mo de oxígeno como efecto tóxico. El impacto de la y otras condicionales. Clínicamente se manifiesta por
toxicidad urémica sobre el cerebro se desplaza desde hipopalestesia, hiporreflexia/arreflexia y debilidad mus-
cambios apenas perceptibles hasta el coma y la muerte. cular. Paralelo a la disminución del filtrado glomerular
A estos cambios se les ha identificado como trastornos se observa reducción de la velocidad de conducción
de la función cognitiva. nerviosa.
La neuropatía autonómica puede presentarse en los insulina para mantener la normoglucemia que conduce
estadios prediálisis como una hiperactividad simpática a un hiperinsulinismo. En esta disfunción se constata
que favorece el desarrollo de la hipertensión arterial. una tolerancia anormal a la glucosa y diabetes mellitus.
Posteriormente, al dañarse tanto la rama aferente como Causas y consecuencias del hiperinsulinismo:
la eferente, se manifiesta por hipotensión ortostática o 1. Causas de la resistencia e hipersecreción de insulina:
durante la diálisis. La disfunción autonómica puede a) Secreción anormal de insulina:
provocar arritmias, modificar el ritmo circadiano de – Hiperparatiroidismo.
la tensión arterial y muerte súbita. Puede observarse – Deficiencia vitamina D.
afectación de pares craneales con hipoacusia y disminu- b) Resistencia a la insulina:
ción de la discriminación de olores. Síntomas gastroin- – Toxinas urémicas
testinales se manifiestan por gastroparesia y diarreas – Anemia.
nocturnas. Puede desarrollarse también incontinencia – Acidosis metabólica.
urinaria e impotencia. – Inflamación.
La mononeuropatía suele observarse a nivel de los – Estrés oxidativo.
miembros superiores por compresión amiloidótica o – Pérdida de masa muscular.
lesiones isquémicas asociadas a la fístula arteriovenosa. – Incremento de masa grasa.
– Inactividad física.
Trastornos del sueño
2. Consecuencias del hiperinsulinismo:
La apnea del sueño se identifica por cese repetitivo a) Dislipidemia.
de la respiración durante el sueño con la consiguiente b) Retención de sodio.
hiposaturación de oxígeno. La alteración del ciclo c) Calcificación vascular.
sueño-vigilia está presente en la uremia, mostrando d) Pérdida de masa muscular.
periodos de somnolencia diurna e insomnio nocturno. e) Hiperuricemia.
El síndrome de las piernas inquietas se debe a una f) Activación de renina.
hiperexcitabilidad de la médula espinal y se manifies- g) Hipertensión.
ta por una necesidad imperiosa de mover las piernas, h) Enfermedad cardiovascular.
ocurre con preferencia nocturna y ocasiona insomnio.
Alteraciones hormonales de la tiroides
Los movimientos periódicos de los miembros
inferiores durante el sueño están caracterizados por mo- El riñón está involucrado en el metabolismo y acla-
vimientos involuntarios bruscos, súbitos y repetitivos; ramiento de las hormonas tiroideas. La disminución de
los más evidentes son la extensión del primer artejo, la función renal se acompaña de cambios en la síntesis,
la dorsiflexión del tobillo, la flexión de la rodilla y de secreción, metabolismo y eliminación de las hormonas
la cadera. tiroideas que conllevan a una disfunción tiroidea. La
enfermedad renal crónica se asocia con alta prevalencia
Sistema endocrino-metabólico de hipotiroidismo primario, clínico o subclínico. El
El riñón es un órgano endocrino, un modulador de hipotiroidismo de la enfermedad renal crónica es un
la función endocrina y diana de diferentes hormonas. factor contribuyente a la enfermedad cardiovascular.
En la enfermedad renal crónica ocurren trastornos de Anormalidades tiroideas en la enfermedad renal crónica
los mecanismos de retroalimentación, de la producción,
– A nivel de hipotálamo/hipófisis:
transporte, metabolismo, eliminación y unión a proteínas
• Niveles normales o elevados de tirotropina.
de las diferentes hormonas. Ocurren trastornos del eje
• Baja respuesta de tirotropina a la acción de la
hipotálamo hipofisario, de las gónadas, del páncreas y
hormona liberadora de tirotropina.
de diferentes metabolismos.
• Alteración del ritmo circadiano de la tirotropina.
Alteraciones hormonales del páncreas: • Alteración del aclaramiento de hormona libera-
hiperinsulinismo dora de tirotropina y tirotropina.
En la enfermedad renal crónica se observa una – A nivel de tiroides:
resistencia de los tejidos a la insulina, traducida por • Bloqueo en la producción de hormona tiroidea
un efecto biológico reducido de la insulina a cualquier por el elevado nivel de iodo sérico debido a
concentración plasmática. Como respuesta se desenca- disminución de la excreción renal.
dena un incremento compensatorio de la secreción de • Aumento de volumen del tiroides.
• Elevada prevalencia de bocio y de hipotiroidis- Alteraciones hormonales en la enfermedad renal

mo. crónica que conducen a la disfunción sexual:
• Niveles normales o bajos de T3 y T4 totales. – En el hombre:
• Niveles normales o bajos de T3 y T4 libres. • Disminución en la producción de testosterona.
• Insuficiente conversión de T4 a T3. • Incremento en los niveles séricos de hormona
• Niveles normales de rT3 (T3 reverso inactivo) y luteinizante.
niveles elevados de rT3 libre. • Disminución en la amplitud de descarga secretora
• Alteración en la capacidad de unión, en la es- de hormona luteinizante.
tructura y cantidad de proteínas de unión. • Incremento variable en el nivel de hormona
– A nivel de las células: folículo estimulante.
• Reducción en la captación celular de hormona • Incremento en el nivel de prolactina.
tiroidea. – En la mujer:
• Deficiente unión del receptor de la hormona • Ciclos menstruales anovulatorios.
tiroidea al ADN intracelular. • Pérdida de los picos del nivel de hormona lutei-
nizante a mitad del ciclo.
No obstante la evidencia de estas alteraciones, no • Incremento en el nivel de prolactina.
existe una recomendación de tratar indiscriminada-
mente a los pacientes con hormonas tiroideas, debido La función normal de la prolactina es estimular la
a un mayor efecto catabólico sobre las proteínas en el lactancia en la mujer. En la enfermedad renal crónica
paciente urémico. Debe hacerse una evaluación indivi- ocurre una disminución de su aclaramiento y un incre-
dual en los casos con hipotiroidismo primario.
mento en su producción debido a una disminución de la
Alteraciones de la hormona del crecimiento actividad dopaminérgica en el sistema nervioso central.
La hormona del crecimiento es producida por la La dopamina inhibe la secreción de la prolactina. Los
hipófisis, es una hormona anabólica que estimula la niveles elevados de prolactina, hormona folículo esti-
síntesis proteica, el crecimiento del hueso, la reten- mulante y hormona luteinizante, son habituales en la
ción de calcio, la mineralización ósea y la lipolisis; mujer con enfermedad renal crónica avanzada.
funciona acoplada con el factor de crecimiento similar Las principales alteraciones menstruales son los
a la insulina. La hormona del crecimiento actúa sobre ciclos anovulatorios, la amenorrea y la infertilidad
sus receptores hepáticos para estimular la secreción y asociados a la dificultad para alcanzar el orgasmo y la
liberación de factor de crecimiento similar a la insulina, galactorrea. Los trastornos de las hormonas sexuales
este factor se une a receptores específicos del músculo se relacionan con trastornos del sueño, depresión, in-
e induce la síntesis de células musculares, inhibe la continencia urinaria, osteoporosis, empeoramiento de
proteolisis del músculo, promueve el suministro de la función cognitiva y riesgo cardiovascular aumentado.
aminoácidos y glucosa a los miocitos y estimula la El hipogonadismo en el hombre se evidencia por
proliferación de mioblastos. disminución de la líbido, disfunción eréctil, oligosper-
Los trastornos de este sistema, debido a la resistencia mia, infertilidad, osteopenia, osteoporosis y anemia.
de los tejidos a la acción de estas hormonas, contribuyen
a un retardo del crecimiento, sarcopenia, desnutrición Alteraciones metabólicas
proteico-calórica y progresión de la enfermedad. Este Dislipidemia
efecto es particularmente nocivo en niños con enfer-
La dislipidemia es frecuente en la enfermedad renal
medad renal crónica en los que ocurre un insuficiente
crónica. En la evolución por los diferentes estadios de la
crecimiento.
enfermedad ocurre una acumulación de determinantes
Alteraciones del eje hipotálamo-hipófisis-gonadal: de dislipidemia, desde los factores de riesgo tradicio-
disfunción sexual nales, los emergentes por la disminución del filtrado
Las alteraciones hormonales de este eje desempeñan glomerular, comorbilidades como la hipertensión y la
una importante función en la disfunción sexual. La diabetes, proteinuria, inmunosupresores, tratamientos
disfunción sexual en la enfermedad renal crónica tiene sustitutivos, estado nutricional y otros.
causales fisiológicas, sicológicas y relacionadas con La enfermedad renal crónica condiciona una dis-
la enfermedad causal y tienen también una importante minución de las enzimas reguladoras del metabolismo
repercusión sicológica y social en los pacientes. lipídico: la lipasa de lipoproteína, la lipasa hepática y la
lecitín colesterol acil transferasa. Este déficit conlleva a lipoproteínas de alta densidad y triglicéridos) para
un perfil lipídico anormal caracterizado por triglicéridos establecer el diagnóstico de una hipercolesterolemia
elevados, colesterol aumentado, normal o bajo depen- o hipertrigliceridemia severa y descartar una causa
diendo del estado nutricional, presencia de inflamación remediable de dislipidemia secundaria.
y las lipoproteínas de alta densidad disminuidas; y las Las causas secundarias de dislipidemias son:
lipoproteínas de baja densidad, las lipoproteínas de – Condiciones médicas:
densidad intermedia, las lipoproteínas de muy baja • Síndrome nefrótico.
densidad y la lipoproteína (a) están incrementadas. Este • Excesivo consumo de alcohol.
patrón varía con las terapias de reemplazo. • Hipotiroidismo.
La dislipidemia renal es francamente aterogénica, • Enfermedad hepática.
sin embargo, existe una débil correlación causal con • Diabetes.
la enfermedad cardiovascular y la mortalidad debido a – Medicamentos:
la relación preponderante de otros factores. Los crite- • Anticonvulsivantes.
rios basados en evidencia plantean que los niveles de • Andrógenos.
lipoproteínas de baja densidad no discriminan entre • Terapia antiretroviral.
los pacientes con bajo o elevado riesgo cardiovascular. • Contraceptivos orales.
Teniendo en consideración este hecho, las guías ac- • Diuréticos.
tuales recomiendan el tratamiento hipolipemiante por • Esteroides.
evaluación clínica del alto riesgo cardiovascular y no • Βetabloqueadores.
fundamentado exclusivamente en los niveles elevados • Ciclosporina.
de lipoproteínas de baja densidad. • Ácido retinoico.
En la enfermedad renal crónica prediálisis: • Sirolimus.
– En adultos con edad de 50 años o más con filtrado Malnutrición: malnutrición-inflamación-
glomerular mayor o igual que 60 mL/min (estadios aterosclerosis (síndrome MIA)
1 a 2) se recomienda tratamiento con estatinas. La malnutrición proteico-calórica, definida como
– En adultos con edad 50 años o más con filtrado la reducción de la masa somática o de proteínas cir-
glomerular menor que 60 mL/min (estadios 3 a 5) culantes, disminución de la masa grasa, y usualmente
se recomienda tratamiento con estatinas o la com- reducida ingesta de proteínas y calorías, tiene una
binación de estatinas con la ezetimiba (inhibidor de prevalencia estimada de 18 % a 75 % de los pacientes
la absorción de colesterol a nivel intestinal). en tratamiento dialítico. La malnutrición está asociada
– En adultos con edad de 18 a 49 años se recomienda con un incremento en la morbilidad y mortalidad y
tratamiento con estatinas en las personas con una o frecuentemente es prevenible y tratable. Las causas
más de estas condiciones: subyacen desde la fase de riesgo previo al inicio de la
• Enfermedad coronaria conocida (infarto de mio- enfermedad renal crónica, comienza a evidenciarse en
cardio o revascularización coronaria). los inicios del estadio 3 y avanza con la progresión de
• Diabetes mellitus. las enfermedades:
• Antecedentes de ictus isquémico. – Inflamación.
• Estimación de incidencia de muerte coronaria en – Disminución ingestión de alimentos.
10 años o de infarto de miocardio no fatal mayor – Trastornos hormonales.
que 10 %. – Acidosis metabólica.
– En adultos con hipertrigliceridemia se recomienda – Estrés oxidativo.
cambios de estilos de vida. Los derivados del ácido – Estrés carbonilo.
fíbrico no se recomiendan para prevenir la pancrea- – Sedentarismo.
titis o el riesgo cardiovascular. El uso de los deriva- – Incremento pérdida fecal de nitrógeno.
dos del ácido fíbrico debe reservarse para los casos – Pérdida de nutrientes por la diálisis.
con hipertrigliceridemia mayor que 11,3 mmol/L
(1 000 mg/dL). Una de sus principales causas es la inflamación cró-
nica. La mayoría de los pacientes con fallo renal están
En el diagnóstico inicial de los pacientes con en- en un estado de inflamación crónica. Múltiples son las
fermedad renal crónica se recomienda evaluar el perfil fuentes de los estímulos inflamatorios en el paciente
lipídico (colesterol total, lipoproteínas de baja densidad, con enfermedad renal.
Las causas de inflamación crónica en la enfermedad albúmina sérica inferiores a 3,5 g/dL y no se corrige con
renal crónica son: la administración de nutrientes, sino que es necesario
– Enfermedad renal de base: corregir las causas de la inflamación.
• Enfermedades infecciosas crónicas. Se recomienda realizar evaluación del estado nutri-
• Enfermedades virales crónicas. cional proteico-calórico periódicamente.
• Enfermedades sistémicas.
• Otras condiciones inflamatorias. Definir pronóstico del paciente
– Enfermedad renal crónica: Para evaluar el pronóstico del paciente con enfer-
• Inflamación crónica del tejido renal. medad renal crónica es necesario considerar el estadio
• Complicaciones de la insuficiencia renal crónica. de la enfermedad por el filtrado glomerular, la cuan-
• Menor aclaramiento de citoquinas. tía de la albuminuria, la causa de la enfermedad, las
• Aumento de AGEs/ALEs. comorbilidades, las complicaciones y los factores de
– Proceder dialítico: progresión presentes.
• Bioincompatibilidad. La albuminuria se vincula al pronóstico porque la
• Contaminación fluidos de diálisis. mayor velocidad de progresión de la enfermedad renal
• Materiales de DP/infección. crónica es directamente proporcional a la cuantía de
– Complicaciones adquiridas: la albuminuria e igualmente es un indicador de mal
• Infecciones virales (hepatitis). pronóstico cardiovascular y muerte.
• Infecciones bacterianas (acceso vascular). El tipo y nivel de actividad de la enfermedad causal
• Artropatías degenerativas (β2 amiloide). de la enfermedad renal es de vital importancia para
• Neoplasias. identificar su tratamiento y establecer el criterio pro-
nóstico (Tabla 8.13). La persistencia de actividad de
Los diferentes estímulos inflamatorios actúan sola enfermedad causal constituye el principal factor de
bre las células inflamatorias (neutrófilos, monocitos, progresión de la enfermedad renal crónica.
macrófagos) y favorecen la producción de citocinas Las comorbilidades, principalmente la hipertensión
inflamatorias (interleucina-1, interleucina-6, factor de arterial, influyen decisivamente en la evolución del pa-
necrosis tumoral alfa, interleucina-11). Estas citocinas ciente, al igual que otros factores como la proteinuria,
tienen una doble acción: la hiperglucemia, dislipidemia, nefrotóxicos y otros.
– Aumentan la anorexia, el catabolismo, la proteólisis El nivel de riesgo de estratificó al tomar en consi-
muscular y la malnutrición deración todas las causas de mortalidad, la mortalidad
– Desencadenan una respuesta de fase aguda caracte- cardiovascular, el fallo renal tratado por terapias de
rizada por la producción de las llamadas proteínas reemplazo, fallo renal agudo y progresión de la enfer-
de fase aguda positiva (proteína C reactiva, amiloide medad renal crónica.
sérica A, fibrinógeno y ceruloplasmina), y una dis-
minución de las llamadas proteínas de fase aguda Identificar y tratar factores de progresión
negativas (albúmina, prealbúmina y transferrina).
Al alcanzar un determinado nivel de daño renal se
Las proteínas de fase aguda positivas son marcado- desencadenan mecanismos compensatorios que condi-
res de inflamación crónica y los niveles elevados en los cionan la progresión de la enfermedad renal aunque se
pacientes con enfermedad renal crónica se asocian con haya eliminado la causa. Múltiples factores favorecen
malnutrición, aceleración del daño cardiovascular e in- la perpetuidad de estos mecanismos:
cremento de eventos cardiovasculares, de la mortalidad – Persistencia de enfermedad causal.
cardiovascular y de la mortalidad de todas las causas. – Hipertensión.
La malnutrición en los pacientes en diálisis se con- – Hiperglucemia.
sidera de dos tipos: la no inflamatoria condicionado por – Albuminuria/proteinuria.
los factores de la uremia y la disminución de ingesta – Enfermedad cardiovascular.
proteico-calórica, y la inflamatoria, donde además de – Dislipidemia.
los factores anteriores se añaden los factores de la in- – Toxicidad por sustancias químicas y metales pe-
flamación que condicionan mayor catabolismo proteico sados.
y mayor pérdida de reserva energética. La malnutrición – Toxicidad por medicamentos (antiinflamatorios no
inflamatoria evoluciona habitualmente con niveles de esteroideos y antibióticos nefrotóxicos citostáticos).
Tabla 8.13. Pronóstico de la enfermedad renal crónica por filtrado glomerular y albuminuria (KDIGO, 2012)
Categorías de albuminuria persistente. Descripción y rango
A1 A2 A3
Normal a
Pronóstico Moderadamente Severamente
moderadamente
incrementado incrementado
incrementado
< 30 mg/g 30-300 mg/g > 300 mg/g
< 3 mg/mmol 3-30 mg/mmol > 30 mg/mmol
categorizado (mL/min/1,73 m2).
E1 Normal o incrementado > 90 Bajo riesgo Riesgo moderado Alto riesgo

Descripción y rango
Filtrado glomerular
E2 Levemente disminuido 60-89 Bajo riesgo Riesgo moderado Alto riesgo

Leve a moderadamente
E3a 45-59 Riesgo moderado Alto riesgo Muy alto riesgo
disminuido
Moderado a severamente
E3b 30-44 Alto riesgo Muy alto riesgo Muy alto riesgo
disminuido
E4 Severamente disminuido 15-29 Muy alto riesgo Muy alto riesgo Muy alto riesgo
E5 Falla renal < 15 Muy alto riesgo Muy alto riesgo Muy alto riesgo
– Toxicidad por medios de contraste. – Usar inhibidores de sistema renina angiotensina (in-
– Hábito de fumar. hibidores de la enzima convertidora de angiotensina/
– Deshidratación. antagonistas del receptor de la angiotensina ll).
– Infecciones del tracto urinario y sistémicas: palu-
dismo, leptospirosis y hepatitis. Se recomienda:
– Obstrucción del tracto urinario. – Individualizar el objetivo de cifras de tensión arterial
– Obesidad. a alcanzar y los medicamentos a utilizar de acuerdo
– Otros. con la edad, enfermedad cardiovascular existente
y otras comorbilidades, riesgo de progresión, pre-
Se considera progresión cuando se identifica uno sencia o ausencia de retinopatía en diabéticos y
de estos criterios: tolerancia al tratamiento.
– Declinación de la función al pasar de un estadio a – En los pacientes ancianos escalar gradualmente
otro inferior. el tratamiento hipotensor y prestar atención a los
– Disminución del filtrado glomerular en 25 % a partir efectos colaterales de los hipotensores, hipotensión,
de su línea de base. trastornos eletrolíticos y deterioro de la función
– Progresión rápida se define como la disminución renal.
mantenida de más de 5 mL/min/año. – No hay suficiente evidencia de que la combinación
de inhibidores de la enzima convertidora de angio-
Dentro de los factores de progresión, algunos con tensina y antagonistas del receptor de la angiotensina
incidencia aguda, como la deshidratación, la insuficien- ll actúe para prevenir la progresión.
cia cardiaca aguda, la obstrucción de tracto urinario, – Disminuir la albuminuria/proteinuria menor que
infecciones agudas, antiinflamatorios no esteroideos, 0,5 g/24 h.
inhibidores de la enzima convertidora de angioten- – Ingesta proteica de 0,8 g/kg/día a 1 g/kg/día y un
sina, antagonistas del receptor de la angiotensina ll, y aporte calórico de 35 kcal/kg/día. Rebajar la inges-
otros, cuando son detectados tempranamente, tratados y ta proteica a 0,8 g/kg/día en pacientes con filtrado
eliminados se transforman en factores de reversibilidad. glomerular menor que 30 mL/min/1,73 m2.
Las acciones que tienen mayor evidencia acumulada – Elevar la HbA1C por encima de 7,0 % en pacientes
para retrasar la progresión son: con comorbilidades o limitada expectativa de vida
– Mantener una hemoglobina glicosilada de 7 %. y riesgo de hipoglucemia.
– Control de la tensión arterial a menor que 130/80 mm Hg – En las personas con enfermedad renal crónica y
si hay proteinuria o albuminuria elevada, tanto en en particular con diabetes, debe desarrollarse una
diabéticos como no diabéticos. estrategia de intervención multifactorial que incluya
control de la glucemia, de la tensión arterial y del • Hidratar al paciente y suministar 1 000 mL de

riesgo cardiovascular, uso de inhibidores de la enzi- solución salina las 12 h previas al proceder y las
ma convertidora de angiotensina o antagonistas del 12 h siguientes; valorar situación cardiovascular.
receptor de la angiotensina ll, estatinas y antiagregan- • Medir creatinina y estimar filtrado glomerular a
tes plaquetarios (valorar el riesgo de sangramiento las 24 h, 48 h, 72 h, 96 h y una semana después
digestivo) cuando exista la indicación clínica. del procedimiento.
– Disminuir la ingesta de sal a menos de 2 g/día de • No utilizar gadolinio por riesgo de dermopatía
sodio (equivalente a 5 g de cloruro de sodio), si no fibrosante nefrogénica.
existe contraindicación como en las nefropatías – No utilizar medicina herbolaria en la enfermedad
perdedoras de sodio. Debe recordarse que en la renal crónica.
mayoría de los países los alimentos consumidos en – No utilizar metformina con filtrado glomerular me-
la dieta diaria contienen más de 2 g de sodio nor que 30 mL/min por riesgo de acidosis láctica.
– No existe suficiente evidencia que soporte o refute Con pacientes con filtrado glomerular entre 30 mL/min
el tratamiento medicamentoso de la hiperuricemia y 44 mL/min existe el riesgo y debe utilizarse con
en relación a enlentecer la progresión. Debe tratarse cautela.
bajo criterio clínico. – No utilizar glibenclamida con filtrado glomerular
– Evitar y tratar las obstrucciones de las vías urinarias. menor que 30 mL/min, por retardo en su excreción.
– Realizar actividad física aeróbica con cargas pro- Algunas normas sugieren no utilizarla con filtrado
gresivas, de acuerdo con el estado cardiovascular glomerular menor que 50 mL/min.
y tolerancia general del paciente, con la aspiración
de alcanzar un mínimo de 30 min cino veces por Referir a especialista de nefrología
semana. Alcanzar un índice de masa corporal de Los pacientes deben ser referidos al especialista de
20 kg/m2 a 25 kg/m2 de superficie y dejar de fumar. nefrología cuando:
– El paciente con enfermedad renal crónica debe – Filtrado glomerular menor que 30 mL/min/1,73 m2
recibir consejo y educación nutricional (estadios 4 y 5) en todos los casos.
– Filtrado glomerular menor que 45 mL/min/1,73 m2
Ajustar dosis de medicamentos y evaluar (estadios 3b, 4 y 5) en pacientes con edad menor
nefrotoxicidad que 55 años.
– El índice albúmina/creatinina mayor o igual que
Muchos de los medicamentos habitualmente utili-
300 mg/g o excreción de albúmina mayor o igual
zados son excretados por vía renal por lo que para su
que 300 mg/24 h o proteinuria mayor que 0,5 g/24 h.
indicación hay que valorar el filtrado glomerular y ajus-
– Progresión rápida de la enfermedad renal crónica.
tar la dosis. Otros medicamentos nefrotíxicos, agentes
– Persistencia de cilindros hemáticos en la orina sin
de contraste y medicinas herbolarias son nefrotóxicas
causa explicable.
y deben evitarse.
– Hipertensión refractaria a tratamiento.
Se recomienda:
– Anormalidades del potasio sérico.
– Que toda persona con enfermedad renal crónica sea
– Nefrolitiasis recurrente.
considerada de alto riesgo de daño renal agudo, par-
– Nefropatías hereditarias.
ticularmente durante enfermedades intercurrentes,
– Anemia menor que 10 g/dL.
durante procedimientos o investigaciones de riesgo,
– Alteraciones del metabolismo mineral y óseo de la
el uso de contrastes iodados y antibióticos u otras
enfermedad renal crónica.
sustancias nefrotóxicas.
– En las personas con filtrado glomerular menor que
Preparar al paciente para tratamiento
60 mL/min en los que se valoren estudios imageno-
de reemplazo de la función renal
lógicos con contrastes iodadados debe considerarse
tratar de evitar el uso de contrastes iodados, pero de El paciente con enfermedad renal crónica debe ser
ser imprescindible pese el riesgo, tener presente: informado y educado desde los inicios sobre su enfer-
• Evitar contrastes iodados de alta osmolaridad; medad, se le debe ofrecer una información progresiva
preferibles los isosmolares. de acuerdo con la etapa evolutiva de su enfermedad con
• Utilizar la menor cantidad posible. objetividad, pero sin crearle ansiedades y prepararlo
• Suspender sustancias nefrotóxicas antes y des- para la adaptabilidad a los tratamientos pertinentes.
pués del procedimiento. En la preparación del deben participar, además del ne-
frólogo, nutricionistas y sicólogos. Al llegar al estadio multidisciplinario que brinde el soporte para aliviar los
4 de la enfermedad (filtrado glomerular menor que síntomas y el dolor, así como el apoyo sicológico para
30 mL/min) se recomienda: el paciente y su familia en el contexto cultural en que
– El paciente debe estar inmunizado contra la hepatitis se desenvuelven.
B y recibir inmunización anual contra la influenza.
– Preservar las venas de uno de los brazos para la Abordar de forma integral la salud renal
realización de acceso vascular permanente para la La enfermedad renal crónica se comporta como una
hemodiálisis (evitar punciones). pandemia a nivel mundial. Comparte los factores de
– Realizar evaluación cardiovascular, del tracto uri- riesgo y el daño vascular de un grupo de enfermedades
nario y del tracto digestivo. crónicas no trasmisibles que se integran en el concepto
– Con filtrado glomerular menor que 20 mL/min/1,73 m2 de enfermedades vasculares crónicas. La enfermedad
y criterio evolutivo de la progresión: renal crónica es una insuficiencia multiorgánica cróni-
• Valorar posibilidad de trasplante renal anticipado ca que compromete al paciente en su totalidad desde
cadavérico y preferentemente de donante vivo a el punto de vista biológico, generando una profunda
realizar en momento oportuno repercusión en su siquis y en sus relaciones sociales.
• Realizar acceso vascular para hemodiálisis, pre- A partir de esta concepción se hace imprescindible
feriblemente fístula arteriovenosa la cual debe su abordaje con un enfoque sistémico-epidemiológico,
tener un tiempo ideal de funcionamiento de seis que priorice la aplicación de los diferentes niveles de
meses previo a su utilización. Si se utiliza un prevención, desde la población sana hasta el paciente
injerto arterio-venoso debe realizarse con tres con fallo renal terminal (Fig. 8.1):
a seis semanas de anticipación. En el caso de la – Lograr una integración multidisciplinaria que faci-
inserción de un catéter de diálisis peritoneal el lite poner en función del paciente todo el acervo de
intervalo debe ser de al menos dos semanas. conocimientos científicos existentes;
– Reclutar los recursos económicos, humanos y tec-
Iniciar tratamiento de reemplazo nológicos de la salud pública y la cooperación de
de la función renal las diferentes fuerzas sociales, gubernamentales y
Se sugiere iniciar terapia de reemplazo (diálisis o políticas, en un esfuerzo intersectorial para lograr la
trasplante renal) con una valoración clínica, individua- salud y la calidad de vida de los pacientes que viven
lizada en cada caso, en el momento oportuno, previo con una enfermedad renal crónica.
al deterioro del paciente, cuando se evidencie alguno
de estos elementos: Bibliografía
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reemplazo. La decisión se toma de forma conjunta con
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Fig. 8.1. Modelo de salud renal con un enfoque sistémico epidemiológico-clínico e intersectorial.
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Capítulo 9
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
Definición de tensión arterial sistencia que oponen las arterias al paso de la sangre).
El gasto cardiaco depende de tres factores: el retorno
La tensión arterial se define como la fuerza por venoso, la fuerza de contracción del corazón y de su
unidad de área ejercida por la sangre sobre la pared de frecuencia. A su vez, la resistencia vascular depende
las arterias. Pero la sangre es un líquido especial que de la longitud y radio de las arterias de pequeño cali-
contiene el plasma con múltiples sustancias biológi- bre, entre otras causas. Las pequeñas arteriolas son de
cas activas (citoquinas, reguladoras de la contracción
resistencia y la arteria aorta y sus ramas de conductan-
vascular y de la coagulación, hormonas, entre otras),
cia, cuya propiedad elástica se deteriora con la edad,
células y corpúsculos con actividades específicas, que
provocando cambios hemodinámicos importantes, que
están contenidas en un recipiente elástico cubierto en
constituye un factor de riesgo, como la elevación de la
su interior por el endotelio vascular, verdadero órgano
tensión arterial sistólica y alteración en la perfusión
hormonal, muy activo, omnipresente y en constante
del músculo cardiaca, única estructura que se perfunde
intercambio con los componentes de la sangre.
durante la diástole ventricular.
La tensión arterial es una de las constantes bioló-
gicas mejor reguladas por el organismo, entre límites La tensión arterial es una variable continua, puede
normales específicos para cada persona, y cambiante adquirir cualquier valor dentro de un intervalo numé-
con el desarrollo del individuo, la edad y la interacción rico. Para fines prácticos la tensión arterial se expresa
con el medio ambiente, entre otras participantes. En su mediante cifras de: tensión diastólica (TAD) o mínima,
regulación intervienen múltiples factores y sensores tensión sistólica (TAS) o máxima y tensión media
(barorreceptores y quimioreceptores) lo que permite, (TAM) = (TAS + 2TAD/3).
que en caso de alteración de alguno de estos, de forma En el transcurso de las 24 h del día, la tensión arterial
aguda o crónica, los restantes reaccionarían para tratar varía en forma oscilatoria o circadiana. Al despertar
de compensar el fallo original (acción-reacción). y en las primera horas de la mañana las cifras son más
Cualquier cambio brusco, bien por reducción (hi- elevadas y descienden durante el día, alcanzando la
povolemia aguda de cualquier causa) o por aumento mayor reducción en las horas del sueño (descienden
(hipertensión) desencadena una cadena de acciones alrededor de 15 %), fenómeno denominado dipper.
inmediatas (por ejemplo, respuesta adrenérgica del
sistema nervioso simpático) y en el caso hipovolemia
Definición de hipertensión arterial
funcional crónica (por ejemplo, por defecto en el
manejo del sodio por el riñón) se activará el sistema La definición de hipertensión arterial es conven-
renina-angiotensina-aldosterona. cional. No es una cifra numérica que define la frontera
Es clásico presentar a la tensión arterial dependiente entre lo normal y lo patológico y que se ha modificado
del gasto cardiaco (cantidad de sangre bombeada por en el tiempo. Es decir, la cifra o cifras a partir de la
el corazón en un minuto) y la resistencia vascular (reque se determina la hipertensión se han establecido
Capítulo 9. Hipertensión arterial 131
por acuerdos de expertos, basados en estudios clíni- – Hipertensión arterial enmascarada o de bata blanca
co-patológicos que demuestran que a más elevación invertida: valores de hipertensión en las mediciones
de la tensión arterial, hay más morbilidad-mortalidad domiciliares y de normotensión en las consultas
por enfermedades de origen vascular; cardiovascular, médicas.
enfermedad cerebrovascular y enfermedad renal cró- – Urgencia hipertensiva: consiste en una elevación
nica, entre otras. Así, la Organización Mundial de la brusca y grave de la tensión arterial en un enfermo
Salud y la mayoría de las Sociedades Internacionales asintomático o con síntomas inespecíficos, sin lesión
de Hipertensión la definen como: “elevación mantenida peligrosa en visceral.
de la presión hidrostática en el árbol arterial por enci- – Emergencia hipertensiva: hipertensión arterial, por
ma de una cifra límite que se cree supone un riesgo de lo general muy grave, que se acompaña de lesión
enfermedad cardiovascular para la persona o población orgánica (encefalopatía hipertensiva, ictus, insu-
que la sufre”. Convencionalmente se ha acordado en ficiencia cardiaca congestiva o angina, aneurisma
adultos de 18 años o más años de edad, cifras de tensión disecante de la aorta, entre otras), que pone en pe-
iguales o superiores a 140/90 mm Hg. En los niños están ligro la vida del paciente y que necesita reducción
definidas según edad y sexo. inmediata de la tensión arterial.
Otras definiciones de tensión arterial En los últimos años existe una marcada tendencia a
considerar categorías médicas, pronosticas y terapéu-
– Hipertensión sistólica aislada: cuando la tensión ticas de hipertensión arterial y de las cifras de tensión
sistólica es igual o superior a 140 mm Hg y la ten- arterial en los no hipertensos, en función de las cifras,
sión diastólica es inferior a 90 mm Hg. Se observa de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
en los pacientes de más edad en especial mayores de asociados (enfermedad cerebrovascular) y en la presen-
65 años. En general, implica rigidez aórtica y se cia de lesión en órganos diana.
observa en individuos ateromatosos, ancianos, dia-
béticos y en situaciones de gasto cardiaco elevado.
– Tensión arterial sistólica: cifras mayores o igual que Epidemiología. Magnitud del problema
140 mm Hg. La hipertensión arterial es una condición muy
– Tensión arterial diastólica: cifras mayores o igual frecuente en la población adulta, con una frecuencia que
que 90 mmHg. se incrementa con la edad. Los estudios de NHANES
– Tensión de pulso: es la diferencia entre la tensión en Estados Unidos, muestran que entre de 18 a
arterial sistólica y la tensión arterial diastólica. 39 años de edad comparado con 40 a 59 años las cifras
– Hipertensión refractaria o resistente: es la que no de hipertensos se incrementan en seis veces, y en los
se logra controlar con el empleo adecuado a dosis de 60 o más años en 27 veces.
máximas, de tres drogas hipotensoras, con una como En Cuba se calcula que existen unos 2,5 millones de
un diurético. hipertensos (prevalencia en los alrededores de 30 % de
– Hipertensión maligna: es la forma más grave de la población adulta que llega a 50 % en las personas de
hipertensión arterial, habitualmente con tensión la tercera edad, mayor en las áreas urbanas que en las
arterial diastólica mayor o igual que 120 mm Hg, rurales, más frecuente en el hombres hasta la cuarta o
retinopatía hipertensiva grado III a IV, insuficiencia quinta década de la vida, pero a partir de entonces las
renal y que tiene como lesión histológica la necrosis mujeres los alcanzan o los superan). En muchos países
arteriolar en riñón y otros órganos. es la causa más frecuente de consulta médica y de mayor
– Hipertensión arterial de bata blanca o clínica aislada: demanda de uso de medicamentos. A pesar de esto me-
se consideran con este tipo de tensión arterial a las nos de 50 % de los hipertensos no están adecuadamente
personas que tienen elevación habitual de la tensión controladas sus cifras de tensión arterial. Junto con la
arterial durante la consulta médica y es normal en su diabetes, el tabaquismo, la obesidad y la dislipidemia,
medio ambiente o cuando es medida por personal no la hipertensión arterial ocupa un lugar prominente en
médico. Se considera que es una reacción de alerta el cuadro de salud, como enfermedad y como factor de
ante el médico o la enfermera. Hay que diferenciarla riesgo de cardiovascular (Tablas 9.1 y 9.2).
del fenómeno de bata blanca (15 % a 20 % de los Se calcula que en Cuba deben existir alrededor de
pacientes), que aparece en controles ambulatorios 2,5 millones de hipertensos (Tabla 9.2), 60 millones en
de la tensión arterial y no en los controles en la Estados Unidos, 10 millones en España y en el mundo
consulta. Su significado pronóstico no está claro. se calcula que la cifra sea de unos 1 000 millones.
Estas son mayores si se suman los pacientes aún no Etiología de la hipertensión arterial
identificados. El Framingham Heart Study sugiere que
La tensión arterial “normal” es una de las más com-
si a la edad de 55 años se es normotenso, tiene 90 %
plejas funciones fisiológicas que con mayor celo man-
de probabilidad de desarrollar hipertensión a medida
tiene el organismo, mediante un complejo entrelazado
que la edad aumenta y que la tensión arterial diastólica de funciones fisiológicas en el que participan varios
no era el principal determinante de las complicaciones sistemas: cardiovascular, nervioso simpático, hormonal,
cardiovasculares de la hipertensión arterial. Todas las renal e inmunológico, entre otros. Estos sistemas se
complicaciones, incluyendo la enfermedad coronaria, el regulan mutuamente para mantener constante, dentro
ictus, la enfermedad arterial periférica y la insuficiencia de límites muy precisos, la tensión arterial y el llamado
cardiaca se mostraron más relacionadas con la tensión “medio interno”. Esto es tan perfecto en la vida diaria
arterial sistólica que con la tensión arterial diastólica, que cualquier alteración de uno de estos mecanismos
en todas las edades y en ambos sexos. En pacientes (acción) desencadena reacciones en los restantes para
mayores de 50 años, cuando la tensión arterial sistólica restablecer la normalidad (reacción).
está por encima de 140 mm Hg se comporta como un En el caso de la hipertensión, la elevación aguda
factor de riesgo cardiovascular más fuerte que la tensión (corto plazo) o crónica (largo plazo) a “cifras anorma-
arterial diastólica. les”, sea cual fuere la causa primaria (interna o externa)
La presión de pulso (tensión arterial sistólica – ten- que la originó, obedece a una necesidad funcional para
sión arterial diastólica) es el resultado de un aumento mantener el correcto funcionamiento (homeostasis) de
desproporcionado de la tensión arterial sistólica, como los diferentes órganos y tejidos.
consecuencia de la pérdida de elasticidad de la aorta, y Cuando ocurre una elevación de la tensión arterial
es considerada como un factor de riesgo de enfermedad causada por:
cerebrovascular. No obstante, estudios observacionales – Una anormalidad funcional primaria (acción o causa
recientes muestran que la tensión arterial sistólica y primaria), en forma aguda (el caso de una trombosis
tensión arterial diastólica son predictores más precisos cerebral, cambio climático, estrés agudo u otro) o
de enfermedad cerebrovascular que la presión de pulso. crónica (como una ingestión exagerada y mantenida
La hipertensión sistólica aislada prevalece en las edades de sal, liberación de sustancias vasopresoras por el
más avanzadas. riñón, la edad u otro).
Otros factores señalados son la raza, obesidad, – Cambios internos, por ejemplo, liberación de cate-
estrés, alteraciones en la regulación renal de tensión colaminas en el tumor llamado feocromocitoma.
arterial, reducción del número de glomérulos, modifi- – Cambios externos, por ejemplo, fumar un tabaco o
caciones hormonales, entre otros. tomar un sustancia con acción vasopresora.
Tabla 9.1. Incremento de la prevalencia de pacientes hipertensos registrados por el sistema de atención primaria
(Cuba 1995-2012)
Años Número de pacientes Prevalencia por cada 1 000 habitantes
1995 703 408 67,03
2002 1 997 236 177,47
2006 2 135 496 190,1
2014 2 212 498 214,92
Fuente: Anuario Estadístico de Salud. Cuba, 2013.
Tabla 9.2. Magnitud y tratamiento de la hipertensión arterial en adultos en población general
Criterio España (%) Estados Unidos (%) Cuba (%)

140/90 mm Hg 1990 2002 1994 2008 1995 2012
Conocimiento 50 65 68,5 80,7 18,6 30,6
Tratados 36 55 53,1 72,5 8,8 89,2
Controlados 13 25 26,1 50,6 45,2 55,1
Al ocurrir la elevación de la tensión arterial, se En general se puede decir que no existe una razón
desencadenan respuestas compensatorias (reacción), o teoría específica que explique las causas de la hiper-
inmediatas, a corto, mediano y a largo plazos, de los tensión esencial, pero si hay diversos mecanismos y
mecanismos reguladores que tratan de mantener la factores de riesgo que contribuyen a ser vulnerables
presión dentro de un “rango normal”. Este concepto a padecerla.
fue esquematizado por Page como un “mosaico fisio- Entre las teorías y mecanismos involucrados se
patogénico”. destacan, por su importancia:
Cuando la alteración o disfunción primaria o los – La herencia genética.
mecanismos reguladores o compensatorios persisten – Mecanismos relacionados al sistema nervioso sim-
para mantener la integridad del medio interno dentro pático.
de límites normales, se elevan las cifras de presión – Mecanismos relacionados con las funciones renales.
(hipertensión), se perpetúan y pueden inducir, a la vez, – Alteraciones hormonales.
cambios funcionales y anatómicos que fijen la hiperten- – El estrés.
sión y promuevan el daño en órganos diana: – La obesidad y otros.
– La regulación de la tensión arterial es flexible y res-
Herencia genética
ponde a los requerimientos de perfusión de órganos
y tejidos (la homeostasis). La hipertensión arterial primaria o esencial, se
– La regulación de la tensión arterial es integrada relaciona con factores genéticos (hereditarios) y am-
dentro de las funciones de varios sistemas, espe- bientales. La predisposición heredada se manifiesta
cialmente el cardiaco, el renal y el hormonal. mediante múltiples defectos y puede manifestarse o
– El nivel con el que la tensión arterial regula los exacerbase si coinciden con algunas condiciones del
cambios homeostáticos se mantiene en estrechos medio ambiente (compuesto por elementos económicos,
límites y conserva la vida. sociales, sicológicos y biológicos).
No existe, hasta el momento, un mecanismo cau-
Todo lo explicado está influenciado por factores sal genético único en el desarrollo de la hipertensión
genéticos, ambientales y de riesgo, modificables y arterial esencial. Se considera que existe un conjunto
no modificables de daño vascular (diabetes, obesidad de anormalidades genéticas (renales, neurológicas,
dislipidemia y tabaquismo entre los modificables y la hemodinámicas, neurohumorales, inmunológicos y de
edad, la raza y el sexo entre los no modificables). la estructura arterial), cuya expresión final es modulada
Cuando se alteran los mecanismos reguladores de la por condiciones ambientales.
tensión arterial normal por cualquier causa (acción), se Se han propuesto una secuencia de elementos cau-
desencadenan reacciones en los restantes mecanismos sales:
reguladores para restablecer la normalidad (reacción), – Predisposición hereditaria poligénica (trasmitida por
al persistir, con el tiempo se elevan las cifras de presión: varios genes).
hipertensión. – Presencia de condiciones ambientales.
– Ajustes secundarios seudoadaptativos.
Teorías acerca del origen de la hipertensión
Los intentos de explicar la base genética de los
La tensión arterial varía considerablemente en el niveles de tensión arterial han encontrado ciertas aso-
tiempo. Estas elevaciones o reducciones obedecen a ciaciones con rasgos genéticamente determinados tales
causas que no siempre son identificables, y en condi- como grupo sanguíneo, antígeno leucocitario humano
ciones normales ponen en funcionamiento mecanismos y recientemente, con análisis directo de la secuencia y
reflejos que tienden a restaurar las cifras originales mutaciones de ADN.
de presión. Estos cambios que generan mecanismos Estos estudios, además del aspecto puramente cien-
de compensación que pueden comenzar a actuar muy tífico, tienen importancia fundamental para establecer
rápidamente, en segundos o minutos, y hacen que los las bases de nuevos métodos de detección, prevención
valores de presión retornen a la situación original o cer- y tratamiento de la hipertensión arterial y las compli-
cana a esta, también se adaptan con gran rapidez. Otros caciones cardiovasculares asociadas.
mecanismos son más lentos (días y hasta semanas), pero El descubrimiento de que algunas raras enfermeda-
son más duraderos y tienen mayor importancia en la des “familiares” con hipertensión arterial (síndrome de
hipertensión crónica. Liddle, síndrome de Gitelman, enfermedad poliquística
renal, entre otras), que tienen basamento molecular, En otro estudio realizado en familias con un padre
engendró optimismo para encontrar asociación genética o madre hipertensos e hijos naturales, y parejas en que
con la hipertensión arterial esencial. Pero hasta el pre- ambos padres eran hipertensos con hijos adoptados,
sente, los más de veinte genes que se han identificado se encontró una relación hipertensiva estadísticamente
relacionados con la hipertensión arterial, solo tienen débil entre los padres e hijos en el primer caso, que entre
predisposición genética o hereditaria, manifiesta o padres y niños adoptados. En familias donde coincidían
expresa, por la influencia sostenida de uno o varios hijos adoptados y naturales, se encontró que entre los
estímulos ambientales. niños también había relación hipertensiva, a pesar de
Los defectos genéticos que conducen a la hiper- tener genéticas (herencias) diferentes, lo que valora a un
tensión arterial esencial son muy variados, y los hasta factor ambiental o adquirido como causa determinante
ahora conocidos involucran al: o desencadenante de la hipertensión.
– Sistema renina-angiotensina-aldosterona. En Noruega se analizó la relación entre 43 751
– Actividad adrenérgica. padres, 19 140 hijos y 169 pares de gemelos. En este
– Tratamiento renal del sodio (sal). estudio se llegó a la conclusión de que hay un factor
– Transporte catiónico trasmembrana. hereditario que se expresa con el tiempo, es decir, a
– Factores de crecimiento. medida que los hijos de padres hipertensos se hacen más
viejos y se exponen a diferentes factores ambientales,
Estudios en animales. Selección de cepas se convierten a su vez en hipertensos.
de ratas hipertensas En resumen, los defectos genéticos que conducen
Para crear una cepa de ratas hipertensas, es necesario a la hipertensión arterial esencial son muy variados.
seleccionar los progenitores entre los que presentan la
tensión arterial más elevada de entre un grupo grande Sistema nervioso simpático
de ratas con tensión arterial normal, cruzarlas seleccio- El sistema nervioso simpático es el único de los sis-
nando las parejas que tengan las presiones más altas temas que intervienen en el control de la tensión arterial
de las nacidas vivas. Así, sucesivamente se logra que con capacidad de actuar a corto plazo (respuesta inmedia-
99 % de las nacidas del cruce número 21 (F21), sean ta en segundos o minutos) y sostenidamente (respuesta
hipertensas. Sin embargo, si se les desteta rápidamente en días y años). El sistema nervioso simpático en un
y se les da agua con una pequeña cantidad de sal (1 %), sistema estrechamente complejo, distribuido por todo el
se logra una cepa de ratas hipertensas en muchos menos cuerpo y que participa en muchos de los más importantes
cruzamientos. Por otra parte, si se les trata durante un procesos fisiológicos. Con referencia a la hipertensión,
breve periodo con captopril (bloquea la formación de primaria o secundaria, está bien aceptado que su causa
angiotensina II), no llegan a convertirse en hipertensas. es multifactorial, en la que intervienen, colegiada e inte-
Esta experiencia apoya la hipótesis de que en la hiper- ractuando estrechamente el sistema nervioso simpático,
tensión hay una predisposición genética o hereditaria, el funcionamiento del riñón, anormalidades circulatorias
que se manifiesta por la influencia sostenida de uno o y hormonales. Identificar una sola causa o alteración
varios estímulos ambientales. de un determinado proceso biológico en medio de esta
compleja red resulta casi imposible (Fig. 9.1).
Estudios en humanos La estructura y funcionamiento del sistema nervioso
Los hijos de madres y padres hipertensos, tienen la simpático relacionada con el control de la tensión arte-
probabilidad de desarrollar hipertensión hasta en 50 %, rial y en la patogénesis de la hipertensión intervienen:
muy superior a la probabilidad media de la población – Los centro de control vasomotor integrado por el nú-
con padres normotensos y a la media de prevalencia cleo del tracto solitario localizado en el bulbo raquídeo
en adultos, que se encuentra entre 25 % y 30 %. Las e interconectado con el sistema nervioso central.
personas con normotensión arterial y “fuerte” historia – Los barorreceptores aortocarotídeos (para la tensión
familiar de hipertensión, tienen más riesgo de padecerla arterial alta) y los cardiopulmonares (para la tensión
que los que no tienen tal antecedente familiar. Algo si- arterial baja).
milar se obtiene al analizar la frecuencia de hipertensión – Los nervios simpáticos aferentes (trasmiten las se-
en gemelos univitelinos (idénticos), que alcanzan algo ñales desde la periferia hacia los centros nerviosos)
más de 50 %, cifra que también es el doble que el de la y eferentes (trasmiten las señales desde los centros
población general, entre gemelos no idénticos u otros nerviosos hacia la periferia).
familiares cercanos. – La médula de la glándula suprarrenal.
Fig. 9.1. Mecanismos reguladores de la tensión arterial.
Barorreceptores la orden que se trasmite por medio de nervios eferentes

Los barorreceptores aortocarotídeos son estruc- simpáticos (vía eferente) a los órganos efectores (co-
turas nerviosas que se encuentran en la pared de las razón y arterias).
arterias torácicas y del cuello, especialmente abundan Al ocurrir un cambio de la tensión arterial (eleva-
en el arco aórtico (porción de la arteria aorta que se da), el núcleo del tracto solitario (centro de control
dobla para descender hacia el tórax y el abdomen), en vasomotor), localizado en el bulbo raquídeo, recibe
la bifurcación de las arterias carótidas y en la carótida información a través de ramas aferentes periféricas y
interna. Son sensibles al estiramiento de la pared arterial de centros bulbares superiores (nervio glosofaríngeo,
(elevación de la tensión arterial). Los barorreceptores nervio de Hering y el vago), se estimula el área bulbar
cardiopulmonares captan los cambios del llenado car- ventromedial, inhibe el centro vasoconstrictor del
diaco, estimulados por distensión de la aurícula derecha bulbo y estimula el centro vagal, provoca vasodilata-
e izquierda y el ventrículo izquierdo (disminución de ción, disminución de la tensión arterial, bradicardia y
la tensión arterial). En general ambos sistemas trabajan disminución del gasto cardiaco.
en conjunto para mantener la presión y el volumen Como respuesta a un descenso brusco de la tensión
sanguíneo central. arterial, los barorreceptores carotídeos envían señales por
Las señales así generadas, se trasmiten por nervios la vía aferente hacia el centro vasomotor, activa al sistema
muy finos (vía aferente) que desembocan en un gran nervioso simpático que por la vía eferente aumenta el
nervio común o glosofaríngeo, este a su vez sube por ritmo cardiaco, la fuerza de contractibilidad del mio-
la médula espinal hasta el bulbo raquídeo, para llegar cardio y vasoconstricción del músculo liso vascular.
al núcleo del tracto solitario (centro de control vaso- La hipertensión primaria puede originarse por la
motor). Desde este lugar salen conexiones a centros reducción de la sensibilidad de los barorreceptores,
cerebrales simpáticos o parasimpáticos, donde se genera que da lugar a una falla de regulación o también por
el aumento de la sensibilidad arterial o cardiaca a la el control del volumen circulatorio y la resistencia

actividad simpática. vascular periférica.
Los hipertensos y prehipertensos jóvenes tienden El riñón se ha involucrado en la génesis de la hi-
a presentar niveles elevados de catecolaminas (adre- pertensión esencial mediante diferentes mecanismos,
nalina y noradrenalina) circulantes y aumento de la sin que se pretenda profundizar en estos aspectos,
conducción nerviosa simpática muscular. Además, sobresalen:
hay aumento de la frecuencia cardiaca y reactividad – Mecanismos relacionados con los procesos regula-
vascular aumentada para la noradrenalina. Todo esto dores de la homeostasis del sodio.
puede indicar que la hipertensión primaria se manifiesta – Reducción congénita del número de nefronas (uni-
inicialmente por elevación de la actividad simpática. dad funcional renal).
– Respuesta anómala del balance glomérulo/tubular.
Riñón – Alteraciones del sistema renina-angiotensina-aldos-
No es nueva la relación riñón-hipertensión. Durante terona.
muchos años se ha relacionado la participación del – Otros.
riñón en el control de la tensión arterial y en la fisiopa- Regulación de sodio por el riñón
togenia (mecanismo por el que ocurre la enfermedad)
de la hipertensión arterial. Uno de los primeros en Se hace referencia someramente a la regulación
plantear este concepto fue Bright quien reportó, basado del sodio por el riñón, en especial al cloruro de sodio
en observaciones necrópsicas (autopsia), correlación (sal), que tan de cerca afecta su restricción a la mayoría
entre riñones pequeños-contraídos y corazón grande. de los hipertensos. El sodio representa a la volemia
Durante el siglo xx numerosas investigaciones han funcional (volumen de líquido contenido en los vasos
comprobado la importancia de la función del riñón en sanguíneos). Hacia donde se mueve el sodio, le sigue
el mantenimiento de la tensión arterial normal y en la el agua. El agua es la sombra del sodio.
génesis de la hipertensión arterial. Si bien los barorreceptores pueden ajustar rápida-
Pero también el riñón padece las consecuencias de mente la tensión arterial, el control renal del agua y
la hipertensión, es decir, que en esta dualidad, puede de la sal es el responsable principal de la modulación
ser causa de la elevación de la tensión arterial (villa- crónica de la tensión. El aumento de volumen circulante
no) o bien resultar dañado como consecuencia de esta y sobre todo el sodio, son dos estímulos que elevan la
(víctima), con independencia de la causa (etiología) tensión arterial de forma importante y duradera. Cuando
que la originó. el organismo contiene demasiado líquido extracelular,
Como villano, existen condiciones clínicas bien aumentan el volumen sanguíneo y la tensión. La tensión
precisas que claramente establecen la relación causal arterial elevada, en cambio, hace que los riñones excre-
entre el riñón (como factor etiológico) y la hipertensión ten por la orina el exceso de líquido, lo que disminuye
arterial: ejemplos ilustrativos son las enfermedades del de nuevo la presión a niveles normales o cercanos a
parénquima renal donde se destacan las glomerulone- estos. Este mecanismo tan simple logra que las personas
fritis primarias y secundarias (constituyen la mitad de sobrevivan a cambios del medio ambiente (Fig. 9.2).
las hipertensiones secundarias, alrededor de 5 % del Una de las funciones más importantes del riñón es
total de las hipertensiones) y las nefropatías vasculares la preservación del contenido corporal de sodio que
como la hipertensión vásculo-renal. controla el volumen líquido funcionante (volumen
Como víctima, el riñón es dañado por diversos me- extracelular), mediante cambios en la tensión arterial,
canismos (hiperperfusión, hiperfiltración, proteinuria, el volumen de sangre que le llega al riñón (perfusión
sustancias mitogénicas y vasoconstrictivas, activación renal), el balance glomérulo/tubular y por la cantidad
del sistema renina-angiotensina-aldosterona, y otros), de sodio eliminado por la orina (natriuresis).
produciendo la lesión histológica en el riñón conocida La tensión arterial no solo aumenta la diuresis,
como nefroesclerosis hipertensiva. también aumenta la excreción de sodio, un fenómeno
llamado natriuresis por presión.
Hipertensión arterial esencial y riñón La función reguladora del riñón se caracteriza por
Existe todavía mucha incertidumbre acerca de la una amplísima elasticidad funcional que posibilita la
función que desempeña el riñón como factor causal estabilidad en la concentración sanguínea del sodio frente
básico de la hipertensión arterial esencial, en su in- a restricciones y sobrecargas extremas salinas. Es una
teracción con la función del sistema cardiovascular, función muy compleja, dependiente de varios factores y
Fig. 9.2. Curva de función renal en la que puede verse como al aumentar la tensión arterial se incrementa la exceción de orina
por el riñón. A 100 mm Hg de tensión arterial media, considerada como normal, el volumen de orina es también normal. Si
la presión aumenta a 200 mm Hg la excreción se incrementa entre siete u ocho veces la normal.
cuya característica fundamental es la rápida corrección Por supuesto, todo esto implica que el funcionamien-
del problema, sin cambios significativos de la tensión to renal sea eficiente. También es imprescindible que el
arterial o la concentración de sodio en la sangre (Fig. 9.3). corazón funcione adecuadamente, pues de lo contrario
No todas las personas responden de igual manera a se crea un círculo vicioso que, de una manera u otra, da
la ingestión exagerada de sodio (sal). Por lo general se lugar a hipertensión por aumento del volumen de agua
come cuatro a cinco veces la cantidad que se necesita corporal (la volemia) (Fig. 9.4).
para mantener las necesidades diarias de este, sin em- El control renal del agua y de la sal es el responsable
bargo, se elimina con mayor o menor dificultad sin que principal de la modulación crónica de la presión.
por esto se eleven las cifras de tensión arterial. Algunas
personas tienen incremento sustancial de su tensión Sistema renina-angiotensina-aldosterona
arterial luego de una sobrecarga salina, por lo que se les En uno de los sistemas hormonales con mayor
define como sal sensibles, otros no registran cambios de influencia sobre la tensión arterial por diferentes me-
presión importantes y se les denomina sal resistentes. canismos que influyen en el tono vascular (resistencia
Se vinculan a la sensibilidad a la sal algunos factores: vascular) y en el volumen sanguíneo (volemia). Este
población negra hipertensa (mayor frecuencia que la sistema produce dos sustancias (hormonas) de enorme
blanca), la edad (más frecuente la tercera edad) y para importancia en el control de la tensión arterial: la an-
algunos, mayor susceptibilidad en las mujeres (sobre giotensina II y la aldosterona (Fig. 9.5).
todo posterior a la menopausia). Una buena sugerencia:
La angiotensina II es reconocida como uno de los
“reduzca la ingestión diaria de sal”.
vasoconstrictores más potentes del organismo, pero,
La ingestión de sal es aún más eficaz para aumentar
además, tiene efecto retenedor de sodio, aumenta la fre-
la tensión arterial que el volumen líquido. En condicio-
cuencia cardiaca a través del sistema nervioso simpático
nes normales los riñones excretan el volumen líquido en
y promueve la liberación de otras sustancias activas y
exceso casi inmediatamente que este aumento ocurre,
mientras que el sodio se acumula en los tejidos y es nocivas para el organismo, entre otras importantes fun-
excretado con mayor lentitud. El sodio almacenado en ciones. Por lo tanto, cualquier alteración funcional de
los tejidos retiene agua por dos vías: dicho sistema pueden relacionarse con la hipertensión.
– Aumenta la osmolaridad, que a la vez estimula si- La aldosterona (hormona de la corteza suprarrena) es
tios en el sistema nervioso central y estos a su vez un potente inhibidor de la excreción de líquido y sodio,
provocan sed. por lo que se suma a los efectos de la angiotensina II
– El aumento de osmolaridad estimula la glándula hi- para subir la tensión arterial. Tanto la aldosterona como
pofisiaria, que a la vez libera hormona antidiurética la angiotensina II causan fibrosis intersticial, favore-
o vasopresina. Esta hormona hace que en los riñones ciendo así que ocurra rigidez de los vasos arteriales
se reabsorba gran cantidad de líquido y aumente la de mayor calibre, disminuyendo la elasticidad de la
tensión arterial. pared arterial.
Aumento de la ingesta de sal
Incremento del volumen extracelular
Aumento de la tensión arterial
Reducción de renina y angiotensina II
Disminución de la retención renal de sodio y agua
Retorno al volumen extracelular casi normal
Retorno de la tensión arterial a casi la inicial
Fig. 9.3. Secuencia de eventos del sistema osmorreceptor para regular la tensión arterial.
Fig. 9.4. Secuencia de eventos que ocurren en la regulación renal de la tensión arterial.
Fig. 9.5. Cascada renina-angiotensina. En la parte izquierda la renina actuando sobre el sustrato angiotensinógeno, forma la
angiotensina I, un decapéptido inactivo que forma angiotensina 1-7 vasodilatadora. La angiotensina I por acción de la enzima
conversora de angiotensina pierde 2 péptidos y forma angiotensina II (vasoconstrictor muy activo) interactúa con el receptor
AT1 y estimula la liberación de aldosterona de la corteza suprarrenal. En la parte derecha el cininógeno sirve de sustrato a
la calicreína para formar bradiquinina (vasodilatadora) que bajo la acción de la enzima convertidora de angiotensina pierde
actividad. La bradiquinina al actuar sobre el endotelio libera óxido nítrico. Los compuestos que actúan con flechas rojas son
bloqueadores o inhibidores. Las flechas negras son estimulantes.
Por sus acciones se le otorga cada vez con mayor lando de ese modo la resistencia vascular, y por lo tanto,
criterio, una función protagónica en la génesis de la tensión arterial; una lesión endotelial puede alterar el
la hipertensión arterial y en otros muchos procesos equilibrio entre ambas sustancias vasoactivas, en este
que regulan el daño en órganos y tejidos. Cualquier caso con predominio de las vasoconstrictoras, por lo que
desequilibrio o trastorno del mecanismo regulador de desempeñan una función importante en la elevación de
este sistema, heredado o adquirido, que conduzca a la presión, y al mismo tiempo, interpretar una función
la elevación de la angiotensina II, puede ser causa de fundamental en el inicio de la aterosclerosis.
hipertensión.
El sistema renina-angiotensina-aldosterona intervie- Ambiente, estrés
ne en la hipertensión arterial crónica mediante varios La respuesta individual al estrés sicosocial se ha
mecanismos: investigado como factor ambiental capaz de desenca-
– Vasocontricción. denar aumentos significativos de las cifras de tensión
– Retención de agua y sodio. arterial, por ejemplo, el ruido ambiental elevado (los
– Causan fibrosis intersticial, favorece así rigidez de
amplificadores en salones cerrados o la música del
los vasos arteriales de mayor calibre.
vecino, entre otros), la competitividad, el exceso de
– Destrucción de bradiquinina, hormona que tiene
trabajo y otros factores estresantes, elevan la tensión
efectos vasodilatadores.
arterial y causan taquicardia originada por estimulación
Teoría vascular simpática y hemodinámica.
Las arterias están formadas por tres capas concén- Ante un esfuerzo mental, cerca de 25 % de los pa-
tricas con características morfológicas y funcionales cientes sometidos a la prueba reaccionan con aumento
diferentes. La capa interna, la que está en contacto de actividad del sistema nervioso simpático, caracte-
con la sangre circulante, recibe el nombre de íntima, rizado por incremento de la frecuencia, el gasto y la
está formada por una capa de células endoteliales (el fuerza de contracción cardiaca, y vasodilatación del
endotelio), capaz de producir y liberar un conjunto de músculo esquelético, que conducen a la elevación de
sustancias u hormonas vasoactivas, que al actuar sobre la tensión sanguínea, y puede ser el primer paso en el
la capa media de la arteria (capa muscular), relajan o desarrollo y progresión de la enfermedad hipertensiva
contraen las fibras musculares lisas de esta pared, regu- en personas con esa sensibilidad genética.
El estrés experimental suele subir la tensión arterial, duradera y sostenida. De ser así, es probable que todas
especialmente en hipertensos. El ejercicio o el caminar las personas sean hipertensas en el mundo actual con
rápido o trotar en personas que no están entrenadas, una los múltiples conflictos y problemas globales que se
guardia médica y muchas otras situaciones (actualmente tienen y los que se avecinan. Tal vez la dificultad de
casi todas las consuetudinarias), también causan estrés y inserción en el contexto social, unida a predisposición
elevación simpática de la tensión arterial. No obstante, genética, pueda ser la causante de la hipertensión. Por
cuando finaliza la estimulación simpática ocurre un otra parte, el estrés es difícil de medir (el estresómetro,
rebote vagal que disminuye la presión y la frecuencia equipo para medir el estrés, no se ha inventado). Lo que
cardiaca por debajo de la que se registraba durante el para una persona puede ser estresante, por ejemplo, la
estrés. Sin embargo, existe la opinión generalizada que música excesivamente elevada del vecino, para otros
el estrés mantenido y percibido, es capaz de provocar esa misma música puede ser agradable y relajante.
hipertensión, por ejemplo:
– Un grupo de hombres sanos, con estrés laboral, Obesidad
definido como de alta demanda psíquica y baja capa- Una serie de padecimientos se asocian a la hiper-
cidad de decisión en el trabajo, tuvieron una mayor tensión arterial mediante uno o generalmente varios
tensión arterial ambulatoria diurna, riesgo más alto mecanismos de los ya descritos. Un ejemplo de esto
de padecer hipertensión y mayor crecimiento de es la obesidad, que está adquiriendo en la actualidad
la masa ventricular cardiaca y de la frecuencia del magnitud epidémica.
pulso. Existen dos maneras de medir el sobrepeso, uno es
– En médicos, tras una noche de guardia de cardio- el índice de masa corporal (IMC = peso (kg)/[altura
logía, se encontró disfunción endotelial que se (m)]2) y el otro es medir la circunferencia de la cintura
recuperaba después de dormir. a la altura de las espinas sacras. Este último y sencillo
– La experiencia con catástrofes de gran magnitud procedimiento refleja la grasa visceral del abdomen
como terremotos o explosiones provocan aumentos y se asocia, cuando es mayor de 90 cm en mujeres y
de la tensión arterial que duran meses. de 100 cm en hombres, a resistencia a la insulina y a
– Se ha encontrado que las poblaciones que viven hipertensión arterial.
en sociedades pequeñas y cohesionadas, tienen la En el estudio de salud de enfermeras las muje-
tensión arterial más baja y que esta no se eleva con res mayores de 18 años que habían aumentado 5 lb
la edad, mientras que las personas que abandonan (2,3 kg) de peso tenían un riesgo relativo 1,6 veces
este entorno para migrar a un medio más urbano, mayor de estar hipertensas comparadas con las que solo
moderno y desorganizado, tienen aumentos de ten- aumentaron menos de 2 lb. Las que aumentaron 10 lb
sión arterial que sí se incrementa con la edad. tenían 2,2 veces más riesgo de padecer complicaciones
– El estudio de la diáspora negra es muy indicativo cardiovasculares.
de esta situación. Se hicieron medidas de presión En el estudio de Framingham, el 70 % de la hiper-
frecuentes en poblaciones africanas en las zonas tensión en hombres y el 61 % en mujeres pudieron
donde hubo migración obligada hacia América. Se atribuirse al exceso de peso. En este estudio la tensión
siguió el camino de la migración hasta el Caribe arterial sistólica aumentó 4,5 mm Hg en promedio por
y el sur de Estados Unidos, encontrándose que la cada 10 lb de aumento de peso.
presión se iba elevando en el viaje hasta hacerse
¿Por qué se asocia tanto la hipertensión al exceso
significativamente más alta en la última escala.
de peso?
– La prevalencia más elevada de hipertensión entre
los afroamericanos se asocia a un sentimiento de Un gran número de experimentos en animales y en
reactividad al estrés social. En sendos estudios rea- humanos han encontrado que en la obesidad:
lizados en muestras poblacionales de la provincia – Hay un aumento de la actividad del sistema nervioso
de Cienfuegos, la diferencia encontrada fue poco simpático.
significativa. – Aumenta la actividad del sistema renina-angioten-
sina.
Las técnicas de relajación sicológica o la hipnosis, – Aumenta la liberación de aldosterona.
reducen la tensión arterial, tal como suele hacerlo el – Aumenta la leptina proveniente de la resistencia
sueño normal. No obstante, no se ha podido establecer selectiva a esta.
si el estrés por sí solo es capaz de provocar hipertensión – Aumentan los ácidos grasos libres.
– Disminuye el óxido nítrico. sobre el apetito y metabolismo energético, la leptina

– Aumenta la endotelina-1. provoca en el hipotálamo un efecto vasopresor por
intermedio de la activación del sistema nervioso sim-
La mayor parte de los estudios coinciden en afirmar pático. Otras hormonas originadas por el tejido adiposo
que la hipertensión del obeso se debe a una sobreesti- pueden también participar en la hipertensión, pero aún
mulación duradera del sistema nervioso simpático (Fig. se encuentran en estudio.
9.6). Estudios de inervación simpática regional han En lo que respecta a la insulina, esta estimula la
demostrado que la inervación del riñón es determinante liberación endotelial de óxido nítrico y, por interme-
de la hipertensión del obeso. dio de este, tiene poderosos efectos vasodilatadores.
La estimulación del sistema nervioso simpático El estado de insulinorresistencia que frecuentemente
en los riñones genera una serie de efectos que causan acompaña a la obesidad hace que se pierda gran parte
elevación de la tensión arterial: de este efecto. Los niveles elevados de insulina, que
– Reabsorción tubular de sodio. suelen acompañar al cuadro de insulinorresistencia,
– Disminución del flujo renal de sangre por vasocons- también pueden causar proliferación de las fibras del
tricción. músculo liso de la pared arterial.
– Aumento de la resistencia vascular. Otros factores, además, de la insulina y la leptina,
– Aumento de la liberación de renina y de angiotensina II. son el aumento de nivel de endotelina-1, que es vaso-
presora.
Las concentraciones elevadas de ácidos grasos libres La obesidad se asocia a inflamación de bajo grado
en obesos participan en la estimulación adrenérgica. que se ha invocado como iniciadora de la aterosclerosis.
Los ácidos grasos libres que provienen de los depó- Todas estas acciones coinciden en un final en la
sitos viscerales de grasa pueden ser el origen de esta función vascular y hacen rígidas las paredes de los
estimulación, pero el mecanismo íntimo por el que esto grandes vasos, con aumento de la velocidad de propa-
ocurre aún se desconoce. gación del pulso arterial e hipertensión sistólica aislada.
La leptina, descubierta hace poco más de una déca- La rigidez en la aorta de pacientes obesos jóvenes se
da, es un hormona generada en los adipocitos o células ha descrito con aumentos escalonados de peso, pero lo
de grasa tan abundantes en los obesos. Esta hormona más importante es que es reversible cuando se baja el
actúa en el hipotálamo para regular el apetito y el sobrepeso a niveles normales.
gasto de energía. La obesidad se suele acompañar de La obesidad suele asociarse a hipertensión arterial. La
hiperleptinemia, lo que denota resistencia a la leptina. hipertensión del obeso ocurre con aumento mantenido de
Recientemente se ha visto que además de su efecto la actividad nerviosa simpática y adopta en el transcurso
Fig. 9.6. Mecanismos hipertensivos en los obesos.

del tiempo la forma secundaria a la rigidez de los vasos poliuria polidipsia y debilidad muscular debido a
de mayor calibre con hipertensión sistólica aislada. hipopotasemía en pacientes con aldosteronismo
primario o aumento de peso, labilidad emocional y
Clasificación facies característica en el síndrome de Cushing, ce-
falea episódica, palpitaciones, diaforesis y vértigos
La clasificación de la hipertensión arterial basada posturales en el feocromocitoma.
en las cifras de tensión arterial se ha modificado con
el tiempo. La más empleada se basa en el VII Reporte
del Comité Nacional Conjunto de Expertos de Estados
Historia natural de la hipertensión
Unidos de América (JNC-7) y las diferentes guías pu- arterial esencial no tratada
blicadas como la guía de la European Society of Hyper- El estudio de Perera que data de 1950, con segui-
tension-European Society of Cardiology Guideliness miento de 500 pacientes, 150 de estos desde antes del
Comite y la Guía cubana de prevención, diagnóstico y inicio de la hipertensión arterial hasta su muerte, la
tratamiento de la hipertensión (Tabla 9.3). supervivencia promedio después del diagnóstico fue de
20 años. Los 15 primeros años sin aparente complica-
Síntomas de la hipertensión ciones, seguido por una fase con aparición de daño en
órganos diana, mayormente de etiología ateroscleróti-
Los hipertensos leves y moderados son, en su inmen-
ca. De estas complicaciones el 74 % fueron de origen
sa mayoría, asintomáticos. Aproximadamente en ocho
cardiacas, 42 % renales y 32 % retinianas. Las causas
de cada 10 pacientes la hipertensión pasa inadvertida,
de muerte fueron más de 50 % cardiacas, 10 % a 15 %
motivo por el que muchos hipertensos desconocen
por ictus y 10 % por insuficiencia renal. Este reporte
que lo son y solo un examen médico casual descubre
tipifica las posibles complicaciones de los pacientes
la hipertensión.
sin tratamiento, no obstante, muchos hipertensos con-
Los síntomas por los que consultan los hipertensos
trolados pueden estar libres de secuelas a pesar de las
se pueden dividir en tres grupos:
cifras elevadas de tensión arterial.
– Los de la hipertensión arterial en sí misma siendo la
cefalea la molestia que con más frecuencia se que-
Evaluación clínica del hipertenso
jan los hipertensos, sin que en realidad, en muchas
ocasiones, la hipertensión sea la verdadera causa, La evaluación clínica, el pronóstico y el tratamiento
aparecen otros como palpitaciones, tinitos, fatiga del paciente hipertenso se basan en estos elementos:
fácil e impotencia sexual. – Clasificación según la severidad de las cifras de
– Los relacionados con daño en órganos diana altera- presión.
do por la hipertensión crónica, por ejemplo, dolor – Identificación de los factores de riesgo primarios de
u opresión torácica con sensación de falta de aire la enfermedad cardiovascular asociada.
que pueden ser causada por afección coronaria o el – Precisar y evaluar la presencia de lesión subclínica
edema en miembros inferiores o hematuria como de órganos diana.
expresión de daño renal. – La coexistencia de enfermedad cardiovascular o
– Los de la enfermedad de base en el caso de las daño en órganos diana y la extensión de este, en
hipertensiones secundarias como, por ejemplo, especial diabetes, enfermedad renal y proteinuria.
Tabla 9.3. Clasificación de los niveles de tensión arterial para adultos de 18 años o más
Óptima Normal Normal alta Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3
(mm Hg) (mm Hg) (mm Hg) (mm Hg) (mm Hg) (mm Hg)
Guías TAS < 120 120-129 130-139 140-159 160-179 ≥ 180
Europeas TAD y < 80 80-84 85-89 90-99 100-109 ≥ 110
VII Reporte Prehipertensión
(JNC-7) TAS < 120 130-139 140-159 ≥ 160
TAD y < 80 85-89 90-99 ≥ 100
Cubana (2008) Prehipertensión
TAS < 120 130-139 140-159 160-179 ≥ 180
TAD y < 80 85-89 90-99 100-109 ≥ 110
– Identificación de posibles causas etiológicas. percusión aumento del área cardiaca, soplos y tercer
– Definir y evaluar la respuesta a tratamientos ante- y cuarto ruido.
riores. Un aumento de la presión diastólica cuando el pa-
– Precisar los posibles factores, hábitos alimentarios, ciente se levanta de la posición de decúbito supino a la
sociales y ambientales incidentes. de pie es compatible con una hipertensión esencial, por
el contrario, una caída en ausencia de tratamiento anti-
hipertensivo, es sugestivo de hipertensión secundaria.
Estudio del paciente hipertenso El examen del fondo de ojo es imprescindible para
En el estudio clínico de todo paciente hipertenso determinar la duración y el pronóstico de la hiperten-
hay que tener en consideración todos los elementos sión arterial. La clasificación de Keith-Wagener-Barker
referidos anteriormente. El estudio básico consta de (Tabla 9.4) es la utilizada para estadiar por grados los
anamnesis, examen físico y las exploraciones básicas cambios fondoscópicos. Se impone su realización al
y complementarias. menos una vez al año.
A la palpación y auscultación de las arterias caróti-
Anamnesis das, se puede apreciar si existe oclusión o estenosis, un
estrechamiento de una arteria carótida es una manifesta-
Historia familiar de hipertensión arterial, enferme- ción de enfermedad vascular hipertensiva y esto puede
dad cardiovascular renal, cerebrovascular o diabetes, ser la clave de la existencia de una lesión arterial renal
tiempo de duración de la hipertensión y cifras que ha dado que estas dos lesiones pueden ocurrir al unísono.
alcanzado, resultados y efectos secundarios de los Al examen del abdomen lo más importante es la
medicamentos que ha utilizado, hábitos alimentarios búsqueda de soplos provocados por la estenosis de la
(consumo de sal y alcohol) y de ejercicio, síntomas arteria renal, estos soplos tienen un componente dias-
que pudieran sugerir hipertensión arterial secundaria, tólico o son continuos. Son mejor audibles a la derecha
factores sicosociales y ambientales, y presencia de otros o la izquierda de la línea media sobre el ombligo o en
factores de riesgo cardiovascular como hábito de fumar, los flancos. También la palpación del abdomen permite
dislipidemia, obesidad, entre otros. encontrar un aneurisma abdominal o la presencia de un
riñón aumentado de tamaño en el caso de una enferme-
Examen físico dad poliquística renal.
Es necesario palpar los pulsos periféricos en búsque-
Es necesario conocer el peso, talla, el índice de masa da de insuficiencia arterial periférica. Debe palparse el
corporal y la relación cintura/cadera. pulso femoral pues su disminución o retraso respecto al
A la inspección las facies características de las afec- pulso radial obliga a medir la presión en los miembros
ciones endocrinas como acromegalia, hipertiroidismo, inferiores ya que puede tratarse de una coartación de
síndrome de Cushing. La coartación de la aorta puede la aorta. Incluso si la palpación del pulso femoral es
sospecharse por un desarrollo muscular desproporcio- normal la tensión arterial de los miembros inferiores
nado entre las extremidades superiores con respecto a debe medirse al menos una vez, en los pacientes cuya
las inferiores. hipertensión fue diagnosticada antes de los 30 años.
El examen de ambos campos pulmonares: cre- Finalmente examinar los miembros inferiores en bús-
pitantes y el examen del aparato cardiovascular: queda de edemas.
Tabla 9.4. Clasificación de la retinopatía hipertensiva

Grado Relación AV * Espasmo focal ** Hemorragias Exudados Papiledema
Normal 3:4 1:1 0 0 0
Grado I 1:2 1:1 0 0 0
Grado II 1:3 2:3 0 0 0
Grado III 1:4 1:3 + + 0
Grado IV Finos cordones fibrosos Obliteración del flujo distal + + +
*Es la razón entre los diámetros arteriolares y venosos.

** Es la razón de diámetros de la región de espasmo a la arteriola proximal.
Exámenes complementarios La prevalencia de tensión arterial elevada y la de hi-

pertensión sistólica aislada en particular, aumentan nor-
En el estudio de la hipertensión arterial los estu-
malmente con la edad en la mayoría de las poblaciones
dios complementarios son útiles para, en primer lugar,
debido a la pérdida de elasticidad y endurecimiento de
confirmar que se trata de una hipertensión esencial
las arterias. Muchas personas, incluidos médicos, creen
ya sospechada por la clínica, así como determinar la
que este aumento y en particular que la tensión arterial
presencia de daño en órganos diana.
sistólica, es en gran medida un acompañante obligado
Se pueden dividir en analítica básica, orina elemen-
e inocuo, pero esto no es ni inevitable ni beneficioso.
tal y sedimento, analítica recomendada, pruebas básicas
En relación con el tipo de hipertensión como mar-
y especiales, exploraciones válidas, pero no factibles y
cador de riesgo, se pensó que el efecto adverso de la
exploraciones sin valor pronóstico confirmado.
hipertensión arterial deriva principalmente de la tensión
Los estudios sugeridos por el Programa Nacional
arterial diastólica. Debido a esto muchos médicos tien-
Cubano son la hemoglobina, hematocrito, glucemia,
den a dirigir la terapéutica en controlar más la tensión
análisis de orina (sedimento y proteinuria), creatinina,
arterial diastólica que la tensión arterial sistólica. Sin
ácido úrico, potasio y sodio sérico, colesterol total, co-
embargo, el estudio de Framingham mostró que todas
lesterol (lipoproteínas de baja densidad y lipoproteínas
las complicaciones, incluyendo la enfermedad coro-
de alta densidad) y triglicéridos, electrocardiograma,
naria, el ictus, la enfermedad vascular periférica y la
ultrasonido renal y suprarrenal y ecocardiograma (en
insuficiencia cardiaca se mostraron más relacionadas
pacientes con factores de riesgo múltiples, niños, hi-
con el componente sistólico de la tensión arterial, en
pertensos grado 2 o con más de 10 años de evolución).
todas las edades y para ambos sexos. Este fenómeno es
más evidente a partir de los 50 años cuando la tensión
Monitoreo ambulatorio de la tensión arterial:
arterial sistólica por encima de 140 mm Hg se comporta
indicaciones
como un factor de riesgo cardiovascular más fuerte
– Diagnóstico de hipertensión de bata blanca. que la tensión arterial diastólica. La gran mayoría de
– Evaluar la eficacia del tratamiento, según distribu- los estudios de intervención como el Systolic Hyper-
ción de las dosis. tension in the Elderly Program (SHEP) y el Systolic
– Precisar la hipertensión refractaria o resistente. Hypertension in Europe (SYST-EUR) demuestran que
– Evaluar a los pacientes normotensos con daño en con el tratamiento activo en comparación con placebo,
órganos diana. con independencia del hipontensor empleado, reduce
– Estudiar mejor a los pacientes con síntomas de significativamente la aparición de accidentes cerebro-
hipotensión. vasculares en ancianos con tensión arterial sistólica.
– Diagnóstico de hiperactividad en el posoperatorio. El aumento de la tensión arterial sistólica con la edad
– Estudiar a los pacientes controlados con progreso produce un incremento de la presión diferencial con
de daño en órganos diana. relación a la tensión arterial diastólica. Esta diferencia
– Estudiar a las personas normotensas con infartos de tensión se le denomina tensión de pulso y para algu-
cerebrales silentes. nos autores los riesgos de enfermedad cerebrovascular
estarán asociados a una mayor tensión de pulso. Un
Diagnóstico metaanálisis reciente, de 61 estudios observacionales
mostró que la tensión arterial sistólica y la tensión
Para diagnosticar la hipertensión arterial hay que arterial diastólica son predictores más precisos de
asegurar que las cifras de tensión arterial se encuen- enfermedad cerebrovascular que la tensión de pulso.
tren de manera persistente dentro de los límites que la La hipertrofia ventricular izquierda (presentes en
definen, mediante un registro correcto. 23 % a 48 % de los hipertensos) es un importante
factor predictivo de complicaciones y muerte y es un
Consecuencias de la hipertensión factor de riesgo independiente que complica o provo-
Las consecuencias de la hipertensión arterial están ca accidente cerebrovascular cinco veces más que en
dadas en su relación entre las cifras de tensión arterial, los hipertensos sin hipertrofia ventricular izquierda,
el riesgo absoluto de enfermedad cardiovascular y de cuatro veces más cardiopatía isquémica y entre seis
otros factores de riesgo y trastornos clínicos asociados. y diez veces más insuficiencia cardiaca congestiva en
Estos definen el riesgo total, el pronóstico y la estrategia los pacientes con hipertrofia ventricular izquierda en el
terapéutica. electrocardiograma.
Control de los factores de riesgo portantes como la diabetes o proteinuria mayor de 1 g

Los factores de riesgo cardiovascular se clasifican en 24 h. En el resto de los hipertensos se acompañan
en modificables y no modificables. siempre al tratamiento farmacológico.
Los factores no modificables son la edad, sexo, raza Modificaciones de estilo de vida
y los antecedentes familiares, especialmente de primer – Control del peso corporal, disminuir la obesidad.
grado, de enfermedad cardiovascular prematura. Aun- – Incremento de la actividad física, disminuir el se-
que no son modificables hay que tenerlos en cuenta al dentarismo.
planificar la estrategia de tratamiento. Existe mayor – Reducir la ingestión de sal en las comidas y bebidas.
riesgo en edades superiores a los 55 años en el hombre – Eliminar el hábito de fumar.
y de 65 años en la mujer. – Adecuada educación nutricional logrando un equi-
Los principales factores de riesgo modificables son librio energético y la ingestión de micronutrientes
la diabetes, tabaquismo, dislipidemia, sedentarismo, favorecedores para la salud.
obesidad, alcoholismo, dietas hipersódicas y enferme- – Evitar o disminuir la ingestión de bebidas alcohóli-
dad renal crónica. cas.
Otros factores de riesgo conocidos como emergentes
o no clásicos: son la proteína C reactiva, homocisteína, Control del peso corporal
menopausia e infecciones (víricas y bacterianas). El control del sobrepeso y la obesidad, junto con
La relación del número de estos factores y la se- el control de la hipertensión son las conductas más
veridad de la hipertensión permiten estratificar a los adecuadas, medibles y de menor costo con mayor efec-
sujetos en función del riesgo cardiovascular y realizar tividad a aplicar para disminuir la morbi-mortalidad de
intervenciones más enérgicas en los de mayor riesgo las enfermedades cardiovasculares.
global (Tablas 9.5 y 9.6). Entre las diferentes formas para evaluar el peso de
La hipertensión arterial grado II es considerada por una persona se destacan el índice de masa corporal y
si sola como de riesgo medio. el índice de la cintura (índice de la cintura).
Tratamiento por cambio de estilo de vida El índice de masa corporal se calcula:
Las modificaciones en el estilo de vida que supriman IMC = Peso (kg)/[Talla (m)]2
los factores de riesgo convencionales de enfermedad
cardiovascular o, aún mejor, el crear hábitos de estilo de Clasificación del peso corporal de según el índice
vida saludable, son las principales medidas a emprender de masa corporal:
en todo hipertenso. – Bajo peso: menor que 18,5 kg/m2.
Se debe comenzar con estas medidas para todo hi- – Peso normal: 18,6 kg/m2 a 24,9 kg/m2.
pertenso. En los clasificados como grado I, mantenerlo – Sobrepeso: 25 kg/m2 a 29,9 kg/m2.
como única medida terapéutica, por espacio de tres a – Obesidad: 30 kg/m2 a 39,9 kg/m2.
seis meses, si no existen riesgos cardiovasculares im- – Obesidad mórbida: mayor que 40 kg/m2.
Tabla 9.5. Estrategia y valoración del riesgo cardiovascular para cuantificar el pronóstico
Factores de riesgo Normal Normal elevada Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3
(mm Hg) (mm Hg) (mm Hg) (mm Hg) (mm Hg)
TAS: 120-129 o TAS: 130-139 o TAS: 140-159 o TAS: 160-179 o TAS ≥ 180
TAD: 80-84 TAD: 85-89 TAD: 90-99 TAD: 100-109 TAD ≥ 110
Sin factores de riesgo Riesgo Riesgo Riesgo bajo Riesgo Riesgo elevado
referencial referencial moderado
Con uno o dos factores de riesgo Riesgo añadido Riesgo añadido Riesgo añadido Riesgo añadido Riesgo añadido
bajo bajo moderado moderado elevado
Con tres o más factores de riesgo Riesgo añadido Riesgo añadido Riesgo añadido Riesgo añadido Riesgo añadido
o diabetes mellitus o daño de moderado elevado elevado elevado muy elevado
órganos diana
Con lesiones en órganos diana Riesgo añadido Riesgo añadido Riesgo añadido Riesgo añadido Riesgo añadido
elevado muy elevado muy elevado muy elevado muy elevado
Fuente: European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee.
Tabla 9.6. Valoración del riesgo cardiovascular por categorías

Categorías Riesgo bajo Riesgo medio Riesgo alto
No factor de riesgo, no Uno dos factores de riesgo Tres o más factores de riesgo, hipertrofia
daño de órganos diana, No daño de órganos diana, no ventricular izquierda, daño de órganos
no hipertrofia ventricular diabetes mellitus diana, o diabetes mellitus, FO: III o IV
izquierda, no diabetes FO: I o II
mellitus, FO: I o II
Prehipertensión Modificaciones del estilo Modificaciones del estilo de
de vida vida y control de los factores de
riesgo
Grado I Modificaciones del estilo Modificaciones del estilo de vida Modificaciones del estilo de vida
TAS: 140-159 mm Hg de vida y control de los factores Control de los factores de riesgo más
TAD: 90-99 mm Hg Si no hay control iniciar a de riesgo más tratamiento tratamiento farmacológico
los tres meses tratamiento farmacológico Tratamiento del daño de órganos diana
farmacológico y diabetes mellitus (inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina
y antagonistas del receptor de la
angiotensina II)
Grado II Modificaciones del estilo de vida Modificaciones del estilo de vida
TAS ≥ 160 mm Hg Control de los factores de riesgo Control de los factores de riesgo más
TAD ≥ 100 mm Hg más tratamiento farmacológico tratamiento farmacológico.
(aplicar algoritmo) Tratamiento de daño de órganos diana
y diabetes mellitus (inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina
y antagonistas del receptor de la
angiotensina II)
Los valores normales del índice de la cintura para Disminución de la ingestión de sal
los países occidentales en el hombre menor que 102 cm De acuerdo con los hábitos alimentarios, los cubanos
(40 pulgadas) y en la mujer menor que 88 cm (35 pul- ingieren mucha más sal que los requerimientos diarios.
gadas), con tendencia a aceptar cifras inferiores, hombre
Es necesario disminuir la ingestión de sal en la mayoría
menor que 100 cm y mujer menor que 85 cm. Para los
de los hipertensos, de forma directa o indirecta en la
países sudasiáticos: chinos y japoneses: hombres menor
confección de los alimentos, para el control de las ci-
que 90 cm y mujeres menor que 80 cm.
fras de tensión arterial. Esta reducción de la sal está en
La obesidad central o androide es uno de los princi-
dependencia del grado de hipertensión, de los factores
pales factores utilizados en la definición del síndrome
de riesgos asociados, el tipo de hipertenso, el factor
metabólico.
etiopatogénico predominante, la edad, entre otros.
Incremento de la actividad física Se recomienda que la ingestión de sal no sobrepase
los 5 g/día (± 1 cucharadita rasa de postre). La mayoría
La “vida moderna” ha contribuido a una notable
de los vegetales y frutas frescas contienen poca cantidad
disminución de la actividad física, con la consiguiente
de sodio y pueden consumirse libremente en las dietas
reducción del gasto energético. Los pacientes con ten-
baja en sodio.
sión arterial normal con vida sedentaria, incrementan
el riesgo de padecer hipertensión arterial entre 20 % a Eliminación del hábito de fumar
50 %. Por otra parte, el mantener una actividad física
aeróbica sistemática favorece el mantenimiento o la El tabaquismo es un reconocido e importante fac-
disminución del peso corporal, con un consiguiente tor de riesgo de enfermedades cardiovasculares, así
bienestar físico y síquico. como su asociación a la hipertensión arterial y a las
Se recomiendan realizar ejercicios aeróbicos (mon- comorbilidades que le acompañan. Se considera que
tar bicicleta, natación, bailar, trote, aeróbicos, entre es responsable de 50 % de las defunciones evitables.
otros) de 45 min a 60 min por día, por lo menos cuatro El riesgo de infarto del miocardio es mucho más alto
veces por semana. También es recomendable la camina- entre los fumadores que entre los no fumadores, y el
ta diaria a pasos más rápidos que el habitual (80 a 120 de la muerte súbita está aumentado más de 10 veces
pasos por minutos) durante 40 min a 60 min. en los hombres y más de cinco veces en las mujeres
que fuman. El riesgo del tabaquismo se relaciona con – En hipertensos con proteinuria o enfermedad renal
la cantidad de tabaco consumida y con la duración del crónica.
hábito de fumar. Se ha demostrado como uno de los – Hipertensos de cualquier grado con daño en órganos
factores modificable y beneficioso en el tratamiento diana.
del paciente hipertenso. – Hipertensos de cualquier grado con enfermedad
clínica.
Evitar o disminuir la ingestión de bebidas – En las crisis hipertensivas.
alcohólicas
Se ha demostrado el daño de la excesiva inges- De igual manera que un sastre diseña un traje ajus-
tión de alcohol y su asociación en la aparición o tado a la talla de su cliente, el médico debe diseñar un
complicación de diversas enfermedades. Las bebidas esquema de tratamiento para cada paciente, tomando
alcohólicas proporcionan energía desprovista de como base:
otros nutrientes. En el caso de la hipertensión arterial – Características particulares de cada paciente (severi-
representa un importante factor de riesgo asociado a dad de la hipertensión, factores de riesgo asociados,
esta, incrementando la probabilidad de enfermedad edad y daño en órganos diana).
vascular encefálica, así como propicia resistencia a – En qué momento del día es más efectiva la aplica-
la terapia hipotensora. ción de los medicamentos seleccionados basados
En las personas que consumen alcohol debe elimi- en la farmacocinética y farmacodinamia de los
narse, si es necesario, o limitarse a menos de 1 onza diferentes antihipertensivos.
de etanol (30 mL). El equivalente diario puede ser: – Lograr la mejor eficacia antihipertensiva sumando
12 onzas (350 mL) de cerveza o 5 onzas (150 mL) de los efectos aditivos de los medicamentos seleccio-
vino o 1,5 onzas de ron o similar. En la mujer de bajo nados.
peso estas cantidades deben reducirse. – Minimizar los efectos secundarios.
– No añadir iatrogenia farmacológica.
Tratamiento farmacológico – Valorar las variaciones de los valores de la tensión
Para tomar la decisión de iniciar el tratamiento de arterial diurna y nocturna, ejemplo, si es no dipper
la hipertensión esencial o primaria con estos fármacos, reforzar la medicación en la noche, y si es dipper y
se toman en cuenta varios factores: mantiene tensión arterial diurna elevada, aplicarlo
– Severidad de la hipertensión en la mañana.
– Número e importancia de los factores de riesgo Clasificación de los fármacos antihipertensivos
asociados
– Existencia o ausencia de daño en órganos diana Existen grupos farmacológicos diversos, capaces
– Edad del paciente de actuar sobre distintos factores en la regulación de
– Tomar en consideración el cumplimiento real por la presión.
parte del paciente y sus características particulares Los fármacos considerados como antihipertensivos
– Estudio completo del paciente. de primera línea, son los diuréticos, los betabloquea-
dores, los bloqueadores de los canales del calcio, los
Por esto, el tratamiento se inicia con fármacos an- inhibidores de la enzima convertidora de la angio-
tihipertensivos en estos casos: tensina I y los bloqueadores de los receptores de la
– En hipertensos estadio o grado 1, con factores de angiotensina II.
riesgo cardiovascular asociado y sin daño identifica- Otros medicamentos como los alfabloqueadores, los
do en órganos diana en los que no se haya controlado simpaticolíticos de acción central, los antagonistas adre-
la tensión arterial después de un tiempo prudencial nérgicos periféricos y los vasodilatadores directos, se
variable de cambio en el estilo de vida, según el consideran de segunda o tercera línea en el tratamiento
criterio del médico. de la hipertensión arterial, y algunos de ellos reservados
– Hipertensos estadio o grado 2 (tensión arterial sistó- para situaciones muy específicas.
lica mayor o igual que 160 mm Hg o tensión arterial De acuerdo con el mecanismo con el que actúan,
diastólica mayor o igual que 100 mm Hg). los antihipertensivos se clasifican:
– En pacientes diabéticos, desde el estadio de prehi- – Diuréticos.
pertenso o con cualquier grado de hipertensión. – Betabloqueadores o bloqueadores betaadrenérgicos.
– Bloqueadores de los canales del calcio o antagonis- Otro elemento que se debe tener en cuenta es la
tas del calcio. farmacodinamia de cada medicamento (inicio, pico
– Inhibidores directo de la renina. máximo y tiempo de acción) y los efectos adversos.
– Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina I. Se muestran los antihipertensivos clasificados por
– Bloqueadores de los receptores de la angiotensina II. clase o grupo y por mecanismos de acción (Tabla 9.7)
– Antiadrenérgicos de acción central y periférica. y los que existen en el cuadro básico cubano de medi-
– Vasodilatadores. camentos de 2009 (Tabla 9.8).
Tabla 9.7. Mecanismo de acción de medicamentos antihipertensivos

Grupo de medicamentos Acción principal Otra acción Acción derivada
Diuréticos tiacídicos y del asa Excreción de sodio y agua. Disminución de volumen Potenciación excepto con
Disminución de calcio circulante bloqueadores de calcio
Inhibidores de la aldosterona Inhibición de la liberación Excreción ligera de sodio y Disminución ligera tensión arterial.
(espironolactona y de aldosterona ahorro de potasio Prevención de hipokalemia. Mejora
eplerenona) la insuficiencia cardiaca congestiva
Bloqueo adrenérgico (α1) Bloqueo periférico de Disminución de la resistencia Hipotensión ortostática, mejora
(prasocina, terasocina y receptores α1 arterial periférica y relajación retención urinaria por hipertrofia
doxasocina) vesical prostática
Inhibición adrenérgica central Bloqueo NA central Disminución de resistencia Hipotensión sin alteración de la
o periférica (clonidina, (clonidina). Destrucción arterial periférica, sedación, frecuencia cardiaca ni de electrólitos
reserpina) almacenes de dopamina y depresión y hambre
sodio periféricos (reserpina) (reserpina)
Bloqueo adrenérgico β1 Bloqueo competitivo de Disminución del gasto y de la Ahorro de MVO2. Disminución de
(atenolol, metroprolol, receptores β1 y en menor frecuencia cardiaca, diástole angiotensina II y de aldosterona
bisoprolol, entre otros) grado β2. Bloqueo de cardiaca más prolongada, Mejora la insuficiencia cardiaca
renina yuxtaglomerular vasoconstricción arteriolar y congestiva (bisoprolol)
broncoconstricción
Bloqueo β1 y β2 con Bloqueo de receptores β1 No causan vasoconstricción y Ahorro de MVO2. Mejora
vasodilatación (labetalol, y β2 y además bloqueo α o broncoconstricción contractilidad cardiaca
carvedilol y nebivolol) liberación de óxido nítrico
(nebivolol)
Antagonistas del calcio Bloquean corrientes de Disminución de la resistencia Estimulación simpática, aumento
(nifedipina, amlodipina, entre calcio arterial periférica de la frecuencia cardiaca, deprime
otros) contractilidad cardiaca
Antagonistas del calcio Bloquean los canales de Disminución de la resistencia Depresión de la contractilidad, de
(verapamil y diltiacem) calcio arterial periférica la conducción y de la frecuencia
cardiaca*
Vasodilatadores inespecíficos Se desconoce (hidralacina) Disminución de la resistencia Estimulación simpática, aumento
(hidralacina y minoxidil) Activación de canal arterial periférica del gasto y de la frecuencia
adenosín trifosfato-potasio Hipertricosis (minoxidil) cardiaca. Retención de líquido y
(minoxidil) estimulación de renina angiotensina
aldosterona. Aumento MVO2
Inhibidores de la enzima Inhiben la enzima Disminuyen angiotensina II Disminuyen la resistencia arterial
conversora de angiotensina conversora de angiotensina e impiden la degradación de periférica. Causan vasodilatación
(captopril, enalapril, lisinopril bradiquinina. Disminuyen la sin alterar la frecuencia cardiaca.
y trandolapril) liberación de aldosterona Mejoran función contráctil cardiaca.
Disminuyen hipertrofia ventricular
izquierda, fibrosis
Bloqueadores de los Bloquean el receptor AT2 Disminuyen la liberación de Disminuyen la resistencia arterial
receptores de la angiotensina de la angiotensina aldosterona periférica sin modificar el gasto ni
II (losartan, valsartan) la frecuencia cardiaca
Inhibidores de la renina Inhibidores específicos de Disminuyen angiotensina II y Disminuyen la resistencia arterial
(aliskiren)** la generación de renina. aldosterona periférica, fibrosis y de hipertrofia
ventricular izquierda
*El efecto inotrópico negativo suele estar enmascarado por la estimulación simpática.
**Pocos estudios en hipertensión.
Tabla 9.8. Antihipertensivos que se encuentran en el cuadro básico cubano de medicamentos (2009)
Costo en pesos
Fármaco Dosis mínima Dosis media Dosis máxima
cubanos
Diuréticos
Hidroclorotiazida 25 mg (tableta) 12,5 mg (1) 25 mg (1) 50 mg (1) $0,30 x 20 tableta
Clortalidona 25 mg (tableta) 12,5 mg (1) 25 mg (1) 50 mg (1) $0,35 x 10 tableta
Furosemida 40 mg (tableta) 20 mg (1-3) 40 mg (1-3) 320 mg (1-3) $0,50 x 10 tableta
Espironolactona 25 mg (tableta) 25 mg (1-2) 50 mg (1-2) 100 mg (1-2) $1,50 x 20 tableta
Betabletaloqueadores
$1,50 x 50 tableta
Atenolol 25 mg y 100 mg (tableta) 25 mg (1-2) 50 mg (1-2) 100 mg (1-2)
$4,85 x 40 tableta
$0,20 x 10 tableta
Propranolol 10 mg y 40 mg (tableta) 40 mg (1) 120 mg (1) 240 mg (1)
$0,40 x 10 tableta
Pendiente de
Labetalol (tableta) 200 mg (2) 600 mg (2) 1200 mg (2)
elaboración
Anticalcicos
Nifedipina 10 mg (tableta) 30 mg (1) 60 mg (1) 100 mg (1) $1,50 x 50 tableta
Amlodipino 10 mg (tableta) 2,5 mg (1) 5 mg (1) 10 mg (1) $4,00 x 10 tableta
Verapamilo (tableta) 80 mg (1) 240 mg (1) 480 mg (1) $1,30 x 30 tableta
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
$7,60 x 20 tableta
Captopril 25 mg y 50 mg (tableta) 25 mg (1) 75 mg (1) 150 mg (1)
$15,25 x 20 tableta
Enalapril 5 mg, 10 mg, 20 mg (tableta) 5 mg (1) 20 mg (1) 40 mg (1) $7,55 x30 tableta
Vasodilatadores
Hidralacina 50 mg (tableta) 50 mg (2) 150 mg (2) 300 mg (2) $0,85 x 20 tableta
Alfa 2 a centrales
Metildopa 250 mg (tableta) 250 mg (1-3) 750 mg (1-3) 1500 mg (1-3) $0,50 x 10 tableta
Inhibidores sinápticos periférico
$1,00 x 20 tableta
Reserpina 0,05 mg y 0,25 mg (tableta) 0,05 mg (1) 0.10 mg (1) 0.25 mg (1)
$0,60 x 20 tableta
Otros
Cifrapresin (tableta) 1/4 tableta 1/2 tableta 1 tableta $0,40 x 20 tableta
Fuente: Centro Fármaco-Terapéutico. Ministerio de Salud Pública.
Combinaciones de medicamentos Combinación a dosis fijas

antihipertensivos El fracaso con los tratamientos antihipertensivos
Las combinaciones de los medicamentos antihi- con monoterapia, motivó la valoración de combinar
pertensivos para el control de la hipertensión arterial de varios fármacos antihipertensivos con dosis fijas.
son útiles y se emplean con frecuencia, unidos en Como ventajas se han señalado:
una solo tableta o por separados. Existen múltiples – Eficacia antihipertensiva puede incrementarse al
combinaciones recomendadas, las más frecuentes son combinar dos agentes antihipertensivos de dife-
las que emplean los diuréticos como segunda droga. rente mecanismo de acción, que se complementan
Es importante tener presente que las combinaciones entre sí. Ejemplo de esto es la combinación de un
no tengan acciones competitivas ni que los segundos inhibidor del sistema renina-angiotensina (enzima
fármacos sean del mismo grupo de acción. convertidora de angiotensina I o un BRA II) con
un bloqueador de los canales de calcio. Tanto la Uno de los mayores inconvenientes en la combina-
enzima convertidora de angiotensina I como los ción de dosis fijas lo constituye la necesidad que tienen
bloqueadores de los canales de calcio reducen la algunos pacientes de modificar las dosis de uno de estos,
tensión arterial al reducir la resistencia periférica, lo que no es posible hacerlo con la mayoría de los pro-
pero el bloqueo del influjo de calcio y la reducción ductos combinados accesibles del marcado (Tabla 9.9).
de la vasoconstricción inducida por la angiotensina Los antihipertensivos combinados a dosis fijas
II son mecanismos complementarios. tienen ventajas y desventajas donde predominan las
– Incrementa la tolerancia al disminuir la necesidad últimas:
de varias tomas al día. Se debe recordar que un alto – Ventajas:
porcentaje de hipertensos necesitan para el control • Es más fácil para un hipertenso tomar una sola
de la tensión arterial dos o más medicamentos, di- tableta que dos y su adherencia al tratamiento es
vididos entre varias dosis al día, y a largo plazo. mayor de esta manera.
– Mejoran el perfil de seguridad, pues pueden reducir • Las combinaciones casi siempre permiten op-
algunos efectos secundarios dosis dependientes de los ciones terapéuticas que suman sus beneficios,
componentes, como el edema maleolar u otros atri- aunque también pueden presentar reacciones
buibles a mayores dosis necesaria de la monoterapia. adversas y sus interacciones.
– Al aumentar la eficacia antihipertensiva por mejor – Desventajas: los adversidades de estas combinacio-
cumplimiento del tratamiento y la asociación com- nes y que aún predominan (se exponen solo las más
plementaria de los mecanismos de acción, hay mejor importantes):
control de la tensión arterial y, por consiguiente, • Las combinaciones casi siempre suman reaccio-
reducción de los costos secundarios a las conse- nes adversas y sus interacciones, en ocasiones
cuencias de un mal tratamiento de la enfermedad. poco conocidas.
Tabla 9.9. Combinaciones de fármacos para el tratamiento de la hipertensión*

Combinación a dosis fija (mg)**
Tipo de combinación
Inhibidores de la enzima convertidora de Amlodipino/benazepril hidroclorida (2,5/10; 5/10; 5/20; 10/20)
angiotensina y bloqueadores de los canales de calcio Enalapril maleato/felodipino (5/5)
Trandolapril/verapamil (2/180; 1/240; 2/240; 4/240)
Inhibidores de la enzima convertidora de Benazepril/hidroclorotiazida (5/6,25; 10/12,5; 20/12,5; 20/25)
angiotensina y diuréticos Captopril/hidroclorotiazida (25/15; 25/25; 50/15; 50/25)
Enalapril maleato/hidroclorotiazida (5/12,5; 10/25)
Lisinopril/hidroclorotiazida (10/12,5; 20/12,5; 20/25)
Moexipril hci/hidroclorotiazida (7,5/12,5: 15/25)
Quinapril hci/hidroclorotiazida (10/1,5; 20/12,5; 20/25)
Antagonistas del receptor de la angiotensina II y Candesartan cilexetilo/hidroclorotiazida (16/12,5; 32/12,5)
diuréticos Eprosartan mesilato/hidroclorotiazida (600/12,5; 600/25)
Irbesartan/hidroclorotiazida (150/12,5; 300/12,5)
Losartan potasio/hidroclorotiazida (50/12,5; 100/25)
Telmisartan/hidroclorotiazida (40/12,5; 80/12,5)
Valsartan/hidroclorotiazida (80/12,5; 160/12,5)
Betabloqueadores y diuréticos Atenolol/clortalidona (50/25; 100/25)
Bisoprolol fumarato/hidroclorotiazida (2,5/6,25; 5/6,25; 10/6,25)
Propanolol LR/hidroclorotiazida (40/25; 80/25)
Metoprolol tartrato/hidroclorotiazida (50/25; 100/25)
Nadolol/bendroflutiazida (40/5; 80/5)
Timolol maleato/hidroclorotiazida (10/25)
Fármacos de acción central y diuréticos Metildopa/hidroclorotiazida (250/15; 250/25; 500/30; 500/50)
Reserpina/clorotiazida (0,125/250; 0,25/500)
Reserpina/hidroclorotiazida (0,125/25; 0,125/50)
Diurético Amiloride hci/hidroclorotiazida (5/50)
Espironolactona/hidroclorotiazida (25/25; 50/50)
Triamterene/hidroclorotiazida (37,5/25; 50/25; 75/50)
* No se han proporcionado los nombres comerciales en inglés.
** Algunas combinaciones están disponibles en dosis fijas múltiples. Cada dosis se presenta en milígramos.
• Resulta difícil evaluar un paciente y separar los – Las condiciones referidas anteriormente.
efectos de uno u otro antihipertensivo cuando – Edad del paciente.
se reflexiona acerca del retroceso o el avance de – Necesidades individuales y dosis.
este en la terapéutica del paciente. – Grado de respuesta al tratamiento.
• Casi siempre son de reciente ingreso al mercado, – Enfermedades o factores comórbidos que puedan
con muy pocos estudios sobre beneficio y riesgo. influir en la respuesta al tratamiento (alcoholismo,
• En un porcentaje desproporcionadamente alto, asma, entre otras).
son más caros. – Formulaciones terapéuticas de fácil administración
y óptima eficacia para garantizar una mejor adhe-
¿Cómo debe iniciarse? rencia al tratamiento. Las más adecuadas son las
En los pacientes con hipertensión arterial esencial que logren reducir, en una sola dosis, las cifras de
grado o estadio 1 que tengan criterio de iniciar tempra- tensión arterial durante las 24 h (mantener más de
namente medicación antihipertensiva, la recomenda- 50 % de sus niveles de máximo efecto durante el
ción de casi la totalidad de las guías, es la monoterapia día). Para lograr esto, en el caso en que se combi-
con alguno de los antihipertensivo de primera línea: nen dos o más fármacos, se recomienda fraccionar
diuréticos, enzima conversora de angiotensina I, BRA la dosis y distribuir los fármacos en distintas horas
II, betabloqueadores, bloqueador de los canales de cal- del día, teniendo en cuenta el tiempo de acción del
cio. De no haber respuesta, combinar dos de ellos, casi medicamento, por ejemplo, los diuréticos tiazídicos
siempre con un diurético tiazídico (ver más adelante). tomarlos en el desayuno y si se combinan con un
Para los pacientes grado o estadio 2, el tratamiento que betabloqueador de acción prolongada (atenolol) o
se recomienda es la combinación de dos fármacos anti- un bloqueador de los canales de calcio de acción
hipertensivos, sumados a un diurético preferentemente prolongada (amlodipino) tomarlos en la tarde o en
tiazídico (Fig. 9.7). El uso de drogas antihipertensivas la noche.
debe ir siempre acompañado de las medidas para el
cambio de estilo de vida del paciente. Tratamiento de la hipertensión en el anciano
Los requisitos a tener en cuenta para iniciar y man- El tratamiento de la hipertensión arterial en el ancia-
tener el tratamiento farmacológico: no está caracterizado por estas manifestaciones clínicas:
Modificar estilo de vida
No se consigue el control
de la tensión arterial
Hipertensión arterial sin factores Hipertensión arterial con factores

de riesgo o daño en órgano diana de riesgo o daño en órgano diana
Estadio 2 Otros antihipertensivos

Estadio 1
Combinación de dos como diuréticos, I-ECA,
Diuréticos, I-ECA,
fármacos como I-ECA, BRA-II, BCC, BB,
BRA-II, BB solos o en
BRA-II, BB, BCC más según se necesite
combinación
un diurético
Si no se consigue el control de la tensión arterial optimizar las dosificaciones o agregar

las drogas adicionales hasta que el control de la tensión arterial se alcance.
Considerar remitir al paciente a un especialista
Si no se consigue el control de la tensión arterial, optimizar las dosificaciones o agregar

las drogas adicionales hasta que el control de la tensión arterial se alcance.
Considerar remitir al paciente a un especialista
Fig. 9.7. Algoritmo simplificado para el control de la hipertensión.

– Facilidad para la hipotensión y el ortostatismo. lares de la arteria renal o sus ramas principales, que
– Rigidez de las arterias con predominio de la hiper- provocan disminución del flujo sanguíneo en parte o
tensión arterial sistólica. en la totalidad de uno o los dos riñones. Puede también
– Dificultad para la adhesión al tratamiento y frecuen- definirse como la hipertensión que tiene una respuesta
cia de la polifarmacia. beneficiosa después de la corrección de la estenosis.
– Frecuentes comorbilidades asociadas. La supresión de la estenosis por angioplastia o cirugía
revasculadora revierte la isquemia intrarrenal y la hiper-
Por estas características se debe comenzar con tensión arterial es curada o mejorada. Al mismo tiempo,
dosis iniciales bajas (principalmente diuréticos y los y más importante, al mejorar la perfusión renal se evita
bloqueadores de los canales de calcio). Conseguir una la pérdida de función renal progresiva e incluso puede
reducción lenta y progresiva de la tensión arterial, la ser recuperada parcial o totalmente una insuficiencia
sistólica como principal objetivo. Evitar el empleo de renal previa provocada por este mecanismo, evitando
fármacos que provocan ortostatismo (alfabloqueadores, así la progresión hacia fase final de la insuficiencia
adrenolíticos y dosis elevadas de diuréticos). Hay que renal crónica. El grado de estenosis arterial como la
tener control sobre las cifras de creatinina cuando se reducción de la luz de la arteria mayor o igual que
emplean los inhibidores de la enzima convertidora de 60 % y el grado de estenosis hemodinámica significativa
la angiotensina I, los antagonistas del receptor de la la reducción de la luz vascular mayor o igual que 75 %.
angiotensina y los inhibidores directos de la renina.
El fármaco más eficaz para reducir la tensión arterial Signos clínicos de sospecha
sistólica aislada en el anciano es el diurético, por lo que
constituye una indicación obligada en su tratamiento. – Debut de la hipertensión antes de los tres años en
ausencia de otros factores de riesgo, por ejemplo,
obesidad y antecedentes familiares.
Hipertensión vasculorrenal – Debut de hipertensión severa o de estadio II en
La hipertensión arterial vasculorrenal es la hiperten- mayores de 50 años.
sión secundaria con más probabilidad de ser corregida – Hipertensión refractaria o resistente al tratamiento.
con exclusión de la obesidad y el abuso en la ingestión – Incremento brusco de la hipertensión en pacientes
de alcohol. La prevalencia varía según el grupo pobla- previamente estables.
cional en que se reporte. Entre la totalidad de la pobla- – Hipertensión arterial maligna.
ción hipertensa ligera y moderada es inferior a 1 %. En – Aumento brusco de la cifras de creatinina con el
grupos especiales como es el caso de la hipertensión uso de inhibidores de la enzima convertidora de
arterial maligna puede fluctuar entre 10 % y 40 %. Se la angiotensina o antagonistas del receptor de la
reporta con más frecuencia entre los hombres blancos angiotensina II.
(27 % a 45 %) que entre la población negra (8 % a – Hipertensos moderados o severos con asimetría
19 %) con hipertensión arterial esencial. renal no explicada.
Por años, la meta del tratamiento de la hipertensión – Hipertensión moderada o severa en pacientes ma-
arterial vasculorrenal fue curar o mejorar la hiperten- yores de 55 años con enfermedad aterosclerótica
sión arterial sistólica. Desde 1988 surge el concepto de (lesiones en otros órganos diana).
nefropatía isquémica definida como “la enfermedad – Hipertensión moderada o severa en pacientes con
renal que causa de insuficiencia renal (reducción del edema pulmonar recurrente.
filtrado glomerular) de etiología vascular”, la hiper- – Soplo sistodiastólico lateralizado en la proyección
tensión arterial vasculorrenal una de estas. El objetivo de la arteria renal
de la hipertensión arterial vasculorrenal es preservar o
rescatar la función renal y en el peor de los casos retrasar Pesquisaje
la progresión hacia fases finales de la insuficiencia renal
El pesquisaje de hipertensión arterial vasculorrenal
crónica. Secundariamente y, no menos importante, el
solo está indicado en pacientes con signos clínicos
control de las cifras de tensión arterial.
significativos de sospecha. La prueba estándar diagnós-
Definiciones tica de oro es la arteriografía, aunque existen variados
esquemas empleando pruebas menos invasivas. Esta
La hipertensión renovascular es el aumento de la pruebas tienen el inconveniente de los falsos negativos
tensión arterial sistémica causada por lesiones vascu- debido a su baja sensibilidad por lo que pueden no
diagnosticarse casos portadores de esta enfermedad. La lado más afectado y en los casos de atrofia en ese
experiencia y capacidades diagnósticas de cada centro, lado. Acto seguido se realizó ASD aorto-renal vía
así como la sospecha clínica deben ser consideradas venosa por la técnica habitual (en los últimos años se
al elegir las pruebas a realizar. En la actualidad varias abandonó la vía venosa y la dosificación de la renina
de las pruebas que se realizaban con frecuencia han por separado y realizamos las arteriografías por vía
perdido protagonismo por ser reemplazadas por otras arterial, más reciente angioTAC). De ser normales
más efectivas. Así casi cada vez se emplean con menor ambas pruebas se siguió la misma conducta del
frecuencia: gammagrafía precaptopril y poscaptopril, segundo estadio. De encontrar estenosis arterial o
dosificación de renina plasmática periférica basal y existir dudas en la ASD vía venosa y encontrar índi-
poscaptopril y dosificación de renina por separado en ce muy positivo en la actividad de renina plasmática
venas renales. En la actualidad las alternativas más por separado, se hospitalizó al paciente y realizamos
recomendadas son: ASD selectiva de ambas renales. De confirmarse
– Ultrasonografía duplex doppler. el diagnóstico de estenosis significativa, se intentó
– Angiotomografía computarizada. realizar angioplastia transluminal percutánea como
– Angioresonancia magnética. primera opción terapéutica, principalmente en caso
de fibroplasia. En el caso de encontrar un riñón
Por más de 20 años se ha empleado con éxito esta atrófico o hipoplásico, afuncional (menor que 10 %
pauta: de función), productor de renina lateralizado a ese
– Primer estadio (exploratorio): anamnesis, explora- lado e hipertensión que no responde al tratamiento
ción física minuciosa y estudios bioquímicos básicos farmacológico habitual o con molestos síntomas
para detectar posibles causas etiológicas de hiper- secundarios, la conducta planteada durante los pri-
tensión, por ejemplo, enfermedad parenquimatosa meros años, fue la nefrectomía. La etiología de la
renal, nefropatía obstructiva, entre otras. enfermedad fibromuscular fue clasificada sobre la
– Segundo estadio (pesquisaje): en este estadio se rea- base de la imagen angiográfica en ausencia de diabe-
liza dosificación de actividad de renina plasmática tes mellitus, neurofibromatosis, arteritis de Takayasu
periférica basal y post estimulación con captopril. La y la edad del paciente. La lesión aterosclerótica fue
prueba se consideró positiva siguiendo los criterios diagnosticada por la presencia de placas ateroscle-
de Muller. Se realiza gammagrafía renal con Tc-99m róticas al nivel de la aorta, ostium o en arteria renal.
DTPA o Tc-99 MAG-3 basal y a la hora de adminis- Los casos en que la arteriografía mostró ser fina en
trar captopril. Cada gammagrafía fue interpretada toda su extensión sin definirse sitio de estenosis
según los patrones visuales y las curvas renográficas, correspondiente a un riñón pequeño se le clasificó
así como los parámetros semicuantitativos (Tmax, como enfermedad parenquimatosa renal unilateral.
tiempo de tránsito, función renal relativa y la efi-
ciencia del trabajo de excreción). Se consideró como Tratamiento
sugestiva (alta probabilidad) de hipertensión arterial Los objetivos del tratamiento son preservar o recu-
vasculorrenal cuando la curva mostraba retardo en el perar la función renal y curar u obtener mejor control
pico (Tmax mayor que de 6 min) o existía una asi- de la hipertensión arterial. El éxito depende de varios
metría funcional renal (mayor que 60 % o menor que factores: tiempo de evolución, etiología, sitio de la
40 %), sobre todo en la gammagrafía poscaptopril. Si estenosis, función renal, edad del paciente, experiencia
ambas pruebas fueron normales, la hipertensión fue del equipo médico, tipo de revascularización, entre
clasificada provisionalmente no hipertensión arterial otros. De ser posible siempre se prefiere la revascula-
vasculorrenal), se valoró la respuesta al tratamien- rización por angioplastia transluminal percutánea con
to no intervensionista y revaloró el caso en seis a emplazamiento de un stent. Los mejores resultados con
12 meses. Si por el contrario alguna de estas pruebas inferiores porcentajes de reestenosis de la angioplastia
fue positiva, se pasó al tercer estadio del estudio. transluminal percutánea se reportan en las estenosis
En este estadio se trató de realizar dosificación por fibroplasia, en lesiones únicas del segmento medio
de actividad de renina plasmática por separado en de la arteria renal principal. Las diferentes técnicas de
ambas venas renales y en cava por debajo de las revascularización quirúrgica tienen mejores resultados
renales, buscando hiperproducción de renina por el en los casos de etiología aterosclerótica con menores
riñón afectado y supresión por el sano (índice menor factores de riesgo cardiovascular y en dependencia de
que 1,5/1). En el caso de estenosis bilateral, en el la experiencia del centro. La nefrectomía utiliza ocasio-
nalmente en la actualidad solo se practica en casos con hipertensos sin control de la presión por largo tiempo,
riñones pequeños afuncionales, productores de renina y en especial los que han abandonado el tratamiento. Es
y refractarios al tratamiento farmacológico. frecuente la presencia de estenosis de la arteria renal.
Hipertensión maligna Factores predisponentes y de pronóstico

Identificar factores predisponentes permite actuar
Hace más de un siglo que Volhard y Fahr (1914)
sobre estos y disminuir la frecuencia de la hiperten-
definieron y describieron las características de la hiper-
sión arterial maligna y la mortalidad asociada a esta
tensión arterial maligna. La mayoría de los elementos
enfermedad:
de esa definición conservan vigencia, con excepción
– Edad entre 30 y 50 años.
al pronóstico progresivo y fatal de esta enfermedad,
– Uso de anticonceptivos orales.
así como otros elementos como el grado y progresión
– Sexo masculino.
de la insuficiencia renal, la obligatoriedad del papile-
– Excesiva actividad física.
dema, la severidad de la hipertensión, entre otros. La
– Raza negra.
definición de la hipertensión arterial maligna es en lo
– Estrés.
básico clínica, por lo que el comité de expertos de la
– Tabaquismo.
Organización Mundial de la Salud en 1978 definió la
– Hipertensión arterial no controlada.
hipertensión arterial acelerada o maligna como “la
elevación de la tensión arterial que va acompañada de
La edad de máxima presentación esta entre la cuarta
hemorragias y exudados en el fondo de ojo con o sin
y la quinta década de la vida, que es cuando el mayor
edema de la papila, que puede estar acompañado de
número de hipertensos esenciales debuta. Hay predomi-
lesión renal llamada nefroesclerosis maligna”. El gru-
nio en los hombres, aunque es variable esta proporción
po cubano propuso una definición más compleja, pero
en las diferentes publicaciones. Predomina en la raza
que recoge la mayoría de los factores involucrados en
negra (en la literatura anglosajona es más prevalerte en
esta como “síndrome que aparece por lo general en un
la blanca), aunque otros factores no genéticos parecen
hipertenso previo y más raramente en un normotenso
desempeñar una función en esta predisposición étnica
con elevación brusca, severa y mantenida de las cifras
como propone Saunders refiriéndose a la población
de tensión arterial, habitualmente con diastólicas su-
negra de Estados Unidos, en la que los varones negros
periores a 120 mm Hg que se acompaña por un cuadro
tienen el peor control de la tensión arterial a lo que se
clínico abigarrado inespecífico, con o sin emergencia
asocian problemas socioeconómicos, sicosociales, ac-
hipertensiva, con retinopatía aguda grave (hemorragia,
ceso al tratamiento médico, déficit educacional y otros.
exudado con y sin edema papilar) e insuficiencia renal
La frecuencia y de la hipertensión arterial maligna
progresiva, que en su conjunto marca un cambio en la
es hasta cinco veces más frecuente entre los fumado-
evolución y pronóstico de la enfermedad hipertensiva
res de ambos sexos, así como la mortalidad asociada
(primaria o secundaria)”.
a esta enfermedad. Un estudio en mujeres de 15 a
44 años realizado por Petitti sugiere la relación entre la
Epidemiología
hipertensión arterial maligna y el uso de anticonceptivos
Se desconoce con exactitud su prevalencia, pero orales, riesgo que se hacía más evidente entre las muje-
existe una marcada tendencia a la disminución. En la res fumadoras, los trabajos de Lim también corroboran
década de los 60 se reportaba una evolución progresiva esta hipótesis. En grupo de mujeres normotensas antes
y fatal, con mortalidad superior a 80 %. En Cuba, en de comenzar a utilizar píldoras anticonceptivas desa-
la década de los 70 constituía una causa frecuente de rrollaron hipertensión arterial maligna en los primeros
muerte e insuficiencia renal terminal. Diferentes facto- cuatro meses posteriores al inicio de estas.
res han posibilitado que en la actualidad tenga una baja No se ha podido comprobar que la ingestión de al-
prevalencia e incidencia: diagnóstico más temprano de cohol, café o té predispongan a la hipertensión maligna.
la hipertensión, progresos en la detección y control de En una casuística publicada por el autor de 205
la hipertensión arterial, disponibilidad de hipotensores pacientes con hipertensión arterial maligna los factores
más potentes, control de factores de riesgo asociados, predisponentes encontrados coinciden con la mayoría
mejor conocimiento de los equipos sanitarios y la pobla- de las publicaciones. Así la edad promedio fue de
ción general, entre otros. Por lo general se presenta en 39,3 ± 10,07 años (mínima de seis años y máxima de
65 años), sexo masculino en relación de 3:1 al femenino Fisiopatogenia

y la raza negra en relación con 1,6:1 sobre la blanca.
Las causas de la hipertensión arterial maligna no se
La mayoría de los pacientes conocían su condición de
conocen con exactitud, aunque la disfunción endotelial
hipertensos antes de la malignización y en 45,85 % este
sistemática con aumento de la permeabilidad capilar,
conocimiento fue superior a cinco años.
liberación de diversa citocinas vasoactivas, mitogénicas
Una vez desarrollado el síndrome hipertensivo
y procoagulantes, son las responsables tanto del cuadro
maligno, un diagnóstico precoz y un tratamiento eficaz
clínico florido como de las alteraciones morfológicas
puede detener la progresión del daño renal. Por ese
que caracterizan esta enfermedad. Dos hipótesis, la
motivo el elemento pronóstico más significativo es el
mecánica o estructural y la humoral, funcional o tóxica,
grado de insuficiencia renal a momento de diagnóstico.
son las que con más frecuencia son citadas.
Aunque no se ha determinado una cifra límite, cuanto
mayor sea el grado de insuficiencia, menor será a po- La hipótesis mecánica presenta la disfunción endo-
sibilidad de supervivencia funcional del riñón y la vida telial como consecuencia de la perdida de la autorregu-
del paciente. En el estudio de 205 pacientes, en 17 años, lación regional con alteración de la perfusión tisular e
se encontró una relación altamente significativa en la hiperpresión sobre las arteriolas y capilares provocada
supervivencia de los pacientes a los cinco años entre las que conduce al daño de la pared vascular. Esto permite
cifras de creatinina plasmática inferiores a 1,5 mg/dL y el paso de los constituyentes del plasma penetren en
las superiores. la pared del capilar estrechando u obliterando la luz
vascular.
Diagnóstico diferencial Esta teoría no aclara los límites de tensión arterial
a partir de los que se desencadena el cuadro clínico
El diagnóstico positivo se realiza sobre bases clí- humoral, ni cuál sería la causa primaria de la pérdida
nicas. Es relativamente sencillo en la mayoría de los de la autorregulación. Apoya esta teoría el hecho que
casos, sin embargo, debe diferenciarse con las estas el control de la tensión arterial por cualquier hipotensor
situaciones: la hipertensión esencial severa asintomá-
revierte el cuadro clínico humoral de la enfermedad.
tica y poco complicada y la emergencia o urgencia
Se ha sugerido que el efecto mecánico secundario a
hipertensiva. En la primera de estas condiciones, no
la tensión arterial es en realidad coadyuvante de un
existe peligro inmediato de daño en órganos diana
proceso morboso primario (tóxico, neuroendocrino
ni de muerte inminente a pesar de existir cifras muy
humoral, entre otros) que es el responsable directo del
elevadas de tensión arterial, sin daño en el fondo de
daño endotelial.
ojo y con alteraciones progresivas de la función renal
La hipótesis humoral trata de identificar una sus-
(insuficiencia renal aguda) o en los exámenes de orina
tancia que dañe directamente al endotelio vascular.
(proteinuria y hematuria). Puede existir una causa des-
Varias sustancias se han señaladas como el factor
encadenante conocible y la hipertensión es fácilmente
tóxico, pero ninguna de estas se ha probado la relación
controlable. En el caso de la emergencia o urgencia
causa-efecto de daño al endotelio vascular ni tampo-
hipertensiva existe una situación de extrema gravedad
co explica qué el solo control de la tensión arterial,
con compromiso para la vida del paciente a corto plazo
(minutos u horas en la emergencia y entre 24 h y 48 h con independencia del tipo de hipotensor empleado,
en la urgencia) y se requiere un control progresivo y haga desaparecer el cuadro clínico-humoral de esta
rápido de la tensión arterial. enfermedad y las lesiones vasculares. Varios mode-
Un tercer diagnóstico a considerar, la encefalopatía los experimentales destacan la función del sistema
hipertensiva, provocada por edema cerebral a conse- renina-angiotensina-aldosterona en la patogénesis de
cuencia de la elevación brusca de las cifras de tensión la hipertensión maligna. Se han encontrado algunas
arterial, con ruptura de la autorregulación (no necesaria- asociaciones con antígenos del sistema mayor de com-
mente tan elevadas como en el caso de la hipertensión patibilidad antígeno leucocitario humano, sobre todo
arterial maligna) que se acompaña de un cuadro clínico con los antígenos leucocitarios humanos BW35, BW4,
florido, variable, que va desde un estado confusional B15, B8 y BW22. En nuestra serie de 59 pacientes con
al coma, con convulsiones y alteraciones permanentes insuficiencia renal crónica no se encontró asociación
o transitorias de la agudeza visual. El cuadro clínico significativa entre la hipertensión arterial maligna
mejora o desaparece con el control de la presión y más y algún antígeno del sistema antígeno leucocitario
raramente deja daño neurológico permanente. humano.
Cualquiera de las hipótesis, separadas o concatena- de la isquemia y la superficie se hace irregular con
das, provoca una secuencia de hechos similares: daño al granulaciones finas.
endotelio capilar (disfunción endotelial) con aumento Histológicamente las lesiones típicas, pero no
de la permeabilidad capilar con paso de monocitos, únicas de esta enfermedad, en los riñones son la arte-
factores de la coagulación activados con producción de riolitis hiperplástica y la necrosis fibrinoide a las que
fibrina y productos de degradación de esta, que unidos a se le añade cierto grado de glomerulitis con necrosis.
los detritos de las células musculares lisas y matriz del Lesiones arteriolares similares pueden estar presentes
tejido conectivo componen la lesión característica de en otros órganos.
la hipertensión arterial maligna, la necrosis fibrinoide. La arteriolitis hiperplástica, hiperplasia intimal o
Otros componentes plasmáticos provocan acumula- endarteritis proliferativa, es la lesión más característica,
ción, compresión y destrucción de las células muscula- aunque puede verse en otras enfermedades tales como
res lisas, liberación de sustancias citoendoplasmáticas, el síndrome hemolítico-urémico, la esclerodermia,
entre otras, con desplazamiento del endotelio, oclusión nefropatía pospartum, y después de tiempos prolonga-
parcial o total de la luz de vasos pequeños, liberación dos en diálisis. Afecta fundamentalmente a las arterias
de citoquinas vasoactivas, en especial vasoconstricti- radiales corticales y su frecuencia varía entre los dife-
vas, pérdida de la lisura en su superficie, agregación
rentes reportes y el tiempo evolutivo entre 77,1 % y el
plaquetaria con contracción y degranulación de estas,
97,5 %. Consiste en:
con liberación histamina, serotonina y otros factores
– Engrosamiento de la íntima: producto de la prolife-
procoagulantes, que en su conjunto, facilitan un pro-
ración de células alargadas dispuestas de forma con-
ceso de microcoagulación vascular diseminada con sus
céntrica con algunas capas de colágeno. El conjunto
consecuencias inmediatas: consumo de factores de la
coagulación, plaquetopenia, alteraciones eritrocitarias de lesiones da un aspecto característico en “capas
y anemia microangiopática. de cebolla”. Estas lesiones ocasionan reducción
La causa desencadenante de la hipertensión arterial progresiva de la luz vascular que a su vez son las
maligna no se conoce, pero cualquiera que fuera una responsables de las alteraciones parenquimatosas
causa puede intensificar-interactuar con otras en la dístales.
evolución de cualquier variante de hipertensión. Se han – Necrosis fibrinoide: se localiza principalmente en
señalado como causas de aceleración el estrés manteni- las arterias aferentes y asas glomerulares. Tiene
do, una agresión renal adicional, episodio de pielone- menor frecuencia que la arteritis hiperplástica
fritis aguda, empleo de esteroides, sobrecarga hídrica oscilando entre 68 % y 66,5 % y ambas lesiones
y otras. Cualquiera de estos estímulos puede provocar pueden coexistir. El carácter focal frecuente de las
elevaciones bruscas de la tensión arterial diastólica que lesiones requiere realizar estudio morfológico cui-
a su vez desencadena desequilibrio de la homeostasis dadoso para su diagnóstico. Se caracteriza por una
con respuesta vasoactiva y que desencadenan todos los sustancia granular eosinófila en la pared de los vasos
mecanismos referidos en el párrafo anterior. sanguíneos con positividad histoquímica o inmuno-
Por último, también se han señalado factores inmu- histoquímica para fibrina. Cuando hay infiltración
nológicos en la fisiopatogenia de la hipertensión arterial inflamatoria intraparietal se denomina arteriolitis
maligna, basado en la similitud de la lesión histológica necrosante. Con frecuencia hay trombosis de estos
con alguna de las vasculitis. Entre estas se destacan el vasos, los que se rompen y provocan hemorragias,
incremento de la reactividad de los linfocitos T contra microscópicamente reconocibles como petequias.
antígenos del endotelio o la pared vascular, elevación Son expresión de la fase aguda de la enfermedad,
de los niveles séricos de IgG, IgA y aumento de anti- pero puede verse en otras patologías renales graves
cuerpos circulantes. de carácter inmunológico.
Patología Tratamiento
En los inicios los riñones tienen de tamaño normal Drogas de uso intravenoso
o presentan algún aumento en su tamaño. Tienen as-
pecto moteado congestivo con presencia de petequias Varias drogas de empleo intravenoso son las más
en su superficie (aspecto de picadura de pulga) debido recomendadas. Nitroprusiato de sodio, de acción
a rupturas arteriolares. Si el paciente sobrevive, el vasodilatadora (dosis inicial de 0,25 μg/kg/min a
tamaño de los riñones disminuye como consecuencia 0,50 μg/kg/min, máximo de 8 μg/kg/min a 10 μg/kg/min),
tiene acción inmediata y hasta 2 min a 5 min. La po- esté empleando inhibidores de la enzima convertidora
sible toxicidad por cianuro limita su uso prolongado, de la angiotensina o antagonistas del receptor de la
en especial en presencia de insuficiencia renal. Otras angiotensina II, sobre todo cuando se sospeche la pre-
drogas como nicardipine, dilatador arteriolar (5 mg/h, sencia de estenosis bilateral de las arterias renales, en
máximo de 15 mg/h), labetalol, bloqueador alfa y be- cuyo caso debe sustituirse el medicamento.
taadrenérgico, bolo inicial de 20 mg seguido de 20 mg
a 80 mg cada 10 min con dosis máxima de 300 mg. Pronóstico
Por infusión 0,5 mg/min a 2 mg/min, fenoldopam, ago- Con el tiempo el pronóstico de supervivencia ha
nista del receptor periférico dopamina-1, dosis inicial mejora ostensiblemente cuando se compara con las
0,1 µg/kg/min, ajustando dosis por intervalos de décadas de los 60 y 70. En la actualidad no es raro
15 min, en dependencia de la respuesta hipotensora. supervivencias en los alrededores de los 90 % a los 40
y 52 meses de seguimiento, aunque en los casos con
Drogas para uso vía oral
insuficiencia renal es inferior.
Debido a la demora del inicio de su acción hipo-
tensora y el no control de la tensión arterial en las Bibliografía
emergencias hipertensivas su empleo está muy limi-
tado en los inicios del tratamiento, a no ser que no Alfonzo, J. P. /2008). Hipertensión arterial para la atención prima-
ria de salud. La Habana: Editorial Ciencias Médicas.
se dispongan de las drogas de uso parenteral. En esa Colectivo de autores (2008). Guía cubana para la prevención,
situación es recomendable el empleo oral de nifedipina diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. La Habana:
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Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment
de descensos sustanciales de la presión en 10 min a
of High Blood Pressure (2003). The VII report of the Joint
30 min; el inconveniente es que pueda provocar sín- National Committee on Detection, Evaluation and Treatment
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cárdico o ictus) debido a un incontrolado y excesivo Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment
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excesiva que interfiera con la autorregulación o que se 10’.1111/jch.12237, 1-13.
Capítulo 10
ENFERMEDADES RENALES HEREDITARIAS

Los grandes avances que se han dado en la genó- Enfermedad congénita vs. genética
mica, disciplina de la genética que estudia de forma
integral el funcionamiento, el contenido, la evolución Las enfermedades que se manifiestan al nacimiento
y el origen de los genomas, en los últimos tiempos han se les denomina congénitas, pero estas enfermedades
cambiado el conocimiento que se tenía de los factores pueden o no ser de origen genético (hereditarias).
que inician la enfermedad renal crónica, ha permitido Así mismo las enfermedades genéticas (hereditarias)
aclarar los mecanismos fisiopatológicos y subdividir pueden o no manifestarse al nacimiento, de modo que
un grupo heterogéneo de causas de enfermedad renal pueden o no ser congénitas.
crónica en grupos homogéneos. A partir de los avan-
ces más recientes se espera la identificación de genes Recursos de internet para la genética
de daño renal que permitan la detección de personas
asintomáticas con riesgo de nefropatía, y el desarrollo médica
de nuevas líneas de tratamiento para la prevención de Antes de comenzar el estudio de las diferentes en-
la enfermedad renal crónica. fermedades renales hereditarias, resulta preciso conocer
La mayoría de los estudios genómicos desarrolla- una herramienta de trabajo muy útil en estas enferme-
dos para las enfermedades renales han mostrado que dades. La base de datos en línea de los trastornos con
estas constituyen enfermedades complejas de origen herencia mendeliana en el hombre, conocida por sus
poligénico, difíciles de estudiar, pero en las que se van siglas en inglés OMIM (Online Mendelian Inheritance
registrando estimulantes avances. in Man). En esta base de datos se catalogan todas las
Sin embargo, este capítulo se centra en las enfer- enfermedades conocidas con un componente genético y,
medades renales secundarias a mutaciones monogé- siempre que sea posible, se brindan los genes relaciona-
nicas o mendelianas, que pese a constituir un número
dos con la enfermedad dentro del genoma humano, y los
porcentualmente pequeño de las enfermedades renales
tests disponibles para su diagnóstico. La base de datos
en su conjunto, con excepción de la enfermedad renal
está accesible como parte de los servicios de informa-
poliquística autosómica dominante, son las más estu-
ción que brinda el National Center for Biotechnology
diadas y caracterizadas.
De forma previa al estudio de las enfermedades Information (NCBI) de Estados Unidos, disponible en
renales hereditarias con herencia mendeliana resulta PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/), y su
preciso en primera instancia aclarar dos términos actualización diaria es llevada a cabo por la Universidad
que con frecuencia se utilizan indistintamente, pero Johns Hopkins. También está disponible en formato de
constituye un error, estas son enfermedad congénita libro, cuyo título es Mendelian Inheritance in Man.
y enfermedad genética. Además, resulta trascendente Cada enfermedad (fenotipo) y gen tiene asignado
quese conozcan los recursos que brinda internet para un código de seis dígitos en el que el primer número
la gestión de la información relacionada con los genes clasifica la forma de herencia: autosómica, ligada al
y las enfermedades hereditarias. cromosoma X, ligada al Y, o mitocondrial (Tabla 10.1).
Capítulo 10. Enfermedades renales hereditarias 159
Tabla 1. Códigos OMIM

Primer dígito Rango de código Mendelian Inheritance in Man Modo de herencia
Locus autosómico o fenotipo (creado antes de 15 de mayo
1 100000-299999
de 1994)
3 300000-399999 Asociado a cromosoma X locus o fenotipo
4 400000-499999 Asociado a cromosoma Y locus o fenotipo
5 500000-599999 Locus mitocondrial o fenotipo
Locus autosómico o fenotipo (creado después de 15 de
6 600000-
mayo de 1994)
Cuando el código es precedido de un símbolo de organización resulta muy conveniente, pues es muy
número (#), significa que se conoce el fenotipo y sus utilizada en la práctica clínica.
base moleculares, cuando es precedido por un asterisco
(*) ello indica que el código corresponde a un gen que Enfermedades glomerulares
se ha secuenciado, el signo de suma (+) indica que el
gen se ha secuenciado y el fenotipo conocido, el signo La mayoría de las enfermedades renales que progre-
de porcentaje (%) indica un fenotipo conocido, pero san a la insuficiencia renal crónica terminal (enferme-
cuyas bases moleculares se desconocen. Los códigos dad renal crónica estadio 5), tienen su origen en el daño
son utilizados en la literatura médica para garantizar un glomerular. No obstante las causas y los mecanismos
índice único de las enfermedades genéticas. fisiopatológicos que subyacen en estas enfermedades
Otro recurso de internet muy útil para conocer la son en buena medida desconocidos. En las últimas dos
disponibilidad de pruebas genéticas para diferentes décadas las causas de varias enfermedades glomerulares
enfermedades y los laboratorios a nivel mundial que raras se han dilucidado a nivel genético. Esta informa-
brindan este servicio, es la página web de GeneTests ción ha puesto de manifiesto la existencia de un gran
(www.genetests.org). Este sitio desarrollado por la número de proteínas que resultan fundamentales en
Universidad de Washington, Seattle, Estados Unidos, los diferentes componentes de la barrera de filtración,
incluye un directorio de laboratorios que excede los 600 que incluye las células endoteliales, la membrana basal
distribuidos por todo el mundo, los que hacen pruebas glomerular, el diafragma de la hendidura y los podocitos
para más de 1 550 enfermedades hereditarias (incluidas (Fig. 10.1).
las renales). El listado de enfermedades y laboratorios La identificación de las mutaciones de los genes
crece continuamente. que codifican para las proteínas de estos componen-
En Cuba la página web de genética médica accesible tes, ha aportado nuevos elementos sobre la naturaleza
desde Infomed (http://www.sld.cu/sitios/genetica/), molecular de la barrera de filtración, las funciones
así como la del Centro Nacional de Genética Médica de las proteínas y cómo estas proteínas normalmente
(accesible desde la anterior) constituyen fuentes muy interactúan entre sí. A esto se suma que los estudios
valiosas de información, ampliamente disponibles. genéticos han ampliado las posibilidades diagnósticas
de múltiples enfermedades glomerulares. No obstante lo
Enfermedades renales hereditarias anterior, la mayoría de las causas de las enfermedades
glomerulares están por aclararse.
con herencia mendeliana Para su estudio las enfermedades glomerulares
En este análisis se dividen las enfermedades renales hereditarias se subdividen en cuatro grandes grupos:
hereditarias con herencia mendeliana de acuerdo con las que afectan primariamente la membrana basal glo-
las estructuras renales en que prime el daño; así se merular, las que afectan los podocitos y sus proteínas
subdividen en glomerulares y túbulo-intersticiales, y relacionadas, las de causas desconocidas y las enfer-
estas últimas a su vez se subdividen en quísticas y no medades sistémicas hereditarias que afectan el riñón
quísticas. Las quísticas no son objeto de este análisis, (estas últimas no son estudiadas en este capítulo, con
pues se abordadas en otro capítulo. Se debe aclarar que excepción de la enfermedad de Fabry).
esta subdivisión es un tanto arbitraria, pues muchas Antes de comenzar el estudio de las diferentes enfer-
enfermedades afectan más de una de las divisiones medades hereditarias es preciso aclarar que la intención
estructurales que antes hicimos, pero esta forma de no es hacer una explicación detallada de cada una de las
Fig. 10.1. Representación esquemática de la barrera de filtración. A. Células endoteliales fenestradas. B. Membrana basal
(1. Lámina rara interna. 2. Lámina densa. 3. Lámina rara externa). C. Podocitos (1. Proteínas estructurales. 2. Hendidura de
filtración. 3. Diafragma de la hendidura).
enfermedades, sino hacer énfasis en las características que codifican para las cadenas α1 y α2 están locali-
distintivas de cada una, el gen o los genes responsables zados uno al lado del otro a nivel del cromosoma 13
y sus formas de herencia. No obstante, en dependencia (13q34), y se les denomina respectivamente COL4A1
de la importancia clínica de las diferentes enfermedades y COL4A2. Los de las cadenas α3 y α4 están situados
y del conocimiento que se dispone de estas, el espacio una a continuación de la otra en el cromosoma 2 (2q35-
dedicado a cada una será variable, algunas solo apa- 37) y se llaman COL4A3 y COL4A4. Por su parte las
recen recogidas en la tabla resumen que se muestra al cadenas α5 y α6 son codificadas por dos genes situados
finalizar el estudio de las enfermedades glomerulares. contiguamente a nivel del cromosoma X (Xq22.3),
Enfermedades glomerulares hereditarias que afectan denominados COL4A5 y COL4A6, respectivamente.
primariamente la membrana basal glomerular: El primer tipo de trímero compuesto por las cadenas
– Con afectación del colágeno tipo IV: α1, α1 y α2 se encuentra distribuido ampliamente en
• Síndrome de Alport (nefritis hereditaria). las membranas basales de los diferentes tejidos, sin em-
• Nefropatía por membrana basal fina. bargo los trímeros conformados por las cadenas α3, α4
• Síndrome HANAC (por las siglas en inglés de y α5, y las cadenas α5, α5 y α6 tienen una distribución
angiopatía, nefropatía, aneurismas y calambres muy limitada en los tejidos de los mamíferos. El con-
musculares hereditarios). formado por las cadenas α3, α4 y α5 se limita al riñón
– Con daño de la laminina: síndrome de Pierson. maduro (membrana basal glomerular y membranas
basales tubulares de los túbulos distales y colectores),
La membrana basal glomerular es un tipo de mem- pulmón, testículo, cóclea y ojo; mientras el trímero
brana basal especializada que conforma la parte central conformado por las cadenas α5, α5 y α6 se distribuye
de la barrera de filtración (Fig. 10.1) en los adultos mide en la piel, tejido muscular liso, esófago y en el riñón
entre 300 nm y 350 nm de grosor y está compuesta a nivel de las cápsulas de Bowman de los glomérulos.
de varias proteínas como colágeno tipo IV, laminina, Las estructuras triméricas de las cadenas α3, α4 y
proteoglicanos y nidógeno. α5 de la membrana basal glomerular, conocidas como
Las moléculas del colágeno tipo IV tienen una es- protómeros se organizan en forma de redes colágenas
tructura de triple hélice compuesta de tres cadenas alfa por la unión del extremo c-terminal de un protómero
unidas (trímero) que forman el esqueleto o estructura con el N-terminal de otro. A este nivel las cadenas α4
básica de las membranas basales. Hay tres tipos de de ambos protómeros se unen entre sí, mientras las
trímeros de colágeno tipo IV, uno compuesto por dos cadenas α3 y α5 se unen entre sí.
cadenas α1 y una α2, otro por las cadenas α3, α4 y α5, Durante el desarrollo embrionario de la membrana
y el último por dos cadenas α5 y una α6. Los genes basal glomerular, está conformada de inicio por el trí-
mero compuesto por las cadenas α1, α1 y α2, pero este No se conoce con exactitud por qué algunas muta-
es reemplazado gradualmente por el conformado por ciones heterocigotas en los genes COL4A3 o COL4A4
las cadenas α3, α4 y α5, de modo semejante ocurre en causan en un grupo de personas con síndrome de Alport
la membrana basal de la cápsula de Bowman, aunque autosómico dominante, mientras que en otras causan
en este caso la sustitución es por el trímero compuesto nefropatía por membrana basal fina, pero que tiene una
por las cadenas α5, α5 y α6. Este cambio resulta un evolución mucho más favorable.
paso crítico en la maduración del riñón, pues le brinda Debe destacarse que en las mujeres heterocigotas
mayor resistencia a la membrana basal glomerular como (portadoras) para una mutación en el gen COL4A5,
consecuencia del mayor número de puentes disulfuro causante de síndrome de Alport ligado al cromosoma X,
que se establecen entre los trímeros adyacentes. la expresión clínica (fenotipo) es variable; esto se debe
Las mutaciones en los genes que codifican para las a la lionización (hipótesis de Mary Lyon), o sea, que
diferentes cadenas del colágeno tipo IV determinan la solo uno de los cromosomas X es activo por célula, de
aparición de defectos de la membrana basal glomeru- modo que la severidad del padecimiento dependerá de
lar, y en algunos casos de membranas basales de otros la distribución tisular de las células con el cromosoma
tejidos. Estos defectos son las causas de enfermedades activo con el gen mutado. No obstante, esta variación
como el síndrome de Alport, la nefropatía por membra- fenotípica, la afectación siempre es menor que la de los
na basal fina y el síndrome HANAC. hombres de la misma familia.
Las lamininas también son proteínas triméricas de En las formas autosómicas las mujeres y los hombres
la membrana basal glomerular que están conformadas son afectados con la misma intensidad, y las manifes-
por cadenas α, β y γ. Cada una de estas cadenas tienen taciones son idénticas a las de los hombres afectados
formas genéticamente distintas, las α tienen cinco for- por la forma más común, o sea, la ligada al cromosoma
mas, mientras las β y las γ tienen tres cada una. Estas X. Sin embargo, se ha encontrado que el deterioro
cadenas puedan formar in vivo hasta 15 isoformas funcional renal es más lento en los casos con formas
diferentes. De manera análoga al colágeno tipo IV, autosómicas dominantes.
durante el desarrollo embrionario de la membrana basal Al estudiar el mecanismo del daño glomerular se
glomerular la isoforma de la laminina que se expresa encuentra que las mutaciones en los genes que codifican
es la α5:β1:γ1, pero ulteriormente es reemplazada por para las cadenas α3, α4 y α5 del colágeno tipo IV, que se
la isoforma α5:β2:γ1. Las mutaciones en el gen de expresan normalmente en la membrana basal glomeru-
la cadena β2 de la laminina producen una forma de lar determinan que estas no se expresen a este nivel, y
síndrome nefrótico denominado síndrome de Pierson. en su lugar persistan los trímeros fetales formados por
las cadenas α1, α1 y α2. Este cambio predispone a la
Síndrome de Alport fragmentación de la membrana basal glomerular, por
Esta es una enfermedad hereditaria del colágeno diminución de su resistencia y facilita el desarrollo de
tipo IV en la que siempre se afectan los riñones, con glomeruloesclerosis.
frecuencia el oído y en ocasiones el ojo. La prevalencia Se observa que aunque la mutación solo impide la
estimada de la enfermedad es de aproximadamente uno síntesis normal de una de las cadenas no se expresan los
por cada 50 000 nacidos vivos. componentes del trímero, pues la ausencia o anorma-
lidad de una de las cadenas que conforman el trímero
Herencia y patogenia impide su formación, y las dos cadenas restantes que
En los estudios realizados se ha encontrado que el se sintetizan normalmente son degradadas.
80 % de los casos con síndrome de Alport muestran Las manifestaciones extrarrenales del síndrome de
una herencia ligada al cromosoma X (en el caso de Alport tienen el mismo origen de las renales, pues van a
la herencia ligada al cromosoma X, si no se hace la tener lugar en los tejidos en que se encuentra distribuido
aclaración se hace referencia a la herencia recesiva el colágeno tipo IV conformado por las cadenas α3,
ligada al cromosoma X), 15 % muestra una herencia α4 y α5, especialmente a nivel de oídos y ojos. Así, a
autosómica dominante y 5 % autosómica recesiva. nivel de la cóclea, el defecto en la membrana basal del
En los casos con herencia ligada al cromosoma X, la órgano de Corti (que contiene las células audiosensi-
mutación tiene lugar en el gen COL4A5, mientras en bles) impide su adhesión a la membrana basilar del oído
los casos con herencia autosómica, tanto dominante interno, lo que ocasiona pérdida de la audición. Por su
como recesiva, la mutación tiene lugar en los genes parte a nivel ocular estos pacientes desarrollan lenticono
COL4A3 o COL4A4. anterior (hallazgo patognomónico) como consecuencia
del adelgazamiento de la cápsula del cristalino, o sea, son precoces y es muy común la infiltración de células
la membrana basal que lo rodea, que normalmente espumosas; la atrofia tubular y la fibrosis intersticial
contiene las cadenas α3, α4 y α5 del colágeno tipo IV. suelen ser importantes, sobre todo en la medida que
En algunos pacientes con síndrome de Alport ligado progresa la enfermedad.
al cromosoma X se desarrollan leiomiomas (tumores La lesión ultraestructural más temprana es el adel-
benignos de músculo liso de los tractos respiratorio, gazamiento de la membrana basal glomerular, en oca-
gastrointestinal y reproductivo femenino) como conse- siones alternando con áreas de engrosamiento, luego se
cuencia de deleciones que involucran al gen COL4A5 evidencian fracturas longitudinales de la lámina densa,
y se extienden al COL4A6. El defecto de la cadena α6 lo que le da una apariencia laminada, característica
del colágeno tipo IV, parece ser la causa de la leiomio- de esta patología, aunque no patognomónica, pues se
matosis. Debe tenerse presente que los defectos aislados puede ver raramente en pacientes con otras glomeru-
del gen COL4A6 no causan síndrome de Alport. lopatías (Fig. 10.2).
Manifestaciones clínicas
La hematuria microscópica persistente está presente
invariablemente desde edades tempranas, así se plantea
que los varones que alcanzan los 10 años de edad, en
familias con síndrome de Alport ligado al cromosoma
X, libres de hematuria, no padecen la enfermedad. La
hematuria macroscópica también es común, sobre todo
durante las infecciones virales agudas. En la niñez la
tensión arterial y la función renal suelen ser norma-
les, pero ulteriormente aparece hipertensión arterial,
proteinuria (puede ser nefrótica) y disfunción renal.
La insuficiencia renal terminal se alcanza a diferentes
edades en las distintas familias, aunque con frecuencia
se presenta en edades semejantes en las personas de una
Fig. 10.2. Microfotografía de microscopia electrónica de
misma familia (misma mutación).
paciente con síndrome de Alport, donde se evidencia la
Entre las manifestaciones extrarrenales destaca la rarefacción de la membrana basal glomerular.
sordera neurosensorial, que suele comenzar a las altas
frecuencias (sonidos agudos), pero progresa hasta Estudios inmunohistoquímicos de piel y riñón
hacerse evidente durante la conversación. Las mani-
festaciones oculares incluyen lenticono anterior (pro- Los estudios inmunohistoquímicos con anticuerpos
trusión cónica regular de la cara anterior del cristalino), monoclonales fluorescentes dirigidos contra la cadena
cataratas subcapsulares, granulaciones superficiales α5 del colágeno tipo IV en piel y riñón, demuestran
blanco-amarillentas de la retina que rodea la fóvea, así usualmente la ausencia completa de esta cadena en
como distrofia y erosiones corneales recurrentes. las membranas basales epidérmicas y membrana basal
glomerular en los hombres con Alport ligado al cromo-
Diagnóstico soma X, mientras las mujeres portadoras muestran una
El diagnóstico de síndrome de Alport se basa en tinción discontinua. Sin embargo, en algunos hombres
el estudio histopatológico renal, particularmente los con síndrome de Alport ligado al cromosoma X hay
hallazgos en la microscopia electrónica, los estudios expresión del antígeno (cadena α5), lo que hace que la
inmunohistoquímicos y el análisis de ADN. expresión de esta cadena no descarte completamente
el diagnóstico de síndrome de Alport. Estos casos pa-
Hallazgos histopatológicos renales recen tener mutaciones que no impiden la formación
Los cambios histológicos incrementan su severidad intracelular del trímero de las cadenas α3:α4:α5, pero
con la edad. A la microscopia de luz los hallazgos son estas proteínas ya en el medio extracelular no son
inespecíficos, se encuentra comúnmente aumento de funcionales.
la matriz mesangial, áreas de proliferación segmen- Por su parte, todos los pacientes con síndrome de
taria, engrosamiento capsular y glomeruloesclerosis Alport autosómico dominante o recesivo muestran una
segmentaria y focal. Las lesiones túbulo-intersticiales reactividad normal de la cadena α5 en la piel, así la
presencia de la expresión de la cadena α5 no excluye anticuerpos circulantes antimembrana basal glomerular

el diagnóstico de síndrome de Alport ligado al cromo- y desarrollan una glomerulonefritis rápidamente progre-
soma X o autosómico, en cambio la ausencia de tinción siva con pérdida del injerto, que se suele repetir con un
(expresión) de la cadena α5 en piel es diagnóstica de nuevo injerto. Esta respuesta anticorpal es consecuencia
Alport ligado al cromosoma X. de la ausencia de expresión de las cadenas α3:α4:α5
En el riñón (de los pacientes con Alport autosómico) en la membrana basal glomerular, de modo que son
a nivel de la membrana basal glomerular no se va a reconocidos como antígenos extraños .
encontrar expresión de la cadena α5, pues recuérdese
que para que se exprese tienen que estar presente las Nefropatía por membrana basal fina
otras dos cadenas; sin embargo si hay expresión a La nefropatía por membrana basal fina es la causa
nivel de la cápsula de Bowman donde dos cadenas α5 más común de hematuria persistente de origen renal en
forman el trímero con la cadena α6, tal como sucede niños y adultos, se presenta en alrededor del 1 % de la
en la epidermis. población. Este trastorno es causado por mutaciones en
Análisis del ADN los genes del colágeno tipo IV, pero a diferencia del sín-
drome de Alport, la evolución no suele ser progresiva.
El método más exacto para el diagnóstico del síndro-
me de Alport es el análisis del ADN donde se revelan Herencia
las mutaciones en cualquiera de los genes involucrados.
La herencia es autosómica dominante, las dos terce-
Las pruebas para el diagnóstico de las mutaciones están
ras partes de los pacientes tienen un familiar con historia
disponibles comercialmente y pueden detectar tanto
de hematuria. El trastorno parece ser el resultado de una
mutaciones pequeñas (sustitución de un par de bases),
mutación heterocigota en los genes que codifican para
como mutaciones mucho más grandes, tanto del pro-
las cadenas α3 y α4 del colágeno tipo IV, o sea, los genes
motor, como de los exones.
COL4A3 y COL4A4, los mismos genes mutados en el
Evolución y tratamiento síndrome de Alport autosómico. Sin embargo, como
los estudios genéticos en esta enfermedad no son muy
La insuficiencia renal terminal (enfermedad renal
amplios, no se puede descartar la presencia de otros
crónica estadio 5) se desarrolla prácticamente en todos
genes implicados.
los hombres con síndrome de Alport ligado al cro-
El fenotipo (manifestaciones renales) de los pa-
mosoma X y tanto en hombres como en mujeres con
cientes con nefropatía por membrana basal fina es muy
síndrome de Alport autosómico. Sin embargo, la tasa
semejante al de las mujeres portadoras del síndrome de
de progresión varia de acuerdo con la naturaleza de la
Alport asociado al cromosoma X (mutación del gen
mutación, por lo que la evolución puede ser variable COL4A5). De modo que las diferencias fenotípicas con
entre diferentes familias (diferentes mutaciones). Ade- el síndrome de Alport parecen ser debido a la sensibi-
más, hay diferencias en la evolución entre miembros lidad de dosis, o sea, la mutación de uno de los alelos
de una misma familia, pero se desconoce el origen de determina una disminución de la síntesis del trímero
estas diferencias. α3: α4: α5, mientras que el daño de los dos alelos o
En la actualidad no está disponible ningún trata- en el único como sucede en las mutaciones ligadas al
miento que haya probado ser efectivo en el síndrome cromosoma X en varones, determina la ausencia total
de Alport. Dado que la debilidad de la membrana basal o el malfuncionamiento del trímero α3:α4:α5, con de-
glomerular es el factor patogénico fundamental se sarrollo de síndrome de Alport.
utilizan medicamentos dirigidos a disminuir la presión
intraglomerular, especialmente inhibidores de la enzima Manifestaciones clínicas
convertidora de la angiotensina. También se ha utili- El síntoma cardinal es la hematuria microscópica,
zado ciclosporina, aunque no se le considera parte del aunque en ocasiones puede ser macroscópica. Habitual-
tratamiento estándar. Los pacientes que progresan a la mente no hay proteinuria ni deterioro funcional renal.
insuficiencia renal terminal son tratados con métodos En ocasiones la hematuria desaparece en el tiempo. En
dialíticos o trasplante renal. Hay que tener presente que general el pronóstico de esta nefropatía es magnífico.
aunque luego del trasplante la evolución habitualmente
es favorable, en 15 % de los casos se pueden observar Hallazgos histopatológicos
depósitos de IgG a lo largo de la membrana basal glo- A la microscopia de luz de la biopsia renal no suelen
merular, mientras que 3 % a 5 % de los casos tienen encontrarse alteraciones, se ha reportado ocasional-
mente ligera proliferación y expansión mesangial. El na basal glomerular, aunque es común la presencia de
estudio de microscopia electrónica demuestra el adelga- engrosamiento irregular y laminación de las membranas
zamiento de la membrana basal glomerular (menor que basales de los capilares peritubulares, con áreas de
250 nm en mujeres y menor que 300 nm en hombres) franca fragmentación. Resulta notorio que en el estudio
típico de esta enfermedad. Sin embargo, este hallazgo inmunohistoquímico con anticuerpos fluorescentes anti
no permite diferenciar estos casos de los que padecen cadena α1 del colágeno tipo IV, no es posible detectar
síndrome de Alport en sus fases iniciales. disminución de la expresión en las membranas basales
vasculares y las membrana basal glomerular.
Diagnóstico
El diagnóstico va a descansar en el estudio histopa- Trastorno de la laminina: síndrome de Pierson
tológico con microscopia electrónica, estudio inmuno- Esta nefropatía rara se presenta como un síndrome
histoquímico y el estudio del ADN. La diferenciación nefrótico congénito, con proteinuria masiva, común-
del síndrome de Alport es muy importante, pues la mente letal, que provoca una pérdida muy rápida de la
evolución y el pronóstico son muy diferentes. Como función renal. Es el resultado de una mutación en el gen
vimos, los hallazgos tempranos en la microscopia LAMB2, localizado en 3p21.31, que codifica para la
electrónica son indistinguibles, pero la laminación y ra- cadena β2 de la laminina. Tiene una forma de herencia
refacción de la membrana basal glomerular en estadios autosómica recesiva. Además de las manifestaciones
más avanzados permite el diagnóstico del síndrome de renales, los pacientes presentan microcoria, o sea,
Alport. El estudio inmunohistoquímico para las cadenas pupilas estrechas y fijas.
α3, α4 y α5 es normal, pues demuestra la presencia de
las tres cadenas, mientras que en el síndrome de Alport
usualmente están ausentes, aunque en un porcentaje Enfermedades glomerulares
bajo de pacientes con síndrome de Alport la tinción hereditarias que afectan los podocitos
puede revelar la presencia de las cadenas α3, α4 y α5. y sus proteínas relacionadas
Los análisis del ADN permiten la identificación de las
mutaciones en los genes COL4A3 o COL4A4. Enfermedad de la nefrina: síndrome nefrótico
congénito tipo finés
Tratamiento
Esta enfermedad con herencia autosómica recesiva
Esta enfermedad no tiene tratamiento específico, se caracteriza por provocar un síndrome nefrótico
considerando su naturaleza benigna, pero es preciso congénito, como consecuencia de una mutación que
haber hecho un diagnóstico certero, para seguir esta causa un defecto en la nefrina, que es un componente
conducta expectante sin preocupaciones mayores. estructural y funcional fundamental del diafragma de
la hendidura.
Síndrome HANAC (angiopatía, nefropatía,
aneurismas y calambres musculares hereditarios) Genética y patogenia
Este síndrome es el resultado de mutaciones he- La mayor incidencia de la enfermedad tiene lugar
terocigotas en el gen COL4A1 que codifica para la en Finlandia, aunque se presenta en todas las latitu-
síntesis de la cadena α1 del colágeno tipo IV, localizado des. El gen mutado se denomina NPHS1 (Nephrotic
en 13q34. Tiene una herencia autosómica dominante. Syndrome 1), localizado en el gen 19q13.12. Se han
Clínicamente se caracteriza por provocar hematuria, identificado más de 100 mutaciones en este gen. Sin
quistes renales, aneurismas intracraneales, arterias embargo, la mayoría de los pacientes fineses tienen
retinianas tortuosas y calambres musculares. la misma mutación, deleción de dos pares de bases
Desde el punto de vista patogénico las manifestacio- con cambio del marco de lectura y síntesis de una
nes clínicas parecen ser resultado de la pobre expresión proteína anormalmente corta por producir un codón
de la cadena α1 del colágeno tipo IV, que forma parte de terminación, como consecuencia del efecto fun-
del trímero α1:α1:α2 del colágeno tipo IV, el que es de dador, cuando una pequeña población fundadora, que
localización ubicua, o sea, se encuentra presente en la contiene una variación genética limitada, origina una
mayoría de las membranas basales. gran población.
Los especímenes de biopsia renal no suelen mostrar La nefrina es una proteína con un gran dominio
alteraciones a la microscopia de luz. A la microscopia extracelular que se expresa en los podocitos. A nivel
electrónica no se encuentran alteraciones de la membra- de la hendidura de filtración las moléculas de nefrina
(dominio extracelular) de dos pedicelos vecinos inte- Enfermedad de la podocina: síndrome

ractúan y forman una estructura en forma de zipper, que nefrótico esteroideo resistente
constituye propiamente el diafragma de la hendidura.
Es una enfermedad con herencia autosómica rece-
A este nivel también están presentes las proteínas
siva que provoca un síndrome nefrótico congénito o
NEPH1 y NEPH2. En su dominio intracelular la nefrina
se une a la podocina. de aparición en la primera infancia; como resultado de
Como consecuencia de la mutación del gen NPHS1 una mutación en el gen NPHS2 (Nephrotic Syndrome
no se sintetiza nefrina o es afuncional, de modo que el 2) que codifica para la podocina.
diafragma de la hendidura no se forma o su función es Genética y patogenia
anómala. Esto trae consigo la ocurrencia de proteinuria
masiva. El gen NPHS2 que codifica para la podocina se
encuentra localizado en el gen 1q25. La podocina es
Manifestaciones clínicas e histopatología renal una proteína de 383 aminoácidos, que forma parte del
Las manifestaciones comienzan desde la vida diafragma de la hendidura. Se han descrito múltiples
intrauterina con aumento de las concentraciones de mutaciones en este gen, que afectan de forma variable
alfafetoproteína en el líquido amniótico y la sangre la funcionalidad de la proteína (podocina), en ocasiones
materna, pues esta es una proteína fetal similar a la afectando su unión a la nefrina.
albúmina, producida por el hígado fetal, de modo que La podocina es un componente fundamental del
su filtración aumenta con el defecto de la barrera de diafragma de la hendidura, que interactúa con la nefrina,
filtración. La prematuridad y el bajo peso al nacer son la proteína asociada a CD2 (CD2AP), y la NEPH1. La
comunes. La proteinuria masiva y el síndrome nefró- podocina resulta esencial para la formación del dia-
tico se desarrollan rápido después del parto. Además fragma de la hendidura, pues las evidencias apuntan
de la hipoalbuminemia (habitualmente severa), la a que es necesaria la presencia de la podocina para
hiperlipidemia y el edema, característicos del síndro- que se pueda expresar la nefrina, que es el elemento
me nefrótico, es común la ocurrencia de distensión estructural fundamental del diafragma de la hendidura.
abdominal en los neonatos. Así las mutaciones que determinan que se sintetice una
Al estudiar las biopsias renales de estos casos por podocina anómala, con un plegamiento inadecuado,
microscopia de luz es común hallar en los glomérulos que impide que esta abandone el retículo endoplás-
la presencia de glomeruloesclerosis segmentaria y focal, mico, ocasionan la ausencia de podocina y de nefrina,
y en ocasiones esclerosis mesangial difusa. A nivel de con la consiguiente pérdida masiva de proteínas. En
los túbulos proximales son frecuentes las dilataciones los casos en que las mutaciones determinan cambios
quísticas. A la microscopia electrónica se encuentra menos notorios en la proteína, la podocina es capaz de
fusión de los pies de los podocitos, con estrechamiento alcanzar el diafragma de la hendidura, pero dada su
de la hendidura de filtración y ausencia del diafragma. composición aminoacídica anormal, sus propiedades
se ven comprometidas, lo que determina la aparición
Tratamiento de proteinuria, aunque no tan notoria como en los casos
Esta es una enfermedad que de seguir su evolución en que la ausencia de podocina, impide la formación
natural es indefectiblemente letal. No responde al del diafragma de la hendidura.
tratamiento inmunosupresor habitual. En estos casos
Manifestaciones clínicas e histopatología renal
los esfuerzos van dirigidos a las medidas de soporte
y al trasplante renal precoz. El tratamiento de soporte Las manifestaciones clínicas van a ser variables
incluye la administración de albúmina, la nutrición atendiendo a la naturaleza de la mutación, como se des-
parenteral y la nefrectomía de los riñones propios. prende de la patogenia. En caso de las mutaciones que
Una complicación que puede presentarse luego del impiden la formación del diafragma de la hendidura,
trasplante de estos pacientes es la recurrencia de la los pacientes presentan síndrome nefrótico congénito
proteinuria y el síndrome nefrótico, que puede llevar a (esteroideo resistente). En caso de mutaciones que com-
la pérdida del injerto. Esto es el resultado de la produc- prometen el adecuado funcionamiento del diafragma
ción de anticuerpos antinefrina por el sistema inmune de la hendidura, pero no su presencia, los pacientes
del receptor, pues esta proteína no estaba presente en el presentan síndrome nefrótico de aparición en la niñez
organismo durante la maduración del sistema inmune temprana sin respuesta al tratamiento con esteroides,
(antígeno extraño). ciclosporina o ciclofosfamida.
Tratamiento dura, que daña su función y aumenta la permeabilidad

El tratamiento se dirige a disminuir la proteinuria a las proteínas.
con medicamentos como los inhibidores de la enzima Clínicamente se caracteriza por provocar protei-
nuria y síndrome nefrótico de debut en la adultez, con
convertidora de la angiotensina o los bloqueadores de los
hallazgos de glomeruloesclerosis segmentaria y focal
receptores de angiotensina II. El tratamiento inmunosu-
en la biopsia renal.
presor resulta inefectivo. La progresión a la insuficiencia
renal terminal es común y temprana. El trasplante renal
Enfermedad de la CD2AP:
tiene el riego teórico del desarrollo de anticuerpos anti-
glomeruloesclerosis segmentaria y focal
podocina, pero esto no se ha documentado.
Esta es una causa muy rara de glomeruloesclerosis
Enfermedad de la α actina 4: segmentaria y focal con una forma de herencia no bien
glomeruloesclerosis segmentaria y focal definida, causada por mutaciones en el gen CD2AP,
localizado en 6p12.3, que codifica para la proteína
Es una enfermedad muy rara causada por las mu- asociada a CD2. Esta proteína interactúa directamente
taciones en el gen ACTN4 (α-actinin-4), localizado en con la cola de nefrina intracelular, lo que parece influir
19q13.2 que codifica para la proteína α actina 4 de los en la interacción de esta con el citoesqueleto de actina.
podocitos. Tiene una herencia autosómica dominante. En modelos animales, los defectos de esta proteína
La penetrancia no es completa, no todas las personas también causan proteinuria masiva.
con el gen mutado padecen la enfermedad.
Los pacientes que padecen la enfermedad suelen Enfermedad de la MYH9:
debutar con proteinuria durante la adolescencia o glomeruloesclerosis segmentaria y focal
más tardíamente, con deterioro lento y progresivo de
la función renal. El espécimen biópsico muestra una Es una causa rara de glomeruloesclerosis seg-
glomeruloesclerosis segmentaria y focal. mentaria y focal con herencia autosómica recesiva
La α actina 4 es una proteína que normalmente inte- que se ha visto sobre todo en afrodescendientes. En
ractúa con los filamentos de actina, pero en caso de estar estos pacientes se ha encontrado que las variaciones
mutada, suele experimentar una ganancia de función y en el gen MYH9 que codifica para la proteína de la
cadena pesada 9 de la miosina no muscular (Myosin,
se une con frecuencia a estos, lo que impide la dinámica
Heavy Chain 9, Nonmuscle Protein) se asocia al de-
normal del citoesqueleto de actina de los podocitos
sarrollo de glomeruloesclerosis segmentaria y focal y
y lo hace disfuncional. El citoesqueleto de actina es
enfermedad renal crónica no diabética, un factor que
fundamental para el mantenimiento de la estructura
parece influir en la mayor prevalencia de enfermedad
podocitaria. En estudios in vitro se ha documentado
renal crónica en pacientes negros; sin embargo, no se
que la α actina 4 también participa en la adhesión de
han encontrado mutaciones causales en el gen MYH9.
los podocitos a la membrana basal glomerular.
Por el contrario recientemente en el gen APOL 1 (muy
cercano a MYH9), localizado en 22q12.3, que codifica
Enfermedad de la TRPC6: para una proteína que constituye un factor sérico que
glomeruloesclerosis segmentaria y focal lisa los tripanosomas, se han encontrado mutaciones
Es una enfermedad rara con herencia autosómica que predisponen a la glomeruloesclerosis segmentaria
dominante y penetrancia incompleta es el resultado de y focal, pero que a su vez constituyen un factor de se-
mutaciones en el gen TRPC6, localizado en 11q22.1 lección natural positivo al conferirle al paciente mayor
que codifica para la proteína homónima. Esta proteína protección contra la infección por tripanosoma.
TRPC6 (Transient Receptor Potential Cation Channel, Cuando se repiten los análisis de la asociación de
Subfamily C, Member 6), es un miembro de la familia glomeruloesclerosis segmentaria y focal y enfermedad
de los canales catiónicos no selectivos involucrados en renal crónica no diabética con las variaciones del gen
la regulación de las concentraciones intracelulares de MYH9, controlando las variantes de riesgo de APOL1
calcio, en respuesta a la activación de los receptores desaparece la asociación.
unidos a la proteína G y tirosín quinasa. En los podo-
citos esta proteína se expresa a nivel del diafragma de Enfermedad de la PLCE1: esclerosis
la hendidura. Así, el defecto de la proteína causado por mesangial difusa familiar
la mutación parece determinar una interferencia en el Esta es una causa infrecuente de glomerulopatía,
sistema de señales a nivel del diafragma de la hendi- ocasionada por mutaciones en el gen PLCE1 (Phos-
pholipase C, Epsilon 1), localizado en 10q23.33, que Defecto genético y patogenia

codifica para la proteína homónima, con una herencia El defecto genético está dado por las mutaciones en
autosómica recesiva. el gen alfa-Gal A, localizado en Xq22.1 que codifica
No se conoce con exactitud como las mutaciones para la enzima (hidrolasa) lisosomal α-galactosidasa
en el gen que codifica para esta enzima determinan la (alfa-Gal A), que cataliza la hidrólisis de la galactosa
enfermedad glomerular. La PLCE1 pertenece a la fa- terminal de la Gb3.
milia de las fosfolipasas que catalizan la formación de La Gb3 es un intermediario en la vía degradativa de
segundos mensajeros como el inositol 1,4,5-trifosfato los globósidos. Los globósidos son un tipo de glicoes-
y el diacilglicerol. Estas señales forman parte de cas- fingolípido compuesto de ceramida unido a tres residuos
cadas que median múltiples respuestas celulares como de azúcar y a un residuo de N-acetilgalactosamina
el crecimiento y la diferenciación celular. En el riñón (NAc), o sea, ceramida-Glc-Gal-Gal-GalNAc, que se
se expresa profusamente en los podocitos, sobre todo encuentran en la membrana de varias células, incluidos
durante el desarrollo de los glomérulos, a nivel cito- los hematíes. Los globósidos son metabolizados en los
plasmático incluidos los pedicelos. Se considera que el lisosomas sobre todo del bazo, el hígado y la médula
defecto de la PLCE1 puede determinar anormalidades ósea. Cuando la actividad de la alfa-Gal A se encuentra
en el desarrollo, con detención del proceso y desarrollo disminuida, la Gb3 se acumula en varios tipos celulares,
de esclerosis mesangial difusa. es particularmente notorio el depósito en el endotelio
Clínicamente se caracteriza por el desarrollo de vascular, células musculares lisas vasculares y pericitos.
proteinuria, síndrome nefrótico y deterioro funcional El depósito a estos niveles determina la ocurrencia de
renal antes de los cinco años de edad. La mayor parte oclusión vascular, isquemia e infarto tisular.
de los pacientes en el estudio histológico renal muestran La acumulación de Gb3 también tiene lugar en los
esclerosis mesangial difusa, pero también se recogen ganglios autonómicos, ganglios de la raíz dorsal, células
casos de glomeruloesclerosis segmentaria y focal. glomerulares y tubulares, células musculares cardiacas,
fibras cardiacas de conducción, fibrocitos valvulares,
Enfermedades glomerulares primarias córnea, entre otros tejidos, que constituye la base pa-
hereditarias de causa desconocida togénica de las manifestaciones a múltiples niveles. La
acumulación de Gb3 renal ocurre fundamentalmente a
Síndrome de Galloway-Mowat nivel de los podocitos y las células tubulares distales.
Es una enfermedad caracterizada por síndrome No obstante, el acúmulo tiene lugar en todas las células
nefrótico esteroideo-resistente de aparición temprana, renales, incluyendo las células epiteliales parietales,
microcefalia congénita y hernia hiatal. El hallazgo células endoteliales glomerulares, células mesangiales,
histopatológico renal más común es la glomeruloescle- células endoteliales de los capilares intersticiales, célu-
rosis segmentaria y focal. Se han registrado casos con las tubulares proximales y del asa de Henle.
variaciones fenotípicas importantes, lo que pudiera ser El contenido tisular es inversamente proporcional
expresión de la heterogeneidad genética de la enferme- a la actividad residual de la enzima alfa-Gal A en los
dad, pues no se ha encontrado un gen causal de esta. leucocitos.
Epidemiología y manifestaciones clínicas
Enfermedades sistémicas hereditarias Como corresponde a una enfermedad con una he-
que afectan los glomérulos rencia ligada al cromosoma X es más prevalente en
personas del sexo masculino, aunque la prevalencia es-
Enfermedad de Fabry
timada en hombres es muy variable entre los diferentes
También conocida como enfermedad de Ander- estudios, estimándose un rango de 1:17 000 a 1:117 000.
son-Fabry o angioqueratoma corpóreo difuso, es En los últimos años, con la disponibilidad de nuevos
una enfermedad por atesoramiento lisosomal de gli- métodos diagnósticos, el número de casos detectados
coesfingolípidos, con herencia ligada al cromosoma se ha incrementado considerablemente.
X, se caracterizada por la acumulación lisosomal de Las manifestaciones clínicas suelen comenzar en
globotriosilceramida (Gb3) en múltiples células del la niñez o en la adolescencia, con dolores y entume-
organismo, que provoca las manifestaciones de la cimiento en los dedos de las manos y los pies, telan-
enfermedad. giectasias en las orejas, mucosa oral y conjuntivas,
angioqueratomas (lesiones máculo-papulares rojo Los análisis genéticos para detectar mutaciones del
púrpura) distribuidos en torso, área pélvica, nalgas y gen alfa-Gal A se requieren para el diagnóstico de casos
parte superior de los muslos, eritema palmar, edema atípicos (casos con valores de actividad de alfa-Gal A
de los párpados superiores, fenómeno de Raynaud, intermedios) y mujeres portadoras, al no ser que sea una
hemorragias en astilla del lecho subungueal, depósitos heterocigota obligatoria, como es el caso de las hijas
corneales asintomáticos (cornea verticillata) que se de un padre afectado por la enfermedad. No obstante,
visualizan con lámpara de hendidura, catarata capsular parece recomendable el análisis del genotipo de todas
posterior, edema retiniano y vasos de la retina tortuosos. las familias con enfermedad de Fabry (al menos de un
En la adultez las telangiectasias y los angioquera- miembro), para identificar la mutación particular en
tomas se hacen más difusos, aparecen quistes del seno cada caso, en vista al tratamiento futuro con chapero-
renal, albuminuria (síndrome nefrótico), hematuria y nes sintéticos, que son proteínas que se unen a otras
edemas, poliuria, isostenuria, hipohidrosis, intolerancia proteínas para ayudar en su plegamiento, ensamblaje
al frío, al calor y al ejercicio, linfadenopatías, hepatoes- y transporte celular a otra parte de la célula donde la
plenomegalia manifestaciones digestivas como diarrea, proteína realiza su función.
entre otras. A partir de la cuarta o quinta década de vida El diagnóstico tisular no es necesario, pero en los
se hacen evidentes la hipertrofia ventricular izquierda, casos que se hacen biopsia renal porque se sospecha
insuficiencia coronaria, insuficiencia cardiaca, trastornos otro origen para las manifestaciones, el diagnóstico se
de la conducción y anormalidades valvulares (resulta puede hacer de forma accidental.
frecuente la insuficiencia mitral). En esta etapa también A la microscopia de luz resulta muy llamativa la
se hace presente la disfunción renal, los accidentes vacuolización (depósitos de Gb3) de las células epite-
vasculares encefálicos y manifestaciones neurológicas liales glomerulares (podocitos) y las células epiteliales
que hacen sospechar la presencia de esclerosis múltiple. tubulares distales, que se hacen muy evidentes con
El orden cronológico de las manifestaciones des- tinción de azul de Toluidina y les dan aspecto de células
critas se corresponde con el reportado en varones espumosas. Depósitos menos importantes se pueden
hemicigotos, sin embargo, se han descrito hombres apreciar en las células epiteliales parietales, mesangia-
con presentaciones atípicas. Las manifestaciones en les y endoteliales, así como en las células endoteliales
las mujeres heterocigotas son muy variables, en depende arterias y capilares peritubulares. Evolutivamente se
dencia de la inactivación selectiva del cromosoma X. aprecia glomeruloesclerosis y fibrosis intersticial. A la
Se ha planteado que los pacientes de los grupos inmunofluorescencia se encuentran depósitos de IgM
sanguíneos B y AB tienen síntomas más tempranos y y C3 en las áreas de esclerosis glomerular, pero esto
severos, como consecuencia de la acumulación de la α no aporta elementos al diagnóstico.
galactosa terminal, que tiene lugar durante la síntesis A la microscopia electrónica los depósitos de
del antígeno B en la membrana de los hematíes. Gb3 se observan dentro de los lisosomas secundarios
aumentados de tamaño, como estructuras membrano-
Diagnóstico y patología renal sas multilaminadas, denominados cuerpos de cebra o
El diagnóstico se sospecha en base a la historia figuras de mielina; compuestos de capas concéntricas
familiar y los hallazgos fenotípicos. El diagnóstico se con una periodicidad de 3,5 nm a 5 nm con aspecto
confirma al encontrar niveles disminuidos de actividad de piel de cebolla, que son muy característicos de
de la enzima alfa-Gal A (habitualmente por debajo de las enfermedades de atesoramiento de glicolípidos,
4 % de los controles) en los leucocitos o el plasma. Los aunque no son patognomónicos, pues en la silicosis y
estudios en plasma se consideran menos sensibles que en la toxicidad por gentamicina se pueden encontrar
las mediciones en leucocitos. estructuras semejantes.
La medición de los niveles urinarios de la enzima
alfa-Gal A y Gb3 también pueden resultar útiles. Ade- Tratamiento
más, en la orina se observan cuerpos grasos ovales con Esta enfermedad no tiene cura en la actualidad,
estructura laminar (células epiteliales tubulares con pero está disponible el tratamiento con alfa-Gal A
inclusiones lipídicas) e imagen de cruz de Malta a la recombinante, de la que existen dos formulaciones:
microscopia con luz polarizada. la denominada agalsidasa α desarrollada en líneas
El diagnóstico prenatal puede ser hecho midiendo de células humanas, y la agalsidasa β desarrollada
los niveles de la enzima alfa-Gal A en el líquido am- en líneas celulares ováricas de hámster chino. Estas
niótico. formulaciones se aplican por vía intravenosa cada dos
semanas de forma permanente. La terapia con agalsi- generalizada, también conocido como síndrome de
dasa ha demostrado ser segura y mejorar los diferentes Fanconi o Toni-Debré-Fanconi.
parámetros clínicos, aunque las evidencias disponibles El síndrome de Fanconi se refiere a la disfunción
no permiten asegurar que mejore la supervivencia. Este tubular proximal generalizada sin daño glomerular
tratamiento resulta bastante costoso. primario, caracterizado por la presencia de grados
Para el tratamiento del dolor se puede utilizar car- variables de fosfaturia, glucosuria, aminoaciduria,
bamazepina, pero se deben evitar los antiinflamatorios bicarbonaturia y proteinuria tubular.
no esteroideos, dada su nefrotoxicidad y la necesidad
de su uso crónico. Enfermedad de Dent (raquitismo
En los pacientes que alcanzan la insuficiencia re- hipofosfatémico recesivo ligado al cromosoma
nal terminal, tanto la diálisis como el trasplante son X, nefrolitiasis recesiva ligada al cromosoma X)
opciones viables, aunque en sentido general la super-
vivencia es inferior en comparación con la de otros Esta enfermedad con herencia ligada al cromosoma
pacientes no diabéticos. Se ha descrito la recurrencia X se suele presentar como un síndrome de Fanconi
de la enfermedad en los riñones trasplantados, aunque primario (sin causa aparente), proteinuria de bajo peso
no se suele comprometer su función por esta causa. El molecular, hipercalciuria con nefrolitiasis cálcicas,
mecanismo por el que se producen los depósitos en raquitismo y deterioro progresivo de la función renal.
los riñones trasplantados no está del todo claro, pues La enfermedad de Dent es causada por mutaciones en
las células del riñón del donante deben expresar nor- el gen CLCN5 (60 % de los casos), localizado en Xp
malmente la alfa-Gal A; se considera que las células 11.22 que codifica para una proteína de transporte li-
epiteliales sean incapaces de metabolizar la alta carga sosomal de cloro denominada ClC-5 (Chloride/Proton
sistémica de Gb3 y esto hace que se acumule, a lo que Exchanger 5). Asimismo puede producir un fenotipo
se suma que la acumulación endotelial puede reflejar semejante las mutaciones en el gen OCRL1 (Oculoce-
la colonización del sistema vascular del injerto por las rebrorrenal Syndrome Of Lowe) (15 % de los casos),
células endoteliales del huésped también mutado en el síndrome de Lowe, que codifica
Se resumen las características de las enfermedades para la fosfatasa fosfatidinilinositol 4,5-bifosfato 5
renales hereditarias con afectación glomerular (Tabla (Ocrl), conocido como enfermedad de Dent tipo 2.
10.2). Dado que los defectos en estos dos genes no explican
todos los casos con fenotipo de enfermedad de Dent se
Trastornos tubulares hereditarios considera que puede haber otros genes involucrados.
Como todas las enfermedades ligadas al cromoso-
no quísticos ma X afectan de forma predominante a varones, pero
Los trastornos tubulares hereditarios (mendelianos) es común en las mujeres tienen fenotipos atenuados,
son relativamente raros, pero el número de enferme- aunque no desarrollan disfunción renal.
dades es considerable, de modo que se hace necesaria La proteína ClC-5 se expresa fundamentalmente en
la mayor concreción o hacer referencia a cada una de la membrana de los endosomas subapicales del túbulo
estas, con enfásis en las características distintivas de proximal, rama ascendente gruesa del asa de Henle y
cada una, el gen o los genes responsables y sus formas células intercaladas tipo A de los túbulos colectores.
de herencia. No obstante, no se puede hacer referencia Normalmente las proteínas filtradas se unen a recep-
a cada enfermedad por separad, pues las características tores (por ejemplo, megalina), en el borde en cepillo
de las que se consideran de menor trascendencia, solo de las células tubulares proximales. Los endosomas se
aparecen recogidas en el cuadro resumen. forman a partir de la membrana citoplasmática lumi-
La subdivisión de los trastornos tubulares heredi- nal y contienen el complejo proteína reabsorbida más
tarios no quísticos es difícil, pues son múltiples los receptor. El primer paso para la degradación de estas
criterios que se pueden emplear. En este análisis se proteínas es la acidificación de la luz del endosoma por
subdividen las diferentes enfermedades de acuerdo con la entrada de iones hidrógeno a través de las bombas
la función tubular que se encuentre fundamentalmente hidrógenoATPasa de la membrana del endosoma, a
comprometida, pero esta clasificación no está exenta este mismo nivel la proteína ClC-5 posibilita la en-
de superposiciones. trada de cloro, de forma paralela a la entrada de iones
De inicio se hace referencia a las diferentes en- hidrógeno por las bombas hidrógeno-ATPasa, lo que
fermeades causantes de disfunción tubular proximal permite que se mantenga la electroneutralidad en el
Tabla 10.2. Resumen de las características de las enfermedades renales hereditarias con afectación glomerular
Enfermedad OMIM del Patrón de Gen Localiza- OMIM Proteína alterada
fenotipo herencia ción del gen
Síndrome de Alport ligado al cromosoma X #301050 LX COL4A5 Xq22.3 303630 Cadena α5 del colágeno IV
Síndrome de Alport autosómico recesivo #203780 AR COL4A3 2q36.3 120070 Cadena α3 del colágeno IV
COL4A4 2q36.3 120131 Cadena α4 del colágeno IV
Síndrome de Alport con leiomiomatosis #308940 LX COL4A5 y Xq22.3 303631 Cadena α5 y α6 del colágeno IV
COL4A6 (COL4A6)
Nefropatía por membrana basal fina #141200 AD COL4A3 2q36.3 120070 Cadena α3 del colágeno IV
Síndrome HANAC #611773 AD COL4A1 13q34 120130 Cadena α1 del colágeno IV
Síndrome de Pierson #609049 AR LAMB2 3p21.31 150325 Laminina β2
Síndrome nefrótico congénito tipo finés #256300 AR NPHS1 19q13.12 602716 Nefrina
Enfermedad de podocina: aíndrome nefrótico #600995 AR NPHS2 1q25.2 604766 Podocina
esteroideo-resistente
Enfermedad de α actina 4: glomeruloesclerosis #603278 AD ACTN4 19q13.2 604638 α actina 4
segmentaria y focal
Enfermedad de TRPC6: glomeruloesclerosis #603965 AD TRPC6 11q22.1 603652 TRPC6
segmentaria y focal
Enfermedad de CD2AP: glomeruloesclerosis #607832 CD2AP 6p12.3 604241 Proteína asociada a CD2
segmentaria y focal
Enfermedad de MYH9 #612551 AR APOL1 22q12.3 603743 MYH9
Enfermedad PLCE1: esclerosis mesangial difusa #610725 AR PLCE1 10q23.33 608414 Fosfolipasa C epsilon 1
familiar
Síndrome Galloway-Mowat %251300
Nefropatía familiar por IgA %161950 6q22-23
Síndrome Denys-Drash #194080 AD WT1 11p13 607102 Oncogen de tumor de Wilms
Síndrome Frasier #136680 AD WT1 11p13 607102 Oncogen de tumor de Wilms
Displasia inmuno-ósea de Schimke #242900 AR SMARCAL1 2q35 606622 Proteína de remodelado de la cromatina
(proteína SMARCAL1)
Enfermedad Scarb2 #254900 AR SCARB2 4q21.1 602257 Receptor B2 Scavenger (SCARB2), proteína de
la membrana lisosomal
Síndrome de uña rótula #161200 AD LMX1B 9q33.3 602575 LMX1B (factor transcripcional)
Enfermedad de Fabry #301500 LX GLA Xq22.1 300644 α galactosidasa A
Patrones de herencia mendelianos: AD: autosómico dominante. AR: autosómico recesivo. LX: ligado al cromosoma X. LX*: dominante ligado al cromosoma X. CD: codominante. p: se
refiere al brazo corto y q al brazo largo de los cromosomas.
interior del endosoma. Posteriormente las proteínas la membrana apical. Se desconoce la causa por el que
continúan su degradación lisosomal y los receptores la deficiencia de esta proteína ubicua solo resulta en
como la megalina y otras proteínas de la membrana defectos a nivel de los ojos, cerebro y túbulo proximal
celular, son reciclados hacia la superficie apical. En renal. Se ha planteado que puede existir en el resto de
los pacientes con enfermedad de Dent la mutación los tejidos una compensación por otras enzimas con
inactiva el canal de cloro ClC-5 e impide la función superposición de funciones.
del endosoma, lo que ocasiona proteinuria de bajo peso
molecular. Además, el compromiso en el reciclado de Cistinosis
la membrana endosómica de vuelta a la membrana Es una enfermedad multisistémica autosómica re-
apical determina una disminución de la expresión de la cesiva rara, originada por un defecto en el transporte
megalina, el intercambiador sodio/hidrógeno (NH3) y lisosomal del aminoácido cistina (aminoácido sulfu-
el cotransportador sodio/fósforo (NPT2). Esto explica rado). Ocurre como consecuencia de las mutaciones
las manifestaciones de síndrome de Fanconi. en el gen CTNS (Cystinosis) localizado en 17p13, que
La causa de la hipercalciuria y la nefrolitiasis no es- codifica para la proteína cistinosina, la que es una pro-
tán del todo claras, pero una posible explicación es que teína de 367 aminoácidos de la membrana lisosomal,
la pérdida de fosfato y la disminución de la degradación que funciona como transportadora de la cistina fuera
de la hormona paratiroidea luminal, con el consecuente de los lisosomas. Se han identificado múltiples muta-
aumento de la activación de su receptor, provoquen un ciones en el gen, las que determinan grados variables
aumento de la actividad de la α1-hidroxilasa y en conde expresión fenotípica.
secuencia de la vitamina D3 activa, lo que propiciaría La cistina deriva de la degradación proteica dentro
la hipercalciuria y las litiasis. de los lisosomas. La cistina libre es normalmente trans-
El hecho de que la mutación en OCRL1 cause el portada fuera de los lisosomas a través de la membrana
fenotipo de enfermedad de Dent apunta hacia una su- lisosomal, con la participación de la cistinosina, hacia
perposición de las funciones fisiológicas de la proteína el citosol donde es reutilizada luego de su transforma-
ClC-5 y la fosfatasa ocrl. Esta última potencialmente ción en cisteína. En la cistinosis la cistina se acumula
afecta la función endosómica, tanto por modificar los dentro de los lisosmas como consecuencia del defecto
niveles celulares de fosfatidinilinositol 4,5-bifosfato de la cistonosina (sistema de transporte). La cistina
5, como por interactuar directamente con la clathrina, es poco soluble y forma cristales en la medida que
que es una proteína relacionada con el ensamblaje su concentración se incrementa. Esta acumulación y
endosómico. cristalización provoca destrucción tisular, además de
parecer estimular la apoptosis. El daño tisular a nivel
Síndrome de Lowe o síndrome oculocerebrorrenal del túbulo proximal (lugar en que se provoca el grueso
Este síndrome multisistémico con herencia ligada de la reabsorción proteica tubular) es responsable de
al cromosoma X se caracteriza por presentar cataratas la mayor parte de la sintomatología renal; de modo
congénitas, retraso mental y síndrome de Fanconi. Es el semejante ocurre en otros sistemas de órganos.
resultado de las mutaciones del gen OCRL1, localizado La presentación clínica es variable y está influida
en Xq25-q26, que codifica para la fosfatasa fosfatidini- por la naturaleza de la mutación. Se describen tres
linositol 4,5-bifosfato 5 (fosfatasa de PIP2), también es formas clínicas fundamentales: la clásica o infantil, la
responsable de causar en algunos casos enfermedad de intermedia o del adolescente y la del adulto (forma más
Dent. Esta fosfatasa lipídica se expresa en al aparato de ligera), aunque todas obedecen a mutaciones en el gen
Golgi, de células de múltiples tejidos en el organismo. CTNS. En la forma clásica las manifestaciones renales
ERsta controla a nivel celular los niveles de PIP2 que es y las originadas por estas se presentan en los primeros
un metabolito fundamental en las vías de señalización seis meses de vida, con síndrome de Fanconi, poliuria,
que involucran el inositol fosfato. Las mutaciones gené- polidipsia, pobre ganancia pondoestatural, vómitos,
ticas que causan defecto de la fosfatasa determinan una debilidad, constipación, fiebre de origen desconocido
elevación de las concentraciones de PIP2, metabolito y episodios de deshidratación. A esto se suma el raqui-
que está involucrado en el paso de las vesículas a través tismo. La insuficiencia renal terminal suele presentarse
del aparato de Golgi. De este modo la deficiencia de la antes de los 10 años de edad. En las manifestaciones
fosfatasa de PIP2 determina la reducción del reciclado extrarrenales destaca el biotipo de los pacientes con
de los receptores de membrana; así en estos pacientes baja talla, pelo claro (generalmente rubio) y el abdomen
se halla disminución de la expresión de megalina en globuloso. A nivel ocular resulta notoria la presencia
de depósitos de cistina en la córnea y la conjuntiva, Es causada por mutaciones en los genes que codifican
fácilmente apreciables con lámpara de hendidura, que para los componentes del sistema de la glucosa 6 fos-
causan fotofobia y blefarospasmo. Además, es común fatasa, que está compuesta fundamentalmente por dos
la despigmentación periférica de la retina con deterioro proteínas de membrana, el transportador de la glucosa
de la agudeza visual. 6 fosfato y la glucosa 6 fosfatasa. La forma más común
La hepatomegalia y la esplenomegalia son comunes es la causada por las mutaciones en el gen G6PC, loca-
como consecuencia, en el hígado, de la hipertrofia de lizado en 17q21.31, que codifica para la enzima glucosa
las células de Kupffer cargadas de cistina, y a nivel 6 fosfatasa, denominada glucogenosis tipo Ia. Por su
esplénico por hipertrofia de las células de la pulpa roja. parte las mutaciones en el gen SLC37A4, localizado en
El hipotiroidismo es muy común como consecuencia 11q23.3, que codifica para el transportador de la glucosa
de la cristalización de cistina en las células folicula- 6 fosfato, causan la glucogenosis tipo Ib. Hay otras dos
res. A ello se suma el desarrollo frecuente de diabetes variantes de glucogenosis tipo I, la glucogenosis tipo
mellitus insulino-dependiente, particularmente luego Ic causada por un defecto en el transportador microso-
del trasplante renal. La debilidad muscular suele ser mal de fosfato o pirofosfato y la glucogenosis tipo Id
notoria, por acúmulo de cristales en las células mus- causada por un defecto en el transportador microsomal
culares. Asimismo los bajos niveles de testosterona y de glucosa. Las bases moleculares de estas dos últimas
la pubertad tardía son habituales en los varones. La formas no están bien dilucidadas.
función cognitiva es usualmente normal, pero luego de La glucosa 6 fosfatasa y el transportador de la gluco-
los 20 años se hacen presentes trastornos del lenguaje, sa 6 fosfato constituyen un sistema, pues actúan concer-
la locomoción, la memoria y la deglución. tadamente en la homeostasis de la glucosa, la primera
En la forma del adulto solo suelen presentarse las cataliza la hidrólisis de la glucosa 6 fosfato en glucosa
manifestaciones oculares, sobre todo la fotofobia. En la y fosfato (último paso en la producción de glucosa a
forma intermedia o del adolescente, las manifestaciones partir del glucógeno hepático y de la gluconeogénesis),
suelen aparecer alrededor de los ocho años de edad, mientras el segundo permite el paso de la glucosa 6
y la insuficiencia renal crónica se hace presente bien fosfato del citoplasma al retículo endoplásmico. Como
avanzada la segunda década de la vida. resultado del defecto el hígado se ve imposibilitado de
El diagnóstico habitualmente se establece mediante liberar glucosa procedente tanto del glucógeno como
la medición del contenido de cistina en los leucocitos de la gluconeogénesis. Dado que estos son los prin-
periféricos. Las personas afectadas suelen tener valores cipales mecanismos de que dispone el hígado para la
superiores a 2 nmol de mitad cistina por miligramo de generación de glucosa durante el ayuno, esto ocasiona
proteína (normal menor que 0,2 nmol). El diagnóstico hipoglucemia. La disminución de la degradación del
prenatal en fetos de riesgo se puede hacer en el primer glucógeno provoca su atesoramiento a nivel hepático
trimestre, midiendo la incorporación de cistina 35S y renal, con aumento del tamaño de las vísceras y de-
marcada a los fibroblastos cultivados a partir del líquido terioro funcional. La acumulación de glucosa 6 fosfato
amniótico o las vellosidades coriónicas. estimula la glucólisis y la formación de lactato (acidosis
El tratamiento de esta enfermedad comprende medi- láctica). Además, ocurre incremento de la actividad de
das de sostén y el uso temprano de cisteamina o fosfo- la adenosina monofosfato desaminasa con aumento de
cisteamina, que entran al lisosoma por un transportador la generación de ácido úrico.
de aminothiol y reducen el contenido intralisosomal La glucogenosis tipo Ia se caracteriza clínicamente
de cistina, al fragmentar la cistina en dos cisternas por provocar retardo del crecimiento, hipoglucemia,
y formar complejos cisteína-cisteamina, que pueden hepatomegalia, nefromegalia, hiperlipidemia, hiperu-
abandonar los lisosomas utilizando el transportador de ricemia, acidosis láctica y síndrome de Fanconi (con
la lisina. El trasplante renal es muy bien tolerado, pues deterioro funcional renal en la adultez); a esto se suma
el sistema inmune se ve comprometido por los depósitos en los pacientes afectados por glucogenosis tipo Ib,
intracelulares de cistina. Se pueden utilizar riñones de neutropenia, infecciones bacterianas recurrentes y
familiares heterocigotos (donante vivo). ulceraciones orales y de la mucosa intestinal.
El diagnóstico se establece por estudio de ADN o
Glucogenosis tipo I o enfermedad de Von Gierke por biopsia hepática, que revela grandes depósitos de
Esta es una enfermedad por atesoramiento de glu- glucógeno y grasa en forma de vacuolas, con disten-
cógeno, rara, con herencia autosómica recesiva, que se sión de los hepatocitos y escasa fibrosis. Además, la
presenta con mayor frecuencia entre judíos asquenazíes. respuesta anormal al glucagón, con escasa elevación de
la glucemia puede ser usada como prueba diagnóstico muy llamativa la afectación temprana de los factores
(elevación de la glucemia menor de 4 mmol/L, luego de de la coagulación, generalmente sin hiperbilirrubine-
30 min de administrar 1 mg intramuscular de glucagón). mia ni íctero notorios y con enzimas hepáticas (amino
El tratamiento va dirigido a mantener niveles transferasas) solo ligeramente elevadas. El desarrollo
normales de glucemia y evitar la acidosis láctica, con de cirrosis es muy común y el carcinoma hepatocelular
la administración oral de sirope de maíz al acostarse es frecuente. Las manifestaciones neurológicas funda-
o glucosa por sonda nasogástrica durante la noche mentales van a estar dadas por neuropatía periférica
(periodo de ayuno). A esto se suma la alimentación con parestesias dolorosas y disfunción autonómica, que
frecuente durante el periodo de vigilia. En los pacientes suelen presentarse en forma de crisis.
con deterioro de la función renal el trasplante renal es Para el diagnóstico de esta enfermedad la prueba
útil pero no evita la hipoglucemia. más importante es la medición de los ácidos orgánicos
urinarios. La presencia de succinilacetona (metabolito
Tirosinemia (tirosinemia hepatorrenal del fumarilacetoacetato) en orina es patognomónica de
o tirosinemia hereditaria tipo 1) la enfermedad. El diagnóstico se puede confirmar con
Es una enfermedad rara, particularmente prevalece la medición de la actividad enzimática de la fumaril
en áreas del Canadá francófono, con una forma de he- acetoacetato hidrolasa en fibroblastos de piel cultivados.
rencia autosómica recesiva, causada por la deficiencia Además, los pacientes tienen elevadas las concen-
de la enzima fumaril acetoacetato hidrolasa. Es el resul- traciones de tirosina y metionina. También se puede
tado de las mutaciones en el gen fumaril acetoacetato documentar las mutaciones en el ADN, aunque solo
hidrolasa, localizado en 15q25.1, que codifica para la unos pocos laboratorios disponen de esta posibilidad.
enzima fumaril acetoacetato hidrolasa. El tratamiento descansa en las modificaciones die-
La tirosina es un aminoácido aromático muy impor- téticas, el uso de nitisinona y el trasplante hepático. Se
tante en la síntesis de hormonas tiroideas, catecolaminas utiliza una dieta con bajo contenido o sin fenilalanina,
y melanina. La degradación de la tirosina es catalizada tirosina y metionina (muy pobre en proteínas naturales),
por una serie de cinco enzimas que generan acetoace- lo que disminuye los niveles de tirosina.
tato y fumarato. Los hepatocitos y las células tubulares La nitisinona inhibe la 4-OH fenilpiruvato dioxige-
proximales son las únicas células en el organismo que nasa, la que forma parte de un paso previo en la vía de
expresan todos los componentes de la vía para el cata- degradación de la tirosina, de modo que limita la for-
bolismo de la tirosina. mación de los compuestos tóxicos fumarilacetoacetato
La enzima fumaril acetoacetato hidrolasa en déficit y succinilacetona.
en la tirosinemia tipo 1 es la última enzima en la vía El trasplante hepático se utiliza en los pacientes que
catabólica de la tirosina. Como consecuencia de esto no responden a la nitisinona y desarrollan fallo hepá-
se acumula el fumarilacetoacetato, que es el compuesto tico o carcinoma hepatocelular. Las manifestaciones
que precede a la fumaril acetoacetato hidrolasa en la renales no resuelven con el trasplante hepático, pues
vía. Este compuesto se acumula en los hepatocitos y se mantiene el déficit enzimático renal.
células tubulares renales, causa deterioro funcional
de estos órganos. El fumarilacetoacetato causa daño Galactosemia
oxidativo de las células al reaccionar con los grupos Es un trastorno hereditario del metabolismo, ca-
glutatión y sulfidrilos de las proteínas. Además, induce racterizado por la incapacidad que tienen las personas
la liberación de citocromo C que estimula la vía de las afectadas de metabolizar la galactosa. Tiene una heren-
caspasas en los hepatocitos (favorece la apoptosis). El cia autosómica recesiva y puede ser el resultado de tres
fumarilacetoacetato también es mutagénico y parecer defectos diferentes en la vía metabólica que convierte
ser la causa de la alta tasa de carcinoma hepatocelular la galactosa en glucosa: déficit de galactosa-1-fosfato
que sufren estos pacientes. uridiltransferasa, déficit de galactokinasa y urdindifos-
Clínicamente se caracteriza por el desarrollo de in- fato galactosa-4-epimerasa. El primero es el defecto
suficiencia hepática progresiva y signos de disfunción más común, conocido como galactosemia clásica y es
tubular renal, con síndrome de Fanconi, raquitismo el resultado de las mutaciones (se han descrito más de
hipofosfatémico, nefrocalcinosis y nefromegalia. A 150) del gen galactosa-1-fosfato uridiltransferasa loca-
esto se suma disfunción renal progresiva. El hígado es lizado en 9p13, que codifica para la enzima homónima.
el órgano principalmente afectado, puede desarrollar La acumulación de la galactosa y las anormalidades en
tanto deterioro funcional crónico como agudo. Resulta la glicosilación proteica y lipídica que presentan estos
pacientes, parecen ser responsables de las manifesta- con baja capacidad máxima de transporte. El transporte
ciones clínicas. de aminoácidos se encuentra acoplado a la reabsorción
La galactosa es un azúcar presente fundamentalmen- de sodio, cuyo gradiente para la reabsorción es generado
te en la leche humana y bovina, como parte del disacári- por la bomba Na+-K+ATPasa de la membrana basolate-
do lactosa. La lactosa a nivel intestinal es hidrolizada a ral. Los transportadores de aminoácidos se divididen en
glucosa y galactosa, por la acción de la enzima lactasa. cinco grupos: aminoácidos cíclicos y neutros, glicina
La galactosa luego es convertida en glucosa (este es el e iminoácidos, cistina y dibásicos, dicarboxílicos y
paso comprometido en la enfermedad) y es utilizada β-aminoácidos.
como fuente de energía. La galactosa también está La aminoaciduria se presenta cuando como conse-
presente en algunas frutas y vegetales como tomates, cuencia de un defecto en los transportadores del túbulo
plátanos, manzanas y coles de Bruselas. proximal este disminuye su capacidad reabsortiva de
Clínicamente se caracteriza por la presencia de vó- uno o varios aminoácidos. También puede aparecer
mitos, inanición, letargo, pobre desarrollo pondoestatu- aminoaciduria cuando se excede el umbral reabsortivo
ral, cataratas, disfunción hepática, predisposición a las tubular por aumento de la carga filtrada de aminoácidos,
infecciones y síndrome de Fanconi. Además, aparecen como consecuencia del aumento de sus concentracio-
trastornos neurológicos y ováricos a largo plazo, aun nes plasmáticas debido a un defecto metabólico. No
en pacientes con el tratamiento dietético adecuado. obstante, esta segunda posibilidad no obedece a un
El diagnóstico se hace sobre la base de la elevación defecto tubular.
de los niveles séricos y urinarios de galactosa y galac- Desde el punto de vista fisiopatológico la aminoaci-
tosa-1-fosfato. El diagnóstico definitivo se establece al duria puede ser secundaria a defectos en la membrana
demostrarse la deficiencia enzimática en los eritrocitos. apical (borde en cepillo), en los transportadores baso-
En muchos países existen programas de pesquizaje en laterales o en el paso de los aminoácidos por el interior
los recién nacidos. También están disponibles estudios de las células tubulares proximales.
de ADN para varias mutaciones, aunque dado que estas
son múltiples, se hace difícil el análisis. Cistinuria
El tratamiento se basa en una dieta sin galactosa, la Es una enfermedad con herencia autosómica recesi-
que se debe instaurar tan pronto se sospeche el diag- va, resultante de un defecto en el transporte de cistina
nóstico, pues las manifestaciones generales, hepáticas, y los aminoácidos dibásicos ornitina, lisina y arginina
oculares y renales suelen desparecer con el tratamiento. (COLA, siglas de cada aminoácido) de las células
El diagnóstico temprano resulta fundamental para con- epiteliales tubulares e intestinales. La cistinuria es
seguir la mayor eficiencia terapéutica. causada por mutaciones en cualquiera de dos genes que
codifican para transportadores de solutos (genes SLC
Trastornos hereditarios del transporte por Solute Carrier family); los genes SLC3A1, locali-
tubular de aminoácidos zado en 2p21 y SLC7A9, localizado en 19q13.11, que
codifican respectivamente para las subunidades rBAT
Los aminoácidos son libremente filtrados por los y bo,+AT que unidas por puentes disulfuros conforman
glomérulos, pues estos no se unen de forma signifi- el transportador de cistina y aminoácidos dibásicos de
cativa a las proteínas plasmáticas, con excepción del la membrana luminal del túbulo proximal (segmento
triptófano que se une en más de 60 % a las proteínas S3) y el intestino (yeyuno). Los defectos de cada una
plasmáticas. En el túbulo proximal se reabsorbe entre de las subunidades o de ambas provocan el malfuncio-
95 % y 99 % de la carga filtrada de aminoácidos. Así, namiento del transportador y la pérdida urinaria de los
cuando la fracción de excreción de los aminoácidos aminoácidos (44).
supera el 5 % se considera anormal (en el caso de la Es una enfermedad considerada con una prevalencia
histidina es normal hasta el 5 %). La reabsorción tu- elevada (1 por cada 7 000 personas), de las que padecen
bular proximal de aminoácidos tiene lugar a través de herencia mendeliana.
varios transportadores, y la mayoría de los aminoácidos La cistina (COOH-CHNH2-CH2-S-S-CH2-
pueden ser reabsorbidos por más de un transportador. CHNH2-COOH) es un dímero formado por dos
Sin embargo, si bien los aminoácidos comparten trans- aminoácidos cisteína (COOH-CHNH2-CH2-SH) y es
portadores con baja afinidad, pero con alta capacidad el menos soluble de los aminoácidos naturales, espe-
de transporte, hay transportadores específicos para cialmente a pH bajo, de modo que su precipitación en
aminoácidos dados, o sea, con alta especificidad, pero el aparato excretor urinario es muy común dando lugar
a litiasis urinarias, que predisponen a la infección y 7, que se consigue con la administración de citrato o
al desarrollo de disfunción renal. Llama la atención bicarbonato de potasio. La restricción moderada de
que el defecto en el transporte intestinal de los citados sodio (100 mEq/día) y proteínas en la dieta (0,8 g/kg/día
aminoácidos no provoque otros problemas metabóli- a 1 g/kg/día) también resulta beneficiosa. Otra forma
cos, pero esto parece ser debido a la existencia en el de conseguir disminuir las concentraciones de cistina
intestino de transportadores que permiten la absorción es la administración de medicamentos que se unen por
de oligopéptidos (dímeros y trímeros), incluidos los los grupos sulfidrilos a la cisteína, y los complejos así
aminoácidos cistina y dibásicos, que no tienen en estos formados resultan más soluble que el homodímero
casos transportadores específicos. cistina. Estos medicamentos incluyen: penicilamina,
La cistinuria se clasifica en función del gen afectada tiopronina y captopril.
en tipo A y B. La tipo A o tipo I, se debe a la mutación Las litiasis con indicaciones de tratamiento interven-
en el gen SLC3A1 y es una enfermedad absolutamente cionista deben tratarse preferiblemente con nefrolitoto-
recesiva, de modo que los padres del paciente afecta- mía percutánea, pues la litotripsia extracorpórea tiene el
do excretan cantidades de cistina urinaria normales inconveniente que dada la naturaleza de la cistina, las
(0 µmol/g a 100 µmol/g de creatinina). Por el contrario litiasis son muy difíciles de pulverizar. En los pacientes
la cistinuria tipo B, o no tipo I, es causada por mutacio- en que como consecuencia de las obstrucciones o las
nes en el gen SLC7A9 y no es completamente recesiva, infecciones ocurre una insuficiencia renal terminal, el
pues aunque algunos padres de los pacientes afectados trasplante es una buena opción, pues el riñón de un
excretan cantidades normales de cistina, otros excretan donante no afectado, tiene el transportador y no aparece
cantidades intermedias (100 µmol/g a 600 µmol/g de litiasis de cistina.
creatinina). La cistinuria tipo AB causada por mutacio-
nes en ambos genes es excepcional. Enfermedad de Hartnup
Clínicamente las manifestaciones de la enfermedad Es una enfermedad autosómica recesiva que toma
se suelen hacer evidentes entre la primera y tercera su nombre del apellido de la primera familia en que
década de vida; todas están relacionadas con las litia- se describió. Se caracteriza por la excreción urinaria
sis de la vía urinaria. Las litiasis suelen ser múltiples excesiva de aminoácidos monocarboxílicos neutros:
y pueden ocupar todo el sistema excretor, con aspecto alanina, asparagina, glutamina, histidina, isoleucina,
coraliforme. Tienen color amarillo-carmelitoso y leucina, metionina, fenilalanina, serina, treonina, trip-
superficie lisa, además, resultan muy duras (difíciles tófano, tirosina y valina. Es causada por mutaciones en
de fragmentar) y aunque son radiopacas, su densidad el gen SLC6A19, localizado en 5p15.33, que codifica
radiológica es menor que la de las litiasis cálcicas, pues para el transportador de aminoácidos neutros B0AT1,
en su composición las únicas moléculas que resultan que participa en la reabsorción de estos aminoácidos a
radiopacas son las de azufre. nivel tubular e intestinal.
El diagnóstico puede hacerse por el simple examen La enfermedad de Hartnup en la mayoría de los
de la orina donde se puede evidenciar la presencia de pacientes es asintomática, sin embargo, hay un grupo
cristales hexagonales, que resultan patognomónicos. en los que la deficiencia de nicotinamida, que deriva en
Como la precipitación se ve favorecida en el medio parte del triptófano, provoca una serie de manifestacio-
ácido, se puede añadir ácido acético para evidenciar nes, que incluyen rash cutáneo eritematoso fotosensible
cristales que no se observan en la orina recién emitida. (semejante a la pelagra), ataxia cerebelosa intermitente
La medición directa de la excreción de cistina también y en ocasiones retraso mental. Además, hay pacientes
es muy importante, aunque habitualmente no se realiza que experimentan inestabilidad emocional, psicosis y
hasta no tener una prueba cualitativa de cianuro-ni- depresión, sobre todo durante los episodios de ataxia.
troprusiato positivo. A esto se suma el análisis de la Las manifestaciones pueden ser desencadenadas por
composición de la litiasis, si ha ocurrido su expulsión periodos de pobre ingesta o aumento de las necesida-
o extracción quirúrgica. El análisis del ADN resulta des metabólicas, como pueden ser el embarazo y la
muy deseable, pero no está ampliamente disponible. lactancia.
El tratamiento se dirige a mantener las concentra- El diagnóstico se hace con la medición de las con-
ciones de cistina por debajo de su límite de solubili- centraciones urinarias de aminoácidos por métodos
dad; para su consecución es necesario mantener un cromatográficos, denominado aminograma, en la que
volumen urinario superior a los 3 L (ingestión líquida se encuentra un incremento en la excreción de ami-
no inferior a 4 L/día) y un pH urinario por encima de noácidos neutros, pero por el contrario la excreción de
glicina, cistina, aminoácidos dibásicos, dicarboxílicos de la unión a su receptor para factores de crecimiento
e iminoácidos es normal. De este modo se hace la de fibroblastos. A través de estos mecanismos tanto la
diferenciación con el síndrome de Fanconi en que el hormona paratiroidea como el factor de crecimiento
aumento de la excreción es de todos los aminoácidos. de los fibroblastos inhiben la reabsorción tubular de
Debe tenerse presente que a pesar del defecto hay una fosfato (aumenta la excreción urinaria); mientras por el
parte de los aminoácidos neutros que son reabsorbidos contrario la vitamina D favorece la reabsorción tubular
por difusión pasiva, a través de los transportadores de de fosfato.
alta capacidad y baja especificidad, así como a través Las reducciones en los niveles de fosfato que pro-
de los transportadores dañados, pero que conservan vocan los trastornos de la reabsorción tubular proximal
una actividad parcial. de fosfato determinan un incremento en la vitamina D3
Los casos sintomáticos son tratados con nicotina- activa (1,25 (OH)2D3) por aumento de la actividad de la
mida. También se recomienda en pacientes afectados enzima mitocondrial 1-α-hidroxilasa. La disminución
asintomáticos. en los niveles de fosfato determina una disminución
de su deposición ósea y el aumento de la vitamina D3
activa provoca aumento de la reabsorción, lo que favo-
Trastornos hereditarios del transporte
rece la movilización del fosfato óseo. Además, los altos
tubular renal de fosfato niveles de vitamina D3 activa también incrementan la
Como grupo estas enfermedades se caracterizan por absorción intestinal de fosfato y calcio; como conse-
provocar hipofosfatemia por disminución de la reab- cuencia de ello se elevan los niveles séricos de calcio
sorción tubular de fosfato, lo que conlleva al desarrollo y se inhibe la secreción de hormona paratiroidea. En
de problemas óseos como el raquitismo (niñez) y la estos casos el defecto tubular impide que la disminu-
osteomalacia (adultez). ción de la hormona paratiroidea estimule la reabsorción
En condiciones normales la excreción urinaria de tubular de fosfato, de modo que los pacientes presentan
fosfato refleja la ingestión dietética. La absorción in- niveles elevados de vitamina D3 activa, disminución
testinal de fosfato tiene lugar fundamentalmente a nivel de la hormona paratiroidea e hipercalciuria.
de yeyuno e íleo y resulta eficiente, esta ocurre por un
proceso pasivo concentración-dependiente, pero la Raquitismo hipofosfatémico ligado
vitamina D activa incrementa su absorción. El fosfato al cromosoma X
filtrado a nivel del glomérulo es reabsorbido a nivel Esta es una enfermedad con herencia ligada al cro-
del túbulo proximal; en condiciones normales más de mosoma X (en la mayoría de las familias sigue un pa-
85 % del fosfato filtrado es reabsorbido. La reabsorción trón dominante ligado al cromosoma X), que constituye
tubular proximal de fosfato es un proceso que ocurre el trastorno hipofosfatémico hereditario más común. Es
casi en su totalidad por vía transcelular, a través de los causada por las mutaciones en el gen PHEX (Phosphate
cotransportadores sodio-fosfato, que utilizan el gra- Regulating Gene With Homologies to Endopeptidases
diente favorable para la entrada de sodio generado por on the X Chromosome), localizado en Xp22.11, que
la bomba Na+-K+-ATPasa de la membrana basolateral. codifica para una metaloproteinasa que se expresa en
Hay dos familias de cotransportadores sodio-fosfato los osteoblastos y los odontoblastos. La enfermedad
(Na-P), NPT2 a/c y PiT2 que se expresan en la mem- evoluciona con hipofosfatemia, fosfaturia, y niveles
brana luminar del túbulo proximal, fundamentalmente séricos normales de calcio, hormona paratiroidea y
en los segmentos S1 y S2. Los NPT2 son los que tienen vitamina D3 activa.
más peso en la reabsorción. El número de cotranspor- La patogenia no está del todo clara, pero las eviden-
tadores NPT2 a/c que se expresan en la membrana cias disponibles apuntan a que la metaloproteinasa para
luminar está sujeto a la regulación de la hormona la que codifica el gen PHEX participa en la activación
paratiroidea y el factor de crecimiento de fibroblastos de un intermediario que controla los niveles circulantes
23. La hormona paratiroidea se une a su receptor en la de factor de crecimiento de fibroblastos 23, pues se ha
membrana basolateral y a través del factor 1 regulador encontrado un aumento de las concentraciones de factor
del intercambiador hidrógeno-sodio, con el que inte- de crecimiento de fibroblastos 23 en estos pacientes.
ractúa el receptor de hormona paratiroidea, determina Clínicamente estos pacientes se caracterizan por
el cambio en la expresión del NPT2 y con esto de la presentar tempranamente en sus vidas retardo del cre-
reabsorción de fosfato. El factor de crecimiento de fi- cimiento, deformidades tibiales y femorales, así como
broblastos 23 modifica la expresión del NPT2 a través otros síntomas de raquitismo y osteomalacia. Resulta
llamativa la elevación de la fosfatasa alcalina. Las siva, causada por mutaciones en el gen SLC34A3,
concentraciones de fósforo sérico están disminuidas, localizado en 9q34.3, que codifica para el cotrans-
así como la fracción de reabsorción de fosfato. portador sodio-fosfato tipo IIc del túbulo proximal.
El tratamiento consiste en la administración de La hipofosfatemia secundaria a las pérdidas tubulares
vitamina D3 activa (calcitriol) y fosfato oral, con lo de fosfato provoca incremento de las concentracio-
que se consigue mejorar el ritmo de crecimiento, las nes de calcitriol, lo que trae consigo aumento de la
deformaciones y la densidad mineral ósea. Debe te- absorción intestinal de calcio e hipercalciuria. Estos
nerse presente que el tratamiento con vitamina D3 y pacientes son indistinguibles clínicamente de las otras
fosfato puede ocasionar nefrocalcinosis y deterioro de formas de raquitismo hipofosfatémico. Los pacientes
la función renal. responden a la administración oral de fosfato, con
lo que aumentan sus concentraciones plasmáticas y
Raquitismo hipofosfatémico autosómico disminuye el calcitriol.
dominante
Es una causa muy rara de raquitismo hipofosfaté- Trastornos hereditarios del transporte
mico, con herencia autosómica dominante. La enfer- tubular de glucosa
medad es causada por un defecto en el gen factor de
crecimiento de fibroblastos 23, localizado en 12p13.32, La glucosa normalmente se reabsorbe casi por com-
que codifica para el factor de crecimiento de fibro- pleto a nivel del túbulo proximal. La causa más común
blastos 23, que luego de ser secretado es procesado y de pérdidas urinarias de glucosa es la hiperglucemia,
activado, con lo que se consigue su actividad biológica. que provoca una carga filtrada de glucosa que sobrepasa
Las mutaciones determinan la síntesis de un factor de la capacidad reabsotiva tubular, tal como se ve en los
crecimiento de fibroblastos 23 modificado que no es pacientes con diabetes mellitus. En la minoría de los
susceptible al procesamiento, por lo que tiene un tiempo casos la glucosuira se debe a un defecto en la reabsor-
de vida media circulante más largo y concentraciones ción tubular de glucosa (glucosuria renal), que puede ser
plasmáticas elevadas. el resultado de un defecto aislado en la reabsorción de
Clínicamente se caracteriza por hipofosfatemia, esa sustancia, o formar parte del síndrome de Fanconi.
fosfaturia, niveles inapropiadamente bajos de vitamina
D3 activa, defectos en la mineralización ósea, raquitis- Glucosuria renal familiar
mo, osteomalacia, deformidades en las extremidades Esta es una enfermedad que se caracteriza por produ-
inferiores y debilidad muscular; hallazgos que lo hacen cir glucosuria aislada y tiene una herencia codominante
indistinguible del raquitismo hipofosfatémico ligado al (cuando un gen tiene más de un alelo dominante), con
cromosoma X. No obstante, su penetrancia es incom- penetrancia incompleta. Es el resultado de las mutacio-
pleta y la edad de debut es variable. nes en el gen SLC5A2, localizado en 16p11.2 que co-
difica para el cotransportador sodio-glucosa (SGLT2).
Raquitismo hipofosfatémico autosómico recesivo Los pacientes homocigotos suelen presentar glucosuria
Esta forma de raquitismo con herencia autosómica de más de 60 g/día, y evidencias de pérdidas renales de
recesiva es causada por mutaciones en el gen DMP1, sodio. Debe tenerse presente para el diagnóstico que
localizado en 4q22.1, que codifica para la proteína 1 los pacientes con glucosuria renal deben ser capaces
de matriz de dentina. La función de la proteína 1 de de almacenar y utilizar los carbohidratos normalmente.
matriz de dentina no se conoce del todo, pero se con-
sidera que normalmente inhibe la secreción de factor Trastornos hereditarios
de crecimiento de fibroblastos 23. Las manifestaciones de los transportadores que participan
clínicas son semejantes a las otras formas de raquitismo
hipofosfatémico, pero el debut suele ser más tardío,
en el equilibrio ácido-base
de forma habitual en la adolescencia y en ocasiones La carga ácida diaria de ácidos fijos (diferentes al
en la adultez. ácido carbónico) es de alrededor de 1 mmol/kg con una
dieta occidental típica, que debe excretarse por el riñón.
Raquitismo hipofosfatémico con hipercalciuria A esto se suma que el riñón debe reabsorber todo el bi-
Es una enfermedad que puede presentar una forma carbonato filtrado (aproximadamente 4 000 mmol/día).
de herencia tanto autosómica dominante como rece- A nivel del túbulo proximal el bicarbonato se reabsorbe
indirectamente, pues en el medio intracelular se genera de bicarbonato; como consecuencia del defecto básico,
hidrógeno y HCO3– por la hidratación del dióxido de o sea, la incapacidad para la reabsorción proximal del
carbono catalizado por la enzima anhidrasa carbónica bicarbonato filtrado, por encima de cierto umbral re-
II. La secreción de hidrógeno en la membrana apical absortivo (variable entre pacientes), que determina las
tiene lugar a través del transportador NHE3, el cual concentraciones de bicarbonato sérico. Sin embargo, los
es un intercambiador Na+/H+ y a través de la bomba mecanismos de acidificación distal están conservados,
H+-ATPasa, mientras el HCO3– abandona la célula por por lo que se puede producir orina ácida.
la membrana basolateral a través del cotransportador
Na+-HCO3– (NBC1). Los iones hidrógeno secretados Acidosis tubular proximal autosómica
reaccionan a nivel de la luz tubular con el HCO3– filtrado recesiva con anormalidades oculares
para formar H2CO3, que es rápidamente convertido en
Esta rara causa de acidosis tubulares renales proxi-
dióxido de carbono y agua, por la enzima anhidrasa
mal, con herencia autosómica recesiva es causada por
carbónica IV presente en la membrana luminal. El
mutaciones en el gen SCL4A4, localizado en 4q13.3,
dióxido de carbono y el agua difunden al interior de la
que codifica para el cotransportador Na +-HCO 3–
célula y vuelve a comenzar el ciclo. La reabsorción de
(NBC1), es fundamental para la incorporación del
HCO3– es indirecta, pues las moléculas filtradas no son
bicarbonato reabsorbido a la circulación. Este trans-
precisamente las que son devueltas a la sangre.
portador se expresa en varios tejidos oculares, lo que
Sin embargo, este proceso no permite deshacerse
explica la presencia de anormalidades oculares como
de la carga ácida pues los iones hidrógeno secretados
queratopatía en banda, cataratas y glaucoma. El NBC1
son utilizados para la reabsorción de HCO3–. Así, la
también se expresa en el páncreas, y por lo que estos
excreción urinaria de iones hidrógeno depende de su
pacientes también padecen pancreatitis.
unión en la luz tubular a tampones urinarios, como el
amonio secretado por las células tubulares proximales
Deficiencia de anhidrasa carbónica tipo II
y el fosfato filtrado (HPO42− + H+ ↔ H2PO4−). Este
(acidosis tubulares renales tipo 3 o síndrome
proceso es estimulado en caso de acidosis metabólica.
A nivel del túbulo distal, segmentos conectores y en las de Sly)
células intercaladas tipo A de los túbulos colectores, los Es una enfermedad con herencia autosómica rece-
iones hidrógeno son secretados por la bomba H+-ATPa- siva y es causada por mutaciones inactivantes del gen
sa y la H+/K+-ATPasa de la membrana luminal. Al igual CA2, localizado en 8q21.2, que codifica para la síntesis
que en el túbulo proximal, la generación de hidrógeno de la anhidrasa carbónica II, que se expresa en el cito-
y HCO3– es catalizada por la anhidrasa carbónica II, plasma tanto de las células tubulares proximales, como
pero en este caso el HCO3– abandona la célula por distales, lo que hace que se manifieste clínicamente
la membrana basolateral a través del intercambiador con características tanto de acidosis tubulares renales
aniónico AE1 Cl–/HCO3–. tipo 2, como tipo 1. Estos pacientes, generalmente de
Las acidosis tubulares renales se caracterizan por ascendencia arábiga, además de sufrir acidosis tubu-
provocar acidosis metabólica hiperclorémica debido lares renales, presentan osteopetrosis, calcificaciones
a defectos en los mecanismos de acidificación. Las cerebrales y retraso mental. Todos los hallazgos clíni-
características clínicas y funcionales permiten su cos parecen ser consecuencia del déficit de anhidrasa
clasificación. Se clasifican de acuerdo con el sitio del carbónica tipo II en los diferentes tejidos.
defecto, además de utilizarse números, en relación con
el orden en que fueron descritas: acidosis tubulares Acidosis tubular renal distal (tipo 1)
renales proximal (tipo 2), acidosis tubulares renales
Esta enfermedad se caracteriza por una incapacidad
distal o clásica (tipo 1), acidosis tubulares renales distal
en la secreción ácida distal. Este defecto imposibilita
hiperpotasémica (tipo 4) y una combinación de acidosis
al organismo deshacerse de la carga ácida diaria, resul-
tubulares renales proximal y distal (tipo 3).
tando en ausencia de terapia con álcalis, en la retención
progresiva de iones hidrógeno, con concentraciones de
Acidosis tubular renal proximal (tipo 2)
bicarbonato que pueden caer hasta valores menores de
La acidosis tubular renal (se caracteriza por un pH 10 mEq/L. Pese a la acidemia el pH urinario suele estar
urinario ácido (menor que 5,5) en el paciente acidótico, por encima de 5,5 y aunque la reabsorción de bicarbo-
y una excreción fraccional de bicarbonato aumentada nato es cuantitativamente normal, a consecuencia del
(mayor que 10 %) con la administración de una carga pH urinario elevado hay cierto grado de bicarbonaturia
(menor que 5 % de la carga filtrada). La acidosis tu- recesiva, la audición en estos casos está conservada
bulares renales tipo 1 también se asocia a desbalance (esta subunidad solo se expresa en el riñón).
del potasio (generalmente hipopotasemia), aunque esto El tratamiento en las acidosis tubulares renales dis-
está en dependencia del tipo de defecto. Además son tales va dirigido a la corrección de la acidosis, las anor-
comunes la nefrolitiasis y la nefrocalcinosis. malidades electrolíticas y la contracción de volumen.
Esto se consigue básicamente con la administración de
Acidosis tubular renal distal hereditaria álcalis y suplementos de potasio.
Es un trastorno heterogéneo, pues puede tener heren-
cia tanto autosómica dominante como recesiva. Resulta Trastornos de los transportadores
como consecuencia de defectos en dos transportadores del asa de Henle y el túbulo distal
fundamentales, puede ser resultado de mutaciones en el
gen SLC4A1, localizado en 17q21.31, que codifica para Reabsorción de solutos en el asa de Henle
el intercambiador aniónico AE1 Cl–/HCO3– (proteína y túbulo distal
banda 3) de la membrana basolateral de las células in- Alrededor de 30 % de la reabsorción tubular de
tercaladas tipo A, o de las mutaciones en los genes que cloruro de sodio tiene lugar en el asa de Henle, a través
codifican para las subunidades de la bomba H+-ATPasa del cotransportador luminal Na+-K+-2Cl– (NKCC2),
de la membrana apical de las mismas células. En el últi- que utiliza el gradiente de sodio generado por la
mo caso están implicados dos genes, el gen ATP6V1B1, Na+-K+ATPasa de la membrana basolateral. El potasio
localizado en 2p13.3, que codifica para la subunidad β1 reabsorbido (100 %) vuelve a entrar a la luz tubular a
y el gen ATP6V0A4, localizado en 7q34, que codifica través de los canales de potasio de la membrana lumi-
para la subunidad α4 de la H+-ATPasa. nal, denominados ROMK (Renal Outer Medullary K+
Las mutaciones en el gen SLC4A1 que codifica Channel), y esta reentrada de potasio a la luz tubular
para el AE1, pueden tener una forma de herencia tanto (recirculación), es lo que permite que siga funcionando
autosómica dominante como recesiva. Este gen codifica el cotransportador Na-K-2Cl de la membrana luminal,
tanto para la isoforma que se expresa en los eritrocitos pues el transportador solo funciona cuando los cuatros
(eAE1), como la que se expresa en el riñón (kAE1). sitios de unión están ocupados. El sodio abandona la
La acidosis tubulares renales distal en estos casos se célula por la antes citada, Na+-K+ATPasa basolateral,
explica fácilmente, si se conoce que el AE1 es la vía mientras que el cloro difunde pasivamente a través de
fundamental para que el HCO3– abandone la célula por dos canales basolaterales, ClC-Ka y ClC-Kb; ambos
la membrana basolateral. Las mutaciones con herencia canales precisan de una subunidad denominada Bartti-
autosómica dominante tienen manifestaciones clínicas na, para ser transportados a la superficie celular (mem-
más ligeras, caracterizándose por acidosis metabólica e brana basolateral), además de aumentar su estabilidad.
hipopotasemia ligeras, aunque no son raras las litiasis La recirculación del potasio y la reabsorción de Cl–,
urinarias y la nefrocalcinosis. Las formas recesivas mantienen la luz electropositiva (gradiente eléctrico),
son más comunes en el sudeste asiático y se suelen lo que es utilizado para la reabsorción paracelular de
diagnosticar tempranamente, usualmente antes del año calcio, magnesio, potasio, amonio. La claudina 16 es
de edad. Estos pacientes tienen retardo pondoestatural, una proteína necesaria para que ocurra el transporte
acidosis metabólica e hipopotasemia severas, así como paracelular de calcio y magnesio (Fig. 10.3).
litiasis y nefrocalcinosis. La reabsorción de sodio y cloro en el túbulo distal
Las mutaciones del gen ATP6V1B1 que codifica es mediada por el cotransportador neutro sodio-cloro
para la subunidad β1 de la H+-ATPasa de la membrana (sensible a tiazidas) en la membrana luminal; la ener-
luminal, suelen tener una herencia autosómica recesiva, gía para este proceso proviene del favorable gradiente
pero estos casos se destacan porque la acidosis tubulares electroquímico para la reabsorción de sodio (bajas
renales distal se acompaña de sordera neurosensorial. concentraciones de sodio intracelular e interior de la
Esto se explica porque las bombas H+-ATPasas también célula electronegativo), secundario a la actividad de
se expresan a nivel del oído interno, pues la secreción la bomba Na+-K+-ATPasa de la membrana basolateral
de iones hidrógeno a este nivel es necesaria para man- que saca fuera de la célula, el sodio reabsorbido. El
tener un pH adecuado de la endolinfa y una función cloro abandona la célula por los canales de cloro ba-
auditoria normal. Por su parte, las mutaciones del gen solaterales. A este nivel tiene lugar también la mayor
ATP6V0A4 que codifica para la subunidad α4 de la parte de la reabsorción activa de calcio. En el túbulo
H+-ATPasa, si bien también tiene herencia autosómica distal, el magnesio es reabsorbido a través de un canal
de magnesio, denominado TRPM6 (Transient Recep- (NKCC2), también conocido como síndrome de Bart-
tor Potential Melastatin) y aunque no se conoce con ter neonatal, se han identificado mutaciones en el gen
exactitud el mecanismo por el que abandona la célula, SLC12A1, situado en 15q15-21, que codifica para el
parece que tiene lugar por la actividad de un intercam- cotransportador. En el síndrome de Bartter tipo II, en
biador sodio magnesio de la membrana basolateral, que el que están afectados los canales luminales de potasio
utiliza la energía provista por las bajas concentraciones (ROMK), conocido como Bartter neonatal tipo II, el gen
de sodio intracelular generadas por la bomba de Na-K- responsable se denomina KCNJ1, situado en 11q24-25.
ATPasa (Fig. 10.4). En el síndrome de Bartter tipo III o clásico, en el que
están afectados los canales de cloro basolaterales (ClC-Kb),
Síndrome de Bartter se han identificado mutaciones en el gen CLCNKB
Es un síndrome genéticamente heterogéneo, con situado en 1p36.
herencia autosómica recesiva que afecta la función de la Existe un grupo de pacientes que sufren una variante
rama ascendente gruesa del asa de Henle, caracterizado del síndrome de Bartter clásico, en el que los trastornos
por provocar pérdidas de sal, hipopotasemia y alcalosis hidroelectrolíticos se acompañan de sordera neurosen-
metabólica. Este síndrome es causado por mutaciones sorial y disfunción renal. A esta variante se le suele
inactivantes en uno de cuatro genes que codifican para denominar como síndrome de Bartter con sordera o tipo
proteínas de membrana (síndromes de Bartter tipo I IV. El producto del gen afectado es la Barttina, que es
hasta el IV). esencial para el adecuado funcionamiento de los canales
En el síndrome de Bartter tipo I, o sea en el que de cloro. Esta proteína se expresa en el asa de Henle y
está afectado el cotransportador luminal Na-K-2Cl en el oído interno (stria vascularis), lo que explica las
Fig. 10.3. Reabsorción electrolítica en la rama ascendente gruesa del asa de Henle.
Fig. 10.4. Transporte electrolítico en el túbulo distal.

manifestaciones renales y óticas. El gen que codifica cloro del túbulo distal (NCCT) y presenta una herencia
esta proteína denominado BSND se localiza en 1p31. autosómica recesiva. El gen responsable se denomina
Además, se han descrito mutaciones con ganancia SLC12A3 y se encuentra localizado en 16q13. El diag-
de función en el receptor sensor de calcio (receptores nóstico no se suele hacer habitualmente hasta la niñez
sensores de calcio), que causan síndrome de Bartter tardía e incluso en la adultez.
asociado a hipocalcemia, que algunos han dado en lla- Este defecto provoca pérdidas urinarias de sodio y
mar síndrome de Bartter tipo V. También se ha descrito cloro, con hipovolemia secundaria y alcalosis metabóli-
un tipo de síndrome de Bartter adicional, un trastorno ca. La depleción de volumen provoca activación del sis-
digénico secundario a mutaciones en los genes que codi- tema renina-angiotensina, lo que unido al aumento en la
fican para ambos canales de cloro (ClC-Ka y ClC-Kb). llegada de sodio al túbulo colector cortical determinan
Por razones no bien conocidas no existe una corre- un incremento en la reabsorción de sodio a este nivel,
lación estricta, entre el fenotipo clínico y la anorma- que se acompaña de aumento en la secreción de potasio
lidad genética. Sin embargo, los síndromes de Bartter e hidrógeno, causando hipopotasemia y alcalosis me-
tipo I y II (neonatal) suelen presentar manifestaciones tabólica. La contracción de volumen provoca aumento
clínicas más severas y de aparición más temprana. El de la reabsorción de sodio en el túbulo proximal, lo que
síndrome de Bartter neonatal, se caracteriza por su for- conlleva aumento en la reabsorción proximal pasiva de
ma de aparición neonatal, con polihidramnios materno calcio e hipocalciuria. La hipomagnesemia que tienen
(poliuria fetal), con nacimiento pretérmino, en etapas estos pacientes es el resultado de una regulación a la
muy tempranas el paciente presenta poliuria, polidipsia, baja (Downregulation) de los canales epiteliales de
deshidratación, retraso del crecimiento, hipercalciuria magnesio (TRPM6).
y desarrollo precoz de nefrocalcinosis. En la clínica se caracteriza por hipopotasemia con
En el síndrome de Bartter clásico las manifestacio- alcalosis metabólica, acompañada de hipomagnesemia
nes clínicas suelen aparecer durante la infancia con e hipocalciuria. Además, se encuentra comprometida
poliuria, polidipsia, tendencia a la deshidratación, vómi- la capacidad de dilución urinaria. La tensión arterial
tos, anorexia, constipación (hipopotasemia), debilidad es de forma habitual normal aunque algunos pacientes
muscular, gran apetencia por los alimentos salados, tienen tendencia a la hipotensión.
retardo pondoestatural y frecuentemente retraso men- El tratamiento se basa en una dieta rica en potasio,
tal moderado. La tensión arterial es siempre normal o más suplementos orales de potasio y magnesio, conjun-
baja. En la adultez es común la aparición de crisis de tamente con diuréticos ahorradores de potasio.
artritis gotosa, por disminución del aclaramiento renal
de ácido úrico secundario a la alcalosis metabólica. En
esta forma no suele aparecer nefrocalcinosis.
Trastornos de la reabsorción
Los pacientes con síndrome de Bartter tipo IV, sue- electrolítica a nivel de los túbulos
len tener un fenotipo muy severo, con grandes pérdidas colectores
urinarias de sal y agua, disfunción renal, retardo motor
y sordera neurosensorial. Reabsorción de solutos en los túbulos
El tratamiento va dirigido a la corrección en la me- colectores
dida de lo posible de las alteraciones hidrominerales A nivel del túbulo colector cortical están presentes
y ácido-base, garantizar el mejor desarrollo físico y básicamente dos tipos de células: principales e inter-
mental de los pacientes, y evitar el desarrollo de in- caladas. Las células principales son las responsables
suficiencia renal. Para su consecución se utilizan tres de la reabsorción de sodio y la secreción de potasio a
grupos de medicamentos: suplementos de potasio, este nivel.
diuréticos ahorradores de potasio y antiinflamatorios La entrada del sodio filtrado a las células principales
no esteroideos (bloqueadores de la síntesis de prosta- es mediado por los canales epiteliales de sodio en la
glandinas). También resultan útiles los inhibidores de la membrana luminal a favor de su gradiente electro-
enzima convertidora de la angiotensina, aunque pueden químico; este gradiente es generado por la salida de
provocar hipotensión severa. las células del sodio por las bombas Na-K-ATPasas
de la membrana basolateral. La reabsorción del sodio
Síndrome de Gitelman catiónico hace la luz electronegativa y crea un gra-
Es el resultado de un defecto en el gen que codifi- diente favorable para la secreción de potasio hacia la
can para la síntesis del cotransportador neutro sodio luz tubular a través de los canales de potasio. Por su
parte, la aldosterona al unirse al receptor citosólico de Trastornos hereditarios: tratamiento

mineralocorticoides incrementa la reabsorción de sodio
y la secreción de potasio, al incrementar el número
renal del magnesio
de canales de sodio abiertos y el número de bombas Hipomagnesemia familiar con hipercalciuria
Na-K-ATPasas (Fig. 10.5). y nefrocalcinosis
Síndrome de Liddle Es un trastorno raro, con herencia autosómica
recesiva, caracterizado por pérdidas urinarias cuantio-
Tiene una forma de herencia autosómica dominante
sas de magnesio e hipomagnesemia. Es causado por
y es el resultado de mutaciones en los genes SCNN1B
mutaciones en el gen CLDN16, localizado en 3q27-29,
y SCNN1G, localizados en 16p12, que codifican res-
que codifica para la claudina 16 (antes conocida como
pectivamente para las subunidades β y γ de los canales
epiteliales de sodio de las células principales de los paracelina-1), que es una proteína ubicada en las
túbulos colectores. Las mutaciones ocasionan que estas uniones ceñidas (uniones intercelulares) del epitelio
subunidades no se puedan unir a una proteína intrace- de la rama ascendente gruesa del asa de Henle, que
lular denominada Nedd4, que normalmente elimina resulta fundamental en el transporte paracelular de
los canales epiteliales de sodio de la superficie celular electrólitos. En algunas familias con hipomagnesemia
(luminal). El fallo en la eliminación de los canales de familiar con hipercalciuria y nefrocalcinosis se han
sodio impide que su número se reduzca en respuesta a descrito mutaciones en el gen CLDN 19 que codifica
los bajos niveles de aldosterona, lo que provoca reten- para la claudina 19, que además de expresarse en el
ción de sodio, expansión de volumen, aumento de la mismo sitio que la claudina 16, lo hace en el ojo, lo
secreción de potasio y supresión de la secreción de reque provoca que estos pacientes también tengan ma-
nina. Así, estas mutaciones resultan en una ganancia de nifestaciones oculares.
función que semeja los efectos del hiperaldosteronismo. Clínicamente estos pacientes se caracterizan por
Los pacientes con síndrome de Liddle se presentan presentar hipomagnesemia con elevadas fracciones
en edades tempranas con la tríada de hipertensión ar- de excreción de magnesio (hipermagnesuria) y calcio
terial, hipopotasemia y alcalosis metabólica. En estos (hipercalciuria). Este último elemento determina la apa-
pacientes la actividad de renina plasmática es baja y rición de litiasis urinarias, nefrocalcinosis y disfunción
en contraposición con los que padecen hiperaldos- renal progresiva. Los niveles de hormona paratiroidea
teronismo, los niveles plasmáticos de aldosterona se sérica se encuentran elevados. En los pacientes con
encuentran muy bajos.
mutaciones del gen CDLN 19 se verifican alteraciones
El tratamiento va a consistir en la administración de
visuales como miopía, nistagmo horizontal y daño
amiloride o triamterene, o sea diuréticos ahorradores de
macular.
potasio que bloquean directamente los canales epitelia-
les de sodio, con lo que se corrige tanto la hipertensión En su tratamiento se utilizan tiazidas que consi-
arterial como la hipopotasemia. Los bloqueadores de guen disminuir la excreción urinaria de calcio. Los
los receptores de mineralocorticoides como la espiro- suplementos de magnesio, si bien resultan útiles, no
nolactona no son efectivos, pues el incremento de la consiguen normalizar los valores de magnesio sérico.
actividad de los canales epiteliales de sodio no está Con el trasplante renal se normaliza el tratamiento renal
mediado por la aldosterona. del calcio y el magnesio.
Fig. 10.5. Transporte electrolítico en las células principales de los túbulos colectores corticales.
Hipomagnesemia familiar con hipocalcemia El gen que codifica para las aquaporinas 2, o sea, los
secundaria canales de agua de la membrana apical de los túbulos
colectores renales se localiza en la región cromosómica
Es una enfermedad con herencia autosómica recesi-
12q13. Las aquaporinas son canales transmembrana
va, ocasionada por mutaciones en el gen TRPM6, loca-
presentes en todas las formas de vida, que transportan
lizado en 9q22, que codifica para la proteína homónima,
eficientemente las moléculas de agua, mientras impiden
que constituye un canal de cationes divalentes, que se
el paso de protones. Además, de las aquaporinas 2, de la
expresa en el túbulo distal y el intestino. Los pacientes
membrana apical, las células principales de los túbulos
presentan hipomagnesemia e hipocalcemia severas que
colectores presentan constitutivamente aquaporinas 3
pueden causar tetania y convulsiones. Se considera que
y 4 en la membrana basolateral, que permiten la salida
el trastorno es causado fundamentalmente por el defecto
del agua desde la célula hacia el intersticio renal.
en la absorción intestinal, más que por las pérdidas
renales. El tratamiento consiste en la administración
de por vida de suplementos de magnesio, con lo que
Diabetes insípida nefrogénica hereditaria
se puede superar los defectos en la absorción intestinal ligada al cromosoma X
de magnesio y se consiguen niveles séricos normales Es la forma más común de diabetes insípida nefro-
de magnesio y calcio. génica hereditaria, como su nombre indica con herencia
ligada al cromosoma X, resultante de las mutaciones
Diabetes insípida nefrogénica del gen receptores V2, localizado en la región cromo-
sómica Xq28, que codifica para el receptor receptores
Hormona antidiurética y mecanismo V2. La mayor parte de estas mutaciones provocan el
de concentración urinaria plegamiento anómalo de la proteína, lo que hace que
La ausencia de la hormona natriurética tiene múltiples quede atrapada a nivel del retículo endoplásmico y lue-
acciones celulares, entre estas antidiuresis, contrac- go sea degradada, sin alcanzar la membrana basolateral
ción de las células musculares lisas, agregación de las de las células principales de los túbulos colectores, de
plaquetas, estimulación de la glucogenolisis hepática, modo que no puede unirse a la ausencia de la hormona
modulación de la liberación de la hormona adrenocor- natriurética circulante.
ticotropa, regulación central de funciones somáticas, Los cuadros de poliuria, acompañados con frecuein-
como la termorregulación y la tensión arterial, así como cia de deshidratación, comienzan en los primeros días o
la modulación de la conducta sexual y reproductiva. En semanas de nacidos, estos bebés suelen hacer cuadros
el riñón la ausencia de la hormona natriurética promueve de llanto inmotivados en apariencia y muestran una gran
la concentración urinaria, al permitir que el agua se trans- apetencia por el agua. En ocasiones presentan cuadros
porte pasivamente a favor de su gradiente osmótico entre de fiebre, que pueden dar lugar a síndromes febriles
el líquido tubular y el intersticio renal (hiperosmolar). prolongados, si no se hace temprano el diagnóstico.
La regulación de la liberación de ausencia de la Asimismo si el diagnóstico no se hace temprano los
hormona natriurética por la hipófisis posterior depende pacientes presentan retardo pondoestatural y sicomotor,
primariamente de la tonicidad del LEC, que es sensada que son consecuencia de los episodios a repetición de
por las células osmorreceptoras del hipotálamo anterior. deshidratación. Como resultado de la poliuria manteni-
El primer paso en la acción de la ausencia de la hormona da los pacientes con frecuencia presentan dilatación del
natriurética sobre la excreción renal de agua es su unión tracto urinario, incluida la vejiga, esto puede dar lugar
a los receptores tipo 2 de arginina vasopresina, conoci- a verdaderas hidronefrosis que a largo plazo pueden
dos como receptores V2, en la membrana basolateral de provocar insuficiencia renal crónica.
las células principales de los túbulos colectores. El gen
que codifica para los receptores V2, se encuentra loca- Diabetes insípida nefrogénica hereditaria
lizado en la región cromosómica Xq28. La activación autosómica recesiva y autosómica dominante
de los receptores V2 de los túbulos colectores renales
Esta forma se considera que afecta el 10 % de todos
por su unión a la ausencia de la hormona natriurética
los casos de diabetes insípida nefrogénica hereditaria.
estimula la vía de la adenilato ciclasa a través de la
Es el resultado de mutaciones del gen AQP2 que codifi-
proteína estimuladora G, y promueve la incorporación
ca para la síntesis de aquaporinas 2 (AQP2), localizado
de los canales de agua (aquaporina 2) mediada por
adenosín monofosfato cíclico, a la superficie luminal en la región cromosómica 12q13. De las 40 mutaciones
de estas células. descritas en este gen, 32 presentan herencia autosómica
recesiva y ocho autosómica dominante. La localización farmacológico incluye diuréticos tiazídicos, amilori-
de la mutación a lo largo del gen influye en el patrón de de, antiinflamatorios no esteroideos y desmopresina.
herencia. Las mutaciones que tienen un patrón de he- Debe tenerse presente que estos niños, generalmente
rencia autosómico dominante se encuentran localizadas lactantes, son incapaces de expresar con facilidad su
en la región del gen que codifica para el extremo car- necesidad de ingerir agua, por lo que debe brindárseles
boxiterminal de la AQP2. Las AQP2 que se sintetizan agua, al menos cada 2 h, tanto de día como de noche,
a partir de este gen mutado con modificaciones en sus lo que con frecuencia resulta bastante engorroso. En
extremos carboxiterminales, forman heterotetrámeros estos pacientes la administración de grandes volúmenes
que no alcanzan la membrana luminal de las células de agua trae como complicación una exacerbación del
principales de los túbulos colectores. El resto de las reflujo gastroesofágico fisiológico, y la aparición de
mutaciones presentan un patrón de herencia autosómico vómitos frecuentes. Estos niños pueden ser tratados
recesivo y dan lugar a proteínas mal plegadas que son con bloqueadores H2 y procinéticos como la meto-
retenidas en el retículo endoplásmico y luego degra- clopramida o la domperidona. En algunos casos con
dadas. Estos pacientes desde el punto de vista clínico poliuria muy severa se hace preciso colocar una sonda
son indistinguibles de los que padecen diabetes insípida nasogástica o incluso practicar una gastrostomía, para
nefrogénica ligada al cromosoma X. administrar líquidos al ritmo de las pérdidas urinarias
Las diabetes insípidas nefrogénicas hereditarias se y prevenir los vómitos.
tratan con restricción de sodio y proteínas en la dieta Para concluir se resumen las características de las
(menor carga de solutos), aunque dentro del rango de enfermedades renales hereditarias con afectación tubu-
ingestión recomendado para la edad. El tratamiento lar (no quísticas) (Tabla 10.3).
Tabla 10.3. Resumen de las características de las enfermedades renales tubulares hereditarias no quísticas
OMIM del Patrón de OMIM del
Enfermedad Gen Localización Proteína alterada
fenotipo herencia gen
Enfermedad de Dent #300009 LX CLCN5 Xp11.22-23 300008 Intercambiador 5
cloro/protón (ClC-5)
Síndrome de Lowe #309000 LX OCRL Xq25-q26 300535 Fosfatasa
fosfatidinilinositol
4,5-bifosfato 5
(fosfatasa de PIP2)
Cistinosis #219800 AR CTNS 17p13.2 606272 Cistinosina
Glucogenosis tipo 1 #232200 AR G6PC 17q21.31 613742 Glucosa 6 fosfatasa
Tirosinemia #276700 AR Fumaril 15q25.1 613871 Fumaril acetoacetato
acetoacetato hidrolasa (fumaril
hidrolasa acetoacetato
hidrolasa)
Galactosemia #230400 AR Galactosa- 9p13 606999 Galactosa-1-fosfato
1-fosfato uridiltransferasa
uridiltransferasa
Enfermedad de Wilson #277900 AR ATP7B 13q14.3 606882 Proteína WND
(ATPasa tipo P
transportadora de
cobre)
Intolerancia hereditaria a la #229600 AR ALDOB 9q31.1 612724 Aldolasa B
fructosa
Cistinuria A y B #220100 AR SLC3A1 2p21 104614 Subunidad rBAT
AR SLC7A9 19q13.11 604144 Subunidad bo,+AT
Intolerancia proteínica #222700 AR SLC7A7 14q11.2 603593 y+LAT1
lisinúrica
Enfermedad de Hartnup #234500 AR SLC6A19 5p15.33 608893 B0AT1
Iminoglicinuria #242600 AR SLC36A2 5q33.1 608331 Transportador
de aminoácidos
protónicos (PAT2)

Aminoaciduria 222730 AR SLC1A1 9p24.2 133550 Transportador
dicarboxílica glutamato-aspartato
Raquitismo hipofosfatémico #307800 LX* PHEX Xp22.11 300550 Metaloproteinasa de
ligado al cromosoma X cinc M13
Raquitismo hipofosfatémico #193100 AD Factor de 12p13.32 605380 Factor de crecimiento
autosómico dominante crecimiento de de fibroblastos 23
fibroblastos 23
Raquitismo hipofosfatémico #241520 AR DMP1 4q22.1 600980 Proteína 1 de matriz
autosómico recesivo de dentina
Raquitismo hipofosfatémico #241530 AR, AD SLC34A3 9q34.3 609826 Cotransportador
hereditario con sodio fósforo tipo IIc
hipercalciuria
Calcinosis tumoral familiar #211900 AR GALNT3 2q24.3 601756 Glicosiltransferasa
Factor de 12p13.32 605380 Factor de crecimiento
crecimiento de 13q13.1 604824 de fibroblastos 23
fibroblastos 23 KL Klotho
Deficiencia selectiva #264700 AR CYP27B1 12q14.1 609506 α-1-hidroxilasa
hereditaria de 1α,25(OH)2D3
Resistencia hereditaria #277440 AR VDR 12q13.11 601769 Receptor de vitamina
generalizada a la D (VDR)
1α,25(OH)2D3
Hipouricemia renal familiar #220150 AR SLC22A12 11q13.1 607096 Transportador de
uratos (URAT1)
Glucosuria renal #233100 CD SLC5A2 16p11.2 182381 Cotransportador
sodio-glucosa
(SGLT2)
Malabsorción a la glucosa- #606824 AR SLC5A1 22q12.3 182380 Transportador
galactosa glucosa-galactosa
(SGLT1)
Acidosis tubular proximal #604278 AR SLC4A4 4q13.3 603345 Cotransportador
autosómica recesiva con Na+-HCO3– (NBC1)
anormalidades oculares
Acidosis tubular proximal #259730 AR CA2 8q21.2 611492 Anhidrasa carbónica
autosómica recesiva II
con osteopetrosis y
calcificaciones cerebrales
Acidosis tubular distal #179800 AD SLC4A1 17q21.31 109270 Intercambiador
autosómica dominante aniónico
Cl–/HCO3– (AE1)
Acidosis tubular distal #611590 AR SLC4A1 17q21.31 109270 Intercambiador
autosómica recesiva aniónico
Cl–/HCO3– (AE1)
Acidosis tubular distal #267300 AR ATP6B1 2p13.3 192132 Subunidad β1 de la
autosómica recesiva con hidrógeno-ATPasa
sordera neurosensorial
progresiva
Acidosis tubular distal #602722 AR ATP6V0A4 7q34 605239 Subunidad α4 de la
autosómica recesiva con hidrógeno-ATPasa
audición preservada
Síndrome de Bartter (I) #601678 AR SLC12A1 15q21.1 600839 NKCC2
Síndrome de Bartter (II) #241200 AR KCNJ1 11q24.3 600359 Canales de potasio
Síndrome de Bartter (III) #607364 AR CLCNKB 1p36.13 602023 (ROMK)
Síndrome de Bartter (IV) #602522 AR BSND 1p32.3 606412 Canal B de cloro
(CLC-Kb)
Barttina
Síndrome de Gitelman #263800 AR SLC12A3 16q13 600968 Cotransportador
Na-Cl (NCCT)

Hiperplasia adrenal #202010 AR CYP11B1 8q24.3 610613 11β hidroxilasa
congénita #202110 AR CYP17A1 10q24.32 609300 17α hidroxilasa
Síndrome de Liddle #177200 AD SCNN1G 16p12.2 600761 Subunidad γ de
SCNN1B 16p12.2 600760 canales epiteliales de
sodio
Subunidad β de
canales epiteliales de
sodio
Síndrome de #218030 AR HSD11B2 16q22.1 614232 11β-HSD2
exceso aparente de
mineralocorticoides
Hipertensión autosómica #605115 AD NR3C2 4q31.23 600983 Receptor de
dominante de debut mineralocorticoides
temprano con exacerbación
durante el embarazo
Hiperaldosteronismo #103900 AD CYP11B1 8q24.3 610613 Aldosterona sintetasa
remediable con (quimérico) bajo el control del
glucocorticoides regulador de la 11ß
hidroxilasa
Hiperaldosteronismo %605635 AD - 7p22 - Hiperplasia adrenal

familiar tipo II o adenoma productor
de aldosterona
Pseudohipoaldosteronismo #264350 AR SCNN1A 12p13.31 600228 Subunidad α de
tipo 1 autosómico recesivo AR SCNN1B 16p12.2 600760 canales epiteliales de
AR SCNN1G 16p12.2 600761 sodio
Subunidad β de
sodio
Subunidad γ de
sodio
Pseudohipoaldosteronismo #177735 AD NR3C2 4q31.23 600983 Receptor de
tipo 1 autosómico mineralocorticoides
dominante
Hipomagnesemia familiar #248250 AR CLDN16 3q28 603959 Claudina 16
con hipercalciuria y
nefrocalcinosis
Hipomagnesemia familiar #602014 AR TRPM6 9q21.13 607009 TRPM6
con hipocalcemia
secundaria
Hipomagnesemia aislada #154020 AD FXYD2 11q23.3 601814 Subunidad γ de
dominante con hipocalciuria Na+/K+ ATPasa
Hipomagnesemia recesiva #611718 AR EGF 4q25 131530 Pro-EGF
aislada con normocalciuria
Diabetes insípida #304800 LX Receptores V2 Xq28 300538 Receptor de
nefrogénica ligada al vasopresina V2
cromosoma X
Diabetes insípida #125800 AD, AR AQP2 12q13.12 107777 Aquaporina 2
nefrogénica autosómica
recesiva
Patrones de herencia mendelianos: AD: autosómico dominante. AR: autosómico recesivo. LX: ligado al cromosoma X. LX*: dominante
ligado al cromosoma X. CD: codominante. p: se refiere al brazo corto y q al brazo largo de los cromosomas.
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Capítulo 11
ENFERMEDAD RENAL POLIQUÍSTICA

Rolando E. Rodríguez, Ania de la Nuez, José M. Dávalos
La enfermedad renal poliquística es la enfermedad portadores de enfermedad renal poliquística autosómica

genética con peligro para la vida más frecuente en la dominante, y se logró una mayor precisión en la locali-
población humana y la causa de más de 10 % de la zación cromosómica del gen que fuera posteriormente
insuficiencia renal crónica terminal en pacientes con completamente localizado y analizado ese mismo año.
tratamiento dialítico. La enfermedad renal poliquística En 1998 en colaboración con el Centro de Genética
consiste, de forma fundamental, en la formación de Médica, se elaboró un registro genético preventivo para
quistes por hiperproliferación epitelial en las estructuras enfermedad renal poliquística autosómica dominante,
tubulares del riñón. Existen dos enfermedades clínicas primero en Cuba para una enfermedad autosómica
descritas y caracterizadas como la enfermedad renal dominante, se registraron 111 familias para un total de
poliquística: la enfermedad renal poliquística auto- 2 870 personas, 1448 del sexo femenino y 1422 del sexo
sómica dominante y la enfermedad renal poliquística masculino, de estos se estudiaron 1 017, observándose
autosómica recesiva, ambas diferentes en la etiología, 530 afectados por la enfermedad, 433 no afectados y 54
fisiopatología, anatomía patológica y manifestaciones posibles afectados, este estudio abarcó las provincias
clínicas. Más recientemente se han descrito otras cau- de Pinar del Río, La Habana, Mayabeque, Cienfuegos,
sas de la aparición de quistes múltiples en el riñón en Villa Clara, Santiago de Cuba y la Isla de la Juventud.
otras enfermedades menos frecuentes, relacionadas En la actualidad se brinda asesoramiento genético y
con mutaciones en proteínas con localización celular atención genética especializada a todas las familias con
similar a las descritas en la etiología de la enfermedad miembros que padecen enfermedad renal poliquística.
renal poliquística. En la enfermedad renal poliquística no existe un
ensayo genético conclusivo para el pesquisaje masivo
La enfermedad renal poliquística comenzó a ser
de la enfermedad, debido a la gran talla y complejidad
advertida en 1985 por los nefrólogos como una en-
de las regiones genómicas involucradas y a la aparición
fermedad importante para el estudio molecular, al ser
de mutaciones puntuales espontáneas con carácter
identificada una localización genómica aproximada
patológico, que da como resultado un gran número de
unida el gen de la α-globina. En Cuba se realizó en
falsos negativos.
1980 el primer estudio de diagnóstico ultrasonográfico
en 100 candidatos de 13 familias, detectándose 71 ca-
sos positivos. En 1984 se definió por el Ministerio de Etiología
Salud Pública y el Instituto de Nefrología la estrategia La enfermedad renal poliquística autosómica domi-
para un programa de diagnóstico y tratamiento que se nante es la nefropatía hereditaria más común con una
aplicó en algunas localidades del país, posteriormente ocurrencia estimada de 1:400 a 1:1 000. Las mutaciones
en 1994, varias instituciones cubanas en colaboración causantes de la enfermedad renal poliquística autosó-
con el Departamento de Genética del Hospital Ramón y mica dominante ocurren en dos genes: PKD1, aproxi-
Cajal estudiaron genéticamente 12 familias de pacientes madamente en 85 % de los casos y PKD2 en el resto.
El PKD1 es un gen de 46 exones que se localiza La fibroquistina o fibrocistina se transloca hacia el

en 16p13.3, adyacente al gen TSC2 de esclerosis tu- cilio primario y se localiza preferentemente a nivel del
berosa, y codifica un transcripto largo de 414 Kb que axonema donde se asocia con otras proteínas ciliares
es traducido en una proteína de 4302 aminoácidos, y al parecer desempeñar una función esencial en la
la poliquistina-1. El análisis genómico de PDK1 es transmisión de las señales del complejo poliquistina-1/
muy complicado por la presencia de duplicaciones poliquistina-2 , por lo que la afectación a nivel celular
genómicas altamente homólogas, las que contienen es la misma. El carácter recesivo de la enfermedad
aproximadamente seis seudogenes similares a PKD1. es lo que hace que las manifestaciones clínicas sean
La PKD2 está localizado en 4q22.1 y es un gen más diferentes, se han reportado mutaciones en PKD1 o
corto de 15 exones que genera un transcripto de 5 Kb PKD2 heredadas de manera bilineal o con una disomía
del que se traduce la poliquistina-2, una proteína de uniparental, que dan lugar a un fenotipo idéntico al de
968 aminoácidos. la enfermedad renal poliquística autosómica recesiva
Las proteínas poliquistina-1 y poliquistina-2 ma- sin ninguna mutación en PKDH1.
duras son translocadas al cilio primario de las células Los datos de mutaciones de la enfermedad renal po-
tubulares, donde se reordenan y ensamblan formando liquística autosómica dominante y la enfermedad renal
un complejo que funciona como un canal de calcio, poliquística autosómica recesiva se han organizado en
respondiendo a los movimientos del cilio, lo que una base de datos para cada una de estas enfermedades:
constituye un sensor mecánico del flujo del líquido a El PKDB (http://pkdb.mayo.edu) en el caso de la en-
través del túbulo. fermedad renal poliquística autosómica dominante, que
Las variantes causales de la enfermedad afectan contiene información de las variantes patogénicas de
la función de las proteínas o su translocación, predo- estos dos genes, así como los polimorfismos y variantes
minantes por terminación prematura, mutaciones sin de patogenicidad indeterminada, y una base de datos de
sentido o deleciones que alteran el marco de lectura, mutaciones de enfermedad renal poliquística autosómica
duplicaciones u otro reordenamiento genómico más recesiva/PKHD1 (http://www.humgen.rwth-aachen.de)
complejo. El 87 % de los casos consiste en mutaciones que reúne todos los cambios detectados en el locus
puntuales simples o combinadas, mientras que en apro- PKHD1. Estas bases de datos son de una gran ayuda en
ximadamente 4 % de los casos se observan deleciones la búsqueda de información sobre el significado clínico
o duplicaciones más largas. Cerca de 70 % de las muta- de las variantes de estos genes.
ciones de la enfermedad renal poliquística autosómica
dominante se predice que truncan la proteína, con Manifestaciones clínicas, conducta
30 % sin cambio de marco de lectura, en lo fundamental
variantes de sentido erróneo. La heterogeneidad genética médica y pronóstico
de locus y alélica de la enfermedad renal poliquística El carácter hereditario de la enfermedad renal
autosómica dominante, junto con la apreciable variación poliquística autosómica dominante hace que pueda
etnogeográfica de la frecuencia poblacional de variantes ser diagnosticada aún sin la aparición de las primeras
polimórficas, hace muy compleja la evaluación de la sig- manifestaciones clínicas, por pesquisajes activos en
nificación clínica de las diferentes variantes de los genes. familias conocidas, donde se pueden observar ultra-
La enfermedad renal poliquística autosómica recesi- sonográficamente quistes renales bilaterales llenos de
va (enfermedad renal poliquística autosómica recesiva) fluido, observando por lo general también quistes bilia-
es una enfermedad fibroquística con una frecuencia res o pancreáticos, que pueden confirmar la enfermedad
estimada de 1:20 000, causada por mutaciones en el en pacientes sin historia familiar previa de enfermedad
gen PKHD1 localizado en 6p12.2. El PKHD1 es un gen renal poliquística, que constituyen cerca de 10 % de los
relativamente largo con 66 exones y codifica la proteí- nuevos pacientes diagnosticados.
na fibroquistina, que funciona en el cilio primario. La Para el pesquisaje y detección de la enfermedad la
forma más severa de la enfermedad renal poliquística ultrasonografía es el método de elección, tiene más
autosómica recesiva involucra dos mutaciones que sensibilidad que otros métodos como el urograma ex-
acortan la proteína. A diferencia de la enfermedad renal cretor y menos que la tomografía axial computarizada o
poliquística autosómica dominante, un aproximado de la tomografía por resonancia magnética nuclear que se
solo 40 % de las mutaciones truncan la proteína, con utilizan en algunos casos, como criterio confirmatorio
60 % sin cambio de marco de lectura y son principal- luego del ultrasonido. La imagineología por resonan-
mente variantes de sentido erróneo. cia magnética nuclear es el método de elección en el
Capítulo 11. Enfermedad renal poliquística 191
seguimiento de la enfermedad por el amplio contraste inguinales, enfermedad diverticular del colon, hiper-
que brindan los quistes y sobre todo para eliminar la trofia del ventrículo derecho y valvulopatías cardiacas.
necesidad de someter al paciente, de manera periódica, Otros síntomas de carácter más general son el có-
a grandes dosis de radiación X. lico ureteral por litiasis o coágulo sanguíneo, aumento
La biopsia renal, con evaluación de la membrana del hematocrito o hemoglobina, cefalea, nefrolitiasis,
basal tubular y la observación de los cambios morfoló- anuria y proteinuria habitualmente menor de 3 g en
gicos en las células tubulares, puede ser muy sensible 24 h, se ha descrito náusea en 4,9 % de los casos sin
e informativa, pero resulta muy invasiva y su sensibili- insuficiencia renal, la que se ha relacionado con el
dad depende del grado de transformación del fenotipo aumento de tamaño de los riñones. El edema periféri-
celular en el segmento de la biopsia, por lo que se co también puede existir en ausencia de insuficiencia
recomienda solamente si es necesario el estudio del ca- cardiaca, renal o hepática.
rácter y especificidad de la evolución de la enfermedad La hipertensión arterial está presente en 62 % de los
y para el diagnóstico diferencial cuando se sospechan casos, es más frecuente en el hombre que en la mujer,
otras enfermedades quísticas del aparato ciliar como la aunque ha existido controversia en cuanto a su pato-
nefronoptisis, en el caso que sea imposible aplicar el genia, los elementos básicos desencadenantes pueden
diagnóstico molecular. ser el crecimiento de los quistes que inducen isquemia
El comienzo de la sintomatología suele ser a partir renal con activación del sistema renina angiotensina
de la cuarta década de vida, y los síntomas más comunes aldosterona y el sistema nervioso simpático intrarenal,
son hipertensión arterial, infección urinaria recurrente, así como anormalidades en la función de las células
hematuria y nefrolitiasis con su cortejo sintomático. tubulares renales que no pueden regular correctamente
Con el desarrollo de la enfermedad, el aumento del vo- la concentración de sodio induciendo una expansión
lumen renal se manifiesta de manera bilateral y de forma del volumen extracelular con aumento del gasto car-
común excede los 1 000 mL en adultos, el aumento diaco, una elevada resistencia periférica e hipertensión
anual del volumen renal puede variar en los pacientes de arterial. Sin embargo hay pacientes que se comportan
enfermedad renal poliquística de 1 % a 10 % o más, en como perdedores de sal y están libres de hipertensión
los casos más severos. La aparición de una tumoración arterial, aún en estadios avanzados de la enfermedad.
palpable unilateral o bilateral y el dolor en la región La edad de comienzo de la insuficiencia renal cróni-
abdominal, dorsal o lateral se manifiesta una vez que ca por la disminución progresiva del parénquima renal
los riñones han alcanzado un aumento considerable de activo es variable y heterogénea, puede alcanzarse la
su tamaño que puede provocar también sensación de insuficiencia renal crónica terminal en los primeros años
peso abdominal, polipnea ligera y síntomas digestivos. de vida o hasta después de los 80 años en las familias
La hematuria macroscópica y microscópica se ob- con el locus no PKD1. Se ha planteado una homoge-
serva en más de 50 % de los pacientes, es más frecuente neidad evolutiva en los pacientes de la misma familia,
en los casos con riñones grandes y con hipertensión ar- pero también existen estudios que lo contradicen.
terial asociada, señalándose generalmente su aparición Los hombres parecen tener una evolución a la in-
como un signo de mal pronóstico. Las infecciones del suficiencia renal dependiente del sexo del progenitor
tracto urinario son comunes y se pueden clasificar en afectado y se evidencia más rápida en el caso de los
varios grupos: infecciones dentro del quiste que pue- pacientes hijos de madres enfermas, en comparación
den provocar fiebre, en los cálices y la pelvis renal y con los hijos de padres enfermos. Existe controversia en
la infección intersticial aguda, en ocasiones el absceso la influencia de tres o más embarazos en el incremento
de los quistes provoca un absceso perinefrítico. de la progresión de la enfermedad.
La localización de las proteínas causales de la La infección urinaria es más lesiva en los hombres
enfermedad en el cilio primario, hace la enfermedad que en las mujeres afectadas, donde por otra parte es
renal poliquística una enfermedad sistémica, aunque los más frecuente y la presencia de quistes hepáticos se
hallazgos clínicos más importantes se encuentren asocia- asocia con una evolución más rápida de la enfermedad
dos al tejido renal, los genes defectivos están expresados renal en las mujeres.
a lo largo de todo el organismo y se han reportado la El estudio en busca de aneurismas cerebrales no se
aparición de quistes en hígado, páncreas, ovarios y el realiza sistemáticamente, sino solo en los casos con
plexo coroidal. Otras manifestaciones extrarrenales marcada historia familiar de accidentes vasculares en-
derivadas de la disfunción ciliar incluyen aneurismas cefálicos, los que sufren hipertensión arterial de origen
aórticos y cerebrales, dolicoectasia intracraneal, hernias desconocido, o los que han solicitado consejo genético.
Desde el 2005 se investiga en el Instituto de Nefro- hepáticos o biliares deben considerarse pacientes
logía la aparición de lipomas aislados o múltiples, como poliquísticos y someterse a un diagnóstico más
una posible manifestación extrarrenal de la enfermedad riguroso.
renal poliquística autosómica dominante, y se ha re-
portado en varios eventos científicos desde esa fecha. El diagnóstico confirmatorio de la enfermedad renal
Para esta investigación se estudiaron 50 familias con poliquística autosómica dominante que demuestra in-
pacientes aquejados de enfermedad renal poliquística equívocamente la presencia de mutaciones en PKD1 o
autosómica dominante y hasta la actualidad se han PKD2 se realiza utilizando técnicas de biología molecu-
encontrado 10 casos con lipomas en seis de estas. lar, mediante un análisis de ligamiento o secuenciando
La enfermedad renal poliquística autosómica do- totalmente las regiones codificantes de los genes, in-
minante es observable en cualquier grupo de edad, el cluyendo las regiones que flanquean las fronteras entre
diagnóstico diferencial debe hacerse en presencia de exones e intrones. El análisis de ligamiento requiere de
varios quistes renales, teniendo en cuenta su número, las muestras de ADN del probando y de al menos tres
el aspecto ultrasonográfico de los riñones y la edad del familiares afectados en dos generaciones diferentes y
paciente, que determina la probabilidad de ocurrencia por lo general se pueden obtener los resultados en tres
espontánea de quistes renales. semanas. La secuenciación total demora de seis a ocho
El consenso general de la literatura clínica recomien- semanas, pero tiene la ventaja de solo requerir muestra
da considerar positivos a enfermedad renal poliquística del probando, y permite confirmar la enfermedad en
autosómica dominante a estos grupos de pacientes con pacientes sin antecedentes familiares. El alto costo de
antecedentes familiares de la enfermedad: estos ensayos, de aproximadamente 2 500 USD en el
– Los pacientes entre 15 y 39 años, con más de tres caso del ligamiento y de 3 600 USD a 5 000 USD en el
quistes, uniterales o bilaterales. caso de la secuenciación total, hace virtualmente impo-
– Los pacientes entre 40 y 59 años, con dos o más sible el pesquisaje genético en la población completa.
quistes en cada riñón. El caso de la enfermedad renal poliquística au-
– Los pacientes mayores de 60 años, con cuatro o más tosómica recesiva es bastante diferente ya que suele
quistes en cada riñón. evidenciarse desde la etapa perinatal, con riñones
ecogénicos agrandados y oligohidramnios y no es
Los pacientes sin antecedentes familiares son raro que mueran debido a una hipoplasia pulmonar.
diagnosticados generalmente de manera casual y los Los pacientes se agravan durante la primera década
criterios para los procedimientos imagineológicos no de vida manifestando una insuficiencia renal severa,
se han evaluado estadísticamente, pero se recomienda complicada, generalmente con hipertensión arterial,
considerar la presencia de enfermedad renal poliquística síndrome de dificultad respiratoria, fibrosis hepática y
autosómica dominante en estos grupos: una hipertensión portal significativa. Los riñones au-
– En pacientes menores de 30 años con cinco quis- mentan mucho de tamaño, pero sin llegar al volumen
tes, uniterales o bilaterales debe considerarse la extremo apreciado con frecuencia en la enfermedad
sospecha de padecer enfermedad renal poliquística renal poliquística autosómica dominante, los quistes
autosómica dominante. renales se aprecian también diferentes, mostrándose un
– Los pacientes menores de 30 años con más de cinco engrosamiento por secciones de los túbulos, con riñones
quistes, unilaterales o bilaterales deben considerarse esponjosos y un comprometimiento de la función renal
pacientes poliquísticos y someterse a un diagnóstico por compresión del tejido adyacente. De forma general
más riguroso. los quistes no crecen tanto como en la enfermedad renal
– En pacientes mayores de 30 años donde se observan poliquística autosómica dominante, pero su número sí
de seis a 10 quistes, uni o bilaterales debe consi- es muhco mayor, lo que provoca una rápida perdida de
derarse la sospecha de padecer enfermedad renal la funcionalidad.
poliquística autosómica dominante. En ambos casos la conducta médica general es de
– Los pacientes mayores de 30 años con más de 10 seguimiento, logrando un balance metabólico favorable,
quistes, uniterales o bilaterales deben considerarse regulando los niveles de potasio, calcio y fósforo, espe-
pacientes poliquísticos y someterse a un diagnóstico cialmente en los pacientes pediátricos, para prevenir la
más riguroso. osteodistrofia y con intervención en los síntomas más
– Los pacientes mayores de 30 años con más de cinco críticos como la hipertensión arterial, la nefrolitiasis y
quistes, uniterales o bilaterales y presencia de quistes las infecciones del tracto urinario.
El caso de la litiasis renal es particularmente com- si se utiliza en los casos de dolor severo causado por
plejo, sobre todo cuando la enfermedad se encuentra compresión de nervios y cuando existen obstrucciones
en estadios avanzados, debido a la dificultad de la ins- de vasos sanguíneos mayores por compresión donde
trumentación quirúrgica en los riñones deformados y se efectúa la remoción quirúrgica de algunos quistes
quísticos. El tratamiento con litotricia láser, percutánea para aliviar los síntomas, sobre todo en pacientes de
y por ureteroscopía, tiene el mismo problema que la evolución lenta y función renal aceptable, donde una
cirugía y la variante extracorpórea con ondas de choque nefrectomía es contraproducente.
debe ser utilizada con mucha cautela, por la dificultad La gran mayoría de los pacientes desarrollan una in-
de eliminación del barro litiásico generado durante el suficiencia renal crónica, que hace necesario someterlos
procedimiento, que puede quedar atrapado entre las es- a tratamientos sustitutivos de la función renal, en el caso
tructuras quísticas complejas. La ruptura de quistes que de la diálisis peritoneal, generalmente se requiere de la
presentaban una infección asintomática previa a la lito- nefrectomía uniteral o bilateral, por problemas de falta
tricia también se ha reportado con consecuencias graves de espacio en la cavidad peritoneal cuando los riñones
para los pacientes, que desarrollaron una hemorragia son muy voluminosos.
traumática, un choque séptico que pueden ser salvados El trasplante renal es el único tratamiento con una
solamente luego de practicarle una nefrectomía. prognosis favorable. En el caso de la enfermedad renal
Las infecciones renales o del tracto urinario bajo poliquística autosómica recesiva la fibrosis hepática
deben ser tratadas con premura para evitar daños renales aparece como un problema serio, comprometiendo la
adicionales. Aunque no hay consenso en el tratamiento función hepática, por lo que no es raro en estos pacien-
de las posibles infecciones de los quistes, se recomien- tes el trasplante combinado de hígado y riñón.
dan las penicilinas y los aminoglucósidos, así como Los trasplantes de donante vivo han aumentado en
los antibióticos lipofílicos, que tienen la propiedad de estos últimos años para el tratamiento de la enfermedad
actuar en un mayor número de quistes, en contraste renal poliquística autosómica dominante, sin embargo,
con otros que tienen acceso solamente a los quistes se debe prestar un cuidado adicional en el caso de que el
proximales o de contenido menos ácido. Las quinolonas donante tenga alguna relación familiar con el receptor,
ofrecen resultados muy satisfactorios, debe ajustarse las por la posibilidad de que pueda en algún momento de-
dosis en caso de insuficiencia renal. sarrollar la enfermedad, en estos casos puede realizarse
El tratamiento de la hipertensión arterial requiere de un estudio genético confirmatorio de la existencia o no
un buen control de la ingesta de sodio y generalmente de los genes defectuosos, preferentemente por secuen-
de inhibidores de la enzima convertidora de la angio- ciación total.
tensina junto con otros medicamentos atendiendo a la Si no se dispone de los métodos de biología mo-
fisiopatogenia de esta. lecular puede tomarse como patrón que los quistes
La hematuria en ocasiones constituye un serio pro- aparecen habitualmente antes de los 30 años de edad,
blema terapéutico que aunque generalmente cesa o se por lo que una persona de una familia puede ser elegido
hace mínima con reposo y control de la hipertensión como donante con bastante seguridad, si a esa edad no
arterial, en casos graves y sobre todo cuando está aso- ha desarrollado quistes y la biopsia renal no manifiesta
ciada a una infección severa de los quistes puede reque- malformaciones en las estructuras tubulares.
rir de una nefrectomía. En los episodios de hematuria La probabilidad de que persoas en riesgos sean
se debe recomendar aumentar la ingesta de agua para portadores de la mutación genética, a pesar de no detec-
aumentar la dilución de la orina, lo que puede impedir tarse quistes en el estudio ultrasonográfico es de 46 %,
la formación de coágulos en el tracto urinario. 28 % y 14 % en la primera, segunda y tercera décadas
La cirugía de los quistes es muy polémica, desde de la vida, respectivamente, que son las épocas donde
1911 cuando Rovsing describió por primera vez la el consejo genético es particularmente importante.
descorticación de los quistes para aliviar el dolor de un Los pacientes diagnosticados con enfermedad renal
paciente poliquístico, utilizándose de forma intermiten- poliquística deben ser valorados en una consulta de
te y perfeccionando los métodos, prefiriéndose en la ac- genética clínica, donde reciben una información sobre
tualidad el abordaje laparoscópico. Como regla general la enfermedad y se realiza un árbol genealógico del
no se recomienda la cirugía como tratamiento para la probando (paciente) para el futuro estudio de todos
enfermedad renal poliquística y se ha demostrado que los familiares a riesgo, si lo desean, con vistas a un
no es efectiva para preservar la función renal, pero diagnóstico precoz de estos.
Hallazgos de laboratorio familia, con riñones muy grandes en varios hermanos,

con un peso promedio de 12 kg para cada riñón.
La enfermedad no produce hallazgos caracterís- Los quistes se encuentran diseminados por todo el
ticos en los ensayos del laboratorio clínico, pero se parénquima renal, son visibles en su superficie, a menu-
ha observado que 5 % de los pacientes muestra cifras do los cálices y la pelvis se encuentran comprimidos y
de hemoglobina mayores de 180 mg/L y se señala un retraídos por los quistes. Ocasionalmente el desarrollo
ligero aumento de las cifras de granulocitos, alrededor de un gran quiste en el polo inferior de un riñón, puede
de 61 % y una disminución de los linfocitos a 29 %. comprimir el uréter del mismo, ocasionando una hidro-
La relación neutrófilo-linfocitaria, que se utiliza como nefrosis severa. Pueden observarse cambios degenera-
marcador de la inflamación en varias enfermedades tivos por hiperpresión, litiasis o infección asociados.
también se encuentra alta en pacientes con enfermedad Existe una buena correlación entre el tamaño del
renal poliquística.
riñón y de los quistes, por lo general constante en ambos
En general existe una disminución de la respuesta
riñones, aunque puede haber asincronismo en el tamaño
natriurética, ante una sobrecarga salina, aunque existen
entre ambos en 18 % de los casos. A mayor tamaño de
casos que se comportan como nefritis perdedora de sal.
los quistes, mayor y más rápido es el crecimiento de
La amoniogénesis y la capacidad de concentración
estos. Existe también una buena correlación entre la
de la orina están alteradas, lo que contrasta con la alta
edad del paciente y el tamaño del riñón y de los quistes.
frecuencia de litiasis de varios tipos. La obstrucción
Los estudios microscópicos y de disección mues-
anatómica de los sistemas colectores por los quistes,
tran que los quistes se originan en cualquier punto de
puede ser un factor importante en la producción de las
la nefrona, incluyendo los glomérulos. En un paciente
litiasis, aunque la mayor frecuencia de la litiasis de áci-
pueden existir quistes de distintos tamaños, desde
do úrico y oxalato de calcio sobre las de fosfato hacen
muy pequeños hasta mayores de 5 cm. Son esféricos,
pensar en que este no sea el factor fundamental. El pH
de paredes finas, aunque en algunos casos están muy
urinario bajo y la alta frecuencia de aciduria hipocítrica
engrosados, el líquido que contienen puede ser acuoso,
que se observa en estos casos, sugiere que esos factores
seroso, hemorrágico, pustuloso, viscoso o bien contener
junto a los mecánicos obstructivos, predisponen a la
orina cuya concentración de sodio depende del origen
formación de litiasis.
tubular del quiste. Así los que se han formado de túbulos
Se ha señalado un aumento del ácido úrico, sobre
contorneados proximales, tienen un contenido de sodio
todo en los casos que debutan temprano aún sin insu-
mayor que los de túbulos contorneados distales.
ficiencia renal, pero se considera un factor predictivo
Dalgaard demostró que 39 % de los pacientes con
para el crecimiento rápido de la masa quística renal y
enfermedad renal poliquística autosómica dominante,
la progresión rápida a la enfermedad renal crónica. La
tienen quistes hepáticos en la necropsia. Un estudio
gota es más frecuente en los pacientes con insuficiencia
del Hospital Necker en pacientes que sobrevivieron
renal crónica por enfermedad renal poliquística auto-
en hemodiálisis por más de 10 años demuestró en la
sómica dominante que los que presentan otras causas.
necropsia que desarrollaron quistes hepáticos en 100 %
En la orina son frecuentes la leucocituria cuando
existe infección urinaria o litiasis y la proteinuria de los casos. Otros órganos que pueden presentar quis-
menor de 3 g, asociada a la infección urinaria o a la tes son los ovarios, útero, epidídimo, páncreas, bazo,
hipertensión arterial. Recientemente se ha descrito el pulmón, tiroides y cerebro.
uso de la transglutaminasa-2 urinaria como un marcador Además de los quistes en los pacientes con enfer-
temprano para la enfermedad renal crónica y su pro- medad renal poliquística autosómica dominante, se
gresión en pacientes con enfermedad renal poliquística pueden encontrar otras alteraciones. La asociación de
autosómica dominante. litiasis renal, aparece en 20 % de los casos, los más
frecuentes son los cálculos de ácido úrico y oxalato de
calcio y menos frecuentemente encontrados los fosfatos
Anatomía patológica de calcio y estruvita.
Los riñones en la enfermedad renal poliquística La anomalía asociada que reviste más importancia,
autosómica dominante están casi siempre muy au- es la presencia de aneurismas saculares de las arterias
mentados de tamaño, llegando a dominar casi todo el cerebrales. El 3 % de los pacientes que mueren debido
espacio abdominal, en algunos pacientes nunca tratados a una ruptura de un aneurisma cerebral presentan una
y con insuficiencia renal avanzada. Se ha observado una enfermedad renal poliquística autosómica dominante.
Otras alteraciones anatómicas reportadas incluyen en una cirrosis hepática congénita. Se observa fibrosis
hernias inguinales, coartación de la aorta, diverticulo- severa de los ductos biliares interlobares y dilatación no
sis del colon, fibroelastosis endocárdica y prolapsos e obstructiva de los ductos intrahepáticos (enfermedad de
insuficiencias valvulares cardiacas, que incluyen las Caroli), dilatación del conducto biliar común y signos
válvulas mitral, aórtica y tricúspide. de hipertensión portal debido a la fibrosis periportal.
Al microscopio las células epiteliales renales mues- Existen reportes de enfermedad renal poliquística
tran una pérdida de diferenciación con una proliferación autosómica recesiva en personas adultas que evidencian
aumentada, pierden la capacidad de mantener las guías riñones afectados, en la media grandes, pero todavía
de polaridad y engrosando el diámetro del túbulo en funcionales, en los que se encuentra una hepatoes-
primera instancia. Cuando los quistes progresan, el plenomegalia, por lo general acompañada de varices
epitelio pierde el fenotipo cuboidal y la organización hepáticas y secuestro esplénico.
en columnas, adoptando una forma escamosa más
consistente con endotelio plano. Las células epiteliales Fisiopatología
del quiste sintetizan y secretan una membrana basal
alternativa y proteínas de matriz extracelular que pro- La fisiopatología de la enfermedad renal poliquística
vocan un engrosamiento de la membrana basal y el aún no está completamente clara, debido al número y
espacio intersticial. La expansión del intersticio y el la complejidad de las interacciones de las proteínas
crecimiento del quiste comprimen la microvasculatura involucradas. Al alterar notablemente el sistema de
que lo rodea, son afectados los conductos sanguíneos señalización celular se provoca una reacción múltiple
y linfáticos, lo que provoca un estado inflamatorio que en la célula que conlleva a la pérdida parcial de la
hace que comience la síntesis de citocinas y factores de diferenciación fenotípica, la aparición del estado hiper-
crecimiento, reclutando monocitos y fibroblastos que proliferativo y el crecimiento ulterior del quiste con el
se activan y proliferan. Los miofibroblastos también aumento de la secreción intraquística que favorece el
secretan metaloproteinasas y proteasas de matriz que crecimiento y expansión.
destruyen las citocinas y se agudiza la inflamación. En este acápite se analizan las anomalías metabó-
Técnicas muy sensibles de análisis como la microto- licas fundamentales que hacen que el fenotipo de las
mografía computarizada, confirman, en riñón completo células renales afectadas cambie totalmente: la desre-
de ratas poliquísticas, la reducción en la microvascula- gulación del ciclo celular con el aumento de la relación
tura renal que generalmente se observa en las muestras proliferación-apoptosis, el descontrol en la regulación
analizadas por microscopia. del calcio, el adenosín monofosfato cíclico y las vías
Recientemente se han descrito marcadores proteicos Wnt en las células tubulares, e incremento de la síntesis
que pueden ser analizados por técnicas de proteómica del receptor del factor de crecimiento epidérmico, que
en citología de orina utilizando electroforesis capilar hacen que el fenotipo se haga proliferativo y secretor
acoplada a espectrometría de masas. Estos marcadores y la desregulación de la vía del receptor de la rapa-
permiten el diagnóstico precoz de complicaciones y la micina en mamíferos, que desregula los factores de
estratificación de los pacientes. supresión tumoral y activa el metabolismo anabólico
La anatomía patológica de la enfermedad renal poli- en las células.
quística autosómica recesiva es muy diferente que la de
la enfermedad renal poliquística autosómica dominante,
Moléculas y vías metabólicas involucradas
el debut prenatal es la forma más común de la enferme- en las enfermedad renal poliquística
dad y por lo general implica una nefrectomía bilateral, Las poliquistinas (poliquistina-1 y poliquistina-2) y
debido a la alta compresión en la cavidad abdominal. la fibroquistina son esenciales para el mantenimiento
Los riñones son muy grandes desde la etapa perinatal, del fenotipo diferenciado, polarizado y predominante-
detectados de forma habitual en los ultrasonidos de mente reabsortivo de las células epiteliales tubulares,
seguimiento de la gestante después del tercer trimestre con bajas tasas de proliferación y apoptosis. La reduc-
del embarazo y acompañado de oligohidramnios por la ción de una de esta proteínas por debajo de un umbral
baja producción de orina del feto. Los riñones se carac- crítico resulta en un cambio fenotípico caracterizado
terizan por una dilatación fusiforme no obstructiva de por la incapacidad de mantener la polaridad planar,
todos los túbulos colectores, con una poca diferencia- aumento de la proliferación y la apoptosis, la expresión
ción corticomedular, que se acompaña por lo general de de un fenotipo secretor y la remodelación de la matriz
una malformación de la placa ductal biliar que resulta extracelular.
La poliquistina-1 (4303 aa) tiene la estructura de rización, un motivo que la dirige al cilio, seis regiones
un receptor o molécula de adhesión y contiene una transmembránicas, y una pequeña porción C-terminal.
región extracelular larga en el N-terminal (3074 aa), Los modelos de la porción C-terminal incluyen un
11 transmembránicas (1032 aa), y un C-terminal corto motivo de unión de calcio (mano-EF) conectado por un
intracelular (197 aa). Interactúa con poliquistina-2 por acoplador a un dominio superenrollado, parcialmente
un dominio superenrollado en la porción C-terminal y superpuesto y un motivo de retención en el retículo
con múltiples proteínas en sitios extracelulares e intra- endoplasmático. El dominio superenrollado es necesa-
celulares. La poliquistina-1 se encuentra en el cilio pri- rio para la unión de las proteínas que interactúan con
mario, vesículas citoplasmáticas, membrana plasmática poliquistina-2 , como poliquistina-1, TPRC1 y KIF3A,
de adhesiones focales, desmosomas, uniones adherentes, y para la oligomerización poliquistina-2-poliquistina-2.
retículo endoplasmático y posiblemente en el núcleo. La poliquistina-2 se ha localizado predominantemente
La porción extracelular de poliquistina-1 contiene en el retículo endoplasmático, membrana plasmática,
un sitio proteolítico GPCR, el procesamiento en este cilio primario, centrosoma y huso mitótico en células en
sitio resulta en un fragmento C-terminal (150 kDa) y división. Su transporte subcelular y localización están
un fragmento N-terminal (400 kDa) que permanece controlados por fosforilación y múltiples interacciones
anclado. Existen dos modelos que sugieren que la cola con proteínas adaptadoras.
C-terminal de poliquistina-1 puede ser cortada y migrar La función de canal de calcio de poliquistina-2 de-
al núcleo: en el primero, la poliquistina-1 secuestra pende de la presencia o actividad de poliquistina-1. Los
el factor de trascripción STAT6 en el cilio y evita su mutantes de poliquistina-1 y poliquistina-2, incapaces
activación, la interrupción del flujo de fluido luminal de interactuar entre sí, no inducen la actividad del canal
dispara el corte de los últimos 112 aa, este fragmento y poliquistina-2 no se transloca a membrana plasmática
(p112), interactúa con STAT6 y el coactivador p100 si poliquistina-1 no está presente. La poliquistina-2
y estimula la actividad transcripcional, en el segundo también funciona como un canal de alta conductancia
modelo la activación mecánica del cilio primario nor- activado por calcio en el retículo endoplasmático, por lo
malmente dispara el corte y liberación de la cola C-ter- que se deduce que poliquistina-2 tiene una importante
minal entera (p200), este fragmento contiene motivos función en el aumento de los niveles citoplasmáticos
de localización nuclear, une β-catenina en el núcleo, e de calcio.
inhibe la habilidad de activar la transcripción de genes Las mutaciones en poliquistina-1 o poliquistina-2
dependiente del factor de células T, que es el mayor de mamíferos resultan en fenotipos casi idénticos, sugi-
efector de la vía de señalización Wnt. La liberación de riendo que las poliquistinas participan en una vía de se-
la cola C-terminal de poliquistina-1 está influenciada ñalización común y evolutivamente conservada y están
y estabilizada por poliquistina-2 . Este efecto indepen- implicadas en diversas vías de señalización celular. La
diente de calcio es regulado por secuencias en la cola poliquistina-1 y poliquistina-2 interactúan físicamente
C-terminal de poliquistina-2 . y funcionan de forma cooperativa para regular procesos
La poliquistina-1 normalmente forma un complejo involucrados en el control de la proliferación celular,
en las uniones adherentes con E-cadherina y α, β y adhesión celular y mecanotransducción.
γ-cateninas, bajo condiciones de falta de calcio, poli- La fibroquistina es una proteína de 4 074 aminoáci-
quistina-1 y E-cadherina son secuestradas en vesículas dos, con un solo dominio transmembránico cercano a
citoplasmáticas. La restauración del calcio dispara la su cola C-terminal y contiene IPT/TIG y repeticiones
liberación de ambas proteínas para reformar los contac- PbH1 en su largo N-terminal extracelular. Se encuentra
tos intercelulares. Se ha propuesto que poliquistina-1 en cilios primarios, cuerpos basales y membrana plas-
regula la fuerza mecánica de la adhesión entre células, mática, colocalizando con poliquistina-2. La fibroquis-
controlando la formación y estabilización de uniones tina puede ser procesada proteolíticamente generando
adherentes asociadas γ-actina. Los complejos poliquis- un fragmento C-terminal intracelular que es translocado
tina-1/E-cadherina están rotos en la enfermedad renal a núcleo, este procesamiento proteolítico está regulado
poliquística autosómica dominante y E-cadherina es por la concentración de calcio citosólico y la activación
remplazada en la superficie celular por N-cadherina, de proteína quinasa C.
que promueve una proliferación inapropiada de las La fibroquistina modula la actividad del canal iónico
células del epitelio que recubre el quiste. de poliquistina-2 en el cilio a través de kif3B, una pro-
La poliquistina-2 (968 aa) contiene una región cito- teína mediadora componente del complejo kinesina-2,
plasmática N-terminal corta con un motivo de oligome- la pérdida de fibroquistina disminuye la expresión de
poliquistina-2 in vivo, pero los niveles de ARNm per- mecánica o química en influjo de calcio y la liberación
manecen sin cambio, lo que sugiere que la expresión de calcio de las reservas intracelulares. La concentra-
de fibroquistina debe ser esencial para la estabilidad ción de calcio intracelular controla varios procesos
de poliquistina-2 . incluyendo la proliferación y la supervivencia. La
Estas observaciones que implican una relación sobreexpresión de poliquistina-2 en células LLC-PK1
molecular entre poliquistina-2 y fibroquistina y entre amplifica la liberación de calcio del retículo endoplas-
poliquistina-1 y poliquistina-2 a su vez, sugieren un mático mediada por IP3 en respuesta a la estimulación
mecanismo común de quisto/morfogénesis en la ende vasopresina.
fermedad renal poliquística autosómica recesiva y la El flujo en el interior de los conductos colectores
enfermedad renal poliquística autosómica dominante. apaga la vía canónica Wnt/β-catenina, debido a que
Este mecanismo implica una desregulación del ciclo el calcio liberado de las reservas internas aumenta el
celular, cambios en la regulación del calcio, adenosín movimiento de la β-catenina nuclear de regreso al ci-
monofosfato cíclico y las vías Wnt en las células tubu- toplasma y su degradación por un mecanismo mediado
lares, así como la influencia en la regulación de la ex- por calpaína, estimulando la señalización no canónica
presión y función del receptor del factor de crecimiento Wnt/calcio por aumento de la expresión de inversina.
epidérmico y de la vía del receptor de la rapamicina en La vía Wnt no canónica asociada directamente con
mamíferos (mTOR). la polaridad planar de la célula puede ser clave en la
transformación del túbulo en una estructura quística.
Desregulación del ciclo celular Estudios en animales indican que el aumento de la
Varios estudios han implicado las poliquistinas di- acumulación renal de adenosín monofosfato cíclico es
rectamente en la regulación de ciclo celular. poliquisti- una característica común en los modelos de la enfer-
na-1 activa la vía de señalización JAK/STAT en un pro- medad renal poliquística (ratas PCK y ratones pcy y
ceso que requiere poliquistina-2 y que activa p21waf, Pkd2WS25/–). Una reducción de la concentración de calcio
induciendo el arresto del ciclo celular en G0/G1 de intracelular causada por mutaciones en PKD1 o PKD2
manera dependiente de poliquistina-2, que además puede estimular a la adenilato ciclasa 6 inhibible por
une Id2 en una forma dependiente de poliquistina-1, calcio (AC6) o inhibir a la fosfodiesterasa 1 dependiente
bloqueando su translocación al núcleo y la supresión de calcio. La concentración elevada de adenosín mono-
de p21waf, lo que impide la activación de Cdk2 y la fosfato cíclico parece contribuir a la hiperproliferación
progresión del ciclo celular. Los niveles de p21waf se del epitelio quístico por estimulación de Erk1/2 vía Ras
han encontrado reducidos en tejidos enfermedad renal y B-Raf, así como por activación de CFTR, un canal de
poliquística humanos y animales, así como en líneas cloruro dependiente de adenosín trifosfato que extrae
celulares afectadas. activamente cloruro de la célula.
Las poliquistina-1 y poliquistina-2 también pueden La vasopresina es el modulador hormonal principal
regular el crecimiento celular a través del control de la de la actividad de la adenilato ciclasa en las células
maquinaria de iniciación de la síntesis de proteínas. La principales de los túbulos colectores y se han reportado
poliquistina-1 interactúa con tuberina para suprimir a niveles elevado de vasopresina en plasma de pacientes
mTOR y con esto la activación del factor de iniciación con enfermedad renal poliquística autosómica dominan-
de la traducción eIF4E. poliquistina-2 interactúa con te y en modelos animales, además de un aumento de la
PERK en el retículo endoplasmático y refuerza la fosfo- expresión del receptor de vasopresina V2 en todos los
rilación dependiente de PERK, del factor de iniciación modelos de enfermedad renal poliquística.
de la traducción eIF2A. El aumento de la proliferación Se ha observado que en células epiteliales renales
de células tubulares en la enfermedad renal poliquística normales, el adenosín monofosfato cíclico bloquea la
parece estar acompañado por un aumento de la apopto- proliferación por la inhibición de la vía Ras/B-Raf/
sis que se ha atribuido a la activación GiPCR de PI3K MEK/ERK. En contraste en células quísticas deriva-
y Akt por poliquistina-1. das de la enfermedad renal poliquística autosómica
dominante, el adenosín monofosfato cíclico induce la
Regulación del calcio, adenosín monofosfato proliferación activando la vía Ras/B-Raf/MEK/ERK,
mediada por la disminución de los niveles intracelulares
cíclico y las vías Wnt en las células tubulares
de calcio.
El complejo poliquistina-1-poliquistina-2 actúa La disminución de la actividad adenilato ciclasa en
como un sensor en el cilio que traduce la estimulación el epitelio del quiste es terapéuticamente beneficiosa,
sugieren una función central para el exceso de adeno- lecular, dirigido al receptor del factor de crecimiento
sín monofosfato cíclico en la patogénesis. El epitelio epidérmico, para detectar la dosis máxima tolerable o la
quístico en la enfermedad renal poliquística autosómica dosis óptima biológicamente activa en 20 pacientes con
dominante y la enfermedad renal poliquística autosómi- enfermedad renal poliquística autosómica dominante.
ca recesiva tiene anomalías similares con respecto a la
señalización mediada por adenosín monofosfato cíclico, Vía del receptor de la rapamicina
siendo los inhibidores de vasopresina son igualmente en mamíferos (mTOR)
efectivos en modelos quísticos Pkdh1 y Pkd2 de ratón.
En varios modelos animales de la enfermedad renal
El tolvaptan que es un inhibidor del receptor de vaso-
poliquística y en la enfermedad renal poliquística au-
presina V2, ha terminado un ensayo clínico fase III para tosómica dominante en humanos se ha obsrvado que
la enfermedad renal poliquística autosómica dominante, la función ciliar alterada en las células epiteliales de
donde se observó una disminución del volumen quís- los túbulos renales está asociada con una activación
tico, pero no fue tampoco consistente con lo esperado. directa de la vía de señalización de mTOR, de modo
que las mutaciones en poliquistina-1 pueden promover
Receptor del factor de crecimiento epidérmico la proliferación del epitelio que reviste el quiste en la
Varios estudios han demostrado una importante fun- enfermedad renal poliquística autosómica dominante
ción para factor de crecimiento epidérmico en promover a través de esa vía.
la proliferación del epitelio quístico. En humanos y en Existe una interacción física directa entre la cola ci-
múltiples modelos animales de la enfermedad renal toplasmática de poliquistina-1 y TSC2. Esta interacción
poliquística, el factor de crecimiento epidérmico se normalmente resulta en la inhibición de la actividad
encuentra sobrexpresado y localizado inadecuadamente de mTOR, por lo que la disrupción de poliquistina-1
en la membrana apical de las células epiteliales quís- dispara altos niveles de actividad de mTOR. En un
ticas. Se ha obsrvado que la inhibición de la actividad estudio reciente se ha demostrado que poliquistina-1
tirosina quinasa del factor de crecimiento epidérmico inhibe la vía de señalización de mTOR por un meca-
atenúa significativamente la quistogénesis en modelos nismo dependiente de la regulación de la fosforilación
de la enfermedad renal poliquística en ratones, inclu- de tuberina, dependiente de ERK e independiente de
yendo bpk y orpk, así como el modelo de rata Han:S- Akt. Se ha sugerido una función sinérgica de TSC2 y
PRD que están caracterizados por la sobreexpresión y poliquistina-1 por el hecho de que los pacientes con
localización de factor de crecimiento epidérmico en la mutaciones en ambos genes, TSC2 y PKD1, tienen
membrana apical. una enfermedad poliquística mucho más severa que
Esta expresión apical del factor de crecimiento los pacientes que solamente tienen mutado PKD1,
epidérmico puede tener una función importante en además que TSC2 es esencial para la localización de
la activación de Ras/MAPK en las enfermedad renal poliquistina-1 en la membrana plasmática.
poliquística y el desarrollo de la enfermedad en ratones La existencia de similitudes celulares y moleculares
transgénicos expresando el oncogén humano H-ras, entre la reparación del daño renal y las enfermedad renal
indica que la activación de Ras contribuye al fenotipo poliquística soporta la “hipótesis de la reparación”. La
proliferativo del epitelio quístico. aparente falta de flujo luminal en el caso de la enferme-
El EGF se une a su receptor e induce su dimeriza- dad renal poliquística autosómica dominante se debe a
ción y autofosforilación, generando un sitio de anclaje que poliquistina-1 no está funcional debido a defectos
para moléculas señalizadoras como Ras y PI3K. El en esta o en poliquistina-2 por lo que no detecta el flujo.
reclutamiento de PI3K por el receptor tirosina quinasa De forma similar en la enfermedad renal poliquística
activado genera PIP3 que es un ligando para Akt. Si- autosómica recesiva los defectos en la fibroquistina
guiendo a su translocación a la membrana plasmática, impiden que la señal de flujo se transmita. En ambos
Akt es fosforilada y activada por PDK1 y PDK2. La casos la señal de falta de flujo dispara la proliferación
activación de PI3K y Akt es directamente responsable celular, activándose la vía de mTOR y provocando la
de la supresión de la apoptosis y el estado de sobrevida formación del quiste en lugar de la reparación. Esta hi-
y crecimiento celular. pótesis puede explicar por qué las mutaciones de varias
En Cuba el Instituto de Nefrología terminó con de las proteínas involucradas en la mecanosensación
resultados alentadores, un ensayo clínico fase I-II con del flujo tienen como resultado la formación de quistes.
el anticuerpo monoclonal humanizado nimotuzumab La sobreexpresión de poliquistina-1 puede inhibir la
(hR3) producido por el Centro de Inmunología Mo- vía MEK/ERK, y parece ser un efecto directo ya que se
ha observado lo opuesto en células Pkd–/–. La activación Según la tendencia de desarrollo actual en las
crónica de Erk1/2 en el epitelio del quiste puede expli- investigaciones clínicas y fisiopatológicas de la enfer-
car el aumento de la actividad de mTOR, que es otra medad poliquística renal, se piensa que puede ser de
característica clave de la enfermedad renal poliquística gran importancia una estratificación genética y clínica
autosómica dominante. De manera similar se observa más exhaustiva de los pacientes, como única forma de
el aumento de la actividad de Akt y Erk1/2, mediado- evaluar de manera más objetiva el grado de influencia
res claves de la mitogénesis que fosforilan a tuberina de todos los factores mencionados, así como para de-
e inhibe su actividad GAP y activan la vía de mTOR. sarrollar ensayos que permitan el pesquisaje masivo
La actividad de mTOR parece ser fundamental para de la enfermedad.
el crecimiento del quiste y la terapia con inhibidores
de mTOR, que ha probado ser altamente efectiva en Bibliografía
modelos animales de la enfermedad renal poliquística,
Bisgrove, B. W., Yost, H. J. (2006). The roles of cilia in develop-
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señal o indirectamente, elevando la concentración de somal recessive polycystic kidney disease (actividad de renina
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y otras patologías donde se observa la formación de Gout, A. M., Martin, N. C., Brown, A. F., Ravine, D. (2007). PKDB:
Polycystic Kidney Disease Mutation Database--a gene variant
quistes, parecen ser una gran “zona caliente” propensa database for autosomal dominant polycystic kidney disease.
a mutaciones en toda su extensión, lo que ha hecho Hum Mutat, 28(7), 654-659.
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Fibrocystin/polyductin modulates renal tubular formation by
ción, no hay una definición clara sobre la fisiopatología regulating polycystin-2 expression and function. J Am Soc
de la enfermedad renal poliquística y aunque no se Nephrol, 19(3), 455-468.
puede discernir aún entre la existencia o no de una Yamaguchi, T., Hempson, S. J., Reif, G. A., Hedge, A., Wallace,
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que sí ocurre un efecto multifactorial que conduce a Nephrol, 17(1), 178-187.
una desregulación muy efectiva del control sobre la Li, H., Findlay, I. A., Sheppard, D. N. (2004). The relationship
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Capítulo 12
NEFROPATÍAS TÚBULO INTERSTICIALES

Armando Heras Mederos, Raúl Herrera Valdés, Miguel Almaguer López y Laura López-Marín
Las neofratías túbulo intersticiales son las enfer- crónica. Pearce en 1910, realiza revisión crítica de los
medades renales en las que las lesiones histológicas diferentes modelos de daño túbulo intersticial. Volhard
predominantes se encuentran en el intersticio. Con y Fahr en 1914, asignan a la nefritis intersticial un lugar
frecuencia se les denominan túbulo intersticiales para en su clasificación de las enfermedades renales.
destacar la habitual coexistencia de grados variables de En épocas más recientes, Meinick en 1943, reporta
lesiones tubulares. Por lo general el daño glomerular que los antibióticos pueden producir nefritis intersticial
es mínimo y secundario. en humanos y poco después Spühler y Zillinger sugieren
lo mismo para los analgésicos. Unanue y colaboradores
Clasificación en 1966, describen nefritis intersticiales en conejos con
glomerulonefritis. Stebla y Rudofsk en 1971, produje-
Las nefropatías túbulo intersticiales se clasifican ron enfermedades ambientales Guineapigs y Lehman y
en agudas y crónicas. Las agudas se caracterizan por: Wilson demostraron que esas enfermedades podían ser
fallo renal agudo, infiltrado intersticial por polimorfo- trasmitidas con linfocitos inmunes en ratas.
nucleares y en menor cuantía u ocasional por eosinófi- Estos trabajos a través de la presente era han esti-
los. La necrosis de las células tubulares constituye un mulado intensos estudios de los mecanismos celulares
hallazgo frecuente. Las de tipo crónicas se presentan e inmunológicos de las nefritis intersticiales usando
como un fallo renal crónico y los principales hallaz- herramientas de la biología molecular y celular.
gos anatomopatológicos son la fibrosis intersticial, la
atrofia y dilatación tubular y la infiltración por células
mononucleares. Nefropatía túbulo intersticial crónica
Anatomía patológica
Antecedentes históricos Los glomérulos son normales, pero puede existir
Bierner en 1860, observó por vez primera infil- fibrosis periglomerular y algún grado de esclerosis. Por
tración intersticial en ausencia de infección. Por esa inmunopatología se observan depósitos de C3 e IgM.
fecha, Taylor y Paw, produjeron un modelo de daño Las arteriolas muestran engrosamiento fibrointimal.
intersticial experimental consecutiva a exposición de Como las lesiones son comunes la biopsia renal no es
bicloruro de mercurio y se describe la nefropatía por útil para el diagnóstico nosológico.
plomo. Dickinson en 1868, dedicó un capítulo entero a
Lesiones características de algunas nefropatías
las proteinurias de las nefropatías túbulo intersticiales.
túbulo intersticiales
Ponfick en 1869, describe la presencia de fibroblastos
en el intersticio renal y sugiere la hipótesis que las – Necrosis papilar: nefropatía por analgésico.
alteraciones intersticiales descritas en la enfermedad – Cristales de cistina: cistinosis.
de Bright son las responsables de la insuficiencia renal – Cristales de oxalato: oxalosis.
– Células multinucleadas intersticiales: mieloma • Hipertensión arterial.

múltiple. • Isquemia.
– Inflamación granulomatosa: sarcoidosis o tuberculosis.
Alteraciones funcionales características Diagnóstico
– Alteración del mecanismo de concentración y dilu- El diagnóstico nosológico es difícil. Las nefro-
ción de la orina. patías intersticiales crónicas se caracterizan por un
– Alteración del equilibrio ácido/base. lento desarrollo de la insuficiencia renal crónica y con
– Síndromes tubulares específicos: síndrome de Fan- frecuencia son los síntomas de uremia las primeras ma-
coni. nifestaciones de la enfermedad. La hipertensión arterial
– Alteraciones hidroelectrolíticas: poliuria, depleción está presente en 50 % de los casos. La poliuria puede
de sodio e hiperpotasemia. ser precoz, así como anemia que no concuerda con el
grado de la insuficiencia renal, además de piuria estéril
Etiología pueden existir manifestaciones de lesiones anatómicas
específicas.
– Enfermedades hereditarias: En ocasiones suelen encontrarse datos corres-
• Riñones poliquísticos. pondientes a las afecciones de segmentos tubulares
• Nefronoptisis. específicos como, por ejemplo, el síndrome de Fan-
– Disturbio metabólicos: coni, enzimuria, aminoaciduria, hiperfosfaturia e
• Nefrocalcinosis. hipermagnesemia relacionadas con daño a nivel del
• Hiperoxaliuria. túbulo proximal.
• Hipokalemia. El diagnóstico etiológico precisa la realización de
• Hiperuricemia. una buena historia clínica.
– Drogas: Los estudios imagenológicos (tomografía axial com-
• Analgésicos. putarizada, ultrasonido renal, tracto urinario simple) son
• Antiinflamatorios no esteroideos. útiles para el diagnóstico de la nefropatía por analgésico
• Ciclosporina. y la biopsia renal para el diagnóstico sindrómico, no
• Cisplastino. así para el nosológico.
– Infecciones:
• Infección directa. Tratamiento
• Pielonefritis xantogranulomatosa.
Principios terapéuticos generales
– Metales:
• Plomo. – Tratamiento de la enfermedad primaria.
• Cadmio. – Identificación y eliminación de agentes exógenos
• Litio. (drogas, metales pesados, entre otras).
– Desórdenes inmunes: – Eliminar condiciones asociadas (infección, obstruc-
• Rechazo del injerto renal. ción, entre otras).
• Vasculitis. – Buen control de la tensión arterial.
• Lupus eritematoso sistémico. – Corrección de disturbios del medio interno: alte-
• Sarcoidosis. raciones hidroelectrolíticas, acidosis matabólicas,
– Disturbio hematológicos: hiperuricemia, hipercalcemia, entre otras.
• Mieloma múltiple. Medidas específicas
• Enfermedad de cadenas ligeras.
• Sickemia. – Quelación del plomo en la nefropatía plúmbica.
• Linfomas. – Corticosteroides en sarcoidosis.
– Obstrucción:
• Litisis. Se debe señalar que muchas de las nefropatías túbulo
• Reflujo vesicouretral. intersticiales crónicas no tienen terapéutica específica.
– Misceláneas: En general la biopsia renal no ayuda en el tratamiento no
• Nefropatía de los Balcanes. está indicada de rutina, pues el diagnóstico patológico
• Nefritis por irradiación. no influenciaría en la terapéutica.
Capítulo 12. Nefropatías túbulo intersticiales 203
Tratamiento de la nefritis túbulo intersticial aguda metales pesados (cadmio y arsénico) en aguas de pozo,
(inmunológica) en los suelos de las áreas de cultivo y en las viviendas.
El origen de la nefritis túbulo intersticial aguda Además los agricultores están sometidos a una actividad
física intensa, durante largas jornadas labores, expues-
inmunológica obedece a un fenómeno de hipersensibi-
tos a altas temperaturas, con insuficiente hidratación y
lidad. Son múltiples los agentes causales, se destacan
desprotegidos para la manipulación y aplicación de los
los antibióticos y los antiinflamatorios no esteroideos.
agroquímicos.
El tratamiento comprende inmunosupresión enérgica:
– Pulsos de metil prednisolona (10 mg/kg a 15 mg/kg).
Diagnóstico
– Prednisona (1 mg/kg/día).
– Citotóxicos (ciclofostamida intravenosa en pulsos No hay consenso para la definición de caso. El
de 10 mg/kg/día a 15 mg/kg/día). diagnóstico es presumido en los pacientes que cumplen
los criterios para el diagnóstico de enfermedad renal
crónica en ausencia de las causas tradicionales que la
Nefritis túbulo intersticial crónica originan. Principalmente en pacientes procedentes de
de las comunidades agrícolas poblaciones con condiciones de pobreza, condiciones
Desde la década de los 90, se ha reportado un incre- laborales no saludables y ambientes contaminados.
mento de la prevalencia de una forma de enfermedad
renal crónica en las comunidades agrícolas, en diversos
Características clínicas
países (El Salvador, Nicaragua, Costa Rica, Guatemala, Esta enfermedad es generalmente asintomática o
Sur de México, Sri Lanka, Egipto, India y otros). Esta evoluciona con escasos síntomas en los estadios inicia-
nueva enfermedad es de causa desconocida hasta el pre- les. En estudios realizados en El Salvador, en pacientes
sente y se debe a las causas tradicionales (diabetes me- de ambos sexos, en estadios 3a y 3b de la enfermedad
llitus, hipertensión arterial, glomerulopatías primarias renal crónica, se encontraron estas características
o secundarias, riñones poliquísticos y otras conocidas). clínicas: síntomas generales como artralgia, astenia,
disminución de la líbido, calambres y desmayos. Los
Nomenclatura síntomas urinarios más frecuentes fueron nicturia, disu-
ria, goteo posmiccional, micción imperiosa y orina es-
Esta nueva forma de enfermedad renal crónica ha
pumosa. La progresión de la enfermedad a los estadios
recibido diversos nombres en la literatura médica, según
avanzados es lenta y los síntomas son más evidentes.
su origen aún desconocido: enfermedad renal crónica
de causa desconocida o de causa no tradicional o se- Riñón
gún las regiones donde se ha reportado: nefropatía de
El análisis del sedimento urinario no muestra anor-
Centroamérica, nefropatía de las comunidades agrícolas
malidades significativas o hematíes dismórficos. La
salvadoreñas, nefropatía endémica mesoamericana,
proteinuria está ausente o es de ligera a moderada. La
nefropatía endémica de Udhanam (India), nefropatía proteinuria tubular sugiere disfunción tubular, tales
agrícola de Sri Lanka y otros. como elevaciones de la β2 microglobulina y NGAL.
La albuminuria (índice albúmina/creatinina en orina)
Epidemiología puede encontrarse ligeramente o moderadamente
En los países antes señalados, la enfermedad renal aumentado, no alcanza una albuminuria en el rango
crónica ha alcanzado una elevada prevalencia entre nefrótico.
15 % y 21 % en las comunidades rurales agrícolas, Los estudios de la función renal muestran una poliu-
y más de 50 % no se debe a las causas tradicionales. ria, caracterizada por hipermagnesuria, hiperfosfaturia,
Afecta a hombres jóvenes agricultores entre la tercera hipernatriuria, hipercaluria e hipercalciuria. La fracción
y quinta década de la vida (principalmente vinculados a de excreción de magnesio y de sodio esta incrementa-
las actividades de la caña de azúcar y otras actividades da. Los electrolitos en el suero reflejan el exceso de la
agrícolas), afecta en menor proporción a las mujeres excreción observada en la orina. La osmolalidad san-
agricultoras y a los hombres, mujeres, adolescentes y guínea es normal y en orina es generalmente normal.
niños que no están vinculados a las actividades agrícolas La alcalosis metabólica es la principal alteración del
que viven en estas comunidades. equilibrio ácido-base. Los trastornos de los electrolitos
Investigaciones ambientales y ocupacionales han en sangre y orina pueden aparecer desde los estadios
demostrado la presencia de pesticidas (agroquímicos), iniciales de la enfermedad.
Los estudios de imágenes del riñón muestran en el depósitos de inmunoglobulinas en los túbulos ni en el
ultrasonido un aumento de la ecogenicidad, disminu- intersticio ni en los vasos.
ción de la relación corticomedular e irregularidades La microscopia electrónica muestra como una
de los bordes del riñón. No se muestran evidencias de constante estructuras intracelulares de diferentes tama-
asociación a enfermedades malignas del tracto urinario ños, especialmente en el túbulo proximal, estructuras
ni en la próstata en el hombre. El ultrasonido Doppler “mieloides” multilaminadas probablemente relacio-
muestra un flujo sanguíneo normal de las arterias rena- nadas con el mecanismo de transporte intracelular y
les, las arterias segmentarias y en el parénquima renal. la degradación de sustancias por los lisosomas. En el
túbulo distal se encuentra funsamentalmente complejos
Aparato cardiovascular
de fagolisosomas.
La tensión arterial es normal o ligeramente eleva-
da. El electrocardiograma es normal en casi todos los Etiología
pacientes. La prueba de estrés cardiaco muestra una
La causa de la enfermedad renal crónica de las co-
buena o excelente capacidad física en la generalidad
munidades agrícolas aún no es conocida. Se conoce que
de los pacientes y la respuesta presora es normal. El
no está asociada a los factores de riesgo tradicionales.
ecocardiograma generalmente es normal o con una
Hay dos hipótesis etiológicas principales: una relacio-
ligera disfunción diastólica.
nada con factores tóxicos ocupacionales y ambientales
El ultrasonido Doppler de las arterias periféricas
(exposición a agroquímicos) en las comunidades agrí-
muestra pocas anormalidades en las arterias carótidas
y aortoilíacas, pero en las arterias tibiales es común colas y otra hipótesis relacionada con el estrés por calor
las lesiones de irregularidad de la pared desde estadios con repetidos episodios de deshidratación y rabdomio-
tempranos de la enfermedad. lisis. Estas hipótesis se han planteado principalmente
en los países centroamericanos. Estudios realizados en
Sistema nervioso El Salvador apoyan la hipótesis tóxica, por la presen-
Las anormalidades de los reflejos tendinosos y cia en los pacientes de manifestaciones extrarrenales:
la hipoacusia neurosensorial son comunes desde los alteraciones neurológicas de los reflejos tendinosos,
estadios tempranos de la enfermedad. El fondo de ojo, hipoacusia neurosensorial y alteraciones vasculares
la presión intraocular y la campimetría son normales. de irregularidad en las paredes de las arterias tibiales,
que no son explicables por la propia enfermedad renal
Patología y si por un factor tóxico. En Sri Lanka también se
plantea una hipótesis similar en la cual la exposición
El patrón morfológico descrito es una nefritis túbulo a metales pesados y agroquímicos, específicamente el
intersticial crónica con daño secundario glomerular y
glifosato y sus residuos, pueden actuar sinérgicamente
vascular. Los principales hallazgos son fibrosis inters-
en la patogénesis de esta enfermedad. Otros factores
ticial y atrofia tubular con o sin infiltración inflamatoria
relacionados con determinantes sociales negativas
linfomonocítica. Además de esclerosis generalizada,
en estas poblaciones con desventajas económicas y
aumento de tamaño del glomérulo y lesiones de los
sociales pueden contribuir también con el desarrollo
vasos extraglomerulares (proliferación de la íntima,
de la enfermedad.
estrechamiento y vacuolización de la túnica media). La
fibrosis intersticial y la glomeruloesclerosis están aso-
Tratamiento
ciadas con el sexo, es mayor en el masculino, que en las
mujeres; con la ocupación, es mayor en los trabajadores Con independencia de que la causa de esta enfer-
agrícolas de la caña de azúcar que en otros agricultores medad aún no es conocida, los factores causales que se
o no agricultores y en relación con el estadio de la enfer- invocan son potencialmente prevenibles. Se requiere de
medad renal crónica se observa evidentemente mayor la implementación de políticas públicas intersectoriales
lesión túbulo intersticial y esclerosis glomerular en los encaminadas a mejorar las condiciones sociales, ocupa-
pacientes en estadios más avanzados. No hay prolifera- cionales, ambientales, así como políticas de promoción
ción endocapilar, extracapilar o mesangial, ni necrosis de salud, educación y mejorar el acceso a los servicios
fibrinoide, ni infiltración de leucocitos en el penacho. de salud. Acciones preventivas y terapéuticas para el
La inmunofluorescencia puede mostrar depósitos no control de las alteraciones clínicas descritas en estos
específicos de IgM, C3 y C1q en el glomérulo. No hay pacientes.
Capítulo 12. Nefropatías túbulo intersticiales 205
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Capítulo 13
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO

Christian Leyva de la Torre y Raymed A. Bacallao Méndez
Las infecciones del tracto urinario son un conjunto jóvenes y responden adecuadamente al tratamiento
de enfermedades patológicas que se caracterizan por la antimicrobiano bien seleccionado. Las infecciones
colonización por gérmenes, generalmente bacterianos, del tracto urinario en mujeres posmenopáusicas sanas,
de un segmento de la vía urinaria, acompañada de una sin alteraciones del tracto urinario, y en diabéticos
respuesta inflamatoria local, pero que en casos graves sin nefropatía y sin neuropatía autonómica vesical, se
puede ser sistémica. El cuadro clínico varía en depen- consideran no complicadas. Por su parte en los hombres
dencia del sitio y gravedad del proceso inflamatorio. las infecciones del tracto urinario deben considerarse
Además de la infección bacteriana, pueden ocurrir complicadas, en tanto no se descarten anormalidades
infecciones por hongos y más raramente por virus o en el tracto urinario.
protozoarios. Algunas formas menos frecuentes de Otros conceptos a tener en cuenta incluyen la
infección del tracto urinario incluyen el absceso renal bacteriuria asintomática,: ausencia de síntomas en un
o perinefrítico, la cistitis y pielonefritis enfisematosa, paciente con colonización bacteriana de la orina; y
la pielonefritis xantogranulomatosa y la malacoplaquia. la bacteriuria significativa, que es la presencia de un
Se considera infecciones del tracto urinario alta la número específico de unidades formadoras de colonia
que involucra al parénquima y la pelvis renal y el cua- (UFC) por mililitro de orina cultivado, que varía en
dro típico es la pielonefritis aguda y baja la que afecta dependencia de cada situación; así, se considera signi-
el tracto urinario inferior que incluye vejiga, uretra, ficativo en muestras obtenidas por micción espontanea
próstata (la frontera entre el tracto urinario superior e in- en mujeres mayor o igual que 103 UFC/mL en la cistitis
ferior lo constituye la unión urétero-vesical). Asimismo aguda, mayor o igual que 104 UFC/mL en pielonefritis
se denomina infecciones del tracto urinario complicada y mayor o igual que 105 UFC/mL en mujeres asintomá-
a la asociada a anomalías estructurales o funcionales del ticas en dos muestras consecutivas; en hombres mayor
tracto urinario que afecten la respuesta al tratamiento o igual que 103 UFC/mL con cualquier cuadro clínico y
y el pronóstico, como pueden ser las litiasis, catéteres, obtenida con uso de condón acoplado a catéter mayor o
vejiga neurogénica, reflujo vesicoureteral, obstruccio- igual que 105 UFC/mL. En caso de muestra obtenida por
nes del tracto urinario y embarazo, además, se incluyen punción suprapúbica en pacientes sintomáticos cual-
las que afectan a pacientes con comorbilidades que quier conteo se considera significativo. Las muestras
alteran la respuesta inmune, como son los trasplanta- obtenidas desde catéteres se consideran significativas
dos renales u otros tipos de inmunocomprometidos, mayor o igual que 102 UFC/mL en casos sintomáticos
diabéticos con disfunción renal o vesical, pacientes con o mayor o igual que 105 UFC/mL en asintomáticos, el
insuficiencia renal crónica, pacientes con neoplasias catéter debe ser nuevo para evitar la contaminación
malignas, entre otros. Las infecciones del tracto urinario por el biofilm.
no complicadas son las que se presentan en una perso- Finalmente, otro concepto importante a tener en
na sana sin anomalías estructurales o funcionales del cuenta es que la presencia de leucocituria no es sinó-
tracto urinario; estos casos generalmente son mujeres nimo de infección urinaria, ya que esta puede presen-
Capítulo 13. Infección del tracto urinario 207
tarse en otras situaciones asociadas a inflamación del Los mecanismos de defensa del huésped incluyen la
parénquima renal como las glomerulopatías, las nefritis integridad morfofuncional del aparato urinario con una
túbulo intersticiales no infecciosas, el rechazo agudo micción correcta que logre la evacuación vesical com-
de un injerto renal e incluso en procesos inflamatorios pleta. Además el pH ácido, la osmolaridad urinaria y los
cercanos, pero ajenos al tracto urinario, como la apen- ácidos orgánicos presentes en la orina, afectan el meta-
dicitis aguda o la infecciones vulvovaginales. bolismo bacteriano. La mucosa vesical tiene capacidad
La reinfección es la aparición de un nuevo episodio bactericida y elementos que dificultan la adherencia
de infecciones del tracto urinario por un germen o cepa bacteriana como los mucopolisacáridos-glicosamino-
diferente; en tanto que la recidiva es la reaparición del glicanos, asimismo en todo el urotelio existen inmu-
cuadro clínico debido a la persistencia del mismo ger- noglobulinas como la IgA secretoria e IgG, así como
men, y evidencia un fracaso en la estrategia terapéutica. lisozimas, que dificultan la colonización. También las
secreciones prostáticas y vaginales, de pH ácido, tienen
Epidemiología, etiología y patogenia propiedades bactericidas. A nivel renal la hipertonicidad
de la médula afecta la migración de leucocitos e inactiva
Las infecciones del tracto urinario son enfermedades el complemento, pero también dificulta el metabolismo
frecuentes que pueden afectar a personas de cualquier bacteriano. La proteína de Tamm-Horsfall puede unirse
edad o sexo, pero predominan en mujeres jóvenes y se- a las fimbriae tipo I e impedir la adherencia bacteriana,
xualmente activas, o en varones en las edades extremas además, tiene una rol inmunomodulador activando la
de la vida, es decir, en lactantes asociadas a anomalías inmunidad innata a través de un mecanismo mediado
uretrales y en ancianos asociadas a obstrucción urinaria por los receptores Toll-like 4.
baja por aumento de volumen de la próstata. Su inciden- Los factores de virulencia del germen incluyen la
cia también es alta en mujeres posmenopáusicas, donde capacidad de adherencia bacteriana a los receptores
el aumento del pH vaginal altera la flora endógena y es de las membranas celulares del urotelio, a través de
frecuente la presencia de orina residual, por vaciamiento fimbriae o pili, que son prolongaciones de material
vesical incompleto. Asimismo, es frecuente en perso- proteínico de la pared bacteriana. Existen receptores
nas inmunocomprometidas, diabéticas, encamadas, en el epitelio vaginal y vesical para las fimbriae tipo I
pacientes con sonda vesical o de otro tipo en el tracto y en todo el urotelio para la fimbriae tipo P. Otro factor
urinario, trasplantados renales y pacientes con litiasis es el antígeno K, presente en cepas de Escherichia coli
renales. En el medio hospitalario representa hasta el y Klebsiella sp., que confiere resistencia a la fagocito-
50 % de las infecciones nosocomiales. sis, y el antígeno O que protege del pH vaginal ácido.
En condiciones normales el tracto urinario es estéril, Algunos gérmenes como el Proteus tienen ureasas que
excepto en la uretra distal, donde están presentes gér- desdoblan la urea y aumentan el pH urinario y favorecen
menes habituales de la piel, como Stafilococo coagulasa así la formación de litiasis de fosfato calcio magnesio,
negativos, Streptococcus viridans, Corynecterum sp. y que perpetúa la infección urinaria. La resistencia a los
algunos anaerobios, los que dificultan la colonización antimicrobianos, ya sea por mutaciones cromosómicas
por gérmenes uropatógenos. La infección bacteriana o trasmitidas a través de plásmidos, es otro factor que
de la vía urinaria ocurre cuando fracasan los meca- se añade a la virulencia bacteriana que favorece la
nismos de defensas naturales o cuando lo virulencia ocurrencia de infecciones difíciles de tratar.
del germen los supera. Las bacterias pueden llegar al Los gérmenes más frecuentes son los bacilos gram-
tracto urinario por vía ascendente, a través de la uretra, negativos y dentro de estos las enterobacterias, son la
esta vía es responsable de más de 80 % de las infec- Escherichia coli el germen causal en 80 % de las in-
ciones del tracto urinario. Los gérmenes intestinales fecciones del tracto urinario no complicadas. También
o vulvovaginales, principalmente la Escherichia coli, es frecuente el Staphylococcus saprophyticus. Otras
colonizan primero la región perineal y uretra distal y enterobacterias prevalentes son el Proteus mirabilis y
luego ascienden por todo el tracto urinario. Otras vías la Klepsiella sp. En las infecciones del tracto urinario
menos frecuentes son la hematógena y más raramente de origen nososcomial son frecuentes la flora bacteriana
la linfática. La vía hematógena es relativamente fre- mixta y el aislamiento de gérmenes multirresistentes;
cuente en el recién nacido, implica la existencia de un en este medio disminuye el protagonismo de la Esche-
foco infeccioso a distancia y su principal exponente es richia coli y aumentan otros como Proteus, Klebsiella,
el Stafilococo aureus. Enterobacter spp, Pseudomona aeruginosa, estafiloco-
cos y enterococos. Además son frecuentes las infeccio- células tubulares renales, lo que induce la producción
nes cruzadas entre pacientes con catéteres o drenajes, de IgA secretoria por las células plasmáticas.
así como las infecciones por hongos oportunistas como
la Candida sp. Cuadro clínico y complementarios
La infecciones ureterales o uretritis incluyen a la
causada por la Neisseria gonorrhoae y las uretritis no de laboratorio
gonocócicas producidas por Chlamidia trachomatis, La forma clínica de presentación varía en depen-
Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, dencia del segmento del tracto urinario afectado y de
Mycoplasma genitalium y bacilos gramnegativos. la existencia o no de elementos de complicación como
En los recién nacidos y embarazadas pueden ocurrir obstrucciones, litiasis, catéteres, entre otros.
infecciones del tracto urinario por eStreptococcuss del La bacteriuria asintomática es la presencia de uro-
grupo B. cultivo positivo con más de 105 UFC/mL, con o sin
La presencia de gérmenes en el tracto urinario leucocituria, en ausencia de síntomas clínicos. Es una
desencadena una respuesta inflamatoria local y sistémi- situación común en ancianos y pacientes con sonda
ca, que varía en intensidad en dependencia de factores vesical, esta última debido al biofilm que se forma en las
como patogenicidad del germen, factores reguladores paredes de la sonda, que consiste en bacterias protegi-
de tipo genéticos y sitio de la infección. La adherencia das por material proteico del huésped y de secreciones
de gérmenes uropatógenos y la liberación de lipopoli- bacterianas, lo que perpetúa la colonización bacteriana
sacáridos bacterianos activan el uroepitelio a través de y aumenta el riesgo de infecciones sintomáticas. No se
receptores Toll-like, lo que determina la producción de justifica el tratamiento antimicrobiano en ancianos con
citoquinas, principalmente interleucina-6 e interleuci- bacteriuria asintomática. Las sondas deben cambiarse
na-8, las que promueven la infiltración de neutrófilos periódicamente y cada vez que exista un episodio sin-
y otras células inmunocompetentes. La concentración tomático de infecciones del tracto urinario. Por otra
sérica y urinaria de interleucina-6 se correlaciona con parte, la bacteriuria asintomática es una situación muy
la severidad de la infección. La liberación sistémica frecuente en embarazadas e incrementa el riesgo de
de interleucina-1β e interleucina-6 provoca fiebre y pielonefritis, con consecuencias negativas para la ma-
activación de reactantes de fase aguda. Los neutrófilos dre y el feto, por lo que debe ser pesquisada al menos
limitan la invasión bacteriana y además contribuyen al trimestralmente y tratada con antimicrobianos.
daño tisular. La cistitis aguda es la infección de la vejiga urinaria,
La respuesta de anticuerpos está dirigida contra antí- casi siempre por gérmenes intestinales y principalmente
genos de la superficie bacteriana como el antígeno O y por Escherichia coli. Afecta sobre todo a mujeres jóve-
las fimbrias tipo I y P. En la pielonefritis los altos niveles nes y sexualmente activas, aunque puede presentarse
de anticuerpos IgG contra el lípido A se correlaciona en ancianos y más raro en hombres, donde debe des-
con infección severa y extenso daño parenquimatoso. cartarse la posibilidad de prostatitis. Se caracteriza por
Además, existe una sustancial liberación urinaria de dolor o ardor al orinar, polaquiuria, tenesmo vesical,
IgG e IgA secretoria, a pesar de lo que no está claro incontinencia urinaria, sensación de dolor o pesadez
la función protectora de la respuesta humoral y la in- suprapúbica, y en casos severos puede presentarse
fección a menudo persiste en el parénquima renal, de hematuria macroscópica por cistitis hemorrágica. La
hecho, la pielonefritis no es más frecuente en mujeres orina suele ser turbia y a veces fétida. No provoca fiebre
con déficit de IgA secretoria. ni dolor lumbar.
En la cistitis aguda hay aumento de las células plas- La pielonefritis aguda es la infección del parénquima
máticas productoras de IgA en la submucosa vesical, y la pelvis renal, desde el punto de vista patológico se
sin embargo, la respuesta sistémica es muy limitada, lo trata de una nefritis túbulo intersticial aguda infecciosa.
que tal vez explique la tendencia a las recidivas. Se puede presentar en cualquier edad y sexo, pero es
La inmunidad celular tiene una función limitada en más frecuente en mujeres. Puede estar precedida de
la infecciones del tracto urinario; de hecho se detectan un cuadro de cistitis aguda. Se caracteriza por fiebre,
escasos linfocitos T en todo el tracto urinario, aunque escalofríos, toma del estado general, dolor lumbar,
en la submucosa y lámina propia de la vejiga y uretra generalmente unilateral, con puñopercusión y puntos
se detectan tanto linfocitos CD4+ como CD8+. Las pielorrenoureterales positivos. La orina puede ser turbia
citoquinas proinflamatorias dependientes de los linfo- y fétida, y en ocasiones hay hematuria. En casos compli-
citos T estimulan la liberación de interleucina-6 por las cados con obstrucción del tracto urinario puede aparecer
un cuadro tóxico infeccioso grave y choque séptico. En que generalmente son de gran tamaño o coraliformes y
el laboratorio se evidencia leucocitosis con desviación crean una situación de infección recurrente muy difícil
a la izquierda, aceleración de la eritrosedimentación, de tratar. El binomio infección-obstrucción acelera el
leucocituria, pueden haber cilindros leucocitarios y deterioro funcional irreversible del parénquima renal.
hematuria, además ligera proteinuria. El urocultivo El reflujo vesicoureteral es la inversión del flujo de
generalmente es positivo con más de 105 UFC/mL. orina por disfunción de la unión vesicoureteral y es una
El germen más frecuente es la Escherichia coli en los de las malformaciones congénitas más frecuentes en la
casos no complicados, sin embargo, en los asociados a infancia y tiene diversos grados de severidad. La mayoría
obstrucción u otras complicaciones predominan otros de los casos mejoran espontáneamente con la maduración
como Proteus, Pseudomona o Klebsiella. Existen de la musculatura ureterovesical. Acompaña con mucha
algunas situaciones que aconsejan la realización de frecuencia al trasplante renal a pesar de las técnicas
ecografía renal como fiebre de más de 72 h a pesar del antirreflujo en la inserción del uréter. A veces se asocia
tratamiento adecuado, embarazo, infecciones del tracto a reflujo intrarrenal, principalmente en casos con papila
urinario recurrente, anomalía funcional o estructural renal compuesta o cribiforme. La hiperpresión y dismi-
del sistema urinario, dolor a tipo cólico o hematuria y nución del peristaltismo de la vía urinaria que genera el
antecedentes de litiasis. reflujo vesicoureteral, así como el mero ascenso de la
La prostatitis aguda bacteriana es la infección bac- orina infectada, favorece la ocurrencia de pielonefritis.
teriana de la próstata, que es más frecuente en adultos La vejiga neurogénica per sé, con la consiguiente
jóvenes, causada por bacterias entéricas, sobre todo disinergia vesicoesfinteriana y retención de orina, así
Escherichia coli, que llegan a la próstata por vía retró- como el cateterismo de la vía urinaria, ya sea per-
grada desde el tracto urinario inferior, además, se ha manente o intermitente, por la uretra o suprapúpico,
descrito la vía linfática por la que los gérmenes transitan favorecen la ocurrencia de infecciones urinarias recu-
directamente desde el recto, y la vía hematógena para rrentes por diversos gérmenes como Escherichia coli,
los abscesos prostáticos por Stafilococo aureus. Se Pseudomonas, Proteus mirabilis, Candida y otros como
caracteriza por fiebre y escalofríos de inicio brusco, Staphylococcus aureus, Klebsiella spp., Enterococcus
dolor o molestias perineales o lumbares bajas, disuria, spp. o Enterobacter spp. En esta situación es casi per-
polaquiuria y obstrucción urinaria baja. A veces existe manente la bacteriuria asintomática, la que no requiere
el antecedente de instrumentación de la vía urinaria. En tratamiento específico a menos que coexista con esta-
la exploración física existe dolor a la palpación prostá- dos de inmunosupresión, reflujo vesicoureteral, o sea,
tica (por tacto rectal) y está contraindicado el masaje gérmenes ureolíticos. Es necesario el cambio frecuente
prostático por el riesgo de bacteriemia. El examen de e higiénico de las sondas, así como el tratamiento opor-
orina muestra leucocitos y bacterias, el urocultivo suele tuno de los cuadros de infección sintomática.
ser positivo y a veces también el hemocultivo. Hay En el paciente diabético existen varias condiciones
incremento del antígeno prostático específico, que se que favorecen la ocurrencia de infecciones del tracto
normaliza después del tratamiento. urinario, entre estas la neuropatía autonómica vesical,
Existen algunas situaciones particulares que com- el estado de inmunodeficiencia propio de la diabetes, la
plican la infección urinaria y modifican el cuadro glucosuria que afecta la fagocitosis y favorece la adhe-
clínico, por lo que requieren atención especial. Entre rencia bacteriana, las lesiones tisulares que favorecen
estas tenemos las litiasis, el reflujo vesicoureteral, la la colonización bacteriana, así como la disfunción renal
vejiga neurogénica, los catéteres, la diabetes mellitus, propia de la enfermedad renal diabética avanzada que
los estados de inmunosupresión y el embarazo. dificulta el tratamiento antimicrobiano. En el diabético
Las litiasis, ya sean de oxalato de calcio, ácido úrico es frecuente la bacteriuria asintomática, que aumenta
u otras, pueden obstruir la vía urinaria, lo que favorece el riesgo de pielonefritis y debe ser tratada en esta
la aparición y desarrollo de cuadros de pielonefritis. situación. Asimismo en el diabético son relativamente
Una pielonefritis obstruida puede derivar en pionefro- frecuente cuadros graves como necrosis papilar aguda,
sis, que es una sepsis cerrada con riesgo inmediato de nefritis intersticial infecciosa con microabscesos de
sepsis generalizada y choque séptico, por lo que, ade- origen hematógeno y absceso perirrenal.
más de la antibioticoterapia de amplio espectro, debe La situación que implica la inmunosupresión, sea
ser derivada la vía urinaria de inmediato. Asimismo, por hipertrofia ventricular izquierda, trasplantes o enfer-
la infección urinaria por gérmenes ureolíticos favorece medades primarias, facilita la ocurrencia de infecciones
la formación de litiasis de fosfato calcio magnesio, los del tracto urinario. En especial el trasplante renal es una
situación particularmente susceptible, principalmente y la tomografía axial computarizada no suelen ser úti-
en el primer mes, periodo de máxima inmunosupre- les, por lo que es necesario la realización de resonan-
sión, donde coexiste la cirugía de la vía urinaria, la cia magnética nuclear o gammagrafía con leucocitos
colocación de sonda vesical y catéteres endouretrales, marcados para localizar la lesión; en teoría pudieran
el medio hospitalario y el uso de antimicrobianos. Esto ser útiles las tecnologías híbridas como el SPEC/CT,
obliga a un tratamiento enérgico y temprano para evitar aunque la experiencia es limitada. Generalmente se
la colonización del injerto. requiere la punción y drenaje para identificar el germen
Durante el embarazo existen situaciones que favo- causal, que puede ser Escherichia coli, Enterococcus
recen la infección urinaria como son aumento del pH sp, y Streptococcus del grupo B; también se han
urinario, glucosuria, aumento de estrógenos en orina, reportado Pseudomona aeruginosa, Clostridium sp,
disminución del tono vesical y ureteral, éctasis e hidro- Candida sp, y Aspergillus. El tratamiento requiere de
nefrosis. En esta situación es necesaria el pesquisaje y un antimicrobiano que penetre adecuadamente en los
tratamiento de la bacteriuria asintomática para evitar quistes como es el cotrimoxazol, el cloramfenicol o las
cuadros de pielonefritis aguda, con alta morbilidad para fluoroquinolonas. No se logran concentraciones ade-
la madre y el feto. Es necesaria la adecuada selección cuadas con penicilinas, cefalosporinas, aminoglucósi-
de los antimicrobianos, teniendo en cuanta la edad dos o anfotericin B. El tratamiento debe perlongarse
gestacional. varias semanas. Ocasionalmente puede ser necesaria
la nefrectomía.
Otras infecciones del tracto urinario Cistitis y pielonefritis enfisematosa

Absceso renal y perirrenal Es una infección necrotizante con formación de
gas dentro del tejido, a diferencia del gas intraluminal
Es una complicación supurativa poco frecuente
que puede observarse después de un procedimiento
que puede localizarse en el parénquima renal o en la
endourológico. En la cistitis el gas puede verse en las
grasa perirrenal y la fascia que rodea los riñones, y a
paredes vesicales y en la cavidad vesical; en la pielo-
veces en ambos sitios simultáneamente. La infección
nefritis, se detecta alrededor del riñón y en la pielitis
puede llegar por vía ascendente o hematógena. El
enfisematosa, dentro del las cavidades colectoras. Los
absceso renal unilateral y único generalmente, es de
pacientes suelen ser diabéticos mal controlados u obs-
origen hematógeno por un foco supurativo a distancia.
truidos. Los gérmenes habituales son la Escherichia
Los gérmenes más frecuentes son la Escherichia coli, coli y la Klebsiella pneumoniae. Se ha reportado Clos-
Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, anaerobios tridium sp y Enterobacter aerogeno. El gas se forma
Staphylococcus aureus; este último generalmente se por la fermentación de la glucosa o las proteínas. El
asocia a infección hematógena. Casi siempre existen cuadro clínico puede ir desde neumaturia aislada hasta
factores asociados como diabetes mellitus, litiasis u síntomas urinarios bajos, escalofríos, fiebre y dolor
obstrucción. El cuadro clínico semeja una pielonefri- lumbar. Algunos casos pueden ser asintomáticos. El
tis, pero la respuesta al tratamiento antimicrobiano es diagnóstico suele hacerse con tracto urinario simple
menor; en abscesos cercanos a la pared puede haber o tomografía axial computarizada. El tratamiento de
abombamiento y dolor intenso en la fosa lumbar. El la cistitis enfisematosa consiste en antibioticoterapia
diagnóstico requiere el estudio imaginológico con apropiada, drenaje vesical y control glucémico, algunos
tomografía axial computarizada; el ultrasonido puede casos requieren cistectomía parcial y desbridamiento
distinguir abscesos perinefríticos, pero no es muy útil de tejidos. La pielonefritis enfisematosa requiere dre-
para distinguir entre un absceso renal y una inflamación naje y tratamiento médico, pero a veces es necesaria
lobular. Los abscesos menores de 3 cm generalmente la nefrectomía.
responden al tratamiento antimicrobiano sistémico, sin
embargo, los mayores requieren, además, el drenaje Pielonefritis xantogranulomatosa
percutáneo o quirúrgico y en ocasiones nefrectomía.
Es un proceso supurativo subagudo o crónico ca-
racterizado por la destrucción y sustitución del parén-
Infección de quiste renal quima renal por granulomas con histiocitos y células
Es una situación de difícil diagnóstico en el con- espumosas; puede extenderse a las tejidos perirrenales
texto de una enfermedad renal poliquística El cuadro e incluso al psoas. Se desconoce la etiología exacta de
clínico es semejante a una pielonefritis. El ultrasonido este proceso, los factores contribuyentes incluyen la
infección crónica, la obstrucción urinaria, anormali- Recolección de la muestra de orina

dades del metabolismo lipídico, obstrucción linfática, para urocultivo
disfunción leucocitaria y la oclusión vascular. Los
gérmenes asociados son Proteus mirabilis, Escherichia El diagnóstico definitivo de la infecciones del tracto
coli, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Pseudomona aeru- urinario requiere la confirmación por el cultivo de una
ginosa y Staphylococcus aureus. Predomina en mujeres. muestra de orina, la que debe ser recolectada antes del
Los síntomas a veces son escasos, puede haber fiebre, inicio del tratamiento antimicrobiano, ya que la excre-
dolor o molestia lumbar o abdominal, pérdida de peso, ción urinaria del antimicrobiano esteriliza rápidamente
síntomas urinario y hematuria. La tomografía axial la orina. Una vez obtenida, la muestra de orina debe
computarizada es el medio diagnóstico más apropiado, ser llevada rápidamente al laboratorio y si el traslado
permite observar aumento de volumen del riñón con se demora debe refrigerarse a 4 °C.
reemplazo del parénquima renal, cavidades rellenas La recolección de la muestra de orina por micción
de fluido y urolitiasis, estos hallazgos son similares en espontánea debe evitar la contaminación externa de
la resonancia magnética nuclear. Mediante ultrasonido esta. Lo ideal es colectar la muestra de la primera orina
se observa aumento de tamaño renal con preservación en la mañana, que estará más concentrada. Después del
relativa del contorno y múltiples masas hipoecoicas lavado de la vulva o el glande sin el uso de sustancias
redondeadas. El diagnóstico diferencial incluye los pro- desinfectantes, se desecha el primer chorro de orina y
cesos malignos y la tuberculosis renal. El tratamiento se toma una muestra de la mitad de la micción.
es la nefrectomía, en casos con diagnóstico precoz y En pacientes que no cooperan se pueden utilizar
lesión focal, la misma pudiera ser parcial. catéteres internos o externos, por ejemplo, el uso de
catéter acoplado a condón en el hombre, asimismo se
Malacoplaquia puede obtener de punción suprapúbica o directamente
de la pelvis renal en caso de nefrostomía. En pacientes
Es una infección rara con cierta semejanza con
con catéter nuevo se debe tomar la muestra de la pun-
la pielonefritis xantogranulomatosa. Habitualmente
ción del puerto del mismo previa descontaminación,
afecta la vejiga urinaria, aunque puede llegar al riñón,
sin embargo, en casos con varios días con catéter el
y es más frecuente en mujeres de mediana edad con
biofilm contamina la muestra por lo que el catéter debe
cistitis recurrente, casi siempre por Escherichia coli.
ser cambiado antes.
El aspecto macroscópico muestra placas amarillentas
discretamente elevadas que con el microscopio se
observa que corresponden a linfocitos, macrófagos y Estudios imagenológicos
células multinucleadas. El tratamiento incluye antibió-
El ultrasonido renal es un estudio relativamente poco
ticos que penetren en los macrófagos como rifampicina,
costoso y útil en algunas situaciones en la infecciones
cotrimoxazol, doxiciclina y ciprofloxacino y la extir-
del tracto urinario. En general en la infecciones del
pación quirúrgica.
tracto urinario no complicada no muestra alteraciones
y no está indicada su realización. Es útil en cuadros
Empiema vesical
de infecciones del tracto urinario recurrentes o de di-
Es la presencia de una colección purulenta en la fícil solución, o cuando existe dolor lumbar o cólicos
cavidad vesical de la vejiga afuncional que se observa que hagan sospechar obstrucción del tracto urinario,
en pacientes anúricos. Se caracteriza por dolor suprapú- además, cuando existen antecedentes de litiasis renal,
bico o abdominal, fiebre y drenaje de secreción vesical síntomas obstructivos urinarios bajos, particularmente
purulenta. Los gérmenes causales incluyen Escheri- en hombres con sospecha de prostatitis o aumento del
chia coli, Proteus mirabilis, Pseudomona aeruginosa, volumen de la próstata, enfermedad renal poliquística,
Serratia marcescens, Streptococcus sp y Enterococo hematuria significativa, disfunción renal o enfermedad
sp., puede haber flora mixta. El cultivo de la secreción renal previa, trasplante renal, embarazo, malformacio-
debe ser procesado como un absceso para identificar nes congénitas del aparato urinario, así como cuando
todos los gérmenes presentes. El tratamiento requiere existe vaciamiento vesical incompleto para medir el
antibióticos apropiados y drenaje del pus intravesical residuo vesical y también cuando se sospechan la pre-
mediante sonda, suelen realizarse lavados con solución sencia de absceso renal o perirrenal.
salina con antimicrobianos, aunque se desconoce la Otros estudios imagineológicos como el tracto uri-
eficacia de este método. nario simple, la tomografía axial computarizada (renal
simple o contrastada o la resonancia magnética nuclear, La pielonefritis aguda no complicada requiere tra-
son de utilidad cuando la infecciones del tracto urinario tamiento por 10 a 14 días, debe tomarse un urocultivo
se asocia a uropatía obstructiva para planificar el trata- previo al inicio del tratamiento empírico y al finalizar
miento intervencionista. La uretrocistografía miccional este y, además, hemocultivo si se decide ingresar el
se indica para el diagnóstico del reflujo vesicoureteal. caso. El tratamiento debe comenzar por vía parenteral
La gammagrafía renal con DMSA permite eviden- los primeros días y luego pude continuarse por vía oral;
ciar cicatrices en el parénquima renal como resultado algunos pacientes toleran la vía oral desde el inicio. Si
de cuadros de pielonefritis y es útil en el seguimiento la evolución inicial no es favorable, el resultado del
de pacientes con reflujo e infecciones del tracto urinario antibiograma puede guiar la selección de un nuevo an-
recurrentes, sobre todo en niños. timicrobiano. Suelen ser eficaces las cefalosporinas de
tercera generación, los aminoglucósidos, las quinolonas
Tratamiento y en casos más graves los carbapenémicos.
La prostatitis aguda requiere la selección de un
La infecciones del tracto urinario no complicada fármaco que llegue adecuadamente a la próstata; los
resulta de fácil solución si el germen causante es sensi- betalactámicos, la nitrofurantoína y los aminoglucósi-
ble al antimicrobiano seleccionado. Son necesarias una dos penetran en la próstata infamada, pero disminuyen
serie de medidas generales que incluyen la ingesta de su penetración a medida que mejora el cuadro; las
abundante líquido, lo que favorece la diuresis amplia fluoroquinolonas y el cotrimoxazol difunden bien al
con la consiguiente dilución de la orina y arrastre de tejido prostático. El tratamiento debe extenderse como
bacterias, además, disminuye la tonicidad medular lo mínimo dos semanas, pero en cuadros recidivantes o
que mejora la respuesta inmune en esa zona, evitar la
persistentes pueden ser necesarios tratamientos más
retención prolongada de orina en la vejiga, tratar la
prolongados.
constipación y el aseo perineal después de defecar,
El tratamiento de la infecciones del tracto urinario
evitar el aseo excesivo de la región vulvovaginal, lo
complicada varía en dependencia de cada situación.
que afecta la flora normal y favorece la colonización
En general incluye la hospitalización del paciente,
por gérmenes patógenos, un fenómeno similar ocurre
la realización de urocultivo y hemocultivo previo
tras el uso prolongado de antimicrobianos, por lo que se
al inicio de tratamiento antimicrobiano y al final de
debe evitar su uso indiscriminado, de hecho, el periodo
este, selección empírica del antimicrobiano teniendo
de mayor riesgo de infecciones del tracto urinario es
en cuanta la gravedad del cuadro clínico, la función
justamente tras el uso de antimicrobianos; otras medidas
renal, las enfermedades y tratamientos concomitantes,
son vaciar la vejiga después de las relaciones sexuales
el mapa microbiológico de la institución y si se trata de
y evitar el uso de diafragma como método anticoncep-
una infección nosocomial o de inicio en la comunidad
tivo. En casos seleccionados con infecciones del tracto
urinario recurrente a pesar de la aplicación continua de y el uso previo de antimicrobianos, además, incluye
estas medidas puede ser necesario la profilaxis nocturna el tratamiento oportuno de la situación que determina
o poscoital con dosis bajas de antimicrobianos, después que sea una infecciones del tracto urinario complicada,
de la curación del cuadro agudo. Para esto se utiliza el como, por ejemplo, la derivación urinaria en caso de
cotrimoxazol, la nitrofurantoina o la cefalexina, por obstrucción o la variación de la inmunosupresión en
periodos no menores de seis meses. caso de un trasplante renal.
La bacteriuria asintomática, en general, no requiere
tratamiento antimicrobiano excepto en embaraza- Bibliografía
das o en caso que sean sometidos a procedimientos Albert, X., Huertas, I., Pereiro, I. (2004). Antibiotics for prevent-
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Capítulo 14
EMBARAZO Y RIÑÓN
Rafael E. Cruz Abascal, Sergio I. Camacho Romero, Alexis Corrales Gutiérrez
En la evolución de la gestación normal, el riñón ex- plasmático renal, del área glomerular, de la capacidad
perimenta un cúmulo de cambios que adquieren menor o del sistema colector y de la hipertrofia del órgano, igual-
mayor connotación en la medida que avanza el proceso mente la longitud de los túbulos proximales se amplía
de gravidez, cuya expresión abarca transformaciones, hasta 20 % en el primer trimestre y puede alcanzar el
tanto en el orden morfológico como funcional, no obs- volumen del riñón hasta 30 % mayor y disminuir a
tante, pueden emerger diversas manifestaciones propias límites normales a la semana posterior al parto.
de enfermedades preexistentes en la mujer, así como
el debut de otras estimuladas por el propio embarazo. Hidronefrosis del embarazo
Las estructuras renales sufren una serie de modifi-
caciones que muchas veces alteran su normal funcio- Una de las características distintivas del proceso de
namiento. No es una incógnita que el crecimiento de gestación, es la dilatación de la vía excretora del riñón
un útero grávido y el desequilibrio normal provocado derecho (Fig. 14.1), en respuesta a la dextrorrotación
durante la gestación, actúan sobre las diferentes fun- uterina, que afecta al 80 % de las mujeres y hace su
ciones y crean alteraciones en el riñón o empeoran su aparición habitualmente desde la décima semana y
función tras un daño preestablecido. se extiende hasta la segunda mitad de la gestación.
Aunque la mayor parte del tiempo el obstetra atiende Frecuentemente, se provoca ectasia leve a moderada,
a mujeres sanas, es conveniente señalar que diversas indolora, sin incidir sobre la función, sin embargo, se
enfermedades crónicas, como las nefropatías, pueden dilatan el uréter, la pelvis y los cálices, donde se puede
agudizarse o descompensarse durante el embarazo. En retener hasta 50 mL de orina. Esta situación predomina
los padecimientos renales se debe conocer su natura- en las primigrávidas y obedece esencialmente a dos
leza, pero sobre todo su grado de deterioro funcional condiciones; el componente mecánico, debido al útero
para valorar la continuación o la interrupción oportuna en expansión, así como al aumento de volumen de las
de la gestación. venas ováricas y al componente no obstructivo o fun-
En este capítulo se hace una revisión del tema que cional, que se relaciona con los cambios hormonales
incluye los cambios fisiológicos renales del embarazo, inducidos por las hormonas placentarias, la progeste-
así como algunos estados morbosos generados en el rona y la prostaglandina E2 que inhibe el peristaltismo
riñón propiamente dicho o o su repercusión sobre otros ureteral, entre otras acciones y al aumento de la diuresis,
órganos, en los que diferentes afecciones sistémicas de manera, que la hidronefrosis fisiológica del embarazo
inciden sobre su funcionamiento. tiene una evolución asintomática, si no se acompaña
de infección u otros factores agravantes. El dolor per-
sistente resulta de otras complicaciones asociadas con
Cambios morfológicos
obstrucción, donde se debe descartar la posibilidad de
La talla renal se incrementa en un centímetro en el litiasis en el tracto urinario especialmente en el lado
contexto del aumento del volumen vascular, del flujo izquierdo.
Capítulo 14. Embarazo y riñón 215
tan la reabsorción de sodio, hecho este que representa

el cambio fisiológico más importante que se opera en
el riñón durante el embarazo.
El balance positivo de sodio y agua promedio que se
presenta durante la gestación normal oscila alrededor
de estos valores: retención de 900 mEq de sodio, de
7,5 L de agua y una caída del umbral osmótico para la
sed y la liberación de ausencia de la hormona natriu-
rética de 10 mOsmol/kg de agua.
Esta relación está influida por factores natriuréticos
o antinatriuréticos, los que favorecen la aparición de
uno u otro estado al interactuar uno sobre otro, con
mayor o menor intensidad.
Factores que influyen en el balance de sodio durante
el embarazo:
– Factores antinatriuréticos:
• Aldosterona.
Fig. 14.1. Pielografía ascendente realizada en el séptimo mes • Angiotensina II.
de embarazo, mostrando hidronefrosis e hidrouréter. Este • Estrógenos.
grado de dilatación es frecuente. • Desoxicorticosterona.
• Postura supina.
Cambios hemodinámicos • Postura de pie.
• Disminución de la presión sanguínea.
Desde el inicio de la gestación se percibe una caída • Incremento en la presión ureteral.
de la resistencia vascular sistémica con conservación • Shunt placentario.
del balance entre las fuerzas presoras y vasodepresoras – Factores natriuréticos:
determinando finalmente, disminución de la tensión • Aumento de la tasa de filtrado glomerular.
arterial sistólica (115 mm Hg a 105 mm Hg) y la • Progesterona.
diastólica (70 mm Hg a 60 mm Hg). Por otra parte, se • Péptido natriurético atrial.
incrementa la tasa de filtración glomerular y el flujo • Óxido nítrico.
plasmático renal como consecuencia del aumento del • Prostaglandinas.
volumen minuto cardiaco y de una disminución de la
resistencia vascular intrarrenal. La carga filtrada y la excreción urinaria de glu-
cosa, aminoácidos, proteínas y vitaminas también se
Cambios metabólicos incrementan, de igual manera que lo hace el calcio, al
elevarse su absorción intestinal por acción de la 1,25
El balance de sodio se mantiene relativamente dihidroxicolecalciferol, el magnesio y el citrato, entre
constante, no obstante, el aumento de la carga filtrada los más significativos.
de sodio y de su reabsorción tubular, por virtud de la La tasa de filtrado glomerular, medida por el acla-
acción de la desoxicorticosterona elevada, los estróge- ramiento de inulina, aumenta precozmente en el emba-
nos, el cortisol, la hormona del crecimiento, así como razo a partir de las quinta y séptima semanas, alcanza
el sistema renina angiotensina-aldosterona. El aumento 50 % más respecto al de la mujer no embarazada y así
sustancial de la aldosterona es un factor decisivo para se mantiene hasta el término de la gestación.
prevenir la natriuresis masiva que ocurriría por la En la práctica clínica, la tasa de filtrado glomerular se
tasa de filtración glomerular elevada. La aldosterona puede medir por el aclaramiento de creatinina endógena,
plasmática eleva sus concentraciones de 100 ng/L a aunque es menos preciso que el de inulina, al sobreestimar
200 ng/L en la no embarazada, a 200 ng/L a 700 ng/L la tasa de filtrado glomerular real, ya que la creatinina
durante la gestación. es secretada por los túbulos aparte de ser filtrada por el
La pérdida de sodio en el embarazo se encuentra glomérulo, independientemente de las imprecisiones en
favorecida por el aumento de la tasa de filtración glo- la recogida y cuantificación de la orina. Se han encon-
merular y la acción natriurética de la progesterona. Para trado valores tan elevados como 150 mL/min/1,73 m2 y
contrarrestar este efecto, los túbulos renales incremen- 200 mL/min/1,73 m2 por ese método.
Otro efecto que se observa como resultado del au- incremento de la tasa de filtración glomerular. Algunos
mento de tasa de filtrado glomerular es la disminución autores postulan que existe también una disminución
de las concentraciones de urea y creatinina. El nitrógeno en la capacidad de reabsorción a nivel de los túbulos
ureico disminuye en 25 % y se observan valores de proximales.
8,0 mg/dL a 9,3 mg/dL al término del primer trimestre, La excreción de proteínas no se ve alterada durante
los que se mantienen hasta después del parto. La crea- la gestación normal, sin embargo sus concentraciones
tinina plasmática disminuye de 0,8 mg/dL en el estado plasmáticas decrecen, lo que se atribuye a la gran activi-
no gestante a 0,5-0,6 mg/dL al final del embarazo. dad de reabsorción y transporte tubular, que no modifica
El nivel de ácido úrico desciende desde el inicio del su excreción (100 mg/día a 300 mg/día), similares a los
embarazo y alcanza los valores más bajos de 2,0 mg/dL de la mujer no embarazada.
a 3,0 mg/dL, en las primeras semanas de gestación.
Desde este momento sube nuevamente en forma pro- Estado ácido-base
gresiva hasta 4,3 mg/dL y logra los niveles del estado
El aumento de la ventilación alveolar se explica
no grávido al final del embarazo. Esto obedece a que
por una disminución de la excursión diafragmática y
en los túbulos aumenta la reabsorción de ácido úrico,
la estimulación del centro respiratorio por virtud de la
por razones que aún se desconocen.
progesterona, que determina una caída de la presión
La osmolalidad plasmática comienza a disminuir a
parcial de dióxido de carbono de aproximadamente
la segunda semana después de la concepción y alcanza 10 mm Hg, disminución de su umbral renal y conse-
valores de 270 mOsmol/kg a 280 mOsmol/kg de agua cuentemente alcalosis respiratoria, la que puede estar
ya a la quinta semana de gestación, lo que se explica, influida por un efecto directo del feto, cuestión que no
principalmente, por la reducción en la concentración tiene un sustento unánime en la comunidad médica,
plasmática de sodio y sus electrólitos asociados. actualmente.
Durante el embarazo, el sistema renina-angiotensina La tensión arterial y otros parámetros mensurables
aumenta su actividad entre cinco y diez veces. Asimis- en sangre, ajustados a la media de sus valores al ser
mo, los valores de angiotensinógeno aumentan cuatro comparados entre mujeres no embarazadas y emba-
a cinco veces sus niveles. Sin embargo, la embarazada razadas, sufren modificaciones en la evolución de la
normal tiene poca sensibilidad al efecto hipertensivo gestación normal (Tabla 14.1).
de este sustrato, por el efecto homeostático de la al-
dosterona.
Nefropatías gestósicas
La excreción de glucosa en la embarazada también
está elevada. Algunas pacientes con función renal Constituye un conjunto de alteraciones renales que
normal, excretan entre 1 g a 10 g de glucosa al día. La aparecen por primera vez en la gestación y que es muy
causa más importante del aumento de la glucosuria es el difícil deslindarlas de las gestaciones puras. Su fre-
Tabla 14.1. Comparación de algunos parámetros medibles, en mujeres no embarazadas y embarazadas

Parámetros Mujer no embarazada Mujer embarazada
Hematocrito (%) 41 33
Proteínas plasmáticas (g/dL) 7,0 6,0
Sodio plasmático (mmol/L) 140 135
Bicarbonato plasmático (mmol/L) 25 20
Creatinina plasmática (mg/dL, µmol/L) 0,8 (73) 0,5 (45)
Urea plasmática (mmol/L) 4,5 3,3
Nitrógeno ureico sanguíneo (mg/dL) 12,7 9,3
3,2 (190) inicial
Ácido úrico plasmático (mg/dL, µmol/L) 4,0 (240)
4,3 (260) avanzado
Osmolalidad plasmática (mOsm/kg de agua) 285 270 a 280
pH (unidades) 7,40 7,44
Pdióxido de carbono arterial (mm Hg) 40 30
cuencia oscila alrededor de 1 por cada 1 000 pacientes. uno. Es importante señalar que aproximadamente 15 %
La mayoría de los autores consideran que 30 % de las de las mujeres con pielonefritis aguda también tienen
preeclampsias son nefropatías de este tipo. bacteriemia.
Si bien el diagnóstico por lo común es evidente, la
Pielonefritis aguda pielonefritis puede confundirse con el trabajo de par-
Definida como la infección del tracto urinario que to, una corioamnionitis, una apendicitis, una abruptio
compromete al parénquima renal, cuya sintomatología placentae o un mioma infartado y durante el puerperio
clínica se manifiesta en algún momento de la gestación. con una metritis con celulitis pelviana.
Se presenta en 2 % a 4 % de las gestantes. Casi todos los hallazgos clínicos en estas mujeres
son causados por una endotoxemia y también lo son
Hallazgos histopatológicos las severas complicaciones de la pielonefritis aguda.
Las lesiones dependen de la intensidad de la infec- Fallo multiparenquimatoso asociado con pielone-
ción, de su distribución en el parénquima renal, de la fritis aguda durante el embarazo:
duración de la enfermedad y de la concomitancia o no – Inestabilidad termorreguladora:
con otros procesos renales. • Fiebre alta en espigas.
En las formas graves, macroscópicamente se obser- • Hipotermia.
van riñones grandes con pequeños abscesos amarillen- – Disfunción renal transitoria:
tos en su superficie. Microscópicamente se trata de una • Creatinina sérica elevada.
infección focal, en que zonas del riñón sano alternan • Depuración de creatinina disminuida.
con otras lesionadas. Existe destrucción del parénqui- – Disfunción hematológica:
ma a nivel de los abscesos, con intensa infiltración a • Hemólisis.
polimorfonucleares y plasmolinfocitaria. Se constata • Anemia.
destrucción de los túbulos, cuya luz se encuentra ocu- • Trombocitopenia.
pada por detritos, piocitos y material purulento. Los – Disfunción pulmonar: distres respiratorio del adulto.
glomérulos, en general, están poco comprometidos.
Se ha demostrado una resistencia vascular sisté-
Clínica mica significativa disminuida y un volumen minuto
La pielonefritis, que es más común después del aumentado en las mujeres con una infección aguda.
segundo trimestre, es unilateral y derecha en más de Estas condiciones están mediadas por citoquinas que
la mitad de los casos y es bilateral en una cuarta parte. son elaboradas por los macrófagos en respuesta a
En la mayoría de las mujeres la infección del pa- las endotoxinas se incluyen la interleucina-1, antes
rénquima renal es causada por bacterias que ascienden denominada factor pirógeno endógeno, y el factor de
desde las vías urinarias bajas. Entre 75 % y 90 % de necrosis tumoral.
las infecciones renales son causadas por bacterias que En algunas mujeres embarazadas la pielonefritis
tienen adhesiones de fimbrias. aguda causa una considerable reducción de la tasa de
El comienzo de la pielonefritis en general es bastan- filtrado glomerular que revierte con un tratamiento
te brusco. Los síntomas incluyen fiebre, escalofríos y eficaz y la recuperación.
dolor en una o ambas regiones lumbares, puede haber La hemólisis inducida por endotoxinas también es
anorexia, náuseas y vómitos. La evolución de la en- común y aproximadamente una tercera parte de las pa-
fermedad puede variar en forma notable. Un hallazgo cientes se evidencia una anemia aguda. Investigaciones
frecuente y algunas veces dramático es la inestabilidad de actualidad, indican que la pielonefritis aguda no
termorreguladora caracterizada por fiebre alta en espi- afecta la producción de eritropoyetina en forma aguda,
gas seguida de hipotermia, comúnmente la temperatura ni durante los siguientes días de infección.
fluctúa de tan baja como 34 °C hasta tan alta como
42 °C. El dolor se puede provocar con la percusión de Tratamiento médico
uno o ambos ángulos costo-vertebrales. El sedimento La hidratación intravenosa para asegurar un volu-
urinario con frecuencia contiene muchos leucocitos, men urinario adecuado es esencial. Dado que 5 % de
a menudo en racimos y numerosas bacterias. Los estas mujeres tienen bacteriemia, deben ser observadas
microorganismos más frecuentemente aislados son: cuidadosamente durante el primer día de tratamiento o
Escherichia coli de la orina en 77 %, Klebsiella pneu- más para detectar síntomas de choque por endotoxinas
moniae en 11 % y Enterobacter o Proteus en 4 % cada o sus secuelas. Se monitorea en forma minuciosa el
volumen urinario, la tensión arterial y la temperatura. renal para detectar lesiones subyacentes, pero su sensi-
Debe tratarse la fiebre elevada. bilidad está disminuida durante el embarazo y es posible
El tratamiento de la embarazada con pielonefritis que no se visualicen los cálculos. Es probable que se
aguda debe seguir esta secuencia: observe una dilatación pielocalicial, cálculos urinarios
– Admisión hospitalaria. y posiblemente un absceso o un flemón intrarrenal
– Monitoreo frecuente de signos vitales. o perinéfrico. Debido a que la ecografía no siempre
– Medición del volumen de orina. resulta exitosa en la localización de estas lesiones y,
– Valoración de hemograma con leucograma, creati- por lo tanto, un examen negativo no debe conducir a la
nina sérica y electrólitos. terminación de la evaluación en una mujer con infección
– Toma de muestras para hemocultivos y urocultivos. urinaria persistente.
– Cristaloides para restablecer el volumen urinario. En algunas pacientes está indicada una radiografía
– Tratamiento antimicrobiano por siete a diez días simple de abdomen porque prácticamente el 90 % de
(inicio intravenoso). los cálculos renales son radiopacos. Se debe estimar
– Evaluar cambio de la vía de administración del que los posibles beneficios superan en mucho el mí-
antimicrobiano a la oral al desaparecer la fiebre y nimo riesgo fetal, por la irradiación. Si tal radiografía
mejora del estado general. resulta negativa se aconseja una pielografía intravenosa,
– Radiografía de tórax si se acompaña taquipnea. modificada (Fig. 14.2).
– Repetición de determinaciones hematológicas y
químicas a las 48 h.
– Considerar el egreso al constatar mejoría clínica y
de los parámetros hematológicos y bioquímicos.
– Realizar cultivo de orinas a la semana de completar
el tratamiento antimicrobiano.
Estas infecciones severas, por lo general responden

rápido a la hidratación intravenosa y al tratamiento
antimicrobiano. La elección del fármaco es empírica,
una cefalosporina de tercera generación o una penicilina
de amplio espectro son satisfactorias. La resistencia de
Escherichia coli a algunos antimicrobianos como la am-
picillina se ha generalizado en el mapa epidemiológico
de los hospitales. Por estos motivos muchos colegas
prefieren administrar gentamicina u otro aminoglu-
cósido asociado a la ampicilina. Las determinaciones
seriadas de la creatinina sérica son imprescindibles, si
se administran fármacos nefrotóxicos. Algunos inves-
tigadores prefieren una cefalosporina o una penicilina Fig. 14.2. Pielografía ascendente tres meses después del
de amplio espectro, que han demostrado ser eficaces parto, que muestra gran destrucción del sistema de cálices
en 95 % de las mujeres infectadas. derechos debido a infección asintomática de larga duración.
La mayor parte de los síntomas clínicos se resuelven
durante los dos primeros días de tratamiento. Dado Nefrolitiasis
que los cambios inducidos por el embarazo en las vías
urinarias persisten, es posible la reinfección. Los cálculos urinarios son más comunes en los
Sí no se aprecia una mejoría clínica obvia en 48 h hombres que en las mujeres y la edad promedio de
a 72 h, la mujer debe ser evaluada por una posible aparición es la tercera década de la vida. Las sales de
obstrucción urinaria. Se realiza una investigación para calcio constituyen aproximadamente el 75 % de los
detectar una distensión ureteral o pielocalicial anormal. cálculos renales y en la mitad de estos, una hipercal-
En muchas ocasiones esto es causado por cálculos, pero ciuria idiopática es la causa predisponerte más común.
algunas mujeres con una infección persistente tienen La litiasis de estruvita (fosfato-amonio-magnésico), se
secuelas severas sin ninguna evidencia de obstrucción. asocia con infección y a menudo se cultivan especies
La mayoría de los investigadores prefieren la ecografía de Proteus de la orina y los de ácido úrico son todavía
menos comunes. Al igual que en la población general, pero alrededor de una tercera parte de las embarazadas
los cálculos de oxalato de calcio, son los más frecuentes con cálculos sintomáticos requiren una cistoscopia, el
durante el embarazo. sondaje ureteral, una nefrostomía percutánea, la ex-
tracción con canastilla o la exploración quirúrgica. La
Enfermedad litiásica durante el embarazo colocación de tutores ureterales en doble J, a través de
Debido a su predilección por los hombres y los un cistoscopio con anestesia local, alivian los síntomas
pacientes de edad avanzada, la litiasis renal y ureteral persistentes por cálculos ureterales. Este método se ha
es una complicación relativamente rara del embarazo. utilizado para evitar procedimientos más invasivos,
Algunos autores dan cuenta de una incidencia de alre- entre estos la nefrostomía percutánea, la extracción con
dedor de 1 cada 2 000 embarazos. Dado que este estado canastilla, la nefrolitotomía e incluso la nefrectomía.
provee algunos de los requisitos favorecedores para la Sin embargo, si los síntomas persisten, en especial la
formación de cálculos (estasis urinaria e infecciones) infección, la exploración quirúrgica puede ser vital.
cabe esperar una incidencia más elevada, si no fuera Algunas mujeres embarazadas se han expuesto a la li-
por la duración relativamente breve de la gestación. totricia y láser transuretral para fragmentar los cálculos,
Las mujeres embarazadas exhiben menos síntomas pero en la actualidad estos métodos no han sido bien
y eliminan los cálculos en forma más eficaz supuesta- documentados, por eso no se recomiendan.
mente debido a la dilatación de las vías urinarias. La
infección tiende a predominar entre las manifestaciones Enfermedades glomerulares
asociadas, que oscila alrededor de 60 %, mientras que el
Las enfermedades glomerulares o glomerulonefri-
dolor en los flancos y el abdomen (27 %) y la hematuria
tis son términos que se refieren a un grupo extenso y
(13 %). Algunos estudios refieren que la progesterona
homogéneo de afecciones con una expresión clínica
contribuye a la eliminación de los cálculos.
limitada; hematuria macrocópica o microscópica, pro-
Si bien las mujeres que han tenido cálculos renales
teinuria de intensidad variable, presencia de cilindros
con anterioridad están expuestas al riesgo de presentar-
en el sedimento urinario y que se pueden acompañar
los nuevamente, no se ha demostrado ninguna evidencia
de edemas, hipertensión arterial y disfunción renal.
de que el embarazo aumente este riesgo. Por otra parte,
El término, además, tiende a confundir, ya que hace
la enfermedad litiásica no parece tener efectos adversos
referencia, por una parte, a las características clínicas
sobre el resultado del embarazo, excepto por una mayor
de un síndrome y por otra, a las características histo-
frecuencia de infecciones urinarias. Si bien los cálculos
patológicas de cada enfermedad en particular definida
urinarios rara vez causan una obstrucción sintomática
por un patrón específico. Así, cuando la lesión se genera
severa durante el embarazo, una pielonefritis persistente
en el riñón se denominan glomerulopatías primarias,
a pesar del tratamiento antimicrobiano adecuado, debe
mientras que cuando la afección tiene un carácter sis-
llevar a la búsqueda de una obstrucción renal, que casi
témico afectando secundariamente al riñón, se definen
siempre se debe a una nefrolitiasis.
como glomerulopatías secundarias, por ejemplo, como
Diagnóstico resultado de un solo estímulo, la glomerulonefritis
posestreptocócica o de una enfermedad multisistémica,
La ecografía en general es útil para confirmar la
el lupus eritematoso sistémico.
sospecha de cálculos renales, pero la hidronefrosis
Tanto los glomérulos renales como su red de ca-
del embarazo a menudo oscurece esos hallazgos. No
pilares, están sujetos a una gran cantidad y variedad
obstante, si existe una dilatación anormal sin visuali-
de enfermedades agudas y crónicas. Son cinco los
zación de cálculos pueden ordenarse radiografías. Se
síndromes mayores a través de los que se expresan las
identifican cálculos en muchas mujeres por medio de
enfermedades glomerulares; la glomerulonefritis aguda
una radiografía limitada y cuidadosamente realizada
y crónica, la glomerulonefritis rápidamente progresiva,
con sustancia de contraste o sin esta.
el síndrome nefrótico y los síndromes causados por
Tratamiento anormalidades urinarias asintomáticas. Muchos de
estos trastornos son causa de enfermedad renal crónica.
Depende de los síntomas y de la duración del emba-
razo. Siempre se administran analgésicos e hidratación Glomerulonefritis aguda
intravenosa. La infección asociada se trata enérgica-
mente con los antimicrobianos específicos de acuerdo Como casi todas las glomerulopatías, la glomeru-
con los cultivos y antibiogramas. En más de 50 % de lonefritis aguda puede ser resultado de diversas causas
los casos, el cálculo es eliminado en forma espontánea, que incluyen enfermedades infecciosas, enfermedades
multisistémicas o trastornos primarios únicos de los Cualquiera que sea la causa, la glomerulonefritis tiene
glomérulos: un efecto pronunciado sobre el resultado del embara-
– Enfermedades infecciosas: zo. La literatura hace referencia a series extensas que
• Posinfecciosa: posestreptocócica y no posestrep- reportan embarazos en mujeres en las que previamente
tocócica. se había diagnosticado una glomerulonefritis prima-
• Bacteriana: endocarditis infecciosa y sepsis ria. Las lesiones más comunes en la biopsia fueron
visceral. glomerulonefritis membranosa, glomerulonefritis por
• Virales: citomegalovirus y Epstein-Barr. IgA y glomerulonefritis mesangial difusa. La mayoría
• Parasitarias: paludismo (Plasmodium falcipa- de estas mujeres habían tenido una función renal nor-
rum) y toxoplasmosis. mal antes de quedar embarazadas. La mortalidad fetal
– Enfermedades sistémicas: lupus eritematoso sistémi- global fue de 26 %, incluyendo una tasa de mortalidad
co, púrpura de Henoch-Schönlein, vasculitis, entre perinatal después de la semanas 28, de 80 por 1 000.
otras. En la cuarta parte, el parto fue pretérmino, y 15 % de
– Enfermedades glomerulares primarias: enfermedad los fetos tuvieron retardo del crecimiento. Globalmente,
de Berger, glomerulonefritis mesangial y glomeru- alrededor de la mitad de estas mujeres desarrollaron
lonefritis mesangiocapilar. hipertensión y 25 % se presentó antes de las 32 sema-
– Otras causas: síndrome de Guillain-Barré, vacunas nas y fue severa en el 75 %. La proteinuria empeoró
y drepanocitosis. en 60 % de estas mujeres. Los factores que se asocian
con el pronóstico perinatal incluyeron una función
Todas estas enfermedades se caracterizan por la apa- renal alterada, la hipertensión temprana o severa y una
rición súbita de hematuria y proteinuria acompañadas proteinuria de rango nefrótico.
de grados variables de insuficiencia renal y retención de
agua y sal que causa edema, hipertensión y congestión Nefropatía lúpica
circulatoria. Lupus eritematoso sistémico es una enfermedad que
La glomerulonefritis aguda posestreptocócica es afecta con mayor predilección a mujeres en edad fértil
prototípica de estos síndromes. Si bien rara vez ocurre y la afectación renal secundaria es muy frecuente. Alre-
en forma aguda durante el embarazo, su tratamiento es dedor de 30 % se exacerba con el embarazo y 10 % es
similar al de la glomerulonefritis aguda por cualquier sustancial, aunque tiende a regresar después del parto.
otra causa. La glomerulonefritis aguda, en especial la Durante el embarazo, la exacerbación de las ma-
que ocurre durante la segunda mitad del embarazo, en nifestaciones del lupus es tres veces más frecuente en
muchos casos es indiferenciable clínicamente de la las primeras 20 semanas y ocho veces en el puerperio
preeclampsia. El manejo en general es igual al de las inmediato, no hay variaciones entre las semanas 20 y
mujeres no embarazadas. No hay datos suficientes para la 40. Para establecer un pronóstico sobre la evolución
predecir el pronóstico fetal o materno. El pronóstico del embarazo es importante conocer cómo se comportó
y el tratamiento de la glomerulonefritis aguda debida la enfermedad en los seis meses previos a la gestación.
a las causas más frecuentes dependen de la etiología. Altas dosis de esteroides, con o sin drogas citotóxi-
Es posible que sea necesario realizar una biopsia renal cas, se rechazan, aunque sean necesarias para controlar
para determinar la etiología, así como para guiar el el lupus por los efectos negativos que tienen sobre el
tratamiento. neonato, como disminución en el tamaño del timo, la
Las mujeres con antecedentes de una glomerulone- linfocitopenia y la disminución del cortisol plasmático.
fritis aguda posestreptocócica que se ha curado pueden
tener más embarazos sin un aumento apreciable de la Glomerulonefritis rápidamente progresiva
incidencia de complicaciones. Algunas pacientes con En algunos casos la glomerulonefritis tiene una
glomerulonefritis aguda no se recuperan por completo evolución tórpida, insidiosa que no se resuelve con las
y las rápidamente progresivas llevan a la enfermedad medidas terapéuticas habituales y el patrón histopato-
renal crónica terminal estadio 5. lógico evidencia una glomerulonefritis rápidamente
progresiva que lleva a una insuficiencia renal terminal
Efecto de la glomerulonefritis aguda
en un plazo de semanas a meses. Cuando no subyace
sobre el embarazo
una enfermedad sistémica que justifique la enferme-
La mayor parte de las glomerulonefritis no son dad glomerular galopante, es más difícil establecer
causadas por una infección estreptocócica previa. un diagnóstico, lo que, en general, obliga a plantear la
necesidad de biopsia en las glomerulonefritis primarias. 3,5 g/día, hipoalbuminemia, hiperlipidemia y edema.
Las pacientes con esta forma de la enfermedad, pueden Sus causas son:
tener una prueba positiva para anticuerpos antineu- – Enfermedades glomerulares primarias:
trófilos, así como otros marcadores inmunológicos y • Enfermedad por lesión glomerular mínima.
presentar extensas semilunas extracapilares dentro de • Nefropatía IgA (enfermedad de Berger).
los glomérulos en el espécimen histopatológico. • Glomeruloesclerosis segmentaria y focal.
Las causas comunes de la enfermedad rápidamente • Glomerulonefritis mesangiocapilar.
progresiva incluyen las glomerulonefritis primarias, • Glomerulonefritis membranosa.
la glomerulonefritis posestreptocócica, la endocarditis – Enfermedades glomerulares secundarias:
infecciosa, el lupus eritematoso sistémico, la púrpura • Infecciosas: glomerulonefritis posinfecciosas,
de Henoch-Schönlein, una vasculitis sistémica y el hepatitis B, infección por virus de inmunodefi-
síndrome de Goodpasture entre otras. El tratamiento ciencia humana, entre otras.
depende la causa subyacente. • Drogas y fármacos: heroína, antiinflamatorios
no esteroideos, captopril, D-penicilamina, sales
Glomerulonefritis crónica de oro, entre otras.
Esta afección se caracteriza por una destrucción re- • Neoplasias: linfomas y leucemias.
nal progresiva a través de un periodo de años o décadas • Toxinas: picadura de insectos y tóxicos.
que finalmente provoca el riñón terminal. En general se • Enfermedades sistémicas: lupus eritematoso
observa proteinuria y hematuria persistentes en asocia- sistémico, púrpura de Schönlein-Henoch, ami-
ción con una disminución gradual de la función renal. loidosis, sarcoidosis, diabetes, entre otras.
En muchos casos la causa no se conoce, pero puede ser • Otras causas: preeclampsia, asociado al trasplan-
secundaria a cualquier tipo de glomerulonefritis aguda te renal, entre otras.
o al síndrome nefrótico.
Las glomerulopatías crónicas pueden detectarse de El mecanismo por el que la membrana glomerular
alguna de estas formas: engrosada permite el mayor pasaje de macromoléculas
– Algunas pacientes pueden permanecer asintomáticas como la albúmina es multifactorial y complejo, sin
durante años y la proteinuria o un sedimento urinario embargo, el efecto de la carga negativa se ha podido
anormal se detectan por medio de un screening. demostrar convincentemente.
– Se puede descubrir una glomerulopatía crónica Entre sus complicaciones se citan el tromboembo-
durante el curso de la evaluación de hipertensión lismo, que incluye trombosis arterial y venosa, suscep-
crónica. tibilidad a infecciones por múltiples microorganismos,
– La enfermedad puede presentarse como un síndrome malnutrición por defecto, fracaso renal agudo, entre
nefrótico. otros.
– Suele haber una exacerbación y la presentación El tratamiento del síndrome nefrótico depende de
clínica puede ser bastante similar a la de la glomeru- su etiología. Se alienta la ingestión de proteínas con
lonefritis aguda. un alto valor biológico, no obstante, las dietas ricas
– La primera manifestación puede ser una insuficien- en proteínas solo aumentan la proteinuria. Algunos
cia renal. pacientes con síndrome nefrótico por enfermedad
– Puede aparecer una glomerulonefritis crónica en una glomerular primaria, pueden responder al tratamiento
mujer con signos y síntomas de preeclampsia-eclamp- con corticoides o fármacos citotóxicos. La proteinuria
sia, pero sin su resolución. desaparece cuando se corrige la causa que lo genera.
La evolución, el tratamiento y el pronóstico de la Síndrome nefrótico que complica el embarazo

glomerulonefritis crónica dependen de su etiología. En Cuando el síndrome nefrótico complica el embarazo
algunas pacientes pueden pasar 10 a 20 años hasta la el pronóstico materno y fetal, así como el tratamien-
aparición de enfermedad renal avanzada. to apropiado, dependen de la causa subyacente de
la enfermedad y del grado de insuficiencia renal. Al
Síndrome nefrótico respecto, se intenta evaluar la función renal y conocer
El síndrome nefrótico o nefrosis, representa un la etiología y cuando esta no es evidente, una biopsia
espectro de trastornos renales debidos a numerosas renal percutánea habitualmente después del embarazo,
causas, se caracteriza por una proteinuria de más de puede resultar útil.
Casos informados de síndrome nefrótico, indican centae, una placenta previa, una rotura uterina o la
que la mayoría de las mujeres que no son hipertensas y atonía uterina posparto.
no padecen una disfunción renal severa, por lo común – Decidir la terminación de los embarazos complica-
tienen un embarazo exitoso, en particular desde que dos por una preeclampsia severa y eclampsia con
se dispone de glucocorticoides. Sin embargo, en otros la cuidadosa reposición de la sangre si la pérdida es
casos con evidencias de enfermedad renal o hiperten- excesiva.
sión moderada a severa o ambas cosas, el pronóstico – La observación estricta para detectar signos tempra-
es desfavorable, tanto para la madre como para el feto. nos de choque séptico, en especial en las mujeres
con pielonefritis, aborto séptico, amnionitis o sepsis
Fracaso renal agudo por otras infecciones pelvianas.
– Evitar el uso de diuréticos potentes para tratar la
Se define como el deterioro brusco de la función oliguria antes de iniciar los esfuerzos apropiados
renal, expresado por un decremento de la tasa de filtrado para asegurar un volumen minuto adecuado para la
glomerular secundario a diferentes etiologías, en este perfusión renal.
caso, en el contexto de la gestación y cuya evolución – Evitar el empleo de vasoconstrictores en el trata-
es potencialmente reversible. miento de la hipotensión, a menos que la causa in-
Si bien el fracaso renal agudo asociado al embarazo equívoca de esta, sea una vasodilatación patológica.
ha devenido en una afección menos común, ciertamente
no se ha eliminado. De todos los casos de fracaso renal En comparación con la necrosis tubular aguda, la
agudo derivados para diálisis 10 % a 20 % se relaciona necrosis de la corteza renal es poco común. Sin embar-
con el embarazo. Las causas obstétricas más frecuentes go, cuando se ha desarrollado una necrosis cortical, se
son la abruptio placentae y la eclampsia. sostiene que se asocia con un embarazo.
Tratamiento Necrosis cortical
La identificación del fracaso renal agudo y sus La necrosis cortical complica entre 15 % y 30 %
causas es importante. En casi todas las mujeres se de todos los casos de fracaso renal agudo asociados
desarrolla una disfunción renal posparto, de modo con causas obstétricas. Casi todos los casos informa-
que el tratamiento en general no se ve complicado dos han ocurrido luego de complicaciones tales como
por consideraciones fetales. La oliguria es un signo una abruptio placentae, preeclampsia-eclampsia o
importante de una función renal agudamente alterada. choque inducido por endotoxinas. Histológicamente
Desafortunadamente, los diuréticos potentes como la las lesiones parecen ser le resultado de la trombosis de
furosemida pueden incrementar el flujo de orina sin segmentos del entramado vascular intrarrenal.
corregir, sino más bien, intensificar algunas causas de Las lesiones pueden ser focales, en parches, conflu-
la oliguria. Su empleo, puede anular el valor de los yentes o grandes. Clínicamente la necrosis cortical renal
diversos índices urinarios, que podrían utilizarse para sigue la evolución del fracaso renal agudo con oliguria
tratar de diferenciar entre causas prerrenales, parenqui- o anuria, uremia y habitualmente la muerte temprana,
matosas o postrenales de fracaso renal agudo. a menos que se recurra a la diálisis. La diferenciación
Cuando la azoemia es evidente y persiste una oligu- respecto a la necrosis tubular aguda durante la fase
ria severa, debe iniciarse la hemodiálisis antes de que temprana no es posible. El pronóstico depende de la
ocurra un deterioro marcado del bienestar general. La extensión de la necrosis, porque la recuperación está
terapia sustitutiva renal iniciada temprana contribuye en función del área de tejido renal indemne.
a reducir, en forma apreciable, las complicaciones de
la uremia aguda y por ende la mortalidad. Una vez que Fracaso renal agudo de etiología obstructiva
se ha provocado la recuperación de la función renal, Rara vez la comprensión ureteral bilateral por un
por lo común, retorna a un nivel normal o casi normal. útero grávido muy grande llega a niveles exagerados
y causa obstrucción ureteral con oliguria severa y
Prevención azoemia. Aunque no es un evento frecuente, porque
La necrosis tubular aguda a menudo puede preve- debe afectar bilateralmente ambas vías excretoras,
nirse implementando estas medidas: en circunstancias obstétricas, tales como embarazos
– Una reposición sanguínea rápida y enérgica en las múltiples, macrofetos en primíparas, entre otras, se
hemorragias masivas, como en una abruptio pla- ha descrito un cuadro de esta naturaleza, no obstante,
después de la amniotomía oportuna, el flujo urinario dejado de ser las causas más comunes de enfermedad
se restablece, seguido por un rápido retorno al nivel renal crónica. En la actualidad, la diabetes mellitus (35
normal de la creatinina sérica. Como resultado de %), la hipertensión arterial (30 %), las enfermedades
afecciones congénitas o adquiridas del tracto urinario glomerulares (15 %) y la enfermedad renal poliquística
superior y en la mujer monorrena en la que coincidan (3 %), representan las variantes etiológicas más distin-
estas situaciones, el riesgo de fracaso renal agudo obs- tivas de la enfermedad renal crónica.
tructivo es mucho mayor. No siempre es una práctica común efectuar biopsia
La obstrucción ureteral parcial también puede ser renal para determinar la causa subyacente de enfer-
acompañada por la retención de líquido y una hiper- medad renal crónica y de ser posible, plantearla antes
tensión significativa. Cuando se alivia la uropatía obs- del embarazo. Lo anterior tiene su explicación a punto
tructiva ocurre la diuresis y la hipertensión desaparece. de partida de la instalación larvada y asintomática de
la afectación renal, por lo que no siempre se consigue
Fracaso renal agudo idiopático posparto establecer una categoría diagnóstica definida en el
Un nuevo síndrome de lesión renal aguda irrever- contexto evolutivo de la enfermedad renal crónica, aún
sible que ocurría durante las primeras seis semanas con valores de creatinina subnormales.
del periodo posparto fue descrito en 1968, donde el
embarazo y el parto parecieron haber sido normales Embarazo complicado por enfermedad renal
en las pacientes reportadas y no se demostró ninguna crónica
de las causas conocidas de fracaso renal agudo. Los Casi todas las mujeres con enfermedad renal crónica
cambios patológicos identificados en la biopsia renal como complicación del embarazo tienen una función
consistieron en necrosis, trombosis y engrosamien- renal razonablemente normal. Es importante señalar que
to de la íntima en las arteriolas. No se demostraron la hipertensión arterial preexistente, junto con el grado
anormalidades vasculares en los otros órganos en las de disfunción renal, son predictores del pronóstico del
necropsias realizadas. En general se constataron cam- embarazo.
bios morfológicos en los eritrocitos compatibles con Sin embargo, en las mujeres con una enfermedad
hemólisis microangiopática y trombocitopenia. Estos renal crónica, incluso con función renal normal y nor-
hallazgos son similares a los informados en el síndrome motensión arterial, el pronóstico del embarazo puede no
hemolítico-urémico posparto y también se asemejan a ser favorable. Se han descrito embarazos complicados
los que se identifica un fracaso renal agudo como parte por una glomerulonefritis primaria con tasas de mortali-
del síndrome de púrpura trombocitopenia trombótica. dad fetal de hasta 15 %, aún sin función renal alterada,
una hipertensión temprana o severa o una proteinuria
Enfermedad renal crónica de rango nefrótico.
Cuando se asesora a la mujer que padece una enfer- Cambios fisiológicos

medad renal crónica en cuanto a la fertilidad y el riesgo En las mujeres con una enfermedad renal crónica
de un embarazo complicado, es importante determinar leve, el embarazo en general, se acompaña de un au-
el grado de alteración funcional y la presencia o la mento del flujo plasmático renal y de la tasa de filtrado
ausencia de hipertensión. El pronóstico del embarazo glomerular. Se cree que estos cambios son inducidos
por medio de la consideración arbitraria de las pacientes por una vasodilatación renal y dado que esta ya es
en una de tres categorías de alteración funcional que máxima en caso de enfermedad renal avanzada, son
incluye: menos evidentes en las mujeres con una disfunción
– La alteración leve o nula de la función renal definida renal más severa.
por una creatinina sérica de menos de 1,5 mg/dL y En las mujeres no grávidas con enfermedad renal
una hipertensión arterial ligera. crónica, el volumen sanguíneo es normal. Durante el
– La alteración moderada de la función renal definida embarazo la expansión del volumen sanguíneo depende
por una creatinina sérica de 1,5 mg/dL a 3 mg/dL. de la severidad de ls enfermedad y es proporcional a
– La enfermedad renal moderada a severa definida la creatinina sérica. También en mujeres con una dis-
por una creatinina sérica de más de 3 mg/dL. función leve a moderada se observa una hipervolemia
inducida por el embarazo normal de un promedio de
Dado que el tratamiento de las causas de glomeru- 50 %. Sin embargo, en las que padecen enfermedad
lonefritis ha mejorado en las últimas décadas, estas han renal crónica severa, la expansión del volumen está
atenuada y llega en promedio alrededor de 25 %. Final- 20 % de las mujeres con una enfermedad moderada a
mente, si bien hay cierto grado de eritropoyesis inducida severa desarrollaron una enfermedad renal crónica ter-
por la gestación en estas mujeres, no es proporcional al minal en una media de cuatro años. Asimismo, Stettler
aumento del volumen plasmático, por tanto, la anemia y colaboradores informaron que al menos 20 % de las
preexistente se intensifica. mujeres con una proteinuria crónica descubierta durante
el embarazo progresan a una enfermedad renal crónica
Tratamiento
estadio V cuando son seguidas durante varios años.
Las mujeres con diagnóstico de enfermedad renal
crónica deben realizar visitas prenatales frecuentes
Preeclampsia vs. nefropatía crónica
para determinar la tendencia de la tensión arterial.
Para estimar la función renal se efectúan mediciones Los antecedentes de enfermedades renales o sínto-
seriadas a intervalos determinados por la severidad de mas sospechosos de hipertensión, albuminuria, edema,
los hallazgos y se monitorea la excreción de proteínas entre otras, antes de la gravidez o en las primeras
si está indicado. Estas mujeres deben ser sometidas a 20 semanas, alteraciones del sedimento urinario, espe-
estudio y tratadas si hay bacteriuria para disminuir el cialmente hematuria, el fondo de ojo (esclerosis arterio-
riesgo de pielonefritis. Si bien se prescriben dietas li- lar, hemorragias y exudados antiguos), el agrandamien-
mitadas en proteínas a las mujeres no embarazadas con to cardiaco radiográfico, la isquemia miocárdica difusa
enfermedad renal crónica, no se las aconseja durante el con hipertrofia y sobrecarga ventricular izquierda en el
embarazo. La anemia asociada responde a la eritropo- electrocardiograma, la urea, nitrógeno ureico y creati-
yetina recombinante administrada por vía subcutánea, nina en sangre elevados sugieren enfermedad renal. En
sin embargo, la hipertensión, un efecto colateral bien caso contrario, se debe considerar una preeclampsia, no
documentado, constituye un signo de sospecha de re- obstante, los síntomas de ambas enfermedades pueden
tardo en el crecimiento fetal. superponerse.
Excepto por un mayor riesgo de hipertensión y pree- Cuando la función renal está menoscabada, acompa-
clampsia superpuesta, las mujeres con una función renal ñada de hipertensión y proteinuria durante la gestación,
relativamente normal y sin hipertensión previa, suelen usualmente se diagnostica una enfermedad hipertensiva
tener una gestación relativamente normal. A medida inducida por el embarazo, sin embargo, un aumento
que empeora la alteración renal, de modo similar se en la presión intraglomerular, puede causar un cuadro
comporta la probabilidad de complicaciones del em- similar. Los signos clínicos de la preeclampsia (excita-
barazo, así 50 % de las mujeres con enfermedad renal bilidad del sistema nervioso central, anomalías visuales
crónica, suelen desarrollar hipertensión. Se observa y trombocitopenia) en algunas ocasiones, ayudan a
empeoramiento de la hipertensión o una preeclampsia diferenciar si tal trastorno está presente.
superpuesta en 80 % de las pacientes con enfermedad
renal crónica moderada y en 86 % de las que padecen Efecto del embarazo sobre la nefropatía
una enfermedad severa.
Depende del estado evolutivo de la enfermedad.
Seguimiento Si la nefropatía ha curado sin secuelas, o si es leve, el
Algo que todavía no está totalmente dilucidado es lo embarazo no la modifica. A medida que se agrava, en
relativo a sí el embarazo acelera o no la progresión de la particular la insuficiencia renal, el embarazo favorece
enfermedad renal crónica. No todos los investigadores su descompensación y acorta la sobrevida posparto
están de acuerdo con las influencias del embarazo sobre de la madre, de manera que el efecto perjudicial del
el comportamiento progresivo de la enfermedad renal embarazo se debe a la sobrecarga funcional del riñón.
crónica, por lo que parece razonable arribar a la con- La nefropatía ejerce influencias sobre el proceso
clusión de que por lo menos en la mitad de las mujeres reproductivo, así la esterilidad es una de sus manifes-
en ausencia de una preeclampsia superpuesta o una taciones más connotadas. El pronóstico del embarazo
abruptio placentae severa, el embarazo no acelera en es peor cuanto más grave es la nefropatía, lo que condi-
forma apreciable el deterioro de la función renal. Es im- ciona un incremento en la incidencia de abortos, partos
portante señalar que debido a la probabilidad inevitable prematuros, muertes fetales y neonatales, recién nacidos
de progresión de la enfermedad renal crónica en largo de bajo peso, ocurrencia de preeclampsia-eclampsia, de
plazo, el pronóstico materno final es reservado. En el hemorragias cerebrales y desprendimientos prematuros
estudio de Cunningham y colaboradores por lo menos de placenta normalmente insertada.
Tratamiento previos, ausencia de problemas durante embarazos

Depende del grado de la disfunción renal, de los anteriores o la tipificación para antígenos leucocitarios
hallazgos en fondo de ojo, de la severidad de la hiper- humanos. Si la paciente se encuentra estable, la dosis de
tensión arterial y del tiempo de gestación. prednisona debe mantenerse en 10 mg/día a 15 mg/día o
Se proscribe el embarazo hasta dos años después menos, la de azatioprina en 2 mg/kg/día o menos. Se ha
del diagnóstico de la nefropatía. Sí esta fuera leve, el observado hepatotoxicidad por azatioprina con ictericia
severa durante el embarazo, por lo que es recomendable
embarazo continua con tratamiento sintomático. En
sustituirla por el micofenolato mofetil. De no ser posible
los casos de mayor gravedad puede ser necesaria la
su empleo, reducir la dosis de la primera.
interrupción de la gravidez.
En mujeres con enfermedad renal crónica, la presión Tratamiento
sanguínea debe mantenerse en cifras de 120/80 mm Hg
Es necesaria una vigilancia minuciosa, debe tratarse
o menos durante toda la gravidez. Por otra parte, la
la bacteriuria asintomática y, si es recurrente, admi-
recolección de orina cada 24 h para la realización de
nistrarse tratamiento profiláctico durante el resto del
pruebas de funcionamiento renal, deberá obtenerse
embarazo. Las determinaciones seriadas de las enzimas
en forma seriada durante la evolución del embarazo.
hepáticas y los hemogramas completos, se monitorean
Asimismo, la dieta debe contener de 55 g a 60 g de
para detectar efectos tóxicos del fármaco antiprolifera-
proteínas diarias.
tivo utilizado. La diabetes gestacional es más común
Aunque los inhibidores de la enzima convertidora
si se utilizan corticoides, por lo tanto, se realiza una
de angiotensina, pueden ser los agentes antihiperten-
prueba de tolerancia a la glucosa alrededor de las
sivos de elección en pacientes con enfermedad renal
26 semanas. Debe excluirse una diabetes manifiesta.
al disminuir la presión intraglomerular y por ende la
La función renal se evalúa, desde el principio por la
hiperfiltración, que favorecen el riesgo de muerte fetal,
creatinina sérica, pero si los resultados son anormales
por lo que están contraindicados.
es preferible calcular la tasa de filtrado glomerular.
Una disminución de menos de 30 % de la tasa de
Embarazo después del trasplante renal
filtrado glomerular durante el tercer trimestre es normal
Una de cada 50 mujeres trasplantadas se embaraza y y no requiere una evaluación agresiva.
de estas 25 % desarrollan toxemias. Sí existe deterioro La mujer debe ser monitoreada en forma cuidadosa
renal o toxemia hipertensiva debe valorarse la interrup- durante todo el embarazo para detectar el desarrollo o
ción del embarazo. Debido al uso de inmunosupresores el empeoramiento de una hipertensión arterial subya-
es frecuente encontrar malformaciones congénitas en cente y en especial una preeclampsia superpuesta. El
los hijos de estas madres. tratamiento de la hipertensión durante el embarazo es
Si ya tiene paridad satisfecha, se debe aconsejar a la igual que en las pacientes no trasplantadas. El riñón se
mujer en el seguimiento pretrasplante, advirtiendo sobre dilata en forma mínima a moderada como hacen los
el riesgo de complicaciones, tanto para la madre como riñones normales. Las evidencias de una infección o un
para la descendencia. Otro aspecto controvertido es la rechazo del injerto deben llevar a la rápida internación
contracepción, al menos durante los primeros 18 meses, para un tratamiento agresivo. Debido al significativo
considerando los efectos adversos del uso de píldoras aumento de la incidencia de malformaciones, retardo
anticonceptivas, que pueden causar tromboembolismos del crecimiento fetal y parto pretérmino, está indicada
e hipertensión arterial. la vigilancia fetal estricta. Si bien el parto por cesárea
A partir de estas experiencias se han formulado se reserva para indicaciones obstétricas, en forma oca-
recomendaciones referidas a los requisitos necesarios sional, el riñón trasplantado puede obstruir el trabajo
antes de intentar el embarazo y de consumarse, este se de parto.
debe considerar como de alto riesgo. Se debe tomar
en consideración una buena salud general, sin hiper-
tensión severa durante por lo menos dos años después
Tratamiento depurador en la embarazada
del trasplante, porque el rechazo del injerto es más Se realiza a embarazadas que padecen de enferme-
común durante este periodo, no debe haber evidencias dad renal crónica estadio V y el método de elección
de rechazo del injerto o proteinuria persistente. Aun es la hemodiálisis, donde se impone monitorear a la
así, los efectos del embarazo son impredecibles y no paciente, pues la resistencia vascular periférica está
necesariamente se relacionan con episodios de rechazo muy baja y consecuentemente, la tensión arterial. Es
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Nefrología clínica 2 PARTE
III
Capítulo 15
LITIASIS URINARIAS
Raymed A. Bacallao Méndez, Reynaldo Mañalich Comas y Christian Leyva de la Torre
Las litiasis urinarias son un problema de salud debidos a las litiasis urinarias.
relativo común, se considera que en Estados Unidos,
alrededor de 12 % de los hombres y 5 % de las mujeres Tabla 15.1. Tipos de litiasis renal y frecuencia re-
padecen al menos un episodio de litiasis sintomática lativa de ocurrencia en Cuba
antes de los 70 años de edad. En Cuba la prevalencia Tipo de litiasis No. de %
estimada es de alrededor de 4,6 % en población urbana y casos
2,5 % en población rural. En los últimos años en varios Oxalato de calcio 1 181 38,2
estudios se ha reportado un incremento de la prevalencia Fosfato de calcio 182 5,9
de litiasis urinarias. Además, se ha encontrado que la Oxalato de calcio más fosfato de calcio 858 27,7
relación hombre:mujer se ha modificado, pues siempre Ácido úrico 291 9,4
Oxalato de calcio más ácido úrico 199 6,4
se ha señalado una relación 3:1, pero en varios estudios
Struvita 156 5
recientes la relación se encuentra en torno a 2:1.
Cistina 13 0,4
La prevalencia de litiasis se incrementa con la edad, Carbonato de calcio 29 0,9
aunque el pico de incidencia se encuentra en la quinta Fosfato de calcio más ácido úrico 33 1,1
década de vida (40 a 50 años). La prevalencia también Xantina 3 0,1
varía por regiones, es particularmente frecuente en áreas Struvita más oxalato de calcio 139 4,5
con climas cálidos, aunque al respecto hay disparidad en Struvita más ácido úrico 11 0,4
los reportes. En relación con las razas se plantea que la Total 3 095 100
mayor prevalencia corresponde a los individuos caucá-
sicos y la menor a los negros. Además se ha encontrado La magnitud del problema no fuera tan grande si la
que la obesidad constituye un factor de riesgo para el tasa de recidiva no fuera tan elevada. Considérese que
desarrollo de litiasis urinarias. a los cinco años de un primer episodio litiásico, 50 %
Al analizar la composición de las litiasis se ha de los pacientes han recaído y a los 25 años, la cifra
encontrado que más de 80 % contienen calcio en su puede llegar a ser de 90 %.
constitución, primando las de oxalato de calcio. Se Un elemento muy importante es la presentación
muestra los resultados de un estudio realizado con familiar de la litiasis urinaria, ya que 40 % de los
espectroscopia infrarroja por nuestro grupo, en litiasis pacientes que la padecen tienen al menos un familiar
de pacientes cubanos (Tabla 15.1). de primer grado también afecto. Se considera que la
Los costos económicos de las litiasis dependen tanto litiasis puede tener una base hereditaria en 45 % de los
del tratamiento médico que necesitan como de los días casos, fundamentalmente en relación con la presencia
laborales perdidos por esta causa. El costo económico de hipercalciuria.
anual de las litiasis se estima en 5 300 millones de La localización de las litiasis urinarias también es
dólares en Estados Unidos. Además, se considera que un tema de interés, pues hasta inicios del siglo xx los
entre 7 y 10 de cada 1 000 ingresos hospitalarios son reportes existentes planteaban como forma clínica
228 Parte III. Nefrología clínica 2
predominante la litiasis vesical, sin embargo, en la teria con potencialidad de nuclear cristales en la orina
actualidad la litiasis vesical se ha restringido a zonas son generalmente detritus celulares, cilindros urinarios,
muy poco desarrolladas del mundo y a pacientes con epitelio de revestimiento, agregados amorfos o cristales
patologías prostáticas, que en muchos casos desarrollan de otras sales. La orina en esta situación se denomina
divertículos vesicales. Por el contrario, en actualmente metastable y el tipo de nucleación que se provoca en
la litiasis renal constituye con mucho la forma predo- estas circunstancias se denomina heterogénea (nido
minante de urolitiasis. de una sustancia diferente). En ausencia de un nido no
ocurre la precipitación de cristales.
Patogenia Si se sigue adicionando el soluto, este supera un
nuevo nivel crítico llamado producto de formación o
Para la formación de una litiasis es precisa la ge- límite superior de la metaestabilidad, con que cual la
neración de un núcleo y que este se retenga en la vía solución se torna espontáneamente inestable y la pre-
urinaria para que tenga lugar su crecimiento. A partir cipitación cristalina resulta espontánea e irreversible,
de este principio general se han desarrollado varias estado que se denomina de sobresaturación y la nuclea-
teorías que pretenden explicar la patogenia de la li- ción provocada, homogénea (no se precisa de un nido).
togénesis, sobre bases anatómicas o sobre aspectos Una vez formado el núcleo del cálculo ocurren las
fisicoquímicos, pero las evidencias existentes sugieren restantes fases de la litogénesis: agregación, fijación y
que ninguna de estas puede explicar la litogénesis en crecimiento. La agregación de cristales en maclas de
todos los pacientes. De este modo parece claro que las mayor tamaño depende de interacciones electrostáticas,
litiasis son de origen multifactorial y están condicio- formación de puentes de hidrógeno y de la materia
nadas por múltiples factores que incluyen: genéticos, orgánica, que se va desplazando de la superficie de los
anatómicos, físico-químicos, metabólicos, dietéticos, cristales, lo que permite la agregación de estos.
demográficos, laborales, climáticos, infecciosos y de La litogénesis es un fenómeno complicado, pues la
estado nutricional; pues ellos modifican la composición, orina es una solución muy compleja, en la que existen
volumen y evacuación urinaria. No obstante, los facto- sustancias que tienen influencia en los fenómenos de nu-
res físico-químicos y anatómicos son muy importantes. cleación, crecimiento, agregación y anclaje cristalinos,
pues no todos los pacientes con orinas sobresaturadas
Factores físico-químicos desarrollan litiasis renal.
Para la formación de una litiasis, se deben cumplir

una serie de pasos que consisten en saturación urinaria,
Fijación del núcleo a la pared
posterior sobresaturación (este paso puede ser obviado Al comenzar el estudio de la patogenia de la lito-
en ciertas condiciones), nucleación cristalina, agrega- génesis es indispensable la retención del núcleo en
ción de los monocristales en maclas, retención en el la vía urinaria para que tuviera lugar su crecimiento.
urotelio y crecimiento posterior del núcleo retenido. Considérese que en los 5 min a 7 min que invierte el
Se debe tener presente que la orina es una solución filtrado glomerular en alcanzar la papila, los núcleos
en la que, dependiendo de su concentración, cada sal cristalinos formados en el túbulo no tienen posibilidad
puede alcanzar diversas situaciones en cuanto a su satu- de alcanzar un tamaño suficiente para quedar atrapados
ración. Cuando la sal en cuestión está a una baja concen- en el sistema colector. La fijación puede tener lugar a
tración, la orina se considera infrasaturada, existiendo nivel de las denominadas placas de Randall, que son
una energía que tiende a disolver la sal e impedir que se pequeñas placas minerales localizadas a nivel papilar
precipiten cristales de esta. Si se incrementa progresiva- subepitelial, que pueden dar lugar a los embriones de
mente la concentración, se alcanza una frontera llamada las futuros litiasis. Estas placas parecen formarse en la
producto de saturación que, una vez superada, puede membrana basal de las asas delgadas de Henle, como
dar lugar a la precipitación de cristales, en presencia un conjunto de micropartículas compuestas por capas
de algún elemento en fase sólida que pueda funcionar de apatita y materia orgánica. Estos depósitos migran al
como nido (no espontáneamente), aunque la presencia espacio intersticial y se ubican a nivel de la papila por
de componentes orgánicos macromoleculares urinarios, debajo de la superficie basal de las células del urotelio.
impide la precipitación que se produce en una solución Aunque las placas de Randall pueden ofrecer un sitio
acuosa pura, en la que hubiera alguna sustancia en fase de anclaje, no todos los pacientes litiásicos las tienen,
sólida. Las sustancias que funcionan como nidos o ma- de modo que tienen que existir mecanismos alternativos
Capítulo 15. Litiasis urinarias 229
de fijación, así estudios en animales de experimentación de aminoácidos ácidos que han experimentado mo-
han demostrado la fijación de los cristales de oxalato dificaciones postraduccionales, con cadenas laterales
a las células epiteliales de los túbulos colectores con cargadas negativamente.
endocitosis ulterior. Esta adherencia parece ser cristal La osteopontina, previamente denominada uro-
específica y resulta mayor para los cristales de oxalato pontina, es una glicoproteína ácida fosforilada, que
de calcio, que para los de fosfato de calcio. fue inicialmente aislada en el hueso. En el hueso esta
Independientemente del mecanismo de fijación, una inhibe la síntesis de hidroxiapatita. En el riñón esta
vez fijos los cristales, tiene lugar su ulterior crecimiento, es secretada a nivel de la rama ascendente gruesa del
por superposición de sales hasta alcanzar el definitivo asa de Henle y el túbulo distal, en la orina inhibe la
tamaño del cálculo. nucleación, crecimiento y agregación de los cristales
A continuación se resumen el modo de acción de los de oxalato de calcio.
diferentes factores inhibidores de la litogénesis. La proteína de Tamm-Horsfall es la que normal-
mente más abunda en la orina, es sintetizada en la rama
Factores inhibidores de la litogénesis ascendente gruesa del asa de Henle. Esta proteína inhibe
La orina usualmente se encuentra sobresaturada para la agregación de los cristales de oxalato de calcio, pero
oxalato de calcio, fosfato de calcio, urato de sodio, y no impide el crecimiento ni la nucleación.
ácido úrico, y contrario a lo que cabría esperarse no se El fragmento 1 de la protrombina urinaria, también
forman cristales. Esto implica la presencia de inhibi- conocida como proteína de matriz de cristal es un frag-
dores de la litogénesis en la orina normal. Asimismo el mento de la protrombina que sintetiza en el riñón. Este
límite superior de la metaestabilidad es menor en pa- es un potente inhibidor de la nucleación, agregación
cientes formadores de litiasis que en los pacientes sanos, y crecimiento de los cristales de oxalato de calcio.
lo que presupone que los inhibidores de la litogénesis Comúnmente se encuentra presente en el interior de
actúan de forma más efectiva en los sujetos sanos res- las litiasis, además, se ha encontrado diferencias en
pecto a los litiásicos. Los inhibidores de la litogénesis la excreción urinaria de esta proteína entre pacientes
pueden ser comprendidos en cuatro categorías: cationes nefrolitiásicos y pacientes sanos.
multivalentes (por ejemplo: magnesio), aniones orgá- La bikunina es la cadena ligera del inhibidor de la
nicos (por ejemplo: citrato), aniones inorgánicos (por inter-α-tripsina, e inhibe tanto la nucleación como el
ejemplo: pirofosfato) y macromoléculas (por ejemplo: crecimiento de los cristales de oxalato de calcio. Es
proteína de Tamm-Horsfall). liberada a nivel del túbulo proximal y la rama delgada
El magnesio inhibe tanto la nucleación como el del asa de Henle.
crecimiento de los cristales de oxalato de calcio. Este La nefrocalcina es una glicoproteína que contiene
catión se encuentra en la orina en concentraciones ácido γ-carboxiglutámico y se ha demostrado que
milimolares, donde se une al oxalato, el que no queda inhibe la nucleación, agregación y crecimiento de los
disponible para su unión al calcio, lo que disminuye la cristales. Se ha documentado que la nefrocalcina de
saturación urinaria para el oxalato de calcio. Sin em- los pacientes litiásicos no presenta ácido γ-carboxi-
bargo, hay estudios que demuestran que su actividad glutámico y presenta disminución de su capacidad de
inhibitoria sobre la litogénesis es pobre. inhibir la nucleación y crecimiento de los cristales de
El citrato inhibe la nucleación, el crecimiento y la oxalato de calcio.
agregación de los cristales de oxalato de calcio. Se ha
documentado que el citrato no inhibe la cristalización Factores anatómicos
solo por formar complejos con el calcio, sino que tiene
un efecto inhibitorio directo. Así, en varios estudios se Estos factores resultan trascendentes en un grupo de
ha demostrado la efectividad del citrato de potasio para pacientes, pues debe considerarse que la orina por lo
evitar la recurrencia de las litiasis cálcicas. común se encuentra sobresaturada para sales que pue-
El pirofosfato ha demostrado retardar el crecimiento den cristalizar, de modo que los elementos anatómicos
de los cristales de fosfato de calcio y oxalato de calcio. que propicien la ectasia favorecen la precipitación y
Además, se ha encontrado reducción en la excreción retención de estructuras cristalinas, y su ulterior cre-
urinaria de pirofosfato en los pacientes litiásicos. cimiento. Además, la ectasia favorece el desarrollo de
Las macromoléculas son inhibidores potentes de la infecciones y en particular las que son provocadas por
cristalización del oxalato de calcio. Estas moléculas gérmenes que desdoblan la urea tienen una función
habitualmente son aniónicas, con un gran contenido fundamental en el desarrollo de las denominadas litia-
sis de infección (fosfato triple o struvita). Se resumen que se han aplicado al paciente, lo que ayuda a estable-
las causas anatómicas de ectasia más comunes, que cer la gravedad del padecimiento. También es muy útil
propician la litogénesis: conocer si el paciente ha tenido episodios de infección
– Renales: del tracto urinario y, de ser posible, el germen causal.
• Poliquistosis renal. El médico, además, debe recolectar datos respecto a
• Quistes del seno renal. enfermedades o estados que propicien las litiasis, como
• Riñón en herradura y otras malformaciones. hipertiroidismo, diarreas crónicas, resecciones intes-
• Riñón esponjoso medular (Cacchi-Ricci). tinales, malabsorción, inmovilizaciones prolongadas,
• Ectopia renal. artritis gotosa, mieloma múltiple, cánceres, entre otros.
• Necrosis papilar. También debe investigarse la utilización de medica-
– De la vía urinaria: mentos que favorecen las litiasis como los inhibidores
• Ureterohidronefrosis. de la anhidrasa carbónica, grandes dosis de vitamina
• Estenosis de la unión uretopiélica. C, vitamina D, corticoesteroides, triamterene, indinavir,
• Megacaliosis. entre otros.
• Quistes caliciales. Hay elementos ambientales y sociales que tampoco
• Divertículos caliciales. deben escapar al interrogatorio, como el tipo de trabajo
• Doble sistema excretor. que desarrolla el paciente, es de particular interés las
• Megauréter. profesiones que implican trabajos a altas temperaturas
• Ureterocele. con sudoración profusa, la realización de ejercicios fí-
• Tumores (pélvicos, ureterales y vesicales). sicos intensos y la accesibilidad al agua, pues se conoce
• Hiperplasia y cáncer de próstata. que la disminución del volumen urinario es un factor
• Vejiga neurogénica y neuropática. de riesgo de litiasis.
• Malformaciones y estenosis uretrales. Los factores dietéticos nunca deben ser pasados por
alto y se debe conocer el volumen de agua que ingiere
usualmente el paciente, el contenido de oxalato, sodio,
Manifestaciones clínicas, anamnesis calcio, purinas y proteínas animales de la dieta (el facul-
y examen físico tativo puede ayudarse de los servicios de un dietista).
La litiasis renal puede comportarse de forma asinto- Por último, el médico debe advertir la presencia de
mática o manifestarse por dolor que puede ser el típico obesidad, diabetes y síndrome metabólico, que también
cólico renal, dolor sordo lumbar o dolor acompañando pueden constituir factores de riesgo de litiasis. En
a la micción. La polaquiuria, la disuria y, a veces, la niños y adolescentes es muy importante la evaluación
hematuria, acompañan a las manifestaciones ya mencio- del desarrollo pondoestatural, pues los pacientes con
nadas. Cuando el cálculo pasa a la vejiga o se mueve y acidosis tubular renal distal (causa de litiasis), pueden
permite la descompresión del uréter, el dolor se atenúa presentar trastornos en el medio.
o desaparece.
Otras formas de manifestarse la litiasis renal son Cólico renal o renoureteral
piuria estéril, escasa proteinuria, disuria, aumento de
la frecuencia miccional y, eventualmente, expulsión
Clínica
indolora de arenilla o pequeños cálculos. Las compli- El dolor de cólico renal suele ser de inicio súbito,
caciones litiásicas como hematuria indolora, infección unilateral y muy intenso. Se localiza en la fosa lumbar y
urinaria, e insuficiencia renal aguda por obstrucción, en el ángulo costovertebral siguiendo el margen inferior
son también modos de manifestarse. de la duodécima costilla. Se irradia característicamente
Esas manifestaciones son muy útiles para el diag- siguiendo el trayecto ureteral antero-descendente hasta
nóstico de litiasis urinarias, pero el facultativo también vejiga, genitales externos e, incluso, cara interna del
debe dirigir el interrogatorio y el examen físico a la muslo. A veces, el paciente refiere que el dolor se inicia
búsqueda de las causas probables de las litiasis. De en las zonas donde típicamente se irradia, presentando
este modo se debe conocer la edad al debut del cuadro posteriormente el dolor lumbar típico. El paciente pre-
litiásico, la historia familiar de litiasis (búsqueda de senta gran agitación, buscando una posición antálgica
causas hereditarias), la frecuencia de las recidivas y imposible de encontrar y característicamente, sujetán-
los intervalos entre estas. Además, se debe conocer el dose la fosa renal. Al cuadro doloroso se le suelen sumar
número y tipo de los procedimientos intervencionistas náuseas, vómitos e íleo paralítico. Es posible que el
médico determine la posición de un cálculo ureteral por Es importante destacar que el dolor de cólico re-
la zona de irradiación. Si el cálculo está alojado en la nal no es causado directamente por las contracciones
porción superior del uréter, el dolor se irradia al testícu- espasmódicas del uréter obstruido y, que por tanto, el
lo, ya que la inervación de este órgano es similar a la del uso de fármacos espasmolíticos tienen escasa utilidad
riñón y la porción superior del uréter. Cuando el cálculo y, además, pueden ser contraproducentes al inhibir el
se encuentra en la porción media del uréter derecho, peristaltismo fisiológico ureteral, lo que dificulta y
el dolor se irradia al punto de McBurney, lo que puede retarda la eliminación de la causa obstructiva.
simular una apendicitis. En el lado izquierdo se puede
parecer a una diverticulitis o a otras enfermedades del Diagnóstico diferencial
colon descendente o sigmoides. Conforme el cálculo Las pielonefritis agudas se pueden presentar con
se acerca a la vejiga, ocurre inflamación y edema del dolor tipo cólico acompañado de fiebre que puede hacer
orificio ureteral y aparecen síntomas de irritabilidad sospechar una obstrucción urinaria con sepsis sobrea-
vesical (polaquiuria y tenesmo). ñadida, pero en el primer caso no suele encontrarse
dilatación de la vía urinaria en la ecografía. También
Fisiopatología hay causas genitales como los embarazos ectópicos,
El brusco aumento de presión intraluminal debido las salpingitis, las torsiones del cordón espermático y
a la obstrucción ureteral aguda se extiende desde les de ovario que pueden confundirse con un cólico renal
terminaciones nerviosas nociceptoras (quimiorrecepto- por litiasis. Asimismo hay causas digestivas que hay
res y mecanorreceptores) localizadas en la submucosa que diferenciar del cólico renal por litiasis, como
y en la lámina propia de la cápsula renal peripiélica apendicitis aguda, oclusión intestinal, diverticulitis
(responsables del dolor renal), la pelvis renal (respon- y pancreatitis aguda. A esto se suma que hay causas
sables del dolor reno-ureteral) y, en menor densidad, vasculares que pueden originar un dolor semejante
en el uréter proximal. Además, la musculatura lisa al cólico renal, tal es el caso de la disección o rotura
de la pared ureteral se contrae intentando expulsar de los aneurismas de la aorta abdominal. No deben
la obstrucción y, si no lo consigue, se espasmodiza. olvidarse causas neurológicas como la lumbociatalgia
Una contracción prolongada isotónica conduce a una y la tabes dorsal.
mayor producción de ácido láctico que irrita las fibras El sangramiento a la vía urinaria provocado por los
lentas tipo A (mielinizadas) y las rápidas tipo C (no tumores puede provocar coágulos y obstrucción de la
mielinizadas). Estos impulsos nerviosos generados vía con cólico renal.
Un caso que no puede pasarse por alto es el de los
viajan hasta los segmentos medulares D11-L2, llegan
simuladores (síndrome de Munchausen), habitualmente
al sistema nervioso central, donde son especificadas por
adictos a los narcóticos, quienes además de referir un
localización, carácter e intensidad, hecho que potencia
dolor con las características del cólico renal, pueden
la crisis. Parece ser que la irritación local de la mucosa
presentar hematuria autoinflingida.
desempeña una función menor.
La distribución por dermatomas del dolor renal es
Evaluación diagnóstica
el resultado de una convergencia somato-visceral de la
información neural recibida desde la médula espinal, de El objetivo al evaluar a un paciente con sospecha
manera que el dolor se puede percibir en cada órgano de nefrolitiasis es confirmar la existencia de esta e
que comparte inervación con el tracto urinario. Esto identificar la alteración que es responsable de la génesis
explica la típica irradiación del dolor desde las fibras de sus cálculos, para prevenir su recidiva mediante el
espinales a las fibras aferentes renales y ureterales, y tratamiento más adecuado. Los exámenes que se rea-
las fibras sensitivas desde la piel, correspondientes lizan para este, son imagineológicos y de laboratorio.
a las zonas inervadas por los nervios genitofemoral,
ilioinguinal e iliohipogástrico. El resto de los sínto- Exámenes imagenológicos
mas viscerales que con frecuencia se asocian al cólico Los exámenes imagenológicos que resultan útiles
renal (náuseas, vómitos, taquicardia y disminución para el diagnóstico de la urolitiasis y sus repercusiones,
del peristaltismo intestinal) son debido a las múltiples incluyen: ecografía abdominal, radiografía simple (trac-
conexiones existentes entre los plexos renal, celiaco y to urinario simple), urograma descendente, tomografía
mesentérico que llegan a la médula espinal al mismo axial computarizada (tomografía axial computarizada)
nivel provocando irritación vecinal. y resonancia magnética nuclear.
Radiografía simple (tracto urinario simple) Urograma descendente

Permite identificar las litiasis radiopacas como Este examen tiene una mayor sensibilidad y espe-
las cálcicas, de struvita y de cistina, pero no permite cificidad que la radiografía simple para la detección
identificar las litiasis de ácido úrico y algunas medi- de litiasis, además, brinda datos respecto al grado de
camentosas que son radiotransparentes. Además se obstrucción presente, por lo que fue por mucho tiempo
precisa para la identificación que las litiasis tengan el examen de elección para el diagnóstico de litiasis
cierto tamaño y no estén superpuestas a las estructuras urinarias, sin embargo tiene el inconveniente de precisar
óseas. Este examen no permite detectar la obstrucción la utilización de medios de contraste (posible reacción
de la vía urinaria y precisa de preparación. Además alérgica) y preparación. Como resultado de lo anterior
los flebolitos (calcificaciones vasculares) y los gases ha cedido espacio ante la tomografía axial computa-
abdominales pueden dificultar su interpretación. No rizada helicoidal que actualmente es considerada de
obstante estas limitaciones es una opción viable para el elección (gold standard).
diagnóstico inicial en centros en que no está disponible Tomografía axial computarizada helicoidal
la tomografía axial computarizada. no contrastada
Ecografía Con esta se puede identificar tanto las litiasis como
Es un método incruento, rápido, portátil, repetible, la dilatación de la vía urinaria. Se considera que los cor-
relativamente barato y que no usa radiaciones ionizantes tes de 3 mm a 5 mm son los óptimos para la detección
ni material de contraste. Aporta información sobre el de litiasis urinarias. En estas condiciones la especifici-
estado de la vía por encima de la obstrucción, infor- dad del estudio es muy alta, acercándose al 100 %. A
esto se suma que permite hacer otros diagnósticos que
mando del grado de ectasia pielocalicial del riñón afecto
no se sospecharon al momento de la indicación. Una
(se considera que una separación mayor que 5 mm de
ventaja adicional de la tomografía axial computarizada
los ecos en el seno renal constituye un signo indirecto
es su rapidez respecto al urograma descendente y la
de obstrucción), puede diagnosticar, además, litiasis
posibilidad que tiene de identificar signos secundarios
radiotransparentes no visibles en la radiografía simple
de obstrucción. Sin embargo, debe tenerse presente que
o procesos tumorales que comprometan el vaciado
en ocasiones se hace difícil diferenciar, en pacientes sin
ureteral. El uso del Doppler permite estudiar el índice
dilatación de la vía urinaria, las litiasis ureterales de los
de resistencia renal, parámetro que permite detectar flebolitos que se superponen en el trayecto de los uré-
obstrucción con alta sensibilidad y especificidad, obser- teres, aunque en ocasiones esto puede ser solventado al
vándose una disminución del índice del riñón obstruido identificar la presencia de un rodete inflamatorio (signo
respecto al contralateral, y que incluso permite diferen- de argolla), debido al edema circunferencial del uréter
ciar si el proceso es de instauración aguda o crónica, y en el sitio de la litiasis. Se debe tener presente que si
la evaluación de los jets ureterales, presencia y simetría bien la tomografía axial computarizada helicoidal es
de los eyaculados de ambos uréteres). superior a la convencional, esta última también cons-
Como deben transcurrir horas para que se de- tituye una opción válida y más económica.
sarrolle una pielocaliectasia manifiesta después de Resultan de interés los estudios que se han desarro-
una obstrucción súbita e incluso completa, no resulta llado in vitro con tomografía de energía dual, en los que
sorprendente que la ecografía (sin Doppler) pase por se ha encontrado que con estas imágenes se puede pre-
alto 20 % a 30 % de las obstrucciones agudas causadas decir la composición de las litiasis, por lo que en estos
por un cálculo ureteral. Además, se pueden establecer momentos se están desarrollando varios trabajos para
diagnósticos falsamente positivos de obstrucción en determinar si puede ser utilizada in vivo, para este fin.
pacientes con pielonefritis, ectasias crónicas residuales,
reflujo vesicoureteral, dilatación residual después de Resonancia magnética nuclear
aliviar la obstrucción o sobredistensión de la vejiga, Este es un examen caro que no está ampliamente
principalmente en mujeres. También debe destacarse la disponible. Sin embargo, resulta muy útil para visua-
disminución de su eficacia diagnóstica en uréter medio lizar el sistema excretar sin la necesidad de utilizar
y distal, es útil para valorar causas obstructivas en el contrastes, además de tener un alta sensibilidad para
uréter yuxtavesical con la vejiga llena. Asimismo los el diagnóstico de litiasis ureterales.
cálculos ureterales distales pueden ser identificados en Debe tenerse presente que la combinación de las
mujeres por ecografía transvaginal. diferentes modalidades de imágenes comúnmente
incrementa la exactitud diagnóstica como un todo, lo (cálculos que involucran la pelvis renal y se extienden
que resulta de mucho interés cuando no se dispone de al menos a dos grupos caliciales), los de cistina son
tomografía axial computarizada; así se ha encontrado aún menos radiopacos (aspecto de vidrio esmerilado)
que la combinación de tracto urinario simple y ecografía y también comúnmente son coraliformes.
puede brindar resultados comparables a la tomografía Por otra parte la existencia de nefrocalcinosis (calci-
axial computarizada no contrastada. Además, los estu- ficación del parénquima renal) orienta hacia trastornos
dios de imágenes más allá de localizar la litiasis permi- como la hiperoxaluria primaria, acidosis tubular renal,
ten identificar factores anatómicos que condicionan la riñón esponjoso medular, hiperparatiroidismo primario
ocurrencia de litiasis como el riñón esponjoso medular y otros estados hipercalcémicos.
y la enfermedad poliquística autosómica dominante,
en los que la combinación de los estudios de imágenes Laboratorio
pueden resultar muy útiles. Se muestra un resumen de La evaluación diagnóstica por el laboratorio va
las ventajas y desventajas de los diferentes exámenes a descansar fundamentalmente en la evaluación del
imagenológicos en el diagnóstico de las litiasis urinarias sedimento urinario, los estudios de composición de
(Tabla 15.2). litiasis y los estudios metabólicos. Los dos primeros
exámenes siempre que sea posible, se realizan, aunque
Características imaginológicas y tipo de litiasis hay casos como los pacientes anúricos y los que no han
El aspecto radiológico de las litiasis urinarias en expulsado o se les ha extraído una litiasis, en quienes
la radiografía simple suele ayudar para presumir el no se pueden practicar.
tipo de litiasis que presenta el paciente, aunque no se
Examen de orina
puede olvidar que esto no pasa de ser una guía. De este
modo las litiasis radiopacas, bien circunscritas, suelen Este un examen barato y de apreciable rendimiento
corresponder a cálculos cálcicos (oxalato y fosfato); diagnóstico, de modo que no se debe obviar en ningún
por el contrario, las litiasis de ácido úrico suelen ser paciente, descontando, como es natural, los pacientes
radiotransparentes, aunque también lo son las de xan- sin diuresis. En los pacientes litiásicos durante los
tina y medicamentos como el triamterene, glafenina e episodios de cólico lo más usual es hallar hematuria,
indinavir. Los cálculos con estratos alternativos opacos excepto en los pacientes en que el uréter se encuentre
y claros, orientan hacia una litiasis mixta úrico-cálcica. totalmente bloqueado por la litiasis. La hematuria puede
Por su parte los cálculos de struvita son menos radiopa- acompañarse de leucocituria, que puede ser expresión
cos que los cálcicos y frecuentemente son coraliformes de la simple inflamación del urotelio secundaria al
Tabla 15.2. Ventajas y desventajas de los diferentes estudios imagenológicos en la litiasis urinaria
Examen Ventajas Desventajas
Tracto urinario simple Ampliamente disponible, barato, escasa radiación, Requiere de cierta experiencia para el diagnóstico,
útil en casos agudos precisa preparación intestinal, baja sensibilidad y
especificidad
Ecografía Ampliamente disponible, relativamente barato, Requiere de cierta experiencia, tiene baja
no utiliza radiaciones ionizantes, muy útil en el sensibilidad en caso de litiasis pequeñas, y en las
diagnóstico de hidronefrosis, detecta litiasis no litiasis ureterales
radiopacas, sensibilidad que se incrementa con el
uso del efecto Doppler
Urograma descendente Método de referencia por muchos años, tiene alta Precisa preparación intestinal, requiere contraste
sensibilidad y especificidad, útil para evaluar la endovenoso (riesgo de alergia), exposición a
vía urinaria y planificar el tratamiento, permite la radiaciones ionizantes, toma tiempo, algo caro
detección de litiasis radiotransparentes
Tomografía axial Nuevo método de referencia, alta sensibilidad y Caro, alta exposición a radiaciones ionizantes, no
computarizada especificidad, es capaz de distinguir las litiasis ampliamente disponible
radiotransparentes de los coágulos y los tumores,
muy útil para diagnósticos alternativos, rápido
Resonancia magnética No utiliza radiaciones ionizantes, muy sensible Muy caro, escasamente disponible, mal tolerado
nuclear para las litiasis ureterales por algunos pacientes
daño mecánico provocado por el cálculo, o deberse a pH entre 6,5 y 7,2 (moderado alcalino) puede hacer
una infección del tracto urinario sobreañadida. Para sospechar una acidosis tubular renal distal, mientras un
discriminar entre estas posibilidades ayuda el propio pH muy alcalino (mayor que 7,4) es usual indicativo de
examen del sedimento, pues la bacteriuria es más co- infección por gérmenes que desdoblan la urea.
mún en caso de infección del tracto urinario. También
puede ayudar la prueba de nitrito, que es positiva en las Estudio de composición de las litiasis
infecciones. El cultivo de la orina va a tener el mayor El estudio de la composición de las litiasis resulta
peso en el diagnóstico diferencial, pero su resultado muy importante, pues los diferentes tipos de cálculos
no está disponible de forma inmediata. No obstante, tienen mecanismos fisiopatológicos de producción di-
en los pacientes con bacteriuria en el sedimento, que ferentes. Así, el conocimiento de la composición de la
luego no muestren crecimiento en los medios usuales, litiasis puede develar la causa subyacente o al menos
no puede descartarse la posibilidad de una infección por guiar el proceso de diagnóstico. De este modo las litiasis
un germen que no crezca en los medios habituales de compuestas de cistina permiten hacer el diagnóstico
cultivo, en ocasiones gérmenes que desdoblan la urea de cistinuria, las litiasis de struvita son indicativas de
y pueden ser causa de litiasis de struvita. infección del tracto urinario por gérmenes que desdo-
El estudio de los cristales en el sedimento también blan la urea, las litiasis de indinavir o triamterne son
es muy importante, pues con frecuencia los pacientes consecuencia del uso y precipitación en la vía urinaria
tienen cristales en la orina, de la misma naturaleza de de estos medicamentos. En el caso de las litiasis cálci-
las litiasis que padecen. No obstante, debe tenerse pre- cas, si bien es cierto que no tiene la misma utilidad que
sente que se puede encontrar cristaluria en pacientes sin en los otros tipos de litiasis, el análisis también resulta
litiasis. El ejemplo más ilustrativo del valor del estudio recomendable, pues, por ejemplo, cuando las litiasis
de la cristaluria, es el hallazgo de cristales de cistina, están compuestas de sales cálcicas y urato (mixtas)
que son patognomónicos de la cistinuria (Fig. 15.1). es sugestivo de hiperuricosuria, asimismo las litiasis
de fosfato de calcio son sugestivas de defectos en la
acidificación urinaria.
El estudio de composición también tiene valor para
el pronóstico de las litiasis urinarias, pues, por ejemplo,
las litiasis cálcicas en las que predomina el fosfato
de calcio tienen mayor tasa de recurrencia que las de
oxalato de calcio. Se resumen los principales tipos de
litiasis y sus denominaciones geológicas (Tabla 15.3).
El estudio puede ser realizado por análisis cualita-
tivo químico simple, estudio petrográfico de láminas
finas de los cálculos con microscopio de polarización,
espectroscopia infrarroja o difracción de rayos X. Este
último método es el idóneo, dada su especificidad, pero
resulta caro y solo está disponible en algunos centros
Fig. 15.1. Microfotografía del sedimento urinario de un de investigación. La alternativa más recomendable es la
paciente afectado de cistinuria, donde se observa un cristal espectroscopia infrarroja, que permite trabajar con mues-
de cistina con su característica forma hexagonal. tras de pequeño volumen y resulta muy específica. Debe
tenerse presente que siempre se debe estudiar tanto una
Hay otros elementos del sobrenadante de la orina muestra de la superficie como del centro de cada litiasis.
que también tienen valor. Así, la medición de la gra- El análisis químico simple, si bien tiene la ventaja
vedad específica o la osmolalidad habla del estado de de su bajo costo y amplia disponibilidad, tiene el incon-
concentración urinaria y de la ingestión líquida del pa- veniente de necesitar muestras relativamente grandes
ciente, lo que puede tener valor en la identificación de la y ser incapaz de informar sobre la estructura química
orina concentrada como factor de riesgo de litogénesis, y la proporción de los distintos componentes, o sea,
y del cumplimiento de la ingestión líquida recomen- solo brinda datos de la composición; así, por ejemplo,
dada en los pacientes previamente diagnosticados. La es incapaz de discriminar entre el oxalato de calcio
medición del pH urinario también es de mucho interés, monohidratado y dihidratado, lo que tiene importancia
pues un pH urinario ácido (menor que 5,5) sostenido terapéutica, pues los primeros son más duros y difíciles
incrementa la sospecha de litiasis de ácido úrico; un de fragmentar por litotricia.
Tabla 15.3. Nombre químico, fórmula química y nombre geológico de las litiasis cálcicas y de infección
Nombre químico Fórmula química Nombre geológico
Oxalato de calcio monohidratado CaC2O4 • H2O Whewellita
Oxalato de calcio dihidratado CaC2O4 • 2H2O Weddellita
Fosfato de calcio Ca10(PO4)6(OH)2 Hidroxiapatita (apatita)
Hidrógeno fosfato cálcico CaHPO4 • 2agua Brushita
Pirofosfato cálcico 2+
Ca9(Mg,Fe )(PO4)6(PO3OH) Whitlockita
o
Ca9(Mg,Fe)H(PO4)7
Fosfato amónico magnésico hexahidratado MgNH4PO4 • 6H2O Struvita o estruvita
Fosfato ácido magnésico trihidratado MgHPO4 • 3H2O Newberyita
Estudios metabólicos advertirse al paciente que no realice ejercicio físico

intenso, pues esto puede provocar hipocitraturia.
Una vez confirmada la existencia de litiasis, hay que
En sangre se realizan las determinaciones de calcio
determinar cuáles pacientes y cómo deben ser evalua-
total, fósforo, ácido úrico, sodio, cloro, potasio, crea-
dos; esto es un tema polémico, pero el esquema que se
tinina, gasometría y fosfatasa alcalina.
describe es el que se sigue en el Instituto de Nefrología.
En orina se realizan las determinaciones de volumen
Antes de desarrollar un protocolo de estudio es ne-
urinario, calcio, fósforo, ácido úrico, oxalato, citrato,
cesario clasificar a los pacientes respecto a su actividad
magnesio, sodio, cloro, potasio, creatinina, pH, prueba
litiásica. Así, si el paciente tiene más de un cálculo en
de nitroprusiato, sedimento urinario, cultivo de orina
su primer episodio litiásico (por imaginología) o ha y proteinuria. La orina de 24 h debe recogerse con un
formado un nuevo cálculo en el último año o se ha ob- conservante que evite la contaminación, como el timol,
servado el crecimiento de un cálculo preexistente dentro y debe mantenerse en un sitio fresco.
del último año o ha expulsado arenilla en ese periodo, En los pacientes en que dos exámenes sucesivos
se considera que el paciente se encuentra en actividad se detecte una hipercalciuria moderada-severa, resulta
metabólica litiásica. En caso contrario se considera al recomendable determinar hormona paratiroidea intacta
paciente inactivo metabólicamente. Si se desconoce y calciuria tras una dieta de restricción de calcio, así
la información previa de su actividad metabólica, se como tras un ayuno de 12 h y luego de una sobrecarga
cataloga como con actividad metabólica indeterminada. oral de calcio de 1 g. Con estas mensuraciones se puede
Debe hacerse la salvedad que los pacientes monorre- diagnosticar una hipercalciuria renal (tubular) cuando
nos litiásicos van a ser estudiados como los pacientes la relación calcio/creatinina en ayunas es mayor que
metabólicamente activos. 0,11. Con la sobrecarga oral de calcio se pueden detectar
A los pacientes que son catalogados como meta- las hipercalciurias absortivas y clasificar como tipo I,
bólicamente inactivos o indeterminados se les realiza: cuando la relación calcio/creatinina es mayor que 0,22
volumen de orina de 24 h (realizado en un solo día y sin luego de la sobrecarga de calcio y no responde a la res-
dieta previa), pH urinario, cultivo de orina, prueba de tricción del mismo o tipo II cuando el calcio urinario
nitroprusiato (prueba de Brand, para detectar cistinuria) y se normaliza tras la restricción de calcio en la dieta. La
sedimento urinario. En sangre y orina se debe determinar hormona paratiroidea se suele encontrar normal o baja
calcio, fósforo, ácido úrico y aclaramiento de creatinina. en la hipercalciuria absortiva y alta en la renal.
En los pacientes con litiasis metabólicamente activa, El hallazgo de hipercalcemia, en ausencia de otra
el estudio debe ser más exhaustivo y se debe realizar en causa clínica que explique el cuadro, principalmente
pacientes con su dieta habitual (ambulatorio) y alejado si se acompaña de hipofosfatemia es una indicación
por lo menos un mes (de preferencia tres meses) del de medición de hormona paratiroidea intacta, para el
episodio litiásico agudo o de cualquier procedimiento diagnóstico de hiperparatiroidismo primario.
intervencionista. Este periodo previo a la realización A continuación se brindan los valores de corte o
del estudio es necesario, pues tanto el uso de antiinfla- criterios diagnósticos del laboratorio de fisiopatología
matorios no esteroideos como la obstrucción urinaria renal y metabolismo mineral del Instituto de Nefrología,
transitoria, pueden inducir anomalías tubulares que así como los valores de corte más aceptados universal-
impidan una adecuada interpretación del estudio. Debe mente (Tabla 15.4).
Tabla 15.4. Criterios diagnósticos de las anormalidades metabólicas

Trastorno Laboratorio Instituto de Nefrología Otros autores
Hipercalcemia > 10,18 mg/dL (2,55 mmol/L) > 10,18 mg/dL (2,55 mmol/L)
Hipofosfatemia < 2,6 mg/dL (0,85 mmol/L) < 2,5 mg/dL (0,8 mmol/L)
Hiperuricemia Hombres: > 7,23 mg/dL Hombres: > 8,00 mg/dL
Mujeres: > 6,19 mg/dL Mujeres: > 7,00 mg/dL
Hipercalciuria Leve: 210 mg/día a 250 mg/día > 4 mg/kg/día
Moderada: 251 mg/día a 300 mg/día
Severa: > 300 mg/día
Hiperuricosuria Hombres: > 850 mg/día Hombres: > 800 mg/día
Mujeres: > 800 mg/día Mujeres: > 750 mg/día
Hiperoxaluria > 45 mg/día (0,5 mmol/día) > 45 mg/día (0,5 mmol/día)
Hipocitraturia Hombres: < 423 mg/día < 320 mg/día (ambos sexos)
Mujeres: < 400 mg/día
Hipomagnesuria < 50 mg < 50 mg
La recolección de la orina de 24 h debe hacerse con y con frecuencia de los metabolitos de la vitamina D,
la mayor acuciosidad, pues la sobrerrecolección o la no pero su disponibilidad en Cuba, no permite esa práctica.
recolección total de la muestra son causas frecuentes En casos muy especiales es necesaria la realización
de errores. Para asegurar la adecuada recolección de la de estudios bioquímicos complejos de enzimas que
muestra, se puede utilizar la excreción de creatinina de controlan el metabolismo del oxalato, o la cromato-
24 h, que para la edad, sexo y peso del paciente tiene grafía de los productos intermedios en el metabolismo
un rango de normalidad; pero esto no es exacto, pues de las purinas.
solo se pueden rechazar las muestras de los pacientes
por fuera del rango esperado, pero puede haber pa- Medidas generales de prevención
cientes dentro del rango esperado, cuya recolección y tratamiento
es inapropiada.
Se debe advertir que para la interpretación de la Estas medidas van encaminadas a evitar la recurren-
citraturia y la oxaluria deben hacer algunas conside- cia de la litiasis urinaria, básicamente ante el primer
raciones previas. Así, para una correcta interpretación episodio litiásico cuando se desconocen el tipo de
de la citraturia se debe asegurar que el paciente tenga litiasis y los factores metabólicos que la propician. El
el urocultivo negativo, pues en caso contrario, puede tratamiento farmacológico específico se abordan los
existir consumo posrenal de este y se puede diagnos- diferentes tipos de litiasis. Estas medidas no farma-
ticar erradamente la presencia de hipocitraturia. Para cológicas incluyen aumento de la ingestión de agua,
la interpretación de la oxaluria se debe considerar que restricción en la ingestión dietética de sodio y proteína
cuando el pH de la orina de 24 h es alcalino (pH mayor animal e ingestión de calcio según los requerimientos
que 6), puede haber transformación no enzimática de para la edad y sexo del paciente.
ácido ascórbico a oxalato, lo que puede originar fal- Ingestión líquida
sas elevaciones de la oxaluria. En este caso se puede
repetir el estudio utilizando como conservante ácido Se recomienda una ingestión líquida, preferiblemen-
clorhídrico. te de agua con la que se consiga un volumen urinario
Hay autores que recomiendan hacer tres recoleccio- que supere los 2 L/día, lo que ha probado ser útil en la
nes independientes de orina de 24 h, pues consideran disminución de la recurrencia. Para cualquier soluto
que esto permite una mayor exactitud diagnóstica, sin urinario, el incremento del volumen urinario reduce
embargo, esto tropieza con los costos, pues encarece el su saturación. Debe tenerse presente que el volumen
protocolo de estudio y limita el número de pacientes a urinario es menor en horas de la noche (menor ingestión
estudiar, de modo que en las condiciones de cubanas líquida), lo que aumenta la saturación y el riesgo de
no es factible su realización. Del mismo modo en otros litogénesis. En consecuencia se preconiza la ingestión
protocolos se incluye en todos los casos metabólica- de líquido en las noches, aunque esto provoca nicturia
mente activos, la medición de la hormona paratiroidea, y trastornos del sueño.
Ingestión de sal Ingestión de calcio

La excreción urinaria de sodio está relacionada de Tradicionalmente se ha restringido la ingestión de
forma directa con la excreción urinaria de calcio, pues alimentos ricos en calcio en pacientes con litiasis cálci-
su reabsorción a nivel del túbulo proximal está muy cas, sin embargo, grandes estudios epidemiológicos han
íntima conectada. La restricción dietética de sodio, con demostrado una menor incidencia de litiasis en personas
la consecuente disminución de su excreción urinaria, que consumen cantidades adecuadas de calcio, según
provoca una reducción en la excreción urinaria de sus requerimientos, y por el contrario un incremento de
calcio y conlleva a una disminución de la saturación la incidencia de litiasis y de desmineralización ósea en
urinaria de calcio. En los pacientes hipercalciúricos la personas con ingesta pobre de calcio. Este efecto parece
respuesta calciúrica a la carga de sodio es muy notoria. ser consecuencia de que el calcio ingerido se une a nivel
Se recomienda una ingestión de sodio diaria que no intestinal al oxalato y disminuye la absorción intestinal
sobrepase los 2 g (87 mmol). de este último, lo que conlleva a una menor excreción
renal de oxalato. No obstante, debe tenerse presente que
Ingestión proteica la ingestión excesiva de calcio aumenta marcadamente
En pacientes litiásicos se recomienda una ingestión su excreción urinaria y propicia la litogénesis.
proteica de 0,8 mg/kg/día a 1 mg/kg/día, limitando prin- Como resultado de lo anterior se recomienda una
cipalmente la ingestión de proteínas de origen animal. dieta de 1 000 mg (1 g) de calcio elemental para adultos
La ingestión de proteína animal favorece la litogénesis menores de 50 años y de 1 200 mg (1,2 g) en mayores
por varios mecanismos: en primer lugar, el metabolis- de esa edad.
mo de los aminoácidos sulfurados produce aumento
en la excreción de iones sulfato, lo que determina una Tratamiento
disminución de la solubilidad de los iones de calcio Hidratación, fluidos y diuréticos
urinarios. Por otra parte el metabolismo de varios ami-
Estas medidas pueden, teóricamente, favorecer el
noácidos determina la generación de iones hidrógeno,
paso de la litiasis al aumentar la presión hidrostática
lo que favorece la movilización de calcio del hueso al
dentro del uréter, lo que disminuye la duración e in-
ser utilizados los fosfatos y carbonatos de calcio óseos
tensidad de los síntomas. Sin embargo, las evidencias
para tamponar el exceso de hidrógeno, lo que provoca
disponibles apuntan a que se debe evitar una excesiva
un aumento de la carga filtrada de calcio. La carga ácida
sobrehidratación durante la fase aguda del cólico renal,
disminuye la reabsorción tubular de calcio, lo que en
pues puede provocar una exacerbación de los síntomas
conjunción con el aumento de la carga de calcio filtrada
y un riesgo potencial de rotura de la vía urinaria, sin
determina un incremento en la excreción urinaria de
evidencias que disminuyan los tiempos de expulsión.
calcio. A esto se suma que la carga ácida también de-
termina un aumento en la reabsorción tubular proximal Calor local
de citrato y, consecuentemente, una disminución en su
Algunos estudios demuestran que la aplicación de
excreción urinaria, lo que favorece la litogénesis, pues
calor local en el cólico renal es una medida efectiva,
el citrato forma complejos solubles con el calcio, lo que
fácil y útil como tratamiento complementario en el
disminuye la saturación para el oxalato y el fosfato de
cuadro agudo.
calcio. De este modo una dieta rica en proteína animal
trae como consecuencia un aumento en la excreción Acupuntura
urinaria de calcio, además de provocar que este se haga
Varias investigaciones han demostrado su utilidad
menos soluble por el aumento de la excreción de sulfato
en el tratamiento del cólico renal, aunque nuestra ex-
y la disminución de la de citrato.
periencia al respecto es limitada.
La ingestión de proteína animal también favorece
la formación de litiasis de ácido úrico, pues aumenta Tratamiento farmacológico
la excreción urinaria de ácido úrico, debido a que este
Antiinflamatorios no esteroideos
es un metabolito final de la degradación de las purinas,
además de determinar una disminución del pH urinario, Múltiples estudios muestran que los antiinflamato-
lo que favorece que la mayor parte de los uratos en rios no esteroideos proporcionan un significativo alivio
orina se encuentren en forma de ácido úrico, que es la del dolor en el cólico renal. Aparte de su potente efecto
forma menos soluble. analgésico y antiinflamatorio, tienen el beneficio teóri-
co de actuar directamente sobre la causa principal del roideos u opiáceos no aporta beneficios analgésicos ni
dolor, inhibiendo la síntesis de prostaglandinas y, por disminuye la sintomatología vegetativa acompañante.
tanto, disminuyen el flujo sanguíneo renal, reducen la
Antieméticos
producción urinaria y la presión intraluminal. Estudios
de metanálisis han demostrado que son, como mínimo, En una crisis de cólico renal agudo son muy útiles
tan efectivos como los opiáceos en el tratamiento del diferentes fármacos para controlar la sintomatología
cólico renal. Los más utilizados son diclofenaco, na- vegetativa acompañante. Los antieméticos, como la
proxeno, ibuprofeno e indometacina. metoclopramida, ayudan al control de las náuseas y
vómitos causados por irritación vecinal de los plexos
Opiáceos
celiaco y mesentérico y actúan como un procinético
Está ampliamente demostrado en la literatura que para evitar la disminución del peristaltismo que puede
los opiáceos proporcionan una franca disminución del ocurrir en la fase aguda. Por otro lado, la agitación
dolor en el cólico renal agudo. Tienen la ventaja de su y la taquicardia causadas por el intenso dolor cólico
bajo costo, facilidad de ajustar dosis, alta potencia y pueden ser tratadas sintomáticamente con hipnóticos
rapidez de actuación, con el efecto negativo de la de- tipo benzodiacepinas.
pendencia que pueden provocar. Por otro lado, a pesar
de su potencia analgésica, no actúan sobre el origen Infiltración y bloqueo subcutáneo paravertebral
fisiopatológico del dolor. Así, los opiáceos son fármacos La infiltración subcutánea de un anestésico local
muy eficaces en el tratamiento del cólico renal agudo, (lidocaína al 2 % o bupivacaína al 0,25 %) para provocar
que están indicados como tratamiento complementario un bloqueo paravertebral en el tratamiento del cólico
de los antiinflamatorios no esteroideos o cuando estos renal agudo es un método simple, barato, sin efectos
están contraindicados o se requiere de un ajuste de adversos notorios, pero con el inconveniente de su corta
dosis. No se recomienda el uso de la petidina en casos duración y la necesidad de tener personal con cierta
con vómitos, debido a la alta tasa de vómitos asociada experiencia en su realización. La punción se realizaría
a su uso. a nivel paravertebral entre D10 y L2, entre el ángulo
Dipirona escapular, las apófisis espinosas y la cresta iliaca.
Muy utilizada en Cuba, particularmente en aso- Otros medicamentos
ciación con camilofina (espasmoforte) resulta un En el cólico renal se ha utilizado la desmopresina
analgésico efectivo para el tratamiento del cólico renal
intranasal como consecuencia de su facilidad de uso,
agudo, en dosis única o múltiple o como tratamiento
efecto muy rápido y ausencia de efectos adversos im-
complementario de antiinflamatorios no esteroideos y
portantes, ofrece una buena eficacia analgésica, tanto
opiáceos.
sola como administrada junto con diclofenaco, incre-
Anticolinérgicos mentando el efecto de este último. Este fármaco actúa
Los fármacos anticolinérgicos como la N-butilbro- reduciendo intensamente la presión ureteral por su po-
muro de hioscina (buscapina) se han utilizado de forma tente efecto antidiurético, sin los efectos presores de la
clásica como analgésicos en el cólico renal al inducir vasopresina. Por otra parte se ha planteado que favorece
una relajación de la musculatura lisa con disminución la liberación de beta-endorfinas hipotalámicas, aunque
del espasmo ureteral, que es la explicación fisiopato- esto último no se ha demostrado fehacientemente.
lógica clásica del dolor. En actualidad es suficiente
Litotricia extracorpórea por ondas de choque
conocido que el mecanismo fisiopatológico del dolor
urgente
es la distensión de la cápsula renal por la obstrucción,
el espasmo ureteral es resultante de una respuesta que En los países en que esta opción está ampliamente
contribuye de forma menor al cuadro. Aunque existen disponible ha demostrado ser segura y ofrece un buen
estudios que demuestran que el uso de antimuscaríni- control del dolor con resolución de la obstrucción,
cos disminuyen el dolor en comparación con placebo, disminuye la necesidad de hospitalización y agiliza
ningún estudio ha demostrado que sean tan eficaces el retorno a la actividad normal del paciente, en com-
como opiáceos, antiinflamatorios no esteroideos u otros paración con una litotricia extracorpórea por ondas
analgésicos cuando son usados como fármaco único. de choque diferida. En Cuba su disponibilidad es
Además, existen estudios que muestran que la adición muy limitada, lo que impide su utilización de forma
de un antimuscarínico a los antiinflamatorios no este- urgente.
Cólico renal en la litiasis ureteral distal patogenia y tratamiento diagnóstico y terapéutico.

En estos casos se suele utilizar la combinación de un Litiasis cálcicas
corticosteroide y un anticálcico o un alfa bloqueador. El
uso de α-bloqueantes se explica fisiopatológicamente Las litiasis cálcicas son, con mucho, las más frecuen-
por la mayor densidad de receptores α1 en el uréter dis- tes, de modo que su estudio tiene una importancia sin-
tal, que es menor en uréter medio y proximal, como se gular. Las causas de litiasis cálcicas se pueden agrupar
demuestra en estudios inmunohistoquímicos, mientras en secundarias a causas que provocan hipercalciuria,
los calcio antagonistas actúan como relajantes de la hipomagnesuria, hiperoxaluria, hipocitraturia e hipe-
musculatura lisa ureteral. Este tratamiento combinado ruricosuria. A continuación se estudian cada uno de
está indicado en litiasis expulsables de uréter distal (por estos trastornos y el mecanismo por el que determinan
debajo de los vasos iliacos). El deflazacort es el corti- la aparición de las litiasis cálcicas.
costeroide más usado por su potencia antiedematosa y Hipercalciuria
el no requerir de pauta descendente, pero en su defecto
se puede utilizar prednisona. Una excreción urinaria de calcio excesiva (hipercal-
ciuria) se suele hallar en más de la mitad de los pacientes
Tratamiento en la gestante con litiasis cálcicas. La hipercalciuria puede ser secun-
El tratamiento del cólico renal en la gestación repre- daria a hipercalcemia (aumento de la carga filtrada de
senta un problema importante porque puede provocar calcio), enfermedades genéticas o acidosis tubular renal
un parto prematuro, y los procedimientos terapéuticos o, por el contrario, puede tratarse de una hipercalciuria
invasivos son potencialmente perjudiciales para el primaria o idiopática, donde no se encuentra un motivo
feto. Por tanto, se suelen recomendar tratamientos aparente del trastorno. La definición de hipercalciuria
temporales conservadores. Los analgésicos más fiables tiene el inconveniente, tal como el resto de los trastor-
son los opiáceos y el paracetamol, se deben evitar los nos metabólicos urinarios, que se estudian de partir de
antiinflamatorios no esteroideos, por el riesgo de cierre un valor de corte, que se ha establecido sobre la base
prematuro del ductus arteriosus. En 50 % a 80 % de del incremento del riesgo de cristalización del soluto
casos el cálculo se expulsa espontáneamente, pero en cuestión, en este caso sales de calcio, cuando su ex-
cuando se asocia a sepsis o estado cólico se requiere creción urinaria sobrepasa un límite dado, sin embargo,
tratamiento urgente. Dado que la litotricia extracorpórea como la excreción urinaria es una variable continua el
por ondas de choque está contraindicada, el cateterismo establecimiento del punto de corte es problemático y en
ureteral, la nefrostomía percutánea o incluso la ureteros- muchas ocasiones no son universalmente reconocidos.
copia, en manos experimentadas, son buenas opciones Habitualmente se reconocen como hipercalciúricos a
terapéuticas. Por otro lado, se debe realizar profilaxis los pacientes que tienen una excreción urinaria diaria
antibiótica de larga duración en pacientes embarazadas de calcio superior a 4 mg/kg, también son utilizados
portadoras de tutor ureteral y que presenten bacteriuria. valores superiores a 300 mg en los hombres y 250 mg
en las mujeres.
La hipercalciuria asociada a hipercalcemia se puede
Cólico renal complicado ver en varios trastornos:
Debe realizarse una desobstrucción de urgencia de Hiperfunción paratiroidea: hiperparatiroidismo
la vía urinaria ante un cólico renal complicado, que se primario.
puede definir como el que se acompaña de estos signos – Normofunción paratioidea:
de gravedad: fiebre mayor o igual que 38 oC, anuria (obs- • Neoplasias malignas.
trucción bilateral o riñón único funcional) o status cólico – Con hipercalcemia humoral:
(persistencia de las crisis de dolor durante más de 24 h a • Cáncer de pulmón.
pesar de mantener al paciente en tratamiento parenteral • Hipernefroma.
con múltiples fármacos cada 4 h, alguno de estos, un • Cáncer de útero.
opiáceo, con alto riesgo de rotura de la vía excretora). • Cáncer de hígado.
– Con invasión ósea:
Diferentes tipos de litiasis • Metástasis carcinomatosas.
• Mieloma múltiple.
A continuación abordaremos cada tipo de litiasis, se • Leucemia.
señalan los aspectos distintivos de su epidemiología, • Linfoma.
– Aumento de actividad de la vitmaina D3: la formación ósea como consecuencia de la ausencia

• Administración de vitamina D. de tensiones óseas normales, como el sustento del peso
• Linfoma Hodgkin. corporal o la marcha, son las causas de este fenómeno.
– Enfermedades granulomatosas: Siempre que sea posible, la deambulación temprana de
• Sarcoidosis. estos pacientes puede prevenir la formación de litiasis.
• Tuberculosis.
– Medicamentos: Hipercalciuria idiopática
• Síndrome de leche y alcalinos. Esta queda definida como la excreción urinaria de
• Teriparatide (hormona paratiroidea humana calcio superior a los valores citados antes, con valores
recombinante). de calcio y fósforo séricos normales, y sin otro trastorno
• Intoxicación por vitamina A. asociado que puede explicar su presencia, incluidas
• Tratamiento con tiazidas. las enfermedades genéticas que causan hipercalciuria.
– Otras causas: La hipercalciuria idiopática suele ser familiar y es
• Hipertiroidismo. más común en varones que en hembras. Resulta una
• Acromegalia. causa frecuente de hematuria en la niñez y estos pacien-
tes suelen tener su primer episodio litiásico alrededor
El hiperparatiroidismo primario, dada su impor- de la tercera década de la vida.
tancia en la litogénesis es abordado de forma inde- La excreción urinaria excesiva de calcio puede ser
pendiente. debido a un defecto a nivel de cualquiera de los sitios en
La hipercalcemia de las enfermedades malignas que tiene lugar la regulación del manejo del calcio por el
tiene dos orígenes fundamentales, el síndrome de hi- organismo. Estos sitos incluyen el intestino (absorción
percalcemia humoral por la producción por el tumor de intestinal), el hueso (formación y resorción ósea) y los
una proteína relacionada con la hormona paratiroidea riñones (reabsorción y excreción).
y que se une al mismo receptor que la hormona para- El incremento de la absorción intestinal de calcio
tiroidea, como ocurre en el cáncer de pulmón, riñón, puede estar mediada tanto por un incremento primario
útero e hígado, y la hipercalcemia por invasión tumoral de la absorción de calcio, o por exceso de calcitriol. La
del hueso, como se presenta en el mieloma múltiple, disminución de la reabsorción mineral renal de tanto
leucemias, linfomas y metástasis carcinomatosas. En calcio como fósforo, favorece la hipercalciuria, la de
ambas situaciones la hormona paratiroidea se encuentra calcio por motivos obvios y la de fósforo determina
en concentraciones normales o bajas. un incremento de la liberación de calcitriol, que oca-
Las causas de hipercalcemia por aumento de la siona hipercalciuria. El incremento de la disolución
actividad de la vitamina D3 (calcitriol) corresponden mineral ósea, aumenta el calcio, suprime la hormona
básicamente a su administración exógena y las en- paratiroidea y esto resulta en hipercalciuria. De este
fermedades granulomatosas como la sarcoidosis y la modo la desregulación del transporte de calcio a cada
tuberculosis. uno de estos niveles puede ocasionar la aparición de
El síndrome de leche y alcalinos como causa de hipercalciuria idiopática.
hipercalcemia se ha incrementado en los últimos años, No obstante lo anterior, los elementos fisiopatológi-
principalmente entre mujeres posmenopaúsicas tratadas cos de la hipercalciuria idiopática no se han esclarecido
con dosis altas de carbonato de calcio como terapéutica con exactitud, y en muchos casos hay superposición
de la osteoporosis. de elementos que hacen difícil discriminar el origen.
Una situación que se asocia con frecuencia a la
aparición de hipercalciuria es la inmovilización cor- Diagnóstico
poral, pero no aparece como causa de hipercalciuria, Clínicamente se identifican dos formas de hiper-
pues usualmente no evoluciona con hipercalcemia. calciuria: las absortivas o intestinales y las renales,
La hipercalciuria y raramente la hipercalcemia con dependiendo del lugar anatómico donde radique el
nefrolitiasis se observa en pacientes sometidos a una defecto primario.
inmovilización debido a fracturas o trastornos neuro- Las hipercalciurias absortivas son de tres tipos. En el
lógicos paralíticos. Esto se observa principalmente en tipo I se incluyen los casos que, con independencia del
pacientes con un metabolismo óseo acelerado, como calcio de la dieta, presentan un aumento del calcio en
los adolescentes (crecimiento acelerado) y los pacientes orina, y así con una dieta pobre en calcio eliminan más
que padecen la enfermedad de Paget. La reducción de de 200 mg/día de este catión, tienen normocalcemia,
normofosfatemia y una respuesta exagerada a la sobre- consecuencia la ingestión de sodio no debe sobrepasar
carga oral de calcio, con hormona paratiroidea sérica los 2 g/día. Esta medida si bien muy útil, suele ser difí-
normal. El tipo II son las hipercalciurias a consecuencia cil que los pacientes la cumplan a largo plazo, por una
de un aumento de calcio en la dieta. El tipo III se debe parte por la costumbre occidental de preferir el gusto
a una pérdida renal excesiva de fosfato, que induce hi- salado en los alimentos y, por otra, por la industria que
pofosfatemia y, como consecuencia, un aumento en la adiciona sustanciales cantidades de sal a los alimentos
producción de 1,25 dihidroxicolecalciferol (calcitriol), preelaborados.
que condiciona la hiperabsorción intestinal de calcio; La ingestión proteica no debe ser excesiva y debe
evoluciona con fosfato en suero menor que 2,5 mg/dL ceñirse a las necesidades según la edad, pues es bien
y calciuria mayor que 200 mg/día, con dieta restringida. conocida la disminución de la reabsorción tubular de
La hipercalciuria de origen renal es la que evolucio- calcio que ocasiona la carga ácida proteica, que además
na con normocalcemia, normofosfatemia, hipercalciuria aumenta la movilización de calcio del hueso. En los
con dieta pobre en calcio, calciuria incrementada en adultos no debe sobrepasar 1 mg/kg/día.
ayunas, con un índice de excreción de calcio de nor- La ingestión de un volumen líquido, principalmente
din, que es el cociente del calcio urinario respecto a la de agua que permita conseguir un volumen urinario
creatinina en orina multiplicado por la creatinina sérica, superior a los 2 L es muy recomendable, pues ha de-
mayor que 0,11 y hormona paratiroidea elevada. mostrado, en las litiasis de oxalato de calcio, aumentar
Con anterioridad, al estudiar el diagnóstico general el límite superior de la metaestabilidad (producto de
de las litiasis de los criterios diagnósticos de las anorma- formación).
lidades metabólicas (estudio metabólico), incluyendo El tema más debatido, sin lugar a dudas, en los pa-
el de los diferentes tipos de hipercalciuria. cientes hipercalciúricos es el contenido recomendable
En estos pacientes debe seguirse estrechamente la de calcio de la dieta. Como se había señalado en las
densidad mineral ósea, pues comúnmente presentan hipercalciurias que puedan ser clasificadas como absor-
osteopenia y osteoporosis. Los estudios de densidad tivas (tipo II), la restricción de calcio dietético (menor
mineral ósea por densitometría por rayos X de energía que 1 g/día de calcio elemental) parece razonable, pero
dual de la columna lumbar han mostrado los mejores para esto hay que asegurarse que con el pobre contenido
rendimientos diagnósticos. dietético no se esté induciendo un balance negativo de
calcio y disminución de la densidad mineral ósea.
Tratamiento Por el contrario en los pacientes hipercalciúricos en
El tratamiento de la hipercalciuria asociada a hiper- que no se haya podido demostrar el origen exacto de
calcemia va dirigido fundamentalmente al tratamiento la hipercalciuria idiopática, no parece recomendable
de la causa de la hipercalcemia. En el caso de la hiper- la restricción dietética de calcio (ingesta recomendada
calciuria idiopática, el tipo de trastorno, ya sea absortivo de 1 g/día a 1,5 g/día de calcio elemental); pues ello
o renal, condiciona el tratamiento. En los casos con se suele acompañar de balance de calcio negativo, con
hipercalciuria absortiva, las dietas pobres en calcio o disminución de la densidad mineral ósea. A esto se
los medicamentos que reducen la absorción intestinal suma que la restricción de calcio favorece la absorción
de calcio, resultan recomendables. Por el contrario, en intestinal de oxalato, lo que propicia la litogénesis.
las hipercalciurias renales el tratamiento con diuréticos En todo caso parece desaconsejable la dieta muy
tiazídicos, que incrementan la reabsorción tubular de rica en calcio (especialmente los productos lácteos),
calcio, resultan la mejor opción. Desafortunadamente pues la glotonería de este tipo de alimentos incrementa
no siempre es posible la identificación patogénica en la calciuria.
cada paciente en particular. A continuación se hace re- Fosfatos
ferencia a las opciones terapéuticas en la hipercalciuria
idiopática. La celulosa fosfato sódica (resina) actúa como un
intercambiador de iones a nivel intestinal, donde liga el
Dieta calcio de la dieta y de las secreciones digestivas, lo que
La restricción dietética de sodio es una medida impide su absorción al intercambiarlo con el sodio, que
muy útil, pues ha demostrado ser muy efectiva en la se absorbe en su lugar. En parte, también se hidroliza
reducción de la excreción de calcio en los pacientes y aumenta la absorción de fosfato. Su uso está condi-
con hipercalciuria idiopática (su reabsorción a nivel cionado, tal como la restricción de calcio en la dieta,
del túbulo proximal está íntimamente relacionada), en al diagnóstico de hipercalciuria idiopática absortiva,
principalmente tipo II; pues su utilización se acom- monogénico como poligénico, aunque resulta evidente
paña de aumento de la absorción intestinal de oxalato la inexistencia de un gen que monopolice el control de
y disminución de la de magnesio y ambos factores se la excreción urinaria de calcio. A lo que se suman las
conoce que contribuyen a la litogénesis. Además, puede influencias ambientales y la presencia de genes modi-
ocurrir disminución de la absorción de hierro. La dosis ficadores de la expresión que complejizan el análisis.
utilizada es de 15 g/día, en tomas distribuidas después Dada esta complejidad, se centra la atención en un
de las principales comidas. Debe tenerse presente que grupo de enfermedades monogénicas, con herencia
el medicamento debe conservarse refrigerado. mendeliana, que por distintos mecanismos fisiopatoló-
Los ortofosfatos, preferentemente potásicos, se han gicos provocan hipercalciuria. La lista de estas causas
empleado en el tratamiento de la hipercalciuria. Estos se ha engrosado notoriamente en los últimos tiempos,
medicamentos reducen la calciuria y la saturación del en la medida que han avanzado los conocimientos de
oxalato cálcico y aumentan los inhibidores urinarios (pi- genética básica y clínica. Brevemente se puede citar un
rofosfato). Su dosis es de 1,5 g/día en dosis distribuidas grupo de causas de hipercalciuria de origen genético,
durante el día, para favorecer su absorción y evitar la aunque el número es notoriamente mayor. Entre estas
diarrea que estas sales inducen. La infección urinaria la enfermedad de Dent, síndrome de Lowe, Coloboma
es una clara contraindicación de su uso, al igual que la macular bilateral con hipercalciuria, enfermedad de
insuficiencia renal, y debe tenerse presente que pueden Wilson, tirosinemia tipo I, glucogenosis tipo I, hipo-
dar lugar a calcificaciones de partes blandas. magnesemia familiar con hipercalciuria y nefrocalci-
nosis, síndrome de Bartter, hipomagnesemia familiar,
Tiazidas
hipocalcemia autosómica dominante, hipoparatiroi-
Las tiazidas pueden disminuir la excreción de calcio dismo familiar aislado, raquitismo hipofosfatémico
hasta en 50 %. Esta reducción en la excreción urinaria familiar, deficiencia congénita de lactasa, fibrosis
de calcio es consecuencia de la ligera depleción de vo- quística, entre otras.
lumen que provoca, que se acompañan de un aumento
compensatorio en la reabsorción proximal de sodio y Hiperparatiroidismo primario
con esto de la reabsorción pasiva de calcio. El trata-
El hiperparatiroidismo primario es causado por un
miento habitualmente se comienza con 25 mg/día de
exceso crónico en la secreción de hormona paratiroidea.
clortalidona o hidroclorotiazida, pero comúnmente se
Su frecuencia de presentación se estima entre 1:500
requerirán de 50 mg/día a 100 mg/día para alcanzar la
a 1:1 000, y con frecuencia ocasiona nefrolitiasis. La
disminución de la calciuria deseada. La clortalidona se mayoría de los casos (75 % a 80 %) son causados por
administra una vez al día, pero la hidroclorotiazida se un adenoma benigno único, la hiperplasia de las cuatro
debe administrar dos veces al día, debido a su menor glándulas es responsable de alrededor de 20 % de los
tiempo de vida media. Debe evitarse la hipopotasemia casos, mientras el carcinoma patiroideo es responsable
secundaria al diurético, pues puede reducir la excre- de menos de 1 % de todos los casos.
ción urinaria de citrato, lo que favorece la litogénesis.
Además, debe tenerse presente que la efectividad de Fisiopatología de las litiasis urinarias
los diuréticos tiazídicos se ve comprometida si no se en el hiperparatiroidismo primario
restringe el sodio en la dieta. El tratamiento con tiazi- En el hiperparatiroidismo primario la elevación
das puede tener un efecto beneficioso adicional, pues del calcio sérico es causada, en gran medida, por
el balance positivo de calcio que se suele alcanzar con incremento de la reabsorción tubular distal de calcio
su uso, puede aumentar la mineralización ósea, con inducida por la hormona paratiroidea, acompañada de
reducción del riesgo de fractura. un incremento en la absorción intestinal de calcio (la
hormona paratiroidea estimula la síntesis renal de calci-
Hipercalciuria de origen genético triol y este aumenta la reabsorción intestinal de calcio),
La hipercalciuria puede ser el resultado de trastornos y en menor medida por aumento de la resorción ósea.
genéticos que condicionen modificaciones de la absor- Como resultado del aumento en la reabsorción tubular
ción intestinal de calcio, su resorción ósea o excreción de calcio en el hiperparatiroidismo primario, la calciuria
renal, así como una combinación de estas. Como conde estos pacientes es inferior a la de sujetos sin hiperpa-
secuencia de esto, los mecanismos fisiopatológicos son ratiroidismo primario con las mismas concentraciones
extremadamente variados y complejos. Así, las causas séricas de calcio. Así, la hipercalcemia ocasionada por
genéticas de hipercalciuria pueden tener un origen tanto el hiperparatiroidismo primario ocasiona hipercalciuria
por aumento de la carga filtrada de calcio, a lo que se Por último, la crisis paratiroidea se distingue por
suma que la hipercalcemia activa el receptor sensor de presentar síntomas severos de hipercalcemia, principal-
calcio en la membrana basolateral de la rama ascendente mente neuromusculares y del sistema nervioso central.
gruesa del asa de Henle, lo que provoca una supresión Se caracterizan por la ocurrencia de una hipercalcemia
de la secreción de potasio a la luz tubular que provoca muy severa (mayor que 15 mg/dL) y puede ser la forma
una disminución de las cargas positivas en la luz tubular, de presentación del hiperparatiroidismo primario.
lo que trae consigo una disminución de la reabsorción En los exámenes de laboratorio del hiperparatiroi-
de calcio en este segmento. dismo primario destaca la hipercalcemia, aunque hay
Como resultado de la hipercalciuria se incrementa formas de hiperparatiroidismo primario con normo-
notoriamente la producción de litiasis cálcicas, prin- calcemia. La elevación de la hormona paratiroidea
cipalmente de fosfato de calcio. Además, algunos constituye el diagnóstico positivo de la enfermedad,
pacientes se presentan con nefrocalcinosis. sin embargo, hay pacientes que muestran niveles de
Epidemiología y diagnóstico hormona paratiroidea en el rango normal alto, aunque
inapropiadamente alta para el nivel de calcemia.
Esta enfermedad se suele presentar luego de los La excreción urinaria de calcio muestra la presencia
40 años de edad (pico de incidencia entre 50 y 60 años de de hipercalciuria (mayor que 4 mg/kg/día), aunque no
edad) y con mayor frecuencia en mujeres que en hom- en todos los casos está presente.
bres (relación 3:1), por lo que debe ser un diagnóstico Las concentraciones de fósforo pueden estar dis-
a considerar en los pacientes que debutan con cuadros minuidas o en el rango bajo de la normalidad (la hor-
de litiasis luego de los 50 años de edad, particularmente mona paratiroidea disminuye la reabsorción tubular
entre mujeres. de fosfato).
El hiperparatiroidismo primario en muchos pacien- En la hemogasometría puede encontrarse acidosis
tes es asintomático, encontrándose a partir del hallazgo
metabólica ligera como consecuencia de que el aumento
de una hipercalcemia en determinaciones de calcio
de la hormona paratiroidea inhibe el intercambiador
indicadas por otra causa.
sodio/hidrógeno proximal, provoca bicarbonaturia y
Los casos sintomáticos presentan generalmente
disminución leve de las concentraciones de bicarbonato.
una combinación de los síntomas ocasionados por el
La evaluación de la función renal con medición de
hiperparatiroidismo primario per se y los causados por
creatinina y cálculo de tasa de filtrado glomerular por
la hipercalcemia. Los síntomas se pueden agrupar por
fórmulas predictivas es muy importante, pues en estos
sistemas:
– Renales: las nefrolitiasis son el motivo de consulta pacientes la obstrucción de la vía urinaria y la propia
más común, aunque a nivel renal la nefrocalcinosis, hipercalcemia, suelen causar disfunción renal.
las anormalidades de la función tubular y la disfun- Los marcadores de recambio óseo como la osteocal-
ción renal son usuales. cina y la fosfatasa alcalina ósea suelen estar elevadas o
– Óseos: la osteítis fibrosa quística es la forma de en el rango superior de la normalidad, pero no suelen
daño óseo más característica del hiperparatiroidis- brindar información trascendente que haga que se pre-
mo primario, que se suele presentar con dolores conice su uso en todos los pacientes.
óseos, radiográficamente resultan frecuentes las Los estudios de imágenes renales permiten evaluar
imágenes de resorción subperióstica (suele ser la localización y tamaño de las litiasis, la presencia de
evidente en el cara radial de las falanges medias de nefrocalcinosis y la necesidad de realización de trata-
los dedos), adelgazamiento distal de las clavículas, miento intervencionista. La ecografía y la tomografía
quistes óseos y tumores pardos de los huesos largos. axial computarizada son los más utilizados.
Además se encuentra disminución de la densidad La evaluación de la densidad mineral por densitome-
mineral ósea e incremento del riesgo de fracturas. tría por rayos X de energía dual resulta recomendable
– Neuromusculares: debilidad muscular, fatiga, can- para evaluar la posible disminución de la masa mineral
sancio fácil, e incluso atrofia muscular. ósea, esta disminución suele ser mayor en los huesos
– Neurosiquiátricos: depresión, letargo, disfunción corticales como cadera y antebrazo, en comparación con
cognitiva y sicosis. huesos esponjosos como la columna vertebral, por lo
– Cardiovasculares: hipertensión arterial, aumento de que se prefieren los primeros sitios, que ofrecen mayor
la onda del pulso, hipertrofia ventricular izquierda rendimiento diagnóstico.
y disfunción diastólica. Una vez establecido el diagnóstico de hiperparati-
– Digestivos: dispepsia, gastritis, y úlcera péptica. roidismo primario es preciso la realización de estudios
de localización de las glándulas paratiroideas, lo que concentraciones fisiológicas (normales) de calcio. La

permite, además, planificar el tratamiento quirúrgico. disminución de la sensibilidad del receptor sensor de
Debe tenerse presente que las localizaciones anómalas calcio en la rama ascendente gruesa del asa de Henle
de las paratiroides no son raras. Para este fin se pue- provoca una reabsorción tubular de calcio excesiva e
den utilizar varios estudios, que incluyen: ecografía, hipocalciuria relativa (para la calcemia). La diferen-
gammagrafía con 2-(metoxi-isobutil-isonitrilo)-tetra- ciación de estas enfermedades resulta crítica, pues la
fluoborato de cobre, tomografía axial computarizada y paratiroidectomía no resuelve la hipercalcemia en la
resonancia magnética nuclear. En los últimos tiempos hipercalcemia hipocalciúrica familiar, por lo que el
los estudios de fusión de imágenes, como el tomografía tratamiento quirúrgico está contraindicado.
por emisión de fotón único-tomografía computarizada Para la diferenciación hay que apoyarse en la historia
han demostrado ser muy útiles, pues son capaces de familiar (más frecuente en hipercalcemia hipocalciúrica
brindar una gran resolución de imagen con el elemento familiar), debut de la hipercalcemia (en las primeras dé-
funcional brindado por el estudio gammagráfico. Se cadas de vida en hipercalcemia hipocalciúrica familiar),
puede observar un estudio de tomografía por emisión relación aclaramiento de calcio/aclaramiento de creati-
de fotón único-tomografía computarizada con 2-(me- nina (inferior a 0,013 en hipercalcemia hipocalciúrica
toxi-isobutil-isonitrilo)-tetrafluoborato de cobre en un familiar y mayor que 0,02 en hiperparatiroidismo pri-
paciente previamente paratiroidectomizado, en que se mario), estudios imagenológicos (ausencia de imagen
puede observar la presencia de una glándula paratiroi- tumoral en hipercalcemia hipocalciúrica familiar), y
dea ectópica de localización retrotraqueal. La localiza- los estudios genéticos siempre que estén disponibles.
ción exacta de las paratatiroides tumorales permite la La relación aclaramiento de calcio/creatinina, es
realización de la cirugía mínimamente invasiva para su equivalente a la excreción fraccional de calcio y se
remoción (Fig. 15.2). calcula mediante esta fórmula:
Relación Ca/Cr = [Ca en orina de 24 h · Cr sérica]
÷ [Ca sérico · Cr en orina de 24 h]
Tratamiento
La remoción quirúrgica de las glándulas adenoma-
tosas o hiperplásicas resulta curativa. Sin embargo, la
cirugía no es siempre necesaria, particularmente en
ancianos asintomáticos. No obstante, se ha llegado al
consenso que la remoción quirúrgica es el tratamiento
de elección en los pacientes litiásicos sintomáticos.
La técnica quirúrgica estándar en la mayoría de los
centros es la paratiroidectomía con exploración del
cuello bilateral, habitualmente bajo anestesia general,
Fig. 15.2. De izquierda a derecha, vista axial, coronal y sin embargo, en los últimos tiempos, con el desarrollo
sagital de imagen obtenida por tomografía por emisión de de técnicas de localización más precisas, ha ganado
fotón único-tomografía computarizada con 2-(metoxi-isobu-
preponderancia la paratiroidectomía mínimamente
til-isonitrilo)-tetrafluoborato de cobre. Se puede observar la
presencia de una glándula paratiroidea ectópica en posición invasiva (con anestesia local) como procedimiento de
retrotraqueal, además, la captación de las parótidas y el elección.
miocardio. Una opción que ha ganado espacio recientemente
es la paratiroidectomía mínimamente invasiva radio-
guiada, en la que se le administra por vía intravenosa al
Diagnóstico diferencial del hiperparatiroidismo paciente 2-(metoxi-isobutil-isonitrilo)-tetrafluoborato
primario y la hipercalcemia hipocalciúrica familiar de cobre tecnecio 99 metaestable, 1 h a 2 h antes de
Esta es una enfermedad con herencia autosómica la operación y el cirujano se ayuda de una sonda que
recesiva causada por una mutación en el gen que codi- detecta radiación gamma durante el transoperatorio, lo
fica para el receptor-sensor de calcio que provoca una que le permite localizar el área de mayor radioactividad.
disminución de su sensibilidad para las concentraciones Luego de la identificación y remoción de la glándula, se
plasmáticas de calcio, lo que ocasiona una secreción mide la radioactividad del tejido extirpado con ayuda
excesiva de hormona paratiroidea en presencia de de la sonda y se compara con la de la mesa quirúrgica.
Si la relación entre el tejido y el fondo (mesa) es de al corrección de la acidosis. La mejor forma de contro-
menos el 20 % se considera que el tejido corresponde lar la efectividad el tratamiento es el seguimiento del
a un adenoma solitario y se concluye la intervención. citrato urinario.
Para la confirmación de la remoción de un adenoma
por cualquiera de las técnicas quirúrgicas empleadas Hipomagnesuria
se utiliza la medición de la hormona paratiroidea en La hipomagnesuria se diagnostica si la eliminación
el quirófano, luego de la resección del adenoma. La urinaria de magnesio en 24 h es inferior a 50 mg, con
monitorización de la hormona paratiroidea intraopera- dieta libre y ausencia de diarrea. Es una causa rara de
toria se sustenta en el corto tiempo de vida media de litiasis cálcica. La enfermedad se caracteriza también
la hormona paratiroidea (3 min a 4 min) y la rapidez por hipocitraturia debida a acidosis intracelular, que la
de su mensuración. Se considera que una reducción depleción de magnesio condiciona, y por un volumen
superior al 50 % del valor preincisión es indicador de urinario disminuido, los efectos combinados de estas
una intervención exitosa, y se da por concluido el pro- alteraciones son los que originan la formación de
cedimiento. Desafortunadamente en Cuba no se cuenta cálculos. Aunque no se conoce con exactitud, se piensa
con esta posibilidad. que la hipomagnesuria puede tener origen dietético.
Luego de la cirugía los niveles séricos de calcio La litiasis cálcica con hipomagnesuria se trata con
y la calciuria se normalizan, lo que trae consigo una la administración de sales de magnesio, óxido, hidróxi-
disminución marcada de la litogénesis. En el posope- do o gluconato, 750 mg/día a 1000 mg/día, en dosis
ratorio es muy importante seguir estrechamente las fraccionadas para evitar la diarrea que es su principal
concentraciones de calcio sérico, pues el paciente puede efecto secundario. También es útil el empleo de citrato
experimentar un síndrome de “hueso hambriento”, con potásico a razón de 20 mEq tres veces al día.
hipocalcemia severa y necesidad de administración de
calcio parenteral para su corrección. Hiperoxaluria
La hiperoxaluria es un importante factor de riesgo
Acidosis tubular renal tipo 1 o distal
para la litogénesis, pues el riesgo de formación de litia-
La acidosis tubular renal tipo 1 es una causa de hipo- sis de oxalato de calcio se incrementa en la medida que
citraturia, pero este trastorno tiene otros elementos que lo hace la excreción urinaria de oxalato. Se considera
propician la litogénesis, que le brindan singularidad. que un incremento discreto en la excreción de oxalato
La acidosis tubular renal tipo 1 es causada por un promueve más la precipitación de sales de oxalato de
defecto en las secreciones de iones hidrógeno de los calcio, que lo que lo hace una elevación similar de la
túbulos colectores, que ocasiona retención de la produc- excreción urinaria de calcio. Los niveles plasmáticos
ción ácida endógena. Este trastorno se caracteriza por de oxalato son algo superiores en mujeres que en hom-
presentar depósitos cálcicos renales (nefrocalcinosis) bres (valor normal de 1,3 µmol/L a 3,1 µmol/L); se
y litiasis cálcicas, principalmente de fosfato de calcio. considera que la excreción urinaria normal de oxalato
La litogénesis en estos pacientes se explica por es inferior a 45 mg/día (0,5 mmol/día), nótese que es
estos factores: bastante inferior a la excreción usual de calcio. Sin
– Defecto de la acidificación urinaria, con incapacidad embargo, el punto de corte no pasa de ser arbitrario,
para reducir el pH urinario por debajo de 5,5 y en pues el riesgo de formación de litiasis se incrementa
casos graves por debajo de 6,0. mucho cuando la excreción urinaria de oxalato supera
– Acidosis metabólica crónica con hipocitraturia. los 25 mg/día, valor que se encuentra dentro del rango
– Aumento de la resorción ósea, provocada por la de la normalidad.
acidosis e incremento subsecuente de la excreción El oxalato es un anión orgánico cuyo balance corpo-
urinaria de calcio y fósforo. ral es difícil de evaluar, pues está presente en la dieta,
se absorbe, secreta y degrada (por bacterias) en el in-
Todos estos factores contribuyen a incrementar la testino, se sintetiza a partir de sus precursores, y a nivel
saturación urinaria respecto al fosfato de calcio. renal es filtrado, reabsorbido y secretado. Se observa
En estos pacientes el tratamiento con citrato de pota- que el único paso que no incluye es el metabolismo
sio reduce la excreción urinaria de calcio y aumenta la corporal, pero la degradación intestinal por bacterias
de citrato, lo que disminuye la litogénesis. No obstante, es una variable que crea confusión.
debe tenerse presente que usualmente se precisan altas La contribución relativa del oxalato endógeno y
dosis de álcalis (1 mEq/kg/día a 3 mEq/kg/día) para la exógeno a la excreción urinaria de oxalato no se ha
definido con exactitud. En sentido general se considera de citrato. Además en los pacientes en que ocurren
que el incremento en la ingestión dietética de oxalato modificaciones de la flora intestinal a consecuencia
aumenta su excreción urinaria, pero está condicionado de la administración prolongada de antibióticos, tal
no solo por el contenido de oxalato de los alimentos, como sucede en los pacientes con fibrosis quística, esto
sino también por su biodisponibilidad. No obstante, puede disminuir la degradación intestinal bacteriana
debe saberse que el impacto del oxalato dietético, en de oxalato y de esta forma favorecer la hiperoxaluria.
el riesgo de nefrolitiasis, no es muy importante. Entre La bacteria que parece que tiene el papel protagónico
los alimentos ricos en oxalato está el: ruibarbo, espi- en la degradación intestinal del oxalato es el Oxalobac-
nacas, judías, fresas, remolacha, perejil, quimbombó, ter formigens, que es un microorganismo gramnegativo
pimiento, productos de soya, ajonjolí, pimienta, bayas, anaerobio obligado, que utiliza el oxalato de la luz
apio, verduras, boniato, berenjena, higo, nuez, maní, intestinal proveniente de los alimentos y de las secre-
cáscaras y hollejos de lima, limón, toronja y naranja, así ciones digestivas, como fuente fundamental de energía.
como chocolate, té y cerveza. También son una fuente La degradación del oxalato por esta bacteria produce
importante de oxalato los productos de origen animal formiato. Se ha encontrado este germen con mayor
ricos en colágeno, pues este es rico en hidroxiprolina, frecuencia en las heces de las personas sanas que de las
una fuente de oxalato. litiásicas, de modo que la ausencia de la bacteria puede
El oxalato endógeno deriva fundamentalmente del ser un factor de riesgo para la hiperoxaluria, sin embar-
metabolismo de la glicina y el ácido ascórbico. go las evidencias disponibles no son concluyentes. De
La absorción intestinal de oxalato es un importante confirmarse la función del Oxalobacter formigens, la
determinante de su excreción urinaria, así el calcio terapia con probióticos sería una alternativa.
dietético condiciona la excreción urinaria de oxalato El aumento en la producción de oxalato no suele ser
al disminuir la absorción intestinal de oxalato, por causa de hiperoxaluria en sujetos con litiasis cálcicas
la formación de sales de oxalato de calcio insolubles idiopáticas, aunque lo puede ser en los pacientes que in-
en la luz intestinal. Como resultado de lo anterior las gieren altas dosis de vitamina C debido a la generación
dietas muy pobres en calcio incrementan la absorción de oxalato a partir del ácido ascórbico. No obstante, el
intestinal y la excreción urinaria de oxalato. Asimis- aumento de la producción de oxalato es causa de hi-
mo los pacientes con hipercalciuria absortiva (menos peroxaluria a menudo severa (mayor que 100 mg/día)
calcio disponible en la luz intestinal) muestran mayor en los pacientes que padecen hiperoxaluria primaria,
excreción urinaria de oxalato. que es una enfermedad rara causada por una deficien-
El secuestro del calcio intestinal por los ácidos cia enzimática que provoca una sobreproducción de
grasos también contribuye a incrementar la absorción oxalato a partir del glioxalato. Por último, el aumento
intestinal de oxalato, lo que se ve en los pacientes con en la producción de oxalato puede ser consecuencia
malabsorción intestinal secundaria a múltiples causas de la ingestión de precursores como el etilenglicol
como enfermedad de Crohn, esprúe celiaco, insuficien- (anticongelante) y el metoxifluorano (anestésico), es-
cia pancreática (por ejemplo: fibrosis quística) y los tas sustancias son tóxicas y como consecuencia de la
síndromes de intestino corto causados por resecciones hiperoxaluria que provocan, causan cristaluria y litiasis
o derivaciones intestinales quirúrgicas como, por de oxalato de calcio, frecuentemente acompañadas de
ejemplo, en la cirugía bariátrica para el tratamiento de disfunción renal aguda obstructiva.
la obesidad. En estas situaciones la absorción intestinal Independiente de todo esto hay un grupo de casos
de oxalato también se ve favorecida por el incremento que presentan hiperoxaluria en quienes no se puede
de la permeabilidad colónica a las moléculas pequeñas, identificar ninguna causa de las antes descritas. A este
que ocasiona el aumento en la llegada al colon de las trastorno se le denomina hiperoxaluria idiopática.
sales biliares no absorbidas en el intestino delgado.
Este cuadro de aumento de la absorción intestinal de Tratamiento
oxalato por malabsorción intestinal se le denomina El tratamiento va a ir dirigido a disminuir la excre-
hiperoxaluria entérica. ción y la saturación urinaria de oxalato, para lo que es
Los pacientes con malabsorción intestinal habitual- muy importante tratar la causa subyacente. Así, en los
mente presentan factores adicionales que predisponen pacientes con hiperoxaluria entérica la reducción de los
a la litiasis, pues las diarreas que presentan causan re- ácidos grasos libres en la luz intestinal es fundamental,
ducción del volumen urinario, acidosis metabólica con de modo que la reducción de la grasa en la dieta de estos
pH urinario bajo y disminución de la excreción urinaria pacientes reduce la excreción de oxalato. Del mismo
modo en los pacientes que padecen esprúe celiaco una el glioxalato en glicina; lo que provoca un incremento
dieta sin gluten reduce la oxaluria. En los que utilizan en el glioxalato que se convierte en oxalato, y esto
megadosis de vitamina C, el cese de la suplementación ocasiona que este último aumente su carga filtrada y
vitamínica es fundamental. en consecuencia tenga una mayor excreción urinaria
La disminución del contenido de oxalato en la dieta (hiperoxaluria).
es una medida muy recomendable para disminuir su La hiperoxaluria primaria tipo 2 (OMIM #260000)
absorción intestinal, a lo que también contribuye la es más rara que la tipo 1 y es consecuencia de un defecto
administración oral de carbonato de calcio hacia el en la enzima glioxalato reductasa/D-glicerato deshidro-
final de cada comida para quelar (ligar) el oxalato en genada (codificada en 9p13) que normalmente convierte
el intestino (formación de sal de oxalato de calcio en el glioxalato en glicolato, lo que provoca el acúmulo
la luz intestinal). La colestiramina también resulta útil de ácido L-glicérico y glioxalato, y este último se des-
para quelar el oxalato en el intestino, en dosis de 2 g vía hacia la formación de oxalato, con la consecuente
a 4 g en cada comida, pero tiene el inconveniente de hiperoxaluria. Clínicamente las manifestaciones son
causar deficiencia de vitamina K (liposoluble). menos notorias en este tipo de hiperoxaluria primaria.
En los pacientes con malabsorción también resulta
muy deseable la utilización de citrato de potasio o sodio, Cuadro clínico
pues a consecuencia de las diarreas tienen pH urinario Los primeros síntomas aparecen antes del año de
ácido e hipocitraturia, que favorece la litogénesis, debi- edad en menos de un cuarto de los pacientes, mientras
do a que el citrato se une al calcio y reduce la saturación están presentes en la mitad de lss personas a la edad de
urinaria para el oxalato de calcio.
cinco años. Las formas infantiles se caracterizan por
Una medida universal que no deja de tener gran
provocar disfunción renal con oxalosis parenquimatosa
valor en estos pacientes es el aumento del volumen
masiva (depósitos de oxalato de calcio), usualmente sin
urinario a través de una ingestión líquida copiosa.
desarrollo de litiasis urinarias.
Los niños mayores y los adolescentes suelen debu-
Hiperoxaluria primaria
tar con síntomas relacionados con las urolitiasis, tales
Este es un trastorno metabólico raro con herencia como cólico renal, hematuria y obstrucción urinaria,
autosómica recesiva, ocasionado por un defecto en pueden debutar con cuadros de insuficiencia renal
una de dos enzimas, que determina un incremento en aguda obstructiva por litiasis. Las litiasis suelen ser
la conversión de glioxalato en oxalato poco soluble, bilaterales. Algunos casos se presentan con enfermedad
con aumento de la excreción urinaria de este último renal crónica terminal.
(hiperoxaluria). La velocidad de la progresión es variable y depende
El glioxalato normalmente es metabolizado a través del nivel residual de actividad enzimática y de la res-
de tres vías: puesta a la piridoxina (en los pacientes con hiperoxalu-
– A glicina en una reacción catalizada por la alanina ria primaria tipo 1).
glioxalato amino transferasa, que es una enzima pe- Cuando la tasa de filtración glomerular desciende
roxisomal hepática. En esta reacción la vitamina B6 por debajo de 25 mL/min/1,73 m2, la combinación de
(piridoxina) es una coenzima de la alanina glioxalato
la sobreproducción de oxalato y la reducción de su
amino transferasa. El defecto de la alanina glioxalato
excreción urinaria, provocan la aparición de oxalo-
amino transferasa causa la hiperoxaluria primaria
sis sistémica, con depósitos de oxalato de calcio en
tipo 1.
múltiples tejidos, como corazón, vasos sanguíneos,
– A glicolato en una reacción catalizada por la enzima
articulaciones, huesos y retina. Como resultado de estos
citosólica glioxalato reductasa/D-glicerato deshi-
depósitos ocurren manifestaciones en estos aparatos, así
drogenasa, cuyo defecto ocasiona la hiperoxaluria
a nivel cardiaco se registra alta frecuencia de arrtimias
primaria tipo 2.
– A oxalato en una reacción catalizada por la lactato incluido paro cardiaco, los depósitos vasculares ocasio-
deshidrogenasa y por la glicolato oxidasa. nan gangrena distal y dificultad para los angioaccesos
de hemodiálisis, los depósitos osteoarticulares causan
La hiperoxaluria primaria tipo 1 es la más común sinovitis, con dolor y disminución de la movilidad ar-
(OMIM #259900), esta enfermedad es el resultado de ticular, así como fracturas patológicas. Los depósitos
un defecto de la alanina glioxalato amino transferasa retinianos pueden involucrar la mácula y comprometer
(codificada en 2q36-37) que normalmente convierte la agudeza visual.
Diagnóstico En la hiperoxaluria primaria tipo 1 el diagnóstico

La eficacia del tratamiento de la hiperoxaluria pri- prenatal puede ser hecho mediante la medición de la
maria está condicionada por la rapidez con que se haga actividad de la alanina glioxalato amino transferasa
el diagnóstico, consiguiéndose los mejores resultados en tejido hepático obtenido por biopsia hepática fetal,
cuando el diagnóstico es precoz. pues el líquido amniótico no resulta útil para este fin.
El diagnóstico de hiperoxaluria primaria debe sospe- El diagnóstico genético por análisis de ADN también
charse en los pacientes (especialmente niños o jóvenes) es una opción, siempre que esté disponible. Esta última
con litiasis cálcicas recurrentes (oxalato de calcio), tiene la ventaja de poder ser realizada al inicio de la
nefrocalcinosis, con excreción de calcio y ácido úrico gestación y no precisar de biopsia hepática fetal.
normal, sedimento urinario rico en cristales de oxalato
Tratamiento
de calcio y excreción urinaria de oxalato muy incremen-
tada, en ausencia de enfermedades gastrointestinales o El tratamiento va a ir dirigido a evitar o minimizar
ingestión de megadosis de vitamina C. la deposición renal de oxalato, con lo que se evita a su
La medición de la excreción urinaria de oxalato vez la disfunción renal, que se acompaña de depósitos
(valor normal, menos de 45 mg/día) es el examen sistémicos y un pronóstico desfavorable.
complementario fundamental para el diagnóstico. En Para conseguir estos fines es preciso mantener un
este se encuentra una oxaluria generalmente superior a alto flujo urinario, con una diuresis superior a 3 L/día, lo
90 mg/1,73 m2/día, este valor es muy superior al que que disminuye los depósitos intratubulares de oxalato.
suelen presentar los pacientes con hiperoxaluria se- Deben evitarse los alimentos ricos en oxalato. En los pa-
cundaria. Hay que tener presente que dado que se hace cientes con hiperoxaluria primaria tipo 1 siempre debe
referencia a una colección de orina de 24 h, puede haber intentarse el tratamiento con altas dosis de vitamina B6
mensuraciones falsamente bajas de oxalato urinario a razón inicialmente de 3 mg/kg/día a 5 mg/kg/día, con
(libre), como consecuencia de la deposición de sales elevación paulatina hasta alcanzar los 10 mg/kg/día a
de oxalato de calcio durante el periodo de recolección. 15 mg/kg/día, para evaluar si hay respuesta o no a esta
Para la interpretación de la excreción urinaria de terapéutica, en caso de no haber respuesta se suspende
oxalato no se puede dejar de tener presente la función (las altas dosis de vitamina B6 pueden causar neuropa-
renal del paciente en cuestión, pues en la medida que tía sensitiva). La piridoxina ha demostrado en algunos
haya mayor deterioro de la función renal se compromete pacientes disminuir la excreción urinaria de oxalato al
más la excreción urinaria de oxalato. En estas circuns- favorecer la conversión de glioxalato a glicina, pues
tancias el incremento de las concentraciones plasmáti- esta vitamina es un cofactor de la alanina glioxalato
cas de oxalato puede ser utilizado para el diagnóstico, amino transferasa. En la hiperoxaluria primaria tipo 2
siempre comparando los valores del caso estudiado no se utiliza piridoxina, pues esta no es un cofactor de
con los de otros pacientes con disfunción renal, pero la enzima en déficit.
sin sospecha de hiperoxaluria primaria. También resultan recomendables los inhibidores de
Para la diferenciación de la hiperoxaluria primaria
la precipitación de oxalato de calcio, en este sentido
tipo 1 y tipo 2 se utiliza la medición de la excreción
se utiliza el fosfato neutro (ortofosfato) en dosis de
urinaria de glicolato y ácido L-glicérico. En los pa-
30 mg/kg/día a 40 mg/kg/día, citrato de potasio a razón
cientes con hiperoxaluria primaria tipo 1 suele estar
de 0,15 g/kg/día y óxido de magnesio 500 mg/día/m2.
muy elevada la excreción de glicolato, mientras en los
Los diuréticos tiazídicos también resultan útiles al
pacientes con hiperoxaluria primaria tipo 2 se encuen-
disminuir la excreción de calcio urinaria y en conse-
tra incrementada notoriamente la excreción de ácido
L-glicérico. cuencia la precipitación de oxalato de calcio.
La presencia de hiperoxaluria en conjunción con Todas estas medidas si bien enlentecen la progresión
el aumento de la excreción urinaria de glicolato o áci- de la enfermedad renal crónica, no tratan el trastorno
do L-glicérico es una evidencia muy robusta para el de base. En consecuencia, el tratamiento de elección
diagnóstico. Sin embargo, en los casos anúricos (no se en los pacientes con disfunción renal progresiva es
puede medir excreción urinaria), los que tienen excre- el trasplante combinado de hígado y riñón. El hígado
ción urinaria normal de glicolato y ácido L-glicérico, trasplantado aporta la enzima en déficit y disminuye
o en los individuos en que se valora la posibilidad de la producción de oxalato a los niveles normales. Los
realización de un trasplante hepático, se recomienda la mejores resultados con el trasplante se consiguen
realización de una biopsia hepática, con medición de cuando la tasa de filtración glomerular se encuentra por
la actividad enzimática tisular. encima de 25 mL/min/1,73 m2 y no hay signos notorios
de oxalosis sistémica. Debe tenerse presente que luego La cantidad final de citrato excretada en la orina está
del trasplante la excreción de oxalato urinaria puede determinada por la reabsorción tubular proximal. El
mantenerse elevada por un tiempo prolongado (hasta regulador más importante de la reabsorción de citrato
dos años), debido a la movilización de los depósitos es el pH intracelular de las células tubulares proxima-
tisulares, por lo que resulta imprescindible mantener les. Así, la respuesta apropiada del túbulo proximal
un alto volumen urinario en este periodo. a la acidificación celular es la hipocitraturia. Como
Otra opción es el trasplante secuencial, primero el resultado de lo anterior, la excreción de citrato urinario
hígado y luego el riñón, aunque hay pacientes en que es un buen marcador del pH intracelular de las células
la realización temprana del trasplante hepático es sufi- tubulares proximales.
ciente, sin deterioro ulterior de la función renal, por lo El calcio se asocia muy bien con el citrato este-
que no se precisa del trasplante renal. quiométricamente, el complejo calcio-citrato además
El trasplante renal aislado no ha mostrado resulta- de ser estable, es muy soluble en soluciones acuosas
dos muy exitosos como consecuencia de la pérdida del como la orina, de modo que con cantidades suficientes
injerto secundaria a oxalosis del mismo, debido a la de citrato en la orina, la mayor parte del calcio no se
persistencia de la producción elevada de oxalato, más encontrará disponible para formar complejos menos
la movilización del oxalato depositado en los tejidos, solubles, como el oxalato de calcio. El citrato además
que causan depósitos renales. de formar complejos solubles inhibe la nucleación
En los pacientes en que no se puede practicar un tras- espontánea del oxalato y fosfato de calcio, así como
plante y tienen un deterioro funcional renal que precisa retarda la agregación de los cristales de oxalato de cal-
de tratamiento sustitutivo, son recomendables las diálisis cio preformados. A esto se suma que el citrato parece
prolongadas (más de 40 h semanales), y de gran intensi- incrementar la actividad inhibitoria de la litogénesis de
dad, con capilares de alto flujo o hemodiafiltración, para las macromoléculas urinarias.
tratar de conseguir el mayor aclaramiento posible de
oxalato. Una opción es la combinación de hemodiálisis Causas
intensa y diálisis peritoneal. No obstante, estas medidas El factor más importante que limita la excreción
no consiguen detener la oxalosis sistémica. urinaria de citrato, al incrementar su reabsorción tu-
bular proximal, es la acidosis metabólica, tal como se
Hipocitraturia observa en pacientes con estados diarreicos crónicos,
La hipocitraturia se ha definido como la excreción acidosis tubular renal, disfunción renal, los que utilizan
urinaria de citrato inferior a 320 mg/día (1,68 mmol/día) inhibidores de la anhidrasa carbónica (por ejemplo:
aunque este límite no pasa de ser arbitrario. La hipo- acetazolamida) o cloruro de amonio, así como los que
citraturia en los pacientes litiásicos se puede presentar presentan comunicaciones o derivaciones urinario-in-
de forma aislada o en combinación con otros trastor- testinales (por ejemplo: ureterosigmoidostomía). Sin
nos metabólicos urinarios, como la hipercalciuria y la embargo, si bien en todas las causas de hipocitraturia
hiperoxaluria. hay acidificación de las células tubulares proximales,
no en todas se evidencia la presencia de acidosis meta-
Tratamiento renal e importancia del citrato urinario bólica. Tal es el caso de los pacientes que utilizan dietas
De todos los inhibidores de la cristalización urina- hiperproteicas para de bajar de peso (mayor generación
ria el citrato es el más importante. El citrato se filtra ácida), o los que tienen depleción corporal de potasio o
libremente a nivel del glomérulo (el ácido cítrico al pH magnesio (en ocasiones condicionado por la dieta o por
de 7,4 del organismo, existe como sales de citratos que uso de diuréticos), situación en que el potasio abandona
circulan sin unirse a proteínas y se filtran libremente) y la célula en intercambio por hidrógeno, lo que ocasiona
de 65 % l 90 % se reabsorbe en el túbulo proximal. A acidosis intracelular (incluidas las células tubulares
un pH urinario fisiológico el citrato bivalente y triva- proximales) y comúnmente el bicarbonato plasmático
lente se encuentran en equilibrio (pk del par citrato2–/ se encuentra elevado. Los pacientes que utilizan inhi-
citrato3– de 5,4 a 5,7). El citrato es un componente del bidores de la enzima convertidora de la angiotensina
ciclo del ácido tricarboxílico (ácido cítrico) y la mayor también pueden presentar disminución de la excreción
parte del citrato reabsorbido a nivel tubular es oxidado ácida (hipoaldosteronismo) e hipocitraturia.
a productos finales electroneutros, proceso en el que se Hay un grupo de pacientes que presentan hipocitra-
consume hidrógeno, lo que hace del citrato una base turia en quienes no se identifica una causa aparente y
urinaria importante. este estado se diagnostica como hipocitraturia idiopática.
Tratamiento no se ha dilucidado con exactitud, cómo directamente

El tratamiento de la hipocitraturia va dirigido en favorece la formación de las litiasis cálcicas. A esta in-
dos direcciones: corrección del trastorno de base que terrogante se le han dado tres respuestas fundamentales,
reduce la excreción urinaria de citrato (por ejemplo: aunque cada una tiene evidencias a favor y en contra.
acidosis, sobrecarga ácida e hipopotasemia) y la terapia Por una parte se ha considerado la nucleación hetero-
con alcalinizantes urinarios. génea o epitaxis, que se basa en que las dimensiones
Cualquier precursor o suplemento alcalino incre- y estructura superficial de los cristales de ácido úrico,
menta la excreción urinaria de citrato, sin embargo, urato de sodio y oxalato de calcio son muy similares,
no se aconseja el uso de álcalis que contengan sodio, lo que explica que la presencia en fase sólida de alguno
pues aumentan la excreción de calcio urinaria y con de estos promueva la precipitación de los demás. Otra
esto el riesgo de litogénesis. En su lugar se prefieren el explicación viene dada porque el urato disminuye, por
citrato de potasio o el bicarbonato de potasio. De estos mecanismos no bien conocidos, el producto de forma-
se prefiere el primero debido a que las dosis se pueden ción de oxalato de calcio, de modo que facilita la forma-
espaciar más, además de elevar menos el pH urinario ción de cristales de oxalato de calcio. Por último se ha
para los mismos equivalentes molares administrados. considerado que el ácido úrico y los uratos secuestran
La dosis usual de citrato de potasio es de 30 mEq/día los inhibidores de la cristalización de sales cálcicas, lo
a 40 mEq/día, que se puede elevar hasta 60 mEq/día. que favorece la cristalización y la litogénesis cálcica.
En los últimos tiempos ha aparecido una nueva Causas
formulación, el citrato de potasio-magnesio, que aporta
7 mEq de potasio, 3,5 mEq de magnesio y 10,5 mEq de Los estados en que existe aumento de la producción
citrato trivalente por tableta, y aunque parece muy útil, de ácido úrico se caracterizan por un aumento de la
no se dispone de estudios que comparen su efectividad excreción renal de ácido úrico y la uricolisis intestinal
con la del citrato de potasio. (bacterias que producen uricasa que degradan el ácido
úrico de la luz intestinal) y generalmente se acompañan
Hiperuricosuria de hiperuricemia. Por el contrario cuando primariamen-
te hay un aumento en la excreción renal de ácido úrico,
Excreción urinaria de ácido úrico es una variable los pacientes suelen presentar hipouricemia, conside-
continua, de modo que una definición rígida de hipe- rando que la producción y la degradación intestinal
ruricosuria es arbitraria. Se aceptan usualmente como permanecen constantes. Se resumen las causas más
valor de corte superior de excreción urinaria normal comunes de hiperuricosuria divididas de acuerdo con
diaria de ácido úrico en hombres, 800 mg (4,8 mmol), su mecanismo de producción (Tabla 15.5).
y en féminas 750 mg (4,5 mmol).
El término hiperuricosuria se refiere a la excreción Tratamiento
excesiva de la suma de ácido úrico más uratos. Este El tratamiento está dirigido a la corrección de las
trastorno es un factor de riesgo para el desarrollo de diferentes causas de hiperuricosuria, a lo que se suma
litiasis tanto de ácido úrico como cálcicas. En el caso el uso de inhibidores de la xantina oxidasa.
de las litiasis puras de ácido úrico, la orina ácida, más Dado que la mayor parte de los pacientes con hipe-
que la propia hiperuricosuria, es la máxima responsa- ruricosuria tienen altas ingestas de alimentos ricos en
ble de la litogénesis. En el caso de las litiasis cálcicas, purinas (vísceras, embutidos, carnes rojas, mariscos,
habitualmente el pH urinario no está ácido, de modo setas y alcohol), la modificación de la dieta, con restric-
que la mayor parte del ácido úrico total en la orina se ción de los alimentos ricos en purinas, es fundamental.
encuentra en forma de urato. Aunque el urato es más No obstante, no resulta inusual que los pacientes no
soluble que el ácido úrico, su solubilidad también sigan las recomendaciones dietéticas. Los pacientes
tiene límites. Debe tenerse presente que el catión más que no responden a las restricciones dietéticas y los que
abundante en la orina es el sodio y el urato de sodio no sean capaces de seguir la dieta deben ser tratados
resulta menos soluble que el urato de potasio. Así, en con inhibidores de la xantina oxidasa (por ejemplo:
presencia de uricosuria con orina no ácida, el urato de alopurinol).
sodio es la sal que principalmente se precipita y favo- Una vez estudiadas las diferentes causas de litiasis
rece la litogénesis. cálcicas y el tratamiento médico en cada caso, se aborda
Por otra parte, si bien está bien establecida la hipe- el tratamiento intervencionista de las litiasis cálcicas
ruricosuira como factor de riesgo de litiasis cálcicas, en su conjunto.
Tabla 15.5. Causas de hiperuricosuria

Mecanismo Causas
Sobreproducción de purinas Síndrome de Lesch-Nyhan
Síndrome de Kelley-Seegmiller
Daño tisular y estados catabólicos
Enfermedades malignas: tanto por la propia enfermedad, por ejemplo: enfermedades
mieloproliferativas como lasrelacionadas con el tratamiento, como el síndrome de lisis tumoral)
Psoriasis
Enfermedades por atesoramiento de glucógeno: incluyendo glucogenosis tipo I (enfermedad de Von
Gierke), glucogenosis tipo V (enfermedad de McCardle) y glucogenosis tipo VII (enfermedad de Tarui)
Sicklemia
Gota primaria
Síndrome metabólico
Incremento en la ingestión de purinas
Pérdidas renales Hipouricemia renal hereditaria
Medicamentos que inhiben el transporte de uratos: probenecid, manitol, medios de contraste,
bloqueadores de los receptores de angiotensina II y altas dosis de salicilatos
Nota: la ingesta dietética excesiva aparece en negritas, pues es la causa más prevalente de hiperuricosuria.
Tratamiento intervencionista de las litiasis cálcicas La cirugía abierta en la actualidad es muy poco
Las indicaciones para actuar sobre los cálculos utilizada en el tratamiento de las litiasis cálcicas, la
urinarios son la existencia de obstrucción, el dolor forma más usada es la nefrolitotomía anatrófica, pero
intratable, la presencia de infección, la hematuria se reserva para litiasis muy grandes, en pacientes en los
masiva, el crecimiento progresivo del cálculo pese a que no se pueden utilizar otras opciones.
un tratamiento médico adecuado, o que el tamaño del La nefrolitotomía percutánea (mínimamente invasi-
cálculo impida su expulsión espontánea. va) es una excelente opción en litiasis renales grandes,
con la que consigue la eliminación total de las litiasis
Debe tenerse presente que el tamaño de la litiasis
en un número elevado de pacientes. La técnica se ha
es el elemento más importante que determina las pro-
mejorado enormemente a punto de partida de la intro-
babilidades de expulsión espontánea, aunque la loca-
ducción de los nuevos nefroscopios y los litotriptores
lización y el estado del sistema excretor también son
tanto láser como neumáticos, que funcionan a través
trascendentes. La mayoría de las litiasis menores que
de los referidos nefroscopios.
4 mm de diámetro se expulsan de forma espontánea sin
La nefrolitotomia ureteroscópica es una magnífica
dificultad. Para las litiasis con un diámetro superior a
opción para las litiasis, principalmente ureterales. La
los 4 mm, la tasa de expulsión espontánea disminuye
introducción de los ureroscopios flexibles con los lito-
en la medida que aumenta el diámetro. Las litiasis con
triptores que funcionan a través de estos ha significado
diámetro mayor o iguales que 10 mm por lo general
un avance notorio.
no se expulsan.
Si bien las opciones antes descritas son muy útiles,
Las opciones de tratamiento intervencionista son debe conocerse que la litotricia extracórporea por on-
múltiples y la utilización de cada una de las opciones das de choque constituye el tratamiento de elección en
va a depender de las características de las litiasis, de 75 % de los casos que requieren de tratamiento inter-
los pacientes y la disponibilidad y entrenamiento en el vencionista, por lo que se hace una breve descripción
centro en que se realice. Estas opciones incluyen: de la técnica.
– Cirugía abierta.
– Nefrolitotomía percutánea, que puede acompañarse Litotricia
de litotricia intracorpórea. La litotricia extracorpórea por ondas de choque, ini-
– Nefrolitotomía ureteroscópica, generalmente acom- cialmente desarrollada por la Universidad de Múnich en
pañada de litotricia intracorpórea. Alemania, permite destruir los cálculos mediante ondas
– Litotricia. de choque, que son ondas de presión de baja frecuencia
y gran amplitud, que se generan fuera del cuerpo, por La edad en la que ocurre la formación de litiasis de
uno de estos procedimientos: electrohidráulico, elec- ácido úrico varía de acuerdo con la causa subyacente,
tromagnético o piezoeléctrico, en un medio líquido, pero afecta con mayor frecuencia a varones en edades
llegan al organismo, se trasmiten por este, ya que tiene medianas de la vida.
una densidad acústica próxima a la del agua, hasta el
cálculo donde producen una fuerza compresiva que lo Patogenia
fragmenta, eliminándose de forma espontánea o con la Los humanos y los primates superiores no disponen
ayuda de catéteres ureterales. Es necesario dirigir las de la enzima uricasa o urato oxidasa (los humanos dis-
ondas al cálculo concreto a tratar, lo que se puede hacer ponen del gen para su síntesis, pero no es funcional),
mediante fluoroscopia o ecografía. El procedimiento enzima que convierte el ácido úrico en alantoína, la cual
puede requerir anestesia o sedación intravenosa. es mucho más soluble que el ácido úrico.
El éxito depende de localización, tamaño y com- Ácido úrico + O2 + H2O → 5-hidroxiisourato + H2O2
posición del cálculo. Los de riñón se tratan con más → Alantoína + CO2
facilidad que los de uréter y, en esa localización, son
más accesibles los proximales. Hay una relación inversa La uricasa cataliza la primera reacción, pero el
entre el tamaño del cálculo y consecución del éxito 5-hidroxiisourato es muy inestable y se transforma
terapéutico. espontáneamente en alantoína.
Los cálculos cálcicos más resistentes a la litotricia Como consecuencia de esto los humanos mantienen
son los compuestos de oxalato monohidratado (whewe- altos niveles de ácido úrico (producto final del metabo-
llita) y los de hidrógeno fosfato cálcico (brushita). lismo de las purinas) en plasma y orina, lo que explica
La litotricia intracorporal se vehicula por un nefros- su precipitación y formación de litiasis urinarias, con
copio o cistoscopio. Hay en la actualidad cinco moda- una frecuencia muy superior a la de otros mamíferos.
lidades de este tipo de litotricia: por ultrasonido, elec- Desde el punto de vista patogénico hay tres factores
trohidráulica, electromecánica, por láser y neumática. que incrementan la saturación urinaria para el ácido
Las principales complicaciones renales de la litotri- úrico y favorecen su cristalización: hiperuricosuria,
cia van a estar dadas por: obstrucción de la vía urinaria bajo volumen urinario y pH urinario ácido.
secundaria a los fragmentos, disminución reversible del Los dos primeros factores tienen una influencia ob-
flujo plasmático renal y la tasa de filtración glomerular, via, pues el aumento de la concentración de ácido úrico
hemorragia perinéfrica o subcapsular e hipertensión urinario resulta evidente que propicia su cristalización
arterial. al sobrepasar su límite de solubilidad. Sin embargo, el
factor que parece tener el mayor peso patogénico es el
Litiasis de ácido úrico pH urinario ácido, pues la excreción de ácido úrico no se
encuentra incrementada en la mayoría de los pacientes
Las litiasis de ácido úrico constituyen entre 8 % y con litiasis de ácido úrico.
10 % de todas las litiasis en Estados Unidos, sin em- El pH urinario ácido (alta concentración de hidró-
bargo, al analizar el estudio cubano de la epidemiología geno) desplaza esta reacción hacia la derecha:
general de las litiasis, se encuentra que las litiasis de
H+ + Urato– ↔ Ácido úrico
ácido úrico constituyeron 9,4 % del total (semejante a
Estados Unidos), pero se si adicionan las mixtas cálci- Como resultado de esto se convierten las sales de
co-úricas, como conjunto constituyen más de 15 % del urato relativamente solubles, en ácido úrico muy poco
total de litiasis. La proporción de litiasis de ácido úrico soluble. La solubilidad del ácido úrico total (ácido
también es superior a Estados Unidos en otros países úrico más urato) en la orina disminuye desde un apro-
y regiones, como Israel, Okinawa en Japón y en varias ximado de 200 mg/dL (1,2 mmol/L) a un pH urinario
regiones de Alemania. de 7 (situación en la que 95 % del ácido úrico total se
Las litiasis de ácido úrico son particularmente fre- encuentra en la forma más soluble de anión urato) a
cuentes en pacientes con diabetes tipo 2 y obesos. En un 15 mg/dL (0,09 mmol/L), a un pH urinario de 5 (si-
estudio desarrollado en Francia se encontró que la pro- tuación en que la mayor parte del ácido úrico total se
porción de litiasis puras de ácido úrico y litiasis mixtas encuentra en la forma menos soluble, como ácido no
úrico-cálcicas fue tres veces superior entre diabéticos disociado). Así a un pH urinario alcalino se necesita una
que en no diabéticos. Por su parte se ha encontrado que muy alta excreción de ácido úrico total para exceder el
la proporción de litiasis de ácido úrico es cuatro veces límite de solubilidad del ácido úrico, mientras que por
superior en obesos respecto a normopesos litiásicos. el contrario, en orina ácida, aun cantidades fisiológicas
de ácido úrico urinario pueden exceder de forma fácil • Estados de resistencia a la insulina.
el límite de solubilidad. • Gota.
Lo analizado, explica la litogénesis de ácido úrico
en medio ácido, pero no explica el origen de la acidez Grupos de riesgo
urinaria (pH urinario bajo) en estos pacientes. En tal Luego del conocimiento de la patogenia resulta
sentido los datos epidemiológicos apuntan a que los evidente que hay una serie de grupos de riesgo para el
estados de resistencia a la insulina como la diabetes tipo desarrollo de litiasis de ácido úrico, como son:
2 y la obesidad predisponen a la nefrolitiasis de ácido – Gotosos (aumento de la excreción de ácido úrico
úrico, con normouricosuria y pH urinario ácido. De este urinario, orina ácida).
modo se ha encontrado en varios estudios (incluidos de – Hiperuricosúricos (aumento de la excreción de ácido
nuestro grupo) una relación inversa entre el pH urinario úrico urinario).
y el índice de masa corporal (marcador de obesidad) – Afectos de estados diarreicos crónicos (la con-
de los pacientes litiásicos. Además se ha demostrado tracción de volumen y las pérdidas de bicarbonato
que el pH urinario se relaciona inversamente con la causan una orina concentrada y ácida).
resistencia a la insulina periférica utilizando el método – Diabéticos (orina ácida).
del clamp euglucémico. – Obesos (orina ácida).
De especial interés resulta el hallazgo que en com- – Afectos de síndrome metabólico (orina ácida).
paración con las personas sanas, los pacientes con
diabetes tipo 2 que ingieren una dieta con el mismo Los pacientes que utilizan medicamentos uricosú-
residuo ácido, tienen una producción ácida endógena ricos como el probenecid y la aspirina generalmente
incrementada y una predisposición para la excreción no desarrollan litiasis de ácido úrico, pues con su uso
ácida renal predominantemente en forma de acidez se causa una disminución de las concentraciones plas-
titulable en lugar de amonio. En estos pacientes el máticas de ácido úrico, lo que disminuye ulteriormente
aumento de la carga de hidrógeno no es tamponeada la carga filtrada de este y su concentración urinaria,
a nivel urinario por el buffer amoniaco, que es un sis- aunque al inicio de la utilización de estos fármacos
tema abierto, de pK alto y alta capacidad, sino que es pueden aparecer litiasis úricas.
tamponeado por los buffers urinarios cerrados, de baja
capacidad, y bajo pK, en los que se incluyen una gran Diagnóstico
variedad de aceptores de hidrógeno, los que necesitan Estos pacientes se suelen presentar con la sintoma-
un pH urinario bajo para su funcionamiento. Dentro de tología general de las litiasis (hematuria, expulsión de
estos aceptores de hidrógeno se encuentran los uratos, litiasis o arenilla), el diagnóstico positivo de litiasis
que al titular los iones hidrógeno se convierten en ácido de ácido úrico da el análisis químico de la litiasis. La
úrico poco soluble. evaluación de estos pacientes debe incluir una anam-
No se conoce con exactitud el mecanismo por el que nesis (inquirir sobre dieta y uso de medicamentos) y
la excreción ácida renal no es tamponeada por el sistema examen físico dirigidos a la identificación de factores
amoniaco/amonio, pero las evidencian disponibles a que contribuyen a la aparición de hiperuricosuria, bajo
partir de modelos animales apuntan a que es conse- volumen urinario y orinas ácidas.
cuencia de un defecto en la amoniogénesis secundario Los estudios imagenológicos resultan muy útiles
a lipotoxicidad tubular renal. para el diagnóstico y localización de estas litiasis, aun-
A continuación se listan una serie de causas de orinas que debe tenerse presente que al ser radiotransparentes
ácidas (pH urinario bajo) que predisponen a las litiasis no son identificables en el tracto urinario simple, por
de ácido úrico: el contrario, se evidencian bien en el ultrasonido y en
– Aumento de las pérdidas de bases: la tomografía axial computarizada simple. Dado su
• Diarrea. aspecto radiotransparentes deben ser diferenciados de
• Enterostomía del tracto gastrointestinal superior. tumores de la vía urinaria, coágulos, restos necróticos
– Aumento de la ingestión ácida: papilares y cálculos de xantina y 2,8-dihidroxiadenina,
• Dietas muy ricas en proteínas de origen animal. los que también son radiotransparentes, pero mucho
• Aumento de la producción ácida endógena: más raros. Las litiasis de xantina se pueden ver en
• Estados de resistencia a la insulina. pacientes que reciben tratamiento con alopurinol o en
• Acidosis láctica inducida por el ejercicio. pacientes con síndrome de Lesch-Nyhan o deficiencia
• Disminución de la excreción urinaria de amonio. de xantina oxidasa. Los de 2,8-dihidroxiadenina se
observa en pacientes con deficiencia de adenina fosfo- tentes como la prevención de la formación de nuevas
ribosil transferasa. Estas litiasis son extremadamente litiasis. El citrato de potasio es la sal preferida, pues
insolubles pese a la alcalinización urinaria. tiene la ventaja adicional de aumentar la solubilidad
A estos pacientes se le debe hacer colección de orina del calcio urinario. Se preconizan los alcalinizantes en
de 24 h para evaluar la excreción de ácido úrico de 24 h forma de sales de potasio sobre las sódicas, debido a
y el pH urinario, lo que ayuda en la planificación del que estas últimas favorecen la expansión de volumen
tratamiento. y la excreción de calcio urinario, lo que propicia la
formación de litiasis cálcicas principalmente cuando el
Tratamiento pH urinario excede el valor de 7, pues a estos valores
La modificación de los estilos de vida a nivel pose ve muy favorecida la precipitación del fosfato de
blacional, con disminución de la obesidad y el seden- calcio. A lo anterior se suma que el urato de potasio
tarismo constituyen medidas muy recomendables para resulta más soluble que el urato de sodio.
evitar el desarrollo de litiasis úricas. Resulta recomendable la monitorización del pH
Una vez establecidas las litiasis, hay tres formas urinario con tiras reactivas para asegurarse de haber
fundamentales de tratamiento médico en estos casos: conseguido el pH urinario deseado.
modificaciones dietéticas, alcalinización urinaria y la Los inhibidores de la anhidrasa carbónica (aceta-
administración de inhibidores de la xantina oxidasa. zolamida y topiramato) pueden ser una alternativa a
Se debe alcanzar un volumen urinario superior a los los alcalinizantes urinarios, pues con este tratamiento
2 L/día para disminuir la saturación urinaria de ácido se consigue elevar notoriamente el pH urinario, sin
úrico, por lo que se debe ingerir un volumen líquido embargo, tiene el inconveniente de incrementar el
suficiente para alcanzar ese volumen. Respecto a la riesgo de desarrollo de litiasis cálcicas, pues ocasiona
dieta también resulta recomendable una reducción en disminución de las concentraciones urinarias de citra-
la ingestión de alimentos ricos en purinas (disminución to. Así, estos medicamentos se suelen reservar como
de la excreción de ácido úrico), así como una ingestión terapia adyuvante para los pacientes que no responden
proteica de origen animal de alrededor de 0,8 g/kg/día, al citrato de potasio.
pues ingestiones superiores aumentan la acidez urinaria. En los pacientes en que se encuentra intolerancia o
Debe tenerse presente que dado que en estos pa- efectos adversos de consideración con el tratamiento
cientes el tratamiento médico puede llevar a la disolu- farmacológico, se puede utilizar como alternativa el
ción de las litiasis de ácido úrico, los procedimientos jugo de naranja o toronja.
invasivos generalmente no son necesarios, aunque hay Los inhibidores de la xantina oxidasa, especial-
pacientes en que pueden hacerse necesarios este tipo mente el alopurinol, está indicado en los pacientes
de tratamiento. con una excreción urinaria de ácido úrico por encima
La eficacia del tratamiento con alcalinizantes urina- de 1 000 mg/día (5,4 mmol/día) que no responden al
rios y la consiguiente elevación del pH urinario pueden tratamiento dietético y con alcalinizantes urinarios.
apreciarse a través de la ecuación de Henderson-Has- Este medicamento disminuye la producción de ácido
selbalch para el par urato-ácido úrico: úrico (al inhibir la xantinasa oxidasa, última enzima
de la degradación de las purinas) y en consecuencia su
pH = 5,35 + log ([urato]/([ácido úrico])
excreción urinaria. La dosis usual es de 200 mg/día a
Para las condiciones urinarias el pK’ de la reacción 300 mg/día, aunque la dosis tope de mantenimiento es
es de 5,35. Se observa, por ejemplo, que a un pH de de 600 mg/día.
6,75 este se encuentra más de una unidad por encima El alopurinol es oxidado por la xantina oxidasa a su
del pK’, de modo que a este pH más de 90 % del ácido metabolito activo el oxipurinol, que inhibe la xantina
úrico urinario total se encuentra en forma de sales de oxidasa. Los efectos adversos más comunes de este
urato más solubles, lo que minimiza el riesgo de preci- medicamento son rash, molestias digestivas, elevación
pitación de cristales (potenciales litiasis) de ácido úrico. de las enzimas hepáticas y de las concentraciones plas-
Como consecuencia de lo anterior es preciso elevar el máticas en la disfunción renal. En los últimos años han
pH urinario a valores de 6,5 o más, al menos durante una aparecido nuevos inhibidores de la xantina oxidasa en
parte del día. Esto se consigue con la administración de el mercado, de estos el más utilizado es el febuxostat,
bicarbonato o citrato de potasio en dosis habituales de un derivado del ácido tiazolecarboxílico con un im-
60 mEq/día a 80 mEq/día. Con este régimen se puede portante efecto inhibidor de la xantina oxidasa. No se
conseguir tanto la disolución de los cálculos preexis- cuenta con suficientes evidencias sobre su utilidad en
el tratamiento de la hiperuricosuria y la experiencia con ureasa. La ureasa transforma la urea en amoniaco y

su utilización es muy limitada. dióxido de carbono:
Urea (CO(NH2)2) → 2NH3 + CO2 (reacción 1)
Litiasis de xantina
El amoniaco producido en la reacción anterior se
La xantinuria es una rara enfermedad con herencia combina con agua (reacción 2) dando lugar a la forma-
autosómica recesiva, que es consecuencia de un déficit ción de amonio (aumento de su concentración urinaria)
de la enzima xantina-oxidasa. Provoca un incremento en e iones hidroxilo que aumentan el pH urinario, o sea, las
orina de xantina e hipoxantina, lo que hasta en un tercio condiciones que antes vimos que propician la génesis
de los casos da lugar a la aparición de cálculos radio- de las litiasis de struvita.
transparentes. Los valores séricos y urinarios de ácido
NH3 + HO2 → NH4+ + OH– (reacción 2)
úrico son muy bajos en esta enfermedad, al bloquearse
la formación de ácido úrico en el paso metabólico an- Es muy común que la struvita se asocie a carbonato
terior a este, como consecuencia del déficit enzimático, de apatita, esto se debe a que el dióxido de carbono
por lo que al aparecer litiasis renal en esed contexto se (CO2) liberado en la reacción 1 se hidrata para formar
establece la sospecha diagnóstica de xantinuria. ácido carbónico (H2CO3), que en la orina alcalina pierde
La xantinuria se trata aumentando la diuresis me- un protón y se convierte en bicarbonato (HCO3–) y al
diante una adecuada ingesta hídrica para conseguir un ceder el otro, se transforma en carbonato (CO32–). Así
volumen urinario de al menos 2 L/día, y reduciendo la el fosfato y el magnesio se combinan con el amonio
ingesta de purinas en la dieta. La alcalinización es poco (NH4+) para formar la struvita, mientras el calcio y
efectiva en estos casos. el fosfato se combinan con el carbonato para formar
carbonato de apatita.
Litiasis de 2,8-dihidroxiadenina Los gérmenes que desdoblan la urea son múltiples,
hallándose en este grupo bacterias tanto gramnegativas
La 2,8 dihidroxiadeninuria es una alteración del
como grampositivas, micoplasmas y hongos. Sin em-
metabolismo de las purinas, de carácter recesivo y aso-
bargo, la mayoría de las infecciones del tracto urinario
ciada a litiasis, que es consecuencia de una deficiencia
por gérmenes que desdoblan la urea son causadas por
de adenina-fosforribosil transferasa, que condiciona un
Proteus mirabilis. A este se suman con cierta frecuencia
aumento en la producción y eliminación urinaria de este
otros organismos como Haemophilus, Corynebacte-
metabolito relativamente insoluble, que puede medirse
rium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae,
en orina por cromatografía líquida de alta presión;
Pseudomona aeruginosa y Ureaplasma. Debe tenerse
otro modo de hacer el diagnóstico es el hallazgo de la
presente que comúnmente estos gérmenes exhiben
sustancia en el análisis del cálculo por espectroscopia
bajos conteos de colonias, por lo que el laboratorio
infrarroja.
debe estar instruido al respecto, para identificar estos
La litiasis que acompaña a la 2,8-dihidroxiadeni-
gérmenes (aun con bajos recuentos de colonias) y de-
nuria se trata del mismo modo que la anterior, pero
terminar su sensibilidad a los antimicrobianos. Cuando
añadiendo alopurinol, 300 mg/día, pues bloquea la vía
los cultivos sean negativos y se siga sospechando una
alternativa de oxidación de la adenina.
infección por este tipo de gérmenes se deben emplear
medios especiales para detectar Micobacterium y
Litiasis de struvita (triple fosfato)
Ureaplasma urealyticum. Afortunadamente la Escherichia
o litiasis de infección
coli que es con mucho la causa más común de infección
Las litiasis de struvita están compuestas de fosfato del tracto urinario no produce ureasa.
amónico magnésico, aunque comúnmente también
contienen carbonato de apatita (Ca10(PO4)6• CO3). La Epidemiología y manifestaciones clínicas
orina normal se encuentra infrasaturada para el fosfato Las mujeres son más proclives al desarrollo de
amónico, de modo que la formación de los cálculos litiasis de struvita con una relación 3:1 respecto a los
de struvita solo tiene lugar cuando la producción de hombres, como consecuencia de la mayor susceptibili-
amonio se encuentra incrementada y el pH está eleva- dad de estas a las infecciones del tracto urinario alto. De
do, lo que disminuye la solubilidad del fosfato. Estas modo semejante los pacientes con vejiga neurogénica,
condiciones solo tienen lugar en la orina de los huma- derivaciones urinarias y anormalidades anatómicas,
nos cuando existe una infección del tracto urinario por también son muy propensos al desarrollo de este tipo
gérmenes que desdoblan la urea, o sea que producen de litiasis.
La sintomatología atribuible de forma directa a las urinarias, particularmente de las causadas por gérmenes
litiasis de struvita suele ser escasa, por el contrario, que desdoblan la urea. Una vez establecida la litiasis
los síntomas que predominan son los de infección del de struvita, el objetivo del tratamiento es conseguir que
tracto urinario, con dolor en los flancos, hematuria el paciente permanezca libre de cálculos e infección y
y episodios febriles, acompañados de una orina es sin compromiso de la función renal, lo que suele ser
persistente alcalina (pH mayor que 7) y con múltiples difícil de conseguir. Hay cinco opciones terapéuticas
cristales de struvita (aspecto de tapa de ataúd) al examen fundamentales a las que se suma la terapia adyuvante:
microscópico. Estas litiasis suelen crecer rápidamente – Tratamiento médico.
en un periodo de semanas o meses, apareciendo rami- – Cirugía abierta.
ficaciones de la litiasis que pueden llegar a ocupar toda – Nefrolitotomía percutánea.
la pelvis renal y los cálices, con aspecto de “astas de – Litotricia extracorpórea por ondas de choque.
ciervo”. Como consecuencia de su tamaño las litiasis – Combinación de nefrolitotomía percutánea y lito-
de struvita pocas veces son expulsadas. Esta litiasis tricia extracorpórea por ondas de choque.
suelen ser fácilmente identificables en la radiografía
Tratamiento médico
abdominal (Fig. 15.3). La infección persistente con
frecuencia provoca la aparición de áreas focales de ci- El tratamiento médico de forma independiente no
catrices corticales con pérdida de corteza (pielonefritis suele ser efectivo en este tipo de litiasis. Este se basa
crónica). Como consecuencia del daño parenquimatoso en el uso de antimicrobianos de forma crónica contra
ocurre un deterioro funcional renal, que puede llegar a el germen aislado en los cultivos, con los agentes
ocasionar una enfermedad renal crónica terminal. antimicrobianos a los que muestra susceptibilidad el
germen en cuestión. Sin embargo, su pobre utilidad
viene dada porque estos agentes infecciosos viven en
los intersticios de la litiasis, donde comúnmente los
antimicrobianos no consiguen penetrar. No obstante,
esta forma de tratamiento es una opción en los pa-
cientes que rechazan el tratamiento intervencionista
o tienen un estado de deterioro tal que contraindique
su realización.
Otra opción de terapia médica son los inhibidores
de la ureasa, los que se ha demostrado enlentecen el
crecimiento de las litiasis y previenen el desarrollo de
nuevos cálculos, aunque no pueden eliminar los ya
existentes. Comúnmente se utilizan en conjunción con
los antimicrobianos. El más utilizado es el ácido ace-
tohidroxámico (dosis usual 250 mg cada 8 h), aunque
también se usa la hidroxiurea. Debe tenerse presente
que para la utilización de ácido acetohidroxámico se
requiere que la función renal esté conservada, estando
proscrita en los pacientes con creatinina sérica por
encima de 2 mg/dL, además, en caso de enfermedad
unilateral debe estar conservada la función del riñón
afectado. La disfunción renal no solo limita la excreción
Fig. 15.3. Tracto urinario simple de una paciente con litiasis urinaria del medicamento, lo que limita su efectividad,
coraliforme de struvita. Se observa que las masas litiásicas sino que incrementa la ocurrencia de efectos adver-
no solo ocupan ambas pelvis renales y todos sus cálices, sos, los que no son raros y con frecuencia obligan a
sino que también involucran los segmentos proximales de suspender la medicación. Entre estas: síntomas neuro-
ambos uréteres. lógicos, molestias gastrointestinales, alopecia, anemia
hemolítica, trombosis venosas profundas y rash, que
Tratamiento desaparecen con el cese de la medicación. Además,
El tratamiento en primera instancia debe ir dirigido a resulta teratogénica por lo que no se puede utilizar en
la prevención y tratamiento oportuno de las infecciones gestantes.
Cirugía abierta nefrolitotomía percutánea, en la que se trata de eliminar

Este fue el método de referencia por muchos años, tanto de la masa litiásica como sea posible y cualquier
aunque actualmente es poco utilizado. La forma más fragmento residual es tratado uno o dos días después
común de cirugía abierta que se practica en la actualidad con litotricia extracorpórea por ondas de choque. En
es la nefrolitotomía anatrófica, en la que se hace una ocasiones se hace necesario practicar una segunda
incisión del parénquima renal a lo largo de un plano nefrolitotomía percutánea para la eliminación de frag-
avascular para acceder al sistema calicial. No obstante, mentos residuales.
atendiendo a las características anatómicas y del cálculo Si bien este tratamiento combinado puede resultar
en cuestión se pueden utilizar otras técnicas, que inclu- recomendable en algunos casos, las nuevas técnicas
yen pelviolitotomía, nefrostomía y nefrectomía parcial nefroscópicas con litotricia incorporada consiguen
o total. En el presente este tipo de cirugía se reserva para resolver la mayoría de los casos.
los riñones crónicamente infectados, atróficos y con Terapia o procedimientos adyuvantes
pobre función. También es una opción válida en litiasis
excesivamente grandes o en personas obesas en las que En muchas ocasiones se hace preciso la colocación
las técnicas endoscópicas son difíciles de realizar. Por de una nefrostomía percutánea ya sea como parte de
último puede ser la única opción disponible en centros la nefrolitotomía percutánea o para aliviar una obs-
con pobre desarrollo tecnológico. trucción. También es común la utilización de férulas
ureterales previa a la realización de procedimientos de
Nefrolitotomía percutánea litotricia para mantener el drenaje durante el paso de
Este procedimiento permite la remoción de litiasis los fragmentos, pues se conoce que la pulverización en
de gran tamaño, aunque con frecuencia para las litiasis muchas ocasiones es difícil. La ureteroscopia también
coraliformes se precisa más de una intervención para la puede estar indicada para la remoción de fragmentos
eliminación de toda la masa litiásica. La técnica se ha que quedan atrapados en los uréteres, luego del proce-
mejorado enormemente a punto de partida de la intro- dimiento primario.
ducción de los nuevos nefroscopios y los litotriptores Otro procedimiento que se ha utilizado en las li-
tanto láser como neumáticos que funcionan a través de tiasis de struvita es la irrigación del sistema colector
los nefroscopios. con soluciones de ácido cítrico a las que se le añade
Litotricia extracorpórea por ondas de choque sales de magnesio, las que se irrigan a través de una
nefrostomía o un catéter ureteral, para conseguir la
Pese a que este método es muy utilizado, tiene sus
complicaciones en las litiasis coraliformes de struvita. quimiolisis (destrucción química) del cálculo. La so-
Entre estas el hematoma perirrenal, residuos litiásicos lución más comúnmente empleada es la hemiacidrina
en los uréteres, cólico renal y sepsis renal y sistémica. la cual tiene un pH de 3,9 y contiene ácido cítrico,
Además, habitualmente se requieren múltiples sesiones carbonato de calcio, ácido glucónico, hidrocarbonato
de litotricia extracorpórea por ondas de choque y otros de magnesio y citrato de magnesio ácido. El bajo pH
procedimientos auxiliares dirigidos al tratamiento de los ocasionado por la irrigación ácida hace que se disuelvan
fragmentos residuales. Como resultado de lo anterior las litiasis, mientras el citrato se une al calcio liberado
la litotricia extracorpórea por ondas de choque no se y lo mantiene en forma soluble, mientras el magnesio
recomienda como monoterapia en la primera línea de reduce la irritación pélvica. En la actualidad como más
tratamiento de las litiasis coraliformes por struvita. comúnmente se utiliza es luego de la nefrolitotomía
percutánea. Sin embargo, su utilización en sentido
Combinación de nefrolitotomía percutánea
y litotricia extracorpórea por ondas de choque general es escasa, pues se ha encontrado que prolonga
la estadía hospitalaria luego de la intervención.
Para algunas litiasis de struvita este método com-
binado es muy útil, pues une las ventajas de la nefro- Litiasis de cistina
litotomía percutánea y la litotricia extracorpórea por
ondas de choque, o sea, en el primer caso, la rápida Las litiasis de cistina se desarrollan como con-
eliminación de litiasis de gran volumen, fácilmente secuencia de la cistinuria, un defecto con herencia
accesibles y, en el segundo, la facilidad de tratar litiasis autosómica recesiva en los transportadores tubulares
de pequeño volumen que son difíciles o peligrosas de que determina una excreción excesiva de cistina. La cis-
acceder por nefrolitotomía percutánea. En lo habitual tina (COOH-CHNH2-CH2-S-S-CH2-CHNH2-COOH)
estas intervenciones combinadas se comienzan con la es un dímero formado por dos aminoácidos cisteína
(COOH-CHNH2-CH2-SH) y es el menos soluble de Diagnóstico

los aminoácidos naturales, especialmente a pH bajo; El diagnóstico se hace sobre la base de la historia
de modo que su precipitación en el aparato excretor familiar, la sintomatología litiásica (dolor en flanco,
urinario es muy común dando lugar a litiasis urinarias,
hematuria y expulsión de litiasis) generalmente de
que predisponen a la infección y al desarrollo de dis-
aparición en la infancia o adolescencia (puede apa-
función renal.
recer en la adultez), la presencia en orina de cristales
Epidemiología y manifestaciones clínicas hexagonales patognomónicos de cistinuria, presentes
en aproximadamente 25 % de los pacientes en el pri-
En los estudios epidemiológicos se ha encontrado
mer estudio de orina y el hallazgo en el tracto urinario
que las litiasis de cistina, constituyen menos de 1 %
simple de litiasis frecuentemente coraliformes con una
de todas las litiasis; anteriormente se había mostrado
radiopacidad inferior a la de los cálculos cálcicos. A esto
que en un estudio de un grupo en población litiásica
se suma el análisis químico de las litiasis expulsadas
cubana de todas las edades, estas litiasis constituyeron
o extraídas por algún procedimiento intervencionista,
0,4 % del total.
la prueba de nitroprusiato-cianuro en orina positivo
Clínicamente las manifestaciones de la enfermedad
(indica concentración de cistina urinaria superior a
se suelen hacer evidentes entre la primera y tercera
75 mg/L) y siempre que sea posible la mensuración
década de vida, están dadas por dolor en los flancos,
(cuantitativa) de la excreción de cistina.
hematuria y expulsión de litiasis. El deterioro funcional
renal es común. La excreción normal de cistina es de alrededor de
Las litiasis suelen ser múltiples y pueden ocupar 30 mg/día (0,13 mmol/día), mientras los pacientes
todo el sistema excretor, con aspecto coraliforme. afectos de cistinuria generalmente excretan más de
Tienen color amarillo-carmelitoso y superficie lisa, 400 mg/día (1,7 mmol/día). Las personas heterocigó-
además, resultan muy duras (difíciles de fragmentar) ticas para la cistinuria y los afectados de síndrome de
y aunque son radiopacas, su densidad radiológica es Fanconi (defecto generalizado de la función tubular
menor que la de las litiasis cálcicas, pues en su com- proximal) generalmente excretan menos de 240 mg/día
posición las únicas moléculas que resultan radiopacas (1 mmol/día) y usualmente no forman litiasis, pues la
son las de azufre. concentración de cistina permanece dentro del rango
de solubilidad.
Histopatología renal No se deben olvidar, siempre que estén disponibles,
Habitualmente no se realizan biopsias renales a los los estudios genéticos.
pacientes afectados de cistinuria, sin embargo, en estos Tratamiento
pacientes se encuentran varias alteraciones parenqui-
matosas que explican, en parte, el deterioro funcional El objetivo del tratamiento médico es mantener la
renal en esta enfermedad. concentración de cistina urinaria por debajo de su límite
Resultan llamativos los cambios papilares, con se solubilidad. La solubilidad de la cistina en orina es
tapones de cristales de cistina a nivel de la porción pH dependiente, es mayor a pH alcalino, además de
terminal de los conductos de Bellini, además, resultan ser afectada por otros solutos urinarios. Aunque la so-
notorias las concreciones de apatita en los túbulos co- lubilidad urinaria de la cistina según los nomogramas
lectores medulares profundos, que se extienden hasta es de aproximadamente 300 mg/L, esta puede variar
las porciones delgadas de las asas de Henle. Pueden desde 175 mg/L a 360 mg/L, a pH urinario de 7 a 7,5.
haber áreas focales de dilatación tubular con grados Como para el resto de los solutos urinarios, cuando
variables de fibrosis intersticial a su alrededor. Estos la concentración urinaria de cistina rebasa su límite de
hallazgos contrastan con los encontrados en riñones de solubilidad se considera sobresaturada; el grado o nivel
pacientes con litiasis de oxalato de calcio, en los que de saturación suele expresarse como el cociente entre
se encuentran depósitos intersticiales de apatita, pero la concentración real y su límite de solubilidad. Para
no concreciones intratubulares. este fin, de forma conservadora se utiliza un límite de
Se presume que las concreciones de los conductos solubilidad de 1 mmol (aproximadamente 243 mg).
de Bellini provocan una obstrucción local con pérdida Se considera entonces que los cristales de cistina se
subsecuente de la capacidad de acidificación normal, disuelven cuando el grado de saturación se encuentra
lo que resulta en un aumento del pH intratubular que por debajo de 1,0, mientras que en la medida que el
propicia la cristalización de la apatita. valor supera la unidad la probabilidad de formación de
litiasis se incrementa. Con el tratamiento se pretende solubilidad del fosfato de calcio y esto incrementa el
mantener un grado o nivel de saturación entre 0,6 y 0,7. riesgo de formación de litiasis de apatita.
Para conseguir este nivel de saturación y evitar La conjunción de una ingesta líquida muy alta y la
el desarrollo de nuevas litiasis, así como propiciar la terapia con alcalinizantes urinarios provoca borborig-
disolución de las preexistentes, se utilizan una serie de mos, que pueden resultar muy molestos y llevar a que
medidas que incluyen alta ingestión líquida, alcaliniza- los pacientes abandonen la terapéutica.
ción urinaria y restricción dietética de sal y proteínas. La disminución de la ingestión proteica disminuye la
La alta ingestión líquida es una medida imprescindi- excreción urinaria de cistina, al parecer como resultado
ble, pero para su prescripción resulta muy útil disponer de la menor ingestión de metionina que es un precursor
de una mensuración de la excreción diaria de cistina, de la cistina. Por esto se sugiere una dieta con un con-
de modo que se pueda estimar el volumen urinario tenido proteico de 0,8 g/kg a 1 g/kg por día en adultos
óptimo, así, por ejemplo, si la excreción urinaria de y en el rango bajo de las necesidades según la edad en
niños y adolescentes.
cistina del sujeto en cuestión es de 800 mg/día, será
La disminución de la ingestión de sodio también
preciso conseguir un volumen urinario superior a 3,3 L
disminuye la excreción de cistina, por lo que resulta
(800/243) para mantener la orina infrasaturada respecto
muy deseable una ingestión de sodio de 50 mEq/día,
a la cistina (nivel de saturación inferior a 1,0), a un pH
aunque esto es muy difícil de sostener, no obstante, se
urinario superior a 7. Si deseamos un nivel de satura-
debe tratar de mantener la menor ingestión de sodio
ción de 0,7 (recomendable), entonces el paciente debe posible, pues existe una relación lineal entre la excre-
alcanzar un volumen urinario de 4,7 L (800/170). Luego ción de sodio y de cistina.
que se conoce el volumen urinario óptimo se le instruye Cuando las medidas antes descritas resultan inefecti-
al paciente ingerir un volumen líquido suficiente para vas o el trastorno (cistinuria) es tan severo que se prevé
alcanzar ese volumen urinario, lo que en muchas oca- su insuficiencia, así como en los pacientes en que no
siones es difícil de alcanzar, además, debe considerarse se consigue una adecuada adherencia al tratamiento, se
que la ingesta tiene que distribuirse tanto durante el día hace preciso la utilización de medicamentos que se unen
como la noche. No resulta difícil percatarse que cuan- a la cistina (quelantes), en asociación al tratamiento
do la excreción urinaria de cistina es muy alta, resulta antes descrito.
imposible alcanzar el volumen urinario que se precisa La cistina está formada por la unión de dos molé-
para mantener la orina infrasaturada para la cistina. culas de cisteína unidas por un puente disulfuro. Los
La alcalinización urinaria incrementa la solubi- medicamentos que se unen a la cistina tienen grupos
lidad de la cistina hasta tres veces, pero este efecto sulfidrilos que provocan una reacción de intercambio
comienza cuando el pH urinario se encuentra por de sulfuros, que da lugar a la formación de complejos
encima de 7. Para conseguir este grado de alcaliniza- cisteína-medicamento que son mucho más solubles que
ción urinaria se requiere una dosis de 3 mEq/kg/día a el homodímero cistina.
4 mEq/kg/día de citrato de potasio o bicarbonato de D-penicilamina
potasio, subdividido en tres o cuatro subdosis. Para la
Este medicamento forma complejos penicilami-
consecución del pH urinario recomendable durante la
na-cisteína que son 50 veces más soluble que la cistina,
noche es preciso que la última dosis del alcalinizante se considera que por cada tableta de 250 mg la cistina
se ingiera justo antes de irse a la cama. Otra opción urinaria disminuye de 75 mg/día a 100 mg/día. La
que resulta útil es la adición de acetazolamida al tra- dosis diaria debe ser ajustada en función de la excre-
tamiento con alcalinizantes urinarios. En este último ción urinaria diaria de cistina y el volumen urinario
caso deben seguirse estrechamente para identificar la (dependiente de la ingestión líquida), con la intención
aparición de acidosis metabólica, pues en dado caso de conseguir una concentración urinaria de cistina libre
esto causa hipocitraturia e incrementa el riesgo de por debajo de 170 mg/L, lo que representa un nivel de
litiasis cálcicas. saturación de 0,7. Las tabletas de penicilamina vienen
Debe evitarse el uso de citrato o bicarbonato de en dos presentaciones de 125 mg y 250 mg, y el rango
sodio, pues causan expansión de volumen, lo que se de dosis usual se encuentra entre 0,5 g/día y 2 g/día,
acompaña de incremento de la excreción de calcio, subdividida en tres o cuatro subdosis.
cistina y ácido úrico. Debe tenerse presente también El uso de la D-penicilamina se ve limitado por la alta
que con la alcalinización urinaria se disminuye la incidencia de efectos adversos con su utilización, entre
los más comunes está: fiebre, rash, cambios del gusto, el punto de vista patogénico, los medicamentos influyen
artritis, leucopenia y proteinuria (glomerulopatía mem- en la ocurrencia de urolitiasis por dos vías. Por una parte
branosa). Como resultado de lo anterior la penicilamina pueden incrementar la excreción de sustancias promo-
suele administrarse en forma de ciclos, generalmente toras de la litogénesis o son los propios medicamentos
hasta conseguir la disolución de la litiasis, y puede los que precipitan en la orina y dan lugar a las litiasis.
reutilizarse en caso de recurrencia litiásica. Siempre que Al abordar los diferentes tipos de litiasis se ha he-
la penicilamina se utilice por un periodo prolongado es cho referencia a varios medicamentos que propician
necesario usar suplementos de piridoxina (vitamina B6) su ocurrencia, al aumentar la excreción de sustancias
a razón de 50 mg/día. promotoras de la litogénesis. En el caso de las litiasis
cálcicas los medicamentos que aumentan la excreción
Tiopronina (2-mercaptopropionilglicina)
de oxalato como la vitamina C y el metoxifluorano
Este medicamento actúa de forma similar a la peni- y los que aumentan la excreción de calcio como los
cilamina, con una eficacia comparable y aunque tiene metabolitos de la vitamina D y los diuréticos de asa,
un espectro de efectos adversos semejantes, su inciden- tienen un peso importante en el desarrollo de nefroli-
cia es inferior a los de la penicilamina, por lo que se tiasis en un grupo de estos pacientes. Asimismo, en los
prefiere, aunque generalmente está menos disponible. pacientes afectados de litiasis de fosfato de calcio, el
Se presenta en tabletas de 100 mg y la dosis usual se uso de inhibidores de la anhidrasa carbónica, las sales
encuentra entre 400 mg/día y 1 200 mg/día dividida de litio y los alcalinizantes urinarios, pueden tener una
en tres subdosis. función fundamental en la litogénesis.
Captopril En las litiasis de ácido úrico, el uso de medicamentos
citotóxicos, uricosúricos y salicilatos puede ser una
Este inhibidor de la enzima convertidora de la an-
causa importante de este tipo de litiasis.
giotensina resulta otro quelante de cistina. El captopril
Entre los medicamentos que precipitan directamente
contiene grupos sulfidrilos, dando lugar a la formación
en la orina y dan lugar a las litiasis está el indinvavir,
de complejos captopril-cisteína, que son mucho más
atazanavir, glafenina, sulfamidas, ceftriaxona, aciclovir
solubles que la cistina. A una dosis de 75 mg/día a
y triamterene. Además, hay medicamentos como las
150 mg/día, consigue disminuir la excreción de cistina
tetraciclinas que se adhieren a cristales o la matriz de
en más de 50 %, pero la aparición de hipotensión arterial
los cálculos preexistentes y favorecen su crecimiento.
limita su utilización.
El diagnóstico de los medicamentos como favore-
Pese al tratamiento médico, es frecuente que no se
cedores o causantes directos de las litiasis urinarias
pueda impedir el desarrollo de litiasis y que estas al-
se basa, en primer lugar, en la anamnesis, donde se
cancen tamaños que hagan necesario la utilización de
puede recoger el antecedente de uso de medicamen-
tratamiento intervencionista para su eliminación. No
tos con potencial litogénico. El examen de la orina
obstante, en todos los casos es necesario continuar el
también puede resultar útil, pues aunque los cristales
tratamiento médico para evitar la recurrencia.
de medicamentos pueden tener variadas formas, el
La estructura cristalina uniforme de la cistina hace
personal experimentado puede identificar el posible
que estas litiasis sean relativamente resistentes a la
origen, principalmente si se tiene una causa probable
fragmentación por litotricia extracorpórea por ondas de
(medicamento) por el interrogatorio. En el caso de las
choque. Como consecuencia de esto, esta modalidad te-
sulfamidas, la presencia de este tipo de cristales en la
rapéutica se reserva para las litiasis menores de 1,5 cm.
orina se puede confirmar con la prueba de Lignin, que
Las modalidades terapéuticas intervencionistas más
consiste en colocar una gota de orina sobre papel grue-
utilizadas son la nefrolitotomía endoscópica realizada
so (por ejemplo: papel periódico) y se le adiciona una
por ureteroscopia, con fragmentación intracorpórea
gota de ácido clorhídrico al 10 %; en caso de tomar un
con láser de holmio, y la nefrolitotomía percutánea
color amarillo-naranja la prueba se considera positiva
(reservada para las litiasis más grandes) con litotricia
(cristales de sulfamidas).
ultrasónica o láser.
En los estudios imagineológicos debe tenerse
presente que los cálculos de indinavir, glafenina y de
Litiasis por medicamentos
triamterene son radiotransparentes.
El aumento de la utilización de medicamentos a En las litiasis renales medicamentosas, el fármaco
nivel mundial parece favorecer el crecimiento experi- responsable del problema debe suspenderse o cambiarse
mentado en la prevalencia de las litiasis urinarias. Desde por otro que no tenga potencial litogénico.
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Capítulo 16
NUTRICIÓN EN NEFROLOGÍA
Aymara Badell Moore y Guillermo Guerra Bustillo
La enfermedad renal crónica en su progresión tran- inevitable pensar que cada vez será mayor el número
sita por diferentes estadios, durante los cuales varían de personas que se añaden a la larga lista de pacientes
de forma significativa los requerimientos y utilización con enfermedad renal crónica.
de los diferentes nutrientes. Las recomendaciones nu- Si nada se hace al respecto, el número de pacientes
tricionales ofrecidas a una persona con un filtrado glo- que fallecen tanto en métodos sustitutivos de la fun-
merular de 22 mL/min difieren mucho de las sugeridas ción renal como a consecuencia de complicaciones
a un paciente con una insuficiencia renal avanzada bajo de la enfermedad renal crónica en estadios prediálisis
terapia sustitutiva de la función renal en cualquiera de crece a un ritmo de forma inevitable acelerado. ¿Tiene
sus modalidades. algún protagonismo la dieta en lo antes expuesto? Se
La no observancia de los cambios nutricionales que puede explicar muy breve la función de la adecuación
tienen lugar en la enfermedad renal, puede conllevar a de la ingesta de sal y proteínas para responder a esta
la malnutrición proteica energética, patología no poco interrogante.
común en esta población, que está asociada a un incre- La hipertensión arterial es una importante causa
mento en la morbimortalidad de las personas afectadas. y consecuencia de enfermedad renal crónica. Si no
En 1960 el doctor Scribner, tras las primeras se- se cumple con la restricción sódica recomendada se
siones de hemodiálisis realizadas por él y su equipo, pierde el beneficio hipotensor del tratamiento diuré-
anota en sus apuntes algunos retos a enfrentar en estos tico, fundamental en el control de la hipertensión del
pacientes: ¿cómo tratar la hipertensión arterial?, ¿cómo paciente con enfermedad renal crónica, y es el paciente
mejorar la anemia?, ¿cómo enfrentar la malnutrición? más susceptible a la muerte de origen cardiovascular.
En la actualidad pasado medio siglo, las dos prime- En cuanto a la ingesta proteica, es ampliamente
ras interrogantes se han superado ampliamente, sin conocido que durante la enfermedad renal crónica se
embargo, el tratamiento de la malnutrición es todavía acumulan productos de desecho derivados de la degra-
un desafío, y está claro que si se trata este mal desde dación de los alimentos ingeridos o generados por el
tempranos estadios de la enfermedad renal crónica, por catabolismo proteico muscular o de otros órganos, estos
un lado se enlentece su progresión y por otro, la super- afectan el equilibrio ácido base y el metabolismo óseo,
vivencia y calidad de vida prediálisis y en tratamiento con la estela de consecuencias negativas sistémicas que
sustitutivo de la función renal, mejoran notablemente. estas aberraciones traen consigo. De modo que más
Durante los últimos años se ha observado un incre- allá del enlentecimiento en la progresión de la enfer-
mento en la incidencia y prevalencia de enfermedad medad renal, el control de la ingesta proteica permite la
renal crónica. Si a esto se suma que la diabetes mellitus corrección de algunas anomalías metabólicas propias de
es la primera causa de esta enfermedad y que dados la enfermedad renal crónica que inciden negativamente
los hábitos dietéticos del mundo actual, el estilo de sobre los diferentes sistemas del organismo.
vida sedentario y la epidemia de obesidad mundial, En este capítulo se hace referencia con más pro-
esta ha evidenciado una elevación de su incidencia, es fundidad a la nutrición en la enfermedad renal crónica
Capítulo 16. Nutrición en nefrología 263
en etapas prediálisis, así como en la insuficiencia Evaluación de las reservas proteicas

renal aguda. en la enfermedad renal crónica
La dieta ideal en la enfermedad renal crónica es
Balance nitrogenado en la enfermedad
la que garantiza que la síntesis proteica sea igual a la
renal crónica degradación. Para lograr esto se requiere un aporte
Un adulto se encuentra en balance proteico neutro, de aminoácidos esenciales suficiente para prevenir la
cuando las tasas de síntesis y degradación proteicas utilización de las reservas proteicas del organismo y al
son iguales. Un caso de balance nitrogenado positivo mismo tiempo asegurar que la acumulación de produc-
lo constituyen los niños en crecimiento, en estos la tos de desecho nitrogenado sea mínima. La regla de oro
síntesis proteica excede a la degradación. El balance para evaluar las reservas proteicas es la determinación
nitrogenado ofrece información acerca del metabo- del balance nitrogenado, sin embargo, su ejecución es
lismo proteico y se calcula, en personas con función compleja, es necesaria una cuidadosa medición de los
renal normal, como la diferencia entre la ingestión y alimentos ingeridos y de todo el nitrógeno acumulado y
la excreción de nitrógeno. No sucede lo mismo en los excretado. La clásica medición del balance nitrogenado
pacientes con enfermedad renal crónica, en estos es im- supone un equipo entrenado y un periodo de estabilidad
portante la medición del balance nitrogenado, pues los metabólica de 10 a 14 días, una vez alcanzado el mismo
el cálculo del balance nitrogenado se realiza durante
productos nitrogenados no se convierten en proteínas
un periodo de 5 a 10 días. Como se ve, la realización
musculares, sino que se acumulan, no son excretados
de la técnica es realmente engorrosa y si se tiene en
y provocan síntomas urémicos. Cuando se restringe el
cuenta que la enfermedad renal crónica con frecuencia
consumo proteico y con esto disminuye la concentra-
se acompaña de hipercatabolia, edemas, variaciones
ción de productos de desecho nitrogenados o cuando
en la ingesta de alimentos, condiciones que falsean el
estos se eliminan mediante la diálisis, se evidencia una
resultado de esta prueba, se puede comprender por qué
mejoría de los síntomas urémicos. Esto lleva a pensar
se recurre a la mensuración de las proteínas plasmáti-
que la enfermedad renal crónica es un estado de into-
cas y otro índices indirectos para evaluar las reservas
lerancia proteica, puesto que los productos de desecho
proteicas del organismo.
acumulados que provocan de síntomas son generados
a partir del catabolismo proteico tanto de las proteínas
ingeridas en la dieta como de las reservas proteicas del Marcadores bioquímicos
organismo. Los marcadores bioquímicos se han utilizado de
forma amplia para evaluar y monitorear el estado nu-
Degradación proteica en la enfermedad tricional en diferentes condiciones clínicas, incluyendo
renal crónica la enfermedad renal crónica. A través de estos se puede
estimar el estado y las variaciones en la reserva de
Complicaciones de la enfermedad renal crónica proteínas somáticas y viscerales del organismo. Las
como la acidosis metabólica, la resistencia a la in- reservas proteicas viscerales, que se espera estén dis-
sulina, los niveles elevados de glucocorticoides, la minuidas en estados de depleción, pueden ser valoradas
inflamación, los altos niveles de angiotensina II, el mediante la mensuración de proteínas circulantes en
hiperparatiroidismo secundario, el sedentarismo, la sangre como la albúmina, prealbúmina y transferrina
disminución de la ingestión de alimentos, activan séricas, y otras como la proteína ligada al retinol y el
vías metabólicas como el sistema de proteosomas factor de crecimiento similar a la insulina. El marca-
dependiente de ubiquitina y el de las caspasas-3, que dor de laboratorio es común utilizarlo para evaluar las
inducen el catabolismo proteico y con esto la pérdida reservas proteicas somáticas es la creatinina sérica. El
de las reservas proteicas del organismo. El descubri- nitrógeno ureico y el colesterol son útiles para inter-
miento del sistema de proteosomas dependiente de pretar el estado de la ingesta dietética. Sin embargo, en
ubiquitina valió el premio Nobel a los autores de esta el contexto de la enfermedad renal crónica, el análisis
investigación al develarse los mecanismos encargados de estos marcadores desde el punto de vista nutricional
de la degradación proteica celular que ocurre en la en- debe ser realizado con muhco cuidado, pues pueden ser
fermedad renal crónica que conllevan a la malnutrición modificados por condiciones inherentes a la enfermedad
de la población afectada. en sí o pueden ser afectados por factores no nutriciona-
les. Por esta razón se dice que no existe una regla de oro Prealbúmina sérica
para diagnosticar a un paciente con depleción proteica
Es una proteína clave en el transporte de la tiroxina.
calórica, sino que la evaluación integral de marcadores
Su baja reserva corporal y su corta vida media (dos a
bioquímicos, antropométricos, de la ingesta dietética y
tres días) la hacen mucho más sensible que la albúmina
criterios clínicos de deficiencias nutricionales, son los
para la detección de pequeños cambios en las reservas
que llevan a este diagnóstico.
proteicas viscerales del organismo. La reducción de la
ingesta proteica se traduce en una disminución de los
Albúmina sérica
niveles de prealbúmina, estos últimos se recuperan al
La albúmina sérica se ha utilizado tradicionalmente normalizarse la incorporación de proteínas en la dieta.
como un marcador nutricional en diferentes condiciones Por esta razón la prealbúmina constituye una valiosa
clínicas. Estudios realizados en pacientes con enferme- herramienta en el monitoreo del soporte nutricional. La
dad renal crónica demuestran que la hipoalbuminemia limitante de la prealbúmina como marcador nutricional
es un marcador independiente de morbimortalidad en es que, al igual que la albúmina, reacciona negativamen-
esta población. Pero las concentraciones séricas de te en condiciones de inflamación. Las concentraciones
albúmina dependen de su síntesis, degradación, vo- séricas de prealbúmina están elevadas en la enfermedad
lumen de distribución, intercambio entre los espacios renal crónica como resultado de la reducción del cata-
intracelulares y extracelulares y pérdidas transcapilares. bolismo renal, pero no en la insuficiencia renal crónica
A corto plazo, el déficit en la ingestión de proteínas y con necesidad de tratamiento sustitutivo de la función
calorías trae como consecuencia una disminución en renal. En los pacientes en hemodiálisis, por ejemplo,
la tasa de síntesis de albúmina, y con esto, un balance valores por debajo de 30 mg/dL son tenidos en cuenta
negativo de la misma. A largo plazo esta disminución, como signo de depleción proteica, aun cuando en la
tanto en la ingestión como en la síntesis proteica, es población con función renal normal estos niveles son
compensada con una reducción en su degradación, así considerados normales.
como por un traspaso de albúmina del espacio extra-
vascular al intravascular, todo esto en un intento de Transferrina sérica
mantener los niveles séricos de albúmina. Es importante
Es la proteína encargada del transporte plasmático
tener en cuenta que la vida media de la albúmina es de
del hierro. Al igual que la prealbúmina tiene una vida
20 días y su volumen de distribución amplio, de modo
media corta (ocho a diez días) y su distribución cor-
que el impacto de la reducción en la ingesta proteica
poral es pobre, lo que la hace muy sensible a sutiles
sobre los niveles séricos de albúmina puede ser muy
cambios que se presenten en las reservas proteicas del
sutil en sus inicios.
organismo. Pero existen razones que limitan a esta
Por otro lado, los niveles de albúmina sérica pueden
proteína como marcador nutricional, pues sus niveles
ser afectados por factores no nutricionales como la
cambian en relación con el metabolismo del hierro,
disminución de su síntesis hepática, pérdidas transca-
afectado en la enfermedad renal crónica, así como por
pilares, gastrointestinales (diarreas), renales (síndrome
las pérdidas renales generadas por el síndrome nefró-
nefrótico) y daño tisular (peritonitis, heridas y quema-
tico o gastrointestinales en la evolución de patologías
duras). La hipervolemia, común en la enfermedad renal
digestivas. Por otra parte los procesos inflamatorios
crónica, es causa de hipoalbuminemia. Los estados
agudos y el fallo hepático se relacionan con una dismi-
inflamatorios generan una disminución en la síntesis
nución de las concentraciones séricas de transferrina.
y un incremento en la degradación de albúmina. La
Por lo anterior no se considera a la transferrina sérica
hipoalbuminemia en este contexto es más intensa y
como un buen marcador nutricional en pacientes con
marcada que la observada en la que responde a causas
enfermedad renal crónica.
nutricionales. Una proteína C reactiva positiva lleva a
pensar que la hipoalbuminemia en este caso debe res-
Colesterol sérico
ponder a su condición de reactante negativa de fase agu-
da. Todas las razones antes mencionadas hacen dudar Las concentraciones séricas de colesterol muy
de la albúmina como marcador nutricional ideal en la bajas son indicativas de ingesta dietética inadecuada.
población con enfermedad renal crónica, sin embargo, El colesterol sérico en relación con la mortalidad en la
lo que sí es cierto es que la hipoalbuminemia todavía enfermedad renal crónica describe una curva en U, con
es un marcador fiable predictivo de mal pronóstico en mayor riesgo de mortalidad hacia los valores extremos.
esta enfermedad. Los pacientes con colesterol sérico muy bajo, por mal-
nutrición, y aquellos con elevación del colesterol sérico, de realizar, pero se ve limitado por múltiples factores
por causas cardiovasculares. como la elevada variabilidad interobservador. Por otra
parte, los estándares utilizados para estas mensuracio-
Marcadores de composición corporal nes son derivadas de cohortes limitadas, sin corrección
según la edad, estado de hidratación ni actividad física.
Cuando se evalúa la composición corporal se hace Cuando las personas controles sanas de la población
referencia a las reservas proteicas somáticas, lo que general son evaluados según estos estándares, 20 % a
involucra a los diferentes compartimentos corporales, 30 % son considerados malnutridos.
dígase agua, grasa, hueso, músculo y vísceras. Las Se considera que los marcadores antropométricos
reservas proteicas se preservan a expensas del resto son útiles para detectar cambios nutricionales en el mis-
de los compartimentos, en especial el graso, que es el mo paciente cuando se utiliza en combinación con otros
utilizado como fuente energética. Sin embargo, bajo métodos. Como la masa grasa, que es el compartimento
condiciones de catabolismo severo, la masa libre de mejor evaluado en los marcadores antropométricos, se
grasa también sufre depleción. Las técnicas que miden mantiene relativamente estable a corto plazo, la técnica
la composición corporal son sumamente importantes se estima como poco sensible para la detección de cam-
tanto en el diagnóstico de malnutrición proteica como bios sutiles en la composición corporal, más bien cobra
en la evaluación de la respuesta tras la intervención valor en la determinación de cambios a largo plazo en
nutricional. la composición corporal.
Las técnicas de composición corporal pueden ser
agrupadas de acuerdo con los compartimentos que
miden. Así, los modelos bicompartimentales evalúan la Evaluación nutricional global subjetiva
masa grasa y la masa libre de grasa. Si se tiene en cuenta Se trata de un método clínico utilizado para evaluar
que la masa libre de grasa agruparía al músculo, hueso, el estado nutricional desde una óptica integradora, que
agua y electrolitos, habría que ser muy cautelosos al incluye antecedentes, síntomas y examen físico de la
interpretar los resultados de la aplicación de esta técnica persona. Permite identificar a los pacientes malnutridos
a pacientes con variaciones importantes y frecuentes con riesgo de complicaciones que se benefician de una
en los espacios intracelulares y extracelulares como es intervención nutricional. El objetivo de la evaluación
el caso de los pacientes con síndrome nefrótico o con es determinar si la afectación en la asimilación de los
sobrecarga hídrica de cualquier causa, cuyo estado de nutrientes responde a una disminución de la ingesta
hidratación varía en dependencia del uso de diuréticos, dietética, a trastornos digestivos o a malabsorción,
consumo de líquidos, como sucede con frecuencia en si han tenido lugar efectos de la malnutrición sobre
la enfermedad renal crónica. Los modelos que miden órganos diana o en la composición corporal y si la
más de dos compartimentos minimizarían los cambios enfermedad del paciente ha generado cambios en los
relacionados con las variaciones en el estado de hidra- requerimientos nutricionales. La historia clínica se en-
tación. La absorciometría por doble energía de rayos X foca en cinco aspectos: peso corporal, ingesta dietética,
de energía dual no incorpora al hueso dentro de la masa síntomas digestivos, capacidad funcional y estado de la
libre de grasa, mide tres compartimentos. La resonancia enfermedad. El porcentaje de peso corporal perdido en
magnética nuclear espectroscópica evalúa cinco com- los últimos seis meses se evalúa como ligero (menor
partimentos. Sin embargo, en todos los casos se trata de que 5 %), moderado (5 % a 10 %) y severo (mayor que
métodos caros, no disponibles para la práctica médica 10 %). La ingesta dietética es clasificada como normal
rutinaria, por lo que hay que recurrir a otros métodos o anormal teniendo en cuenta los cambios en la ingesta
para evaluar el estado nutricional del paciente. y si la dieta actual es adecuada en nutrientes. Se recoge
la persistencia de síntomas gastrointestinales como
Parámetros antropométricos anorexia, náuseas, vómitos, diarreas y dolor abdominal
Constituyen un modelo bicompartimental que eva- durante las dos últimas semanas. La capacidad funcio-
lúa indirectamente las masas grasa y libre de grasa. nal es clasificada como óptima, subóptima o postrado.
Basándose en las mediciones de peso, talla, grosor del El último aspecto de la historia se refiere a las demandas
pliegue cutáneo del tríceps y circunferencia media del metabólicas que impone la enfermedad subyacente.
brazo determina el índice de masa corporal, circunferen- Ejemplos de enfermedades muy catabólicas son las
cia muscular media del brazo, porcentaje de peso ideal y quemaduras, traumas importantes e inflamaciones
grasa corporal subcutánea. Es un método sencillo, fácil severas como la colitis. Se califican como moderadas
catabólicas las infecciones ligeras a moderadas y los otro lado, algunos métodos se refieren más al estado
tumores localizados. general del paciente, mientras que otros se relaciones
Se suma a la historia clínica un examen físico que se en forma estrecha con un estado de depleción proteico
clasifica en normal a ligero, moderado o severamente energética. Por tanto, al no existir una regla de oro para
alterado. La pérdida de grasa subcutánea se evalúa por el diagnóstico de malnutrición, es inevitable recurrir al
la palpación de los pliegues cutáneos en la región del uso combinado de varios métodos y una vez obtenidos
tríceps y en la línea media axilar a nivel de las costillas, los resultados, analizarlos e interpretarlos en el contexto
en tanto el otro aspecto del examen físico se centra en clínico de cada persona en particular. Para cada método,
la masa muscular, cuya pérdida se aprecia y detecta además de repetidas mensuraciones, se debe realizar la
por la palpación de una disminución del volumen y estandarización técnica correspondiente para reducir la
el tono muscular a nivel de las regiones temporales, variabilidad de los resultados.
del cuádriceps y deltoides. Se tienen en cuenta en el
examen físico los edemas, las lesiones mucocutáneas Función de la obesidad en el desarrollo
y la coloración del pelo.
Con los hallazgos de la historia clínica y el examen
y progresión de la enfermedad renal
físico se clasifica al paciente como nutricionalmente crónica
normal o malnutrido ligero, moderado o severo. La Es muy conocido el impacto que sobre las enfer-
reproductibilidad de la evaluación nutricional global medades cardiovasculares, la hipertensión arterial y la
subjetiva al ser evaluado un mismo paciente por dos diabetes, tiene la obesidad. Sin embargo, en los últimos
observadores debe ser de 80 %. Se dice que los resul- años se ha demostrado la estrecha relación existente
tados de este método han tenido una alta correlación entre la obesidad y la enfermedad renal crónica, con
con los obtenidos en estudios nutricionales realizados una gran frecuencia de aparición de enfermedad renal
en población con enfermedad renal crónica, sin em- crónica entre las personas obesas, y una regresión de
bargo, como su nombre lo indica, es una evaluación esta con mejoría de la tensión arterial, disminución de
subjetiva y como tal muy general, incapaz de detectar la hiperfiltración y de la proteinuria tras la pérdida de
cambios sutiles en las reservas proteicas somáticas, lo peso a consecuencia de la cirugía bariátrica.
que, para muchos, la hace poco apropiada para fines La obesidad constituye un predictor independiente
investigativos. de enfermedad renal crónica. El tejido adiposo no es un
No obstante, como cualquier otro método de eva- mero almacén de grasa, sino un tejido metabólicamente
luación del estado nutricional, esta herramienta debe activo, productor de adipocinas. La alteración de esta
ser utilizada en combinación con otros instrumentos. función en la obesidad genera resistencia a la insulina,
Se requieren estudios prospectivos controlados para dislipidemia, hipertensión e inflamación, todos estos
determinar su aplicabilidad clínica e investigativa. artífices del daño renal y a su vez factores de riesgo
cardiovascular.
Conclusiones en torno a las herramientas Sin embargo, resulta paradójico que se hable de un
efecto protector, más que dañino, de la adiposidad sobre
diagnósticas
la enfermedad renal crónica prediálisis y con requeri-
La depleción proteica energética es muy prevalente mientos dialíticos, aun cuando se conoce la relación de
en la población con enfermedad renal crónica y está la obesidad con la enfermedad cardiovascular, primera
asociada con un incremento del riesgo de hospitaliza- causa de muerte en la población con enfermedad renal
ción y muerte. Por lo que su diagnóstico es importante crónica. Se cree que la solución a esta paradoja radique
y para esto es necesario un amplio conocimiento de en que la adiposidad posee un doble efecto competitivo
los instrumentos diagnósticos disponibles y su correcta sobre la supervivencia. Por un lado un efecto nutricio-
aplicación e interpretación en estos pacientes. Para la nal protector, por otro, un efecto deletéreo metabólico
evaluación del estado nutricional proteico energético que conlleva hipertensión, resistencia a la insulina,
se dispone de marcadores bioquímicos, de compo- dislipidemia e inflamación. Se cree que el nivel de
sición corporal, de homeostasia proteico energética, función renal modifica la importancia relativa de estos
evaluación global subjetiva, algunos son de fácil eje- efectos. Así, en la población con función renal normal,
cución, económicamente accesibles y bien disponibles los efectos deletéreos metabólicos de la adiposidad su-
en Cuba, mientras que otros son sofisticados, caros peran a los efectos protectores nutricionales de esta, y
y poco disponibles en la mayoría de los centros. Por en la población con enfermedad renal crónica estadios
4 y 5, los efectos deletéreos metabólicos de la obesidad En el caso de los pacientes en hemodiálisis es

son neutralizados por la protección que confiere el común observar una elevación de los triglicéridos y
estado nutricional. No obstante, ya en hemodiálisis, la lipoproteínas de muy baja densidad y una disminución
obesidad conspira contra la confección de un acceso de las lipoproteínas de baja densidad y lipoproteínas de
vascular exitoso, lo que se convierte en un problema de alta densidad. La elevación de los triglicéridos parece
vida o muerte: sin acceso vascular no hay posibilidad estar relacionada con el incremento de la apo C III, un
de tratamiento sustitutivo de la función renal y de esto inhibidor de la lipasa lipoproteica. La lipoproteína a
depende la vida del paciente. también se encuentra elevada en estos pacientes.
Los pacientes en diálisis peritoneal exhiben elevadas
concentraciones de colesterol, triglicéridos, lipoproteí-
Metabolismo de los diferentes nutrientes
nas de baja densidad colesterol y apo B, lo que parece
en la enfermedad renal crónica estar relacionado con las pérdidas de proteínas encar-
Metabolismo de los aminoácidos gadas del metabolismo lipídico a través del peritoneo,
y con la sobrecarga de glucosa proveniente del líquido
El perfil aminoacídico de los pacientes con enferme- de diálisis. La lipoproteína a también está elevada en
dad renal crónica está alterado tanto a nivel plasmático estos casos.
como muscular. Las concentraciones de aminoácidos A pesar de todas las irregularidades en el perfil lipí-
esenciales están disminuidas mientras las de los no dico descritas para los pacientes con enfermedad renal
esenciales están elevadas. Las causas de estas anomalías crónica, está aún por determinar si estas tienen una ele-
son múltiples. El metabolismo de algunos aminoácidos vada significación en términos de morbimortalidad en
ocurre a nivel renal, de modo que la pérdida progresiva los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada.
de tejido renal funcional que tiene lugar en la enferme- Se conoce que las dislipidemias están asociadas con
dad renal crónica constituye un importante factor para un incremento del riesgo de aterosclerosis y muerte
las variaciones de estos nutrientes. Las concentraciones cardiovascular en la población general, y también se
plasmáticas y musculares de los aminoácidos de cadena sabe que la primera causa de mortalidad en la enfer-
ramificada (leucina, isoleucina y valina), componentes medad renal crónica es la cardiovascular, sin embargo,
de la tercera parte de los aminoácidos de la muscula- se han realizado estudios en pacientes con enfermedad
tura esquelética de los humanos y vitales en la síntesis renal crónica avanzada, en los que se ha determinado
proteica, están disminuidas en los pacientes con en- que los bajos niveles de colesterol, más que la hiper-
fermedad renal crónica. Se cree que el deterioro de la colesterolemia, están asociados con un mayor riesgo
ingesta dietética constituye un elemento importante en de mortalidad en la población con enfermedad renal
las irregularidades del perfil de los aminoácidos esen- crónica estadio 5. Sin embargo, otras investigaciones
ciales, pero el hecho de que estas anomalías persistan revelan lo contrario. Se acepta de manera general que
aún bajo condiciones dietéticas adecuadas, hace pensar los pacientes con factores de riesgo cardiovascular y de
que el ambiente urémico provee un efecto adicional, por aterosclerosis, cuando sea indicado, sean tratados con
ejemplo, un elemento que sostiene esta teoría, es que agentes hipolipemiantes y recomendaciones dietéticas
la acidosis metabólica, común en la enfermedad renal apropiadas, aunque está aún por demostrar si estas
crónica, estimula la oxidación de los aminoácidos de medidas tengan influencia sobre el pronóstico general
cadena ramificada. de estos pacientes.
Metabolismo lipídico Metabolismo y requerimientos energéticos

en el paciente con enfermedad renal crónica
La dislipidemia es frecuentemente vista en pacientes
con enfermedad renal crónica. A pesar de que las comor- Los requerimientos energéticos en el paciente con
bilidades que en ocasiones se asocian a la enfermedad enfermedad renal crónica dependen del gasto energético
renal crónica, como el síndrome nefrótico, la diabetes basal, el nivel de actividad física y las enfermedades
mellitus, las enfermedades hepáticas, contribuyen a las intercurrentes. Se piensa que el gasto energético basal
anomalías del perfil lipídico, se ha visto que en ausencia de las personas sanas no difiere del mostrado por los
de estas los pacientes exhiben esos trastornos, lo que que padecen enfermedad renal crónica prediálisis. Sin
hace pensar que el ambiente urémico es un terreno de embargo, los pacientes en diálisis exhiben un mayor
riesgo para las dislipidemias. gasto energético basal que los de la misma edad, sexo
e índice de masa corporal, de la población general, es- se citan en primer lugar la anorexia resultante de la acu-
pecialmente durante el procedimiento de hemodiálisis, mulación de toxinas urémicas, seguida de otros factores
cuando el catabolismo es máximo debido a la pérdida como las frecuentes hospitalizaciones, las restricciones
de aminoácidos. dietéticas indicadas, las comorbilidades asociadas, los
De esto se intuye que si no se alcanzan los reque- síntomas gastrointestinales, la depresión, los diferentes
rimientos energéticos propuestos, ya sea por anorexia, medicamentos indicados causantes de complicaciones
trastornos digestivos u otra causa que trastorne la in- gastrointestinales, el estado socioeconómico, la falta de
gesta calórica, el paciente es susceptible de presentar movilidad, la edad avanzada, entre otros.
una malnutrición energética. Si a esto se suma una Las primeras intervenciones terapéuticas encamina-
restricción de la ingesta proteica, se adiciona al cuadro das a disminuir la progresión del daño renal se centraron
un balance nitrogenado negativo, que de persistir con- en la restricción proteica de la dieta, basados en la teoría
lleva a una malnutrición proteica. La enfermedad renal de que la reducción de la carga excretada por el riñón
crónica, la obesidad, la acidosis metabólica contribuyen enlentece la tasa de daño progresivo.
a la resistencia a la insulina y por ende, al mal uso de Algunos estudios experimentales han demostrado
la energía por el organismo. Cuando la dieta es pobre que la restricción proteica mejora la hemodinamia
en proteínas se debe alcanzar el objetivo energético a glomerular y a largo plazo proporciona una nefropro-
expensas de otros nutrientes, de modo que se tenga una tección efectiva. Sin embargo, los estudios clínicos
reserva calórica adecuada para respaldar el gasto ener- no han logrado demostrar de forma inequívoca que la
gético diario y conservar las proteínas como reserva, y reducción de la ingesta proteica disminuya la progresión
de este modo evitar el catabolismo proteico. del daño renal en el humano.
Por lo que las recomendaciones energéticas del pacien- Para determinar si la restricción proteica enlentecía
te con enfermedad renal crónica son de 35 kcal/kg/día. la progresión de la injuria renal se diseñó el estudio
Si el paciente se encuentra por debajo del peso ideal Modification of Diet in Kidney Disease (modificaciones
se recomienda una ingesta energética superior, si por de la dieta en la enfermedad renal). El estudio estaba
el contrario, se trata de una persona con sobrepeso, se constituido por dos grupos: el A, con pacientes en su
debe reducir la ingesta calórica puesto que el exceso mayoría no diabéticos con filtrado glomerular entre
de calorías genera obesidad, resistencia a la insulina y 25 mL/min/1,73 m2 a 55 mL/min/1,73 m2 de filtrado
trastornos en el uso de las proteínas y la energía. glomerular y el B, con pacientes con filtrado glomerular
entre 13 mL/min/1,73 m2 y 24 mL/min/1,73 m2. Los
Metabolismo y requerimientos proteicos pacientes del grupo A fueron asignados al azar a seguir
en la enfermedad renal crónica uno de dos posibles tipos de dieta: la primera con nive-
les usuales de proteínas (1,3 g/kg/día) y la segunda baja
La ingesta proteica mínima recomendada, de manera en proteínas (0,58 g/kg/día). A los pacientes del grupo
general, es con la que se logra un balance nitrogenado B también se les asignó al azar la adherencia a uno de
neutro y se previene la malnutrición. Se estima que los siguientes tipos de dietas: una con bajo contenido
esto coincida con una ingesta proteica diaria mínima proteico (0,58 g/kg/día) y otra con muy bajos niveles
de 0,6 g/kg/día en personas sanas, con un nivel seguro de proteínas (0,28 g/kg/día). Después de un periodo de
equivalente a los requerimientos mínimos más dos seguimiento promedio de 2,2 años no se encontraron
desviaciones estándar o aproximadamente 0,75 g/kg/día diferencias en la tasa de declinación del daño renal en
a 0,8 g/kg/día. el grupo A, y solamente una tendencia al enlenteci-
A medida que progresa la enfermedad renal crónica miento de la progresión en el grupo que siguió la dieta
se instala una disminución del apetito que hace que muy baja en proteínas del grupo B. Los resultados del
la persona autolimite su ingesta proteica en corres- estudio Modification of Diet in Kidney Disease, el más
pondencia con la disminución del filtrado glomeru- grande de su tipo realizado en la historia, no demostró
lar. Para valores de filtrado glomerular menores de beneficios de la restricción proteica en la progresión
10 mL/min/1,73 m2 la ingesta proteica desciende ede de la enfermedad renal. Otros metanálisis recientes
forma espontánea a niveles de 0,6 g/kg/día, del mismo indicaron que estas dietas pueden ser beneficiosas en el
modo el paciente experimenta una pérdida de peso enlentecimiento de la progresión, aunque a corto plazo.
gradual que de no diagnosticarse y tratarse a tiempo En el estudio Modification of Diet in Kidney Disease
lleva al paciente al estado de malnutrición. Entre las ocurrieron pequeños cambios en los marcadores nutri-
causas que generan el deterioro de la ingesta proteica cionales en los grupos con bajo contenido proteico en
la dieta, lo que sugiere que bajo observación cuidadosa de los pacientes con enfermedad renal crónica. Las
en las dietas restrictivas en proteínas se puede mantener poblaciones con mayor frecuencia de personas sal sen-
el estado nutricional. Vale señalar que la participación sibles son las integradas por afroamericanos, adultos
estrecha del nutricionista en este tipo de dieta, como mayores y con enfermedad renal crónica. Vale aclarar
tuvo lugar en el estudio Modification of Diet in Kidney que aunque la mayoría de los pacientes con enfermedad
Disease, con un énfasis especial en el mantenimiento renal crónica avanzada muestran sensibilidad a la sal,
de la ingesta calórica, no está disponible en el paciente existen patologías renales con daño túbulo intersticial
común con enfermedad renal crónica, por lo que estas que condicionan la pérdida renal de sal (nefropatías
intervenciones dietéticas deben ser llevadas a cabo so- perdedoras de sal), estos pacientes pueden mantener
lamente bajo supervisión en pacientes muy motivados tensiones arteriales normales en virtud de la natriuresis
por el tratamiento. generada por su enfermedad de base.
Teniendo en cuenta lo anterior, se preconiza que La no adherencia a la restricción salina en la dieta
el paciente con enfermedad renal crónica prediálisis, entorpece tanto el efecto hipotensor de los diuréticos
consuma 0,8 g/kg/día de proteínas, con 50 % de estas como el antiproteinúrico de los inhibidores de la enzima
de alto valor biológico. Si se requieren dietas muy hi- convertidora de la angiotensina y antagonistas de los
poproteicas para lograr valores de azoados aceptables, receptores de angiotensina II.
es preferible comenzar el tratamiento dialítico por el Algunos estilos de vida de la actualidad asociados
peligro de desnutrición que acarrea el paciente. al procesamiento industrial de los alimentos, cambian
En casos en que sea necesario restringir las proteínas drásticamente el contenido catiónico de estos, con
a corto plazo por espera de la maduración de un acceso adición de cantidades inadecuadas de sal que dificultan
vascular, por exponer un ejemplo, se debe prestar espe- el tratamiento de la dieta en términos de restricción
cial atención a los parámetros nutricionales durante esta salina. El 10 % del contenido dietético de sodio se
etapa. Junto a la restricción proteica se debe aumentar origina en los alimentos naturales, el 80 % resulta del
el aporte hidrocarbonado a expensas de carbohidratos procesamiento industrial, y el otro 10 % procede de
complejos para lograr el aporte calórico propuesto y su elaboración y de la sal de mesa. En la hipertensión
evitar la desnutrición. arterial con enfermedad renal crónica se recomienda
La malnutrición proteico energética se ha visto en al- una ingesta de sodio de 2 g/día (84 mEq), sin embargo,
rededor de 50 % de los pacientes con enfermedad renal en la actualidad una dieta sin adición de sal ya contiene
sodio de 4 g/día (168 mEq), de modo que puede ocurrir
crónica en los estadios 3, 4 y 5; la fuerte asociación entre
exacerbación de la hipertensión arterial y generarse
la malnutrición y la mortalidad una vez en diálisis nos
edemas en una dieta en la que no se añada sal. Por esta
hacen considerar que el riesgo beneficio de estas dietas
razón, al prescribir restricción salina no solo se aconseja
restrictivas debe ser considerado cuidadosamente, con
eliminar la sal de mesa, sino también el uso de especias
la asistencia de un nutricionista y la individualización
naturales, se proscriben los sazonadores industrializa-
de cada caso en particular.
dos, embutidos, bebidas con gas y golosinas saladas.
La ingesta de sodio recomendada en una persona
Ingesta de sal
sana, normotensa, es de 3 g/día. En el paciente hiper-
El adecuado balance de sodio en el organismo permite tenso se sugiere reducir la ingesta de sodio a 2,5 g/día, y
la regulación del volumen del líquido extracelular con cuando a esto se suma proteinuria y edemas, la reduc-
variaciones de menos de 1 L (1 kg de peso corporal) ción recomendada de sodio es de, aproximadamente,
diario y oscilaciones de la tensión arterial inferiores a 2 g/día.
10 % a pesar de las variaciones diarias en la ingesta de sal. Al inicio del proceso de restricción de sal puede
Sin embargo, algunos pacientes experimentan eleva- ocurrir una disminución temporal del filtrado glomeru-
ción de la tensión arterial tras la ingesta de sal, son los lar que revierte en una semana aproximadamente, y no
llamados “sal sensibles”; otros son capaces de eliminar supera al beneficio derivado del control de la tensión
la sal ingerida sin que se perciban variaciones en su arterial y el consecuente enlentecimiento de la progre-
tensión arterial, estos son los llamados “sal resistentes”. sión del daño renal. Por otra parte, cuando la persona
La sensibilidad a la sal constituye un factor de ries- habituada a ingerir elevadas cantidades de sal, comienza
go cardiovascular, antecede a la hipertensión arterial, una dieta con restricción de sodio puede sufrir ansias
disminuye la efectividad del tratamiento hipotensor, de esta, de difícil control, lo que dura alrededor de dos
contribuye a la progresión del daño renal, exacerba semanas y es preciso asegurar al paciente del carácter
la proteinuria y reduce la respuesta antiproteinúrica temporal de estas crisis.
El 95 % del sodio dietético es eliminado por el ción, al ser las proteínas la principal fuente de fósforo
riñón, así una forma de comprobar la efectividad de la dietético, una vez que el filtrado glomerular disminuye
restricción dietética de sal y de la adherencia terapéutica y la retención de fósforo aumenta se requiere la asocia-
es midiendo el contenido de sodio en la orina de 24 h. ción de quelantes de fósforo para alcanzar los niveles
No es útil la mensuración de sodio en una muestra de séricos deseados de este ion. En casos de disminución
orina tomada al azar dada la gran variabilidad durante de los valores de calcio sérico los quelantes utilizados
el día del sodio ingerido y excretado en la orina. Un pueden suplementar este catión, según sea necesario.
descontrol de la hipertensión arterial asociado a una
elevada excreción de sodio en la orina implica recon- Vitaminas y elementos traza
siderar la dieta en cuanto a contenido de sal se refiere. Las vitaminas se clasifican en liposolubles (A, D,
La piedra angular del control de la hipertensión ar- E y K) e hidrosolubles (B y C). Las concentraciones
terial en el paciente con enfermedad renal crónica, es el de vitamina A se encuentran usualmente elevadas en la
control hidrosalino, alcanzar este objetivo es imposible enfermedad renal crónica, dada su limitada eliminación
si no se realiza la restricción de sodio recomendada. Si renal. La administración de pequeñas cantidades de
se añaden edemas y proteinuria la limitación debe ser esta vitamina comporta el riesgo de acumulación de
aún más rigurosa. esta con el peligro de toxicidad que esto conlleva. Por
tal razón no se recomienda el suplemento de vitamina
Requerimientos de potasio A en la enfermedad renal crónica.
Las dietas ricas en potasio disminuyen la probabi- La vitamina E es considerada un antioxidante eficaz,
lidad de enfermedad arterial coronaria y diabetes en sin embargo, su perfil en la enfermedad renal crónica
la población general. Se han evidenciado reducciones no está bien definido. Se han realizado estudios en
importantes de la tensión arterial cuando personas modelos experimentales que reflejan una reducción en
normotensas y moderadamente hipertensas consumen la progresión del daño renal tras la administración de
dietas ricas en frutas y vegetales. Sin embargo, pues- vitamina E a ratas con nefropatía IgA experimental, dia-
to que la principal vía de eliminación del potasio es betes o glomeruloesclerosis tras nefrectomía subtotal.
renal, en la enfermedad renal crónica avanzada, y en Pero este beneficio no se ha hecho evidente en humanos
condiciones de acidosis metabólica, la capacidad de con enfermedad renal crónica. Hasta la actualidad no
excreción de potasio está dañada, por lo que se debe ser se recomienda administrar suplementos de vitamina
cuidadoso con el uso de medicamentos ahorradores de E hasta tanto se logre demostrar la reversibilidad de
potasio como los inhibidores de la enzima convertidora determinadas condiciones clínicas asociadas a su uso.
de angiotensina (inhibidores de la enzima convertidora Otra vitamina liposoluble es la K. No se recomien-
de la angiotensina, los antagonistas de los receptores da su suplemento a menos que haya riesgo de de-
de angiotensina II, la espironolactona y los antiinfla- sarrollar deficiencia de esta como en los pacientes con
matorios no esteroideos. La ingesta de potasio debe ser hospitalización prolongada, pobre ingesta dietética o
menor de 2 g/día en los pacientes con enfermedad renal antibióticoterapia.
crónica avanzada y en hemodiálisis. La vitamina D en la enfermedad renal crónica está
muy asociada con los trastornos del metabolismo mi-
Requerimientos de fósforo neral óseo, por lo que su uso es muy complejo.
La vitamina C es hidrosoluble, antioxidante, está
La retención de fósforo está asociada a un elevado contenida en los vegetales, productos lácteos y carnes,
riesgo de enfermedad cardiovascular y muerte en la por lo que su déficit es raro. En los pacientes en hemo-
población general; en la población con enfermedad diálisis puede perderse durante el procedimiento. Sus
renal crónica este riesgo es aún mayor. requerimientos no superan los 60 mg al día en pacientes
En la enfermedad renal crónica se desarrollan me- con enfermedad renal crónica, fácilmente alcanzable
canismos adaptativos que hacen que la retención de con la dieta. No se recomienda superar los niveles
fósforo no se haga evidente en términos de elevación recomendados de vitamina C puesto que en su meta-
de sus concentraciones plasmáticas hasta estadios 3 y bolismo forma oxalato, con el riesgo de precipitación
4 de la enfermedad. La clave para mantener los niveles y formación de depósitos a nivel visceral, incluido el
objetivos de concentración de fósforo se basa en la res- riñón y vasos sanguíneos.
tricción dietética del mismo a 800 mg/día. Puesto que Las vitaminas del complejo B son vitales para la
limitaciones superiores suponen el riesgo de malnutri- síntesis de ácido nucleico, en el metabolismo de los
aminoácidos, participan en las vías metabólicas que Se debe mantener una supervisión estrecha y
facilitan el uso de energía, son neuroactivas, mejoran la aconsejar nutricionalmente al paciente, especialmente
respuesta a la eritropoyetina, desempeñan una función cuando se han aplicado dietas restrictivas, por el riesgo
protagónica en la síntesis de carbohidratos, grasas y de malnutrición que estas conllevan.
proteínas, por solo abordar algunas de sus funciones. En pacientes con enfermedad renal crónica avan-
Abundan en las verduras, vegetales, productos lácteos y zada, en los que a pesar de la aplicación de vigorosos
carnes, por lo que las medidas dietéticas recomendadas intentos de intervención nutricional, aparezcan signos
a los pacientes con enfermedad renal crónica a menudo de malnutrición, es aconsejable comenzar la terapia
afectan el consumo de estas. En el caso de los pacientes dialítica o realizar un trasplante renal. Del estado nu-
en hemodiálisis ocurren grandes pérdidas de vitaminas tricional con el que llegue el paciente al tratamiento
del complejo B durante el procedimiento depurador, sustitutivo de la función renal depende en gran parte su
por lo que deben ser suplementadas de forma diaria en pronóstico en términos de morbimortalidad.
esta población. Se comercializan complejos vitamínicos
para pacientes nefrópatas que contienen vitaminas del
Nutrición en la insuficiencia renal aguda
complejo B sin inducir toxicidad por vitamina A. El
ácido fólico, tiamina (vitamina B1), riboflavina (vita- La insuficiencia renal aguda se distingue desde el
mina B2), ácido nicotínico (vitamina B3), piridoxina punto de vista nutricional por un aumento importante
(vitamina B6), biotina (vitamina B7), hidroxicobala- en el catabolismo. Se ha demostrado que la tasa de
mina (vitamina B12) y el ácido pantoténico, son los catabolismo proteico manifestada en la insuficiencia
representantes del grupo B de vitaminas. renal aguda es mayor con creces que la que se observa
Dentro de los elementos trazas el más importante en cualquier otro grupo de pacientes.
en la enfermedad renal crónica es el aluminio. Sus Se cree que las enfermedades intercurrentes, por
niveles elevados generan toxicidad a nivel neurológi- ejemplo, la sepsis, estimulan la expresión de citoqui-
co que se manifiesta como neuropatías periféricas y nas que inducen la degradación proteica. Además de
encefalopatías. Desde el punto de vista hematológico esto, durante la insuficiencia renal aguda disminuye la
la toxicidad se expresa como una anemia resistente a utilización e incorporación de nutrientes, lo que agrava
la eritropoyetina, y la esfera mineral ósea no escapa a el proceso.
los embates del aluminio con una temida enfermedad Los marcadores nutricionales son de muy compleja
ósea, la osteomalacia. En la enfermedad renal crónica interpretación en este contexto. La aparición de nitróge-
prediálisis predispone a esta toxicidad el uso de quelan- no ureico, los niveles séricos de albúmina, prealbúmina
tes de fosforo a base de aluminio, y en la etapa dialítica y transferrina son afectados por múltiples factores. La
a este factor se une el uso de un agua para hemodiálisis utilización de los marcadores de composición corporal
que no cumpla con los estándares de pureza química tiene una aplicación limitada en estos pacientes dados
recomendados. Niveles séricos de aluminio por deba- los cambios bruscos que manifiestan en el estado del
jo de 30 µg/L son los deseados para los pacientes en agua corporal total.
diálisis. Los requerimientos energéticos y proteicos en la
insuficiencia renal aguda no están bien documentados.
Estrategias para el tratamiento Se recomiendan 35 kcal/kg/día de energía, 1 g/kg/día
a 1,2 g/kg/día de proteínas en el paciente que no está
de la malnutrición en la enfermedad
en diálisis y de 1,2 g/kg/día a 1,4 g/kg/día cuando se
renal crónica requiere tratamiento depurador, se aconseja consumir
Numerosos estudios documentan el incremento menos de 2 g de sal y hasta 800 mg de fósforo. Pero en
de la morbimortalidad en pacientes con enfermedad la práctica clínica las reales necesidades nutricionales
renal crónica que sufren malnutrición, por lo que no son difíciles de determinar. Los cálculos de la aparición
son suficientes las medidas tomadas para prevenir o de nitrógeno ureico y del gasto energético basal son
tratar este mal. engorrosos y sujetos a errores. La distribución del agua
Dado el estado catabólico asociado a la uremia y de la masa libre de grasa está considerablemente
es esencial estimular al paciente a mantener una inalterada, particularmente durante la fase oligoanúrica.
gesta proteica y calórica que cubra sus necesidades En condiciones de disminución de la utilización
nutrimentales. Con esto se persigue lograr un balance y el aclaramiento de nutrientes por la declinación de
nitrogenado neutro que evite el catabolismo proteico. la función renal, un incremento en la administración
de proteínas puede resultar en una elevación de la formas de presentación, en este caso en la insuficien-
acumulación de productos de desecho nitrogenados y cia renal aguda, radica en lograr el equilibrio entre el
del metabolismo de los aminoácidos, lo que se traduce aporte de nutrientes y la elevada demanda de estos en
en un incremento de los niveles ureicos en sangre. La un ambiente básicamente hipercatabólico.
suplementación de grandes cantidades de nutrientes
implica la administración de fluidos lo que predispone Bibliografía
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Capítulo 17
NEFROLOGÍA EN LA TERCERA EDAD:

NEFROGERONTOLOGÍA
Jorge Francisco Pérez-Oliva Díaz
El envejecimiento actual y futuro a nivel mundial que ocurren vinculados a la senectud en lo anatómico
como consecuencia de los avances médicos ocasionan y fisiológico a nivel renal, agravados por enfermedades
preocupación en lo demográfico, laboral, social y po- específicas, pero comunes a los ancianos dentro de un
lítico, con un reconocido proceso de geriatrización en marco bio-sico-social. La merma de tamaño renal y
el sector salud del que no escapa la nefrología. las alteraciones funcionales que la acompañan, si bien
Dentro de la hetoregenicidad de cualquier población mantiene el equilibrio del medio interno lo hace muy
humana el adulto mayor, según la Organización Mun- vulnerable a las noxas internas externas y esto expresa
dial de la Salud, toda persona de 60 años o más, para el espectro de la clínica presente en estas edades.
la Unión Europea adultos mayores de 65 años, es un Existe una gran inquietud internacional ocasionada
conglomerado en el que no siempre la edad cronológica por el incremento en la detección precoz de la “en-
coincide con la biológica o fisiológica. fermedad renal oculta”, con una clasificación que se
El envejecimiento, como proceso, no comienza a ha perfeccionado, pero se considera aplicable a toda
una edad determinada y es muy variable de una persona la población, y que condiciona que la mayoría de los
a otra, dependiendo de factores genéticos, ambientales, pacientes ancianos la presenten, debatiéndose su sig-
sociales y culturales. Se han tipificado categorías que nificado práctico ya pocos requieren de terapia renal
van desde la persona sana, la enferma aguda o con de reemplazo sustitutiva y muchos fallecen antes por
alguna enfermedad crónica sin alteración funcional, enfermedad cardiovascular, sin desconocer que es el
mental o social, pasando por el anciano frágil conside- principal grupo de edades que es aceptado para iniciar
rando como tal a aquel que es portador de entidades que terapia renal de reemplazo en todo el mundo.
provocan dolor, sufrimiento físico, incapacidad, con o El enfoque especializado nefrológico ha de con-
sin deterioro mental o problemas sociales tales como tribuir al mejoramiento del estado de salud de la po-
la soledad, el abandono, la marginación la pobreza en blación adulta mayor al incorporar los conocimientos
especial si es mujer o mayor de 80 años, y por último teóricos que provocan la mayor vulnerabilidad del
el paciente geriátrico, mayor de 75 años, con incapaci- riñón envejecido y poder contribuir a promover accio-
dad funcional debido a tener múltiples enfermedades o nes de salud, actitudes y prácticas de vida saludable
problemas siquiátricos o sociales sobreañadidos como actuando de manera preventiva sobre los riesgos en
ser mujer y mayor de 80 años. esta población, de identificar y tratar adecuadamente
El proceso de envejecimiento fisiológico está las afecciones nefrológicas y urológicas que pueden
influenciado por múltiples factores que llevan a la de- aparecer en la tercera edad, estableciendo un plan
clinación de la función renal, con una susceptibilidad de cuidados continuados renales en lo asistencial,
y elevado riesgo de padecer enfermedades renales la rehabilitación, las terapias renales de reemplazo
acompañado de la disminución en el tamaño renal. La y el acompañamiento hasta el final de la vida de los
nefrogerontología se acerca al estudio de los cambios pacientes.
Variaciones fisiológicas de la edad- nológico, cardiaco, vasculares, endocrinos, osteoarti-

relacionadas y problemas comórbidos culares, neurológicos, nutricionales, en el tratamiento
farmacocinético de los medicamentos, en lo síquico, por
asociados en la tercera edad la pérdida de roles y del vínculo laboral o los insuficien-
Los avances científico-técnicos en la medicina y la tes recursos económicos, unido a los propios cambios
calidad alcanzada en la atención médica, ha provocado en la forma de vida, de los valores y de trabajo de sus
un envejecimiento poblacional acelerado lo que impone familias que contribuyen a dejarlos aún más vulnera-
nuevas realidades y grandes exigencias para los Estados bles y afectan su visión y sentido de pertenencia social.
obligando a enfocar de manera particular la política sa- Con frecuencia son personas con presencia de muchas
nitaria sobre esta población, por sus repercusiones glo- comorbilidades y pluripatológicos que provocan altos
bales para la sociedad en lo ético, financiero y político. costos sanitarios en especial en las terapias renales de
La prevención y tratamiento de enfermedades infec- reemplazo con elevada mortalidad.
ciosas, han reducido la proporción de fallecimiento en Las variaciones fisiológicas edad-relacionadas
la infancia y en la edad adulta con una real transición generales están relacionadas con las alteraciones de
epidemiológica, en relación con las causas de morbi- barreras fisiológicas, las modificaciones en la composi-
mortalidad de las enfermedades, con el aumento de la ción de los componentes del cuerpo, la disminución del
mortalidad debida a las enfermedades no transmisibles consumo de oxígeno, del eje neuro-inmuno-endocrino,
evolutivas. en la posibilidad de respuesta y comunicación con el
La Organización Mundial de la Salud en su función medio externo, en la réplica a las cambios de tempe-
de autoridad de dirección y coordinación internacional ratura medio ambientales, en la pérdida de funciones
para temas de sanidad y salud pública ha establecido celulares y, por tanto, de los órganos, ejemplificada en
una estrategia para el enfrentamiento. Las enfermedades la detoxificación hepatorrenal.
crónicas no transmisibles que ocasionan altos costos En un listado, no completo, de padecimientos fre-
para los sistemas de salud con necesidad de atención cuentes y comunes en esta población se pueden hallar
especializada, artrosis, vértigos, osteoporosis, caídas, fractura de
Así se habla de grandes epidemias ocasionadas por cadera, parkinsonismo, accidentes transitorios isqué-
la obesidad, la hipertensión arterial, la enfermedad micos y enfermedad cerebro vascular, herpes zóster,
cardiovascular, la diabetes mellitus, la enfermedad ce- infecciones, leucemia linfocítica crónica, gammapatía
rebrovascular, la enfermedad renal crónica, la macroan- monoclonal, linfomas, cáncer de próstata y vesical,
giopatía, la enfermedad pulmonar oclusiva crónica, carcinoma de células básales, demencia y úlceras de
hepatopatías crónicas, demencias y el cáncer muchas decúbito.
de estas asociadas a estilos de vida negativos u otros Otras enfermedades son casi exclusivas en esta po-
factores como la pobreza, el aislamiento, la exclusión blación: la presencia de múltiples patologías, con una
social y en particular al envejecimiento. media de seis enfermedades, la incontinencia urinaria,
El concepto de enfermedad vascular crónica agrupa la uropatías obstructiva en el hombre, la hidrocefalia
a enfermedades con factores de riesgo comunes a todas normotensa (con presión intracraneal normal) y la
estas como son los inadecuados hábitos nutricionales, hipotermia accidental.
el sedentarismo, el hábito de fumar, la obesidad, la Si bien es cierto que la mortalidad es más elevada
dislipidemia, la hiperglucemia, sobre la base de fac- en los grupos de etáreos superiores, los tipos de enfer-
tores genéticos. Este grupo de enfermedades crónicas medades por las que las personas padecen y fallecen
no transmisibles, con la presencia de un daño vascular también cambian, pero al mismo tiempo se incrementa
multisistémico que predomina en lo órgano específico a la esperanza de vida y el número de personas que viven
nivel cardiovascular, cerebral, renal o macroangiopático hasta edades más avanzadas.
tienen como consecuencia un elevado grado de disca- La consecuencia final de los cambios fisiológicos y
pacidad y morbimortalidad y son en especial frecuente de la comorbilidad presente en este grupo de personas
en las personas mayores de mayor edad explica su mayor vulnerabilidad a los
Pero además de las propias enfermedades clínicas agentes externos o noxas que rompen el equilibrio
conceptualizadas como crónica no trasmisible, para el precario, a los procesos autoinmunes, a las infecciones
número creciente de personas con mayor edad existen y a las neoplasias
problemas comórbidos asociados comunes para todas Es un deber ineludible conocer la necesidad de aten-
estas en lo bio-sico-social. Estos son de carácter inmu- ción particular a los problemas médicos para adoptar
Capítulo 17. Nefrología en la tercera edad: nefrogerontología 275
medidas en lo preventivo y asistencial que permitan Cambios anatómicos, funcionales

mejorar la salud, el bienestar y la calidad de vida en y fisiopatológicos renales debidos
estas personas, los propios familiares de mayor edad.
al envejecimiento
Características fisiopatológicas distintivas Las alteraciones estructurales y funcionales mani-
festadas con el envejecimiento muestran importantes
de las personas de la tercera edad
variaciones pese a mantener el equilibrio del medio
diferentes al resto de los grupos etáreos interno y ayudan a entender las alteraciones fisiopa-
La fragilidad es el determinante fisiológico básico tológicas que pueden ocurrir en estos pacientes con la
que caracteriza las manifestaciones de la enfermedad finalidad de evitar las complicaciones clínicas obser-
en el adulto mayor y puede definirse como la dismi- vadas en estos pacientes.
nución progresiva de adaptación de la homeostasis del La notable disminución tamaño del renal de 10 %
organismo que ocurre con el envejecimiento, y que a 43 % es expresión de los procesos de glomeruloes-
está influenciada por factores genéticos y acelerada clerosis y fibrosis túbulo intersticial ocasionada por
por enfermedades agudas y crónicas, así como por la constricción renal denominada “homeoestenosis”,
hábitos tóxicos. tiempo-relacionada.
En las arterias extrarrenales se observa una ateroar-
Como colectivo, los mayores tienen muchas necesi-
teriosclerosis, en las arterias y arteriolas intrarrenales se
dades que están desatendidas. Experimentan múltiples
aprecia una arterionefrosclerosis, con fibrosis intimal
problemas y discapacidades y requieren de tratamientos
y esclerosis de la media, en los capilares glomerulares
más complejos y de atención social. Esto aumenta los
hasta 30 % a 50 % de los glomérulos corticales después
problemas para sus familias y para los profesionales
de los 70 años están isquémicos, demostrándose colapso
que les atienden.
glomerular, depósitos hialinos en los glomérulos resi-
La consecuencia final de los cambios fisiológicos y
duales y en el espacio de Bowman, con engrosamiento
de la comorbilidad presente en este grupo de personas
de la membrana basal glomerular.
de mayor edad explica su mayor vulnerabilidad a los
En el túbulo intersticio existe una disminución de
agentes externos o noxas que rompen el equilibrio
capilares peritubulares, engrosamiento de las membra-
precario, a los procesos autoinmunes, a las infecciones
nas básales tubulares, disminución del número y talla
y a las neoplasias.
de túbulos renales acompañado de atrofia tubular y
Esta vulnerabilidad incrementada se expresa en la fibrosis túbulo intersticial
presencia de los síndromes geriátricos comunes, ca- Se manifiesta en la disminución de la perfusión a las
racterizados por ser resultantes de múltiples y variadas nefronas corticales con vasoconstricción de la arteriolar
etiologías, y por provocar alteraciones funcionales que, eferente, incremento del tono vascular, de la presión
con frecuencia, llevan a la incapacidad. Entre estos se intraglomerular con alteración en la hemodinámica
señalan el deterioro cognitivo (demencia), los trastornos intraglomerular.
del ánimo (depresión), los trastornos del sueño (insom- Estas alteraciones vasculares determinan, además,
nio), la inmovilidad (encamamiento), la inestabilidad modificaciones funcionales con disminución del flujo
(caídas), el estreñimiento, la deprivación sensorial, la plasmático renal, en parte causadas por un gasto cardia-
malnutrición (deshidratación), las disfunciones sexua- co alterado por el mismo envejecimiento. Se observa
les, las inmunodeficiencias, y desde el punto de vista una pérdida de relajación vascular como respuesta a
genitourinario la incontinencia urinaria, las infecciones, la estimulación simpática con vasoconstricción exa-
la uropatía obstructiva, el cáncer de próstata vesical, el gerada mediada por adenosín monofosfato cíclico. La
fracaso renal agudo la enfermedad renal crónica con o glomeruloesclerosis y el deterioro funcional renal es de
sin necesidad de terapia renal de reemplazo y las re- carácter multifactorial. Entre los factores que la ocasio-
acciones farmacológicas adversas como la forma más nan están la injuria determinada por la angiotensina II,
frecuente de afección iatrogénica. por el factor de crecimiento transformador beta; por la
En Cuba el programa del médico y enfermera de la sobrecarga oxidativa por radicales libres; por el óxido
familia establece dentro de los grupos priorizados el nítrico, por los productos terminales de la glucosilación
adulto mayor supuestamente sano y de tener riesgos avanzada y la sobrecarga por lipooxidación.
lo incluye en el grupo dispensarial II y de presentar Sus consecuencias y relevancia clínica son múlti-
discapacidad o minusvalía en el grupo IV. ples. Ocurre una insuficiencia tubular en la capacidad
máxima de transporte de moléculas y sustancias con Este problema especial en los pacientes con enfermedad
una disminución en la concentración y de la osmo- renal crónica es el envejecimiento prematuro arterial
laridad urinaria, expresada en una alteración para ocasionado por una hipertrofia vascular inadecuada y
manejar sobrecargas o deprivaciones de sodio, agua, con la presencia de calcificaciones en la luz vascular.
potasio e hidrógeno con disminución de la respuesta y El problema principal es conceptual y de conoci-
sensibilidad a la ausencia de la hormona natriurética y mientos. Muchos especialistas siguen considerando
presencia de un hipoaldosteronismo hiporeninémico. La solo la creatinina sérica elevada como marcador de
disminución de la índice o tasa de filtrado glomerular daño renal crónico, con niveles de creatinina sérica
hace la presencia de enfermedad renal crónica con o mayor que 1,1 mg/dL. Si se considera creatinina sérica
sin insuficiencia renal crónica común con acumula- menor o igual que 1,1 mg/dL, dentro del rango normal,
ción de tóxicos exógenos, endógenos y en la adecuada en estudios internacionales realizados en ancianos se ha
detoxificación de medicamentos. Pese a lo anterior se demostrado que hasta una tercera parte de los pacien-
observa un aumento de la fracción de filtración a nivel tes, ya presentaban un filtrado glomerular disminuido
de las nefronas yuxtaglomerulares. y alrededor de la tercera parte estaba en estadio de
Este descenso del filtrado glomerular con la edad enfermedad renal crónica 3. Otros, encontraron que
está documentado desde larga fecha. Se acepta la dis- 14 % de los pacientes presentaban un filtrado glomeru-
minución en la tasa de filtrado glomerular de alrededor lar estimado (fórmula de Cocroft-Gault) menor que
de 8 mL/min/1,73 m2 a 10 mL/min/1,73 m2 por déca- 50 mL/min.
da. A partir de los 45 a 50 años podemos perder entre Otro estudio posterior de 2009, demuestra que, en
1 mL/min y 1,5 mL/min, pero está demostrado que hasta pacientes mayores de 65 años atendidos en consulta
35 % de los pacientes no sufren deterioro del ﬁltrado de nefrología general las creatinina sérica mayor
glomerular, lo que indica que la pérdida de función renal que 2 mg/dL y las edades más avanzadas son los dos
no es consecuencia inevitable de la edad y, lo más im- factores que parecen contribuir a la necesidad de usar
portante, que solo un grupo presentan una enfermedad tratamiento con eritropoyetina recombinante humana
renal o vascular progresiva, lo que puede evitarse por como expresión de un daño renal suficiente para causar
intervenciones específicas. La controversia está dada si anemia renal.
es ocasionado por el propio proceso del envejecimiento Estudios efectuados en población general, la pre-
renal o por un proceso patológico asociado o de ambos. valencia de enfermedad renal crónica estadios 3 a 5
En Cuba la disminución del filtrado glomerular ha variado entre 4,7 % (Estados Unidos), de 4,9 %
estimado ocurre a partir de los 25 años. La filtrado (Inglaterra) a 5,1 % (España).
glomerular estimado es siempre superior en el área Se reconoce internacionalmente a los pacientes
rural y decrece, para ambas zonas geográficas, con la añosos de acuerdo con la última versión de la clasifi-
edad. En el grupo de edades de 65 a 74 años el filtrado cación de la enfermedad renal crónica como el grupo
glomerular estimado promedio fue de 105,9 mL/min de máximo crecimiento.
y en los de 75 o más de 98,5 mL/min, según los resul- Visto así, el cálculo de índice o tasa de filtrado
tados del perfil renal de la tercera encuesta nacional de glomerular estimado es clave en la identificación y
factores de riesgo efectuada en el 2011. tratamiento de la enfermedad renal crónica en sus etapa
Las causas de la enfermedad renal crónica debido silentes preclínicas, pero lleva a un sobrediagnóstico
a causas tradicionales no difieren en los pacientes que de esta enfermedad en especial en las personas de
arriban a la tercera o cuarta edad. Estas son la enfer- mayor edad.
medad renal diabética, las enfermedades renales no El tener un filtrado glomerular disminuido en las
diabética (primaria o secundaria) de etiología glomeru- personas añosas, asintomáticas, sin presencia de otras
lar, túbulo intersticial, vascular, quísticas o debida al manifestaciones asociadas a la enfermedad renal cró-
trasplante renal. nica como la anemia, es sometido a debate.
Los pacientes renales crónicos tienen un espectro Entre los métodos para estimar el filtrado glomerular
muy amplio de manifestaciones clínicas. El fenotipo no está claro cuál es el mejor en estas edades avanza-
de la uremia muestra interesantes similitudes con el das, dada las limitaciones de las fórmulas y ecuaciones
proceso de envejecimiento en el orden de incrementar matemáticas empleadas, las que no están validadas para
las enfermedades cardiovasculares, las infecciones y la este grupo poblacional, las inexactitudes en su cálculo
reducción de las capacidades funcionales, se habla de dependientes de la disminución de la masa muscular,
ateroesclerosis acelerada o envejecimiento acelerado. por ejemplo, en mujeres, por amputaciones o cuadriple-
jias u ocasionado por la presencia de índices de masa sistema inmune de estos pacientes y las alteraciones
muscular extremos o por la propia ingesta de proteínas. vesicales funcionales que lo acompañan.
Otras interrogantes son las consecuencia, significado Las infecciones del tracto urinario en pacientes
pronóstico, de la disminución en diferentes magnitu- con un catéter vesical es particular. La colonización
des de esta en términos de resultados de mortalidad de la sonda es normal, pero se observa un cambio de
renal, necesidad de diálisis y de mortalidad no renal, frecuencia en las etiologías hacia gérmenes como:
cardiovascular. También está a debate cuáles son los Proteus, Klebsiella, Pseudomonas y polimicrobianos.
pacientes que pueden progresar a etapas más graves de Su diagnóstico no ofrece complejidades y además de
la enfermedad renal crónica y los factores de riesgo que la prevención y control su tratamiento no ofrece dife-
intervienen en esta progresión. Por último, un elemento rencias de interés.
importante es que en la práctica los pacientes con etapa En la mujer se asocia a la incapacitante incontinencia
de enfermedad renal crónica 3 o superior sobrecargan urinaria que debe ser identificada en su causa básica
las consultas de nefrología de forma innecesaria. subyacente para su resolución o con un pensamiento
Parece imperativo simplificar en la práctica clínica médico coherente en cuanto al empleo de los diuréti-
el tratamiento de la enfermedad renal crónica en el cos. Tanto en las mujeres como en el hombre se debe
anciano, tal vez los pacientes con enfermedad renal a estrechez uretral.
crónica mayor o igual que estadio 3b, con proteinuria Por otra parte las infecciones del tracto urinario
en orina mayor que 0,5 g/24 h, o en los que se detecte alta (pielonefritis) complicadas se asocian a anomalías
progresión de esta y con alteraciones secundarias a la estructurales o funcionales, anomalías metabólicas, las
insuficiencia renal crónica como la anemia, entre otras, alteraciones de la inmunidad y puede ser provocada
si deben ser seguidos por el nefrólogo al igual que todas por microorganismos multirresistentes o inusuales.
las enfermedades renales primarias independientemente Las infecciones en varones, hospitalizados o asocia-
de la magnitud del filtrado glomerular estimado como dos a atención médica se pueden considerar infección
preconiza otros grupos o está establecido en el programa urinaria alta.
nacional de detección temprana de la enfermedad renal En estas poblaciones, entre otros factores de riesgo
crónica en atención primaria y secundaria o especiali- incrementado, se encuentran la obstrucción ureteral,
zada propuesto por el Grupo Nacional de Nefrología y incluidos cálculos o sondas permanentes, los diver-
aceptado por para su ejecución en todas las unidades tículos, las fístulas, la vejiga neurogénica, los sonda-
del sistema de salud cubano por el departamento de
dos, los pacientes con stent o doble J, la presencia de
enfermedades crónicas no transmisibles.
nefrostomía y la enfermedades tales como la diabetes,
No hay dudas de que, en general, la enfermedad
las que requieren de regímenes inmunosupresión y la
renal crónica se comporta como un factor independiente
propia insuficiencia renal.
de mortalidad cardiovascular pero la inmensa mayoría
de los pacientes pueden seguirse en atención primaria
Daño vascular renal
o especializada sin necesidad de derivación, siempre
que se mantenga un adecuado control de la enfermedad Se emplea el término enfermedad vascular renal
de base, de la tensión arterial y del resto de los facto- para nombrar la afectación renal con evidencia clínica
res de riesgo vascular clásicos. Algunos estudios han de aterosclerosis sistémica, con angiografía mostrando
demostrado que la asociación del filtrado glomerular estenosis de arteria renal de diferente magnitud o es-
estimado con la mortalidad, así como la progresión tudio isotópico sugestivo, de estenosis con Tc-MAG3
hacía la insuficiencia renal crónica terminal, es menor o estudio Doppler para evaluar de forma no invasiva,
en la población anciana que en los pacientes jóvenes su significado en ausencia de proteinuria significativa
y con un sedimento urinario con pocas alteraciones, la
Enfermedades clínicas con afectación mayoría de las veces asociada a la hipertensión.
Clínicamente se puede revelar por manifestaciones
renal que merecen la atención en este de aterosclerosis sistémica (enfermedad vascular oclu-
grupo de pacientes siva, ya sea coronaria, cerebrovascular o periférica);
por aparición hipertensión arterial, el agravamiento
Infecciones del tracto urinario
brusco de la hipertensión arterial o enfermedad renal
Importante problema en este grupo de edades de- crónica progresiva. En ramas distales puede originar
terminado, entre otros factores, por las alteraciones del hipertensión arterial e insuficiencia renal isquémica.
Se debe recordar que los ancianos tratados con in- 50 % del total de estas. Es susceptible de ser preveni-
hibidores de la enzima convertidora de la angiotensina da de ser tratada adecuadamente según su causa. La
pueden elevar las cifras de creatinina entre 25 % y enfermedad renovascular ateroembólica o debido a
30 %, pero alrededor de 38 % de los pacientes con es- émbolos de colesterol y la trombosis arteriorrenal debe
tenosis bilateral de las arterias renales pueden tener una ser siempre considerada y puede explicar hasta 15 %
disminución permanente de la función renal después de de la necrosis tubular aguda.
la administración de estas drogas e incluso se han ob- La necrosis tubular aguda, puede ser de causa po-
servado pérdida de un injerto renal debido a su empleo. sisquémica, por sepsis acompañada de vasodilatación
e hipotensión; debida al empleo no adecuado de nefro-
Enfermedades glomerulares agudas y síndrome tóxicos como inhibidores de la enzima convertidora
nefrótico primario o secundario de la angiotensina , antagonistas de los receptores de
La glomerulonefritis rápidamente progresiva es angiotensina II, antiinflamatorios no esteroideos, la
la más frecuente de las enfermedades anteriores, con clásica inducida por aminoglucósidos o por los con-
rápido deterioro funcional renal y síndrome nefrítico. trastes radiológicos; por nefritis intersticial aguda de
Se pude observar también la glomerulonefritis aguda causa infecciosa o medicamentosa, por rabdomiolisis
posestreptocócica y la poliangeitis microscópica o o incluso las glomerulonefritis aguda posinfecciosa.
pauciinmune, granulomatosas o no. Las causas posrenales obstructivas, tanto en mujeres
El síndrome nefrótico ocurren más frecuentes las como hombres, es descartable fácilmente y se debe
de origen membranosa, que explican hasta 54 % de considerar el empleo de anticolinérgicos. Como se
los casos, en especial de causa neoplásica (pulmón, deduce de las anteriores, mucho puede hacerse en el
colon, recto, mama, riñón, entre otras), o idiopática, sentido de la prevención.
la amiloidosis y siempre se debe descartar el mieloma Desde el punto de vista pronóstico el fracaso renal
múltiple en este grupo de pacientes. Los cambios míni- agudo los pacientes necesitan más tiempo para la re-
mos pueden aparecer al igual que la glomerulonefritis cuperación. La injuria renal aguda o injertada en una
crónica con glomeruloesclerosis de causas sistémicas enfermedad renal crónica de causas tradicionales ya
secundarias como la diabetes y la hipertensión o de conocida puede ocasionar que no se recupere de igual
otras glomerulopatías. manera la función renal que en los pacientes de menor
edad o incluso llevarlos a la necesidad de la diálisis de
Fracaso renal agudo suplencia de por vida. Para algunos grupos la edad, per
se, no es un factor de mortalidad, otros han encontrado
La importancia de este tema es tal que algunas inves- que la supervivencia disminuye con cada década de la
tigaciones señalan que la verdadera epidemia, olvidada vida y otros que es superior.
y subvalorada, de enfermedad renal con requerimientos En Cuba, la actividad de terapia renal de reemplazo
dialítico está constituida por el fracaso renal agudo ante el fallo (fracaso) renal agudo se comenzó a moni-
con una incidencia de hasta 7 % por año y con una torear en el 2011 con un incremento en el 2012, pero
prevalencia de 295 por millón de población, por lo que una baja prevalencia reportada del orden de 80,1 por
también debe ser objeto de análisis profundo como un millón de población y debe ser perfeccionada en sus
serio problema de salud por los costos que ocasionan, reportes para los próximos años.
en particular en los ancianos.
La fragilidad del riñón ocasionada por los efectos Ancianos y enfermedad renal crónica
fisiológicos de la edad avanzada, lo hacen más suscep-
tibles al fracaso renal agudo. Las obstrucciones de las En este mundo tanto la población de edad avanzada
vías excretoras, la deprivación social con depleción de como la enfermedad renal crónica crecen vertiginosa-
la volemia debido a eventos comunes como los vómi- mente. La enfermedad renal crónica estadio 5 que mu-
tos, diarreas, al empleo no ajustado de diuréticos o de cho afecta en lo individual al paciente, a su familia por
vasodilatadores que disminuyen el gasto cardiaco, los la carga económica que representa y provoca enormes
sangramientos digestivos, la accidentalidad o fractu- gastos a los sistemas de salud nacionales y no pocas
ras, el empleo de polifarmacia, las cirugías mayores tensiones sociales, en especial debido a la necesidad
complejas y sus complicaciones, son algunos de los atención creciente en terapia renal de reemplazo de
ejemplos que la condicionan. pacientes con 60 o más años e incluso octogenarios.
Si bien sus causas pueden ser multifactoriales la Sin lugar a dudas la insuficiencia renal crónica
insuficiencia prerrenal es frecuente y explica hasta estadio 5 con falla final de las funciones renales es el
paradigma de la disfunción terminal de un órgano vital en especial en los adultos mayores. El debate se centra
que puede mantener con vida a un paciente mediante la en que si se debe, es necesario y válido proporcionar
aplicación de tecnologías complejas y caras. terapia renal de reemplazo-dialítica a todos los casos,
El incremento de enfermedades crónicas no trans- lo que, por otra parte, no es una obligación legal ni
misibles, particularmente la diabetes mellitus, hiper- ética, pero ha demostrado ser capaz de aumentar la
tensión arterial y sobrepeso-obesidad, asociado con supervivencia en muchas ocasiones con una adecuada
reconocidos factores de riesgo para inicio o progresión calidad de vida relacionada con la enfermedad renal
de la enfermedad renal crónica, consumo de tabaco y crónica estadio 5.
alcohol, ingestión de una dieta no saludable, la inacti- Otro problema al analizar el principio de justicia es
vidad física, todas estas asociadas a conductas y estilos la accesibilidad a los tratamientos dialíticos para todos
de vida negativos. los pacientes sin discriminación de ningún tipo. En
Si existe acuerdo en la necesidad de contar con tanto, en algunos países, la prevalencia de enfermedad
programas de salud renal para toda la población que renal crónica estadio 5 en métodos de terapia renal de
ofrezcan cuidados continuos nefrológicos al paciente reemplazo, alcanzó más de 2 000 pacientes por millón
individual. de población, existen Estados con muy baja o ninguna
Por otra parte, cada nación debe determinar ob- cobertura dialítica como expresión de la crisis econó-
jetivos y acciones de toda la sociedad y de la propia mica, explicado por el empleo desproporcionado de
persona, responsable de su autocuidado. recursos para una minoría de pacientes en países con
Los programas de salud renal deben incluir desde la severas limitaciones económicas. Se reconoce que el
prevención, el diagnóstico temprano de la enfermedad acceso a terapia renal de reemplazo se relaciona direc-
renal crónica oculta, el tratamiento a lo largo de sus tamente al producto interno bruto.
estadios evolutivos, hasta el tratamiento integrado de La decisión de incluir o no a un paciente en el pro-
la enfermedad renal crónica-5 con diálisis, trasplante, ceso de deliberación consensuada entre el médico, el
tratamiento conservador y al final de la vida. paciente, su familia o representante legal es un tema de
La elección o no de un tratamiento crónico de sopor- intensos debates bioéticos, no puede estar ajena a las
te vital, como es la diálisis en estos pacientes, representa contraindicaciones o comorbilidades presentes. Entre
un serio dilema, problema de reflexión bioético-clínico estos están la decisión personal autónoma, vinculada
para la sociedad en su conjunto, los servicios médicos a los documentos de voluntades anticipadas, la que
y en particular para los nefrólogos y el propio paciente desempeña una función primordial en los países más
y su familia. industrializados; también se plantean las sicopatías con
Los avances tecnológicos aplicados a la terapia incompetencia mental permanente y no controlable con
renal de reemplazo dialítica, los nuevos productos medicamentos, el deterioro crónico con incapacidad
farmacéuticos y biotecnológicos, unido a la mayor dis- de cuidarse y el pronóstico mortal a corto plazo (tres
ponibilidad de recursos humanos y materiales con una meses o menos). No hay dudas de la que la edad no
mayor experiencia clínica han aportado más seguridad contraindica en absoluto la terapia renal de reemplazo
a los pacientes de edades avanzadas posibilitando su dialítica. Si las opciones terapéuticas expresan que el
acceso a las terapia renal de reemplazo, de que cuales método ideal es el que ofrezca mayor supervivencia y
se excluían hace pocas décadas. Pero, actualmente el máxima calidad de vida, esto debe ser individualizado
debate es relacionado, no con el hecho de prolongar para cada situación concreta e individual.
vida, sino de ofrecer calidad de vida a los años restantes
de consideración esencial como base de la decisión, Datos nacionales relacionados
respetando la autonomía del paciente.
El problema ético primario es la necesaria atención con la enfermedad renal crónica
entre 14 % y 16 % de la población adulta que padece de En Cuba el estudio de prevalencia de enfermedad
algún grado de enfermedad renal crónica. El análisis ho- renal crónica en población total en la Isla de la Juventud
lístico de la enfermedad renal crónica con sus elevados (estudio ISYS) acusó una prevalencia de 1,5 %
costos en lo humano, lo económico, por la discapacidad En Cuba se efectuó en 2011 la tercera encuesta na-
que provoca, las complicaciones que de esta derivan, cional de factores de riesgo por el Instituto Nacional de
incluyendo el creciente número de pacientes en terapia Higiene, Epidemiología y Microbiología del Ministerio
renal de reemplazo, es central en la reflexión bioética, de Salud Pública. Este estudio descriptivo transversal en
personas de 15 años y más, en áreas urbanas y rurales, Resumen de problemas presentes

efectuada con una muestra poblacional probabilísti- en el anciano portador de enfermedad
ca nacional, incluyo para el muestreo bioquímico a
4 150 personas en las cuales se analizó el perfil renal renal crónica y en la atención
por muestra de creatinina en una sola extracción y se a ellos brindada
realizó el cálculo del filtrado glomerular estimado se-
– Pasividad en las intervenciones preventivas, entre
gún el filtrado glomerular estimado por la fórmula del
estas la inducción de nefrotoxicidad.
Modification of Diet in Kidney Disease.
– Subvaloración de la real tasa de índice o tasa de
Sus principales resultados evidenciaron que 5,2 %
filtrado glomerular, con infravaloración de la seve-
tiene una alta sospecha de insuficiencia renal crónica
ridad de la enfermedad renal crónica, lo que lleva
(filtrado glomerular menor que 60 mL/min). El 0,1 %
a remisión aún más tardía al nefrólogo. Indecisión
de los estudiados tiene sospecha de insuficiencia renal
en la preparación e inicio de diálisis, no utilización
crónica 5, con un filtrado glomerular estimado menor
adecuada de la diálisis peritoneal en el hogar.
que 15 mL/min.
– Problemas éticos: no ofrecer todas las informaciones
La sospecha de insuficiencia renal crónica fue mayor
al paciente, entre estas las modalidades de terapia
en la ciudad y tres veces más en la mujer. La suma de
varios frecuencia respiratoria incrementa el riesgo de renal de reemplazo, las peculiaridades del acceso
insuficiencia renal crónica. vascular con mayor dificultad para su realización
Analizando los factores de riesgo tradicionales para exitosa, la calidad de vida relacionada con la salud
el desarrollo de enfermedad renal crónica se encontró, esperada una vez comenzada en diálisis, así como
para pacientes diabéticos un riesgo de 13,2 %, en hi- su posible rehabilitación, las complicaciones que
pertensos de 9,2 % y en obesos de 7,8 %. pueden presentarse incluyendo las propias de la
Por otra parte, los datos de la dispensarización por uremia, la rehabilitación y calidad de vida y el pro-
insuficiencia renal en la atención primaria de salud nóstico, en resumen, la necesidad de la adopción del
muestra una tendencia en los últimos cinco años al plan individual para la iniciación y terminación del
incremento del número de dispensarizados, como tratamiento incluyendo las medidas de resucitación
promedio de crecimiento entre 7,0 % a 8,0 % anual y cardiopulmonar.
el mayor incremento es a expensas de los grupos de – La supervivencia en métodos sustitutivos puede ser
60 a 64 años y los de 65 años o más. La prevalencia menor que en los pacientes más jóvenes en función
global por 1 000 habitantes al cierre del 2012 fue de de padecer de mayores índices de comorbilidad, en
1,4, pero según grupos de edades en los de 60 a 64 particular de la enfermedad cardiovascular asociada,
años alcanzó el máximo de prevalencia con un 5,7 por de la discapacidad física, visual, problemas con la
1 000 habitantes y en los de 65 años o más fue de 4,6 audición y del incremento de la malnutrición.
por 1 000 habitantes. Si bien la dispensarización se ha – Periodos de hospitalización más prolongada y sub-
incrementado aún es baja en relación con los resultados secuentes más elevados gastos económicos.
de la tercera encuesta de factores de riesgo y al estudio – La desatención socio-familiar y la necesaria bús-
de la Isla de la Juventud. queda de redes de apoyo en lo humano, económico
En cuanto a las terapias renales de reemplazo dialíti- y espiritual para estos pacientes.
cas este es el grupo etáreo de mayor tasa por millón de – Frecuentemente no son candidatos a trasplante renal
población (262 pmp), se observa que el incremento de la
población de mayor edad progresivamente en estos años Tratamiento de la enfermedad renal
desde 37 % el 31 de diciembre de 2003 hasta 45 % al crónica en el anciano
cierre de 2012. La prevalencia de pacientes en terapias
dialíticas en este grupo de edades fue de 482,6 pmp. Se impone plantearse y establecer medidas de
El análisis de las posibilidades técnicas, resultados y promoción de salud luchando por establecer estilos de
complicaciones escapa al interés de este capítulo. Solo vida saludables y luego de prevención a nivel primario,
se debe enfatizar que los resultados alcanzados tanto secundario o terciario, con metas concretas alcanzar
en diálisis peritoneal como hemodiálisis y trasplante y esto es alcanzable, pues con medidas sencillas, no
renal, ayudan a desmitificar la negación basada en que muy costosas, las que han demostrado que se puede
un paciente de la tercera o cuarta edad no puede acceder enlentecer la progresión a etapas más avanzadas de
a estas terapias. la enfermedad renal crónica. En el anciano mucho se
puede hacer y esta es la única manera de aumentarles la es indispensable para evitar deterioros graves de la
calidad de vida, de evitar el temido fracaso renal agudo función renal. La fragilidad renal en la edad avanzada
y minimizar el arribo de pacientes a la necesidad de se expresa en patologías definidas, incrementos de
terapia renal de reemplazo. riesgos en algunos tipos específicos y en necesidad
Un estricto control metabólico en los diabéticos de terapia sustitutiva de diálisis.
lleva a la disminución de complicaciones microan- En el futuro, la clasificación de la enfermedad renal
giopáticas, cardiacas, renales y en el fondo de ojo. crónica debe considerar como abordar la disminución
El control estricto de la tensión arterial es la es- del filtrado glomerular estimado en los pacientes añosos
trategia central de la cardio-reno-protección tanto asintomáticos evitando sobrecargar las consultas de
en pacientes diabéticos como en no diabéticos, con nefrología de forma innecesaria, sin abandonar en lo
el empleo mesurado de los inhibidores de la enzima más mínimo la prevención del daño cardiorrenal por
convertidora de la angiotensina, antagonistas de los parte de todos los profesionales que atiendan a estos
receptores de angiotensina II e inhibidores directos de pacientes, estableciendo el seguimiento nefrológico
la renina, los que también contribuyen a la reducción estricto solo en los que lo requieran.
de la proteinuria, conocido factor de progresión. Pese a El tratamiento de las enfermedades clínicas presen-
no estar a nivel de evidencias científicas el control de la tes en estas edades avanzadas, no difiere básicamente
acidosis, de la hiperfosfatemia, de la hiperuricemia, de del establecido en poblaciones más jóvenes, pero la
la hipoxia con el empleo cauto de la eritropoyetina y la vulnerabilidad del riñón envejecido, el conocimiento
dieta normo proteica pueden y deben ser implementados fisiopatológico, a la par de la toma de acciones pre-
en la atención de estos pacientes. ventivo-curativas puede contribuir a evitar los daños
Así mismo, la educación de los pacientes en su agudos o al incremento de una enfermedad renal crónica
autocuidado, la búsqueda de un efectivo apoyo familiar preexistente. En estos pacientes no se puede aceptar la
o social es fundamental. frase “[…] en resumen usted tiene un filtrado glomeru-
Tal vez lo más importante es la educación conti- lar estimado disminuido y pierde algo de proteínas por
nuada a todas las especialidades que atienden a estos la orina, esto no es importante por estar relacionado con
pacientes con factores de riesgo para desarrollar enfer- la edad […] y […] no hay nada que hacer”.
medad renal crónica. El establecer un plan de cuidados continuos renales
Es el compromiso activo de toda la sociedad en el con todas las variables posibles, su evaluación inter-
desarrollo de estrategias comunitarias eficaces, unido disciplinaria para efectuar intervenciones eficaces,
a intervenciones médicas adecuadas y exitosas, las contribuir a mantener y mejorar la calidad de vida de
que han demostrado contribuyen a la prevención de este creciente grupo de personas, cada vez más parti-
la progresión de la enfermedad renal crónica a etapas cipativos pese a su edad y con creciente contribución
más avanzadas. positiva a la sociedad misma, es un imperativo. Si los
El prevenir el daño renal crónico es posible, tratarla ancianos actuales son padres y abuelos; los de ahora
de manera precoz, adecuada, al igual que sus posibles los serán mañana.
complicaciones, son los pilares básicos para retardar
la discapacidad, mejorar la calidad de vida y disminuir Bibliografía
la morbimortalidad asociada a esta. En gran medida Alcázar, R., Egocheaga, M. I., Orte, L., Lobos J. M., González, E.
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Capítulo 18
SIDA Y ENFERMEDAD RENAL

Olga castaño Araujo
Epidemiología de las alteraciones propia infección, como la nefropatía asociada al virus

nefrológicas del paciente con infección de inmunodeficiencia humana 1, las glomerulonefritis
asociadas a inmunocomplejos o la microangiopatıa
por virus de inmunodeficiencia humana 1 trombótica; puede estar provocada por infecciones
Los tratamientos antirretrovirales en la última dé- oportunistas o por el tratamiento de estas o puede ser
cada se han traducido en una importante reducción de provocada por el propio tratamiento antirretroviral.
la morbimortalidad y en una mejoría en la calidad de Asimismo, esta nefropatía puede estar relacionada con
vida de los pacientes infectados por virus de inmuno- comorbilidades concomitantes, como la diabetes melli-
deficiencia humana 1 en los países desarrollados. El tus, la hipertensión arterial, y la coinfección por el virus
aumento en la esperanza de vida en estos pacientes ha de la hepatitis C, el virus de la hepatitis B y la sífilis.
traído como consecuencia un cambio en el espectro de La afección renal puede manifestarse como insufi-
las complicaciones clínicas y de las causas de mortali- ciencia renal aguda o enfermedad renal crónica. En ge-
dad, y mientras que se aprecia una disminución de las neral, la insuficiencia renal aguda suele ser de moderada
infecciones oportunistas y otras enfermedades asocia- intensidad; las necesidades de diálisis, poco frecuentes
das al síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), y el pronóstico, generalmente, bueno (igual que en la
se han incrementado las neoplasias no definitorias de población sin infección por virus de inmunodeficiencia
sida, la hepatopatía y la enfermedad cardiovascular. humana 1). En la era previa al tratamiento antirretro-
La afección renal es relativamente frecuente en la viral de gran actividad, se describió una prevalencia
evolución de la infección por virus de inmunodeficien- de insuficiencia renal aguda de 20 % en los pacientes
cia humana 1, aunque existe una gran variabilidad en con infección por virus de inmunodeficiencia humana
su prevalencia, según las diferentes áreas geográficas, 1 hospitalizados, las principales causas eran la necrosis
determinada por factores étnicos y por la epidemiología tubular aguda, 75 % de las estas estaba relacionada con
de la infección por virus de inmunodeficiencia humana sepsis, y la nefropatía asociada al virus de inmunodefi-
1 (edad, sexo y conducta de riesgo). En poblaciones ciencia humana 1. En la era postratamiento antirretro-
con un porcentaje elevado de personas de raza negra, viral de gran actividad, se ha comunicado que 10 % de
la nefropatía asociada al virus de inmunodeficiencia los pacientes ambulatorios desarrolla una insuficiencia
humana 1 se ha convertido en una causa frecuente de renal aguda, con una incidencia de 5,9 episodios por
insuficiencia renal aguda, enfermedad renal crónica y 100 pacientes/año; los fármacos son los causantes de un
nefropatía terminal, que requiere diálisis y es un factor tercio de estos episodios. En pacientes hospitalizados,
de progresión al sida y a la muerte en este grupo de incluso en la era postratamiento antirretroviral de gran
pacientes. actividad, los infectados por virus de inmunodeficiencia
La etiología de la nefropatía en los pacientes infec- humana 1 tienen mayor riesgo de presentar insuficien-
tados por virus de inmunodeficiencia humana 1 es muy cia renal aguda que los pacientes no infectados (Odds
diversa. Puede estar directamente relacionada con la Ratio: 2,82; intervalo de confianza de 95 %: 2,66 a
Capítulo 18. Sida y enfermedad renal 285
2,99). La mortalidad de los pacientes que presentaron Ratio: 2,21; índice de la cintura de 95 %: 1,57 a 3,13)
insuficiencia renal aguda fue mayor en los infectados que los pacientes no infectados; además, esta mortali-
por virus de inmunodeficiencia humana 1 respecto a los dad era superior a la de los pacientes diabéticos.
no infectados (Odds Ratio: 5,83; índice de la cintura La prevalencia de infección por virus de inmuno-
de 95 %: 5,11 a 6,65). Los factores asociados a insu- deficiencia humana 1 descrita en centros de diálisis en
ficiencia renal aguda fueron los factores clásicos de la España, en Francia y en Estados Unidos es del 0,59 %,
población general, como la edad, la diabetes mellitus, 0,67 % y 1,5 %, respectivamente. Es de esperar que
la enfermedad renal crónica, así como la insuficiencia al aumentar la esperanza de vida de los pacientes con
hepática y la coinfección por virus de la hepatitis B y infección por virus de inmunodeficiencia humana 1 se
C. Otros factores identificados como desencadenantes incremente paralelamente la incidencia de enfermedad
de insuficiencia renal aguda son las causas prerrenales renal crónica. Debido a que el deterioro de la función
(deshidratación y sepsis) y la necrosis tubular aguda renal es clínicamente asintomático, solo mediante de-
(isquémica o tóxica). terminaciones analíticas apropiadas es posible evaluar y
Al contrario que la insuficiencia renal aguda, la diagnosticar la presencia de nefropatía en estadios tem-
enfermedad renal crónica en sus diferentes estadios pranos y permitir así su adecuado control y tratamiento.
se relaciona de forma independiente con un mayor
riesgo de muerte, desarrollo de enfermedades car- Alteraciones nefrológicas
diovasculares y mayor número de ingresos hospita-
larios. La prevalencia de enfermedad renal crónica
en el paciente con infección por virus
definida como filtrado glomerular estimado menor que de inmunodeficiencia humana 1
60 mL/min/1,73m2 en pacientes con infección por virus Las personas infectadas por virus de inmunodefi-
de inmunodeficiencia humana 1, descrita en la cohorte ciencia humana 1 presentan una incidencia de nefropa-
EuroSida, que incluyo a 4 474 pacientes, fue de 3,5 % tía no despreciable. Estas alteraciones renales pueden
cuando se empleó la fórmula de Cockcroft-Gault y de deberse al efecto directo o indirecto del virus de inmu-
4,7 % cuando se usó la ecuación de modificación de nodeficiencia humana 1 sobre las estructuras del riñón
la dieta en la enfermedad renal (Modification of Diet o a factores intercurrentes, entre los que cabe destacar
in Kidney Disease) para estimar el filtrado glomerular. infecciones concomitantes, procesos linfoproliferati-
Como era de esperar, esta cohorte europea incluyó vos, diversos fármacos y comorbilidades sobreañadidas
mayoritariamente pacientes caucásicos, mientras que como la hipertensión o la diabetes mellitus.
en estudios que incluyeron una mayor proporción de
pacientes de raza negra, la prevalencia de insuficiencia
renal fue de 15,5 %.
Nefropatías con síndrome glomerular
En España, la prevalencia fue de 8 % en pacientes En pacientes con infección por virus de inmuno-
con tratamiento antirretroviral y de 4,7 % en pacientes deficiencia humana 1 y enfermedad glomerular debe
sin tratamiento. Los factores que de forma más consis- considerarse siempre la posibilidad de que puedan
tente se asociaron a enfermedad renal crónica fueron coexistir lesiones de glomerulopatía asociada al virus
una mayor edad, el grado de inmunodepresión, la raza de inmunodeficiencia humana 1 junto con otras lesiones
negra, la coinfección por virus de la hepatitis C y la glomerulares por depósitos de inmunocomplejos.
presencia de enfermedades concomitantes como la
hipertensión y la diabetes mellitus. Nefropatía asociada al virus
El pronóstico de la enfermedad renal crónica en
pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia de inmunodeficiencia humana
humana 1 es peor que en la población de pacientes no Es la nefropatía por excelencia de la infección por
infectados; así, en una muy amplia cohorte de Nor- virus de inmunodeficiencia humana 1, causada por la
teamérica, que incluyó a 202 927 pacientes con enfer- infección directa y la expresión génica viral en el tejido
medad renal crónica, de los que 0,3 % tenía infección renal. Su incidencia depende, en gran manera, de la
por virus de inmunodeficiencia humana 1, se demostró situación geográfica y de las características raciales de
que los pacientes de raza negra tenían un riesgo mayor la población estudiada, principalmente de la proporción
de insuficiencia renal terminal y de mortalidad (Odds de personas de raza negra, en la que se manifiesta de
Ratio: 2,32; índice de la cintura de 95 %: 1,70 a 3,18) forma predominante. En Estados Unidos, por ejemplo,
y los de raza blanca mayor riesgo de mortalidad (Odds se ha convertido en la tercera causa más importante de
insuficiencia renal crónica terminal en afroamericanos en aproximadamente 60 % el riesgo de presentar nefro-

de 20 a 64 años, y representa aproximadamente 10 % patía asociada al virus de inmunodeficiencia humana
de todos los nuevos casos de insuficiencia renal crónica 1, mientras que su incidencia en pacientes tratados con
terminal. Su presencia en personas de raza blanca es tratamiento antirretroviral de gran actividad con buena
poco frecuente. respuesta y que no han desarrollado sida es muy bajo.
Clásicamente, su clínica incluye proteinuria impor- En la actualidad, la presencia de nefropatía asociada
tante con síndrome nefrótico, insuficiencia renal de al virus de inmunodeficiencia humana 1 por sí sola es
rápida progresión, riñones grandes e hiperecogénicos una indicación absoluta para iniciar tratamiento anti-
en la ecografía y, habitualmente, aunque no siempre, rretroviral de gran actividad, cuyo uso se ha asociado
sin hematuria, edema ni hipertensión. con remisión clínica e histológica. Como medidas
Se suele presentar en fases avanzadas de la infección alternativas o coadyuvantes se ha recomendado el tra-
por virus de inmunodeficiencia humana 1 no controlada tamiento con inhibidores de la enzima de conversión de
o no tratada, con viremias elevadas y recuentos bajos la angiotensina (inhibidores de la enzima convertidora
de linfocitos CD4+, aunque se han descrito casos de de la angiotensina) o con antagonistas del receptor de
presentación temprana durante la primoinfección. la angiotensina II, que parecen retrasar la evolución de
El sustrato histológico es muy característico, aunque la nefropatía, siempre que esta no esté muy avanzada.
no patognomónico. Se observa una glomeruloesclerosis El tratamiento con esteroides ha mostrado resultados
segmentaria y focal de tipo colapsante con una cierta dispares y su indicación es discutida ante la falta de
expansión mesangial y marcada proliferación e hiper- estudios prospectivos aleatorizados que aseguren su
trofia de las células epiteliales glomerulares, que pueden utilidad.
englobar el ovillo retraído simulando semilunas. Está
en discusión la procedencia podocitaria o parietal de Glomerulonefritis por depósitos
estas células epiteliales glomerulares. Simultáneamente
aparece también una llamativa afección túbulo intersti- de inmunocomplejos
cial con dilatación tubular microquística, con las luces Al contrario de lo que sucede con la nefropatía
dilatadas, rellenas de material eosinofılico proteináceo, asociada al virus de inmunodeficiencia humana 1, la
infiltrado mononuclear intersticial y fibrosis. glomerulonefritis por depósitos de inmunocomplejos,
La inmunofluorescencia suele ser negativa o ines- en general, no tiene una clara predilección racial y
pecífica. A pesar de una presentación clínica muy aparece también en personas de raza blanca y asiáti-
sugestiva, si la situación del paciente lo permite, debe cos, lo que provoca que esta glomerulopatía sea la más
realizarse una biopsia renal, la que, además de confirmar predominante en los pacientes infectados por virus de
el diagnóstico, aporta información sobre el pronóstico inmunodeficiencia humana 1 en España. También en
de la afección renal. contraposición con la nefropatía asociada al virus de
En cuanto al tratamiento de la nefropatía asociada al inmunodeficiencia humana 1, estas nefropatías suelen
virus de inmunodeficiencia humana 1, a pesar de la falta aparecer en estadios estables de la infección por virus
de estudios prospectivos y aleatorizados que apoyan una de inmunodeficiencia humana 1, con buenos recuen-
determinada pauta frente a otra, datos circunstanciales tos de linfocitos CD4+. Se asocian frecuentemente a
repetidos en la literatura médica respaldan la idea de la coinfección por virus de la hepatitis B y C, aunque
que el tratamiento antirretroviral de gran actividad la reacción inmune provocada por el mismo virus de
debe formar parte de la primera línea de actuación. En inmunodeficiencia humana 1 puede ser la causa prima-
la era pretratamiento antirretroviral de gran actividad, ria. Estas glomerulopatías se desarrollan a partir de un
la nefropatía asociada al virus de inmunodeficiencia estímulo antigénico continuado por la persistencia en
humana 1 se presentaba como una nefropatía con una el organismo del virus de inmunodeficiencia humana
progresión inexorable hacia la insuficiencia renal ter- 1 u otros patógenos, como el virus de la hepatitis C, y
minal en seis a 12 meses. de una respuesta inmune mantenida con la constante
Tras la extensión del uso del tratamiento antirretrovi- formación de inmunocomplejos, que pueden deposi-
ral de gran actividad, en los pacientes con infección por tarse en las estructuras glomerulares y desencadenar
virus de inmunodeficiencia humana 1, la evolución ha- el proceso inflamatorio local.
cia la insuficiencia renal terminal en esta enfermedad se Las principales glomerulonefritis en este grupo son
ha reducido significativamente. Además, la utilización la glomerulonefritis membranoproliferativa, asociada o
del tratamiento antirretroviral de gran actividad reduce no a virus de la hepatitis C, la nefropatía por depósitos
mesangiales de IgA y la glomerulonefritis por inmu- convertidora de la angiotensina e inmunosupresores con

nocomplejos similar al lupus. También se han descrito resultados poco prometedores, y se ha observado que el
en esta población la glomerulopatía membranosa, la tratamiento antirretroviral y el control de la replicación
glomerulonefritis posinfecciosa y la glomerulopatía viral no modifica la historia natural de la enfermedad.
fibrilar e inmunotactoide. Su presentación clínica y El pronóstico de la función renal es malo.
evolución difiere, lógicamente, según el sustrato his- Se considera que la glomerulonefritis proliferativa
tológico subyacente. mesangial por depósitos de IgA está mediada por la re-
La glomerulonefritis membranoproliferativa con acción inmune contra los pépticos del virus de inmuno-
frecuencia aparece en personas coinfectadas por virus deficiencia humana 1. En la clínica se manifiesta como
de la hepatitis C y puede aparecer aislada o en el con- hematuria asociada a diversos grados de proteinuria e
texto de crioglobulinemia junto con clínica sistémica insuficiencia renal, y con frecuencia hipertensión arte-
de púrpura, artralgias y neuropatías periférica. Su ex- rial que puede llegar a ser grave. Suele tener una evolu-
presión clínica renal suele incluir proteinuria a menudo ción más benigna que el resto de las glomerulopatías y
de rango nefrótico, microhematuria e insuficiencia renal requiere principalmente el control ajustado de la tensión
en grado variable, y en un determinado porcentaje de arterial con inhibidores de la enzima convertidora de la
casos, acompañarse de descenso del complemento angiotensina, tal como está indicado en toda nefropatía
sérico y presencia de crioglobulinas circulantes. Cabe crónica proteinúrica.
remarcar su interés es si se tiene en cuenta que la coin- Debe considerarse que, en determinados pacientes,
fección por virus de inmunodeficiencia humana 1-virus pueden coexistir lesiones de nefropatía asociada al virus
de la hepatitis C aparece en un tercio de los pacientes de inmunodeficiencia humana 1 junto con otras lesiones
con infección por virus de inmunodeficiencia humana glomerulares por depósitos de inmunocomplejos.
1 y predomina en alos pacientes con antecedentes de
adicción a drogas por vía paren terral, en los que puede Nefropatías con lesión vascular
llegar a incidencias de hasta 90 %, y que la evolución de
esta nefropatía es más agresiva en el paciente coinfec- Microangiopatía trombótica
tado, con una mayor tasa de evolución a insuficiencia Las lesiones de microangiopatía trombótica, que
renal terminal. se engloban en las enfermedades definidas como
Su tratamiento es controvertido, con escasa ex- síndrome hemolítico-urémico o púrpura trombótica
periencia al respecto en pacientes con infección por trombocitopénica, pueden aparecer en el paciente con
virus de inmunodeficiencia humana 1; aunque parece infección por virus de inmunodeficiencia humana 1
apropiado un abordaje general, como en cualquier otra con una incidencia variable según las series, y afectan
glomerulonefritis, con el control de la retención hidro- principalmente a las personas de raza blanca.
salina, el tratamiento de la dislipidemia y el control de la Se considera que las proteínas virales participan en
tensión arterial con el bloqueo del eje renina-angiotensi- su patogenia provocan una disfunción endotelial que
na, junto con el tratamiento de la causa subyacente, que desencadena la cascada microtrombótica que define esta
en el caso de la coinfección por virus de la hepatitis C enfermedad y que conlleva un peor pronóstico en los
pasa por el tratamiento antiviral con interferón pegilado pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia
y ribavirina ajustada por peso y función renal. humana 1 respecto a los casos de microangiopatías
La glomerulonefritis por inmunocomplejos simi- trombóticas idiopáticas. En la clínica se presenta como
lar al lupus se define como una glomerulopatía con una anemia hemolítica microangiopática con trombo-
características histológicas, inmunohistológicas y citopenia, insuficiencia renal con microhematuria y
ultraestructurales similares a la nefropatía lúpica pro- proteinuria habitualmente moderada. Pueden aparecer
liferativa, focal o difusa, con depósitos subepiteliales fiebre y alteraciones neurológicas.
y mesangiales de todas las inmunoglobulinas (Ig) y los Cuando predomina la expresión de la insuficiencia
factores del complemento, incluyendo IgG, IgA, IgM, renal se suele hablar de síndrome hemolítico-urémico,
C3 y C1q, sin evidencia clínica ni serológica de lupus mientras que cuando aparecen alteraciones neurológicas
eritematoso sistémico. Su presentación clínica suele ser extrarrenales, incluso sin disfunción renal, se prefiere
en forma de proteinuria, habitualmente de rango nefró- utilizar el término de púrpura trombótica trombocito-
tico, sedimento activo e insuficiencia renal, que puede pénica; aunque esta clasificación clínica, sometida con
llegar a ser progresiva. No existe un tratamiento eficaz, frecuencia a superposiciones, en la actualidad está en
se ha ensayado tratamiento con inhibidores de la enzima revisión. Suelen presentar hipertensión arterial que
puede ser grave, incluso con manifestaciones de hiper- La lesión isquémica o tóxica de las células tubulares
tensión arterial maligna, situación en la que es difícil provoca una apoptosis de estas con denudación de
valorar si la lesión de la microangiopatía trombótica es los túbulos, situación que puede recuperarse una vez
causa o consecuencia de la misma malignización de la desaparecido el factor precipitante tras días o semanas
hipertensión arterial. Si la trombocitopenia y la situa- según el grado de lesión, se corrigen, así, la función
ción clínica del paciente lo permiten, es aconsejable renal y la función tubular.
realizar una biopsia renal, que da información del grado La lesión túbulo intersticial puede deberse también
de lesión renal, del pronóstico e, incluso, de la existen- a infiltración por células inflamatorias en relación con
cia de otra glomerulopatía subyacente. Las opciones pielonefritis por patógenos o por nefritis intersticial
terapéuticas se basan en la práctica de plasmaféresis e aguda de forma habitual por reacción inmunoalérgica
infusión de plasma fresco, con un peor pronóstico que a fármacos, entre los que destacan diversos antibióti-
en los casos de microangiopatía trombótica idiopática, cos (en especial rifampicina), los antiinflamatorios no
con frecuentes recidivas. La administración de antiagre- esteoideos y, de forma menos frecuente, el tratamiento
gantes plaquetarios, esteroides, Ig, entre otros, carece antirretroviral como abacavir, indinavir, atazanavir o
de evidencias sólidas para poder recomendarse. efavirenz. El tratamiento específico de cada enfermedad
debe resolver el problema, mientras que en el caso de la
Nefropatías con disfunción tubular nefritis intersticial aguda por fármacos, tras la retirada
de estos, puede plantearse el tratamiento esteroideo
En la actualidad, es decir, en plena ‘‘era tratamiento si la disfunción renal es importante o si persiste en el
antirretroviral de gran actividad’’, se debe considerar la tiempo más allá de una a dos semanas, con preferen-
posible afección tubular o túbulo intersticial ante cual- cia con previa realización de una biopsia renal para la
quier paciente infectado por virus de inmunodeficiencia confirmación diagnóstica y la valoración del daño renal
humana 1 que presente alteración de la función renal, crónico no recuperable.
progresiva o no (siempre que se hubieran excluido cau- Una lesión a considerar, aunque poco frecuente, es la
sas prerrenales u obstructivas), y que conserve la diure- nefropatía por cristales, que se presenta por el depósito
sis, con o sin proteinuria leve-moderada (habitualmente masivo y la potencial obstrucción por cristales en la
menor de 2 g/día, de origen tubular), con un sedimento zona tubular tras el tratamiento con fármacos con baja
anodino o con leucocituria estéril o trastornos iónicos solubilidad en la orina, sobre todo, ante elevadas con-
o electrolíticos acompañantes, como hipofosfatemia, centraciones y determinados pH urinarios. Los fárma-
hipopotasemia o acidosis metabólica. Aunque este cos implicados en los pacientes infectados por virus de
primer enfoque es válido, el concepto ‘‘afección túbulo inmunodeficiencia humana 1 pueden ser la sulfadiazina,
intersticial’’ es demasiado genérico para abarcarlo en el foscarnet o altas dosis de aciclovir o indinavir, este
su conjunto. El espectro de lesión es amplio y puede último causante también de nefrolitiasis por acúmulo
ir desde defectos aislados en el túbulo proximal hasta de los mismos cristales excretados. El atazanavir, que
necrosis tubular grave con fracaso renal. El contexto comparte algunas características con indinavir (7 %
clínico subyacente del paciente es primordial, así como excretado inalterado por orina), se asocia también a
es importante una revisión en profundidad de los fár- nefrolitiasis y en una revisión reciente se han docu-
macos que recibe o ha recibido, tanto en el tratamiento mentado 20 casos que presentaron esta complicación
antirretroviral como para el tratamiento de procesos tras una mediana de 1,7 años de tratamiento. De estos,
intercurrentes. cinco presentaron una insuficiencia renal aguda, en 17
La presencia de necrosis tubular aguda debe consi- casos atazanavir se hallaba potenciado con ritonavir
derarse ante un fracaso renal agudo progresivo de forma y 13 pacientes tomaban concomitantemente tenofovir
habitual, aunque no siempre, con diuresis conservada disoproxil-fumarato. Una buena hidratación es impor-
en el contexto de un paciente séptico y hemodinámica- tante para prevenir y tratar esta complicación, que suele
mente inestable o con acumulación en sangres de pig- ser reversible, aunque la reacción inflamatoria de los
mentos por hiperbilirrubinemia grave o rabdomiólisis, propios cristales puede provocar un mayor o menor
o que haya recibido alguno de los fármacos en potencia grado de lesión túbulo intersticial crónica persistente.
implicados, como aminoglucósidos, trimetoprima-sul- Cuando la lesión tubular no provoca apoptosis o
fametoxazol, pentamidina, anfotericina B, foscarnet, pérdida de un número significativo de células tubulares,
cidofovir o tenofovir, por ser estos los más habituales. pueden manifestarse simplemente defectos funcionales
tubulares. En lo básico estos defectos se centran en el Hipertensión arterial y diabetes mellitus

túbulo proximal, zona donde tiene lugar la secreción
de múltiples de los fármacos administrados a estos La hipertensión arterial y la diabetes mellitus
pacientes. La lesión del túbulo proximal provoca las son dos factores de riesgo ampliamente reconocidos
manifestaciones del síndrome de Fanconi, que se cade insuficiencia renal, tanto en la población general
racteriza por fosfaturia e hipofosfatemia, glucosuria con como también en la población infectada por virus de
normoglucemia y proteinuria tubular, así como de for- inmunodeficiencia humana 1. La hipertensión arterial
ma menos frecuente, por aumento de la concentración es frecuente en los pacientes infectados por virus de
de creatinina, hipopotasemia e hipocalcemia, acidosis inmunodeficiencia humana 1 tratados con tratamiento
metabólica por pérdida de bicarbonato con anión-gap antirretroviral de gran actividad, con una prevalencia
normal (acidosis tubular renal tipo 2) e hipouricemia por que oscila de 21 % a 34 %. Entre los factores predictores
pérdida de ácido úrico. En la clínica, puede evolucionar de hipertensión arterial en esta población, se incluyen
de forma asintomática o, si es grave, puede manifestarse los antecedentes familiares, el síndrome metabólico, la
con astenia importante, polidipsia, poliuria, deshidra- lipodistrofia y la resistencia a la insulina.
tación y dolor óseo. Aunque en este tipo de pacientes De hecho, la hipertensión arterial forma parte del
la lesión tubular proximal puede deberse a la posible síndrome metabólico que desarrollan los pacientes con
presencia de paraproteínas en la orina en el contexto infección por virus de inmunodeficiencia humana 1
de síndrome linfoproliferativo, la principal causa suele tratados con tratamiento antirretroviral de gran activi-
ser farmacológica. De los fármacos implicados cabe dad. Algunos fármacos en el tratamiento antirretroviral,
destacar, entre otros, el adefovir utilizado como trata- como, por ejemplo, lopinavir/ritonavir, están signifi-
miento de la coinfección por virus de la hepatitis B, el cativamente asociados a la presencia de hipertensión
cidofovir como tratamiento de rescate de retinitis por arterial, un efecto que parece estar mediado, al menos
citomegalovirus, o varios tratamientos antirretrovirales en parte, por un incremento del índice de masa corpo-
inhibidores de la transcriptasa inversa, como didanosi- ral. Como en todo paciente hipertenso, debe buscarse
na, lamivudina, estavudina y, principalmente, tenofovir. la normalización de las cifras tensionales mediante las
Aunque varios estudios comparativos confieren medidas higiénico dietéticas habituales y la administra-
al tenofovir una buena seguridad, incluso en relación ción de tratamiento hipotensor. Es importante tener en
con la nefropatía, su amplia utilización ha provocado cuenta las interacciones medicamentosas que pueden
que aparezcan múltiples series de casos de lesión renal ocurrir con los fármacos del tratamiento antirretroviral.
en forma de tubulopatía proximal manifestada como No se recomienda el uso de antagonistas del calcio,
síndrome de Fanconi, habitualmente incompleto, con ya que tienen importantes interacciones medicamento-
o sin fracaso renal agudo e, incluso, diabetes insípida sas con varios fármacos en el tratamiento antirretroviral.
nefrogénica. El tratamiento de elección de la hipertensión arterial
La nefropatía como efecto secundario del tenofovir en esta población son los inhibidores de la enzima
es, pues, poco frecuente pero importante. Se han iden- convertidora de la angiotensina y los antagonistas de
tificado diversos factores de riesgo para su aparición, los receptores de angiotensina II, que, además de su
como la presencia de nefropatía previa, un bajo peso efecto hipotensor, poseen propiedades renoprotectoras.
corporal, tratamiento concomitante con otros fármacos El aumento progresivo de la esperanza de vida de
nefrotóxicos o asociación con fármacos como dida- los pacientes infectados por virus de inmunodeficien-
nosina o inhibidores de la proteasa potenciados con cia humana 1 provoca que se manifiesten alteraciones
ritonavir, que potencialmente pueden interferir en su metabólicas propias del envejecimiento, que pueden
secreción tubular. verse potenciadas por el tratamiento antirretroviral. El
Habitualmente la lesión renal provocada por este tratamiento con antirretroviral de gran actividad puede
fármaco es reversible tras su retirada, aunque puede provocar alteraciones metabólicas como dislipidemia,
persistir más de seis meses y se han descrito casos de resistencia a la insulina y diabetes mellitus, y síndrome
lesión crónica persistente. metabólico, hecho que puede explicar que diversas
Las lesiones tubulares en otras zonas, como en el series hayan demostrado un mayor riesgo de desarrollo
túbulo distal o colector, pueden traducirse en manifesta- de diabetes mellitus en la población con infección por
ciones de acidosis tubular renal en mayor o menor grado virus de inmunodeficiencia humana 1. Sin embargo,
y de diabetes insípida nefrogénica, respectivamente. no hay series que hayan estudiado la repercusión de
esta mayor incidencia de diabetes mellitus en términos
de retinopatía, neuropatía o nefropatía. Algunas series glomerular en la práctica clínica que, a pesar de ser
de biopsias renales en pacientes con infección por más precisas, no están exentas de limitaciones. No es
virus de inmunodeficiencia humana 1 han reportado necesario en ninguna de las dos recoger la orina de 24 h
un porcentaje de alrededor de 6 % de casos donde la como en el aclaramiento de creatinina clásico, lo que
histología revelaba nefropatía diabética y 4 % donde evita errores de recogida o en la medida en laboratorio
el diagnóstico era el de nefropatía hipertensiva con que hacen poco fiable el resultado.
nefroangioesclerosis. Dado que en la población general se ha detectado un
La prevalencia de hipertensión arterial y diabetes porcentaje elevado de enfermedad renal oculta (basada
mellitus en esta población es lo suficientemente im- en la estimación del filtrado glomerular mediante las
portante como para considerar su monitorización y su diversas ecuaciones frente a la determinación aislada
control sistemático en la práctica clínica habitual. Su de creatinina) que aumenta a medida que se disminuye
presencia obliga a valorar, asimismo de forma espe- el grado de enfermedad renal crónica, el hacer una de-
cífica, los posibles signos de nefropatía mediante la terminación correcta del filtrado glomerular evitaría su
estimación del filtrado glomerular y el control periódico aparición y repercusión en este colectivo de pacientes.
de albuminuria y proteinuria y a intensificar aún más, si Siempre deben considerarse todas las condiciones
cabe, el control de estos factores de riesgo emergentes que pudieran afectar al paciente.
ante cualquier signo de nefropatía incipiente. A continuación se describen las dos fórmulas más
utilizadas que, si bien no están validadas para pacientes
Valoración nefrológica con infección por virus de inmunodeficiencia humana
1, actualmente se utilizan habitualmente en ensayos
de los pacientes con infección por virus clínicos y se admiten como fiables en la práctica clínica.
de inmunodeficiencia humana 1 La primera es la ecuación de Cockcroft-Gault,
derivada de 249 varones hospitalizados. Utiliza como
Valoración de la función renal
referencia el aclaramiento de creatinina en orina de
La creatinina sérica es un producto metabólica- 24 h y posteriormente se ajusta para el sexo femenino:
mente inerte del músculo y es el marcador del filtrado 140 – E · P · 0,85 (si es mujer)
glomerular o de la función renal más habitual utiliza- ClCr =
72 · CrS
do hasta ahora en la práctica clínica. Sin embargo, la
creatinina no es una herramienta exacta para evaluar Donde:
el filtrado glomerular debido a: ClCr: aclaramiento de creatinina (mL/min)
Su concentración se ve influida por otros factores E: edad (años).
como la masa muscular, la edad, el sexo, la raza, el peso, P: peso (kg).
las amputaciones, los fármacos (como el consumo de CrS: creatinina sérica (mg/dL).
esteroides) y la ingesta de proteínas en la dieta (estado
de nutrición). Esta ecuación puede sobreestimar el filtrado glo-
La secreción tubular de creatinina se ve inhibida merular cuando está en rangos normales. A pesar de
por determinados fármacos, como la cimetidina y la esto, se usa frecuentemente en ensayos clínicos para
trimetoprima, entre otros. estimar la función renal y determinar el ajuste de dosis
Igualmente, debe destacarse la variabilidad existente de algunos fármacos.
en las determinaciones de diferentes laboratorios y la La segunda es la ecuación de Modification of Diet
variabilidad interindividual, que puede ser de 7 % a in Kidney Disease derivada de 1 628 pacientes con
20 %. Así pues, la creatinina no es un buen indicador nefropatía crónica (con una tasa de filtrado glomerular
del filtrado glomerular, y su utilidad para detectar entre 20 mL/min/1,73 m2 a 60 mL/min/1,73 m2) y uti-
y evaluar las alteraciones de este es muy limitada, liza como referencia el aclaramiento de yodotalamato
como lo demuestran las pruebas de aclaramiento de abreviada (con dos variables eliminadas):
inulina normales en personas con creatinina inferior a FG = 186 (CrS)–1,154 · (E)–0,203 · 0,742 (si es mujer) ·
1,3 mg/dL que pueden, sin embargo, dar aclaramiento 1,21 (si es afrocaribeño)
de creatinina entre 20 % y 80 %; se debe considerar Donde:
que la progresión de la enfermedad renal crónica no es FG: filtrado glomerular (mL/min/1,73 m2).
lineal sino logarítmica. Se han desarrollado una serie de CrS: creatinina sérica (mg/dL).
fórmulas para la determinación más exacta del filtrado E: edad (años).
Esta ecuación no está validada en pacientes con tasas Valoración de la proteinuria

de filtrado glomerular superiores a 60 mL/min/1,73 m2
y subestima al paciente con tasas de filtrado glomerular La proteinuria se define como la presencia en la
en rangos normales o con fallo hepático. En general, orina de una cantidad anómala de proteínas (princi-
ambas ecuaciones se ven afectadas por cambios en la palmente albúmina) que se debe habitualmente a un
masa celular corporal, que puede cambiar durante el daño glomerular (por ejemplo: nefropatía diabética).
transcurso de la vida del paciente con infección por También puede provocar una proteinuria tubular, en
virus de inmunodeficiencia humana 1 (debido al avance la que la albúmina no es la principal proteína presente
de la enfermedad, al tratamiento antirretroviral de gran en la orina (por ejemplo: daño tubular inducido por
actividad, a la malnutrición, entre otras). fármacos o paraproteínas).
Conocer el filtrado glomerular es importante para los Evaluar si existe o no proteinuria y el rango de
pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia esta es importante para poder diferenciar si existe
humana 1 ya que muchos fármacos requieren ajustes de daño glomerular o tubular y, si es posible, discernir
dosis/frecuencia y, además, si existe enfermedad renal si es nefropatía asociada a la infección por virus de
crónica es conveniente seguir su evolución y su tasa inmunodeficiencia humana 1 o es secundario a otras
de progresión en el tiempo. En el caso de que ocurra comorbilidades como diabetes mellitus, hipertensión
alteración de la función renal con afección tubular la arterial, disfunciones tubulares que vayan asociadas
monitorización de la beta-2 microglobulina urinaria o no a tratamiento antirretroviral o a infecciones del
puede ser de gran utilidad. tracto urinario.
En general se recomienda la estimación de la función Existen tres maneras de detectar y cuantificar la
renal de todos los pacientes con infección por virus de proteinuria en la práctica clínica:
inmunodeficiencia humana 1 en la evaluación inicial – El uso de tiras reactivas, que están disponibles y son de
del paciente y posteriormente de forma anual, o más fácil uso en las consultas, algunas con rangos de detec-
frecuente, según evolución, mediante las ecuaciones ción de microalbúmina de 30 mg/dL a 300 mg/dL.
de Modification of Diet in Kidney Disease o de Cock- – La recolección de orina de 24 h que, aunque es más
croft-Gault, y considerar remitir al paciente al nefrólogo laboriosa por parte del paciente, facilita la cuanti-
ante un deterioro progresivo de la función renal o con un ficación de la proteinuria si se ha realizado de una
filtrado glomerular por debajo de 60 mL/min/1,73 m2. manera apropiada.
La enfermedad renal crónica debe considerarse – El cociente proteína/creatinina en orina que po-
cuando existen alteraciones de la función renal persis- siblemente es la prueba que mayor información
tentes por un periodo mayor de tres meses. proporciona de manera rápida y reproducible utili-
Estadios de la enfermedad renal crónica: zando albúmina o proteína/creatinina. Si el cociente
– Fase I: daño renal con filtrado glomerular normal o albúmina/creatinina es normal y está alterado el
alto: mayor que 90 mL/min/1,73 m2. cociente proteína/creatinina, la proteinuria es de
– Fase II: daño renal con filtrado glomerular ligeramen- origen tubular.
te bajo: de 60 mL/min/1,73 m2 a 89 mL/min/1,73 m2.
– Fase III: filtrado glomerular moderadamente bajo: En general, para mayor facilidad y fiabilidad se
de 30 mL/min/1,73 m2 a 59 mL/min/1,73 m2. recomienda utilizar tiras reactivas como prueba de
– Fase IV: filtrado glomerular marcadamente bajo: de cribado y, cuando el resultado sea 1+ o superior, debe
15 mL/min/1,73 m2 a 29 mL/min/1,73 m2. determinarse el cociente proteína/creatinina en orina.
– Fase V: insuficiencia renal terminal o diálisis. Las tiras pueden dar un resultado aproximado de
la intensidad de la proteinuria. Un resultado en las
Cabe destacar que la hipertensión arterial y la tiras reactivas de trazas equivale a una proteinuria de
diabetes mellitus no solo son muy prevalentes en la 150 mg/L a 300 mg/L, una cruz a 300 mg/L a
población general, sino que también afectan con mucha 1 000 mg/L, dos cruces a 1,0 g/L a 3,0 g/L (rango nefró-
frecuencia a los pacientes con infección por virus de tico), tres cruces a 3,0 g/L a 10 g/L y, finalmente, cuatro
inmunodeficiencia humana 1 y, además, son factores de cruces a más de 10 g/L. Un resultado de 300 mg/L en
riesgo de progresión de la enfermedad renal crónica, por las tiras reactivas, si el paciente tiene una diuresis de
lo que es importante detectar el deterioro de la función 2 L en 24 h, equivale a 600 mg/24 h.
renal de una manera temprana para iniciar medidas que Una de las ventajas del cociente proteína/creatinina
eviten la progresión de esta. en orina es que se puede evaluar la enfermedad renal
mediante una pequeña muestra de orina obtenida al 0,32 mmol/L o menor que 1 mg/dL) que es una urgencia
levantarse por la mañana (por ejemplo, un resultado del médica y se debe tratar inmediatamente, independien-
cociente proteína/creatinina en orina de 100 mg/mmol temente de la identificación de la causa.
equivale aproximadamente a 1 g/día de proteínas en En general, las causas de la hipofosfatemia se deben
la orina). a alguno de estos mecanismos: disminución de la inges-
De manera práctica, si se utilizan las tiras reactivas ta, disminución de la absorción, cambios intracelulares
y el resultado es una cruz o más, se debe proceder a como los producidos por la alcalosis respiratoria (sa-
realizar el cociente proteína/creatinina en orina, que licilatos o alcohol), encefalopatía hepática y síndrome
ayuda a detectar una enfermedad renal oculta, iden- de realimentación (enteral o parenteral), aumento de
tificar enfermedades como la diabetes mellitus o la la secreción urinaria (síndrome de Fanconi y uso de
hipertensión arterial y, en pacientes con infección por diuréticos) y, finalmente, mayor acumulación, o sea,
virus de inmunodeficiencia humana 1, la aparición de síndrome del hueso hambriento.
toxicidad renal por fármacos, nefropatía asociada al Además, hay que considerar si existe algún fárma-
virus de inmunodeficiencia humana 1 o enfermedades co involucrado y, si es así, considerar interrumpir su
renales no relacionadas con la infección por virus de administración, dado que la hipofosfatemia puede ser
inmunodeficiencia humana 1. también multifactorial y en su desarrollo a veces puede
ser difícil identificar cuál es el agente que más influye.
Valoración de la hipofosfatemia En este sentido hay que comentar que el tenofovir es el
que se ha puesto más en relación con la hipofosfatemia
La hipofosfatemia (fosfato en sangre menor que o el síndrome de Fanconi y aumenta la probabilidad de
0,80 mmol/L o aproximadamente 2,54 mg/dL) debe desarrollo con algunas asociaciones de fármacos.
evaluarse en pacientes con infección por virus de inmu- Se puede observar un enfoque práctico para la de-
nodeficiencia humana 1 de forma rigurosa debido a que terminación de las causas de hipofosfatemia. El primer
son numerosos los factores que pueden potencialmente paso debe ser confirmar la hipofosfatemia con una
alterar sus valores plasmáticos. muestra adecuada, correlacionada con datos clínicos
La ingesta diaria de fósforo es de 1 200 mg, se relevantes (estado nutricional, comorbilidades, me-
absorben unos 700 mg y el riñón realiza su control dicaciones, dieta, entre otros), y determinar si existe
gracias al equilibrio glomerulotubular. En el paciente pérdida renal. Si se determina que existe una alteración
con infección por virus de inmunodeficiencia humana bioquímica adicional al fosfato, se debe descartar el
1 puede verse afectado el metabolismo del fósforo al síndrome de Fanconi. A nivel práctico, una tira de orina
alterarse su almacenamiento temporal en el adipocito analizada indica si hay proteinuria y glucosuria y una
para su posterior utilización por parte del hígado de- analítica en sangre confirma si la glucemia es normal
bido a la presencia de lipodistrofia. La importancia de y si existe hipofosfatemia, con lo que se puede afirmar
la homeostasis del fósforo radica en que su deficiencia con alta probabilidad que se trata de un trastorno tu-
aguda o grave induce un déficit energético con graves bular proximal y puede descartarse o confirmarse un
consecuencias (debilidad muscular, rabdomiolisis, síndrome de Fanconi.
encefalopatía, hipotensión, insuficiencia cardiaca, insu- La tubulopatía proximal se caracteriza por aumento
ficiencia pulmonar y hemólisis) y puede, incluso, poner de creatinina, hipofosfatemia, hipouricemia, acidosis
en riesgo la vida del paciente. La deficiencia de fósforo metabólica, hipopotasemia, glucosuria con glucemia
de forma insidiosa o leve provoca agotamiento de sus normal, hiperaminoaciduria y proteinuria inferior a
reservas y se expresa como astenia, mialgia y debilidad, 2 g/día.
síndrome fibromiálgico, dolor y desmineralización, o Si no hay alteración tubular proximal y la alteración
sea, a largo plazo. es solamente del fosfato, debe procederse a realizar una
Es importante recordar que la muestra para la de- determinación de vitamina D y parahormona para eva-
terminación de fosfato debe realizarse en ayunas, no luar si existe hiperparatiroidismo o un bajo remodelado
debe haber hemólisis y tiene que realizarse en plasma. óseo, como la osteomalacia. Si existe dolor óseo se debe
En cuanto a la hipofosfatemia leve (0,65 mmol/L a realizar una densitometría ósea.
0,80 mmol/L o 2,0 mg/dL a 2,5 mg/dL) y moderada Una vez evaluado debe establecerse el tratamiento
(0,32 mmol/L a 0,64 mmol/L o 1,0 mg/dL a 1,99 mg/dL), adecuado:
debe determinarse su etiología antes del tratamiento; – Si el fósforo está disminuido, pero no de forma im-
a diferencia de la hipofosfatemia grave (menor que portante y se descarta tubulopatía proximal, deben
buscarse otras causas y se trata con fósforo oral En estos casos, el daño tubular suele ser reversible tras
monitorizando la respuesta. la retirada el fármaco causante.
– Si se comprueba que existe un síndrome de Fanconi La incidencia de nefrotoxidad asociada con el
y está en tratamiento con algún fármaco o asociación uso de tenofovir en los ensayos clínicos es muy baja,
que lo pueda provocar, debe valorarse el cambio de comparable a la observada en el grupo control. En
tratamiento una vez excluidas otras causas. algunos estudios observacionales se ha comunicado
una reducción en el filtrado glomerular durante el
Antirretrovirales y riñón tratamiento con tenofovir, aunque la incidencia de to-
xicidad renal clínicamente significativa en la mayoría
La investigación y el desarrollo de fármacos en el de las cohortes es también baja. En un análisis de más
tratamiento antirretroviral han aumentado en forma de 10 000 pacientes que participaron en el programa
considerable en los últimos años. En la actualidad exis- de acceso expandido de tenofovir, solo 0,5 % de los
ten ya más de 20 medicamentos distintos en el mercado casos presentó un acontecimiento adverso renal gra-
y un gran número de moléculas en diferentes fases de ve y 2,2 % una elevación de la creatinina de más de
investigación. Algunos fármacos se excretan principal- 0,5 mg/dL. Los factores favorecedores de la nefro-
mente por vía renal y requieren una modificación de toxicidad por tenofovir fueron la presencia de enfer-
la dosis o el intervalo de dosificación en pacientes con medad renal crónica previa, el uso concomitante de
insuficiencia renal. En general, es necesario modificar otros fármacos nefrotóxicos, un peso corporal bajo, la
las dosis o el intervalo de todos los inhibidores de edad avanzada y un recuento bajo de linfocitos CD4+.
la transcriptasa inversa análogos de los nucleótidos/ Se ha indicado que determinadas variaciones en los
nucleótidos, excepto en el caso del abacavir que no se genes que codifican las proteínas transportadoras de
elimina de forma significativa por el riñón. tenofovir en las células de los túmulos proximales
La nefrotoxicidad por tratamiento antirretroviral es renales (MRP2, hOAT1 y MPR4) pueden condicionar
poco frecuente, aunque se ha descrito con numerosos una mayor susceptibilidad a la toxicidad renal asociada
fármacos. Las manifestaciones son variadas e incluyen con el uso de este fármaco. En un estudio reciente se ha
cuadros de presentación aguda y de disfunción crónica observado una reducción del aclaramiento de tenofovir
asintomática. Los cuadros mejor caracterizados son y un aumento de las concentraciones intracelulares del
los asociados con algunos inhibidores de la proteasa, fármaco en los portadores del polimorfismo 3463G
como el indinavir o el atazanavir, y los inhibidores de del gen ABCC4 (MRP4). Por otro lado, determinados
la transcriptasa inversa análogos de los nucleótidos/ haplotipos del gen ABCC2 (MRP2) se han relacionado
nucleótidos, especialmente con tenofovir. El indinavir también con una mayor susceptibilidad a la tubulopatía
y con mucha menor frecuencia, el atazanavir pueden proximal asociada con el tenofovir.
producir nefrolitiasis y nefropatías por depósito intra- El antecedente de infecciones oportunistas, la
tubular de cristales, mientras que la toxicidad de los presencia de comorbilidad, la hipertensión arterial, el
inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los dolor crónico (un marcador de uso de antiinflamatorios
nucleótidos/nucleótidos se produce preferentemente por no esteroideos), el uso simultáneo de didanosina y la
disfunción tubular debida a la acumulación intracelular coadministración de inhibidores de la proteasa poten-
del fármaco y puede manifestarse por diversas altera- ciados se han asociado también con un mayor riesgo
ciones tubulares que pueden conformar un síndrome de nefrotoxicidad con tenofovir. Los inhibidores de la
de Fanconi, con o sin insuficiencia renal aguda. Se proteasa potenciados pueden disminuir el aclaramiento
ha descrito también nefritis intersticial, en ocasiones renal de tenofovir y favorecer su acumulación en las
mediada por un mecanismo inmunoalérgico, con va- células del epitelio tubular.
rios tratamientos antirretrovirales, y glomerulonefritis En una revisión reciente de 164 casos de síndrome
membranoproliferativa con enfuvirtide. La exposición de Fanconi asociado a tenofovir, 84 % estaba recibien-
a indinavir o tenofovir se ha asociado también con do simultáneamente inhibidores de la proteasa, en la
insuficiencia renal crónica. mayoría de los casos potenciados con ritonavir.
Se han publicado numerosos casos de síndrome La identificación precoz de los pacientes que de-
de Fanconi, la mayoría asociados con tenofovir, pero sarrollan disfunción renal durante el tratamiento an-
también se han descrito casos asociados con otros tirretroviral es importante para establecer medidas de
inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los protección orientadas a reducir el riesgo de progresión
nucleótidos/nucleótidos, como didanosina y estavudina. de la enfermedad renal. Para esto debe evaluarse de
forma periódica la función renal en todos los pacientes programa de crónicos, ya fuera hemodiálisis o diálisis
que reciben tratamiento antirretroviral. La European peritoneal y existía una elevada mortalidad entre estos.
AIDS Clinical Society recomienda una evaluación antes Con el desarrollo del tratamiento antirretroviral de
del inicio del tratamiento, a las cuatro semanas y a los gran actividad, el número de pacientes con infección por
seis meses y posteriormente cada año o si se mantiene virus de inmunodeficiencia humana 1 que presentan un
dentro de la normalidad. En el caso de los pacientes que buen control virológico de la infección y una adecuada
empiezan tratamiento con tenofovir, la recomendación reconstitución inmunológica ha aumentado de forma
de la Agencia Europea del Medicamento y así consta drástica y con esto ha mejorado su supervivencia, su
en la ficha técnica del producto, es una evaluación de esperanza de vida y sin duda la calidad de esta.
la función renal con periodicidad mensual durante el Este incremento de la supervivencia supone que
primer año de tratamiento y luego cada tres meses. un número cada vez mayor de pacientes pueden de-
Los controles analíticos pueden ser más espaciados sarrollar enfermedad renal crónica, por lo tanto, que
en pacientes sin factores de riesgo para desarrollar ne- puede plantearse en estos la indicación de tratamiento
frotoxicidad por tenofovir cuya función renal no haya renal sustitutivo con hemodiálisis, diálisis peritoneal
experimentado cambios durante los primeros meses del o, incluso, trasplante renal. No hay diferencias de
tratamiento. La medición de la creatinina sérica no es supervivencia según la técnica utilizada, ya sea hemo-
apropiada para la determinación de la función renal y diálisis o diálisis peritoneal, y actualmente se acumula
debe utilizarse alguna de las dos fórmulas de estimación la suficiente experiencia para afirmar que los pacientes
del filtrado glomerular (ecuaciones de Modification of con infección por virus de inmunodeficiencia humana 1
Diet in Kidney Disease o de Cockcroft-Gault). Puesto trasplantados renales exhiben supervivencias a corto y
que el filtrado glomerular puede ser normal en algunos medio plazo similares a las de los pacientes trasplan-
pacientes con enfermedad renal crónica, debe medirse tados seronegativos.
también la excreción de proteínas en orina, al inicio con
una tira reactiva, y si resultara positiva, debe calcularse Diálisis peritoneal en pacientes
el cociente proteína/creatinina en orina en la primera
infectados por virus de
muestra de orina del día o cuantificar la excreción de
proteínas en orina de 24 h. inmunodeficiencia humana 1
Cuando se detecte disfunción renal significativa La diálisis peritoneal, si no ha habido infecciones
durante el tratamiento antirretroviral deben realizar- previas que hayan podido dañar el peritoneo, es un
se los estudios pertinentes para caracterizarla y las tratamiento adecuado, con la ventaja adicional de
modificaciones oportunas en la pauta de tratamiento obviar el riesgo potencial de transmisión nosocomial
antirretroviral, incluyendo el ajuste de la dosis o el de la propia infección por virus de inmunodeficiencia
intervalo de dosificación de los fármacos selecciona- humana 1, que, como con otras enfermedades virales,
dos en el tratamiento antirretroviral. En los pacientes puede asociarse a la hemodiálisis. No obstante, la su-
tratados con tenofovir, se debe considerar la retirada pervivencia a largo plazo de los pacientes con infección
del fármaco si el aclaramiento de creatinina se reduce por virus de inmunodeficiencia humana 1 que reciben
por debajo de 50 mL/min. diálisis peritoneal, aunque buena, es inferior a la de los
pacientes sin infección por virus de inmunodeficiencia
Tratamiento sustitutivo de la función humana 1 (12,5 frente a 15 años, respectivamente);
la infección por virus de inmunodeficiencia humana
renal: diálisis y trasplante renal 1 es un preeditor independiente del riesgo de muerte
Antes de la aparición del tratamiento antirretroviral en pacientes que reciben diálisis peritoneal, mientras
de gran actividad, para las personas con infección por que el tratamiento antirretroviral de gran actividad, un
virus de inmunodeficiencia humana 1 la mortalidad era mejor estado nutricional y el tratamiento precoz de la
elevada y los que desarrollaban complicaciones renales peritonitis se asocian a mejores tasas de supervivencia.
fallecían en un elevado porcentaje de casos. El trata- En series españolas de menor tamaño se han observa-
miento sustitutivo de la función renal mediante diálisis do también tasas de supervivencia aceptables y una
se realizaba generalmente en pacientes con fracaso renal incidencia de peritonitis incluso menor que la descrita
agudo y era excepcional que un paciente con infección en estudios anteriores. Aunque es una forma poco
por virus de inmunodeficiencia humana 1 entrara en frecuente, la peritonitis esclerosante puede aparecer
también en esta población y existe al menos un caso humana 1 que se dializan en una unidad de hemodiálisis.
descrito que con tratamiento con tamoxifeno evolucio- En la actualidad legalmente no se contempla la prohi-
nó favorablemente. bición de que los pacientes con infección por virus de
A veces la infraestructura necesaria para realizar inmunodeficiencia humana 1 se dialicen en las mismas
la diálisis peritoneal, que es una técnica de diálisis, en unidades de crónicos junto a otros pacientes virus de
lo fundamental domiciliaria, es de difícil disposición inmunodeficiencia humana negativos.
por parte de los pacientes con infección por virus de En relación con el tratamiento renal sustitutivo, en
inmunodeficiencia humana 1. En estos casos, la hemo- los pacientes con infección por virus de inmunodefi-
diálisis puede ser la modalidad de elección, además ciencia humana 1 pueden darse estas situaciones:
puede ayudar a un mayor control de la adherencia del – Paciente con enfermedad renal crónica con infección
paciente a su tratamiento. por virus de inmunodeficiencia humana 1 conocida,
con o sin coinfección por virus de la hepatitis C o
Hemodiálisis en pacientes infectados virus de la hepatitis B, que presenta progresión de su
por virus de inmunodeficiencia enfermedad renal crónica y se plantea su inclusión
en un programa de diálisis.
humana 1 – Paciente con infección por virus de inmunodeficien-
La supervivencia de los pacientes con infección por cia humana 1 que desarrolla fracaso renal agudo que
virus de inmunodeficiencia humana 1 en hemodiálisis no se recupera y que hace plantear su inclusión o no
es equiparable a la de los pacientes en hemodiálisis en el tratamiento renal sustitutivo.
seronegativos. Son factores predicativos de mortalidad – Paciente ya en tratamiento sustitutivo, sea con
un recuento bajo de linfocitos CD4+, una carga viral hemodiálisis o con diálisis peritoneal, al que en un
elevada, no recibir tratamiento con tratamiento antirre- control se le detecta infección por virus de inmuno-
troviral de gran actividad y la aparición de infecciones deficiencia humana 1.
oportunistas.
Existe evidencia de una mayor tasa de infección y Respecto a los dos primeros casos, un análisis
menor supervivencia del acceso vascular cuando se exhaustivo de la situación de la infección por virus
utilizan prótesis en pacientes con infección por virus de de inmunodeficiencia humana 1, como, por ejemplo,
inmunodeficiencia humana 1 y que reciben hemodiálisis si cumple criterios de sida o la morbimortalidad es
que en pacientes no infectados por virus de inmunode- previsible, permite un planteamiento adecuado de las
ficiencia humana 1, por lo que se recomienda que en diversas opciones terapéuticas, respetando siempre la
estos pacientes se realicen de forma rigurosa fístulas autonomía del paciente. En último, lo primordial es
arteriovenosas autógenas para evitar complicaciones. confirmar que el paciente esté infectado por virus de
Cuando se utiliza este acceso, las tasas de infección y inmunodeficiencia humana 1, ya que en algunos pa-
supervivencia son similares a las de los pacientes sin cientes con enfermedad renal crónica aparecen falsos
infección por virus de inmunodeficiencia humana 1. Si positivos. Una vez confirmada la infección, se evalúa
el paciente es o fue adicto a drogas por vía parenteral, la situación inmunovirológica del paciente y se inicia
se requiere una exploración del territorio vascular para tratamiento antirretroviral. Asimismo, debe realizarse
evaluar el estado de las venas y las posibilidades de éxi- un adecuado cribado de otras coinfecciones virales y
to en la cirugía y en la maduración del acceso vascular. plantear su tratamiento específico en el momento más
Si no es posible la realización de una fístula arteriove- s adecuado.
nosa, se puede utilizar un catéter central, si bien hay que La prevalencia e incidencia de pacientes con infec-
extremar las medidas para prevenir infecciones que son ción por virus de inmunodeficiencia humana 1 en las
más frecuentes que con las fístulas. Existe evidencia de unidades de hemodiálisis o diálisis peritoneal está en
que la infección por catéter con bacteriemia secundaria aumento en los últimos años debido a que un número
puede darse en una tasa similar en pacientes con o sin cada vez mayor de pacientes con esta infección son
infección por virus de inmunodeficiencia humana 1, candidatos a diálisis y su supervivencia en diálisis es
si bien en los primeros adoptan formas más graves, cada vez mayor. No obstante, todavía constituyen un
requieren más frecuentemente hospitalización y, con porcentaje bajo entre los pacientes en diálisis, variable
mayor frecuencia, sus infecciones son polimicrobianas. de unos países a otros.
No es estrictamente necesario el aislamiento de los Los datos de prevalencia en España provienen de
pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia una primera encuesta en la que la población con in-
fección por virus de inmunodeficiencia humana 1 en – Criterios inmunológicos: la cifra de linfocitos CD4+
hemodiálisis está probablemente sobreestimada por debe ser superior a 200 células/mm3, dado que es
haber contestado fundamentalmente los centros que el punto de corte por debajo del que aparecen con
tenía pacientes con infección por virus de inmuno- mayor incidencia la mayoría de las infecciones
deficiencia humana 1. En 2005 se efectuó un estudio oportunistas.
multicéntrico español (Gesida 48/05)7 en el que se – Criterios virológicos: el criterio fundamental es que
recogió información de 14 876 pacientes, cuyos re- el paciente tenga la posibilidad de un tratamiento
sultados arrojaron una prevalencia global en diálisis antirretroviral efectivo y duradero en el postras-
en España de 0,54 %. Aunque había mayor número de plante. La situación ideal es que el paciente tolere
pacientes con infección por virus de inmunodeficiencia el tratamiento antirretroviral de gran actividad pre-
humana 1 en hemodiálisis, la prevalencia de estos era trasplante y llegue al trasplante con una carga viral
mayor en diálisis peritoneal (1,66 %) que en hemodiá- del virus de inmunodeficiencia humana 1 en plasma
lisis (0,44 %). Asimismo, se evidenció que existía un indetectable por técnicas ultrasensibles (menor que
elevado porcentaje de pacientes con coinfección por 50 copias/mL).
virus de la hepatitis C (61 %) y que era excepcional – Otros criterios: todo paciente candidato a trasplante
que estos pacientes hubieran recibido tratamiento para renal debe tener una valoración siquiátrica favora-
la infección por virus de la hepatitis C. El mecanismo ble, debe excluirse el consumo activo de drogas (los
de transmisión del virus de inmunodeficiencia humana pacientes incluidos de forma estable en programas
1 más frecuente entre estos pacientes era la adicción de metadona no se deben excluir) y debe tener un
a drogas por vía parenteral (33 %). A pesar de que los grado adecuado de estabilidad social para su segui-
candidatos potenciales para recibir un trasplante eran miento y cuidados mínimos en el postrasplante.
39 %, solo 12 % de los pacientes se hallaba en lista de
espera. La prevalencia observada en otros países es La experiencia actual en trasplante renal en pacien-
similar a la de España. En Estados Unidos la preva- tes infectados por virus de inmunodeficiencia humana
lencia de pacientes en diálisis con infección por virus 1 puede resumirse en estas premisas:
de inmunodeficiencia humana 1 era de 1,5 % en 2002, – El trasplante renal en pacientes infectados por virus
mientras que de Europa se dispone de datos procedentes de inmunodeficiencia humana 1 adecuadamente
de Francia, con 0,67 % en ese mismo año. seleccionados es un procedimiento seguro a corto
y medio plazo, y proporciona una tasa de super-
Trasplante renal en pacientes vivencia del paciente y del injerto similar a la de
infectados por virus de otros grupos de riesgo sin infección por virus de
inmunodeficiencia humana 1.
inmunodeficiencia humana 1 – Existe una mayor frecuencia de rechazo agudo.
Tradicionalmente, la infección por virus de in- – El trasplante no condiciona un impacto negativo en
munodeficiencia humana 1 estaba considerada una la evolución de la infección por virus de inmunode-
contraindicación absoluta para el trasplante renal por ficiencia humana 1.
el riesgo de los efectos negativos de la medicación – El tratamiento clínico de estos pacientes es complejo
inmunosupresora sobre el paciente y la evolución de por las interacciones farmacológicas entre el trata-
la propia infección. No obstante, con los estándares de miento antirretroviral y los inmunosupresores, que
tratamiento actual mediante tratamiento antirretroviral obligan a un cuidadoso seguimiento por parte de un
de gran actividad y el control virológico de la infección, equipo multidisciplinario (nefrólogos y especialistas
es posible trasplantar a estos pacientes, siempre que se en enfermedades infecciosas).
cumplan unos criterios aprobados en España en 2004.
El documento de consenso español expone de forma Existe evidencia en Estados Unidos de que los
exhaustiva estos criterios, que resumidos son: pacientes trasplantados renales infectados por virus
– Criterios clínicos: idealmente el paciente no debe de inmunodeficiencia humana 1 presentan un tasa de
haber tenido enfermedades definitorias de sida, supervivencia a los tres años similar a la de los tras-
excepto tuberculosis, candidiosis esofágica y neu- plantados sin infección por virus de inmunodeficiencia
monía por Pneumocystis jirovecii, al ser estas infec- humana 1 y que, con control virológico adecuado, no
ciones que tienen tratamiento efectivo y profilaxis existe incremento del número de infecciones oportunis-
igualmente eficaz. tas. Los principales problemas descritos en el postras-
plante son las interacciones entre la inmunosupresión Choi, A. I., Rodríguez, R. A., Bacchetti, P., Bertenthal, D., Volberd-
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Capítulo 19
MEDICINA ALTERNATIVA EN NEFROLOGÍA

Eliseo Capote Leyva, Lázaro Capote Pereira, Norlán Rodríguez Apolinario,
Yosvany Moret Hernández, Emilio Carlos Fors López e Iván Teuma Cortés
La medicina alternativa incluye todas las prácticas La medicina natural y tradicional está formada por
que tienen como objetivo aliviar o curar enfermedades dos grandes campos terapéuticos:
o situaciones de salud en el hombre y que muchas ve- – Medicina externa: que incluye métodos y técnicas
ces complementan a la clásica medicina occidental o como la acupuntura, digitopuntura, masaje, sangrías,
incluso se acude a estas cuando esta medicina occidental ventosas y moxibustión (utilización del calor).
no satisface las necesidades de salud que el paciente Actualmente, además, se emplean estimulaciones
necesita en aras de mejorar su estado de salud y por eléctricas (electropuntura), inyección de sustancias
tanto su calidad de vida. medicamentosas como vitaminas en puntos de
Es frecuente que como sinónimos de medicina acupuntura (farmacopuntura), ondas sonoras (fo-
alternativa se hable de medicina tradicional, comple- nopuntura) y láser (láserpuntura).
mentaria, natural, paralela, suave, no clásica o más – Medicina interna: trofoterapia y formulación de
recientemente bioenergética. No obstante, la mayoría de medicamentos de origen mineral, vegetal o animal.
las veces se refieren a esta como medicina tradicional o
natural atendiendo a los métodos y medios que utiliza De las técnicas mencionadas anteriormente, en
para lograr sus objetivos. Cuba la que más popularidad alcanzó y se comenzó su
La medicina natural y tradicional se ha desarrolla- utilización en 1962 fue la acupuntura, la que se originó
do en diferentes partes del mundo, la asiática, que se en China hace unos 5 000 años, este método o técnica
práctica fundamentalmente en China, Japón, Corea y identifica puntos distribuidos a través de meridianos
Vietnam y que es la más conocida y difundida en Cuba, que recorren el cuerpo y que se pueden localizar por
la llamada ayurveda, propia de Bangladesh, India, Ne- referencias anatómicas y que originalmente se esti-
pal, Paquistán y Sri Lanka; el sistema médico Unani mulan utilizando agujas, pero esta se ha modificado
que se práctica en la zona indopaquistaní y es de origen o enriquecido con el uso en estos puntos de fármacos,
greco árabe y la llamada terapia humoral propia de la láser, calor, electricidad, entre otros.
América Latina precolombina. Fue introducida en Cuba por un médico oftalmólogo
De forma general todos estos sistemas de medicina argentino llamado Floreal Carballo, quien impartió cur-
natural y tradicional, se basan en el equilibrio que debe sos de acupuntura. Posteriormente el doctor Francisco
existir entre cuerpo y mente, en el desarrollo de métodos Pérez Carballás continuó la divulgación de este méto-
naturales y preventivos para combatir y prevenir enfer- do y publicó un Manual de acupuntura en 1980. Sin
medades y resaltan la necesidad de mantener buenos embargo, fue en la década de los años 90 del siglo xx
hábitos para lograr sus objetivos, centrando su atención que la medicina natural y tradicional y principalmente
no solo en la condición física de la persona sino tam- la acupuntura, tomo auge, relacionado con el llama-
bién en las condiciones mental, espiritual y teniendo en do “periodo especial”, una difícil situación de crisis
cuenta factores sociales y medioambientales. económica que atravesó el país después del derrumbe
del campo socialista con el que se tenía las principales La teoría de los cinco elementos (U-Tsin) expresa
relaciones comerciales. que todos los fenómenos del universo se mueven al me-
Fue en esos años una alternativa de tratamiento para nos como uno de los cinco elementos naturales (fuego,
los pacientes teniendo en cuenta que es un método ba- tierra, metal, agua y madera) que descansan sobre los
rato, que requiere de escasos recursos y que por sobre principios del Yin y el Yang y de tres movimientos o
todas las cosas daba muy buenos resultados principal- leyes (Fig. 19.1):
mente para el alivio del dolor y los trastornos ansiosos – Automovimiento: movimiento que lleva intrínseco
depresivos, entre otros innumerables usos. cada elemento.
– Ciclo generatriz o Sheng: cada elemento natural con
Filosofía y teorías de la medicina su movimiento es capaz de generar a otro (madre)
y a la vez ser generado por otro de los elementos
natural y tradicional (hijo).
La medicina natural y tradicional asiática es, por – Ciclo de dominancia o Ko: cada elemento tiene la
tanto, un conjunto de métodos terapéuticos empíricos, capacidad de dominar y ser dominado.
basados en la experiencia práctica adquirida en el trans-
curso de un largo periodo de tiempo, que se sustenta en
teorías que reflejan una filosofía materialista dialéctica
primitiva denominada taoísmo (basada en la observa-
ción de las leyes de la naturaleza y del equilibrio de la
vida del hombre en armonía con esta), es decir, que esta
medicina se basa en la observación y la transmisión de
las enseñanzas de generación en generación incluso a
través de textos como Dao de Jin (libro del camino
de la virtud universal) y es sin dudas la observación
uno de los principales y más elementales métodos en
la investigación científica; aunque para muchos este
Fig. 19.1. Se muestra como el agua genera la madera, esta
tipo de medicina, al no tener una base sólida teórica
el fuego, este la tierra y así sucesivamente (movimiento
que pueda ser demostrada, carece de autenticidad y circular) que son madre o hijo. También se muestra la do-
carácter científico. minancia del agua sobre el fuego, de este sobre el metal,
Entre las teorías asiáticas o tradicionales se destacan de este sobre la madera y así sucesivamente (movimiento
cinco que están íntimamente relacionadas entre sí: de estrella).
– Teoría de las fuerzas opuestas.
– Teoría de los cinco elementos. La teoría de los órganos principales (Tsang-Fu)
– Teoría de los órganos principales. plantea que en el organismo existen 10 órganos prin-
– Teoría de los meridianos. cipales. Cinco son sólidos (Tsang) como el corazón,
– Teoría de los componentes básicos. bazo, pulmones, riñones e hígado, tienen actividad Yin
con la función de producir y conservar los componentes
La teoría de las fuerzas opuestas argumenta la exis- básicos para mantener la vida que según las necesi-
tencia del Yin y el Yang que, además, son interdepen- dades los van suministrando al organismo, se incluye
dientes y mantienen su unidad. Consideradas categorías también al pericardio conocido como circulación de
filosóficas con carácter relativo y que coexisten en la sexualidad). Los otros son órganos huecos (Fu), con
todos los fenómenos, están en constante movimiento de función Yang y que tienen como función transformar
transformación de una en otra y de su equilibrio depen- y trasportar las sustancias alimenticias y de secreción
de la normalidad, la salud y la vida. El Yin representa que aportan energía, están: intestino delgado y grueso,
lo femenino, lo débil, lo pasivo, lo frío, lo interno, lo estómago, vesícula biliar y vejiga, se añade la triple
ventral, lo inferior, lo derecho, los procesos de inhibi- función o triple recalentador. Estos órganos están re-
ción, la oscuridad. El Yang, sin embargo, representa lo lacionados entre sí y se identifican con los elementos
masculino, lo activo, lo fuerte, lo caliente, lo externo, naturales (Tabla 19.1).
lo dorsal, lo superior, lo izquierdo, los procesos de Existen otros órganos llamados especiales o
excitación, la luz, el día. Estas categorías recuerdan la extraordinarios (cerebro, médula espinal, huesos y
ley dialéctica de la unidad y lucha de contrarios. útero).
Capítulo 19. Medicina alternativa en nefrología 301
Tabla 19.1. Órganos principales y su relación con final este órgano para la eliminación de los desechos
los elementos naturales metabólicos. La vejiga como órgano hueco también se
relaciona con el elemento agua (orina que almacena
Elementos Órganos sólidos Órganos huecos
(Yin) (Yang)
y elimina).
La teoría de los meridianos (Tsin-Lo) plantea la
Fuego Corazón Intestino delgado
Pericardio Triple función
existencia de meridianos o canales por donde circula la
energía (Qi). Estos se distribuyen por todo el organis-
Tierra Bazo Estómago
mo manteniendo relaciones entre sí y con un trayecto
Metal Pulmón Intestino grueso
interno a través de los órganos con quién se relacionan
Agua Riñón Vejiga y uno externo que es el que siempre se describe.
Madera Hígado Vesícula biliar Los meridianos se clasifican en dos grandes grupos:
– Principales:
En esta teoría se aprecia como el riñón se considera • Superficiales o tendinomusculares: 12.
uno de los órganos sólidos principales, con actividad • Profundos o distintos: 12.
Yin y de los encargados de producir y conservar los • Regulares: 12.
elementos básicos para mantener la vida, así como • Irregulares o extraordinarios: 8.
su relación con el elemento agua. Al transpolar estos – Secundarios (se originan de los principales):
elementos a la medicina occidental, de la que es difícil • Vasos transversales: 12.
desligarnos, se relacionan con las funciones renales • Vasos longitudinales: 12.
de producción de sustancias como el 1,25 dihidroxi- • Vasitos que se subdividen en ramitas y estos en
colecalciferol, la eritropoyetina e incluso la función capilares: 365.
de gluconeogénesis que contribuyen al mantenimien-
to del equilibrio, de la salud y de la vida. El agua, De todos estos meridianos los más importantes y
como elemento natural y relacionado con el riñón, utilizados son de los principales los 12 regulares y dos
inevitablemente recuerdan a la orina que produce al de los irregulares (Tabla 19.2).
Tabla 19.2. Principales meridianos
No. Nombre Símbolo Tipo según Inicio Termina Dirección Tipo
teoría de
las fuerzas
opuestas
1 Pulmón P Yin Tórax Dedo pulgar Centrífugo Regular
2 Intestino grueso IG Yang Dedo índice Cara Centrípeto Regular
3 Estómago E Yang Cara Tercer dedo del Centrífugo Regular
pie
4 Bazo B Yin Primer dedo del pie Tórax Centrípeto Regular
5 Corazón C Yin Tórax Dedo meñique Centrífugo Regular
6 Intestino delgado ID Yang Dedo meñique Cara Centrípeto Regular
7 Vejiga V Yang Cara Quinto dedo del Centrífugo Regular
pie
8 Riñón R Yin Planta del pie Tórax Centrípeto Regular
9 Pericardio-circulación de la Pc (CS) Yin Tórax Dedo medio de Centrífugo Regular
sexualidad la mano
10 Triple función TF Yang Dedo medio de la Cara Centrípeto Regular
(triple recalentador) mano
11 Vesícula biliar VB Yang Cara Cuarto dedo del Centrífugo Regular
pie
12 Hígado H Yin Primer dedo del pie Tórax Centrípeto Regular
13 Vaso gobernador VG Yang Cóccix Boca Ascendencia Irregular
dorsal
14 Vaso concepción VC Yin Periné Boca Ascendencia Irregular
ventral
Los 12 meridianos regulares son pares, es decir, se a la conducta terapéutica, esto, sin dudas, requiere de
distribuyen a ambos lados del cuerpo y los irregulares práctica y experiencia.
son impares. Estos meridianos se van continuando La valoración del pulso (el más utilizado es el
uno en otro según la circulación, formando un ciclo radial que tiene un fácil acceso) permite clasificarlos
de circulación que en diferentes horarios tienen otras en 27 tipos, aunque realmente son estos seis los más
cargas de energía. Se vuelve a tener al riñón, nombre empleados:
que recibe uno de los meridianos regulares con direc- – Superficial: indican síntomas externos, son de tipo
ción centrípeta. Yang y se corresponden con los órganos Fu.
La teoría de los componentes básicos incluye la – Profundo: indican síntomas internos, son de tipo Yin
esencia (Jing), la energía (Qi), la sangre (Xue) y los y se corresponden con órganos Tsang.
líquidos corporales (Jing-ye). La esencia puede ser – Rápidos: indican síntomas por calor (Yang).
congénita (legada por los progenitores) o adquirida (por – Lentos: indican síntomas por frío (Yin).
efecto de los alimentos). La energía obtenida a través – Fuertes: indican síntomas por exceso (Yang).
de los alimentos, respiración, radiaciones y esencia – Débiles: indican síntomas por vacío (Yin).
circula por los meridianos y promueve las funciones de
los órganos Tsang Fu (calentar y defender el organismo, En la medicina natural y tradicional asiática también
controlar y regular los diferentes componentes y la ca- desempeñan una función importante la identificación
pacidad del cambio o mutación). La sangre (humedece de los factores patógenos, los que rompen el equilibrio
y nutre) y los líquidos corporales (humedecen) circulan del organismo enfermándolos y se clasifican en:
por todo el organismo para ejercer sus funciones y – Factor patógeno externo: relacionados con factores
dependiendo de la energía. climáticos como, por ejemplo, frío, calor, sequedad,
Por las interrelaciones que se producen entre todos humedad, fuego y viento.
los componentes básicos, las afectaciones de unos influ- – Factor patógeno interno: relacionados con las emo-
yen en los otros, demostrando la interdependencia de las ciones internas que se relacionan con los elementos
diferentes partes del organismo humano como un todo. naturales y afectan meridianos u órganos naturales,
por ejemplo, las infecciones respiratorias agudas
Diagnóstico tradicional se relacionan con hígado (madera), el miedo con
riñón (agua), la tristeza con el pulmón (metal), la
El diagnóstico tradicional se basa en determinar excitación con corazón (fuego) y la preocupación
los síntomas clínicos de las enfermedades según los con el bazo (tierra).
criterios de la medicina natural y tradicional asiática, – Factor patógeno no externo, no interno: relacionado
tiene en cuenta el concepto tradicional de los síntomas con los hábitos y estilos de vida que incluye, por
clínicos, los modos para clasificarlos y los métodos supuesto, los hábitos tóxicos.
diagnósticos para detectarlos. – Factor patógeno epidémico: afectan gran cantidad de
Como en la medicina occidental, lo más importante personas a la vez, es decir, que adoptan un compor-
para el diagnóstico es la realización de una buena his- tamiento epidémico y donde los factores biológicos
toria clínica utilizando métodos clásicos como: desempeñan una función importante.
– Interrogatorio.
– Observación. Atendiendo a todo lo anterior se forman síndromes
– Olfacción. que se clasifican de varios modos y los más utilizados
– Auscultación. son:
– Palpación. – De los ocho grupos.
– De los órganos principales.
La palpación tiene una gran importancia porque a – De los meridianos.
través de este método se palpan los puntos acupuntura-
les relacionados con los trayectos de los meridianos, los En el caso de los ocho grupos, estos son:
que a la digitopresión son más sensibles de lo habitual y – Superficial y profundo: determinan una localización
permiten relacionar o valorar los órganos afectados en el y dan pronóstico. En el caso de una afección super-
paciente. También permiten la valoración de los pulsos ficial (piel, mucosas y músculo) que luego se hace
arteriales que posibilitan al especialista en medicina profunda (órganos Tsang-Fu), habla de empeora-
natural y tradicional llegar a diagnósticos y proceder miento y cuando sucede lo contrario indica mejoría.
– Por frío y calor: determina la naturaleza de la enfer- – Armonización: se combinan procedimientos de

medad y si la alteración es por hipofunción (frío) o tonificación y sedación, con un tiempo intermedio
hiperfunción (calor). de unos 15 min.
– Por vacío y exceso o plenitud: indica como se defien-
de el organismo y su relación con el factor patógeno. Según el diagnóstico sindrómico y los órganos y
Si el organismo se defiende con fuerza (exceso o meridianos afectados el especialista en medicina natu-
plenitud) predominan síntomas aparatosos (fiebre, ral y tradicional crea recetas para lograr sus objetivos
dolor, vómitos y diarrea), sin embargo, si no hay terapéuticos, por ejemplo, en el caso de un dolor tan
una defensa adecuada y el factor patógeno domina frecuente como el tipo cólico nefrítico o renal (causado
al organismo le sucede lo contrario (vacío). la mayoría de las veces por litiasis renales) la receta
– Yin y Yang: califican el carácter o polaridad de la puede ser esta partiendo de que se produce por éxtasis
enfermedad y agrupan a los demás grupos ya que de humedad y calor debido al largo tiempo con desgaste
el Yin agrupa síntomas internos, por frío y vacío, de los líquidos corporales:
que aparecen, principalmente, en enfermedades – V28 y VC3: regulan la energía de la vejiga.
crónicas y el Yang agrupa síntomas externos, por – V23 y R10: regulan la energía del riñón.
calor y exceso que se aprecian fundamentalmente – VC14: regula la energía del intestino delgado.
en enfermedades agudas.
Por tanto, el principio terapéutico consiste en sacar
La adecuada recolección de los síntomas y signos la humedad calor y hacer circular la energía, una vez
que se han regulado las energías del riñón, vejiga e
obtenidos utilizando los métodos para la realización de
intestino delgado el calor-humedad desaparece y con
la historia clínica, permiten valorar cómo se afectó el
esto el dolor.
paciente, qué factores patógenos pueden haber influido
No obstante, en este caso en particular del cólico
en la pérdida de su equilibrio y qué órgano está afecta-
renal se complementa con otras medidas como tomar
do, ayudado por la exploración de los meridianos y sus
abundante líquido y el agua, preferiblemente hervida,
puntos de acupuntura, lo que permite posteriormente
acción que contribuye a disminuir las sales cálcicas y
corregir el desequilibrio e ir mejorando al paciente al
magnésicas disueltas en esta por precipitación debido
aliviarle los síntomas que le molestan.
a las altas temperaturas. Reducir al consumo de sustan-
cias que favorezcan la litiasis, pero nunca eliminar la
Tratamiento tradicional acupuntural ingestión de productos lácteos como aporte de calcio,
ya que la eliminación de productos que aporten cal-
El tratamiento consiste en regular la energía uti-
cio favorece la absorción intestinal de oxalato y esto
lizando principalmente los puntos de acupuntura y a
colabora la formación de litiasis renal. Por tanto, sí se
través de tres métodos:
recomienda la disminución del uso de alimentos ricos
– Tonificación: las agujas se colocan en posición
en ácido oxálico como espinaca, remolacha, perejil,
oblicua, más profundas, se sigue el sentido de la acelgas, col, ruibarbo, café y altas dosis de vitamina
circulación de energía (Qi) por el meridiano y en C que incrementan la excreción renal de oxalato. Del
orden creciente según la numeración de los puntos espárrago se plantea que contiene asparagina que ayuda
del meridiano. Rotándose la aguja unos 90º a 180º, a descomponer los cristales de oxalato. Se recomien-
de forma lenta, suave y a favor de las manecillas del da el uso de alimentos ricos en citratos (protector y
reloj, después de retirar la aguja se frota el punto. antagonista de las litiasis) como los jugos de cítricos
Las sesiones deben ser cortas (10 min). como el limón, se le atribuye capacidad para reducir el
– Sedación o dispersión: las agujas se colocan más su- borde áspero del cálculo, su tamaño y por tanto mayor
perficialmente, de sentido contrario de la circulación posibilidad de ser expulsado.
de energía por el meridiano, con una colocación de En medicina natural y tradicional existe un sistema
las agujas en orden decreciente según la numeración de medidas (distancia) que le es muy propio y es el
de los puntos seleccionados. La aguja se rota de llamado cun, que se caracteriza por ser una medida de
forma rápida y fuerte, en contra de las manecillas cada paciente en particular.
del reloj, no se frota el punto después de retirar la El cun equivale al tamaño de la falange media del
aguja y el tiempo de aplicación es prolongado (más dedo medio del paciente o el ancho del pulgar de la
de 20 min). zona de la articulación interfalángica. También se
puede medir como dos traveses de dedo, utilizando Se plantean diversas teorías que tratan de explicar
los dedos índices y del medio a nivel de la articulación los mecanismos de acción de la acupuntura como las
interfalángica proximal y es el equivalente a 1,5 cun o neurológicas y las humorales (liberación también de
el equivalente a 3 cun que se correspondería con cuatro sustancias como encefalinas y endorfinas que tienen
traveses de dedo (del índice al meñique a nivel de la efectos analgésicos). Se plantean otras como las
articulación interfalángica proximal de este último). bioeléctricas (quánticas y de campo magnético) del
Esta medida es importante conocerla para saber la fotón (en la laserterapia), la sicogénica (de la hipnosis),
profundidad de colocación de las agujas de acupuntura la embriológica (reflexógena relacionada con los der-
y para localizar los puntos a partir de referencias ana- matomos) y del mecanismo de defensa y regeneración
tómicas conocidas. tisular.
Las experiencias de Lewitt sobre el “efecto aguja”,
en las que, de 312 infiltraciones de los puntos gatillos, la
Meridianos y puntos de acupuntura. desaparición del dolor se constató en 86 % de los casos
Existencia y funcionamiento aún sin administrar el fármaco, solo por acción de la
Se plantea que en la década de los 60 del siglo xx punción motivó a muchos seguidores de estas terapias
un profesor coreano Kim Bong Han lideró un equipo de hiperestimulantes y menos invasivas.
investigadores que intentaron demostrar la existencia La nocicepción normal es una modalidad sensorial
de meridianos en el cuerpo humano usando técnicas de que comprende un conjunto de eventos electroquímicos,
microdisección. Encontraron evidencias de que existen sucedidos desde el sitio de daño tisular activo y la per-
cepción del dolor. Esta constituida por cuatro procesos
una serie independientes de tubos finos, similares a los
neurofisiológicos:
ductos, que corresponden a las vías de los meridianos
– Transducción: proceso, por el que los estímulos no-
de la acupuntura tradicional y que son diferentes de los
civos se transforman en actividad eléctrica y son re-
sistemas vascular y linfáticos que la medicina occiden-
cogidos por receptores preparados para esta función.
tal había identificado previamente y estos meridianos
Estos receptores pueden ser según su localización:
podrían existir dentro de estos sistemas.
musculares, articulares, viscerales y cutáneos.
Mas adelante la existencia de los meridianos fue
– Transmisión: propagación de los impulsos nerviosos
establecida por el investigador francés Pierre Vernejoul
a través del sistema sensorial.
quien inyectó isótopos radioactivos a los acupuntos de
– Modulación: proceso mediante el que se modifica la
seres humanos y rastreó sus movimientos con una cáma-
información, facilitándola o inhibiéndola a diferen-
ra especial de imágenes gamma. Los isótopos viajaron
tes niveles de su transmisión, a través de diversas
30 cm a lo largo de los meridianos de acupuntura en un
influencias neurales. Puede ser periférica, medular
lapso de 4 min a 6 min. Vernejoul desafió después su y supramedular. La neuromodulación acupuntural,
propio trabajo inyectando isótopos dentro de los vasos al parecer, actúa en todos los niveles.
sanguíneos en áreas aleatorias del cuerpo en lugar de – Percepción: proceso final mediante el que los an-
hacerlo en los acupuntos. Los isótopos viajaron de una teriores interactúan con la sicología de la persona
manera diferente, lo que favorece la existencia de los para crear la experiencia emocional subjetiva que
meridianos como sistema de vías independientes. percibimos como dolor.
En los puntos acupunturales se encuentra una ma-
yor densidad de receptores sensoriales, se han descrito Los receptores cutáneos que facilitan la transducción
placas neuromusculares y ovillos vasculares, así como pueden ser de dos tipos: mecanorreceptores de umbral
orificios microscópicos de las fascias. Estos puntos alto, los que responden casi exclusivamente a estímulos
se plantea poseen una baja impedancia a la corriente nocivos mecánicos y son terminales libres de fibras
eléctrica y una elevada conductividad. Este hecho se Ad poco mielinizadas de conducción lenta (3 m/s a
relaciona con la microcirculación local controlada por 15 m/s), y polimodales que responden a estímulos no-
el sistema nervioso simpático, por lo que se considera civos mecánicos, térmicos o químicos, terminales de
que este desempeña una función importante en los fibras amielinicas C y velocidad de conducción muy
mecanismos de acción de la acupuntura, si se tiene en lenta (0,5 m/s a 2 m/s. Los receptores tienen un amplio
cuenta que este sistema orgánico tiene la función de re- repertorio de respuestas.
gular todos los procesos fisiológicos y que su actividad Al ocurrir un estímulo nociceptivo se libera bradi-
tiene carácter reflejo. quinina, esta estimula la liberación de prostaglandinas
E2 y de aminas simpáticas, las que causan suprarregu- una representación esquemática del cuerpo llamada
lación de nociceptores a través de un aumento en la holograma. La base de funcionamiento de los micro-
concentración adenosín monofosfato cíclico/calcio. El sistemas esta principalmente en la reflexoterapia y el
óxido nítrico como mediador de los analgésicos antiin- mecanismo de convergencia de las fibras nerviosas.
flamatorios no esteroideos tiene una función analgésica Con fines diagnósticos se utilizan los de lengua,
a nivel periférico al aumentar los niveles de guanosín iris, pulso chino, puntos Mu y puntos Shu. Con fines
monofosfato cíclico, vía (L-arginina/óxido nítrico/gua- diagnóstico-terapéuticos se utilizan los de oreja, mano,
nosín monofosfato cíclico), manteniendo el equilibrio. pie, cara, cráneo y nariz, pero los más utilizados son
El estímulo acupuntural puede modular periférica- los de la oreja.
mente al disminuir los niveles de adenosín monofosfato
cíclico, aumentados en estado de dolor, se ha constatado
disminución de la tasa de adenosín monofosfato cíclico
Medicina natural y tradicional asiática
al aumentar la analgesia acupuntural, así como que y otras variantes de medicina alternativa.
al suministrar L-dopa intravenosa aumenta la tasa de Su uso en enfermedades renales
adenosín monofosfato cíclico y se atenúan los efectos
analgésicos de la acupuntura, mientras que con tasas Existen otras variantes de medicina alternativa
elevadas de guanosín monofosfato cíclico ocurre el como la homeopatía, electromagnetismo, cinesiolo-
efecto inverso. gía, aromaterapia, masaje terapéutico o quiropráctico,
Los neurofisiólogos se concentraron en las estruc- medicina herbolaria, peloidoterapia (tratamiento con
turas estimuladas por la aguja en contrapartida a la fangos mineromedicinales), hidroterapia, entre otras,
creencia tradicional de la energía esotérica regulada muchas de estas alternativas son opciones terapéuticas
por válvulas. Las terminaciones nerviosas libres ser- de la medicina física y de rehabilitación, que es también
pentean la dermis próxima a la epidermis con mor- una medicina alternativa.
fología sináptica variable, desde sinapsis verdadera a La homeopatía es una de las más usadas y difundi-
sinapsis a distancia, estas últimas responsables de una das, se caracteriza por el uso de diluciones de sustancias
respuesta progresiva y difusa (atmósfera sináptica), naturales que se sacan de las plantas, minerales y ani-
los fenómenos iónicos que provoca la inserción de la males. Se basan en el principio de que “igual con igual
aguja pueden modificar la zona de atmósfera sináptica se cura” (ley de los semejantes), equiparan diferentes
y el origen del reflejo acupuntural depende del sistema patrones de síntomas o perfiles de las enfermedades y
cerebroespinal y del sistema nervioso autónomo, con- actúan para estimular la respuesta curativa natural del
ducido por estas fibras desde la periferia. Físicamente organismo.
se corresponden con puntos de la superficie corporal Desarrollada por el médico alemán Samuel Hah-
de alta conductividad eléctrica, lo que se asocia con nemann, que desarrolló actividades en el campo de
la alta densidad de Gap juntions, se trata de proteínas la farmacología, higiene, salud pública, toxicología y
complejas hexagonales, que forman canales entre célu- siquiatría. A partir de experimentos con él mismo uti-
las adyacentes y facilitan la comunicación intercelular. lizando el palo de quina (chinchona), corteza peruana
Por las interrelaciones con estructuras macroscópicas conocida porque cura el paludismo, favoreciendo la
del sistema nervioso, como ejemplo, el punto PC6 con aparición de fiebre similar al paludismo. Asumió que si
el nervio mediano, se piensa que el desencadenamiento en una persona sana tomaba la corteza y aparecían sín-
del estímulo sea complementario entre una excitación tomas similares al paludismo (fiebre), ingerida a dosis
directa de terminaciones nerviosas microscópicas y un pequeñas en personas con paludismo podía estimular
efecto local sobre el tronco nervioso por un proceso al organismo a combatir la enfermedad.
iónico o humoral al introducir la aguja metálica en el Hahnemann desarrolló los principios básicos de la
medio interno. homeopatía como:
La acupuntura manual provoca perturbaciones elec- – Ley de los semejantes.
troquímicas que crean inestabilidad del potencial de – Ley de la dosis infinitesimal: a mayor dilución del
membrana en reposo generándose entre 40 y 80 nano- remedio mayor su potencia.
amperes, que puede explicar todo lo antes mencionado. – Modelo médico holístico: una enfermedad es es-
Existen los llamados microsistemas, que no son más pecífica de una persona, algo similar al conocido
que un conjunto de puntos que representan a todo el dicho en el medio de la salud de que “no existen
organismo en una pequeña parte de este donde existe enfermedades sino enfermos”.
Ejemplos de sustancias homeopáticas son: En Cuba está muy difundido como tratamiento
– Del reino vegetal: Aconitum napellus, belladona y popular y tradicional el uso de las plantas en múltiples
Chelidonium majus. afecciones. En el caso de los pacientes con insuficiencia
– Del reino animal: Lachesis, Bufo y Sepia. renal crónica, principalmente en estadios terminales o
– Del reino mineral: Mercurios vivus, Phosphorus, finales de su insuficiencia, el uso de productos del reino
Nitricum acidum y sales. vegetal está limitado por el hecho del rico aporte de
potasio al paciente cuyo riñón no es capaz de manejar
Incluso, derivados del reino animal como sangre, adecuadamente este y otros elementos. No obstante,
pus y orina se consideran sustancias que se pueden son productos que se pueden utilizar en el control de
utilizar en la preparación de sustancias homeopáticas. enfermedades que pueden llevar al paciente a una in-
Estas sustancias son preparadas y utilizadas por per- suficiencia renal crónica. También actualmente estos
sonal profesional que se dedica a su uso y que conocen productos naturales no se administran solo mediante
como administrarlas para el alivio de los síntomas de infusiones, sino que se preparan jarabes, tabletas e
los pacientes. incluso en forma de polvo y se conocen los elementos
El Centro de Investigación y Desarrollo de Medica- que aportan por estudios farmacológicos que se le rea-
mentos en Cuba es una unidad de ciencia y técnica funda- lizan, esto permite incluso valorar su uso en pacientes
da en 1992 por la resolución 148/92 y que tienen dentro con insuficiencia renal crónica teniendo siempre en
de sus líneas de trabajo el desarrollo de medicamentos y cuenta el equilibrio entre riesgo y beneficio para el
cosméticos naturales y produce medicamentos homeopá-
paciente y considerando que el control del potasio se
ticos para dar respuesta a las necesidades de salud de la
afecta principalmente con tasas de filtrado glomerular
población que pueden ser tratadas con la medicina natural
por debajo de 5 mL/min.
y tradicional, dentro de los que se encuentran:
Dentro de estos productos naturales y vegetales
– Tintura homeopática Thuya occidentalis.
está el ajo (Allium sativum). Este es utilizado princi-
– Tintura homeopática de Plantago mayor.
palmente como alimento o como condimento en las
– Tintura homeopática de Matricaria recutita.
comidas, pero existen múltiples estudios en los que fue
– Tintura homeopática de Calendula officinalis.
medicamento para el control o al menos disminuir las
– Tintura homeopática de Datura stramonium.
– Tintura homeopática de Ruta graveolens. cifras de tensión arterial. Al ajo se le han encontrado
– Tintura homeopática de Origanum majorana. efectos inhibitorios sobre la angiotensina II y por tanto
– Tintura homeopática de Passiflora incarnata. favorece la vasodilatación en estudios sobre células
– Tintura homeopática de Coffea arabica. tanto animales como humanas.
– Tintura homeopática de Artemisa absinthium. Ried y colaboradores realizaron un estudio donde
revisaron bases de datos como Medline y Embase y ana-
Otra sustancia homeopática producida por Labio- lizaron estudios desde 1955 hasta 2007 donde el ajo se
fam, empresa cubana que estudia y obtiene sustancias utilizó como medicamento natural para el control de la
biológicas en beneficio del hombre, pero también tensión arterial realizándose un metaanálisis utilizando
los animales y cultivos, es la llamada Vidatox que se los estudios que aportaban los datos suficientes y nece-
obtiene del veneno del alacrán azul y cuyo uso es prin- sarios para llevar a cabo la investigación. Se concluyó
cipalmente en oncología, con algunos resultados que que las preparaciones de ajo (dosis entre 600 mg/día y
demuestran incremento de la supervivencia en algunos 2 400 mg/día durante 12 y 23 semanas) eran superiores
tipos de tumores malignos. al placebo para reducir la tensión arterial en pacientes
El uso de las plantas se remonta a tiempos antiguos. con hipertensión arterial.
Es conocido el uso de medicamentos extraídos de las El maracuyá (Passiflora edulis Sims) es una planta
plantas para el control de enfermedades y ejemplo de de la amazonía brasileña, su uso como medicina se
estos son la Rawolfia serpentina para la producción de reporta por primera vez por un investigador español
reserpina, que se utilizó hasta hace muy poco para el en el Perú en 1569. Se le achacan efectos medicinales
control de la hipertensión arterial. También el género como antitumoral, antiinflamatorio y antihipertensivo
Digitalis, en particular las especies Digitalis purpurea fundamentalmente. Al parecer su efecto antihiperten-
y Digitalis lanata como cardiotónicos, en el tratamiento sivo puede explicarse por su acción diurética. Desde
de la insuficiencia cardiaca, y que fue punto de partida hace unos años su uso y consumo en Cuba como fruta
para la síntesis de la digoxina y la digitoxina. se ha extendido.
Rojas y colaboradores realizaron un estudio donde Widrig y colaboradores realizaron un estudio en

compararon el efecto diurético del extracto metanólico 204 pacientes de diferentes clínicas de Suiza, donde
de hojas de maracuyá con el conocido diurético furo- compararon el efecto analgésico y antiinflamatorio del
semida en ratas y el efecto diurético del primero fue conocido ibuprofeno en gel al 5 % y una preparación
comparable al del segundo. Esta actividad diurética del tópica de árnica (50 g de tintura/100 g, relación droga:
maracuyá puede deberse a los flavonoides que contiene. extracto de 1:20) y concluyeron que el efecto era similar
Se han reportado que isoflavonoides como genisteína para ambos en cuanto a resultados y efectos indeseables.
y daidzeína producen inhibición del cotransporte de Se le atribuye estas propiedades al árnica por uno de sus
Na+-K+-2Cl– y aumentan la natriuresis y kaluresis, constituyentes, las lactonas sesquiterpénicas helenalina
7 metoxiflavonoides se ligaron de modo activo al recep- (11α 13-dihidrohelenalina y sus ésteres) que al parecer
tor de adenosina A1, produciendo antagonismo y como inhiben la transcripción del factor NF-κB con un efecto
consecuencia diuresis y excreción de sodio. similar al de los glucocorticoides sobre la cascada de
Otras sustancias como el extracto hidroalcohólico de la inflamación.
raíces de hinojo, extractos acuosos de cadillo y a las se- En Cuba se tienen productos con efecto antiinflama-
millas de frutabomba se le atribuyen efectos diuréticos. torio como la crema de caléndula al 1 % (producida por
La hipertensión arterial primaria o esencial, según la el Centro de Investigación y Desarrollo de Medicamen-
medicina natural y tradicional, se debe a un problema en tos con la línea llamada botica natural) a la que además
la circulación de la energía (Qi) en el cuerpo por lo que la se le atribuyen propiedades de antiséptico y astringente.
combinación de acupuntura y el uso de medicamentos na- Otra planta a la que se le atribuyen efectos antiinfla-
turales (hierbas), como los antes mencionados, orientan a matorios es la Capraria biflora, conocida en Cuba en
restablecer el equilibrio del flujo de Qi y tienen acciones la zona central como escabiosa o esclaviosa, como ma-
farmacológicas establecidas. Todo lo anterior aparejado güiro o magüira en Vueltarriba y Vueltabajo y majuito
al uso de medidas médicas que llamadas generales y con en la parte occidental. En Camagüey algunos le llaman
son parte de la medicina natural y tradicional como la magüiro y otros le dicen viuda. Se le atribuyen otros
dieta, el ejercicio físico supervisado según patologías y usos como tónico digestivo, antidiarreico, astringente
edades, los cambios en el estilo y hábitos de vida, favo- en las heridas e incluso en la diabetes mellitus, aunque
recen el control de esta enfermedad. estas últimas propiedades no tienen una base sustentada
Otra enfermedad que constituye en el mundo y en en la investigación. El alivio del dolor en esta especie se
Cuba una de las causas más frecuentes de insuficien- le atribuye a la presencia de flavonoides con capacidad
cia renal crónica es la diabetes mellitus. Para esta la antioxidante e inhibitoria de las enzimas lipoxigenasa y
medicina natural y tradicional también recomienda cicloxigenasa, estas últimas responsables de la síntesis
el uso de acupuntura, láserterapia, uso de plantas y de eicosanoides implicados en el proceso inflamatorio.
dieta, ejercicio físico, así como la modificación de los Investigadores del Hospital Militar Dr. Luis Díaz
hábitos y estilos de vida, principalmente en la tipo 2 Soto evaluaron el efecto antiinflamatorio del flavonoide
y en estadios iniciales, donde estas medidas ayudan al 2”-O-ramnosil 4”-O-metil vitexina, aislado de las hojas
control de las cifras séricas de glucemia y se intentan de Piper ossanum. La dosis ensayada en inflamación
prevenir las múltiples complicaciones microvasculares crónica en ratas resultó muy activa, no se encontraron
y macrovasculares de esta devastadora enfermedad. diferencias estadísticamente significativas entre el fla-
El dolor del sistema osteomioarticular es muy vonoide y el piroxican utilizado como control positivo.
frecuente en los pacientes con insuficiencia renal Para el alivio del dolor también se mencionan el
crónica, asociado a los cambios que en este sistema uso de la fármacopuntura o quimiopuntura que se basa
ocurren como consecuencia de este síndrome. El uso fundamentalmente en la inyección de ciertas sustancias
de medicamentos naturales es posible para aliviar a en puntos de acupuntura, que pueden ser agua destilada,
estos pacientes, dentro de estos se pueden mencionar vitaminas, medicamentos alopáticos y homeopáticos,
los de uso tópico donde se describen en la literatura extractos de plantas e incluso aire. En esta técnica se
internacional: extractos de corteza de sauce, raíz de combinan conocimientos de la medicina natural y tra-
harpagofito, cápsico y árnica. Esta última Árnica mon- dicional asiática con la medicina occidental moderna,
tana L. es una planta venenosa frecuente en los prados la homeopatía, la fitoterapia, entre otras. Esta variante
montañosos europeos, pero que también se describe en provoca una estimulación mecánica de los puntos de
algunas zonas de América del Sur como Colombia, su acupuntura, además de que la sustancia administrada
extracto contiene arnicina que es un alcaloide tóxico. puede producir estímulos químicos o biofísicos. La
estimulación prolongada que entonces se ocurre, de- – Otro de los conocidos sistemas de posturas y ejer-
pendiendo del tiempo de absorción del medicamento cicios es el yoga, practicado en Cuba y que tiene
utilizado, incrementa la resistencia del cuerpo a la similitudes con el Qigong. El yoga integra principios
enfermedad promoviendo el efecto curativo. éticos, comportamientos, posturas físicas, técnicas
Dos de las ventajas que se le atribuye a la farmaco- de respiración, el autoconocimiento y técnicas de
puntura es que al administrarse el medicamento (tenien- relajación y meditación que favorecen la autorrea-
do en cuenta todas las medidas de asepsia y antisepsia lización, el conocimiento del cuerpo de quien lo
y las técnicas de administración de medicamentos por practica y una sensación de bienestar físico y mental.
vía parenteral) en los puntos de acupuntura, la dosis Se plantea que en el 2007 alrededor de 6,1 % de la
requerida para lograr el efecto terapéutico es menor población de Estados Unidos practicaba el yoga con
que por otra vía, sea parenteral o no, y que por tanto la intención de mejorar su estado de salud. El yoga,
los efectos adversos por el medicamento son menores. ideal para personas de edad media y adultos mayores
Se citan dosis mínimas de sedantes y narcóticos como influye, después de un periodo de práctica de unos
la morfina por esta vía para lograr similares resultados seis meses como promedio, en el mejoramiento de
que con las vías convencionales. la fatiga y el bienestar físico, el balance, la flexibili-
En Cuba se emplea la farmacopuntura y en muchas dad, fuerza física, alivio del dolor y funcionamiento
ocasiones cuando otros tratamientos de medicina na- social. Estudios experimentales muestran como el
tural y tradicional no son efectivos. uso del yoga favorece la reducción de medicamen-
Otros problemas relacionados con los pacientes con tos para el asma, las cardiopatías, la hipertensión
insuficiencia renal crónica son: arterial, la diabetes mellitus tipo 2, los trastornos
– El insomnio y los trastornos del sueño de forma obsesivos compulsivos, así como favorece la reduc-
general: en este caso, según la medicina natural y ción del peso corporal e incide en el mejoramiento
tradicional, se derivan de problemas o debilidad de la calidad de vida de sus practicantes.
renales, donde la capacidad de estos para almace- – Dentro del ámbito popular y de la medicina herbola-
nar energía se ve comprometida. En estos casos ria es conocido el efecto del tilo (Justicia pectorales)
se menciona que la acupuntura puede ayudar al en el tratamiento de los trastornos del sueño y la
restablecer o mejorar la producción de endorfinas, ansiedad. El Centro de Investigación y Desarrollo
opiáceos endógenos y naturales que contribuyen a de Medicamentos produce un jarabe de tilo al 0,6 %
restablecer el sueño tranquilo. También se mencio-
con excelentes resultados y donde cada cucharada
nan los cambios en los hábitos y estilos de vida, el
(15 mL) contiene extracto seco de tilo 0,117 g que
no uso de sustancias naturales y estimulantes como
equivale a no menos de 0,14 g de cumarinas totales.
el gustado café, la práctica de posturas y ejercicios
El Centro de Investigación y Desarrollo de Medica-
guiados por expertos o especialistas en estas acti-
mentos produce además otros productos naturales
vidades. Dentro de estos ejercicios terapéuticos se
con diversos usos como:
mencionan el Qigong (Chi Kung). Antiguo ejercicio
• Matricaria recutita, droga seca.
chino que estimula y equilibra el flujo de Qi a lo
• Plantago mayor, droga seca.
largo de los meridianos de acupuntura, estimu-
• Plantago menor, droga seca.
lando y alimentando los órganos internos. Cultiva
• Calendula officinalis, droga seca.
la fuerza interior, reduce tensiones, tranquiliza la
mente y mantiene un adecuado funcionamiento de • Aloe vera, droga verde.
los sistemas de autorregulación del cuerpo, lo que • Justicia pectoralis, droga seca.
mejora la circulación y proporciona resistencia a • Albahaca morada y blanca, droga seca.
las enfermedades. Va desde simples movimientos • Orégano francés, droga seca.
con coordinación de la respiración hasta ejercicios • Crema de Aloe al 50 %.
complejos en que la persona que lo domina alterna • Crema de Aloe más vitamina E.
intencionalmente la frecuencia de ondas cerebrales, • Loción facial de Aloe.
la frecuencia cardiaca y otras funciones orgánicas. • Loción capilar de Aloe.
Este ejercicio básicamente enfatiza la importancia • Crema de Aloe 10 %.
de enseñarle al paciente la manera de mantenerse • Jarabe de Aloe.
bien y promoviendo la prevención a adquirir enfer- • Aloe inyectable.
medades que atentan contra la calidad de vida del • Jalea dérmica de Aloe.
ser humano. • Crema de Aloe con Calendula.
• Champú de Aloe (cabello normal, seco y graso). estabilización relativa de las proteínas plasmáticas,
• Crema con agua y fango 40 %. lo que mejora la presión coloidosmótica.
• Crema con agua y fango 25 %. – Aumento del transporte de la membrana celular y
• Jalea con agua mineromedicinal. de la actividad del sodio.
• Jalea dentífrica. – Acciones sobre los metabolitos del óxido nítrico y su
• Crema con agua mineromedicinal. acción en la vasodilatación, efectos sobre el bloqueo
En el caso de la conocida sábila (Aloe vera) con de los canales del calcio, disminución prolongada
sus variadas presentaciones y reconocidos efectos de los niveles de angiotensina II y aldosterona y su
cicatrizante, inmunomodulador, antiinflamatorio y acción sobre el ácido glutámico.
efecto antialérgico tipo I. – Provocan angiogénesis y disminución del espasmo
– El síndrome de las piernas inquietas: en este si- vascular, intensifican la microcirculación, vasoacti-
tuación el paciente también se ve beneficiado con vidad en el sistema microvascular y el intercambio
el tratamiento para la ansiedad y el estrés, por lo transcapilar.
que la práctica de ejercicios, el evitar el consumo
de alcohol y café ayudan a mejorar al paciente. Se Existen recetas ya establecidas y utilizando puntos
recomienda el uso de L-triptofano y en su defecto de acupuntura para el tratamiento de otras enfermedades
en el consumo de algas azules y verdes, de dosis renales como pielonefritis aguda, pielonefritis crónica
altas de ácido fólico, de vitamina E y el uso de y prostatitis.
homeopatía, teniendo siempre presente la función En el caso de estas enfermedades infecciosas la
renal del paciente y el balance riesgo beneficio para modulación o activación de la inmunidad es algo que
el mismo. contribuye a la solución de estas y con la acupuntura y
– El síndrome del túnel carpiano: en este síndrome el uso de la moxibustión en puntos acupunturales esto
frecuente principalmente en los pacientes en hemo- puede lograrse.
diálisis y asociado al depósito de beta 2 microglobu- En medicina natural y tradicional se habla de sis-
lina, aunque los actuales capilares con coeficientes temas de protección que el organismo dispone para la
de ultrafiltración altos y mayor capacidad de acla- lucha contra agentes patógenos exógenos, por ejemplo,
ramiento permite que durante la hemodiálisis se síndromes invasión por frío, calor, viento, entre otros.
remueva de la sangre esta sustancia, y cuya solución Según las teorías de la medicina natural y tradicio-
casi siempre es quirúrgica, el uso de la acupuntura y nal existe un sistema de energía de protección externa
la homeopatía pueden mejorar las manifestaciones que recorre y se distribuye en la piel, las cuatro ex-
parestésicas y de dolor que lo acompañan. tremidades y dentro de los órganos y vísceras y que
circula generalmente fuera de los vasos. Se origina
En el ámbito nefrológico es tema constante de en el estómago y el bazo y tiene la función de nutrir y
preocupación el enlentecimiento de la progresión de calentar tanto el interior como el exterior, proteger la
la enfermedad o insuficiencia renal crónica con el ob- superficie, combatir la energía patógena externa, nutrir
jetivo de que los pacientes tengan una calidad de vida la región subcutánea para proteger al cuerpo de los
aceptable y su entrada a los métodos de tratamiento sus- factores patógenos exógenos, este sistema de energía
titutivo de la función renal se retrase o no llegue y solo se denomina Qi defensivo.
con tratamiento higiénico dietético, farmacológico y el Las deficiencias o excesos en meridianos de es-
control de enfermedades que favorecen esta progresión tómago y bazo pueden alterar la energía vital con la
como la hipertensión arterial y la diabetes mellitus con- consecuente caída del sistema de protección externa.
tinúen disfrutando de la vida. Varios son los estudios, Desde la fisiología energética, los riñones están
en Cuba, que intentan cumplir este objetivo utilizando íntimamente ligados a los huesos, al cerebro (como
tratamientos como la magnetoterapia combinada con el “mar de la médula”, que es nutrida por la esencia del
tratamiento habitual, con resultados todavía incipientes riñón) y al crecimiento. La esencia de los riñones es “la
pero alentadores y basándose en las acciones que este raíz” primaria de la energía. Para la medicina natural y
tratamiento alternativo puede ofrecer como: tradicional es el riñón, elemento “agua”, el que nutre
– Acción citoprotectora, estimulando los sistema los huesos y produce la médula en la etapa prenatal,
antioxidantes del organismo. en esta etapa es la energía y la esencia del riñón la que
– Aumenta la presión de oxígeno, estimula el meta- predomina en las funciones de crecimiento y desarrollo
bolismo del oxígeno a nivel mitocondrial, creando embrionario, y en la etapa posnatal interviene la energía
del elemento “tierra” que es estómago y bazo, corres- enfermedad inflamatoria de la vejiga no bacteriana,
pondiente a la energía vital, fruto de la estructura básica crónica y benigna, muy frecuente en la mujer y de
que mantiene la actividad vital del ser humano a través difícil solución y alivio.
del aire, los alimentos y la esencia. De esta forma, luego Los trastornos sicoemocionales como la ansiedad y
del nacimiento, el bazo (junto con el timo y ganglios la depresión son muy frecuentes en los pacientes con
linfáticos), son los productores de linfocitos. insuficiencia renal crónica y principalmente en los que
El estrés y las enfermedades prolongadas causan reciben un tratamiento sustitutivo de la función renal, en
vacío en el bazo y agotamiento de la energía vital, el caso de la depresión con una relación importante con
con la consecuente pérdida de salud y deficiencia en el incremento de la morbimortalidad en estos pacientes
la resistencia del organismo a combatir enfermedades. a quienes la vida le cambia y comienzan a depender de
De esta misma forma, la memoria celular disminuye hospitales, médicos, enfermeras, riñones artificiales,
su capacidad de respuesta y el sistema inmunológico insumos, transportación, limitaciones físicas y laborales
es alterado y atacado. en sus vidas, con la aparición de disfunciones familiares
Al debilitarse el sistema defensivo, la energía vital que favorecen la aparición de trastornos sicológicos. En
(atesorada en el elemento tierra) se consume, y el or- estos pacientes la medicina natural y tradicional, con
ganismo con su capacidad de autorregulación toma lo buenos resultados, puede ser una opción de tratamiento
que necesite de “las reservas”, o sea de “la raíz” (riñón), apoyado en profesionales como sicólogos o siquiatras,
que queda también vulnerable acelerando los procesos fundamentalmente el uso de acupuntura y de microsis-
de envejecimiento por la consumición de energía an- temas como el de la oreja.
cestral. Así aparece debilidad, dolores lumbares, falta Como conclusión se puede decir que la medicina na-
de nutrición a nivel cerebral, problemas en huesos y tural y tradicional es también una opción de tratamiento
en la inmunidad. que se tiene a mano los nefrólogos para ofrecerle a los
Otra de las funciones fisiológicas energéticas referi- pacientes, siempre valorando el riesgo-beneficio que
da a las emociones que guarda el riñón y que demuestra esta tiene para ellos y apoyándonos en los especialistas
la importancia de este órgano en la medicina natural y o profesionales de la medicina natural y tradicional,
tradicional, es el concepto de “zhi”: la voluntad y el va- especialidad con sus complejidades y particularidades
lor. Si se consume la energía ancestral, ambas también y que pueden causar o generar daño si no es adecuada-
quedan disminuidas. La voluntad y el valor remiten al mente indicada y aplicada. Se puede incluso utilizarla
instinto de conservación de la persona y de la especie; para disminuir el consumo de medicamentos en estos
es una manifestación de “zhi”, voluntad. Cuando esta pacientes que de por si consumen una buena cantidad,
capacidad del riñón para almacenar el zhi se pierde, se principalmente en el hipertenso, diabético, cardiópa-
deja de tener deseo por la vida y el paciente se aban- ta, padece de artrosis y además está deprimido en su
dona a sí mismo, para aparecer la emoción del riñón: nuevo estatus de paciente de hemodiálisis y son estos
el temor, el miedo o el pánico. tratamiento alternativos además baratos y accesibles a
Según Cáceres, ya que se considera al riñón como la población nefrópata.
sitio donde se almacena la energía ancestral, de “raíz”,
proporcionada por los padres, y que la función de la
energía ancestral consiste en alimentar el huo zhen Bibliografía
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Capítulo 20
INTOXICACIONES EXÓGENAS DE INTERÉS NEFROLÓGICO

Atilano Martínez Torres
Antecedentes De igual forma, los errores terapéuticos e interac-

ciones entre drogas se reconocieron como causa de
La historia recoge, desde la más remota antigüedad, intoxicaciones exógenas en alrededor de 276 000 casos
información referente a personas con diversos grados en este periodo. Aunque la mayoría de los casos eran
de afectación relacionada con el ingreso al organismo pediátricos, la mortalidad predominó en los adultos
de sustancias generadoras de efectos tóxicos capaces gravemente intoxicados. En el estudio en cuestión pudo
de alterar de alguna forma el estado de salud, lesionar precisarse que alrededor de 80 % de las exposiciones a
diferentes órganos o sistemas, temporal o permanen-
tóxicos, tuvieron carácter no intencional mientras que
temente o bien ocasionar la muerte.
en 9 %, aproximadamente, de los casos se sospechó
Las intoxicaciones exógenas pueden establecerse de
intención suicida.
maneras variadas, desde la exposición no intencional
Los tipos de agentes que con mayor frecuencia se
al agente, o bien con propósitos suicidas u homicidas.
reportan asociados a elevada mortalidad en pacientes
De manera accidental suele ocurrir, obviamente, en
intoxicados son los alcoholes, analgésicos, medi-
niños o ancianos. Sea de una u otra forma, las intoxi-
camentos de uso cardiovascular y los sicofármacos
caciones erógenas constituyen un problema que no se
(antidepresivos, sedantes e hipnóticos, antipsicóticos,
debe desconocer. El fenómeno resulta de interés no solo
estimulantes, entre otros).
para la toxicología y la criminalística como ramas de
En sentido general, los pacientes intoxicados re-
la ciencia, sino también para especialidades como la
quieren un grupo de cuidados comunes tales como los
medicina intensiva, la nefrología y otras.
En el caso de la especialidad de nefrología, el vínculo encaminados a lograr estabilización cardiovascular y
parte de la posibilidad del nefrólogo de acceder al to- respiratoria, así como la adecuada descontaminación
rrente sanguíneo del paciente, medio en el que viajan gastrointestinal. De igual forma resulta necesario dispo-
habitualmente los productos tóxicos, con independencia ner de vías de administración rápida de medicamentos,
de que la vía de ingreso al organismo sea oral, aérea u soluciones, entre otros. Es decir, demandan, en muchas
otra. Tal posibilidad permite al nefrólogo la aplicación ocasiones, de cuidados y vigilancia especiales.
de métodos depuradores de sangre (diálisis, hemoper- Existen casos en que la eliminación de las sustancias
fusión, plasmaféresis, entre otros) en interés de alcanzar tóxicas del organismo (objetivo supremo a alcanzar)
aclaramientos efectivos del tóxico. puede incrementarse mediante la aplicación de deter-
La incidencia de nuevos casos cada año resulta minadas técnicas, que van desde la manipulación del
un fenómeno relevante. En el año 2009, por ejemplo, pH urinario (provocación de diuresis forzada alcalina)
la American Association of Poison Control Centers hasta técnicas de depuración extracorpórea, más efecti-
reportó más de 2,4 millones de personas afectadas por vas y complejas, que (solas o en combinación), logran
intoxicaciones exógenas, según informes de unos 60 aclaramientos efectivos del tóxico.
centros participantes en un estudio destinado a precisar Obviamente, la posibilidad de depuración del tóxico
la magnitud del fenómeno. es mayor en sustancias que posean un pobre volumen
Capítulo 20. Intoxicaciones exógenas de interés nefrológico 313
de distribución o lo que es lo mismo: las que perma- El desarrollo del conocimiento científico en cuanto
nezcan confinadas durante periodos prolongados al a la farmacocinética de los diferentes productos tera-
compartimiento intravascular, es decir, al sitio a donde péuticos y sobre la tóxico fármacodinamia de otros
puede accederse para intentar, por diferentes técnicas, agentes, unido al surgimiento de nuevas tecnologías
aclaramientos significativos. El término aclaramiento, médicas, han generado un impresionante avance en
como es sabido, expresa la cantidad de plasma que cuanto a la comprensión y tratamiento del paciente
queda libre de una determinada sustancia en la unidad intoxicado grave.
de tiempo. Desde los ritos, sacrificios y ofrendas a los dioses,
El creciente desarrollo industrial en general y de la métodos utilizados hace miles de años para intentar
farmacología en particular ha facilitado la accesibili- bloquear el efecto tóxico que determinadas sustancias
dad por la población general a diferentes fármacos y ejercen sobre el organismo humano, hasta la posibilidad
otros productos que a dosis exageradas pueden actuar de aplicación en la actualidad de antídotos específicos,
de manera lesiva sobre el organismo, por su potencial anticuerpos antidigitálicos o métodos depuradores
toxicidad. extracorpóreos complejos, se ha tenido que recorrer
El paciente gravemente intoxicado genera, además, un largo camino.
problemas de importante connotación social y familiar,
pues en la mayoría de los casos se trata de personas Enfoque actual
hasta ese momento aparentemente sanas y que de súbito
requieren ser conducidos a los servicios de urgencia por En los últimos años se ha trabajado intensamente
grave toma de la conciencia, convulsiones, arritmias en el desarrollo de sustancias o productos capaces de
cardiacas complejas, depresión respiratoria, entre otras, bloquear de alguna forma la acción del tóxico, lo que en
generándose situaciones verdaderamente catastróficas unión de los llamados métodos depuradores contribuye
en el ámbito familiar. En muchos países, la morbilidad a la mayor sobrevida de los pacientes.
por intoxicaciones exógenas con fines suicidas muestra Evidentemente, existen situaciones en las que ya sea
incrementos considerables. por el ingreso al organismo de pequeñas cantidades de
Los conflictos sociofamiliares, las dificultades determinada sustancia o bien por que esta resulte no
económicas, el estrés derivado de dinámicas sociales degradable a residuos tóxicos, se prefiera garantizar la
inestables o poco armónicas, subyacen, principalmente asistencia intensiva del paciente (apoyo vital median-
en personas con trastornos de personalidad en los índi- te correcta ventilación y soporte cardiovascular) sin
ces de intentos suicidas. someter a este a tratamiento depurador extracorpóreo.
Durante mucho tiempo, la tendencia general apli- En la generalidad de los casos, hay que evaluar
cada al tratamiento médico del paciente gravemente puntualmente si el mayor tiempo de recuperación que
intoxicado se limitaba a una terapia de sostén que la conducta expectante conlleva, no brinda el espacio
garantizara, fundamentalmente, adecuada ventilación propicio para el desarrollo de complicaciones que se
pulmonar y estabilidad cardiovascular. pueden evitar de aplicarse variantes que, al depurar el
El advenimiento e introducción a la práctica médica tóxico, hubiesen acortado la evolución del proceso.
de los métodos depuradores de sangre posibilitó (al De igual forma se considera de forma individual, el
lograr aclaramientos considerables de las sustancias tipo de sustancia ingerida, sus características farmaco-
tóxicas), acortar el tiempo evolutivo y por tanto dis- lógicas, su volumen de distribución, la concentración
minuir la aparición de complicaciones tales como las alcanzada en plasma, entre otras.
respiratorias, sépticas y otras. Es decir, se abrieron nue- En los últimos años se ha trabajado con intensidad
vas posibilidades para la mejor evolución y pronóstico. en la obtención de productos capaces de bloquear de
Técnicas como el lavado gástrico o la provocación alguna forma los efectos tóxicos de un número conside-
de diarreas, ambas encaminadas a disminuir el periodo rable de agentes químicos. Esos antídotos, específicos
de contacto del tóxico con la pared gastrointestinal, o universales, contribuyen de manera importante a
y por tanto la posibilidad de absorción de este por el modificar favorablemente los índices de mortalidad
tubo digestivo, si bien ha perdido en cierta medida su previamente existentes.
protagonismo ante el desarrollo alcanzado por el in- En la actualidad, la Organización Mundial de la
tensivismo aplicado a este tipo de pacientes, no dejan Salud reconoce un grupo considerable de antídotos
de constituir elementos útiles y en ocasiones vitales. (Tabla 20.1).
Tabla 20.1. Antídotos para tóxicos reconocidos por compartimientos hasta llegar al sitio de acción, es decir,
la Organización Mundial de la Salud al punto donde tiene lugar el efecto farmacológico.
Tales fenómenos son de elevada complejidad y
Tóxico Antídoto
funcionan de forma integrada.
Acetaminofen, tetracloruro de Acetilcisteina La concentración plasmática de una droga es su
carbono
principal parámetro cinético. A partir de esta, es po-
Múltiples (excepto alcoholes, Carbón activado
sible calcular, mediante modelos matemáticos, otros
hierro y litio
parámetros cinéticos de importancia. De esta forma
Pesticidas Atropina
resulta fácil comprender la relación existente entre la
anticolinesterásicos,
organofosforados, dosis administrada y la concentración que se alcanza en
carbamatos, entre otros el plasma. Pueden calcularse variables tales como vida
Cadmio, cobre, mercurio, Ácido etilen aminotetra media, volumen de distribución, aclaramiento corporal
niquel y cinc total, biodisponibilidad, entre otras.
Fósforo Sulfato de cobre No obstante, cuando a dos personas diferentes, se
Antimonio, arsénico, bismuto, Dimercaprol les administra una dosis única idéntica de algún agente
oro, entre otros biofarmacéutico, se demuestran efectos distintos en
Metanol y etilenglicol Etanol, fomepizol cuanto a respuesta clínica, concentración plasmática
Digoxina y digitoxina Anticuerpos antidigitálicos
y otros parámetros farmacocinéticos, lo que se explica
por diferencias en los sitios de acción y variabilidad en
Paracetamol Methionina
cuanto a la absorción, distribución y eliminación de la
Benzodiazepinas Flumazenil
droga en cuestión.
Anilina y nitritos Azul de metileno
Opiáceos Naloxone Absorción de las drogas
Heparina Sulfato de protamina
Se refiere al fenómeno mediante el que una droga
Biperidilos (paraquart, diquat, Superóxidodismutasa desaparece del sitio de administración y alcanza el
gramaxone)
torrente circulatorio. Se trata de un proceso complejo
e influenciable por múltiples factores, tales como pro-
Actualmente se sabe que los tóxicos poseen carac- piedades físico-químicas de las drogas, dosis adminis-
terísticas de distribución corporal altamente individua- trada, estado funcional del tracto digestivo (presencia
lizadas según sus peculiaridades tóxicocinéticas y que de alimentos u otras drogas, entre otros).
pueden viajar por el torrente sanguíneo unido a carriers Tras la administración oral de una droga esta suele
o transportadores. absorberse mediante difusión pasiva no iónica (aunque
En ciertos casos, los agentes no resultan necesaria- algunos lo hacen según un proceso de transportación
mente tóxicos per se, pero su degradación metabólica activa). Solo una pequeña fracción se absorbe en el es-
genera productos de reconocida toxicidad, tal como tómago, dada la escasa superficie de contacto existente.
ocurre, por ejemplo en las intoxicaciones por alcoholes Por este motivo, el promedio de absorción es mayor
(metanol, etilenglicol, entre otros). en la porción superior del intestino delgado, lo que se
En tales casos, el uso de productos capaces de retar- cumple para la mayoría de las drogas.
dar la degradación metabólica del agente contribuye a Durante la difusión pasiva, la droga pasa a través
que este pueda ser removido “químicamente intacto”, de la mucosa intestinal y penetra en la circulación
mediante la implementación de métodos depuradores, sanguínea siguiendo gradientes de concentración.
antes de que se hayan instalado daños mayores. Las drogas débilmente ácidas se absorben mejor en el
entorno ácido estomacal mientras que los alcalinos lo
Farmacocinética. Principios generales hacen con mayor efectividad en el medio que brinda
el intestino delgado.
La absorción, distribución y eliminación de las dro- Obviamente los cambios (patológicos o fisiológicos)
gas contribuye a la predicción del efecto farmacológico que afectan el tránsito intestinal influencian la absorción
bajo determinadas condiciones clínicas. De igual forma, drogas como la lidocaína, propranolol,
Después del ingreso de una droga al organismo (sea anticonceptivos orales, entre otras, se metabolizan amplia-
por vía oral, intravenosa, transdérmica, rectal, respira- mente antes de alcanzar la circulación. Por otra parte, de-
toria, entre otros,) esta se distribuye a través de varios terminados agentes pueden afectar la absorción de otros.
No se dispone de mucha información referente al de las propiedades físico-químicas de las drogas o de

efecto que la disfunción renal pueda tener sobre el características del paciente, gobiernan la forma en que
proceso de absorción. tiene lugar la distribución de estas en el organismo.
Se ha sugerido que la retención plasmática de Las intoxicaciones por drogas que poseen pobre
productos azoados y el edema a nivel gastrointestinal volumen de distribución, es decir, las que ocurren por
pudieran modificar el pH, alterar el vaciado del tubo agentes que permanecen, una vez ingresados al orga-
digestivo y por tanto la biodisponibilidad de tales cam- nismo, confinados al espacio intravascular, explican el
bios pueden alterar la fracción que debe absorberse o vínculo de tales intoxicaciones con la nefrología, dada
prolongar el tiempo en que lo hace. la posibilidad con que cuenta esta especialidad para
acceder, mediante los métodos depuradores extracor-
Distribución de drogas póreos, al sitio en donde habitualmente viajan dichos
tóxicos y poder así intentar su remoción efectiva. Por
Una vez que la droga ha ingresado a la circulación
tales motivos resulta de marcado interés nefrológico
sistémica, alcanza los compartimientos intracelular e
las intoxicaciones exógenas agudas debidas a litio,
intersticial.
teofilina, salicilatos, ácido valproico, alcoholes y ciertos
Los órganos que inicialmente reciben la mayor
sicofármacos.
cantidad de la droga absorbida son el corazón, hígado,
De igual forma y aún un producto de elevado vo-
cerebro y riñón. La entrega a músculos y tejidos adipo-
lumen de distribución, nos referiremos, en atención a
sos resulta más lenta en comparación con lo absorbido
su gravedad y peor pronóstico a la intoxicación por
a nivel de otros órganos altamente vascularizados.
herbicidas del grupo biperidilos, cuyos representantes
Existen drogas que poseen características lipolifíli-
más característicos lo constituyen el paraquat, diquat
cas que explican su fijación predominante en el tejido
o gramaxone.
adiposo, mientras otras poseen carácter hidrofílico y
por tanto, se distribuyen preferentemente en los com- Eliminación de las drogas
portamientos líquidos corporales.
Entre el fluido intracelular y el extracelular existe El aclaramiento (clearence) de una sustancia cual-
una diferencia de pH. Por tal motivo, las alteraciones quiera, expresa la cantidad de plasma que queda libre
del medio interno (como ocurre en la insuficiencia re- de esta en la unidad de tiempo. El aclaramiento corporal
nal) son capaces de alterar la distribución de las drogas total de una droga se expresa por la suma de todo los
administradas y en último caso afectar incluso su unión aclaramientos que se logran por otros órganos.
a proteínas y su biotransformación. Los riñones desempeñan una función protagónica en
El volumen de distribución de una droga expresa un el proceso de eliminación de la mayoría de los agentes
concepto matemático referido a la relación existente tóxicos. El aclaramiento renal es la resultante de las
entre la dosis dada de un fármaco y la concentración interrelaciones entre procesos de filtración glomeru-
plasmática obtenida luego de alcanzado el equilibrio. lar, de secreción tubular activa y de muchos tóxicos
Tras la administración de un agente, le sigue la absor- son transportados en unión a proteínas plasmáticas,
ción y el volumen de distribución puede calcularse por de las cuales se desacoplan para ser filtrados a nivel
la absorción fraccional de una dosis, dividida por la glomerular.
concentración plasmática: Los agentes de alto coeficiente de unión lipídica se
Dfx fijan a tejidos, proceso que una vez concluido dificulta
VD =
Cx notablemente las posibilidades de lograr una eficiente
remoción por los métodos de depuración disponibles.
Donde:
En estos casos, la pequeña porción del tóxico aún
VD: volumen de distribución.
circulante puede removerse, tras lo que comienza un
Dfx: dosis del fármaco.
lento proceso de liberación del tóxico desde los tejidos
Cx: concentración plasmática.
hacia el compartimiento intravascular. Este fenómeno
Las drogas que poseen un elevado volumen de distri- ha constituido la base de la introducción a la terapéu-
bución se distribuyen de forma mayoritaria en músculos tica depuradora de los llamados métodos continuos o
y tejido adiposo, mientras que las que cuentan con pobre bien justifican la repetición periódica de los métodos
volumen de distribución se unen en lo fundamental convencionales.
a proteínas plasmáticas y permanecen restringidas al El proceso mediante el que el tóxico se libera de
comportamiento vascular. Muchos factores, derivados los tejidos para pasar al espacio intravascular cuando
de este se ha aclarado un determinado volumen del provocada por la poliuria inducida, impide el estable-
tóxico se ha llamado “redistribución” o “rebote”. Algo cimiento de gradientes de concentración necesarios
similar sucede ocasionalmente en pacientes gravemente para la reabsorción pasiva de la toxina en el túbulo
intoxicados por la ingestión de sobredosis de sicofár- contorneado distal.
macos, los cuales, entre otras manifestaciones suelen Sin embargo, cuando la reabsorción pasiva resulta
originar íleo paralítico. Cuando el paciente comienza a sensible a variaciones del pH urinario, el incremento del
mejorar y se reinicia la motilidad intestinal, ocurre una volumen no influencia significativamente la eliminación
nueva absorción del tóxico, que comienza a transitar del agente. Por otra parte, la provocación de diuresis
a lo largo de superficies con gran capacidad absortiva forzada comporta riesgos de edema pulmonar o cere-
y entonces, se profundiza nuevamente la gravedad del bral, desórdenes hidroelectrolíticos, ácido-base, entre
paciente (Fig. 20.1). otros, lo que ha llevado a que el método sea una forma
La participación renal en el aclaramiento global del terapéutica poco recomendada en el tratamiento del
tóxico es de máxima importancia e incluye los procesos paciente gravemente intoxicado. Las manipulaciones
de filtración glomerular una vez ocurrido el desacople del pH urinario son también utilizadas para incrementar
del tóxico de la proteína, así como los fenómenos de la eliminación de toxinas por el riñón en intoxicaciones
secreción o reabsorción a diferentes niveles de la es- agudas a manera de “trampa iónica”.
tructura tubular. Las membranas celulares son mas fácilmente atra-
La secreción activa de una porción del tóxico por la vesadas por sustancias liposolubles, no polares y no
célula tubular proximal es mediada por transportación iónicas. Por esto las manipulaciones del pH favorecen
aniónica en el segmento fino del túbulo contorneado la función de formas ionizadas en la luz tubular, lo que
proximal. Finalmente la eliminación de la droga está hace que la droga en la orina se vuelva insoluble en
influenciada por la reabsorción pasiva a nivel del túbulo lípidos inhibiéndose su reabsorción pasiva, es decir,
contorneado distal, proceso no dependiente de energía la droga queda “atrapada” intratubularmente y resulta
y que se evidencia fundamentalmente en la eliminación eliminada por la orina.
de drogas liposolubles y no ionizadas. El grado de disociación de una base o de un ácido
Desde hace mucho tiempo se ha intentado forzar la está determinado por su constante de disociación (pK)
diuresis de las personas afectadas por intoxicaciones que significa el pH al que la droga en cuestión pasa a
exógenas agudas, pretendiéndose así lograr mayores forma iónica a 50 % mientras el otro 50 % permanece
aclaramientos renales del agente. A esos fines se han en forma no iónica. Si se provoca la alcalinización de
utilizado aportes elevados de soluciones de ringer la orina a un pH de 7,4 se incrementa el promedio de
lactato, soluciones salinas y otras. La dilución urinaria formas ionizadas, lo que se traduce en una disminución
Fig. 20.1. Esquema que representa el ingreso de tóxicos al organismo.

de la reabsorción pasiva, es decir, en un incremento en Las propiedades de la toxina que afectan su remo-
la eliminación urinaria. La efectividad terapéutica de ción consisten fundamentalmente en:
la alcalinización urinaria es dependiente de la contribu- – Peso molecular del tóxico.
ción relativa que posee el riñón. En general se acepta – Grado de unión tóxico-proteína.
que la alcalinización urinaria resulta de utilidad en el – Volumen de distribución y redistribución.
tratamiento de las intoxicaciones agudas provocadas
por drogas que posean estas características: El resto de los factores se relacionan directamente
– Se eliminen íntegramente por el riñón. con la técnica de depuración seleccionada (hemodiáli-
– Se distribuyan primariamente al líquido extracelular sis, hemoperfusión, hemofiltración, plasmaféresis, mé-
y posean bajo índice de unión a proteínas. todos combinados, entre otras), así como con factores
en relación con las características de las membranas en
La alcalinización urinaria puede lograrse mediante cuanto a superficie, eficiencia, porosidad, flujo sanguí-
la administración de bicarbonato de sodio a dosis de neo, del dializado, entre otras.
1 mEq/kg a 2 mEq/kg cada 3 h a 4 h, comenzándose
con un bolo de un ámpula (50 mEq) seguido de una Influencia del peso molecular de la toxina
solución de dextrosa al 5 % con dos a tres ámpulas del Durante la hemodiálisis, las toxinas se remueven
producto a 250 mL/h. Se requiere vigilancia estrecha primariamente a través del proceso difusivo hacia el
del paciente, monitorear su volumen urinario y el estado dializado. A mayor peso molecular del tóxico menor
del equilibrio ácido-básico. El objetivo es alcanzar y posibilidad de difusión transmembrana. Los solutos con
mantener pH urinario cercano a 7,5 u 8. peso molecular inferior a 500 Da difunden fácilmente
Como principales complicaciones del método se aun cuando se trate de membranas de bajo flujo pues
reportan: el aclaramiento depende fundamentalmente de la su-
– Hipopotasemia. perficie de membrana, del gradiente de concentración
– Hipernatremia. entre sangre y dializado y del flujo de este.
– Expansión de volumen. Las toxinas con alto peso molecular (mayor que
– Edema cerebral. 1 000 Da) difunden muy limitadamente en el caso de
– Alcalemia. membranas de bajo flujo y el aclaramiento ocurre por
– Insuficiencia cardiaca. convección. Por tanto, el tiempo dialítico y el área de
superficie de membrana determinan el promedio de
La utilización inhibidores de la anhidrasa carbónica remoción.
(acetazolamida) preconizada en el pasado para alcali-
nizar la orina no es actualmente recomendada debido Influencia del grado de unión del tóxico
a que puede originar acidosis metabólica y agravar los a las proteínas
disturbios sobre los niveles de potasio plasmático. El grado de unión de la toxina a las proteínas
Por otra parte, años atrás, se empleó la acidificación plasmáticas o tisulares determina también la mayor o
de la orina para incrementar la depuración de tóxicos menor posibilidad de remoción mediante hemodiálisis
de carácter básico como las anfetaminas, quinina y o hemoperfusión. Las drogas muy ligadas a las proteí-
otros. A tales efectos se administraba arginina (10 g) o nas resultan de más difícil eliminación en condiciones
hidrocloruro de lisina seguido de cloruro Sin embar- fisiológicas, pues requieren desacoplarse de estas para
go, la ocurrencia de complicaciones (rabdomiolisis, ser objeto de filtración renal. La hemoperfusión suele
insuficiencia renal aguda, acidosis metabólica, entre tener una relativa efectividad en tales casos pues el
otras) unido a la observación de resultados terapéuticos sorbente utilizado compite con la proteína en capacidad
dudosos aconsejaron el desuso de la técnica. de unión al tóxico.
El grado de unión proteína-tóxico puede afectarse
Principios que rigen la remoción de las por factores relacionados con disminución de la con-
drogas mediante métodos depuradores centración plasmática de proteínas, acumulación de
ácidos orgánicos en la uremia, entre otros. Tales alte-
Para evaluar correctamente el grado de utilidad de raciones incrementan la fracción de toxina libre activa,
las técnicas de depuración extracorpóreas se debe tener en relación a la concentración de la droga. Dado que
en consideración las características de la droga que se las enzimas hepáticas metabolizan las drogas libres, no
pretende remover del organismo. unidas a proteínas resulta posible que las disminuciones
inducidas sobre las uniones tóxico-proteínas puedan Resulta por tanto de interés médico conocer cuando
incrementar el aclaramiento de toxinas. es de esperar un fenómeno de rebote de consideración
De acuerdo al grado de afinidad de unión a proteínas, y en tales casos prolongar la duración de los métodos
los tóxicos se ubican en: depuradores. Para esos fines pueden utilizarse terapias
– De alta afinidad de unión: lentas y continuas o bien intermitentes pero repetitivas.
• Arsénico. De igual forma resulta de interés el monitoreo periódico
• Bloqueadores de los canales cálcicos. de las concentraciones plasmáticas del tóxico para que se
• Diazepan. puedan establecer correlaciones de importancia clínica.
• Ferritina.
• Antiinflamatorios no esteroideos. Factores que influencian la eliminación
• Tiroxina. de las drogas durante la hemodiálisis
• Antidepresivos tricíclicos.
– De baja afinidad de unión: Fundamentalmente estos factores son:
• Alcoholes. – Características de la membrana dializante.
• Aminoglucósidos. – Gradiente de concentración.
• Litio. – Flujo de sangre y de dializado.
• Teofilina. – Capacidad de ultrafiltración.
• Algunos sicofármacos.
• Atenolol. En el caso de la hemofiltración, el proceso de remo-
• Paracetamol. ción de toxinas ocurre por transporte convectivo. En
cuanto a la hemoperfusión, los factores que influyen en
Volumen de distribución de las drogas la remoción de drogas, son:
– Material de que se compone el sorbente.
El término se refiere al volumen aparente dentro del – Tamaño, índice de saturación (tiempo en que ocurre
que una droga es distribuida hasta alcanzar el equilibrio este fenómeno).
previo al inicio de su aclaramiento. Puede expresarse
como la relación matemática entre el total de la droga Clearence o aclaramiento de una toxina
corporal (mg/kg) y la concentración sérica de la droga.
Tal relación asume a todo el organismo como un solo El aclaramiento de una toxina define la cantidad de
compartimiento homogéneo de agua en el que se dis- plasma que queda libre de esta en la unidad de tiempo.
tribuyen las drogas. A mayor volumen de distribución Cuando se afirma, por ejemplo, que el aclaramiento
menor es la concentración plasmática o clearence mediante hemodialisis, del metanol es de
Esto significa que la remoción no resulta significa- unos 200 mL/min, esto significa que en 1 min, 200 mL
tiva para toxinas con elevado volumen de distribución de plasma quedan limpios (aclarados) de este alcohol.
aun cuando por sus características de peso molecular La fórmula del aclaramiento de cratinina es:
y pobre unión a proteínas pudieran atravesar las mem- Vo · Cru
branas (por ejemplo: digoxina). Por otra parte, drogas Clcr =
Crp
con pobre volumen de distribución (alcoholes, litio,
salicitlatos, teofilina, atenolol, paracetamol y amnino- Donde:
glucósidos) son removidos mediante hemodiálisis con Clcr: aclaramiento de cratinina (mL/min)
relativa facilidad Vo: volumen de orina (mL/día).
Cru: creatinina urinaria (mg/100 mL).
Redistribución Crp: creatinina plasmática (mg/100 mL).
El fenómeno de redistribución también se ha lla-
mado de “rebote” y se refiere al movimiento de la Técnicas depuradoras extracorpóreas
droga hacia el plasma procedente de su sitio de unión
utilizadas para el tratamiento de las
a proteínas tisulares. Se trata de un proceso lento que
puede explicar como las concentraciones en sangre de intoxicaciones exógenas agudas
ciertas toxinas se restablecen una vez que el tratamiento Indicaciones generales
depurador es descontinuado. El tiempo en que puede
aparecer el rebote depende del tipo de tóxico, su volu- La elección de la modalidad técnica a emplear debe
men de distribución, entre otras. tener en consideración factores como:
– Estado clínico del paciente. La remoción de solutos durante hemodiálisis, depen-

– Características farmacodinámicas del tóxico. de fundamentalmente de difusión y en menor grado de
– Tiempo transcurrido desde la incorporación del convección, motivo por lo que la eliminación depende
tóxico al organismo. del tamaño del poro de membrana y del peso molecular
– Conocimiento en cuanto a la degradación metabólica de la toxina.
del tóxico, su volumen de distribución y grado de En tal sentido el incremento del aclaramiento del
afinidad por las proteínas. tóxico se hace más dependiente de la convección y
del promedio de la ultrafiltración. Las membranas
En un sentido amplio, puede afirmarse que el tra- de alto flujo, más biocompatibles y más permeables
tamiento depurador extracorpóreo debe iniciarse de pueden lograr la remoción de compuestos de mayor
inmediato ante estas situaciones: peso molecular.
– Agravamiento clínico progresivo a pesar de las De igual forma, las mayores superficies de mem-
medidas de apoyo brindadas. brana favorecen la efectividad de la remoción. El in-
– Imposibilidad de remoción fisiológica del agente cremento, tanto del flujo de sangre como del dializado
tóxico. alcanza un gradiente de concentración óptimo que
– Intoxicaciones causadas por agentes que generan, posibilita mayor difusión y eliminación de la droga.
al metabolizarse, radicales tóxicos o bien ocasionan La hemodiálisis como ventaja adicional, brinda la
graves disturbios metabólicos, potencialmente fata- posibilidad de intentar corregir paralelamente desór-
les. denes hidroelectrolíticos y ácido básicos asociados a
– Presencia de comorbilidad que incrementa la sus- la intoxicación aguda, así como constituir una terapia
ceptibilidad a los efectos de las toxinas. de apoyo sustitutivo en caso de coexistir fracaso renal
– Depresión respiratoria, hipotensión, hipotermia y agudo. La introducción a la práctica de nuevas membra-
coma profundo. nas sintéticas de alto flujo ha determinado una mayor
– Antecedentes de consumo de dosis considerada letal. eficiencia depuradora sobre el paciente gravemente
intoxicado.
Técnicas de depuración extracorpórea. Hemoperfusión

Generalidades Se trata de una técnica basada en hacer pasar la san-
Hemodiálisis gre debidamente anticoagulada a través de un circuito
extracorpóreo formado por un dispositivo (cartucho)
Los mismos fenómenos que rigen la depuración de que contiene un adsorbente (carbón activado biocom-
productos de desecho metabólico durante las técnicas patible o bien una resina).
de hemodiálisis aplicadas a los pacientes aquejados de En este procedimiento la eliminación de la droga
insuficiencia renal crónica ocurren durante la elimi- depende de la afinidad del absorbente por esta. Tal
nación de tóxicos. Estos últimos son más fácilmente capacidad de adsorción, en el caso del carbón vegetal
removidos si poseen estas condiciones: resulta incrementada o “activada” a escala industrial
– Bajo peso molecular (inferior a 500 Da). mediante procedimientos químicos o físicos. De ahí
– Pobre unión a proteínas (menos de 80 %). el término “carbón activado”, expresándose así que se
– Permanezcan en estado no iónico. trata de un producto al que se le ha incrementado sus
– Posean elevada solubilidad en agua. capacidades adsortivas.
– Posean pobre solubilidad en lípidos. El carbón activado en los cartuchos se presenta,
además, microencapsulado y granulado. A través de
A pesar de que en muchas ocasiones la aplicación de este se hace pasar la sangre, presumiblemente conta-
hemodiálisis (asociada o no a la hemoperfusión), es usa- minada con tóxicos y convenientemente anticoagulada,
da como tratamiento en varios tipos de intoxicaciones desarrollándose un proceso de adhesión de toxinas a
graves, sus prescripciones más relevantes tienen lugar este carbón. La sangre retorna al paciente por la parte
en casos de intoxicaciones severas por alcoholes, litio, venosa del circuito extracorpóreo.
teofilina o salicilatos. Por otra parte, factores como el La microencapsulación impide la liberación de frag-
tipo de membrana dialítica, su área de superficie y los mentos de carbón que pueden actuar como émbolos,
promedios de flujo sanguíneo y del dializado contribu- hecho que se reportó como complicación cuando el
yen a la eficiencia del tratamiento hemodialítico. método comenzó a introducirse a la práctica médica.
Los cartuchos de hemoperfusión poseen, además, La combinación simultánea de hemodiálisis con

una enorme superficie de contacto dada la micro- la hemoperfusión es una opción atractiva y posible
granulación del elemento vegetal. La hemoperfusión que brinda una sumatoria de aclaramientos. De hecho,
ha devenido en una técnica de elección en casos de existen reportes de su aplicación en intoxicaciones
pacientes intoxicados graves con agentes liposolubles por teofilina, barbitúricos, antidepresivos tricíclicos e
o de elevada unión a proteínas, considerándose una incluso agentes órgano fosforados.
técnica efectiva para la depuración de agentes con peso Esta terapia combinada se considera de mayor uti-
molecular entre 113 Da y 40 000 Da. lidad para tóxicos con pobre volumen de distribución,
Ahora bien, si el promedio de eliminación según el aunque en la originada por agentes de elevado volumen
tóxico de que se trate resulta comparable al obtenido por distributivo resulta necesario prolongar el tiempo de
hemodiálisis se prefiere, en general, esta última, dado que sesión o repetirse una vez que se calcule que ha ocurrido
resulta una alternativa más conocida, disponible en la una redistribución o rebote postratamiento depurador
generalidad de los hospitales generales, de pocas compli- del tóxico.
caciones relativas y que adicionalmente contribuye a co-
rregir desbalances ácido básicos e hidroelectrolíticos. En Hemofiltración
la actualidad la hemoperfusión es comúnmente aplicada En esta modalidad de tratamiento la remoción ocurre
como alternativa terapéutica en casos de intoxicaciones por transporte convectivo. La eliminación depende del
graves por teofilina y ciertos sicofármacos. promedio de ultrafiltración, unión del tóxico a proteínas
Las intoxicaciones por alcoholes y litio no deben, y de la capacidad del soluto para atravesar la membrana
sin embargo, ser tratadas por esta técnica. De igual por convección. Se requieren membranas de alto flujo
forma, se reporta que ciertas resinas de intercambio y el establecimiento de gradientes que permitan la eli-
como XAD-4 (resina de poliestireno) resultan efecti- minación del producto de peso molecular del orden de
vas en la remoción de agentes no polares, liposolubles los 40 000 Da y pobre volumen de distribución.
(glutetimida, teofilina y barbitúricos de acción corta). Dado que la mayoría de los tóxicos poseen peso
En estas últimas situaciones también se considera molecular inferiores a los 10 000 Da a el promedio de
efectiva la hemoperfusión con carbón activado, técnica remoción de estas moléculas pequeñas es proporcional
mayormente empleada con esos fines a nivel mundial. durante la hemofiltración a su concentración plasmática,
El circuito extracorpóreo para la hemoperfusión no se evidencian ventajas notables sobre la hemodiá-
guarda cierta similitud con el de la hemodialisis pero lisis, en este aspecto.
su estructura es más simple. Solo se requiere de la
bomba de sangre del riñón artificial y de las tubuladuras Terapias depuradoras continuas y lentas
o ramas arteriales y venosas de conexión del sistema,
previamente cebadas. La sangre del paciente en la Realmente estas terapias son más utilizadas en el
que viajan los productos tóxicos es impulsada por la tratamiento de la injuria renal aguda, sobre todo en
bomba de sangre. El flujo ideal a lograr es del orden de pacientes críticos con marcada inestabilidad hemodi-
250 mL/min a 300 mL/min. námica. Tal modalidad de tratamiento incluye:
Se calcula que la saturación del cartucho ocurre tras – Hemodialisis arteriovenosa continua.
4 h a 6 h de iniciarse el procedimiento. De ser conve- – Hemodialisis venovenosa continua.
niente la prolongación de la sesión deberá cambiarse – Hemofiltración arteriovenosa continua.
este dispositivo por otro nuevo. – Hemodiafiltración continua, entre otras.
Durante la aplicación de la hemoperfusión se repor-
tan como complicaciones de mayor frecuencia: La lentitud y continuidad de la técnica en el proceso
– Trombocitopenia (adhesión plaquetaria al carbón). depurador brinda mejor tolerancia hemodinámica en
– Leucopenia transitoria (activación del complemento pacientes críticos en los que los mecanismos de ajuste
por la superficie de contacto con marginación de vasomotor pueden encontrarse comprometidos. Tal ca-
leucocitos). racterística resulta muy atractiva en pacientes aquejados
– Disminución del fibrinógeno y fibronectina (adsor- de injuria renal aguda.
ción por el carbón).
– Hipotermia.
Plasmaféresis
– Hipocalcemia. La plasmaféresis o plasma separación consiste en el
– Hipoglucemia. recambio plasmático (con plasma fresco, congelado o
almacenado). El aporte incluye otros productos como Por su extrema gravedad y pésimo pronóstico se
albúmina, por ejemplo. dedica un segmento aparte a la intoxicación por bipe-
El método depurador suele utilizarse para el trata- ridilos (paraquat, diquat y gramaxone), herbicida cuyo
miento de intoxicaciones por agentes con alta afinidad uso requiere de la adopción de medidas de protección e
de unión a proteínas y pobre volumen de distribución. información adecuadas a las personas expuestas.
Se ha utilizado el método, entre otras situaciones,
en el tratamiento de envenenamientos que originan he-
Intoxicación por alcoholes
mólisis masivas (como ocurre en la anemia hemolítica
secundaria a clorato de sodio) o metahemoglbinuria. El consumo de etanol de forma inveterada solo
De igual forma se ha sugerido su aplicación en las reviste el interés médico y social derivado del alcoho-
intoxicaciones graves por antidepresivos tricíclicos, lismo crónico y sus secuelas nutricionales, orgánicas,
benzodiazeinas, quinina y fenitoina con resultados siquiátricas, familiares, etc. Sin embargo, el consumo
variables y discutidos por ciertos grupos. de otro grupo de alcoholes reviste máxima importan-
Las intoxicaciones debidas a L-tiroxina, verapamilo, cia médica, dado que los mismos al metabolizarse a
diltiazen, carbamazepina y teofilina suelen removerse subproductos de elevada toxicidad, pueden incluso
con relativa facilidad, pero con expresión clínica po- ocasionar la muerte.
bre debido a la fijación tisular de estas es de esperar el Tal es lo que ocurre con los alcoholes metílicos
fenómeno de redistribución. (metanol) y el etilenglicol. El isopropanol (alcohol
En el proceso de depuración no solo se remueven isopropílico), si bien no se degrada a radicales de efecto
los tóxicos si no que también se eliminan hematíes, letal, induce serios desórdenes metabólicos y ácido
fragmentos celulares y hemoglobina libre. básicos potencialmente muy graves.
Entre las complicaciones de esta modalidad de La intoxicación por este grupo de alcoholes se ca-
tratamiento depurador se destacan no solo los sangra- racteriza por presentar aspectos clínicos y bioquímicos
mientos relacionados con el abordaje vascular si no, comunes y elevada mortalidad, asociada esta última,
además, reacciones de hipersensibilidad a las proteínas por lo general, a diagnóstico tardío. Por otra parte, si
de reemplazo plasmático. el diagnóstico se logra establecer tempranamente y las
Sustancias removibles mediante plasmaféresis: medidas terapéuticas se aplican en el momento oportu-
– Autoanticuerpos circulantes. no, entonces el pronóstico se torna favorable.
– Inmunocomplejos circulantes. Este grupo de productos y sus elementos de degra-
– Paraproteinas mielomatosas. dación, resultan fácilmente removidos del organismo
– Crioglobuilinas. mediante hemodiálisis, dado que poseen bajo peso
– Productos del complemento. molecular, pobre volumen de distribución, elevada solu-
– Lipoproteínas. bilidad acuosa y no cuentan con significativa afinidad de
– Complejos proteína-toxinas. unión a proteínas. Por otra parte, la hemodiálisis resulta
de gran valor no solo por los aclaramientos que ofrece,
Alcance de la terapia basada en métodos sino por mejorar el ambiente ácido básico, profunda-
depuradores de sangre mente agredido por la ingestión de estos alcoholes.
En un sentido amplio puede afirmarse que la mayoría

de los pacientes con diversos tipos de intoxicaciones Intoxicación por etilenglicol
exógenas no requieren de la aplicación de métodos Características del tóxico
extracorpóreos de depuración.
Si bien en determinadas modalidades de intoxica- Se trata de un líquido incoloro, inodoro, de sabor
ciones exógenas (acetaminofén, barbitúricos de acción ligeramente dulce y que se utiliza comúnmente como
corta, derivados tricíclicos, entre otros), se discute el anticongelante, disolvente orgánico, detergente, entre
impacto beneficioso que representa la aplicación de otros. Tras su ingestión se absorbe rápidamente por el
métodos depuradores extracorpóreos (al menos de los tubo digestivo alcanzando un pico máximo en sangre
intermitentes), resulta, en general, aceptado el efecto entre 1 h a 4 h, con vida media de 1 h a 3 h.
beneficioso de la terapia depuradora de sangre en intoxi- Su bajo peso molecular (62 Da), elevada solubilidad
caciones por metanol, etilenglicol, alcohol isopropílico, acuosa y pobre volumen de distribución (0,5 L/kg a
litio, teofilina, salicilatos, ácido valproico y otros. 0,8 L/kg) le confieren gran capacidad de aclaramiento
mediante hemodialisis. La dosis letal mínima se ha Fase I: neurológica

calculado en 1 mL/kg a 1,5 mL/kg (o unos 100 mL). Aparición entre los 30 min a 12 h de la ingestión.
Inicialmente aparecen síntomas de embriagues, pero
Aspectos metabólicos sin aliento etílico.
Si bien el etilenglicol no resulta tóxico por sí mismo, Son posibles las náuseas, vómitos y hematemesis.
su degradación metabólica origina subproductos que Aparecen además síntomas de depresión del sistema
provocan grave toxicidad. nervioso central: compromiso variable de la concien-
Este alcohol es oxidado a glicolaldehído en pre- cia que puede llegar al coma y convulsiones en casos
sencia del alcohol deshidrogenasa. Tal glicolaldehído severos.
pasa rápidamente a ácido glicólico por acción del Pueden constatarse signos de edema cerebral, nis-
aldehído deshidrogenasa con posterior formación de tagmus, ataxia, oftalmoplejía, mioclonias, hiporreflexia,
ácido glioxálico. Los productos finales incluyen ácido entre otros.
oxálico, glicina, ácido oxalomálico y ácido fórmico. El Fase II: cardiopulmonar
etanol y el fomepizol interfieren con el metabolismo
del etilenglicol al competir con el alcohol deshidro- Aparición habitualmente entre 12 h a 24 h posin-
genasa. Aunque la piridoxina y la tiamina son cofac- gestión. En esta fase ya existe deposición de cristales
tores que participan en el metabolismo del glioxalato de oxalato de calcio en la vasculatura, miocardio y
no existen evidencias de peso sobre la utilidad de pulmones.
dichos cofactores en el tiramiento de la intoxicación Puede ocurrir taquicardia, hipertensión, insuficien-
por etilenglicol. cia cardiaca congestiva, distrés respiratorio, acidosis
metabólica severa y fallo multiorgánico. Constituye la
Aspectos fisiopatológicos fase de mayor mortalidad.
La destrucción tisular, las deposiciones de oxalato Fase III: renal

de calcio y el establecimiento de acidosis metabólica Aparición habitualmente entre las 34 h a 72 h
grave, pueden resumir los efectos nocivos del ingreso posingestión. En esta última fase las deposiciones de
al organismo del etilenglicol. A nivel renal las lesiones oxalato de calcio pueden originar dolor lumbar, necrosis
fundamentales son: tubular aguda, hipocalcemia, hematuria microscópica
– Necrosis tubular aguda (secundaria a la deposición e insuficiencia renal aguda oligúrica.
de cristales de oxalato de calcio en túbulo contor- El diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno
neado proximal). mejoran sensiblemente el pronóstico.
– Nefritis intersticial aguda.
– Necrosis cortical focal hemorrágica. Diagnóstico presuntivo
Constituyen signos de alarma la existencia de acido-
Los hallazgos anatomopatológicos más constantes sis metabólica con aniones gaps, incremento de brecha
encontrados en los pacientes intoxicados por etilengli- aniónica, signos de embriaguez sin aliento etílico, tras-
col es la presencia de cristales de oxalato de calcio y tornos de conducta, y la cristaluria de oxalato de calcio.
necrosis tubular aguda asociada.
Dado que no siempre es posible correlacionar de Diagnóstico confirmatorio
forma adecuada la presencia de deposiciones de oxalato
de calcio con la disfunción renal, se ha planteado que Determinación cuantitativa o cualitativa del tóxico
el ácido glicólico y sus metabolitos puedan ser respon- en sangre.
sables primariamente de este fenómeno. La acidosis
Tratamiento
metabólica resulta una consecuencia de la generación
de ácido glicólico y de la producción incrementada de – Medidas de apoyo vital: garantía de vía aérea expe-
ácido láctico. dita, soporte y monitoreo cardiovascular, garantía
La evolución clínica de la intoxicación por etilengli- de acceso vascular, administración de soluciones
col ocurre en tres fases cuya severidad y progreso de- glucosadas hipertónicas principalmente ante tras-
pende de factores tales como la dosis ingerida, el posible tornos de conciencia o agitación neurológica.
consumo simultáneo de etanol y el tiempo transcurrido – Administración de tiamina (100 mg cada 6 h) aso-
entre ingestión y diagnóstico de la intoxicación. ciada a piridoxina (500 mg cada 6 h) en caso de
sospecha de que se trata de un paciente alcohólico Por tanto el etanol y el fomepizol compiten con
crónico. el etilenglicol por la enzima garantizando que este
– Garantizar adecuado balance hidroelectrolítico y permanezca químicamente intacto y se logre eliminar
ácido básico. mediante hemodiálisis antes de que inicie su desdobla-
– Mantener adecuada hemodinamia. miento a radicales tóxicos.
Al alcanzarse concentraciones plasmáticas de
La acidosis metabólica debe de ser tratada con bicar- 50 mg/dL a 100 mg/dL de etanol, se logra la ocupación
bonato de sodio, especialmente si el bicarbonato sérico total de la enzima deshidrogenada alcohólica.
es inferior a 15 mEq/L o bien el pH arterial resultara Pueden administrarse soluciones de etanol 10 %
inferior a 7,35. Debe tenerse presente que los temblores (10 g de etanol en 100 mL de solución). La dosis reco-
o convulsiones pueden estar relacionadas con hipocal- mendada es de 0,6 mg/kg a 0,7 mg/kg.
cemia y en general son tratados con fármacos anticon- Para los no bebedores es de 66 mg/kg/h mientras
vulsivos convencionales. La hipocalcemia asintomática que para los alcohólicos crónicos es de 15 mg/kg/h.
no deberá ser tratada con aportes de calcio por el riesgo Cuando la hemodiálisis es iniciada tempranamente,
de potencializar las deposiciones de oxalato de calcio. las dosis de etanol deben ajustarse dado que este se
En la intoxicación por etilenglicol, al igual que depura con el procedimiento. Como dosis de manteni-
ocurre con la originada por metanol, lo fundamental miento se calcula el doble de la correspondiente durante
es tratar de bloquear la formación de los metabolitos hemodiálisis, es decir unos 169 mg/kg/h.
tóxicos y promover también la eliminación mediante Como efectos secundarios de la administración del
hemodiálisis del alcohol que origina tal producción. metano, se reportan:
Obviamente, unido a lo anterior es decisivo tratar de – Hipoglucemia.
estabilizar el medio interno en crisis de acidemia. – Embriaguez.
Para que el etilenglicol se degrade a productos – Depresión del sistema nervioso central.
altamente tóxicos se requiere de la participación de – Inestabilidad emocional.
la deshidrogenasa alcohólica, por este motivo resulta – Incoordinación.
vital mantener ocupada esa enzima y para lo que se – Lenguaje tropeloso.
cuenta como alternativa la administración de etanol
(o fomepizol), como antídotos. Tanto uno como otro El uso de etanol requiere adecuado monitoreo, pues
garantizan la posibilidad de depuración del etilenglicol puede enmascarar trastornos creados por la intoxicación
mediante hemodiálisis, químicamente intacto y, por por etilenglicol.
tanto, antes de que se inicie la cascada de daños que Por otra parte, el fomepizol (4-mercapto metil-metil-
los subproductos de su degradación originan. prazol) es un antídoto competitivo por la deshidrogenasa
La American Academy of Clinical Toxicology sugie- alcohólica capaz de bloquear la formación de radicales
re la utilización de estos antídotos siempre que: tóxicos en casos de ingestión de metanol o etilenglicol.
– Exista una concentración plasmática de etilenglicol Su utilización como antídoto de primera línea para
superior a 20 mg/dL (3,2 mmol/L). intoxicaciones metílicas y por etilenglicol fue aprobada
– Exista ingestión reciente demostrada de etilenglicol desde 1997 por la Agencia de Alimentos y Medicamentos.
con brecha osmolal mayor a 10 mOsm/L). El fomepizol se considera superior como antídoto
– Existencia de fuerte sospecha clínica de ingestión debido a:
de etilenglicol, asociado a: – Su nivel de competencia por la deshidrogenasa
• Disminución del pH y del bicarbonato plasmá- alcohólica es superior a la ejercida por el etanol.
tico. – Resulta de fácil dosificación.
• Aumento de la brecha aniónica. – Su farmacocinética es más predecible y fácil de
• Existencia de cristaluria de oxalato de calcio. monitorear.
– No origina depresión a nivel del sistema nervioso
Tradicionalmente el etanol se ha considerado el central.
antídoto de elección tanto para las intoxicaciones por – No origina efectos de hepatoxicidad.
etilenglicol como para las debidas a metanol. Esto se – Mayor tiempo de acción.
debe a que la deshidrogenasa alcohólica muestra mayor
afinidad por el etanol, actualmente se sabe que también La principal desventaja del fomepizol es su elevado
por el fomepizol, que por el etilenglicol o el metanol. costo.
Como efectos indeseables se le atribuyen cefaleas, de intoxicaciones por inhalación del agente o por vía
náuseas, vómitos, eosinofilia, rash, trastornos del ritmo transdérmica Una vez ingerido, la absorción y distribu-
cardiaco, elevación transitoria de enzimas hepáticas, ción ocurren de forma rápida, alcanzándose pico sérico
aunque realmente muchos de estos signos y síntomas entre las 30 min a 60 min posteriores. La vida media
tal vez estén en relación con el tóxico de base y no del tóxico en casos no tratados es de unas 12 h a 20 h.
propiamente con efectos del fomepizol. Este antídoto Se trata de un alcohol altamente soluble en agua y
se utiliza por vía intravenosa lenta (30 min) a dosis de de peso molecular del orden de 32 Da. Logra atravesar
15 mg/kg seguido de 10 mg/kg cada 12 h (cuatro dosis). con facilidad la barrera hematoencefálica y posee un
Después de las primeras 48 h el fomepizol se continúa pobre volumen de distribución (0,60 L/kg a 0,77 L/kg).
con 15 mg/kg cada 12 h hasta que: La dosis letal mínima se ha estimado en 10 mL, aunque
– Las concentraciones de etilenglicol sean no detec- en este sentido existen variaciones de consideración.
tables o inferiores a 20 mg/dL.
– El paciente no tenga síntomas. Aspectos metabólicos
– El pH sea normal. El metanol, por sí mismo cuenta con pobre toxi-
cidad, pero su oxidación genera productos altamente
El tratamiento de elección es la hemodiálisis dado nocivos, responsables de la extrema gravedad que
que constituye un método capaz de remover no solo ocasiona su ingreso al organismo. A nivel hepático, el
al etilenglicol sino también a sus metabolitos. El metanol se oxida mediante la deshidrogenasa alcohólica
aclaramiento de este alcohol es de unos 100 mL/min a formándose formaldehído en presencia de nicotinamide
170 mL/min, lo que habla a favor de la eficiencia del adenine dinucleótide (NAD). La breve vida media de
método. este producto (1 min a 2 min) evita su acumulación en
La hemodiálisis está indicada en estos casos: el organismo, formándose ácido fórmico por la acción
– Deterioro progresivo del estado clínico. de la enzima formaldehido deshidrogenasa.
– Demostración de parámetros humorales que plan- Este último ácido constituye el principal agente
teen la existencia de una injuria renal aguda. tóxico generado tras la ingestión de metanol y es el
– Demostración de niveles de etilenglicol superiores a responsable de la grave acidosis metabólica que se
50 mg/dL (8,1 mmol/L). No obstante, existen repor- establece. El ácido fórmico, por acción de la 10-for-
tes de casos bajo tales condiciones y cuya evolución mil-tetrahidro-folato-sintetasa (dependiente de ácido
es satisfactoria con tratamiento de fomepizol. fólico) sigue degradándose metabólicamente hasta
– Existencia de acidosis metabólica severa. dióxido de carbono y agua (Fig. 20.2).
Se debe mantener el tratamiento mediante hemo-
diálisis hasta que los niveles de etilenglicol sean no
detectables o inferiores a 20 mg/dL (3,2 mmol/L) y
desaparezca la acidosis metabólica. Puede ocurrir una
redistribución o rebote del etilenglicol después de 12 h
de finalizada la hemodiálisis. Por tanto, la osmolalidad
sérica y los niveles de electrólitos deben monitorearse
estrechamente cada 2 h a 4 h por 12 h a 24 h después
de descontinuarse el tratamiento depurador. La admi-
nistración del fomepizol o del etanol, según sea el caso,
debe disminuirse progresivamente durante varias horas,
para disminuir el fenómeno de rebote.
Intoxicación por metanol

El metanol (alcohol de madera) es un producto
altamente volátil, muy utilizado como disolvente, an-
ticongelante, fabricación de barnices, entre otros usos.
La mayoría de los envenenamientos ocurren por
ingestión, aunque también es posible la ocurrencia Fig. 20.2. Aspectos metabólicos de la intoxicación por al-
cohol metílico.
Al igual que sucede en la intoxicación por etilengli- mitocondrias y en los niveles de citocromo oxidasa
col, la medida más importante debe enfocarse en la resultando, por tanto, muy sensibles al efecto tóxico
prevención y en evitar que tenga lugar la formación del ácido fórmico.
de los metabolitos tóxicos a que se degrada el metanol. El establecimiento de lesiones neuropáticas perma-
De manera similar, el tratamiento acertado mediante nentes constituye una posibilidad en relación con el
hemodiálisis en el momento oportuno reviste la mayor volumen del alcohol metílico circulante y el inicio del
importancia pronostica. tratamiento depurador.
En las intoxicaciones por ambos alcoholes, la
utilización del etanol o de fomepizol como antídotos Características clínicas
competitivos de la deshidrogenasa alcohólica previene Los sitios principales en los que se manifiestan los
la acumulación de ácido fórmico y posibilita el aclara- efectos de la intoxicación por metanol son:
miento del metanol íntegro circulante. – Sistema nervioso central.
– Visión (alteraciones variadas que incluyen posible
Aspectos fisiopatológicos ceguera).
La sustancia responsable de la alta toxicidad que – Trastornos digestivos.
induce la presencia del metanol en sangre es el ácido – Alteraciones del medio interno.
fórmico el cual inhibe la citocromo oxidasa mitocon-
drial lo que resulta en una interrupción del metabolismo Cuando la ingestión de metanol coexiste con la
oxidativo, hipoxia celular y muerte. de etanol (hecho frecuente), la sintomatología resulta
Este mecanismo de injuria celular es similar al pro- tardía dado que este último alcohol inhibe, por com-
vocado por la exposición a tóxicos como el monóxido petencia con el primero, la deshidrogenasa alcohólica
de carbono y ácido cianhídrico. y, por tanto, se retarda la degradación metílica con la
El ácido fórmico también puede unirse al hierro subsiguiente formación de radicales tóxicos.
hemoglobínico lo que explica la metatahemoglobinemia Las manifestaciones clínicas suelen comenzar por
observada en severas intoxicaciones por metanol. Tal incipiente depresión del sistema nervioso central en la
vez la intensa acidosis metabólica sea el evento humoral que se identifican signos de embriaguez. La evolución
más característico de la intoxicación por metanol. La transita hacia un intervalo latente (entre 6 h y 30 h) que
acidosis obedece realmente a causas multifactoriales, corresponde a la degradación metabólica del metanol y
tales como: a la acumulación progresiva de su principal metabolito
– Presencia de ácido fórmico, se generan hidrogeniones. tóxico, el ácido fórmico. A este nivel, existe aún claridad
– Condicionamiento de glicólisis anaerobia por mental y no resulta raro que se reporte ya visión borrosa.
el incremento del ácido fórmico y láctico con la Con posterioridad se inicia el “periodo de estado” en
subsiguiente interferencia sobre el metabolismo que el ácido fórmico acumulado comienza el desarrollo
oxidativo. de sus efectos tóxicos. Las alteraciones visuales suelen
– Disminución del pH celular por incremento de ser bilaterales (lesión retiniana) y de inicio temprano.
ácido láctico y las condiciones de hipoxia tisular Pueden ser muy variables, desde pérdida de la agudeza
promoviéndose la generación de ácido fórmico no visual, visión borrosa, escotoma central, imposibilidad
disociado que incrementa la acidosis e injuria tisular. de acomodación pupilar a la luz, fotofobia y ceguera. El
– La alteración en la relación nicotinamide adenami- examen precoz del fondo ocular revela hiperemia del
de adenine dinucleotide/nicotinamide adenamide disco y no respuesta pupilar a la luz. Posteriormente
adenine dinucleotide reducido (NAD/NADH) pro- se evidencia edema retiniano y pupilar, atrofia óptica,
mueve el metabolismo de piruvato a lactato cuando entre otros.
el metanol se degrada a formaldehído. Clínicamente se ha correlacionado el grado de
edema retiniano y el estado pupilar con la severidad
En el transcurso evolutivo de la intoxicación por de la intoxicación metílica. Las manifestaciones neu-
metanol, la hipoxia tisular y la disfunción respiratoria rológicas en intoxicaciones leves o moderadas incluyen
mitocondrial son responsables de la generación de ácido cefaleas, vértigos, delirios, letargia, confusión mental,
láctico y de la persistencia de la acidosis metabólica. entre otros. En casos severos es posible el coma y las
La lesión del nervio óptico en la intoxicación me- convulsiones por el edema cerebral existente.
tílica se atribuye a la acción del ácido fórmico a nivel Existen reportes sobre casos que han presentado
ocular. Las células del nervio óptico son pobres en un síndrome parkinsoniano (rigidez, bradiquiniesia,
temblor fino, facies inexpresiva, letargia y demencia) La American Academy of Clicical Toxicology ha
atribuido a los efectos neurotóxicos sobre el putamen establecido, no obstante, el uso de tales antídotos si se
y la sustancia blanca encefálica. De igual son posibles demuestra:
otras manifestaciones, tales como diarreas, dolor abdo- – Concentraciones plasmáticas de metanol superiores
minal (posible pancreatitis), vómitos, mioglobinuria, a 20 mg/dL (6,2 mmol/L).
injuria renal aguda, choque, insuficiencia cardiaca, – Acidosis metabólica con brecha aniónica de
entre otros. 10 mOsm/kg H2O.
– Certeza de ingestión de metanol.
Tratamiento – El pH menor de 7,3 o bicarbonato plasmático infe-
El tratamiento inicial del paciente intoxicado por rior a 20 mEq/L.
metanol demanda cuidados especiales, tales como
estabilización y garantía de parámetros vitales (vía Tanto el etanol como el fomepizol poseen mayor
aérea expedita, asistencia respiratoria, abordaje venoso, afinidad por la deshidrogenasa alcohólica que el meta-
monitoreo y apoyo cardiovascular si fuera necesario, nol y que el etilenglicol.
entre otros.) La utilización de los dos primeros como antídotos
El objetivo fundamental de la terapéutica descansa en: se mantiene hasta que el metanol no sea detectable en
– Corregir la acidosis metabólica. sangre o al menos se confirme por debajo de 20 mg/dL,
– Lograr la depuración del tóxico. desaparezca la acidosis metabólica y otros signos de
– Evitar a toda costa la generación de los subproductos alarma.
metabólicos del metanol, responsables verdaderos La hemodiálisis es capaz de lograr la depuración
de los efectos tóxicos. efectiva del metanol, del ácido fórmico y de corregir la
acidosis metabólica, lo que disminuye así el tiempo de
Control de la acidosis metabólica evolución y por tanto el desarrollo de complicaciones.
El aclaramiento del metanol mediante hemodiálisis
La acidosis metabólica constituye uno de los aspec- supera los 200 mL/min en dependencia del dializador,
tos más graves a enfrentar en la intoxicación metílica flujo de sangre, del dializado, entro otros. Este hecho,
y debe ser tratada enérgicamente y en el momento
unido a la posibilidad del método de modificar el
oportuno. Su corrección implica disminución en la
medio interno del paciente, profundamente distorsiona-
transformación de ácido fórmico a formaldehído in-
do, explica la preferencia por la hemodiálisis en las in-
hibiéndose por esta vía los efectos sobre la citocromo
toxicaciones por alcoholes en general y en la metílica en
oxidasa mitocondrial.
particular. Se han sugerido, como indicaciones precisas
La enzima 10-formiltetrahidrofolato sintetasa, que
de hemodiálisis en pacientes intoxicados por metanol:
interviene en la vía metabólica del metanol es depen-
– Existencia de acidosis metabólica (pH menor que
diente del ácido fólico el que, además, por otra parte,
7,25).
incrementa la degradación metabólica del ácido fórmico
– Dosis ingerida superior a 30 mL.
a anhídrido carbónico y agua. Se han recomendado
– Convulsiones.
dosis de 300 mg/día (50 mg intravenosa cada 4 h) hasta
– Agravamiento clínico progresivo.
cinco dosis, pasando posteriormente a una dosis diaria
– Asociación de injuria renal aguda.
(1 mg/kg.) Como norma general, la dosis de bicarbonato
a administrar puede calcularse por la fórmula:
Obviamente, ante un paciente intoxicado por me-
Dosis de bicarbonato = Peso (kg) · Exceso de bases · 0,3 tanol lo ideal es poder demostrar las concentraciones
Se debe administrar inicialmente la mitad de la dosis de este agente en sangre, pero esa posibilidad no está
total y repetir gasometrías cada 20 min o 30 min para siempre disponible. Ante la disyuntiva es tal la impor-
ajustar aportes posteriores. tancia del factor tiempo evolutivo posingestión, que
El diagnóstico y tratamientos tempranos resultan de- se ha sugerido no demorar el inicio de la hemodiálisis
cisivos. La administración de etanol o fomepizol, como ante cualquier paciente con antecedentes de ingestión
antídotos, reviste una importancia vital, pues al impedir de alcohol de dudosa procedencia y en el que se de-
la degradación del metanol se posibilita la remoción de muestre cualquier grado de acidosis metabólica. El
este por hemodiálisis. Es tanta su importancia que la balance riesgo-beneficio justifica la indicación precoz
administración de estos alcoholes se justifica incluso de hemodiálisis Resulta de interés señalar la relativa
solo ante la sospecha clínica de ingestión metílica. frecuencia con que las intoxicaciones metílicas se
asocian a hemorragias cerebrales por lo que el uso de Tratamiento

heparina debe ser cuidadosamente evaluado.
Dado que el isopropanol no se degrada a productos
tóxicos letales, el tratamiento es de sostén. Se preconiza
Intoxicación por isopropanol hidratación adecuada y el uso de agentes vasoconstric-
(alcohol isopropílico) tores, así como el apoyo ventilatorio en casos especí-
ficos que lo requieran. En etapas tempranas, el lavado
El isopropanol constituye un líquido claro, incoloro, gástrico y la administración de carbón activado pueden
soluble en agua, de peso molecular 60 Da, utilizado resultar medidas útiles.
en la elaboración de múltiples productos (lociones Aunque la hemodialisis remueve el isopropanol y
cutáneas, sorbentes orgánicos, cementos, entre otros). la acetona formada, solo se utiliza en intoxicaciones
La intoxicación puede ocurrir por ingestión o bien muy graves que ocasionen concentraciones en sangre
mediante inhalación de sus vapores. superiores a 400 mg/dL o bien se establezca coma pro-
Tras la ingestión ocurre un rápido proceso de ab- longado, hipotensión, depresión miocárdica, arritmias
sorción gastrointestinal alcanzándose pico hemático a o fallo renal.
los 15 min a 30 min.
Aspectos metabólicos Intoxicación por litio

El metabolismo del isopropanol conduce a la for- Las sales de litio han resultado de amplio uso a lo
mación de acetona por acción de la enzima alcohol largo de muchos años, primero para el tratamiento de
deshidrogenasa en presencia de NAD. Esta acetona se la gota y posteriormente de los trastornos siquiátricos
elimina por la orina y la respiración. Los sitios diana bipolares. La terapéutica basada en litio debe ser mo-
ante una intoxicación por isopropanol son el sistema nitoreada estrechamente dado el escaso margen entre
nervioso central, el aparato digestivo y el sistema car- actividad terapéutica deseada y toxicidad.
diovascular. Los ancianos, nefrópatas o los bajo tratamiento
El isopropanol es un poderoso depresor del sistema con drogas de acción renal (aintiinflamatorios no
nervioso, superior en tal sentido al etanol. Tal efecto esteroideos, inhibidores de la enzima convertidora de
suele aparecer aproximadamente a la hora de su inges- angiotensina), pacientes portadores de diabetes insípi-
tión. Se reportan como frecuentes la confusión mental, da inducida por litio como resultado de tratamientos
letargia, cefalea, incoordinación motora, estupor, coma prolongados y otros, son especialmente susceptibles a
y disfunción respiratoria. la toxicidad por este agente.
Los efectos gastrointestinales incluyen náuseas,
vómitos, dolor abdominal, hematemesis, entgre otros. Aspectos metabólicos
La coexistencia de depresión respiratoria y vómitos El litio es un catión monovalente de peso molecular
puede favorecer la instalación de neumonía aspirativa.
7 Da, que suele administrarse oralmente en forma de
También resulta probable la depresión miocárdica,
carbonato (cápsulas) o bien como sal (citrato) en pre-
arritmias de complejidad variable e hipotensión arterial,
sentación líquida. Se absorbe de manera rápida y efi-
este último parámetro se ha considerado predictor de
ciente por el tracto digestivo superior alcanzando pico
mortalidad.
de absorción entre 1 h y 2 h posingestión. Actualmente
La injuria renal aguda puede instalarse como con-
se fabrican formulaciones de liberación lenta cuyos
secuencia de la hipotensión arterial o ser mediada por
picos máximos se alcanzan a las 4 h a 5 h después de
la rabdomiolisis. La hipoglucemia (bloqueo de la glu-
la ingestión de una dosis terapéutica.
coneogénesis), hipotermia y anemia hemolítica pueden
En casos de envenenamiento agudo los niveles plas-
igualmente formar parte del cuadro clínico.
máticos de litio pueden permanecer elevados durante
muchos días. Solamente 10 % del litio que se ingiere
Diagnóstico
se une a las proteínas. Su volumen de distribución es
El diagnóstico de la intoxicación por alcohol iso- bajo (0,7 L/kg a 0,9 L/kg). Se distribuye predominante-
propílico debe sospecharse ante todo paciente con toma mente en el compartimiento intracelular por transporte
sensorial, aliento cetónico, cetonemia con cetonuria, activo. Su salida de la célula es un proceso lento y no
posible hipoglucemia, incremento en la brecha osmolal bien comprendido aún, por tanto, su remoción total por
sin aumento de los aniones gaps. métodos depuradores es igualmente lento.
El litio se elimina normalmente por el riñón donde – Hiperparatiroidismo

resulta libremente filtrado por el glomérulo. El 60 % – Nefritis intersticial crónica
de litio filtrado se reabsorbe en el túbulo contorneado – Desórdenes tiroideos, entre otros.
proximal y el 20 % en el túbulo distal. En condiciones
de avidez reabsortiva de sodio (depleción de volumen, Tratamiento
consumo crónico de aintiinflamatorios no esteroideos,
Lo fundamental es la prevención. El estrecho mar-
insuficiencia cardiaca congestiva, entre otros) se incre-
gen terapéutico existente determina la necesidad de
menta marcadamente la retención de litio. El litio puede
un monitoreo estricto de las dosis. Inicialmente las
también penetrar en la célula sustituyendo al sodio o
medidas terapéuticas contemplan:
al potasio en las proteínas transportadoras, provocando
– Medidas generales de soporte y vigilancia.
acúmulos que resultan llamativos principalmente a
– Prevención de nueva reabsorción.
nivel cerebral (sustancia blanca del encéfalo y a nivel
– Implementación de medidas depuradoras.
renal en las células epiteliales del túbulo contorneado
– Vigilancia del estado hidroelectrolítico y ácido básico.
distal). El litio actúa como estabilizador de membranas
– Vigilancia de la función renal.
celulares, aunque a niveles excesivos deprime el nivel
– No realizar lavado gástrico.
de excitación neural y la transmisión sináptica.
Aspectos fisiopatológicos Una vez lograda la estabilidad hemodinámica el

tratamiento debe enfocarse a incrementar la eliminación
La intoxicación por litio puede ser aguda (accidental del litio. Si la función renal se mantiene normal, el
o suicida) o bien crónica, en pacientes que lo consumen aclaramiento es de unos 10 mL/min a 40 mL/min. Sin
a dosis supuestamente reguladas. embargo, mediante hemodiálisis el aclaramiento alcan-
La intoxicación crónica suele presentarse como con- za 70 mL/min a 170 mL/min. Como la distribución del
secuencia de un monitoreo deficiente y no sistemático litio es primariamente intracelular, los niveles séricos
de las dosis ingeridas reiteradamente o bien por crearse reaparecen tras finalizada la hemodiálisis (fenómeno
condiciones que establecen retención de sodio, dismi- de redistribución o rebote).
nución de la filtración glomerular o ambos. Por este motivo actualmente se preconizan los mé-
todos depuradores continuos (tales cono la hemodiálisis
Características clínicas veno-venosa continua), manteniendo el monitoreo es-
Síntomas y signos tricto sobre las concentraciones plasmáticas de litio. En
– Generales: general se aceptan como indicaciones de hemodiálisis
• Hipotermia. en la intoxicación por litio:
• Hipertermia. – Presencia de coma, convulsiones, fallo respiratorio
• Cambios en el estrado mental (confusión y o agravamiento del estado mental
coma). – Asociación de injuria renal aguda comprobación de
– Gastrointestinales: niveles de litio en sangre superiores a 6 mEq/L.
• Náuseas, vómitos y diarreas. – Alteraciones cardiovasculares o neurológicas con
– Renales: niveles de litio entre 2,5 mEq/L y 4 mEq/L.
• Depleción de volumen.
• Poliuria. La aplicación de métodos depuradores lentos y
– Neuromusculares: continuos evita la redistribución del agente tras el
• Temblores. tratamiento.
• Mialgias.
• Fasciculaciones. Intoxicación por salicilatos
• Sincope.
• Ataxia. Los salicilatos conforman una línea de agentes
• Otros. terapéuticos con acción analgésica y antiinflamatoria.
Por otra parte, la aspirina (ácido acetil salicílico) es
Los efectos potenciales de la terapia crónica con ampliamente utilizada, además, de como analgésico y
litio, incluyen: como antiagregante plaquetario para prevenir la ocu-
– Diabetes insípida nefrogénica. rrencia de fenómenos trombóticos.
Los efectos tóxicos resultantes de ingestión aguda, En general, se aceptan como indicaciones de he-
no bloqueada de aspirina pueden aparecer aproxima- modiálisis:
damente a la hora a menos que un espasmo pilórico – Agravamiento clínico progresivo.
inhiba la entrada masiva del fármaco al estómago o que – Trastorno mental persistente.
se trate de cubiertas entéricas cuya liberación retardada – Edema pulmonar.
determine una sintomatología de aparición tardía. La – Acidemia persistente.
absorción cutánea de salicilato se ha reportado tam- – Disfunción renal o hepática.
bién como causa de efectos tóxicos principalmente – Edades extremas.
en niños con piel dañada. Los salicilatos se unen en – Concentración de salicilato plasmático mayor de
90 % a proteínas plasmáticas y poseen un volumen de 80 mg/dL en adultos o más de 70 mg/dL en niños.
distribución de 0,2 L/kg, lo que indica una distribución
primariamente intravascular. Se recomienda valorar la posibilidad de asociar
Cuando los niveles del tóxico alcanzan 80 mg/dL, la hemodialisis a la provocación de diuresis forzada
las proteínas de unión fallan en 50 %, exacerbándose alcalina, en interés de incrementar los aclaramientos
los efectos tóxicos con la consiguiente repercusión totales.
metabólica. La acidemia originada establece una mayor
fracción de salicilato no ionizado con gran capacidad Intoxicación por teofilina
para atravesar la barrera hematoencefálica y penetrar,
además, otros tejidos. La teofilina es una metilxantina de peso molecular
La aspirina y otras sales de salicilato se hidrolizan 180,17 Da. Posee una acción primariamente broncodila-
con rapidez a ácido salicílico que resultan a su vez tadora. Se presenta de forma oral o parenteral y se utiliza
oxidados o conjugados a ácido glucorónico o glicina. habitualmente para el tratamiento del asma bronquial y
El ácido salicílico se filtra por el glomérulo y se la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
segrega activamente por el túbulo proximal, ocurriendo
reabsorción pasiva a nivel distal. La eliminación está Aspectos metabólicos
influenciada por el pH urinario. Se ha definido como La teofilina es absorbida rápidamente por el tracto
hallazgo fisiopatológico interesante en la intoxicación digestivo superior aunque existen presentaciones far-
por salicilatos, la mezcla de alcalosis respiratoria con macéuticas de liberación lenta y por tanto de absorción
acidosis metabólica de brecha aniónica incrementada. retardada. El 40 % aproximadamente de la dosis admi-
Los síntomas que aparecen con mayor frecuencia en nistrada se une a proteínas, estas últimas pueden estar
la forma aguda de intoxicación son deshidratación mo- disminuidas en los ancianos y variar en los pacientes
derada, náuseas, vómitos, temblores, taquipnea, letargia, con enfermedad pulmonar oclusiva crónica. La reduc-
coma, hipoglucemia, hipertermia, insuficiencia renal ción en la proteína de unión determina un incremento
aguda, edema pulmonar no cardiogénico, entre otros. en el volumen de distribución.
La teofilina es metabolizada en el hígado, vía enzi-
Diagnóstico mas citocromo P450 de las que resulta de mayor impor-
El diagnóstico se sospecha sobre bases clínicas y los tancia la Cy-P1-A2. La vía metabólica puede saturarse
antecedentes. La determinación toxicológica del nivel aun administrándose la teofilina en rangos terapéuticos,
de salicilatos en sangre lo confirma. condición que puede determinar la elevación sérica del
fármaco tras la administración de dosis bajas.
Tratamiento El margen terapéutico del fármaco se considera
estrecho (10 mg/dL a 70 mg/dL) y dado que ciertos
Las medidas terapéuticas dependen de la gravedad
pacientes muestran signos de intoxicación con este
y severidad de la intoxicación y pueden incluir:
rango resulta sumamente importante el monitoreo
– Soporte ventilatorio.
sistemático. El 10 % de la teofilina ingerida se excreta
– Abordaje venoso e hidratación adecuada.
por vía renal.
– Lavado gástrico si ha transcurrido menos de 1 h de
El aclaramiento disminuye a 30 % en el anciano,
ingestión. Recomendado el uso de carbón activado
a 50 % en la disfunción hepática y en la insuficiencia
– Hemodiálisis: método ideal que provoca aclaramien-
cardiaca congestiva. Se ha demostrado que el tabaco
tos significativos a la vez que contribuye a estabilizar
incrementa el aclaramiento tanto en fumadores activos
el medio interno.
como pasivos.
Características clínicas Se recomienda el cambio de los cartuchos de carbón

activado cada dos o tres horas, monitoreándose, además,
El diagnóstico de intoxicación por teofilina se es-
la posible ocurrencia de trombocitopenia, hipoglucemia
tablece mediante la determinación de la concentración
o hipocalcemia. La hemodiálisis con membranas de alta
plasmática del producto.
eficiencia y elevado flujo puede lograr aclaramientos
Otra metilxantina, la cafeína, puede causar mani-
muy significativos (200 mL/min), lo que la equipara en
festaciones similares a la intoxicación por treofilina e
este sentido a la hemoperfusión, pero con la ventaja que
incluso seudo elevar los niveles de esta e inducir error
puede mejorar el medio interno del paciente.
diagnóstico.
La hemofiltración veno-venosa continua y la he-
A pesar de que las concentraciones plasmáticas modialfiltración han mostrado igualmente resultados
recomendadas para teofilina están entre 10 mg/L y satisfactorios. La aplicación de métodos de depuración
20 mg/L una tercera parte de los pacientes muestran extracorpóreo se debe mantener hasta la evidencia de
signos de toxicidad con esos niveles. mejoría clínica y disminución de los niveles de teofilina
La hipopotasemia secundaria a la entrada de pota- plasmática por debajo de 20 mg/L. Lógicamente es
sio a la célula como resultado de un tono adrenérgico necesario mantener el monitoreo del tóxico en sangre.
incrementado constituye la manifestación hidroelec-
trolítica más frecuente en la intoxicación por teofilina.
La hipomagnesemia, hiopofosfatemia, hipercalcemia, Intoxicación por ácido valproico
acidosis metabólica e hiperglucemia, pueden también El ácido valproico es una droga de acción anti-
estar presentes. convulsivante cuyo uso se extiende al tratamiento de
la migrada, crisis de ausencia, trastornos bipolares,
Tratamiento patologías afectivas, esquizofrenia, entre otros. En
El tipo de tratamiento depende de la gravedad de general la intoxicación aguda por este producto causa
la intoxicación. una depresión media y limitada del sistema nervioso
En general incluye medidas de soporte vital y cui- central aunque se reportan graves efectos tóxicos que
dados generales del paciente grave. Se recomienda la pueden originar incluso la muerte.
administración oral de carbón activado y el arrastre me-
diante la provocación de diarreas. A este último fin puede Aspectos metabólicos
emplearse sorbitol, sulfato de magnesio, entre otros. El peso molecular del ácido valproico es de unos
Se requiere monitoreo cardiovascular y tratamiento 144,21 Da. Se presenta para vía oral en formas de
oportuno y casuístico de posibles arritmias. Se ha su- acción inmediata o bien retardada. También existen pre-
gerido el tratamiento inicial con diacepam (con feno- sentaciones parenterales. Se demuestra una absorción
barbital añadido si fuese necesario). Los temblores y digestiva alta eficiente aunque la ingestión previa de
convulsiones pueden requerir, en casos extremos, hasta alimentos es capaz de retardar dicho proceso.
de la aplicación de anestesia general. La concentración terapéutica se calcula en 100 mcg/mL
La terapia depuradora extracorpórea está indicada se transporta unido a proteínas plasmáticas con avidez
para intoxicaciones graves que crean inestabilidad de unión que varía inversamente a la concentración
hemodinámica. De igual forma se aceptan como indi- plasmática del fármaco. Además, en los pacientes con
caciones de esta terapia la demostración de niveles de patologías hepáticas, hiperlipidemias, virus de inmuno-
teofilina en sangre del orden de 100 mg/L o mayores deficiencia humana o ancianos existe disminución en
en casos agudos o bien de 60 mg/L o más en intoxica- el índice de unión a proteínas transportadoras, lo que
ciones crónicas. determina un incremento en el ácido valproico libre.
Debe tenerse presente que en los ancianos o personas Posee pobre volumen de distribución (0,13 L/kg a
aquejadas de insuficiencia cardiaca o hepática pueden 0,22 L/kg). El metabolismo es hepático con participa-
tener indicación de ese tratamiento aunque las concen- ción del ácido glucorónico y procesos betaoxidativos
traciones del fármaco sean menores (40 mg/L aproxi- que originan otros metabolitos de efectos tóxicos. Se
madamente). Teniendo presente el bajo peso molecular estima que menos de 30 % se elimina por vía urinaria.
y el pobre volumen de distribución, la teofilina puede
ser eliminada mediante hemodiálisis y hemoperfusión. Características clínicas
Esta última logra mayores aclaramientos por adsorción La intoxicación aguda suele ocasionar desórdenes
del complejo teofilina-proteína. como náuseas, vómitos diarreas, confusión mental, ob-
nubilación, coma, taquicardia, hipotensión arterial, ele- Son intoxicaciones establecidas de manera acciden-
vación de enzimas hepáticas, entre otros, a instalación tal (niños o ancianos) o bien con propósitos suicidas.
de pupilas mióticas puede confundir con la observada Conforman un gran grupo farmacológico que en
en casos intoxicados por productos opiáceos. un sentido amplio puede dividirse en barbitúricos y no
Se considera que los pacientes con niveles plasmá- barbitúricos.
ticos superiores a 180 mg/mL desarrollan algún grado Los sicofármacos del primer grupo son derivados
de depresión. El incremento del amonio plasmático del ácido barbitúrico, descubierto por el premio Nobel
ocurre con o sin disfunción hepática concomitante. Adolf Von Baeyer en el periodo 1835 a 1917 mientras
Las manifestaciones oscilan desde insignificantes realizaba investigaciones relacionadas con la litiasis
hasta las propias de la encefalopatía hiperamoniémica renal (el término barbitúrico lo utilizó en honor a su
(confusión, letargia, coma, vómitos, temblores, entre novia en aquellos tiempos, llamada Bárbara).
otros). No existe correlación entre los niveles de ácido Los sicofármacos pertenecientes al grupo “no bar-
valproico en sangre y el desarrollo de tal encefalopatía bitúricos”, incluyen una gama de productos integrada
(la que incluso pueede presentarse con niveles normales por derivados triciclitos, benzodiazepinas, glutetimide,
de ácido valproico circulantes). entre otros. Con cierta frecuencia las intoxicaciones por
El mecanismo por el que el ácido valproico, en sicofármacos, en general, ocurren en el contexto de una
ausencia de encefalopatía, conduce a hiperamoniemia, mezcla de fármacos, por lo que la sintomatología puede
no está claramente explicado. Se ha sugerido que un ser abigarrada, variable en gravedad y características
metabolito del ácido valproico inhibe indirectamente la clínicas.
carabamol-fosfato-sintetasa, primera enzima del ciclo Dado que los sicofármacos no se metabolizan a
de la urea. También se ha señalado como causa pro- elementos tóxicos, cabe cuestiona en qué circunstancias
bable la inducción por el ácido valproico de un déficit específicas es de utilidad la aplicación de métodos de
de carnitina que impide la oxidación y subsecuente depuración extracorpóreos evaluando en cada situación
inhibición del ciclo de la urea. los volúmenes de distribución, la afinidad de unión a
Altos niveles plasmáticos del ácido valproico condi- proteínas, el tiempo transcurrido desde el ingreso al
ciona serios disturbios metabólicos e hidroelectrolíticos organismo del fármaco de que se trate, entre otros. Los
tales como acidosis, hiperosmolalidad, hipernatremia, sicofármacos barbitúricos actúan creando un efecto
hipocalcemia, entre otros. Las complicaciones tardías anestésico a nivel de membrana celular, ocasionando
incluyen pancreatitis, atrofia del nervio óptico, edema disipación de los gradientes iónicos, lo que se expresa a
cerebral, injuria renal aguda, entre otros. nivel neurológico por afectación del nivel de conciencia
y sistémicamente por trastornos en la hemodinamia, al-
Tratamiento teraciones respiratorias, arritmias cardiacas, entre otros.
El coma por barbitúricos se ha clasificado por Reed
Descansa en garantizar la aplicación de medidas en cinco estadios o fases:
de apoyo vital. – Fase I: estupor. Existe respuesta al comando verbal.
Se recomienda la administración de carbón activado – Fase II: respuesta al dolor y no al comando verbal.
por vía oral (25 g a 50 g) cada 12 h a 24 h en casos de gran – Fase III: no hay respuesta al dolor, pero los signos
ingestión del fármaco. Se ha planteado que los pacientes vitales y los reflejos se mantienen.
con hiperamoniemia, encefalopatía o hepatopatia pueden – Fase IV: no hay reflejos pero los signos vitales se
beneficiarse de la administración de L-carnitina a dosis mantienen.
de 100 mg/kg/día por dos días, en tres dosis orales, o – Fase V: a lo anterior se suma inestabilidad en los
bien de 150 mg/kg/día a 500 mg/kg/día en tres dosis por signos vitales y posible compromiso cardiorrespi-
vía intravenosa. En sentido general existe consenso en ratorio.
cuanto a sugerir la aplicación de hemodiálisis, sola o
en serie con hemoperfusión para lograr aclaramientos Manifestaciones clínicas
efectivos.
– Toma de conciencia.
– Depresión respiratoria.
Intoxicación por sicofármacos – Posibles disrritmias.
Los sicofármacos constituyen un grupo de agentes – Distrés respiratorio.
terapéuticos modificadores las reacciones síquicas y – Convulsiones.
representan una causa frecuente de intoxicaciones por – Mioclonias.
sobredosis. – Retención gástrica.
– Íleo paralítico (posible segunda absorción del tóxico la velocidad de formación de radicales superóxidos.
al mejorar la dinámica gastrointestinal). Como consecuencia de lo anterior ocurre un bloqueo
– Hipotensión arterial (choque), arritmias, entre otros. respiratorio que expresado por polipnea intensa y ago-
bio respiratorio.
Diagnóstico Esta condición, infelizmente, no mejora con la admi-
nistración de oxígeno, que agravaría incluso la lesión al
Se sospecha ante un paciente con toma de conciencia
propiciar la generación de mayor cantidad de radicales
de gravedad variable, posibles antecedentes de trastor-
superóxidos. La ventilación recomendada se realiza con
nos conductuales y en el que existan o no referencias
presión positiva al final de la espiración. La hipoxemia
de posible ingestión de fármacos.
e hipercapnea que se establecen resultan sumamente
Se confirma mediante la determinación de las con-
graves y obedecen a lesión pulmonar caracterizada por
centraciones del fármaco en sangre
fibrosis intersticial difusa severa.
El pronóstico se asocia a elevadísima mortalidad
Tratamiento
a pesar de haberse intentado múltiples alternativas
– Medidas generales ante el paciente grave. depuradoras. Los métodos continuos, dado el elevado
– Garantizar vía aérea. volumen de distribución del tóxico, parecen tener ma-
– Evaluación del estado hemogasométrico. yor indicación. Aunque su aplicación no ha mejorado
– Evaluación la función renal. sensiblemente el pronóstico que persiste sombrío y los
– Lavado gástrico amplio de acuerdo con el tiempo pacientes suelen fallecer de grave insuficiencia respira-
transcurrido desde la ingestión. toria, necrosis cardiaca, insuficiencia hepática con ícte-
– Posible administración de carbón activado. ro intenso, ulceraciones esofagogástricas, convulsiones,
– Abordaje venoso. coma, sangramientos digestivos masivos, entre otros.
– Diuresis forzada.
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Capítulo 21
FRACASO RENAL AGUDO

Roberto Rivas Sierra, Silvia Fernández-Vega García y Yamilé García Villar
Aunque los primeros casos de insuficiencia renal enfermedad en el orden estadístico, por lo que se hace
aguda, nombrado en la actualidad fracaso renal agu- prácticamente imposible comparar resultados actuales
do, fueron descritos a principios del siglo pasado, el con estudios previos. Al inicio de la década de los 60
concepto de insuficiencia renal aguda como síndrome, del siglo xx comienzan las primeras investigaciones
queda establecido de forma clara y permanente en la bajo la dirección del profesor Abelardo Buch López,
literatura médica mundial en 1942, cuando Eric Bywa- evidenciando como las causas más frecuentes de fracaso
ters estudia a los politraumatizados por los bombardeos renal agudo a la transfusión de sangre incompatible y al
sobre Londres en la segunda guerra mundial. Este aborto complicado, lo que determinó que se adoptaran
síndrome suele presentarse como complicación grave acciones de salud en función de establecer medidas
y frecuente en la evolución clínica de muy diversas preventivas y terapéuticas. En noviembre de 1966 el
situaciones médicas: el incremento en la cirugía com- Ministerio de Salud Pública decidió crear el Instituto
pleja y agresiva, el progreso científico-técnico aplicado de Nefrología de Cuba, comenzándose en 1969 un pro-
a pacientes muy críticos que permiten prolongar su grama dialítico de sostén para los pacientes portadores
vida lo suficiente como para desarrollar fracaso renal de insuficiencia renal crónica terminal que permitió en
agudo, el elevado empleo de sustancias nefrotóxicas, el 1970 la realización del primer trasplante renal con resul-
aumento en la frecuencia y gravedad de los accidentes tados satisfactorios. En 1976 se crea en el Instituto de
y traumas, las catástrofes y desastres naturales, así Nefrología de Cuba un departamento con las funciones
como los conflictos bélicos regionales han contribuido de una unidad de cuidados intensivos nefrourológico,
de manera decisiva a la elevada presentación de esta el único en Cuba por sus características y uno de los
enfermedad, la que ofrece una paradoja interesante, por pocos en el mundo verticalizado hacia el tratamiento de
definición es potencialmente reversible y, no obstante, pacientes urémicos críticos (insuficiencia renal crónica
conduce a la muerte en más de la mitad de los casos. e insuficiencia renal aguda), tanto en asistencia como
Esta mortalidad persistentemente elevada a pesar de en investigación.
avances recientes en el conocimiento fisiopatológico, en En la actualidad en Cuba se dispone de un sistema
los métodos diagnósticos y en el desarrollo tecnológico nacional de salud con una extensa red de unidades de
de efectivos tratamientos para la uremia aún permanece cuidados intensivos polivalentes que se extiende por
como un gran desafío para la medicina actual. El trata- todo el país, dotadas de importantes recursos humanos
miento moderno de la insuficiencia renal aguda debe ser y tecnológicos, que brindan una atención especializa-
orientado de forma multidisciplinaria, demandando el da a toda la población; además, para dar respuesta al
máximo de entendimiento, comprensión, inteligencia programa de atención integral a la insuficiencia renal
y esfuerzo del personal calificado. crónica y a las enfermedades renales en conjunto, con
En Cuba, en la etapa prerrevolucionaria, no se un enfoque epidemiológico y eminentemente preventi-
poseía de un sistema de salud integral que permitiera vo, se cuenta con una red de trabajo integrada por cerca
definir con exactitud el comportamiento real de esta de 50 servicios de nefrología con centros de diálisis,
Capítulo 21. Fracaso renal agudo 335
distribuidos a lo largo de la isla, en esta red laboran incluso en Cuba, se desconoce la exacta frecuencia
más de 400 especialistas en nefrología, que permiten un con que se presenta, carece de estudios encaminados
tratamiento médico adecuado de los pacientes afectados a cuantificarlos.
por insuficiencia renal aguda, que pueden en un futuro En los países occidentales, la incidencia estimada
bien cercano conocer y cuantificar estadísticamente la del fracaso renal agudo es de unos 200 casos por millón
verdadera realidad del problema. de población adulta y año, en Cuba se puede estimar en
los alrededores de 180 casos por millón de población
Concepto adulta y año. Predomina en el sexo masculino (3:1) y,
aunque puede verse a cualquier edad, es mucho más
El fracaso renal agudo es un síndrome clínico-humo- frecuente en personas mayores de 60 años.
ral, secundario a múltiples etiologías, que se caracteriza Excluyendo las guerras y las catástrofes; la etiología
por el deterioro brusco de la función renal, potencial- de la insuficiencia renal aguda depende de factores
mente reversible, sus expresiones más comunes son higiénicos-sanitarios, demográficos, laborales y cul-
el incremento de la concentración de los productos turales, todos relacionados en el contexto económico;
nitrogenados en sangre y los trastornos del equilibrio ejemplo de esto son los cambios observados en los
hidromineral y ácido-básico. En el 2007 el grupo de países desarrollados en la etiología del fracaso renal
trabajo Acute-Kidney-Injury-Network lo definió como: agudo, que era similar hace 30 años a la que se observa
– El rápido descenso, primeras 48 h, en la función en la actualidad en los países con menos recursos. Así,
renal definida como: el incremento absoluto de la los fracasos renales agudos obstétricos han desapa-
creatinina sérica superior o igual a 0,3 mg/dL (ba- recido en los primeros, mientras que persisten en los
sado en estudios recientes que avalan que pequeños segundos. Felizmente se percibe una tendencia hacia
incrementos en cratinina sérica se asocian a una la homogeneización etiológica conforme mejoran los
mayor mortalidad a corto y largo plazo) o un incre- recursos económicos nacionales y sanitarios, cosa que
mento porcentual de la creatinina sérica superior o no sucede si no se dan esas políticas. En las regiones
igual al 50 % (1,5 veces el basal). menos beneficiadas las pérdidas hidrosalinas causadas
– Oligúria documentada inferior a 0,5 mL/kg/h du- por el cólera y otras gastroenteritis, los abortos provo-
rante más de 6 h. cados por medios químicos, hierbas e instrumentales
no estériles y las intoxicaciones por tintes y productos
Para que exista un adecuado funcionamiento renal industriales o los condicionantes geográficos son las
son necesarias tres premisas: la perfusión sanguínea principales causas.
adecuada (buena tensión arterial y permeabilidad de
las arterias renales), la integridad del parénquima renal
(glomérulos, túbulos e intersticio) y la permeabilidad de Fisiopatología de la insuficiencia
las vías excretoras. La alteración súbita de cualquiera renal aguda
de estos elementos puede ocasionar un deterioro de
La fisiopatología del fallo renal agudo es compleja
la función renal denominado fracaso, fallo, daño o
y no totalmente conocida. La necrosis tubular aguda es
insuficiencia renal aguda. Dependiendo del elemento
la causa más frecuente del fracaso renal agudo y la ne-
funcional alterado el fracaso renal agudo se etiqueta
crosis tubular aguda isquémica, la más común. Como la
como prerrenal si lo que falla es la perfusión renal,
necrosis tubular aguda tóxica comparte en gran medida
como parenquimatoso, renal o intrínseco sí la alteración
los mecanismos fisiopatológicos con la isquémica, se
radica en las estructuras renales (glomérulo, túbulos e
explica la fisiopatología del fracaso renal agudo basada
intersticio), y como obstructivo o posrenal si el flujo
en la necrosis tubular aguda isquémica como modelo.
urinario está interrumpido.
Alteraciones estructurales
Epidemiología
En general, todas las formas de la necrosis tubular
El fracaso renal agudo constituye un problema aguda se caracterizan por un daño en las células tubu-
central de la nefrología en todas las partes del planeta, lares, que es más severo en la médula externa del riñón.
sin embargo, los nefrólogos están absorbidos por la Este daño implica la porción recta (segmentos S3) del
insuficiencia renal crónica terminal y su tratamien- túbulo proximal y la rama ascendente gruesa medular
to, resultando contradictorio que en muchos países, de la nefrona distal. Otras áreas de lesiones pueden
ser vistas dentro de la corteza renal, implicando tanto pierde la autorregulación vascular renal, generalizándo-
segmentos proximales como distales de la nefrona. se la vasoconstricción, cayendo el filtrado glomerular.
Con frecuencia se utiliza el término de necrosis Finalmente, las células tubulares hipoperfundidas mue-
tubular aguda, como sinónimo de fracaso renal agudo, ren, desarrollándose las lesiones típicas de la necrosis
sin embargo, la necrosis real de las células epiteliales tubular aguda.
tubulares es un hallazgo menos frecuente que la lesión La célula endotelial desempeña una importante
celular y la disfunción renal. Las formas de lesiones función en el desarrollo de la insuficiencia renal agu-
de la célula pueden incluir la apoptosis, áreas con da. Cuando un insulto inicial daña el endotelio de los
túbulos sin recubrimiento epitelial y con ruptura de vasos renales, el resultado es un endotelio ineficaz en
la membrana basal tubular, pérdida de las células que la regulación del flujo sanguíneo local, la migración
forman huecos en la arquitectura tubular; membranas de células en los tejidos, y la prevención de la coagu-
basales denudadas, así como restos celulares y cilindros lación. Esta desregulación vascular es mantenida por
intratubulares que contienen proteínas de Tamm-Hor- las células endoteliales disfuncionales, perpetuando la
sfall junto con las células tubulares exfoliadas, restos lesión isquémica después del insulto inicial, fase de
del borde en cepillo y otros residuos celulares. Es ca- extensión de la insuficiencia renal aguda.
racterística la presencia de grados variables de edema Las alteraciones estructurales que se producen en
intersticial. El daño en el borde en cepillo de los túbulos la célula endotelial después de una lesión isquémica
proximales corticales es una característica común. Las ayudan a explicar los cambios funcionales que se
microvellosidades que conforman el borde en cepillo, provocan durante este proceso de lesión. La estruc-
se acortan o están completamente ausentes y pueden tura de base de la célula endotelial es mantenida por
ser encontradas en la luz tubular. una red de filamentos de proteína que componen el
Entre los diversos aspectos significativos de la ne- citoesqueleto. Haces de filamentos de actina, forman
crosis tubular aguda, se debe resaltar dos especialmente un anillo de soporte alrededor de la célula endotelial.
importantes: en primer lugar, las lesiones son similares El montaje y desmontaje de los filamentos de actina
independientemente de la noxa desencadenante; en está regulado por una familia de proteínas de unión a
segundo lugar, en muchos casos, la discrepancia ana- actina. El factor de despolimerización de actina/cofilina
tomoclínica es llamativa. Lesiones leves o moderadas (ADF) es conocido como regulador de la dinámica de
pueden asociarse a insuficiencia renal aguda graves, la actina y desempeña un papel en los cambios en el
arrojando dudas sobre la importancia de las lesiones citoesqueleto de actina durante la isquemia. El factor
observadas con la detención brusca de la filtración de despolimerización de actina/cofilina tiene un efecto
glomerular. dependiente de la concentración sobre los cambios en
el citoesqueleto de actina en condiciones de depleción
Fisiopatología de adenosín trifosfato (por ejemplo, isquemia). La
El efecto neto del daño renal generado por isquemia modulación de los cambios del factor de despolimeri-
u otras causas, provoca una marcada reducción de la zación de actina/cofilina mediadas por el citoesqueleto
tasa de filtración glomerular renal. Existen al menos de actina en las células endoteliales isquémicas tiene
tres grandes mecanismos involucrados en la caída de potencialmente importantes implicaciones terapéuticas
la tasa de filtración glomerular. para la insuficiencia renal aguda isquémica y puede
tener aplicaciones en otros sistemas de órganos.
Caída en la presión de filtración glomerular Muchos de los cambios endoteliales en la insuficien-
La caída en la presión de filtración glomerular es cia renal aguda son más funcionales que estructurales
causada por vasoconstricción de las arteriolas aferentes en su inicio. Se ha encontrado que la retroalimentación
y obstrucción de los túbulos proximales. La vasocons- túbulo glomerular está conservada en la isquemia pro-
tricción arteriolar aferente se cree que es un resultado longada, y que el exceso de óxido nítrico, así como el
de una lesión a nivel de las células endoteliales, que factor hiperpolarizante derivado del endotelio antagoni-
conduce a un desequilibrio en las sustancias vasoacti- zan la autorregulación y causan la disfunción endotelial
vas, con un predominio de la actividad vasoconstrictora. y el descenso de la tasa de filtrado glomerular.
En las primeras fases de desarrollo de la enfer-
Retrofiltración tubular
medad, los mecanismos compensadores intrarrenales
son eficaces, evitando la disminución brusca del flujo Una vez que aparece la lesión de las células tubu-
sanguíneo renal. A medida que la injuria continúa, se lares, como consecuencia de la isquemia, se desarro-
llan otros fenómenos que contribuyen aun más a la denas ligeras de inmunoglobulinas, de cristales de ácido
reducción del filtrado. En primer lugar, al alcanzar las úrico o de ciertos fármacos. Sea cual sea la naturaleza
regiones tubulares dañadas, el ultrafiltrado glomerular de la obstrucción, tiene lugar un aumento progresivo
retrodifunde (back leak) hacia el intersticio. Pero, ade- de la presión hidrostática en la cápsula de Bowman
más, como las luces tubulares pueden estar ocupadas que llega incluso a impedir la filtración glomerular.
por restos celulares y cilindros, ocurre una anulación Además, algunas de las sustancias depositadas pueden
del flujo tubular en esas porciones. ser nocivas para las células, actuando como verdaderos
Los cambios morfológicos que más tempranamente nefrotóxicos. Finalmente, aunque los mecanismos no
se han observado en la necrosis tubular aguda a nivel están bien descritos, se sabe que la hiperpresión en el
tubular, son el ampollamiento apical de las células del sistema excretor determina la liberación de metaboli-
túbulo contorneado proximal, con pérdida del ribete en tos vasoactivos capaces de aumentar las resistencias
cepillo o microvellosidades. Al quedar rota la integridad vasculares intrarrenales.
del epitelio causaa una brecha en la barrera de la pared En algunas formas específicas de necrosis tubular
tubular que provoca retrodifusión del filtrado hacia el aguda, pueden participar simultáneamente, diversos
intersticio tubular y, por tanto, caída del filtrado glo- mecanismos de daño tisular. En el choque séptico es
merular. La retrodifusión del filtrado ocurre en los sitios indudable que la hipoperfusión renal mantenida desem-
de daño o pérdida de las células epiteliales (membranas peña una función fundamental. Pero, además, los pro-
basales denudadas) y la pérdida de las uniones estrechas ductos de la membrana bacteriana tienen la propiedad
entre las células que son esenciales para mantener la se- de activar diversas células del organismo, que induce
paración de filtrado tubular del intersticio circundante. la producción de metabolitos activos que potencian el
Finalmente, al detectarse cambios en la composición daño celular o la vasoconstricción renal.
del líquido tubular, por parte de los sensores localizados
en la mácula densa, ocurre una activación secundaria de Papel de la célula epitelial tubular
otros sistemas vasoconstrictores, fundamentalmente el Las células epiteliales tubulares renales, son el tipo
sistema renina-angiotensina, que inhibe la filtración en de célula más dañada en el fracaso renal agudo. Las
las nefronas con túbulos dañados. Este hecho evita que lesiones y la pérdida de estas, a través de necrosis o
haya consecuencias catastróficas para el organismo, pero apoptosis pueden conducir a la pérdida de la función re-
genera una vasoconstricción que tiende a perpetuarse. nal y la caída en la tasa de filtración glomerular a través
de procesos de retrodifusión del filtrado glomerular y
Obstrucción tubular
obstrucción tubular. Sin embargo, la célula renal tubular
Este mecanismo determina la oclusión de la luz tiene una notable capacidad para recuperarse de una
por cilindros formados por restos de células tubulares lesión isquémica. La lesión inicial a la célula epitelial
desprendidas. Es el resultado de la formación de cú- tubular agota el adenosín trifosfato celular y conduce a
mulos de células epiteliales tubulares decamadas, así la alteración del citoesqueleto de actina apical. Una con-
como proteína de Tamm-Horsfall. Esta proteína tiende secuencia importante de la alteración del citoesqueleto
a polimerizar y formar un gel que puede atrapar más apical es la pérdida de las uniones estrechas o uniones
células y detritos celulares. adherentes. La pérdida de estas uniones contribuye a
Las células epiteliales tubulares al perder su pola- la retrodifusión del filtrado glomerular.
ridad y la integridad de los cierres de unión entre estas Durante el daño isquémico renal algunos elementos
(integrinas fijadoras), se desprenden o decaman cayendo del citoesqueleto basolateral de las células epiteliales
en la luz tubular. Su acumulo provoca obstrucción tubu- son alterados. El transportador sodio/potasio ATasa que
lar y por tanto reducen el rango de filtrado glomerular. se encuentra en la membrana basolateral, así como inte-
Además de una caída en la tasa de filtración glo- grinas que ayudan a las células a fijarse a la membrana
merular, también hay una disminución de la capacidad basal se ven afectadas. La pérdida del transportador
del riñón para concentrar la orina. Esto se debe en parte sodio/potasio ATPasa disminuye la reabsorción tubular
a la pérdida de expresión de canales de acuaporinas en proximal de sodio y aumenta la excreción fraccional de
diferentes partes de la nefrona, incluyendo el conducto sodio, lo que contribuye a la retroalimentación túbulo
colector y los túbulos proximales, como se ha demos- glomerular y la caída de la tasa de filtración glomeru-
trado en modelos animales. lar. La excreción fraccional de sodio elevada es una
En otros casos más específicos de necrosis tubular característica intrínseca de la necrosis tubular aguda. La
aguda, la obstrucción se debe al depósito masivo de ca- pérdida de la polaridad de las integrinas, en particular
las integrinas β1, lejos de la membrana basolateral, en mecanismo de acción es alterando la función ribosomal.
el dominio apical puede conducir a la separación de las Se unen a la subunidad 30S a nivel de las proteínas S12,
células viables de la membrana basal y desprendimiento S3, S4, S5, bloqueando el inicio de la síntesis proteica
de las células en el lumen tubular. al fijar el complejo 30S-50S al codón de inicio del ARN
Esta célula transcurre a través de una serie de cam- mensajero e induce la síntesis de proteínas anormales
bios morfológicos que finalmente conducen a la restau- en la bacteria. Las proteínas anormales se insertan en la
ración de la estructura y función normal. Estos pasos membrana alterando la permeabilidad lo que favorece
incluyen una pérdida inicial de la polaridad celular y el el ingreso de más agentes bactericidas.
borde en cepillo, lo que contribuye a la alteración del Los efectos secundarios más notorios, son la nefro-
tráfico de solutos a este nivel. Algunas células mueren y toxicidad, ototoxicidad y de forma excepcional, aunque
se desprenden en el lumen tubular y las células viables grave, es la aparición de depresión neuromuscular. La
restantes se diferencian y proliferan dando lugar a la incidencia de nefrotoxicidad, es de 20 %, pero alcanza
restauración final del epitelio normal. 50 % en pacientes adultos tratados durante 10 a 14 días.
El mecanismo patogénico varía desde la muerte por
Necrosis tubular aguda por nefrotóxicos apoptosis, necrosis o lesión subletal. Los aminoglucó-
sidos atraviesan la membrana mediante picnocitosis, se
Un mecanismo aparentemente diferente tiene lugar
unen a los fosfolípidos de membrana (PIP2) e inhibe la
ante la agresión renal por nefrotóxicos. Se entiende
actividad de las fosfolipasas en los lisosomas.
como tales a las sustancias endógenas que alcanzan
Los mecanismos de nefrotoxicidad pueden reali-
el riñón en cantidades muy superiores a las normales
zarse por citotoxicidad directa o indirecta mediante la
(hemoglobina, mioglobina y paraproteínas) o sustancias
producción de sustancias vasoconstrictoras.
exógenas administradas con diversos fines (radiocon-
Se conocen dos vías del efecto tóxico directo, no
trastes, antibióticos, inmunosupresores y metales pesa-
necesariamente independientes, de respuesta celular
dos) y que resultan tóxicas para las estructuras renales.
ante los tóxicos:
Durante mucho tiempo se pensó que el mecanismo ini-
– Hipótesis del calcio: la liberación del calcio intra-
cial de las lesiones renales inducidas por estos nefrotó-
celular por el retículo endoplamático, provoca un
xicos radicaba en la lesión directa de las células renales,
aumento de calcio citosólico, cuyas consecuencias
y esto es así en algunos casos, como probablemente, el
son la activacion de proteasas responsables de la
mercurio. La lesión tubular activa los mecanismos de
degradación de proteínas citosólicas (calpaínas),
retrodifusión urinaria, obstrucción tubular y activación
activación de kinasas y fosfatasas, captación de
macular, determinando la reducción de la filtración
calcio por mitocondrias, lo que induce la muerte
glomerular. No obstante, las sustancias nefrotóxicas, de
celular por necrosis o apoptosis.
forma directa o tras lesionar las membranas celulares de
– Hipótesis de la apoptosis: la apoptosis es un proceso
las células tubulares, son capaces de inducir la síntesis
complejo, provocado por dos vías: vía retículo endo-
local de metabolitos vasoconstrictores, que reducen el
plasmático, activando la caspasa y vía dependiente
flujo plasmático renal o el coeficiente de ultrafiltración
de mitocondrias, a través de un inductor específico.
glomerular, van a disminuir aun más el filtrado. Este
es el caso, por ejemplo, de la ciclosporina, que ejerce
El efecto tóxico indirecto está mediado por agentes
un efecto endotelial directo y es capaz de contraer las
vasoconstrictores tipo Angiotensina II, endotelina, o
células mesangiales o de la gentamicina, que junto a
por inhibición de la síntesis de óxido nítrico.
efectos tubulares evidentes, regula la síntesis de me-
tabolitos bioactivos en el glomérulo renal. La adición
de efectos tubulares y hemodinámicos es lo que justi- Nefrotoxicidad por ciclosporina
ficaría las discrepancias anatomoclínicas del fracaso Nefrotoxicidad aguda
renal agudo, ya que no es necesario que haya una gran
lesión tubular para que ocurrea un desequilibrio local El mecanismo de nefrotoxicidad no está aclarado.
entre vasoconstrictores y vasodilatadores. Se caracteriza por una disminución del flujo plasmático
renal y parece ser consecuencia de vasoconstricción de
la arteriola aferente, como resultado de un disbalance
Nefrotoxicidad por aminoglucósidos entre factores vasoconstrictores (endotelina, angioten-
Los aminoglucósidos son agentes bactericidas de sina ii y tromboxano A2) y vasodilatadores (óxido nítri-
espectro limitado a bacilos aerobios gramnegativos. Su co). Existen evidencias como la CyA activa el sistema
renina-angiotensina, máximo en situación de depleción recomendar evitar contrastes de primera generación,

de sodio, estimula la secreción de endotelina, que se pero no hay evidencias suficientes para recomendar un
reduce con la administración de anticuerpos antiendote- determinado contraste entre los de segunda generación.
lina. Otro de los fenómenos inductores es el desbalance
en la relación vasodilatación/vasoconstricción de los Alteraciones hemodinámicas
eucasinoides como se demuestra con un aumento de
la excreción urinaria de tromboxano A2 y finalmente de la necrosis tubular aguda
también provoca un aumento del estrés oxidativo. Entre los distintos mediadores implicados en el
desequilibrio entre factores vasoconstrictores y vaso-
Nefrotoxicidad por contraste dilatadores.
La nefropatía por contraste es la tercera causa de
fracaso renal agudo hospitalario en Estados Unidos y Sistema renina-angiotensina
Europa. A pesar de los nuevos contrastes radiológicos La angiotensina II ejerce diversos efectos a nivel
menos tóxicos no tiene tendencia a disminuir. Tres de los renal, incluido un aumento de las resistencias vasculares
factores de riesgo más caracterizados, la edad, la insufi- y una disminución del flujo sanguíneo, de la filtración
ciencia renal con aclaramiento de creatinina menor que glomerular, de la excreción de sodio y de la diuresis. La
60 mL/min y la diabetes aumentan de forma vertiginosa disminución en el flujo glomerular se compensa con un
en las poblaciones. Por otra parte en las dos últimas dé- incremento en la presión hidrostática, dado que la an-
cadas las exploraciones radiológicas como la tomografía giotensina II constriñe preferencialmente a la arteriola
axial computarizada tomografía axial computarizada y eferente. Sin embargo, otros estudios no han logrado
los cateterismos cardiacos se han multiplicado poniendo relacionar los niveles de renina o angiotensina con las
en riesgo a un mayor número de pacientes. alteraciones estructurales o el grado de vasoconstricción
La patogenia, a pesar de la numerosa literatura, no en ciertos modelos de insuficiencia renal aguda.
está completamente aclarada y no hay modelo experi-
mental satisfactorio. La reducción de la perfusión renal Prostaglandinas
y el efecto tóxico del contraste en las células tubulares
son los factores más conocidos. El contraste puede Las prostaglandinas son derivados del ácido ara-
aumentar la formación del superóxido y otras radicales quidónico sintetizados en la mayor parte de las células
libres de oxígeno, vía de aumento de adenosina y endo- renales.
telina. Se ha descrito el efecto tóxico directo, inducción Las acciones vasculares de los derivados del ácido
de apoptosis, la alteración de la polaridad de la super- araquidónico son muy complejas. En general se puede
ficie epitelial y la rotura de las uniones intercelulares. afirmar que la prostaglandina I2 (PGI2) y la prostaglan-
Estas alteraciones son menores en los contrastes con dina E2 (PGE2) son vasodilatadoras, mientras que el
baja osmolaridad que en los de alta. trombosan A2 (TxA2) es vasoconstrictor. Así, el efecto
El contraste induce hipoxia en la región de más vasoconstrictor de la angiotensina II es atenuado por un
riesgo del riñón, la médula, en la zona de los vasos incremento en la síntesis de prostaglandinas vasodila-
rectos que irrigan la porción gruesa del asa de Henle. tadoras. El efecto vasodilatador de la prostaglandina I2
El mecanismo es un aumento de la resistencia que de- (PGI2) y la prostaglandina E2 (PGE2) parece ser más
pende de la osmolaridad, pero también de la viscosidad. marcado en la arteriola aferente.
Los agentes iso-osmolares parecen alterar el flujo más El tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos
que los de baja osmolaridad en función de su mayor acentúa notablemente la vasoconstricción dependiente
viscosidad. En condiciones normales el líquido del de angiotensina II.
túbulo tiene una viscosidad menor que la del plasma, En algunos contextos clínicos, como el síndrome
los iso-osmolares aumentan mucho la viscosidad y la urémico-hemolítico o el síndrome hepatorrenal, se ha
resistencia al flujo. La presión renal intersticial puede detectado una reducción en la síntesis de prostaglan-
subir hasta 50 mm Hg, esto disminuye el flujo medular, dinas vasodilatadoras, pero no está clara la función de
la tasa de filtración y ocasiona la alteración de la he- esta reducción en la intensa vasoconstricción local que
modinámica renal con generación de hipoxia regional, experimentan estos pacientes.
liberación de mediadores endógenos (adenosina, endo- Se puede concluir que las prostaglandinas vaso-
telina, radicales libres de oxígeno y efectos citotóxicos dilatadoras contrarrestan, al menos parcialmente, los
directos. Desde el punto de vista experimental se debe efectos del sistema renina-angiotensina sobre la fun-
ción renal en situaciones de fracaso renal agudo. Este la consecuencia de una vasodilatación preglomerular
efecto protector no es únicamente hemodinámico, ya y de la inhibición del transporte de sodio y agua en las
que estos metabolitos son citoprotectores e inmuno- porciones distales de la nefrona. Diversos estudios en
moduladores. animales de experimentación han demostrado el efecto
protector del péptido natriurético atrial en modelos de
Endotelina insuficiencia renal aguda isquémica o nefrotóxicidad.
La endotelina, un péptido sintetizado fundamental- Sin embargo, en otros estudios no se han encontrado
mente en el endotelio, es un vasoconstrictor 10 veces efectos beneficiosos de un análogo del péptido natriu-
más potente que la angiotensina II y la vasopresina. Es rético atrial respecto a la supervivencia total y a las
sintetizada en diversas células renales tanto glomeru- necesidades dialíticas.
lares como tubulares. Funcionalmente, además de su
efecto vasoconstrictor, regula la proliferación celular Inflamación
y la síntesis de matriz extracelular. La inflamación desempeña una importante función
Se ha demostrado un aumento en la expresión del en el fracaso renal agudo. Desde su inicio, extensión,
gen de la preproendotelina tras diferentes agresiones hasta la reparación; las células inflamatorias y sus me-
renales, incluida la isquemia, las endotoxinas bacte- diadores son factores determinantes del desarrollo de
rianas y la administración de ciclosporina, contrastes esta. Se han mostrado un número de diferentes células
yodados o catecolaminas. y mediadores inflamatorios que son necesarios para
que ocurra daño renal y la pérdida completa de filtra-
Óxido nítrico ción glomerular. Las vías inflamatorias son objetivos
En el riñón se encuentran las tres isoformas conoci- atractivos para la terapia, y no ha habido gran éxito con
das de la enzima sintetasa del óxido nítrico, la neuronal, intervenciones en modelos experimentales del fracaso
la endotelial y la inducible, y las dos primeras parecen renal agudo. La limitación de este enfoque parece ser
participar en la regulación de la filtración glomerular que el bloqueo de la inflamación después de haber
y del flujo sanguíneo renal en condiciones fisiológicas. ocurrido la lesión renal produce mucha menos protec-
Algunos estudios han demostrado una disminución ción a los riñones.
en la síntesis de óxido nítrico en modelos de insufi-
ciencia renal aguda isquémica, mientras que otros han Leucocitos
encontrado un resultado totalmente opuesto. Probable- Los neutrófilos se han estudiado ampliamente en
mente, el desequilibrio entre la expresión o la activación modelos de fracaso renal agudo por isquemia-reperfu-
de las isoformas constitutivas y de la inducible pueda sión. La infiltración de neutrófilos se ve con poca fre-
explicar estas discrepancias. El óxido nítrico parece cuencia en biopsias de necrosis tubular aguda humana,
desempeñar una doble función en la insuficiencia renal pero se sabe que suelen infiltrar el riñón después de una
aguda, a bajas concentraciones, como las que se obtie- lesión isquémica aguda experimental. Sin embargo,
nen tras la activación de la enzima sintetasa neuronal algunos estudios experimentales han demostrado que la
y la enzima sintetasa endotelial, es vasodilatador y disminución de la lesión renal ocurre cuando la migra-
contrarresta la vasoconstricción, mientras que a altas ción y la actividad de los neutrófilos están bloqueadas,
concentraciones, proporcionadas por la enzima sinteta- mientras que otros no han encontrado un efecto pro-
sa inducible, es citotóxico. Su efecto neto depende del tector del bloqueo los neutrófilos en la evolución del
equilibrio entre la activación de las distintas isoformas. fracaso renal agudo.
La inflamación temprana se caracteriza de forma
Péptidos natriuréticos tradicional por la marginación de los neutrófilos al
El péptido natriurético atrial es un polipéptido sin- endotelio vascular. La fuerte unión de las selectinas
tetizado principalmente en las aurículas, que se libera y sus ligandos enlentece en inicio a los neutrófilos, lo
a la circulación general tras la distensión de estas. Es cual permite una firme adhesión y transmigración de
un potente vasodilatador que, además, inhibe el sistema las integrinas y sus ligandos. Se ha demostrado que la
renina-angiotensina-aldosterona, el tono adrenérgico y P-electina era el determinante principal de la lesión
la liberación de vasopresina y endotelina, provoca a ni- renal mediada por P-electina. El bloqueo en ratas del
vel renal un aumento del flujo sanguíneo, de la filtración ligando compartido para las tres selectinas (E, P y L)
glomerular y de la natriuresis. Estos efectos renales son las protegió es significativo tanto del isquemia-reper-
fusión como de la mortalidad asociada a este. Tanto da. Otros estudios que demuestran una protección renal
en ratas como en ratones, el bloqueo del ligando de por una intervención antiinflamatoria han atribuido el
selectinas, inicialmente dirigidos a derogar la infiltra- mecanismo de protección al bloqueo de neutrófilos,
ción de neutrófilos, se tradujo en protección renal, sin sin embargo, los datos recientes demuestran que esto
embargo, los neutrófilos continuaron infiltrándose en funciona principalmente a través de las células TCD4
el riñón posisquemia. Al parecer la modulación de la en lugar de los neutrófilos.
vía de selectinas puede alterar el resultado del fracaso El bloqueo del factor activador de plaquetas (factor
renal agudo a través formas neutrófilos-independientes. activador de las plaquetas), se cree que desempeña un
Después del enlentecimiento de los leucocitos en el papel de mediación en la adherencia de neutrófilos al
sitio de la lesión por selectinas, la adhesión firme ocurre endotelio, fue protector en un modelo de de isquemia-
por la interacción de las integrinas con la molécula-1 de reperfusión en rata. Resultados acumulativos sugieren
adhesión intercelular. El bloqueo de la integrina CD11/ un real, pero solo modesto papel de los neutrófilos en
CD18 protege de isquemia-reperfusión experimental la isquémica del fracaso renal agudo.
inducida fracaso renal agudo en ratas. Curiosamente,
el agotamiento de neutrófilos en el modelo de rata no Linfocitos T
condujo a la protección, mientras que era protectora Aunque los modelos clásicos de la inmunología o
en el ratón. La importancia de la las integrinas con la lesión tisular aguda no predicen la función de las
la molécula-1 de adhesión intercelular también se ha células T en el fracaso renal agudo isquémico, los
estudiado en modelos de trasplante renales humanos. estudios sobre fracaso renal agudo humanos habían
Un estudio inicial mostró el tratamiento con anticuerpos identificado principalmente leucocitos mononucleares,
monoclonales humanos antiintegrinas con la molécu- y no neutrófilos, en los vasos rectos. La producción de
la-1 de adhesión intercelular o CD54 en pacientes de citoquinas asociadas a las células T ocurre en isque-
“alto riesgo “ receptores de un injerto renal de donante mia-reperfusión experimental. Además, las mismas
fallecido. Sus índices de función retardada del injerto moléculas de adhesión de leucocitos, específicas para
fueron menores que los pacientes que recibieron el órga- el bloqueo de neutrófilos en la isquemia-reperfusión
no hermano, pero no fueron tratados con el anticuerpo. renal, por ejemplo, selectinas, CD11/CD18, y la las
Sin embargo, un ensayo controlado aleatorio (enzima integrinas con la molécula-1 de adhesión intercelular,
convertidora de angiotensina) del anticuerpo mono- también median la adhesión de células T. Con el uso
clonal antiintegrinas con la molécula-1 de adhesión de colorantes especiales, las células T han sido iden-
tificadas en los riñones de ratas y ratones después de
intercelular en los receptores de trasplantes renales de
isquemia-reperfusión. Esto llevó a estudios que ya han
donantes fallecidos mostraron que la inducción a corto
identificado un papel modulador de las células T en el
plazo con antiintegrina con la molécula-1 de adhesión
fracaso renal agudo experimental. El doble bloqueo
intercelular no redujo la tasa de la función retardada
CD4/CD8 en ratones provocó protección renal del
del injerto o rechazo agudo.
isquemia-reperfusión.
Ratones y ratas fueron tratadas con un conocido La función de las células T en la insuficiencia renal
inhibidor de la interleucina-8 α-MSH, una quimiocina aguda es cada vez más compleja, con el sorprendente
de neutrófilos murinos) e las integrinas con la molécu- hallazgo de que las células T específicas pueden tener
la-1 de adhesión intercelular Significativamente menos una función protectora en el fracaso renal agudo, que
daño renal se observó después de isquemia-reperfu- puede ser dependiente de, si se examina lesión tempra-
sión, tanto por mediciones de creatinina en suero que na, extensión o la reparación. Parece ser que el fenotipo
por la histología renal. En un estudio de seguimiento Th1 de las células T es deletéreo y el fenotipo Th2 es
se demostró que la la interleucina-8 α-MSH inhi- protector.
bió la lesión renal en un modelo de agotamiento de Otro de los leucocitos mononucleares que puede
neutrófilos, lo que sugiere una función más compleja estar desempeñando una función importante en la in-
para la interleucina-8 α-MSH, posiblemente actuando suficiencia renal aguda es el macrófago.
directamente sobre las células tubulares renales. Otros Hay muchas otras vías inflamatorias claves que
posibles efectos de la interleucina-8 α-MSH sugieren median la patogénesis de la lesión renal aguda. Muchas
un papel en la limitación de la apoptosis y la regulación citocinas y quimiocinas desempeñan una función en el
negativa de la expresión de ligando fas y fas, como se fracaso renal agudo. Esta es un área de rápido avance
ha observado en modelos animales de lesión renal agu- y prometedora de investigación.
Microvasculatura tubular aguda, consagrado por el uso. No obstante,

en los últimos años, el conocimiento progresivo de
Los acontecimientos primarios que conducen al mecanismos alternativos de muerte celular, como la
daño de las células epiteliales tubulares renales proba- apoptosis, ha puesto en entredicho la concepción clá-
blemente comienzan en la microvasculatura. El riñón sica de daño tisular en la disfunción tubular aguda. No
recibe 20 % a 25 % del gasto cardiaco, y la mayoría del obstante, hasta el momento, la mejor comprensión de
flujo sanguíneo se dirige a la corteza renal. El estado
todos estos mecanismos no ha contribuido de forma
de bajo flujo en los vasos rectos es un aspecto impor-
significativa al tratamiento de la insuficiencia renal
tante del mecanismo multiplicador de contracorriente,
aguda, que continúa practicándose con los métodos
permitiendo el tráfico apropiada de agua y solutos en
tradicionales.
la medula renal. La médula externa tiene una presión
Los efectos de la apoptosis varían durante la evo-
parcial de oxígeno en el rango de 10 mm Hg a 20 mm
lución del fracaso renal agudo, pueden ser desde per-
Hg, a diferencia de la corteza renal con una presión
judiciales hasta beneficiosos, dependiendo de la fase
parcial de oxígeno de aproximadamente 50 mm Hg.
en que se encuentre. Inicialmente, la apoptosis puede
Por consiguiente, muy ligeros descensos en el flujo
ser perjudicial para la función renal global, y mientras
sanguíneo y el aporte de oxígeno puede conducir a
que dura la fase de recuperación, la apoptosis puede
daño anóxico. La lesión anóxica a las células locales,
ser un mecanismo importante para regular el número
incluyendo las células del músculo liso vascular y las
de células y la morfología de estas.
células endoteliales, lleva a la depleción de las reser-
La apoptosis o muerte celular programada, de-
vas de energía celular y la alteración resultante de su
sempeñan una importante función en la fisiopatología
citoesqueleto de actina Las deformidades celulares y
del fracaso renal agudo. La apoptosis difiere de la
la hipoxia alrededor de la microvasculatura conduce a
necrosis celular. La necrosis celular se caracteriza por
interacciones entre el endotelio y los eritrocitos promo-
la inflamación de las células, la pérdida de integridad
viendo la formación de lodos de eritrocitos (glóbulos
de la membrana plasmática y la ruptura eventual de
rojos) de una manera análoga a una crisis de células
células con derrame del contenido celular en el espacio
falciformes vaso-oclusiva . La congestión vascular
extracelular. En la apoptosis, el núcleo de la célula y el
con hematíes conglomerados (sludging) se ha descrito
citoplasma se condensan y luego se separan en cuerpos
en biopsias renales. Estudios de videomicroscopia han
demostrado el cese del flujo de sangre a nivel de los apoptóticos más pequeños. Orgánulos citoplasmáticos,
capilares peritubulares después de un evento isquémico, como las mitocondrias, quedan a menudo intactos y son
en comparación con los capilares glomerulares, en los fagocitadas por los macrófagos u otras células.
que había disminución, pero nunca ausencia de flujo. A El porqué algunas células se destinan a la apoptosis y
los capilares peritubulares también les tomó más tiempo otras a la necrosis, puede tener que ver con la duración
recuperar el flujo sanguíneo normal comparados con de la isquemia como sustituto para la medida de agota-
otros vasos intrarrenales. La combinación de lesión miento de adenosín trifosfato intracelular. Estudios de
hipóxica, cambios en la morfología celular endotelial, cultivo celular encontraron que la lesión hipóxica inicial
y las interacciones aumentados entre los glóbulos ro- desencadena las vías de apoptosis en algunas células,
jos y el endotelio conduce a la extensión de la lesión pero si la hipoxia es prolongada, estas van a la necrosis.
renal inicial y contribuyen a nuestra comprensión de la La apoptosis es un proceso activo bajo control mo-
regionalización de daño en el riñón. La hipoxia en la lecular, lo que permite una intervención terapéutica. Su
médula renal también puede predisponer a otras formas principal diferencia con la necrosis es el requerimiento
de lesión renal, tales como el daño de los antibióticos de energía para la muerte de la célula (suicidio celular).
aminoglucósidos. La aparición de apoptosis o necrosis depende de la
intensidad del estímulo lesivo. Así, un estímulo poco
intenso ocasiona daño celular subletal, uno más intenso
Formas de muerte celular en el fracaso produce apoptosis y uno muy intenso acaba en necrosis.
renal agudo La supervivencia celular depende del balance entre
factores de supervivencia, por ejemplo, citocinas como
Apoptosis
factor de crecimiento insulínico-1 y factor de crecimien-
Tradicionalmente se ha considerado que el daño ti- to epidérmico, y factores letales del microambiente
sular en la disfunción tubular aguda era la consecuencia extracelular. Se distinguen dos tipos de factores letales:
de la necrosis celular y de ahí el nombre de necrosis las citocinas letales que actúan a través de la activación
de receptores específicos de la membrana celular y los ciclaje hacia los depósitos intracelulares. Sin embargo,
que dañan a la célula sin la mediación de receptores. no existe una interpretación definitiva de la función del
La diana de estos últimos suele ser la mitocondria. calcio en el fracaso renal agudo. Datos indirectos, como
Entre los factores letales que afectan directamente a la medidas del transporte transmembranario, estudio de
mitocondria, destacan los fármacos nefrotóxicos, los la función mitocondrial, análisis del efecto de la reper-
metabolitos activos derivados del oxígeno, las vero- fusión con diferentes concentraciones de calcio o de la
toxinas y los contrastes yodados. Todos estos factores utilización de sustancias quelantes y de bloqueantes de
extracelulares modulan la expresión y activación de los canales de calcio, indican que el calcio cumple una
mecanismos intracelulares reguladores de la apoptosis. función relevante en el daño celular.
Entre estos destacan las proteínas antiapoptóticas de
la familia de Bcl2 (Bcl2, BclxL y otras), las proteínas Cambios en proteínas estructurales
letales de esta familia (Bax, BclxS, Bid, Bad y otras) y La isquemia renal se acompaña de cambios en el
las enzimas proteolíticas de la familia de las caspasas citoesqueleto, especialmente, en la organización de las
y calpaína, que son efectoras de apoptosis. Las proteínas fibras de actina, que tienen implicación directa en la
antiapoptóticas de la familia de Bcl2 también protegen polaridad celular, desorganización de las microvello-
frente a la necrosis. sidades del borde en cepillo, disfunción de las uniones
Durante el fracaso renal agudo experimental se estrechas intercelulares y pérdida de las relaciones
han descrito cambios en la expresión de factores re- normales célula/célula y célula/matriz. Entre estas alte-
guladores de la apoptosis. Estos cambios tienden, en raciones, el cambio en la polaridad celular, con pérdida,
general, a favorecer la muerte celular y consisten en por ejemplo, del anclaje de la sodio/potasio-ATPasa en
disminución de factores de supervivencia (preprofac- la región basolateral, parece ser uno de los más impor-
tor de crecimiento epidérmico y factor de crecimiento tantes en cuanto a alteración funcional, impidiendo el
insulínico-1), aumento de sus receptores (indicando transporte unidireccional de solutos, característico de
competición por factores de supervivencia), aumento células que, como las tubulares, cuentan con una or-
de citocinas letales (por ejemplo, el factor de necrosisi ganización espacial especializada. La disminución de
tumoral), disminución de las proteínas letales de esta la disponibilidad de adenosín trifosfato es un elemento
familia Bcl2 y BclxL, aumento de la expresión de Bax clave en este cambio de polaridad, que es reproduci-
y activación de caspasas. La manipulación terapéutica ble en cultivos de células tubulares con reducción de
de estos mecanismos, con resultados experimentales adenosín trifosfato.
prometedores, puede originar en un futuro la mejoría Además de los cambios citoesqueléticos, el epite-
de la función renal en la necrosis tubular aguda. lio tubular en el fracaso renal agudo puede presentar
alteraciones marcadas en otras estructuras. Así, se
Mecanismos responsables de la muerte han encontrado graves daños en el sistema de uniones
estrechas y adherentes (e-cadherinas). Esto ocasiona
celular
pérdidas de eficacia del epitelio como barrera y da
Déficit de adenosín trifosfato sustrato anatómico al fenómeno de retrodifusión, te-
niendo, junto con el daño de proteínas del retículo en-
El grado de disminución de los niveles de adenosín
doplásmico, una función determinante en la evolución
trifosfato varía con la duración de la deprivación de
del daño subletal al letal. En la normalización de estos
oxígeno que, al hacerse más prolongada, condiciona la
mecanismos pueden tener una función importante los
depleción de precursores y el daño de las mitocondrias.
factores de crecimiento.
Entre los efectos inmediatos de la depleción de adeno-
Es pertinente comentar en este apartado el papel
sín trifosfato en las células tubulares está el cese de la
de las proteínas de estrés (heat shock proteins), cuya
actividad de las bombas ATPásicas de transporte iónico.
síntesis aumenta en determinados modelos de necrosis
Una consecuencia de este hecho es el hinchamiento
tubular aguda por fármacos. Estas proteínas, cuya mi-
celular secundario a la disminución de la extrusión de
sión fundamental es regular el procesamiento proteico
sodio y agua.
intracelular ante múltiples agresiones, se inducen en
presencia de nefrotóxicos, por lo que su regulación
Calcio e hidrogeniones
puede resultar fundamental en el desarrollo o no de
La depleción de adenosín trifosfato inhibe la salida lesiones celulares, lo que puede constituir además una
de calcio vía calcio citosólico ATPasa y modifica su re- diana terapéutica en el futuro.
Fosfolipasas y proteasas Neutrófilos

La activación de fosfolipasas y las variaciones Otro aspecto de importancia en ciertas formas de
consiguientes en la composición lipídica de las mem- fracaso renal agudo es la infiltración de neutrófilos,
branas celulares son hechos documentados en el daño cuya importancia patogenética es probable, pero no
isquémico de diversos órganos. Entre estos cambios, la se ha podido establecer aún con suficiente certeza. La
liberación de lisofosfolípidos es la que probablemente capacidad destructiva tisular de los neutrófilos está
tiene mayor trascendencia en cuanto al daño celular; ampliamente documentada en modelos de isquemia de
no obstante, los ácidos grasos libres provocados en diferentes órganos.
forma equimolar con los lisofosfolípidos vía fosfoli- Como es evidente, se trata de un mecanismo cir-
pasa A2 tienen también un potencial tóxico conside- cunscrito al fracaso renal agudo que implica reper-
rable. El lípido 1-O-alquil-acil-fosforilcolina es uno fusión o mecanismos inflamatorios, como las nefritis
de los sustratos de la fosfolipasa A2, cuyo producto intersticiales agudas. Los experimentos realizados con
es el precursor del factor activador de las plaquetas, métodos que inhiben la acumulación de neutrófilos no
implicado en medida aún indeterminada en el man- han arrojado resultados homogéneos. Parece claro, sin
tenimiento del fracaso renal agudo. En el momento embargo, que algunas de las maniobras tendentes a
actual, la ausencia de inhibidores de fosfolipasa A2 limitar la acumulación intrarrenal de neutrófilos, como
suficientemente específicos hace que permanezca aún el uso de anticuerpos antimoléculas de adhesión, tienen
sin clarificar la posible utilidad terapéutica de bloquear efectos protectores. En este sentido, son más eficaces
la activación de esta enzima en la isquemia; como dato las intervenciones dirigidas a bloquear la acción de
añadido, el secuestro de ácidos grasos libres por parte integrinas de la familia β2 o del ligando endotelial las
de la albúmina mejora la viabilidad postisquémica de integrinas con la molécula-1 de adhesión intercelular,
túbulos aislados. que aquellas con efectos sobre moléculas de las etapas
Si bien en el caso de las proteasas no se dispone de iniciales del proceso adhesivo, como las L-selectinas.
un cuerpo de evidencias, similar a las que acabamos Los mecanismos específicos del daño mediado por
de citar en el caso de las fosfolipasas, parece patofisio- neutrófilos consisten principalmente en la producción
lógicamente importante la activación de calpaína, una de metabolitos activos derivados del oxígeno y la libera-
cisteín-proteasa dependiente del calcio, que parece in- ción de proteasas, como, por ejemplo, la elastasa, estas
tervenir en la puesta en marcha de diversos mecanismos últimas pueden, a su vez, participar en la activación
en potenciae deletéreos en la necrosis tubular aguda. proteolítica local de sustancias vasoactivas.
Metabolitos activos derivados del oxígeno Cambios en la expresión génica

Aunque en la década de los 80 llegó a ponerse con- De algún modo, estos cambios pueden participar en
siderable esperanza en el bloqueo de la generación o la mayoría de las alteraciones expresadas en los puntos
efectos de los metabolitos activos derivados del oxígeno anteriores. Muchos de los genes que se activan en el
como posible terapia de la necrosis tubular aguda, los daño renal agudo están relacionados con la regulación
distintos intentos experimentales realizados en este del ciclo y muerte celulares y con mecanismos defen-
sentido no han proporcionado unos resultados acordes sivos y de recuperación. Entre los genes con expresión
con esas expectativas. Aunque es evidente la existencia aumentada en modelos de fracaso renal agudo pueden
de un aumento de producción de metabolitos activos citarse c-jun, c-fos, p21 y genes que participan en la
derivados del oxígeno en distintos modelos de fracaso inflamación y la adhesión celular, como los de MCP-1,
renal agudo experimental, su potencial efecto deletéreo interleucina-8, las integrinas con la molécula-1 de
es difícil de probar, debido en gran medida a la carencia adhesión intercelular e integrinas. Asimismo, se ha
de estrategias de larga duración para la inhibición o observado una disminución de la expresión de genes
antagonismo de estos metabolitos. Los factores de daño como el de la proteína de Tamm-Horsfall, de acuaporina
que conducen a la necrosis tubular aguda son persis- 2, del intercambiador sodio/hidrógeno o del preprofac-
tentes, con lo que superan en el tiempo la efectividad tor de crecimiento epidérmico. Estos no son más que
de las maniobras tendientes a contrarrestarlos. Por este ejemplos de un mecanismo de activación/inhibición
motivo, se está intentando desarrollar antagonistas génica mucho más complejo que, al aclararse en los
funcionales de los metabolitos activos derivados del años venideros, puede contribuir a dotar de bases mo-
oxígeno de acción prolongada. leculares a la terapéutica de la necrosis tubular aguda.
Mecanismos de recuperación del tejido células de la sangre, en el primer caso, en linajes de adi-
renal tras la necrosis tubular aguda pocitos, condrocitos o los osteocitos en el último caso.
Los informes iniciales sugirieron que las del complejo
La recuperación de la necrosis tubular aguda re- mayor de histocompatibilidad desempeñan una función
quiere que las células tubulares dañadas se sustituyan en la recuperación del fracaso renal agudo. Un insulto
por otras nuevas que restauren la integridad del epi- isquémico a los riñones puede movilizar las células
telio tubular por mitosis de las células supervivien- madre hematopoyéticas derivadas de la médula ósea,
tes. Se trata de un proceso donde la tasa elevada de que luego pueden diferenciarse en células tubulares
proliferación celular se acompaña de un incremento renales. Las células madre hematopoyéticas derivadas
compensatorio de la apoptosis. El origen de las nuevas de la médula ósea fueron teñidas y se demostró que
células, a partir de células tubulares diferenciadas o de pueden migrar al riñón posisquémico para repoblar
células pluripotenciales, no se ha aclarado todavía. Los y reparar las células renales intrínsecas que fueron
cambios moleculares durante este periodo recuerdan a dañadas. En modelos animales, el seguimiento de las
los observados durante el desarrollo renal. De hecho, células madre hematopoyéticas exógenas trasplantadas
las nuevas células son fenotípicamente inmaduras y mostró su migración al riñón dañado, en particular a los
muestran antígenos mesenquimale, como la vimentina. segmentos del riñón que se sabe que son susceptibles a
Los rasgos inmaduros del epitelio tubular se deben a la daño isquémico tal como el túbulo proximal. La abla-
reexpresión de factores de transcripción habitualmente ción de la médula ósea en modelos animales condujo
ausentes en el riñón adulto, pero que son imprescindi- a un aumento del daño renal y disfunción después de
bles para el desarrollo renal. una lesión renal isquémica, mientras la reinfusión de
En este proceso de regeneración tisular rápida las células madre hematopoyéticas confirió protección
pueden ejercer una función relevante determinados contra la injuria isquémica renal.
factores de crecimiento como el factor de crecimiento La evidencia en contra de las moléculas del com-
epidérmico, el factor de crecimiento insulínico-1 y el plejo mayor de histocompatibilidad como la principal
factor de crecimiento hepatocítico. Bien por un aumento fuente de células para la recuperación renal incluye la
en la síntesis local de estos o por un incremento en sus ausencia de detección significativa de estas células en
receptores celulares, estas citocinas pueden modular el el riñón durante la fase de recuperación.
ciclo celular, condicionando así la recuperación estruc- Estudios de daño renal isquémico con modelos
tural tras la necrosis tubular aguda. De hecho, determi- animales han demostrado renoprotección por infusio-
nados estudios experimentales han puesto en evidencia nes de células madre mesenquimales. Las infusiones
una mejor evolución de la necrosis tubular aguda en de las células madre mesenquimales en el momento,
animales tratados con estos factores de crecimiento. o hasta 24 h después de una lesión isquémica en el
La regeneración del epitelio tubular no es el único riñón, proporcionan protección renal significativa. En
mecanismo de reparación renal tras una necrosis tubular contra de las ideas iniciales, los efectos renoprotectores
aguda. Paralelamente a la reepitelización tubular, se de células madre mesenquimales se deben más a los
aclaran los acúmulos celulares intratubulares, se recu- efectos paracrinos que a su diferenciación en células
pera la polaridad de las membranas apical y basolateral renales. De hecho, las células madre mesenquimales
del epitelio y, finalmente, se restablece la filtración no se identificaron en el riñón, pero la expresión local
glomerular. En la práctica clínica, todo este proceso de mediadores inflamatorios se había desplazado a
de recuperación puede verse dificultado por agresiones un medio predominantemente antiinflamatorio. Estas
renales repetidas de baja o moderada intensidad, que sustancias antiinflamatorias incluyen el factor de creci-
explican en parte la gran heterogeneidad evolutiva del miento de hepatocitos, factor de crecimiento endotelial
fracaso renal agudo. vascular y factor de crecimiento similar a la insulina 1,
las que han demostrado mejorar el curso de la lesión
renal aguda experimental. Las infusiones de células
Función de las células madres madre mesenquimales también pueden conducir a la
Las células madre han demostrado tener la ca- mejora de la insuficiencia renal aguda, proporcionando
pacidad de diferenciarse en un número limitado de las células progenitoras endoteliales para reparar la
tipos celulares: células madre hematopoyéticas y las microvasculatura dañada.
células madre mesenquimales ubicadas en la médula El pensamiento más reciente sobre la función de
ósea adulta pueden diferenciarse en todos los tipos de las células madre en la recuperación renal favorece la
diferenciación de células intrarrenales y su eventual pronto como 12 h después de la isquemia-reperfusión,

transformación para reemplazar la pérdida de células persistiendo hasta la reparación del epitelio. La molé-
vecinas. También hay nuevas evidencias de una fuente cula de lesión renal-1 se expresa poco en el riñón no
de células madre residentes localizadas dentro de las lesionado y así potencialmente representa un marcador
papilas renales. útil para la insuficiencia renal aguda.
La proteína intercambiadora de sodio/hidrógeno
Biomarcadores isoforma 3, es un transportador de sodio apical amplia-
Nuevos biomarcadores mantienen la promesa de mente expresado en los túbulos renales y se encuentra
permitir a los médicos detectar precozmente el daño principalmente en el túbulo proximal y en células de la
renal. Los marcadores tradicionales de insuficiencia rama ascendente gruesa. La proteína intercambiadora
renal aguda en sangre (creatinina y nitrógeno de urea), de sodio/hidrógeno isoforma 3 no se detecta en la orina
han resultado indicadores rezagados y poco específi- de las personas normales, pero se encuentra en casos
cos. El sedimento urinario se compone de productos de lesión renal aguda prerrenal, posrenal y necrosis
derivados de la lesión celular, que también pueden tubular aguda. No se detectó en los pacientes con causas
ser indicadores de una lesión anterior y a veces per- intrínsecas de la insuficiencia renal aguda tales como
manente. Hay varios biomarcadores actualmente bajo glomerulonefritis, rechazo de trasplante, o nefritis in-
investigación. El uso de modelos conocidos de necrosis tersticial. Los niveles de proteína intercambiadora de
tubular aguda humana, tales como el trasplante renal sodio/hidrógeno isoforma 3 en necrosis tubular aguda y
de donante fallecido con función retardada del injerto, el fracaso renal agudo prerrenal eran diferentes, lo que
así como modelos animales de isquemia-reperfusión, sugiere proteína intercambiadora de sodio/hidrógeno
han permitido a los investigadores encontrar proteínas isoforma 3 como un posible marcador para diferenciar
de la sangre y la orina que pueden ser biomarcadores las dos condiciones.
eficaces de daño renal agudo. Varias citoquinas urinarias se han sugerido como
Las quimiocinas derivadas de queratinocitos se han marcadores de lesión renal aguda. La interleucina-18
monitoreado en orina y sangre en etapas precoses duran- es un mediador de inflamación y lesión del tejido is-
te la injuria renal isquémica (isquemia-reperfusión) en quémico en una variedad de órganos. Cuantificaciones
un modelo de ratón. Posteriormente se demostró que el urinarias de interleucina-18 en una serie de pacientes
análogo humano de queratinocitos, Gro-α, es abundante mostraron diferentes niveles entre los controles norma-
en la orina receptores de aloinjertos renales humanos les, los pacientes con necrosis tubular aguda, fracaso
de donantes fallecidos, con retardo de la función del renal agudo prerrenal, infección del tracto urinario y
injerto. Las elevaciones en queratinocitos/Gro-α en síndrome nefrótico. Es importante destacar que los
suero y orina eran evidentes ya en 3 h posisquemia, niveles fueron más altos en los pacientes con necrosis
bien antes de la aparición de los cambios histológicos tubular aguda, incluyendo los receptores de aloinjertos
o aumento de la creatinina sérica. renales de donantes fallecidos con función retardada del
La enzima neutrófilo gelatinasa lipocalina asociada injerto. Por esta razón, la interleucina-18 puede ser un
es un prometedor biomarcador temprano de insuficien- buen marcador potencial de lesión renal aguda isqué-
cia renal aguda; está altamente expresada en el riñón mica. Otros marcadores de la inflamación, tales como
posisquémico humano, de ratón y de rata, así como la proteína-1 quimioatrayente de macrófagos se han
en modelos animales de nefrotoxicidad al cisplatino. encontrado en mayores cantidades en la orina de ratas
Se excreta rápidamente en la orina lo cual permite su en modelos experimentales de injuria renal isquémica
detección. Curiosamente, la enzima neutrófilo gela- (isquemia-reperfusión).
tinasa lipocalina asociada es altamente expresada en En los estudios de trasplante renal humano, las
la proliferación de las células tubulares renales y se citocinas urinarias interleucina-6, interleucina-8, y la
ha utilizado como un agente terapéutico en modelos proteína del citoesqueleto de actina se encontró que
experimentales de lesión renal aguda. eran marcadores de insuficiencia renal aguda sostenida
La molécula lesión renal-1 es una proteína trans- después del trasplante. Estas moléculas se encuentran
membrana que se expresa en altos niveles en las células en abundancia en las muestras de orina de pacientes con
epiteliales tubulares renales indiferenciadas humanas y función retardada del injerto en comparación con los
los roedores después de una lesión isquémica o tóxica. que tenían una pronta recuperación o función inmediata
La molécula de lesión renal-1 humana se puede encon- del injerto. En los pacientes críticos con insuficiencia
trar en la orina y sus elevaciones pueden ocurrir tan renal aguda, los niveles plasmáticos de citoquinas, en
particular interleucina-6, interleucina-8, y la interleuci- do; si la evidencia de enfermedad renal se extiende a

na-10, se asociaron con la mortalidad. Los pacientes con varias semanas se considera una cuadro subagudo y, por
niveles plasmáticos elevados de estas tres citoquinas último, si la evolución es de meses o años se piensa en
tenían un mayor riesgo de muerte en comparación con una evolución crónica, sin olvidar que puede asociarse
los pacientes con niveles más bajos. En otro estudio con agudizaciones.
de pacientes en estado crítico con insuficiencia renal Ante un paciente con elevación de los productos
aguda, los niveles plasmáticos de interleucina-6, inter- nitrogenados en sangre, la primera pregunta que se debe
leucina-8 e interleucina-10 fueron monitoreados, pero plantear es si se está ante un caso de insuficiencia renal
no fueron predictivos de la mortalidad en ese grupo. crónica o de fracaso renal agudo. En ocasiones resulta
difícil distinguirlos, por esto se debe averiguar si existen
estudios de función renal previos que orienten hacia el
Diagnóstico diferencial del fracaso
carácter agudo o crónico de la disfunción renal. De igual
renal agudo forma los antecedentes patológicos familiares y perso-
Cuando se recibe un paciente con deterioro de la nales de enfermedad renal son importantes, así como
función renal, se debe precisar qué tipo de insuficiencia la presencia de enfermedades sistémicas en el paciente.
renal presenta y su etiología. Para esto es primordial la Los exámenes complementarios también pueden
realización de una historia clínica detallada que incluya ayudar, en el fracaso renal agudo el incremento diario
un buen interrogatorio, un examen físico exhaustivo, de la creatinina sérica debe ser mayor a 0,3 mg/dL/día,
así como la realización de exámenes complementarios. mientras que en la insuficiencia renal crónica los valores
Existen una serie de antecedentes que pueden orien- de creatinina suelen mantenerse constantes.
tar en el fracaso renal agudo, la drogadicción puede Si se desconoce la función renal previa del paciente,
la existencia de síntomas como anorexia, astenia, ca-
relacionarse con glomerulonefritis postinfecciosas y
lambres, náuseas, vómitos matutinos, poliuria y nicturia
rabdomiólisis, los viajes con malaria, la aterosclerosis
de larga evolución orientan hacia un proceso crónico. El
con enfermedad ateroembólica, el consumo de fármacos
tinte urocromo permite descartar el fracaso renal agudo.
con necrosis tubular aguda o nefritis túbulo intersticial
La anemia es más frecuente en la enfermedad renal cró-
aguda, por lo que resulta primordial dedicar tiempo al
nica, aunque también puede observarse en pacientes con
interrogatorio del paciente.
fracaso renal agudo. La existencia de hiperpotasemia
Es necesario recordar que el fracaso renal agudo en
bien tolerada clínica y electrocardiográficamente es más
múltiples ocasiones es multifactorial, principalmente el
frecuente en la insuficiencia renal crónica.
que se desarrolla en el ámbito hospitalario. Ante todo
paciente con sospecha de fracaso renal agudo se debe Diagnóstico funcional
tener en cuenta:
– Diagnóstico sindrómico: confirmar el carácter agudo Las definiciones de insuficiencia renal aguda tienen
de la disfunción renal y descartar la enfermedad en cuenta el carácter inmediato del deterioro funcional
renal crónica, sin olvidar que puede presentarse una renal, la importancia del descenso brusco del filtrado
agudización en un paciente con enfermedad renal glomerular y la elevación de los productos nitrogenados
crónica. en sangre.
– Diagnóstico funcional: valorar cuánto se ha dete- El adecuado funcionamiento renal depende de
riorado la función renal. tres factores: una perfusión sanguínea adecuada, la
– Diagnóstico fisiopatológico: enmarcarlo en prerre- integridad del parénquima renal y la permeabilidad de
nal, parenquimatoso u obstructivo. las vías excretoras, permite clasificar la insuficiencia
– Diagnóstico etiológico: analizar la causa que lo renal aguda en:
provoca. – Prerrenal: si la afectación es en la perfusión renal.
– Parenquimatosa: si la alteración ocurre en las es-
Diagnóstico sindrómico tructuras renales.
– Obstructiva o posrenal: si existe obstrucción en el
Cuando se evalúa al paciente con enfermedad renal flujo urinario.
es muy importante conocer el tiempo de evolución de
esta. Si la elevación de productos nitrogenados o las Esta clasificación se ha utilizado universalmente
alteraciones en los parámetros urinarios se desarrollan y ha servido de base para la mayoría de los estudios
en el plazo de horas o días se está ante un proceso agu- epidemiológicos realizados.
En los últimos años se han formado diferentes grupos daño (injury), fallo (failure), pérdida prolongada de
de estudio como el Acute Dialisis Quality Initiative y función renal (loss) y fallo final e irreversible de la
de redes de trabajo como Acute-Kidney-Injury-Network función renal (end). Por tanto, incluye tres etapas de
para desarrollar recomendaciones consensuadas y guías lesión renal y gravedad creciente (risk-injury-failure)
clínicas basadas en la evidencia sobre el tratamiento y dos de pronóstico clínico (loss-end).
y prevención de la insuficiencia renal aguda. Señalan Los parámetros utilizados para estratificar la lesión
generalmente la necesidad de unificar una definición renal aguda son descensos porcentuales del filtrado
del fracaso renal agudo, pero hasta la fecha solo han glomerular, elevaciones relativas de la creatinina sérica
consensuado diferentes clasificaciones funcionales. respecto a un valor basal y el descenso de la diuresis
Teniendo en cuenta su universalidad, bajo costo y (Tabla 21.1).
frecuencia de uso, la determinación de creatinina es el Esta clasificación tiene en cuenta la presencia de
patrón utilizado en la práctica clínica para el diagnós- insuficiencia renal crónica previa, de esta forma los
tico y tratamiento de la insuficiencia renal aguda. Sin pacientes con valores de creatinina sérica mayor que
embargo, este método tiene varios inconvenientes: se 4 mg/dL son considerados en estadio F, siempre que el
eleva cuando el filtrado glomerular ha descendido a aumento sea al menos de 0,5 mg/dL.
la mitad; su concentración se ve muy influida por los Para clasificar a un paciente se debe utilizar el peor
cambios en la masa muscular, por el aumento de la criterio (creatinina, filtrado glomerular o diuresis) que
secreción tubular en presencia de deterioro funcional le sitúe en un mayor estadio de gravedad. El periodo
y por numerosos factores extrarrenales como peso de tiempo considerado para evaluar los cambios es de
corporal, raza, edad, sexo, entre otros. Es por esto que siete días.
el filtrado glomerular por el aclaramiento de creatini- Esta clasificación ha demostrado ser útil para diag-
na no parece una herramienta exacta en situaciones nosticar la insuficiencia renal aguda y clasificar a los
metabólicas inestables como las que acompañan a la pacientes según su gravedad funcional, así como ha
insuficiencia renal aguda. demostrado su correlación como marcador pronósti-
Estos inconvenientes con el empleo de la creatinina co. En una revisión sistemática publicada por Ricci y
posiblemente condicionan el retraso en el diagnóstico colaboradores en 2008, se incluyeron más de 71 000
precoz de la alteración renal aguda, de forma que pacientes, con 13 estudios que comparan la mortalidad
cuando esta se detecta se está en una fase de daño de los pacientes sin y con fracaso renal agudo estimado
establecido, particularmente en la forma más grave de
por el sistema RIFLE (Risk Injury Failure Lost end
fracaso renal agudo, que es la necrosis tubular aguda.
Satage Renal Disease). La mortalidad fue de 6,95 % y
del 31,2 %, respectivamente. Cuando analizan el riesgo
Claificación funcional del fallo renal relativo respecto a los pacientes que no desarrollaron
agudo fracaso renal agudo, este aumentó con la gravedad en
la escala RIFLE (R = 2,40; I = 4,15; F = 6,15).
Sistema RIFLE
Se desarrolló durante la Segunda Conferencia de Clasificación Acute-Kidney-Injury-Network
Consenso de Acute Dialisis Quality Initiative cele- Es una modificación del sistema RIFLE, propuesta
brada en Vicenza en 2002. RIFLE es el acrónimo de por la Acute Kidney Injury Network. Se fundamenta
las palabras inglesas correspondientes a riesgo (risk), en la aparición de nuevos datos epidemiológicos que
Tabla 21.1. Sistema RIFLE (Risk Injury Failure Lost end Stage Renal Disease)
Estadio/criterio Incremento de creatinina Descenso tasa de filtrado Diuresis
glomerular
R (risk) Creatinina por 1,5 Mayor que 25 % Menor que 0,5 mL/kg/h durante 6 h
I (injury) Creatinina por 2 Mayor que 50 % Menor que 0,5 mL/kg/h durante
12 h
F (failure) Creatinina por 3 o bien creatinina por mayor Mayor que 75 % Menor que 0,3 mL/kg/h durante 24 h
o igual que 4 mg/dL con aumento mayor o o anuria en 12 h
igual que 0,5 mg/dL
demuestran un incremento de 80 % en el riesgo de mor- El primer examen complementario que debe rea-
talidad con cambios tan mínimos en la concentración lizarse en todo paciente con deterioro de la función
de creatinina sérica como de 0,3 mg/dL a 0,5 mg/dL. renal es un ultrasonido abdominal para descartar la
En lugar de utilizar las letras de un acrónimo emplean existencia de un fracaso renal agudo obstructivo. La
un sistema de estadios funcionales identificados por historia clínica puede apuntar en ese sentido si hay
números que se corresponden con los tres primeros datos de cólicos nefríticos, traumatismos, expulsión
estadios del RIFLE (Tabla 21.2). de coágulos, cálculos o arenillas, gota, prostatismo o
Existen dos diferencias entre ambos sistemas: la antecedentes de neoplasia urinaria, intestinal o gine-
clasificación Acute-Kidney-Injury-Network incluye en cológica. Aunque rara, hay que valorar la posibilidad
su estadio I pequeños incrementos de la creatinina sérica de una ligadura ureteral si el paciente se ha sometido a
(0,3 mg/dL) y los cambios observados en la función cirugía pélvica. La obstrucción debe sospecharse tam-
renal deben ocurrir en 48 h. Añaden otros dos aspectos: bién si la anuria del paciente es de instauración brusca
– Los criterios diagnósticos únicamente deben aplicarse o si refiere episodios alternativos de anuria/poliuria. El
después de mejorar el estado de volemia del paciente. ultrasonido es un método no invasivo que puede ofre-
– Si se considera exclusivamente la oliguria como cer información sobre la morfología renal. Si presenta
criterio diagnóstico, se debe descartar primeramente riñones disminuidos de tamaño se puede sospechar la
la existencia de uropatía obstructiva. existencia de una enfermedad renal crónica, aunque
esta puede evolucionar con riñones normales e incluso
Diagnóstico fisiopatológico aumentados de tamaño como es el caso de la diabetes
mellitus, amiloidosis, poliquistosis, entre otras.
Las causas principales de fracaso renal agudo se El siguiente paso es saber si se está ante un fracaso
dividen en tres categorías: renal agudo prerrenal o parenquimatoso. La disminu-
– Prerrenal: ción del volumen circulante, por pérdidas extracorpo-
• Disminución del volumen circulante efectivo rales, dígase hemorragia, diarrea, uso de diuréticos,
absoluto. por redistribución del líquido extracelular como en
• Disminución del volumen circulante efectivo los estados edematosos y pancreatitis, así como en
relativo. los pacientes con evidencias de hipoperfusión renal
• Hipoperfusión. (insuficiencia cardiaca y choque) son elementos a
– Parenquimatoso: considerar para el origen prerrenal. Clínicamente se
• Vascular. puede encontrar hipotensión arterial, ortostatismo,
• Glomerular. taquicardia, signo del pliegue, sequedad de mucosas,
• Intersticial. hipotonicidad ocular, aunque su ausencia no descarta
• Necrosis tubular aguda. una disminución del volumen circulante, a veces solo
• Posrenal. apreciable con la medición de la presión venosa central
o de la presión capilar pulmonar (estarán disminuidas),
En el interrogatorio de todo paciente con fracaso o bien valorando la respuesta diurética a la expansión de
renal agudo no puede faltar investigar sobre estudios de volumen tras la administración de fluidos intravenosos.
función renal previos, fecha de inicio y tasa de progre- En el fracaso renal agudo prerrenal, como se man-
sión de la insuficiencia, volumen de diuresis, episodios tiene la integridad celular y tubular, la función renal
de hipotensión recientes, presencia de infección o sepsis mejora cuando lo hace la causa que lo provocó. En caso
y el uso de fármacos nefrotóxicos o medicamentos. de haberse cumplido adecuadamente el tratamiento y
Tabla 21.2. Clasificación Acute-Kidney-Injury-Network

Estadio/criterio Incremento de creatinina Diuresis
I Creatinina por 1,5 o diferencia de creatininar mayor o Menor que 0,5 mL/kg/h durante 6 h
igual que 0,3 mg/dL
II Creatinina por 2 Menor que 0,5 mL/kg/h durante 12 h

III Creatinina por 3 o bien creatinina mayor o igual que Menor que 0,3 mL/kg/h durante 24 h o anuria en 12 h
4 mg/dL con aumento mayor o igual que 0,5 mg/dL
no evidenciarse aumento de la diuresis o descenso de inferior a 20 mmol/L, la osmolaridad urinaria mayor de

los productos nitrogenados, se está ante una necrosis 500 mOsm/L, la excreción fraccional de sodio menor que
tubular aguda de origen isquémico. 1 % y el cociente urinario/plasmático de la urea superior
Si se descarta el origen hemodinámico del fracaso a 10 indica un origen prerrenal del fracaso renal agudo.
renal agudo, se debe indagar sobre el antecedente La excreción fraccional de sodio es el índice con mayor
de realización reciente de pruebas diagnósticas con sensibilidad y especificidad, en general se considera
contraste yodado, administración de nuevos fármacos, que valores inferiores a 1 sugieren un origen prerrenal
hábitos tóxicos (drogas, alcohol, entre otras), uso de y los superiores a 2 se observan en la necrosis tubular
productos de herbolario, para descartar una etiología aguda. Existen excepciones a esta regla que se deben
medicamentosa o tóxica. considerar: el uso de diuréticos, la insuficiencia renal
En el fracaso renal agudo parenquimatoso, se sospe- crónica, la bicarbonaturia, la glucosuria y la enfermedad
cha enfermedad tromboembólica fundamentalmente en de Addison, en estos casos pueden aparecer valores de
personas mayores, con antecedentes de arterioesclerosis excreción fraccional de sodio superiores a 2 en situacio-
o de patología cardiaca potencialmente embolígena. nes de fracaso prerrenal. Por el contrario, en las necrosis
Cualquier fármaco, independientemente de la dosis, tubulares agudas secundarias a mioglobina, hemoglo-
puede dar lugar a una reacción de hipersensibilidad y bina y contrastes yodados, la excreción fraccional de
puede ocasionar una nefritis túbulo intersticial agu- sodio en muchas ocasiones es inferior a 1. Teniendo
da, en especial si se acompaña de fiebre, artralgias y en cuenta lo anterior, algunos autores promueven que
exantema morbiliforme. Las nefritis túbulo intersticial la excreción fraccional de urea menor que 35 % es un
aguda también pueden ser secundarias a infecciones y índice más fidedigno de fracaso renal agudo prerrenal.
a enfermedades sistémicas. Ante la sospecha de una oclusión total bilateral de
Las enfermedades glomerulares pueden evolucionar las arterias renales o bien unilateral en monorrenos, si
con fracaso renal agudo si son agudas o si son crónicas se realiza un análisis precoz de la orina (ya que rápi-
sufren una exacerbación, especialmente tras un brote damente el paciente queda en anuria) se observa que
extracapilar. Las enfermedades glomerulares que evo- las concentraciones urinarias (sodio, creatinina, entre
lucionan con hematuria (como la nefropatía por IgA) el otras) son similares a las plasmáticas.
origen de la disfunción renal aguda puede relacionarse El empleo de investigaciones específicas debe estar
con el efecto tóxico directo de los hematíes sobre el en relación con la sospecha de enfermedades sistémicas,
epitelio tubular. Si el paciente presenta síntomas sis- pueden utilizarse pruebas inmunológicas, serologías,
témicos (anorexia, fiebre, pérdida de peso, artralgias, marcadores tumorales, entre otras.
dolores óseos, hemoptisis, entre otros se sospechará la La ecografía-Doppler es vital si se piensa en una
existencia de una enfermedad glomerular secundaria a causa vascular del fracaso renal agudo, de igual forma
enfermedad sistémica, entre las que se pueden citar las se podría indicar posteriormente una angio-TAC o estu-
conectivopatías, neoplasias y vasculitis. dios angiográficos convencionales, si fueran necesarios,
En un paciente afectado de fracaso renal agudo evaluando siempre el riesgo-beneficio por la toxicidad
es fundamental el análisis de orina. La existencia de añadida del contraste.
proteinuria moderada-severa es más frecuente en el En la necrosis tubular aguda, con el Doppler se
fracaso renal agudo parenquimatoso secundario a glo- evidencia un aumento de la resistencia y disminución
merulonefritis, vasculitis, enfermedades sistémicas y del flujo arterial en las arterias interlobares, que revierte
nefritis túbulo intersticial aguda. durante la fase de recuperación.
El estudio del sedimento en la necrosis tubular aguda La tomografía axial computarizada es una buena
puede mostrar cilindros granulosos o hialinos de colo- opción en los cuadros obstructivos para la visualización
ración parduzca debido a detritos celulares del epitelio completa de los uréteres y de esta forma definir la causa
tubular y la presencia de proteína de Tamm-Horsfall. Un de la obstrucción.
sedimento más activo con diversos cilindros, hematuria La biopsia renal se valora ante la sospecha de enfer-
y leucocituria orienta hacia otras formas de fracaso renal medades glomerulares, ya sean primarias o secundarias,
agudo parenquimatoso. La eosinofiluria es típica de la nefritis túbulo intersticial aguda y en el fracaso renal
nefritis túbulo intersticial aguda inducida por fármacos. agudo de más de dos semanas de evolución sin precisar
El empleo de diferentes índices urinarios son útiles su etiología.
para distinguir entre fracaso renal agudo prerrenal y Por último, se debe señalar que el diagnóstico de
necrosis tubular aguda. Cuando el sodio urinario es necrosis tubular aguda es un diagnóstico de exclusión.
Diagnóstico etiológico de las células tubulares, del componente intersticial y

de la microvasculatura renal. Estas alteraciones están
Fracaso renal agudo prerrenal
condicionadas fundamentalmente por dos tipos de
El fracaso renal agudo aparece como consecuencia mecanismos:
de multitud de procesos que conduzcan a la disminución – Por isquemia prolongada en el caso de la necrosis
de la perfusión renal. tubular aguda isquémica.
Etiología del fracaso renal agudo prerrenal – Por tóxicos en el caso de necrosis tubular aguda
nefrotóxica.
1. Hipovolemia verdadera:
a) Por depleción directa del volumen intravascular:
La necrosis tubular aguda posee una etiología muy
– Hemorragia: traumática, quirúrgica, digestiva
diversa, por la creciente complejidad y comorbilidad de
y del posparto.
los pacientes que tratados, en la mayoría de los casos
– Pérdidas gastrointestinales: diarreas, vómitos,
es un proceso multifactorial.
laxantes y débito por sonda nasogástrica.
– Pérdidas renales: diuréticos, diuresis osmó-
Causas de necrosis tubular aguda
tica, diabetes insípida e insuficiencia supra-
rrenal aguda. 1. Hemodinámicas:
– Pérdidas cutáneas y respiratorias: fiebre, a) Cirugía cardiovascular.
quemaduras y taquipnea. b) Evolución de fracaso renal agudo prerrenal.
b) Por redistribución al espacio intersticial: 2. Tóxicas:
– Síndrome nefrótico y malnutrición. c) Antimicrobianos.
– Pancreatitis, peritonitis y obstrucción intestinal. d) Contrastes yodados.
2. Hipovolemia efectiva: e) Anestésicos.
a) Enfermedades cardiacas: insuficiencia cardiaca, f) Inmunosupresores.
arritmias y taponamiento cardiaco. g) Quimioterápicos.
b) Tromboembolismo pulmonar e hipertensión h) Drogas de abuso.
pulmonar. i) Hiervas chinas.
c) Vasodilatación sistémica: 3. Pigmentos orgánicos:
– Fármacos: antihipertensivos, interleucina-2, a) Mioglobina: rabdomiólisis:
entre otros. – Traumatismos musculares, ejercicio intenso
– Hepatopatía. y convulsiones.
– Otros: sepsis, choque anafiláctico, hipoxemia – Hipertermia maligna.
y síndrome de hiperestimulación ovárica. – Isquemia muscular.
d) Vasoconstricción renal: síndrome hepatorrenal, – Trastornos hidroelectrolíticos (hipernatremia
sustancias alfaadrenérgicas, hipercalcemia y sepsis. e hiponatremia, hipofosfatemia e hipocalce-
e) Alteración de las respuestas adaptativas renales: mia).
– Alteración de la vasodilatación de la arteriola – Trastornos endocrinológicos (cetoacidosis
aferentevasoconstricción arteriola aferente: diabética y hipotiroidismo severo).
antiinflamatorios no esteroideos (inhiben – Infecciones: tétanos.
biosíntesis de prostaglandinas renales) y – Tóxico: etanol y etilenglicol.
anticalcineurínicos. b) Hemoglobinuria:
– Alteración de la vasoconstricción de la arte- – Enfermedades hematológicas.
riola eferentevasodilatación arteriola eferen- – Malaria.
te: inhibidores de la enzima convertidora de la – Prótesis mecánicas.
angiotensina y antagonistas de los receptores – Circulación extracorpórea.
de angiotensina II. – Compuestos químicos (anilinas y benceno).
4. Depósito intratubular:
Necrosis tubular aguda a) Nefropatía úrica.
b) Mieloma múltiple.
Es la causa más frecuente de fracaso renal agudo c) Hipercalcemia severa.
parenquimatoso en general y de forma específica en los d) Hiperoxalurias.
pacientes hospitalizados. Obedece al daño estructural e) Fármacos: sulfamidas, tenofovir e indinavir.
5. Otros: oligúrica entre siete a 10 días tras el inicio del trata-

a) Venenos. miento. En general tiene buen pronóstico, presentan
b) Metales pesados. lenta recuperación de la función renal, aunque se han
c) Manitol. descrito casos de nefritis túbulo intersticial irreversible
d) Ácido etilen aminotetra. en pacientes con tratamientos prolongados a altas dosis.
e) Pamidronato. Se señala que la tobramicina es menos nefrotóxica que
la gentamicina, la estreptomicina es poco nefrotóxica,
Necrosis tubular aguda isquémica pero tiene un importante riesgo de ototoxidad por lo
La hipoperfusión renal, fundamentalmente en for- que se utiliza muy poco. De forma experimental, la
mas severas o prolongadas de isquemia, puede con- amikacina es la menos nefrotóxica. Para limitar el ries-
dicionar la necrosis tubular aguda. Los pacientes que go de nefotoxicidad se recomienda la administración
presentan hipotensión en el transoperatorio, sangrado o de los fármacos en una dosis única diaria, a excepción
sepsis, presentan un riesgo aumentado para desarrollar de la tobramicina, con la que no se han evidenciado
necrosis tubular aguda isquémica, principalmente en diferencias en cuanto a su acumulación renal en dosis
presencia de patologías asociadas. También las formas única respecto a infusión continuada.
de fracaso renal agudo prerrenal por hipovolemia o Las cefalosporinas, el anfotericin B y las polimixinas
disminución del volumen circulante efectivo por insu- pueden condicionar necrosis tubular aguda. El anfo-
ficiencia cardiaca o hepatopatía, pueden perpetuarse tericin B característicamente provoca nefrotoxicidad
y condicionar una necrosis tubular aguda isquémica. cuando se administra una dosis acumulada por encima
Clínicamente se diferencia del fracaso renal agudo de los 2 g. Las formas liposomales del fármaco parecen
prerrenal en que la hipoperfusión renal ocasiona daño ser menos nefrotóxicas.
en las células tubulares y no ocurre recuperación tras Las necrosis tubulares condicionadas por contras-
la reposición de volumen. tes yodados aparecen 24h a 48 h después de su uso.
La necrosis tubular aguda es una complicación Su patrón bioquímico es similar al observado en los
frecuente en la isquemia severa y puede observarse fracasos prerrenales
en pacientes que se han sometido a cirugía mayor o Los pigmentos orgánicos como hemoglobina y
en casos de sepsis, fundamentalmente en pacientes mioglobina pueden causar fracaso renal agudo. En
mayores con otras comorbilidades como insuficiencia situaciones que condicionen anemia hemolítica como
renal crónica previa, diabetes mellitus, arteriosclerosis la exposición a ciertos metales, transfusiones incom-
o desnutrición. patibles o circuitos de circulación extracorpórea, no
suele visualizarse orina sonrosada, ya que el peso mo-
Necrosis tubular aguda nefrotóxica lecular de la hemoglobina es de 65 000 Da. En el caso
de la rabdomiólisis, tanto el plasma como la orina son
El riñón es un órgano muy vascularizado y presenta
sonrosados y es característica la detección de “hemog-
una gran capacidad de concentración de sustancias tó-
lobina”, en realidad mioglobina, en la tira de orina sin
xicas en el túbulo. Por esto es especialmente vulnerable
visualización de hematíes en el sedimento.
a la acción tóxica de numerosas sustancias, fármacos y
En ambas situaciones deben instaurarse medidas en-
compuestos orgánicos. También es importante destacar
caminadas a la prevención del fracaso renal agudo como
la sinergia que existe entre la hipoperfusión renal y la
la alcalinización de la orina y el aumento de volumen
exposición a determinados agentes nefrotóxicos, así
urinario, mediante expansión de volumen y diuréticos,
como que los fármacos pueden inducir fracaso renal
si es preciso. La lista de fármacos nefrotóxicos es lar-
agudo por mecanismos diferentes a la necrosis tubular
ga y en esta se incluyen fármacos inmunusupresores,
aguda. Los antecedentes de edad avanzada, presencia
como el grupo de los anticalcineurínicos, los solventes
de amiloidosis, disminución del volumen circulante, la
orgánicos, metales, herbicidas o antivirales.
diabetes y la insuficiencia renal, favorecen la aparición
de fracaso renal agudo nefrotóxicos.
Nefritis túbulo intersticial aguda
Los aminoglicósidos son policationes, por lo tanto,
presentan una pobre absorción digestiva, una escasa La nefritis túbulo intersticial aguda se define como
unión a albúmina y una rápida excreción renal median- la inflamación aguda de los túbulos e intersticio renales.
te filtración glomerular. Producen nefrotoxicidad en La causa más frecuente de nefritis túbulo intersticial
10 % a 20 % de los casos por acumulación en la corteza aguda es farmacológica, con una incidencia de hasta
renal. Se presenta como una necrosis tubular aguda no 71 % en algunas series, fundamentalmente la nefritis
túbulo intersticial aguda ligada a antibióticos (hasta en el diagnóstico de certeza se realiza por tomografía axial
un tercio de los casos), aunque también puede asociarse computarizada de alta resolución o arteriografía.
con trastornos autoinmunes, infecciosos o neoplásicos.
Casi todos los fármacos, con independencia de la dosis Enfermedad ateroembólica
a la que se administren, pueden ocasionar reacciones de Ocurre como resultado de la liberación de émbolos
hipersensibilidad. Las manifestaciones clínicas suelen de colesterol procedentes de placas ateroscleróticas de
ser inespecíficas, como náuseas y vómitos o malestar grandes vasos que se depositan y ocluyen los vasos
general. La tríada clásica consistente en exantema, distales del torrente circulatorio. Por esta razón pueden
fiebre y eosinofilia se presenta solo en 10 % de los aparecer manifestaciones clínicas renales, oculares,
casos. En ocasiones se observan manifestaciones de cerebrales, intestinales, pancreáticas o cutáneas. Suele
hipersensibilidad a otros niveles, fundamentalmente manifestarse como un fracaso renal agudo subagudo
hepático (aumento de transaminasas y de bilirrubina) con microhematuria, en ocasiones con cilindros hemá-
y hematológico (anemia hemolítica). Habitualmente se ticos, leucocituria, eosinofiluria y discreta proteinuria.
llega al diagnóstico a través de la historia de exposición Además, en la analítica sanguínea puede detectarse
a un determinado fármaco (lo que resulta muy compli- consumo de complemento y eosinofilia. Es importan-
cado en muchas ocasiones, ya que los pacientes suelen te realizar una historia clínica completa que recoja si
estar polimedicados), y a los hallazgos de laboratorio el paciente ha tenido antecedentes de manipulación
característicos, datos de fracaso renal agudo, eosinofilia, endovascular (cirugía vascular, angiografías o catete-
excreción fraccional de sodio alrededor de 1 % y pre- rismos cardiacos), habitualmente en las ocho semanas
sencia en el sedimento urinario de leucocitos, hematíes, previas y la confirmación diagnóstica viene dada por
cilindros leucocitarios y en algunas ocasiones eosinofi- la visualización de cristales de colesterol en el análisis
luria y manifestaciones similares a las del síndrome de histológico de los órganos afectados (generalmente piel,
Fanconi. El diagnóstico únicamente puede confirmarse por la menor morbilidad de las biopsias cutáneas) o en
mediante biopsia renal, que en ocasiones se retrasa en los vasos retinianos (placas de Hollenhorst).
espera de que la función renal pueda recuperarse tras
la suspensión del fármaco, aunque algunos estudios Otros
afirman que la instauración precoz de tratamiento con
corticoesteroides mejora el pronóstico y se evidencia En el diagnóstico diferencial del fracaso renal agudo
parenquimatoso se debe considerar otras enfermedades
una mayor recuperación funcional.
como:
– Microangiopatía trombótica, caracterizada por la
Fracaso renal agudo vascular aparición de trombosis arteriolar y capilar como
sustrato histológico que puede manifestarse como
Embolia renal
síndrome hemolítico-urémico si predomina la afec-
Aunque es una enfermedad poco frecuente, es muy tación renal y púrpura trombótica trombocitopénica.
importante la realización de un diagnóstico precoz ya – Hipertensión arterial maligna, en la que pueden
que tiene mal pronóstico (con una mortalidad cercana ocurrir obliteración y necrosis fibrinoide arteriolar.
a 30 %), y es en potencia reversible. Evolucionan con – Glomerulonefritis: suele producirse fracaso renal
fracaso renal agudo los casos de oclusión completa de agudo en el seno de glomerulonefritis proliferativas
las dos arterias renales y de la arteria en caso de riñón como las posinfecciosas, que evolucionan habitual-
único. En la clínica se presenta como fracaso renal mente como un síndrome nefrítico y suelen tener
agudo anúrico y las concentraciones urinarias de so- buen pronóstico, con recuperación funcional comple-
dio, creatinina y urea se acercan a las concentraciones ta. Otros cuadros glomerulares pueden evolucionar
plasmáticas. En las situaciones de oclusión parcial, como una insuficiencia renal rápidamente progresiva
puede presentarse deterioro funcional en relación con asociada a proteinuria y a hematuria. En el estudio
la zona renal infartada. Pueden asociarse también dolor histológico se visualizan semilunas como reflejo del
abdominal en los flancos, periumbilical o en la fosa daño severo de las paredes capilares glomerulares;
lumbar, fiebre, náuseas o vómitos. En la analítica san- en este grupo se encuentran las glomerulonefritis
guínea suelen evidenciarse datos de citólisis: elevación mediadas por anticuerpos antimembrana basal
de LDH, fosfatasa alcalina y transaminasa glutámico glomerular, las mediadas por inmunocomplejos, las
oxalacética. Son útiles para el diagnóstico de técnicas formas pauciinmunes y una variante que combina el
como el eco-Doppler y el renograma isotópico, aunque primer tipo con la forma pauciinmune.
– Vasculitis sistémica: el fracaso renal agudo en estos renales, donde existe un aumento de la concentración
casos suele venir dado por la afectación glomerular de productos nitrogenados sin que ocurra deterioro del
en forma de glomerulonefritis necrosante con for- filtrado glomerular, se hace referencia específicamente
mación de semilunas, necrosis cortical por oclusión a interferencias bioquímicas en la determinación de
arterial (en vasculitis de grandes vasos) o hiperten- creatinina, hemorragia gastrointestinal y fístulas ente-
sión acelerada como en el caso de la esclerodermia. rourinarias o genitourinarias, fundamentalmente.
En todos estos cuadros la confirmación diagnóstica
se realiza siempre mediante biopsia renal. Pronóstico
Motivado por la elevada tasa de mortalidad que
Fracaso renal agudo obstructivo alcanza, alrededor de 50 %, el fracaso renal agudo
constituye uno de los problemas más trascendentales
Las causas de fracaso renal agudo obstructivo
con los que se enfrenta el nefrólogo, resultando la eva-
difieren según la edad. En la infancia predominan las luación de su pronóstico, un interés extraordinario. La
anomalías anatómicas, en la edad adulta, la litiasis y en pronósticologia, ciencia que se apoya en la estadística
pacientes mayores las causas son la hiperplasia prostá- y la informática, fue acunada por Cullen y Chertow.
tica y las neoplasias pelvianas: vejiga, próstata, útero Las características que debe tener el sistema ideal de
y recto. El fracaso renal agudo obstructivo tiene una pronóstico son:
mayor prevalencia en pacientes de edad avanzada. El – Eficiencia: sensibilidad y especificidad alta.
origen de la obstrucción puede ser intraluminal, intra- – Precocidad: ser válido desde los primeros momentos
mural o extraluminal. Entre las causas intraluminales del padecimiento.
se incluyen la obstrucción intratubular (hematuria, – Sencillez: fácil de hacer.
mioglobinuria, cristaluria asociada con fármacos como – Reproducibilidad: debe funcionar adecuadamente
sulfamidas y aciclovir, entre otros) y la obstrucción del en lugares diferente a aquel donde se diseñó.
tracto urinario por litiasis, coágulos, necrosis papilar – Universalidad: ser adecuado tanto en las formas
o agregados fúngicos. Las causas intramurales son el graves como en las menos graves.
adenoma prostático, las estenosis ureterales, las anoma- – Dinamismo: ser válido a lo largo de la evolución
lías congénitas, tumores y la microvejiga secundaria a del pacientes).
tuberculosis o radioterapia. Las causas extraluminales – Elevado poder discriminatorio: identificar los pa-
se deben fundamentalmente a neoplasias y fibrosis cientes sin expectativa de supervivencia.
retroperitoneal. La clínica es variable y va a depender
del lugar de la obstrucción, de si es completa o parcial, Un sistema pronóstico con estas condiciones permite:
del carácter agudo o crónico de la obstrucción, entre – Establecer un pronóstico individual exacto
otros. Es frecuente el dolor debido a la distensión de la – Estimar la severidad de un grupo de pacientes (en
vejiga, sistema colector o cápsula renal, aunque suele este caso con fracaso renal agudo).
ser mínimo o ausente en las obstrucciones parciales o – Comparar el tratamiento de un proceso en diferentes
en las que se establece lentamente. lugares.
El sitio de la obstrucción determina la localización – Ponderar la eficacia de un tratamiento mediante la
del dolor. El volumen urinario es variable. Ante toda estratificación de la gravedad de los pacientes que
anuria brusca o bien si existen periodos alternativos de participan en un estudio.
anuria/poliuria se debe descartar, en primer lugar, un – Evaluar nuestro trabajo observando si hay concor-
fracaso renal agudo osbtructivo. El flujo urinario normal dancia, o no, entre la evaluación observada (evolu-
o incluso elevado no excluye un cuadro obstructivo ción real) y la estimada (evolución esperada por el
como origen del fracaso renal agudo. La ecografía abdo- sistema).
minopélvica es la primera prueba diagnóstica que debe – Analizar la evolución histórica de la gravedad de
realizarse para valorar la morfología y el tamaño renal una enfermedad.
y prostático, descartar signos que indiquen dilatación – Valorar si los recursos económicos dedicados a un
de las vías urinarias y litiasis, y valorar la existencia de determinado problema tienen justificación.
retenciones agudas de orina o de importantes residuos
diuresis. Para el abordaje pronóstico en el fracaso renal agu-
Finalmente, los fracaso renal agudo deben diferen- do se han empleado dos grandes grupos de sistemas
ciarse, además, de otras situaciones o seudofracasos pronósticos:
Los diseñados para su aplicación en pacientes ingre- • Tener una calibración (curva ROC) similar al
sados en unidades de cuidados intensivos: APACHE ll.
– Los diseñados para su aplicación en pacientes in-
gresados en unidades de cuidados intensivos: El índice de severidad individual es un sistema
• Sistema APACHE (Acute Physiology, Age and pronóstico español, de fácil realización que permite
Chronic Health Evaluation), trastornos fisioló- establecer de forma precoz el pronóstico de un paciente
gicos agudos, la edad y las alteraciones crónicas individual, que puede también estratificar el riesgo de
de la salud del enfermo: I, ll y lll. un grupo de enfermos calculando el índice de severidad,
• Sistema SAPS (Simplified Acute Physiology que no es otra cosa que la media del índice de severidad
Score) puntuación fisiológica aguda simplifica- individual de los pacientes del grupo. El índice de seve-
da: de origen francés surgido en 1984 con dos ridad individual se calcula resolviendo esta ecuación:
versiones: SAPS I y SAPS II).
ISI = 0,032 E – 0,086 (varón) – 0,109 (nefrotóxi-
• Sistema MPM (Mortality Prediction Model),
cos) + 0,109 (oliguria) + 0,116 (hipotensión) + 0,122
modelo de predicción de la mortalidad: surgido
(ictericia) + 0,150 (coma) – 0,154 (conciencia normal)
en 1985, aunque una versión nueva y más exacta
+ 0,182 (respiración asistida) + 0,210.
de este modelo pronóstico, el MPM ll apareció
en 1993. Dónde:
• Sistema OSFS (Organ System Failure Scores), ISI: índice de severidad individual, que es la pro-
sistema de puntuación de fracaso de órganos: el babilidad de muerte.
primer OSPS fue descrito por Knaus en 1985. La E: edad (décadas).
puntuación muy simple (intervalo de 0 a 5) se Nefrotóxicos: implica origen del fracaso renal
calcula en función de presencia o ausencia de fra- agudo.
caso en cinco sistemas orgánicos: cardiovascular, Oliguria: diuresis inferior a 400 mL/día.
respiratorio, renal, hematológico y neurológico. Hipotensión: tensión sistólica inferior a 100 mm Hg
Con este se ha demostrado como la mortalidad durante 10 h o más con independencia o no de fármacos
aumenta conforme lo hace el número de sistemas vasoactivos.
orgánicos afectos y como, también, la mortalidad Ictericia: concentración de bilirrubina sérica supe-
asciende para cualquier puntuación si persiste rior a 2 mg/dL.
elevada a lo largo de la evolución. Coma: si hay coma profundo, un valor menor que
Recientemente han aparecido otros sistemas pronós- de 5 escala de Glasgow.
ticos como el MODS (Multiple Organ Dysfunction Respiración asistida: necesidad de ventilación
Score), el LODS (Logistic Organ Dysfunction mecánica.
System) y el SOFA (Sepsis Related Organ Failure 0,210: constante de la ecuación
Assessment) que tienen la ventaja sobre el OSPS Los números que preceden a las variables denotan la
original (que es maximalista) (fallo sí o no), de contribución de cada una al pronóstico. Cada variable
graduar el fallo de cada órgano mediante una escala. toma un valor de 1 o 0 dependiendo de su presencia o
– Los sistemas pronósticos específicos del fracaso ausencia, a excepción de la edad que toma el valor de
renal agudo: el empleo de modelos de regresión
la década de edad. En caso de estar el paciente sedado,
múltiple para el estudio pronóstico del fracaso re-
los valores “coma” y “conciencia normal” toman valor
nal agudo comienza en 1984. Los factores que con
cero. Aunque no de forma explícita, el modelo consi-
más frecuencia aparecen con influencia pronostica
dera implícitamente la presencia de sepsis.
son la edad, la hipotensión arterial, alteraciones
Por ejemplo, un paciente masculino de 60 años
cardiacas, la respiración asistida, la oliguria, el
de edad, con necrosis tubular aguda secundaria a una
coma y la ictericia. Entre los modelos propuestos
intervención quirúrgica por peritonitis, con oliguria e
el índice de severidad individual merece una aten-
hipotensión arterial mantenida a pesar del apoyo con
ción especial por:
• Ser el que más se aproxima al sistema pronóstico drogas vasoactivas, ictérico y conectado a un ventilador
ideal. mecánico con sedación. Tendría este índice de severidad
• Ser el único de los índices específicos de fracaso individual:
renal agudo utilizado fuera de su lugar de desa- ISI = 0,032 (7) – 0,086 (1) + 0,109 (1) + 0,116 (1)
rrollo. + 0,122 (1) + 0,182 (1) + 0,210 = 0,877
Por experiencia, el índice de severidad individual de En cuanto a la prevención de la insuficiencia renal

Liaño, ha resultado de gran utilidad. Estableciéndose aguda en el contexto de la administración de fármacos
dos tipos de fracaso renal agudo con un punto de corte nefrotóxicos (antibióticos) existen ciertas medidas:
en 0,5. Existe un fracaso renal agudo leve con un índice su monitorización en sangre para ajustar sus dosis
de severidad individual menor que 0,5, con elevada según niveles, los intervalos, hora de administración y
incidencia de nefrotoxicidad, diuresis conservada, no duración del tratamiento; así como el ajuste prefijado
asociado a fallo orgánico múltiple, de baja mortalidad de dosis según la función renal, la administración de
y escasa necesidad de tratamiento sustitutivo de la aminoglucósidos en dosis única en lugar de fracciona-
función renal. En contraposición una puntuación ele- da y el uso de la anfotericina liposoluble con menor
vada (mayor que 0,5) se corresponde con un fracaso toxicidad tubular que la anfotericina B.
renal agudo asociado a fallo orgánico múltiple, elevada En la actualidad, un gran número de procedimien-
incidencia de oliguria, alta mortalidad y requerimiento tos radiológicos tanto terapéuticos como diagnósticos
de tratamiento sustitutivo de la función renal, es deter- implican la administración de medios de contrastes
minada la evolución en gran parte por el curso de su iodados. Esto ha conducido a que la tercera causa
proceso de base. El índice de severidad individual tiene más frecuente de insuficiencia renal aguda tóxica
una característica que puede ser de utilidad. Tiene un intrahospitalaria sea la nefropatía inducida por con-
umbral discriminatorio, cuyo valor es de 0,9, por en- traste. El volumen, la dosis y el tipo de contraste están
cima del que ningún paciente ha sobrevivido, Aunque relacionados con el riesgo de nefropatía inducida por
por razones obvias no puede emplearse directamente, si contraste. Los medios de contraste pueden clasificarse
puede ser una herramienta que apoye el criterio clínico como hipoosmolares, isoosmolares e hiperosmolares
del médico. y como iónicos o no iónicos con base en su potencial
de disociación. Los no iónicos y probablemente los
Tratamiento isoosmolares son los que provocan menos toxicidad.
Nunca se insiste de manera excesiva en la importancia Entre las recomendaciones generales en la prevención
que representan las medidas preventivas a la hora de mide la nefropatía inducida por contraste están:
nimizar la incidencia del fracaso renal agudo, principal- – Evitar el uso de contraste, si es posible. Valorar la
mente teniendo en cuenta que, en muchos casos, se trata realización de un estudio sin contraste o bien de
de un proceso que se genera en el ámbito hospitalario otras alternativas.
(5,3 % de los pacientes ingresados) donde el control de – La comprobación de los niveles séricos de creati-
enfermos se supone sea más estricto y cuidadoso. nina antes de una prueba radiológica que requiera
Se han establecido de forma sólida algunos factores contraste, principalmente en pacientes de alto riesgo
de riesgo para el desarrollo de insuficiencia renal aguda. (seniles, diabéticos, enfermedad renal crónica, entre
Entre estos la edad, la presencia de enfermedad renal otros).
crónica y la diabetes mellitus son los más señalados y – Expansión de volumen extracelular por vía intrave-
pueden estar entre las razones del aumento de la inci- nosa antes y después del procedimiento. Puede em-
dencia de insuficiencia renal aguda observado en los plearse el suero salino 0,9 % con o sin bicarbonato de
últimos años debido al tratamiento, con una medicina sodio. El ritmo y el tiempo de administración de flui-
cada vez más intervencionista, de pacientes cada vez dos siempre deben individualizarse, manteniéndose
más añoso y con mayor número de comorbilidades. un mínimo de 3 h posprocedimiento. Unas normas
Entre los factores clínicos, la depleción de volumen, muy extendidas son: 1 mL/kg/h, 12 h antes y 12 h
inestabilidad hemodinámica, la sepsis y la adminis- después de la prueba o bien 3 mL/kg/h, 1 h antes y
tración de nefrotóxicos, se asocian frecuentemente a 1 mL/kg/h, durante 3 h después del procedimiento.
fracaso renal agudo. – Emplear la menor dosis de contraste posible y evitar
Desde el punto de vista general, el mantener un es- varias exploraciones en poco tiempo, solo un estudio
tado de hidratación y hemodinamia correcta, así como cada 72 h en pacientes con dos o más factores de
el establecimiento de orientaciones con un enfoque riesgo.
preventivo dirigido a un uso más racional y reajustado – En todos los pacientes se deben usar medios de
de sustancias potencialmente nefrotóxicas (antibióticos, contraste de baja osmolalidad y reservar los isoos-
antiinflamatorios, hipotensores, contrastes iodados, en- molares para los que tienen riesgo elevado.
tre otros) constituyen piedras angulares en la prevención – Evitar la administración de fármacos que puedan
del fracaso renal agudo. interferir con la función renal antes e inmediatamen-
te después de la exposición al contraste. Suspender coloide para la expansión de volumen, estas contienen
metformina 48 h antes de la prueba. partículas que por su peso molecular elevado (albúmina,
– Evitar el uso de diuréticos de asa, pues se han aso- plasma, gelatinas, almidones y dextranes) no atraviesan
ciado con mayor incidencia de nefropatía inducida las membranas capilares permaneciendo más tiempo en
por contraste. el espacio intravascular, por lo que en teoría provocan
– La profilaxis farmacológica solo se debe emplear una expansión más efectiva con menos volumen. No
en pacientes de alto riesgo con agentes de eficacia obstante, algunas soluciones coloidales conllevan cier-
probada, N-acetilcisteina a dosis de 1 200 mg cada tos riesgos, como son alteraciones de la coagulación y
12 h el día antes y el día después de la prueba. reacciones anafilácticas con las gelatinas, así como una
elevada posibilidad de desarrollar insuficiencia renal
En el síndrome de lisis tumoral, la prevención de la aguda con dextranes y almidones, principalmente si
insuficiencia renal aguda se lleva a cabo, por un lado, son hiperoncóticos.
con suministro abundante de volumen para mantener En los pacientes sépticos graves está bien instituida
un flujo urinario adecuado y, por otro, con el empleo de la utilidad de la reposición de volumen en estadios
hipouricemiantes (alopurinol y más recientemente ras- tempranos del proceso. Aunque las guías recomiendan
buricasa). En la mioglobinuria es esencial una repleción indistintamente soluciones coloides de peso mole-
de volumen abundante con solución salina, que es una cular bajo y cristaloides. Dado el mayor costo de las
alternativa el empleo de bicarbonato de sodio o manitol. soluciones coloide y el riesgo que conllevan algunas
Un evento clínico de gran riesgo para desarrollar de estas, se considera que en general deben utilizarse
fracaso renal agudo es la enfermedad crítica. Apro- soluciones cristaloides y reservar las primeras para usos
ximadamente entre 5 % y 30 % de pacientes críticos individualizados.
desarrolla insuficiencia renal aguda y cerca de 5 % La conservación o el incremento de la presión de
precisa de alguna forma de tratamiento sustitutivo de perfusión renal es una medida de prevención en la in-
la función renal. suficiencia renal aguda con potentes bases fisiológicas.
Las situaciones clínicas más comúnmente asociadas Se puede alcanzar mediante reposición de volumen,
a insuficiencia renal aguda en la unidad de cuidados vasodilatadores renales, agentes ionotrópicos y va-
intensivos son la hipoperfusión renal y la sepsis, aunque soconstrictores sistémicos que aumenten la tensión
en muchos casos es multifactorial. arterial media. Las guías recomiendan un objetivo de
La hipovolemia, ya sea manifiesta o relativa, es un tensión arterial media de mayor que 65 mm Hg.
factor de riesgo bien establecido de insuficiencia renal Aunque en el pasado se recomendó la dopamina a
aguda y, por lo tanto, la repleción de volumen es una dosis bajas (dosis renal, 1 mcg/kg/min a 3 mcg/kg/min)
medida preventiva eficaz tanto de la hipoperfusión renal como vasodilatador renal y natriurético para prevenir la
como de la nefrotoxicidad. Sin embargo, esta acción insuficiencia renal aguda, diversos ensayos y metanáli-
debe realizarse con precaución, de forma vigilada con sis han evidenciado que es ineficaz, probablemente por-
monitorización hemodinámica, ya que su uso no contro- que si bien en personas sanas tiene efecto vasodilatador
lado tiene riesgos, tanto inmediatos (congestión pulmo- renal y diurético, en pacientes críticos o sépticos puede
nar, aumento de presión intraabdominal, hipertensión poseer un efecto vasoconstrictor e incluso favorecer el
arterial, entre otros), como a más largo plazo, ya que desarrollo de fracaso renal agudo. La falta de eficacia
diversos estudios han demostrado una asociación entre y la posibilidad de efectos secundarios (taquicardia,
balance hídrico positivo y mortalidad en la insuficiencia arritmias e isquemia tisular) desaconsejan así su empleo
renal aguda. La composición de los fluidos empleados como prevención de la insuficiencia renal aguda.
para la expansión de volumen depende del origen de las La noradrenalina (levofed) se emplea como primera
pérdidas de volumen del paciente, así como de las alte- elección en el tratamiento del choque en el paciente sép-
raciones hidroelectrolíticas presentes. El soporte para la tico y tiene efectos beneficiosos sobre la función renal.
expansión de volumen son los cristaloides, básicamente El uso de vasodilatadores se basa en hacer frente a
suero salino isotónico (0,9 %, 154 mmol/L de sodio y la activación neurohormonal que acompaña a los esta-
cloro), ringer lactato y el bicarbonato. Debido al hecho dos de hipoperfusión tisular. Sin embargo, el empleo
demostrado que el suero salino expande únicamente la de estos agentes conlleva como riesgo la hipotensión
cuarta parte del volumen infundido, unido a la elevada arterial. La utilización de fenoldopam, un agonista
concentración de cloro que puede originar acidosis dopaminérgico puro del receptor A-1, que actúa en el
hipercloremica, ha llevado al empleo de sustancias riñón provoca vasodilatación, principalmente medular,
e inhibición selectiva de la reabsorción tubular de sodio arterial media) y volemia para asegurar una correcta
se ha utilizado con frecuencia en la prevención de la presión de perfusión renal.
insuficiencia renal aguda en cirugía cardiaca. En un Las medidas farmacológicas ensayadas hasta el
metanálisis reciente de 16 estudios aleatorizados en momento no han demostrado una eficacia en acelerar
casi 1 300 pacientes críticos concluye que el empleo la recuperación de la función renal o en evitar o retrasar
de fenoldopam previene la insuficiencia renal aguda, la necesidad de tratamiento sustitutivo de la función
reduce la necesidad de terapias sustitutivas de la función renal. Entre los principales agentes ensayados se tienen
renal (tratamiento sustitutivo de la función renal) y la varias evidencias disponibles.
mortalidad en pacientes críticos.
Fármacos vasoactivos
Prevención secundaria: tratamiento específico – Dopamina: al igual que sucede en la prevención
de la insuficiencia renal aguda primaria, las dosis bajas de dopamina, a pesar de
La evolución de la insuficiencia renal aguda por que pueden incrementar el ritmo diurético, no tie-
necrosis tubular aguda se ha dividido en una serie de nen ningún efecto en la insuficiencia renal aguda
fases clínicas que ayudan a comprender el proceso fi- establecida y, por tanto, su uso no se recomienda
siopatológico subyacente. La primera fase, fase prerenal Fármacos vasodiltadores
o vasomotora, es potencialmente reversible y es donde
incide la prevención primaria. – Fenoldopan: el metanálisis comentado antes en
Después de esta fase, si no se ha revertido, siguen la prevención primaria puede aplicarse de forma
otras en las que existe daño renal progresivo: iniciación parcial en la prevención secundaria, ya que en
del daño, extensión del daño, fase de mantenimiento algunos estudios los pacientes tenían insuficiencia
y, finalmente, fase de reparación. Entre los objetivos renal aguda establecida. Estos estudios sugieren
del tratamiento médico en el fracaso renal agudo esta- un posible efecto beneficioso de este medicamento
blecido están fundamentalmente dos: en primer lugar, en pacientes críticos con insuficiencia renal aguda
mantener en lo posible la normalidad de las funciones temprana.
biológicas, lo que evita o frena la progresión del daño – Pépticos natriuréticos: el anaritide (péptido natriu-
renal esperando que el parénquima renal se recupere rético atrial) y el nesiritide (péptido natriurético
estructural y funcionalmente, y en segundo lugar fa- cerebral) se han utilizado en la prevención de la
vorecen los procesos de regeneración renal, en fase insuficiencia renal aguda, basándose en sus pro-
de evaluación activa en la actualidad, es uno de los piedades vasodilatadoras de la arteriola aferente y
aspectos más atractivos en el campo de la investigación vasoconstrictora de la arteriola eferente del glomé-
sobre el fracaso renal agudo, pero no se está cerca, por rulo, que aumentan la tasa de filtración glomerular,
el momento, de una aplicación clínica inmediatica. además de que por sus efectos natriuréticos en el
Entre las estrategias utilizadas, en animales de experi- túbulo renal. Aunque existen varios estudios que
mentación, para promover la regeneración tisular está: han evaluado la eficacia de los péptidos natriuréticos
– Tratamiento con hormonas que promueven la mito- en la insuficiencia renal aguda establecida, algunos
sis y el crecimiento celular: tiroxina. carecen de potencia estadística adecuada, se reco-
– Suministro de adenosín trifosfato en exceso: ade- mienda la necesidad de estudios de mayor tamaño
nosín trifosfato-cloruro de magnesio. en la insuficiencia renal aguda para definir la función
– Promoción de la alcalinización celular: tris-hidroxi- de los péptidos natriuréticos en la evolución de este
metil-aminometano. proceso.
– Factores de crecimiento: factor de crecimiento epi-
Fármacos diuréticos
dérmico, factor de crecimiento similar a la insulina
tipo 1 y el factor de crecimiento de hepatocito. La furosemida, diurético de asa, aumenta la diuresis
y la natriuresis, con un posible efecto vasodilatador.
El tratamiento no farmacológico de los pacientes Al inhibir el transporte de sodio en el asa de Henle se
con insuficiencia renal aguda establecida debe en- reduce el consumo de oxígeno en ese segmento tubu-
caminarse a evitar más agresiones sobre los riñones lar, ya de por sí hipóxico, y puede, en teoría, reducir el
prestando atención en evitar nefrotóxicos, en el ajuste daño isquémico. Además, por su efecto diurético podría
de las dosis de los fármacos y en la monitorización y atenuar la obstrucción tubular y la retrodifusion del fil-
optimización de la hemodinámica sistémica (tensión trado que tiene lugar en el fracaso renal agudo. Aún se
mantiene como una práctica habitual la administración – En técnicas que utilizan el transporte convectivo,
de furosemida a dosis elevadas en la insuficiencia renal con un componente variable del transporte difusivo
aguda oliguríca establecida con el objetivo de trans- (utilizando hemofiltros, excepto en la ultrafiltración
formarla en no oliguríca, de mucho mejor pronóstico. aislada en que se puede utilizar dializadores):
Existen numerosos estudios que han demostrado que, • Ultrafiltración aislada.
efectivamente, la furosemida aumenta la diuresis, pero • Hemofiltración arteriovenosa continua.
no tiene efecto sobre la recuperación de la función re- • Hemodiafiltracion arteriovenosa continua.
nal, necesidad de técnicas de reemplazo de la función • Hemofiltración venovenosa continua.
renal, ni sobre la supervivencia del paciente o la estadía • Hemodiafiltracion venovenosa continua.
hospitalaria. El uso por periodos cortos de tiempo para
mejorar el control de la volemia esta plenamente jus- Existe, además, aunque con menor frecuencia en su
tificado, siempre que las dosis sean adecuadas (dosis empleo, el método de depuración intracorpóreo que usa
de 1 g/día en perfusión continua), lo que evita efectos el transporte difusivo, con un componente variable de
secundarios como la pérdida de la audición. transporte convectivo, utilizando la membrana perito-
El manitol es un diurético osmótico con propiedades neal del paciente:
antioxidantes y vasodilatadoras que se ha ensayado – Diálisis peritoneal intermitente.
tanto en prevención primaria como en secundaria, sin – Diálisis peritoneal continua
que se haya observado un efecto beneficioso, salvo en
El tratamiento del fracaso renal agudo con técnicas
el fracaso renal agudo por rabdomiolisis. Debe tenerse
de sustitución de la función renal actualmente plantea
precaución en su empleo, ya que puede provocar sobre-
todavía muchas interrogantes en aspectos tan funda-
carga de volemia y edema pulmonar en los pacientes
mentales como el momento en que debe iniciarse,
oligúricos y también puede inducir una lesión renal
modalidad de diálisis y la dosis que debe prescribirse
(nefrosis osmótica).
en el tratamiento del fracaso renal agudo. En los últimos
Terapia celular años se han publicados innumerables trabajos que han
abordados estos temas.
En el 2008 se publicó el resultado de un estudio fase
ll de un sistema de tratamiento sustitutivo de la función Indicaciones de diálisis en el fracaso renal agudo
renal continua con un filtro de diálisis recubierto por la La utilización de los procedimientos dialíticos en
parte interna de células tubulares renales desarrolladas la insuficiencia renal aguda son métodos ampliamente
en cultivo. extendidos, pero sus indicaciones no son totalmente
La idea de este tratamiento es que las células realizan homogéneas entre los diferentes autores. Como indi-
las funciones que no realizan los filtros convencionales caciones absolutas de esta se incluyen:
de diálisis ni el riñón en la fase establecida del fracaso – Sobrecarga ventricular izquierda con edema agudo
renal agudo (adsorción, metabolismo, endocrinas e in- del pulmón.
munomoduladoras). Los resultados de este estudio son – Hiperkaliemia.
alentadores con mayor recuperación y una mortalidad – Acidosis metabólica.
significativamente inferior. Estos resultados se deben – Hiponatremia grave.
confirmar en ensayos aleatorizados. – Aparición de síntomas y signos de uremia grave
con vómitos, alteraciones neurológicas, diátesis
Tratamiento del fracaso renal agudo establecido
hemorrágica o pericarditis.
mediante técnicas especiales
Los métodos de depuración extracorpórea emplea- En todas estas situaciones médicas el empleo de
dos en la actualidad para el tratamiento del fracaso renal técnicas dialíticas es el único procedimiento del que
agudo establecido están basados fundamentalmente: se dispone para el control clínico de los pacientes. La
– En técnicas que utilizan el transporte difusivo, con incógnita radica en situaciones en las que no se ha
un componente variable de transporte convectivo llegado a estos extremos. Desde que en 1973, Kleink-
(utilizando dializadores) entre estas: necht publicó que la “hemodiálisis preventiva” (diálisis
• Hemodiálisis intermitente. para mantener el nitrógeno ureico en sangre menor que
• Hemodiálisis continua arteriovenosa. 90 mg%) en la insuficiencia renal aguda, redujo la mor-
• Hemodiálisis continua venovenosa. talidad de 50 % a 42 % en los casos quirúrgicos, existen
numerosas publicaciones que sugieren la necesidad de • Utilización generalizada del bicarbonato en el

la instauración precoz de los métodos depuradores en líquido de diálisis.
el fracaso renal agudo, existiendo consenso sobre todo • Mejor tratamiento del agua de red.
en la insuficiencia renal aguda que complica al fallo • Control de conductividad, pH y temperatura de
orgánico múltiple con hipercatabolismo. No obstante, los monitores.
no está demostrado que la instauración temprana de • Perfiles de sodio.
estos procedimientos de “diálisis precoz” mejore de • Membranas cada vez más biocompatibles y
manera ostensible la morbimortalidad, reduzca el pe- permeables.
riodo de recuperación de la función renal y la estadía Estas cualidades convierten a la hemodiálisis en una
hospitalaria. Además, es un hecho bien demostrado herramienta muy eficaz, incluso en el enfermo con
que durante estos procedimientos pueden tener lugar fracaso renal agudo e inestabilidad hemodinámica.
alteraciones hemodinámicas e incluso inmunológicas – Criterios de ubicación de los pacientes o criterios
que pueden, de no ser detectadas y corregidas de forma logísticos: los casos ingresados en sala de hospi-
inmediata, entorpecer y dificultar la recuperación del talización o en unidades de agudos de nefrología
proceso. son generalmente tratados con hemodiálisis y los
Los que apoyan el criterio de la utilidad de comen- ingresados en unidad de cuidados intensivos son
zar la diálisis precozmente en el paciente crítico con sometidos a terapias de depuración continuas.
el fracaso renal agudo, se basan en la obtención de un
mejor control del volumen extracelular, de la situación Se considera de gran interés mencionar las ventajas
metabólica del pacientes, y del equilibrio hidroelec- y desventajas descritas de ambas modalidades terapéu-
trolítico y ácido básico, así como de la contribución ticas depurativas en el fracaso renal agudo.
en la eliminación de mediadores que disminuiyen la
inflamación y el estrés oxidativo. Hemodiálisis intermitente
Aunque no existen criterios comunes sobre la defi- – Ventajas:
nición de “diálisis precoz’’, ya que para algunos se basa • Corta duración y gran eficacia (más tiempo
en las cifras de urea, otros en los días de ingreso en las disponible para procedimientos diagnósticos y
unidad de cuidados intensivos y otros en la clasificación terapéuticos).
de RIFLE, la mayoría de los autores se inclinan a favor • Bajo riesgo de sangramiento sistémico como
de comenzar el tratamiento sustitutivo de la función resultado de menor uso de heparina.
renal en el fracaso renal agudo de forma precoz. • Corta duración de inmovilización al paciente.
• Empleo de bicarbonato en líquido de diálisis.
Modalidad de diálisis
• Más apropiado para la corrección de la severa
La inclinación por una modalidad terapéutica (in- hiperpotasemia.
termitente vs continua) no debe ser el objetivo. Un • Menor labor intensiva y menos costo
reciente estudio multicéntrico francés ha demostrado – Desventajas:
que cualquiera de las dos variantes terapéuticas apli- • Técnica sofisticada que requiere infraestructura
cadas con esmero pueden equiparar los resultados en específica (planta de tratamiento de agua).
cuanto a supervivencia, y metanalisis bien elaborados • Control periódico de soluto con subsecuentes
no consiguen ponderar claramente por una u otra mo- desequilibrios.
dalidad depuradora. • Frecuentes episodios de hipotensión con ultra-
La elección de un tipo de procedimiento depurativo filtraciones agresivas.
viene condicionada por dos factores: • La dosis de diálisis y el soporte nutricional pue-
– La gravedad de la enfermedad del paciente: los den ser inadecuados con bajas frecuencias de
pacientes con mayor inestabilidad hemodinámica tratamiento.
suelen ser tratados con terapias de depuración con- • Requerimiento de personal competente para
tinuas y los más estables con depuración intermiten- supervisar el procedimiento.
tes. Según trabajos recientes nada tiene que ver la
hemodiálisis de hace tres décadas (muy susceptible Técnicas depuradoras continuas
de provocar severos cambios hemodinámicos) con – Ventajas:
la que se aplica actualmente, y cuyas características • Las máquinas son generalmente fáciles de operar
son muy ventajosas: y no se requiere infraestructura específica.
• Prolongado y gradual remoción de volumen y mente para calcular la dosis en la hemodiálisis en la

soluto alcanzando un control superior de ambos. insuficiencia renal crónica terminal, no debe aplicarse
• Mejor estabilidad hemodinámica durante el en el paciente crítico, debido a que en estos pacientes
procedimiento. la proporción de agua corporal total (volumen de
• Posibilidad de adecuado soporte nutricional. distribución de la urea) varía de una manera mucho
• El personal de la unidad de cuidados intensivos más amplia que en el crónico. La determinación del
puede operar máquinas y monitores, pero incre- porcentaje de reducción de urea, si bien es simple, su
menta la carga de trabajo. cálculo es retrospectivo y resulta imposible su monito-
• Previene el síndrome de desequilibrio. rización durante el tratamiento, lo que impide conocer
– Desventajas: el objetivo alcanzado de la dosis prescrita.
• Elevado requerimiento de heparina y mayor El cálculo de la dosis de diálisis mediante la cuan-
riesgo de sangramiento sistémico. tificación directa del líquido de diálisis constituye la
• Frecuentes interrupciones en el tratamiento de- técnica de elección más fiable para aplicar en la insufi-
bidos a problemas en el filtro y procedimientos ciencia renal aguda en comparación con otros métodos
terapéuticos y diagnósticos necesarios. La medición del Kt, que evita el uso del volumen de
• Inmovilización prolongada de los pacientes. distribución de urea, puede obtenerse por cuantificación
• Incremento de los costos por el empleo de solu- de la concentración de urea en el líquido de diálisis,
ciones estériles. pero se necesita la recolección total de este líquido, lo
• Hipotermia y elevada carga de trabajo del per- que resulta engorroso y difícil de llevar a cabo en la
sonal. práctica diaria.
La determinación del Kt por dialisancia iónica
En resumen, y mientras la evidencia se consolide proporciona una cuantificación directa de la dosis de
hacia un método u otro, se debe emplear de forma más diálisis sin el uso de muestras de sangre o recogida del
racional la terapia que se ajuste a la necesidad de cada líquido de diálisis para la determinación de urea. Re-
persona. Muy posiblemente en no pocas ocasiones, se cientemente se ha considerado como un método simple
debe conjugar todas estas modalidades terapéuticas, para estimar la dosis de diálisis en pacientes críticos con
considerando cada circunstancia y cada persona por fracaso renal agudo, y constituye una herramienta útil
separado, ya que es muy probable que se esté condicio- para monitorizar y ajustar la terapia renal de reemplazo
nado por un acceso vascular complicado e insuficiente en tiempo real de acuerdo con una dosis objetivo.
para obtener elevados flujos y apropiadas fracciones de Aunque a principios de siglo Schiffl reportó que la
filtración (imprescindibles en los métodos continuos), hemodiálisis diaria, en comparación con la utilizada clá-
con falta de agua tratada (desionizada, descalcificada, sicamente en días alternos, mejoraba la supervivencia
desosmotizada y sin cloro) para el procedimiento inter- a las dos semanas (54 % vs. 72 %). Un reciente estudio
mitente, pacientes con gran inestabilidad hemodinámica norteamericano, conocido con el acrónimo de ATN no
que hacen imposible la realización de hemodiálisis o consiguió demostrar ventajas con hemodiálisis de seis
pacientes con contraindicación absoluta para prescribir a tres secciones por semana.
una anticoagulación mantenida que hacen imposible la En el clásico trabajo de Ronco, se analizó la super-
ejecución de terapias de depuración continuas. vivencia a los 14 días de finalizada la hemofiltración,
utilizando membranas de polisulfona y reposición
Dosis de diálisis en el fracaso renal agudo con líquido con lactato en posdilución (posfiltro) con
La dosis óptima de terapia de reemplazo renal en 20 mL/kg/h, 35 mL/kg/h y 45 mL/kg/h y se alcanzó
pacientes con fracaso renal agudo aún no se ha insti- una supervivencia de 41 %, 57 % y 58 %, respectiva-
tuido. En la práctica clínica habitual, a diferencia de mente, surgiendo una “cifra mágica” de ultrafiltrado
lo que ocurre en los pacientes con insuficiencia renal (convección) de 35 mL/kg/h definiéndola como HF
crónica terminal, la dosis obtenida no se verifica y, en (de alto volumen), en el 2009, se concluyó el estudio
general, no se logra la dosis prescrita. australiano-neozelandés, llamado RENAL, en el que
La dificultad que existe con el cálculo de la dosis las supervivencias a 60 y a 90 días resultaron ser idén-
de diálisis en el paciente crítico es que ningún método ticas si se aplicaba una dosis estándar (25 mL/kg/h)
se ha aceptado hasta el momento. El volumen de urea frente a una dosis intensiva (40 mL/kg/h), ambas con
es difícil de estimar en el paciente agudo y, por tanto, hemodiafiltracion en proporción Qd:Qf de 1:1 y con
el Kt/volumen de urea, que ya se ha validado amplia- reposición en posdilución.
En lo que respecta a dosis de diálisis en el trata- Daños estructurales

miento de la insuficiencia renal aguda, se cree que – Aumento del mesangio con disminución de la su-
medir es mucho mejor que no medir, pero que más perficie filtrante.
cantidad no es necesariamente mejor que menos. Se – Disminución de la masa renal y el número de glo-
aconseja que mientras se avanza en la búsqueda de la mérulos.
dosis ideal mínima, se debe concentrar la atención en – Desarrollo de esclerosis focal con disminución del
el buen hacer, con sentido común, cuidadoso esmero, y
número de túbulos.
adaptandos al medio y a la disponibilidad tecnológica,
– Engrosamiento de las membranas basales glomeru-
humana y económica.
lares y tubulares.
Como conclusión, el daño renal agudo que requiere de
– Cambios vasculares con obliteración de las arteriolas
terapia renal de reemplazo se asocia de una tasa de mor-
aferentes corticales, atrofia glomerular y redistri-
talidad inaceptablemente elevada, a pesar de identificar
bución del flujo sanguíneo con aumento hacia la
el inicio, la modalidad, tiempo e intensidad de diálisis,
médula.
uso de membranas biocompatibles, lo que constituye un
extraordinario desafío para la nefrología actual. Daños funcionales
– Descenso del flujo sanguíneo renal: a los 80 años se
Fallo renal agudo en la tercera edad observa disminución de 50 % del flujo sanguíneo
La tercera edad se enmarca a partir de los 60 años, renal respecto a los 20 años.
según la clasificación de la Organización Mundial de – Disminución progresiva del filtrado glomerular
la Salud, por ser la edad promedio de expectativa de (1 mL/min/1,73 m2/año).
vida en algunos lugares del mundo y, coincidir, además – Descenso de la capacidad de concentración urinaria,
con la edad de retiro laboral en diversos países del lo que unida a las alteraciones en la regulación de
orbe. El número de personas que en el mundo arriban la ingesta hídrica facilita la depleción de volumen
o sobrepasan los 60 años de edad, se ha incrementado y la hipernatremia, tan frecuente en la vejez.
de algo más de 400 millones en 1950 a 700 millones en – Alteraciones en la capacidad de dilución y dismi-
la actualidad, con un estimado de 1 200 millones para nución en la excreción de ácidos.
el año 2025. Cuba, al participar de este crecimiento – Incapacidad para retener sodio, la deprivación de
mundial, se encuentra entre los cuatro países más en- sal conduce a hiponatremia.
vejecidos de Latinoamérica y el Caribe. En 1999, los
gerontes constituían el 13,6 % de la población y según A pesar de todos estos cambios el riñón es capaz
los pronósticos, los ancianos en el 2025 alcanzaran de mantener el balance de fluidos y electrolitos dentro
20 % de la población total. de límites normales. La capacidad adaptativa del ri-
El envejecimiento poblacional no constituye un ñón añoso al estrés y a la enfermedad es, no obstante,
problema de salud, más bien es un logro de la huma- restringida. Como resultado los pacientes seniles están
nidad, en el que ha tenido mucho que ver el desarrollo predispuestos al desarrollo de desbalances electrolíti-
científico-técnico alcanzado. Sin embargo, con el en- cos e hídricos bajo condiciones que pueden ser bien
vejecimiento comienzan a proliferar limitaciones y un toleradas en personas más jóvenes. La depleción de
progresivo riesgo para padecer de enfermedades y morir. volumen, las alteraciones hemodinámicas, la adminis-
Cada día son más los pacientes seniles que ingresan tración de drogas o insultos de cualquier otra índole,
en las unidades de cuidados intensivos motivando que conducen con facilidad a la interrupción brusca de las
la frecuencia de padecer insuficiencia renal aguda, en funciones renales.
estos pacientes se ha incrementado de forma importante,
conllevando a una hospitalización más prolongada y Características del fallo renal agudo
elevada mortalidad, posiblemente condicionada, ade- en el anciano
más de por la gravedad de esta, por las enfermedades El fracaso renal agudo en la vejez tiene una pre-
subyacente. valencia mucho mayor que en la población general,
es catalogado por algunos como una patología típica-
Riñon senil mente geriátrica. La depleción de volumen, las altera-
La edad avanzada está asociada con un número de ciones hemodinámicas, las drogas nefrotóxicas y las
cambios estructurales y funcionales en el riñón. obstrucciones urológicas, son los principales factores
responsables de la presentación de este síndrome en Pronóstico del fracaso renal agudo

esta época de la vida. en el anciano
El incremento de la prevalencia de enfermedades
Múltiples son las discrepancias en torno a la grave-
sistémicas tales como la ateroesclerosis, hipertensión,
dad del fracaso renal agudo del anciano en relación al
diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca y las enferme-
dades malignas en la creciente población senil hacen que ocurre en personas más jóvenes. Unos no encuen-
que requieran múltiples intervenciones médicas y tran mayor mortalidad, mientras otros observan peor
quirúrgicas que pueden desencadenar en la aparición pronóstico.
de fracaso renal agudo, incluyendo la depleción de vo- Por experiencia, en una larga serie de pacientes
lumen, sepsis, nefritis intersticiales agudas, disfunción con fracaso renal agudo de diferentes orígenes durante
tubular inducida por nefrotóxicos y obstrucción urinaria. 37 años, los mayores de 65 años representaron la cuarta
De especial importancia en la tercera edad como causa parte (175 pacientes, 25,4 %) del total de pacientes es-
del fracaso renal agudo está la enfermedad ateroembó- tudiados, y el de mayor índice de mortalidad (52,6 %).
lica asociada a ateroesclerosis, fibrilación auricular e En un reporte más reciente se estudiaron 177 pa-
infarto del miocardio, ya sea espontánea o secundaria cientes con fracaso renal agudo ingresados en la unidad
a la realización de procedimientos invasivos con mani- de cuidados intensivos del Instituto de Nefrología en
pulación de la vasculatura arterial. Menos comúnmente, los últimos 14 años (1999 a 2012) con 60 años o más:
aunque con una frecuencia no despreciable, se presentan 131 hombres y 46 mujeres con una proporción 2,84:1
glomerulonefritis rápidamente progresiva y vasculitis y la edad promedio 70,6 años (mayor edad, 95 años).
aguda, acompañadas de altas tasas de morbimortalidad Con una mortalidad de 24 % (43 fallecidos). El fracaso
y de evolución a la insuficiencia renal crónica terminal. renal agudo en la tercera edad representó el 47,9 % del
La iatrogenia desempeña una función esencial en total de fracaso renal agudo del periodo (369). Ambos
el desarrollo de la mayoría de las necrosis tubulares estudios fueron presentados en el IX Congreso Nacional
agudas y nefritis túbulo intersticial aguda. Una inde Nefrología, 2013.
adecuada dosificación, prolongados tratamientos y la Factores asociados tales como la presencia de hi-
depleción de volumen, contribuyen a la nefrotoxicidad potensión arterial, deterioro del nivel de conciencia,
de los amino glucósidos. La depleción de volumen, la requerimiento de soporte ventilatorio o necesidad de
diabetes mellitus, la disfunción renal crónica previa son diálisis, empeoran el pronóstico tanto en el anciano
factores que agravan el riesgo de fracaso renal agudo como en los jóvenes. Se considera que el vaticinio del
con el uso de contrastes yodados. El uso muy común fracaso renal agudo en la tercera edad es una cuestión
de aintiinflamatorios no esteroideos por la población aún no resuelta. Sin embargo, apunta a que el anciano
senil debido a los trastornos degenerativos articula- tiene un peor pronóstico.
res, aumentan el riesgo de padecer insuficiencia renal Trabajos recientes ponen de manifiesto la estrecha
aguda. Respecto a la aparición de daños secundarios a interrelación entre fracaso renal agudo, edad avanzada
la utilización de los inhibidores de la enzima converti- y la enfermedad renal crónica, tanto la importancia
dora de angiotensina se debe señalar que actualmente de esta como factor de riesgo para desarrollar fra-
forman parte de las drogas de primera elección en el caso renal agudo como el riesgo muy aumentado de
tratamiento de la hipertensión arterial, la que tiene desarrollar enfermedad renal crónica avanzada tras
una muy alta prevalencia en la población anciana por un episodio de fracaso renal agudo, incluso cuando
lo que se ha hecho muy común su utilización en estas la función renal previa al fallo renal agudo era nor-
edades, lo que unido al daño vascular preexistente en mal. Estos estudios epidemiológicos han permitido
la senectud hacen a esta población especialmente lábil profundizar más en la estrecha interrelación existente
a sufrir una insuficiencia renal aguda en la evolución entre estas dos enfermedades: fracaso renal agudo y
del tratamiento con estos fármacos. enfermedad renal crónica, que tienen claras impli-
La uropatía obstructiva tiene una manifiesta pre- caciones terapéuticas más precavidas en el paciente
ferencia por las personas longevas, debe tenerse en con enfermedad renal crónica al indicar técnicas
cuenta que procesos asociados a edad avanzada, como diagnósticas (exploraciones con contrastes iodados)
problemas prostáticos, neoplasias pélvicas y fibrosis o tratamientos farmacológicos (aintiinflamatorios no
retroperitoneal, son causas frecuentes de fracaso renal esteroideos, inhibidores de la enzima convertidora
agudo obstructivos, cuyo tratamiento obliga a métodos de angiotensina, entre otros) que puedan favorecer la
derivativos para la solución de tal situación. aparición de fracaso renal agudo.
Conducta ante el fracaso renal agudo médicos invasivos para el soporte de la disfunción or-
en el anciano gánica. En un estudio prospectivo de 2007, realizado
en unidad de cuidados intensivos alemanas reportó que
Debido a la enorme susceptibilidad del riñón senil
la prevalencia de la sepsis severa asociada con fallo
ante todo tipo de agresiones, es preciso poner mayor
orgánico múltiple era de alrededor de 12 %, con una
energía y eficiencia en la prevención. Evitar las drogas
mortalidad de 40 % a 60 %.
nefrotóxicas, el empleo de contrastes iodados de baja
Entre las manifestaciones que caracterizan la perfu-
osmolaridad, el control periódico de los problemas
sión y función inadecuada de un órgano se encuentran:
prostáticos, la adecuada hidratación, la monitorización
Alteración del status mental, disminución del relleno
cardiaca y de la tensión arterial preoperatoria y poso-
capilar, hipotensión arterial (tensión arterial sitólica
peratoria, control de la diabetes, de las arritmias y una
menor que 90 mm Hg) o disminución de más de 40 mm Hg
nutrición suficiente pueden prevenir el desarrollo de un
respecto a la previa, tensión arterial media menor que
buen número de episodios de fracaso renal agudo. No
70 mm Hg en ausencia de otras causas de hipotensión,
existe ninguna norma para que la conducta médica sea
hiperlactatemia (mayor 2 mmol/L), hipoxemia arterial
diferente a la observada en otras edades. Es imprescin-
(PaO2 menor que 72 Torr respirando aire ambien-
dible poner a su disposición todos los medios tácticos
tal y PaO2/FIO2 menor que 300, diuresis menor de
necesarios en cada momento y brindar una adecuada
0,5 mL/kg/h por 2 h, creatinina mayor que 2 mg/dL,
nutrición y movilización activa o pasiva, así como un
índice de rendimiento neto mayor que 1,5 o púrpura
contacto humano constante para evitar infecciones, es-
trombótica trombocitopénica mayor que 60 s, trombo-
caras, procesos tromboembolicos y actitudes negativas.
Los aportes de volumen no deben ser bruscos y citopenia menor que 100 000 plaquetas/mL y bilirrubina
siempre bajo vigilancia de la presión venosa central, total mayor que 2 mg/dL o 35 mmol/L.
cuando sea necesario no temer al empleo de los métodos Se define el choque séptico como un cuadro clínico
de reemplazo de la función renal, siempre con una cui- de hipotensión persistente inducido por la sepsis a pesar
dadosa vigilancia, seguimiento y estrecho monitoraje de una adecuada resucitación de fluidos, desarrollán-
para evitar los episodios no aconsejables de trastornos dose en 40 % de los pacientes sépticos, se cataloga
hemodinámicos, que pueden perpetuar la disfunción re- como refractario cuando no se obtiene respuesta a la
nal, prolongando el tiempo de recuperación y alcanzan- administración de fármacos vasoactivos y resucitación
do niveles de función renal más bajos. Siempre se debe agresiva de fluidos.
tener presente el axioma de que no deben confundirse Son múltiples los microorganismos responsables del
los cuidados intensivos con los cuidados excesivos. desarrollo de la sepsis. Hace algunos años los gérme-
nes gramnegativos representaban entre 60 % y 70 %
de todos los casos, son la Escherichia coli, Klebsiella,
Sepsis y fallo renal agudo Proteus, Pseudomona y Serratia los más frecuente-
La sepsis es una respuesta inflamatoria sistémica mente aislado, aunque en revisiones recientes existe un
ante una infección o signos de respuesta inflamatoria incremento (50 %) en la presencia de gérmenes gram-
sistémica provocados por una infección. Entre los positivo, como posibilidad de puerta de entrada de estos
que se encuentran: frecuencia cardiaca mayor que microorganismos están los catéteres centrovenosos, la
90 latidos/min, temperatura mayor que 38 ºC o menor piel o el aparato respiratorio, a través de la ventilación
que 36 ºC, frecuencia respiratoria mayor de 20 respi- mecánica, el germen más frecuentemente aislado es el
raciones/min o presión de dióxido de carbono menor Staphylococcus aureus. Solo en 45 % de los pacientes
que 32 mm Hg, leucocitos mayor que 12 000/mm3 o sépticos se demuestra la bacteriemia, pero este dato es
menor de 4 000/mm3. muy importante, ya que desarrollan choque 47 % de
Algunas de las modernas innovaciones de la prác- los bacteriémicos en comparación con 29,6 % de los
tica médica han llevado consigo a un aumento de la no bacteriémicos.
incidencia de sepsis severa (sepsis con hipoperfusión El pronóstico es nefasto cuando el paciente presenta
tisular y disfunción orgánica), como son los cambios chqoque séptico, edad avanzada, insuficiencia respi-
progresivos en los criterios de ingreso (mayor edad o ratoria que requiere de ventilación asistida, toma del
pacientes inmunodeprimidos), la quimioterapia onco- sensorio e insuficiencia renal aguda.
lógica agresiva, el tratamiento esteroideo o inmunosu- El fracaso renal agudo ocurre en 7 % de los pacientes
presor en pacientes trasplantados o con enfermedades hospitalizados y entre 36 % y 67 % de los pacientes
sistémicas inflamatorias y el empleo de procedimientos críticos (según la definición que se aplique). El 6 %
requiere técnicas de reemplazo de la función renal. La En la fase inicial de la insuficiencia renal aguda
sepsis constituye la causa más importante del fracaso por sepsis, la morfología glomerular está conservada
renal agudo y la disfunción multiorgánica en los pa- y las lesiones tubulares son mínimas y focales, lo que
cientes críticos (50 %), con una tasa de mortalidad que sugiere como principal responsable a la inestabilidad
varia dependiendo de la severidad entre 21 % y 57 % hemodinámica. Los efectos directos e indirectos de la
y una hospitalización más prolonga. endotoxemia y la liberación de mediadores (radicales
libres, proteasas y citoquinas) son los responsables
Patogenia de la disminución del flujo sanguíneo renal, filtrado
glomerular y disfunción tubular.
Los mecanismos de lesión renal durante la sepsis y
En la insuficiencia renal aguda séptica, la reabsor-
su patogenia no se conocen totalmente, en parte debido
ción de sodio está alterada de manera desigual. Durante
a que los modelos experimentales en animales aportan
la fase funcional, la excreción fraccional de sodio es
con frecuencia datos discrepantes con los hallazgos
baja, y una vez instaurada hay un aumento por la lesión
en el humano. Por esto y a pesar de los avances en la
tubular, influida por el efecto de las citoquinas (natriu-
fisiopatología de la sepsis publicados en las últimas resis por interleucina-1). Los niveles de angiotensina l
décadas y su aplicación al tratamiento, no han po- y ll (responsables de la vasoconstricción de la arteriola
dido frenar la elevada incidencia y mortalidad en el eferente y células mesangiales) están disminuidos,
fracaso renal agudo en el contexto de la sepsis. En su provocando una caída de la presión glomerular, por va-
establecimiento intervienen factores hemodinámicos, sodilatación de la arteriola eferente y, secundariamente,
alteraciones tóxicas e inmunológicas, así como reac- del filtrado glomerular.
ciones inflamatorias que afectan a la microvasculatura La necrosis tubular aguda es la forma más usual de
provocando tanto necrosis como apoptosis o disfunción insuficiencia renal aguda séptica, provoca un descenso
celular y exfoliación de las células tubulares. de la proliferación y regeneración celular y un aumento
Los modelos experimentales señalan una amplia tanto de la apoptosis como de la necrosis celular.
variación en el flujo sanguíneo renal, demostrando
que los mecanismos de inicio y mantenimiento de Datos clínicos y diagnóstico
la sepsis son en extremo complejos. La mitad de los
casos con insuficiencia renal aguda, el flujo sanguíneo En todos los pacientes con sepsis se encuentran
signos y síntomas propios de la infección (fiebre-hipo-
renal es normal, lo que no justifica la importante caída
termia, toma del estado general, postración, entre otros),
en la tasa de filtrado glomerular. Un aumento del flujo
los específicos del foco que la provoca (insuficiencia
sanguíneo renal y una disminución de la resistencia
respiratoria, dolor y reacción peritoneal, alteración de
vasculares renales (vasodilatación de las arteriolas
partes blandas, disuria, diarreas, alteraciones del siste-
aferente y eferente) pueden observarse en la fase inicial
ma nervioso central, entre otros) y los relacionados con
de las sepsis debido al efecto provocado por las prosta-
la propia fisiopatología de la sepsis:
glandinas prostaglandina E2, prostaglandina I1 (PGE2,
– Hipotensión e hipovolemia relativa ocasionada por
PGI1) u óxido nítrico y el aumento de la actividad del
vasodilatación secundaria a menor resistencia vas-
sistema cinina-calicreina intrarrenal, lo que provoca
cular sistémica, el principal contribuyente de esta
una redistribución del flujo favoreciendo al segmento
situación lo constituye el óxido nítrico.
yuxtamedular en perjuicio del cortical.
– Hipotensión y edema intersticial debido a la alte-
Se puede deducir que el choque hipodinámico ración de la barrera endotelial (pérdidas de células
(gasto cardiaco bajo) provoca insuficiencia renal aguda endoteliales y disrupción de las uniones intercelula-
por isquemia y que en el estado hiperdinámico (gasto res), las que originan el transito de proteínas hacia el
cardiaco normal o elevado), la hipoperfusión renal o intersticio, lo que provoca disminución del volumen
isquemia no es la norma. La insuficiencia renal aguda intravascular y favorece la hipoxia celular.
hiperémica, es decir, la que ocurre a pesar de un flujo – Hipoperfusión tisular por oclusión de los capilares
sanguíneo renal normal o elevado, es una forma espe- originado por microtrombos, leucocitos activados
cífica de fracaso renal agudo en la sepsis. y agregados de eritrocitos.
Las endotoxinas pueden provocar la vasoconstric- – Trastornos cardiacos: al inicio presencia de un es-
ción de las arteriolas renales lo que disminuye la perfu- tado hiperdinámico en el que el corazón responde
sión y deteriorando la función renal con independencia a la hipotensión arterial con un aumento del gasto
de la condición hemodinámica sistémica. cardiaco. En fases tardías y provocadas por facto-
res depresores en la circulación puede existir una • Aclaramiento de lactato (lactato inicial – lactato
disminución del gasto cardiaco. a las 2 h a 6 h)/lactato inicial · 100): un aclara-
miento del más de 10 % es tan confiable como
Cuando al cuadro séptico se le adiciona el deterioro la monitorización de la saturación venosa central
de la función renal, ocurren algunos signos propios de de oxígeno.
esta enfermedad: oliguria, disturbios hidroelectrolitos y • Saturación venosa mixta de oxígeno o saturación
del equilibrio ácido-básico, trastornos neurológicos por venosa central de oxígeno: dependen ambas del
edema cerebral en el contexto de una hiponatremia dilu- balance entre el aporte de oxígeno y el consumo
cional, así como por los provocados por el incremento de oxígeno tisular. La hipoxia tisular lleva a un
en sangre de los productos nitrogenados, entre otros. incremento en la extracción de oxígeno (por dismi-
Es fundamental la realización de un diagnóstico nución en el aporte o aumento de las necesidades
precoz y, para esto es esencial identificar si es un pro- de los tejidos) y secundariamente a una caída de la
ceso séptico el responsable del síndrome de respuesta saturación venosa mixta de oxígeno. Ambas deter-
inflamatoria sistémica. Una vez diagnosticada la sepsis minaciones han demostrado tener un significado
es inminente reconocer los datos, clínicos o analíticos, diagnóstico, pronóstico y con utilidad terapéutica.
que indican la progresión hacia sepsis grave o choque – Perfusión tisular regional: se han descritos dife-
séptico y que de manera sintética se pueden resumir de rentes métodos: tonometría gástrica, capnografia
esta forma: sublingual, espectrometría de infrarrojos, imagen
– Datos clínicos: signos de infección, hipotensión espectral de polarización ortogonal (visualización de
arterial, los derivados de la hipoperfusión tisular y la microcirculación sublingual), tensión de oxígeno
la consiguiente disfunción orgánica. tisular por sondas polarográficas presión de oxígeno.
– Analítica: general y específica según la sospecha del – Predisposición genética: pendiente de desarrollar el
foco, prueba de imagen y estudios microbiológicos. cribado genético para determinar la predisposición
– Marcadores biológicos: sirven para respaldar el a la sepsis.
diagnóstico clínico de sepsis, su origen (bacteriano, – Scores para el diagnóstico del síndrome de fallo
viral y signos de respuesta inflamatoria sistémica de multiorgánico: APACHE II, SAPS II, SOFA y MOD.
otro origen) y la respuesta al tratamiento: – Formulario código sepsis: existen en la práctica
• Proteína C reactiva: es provocada por el hepato- clínica, y cada vez más extendida una serie de pro-
cito e inducida por interleucina-6 (valor normal
cedimientos para el diagnóstico precoz, así como
de 0,8 mg/L), se puede descartar una infección
para una terapéutica dirigida por objetivos, con el
bacteriana si el resultado fuese menor de 5 mg/L.
fin de reducir la mortalidad. Un ejemplo pudiese ser:
El descenso mayor que 25 % en las primeras 4 h
• ¿Tiene el paciente dos o más síntomas sistémi-
de iniciado el tratamiento, es indicador de buena
cos?: temperatura mayor que 38 ºC o menor que
respuesta terapéutica.
36 ºC, leucocitos mayor que 12 000/mm3 o menor
• Procalcitonina: es provocada por las células
que 4 000/mm3, frecuencia cardiaca mayor que
parenquimatosas y más específicas que la ante-
90 latidos/min, frecuencia respiratoria mayor
rior. Es muy sugerente de infección si el valor
que 30 rpm y alteración de la conciencia. Si los
es mayor que de 2 ng/mL.
tiene el diagnóstico de signos es de respuesta
• Otros: antitrombina, tiempo de protombina, pro-
teína 5, trombomodulina soluble, interleucina-10, inflamatoria sistémica.
interleucina-8 y factor de necrosis tumoral alfa. • ¿Tiene el paciente un foco infeccioso probable?
– Medidas de perfusión global: Si es afirmativo, sepsis probable. Realizar de-
• Índice de choque: definido como el cociente de terminaciones específicas: proteína C reactiva,
la frecuencia cardiaca y la tensión arterial sistó- ácido láctico, procalcitonina y cultivos.
lica (tensión arterial sistólica). El valor normal • ¿Tiene el paciente signos de hipoperfusión o
es menor de 0,8 (frecuencia cardiaca/tensión fracaso de uno o más órganos? Diagnóstico pro-
arterial sistólica), que es un indicador más fiable bable de sepsis grave o choque séptico. Iniciar
de hipoperfusión que la tensión arterial. tratamiento inmediatamente.
• Lactato: es un marcador de hipoxia tisular glo-
bal. El hallazgo de un nivel de lactato elevado Tratamiento
(mayor que 4 mmol/L) se relaciona con un peor El fracaso renal agudo como enfermedad específi-
pronóstico y elevada mortalidad. ca, el fracaso renal agudo séptico, que, como tal, tiene
algunas peculiaridades entre las que se encuentran la renal agudo oligúrico en un fracaso renal agudo con
frecuente aparición en las primeras 24 h del ingreso en diuresis cuyo tratamiento resulta menos complicado y
la unidad de cuidados intensivos, mayor gravedad, más en algunos casos específicos en los que por la edad o
repercusión hemodinámica, PaO/FIO2 menor, mayor la patología de base existan contraindicaciones de las
acidosis, más puntuación en la escala RIFLE y mayor técnicas de diálisis.
mortalidad que los que presentan insuficiencia renal
aguda no séptica. Tratamiento sustitutivo de la función renal
El tratamiento del fracaso renal agudo séptico con- El paciente con fracaso renal agudo séptico presenta
siste en prevenirla, es decir, tratar agresivamente a la frecuentemente un estado hipercatabólico que condi-
sepsis y evitar el daño renal secundario. Además de ciona un incremento en los requerimientos dialíticos.
las medidas habituales en el tratamiento de la sepsis, Durante la sepsis el riñón pierde capacidad de autorre-
dirigidas al diagnóstico precoz, identificación y control gular el flujo plasmáico renal, y pequeños descensos
del foco infeccioso, monitorización, aporte de oxígeno, de la tensión arterial media durante la diálisis producen
soporte hemodinámico (expansión de volumen y aminas severas caídas del flujo plasmático renal, con agra-
vasoactivas), corrección de la acidosis, tratamiento de la vamiento de las lesiones renales. Es, por tanto, muy
coagulación intravascular diseminada, aporte nutricional importante y fundamental el control de las variables
y tratamiento antibiótico adecuado, existen una serie hemodinámicas durante el procedimiento depurador.
de pautas de tratamiento farmacológico, nutricional y Una proporción significativa de pacientes con fraca-
dialítico encaminadas al mantenimiento de la perfusión so renal agudo séptico demandan técnicas de reemplazo
renal y la prevención del daño renal secundario. de la función renal (más de 40 %). Existe gran contro-
Para optimizar la perfusión renal, es imprescindible versia en cuanto al momento de iniciar el proceder, el
una adecuada reposición de volumen (concebida en la método a emplear y las dosis a utilizar. En los últimos
actualidad de forma más conservadora en relación con el años se ha tomado conciencia de la importancia del
SDRA (Synchronous Dynamic Ramdon-Acces Memory), inicio precoz de las técnicas de depuración, perdiendo
inotrópicos o vasopresores. Una tensión arterial media progresivamente el miedo a empeorar el fracaso renal
mayor o igual que 65 mm Hg es generalmente suficiente, agudo y, por lo tanto, el pronóstico.
aunque debe tenerse presente la perdida de la capacidad La selección del mejor método de depuración renal
de autorregulación renal en el fracaso renal establecido debe estar basada en la situación clínica del paciente,
que hace a la perfusión renal dependiente de tensión ar- disponibilidad tecnológica, capacidad logística, entre-
terial variando con la edad y enfermedades subyacentes. namiento y experiencia del personal médico y auxiliar.
Respecto al empleo de la antibioticoterapia de forma A pesar del amplio empleo de las técnicas continuas
precoz (menos de una hora del diagnóstico de sepsis y su más extendida utilización en la sepsis, no puede
severa) existe confirmación que aumenta la supervi- concluirse el beneficio sobre las intermitentes, consi-
vencia, y que el empeoramiento funcional renal está en derando su eficacia equivalente. En la III Conferencia
correspondencia con la mayor duración de la hipoten- de Consenso Internacional de Acute Dialisis Quality
sión hasta recibir antimicrobianos. Debe tenerse presen- Initiative del grupo de trabajo hemofiltración y hemo-
te el efecto nefrotóxicos de muchos antibióticos (factor perfusión en sepsis consideran que los pacientes con
contribuyente del fracaso renal agudo en 25 % de los insuficiencia renal aguda séptica deben recibir un tra-
casos) y, de ser necesario su empleo, tener siempre bien tamiento diferente y que la hemofiltración veno-venosa
presente el reajuste de dosis así como el seguimiento continua puede ser fisiológicamente mejor que la inter-
estrecho de la función renal durante su utilización. mitente en presencia de inestabilidad hemodinámica.
Cada día existe mayor documentación que demues- Ronco y Rici en un estudio realizado en el 2008
tra que el empleo de la dopamina como renoprotector, acerca de la fisiología de ambas técnicas concluyen
ni previene ni mejora el fracaso renal agudo y puede que en el método intermitente ocurre mayor cambio en
aumentar la mortalidad. En cuanto al empleo de los las presiones transcelular e intersticial, lo que favorece
diuréticos de asa, ampliamente utilizados, tampoco el edema posdiálisis. Entre las ventajas de las técnicas
han demostrado ser beneficiosos ni en la prevención continuas están:
ni en el tratamiento del fracaso renal agudo, que puede – Favorecen un adecuado aporte proteico, lo que
precipitarlo si no se ha realizado una adecuada precarga. mejora la inmunomodulación.
Su uso ha de hacerse solo cuando este garantizada la – Preservan la perfusión tisular por optimizar el paso
repleción de volumen tratando de convertir un fracaso de fluidos del intersticio al torrente circulatorio.
– Mejor control ácido-base por depuración de los Aspectos nutricionales

aniones no medidos, fosfato y ácido láctico. en la insuficiencia renal aguda
Se señalan estos efectos negativos: El estado nutricional es uno de los factores más
– Pueden provocar la activación de la cascada de la importantes que influye en la evolución del fracaso
coagulación, complemento, plaquetas y leucocitos. renal agudo. La malnutrición es el elemento de mayor
– Precisan de anticoagulación mantenida. peso en la mortalidad hospitalaria, independientemente
– Pérdidas de aminoácidos, vitaminas y oligoelemen- de las comorbilidades y de las complicaciones, consi-
tos según el ritmo de ultrafiltración. derándose como la causa más importante de morbili-
– Necesidad de ajuste del aclaramiento de antibióticos. dad-mortalidad evitable en el paciente hospitalizado.
– Posibilidad de pérdidas hemáticas y alteración de la La pérdida aguda de la función renal interfiere con
temperatura el metabolismo de todos los macronutrientes, es respon-
sable de situaciones hipercatabolicas, proinflamatorias
Las técnicas más específicas empleadas en la sepsis y prooxidativas.
tienen su fundamento en la depuración de mediadores Entre las anormalidades metabólicas más frecuentes
en el torrente sanguíneo o en los tejidos. En la actua- asociadas con la insuficiencia renal aguda se encuen-
lidad se destacan: tran:
– Hemofiltración de alto volumen continua o en – Catabolismo proteico.
pulsos: hay que tener en cuenta que se precisa un – Alteración del metabolismo de aminoácidos espe-
catéter que proporcione un alto flujo sanguíneo cíficos.
– Resistencia periférica a la insulina.
(mayor que 300 mL/min), una membrana que lo
– Reducción de la lipolisis y fallo en el aclaramiento
permita, precisión técnica, sistema de calentamiento
de las grasas.
específico (mayor que 38 ºC) y personal entrenado.
– Depleción del sistema antioxidante.
Se debe enfatizar en la dosificación de fármacos y
– Inmunodeficiencia.
en el soporte nutricional (aminoácidos, vitaminas y
fosfato). Los defensores explican las mejorías hemo-
La proteólisis es evidente en pacientes críticos
dinámicas por una disminución de los mediadores
con insuficiencia renal aguda, como consecuencia del
en el compartimiento sanguíneo, tisular e inters- aumento de citoquinas proinflamatorias, hormonas y
ticial. Los detractores concluyen que este soporte otras proteasas circulantes en sangre. Los mayores
intensivo no disminuye la mortalidad, no favorece desórdenes nutricionales a los que nos debemos en-
la recuperación renal y no reduce la frecuencia de frentar son el hipercatabolismo, la hiperglucemia e
fallo orgánico no renal en comparación con técnicas hipertrigliceridemia.
menos intensivas. La malnutrición proteica energética es una compli-
– Hemofiltración con membrana de alta permeabili- cación común, con una prevalencia inaceptablemente
dad: específicamente diseñada para el aclaramiento elevada, ya sea secundaria a una pobre ingesta nutri-
de mediadores proinflamatorios y antiinflamatorios cional, a un incremento de las pérdidas o un aumento
según el pico de concentración. Su empleo mejora del catabolismo proteico. Esto es preocupante para la
la supervivencia al compararla con las membranas comunidad nefrológica por constituir uno de los más
convencionales. La pérdida significativa de proteínas potentes predictores de morbilidad y mortalidad, así
por el aumento de diámetro del poro, constituye la como su asociación a un incremento en la incidencia
principal desventaja. de complicaciones y hospitalización prolongada.
– Hemofiltración de alta adsorción: ocurre por la unión La malnutrición en pacientes críticos con fracaso
de moléculas de solutos sobre superficie sólida, es renal agudo puede ser preexistente, manifestarse al
específica para cada soluto y depende de la afini- ingreso o desarrollarse de forma evolutiva favorecida
dad química (entre los solutos y membranas), la por el estado hipermetabólico e hipercatabólico. La
capacidad adsortiva y la superficie de la membrana. prevalencia de malnutrición en casos hospitalizados
Puede realizarse de manera no selectiva (carbón, es de 30 % a 60 %, y es mayor en pacientes graves.
hemodiadsorción, adsorción, filtración plasmática El ambiente urémico altamente complejo hace
acoplada y hemoperfusión) o selectiva (membrana muy difícil el diagnóstico de malnutrición proteica
con polimixin B o de polietilenimina). energética en el paciente en tratamiento depurador, es
mandatorio la cuidadosa interpretación de los exámenes La valoración subjetiva global es un método sencillo
realizados para llegar a un diagnóstico acertado. Ningún descrito por Detsky basado en la interpretación clínica y
estudio es lo suficientemente específico ni sensible para en algunos síntomas y parámetros físicos en una escala
este fin, por lo que se recomienda la combinación de de 7, clasificado en A (bien nutrido), B (moderadamente
estudios complementarios clínicos, bioquímicos, an- o en sospecha de malnutrición) y C (severamente mal-
tropométricos y de composición corporal para evaluar nutrido). La valoración subjetiva global es un método
el estado nutricional de estos pacientes. Esto evita, por seguro, barato y que su uso está extendido de forma
solo citar un ejemplo, un diagnóstico erróneo de malnu- generalizada, constituye una herramienta universal de
trición proteica energética basado solamente en cifras evaluación nutricional. La mayor limitación es que su
de albúmina sérica inferiores a los niveles normales exactitud depende de la experiencia del observador y
(40 g/L), sin tener en cuenta causas no nutricionales por otro lado la dificultad de su aplicación frecuente
de hipoalbuminemia tales como pérdidas renales, en pacientes críticos debido a su estado de conciencia
trastornos hepáticos, inflamación crónica, infecciones disminuido bien por el uso de sedantes, su estado clínico
agudas y estados de sobrehidratación tan comunes en o empleo de ventilación mecánica. Recientes estudios
los pacientes críticos. consideran a la valoración subjetiva global como índice
La evaluación nutricional es una herramienta indis- global de enfermedad más que un marcador nutricional.
pensable en el monitoraje clínico de los pacientes con Se resumen los marcadores, que pueden ser usados
insuficiencia renal aguda. en pacientes críticos con insuficiencia renal aguda, así
Los principales objetivos de la valoración nutricio- como sus limitaciones:
nal son: – Albúmina, prealbúmina y colesterol: pueden estar
– Evaluar de forma específica el riesgo de mortalidad reducidos sin tener en cuenta el desperdicio proteico
y morbilidad de la malnutrición. energético (PEW, Protein-Energy Wasting).
– Identificar y separar de forma individualizada las – Conteo de leucocitos: baja especificidad.
causas y consecuencias de la malnutrición. – Cambios en el peso corporal: agua corporal total,
– Analizar el grupo de pacientes con mayor posibili- hipervolemia, puede enmascarar cambios en masa
dad de beneficiarse del soporte nutricional. muscular.
– Antropometría (pliegue del tríceps, circunferencia
Evaluación nutricional en el paciente crítico del brazo): influenciado por edema.
Para la valoración nutricional en el paciente crítico – Tasa de catabolismo proteico y aparición de nitró-
se recurre normalmente a la utilización de los métodos geno ureico: mediciones que requieren cálculos
habitualmente usados en otros pacientes: variables basados en la cinética de urea durante terapia renal
antropométricas, bioquímicas y pruebas funcionales. de reemplazo más colectado en diálisis.
Sin embargo, hay pocos estudios de evaluación del es- – Gasto energético: fórmula de predicción no siempre
tado nutricional de pacientes críticos con fracaso renal exacta en pacientes críticos (peso).
agudo. Los parámetros antropométricos: índice de masa – Puntaje nutricional (valoración nutricional subjetiva
corporal, circunferencia del brazo, delgadez de la piel de y modificada): los datos provienen de pacientes con
los dedos, entre otros, son difíciles de interpretar debido enfermedad renal crónica.
a los cambios de hidratación tan característicos de estos
pacientes. Los elementos bioquímicos empleados en la Otras herramientas potenciales o en desarrollo:
práctica clínica son también influenciados por factores – Hormona de crecimiento: pocos datos disponibles
no nutricionales como pérdida de la función hepática, en insuficiencia renal aguda.
estado inflamatorio y cambios en el estado de hidrata- – Marcadores inflamatorios (proteína C reactiva e
ción, pérdidas renales e infecciones agudas. interleukina sérica): paciente PEW, marcadores de
La existencia de algunos marcadores como la albú- pronóstico/riesgo, parámetros no nutricionales (no
mina, colesterol, prealbúmina, factor de crecimiento útiles para monitorización ni diagnóstico nutricio-
relacionado con la insulina (factor de crecimiento nal).
similar a la insulina 1), valoración subjetiva global – Análisis de la impedancia bioeléctrica: no hay datos
y el cálculo del balance nitrogenado, son muy útiles disponibles en la insuficiencia renal aguda.
como parámetros de screening para mal pronóstico y
elevada mortalidad en pacientes con fallo agudo de la Se conoce que la depleción de tejido graso y mus-
función renal. cular que caracteriza a la malnutrición es consecuencia
de baja o inadecuada ingestión de nutrientes. Sin em- insulina, tienen actualmente alta prioridad en la lista de
bargo, varias condiciones inherentes a la enfermedad problemas de los pacientes críticos.
renal pueden también contribuir a esta depleción, aun
con adecuada ingestión. Un panel de expertos de la Ruta recomendada para suplir los nutrientes
Sociedad Internacional de Nutrición y Metabolismo en la insuficiencia renal aguda
Renal propuso una más amplia y adecuada terminolo- En el pasado con los trabajos publicados por Abel y
gía. El PEW es la terminología estándar establecida por Dudrick en la década de los 70 la nutrición parenteral
ISRNM para definir el reconocido incremento del gasto era la vía preferida para el soporte nutricional en pa-
energético, pérdida muscular y mal nutrición asociado cientes con insuficiencia renal aguda. En la actualidad,
a la insuficiencia renal aguda representando mejor las siempre que sea posible, la ruta de elección será la vía
consecuencias metabólicas negativas de la pérdida digestiva (oral, sonda nasogástrica o tubo yeyunal). La
aguda de la función renal en el estado nutricional. vía oral en muchas ocasiones se dificulta por la anorexia
El PEW es una consecuencia de situaciones de mal y náuseas de estos pacientes, así como por las lesiones
nutrición (baja ingestión de nutrientes), acción de to- orales características de la uremia que dificultan la
xinas urémicas, inflamación e hipercatabolismo y entre deglución. En casos de alteraciones de la motilidad
las causas de estos factores son varios relacionados con intestinal puede estar indicada la intubación yeyunal.
la enfermedad renal tales como: La colocación de una sonda nasogástrica para nutrición
– Diálisis, membranas empleadas y pérdidas de nu- enteral constituye la primera y más importante medida
trientes durante el procedimiento. para reponer y restaurar las funciones gastrointestinales
– Anorexia, acidosis metabólica, hipervolemia y desen pacientes críticos. La nutrición enteral constituye uno
órdenes endocrinos. de los “cuidados intrínsecos estándar’’ en los pacientes
– Producción incrementada de citoquinas inflamato- críticos, aún pequeñas cantidades de nutrientes por vía
rias y estrés oxidativo. digestiva pueden ayudar a las funciones intestinales.
– Presencia de comorbilidades (diabetes mellitus, Está demostrado que la nutrición enteral disminuye la
enfermedades cardiovasculares, infecciones y se- atrofia de la mucosa intestinal ayudan a mantener las
nilidad). funciones gastrointestinales, preserva la barrera intes-
– Reducción de ingestión de nutrientes y prescripcio- tinal y disminuye la translocación bacteriana. Además,
nes de dietas restrictivas. se ha publicado recientemente que en la insuficiencia
renal aguda experimental en ratas, la nutrición enteral
Diagnóstico del PEW puede aumentar el flujo plasmático renal y mejorar la
– Bajos niveles de albúmina, prealbúmina y colesterol. función renal. Cuando se le compara con la nutrición
– Reducción de la masa corporal: bajo o disminución parenteral se observan disminución de las complica-
de la masa grasa y corporal y pérdida de peso con ciones infecciosas, reducción de los costos e influencia
ingestión reducida de proteínas y energía. positiva en la evolución clínica de los pacientes.
– Reducción de la masa muscular: sarcopenia y dis- Entre los factores que se deben tener presente para
minución de la circunferencia del brazo. el soporte nutricional están:
– Estado nutricional previo.
Debido a la complejidad y variabilidad del fracaso – Severidad de la enfermedad de base.
renal agudo, estudiar la influencia de la nutrición y otras – Presencia de complicaciones.
medidas sobre su evolución es cuando menos compleja, – Tipos e intensidad de terapias de reemplazo de la
constituyendo un gran reto. El tratamiento nutricional función renal.
de estos pacientes se mantiene con importante contro-
Requerimientos energéticos en el fracaso renal agudo
versia aunque, incuestionablemente el soporte nutricio-
nal atenúa muchas de las alteraciones metabólicas del El fracaso renal agudo per se no origina un gasto
fracaso renal agudo y es contundente que la presencia energético y el suplemento recomendado no debe ex-
de malnutrición contribuye a la disminución de la suceder 130 % del gasto energético total. Para determinar
pervivencia. Es necesario hacer un giro en el concepto el gasto energético debe ser aplicada la calorimetría
del soporte nutricional del paciente crítico con o sin indirecta, de no poseer esta herramienta, se puede
fracaso renal agudo, más allá de centrarse en el corazón suministrar de 25 kcal/kg/día a 30 kcal/kg/día ya que
o en los pulmones sino hacia el metabolismo celular, mayores suministros no brindan ninguna ventaja cuan-
nutrición, metabolismo e inflamación, resistencia a la do se analizan sus efectos en el balance nitrogenado
y en las complicaciones metabólicas. Fiaccadori en NUSI: nitrógeno ureico sérico inicial (g/L).
el 2005 estudió un grupo de pacientes a los cuales le PI: peso inicial (kg/día).
suministró 30 kcal/kg/día y a otro grupo 40 kcal/kg/día, PA: peso actual (kg/día).
a ambos le brindó igual contenido proteico 1,5 g/kg/día
al analizar los efectos en el balance nitrogenado y en Druml también asocia o relaciona esta extensión
las complicaciones metabólicas observó que no hubo con el cuadro clínico del paciente, tasa de mortalidad
mejoras significativas respecto al balance nitrogenado, y necesidad de diálisis.
contribuyen con factores negativos como hipergluce- En pacientes con bajo catabolismo (pérdidas de ni-
mia, mayor requerimiento insulínico, hipertrigliceride- trógeno no excedan sobre los 5 g de nitrógeno ingerido
mia e incremento en los ingresos de fluidos en el grupo en la dieta), la nefrotoxicidad es usualmente la etiolo-
que recibió mayor aporte calórico. gía del fracaso renal agudo, estos tienen una tasa de
Los carbohidratos (glucosa) representan el principal mortalidad baja (20 %) y raramente requieren diálisis.
sustrato de energía. En contraste con las anteriores re- Las complicaciones quirúrgicas y las infecciones están
comendaciones la entrega debe ser regulada a menor entre las etiologías de la insuficiencia renal aguda con
que 5 g/kg/día, debido a que ingresos superiores pue- moderado catabolismo (pérdidas de nitrógeno exceden
den favorecer la lipogenesis con infiltración grasa del 5 g/día a 10 g/día), estos pacientes pueden requerir
hígado y excesiva producción de dióxido de carbono. métodos sustitutivos de la función renal y presentan
Debido a la frecuente mala tolerancia a la glucosa en elevadas tasas de mortalidad (60 %). Finalmente los
estos pacientes es necesario con frecuencia el empleo pacientes con marcado catabolismo (pérdida de nitró-
de insulina para mantener la normoglucemia geno mayor que 10 g/día), la etiología la representan
Otra fuente calórica no proteica son los lípidos (gra- la sepsis grave con fallo múltiple de órgano, con muy
sas), un tercio del total de calorías no proteicas debe ser alta tasa de mortalidad (80 %) y siempre requieren de
suministrado por las grasas. Usualmente 1 g/kg/día no tratamiento dialítico.
incrementa sustancialmente los triglicéridos. Acorde Calculando la diferencia entre la ingestión de nitró-
a las directivas Europeas se recomienda un rango de geno suministrada y las pérdidas totales de nitrógeno, se
0,7 g/kg/día a 1,5 g/kg/día (emulsión de lípidos com- obtiene el balance de nitrógeno, cuyo principal objetivo
puesto de cadenas medias y largas de triglicéridos) es para evaluar el soporte nutricional de nitrógeno. En
pacientes estables, uno trata de alcanzar un balance
Necesidades proteicas en el fracaso renal agudo positivo de nitrógeno entre 4 g/día y 6 g/día. Desafor-
El nitrógeno derivado de los aminoácidos durante tunadamente, los pacientes críticos apenas son capaces
la degradación proteica se convierte en urea. Por esto, del mantenimiento positivo, especialmente mientras la
el grado de catabolismo proteico puede no ser valorado situación de estrés no esté resuelta. Aún con elevadas
adecuadamente si no se recurre al cálculo de la apari- entregas de proteínas en la dieta pueden ser insuficientes
ción de nitrógeno ureico. para obtener un balance neutro o positivo en situaciones
La aparición de nitrógeno ureico propuesta por de marcado catabolismo, tales como sepsis, politraumas
Wilfred Druml en 2005 es un método que permite y fallo orgánico múltiple.
cuantificar el estrés catabólico en la insuficiencia renal La práctica de restringir la ingesta de nitrógeno es
aguda a través de la suma del nitrógeno ureico en la fisiológicamente inaceptable, clínicamente innecesa-
orina más dializado más drenajes más variaciones en ria y probablemente peligrosa. La administración de
el nitrógeno ureico corporal: nitrógeno es fundamental para preservar las proteínas
ANU = NUO + NUD + CNUC corporales, y su primer objetivo es prevenir o minimizar
el balance negativo de nitrógeno. Para intentar lograr
CNUC = NUSA – NUSI · PI · 0,6 + PA – PI · NUSA
un balance de nitrógeno positivo el ingreso proteico
NTE = 0,97 · ANU + 1,93 debe ser ajustado a la tasa catabólica, función renal y
Donde: pérdidas motivadas por las diálisis.
ANU: aparición de nitrógeno ureico (g/día). El aporte proteico para pacientes con fracaso renal
NUO: nitrógeno ureico en orina (g/dL). agudo (aminoácidos esenciales y no esenciales):
NUD: nitrógeno ureico en fluidos de diálisis (g/dL). – Bajo catabolismo: tratamiento conservador
CNUC: cambios nitrógeno ureico corporal (g/dL). (0,8 g/kg/día).
NTE: nitrógeno total eliminado (g/día) – Moderado catabolismo: terapia extracorpórea
NUSA: nitrógeno ureico sérico actual (g/L). (1 g/kg/día a 1,5 g/kg/día).
– Severo hipercatabolismo: hemodiálisis extendida o Inmunonutrición en el fallo renal agudo

continua (1,5 g/kg/día a 2 g/kg/día).
En los últimos 20 años la inmunología ha experi-
El empleo exclusivo de soluciones de alimentación mentado un importante crecimiento, expandiéndose en
de aminoácidos intravenosas se acompaña de hipera- todas las áreas de la medicina, incluyendo a la nutrición
moniemia y encefalopatía metabólica considerándose clínica. Los avances importantes han conducido a un
en la actualidad obsoleta. mejor y más profundo conocimiento la función que
desempeña la nutrición en el complejo sistema inmune
Principios del tratamiento nutricional de los pacientes del paciente crítico.
con fracaso renal agudo severo El término inmunonutrición se ha acuñado por los
estudios que evidenciaron los efectos farmacológicos
– La presencia de enfermedad renal en un paciente
de los nutrientes sobre el sistema inmune y los pará-
crítico no debe plantear restricciones nutricionales.
metros inflamatorios, considerándose moduladores de
– El nivel de catabolismo ureico inducido por el fallo
la respuesta inmune. Pacientes críticos susceptibles de
orgánico múltiple con insuficiencia renal aguda es
complicaciones infecciosas y de cicatrización en rela-
superior a cualquier efecto catabólico del fracaso
ción con el fallo orgánico múltiple, demostraron menor
renal agudo per se.
incidencia de estas complicaciones, menos tiempo de
– El efecto de la terapia sustitutiva de la función renal
soporte ventilatorio mecánico y menor estadía hospi-
sobre el catabolismo es pequeño. talaria cuando fueron nutridos con fórmulas enterales
enriquecidas con inmunonutrientes:
Si el aporte nutricional provoca elevación importan- – Arginina: sustrato de la síntesis de óxido nítrico.
te del nitrógeno ureico, se impone el inicio de terapia Estimula la síntesis de hormona del crecimiento.
sustitutiva de la función renal de forma precoz y agresi- Aumenta el número de linfocitos T y mejora su
va sin variar el aporte nutricional que no es diferente al función.
que requieren los pacientes con fallo orgánico múltiple. – Glutamina: nutriente de las células inmunes. Mejora
Micronutrientes (vitaminas, oligoelementos) la función de la barrera intestinal y es precursor del
y electrolitos en la insuficiencia renal aguda glutatión.
– Nucleótidos: precursores del ADN y ARN. Mejoran
Los riñones son responsable de la regulación de la función de los linfocitos T.
muchos electrolitos, vitaminas y elementos trazas. – Sulfur aminoácidos: mejora el estatus antioxidante
La ruptura en la regulación de electrolitos y micronu- vía síntesis de glutatión.
trientes junto con la pérdida provocada por las tera- – Omega 3: ácidos grasos poliinsaturados (aceite de
pias de reemplazo renal origina un escenario clínico oliva y pescado). Acción antiinflamatoria. Revierte
complejo. Aunque hay muy pocos estudios de los inmunosupresión y protección intestinal.
requerimientos de minerales y vitaminas en pacientes
con insuficiencia renal aguda, ya que la mayoría co- Conclusiones sobre el uso de la inmunonutrición
rresponden a la insuficiencia renal crónica. En general – La malnutrición y la alteración de la respuesta in-
se recomienda reducir al mínimo la exposición a estos mune son frecuentes en pacientes críticos con o sin
electrolitos y micronutrientes regulados por vía renal insuficiencia renal aguda, influyendo negativamente
en pacientes con fracaso renal agudo que no están en en su evolución clínica.
tratamiento sustitutivo de función renal. Sin embargo, – La administración de nutrientes moduladores de la
al iniciar el tratamiento sustitutivo de la función renal respuesta inmune (inmunonutrición) contrarrestan
o las terapias de soporte nutricional ocurre un efecto estas situaciones adversas y mejoran la evolución
dramático sobre el consumo y utilización de muchos clínica de los pacientes.
micronutrientes. – La inmunonutrición es más eficaz por vía enteral
Brown y Compher en conjunto con la Sociedad que parenteral.
Americana de Nutrición Parenteral y Enteral, publi- – Los efectos beneficiosos son más evidentes en mal-
caron las directrices para las terapias de soporte nutri- nutridos.
cional en la insuficiencia renal aguda. Las recomen- – Arginina y lípidos endovenosos tienen ambos efec-
daciones para la administración de micronutrientes y tos beneficiosos y algunos deletéreos.
electrolitos fueron: ajustar el consumo sobre la base de – La corrección del estrés oxidativo e inflamatorio
un seguimiento estrecho de las concentraciones séricas. con antioxidantes y omega 3, respectivamente, de
forma individualizada, mejoran la evolución en un ción del volumen plasmático efectivo. También ocurre
amplio rango de pacientes. una disminución de la presión de perfusión renal no
solamente por afectación de los grandes vasos renales
Para finalizar se debe señalar que el aporte caló- (estenosis de arterias renales), sino también en cualquier
rico-proteico suficiente, capaz de frenar o revertir el situación que afecte de forma difusa a los vasos de pe-
catabolismo, asociado al tratamiento depurador precoz queño tamaño (nefroangiosclerosis y rechazo crónico
y con la periodicidad requerida, representan los dos ele- del trasplante). En todas estas situaciones el filtrado glo-
mentos fundamentales para el tratamiento de pacientes merular se mantiene a expensas de una vasoconstricción
críticos con insuficiencia renal aguda hipercatabólica. de la arteriola eferente mediada por la angiotensina, por
tanto, la administración de un inhibidores de la enzima
Fracaso renal agudo por inhibidores de convertidora de la angiotensina provoca dilatación de la
arteriola eferente (posglomerular), con la consiguiente
la enzima convertidora de angiotensina
caída de la presión de filtración glomerular y aparición
Existen varios estudios experimentales sobre insu- de insuficiencia renal aguda.
ficiencia renal que sugieren que los inhibidores de la
enzima convertidora de la angiotensina pueden enlen- Circunstancias clínicas en las que puede
tecer el ritmo de progresión de la insuficiencia renal, aparecer fracaso renal agudo tras inhibidores
probablemente por su capacidad de disminuir la presión de la enzima convertidora de la angiotensina
del capilar glomerular. Se ha descrito un efecto benefi-
cioso similar en pacientes con nefropatía diabética, en Estenosis de las arterias renales
los que la administración de los inhibidores de la enzima Es conocido que entre los pacientes con riesgo de
convertidora de la angiotensina es capaz de disminuir desarrollar fracaso renal agudo se encuentran los que
la proteinuria y de prevenir las anomalías estructurales presentan estenosis bilateral de las arterias renales o
en la nefropatía diabética. Sin embargo, paradójica- estenosis en un riñón único funcionante, ya sea propio o
mente, los inhibidores de la enzima convertidora de trasplantado. Los inhibidores de la enzima convertidora
la angiotensina pueden ser también causa de fracaso de la angiotensina pueden provocar una insuficiencia
renal agudo. Poco tiempo después de su introducción renal aguda fundamentalmente a través de dos meca-
en la clínica aparecieron los primeros trabajos en los nismos: primero, la disminución de la tensión arterial
que se mencionaba la aparición de fracaso renal agudo sistémica produce una caída del gradiente de presión a
en relación con la administración de inhibidores de la través de la lesión estenótica. Este primer mecanismo no
enzima convertidora de la angiotensina. En la mayoría es imprescindible, ya que puede aparecer fracaso renal
de los casos se trataba de un fracaso renal agudo rever- agudo aun en ausencia de hipotensión arterial. En se-
sible, la función renal mejoraba en pocos días tras la gundo lugar, el bloqueo de la formación de angiotensina
retirada de los inhibidores de la enzima convertidora II provoca una vasodilatación de la arteriola eferente;
de la angiotensina, de los diuréticos o simplemente ocasionando una caída de la presión hidrostática del
mediante la repleción de la volemia. capilar glomerular y, por tanto, del filtrado glomeru-
lar, sin embargo, en el paciente con estenosis arterial
Fisiopatología de la insuficiencia renal aguda unilateral y con un riñón contralateral intacto ocurre
tras inhibidores de la enzima convertidora una caída del filtrado glomerular en el riñón afectado y
de la angiotensina paralelamente un aumento compensatorio del filtrado en
La presión hidrostática del capilar glomerular está el riñón contralateral. En este caso, la repercusión sobre
determinada por el balance entre el tono vascular afe- la función renal es, en general, poco importante y no
rente (preglomerular) y el tono vascular eferente (pos- ocurre azotemia. Es conocido que el captopril estimula
glomerular). Por tanto, es la constricción de la arteriola la producción de prostaglandinas y que estas reducen la
eferente, dependiente de la angiotensina, lo que permite reabsorción tubular de sodio. A este respecto, algunos
mantener un filtrado glomerular adecuado en cualquier autores sugieren que un tratamiento con captopril a altas
situación que comprometa la perfusión arterial renal. La dosis en un paciente con estenosis bilateral de arterias
insuficiencia cardiaca congestiva y la cirrosis hepática renales puede causar depleción salina y favorecer la
constituyen dos ejemplos en los que la perfusión renal aparición de insuficiencia renal aguda a través del
está comprometida como consecuencia de una disminu- efecto natriurético mediado por prostaglandinas. Esta
insuficiencia renal aguda es reversible con repleción de Insuficiencia cardiaca congestiva

la volemia con suero salino o mediante inhibición de Los inhibidores de la enzima convertidora de la
las prostaglandinas con aspirina. angiotensina constituyen un tratamiento eficaz en la
insuficiencia cardiaca congestiva severa. Estos produ-
Depleción salina
cen un aumento en el gasto cardiaco y una disminución
Es un hecho comprobado con frecuencia que la en la presión de llenado del ventrículo izquierdo y
depleción salina tiene una función contribuyente sen- en la resistencia vascular sistémica. El pronóstico ha
sibilizando al paciente para el desarrollo del fracaso mejorado de forma convincente en estos pacientes
renal agudo funcional tras la toma de un inhibidores de desde la introducción de los inhibidores de la enzima
la enzima convertidora de la angiotensina, en especial convertidora de la angiotensina. Sin embargo, esta
en las situaciones clínicas mencionadas. La influencia acción beneficiosa tiene su contrapartida, la aparición
de los inhibidores de la enzima convertidora de la de insuficiencia renal aguda funcional alcanza de
angiotensina en el riñón depende del grado de activa- 20 % a 30 % de los pacientes tratados según estudios
ción del sistema renina-angiotensina y, por tanto, del realizados. Los principales mecanismos que producen
estado de balance de sodio. Se ha comprobado que, en deterioro de la función renal durante el tratamiento con
personas con ingesta normal de sodio, ni los análogos inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
de la angiotensina II ni los inhibidores de la enzima en la insuficiencia cardiaca congestiva son la pérdida
convertidora de la angiotensina ejercen influencia de autorregulación renal debido a la inhibición de la
sobre el flujo sanguíneo renal ni sobre la filtración angiotensina II y la hipotensión arterial sistémica. En
glomerular renal. La depleción salina puede aumentar la insuficiencia cardiaca congestiva, el flujo sanguíneo
la dependencia del filtrado glomerular de un sistema renal está disminuido y la filtración glomerular se
intacto renina-angiotensina, sensibilizando al paciente mantiene por la selectiva acción vasoconstrictora de
para el desarrollo de fracaso renal agudo tras la toma la angiotensina II sobre la arteriola eferente. Este me-
de estos fármacos. canismo homeostático es particularmente importante
Varios estudios realizados en animales muestran al en estados de depleción salina o cuando la tensión
sistema renina-angiotensina como el mecanismo ho- arterial sistémica está reducida farmacológicamente
meostático más importante en los estados de depleción por drogas vasodilatadoras. Así, grados variables de
salina, que es el principal responsable tanto del manteni- depleción sódica que permanecen subclínicos no pue-
miento de la tensión arterial sistémica como del filtrado den ser tolerados durante la inhibición de la enzima de
glomerular. Los inhibidores de la enzima convertidora
conversión. Por tanto, no es extraño que la mayoría de
de la angiotensina interfieren en todas las respuestas
los episodios hipotensivos ocurran fundamentalmente
homeostáticas más importantes que tienen lugar en la
en pacientes deplecionados de sodio, como es el caso de
depleción sódica. En esta situación, el fracaso renal
pacientes con dieta hiposódica, en tratamiento diurético
agudo puede ocurrir tanto por hipotensión arterial sis-
o con pérdida de líquido extracelular por otras causas
témica como por pérdida de la autorregulación renal.
(diarreas y vómitos). En todos estos casos existe una
Se han descrito numerosos casos de fracaso renal agudo
marcada activación del sistema renina-angiotensina y el
en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva que
mantenimiento de la tensión arterial sistémica depende
estaban en tratamiento con diuréticos e inhibidores de
en lo fundamental de la angiotensina II.
la enzima convertidora de la angiotensina. Incluso pa-
En estudios realizados, Packer sugiere que la gra-
cientes con una adecuada reserva cardiaca pueden ser
vedad y la rapidez de aparición de insuficiencia renal
incapaces de mantener una adecuada tensión arterial
sistémica y presión de perfusión renal en un estado de aguda en la insuficiencia cardiaca están determinadas
depleción sódica sin la acción de la angiotensina II. A fundamentalmente por el grado de depleción sódica. En
este respecto también se han referido casos de severa casos de depleción sódica severa puede aparecer insu-
hipotensión arterial y fracaso renal agudo en pacientes ficiencia renal aguda oligúrica grave de forma inme-
con diarrea que estaban recibiendo inhibidores de la diatadespués de iniciar el tratamiento con inhibidores
enzima convertidora de la angiotensina. Ya se ha ex- de la enzima convertidora de la angiotensina. Mientras
puesto previamente la participación de los inhibidores que si la depleción salina se desarrolla de una forma
de la enzima convertidora de la angiotensina en la de- gradual durante el tratamiento con inhibidores de la
pleción salina a través del efecto natriurético mediado enzima convertidora de la angiotensina, la insuficiencia
por prostaglandinas. renal aguda aparece también de manera escalonada y
con menor intensidad, tarda incluso semanas o meses togenia está relacionada de forma directa con el grupo
hasta que se hace evidente en la clínica. Ambos patrones sulfidrilo de su molécula, que diferencia al captopril
de insuficiencia renal aguda son reversibles, mediante de otros inhibidores de la enzima convertidora de
repleción sódica o muy simple reduciendo la dosis de angiotensina. En la clínica aparece como un fracaso
diurético. Y en general no suele ser necesaria la inte- renal agudo en asociación con otras manifestaciones
rrupción del tratamiento con inhibidores de la enzima de hipersensibilidad: fiebre, rash cutáneo, eosinofilia
convertidora de la angiotensina. y eosinofilinuria. En la biopsia renal existe una nefritis
intersticial aguda y es posible hallar la presencia de gra-
En el contexto de otras enfermedades renales nuloma. Este síndrome suele aparecer en el primer mes
Los inhibidores de la enzima convertidora de la de tratamiento, no parece estar relacionado con la dosis
angiotensina pueden provocar insuficiencia renal aguda y suele ser reversible tras la retirada del captopril. En
reversible en pacientes con insuficiencia renal crónica conclusión, los inhibidores de la enzima convertidora
de distinta etiología y sin estenosis de las arterias de angiotensina pueden causar insuficiencia renal aguda
renales. Toto y colaboradores estudiaron un grupo de funcional mediada de forma hemodinámica en todas
42 pacientes diagnosticados de nefroangiosclerosis las situaciones clínicas en las que el filtrado glomerular
e insuficiencia renal crónica en los que se había des- dependa en lo fundamental de la angiotensina II. Como
cartado la existencia de estenosis de arterias renales. es de esperar, la orina tendrá las características propias
Todos recibieron enalapril a dosis variables y un total de una insuficiencia renal aguda funcional, es decir, una
de ocho pacientes (19 %) desarrollaron insuficiencia elevada osmolaridad y un bajo contenido en sodio. En
renal aguda durante el estudio. Estos ocho pacientes la mayoría de los casos se resuelve con la retirada o
estaban recibiendo diuréticos, por lo que una vez más la reducción de la dosis del fármaco. También deben
la depleción salina parece tener una función determi- descartarse otros tipos de insuficiencia renal aguda
nante en la aparición de insuficiencia renal aguda. La no mediadas hemodinámicamente como la nefritis
nefroangiosclerosis desempeña una función funcio- intersticial aguda alérgica, que en general sí requieren
nalmente equivalente a la estenosis de arterias renales. la retirada definitiva del fármaco.
De forma similar se han descrito casos de insuficiencia
renal aguda en el rechazo crónico del trasplante renal Rabdomiólisis y fallo renal agudo
y también en relación con la toma de ciclosporina. La
recuperación de la función renal es posible en la ma- Desde finales del siglo xix y principios del xx se
yoría de los casos reduciendo la dosis de inhibidores comienzan a asociar determinados padecimientos a la
de la enzima convertidora de angiotensina. En otras aparición de rabdomiólisis, sin embargo, no es hasta la
enfermedades renales, por ejemplo, diabetes mellitus, segunda guerra mundial, en Londres, que se hicieron sus
puede ocurrir un mecanismo similar. Incluso se han des- primeras descripciones detalladas como consecuencia
crito casos de deterioro renal irreversible en pacientes del nuevo (para entonces) síndrome de aplastamiento. A
con insuficiencia renal avanzada a los que se les había raíz de los múltiples bombardeos que sufrió esta ciudad,
administrado captopril. se pudo describir y caracterizar el síndrome de aplasta-
miento, lo que permite avances en el conocimiento de
En el periodo de recién nacido la fisiopatología de la rabdomiólisis.
Han aparecido numerosos casos de hipotensión, En la actualidad se presentan muchas situaciones
fracaso renal y anuria en el neonato en relación con que pueden ocasionar cuadros semejantes en su com-
la administración de un inhibidor de la enzima con- portamiento y fisiopatología al síndrome de aplasta-
vertidora de angiotensina en el último trimestre del miento, con la consecuente rabdomiólisis. La mayor
embarazo. En los recién nacidos, la tensión arterial es parte de estos son de origen traumático, aunque existen
baja y la filtración glomerular depende de los niveles de otros no relacionados con traumas que cada día ganan
angiotensina II. El mecanismo que provoca el fracaso importancia.
renal es similar a los anteriormente descritos, esto es, La rabdomiólisis puede ser definida como un síndro-
por pérdida de la autorregulación renal. me clínico y bioquímico, originado por una lesión en
el tejido muscular, dañando la integridad del sarcolema
Nefritis intersticial aguda alérgica del músculo esquelético, liberándose el contenido de
Por último, existe un tipo de fracaso renal agudo la célula muscular a la circulación (mioglobina, creati-
que ocurre de forma exclusiva con el captopril. La pa- nina fosfocinasa, aldolasa, deshidrogenasa láctica, las
transaminasas, fósforo, potasio, entre otros). Se pueden – Síndrome de fuga capilar.

afectar diferentes órganos, de forma muy significativa – Mordedura de serpiente (principalmente en
el riñón, ocurren cuadros de insuficiencia renal aguda. Sudamérica, Asia y África).
La insuficiencia renal se presenta con frecuencia en c) Metabólicas y endocrinológicas:
pacientes que no recibieron una terapeútica adecuada, – Alteraciones electrolíticas: hiponatremia,
por lo que el objetivo fundamental del tratamiento de hipernatremia, hipopotasemia grave, hipo-
la rabdomiólisis es evitar la aparición de fracaso renal fosfatemia, hipocalcemia.
agudo. Cuando la rabdomiólisis se complica con fracaso – Hipotiroidismo grave.
renal agudo, el síndrome alcanza el máximo grado de – Tirotoxicosis.
gravedad, pues se trata del factor de morbilidad-mor- – Cetoacidosis diabética.
talidad más importante. – Coma hiperosmolar no cetósico.
3. Causas genéticas:
Etiología a) Metabolismo lipídico:
Existen múltiples causas de rabdomiólisis y en – Deficiencia de la carnitina palmitoil transfe-
muchos pacientes se pueden presentar varios factores rasa.
desencadenantes. – Deficiencia de carnitina.
1. Traumáticas, relacionadas con el calor, isquémicas – Deficiencia de la deshidrogenasa coenzima
y por ejercicio: A de cadenas corta y larga.
a) Traumáticas: b) Metabolismo de los carbohidratos:
– Descarga por rayo. – Deficiencia de miofosforilasa (enfermedad
– Inmovilización. de McArdle).
– Quemaduras de tercer grado extensas. – Deficiencia de fosforilcinasa.
– Lesión por aplastamiento. – Deficiencia de fosforilfructocinasa.
b) Relacionadas con el calor: – Deficiencia de fosfogliceratomutasa.
– Ataque de calor. – Deficiencia de deshidrogenasa láctica (ele-
– Hipertermia maligna. vación característica de la concentración de
– Síndrome neuroléptico maligno. creatinina fosfocinasa con la deshidrogenasa
c) Isquémicas: lesiones isquémicas de las extremi- láctica normal).
dades. c) Metabolismo de las purinas:
d) Por ejercicio: – Deficiencia de mioadenilato deaminasa.
– Carrera de maratón. – Distrofia muscular de Duchenne.
– Exceso de ejercicio físico en atletas no entre- 4. Drogas y medicamentos:
nados. a) Drogas: alcohol, heroína, cocaína, fenilciclidina,
– Ejercicio patológico. anfetaminas y éxtasis.
– Deterioro de la disipación de calor. b) Medicamentos:
– Exceso de ejercicio en personas con enfer- – Clofibrato, estatinas, estatinas y gemfibrozil
medad por células falciformes. (su combinación provoca más rabdomiólisis
2. Infecciosas, inflamatorias, metabólicas y endocri- que cada uno por separado).
nológicas. – Inducida por anestésicos: halotano y succi-
a) Infecciosas: nilcolina.
– Virales: virus de la influenza B, virus de la – Neurolépticos: fenotiazinas y butirofenona.
parainfluenza, adenovirus, virus Coxsackie,
virus ECHO, virus del herpes simple, citome-
Fisiopatología
galovirus, virus Epstein-Barr, varicela zóster Cuando ocurre una lesión muscular grave asociada
y virus de inmunodeficiencia humana. a fenómenos isquémicos, se liberan a la circulación
– Bacterianas: Streptococcus, Salmonella, diferentes componentes intracelulares, dentro de los
Legionella, Staphylococcus, Leptospira, que se encuentra la mioglobina.
Clostridium y especies de Listeria. Cualquier lesión que ocasione daño muscular exten-
b) Inflamatorias: so directo o isquemia severa culmina en rabdomiólisis.
– Polimiositis. El daño al músculo estriado y la liberación de compues-
– Dermatomiositis. tos intracelulares generan una cantidad importante de
radicales libres causados por la respuesta metabólica Está demostrado el efecto tóxico directo de la mioglo-
local a la reperfusión, lo que aumenta el grado de la bina, debido a la separación de esta en proteínas y molé-
lesión. culas de ferrihemato en medio ácido. El hierro cataliza
De igual forma, la producción inadecuada de energía la formación de radicales libres que generan el proceso
por insuficiencia de oxígeno detona las alteraciones para de peroxidación de membranas en los túbulos renales,
mantener los gradientes iónicos adecuados, lo que crea favorecido de igual forma por el pH ácido urinario.
un ambiente anaerobio. Mientras mayor sea el tiempo En la rabdomiólisis desempeñan una importante
de isquemia, más graves son las lesiones musculares, función los agentes vasoactivos como el factor activa-
así como la irreversibilidad de los cambios funcionales dor de plaquetas, las endotelinas y las prostaglandinas
que ocurren a nivel del músculo estriado. alfa F2, los que pueden estar elevados, ocasionando
En los procesos infecciosos, el daño ocurre por constricción de las arteriolas renales y disminución de
invasión muscular directa o por liberación de toxinas. la filtración glomerular.
Por último se señalan otras formas de daño renal por
Lesión renal mioglobina basadas en la generación de compuestos
Los mecanismos por los que ocurre el daño renal en vasoconstrictores similares a las prostaglandinas, que se
la rabdomiólisis son básicamente tres: forman durante el proceso de peroxidación. Asimismo,
– Disminución de la perfusión renal. la degradación acelerada del óxido nítrico, debido a los
– Obstrucción tubular por filtración de pigmentos. radicales libres, también influye de forma importante
– Efectos tóxicos directos de la mioglobina en los en la lesión renal.
túbulos renales.
Diagnóstico
En un principio la afección renal se explica por la Los antecedentes patológicos personales pueden
hipovolemia relacionada con la causa que originó la rab- orientar sobre determinadas patologías causantes de
domiólisis, esta conlleva a una estimulación importante rabdomiólisis, de igual forma se realiza un interrogato-
del sistema simpático y activación del eje renina-an- rio detallado precisando síntomas que hayan aparecido
giotensina-aldosterona, potenciado esto último por la en los últimos días y sugieran una patología infecciosa,
presencia de mioglobina. Esta, a su vez, tiene efecto consumo de medicamentos o drogas.
vasoconstrictor indirecto al ocasionar la liberación de Los hallazgos clínicos locales de rabdomiólisis
varios agentes vasoconstrictores como la endotelina-1 incluyen dolor muscular, debilidad e inflamación,
y el factor activador de plaquetas. los sistémicos se distinguen por la emisión de orina
En condiciones normales la mioglobina liberada a la oscura, que en ocasiones constituye el primer signo,
circulación es captada por la haptoglobina, una globuli- puede haber fiebre, malestar general, náuseas, vómitos,
na alfa 2, y depurada por el sistema reticuloendotelial. confusión, agitación, delirio y anuria. Es necesario in-
Cuando ocurre una rabdomiólisis, las concentraciones sistir con el paciente o sus familiares sobre la emisión
de mioglobina superan la capacidad de depuración del de orina oscura en algún momento ya que es un dato
sistema reticuloendotelial, por lo que se incrementan que muchas veces no es referido por estos inicialmente,
de forma importante las concentraciones sanguíneas la orina se describe color rojo intenso y recuerda al
libres, cuando estas alcanzan valores entre 0,5 mg/dL vino de Burdeos. Al examen físico se puede encontrar
y 1,5 mg/dL ocurre mioglobinuria. disminución o ausencia de reflejos osteotendinosos pro-
La mioglobina no se reabsorbe en los túbulos re- fundos, edema de uno o más grupos musculares según
nales y con la reabsorción de agua se concentra, por el estado de hidratación y los otros datos relacionados
lo que aparece la coloración oscura de la orina. Si se con la enfermedad causal.
emplean tiras reactivas para orina y su valor es positivo Ante la sospecha de rabdomiólisis, de inicio se debe
a los componentes de hemoglobina, en ausencia de realizar una prueba urinaria rápida mediante tira reacti-
eritrocitos, la probabilidad de mioglobinuria es alta. va. Si esta es positiva para hemoglobina o mioglobina,
El pH urinario determina la formación de cilindros, lo se procede a buscar hematíes en el sedimento urinario
que favorece la obstrucción tubular. La orina ácida y la y en caso que no aparezcan, la reacción positiva a san-
cantidad de mioglobina filtrada propiciarán la forma- gre puede tomarse como marcador de mioglobina. En
ción de los cilindros, al interactuar la mioglobina con este sentido, la muestra de suero color normal indica
la proteína de Tamm-Horsfall, interacción favorecida mioglobinuria, mientras que el suero pigmentado de
por el pH urinario ácido. marrón o rojo indica hemoglobinuria.
En los casos dudosos y con sospecha clínica de rab- removilización del calcio depositado en los músculos,
domiólisis, se puede realizar la confirmación mediante así como al hiperparatirodismo leve que aparece en el
prueba positiva en orina o sérica para mioglobina. Sin marco de la disfunción renal.
embargo, la existencia de mioglobina no predice la El incremento del ácido úrico es muy frecuente re-
aparición de daño renal. lacionado con la conversión en el hígado de las purinas
La dosificación de creatinina fosfatasa constituye liberadas por el músculo dañado.
una herramienta muy sensible y de gran utilidad diag- El aumento de los niveles de creatinina ocurre en
nóstica al predecir posibles complicaciones. Se señala mayor proporción que los de urea. El ascenso de la
que la insuficiencia renal aguda es rara a menos que creatinina en ausencia de fracaso renal agudo está en
las concentraciones de creatinina fosfocinasa superen relación con la tranformación de creatina liberada por
las 15 000 U/L a 20 000 U/L, con cifras superiores a el músculo afectado.
5 000 U/L se sugiere instaurar tratamiento profiláctico. A nivel urinario, además de la mioglobina, se pueden
Tiene una alta sensibilidad para reflejar la intensidad de detectar elevadas cantidades de ácido úrico y creatinina,
la lesión muscular si se descarta necrosis miocárdica el pH suele ser bajo y en el sedimento puede aparecer
o cerebral, se considera su elevación si supera cinco microhematuria, proteinuria y cilindros pigmentarios.
veces su valor normal. Tiene un pico máximo a las
24 h, una vida media entre 36 h y 48 h, con un fenómeno Tratamiento
de segunda o en los casos con rabdomiólisis severa. Los El diagnóstico precoz con la instauración de una
niveles de creatinina fosfocinasa pueden incrementar- terapéutica adecuada es vital en la evolución de los
se por uno o dos días después de la lesión muscular pacientes con rabdomiólisis.
y comienzaa descender posteriormente alrededor de Se ha demostrado la utilidad del control enérgico
30 % por día. hidroelectrolítico para mantener un flujo renal adecua-
La elevación de las transaminasa glutámico oxala- do, garantizando un flujo urinario elevado que limite
cética y transaminasa glutámico pirúvica, en ausencia la posibilidad de afección tubular por mioglobina.
de afección hepática siempre deberá hacernos pensar Existen autores que plantean que esta medida puede
en la posibilidad de rabdomiólisis. ser suficiente y obvian la administración de bicarbonato
El potasio es otra importante sustancia liberada a la y manitol.
circulación, de ahí lo importante que resulta su deter- Se recomienda la administración de cristaloides, así
minación. Sus valores son más elevados en los casos como manitol. Este último debe emplearse con precau-
con fracaso renal agudo y destrucciones musculares ción en pacientes con insuficiencia cardiaca y renal.
masivas. El manitol provoca una diuresis osmótica y favorece
Se puede encontrar igualmente acidosis metabólica el lavado de la mioglobina en los túbulos renales. De
con anión GAP elevado. igual forma actúa como quelante de radicales libres.
La destrucción muscular puede incrementar los Durante mucho tiempo se han apreciado los efectos
niveles séricos de fósforo. Sin embargo, en pacientes beneficiosos de la alcalinización de la orina. El medio
con rabdomiólisis sin insuficiencia renal, la hiperfosfa- alcalino inhibe el ciclo redox de la mioglobina y evita
temia no es un marcador específico porque los niveles la peroxidación, además, limita la vasoconstricción
de fósforo son usualmente normales. renal. Por esto muchos autores recomiendan el uso de
Los niveles de calcio son inversamente proporcio- bicarbonato. Otros son del criterio que garantizando
nales a los de fósforo, la hipocalcemia ocurre entre una diuresis forzada, mantienen la diuresis de soluto
20 % y 50 % de los pacientes. Si está presente, la hiper- que se desea y propician la alcalinización de la orina.
fosfatemia provoca un descenso de los niveles de 1,25 En la actualidad no existe consenso sobre la utilidad
dihidroxicolecalciferol y puede ser responsable de la del bicarbonato y manitol versus la solución fisiológica
hipocalcemia observada en estos pacientes asociados para obtener nefroprotección, sin embargo, la adminis-
a los depósitos de calcio en el músculo esquelético. La tración de bicarbonato se justifica por el hecho de que
hipocalcemia se presenta en la fase oligúrica del fracaso muchos de estos pacientes presentan acidosis metabó-
renal agudo, generalmente es transitoria y de forma lica e hiperpotasemia.
excepcional es severa y sintomática. Durante la fase El uso de análogos de la vitamina E como quelanes
diurética de la rabdomiólisis asociada a la insuficiencia de radicales libres ha probado su eficacia mientras que
renal aguda, pueden incrementarse los niveles de cal- el empleo de desferroxamina reduce el efecto tóxico
cio en sangre y aparecer hipercalcemia, asociada a la de la mioglobina.
Los diuréticos de asa, en particular la furosemida, facilita la excreción de la proteína hem y reduce la
son eficaces para convertir fracaso renal agudo oligú- formación de cilindros tubulares, tiene efectos vaso-
ricos en no oligúricos, pero tienen la desventaja teórica dilatadores renales, es un captador de radicales libres,
de acidificar la orina, incrementando la posibilidad de reduce el estrés oxidativo y actúa como agente osmótico
daño renal por mioglobina disminuyendo el edema intersticial.
Está confirmado que la hidratación precoz e intensa,
Prevención y tratamiento del fracaso renal agudo seguida de una diuresis alcalina forzada con manitol,
La prevención y el tratamiento del fracaso renal agu- previene el desarrollo de fracaso renal agudo. En las
do por rabdomiólisis incluye, en primer lugar, eliminar formas traumáticas el manitol se administrará cuando
lo antes posible el factor causal de este cuadro. Una vez la diuresis sea mayor de 20 mL/h, añadiendo 50 mL
establecida la lesión muscular de envergadura suficiente de manitol al 20 % a cada litro de solución, vigilando
como para desencadenar rabdomiólisis, se deben en- estrechamente el aparato cardiovascular, se debe tener
caminar los esfuerzos para corregir la hipovolemia y presente de igual forma en pacientes con insuficiencia
evitar la nefrotoxicidad de la mioglobina. renal, que su administración puede provocar hiperos-
La corrección de la hipovolemia debe comenzar, molaridad y expansión de volumen.
de ser posible, en la rabdomiólisis traumática, en el Existen estudios que demuestran lo beneficioso que
lugar del accidente, administrando de 1 L/h a 2 L/h resulta el uso del manitol en los pacientes con creatinina
de solución salina fisiológica. Al llegar al medio hos- fosfocinasa superior a 30 000 U/L, no existen diferen-
pitalario y si el volumen urinario lo permite, se puede cias en los que tienen valores inferiores a este.
incrementar la administración de fluidos hasta llegar a
12 L/día, manteniéndose esta hidratación hasta que las Tratamiento depurador
cifras de mioglobina se normalicen. La corrección de la Se indica en presencia de fracaso renal agudo con
volemia es menos eficaz si la administración parenteral hiperpotasemia, acidosis metabólica, sobrecarga hí-
de fluidos se realiza pasadas 6 h de iniciado el cuadro. drica e hiperazoemia. La técnica de depuración renal
Para evitar los efectos nefrotóxicos de la mioglobina se selecciona en dependencia de las características del
se recomienda aumentar el volumen plasmático ya que centro hospitalario donde se encuentre el paciente. En
esto contribuye a incrementar la diuresis diluyendo la su gran mayoría, estos pacientes reciben hemodiálisis.
mioglobina, lo que evita la formación de cilindros tu- No existe una indicación precisa de la diálisis para
bulares y la lesión tubular directa. Se sugiere mantener depurar la mioglobina, al ser esta una molécula de alto
una diuresis de 200 mL/h a 300 mL/h mientras persista peso molecular que se elimina pobremente por diálisis
la mioglobinuria. La administración de fluidos debe ser peritoneal y por hemodiálisis con membranas altamente
mayor en los pacientes con síndrome de aplastamiento permeables.
teniendo en cuenta el secuestro importante de agua en La eficacia de la plasmaféresis no se ha demostrado
sus tejidos dañados. en la eliminación de la mioglobina.
El empleo de bicarbonato sódico se aconseja para
lograr un pH urinario superior a 6,5. Tiene como in- Tratamiento quirúrgico
conveniente el agravamiento de la hipocalcemia pre- El tratamiento quirúrgico del síndrome comparti-
existente, así como la precipitación del fosfato cálcico mental debe ser individualizado y según la condición
en los tejidos, si hay hiperfosforemia, con el riesgo de clínica del paciente se selecciona la exploración quirúr-
ocasionar crisis convulsiva y arritmias, que agravan gica, fasciotomía, descompresión o amputación.
el proceso. Con la alcalinización de la orina se evita
la formación de cilindros intratubulares y se reduce la Bibliografía
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Capítulo 22
DIÁLISIS PERITONEAL
Raúl Bohorques Rodríguez, Yanet Álvarez González y Atilano Martínez Torres
Los pacientes con insuficiencia renal crónica deben acceso crónico a la cavidad peritoneal, fue el diseñado
ser atendidos de forma integral, cada paciente debe por Henry Tenckhoff en 1968, con un modelo que de-
conocer la modalidad o las opciones terapéuticas que mostró tolerancia y estabilidad, aunque posteriormente
existen, y así poder, junto al médico, seleccionar la me- se le realizaron algunas modificaciones.
jor de estas, según sus condiciones clínicas, sicológicas La ampliación de la diálisis peritoneal como posibi-
y sociales específicas. Desde esta perspectiva, tanto lidad de tratamiento crónico sucedió en 1975, cuando
el trasplante renal, como la hemodiálisis y la diálisis Robert Popovich, Jack Moncrief y Karl Nolph, demos-
peritoneal resultan eficaces. traron las posibilidades que ofrecía una técnica conti-
Estas modalidades no son excluyentes, por el con- nua, realizando la primera diálisis peritoneal continua
trario, pueden complementarse, ya que en situaciones ambulatoria, uniéndose posteriormente, en 1978, Zylub
determinadas se hace necesario trasladar a pacientes Twardowsky y William K. Pyle. Poco tiempo después,
de un método hacia otro, bien de manera permanente se debió a Oreopoulos, en Toronto, la sustitución de los
o durante periodos cortos. Esto es conocido como frascos de cristal por bolsas plásticas flexibles.
cuidado renal integrado, que incluye la utilización de La primera máquina de diálisis peritoneal (cicla-
cada técnica en el momento adecuado para obtener los dora), la diseñaron Boen y Mion en 1960, múltiples
mejores resultados. son las modificaciones que ha sufrido, hasta llegar a
Con el término diálisis peritoneal se engloban todas las cicladoras actuales, la máquina Claria de Baxter
las técnicas de tratamiento sustitutivo que utilizan como y la Harmony de Fresenius Medical Care, de las dos
membrana de diálisis la membrana peritoneal, que es compañías líderes mundiales en estos procedimientos
una membrana biológica, la que puede comportarse terapéuticos. Díaz-Buxo y Adams, en 1981, introduje-
funcionalmente como una membrana dialítica. ron una modificación de la diálisis peritoneal continua
El primer informe de diálisis peritoneal como proce- ambulatoria, que utilizaba una cicladora a la que el
dimiento terapéutico en el hombre, fue dado a conocer paciente era conectado durante 9 h a 10 h durante la
por George Ganter en 1923. Este acontecimiento ocu- noche, al desconectarse, mantenía 2 L de solución de
rrió en una mujer que presentaba un carcinoma uterino diálisis en cavidad peritoneal (día húmedo), hasta la
y cuyos uréteres se habían obstruido por el cáncer. Años nueva conexión a la cicladora en la noche siguiente,
antes había trabajado en conejos y conejillos de Indias, este procedimiento se conoció como diálisis peritoneal
a los que provocaba insuficiencia renal aguda mediante continua y es muy utilizado actualmente, tanto con días
ligadura de ambos uréteres. Este investigador clínico húmedos como con días secos.
alemán fue también el primero en describir la peritonitis
como complicación de la diálisis peritoneal. Fundamentos anatomo-fisiológicos
Muchas fueron las dificultades que tuvo que vencer
la diálisis peritoneal para alcanzar el desarrollo con el Desde hace 1500 años antes de Cristo se conoce y
que cuenta actualmente. El catéter que vino a resolver el se describe la cavidad peritoneal por los hombres que
descuartizaban a los animales para su alimentación, los capilares, fue descrita hace más de 60 años, se les
hace más de 100 años Friedrich Von, demostró que denominó poros, con diámetros que oscilan entre 40 Å
esta cavidad estaba cubierta por una capa delgada, bien y 65 Å, otros entre 250 Å y 350 Å y recientemente se
delimitada, excepto en algunos bordes, ya en 1923 Put- describen poros transcelulares entre 4 Å a 5 Å, llamados
man describió al peritoneo como una membrana viva a acuaporinas, los que solo transportan agua.
través de la que algunos fluidos en la cavidad peritoneal Otra estructura con gran importancia es el sistema
pueden llegar a un equilibrio con el plasma sanguíneo linfático, mediante su circulación hace que drenen
y también la describió como poseedoras de poros, en sustancias (agua, proteínas, entre otras), al intersticio.
1926 Robert S. Cunningham estudió extensamente esta La mayor parte del endotelio linfático está desprovisto
estructura y más recientemente Kolosow describió la de membrana basal, las células endoteliales de los lin-
capa del mesotelio y los canales intercelulares. fáticos son aplanadas, esta disposición está organizada
El peritoneo es una membrana serosa derivada del sobre la base de estructuras elongadas llamadas lagunas
mesénquima, en adultos, cubre alrededor de 2 m2 de linfáticas, que drenan su contenido a un sistema de capi-
superficie, formado por una capa parietal y otra visceral, lares delgados, los que desembocan en vasos colectores
el mesotelio, capa de tejido conectivo laxo, compuesto de mayor calibre que drenan en la circulación venosa
por células mesoteliales cubiertas por microvellosida- central. La función primordial del sistema linfático
des, dotado de fuertes cargas electronegativas, debido consiste en evacuar el líquido del intersticio hacia la
a la presencia de los ácidos siálicos y conjugados, circulación sanguínea.
presenta estructuras vesiculares llamadas caveolas, En una persona normal, la circulación de líquidos
las que se conectan generando cadenas de vesículas en la cavidad peritoneal se rige a través de las leyes
similares a los canales transcelulares, a los que se les de Starling en el capilar sanguíneo, se establece un
atribuye una gran parte del transporte macromolecular equilibrio entre las presiones hidrostáticas y osmóticas.
llamado pinocitosis. La cavidad peritoneal es un espacio que alberga
Las células mesoteliales también contienen acua- órganos importantes, al introducir de 1 L a 3 L de una
porinas (proteínas que forman canales en la membrana solución, ocurre el fenómeno de difusión de solutos
celular) AQP-1 y AQP-3. desde el plasma hacia el peritoneo y viceversa, siempre
El mesotelio, que además cuenta con una membrana del lugar de mayor concentración al de menor concen-
basal submesotelial situada por debajo de la lámina me- tración, este es el mecanismo más importante que tiene
sotelial del peritoneo visceral, diafragmático y parietal, lugar en la diálisis peritoneal, lo que permite también el
desempeña una función importante en la modulación transporte de sustancias tóxicas de la sangre al líquido
de la permeabilidad de la membrana durante la diálisis. peritoneal. El segundo mecanismo involucrado es la
Entre cada célula mesotelial existen uniones llamadas ósmosis, que favorece el transporte de agua, se le co-
cerradas del tipo tight, que comunican la cavidad pe- noce como ultrafiltración, este volumen de ultrafiltrado
ritoneal con lagunas linfáticas subyacentes. depende de la osmolaridad del líquido dializante, el
Otra estructura importante es el tejido intersticial, se tercer mecanismo es el transporte convectivo, que no
trata de tejido conectivo formado por fibroblastos y ha- es más que el soluto que acompaña al agua ultrafiltrada,
ces de fibras colágenas, contienen también polisacáridos que depende de la tasa de ultrafiltración transcapilar que
que junto con el colágeno crean una estructura en forma tenga esa membrana.
de gel, cargadas electronegativamente, que durante la La evaluación del estado funcional de la membrana
diálisis obstaculizan el transporte de moléculas con la peritoneal, se realiza mediante la prueba de equilibrio
misma carga. peritoneal. Las soluciones de diálisis contienen agua,
Los capilares sanguíneos del peritoneo son, en su electrolitos y glucosa, mientras que la sangre contiene,
gran mayoría, de tipo continuos, menos los fenestra- además, solutos de peso molecular grande y pequeño. A
dos. La pared está formada por una lámina endotelial la velocidad que un paciente transfiere solutos pequeños
unicelular y su membrana basal. La superficie luminal desde la sangre a la solución de diálisis se conoce con
interna de estos vasos está cubierta por un glucocálix el nombre de velocidad de transporte.
(formado por polisacáridos aniónicos, principalmente La mayoría de los pacientes tienen características de
ácido siálico) también cargado negativamente, estas transporte “promedio”, lo que significa que al final de
células endoteliales presentan la misma estructura de un periodo de permanencia de 4 h, la solución de diálisis
las células mesoteliales. contiene una concentración de 50 % a 80 % de los solutos
La existencia de canales específicos, a través de los pequeños de la sangre. Un pequeño número de pacientes,
que los electrolitos atraviesan la membrana celular de transfiere solutos con mucha más rapidez que el paciente
Capítulo 22. Diálisis peritoneal 385
promedio. En estos altos transportadores la solución de de estos pacientes. No existe nada más perjudicial
diálisis se equilibra a más de 80 % con los solutos de la para un programa, que los problemas relacionados con
sangre, al final del periodo de permanencia de 4 h. Hay el implante y las complicaciones relacionadas con el
también un pequeño grupo de pacientes que transportan catéter peritoneal.
solutos muy despacio y después de 4 h, el equilibrio El acceso a la cavidad peritoneal presentó una épo-
puede ser inferior a 50 % de los solutos sanguíneos. ca de transición, donde existieron muchos problemas
En los transportadores altos, el gradiente de glucosa técnicos, escapes, infecciones y obstrucciones. Ganter,
desciende más rápido, la ultrafiltración puede cesar en 1923, diseñó un trócar de metal para introducir
alrededor de la segunda hora, como consecuencia, el líquido a la cavidad peritoneal, en 1925 Rosenak con
volumen fluyente de dializado disminuye debido a la un tubo de cristal intentó realizar lavados peritoneales,
reducida ultrafiltración y la continua retroabsorción, en Engel en 1926 perfeccionó ese sistema, hasta 1946 que
estos pacientes ocurre una reducción de la ultrafiltración se utilizó la sonda Foley, en 1948 se comenzó a usar
proporcionalmente mayor, la velocidad de retroabsor- tubos plásticos y Maxwell en 1959 fabricó un tubo de
ción del líquido intraperitoneal, durante todo el tiempo nailon y en ese mismo año Doolan diseñó un catéter de
de permanencia, causa una absorción rápida de glucosa polietileno, pero no fue hasta 1964 que Gutch fabricó el
desde la solución de diálisis, aparición temprana de primer catéter de silicona con múltiples perforaciones,
pérdidas del gradiente osmolar transperitoneal y ultra- modificado más tarde por Tenckhoff y Schecter en 1968,
filtración neta inferior. le colocaron dos manguitos de dacron que provocaba
Pueden presentarse alteraciones en la función pe- una fuerte reacción fibrótica, disminuyendo los escapes
ritoneal, conocidas como fallos en la ultrafiltración: de líquido y la entrada de microorganismos.
– Tipo I: la causa del déficit de ultrafiltración es un Los catéteres de diálisis peritoneal constan de tres
incremento en la superficie peritoneal efectiva. El áreas: intraperitoneal, intramural o subcutánea y otra
transporte de solutos está aumentado y existe una externa, que es la visible.
pérdida rápida del gradiente osmótico. El diagnósti- Posteriormente, se realizaron muchas modificacio-
co se basa en la constatación del aumento del trans- nes al catéter inicial de Tenckhoff. Oreopoulus, en 1976,
porte de solutos en el líquido peritoneal drenado. diseñó un catéter al que le colocó uno o dos discos intra-
– Tipo II: la superficie peritoneal efectiva está reduci- peritoneales y que denominó Toronto Western Hospital,
da. Se manifiesta por una disminución del volumen en referencia al lugar donde trabajaba. Valli en 1983
de ultrafiltración y de la capacidad del transporte de colocó un balón en la punta de la porción intraperito-
solutos. El diagnóstico se basa en la observación de neal, dos años más tarde, Twardowski confeccionó el
una reducción del volumen de ultrafiltración, junto con que actualmente se conoce como catéter en cuello de
una pérdida de la capacidad del transporte de solutos. cisne y con la punta intraperitoneal en espiral (cola de
– Tipo III: aumento de la tasa de absorción linfática cochino). En 1995 apareció en el mercado un catéter
o de la reabsorción peritoneal. La ultrafiltración mucho más largo, para colocarlo con orificio de salida
transcapilar está conservada, pero al estar aumentada preesternal, con el objetivo de utilizarlo en pacientes
la reabsorción peritoneal disminuye el volumen de obesos, con osteomías e incontinencia urinaria y fecal.
ultrafiltración final resultante. Se ha observado en los Todas las modificaciones antes descritas tienen
aumentos de la presión intrabdominal y en episodios como objetivo evitar la dislocación de los catéteres y
de peritonitis. el arropamiento por el epiplón.
– Tipo IV: también llamada déficit de ultrafiltración Los catéteres de diálisis peritoneal para adultos habi-
transcapilar que ocurre por ausencia del sodio en tualmente tienen un largo entre 57 cm y 64 cm, con una
un recambio de glucosa y por afectación de las luz interna de 2,6 mm, existen en la actualidad catéteres
acuaporinas en la pared celular. Dilución del sodio peritoneales con luz interna de 3,20 mm, los que se lla-
intraperitoneal menor que 5 mmo/L en pacientes man de alto flujo, que permiten disminuir el tiempo de
con fallo de la ultrafiltración. infusión y drenaje sin causar molestias a los pacientes.
Los servicios de diálisis peritoneal domiciliaria,
Catéteres deben tener una supervivencia de catéteres mayor que
80 % al año.
El éxito de un programa de diálisis peritoneal, de- Existen distintas técnicas de implantación del catéter
pende en gran medida del funcionamiento adecuado peritoneal, este puede ser colocado por el nefrólogo, por
del catéter y, por tanto, una menor morbimortalidad el cirujano o por radiólogos intervencionistas.
La técnica percutánea, puede ser realizada por el omento, los desplazamientos, el dolor a la infusión y
nefrólogo fuera del quirófano, por varios métodos: el drenaje, las fugas, las hernias, la extrusión del cuf
por punción a ciegas (método clásico), a ciegas por externo y las infecciones.
método de Seldinger y acompañada por fluoroscopia
o ecografía. Sistemas y soluciones de diálisis
La técnica quirúrgica abierta, lógicamente realizada
por cirujanos, es recomendada en pacientes con cirugías peritoneal
o infecciones abdominales previas, ante la sospecha Los sistemas de conexión en diálisis peritoneal, han
de la presencia de adherencias o si existe indicación evolucionado en el transcurso del tiempo, esta conec-
quirúrgica por otras causas, como reparación de her- tología, llamada prolongador, sistema de transferencia
nias, necesidad de omentectomía o por deseo expreso o línea de extensión, permite conectar las bolsas que
del paciente. contienen las soluciones de diálisis con el catéter, de
La técnica laparoscópica tiene la ventaja que este modo se evita la utilización de pinzas y se facilita
permite la visualización de la cavidad peritoneal, la el procedimiento.
colocación del catéter es dirigida, en caso de existir El sistema de doble bolsa (una llena de líquido de
adherencias, permite la lisis de las mismas y así evitar diálisis y la otra vacía) utilizado actualmente, permite
la compartimentalización de la cavidad peritoneal, disminuir la incidencia de infecciones peritoneales.
aunque aún no está claro la superioridad de esta técnica Las soluciones para diálisis peritoneal antes estaban
sobre las demás, si se sabe que encarece la implanta- contenidas en frascos de cristal, actualmente se utilizan
ción del catéter. bolsas plásticas, transparentes y flexibles, hechas de
En el Instituto de Nefrología en la actualidad se cloruro de polivinilo, que contiene plastificantes como
prefiere la técnica por punción de Seldinger, utilizando el ácido ftálico, cuyo uso prolongado puede dañar la
trócar, dilatador, tunelizador y guía para la colocación membrana peritoneal, también se han desarrollado bol-
del catéter. Se emplea anestesia local, en ocasiones, sas con otros materiales como biofine, que no precisa
además, se seda al paciente, se prefiere colocar el catéter de plastificantes. Los sistemas actuales cuentan, con
de 3 cm por debajo del ombligo paramedial izquierda o doble bolsa, una llena de la solución de diálisis y la
derecha, se incinde la piel hasta llegar a la fascia de los otra vacía para el drenaje del líquido desde la cavidad
músculos rectos abdominales, se realiza una pequeña peritoneal, los sistemas de bolsas pueden ser monoca-
incisión transversal a la realizada en la piel y se sujeta merales, bicamerales o tricamerales, estas dos últimas
un punto a cada lado, se aborda la cavidad peritoneal se mezclan justo antes de la infusión, lo que permite
con una aguja, a través de la que se introduce una guía separar calcio y magnesio del bicarbonato y así evitar
metálica, se retira la aguja, después se introduce a través su precipitación.
de la guía el dilatador con su vaina, se retira la guía y el Las soluciones de diálisis contienen agua, electro-
dilatador, dejando solo la vaina plástica, por donde se litos, un tampón y un agente osmótico, las concentra-
introduce el catéter, retirando después la vaina, el anillo ciones de electrolitos varían poco, el sodio oscila entre
o manguito interno se deja por debajo de la aponeurosis 132 mmol/L y 134 mmol/L, el magnesio entre
del músculo recto, se anudan los puntos de modo que 0,25 mmol/L y 0,50 mmol/L, el cloro entre 95 mmol/L
quede bien ajustado el catéter al músculo, luego se pro- y 105 mmol/L y el calcio, puede presentarse desde
cede a realizar el túnel subcutáneo, colocando el anillo 1,25 mmol/L (lo que provoca un balance negativo de
externo a no menos de 3 cm del orificio de salida, este calcio) o 1,75 mmol/L (lo que puede provocar un ba-
debe quedar justo y en posición caudal, para así evitar lance positivo). Las soluciones habitualmente utilizadas
la fuga de líquido y la entrada de microorganismos. Las no contienen potasio. El tampón más empleado es el
ventajas de esta técnica son su sencillez, bajo costo y la lactato, aunque actualmente existen soluciones con
posibilidad de uso inmediato, aunque se recomienda un bicarbonato o mezclas de bicarbonato-lactato.
periodo de cicatrización de alrededor de dos semanas, El agente osmótico es el que permite obtener una
si fuese posible. ultrafiltración adecuada, la sustancia más empleada es
Las complicaciones de la implantación del catéter la glucosa. Las concentraciones de glucosa varían de
aparecen en cualquier servicio y a cualquier especia- acuerdo a la ultrafiltración que se quiera alcanzar, van
lista, estas pueden ser inmediatas o tardías, dentro de desde 1,25 %, 2,3 % o 2,5 % y 4,25 %, a mayor con-
estas se encuentran las hemorragias, las perforaciones centración de glucosa mayor osmolaridad del líquido
de vísceras, el mal funcionamiento, la obstrucción por infundido y, por tanto, mayor ultrafiltración.
Otros agentes osmóticos utilizados en la ctualidad, de distribución, fácil de dosificar en el laboratorio y

son la icodextrina, que no es más que un polímero de bajo costo.
glucosa y los aminoácidos, ambos deben ser utilizados Estas propuestas fueron creadas para pacientes en
solo en uno de los intercambios de cada día, por lo que hemodiálisis, la K representaba el aclaramiento, la T el
aún no se puede prescindir de la glucosa como agente tiempo y la V el volumen de distribución, se expresa en
osmótico. Los aminoácidos, están indicados en los números arbitrarios, sin unidades, después de múltiples
pacientes con trastornos nutricionales, mientras que la estudios se llegó a la conclusión que dosis mayores
icodextrina permite buenas tasas de ultrafiltración, sin que 1,2 no se traducían en mayores beneficios para el
embargo estas dos sustancias encarecen estos procedi- paciente, actualmente se prescribendosis de diálisis para
mientos (Tabla 22.1). pacientes en hemodiálisis de 1,3, para garantizar dosis
Cuando se habla de biocompatibilidad, se hace re- reales de 1,2 por sesión, sin embargo, estos conceptos
ferencia a la capacidad que tiene una técnica, sistema fueron rápidamente aplicados a la diálisis peritoneal.
o solución, de cumplir su función sin provocar efectos La dosis de diálisis, en diálisis peritoneal, puede ser
indeseables. Las altas concentraciones de glucosa en las medida a través del Kt/volumen de urea o mediante el
soluciones de diálisis peritoneal las hacen más bioin- aclaramiento de creatinina, en ambos casos, se refiere
compatibles, provocan un incremento de productos de a la dosis semanal, a diferencia de la hemodiálisis, en
degradación de la glucosa, entre estos el más tóxico que siempre se refiere a la dosis por sesión.
es el denominado 3,4 DGE. Por otro lado, las altas A mediados de la última década del siglo xx, se
concentraciones de lactato y el pH ácido, pueden pro- publicó el estudio CANUSA (Canadá-Estados Unidos),
vocar disfunción y muerte de las células mesoteliales, el que recomendó una dosis de diálisis, para pacientes
leucocitos, empeoramiento de la defensa peritoneal y en diálisis peritoneal, de Kt/volumen de urea o aclara-
esclerosis peritoneal, lo que favorece la aparición de miento de creatinina de 60 L/1,73 m2. A principios del
infecciones peritoneales. Algunos reportan, pérdida de siglo xxi, se publicó el estudio ADEMEX, realizado en
la función renal residual en relación con el empleo de México, que incluyó poco menos de 1 000 pacientes,
soluciones bioincompatibles. los que fueron seguidos por dos años y demostró que
con una dosis superior a 1,7 de Kt/ volumen de urea o
Diálisis necesaria aclaramientos de creatinina mayores que 50 L/1,73 m2
de superficie, no se obtenían beneficios, igual resultado
La prescripción de la diálisis se realizó al inicio se obtuvo, posteriormente, en Hong Kong.
por criterios clínicos, también se tenían en cuenta los En diálisis peritoneal, la función renal remanente es
resultados de algunos análisis de laboratorio, después tomada en cuenta, en las fórmulas utilizadas para obte-
los nefrólogos fueron atrapados por las matemáticas, se ner la dosis de diálisis deseada, por esto la importancia
comenzó a utilizar el término de dosis de diálisis, para que tiene su conservación, se sabe que esta perdura
lo que se empleó el Kt/volumen de urea, fueron Gotch mucho mas, en diálisis peritoneal que en hemodiálisis
y Sargent, a mediados de la década de los 80 del siglo y que 1 mL/min de función residual es más efectivo que
xx, en su reanálisis del “Estudio cooperativo nacional 1 mL/min de aclaramiento peritoneal. En la enfermedad
de diálisis”, los que popularizaron estos conceptos. Se renal crónica avanzada, el modo práctico de acercarse
utilizó la urea para estos fines, dadas sus características al filtrado glomerular real, es promediar los aclaramien-
químicas: molécula pequeña, que se eleva de forma tos de urea y creatinina, teniendo en cuenta que en la
progresiva en la insuficiencia renal crónica, su volumen medida que uno lo subvalora el otro lo sobrevalora.
Tabla 22.1. Soluciones de diálisis peritoneal

Convencionales Otros agentes osmóticos Glucosadas biocompatibles
Envace Monocameral Monocameral Bicameral o tricameral
Agente osmótico Glucosa Icodextrina o aminoácidos Glucosa
Contenido en PDG Alto Bajo o nulo Bajo
pH 5,5 5,8 a 6,5 6,3 a 7,4
Tampón Lactato Lactato Lactato y lactato bicarbonato o
bicarbonato
Un concepto que surgió a la par del de dosis de utilizada, es la glucosa, la que en mayor o menor medida
diálisis, es el de diálisis adecuada, en el transcurso del es reabsorbida durante el procedimiento, esto puede
tiempo se han dado múltiples definiciones de esta, tal favorecer la aparición de hiperglucemia, hiperlipidemia
vez una de las más sencillas es la que la define como la y obesidad, por lo que estos pacientes en ocasiones
dosis por encima de la que no se obtienen beneficios, requieren mayores dosis de insulina, aunque no es
para otros, más exigentes, es la que permite que un menos cierto que si fueran tratados con hemodiálisis,
paciente que se dializa, pueda tener una expectativa con soluciones de diálisis libre de glucosa, pueden
de vida similar a la de otra persona sana de igual sexo correr el riesgo de hipoglucemias durante las sesiones
y edad, para evaluarla se utilizan criterios clínicos y de tratamiento.
de laboratorio, que recogen desde la dosis de diálisis, La llegada de la diálisis peritoneal automatizada
hasta los distintos aspectos que tienen que ver con la se produjo con el propósito de realizar menor número
calidad de vida. de conexiones y desconexiones y así disminuir la in-
cidencia de infecciones, utiliza máquinas de diálisis
Modalidades de diálisis peritoneal conocidas también como cicladoras, estas permiten la
selección de la terapia en cuanto a volumen de infusión,
Existen dos tipos de diálisis peritoneal, la forma tiempo de permanencia de la solución de diálisis en
manual y la automatizada, cada una con sus diferentes la cavidad peritoneal y el tiempo total de tratamiento,
variantes y ambas pueden ser intermitentes o continuas. que habitualmente es entre 9 h y 10 h, estas máquinas
La diálisis peritoneal manual intermitente es la que infunden y drenan el líquido de diálisis hacia y desde
se realiza desde hace muchos años con soluciones enla cavidad peritoneal, por gravedad o mediante la uti-
vasadas en frascos de cristal, de producción nacional, lización de bombas impulsoras.
llamada dialisol, habitualmente se realiza tres veces por La diálisis peritoneal automatizada está indicada
semana de 10 h a 12 h, aunque se sabe que aporta una en niños cuyas membranas peritoneales casi siempre
dosis de diálisis inadecuada, todavía existen lugares se comportan como altas transportadoras, en adultos
donde se aplica, procedimiento donde se cambian los altos transportadores, en pacientes con aumento de la
frascos varias veces al día, esta técnica ya está en desuso presión intrabdominal, como sucede en obesos, en la
por la alta incidencia de peritonitis, el aumento de las enfermedad renal poliquística del adulto, así como en
morbilidades y la disminución en la calidad de vida de pacientes portadores de hernias inguinales, crurales y
esos pacientes, posteriormente se cambiaron los frascos umbilicales, aunque se hayan reparado y en pacientes
de cristal por bolsas de plástico y se incorporaron los con muy poca función renal residual.
sistemas en Y, los que han tenido un impacto importante En la diálisis peritoneal automatizada, el paciente se
en la disminución de las complicaciones infecciosas. conecta a la máquina de diálisis, preferentemente en el
La diálisis peritoneal manual continua o la diálisis horario de la noche (durante el sueño), de 9 h a 10 h, y
peritoneal continua ambulatoria, es la técnica donde al tiene varias modalidades, la diálisis peritoneal continua
paciente se le realizan entre tres a cinco intercambios cíclica, la diálisis peritoneal intermitente nocturna, la
diarios, con un tiempo de permanencia entre 4 h a diálisis peritoneal amplificada y la diálisis peritoneal
5 h durante el día y 7 h a 9 h durante la noche, esta en marea.
técnica es flexible en cuanto a los horarios y permite al La diálisis peritoneal continua cíclica consta de
pacientes mayor libertad, pues se encuentra en diálisis dos periodos: un ciclo diurno y un ciclo nocturno, el
las 24 h del día. diurno dura un aproximado de 14 h, durante el que
La diálisis peritoneal continua ambulatoria es la el paciente tiene la solución de diálisis durante todo
técnica ideal para pacientes jóvenes, añosos, diabéticos, el día en la cavidad peritoneal, en general se utilizan
con cardiopatías severas y todos los que están en espera concentraciones altas de glucosa (2,3 %, 2,5 % y
de un trasplante renal; a los jóvenes les permite mayor 4,25 %) para lograr una mayor ultrafiltración, en el
grado de escolarización, mayor libertad, menor estrés ciclo nocturno el paciente se realiza un drenaje inicial
y los pacientes añosos presentan mayor morbilidad con la máquina y se programan varios ciclos con una
cardiovascular durante la hemodiálisis, por lo que la duración de 2 h a 3 h cada uno, en esta modalidad el
indicación de diálisis peritoneal puede ser aconsejada. paciente se dializa durante las 24 h del día y se conoce
Los pacientes diabéticos pueden beneficiarse de la como diálisis peritoneal automatizada con día húmedo.
diálisis peritoneal, aunque esto para muchos es con- La diálisis peritoneal amplificada, se caracteriza
troversial, ya que la sustancia osmótica mayormente porque se añaden dos intercambios durante el día,
habitualmente uno manual en horas del mediodía, lo • Mecánicas: hernias abdominales, edema genital y
que permite un incremento en el aclaramiento de agua de la pared, hidrotórax, dolor de espalda y abdo-
y solutos. minal, granulomas y desplazamiento de catéter.
La diálisis intermitente nocturna es la más utilizada, • Metabólicas: sobrecarga de glucosa, obesidad,
ya que el paciente se conecta en la noche y se desco- hiperlipidemia, pérdidas de proteínas y aminoá-
necta en la mañana, manteniéndose durante el día con cidos, pérdidas vitamínicas, hidroelectrolítica,
su abdomen seco. sobrecarga líquida, deshidratación, hipernatre-
La diálisis en marea o tidal, es otra opción que se mia/hiponatremia, hiperpotasemia/hipopota-
caracteriza por la infusión de líquido y después de semia, hipercalcemia/hipocalcemia y acidosis
la permanencia intraperitoneal, solamente parte del metabólica.
líquido es drenado y restituido por líquido nuevo, está • Hemodinámicas: hipertensión arterial, hipoten-
indicada en pacientes que tienen trastornos del drenaje sión arterial y cardiovasculares.
o de la ultrafilitración. • Miscelaneas: hemoperitoneo, quiloperitoneo, en-
El tipo de diálisis, es indicado por el médico y siem- fermedad mineral ósea, psiquiátricas, digestivas,
pre según la necesidad de cada paciente. • Peritonitis no infecciosas: inmunoalergica, quí-
Durante muchos años la diálisis peritoneal se ha mica, esclerosante y trastornos de ultrafiltración.
considerado una alternativa para los pacientes con fallas
en los accesos vasculares para hemodiálisis, por este Complicaciones infecciosas
motivo los programas de diálisis peritoneal han estado Las complicaciones infecciosas son las más fre-
desbordados de este tipo de pacientes, diabéticos, sin cuentes en diálisis peritoneal, sin embargo el uso de los
acceso vascular, con morbilidades hemodinámicas en sistemas cerrados empleados actualmente, la utilización
hemodiálisis y con edades avanzadas, sin embrago, de catéteres con doble anillo y el empleo de soluciones
actualmente constituye también una modalidad con más biocompatibles, han logrado la disminución de la
buenos resultados en pacientes jóvenes, en espera de un incidencia de infecciones en estos pacientes.
trasplante renal, en pacientes que tengan una actividad Son las infecciones la segunda causa de muerte en
laboral importante y con buena función renal residual. los pacientes en diálisis tras los eventos cardiovascula-
res, sin embargo, la presencia de bacteriemias e infec-
Contraindicaciones de la diálisis peritoneal ciones sistémicas es mayor en los pacientes que utilizan
– Absolutas: catéteres venosos centrales para hemodiálisis que en los
• Pérdida de dializancia del peritoneo. pacientes con catéteres para diálisis peritoneal.
• No posibilidades técnicas de realización.
– Relativas: Peritonitis infecciosas
• Diverticulosis intestinal. La peritonitis infecciosa constituye más de 95 % de
• Hernias abdominales. los casos con inflamación peritoneal, es la complicación
• Prótesis de aorta abdominal. más temida y peligrosa derivada de la técnica en diálisis
• Alteraciones siquiátricas. peritoneal, es una causa frecuente de hospitalizaciones,
• Obesidad extrema. de transferencia a hemodiálisis y de morbimortalidad.
• Coordinación motora deficiente. La frecuencia de peritonitis aceptada, como buena,
• Otras. en un servicio de diálisis peritoneal domiciliaria, es la
de un episodio cada 24 meses por pacientes.
Complicaciones Definición, cuadro clínico y criterios diagnósticos
Existen complicaciones derivadas de la técnica y La peritonitis es la inflamación de la membrana pe-
otras que tienen que ver con la enfermedad renal crónica ritoneal, generalmente por causas infecciosas, aunque
avanzada. Pueden ser divididas en dos grandes grupos: pueden existir peritonitis por mecanismos no infeccio-
– Infecciosas: sos, que son poco frecuentes.
• Peritonitis. El signo fundamental por lo que el paciente acude
• Infección del orificio de salida del catéter peri- a la consulta es la turbidez del líquido peritoneal, que
toneal. puede acompañarse de dolor abdominal, fiebre, dia-
• Infección del tunel subcutáneo. rreas o constipación y, en ocasiones, por pérdida de la
– No infecciosas: ultrafiltración.
El diagnóstico se realiza por la presencia de dos de se extraen 10 mL del sedimento con medidas asépticas,
los siguientes criterios: para cultivarlo en frascos de hemocultivo, que es el más
– Presencia de síntomas. empleado, posteriormente este frasco se incuba a 37 ºC
– Líquido turbio o conteo celular con más de 100 y se examina diariamente hasta que se observen o no
leucocitos por microlitro en el líquido peritoneal signos de crecimiento bacteriano.
efluente, de los cuales más de 50 % deben ser poli-
Tratamiento
morfonucleares.
– Un cultivo del líquido de diálisis positivo. – Profiláctico: el tratamiento adecuado de las infec-
ciones del orificio de salida y de las tunelitis puede
Las peritonitis infecciosas pueden deberse a bacte- evitar las infecciones peritoneales, la profilaxis a pa-
rias, hongos, virus y parásitos. cientes y cuidadores portadores nasales de Stafiloco-
cus aureus, con gentamicina en crema nasal, puede
Puertas de entrada a la cavidad peritoneal reducir también este riesgo. Ante una maniobra no
– Vía exógena: esperada como desconexiones espontáneas, rotura
• Vía intraluminal (a través de la luz del catéter). de bolsas o perforación del catéter se debe aplicar
• Vía pericatéter (alrededor del catéter). tratamiento antibiótico intraperitoneal de manera
• Ascendente en la mujer. profiláctica. Otras medidas son evitar constipación,
– Vía endógena: diarreas, realizar un diagnóstico precoz de diverti-
• Vía hematógena. culosis, así como de las infecciones genitales en la
• Vía transmural (desde la luz intestinal). mujer. Se debe utilizar también antibioticoterapia
profiláctica, a los pacientes que deban realizarse
Las peritonitis infecciosas más frecuentes son las extracciones dentarias y pruebas invasivas (endosco-
bacterianas, principalmente a gérmenes grampositi- pias, colon por enema, sondaje vesical, entre otras).
vos, por los Stafilococus aureus y epidermidis, los que – Medicamentoso: una vez diagnosticada la perito-
penetran en la cavidad peritoneal debido a la contami- nitis se debe iniciar tratamiento rápidamente, en el
nación por mala práctica de la técnica, o en aquellos Instituto de Nefrología se utilizan cuatro esquemas
pacientes o familiares que lo asisten, portadores nasales terapéuticos que cubren bacterias grampositivos y
de Stafilococus aureus, en órden de frecuencia les si- gramnegativos. Inicialmente se realizauno o dos
guen las bacterias gramnegativas, que habitualmente lavados peritoneales, posteriormente se administran
se asocian al uso de laxantes, diarreas, constipación y los medicamentos en bolsas de concentración de
diverticulitis. glucosa a 1,5 % con permanencias de 8 h. Una vez
Las peritonitis por seudomonas aparecen en un pe- obtenido el cultivo positivo se administran solo el
queño porcentaje de los casos y pueden ser indicación antibiótico según antibiograma. Se utiliza heparina
de retirada del catéter peritoneal, ya que con frecuencia con el objetivo de prevenir la formación de fibrina.
se crea una fina película adherida a la silicona, que no
es penetrada por los antibióticos, por lo que recidivan Esquemas de tratamientos utilizados:
con frecuencia. – Vancomicina 2 g más ceftazidima 1,5 g más heparina
Las peritonitis fúngicas son menos frecuentes, se 1 mL.
pueden sospechar cuando aparece dolor abdominal – Cefazolina 1,5 g más ceftazidima 1,5 g más heparina
intenso, fiebre, gran toma del estado general o cuando 1 mL.
se está frente a una peritonitis que no mejora ante el – Vancomicina 2 g más amikacina 125 mg más hepa-
tratamiento con antimicrobianos. rina 1 mL.
El cultivo de los líquidos peritoneales es imprescin- – Cefazolina 1,5 g más amikacina 125 mg más hepa-
dible un procesamiento inadecuado de la muestra va a rina 1 mL.
impedir la identificación de la bacteria.
La mayoría de las peritonitis son infecciosas, y el La vancomicina se administra intraperitonealmente
nivel de cultivos negativos debe ser inferior a 10 % en cada cuarto día, los aminoglucósidos se deben evitar
un laboratorio de calidad, esto ha motivado a investigar por el riesgo de ototoxicidad y nefrotoxicidad con el
cual es la técnica más adecuada para conseguir una alta objetivo de preservar la función renal residual del pa-
sensibilidad. En Cuba, se deja en reposo la bolsa con el ciente. El tratamiento de las peritonitis debe mantenerse
líquido de diálisis, presuntamente contaminado, luego durante 21 días.
Las peritonitis según la respuesta al tratamiento se Tratamiento

pueden clasificar como: El protocolo que se realiza en el Instituto de Ne-
– Recurrentes: reaparecen dentro de cuatro semanas frología es el uso tópico de gentamicina nasal para
después de la anterior. los portadores de Stafilococus aureus, la crema de
– Recidivantes: aparecen tras dos semanas de termi- gentamicina en el orificio de salida del catéter tras el
nado el tratamiento de una peritonitis con un cultivo lavado con solución salina hipertónica dos veces al día,
con el mismo germen. por 10 días o ciprofloxacino en gotas en el orificio de
– Reinfección: causada por otra bacteria distinta a la salida como tratamiento empírico hasta tener resultado
del episodio anterior. del cultivo, utilizando entonces el antibiótico según la
– Refractarias: no se curan tras la administración sensibilidad. La mupirocina nasal también es empleada,
de varios esquemas terapéuticos y casi siempre es sin embargo, los resultados no son superiores al uso de
necesaria la retirada del catéter. la gentamicina y encarecen estos tratamientos.
Otros antibióticos que pueden utilizarse son: Infección del túnel subcutáneo
– Ciprofloxacino 200 mg intraperitoneal, diariamente. Es la infección que ocurre en todo el trayecto del
– Teicoplanina 400 mg intraperitoneal, diariamente. túnel subcutáneo del catéter, frecuentemente condicio-
– Meropenem 1 g intraperitoneal, diariamente. nada por la infección del orificio de salida.
– Ampicillin 500 mg intraperitoneal, diariamente. Las medidas son las mismas que se utilizan para
la infección del orificio de salida, a lo que se adiciona
Los hongos son también causa de peritonitis, para antibióticoterapia por vía parenteral.
esto se pueden utilizar intraperitoneal, el fluconazol Existe una complicación frecuente en las infecciones
(200 mg/día), el anfotericin B (30 mg/día), la fluorci- del túnel que son las extrusiones del manguito externo
tosina (2 g/día por vía oral) y posteriormente retirar el o anillo, los catéteres actuales están compuestos por
catéter peritoneal. dos manguitos, que proporcionan defensa ante las in-
Indicaciones de retirada de catéter fecciones y sirven de medio de fijación, un manguito
– Peritonitis refractaria. está situado por debajo de la aponeurosis y el otro en
– Peritonitis fecaloidea. el trayecto subcutáneo, cuando ese anillo no queda a
– Peritonitis fúngica. más de 2 cm del orificio de salida, tiende a protruir y
– Peritonitis tuberculosa. provocar granulomas en este, en ocasiones se hace ne-
– Peritonitis por pseudomonas. cesario la reparación quirúrgica del túnel, en otros casos
de curar la infección del túnel subcutáneo y quedar el
Infección del orificio de salida anillo externo fuera de este, es necesario afeitarlo, ya
Un orificio de salida normal debe estar bien adosado que puede convertirse en un reservorio de gérmenes,
al catéter, con una epitelización completa, sin costras otras veces es necesario retirar el catéter y colocar uno
ni tejido de granulación ni supuración visible, el sitio nuevo.
de salida debe colocarse de acuerdo con la forma de
vestir del paciente, para que no moleste el pantalón ni el
Complicaciones no infecciosas
cinturón, la dirección de salida debe ser hacia abajo, lo Se hace referencia solo a algunas de estas.
que en cierta medida impide la entrada de sudor, polvo Dentro de las complicaciones no infecciosas hay
y agua jabonosa durante el baño. que destacar las derivadas del aumento de la presión
Un orificio de salida infectado es el que presenta intrabdominal como son las hernias umbilicales e in-
enrojecimiento o eritema, tumefacción, dolor, tejido de guinales. Existen factores de debilidad anatómica que
granulación y un exudado purulento, del que se debe predisponen a la aparición de hernias como es el canal
recoger muestra para cultivo. inguinal, el ombligo, la línea alba y el sitio de salida
Existen factores predisponentes a la aparición de una del catéter, existen otros factores predisponentes, como
infección del orificio de salida, como son los granulo- la infusión de volúmenes altos, la posición de pie, los
mas que se presentan a cuerpos extraños (anillo externo esfuerzos físicos, la tos, el estreñimiento, la desnutri-
a menos de 2 cm del orificio de salida), portadores de ción y la edad avanzada.
estafilococo nasal, pared abdominal redundante, plie- Al examen físico se palpa una tumoración indolora
gues cutáneos profundos, y la obesidad. que puede aparecer a la infusión de líquido en la cavidad
peritoneal, cuando aparece dolor debe descartarse otra Ante un hemoperitoneo se debe descartar si se trata
patología asociada como el encarcelamiento o estran- de una hemorragia aguda o crónica, ayuda a determinar-
gulamiento de esta, se debe realizar un buen examen lo el realizar varios lavados peritoneales, si el líquido
físico antes de incluir al paciente en tratamiento con no aclara debe valorarse con cirugía. Las causas más
diálisis peritoneal, una vez diagnosticada la presencia frecuentes de hemoperitoneo son los traumatismos, los
de una hernia, debe ser reparada lo antes posible. En ejercicios físicos intensos, las menstruaciones retrógra-
ocasiones puede aparecer edema escrotal o en el pene das y la ovulación, causas más raras pueden ser roturas
en el hombre y en los labios en la mujer, causado por de quistes de ovarios, tumores y poliquistosis renal.
la salida de líquido a través de un anillo latente en la Las peritonitis de causa no infecciosa se presentan
membrana peritoneal. La diastasis de los rectos abdo- con líquido peritoneal turbio, pero el cultivo es nega-
minales es poco frecuente y también debe ser reparada. tivo, estas pueden ser eosinofílicas y químicas (princi-
Las medidas generales están encaminadas a: palmente por el uso de vancomicina).
– Evitar la constipación y los procesos respiratorios Las peritonitis eosinofílicas son diagnosticadas
que condicionen tos. cuando en el efluente peritoneal existen más de
– En el caso de las hernias inguinales se recomienda 100 leucocitos/mm3, de los que el 10 % son eosinófilos
colocar calzoncillos (atléticos) de una talla menor y el cultivo es siempre negativo.
que ajuste más al paciente. La vancomicina es un antibiótico que frecuente-
– Realizar la diálisis en decúbito supino. mente se utiliza en los protocolos de tratamiento de las
– Tratamiento quirúrgico, en este caso no es necesario peritonitis por grampositivos, aparece dolor entre las
transferir al paciente a hemodiálisis, colocándolo 2 h y 10 h de administrado el medicamento intraperito-
en diálisis peritoneal automatizada con volúmenes neal, con turbidez del líquido, demostrándose también
bajos y esperar alrededor de un mes para iniciar la eosinofilia por el laboratorio.
diálisis peritoneal continua ambulatoria. Cuando aparece líquido peritoneal turbio, cultivo
negativo y la desaparición de los síntomas sin trata-
Existen otras complicaciones que dependen del in- miento antibiótico se puede sospechar una peritonitis
cremento de la presión intrabdominal como son el reflujo química, esta fue descrita por Buoncristiani en la década
gastroesofágico, el prolapso uterino, las hemorroides, los 80 del siglo xx, las que estaban asociadas a mal
el hidrotórax, los dolores en hombro y en la espalda. almacenaje de las soluciones, estas ocurren cuando
durante el almacenaje con mucho calor, la glucosa se
Trastornos del drenaje degrada, dando lugar a 5 hidroxi-metil-fulfural, que es
Al infundir el líquido de diálisis en la cavidad pe- una sustancia no tóxica, pero al combinarse con grupos
ritoneal, tras un periodo de permanencia, este debe ser aminos dan lugar a productos citotóxicos, provocando
drenado, habitualmente se obtiene el mismo volumen la caramelización de la glucosa.
infundido o más, de no ser así, se está en presencia de
trastornos con el drenaje, que pueden estar relacionados Consideraciones finales
con el catéter.
Las causas que provocan disminución de drenaje La diálisis peritoneal domiciliaria es una técnica
consolidada y segura, ofrece resultados técnicos simila-
dependiente del catéter peritoneal son:
res a la hemodiálisis por periodos de cinco a seis años,
– Acodamiento del catéter.
mejor supervivencia que esta durante el primer año,
– Desplazamiento del catéter.
y para algunos grupos de pacientes, también muestra
– Recubrimiento por epiplón.
mayor supervivencia a periodos de dos y tres años. Para
– Obstrucción intraluminal.
aquellos pacientes que desean ser tratados con diálisis
peritoneal domiciliaria, no cabe duda que les ofrece
La malposición del catéter muchas veces está
una buena calidad de vida, superada solo por los que
condicionada por constipación, a veces no es necesa-
reciben un trasplante renal exitoso.
rio recolocarlo quirúrgicamente y con solo el uso de
laxantes esto se corrige, el diagnóstico se realiza con
un rayos X de abdomen simple donde se observa la Bibliografía
posición del catéter. Otras causas de mal drenaje son el Acosta, P., Chaparro, L., Rey, C. (2008). Calidad de vida y estrate-
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renal a la direccion del Ministerio de Salud Pública, para la
PARTE Nefrología pediátrica
IV
Capítulo 23
INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO

María Caridad Duarte Pérez
La infecciones del tracto urinario se define como Epidemiología

la colonización y multiplicación en la vía urinaria de
microorganismos patógenos con posterior invasión a La real incidencia y prevalencia de las infecciones
los tejidos, independientemente de su localización y del tracto urinario varía con la edad, sexo y criterios
de la presencia o no de síntomas. De acuerdo con su diagnósticos, además de las características de la po-
localización se puede dividir en alta o pielonefritis blación estudiada. Se estima que el riesgo acumulativo
cuando la infección compromete el sistema pielocalicial de padecer una infección del tracto urinario durante la
y parénquima renal y baja o cistouretritis cuando está infancia es de 3 % a 5 % para las hembras y cerca de
limitada a la vejiga y uretra. Además, se puede clasificar 1 % para los varones.
según la severidad como complicada o no complicada, Las infecciones del tracto urinario febriles tienen
cuando se detecten o no alteraciones anatómicas o su mayor incidencia durante el primer año de vida en
funcionales en el tracto urinario. ambos sexos, mientras las no febriles ocurren predomi-
La infección del tracto urinario es considerada la nantemente en hembras mayores de tres años.
infección bacteriana severa más común en la lactancia La prevalencia de infecciones del tracto urinario
y la niñez temprana en el mundo desarrollado y la afec- en lactantes menores de 60 días oscila entre 4 % y
ción predominante de este aparato en niños. 10 %, para niños de dos a 24 meses con fiebre sin causa
La pielonefritis aguda está frecuentemente asociada aparente es de 5 %. En la edad escolar hasta 3 % de las
a malformaciones nefrourológicas y a un mayor riesgo hembras y 1,1 % de los varones pueden presentar una
de cicatriz renal con secuelas a largo plazo como la infección del tracto urinario.
hipertensión arterial, proteinuria, detención del creci- Durante la adolescencia el riesgo de una infec-
miento renal, complicaciones durante el embarazo e ción sintomática es de 5,8 %. En estudio realizado
insuficiencia renal terminal recientemente en La Habana que incluyó 235 niños,
Desde el punto de vista práctico se considera como la frecuencia de pielonefritis en pacientes con primera
primera infección o infección recurrente. La infección infecciones del tracto urinario febril fue de 53 % y del
recurrente es la aparición de nuevos episodios de infec- total de los casos estudiados 21 % desarrolló daño renal
ciones del tracto urinario, que pueden presentarse bajo permanente.
dos formas: recidivas o recaídas, que no es más que la En los primeros meses de vida la infecciones del
aparición de un nuevo episodio debido a la misma espe- tracto urinario predomina en el sexo masculino por
cie, biotipo y serotipo del microorganismo responsable la mayor frecuencia de malformaciones congénitas y
del episodio previo y reinfección por un nuevo episodio los varones no circuncidados tienen el mayor riesgo
de infecciones del tracto urinario debido a otra especie de infectarse. Después del primer año se presenta con
o a biotipos y serotipos diferentes de la misma especie mayor frecuencia en el sexo femenino e influye en esto
en relación al episodio anterior. las características anatómicas de la uretra.
Etiología colonicen el aparato urinario. El libre flujo de orina, la

IgA secretoria, la proteína de Tamm-Horsfall, las células
Las infecciones del tracto urinario son causadas polinucleares, el uroepitelio intacto y el pH bajo de la
principalmente por bacterias aeróbicas gramnegativas. orina son factores que se oponen a la colonización.
En Cuba la Escherichia coli es la causante de 80 % a
90 % de las infecciones adquiridas en la comunidad y Factores de riesgo para infecciones del tracto
60 % de las infecciones nosocomiales. Le sigue en urinario
orden de frecuencia las diferentes especies de Proteus
(15 % a 30 %), Klebsiella sp, Citrobacter y Entero- – Recién nacidos y lactantes.
bacter cloacae. La Serratia, Pseudomona sp y Acine- – Sexo femenino.
tobacter con frecuencia colonizan el tracto urinario de – Presencia de fimosis.
pacientes instrumentados. – Colonización fecal perineal.
Las bacterias grampositivas también pueden coloni- – Malformaciones del tracto urinario (valva de uretra
zar la vía urinaria, los Stafilococos aureus y epidermidis posterior y otras malformaciones obstructivas).
provocan generalmente infecciones urinarias bajas en – Trastornos funcionales vesicales (reflujo vesicoure-
adolescentes con actividad sexual. De los estreptoco- teral, mielomeningocele, traumas medulares, vejiga
cos el más frecuentemente aislado es el enterococo, neuropática, constipación).
el estreptococo del grupo B provoca infecciones en la – Genéticos (densidad de receptores del uroepitelio).
etapa neonatal. – Estados de inmunodeficiencia.
Se debe pensar en infecciones causadas por Clamy- – Actividad sexual.
dia trachomatis y Ureaplasma urealyticum en niños – Iatrogénicos (aseo inadecuado y cateterización).
con infecciones bajas, sedimento urinario alterado y
urocultivo negativo. Los hongos y dentro de estos la Factores de virulencia bacteriana
Candida albicans infectan generalmente a niños con – Presencia de fimbrias o pilis (facilitan la unión al
antibioticoterapia prolongada, inmunodeprimidos y uroepitelio, la presencia de fimbrias P se relaciona
con alteraciones anatómicas o funcionales. con mayor riesgo de pielonefritis.)
Los únicos virus identificados como uropatógenos – Producción de toxinas (alfa hemolisina y factor
son los adenovirus tipos 11, 21, 34 y 35, que causan necrotizante citotóxico).
cistitis hemorrágica. – Sistema sideróforos capaces de captar hierro im-
prescindible para el metabolismo bacteriano.
Fisiopatología – Polisacáridos capsulares que interfieren con la fa-
gocitosis y la acción del complemento.
Los microorganismos colonizan el tracto urinario
por vía canalicular ascendente, hematógena o por Cuando la bacteria invade el riñón se desencadena
contigüidad en casos de fístulas desde el intestino o la una respuesta inflamatoria local, activando el sistema
vagina. La mayoría de las bacterias gramnegativas lo inmune. La Escherichia coli fimbriada se une a la célula
alcanzan por vía ascendente después de colonizar la uroepitelial y de esta forma no puede ser arrastrada por
región perineal y el introito vaginal en la hembra o el el flujo de orina. La endotoxina (lipopolisacáridos) de la
saco subprepucial en el varón. Las infecciones iatrogé- bacteria se une al CD14 de la superficie celular activa el
nicas secundarias a sondaje o instrumentación ocurren receptor toll-like (TLR) tipo 4, favorece la trascripción
por vía ascendente. del factor nuclear κβ, que migra hacia el núcleo celular,
Por vía hematógena llega al riñón el Micobacterium estimula la producción de factores inflamatorios, inclu-
tuberculoso, Staphylococcus aureus, Candida albicans yendo citoquinas, interleuquinas, óxido nítrico y factor
y algunos gramnegativos después de bacteriemias. beta transformante del crecimiento. Estos mediadores
Los factores de virulencia bacteriana y los de- provocan una respuesta inflamatoria con aumento de
pendientes del huésped interactúan y determinan la la permeabilidad vascular y migración de neutrófilos,
susceptibilidad a las infecciones del tracto urinario. La que resuelven la infección y son responsables, en parte,
disminución de los mecanismos de defensa del huésped, de la cicatriz renal.
ya sea por alteraciones estructurales, funcionales o La fibrogénesis renal comienza por la infiltración de
enfermedades sistémicas o el ponerse en contacto con células mononuleares y fibroblastos en el intersticio. La
microorganismos muy virulentos, permiten que estos activación celular y la fase de injuria, es seguida por
396 Parte IV. Nefrología pediátrica
una fase de señal fibrogénica, en la que son liberados o signos de orquiepididimitis y la exploración de la
factores de crecimiento y citoquinas, como el factor región lumbosacra, la presencia de hoyuelos, lunares
beta transformante del crecimiento renal. El factor de pelos, asimetría del pliegue interglúteo en esta zona
beta transformante del crecimiento se ha considerado son signos indirectos de anomalías vertebrales ocultas
como el mayor factor promotor de la fibrosis y tiene y disfunción vesical.
una función fundamental en el desarrollo de la cicatriz
renal. La fase fibrogénica se caracteriza por aumento Diagnóstico
en la producción y disminución en la degradación de
matriz, llevando a una excesiva acumulación de matriz Se basa en los datos clínicos y resultados de labo-
extracelular. La endotelina-1 tiene varios efectos en este ratorio. Una muestra limpia de orina es imprescindible
complicado proceso como promotor de la fibrosis, que para estudio del sedimento urinario, la presencia de
incluye la estimulación de la producción del factor beta leucocituria y piuria orienta hacia el diagnóstico, aun-
transformante del crecimiento, aumento de la síntesis de que se pueden encontrar en otras situaciones clínicas,
colágeno en el mesangio, disminuye la degradación de la hematuria y la proteinuria son ligeras y la presencia
matriz extracelular por el mesangio y estimula la proli- de cilindros leucocitarios y granulosos indican posible
feración y contracción mesangial. Se han demostrado pielonefritis. Estos elementos pueden determinarse con
niveles urinarios elevados de endotelina-1 en pacientes la realización de estas pruebas:
con cicatriz renal. – Parcial de orina: la orina infectada suele ser turbia y
con pH alcalino principlamente en infecciones por
microorganismos que desdoblan la urea (Proteus).
Clínica
Puede detectarse proteinuria ligera a moderada y el
Cuando la bacteria alcanza el tracto urinario, pueden número de leucocitos y hematíes estar por encima
desarrollarse un número de condiciones. Algunos niños de los 10 elementos por campo.
tienen bacteriuria asintomática y otros cistitis con infla- – Cituria: se encuentra leucocituria, hematuria, cilin-
mación principalmente de la mucosa vesical, pero unos druria y proteinuria.
pocos presentan infecciones del tracto urinario febril, – Examen de orina enriquecido: además de estudiar
con activación sistémica de procesos inflamatorios. el sedimento, se tiñe la orina sin centrifugar con
Las manifestaciones clínicas varían de acuerdo con coloración de Gram, si se observan bacterias en
la edad del niño. esta prueba generalmente se corresponde con un
En los recién nacidos y lactantes los síntomas de urocultivo de más de 100 000 UFC/mL de orina.
infección urinaria son inespecíficos y estos pacientes
pueden presentar fiebre o hipotermia, vómitos, anore- Para contribuir al diagnóstico de localización se
xia, diarreas, irritabilidad, convulsiones e ictericia. El puede auxiliar de los resultados del hemograma, eritro-
fallo de medro es una expresión frecuente a esta edad, sedimentación globular y proteína C reactiva, cuando
así como el síndrome febril sin focalización. se trata de una pielonefritis, generalmente el paciente
En los niños mayores la fiebre elevada con escalo- presenta leucocitosis con neutrofilia, eritrosedimenta-
fríos, dolor abdominal y lumbar, trastornos digestivos ción acelerada y proteína C reactiva positiva. El diag-
acompañados o no de síntomas urinarios bajos caracte- nóstico de certeza se realiza con el cultivo de orina que
rizan la infección que se extiende al parénquima renal. debe ser tomada la muestra antes de iniciar la terapia
Las infecciones urinarias bajas son frecuentes en antimicrobiana. Se cuenta con diversos métodos para
niñas mayores de dos a tres años y principalmente en la toma de orina para el cultivo. El más simple es la
la edad escolar y se caracteriza por disuria, polaquiuria, colocación de una bolsa colectora en la región perineal,
urgencia e incontinencia urinaria, enuresis nocturna, si es negativo descarta la presencia de infecciones del
así como molestias suprapúbicas. La bacteriuria asin- tracto urinario, pero tiene el inconveniente que es muy
tomática es una forma de presentación sobre todo en elevada la posibilidad de contaminación y el porcentaje
niña de edad escolar. de falsos positivos es alto, en caso de tomar la orina de
Al examen físico se puede encontrar dolor ab- esta forma, el paciente debe asearse y cambiar la bolsa
dominal o en flancos, una masa palpable que puede cada media hora. En los niños con control vesical se
corresponder con riñones aumentados de tamaño, globo toma la parte media del chorro de orina y el crecimiento
vesical o fecaloma en pacientes constipados. Se impone de más de 100 000 UFC/mL de un solo microorganismo
el examen de los genitales en busca de malformaciones confirma el diagnóstico, según los nuevos criterios de la
Academia Americana de Pediatría, si el paciente tiene historia familiar de reflujo vesicoureteral. Estos criterios
leucocituria y piuria con más de 50 000 UFC/mL de para la indicación de uretrocistografía miccional han
orina en el cultivo se hace diagnóstico. En los recién cambiado en el mundo, pues en la mayoría de las inves-
nacidos y lactantes pequeños la forma óptima para la tigaciones la frecuencia de reflujo vesicoureteral oscila
toma de muestra de orina es la punción suprapúbica, entre 20 % y 30 %, en Cuba, según un estudio realizado
de esta manera, cualquier crecimiento bacteriano hace en el hospital Juan Manuel Márquez, 20 % de los casos
el diagnóstico. El cateterismo vesical preconizado por con primera infección del tracto urinario febril presentó
muchos, pero con el inconveniente de ser invasivo y reflujo, eso indica que se realiza innecesariamente un
la posibilidad de que las bacterias que colonizan la número importante de investigaciones con el riesgo
parte distal de la uretra asciendan a la vejiga, es otro de infección iatrogénica, cateterización de la uretra
método para recoger la orina, se considera positivo y exposición a radiaciones. Esta investigación debe
cuando existe un crecimiento bacteriano de más de realizarse después de la fase aguda de la infección en
10 000 UFC/mL. Los resultados falsos negativos del los casos indicados principalmente en niños con infec-
urocultivo se pueden deber a orinas muy ácidas o muy ciones atípicas, con manifestaciones sistémicas, chorro
diluidas, tratamientos antibióticos previos o mezcla de débil de orina, masa abdominal palpable, no mejoría
clínica después de 48 h de tratamiento, aislamiento de
la orina con sustancias antisépticas. El urocultivo puede
microorganismo diferente de la Escherichia coli, entre
ser positivo en un niño sin infección urinaria (falso posi-
otros, infecciones del tracto urinario recurrente o daño
tivo) cuando no se realiza una higiene perineal y de los
renal permanente y siempre con urocultivo negativo, no
genitales adecuada o cuando no se cumplen las normas
parece necesario diferir la exploración de cuatro a seis
para el traslado y conservación de la muestra antes de
semanas posteriores a la infecciones del tracto urinario
su incubación que debe realizarse en la primera hora como se había recomendado.
de tomada. El urocultivo debe repetirse a las 72 h para
evaluar la eficacia del tratamiento y una vez concluido Gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico
este durante su seguimiento por consulta externa. marcado con tecnecio 99m
Es el método más confiable para diagnóstico de
Estudios imagenológicos pielonefritis aguda y cicatrices renales, considerado
Ultrasonido renal y vesical como el patrón de oro para la localización de la infec-
ción. Durante la fase aguda de la infección alta puede
Brinda información acerca del número, forma y detectar zonas hipocaptantes en un porcentaje elevado
tamaño de los riñones y uréteres, además de las carac- de los casos. Cuando se realiza en la fase aguda per-
terísticas anatómicas y funcionales de la vejiga. Esta mite reorientar el tratamiento y el seguimiento de los
indicado en todo paciente una vez confirmado el diag- pacientes con diagnóstico de pielonefritis, a pesar de
nóstico de infecciones del tracto urinario con el objetivo esto su indicación en la fase aguda es controversial
de descartar trastornos anatómicos y funcionales, con y existe acuerdo de indicarla de seis a nueve meses
la realización sistemática del ultrasonido prenatal es después de la infección aguda para el diagnóstico de
discutida su indicación en la fase aguda de la infección, cicatriz renal. Las lesiones hipocaptantes acompañadas
pero en Cuba, si existen las condicione,s debe hacerse. de alteraciones en el contorno lateral renal o adelga-
zamiento del parénquima suelen corresponder a daño
Uretrocistografía miccional renal permanente o cicatriz renal.
Es el estudio radiológico que permite diagnosticar
Urograma descendente
el reflujo vesicoureteral y malformaciones obstructivas
bajas, el único que posibilita la clasificación del reflujo Su utilidad se reduce al estudio de la anatomía de la
de acuerdo con su severidad, además brinda informa- vía urinaria antes de intervenciones quirúrgicas uroló-
ción de la estructura de la vejiga y uretra. Debe reali- gicas o en caso de malformaciones complejas.
zarse a todo niño menor de cinco años con infecciones
del tracto urinario alto comprobado, dado la elevada Pruebas urodinámicas
incidencia de reflujo vesicoureteral en esta población, Se realizan a los pacientes con sospecha clínica de
los que a cualquier edad presentan pielonefritis con que el trastorno en el funcionamiento vesical sea el
manifestaciones sistémicas, antecedentes de ultrasonido factor de riesgo para el desarrollo de infecciones del
prenatal o posnatal con alteraciones del tracto urinario o tracto urinario.
Complicaciones Medidas preventivas

– Choque séptico: esta complicación se presenta – Mantener la lactancia materna.
fundamentalmente en recién nacidos y lactantes – Aumentar ingestión de líquidos.
pequeños. – Aseo adecuado de la región perineal.
– Daño renal permanente: principalmente después de – Micciones regulares
pielonefritis y en niños pequeños con malformacio- – Garantizar adecuado vaciamiento vesical usando
nes renales. micción doble en los casos recomendados.
– Hipertensión arterial: en pacientes con daño renal – Prevenir o tratar la constipación.
permanente. – Profilaxis antibiótica: indicada a pacientes con pri-
– Insuficiencia renal crónica: en los pacientes con mera infección del tracto urinario hasta completar el
pielonefritis recurrente y riñones cicatrízales. estudio, pacientes con infecciones del tracto urinario
– Litiasis renal: en pacientes con infecciones recu- recurrente, diagnóstico de reflujo vesicoureteral y
rrentes por microorganismos que desdoblan la urea, niños con vejigas disfuncionales. Para la profilaxis
principalmente si presentan trastornos obstructivos se usa el trimetropin-sulfametoxazol, nitrofurantoina
con estasis de orina. o cefalexina a la mitad o tercera parte de la dosis te-
rapéutica, principalmente por la noche. Este aspecto
es debatido en la actualidad y las guías inglesas y
Tratamiento
norteamericanas no lo recomiendan, solo orientar
Una vez establecido el diagnóstico el niño debe e instruir a la familia ante posibles síntomas para
ser tratado con antibiótico de amplio espectro lo antes realizar un diagnóstico oportuno e instaurar el tra-
posible, con el objetivo de aliviar los síntomas y evitar tamiento adecuado (Tablas 23.1 y 23.2).
complicaciones. Los lactantes con probable pielonefri- – Educación sanitaria, por los diferentes medios, so-
tis aguda deben tratarse por vía parenteral comenzando, bre los diferentes factores de riesgos de infección
preferiblemente, con cefalosporinas de tercera genera- urinaria.
ción, en los caso de deshidratación o manifestaciones
sistémicas se prefiere la vía intravenosa. Los niños ma- Tabla 23.1. Antibióticos para el tratamiento de la
yores con sospecha de pielonefritis se pueden tratar con pielonefritis
aminoglucósidos o amoxicilina con ácido clavulánico
Antibiótico Dosis Intervalo
o con sulbactan. Una vez alcanzada la mejoría clínica (mg/kg/día) (h)
y negativizado el urocultivo se debe pasar a la vía oral. Ceftriaxona intravenosa o 50 a 75 Cada 12 a 24h
Este tratamiento debe durar de 10 a 14 días. intramuscular
Los pacientes con infección urinaria baja se tratan Cefotaxima intravenosa o 100 Cada 6 a 8
con antimicrobianos por vía oral durante cinco a siete intramuscular
días y en estos está indicada la amoxicilina, cefalospori- Amikacina intramuscular o 10 a 15 Cada 12 a 24
nas de primera generación, trimetropin-sulfametoxazol, intravenosa
nitrofurantoina, ciprofloxacina o fosfomicina. Gentamicina intramuscular o 3a5 Cada 12 a 24
intravenosa
La bacteriuria asintomática se trata solamente cuan-
Fosfocina intravenosa 100 a 200 Cada 6 a 8
do el paciente tiene factores de riesgos que predisponen
Amoxicilina-sulbactan 50 a 75 Cada 8
a la infecciones del tracto urinario como es el reflujo intravenosa o intramuscular
vesicoureteral, vejiga neurogénica y otras condiciones
que puedan favorecer el desarrollo de una infecciones Tabla 23.2. Antibióticos para el tratamiento de la
del tracto urinario. infección del tracto urinario por vía oral
Cuando no hay mejoría clínica después de las
48 h de tratamiento se puede auxiliar del antibiograma Antibiótico Dosis Intervalo
(mg/kg/día) (h)
y realizar cambios terapéuticos.
Trimetropin-sulfametoxazol 40 a 80 Cada 12
En los pacientes con infecciones del tracto urinario
Nitrofurantoina 5a7 Cada 12
debe garantizarse una ingestión abundante de líquidos
Amoxicilina 50 Cada 8
para aumentar el volumen de orina y con esto el arrastre
Cefalexina 50 Cada 8
de las bacterias, micciones frecuentes y como medidas
Ciprofloxacina 10 a 20 Cada 12
sintomáticas el uso de analgésicos, antipiréticos y
Fosfomicina 50 a100 Cada 8
antieméticos.
Seguimiento por consulta externa Bibliografía

Debe realizarse a todo niño con infección del Chang, S. L., Shortliffe, L. (2006): Infección del tracto urinario en
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Capítulo 24
REFLUJO VESICOURETERAL Y NEFROPATÍA

DE REFLUJO O CICATRICIAL
José Florin Yrabién, Mercedes Morell Contreras y Emilio Cordiés Jackson
Se define el reflujo vesicoureteral como el paso de Hodson), en cuyo caso era la obstrucción y no el
retrogrado de orina desde la vejiga al tracto urinario reflujo vesicoureteral la responsable del daño renal.
superior. El reflujo se detecta como una enfermedad Manteniendo las presiones intravesicales normales la
aislada, el llamado reflujo primario o se asocia con cicatriz renal solo ocrría si el reflujo vesicoureteral y
otras anomalías congénitas, reflujo secundario, como la infección urinaria concomitaran, circunscribiéndose la
válvulas de uretra posterior, duplicaciones completas cicatriz focal renal a áreas con papilas renales dismórfi-
de la vía excretora, ureterocele, vejiga neurogénica, cas que permitían la aparición del reflujo intrarrenal, al
síndrome de agenesia de los músculos abdominales y contrario de las papilas normales cónicas no refluyentes.
extrofia vesical.
El reflujo vesicoureteral es un factor de riesgo de Epidemiología
lesión renal definitiva, nefropatía de reflujo o nefropatía
cicatricial, causa importante de hipertensión arterial y Se desconoce la prevalencia del reflujo vesicourete-
de insuficiencia renal crónica en el niño. ral en la población general. En una revisión de la litera-
Las primeras descripciones de reflujo vesicoureteral tura, Bayley encontró valores de 0,4 % a 1,8 % en niños
se remontan al tiempo de la medicina galénica. La prime- sin infección urinaria. Esta prevalencia disminuye con
ra representación de reflujo vesicoureteral y nefropatía la edad y varía con el sexo, es más alta al nacimiento en
de reflujo corresponde seguramente a Leonardo da Vinci, varones (relación de 4-6/1) y en edad escolar en niñas.
en unos de sus dibujos anatómicos. Bright describió Se puede encontrar reflujo vesicoureteral en 30 % a
también este tipo de riñones en pacientes fallecidos con 60 % de los niños con infección urinaria, puede variar
anasarca e hipertensión arterial y Wagner en personas este porcentaje en función de la edad, del sexo y de la
con historia de infecciones urinarias recurrentes. Hodson, sensibilidad del método empleado para el diagnóstico
radiólogo pediátrico, fue el primero en describir en o si se trata de una primera infección o de una recidiva.
1959 las características radiológicas de la pielonefritis El reflujo vesicoureteral es frecuentemente bilateral.
crónica. Un año más tarde, Hodson y Edwards, urólogos, El carácter familiar del reflujo se pone de manifiesto
descubren la asociación entre pielonefritis crónica y porque aproximadamente 30 % de los hermanos y
reflujo vesicoureteral que marcó el inicio de la inves- 60 % de los descendientes de un paciente con reflujo
tigación científica acerca de la relación entre infección vesicoureteral, pueden presentarlo.
urinaria, reflujo vesicoureteral y nefropatía.
Hodson defendía que el reflujo vesicoureteral estéril Patogenia
era capaz de ocasionar cicatriz renal, sin embargo, los
estudios experimentales de Ransley y Risdon indicaron El reflujo vesicoureteral primario se provoca por un
que esta no ocurría en el reflujo estéril y que era ne- fallo congénito del mecanismo antirreflujo de la unión
cesaria la presencia de infección urinaria a no ser que ureterovesical. El trayecto submucoso del uréter es
existieran presiones intravesicales elevadas (modelo anormal corto con un meato ureteral desplazado de su
Capítulo 24. Reflujo vesicoureteral y nefropatía de reflujo o cicatricial 401
posición normal. Con el crecimiento, la maduración

del trígono vesical provoca un alargamiento de la por-
ción intramural del uréter lo que hace que el reflujo
vesicoureteral pueda desaparecer en su evolución. Más
de 80 % de los reflujos primario grado I y II y cerca
de 40 % de los reflujo vesicoureteral grado III al V
desaparecen de forma espontánea. El diagnóstico de
reflujo vesicoureteral primario se hace en cerca de
90 % de los casos durante el estudio de un niño que
ha tenido una infección del tracto urinario y en 10 % I II III IV V
restante durante un estudio familiar o por el diagnóstico Sin dilatación
ecográfico de hidronefrosis prenatal. El reflujo que se
diagnostica en la etapa neonatal, es más frecuente en Fig. 24.1. Clasificación internacional del reflujo vesicoure-
varones, es de alto grado en más de 50 % de los casos teral modificada por Rushton.
y se asocia a lesiones renales congénitas de naturaleza
displásica y proporcionales al grado de reflujo, puede Manifestaciones clínicas
estar asociado a un componente de disfunción urodi-
námica y el pronóstico, en caso de ser bilateral, puede El reflujo vesicoureteral de por si es asintomático,
estar marcado por un deterioro progresivo de la función en muchos casos se diagnostica en el estudio de una
renal, independiente de la prevención de infecciones infecciones del tracto urinario recurrente, es decir, la
urinarias y de la erradicación del reflujo vesicoureteral. presentación habitual puede ser una infecciones del
El reflujo vesicoureteral secundario es menos fre- tracto urinario, pudiera diagnosticarse durante el estudio
cuente y ocurre por alteraciones estructurales o funcio- de una hipertensión arterial o de una proteinuria o de
nales que comprometen la integridad del mecanismo una enfermedad renal crónica. También puede detec-
antirreflujo de la unión ureterovesical. Cualquier condi- tarse por primera vez en una mujer embarazada como
ción que cause aumento de las presiones intravesicales, consecuencias de una infección del tracto urinario o
como son las obstrucciones anatómicas (válvulas de incluso de una preeclampsia.
uretra posterior y ureterocele) o funcionales (vejiga El dolor lumbar localizado a nivel renal que aumenta
neurógena y vejiga inestable) del tracto urinario infe- con la repleción vesical y se alivia con la micción. La
rior. Puede deberse también a causas inflamatorias o urolitiasis asociada a hipercalciuria y favorecida por el
iatrógenas como radioterapia pélvica, cirugía vesical éxtasis urinario se ha descrito como una manifestación
e infección urinaria. rara del reflujo vesicoureteral. El retraso ponderal es
El reflujo intrarrenal se define como el paso retró- otra consecuencia de la nefropatía cicatricial aunque
grado de la orina a los túbulos colectores a través de las está más relacionado con las infecciones urinarias
papilas renales refluyentes o compuestas que son más recurrentes. El reflujo se asocia a malformaciones
frecuentes en las regiones polares del riñón, este reflujo congénitas genitourinarias con mayor frecuencia que
facilita el acceso bacteriano al parénquima renal en caso en la población normal (hipospadias, criptorquidia, do-
de infección urinaria, lo que permitr el desarrollo de ble sistema pieloureteral, uropatías obstructivas, entre
una lesión cicatrizal permanente. Rara vez se observa otras), anorrectales (síndrome del intestino corto) o más
después de los cinco años de edad. complejas (enfermedad de Hirschprung y síndrome
de Prune-Belly). El Hallazgo por ultrasonido fetal de
Clasificación hidronefrosis, n megauréter, displasia multiquística o
de una agenesia o hipoplasia renal conduce a veces al
Esta clasificación se basa internacionalmente, según diagnóstico de reflujo vesicoureteral.
las imágenes de la uretrocistografía miccional, en cinco
grados: el grado I no alcanza el sistema pielocalicial,
mientras que en el grado V existe marcada dilatación de Diagnóstico
los uréteres que aparecen tortuosos y el contraste llega El reflujo vesicoureteral puede encontrarse en pre-
a la pelvis y cálices renales deformándolos, el riesgo sencia o ausencia de una dilatación del tracto urinario
de cicatrices renales guarda relación con el grado de en el estudio por ultrasonido renal de un niño con
reflujo (Fig. 24.1). infecciones del tracto urinario.
Uretrocistografía miccional infección urinaria para la realización de la uretrocisto-

grafía miccional para evitar el diagnóstico de reflujo
Es el único estudio que permite el diagnóstico de
vesicoureteral transitorio inducidos por las alteraciones
reflujo vesicoureteral. Puede realizarse con contraste
inflamatorias en válvulas limítrofes. La cistografía debe
radiológico o con isótopos, cada una de estas técnicas
hacerse bajo tratamiento antibiótico profiláctico para
presentano ventajas e inconvenientes y ambas también
prevenir las infecciones iatrógenas.
tienen limitaciones. El mayor inconveniente es el son-
daje uretral.
La uretrocistografía miccional radiológica es la Tratamiento
única que ofrece detalles anatómicos del tracto urinario Fundamentalmente se hace hincapié en el tratamien-
y permite clasificar el grado de reflujo, según la clasi- to médico del reflujo vesicoureteral. Se han realizado
ficación internacional. En el varón permite visualizar estudios comparativos entre el tratamiento médico y
la uretra y valorar la presencia de una valva de uretra quirúrgico del reflujo vesicoureteral, los que no han
posterior, además, es posible diagnosticar duplicación demostrado diferencias en cuanto al crecimiento y
pieloureteral, ectopias ureterales con o sin ureterocele, función renal, ni en la formación de nuevas cicatrices.
divertículos vesicales y otras alteraciones de la vejiga. El objetivo del tratamiento médico es evitar las infec-
Una desventaja importante es la radiación gonadal, muy ciones urinarias y el riesgo de cicatriz renal en espera
alta, particularmente cuando se emplea fluoroscopia. de la resolución espontánea del reflujo vesicoureteral
primario.
Cistografía isotópica directa
El tratamiento médico consiste en el uso de qui-
Permite la detección de reflujo vesicoureteral du- mioterápicos a dosis profilácticas y recomendaciones
rante todo el tiempo de la exploración sin irradiación generales de prevención de infecciones urinarias. Los
adicional. Por lo tanto, consigue diagnosticar reflujo fármacos utilizados deben excretarse por la orina en
vesicoureteral intermitentes con mayor sensibilidad que concentraciones elevadas, ser eficaces contra los pató-
la cistografía convencional. Las imágenes isotópicas genos habituales causantes de infecciones urinarias, que
clasifican el reflujo en ligero, moderado e intenso, pero no alteran la flora intestinal y estar exentos de efectos
no el grado establecido por la clasificación internacio- indeseables. Estos quimioterápicos se calculan a un
nal. La dosis de radiación es 50 a 200 veces inferior cuarto de la dosis terapéutica, se administran en una
a la de la cistografía miccional convencional, lo que dosis nocturna diaria o cada 12 h si el niño aún no ha
hace que la cistografía isotópica sea preferible para el adquirido el control de esfínteres. En este sentido se
seguimiento del reflujo vesicoureteral, también es útil puede usar la nitrofurantoina a la dosis de 1 mg/kg/día a
para descartar el reflujo intermitente. 2 mg/kg/día o trimetoprim solo a dosis de 1 mg/kg/día
a 2 mg/kg/día o asociados al sulfametoxazol a la dosis
Cistografía isotópica indirecta de 5 mg/kg/día a 10 mg/kg/día.
No requiere sondaje uretral, pero tiene muchos Se ha usado también amoxilicilna a la dosis de
falsos negativos. La técnica es simple, pero requiere 10 mg/kg/día a 15 mg/kg/día y las cefalosporinas como
que tras la inyección del isótopo se obtenga un llenado la cefalexina o el cefadroxil a dosis de 10 mg/kg/día a
vesical adecuado seguido de micción y es necesaria la 15 mg/kg/día.
colaboración del paciente, lo que limita su uso en eda- Si las infecciones urinarias no se pueden controlar
des pediátricas. No permite el diagnóstico del reflujo con la profilaxis y las medidas generales, se debe en-
vesicoureteral pasivos. tonces valorar el tratamiento quirúrgico. La duración de
la profilaxis es un tema muy debatido, algunos grupos
Otras técnicas plantean que debe mantenerse hasta que desaparezca
el reflujo vesicoureteral y otros hasta los cinco años,
La urosonografía miccional es un nuevo estudio de etapa donde los efectos deletéreos de las infecciones son
imagen para el diagnóstico de reflujo vesicoureteral, mayores dados por el crecimiento rápido de los riñones
exige también de sondaje uretral, pero no radiación. a estas edades. Por otra parte después de los cinco años
La ecografía Doppler también se ha usado para el la ocurrencia de reflujo intrarrenal y de nuevas cicatrices
diagnóstico de reflujo vesicoureteral, aunque no está es poco frecuente.
validada para esta indicación. Se ha establecido espe- Las medidas generales preventivas de infección
rar alrededor de cuatro a seis semanas después de una urinaria en un paciente con reflujo son una correcta
higiene, micciones frecuentes, orinar en dos tiempos miento quirúrgico clásico, pero que no lo sustituye en
garantizando un adecuado vaciamiento vesical, evitar absoluto en todos los casos. Dada su benignidad, amplía
el estreñimiento y el tratamiento de disfunciones vesi- las indicaciones de erradicación del reflujo frente al
cales, en caso de existir. tratamiento médico prolongado (Fig. 24.2).
Se hace referencia brevemente al tratamiento en-
doscópico del reflujo vesicoureteral en el niño, que se Nefropatía cicatricial o nefropatía
comenzó a utilizar a partir de la década de los 80 del
siglo xx y que alteró, de forma dramática, el abordaje de reflujo
quirúrgico e incluso médico de esta enfermedad, ya El término de nefropatía por reflujo, se introdujo
que sustituyó de forma casi completa al tratamiento en la década de 70 del siglo xx por Bailey en sustitu-
quirúrgico y amplió las indicaciones de erradicación ción del de pielonefritis crónica, pretende resaltar la
frente al tratamiento médico prolongado. importancia patogénica que el reflujo vesicoureteral
Este procedimiento se realiza bajo control videoen- tiene en la génesis del daño renal. La nefropatía de
doscópico, se introduce un cistoscopio operatorio pe- reflujo o nefropatía cicatricial, define la presencia de
diátrico bajo anestesia general, se inyecta un material cicatrices renales, focales o difusas, secundarias a un
biocompatible en la submucosa de la pared vesical, unos daño irreversible del parénquima renal lo que corres-
milímetros por debajo del meato ureteral refluyente. ponde a zonas de hipocaptación en la gammagrafía
Esta técnica puede ser utilizada en cualquier grado con ácido dimercaptosuccínico marcado con tecnecio
y tipo de reflujo, tanto primario como secundario. La 99m pasada la fase aguda de una infección urinaria
eficacia de la técnica supera 90 % de éxitos, según que puede ser de seis a nueve meses. En la patogénesis
algunos reportes. No se han descrito complicaciones de la enfermedad están implicados el reflujo vesicou-
atribuibles al producto inyectado, los pocos casos de reteral, tanto fetal como en la vida extrauterina, y la
descritos de obstrucción aguda de la unión ureterove- infección bacteriana del parénquima renal. El estudio
sical se han resuelto sin dificultad con la intervención con ácido dimercaptosuccínico marcado con tecnecio
quirúrgica inmediata. 99m de la afectación renal ha permitido documentar la
Dentro de las ventajas están que es una técnica existencia de cicatrices renales en ausencia de reflujo
simple que se puede realizar ambulatoriamente, poco vesicoureteral. En estos casos la virulencia del germen
traumática para el niño y su costo se puede estimar en y los factores de defensa del huésped, desempeñan una
la quinta parte del tratamiento quirúrgico clásico. importante función en el proceso de daño irreversible
Se puede concluir que el tratamiento endoscópico del parénquima renal.
del reflujo vesicoureteral mediante inyección paraure- El desarrollo de cicatrices renales irreversibles y el
teral de materiales reabsorbibles o no, es una forma de tipo y grado de lesión, están relacionadas con la inten-
tratamiento con evidentes ventajas respecto al trata- sidad del reflujo vesicoureteral.
Fig. 24.2. Antes y después del tratamiento videoendoscópico con Vantris.

El riñón de Ask-Upmark es una variedad del riñón cinco años la severidad de las cicatrices tiene relación
hipoplásico-displásico, órgano pequeño con áreas seg- con el grado de reflujo vesicoureteral.
mentarias de hipoplasia o fibrosis, esta es una lesión De 10 % a 15 % debutan con hipertensión arterial,
congénita con unas características muy semejantes a los bien leve o severa, o hipertensión arterial maligna,
de la nefropatía cicatricial, aunque sin la existencia de principalmente en preadolescentes o adolescentes y
infección y que puede asociarse a reflujo vesicoureteral. mujeres jóvenes en tratamiento con anticonceptivos
En resumen, englobando en el término de nefropatía orales o durante un embarazo.
cicatricial, se encuentran las mismas imágenes gam- El 5 % debutan con insuficiencia renal crónica ter-
magráficas en dos procesos diferentes: las cicatrices minal o avanzada en fase prediálitica. Las formas de
posnatales secundarias a reflujo vesicoureteral o in- presentación menos frecuentes son el descubrimiento
fecciones urinarias y las prenatales, que en ausencia de una proteinuria o microalbuminuria, litiasis renal
de infección presentan grados de hipoplasia-displasia o estudios familiares. El daño renal es más intenso en
variables y que son más frecuentes en varones. los varones que en las mujeres y tras la pubertad se
La importancia epidemiológica de la nefropatía deteriora más rápidamente en los varones.
cicatricial estriba en que es una causa frecuente de
hipertensión arterial y de insuficiencia renal crónica Patogenia
terminal cuya incidencia en niños es de 3 % a 25 % en En la vida posnatal aproximadamente 30 % de los
los planes de diálisis. pacientes con reflujo vesicoureteral desarrollan nefro-
Antes de la introducción de los estudios gammagrá- patía cicatricial, dentro de los factores que contribuyen
ficos el diagnóstico de nefropatía cicatricial se hacía por al desarrollo de las cicatrices renales están el grado de
las anomalías encontradas en la urografía intravenosa: reflujo vesicoureteral, la presencia de reflujo intrarre-
deformidades radiológicas de los cálices con afina- nal, número de episodios de pielonefritis, edad de la
miento de la zona subyacente cortical, irregularidad primera infección urinaria y eficacia del tratamiento
del contorno renal y en los casos más severos, un riñón de las infecciones urinarias.
atrófico con pobre o nula función. Actualmente la gam- A nivel histológico al inicio ocurre un infiltrado tú-
magrafía con ácido dimercaptosuccínico marcado con bulo intersticial de células inflamatorias con predomio
tecnecio 99m, que se localiza en las células tubulares de linfocitos, monocitos y células plasmáticas, que por
proximales y tiene una excreción mínima, es un método mecanismos inflamatorios conducen a la dilatación y
idóneo para visualizar el parénquima renal funcionante atrofia del epitelio tubular y al engrosamiento de la
y, por tanto, las cicatrices renales. Se identifican como íntima de arterias y arteriolas, lo que provoca fibrosis
áreas focales o generalizadas de hipocaptación y en los túbulo intersticial y secundariamente una fibrosis peri-
casos más grave se visualiza un riñón disminuido de glomerular y glomerular con hipertrofia compensadora
tamaño con escasa captación del isótopo. El diagnóstico del tejido sano. Dentro de los factores implicados en
de cicatriz renal debe establecerse a los seis a nueve el proceso están las citoquinas que son liberadas en
meses tras el episodio infeccioso. respuesta a proteínas bacterianas que son presentadas
La ecografía renal es un método poco recomendado por el sistema mayor de histocompatibilidad antígeno
para el diagnóstico de cicatrices. La ecografía realiza- leucocitario humano, se activa la respuesta inmune a
da por personal especializado puede dar información través de los linfocitos B y T que liberan interleucina
evolutiva individual muy válida. La pérdida de la 6 y el factor de necrosis tumoral alfa como principales
diferenciación corticomedular, el aumento de la eco- citoquinas mediadoras. El factor de necrosis tumoral
genicidad, así como la ausencia de crecimiento renal o alfa libera radicales libres y enzimas líticas y tiene,
disminución del tamaño renal, son signos de progresión además, actividad procoagulante.
de la enfermedad. El óxido nítrico es sintetizado por la enzima sinte-
tasa del óxido nítrico, tiene tres isoformas de las que
Manifestaciones clínicas y formas la enzima sintetasa inducible es la que predomina a
de presentación nivel glomerular, mesangial y tubular, el óxido nítrico
La nefropatía cicatricial es una enfermedad silente es un mediador de la respuesta inflamatoria, que activa
que no provoca síntomas, la mayoría de los pacientes macrófagos, favorece la apoptosis y a través del tasa
son diagnosticados después de un episodio sintomático de filtración glomerular beta provoca aumento de la
de infección del tracto urinario. En los niños menores de matriz extracelular.
Otro de los mediadores, son las prostaglandina lí- – Alteraciones del brazo corto del cromosoma 6 y el gen
pidos bioactivos, sintetizados mediante la acción de la que codifica el receptor AT2 de la angiotensina II.
enzima ciclooxigenasa-2 que regulan el tono vascular, – Mecanismos infecciosos e inflamatorios.
la homeostasis del sodio y agua, aumentan la secreción
de renina y a través del tasa de filtración glomerular Alteraciones anatomopatológicas
beta y aumentan la producción de matriz extracelular. Desde el punto de vista macroscópico se puede
Los pacientes que desarrollan nefropatía cicatricial observar en el riñón áreas de fibrosis o afinamiento
tienen aumentada la expresión de enzima ciclooxige- cortical en el segmento correspondiente al cáliz dila-
nasa-2 a nivel tubulointersticial. tado y deformado, alternando con áreas de parénquima
Por último el sistema renina-angiotensina interviene renal normal.
en la regulación de la homeostasis cardiovascular, la Microscópicamente, en el área de la lesión cicatri-
tensión arterial sistémica, la homeostasis hidroelectro- cial, se observan túbulos dilatados y atróficos, fibrosis
lítica y el crecimiento y angiogénesis renal, especial- periglomerular y glomérulos esclerosados. En el inters-
mente a través de la angiotensina II. La enzima clave ticio pueden existir infiltrados de monocitos, fibrosis
de esta vía es la enzima convertidora de la angiotensina, intersticial tanto a nivel medular como cortical. La alte-
localizada en el endotelio vascular, túbulo proximal y en ración vascular característica es la fibrosis perivascular.
menos cantidad en arteriolas y glomérulos. La enzima Las lesiones a nivel glomerular se desarrollan por
convertidora de angiotensina transforma la angiotensina mecanismos de adaptación funcional, secundaria a la
I (péptido inactivo) en angiotensina II que tiene efecto pérdida de nefronas funcionantes y están en relación
vasoconstrictor, activa el sistema simpático, inductor con los cambios hemodinámicos intraglomerulares
del crecimiento vascular y, además, aumenta la pro- que provocan daño estructural del endotelio, mesan-
ducción de fibronectina y matriz extracelular. También gio y células viscerales del glomérulo. La hipertrofia
bloquea la degradación de las bradiquininas (péptidos glomerular y glomeruloesclerosis segmentaría y focal
vasodilatadores). se han descrito en pacientes con nefropatía de reflujo y
En la nefropatía cicatricial hay aumento de la expre- marcada reducción de la masa renal funcionante.
sión del gen del enzima convertidora de angiotensina
a nivel glomerular y tubulointersticial, así como un Nefropatía cicatricial familiar
aumento de los receptores de angiotensina II.
Durante la vida intrauterina los mecanismos del La probabilidad de reflujo vesicoureteral en un
daño renal suceden en ausencia de infección. El reflujo gemelo idéntico a otro con reflujo vesicoureteral es de
vesicoureteral de alto grado durante el desarrollo fetal 80 % y de 35 % en el caso de gemelos no idénticos. La
del parénquima renal puede alterar su desarrollo y pro- familiaridad del reflujo vesicoureteral se describe cada
vocar displasia. El reflujo vesicoureteral estéril, provoca vez con mayor frecuencia.
daño renal durante la vida intrauterina. La herencia del reflujo vesicoureteral parece ser
En casos de reflujos de alto grado que provocan obs- autosómica dominante con gran variabilidad en la
trucción funcional secundaria del trato urinario superior, penetrancia y expresividad. Los genes implicados el
la displasia y el mal desarrollo se asocian a lesiones de PAX-2, el receptor AT2 de la angiotensina II y otros
hidronefrosis congénita. Las alteraciones displásicas y genes localizados en el brazo corto del cromosoma 6.
del desarrollo, se han explicado por la ectopia ureteral,
en estos casos, tanto el reflujo vesicoureteral como la Tratamiento
displasia son expresión de una malformación del tracto Los inhibidores de la enzima convertidora de la
urinario. angiotensina II y los antagonistas del receptor de la
Los mecanismos implicados en el desarrollo de la angiotensina II han probado su efecto renoprotector en
nefropatía cicatricial son múltiples: la nefropatía cicatricial, efecto independiente del efecto
– El reflujo vesicoureteral intrauterino asociado a hipotensor, lo que viene a probar la función del sistema
obstrucción funcional y desarrollo de alteraciones renina-angiotensina en la patogenia. Los inhibidores de
displásicas. la enzima convertidora de la angiotensina ejercen su
– La intensidad del reflujo vesicoureteral y la presen- efecto protector a través de varias vías: dilatación de
cia de reflujo intrarrenal. la arteriola eferente con la consiguiente disminución de
– Factores genéticos que están involucrados en el desa- la presión de filtración, efecto sobre la membrana basal
rrollo del riñón y de las vías urinarias (gen PAX-2). glomerular y aumento de las bradiquininas. La com-
binación de los inhibidores de la enzima convertidora Hernández, J. (2009). Uropatía obstructiva. En: Gordillo Paniagua,
de la angiotensina y los antagonistas de los receptores G., Exeni, R., De La Cruz, J. Nefrología pediátrica, 3ra ed.
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Capítulo 25
GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSESTREPTOCÓCICA

José Florín Yrabién
La glomerulonefritis aguda es una inflamación agu- Rammelkamp describió la asociación entre infección por
da del riñón, localizada principalmente en el glomérulo. estreptococo betahemolítico tipo 12 y glomerulonefritis.
Se caracteriza por un aumento difuso en el número de
células del glomérulo resultante de la proliferación del Epidemiología
capilar glomerular, del mesangio y de algunas células
epiteliales, así como de la infiltración de leucocitos pro- La glomerulonefritis aguda posestreptocócica es
venientes de la circulación. La lesión es global (afecta a una enfermedad de escolares, más de dos tercios de los
todo el glomérulo) y difusa (todos los glomérulos están casos ocurren entre los cuatro y 15 años. Solamente 5 %
afectados en algún grado), puede ser una enfermedad de los casos tienen menos de dos años y 10 % más de
renal primaria, secundaria a procesos infecciosos y tam- 40 años. Es dos veces más frecuente en el sexo mascu-
bién una de las presentaciones del daño renal asociado lino en la relación de 2:1, sin embargo, este predominio
a enfermedades sistémicas. no ocurre en casos subclínicos.
La etiología posinfecciosa incluye síndromes infec- La incidencia de la glomerulonefritis aguda po-
ciosos causados por una variedad de microorganismos sestreptocócica ha disminuido en forma considerable
tanto bacterianos, virales, parásitos y hongos. en Inglaterra, Estados Unidos y Europa Central. La
La glomerulonefritis aguda asociada a infecciones reducción de la incidencia en países industrializados se
causadas por estreptococo betahemolítico del grupo A debe, a la mejoría de las condiciones de vida y mayor
en la piel o en la garganta, es la mejor estudiada y a la accesibilidad al médico, lo que posibilita un tratamiento
que se hará refrerencia. Su presentación clínica más más temprano y adecuado de las infecciones estrepto-
frecuente es el síndrome nefrítico agudo y, por esta cócicas. Por supuesto, es mucho más común en países
razón, los términos glomerulonefritis aguda, síndrome del tercer mundo donde existen condiciones como el
nefrítico agudo y glomerulonefritis aguda posestrepto- hacinamiento, alto índice de pobreza, malas condicio-
cócica, se usan con frecuencia e inapropiadamente en nes higiénicas, alta incidencia de desnutrición, anemia
forma intercambiable o como sinónimos. y parasitosis, factores que favorecen las infecciones
estreptocócicas, por lo que se considera la más común
de las glomerulonefritis posinfecciosas en países en
Antecedentes históricos
vías de desarrollo en la edad pediátrica.
En 1827 Richard Bright hace una descripción clínica Su instalación es brusca, sus manifestaciones clí-
de las glomerulonefritis y relaciona su etiología con el nicas son de intensidad variable, afecta a todos los
frio y la intemperancia, posteriormente Bela Schick glomérulos (difusa), su evolución es autolimitada y el
señaló la similitud entre el periodo de latencia de la pronóstico es benigno en la edad pediátrica, no así en
nefritis y el de la enfermedad de la Suero. el adulto.
En 1941 Seegal y Earle propusieron la existencia Se han descrito cepas nefritogenas y son los seroti-
de cepas nefritogénicas y reumatogénicas y en 1952 pos más frecuente el 1, 2, 4, 12, 18 y 25, relacionados
con infecciones faríngeas y los serotipos 47, 49, 55, 57 aumento de la presión hidrostática a nivel vascular y
y 60, relacionados con infecciones de piel. esta diferencia de presiones favorece el paso de líquido
El número limitado de cepas nefritogenas explica del espacio vascular al intersticio y edemas.
que ocurra inmunidad específica, por lo que son raros La hipertensión arterial es volumen dependiente, se
los segundos ataques de la enfermedad a diferencia de debe al aumento del volumen plasmático que induce
la fiebre reumática. aumento del gasto cardiaco y de la resistencia peri-
Infecciones con estreptococos de otros grupos tam- férica. Como es de esperar, al aumentar el volumen
bién pueden provocar nefritis; por ejemplo, en 1998 se plasmático, ocurre una disminución compensatoria de la
describió en Brasil una epidemia asociada a faringitis actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona,
por Streptococcus zooepidemicus causada por ingestión de la hormona antidiurética y un aumento del péptido
de queso no pasteurizado proveniente de vacas con atrial natriurético, que regresan a sus niveles normales
mastitis infectadas con ese microorganismo. al recuperarse del estado agudo (Fig. 25.1).
Se describe un patrón estacional donde hay una
mayor incidencia de la enfermedad en invierno y pri- Patogenia
mavera.
El riesgo de contraer nefritis después de una infec- Tradicionalmente se considera que la glomerulone-
ción estreptocócica es de 15 % y puede aumentar en fritis aguda posestreptocócica es una enfermedad pro-
caso de epidemias hasta 25 %. vocada por inmunocomplejos, pero tanto la inmunidad
La glomerulonefritis aguda posestreptocócica se humoral como la inmunidad celular están involucradas
presenta en forma esporádica o epidémica. en su patogenia. La observación de que la enfermedad
El periodo de latencia entre la infección estrepto- no repite en la misma persona ha resistido la prueba
cócica y la nefritis es diferente en los casos que siguen del tiempo, esto sugiere el desarrollo de una respuesta
a infecciones de garganta, en los que es de una a dos inmune que confiere inmunidad a largo plazo.
semanas y en los casos que siguen a impétigo, general-
mente es más largo, alrededor de cuatro a seis semanas. Antígenos estreptocócicos
La proteína M, inicialmente se consideraba como
Fisiopatología nefritogénica, pero estos antígenos no se han podido
reproducir en biopsias de pacientes con nefritis, por
La reactividad inmunitaria provoca una reacción in- tanto, la proteína M ha dejado de considerarse un antí-
flamatoria local y lesiones estructurales en el glomérulo geno causal de esta enfermedad.
que permiten el paso de eritrocitos hacia el espacio de Las investigaciones recientes se concentren en
Bowman y hematuria de origen glomerular. Durante dos potenciales antígenos nefritogénicos que se han
el paso de los hematíes por los túbulos renales hacia encontrado en depósitos glomerulares en biopsias de
la pelvis renal, estos sufren una lesión en la membrana pacientes con glomerulonefritis aguda posestreptocó-
y al ser sometidos a cambios de osmolaridad, experi- cica. Estos son la exotoxina B (SpeB) y su precursor
mentan modificaciones dismórficas características de cimógeno (cSpeB) ambas de carga catiónica, lo que
su origen glomerular. permite su atracción y penetración en la membrana
Durante la reacción inflamatoria en el glomérulo basal glomerular de carga negativa favoreciendo así
hay liberación de mediadores, tanto por las células la formación de complejos inmunes in situ, y el re-
residentes como por las células del sistema inmunita- ceptor de plasminógeno (NAPIr) identificado como
rio, lo que trae consigo una disminución de la tasa de gliceraldehido 3-fosfato dehidrogenasa (GAPDH)
filtración glomerular y de la filtración de sodio, y que, anteriormente llamado endoestreptozima o antígeno
asociados a una reabsorción tubular de sodio normal o preabsorberte, este antígeno puede activar la vía alterna
aumentada en segmentos dístales de la nefrona, condi- del complemento.
cionan la retención de sodio y agua con la consiguiente
expansión de volumen plasmático, en resumen, ocurre Inmunidad humoral
un desbalance glomérulo tubular.
La concentración de sodio urinario suele ser menor La glomerulonefritis aguda posestreptocócica es
de 20 mEq/L y la fracción de excreción de sodio menos una enfermedad causada por una reacción inflamatoria
de 1 %, de tal forma que la retención de agua y sodio desencadenada por complejos inmunes localizados en
y la expansión de volumen extracelular provocan un el glomérulo provenientes de la circulación o formados
Capítulo 25. Glomerulonefritis aguda posestreptocócica 409
Fig. 25.1. Fisiopatología de la glomerulonefritis aguda posestreptocócica.
in situ. La localización subepitelial de los depósitos, Inmunidad celular

semejantes a las “jorobas” observadas en las biopsias
Los estudios en biopsias renales han evidenciado
de estos pacientes, es característica de la lesión inducida
la infiltración de monocitos y linfocitos T en nefritis
por antígenos catiónicos que penetran fácilmente por proliferativas. En la glomerulonefritis aguda poses-
razones de carga eléctrica. treptocócica, se demostró la infiltración temprana de
La activación del complemento se realiza preferen- monocitos y linfocitos CD4+ y un aumento de la ex-
cialmente por la vía alterna y los niveles de C3 están presión de moléculas de adhesión intercelular, ICAM
más bajos que los niveles de C4. y LFA-1, en glomérulo e intersticio renal.
También se ha descrito la vía de las lectinas y re- En la primera semana de la enfermedad existe
cientemente se ha encontrado que la proteína H del aumento de los niveles séricos de IL-6, factor de ne-
estreptococo puede, en asociación con la IgG, inducir crosis tumoral alfa y de factor de crecimiento derivado
activación de la vía clásica del complemento. de plaquetas. En la orina existen niveles aumentados
La activación del complemento favorece el recluta- de interleucina-6, sugiriendo aumento de producción
miento de células inflamatorias y, además, el complejo local de esta citocina. En biopsias de pacientes con glo-
de ataque a la membrana complejo de ataque a la mem- merulonefritis aguda posestreptocócica se demuestra la
brana (C5b-C9) ejerce nefrotoxicidad directa. expresión de interleucina-8 en glomérulo, relacionada
La activación y el consumo de plaquetas tienen con la infiltración de neutrófilos, y de factor de trans-
implicaciones patogénicas y esta relacionada con los formación de crecimiento, relacionada con el grado de
niveles del factor activador de las plaquetas. expansión mesangial.
Estudios recientes indican que el zimógeno/SPEB son dimórficos (acantocitosis) y se observan cilindros
induce tanto proliferación como apoptosis, lo que puede hemáticos en el sedimento urinario. La microhematuria
explicar la rápida resolución de la reacción inflamatoria puede persistir durante varios años.
en la glomerulonefritis aguda posestreptocócica. El edema por hipervolemia de localización palpe-
bral, facial y en miembros inferiores, está presente en
Autoinmunidad y neuraminidasa 80 % a 90 % de los pacientes.
La reactividad autoinmune en la glomerulonefritis Aparece también hipertensión arterial en 60 % a
aguda posestreptocócica se manifiesta por reactividad 80 %, oliguria en 50 % de los casos y azoemia en 25 %
antiIgG autóloga modificada (IgG/antiIgG), la forma- a 40 % de los niños. Además de otros síntomas como
ción de complejos ADN antiADN, la producción de astenia, anorexia, dolor sordo lumbar y fiebre.
anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos y la presencia La forma clínica clásica se presenta en 40 % a
de títulos elevados de factor reumatoideo, principal- 50 % de los casos sintomáticos.
mente, antiIgG que están presentes en 30 % a 40 % de Menos de 4 % se presenta como un síndrome nefró-
los pacientes en la primera semana de la enfermedad. tico en los niños y 20 % de los adultos y se asocia con
La función patogénica de los complejos IgG antiIgG peor pronóstico a largo plazo. Menos de 1 % como un
está sugerido por su capacidad de activar la vía alterna síndrome rápidamente progresivo que se caracteriza por
del complemento (C3Nef). una proliferación extracapilar con formación de semi-
La producción de neuraminidasa (sialidasa) por algu- lunas o crecientes. La forma subclínica caracterizada
nas bacterias y virus, en particular por el estreptococo, por una disminución en las concentraciones séricas del
provoca la pérdida de ácido siálico de la molécula de IgG complemento C3 y hematuria microscópica, es unas
autóloga, que es reconocida por el sistema inmune como cuatro o cinco veces más frecuente que las formas
un antígeno, formándose inmunocomplejos IgG/antiIgG. sintomáticas.
La participación de la neuraminidasa es sugerida
por la demostración de ácido sialico libre y neurami- Exámenes de laboratorio
nidasa en el suero de pacientes en la etapa aguda de la
enfermedad, estudios experimentales han demostrado En muchos casos no se puede determinar el sitio
que los leucocitos desialisados tienen tendencia a inde la infección o cultivar los estreptococos, por tanto,
filtrarse en el riñón, así como por la identificación en es indispensable estudiar marcadores serológicos de
biopsias renales de pacientes con glomerulonefritis infección estreptocócica. Los valores del anticuerpo
aguda posestreptocócica de estructuras desialisadas. antiestreptolisina O están aumentados, principalmente
Otro mecanismo potencialmente responsable de la pro- después de infecciones respiratorias. La antiADNsa B
ducción antiinmunoglobulinas es la unión de la fracción está aumentada en 70 % a 80 % de los casos de infec-
Fc de la IgG a los receptores tipo II del estreptococo ciones cutáneas por estreptococos nefritogénicos. El
que inicia una respuesta inmune similar a la que ocurre streptozime (procedimiento de aglutinación) pone en
con la inmunización de haptenos unidos a proteínas. evidencia anticuerpos antiestreptocóccicos. Los títulos
Otros fenómenos autoinmunes que se han notificado de anticuerpos anticimógeno determinados por ELISA
en la glomerulonefritis aguda posestreptocócica inclu- constituyen el mejor marcador disponible para diagnosti-
yen los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos con car una infección estreptocócica en pacientes con nefritis:
patrón citoplasmático, que ocurren con mayor frecuen- – Hemograma con diferencial: se puede observar
cia en casos graves de la enfermedad, particularmente una anemia dilucional, leucocitosis con desviación
los que tienen semilunas o crecientes glomerulares izquierda y eritrosedimentación acelerada.
en la biopsia. Más recientemente se ha demostrado la – Creatinina normal o elevada: en dependencia de la
existencia de anticuerpos antiC1q cuya función en la función renal.
patogenia no se ha estudiado. Aunque se ha demostrado – Urea normal o elevada: en dependencia de la función
la existencia de fenómenos autoinmunes, estos no son renal o también puede existir una disociación urea/
indispensables para el desarrollo de la enfermedad. creatinina en caso de una insuficiencia renal aguda
prerenal como ocurre con cierta frecuencia.
– Proteínas totales normales y albúmina normal, co-
Manifestaciones clínicas lesterol normal y triglicéridos normales.
La hematuria es el signo más constante y es ma- – Más de 95 % de los pacientes tienen una reducción
croscópica en 75 % al 90 % de los casos. Los hematíes del complemento sérico (CH50 y C3) en la primera
semana de la enfermedad, permanecen bajo hasta Duración de los síntomas y signos

seis a ocho semanas de evolución de la enferme-
dad. – Oliguria: una semana.
– La IgG e IgM están aumentadas en 80 % de los pa- – Hipertensión arterial: una semana.
cientes, mientras que, en contraste con los pacientes – Hematuria macroscópica: una semana.
con fiebre reumática, la IgA permanece normal. – Hematuria microscópica: hasta dos años o más de
Las crioglobulinas y los complejos inmunes están forma aislada.
aumentados en 60 % de los casos. – Edema: una semana.
– En niños, 25 % de los pacientes con glomerulone- – Proteinuria: cuatro semanas.
fritis aguda posestreptocócica presentan anticuerpos – Retención de azoados: cuatro semanas.
séricos anti-C1q, este hallazgo se ha asociado a una – Hipocomplementemia: seis a ocho semanas.
mayor proteinuria e hipertensión arterial.
– Conteo de Addis donde se puede encontrar hema- Patología
turia, leucocituria y cilindruria.
– Filtrado glomerular disminuido o normal: proteinu- Microscopia óptica
ria de 24 h ligera a moderada y la fracción de excre- De forma típica hay una glomerulonefritis endoca-
ción de sodio menor que 1 % en la insuficiencia renal pilar difusa que se caracteriza por la proliferación de
aguda prerrenal y mayor del 2 % en la insuficiencia células glomerulares, en lo fundamental endoteliales y
renal aguda renal o parenquimatosa mesangiales, en ocasiones concomita una proliferación
– Exudado faringeo o de lesiones de piel donde se extracapilar con formación de crecientes o semilunas
puede poner en evidencia la presencia del estrepto- que pueden ser celulares, fibrocelulares o fibrosas
coco betahemolítico del grupo A. que cuando están presentes en más de 50 % de los
– Ultrasonido renal donde se puede encontrar riñones glomérulos puede expresarse esta enfermedad como
aumentados de tamaño y con aumento de la ecoge- un síndrome rápido y progresivo. Existe, además, un
nicidad. infiltrado de leucocitos, con predominio de monocitos
– Radiografía de tórax con signos de congestión pul- y polimorfonucleares y escasos linfocitos, más evidente
monar (pulmón nefrítico) y cardiomegalia. en la etapa temprana de la enfermedad y asociado con
la expresión de interleucina 8. La infiltración de linfo-
Formas clínicas de presentación citos es menos intensa y en biopsias tempranas son del
tipo de linfocitos cooperadores (CD4). Además, puede
y de evolución observarse grados variables de expansión de la matriz
En la forma clásica el diagnóstico se establece por mesangial. Los cambios proliferativos observados
el antecedente de una infección previa a estreptococo en el glomérulo mejoran en las primeras semanas de
y la presencia de un síndrome nefrítico agudo (hematu- evolución, pero pueden persistir durante varios meses.
ria, edema, hipertensión arterial y oliguria), otra forma El infiltrado inflamatorio a nivel del intersticio es en
clínica de presentación es la insuficiencia cardiaca con- lo fundamental de linfocitos, pero pueden observarse
gestiva (edema agudo del pulmón), insuficiencia renal también monocitos y polimorfonucleares.
aguda y encefalopatía hipertensiva, estas tres últimas La apoptosis está aumentada y se correlaciona con
formas clínicas de presentación, pueden ser compli- el grado de proliferación mesangial y posiblemente re-
caciones de la enfermedad y hematuria macroscópica presenta un mecanismo de resolución de la enfermedad.
glomerular recurrente. Con la técnica de la inmunofluorescencia pueden
identificarse depósitos de C3, IgG, IgM y complejo de
ataque a la membrana que presenta un patrón granular,
Síndrome nefrítico-nefrótico
difuso y global, en la zona adyacente siguiendo el trayec-
Es un síndrome rápidamente progresivo que com- to de la membrana basal glomerular y en el mesangio.
porta un peor pronóstico. Se han descrito tres patrones diferentes de depósitos
La forma subclínica es la más frecuente, principal- de inmunofluorescencia:
mente en las epidemias, es de cuatro a cinco veces más – Patrón de cielo estrellado: se observa principalmente
frecuente que los casos sintomáticos. El diagnóstico se en las fases tempranas, se caracteriza por depósitos
establece por la presencia de una hematuria microscó- pequeños de IgG, IgM y C3 en las zonas de la mem-
pica y los niveles bajos de complemento. brana basal glomerular cercanas al mesangio.
– Patrón mesangial: caracterizado por depósitos de proteinuria masiva. En las biopsias de pacientes con la
C3 de tipo granular en el mesangio con aumento de enfermedad se ha demostrado la presencia simultánea
la matriz mesangial. de depósitos de IgG, SPEB y C3 en estas jorobas, lo
– Patrón de guirnalda: caracterizado por depósitos que indica la presencia de complejos inmunes SPEB y
de C3 e IgG de localización subepitelial, densos y antiSPEB en estas (Fig. 25.2).
grandes. Este patrón tiene importancia clínica por-
que está asociado a proteinuria elevada y conlleva
un peor pronóstico a largo plazo.
Diagnóstico
Debe tenerse presente que la glomerulonefritis
Microscopia electrónica aguda posestreptocócica casi siempre se expresa en
Con el uso de la microscopia electrónica se pueden la clínica como un síndrome nefrítico agudo, pero en
identificar depósitos electrodensos localizados en el ocasiones también puede hacerlo como un síndrome
área subepitelial de la membrana basal glomerular en nefrótico y rara vez como una glomerulonefritis rápida
forma de jorobas (humps). Estos depósitos son típicos, y progresiva.
pero no exclusivos de la glomerulonefritis aguda po- Ante un paciente con un síndrome nefrítico agudo
sestreptocócica y son muy prominentes y numerosos se deben plantear dos preguntas: primero, si existen
en biopsias con depósitos inmunes en guirnalda y datos en la historia y en el examen físico que sugieran
A B
C D
Fig. 25.2. A. Glomérulo normal al microscopio óptico. La luz capilar está libre y el espesor de la membrana capilar es similar
al de la membrana basal del epitelio tubular. Las células mesangiales y la matriz mesangial se localizan en el centro o en
la “cola” del ovillo capilar. B. Imagen de glomerulonefritis aguda postestreptocócica, en la que puede se puede observar la
acusada proliferación celular e infiltración de neutrófilos y obliteración de la luz capilar. C. Depósitos granulares de IgG en
la pared capilar. Imagen por inmunofluorescencia con anticuerpos antiinmunoglobulina G. D. Microscopia electrónica en la
glomerulonefritis aguda posestreptocócica, en la que pueden observarse los característicos depósitos subepiteliales (humps
o “jorobas”).
la posibilidad de una enfermedad sistémica y, segundo, reservarse a los casos en los que el cuadro clínico no sea
si está disminuido o no el complemento sérico. típico o se presente una evolución rápida y progresiva,
Si el síndrome nefrítico agudo ocurre de forma se indica biopsia en estos casos:
repentina en un paciente antes sano y no existen hallaz- – Síndrome nefrítico-nefrótico.
gos cutáneos de vasculitis o de lupus eritematoso, ni – Síndrome rápidamente progresivo.
artralgias, ni síntomas gastrointestinales o pulmonares, – Hematuria macroscópica recurrente.
la primera sospecha es que se trate de una enfermedad – Insuficiencia renal aguda.
glomerular primaria. Las lesiones cutáneas o sus cica- – Hipocomplementemia persistente por más de ocho
trices o una historia de faringoamigdalitis plantean la semanas o un complemento normal en la etapa aguda
posibilidad de una glomerulonefritis aguda posestrep- de la enfermedad.
tocócica. – Hipertensión arterial persistente.
Si el complemento sérico está bajo se tiene que – Proteinuria persistente.
plantear el diagnóstico de una glomerulonefritis agu-
da posestreptocócica, lupus eritematoso sistémico, Tratamiento
glomerulonefritis membrano proliferativa tipo I y II,
nefritis asociadas a comunicaciones atrioventriculares – Dieta hiposódica, normoproteica y normocalórica
infectadas o endocarditis bacterianas y si el complemen- (adaptada al grado de edema, hipertensión arterial
to sérico es normal se debe pensar en una nefropatía y función renal del paciente).
IgA, o una púrpura de Shonlein Henoch, o un síndrome – Restricción de líquidos según diuresis, si oliguria o
hemolítico urémico D+, vasculitis, o enfermedad anti- anuria a razón de 400 mL/m2 más las pérdidas.
membrana basal (Fig. 25.3). – Diuréticos de asa: furosemida (1 mg/kg/dosis a
5 mg/kg/dosis cada 6 h a 8 h, hasta 10 mg/kg/dosis,
la dosis máxima es de 20 mg/kg/día.
Indicaciones de biopsia renal
– Si no se logra control de la hipertensión arterial
La biopsia renal no está indicada de forma rutinaria se puede utilizar puntualmente nifedipino oral a
en la glomerulonefritis aguda posestreptocócica y debe 0,25 mg/kg/dosis a 0,50 mg/kg/dosis o hidralazi-
Fig. 25.3. Diagnóstico diferencial del síndrome nefrítico agudo.

na a razón de 1 mg/kg/día a 2 mg/kg/día por vía – Cifras de azoados normales.

intravenosa o intramuscular, excepcionalmente de – Eritrosedimentación en vías de normalización.
mantenimiento, y en caso de encefalopatía hiper-
tensiva el uso de nitroprusiato de sodio a la dosis Criterios de alta de la enfermedad
de 1 µg/kg/min a 8 µg/kg/min o diazóxido a razón – Seguimiento por al menos dos años.
de 3 mg/kg/dosis a 5 mg/kg/dosis y diuréticos de – No hematuria microscópica ni proteinuria.
asa a altas dosis. – Tensión arterial normal.
– Diálisis si hay insuficiencia renal con hiperpotase- – Función renal normal.
mia, uremia o en estado de expansión de volumen – Ultrasonido renal normal.
que no mejoren con diuréticos. Además en las
formas rápidamente progresiva de la enfermedad
que habitualmente son tributarias de tratamiento Bibliografía
dialítico. En el caso de la rápidamente progresiva se Bergstein, J. M. (2001). Estados que se asocian de modo especial
utilizan los pulsos de metilprednisolona, prednisona con hematuria. Glomerulonefritis postestreptocócica aguda. En:
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un año o más, según respuesta al tratamiento, el Florin, J. et al. (2010). Enfermedades glomerulares. En: Autores
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sospecha la presencia del estreptococo u otro germen merulonefritis posestreptocócica En: Nefrología pediátrica. 2da.
como causa de la infección previa. ed. Buenos Aires: FUNDASAP, pp. 118-129.
Mikhael, G., Postlethwaite, R. (2002). Post-infections Glomeru-
lonephritis. En: Paedriatric Nephrology. ESPN Handbook,
Pronóstico pp. 268-274.
Parra Borges, G., Rodríguez Iturbe, B. (2009). Síndrome nefrítico
– La mortalidad temprana es excepcional. agudo. Glomerulonefritis proliferativa endocapilar. En: Gordillo
– La forma crecéntica se asocia con insuficiencia renal Paniagua, G., Exeni, R., De La Cruz, J. Nefrología pediátrica.
irreversible en cerca de 20 % de los casos. 3ra. ed. España: Elsevier Science, pp. 269-283.
Rees, L, Webb Nicholas, J. A., Brogan, T. A. (2007). Acute Nephri-
– Incidencia de uremia de 10 a 15 años después del tis and IgA Nephropathy. En: Paedriatric Nephrology, Oxford
ataque agudo está alrededor de 0,1 %. University Press, pp. 213-220.
– El pronóstico tardío es peor en adultos que en niños. Rodríguez Iturbe, B. (2000). Glomerulonefritis aguda. En: García
Nieto, V., Santos, F. Nefrología pediátrica. Madrid: Aula Mé-
dica, pp. 159-165.
Criterios de alta hospitalaria Rodríguez Iturbe, B., Gordillo Paniagua, G. (2006). Glomerulo-
– Que los edemas hayan desaparecidos. nefritis aguda. En: García, V., Santos, F. Nefrología pediátrica.
2da. ed. Madrid: Aula Médica, pp. 287-294.
– Desaparición de la hematuria macroscópica. Rodríguez Iturbe, B., Parra, G. (2003). Síndrome nefrítico agudo.
– Normalización de las cifras de tensión arterial. Glomerulonefritis proliferativa endocapilar. En: Gordillo Pania-
– Diuresis adecuada. gua, G., Exeni, R., De La Cruz, J. Nefrología pediátrica, 2da ed.
España: Elsevier Science, pp. 171-183.
Capítulo 26
SÍNDROME NEFRÓTICO CONGÉNITO

Nancy Cazorla Artiles y José Florín Yrabién
El síndrome nefrótico congénito se define como una finlandés, que constituye el prototipo del síndrome nefró-
proteinuria masiva con hipoalbuminemia severa que tico congénito y es probablemente el más severo de todos.
conduce a una situación clínica de edemas, ascitis e hi- El síndrome nefrótico finlandés fue descrito por
perlipidemia. La aparición de un síndrome nefrótico du- Hallman y colaboradores en 1956. Tiene una incidencia
rante el primer año de la vida es un hecho relativamente en la población finlandesa actualmente de 1 por cada
raro, constituye un grupo heterogéneo de afecciones con 10 000 nacidos vivos y en América del Norte de 1 por
distintas etiologías, histología, evolución y pronóstico. cada 50 000 nacidos vivos. Se transmite por un patrón
Desde el punto de vista etiológico se clasifica en hereditario autosómico recesivo. El gen afectado en
tres grupos: esta enfermedad se ha localizado en el cromosoma
– Síndrome nefrótico primario: 19q12-13,1, recibe el nombre de NPHS1, que codifica
• NPHS1 (nefrina): síndrome nefrótico primario una proteína llamada nefrina. Se han descrito más de
finlandés. 30 alteraciones del gen de la nefrina.
• NPHS2 (podocina). En animales de experimentación la falta de nefrina
• PLCE1 (esclerosis mesangial difusa). muestra un síndrome nefrótico neonatal. En ratones
– Síndrome nefrótico secundario: homocigotos con el gen de NPHS1 inactivado nacieron
• Toxoplasma, rubéola, malaria, sífilis congénita, semejantes a los normales e inmediatamente desarrolla-
citomegalovirus, virus de la hepatitis B y virus ron proteinuria masiva con edemas y murieron en 24 h.
de inmunodeficiencia humana. En las alteraciones anatomopatológicas encontradas los
• Lupus eritematoso sistémico materno y anticuer- riñones tenían agrandamiento del espacio de Bowman,
pos neonatales. túbulos dilatados, borramiento de los pies de los podo-
• Fármacos maternos : esteroides citos y ausencia del diafragma podocitario.
– Asociado a síndromes malformativos: Estos mismos hallazgos se encuentran en pacientes
• WT1: síndrome Denish-Drash y formas aisladas. con alteraciones del gen NPHS1, en los que el único
• LamB2: síndrome de Pierson y formas aisladas. defecto encontrado es la pérdida de nefrina en la célula
• MMX1B: síndrome de uña-rótula. podocitaria, en la inmunofluorescencia y la micros-
• LamB3: epidermiolisis bullosa. copia inmunoelectrónica se demostró que existe una
• Citopatías mitocondriales. pérdida casi completa de expresión de la nefrina en
• Síndrome nefrótico congénito asociado con esta enfermedad.
malformaciones cerebrales. La nefrina (Fig. 26.1) es una proteína transmembra-
na de 1,241 aa, perteneciente a la superfamilia de las
Idiopático o primario inmunoglobulinas; se expresa casi exclusivamente en
el slit diafragmático. Está codificada por el gen NPHS1,
Dentro del grupo primario se encuentra la esclerosis en el cromosoma 19q12-13,1. Las mutaciones del gen
mesangial difusa y el síndrome nefrótico congénito tipo NPHS1 provocan el síndrome nefrótico finlandés.
Fig. 26.1. Estructura de la nefrona.
Si se inhibe su acción mediante los anticuerpos en el aminoácido 1.109. Para la detección prenatal de
antinefrina, la estructura del diafragma de filtración per- esta enfermedad se ha sugerido la utilización del estudio
siste, pero se altera la filtración. Estos hallazgos indican de los dos alelos para determinar el tipo de alteración
que la nefrina no es esencial para el mantenimiento de la estructural de estos y brindar un diagnóstico de certeza.
morfología ultraestructural del diafragma de filtración, En la etapa posnatal se diagnóstica por los antece-
pero sí lo es para sostener su función. dentes prenatales y natales como el peso de la placenta
Independientemente de su ascendencia finlandesa elevado y la prematuridad del parto. La comprobación
o no, el cuadro clínico y la evolución son uniforme en de la proteinuria masiva alrededor de 20 g/dL, cuan-
todos los casos. La proteinuria es masiva y tiene un do la albúmina en sangre se encuentra alrededor de
comienzo intrauterino. La placenta es grande, su peso 15 g/dL, descartando otros tipos de síndrome nefrótico
es superior a 25 % del recién nacido, lo que puede congénito y el mantenimiento del filtrado glomerular
justificar presentaciones de nalgas y deformidades en los primeros meses de vida.
posturales. El nacimiento suele acaecer entre las 34 y Las alteraciones en la anatomía patológica no son
35 semanas, con oligoamnios, fascie de tipo Potter (con patognomónicas ya que también pueden encontrarse en
otras nefropatías infantiles, inicialmente los glomérulos
nariz en silla de montar y frente olímpica). Los recién
suelen ser normales, aunque a veces está elevada la
nacidos suelen tener un peso bajo para su edad gesta-
proporción de glomérulos inmaduros o fetales y existe
cional con fenotipos característicos como fontanela y
una discreta hipercelularidad mesangial con aumento
suturas craneales amplias, nariz pequeña con cartílago
de la matriz mesangial y dilataciones de los túbulos
nasal blando y flexible, hipertelorismo y cartílago au-
proximales hasta 0,5 mm de diámetro (microquistes),
ricular blando. En 25 % de los casos presentan ascitis con el tiempo se esclerosan los glomérulos apareciendo
y edemas generalizados inmediatamente después del alrededor de los seis meses una fibrosis periglomerular
nacimiento, mientras que otros niños lo presentan en concéntrica, el epitelio tubular se aplana y atrofia, apare-
las primeras semanas de vida. Son frecuentes la postura cen células inflamatorias intersticiales. La inmunofluo-
en opistotonos, hernias umbilicales y retraso sicomotor. rescencia es inicialmente normal, aunque en etapas más
Presentan, en general, microhematuria, glucosuria, avanzadas puede observarse pequeñas cantidades de
calciuria elevada, fosfaturia e hiperaminoaciduria, C3 IgM y C3 en las áreas marginales esclerosadas. Al mi-
bajo en sangre, hipoalbuminemia, hipogamma por pér- croscopio electrónico se aprecia fusión generalizada de
dida urinaria y niveles bajos de tirotropina. Los niveles los pedicelos y la disminución del espesor de la lámina
de cortisol y triglicéridos son elevados. densa en la membrana basal glomerular (Fig. 26.2).
El diagnóstico prenatal puede ser sugerido por una La esclerosis mesangial difusa es una variedad rara
alfafetoproteína elevada en el líquido amniótico y en el de síndrome nefrótico, exclusiva de la infancia, trasmi-
suero materno, alrededor de las 15 semanas de gestación tida de forma autosómica recesiva, se puede manifestar
y la mayoría de los síndrome nefrótico congénito tipo antes de los tres meses de edad, pero usualmente lo
Finlandés son causados por dos mutaciones en el gen hace más tardíamente entre el primero y el segundo
NPHS1 denominados: Fin mayor (delección de los nu- año de vida. Se presenta como un síndrome nefrótico
cleótidos 121 y 122) que provoca otro patrón de lectura caracterizado por una progresión rápida y constante en
y Fin menor que codifica una alteración de terminación pocos meses a la insuficiencia renal crónica.
Capítulo 26. Síndrome nefrótico congénito 417
Se ha invocado en su patogenia un defecto del

ensamblaje o monitorización de la matriz mesangial.
El síndrome nefrótico congénito se ha asociado a
síndromes malformativos como malformaciones del
sistema nervioso central tales como microcefalia y
hernias del hiato, el síndrome de uña-rotula y el más
frecuente de estos es el síndrome de Denys Drash que
en su forma típica se caracteriza por presentar seudo-
hermafroditismo masculino (XY), glomerulopatía y
tumor de Wilms, causado por una mutación del gen
del tumor de Wilms WT1, localizado en el cromosoma
11p13, este es un gen supresor del tumor, al ocurrir una
Fig. 26.2. Síndrome nefrótico finés. mutación conlleva a su aparición y se puede acompañar
de malformaciones urinarias y aniridia.
Los cambios patológicos de la esclerosis mesangial El síndrome de Pierson que se acompaña de anoma-
difusa son característicos. En fase temprana, los glo- lías oculares, microcoria, retraso sicomotor, hipotonia,
mérulos muestran expansión del mesangio por incre- de trasmisión autosómico recesivo con mutación en el
mento fibrilar de la matriz mesangial. Las paredes de gen LAMB2 (3p14-p22).
los vasos aparecen normales en este estado, pero hay
hipertrofia de los podocitos. En la siguiente fase ocurre
adelgazamiento de la membrana basal del glomérulo,
Secundario y formando parte de
con expansión del mesangio que origina obstrucción del diferentes síndromes malformativos
lumen capilar. En fase avanzada se provoca esclerosis Dentro de las causas secundarias de síndrome ne-
mesangial. Las lesiones túbulo intersticiales incluyen frótico congénito destacan las infecciones como toxo-
atrofia y fibrosis intersticial (Fig. 26.3). plasmosis, citomegalovirus, hepatitis, rubéola, sífilis
congénita, malaria, virus de inmunodeficiencia humana
y lupus eritematoso sistémico. La importancia del
conocimiento de las causas secundarias radica en que
algunas de estas disponen de un tratamiento curativo
específico. La más frecuente es la sífilis congénita con
manifestaciones de un síndrome nefrótico o nefrítico
entre el primer y el cuarto mes de edad e incluso, en
ocasiones, a las dos semanas del nacimiento. La protei-
nuria es común y la hematuria está presente. La sífilis
causa una combinación de glomerulonefritis y nefritis
intersticial. La terapia antimicrobiana, usualmente con
penicilina, es curativa. El cuadro histológico varía entre
una glomerulopatia membranosa o bien proliferativas
con semilunas en ocasiones.
La toxoplasmosis se ha asociada con síndrome
nefrótico congénito en muy raros casos. En la biopsia
renal se demuestran complejos inmunes, depósitos de
inmunoglobulinas, complemento, antígenos de toxo-
plasma y anticuerpos en el glomérulo. Los pacientes
responden en forma adecuada con la terapia esteroidea.
El síndrome nefrótico infantil puede desarrollarse
durante la evolución de la infección por citomegalovi-
rus, por lo que se cree que los antivirales pueden ser
útiles en estos pacientes.
El lupus eritematoso sistémico aunque es raramente
Fig. 26.3. Esclerosis mesangial difusa. diagnosticado antes de los cinco años de edad, en la
serie de Cordoonier y colaboradores se reportaron cinco adecuado que favorece la integración social del niño.
niños, con edades comprendidas entre las seis semanas El primer trasplante renal realizado en esta enfermedad
y los seis meses de vida. Estos pacientes tuvieron títulos fue hecho en 1973 en Estados Unidos y se ha descrito la
aumentados de anticuerpos antinucleares, hipocom- recurrencia del síndrome nefrótico hasta en 25 % de los
plementemia y glomerulonefritis difusa proliferativa casos, encontrándose anticuerpos frente a la nefrina en
y la respuesta a la terapia inmunosupresora fue pobre. el suero y los glomérulos de algunos de estos pacientes.
Las acciones terapéuticas deben ir encaminadas a
lograr que el paciente alcance las mejores condiciones Bibliografía
para el trasplante renal, hasta la actualidad la mejor op-
ción de tratamiento de esta enfermedad. Se recomienda Caletti, G. M., Adragna, M. (2008). Síndrome nefrótico en pediatría.
En: Nefrología pediátrica. 2da ed. Buenos Aires: FUNDASAP,
perfusiones intravenosas de seroalbúmina al 20 % a pp. 141-169.
dosis de 3 g/kg a 4 g/kg de peso, junto con furosemida Díaz Moreno, R., Monteverde, M., Martin, S., et al. (2003). Síndro-
(0,5 mg/kg), La ingesta calórica debe de ser alrededor me nefrótico congénito: Esclerosis mesangial difusa. Segundo
de 130 kcal/kg/día, los carbohidratos y lípidos represen- Congreso Argentino de Nefrología Pediátrica 20-23 junio 2003.
Buenos aires: Sociedad Argentina de Pediatría, p. 98.
tan de 40 % a 50 % de la dieta y las proteínas alrededor Giani, M., Edefonti, A., Damiani, B. (2009). Nephrotic syndrome
de 10 % a 14 %. La administración de suplementos in a mother and her infant: relationship with cytomegalovirus
de calcio, magnesio, vitamina D y tiroxina se han infection. Pediatr Nephrol, 10, 73-75.
Holmberg, C., Antikainen, M., Ronnholom, K., Ala-Houhala, M.,
recomendado, al igual que la warfarina para evitar las
Jalanko, H. (2009). Management of congenital nephrotic syn-
complicaciones trombóticas y por último el uso de los drome of the Finnish type. Pediatr, 9, 87-93.
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina Jipsone, D. S., Jipsone, K., Jipsone, P. E. el at. (2009). Terapeutic
por su efecto antiproteinúrico. approach too FSGS in Children. Pediatric Neprhorologic, 22,
28-36.
La diálisis peritoneal automatizada permite realizar Norman, E. B., Takashima, J. R., Ritchey, M. L., Strong, L. C.,
la nefrectomía bilateral, de este modo se pone fin a la Green, D. M. (2009). Renal Failure in the Denys-Drash and
proteinuria, se corrige el estado proteico y lipídico, y Wilms’ Tumor-Aniridia Syndromes. Cancer Research, 60,
se mejora la situación nutricional del paciente, para 4030-4032.
Radi, M. A., Hamed, M. S. (2008). Congenital nephrotic syndro-
a los pocos meses poder realizar el trasplante renal. me: a clinico-pathologic study of thirty children. J Nephrol,
Los resultados del trasplante renal son buenos según 14, 104-109.
la literatura revisada, se alcanza una supervivencia Salomon, R., Gubler, M C., Niaudet, P. (2008). Genetics of the
de 97 % para el paciente y de 94 %, y 84 % para el nephrotic syndrome. Curr Opin Pediatr, 12, 129-134.
von Schakenburg, L. C., Ehrich J. H. (2007). A metaanalisys of
injerto al año y a los cinco años, respectivamente, lo cytoxic treatment for frequently relapsing nephrotic syndrome
que permite un desarrollo pondoestatural y sicomotor in children. Pediatric Nephorl, 16, 271-282.
Capítulo 27
SÍNDROME NEFRÓTICO PRIMARIO

José Florín Yrabién, Clara Zayda Álvarez y Andisley Cuba Galán
El síndrome nefrótico es la enfermedad renal crónica • Artritis reumatoide.

más común entre la población infantil, se manifiesta por • Síndrome de Goodpasture.
edemas generalizados, oliguria, proteinuria de rango • Enfermedades metabólicas y heredo familiares:
nefrótico (mayor que 40 mg/m2/h), hipoproteinemia, diabetes mellitus, amiloidosis, síndrome de
hipoalbuminemia e hiperlipidemia, evoluciona por Alport, enfermedad de Fabry y enfermedades de
recidivas y remisiones, es más frecuente en el sexo células falciformes.
masculino. Este síndrome abarca un amplio espectro – Síndrome nefrótico causado por enfermedades in-
de enfermedades, que van desde la nefrosis congénita fecciosas:
hasta la glomerulopatía membranosa del adulto. La • Hepatitis B y C.
incidencia a nivel mundial se ha estimado en dos a siete • Citomegalovirus.
casos por cada 100 000 niños menores de 16 años por • Infecciones del shunt ventrículo atrial o perito-
año y la prevalencia acumulativa es de aproximadamen- neal.
te 16 casos en menores de 16 años de edad por cada • Malaria.
100 000 habitantes. • Virus de inmunodeficiencia humana.
El síndrome nefrótico idiopático o primario en pe- • Sífilis.
diatría lo conforman tres patrones histológicos: • Toxoplasmosis.
– Glomerulopatía por cambios mínimos o lesión • Guillain-Barre.
mínima. – Síndrome nefrótico secundario a drogas
– Glomerulonefritis proliferativa mesangial. • Sales de oro.
– Glomeruloesclerosis segmentaría y focal. • D-penicilamina.
• Captopril.
Etiología • Antiinflamatorios no esteroideos: ibuprofeno,
diclofenaco, naproxeno y piroxican.
Clasificación del síndrome nefrótico: • Interferón.
– Síndrome nefrótico primario: • Mercurio.
• Idiopático. • Heroína.
• Del primer año de vida: congénito (en los prime- – Síndrome nefrótico secundario a neoplasias:
ros tres meses) e infantil (entre tres y 12 meses). • Paraneoplasias.
– Síndrome nefrótico secundario a enfermedades • Linfomas.
sistémicas: • Leucemias.
• Vasculitis. – Síndrome nefrótico secundario a atopías:
• Lupus eritematoso sistémico. • Alérgenos alimentarios.
• Púrpura de Schönlein-Henoch. • Dermatitis de contacto.
• Dermatomiositis. • Picadura de abeja.
Patogenia lular. La agresión inicial al podocito puede perpetuarse

provocando daño celular progresivo mediado por la
En la glomerulopatía por cambios mínimos o lesión liberación de citocinas, estrés mecánico, pérdida de la
mínima no se ha identificado un gen causal específico. polaridad celular y, finalmente, esclerosis glomerular.
Estudios realizados con la técnica de análisis de liga- Alteraciones genéticas observadas en las formas
miento han reportado presencia de ciertos antígenos congénitas y familiares del síndrome nefrótico y de
del sistema antígeno leucocitario humano en especial la glomeruloesclerosis segmentaria y focal, con fre-
en los pacientes con evolución recidivante (DRW7, an- cuencia provocan lesión podocitaria, entre estas las
tígeno leucocitario humano-B12, antígeno leucocitario mutaciones del gen de la nefrina (NPHS-1), compo-
humano-B27) estos antígenos aparecen agrupados en nente transmembranoso del diafragma en hendidura y
ciertas poblaciones bien definidas y la asociación con podocito específico, encontrada en casos de síndrome
glomerulopatía por cambios mínimos o lesión mínima nefrótico tipo finlandés. Otras proteínas involucradas
no se ha confirmado cuando son estudiadas poblaciones en el complejo del diafragma incluyen la podocina
más heterogéneas. (NPHS-2). Mutaciones del gen de la podocina, una pro-
Se presume que la glomerulopatía por cambios teína transmembrana, que interactúa con la nefrina y con
mínimos o lesión mínima tiene una patogenia inmune la proteína asociada a CD2, se han identificado en formas
por la remisión en respuesta a la terapia inmunopresora, familiares de glomeruloesclerosis segmentaria y focal.
se sugiere la posibilidad de que el aumento de la per- Se ha propuesto que la lesión podocitaria ocurre
meabilidad glomerular sea debido a un factor circulante. por la acción de un factor circulante modificador de
El filtro glomerular está compuesto por tres estruc- la permeabilidad selectiva del filtro glomerular. Un
turas: el endotelio, la membrana basal glomerular y las ejemplo de este mecanismo es el efecto beneficioso de
células epiteliales viscerales, denominadas podocitos, la plasmaféresis en la recurrencia de la glomeruloescle-
unidos entre sí por una red de prolongaciones digita- rosis segmentaria y focal después del trasplante renal
les interligadas a través de estructuras denominadas y la reducción in vitro del glucosaminoglicanos de
diafragma en hendidura, que envuelve completamente células epiteliales glomerulares humanas con el suero
a los capilares glomerulares. En personas normales y con linfocitos de la sangre periférica de pacientes con
la interacción entre los tres componentes del filtro síndrome nefrótico idiopático.
glomerular promueve la formación de una barrera de Los linfocitos T de pacientes nefróticos en cultivos
filtración selectiva (polianión glomerular) que impide pueden sintetizar sustancias que originan proteinuria
el paso de proteínas de tamaño igual o superior a la transitoria en ratones o alteran la capacidad de síntesis
albúmina (69 kD) cargadas negativamente, hacia el de glucosaminoglicanos por los podocitos glomerula-
espacio urinario. res; el eslabón molecular de ligazón entre el sistema
Cuando los podocitos sufren algún tipo de lesión, las inmunitario y el síndrome nefrótico primario sigue
estructuras intercelulares y el citoesqueleto de actina de sin conocerse a pesar de las múltiples e importantes
las prolongaciones digitales de los podocitos presentan diferencias en el fenotipo y el perfil de citocinas y en
modificaciones, las prolongaciones digitales de la célula función de los linfocitos encontrados en la fase de re-
epitelial se apagan en la microscopia electrónica y la cidiva y de remisión de un episodio nefrótico. En este
estructura típica del diafragma en hendidura desaparece caso, el síndrome nefrótico primario es el resultado de
con el desarrollo de la proteinuria. una disfunción inmunológica celular y humoral. Los
La lesión de los podocitos puede ocurrir por cuatro linfocitos T aberrantes producen citocinas circulantes
grandes mecanismos: que afectan a la membrana basal glomerular, así como
– Alteraciones de los componentes del diafragma en a la membrana de los eritrocitos y de las plaquetas.
hendidura o interferencia con su estructura. Los linfocitos supresores, juntos con un factor soluble
– Desequilibrio del citoesqueleto de actina. inhibidor de la respuesta inmune, favorecen la reduc-
– Slteración de la membrana basal glomerular o de su ción de la defensa a las infecciones. Se ha demostrado
interacción con el podocito. que también existe una disminución en la síntesis de
– Alteración de la carga negativa de la superficie del inmunoglobulinas, descenso en la concentración sérica
podocito. de IgG y aumento de la IgM determinado por la disfun-
ción secundaria de los linfocitos.
El podocito cuando es afectado por una lesión grave, La evolución de la lesión inicial del podocito a
experimenta apoptosis, con la consecuente pérdida ce- esclerosis ocurre por una disminución progresiva del
Capítulo 27. Síndrome nefrótico primario 421
número de podocitos, exposición de la membrana basal El podocito se ancla en la membrana basal glomeru-
glomerular, formación de sinequías entre la porción lar con la ayuda de un citoesqueleto de proteínas ricas
expuesta de la membrana basal glomerular y las células en actina, algunas de sus proteínas esta disminuida en
epiteliales parietales, deposición de colágeno por ex- el síndrome nefrótico, pero no se ha encontrado en las
pansión de las sinequias al vaciamiento de la proteína investigaciones realizadas su relación con el síndrome
en el espacio de Bowman, colapso de las asas capilares nefrótico, por lo que las alteraciones estructurales de
y pérdida de las células endoteliales. la barrera de filtración glomerular condicionan un in-
En el síndrome nefrótico idiopático existe una dis- cremento en el tamaño de los poros de esta última, y
minución adquirida en la expresión de nefrina, que es la pérdida de la electronegatividad de esta barrera de
una proteína del diafragma del poro de filtración del filtración.
podocito, causante del síndrome nefrótico finlandés, La nefropatía de cambios mínimos es el paradigma
pero que en modelos experimentales se ha observado de las enfermedades causadas por estas alteraciones
en el síndrome nefrótico idiopático. funcionales. En estos casos, la proteinuria es muy
selectiva. La hipoalbuminemia se produce si la tasa de
Fisiopatología síntesis hepática de albúmina no compensa las pérdi-
das urinarias y el catabolismo renal de la albúmina. Se
Mecanismo de la proteinuria correlaciona con la magnitud de la proteinuria, aunque
En la fisiopatología del síndrome nefrótico destaca el no de forma constante, ya que otros factores como la
fenómeno central de la proteinuria y las consecuencias edad y el estado nutricional modifican la tasa de sín-
de este como son la hipoproteinemia, hipoalbumine- tesis hepática, lo que justifica que haya pacientes con
mia, el edema, la hiperlipidemia y las alteraciones de proteinurias muy elevadas sin hipoalbuminemia.
la coagulación.
La causa de la proteinuria es el aumento de la
Mecanismo del edema
permeabilidad glomerular, secundario a alteraciones El edema es una manifestación clínica frecuente del
estructurales de la barrera de filtración glomerular, esta síndrome nefrótico, este es de origen multifactorial.
barrera a nivel capilar está compuesta por tres capas: el Principalmente por alteraciones intrarrenales que au-
endotelio, la membrana basal glomerular y el epitelio mentan la reabsorción de agua y sodio en los túbulos
glomerular, esta última compuesta por los pedicelos y colectores renales.
la unión de los pedicelos de diferentes podocitos por La teoría alterna o también llamada hipótesis del
la membrana en hendidura. overfill, explica que el edema propio del síndrome
El endotelio no representa un factor importante en nefrótico ocurre por un defecto renal intrínseco en la
el aumento de la permeabilidad. excreción de sodio y es independiente de factores sis-
La membrana basal glomerular está compuesta por témicos (por ejemplo, hipoalbuminemia, disminución
fibras que restringe el paso de las sustancias de acuerdo del volumen arterial efectivo o hiperaldosteronismo
con su tamaño y electronegatividad, sus componentes secundario). El punto de la nefrona donde ocurre la
son colágeno tipo IV, laminina y proteoglicano hepa- retención de sodio en el síndrome nefrótico es el túbu-
rán sulfato y estos últimos se catalogan responsables lo colector cortical. La activación del canal de sodio
por la carga negativa de la membrana basal y de las epitelial a ese nivel es responsable de la retención de
restricciones al filtrado por motivos de carga (barrera sodio. Una barrera glomerular defectuosa propia del
electrostática). síndrome nefrótico permite el paso de enzimas proteo-
En el síndrome nefrótico se ha encontrado una líticas o sus precursores, que a su vez activan el canal
disminución de la concentración del proteoglicano de sodio epitelial causando de esa manera su retención
heparán sulfato de la membrana basal glomerular, en y consiguiente edema (Fig. 27.1.)
estudios recientes la interleucina-8 induce un aumento Según la teoría clásica de hipovolemia o teoría del
del catabolismo del proteoglicano heparán sulfato. underfill, la retención renal de agua y sodio es conse-
Los podocitos están recubiertos por sialoproteínas cuencia de la disminución de la presión oncótica plas-
(la podocalixina es la más importante) y esta aparece mática resultante de la hipoalbuminemia. Se favorece
disminuida en el síndrome nefrótico. La fusión de los así la extravasación de líquido del compartimiento
pedicelos de los podocitos es una característica típica intravascular al intersticial, ocasionando edemas. La
del síndrome nefrótico. respuesta homeostática a la hipovolemia activa el
sistema renina-angiotensina-aldosterona, aumenta el natriuresis, como es de esperar si la retención de

tono simpático y la liberación de hormona antidiuré- sodio fuera consecuencia de la activación de este
tica. Muchas observaciones clínicas y experimentales sistema.
no apoyan esta hipótesis en la formación del edema – El 66 % del sodio filtrado por el glomérulo es
nefrótico (Fig. 27.1). reabsorbido en el túbulo proximal gracias a la acción
Este enfoque clásico no se correlaciona con varias del cotransportador sodio/hidrógeno y este segmento
observaciones clínicas y experimentales: contribuye, además, a la retención de sodio.
– En un gran número de pacientes con síndrome – El edema propio del síndrome nefrótico ocurre por
nefrótico, la fisiopatología del edema no está rela- un defecto renal intrínseco en la excreción de sodio.
cionada con la presencia de hipoalbuminemia, dis- – La retención de sodio en el síndrome nefrótico
minución del volumen del espacio intravascular o ocurre en el túbulo colector cortical.
hiperaldosteronismo secundario. La expansión del – Los canales epiteliales de sodio, uno de los trans-
volumen del espacio intravascular con albúmina portadores de sodio presentes en el túbulo colector
no aumenta la natriuresis. El bloqueo farmacoló- cortical, están implicado en la retención de sodio en
gico del sistema renina-angiotensina no provoca el síndrome nefrótico.
Fig. 27.1. Patogenia de la formación del edema en el síndrome nefrótico. A. Teoría de la hipervolemia o expansión de vo-
lumen, según esta el edema es el resultado de la retención de agua y sodio por el propio riñón enfermo, que provoca una
expansión del volumen plasmático y un aumento en la presión hidrostática capilar que, junto a la hipoalbuminemia, favorece
la trasudación de líquido al espacio intersticial. B. Teoría clásica o de la hipovolemia, según esta el descenso en la presión
oncótica secundario a la hipoalbuminemia favorece una situación de hipovolemia y la retención de agua y sodio a través de
la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Esta situación solo tiene trascendencia clínica en circunstancias
de hipoalbuminemia grave (albúmina menor que 2 g/dL).
– La barrera glomerular defectuosa, propia del síndro- Manifestaciones clínicas

me nefrótico, permite el paso de muchas proteínas,
entre estas el plasminógeno. La glomerulopatía por cambios mínimos o lesión
– La urokinasa, enzima presente de manera natural en mínima tiene un comportamiento clínico y evoluti-
el epitelio del túbulo colector cortical, es la respon- vo que permite diferenciarlo de los otros patrones
sable de la conversión de plasminógeno a plasmina. histológicos que conforman el síndrome nefrótico
primario, una de sus características es la respuesta al
– La plasmina, formada in situ en el túbulo colector
tratamiento esteroideo, la mayoría de los pacientes es
cortical, activa canales epiteliales de sodio causan-
corticosensible, la proteinuria es selectiva, es decir, de
do, por ende, retención de sodio y formación de
bajo peso molecular, habitualmente no evoluciona con
edema.
hipertensión ni hematuria y cuando están presentes son
– La amilorida potencia la diuresis provocada por los
transitorias y no se causa en la mayoría de los pacientes
diuréticos de asa en el síndrome nefrótico. La amilo-
un deterioro progresivo de la función renal.
rida no debe usarse de manera aislada sino más bien
El síndrome nefrótico primario es mas frecuente
en combinación con los diuréticos de asa, puesto
en los niños que en las niñas en relación de 2:1, puede
que aunque la función del túbulo colector es clave
aparecer a cualquier edad, pero en la práctica pediátrica
en la retención de sodio en el síndrome nefrótico,
se presenta con mayor frecuencia entre los dos y nueve
en términos absolutos este solo contribuye al 4 %
años, y las recidivas ocurren frecuentemente después
de la reabsorción del sodio filtrado total.
de una infección respiratoria alta.
El principal motivo de consulta es el edema, que
Mecanismo de la hiperlipemia
inicialmente en la mañana se encuentra en zonas de
Otro trastorno metabólico importante derivado de la tejido laxo, como son los parpados y la región genital
hipoalbuminemia es la hipercolesterolemia. El principal (los escrotos en el varón) y desciende en horas de la
transportador del colesterol plasmático, la lipoproteína tarde hacia los miembros inferiores, este edema es
de muy baja densidad, se encuentra elevado desde el provocado por la retención de agua y sodio, cuyo grado
inicio del síndrome nefrótico. Por lo menos, parte de la puede oscilar desde ligeros edemas en párpados o en
hiperlipidemia proviene del aumento de la síntesis de miembros inferiores hasta la anasarca, describiéndose
las lipoproteínas que comparten su vía metabólica con la fascie de muñeco chino. Este edema es blando de
la albúmina en el sistema retículo endoplasmático y el fácil godet y no inflamatorio.
aparato de Golgi en el hepatocito. En condiciones nor- Cuando es severo es frecuente que se presente
males, las lipoproteínas de muy baja densidad se trans- ascitis, derrame pleural y pericardico. La ascitis es a
forman en lipoproteínas de baja densidad por acción de veces tan importante que puede provocar trastornos
la lipasa lipoproteína, que se inhibe en situaciones de ventilatorios y ensombrece este cuadro si se asocia a
hipoalbuminemia; además, un inhibidor potente de la derrame pleural, ya que puede inducir un cuadro de
lipasa, la apolipoproteína plasmática (apo II), se pierde insuficiencia respiratoria. El edema afecta a toda la
con la proteinuria y se encuentra muy reducida en el economía, por lo que puede provocar malabsorción
plasma de pacientes con síndrome nefrótico primario. intestinal por edema de la pared del tubo digestivo y
Así, la hipercoleterolemia y la hipertrigliceridemia del está asociado con diarreas crónicas.
síndrome nefrótico primario provienen no solo de un La hematuria microscópica, la disminución transi-
aumento de su síntesis, sino también de un defecto en toria del ritmo de filtración glomerular y la hiperlipide-
su catabolismo. Las concentraciones de colesterol y tri- mia, son hallazgos iniciales frecuentes. La hipertensión
glicéridos estaán menos elevadas en la glomerulopatía arterial forma parte del cuadro clínico, aunque en el caso
por cambios mínimos o lesión mínima, sin embargo, de la lesión mínima se constata al inicio o en relación
estos niveles pueden verse afectados por la severidad con el tratamiento esteroideo, esta es transitoria y de
de la proteinuria, la edad, el estado nutricional, la dieta intensidad leve a moderada.
y el uso de esteroides y diuréticos. En ocasiones la oliguria es intensa y puede aparecer
Estos trastornos desaparecen con la remisión del anuria como expresión de una insuficiencia renal aguda.
síndrome, pero, sin duda, constituye un factor de riesgo Los pacientes pueden presentar manifestaciones de
de padecer enfermedad vascular al acelerar la evolución hipovolemia como mareos, dolor abdominal y vómitos,
de la arteriosclerosis. que remite con la expansión de volumen con albúmina
y la tensión arterial también se beneficia con esa ex- noglobulinas una disminución de IgG y de IgA y un
pansión de volumen. aumento de la IgM.
En esta etapa el paciente pierde interés por el juego,
se torna apático e irritable. La diuresis espontánea o Tabla 27.1. Valores normales de triglicéridos (mg/dL)
provocada por la respuesta al tratamiento con esteroides Sexo 1-4 años 5-9 años 10-14 años 15-19 años
hace desaparecer el edema rápidamente y en ocasiones
origina un trasformación de la facies con hundimiento Niñas 64 64 72 73
impresionante de los ojos. Niños 56 52 63 78
Exámenes de laboratorio Es frecuente encontrar hiponatremia que puede ser

seudohiponatremia por la concentración elevada de los
Con la hematología el hemograma es normal o ci- lípidos o dilucional.
fras bajas de hemoglobina por déficit de eritropoyetina La hipocalcemia, generalmente asintomática, puede
y no de transferrína aunque esté disminuida, pero la desarrollarse por la reducción de las concentraciones
concentración de ferritina está normal, el diferencial de la 25-hidroxicolecalciferol y de 1,25-dihidroxicole-
a predominio de linfocitos o neutrófilos de acuerdo calciferol, causada por la pérdida proteica urinaria del
con el agente casual responsable de la infección y el transcalciferol. Sin embargo, en el paciente con recaídas
hematocrito esta elevado por hemoconcentración en frecuentes y tratamientos prolongados con esteroides y
casos de síndrome nefrótico hipovolémico. diuréticos suelen observarse espasmos musculares do-
Hay aumento del recuento de plaquetas, que predis- lorosos que requieren la reposición de calcio, vitamina
pone a la trombosis vascular. D y de potasio, por hipocalcemia e hipopotasemia. Las
La eritrosedimentación está acelerada generalmente pérdidas urinarias de proteínas provocan, además, otros
de tres cifras: urea normal o elevada en ocasiones di- trastornos por las pérdidas de hormonas, electrolitos y
sociación, urea/creatina en hipovolémicos; creatinina otros elementos importantes para el organismo, como
normal o elevada, si hay compromiso de la función el cinc (hipogeusia) y el cobre (anemia).
renal; hipoproteinemia menor que 5,5 g/dL e hipoalbu- El crecimiento de pacientes con síndrome nefrótico
minemia menor que 2,5 g/dL por la pérdida de albúmina puede comprometerse debido al equilibrio proteico
por la orina y el aumento del catabolismo de la albúmina negativo, así como por un efecto del tratamiento con
al reabsorberse en el túbulo proximal, reducción en la esteroides, que a pesar de negativizar la pérdida de
síntesis hepática y pérdidas gastrointestinales. proteínas en los casos con buena respuesta, afecta el
La proteinuria mayor que 40 mg/m2/h, junto con un crecimiento directamente, por acción sobre el cartílago
de crecimiento. Este efecto negativo de los esteroides
valor sérico de albúmina inferior a 2,5 g/dL; la protei-
guarda relación con la duración del tratamiento y con
nuria es típicamente selectiva (índice de selectividad,
las dosis acumulativas.
transferrína/albúmina menor que 0,20) con pérdida de
La proteinuria interviene también en el desarrollo
proteínas de bajo peso molecular como la albúmina.
de trastornos de la coagulación por disminución de los
Se ha sugerido un alto índice de selectividad como factores II, V, VII, y X, pérdida de antitrombina III, pro-
característico del glomerulopatía por cambios mínimos teína C, S y plasminógeno. Por otra parte, hay aumento
o lesión mínima. del fibrinógeno y del factor VIII, lo que predispone a
En el sedimento urinario puede observarse hematíes la hipercoagulabilidad y junto con la trombocitosis a
dismórficos, leucocitos y cilindros hialinos, granulosos fenómenos trombóticos.
y leucocitarios. El síndrome nefrótico rara vez se asocia a trastornos
La hiperlipidemia está metabólicamente relacionada tubulares, sin embargo, puede observarse glucosuria, hi-
con el desarrollo de la hipoalbuminemia, otro de los peraminoaciduria o acidosis tubular distal en pacientes
signos importantes del síndrome nefrótico primario. con glomeruloesclerosis segmentaria y focal.
Se constatan cifras de colesterol mayor que 7,7
mmol/L e hipertrigliceridemia (Tabla 27.1). Exámenes imagenológicos
El complemento sérico, generalmente normal, está
– Radiografía de tórax: se puede determinar la presen-
dado por los patrones histológicos mas frecuentes en
cia de hidrotórax o lesiones inflamatorias.
pediatría. El hallazgo de hipocomplementemia hace
– Ultrasonido renal: se observan riñones aumentados
pensar en la glomerulonefritis membranoproliferativa
de tamaño, aumento del grosor del parénquima y
o de nefritis lupica. Se observa en relación a las inmu-
puede existir aumento de la ecogenicidad.
Examen histológico
Biopsia renal percutánea
Los criterios “clásicos” o también llamados signos
de mal pronóstico que justifican la realización de una
biopsia renal en pacientes con síndrome nefrótico en
la edad pediátrica incluyen:
– Proteinuria no selectiva.
– Pacientes con corticoresistencia antes de iniciar
tratamiento de segunda línea.
– Pacientes con hipertensión arterial y hematuria
persistente.
– Hipocomplementemia. Fig. 27.2. Coloración hematoxilina-eosina en un glomérulo
– Disminución progresiva de la función renal con lesión mínima.
Hallazgos patológicos en el daño mínimo
– Microscopia de luz (Fig. 27.2):
• Glomérulos de tamaño y apariencia normal.
• Aumento ligero de la matriz y de células mesan-
giales.
• Intersticio normal.
• Acumulación de lípidos en los túbulos.
– Inmunofluorescencia: no existen depósitos, en oca-
siones depósitos mesangiales de IgM acompañado
o no de mínima proliferación mesangial.
– Microscopia electrónica (Fig. 27.3):
• Fusión y plegamientos de los pedicelos.
• Disminución del número de membranas de hen-
didura.
Fig. 27.3. Microscopia electrónica en un paciente con glo-
• Pérdida de la linealidad de la membrana.
merulopatía de cambios mínimos que muestra una borradura
• Hipertrofia celular, formación microvellosidades casi completa de los procesos pódales epiteliales viscerales.
y vacuolas.
Aun cuando todavía es tema de debate si la glo- Complicaciones agudas

merulopatía por lesión mínima y la glomerulonefritis
segmentaría y focal son dos enfermedades distintas o dos – Infecciones: peritonitis, celulitis (erisipela), infec-
facetas de la misma enfermedad, en la actualidad parece ciones respiratorias y sepsis.
prevalecer la idea de que son diferentes con distinto com- – Alteraciones hemodinámicas: hipervolemia, hipo-
portamiento clínico, pronóstico e incluso etiopatogenia. volemia e insuficiencia renal aguda.
– Desequilibrios electrolíticos: hiponatremia, hipo-
calcemia, hipopotasemia y alcalosis.
Complicaciones – Coagulopatías: trombosis y tromboembolismo.
La evolución clínica del síndrome nefrótico en los
Infecciones
niños es generalmente limitado y sin complicaciones.
Esto se debe a la respuesta rápida al tratamiento con Como consecuencia de la disminución sérica de
esteroides y a la frecuente remisión a largo plazo de la IgG y el déficit del factor B (proactivador C3) del
mayoría de los casos de nefropatía por lesión mínima. sistema del complemento, además de las pérdidas
Las complicaciones constituyen la principal causa urinarias de factores de la ozonización, los pacientes
de morbimortalidad asociada al síndrome nefrótico. con síndrome nefrótico tienen una mayor susceptibi-
Estas complicaciones generalmente extravenales, pue- lidad a las infecciones, particularmente durante las
den ser agudas o crónicas, consecuencias de la propia recaídas, principalmente a las bacterias que necesitan
enfermedad o del tratamiento administrado. ser opsonizadas. Las infecciones más frecuentes son
las peritonitis primarias por neumococo y Escherichia na, mientras que los pacientes con normo-hipervolemia
coli. La peritonitis se presenta con dolor abdominal, vó- y edema pueden tratarse con agentes diuréticos.
mitos, fiebre y leucocitosis con neutrofilia, cuadro que En los pacientes con proteinuria masiva e hipoal-
puede hacer sospechar un abdomen agudo quirúrgico. buminemia marcada disminuye el volumen plasmático
El tratamiento antibiótico indicado en estos casos es la circulante, especialmente en niños. En estas circunstan-
penicilina, aminoglucósidos o cefalosporinas. cias puede aparecer, de forma espontánea o como com-
La celulitis o erisipela se presenta con una zona enro- plicación del tratamiento diurético, una insuficiencia
jecida, caliente, dolorosa localizada en la cara interna de renal aguda de carácter funcional o incluso un fracaso
los muslos o en la pared abdominal. Los microorganis- establecido, a veces favorecido por el uso de medica-
mos mas frecuentes son el estafilococo, el estreptococo mentos. Otros pacientes, sin evidencia de depleción
beta hemolítico del grupo A o la Escherichia coli. intravascular, desarrollan una insuficiencia renal aguda
Las infecciones respiratorias altas que acompañan por diferentes mecanismos: obliteración de los poros
de las células epiteliales del glomérulo, obstrucción
o preceden a las recaídas del síndrome nefrótico de
tubular por cilindros proteicos y compresión extratu-
etiología viral o infecciones respiratorias bajas, como
bular por edema intersticial. Estas circunstancias son
neumonías complicadas con derrame pleural cuya
más frecuentes en la nefropatía de cambios mínimos.
etiología más frecuente es el neumococo.
En otras ocasiones, aparece una nefritis intersticial
Existen aspectos específicos de la vacunación en inmunoalérgica por diuréticos u otros fármacos. La
la infancia que son importantes en el tratamiento de insuficiencia renal aguda es rara.
estos pacientes. Uno es evitar el uso de vacunas con
virus vivos durante recaídas y durante periodos en que Edemas-anasarca resistente a tratamiento
el niño recibe dosis altas de esteroides u otros inmuno- Ocasionalmente, pacientes con síndrome nefrótico
supresores. Otras medidas incluyen la vacunación con desarrollan edemas resistentes a las medidas terapéu-
la preparación polivalente del neumococo, la revacuna- ticas tradicionales que incluyen restricción dietética de
ción anual contra virus de la influenza y recientemente sal y el uso racional de diuréticos. Este tipo de edema
la vacunación rutinaria contra la varicela. denominado intratable requiere medidas más agresivas
como es la administración de albúmina hiposódica a la
Alteraciones hemodinámicas dosis de 1 g/kg/dosis a 2 g/kg/dosis acompañada de un
Durante el proceso de formación del edema, varios diurético de asa como la furosemida a 1 g/kg/dosis a
mecanismos pueden estar en juego. La hipoproteinemia 2 g/kg/dosis. La furosemida llega al lumen del túbulo
puede resultar en algunos casos en contracción del proximal a través de la vía secretora de aniones para
volumen intravascular (teoría del underfill) mientras finalmente ejercer su efecto sobre el asa de Henle donde
que en la mayoría de los casos existe una expansión inhibe la reabsorción de sodio/cloro. La presencia de
hipoalbuminemia disminuye la secreción de la furose-
del volumen intravascular (overflow) como resultado
mida y los otros diuréticos de asa y reduce su efectivi-
de una retención primaria de sodio.
dad terapéutica, la que es proporcional a la concentra-
Hipervolemia ción urinaria de la droga libre y no a su concentración
La mayoría de los pacientes con síndrome nefrótico plasmática. La concentración elevada de proteína en el
y edema evolucionan con expansión de volumen y la lumen, deja menos fracción libre de la droga, inhibe la
administración de albúmina debe realizarse con cautela, acción local y la disminución del filtrado glomerular
que también puede ocurrir en el síndrome nefrótico,
por la posibilidad de inducir el desarrollo de un edema
interfiere con el arribo del diurético al lumen tubular.
pulmonar agudo.
Por esto, algunos autores recomiendan la infusión de
Hipovolemia-choque-insuficiencia renal aguda albúmina con furosemida previamente mezcladas en
Los pacientes con síndrome nefrótico ocasionalmen- cantidades osmolares, lo que facilita la llegada de mayor
te manifiestan síntomas clínicos de hipovolemia como cantidad de albúmina saturada de diurético al lumen por
hipotensión postural, taquicardia, vasoconstricción pe- medio del sistema de secreción tubular.
riférica, palidez, dolores abdominales y oliguria. El uso Desequilibrios electrolíticos
de diuréticos en esta fase puede asociarse con colapso
Hiponatremia
circulatorio e insuficiencia renal aguda. Los pacientes
con edema nefrótico y con evidencia de hipoalbumine- Cuando esta presente, la hiponatremia es leve y
mia deben tratarse con infusión intravenosa de albúmi- asintomática en la mayoría de los pacientes. Ocasional-
mente, se encuentra hiponatremia significativa (menor lúpica. Para el diagnóstico resulta útil la ecografía, el
que 125 mEq/L) que debe diferenciarse de la seudohi- eco Doppler, la resonancia magnética y la tomografía
ponatremia, debido a hiperlipidemia. La determinación axial computarizada. La confirmación diagnóstica exige
una osmolaridad sérica normal confirma el diagnóstico una cavografía con venografía selectiva.
de seudohiponatremia, la que no requiere tratamiento. Los factores favorecedores son hipercoagulabilidad
La hiponatremia verdadera, con osmolaridad sérica plasmática por aumento de factores procoagulantes (fi-
reducida, se debe a la combinación de varios factores: brinógeno y factores de la coagulación) y disminución
disminución de la perfusión renal con retención de de factores anticoagulantes (antitrombina III). Además,
agua, secreción aumentada de hormona antidiurética se detecta un aumento de la α-2-antiplasmina y dismi-
y aumento de la sed, especialmente en casos con con- nución de la fibrinólisis.
tracción de volumen intravascular. Esta situación se A todo esto se le añade aumento de la agregabilidad
debe agravar por la administración de diuréticos y de plaquetaría, alteraciones del endotelio, hiperlipemia,
antiinflamatorios no esteroideos, por inhibición de la hiperviscocidad y tratamiento esteroideo que con fre-
síntesis de prostaglandinas las que tienen una función cuencia reciben estos pacientes. La hipercoagulabilidad
antagónica a la hormona antidiurética, inhibiendo el del síndrome nefrótico es multifactorial donde existen
transporte activo de cloro por el asa de Henle y el flujo trastornos de la coagulación y de la fibrinólisis, también
sanguíneo en la medula renal. se debe al aumento de las plaquetas y a las pérdidas
urinarias de proteínas reguladoras.
Hipocalcemia
En la fase protrombótica se encuentran: tromboci-
Inicialmente, la hipocalcemia se atribuían a la re- tosis, aumento de las plaquetas hacia la pared vascular
ducción de la fracción del calcio ligado a la albúmina, y elevación de la adhesión y agregabilidad plaquetaría
pero el calcio ionizado también se encuentra disminui- (hipoalbuminemia), hipercolesterolemias (por disminu-
do, la reducción del calcio ionizado puede ser la causa ción del óxido nítrico) e hiperfibrinogenemia.
de síntomas como mialgias, parestesias y calambres La proteína β-tromboglobulina esta elevada en el
y tetania ocasionalmente presentes en pacientes con síndrome nefrótico en recaída normalizándose en la
síndrome nefrótico. remisión.
Coagulopatías
Complicaciones crónicas
El tromboembolismo del los vasos constituye una de
las complicaciones más graves del síndrome nefrótico. Reducción de la filtración glomerular
La incidencia de complicaciones tromboembólicas La proteinuria severa y la hipertensión arterial son
alcanza hasta 50 % en estos pacientes y el tromboembo- factores de riesgo de progresión del daño renal, por lo
lismo pulmonar hasta 40 %, sin embargo, la frecuencia que es importante la reducción de la proteinuria y el
con que se detectan las trombosis pulmonares depende control de la tensión arterial, pues estos conllevan a un
de la exhaustividad con que se investiguen. Cuando deterioro progresivo de la función renal con reducción
se han empleado estudios de gammagrafía pulmonar, de la filtración glomerular. El uso de los antiproteinúri-
se han encontrado signos de embolia pulmonar en el cos están indicados, como es el caso de los inhibidores
27,9 %. Un factor de riesgo para el desarrollo de esta de la enzima convertidora de la angiotensina y los anta-
complicación es la administración de furosemida, así gonistas del receptor de la angiotensina II en pacientes
como cuadros de deshidratación, infección e inmo- con proteinuria persistente, incluso teniendo cifras de
vilización, no obstante, la mortalidad es baja, otras tensión arterial normal.
localizaciones donde ocurren estos fenómenos son la
vena cava inferior, venas renales, arterias mesentéricas Disfunción tubular
con necrosis intestinal y en las arterias femorales, sub- Los pacientes con síndrome nefrótico no presentan
clavias, retinianas y coronarias. alteraciones significativas de la función tubular. En
El tromboembolismo de la vena renal es raro en algunos se ha encontrado retardo del crecimiento,
niños (excepto en el Síndrome nefrótico congénito), se tetania, hipocalcemia, poliuria, polidipsia, glucosuria
cree que se debe a la hemoconcentración de la circula- y anormalidades bioquímicas, incluyendo la acidosis
ción posglomerular por razones no bien conocidas, la metabólica, estas manifestaciones desaparecen y a
incidencia es mayor si la causa del síndrome nefrótico veces también mejoran con esteroides. Se debe prestar
es la nefropatía membranosa, la mesangiocapilar y la atención a la presencia de glucosuria y alteraciones de
la función tubular proximal ya que pueden indicar que desconocido y solo una minoría de pacientes desarrolla
el síndrome nefrótico este asociado a esclerosis focal hipocalcemia verdadera:
y segmentaria. – Disminución importante de los metabolitos de la
Vitamina D como la 1,25-dihidroxicolecalciferol.
Alteraciones endocrinas – La Hipocalcemia se debe a la hipoalbuminemia y
Muchas proteínas se pierden por la orina y al redu- disminución del calcio ionizado.
cirse sus niveles plasmáticos, disminuyen las sustancias – Hormona paratiroidea (hormona paratiroidea) ele-
que transportan como iones (hierro, cobre y cinc). El vada o normal.
síndrome nefrótico altera la regulación de diversos – Densitometría: disminución de la densidad mineral
sistemas endocrinos, bien por la propia pérdida urina- ósea.
ria de hormonas proteicas o por las modificaciones en – Osteomalacia y reabsorción ósea aumentada (histo-
la distribución intravascular y extravascular de estas. logía ósea).
Metabolismo tiroideo Alteraciones de la nutrición y del crecimiento
En la mitad de los pacientes con síndrome nefrótico, Existe en el síndrome nefrótico una desnutrición
las concentraciones de tiroxina y de triyodotironina total proteico-calórica, puede haber anemia, anorexia con
están descendidas, debido a las pérdidas urinarias de intolerancia a los alimentos, diarreas y dolores abdomi-
globulinas fijadoras de hormonas tiroideas y de tiroxina, nales; se debe garantizar un aporte calórico adecuado
y a una disminución en la conversión periférica de tiro- según necesidades y ofrecer suplementos nutricionales,
xina a triyodotironina total. Hay una buena correlación cinc, hierro, calcio y vitamina D.
entre los niveles de tiroxina y triyodotironina total y la El uso de esteroides en forma crónica conlleva a un
concentración plasmática de albúmina. retardo del crecimiento, sin embargo, la concentración
A pesar de esto, los pacientes están clínicamente plasmática y la secreción de hormona del crecimiento
eutiroideos, manteniéndose normales los valores sé- es normal, pero las pérdidas en orina de factores de
ricos de tirotropina y de tiroxina libre. Solo de forma crecimiento son elevadas.
excepcional puede aparecer un hipotiroidismo clínico.
Eritropoyetina Tratamiento
Aumentan las pérdidas urinarias de esta hormona,
Medidas generales
lo que junto a una disminución en su capacidad de
síntesis se traduce en déficit relativo de eritropoyetina. Con independencia del tratamiento específico de la
Sin embargo, la repercusión sobre la eritropoyesis es enfermedad subyacente que causa síndrome nefrótico,
nula, excepto en casos aislados. deben adoptarse una serie de medidas generales.
El objetivo es disminuir los edemas, sin provocar
Otras hormonas
deterioro de la función renal ni desequilibrios hidroelec-
Los 17-hidroxicorticosteroides están disminuidos trolíticos y prevenir las complicaciones asociadas al
por las pérdidas urinarias de la globulina transportadora síndrome nefrótico.
de corticoides, sin que se traduzca en hipocortisolismo El peso corporal es un marcador importante para
sintomático, ya que la fracción libre del cortisol no evaluar la retención hidrosalina y la eficacia del tra-
se modifica. Existe, igualmente, un aumento en las tamiento.
pérdidas urinarias de testosterona, con una respuesta El tratamiento del síndrome nefrótico primario pre-
insuficiente de la hormona luteinizante hipofisaria. tende lograr y mantener una remisión de la enfermedad,
balanceando los riesgos y beneficios de las drogas
Alteraciones metabólicas
eficaces. Las medidas a adoptar son:
– Dislipidemias. – Reposo: el descanso en cama facilita la eliminación
– Alteraciones del metabolismo mineral y óseo. de los edemas. No obstante, no es aconsejable un
encamamiento continuado por el riesgo de com-
La proteína fijadora de vitamina D se pierde por la plicaciones tromboembólicas, el reposo en el niño
orina, generando un descenso de los valores plasmáticos menor de cuatro años es difícil y se le recomienda a
de calcidiol, manteniéndose normales o ligeramente la madre que participe en actividades que él tolere.
disminuidos los de calcitriol. El significado clínico de – Restricción de sal y líquidos: la restricción de sal
estas alteraciones en el metabolismo de la vitamina D es es una medida importante tanto en las fases agudas
como en el seguimiento posterior. Una dieta hiposó- II, principalmente en pacientes con un síndrome
dica adecuada reduce la sed del paciente, pero debe nefrótico corticorresistentes, por ejemplo, enalapril a
controlarse la cantidad de agua ingerida, principal- la dosis de 0,1 mg/kg/día a 0,4 mg/kg/día o losartan
mente en las situaciones de anasarca o cuando existe a la dosis de 0,8 mg/kg/día.
tendencia a la hiponatremia, la sal debe disminuirse – Antibioterapia: en dependencia del cuadro infeccio-
a 2 mEq/kg/día. so que se presente, de su gravedad y de la toxicidad
– Dieta: clásicamente se ha recomendado dieta hiper- de la terapia antibiótica.
proteica, en la actualidad se conoce que estas dietas – Inmunizaciones: los pacientes con síndrome ne-
incrementan notablemente la proteinuria, con lo que frótico deben recibir la vacuna antineumocócica y
no se consigue la compensación de las pérdidas las vacunas del esquema de vacunación, siempre
urinarias de proteínas. Además, el aumento de la que no estén en recaída ni con tratamiento inmu-
proteinuria provoca lesión estructural y funcional de nosupresor (debe esperarse tres meses de haber
las células glomerulares y tubulares, y exacerba las remitido), para mejorar la eficiencia de la respuesta
complicaciones metabólicas como la hiperlipemia inmunológica. La eficacia de la vacuna está basada
y la hipercoagulabilidad, y las dietas hipoproteicas en la opsonización de la bacteria por la inmunoglo-
conllevan a la desnutrición del paciente. Se reco- bulina G antineumocócica, el nivel sérico de esta
mienda una dieta equilibrada que tenga un contenido inmunoglobulina está disminuida en las recaídas,
normal de proteínas. Por otra parte, la hiperlipemia lo que predispone a las peritonitis. También es
severa obliga a instaurar dietas de bajo contenido recomendable sino ha padecido la enfermedad, la
en grasas. vacuna antivaricelosa.
– Diuréticos: en los casos de edema importante, – Sicoterapia de apoyo: se debe apoyar a los pacien-
además de la restricción de la sal, está indicado el tes y familiares, a comprender y convivir con la
uso de diuréticos, empezando con los que actúan enfermedad, como enfrentarla y principalmente
a nivel del asa de Henle (furosemida) u otros que comprender su evolución natural.
actúen en diferentes sitios de la nefrona (tiazidas,
espironolactona, metolazone y amilorida). La dosis Tratamiento inmunosupresor
requerida es muy variable, por lo que se ajusta en Este tiene por objetivo favorecer la remisión del
función del peso: síndrome, además de procurar la mínima toxicidad y
• Furosemida: 1 mg/kg/día a 2 mg/kg/día por vía evitar en lo posible la aparición de efectos secundarios.
oral cada 4 h a 6 h. En función de la respuesta al tratamiento esteroide,
• Hidroclorotiazida: 2 mg/kg/día a 4 mg/kg/día los pacientes se clasifican de esta manera:
por vía oral cada 12 h a 24 h. – Corticosensible: responde al tratamiento con este-
• Espironolactona: 1 mg/kg/día a 3 mg/kg/día por roides y se negativiza la proteinuria.
vía oral cada 8 h. – Respondedor tardío: remite en la segunda fase de
• Amiloride: 0,625 mg/kg/día por vía oral. tratamiento.
• Metolazone: 0,25 mg/kg/día a 0,4 mg/kg/día por – Corticosensible con recaídas frecuentes: presenta
vía oral cada 12 h. dos o más recaídas en seis meses o tres recaídas en
En los casos de anasarca e hipoalbuminemia intensa un año.
suele ser necesaria la combinación o administración – Corticorresistente: no responde al tratamiento con
conjunta de albúmina, que potencia el efecto diuré- esteroides luego de dos ciclos de seis semanas cada
tico, así mejora la perfusión renal y se inicia la diu- una.
resis, la dosis de 1 g/kg/dosis, con esto se consigue – Corticodependiente: se define por el desarrollo de
aumentar la presión oncótica movilizando el líquido recaídas dentro de las dos semanas siguientes a la
del espacio intersticial a los capilares aumentando suspensión de los esteroides o a la reducción de
la volemia y por ende la perfusión renal. la dosis a menos de 20 mg/día.
– Control de la tensión arterial: además de las medidas – Recaída: paciente con proteinuria mayor o igual que
dietéticas, deben emplearse fármacos hipotensores 40 mg/m2/h durante más de siete días o aparición de
si la tensión arterial está elevada; dado su efecto edemas después de ocurrir la remisión.
antiproteinúrico tienen particular interés los inhibi- – Remisión: es la desaparición del edema y la negati-
dores de la enzima convertidora de la angiotensina vización de la proteinuria durante tres días. Para el
o los antagonistas del receptor de la angiotensina debut de la enfermedad utilizamos el esquema de
seis semanas ya que las frecuencias de recaídas son con dosis bajas de esteroides, se logra con cierta fre-
menor y las remisiones de larga duración. cuencia que desaparezca la dependencia a los esteroi-
– Ciclo largo: prednisona por vía oral 60 mg/m2/día des, principalmente si el patrón histológico coincide
en dosis única en la mañana o en dos subdosis, por con un daño mínimo.
seis semanas seguidas de 40 mg/m2/día o en días El levamisol tiene la capacidad de mantener la re-
alternos, durante otras seis semanas y al término misión, la dosis es de 2,5 mg/kg/día en días alternos o
de las 12 semanas de tratamiento, se comienza a dos veces por semana durante seis meses, además este
disminuir la prednisona a razón de 5 mg a 10 mg esquema permite acortar el ciclo con esteroides.
por semana hasta suspender. Para el paciente cono- Otra opción es el uso prolongado de esteroides a la
cido que responde bien a la terapéutica esteroidea mínima dosis que lo mantiene en remisión, adminis-
se utilizan ciclos de cuatro semanas. trada en días alternos.
– Ciclo normal: prednisona a 60 mg/m2/día durante
cuatro semanas y después a 40 mg/m2/día o en días Pacientes corticorresistentes
alternos por cuatro semanas, disminuyendo la pred- Es el paciente que no ha respondido al tratamiento
nisona al completar ocho semanas a razón de 5 mg en las primeras 12 semanas, no así en el adulto donde
a 10 mg por semana hasta suspender. En casos de se espera seis meses para darlo como corticorresistente,
pacientes que respondan muy bien a la prednisona según algunas revisiones, en estos casos habitualmente
el médico puede escoger el ciclo corto, siempre y indicamos la biopsia renal para conocer el patrón histo-
cuando el paciente no presente recaídas frecuentes. lógico y definir el esquema inmunosupresor a utilizar.
– Ciclo corto: prednisona a 60 mg/m2/día por dos Al igual que en los corticodependientes como en los
semanas, luego 40 mg/m2 /día o en días alternos por recaidores frecuentes se ha utilizado la ciclofosfamida
otras dos semanas y después comenzar a disminuir a o el clorambucil durante ocho a 12 semanas con dosis
razón de 5 mg a 10 mg por semana hasta suspender. bajas esteroides con poca o ninguna efectividad si el pa-
– Se ha observado que con el ciclo largo las remisio- trón histológico es una glomeruloesclerosis segmentaria
nes disminuyen en relación al ciclo corto, existen y focal o una glomerulonefritis proliferativa mesangial.
estudios que plantean que las recaídas son el doble En estos pacientes se ha utilizado la ciclosporina
de frecuencia con el ciclo corto. A a la dosis de 5 mg/kg/día en dos subdosis, con una
ventana en sangre de 100 ng/mL a 150 ng/mL y dosis
Pacientes con recaídas frecuentes baja de esteroides, durante seis meses a un año, la
Son los que presentan dos o más recaídas en seis limitación de este esquema esta dado por los efectos
meses o tres recaídas en un año y que en el momento nefrotóxicos de la ciclosporina. Algunos pacientes han
de la recaída no estén con esteroides desde dos semanas respondido inicialmente, incluso con patrones histológi-
atrás, se utiliza la ciclofosfamida a dosis de 2 mg/kg/día a cos no daño mínimo, pero al suspender el medicamento
3 mg/kg/día de ocho a 12 semanas sin pasar de la dosis recaen pasado unas semanas, lo que se conoce como
acumulativa total de 200 mg/kg y dosis bajas de esteroides ciclosporina dependiente.
(0,20 mg/kg/día a 0,25 mg/kg/día) o el clorambucil La necesidad de utilizar dosis elevadas de esteroides
0,1 mg/kg/día a 0,2 mg/kg/día por ocho semanas sin por largos periodos de tiempo ha hecho que se busquen
pasar de la dosis acumulativa total de 8 mg/kg asociados alternativas de fármacos que permitan usar dosis míni-
con dosis bajas de esteroides. mas de prednisona como seria el micofenolato mofetil,
Se debe realizar control hematológico semanal entre otros inmunosupresores.
mientras dure el tratamiento, después de este trata- Además de su potencial inmunosupresor, el mi-
miento habitualmente los pacientes responden mejor a cofenolato mofetil tiene efectos sobre el control de
los esteroides y se prolonga el tiempo de remisión, si la proliferación mesangial y la atenuación del daño
el patrón coincide con un daño mínimo. renal mediado por inflamación en varios modelos de
enfermedades glomerulares. Hay reportes de su uso
Pacientes corticodependientes principalmente en la glomeruloesclerosis segmentaria
Se define por el desarrollo de recaídas dentro de las y focal, con resultados variables, en la limitada expe-
dos semanas siguientes a la suspensión de los esteroides o riencia cubana con el uso del micofenolato mofetil en
a la reducción de la dosis a menos de 20 mg/día. Al igual la glomeruloesclerosis segmentaria y focal no se puede
que en los casos con recaídas frecuentes, se pueden concluir que se ha tenido una buena respuesta con el
utilizar los esquemas de ciclofosfamida o clorambucil uso de este inmunosupresor. La dosis fluctúa entre
800 mg/m2/día a 1 200 mg/m2/día, aunque la dosis de la osteoblastogénesis y apoptosis de osteoblastos

también se puede ajustar según niveles plasmáticos. La maduros) y aumento de la actividad osteoclástica, estos
azatioprina se ha utilizado a la dosis de 2 mg/kg/día a interfieren con la expresión y transcripción del ARN
3 mg/kg/día por un año, con dosis bajas de esteroides. mensajero del factor de crecimiento similar a la insu-
En la última década se introdujo el deflazacort, deri- lina-1 en el osteoblasto, con la expresión del IGFBP-5
vado oxazolínico de la prednisona, en dosis equivalen- y con la replicación celular del condrocitos inducida
tes a esta de 1,2:1, ha reducido considerablemente los por factor de crecimiento similar a la insulina-1. Se
efectos secundarios con igual o mayor efectividad para recomienda el uso de esteroides con menos efectos
limitar las recaídas y la dependencia a los corticoides. sobre el hueso, hormonas del crecimiento, calcitonina
A pesar de todo, el deflazacort es un fármaco poco uti- y vitamina D.
lizado debido a su baja disponibilidad a nivel mundial.
Levamisol
Otros medicamentos Tiene una baja toxicidad, pero puede causar mareos,
hepatotoxicidad y leucopenia reversible.
La indometacina actúa indirectamente aumentando
la vasoconstricción de la arteriola aferente y los inhibi- Inhibidores de la angiotensina II
dores de la enzima convertidora de angiotensina y los
antagonistas del receptor de la angiotensina II, disminu- Provocan anemia al interferir con la producción de
eritropoyetina.
yen la vasoconstricción de la arteriola eferente, lo que
conduce a una disminución de la presión de filtración Inmunosupresores y citotóxicos
glomerular y consecuentemente a una disminución de
la proteinuria. La indometacina, sin embargo, se ha Estos fármacos pueden provocar:
mostrado ineficaz y no se recomienda su uso por el – Ciclofosfamida: cistitis hemorrágica, supresión
gonadal (más graves en la adolescencia prepuberal),
potencial nefrotóxico.
suprimir la medula ósea y la función linfocitaria,
Efectos indeseables en fármacos utilizados infecciones y alopecia.
– Clorambucil: supresión gonadal (más graves en la
para el tratamiento del síndrome nefrótico
adolescencia prepuberal), convulsiones, leucopenia
Diuréticos y agranulocitosis.
La furosemida provoca ototoxicidad a altas dosis o – Azatioprina y micofenolato mofetil: los efectos
cuando se combina con aminoglucósidos. Las compli- adversos reportados en pacientes trasplantados
caciones más serias son las alteraciones electrolíticas, incluyen intolerancia gastrointestinal y depleción
la más importante es la hiponatremia por el uso de medular (particularmente anemia y leucopenia), así
diuréticos y la excesiva restricción de sal en la dieta, como una mayor susceptibilidad a infecciones vira-
depleción de potasio y magnesio. La hipokaliemia se les. La azatioprina provoca hepatopatía, neumonitis
acompaña de alcalosis metabólica por la contracción y neoplasias malignas
del volumen y la pérdida de cloro. Ciclosporina A
Las tiazidas provocan pérdida renal de potasio y
aumentan el colesterol total, la fracción lipoproteínas La disminución de la función renal se traduce por
de baja densidad y la relación lipoproteínas de baja elevación de la creatinina sérica y también disfunción
densidad/lipoproteínas de alta densidad tubular con pérdidas de calcio y magnesio, nefrocalci-
Los diuréticos de amiloide sérica A pueden causar nosis, pérdida de masa ósea y fracturas.
nefrocalcinosis y nefrolitiasis.
Medidas para la hiperlipemia
Esteroides En niños no hay estudios en que se evalúe su trata-
Entre los efectos indeseables de los esteroides está la miento a pesar que constituye un riesgo cardiovascular.
hipertensión arterial, gastritis medicamentosa, úlceras Las medidas dietéticas no controlan la elevación
gastroduodenales, estrías cutáneas, cataratas, hirsutis- de los lípidos, los fármacos reducen los niveles por
mo, rubor facial, síndrome de Cushing, retardo del cre- dos mecanismos: los secuestrantes de ácidos biliares y
cimiento (se detiene con una dosis diaria de prednisona los inhibidores de la HMG-CoA reductasa conocidos
de 7,5 mg/m2a 10 mg/m2) y es irreversible, se debe a como estatinas, estas estimulan el aclaramiento de
una reducción de la formación de hueso (disminución lipoproteínas de baja densidad principalmente, pero
pueden disminuir lipoproteínas de muy baja densidad patrón de lesión determinado por microscopia óptica,
y las lipoproteínas de densidad intermedia en algu- que no hace referencia a una sola enfermedad, sino a
nos pacientes. Dentro de las estatinas utilizadas para un síndrome clínico y anatomopatológico que tiene
corregir la hiperlipemia en el niño solo está autorizada múltiples etiologías y mecanismos patogénicos. Esta
la lovastatina. glomerulopatía representa entre 10 % y 15 % de los
El uso de aceites de pescado como los omega 3 se síndromes nefróticos primarios en pediatría, aunque
utiliza con mayor frecuencia en adultos, pero puede algunos autores reportan una incidencia superior a
ser utilizado en niños. Debe estimularse el ejercicio 20 %, caracterizado por una mala respuesta a la terapia
no competitivo. esteroidea y evolución hacia etapas avanzadas de la
enfermedad renal.
Hipercoagulabilidad La glomeruloesclerosis segmentaria y focal se define
No se trata, salvo en los pacientes con síndrome por la presencia de un aumento de la matriz mesangial
fosfolipídico asociado. con obliteración de las luces capilares, esclerosis, hiali-
nosis y adherencia del penacho glomerular a la cápsula
Metabolismo fosfocálcico-osteopenia de Bowman. Estas lesiones afectan a menos de 50 % de
todos los glomérulos del espécimen biópsico y menos
Para valorarse los niveles de calcio plasmático debe de 50 % del glomérulo.
tenerse en cuenta el valor de la albúmina plasmática:
Nivel de calcio corregido = Calcio calculado Clasificación
(mg%) – Albúmina + 4.
En caso de ser necesario un suplemento de calcio La glomeruloesclerosis segmentaria y focal puede
se hace asociado a la vitamina D2, en dosis habituales clasificarse en primaria o secundaria atendiendo a si
según la edad, para mantener los valores plasmáticos se identifica o no una etiología responsable del daño:
normales y asegurar el depósito constante de calcio – Primaria:
en el hueso. Estos agregados son para contrarrestar el • Familiar.
efecto de los esteroides y de la mala adsorción debido • Típica.
al edema de la mucosa intestinal. La vitamina E puede • Perihiliar.
indicarse como antioxidante en los pacientes que son • Del vértice.
corticorresitentes, a dosis de 100 U a 200 U cada 12 h • Colapsante.
según el peso del paciente. – Secundaria:
• Virus de inmunodeficiencia humana.
• Consumo de drogas.
Pronóstico • Toxicidad farmacológica: pamidronato, interfe-
El pronóstico de los pacientes con síndrome nefró- ron, entre otros.
tico primario depende de la respuesta al tratamiento, • Glomerulomegalia: obesidad, sicklemia, cardio-
en el caso de la glomerulopatía por cambios mínimos patía congénita cianótica y enfermedad pulmonar
o lesión mínima, el pronóstico es favorable, pues la hipóxica.
mayoría de estos pacientes con este patrón histológico • Número de nefronas reducido: agenesia renal
tienen una excelente respuesta a los esteroides, incluso unilateral, oligomeganefronia, nefritis intersticial
pueden hacer remisiones espontáneas y definitivamente por reflujo, necrosis cortical posfocal y posne-
evolucionar a la curación. En el caso de la glomeru- frectomía.
loesclerosis segmentaría focal y en la glomerulonefritis
proliferativa mesangial, el pronóstico es reservado Diferenciar entre la forma primaria o secundaria
pues estos pacientes evolucionan a la insuficiencia tiene un interés terapéutico y pronóstico trascendental,
renal crónica. Y en el caso de la glomeruloesclerosis pues solo los pacientes con causas primarias y que no
segmentaria y focal tienen grandes posibilidades de corresponden a mutaciones en proteínas podocitarias
recurrencia en el injerto. son candidatos de tratamiento inmunosupresor.
Se han propuesto cinco variantes de presentación
Glomeruloesclerosis segmentaria y focal histológica en las formas primarias de la glomeru-
loesclerosis segmentaria y focal, aunque se mantiene
El término glomeruloesclerosis segmentaría y se en discusión la importancia de estas, parecen tener
utiliza para definir una enfermedad que presenta un una implicación clínica en términos de respuesta a la
terapia inmunosupresora y el riesgo de progresión a diagnóstica de que la lesión estructural renal se debe a
etapas avanzadas de la enfermedad renal. Las lesiones la mutación de una proteína podocitaria. Sin embargo,
periféricas (tip lesions) más frecuentes en los niños, hay evidencia de mutaciones esporádicas, sin historia
se asocian con mejor pronóstico, a diferencia de las familiar ni clínica extrarrenal asociada, en pacientes
hiliares o mixtas. La proteinuria en estos pacientes es con glomeruloesclerosis segmentaria y focal que se
generalmente severa con un debut abrupto, caracteri- inician en la edad adulta. Estos datos indican que
zado por edemas importantes e hipoalbuminemia. Los algunas formas que antiguamente eran consideradas
pacientes que presentan la variedad colapsante se han idiopáticas pueden ser debidas a mutaciones de pro-
relacionado con peor pronóstico, caracterizado por un teínas podocitarias.
síndrome nefrótico severo con pobre o nula respuesta al
tratamiento esteroideo y rápida progresión al fallo renal. Anatomía patológica
La lesión morfológica caracterizada por el colapso
La lesión inicia en los glomérulos yuxtamedulares,
de las luces capilares puede ser el resultado de múlti-
por lo que el diagnóstico se vuelve difícil si la enferme-
ples etiologías, incluyendo anormalidades genéticas y
dad lleva poco tiempo de evolución o no se toman estos
causas adquiridas (infecciones por virus de inmunode-
glomérulos en el estudio histológico. En la microscopia
ficiencia humana). Afortunadamente esta es una forma
óptica las lesiones se caracterizan por la consolidación
poco frecuente de presentación de la glomeruloescle-
de un segmento del glomérulo que causa hialinosis,
rosis segmentaria y focal, aunque en los últimos años
obliteración de las luces capilares y aumento de la ma-
se han reportado aumentos en su incidencia.
triz mesangial (Fig. 27.4). A la inmunofluorescencia los
Las causas secundarias son poco frecuentes en la
segmentos no dañados usualmente no muestran tinción
edad pediátrica, dentro de estas la nefropatía por reflujo
para inmunoglobulinas, aunque puede encontrarse leves
representa un porcentaje importante.
depósitos para IgM. Las zonas escleróticas muestran
Patogenia típica tinción para C3, C1q e IgM. En la microscopia
electrónica los hallazgos ultraestructurales son inespe-
Los mecanismos patogénicos causantes de las lesio- cíficos, aunque esta orienta en la diferenciación de otras
nes de esclerosis segmentaria y focal a nivel glomerular, causas de cicatrización.
tanto en las formas secundarias como primarias, son
poco conocidos. Los escasos depósitos inmunes en las
biopsias renales junto a la evidencia de una temprana
recidiva tras el trasplante renal, y en muchos casos con
respuesta a las terapias aferéticas, hacen sospechar la
existencia de un factor circulante o factor de permea-
bilidad vascular capaz de lesionar el podocito, teoría
esta aún discutida.
En los últimos años y con el desarrollo de la bio-
logía molecular se han identificado diferentes genes
que codifican proteínas estructurales del podocito o
integrantes del diafragma de hendidura, cuyas mutacio-
nes son responsables de formas de síndrome nefrótico
corticorresistente. Hasta la actualidad se han caracte-
rizado al menos 15 proteínas que forman parte de este
Fig. 27.4. Típicas lesiones de esclerosis segmentaria y focal
complejo, todas importantes en el mantenimiento de
vistas por microscopia óptica.
su estructura y función: nefrina, podocina, NEPH1, 2
y 3, P-cadherina, proteína asociada a CD2, cateninas,
Cuadro clínico
FAT 1 y 2, zonula occludens 1, actina, alfa-actinina-4,
densina y CRIM 1. Muchas de estas mutaciones co- La enfermedad se caracteriza por debutar con un
rresponden a glomeruloesclerosis segmentaria y focal, síndrome nefrótico que en su inicio es indistinguible
que se inician en la infancia o en la adolescencia, de la glomerulopatía por daño mínimo, aunque es más
habitualmente asociada a antecedentes familiares con frecuente la hipertensión arterial y la microhematuria,
diversos patrones de herencia y, en algunos casos, a que junto a la corticorresistencia obligan a sospechar
síndromes extrarrenales que permiten tener la sospecha una lesión distinta del daño mínimo.
Tratamiento Glomeruloesclerosis segmentaria y focal

El tratamiento del síndrome nefrótico corticoresis- y trasplante renal
tente constituye un desafío médico; aproximadamente La glomeruloesclerosis segmentaria y focal tiene
80 % de los pacientes con síndrome nefrótico primario como característica una mala repuesta a los regímenes
responden al tratamiento con esteroides, sin embargo, de tratamiento y un alto índice de evolución hacia la eta-
20 % restante puede requerir otros regímenes terapéu- pa terminal de la enfermedad renal, donde el trasplante
ticos. renal es la terapia sustitutiva de elección, que representa
La glomeruloesclerosis segmentaria y focal es una un verdadero problema para el nefrólogo ya que esta
de las formas más frecuentes de síndrome nefrótico enfermedad presenta una elevada tasa de recurrencia,
corticoresistente y su tratamiento es aun motivo de lo que ha llevado a muchos grupos de trabajo a la con-
traindicación del donante vivo. En este sentido se han
discusión, dentro de los múltiples esquemas de trata-
identificado un grupo de factores que pueden predecir
miento utilizados, además de los esteroides, destaca el
la recidiva en el injerto, dentro de los que destacan el
uso de otros agentes inmunosupresores, entre los que
corto tiempo de evolución desde el diagnóstico hasta
la ciclofosfamida se muestra como una de las mejores la etapa terminal, la recidiva en un primer trasplante,
opciones, en dosis de 2 mg/kg/día (sin pasar de la do- proliferación mesangial en la biopsia renal, entre otros.
sis acumulativa total de 200 mg/kg) y el clorambucil Una vez diagnosticada la recidiva la plasmaféresis se
0,1 mg/kg/día a 0,2 mg/kg/día (sin pasar de la dosis acu- ha utilizado como opción de tratamiento útil.
mulativa total de 8 mg/kg) durante ocho a 12 semanas,
asociado a dosis bajas de esteroides (0,20 25 mg/kg/día Glomerulonefritis proliferativa mesangial
a 0,25 mg/kg/día), tiempos de tratamiento superiores
Constituye uno de los tres patrones histológicos
no son recomendados por los efectos adversos de estos más frecuentes del síndrome nefrótico idiopático en la
fármacos. El principal riesgo es su potencial oncogénico edad pediátrica, caracterizado por una pobre respues-
y el daño cromosómico, aparentemente mayor con el ta al uso de los esteroides y evolución hacia el fallo
clorambucil, le siguen en importancia la depresión de renal crónico. La presentación clínica no difiere de la
la médula ósea y lesión gonadal (oligospermia, azoos- glomerulopatía por cambios mínimos, aunque es más
permia y fibrosis ovárica). La ciclosporina A también frecuente la microhematuria, la hipertensión arterial y la
resulta una alternativa de tratamiento aunque su mayor corticorresistencia. El estudio histológico muestra en la
limitación está en relación con los efectos adversos microscopia de luz una clara proliferación mesangial sin
que provoca, en especial la nefrotoxicidad. Otro de los alteraciones de la luz ni pared capilar, por inmunofluo-
inmunosupresores utilizados en la glomeruloesclerosis rescencia tinción para IgM y C3, y por la microscopia
segmentaria y focal es el micofenolato mofetil. electrónica pueden encontrarse depósitos electróndenso
Es importante, desde el punto de vista de trata- a nivel mesangial, pero no las llamadas gibas típicas
miento, actuar sobre los factores de progresión de la de la glomerulonefritis aguda posestreptocócica. Es-
enfermedad y dentro de estos cobra vital importancia tudios evolutivos de biopsias renales han mostrado en
el uso de los antiproteinúricos del tipo de los inhibido- algunos casos evolución hacia la glomeruloesclerosis
res de la enzima convertidora de la angiotensina y los segmentaria y focal con o sin proliferación mesangial.
La corticorresistencia es la carta de presentación
antagonistas de los receptores de angiotensina II y el
de esta forma de síndrome nefrótico primario, y su
control de la tensión arterial, entre otros, eso es válido
tratamiento no difiere de la glomeruloesclerosis seg-
tanto para la glomeruloesclerosis segmentaria y focal
mentaria y focal.
como para la glomerulonefritis proliferativa mesangial El pronóstico, tanto de la glomeruloesclerosis seg-
y otras glomerulopatías. mentaria y focal como de la glomerulonefritis prolife-
Otros aspectos en el tratamiento de los pacientes rativa mesangial, es reservado dado que en la mayoría
con glomeruloesclerosis segmentaria y focal y en ge- de los casos se establece un deterioro progresivo de la
neral a todas las formas de presentación del síndrome función renal.
nefrótico, está en relación con el tratamiento de las
complicaciones; dentro de estas la hiperlipidemia re-
Glomerulopatía membranosa
sulta de especial interés, donde además del tratamiento
dietético el uso de fármacos como el omega 3 han Es considerada entre las principales causas de sín-
mostrado utilidad. drome nefrótico en el adulto, pero poco frecuente en
pediatría, más común en los varones, puede aparecer a

cualquier edad. Su denominación deriva de los hallaz-
gos en la microscopia óptica cuyo rasgo fundamental
es el engrosamiento de la membrana basal glomerular.
Fase I
Clasificación
La glomerulopatía membranosa se clasifica, desde
el punto de vista etiológico, en:
1. Idiopática o primaria.
2. Secundaria:
a) En el recién nacido:
– Antenatal secundaria a anticuerpos antien-
dopeptidasa. Fase IV Fase II
– Lúes congénita.
b) En el niño:
– Infecciones: hepatitis B y C, Yersinia entero-
colitica, filariasis, sífilis congénita y paludis-
mo.
– Colagenopatías: lupus eritematoso sistémico
y dermatomiositis.
– Tumores: tumor de ovario, tumor de Wilms Fase III
y neuroblastoma.
– Enfermedades hematológicas: leucemia
linfocítica, policitemia vera, purpura trom-
bocitopenia inmunológica. Fig 27.5. Diagrama que describe los cuatro estadios ultraes-
– Enfermedades hepáticas y pancreáticas: ci- tructurales de la glomerulopatía membranosa.
rrosis criptogénica, cirrosis biliar primaria y
pancreatitis crónica. neutra circulantes en la sangre que atraviesan la barre-
– Fármacos: penicilamina. ra placentaria depositándose en el glomérulo del feto
– Misceláneas: síndrome de Goopasture, con el desarrollo posterior de proteinuria. Mucho se
síndrome de antifosfolípidos, sarcoidosis y ha publicado del receptor tipo M de la fosfolipasa A2
fibrosis retroperitoneal. como primer antígeno podocitario diana en la glomeru-
lopatía membranosa; en este sentido la presencia de
Atendiendo a los hallazgos histológicos en la biopsia anticuerpos antireceptor tipo M de la fosfolipasa A2 se
renal se clasifica en cuatro grados evolutivos (Fig. 27.5). considera específica de la glomerulopatía membranosa
primaria. Aunque la función de estos autoanticuerpos
Patogenia en la patogénesis de la glomerulopatía membranosa es
La base patogénica consiste en la formación de desconocido se ha sugerido que la lesión puede ocurrir
depósitos inmunes en el espacio subepitelial, entre la tras la formación de inmunocomplejos (anticuerpo/
lámina rara externa de la membrana basal glomerular receptor) y la activación posterior del complemento.
y los podocitos; es muy discutida la naturaleza de estos Recientemente se han identificado otros anticuerpos
depósitos inmunes, se han propuesto varios mecanismos contra antígenos podocitarios, la aldosa-reductasa y el
mediante los que los inmunodepósitos se localizan en manganeso superóxido-dismutasa 2, que son específica-
esta región del glomérulo, uno de estos mecanismos mente reconocidos por las IgG tipo 4, estos anticuerpos
consiste en la identificación de antígenos podocitarios parecen ser también específicos para la glomerulopatía
contra los cuales se dirigen autoanticuerpos. Un ejem- membranosa.
plo es el desarrollo de glomerulopatía membranosa
neonatal en hijos de madres con déficit de endopep- Anatomía patológica
tidasa neutra, que después de ser inmunizadas contra Los hallazgos histológicos se caracterizan por el
este antígeno presentan anticuerpos antiendopeptidasa engrosamiento difuso de las paredes de los capilares glo-
merulares correspondiente con depósitos electrodensos a La terapéutica de esta glomerulopatía se ha discutido

nivel subepiteliales. Desde el punto de vista histológico muhco y en especial el uso de los corticoides, algunos
se describen cuatro estadios evolutivos definidos por autores reportan poco o ningún beneficio en cuanto a
la microscopia electrónica. En la microscopia de luz la remisión del síndrome nefrótico o progresión de la en-
pared capilar muestra grados variables de engrosamiento fermedad, sin embargo, su uso puede resultar útil para
que se observan mejor con la tinción de plata metenami- reducir la proteinuria, lograr la remisión clínica y permitir
na, en la que la membrana se tiñe de negro y los depósitos la normalización del nivel plasmático de albúmina y el
subepiteliales no, estos depósitos están rodeados por la estado nutricional. Se han propuesto varios esquemas
formación de nueva membrana basal que aparece como de tratamiento con esteroides solo o combinado con
pequeñas púas (spikes). Con la inmunofluorescencia son otras fármacos inmunosupresores, uno muy usado es el
característicos los depósitos granulares de IgG a lo largo esquema de Ponticelli que inicia con metilprednisolona
de la membrana basal con predominio de IgG-4, también 10 mg/kg/día por vía intravenosa tres días seguidos, luego
puede haber tinción para C3. continua la metilprednisolona por vía oral a 0,4 mg/kg/día
durante 27 días, en el segundo mes clorambucil por vía
Cuadro clínico oral a 0,2 mg/kg/día y así repetir el esquema durante seis
meses. Otros inmunosupresores han mostrado buenos
La sintomatología puede iniciarse desde edades muy resultados como la ciclofosfamida, pero por sus efectos
tempranas y es el caso de la glomerulopatía membrano- secundarios se reservan para el paciente con riesgo, la ci-
sa neonatal, donde la proteinuria se presenta desde los closporina, tacrolimus y el micofenolato son otras opcio-
primeros días de vida; aunque esta enfermedad es más nes. El rituximab también se ha utilizado como segunda
frecuente en niños mayores. La forma de presentación línea de tratamiento reportando remisión completa hasta
de la glomerulopatía membranosa es típicamente como 15 % a 25 %.
un síndrome nefrótico, que en la mayoría de los casos En los pacientes con glomerulopatía membranosa
es indistinguible de la glomerulopatía por cambios secundaria se instituye el tratamiento adecuado según
mínimos, aunque puede hacer sospechar este diagnós- la etiología de la enfermedad. La glomerulopatía mem-
tico la presencia de microhematuria que se ha descrito branosa puede ser causa de recurrencia en el trasplante
en 20 % a 50 % de los casos, por su parte la hematuria renal o aparecer de novo, en pediatría el riesgo de desa-
macroscópica es menos común. rrollar la enfermedad nuevamente es de 9 %.
La hipertensión arterial es poco frecuente al inicio de
la enfermedad, aunque algunos autores la reportan hasta Glomerulonefritis membranoproliferativa
en 20 %. Las formas secundarias siempre deben ser
descartadas en toda glomerulopatía membranosa antes La glomerulonefritis membranoproliferativa es una
de declararla como idiopática, buscando antecedentes enfermedad clinicopatológica caracterizada por los
hallazgos en la microscopia óptica, la que denota un
o manifestaciones de otras enfermedades que puedan
patrón general de daño glomerular caracterizado por
justificar la posible etiología secundaria.
un aumento de la celularidad y matriz mesangial, con
engrosamiento difuso de la pared capilar. Se ha denomi-
Tratamiento
nado también como glomerulonefritis mesangiocapilar,
Los cuidados generales son semejantes en todos los lobular o hipocomplementémica. Esta enfermedad
niños con síndrome nefrótico en lo referido a nutrición, muestra una incidencia decreciente en las últimas dé-
vacunación y prevención de los efectos secundarios de cadas, la forma primaria se presenta generalmente en
la enfermedad, como la hiperlipidemia y la trombosis. pacientes entre los ocho y 16 años con una proporción
Si se inició tratamiento esteroideo porque no se similar para ambos sexos, mientras que las secundarias
encontraron elementos clínicos que hicieran sospechar son más frecuentes en los adultos.
la presencia de una enfermedad distinta a la glomeru-
lopatía por cambios mínimos, una vez confirmado el Clasificación
diagnóstico de glomerulopatía membranosa (biopsia La glomerulonefritis membranoproliferativa puede
renal) y si no hay evidencia de una causa secundaria, clasificarse desde el punto de vista etiológico en:
está indicado mantener al paciente sin tratamiento 1. Primaria (idiopática):
específico, solo con dieta hiposódica, diuréticos y a) Tipo 1.
antiproteinúricos, ya que un porcentaje elevado de los b) Tipo 2.
casos presenta remisión espontánea. c) Tipo 3.
2. Secundaria subtipos atendiendo a la presencia o no de depósitos

a) Con depósitos inmunes: electrodensos, y a la ubicación de estos. Así, en la
– Infecciones: hepatitis B y C, endocarditis, glomerulonefritis membranoproliferativa tipo 1 los
abscesos viscerales, malaria, virus de inmu- depósitos se localizan en los espacios subendoteliales
nodeficiencia humana y Ebstein-Barr. y mesangiales, la glomerulonefritis membranoprolife-
– Enfermedades autoinmunes: lupus eritema- rativa tipo 2 llamada también enfermedad por depósitos
toso sistémico, síndrome de Sjögren, enfer- densos, los depósitos son intramembranosos (lámina
medad mixta del tejido conectivo y artritis densa de la membrana basal), y la glomerulonefritis
reumatoidea. membranoproliferativa tipo 3 son tanto subendote-
– Disproteinemias: crioglobulinemias (tipo 1 o liales como subepiteliales e intramembranosos. En la
tipo 2), enfermedad por depósitos de cadenas inmunofluorescencia se puede encontrar en la tipo 1 un
ligeras, macroglobulinemia de Waldenstrom, patrón típico de tinción irregular para C3, además de
glomerulopatía fibrilar e inmunotactoide. IgG e IgM, a diferencia de la tipo 2 donde la tinción es
b) Sin depósitos inmunes: solamente para C3, con ausencia de inmunoglobulinas.
– Enfermedades hepáticas crónicas: cirrosis y
déficit de α-1-antitripsina.
– Microangiopatía trombótica: síndrome
urémico hemolítico, púrpura trombocitopé-
nica trombótica, síndrome antifosfolípidos,
sicklemia y esclerodermia.
La glomerulonefritis membranoproliferativa secun-

daria es poco frecuente q en la edad pediátrica. Otra
clasificación muy utilizada es la histopatológica, donde
se distinguen tres formas de presentación: glomerulo-
nefritis membranoproliferativa tipo 1, glomerulonefritis
membranoproliferativa tipo 2 y glomerulonefritis mem-
branoproliferativa tipo 3. Esta clasificación se basa en
la apariencia ultraestructural y la localización de los
depósitos electrodensos. Durante los últimos años con Fig. 27.6. Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo 1.
el avance en el conocimiento de la función patogénica
del sistema del complemento en esta enfermedad, se Patogenia
ha podido identificar una forma de lesión glomerular Está claro que en la glomerulonefritis membra-
caracterizada por una activación excesiva de la vía alter- noproliferativa tipo 1 la génesis del proceso patológico
nativa del complemento, evidenciado por la presencia es determinado por el depósito de complejos inmunes
de C3 en ausencia de tinción para inmunoglobulinas en los glomérulos renales y con esto la activación del
o de evidencia de activación de la vía clásica (C1q complemento por la vía clásica, evidenciado en las
y C4) en las biopsias renales, esta enfermedad se ha biopsias renales por la presencia de inmunoglobulinas
denominado como glomerulopatía C3. y factores del complemento. Aunque los hallazgos
patológicos sugieren que esta es una enfermedad por
Anatomía patológica inmunocomplejos, la determinación del antígeno nefri-
En la microscopia óptica los hallazgos caracterís- tógeno no siempre es posible, es clásica la asociación de
ticos son la proliferación de las células mesangiales esta enfermedad con procesos infecciosos, neoplasias,
y el aumento de la matriz, las paredes capilares se enfermedades hereditarias y autoinmunes.
encuentran ensanchadas por la interposición celular y Por su parte, las observaciones histopatológicas
de matriz mesangial entre el endotelio y la membrana y el mejor conocimiento de la activación de la vía
basal glomerular, esta última adquiere aspecto de doble alternativa del complemento, han sugerido que la
contorno, hallazgo típico de este patrón histológico glomerulonefritis membranoproliferativa tipo 2 pue-
(Fig. 27.6). de ser expresión de una desregulación de esta vía de
El microscopio electrónico permite clasificar la activación del complemento. En este sentido muchos
glomerulonefritis membranoproliferativa en tres estudios demuestran una excesiva activación de la vía
alternativa en la fase fluida por defectos en proteínas considera que la tipo 1 y 3 evolucionan mejor que la
reguladoras, donde son responsables de las alteraciones enfermedad por depósitos densos o tipo 2, en esta última
la presencia de anticuerpos dirigidos contra estructuras la recurrencia una vez realizado el trasplante renal es
propias, las mutaciones genéticas o déficit de factores extremadamente alta (88 %).
reguladores.
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Cuadro clínico
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Capítulo 28
SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÉMICO
Yardelis H. Pérez del Campo y José C. Florín Yrabién
El síndrome hemolítico urémico o microangiopatía Epidemiología

trombótica renal fue descrito por primera vez por Gasser
y colaboradores en 1955, como la aparición brusca en Puede aparecer en cualquier parte del mundo y
una persona previamente sana de una anemia hemolítica según algunos su frecuencia está aumentando. Existen
microangiopática, asociada con trombocitopenia e insu- zonas endémicas como Argentina, con alta incidencia
ficiencia renal aguda. En 1958 fue aclarada su anatomía debido posiblemente, a la elevada frecuencia de enfer-
patológica y Habib la designó como microangiopatía medades diarreicas agudas provocadas por toxinas tipo
trombótica. En 1964, en Argentina, Gianantonio y Shiga, demostrada mediante serología, neutralización
colaboradores describieron los aspectos clínicos, su de citotoxinas fecales, cultivo de heces e hibridación
evolución y tratamiento de la fase aguda. del ADN. Existen otras zonas endémicas como África
Las teorías patogénicas que se han propuesto para meridional, oeste de los Estados Unidos, Holanda, entre
explicar el síndrome hemolítico-urémico son múltiples otros. Dentro de las zonas endémicas se han notificado
y con frecuencia contradictorias entre sí. En los últimos verdaderos brotes epidémicos y con relativa frecuencia
años, sin embargo, se ha avanzado considerablemente se describen casos esporádicos.
en la comprensión de este síndrome y actualmente se El síndrome hemolítico-urémico es endémico de
sabe, por ejemplo, que no todos los síndromes hemo- algunas zonas metropolitanas del oeste de Estados
lítico-urémicos son iguales entre sí, y existe una gran Unidos como California, Oregón y Washington. Sin
heterogenicidad tanto en los hallazgos clínicos y de embargo, aparecen miniepidemias en todo el territorio
laboratorio, como de la lesión hística para ser hetero- de Estados Unidos y Canadá. Esto está en relación en
géneos los distintos mecanismos patogénicos que lo que en esas regiones se aísla con mayor frecuencia la
provocan. Escherichia coli 0157H7, una enterobacteria que no
Karmali y colaboradores comprobaron la relación fermenta el sorbitol y es productora de verocitotoxina
causal del síndrome hemolítico-urémico con infeccio- o toxinas parecidas a la toxina Shiga. Se asocia funda-
nes entéricas provocadas por cepas de Escherichia coli mentalmente con el consumo de carne mal cocinada
productoras de una toxina específica citopática llamada (hamburguesa, principalmente) y de leche no pasteuri-
verotoxina, emparentada bioquímica y funcionalmente zada. Su mecanismo de transmisión se ha demostrado
con la toxina Shiga. que es de persona a persona.
El síndrome hemolítico-urémico es el resultado de Puede presentarse en cualquier época del año, aun-
la acción de numerosos factores etiológicos y patogé- que la mayoría de los casos ocurre en primavera-verano,
nicos y consiste en la asociación de anemia hemolítica y pueden desencadenarse en esta época importantes
microangiopática con signos y síntomas de agresión epidemias.
multiparenquimatosa, especialmente del tubo digestivo, En general afecta preferentemente a los lactantes y
del riñón y del encéfalo. Además, entre otros signos, a los niños menores de cinco años y es mucho menos
presenta coagulación intravascular y trombocitopenia. frecuente en adultos. No obstante, la edad media de las
Capítulo 28. Síndrome hemolítico-urémico 441
distintas series publicadas difiere considerablemente de Cuadro clínico

unos países a otros. Así en África meridional, la edad
media es de 8,5 meses, en Argentina de 9,5 meses, en Los síntomas prodrómicos en el paciente con síndro-
Holanda de 23 meses, en las distintas zonas de Estados me hemolítico-urémico típico son de índole digestivo,
Unidos oscila entre 3 y 4,5 años. Se ha descrito una con diarreas acuosas y por lo común sanguinolentas, que
mayor incidencia en el sexo femenino. duran un promedio de tres a cuatro días, pero se pueden
extender hasta 12 días, las que generalmente se acom-
pañan de intensos cólicos y vómitos profusos, a veces
Etiología hemorrágicas. Hay fiebre, que rara vez supera los 38 oC.
Existen varias clasificaciones para su estudio, pero la Las principales manifestaciones clínicas del síndro-
de Neil se considera la más completa, porque presenta me hemolítico-urémico incluyen la tríada de tromboci-
una división etiológica de la enfermedad en relación topenia, anemia hemolítica e insuficiencia renal aguda.
con las diferentes formas en que se presenta: Aunque menos frecuentemente pueden afectarse el
1. Idiopática. sistema nervioso central, páncreas, esqueleto y miocar-
2. Debida a: dio. La biopsia renal muestra lesión microvascular con
a) Causas infecciosas: depósitos de microtrombos junto a células endoteliales
– Asociada a diarreas (Escherichia coli 0157H7 glomerulares tumefactas y desprendidas e infiltrado
y N145). inflamatorio, con los mismos cambios anatomopato-
– Asociada a Shigella dysenteryae tipo 1. lógicos en los otros órganos afectados.
– Asociada a neuraminidasa (Streptococus Existen complicaciones a largo plazo como la no
pneumoniae). recuperación de la función renal o desarrollo tardío
– Asociada a otras infecciones circunstanciales de nefropatía, proteinuria, defectos neurológicos,
(Salmonella typhi, Campylobacter fetus jeju- hipertensión, diabetes mellitus insulinodependiente,
ni, Yersinia pseudotuberculosis, bacterioides, insuficiencia pancreática, entre otros.
virus portillo, Cocksackie, ECHO virus,
influenza, Epstein Barr, rotavirus, hipertrofia Patogenia
ventricular izquierda, microtatobiotos).
b) Causas no infecciosas (esporádico): Numerosos estudios experimentales sugieren que
– Familiar (herencia autosómica recesiva y el primer evento en la patogénesis del síndrome he-
formas dominantes). molítico-urémico es la lesión del endotelio vascular
– Tumores. que de modo secundario estimula una serie de sucesos
– Drogas (contraceptivos orales, ciclosporina tales como la adhesión, agregación plaquetaria y el
A, mitomicina C, FK 506, OKT3, metroni- depósito de fibrina a través de distintos mediadores y
dazol y penicilina) cuyo resultado final es la microangiopatía trombótica.
– Embarazo. Existen varios mecanismos de inducción de la lesión
– Enfermedades sistémicas. del endotelio vascular.
– Trasplantes (médula ósea y riñón). A partir de los datos iniciales de Karmali las inves-
– Glomerulonefritis. tigaciones patogénicas realizadas en muchos países se-
– Formas recurrentes esporádicas (autosómica ñalan que la Escherichia coli (serotipo Escherichia coli
recesiva o dominante). 0157H7) productora de toxina citopática, es causa de
la enfermedad. La asociación de Escherichia coli pro-
Se reportan otras causas del síndrome hemolíti- ductora de verotoxina al síndrome hemolítico-urémico
co-urémico como la Entamoeba histolytica y algunas es mediada por la producción de una citotoxina similar
vacunas como la difteria, tétanos y tosferina, anti- a la exotoxina que produce la Shigella dysenteriae tipo
poliomielitis, sarampión, rubeóla y parotiditis. Sin 1, por esa razón, también es llamada toxina tipo Shiga.
embargo, una división muy importante es la de sín- En 1983 Karmali fue el primero en demostrar la
drome hemolítico-urémico típico o D positvo porque función etiológica de las verotoxinas producidas por
presenta como antecedente enfermedades diarreicas la Escherichia coli y el síndrome hemolítico-urémico.
agudas y el atípico o D negativo porque no tiene este Actualmente se reportan otros serotipos de la bacteria
antecedente. productores de verotoxinas como el 025:H11, 0121,
0145, 011324-26 y más recientemente la ECEH 0111: – Se ha demostrado la presencia de factor de agrega-
(H) y 048: (H21) en relación con casos clínicos de la en- ción plaquetaria en el plasma y orina de pacientes
fermedad. En la actualidad se ha descrito la cepa N145. con síndrome hemolítico-urémico.
Estas toxinas inducen lesión directa de las células – El mayor inhibidor endógeno de agregación plaque-
endoteliales por inhibición de la síntesis protéica, ac- taria es la prostaclicina. En pacientes con síndrome
tuando sobre receptores glucolípidos. hemolítico-urémico se han detectado bajo niveles
La toxina Shiga-like tiene gran afinidad por la cir- de esta, aún no está claro porque estos niveles se
culación renal, lo que explica la mayor afectación de encuentran bajos.
este órgano en el síndrome hemolítico-urémico típico – Se han implicado también en la patogenia del sín-
asociado a diarreas, debido en parte a que los receptores drome hemolítico-urémico (interleucina y factor de
glucolípidos situados en la membrana de las células necrosis tumoral). Se piensa que ambos son sinérgi-
endoteliales a los que se une la toxina, son mayormente cos con la acción de la toxina Shiga-like aumentando
expresados en el riñón, en particular en la corteza renal su unión a los receptores.
e incluso se ha planteado que estimula la liberación
de factor de necrosis tumoral que puede promover el En resumen, se puede decir que el agente etiológico
daño vascular renal al aumentar la expresión de estos provoca lesión del endotelio vascular, lo que genera
receptores. varios eventos que conducen a la agregación plaque-
Las toxinas bacterianas pueden, además, causar daño taria y la formación de trombos en la microcirculación
endotelial indirecto por la activación de neutrófilos, por (Fig. 28.1).
lo que es considerado el grado de leucocitosis factor
de mal pronóstico en el síndrome hemolítico-urémico. Alteraciones fisiopatológicas en el síndrome
Las neuroaminidasas bacterianas y virales generan hemolítico-urémico
efectos tóxicos indirectos por la excesiva producción
– Destrucción y consumo de plaquetas.
de radicales libres e inducir la lipoperoxidación de la
– Agregación intrarrenal de plaquetas.
membrana plasmática.
– Falta del factor que estimula la producción de pros-
No es bien conocida la función de los mecanismos
taclicina por la vasculatura.
inmunológicos en el daño endotelial, se piensa que
– Insensibilidad de plaquetas a prostaclicina.
existe una alteración en la expresión antigénica de las
– Aumento del tromboxano plaquetario.
células endoteliales, de forma que en el plasma de los
– Aumento del factor plasmático plaquetario 4 y de
pacientes con síndrome hemolítico-urémico se han
betatromboglobulina.
detectado anticuerpos IgM anticélulas endoteliales
– Disminución plaquetaria de betatromboglobulina y
por exposición a un antígeno conocido como Ag de
serotonina.
Thomsen-Friedenreich, estos anticuerpos causan agre-
– Depósito del multímero de factor de Von Willebrand
gación plaquetaria y daño endotelial.
en superficies subendoteliales.
Tras el daño vascular se suceden una serie de eventos
– Disminución de fibronectina plasmática.
que conducen a la formación de trombos plaquetarios
– Activación de la vía del complemento que evita el
en la microcirculación. El mecanismo por el que se
ataque de membrana por C5 y C9.
incrementa la agregación plaquetaria se piensa se deba
– Depósito de fibrina en los glomérulos.
a diferentes causas:
– Aumento de productores de desintegración de
– El factor de Von Willebrand se une a receptores
fibrinas circulantes e inhibición de fibrinolisis glo-
específicos de las plaquetas, cuando predominan
merular.
las formas de alto peso molecular se promueve la
– Estrés oxidante para el endotelio vascular, los eri-
agregación plaquetaria y las de bajo peso molecular
trocitos, o ambos, a consecuencia de valores bajos
se asocia a hemorragias.
de dismutasa de superóxido en el eritrocito, o de
– En el síndrome hemolítico-urémico las células
alfalocoferol en el plasma.
endoteliales secregan gran cantidad de polímeros,
– Deficiencia de antitrombina.
uno de ellos llamado calpaína que actúa alterando
el factor de Von Willebrand e incrementa su unión Mecanismo patogénico del síndrome
a las plaquetas a través del receptor IIb y IIIa que
hemolítico-urémico positivo
se une al fibrinógeno, lo que conduce al aumento
de la agregación plaquetaria. Los eventos desencadenados pueden ser:
Agente Inmunocomplejos Factor de

circulantes agregación
Daño endotelial
UL-vWF
Agregación
PGI2 plaquetaria
Producción del
factor inhibidor
del factor activador
plasminógeno
Trombosis en la
Fibrinolisis microcirculación
Fig. 28.1. Patogenia del síndrome hemolítico-urémico.
– La Escherichia coli 0157H7 productora de veroto- • El efecto perjudicial de toxinas tipo Shiga y la
xina o la Shigella dysenteriae serotipo 1, productora verotoxinas sobre las células endoteliales renales
de toxinas tipo Shiga, son ingeridas a través de ali- y de otros órganos puede ser potenciada por otras
mentos contaminados, mal cocinados (carnes, leches sustancias como lipopolisacáridos, citoquinas y
no pasteurizada, entre otros) colonizan el intestino el factor de necrosis tumoral liberado por ma-
grueso y se adhieren a las células epiteliales de la crófagos, monocitos y posiblemente por células
mucosa del colon. Al invadir y destruir estas células mesangiales expuestas a endotoxinas. Las protea-
ocurre la diarrea, que muchas veces es hemorrágica. sas liberadas por los neutrófilos pueden también
– Las verotoxinas de Escherichia coli 0157H7 o las contribuir al daño de las células endoteliales y esto
toxinas tipo Shiga de Shigella dysenteriae serotipo explica la relación entre la intensidad de la neutro-
1 entran a la circulación y se unen a sus recepto- filia en el síndrome hemolítico-urémico D positivo
res específicos globotriacilseramida (Gb3) de las y un mal pronóstico. También se ha descrito otra
células endoteliales de los capilares glomerulares serie de hallazgos en el síndrome hemolítico-uré-
(y probablemente a estos mismos receptores de mico D positivo, cuya importancia fisiopatológica
pequeños vasos de otros órganos de la economía). no es bien conocida como la disminución de la
Las células endoteliales se dañan y se hinchan, por función del prostaclicina y el tromboxano A2 y
lo que se altera su funcionamiento y disminuye tanto favorecer la agregación plaquetaria.
su actividad antitrombótica como fibrinolítica por • Se ha reportado el incremento en la liberación
diversos mecanismos: por las células endoteliales del inhibidor tipo 1
• Debido al daño celular probablemente se libera del plasminógeno activador, que inhibe la acción
los fragmentos ultra largos del factor de von fibrinolítica del plasminógeno activador e impide
Willebrand, que se une a los receptores especí- la lisis de los microtrombos formados.
ficos situados en las membranas plaquetarias, la • En algunos pacientes se ha demostrado una
formación de microtrombos, la disminución de la excreción aumentada por la orina del factor
luz capilar de los pequeños vasos y la aparición activador plaquetario que se libera por las células
de una trombopenia. del endotelio renal dañadas.
Insuficiencia renal aguda de la coagulación que desempeñaba una importante

función en la patogenia, debido a lo que ocurría una
El daño del endotelio glomerular y la activación
coagulación intravascular diseminada con la aparición
plaquetaria secundaria hacen que estas células se hin-
de una microangiopatía trombótica localizada en el
chen y se separen de la membrana basal y formen un
nivel renal y con la formación de microtrombos a nivel
espacio subendotelial. Todo esto provoca disminución
de las arteriolas y capilares renales con presencia de
de la luz capilar glomerular que puede favorecerse por
fibrina y plaquetas. Actualmente se sabe que las alte-
la liberación de sustancias vasoactivas (citoquinas)
raciones de la coagulación que se ven en el síndrome
por las células endoteliales y las plaquetas, que tienen
hemolítico-urémico son poco llamativas y siempre
una potente acción vasocontrictora, aumentan las
secundarias al daño de las células endoteliales y a la
resistencias vasculares renales y disminuyen el flujo
agregación plaquetaria. Aunque el fibrinógeno puede
sanguíneo renal. De esta manera se reduce la superficie
estar discretamente disminuido y los productos de
de filtración y se alteran las propiedades de filtrado
degradación de la fibrina ligeramente aumentados en
de la membrana con la consiguiente disminución del
sangre y orina, el tiempo de protrombina y el tiempo
filtrado glomerular.
de cefazolina-kaolín suelen ser normales, sin que haya
Además, la infiltración de polimorfonucleares puede
evidencia de que ocurra una coagulación intravascular
liberar proteasas que aumentan el daño a las células
diseminada.
endoteliales y a la membrana basal. También se ha
descrito una alta concentración de uratos en el suero,
Síndrome hemolítico urémico D negativo o atípico
que puede explicarse además por la insuficiencia renal
aguda, por una nefropatía por uratos sobreañadida a la El síndrome hemolítico-urémico D negativo asocia-
oligoanuria, causada por el daño glomerular que podría do con una infección por neumococo se caracteriza por
tener un componente tubular atribuible a esta nefropatía. anemia hemolítica con prueba de Coombs positiva, la
neuroaminidasa que ocasiona, rompe el ácido siálico
Anemia hemolítica microangiopática del enterocito, las plaquetas y membrana endotelial y
desdobla el ácido neuramínico de las células y deja al
Siempre se ha planteado que la anemia hemolítica
descubierto el antígeno de Thomson-Friedereich, que
del síndrome hemolítico-urémico es secundaria a la
al exponerse a los anticuerpos (IgM) que pueden estar
disminución de la luz de los pequeños vasos en relación
presentes en el plasma, provocan poliaglutinación con
con la hinchazón de las células endoteliales lesionadas
hemólisis, trombosis intravascular y lesión vascular.
y a la formación de microtrombos. De esta manera al
Esto se agrava con el uso de productos de la sangre
pasar los eritrocitos por la luz disminuida de estos vasos
que tienen anticuerpos Thomson-Friedereich porque
sanguíneos lesionados se dañan, fragmentan y adquie-
causa un proceso de autohemólisis de los hematíes con
ren formas abigarradas (esquistocitos, entre otros) y
el empeoramiento del paciente.
son posteriormente retirados de la circulación por el
Esta variante de síndrome hemolítico-urémico,
sistema reticuloendotelial. Sin embargo, es probable
aunque poco frecuente, debe ser conocida y diagnosti-
que existan factores eritrocitarios que contribuyan a la
cada precozmente, porque en ocasiones los anticuerpos
aparición de la anemia.
IgM antiantígeno Thomson-Friedereich se infunden al
Recientemente se ha descrito que en la membrana de
paciente con los derivados de la sangre y favorecen
los eritrocitos jóvenes existen receptores que, a través
todavía más la aglutinación. Este es probablemente
de otras sustancias (multímetros de fragmentos ultra
la causa de que el índice de mortalidad y morbilidad
largos del factor de von Willebrand, trombospodina,
de esta forma del síndrome hemolítico-urémico sea
entre otros), sirven para que estos se adhieran a las
elevada. El síndrome hemolítico-urémico asociado con
células endoteliales dañadas. De esa manera estos eri-
neumococo debe sospecharse cuando ante un paciente
trocitos adheridos al endotelio se rompen con facilidad,
con aspecto tóxico se detecta uno o más de estos fac-
debido, fundamentalmente, a la presión anormalmente
tores: neumonía, prueba de Coombs positiva, anemia
alta existente en este nivel por la disminución de la luz
hemolítica sin respuesta reticulocitaria o cuando hay
de los vasos sanguíneos.
dificultades en realizar las pruebas cruzadas de los
grupos ABO.
Alteraciones de la coagulación
Existen diferencias entre el síndrome hemolíti-
Inicialmente cuando se describió el síndrome, se co-urémico típico D positivo y el síndrome hemolíti-
consideró que se provocaba una activación del sistema co-urémico atípico D negativo (Tabla 28.1).
Tabla 28.1. Diferencias entre el síndrome hemolítico-urémico típico D positivo y el atípico D negativo
Característica Síndrome hemolítico-urémico D positivo Síndrome hemolítico-urémico D negativo
Antecedentes patológicos familiares No Si
Edad Mayor de 1 año Mayor de 5 años
Variedad estacional Si No
Pródromos Diarrea No diarrea
Hipertensión endocraneana Moderada Severa
Complicaciones Poco comunes Comunes
Histología Microangiopatía glomerular Arteriopatía
Recurrencia Rara Común
Frecuencia 90 % de los casos 10 % de los casos
Evolución Buena Mala
Factor Von Willebrand disfuncional Presente Ausente
Alteración factor H No Si
Formas hereditarias de síndrome – Otras asociaciones: aunque el síndrome hemolíti-

hemolítico-urémico co-urémico puede ser idiopático, en ocasiones puede
asociarse con:
Existen otras formas de síndrome hemolítico-urémi-
• Enfermedades malignas: tumores vasculares,
co D asociadas con una herencia autosómica recesiva
leucemia promielocítica aguda, cáncer de pán-
y a hipocomplementemia con bajos niveles de C3 que
creas y próstata.
pueden aparecer en generaciones de una misma familia.
• Drogas: mitomicyna C, ciclosporina y otras
Basándose en criterios clínicos de familias afectadas
drogas antineoplásicas, ticlopidina y quinina.
se han establecido varios grupos de síndrome hemolí-
• El embarazo y la administración de anticoncep-
tico-urémico con incidencia familiar:
tivos orales.
– Primer grupo: incluye a los casos donde los fami-
liares afectados desarrollan un síndrome hemolíti- • Enfermedades sistémicas: lupus eritematoso
co-urémico en un intervalo de días o semanas. Se sistémico, esclerodermia e hipertensión maligna
trata de casos que normalmente ocurren en áreas y poliarteritis nodosa.
endémicas o brotes epidémicos, que tienen fase pro- • Pacientes trasplantados: recurrencia o de novo.
drómica diarreica, que no suelen tener recurrencia • Síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
y con un buen pronóstico. Estos pacientes parecen • Complicación de enfermedades glomerulares
tener formas adquiridas-infecciosas del síndrome existentes: síndrome nefrótico congénito, glo-
hemolítico-urémico. merulopatía membranosa idiopática, púrpura de
– Segundo grupo: incluye los casos cuyos familiares Schönlein-Henoch y glomerulonefritis membra-
afectos desarrollan el síndrome hemolítico-urémico noproliferativa.
a intervalos mayores de un año. Generalmente no
tienen la fase prodómica, recurren con frecuencia Pronóstico
y el pronóstico es desfavorable. Tienen una forma
autosómica recesiva del síndrome hemolítico-uré- Existe una serie de factores que, valorados dentro de
mico. la fase aguda de la enfermedad, sirven como predicto-
– Tercer grupo: incluye a los casos que se transmiten res de una mala evolución: fase diarreica prolongada,
de forma autosómica dominante. Estas formas son severidad de las complicaciones digestivas, prolapso
más frecuentes en el adulto y tienen un índice de rectal, presencia de neutrofilia severa al ingreso, oligoa-
mortalidad extremadamente alto. En algunos de nuria de más de dos semanas de evolución, afectación
estos pacientes el síndrome hemolítico-urémico es neurológica severa y lesión histológica con predominio
desencadenado por el embarazo y la administración arteriolar. Cuando el pronóstico es desfavorable, se ma-
de anticonceptivos orales y se ha detectado una nifiesta oligoanuria de más de dos semanas de duración,
hipocomplementemia y en otros casos un aumento con gravedad y persistencia de los síntomas de daño
en el plasma de fragmentos ultra largos del factor encefálico. La proteinuria mantenida es un marcador
de von Willebrand. sensible de la masa renal y precede o corresponde a
una disminución del filtrado glomerular, lo que consti- Indicaciones de apoyo dialítico en la evolución
tuye un parámetro esencial para evaluar un pronóstico de la insuficiencia renal aguda
desfavorable.
– Hiperazoemia.
Otro parámetro que se relaciona con la evolución y
– Expansión del líquido extracelular y sus consecuen-
pronóstico de la enfermedad es la determinación de la
cias:
actividad del inhibidor del activador del plasminógeno,
• Edema pulmonar.
que se encuentra elevado en el plasma en el síndrome
• Distress respiratorio.
hemolítico-urémico D positivo. Esto constituye un
• Insuficiencia cardiaca congestiva.
marcador para la utilización de la diálisis peritoneal
• Hipertensión arterial severa.
y su aumento refleja la evolución desfavorable de la
• Hiponatremia dilusional.
enfermedad.
– Hiperpotasemia.
En la actualidad un índice de resistencia elevada en
– Acidemia severa.
la ecografía Doppler y la hipocomplementemia consti-
– Índice mayor de 0,7 por eco Doppler renal o si hay
tuyen otros de los factores de mal pronóstico.
flujo intrarenal
– En situaciones donde la diálisis peritoneal está con-
Tratamiento traindicada o es poco efectiva, la hemodiálisis es el
El tratamiento primordial en el síndrome hemolíti- método indicado.
co-urémico D positivo tiene dos pilares fundamentales: – Apoyo con vitamina E y ácido fólico en dependencia
la corrección de la anemia y el tratamiento de la insu- de la hiperreactividad medular.
ficiencia renal aguda. – El trasplante renal es una opción terapéutica para
Como norma general se toman en cuenta esto pilares este síndrome cuando la evolución lleva al paciente
del tratamiento: a la insuficiencia renal crónica terminal. Este puede
– Tratamiento del equilibrio hidromineral. efectuarse sin riesgos de recurrencia en pacientes
– Restricción de la volemia. que padecieron la forma clásica o síndrome hemo-
– Tratamiento de la hiponatremia. lítico-urémico D positivo, no así en el síndrome
– Tratamiento de la anemia. hemolítico-urémico D negativo, que tiene una alta
– No uso de antibióticos de rutina. tasa de recidiva de la enfermedad en el riñón tras-
– Mantener ritmo diurético igual o mayor que plantado.
2 mL/kg/h.
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Capítulo 29
TUBULOPATÍAS
Mario Valdés Mesa
Las enfermedades tubulares renales o tubulopatías aislados. Sin embargo, la explosión de la biología mo-
se definen como alteraciones clínicas en las que existe lecular ha abierto nuevos caminos que han permitido
una disfunción tubular específica, con escasa o nula comprender el complejo funcionamiento de la célula
afectación de la función glomerular. Esta definición es tubular aislada. Obviamente, este espectacular avance
válida únicamente en sus estadios precoces, ya que en en el conocimiento fisiológico pronto se va a traducir
la evolución de una tubulopatía puede también ocurrir también en una mejor comprensión patogénica de las
una patología glomerular secundaria. Las disfunciones tubulopatías hereditarias (Fig. 29.1).
tubulares pueden ser simples o complejas, según se
afecte el transporte tubular de una o varias sustancias, Clasificación de las tubulopatías
respectivamente. Las tubulopatías pueden, asimismo,
representar una alteración primitiva del transporte tu- más prevalentes en el niño
bular o ser la consecuencia de un trastorno funcional – Trastornos del transporte de proteínas: proteinuria
secundario. Las tubulopatías primitivas tienen casi tubular.
siempre un carácter hereditario, mientras que las tu- – Trastornos del transporte de glucosa: glucosuria
bulopatías secundarias surgen en la evolución de otras renal.
enfermedades o son la consecuencia de la administra- – Trastornos del transporte de aminoácidos:
ción de medicamentos o tóxicos. • Cistinuria.
En general pueden distinguirse estos tipos patogé- • Hiperaminoaciduriasdibásicas.
nicos: • Hiperaminoaciduria dicarboxílica.
– Trastornos de reabsorción: por defecto de captación • Iminoglicinuria familiar y otras glicinuria.
en la membrana luminal, escape retrógrado excesivo • Enfermedad de Hartnup.
o alteración de la utilización celular. • Aminoacidurias renales no específicas.
– Trastornos de secreción – Trastornos del transporte de fosfato:
– Trastornos de transporte hormono-dependientes: por • Raquitismo hipofosfatémico familiar.
unión inapropiada de la hormona con sus receptores • Seudohipoparatiroidismo.
tubulares o transmisión alterada de la señal hormo- – Trastornos del transporte de ácido úrico: hipourice-
nal intracelular. mia de origen renal.
– Trastornos múltiples del túbulo proximal: síndrome
La estructura del túbulo renal es muy heterogénea, de Fanconi y enfermedad de Dent.
lo que hace que cada segmento posea células muy es- – Trastornos en la regulación del equilibrio ácido-ba-
pecializadas para una función específica. Hasta hace se: acidosis tubular renal.
poco tiempo, el conocimiento de la función tubular – Trastornos del transporte de sodio y potasio:
renal derivaba de estudios basados en la micropun- • Síndrome de Bartter.
ción, microcateterización o microperfusión de túbulos • Síndrome de Gitelman.
Capítulo 29. Tubulopatías 449
Fig. 29.1. Defectos tubulares más significativos.
• Síndrome de Liddle. Afecciones del túbulo renal proximal

– Seudohipoaldosteronismos tipo I y II.
– Trastornos del transporte de calcio y magnesio: En las enfermedades que alteran la función del tú-
• Hipercalciuria idiopática. bulo renal proximal, pueden presentar grados variables
• Hipercalcemia hipocalciurica familiar. de aminoaciduria desde el punto de vista cualitativo y
• Hipomagnesemia-nefrocalcinosis familiar. cuantitativo, con o sin bicarbonaturia, glucosuria, uri-
– Trastornos del transporte de agua: diabetes insípida cosuria o fosfaturia. Teóricamente es posible cualquier
nefrogénica. combinación en la excreción anormal de solutos y pue-
den presentarse en diferentes síndromes de disfunción mente el término de síndrome de Fanconi se utiliza in-
tubular proximal. discriminadamente para designar cualquier disfunción
tubular proximal compleja, sea completa o parcial, e
Etiología general independientemente de la etiología responsable. Sin
Las alteraciones de la función del túbulo proximal embargo, bibliografías más recientes plantean que
pueden ser secundarias a afecciones hereditarias o cuando no se encuentra una causa aparente el síndrome
congénitas y a defectos adquiridos. Los hereditarios de Fanconi es designado como primario o idiopático y
o congénitos son mucho más frecuentes y pueden ser puede ser familiar o esporádico.
debidos a:
– Sistema cotransportador de soluto-sodio: ausente o Etiología
defectuoso en las células del túbulo proximal tales Causas hereditarias
como acidosis tubular renal, cistinuria, glucosuria
– Cistinosis.
renal, enfermedad de Hartnup y raquitismo resis-
– Enfermedad por almacenamiento de glucógeno.
tente a vitamina D.
– Tirosinemia tipo I.
– Gen alterado que afecta más de un sistema trans-
– Galactosemia.
portador: síndrome de Fanconi tipo adulto.
– Intolerancia hereditaria a la fructosa.
– Genes mutantes: que resultan en acumulación de
– Síndrome de Lowe.
sustancias endógenas tóxicas para el túbulo de vías
– Enfermedad de Dent.
metabólicas extra renales (cistinosis, galactosemia,
– Enfermedad de Wilson.
tirosinemia, intolerancia hereditariaa la fructosa y
– Síndrome de Fanconi idiopático.
enfermedad de Wilson).
– Citopatias mitocondriales.
– Transporte anormal de soluto: por cambios estruc-
– Leucodistrofiametacromática.
turales asociados a malformaciones congénitas del
– Deficiencia de glutationsintetasa.
riñón y la vía excretora (hidronefrosis, enfermedades
quísticas y nefronoptisis). Causas adquiridas
Los defectos adquiridos de función del túbulo – Drogas y toxinas:

proximal son generalmente inducidos por drogas o • Ifosfamida.
relacionados con enfermedades intrínsecas de riñón. • Metales pesados.
En este capítulo se abordan tres grandes afecciones • Inhalación excesiva de drogas.
asociadas a disfunción del túbulo proximal: • Gentamicina.
– Síndrome de Fanconi. • Derivados de tetraciclinas.
– Acidosis tubular renal proximal, descrita en acidosis – Alteraciones del metabolismo de las proteínas:
tubulares renales en el niño. • Proteinuria de cadena ligera.
– Alteraciones del transporte de fosfato. • Amiloidosis.
• Síndrome nefrótico.
• Mieloma múltiple.
Disfunción tubular renal múltiple – Otros:
o síndrome de Fanconi • Trasplante renal.
• Nefritis tubulointersticial con uveítis (síndrome
El síndrome Toni-Debré-Fanconi o simplemente
TINUS).
síndrome de Fanconi, designa a un grupo de pacientes
que presentan en común una disfunción múltiple del
túbulo proximal, caracterizada por un trastorno de la
reabsorción de glucosa, aminoácidos, fosfato y, con Dependen, a la vez, del grado de afectación tubular
frecuencia, también de bicarbonato; esto se expresa clí- y de la etiología del síndrome. Existen, sin embargo,
nicamente por glucosuria, aminoaciduria generalizada rasgos clínicos comunes cuando la disfunción tubular
no específica, hiperfosfaturia y acidosis tubular renal es compleja y de larga duración. En el niño, el cuadro
proximal. Otras anomalías eventualmente presentes son clínico está siempre dominado por un retraso del cre-
proteinuria de tipo tubular, hiperuricosuria, conserva- cimiento y por lesiones de raquitismo, osteoporosis o
ción inadecuada de sodio y potasio, e incapacidad para ambas, resistentes al tratamiento con dosis habituales
concentrar la orina, con poliuria y polidipsia. Actual- de vitamina D. La poliuria está presente con frecuencia
y al pasar inadvertida durante los primeros meses de En suero sanguíneo se evidencia acidosis metabólica
vida, puede ser causa de fiebre y deshidratación inex- hiperclorémica, niveles de urea y creatinina normal (en
plicadas. En el adulto son manifiestos los dolores óseos ausencia de deshidratación severa), hipofosfatemia,
debidos a las lesiones de osteomalacia. Se observan a hipocaliemia, hipouricemia e hiponatremia. La baja
veces debilidad muscular o incluso parálisis periódicas concentración de soluto en sangre es debido a una
y son atribuibles a la deficiencia potásica. pérdida de solutos por la orina como consecuencia de
El estudio bioquímico revela hipofosfatemia y nor- una disminución en la reabsorción por las células tubu-
mocalcemia. Puede observarse elevación de la fosfatasa lares proximales. La presencia de aminoácidos en orina
alcalina si existen lesiones activas de osteomalacia. revela una aminoaciduria generalizada no específica.
La acidosis hiperclorémica y la hipocaliemia suelen Una vez establecido el diagnóstico de síndrome de
completar el perfil bioquímico sanguíneo. El estudio Fanconi por los elementos clínicos humorales presentes
urinario demuestra glucosuria, proteinuria de tipo tu- en un paciente, se debe hacer un esfuerzo por definir
bular, hiperaminoaciduria generalizada, hiperfosfaturia su etiología.
e hiperuricosuria. El pH de la orina se sitúa alrededor
o por encima de 6, con cifras de excreción de acidez Formas específicas de síndrome de Fanconi
titulable y de amonio cuando ocurre una estimulación
ácida importante, lo que es característico de la acido- Cistinosis
sis tubular renal proximal. El umbral de excreción de La cistinosis es un error congénito del metabolis-
bicarbonato aparece característicamente disminuido en mo, que se hereda de modo autosómico recesivo y se
este tipo de acidosis tubular, lo que refleja la insuficiente caracteriza bioquímicamente por una elevación del
reabsorción tubular del bicarbonato filtrado. Es frecuen- contenido intracelular de cistina libre, que se acumula
te la pérdida renal de sodio, con hiponatremia modera- en el interior de los lisosomas, debido a un probable
da. La hipercalciuria no es un fenómeno constante. Aun defecto del transporte de salida a través de su membra-
en presencia de hipercalciuria es excepcional observar na. El resultado es la formación de cristales de cistina
nefrocalcinosis o litiasis, en contraste con lo que ocurre en todos los tejidos del organismo. La acumulación
en pacientes con acidosis tubular renal distal. Puede de cistina acaba al provocar la muerte celular a través
existir también, aunque no obligadamente, un defecto de la inhibición de numerosos sistemas enzimáticos.
de concentración urinaria. Actualmente se distinguen tres tipos de cistinosis: del
adulto, adolescente e infantil. El tipo infantil o nefro-
Patogenia pático constituye la forma más frecuente y de mayor
La patogenia del síndrome de Fanconi no es total- gravedad y se trata con mayor detalle en este capítulo.
mente conocida y probablemente varía de acuerdo con El tipo adolescente se caracteriza también por el depó-
la causa de base. Es probable que una disfunción de la sito de cistina en diversos órganos, incluido el riñón,
membrana baso lateral en la bomba de Na-K-ATPasa pero se inicia más tardíamente que la forma infantil;
provocada por una toxina exógena o endógena, dismi- el síndrome de Fanconi es con frecuencia incompleto
nuya la producción de energía para la reabsorción de y evoluciona más lentamente a la insuficiencia renal
soluto por el túbulo proximal. Esto se ha observado en crónica. El crecimiento es normal, o en todo caso, está
algunas situaciones clínicas y experimentales asociadas mucho menos afectado que en la forma infantil. El tipo
al síndrome de Fanconi. adulto representa una afección benigna caracterizada
por el depósito de cistina en córnea y médula ósea, sin
Diagnóstico alteraciones renales acompañantes.
El diagnóstico del síndrome de Fanconi es fácil de Esta forma específica de síndrome de Fanconi
realizar cuando los hallazgos clínicos y humorales des- (cistinosis) no debe ser confundida con cistinuria y se
critos previamente se presentan en un niño con glucemia diferencia de la misma por:
normal, glucosuria y proteinuria ligera, detectados en – No es causa de este síndrome.
un análisis de orina. Inicialmente la proteinuria es de – Se asocia predominantemente a un incremento de
origen tubular y estas generalmente son de bajo peso la excreción urinaria de cistina, ornitina, lisina y
molecular (menor de 30 000 Da). Están incluidas lisozi- arginina.
mas, beta 2 microglobulina y una pequeña cantidad de – Frecuentemente los pacientes con cistinuria forman
albúmina filtrada que escapa de la reabsorción tubular. litiasis renal de cistina.
Genética observar estos depósitos en forma de cuerpos retráctiles

La cistinosis es una enfermedad cuya forma de he- en el examen mediante lámpara de hendidura. Existe,
rencia es autosómica recesiva, los heterocigóticos son asimismo, una retinopatía periférica muy característica
clínicamente normales. La incidencia de la enfermedad y puede haber también hepatomegalia, linfoadenopatías
es aproximadamente de 1 por cada 100 000 a 1 por cada y esplenomegalia. Existe a menudo un cierto grado de
200 000 nacidos vivos, aunque existen grupos genéticos anemia, que precede al síndrome urémico. La disfun-
de cistinosis que tienen una frecuencia de 1 en 26 000 ción tiroidea no suele aparecer hasta los cinco a seis
nacidos vivos en Gran Bretaña y en canadienses de años y es tanto más manifiesta cuanto más prolongada
descendencia francesa. es la evolución del pacientes. La elevación del nivel de
En la población de Estados Unidos tienen una in- tirotropina plasmática constituye un signo precoz de
cidencia de portadores de una mutación (CTNS) para afectación tiroidea y debe investigarse regularmente en
cistinosis de 1 por cada 150 a 1 por cada 200 nacidos todos los casos de cistinosis. Se ha descrito también un
vivos. Estos datos sientan las bases para ofrecer un cuadro miopático causado por la deficiencia sistémica
consejo genético adecuado para personas que tienen de carnitina libre.
riesgo de tener un hijo con cistinosis a causa de que un El mejor método diagnóstico es el estudio del con-
miembro de su familia previamente se ha diagnosticado tenido intracelular de cistina libre en leucocitos. En
con esa alteración genética. personas normales esta concentración intracelular de
En Estados Unidos reside un aproximado entre 500 cistina es inferior a 0,2 nmol/mg de proteína celular,
y 600 pacientes con cistinosis y la mitad de estos se han mientras que en enfermos con cistinosis alcanza valores
sometido a trasplante renal. Entre 20 y 40 niños nacen de 5 nmol/g a 10 nmol/g de proteína celular. El conteni-
al año en Estados Unidos con cistinosis. Una cohorte do de cistina puede también determinarse en conjuntiva,
de pacientes con cistinosis del NIH en Estados Unidos uñas o cultivo de fibroblastos. Esta determinación es
incluye pacientes de todo el mundo: México, Brasil, técnicamente difícil, por lo que el diagnóstico se basa,
India, Irán, Egipto, Australia y varios países europeos. con frecuencia, en la presencia de cristales de cistina
La distribución panétnica de la enfermedad y la falta en el examen corneal mediante lámpara de hendidura o
de reporte por parte de los países subdesarrollados, en diversos tejidos, por ejemplo, leucocitos periféricos,
sugieren que existen una gran cantidad de pacientes en aspirados de médula ósea, tejido renal o mucosa rectal.
todo el mundo con este defecto genético. Los cristales pueden también observarse en hígado,
bazo o ganglios linfáticos. Los cristales de cistina son
Tipo infantil o nefropático rectangulares o hexagonales y se distinguen fácilmente
Las manifestaciones clínicas se inician en el primer cuando se realiza el examen bajo luz polarizada. La
año de vida con poliuria, que puede pasar inadverti- cistina es soluble en soluciones acuosas o en formol,
da y ser causa de fiebre inexplicada, deshidratación por lo que los tejidos deben examinarse en fresco o
crónica, vómitos y retraso pondo estatural. Pronto, el utilizando un fijador alcohólico.
retraso de crecimiento se hace más evidente, así como
signos radiológicos de raquitismo. Cuando se estudia la
Diagnóstico prenatal de cistinosis
función renal durante esta fase temprana, se encuentra Cuando se diagnostica un niño con cistinosis, la
normalidad de la función glomerular y evidencia de alteración hereditaria puede ser identificada por algunos
disfunción tubular múltiple, lo que permite el diag- métodos en embarazos posteriores de su progenitora.
nóstico del síndrome de Fanconi. Algunos pacientes Entre la octava y décima semana de gestación una
pueden sufrir episodios recurrentes de postración muestra de las vellosidades coriónicas puede ser anali-
aguda, hipotonía y colapso cardiovascular, que pueden zada para la detección de cistina en ese tejido (5 mg del
provocar fallecimiento repentino. Estas crisis guardan peso) es suficiente para la determinación. Entre la 14
probablemente relación con la gravedad de la hipoca- y 16 semanas de gestación para medir el contenido de
liemia y de la acidosis metabólica, y se han observado, cistina, se cultivan células del líquido amniótico durante
particularmente, durante la administración intravenosa cuatro semanas y se obtiene suficientes cantidades de
de soluciones glucosadas. células para medir el contenido de cistina en esa etapa
Además de la afectación renal, aparecen también del embarazo. También se puede medir el contenido
otros datos clínicos que traducen el depósito de cistina de cistina en la placenta en el momento del nacimiento
en otros órganos. La fotofobia depende de la acumu- del recién nacido. Cualquiera de estas fuentes celulares
lación de cistina en la conjuntiva y córnea, se pueden puede ser utilizada para el diagnóstico molecular de
mutaciones en descendientes que previamente se han peculiares: existe siempre proteinuria de tipo tubular
afectado por esta enfermedad. y acidosis tubular renal proximal, pero la glucosuria
es poco frecuente, la aminoaciduria, aun cuando es
Síndrome óculo cerebro renal generalizada, afecta especialmente a los aminoáci-
dos dibásicos (cistina, arginina y ornitina) y tanto el
o síndrome de Lowe defecto de concentración renal como la hipocaliemia
La distrofia óculo cerebro renal o síndrome de Lowe son excepcionales. Las lesiones óseas más frecuentes
es un trastorno hereditario, transmitido de forma rece- corresponden a una desmineralización difusa, aunque
siva ligada al sexo, por lo que afecta exclusivamente en un tercio de los casos aparecen también lesiones de
a los varones. raquitismo. El retraso de crecimiento es muy evidente.
La función glomerular puede mantenerse poco afectada,
Etiopatogenia aunque el pronóstico permanece sombrío debido a la
ceguera y al retraso mental.
Este síndrome se hereda de modo recesivo ligado
al sexo. El gen causal (OCRL1) se ha localizado en la
región Xq26 y codifica a la enzima fosfatidilinositol Enfermedad de Dent
4,5-bifosfato-5-fosfatasa. En ocasiones, el síndrome Es una tubulopatía proximal hereditaria ligada al
de Lowe se expresa en mujeres, lo que se explica, por cromosoma X, que se caracteriza por proteinuria de
lo general, por la hipótesis de Lyon o por la existencia bajo peso molecular, hipercalciuria, nefrocalcinosis,
de heterogeneidad genética. Sin embargo, en estudios nefrolitiasis y eventualmente insuficiencia renal cróni-
recientes se ha demostrado que la causa más probable ca terminal. Esta enfermedad es la misma descrita en
de la aparición en mujeres es una traslocación a un Estados Unidos bajo el nombre de urolitiasis familiar
autosoma del segmento de la región X que contiene con herencia ligada al sexo, en Japón como proteinu-
el gen, con inactivación preferencial de la región X. ria de bajo peso molecular familiar e idiopática, y en
La fisiopatología del síndrome permanece, en parte, Italia como raquitismo hipofosfatémico recesivo ligado
inexplicada, a pesar del conocimiento de la disfunción al sexo. Estudios de linkage genético han permitido
enzimática existente. El fosfatidilinositol 4,5-bifosfa- localizar el gen causal en una región precisa del brazo
to-5-fosfatasa está presente en el aparato de Golgi y se corto del cromosoma X (Xp11.22) e identificar la causa
especula que su deficiencia puede alterar el tráfico de íntima en una mutación del gen que codifica la síntesis
proteínas u otros aspectos del funcionamiento de este de un canal de cloro dependiente de voltaje, el llamado
aparato. El gen OCRL1 se expresa en numerosos teji- CLCN5. Los estudios inmunoquímicos revelan que el
dos, pero las consecuencias clínicas de sus mutaciones ClC5 se expresa en numerosas partes de la nefrona,
se limitan al ojo, cerebro y riñón y su patogenia sigue incluido el túbulo contorneado proximal y el túbulo
sin ser dilucidada. colector cortical. Una localización preferente es en
endosomas inmediatamente subyacentes al reborde en
Manifestaciones clínicas cepillo de la célula tubular proximal. A este nivel se
Son características, el niño presenta un aspecto pecu- encuentra también la H+-ATPasa y las proteínas reab-
liar debido a la combinación de ceguera, retraso mental sorbidas a nivel tubular proximal, lo que hace suponer
grave y anormalidades neurológicas. La presencia de que el ClC5 contribuye a la acidificación intravesicular
cataratas es constante y, con frecuecia, coexisten con al proporcionar un shunt eléctrico a esta ATPasa. La
glaucoma congénito. Como consecuencia de la ceguera pérdida de esta función específica explica la proteinuria
existe un nistagmo de búsqueda, frotamiento de ojos, de bajo peso molecular y la disfunción tubular proximal
entre otros. La afectación neurológica es también muy características del síndrome. La patogenia de la hiper-
específica y asocia el retraso mental con hipotonía calciuria permanece más oscura, pero, probablemente,
muscular importante y arreflexia osteotendinosa, que es la consecuencia de alteraciones funcionales en zonas
se desarrolla de forma progresiva durante el primer año más distales, tales como el asa ascendente de Henle.
de vida. Estos niños pueden emitir un grito cerebral Actualmente existen cuatro enfermedades asociadas
característico y adoptan posturas extrañas debidas a la con mutaciones de este gen: enfermedad de Dent re-
hipermovilidad articular e hipotonía muscular. Existe cesiva ligada al cromosoma X con nefrolitiasis (XRN),
criptorquidia en la cuarta parte de los casos, aproxima- raquitismo hipofosfatémico ligado al cromosoma X
damente. El síndrome de Fanconi ofrece algunos rasgos (XLRH), proteinuria idiopática de bajo peso molecular
de niños japoneses (ILMWP), portadores femeninos La progresión hacia insuficiencia renal crónica
asintomáticos, pero frecuentemente tienen proteinuria terminal es variable. En los niños con enfermedad de
de bajo peso molecular. Dent se observa una disminución significativa de la
En algunas ocasiones se observa en estos pacientes tasa de filtración glomerular, pero alcanzan la pérdida
raquitismo hipofosfatémico y acidosis metabólica. En crónica, irreversible y total de la función renal a los
su mayoría son varones. En una cantidad importante 40 años de edad.
de adultos con enfermedad de Dent tienen síndrome La biopsia renal de estos pacientes puede ser nor-
de Fanconi, sin embargo, los pacientes pediátricos se mal o presentar glomeruloesclerosis focal o global,
manifiestan con proteinuria de bajo peso molecular con atrofia tubular, dilatación tubular e infiltración
asociado a una o dos alteraciones debido a disfunción intersticial de monocitos. La nefrocalcinosis medular
tubular proximal y se denominan como síndrome de es un hallazgo significativo en los afectados por la
Fanconi parcial, estos usualmente evolucionan a insu- enfermedad de Dent, principalmente en los menores
ficiencia renal crónica terminal a los 40 años de edad. de cinco años de edad.
Esta situación es altamente variable porque también Se desconoce el mecanismo preciso por el que es-
se plantea que un tercio de los niños con enfermedad tos pacientes evolucionan a insuficiencia renal crónica
de Dent alcanzan este estadio de insuficiencia renal terminal.
crónica.
Los pacientes pediátricos con enfermedad de Dent, Síndrome de Fanconi idiopático
excepcionalmente exhiben manifestaciones extrarre-
Un número significativo de alteraciones de causas
nales, solamente raquitismo, que puede ser por su
genéticas se han identificado como síndrome de Fan-
fosfaturia. Un escaso grupo de niños escolares con
coni, pero existen pacientes con síndrome de Fanconi
enfermedad de Dent son descubiertos con proteinuria
idiopático y este debe ser diagnosticado cuando todas
por programas escolares de pesquisa en orina en Japón
esas causas sean excluidas. El síndrome de Fanconi
y son designados como niños con proteinuria de bajo idiopático puede expresarse como una alteración he-
peso molecular idiopática. Las portadoras femeninas reditaria autosómica dominante o recesiva y la forma
frecuentemente tienen proteinuria de bajo peso molecu- ligada al cromosoma X, sin embargo, muchas de las for-
lar menos severo e hipercalciuria, en dependencia de la mas familiares son de herencia autosómica dominante.
afectación del cromosoma X, pero en pocas ocasiones Los niños con síndrome de Fanconi idiopático se
desarrollan problemas clínicos significativos. manifiestan clínicamente con dificultad para progresar
La presencia de proteínas en orina en los pacien- de peso, episodios agudos de deshidratación y raqui-
tes con enfermedad de Dent oscilan entre 0,5 g/día a tismo, además, se identifican otras alteraciones de
2,5 g/día, pero pueden alcanzar cifras hasta 4 g/día. Más síndrome de Fanconi incluyendo poliuria, polidipsia,
de 60 % de las proteínas que se filtran son de bajo peso hipocaliemia, hipofosfatemia, acidosis tubular proxi-
molecular con peso menor de 45 kD. mal, aminoaciduria, glucosuria y proteinuria.
Estos pacientes no se expresan como un síndrome La tasa de filtración glomerular generalmente es
nefrótico. Se presentan más comúnmente con protei- normal. No obstante, algunos desarrollan insuficiencia
nuria de bajo peso molecular (beta 2 microglobulina), renal crónica entre 20 y 30 años posteriores al inicio
una proteína de bajo peso molecular (MW 1/4 11,6 kD), de los síntomas de síndrome de Fanconi idiopático.
que es excretada entre 100 y 300 veces por encima del Algunos pacientes evolucionan con nefrocalcinosis y
límite superior de lo que normalmente debe ser elimi- genus valgum.
nada por el riñón. El patrón de proteínas excretadas Los dolores y fracturas óseas, escoliosis, debidos a
por la orina es de proteínas de bajo peso molecular, así osteomalacia, pueden convertirse en complicaciones
como albúmina (MW 1/4 65 kD), el término proteinuria serias en pacientes adultos con síndrome de Fanconi
de bajo peso molecular se usa indistintamente como idiopático.
proteinuria tubular. La biopsia renal revela fibrosis túbulo intersticial
La hipercalciuria en los pacientes pediátricos crónica, a nivel del intersticio aparece fibrosis irregu-
con esta enfermedad alcanzan cifras en orina entre lar asociado a atrofia tubular y colecciones focales de
4 mg/kg/día a 10 mg/kg/día y en el adulto entre células inflamatorias mononucleares. Con la coloración
4 mg/kg/día a 6 mg/kg/día. La nefrocalcinosis es una de tensión arterial sistólica se observa dilatación quís-
afectación a nivel de la medula renal que se asocia a la tica de los túbulos con material eosinofílico proteáceo
enfermedad de Dent en los niños. tensión arterial sistólica positivo.
Alteraciones adquiridas que causan Los suplementos de potasio son necesarios para
síndrome de Fanconi restaurar las pérdida de este catión y tratar la hipoca-
liemia, Las sustancias alcalinizantesa base de citrato y
El síndrome de Fanconi adquirido se asocia con lactato de potasio son las idealmente apropiadas porque
exposición a metales pesados (plomo, mercurio y pla- también contribuyen a corregir la acidosis metabólica.
tino), lesiones inducidas por drogas como Iofosfamida, Además, son necesarios suplementos de calcio y mag-
derivados de tetraciclinas, aminoglicosidos, inhalación nesio en los pacientes con hipocalcemia y pérdida de
de tolueno, con anormalidades en el metabolismo de magnesio por la orina. Un inhibidor de la síntesis de las
las proteínas (amiloidosis), síndrome de Sjögren y prostaglandinas (indometacina a dosis de 1 mg/kg/día
síndrome nefrótico. El desarrollo de síndrome de Fan- a 3 mg/kg/día), es útil en ocasiones para disminuir las
coni en niños con síndrome nefrótico es un signo que pérdidas de agua, sodio y potasio, que se observa con
predice una nefropatía túbulo intersticial, generalmente frecuencia en pacientes con síndrome de Fanconi, el uso
asociada a una glomeruloesclerosis segmentaria focal. de este medicamento está contraindicado en los niños
Los pacientes que reciben trasplante renal pueden de- con afectación de la función renal principalmente en
sarrollar síndrome de Fanconi, en estos casos la causa los que tienen cistinosis nefropática en estadios tardío.
probable serian los mecanismos inmunes.
De todas las drogas mencionadas antes que causan Enfermedad ósea e hipofosfatemia
síndrome de Fanconi, la ifosfamida (análogo de la ciclo-
fosmamida) es la más predecible, cuando los pacientes Existen varios factores que influyen en la aparición
con tumores sólidos son tratados con este medicamento de la enfermedad ósea en los pacientes con síndrome
y se puede desencadenar de forma aguda, el heraldo de de Fanconi, de mayor relevancia la hipofosfatemia,
este síndrome es la glucosuria e hipofosfatemia. Ambos entre otros la síntesis disminuida de calcitriol, acido-
trastornos tubulares (acidosis tubular proximal y distal) sis crónica e hipercalciuria. La terapia con vitamina
pueden estar presentes, aminoaciduria e hiperuricosu- D sobre todo en la forma de 1-alpha hydroxy-D3 es
ria, además de hipocaliemia severa y una pronunciada necesaria para mejorar las alteraciones óseas debido al
proteinuria tubular (beta 2 microalbuminuria). raquitismo, esta se administra a razón de 0,25 mg/día
Se piensa que la toxicidad tubular es provocada por a 3,0, además, son necesario suplementos de fosfato a
cloracetaldehido, un metabolito de la iofosfamida, tam- dosis altas y frecuentes de 1 g/día a 2 g/día en cuatro
bién esta droga puede provocar toxicidad glomerular y subdosis. La curación de la enfermedad ósea es posible
reducir el filtrado glomerular y menos frecuente cistitis con el uso de cantidades adecuadas de suplementos de
hemorrágica. fosfato y pequeñas dosis de vitamina D.
Tratamiento específico del síndrome

Tratamiento general del síndrome
de Fanconi
de Fanconi
Cistinosis tipo nefropática
Anormalidades electrolíticas y acidosis
Después del uso precoz de compuestos de una
metabólica sustancia llamada cisteamina (aminothiols cisteamina
Los pacientes con síndrome de Fanconi necesitan y fosfocisteamina) el pronóstico de los pacientes con
grandes cantidades de bicarbonato, cuando la excreción esta variante específica de síndrome de Fanconi ha
fraccional de esta sustancia esta elevada en orina. Al- mejorado.
gunos requieren hasta 10 mEq/kg/día a 20 mEq/kg/día La cisteamina penetra en el interior de las células
en cuatro o seis subdosis diarias, si precisan dosis tan y se une a la cistina para formar un disulfuro mixto de
elevadas de esta sustancia debido a que el compuesto cisteamina y cistina, que es análogo a la lisina y, como
se administra en forma de bicarbonato de sodio, pues tal, puede transportarse normalmente a través de la
el catión sodio conduce a la expansión del espacio membrana lisosomal.
cardiovascular (enfermedad cerebrovascular) y pérdi- El tratamiento debe iniciarse precozmente una vez
da de bicarbonato por el riñón. En estos casos se debe confirmado el diagnóstico de cistinosis nefropática y
restringir agua y sal y administrar un diurético tiazídico se debe administrar por vía oral. La cisteamina en sus
(hidroclorotiazida a 2 mg/kg/día), estas medidas con- presentaciones disponibles en el mercado se suministra
tribuyen a contraer la enfermedad cerebrovascular e a la dosis de 10 mg/kg/día en cuatro subdosis, esta se
incrementar la reabsorción de bicarbonato. incrementa paulatinamente hasta llegar a 60 mg/kg/día
y posteriormente se monitorea de acuerdo con el dominante (RHAD) o autosómico ligado al cromoso-

contenido de cistina en los leucocitos. El tratamiento ma X (HLX), la prevalencia antiguamente era de 1 en
con esta medicación se ha asociado con mejoría del 20 000. Una variante rara autosómica recesiva se ha
síndrome de Fanconi por cistinosis nefropática y en- descrito recientemente (RHAR).
lentecimiento del inicio de insuficiencia renal crónica.
La cisteamina puede ser utilizada, asimismo, en forma Raquitismo hipofosfatémico ligado
de colirio ocular, con resultados espectaculares sobre
los cristales corneales al cromosoma X
Cuando los pacientes con cistinosis nefropática Esta forma de raquitismo hipofosfatémico siempre
evolucionan a insuficiencia renal crónica, su única espe- afecta a los varones (homocigóticos), aunque existe una
ranza de supervivencia es la diálisis y el trasplante renal. forma ligera que se manifiesta en la hembra (heteroci-
Los pacientes que se han trasplantado, los resultados gótica) con inclinación ligera de las piernas.
son satisfactorios, con mejores resultados que cuando Esta enfermedad, también llamada raquitismo hipo-
esta terapéutica se lleva a cabo en otros pacientes con fosfatémico resistente a vitamina D, se caracteriza por
enfermedades renales de otra etiología. Se plantea que retraso de crecimiento y lesiones óseas de raquitismo y
este éxito terapéutico en los pacientes trasplantados se osteomalacia causadas por una anomalía tubular here-
debe a la disminución de la respuesta inmune inducida ditaria que da origen a hiperfosfaturia e hipofosfatemia.
por la acumulación de cistina intracelular.
En los pacientes trasplantados la cistinosis nefro- Etiología, genética y patogénesis
pática no recurre, pero se han reportado depósitos de
cistina mesangiales e intersticiales. La mutación del gen de HLX se ha localizada en el
brazo corto del cromosoma X (Xp 22). Un tercio de los
Pronóstico casos ocurren esporádicamente y pueden representar
nuevas mutaciones. Dos homólogos murinos Hyp y
El pronóstico del síndrome de Fanconi depende de Gy, han ayudado de forma significativa en detectar el
la etiología. La causa más común de este síndrome es mecanismo de pérdida renal de fosfato en HLX. El gen
la cistinosis, su tratamiento con cisteamina ha mejorado responsable para HLX fue hace poco identificado por
la supervivencia a largo plazo. Los pacientes que se han clonación posicional y designado con el nombre de gen
sometido a trasplante renal y este fue exitoso, algunas regulador de fosfato, homólogo para endopeptidasa
manifestaciones extrarrenales persisten o empeoran con sobre cromosoma X (PHEX). Algunas mutaciones
el tiempo, estas incluyen hipotiroidismo, insuficiencia inactivan este gen y se han identificado en pacientes
pulmonar, miopatías, diabetes mellitus, entre otras. con HLX y en modelos murinos. Se piensa que bajos
Un tercio de los pacientes trasplantados de riñón circunstancias normales, PHEX está involucrado en
con cistinosis, fallecen entre 16 a 28 años después del la inactivación de esta hormona fosfatúrica o en la
injerto. activación de una hormona conservadora de fosfato.
Sin embargo, la pérdida de la función de PHEX está
Alteraciones de transporte renal de fosfato asociada con un exceso de esta hormona fosfatúrica
Se han descrito algunas enfermedades asociadas o una deficiencia de la hormona conservadora de
con hipofosfatemia, un grupo de ellas son de origen fosfato. En ambos casos, otro cotransportador renal
heredofamiliar y otras adquiridas. sodio/fósforo está subregulado y aparece fosfaturia.
Diferentes términos se han utilizado para describir Sin embargo, un sustrato endógeno para PHEX, no se
esta enfermedad: raquitismo resistente a vitamina D, ha identificado aún. Recientemente se ha demostrado
raquitismo hipofosfatémico ligado al cromosoma X, que la expresión del gen del factor de crecimiento de
raquitismo primario hipofosfatémico, hipofosfate- los fibroblastos, está aumentada en hueso y en culti-
mia familiar y diabetes de fosfato. Esta enfermedad vos de osteoblastos del hueso del ratón Hyp, lo que
representa la forma más común de enfermedad ósea sugiere que PHEX por lo normal inhibe la expresión
raquítica en Norteamérica, Europa Occidental y países del factor de crecimiento de los fibroblastos. De este
industrializados, donde las cusas nutricionales de ra- modo la inactivación de la mutación de PHEX, resulta
quitismo no constituyen un problema significativo. La en regulación anormal del factor de crecimiento de
alteración tubular renal proximal con hipofosfatemia los fibroblastos y es posible otras moléculas, como
heredofamiliar, se trasmite como un rasgo autosómico resultado, el fenotipo de HLX.
Fisiopatología La anomalía bioquímica fundamental es la hipofos-

fatemia (con valores entre 0,7 mg/dL y 2,4 mg/dL), que
En los pacientes con enfermedad ósea y HLX, los
se asocia a índices de reabsorción tubular de fosfato
mecanismos fisiopatológicos son controversiales. Po-
siblemente el defecto genético primario (mutaciones disminuidos (TRP o TmP/tasa de filtrado glomerular).
de PHEX) causa de: Esta anomalía aparece de manera aislada, ya que estos
– Disminución del transporte tubular de fosfato, pro- pacientes, raramente presentan glucosuria, aminoacidu-
duciendo fosfaturia e hipofosfatemia. ria, bicarbonaturia o hiperuricosuria. Existe normocal-
– Actividad defectuosa de 1-α-hidroxilasa renal, lo cemia y elevación de la fosfatasa alcalina. Los niveles
que origina niveles inapropiadamente bajos de vi- séricos de 25(OH) D3 y 1,25(OH)2 D3 son normales.
tamina D3 (1,25 (OH)2 D3) relativos al nivel bajo Sin embargo, en el caso del 1,25(OH)2 D3, esta norma-
de fosfato sérico. Este último defecto es adquirido, lidad es inapropiada, dada la coexistencia de hipofos-
desde que la estimulación de calcitonina a 11-α-hi- fatemia, por lo que debe haber una regulación alterada
droxilasa es normal en pacientes con HVDRR. de la actividad del 25(OH) 1-α-hidroxilasa renal. Los
– La combinación de las dos primeras causas es sinér- valores séricos de hormona paratiroidea son normales.
gica y causa la característica de la enfermedad ósea Esta enfermedad debe ser diferenciada de la osteo-
de HLX. malacia de origen tumoral. Varios tumores mesenqui-
matosos, casi siempre de estirpe benigna, son capaces
Los niveles inadecuados de 1,25 (OH)2 D3, tam- de secretar fosfotonina y causar un cuadro clínico casi
bién contribuyen a la reducida absorción de fosfato y idéntico que desaparece completamente tras extirpación
calcio a nivel intestinal, lo que apoya posteriormente del tumor.
la patogénesis de la enfermedad. Aunque los niveles de
hormona paratiroidea generalmente son normales en Pronóstico
HLX, el aumento de la sensibilidad del túbulo proximal Con un diagnóstico precoz y un buen cumplimiento
a la hormona paratiroidea, puede contribuir a la pérdida
del tratamiento se pueden evitar las deformidades óseas
renal de fosfato.
y alcanzar una talla adulta normal. No obstante, existen
pacientes en los que el crecimiento no se normaliza
por completo, por lo que pueden ser candidatos a un
La expresión clínica es muy variable, se encuentras tratamiento adicional con hormona de crecimiento
desde situaciones de hipofosfatemia aislada hasta cua- recombinante humana.
dros de raquitismo u osteomalacia de extrema gravedad.
Aunque ambos sexos están afectados, la clínica es más Tratamiento
aparente en varones. En el niño los signos clínicos
El tratamiento de elección es la administración de
no suelen aparecer hasta los seis a 12 meses de edad,
cuando se hacen evidentes el retraso de crecimiento y suplementos orales de fosfato, junto con un análogo
las deformidades óseas. Las lesiones de raquitismo se de la vitamina D. La administración de fosfato debe
manifiestan clínicamente por un ensanchamiento de las ser continua, idealmente, cada 4 h, y al menos cinco
muñecas y una incurvación de las extremidades inferio- veces al día, incluso al acostarse. La dosis es empírica
res, con coxa vara, genu varo o genu valgo. Otros signos y oscila entre 1 g/día y 4 g/día. Se puede utilizar la
adicionales pueden ser dentición retrasada, abscesos solución de Joulie o diversos preparados comercia-
periapicales secundarios a escasa mineralización de la les que proporcionan fosfato en forma de cápsulas
dentina interglobular y sinostosis craneal prematura. En o tabletas. Debe conocerse siempre la cantidad de
el adulto es característico el dolor óseo y la debilidad fosfato elemental que proporciona cada preparado. La
muscular, así como las fracturas ocasionales de los administración simultánea de calcitriol (15 ng/kg/24 h a
huesos largos. La estatura de los pacientes adultos no 60 ng/kg/24 h) es mandatoria para lograr una curación
tratados es de 130 cm a 165 cm. ósea completa y prevenir el hiperparatiroidismo secun-
Los hallazgos radiológicos en el niño consisten dario que puede acompañar a la sobrecarga oral de fos-
en imágenes metafisarias típicas de raquitismo. La fato. Debe vigilarse el riesgo de intoxicación vitamínica
metáfisis femoral distal presenta un aspecto tosco del mediante determinaciones regulares de la calcemia y
hueso trabecular. En el adulto se observa osteopenia la calciuria y realización de ecografías renales seriadas
generalizada y seudofracturas. para la detección de nefrocalcinosis.
Las osteotomías correctoras, si son necesarias, se Síndrome de Bartter típico

deben diferir hasta que el raquitismo aparezca curado en
la radiográfica y se haya normalizado completamente la Descrito por Bartter en 1962, es una afección here-
fosfatasa alcalina. En caso de cirugía o reposo en cama ditaria, autosómica recesiva, caracterizada por alcalosis
prolongado es importante interrumpir el tratamiento con metabólica, hipocaliemia, hiperaldosteronismo con
vitamina D, que no debe readministrarse hasta una vez tensión arterial normal, hiperprostaglandinismo e hiper-
iniciada de nuevo la deambulación. plasia del aparato yuxtaglomerular. Recientemente se
ha establecido la heterogeneidad genética del síndrome
de Bartter, lo que permite distinguir entre una forma
Síndrome de Bartter muy grave de presentación anteneonatal o neonatal
Es una de las tubulopatías con hipopotasemia y (síndrome de Bartter neonatal) y una forma de aparición
alcalosis metabólica (Fig. 29.2). Incluye un grupo de algo más tardía, durante los primeros años de la vida
enfermedades autosómicas recesivas, caracterizadas (síndrome de Bartter típico). En ambas circunstancias
por un defecto en la reabsorción de sodio y cloro en el existe un defecto genético que altera el transporte tu-
asa ascendente de Henle, que se deben a las mutaciones bular distal de sodio.
de al menos cuatro genes distintos: el gen SLC12A1 La llegada masiva de cloruro de sodio a niveles más
sensible a la furosemida (Bartter tipo 1), queratinocitos distales de intercambio con potasio da origen a una
NJ1 (tipo 2), CLCNKB (tipo 3) y BSND (tipo 4). El marcada caliuresis con hipocaliemia secundaria. La
cuadro se acompaña de pérdida salina urinaria, deple- hipersecreción de prostaglandinas es el resultado de la
ción de volumen, hipercalciuria, y nefrocalcinosis. El deficiencia potásica y contribuye a explicar la falta de
fallo de medro, las dificultades en la alimentación y la respuesta vasoconstrictora al aumento de renina y an-
poliuria son los síntomas guía. Es típica una alcalosis giotensina circulantes. Algunos autores sugirieron que
metabólica crónica con hipopotasemia, elevación de los casos de inicio antenatal constituían una enfermedad
renina y aldosterona plasmática, hiperprostaglandinis- diferente causada por una hipersecreción sistémica de
mo, y tensión arterial normal. Existen variedades más dinoprostona, y propusieron que este síndrome fuese
severas de Bartter con expresión perinatal como el tipo denominado hiperprostaglandinismo E2. Actualmente
2 y con hipoacusia el tipo 4. se sabe que esta denominación es inadecuada, ya que
Fig. 29.2. Algoritmo para la determinación de las diferentes tubulopatías con hipopotasemia y alcalosis metabólica.
el hiperprostaglandinismo constituye un fenómeno de 2 mg/kg/día a 5 mg/kg/día). Deben vigilarse los

secundario y no primario. síntomas de intolerancia y toxicidad, como cefalea,
Por el momento, se ha demostrado que puede estar náuseas, vómitos, dolor abdominal, ulcus péptico y
causado por deleciones o mutaciones en el gen codi- hepatopatía. En ocasiones es necesario asociar un fár-
ficador del canal renal de cloro ClC-Kb (síndrome de maco retenedor de potasio, como la espironolactona
Bartter tipo III). En el hombre, existen dos canales de (10 mg/kg/día a 15 mg/kg/día) o una sal de magnesio, si
cloro muy relacionados (ClC-Ka y ClC-Kb), que están existe hipomagnesemia. En general, los efectos de este
codificados por dos genes: CLCNKA y CLCNKB, lo- tratamiento son espectaculares: el paciente experimenta
calizados de manera casi secuencial en el cromosoma una gran mejoría de su estado general y exhibe mayor
1p36. fuerza y ganas de realizar actividad física. Disminuye
también la poliuria y la polidipsia y se reinstaura un
Cuadro clínico crecimiento normal, incluso con fenómeno de catch-up.
La caliemia asciende significativamente, pero raramen-
Las manifestaciones clínicas se inician, por lo gene-
te se mantiene en valores superiores a 3,5 mEq/L. La
ral, durante la infancia. Los primeros síntomas suelen
renina y la aldosterona plasmática se normalizan. Sin
ser poliuria y polidipsia, tendencia a la deshidratación,
embargo, el defecto genético, manifestado por la dis-
vómitos, anorexia, estreñimiento y gran apetencia por
minución del porcentaje de reabsorción distal de cloro,
alimentos salados. El retraso de crecimiento es cons-
permanece, obviamente, inmodificado. La eficacia del
tante. Pueden también aparecer síntomas relacionados
tratamiento con indometacina se mantiene durante
con la hipocaliemia: debilidad muscular, hipotonía,
periodos prolongados de tiempo. Sin embargo, con el
tetania y parálisis fláccida. Esta última sintomatología
transcurso de los años puede observarse un cierto grado
se observa con mayor frecuencia en niños mayores y
de recurrencia de la hipocaliemia y la hiperreninemia,
adultos, mientras que en los primeros años de la vida es
aunque se mantiene el buen estado general. En esta cir-
más aparente la clínica de deshidratación extracelular.
cunstancia debe reajustarse la dosis de indometacina o
La tensión arterial es siempre normal. Algunos pacien-
iniciar una terapéutica combinada con espironolactona.
tes presentan retraso mental moderado y se ha señalado
Debe también prestarse especial atención a la práctica
una facies característica, semejante a la descrita en el
de procedimientos anestésicos.
síndrome de Bartter neonatal. En raras ocasiones apa-
rece nefrocalcinosis. Pronóstico
El hallazgo bioquímico fundamental es la hipocalie-
mia (en general, inferior a 2 mEq/L), acompañada de El pronóstico a largo plazo de pacientes con sín-
alcalosis metabólica, hipocloremia y, a veces, también drome de Bartter típico es favorable, si la terapéutica
hipomagnesemia. Los datos urinarios más relevantes con indometacina y queratinocitosl se ha mantenido de
son hipercaliuria e hipercloruria, acompañadas de manera ininterrumpida y se ha controlado bien. La talla
normocalciuria o hipercalciuria moderada. La única adulta alcanzada es, por lo general, normal. No debe
anormalidad renal presente de forma constante es la olvidarse, sin embargo, que pacientes mal controlados,
disminución de la capacidad de concentración renal. con hipocaliemia e hiperreninemia persistentes, pueden
Desde el punto de vista hormonal es característica la desarrollar un cuadro de nefropatía túbulo intersticial
elevación del eje renina-angiotensina-aldosterona, con progresiva, que puede incluso evolucionar a una insu-
cifras de renina y de aldosterona plasmática elevadas. ficiencia renal crónica terminal.
La infusión de angiotensina no ocasiona una respuesta
hipertensora normal. Otro hallazgo sobresaliente es Síndrome de Gitelman
el aumento de la excreción urinaria de prostaglandina
El síndrome de hipocaliemia-hipomagnesemia fa-
E2. En la biopsia renal se demuestra la hiperplasia del
miliar (síndrome de Gitelman) fue descrito en 1966 por
aparato yuxtaglomerular.
Gitelman, Graham y Welt. Hasta hace poco tiempo no
Tratamiento se distinguía en la literatura entre este síndrome y el sín-
drome de Bartter en general (Tabla 29.1). En realidad,
El tratamiento está dirigido a corregir la hipocalie- la mayoría de los pacientes adultos reportados como
mia y debe incluir necesariamente la administración de síndrome de Bartter corresponden a casos de síndrome
cloruro potásico, asociada a un inhibidor de la síntesis de Gitelman. En el niño, la incidencia comparativa de
de prostaglandinas, como la indometacina (a la dosis ambos síndromes es similar.
Tabla 29.1 Características diferenciales entre síndrome de Batter y síndrome de Gitelman

Característica Síndrome de Batter Síndrome de Gitelman
Edad de presentación Lactantes Niños mayores y adultos
Polihidramnios Presente Ausente
Prematuridad Presente Ausente
Evolución clínica Grave Benigno
Volumen extracelular Contraído Normal o ligera contracción
Hipomagnesemia Un tercio de los casos Siempre presente
Calciuria Elevada o normal Disminuida
Localización del defecto Asa ascendente gruesa de Henle Túbulo contorneado distal
Etiopatogenia nida de una sal de magnesio no solamente previene la

aparición de fenómenos de tetania, sino que también
Este síndrome se hereda de manera autosómica
normaliza la concentración de potasio, el equilibrio
recesiva y es genéticamente homogéneo, dado que la
ácido-básico, el eje renina-aldosterona y la excreción
casi totalidad de los casos estudiados son causados
urinaria de calcio. Algunos pacientes para corregir la hi-
por mutaciones diversas del mismo gen. Este gen, de-
pocaliemia, pueden requerir la administración adicional
nominado SLC12A3, localizado en 16q13, codifica el de sales de potasio y un diurético retenedor de potasio,
cotransportador del túbulo distal sodio-cloro sensible tipo amiloride o espironolactona. La administración de
a las tiacidas (también llamado TSC). indometacina no es, generalmente, necesaria.
El pronóstico a largo plazo del síndrome de Gitelman
Cuadro clínico es excelente, tanto en términos de crecimiento como
Los pacientes con frecuencia son asintomáticos, de preservación de la función renal. El suplemento de
con la excepción de episodios recurrentes de debilidad magnesio debe mantenerse de manera ininterrumpida
muscular y tetania, que se pueden acompañar de dolor durante la vida adulta, no solo para evitar los episodios
abdominal, vómitos y fiebre. Los intervalos de aparente de tetania, sino también para prevenir la aparición de
salud pueden ser muy prolongados y el diagnóstico no condrocalcinosis en la edad adulta.
establecerse hasta la edad adulta. No hay poliuria ni
retraso de crecimiento o son de grado leve. Bibliografía
Los hallazgos bioquímicos más relevantes en sangre
AricetaIraola, G., Aguirre Meñica, M. (2008). Tubulopatías en
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Capítulo 30
HIPERCALCIURIA IDIOPÁTICA
José C. Florín Yrabién
La hipercalciuria idiopática se define como la situa- En 1976, Alhava y colaboradores observaron que
ción clínica en la que se comprueba un aumento sosteni- algunos pacientes con hipercalciuria idiopática y litiasis
do en la excreción urinaria del calcio, esta se considera tenían reducción de la densidad ósea.
idiopática cuando no está asociada con hipercalcemia o En 1979, Coe y colaboradores establecieron el ca-
con otras causas conocidas de hipercalciuria. rácter hereditario de la hipercalciuria idiopática, que es
Es la causa más frecuente de litiasis urinaria tanto trasmitida con un rasgo autosómico dominantes.
en la edad pediátrica como en la adulta (alrededor de En 1981 se reconoció que la hipercalciuria idiopática
40 % en series de niños y de 60 % en las series de adul- en los niños podía debutar con síntomas y signos distin-
tos) está considerada una de las anomalías metabólicas tos a la expulsión de cálculos, como hematuria o clínica
más frecuentes con tasas de prevalencia en la población miccional, considerándose la causa más frecuente de
sana, según algunos reportes, entre 2,9 % y 6,5 %. En hematuria no glomerular.
muchos casos es familiar, con un patrón de herencia
autosómico dominante. Trastornos genéticos que evolucionan
Existe aún una controversia importante en relación con hipercalciuria
con los valores del calcio urinario aceptados como
normales, posiblemente debido a la gran variabilidad – Hipercalciuria idiopática familiar.
– Acidosis tubular renal distal.
de factores: genéticos, fisiológicos, ambientales y ali-
– Síndrome de Bartter tipo I, que se presenta con
menticios, que intervienen en el metabolismo del calcio
polihidramnios, prematuridad, hipercalciuria y
y, por ende, en su excreción urinaria.
nefrocalcinosis.
– Enfermedad de Dent que evoluciona con hipercal-
Historia ciuria, proteinuria de bajo peso molecular, nefroli-
tiasis y nefrocalcinosis.
La asociación entre una excesiva excreción urinaria
– Hipomagnesemia con hipercalciuria y nefrocalcinosis.
de calcio y la formación de cálculos fue descrita por
– Raquitismo hipofosfatémico familiar ligado al cro-
Flocks a finales de la década de los 30 del siglo xx.
mosoma X.
Fue reportada por primera vez en adultos por Albright – Síndrome de Fanconi.
en 1953.
En niños se comienzan a publicar los primeros casos
a fines de la década los 50 y comienzo de la de los 60, Metabolismo del calcio
la mayoría asociados a alteraciones óseas. El calcio es el mineral más abundante en el cuer-
En 1974, Pak y colaboradores sentaron las bases po humano. El contenido corporal total es 15 g/kg a
para separar a los pacientes con hipercalciuria idiopática 20 g/kg, se encuentra 99 % en el hueso y solo 1 % (10 g)
en los subtipos renal y absortivo. disuelto o ligado a proteínas en el espacio extracelular.
En el plasma el calcio se encuentra 50 % forma io- y en el túbulo colector a ese nivel, este transporte es
nizado o libre activo, de 35 % a 40 % unido a proteínas regulado por la hormona paratiroidea y es también
(albúmina) y de 10 % a 15 % formando complejos con posiblee por el calcitriol.
citrato, fosfato y oxalato.
Disminución en la reabsorción tubular
Mecanismos patogénicos de fosfato
La pérdida urinaria de fosfato, bien sea adquirida
La hipercalciuria idiopática resulta de una anormali-
o genética, puede producir hipofosfatemia, con el
dad sistémica del calcio. Este catión debe ser absorbido
incremento consecuente de los niveles de calcitriol, lo
en el intestino para luego participar en el proceso de
cual ocasiona un aumento en la absorción intestinal de
aposición y resorción ósea y, finalmente, ser absorbido
calcio e hipercalciuria.
en casi su totalidad a nivel del túbulo renal. La hiper-
calciuria idiopática, fue clasificada inicialmente en Aumento en la absorción intestinal de calcio
absortiva (aumento de la absorción intestinal) o renal
(disminución de la reabsorción tubular), de acuerdo El 90 % de la absorción intestinal de calcio sucede
con la respuesta a una sobrecarga oral de calcio. Sin en el intestino delgado, mientras que el 10 % restante
embargo, en estudios recientes se ha comunicado la ocurre a nivel del ciego y del colon ascendente. El
ineficacia de la prueba de la sobrecarga oral de calcio aumento en la producción de calcitriol y la hipersensi-
para distinguir los dos tipos de hipercalciuria idiopática, bilidad al calcitriol o sus metabolitos, son dos condicio-
ya que los niños diagnosticados como hipercalciuricos nes que pueden ocasionar un aumento de la absorción
renales, resultaron ser hipercalciuricos absortivos en intestinal de calcio.
estudios practicados de cuatro a siete años después y
viceversa. La tendencia actual es considerar los dos Factores dietéticos
subtipos como aspectos distintos del mismo trastorno. – Ingesta de sodio: se ha comprobado una relación
directa entre la excreción urinaria de sodio y la de
Mecanismos que pueden provocar calcio, posiblemente por la disminución en la reab-
sorción tubular de calcio, que ocasiona el aumento
hipercalciuria de la carga de sodio al túbulo renal.
– Disminución primaria de la reabsorción tubular renal – Ingesta de proteínas: el exceso de proteínas en la
de calcio. dieta ocasiona hipercalciuria por varios mecanis-
– Disminución de la reabsorción tubular de fosfato. mos:
– Aumento en la absorción intestinal de calcio. • Aumento de la filtración glomerular.
– Factores dietéticos. • Aumento en la producción de calcitriol secun-
– Aumento de la producción de citocinas. dario a un aumento de la masa renal.
– Aumento primario en la producción de prostaglan- • Aumento de la carga ácida, que estimula la
dina E2. acción amortiguadora del hueso para movilizar
el calcio en intercambio por el exceso de hidro-
Alteraciones en el transporte tubular de calcio geniones circulantes.
• Estímulo de la actividad osteoclástica e inhibi-
Para mantener la homeostasis del calcio, su ex- ción de la actividad osteoblástica, que ejerce la
creción urinaria debe ser equivalente a su absorción acidosis metabólica sobre el hueso.
intestinal. – Ingesta de potasio: se ha demostrado que la ex-
El riñón filtra un aproximado de 270 mmol de calcio, creción urinaria de calcio y potasio guardan una
de los que más de 98 % debe ser reabsorbido para man- relación inversa. Un aumento en la ingesta de
tener el balance de este catión. Cualquier trastorno en la potasio disminuye la excreción urinaria de calcio,
reabsorción tubular de calcio ocasiona hipercalciuria y en apariencia mediante la estimulación de la reab-
el riesgo potencial de la formación de cálculos renales. sorcion tubular de fosfato, que inhibe la síntesis de
Cerca de 70 % de la reabsorción ocurre en el túbulo calcitriol y la absorción intestinal de calcio. Además,
proximal, 25 % es reabsorbido a nivel del segmento los alimentos ricos en potasio son en su mayoría de
grueso del asa de Henle y el 8 % remanente del calcio origen vegetal, por lo que disminuyen la carga ácida
filtrado es reabsorbido en el túbulo contorneado distal y en consecuencia la excreción urinaria de calcio.
Capítulo 30. Hipercalciuria idiopática 463
Aumento en la producción de citocinas de proteínas, la producción de citocinas monocitarias y

la elevación de los niveles de prostaglandina E2.
Es la teoría propuesta recientemente por varios
autores, que sugieren un origen primariamente óseo
de la hipercalciuria a través del incremento de la pro-
ducción de citocinas de origen monocitario, con un La hematuria macroscópica o microscópica es la for-
aumento secundario de la producción de calcitriol. ma de presentación más frecuente de la hipercalciuria
Es posible especular que este aumento de produc- idiopática, generalmente la orina es rojiza, sin cilindros
ción de citocinas a nivel óseo puede ser provocado hemáticos, hematíes eumórficos y proteinuria ausente,
por una acidosis subclínica originada por una excesiva se ha considerado una de las causas más frecuentes de
ingesta de proteínas. hematuria no glomerular en pediatría.
Se conoce que la hipercalciuria idiopática puede de-
Aumento primario en la producción butar en niños con síntomas muy diversos, en ausencia
de prostaglandina E2 de formación de cálculos. Esta situación, propia de la
edad pediátrica, se denomina prelitiasis.
Esta aumenta la síntesis de calcitriol y además esti- Inicialmente la hipercalciuria idiopática se asoció
mula en forma directa la resorción ósea. con la producción de cálculos o el padecimiento de
cólicos nefríticos. La probabilidad de que un paciente
Hipercalciuria secundaria presente hematuria macroscópica como consecuencia
de una hipercalciuria, aumenta notablemente si existen
La carga filtrada de calcio puede aumentar por antecedentes familiares de litiasis urinaria. Aproxima-
el incremento en la resorción ósea que ocurre en la damente 15 % a 18 % de los niños con hipercalciuria
acidosis metabólica, el hipertiroidismo, en el hiperpa- idiopática desarrollan litiasis urinaria dentro de los tres
ratiroidismo, durante el tratamiento prolongado con a cinco años de la aparición de la hematuria.
esteroides, en la inmovilización prolongada y en las En 1981 se describió que la hematuria macroscó-
metástasis osteoliticas. pica indolora podía ser una forma de presentación de
Este aumento de la carga filtrada de calcio también la hipercalciuria idiopática en niños, ese año Moore
ocurre por el estímulo de la absorción intestinal de mencionó otros nuevos síntomas y signos de inicio
calcio que se presenta en la sarcoidosis y en la hipervi- de este trastorno, como disuria, polaquiuria, urgencia
taminosis D; los factores dietéticos tales como exceso miccional, enuresis nocturna, incontinencia urinaria,
de sodio y proteínas animales en la dieta, aumentan leucocituria estéril y osteopenia.
también la excreción urinaria de calcio. Estudios de densitometría ósea, realizados tanto en
Otro factor son las dietas cetogénicas como factor adultos como en niños con hipercalciuria idiopática, han
de riesgo en la ocurrencia de hipercalciuria y urolitiasis, demostrado una disminución de la masa mineral ósea,
debido a la carga ácida por su alto contenido proteico. incluso en el momento del diagnóstico, lo que sugiere
que el aumento de la actividad osteoclástica es precoz.
Pérdida de la masa ósea En algunos paciente se ha encontrado defectos en la
función tubular y el más frecuente es la incapacidad
Muchos pacientes hipercalciuricos, especialmente para concentrar la orina.
si están consumiendo una dieta deficitaria en calcio, Para algunos grupos de 25 % a 42 % de los niños
excretan más calcio del que absorben. La fuente de remitidos a centros de referencia por hematuria tienen
este calcio urinario adicional debe ser necesariamente hipercalciuria idiopática.
el hueso, que constituye el mayor depósito de calcio La hematuria no es específica de la hipercalciuria
del organismo. Varios estudios han demostrado que pa- idiopática, puesto que otras cristalurias pueden pro-
cientes litiásicos e hipercalciuricos, tanto adultos como vocarlas.
niños, tienen una reducción de su masa mineral ósea. El dolor abdominal difuso recurrente no típico de
Los mecanismos patogénicos propuestos para explicar cólico renal se ha asociado, así mismo, con hipercal-
la pérdida de masa mineral ósea en la hipercalciuria son ciuria idiopática.
múltiples, ya que la resorción ósea puede aumentar por Valverde observó que algunos niños hipercalciuricos
acción de muchos de los factores involucrados en la tenían también infecciones del tracto urinario. Por el
génesis de la hipercalciuria, tales como el aumento de contrario, algunos autores han propuesto que la propia
los niveles de hormona paratiroidea o de calcitriol, la infección por Escherichia coli favorece un aumento en
acidosis metabólica provocada por una ingesta elevada la eliminación urinaria de calcio por disminución de
su reabsorción tubular, al comprobar que se reduce la – Los niveles de hormona paratiroidea intacta eleva-
calciuria una vez instaurado el tratamiento. dos son sugestivos de hipercalciuria idiopática de
Queda por determinar si existe relación entre hi- origen renal. Esta enfermedad es muy rara en niños,
percalciuria idiopática y baja talla y otro trastorno es en los que predomina la hipercalciuria idiopática
la desmineralización ósea. de origen absortivo, por lo que la mayoría de los
pacientes pediátricos con hipercalciuria idiopática
Diagnóstico tienen niveles normales-bajos de hormona parati-
Se define como una eliminación urinaria de calcio roidea intacta.
superior a 4 mg/kg/día (0,1 mmol/kg/día) en, al menos, – Eliminación urinaria de citrato y oxalato: los pa-
dos muestras de orina consecutivas. Debe recordarse cientes con hipocitraturia e hiperoxaluria tienen más
que para que la muestra sea válida, la eliminación urina- opciones de formar cálculos renales.
ria de creatinina en ausencia de insuficiencia renal, debe – Ecografía renal (cálculos renales y nefrocalcinosis):
estar comprendida entre 13 mg/kg/día y 22 mg/kg/día. aunque es posible detectar nefrocalcinosis en pa-
El índice calcio/creatinina superior a 0,2 mg/mg cientes con hipercalciuria idiopática, este hallazgo
(0,6 mmol/mmol) en muestra aislada de orina (no re- debe sugerir el diagnóstico de determinadas tubulo-
cogida en ayunas), se considera mayor de 0,17 mg/mg. patías que evolucionan con hipercalciuria y defecto
Estos valores son significativamente mayores en los dos de la acidificación urinaria.
primeros años de vida (calcio/creatinina de 0,6 mg/mg – Niveles de calcitriol.
a 0,8 mg/mg), con un intervalo muy amplio en el recién Pruebas funcionales renales
nacido a término y pretérmino.
También para el diagnóstico de hipercalciuria Se utilizan las pruebas de concentración urinaria y
idiopática es preciso haber descartado la presencia de de acidificación con furosemida. No obstante, existen
hipercalcemia y de otras causas conocidas de hiper- pacientes con la asociación de hipercalciuria e hipoci-
calciuria con normocalcemia, las principales causas traturia, en los que es necesario estudiar adecuadamente
secundarias de hipercalciuria normocalcemica son las los mecanismos de acidificación para descartar la exis-
tubulopatías (especialmente la acidosis tubular renal), tencia de una acidosis tubular renal.
es necesario determinar los niveles plasmáticos de
creatinina, sodio, potasio, cloro, calcio, fosfatos, mag- Tratamiento
nesio y ácido úrico para descartar las tubulopatías que Dietético
evolucionan con hipercalciuria:
– Depleción de fosfatos. La hipercalciuria idiopática, como la mayoría de las
– Diabetes mellitus. anomalías metabólicas causantes de cálculos, tiene un
– Inmovilización prolongada. origen genético, por lo que la predisposición litiásica
– Artritis reumatoidea juvenil. se mantiene, en general, toda la vida, por tanto, debe
– Tratamiento con furosemida. intentarse un control dietético de la anomalía metabó-
– Hormona adrenocorticotropa-corticoides. lica subyacente y reservar el tratamiento farmacológico
– Sarcoidosis. para los casos complicados.
– Hipervitaminosis D. Los factores dietéticos son los aspectos más im-
portantes en el tratamiento de los pacientes con hi-
Protocolo diagnóstico percalciuria. Debe aconsejarse una ingesta frecuente
– Historia clínica y dietética (ingesta de sodio, de y abundante de líquidos y se deben evitar las bebidas
productos lácteos y de proteína de origen animal), carbonatadas, pues se ha demostrado que su consumo
además de los antecedentes familiares. en exceso aumenta la excreción de calcio.
– Exploración física (percentil peso/talla, talla/edad). La ingesta de agua debe ser de alrededor de
– Anormales (pH urinario) y sedimento en la prime- 2 000 mL/1,73 m2/día a 3000 mL/1,73 m2/día.
ra orina de la mañana (cristaluria) e índice calcio/ El tratamiento dietético incluye la restricción de
creatinina. sodio, que se considera la intervención terapéutica más
– Determinar niveles plasmáticos de creatinina, sodio, importante y de las proteínas de origen animal, princi-
potasio, cloro, calcio, fosfatos, magnesio y ácido palmente carnes, ambas por su efecto hipercalciurico.
úrico. Es necesario que estos valores sean normales Las proteínas de origen animal aumentan la producción
para descartar las tubulopatías que evolucionan con de ácidos y conllevan a un incremento de la actividad
hipercalciuria. “tampón” del hueso, con aumento en la excreción de
Capítulo 30. Hipercalciuria idiopática 465
calcio, además, tiene otros efectos indeseables que El citrato de potasio disminuye la excreción uri-
aumentan el riesgo de litiasis, como son el aumento de naria de calcio y aumenta la solubilidad de las sales
la excreción de ácido úrico y oxalato y la disminución de calcio en orina. La dosis es de 0,50 mEq/kg/día a
del citrato urinario, por lo tanto, se aconseja una dieta 0,75 mEq/kg/día.
normoproteica de 2 g/kg/día hasta el año de edad y de La celulosa fosfato es una resina no absorbible que
1 g/kg/día para mayores de un año. inhibe la absorción intestinal de calcio, puede prodvocar
Los lácteos deben cubrir las necesidades de calcio hiperoxaluria, su empleo es muy limitado en niños.
según la edad, evitando excesos, una dieta pobre en En los pacientes con hipercalciuria resistente a las
calcio puede repercutir negativamente en la densidad tiazidas, se administran inhibidores de la formación
mineral ósea, además, porque provoca una mayor absor- de cálculos como sales de magnesio o especialmente,
ción intestinal de oxalato, con el consiguiente aumento citrato de potasio.
de la oxaluria y riesgo de litiasis. La ingesta de calcio No debe olvidarse que en los casos en los que exis-
entre ser de 800 mg/día y 1 000 mg/día. te hipercalciuria e hipocitraturia de forma conjunta,
Debe haber una ingesta adecuada de cereales inte- principalmente si el tratamiento con citrato normaliza
grales y de pescado azul. Los cereales integrales a través la calciuria, debe sospecharse la existencia de una aci-
de su contenido en fitatos, reducen la absorción intes- dosis tubular renal.
tinal de calcio. El pescado azul y el aceite de pescado, En la actualidad el uso de tratamiento farmacológico
a partir de su alto contenido en ácidos grasos omega 3, es controvertido. Se reserva para cuando existen datos
tienen un efecto protector en la formación de cálculos, clínicos como disuria mantenida, cólicos nefríticos a re-
al sustituir los ácidos grasos poliinsaturados omega 6 petición, hematuria macroscópica frecuente y cuando hay
(precursores de la dinoprostona) por los omega 3. evidencia de cálculos o nefrocalcinosis en la ecografía.
La ingesta mayoritaria de verduras, hortalizas y En la hipercalciuria el pediatra y el nefrólogo pe-
frutas (fundamentalmente los cítricos por su alto con- diatra tienen la oportunidad de ejercer una función
tenido en citrato, dado su efecto protector), en especial, importante en la prevención de la nefrolitiasis y la
las ricas en potasio, dada la capacidad de reducción de osteopenia del niño y del adulto.
la eliminación urinaria de sodio y de calcio que tiene
una dieta rica en potasio y por otra parte aumenta la
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Capítulo 31
ACIDOSIS TUBULAR RENAL

Mario Valdés Mesa
La acidosis tubular renal representa un síndrome – Enfermedades adquiridas (enfermedades

clínico de acidosis metabólica causada por un defecto de autoinmunes, trasplante renal, riñón en espon-
reabsorción tubular renal de bicarbonato o de excreción ja, hipertiroidismo y malnutrición).
urinaria de ion hidrógeno. En este síndrome, a diferen- – Medicamentos y tóxicos (anfotericina B, sales
cia de lo que ocurre en la llamada acidosis urémica, que de litio, amilorida y tolueno).
se observa en personas con insuficiencia renal crónica 3. Acidosis tubular renal hipercaliémica (tipo 4):
avanzada, la función glomerular es normal o está com- a) Estados de hipoaldosteronismo primario o
parativamente menos afectada que la función tubular. secundario.
Aunque desde el punto de vista etiológico responde b) Estados de seudohipoaldosteronismos.
a numerosas causas: endógenas o exógenas, desde el c) Medicamentos y tóxicos (sales de potasio, hepa-
punto de vista clínico y fisiopatológico la acidosis tubu- rina, espironolactona, triamtereno, trimetoprim,
lar renal puede clasificarse en tres grandes categorías: indometacina y similares, captopril, ciclosporina
1. Acidosis tubular renal proximal (tipo 2): A).
a) Primaria (idiopática):
– Esporádica (transitoria). Acidosis tubular renal proximal (tipo 2)
– Con transmisión hereditaria (persistentes:
autosómica dominante aislada, autosómica En este tipo fue descrito por Rodríguez Soriano
recesiva con retraso mental y anomalías y Edelmann, en 1967, la acidosis hiperclorémica es
oculares). el resultado de un defecto tubular de reabsorción del
b) Secundaria (sintomática): bicarbonato filtrado, mientras que son normales los
– Asociada al síndrome de Fanconi. mecanismos distales de acidificación de la orina. El
– Otras enfermedades (deficiencia de vitamina resultado es una disminución del umbral renal de ex-
D, síndrome nefrótico, tetralogía de Fallot y creción de bicarbonato, que normalmente oscila entre
trasplante renal) un valor de 22 mEq/L en el lactante y 26 mEq/L en
2. Acidosis tubular renal distal (tipo 1): el adulto. Cuando se corrige la acidosis metabólica
a) Primaria (idiopática): mediante la administración exógena de alcalinos, la
– Esporádica (persistente). cantidad de bicarbonato excretada en la orina es muy
– Con transmisión hereditaria (autosómica abundante, y puede incluso exceder 15 % de la total
dominante, autosómica recesiva con o sin filtrada a nivel glomerular cuando la bicarbonaturia se
sordera nerviosa). estudia a niveles normales de bicarbonatemia, es decir,
b) Secundaria (sintomática): de 22 mEq/L a 24 mEq/L. Este fenómeno explica la
– Enfermedades genéticas (osteopetrosis, elip- resistencia a la terapéutica alcalina y la necesidad de
tocitosis hereditaria, síndrome de Ehlers-Dan- administrar dosis elevadas y frecuentes para alcanzar
lós e hiperoxaluria primaria tipo I). una corrección estable de la acidosis.
Capítulo 31. Acidosis tubular renal 467
Actualmente también la definen como reclamación Si sucede un defecto único o combinado de las fuerzas
defectuosa de bicarbonato por el túbulo renal proximal, incluidas en la reabsorción de bicarbonato, se presenta
que habitualmente se observa en asociación con otros una acidosis tubular renal proximal (tipo 2). Esta alte-
defectos del transporte tubular proximal, como parte del ración puede ser secundaria a mutaciones en proteína
síndrome de Fanconi, pero puede ser también observado intercambiadora de sodio/hidrógeno isoforma 3, NBC-1,
como una condición aislada y se designa como acidosis anhidrasa carbónica celular o luminal, o en la bomba
tubular proximal primaria ATPasa. Una anormalidad en la bomba Na+-K+-ATPasa
causa una disminución en la reabsorción de todos los
Fisiopatología solutos generalmente cotransportado con el sodio, lo que
provoca un síndrome de Fanconi. El túbulo proximal
El defecto básico en la acidosis tubular renal tiene una alta capacidad para reabsorber bicarbonato,
proximal, es una disminución en la reabsorción de un proceso de bajo gradiente resiste una proporción
bicarbonato por el túbulo proximal. En la acidosis tu- inversa para cambios en el volumen del líquido extra-
bular renal proximal, hipotéticamente, en su etiología celular. Otros factores que influyen en la reabsorción
puede estar implicado cualquiera de los mecanismos de bicarbonato incluyen la tasa de flujo intraluminal, la
responsables de la reclamación de bicarbonato por las concentración de bicarbonato tubular y peritubular, hor-
células tubulares proximales. Para mejor conocimiento mona paratiroidea, presión parcial de dióxido de carbono
de esta alteración a nivel del túbulo renal proximal en la y las concentraciones de potasio y cloro.
reabsorción de bicarbonato, se hace una breve revisión La reabsorción incompleta de bicarbonato resulta en
de estos mecanismos. una gran excreción de la carga filtrada de esta sustancia,
En laa células proximales tubulares un intercambio lo que casusa una caída en el nivel de este en el plasma.
específico electroneutro sodio-hidrógeno (NHE-3) en Este exceso de bicarbonato inunda el túbulo proximal
la membrana basal luminal, junto con un transporte y disminuye la acidificación urinaria. El pH urinario
basolateral de bicarbonato por un cotransportador es alcalino y permanece así hasta que el bicarbonato
sodio-bicarbonato (NBC-1), se reabsorbe 85 % del bi- plasmático disminuyw por debajo del umbral renal,
carbonato filtrado hacia el plasma. El 15 % restante de después del que se convierte en bicarbonato libre y se
ese bicarbonato filtrado se reabsorbe en los segmentos acidifica la orina por la secreción intacta en el túbulo
más distales del túbulo, principalmente a nivel de la distal del ion hidrógeno. Durante la acidemia en pa-
porción gruesa del asa ascendente de Henle (TALH). cientes no tratados, el pH urinario siempre es menor
El principal isomorfo de la familia NHE es el NHE- que 5.5 (Fig. 31.1).
3, responsable del intercambio de sodio con el hidró-
geno y está localizado exclusivamente en las células Manifestaciones clínicas
tubulares proximales y en las células de TALH. La acidosis tubular renal proximal puede ser obser-
El gen humano NHE-3 (SLC9A3), está localizado vada, aunque no es frecuente, como una enfermedad
a nivel del cromosoma 5p15.3. El bicarbonato filtrado primaria, es decir, idiopática, y no asociada a otra ano-
combinado con el hidrogeno (intercambiado por sodio), malía tubular. Existe una forma esporádica y transitoria
forman ácido carbónico, que es deshidratado rápida- en lactantes, manifestada por retraso del crecimiento,
mente y se convierte en dióxido de carbono y agua, que responde bien a la terapéutica alcalina y que de-
este proceso es catalizado por la anhidrasa carbónica saparece de forma espontánea a los pocos años de evo-
luminal en el borde en cepillo de las células tubulares lución. Las formas persistentes suelen tener un carácter
proximales. El dióxido de carbono luminal difunde familiar. Existe una forma transmitida por herencia
libremente dentro de la célula y es rehidratado por la autosómica dominante, que se manifiesta también con
anhidrasa carbónica celular formando de nuevo ácido retraso de crecimiento, sin anomalías asociadas, y otra
carbónico y disociado dentro de la células tubulares forma transmitida de forma autosómica recesiva, donde
en bicarbonato e hidrógeno. Las ahidrasas carbónicas el hipocrecimiento va asociado con retraso mental y
celular y luminal son estimuladas intensamente por la anomalías oculares diversas (nistagmo, catarata, opa-
acidosis metabólica crónica. El bicarbonato regenerado cidad corneal y glaucoma). En las formas secundarias
retorna a la sangre vía NBC-1, para mantener su nivel se asocia a otras anomalías tubulares en el contexto del
normal en sangre. Un tercio del hidrogeno secretado síndrome de Fanconi. Más es excepcional, la acidosis
e intercambiado por el sodio, se deriva de la bomba tubular renal proximal está causada por fármacos y
electrógena hidrógeno ATPasa situada en la membrana tóxicos o aparece en la evolución de otra enfermedad
basal luminal. renal o sistémica.
Fig. 31.1. Reabsorción de bicarbonato en la célula tubular proximal. Dos tercio del ion hidrógeno es cotransportado con sodio
(NHE-3) y un tercio por una bomba hidrógeno-ATPasa en la membrana luminal. El bicarbonato (CHO3–) es transportado a la
membrana basolateral vía 1 Na+ + 3CHO– cotransportador (NBC-1). La anhidrasa carbónica celular y la ligada a membrana,
son necesarias para reabsorción de bicarbonato (CHO3–).
Acidosis tubular renal proximal asociada Acidosis tubular renal proximal esporádica
a síndrome de Fanconi Muchos pacientes con esta variedad de acidosis
Las formas hereditarias de síndrome de Fanconi, tubular renal proximal se presentan en la infancia tem-
en general son secundarias a alteraciones metabólicas prana y pueden ser explicados por una inmadurez en
autosómicas recesivas, las más comunes son cistinosis, el sistema transportador proteína intercambiadora de
tirosinemia tipo I y enfermedad por almacenamiento de sodio/hidrógeno isoforma 3 o NBC-1. Estos pacientes
glucógeno. La pérdida de bicarbonato en el síndrome de requieren terapia alcalinizante, pero resuelven este
Fanconi sucede como parte de un defecto generalizado defecto en el transcurso del tiempo
de transporte del túbulo proximal. Esto es el resultado
de una disfunción basolateral de la bomba sodio-po- Acidosis tubular renal proximal autosómica
tasio-ATPasa, la que maneja la fuente de energía para dominante
la reabsorción de soluto. La enfermedad por almace- Es extremadamente rara y fue reportada en una
namiento de glucógeno es una causa relativamente ocasión en una familia de Costa Rica hace 30 años.
común de síndrome de Fanconi en el medio oriente, en Todos los afectados tuvieron acidosis hiperclorémica
particular Arabia Saudita; es conocida con el nombre de moderada a severa, asociada a retardo en el creci-
de síndrome de Fanconi-Biekel y se debe a mutaciones miento. Su árbol genealógico fue compatible con un
en el gen transportador de glucosa (GLTU2). patrón de herencia autosómico dominante. Estudios
moleculares de esta rara enfermedad no se han reali-
Acidosis tubular renal proximal aislada zado, pero un buen candidato para esta alteración es
Es una forma rara de acidosis tubular renal proximal, el gen codificado proteína intercambiadora de sodio/
sus manifestaciones clínicas son, fundamentalmente, hidrógeno isoforma 3.
dificultad para progresar de peso, vómitos y se detectan
en la infancia temprana, pero en ocasiones no se diag- Acidosis tubular renal proximal autosómica
nostica hasta la niñez, los pacientes no tienen similitud recesiva
con los de síndrome de Fanconi, porque están ausentes Esta fue descrita hace 30 años por Donckerwolcke
las manifestaciones de raquitismo e hipercalciuria, pero y colaboradores. Otra rara alteración tubular heredi-
la hipopotasemia ha estado presente en algunos de es- taria que está asociada a anormalidades oculares tales
tos. Muchos de los casos reportados son esporádicos, como glaucoma, cataratas y queratopatia en banda,
autosómicos dominantes y autosómicos recesivos con retraso físico y mental, calcificación de los ganglios
anormalidades oculares. basales y defectos del esmalte dental. Las anormalida-
des metabólicas son una acidosis metabólica severa, proximal se establece mediante la demostración de un
hiperclorémica e hipocaliémica. En Europa y Japón se umbral renal de excreción de bicarbonato disminui-
han descrito algunos pacientes con esta enfermedad. A do. Para esto es necesario elevar progresivamente la
nivel molecular se han identificado algunas mutaciones bicarbonatemia mediante una infusión de bicarbonato
que inactivan el gen que codifica NBC-1 (SLC4A4), sódico. Por el contrario, la función de acidificación
esto incluye mutaciones no recientes (non sense) R298S distal, valorada por el estudio del pH de la orina y ex-
y R510H. Las anormalidades oculares pueden ser ex- creción renal de acidez titulable y amonio durante una
plicadas por el hecho que el gen NBC-1 se expresa en sobrecarga ácida, es normal. En la práctica, cuando un
algunos tejidos oculares. paciente requiere más de 6 mEq/kg/día de bicarbonato
o citrato para mantener una cifra de bicarbonato plas-
Acidosis tubular renal proximal adquirida mático superior a 22 mEq/L y, en estas circunstancias
Las drogas que inhiben la anhidrasa carbónica, por de corrección metabólica, la excreción fraccional del
ejemplo, acetazolamida, reducen la reabsorción de bi- bicarbonato excede el 10 % y la diferencia entre la pre-
carbonato en la célula tubularproximal, lo que provoca sión parcial de dióxido de carbono urinaria y la presión
una acidosis tubular renal proximal ligera. Más recien- parcial de dióxido de carbono plasmática es superior a
temente un nuevo agente antiepiléptico, el topiramato, 20 mm Hg, debe sospecharse la presencia de una acido-
usado por algunos neurólogos, también provoca un sis tubular renal proximal. Esta prueba puede suplir la
defecto de acidificación tubular, como el que se observa determinación del umbral de excreción de bicarbonato
con acetazolamida. El topiramato, además, causa hipoci- cuya ejecución técnica es mucho más laboriosa.
traturia, hipercalciuria e incremento del pH urinario, lo
que conduce a una probable formación de litiasis renales Tratamiento
La acidosis tubular renal proximal requiere de altas
Diagnóstico dosis de bicarbonato o citrato de sodio por vía oral a
El diagnóstico de la acidosis tubular renal proximal dosis de 5 mEq/kg/día a 10 mEq/kg/día dividido en
debe sospecharse siempre cuando la acidosis metabó- cuatro a seis subdosis, en ocasiones se puede necesitar
lica hiperclorémica se acompaña de normocaliemia o dosis mayores. Suplementos de potasio por vía oral a
hipocaliemia y de anión gap urinario negativo, es decir, 2 mEq/kg/día a 4 mEq/kg/día deben aportarse a pa-
de una concentración de cloro en la orina superior a la cientes con acidosis tubular renal proximal severa e
suma de las concentraciones de sodio y potasio (Fig. hipopotasemia. La administración de hidroclorotiazida
31.2). En estas condiciones, el diagnóstico diferencial (1,5 mg/kg/día a 2 mg/kg/día) puede facilitar la correc-
debe establecerse únicamente con una pérdida intestinal ción de la acidosis con dosis menores de alcalinos, pero
de bicarbonato. El diagnóstico de acidosis tubular renal agrava el riesgo de hipopotasemia en pacientes con
Fig. 31.2. Algoritmo diagnóstico de acidosis tubular renal proximal.

síndrome de Fanconi. Los pacientes con raquitismo cluidas en la secreción de bicarbonato en los que
e hipofosfatemia necesitan suplementos de fosfato y ingieren dietas vegetarianas.
vitamina D.
Con este recordatorio es posible caracterizar la
Pronóstico acidosis tubular renal distal desde el punto de vista
El pronóstico de acidosis tubular renal proximal mecanicista (Fig. 31.3).
depende de la etiología y si está asociada al síndrome Las células intercaladas alfa de los conductos co-
de Fanconi como en la mayoría de las ocasiones, los re- lectores distales, desempeñan una función fundamental
sultados varían con la etiología especifica del síndrome en la regulación fina del equilibrio ácido-básico por el
de Fanconi y la respuesta a esta terapéutica. riñón humano. Esto se logra a través de la bomba hidró-
geno-ATPasa a nivel de la membrana luminal, que se-
creta hidrógeno, y por el recambiador bicarbonato/cloro
Acidosis tubular renal distal (AE1) en la membrana basolateral, que es responsable
En este tipo de acidosis tubular renal, descrito por de la regeneración de bicarbonato. La insuficiencia de
Butler y Albright, el pH urinario es inapropiadamente ambos mecanismos son la base etiológica y molecular
elevado, es decir, superior a 5,5, a pesar de existir un es- de acidosis tubular renal distal. Recientemente se han
tado simultáneo de acidosis. El resultado es un balance identificado mutaciones de los genes responsables para
positivo de radicales ácidos, del que se derivan todas las estos sistemas de transporte, revolucionando los cono-
complicaciones clínicas y biológicas de la enfermedad. cimientos de la base molecular de la acidosis tubular
Aunque la acidosis tubular renal distal puede aparecer renal distal. Ambas formas hereditarias y adquiridas son
como consecuencia de procesos bien identificados, la reconocidas, se describen en este capítulo la variante
forma habitual en el niño tiene un carácter primario o hereditaria de acidosis tubular renal distal, que es la
idiopático. La mayoría de los casos son esporádicos, más prevalente en lactantes y niños.
pero existe evidencia de que esta enfermedad puede
también ser heredada por transmisión autosómica do- Etiología
minante o autosómica recesiva. Esta última puede estar Acidosis tubular renal distal hereditaria
asociada a sordera nerviosa.
En los últimos de 10 años han ocurrido los mayores
avances en la biología molecular y estos han permitido
Fisiopatología
conocer mejor las formas y clasificación de acidosis
Hasta hace poco tiempo se pensó que la acidosis tubular renal distal hereditaria a nivel de los diferentes
tubular renal distal tenía un mecanismo único de pro- tipos de células. En los lactantes y niños la forma auto-
ducción: incapacidad de la nefrona distal para generar y sómica recesiva son las prevalentes, mientras que en el
mantener un gradiente de pH entre la orina peritubular adulto son menos severa y en estos la forma autosómica
y la sangre. La implicación es que la células tubulares dominante es la más común.
distales sean capaces de secretar protones, pero a causa
de que la membrana está agujereada, los iones hidró- Acidosis tubular renal distal autosómica dominante
geno retrodifunden hacia la circulación y se produce al Randall y Targgart fueron los primeros en reportar
final una orina relativamente alcalina, este defecto fue acidosis tubular renal con nefrocalcinosis y osteo-
categorizado como acidosis tubular renal por defecto de malacia en generaciones sucesivas, lo que sugiere una
gradiente. El prototipo de este defecto de acidificación trasmisión autosómica dominante. Reportes posteriores
se observa en pacientes tratados con anfotericin B. confirmaron este modo de trasmisión en algunas fami-
Los tres tipos de células en la nefrona distal que lias. En los pacientes reportados, las manifestaciones
contribuyen a la homeostasis del equilibrio ácido-bá- clínicas y el grado de acidosis fue ligero y por tanto
sico son: detectados mucho más tarde que en los que padecen
– Células alfa intercaladas que contienen una bomba de formas de acidosis tubular renal distal autosómicas
de H+-ATPasa y otra H+-K+-ATPasa. recesivas.
– Células principales que tienen un efecto indirecto, Chaabani y colaboradores reportaron una gran
pero importante en la acidificación de la orina. familia con acidosis tubular renal con evidencias de
– Células intercaladas beta, que tienen una función trasmisión autosómica dominante. Como en los casos
limitada en la acidificación, pero pueden estar in- reportados previamente, toleraron bien la acidosis y
Fig. 31.3. Excreción de ácidos fijos en la nefrona distal. Secreción de hidrogeno por las células intercaladas alfa tiene lugar por
la vía de la bomba hidrógeno-ATPasa en la membrana basal luminal. Alrededor de 40 % de los iones hidrógeno secretados se
combinan con fosfato filtrado para formar acidez titulable. El hidrógeno restante secretado se combina con el amoniaco (NH3)
para formar amonio (NH4), pero una pequeña cantidad permanece como iones hidrógenos libres y regulan el pH urinario. La
reclamación de bicarbonato ocurre por Cl–/HCO3– intercambiador AE1 a la membrana basolateral.
estaban frecuentemente asintomáticos. Solamente tres se localizaron dos genes: uno en el cromosoma 2p13 aso-
de 28 pacientes con ambos padres afectados, desarro- ciado a sordera neurosensorial y otro en el cromosoma
llaron retardo del crecimiento, hipercalciuria y nefro- 7q33-34 con audición normal. Ambos genes codifican
calcinosis. Estudios moleculares en miembros de una subunidades específicas de la bomba de protones de las
misma familia con acidosis tubular renal autosómica células intercaladas alfa. La mayoría de los pacientes
dominante, revelaron mutaciones en el gen SLC4A1 estudiados eran de descendencia arábica y turca.
que codifica el cloro/bicarbonato recambiador AE1. En los pacientes con acidosis tubular renal distal y
La mayoría de las mutaciones recientes (mis sense) en sordera neurosensorial, se han encontrado mutaciones
el codón Arg 589, sugieren una importante función de en el gen que codifica la subunidad B-1 de la hidró-
este residuo en el proceso de acidificación normal. Se geno-ATPasa, ATP6V1B1, que está localizado en el
ha demostrado que estas mutaciones en el gen AE1 no cromosoma 2p. Muchas de estas mutaciones fueron de-
están asociadas a la pérdida de función del recambiador tectadas por estar afectada la estructura o la producción
Cl/bicarbonato y que probablemente afecte el proceso normal de la proteína de la subunidad B1, también se
de acidificación por afectación selectiva de AE1 en la demostró que el ARN mensajero ATP6V1B1 se expresa
porción basolateral de la membrana luminal de las célu- en la membrana coclear del feto y adulto, tanto como en
las intercaladas alfa. Las mutaciones en el isomorfo del el saco endolinfático, estos hallazgos pueden explicar
AE1 en los eritrocitos se asocian a anemias hemolíticas la sordera neurosensorial en estos pacientes.
debido a esferocitosis y ovalocitosis, pero en pocas En los pacientes con acidosis tubular renal distal
ocasiones se acompaña de acidosis tubular renal. con audición normal, el análisis de sus cromosomas
se localizó el defecto genético en el cromosoma 7. El
Acidosis tubular renal distal autosómica recesiva gen ATP6V0A4 codifica un isomorfo de la subunidad
Esta enfermedad es relativamente común en los a4 riñón-específico de la bomba hidrógeno-ATPasa,
países del medio oriente. Karet y colaboradores han identificado recientemente. Las manifestaciones clíni-
dilucidado los mecanismos responsables del defecto cas y bioquímicas de estos pacientes son indistinguibles
de acidificación en pacientes con acidosis tubular renal de los que sufren de acidosis tubular renal distal con
distal autosómica recesiva. Estudios moleculares en fa- sordera neurosensorial. Sin embargo, estudios de se-
miliares consanguíneos con acidosis tubular renal distal guimiento a largo plazo de muchos de estos pacientes
desarrollan sordera ligera, más tarde en la vida. Stover Forma primaria

y colaboradores, recientemente demostraron que el gen La mayoría de los casos de la forma primaria son
ATP6V0A4 se expresa también en la cóclea humana, esporádicos, pero se ha probado que esta enfermedad
probando de nuevo el defecto auditivo. Reportes re- puede también ser heredada por transmisión autosómica
cientes del lejano oriente han identificado diferentes dominante. La enfermedad suele manifestarse de mane-
mutaciones en el AE1 asociado a acidosis tubular renal ra florida después de los dos primeros años de la vida,
distal autosómica recesiva con o sin ovalocitosis. Esto aunque, frecuentemente, la sintomatología, aunque
parece estar limitado a Tailandia y no se ha probado inespecífica, está ya presente desde las primeras sema-
en caucásicos. nas o meses de vida: vómitos, poliuria, deshidratación
y falta de ganancia de peso. El fallo del crecimiento
Acidosis tubular renal mixta (tipo 3) se hace cada vez más evidente a medida que avanza la
edad del niño y, en algunas ocasiones, puede constituir
En lactantes y niños se puede observar alteracio- la única anormalidad clínica. El raquitismo nunca se
nes combinadas de defectos de acidificación renal observa en la primera infancia, aunque sí tras muchos
proximal y distal, su evolución es transitoria y se años de evolución sin tratamiento. La nefrocalcinosis,
deben a inmadurez de uno o más de algunos de los por el contrario, es un hallazgo precoz y puede ser
sistemas de transporte descritos anteriormente en las detectada por ecografía, aun en casos en los que no
variantes de acidosis tubular renal, a estos defectos es visible radiológicamente. La litiasis renal es más
combinados antiguamente se le llamaba acidosis frecuente en adultos con esta enfermedad. La poliuria
tubular renal tipo 3. es constante y permanece inmodificable aun tras el
En el mundo se ha reportado un síndrome de acido- tratamiento alcalino. La pérdida urinaria de potasio da
sis tubular renal mixta tipo 3 asociado a osteoporosis, origen a hipocaliemia, que puede ser suficientemente
calcificaciones cerebrales y deficiencia de la anhidrasa grave como para desencadenar un cuadro de parálisis
carbónica celular. Este síndrome se hereda con carácter periódica.
autosómico recesivo y se caracteriza clínicamente por En la bioquímica, se observa en sangre acidosis
niño que no medra, fracturas óseas recurrentes, retar- metabólica hiperclorémica, hipocaliemia y moderada
do mental y anormalidades de los pares craneales. El hiponatremia. La filtración glomerular es normal al
70 % de los casos se han reportado en países del medio inicio, pero puede ocurrir un deterioro progresivo de la
oriente y África del Norte, donde se ha propuesto una función glomerular como consecuencia del daño paren-
variante más severa de la enfermedad, por la heteroge- quimatoso ligado a la nefrocalcinosis. El pH urinario
neidad genética en esas áreas de población. Fathallah y se considera inapropiado por lo elevado (superior a
colaboradores, presentaron un documento con eviden- 5,5) a pesar de la acidemia concomitante, mientras que
cias de este síndrome en 24 pacientes de 14 familias la excreción urinaria de acidez titulable y de amonio
tunecinas, que mostraban osteoporosis y deficiencia de están disminuidas. La coexistencia de hipercalciuria e
anhidrasa carbónica celular. hipocitraturia determinan la precipitación cálcica en
El locus del gen para la anhidrasa carbónica celular tejido renal y vías urinarias.
se ha localizado en el cromosoma 8q2 y, además, se Cuando la acidosis tubular renal distal se diagnos-
han identificado algunas mutaciones, la más común de tica en los primeros meses o años de la vida, se debe
estas en los árabes. saber que puede asociarse con una pérdida importante
Recientemente se han detectados otras mutaciones de bicarbonato, lo que provoca una acidosis mixta,
en el gen OC16, que codifica la subunidad 3 de los proximal y distal. La tubulopatía proximal asociada
osteoclastos (V-hidrógeno-ATPasa), que es responsable depende de un fenómeno madurativo, ya que desaparece
hacia los tres a cinco años de edad. Este hecho tiene
de la osteoporosis maligna infantil.
gran importancia para una correcta dosificación de la
Manifestaciones clínicas terapéutica alcalina. Otra posible asociación que debe
ser reconocida es la presencia de sordera nerviosa.
La acidosis tubular renal distal adopta casi siempre Está bien establecido que la acidosis tubular renal
en el niño un carácter primario o idiopático, mientras distal primaria tiene un carácter persistente, es decir,
que en el adulto aparece con frecuencia como secun- que el defecto de acidificación permanece inmodificable
daria a procesos diversos, fundamentalmente de tipo a lo largo de la vida. El llamado síndrome de Lightwood
autoinmune. o acidosis tubular renal distal transitoria, observado
durante las décadas de los 40 y 50 del siglo xx, represen- tente pueden depletar sus reservas de bicarbonato y la
taba formas secundarias a la acción de diversos tóxicos, acidosis persistir, por lo que se debe esperar a que el
como sulfonamida, mercurio y, fundamentalmente, bicarbonato esté normal para estudiar al paciente.
vitamina D. El pronóstico de la acidosis tubular renal Se piensa en acidosis tubular renal en todo niño
distal primaria es excelente si el diagnóstico es precoz con retardo en el crecimiento y acidosis metabólica
y se previene la aparición de un grado importante de hiperclorémica persistente con anión gap normal en
nefrocalcinosis. Cuando el tratamiento es tardío, sin sangre. Debe tomarse la primera orina de la mañana
embargo, no puede evitarse la progresión de la insufi- para determinar pH y electrolitos simultáneamente con
ciencia renal (Fig. 31.4). muestra de sangre para ionograma. Un anión gap urina-
rio positivo (Na+ K– Cl) y un pH en orina mayor que 5,5
Forma secundaria son hallazgos de la acidosis tubular renal tipo I, además,
Además de la forma primaria, existen casos en los el potasio sérico está generalmente disminuido. Por el
que la acidosis tubular renal distal se asocia a otras contrario, un pH urinario menor que 5,5 e hipercaliemia
enfermedades renales o sistémicas, o depende de la coincide con acidosis tubulares renales tipo IV. En la
administración de fármacos o tóxicos. acidosis tubular renal tipo II el pH urinario es menor
que 5,5 con anión gap urinario negativo.
Diagnóstico El anión gap urinario es indicador de la excreción
Cuando se evaluar un paciente con acidosis tubular de amonio. Un anión gap negativo indica una adecuada
renal se deben descartar otras causas de acidosis me- excreción de amonio mientras un anión gap positivo
tabólica como: enfermedad diarreica aguda, acidosis muestra excreción de amonio disminuida y sugiere un
láctica, diabetes mellitus e insuficiencia renal. Se debe trastorno en la acidificación distal. La presencia de
tener en cuenta que los pacientes con diarrea persis- nefrolitiasis o nefrocalcinosis sugiere acidosis tubular
renal distal (Fig. 31.2).
Fig. 31.4. Secuelas de la disminución de la secreción distal del ion hidrógeno por el túbulo colector distal.
Diagnóstico diferencial normal para acidificar la orina (pH urinario inferior a

5,5) tras estimulación con sobrecarga ácida. El defecto
Algunas enfermedades asociadas a acidosis tubular
de reabsorción de bicarbonato es, generalmente, de
renal distal:
grado menor que el observado en la acidosis tubular
A. Primarias:
renal proximal, ya que la excreción de bicarbonato con
1. Permanentes-hereditarias:
valores normales de bicarbonatemia raramente excede
a) Autosómica dominante: mutaciones en el gen
10 % de la cantidad filtrada.
SLC 4A1 que codifica Cl–/COH3– recambia-
dor AE1.
Etiopatogenia
b) Autosómica dominante: mutaciones en V-hi-
drógeno-ATPasa. La anomalía tubular parece situarse en el túbulo dis-
– Subunidad 1 en cromosoma 2p13 con tal y colector cortical y, en específico, en el segmento de
sordera neurosensorial. intercambio donde actúa la aldosterona. La deficiencia
– Subunidad a4 en cromosoma 7q33-34 sin de aldosterona es la causa más frecuente de este defecto
sordera neurosensorial al inicio, pero más distal, aunque también puede deberse a anomalías tu-
tarde sí. bulares. La hipoamoniuria es, en gran parte, secundaria
2. Esporádica transitoria. a la inhibición del sistema glutaminasa renal ejercida
B. Secundaria asociadas a otras enfermedades: por la propia hipercaliemia.
1. Enfermedad renal:
a) Pielonefritis crónica. Manifestaciones clínicas
b) Uropatía obstructiva. El espectro clínico de la acidosis tubular renal hiper-
c) Nefritis intersticial. caliémica engloba a pacientes con hipoaldosteronismo,
d) Trasplante renal. tanto primario como asociado con hiporreninemia en
2. Enfermedad genética: pacientes con insuficiencia renal crónica y con seudo-
a) Nefropatías-anemia drepanocítica. hipoaldosteronismo. Finalmente, se conocen casos de
b) Eliptocitosis hereditaria. acidosis tubular renal hipercaliémica de etiopatogenia
c) Síndrome Ehrles-Danlos. no determinada, que aparecen en los dos primeros
d) Asociados a sistema nervioso simpático. años de vida y tienen un carácter transitorio, ya que la
3. Enfermedades autoinmune: anomalía desaparece espontáneamente hacia los dos a
a) Lupus eritematoso sistémico. cinco años de edad.
b) Tiroiditis.
c) Síndrome de Sjögren. Diagnóstico
4. Asociadas a nefrocalcinosis:
El diagnóstico debe sospecharse cuando la acidosis
a) Hiperparatiroidismo.
metabólica hiperclorémica se asocia a un anión gap
b) Hipercalciuria.
urinario positivo y a una elevación, aunque sea ligera,
c) Riñón esponjoso medular. de la concentración plasmática de potasio. La mejor
5. Inducido por drogas: evaluación de estos pacientes se efectúa estudiando la
a) Anfotericin B. respuesta a la administración en bolo de furosemida
b) Litio. (1 mg/kg intravenoso). Los pacientes con hipoaldos-
teronismo hiporreninémico presentan una orina con un
Acidosis tubular renal distal pH inferior a 5,5, marcada hipoamoniuria y la persis-
hipercaliémica tencia de niveles plasmáticos disminuidos de renina y
aldosterona. Los pacientes con expansión de volumen
La acidosis tubular renal hipercaliémica o acidosis extracelular e inhibición secundaria del eje renina-al-
tubular renal tipo 4 se ha identificado en pacientes con dosterona presentan, por el contrario, una repuesta que
hipercaliemia de diverso origen. La naturaleza del es indistinguible de la de los controles normales.
defecto tubular es de carácter complejo, interviniendo,
a la vez, un defecto de reabsorción de bicarbonato y
un defecto de secreción de ion hidrógeno, manifes-
Seudohipoaldosteronismo
tado fundamentalmente por una disminución de la El seudohipoaldosteronismo primario tipo 1, des-
excreción urinaria de amonio. Existe una capacidad crito por Cheek y Perry, constituye una causa poco
frecuente de pérdida salina en el lactante y se debe uno de los genes codificadores (SNCC1A, SNCC1B y
a una anomalía hereditaria que ocasiona una falta de SNCC1G) de las subunidades alfa, beta y ganma del
respuesta del túbulo renal a la acción de la aldosterona. canal epitelial de sodio.
Actualmente parece establecido que esta enfermedad En esta forma, las manifestaciones clínicas, como
incluye al menos dos formas, genética y clínicamente, la pérdida salina y la hipercaliemia, son especialmente
diferenciadas: la forma con resistencia periférica a la graves, con riesgo de fallecimiento desde el momento
aldosterona exclusivamente renal y la forma con resis- del nacimiento. Una característica fundamental es la
tencia periférica a la aldosterona en diversos órganos. elevación de las concentraciones de cloro y sodio en el
sudor. Estos pacientes presentan infecciones respirato-
Seudohipoaldosteronismo tipo 1 renal rias frecuentes causadas por Pseudomonas aeruginosa
Representa la forma más frecuente, y responde a una y Pasteurella multocida, por lo que puede confundirse
herencia autosómica dominante. Muchos casos adoptan el cuadro con el de la fibrosis quística del páncreas. La
una aparición esporádica, pero el estudio familiar revela mejoría con la edad es menos evidente que en la forma
que uno de los padres, aparentemente asintomático, exclusivamente renal y el cuadro de pérdida salina
presenta valores elevados de aldosterona. Estudios puede manifestarse, incluso en la edad adulta.
recientes de biología molecular han demostrado que El tratamiento de estos pacientes es también difícil
esta forma dominante es causada por las mutaciones y la normalización de la hipercaliemia puede requerir
en el gen localizado en 4q31, que codifica la síntesis la administración prolongada de resinas de intercambio
del receptor de los mineralocorticoides. iónico.
Las manifestaciones clínicas se inician durante las
primeras semanas de vida, con un cuadro de vómitos, Seudohipoaldosteronismo tipo 1 secundario
anorexia, deshidratación, fiebre y fallo de crecimiento. Junto a estas formas primarias, existen casos de
La presencia de hiponatremia e hipercaliemia es carac- seudohipoaldosteronismo tipo 1 secundarios. En el lac-
terística. El cuadro clínico es semejante al observado en tante es frecuente la presencia de un cuadro de pérdida
casos de hiperplasia suprarrenal congénita con pérdida salina asociado a hipercaliemia, en casos de uropatía
salina. Si se trata de una niña, la presencia de genitales obstructiva complicada por infección urinaria.
intersexuales confirma este último diagnóstico, pero
el diagnóstico es imposible de establecer en el caso de Seudohipoaldosteronismo tipo 2
un varón. La excreción urinaria normal de 17-cetos-
(síndrome de Gordon)
teroides y pregnantriol, la cifra plasmática normal de
17-hidroxiprogesterona y la elevación importante de la Este síndrome familiar, descrito por Gordon, está
actividad de renina plasmática y de la concentración de caracterizado por la presencia de acidosis metabólica
aldosterona establecen el diagnóstico de seudohipoal- hiperclorémica, hipercaliemia, hipertensión arterial,
dosteronismo. hiporreninemia e hipoaldosteronismo.
El tratamiento consiste en la administración de un
suplemento oral de cloruro sódico (3 g/día a 5 g/día), Etiopatogenia
una vez corregida intravenosamente la deshidratación El defecto primario parece estar constituido por una
inicial. El suplemento de sal puede, por lo general, su- híperreabsorción de cloro y sodio a nivel del túbulo
primirse hacia los dos a tres años de edad, aunque la per- contorneado distal, lo que ocasiona una expansión del
sistencia de cifras elevadas de aldosterona en sangre es espacio extracelular, con hipertensión arterial e inhibi-
indicativa de la irreversibilidad de la anomalía genética.
ción del sistema renina-angiotensina-aldosterona. La
disminución de la llegada de cloruro de sodio al túbulo
Seudohipoaldosteronismo tipo 1 múltiple
colector cortical (síndrome del shunt de cloro) dificulta
Se han descrito varias familias en las que la aparente la secreción de hidrógeno y la secreción de potasio, lo
resistencia periférica a la aldosterona tiene lugar en que origina a la acidosis metabólica hipercaliémica. La
diversos órganos: riñón, glándulas salivares, glándulas excreción urinaria de prostaglandina E2 está muy dis-
sudoríparas y colon. Esta forma se transmite con una minuida. Recientemente se han identificado mutaciones
herencia autosómica recesiva y ninguno de los padres con “ganancia de función” en los genes codificantes
presenta valores aumentados de aldosterona. En estu- de las cinasas WKN1 y WKN4 que, por mecanismos
dios de biología molecular se ha demostrado que este desconocidos, intervienen en el transporte de cloruro
proceso está causado por mutaciones inactivadoras de de sodio en la nefrona distal.
Manifestaciones clínicas hipercaliemia. Esta condición se presenta generalmente

en pacientes adultos con nefropatía diabética, gota, pie-
La edad de presentación es variable; por lo general,
lonefritis crónica y nefropatía intersticial. En el caso de
el diagnóstico se plantea ante un adolescente o adulto
pacientes pediátricos se observa en la hidronefrosis y
joven con hipertensión arterial de causa no identifi-
como efectos adversos de algunos medicamentos, que
cada. En el niño la hipertensión arterial puede faltar,
incluyen antiinflamatorios no esteroideos, heparina y
predominando en la clínica la asociación de retraso de
espironolactona.
crecimiento, acidosis metabólica e hipercaliemia (sín-
drome de Spitzer-Weinstein). La frecuente aparición de
Deficiencia de aldosterona
hipercalciuria puede originar un diagnóstico erróneo.
Esta puede ocurrir con deficiencia de glucocorticoi-
des como en el síndrome adrenogenital y en la enfer-
Acidosis tubular renal distal
medad de Addison o como un defecto asilado debido
dependiente de voltaje a una biosíntesis reducida de aldosterona. La pérdida
Las células principales del túbulo distal absorben de sal es generalmente severa y la hipercaliemia puede
sodio y secretan potasio, conservando la electronega- poner en peligro la vida del paciente.
tividad del fluido luminal distal a este nivel. El voltaje
negativo debido a la reabsorción de sodio reducida, Acidosis tubulares renales tipo IV
indirectamente, disminuyen la secreción de hidrógeno infantil (resistencia parcial
por las células intercaladas alfa y la secreción de potasio
por las células principales. La pérdida de captación de a la aldosterona)
sodio hacia el interior de las células de la nefrona distal, Esta representa un tipo relativamente común de
reducen el potencial transepitelial para la secreción acidosis tubular renal hipercaliémica en lactantes y
de potasio y protones, explicando esta alteración, la niños jóvenes, esta condición parece corresponder a
acidosis metabólica hipercaliémica. una resistencia parcial a la acción de la aldosterona con
El pH urinario es superior a 5,5, pero es apropia- retención de potasio e hidrógeno, pero con reabsorción
damente ácido si el defecto de reabsorción de sodio de sodio normal, por ende no existe pérdida de sal.
revierte a niveles normales. Su presentación clínica es parecida a otros tipos de
La acidosis tubular renal dependiente de voltaje se acidosis tubulares renales con dificultad para progresar
observa en niños con contracción severa del espacio de peso y vómitos, no existe predilección por sexo,
cardiovascular (enfermedad cerebrovascular), por estar ni tampoco se ha presentado como una enfermedad
significativamente reducida la eliminación de sodio a familiar. Esta condición es autolimitada y muchos
nivel del túbulo distal, esta situación también puede pacientes no requieren terapia con sustancias alcali-
ser observada en niños con obstrucción urinaria, dre- nizante después de los cinco años. Es probable que
panocitosis, nefritis lúpica y como efectos adversos de esta condición represente un defecto de mutación en
ciertas drogas tales como amiloride, triamterene, litio la fisiología tubular distal que puede estar relacionado
y trimetropin. con el gen receptor de mineralcorticoide o del canal
epitelial del sodio. Un defecto transitorio posreceptor
Defectos combinados de voltaje y secreción es otra posibilidad para explicar esta alteración. Se
Los defectos combinados pueden explicar la acido- aprecian algunos hallazgos clínicos y el diagnóstico
sis tubular renal distal que se observa en estados clíni- diferencial de acidosis tubular renal hipercaliémica
cos asociados a disminución de la masa de nefronas y (Tabla 31.2).
resistencia o deficiencia de aldosterona. Los pacientes
con acidosis tubular renal tipo IV caen dentro de esta Evaluación diagnóstica de un paciente
categoría y pueden ser clasificados como síndromes con acidosis tubular renal distal
de hipoaldosteronismo. En este subtipo existe una – Determinar anión gap en sangre: Na+K–(Cl + bicar-
reducción sustancial en la producción de renina, gene- bonato) de 12 mmol/L a 16 mmol/L, valor normal,
ralmente asociada a nefropatía crónica intersticial. Los en ausencia de diarreas o de inhibidores de la anhi-
niveles bajos circulantes de renina-aldosterona que se drasa carbónica, si el anión gap es normal, se puede
originan cuando existe un fallo en la producción de estas afirmar que se está ante un paciente con acidosis
sustancias, conducen a una acidosis hiperclorémica e tubular renal.
– Medir en muestra de sangre capilar pH, presión de drasa carbónica y alcalinización de la orina. Si la
dióxido de carbono, potasio sérico, para establecer secreción distal de hidrógeno está intacta, el bicar-
la severidad de academia, así como el grado de com- bonato se combina con el hidrógeno formando ácido
pensación respiratoria y diagnosticar hipocaliemia carbónico. Debido a la ausencia de anhidrasa car-
o hipercaliemia. bónica luminal IV en el túbulo distal, se deshidrata
– Medir pH en muestra de orina recienemitida, si este lentamente el ácido carbónico en dióxido de carbono
es menor de 5,5 y el potasio del suero es normal y agua y se eleva en orina el nivel de pCO2. A causa
o bajo en presencia de acidemia, el diagnóstico de la impermeabilidad de las membranas uroepite-
probable es acidosis tubular renal proximal, esta se liales se incrementa el presión parcial de dióxido de
confirma si anión gap urinario es negativo carbono en la orina final. Con secreción normal de
– Evaluar la función renal mediante determinación en ion hidrógeno en el túbulo distal, el valor de pCO2
sangre de urea, creatinina, aclaramiento de creati- en orina se elevaría por encima de 70 mm Hg u
nina y gammagrafía renal con radioisótopo si está 80 mm Hg y la relación (S-U pCO2) es mayor que 20.
indicado. Estos son generalmente normales. Si el anión gap urinario es positivo (amonio bajo) en
– Evaluar función tubular midiendo en orina: osmo- presencia de acidosis tubular renal hipercaliémica,
lalidad, glucosa, aminoácidos, fosfato, ácido úrico, pH urinario mayor que 5,5, se puede plantear que
sodio, potasio, calcio y magnesio para excluir un existe acidosis tubular renal dependiente de voltaje.
síndrome de Fanconi. Si el pH urinario es menor que 5,5, se puede pensar
– Evaluación radiológica para excluir nefrocalcinosis en hipoaldosteronismo o cualquiera de su síndromes
y raquitismo. con seudohipoaldosteronismos (Fig. 31.5).
– Determinar anión gap urinario: AGU = [sodio urina- – Una carga de cloruro de amonio: (100 mEq/m2
rio (NaU) + potasio urinario (KU) – cloro urinario vía oral)/furosemida-fluorocortizona, esta prueba
(ClU)]. Un anión gap urinario negativo indica que de acidificación urinaria solo debe ser usada en
existen otros cationes que no se han medidos (catión casos dudosos de acidosis tubular renal, cuando
amonio). Una acidificación distal normal excluye el bicarbonato en plasma esta entre 16 mmol/L y
acidosis tubular renal distal. Un anión gap urinario 17 mmol/L y el pH en orina mayor que 5,5. Una prue-
positivo, con potasio sérico normal o bajo, pH mayor ba normal, tienen como resultado una disminución
que 5,5, es altamente sugestivo de acidosis tubular de pH en orina menor que 5,5 (generalmente menor
renal por defecto de gradiente o secretorio, esto que 5,0) que provoca una excreción de ácido neta en
puede ser apoyado por determinaciones simultáneas exceso de 40 mEq/min/m2. Muchos pacientes toleran
en sangre y orina de pCO2 (S-U pCO2), durante una mal la ingestión de cloruro de amonio a causa de la
sobrecarga de bicarbonato o inhibición de la anhi- irritación gástrica que les provoca náuseas y vómitos.
Tabla 31.2. Acidosis tubular renal distal hipercaliémica acidosis tubular renal distal
Actividad de
Característica Aldosterona Tensión arterial Sodio en orina
renina plasmática
Hipoaldosteronismo
Deficiencia de mineralocorticoide Aumentada Disminuida Disminuida Aumentada
Normal o
Hipoaldosteronismo hiporreninémico Disminuida Disminuida –
aumentada
Enfermedad renal, diabetes, gota, nefritis intersticial ¿? ¿? ¿? ¿?
Drogas aintiinflamatorios no esteroideos, ciclosporina y
Disminuida Disminuida Aumentada Disminuida
trimetropin
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina Aumentada Disminuida Disminuida Aumentada
Seudohipoaldosteronismos
Seudohipoaldosteronismo tipo 1 autosómico recesivo Aumentada Aumentada Disminuida Aumentada
Aumentada o Aumentada o
Seudohipoaldosteronismo tipo 1 autosómico dominante Normal Normal
normal normal
Seudohipoaldosteronismo tipo 2 (síndrome de Gordon) Disminuida Disminuida Aumentada Disminuida
Fig. 31.5. Diagnóstico diferencial de actividad de renina plasmática según anión GAP urinario.
Una forma alternativa de esta prueba para medir de bicarbonato, requieren dosis más altas de álcali, de
acidificación distal es administrar furosemida y un 3 mEq/kg/día a 14 mEq/kg/día en cuatro subdosis o
mineralocorticoide (fluorocortizona) simultáneamen- más, dependiendo de la intensidad de la perdida de bi-
te. La combinación de ambos aumenta la eliminación carbonato. Para los pacientes con acidosis tubular renal
distal de sodio y el efecto mineralocorticoide estimula hipocaliémica de moderada a severa se debe administrar
la secreción distal de hidrógeno, ambos incrementan citrato de potasio solo o en combinación con citrato
la electronegatividad luminal, lo que tiene un estímulo de sodio (policytra), 1 mL de policytra produce 2 mEq
directo sobre la secreción de hidrógeno. de bicarbonato, 1 miliequivalente de sodio y 1 mEq
de potasio. Con la corrección de la acidosis, mejora el
Tratamiento y pronóstico de la acidosis (catch-up) de crecimiento y en algunos meses alcanzan
tubular renal distal su talla normal para la edad.
El tratamiento de acidosis tubular renal distal consis- Con la corrección de la acidosis también mejora la
te en administración adecuada de álcali para normalizar hipocitraturia, lo que previniene la nefrocalcinosis y el
el bicarbonato del plasma. Aquellos lactantes con la deterioro de la función renal, si se instaura el tratamien-
variedad clásica requieren 2 mEq/kg/día a 3 mEq/kg/día to alcalinizante antes de los tres años de edad.
en tres subdosis, esto es necesario para la producción Dado el caso, de corrección parcial de la acidosis,
endógena de ácido. En los que presentan pérdida renal por administración inadecuada de álcali, no se puede
prevenir el desarrollo de nefrocalcinosis y la consecuen- hipoaldosteronismo hiporreninémico, se administra

te insuficiencia renal crónica. La sordera neurosensorial furosemida a la dosis de 1 mg/kg/día a 2 mg/kg/día para
asociada con acidosis tubular renal distal no mejora con corregir su acidosis e hipercaliemia, algunos necesitan
tratamiento, aunque se establezca la terapia con álcali también tratamiento con álcalis (Tabla 31.3).
en etapas temprana de la enfermedad
En las formas secundarias de acidosis tubular renal Bibliografía
distal, la terapéutica depende de la enfermedad de base.
Muchos pacientes requieren 2 mEq/kg/día a 3 mEq/kg/día Bagga, A., Sinha, A. (2007). Symposium on New Diagnostics.
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Tabla 31.3. Preparados comerciales alcalinos disponibles, citrato de potasio (alkalka y uralyt) disponibles en
Cuba
Preparado Formulación Dosis equivalente
Bicitra Solución de 5 mg de citrato sódico más 300 mg de ácido cítrico 1 mL = 1 mEq base
Carbonato cálcico Comprimidos: 1 260 mg (mastical) 1 g = 22,3 mEq
Sobres: 2 500 mg (caosina) base
Polycitra Solución de 5 mL: 550 mg de citrato potásico más 500 mg de citrato sódico más 334 mg 1 mL = 2 mEq base
de ácido cítrico
Polycitra-K Solución de 5 mL: 1 200 mg de citrato potásico más 334 mg de ácido cítrico 1 mL = 2 mEq base
Bicarbonato sódico Polvos, sobres: 2 g, 3 g 1 g = 12,5 mEq
Comprimidos: 500 mg base
Solución de shohl Solución de 1 000 mL: 140 mg de ácido cítrico más 90 de citrato sódico cristalino 1 mL = 1 mEq base
hidratado
Capítulo 32
DIABETES INSÍPIDA NEFROGÉNICA

Mario Valdés Mesa
Historia cionan con polihidramnios. El defecto de concentración

de orina está presente desde el nacimiento y las mani-
Los primeros casos con diabetes insípida nefro- festaciones de la alteración generalmente se presentan
génica fueron descritos por Mcllraith en 1982, sin desde las primeras semanas de vida. Con lactancia
embargo, no estableció diferencias entre las formas materna estos infantes generalmente progresan y no
de la enfermedad, de origen neurohormonal y renal. desarrollan signos de deshidratación. Esto es debido a
La diabetes insípida de causa renal fue establecida que la leche humana tiene un bajo contenido de sodio
como una enfermedad hace más de 50 años cuando y proteínas y por ende una baja carga osmolar renal.
dos investigadores en países diferentes: Forssman en Sin embargo, con lactancia artificial, principalmente
Suecia y Waring y colaboradores en Estados Unidos, con leche de vaca, la carga osmolar para los riñones
la describieron aumenta, como consecuencia incrementa la demanda
En 1947, William y Henry detectaron que la inde agua libre, la situación creada conlleva a deshidra-
yección de hormona antidiurética en suficientes dosis tación hipernatrémica. Los síntomas iniciales de son
provocó alteraciones y estamparon el término diabetes irritabilidad, pobre apetito y poca ganancia de peso.
insípida nefrogénica. Estudios posteriores revelaron Los pacientes están ansiosos por mamar, pero pue-
la hormona activa en el suero y orina de personas den vomitar cuando se están alimentando o después de
afectadas y prestaron apoyo a la futura teoría de la no la ingestión de leche. La deshidratación se hace evidente
respuesta renal a la vasopresina. La diabetes insípida por estos signos clínicos: sequedad de la piel, pérdida de
nefrogénica también es sinónimo de: diabetes insípida la turgencia de esta, globos oculares hundidos, fontanela
resistente a vasopresina (hormona antidiurética) y dia- anterior deprimida y abdomen escafoideo.
betes insípida renal. Una complicación del estado de deshidratación es
la fiebre elevada intermitente, particularmente en los
Definición y manifestaciones clínicas niños pequeños. La temperatura corporal tiende a nor-
malizarse por la rehidratación.
La diabetes insípida nefrogénica congénita es una Se debe ser cautelosos durante la terapia de hidrata-
modificación hereditaria rara, que se caracteriza por ción porque, aunque poco frecuente, pueden convulsio-
insensibilidad de la nefrona distal al efecto antidiurético nar debido a una velocidad acelerada de infusión de los
de la hormona neurohipofisaria vasopresina arginina. líquidos para corregir el desequilibrio hidroelectrolítico.
Como consecuencia de esta alteración el riñón pierde la La constipación es otro síntoma común en niños con
habilidad para concentrar orina lo que puede conducir diabetes insípida nefrogénica y la nuresis nocturna y
a deshidratación severa y desequilibrio electrolítico nicturia son frecuentes en la niñez tardía.
(hipernatremia e hipercloremia). Muchos pacientes sin tratamiento no crecen nor-
Los pacientes con diabetes insípida nefrogénica malmente. En un estudio retrospectivo de 30 varones
tienen peso normal al nacer y los embarazos no evolu- con diabetes insípida nefrogénica, muchos de estos
Capítulo 32. Diabetes insípida nefrogénica 481
crecieron por debajo de 50 percentil de talla y otros Las diferentes alteraciones moleculares parecen origi-
con score de desviación estándar menor de 1. Algunos nar al menos tres fenotipos distintos, que afectan a la
pacientes bien tratados pueden alcanzar su talla adulta capacidad de ligamiento, al transporte intracelular y a
normal. El ritmo de crecimiento puede ser recuperado la biosíntesis o degradación del receptor V2.
en otros pacientes después de normalizarse su balance Existen otras dos formas de diabetes insípida ne-
hidromineral, principalmente los que cumplen con frogénica mucho menos frecuentes, que se heredan de
su tratamiento. No existe retardo en la edad ósea. La manera autosómica recesiva o autosómica dominante y
relación peso para talla inicialmente esta baja y se que dependen de mutaciones del gen codificador de la
normaliza en la edad escolar. llamada acuaporina 2, que está localizado en la región
Las dificultades iniciales con la alimentación des- 12q13. Estudios funcionales en ovocitos de xenopus han
empeñan una importante funciónen la dificultad para demostrado que las proteínas codificadas por este gen
progresar de peso en los niños con diabetes insípida defectuoso no pueden funcionar como canales acuosos
nefrogénica. Además, los episodios repetidos de des- ya que son incapaces de incorporarse a la membrana
hidratación tienen algún efecto sobre el crecimiento, celular. La aparición en una hembra de poliuria compa-
aún no determinados tible con el diagnóstico de diabetes insípida nefrogénica
En los pacientes con diabetes insípida nefrogéni- no afirma obligadamente que se trate de una forma de
ca no tratados se ha considerado por mucho tiempo herencia autosómica, ya que la forma ligada al sexo pue-
como complicación de retardo mental, por la secuela de también manifestarse excepcionalmente en personas
de episodios recurrentes de deshidratación cerebral heterocigotas para una mutación del gen del receptor
severa y edema cerebral por numerosos intentos de V2. Esto ocurre de acuerdo con la hipótesis de Lyon,
rehidratación. por aumento de la inactivación de los cromosomas X
En la actualidad, debido al diagnóstico en etapas portadores del alelo no mutado.
tempranas de la diabetes insípida nefrogénica y con el La prevalencia de la diabetes insípida nefrogénica
tratamiento reciente de la enfermedad el retardo mental no se conoce exactamente y es considerada una enfer-
es poco común y la frecuencia actual es desconocida. medad rara. El estimado más reciente de la enfermedad
reportado en Quebec Canadá es de 8,8 por millón de
Causas comunes de diabetes insípida varones. En la población de Dinamarca de 16 millones
nefrogénica secundaria o adquirida de habitantes, se conocen 40 familias con pacientes por
esta afección.
La diabetes insípida nefrogénica secundaria puede
observarse en la evolución de numerosas nefropatías
Diagnóstico de diabetes insípida
congénitas (nefronoptisis, hipoplasia/displasia renal,
enfermedad poliquística renal) o adquiridas (pielo- nefrogénica ligada al cromosoma X
nefritis crónica, uropatía obstructivas, insuficiencia Procedimiento diagnóstico
renal crónica) o inducida por fármacos que inhiben la
acción tubular de la hormona antidiurética (sales de La presencia de poliuria en un lactante masculino
litio, tetraciclinas, analgésicos) y otras (hipercalcemia/ deshidratado, asociado a una alta concentración de sodio
nefrocalcinosis, hipopotasemia, amiloidosis, rasgo para en el suero hace pensar en un defecto de concentración
hemoglobinopatías SS, sarcoidosis). renal. Se realizan medidas simultáneas de osmolalidad
en suero y orina, si el valor de la osmolalidad en suero
es 290 mOsm/kg o mayor y la osmolalidad urinaria es
Etiopatogenia y genética menor que 290 mOsm/kg no es necesario una prueba
Está bien establecido que el defecto primario en de deprivación de agua. Para confirmar este defecto de
la forma más frecuente, es decir, la transmitida por concentración y distinguir de la forma central de dia-
herencia recesiva ligada al sexo, se sitúa a nivel de los betes insípida central, la prueba de vasopresina se debe
receptores renales V2, que son los que median la acción realizar con 1-desamino-8-D-arginina vasopresina (des-
de la hormona antidiurética. El gen codificador de esta mopresina), este es un análogo sintético de la arginina
proteína se sitúa en Xq28 y en este se han identificado vasopresina natural que provoca un alto y prolongado
un gran número defectos moleculares, desde mutacio- efecto antidiurético (se administran 10 µg en los lactan-
nes missense y pequeñas deleciones o inserciones hasta tes y 20 µg en los niños por vía intranasal). El volumen
mutaciones nonsense o grandes deleciones, que dan de orina inicial se desecha. La recolección de orina se
origen a un polipéptido estructuralmente muy alterado. realiza en las 5,5 h siguientes a la administración de
desmopresina. Se mide la osmolalidad de la orina en nefrogénica ligada al cromosoma X y la forma auto-

cualquier porción de esa muestra coleccionada y esta sómicas-recesivas, incluso en el tiempo de inicio de la
se elige como la capacidad de concentración del riñón. enfermedad de ambas formas de presentación. En una
Los pacientes con diabetes insípida nefrogénica son minoría de personas con diabetes insípida nefrogénica
incapaces de aumentar la osmolalidad urinaria la que ligada al cromosoma X que son portadores de muta-
permanece por debajo de 200 mOsm/kg de agua (lo ciones V2R con insensibilidad parcial a vasopresina
normal es 807 mOsm/kg de agua) y no pueden reducir antidiurética, el inicio de los síntomas no se presentan
el volumen de orina o el aclaramiento de agua libre. al nacer si no tardíamente en la infancia.
Los niveles en plasma de vasopresina son normales Los pacientes masculinos con diabetes insípida
o ligeramente aumentados en los pacientes afectados. nefrogénica ligada al cromosoma X pueden diferen-
Además los electrolitos en sangre están elevados (sodio ciarse de los que padecen diabetes insípida nefrogé-
y cloro), el primero puede alcanzar cifras de 170 mmol/L. nica autosómica-recesiva, con la administración del
También se puede observar retención de urea y creatini- derivado sintético V2-vasopresina análogo 1-desa-
na. Todas estas alteraciones en sangre, filtrado glomerular mino-8-D-arginina vasopresina (desmopresina). Los
renal y el flujo sanguíneo renal disminuido, se normalizan que tienen las formas de diabetes insípida nefrogénica
después de lograr un estado de hidratación adecuado. autosómicas-recesivas muestran tensión arterial eleva-
Una vez confirmado el diagnóstico o si existe la sospe- da, frecuencia cardiaca acelerada, niveles elevados de
cha de diabetes insípida nefrogénica, se debe realizar una factores de la coagulación tales como von Willebran,
evaluación adicional que incluye una historia detallada factor VIII y activador del plasminógeno tipo tisular,
para excluir exposición a tóxicos, determinación de la mientras en todos los pacientes con diabetes insípida
función renal por medio de urea creatinina, ultrasonogra- nefrogénica ligada al cromosoma X estas manifesta-
ma renal y vesical para identificar uropatía obstructiva y ciones extrarrenales están ausentes como resultado de
enfermedades quísticas, debido a que los pacientes con la ausencia de un mutante extra renal V2R.
diabetes insípida nefrogénica su volumen urinario esta
elevado (poliúrico) se puede detectar por ultrasonograma Pronóstico
renal, hidronefrosis no obstructiva de grado variable.
En el diagnóstico diferencial de la forma primaria El pronóstico es favorable si el diagnóstico es
congénita de diabetes insípida nefrogénica se debe precoz y la terapéutica adecuada. Existe, sin embargo,
tener en cuenta la diabetes insípida central (por falta una proporción de casos que pueden fallecer temprano
de hormona antidiurética) y las formas secundarias o como consecuencia de la deshidratación grave, con
adquiridas, las que son mucho más comunes complicaciones hemorrágicas intracraneales. El riesgo
de deshidratación disminuye al crecer el niño y ser
Diabetes insípida nefrogénica adquirida autónomo en su demanda de líquidos. A partir de los
tres a cuatro años de edad puede incluso conseguirse
Aunque las formas hereditarias de diabetes insí-
una recuperación progresiva del retraso de crecimiento
pida nefrogénica son relativamente raras, un amplio
y alcanzarse una talla adulta normal. La posibilidad
rango de condiciones patológicas y tratamientos con
de un retraso mental irreversible debe considerarse
medicamentos pueden conducir a una diabetes insípida
siempre, aunque la mejor prevención es una terapéutica
nefrogénica adquirida. La medida de la osmolalidad
adecuada desde el nacimiento.
urinarias después de la administración de desmopre-
sina en las condiciones adquiridas, está siempre más
elevada que en diabetes insípida nefrogénica. Todas Tratamiento
estas alteraciones se ha demostrado que coinciden con El tratamiento consiste fundamentalmente en la
una disminución de la expresión de AQP2 en el tubo administración de agua en cantidad y frecuencia ne-
colector en su membrana apical. cesarias para compensar completamente la poliuria.
En niños mayores y adultos, este objetivo se cumple
Diagnóstico diferencial entre diabetes con relativa facilidad, pero no así en lactantes y niños
insípida nefrogénica ligada al cromosoma X pequeños, especialmente, cuando la sed es nula o está
y las formas autosómicas alterada en su estímulo. La administración de leche baja
Solo en casos excepcionales, no existen diferencias en solutos reduce los requerimientos acuosos y ayuda en
en cuanto a los síntomas clínicos entre diabetes insípida cierta manera a alcanzar el equilibrio. El tratamiento de
Capítulo 32. Diabetes insípida nefrogénica 483
estos niños está muy facilitado por el uso de hidrocloro- disfunción renal consistente en disminución ligera del
tiazida (2 mg/kg/día a 4 mg/kg/día) asociada a una dieta filtrado glomerular.
baja en sodio. La hidroclorotiazida puede administrarse En los pacientes que no toleran la indometacina se
aisladamente o asociada a amiloride (0,3 mg/kg/día), pueden usar los inhibidores selectivos de cicloxige-
para evitar la pérdida potásica, este fármaco aumenta la nasa-2.
reabsorción del filtrado en el túbulo proximal a través Con el uso prolongado de los diuréticos tiazídicos,
de la contracción de espacio extracelular que provoca, se debe monitorear hiperuricemia, efectos adversos
lo que permite la reducción prolongada del volumen de sobre el perfil de los lípidos en sangre e intolerancia
diuresis en 25 % a 50 %. Este efecto puede prolongarse a la glucosa.
durante años si se mantiene la restricción de la ingesta
de sodio. El efecto antidiurético de las tiacidas puede Bibliografía
potenciarse asociando la administración de fármacos
que bloquean la síntesis de prostaglandinas, como, por Knores Nine, V. A. M., Levtchenko Elena, N. (2009). Chapter40
– Nephrogenic Diabetes Insipidus. En: Avner, E., Harmon, W.,
ejemplo, indometacina (1 mg/kg/día a 2 mg/kg/día). Niaudet, P., Yoshikawa, N. Pediatric Nephrology. Sixth Comple-
Existen amplia evidencia que la combinación de tely Revised, Updated and Enlarged Edition. Berlin Heidelberg:
hidroclorotiazida con un inhibidor de las prostaglandi- Springer-Verlag, pp. 1005- 1118
MacRae Dell, K. Avner Ellis, D. (2007). Chapter 530 – Nephrogenic
na o con un diurético ahorrador de potasio, es mucho
Diabetes Insipidus. En: Kliegman. Nelson. Textbook of Pedia-
más efectiva en reducir el volumen urinario que los trics. 18th ed. Saunders An Imprint of Elsevier
diuréticos tiazídicos como única terapéutica. El uso Rodríguez Soriano, J. T. (2003). Capítulo 13. Diabetes insípida
prolongado de los bloqueadores de la síntesis de la nefrogénica hereditaria. En: Avendaño Hernando, L. Nefrología
clínica. 2da. ed. Editorial Médica Panamericana.
prostaglandina tiene algunos efectos adversos tales
Wesche, D., Deen, P. Knoers Nine, V. A. M. (2012). Congenital
como gastrointestinales y hemopoyéticos, además se nephrogenic diabetes insipidus: the current state of affairs. Ar-
han descrito durante la terapia con estos fármacos ticle Review. Pediatr Nephrol. Published online, pp. 2118-2128.
Capítulo 33
FALLO RENAL AGUDO EN EL NIÑO

Dra. María del Carmen Saura Hernández
El fracaso o fallo renal agudo es un síndrome clínico tico de la afectación aguda renal, derivado de las siglas
de presentación aguda, que sucede en horas o semanas, en inglés: Risk, Injury, Failure, Loss, End-state renal
potencialmente reversible, que requiere un diagnóstico disease. Posteriormente se modifica y se adapta para la
precoz y tratamiento oportuno, donde la prevención edad pediátrica. Los pacientes se clasifican teniendo en
constituye un elemento clave. Se caracteriza por una cuenta el aclaramiento de creatinina y el ritmo diurético
retención de productos nitrogenados, derivados del (Tabla 33.1).
catabolismo proteico e incapacidad de mantener la
homeostasis del medio interno (líquidos, electrolitos y Etiología
ácido-base). Su elemento diagnóstico es la elevación de
los niveles séricos de urea y creatinina, puede acompa- Estudios epidemiológicos en pediatría, informan que
ñarse de diuresis disminuida o conservada. la isquemia renal, el uso de medicamentos nefrotóxicos
Resulta importante precisar el ritmo diurético del y la sepsis son las causas más frecuentes del fracaso
paciente, los que cursan con oliguria (ritmo diurético renal agudo en los últimos años. En realidad muchos
menor que 1 mL/kg/h) o anuria (ritmo diurético menor factores se involucran en el fracaso renal agudo, fun-
que 0,5 mL/kg/h) tienen un pronóstico más reservado damentalmente en los pacientes críticamente enfermos,
y su manejo resulta muy complejo, no así los pacien- alcanzando, al final, el destino de la necrosis tubular
tes que conservan su diuresis (ritmo diurético entre aguda.
1 mL/kg/h y 4 mL/kg/h) o con poliuria (ritmo diurético El fallo renal agudo es un proceso potencialmente
mayor que 4 mL/kg/h), donde el tratamiento médico y reversible, desde el punto de vista etiológico se puede
su pronóstico son más favorables. dividir en tres categorías: prerenal, renal y posrenal.
Esta clasificación resulta importante conocerla para
prevenir, diagnosticar y tratar adecuadamente a estos
Epidemiología
pacientes:
La verdadera incidencia del fracaso renal agudo en 1. Prerrenal (funcional):
pediatría no se conoce con exactitud, esta puede variar a) Disminución del volumen extracelular eficaz:
con la edad y las zonas geográficas. – Pérdidas renales: hemorragias, deshidrata-
Se presenta con mayor frecuencia en las unidades ción, quemaduras y diuréticos.
de cuidados intensivos, en pediatría se considera que – Redistribución: hepatopatías, síndrome ne-
afecta entre 8 % y 30 % de los niños atendidos en te- frótico, obstrucción intestinal y peritonitis.
rapias polivalentes, llegando a 50 % de los pacientes b) Disminución del gasto cardiaco:
con choque séptico. – Choque cardiogénico, insuficiencia cardiaca
En el 2004, en la conferencia de consenso sobre y taponamiento cardiaco.
fracaso renal agudo, se propone por la Acute Dialysis – Vasodilatación periférica.
Quality Initiative los criterios RIFLE para el diagnós- – Sepsis, hipoxemia y choque anafiláctico.
Capítulo 33. Fallo renal agudo en el niño 485
Tabla 33.1. Grados de insuficiencia renal aguda según el criterio RIFLE

Aclaramiento de creatinina Ritmo diurético
Riesgo Disminución mayor que 25 % Menor que 0,5 mL/kg/h por 8 h
Lesión Disminución mayor que 50 % Menor que 0,5 mL/kg/h por 16 h
Fallo Disminución mayor que 75 % Menor que 0,3 mL/kg/h por 24 h o anuria por 12 h
o filtrado glomerular* menor que 35 mL/m/1,73 m2
Pérdida Persiste el fallo más de cuatro semanas
Estadio final Persiste el fallo más de tres meses
* El filtrado glomerular se calcula por la fórmula de Schwartz.
c) Vasoconstricción renal: fisiológica a la hipoperfusión renal, donde se desen-

– Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas cadenan mecanismos renales intrínsecos en aras de
(antiinflamatorios no esteroideos) y síndrome disminuir la isquemia renal. Las enfermedades renales
hepatorrenal. parenquimatosas, constituyen 25 % de las causas de fra-
d) Vasodilatación de la arteriola eferente: caso renal agudo y 5 % corresponden a las obstructivas.
– Inhibidores de la enzima convertidora de En el recién nacido, la insuficiencia renal aguda
angiotensina. puede tener un inicio prenatal, relacionado con enferme-
– Antagonistas de los receptores de la angio- dades congénitas, sin olvidar que los fetos pueden sufrir
tensina. las consecuencias de los medicamentos nefrotóxicos
2. Renal (intrínseco): administrados a las gestantes.
a) Necrosis tubular aguda: La capacidad de adaptación del riñón del neonato a
– Hemodinámicas: persistencia de causas los insultos endógenos y exógenos es limitada, debido
prerrenales, sepsis y cirugía cardiovascular. a que el recién nacido tiene una tasa de filtración glo-
– Tóxicos: antimicrobianos, contrastes yoda- merular muy baja, que es más pronunciado en el recién
dos, anestésicos, uratos y fosfatos. nacido con bajo peso al nacer.
– Hemoglobinuria. Dentro de las etiologías prerrenales se incluyen los
– Mioglobinuria/rabdomiólisis. estados de hipovolemias reales (hemorragias intraparto
b) Nefritis túbulo intersticial aguda: y deshidrataciones) y las relativas, que incluye la sepsis,
– Fármacos: antimicrobianos, analgésicos y la asfixia perinatal (abrupción de la placenta, transfusión
antiinflamatorios. feto-fetal y feto-materna y síndrome de distres respi-
– Inmunológica. ratorio), la insuficiencia cardiaca, secundaria, general-
– Neoplásica. mente a cardiopatías congénitas, y la trombosis de la
c) Glomerulonefritis aguda: arteria y vena renal. Este grupo puede evolucionar a la
– Posinfecciosa y nefropatía por IgA. necrosis tubular aguda, la que se puede presentar por
– Lupus eritematoso sistémico y poliarteritis el uso de fármacos nefrotóxicos, por hemoglobinuria,
nudosa. entre otros, aunque no se deben olvidar las malforma-
– Púrpura de Schönlein-Henoch. ciones renales, las displasias e hipoplasias, la agenesia
d) Oclusión vascular: renal bilateral, las obstructivas, como la valva de uretra
– Trombosis bilateral de la arteria renal. posterior, el ureterocele, la vejiga neurogénica y la
– Síndrome hemolítico-urémico. obstrucción urinaria alta.
3. Posrenal (obstructiva):
a) Obstrucción en riñón único. Fisiopatología
b) Obstrucción ureteral bilateral: coágulos, cálcu-
los, estenosis, neoplasias y fibrosis retroperito- Este aspecto resulta extremadamente complejo y
neal. no bien conocido aún en la actualidad. La causa más
c) Obstrucción uretral: válvulas de uretra posterior, frecuente de fracaso renal agudo es la necrosis tubular
estenosis, cálculos y tumores. aguda, si se tienen en cuenta que en pediatría, los fac-
tores prerrenales, es decir, la isquemia renal, tiene una
Las caus as prerrenales constituyen las más fre- función fundamental y que puede evolucionar a una ne-
cuentes, representan 70 %, donde existe integridad del crosis tubular aguda con una frecuencia elevada, cuando
parénquima renal. Realmente significa una respuesta fallan los mecanismos protectores, se intenta explicar,
utilizando el modelos de la necrosis tubular aguda, los la presión intraglomerular se conserva, aumenta
fenómenos que ocurren durante el fallo renal agudo. No la fracción de filtración y se mantiene el filtrado
se debe olvidar que estos eventos se explican de manera glomerular.
independiente, pero suceden simultáneamente, donde
los cambios hemodinámicos y el daño tubular son los Cuando la intensidad o duración de la hipoperfusión
responsables de la disminución de la tasa de filtrado renal se incrementa, fallan estos mecanismos com-
glomerular (Fig. 33.1). pensadores y comienzan las alteraciones propias de la
Ante los estados de hipovolemia, reales o relativos necrosis tubular aguda.
ocurre una disminución de la tensión arterial, lo que La isquemia y la hipoperfusión provocan dos alte-
estimula los barorreceptores arteriales y cardiacos, se raciones fundamentales en el riñón:
inicia una activación del sistema nervioso simpático, – Alteraciones hemodinámicas:
del sistema renina-angiotensina-aldosterona y libera- • Vasoconstricción intrarrenal.
ción de hormona antidiurética. En el riñón la perfusión • Contracción del tejido mensagial.
glomerular, la presión de ultrafiltrado y la tasa de fil- • Congestión de la circulación o disminución del
trado glomerular se mantienen estables en situaciones flujo sanguíneo medular, lo que favorece la hi-
de hipoperfusión poco importante a través de varios poxia tubular (parte recta del túbulo proximal y
mecanismos: rama gruesa ascendente del asa Henle), a nivel
– Los receptores de estiramiento de las arteriolas de la médula externa.
aferentes glomerulares, en respuesta a la reducción – Daño tubular isquémico, al que son más sensibles
de presión de perfusión, disminuyen el tono de sus la parte recta del tubo contorneado proximal (S3)
células musculares provocando vasodilatación en y la porción gruesa ascendente del asa de Henle,
un intento de autorregulación de la situación. probablemente por sus mayores requerimientos de
– Aumenta la biosíntesis intrarrenal de prostaglan- adenosín trifosfato (transporte activo de solutos muy
dinas vasodilatadoras de las arteriolas aferentes y importantes a estos niveles), y porque la medular
posiblemente también de óxido nítrico externa, lugar de asiento de estas estructuras, tiene
– La angiotensina II induce constricción preferente de peor aporte vascular que otras zonas renales. La ne-
las arteriolas eferentes del glomérulo, con los que crosis tubular causa obstrucción tubular y aumento
Fig. 33.1. Fisiopatología del daño renal isquémico.

de presión proximal a la obstrucción. Se genera una celular que llevan, en este orden, a la disfunción, daño
presión hidrostática que supera la presión positiva subletal y eventual muerte celular (Fig. 33.2).
de la cápsula glomerular y por tanto se detiene el El principal factor es la disminución rápida del ade-
filtrado glomerular, así como daño de la integridad nosín trifosfato (10 % a 15 %), que provoca:
de la pared tubular, lo que permite el paso del ultra- – Funcionamiento anormal de bombas adenosín
filtrado hacia el tejido intersticial. trifosfato dependientes en membranas celulares y
microsomales, lo que provoca:
• Alteraciones en el contenido electrolítico de las
Respuesta hemodinámica
células.
La más importante de estas es la vasoconstricción • Hinchazón celular.
que provoca modificaciones persistentes en la distri- • Incremento en la concentración de calcio libre
bución del flujo sanguíneo renal y aporte de oxígeno, en el citosol.
en el sentido de que la porción externa de la médula • Acidosis intracelular (aumento de hidrogenio-
del riñón queda más isquémica que el resto del tejido nes).
renal. Además, tras la reperfusión, esta médula externa – Activación de determinadas enzimas:
permanece isquémica, mientras que mejora la tensión • Fosfolipasas.
de oxígeno en la médula interna y en la cortical. La • Proteasas.
isquemia mantenida a nivel de la médula externa, per-
petua la lesión de la parte recta del tubo contorneado La mejoría de la isquemia renal, da paso a una se-
proximal y de la parte ascendente del asa de Henle, gunda fase de reperfusión en la que paradójicamente
lugares de afectación histológica preferente en la ne- también ocurre daño celular en base a:
crosis tubular aguda. – Generación de especies reactivas de oxígeno (ión
Debido a la contracción del tejido mesangial n estos superóxido, hidrógeno, oxígeno y OH).
pacientes se ha encontrado un aumento de la concentra- – Reversión de la acidosis intracelular, que tiene
ción de factores vasoconstrictores como endotelina-1 efecto beneficioso.
y tromboxano A2. La célula mesangial es sensible a – Lesión inducida por leucocitos.
estos mediadores.
En esencia, durante la fase de isquemia, ocurre de-
pleción de adenosín trifosfato que, por un lado, aumenta
Biología celular del daño isquémico
la concentración intracelular de calcio citosólico por
Durante la isquemia aguda ocurren diversos cambios mal funcionamiento de la bomba calcio-ATPasa de las
bioquímicos, derivados del déficit energético a nivel membranas plasmáticas y del retículo endoplásmico, y
Fig. 33.2. Biología celular del daño isquémico.

también del intercambiador sodio-calcio de las mem- Pérdida de polaridad celular

branas plasmáticas encargados de transportar el calcio En las células proximales, la bomba Na+-K+-ATPa-
al exterior de las células. El aumento de la concentra- sa, está restringida a la porción basolateral pero, en
ción intracelular de calcio activa la enzima proteasa situación de isquemia, se redistribuye a las porciones
calmodulín dependiente, responsable de transformar apicales celulares, donde conserva su función; lo mismo
la xantin-deshidrogenasa en xantin-oxidasa. ocurre con la distribución de esfingomielina colesterol,
Por otro lado, el adenosín trifosfato, bajo condicio- fosfatilcolina y fosfatilinositol, que se trasladan desde
nes isquémicas, se transforma en adenosín monofosfato, la membrana basolateral a la apical.
el que si la isquemia es lo suficientemente prolongada, Estos cambios de polaridad celular explican las al-
es metabolizado finalmente a hipoxantina. Esta por la teraciones reabsortivas de sodio, agua y otros solutos,
acción de la xantin-oxidasa es transformada en xantina, que ocurren en la necrosis tubular aguda, funciones
pero, además, durante la fase de reperfusión, a partir que se recuperan tras la reversión de la isquemia, del
de la hipoxantina, se produce superóxido, el que, por nivel celular de adenosín trifosfato y del citoesqueleto
la acción de la superóxido dismutasa se transforma en de actina, lo que conlleva una recuperación definitiva
agua y luego en radical OH– a través de la reacción de la polaridad celular.
de FENTON, estos compuestos son dañinos para
membranas celulares, proteínas y ADN, lo que genera Pérdida de la integridad del borde en cepillo
disfunción y más tarde, necrosis. De todo lo expuesto puede deducirse fácilmente que
el borde en cepillo de las células tubulares proximales
Consecuencias anatómicas de la isquemia pierde su estructura y función en condiciones de is-
En las células tubulares, el citoesqueleto de actina, quemias, además, los fragmentos de epitelios dañados
desempeañ una importante función en su funcionalidad, y desprendidos a la luz tubular, pueden obstruir esta,
manteniendo la polaridad, la función de barrera, la impactando en segmentos tubulares más distales.
estructura de las microvellosidades de las células del
borde en cepillo del túbulo proximal y su adhesión a Alteración de la unión entre las células tubulares
la matriz proteica de las membranas basales tubulares. y de estas a las membranas basales tubulares
Las modificaciones anatómicas en el citoesqueleto de La unión íntima entre células tubulares adyacentes
actina secundarias a los cambios fisiopatológicos que y de estas al sustrato de la membrana basal tubular,
provoca la isquemia, impiden el mantenimiento de estas está normalmente asegurado por las β-1-integrinas,
funciones de las células tubulares. proteínas trasmembránicas con una localización ex-
La depleción de adenosín trifosfato, que lleva a daño tracelular que unen las células a la membrana basal
de las membranas celulares, con aumento de su permea- tubular basolateral; existe otra proteína intracelular
bilidad, altera la ultraestructura de la actina. En condi- por la que la célula se liga al citoesqueleto de actina, a
ciones normales, los estudios de inmunofluorescencia, través de un complejo de moléculas proteicas llamadas
detectan tinciones de actina en el polo apical celular, colectivamente placa focal de adhesión.
donde forma un tejido circunferencial que se extiende Una vez más el daño isquémico subletal altera
hacia los microvilli. En condiciones de isquemia, la estos mecanismos de unión y anclaje celular, ocurre
acumulación de actina desaparece de los microvillis y el desprendimiento de las células tubulares con dos
del polo apical, redistribuyéndose hacia el citoplasma. consecuencias fundamentales:
Estos cambios parecen indicar daño celular reversi- – Permitir el escape del filtrado glomerular al inters-
ble, ya que si se restituye el nivel normal de adenosín ticio renal.
trifosfato antes de que muera la célula, se da paso a – Desprendimiento celular a la luz tubular, con posi-
una normalización distributiva de la actina al cabo bilidad de obstrucción tubular más distal.
de 30 min, sobreviviendo la célula. Por lo tanto, la
redistribución de la actina es un hecho preterminal y Alteración funcional de las uniones intercelulares
no una manifestación de muerte celular, explicando con aumento del flujo a su través
posiblemente muchas de las anomalías de las células En condiciones normales, las células tubulares ad-
epiteliales dañadas subletalmente. Se revisa brevemente yacentes están unidas firmemente entre sí por sus caras
las alteraciones de la función celular tras el daño al laterales, con la porción más próxima a la luz tubular lo
citoesqueleto de actina. que imnpide el paso directo del contenido tubular entre
las células, aunque los solutos de la luz tubular pueden Respuesta molecular
emplear esta vía de paso paracelular cuando se crea un
La isquemia tisular provoca activación de genes
gradiente electroquímico y la sustancia en cuestión es
involucrados en multiplicación celular, fosforilación
capaz de permear esta unión intercelular.
de proteínas, modificaciones del citoesqueleto y otros
El citoesqueleto de actina desempeña una importan-
procesos no bien conocidos. Algunos ejemplos son los
te función en estas uniones. Una vez más la isquemia
genes de respuesta precoz (early response genes), heat
daña el citoesqueleto de actina, aumenta la permeabi-
shock proteins o factores de transcripción activadores o
lidad paracelular, aumenta el flujo de moléculas a su represores. Se pueden dividir arbitrariamente en genes
través. Estos cambios son reversibles si se aumentan que incrementan su expresión y genes que la reprimen.
los niveles de adenosín trifosfato antes de que la célula Este proceso afecta a diversas poblaciones celulares
muera. Esta alteración isquémica contribuye de forma a través de mediadores o señales que mantienen co-
notable a la disminución del filtrado glomerular típico municación y coordinación de daño y reparación. Los
de la necrosis tubular aguda. genes que aumentan su expresión participan en procesos
Formación de cilindros intratubulares de regeneración o muerte celular o tienen una función
y obstrucción tubular inflamatoria (citoquinas y moléculas de adhesión). Por
otra parte, la represión de genes expresados en forma
Las células epiteliales desprendidas por cualquiera permanente en situación de normalidad tiene relación
de los mecanismos expuestos, muestran una tendencia con la necesidad de ir a desdiferenciación celular y
a unirse entre sí o a células dañadas subletalmente que derivar a un fenotipo celular primitivo capaz de entrar
permanecen unidas aún a la pared tubular. La conse- en multiplicación celular y regeneración tubular.
cuencia de esto es la obstrucción tubular típica de la
necrosis tubular aguda. Esta adherencia intercelular
anormal puede estar mediada por la β-1-integrina ex- Diagnóstico y manifestaciones clínicas
presada en las zonas apicales de las células dañadas o del fracaso renal agudo
por sus receptores presentes en la matriz proteica de las En el diagnóstico del fracaso renal agudo se utiliza
células exfoliadas. Pero cuando el daño es letal puede como elemento fundamental la determinación del
haber necrosis o apoptosis, es decir, la muerte celular filtrado glomerular teórico, utilizando los valores de
puede ocurrir en forma pasiva (necrosis) o programarse creatinina séricos. Pero se impone definir si se está en
ordenadamente (apoptosis). presencia de un fracaso renal agudo prerrenal, paren-
El futuro después de la necrosis isquémica tubular quimatoso o posrenal, lo que le permite al equipo de
depende de la membrana basal tubular. Cuando esta trabajo orientar adecuadamente el estudio y el trata-
se rompe (tubulorrexis) es probable que signifique miento clínico del paciente.
la pérdida permanente del nefrón comprometido. La Los aspectos clínicos del fracaso renal agudo son
liberación al medio de los componentes celulares causa muy amplios, dependen de la gravedad del cuadro clíni-
una respuesta inflamatoria local. Esta se organiza y co y del tiempo de evolución, por lo que es una necesi-
provoca la fibrosis intersticial. Pero si esta membrana dad el diagnóstico precoz. Se deben tener presentes las
permanece intacta las células necróticas son transpor- manifestaciones clínicas de la enfermedad de base, sin
tadas a través de la luz tubular y sae pueden encontrar olvidar las enfermedades sistémicas, fundamentalmente
en la orina como cilindros celulares o impactados en los adolescentes.
como cilindros en el túbulo distal. La retrodifusión Muchos autores plantean tres etapas evolutivas en
del filtrado glomerular a través de las zonas de pérdi- el fracaso renal agudo: iniciación, mantenimiento y
da celular o de obstrucción tubular puede determinar recuperación.
la insuficiencia de este nefrón. Pero, además, esta La fase inicial corresponde al momento de acción o
incapacidad para tratar de forma adecuada el líquido presentación de todas las causas que constituyen un in-
tubular puede determinar un exceso de cloruro de sodio sulto renal, ya sean de acción prerrenal, parenquimatosa
a nivel de la mácula densa con consecuente activación o posrenal, es decir, el parénquima renal es agredido, sin
del fenómeno de retroalimentación glomerulotubular, llegar a establecerse la lesión estructural, en esta etapa
que determina una disminución en la tasa de filtrado la necrosis tubular aguda es prevenible, su duración es
glomerular, manifestándose estos fenómenos en la variable y el diagnóstico preciso determina el éxito,
clínica como fracaso renal agudo. generalmente es de pocos días.
En la llamada fase de mantenimiento está esta- estertores húmedos, aunque inicialmente, en los niños
blecido el daño parenquimatoso, con disminución más pequeños, pueden auscultarse estertores secos, del
variable del filtrado glomerular, se debe valorar el tipo de los sibilantes. Pueden tener derrame pleural.
ritmo diurético, lo que permite clasificar el fracaso
renal agudo en oligúrico o no oligúrico e incluso con Manifestaciones neurológicas
poliuria. En pediatría el ritmo diurético normal es de Somnolencia que puede alternar con irritabilidad,
1 mL/kg/día a 4 mL/kg/día, valores inferiores a mientras más pequeño es el paciente más evidente es
0,5 mL/kg/día se considera anuria, inferior a 1 mL/kg/día este elemento clínico. Cambios mentales, con mar-
y mayor que 0,5 mL/kg/día es oliguria y cifras superiores a cada excitación, llegando a la agresividad en casos
4 mL/kg/día es poliúrico. Se considera que el fracaso graves. Convulsiones, alteraciones de la conciencia,
renal agudo no oligúrico tiene mejor pronóstico, lo llegando al coma entre otras manifestaciones del
cierto es que si tiene menor necesidad de tratamiento edema cerebral.
depurador y permite un tratamiento hídrico más ade-
cuado, lo que incluye la alimentación de los pacientes. Manifestaciones gastrointestinales
Su duración generalmente no supera los 15 días, en los
casos que superan las cuatro o seis semanas necesitan – Anorexia, epigastralgia, náuseas, vómitos, sangra-
reevaluar la causa del fracaso renal agudo. mientos digestivos como expresión de la gastritis
Un episodio prolongado de fracaso renal agudo, urémica.
asociado a un ritmo diurético disminuido, se relaciona
con una lenta recuperación, incluso el daño renal puede Manifestaciones hematológicas
ser irreversible. Precisamente en esta etapa es donde la – Anemia y alteraciones de la coagulación sanguínea.
clínica se hace más evidente.
El paciente muestra un estado general que gene- Manifestaciones metabólicas
ralmente impresiona un niño enfermo, pálido, con
– Hiperpotasemia, acidosis metabólica, hiponatremia,
edemas localizados o generalizados que pueden llegar
hipocalcemia, hiperfosfatemia, hipermagnesemia e
a la anasarca, en ocasiones no tolera el decúbito supino,
hiperuricemia
según la gravedad del cuadro clínico. Los más graves
pueden presentar dificultad respiratoria, manifestacio-
Manifestaciones infecciosas
nes de insuficiencia cardiaca o toma sensorial que puede
llegar hasta el coma. Pueden tener o no compromiso – Flebitis, bacteriemia, neumonías, infecciones del
del flujo urinario. tracto urinario, entre otras.
Manifestaciones cardiovasculares Datos de laboratorio

– Insuficiencia cardiaca: el paciente puede inicial- Bioquímica sanguínea: urea, creatinina, glucosa
mente presentar taquicardia y evolucionar al ritmo e ionograma
de galope, con tercer ruido, en muchas ocasiones La característica fundamental de la insuficiencia
acompañado de hepatomegalia de superficie lisa, renal aguda es la aparición de uremia aguda de rápida
bordes finos, dolorosa. aparición. A nivel práctico se considera que esto ocurre
– Arritmias: generalmente secundarias a trastornos cuando la creatinina plasmática aumenta 0,5 mg/dL/día
electrolíticos, pero se ha reportado bradicardia por durante varios días. La creatinina es más fiable que la
acción de las tóxinas urémicas y otros factores. urea para el diagnóstico de insuficiencia renal aguda.
– Pericarditis con o sin derrame pericárdico También puede calcularse el grado de disfunción
– Hipertensión arterial: de acuerdo con cada grupo de renal detectando el deterioro del aclaramiento de
edad, sexo y talla de cada paciente. creatinina. Para esto, en urgencias, se puede usar esta
fórmula:
Manifestaciones respiratorias
Ccr = K · T/Cr
Las manifestaciones clínicas inicialmente obedecen Donde:
al edema pulmonar, el paciente se encuentra con dife- Ccr: aclaramiento de creatinina.
rentes grados de polipnea, puede tener tiraje, incluso T: talla (cm).
ser generalizado, en los más graves, la presencia de Cr: creatinina (mg/dL).
K: 0,33 lactante pretérmino. Otras exploraciones complementarias

K: 0,45 lactante a término. en urgencias
K: 0,55 escolar. – Electrocardiogramaq: es importante su realización
K: 0,57 hembra adolescente.
debido a que puede orientar hacia trastornos elec-
K: 0,70 varón adolescente.
trolíticos sobre todo la hiperpotasemia.
– Alteraciones electrocardiograma:
El aclaramiento de creatinina es una prueba aceptada
• Onda T picuda.
como medida del filtrado glomerular. El valor normal
• Prolongación del intervalo PR.
de aclaramiento de creatinina varía con la edad.
• Desaparición de la onda P.
El aumento del ácido úrico es característico de la
• Depresión del toxinas tipo Shiga.
insuficiencia renal aguda, aunque habitualmente es
• QRS ancho.
moderado y asintomática.
• Fibrilación ventricular.
Suele existir hipocalcemia, hiperfosforemia e hi-
• Asistolia.
permagnesemia. Puede haber también hiperpotasemia
en casos de insuficiencia renal aguda oligúrica o en
Estudio radiológico
estados hipercatabólicos. La hiponatremia es también
un hallazgo frecuente La radiografía de tórax se puede valorar la existencia
de sobrecarga de líquidos (edema agudo de pulmón).
Hemograma En general, deben evitarse los estudios radiológicos
Puede tener gran importancia en el diagnóstico di- con medios de contraste.
ferencial entre insuficiencia renal aguda e insuficiencia
renal crónica; así si aparece una anemia normocítica Ecografía abdominal
normocrómica, estará más en concordancia con una Resulta importante porque brinda información res-
insuficiencia renal crónica. pecto al tamaño renal, así como la presencia de altera-
ciones morfológicas, las que empeorarían el pronóstico
Gasometría arterial
del paciente.
La alteración más frecuente del fracaso renal agudo También es fundamental la distinción entre insufi-
es la acidosis metabólica. ciencia renal aguda prerrenal y necrosis tubular aguda.
Esto se basa en una serie de parámetros urinarios e
Estudio de la orina
índices orina/plasma (Tabla 33.2).
Se recomienda que se debe recoger la orina antes
de administrar cualquier medicación (sobre todo diu- Tabla 33.2. Diagnóstico diferencial entre la insufi-
réticos) o fluidoterapia: ciencia renal aguda prerrenal y la necrosis tubular aguda
– Fracción excretada de sodio: en el fracaso renal
Hallazgos de laboratorio y Prerrenal Necrosis tubular
agudo prerrenal, donde los mecanismos tubulares exámenes complementarios aguda
no se han dañado, ocurre la reabsorción normal del Excreción fraccional de <1 > 2*
sodio por lo que el valor del FeNa es inferior a 1. sodio (%)
– Sedimento urinario: en la insuficiencia renal aguda Índice de fallo renal <1 >1
prerrenal el sedimento no contiene células, pero Concentración urinaria de < 10 > 60
si cilindros hialinos formados por la proteína de sodio (mEq/l)
Tamm-Horsfall. En necrosis tubular aguda existen U/P Creatinina > 40 < 20
cilindros granulosos, pigmentados y de células epi- U/P Urea > 20 <3
teliales, generalmente en asociación con hematuria Densidad urinaria > 1 020 < 1 010
microscópica.
– Proteinuria: suele verse en la necrosis tubular aguda, Osmoralidad urinaria > 500 < 300
(mOsm/kg)
es de tipo tubular y menor de 1 g/24 h.
U/P Osmolaridad >2 <1
– Sistemático de orina: el estudio de iones, urea, crea-
tinina, osmolaridad y densidad junto al sedimento Sedimento Cilindros Cilindros granulosos
hialinos y de células epiteliales
urinario son fundamentales para el diagnóstico
diferencial de insuficiencia renal aguda prerrenal *
Algunos autores refieren como valor superior a 2,5. En los recién
de necrosis tubular aguda. nacidos se considera menor que 2,5 y mayor que 3, respectivamente.
Tratamiento conservador del paciente mente, dextrosa al 5 %. En neonatos se calcula entre

con insuficiencia renal aguda prerrenal 15 mL/kg/día a 25 mL/kg/día y en prematuros a
2,5 mL/kg/h. Se recomienda el peso del neonato cada
– Dieta rica en hidratos de carbono y con aporte de 12 h para lograr un correcto balance.
proteínas de alto valor biológico entre 0,6 g/kg/día La hiponatremia debe resolver con la restricción
a 0,8 g/kg/día. En estados hipercatabólicos se puede de líquidos y el uso de diuréticos, Pero si el sodio es
administrar hasta 2 g/kg/día. En casos necesarios inferior a 120 mEq/L o el paciente presenta convulsio-
utilizar alimentación parenteral, no olvidar el aporte nes está indicado el aporte de cloro sodio hipertónico.
de vitaminas y minerales. La hipercaliemia constituye el trastorno electrolítico
– Monitorizar tensión arterial, frecuencia cardiaca y más peligroso (Tabla 33.3). Se debe tratar si:
medición de la ingesta y pérdida de agua y sal. El – El potasio es superior a 6 mEq/L.
mecanismo de control más simple es el peso diario. – Cambios en electrocardiograma propios de hiper-
– El sondaje vesical será necesario si se precisa la potasemia.
medición de diuresis horaria.
– Cuando el incremento del potasio es rápido.
– Canalizar vía periférica y central y monitorizar pre-
– Oliguria refractaria.
sión venosa central, para ajustar el aporte de líqui-
– Daño tisular importante.
dos a una presión venosa central entre 4 cm H2O y
8 cm H2O.
Se debe:
– Reposición de volumen y manejo de drogas vasoac-
– Suprimir aporte exógeno de potasio.
tivas según protocolo para el tratamiento del choque
– Disminuir la liberación endógena de potasio.
en pediatría.
– Una vez corregida la volemia, el volumen urinario – Administrar gluconato de calcio al 10 %:
aumenta y se debe continuar con reposición de 0,5 mL/kg a 1 mL/kg intravenosa.
líquidos a ritmo de diuresis. – Administrar bicarbonato de sodio: 1 mEq/kg a
– Si no existe otra complicación, la restauración de la 2 mEq/kg intravenosa.
perfusión renal mejora rápidamente la insuficiencia – Administrar glucosa: 0,5 g/kg a 2 g/kg y con insulina
renal aguda prerrenal. de 0,3 U/g a 0,4 U/g.
– Administrar salbutamol vía nasal (spray) en pacien-
tes ventilados por el tubo endotraqueal o por vía
Tratamiento conservador de la necrosis intravenosa.
tubular aguda establecida – Administrar resinas de intercambio: 1 g/kg vía oral
Se debe evitar uso de sustancias y fármacos nefro- o enema. No se recomienda en neonatos.
tóxicos.
Una vez establecida la necrosis tubular aguda el En ocasiones se debe recurrir a la:
cálculo de los líquidos es a razón de 400 mL/m2/24 h – Depuración extrarrenal.
sumado a las pérdidas objetivas. No se debe aportar – Desequilibrio ácido-base según esquemas corres-
electrolitos en la hidratación y se utiliza, general- pondientes (Tabla 33.3).
Tabla 33.3. Tratamiento de la hiperpotasemia

Medicamento Efecto Dosis Efectos colaterales
Gluconato de calcio al 10 % Reduce efecto tóxico del potasio 0,5 mL/kg a 1 mL/kg en Bradicardia e hipercalcemia
sobre el miocardio 5 min a 10 min
Bicarbonato de sodio al 4 % Estimula la entrada de potasio a la 2 mL/kg a 4 mL/kg en 10 min Hipernatremia y reduce calcio
célula a 30 min iónico
Salbutamol Estimula la entrada de potasio a la Nebulizador o intravenso Taquicardia e hipertensión
célula (4 μg/kg en 10 min)
Glucosa más insulina Estimula la entrada de potasio a la 0,5 g a 1 g Dextrosa al 10 % Hipoglucemia
célula y 0,1 U/kg de insulina en
infusión continua
Resina de intercambio iónico Saca el potasio del organismo 1 g/kg cada 4 h Constipación
(kayexalate o resin sodio o
resin calcio)
Dopamina – Acidosis severa o persistente.

– Hipocalcemia con tetania o convulsiones.
La administración de dopamina a dosis bajas o “va-
– Urea mayor de 150 mg/dL con manifestaciones
sodilatadora renal” (2 mg/kg/min a 2,5 mg/kg/min) fue
clínicas.
una práctica común durante muchos años, para prevenir
y tratar el fracaso renal agudo, pero en la actualidad su – Fallo multiorgánico.
utilización no está justificada. – Necesidad de hiperalimentación.
Nutrición
Hipertensión arterial
Los pacientes con insuficiencia renal aguda necesi-
Generalmente es por sobrecarga de volumen, se tan un soporte nutricional adecuado, pues esta situación
debe restringir los líquidos y administrar los diuréti- impone un estado hipercatabólico que puede aumentar
cos de asa. Se prefiere utilizar furosemida en infusión la carga de nitrógeno ureico y de potasio, estos pacientes
porque la administración en bolos provoca retención de pueden llegar a perder 0,5 g/kg de proteínas. A dife-
sodio compensadora cuando el efecto del diurético ha rencia de los adultos, los niños no requieren restricción
desaparecido. La dosis de infusión de furosemida es de marcada de proteínas y se les debe asegurar un mínimo
0,5 mg/kg/h a 1 mg/kg/h o a razón de 2 mg/kg cada 6 h, de 0,6 g/kg/día liberando progresivamente hasta encon-
con dosis máxima de 5 mg/kg cada 6 h o 20 mg/kg al trar un nivel estable en las cifras de nitrógeno ureico.
día, resultando más refractarios los pacientes con menor
Estos pacientes se benefician de regímenes hipercaló-
función renal y por ende los que tienen mayor riesgo
ricos, carbohidratos 50 kcal/kg/día a 60 kcal/kg/día.
de intoxicación. El nifepidino o corinfar, tabletas de
10 mg a dosis de 0,25 mg/kg/dosis a 0,5 mg/kg/dosis
cada 6 h, en los pacientes en quienes se pueda utilizar Bibliografía
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Capítulo 34
FALLO RENAL CRÓNICO EN PEDIATRÍA

Diana Patricia Durán Casal
La enfermedad renal crónica en la edad pediátrica renal. Cuando las pérdidas del parénquima funcionante
es poco frecuente, pero cuando aparece sus efectos son sobrepasan 50 %, generalmente se agota la reserva
devastadores para el desarrollo del niño. La mayoría de funcional renal lo que impide el mantenimiento del
los pacientes se encuentran en etapas poco avanzadas equilibrio hidroelectrolítico y ácido-básico, la excre-
de la enfermedad, en las que todavía pueden aplicarse ción de los productos de desecho, además, conlleva a
intervenciones terapéuticas que cambien su evolución. una disminución de la síntesis de la eritropoyetina y a
Un número reducido de pacientes evolucionan cada año un defecto de la α-1-hidroxilación de la vitamina D,
hacia la enfermedad renal crónica terminal en la que necesaria para su actividad.
la única medida terapéutica posible es el tratamiento
sustitutivo (diálisis-trasplante). De ahí la importancia Epidemiología
del diagnóstico precoz.
Se define la enfermedad renal crónica por la presen- La información sobre las características de la enfer-
cia de uno de estos criterios: medad renal crónica en pediatría es bastante limitada
– Daño estructural o funcional del riñón, con descenso y se ha extraído preferentemente de pacientes que se
del filtrado glomerular o sin este, evidenciado por encontraban en fases terminales de la enfermedad. Los
marcadores de daño (orina, sangre o imágenes), resultados publicados sobre morbilidad, mortalidad,
independientemente de la causa que lo provocó, por causa y evolución de la enfermedad renal crónica
un periodo igual o mayor a tres meses. infantil ofrecen datos heterogéneos y difíciles de com-
– Caída del filtrado glomerular menor o igual que parar. En América Latina las nefropatías de naturaleza
60 mL/min/1,73 m2 durante más de tres meses con progresiva tienen gran variabilidad en relación con la
marcadores de daño renal o sin estos. distribución geográfica, así como con las condiciones
socioeconómicas de los distintos países. Tanto la in-
Sin embargo, en edades pediátricas hay que conside- cidencia como la prevalencia de la insuficiencia renal
rar que el criterio de duración mayor de tres meses no crónica terminal se incrementan al aumentar la edad de
es aplicable a los recién nacidos o niños de tres meses la población. La edad de inicio depende de la etiología,
o menos de edad. Por otra parte, normalmente en recién lo mismo que la frecuencia por sexo.
nacidos la tasa de filtrado glomerular es menor que En los registros existentes, la metodología utilizada
60 mL/min/1,73m2 y esto no es hasta aproximadamente para clasificar y graduar la enfermedad renal no ha sido
los dos años de edad en que es posible que el área de uniforme. Entre los registros vigentes en la actualidad
superficie corporal sea ajustada a los valores de la tasa cabe mencionar el de la European Diálisis Transplant
de filtrado glomerular comparables con los del adulto. Asociation que recopila los datos de 12 registros eu-
La insuficiencia renal crónica es un síndrome clínico ropeos de pacientes en situación terminal y en trata-
humoral evolutivo y complejo que obedece a múltiples miento sustitutivo (diálisis-trasplante), el Registro de
causas, en que existe una reducción de la masa funcional Australia y Nueva Zelanda, el de Lorrain en Francia y
Capítulo 34. Fallo renal crónico en pediatría 495
el Registro Chileno, entre otros. La Sociedad Japonesa diferente de la del adulto, habiendo diferencias entre las
de Nefrología Pediátrica ha proporcionado informes causas de enfermedad renal crónica entre América Lati-
muy valiosos sobre la enfermedad renal crónica. El na y Europa. Existe una amplia coincidencia en señalar
registro Americano, The Registry of the North Ameri- que la hipoplasia-displasia renal, ya sean primarias o
can Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies asociadas a uropatías obstructivas, reflujo vesicourete-
Organization, se inició en 1987 con datos de la mayoría ral, nefropatía por reflujo y vejiga neurógena, suponen
de los centros de trasplante renal pediátricos de Estados la primera causa de enfermedad renal crónica en los
Unidos, Canadá, México y Costa Rica. En 1992 se niños (40 % a 60 % de los casos), principalmente en los
incluyeron también los datos de los pacientes que se menores de cinco años. El reflujo vesicoureteral es la
encontraban en diálisis y a partir de 1994 se incorpora- anomalía estructural asociada más frecuente represen-
ron al registro todos los pacientes menores de 20 años tando la cuarta parte del total de los casos. A este grupo
en situación de enfermedad renal crónica no terminal le siguen las enfermedades hereditarias (5,6 % a 32 %
reportándose al terminal el 2008 en el registro 7 037 de los casos) y las glomerulopatías primarias (4,6 % a
pacientes. El registro italiano ITALKID es el proyecto 15 %). El tumor de Wilms como causa de enfermedad
más completo sobre la epidemiología de la enfermedad renal crónica se presenta casi exclusivamente en niños
renal crónica en el niño. Se inició en 1990 y se refiere más jóvenes, aunque ocasionalmente algunos niños
a una población infantil total de 6,8 millones de niños. pueden tener un comienzo tardío de la enfermedad renal
En el 2007, la Asociación Española de Nefrología Pe- crónica por nefritis de radiación o por otras causas. Las
diátrica puso en marcha el Registro Español Pediátrico causas de enfermedad renal varían según el país.
de Insuficiencia Renal que pretende incluir a todos los Entre las etiologías más frecuentes en Cuba se
pacientes pediátricos con enfermedad renal crónica no encuentran la enfermedad renal crónica las uropatías
terminal del estado español. obstructivas, valvas de uretra posterior, nefropatía
Las estadísticas de Europa Occidental y de Estados de reflujo, vejiga neurogéna, hipoplasia y displasia
Unidos varían de 3 niños por millón de habitantes por renal, hidronefrosis congénitas en los niños menores
año a 6 niños por millón de habitantes por año. Según de cinco años y las glomerulopatías primarias tales
la Asociación Europea de Diálisis y Trasplante la como la gloméruloesclerosis segmentaría y focal, la
incidencia anual de pacientes iniciando tratamientos glomérulonefritis proliferativa mesangial, nefropatía
dialíticos antes de 15 años en Europa es de tres casos por IgA, la glomérulonefritis membranoproliferativa
por cada millón de niños menores de 15 años. Se ha tipo I en los ni ños mayores y adolescentes. Le siguen
demostrado en algunos países que él número de pacien- en orden de frecuencia la poliquistosis renal y las
tes con insuficiencia renal crónica terminal que llegan nefropatías hereditarias dentro de esta la enfermedad
actualmente a los centros pediátricos ha aumentado de Alport es la más frecuente, son excepcionales otras
debido a la supervivencia a la enfermedad original como la nefronoptisis y la cistinosis. Las nefropatías
de niños con bajo peso al nacer o de niños mayores vasculares como el síndrome hemolítico urémico, no
que son atendidos en hospitales que cuentan con gran son frecuentes.
desarrollo tecnológico y que por lo tanto los refieren a
los nefrólogos para su seguimiento. En algunos países Fisiopatología
como en Estados Unidos se ha descrito el predominio de
la insuficiencia renal crónica terminal en la raza negra y Cuando el número de nefronas disminuye, para
en los americanos indígenas. Para la relación de sexos se conservar el equilibrio y balance homeostático, tienen
recoge un claro predominio del sexo masculino (60 %). que cambiar las características del transporte de algunos
La mortalidad por insuficiencia renal crónica en solutos en las nefronas restantes.
Cuba es de 7,3 por año por millón de habitantes menores La reducción del número de nefronas trae como
de 15 años, representa de 18 a 20 fallecidos por año. consecuencia un aumento de la filtración glomerular
en el riñón contralateral o en el tejido renal residual
pocos días después de la reducción de la masa renal,
Etiología
acompañándose de un incremento del flujo sanguíneo
La etiología de la enfermedad renal crónica varía renal. El incremento de la filtración glomerular es
en las diferentes series dependiendo de la distribución proporcional a la disminución de la masa renal total,
geográfica, las condiciones socioeconómicas y la de manera que los grados mayores de supresión de
accesibilidad a los servicios de salud. En los niños es tejido renal tienen como consecuencia aumentos de
la filtración glomerular en cada nefrona funcionante. anamnesis sobre los antecedentes del niño (peso al na-
Los mecanismos responsables incluyen un aumento cer, prematuridad, hipoxia o infecciones perinatales).
del volumen glomerular por hipertrofia tisular y cam- Los riñones de los niños con bajo peso al nacer y edad
bios hemodinámicos; existe una vasodilatación de la gestacional normal o prematuros, poseen menor número
arteriola aferente y una vasoconstricción activa de la de nefronas. Estos niños en la edad adulta presentan
arteriola eferente lo que da como resultado un aumento riesgo aumentado de desarrollar hipertensión arterial
relativo del flujo sanguíneo (hiperperfusión glomerular) o proteinuria y peor pronóstico ante enfermedades
de las nefronas intactas; los glomérulos funcionantes como la biabetes. Debe prestarse atención especial a
resultan de mayor tamaño, hipertrofiados, todo esto da la sintomatología urinaria, también hay que obtener
como resultado una hiperfiltración glomerular unitaria. una historia completa de enfermedades sistémicas,
También aparecen modificaciones en la estructura exposición a tóxicos renales, infecciones y posibles
tubular, aumento de tamaño y del número de células antecedentes familiares de enfermedad renal.
tubulares que facilitan los transportes tubulares de los El diagnóstico de enfermedad renal crónica se
diferentes iones y solutos. El volumen extracelular se establece cuando el paciente presenta disminución de
mantiene próximo a la normalidad hasta estadios avan- la función renal expresado por un filtrado glomerular
zados debido al aumento de la fracción de excreción de menor que 60 mL/min en ausencia de marcadores de
sodio secundaria a una disminución de la reabsorción daño del riñón. En pacientes con filtrado glomerular
proximal y distal del cloruro de sodio y a un aumento mayor que 90 mL/min/1,73m2 el diagnóstico se basa
de la producción del factor atrial natriurético. Existe en la búsqueda de marcadores de daño renal; en la
una pérdida precoz de la capacidad de concentración orina: proteinuria, microalbuminuria, hematuria; en
y dilución urinaria que explica la isostenuria y la pola sangre: creatinina sérica elevada y en estudios de
liuria nocturna. La capacidad de la excreción de agua imágenes: alteraciones patológicas o histológicas.
libre disminuye en la medida que progresa el daño de
la función renal. La respuesta tubular a los aportes de Criterios de sospecha diagnóstica
potasio es menos importante y más lenta que en el pa- de enfermedad renal crónica
ciente normal. La reabsorción proximal de bicarbonato
– Diagnóstico prenatal de sospecha de malformación
y la excreción de amoniaco están también disminuidas.
nefrourológica.
– Infección urinaria asociada con malformación ne-
Manifestaciones clínicas frourológica.
– Vejiga neurogénica.
– Piel y tejido celular subcutáneo: palidez, piel seca,
– Hipertensión arterial en niños menores de 18 años.
tinte melánico, prurito y edema.
– Cualquier deterioro de la función renal sin importar
– Respiratorias: arritmias respiratorias, disnea y es-
el valor del aclaramiento de creatinina en niños y
tertores.
adolescentes
– Cardiovasculares: pericarditis, hipertensión arterial
– Antecedentes de otros factores de riesgo.
e insuficiencia cardiaca congestiva.
– Digestivas: aliento urémico, anorexia, naúseas,
Estimación del filtrado glomerular
sangramiento e hipo.
– Hematológicas: anemia, púrpura y epistaxis. En la práctica clínica el filtrado glomerular puede
– Neurológicas: somnolencia, confusión mental, ob- estimarse mediante la depuración de creatinina, que
nubilación, coma y convulsiones. depende de la edad, masa corporal y estado nutricio-
– Endocrinas: hiperparatiroidismo secundario, os- nal. La determinación de creatinina plasmática es un
teodistrofia renal, infertilidad y disfunción sexual, examen de referencia para apreciar la función renal. El
amenorrea y déficit de la hormona de crecimiento. resultado se expresa en micromol por litro (µmol/L) o
– Otras: retraso del crecimiento y desarrollo y trastor- en miligramo por decilitro (mg/dL). La creatinina es un
nos sicológicos. producto del metabolismo de la creatinina muscular que
es libremente filtrada por los glomérulos y en estado
Diagnóstico normal prácticamente no es secretada ni reabsorbida
por los túbulos. Su valor normal varía habitualmente de
Incluye la historia clínica, la exploración física, 50 µmol/L a 132 µmol/L o de 0,5 mg/dL a 1,4 mg/dL.
la medición del filtrado glomerular y el diagnóstico La medida de la filtración glomerular descansa sobre
por imagen. En pediatría es importante una detallada el concepto de aclaramiento el que se define como la
cantidad de plasma que queda libre de una sustancia al la efectividad de las estas y además para evaluar la
pasar por el riñón en una unidad de tiempo. progresión de la enfermedad. Es importante destacar
Para la medición de la depuración de creatinina que esta clasificación según el filtrado glomerular no
se requiere determinar la creatinina plasmática y la es aplicable a los niños menores de dos años de edad
concentración de creatinina urinaria en la recolección (Tabla 34.1).
completa de la orina de 24 h. El valor hallado corres-
ponde a la superficie corporal de ese paciente, luego Tabla 34.1. Clasificación de los estadios según el
es necesario extrapolarla a la superficie corporal del filtrado glomerular y la albuminuria
adulto (1,73 m2). Estadios Filtrado glomerular Tasa albúmina/creatinina
DCr = VmU · CrU/CrP (mL/min/1,73 m2) (mg/g)
Donde: I ≥ 90 A1 < 30
DCr: depuración de creatinina. A2: 30-299
VmU: volumen minuto urinario. A3 ≥ 300
CrU: creatinina urinaria (mg/dL). II 89-60 A3 ≥ 300
CrP: plasmática (mg/dL). III a 59-45 A3 ≥ 300
III b 44-30 A3 ≥ 300
En pediatría, debido a la dificultad para recolectar IV 29-15 A3 ≥ 300
muestras de orina de 24 h, suele calcularse el filtrado V < 15 (o diálisis) A3 ≥ 300
glomerular mediante la fórmula de Schwartz:
Cualquiera que sea la causa de la enfermedad renal
FG = K · T/CrP
crónica, generalmente es un proceso lento y progre-
Donde: sivo y las manifestaciones clínicas-humorales varían
FG: filtrado glomerular (mL/min/1,73 m2). en relación con la causa y el grado de afectación de la
K: constante. función renal.
T: talla (cm). En la enfermedad renal crónica grado I, no hay ane-
CrP: creatinina plasmática (mg%) mia o es muy discreta, existen trastornos de la elimina-
Para la conversión de creatinina sérica de µmol/L a ción del fósforo, hipocalciuria e hipovitaminosis D, no
mg/dL dividir por 88,4. hay aún trastornos iónicos ni trastornos del metabolismo
Valores de K: fosfocálcicos evidentes. Puede haber hipertensión arte-
– Recién nacidos pretérmino: 0,33. rial en relación con la causa que originó la enfermedad
– Recién nacidos a término y lactantes: 0,45.
renal crónica, el tamaño de los riñones por ultrasonido
– Niños de 2 a 12 años (ambos sexos): 0,55.
generalmente es normal, pero puede observarse una
– Adolescente mujer (13 a 21 años): 0,60.
pérdida de la diferenciación corticomedular.
– Adolescente o adulto varón (13 a 21 años): 0,70.
En estadios más avanzados, enfermedad renal cró-
nica grado II, aparece hipocalcemia, hiperfosforemia y
La fórmula de Cockroft y Gault es usada en adoles-
acidosis moderada. La anemia comienza a ser evidente
centes y adultos:
al igual la hipertensión arterial. En esta etapa existe un
FG = (140 – E · P)/72 CrP trastorno de la reabsorción tubular de sal y agua que
Si es mujer multiplicar el resultado por 0,85. puede conducir a poliuria y deshidratación.
Donde: En la etapa ulterior, enfermedad renal crónica grado
FG: filtrado glomerular (mL/min). III, comienzan los síntomas relacionados con la ure-
E: edad (años). mia, aparecen síntomas digestivos: náuseas y vómitos;
P: peso (kg). apatía, manifestaciones de osteodistrofia renal y de
CrP: creatinina plasmática (mg/dL). neuropatía periférica, y se acentúa la anemia.
En la enfermedad renal crónica grado IV, todas las
Clasificación de los estadios según el manifestaciones clínicas se hacen más evidentes, se
intensifican la anemia, las manifestaciones de osteodis-
filtrado glomerular y la albuminuria trofia renal, aparece prurito intenso y existe un déficit
Esta clasificación es útil para determinar el grado inmunológico importante. En esta etapa el paciente
de severidad del daño del riñón, definir las acciones debe recibir tratamiento sustitutivo de la función renal,
de intervención apropiadas para cada estadio y evaluar diálisis o trasplante renal para mantener la vida.
Progresión del fallo renal eje hipotálamico-hipofisiario-gonadal, así como los

trastornos nutricionales asociados, son los mecanismos
El empeoramiento de la función renal y la entrada patogénicos más relevantes del hipocrecimiento en el
en fracaso renal terminal empeora la calidad y acorta niño con fracaso renal agudo. Otros factores respon-
la esperanza de vida. El daño renal un vez establecido sables son las infecciones recurrentes, alteraciones
tiende a progresar. En los últimos años se han hecho hidroelectrolíticas, acidosis metabólica, osteodistrofia
grandes progresos en la identificación y conocimiento grave, intervenciones quirúrgicas y anemia marcada.
de los mecanismos implicados en la progresión del daño Aproximadamente 60 % de los niños y 40 % de las
renal, cuya naturaleza multifactorial hace imprescindi- niñas que alcanzan la enfermedad renal terminal antes
ble su abordaje multidisciplinario que permita interve- de los 15 años tienen una talla final por debajo de 2 SD.
nir en los diferentes procesos patogénicos. Existen dos Los pacientes con insuficiencia renal crónica
factores de progresión del daño renal: presentan una alta prevalencia de malnutrición calóri-
– Factores renales: co-proteica, con alteración del compartimiento graso
• Enfermedad de base. y proteico, así como una profunda alteración de las
• Dotación nefrogénica. proteínas séricas. Esta ocurre por el propio fracaso de
• Proteinuria. la función renal, al producirse un aumento de factores
• Patología de las vías urinarias (obstrucciones e neuroendocrinos y de citoquinas. Esta alteración hor-
infecciones). monal provoca hipertrigliceridemia y una alteración
• Nefrotóxicos. del metabolismo hidrocarbonado, con resistencia a la
– Factores no renales: insulina que puede finalizar en un cuadro de diabetes.
• Bajo peso al nacer. El aumento de productos nitrogenados y las alteraciones
• Ingesta proteica. iónicas ocasiona trastornos gastrointestinales que redu-
• Hipertensión arterial. cen la ingesta, con náuseas y vómitos. Por otra parte,
• Hiperlipidemia. los tratamientos que reciben estos pacientes también
• Obesidad. repercuten sobre la situación nutricional. Una de las
• Diabetes. recomendaciones dietéticas más extendidas es la res-
• Polimorfismos genéticos. tricción proteica en la dieta, la que reduce la progresión
• Otras: anemia, tabaquismo, raza. de la nefropatía. Sin embargo, en los niños, la reducción
de la ingesta de proteínas hasta los niveles mínimos
Existen recomendaciones generales donde las dietas recomendados por la Organización Mundial de la Salud
con restricción en proteínas y fósforo en la mayoría de (0,8 g/kg/día a 1,1 g/kg/día, dependiendo de la edad
los estudios retrasan la caída del filtrado glomerular y del paciente) no ha mostrado disminuir la progresión
la progresión a nefropatía terminal en los pacientes con de la insuficiencia renal crónica y por tanto no deben
insuficiencia renal en general. La proteinuria masiva ser recomendadas. Esto también fue demostrado por
es el predictor más importante de disminución de la el Grupo Europeo de Estudio para el tratamiento del
filtrado glomerular en el tiempo. La modificación del fracaso renal agudo en pacientes pediátricos.
estilo de vida desde la infancia, la detección precoz La diálisis también puede condicionar la situación
e instauración temprana de la terapia renoprotectora nutricional, no se debe olvidar que los pacientes tratados
multidisciplinaria puede influir favorablemente en la con hemodiálisis tienen un consumo proteico mayor que
progresión de la enfermedad renal. en la diálisis peritoneal, además, existe mayor riesgo de
déficit de vitaminas hidrosolubles y de hierro.
Crecimiento y nutrición en el fracaso
renal agudo Enfermedad mineral ósea
La enfermedad renal crónica en pediatría se asocia a
El hipocrecimiento es una manifestación caracte-
retraso del crecimiento, enfermedad metabólica ósea y,
rística del fallo renal crónico cuando este se presenta
a mediano y largo plazo, a una elevada morbimortalidad
en la infancia. La edad de comienzo de la enfermedad
cardiovascular. En la población pediátrica el balance de
renal crónica es determinante y es esencial la pérdida
calcio permanece marcadamente positivo para asegurar
relativa de altura durante el primer año de vida. En
el crecimiento somático y la mineralización ósea. La
la actualidad las alteraciones en el metabolismo de la
enfermedad renal crónica supone un cambio en estos
hormona del crecimiento y en el funcionamiento del
dos procesos llevando a la situación de osteodistrofia
que determina una marcada alteración en la homeostasis glóbulos rojos en la médula ósea), hiperparatiroidismo
mineral e hiperparatiroidismo secundario, insuficiencia severo y procesos infecciosos intercurrentes. También
en 1-25 vitamina D y fallo en el crecimiento en adición contribuyen al desarrollo de la anemia una menor vida
a enfermedad extraesquelética. Una característica de media de los glóbulos rojos, el déficit de vitaminas
la población infantil es que el anormal metabolismo hidrosolubles, la administración de medicamentos
óseo y mineral en la osificación endocondral durante citotóxicos o inmunosupresores y el uso de inhibido-
el crecimiento resulta en alteraciones en la epífisis res de la enzima convertidora de la angiotensina. Las
determinando tanto un retraso en el crecimiento como causas principales son el defecto en la producción de
en la maduración ósea. eritropoyetina por las células tubulointersticiales y el
En los últimos años se han descrito otras dos déficit absoluto o funcional de hierro.
proteínas que participan en la regulación del fosfato En general es una anemia normocrómica y normo-
plasmático: el factor de crecimiento fibroblástico 23 y cítica. Puede asociarse a déficit absoluto o funcional
la proteína Klotho. de hierro o carencia de vitamina B12 y ácido fólico.
Se han publicado recientemente unas guías pediátri- La corrección de la anemia repercute en una mayor
cas para el correcto tratamiento del metabolismo calcio/ calidad de vida, mayor apetito y mayor crecimiento, y
fósforo estableciendo unos límites recomendados de menos frecuencia de enfermedad cardiovascular. Se sabe
calcio, fósforo y hormona paratiroidea, según el estadio que a mayor grado de anemia mayor crecimiento del
de enfermedad renal, dentro de los que se considera ventrículo izquierdo, patología frecuente en el niño con
que se obtiene un buen control metabólico, asegurando enfermedad renal crónica aun cuando sea asintomática.
el crecimiento y alejando las formas de osteodistrofia
renal como el hiperparatiroidismo secundario y la en- Tratamiento conservador
fermedad adinámica ósea (Tabla 34.2).
– Dieta normocalórica, hiposódica, con restricción de
Tabla 34.2. Valores recomendados de fósforo, alimentos ricos en potasio y con aporte de proteínas
calcio, calcio iónico, fosfatasa alcalina según la edad de origen animal 1 g/kg/día a 2 g/kg/día.
– Ingesta de líquidos: restricción de 400 mL/m2 más
Edad Fósforo Calcio total Calcio Fosfatasas
(años) (mg/dL) (mg/dL) (mg/dL) alcalinas diuresis cuando la velocidad de filtración glomeru-
(U/mL) lar esté disminuida al 10 % de lo normal, presente
1-5 0-0,25 4,8 -7,4 8,8-11,3 1,22-1,40 aumento de peso o hiponatremia. No en todas las in-
6-12 4,5-6,5 9,4-10,0 1,22-1,32 100-350 suficiencias renales crónicas se hace esta restricción,
13-20 3,6 -5,0 9,4 -10,3 1,15-1,32 60-450 por ejemplo en la insuficiencia renal crónica leve a
> 20 2,3 -4,0 8,8-10,2 1,12-1,30 40-180 moderada (30 mL/min/1,73 m2 a 40 mL/min/1,73 m2)
y en enfermedades intersticiales, displasias, quistes
Anemia (que son poliúricas) se administran líquidos libres
La anemia es un problema común en pacientes con y se debe hacer reposición de toda pérdidas.
enfermedad renal crónica y está asociada a múltiples – Requerimientos vitamínicos: ácido fólico (1 mg/día),
consecuencias adversas. La presencia de anemia y su piridoxina (10 mg/día a 20 mg/día), vitamina C
severidad se relaciona con el grado de insuficiencia (30 mg/día a 60 mg/día) y oligoelementos sulfato
renal y con la etiología de esta. Se inicia en fases de cinc (15 mg/día).
tempranas, estadio 3 con filtrado glomerular inferior a – Tratamiento de los trastornos del metabolismo
60 mL/min/1,73 m2 e incrementa su frecuencia y fosfocálcico con quelantes del fósforo, calcio y
severidad en estadios 4 y 5, aunque hay variabilidad calcimiméticos. La administración de carbonato de
interpacientes a cualquier nivel de función renal. calcio (50 mg/kg/día a 100 mg/kg/día) o sevelamer
Se define anemia cuando la hemoglobina este por (renagel) (1 g/m2/día, dividido en tres o cuatro
debajo del percentil 5 para edad y sexo. dosis junto con los alimentos). La vitamina D3
La etiología de la anemia en la enfermedad renal (0,25 ug/dosis a 0,50 ug/dosis, en días alternos).
crónica es una eritropoyesis inadecuada, de origen – Tratamiento de la anemia con eritropoyetina recom-
multifactorial, ya que existe un déficit en la producción binante humana (30 U/kg/dosis a 150 U/kg/dosis,
de eritropoyetina, depósitos de hierro insuficientes, espor vía subcutánea, tres veces por semana).
tados inflamatorios crónicos (mediadores inflamatorios – Hormona de crecimiento humana recombinante:
que interfieren con la maduración de los precursores de 1,4 mg/kg/día o 4 U/m2/día, por vía subcutánea.
– Control de los trastornos hidroelectrolíticos y acido- aplicación cada vez mayor en pediatría han permitido
básicos. Aportes de agua y cloruro de sodio según que la diálisis peritoneal continua ambulatoria y luego
necesidades y volumen de diuresis. la diálisis peritoneal automatizada constituyan en la ac-
– Limitar la ingestión de alimentos ricos en potasio tualidad la modalidad de reemplazo renal más utilizada
y de ser necesario la administración de resinas en el niño con insuficiencia renal crónica en el mundo.
de intercambio iónico (kayexalate) a la dosis de La iniciación de la diálisis peritoneal continua ambu-
1 g/kg/dosis (1 medida = 15 g). En aumento del latoria en Cuba desde 2008, ha mejorado el tratamiento
potasio brusco y severo: bicarbonato de sodio del paciente pediátrico con insuficiencia renal crónica
(3 mEq/kg a 4 mEq/kg, por vía intravenosa), gluco- terminal, constyituye la terapia de reemplazo renal de
nato de calcio (1 mL/kg), glucosa al 50 % (1 mL/kg elección en espera de un trasplante, especialmente en
a 2 mL/kg) e insulina (1 U por cada 10 g de glucosa). el niño menor.
– Corrección de la acidosis metabólica con bicarbona- El objetivo final del paciente con insuficiencia renal
to de sodio (1 mEq/kg/día a 2 mEq/kg/día) cuando terminal es el trasplante exitoso, por tanto, es impor-
el bicarbonato plasmático es menor que 20 mEq/L. tante instituir un tratamiento intensivo y precoz que lo
– Uso racional de los antibióticos según el grado de asegure. A menos que se programe un trasplante con
afectación renal. donante vivo, es necesario cierto tiempo de espera en
– Vacunación: se debe de seguir el mismo calendario diálisis hasta obtener un trasplante con riñón donante
vacunal recomendado para los niños sanos según el cadáver. La enfermedad renal crónica en el niño pro-
programa de vacunación de su entorno geográfico, voca un deterioro progresivo del desarrollo tanto físico
es preferible que estas se efectúen antes de la diálisis como intelectual que le impiden desarrollar una infancia
y el trasplante, pues la reacción inmunogénica es normal. El trasplante renal es la técnica de reemplazo
mayor. La vacunación antihepatitis B en los pacien- de elección en el niño, pero en la mayoría de los casos
tes en diálisis presenta una formación insuficiente es necesario instituir una terapia de reemplazo transi-
de anticuerpos, los que disminuyen rápidamente, toria, que permita mejorar las condiciones generales,
la respuesta obtenida es mejor cuando se vacuna aminorar el deterioro progresivo de la enfermedad o
con el doble de la dosis recomendada, (dosis de esperar el peso necesario para acceder a este (Fig. 34.1).
refuerzo) o cuando se realiza una revacunación.
Existen diferentes vacunas que en estos niños es
necesario administrar, ya que constituyen un grupo
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Catalogación Editorial Ciencias Médicas

Alfonzo Guerra, Jorge P. comp.

Edición, emplane e ilustraciones: Ing. José Quesada Pantoja

© Jorge P. Alfonzo Guerra (compilador), 2016

Editorial Ciencias Médicas

Jorge P. Alfonzo Guerra

José R. Acosta Sariego, Raymed A. Bacallao Méndez

Olga Castaño Araujo Quillermo Guerra Bustillo

Nancy Cazorla Artiles Yamile García Villa

En 1968 se inició la residencia de nefrología en el Instituto de Nefrología de La

En 1982 se modificó el programa inicial, reduciendo el tiempo de medicina interna

En el 2003, al aprobarse por el gobierno y el Ministerio de Salud Pública la

En la actualidad, ya existe una nueva versión que contempla tener la especialidad

De la especialidad de Nefrología hay varios libros clásicos en idioma español e

Así, ya se dispone de varios textos de estudio cuyo contenido da respuesta al

Como mucho de los temas que contempla el programa no están comprendidos

Su contenido está estructurado en cuatro partes: en la primera se presentan los

La segunda parte, Nefrología clínica 1, está dedicada a profundizar en algunos

En la tercera parte, titulada Nefrología clínica 2, se incluyen los capítulos de:

No se pretende en ningún momento disminuir la importancia de los textos clásicos,

Dr. C. Jorge P. Alfonzo Guerra

PARTE I. Nefrología básica

PARTE II. Nefrología clínica 1

PARTE III. Nefrología clínica 2

PARTE IV. Nefrología pediátrica

PARTE . I Nefrología básica/ 1 Tratamiento farmacológico de pacientes

Capítulo 2. Genética básica en nefrología/ 8 Capítulo 5. Diuréticos/ 64

BREVE HISTORIA DE LOS INICIOS

de pacientes con insuficiencia renal aguda, en la capital

Fundación de nuevos servicios nefrológicos Otros hechos relevantes de la etapa

GENÉTICA BÁSICA EN NEFROLOGÍA

Fig. 2.1. Estructura química del ADN y el ARN.

Fig. 2.4. Replicación del ADN.

Tabla 2.1. Código genético

Fig. 2.6. Aminoácidos según su estructura química y polaridad.

Traducción proteínas que incluyen la maquinaria enzimática para

Fig. 2.8. Traducción.

en correspondencia con la longitud de las secuencias

Ciclo celular y tipos de división celular

Fig. 2.11. Meiosis.

del gen, con el incremento consiguiente de su producto

nes en el cromosoma X, en que las proporciones son

Tabla 2.2. Comparación de las principales caracte-

Otras Es posible la Es común la

Heterogeneidad Hay que tener presente que la impronta genómica

Bibliografía Hall, B. D. (1979). Mitochondria spring surprises. Nature, 282, 129.

INMUNOLOGÍA DEL TRASPLANTE RENAL

El complejo mayor de histocompatibilidad, patrimo- inmunorrespuesta vinculados al complejo mayor de

En cuanto a la prevención de la enfermedad renal La compatibilidad HLA incluye, el cross match

Fig. 3.1. Organización genética del complejo mayor de histocompatibilidad.

Fig. 3.2. Estructura del complejo mayor de histocompatibilidad (2010).

formando la hendidura o surco denominada sitio de

En 1994 se describió otra familia de genes polimór-

po de la histocompatibilidad e inmunogenética cuyo Las técnicas de tipificación del ADN basadas en

Fig. 3.4. Polimorfismo del sistema HLA (hasta 2011).

Tabla 3.1. Polimorfismo del sistema HLA

DRA DRB1 DRB3 DRB4 DRB5 DRB7

DQA1 DQB1 DPA1 DPB1 DMA DMB