www.rinconmedico.

org
 AUTORES CUBANOS

La Habana, 2008
 Pediatría / Colectivo de autores; eds. científicos
Ernesto de la Torre Montejo y Eduardo José
Pelayo González Posada. La Habana:
Editorial Ciencias Médicas, 2008.
5 t. (1806 p.) : il., tab.

Incluye tabla de contenido general.

Incluye tabla de contenido del t. 4.
Bibliografía al final de cada capítulo.
ISBN 978-959-212-196-6
ISBN 978-959-212-365-6

WS 100

1. PEDIATRÍA
2. ENFERMEDADES INFECCIOSAS
3. ENFERMEDADES PARASITARIAS

Edición: Marta Trigo Marabotto

Diseño, ilustraciones y emplane: DI. José Manuel Oubiña González

© Colectivo de autores, 2008

© Sobre la presente edición:

Editorial Ciencias Médicas, 2008

Editorial Ciencias Médicas

Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas
Calle 23 No. 117 e/ N y O, Edificio Soto, El Vedado,
Ciudad de La Habana, CP 10400, Cuba.
Teléfono: (537) 832-5338/ (537) 838 3375
ecimed@infomed.sld.cu
 Editores científicos

Dr. Ernesto de la Torre Montejo

Doctor en Ciencias
Especialista de II Grado en Hematología
Profesor Titular y Consultante de Pediatría
Profesor de Mérito

Dr. Eduardo José Pelayo González-Posada

Especialista de II Grado en Pediatría
Profesor Titular y Consultante de Pediatría
Profesor de Mérito
 AUTORES

PARTE XVII. Enfermedades infecciosas María Elena Trujillo Toledo

Especialista de II Grado en Gastroenterología
GENERALIDADES Profesor auxiliar

Jesús Perea Corral HONGOS

Profesor de Mérito, Titular y Consultante
Jesús Perea Corral
Doctor en Ciencias Médicas
Profesor de Mérito, Titular y Consultante
Alicia Álvarez Rodríguez Doctor en Ciencias Médicas
Profesor Auxiliar Elena García García
Especialista de II Grado.
Profesor Auxiliar
Máster en Ciencia de Atención integral al niño Especialista de II Grado
BACTERIAS MISCELÁNEA

Jesús Perea Corral Jesús Perea Corral

Profesor de Mérito, Titular y Consultante Profesor de Mérito, Titular y Consultante
Doctor en Ciencias Médicas Doctor en Ciencias Médicas

Alicia Álvarez Rodríguez Gladys Fernández Couce

Profesor Auxiliar Profesor Auxiliar
Especialista de II Grado. Especialista de II Grado.
Máster en Ciencia de Atención integral al niño Doctor en Ciencias Médicas

PARÁSITOS
Manuel Díaz Álvarez
Profesor Titular Aniran Ruiz Espinosa
Doctor en Ciencias Médicas Especialista de I Grado en Microbiología
Especialista de II Grado en Pediatría y Neonatología Master en Parasitología
Profesor instructor
Eric Martínez Torres
Doctor en Ciencias. Fidel Ángel Núñez Hernández
Profesor Titular Consultante Doctor en Ciencias
Investigador Titular Especialista de II Grado en Microbiología
Especialista de II Grado en Pediatría. Profesor auxiliar
Investigador Titular
VIRUS
Martha Solángel Rodríguez Peña
Jesús Perea Corral Especialista de I Grado en Microbiología
Profesor de Mérito, Titular y Consultante Master en Parasitología
Doctor en Ciencias Médicas Profesor auxiliar
Investigadora agregada
Eric Martínez Torres,
Dora Enma Ginorio Gavito
Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Microbiología
Profesor Titular Consultante Master en Parasitología
Investigador Titular Profesor auxiliar
Especialista de II Grado en Pediatría Investigadora agregada
PRÓLOGO
La pediatría cubana, tiene una rica y larga historia. A mediado del siglo XIX, con
la apertura de la Cátedra de Obstetricia y Enfermedades Infantiles, del Sexo y
Sifilítica, en la Universidad de La Habana, se inició la enseñanza en la atención
médica a la madre y el niño. A comienzo del siglo XX se crearon los servicios de
niños de los hospitales “Nuestra Señora de las Mercedes” y “Calixto García”,
base docente y asistencial en la que se formaron nuestros primeros pediatras.

En la primera mitad del siglo XX varios alcanzaron notoriedad en distintas ramas

de su especialidad y en 1953 se realizó en La Habana el VII Congreso Interna-
cional de Pediatría.

Pero el cuadro de salud de la mayor parte de nuestros niños, como el de la

población en general, estaba bien lejos de ser óptimo: más de la mitad de los
médicos ejercían en la capital del país, los servicios médicos en las áreas rurales
eran bien precarios y se practicaba una medicina esencialmente curativa y de
carácter privado. Ni la atención médica ni los medicamentos estaban al alcance
de una gran parte de la población.

A partir de 1959, con el triunfo de la Revolución han habido cambios radicales,

económicos, políticos y sociales. El pueblo con el liderazgo de Fidel Castro se
unió para construir una nueva sociedad, justa, culta y sana.

Se organizó un sistema de salud pública que tuvo entre sus principios esenciales
ser accesible desde todo punto de vista, se estableció el servicio médico social
rural y se dio especial importancia a la prevención y educación sanitaria. Se
modificaron los planes y programas de estudios y se extendieron las facultades
de medicina progresivamente a todas las provincias. Se instituyó un sistema de
estudios de posgrado (residencias) en todas las especialidades médicas para así
dar respuesta a la demanda de especialistas del sistema en desarrollo.

Los pediatras cubanos han desempeñado con éxito un trabajo destacado en

todo este esfuerzo: han aprovechado la experiencia precedente e incorporado,
con las adecuaciones pertinentes, los avances científicos más recientes, han
agregado la promoción y la prevención a la práctica médica cotidiana con una
concepción social, humanista, sin distingos de índole alguno y han ofrecido sus
conocimientos y experiencia a todo el que lo necesite, sea en Cuba o en cual-
quier parte del mundo donde se soliciten sus servicios.
Esta Pediatría de autores cubanos recoge la experiencia de profesores con
años de trabajo y estudio en los distintos campos de la especialidad. Tiene su
antecedente en textos publicados desde 1994 cuyos capítulos han sido revisa-
dos y actualizados y a los que se han agregado nuevos temas hasta abarcar
toda la pediatría.

En este período de trabajo hemos perdido a cinco queridos profesores que

fueron entusiastas iniciadores de este empeño: Liane Borbolla Vacher, Manuel
Amador García, Luis Córdova Vargas, Eladio Blanco Rabasa y Raúl Riverón
Corteguera. A ellos los recordamos y los sentimos presentes.

Expresamos nuestro agradecimiento a la Editorial Ciencias Médicas que con la

tenacidad y conocimientos de sus trabajadores ha hecho posible que se conclu-
ya este texto.

Esperamos que estudiantes, residentes, especialistas en pediatría y todo profe-

sional de la medicina que desee obtener información sobre el cuidado del niño
sano, la prevención de enfermedades y la adecuada atención al niño enfermo,
encuentre en estas páginas ayuda y guía para su proceder profesional. Apre-
ciaremos las sugerencias y críticas que sin duda, ayudarán a los autores a
perfeccionar una futura edición.
 Contenido General
Práctica pediátrica en Cuba Neurología
Crecimiento y desarrollo Oncología
Salud mental Reumatología
Promoción, prevención y accidentes Gastroenterología
Alimentación y nutrición Nefrología
Genética Médica Urología
Neonatología Ginecología infantojuvenil
Diarreas agudas y persistentes Enfermedades metabólicas
Endocrinología
Agua y electrólitos
Oftalmología
Terapia intensiva
Otorrinolaringología
Inmunodeficiencias
Dermatología
Enfermedades infecciosas Ortopedia
Enfermedades alérgicas Enfermedades quirúrgicas
Aparato respiratorio Enfermedades no clasificadas.
Cardiología Adolescencia
Hematología Medicamentos
 Contenido
Fiebre reumática/ 1407
Infecciones por otros estreptococos/ 1411
La infección por estreptococos del grupo B en la perspectiva del
Enfermedades Infecciosas/ 1361 pediatra/ 1414
Lepra/ 1418
Mycobacterias no tuberculosas/ 1424
Capítulo 111. Generalidades/ 1362 Mycoplasma/ 1428
Fiebre/ 1362 Neumococo/ 1432
Termorregulación/ 1362 SS Shock tóxico/ 1436
Pirógenos/ 1363 Gramnegativas/ 1440
Patogenia/ 1363 Brucelosis/ 1440
Clasificación/ 1364 Campylobacter/ 1442
Manifestaciones clínicas/ 1365 Chlamydias/ 1444
Tratamiento/ 1365 Cólera/ 1449
Infección bacteriana severa en el niño febril/ 1366 Escherichia coli/ 1452
Definiciones/ 1366 Ehrlichiosis-Anaplasmosis/ 1455
Epidemiología/ 1366 Enfermedad por arañazo de gato/ 1458
Consideraciones sobre evolución y cuidado del niño febril/ 1367 Fiebre por mordeduras de ratas/ 1460
Consideraciones específicas/ 1369 Gonococo/ 1461
Inmunidad e infección/ 1371 Helicobacter pylori/ 1464
Estadios de la infección/ 1371 Haemophilus influenzae/ 1467
Respuesta inmune a los diferentes organismos/ 1373 Legionella/ 1471
Bacterias/ 1373 Infecciones por pseudomonas y otros gérmenes gramnegativos/ 1473
Virus/ 1374 Salmonella/ 1482
Hongos/ 1375 Fiebre tifoidea/ 1484
Protozoos/ 1375 Shigellas/ 1488
Parásitos/ 1376 Tos ferina/ 1491
Inmunodeprimidos/ 1377 Tularemia/ 1494
Manifestaciones clínicas/ 1378 Enfermedad meningocócica/ 1496
Sepsis/infección/ 1379 Anaerobios/ 1503
Definiciones relacionadas con las infecciones/ 1379 Anaerobios gramnegativos/ 1503
Fisiopatología/ 1380 Anaerobios grampositivos/ 1503
Respuesta inmune e inflamatoria en la sepsis/ 1380 Clostridial myonecrosis (gangrena gaseosa)/ 1505
Alteraciones en el balance entre la procoagulación y la Intoxicación alimentaria por C. perfringens/ 1506
anticoagulación/ 1380 Infecciones por los Fusobacterium/ 1506
Inmunosupresión/ 1381 Prevotella/ 1507
Anergia-apoptosis/ 1381 Porphyromonas/ 1507
Bibliografía/ 1382 Síntomas y signos que nos orientan hacia una infección
anaeróbica/ 1507
Especies anaerobias más frecuentes encontradas
Capítulo 112. Bacterias/ 1382 en las infecciones clínicas/ 1507
Grampositivas/ 1382 Infecciones comúnmente asociadas con gérmenes aerobios/ 1507
Difteria/ 1382 Botulismo/ 1508
Estafilococos/ 1385 Clostridium difficile/ 1511
Estreptococo/ 1400 Tétanos/ 1515
Fasciítis necrotizante/ 1406 Bibliografía/ 1520
 Capítulo 113. Virus/ 1524 Capítulo 115. Miscelánea/ 1697
Adenovirus/ 1524 Leptospirosis/ 1697
Coronavirus/ 1526 Listeriosis/ 1699
Enterovirus/ 1528 Lyme/ 1701
Gripe (influenza)/ 1532 Rickettsias/ 1705
Hantavirus/ 1536 Sífilis/ 1707
Bibliografía/ 1712
Virus del herpes/ 1539
Virus del herpes 6-7-8/ 1545
Infección por el virus de Ebstein-Barr/ 1550
Papiloma virus/ 1558
Parainfluenza/ 1562
Parásitos/1713
Parvovirus B19 (eritema infeccioso-5ta. enfermedad)/ 1564
Parotiditis/ 1567
Poliomielitis/ 1569 Capítulo 116. Generalidades/ 1713
Polyomaviruses/ 1572 Modos y tiempo del parasitismo/ 1714
Priones/ 1573 Ramas de la parasitología/ 1714
Rabia/ 1574 Mecanismos de acción de los parásitos/ 1715
Rhinovirus/ 1579 Factores epidemiológicos de las parasitosis/ 1716
Rotavirus/norovirus/ 1582 Prevención y control de las enfermedades parasitarias/ 1716
Diagnóstico/ 1718
Norovirus (NV)/ 1585
Tratamiento/ 1718
Rubéola/ 1585
Infecciones producidas por parásitos/ 1719
Sarampión/ 1588 Entamoeba/ 1719
Varicela/Zoster/ 1592 Giardia/ 1722
Enfermedad por inclusión citomegálica/ 1600 Blastocystis hominis/ 1725
Infección por VIH/ 1606 Balantidium coli/ 1729
Nuevos exantemas atípicos virales/ 1633 Cryptosporidium/ 1730
Virus del oeste del Nilo/ 1640 Cyclospora cayetanensis/ 1733
Virus sincitial respiratorio/ 1641 Isospora belli/ 1735
Dengue/ 1645 Microsporidia/ 1737
Trypanosoma cruzi/ 1739
Hepatitis/ 1651
Trypanosoma brucei gambiense y Trypanosoma brucei
Bibliografía/ 1667
rhodesiense/ 1745
Leishmania/ 1747
Capítulo 114. Hongos/ 1670 Toxoplasma gondii / 1753
Micosis/ 1670 Plasmodium (paludismo o malaria)/ 1760
Ascaris lumbricoides/ 1765
Aspergillosis/ 1670
Trichuris trichiura/ 1766
Blastomicosis/ 1673
Enterobius vermicularis/ 1766
Candidiasis/ 1675
Taenia/ 1768
Coccidioidomycosis/ 1679 Dipylidium caninum/ 1771
Cryptococcus/ 1681 Himenolepis/ 1772
Drogas/ 1684 Inermicapsifer madagascariensis y Raillietina spp./ 1774
Esporotricosis/ 1685 Filaria/ 1776
Histoplasmosis/ 1687 Fasciola hepatica/ 1783
Malassezia/ 1690 Schistosoma/ 1787
Zygomicosis/ 1690 Diphylobothrium/ 1792
Enfermedades micóticas adicionales/ 1692 Strongyloides/ 1794
Pneumocystis carinii/ 1693 Uncinariosis/ 1795
Bibliografía/ 1696 Bibliografía/ 1797
 Enfermedades Infecciosas

El desarrollo y uso extensivo de las vacunas en ingresos hospitalarios causados por infecciones. Más
todo el mundo, la aparición de nuevos antibióticos cada del 60 % de la morbilidad crítica en el menor de 1 año
vez más potentes y selectivos, así como otros avances es causada por la sepsis.
impresionantes en los medios de diagnóstico y en la te- En los años 2005 y 2006 la sepsis fue la causa bá-
rapéutica, unido a la mejoría en las condiciones sanita- sica de muerte en más del 20 % de los fallecidos en
rias en casi todos los países a lo largo del pasado siglo, edad pediátrica.
con marcadas desigualdades en muchos, hizo pensar a Unido a la aparición de las enfermedades emer-
un gran sector que las infecciones dejarían de ser una gentes y reemergentes, el fenómeno de la resistencia
amenaza para la humanidad, y que los tiempos de las bacteriana, descrita ya por el propio Fleming en 1945
"grandes plagas" que habían cobrado millones de vida, como un peligro potencial, es hoy un problema presente
solo serían un mal recuerdo. en todas las enfermedades infecciosas, incluyendo virales,
La aparición del VIH/SIDA en los 80, y la emer- bacterianas, micóticas y parasitarias. Algunos lo seña-
gencia y reemergencia de nuevas infecciones, asocia- lan como el mayor reto de la Microbiología en el siglo XXI.
El caso particular de las cepas de Estafilococo Meticillin-
das a esta pandemia o no, hizo saltar las alarmas.
Resistente, inicialmente descrito en infecciones
El inicio de la era de los trasplantes de órganos
nosocomiales y actualmente de presencia relativamente
sólidos y las stem-cells, así como el tratamiento de las
frecuente en casos adquiridos en la comunidad, se ha
enfermedades malignas con protocolos que utilizan múl-
convertido en una amenaza que trasciende las autorida-
tiples drogas citotóxicas e inmunosupresores, han des sanitarias.
emergido o reemergido nuevas infecciones sofisticadas, A partir de los 90 del pasado siglo, la comunidad
como las infecciones micóticas por citar algunas. médica se percató de la necesidad de identificar tem-
Nuevas condiciones epidemiológicas, asociadas a pranamente la sepsis, en una etapa de su progresión clí-
diversos fenómenos como el crecimiento de la pobla- nica, que hiciera posible la reversibilidad de dicho proceso.
ción urbana mundial, que en 2004 sobrepasó la rural, el Un avance importante, en permanente revisión y desa-
aumento del intercambio y desplazamientos poblacionales rrollo, ha sido el establecimiento de una terminología
y migraciones, los desastres naturales asociados al cambio común que ha definido el concepto de síndrome de Res-
climático o no, la necesidad de producir alimentos en puesta Inflamatoria Sistémica, que describe esta pro-
condiciones inadecuadas para alimentar a la creciente gresión con sus distintas variantes y criterios particulares
población mundial, cuya más reciente consecuencia es para el recién nacido, el lactante y el desnutrido, y lo-
la transmisión de gripe aviar a seres humanos, son todos grar, de esta forma, reducir la mortalidad.
factores que colocan a las infecciones como un reto per- Estos y otros aspectos son algunas de las eviden-
manente no solo para la comunidad médica sino para cias que nos hacen pensar que el problema de las infec-
toda la sociedad. ciones y la sepsis son y serán durante mucho tiempo,
En los últimos años en Cuba, la sepsis ocupa en- uno de los más importantes problemas que las Ciencias
tre el 15 y el 50 % de la mortalidad, y el 25 % de los Médicas seguirán enfrentando.
 y la regulación del líquido extracelular (vía arginina-
vasopresina) y las respuestas conductuales como regis-
. Capítulo 111 . trar un calentamiento o un enfriamiento en la temperatura
ambiental.
La temperatura normal corporal varía según el pa-
Generalidades trón regular del día. Este ritmo circadiano de la tempe-
Jesús Perea Corral, Alicia Álvarez Rodríguez ratura también varía según el patrón regular de cada
día. Este ritmo circadiano de la temperatura o variación
FIEBRE diurna, se manifiesta por presentarse una temperatura
menor corporal al inicio de la mañana y una temperatura
La fiebre ha sido definida como un aumento de la
de aproximadamente 10C mayor al final de la tarde o al
temperatura central corporal (380C o más) y es con fre-
inicio de la noche.
cuencia, pero no necesariamente, parte de un mecanis-
mo de defensa del organismo a la invasión de Termorregulación
microorganismos vivos o de materias inanimadas reco-
El calor es derivado de las reacciones bioquímicas
nocidas como patógenas o extrañas para el huésped.
que ocurren en todas las células vivas del organismo al
Está presente en el 15 al 20 % de los pacientes que
nivel de las mitocondrias. La energía derivada del
asisten al cuerpo de guardia y, por lo menos, en el 30 %
catabolismo de los metabolitos como sería la glucosa, es
de las consultas externas hospitalarias.
usada en la fosforización oxidativa, que convierte el
La respuesta febril (de la cual la fiebre es solo un
difosfato de adenosina en el trifosfato de adenosina.
componente) es una reacción fisiológica compleja a la
En los humanos, los escalofríos constituyen el me-
enfermedad, en la que intervienen: un aumento de la tem-
dio primario por medio de los cuales la producción de
peratura mediado por las citoquinas, la generación de
calor se estimula. La termogénesis producida por otros
los reactores de la fase aguda y la activación de nume-
medios (no dependiente de los escalofríos) es más im-
rosos sistemas fisiológicos, endocrinos e inmunológicos.
portante en los animales recién nacidos incluyendo a los
El aumento marcado de la temperatura durante la
fiebre debe ser diferenciado de la que ocurre durante humanos. Aunque varios tejidos pueden estar envueltos
los episodios de hipertermia maligna. Todo lo contrario a en esta forma de producción de energía (corazón, mús-
la fiebre, la hipertermia se corresponde con un aumento culos respiratorios y tejido adiposo), el tejido adiposo
no regulado de la temperatura, en la cual las citoquinas carmelita es el máximo productor de calor no depen-
pirógenas no están envueltas directamente y contra la diente de los escalofríos. Esta forma de tejido adiposo
cual no son efectivos los antipiréticos. Representa una especializado está localizada en los hombros, cuello, glán-
falla en la termorregulación, en la cual hay un aumento dulas adrenales y los vasos sanguíneos profundos y se
no controlado en la producción del calor, una disipación caracteriza por su color carmelita, su sistema vascular
moderada y una regulación hipotalámica defectiva. profuso y la abundancia de las mitocondrias.
En la clínica, la fiebre se define como un aumento El calor producido por los órganos vitales situados
de la temperatura mediada por pirógenos, por encima de en la profundidad del organismo se distribuye por medio
los valores normales. Este concepto clínico considera a de la circulación sistémica. El sistema circulatorio de-
la temperatura corporal como una simple entidad, cuan- termina la temperatura de varias partes del organismo y
do en realidad la fiebre es un conjunto de temperaturas la velocidad con que se pierde el calor de la superficie
diferentes, que cada una de ellas representa una parte corporal al medio ambiente por medio de la evapora-
particular del organismo, con variaciones diarias duran- ción, la radiación y la difusión.
te las 24h en respuesta a las actividades de la vida y la En un ambiente caluroso o en respuesta a un au-
influencia de los ritmos diarios endógenos. mento de la temperatura debido al ejercicio, el flujo san-
La temperatura corporal es regulada por las guíneo cutáneo aumenta y el calor es transportado del
neuronas termosensitivas localizadas en el hipotálamo centro hacia la superficie de la piel para posteriormente
anterior (región preóptica). Estas neuronas responden a disiparse.
cambios de la temperatura de la sangre, al igual que a En un ambiente frío o en respuesta a una disminu-
una conexión directa neural con los receptores de calor ción de la temperatura central, el flujo sanguíneo capilar
y frío, localizados en la piel y los músculos. disminuye como un medio de retener el calor dentro del
La respuesta de los termorreguladores incluye la centro del cuerpo.
redirección de la sangre hacia o desde los lechos vas- No existe un simple centro dentro del SNC para
culares cutáneos, el aumento o la disminución del sudor controlar la temperatura, más bien la termorregulación

1362 Tomo IV
es un proceso que incluye un conjunto continuo de es- De acuerdo con los conceptos actuales, el pirógeno
tructuras y conexiones neurales que se extienden desde externo independiente de su estructura fisicoquímica,
el hipotálamo y el sistema límbico, hacia el tronco cere- inicia la fiebre por medio de la inducción a las células del
bral inferior y la formación reticular hacia la médula huésped (macrófagos) a producir los pirógenos
espinal y los ganglios simpáticos. endógenos. Además, ciertas moléculas endógenas tie-
Independientemente, un área del cerebro localiza- nen capacidad de inducir también pirógenos endógenos:
da en y cerca del hipotálamo, parece tener un efecto aquí se incluyen entre otros, los inmunocomplejos en pre-
pivote en el proceso de la termorregulación. Aunque sencia del complemento, el complemento, los productos
generalmente referida al área preóptica, actualmente elaborados por los linfocitos, los ácidos biliares y los
incluye los aspectos mediales y laterales de esta área metabolitos de los esteroides androgénicos.
del hipotálamo anterior y el septum. La endotoxina es una de las pocas sustancias que
Muchos, aunque no todos, los termofisiólogos creen pueden directamente afectar la termorregulación en el
que la región preóptica es sensible a la temperatura y la hipotálamo de la misma forma que los pirógenos
regula, integrando las señales termosensoriales en la piel endógenos.
y las áreas centro incluyendo el SNC. Una de las teorías Los pirógenos endógenos más comunes que tienen
más difundidas es que dicha integración se realiza por la capacidad de producir fiebre son las citoquinas
medio de un punto térmico establecido (set-point) (37oC) pirógenas: Interleukin-1 (IL-1α y el IL-1β), el IL-6, el
para la región preóptica, punto que es mantenido en FNTα y el interferón γ. Los linfocitos activados y otras
estos valores por medio de un mecanismo de retroali- células producen lípidos que también actúan como
mentación negativo. pirógenos endógenos y el mejor estudiado es la
De acuerdo con esta teoría, si la temperatura prostaglandina E2.
preóptica aumenta por encima del valor del punto térmi- Las citoquinas son pleiotrópicas: ellas interactuan
co establecido por cualquier razón (ejercicio), la respuesta con los receptores presentes en diferentes células del
relacionada con la pérdida de calor es activada para dis- huésped, son activas con valores picomolares, inducen
minuir la temperatura corporal y retornar a la tempera- una respuesta celular máxima aún ocupando pocos re-
tura anterior (punto térmico establecido, 37oC). Por otra ceptores y ejercen acciones locales (autocrinas y
parte, si la temperatura preóptica disminuye por debajo paracrinas) y acciones sistémicas (endocrinas).
del punto térmico establecido (exposición al frío), se des- La fiebre ficticia (autoinducida) puede ser debida
encadenan varias respuestas de retención y producción a la manipulación del termómetro o a la inyección de
del calor para aumentar la temperatura hasta llegar al pirógenos.
punto térmico establecido.
La fiebre es regulada de la misma forma que se Patogenia
regula la temperatura corporal, la diferencia es que el Los microorganismos, las toxinas y otros mediado-
termostato ha sido reordenado o reajustado a una tem- res inducen la producción de pirógenos endógenos por las
peratura mayor. células inflamatorias del huésped. Los pirógenos endógenos
incluyen; IL-1α y IL-1β, IL-6, FNTα y el INFγ. Las
Pirógenos citoquinas pirógenas estimulan directamente el hipotálamo
Tradicionalmente los pirógenos han sido divididos a producir PG-E2 que entonces reajusta el punto térmico
en dos categorías: de regulación. La transmisión neuronal del hipotálamo,
• Pirógenos externos lleva a la conservación y generación de calor y al aumen-
Son en su mayor parte los microbios, las toxinas y to de la temperatura corporal (Fig. 111.1).
otros productos bacterianos, que viven fuera del or-
El aumento de la temperatura corporal en respuesta
ganismo y estimulan los macrófagos u otras células
a los patógenos bacterianos es una respuesta observada
para que produzcan los pirógenos endógenos y la fie-
en los reptiles, peces, aves y mamíferos. Cuando a los
bre resultante.
peces se les administran un agente pirógeno exógeno, ellos
• Pirógenos endógenos
se dirigen hacia aguas calientes para aumentar su tempe-
Independiente de que la fiebre esté asociada a la in-
ratura corporal. En los humanos, el aumento de la tempe-
fección o a enfermedades del tejido conectivo o a la
malignidad, el termostato es reajustado en respuesta ratura está asociado a una disminución en la reproducción
a los pirógenos endógenos. Estos pirógenos son deri- de los microorganismos y a un aumento de la respuesta
vados de las células del huésped y se conocen como inflamatoria. Así, muchas evidencias sugieren que la fie-
citoquinas pirógenas, que son los principales media- bre es una respuesta adaptativa y que debe ser tratada
dores de la respuesta febril. solamente en determinadas situaciones.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1363

 Fig.111.1. Patogenia de la fiebre.

La producción de calor asociado a la fiebre, au- fiebre. Esto hace que el término FOD sea aplicado a aque-
menta el consumo del O2, la producción del C02 y la llos niños con fiebre documentada por una persona capaci-
fuerza cardíaca. De esta forma, la fiebre puede exa- tada y en el cual no ha sido posible identificar una causa
cerbar la insuficiencia cardíaca en los pacientes con después de 3 semanas de atención ambulatoria o después
enfermedades del corazón, y la insuficiencia respirato- de una semana de evaluación hospitalaria.
ria en pacientes con enfermedad pulmonar crónica. Las principales causas de FOD en los niños son
También produce inestabilidad metabólica en los niños las enfermedades infecciosas y las enfermedades
con diabetes mellitus o con errores congénitos del me- autoinmunes. Las enfermedades neoplásicas deben tam-
tabolismo. Además, los niños entre 6 meses y 5 años bién ser consideradas, aunque los niños con enfermeda-
están en riesgo de iniciar las convulsiones febriles, mien- des malignas raramente presentan solo fiebre.
tras que aquellos con epilepsia idiopática, pueden pre- La posibilidad de fiebre por drogas se debe tener
sentar un aumento en la frecuencia de las convulsiones presente si el paciente está tomando algún medicamen-
asociadas con las enfermedades febriles. to o droga. No está asociado a otros síntomas y la tem-
peratura permanece elevada a un nivel relativamente
Clasificación constante. La supresión de la droga se asocia con la
La fiebre suele clasificarse en: fiebre con síntomas regresión de la fiebre en 72h.
de localización y fiebre sin localización o con signos no Muchos casos de FOD se deben a formas atípicas
específicos. Un signo de localización es aquel que orien- de enfermedades comunes. Otra forma de clasificación es
ta hacia un diagnóstico de una enfermedad específica o la forma febril aguda (no más de una semana) y la forma
lleva hacia un área específica de investigación. febril prolongada de 7 a 10 días o más. La primera es la
Muchos médicos emplean el término de fiebre de ori- más frecuente, la segunda es mucho más rara y estará
gen desconocido (FOD) a todo niño febril ingresado sin un presente una superposición causal; la infección es la más
aparente sitio de infección o sin el diagnóstico de una en- frecuente. El riesgo mayor en estos casos, sobre todo en la
fermedad no infecciosa. En muchas ocasiones, se presen- forma aguda, es la presencia de bacteriemia o de una in-
tan síntomas clínicos adicionales en un período relativamente fección bacteriana severa debido al riesgo de muerte o la
corto que demuestra la posible naturaleza infecciosa de la aparición de secuelas importantes. En la forma prolongada,

1364 Tomo IV
la mayor preocupación sería la identificación de niños con serían: la fiebre reumática, la enfermedad de Lyme, la
enfermedades que amenacen la vida, como las infecciones miocarditis viral o la endocarditis.
severas o enfermedades crónicas o malignas, aunque no La administración de antibióticos puede producir
siempre la presencia de estas formas de fiebre significará una eliminación rápida de las bacterias, sin embargo, si
un mal pronóstico. la lesión es extensa, la respuesta inflamatoria y la fiebre
El 34 % de las fiebres prolongadas son infeccio- pueden continuar por varios días después que todos los
sas; las más frecuentes son: las infecciones urinarias en gérmenes han sido erradicados.
el 11,4 % y las meningitis bacterianas en el 6,5 %.
Tratamiento
Manifestaciones clínicas La fiebre con una temperatura <39oC en los niños
Aunque el patrón febril de por sí, no es útil frecuen- saludables generalmente no requiere tratamiento. En pre-
temente para determinar un diagnóstico específico, al sencia de temperaturas mayores y en los pacientes que
observar las características clínicas de la fiebre se puede no se sienten bien, que están molestos, la administra-
obtener información práctica. En general, un simple pico ción de antipiréticos los mejora rápidamente, pero estas
febril no está asociado con una enfermedad infecciosa. drogas no cambian el curso de la enfermedad. Además,
Tales picos febriles pueden ser atribuidos a la administra- debe señalarse que la fiebre elevada tiene un alto riesgo
ción de derivados de la sangre, algunas drogas, algunos de desencadenar convulsiones febriles o no.
La hiperpirexia >41oC asociada con infección se-
procederes medicoquirúrgicos o a la manipulación de
vera, disfunción del hipotálamo o hemorragia del SNC,
catéteres, en una superficie colonizada o infectada.
debe siempre ser tratada.
Las temperaturas mayores de 41oC se asocian con
La fiebre elevada durante el embarazo puede ser
las infecciones severas. Entre las causas que producen tem- teratogénica.
peraturas mayores de 41oC se incluyen: fiebres centrales El acetoaminofén, la aspirina o el ibutrofén son muy
(disfunción del SNC con toma del hipotálamo), hipertermia efectivos, inhiben la ciclooxigenasa hipotalámica y la sín-
maligna, síndrome neuroléptico maligno, drogas y el stroke. tesis de la PGE2. Son idénticas en eficacia como agen-
Temperaturas más bajas que las normales >36oC tes antipiréticos.
pueden estar asociadas con sepsis subagudas, pero más Como se ha reportado que la aspirina produce sín-
común se relaciona con la exposición al frío, hipotiroidismo drome de Reye's, no debe usarse de rutina para el trata-
y en casos de abuso de las drogas antipiréticas. miento de la fiebre.
Un ritmo circadiano exagerado que incluye un perío- Acetoaminofén a la dosis de 10 a 15 mg/kg/cada
do de temperatura normal por varios días, es llamado fiebre 4h por vía oral. No tiene asociado efectos adversos. Sin
intermitente, y las fluctuaciones extremadamente amplias embargo, su uso prolongado puede producir lesión renal
de la temperatura suelen llamarse fiebre séptica o héctica. y dosis masivas pueden producir falla hepática.
Una fiebre sostenida es la que persiste y no varía Ibutrofén a la dosis de 5 a 10mg/kg/6-8h por vía
más de 0,5oC/día. La fiebre remitente varía más de oral. Puede causar dispepsias, sangramiento digestivo y
0,5oC/día pero que no retorna a los valores normales. disminución del flujo renal y más raramente meningitis
Las recaídas febriles separadas por intervalos de aséptica, hepatotoxicidad y anemia aplástica.
temperatura normal son propias de la malaria: fiebre ter- El tratamiento combinado de paracetamol e
ciaria, ocurre el 1ro. y el 3er. día (Plasmodium vivax) y ibutrofén debe ser utilizado en casos muy puntuales, pues
la fiebre cuaternaria que ocurre entre el 1ro. y el 4to. día tiene marcadas desventajas: aumenta los riesgos de
(Plasmodium malariae). sobredosis, de los efectos adversos y eleva los costos.
Una fiebre bifásica indica una enfermedad simple Debe tratarse siempre que sea posible de usar un solo
medicamento.
con dos períodos distintos en una o más semanas (pa-
La fiebre puede causar distrés y ansiedad en la
trón de fiebre en camello) y la poliomielitis es el ejemplo
familia que en algunos casos llega hasta la fobia.
clásico, también la presenta la leptospirosis y el dengue.
El tratamiento más racional incluye alivio del distrés
La relación entre la frecuencia del pulso y la tempe- (permitir al niño: dormir, descansar y alimentarse). De-
ratura puede ser una información importante. La ben usarse ropas holgadas, reducir la temperatura am-
taquicardia es relativa, cuando la frecuencia del pulso está biental, controlar la ingestión de líquidos que le permita
elevada fuera de proporción con la temperatura, general- mantener una buena hidratación.
mente no es debida a enfermedades infecciosas. Los baños con agua tibia sin alcohol es otra reco-
Bradicardia relativa (disociación pulso-temperatura) es mendación.
cuando el pulso se mantiene a baja frecuencia en presen- La respuesta a estos medicamentos no distingue
cia de fiebre, sugiere fiebre por drogas, fiebre tifoidea, las infecciones bacterianas de las virales.
brucelosis o leptospirosis. También puede ser el resultado Niños febriles con riesgo aumentado para desarrollar una
de un defecto de la conducción por toma cardíaca como infección bacteriana severa (Tema IBS).

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1365

Niños no inmunocomprometidos.
• Neonatos <28 días------------------------- Sepsis y meningitis por el estreptococo grupo B, E.coli, Listeria monocytogena
y Herpes virus simple.
• Lactantes <3 meses.------------------ Infecciones bacterianas severas en el 10-15 % de los niños, bacteriemia
en el 5 % de los febriles.
• Lactantes y niños de 3-36 meses.---- Bacteriemia oculta en el 4 %, aumenta el riesgo si temperatura >39oC y el
conteo de leucocitos es > 15 000/uL.
• Hiperpirexia >41 C-------------------- Meningitis bacteriana, neumonía, síndrome de encefalopatía hemorrágica
o

con shock.
• Fiebre y petequias.--------------------- Bacteriemia y meningitis por N. meningitides, H. influenzae tipo-b y el
neumococo.

Niños imunocomprometidos
• Sickle cell anemia.--------------------- Sepsis por neumococo y meningitis.
• Asplenia.-------------------------------- Infecciones por bacterias encapsuladas.
• Deficiencia complemento/properdina- Sepsis, meningitis.
• Agammaglobulinemia------------------ Bacteriemia, infecciones sinopulmonares.
• Cardiopatías congénitas--------------- Aumentado el riesgo de endocarditis.
• Cateter venoso central.---------------- S. aureus, S. coagulasa negativo y la Candida.
• Malignidad.------------------------------ Bacteriemia por gramnegativos, S. aureus.

INFECCIÓN BACTERIANA SEVERA en el cuerpo de guardia en la cual no es aparente el

EN EL NIÑO FEBRIL diagnóstico después de un cuidadoso interrogatorio y
examen físico realizado por el especialista de pediatría.
Se calcula que aproximadamente la mitad de las Infección bacteriana severa. Esta definición de
urgencias pediátricas son niños menores de 36 meses de IBS es arbitraria, aunque resulta útil agrupar estas in-
edad, de los cuales alrededor del 15 al 25 % consultan por fecciones como una entidad porque ellas denotan poten-
fiebre; se estima que entre el 3 al 7 % de ellos pueden cialmente serias consecuencias y su presencia puede no
presentar bacteriemias ocultas y del 5 al 15 % de estos, siempre ser aparente al tiempo de la evaluación inicial.
importantes infecciones bacterianas severas (IBS). Des- Incluyen las meningoencefalitis, sepsis urinarias, artritis,
afortunadamente, es imposible predecir en la evolución osteomielitis, diarreas, bacteriemias y sepsis con culti-
de un niño febril, cuál desarrollará una bacteriemia oculta vos bacterianos positivos, la celulitis con cultivos positi-
y cuál una IBS. Si bien los porcentajes no son alarmantes vos o sin estos, neumonías y bronconeumonías por la
en números absolutos, representan niños en riesgo de en- presencia de infiltrados pulmonares y aislamiento de
fermar por infecciones severas e incluso de fallecer, de gérmenes en sangre. El criterio de bacteriemia oculta es
ahí que el diagnóstico precoz de estas infecciones conti- dado por un hemocultivo positivo a un microorganismo
núan siendo la piedra angular de la evaluación del niño patógeno en sangre, sin origen del foco infeccioso. La
febril, por lo que es muy importante para el médico que sepsis se define como la presencia de una respuesta clí-
los atiende poder, al evaluar, sobre todo al más pequeño, nica, según los criterios de Bone.
contar con categorías de riesgo o diagnósticas que le per- Las infecciones bacterianas pueden ser sospecha-
mitan identificar la mayor o menor probabilidad que tie- das o probadas con cultivos positivos, tinción de tejidos
nen estos niños de desarrollar una IBS. o pruebas de reacción en cadena de polimerasa (RCP)
causados por patógenos específicos o sospechadas por
Definiciones síndromes clínicos con una alta probabilidad de infeccio-
Fiebre. Se define como la elevación de la tempe-
nes por los datos de la historia clínica, específicamente
ratura axilar de 37,5°C (99,5oF) o más, temperatura rec-
el examen físico, imagenológicos o exámenes de labora-
tal de 38oC (100,4oF) o más (preferida), temperatura oral
torio clínico.
y timpánica de 37,8oC (100oF) o más.
Niño febril. Se consideran a los niños con fiebre Epidemiología
sin causa aparente, a aquellos que presentan una enfer- A pesar de que los agentes virales explican el
medad febril aguda referida por los padres o constatada 40 al 60 % de las enfermedades febriles en los niños, se

1366 Tomo IV
estima que del 3 al 7 % de ellos pueden tener bacteriemia; probabilidad que tienen de desarrollar una IBS, lograr su
está bien establecido que la mayoría de estos episodios diagnóstico precoz, evitar la hospitalización y la
son limitados por sí mismos, por lo cual los niños estarán antibioticoterapia innecesaria, aspectos que constituyen
bien y no requerirán tratamiento, aunque entre el 5 y el 17 % un reto para el profesional que los atiende.
podrán desarrollar una importante infección bacteriana.
De esta forma, una larga proporción de serias infeccio- Consideraciones sobre evolución
nes focales o sistémicas en niños como neumonía, menin- y cuidado del niño febril
gitis, sepsis y otras son precedidas por una bacteriemia Interrogatorio y examen físico. Estos aspectos son
oculta. A pesar que el porcentaje de niños con fiebre y muy importantes en la evaluación del niño febril, se consi-
bacteriemia oculta que desarrollan mayores complicacio- dera que la primera consulta es la piedra angular en el cui-
nes es pequeño, en números absolutos es de considerar. dado de estos niños, pues con un buen interrogatorio y
Desafortunadamente, es imposible predecir, al evaluar a examen físico se puede llegar hasta el 80 % del diagnós-
un niño febril, cuál desarrollará BO y cuál una IBS. El tico positivo de las afecciones causales, que llegaría hasta
objetivo principal de la evaluación del niño febril es el el 95 % con los complementarios; por tanto, el diagnóstico
diagnóstico precoz de las IBS. En los países en vías de temprano de las IBS depende de la calidad con que apli-
desarrollo aproximadamente el 50 % de ellos tienen me- quemos el método clínico, pues permite agilizar las conduc-
nos de 5 años de edad, en la era posvacuna contra el tas individuales en cada paciente, la sistematización en su
Hemophilus influenzae tipo B y el Estreptococo pneu- cuidado, que resulta de gran utilidad, y la observación antes
moniae. Estas vacunas, que evidentemente han motiva- de la confección de la historia clínica junto con los datos del
do variaciones epidemiológicas, han impactado examen físico, que constituyen una parte principal del pro-
necesariamente en las guías de diagnóstico y cuidado del ceso diagnóstico porque plantean la detección del 90 % o
niño febril, así como en la frecuencia de las infecciones más de las enfermedades serias en el niño.
bacterianas severas, con una disminución marcada de las El interrogatorio permite identificar la técnica uti-
infecciones por estas dos bacterias. Aún en los países lizada para la toma de la temperatura, el grado de la tem-
más desarrollados estas vacunas no están al alcance de peratura alcanzado, la duración de la fiebre, el uso de
todos los niños, aunque estos han sido los más favoreci- antipiréticos y su respuesta, los síntomas acompañantes,
dos con su aplicación; de esta forma en Estados Unidos la exposición a contactos con otros enfermos, el estado
se reporta que alrededor de 40 000 niños se presentan en de la inmunización, la presencia de los signos de alarma
los centros de emergencia cada día con una enfermedad (Cuadro 111.1), que hacen sospechar una enfermedad
infecciosa aguda que puede comprometer su vida, donde grave y la identificación de factores de riesgo (Cuadro
se anuncian 700 000 casos anuales de sepsis y 1,5 millo- 111.2), que pueden influir negativamente en la evolución
nes en el primer mundo. Muchos factores influyen en este del paciente o decidir un ingreso hospitalario.
comportamiento de las infecciones entre los cuales se
encuentran: diagnóstico tardío, el desconocimiento de as- Cuadro 111.1. Signos de alarmas
pectos fisiopatológicos, el incremento de los pacientes
inmunocomprometidos, los procederes invasivos, la resis- • Coloración de la piel: Cianosis, palidez, colora-
tencia a los antibióticos, el incremento de las infecciones ción terrosa, livedo reticularis, extremidades frías
en general y el envejecimiento de la población, entre otros. y pálidas.
A pesar de las importantes investigaciones realizadas en • Apetito: Indiferencia, rechazo al pecho, pobre
el siglo pasado con el objetivo de mejorar el desenlace succión o no se alimenta.
final de las infecciones bacterianas severas y evitar su • Nivel de conciencia: Pobre reconocimiento de sus
grave consecuencia como el shock séptico con su desen- familiares, mala conexión con el entorno, indife-
lace fatal, el diagnóstico precoz de las IBS continúa rencia a la exploración médica. Dificultad para
siendo la piedra angular en la evaluación del niño febril. despertarse, duerme más, somnolencia y letargia.
Se han elaborado diferentes escalas, tests o parámetros • Nivel de actividad: Movimientos espontáneos
para la identificación de las infecciones bacterianas seve- disminuidos o no presentes y movimientos invo-
ras en niños febriles y, en general, los especialistas están luntarios.
de acuerdo con que cualquiera de ellas puede tener un • Afectividad: Irritabilidad y consolable o no con-
margen de error; así como la ventaja de poder usar más solable.
de una en la identificación del riesgo de IBS; resulta muy • Tono muscular: Disminuido, flácido, débil e hipo-
importante para el médico que evalúa al niño febril, sobre tónico.
todo al más pequeño, contar con categorías de riesgo o • Estado de la respiración: Dificultad para respi-
diagnósticas que le permitan identificar la mayor o menor rar (taquipnea, tiraje, quejido).

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1367

Cuadro 111.2. Factores de riesgo
Económicas
Biológicos • Condiciones deficientes de la vivienda: Cuando no
• Antecedentes de bajo peso al nacer: Para los cumple con los requisitos internacionales de vivien-
menores de 1 año. da saludable, que toma en consideración: requisi-
• Antecedentes de prematuridad: Para los me- tos de no hacinamiento, abastecimiento de agua
nores de 1 año. potable en cantidad suficiente en el interior de la
• Desnutrido: Peso/talla o peso/edad por debajo vivienda, sistema higiénico de eliminación de
del 3er. percentil para las curvas establecidas, residuales, instalaciones de baño, instalaciones de
en relación con el sexo. cocina, ventilación e iluminación natural y artificial
• Antecedentes de enfermedades crónicas: Cual- suficiente, o las paredes se encuentran en mal es-
quier enfermedad crónica de la infancia, diag- tado o no tiene piso o es de tierra.
nosticada o aguda, reciente, con antibioticoterapia • Hacinamiento: Cuando la vivienda tiene sala y co-
e ingreso hospitalario. medor, hay hacinamiento cuando el cociente de
• Suspensión de la lactancia antes de los 4 me- dividir el número de habitantes entre el número de
ses: Para los menores de 1 año. dormitorios es mayor de tres. En el caso que la
vivienda no posea sala ni comedor, se considera
Ambientales hacinamiento cuando el cociente de dividir el nú-
• Deficiente abasto de agua o de mala calidad: mero de habitantes entre el número de dormitorios
Cuando el abasto de agua en pequeñas comu- es mayor de dos.
nidades es inferior a 120 L/hab/día o en comu-
nidades rurales cuando es inferior a 75 L/hab/ La prevalencia de bacteriemia por neumococo
día. La calidad se considera mala cuando el agua cuando la temperatura es mayor de 40oC, especialmen-
de consumo no es clorada o sin hervir, con abas- te en niños menores de 3 meses, crea la posibilidad de
tecimiento en el interior de la vivienda. IBS hasta el 38 %, sin embargo, la duración de la fiebre
• Inadecuado sistema de disposición de no predice si los niños tienen una bacteriemia oculta o
residuales: Cuando no existe sistema de alcan- no y la respuesta a los antipiréticos no determina que la
tarillado o no está conectado a este, o no hay causa sea viral o bacteriana.
sistema individual de excretas o letrina sanita- En el examen físico se puede sospechar que es-
ria. Los residuales sólidos se vierten sin depó- tamos ante una IBS, por la presencia de un rash
sito o no tienen tapa. petequial o purpúrico o una púrpura fulminante; los ni-
ños con aspecto tóxico estarán gravemente enfermos
De comportamiento independientemente de no conocer el origen de su pro-
• Hábito de fumar en la familia: Cuando fume
ceso infeccioso, de la edad y de los factores de riesgo
cualquier integrante de la familia donde reside
que se identifiquen; en el examen físico se puede hallar
el niño.
el origen de la infección; la identificación de una infec-
• Mala higiene de la vivienda: Cuando hay pro-
ción focal viral disminuye el riesgo de bacteriemia y
creación de vectores transmisores de enfer-
la necesidad de otros test diagnósticos, por ejemplo, un
medades, animales dentro de la vivienda,
niño febril con una reconocida infección viral como
deficiente control sanitario de residuales líqui-
croup, varicela, estomatitis, tiene menos posibilidad de
dos o sólidos, ausencia o pobre servicio de sa-
bacteriemia que los pacientes sin origen de la infec-
neamiento básico.
ción, al igual que los pacientes con infecciones por vi-
rus de la Influenza A tienen menos posibilidades que
Relacionados con la atención a la salud
aquellos sin él, por otra parte, los niños febriles con
• Accesibilidad a los servicios: Cuando la acce-
sibilidad a los servicios de salud es difícil por la otitis media tienen igual posibilidades de desarrollar
distancia al consultorio o sus vías de acceso. bacteriemia que aquellos febriles sin otitis. Otro aspec-
to importante del examen físico es la evaluación hemodi-
Socioculturales námica: frecuencia cardíaca, tensión arterial, pulso
medio, llene capilar, temperatura distal y ritmo diuréti-
• Bajo nivel educacional de la madre: Cuando el
co, que permite definir, desde el primer contacto con el
nivel educacional se encuentre por debajo del
paciente, la necesidad de remisión o no y el inicio de
9no. grado.
tratamiento específico o no.

1368 Tomo IV
 Es muy importante conocer dónde va a ser obser-
vado el paciente en las próximas 24h, ya que son críticas - Buen estado de salud previa.
por la posibilidad de que aparezcan elementos de pro- En los menores de 3 meses: peso al nacer
gresión de la enfermedad. mayor de 2 500 g. nacido a término (entre 37 y
42 semanas).
Consideraciones específicas No hospitalización en la etapa de RN por
Aunque no existen pruebas, escalas o parámetros enfermedades graves.
infalibles, la mejor opción para la identificación de las No padecer de enfermedades crónicas como:
IBS está en la combinación de parámetros clínicos que fibrosis quística, asma, cardiopatías congéni-
tienen una alta sensibilidad, como predictores, con com- tas, sicklemia y otras anemias, inmunode-
plementarios de laboratorios. ficiencias y otras.
Varios algoritmos se han elaborado para la evalua- No haber recibido antibioticoterapia en 72h
ción y seguimiento del niño febril de 0 a 36 meses de antes o no haber estado ingresado en los 7 días
edad sin causa aparente. previos.
En Cuba, se determinó la utilización del algoritmo No infecciones locales en piel, huesos, articula-
de atención en niños febriles de cualquier edad basados ciones y oídos.
en los criterios de Bone para la sepsis y la posterior - Laboratorio
modificación y aceptación (Cuadro 111.3). Así como la Leucograma : leucocitos 5 - 15 /109 c/L
clasificación de los pacientes en alto y bajo riesgo de 0,5 - 1,5 /109 c/L neutrófilos en bandas
IBS a partir de datos clínicos y de laboratorio. Posterior- Cituria : 10 000 leucocitos/mm3.
mente, se comenzó a considerar nuevos criterios de ries- - Buen estado nutricional (entre el 10 y 90 percentil
go en el cuidado del niño febril, lo cual fue validado a de P T, P E, T E, según tablas cubanas).
partir de 1996 (Cuadro 111.4, Fig. 111.2 y Fig 111.3).
Bajo riesgo, 12 meses a 36 meses:
Cuadro 111.3. Paciente febril o hipotérmico.
• Temperatura menor de 39°C.
• Buena apariencia (descrito en el grupo de edad
anterior).
• Buen estado nutricional (descrito en el grupo de
edad anterior)

Riesgo, ambos grupos de edades:

Niño con buena apariencia.
• Temperatura igual o mayor de 39°C.
Anamnesis y examen físico detallado • No buen estado de salud previa (basta con no
estar presente uno de los elementos para descri-
Cuadro 111.4. Flujograma Hospital Docente "Aleida bir el buen estado de salud hasta los 12 meses).
Fernández Chardiet" de Güines. • Desnutrición (percentil de P T, P E, T E por
debajo de 3 de acuerdo con las tablas cubanas).
Bajo riesgo, 29 días --- 11 meses: • Leucograma >15 /109 c/L, >0,5 - 1,5 /109 c/L.
• Temperatura menor 39°C. Neutrófilos en bandas. Se incluirán en esta ca-
• Criterios de Rochester modificados. tegoría los niños que presenten uno o más de
- Buena apariencia. los parámetros anteriores.
Aspecto general bueno.
Buena coloración. Extremidades rosadas y calien- Alto riesgo, ambos grupos de edades:
tes. Adecuada perfusión. • Letárgicos, irritables, pálidos, pobre perfusión,
Alerta, activo. Sonrisa social. Buen contacto frialdad distal, pulso débil, llene capilar enlen-
con el medio. tecido (2 s), hipotensión, oligoanuria e hipotonía.
Buen tono muscular. Bastó con estar presente uno de ellos para ubi-
Respiración normal. car al niño febril en este grupo.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1369

Cuadro 111.4. Continuación

Opciones de conducta de acuerdo con el ries- Alto riesgo

go identificado. Conductas:
Opción 1: Ingreso. - Terapia intensiva.
Bajo riesgo - Hemocultivos, urocultivos, cultivo del LCR, otros
Se ingresará durante 48h: cultivos de secreciones, placa de tórax, hemo-
- Viven lejos.
grama, eritrosedimentación, proteína C reactiva
- No se puede seguir ambulatoriamente.
y otros complementarios.
- Padres no confiables.
- Antibioticoterapia. (preferencia cefalosporinas
Otros factores de riesgo que a juicio del pe- de 3ra. generación).
diatra limitan el seguimiento en el hogar. - Otras conductas de acuerdo con el paciente.
Conductas:
- Observación. Opción 2: Seguimiento ambulatorio por el médico
- Urocultivos. de la familia.
Riesgo Bajo riesgo: Seguimiento en el hogar.
Conductas: - Médico de familia trabajando.
- Ingreso en salas (hemograma, eritrosedimen- - Padres confiables, con buena atención al niño.
tación y urocultivos). - Buenas condiciones en el hogar.
- Evaluación médica c/8h (aplicar los criterios Conductas:
de riesgo). - Observación.
- Leucograma 15/109 c L y/o temperatura 39°C
- Evolución médica en el hogar por el médico de
(hemocultivo, LCR, placa de tórax y otros cul-
tivos de acuerdo con el paciente). la familia.
- Temperatura 39°C (hemocultivo). - Interconsulta con el pediatra una vez al día.
- Antibioticoterapia: Leucograma 15/109 cL - Urocultivos.
y temperatura 39°C. - Aplicar criterios de bajo riesgo (en cada evolución).
(Preferentemente cefalosporinas de 3ra. ge- - Si fiebre persistente sin causa más de 48h y no
neración). bajo riesgo, evaluación hospitalaria.

Fig.111.2 Flujograma de atención al recién nacido febril sin signos de focalización. Servicio de Neonatología, Hospital Juan
Manuel Márquez, Ciudad de La Habana.

1370 Tomo IV
 nuevo habitat. Tiene que luchar contra una flora
microbiológica establecida y resistir a los mecanismos
de defensa locales. Algunas especies son capaces de
producir enzimas mucolíticas que ayudan a su penetra-
ción. Otras tienen adhesinas específicas que facilitan la
unión con receptores de las células (por ejemplo: los pilli
del gonococo para su unión con el epitelio de la uretra y
la adherencia del virus de la influencia con los recepto-
res de las glicoproteínas de las células mucosas del apa-
rato respiratorio superior). La inmunoglobulina A local
activa producida por la mucosa puede ser inactivada
por bacterias como: Haemophilus influenzae,
Streptococcus neumoniae y Neisseria meningitidis que
produce IgA proteasa. Una vez establecida en la super-
ficie corporal, se dice que ha ocurrido la colonización en
Fig.111.3 Flujograma de atención al niño febril. ese sitio. Sin embargo, todos los organismos que coloni-
zan no serían capaces de invadir y dañar los tejidos del
huésped.
INMUNIDAD E INFECCIÓN
Penetración
Estadios de la infección
Para invadir los tejidos, el microorganismo necesi-
El proceso por medio del cual los microorganismos
ta una brecha en las barreras de las superficies. En el
causan una enfermedad infecciosa incluyen los siguien-
caso de la piel, la bacteria no suele penetrar la barrera
tes pasos:
intacta. Requiere de una herida quirúrgica o no, un trau-
• Encuentro.
ma, una infección crónica de la piel o una picada de
• Colonización.
insectos.
• Penetración.
• Diseminación. El aparato respiratorio está constantemente expuesto
• Daño. a los microorganismos portados por el aire, sin embargo,
el TRS funciona como un sistema de protección por fil-
Encuentro tración para proteger el tejido pulmonar más delicado de
la exposición a las partículas inhaladas. También el reflejo
El contacto inicial con los microorganismos es de
de la tos y el escalador mucociliar expelen cualquier par-
importancia crucial. La flora microbiológica indígena está
tícula inhalada. En el aparato GI, algunos microorganismos
presente en la mayoría de la superficie corporal. La in-
dañan la superficie de la mucosa por medio de la libera-
fección adquirida de este pool de organismos se conoce
ción de citotoxinas, como sucede en la disentería. Un pe-
como "endógena", por ejemplo: infección del aparato
queño grupo de microorganismos causa infección en la
urinario. Los organismos adquiridos como resultado de
embarazada y son capaces de atravesar la barrera
una transmisión de una fuente externa se conocen como
placentaria e infectar al feto (toxoplasmosis, rubéola, sífi-
una infección "exógena".
lis y CMV). Si un organismo es capaz de producir una
Las rutas de transmisión más importantes son:
infección intracelular (TB, infecciones virales o por
• Contacto directo: Incluye contacto sexual íntimo, por
chlamydias), este penetra en las células y supervive en su
ejemplo: infección de partes blandas, gonorrea, her-
nuevo habitat intracelular.
pes genital.
• Inhalación.
Diseminación
• Ingestión, por ejemplo: ruta fecal-oral (gastroenteritis).
• Inoculación o trauma, por ejemplo: tétanos, malaria. Un microorganismo invasor se puede diseminar por
• Trasplacentaria, por ejemplo: toxoplasmosis congénita. distintas vías: extensión directa a los tejidos vecinos, por
medio de los planos hísticos; por vía venosa, y por los
Colonización vasos linfáticos. La vía vascular es fundamental para la
El contacto inicial del germen con un nuevo organis- diseminación a sitios distantes. También los microorga-
mo necesita condiciones locales adecuadas (pH, tempe- nismos pueden jugar un papel activo al destruir las célu-
ratura) para sobrevivir, multiplicarse y establecerse en su las y aún por propulsión propia.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1371

Daño de los neumococos, Hemofilus influenzae y E.coli,
Los microorganismos dañan los tejidos por dife- son encapsulados por lo que se hacen difícil a la
rentes mecanismos. fagocitosis. Una vez englobados, los microbios son
• Por el efecto masa (obstrucción de órganos huecos). normalmente atacados en los fagosoma por medio de
• Por mediación de toxinas. los mecanismos oxigenodependientes o independien-
• Por alteración de las funciones del huésped. tes. Algunos gérmenes desarrollan enzimas que inhiben
• Por la respuesta del huésped a la infección. el estallido del oxígeno, un evento esencial en la des-
trucción de las bacterias. Ciertas cepas de estafilococos
Los mecanismos desarrollados por los microorga- tienen una cubierta proteica (proteína A) capaz de
nismos para evadir la acción del Sistema Inmunológico inactivar la IgG y la IgA al unirse a su fragmento Fc lo
innato y adaptativo son: que evita de esta forma que actúen como opsoninas.
• Evitar su reconocimiento. Los virus, algunas bacterias • Inhibición de citoquinas. Algunos virus son capaces
(mycobacterias, listerias, salmonellas y la brucella) y de inhibir la producción del interferón gamma, por las
ciertos protozoos (malaria) son habitantes obligados células infectadas. Esto se presenta cuando el virus
intracelulares, que evitan la acción del sistema inmune. de la hepatitis B infecta los hepatocitos.
• Variación antigénica. La modificación de los antígenos • Anticuerpos. Algunos organismos (treponemas) in-
por medio de mutaciones es elaborada por algunos ducen anticuerpos de baja afinidad, mientras otros
microorganismos (estreptococos, neumococos y las
virus (influenza) para hacer difícil su reconocimiento
clamidias) inactivan los anticuerpos por medio de la
por el sistema inmune (SI). Por otra parte, el reorde-
liberación de grandes cantidades de antígenos solu-
namiento del ácido nucleico de algunos virus (influen-
bles. Otra estrategia es la producción de proteasas
za), puede llegar a producir un cambio antigénico,
por los gérmenes que destruyen los anticuerpos.
que se conoce como el responsable de crear nuevos Las bacterias asociadas con infecciones de las
virus, que producen las pandemias en la influenza. mucosas como los gonococos y las seudomonas pro-
Otros organismos pueden producir continuos cam- ducen enzimas (proteasas) que pueden destruir la IgA,
bios en su cubierta antigénica, dificultando la acción el anticuerpo asociado con la protección de las
del SI, por ejemplo: los trypanosomas y las borrelias. mucosas. Las seudomonas también producen una
• Disfraz. Algunos microbios usan antígenos comunes elastasa que inactiva el C3 y el C5 inhibiendo la
o cruzados con los antígenos propios del huésped, opsonización y la quimiotaxis.
tratando de que sean idénticos (semejanza molecular), • Sistema del complemento. Algunos organismos blo-
por ejemplo: el ácido hialurónico de la cápsula de al- quean la activación del complemento y sus efectos
gunas especies de estreptococos es similar a la del líticos. El VIH incorpora en las membranas externas,
tejido conjuntivo del huésped. Se trata de una exce- las proteínas reguladoras del complemento del hospe-
lente estrategia que puede llevar al desarrollo de las dero para frustrar la activación del complemento.
enfermedades autoinmunes. Otras veces, las células • Células T. El VIH tiene como célula diana a los
específicas como las células T y las células B pue- linfocitos CD4+, infectándola primero y destruyén-
den ser distraídas a través de la activación policlonal dola después para desamparar al SI y crear una
u oligoclonal por los productos bacterianos. Como inmunodeficiencia adquirida. Algunos virus disminu-
ejemplos tenemos una enterotoxina del estafilococo yen la expresión del CHM clase-1 en las células in-
activa un gran número de células T (superantígenos) fectadas, haciéndolas difíciles a la acción de las células
independiente de su especificidad. Igualmente el vi- CD8+ (reconocer y destruir).
rus del Epstein-Barr activa las células B resultando • Procesamiento de antígenos. El virus del sarampión,
en una baja afinidad de la IgM. además de infectar a las células T, inhibe el procesa-
• Inactivación de los mecanismos efectores inmunes. miento de antígenos requeridos para generar una res-
Este abordaje significa la creación de por lo menos puesta inmune contra el virus.
una inmunodeficiencia o inmunosupresión parcial en • Mecanismos de regulación. Algunos microbios (typhi)
el hospedero, con vista a permitir la supervivencia como microorganismos producen endotoxinas que
del germen invasor. predisponen al SI a generar una respuesta del tipo
• Fagocitosis. Es un mecanismo crítico utilizado para Th-2, con una respuesta humoral primaria inmune
atacar a las bacterias extracelulares. Los gérmenes contra el germen patógeno. Sin embargo, la erradi-
utilizan diferentes estrategias para inhibir varios de cación del organismo requiere una respuesta del tipo
los estadios de la fagocitosis. Las cepas virulentas Th-1 celular.

1372 Tomo IV
 En resumen: muchos microbios han desarrollado (Fig.111.4) con cierta especificidad. Por ejemplo: el
vías para evadir los mecanismos de defensa inmune y RLT-2 reconoce un peptidoglicán en las bacterias
desarrollar infecciones. La estrategia de los microbios grampositivas, mientras que el RLT-4 reconoce los
para escapar de la supervigilancia es esencialmente de lipopolisacáridos (LPS) de los gérmenes gramnegativos.
dos tipos. Pueden evitar el reconocimiento haciendo una De esta forma, los RLTs pueden inducir la producción
vida intracelular, también por imitación molecular (cuan- de citoquinas como IL-12 y IL-18 en las células presen-
do los antígenos críticos del agente infeccioso son tadoras de antígenos actuando como citoquinas "instruc-
antigénicamente indistinguibles de los antígenos del hués- tivas" que manejan las células T nativas diferenciándolas
en células T helper activas.
ped) y también por medio de la variación antigénica. Ellos
además, pueden modular el brazo efector de la respues-
ta inmune por interferencia a la activación del comple-
mento, inhibiendo la fagocitosis, neutralizando la
respuesta a los anticuerpos y modulando la respuesta
inmune tipo Th-1 y Th-2.
Los microbios pueden invadir el huésped a través
de las mucosas, piel, heridas y mordeduras. Dicha inva-
sión es usualmente controlada por los mecanismos inna-
tos de defensa que actúan rápidamente. Si el germen
supervive a pesar de estos mecanismos de defensa, el
sistema adaptativo, responde más específicamente, pero
más lento en un esfuerzo por eliminar el microorganis-
mo patógeno. Finalmente, se establece la memoria
inmunológica que permite, frente a una infección repeti-
da con el mismo agente, que esta sea minimizada y aún
prevenida, como ocurre con el sarampión.
Los gérmenes patógenos pueden causar daño hístico
y enfermedad, directamente por medio de toxinas como Fig.111.4. Regulación del desarrollo de las células Th por el
sucede con algunas bacterias o protozoos que producen RLTs en la CPAs.
exotoxina y endotoxinas. Además muchos virus tienen
acción lítica con daño hístico. La unión de los RLT con los epitopes de los
microorganismos activa señales intracelulares que au-
El SI, por sí mismo, en ciertas enfermedades in-
mentan la transcripción de moléculas proinflamatorias
fecciosas, puede ser más destructivo que las propias bac-
como FNTα y el IL-1β y las citoquinas antiinflamatorias
terias, sobre todo en las infecciones persistentes. Los como el IL-10.
mecanismos inmunes que dañan a las células del hospe- Las citoquinas proinflamatorias aumentan la regu-
dero son: la anafilaxis, los inmunocomplejos, la necrosis lación de las moléculas de adhesión en los neutrófilos y
y la apoptosis. células endoteliales. Aunque los neutrófilos activados
matan los microorganismos, también lesionan los
RESPUESTA INMUNE A LOS DIFERENTES endotelios al aumentar la permeabilidad de líquidos ricos
ORGANISMOS en proteínas (edema) en los pulmones y otros tejidos.
Además, las células endoteliales activadas liberan ácido
Bacterias nítrico que es un potente vasodilatador que actúa como
un mediador clave en el shock séptico.
Mecanismo inmune contra los organismos De esta forma, el sistema innato tiene considera-
ble especificidad y es capaz de discriminar entre patóge-
extracelulares
nos o propios. Por otra parte, la activación de la inmunidad
El sistema innato responde rápidamente por me- innata puede ser un requisito para que se dispare la
dio de los receptores like-toll (RLTs) conocidos como inmunidad adquirida.
receptores de los patrones de reconocimiento; hasta Los microorganismos estimulan la respuesta inmu-
el momento se conocen 10 tipos, que interactúan con ne específica humoral y celular; esta respuesta es am-
las moléculas presentes en los microorganismos plificada por la inmunidad innata.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1373

 Los linfocitos B liberan inmunoglobulinas que se los linfocitos CD4+ (TH-1 y Th-2) subgrupos, CD8+,
unen a los microorganismos y facilitan su transporte por monocitos/macrófagos y los NK. El Th-1 libera interferón
las células presentadoras de antígeno hacia las NK y γ, que aumenta la acción de los macrófagos/monocitos
neutrófilos que pueden matar el microorganismo. en la destrucción de las bacterias intracelulares, así como
Los subgrupos de las células T se modifican en su capacidad como célula presentadora de antígenos
las infecciones bacterianas. Las células T helper (CD4+) (Fig.111.5). La inmunidad celular juega un importante
pueden ser caracterizadas como tipo-1 helper (Th-1) o papel en la protección de las infecciones producidas por
tipo-2 helper (Th-2). Las Th-1 generan citoquinas
los virus, hongos y bacterias intracelulares.
proinflamatorias (FNTα e IL-1b) y las Th-2 generan
Los macrófagos que contienen bacterias intrace-
citoquinas antiinflamatorias (IL-4 y IL-10), en depen-
lulares presentan sus péptidos en su molécula de com-
dencia del organismo infectante y su carga bacteriana.
Las bacterias que evitan su destrucción por medio plejo de histocompatibilidad clase II a las células T
de la vía clásica y alterna del complemento, pueden ser específicas que producen interferón γ. Este mecanismo
opsonizados por los reactores de la fase aguda o por activa al macrófago y tiene como resultado un aumento
anticuerpos específicos y englobados por fagocitosis ex- de la muerte intracelular.
presando los receptores de la región Fc de estos
anticuerpos. Los polimorfonucleares y los macrófagos
expresan receptores para la IgG y la IgA. Las citoquinas
inflamatorias, como por ejemplo el interferón gamma,
estimulan la regulación de estos receptores aumentando
dramáticamente su número.
Por medio del reconocimiento de los patógenos o
sus productos, los receptores like toll (RLT), se induce
la producción de citoquinas, tales como IL-12,18 en las
células presentadoras de antígenos (CPA). Estas Fig. 111.5. Mecanismo de defensa contra las bacterias
citoquinas funcionan como instructivas, ya que inducen intracelulares.
la transformación de las células nativas en células helper
1. Los patógenos son también capturados por múltiples
vías incluyendo la fagocitosis, la endocitosis o por la pro-
Virus
pia vía de los receptores like toll. Los patógenos captu- Al igual que sucede con las bacterias, los virus tie-
rados son procesados y presentados a las células T como nen sus receptores like-toll presentes en los neutrófilos,
el complejo de histocompatibilidad mayor unido al macrófagos y células dendríticas, como el VSR es me-
antígeno. Para la expansión de los clones de las células diado por el RLT-4. De esta forma, la activación de los
antígeno específico se requiere la coestimulación en la RLT está relacionado con la protección del hospedero
superficie celular de las CPA. El inicio de la regulación de los virus.
es también desencadenada por las señales del receptor La inmunidad natural contra los virus está asocia-
RLT. La célula presentadora de antígeno estimulada por da con los interferones, llamados así por su interferencia
el RLT puede inducir el desarrollo de Th-1. No está muy en la replicación viral, aunque el interferón γ lo realiza
claro si lo antes expuesto induce el desarrollo del Th-2 por medio de mecanismos inmunes. Los anticuerpos
pueden también proteger contra las enfermedades
Mecanismos inmunes contra los organismos virales. Los virus necesitan unirse a las células huésped
intracelulares antes de que puedan replicarse y causar infección. Los
Algunas bacterias son parásitos intracelulares que anticuerpos circulantes, evitan la unión del virus a las
invaden las células y viven en ellas, como el bacilo tu- células y representan un mecanismo de defensa impor-
berculoso, la Listeria monocytógena, la Salmonella tante contra las infecciones virales. Estos anticuerpos
typhi y algunas especies de brucelas. Las bacterias protectores pueden ser del tipo IgG y IgA.
intracelulares evitan la supervigilancia del SI, super- Los virus replican en las células donde no están
viviendo en las células del huésped como son los expuestos a la acción de los anticuerpos circulantes. Sin
monocitos y los macrófagos. El SI reacciona y desarro- embargo, las células infectadas por virus expresan
lla una respuesta inmune mediada por células. Las célu- péptidos virales en las MHC clase-I en su superficie,
las que se relacionan con la inmunidad celular incluyen, haciéndolos diana de la acción citotóxica de los CD8+.

1374 Tomo IV
 Las células infectadas por virus también se hacen Hongos
susceptibles a ser atacadas directamente por los linfocitos La mayoría de los mecanismos de defensa son in-
NK. De esta forma, la replicación viral es prevenida y ducidos después de la infección y por lo tanto, su acti-
su infección es eliminada (Fig. 111.6). vación requiere de la presencia de los RLTs.
Los mecanismos de defensa antimicóticos son
mediados por células, receptores celulares y factores
humorales. Los fagocitos profesionales (neutrófilos,
macrófagos, monocitos y células dendríticas) juegan un
papel importante, también intervienen los NK, las célu-
las epiteliales y las endoteliales. Su contribución depen-
de del sitio de la infección.
La respuesta innata tiene dos propósitos. Un efec-
to antimicótico directo por medio de la fagocitosis, que
facilita una respuesta rápida contra los hongos
intracelulares o a través de la secreción de compuestos
microbicidas contra los segmentos de hongos no digeribles
y una respuesta de la inmunidad adquirida por medio de
la producción de mediadores proinflamatorios incluyen-
do citoquinas y chemoquinas, la inducción de
coestimulación por intermedio de las células fagocíticas
y la captación y presentación de los antígenos.
Las infecciones por los hongos (micosis) son fre-
cuentes, pero sus formas invasivas son más problemáti-
cas en los pacientes inmunodeprimidos. La respuesta
inmune contra los hongos es poco conocida. Los
neutrófilos y otras células fagocíticas son importantes
en la remoción de la infección causada por algunos hon-
gos, mientras que los anticuerpos pueden jugar algún
papel en su erradicación, pero la inmunidad celular es la
más importante en la protección, sobre todo en las in-
fecciones profundas. Se ha sugerido que los pacientes
con SIDA con conteos de CD4+ bajos están común-
mente asociados con infecciones por hongos.
Protozoos
Las infecciones por los protozoos como la malaria,
trypanosomiosis, toxoplasmosis y la amebiosis, son pro-
blemas de salud mayores en los países tropicales y en
particular, en los países subdesarrollados.
Fig. 111.6. Algunos mecanismos contra los virus. La inmunización es muy difícil en los protozoos y
su protección se piensa que requiere de la inmunidad
celular y la humoral, aunque esta última y, en particular,
la IgG (respuesta) puede ser la más importante.
Los anticuerpos atacan los virus y previenen su En la malaria, los anticuerpos parecen proteger
entrada en las células y los ozonizan para la fagocitosis. contra la infección, pues previenen al merozoito (estadio
Los interferones α y β bloquean la replicación viral en sanguíneo) su entrada a los glóbulos rojos. Además, la
las células infectadas. Las células NK matan las célu- inmunidad de una cepa o especie de malaria puede no
las infectadas con virus si tienen poca o ninguna ex- ser protectora para la otra.
presión de MHC clase I. Las células citotóxicas matan Otros mecanismos innatos o no adaptativos ayudan
las células infectadas por virus expresando los péptidos a protegerlos contra ciertas infecciones por la malaria.
virales en el complejo de histocompatibilidad clase I Por ejemplo, los individuos que les falta el grupo sanguí-
(MHC). neo Duffy (antígeno Fy a-b) son inmunes a la infección

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1375

por el Plasmodium vivax y la estructura de la hemoglobi- receptores son entrecruzados. Una vez degranulados, los
na asociada a la anemia a células falciformes, parece que eosinófilos liberan poderosos antagonistas químicos y pro-
inhiben el crecimiento intracelular del P. falciparum. teínas que incluyen: proteínas catiónicas, neurotoxinas y
El toxoplasma adquiere protección del SI, al cu- peróxido de hidrógeno, que contribuyen a mantener un
brirse con laminin, una matriz proteica extracelular que ambiente hostil a los parásitos.
previene la fagocitosis y el daño oxidativo. La inmuni- La infección por los helmintos, dirige la respuesta
dad celular parece ser más efectiva en combatir la in- inmune hacia la vía Th-2 con la producción de IgE, IgA
fección por el toxoplasma, pues los pacientes con SIDA y las citoquinas Il-2, IL-3, Il-5. Estas citoquinas al igual
y conteos bajos de CD4+, tienen un mayor riesgo de que el eotaxín son quimiotácticos para los eosinófilos y
adquirir la infección. los mastocitos.
La leishmaniosis tiene una predilección por infec- Los helmintos son muy grandes para ser fagoci-
tar los macrófagos y requieren de una respuesta celular tados. La degranulación de los mastocitos y basófilos
mediada por IgE ocasiona la liberación de histaminas
para su erradicación. Para la protección de este orga-
que causan espasmos del intestino donde estos helmintos
nismo parece ser necesaria una respuesta del tipo Th-1, están localizados. Los eosinófilos atacan los helmintos
pues el interferón γ parece ser la citoquina más impor- por la vía del IgG/IgA y liberan proteínas catiónicas, pro-
tante para destruir el parásito. teína básica mayor y neurotoxinas, por los polimor-
fonucleares, y los macrófagos atacan utilizando la vía de
Parásitos la IgE y liberan superóxidos, óxido nítrico y enzimas que
La respuesta inmune a los helmintos no es muy
matan los helmintos.
efectiva y es, además, difícil de ejecutar por el tamaño y Gérmenes patógenos e hipersensibilidad
complejidad del parásito. Aunque los polimorfonucleares, Tipo 1. Quiste hidatídico por Echinococcus, cuando el
los macrófagos y los NK pueden estar relacionados con estallido del quiste produce una enfermedad
este mecanismo defensivo, parece ser que principalmente anafiláctica
estos mecanismos son mediados por los eosinófilos y los Tipo 2. Reacción cruzada de anticuerpos compartien-
mastocitos. Los helmintos son demasiado grandes para do antígenos (el estreptococo y los tejidos cardía-
la fagocitosis, ellos necesitan ser cubiertos con IgE, IgA cos en la fiebre reumática).
y IgG. Después de estos eventos, los macrófagos, los Tipo 3. Depósitos de inmunocomplejos en el riñón, pul-
eosinófilos y los mastocitos se unen a la pared de los món, vasos sanguíneos o articulaciones causando
helmintos por medio de sus receptores y liberan el con- glomerulonefritis, bronquiectasias, vasculitis o artritis
tenido celular tóxico (Fig. 111.7). reactivas.
Tipo 4. Formación de granulomas. La tuberculosis y la
lepra.

Evaluación de los niños que presentan infecciones

a repetición
Los niños con infecciones recurrentes están entre
los pacientes que requieren atención al nivel del médico
de familia (atención primaria). Muchos niños con infec-
ciones recurrentes no tienen una enfermedad identifica-
ble. Una causa mayor de infección recurrente es la
exposición de los niños pequeños a agentes infecciosos
Fig. 111. 7. Mecanismos de defensa contra los helmintos. en las instituciones infantiles.
La administración excesiva de los antibióticos pue-
Los eosinófilos y los mastocitos degranulan en pre- de enmascarar la presentación clásica de muchas de las
sencia de la IgE (complejo antigénico). Los mastocitos al enfermedades por inmunodeficiencia primaria. Los mé-
degranularse liberan histamina, serotonina y leucotrienos. dicos de la atención primaria necesitan tener habilidades
Estas aminas vasoactivas son neurotransmisores y cau- y conocimientos que les permitan identificar precozmente
san cambios neurovasculares y neuromusculares, produ- la presencia de una enfermedad de base que explique la
ciendo espasmos intestinales, diarreas y expulsión del presencia de infecciones a repetición, diagnosticarla
parásito. El eosinófilo también tiene receptores IgA que precozmente e indicar un tratamiento efectivo, antes que
permiten la liberación de su contenido, cuando estos se produzca un daño irreversible.

1376 Tomo IV
 La evaluación de la función inmune debe ser ini- • Un conteo absoluto normal de neutrófilos excluye la
ciada en los niños con infecciones iniciales específicas neutropenia congénita o adquirida y los defectos en
de una afección inmune o por la presencia de infeccio- la adhesión, en la cual los neutrófilos están elevados
nes crónicas poco usuales. También se debe sospechar aún entre las infecciones.
frente a infecciones recurrentes que presenten las si- • La presencia de cuerpos de Howell-Joly en los
guientes características: hematíes ayuda a excluir la asplenia congénita.
• 2 o más infecciones bacterianas sistémicas (osteo- • Si el conteo de plaquetas es normal el síndrome de
mielitis, sepsis y meningitis.) Wiskott Aldrich es eliminado.
• 3 o más infecciones respiratorias serias o infeccio-
nes bacterianas bien documentadas (celulitis, otitis Estudio de la función de las células B.
media supurada) en un período de un año. • Determinación de las isohemoaglutininas (determi-
• Infecciones en localizaciones no usuales como híga- nación de los anticuerpos antiA y antiB)
do, cerebro. • Anticuerpos específicos a la difteria, tétanos y
• Infecciones por microorganismos no habituales: Hemophylus influenzae tipo-b. Si los valores están
Aspergillosis spp., Serratia marcescens, Nocardia spp. disminuidos repetir a las 2 semanas después de la
o P. cepacia. reactivación para medir la capacidad de respuesta.
• Infecciones con gérmenes usuales, pero con severi- • Anticuerpos a los polisacáridos de los neumococos
dad muy alta. antes y después de 3 semanas de administrar la
vacuna para los neumococos en niños mayores de
Es importante que las pruebas de screening selec- 2 a 3 años.
cionadas para la evaluación de estas infecciones recu- • Cuantificar IgA -IgM- y IgG.
rrentes sean ampliamente informativas y realizables. • Cuantificación de las células B usando anticuerpos
Algunos datos clínicos ayudan. Los pacientes con monoclonales CD19-CD-20 (normalmente constitu-
defectos en la fagocitosis, en la producción de anticuerpos yen el 10 % de los linfocitos).
o el complemento, suelen tener infecciones repetidas por • Capacidad de transformación de las células B a
gérmenes encapsulados. Los pacientes con enfermeda- plasmacelen.
des virales repetidas no deben tener estas alteraciones. Estudio de la función de la células T
Los niños con defectos en los componentes ante- • Test cutáneo con extractos potentes de la Candida
riores del sistema inmune pueden crecer y desarrollarse albicans:
normalmente a pesar de las infecciones recurrentes, a - De 6 años o más; 0,1 mL de una dilución al 1:1 000.
no ser que desarrollen bronquiectasias por infecciones Si es negativa a las 24, 48 y 72h, repetir la prueba
respiratorias bajas repetidas o infecciones persistentes con una dilución al 1:100.
del SNC por enterovirus. - De 6 años o menos; 0,1 mL de una dilución al 1:100.
Los pacientes con deficiencias de la función inmu- El resultado es positivo si se presenta un eritema o
ne de las células T usualmente desarrollan infecciones
induración >10 mm a las 48h. Una reacción positiva
oportunistas precozmente que alteran su crecimiento y
excluye los defectos en la función de las células T.
desarrollo.
• Determinación de CD4+ y CD8+.
La evaluación inicial incluye una historia clínica, un
correcto examen físico y una historia familiar detallada. • Estudiar la función de las células T.
Muchas deficiencias pueden ser excluidas con un • Test de la fitohemoaglutininas.
uso adecuado de la prueba de screening. • Cuantificación de linfoquinas.
Un conteo de leucocitos, su diferencial y la eritro
están entre los primeros que se deben realizar. INMUNODEPRIMIDOS
• Si la eritro es normal, la infección bacteriana crónica o Un niño inmunodeprimido es aquel que en el mo-
las infecciones por hongos pueden casi descartarse. mento de la exposición a la infección tiene una condición
• Si un lactante tiene un conteo de leucocitos aumen- preexistente que disminuye uno o más de los mecanismos
tado, sin otros signos de infección, debe sospecharse que tienen que ver con las defensas a las infecciones.
un defecto de la adhesión. El compromiso puede ser producido por un defec-
• Conteo absoluto normal de linfocitos: hace difícil el diag-
to congénito o disfunción del sistema inmune (inmuno-
nóstico de defectos en la función de las células T. Debe
deficiencia primaria) o a otros factores adquiridos que
tenerse presente que a la edad de 9 meses (edad de
aumenten la susceptibilidad a las infecciones (inmuno-
inicio de las manifestaciones de los defectos de la fun-
deficiencia secundaria: cáncer, malnutrición, enferme-
ción de las células T) el límite inferior normal del conteo
de linfocitos es de 4 500 linfocitos por mm3. dades autoinmunes, tratamiento con drogas).

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1377

 Aunque estas categorías nos plantean una base serológicas son de muy poco valor diagnóstico. Cuando se
conceptual para su evaluación, el paciente inmunocom- afecta la inmunidad celular las pruebas antigénicas que se
prometido con una infección, no se acomoda completa- realizan en la piel, no son reactivos.
mente entre un grupo u otro. Más de un defecto en los Varios axiomas relacionados con el cuadro clínico
mecanismos de defensa puede estar afectado. En los deben tenerse presente:
pacientes VIHpositivos, además de presentar deficien- • Cualquier organismo es un patógeno potencial.
cias y disfunción de los linfocitos T, pueden presentar • El microbiólogo no puede diferenciar siempre si el ger-
neutropenia producida por la administración de drogas men aislado es el verdadero causante de la infección.
antirretrovirales o pérdida de la integridad de la piel o • La fiebre es un síntoma sensible y específico aún en
mucosas causadas por el uso de catéteres intravasculares estos pacientes. Casi todas las infecciones importan-
o líneas centrales. tes están asociadas con fiebre.
El conocimiento de la deficiencia inmunológica pri-
maria del niño puede ser usado para predecir el tipo de Los esteroides y la quimioterapia no siempre en-
infección que pudiera ocurrir y establecer estrategias mascaran la respuesta febril. Por todas estas razones
para la evaluación y el cuidado de los episodios infec- la fiebre en los pacientes inmunocomprometidos debe
ciosos. Los niños con un tipo de deficiencia inmune pue- ser considerada como infecciosa hasta que no se de-
den estar propensos a infecciones específicas, aunque muestre lo contrario. Como ya señalamos al lado de la
el defecto no está limitado solamente a estos organis- fiebre, los síntomas y signos característicos de la in-
mos. Un niño inmunocomprometido está también en ries- fección pueden estar ausentes.
go de adquirir todas las infecciones que ocurren por otra La significación clínica de la neutropenia se identi-
parte en los niños normales. fica con el conteo absoluto de neutrófilos (CAN) que es
de 1 000 células/mm3, pero el riesgo de infecciones se-
Manifestaciones clínicas veras dramáticamente aumenta con valores de menos
Las manifestaciones clínicas dependerán primariamen- de 500 células/mm3. Pacientes con un CAN de menos
te de la respuesta del huésped al germen invasor. El orga- de 100 células/mm3 tienen el mayor riesgo de una infec-
nismo causal está limitado por su tropismo hístico o celular ción severa y sus posibilidades de supervivencia están
y su virulencia en expresar manifestaciones clínicas. relacionadas con el establecimiento de la recuperación
La respuesta clínica básica del huésped normal a mieloide. Los gérmenes más frecuentemente asociados
la infección es fiebre y el establecimiento de reacción a neutropenia inducida por la quimioterapia son: S.
inflamatoria aguda. Esta se manifiesta por hiperemia, aureus, Staphylococci coagulasa negativos (casi siem-
granulocitosis y el escape capilar, evidenciado como pre relacionados con el catéter), Streptococos,
celulitis, si es la piel la lesionada, neumonitis si el pul- enterobacilos aeróbicos gramnegativos, P. aeruginosa,
món, y meningitis si es el SNC. Estas manifestaciones Candida sp, Arpergillus sp. y otros hongos filamentosos.
clínicas propias de la infección no están bien desarro- Gérmenes de poca virulencia y aún los compo-
lladas en los pacientes inmunocomprometidos: la tu- nentes normales de la flora de la piel y mucosas, pue-
mefacción y el eritema de la celulitis pueden no ser den causar infecciones severas. Algunos organismos
evidentes y los pacientes neutropénicos pueden pre- pueden causar síntomas y signos debido a su tropismo
sentar otitis media aguda sin eritema y congestión de la específico o a la producción de toxinas, tales como la
membrana timpánica. neumonía por P. carinii o la diarrea por Cryptospori-
Los niños con disfunciones de la fagocitosis están dium o por Clostridium difficile y el muget por
propensos a infecciones por bacterias y frecuentemente Candida albina.
por Candida sp. y los hongos filamentosos, aunque el Un conteo de linfocitos CD4+ de < 500 (<15 %)
espectro de los gérmenes patógenos varían con las di- en los niños de 1 a 5 años y de < 200 (<15 %) en los
ferentes alteraciones de la fagocitosis. Los pacientes niños mayores y adolescentes indican riesgo para la
con enfermedad granulomatosa crónica (EGC) tienen infección por P. carinii en los pacientes VIHpositivos.
infecciones causadas por 5 patógenos: Staphylococcus Estos conteos en los niños menores de 6 meses tienen
aureus, Burkholderia cepacia, Serratia marcescens, poco valor (Fig. 111.8).
Nocardia sp. y Aspergillus sp. En contraste, la infec- Las infecciones múltiples, bien concomitando y
ción por mycobacterias no-tuberculosas, en los pacien- secuentemente son muy comunes en estos niños. Cuan-
tes VIH negativos, puede indicar una alteración en la do se sospeche la infección, esta debe ser tratada con
activación de los macrófagos. rapidez con un antibacteriano de uso intravenoso,
La evaluación diagnóstica puede complicarse cuando bactericida y a las dosis máximas toleradas. Muchas
el defecto inmunológico es de la inmunidad humoral, como veces deben usarse drogas empíricamente antes del
sucede en la agammaglobulinemia donde las pruebas conocimiento del diagnóstico microbiológico.

1378 Tomo IV
 Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
(SRIS). Un síndrome clínico que representa la respues-
ta del organismo a una amplia variedad de estados clíni-
cos severos. Se manifiesta por 2 o más de las siguientes
condiciones:
• Temperatura >38oC ó <36oC (>100,4oF ó <96,8oF).
• Taquicardia >160 pulsos/min en los lactantes y >150 pul-
sos/min en niños).
• Taquipnea >60 respiraciones/min en los lactantes y
>50 en los niños o un PaCO2 <32 torr.
• Un conteo de leucocitos >12 000 células/mm3 o
<4 000/mm 3 o >10 % de formas inmaduras.

Sepsis. Es el SRIS secundario a la infección.

Sepsis severa. En este caso la sepsis está asocia-
Fig. 111.8. Niños con fiebre > 38,5 oC y neutropenia < 500 célu- da con hipotensión (presión sistólica <65 mm Hg
las/mm3 en los lactantes y <75 mm Hg en los niños o <5th
percentil para la edad, <90 mm Hg en los adoles-
Recientes estudios sugieren que la cefepime o me- centes, o una disminución >40 mm Hg de las cifras
ropenem pueden ser efectivos, como el ceftazidine o el basales en ausencia de otras causas de hipotensión),
imipenem como monoterapia. Los aminoglicósidos de- hipoperfusión o disfunción orgánica. La hipoper-
ben ser evitados si el paciente está recibiendo agentes fusión y las anormalidades de la perfusión se pue-
nefrotóxicos, ototóxicos, agentes bloqueadores neuro- den incluir, pero no están limitadas a: acidosis láctica,
musculares, tienen disfunción electrolítica severa o se oliguria, hipoxemia o alteraciones agudas del esta-
sospeche que tiene posibilidades de presentar meningitis do mental.
por su pobre penetración de la barrera hematocerebral. Shock séptico. Sepsis con hipotensión a pesar de
una adecuada restauración líquida, con la presencia
SEPSIS/INFECCIÓN de anormalidades en la perfusión que pueden incluir,
El aislamiento de bacterias en los hemocultivos pero no limitarse, a la presencia de acidosis láctica,
(bacteriemia) puede ser un fenómeno transitorio no aso- oliguria y alteraciones agudas del estado mental.
ciado con enfermedad, o puede ser la extensión seria de
una infección invasiva originada en cualquier sitio. Nota: Los pacientes que están recibiendo agentes vasopresores o
Las infecciones localizadas como: osteomielitis, inotrópicos, pueden no estar hipotensos en el momento de la evalua-
ción de las anormalidades de la perfusión.
meningitis, epiglotitis, endocarditis, etc. suelen
acompañarse o seguir a la bacteriemia. Esta puede ser
asintomática o sintomática con pocos síntomas. Tam-
bién puede seguir a las instrumentaciones realizadas en
los aparatos respiratorio, gastrointestinal o genitourinario.
Cuando la bacteriemia es controlada o no por los
mecanismos de respuesta inmune apropiados, se pre-
sentan diferentes posibilidades (Fig. 111.9).
La sepsis es la respuesta sistémica a las infeccio-
nes producidas por bacterias, virus, hongos, protozoos y
rickettsiae y es una de las causas de la respuesta
inflamatoria sistémica, que también puede tener una cau-
sa no infecciosa.

Definiciones relacionadas
con las infecciones
Bacteriemia. La presencia de bacterias viables en
la sangre. La presencia de otros organismos (hongos,
virus) deben ser consideradas como fungemia y viremia. Fig. 111.9. Mecanismos de respuesta inmune.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1379

 Síndrome de falla multiorgánica. Presencia de y el IL-1β son citoquinas proinflamatorias que activan la
alteraciones en la función de órganos, en un paciente respuesta inmune adaptativa, pero también son causa de
agudamente enfermo en los que la homeostasis no pue- lesión hística directa o indirecta. El IL-10 es una citoquina
de ser obtenida sin intervención. antiinflamatoria que inactiva los macrófagos, además de
tener otros efectos antiinflamatorios. La sepsis aumenta
Fisiopatología la actividad de la sintetasa óxido nítrico inducible (iONS)
Un mejor conocimiento de un grupo de factores que aumenta la síntesis de óxido nítrico (AN) un potente
relacionados con la sepsis (respuesta inflamatoria, alte- vasodilatador. Las citoquinas activan las células
raciones de la coagulación y la inmunosupresión, entre endoteliales por un aumento en la regulación de los re-
otros) han contribuido al empleo de un plan de trata- ceptores de adhesión y lesionan las células endoteliales al
miento más racional al surgir nuevos conceptos de gran inducir a los neutrófilos, monocitos, macrófagos y plaquetas
importancia terapéutica: a unirse a ellas. Estas células efectoras liberan mediado-
• Un rápido diagnóstico (dentro de las primeras 6h) es res como las proteasas, oxidantes, prostaglandinas y
crítico para aplicar un tratamiento precoz y leucotrienos. Las funciones claves del endotelio son: per-
específicamente dirigido que puede ser muy efectivo. meabilidad selectiva, vasorregulacion y la de brindar una
• Abordajes múltiples altamente necesarios. superficie anticoagulante. Las proteasas, oxidantes,
• Las características de los pacientes, pues la eficacia prostaglandinas y leucotrienos lesionan las células
del tratamiento variará de acuerdo con su evolución. endoteliales produciendo aumento de la permeabilidad,
marcada vasodilatación y alteraciones en el balance
La sepsis con disfunción orgánica ocurre cuando procoagulante y anticoagulante. Las citoquinas también
la respuesta a la infección es inadecuada. Además, la activan la cascada de la coagulación.
sepsis frecuentemente progresa cuando el huésped no Los microorganismos estimulan la inmunidad
puede frenar la infección primaria debido a las caracte- adaptativa humoral y celular que es amplificada por la
rísticas del microorganismo como serían: alta carga de inmunidad innata. Los linfocitos B liberan inmunoglobulinas
microoorganismos y la presencia de superantígenos u que se unen a los gérmenes, esta unión facilita que sea
otros factores de virulencia, resistencia a la opsonización, transportado por las células presentadoras de antígenos
a la fagocitosis, así como a los antibióticos. hacia las NK y los neutrófilos, los cuales serán los encar-
La sepsis es el resultado de una compleja interacción gados de la destrucción de los microorganismos.
entre el microorganismo responsable y las respuestas: Los subgrupos de las células T son modificados en
inmunes inflamatorias y las de la coagulación. la sepsis. Las células T helper activadas cambian de un
fenotipo Th-1 proinflamatorio a un fenotipo Th-2 produc-
Respuesta inmune e inflamatoria tores de citoquinas antiinflamatorias.
en la sepsis
La sepsis inicia una rápida respuesta inflamatoria
Alteraciones en el balance entre
que directa o indirectamente causa una lesión hística im- la procoagulación y la anticoagulación
portante. El sistema innato responde rápidamente por Un hecho importante se produce en la sepsis y es
medio de los receptores de reconocimiento de patrones la alteración en el balance entre la procoagulación y la
(toll-like receptores-TLRs). Las bacterias grampositivas anticoagulación con un incremento de los factores de la
y gramnegativas, los virus y los hongos tienen unas molé- procoagulación y una disminución de los factores
culas únicas en la pared celular conocidas como patrones anticoagulantes.
moleculares que se unen a los receptores de reconoci- Respuesta de los factores de la procoagulación
miento de patrones, conocidos como toll-like receptores en la sepsis. La sepsis inicia el proceso de la coagula-
(TLRs) presentes en la superficie de las células inmunes. ción activando el endotelio al aumentar la expresión del
Los peptidoglican de las bacterias grampositivas y los factor tisular. La activación de la cascada de la coagula-
lipopolisacáridos de las bacterias gramnegativas se unen ción y especialmente de los factores Va y VIIIa llevan a
a los TLR-2 y TLR-4 respectivamente. Esta unión activa la producción de trombina-α que convierte el fibrinógeno
señales de transducción intracelulares que activan el fac- en fibrina. La fibrina se une a las plaquetas adheriéndose
tor nuclear citosólido xB (NKxB). El NKxB activado se a las células endoteliales formando trombos microvas-
mueve del citoplasma hacia el núcleo, uniéndose a los si- culares. Estos trombos aumentan la lesión por medio de
tios de inicio de la transcripción aumentando la transcrip- la liberación de mediadores y por obstrucción micro-
ción de citoquinas como FNTα, IL-1β y el IL-10. El FNTα vascular causando isquemia distal e hipoxia hística.

1380 Tomo IV
 Normalmente, los anticoagulantes naturales (pro- aumentado en los pacientes con sepsis y su nivel pue-
teína C, proteína S) la antitrombina III y el inhibidor del de predecir la mortalidad.
factor tisular (TFPI) amortigua la coagulación estimu-
lando la fibrinolisis y removiendo los microtrombos. La Anergia-apoptosis
trombina α se une a la trombomodulina en la célula Se trata de un estado durante el cual no se produce
endotelial que dramáticamente aumenta la activación de respuesta a los antígenos. Cuando las células T están en
la proteína C a su forma activada .formando un comple- este estadio no proliferan y no secretan citoquinas en res-
jo con su cofactor proteína S. puesta a su antígeno específico. En pacientes con peritonitis
La proteína C activada inactiva los factores Va y se han estudiado la funciones de las células T y se demos-
VIIIa y disminuye la síntesis de inhibidor de la activa- tró una disminución de las funciones de las células Th-1
ción del plasminógeno-1 (PAI-1). Por el contrario la cuando este fenómeno es acompañado del no aumento
sepsis aumenta la síntesis del PAI-1 y también disminu- en las citoquinas producidas por las TH-2, el resultado
ye los niveles de proteína-C, proteína-S, antitrombina III orienta hacia el diagnóstico de anergia celular.
y el TFPI. Los LPS y el FNTα disminuyen la síntesis de Defectos en la proliferación celular y secreción
trombomodulina y los receptores endoteliales de la pro- de citoquinas en las células T se correlaciona con la
teína C (EPCR) disminuyendo la activación de la proteí- mortalidad.
na-C. De esta forma se mantienen los microtrombos. Los pacientes con trauma o quemaduras extensas
La sepsis marcadamente disrumpe la vía de la pro- tienen bajos niveles de las células T circulantes y las
teína C, pues disminuye la expresión de los EPCR. Los supervivientes están en estadio anérgico.
LPS y el FNTα también aumenta los niveles de PAI-1 La disfunción de la apoptosis inducida por la sepsis
inhibiendo la fibrinolisis. Las consecuencias clínicas de puede disparar anergia celular y gran número de
estos cambios en la coagulación causados por la sepsis linfocitos y células epiteliales gastrointestinales mueren
es un marcado aumento de los marcadores de la coagu- por apoptosis durante la sepsis.
lación intravascular diseminada y una marcada disfunción Un mecanismo potencial para que se desencadene
orgánica. una disfunción en la apoptosis de los linfocitos puede
estar relacionada con la producción endógena de
Inmunosupresión glucocorticoides por el estrés de la sepsis.
Los pacientes con sepsis tienen manifestaciones El tipo de muerte celular determina la función
importantes de inmunosupresión incluyendo la pérdida inmunológica de las células inmunes supervivientes. La
de la hipersensibilidad retardada, una marcada dificultad apoptosis de las células induce anergia o producción de
para eliminar las infecciones y una predisposición para citoquinas antiinflamatorias que impiden la respuesta in-
adquirir infecciones nosocomiales. mune a los gérmenes patógenos, mientras que la necrosis
Una razón de esta falla sería un cambio en la natu- de las células causan estimulación inmune y aumento de
raleza del síndrome que se establece con el tiempo de la defensa antimicrobiana.
evolución. Inicialmente, la sepsis puede ser caracteriza- Estudios realizados en necropsias de pacientes fa-
da por un aumento de los mediadores proinflamatorios, llecidos por sepsis detectaron una marcada muerte ce-
pero cuando persiste, se produce un cambio hacia un lular del sistema adaptativo por medio de la apoptosis,
estadio inmunosupresor antiinflamatorio. Los estudios principalmente los linfocitos-B, las células T CD4+ y las
realizados con LPS en pacientes con sepsis han demos-
células dendríticas foliculares. No se detectaron pérdi-
trado que liberan marcadamente menores cantidades de
das de células T CD8+, NK y macrófagos.
citoquinas proinflamatorias como el FNTα y el IL-1β
La magnitud de la pérdida de linfocitos induci-
que los pacientes controles.
da por la disfunción de la apoptosis durante la sepsis
Las células CD4+ están programadas para se-
se puede determinar por el conteo de linfocitos cir-
gregar citoquinas de perfiles distintos y antagónicos.
culantes.
Las Th-1 secretan citoquinas proinflamatorias: FNTα,
INFγ, IL-2 e IL-1b. Las TH-2 secretan citoquinas Las pérdidas de linfocitos CD4+, linfocitos-B y las
antiinflamatorias: IL-4 e IL-10. Durante la evolución células dendríticas disminuyen la producción de
de la sepsis si no es controlada, se produce un cambio anticuerpos, la activación de los macrófagos y la pre-
con predominio de la función de los Th-2. El IL-10 está sentación de antígenos por las CPA respectivamente.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1381

Mecanismos potenciales de inmunesupresión Inmunidad e infección
en la sepsis P. M. Lydyard, A. Whelan y M.W. Fanger. Editors. Instan Notes
in Inmunology. London.
• Cambio de una respuesta inflamatoria tipo Th-1 a BIOS Scientific Publishers Limited, 2,000.
una respuesta antiinflamatoria tipo Th-2. Shizuo Akira, Kiyoshi Takeda and Tsuneyasu Kaisho. Toll-like
receptor:critical proteins linking innate and acquired
• La presencia de anergia. immunity. Nature Immunology 2,675-680 (2001)
• La disfunción de la apoptosis induce la pérdida de Luigina Romani. Immunity to fungal infections.Nature Reviews.
linfocitos CD4+, linfocitos-B y de células dendríticas. Immunology. Vol-4 January, 2004.
James A. Russell MD.Management of Sepsis. N Engl J Med.
• Pérdida en los macrófagos de la expresión del CHM 355;16 Oct 19,2006.
clase-II y de las moléculas coestimuladoras. Inmunodeprimidos
• Efectos inmunosupresores de las células apoptóticas. Brahm H. Segal and Steven M. Holland..Primary Phagocytic
• Los neutrófilos tienen doble función, la fagocitosis y Disorders of Chidhood. Pediatric Clinic of North America.
2,000;47:1311-1338.
la producción de oxidantes y proteaseas que pueden Sepsis/infección
lesionar algunos órganos (pulmón). Robert A. Balk. Sepsis an Septic Shock. Crítical Care Clinics.
2,000;16:1-12
Stephen M. Schexnayder. Pediatric Septic Shock. Pediatric in
Review. 1999;20:303-308.
Bibliografía James A Russell. Management of Sepsis. NEJM 355;16:Oct-2006
Doreen F. Wesche, Joanne L. Lomas Neira, Mario Perl, Chun-
Fiebre
Shaing Chung and Alfred Ayala. Leukocyte apoptosis and its
Philip A. Mackowiak. Concepts of fever. Arch Intern
significance in sepsis and shock. Journal of Leukocyte
Med.1998;158:1870-1881.
Biology. 2005;78:325-337.
Alastair D.Hay. BMJ. Antipyretic Drugs for Children. BMj.
Richards S. Hotchkiss MD. And Irene E.
2006;333:4-5 (1 july)
Paul Ishimine M.D. Fever without source in children 0 to 36 Karl.PhD.Pathofysiology and Treatment of Sepsis.NEJM
month of age. Pediatric Cli 348;2 January 9 2003.
Am. 53 (2006) 167-194.
George O Akpede and Gregory I. Akenzua. Management of
Children with Acute Fever of unknown origin. Pediatric
Drugs 2001;3(3):169-194. . Capítulo 112 .
Niño febril
Powell KP. Fever. En: Nelson WE. Nelson Textbook of Pediatrics.
17 ed. Philadelphia: Saunders; 2004; Vol. 1. p. 839-41.
Edelson PJ, Noel GJ. Fever of unknown origin. En: Edelson PJ, Bacterias
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Little, Brown and Company. 1992. p. 10-5.
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infections in the febrile young infant. Pediatr Infect Dis J
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Comisión Nacional de Terapia Intensiva Pediátrica de Cuba.
Sepsis. En Guías de Práctica Clínica. Terapia Intensiva Difteria
Pediátrica. La Habana: Política; 2001; Vol 1. p. 89-93.
Prince A. Fever without a source; Occult Bacteremia. En: Nelson Es una enfermedad infecciosa aguda ocasionada
WE. Essentials of Pediatrics. 4 ed. Philadelphia: Saunders; por el Corynebacterium diphteriae o bacilo de Klebs-
2002. p. 366-8. Loffer, se caracteriza por la aparición de lesiones locali-
Mintegi Raso S, Gonzalez Balenciaga M, Perez Fernandez A,
Pijoan Zubizarreta JI, Capape Zache S, Benito Fernandez J. zadas en la mucosa nasal, faringoamigdalina y laríngea,
Infants aged 3-24 months with fever without source in the con destrucción hística y formación de seudomembranas.
emergency room: characteristics, management and outcome.
An Pediatr (Barc) [serial on the Internet]. 2005 [cited 2005 CAUSA
Jun]; 62(6): [about 6 p.]. El Corynebacterium diphteriae (CD) es un baci-
Díaz Álvarez M, Fernández de la Paz MT, Moreno Vázquez O,
Piloto SR, Arango MI, Díaz Álvarez L. Infección bacteriana lo grampositivo, no formador de esporas, no movible,
severa en recién nacidos febriles sin signos de focalización. pleomórfico con formación de 3 tipos de colonia (mix-
Rev Cubana Pediatr 1995; 67(2):79-87. tas, intermedias y graves). Las cepas del CD pueden
Ishimine P. Fever Without source in children 0 to 36 months of
age. Pediatric Clin Am 2006; 53:167-194. ser toxigénicas o no. La toxina extracelular está forma-
Racaniello VR. Emerging Infectious Diseases. The Journal of da de un dominio A activo enzimáticamente y un domi-
Clinical Investigations 2004;113(6):796-8. nio B de unión mediado por un bacteriófago de la bacteria
Álvarez Rodríguez A, Linares Rodríguez M, Martínez Rodríguez
V. Dos procedimientos diagnósticos en la infección bacteriana y que no está relacionado con el tipo de colonia.
severa en el niño febril. Rev Cubana Pediatr 2004; 76 (3)
Acceso: 30 de enero 2005 EPIDEMIOLOGÍA
Colectivo de autores. Vigilancia en salud. En: Administración de El ser humano es el único reservorio conocido
programas de salud y Vigilancia en salud en Cuba. Editorial
Ciencias Médicas. La Habana; 1999. p.13-132.
del CD, con períodos de eliminación del organismo por

1382 Tomo IV
Mecanismos potenciales de inmunesupresión Inmunidad e infección
en la sepsis P. M. Lydyard, A. Whelan y M.W. Fanger. Editors. Instan Notes
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• Cambio de una respuesta inflamatoria tipo Th-1 a BIOS Scientific Publishers Limited, 2,000.
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Sepsis. En Guías de Práctica Clínica. Terapia Intensiva Difteria
Pediátrica. La Habana: Política; 2001; Vol 1. p. 89-93.
Prince A. Fever without a source; Occult Bacteremia. En: Nelson Es una enfermedad infecciosa aguda ocasionada
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2002. p. 366-8. Loffer, se caracteriza por la aparición de lesiones locali-
Mintegi Raso S, Gonzalez Balenciaga M, Perez Fernandez A,
Pijoan Zubizarreta JI, Capape Zache S, Benito Fernandez J. zadas en la mucosa nasal, faringoamigdalina y laríngea,
Infants aged 3-24 months with fever without source in the con destrucción hística y formación de seudomembranas.
emergency room: characteristics, management and outcome.
An Pediatr (Barc) [serial on the Internet]. 2005 [cited 2005 CAUSA
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Díaz Álvarez M, Fernández de la Paz MT, Moreno Vázquez O,
Piloto SR, Arango MI, Díaz Álvarez L. Infección bacteriana lo grampositivo, no formador de esporas, no movible,
severa en recién nacidos febriles sin signos de focalización. pleomórfico con formación de 3 tipos de colonia (mix-
Rev Cubana Pediatr 1995; 67(2):79-87. tas, intermedias y graves). Las cepas del CD pueden
Ishimine P. Fever Without source in children 0 to 36 months of
age. Pediatric Clin Am 2006; 53:167-194. ser toxigénicas o no. La toxina extracelular está forma-
Racaniello VR. Emerging Infectious Diseases. The Journal of da de un dominio A activo enzimáticamente y un domi-
Clinical Investigations 2004;113(6):796-8. nio B de unión mediado por un bacteriófago de la bacteria
Álvarez Rodríguez A, Linares Rodríguez M, Martínez Rodríguez
V. Dos procedimientos diagnósticos en la infección bacteriana y que no está relacionado con el tipo de colonia.
severa en el niño febril. Rev Cubana Pediatr 2004; 76 (3)
Acceso: 30 de enero 2005 EPIDEMIOLOGÍA
Colectivo de autores. Vigilancia en salud. En: Administración de El ser humano es el único reservorio conocido
programas de salud y Vigilancia en salud en Cuba. Editorial
Ciencias Médicas. La Habana; 1999. p.13-132.
del CD, con períodos de eliminación del organismo por

1382 Tomo IV
descargas por la nariz, garganta, ojos y piel, por un tiempo Cuando el sitio de entrada es la piel, se produce
de 2 a 6 semanas después de la infección. En los pa- una úlcera de bordes bien definidos que se cubre de una
cientes que son tratados con un antimicrobiano efectivo, membrana gris y frecuentemente se complica con una
la contagiosidad dura menos de 4 días. Ocasionalmente, coinfección con el estreptococo grupo A.
se desarrollan portadores crónicos en casos tratados La absorción de la toxina depende del sitio inicial
con antimicrobianos. La transmisión se produce por un de la infección. La localización nasal solo produce una
contacto íntimo con un paciente o un portador. secreción serosanguinolenta sin enfermedad sistémica,
En raras ocasiones los fomites o alimentos sirven como pues la absorción es limitada en la localización nasal.
vehículos de transmisión. La edad de mayor incidencia es La necrosis de los túbulos renales, el parénquima
de 1 a 5 años y es más frecuente en aquellas personas que hepático la trombocitopenia amegacariocítica y las he-
viven en condiciones de hacinamiento. En brotes epidémi- morragias de las suprarrenales son otras localizaciones
cos, la mortalidad puede variar entre 3 y 23 %. de la infección sistémica.
La difteria pertenece al grupo de enfermedades
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
bacterianas que pueden prevenirse con vacunas. Una
vacunación universal puede llegar a la erradicación de Las manifestaciones clínicas varían de acuerdo con
la enfermedad como prácticamente ha sucedido en Cuba. la localización anatómica: difteria nasal, faríngea (angina
La difteria no confiere inmunidad. diftérica), laríngea, crup laríngeo, y cutánea. Raramente
El período de incubación es de 2 a 7 días, pero puede tener otras localizaciones como genital y conjuntival.
puede ser mayor. Difteria nasal. Es semejante a una rinitis inespecífica
unilateral o bilateral. La secreción en sus inicios es serosa,
PATOGENIA
luego sanguinolenta y posteriormente mucosanguinolenta,
La infección del aparato respiratorio superior se ini- con excoriaciones de las ventanas nasales y el labio supe-
cia cuando el CD entra en la superficie mucosa de la rior. Se pueden ver las membranas en el tabique nasal.
nariz, boca y ojos. La piel puede ser un punto de entrada La absorción de la toxina por la mucosa es pobre, lo
para el CD por medio de un trauma menor. Si el germen que explica que no se presenten frecuentemente síntomas
es lisogenizado por el bacteriófago Btox+ la toxina puede generales graves. En ocasiones, se puede extender a la
ser elaborada y liberada después de un período de faringe o laringe. Es mucho más frecuente en los lactantes.
incubación de 2 a 5 días. El fragmento B que se adhiere a Angina diftérica. Se inicia con fiebre no muy alta,
los receptores de las células del huésped conduce a la taquicardia no relacionada con el grado de la temperatu-
toxina al interior de la célula. El fragmento A interrumpe ra, palidez, disfagia y voz gangosa. Pueden presentarse
la síntesis proteica al prevenir la elongación de la cadena adenopatías que producen un tipo morfológico de cuello
de aminoácidos, la toxina actúa localmente y produce llamado cuello proconsular.
necrosis y edema, aparecen entonces en la boca o la gar- Existe una fase breve de angina roja, seguida rápi-
ganta placas de exudado e invasión de los tejidos profun- damente de una angina lacunar con punteado blanqueci-
dos y el desarrollo de una membrana adherente no en las amígdalas, que confluye en pocas horas
blanco-grisáce compuesta de: células epiteliales, fibrina, formando la seudomembrana típica de la enfermedad.
células inflamatorias, eritrocitos y los microorganismos. Esta seudomembrana tiene un color blanco nacarado,
Esta membrana puede ser tan extensa que cause obs- pero se torna blanco-grisásea o negruzca cuando exis-
trucción respiratoria y sofocación. ten fenómenos hemorrágicos. Se puede extender hacia
El CD tiene escaso poder de diseminación y no pro- la nariz o la laringe.
voca bacteriemia, su exotoxina es la que se disemina a Crup diftérico. El crup diftérico suele ser conse-
través del sistema circulatorio y linfático y realiza las lo- cutivo a una difteria nasal o faríngea, más raramente es
calizaciones correspondientes a distancia afectando prin- la única manifestación de la enfermedad. En estos ca-
cipalmente los nervios periféricos y el miocardio, donde sos, los síntomas tóxicos son pobres, pues la toxina se
produce las lesiones más graves. La lesión miocárdica se absorbe poco de la laringe.
caracteriza por tumefacción de las mitocondrias, degene- La sintomatología se esquematiza en tres esta-
ración grasa, edema y fibrosis intersticial, y la lesión del dios: disfónico, disneico y asfístico, que se suceden uno
sistema nervioso periférico, por alteración de la vaina de a otro rápidamente. En el período disfónico los síntomas
mielina. La parálisis del velo del paladar y de la hipofaringe típicos son la disfonía y la tos laríngea, es decir una tos
son efectos locales precoces de la toxina. ronca, perruna, apagada. El período disneico se carac-
Debido a que la miocardiopatía y las lesiones de teriza por presentar una disnea inspiratoria con tiraje
desmielinización de los nervios suelen presentarse entre supraclavicular, intercostal y subesternal, que se acom-
las 2 a 10 semanas, un mecanismo inmunológico pudiera paña de estridor, con ritmo respiratorio lento (bradipnea)
ser el responsable. y fascie angustiosa. La fase asfística se caracteriza por

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1383

la aparición de cianosis, con piel fría y sudorosa, apare- DIAGNÓSTICO
ciendo posteriormente un estado de depresión con so- Las muestras para el cultivo deben ser tomadas de
por, coma y muerte. la nariz, la garganta y cualquier lesión de la piel y las
Difteria cutánea. La difteria cutánea está asocia- mucosas. El material debe ser obtenido debajo de la
da a un período de eliminación del germen más prolonga- membrana o con un pedazo de esta. Deben emplearse
do que la difteria de localización en las mucosas, medios de cultivo especiales. Cuando el CD es aislado,
aumentando la contaminación del medio ambiente y la la cepa debe ser evaluada para determinar su toxicidad.
transmisión a la faringe y piel de los contactos estrechos.
Se trata de una infección indolente progresiva que DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
se caracteriza por presentar dolor, eritema acompañan- La rinitis se puede diferenciar de las virales, por el
do a una úlcera superficial con un exudado gris-pardusco. carácter serohemorrágico de las secreciones nasales.
Su localización más frecuente es en las extremidades; La presencia de seudomembrana permite diferenciarla
su localización es más rara en el tronco o la cabeza. de la sífilis congénita. Esta es propia del recién nacido y
Con frecuencia, las lesiones de la piel (heridas, se acompaña de otras manifestaciones clínicas que fa-
laceraciones, quemaduras, mordeduras o el impétigo) cilitan el diagnóstico. La rinitis por cuerpos extraños pro-
pueden contaminarse secundariamente. duce una secreción crónica, hemorragicopurulenta y
Otras localizaciones. En raras ocasiones se han fétida, excepcionalmente bilateral y está presente el an-
reportado localizaciones en el oído (otitis externa), ojos tecedente en la mayoría de los casos.
(conjuntivitis purulenta y ulcerativa), y el aparato genital La angina diftérica debe ser diferenciada de otras
(vulvovaginitis purulenta y ulcerativa). anginas que se acompañan de amígdalas blancas. Las
principales serían: la angina pultácea estreptococcica, la
COMPLICACIONES
angina ulceronecrótica de Vincet y la amigdalitis de la
Miocarditis tóxica. Se presenta en el 10 al 25 % de mononucleosis infecciosa.
los pacientes y es responsable del 50 al 60 % de las muer- La laringitis diftérica debe ser diferenciada de
tes. Las manifestaciones clínicas se manifiestan a partir las laringitis agudas virales, las afecciones de la laringe
de la 2da. ó 3ra. semana de la enfermedad, cuando mejo- no inflamatorias (laringoespasmo), edema de la glotis,
ra la infección faríngea. Puede presentarse más cuerpos extraños y el papiloma laríngeo.
precozmente en forma aguda; en estos casos es de suma
gravedad. Los hallazgos en el ECG se caracterizan por TRATAMIENTO
presentar un PR prolongado y alteraciones de la onda T Uso de la antitoxina. Debido a que el paciente que
y el segmento ST. El ecocardiograma describe una car- presenta una infección por el CD, puede deteriorarse agu-
diopatía dilatada. También se pueden presentar arritmias. damente, se recomienda administrar una dosis simple de
En los exámenes de laboratorio se demuestra aumento de antitoxina equina basada en el diagnóstico clínico aún an-
las enzimas, que expresan afectación miocárdicas; estas tes del diagnóstico realizado por medio de los cultivos.
enzimas son las transaminasas y la lactodeshidrogenasa. Para neutralizar la toxina lo más rápido posible, se prefie-
Afectacion renal. La albuminuria aislada es fre- re la vía intravenosa. Sin embargo, antes de su uso, se
cuente y tiene poco valor. Más raramente puede desen- debe realizar la prueba de sensibilidad al suero de caballo
cadenarse una glomerulonefritis o un síndrome nefrótico a una dilución de 1:1 000 de la antitoxina en solución sali-
con insuficiencia renal fatal. na. Si es sensible, debe realizarse la desensibilización. La
Neuropatía tóxica. Suele presentarse en forma pa- dosis de la antitoxina depende del sitio y el tamaño de la
ralela a la infección primaria. De forma aguda o no, la seudomembrana, el grado de los efectos tóxicos y la du-
parálisis del paladar blando es frecuente. Esta parálisis se ración de la enfermedad. La presencia de adenopatías
puede asociar después a la parálisis de los nervios sugiere moderada o severa absorción de la toxina.
laríngeos y faciales, lo que le da a la voz una calidad na- Las dosis recomendadas son las siguientes:
sal; aparecen dificultades para la deglución y el riesgo de Para la difteria laríngea o faríngea de 48h de evolu-
muerte por broncoaspiración es marcado. Las neuropatías ción o menos, deben administrarse de 20 000 a 40 000 U.
craneales suelen aparecer a la 5ta. semana y producen Para la difteria nasofaríngea deben administrarse
parálisis oculomotoras y ciliar que se expresan como 40 000 a 60 000 U.
estrabismo, visión borrosa y dificultad en la acomodación. Frente a una infección por el CD de 3 días o más,
La polineuropatía simétrica se presenta entre los deben recibir de 80 000 a 120 000 U. También deben
10 días y los 3 meses de la infección primaria y causan recibir esta dosis los pacientes que presenten una tume-
deficiencia motora con reflejos osteotendinosos disminui- facción difusa del cuello. La antitoxina probablemente
dos. Los hallazgos del LCR son indistinguibles de los casos no sea de valor en las formas cutáneas, pero algunos
de Guillain-Barre. Posteriormente se puede presentar pará- expertos recomiendan usar una dosis de 20 000 a 40 000 U
lisis del diafragma. Es probable una recuperación completa. debido a que se han reportado secuelas.

1384 Tomo IV
 La globulina inmune intravenosa contiene baja can- Son resistentes al calor y a la sequedad y además, pueden
tidad de anticuerpos contra la toxina, su uso no está apro- ser recolectados en ambientes no fisiológicos semanas o
bado y las dosis óptimas no están establecidas. meses después de la inoculación. Son organismos
Tratamiento antimicrobiano. Los antimicrobianos grampositivos y crecen en agrupaciones aeróbicas o
de elección son: eritromicina por vía oral o parenteral a la anaerobias facultativas.
dosis de 40 a 50 mg/kg/24h por 14 días; o la penicilina G. Las cepas son clasificadas como S. aureus si son
parenteral (penicilina cristalina acuosa de 100 000 a coagulasapositiva o con coagulasanegativa (S. epider-
150 000 U/kg/24h dividida en 4 dosis por vía intravenosa) midis, S. saprophyticus y S. hemoliticus). Generalmen-
o la penicilina procaínica acuosa a la dosis de 25 000 te, S. aureus produce un pigmento amarillo y betahemólisis
a 50 000 U/kg/día con una dosis máxima de 1 200 000 U en los cultivos con agar-sangre y S. epidermidis produce
dividida en 2 dosis por vía intramuscular por 14 días. un pigmento blanco con resultados variables de hemólisis.
El tratamiento antimicrobiano es requerido El S. aureus tiene muchos factores de virulencia
para erradicar el germen y prevenir la diseminación, que median varias enfermedades, mientras que los or-
pero no es un sustituto de la antitoxina. La elimina- ganismos coagulasanegativos tienden a no ser patógenos,
ción del germen debe ser avalada por dos cultivos nega- a no ser que esté presente un agente extraño (catéter
tivos consecutivos después del tratamiento. intravascular).
PORTADORES CAUSA

Si no están inmunizados, los portadores deben recibir El S. aureus: es un miembro de la familia Micro-
la inmunización activa rápidamente y asegurar que se em- coccaceae que en el examen microscópico el organis-
plea su esquema de vacunación. Si el portador ha sido in- mo aparece en forma de racimos de uvas grampositivos.
munizado previamente, pero no ha recibido una reactivación El S. aureus (SA) se distingue de las otras especies por
dentro de un año, se debe administrar una reactivación con la pigmentación dorada de las colonias y los resultados
la vacuna correspondiente de acuerdo con su edad (DTP- positivos de la prueba de coagulasa, la fermentación del
DT-oT). También debe recibir tratamiento antimicrobiano, manitol y el test de la deoxyribonucleasa.
específicamente eritromicina oral o penicilina G por 7 días, El genoma del SA consiste en un cromosoma circular
o una sola dosis de penicilina G benzatínica por vía i.m. a la de aproximadamente 2 800 pares de bases, con prófagos,
dosis de 600 000 U para los que pesan menos de 30 kg y plásmidos y transposones. Los genes que gobiernan la vi-
de 1,2 millones de U para los que pesan más de 30 kg y los rulencia y la resistencia a los antibióticos se encuentran en
adultos. Deben tener un seguimiento realizándole cultivos el cromosoma y en los elementos extracromosómicos. Es-
por lo menos dos semanas después del tratamiento. Si los tos genes se transfieren entre las cepas, las especies y tam-
cultivos continúan positivos, un ciclo adicional de eritromicina bién entre otras especies bacterianas gram positivas, por
por vía oral por 10 días debe ser indicado. medio de los elementos extracromosómicos.
El SA es la causa más común de infección piógena
MEDIDAS DE CONTROL de la piel, también puede causar forúnculos, osteomielitis,
Inmunización. La vacunación universal del toxoide artritis séptica, infección de las heridas, abscesos, neu-
diftérico en forma de vacuna triple es la única medida de monías, empiema, endocarditis, pericarditis, meningitis y
enfermedades mediadas por toxinas (síndrome de la piel
control efectiva. El tipo de vacuna depende de la edad del
escalpada y el síndrome del shock tóxico, SST).
paciente. En los menores de 7 años se recomienda la va-
La infección se puede producir como resultado de
cunación con DTP a la dosis de 0,5 mL por vía
la invasión de los tejidos o puede expresar la lesión pro-
intramuscular. La vacunación en los lactantes normales
ducida por varias toxinas y enzimas elaboradas por es-
comienza a los 2 meses de edad y debe ser repetida con
tos organismos.
intervalos de 2 meses (8 semanas) para un total de 3 do-
Las cepas de SA pueden ser identificadas por los
sis. La reactivación se realiza a los 12 a 18 meses y a los
factores de virulencia que ellos producen y clasificarse
4 a 6 años. En los niños mayores de 7 años en los cuales
por medio de los tipos bacteriófagos (grupos I-IV y mis-
la inmunización contra la tos ferina está contraindicada se
celáneas). Cierto grupo de fagos, tienen potenciales de
utiliza la vacuna DT en lugar de la DTP. Esta vacuna DT expresión clínica similares. Así el fago grupo-I está aso-
se administra a los 11 a 12 años si por lo menos han pasa- ciado con el SST y el fago grupo-II se asocia al síndro-
do 5 años de la última dosis de DTP. me de la piel escalpada (Fig. 112.1) (Cuadro 112.1).
La adhesión del SA a las células de la mucosa es
Estafilococos mediada por al ácido teichoico en la pared celular y la
Son bacterias ubicuas, aeróbicas, no formadoras de exposición a las submucosas y al tejido subcutáneo au-
esporas, que están presentes en el aire, fomites y en el menta la adhesión del SA al fibrinógeno, fibronectin,
polvo o como flora normal en los humanos y los animales. colágeno y otras proteínas.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1385

Fig. 112. 1. Relación de los factores de virulencia con las enfermedades asociadas.

Cuadro 112.1. Factores de virulencia

Componente de la pared Localización Acción Fisiopatología

Peptidoglican. Pared celular Agresina. Shock

Ácido teichoico Pared celular Adhesión al epitelio
Cápsula Pared celular Matriz extracelular Protección contra fagocitosis
Proteína A Pared celular Unirse a la IgG Protección contra fagocitosis
Factor de agrupamiento Pared celular Unirse a la fibrina Bloquean la fagocitosis
Unirse al fibronectin Pared celular Adherirse al fibronectín Adherencia a la célula
PBP2a Pared celular Altera la penicilina Resistente al meticilín.

Enzimas
Catalasa Soluble Cataliza el H202 Inhibe el kill de los PMN.
Coagulasa Soluble Coagula el plasma Forma abscesos en la pared
Leucocidina Soluble Destruye los PMN Protege contra la fagocitosis
Hemolisina Soluble Citotóxica Daño hístico
Lipasa Soluble Lipólisis Infección de la pared.
β-lactamasa Soluble Resistente a la penicilina G.

Toxinas
Enterotoxina A-E Soluble Estimulador vagal Intoxicación alimenticia SST
Exfoliativa AB Soluble Hendidura de lagos celulares Síndrome de la piel escaldada
TSS-1 Soluble Estimulador del TNF y IL-1 SST

1386 Tomo IV
 Las cepas de SA producen muchos factores de enterotoxina preformadas A o B está asociada con vómi-
virulencia. Hasta el momento se conocen 4 factores de tos o diarreas y en algunos casos, con el desarrollo de
virulencia para el desarrollo de las infecciones. Estos profunda hipotensión. Virtualmente todas las personas a
son: aquellos que lo protegen de la defensa del hospede- la edad de 10 años tienen anticuerpos de por lo menos
ro, los que lo localizan, el daño hístico local y la acción una enterotoxina.
de toxinas que afectan tejidos no infectados. El SST-1 (TSST) está asociado con el SST rela-
Muchas cepas de SA poseen factores que protegen cionado con la menstruación y con las lesiones focales
al germen de las defensas del hospedero. Muchos SA pro- de la piel por el SA. Las enterotoxinas A y B pueden
ducen una cápsula de polisacárido suelta o un lago fino que
también estar asociadas con el SST no menstrual. El
puede interferir con la opsonofagocitosis. Los factores de
TSST-1 induce la producción de IL-1 y del FNT, resul-
agrupamiento interactúan con el fibrinógeno para producir
tando en fiebre, hipotensión y falla multiorgánica.
grandes grupos de organismos, de forma que interfieran la
fagocitosis. La producción del factor de agrupamiento o las Los estafilococos tienen muchos receptores de
coagulasas diferencia al SA del SE y otro S. gramnegativo. superficie que les permite unirse a tejidos o cuerpos ex-
La coagulasa produce coágulos con el plasma, traños cubiertos de fibronectín, fibrinógeno y colágeno,
interactuando con el fibrinógeno, esto puede jugar un y que permite que una inoculación baja del organismo
gran papel en la localización de la infección (formación sea suficiente para adherirse a suturas, catéteres, próte-
de abscesos). sis valvular y otros artificios. Los estafilococos coagula-
La proteína A que está presente en muchas cepas sanegativos elaboran un exopolisacárido que hace que
del SA, pero no del SE, reacciona específicamente con este organismo, cuando se una a los catéteres u otros
la IgG-1, IgG-2 y la IgG-4. Está localizada en la parte dispositivos médicos, sea relativamente inaccesible a las
más externa de la bacteria y puede englobar a la globulina defensas del organismo y a los antibióticos.
sérica, evitando que los anticuerpos actúen como
opsoninas y de esta forma inhiban la fagocitosis. EPIDEMIOLOGÍA

Otras enzimas elaboradas por el SA incluyen la Staphylococcus aureus (SA)

catalasa (inhibe el H202, peróxido de hidrógeno) pro- El SA es un patógeno importante en la causa de las
motor de supervivencia intracelular, la penicilinasa o la infecciones nosocomiales y en las comunitarias.
β-lactamasa (inactiva las penicilinas a escala molecular) El SA es seguido solamente por los estafilococos
y la lipasa que está asociada con las infecciones en la piel. coagulasanegativos como causa de episodios de
El leucocidín producido por muchas cepas del SA bacteriemia nosocomial; al igual que la Pseudomona
se combina con los fosfolípidos de la membrana celular aeruginosa es causa común de la neumonía nosocomial;
de las células fagocíticas aumentando su permeabilidad, además, es responsable de las infecciones nosocomiales
lo que permite la salida de las proteínas y la muerte even- de las heridas.
tual de los neutrófilos y los macrófagos. El SA fundamentalmente coloniza hospederos
Muchas cepas del SA producen sustancias que cau- asintomáticos y vive como comensal en la nariz.
san destrucción del tejido local. Un grupo numeroso de El SA coloniza la piel y las mucosas en el 30 al 50 %
hemolisinas inmunológicas han sido identificadas. Las de los niños y los adultos sanos. La nariz anterior, axilas y
alfahemolisinas actúan en la membrana celular y causan el periné son los sitios dominantes de la colonización. La
necrosis hística, lesionan los leucocitos y producen agre- nariz anterior es la zona más densamente colonizada, la
gación plaquetaria y espasmo de los músculos lisos. Una cual puede persistir por años en el 20 % de las personas
betahemolisina degrada la esfingomielina, causa hemólisis afectadas. El 60 % son portadores intermitentes, mien-
de los glóbulos rojos y una deltahemolisina disrumpe la tras que el 20 % nunca portan el SA. Entre 25 y 50 % de
membrana celular por una acción similar a los detergentes. los portadores nasales también transportan el germen en
Muchas cepas liberan exotoxina. Las toxinas las manos y la piel. Un estado de portador por encima del
exfoliativas A y B son dos proteínas serológicamente 50 % está presente en los niños con enfermedades
distintas que producen efectos locales (impétigo buloso) descamativas de la piel y en los pacientes que necesi-
o generalizados (síndrome de la piel escaldada) o erup- tan un uso frecuente de inyecciones como sucede en
ción escarlatiniforme. los diabéticos.
La toxina exfoliativa produce separación de la piel Los recién nacidos suelen estar colonizados en la
por hendir el demosoma y altera la matriz intracelular en primera semana de vida. Se han reportados portadores
los estratos granulosos. umbilicales, perianales y vaginales.
Una o más enterotoxinas (tipos A, B, C1, C2, D y E) El sitio primario de la infección es una brecha en la
son elaboradas por muchas cepas del SA. La ingestión de piel, que puede conducir a una infección menor de la piel

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1387

o de las heridas, pero también puede infectar cualquier meticilina fueron presentados. Actualmente el SARM es
tejido del organismo causando infecciones sistémicas un agente nosocomial aislado y está presente en el 50 %
severas. de los SA aislados en la unidades de cuidados intensivos.
Transmisión del SA en los hospitales. El SA es En 1982 el SARM fue reportado por primera vez
transmitido comúnmente por medio del contacto direc- fuera del hospital y actualmente una vasta literatura de-
to. El personal de salud también puede estar coloniza- talla la emergencia del C-SARM.
do en la nariz y la piel y ser un reservorio importante No hay una definición universal aceptada sobre el
para la transmisión del germen a sus pacientes. El C-SARM. Los estudios epidemiológicos basan su defi-
personal hospitalario puede colonizarse transitoriamente nición en el aislamiento del SARM en cultivos relacio-
sus manos a partir de un paciente y transmitirlo a otro. nados con el ingreso hospitalario (<24 a 72h) con o sin
Los lactantes colonizados corto tiempo después del excluir pacientes con factores de riesgo para el SARM.
nacimiento pueden ser un reservorio para la transmi- Estudios epidemiológicos han sugerido que el hospital ha
sión a otros lactantes. sido la fuente primaria de este germen, sin embargo, bro-
La transmisión por el aire por medio de las tes de pequeñas series de casos en la comunidad no
microgotas puede ocurrir cuando el paciente tiene he- tenían ninguna relación con los hospitales. Estos repor-
ridas drenando, quemaduras o áreas de dermatitis que tajes diferenciaron los C-SARM de las cepas
son colonizadas o infectadas. Los pacientes con nosocomiales. Esta cepa comunitaria presentaba resis-
traqueotomía pueden producir núcleos de microgotas tencia a los ß lactámicos solamente, en contraste con el
que pueden permanecer en el aire por períodos prolon- patrón de múltiple resistencia de las cepas nosocomiales.
gados. La diseminación ambiental del SA por perso- Estos estudios también mostraron su predilección por la
nas, incluyendo los lactantes portadores nasales, piel y por las partes blandas.
aumenta notablemente durante las infecciones virales Esta resistencia a la meticilina es mediada por un
del aparato respiratorio superior. gen incorporado al cromosoma conocido como mecA
Factores de riesgo adicionales para la adquisición que le confiere una alteración en la unión de los ß
nosocomial del germen serían: el ingreso en las salas lactámicos a la proteína de unión de la penicilina. Este
de recién nacidos, unidades de terapia intensiva, unida- gen se empaqueta en un cassette que recibe el nombre
des de quemados, hospitalización prolongada y presen- de cartucho del cassette del SA (CCS). Hasta 2002
cia de catéteres intravenosos y dispositivos de prótesis. solo tres tipos de CCS (I-III) eran conocidos, pero un
Los pacientes con tratamiento antimicrobiano previo, cuarto tipo fue aislado del C-SAMR (IV).
deben tener mayor riesgo de adquirir un germen resis- Las cepas adquiridas en la comunidad tienen toxi-
tente a los antibióticos. nas asociadas. La más común es la toxina leucocidina
Colonización por el S. aureus y enfermedad. Pantón-Valentín (LPV) que es letal para los neutrófilos
Los pacientes portadores nasales preoperatoriamente, y está asociada con las infecciones de la piel y tejidos
desarrollan infecciones de las heridas quirúrgicas mu- blandos (celulitis, abscesos cutáneos y forúnculos). Tam-
cho más frecuente que los no portadores. Una fuerte bién lesionan el epitelio del aparato respiratorio produ-
colonización de la piel en el sitio de inserción del caté- ciendo neumonía necrotizante.
ter, es el mayor predictor de las infecciones relaciona- S. aureus meticilina resistente. Los SA resisten-
das con los catéteres insertados por corto tiempo. Los tes a la meticilina (SARM) son responsables de la cuar-
pacientes con la piel colonizada por el SA, que reciben ta parte de las infecciones nosocomiales. Los SARM
hemodiálisis, la incidencia de bacteriemia de acceso son resistentes a todos los antibióticos β lactámicos, las
vascular, es 6 veces mayor que en los pacientes sin cefalosporinas y otros antibióticos.
colonización de la piel. Después de un trauma craneal, Los factores de riesgo más importantes para ad-
los portadores nasales desarrollan neumonía por el SA quirir un estado de portador nasal de SARM incluyen:
mucho más frecuente que los no colonizados. reciente hospitalización, reciente uso de antibióticos (60
Cambio de cara del SA. Después de la intro- días previos), prolongada estadía hospitalaria, contactos
ducción de la penicilina en 1940, se identificaron SA frecuentes con el personal de salud ambiental, presen-
resistentes a la penicilina, primero en el hospital y luego cia de catéteres intravasculares o traqueostomía, aumen-
en la comunidad. Actualmente, la mayoría de los SA to del número de procederes quirúrgicos y hospitalización
portan plásmidos codificando una penicilinasa peni- antes del inicio de la infección. Los pacientes que al alta
cilina resistente. En 1961 se introdujo la meticilina en hospitalaria presentaron colonización por el SARM de-
el tratamiento de los SA penicilina resistente. En me- ben ser considerados como colonizados cuando reingre-
nos de un año los primeros casos de resistencia a la sen. El estado de portador nasal puede durar años.

1388 Tomo IV
 Cepas epidémicas del SARM. En ocasiones, una
epidemia de SARM puede introducirse en el ambiente
hospitalario, donde se disemina rápidamente a pesar del
empleo de medidas que han controlado otras cepas. Esta
diseminación parece ser el resultado de un factor de vi-
rulencia único. Es importante identificar este agente epi-
démico, pues su control requiere de una política de control
muy rigurosa.
Es importante señalar que la mayoría de las infec-
ciones nosocomiales son responsabilidad de los SARM
y de los estafilococos coagulasanegativa resistentes a la
meticilina; estas cepas son muy difíciles de tratar, pues
suelen ser multidrogas resistentes y susceptibles solo a
la vancomicina.
Fig. 112.2. Infección cutánea por C-SARM.
SARM adquiridos en la comunidad (C-SARM).
Cada vez con mayor frecuencia se aíslan cepas de SARM
responsables de la infección de niños sanos y de adultos
en la comunidad, que no tienen los factores de riesgo para SA con sensibilidad intermedia a la vancomi-
adquirir esta infección. La sensibilidad de los antibióticos cina. Los SARM con sensibilidad intermedia a la
a estas especies de SARM en el niño parece ser única, vancomicina (concentración inhibitoria mínima) (CIM)
pues son resistentes a la meticilina, pero usualmente no (mayor de 4 ug/mL a 16 ug/mL), han sido reportadas a
son multidrogas resistentes (Fig. 112.2). partir de 1996. Las cepas del SARM pueden ser
Los C-SARM deben tenerse en cuenta en el diag- heterogéneas en relación con la resistencia a la
nóstico diferencial de las infecciones de la piel y las par- vancomicina y su uso excesivo incrementa la aparición
tes blandas. La furunculosis y los abscesos de la piel y el de estas cepas intermedias. Es importante tomar me-
tejido celular subcutáneo son las manifestaciones más didas para evitar la aparición de estas cepas, por lo que
comunes, pero puede ocurrir simple celulitis .Las lesio- se han establecido un grupo de reglas recomendadas
nes dermonecróticas deben sugerir C-SARM. Reportes por el CDC (Centro de control y prevención de enfer-
de la emergencia de neumonías adquiridas en la comu- medades) que incluye: test de diagnóstico rápido para
nidad posinfluenza, son muy frecuentes. En 14 de 15 determinar la susceptibilidad del germen, normar el uso
casos expresaron la toxina LPV y todos presentaron: de la vancomicina y estricto control de la infección en
neumonías necrotizantes con leucopenia, hemoptisis, sín- los pacientes infectados en la institución. La
drome like-influenza y concomitante furunculosis (Cua- contagiosidad persiste todo el tiempo en que estén pre-
dro 112.2). sentes las lesiones o el estado de portador.

Cuadro 112.2. Diferencias entre el C-SAMR y el H-SAMR

C-SAMR H-SAMR

Factores de riesgo Niños, prisioneros, soldados Hospitalización prolongada, diálisis

Drogadictos, homosexuales Diabetes, catéteres, residentes
en instituciones de salud

Tipo de CCS Tipo IV Tipos I, II y III.

Resistencia ß-lactámicos solamente Resistencia a multidrogas

antimicrobiana

Toxina LPV Frecuente Rara

Síntomas clínicos Infecciones de piel y Neumonía nosocomial catéteres IV

Asociados partes blandas, neumonía o en vías urinarias, infecciones
Necrotizante posinfluenza quirúrgicas y otras.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1389

 SA coagulasanegativo. Es un habitante común infección y a la virulencia del germen. La piel y las
de la piel y las membranas mucosas, virtualmente todos mucosas intactas constituyen barreras a la infección.
los lactantes están colonizados en múltiples sitios a la Defectos en estas barreras producidas por traumas, ci-
edad de 2 a 4 años. rugía, cuerpos extraños, suturas, catéteres intravasculares
Diferentes especies colonizan diferentes zonas del y las quemaduras, aumentan los riesgos.
organismo: S. epidermidis es el colonizador más fre- Los lactantes pueden adquirir inmunidad específi-
cuente de la piel. S. hemolyticus está presente en aque- ca trasplacentaria. Los niños mayores y los adultos de-
llas áreas de la piel con numerosas glándulas apocrinas, sarrollan anticuerpos a los estafilococos como resultado
y S. capitis en el cuero cabelludo. La frecuencia de su de las infecciones menores intermitentes de la piel y te-
localización ha aumentado en las últimas dos décadas. jidos blandos, el título de anticuerpos se incrementa des-
Los lactantes y los niños ingresados en las UCI tienen pués de las infecciones y su presencia sin embargo, no
una mayor incidencia de infecciones sistémicas. S. siempre los protege de la infección.
coagulasanegativo puede ser introducido en el momento Hay indicaciones de que las infecciones severas
de instalar un dispositivo intravascular o por medio de por los estafilococos pueden presentarse después de in-
heridas de la piel y la mucosa. Menos frecuentemente, fecciones virales que suprimen la función de los
las manos del personal de salud colonizadas por el or- neutrófilos y la función de las células epiteliales del apa-
ganismo ambiental, pueden transmitir el germen. No rato respiratorio.
se conocen los medios de transmisión por medio del Los niños con afecciones congénitas o adquiridas
ambiente, fomites y por el aire. del sistema del complemento requerido para la chemo-
SA coagulasanegativo resistente a la meticilina. taxis, las deficiencias en la chemotaxis presentes en los
A este germen se le atribuyen la mayoría de las infec- síndromes de Job, Chédiak-Higashu y el Wiskott-Aldrich,
ciones nosocomiales. Muchas cepas resistentes a la los defectos en la fagocitosis y las deficiencias de la
meticilina presentan una resistencia heterogénea, pues inmunidad humoral (anticuerpos requeridos para la
opsonización), al igual que aquellos con impedimento en
existen subpoblaciones con variada resistencia a la
la capacidad bactericida intracelular, están en riesgo de
meticilina. El tratamiento de una infección con meticilina
infección. Los pacientes con enfermedad granulomatosa
u otras penicilinas sintéticas o con las cefalosporinas,
crónica en la cual la fagocitosis es normal, pero la des-
permiten que el SA coagulasanegativo resistente a la
trucción de las bacterias catalasapositiva ingeridas está
meticilina sea el germen aislado predominantemente.
severamente afectada, son extremadamente suscepti-
Estas cepas son resistentes a los β lactámicos, las
bles a la infección. Las alteraciones en la movilización
cefalosporinas y otros antibióticos. Una vez que estas de los leucocitos han sido documentadas en los niños
cepas se hacen endémicas en el hospital, su erradica- con queto-acidosis diabética y en los pacientes sanos,
ción es sumamente difícil. después de la ingestión de alcohol. Los pacientes
SA coagulasanegativo con sensibilidad inter- VIHpositivos tienen neutrófilos defectivos en su habili-
media a la vancomicina. Este organismo también es dad para destruir el estafilococo in vitro.
heterogéneo a la resistencia a la vancomicina. El em- Los estafilococos tienen un arsenal de componen-
pleo de la vancomicina para tratar cepas debe limitarse tes y productos que contribuyen a la patogénesis de la
a aquellas con susceptibilidad intermedia. El empleo de infección. Estos componentes pueden actuar aisladamen-
la vancomicina debe ajustarse a las reglas establecidas te o en conjunto.
para su empleo con el objetivo de prevenir la aparición La virulencia del S. aureus es notable, pues el or-
de cepas resistentes. ganismo coloniza las fosas nasales, axilas, vagina, farin-
Período de incubación. Para el síndrome de la ge y la superficie de piel dañadas. La infección comienza
piel escalpada por medio de toxinas, el período de cuando una brecha en las barreras de la piel permite al
incubación es de 1 a 10 días. Para otras infecciones por S. aureus el acceso a los tejidos contiguos o al torrente
el S. aureus, este período es muy variable. Un gran re- sanguíneo. Si la infección se controla o se disemina, de-
tardo en el tiempo puede ocurrir entre la adquisición de penderá de un complejo interjuego entre los determinan-
la infección y el inicio de la enfermedad. tes de la virulencia del germen y los mecanismos de
defensa del hospedero.
PATOGENIA La biología de la colonización de las fosas nasales,
El desarrollo de la infección por el estafilococo el principal reservorio del S. aureus, se conoce parcial-
está relacionado con la resistencia del hospedero a la mente. La mucina parece ser crítica en este proceso, en

1390 Tomo IV
el que intervienen además, las proteínas del SA y los Muchos SA producen una capa delgada de
carbohidratos de la mucina. El papel de otros productos polisacáridos que interfiere con la fagocitosis. La
como; la IgA secretoria o las adhesinas del estafilococo, coagulasa forma coágulos interactuando con el
son desconocidas. fibrinógeno y pueden jugar un papel en la localización de
El riesgo de infección se incrementa con la presen- la infección (formación de abscesos, que es una carac-
cia de material extraño. La presencia de suturas aumenta terística de la infección). El factor de agrupamiento
el riesgo de la infección de las heridas. La función de interactúa con el fibrinógeno causando la formación de
fagocitosis en presencia de material foráneo está seria- grupos del organismo que interfieren con una fagocitosis
mente afectada. Dispositivos tales como los catéteres
efectiva. La producción de coagulasa y el factor de
intravasculares son rápidamente revestidos por los cons-
agrupamiento diferencia la infección del SA del S.
tituyentes del suero tales como el fibronectín o el
epiderrmides y otros S. coagulasanegativa. Otra enzi-
fibrinógeno, que facilitan al SA adherirse por un mecanis-
ma importante elaborada por el SA es la penicilinasa β
mo mediado por las proteínas del organismo que funcio-
lactamasa que inactiva las penicilinas.
nan como adhesinas. Varias de estas proteínas han sido
Algunas cepas del SA producen sustancias que des-
designadas como componentes de la superficie
truyen el tejido local. Un número de hemolisinas dife-
microbiológica que reconocen las moléculas adhesivas de
la matriz y que elaboran sustancias que posteriormente rentes inmunológicamente se han identificado. Las
facilitan la colonización. Los catéteres intravenosos están toxinas α actúan sobre la membrana celular y causan
implicados frecuentemente en la patogenia de la endo- necrosis hística, LPV que es elaborada por algunas
carditis nosocomial, pues traumatizan las superficies cepas virulentas, se combina con los fosfolípidos de la
vasculares, creando trombos no bacterianos que facilitan membrana celular de los fagocitos aumentando su per-
la posterior adherencia de las bacterias. meabilidad, salida de proteínas y muerte de los neutrófilos
En resumen, las cepas del SA son identificadas por y macrófagos.
los factores de virulencia que producen. Estos factores Algunas cepas del SA liberan exotoxinas. La
desempeñan diferentes funciones: exfoliatina A y B, diferentes serológicamente, que pro-
• Protección del germen de las defensas del huésped. ducen la separación de la piel al dividir el desmosoma
• Localización de la infección. alterando la matriz intracelular en el stratum granuloso
• Causar daño hístico local. que trae como resultado rash localizados (impétigo
• Al actuar como toxinas afectan sitios titulares no in- bufoso) o generalizados (piel escaldada, escarlatina)
fectados. (Fig. 112.3).

Fig. 112.3. Patogénesis de las enfermedades producidas por toxinas.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1391

 Una o varias enterotoxinas (A-B-C1- C2-D-E) son aureus es la formación de abscesos. Los leucocitos son
elaboradas por cepas del SA y la ingestión de ellas la defensa principal del organismo contra las infeccio-
preformadas están relacionadas con la intoxicación ali- nes bacterianas. La migración de los leucocitos hacia el
menticia. sitio de la infección resulta de una expresión orquestada
Infecciones invasivas. La bacteriemia por los SA, de las moléculas de adhesión de las células endoteliales.
puede complicarse con; endocarditis, infecciones Este proceso es mediado por las citoquinas y es dispara-
metastásicas y del síndrome de sepsis. La célula endotelial do por las bacterias y los macrófagos hísticos. Después
juega un papel central en este proceso patogénico. No de la infección, las citoquinas demostrables en la circu-
solamente es un blanco potencial para la lesión, sino tam- lación se extienden dentro de los tejidos como las célu-
bién porque su activación contribuye a la progresión de las inflamatorias migran hacia el sitio de infección. Las
la enfermedad intravascular. El estafilococo hábilmente células endoteliales infectadas por el SA, también ex-
se une a las células endoteliales por medio de la presan moléculas de adhesión: la molécula de adhesión
interacción entre el receptor y las adhesinas. Después intercelular 1 (CD54) y la molécula de adhesión vascular
de la adherencia, el estafilococo es fagocitado por las 1 (CD106) y el complejo de histocompatibilidad mayor
células endoteliales. El ambiente intracelular protege al tipo-I probablemente contribuya a este proceso.
estafilococo de las defensas del organismo y de la ac- El papel de los anticuerpos en la respuesta del hos-
ción de los antibióticos. Se ha demostrado que el medio pedero no está bien definido. Hasta el presente, no se
intracelular endotelial alienta la formación de pequeñas conoce qué componentes del SA serían capaces de in-
variantes de colonias de estafilococos. Estos factores ducir la protección de las infecciones subsecuentes .El
pueden aumentar la supervivencia de la bacteria y de título de los anticuerpos antiestafilococos no se
esta forma contribuir al desarrollo de infecciones persis- correlaciona con la protección de la infección, excepto
tentes y recurrentes. Las cepas de estafilococo que cau- en el caso del síndrome del shock tóxico donde su pre-
san endocarditis son resistentes al suero, se adhieren a sencia es protectiva.
la superficie de las válvulas dañadas o no, son resisten- Los gérmenes patógenos invasores son controla-
tes a las proteínas microbicidas de las plaquetas y elabo- dos por el sistema inmune (sistema innato y sistema
ran enzimas proteolíticas específicas que facilitan la adaptativo). El reconocimiento del germen es el primer
diseminación a los tejidos subyacentes. paso de la defensa. El sistema adaptativo reconoce los
La adherencia de los estafilococos a los trombos
patógenos por medio de los receptores antigénicos que
formados por las plaquetas y la fibrina en la superficie
están expresados en la superficie de los linfocitos B y T.
valvular dañada pueden enrolar a las proteínas señala-
Sin embargo, el reordenamiento de los genes seguido
das anteriormente que funcionan como adhesinas a las
por la activación de las células B y T, usualmente toma
moléculas de la matriz expuestas.
varios días en estar completamente activadas para erra-
La endocarditis por el estafilococo también se pue-
de presentar en las válvulas sanas. La invasión de la célu- dicar el germen. Por tanto, un mecanismo de defensa
la endotelial por el estafilococo, puede iniciar la lesión de más rápido ha sido desarrollado por medio del sistema
la célula, incluyendo la expresión del factor tisular que innato. Este sistema es capaz de reconocer patógenos y
promueve la formación de vegetaciones. La capacidad establecer una primera línea de defensa compuesta por
de invadir el tejido endovascular, también favorece la di- varias etapas que traen como resultado la producción y
seminación a otros tejidos. El tropismo hístico del estafilo- secreción de un amplio rango de citoquinas y chemo-
coco no está completamente explicado. Alternativamente, quinas y la activación de los macrófagos/monocitos, ini-
el estafilococo puede adherirse al endotelio directamente. ciando la respuesta adaptativa.
El papel potencial de los componentes presentes La producción de factores proinflamatorios se debe
en la superficie de los microbios, que reconocen las mo- a varios tipos de células que incluyen: macrófagos/
léculas matrices invasivas, puede mediar la adherencia monocitos, células epiteliales y endoteliales y las
del estafilococo a las moléculas de la matriz expuesta, plaquetas. Los neutrófilos pueden fagocitar, matar y de-
con la presencia de injurias endovasculares, como me- gradar los gérmenes patógenos. Los compuestos o mo-
dio de invasión hística. léculas que resultan de esta degradación son presentados
Shock séptico. Los elementos celulares principa- a las células T y B para activar la inmunidad adaptativa.
les para el desarrollo del shock séptico por el SA, son El huésped tiene desarrollados una serie de recep-
similares a la de los gérmenes gramnegativos. tores en el sistema innato que tienen la habilidad de de-
Respuesta del hospedero a la infección. El ha- tectar diferentes motif microbianos que son conservados
llazgo anatomopatológico típico de la infección por el S. entre las especies. Estas estructuras reconocidas por el

1392 Tomo IV
sistema inmune son específicas para el organismo que inflamación en estos sitios se presentan rápidamente y
invade y no están presentes en las células del huésped. la infección superficial puede complicarse con la for-
Los gérmenes grampositivos son capaces de pro- mación de abscesos o celulitis en los tejidos vecinos,
ducir una respuesta sistémica de citoquinas que alcanza en una forma rápida. La blefaritis es la más común,
su pico entre las 50 y 75h del inicio, mientras que en los también se presentan, dermatoblefaritis, dacriocistitis
gramnegativos esto ocurre entre 1 y 5h del inicio. y dacrioadenitis.
• Abscesos. Es una colección de pus en una cavidad for-
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
mada por desintegración o necrosis de los tejidos. Se re-
El S. aureus causa una gran variedad de infecciones conoce clínicamente por la presencia de un nódulo firme,
supurativas localizadas o invasivas y 3 síndromes mediados doloroso y eritematoso que posteriormente fluctúa.
por las toxinas: el síndrome del shock tóxico, el síndrome de • Forúnculo y carbunco. Los forúnculos son abscesos cu-
la piel escalpada y la intoxicación alimenticia. táneos foliculares que pueden originarse en una foliculitis
o iniciarse como un nódulo. Los sitios de predilección son
Infecciones superficiales de la piel la cara, el cuello, axilas, ingle y las nalgas. La forunculosis
• Infección directa. Los síntomas y signos de la infección recurrente es una afección de causa desconocida y está
por el SA varían con la cepa específica y la localización asociada con episodios repetidos de piodermia durante
de la infección, la que se localiza más frecuentemente meses o años. Estos pacientes deben ser evaluados en la
en la piel, pero puede invadir otros tejidos. búsqueda de deficiencias inmunes asociadas con infec-
La manifestación clínica clásica de la infección es un ciones recurrentes, especialmente las asociadas con
absceso localizado. La severidad de la infección re- disfunción de los neutrófilos.
sulta generalmente en lesiones hísticas locales, dise- • El carbunco es una infección de un grupo de folículos
minación sistémica con metástasis o efectos sistémicos contiguos con múltiples sitios de drenaje y cambios
por la toxina. Aunque la nasofaringe esté colonizada
inflamatorios en el tejido conjuntivo vecino. Puede
por el SA, la infección debida a estas cepas es poco
acompañarse de fiebre, leucocitosis y bacteriemia.
común. Las lesiones de la piel son más prevalentes
• Abscesos múltiples de las glándulas sudoríparas
en las personas que viven hacinadas con bajo nivel
(periporitis). Se desarrollan raramente en los neonatos
económico y en los climas tropicales.
o asociados con la desnutrición.
Las infecciones superficiales de la piel, ocurren en la epi-
dermis y/o la dermis y tienden a ser localizadas y asocia- • Paroniquia. Comprende una inflamación localizada,
das con pocos síntomas y signos constitucionales. con invasión de los pliegues de las uñas que sigue a
• Impétigo. Infección localizada en la porción corneal una lesión local. El pliegue lateral de la uña se vuelve
de la epidermis. Hay dos formas clínicas. El impétigo caluroso, eritematoso, edematoso y doloroso presen-
buloso y el no-buloso. tándose en ocasiones un exudado purulento.
• Ectima. Recuerda al impétigo no buloso en sus ini- • Abscesos mamarios. Es una infección frecuente en
cios, pero gradualmente se hace una lesión más pro- los neonatos, usualmente debido al S. aureus. Se pre-
funda y crónica. Se localiza preferentemente en las senta en los recién nacidos a término durante las pri-
piernas, asociadas con malnutrición y pobre higiene. meras 1 a 6 semanas, preferentemente durante la
• Dermatitis vegetante. Se trata de una reacción cutá- 2da. o 3ra. semanas de vida.
nea exuberante, producida por el S. aureus en los • Abscesos perirrectales. Tienden a presentarse en
pacientes inmunodeprimidos. La lesión es parecida a neonatos y lactantes; son más frecuentes en los varones.
la piodermia producida por la blastomicosis. • Abscesos del cuero cabelludo. Se desarrollan en el
• Foliculitis. Es una infección superficial del folículo pi- sitio de la inserción del electrodo del monitor fetal
loso. La lesión suele ser asintomática. con una frecuencia del 0,1 al 1 %.
• Dactilitis ampollosa. Es una infección superficial que • Abscesos de las glándulas salivares (sialadenitis
se localiza más frecuentemente en la porción distal supurativa). Ocurre en los neonatos, especialmente
de la falange. Se trata de bulas de aproximadamente en los prematuros y en los niños con estasis salivar
2 cm de diámetro que se desarrollan sobre una base
por obstrucción del conducto y en los casos con po-
eritematosa.
bre producción de saliva.
• Dermatitis perianal. Es una lesión superficial, locali-
zada en la región perianal, antiguamente conocida
como celulitis perianal.
Infecciones del tejido subcutáneo
• Infecciones perioculares. La piel de los párpados es la • Celulitis. Se caracteriza por la infección e inflamación
más delgada del organismo y el tejido celular subcutá- del tejido conectivo suelto, holgado, con limitada inva-
neo es muy suelto, con falta de grasa. Los signos de sión de la dermis y escasa participación de la epidermis.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1393

 Una ruptura de la piel debida a un trauma previo, cirugía Las formas más graves (fulminantes) se asocian al
o una lesión previa de la piel, predispone a la celulitis. síndrome del shock tóxico y suelen ser causadas por
Son factores de riesgo, la estasis linfática, la diabetes S. pyogenes, más raramente por el SA.
mellitus o la inmunosupresión. • Músculos. Un absceso localizado en un músculo, aso-
La celulitis preseptal o la periorbital, es frecuente en ciado con aumento en las enzimas, pero sin septice-
el niño, sobretodo la primera. mia, ha sido llamado polimiocitis tropical. Abscesos
La celulitis preseptal se desarrolla superficialmente múltiples ocurren en el 40 % de los casos.
en una posición anterior con un septum orbital intac-
to, y en la celulitis orbitaria, la infección se extiende e Infecciones invasivas más frecuentes
invade estructuras por detrás del septum en el espa- • Bacteriemia. La tasa de mortalidad por bacteriemia
cio orbital (Fig. 112.4). no ha cambiado en los últimos 15 años. La frecuen-
• Erisipela. Es una forma superficial de la celulitis que cia de las complicaciones en los niños bacteriémicos
invade la dermis y el tejido subcutáneo superior con por el SA varía entre 11 y 15 %. Un gran porcentaje
prominente invasión de los linfáticos. de bacteriemia está relacionada con el uso de
• Linfangitis. Se presenta cuando una infección local catéteres intravasculares.
de la piel no es completamente controlada y se dise- Los pacientes con bacteriemia y fiebre que persiste
mina causando inflamación de las paredes y los teji- por más de 72h después que el catéter ha sido retira-
dos blandos, alrededor de la vasos linfáticos dilatados. do, tienen un mayor riesgo de complicaciones
• Sepsis. Una minoría de la bacteriemia y de las infec-
Infecciones subcutáneas necrotizantes ciones locales progresa hacia la sepsis. Los factores
de riesgo que se han señalado serían: edades extre-
• Fasciitis necrotizante. Es una infección del tejido
mas de la vida, inmunosupresión, quimioterapia, pro-
subcutáneo que compromete la capa profunda de la
cederes invasivos, enfermedades crónicas (diabetes,
fascia superficial, la fascia profunda y el músculo,
cirrosis y malnutrición) transplante de órganos y
respetando la epidermis vecina. Relativamente po- disfunción de los neutrófilos. Las infecciones por el
cos organismos, de forma aislada, poseen suficiente S. aureus pueden, en ocasiones, ser fulminantes, fre-
virulencia para producir la fasciitis fulminante cuan- cuentemente asociadas con lesiones metastásicas, y
do actúan solas. requieren tratamiento prolongado.
En los adolescentes ocurre una enfermedad
estafilococcica diseminada más frecuente en varo-
nes, caracterizada por fiebre, persistente bacteriemia
a pesar de los antibióticos e invasión focal de dos o
más sitios. La endocarditis y la tromboflebitis séptica
deben ser descartadas.

Estafilococos coagulasanegativos
La mayoría de los cultivos donde se aíslan los
estafilococos coagulasa negativos, representan conta-
minaciones. Los aislamientos que no representan conta-
minaciones, provienen de infecciones nosocomiales o
presentan serias alteraciones en los mecanismos de de-
fensa causados por las operaciones quirúrgicas, disposi-
tivos intravasculares o la inmunodepresión.
Es el agente causal más frecuente de las septicemias
de inicio tardío en los prematuros, sobretodo en los meno-
res de 1 500 g al nacer y de los episodios de bacteriemia
nosocomial en todos los grupos de edades.
Es el agente responsable de la bacteriemia en los
niños que reciben tratamiento con quimioterapia: linfomas,
leucemia, tumores sólidos y en los hospederos de los
transplantes de médula. La mediastinitis se puede pre-
Fig. 112.4. Celulitis orbitaria. sentar después de la cirugía con corazón abierto.

1394 Tomo IV
 En los neonatos, se han descrito onfalitis y absce- viral tal como la influenza. La forma hematógena puede
sos del cuero cabelludo. También suele presentarse en ser secundaria a un émbolo séptico por una endocarditis
los pacientes ventilados y en los lactantes con enteritis del lado derecho del corazón, o por la presencia de dis-
necrotizante. En forma general, se puede señalar que positivos intravasculares. La neumonía por inhalación
las infecciones por los estafilococos coagulasanegativos es causada por alteraciones en la limpieza mucociliar,
tienen una forma de presentación clínica indolente. disfunción de los leucocitos o de la adherencia bacteriana
por los virus.
Artritis y osteomielitis La neumonía por el S. aureus produce una neumo-
El S. aureus es el agente causal más frecuente de nitis necrotizante con formación de abscesos, empiema,
la osteomielitis y la artritis en el niño. Las infecciones neumatoceles, pioneumotórax y frecuentemente se de-
osteoarticulares se caracterizan por localizarse inicial- sarrollan fístulas broncopleurales. Ocasionalmente pro-
mente en las metáfisis de los huesos largos, que progre- duce una forma clínica de tipo difusa intersticial.
san rápidamente, aunque los estudios radiológicos no
muestren signos en los primeros momentos. Sistema nervioso central
La presencia de fiebre asociada con claudicación La meningitis debida al SA no es frecuente; se aso-
a la marcha, si el niño ya camina y la presencia de los cia con traumatismos craneales, con la realización de
signos flogísticos en el área lesionada, unido a los ante- procederes quirúrgicos, la colocación de válvulas de de-
cedentes de una infección primaria por el S. aureus o rivación del LCR, y como complicación de las endocar-
no, hacen sospechar con fuerza la osteomielitis. No es ditis o focos parameníngeos, abscesos epidural o cerebral,
infrecuente que la lesión se extienda a las partes blan- presencia de diabetes mellitus o en procesos malignos.
das o a la articulación provocando una artritis séptica. Los estafilococos coagulasanegativa tienen una marca-
Otras veces, la articulación se infecta directamente, por da afinidad de adherirse a los cuerpos extraños o mate-
contigüidad o por diseminación hematógena. riales y es la causa más común de las infecciones
relacionadas con las derivaciones del LCR.
Aparato respiratorio
Las infecciones de las vías respiratorias superio- Riñón
res debidas al S. aureus son raras si se tiene presente la El S. aureus es el agente causal más frecuente de
frecuencia con que esta región es colonizada. La otitis los abscesos renales y perirrenales, mientras que la in-
media y la sinusitis pueden presentarse raramente. La fección urinaria es rara por este germen, pero más co-
sinusitis es relativamente común en los niños con fibrosis múnmente puede ser causada por el S. saprophyticus.
quística o en los niños con defectos en la función de los
neutrófilos. La faringoamigdalitis estafilococcica es rara Aparato circulatorio
salvo en los niños inmunocomprometidos La traqueítis
El S. aureus puede infectar tanto las válvulas nor-
puede complicar el crup viral.
males como las lesionadas. Es una forma invasiva rara
Neumonía en el niño y sus manifestaciones clínicas se pueden con-
fundir con la sepsis. Se pueden presentar perforaciones
Hace poco más de 35 años, las salas de enferme-
de las válvulas, abscesos del miocardio, falla cardíaca,
dades respiratorias en los hospitales pediátricos ingresa-
pericarditis purulenta o ser causa de muerte súbita.
ban con frecuencia niños pequeños con neumonía
estafilococcica, muchos de ellos complicados gravemen-
Síndrome de la piel escaldada
te. Los controles higienicosanitarios en los servicios de
recién nacido, en los centros maternoinfantiles, la orien- Representa una de las entidades clínicas media-
tación a la familia sobre los cuidados necesarios para das por las cepas del SA productoras de toxinas
evitar las infecciones, la mejoría del estado nutricional (exfoliantina). Los pacientes que no tienen anticuerpos
del niño y el uso controlado y racional de los antibióticos, contra la toxina desarrollan una enfermedad generali-
han contribuido notablemente a la disminución de estos zada debido a la diseminación hematógena de la toxi-
graves problemas, aunque en determinadas áreas geo- na. El rash se caracteriza por una eritrodermia dolorosa
gráficas pueden presentarse, en ocasiones, el aumento con un signo de Nikolsky positivo. Los signos son más
transitorio de nuevos casos con estas características. severos en los recién nacidos (enfermedad de Ritter)
La neumonía por S. aureus puede ser primaria y más moderados en los niños mayores (escarlatina
(hematógena) o secundaria, después de una infección por el SA).

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1395

DIAGNÓSTICO grupo-A un agente común en las infecciones de la piel y
La coloración de Gram en las muestras tomadas del TCS, además de enfermedades mediadas por toxinas,
de las lesiones puede mostrar pruebas presuntivas de la hace imperativo iniciar el tratamiento con un antibiótico
infección. El aislamiento del organismo en la nariz o en que sea efectivo para ambos microorganismos en infec-
la piel no necesariamente implica causa, debido a que ciones serias (sepsis, endocarditis, SST, fasciitis
estas regiones son sitios normalmente colonizados. El necrotizante). La combinación de vancomicina y
aislamiento del organismo por los medios de cultivo en clindamicina para las enfermedades mediadas por las toxi-
los líquidos corporales estériles es definitivo. No es un nas (la clindamicina reduce la producción de la toxina
contaminante cuando se aísla en los hemocultivos. Cuan- TSST-1 en los cultivos en el 90 %), pues raramente se
do el germen aislado es el tipo coagulasanegativo se reportan cepas de SA resistentes a la vancomicina. Este
considera con hemocultivo contaminado. antibiótico solo debe usarse en niños con infecciones pro-
En los neonatos, en los niños inmunocomprometidos, badas de SARM. El linezolid y el quinupristin-dalfopristin,
en los pacientes con implantes, el aislamiento del mismo se han recomendado en las infecciones serias por SA al-
fenotipo del estafilococo coagulasanegativo en tamente resistentes a otros antibióticos.
hemocultivos repetidos facilita la interpretación. La combinación de nafcillin (o vancomicina),
En la bacteriemia relacionada con los catéteres gentamicina y el rifampin ha sido recomendada como el
intravasculares, los cultivos cuantitativos del catéter ten- tratamiento inicial de la endocarditis por SA.
drán de 5 a 10 veces más organismos que los cultivos en El antibiótico usado, dosis, vía y duración depende
la sangre venosa. del sitio de la infección, la respuesta del paciente y la
Para diferenciar si un estafilococo coagulasane- susceptibilidad del germen aislado en sangre o en el sitio
gativo es un contaminante o un germen patógeno exis- de la infección. Deben realizarse los cultivos apropiados
ten los siguientes criterios: para aislar el germen y realizar las pruebas de suscepti-
• Crecimiento dentro de las primeras 24h. bilidad para optimizar el tratamiento.
• Hemocultivos positivos múltiples. Los antibióticos en pocas ocasiones son efectivos
• Síntomas de infección en el niño. si no se le asocian otras medidas como drenaje de los
• El catéter lleva puesto 3 o más días. abscesos y extracción de cuerpos extraños infectados,
• El germen es resistente a múltiples antimicrobianos. si es posible.
El tratamiento intravenoso es recomendado para
Debe realizarse a todo estafilococo aislado en lu- los pacientes con enfermedades severas hasta que el
gares estériles, incluyendo los coagulasanegativos, la paciente esté afebril por 72h y otros signos de infección
hayan desaparecido.
prueba de susceptibilidad mínima cuantitativa a los
El tratamiento por vía oral se indicará en las infec-
antibióticos. De esta forma, se identifican las cepas re-
ciones moderadas o para completar el tratamiento una
sistentes a la meticilina, o con resistencia múltiple. La
vez que se haya discontinuado la vía parenteral.
identificación del S. aureus con resistencia intermedia
La dicloxacillin es una droga penicilinasa resistente
a la vancomicina es fundamental para obtener un resul-
que se absorbe bien por vía oral y efectiva clínicamente.
tado terapéutico positivo.
Las penicilinas de primera generación, la amoxicilina aso-
La tipificación de las cepas de los estafilococos
ciada con el ácido clavulánico (inhibidor de la ß lactamasa),
tiene una importancia primordial para el estudio de los
clindamicina y el trimetropin-sulfametoxazole (TMP-SMX
brotes epidémicos, pues permite identificar si la cepa
DS) pueden ser efectivos en dependencia de la suscepti-
aislada en un paciente o en varios es la misma o es de
bilidad del SA.
diferente fenotipo. La prueba de susceptibilidad
Las infecciones de la piel, TCS y las infecciones
antimicrobiana es la más recomendada. menores del aparato respiratorio superior pueden ser tra-
TRATAMIENTO tadas por vía oral solamente, pero en áreas con marca-
La penicilina sigue siendo la droga de elección si da incidencia de C-SARM el cultivo y la susceptibilidad
las cepas aisladas del S. aureus son sensibles a este del germen se hacen necesarios para un tratamiento
antibiótico. Actualmente del 70 al 80 % de los S. aureus antimicrobiano óptimo.
aislados en el hospital y en la comunidad, son producto- En los pacientes con infecciones ligeras o modera-
res de β lactamasa (penicilinasa) y por lo tanto, resisten- das de la piel y partes blandas donde se sospeche la
tes a la penicilina y a la ampicilina. presencia de cepas C-SARM se recomiendan los siguien-
El aumento de la resistencia de los SA hospitalarios tes antimicrobianos: TMP-SMX, minociclina, doxiciclina
o comunitarios a múltiples antibióticos y ser el estreptococo y clindamicina (Cuadro 112.3).

1396 Tomo IV
Cuadro 112. 3. Susceptibilidad de los antibióticos C-SARM monitoreo de los valores en sangre del medicamento uti-
y los CS-SARM lizado es de gran ayuda. En los casos de endocarditis el
tratamiento parenteral debe ser más prolongado.
Antimicrobiano C-SARM (%) CS-SARM (%) El drenaje de los abscesos, si están presentes, es
Oxacilina 0 0 requerido y deseable.
Ciprofloxacina 79 16 Las infecciones de la piel y el tejido subcutáneo
Clindamicina 83 21 (impétigo, celulitis), generalmente se tratan con una dro-
Eritromicina 44 9
ga β lactam resistente a las penicilinasa por vía oral ta-
Gentamicina 94 80
Rifampin 96 94 les como: cloxacilina, dicloxacilina o una cefalosporina
Tetraciclina 92 92 de 1ra. o 2da. generación.
TMP-SMX 95 90 En las lesiones en la piel localizadas y superficiales
Vancomicina 100 100
es suficiente el tratamiento tópico antibacteriano con
mupirocin o bacitracina asociado con la higiene local.
Estudios clínicos señalan que la vancomicina es
menos efectiva como droga antiestafilococcica que los MEDIDAS DE CONTROL
β lactámicos, por lo que la vancomicina como alternati- S. coagulasanegativo. Las medidas de control de
va en los pacientes con historia de alergia a los β lactam este germen se deben dirigir a la prevención de la conta-
debe ser cuidadosamente evaluada. minación intraoperatoria por la flora cutánea y el em-
La vancomicina es la droga de elección para las pleo de catéteres intraperitoneales e intravasculares
cepas de S. aureus resistentes a la meticilina. Los pa- estériles. La administración profiláctica de antibióticos
cientes que no toleran la vancomicina pueden usar las intraoperatorios disminuye la incidencia de la infección
fluroquinolonas, el sulfamethozasole-trimethropim y la después de la cirugía cardíaca y de la implantación de
clindamicina con buenos resultados. Cada una de ellas es
injertos vasculares sistémicos. No hay un consenso so-
efectiva en aquellos casos en que se requiere una terapia
bre el valor del empleo de los antibióticos intraoperatorios
bactericida. Sin embargo, debe señalarse, que estas dro-
en caso de realizar desviaciones del LCR.
gas son menos efectivas que la vancomicina, pues tienen
menos actividad antiestafilococcica o porque su resisten- S. aureus. Las medidas de control y prevención
cia se puede presentar durante el tratamiento. de las infecciones por este germen deben ser considera-
Las cefalosporinas de espectro expandido usual- das a escala individual y al nivel de la comunidad.
mente no son activas in vitro contra el S. aureus y los • Medidas individuales. La infección por el S. aureus
coagulasanegativos y en algunos casos son inefectivas. adquirida en la comunidad por los pacientes inmuno-
Las combinaciones de antibióticos se han usado con competentes no puede ser prevenida, pues el orga-
el objetivo de aumentar la actividad bactericida o para nismo es ubicuo y no disponemos de vacunas.
prevenir el desarrollo de resistencia. La combinación El lavado frecuente de las manos con buena técnica,
más usada es la de un β lactam con un aminoglicósido. el mantenimiento de una higiene óptima de la piel cuan-
Ensayos clínicos realizados en pacientes con endocarditis do se presentan abrasiones, puede prevenir la dise-
para comparar la monoterapia contra la combinada, die- minación de la infección. En los pacientes que
ron por resultado que la esterilización de la sangre se presentan disfunción de los neutrófilos o enfermeda-
produjo con más rapidez en los pacientes que usaron la des crónicas de la piel que están predispuestos a in-
forma combinada, pero el curso clínico y el pronóstico fectarse por S. aureus, necesitan el cumplimiento de
fueron similares. una serie de medidas para su prevención. Estas me-
El rifampin es otro potente antiestafilococo, pero didas incluyen: una escrupulosa atención a la higiene
invariablemente desarrolla resistencia cuando se emplea de la piel, de la ropa de vestir y de cama, que tienen
solo. Se recomienda usarlo en combinación con la que ser adecuadas para evitar la sudación. La erra-
gentamicina, la vancomicina o la nafcilina para el trata- dicación del estado de portador nasal si está presen-
miento de la endocarditis secundaria, a la presencia de te, el uso precoz de los antibióticos y en algunos casos,
prótesis valvulares. el empleo del sulfaprín puede ser útil.
La duración del tratamiento en las infecciones se- • Infecciones nosocomiales. Las infecciones nosoco-
veras depende del sitio de la infección, pero como pro- miales producidas por el S. aureus, pueden ser preve-
medio se acepta que sea de 3 semanas o más. Si la nidas o controladas en el paciente individualmente
respuesta al tratamiento parenteral inicial es buena, puede mediante 3 acciones: medidas generales, profilaxis
pensarse utilizar la vía oral hasta completarlo. El intraoperatoria y la erradicación del estado de portador.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1397

 Medidas generales. La preparación adecuada y Por estas razones se han establecido las siguientes
cuidadosa de la piel antes de la cirugía y la instalación de reglas para el uso apropiado de la vancomicina:
los dispositivos intravasculares pueden disminuir la inci- • Tratamiento de infecciones severas debidas a gér-
dencia de las infecciones de las heridas y los catéteres. menes grampositivos resistentes a los β lactámicos.
Técnicas quirúrgicas realizadas con mínimo trau- • Tratamiento de las infecciones por microorganismos
ma de los tejidos, el mantenimiento de una buena oxige- grampositivos en pacientes con reacciones alérgicas
nación y la mínima formación de hematomas o espacios severas a las drogas β lactámicas.
muertos pueden minimizar las infecciones de las heri- • En los casos de colitis asociadas a los antibióticos,
das. El lavado de manos adecuado antes y después del que no responden al tratamiento con metronidazol o
uso de los guantes y el seguimiento de las medidas fun- en casos severos con riesgo potencial de muerte.
damentales para evitar la transmisión por contacto, es • Como tratamiento profiláctico de la endocarditis, en
de suma importancia. los pacientes con alto riesgo de desarrollarla des-
Profilaxis intraoperatoria por antibióticos. Las pués de ciertos procederes medicoquirúrgicos.
bacterias se introducen en las heridas entre el comienzo y • Como profiláctico en procederes de cirugía mayor como
el cierre de la incisión quirúrgica. Con el empleo de los implantes de material de prótesis o dispositivos en
antibióticos se pueden obtener y mantener altas concen- instituciones con alto riesgo de infecciones por S. aureus
traciones en sangre y tejidos durante este período crítico. o S. coagulasanegativo resistentes a la meticilina.
Esta defensa farmacológica mata algunas de las bacte-
rias inoculadas directamente y facilita la acción de los Reglas para las situaciones en las cuales
neutrófilos. La utilidad de esta profilaxis en obtener una el empleo de la vancomicina debe ser desalentada
cirugía limpia, está bien establecido. El antibiótico se ad- No usar de rutina en la profilaxis de las siguientes si-
ministra inmediatamente antes de la operación y se man- tuaciones:
tiene durante el tiempo que se realiza. Una duración total • En pacientes quirúrgicos que no sean los pacientes
de menos de 24h es recomendada. La cefazolina es la alérgicos severos con peligro de muerte a las drogas
droga más utilizada. Se recomienda en las operaciones de β lactámicas.
tórax, cardiovasculares, ortopédicas y neuroquirúrgicas.
• Niños con muy bajo peso al nacer.
Erradicación del estado de portador. El empleo
• En los pacientes que reciben diálisis peritonial o
del mupirocín tópico al 12 % en las fosas nasales ha
hemodiálisis continua ambulatoria.
demostrado ser muy efectivo en la erradicación del es-
• Su empleo en la prevención, infección o colonización
tado de portador y en la disminución de las infecciones
posquirúrgicas. Debe ser administrado 2 veces al día de los catéteres centrales o periféricos intravasculares.
durante 1 a 5 días. • Como terapia antimicrobiana empírica en un pacien-
El empleo del mupirocín intranasal en forma in- te neutropénico febril, a menos que fuertes eviden-
termitente o continuada para erradicar el portador na- cias indiquen la presencia de una infección debida a
sal, ha demostrado ser muy efectivo para reducir la microorganismos grampositivos y la prevalencia de
incidencia de las infecciones severas en pacientes que infecciones por S. aureus resistente a la meticilina
son sometidos a hemodiálisis de larga duración o a diálisis en el hospital.
peritonial ambulatoria. La erradicación del estado de • El empleo frente a un hemocultivo simple positivo a
portador puede, en algunos casos, ser difícil de resolver. un estafilococo coagulasanegativo, si otros hemocul-
tivos son negativos en el mismo período.
Reglas para el uso racional de la vancomicina • El uso continuado de forma empírica de presuntas
Durante la década pasada, enterococos resisten- infecciones en pacientes cuyos cultivos son negati-
tes a la vancomicina, han emergido rápidamente como vos para los microorganismos grampositivos resis-
patógenos nosocomiales en las infecciones hospitalarias tentes a los β lactámicos.
a escala mundial. • Su uso como descontaminante del aparato digestivo.
Recientemente, cepas de S. aureus con resisten- • Su uso en la erradicación de la colonización por el S.
cia intermedia a la vancomicina también han sido repor- aureus resistente al meticilín.
tadas. Los factores de riesgo para la emergencia de estas • Como tratamiento inicial en la colitis asociada a los
cepas resistentes ha sido el incremento en el uso de la antibióticos.
vancomicina principalmente en los servicios de • En el tratamiento de infecciones debidas a gérmenes
oncohematología, neonatología, cirugía cardiovascular y grampositivos susceptibles a las drogas β lactámicas.
neurocirugía. • Su aplicación tópica o por inhalación.

1398 Tomo IV
Estafilococo coagulasanegativo secundarias a la trombosis de la punta de los catéteres
El S. epiderrmides (SE) es uno de los miembros venosos centrales. La inflamación de la válvula con for-
de los estafilococos coagulasa negativos (ECN) que co- mación de abscesos puede dar lugar a disfunciones
valvulares, arritmias o falla cardíaca.
lonizan y producen infecciones en los seres humanos.
La infección por ECN raramente produce una en-
Considerado como comensal y avirulento por muchos
docarditis subaguda en válvulas de pacientes normales
años, actualmente se considera como uno de los gérme-
sin antecedentes del empleo de catéteres centrales.
nes más frecuentes capaces de producir infecciones
Infección cateter central. La infección se locali-
nosocomiales, sobre todo en pacientes portadores de
za en el sitio de salida y en el túnel subcutáneo del caté-
cuerpos extraños: catéteres intravenosos, prótesis
ter, estableciendo una vía directa al torrente sanguíneo.
valvulares, pacientes inmunodeficientes, y en infeccio-
Esta sepsis de la línea se manifiesta por fiebre,
nes nosocomiales adquiridas por los recién nacidos.
leucocitosis y signos inflamatorios en el sitio de salida y
El S. haemolyticus es otra especie coagulasane-
a lo largo del túnel y trombosis del catéter.
gativa que produce infecciones invasivas.
Derivaciones del LCR. Es el germen más común
EPIDEMIOLOGIA de las infecciones del SNC y de las derivaciones del
El SE es un habitante normal de la piel y de las LCR. El 70 al 80 % se presentan 2 meses después de la
mucosas (65 al 90 %), garganta, boca, vagina y uretra. derivación En caso de derivaciones abdominales puede
La colonización por el germen precede a la infección y complicarse con peritonitis.
se produce por la inoculación directa durante los proce- Infección urinaria. Es causa frecuente de infec-
deres quirúrgicos, implantación de prótesis valvulares, ciones asintomáticas del aparato urinario en pacientes
derivaciones del LCR y líneas centrales vasculares. hospitalizados con catéteres urinarios y después de la
Su identificación se realiza por la determinación cirugía o en los transplantes renales.
molecular del ADN, tipificación de fagos con propósitos El S. saprophyticus es un agente común en las
epidemiológicos.
infecciones urinarias primarias en los niños.
PATOGENIA
DIAGNÓSTICO
El SE produce una capa protectora simple de El diagnóstico es muy difícil, pues el SE coloniza
exopolisacáridos que rodea al germen y que estimula la la piel y puede contaminar la toma de la muestra para
adhesión a superficies extrañas, resiste la fagocitosis y el hemocultivo y dificultar el diagnóstico de
dificulta la penetración de los antimicrobianos.
bacteriemia verdadera. Se debe sospechar cuando los
MANIFESTACIONES CLÍNICAS cultivos crecen rápidamente (24h) cuando 2 o más
Este germen, debido a su poca virulencia necesita hemocultivos son positivos y cuando el hemocultivo
la presencia de otros factores para desencadenar la en- tiene un conteo de colonias cuantitativo comparado
fermedad clínica. con el inducido por el catéter central. Las manifesta-
Bacteriemia. Es el agente infeccioso más frecuente ciones clínicas, los exámenes complementarios y la
en las bacteriemias nosocomiales hospitalarias. respuesta terapéutica ayudan al diagnóstico. No debe
En el RN la bacteriemia asociada o no con catéteres considerarse como contaminante si no se realizan es-
venosos se manifiesta por episodios de apnea, inestable tos procederes.
temperatura, bradicardia, distensión abdominal, TRATAMIENTO
enterorragia, abscesos cutáneos y la persistencia de cul-
La mayoría de las cepas son resistentes a la
tivos positivos (por 2 semanas) a pesar del tratamiento
meticilina, por lo que el medicamento de elección es
antimicrobiano.
la vancomicina. La asociación con el rifampin o la
En los pacientes con transplantes de médula, de
gentamicina aumenta la eficacia de la vancomicina.
órganos sólidos y en enfermedades malignas, la bac-
teriemia se asocia con neutropenia, colonización gastroin- Las nuevas quinolonas y el teicoplanín es otra opción.
testinal y a líneas venosas centrales. Muy raramente la Es importante remover el cuerpo extraño cuando sea
bacteriemia es indolente no asociada con infecciones posible.
severas. La presencia de peritonitis en pacientes con diálisis
Endocarditis. Puede infectar las válvulas norma- ambulatoria continua puede ser tratada con terapia
les, la aurícula derecha y más frecuentemente las próte- antimicrobiana i.v. o intraperitonial sin necesidad de re-
sis valvulares. En muchas ocasiones, son infecciones tirar el catéter.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1399

Estreptococo EPIDEMIOLOGÍA

Los estreptococos son cocos grampositivos que La faringitis se adquiere por medio del contacto
crecen formando cadenas o parejas de longitud variable con una persona que tiene una faringitis estreptocócica.
y se clasifican de acuerdo con el grado de hemólisis que Los fomites y los objetos caseros afectivos no son
producen en: β-hemolíticos (producen hemólisis comple- vectores de la infección por EGA.
ta) y α-hemolíticos (producen hemólisis parcial) y γ- La transmisión de la infección por EGA, incluyen-
hemolíticos (no productor de hemólisis). do los brotes escolares, casi siempre sigue a un contacto
El estreptococo β-hemolítico se clasifica por me- con las secreciones del aparato respiratorio superior. La
dio de un grupo específico de polisacáridos (carbohidratos faringitis y el impétigo y sus complicaciones no
de Lancefiel) localizados en la pared celular y hasta el supurativas, pueden estar asociadas a las aglomeracio-
momento han sido identificados más de 20 serotipos que nes o el hacinamiento en el hogar, las escuelas y las
son designados con las letras de la A a la T. Esta clasifi- instituciones militares y otras. Brotes alimentarios pue-
cación es conocida como la clasificación de Lancefiel. den presentarse como consecuencia de la contamina-
La proteína antigénica M de la pared celular permi- ción de los alimentos, asociados con procederes
te identificar más de 80 serotipos del estreptococo del inadecuados en la manipulación o su refrigeración.
grupo A, β-hemolíticos (EABH) (Streptococcus Los EGA se transmiten de persona a persona por
pyogenes). Estudios epidemiológicos señalan una aso- medio de las microgotas expelidas al toser o hablar; los
ciación entre ciertos serotipos (1, 3, 5, 6, 18, 19 y 24) y la portadores sanos nasales y faríngeos, propagan la en-
fiebre reumática (FR), pero un factor reumatógeno es- fermedad fácilmente. Los porcentajes de colonización
pecífico no ha sido identificado. Varios serotipos (49, 55, de la nasofaringe en los niños varían de 15 a 20 %. La
57 y 59) están asociados con piodermitis y glomerulonefritis faringitis estreptocócica ocurre en todas las edades, pero
aguda. La faringitis asociada a la glomerulonefritis está es más frecuente en los niños de edad escolar.
La distribución geográfica de la faringitis
frecuentemente asociada con los serotipos (1, 6 y 12). El
estreptocócica (FE) es ubicua. La piodermitis es más fre-
grupo C y el G de la clasificación de Lancefield han sido
cuente en los climas tropicales, calurosos, relacionados
asociados con faringitis y ocasionalmente con
con las picaduras de insectos o traumas cutáneos míni-
glomerulonefritis aguda, pero no con la FR. Recientemente
mos. La faringitis se presenta sobre todo en los climas
un abordaje molecular utilizando el PCR, basado en la
templados, en invierno, primavera y finales de agosto,
secuencia del gen (emm) del grupo A que como se sabe
presumiblemente debido al estrecho contacto persona a
codifica la proteína M, han identificado más de 100 con
persona que ocurre en las escuelas. El contagio es mayor
tipos serológicamente distintos.
en la fase aguda de la infección y en las personas no
Los estreptococos elaboran toxinas, enzimas y
tratadas y disminuye gradualmente en un período de se-
hemolisinas. Se conocen más de 20 antígenos
manas. El paciente no es contagioso dentro de las prime-
extracelulares liberados por él (EABH). Los de mayor
ras 24h del inicio de un tratamiento adecuado.
significación clínica son: las exotoxinas pirógenas (antes
Durante los brotes escolares de faringitis, los cul-
eritrogénicas) A-B-C, la estreptolisina 0, la S, la ADNasa, tivos en los niños asintomáticos han presentado una
la estreptoquinasa, la Dnasa, la hialuronidasa, la prevalencia del EGA tan alta como del 15 al 50 %. Los
proteinasa, la amilasa y la estearasa. portadores del EGA pueden persistir por muchos me-
Los anticuerpos contra la estreptolisina 0, la Dnasa, ses, pero el riesgo de transmisión a otras personas no
la hialuronidasa, la ADNasa y la estreptoquinasa son
es apreciable; esto puede ser debido a la disminución
útiles para el diagnóstico serológico de las afecciones
del número de organismos en la faringe o a la desapa-
causadas por el estreptococo del grupo A. Los
rición de las bacterias de las secreciones nasales.
anticuerpos específicos del tipo M se detectan a las 4 ó
El impétigo se adquiere a partir de una persona infec-
6 semanas después de la infección; la administración de
antibióticos anula la respuesta. tada, posiblemente por contacto físico directo. La coloniza-
ción de la piel sana por el EGA precede al desarrollo de la
Infecciones por el estreptococo del grupo A infección de la piel. El impétigo se localiza en el sitio donde
El estreptococo del grupo A (EGA) produce infec- la piel presenta una lesión abierta (picaduras de insectos,
ciones supurativas (las más frecuentes) y no supurativas, heridas traumáticas y quemaduras) debido a que el EGA
a distancia (fiebre reumática y glomerulonefritis aguda). no penetra la piel intacta. Después del desarrollo del impé-
También es uno de los microorganismos que produce el tigo, se coloniza frecuentemente el aparato respiratorio su-
síndrome del shock tóxico. perior. Las infecciones de las heridas quirúrgicas y la sepsis

1400 Tomo IV
puerperal resultan de la transmisión del EGA por medio de sido asociadas al síndrome del shock tóxico. La exotoxina
las manos contaminadas. En los neonatos, la infección pue- pirógena A tiene una homología de aminoácidos parciales
de adquirirse intraparto o transmisión por contacto; en esta con la enterotoxina B que está asociada con SSTS.
situación la infección se inicia por medio de la onfalitis.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En los últimos años, la incidencia de las formas
severas invasivas del EGA, incluyendo la bacteriemia, Las infecciones más comunes causadas por el EGA
síndrome del shock tóxico por el estreptococo y la FN, invaden el aparato respiratorio, la piel, los tejidos blan-
están aumentando. La incidencia parece ser mayor en dos y la sangre.
los extremos de la vida. El factor de riesgo más común Estas infecciones incluyen:
en los niños es la varicela. Otros factores de riesgo • Las infecciones del aparato respiratorio incluyendo
incluyen: drogadictos, infección por el VIH, diabetes la faringitis.
mellitus y las enfermedades cardiorrespiratorias cróni- • Neumonía.
cas. La asociación entre el uso de drogas antiinfla- • Infecciones de la piel.
matorias no esteroideas y el desarrollo de las formas • Vaginitis.
invasivas por el EGA en los niños con varicela, son • Enfermedad perinatal.
conflictivas. Se necesitan estudios adicionales para es- • Bacteriemia y sepsis.
tablecer una relación causal. • Escarlatina.
La puerta de entrada de la infección invasiva por • Síndrome del shock tóxico.
el EGA se desconoce en el 50 % de los casos, por lo • Enfermedad invasiva por el EGA.
que se piensa que en muchos casos sea la piel o las
mucosas. Esta infección invasiva raramente complica La enfermedad clínica más frecuente producida por
una faringitis por EGA. el EGA es la faringitis aguda. Con este nombre se desig-
El período de incubación de la faringitis nan todas las infecciones agudas de la faringe incluida la
estreptocócica es de 2 a 5 días. Para el impétigo es ne- amigdalitis y la faringoamigdalitis. En algunos pacientes
cesario un período de 7 a 10 días. sobre todo en los no tratados, desarrollan complicacio-
nes purulentas como la otitis media, sinusitis, abscesos
PATOGENIA periamigdalinos y retrofaríngeos y adenitis cervical
Después de la inhalación o ingestión del EGA, este supurativa. El mayor significado de las infecciones del
se une a las células epiteliales respiratorias por sus fibrillas TRS producidas por el EGA, es su relación con las for-
de la superficie y al ácido lipoteicoico de la pared celular. mas no supurativas de la infección: fiebre reumática y
Las fibrillas contienen epitopes antifagocitos de tipo espe- glomerulonefritis.
cíficos y las proteínas M junto con el ácido hialurónico Los niños entre 1 y 3 años con infección por el EGA
capsular, resiste la fagocitosis. Las enzimas extracelulares del TRS pueden presentarse con fiebre moderada y rinitis
facilitan la diseminación de la infección al interferir con la serosa o también presentar una enfermedad tediosa con
trombosis local (estreptolisina y formación de pus Dnase) fiebre, irritabilidad y anorexia (fiebre estreptocócica). La
y estimulando la digestión del tejido conjuntivo presentación clásica de la infección por EGA con faringitis
(hialuronidasa y la proteasa). aguda es infrecuente en los niños menores de 3 años. La
fiebre reumática también es rara a esta edad.
Las complicaciones supurativas siguen a la infección
El segundo sitio de infección por EGA es la piel.
local (abscesos peritonsilares) o por extensión directa (oti-
Estas infecciones (piodermitis o impétigo) pueden pro-
tis media y sinusitis) o por diseminación linfática (linfaadenitis)
ducir glomerulonefritis aguda que ocasionalmente ocu-
o bacteriemia (sepsis, osteomielitis, neumonía).
rre en epidemias. La FR no es una secuela no supurativa
La escarlatina producida por el EGA tiene unas de la infección de la piel por el EGA.
manifestaciones clínicas similares a las producidas por Recientemente se han reportados casos de enfer-
las cepas que contienen exotoxinas no pirógenas con la medades autoinmunes neuropsiquiátricas (afecciones ob-
adición del rash escarlatiniforme. sesivas-compulsivas, disquinesias y/o tics) asociadas al
Las exotoxinas pirógenas (A-C) producen el rash estreptococo α-hemolítico tipo A. Se identifican con las
en el huésped no inmune. La producción del rash depen- siglas PANDAS.
de en parte de la reacción de hipersensibilidad del hués- Otras infecciones producidas por EGA incluyen:
ped y es disminuida por la síntesis de antitoxina específica erisipela, celulitis perianal, vaginitis, bacteriemia, neumo-
por el huésped. nía, endocarditis, pericarditis, celulitis, artritis séptica,
Estas toxinas también muestran pirogenicidad y osteomielitis, miositis, fasciítis necrotizante, sepsis puerperal,
citotoxicidad, estimulan los efectos de las endotoxinas y han infecciones de las heridas quirúrgicas y la onfalitis.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1401

 Las formas invasivas de las infecciones por EGA La escarlatina ocurre principalmente en asociación
incluyen: sepsis puerperal, escarlatina severa, fasciítis con la faringitis estreptocóccica y raramente con piodermitis,
necrotizante y septicemia; hoy están aumentando debido a o heridas quirúrgicas o traumáticas infectadas.
la aparición de cepas más toxigénicas. Estas formas nece- La escarlatina debe diferenciarse de: enfermeda-
sitan de un diagnóstico rápido y de un tratamiento agresivo. des por toxinas exfoliativas producidas por el estafiloco-
La fasciítis necrotizante y otras enfermedades co (impétigo buloso, enfermedad de Ritter's, síndrome
invasivas del EGA frecuentemente ocurren como com- de la piel escalpada, y erupción escarlatiniforme por el
plicaciones de la varicela. estafilococo). Además, con la enfermedad de Kawasaki,
La bacteriemia por EGA puede ser severa con el síndrome de shock tóxico y el eritema infeccioso.
puerta de entrada o sin ella, o foco de infección local, Aunque el exantema en todas estas enfermedades pue-
pueden estar asociadas con el síndrome del shock tóxi- de sugerir la escarlatina, ninguna de ellas está asociada
co por EGA. La puerta de entrada de las infecciones con una infección faríngea típica estreptocócica. Ade-
más, solamente el eritema infeccioso se acompaña de
invasivas frecuentemente es la piel o tejidos blandos y
palidez circunoral.
puede seguir a un trauma menor o no reconocido.
Formas severas de escarlatina con efectos tóxicos
Escarlatina. La escarlatina es primariamente una
sistémicos ocurren raramente. Aparte del rash, la es-
enfermedad de los niños, la mayoría de los casos se pre- carlatina presenta el mismo cuadro epidemiológico y las
sentan entre 1 y 10 años. El estreptococo produce las manifestaciones clínicas así como las secuelas y el tra-
manifestaciones clínicas cutáneas de la escarlatina por tamiento de las infecciones por EGA (Fig. 112.5).
medio de una reacción de hipersensibilidad retardada. Impétigo. Tiene dos formas de presentación, el
Aunque en los últimos años se han presentado ca- buloso y el no buloso.
sos de escarlatina por EGA, las epidemias de escarlati- El no buloso es el más frecuente. Es una infec-
nas son raras en el momento actual. Esta enfermedad ción superficial de la piel que se expresa por una lesión
es producida por la infección de aquellos estreptococos papulovesiculosa rodeada de un área eritematosa. Las
que producen una de las 3 toxinas exotoxinas pirógenas vesículas rápidamente evolucionan, se hacen purulentas
(eritrógenas). y se cubren de una costra que le da una apariencia color
El período de incubación es de 1 a 7 días, con un ambarino. Se localizan preferentemente en la cara y las
promedio de 3 días. El comienzo es agudo y se carac- extremidades. Si no se trata puede hacerse crónico y
teriza por fiebre, vómitos y dolor de garganta, con las extenderse a otras regiones, pero en general suele ser
características típicas de la faringitis de la infección autolimitado. Se acompaña de adenopatías regionales sin
por estreptococo. fiebre ni síntomas constitucionales. El buloso es mucho
El exantema aparece 1 a 2 días después del inicio menos frecuente, suele presentarse en el recién nacido
de los síntomas. El rash es característico (eritematoso y en los lactantes y se caracteriza por una bula transpa-
en forma de papel de lija y confluente) que aparece en rente, flácida, casi siempre de más de 3 cm, que se loca-
la axila, ingle y cuello y después se generaliza. Un ha- liza en cara, nalgas, tronco y perineo. Este tipo de
llazgo patognomónico de la escarlatina es la línea de impétigo es más frecuente que sea producido por el
Pastia's que se manifiesta por la hiperpigmentación de estreptococo, pero se han descrito casos por el estafilo-
los pliegues cutáneos que no se blanquean con la com- coco así como formas mixtas (Fig. 112.6).
presión, principalmente en la fosa antecubital. La lengua Erisipela. Es una infección aguda que toma las
puede estar edematosa y enrojecida. Los primeros días capas profundas de la piel y el tejido conectivo adyacen-
de la enfermedad, el dorso de la lengua tiene una capa te. La piel sobre el área afectada está tumefacta, enro-
blanca por cuyo través sobresalen las papilas rojas y jecida y muy tensa. Lo más característico son sus bordes
edematosas y toma la apariencia de una lengua bien definidos y ligeramente elevados .En ocasiones se
aframbuesada blanca. Pasados unos días, la capa blan- pueden observar estrías rojizas de linfangitis que se pro-
ca desaparece y persiste la lengua roja con papilas pro- yectan de las márgenes de la lesión. Se suele acompa-
minentes (lengua aframbuesada roja). ñar de fiebre alta.
En la cara, la frente y las mejillas aparecen eritemas, Dermatitis perianal. Se manifiesta por un erite-
mientras que la zona que rodea la boca está pálida (pa- ma bien demarcado, acompañado de prurito anal, dolor
lidez circunoral). a la defecación y deposiciones sanguinolentas. Al exa-
La descamación comienza por la cara en forma de men, eritema plano, bien enmarcado que se extiende
finas escamas al final de la primera semana, le sigue el hasta 2 cm del ano. Si se hace crónico puede fisurarse y
tronco y después las extremidades; en manos y pies se sangrar y extenderse a la vulva y vagina. No es fre-
presenta en forma de láminas largas y gruesas. cuente la fiebre y los síntomas constitucionales.

1402 Tomo IV
Fig. 112.5. A. Signo de pastia, B. Descamación, C. Palidez circumbucal, D. Eritema puntiforme, E. Lengua frambuezada, F. Lengua blanca.

Vaginitis. Es causa común de vaginitis en la edad

prepuberal Se manifiesta por presentar una secreción
serosa con marcado eritema e irritación del área vulvar
con alteración en la micción y en deambular.
DIAGNÓSTICO
La confirmación por el laboratorio de la infección
por EGA es recomendada, pues en los niños con faringitis
no es posible diferenciar entre el origen viral y el bacteriano
de la infección. La muestra debe ser tomada después de
un vigoroso raspado de las amígdalas y la faringe poste-
rior. Los cultivos en los medios de agar sangre de carnero
pueden confirmar el diagnóstico y por medio de técnicas
de aglutinación del látex, anticuerpos fluorescentes y de
precipitación realizadas con las colonias en crecimiento
en las placas de agar, pueden diferenciar el grupo A de
otros estreptococos β hemolíticos. El uso correcto de los
discos de la sensibilidad a la bacitracina (contiene 0,04
unidades) permite la identificación presuntiva del EGA,
pero es un método menos seguro. Cultivos falsos negati-
vos ocurren en menos del 10 % de los pacientes
sintomáticos, cuando los métodos de recolección y culti-
Fig. 112.6. Impétigo buloso. vos no son aplicados correctamente.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1403

 El crecimiento del EGA en la faringe no distingue Se exceptúan:
los pacientes que tienen una infección por EGA de los • Durante los brotes de fiebre reumática y glomerulo-
pacientes portadores con una faringitis viral. El número nefritis aguda.
de colonias no diferencia el portador de la infección ver- • En casos de brotes de faringitis por EGA en comuni-
dadera. Los cultivos negativos a las 24h deben dades cerradas o semicerradas
reinocularse un segundo día.
• Cuando esté presente la historia familiar de fiebre
En el momento actual están disponibles pruebas de
diagnóstico rápido. Su sensibilidad y especificidad, en reumática.
general, son similares a las de los cultivos, si se emplean • La presencia de múltiples episodios de faringitis por
los métodos correctamente, así como los controles ade- EGA bien documentados.
cuados. Estas pruebas dependen marcadamente de la • Cuando la familia tiene una marcada ansiedad con la
técnica de la toma de la muestra que necesita de la pre- infección por EGA.
sencia de las secreciones faríngeas y amigdalinas y téc- • En aquellos casos erróneos en que se considera indi-
nicos con experiencia. cación de amigdalectomía.
En los pacientes sospechosos de infección por • En presencia del SSTE o una FN en un contacto
EGA, con una prueba rápida negativa, debe indicarse familiar.
cultivo para confirmar la negatividad. Dada la alta espe-
cificidad de estas pruebas, los casos positivos no requie-
El estadio de portador es muy difícil de erradicar
ren confirmación.
con los antibióticos convencionales. La droga más efec-
Actualmente se desarrollan pruebas rápidas más
sofisticadas utilizando técnicas más complejas. tiva es la clindamicina a la dosis de 20 mg/kg/24h duran-
Indicaciones de las pruebas para identificar la te 10 días, por vía oral. Dosis máxima (1,8 g/24h).
infección por el EGA. En los niños menores de 3 años Otras alternativas serían: el aumentin o la combi-
con síntomas de faringitis no es recomendada la indica- nación de rifampin más penicilina V o la penicilina
ción de esta prueba, sobre todo en países de baja fre- benzatínica.
cuencia de fiebre reumática.
Niños con signos evidentes de infección viral (cori- Artritis reactiva posestreptocócica
za, conjuntivitis, ronquera, tos, estomatitis, lesiones ulcerosas Después de un episodio de faringitis aguda por
de las mucosas y diarreas) no deben ser indicadas. EGA, se puede desarrollar una artritis reactiva con in-
Niños con dolor de garganta de inicio agudo, fiebre,
suficientes manifestaciones clínicas y de laboratorio
cefaleas, dolor a la deglución, dolor abdominal, náuseas,
para aplicar los criterios de Jones para la fiebre reu-
vómitos y adenopatías anteriores cervicales aumentadas
de tamaño y dolorosas es lógico que presenten una infec- mática.
ción por EGA y las pruebas están indicadas. Este síndrome ha sido denominado artritis reactiva
Contactos. En los contactos asintomáticos con un posestreptocócica (ARPE). En contraste con la artri-
caso de infección por el EGA en el hogar, no se reco- tis de la fiebre reumática, la ARPE no responde dra-
mienda la indicación de estas pruebas, excepto durante máticamente a los agentes antiinflamatorios no
las epidemias o en presencia de un caso de fiebre reu- esteroideos.
mática o de glomerulonefritis aguda Como algunos casos de ARPE aparentemente pue-
Debe indicarse en todo contacto con niños que pre- den presentar carditis silente o carditis de inicio retarda-
sentan fiebre reumática o glomerulonefritis aguda. En do, estos pacientes deben ser controlados durante varios
caso de ser positivos deben ser tratados independientes meses para identificar su posible aparición.
del estado clínico. Algunos expertos recomiendan en estos casos, el
Las lesiones de piodermitis deben ser cultivadas empleo de tratamiento profiláctico por un año si la carditis
en familias con uno o más casos de glomerulonefritis no se produce. Si ocurre, debe ser considerado como
aguda o en caso del SSTE. fiebre reumática.
Cultivos postratamiento están indicados solamente
en pacientes con alto riesgo de fiebre reumática y en
Formas invasivas
aquellos que persisten sintomáticos y en los que recidivan.
Cursos repetidos de antibióticos no están indicados Se caracterizan por el aislamiento del germen en
en pacientes asintomáticos con EGA positivo, después un sitio normalmente estéril. Incluyen 3 síndromes que a
de haber recibido un tratamiento adecuado antimicrobiano. veces se superponen:
Cuidado de los portadores faríngeos del EGA. • El síndrome del shock tóxico que se diferencia de
El tratamiento antimicrobiano no está indicado en los por- los otros síndromes por la presencia de shock pre-
tadores faríngeos del EGA. coz y falla multiorgánica.

1404 Tomo IV
• La fasciítis necrotizante caracterizada por necrosis En los casos donde no sea segura la administra-
de la piel y del TCS. ción de la penicilina por la vía oral, la penicilina G
• Se trata de un grupo de infecciones focales o benzatínica intramuscular a la dosis de 600 000 U como
sistémicas que no tienen los criterios de los anterio- dosis simple en los niños con un peso menor de 60 libras
res, que se caracterizan por: bacteriemia sin foco iden- (27 kg) y para los niños mayores y adultos la dosis es de
tificado, meningitis, neumonía, peritonitis, sepsis 1 200 000 U por vía i.m. en dosis simple (única).
puerperal, osteomielitis, artritis séptica, miositis e in- La ampicilina y la amoxicilina se pueden usar en
fección de las heridas quirúrgicas. lugar de la penicilina V, pero estas drogas no tienen nin-
guna ventaja microbiológica sobre la penicilina.
La patogenia de estas infecciones severas invasivas La administración oral de la eritromicina está indica-
no es bien conocida, pero se señala su asociación con la da en los pacientes alérgicos a la penicilina. El estolato de
exotoxinas. Las toxinas A, B y C y otras conocidas o no eritromicina se administra a la dosis de 20 a 40 mg/kg/24h,
que actúan como superantígenos, producen una intensa dividida en 2 ó 4 dosis, o el etil-succinato de eritromicina a
actividad de los linfocitos T y los macrófagos, que tiene la dosis de 40 mg/kg/día, dividida en 2 ó 4 dosis, ambas
como resultado la producción de grandes cantidades de durante 10 días. La dosis máxima es de 1 g/24h.
citoquinas capaces de producir shock y lesiones hísticas Un curso de 10 días de una cefalosporina de 1ra.
y son responsables de las manifestaciones clínicas de generación por vía oral es una alternativa en caso de aler-
las formas invasivas. gia a la penicilina, sin embargo, el 15 % de los pacientes
alérgicos a la penicilina, lo son también a las cefalosporinas.
Afecciones neurosiquiátricas autoinmunes Los pacientes con una reacción anafiláctica a la penicili-
asociadas al EGA (PANDAS) na no deben ser tratados con cefalosporinas.
La tetraciclina y las sulfonamidas no deben ser
Se caracteriza por un grupo de alteraciones
usadas en el tratamiento de la faringitis por EGA, pues
neurosiquiátricas (afecciones obsesivo-compulsivas,
cepas resistentes son frecuentes y la tetraciclina y las
disquinesias, tic y síndrome de Tourette) asociados con
sulfas no erradican el EGA.
la infección por EGA. Se ha propuesto que estos pa-
El cuidado de pacientes que presentan episodios
cientes producen anticuerpos autoinmunes en respuesta
repetidos y frecuentes de faringitis aguda asociados con
al EGA que tienen reacciones cruzadas con el tejido
una prueba positiva al EGA es problemático.
cerebral (ganglios basales) semejantes a los producidos
Para identificar si el paciente es un portador
en la corea de Sydenham. Se recomienda utilizar en es-
faríngeo de larga duración por EGA, que está presen-
tos casos la profilaxis secundaria, pues puede ser efec-
tando infecciones repetidas de faringitis virales
tiva en prevenir las recurrencias.
intercurrentes (que es la situación más frecuente) de-
TRATAMIENTO ben ser analizados los siguientes elementos:
La droga de elección es la penicilina V, excepto • Evaluar los hallazgos clínicos y determinar si son más
en los casos de alergia a la penicilina. Un estreptococo sugestivos de una infección bacteriana o viral.
del grupo-A resistente a la penicilina nunca ha sido ais- • Analizar los factores epidemiológicos en la comuni-
lado en un caso clínico. El tratamiento con la penicilina, dad, si se corresponden con una infección bacte-
previene la FR, aún cuando se administre a partir del riana o viral.
9no. día después de la infección aguda; también acorta • Evaluar la respuesta al tratamiento que en las infec-
el curso clínico, reduce el tiempo de transmisión y dis- ciones bacterianas es usualmente rápida.
minuye los riesgos de presentar secuelas no supurativas. • Identificar si las pruebas del laboratorio orientan más
Todo paciente con FR debe recibir un curso com- hacia una infección bacteriana o no.
pleto de penicilina u otro antibiótico apropiado para erra- • Investigar si se ha producido una respuesta serológica
dicar el EGA de la garganta, aunque el germen no haya a los antígenos extracelulares del EGA (antiesptrep-
sido aislado en ella en el cultivo inicial. tolisina-0).
La dosis administrada por vía oral de la penicilina V • La identificación del serotipo del EGA aislado (cuan-
es de 250 mg (400 000 U) 2 ó 3 veces al día en los niños do sea posible) anteriormente. Si es repetidamente
y 500 mg (800 000 U) 2 ó 3 veces al día en los adoles- aislado el mismo serotipo sugiere portador, mien-
centes y los adultos durante 10 días. Para prevenir la tras que el aislamiento de diferentes serotipos, indi-
FR el antibiótico debe administrarse durante los 10 días, ca infecciones bacterianas repetidas (Cuadros 112.4
independiente de una mejoría clínica. y 112.5).

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1405

 Cuadro 112.4. Relación entre los factores de virulencia y enfermedades asociadas con diferentes cepas de EGA.

Cuadro 112.5. Factores de virulencia asociados al EGA

Factor Localización Acción Fisiopatología

Ácido hialurónico Cápsula Cepas mucoides Resistente a la fagocitosis

Proteína -M Pared celular Adherencia. Resistente a la fagocitosis
Colonización
Acido lipoteichoi/proteínas. Pared celular Adherencia Colonización
DNase B Soluble DNase Factor de diseminación
Estreptoquinasa Soluble Fibrinolisina Factor de diseminación
Hialuronidasa Soluble Hendir las sustancias Factor de diseminación
Ground.
Proteinasa. Soluble Hendir las proteínas Factor necrotizante
Exotoxinas pirógenas A-C Soluble Estimulador del TNF y del Toxinas de la escarlatina
Toxinas eritrogénicas. Interleuquin-1 y del SSTE

EPIDEMIOLOGÍA
Fasciítis necrotizante
La fasciítis necrotizante (FN) es una infección que Los casos tienden a ser esporádicos y se reporta
asienta profundamente en el tejido subcutáneo que re- una incidencia de 0,40 casos por 100 000. La mortalidad
sulta en una destrucción progresiva de la fascia y de la varía entre 20 y 40 %. Los casos secundarios son raros,
grasa. La FN debida al estreptococo del grupo-A ha sido pero han sido reportados en miembros de la familia con
reconocida durante años, se ha visto recientemente un íntimo contacto y también en los médicos que los atien-
incremento dramático que ha sido bautizada con el nom- den. No se han reportado brotes de FN, pues la mayoría
bre popular de síndrome de bacterias comedoras de car- de la población está protegida por la inmunidad adquirida
ne. Esta infección está comúnmente asociada con el inicio a uno o más de los factores de virulencia del estreptococo.
precoz de shock y falla multiorgánica, características La enfermedad puede ocurrir a cualquier edad, pero
que se usan para definir el síndrome del shock tóxico es más frecuente en los jóvenes previamente saluda-
por el estreptococo. bles. También es más frecuente en los pacientes mayo-
El carácter invasivo del estreptococo se cree que está res de 65 años y en los casos con diabetes mellitus, abuso
asociado a una proteína de su superficie conocida como del alcohol y en las enfermedades cardiovasculares.
proteína M, que le confiere al germen la habilidad de resis-
tir la fagocitosis. Los tipos de proteínas invasivas más fre- Patogenia (Ver tema del SST)
cuentes son: la M-1 y la M-3, pero otros serotipos tales MANIFESTACIONES CLÍNICAS
como la M-6, la M-12, la M-18, la M-28 y alguna que otra
La infección frecuentemente aparece después
cepa de M no tipables, también pueden ser invasivas.
de una lesión traumática penetrante o no, pero puede

1406 Tomo IV
presentarse sin ningún antecedente de lesión previa. Hechos que sugieren fasciitis necrótica y no una
Otros factores de riesgo son: la varicela, afecciones celulitis
crónicas de la piel, úlceras de decúbito o isquémicas • Dolor severo seguido de anestesia.
y la cirugía previa.
• Diseminación rápida de la tumefacción y la inflamación.
El sitio de localización más común son las extremi-
• Bulas.
dades superiores o las inferiores. La FN sigue una se- • Necrosis de aparición tardía
cuencia clínica: eritema difuso y tumefacción con un dolor • Síndrome del shock tóxico.
exquisito como los primeros síntomas y signos. Rara- • Niveles elevados de creatina-quinasa.
mente se presentan linfangitis o linfaadenitis. A conti- • Factores de riesgo: varicela, uso de drogas inflama-
nuación se presentan bulas llenas de un líquido claro, torias no esteroideas.
rápidamente estas bulas se hacen moradas o violáceas
TRATAMIENTO RECOMENDADO (VER TEMA DEL SST)
y son seguidas de franca gangrena cutánea con una evo-
lución rápida y una extensión de la inflamación a lo largo Atención al shock tóxico por estreptococos asociado a
de los planos fasciales. Si no se produce una interven- fasciitis necrotizante.
ción rápida, la mayoría evolucionan hacia una gangrena • Mantener un tratamiento hidromineral adecuado que
franca cutánea asociada a veces con una mionecrosis. mantenga un retorno venoso óptimo para prevenir la
falla circulatoria.
Se asocian marcados signos sistémicos que incluyen el
• Cuidado anticipado de la falla multiorgánica.
shock y la falla multiorgánica. Cuando la necrosis pro-
• Utilizar antimicrobianos por vía parenteral y a dosis
gresa, el dolor desaparece. La anestesia local de la piel
máxima.
puede anteceder la necrosis.
- Destruir los microorganismos con antibiótico
Es importante realizar el diagnóstico diferencial con
bactericida inhibidores de la pared celular
la celulitis en el momento de su presentación. La distin-
(antibióticos antiestafilococcicos ß-lactámicos
ción es crucial, pues la celulitis es tratable con antimi-
resistentes).
crobianos mientras que la FN requiere de debridamiento
- Detener la producción de enzimas, toxinas o
quirúrgico además de los antimicrobianos.
citoquinas con inhibidores de la síntesis proteica
La tomografia axial computarizada y la resonancia
(clindamicina)
magnética son útiles en la localización y profundidad de
• Inmunoglobulina intravenosa en caso de infecciones
la infección. Biopsias del tejido congelado son también
refractarias a un tratamiento agresivo de varias ho-
muy útiles, pues dan información precoz y específica.
ras, presencia de focos no drenables u oliguria per-
sistente con edema agudo del pulmón.
Definicion de un caso de fasciitis necrotizante
• Evaluación quirúrgica inmediata.
Caso definitivo. - Exploración o biopsia incisional para diagnóstico
• Necrosis de los tejidos blandos con invasión de la fascia. y cultivo.
• Una enfermedad sistémica seria, incluyendo una o - Resección inmediata de todo el tejido necrosado
más de las siguientes: • Repetir la resección del tejido puede ser necesaria si
Shock. la infección persiste o progresa.
Coagulación intravascular diseminada. • Oxigenación hiperbárica (controversial).
Falla renal, hepática o respiratoria.
• Aislamiento del estreptococo del grupo-A en sitios
previamente estériles. Fiebre reumática
DEFINICIÓN
Caso sospechoso.
La fiebre reumática (FR) es una secuela no
• Necrosis y enfermedades sistémicas severas (ver
supurativa de la infección del TRS por el estreptococo
caso definitivo). del grupo A, β-hemolítico. Tiene un período de latencia
• Confirmación serológica de la infección por el estrep- de 10 a 20 días entre la infección por el EGA y la apari-
tococo del grupo-A, por un aumento 4 veces mayor ción de la enfermedad. Aunque su patogenia no es total-
del título de antiestreptolisina-0 o del ADNaseB. mente conocida, se considera que se trata de una reacción
• Confirmación histológica de cocos grampositivos en inmunológica anormal, frente a uno o más antígenos
el cultivo del tejido necrótico. somáticos del EGA.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1407

CAUSA la respuesta puede ser generada contra un epitope que
El organismo responsable de la FR es el estreptococo es idéntico o casi idéntico (imitación molecular) al del
del grupo A β-hemolítico. Los serotipos responsables de hospedero y al de los microorganismos (reactividad cru-
esta infección son los 1, 3, 5, 6, 18 y 24. zada) resultando en un ataque a los tejidos del hospede-
Los serotipos relacionados comúnmente con la ro por el mismo mecanismo efector que se activa para
piodermitis, son los conocidos como serotipos altos (45, eliminar un agente patógeno. Un ejemplo de este meca-
55, 57 y 59) y no son capaces de producir la FR, aún nismo puede ser la FR, que es debida a la presencia de
cuando sean aislados del TRS. Estos serotipos están rela- un epitope que es común al músculo cardíaco y al EGA
cionados con las nefritis asociadas a la piodermitis. (proteína M). En estos casos, los linfocitos B previa-
mente anergizados (que tienen reacción cruzada con el
EPIDEMIOLOGÍA EGA) pueden ser reactivados al recibir una coesti-
La epidemiología de la FR es similar a la de las infec- mulación por medio de los linfocitos T (microbio especí-
ciones por el EGA. Los niños más afectados son los de 5 a fico). Este mecanismo propuesto ha sido ligado al daño
15 años de edad. Son muy raros los casos a los 3 ó 4 años. del miocardio y las válvulas del corazón, así como tam-
Las epidemias están relacionadas con la introduc- bién en la corea de Sydenhan donde existen epitopes
ción de una cepa serológica específica en la comunidad. comunes en la membrana celular del EGA y el núcleo
Los casos endémicos están asociados con múlti- caudado del cerebro (Fig.112.7).
ples serotipos dentro de la comunidad. Otro mecanismo mayor para examinar es el hos-
pedero humano. La fiebre reumática no ocurre en los
FISIOPATOLOGÍA
animales y no existe un modelo animal que permita estu-
Los mecanismos fisiopatológicos que conducen a diar la enfermedad.
las manifestaciones clínicas de la FR, permanecen Una predisposición o susceptibilidad genética que
incompletamente definidos. La presencia de una respues- interviene en el desarrollo de la FR, ha sido reconocido
ta inmune anormal es la hipótesis más acertada. por muchos años. Algunas familias tienen casos múlti-
La respuesta del sistema inmune adaptativa conti- ples de FR. También ciertos grupos étnicos tienen una
nuamente monitorea las infecciones microbianas y usual- mayor incidencia de FR y Nueva Zelandia es un buen
mente responde en forma adecuada. En algunos casos, ejemplo de ello.

Fig. 112.7. Imitación molecular.

1408 Tomo IV
 En relación con la influencia genética, un un soplo de regurgitación aórtica además del mitral. El
alloantígeno específico está presente en la superficie de diagnóstico de FR en pacientes que tienen solamente un
los linfocitos no-T en el 70 al 90 % de los casos reumá- soplo aórtico aislado es dudoso.
ticos, pero este valor disminuye a 30 % en los controles Ruidos cardíacos apagados, roce pericárdico y
no reumáticos. Este marcador es más frecuente en las taquicardia son otros signos presentes. La carditis puede
familias en las que existe un caso de FR. Si estos meca- ser lo suficiente severa que sería capaz de producir una
nismos pueden explicar la susceptibilidad genética para cardiomegalia importante con insuficiencia cardíaca.
desarrollar la FR, permanece aún como hipótesis. Sin El 20 % de los casos con carditis, pero sin soplos
embargo, la capacidad de identificar personas suscepti- desde el punto de vista clínico, presentan válvulas mitrales
bles, es de gran importancia, pues nos permite estable- con función anormal (regurgitación mitral) por medio del
cer programas de control para la prevención. Quizás en ecocardiograma. Esto explica el hecho de que pacientes
el futuro, estos individuos serían los primeros en recibir que no presentan soplos durante el estado agudo de la
la vacuna antiestreptocócica cuando esté disponible. FR, tengan una enfermedad oculta que posteriormente
se manifestará como una enfermedad cardíaca reumá-
MANIFESTACIONES CLÍNICAS tica. También se pueden presentar durante la fase agu-
da disfunciones valvulares con manifestaciones clínicas
Criterios de Jones modificados o sin ellas.
La carditis reumática aguda es difícil de diagnosti-
Mayores Menores
Carditis. Fiebre.
car en pacientes que presenten enfermedad cardíaca
Artritis. Artralgia. reumática previa. El diagnóstico diferencial entre la in-
Eritema marginado. Reactores de la fase aguda elevados: suficiencia cardíaca y una recurrencia de carditis agu-
eritro-PCR. da, en los pacientes con enfermedad valvular previa es
Nódulos subcutáneos. PR prolongado por el ECG. clínicamente muy difícil. Debe destacarse que la endo-
Corea de Sydenhan.
carditis bacteriana puede presentarse de esta forma.
Más
Artritis. Se trata de una artritis migratoria, que afec-
Evidencias de infección por el EGA previas (cultivos, test rápido, ta las articulaciones (rodillas, tobillos, codos y muñecas)
títulos de anticuerpos elevados). y no deja secuela.
Está presente entre el 50 y el 70 % de los casos de
Nota: Dos criterios mayores o un criterio mayor y dos menores, más
pruebas de una infección previa del EGA indican una elevada posibili-
FR; es una artritis exquisitamente dolorosa, que no so-
dad de FR. porta el peso de una manta sobre la articulación afecta-
da y que se acompaña de los signos clásicos de la
En las 3 categorías especiales que se señalan a con- inflamación (dolor, calor, rubor y tumefacción).
tinuación, el diagnóstico es aceptado sin los otros criterios. Estos pacientes no deben recibir medicamentos
• Corea de Sydenhan, si se eliminan otras causas. antiinflamatorios hasta que las manifestaciones clínicas
• El inicio insidioso o de aparición tardía de carditis sin de la FR estén bien claras. Estos agentes, al igual que
otra explicación. los esteroides, hacen desaparecer las manifestaciones
de la artritis en la FR en prácticamente horas. En caso
• Recurrencia reumática: En pacientes con enferme-
de dolor, debe usarse la codeína o analgésicos similares
dad cardíaca reumática documentada o FR previa,
hasta que la artritis se defina por sí misma,
la presencia de un criterio mayor o fiebre, artralgia,
La artritis de la FR puede confundirse con la artri-
o aumento de los reactantes de la fase aguda, su-
tis reactiva posestreptocócica. Esta última es menos se-
giere un diagnóstico presuntivo de recurrencias. vera y raramente migratoria. La relación entre estas dos
Además, se necesitan evidencias de infección pre- entidades no está bien establecida y hay confusión en el
via por el EGA. tratamiento a largo plazo de la artritis reactiva.
Cuando consideremos los criterios de Jones, la ar-
Criterios mayores tritis no debe confundirse con las artralgias. La primera
Carditis. Es la manifestación clínica más grave de es objetiva y la segunda subjetiva.
la FR, pues es la única que deja secuelas crónicas. Su Eritema marginado. Es un rash característico que
incidencia es de 40 a 60 %. Se trata de una verdadera se localiza preferentemente en el tronco, Ocurre en
pancarditis que toma las tres capas del corazón: epicardio, menos del 10 % de los casos de FR. Se trata de un rash
miocardio y endocardio. Se manifiesta por la aparición anular, sin prurito, que cambia de lugar con el tiempo. Es
de soplos previamente no detectados; el más frecuente infrecuentemente diagnosticado, pues muchos médicos
es el de la insuficiencia mitral. También puede presentar
nunca lo han visto. No requiere tratamiento.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1409

 Nódulos subcutáneos. También son muy raros. Las pruebas de diagnóstico rápido son ampliamen-
Se trata de nódulos no dolorosos, del tamaño de un te indicadas. La presencia de una prueba positiva es casi
chícharo, movibles, que se localizan sobre la superfi- siempre indicativa de la presencia del EGA, una prueba
cie de extensión de las articulaciones y se observan negativa no elimina la FR y debe indicarse el cultivo
sobretodo en los casos crónicos de larga duración. faríngeo, pues la especificidad de esta pruebas es mu-
Corea de Sydenhan. Este criterio mayor difiere cho más segura que su sensibilidad.
de los anteriores y es que sigue a un período latente Los títulos de los anticuerpos antiestreptolisinas,
algunas veces de varios meses. tales como la estreptolisina-0 (TASO) y la Dnasa B
Las manifestaciones coreoatetósicas y la labilidad son de valor para confirmar que el paciente presentó
emocional que presentan estos niños con corea de una infección previa por el EGA. La presencia de un
Sydenhan (CS) son muy diferentes a las otras manifes- aumento del título o más significativo, el aumento mar-
taciones inflamatorias agudas de la FR. cado del título en un período de 4 a 6 semanas es indica-
La patogenia de la CS ha sido un enigma por mu- tivo de infección previa. El 80 % de los pacientes con
chos años, pues estos pacientes raramente fallecen. FR, pueden tener títulos elevados de TASO en el mo-
Estudios actuales sugieren reactividad cruzada de los mento de su presentación. Si además se añaden otras
anticuerpos con los epitopes presentes en el núcleo pruebas como la antiDnasa B y la antihialuronidasas
caudado del cerebro (imitación molecular). positivas este porcentaje se eleva a 95 %.
La CS puede ser unilateral o bilateral, su severidad La presencia en el ECG de un PR prolongado es
varía desde casos muy ligeros, moderados y aún muy
importante como punto de orientación hacia la carditis,
severos, llegando a la incapacidad extrema que requiere
pero se trata de un signo no específico que puede ser
hospitalización.
debido a otras causas.
Debido al prolongado período latente, los títulos de
Los reactantes de la fase aguda (eritro y la PCR)
los anticuerpos al EGA pueden ser muy bajos y el diag-
nóstico se dificulta. Este se realiza por exclusión. suelen estar elevadas en el comienzo del episodio agu-
Se han reportado recurrencias con el embarazo y do. Sin embargo, estas pruebas son inespecíficas.
estudios epidemiológicos realizados señalan que el 40 % La radiografía de tórax no presenta alteraciones
desarrollan lesiones valvulares reumáticas décadas des- específicas, pero pueden ser útiles para el diagnóstico
pués. Debe mantenerse en estos pacientes un monitoreo de la cardiomegalia y de ayuda para el diagnóstico de la
de su aparato cardiovascular, para identificar la toma insuficiencia cardíaca.
cardíaca precozmente. La CS es efectivamente tratada La ecocardiografía es una indicación obligada en
con el haloperidol. los pacientes con FR, pues detecta el 20 % de las lesio-
nes valvulares que no tienen expresión clínica.
Criterios menores
COMPLICACIONES
Los criterios menores incluidos en los criterios de
Jones son menos específicos. El más importante es la La complicación más importante es el desarrollo
artralgia. Consiste en la presencia de molestias articula- de la cardiopatía reumática valvular. La válvula mitral
res sin que existan manifestaciones objetivas es la más afectada, pero también pueden hacerlo, la aorta
inflamatorias en el examen físico. Los otros signos me- y la tricúspides. Lo habitual es que esta última válvula se
nores incluyen la fiebre, los reactantes de la fase aguda afecte cuando esté presente la hipertensión pulmonar.
y el PR prolongado. TRATAMIENTO
Una actualización de los criterios de Jones en 1992
indica, que es necesario para el diagnóstico la presencia El tratamiento de la FR debe cumplir los siguientes
del estreptococo del grupo A en el cultivo nasofaríngeo, propósitos.
una prueba de diagnóstico rápido positiva o la presencia • El tratamiento de la infección por el EGA. Todo pa-
de anticuerpos antiestreptococos. Sin prueba de infec- ciente sospechoso de presentar una FR debe ser tra-
ción previa por el EGA no se puede establecer el diag- tado como si presentara una infección aguda por el
nóstico de FR. EGA en el TRS (ver Tratamiento de la faringitis aguda
por el EGA).
DIAGNÓSTICO • El segundo grupo de medicamentos sería el empleo
No hay prueba de laboratorio específica para el diag- de las drogas antinflamatorias. En los pacientes con
nóstico de FR. No es raro que los médicos interpreten los carditis reumática ninguna de estas drogas previene
títulos antiestreptococos como patognomónico de la FR. el desarrollo de las lesiones valvulares. Los casos
Los pacientes en que se sospeche la presencia de FR o con carditis, pero sin insuficiencia cardíaca, deben
de una recurrencia, debe indicarse siempre un cultivo de ser tratadas con salicilatos a las dosis que manten-
la faringe. Por lo menos el 50 % es positivo, pero si el gan niveles entre 15 a 20 mg/dL hasta que se norma-
primero es negativo debe ser repetido. lice la eritrosedimentación.

1410 Tomo IV
• En los pacientes con insuficiencia cardíaca deben em-
plearse cursos de esteroides cortos (2 a 4 semanas). Quimioprofilaxis de las recurrencias
No hay pruebas por medio de estudios controlados
Droga Dosis Ruta
que indiquen que los esteroides reduzcan la inciden-
cia de la enfermedad reumática valvular. Penicilina 1 200 000 U/4 semanas.
• En los casos con insuficiencia cardíaca congestiva, Intramuscular
debe consultarse el tema (ICC). benzatínica G
• El reposo en cama solo debe indicarse en presencia
de ICC. Penicilina V 250 mg/dos veces/un día.
Oral

Tratamiento preventivo Sulfadiacina/ 0,5 g/una vez al día Oral

• La prevención de la fiebre reumática (prevención pri- sulfisoxazole en los pacientes
maria) es el tratamiento indicado en la faringitis agu- con <27 kg (60 lb)
da por la infección por el EGA. 1.0 g/una vez al día
• El tratamiento de la reinfección (prevención secun- en los pacientes
con >27 kg (60 lb)
daria). El método más efectivo para esta prevención
en la inyección i.m. de la penicilina G, benzatínica. Para los pacientes alérgicos a la penicilina o sulfadiacina.
Dosis: 1 200 000 U cada 4 semanas. Es más efectiva
cuando se administra cada 3 semanas y se emplea Eritromicina 250 mg dos veces al día Oral
en los pacientes con alto riesgo de recurrencias.
• La penicilina V por vía oral y en el caso de alergia a
la penicilina, la sulfadiacina oral puede ser adminis- Infecciones por otros estreptococos
trada diariamente. El incumplimiento de este método
CAUSA
de prevención secundaria, hace que el método que
utiliza la penicilina benzatínica sea el más seguro y El genus estreptococos comprende más de 30 es-
adecuado. En los pacientes alérgicos a la sulfas pue- pecies, los más frecuentes son los grupos A y B. El gru-
de usarse la eritromicina. po de los estreptococos β hemolíticos de la C a la H y
• La duración de la profilaxis secundaria es variable. de la K a la O y el Estreptococo viridans también cau-
El riesgo de recurrencias es mucho mayor durante san infecciones en los humanos.
los primeros 5 años después del primer ataque, este Los gérmenes aislados más frecuentemente, per-
es el momento más importante para mantener la pre- tenecen a los estreptococos del grupo C y G y los
vención secundaria. También deben tenerse en cuenta enterococos (hasta recientemente clasificados entre los
otros factores como serían, las condiciones de vida estreptococos del grupo D, es ahora un grupo separado).
(agrupaciones de personas) y sobre todo la presen- Las especies más comunes de los enterococos son:
cia de enfermedad cardíaca valvular. Debido a que Enterococo faecalis y Enterococo faecium.
los ataques de FR tienden a ser similares al ataque Los estreptococos pertenecientes a los grupos D,
inicial, los pacientes con enfermedad cardíaca reu- F, H y K son también patógenos aunque con menor
mática generalmente requieren el tratamiento pre- frecuencia.
ventivo de por vida. Los estreptococos no agrupados, tales como el
Estreptococo viridans y el Estreptococo anaerobio
Duración de la profilaxis en los pacientes que han pueden también causar estas infecciones.
tenido una FR (Recomendaciones de la Asociación Ame-
ricana de Cardiología) EPIDEMIOLOGÍA
Los estreptococos de los grupos C, F y G son habi-
Categoría Duración tantes comunes de la piel, los del grupo C, D, F, H y K
colonizan la orofaringe; los del grupo D, F y G y los
Fiebre reumática sin carditis 5 años o hasta la edad de 21 años enterococos colonizan en el aparato digestivo; y los gru-
pos C, D, F y G y los enterococos son habitantes habi-
Fiebre reumática con carditis, 10 años o bien hasta la adultez.
pero sin daño cardíaco resi- tuales de la vagina y el periné.
dual (por el ecocardiograma) Todos estos gérmenes están asociados con infec-
ciones nosocomiales y/o invasivas en los recién nacidos,
Fiebre reumática con carditis Por lo menos 10 años desde el niños mayores y los adultos.
y daño cardíaco residual último episodio y hasta la edad
El grupo C es el más común y la mayoría de estos
de 40 años, a veces toda la vida
casos han tenido contacto con animales.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1411

 Los estreptococos C y G producen una faringitis portado frecuentemente por el personal médico y puede
similar a la del estreptococo A, así como también diseminarse de paciente a paciente. Estas infecciones tie-
faringitis epidémicas trasmitidas por alimentos contami- nen una mortalidad del 45 %.
nados (leche no pasteurizada). El grupo G en raros ca- La transmisión intraparto probablemente sea la res-
sos se ha asociado a infecciones similares a las producidas ponsable de muchos casos de infección neonatal.
por estreptococo B y al síndrome de shock tóxico. La contaminación ambiental y la transmisión por
medio de las manos del personal de salud pueden ser
Los enterococos causa de las infecciones nosocomiales o adquiridas.
Largamente considerados como estreptococos han El período de incubación y la comunicabilidad se
sido reclasificados en un propio género Enterococcus. Del desconocen.
80 al 85 % de estas infecciones son causadas por E. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
faecalis (EF) y E. faecium, pero E. durans, E. avium y
El enterococo solo o acompañado con otros gér-
otras especies pueden causar enfermedad en los humanos.
menes entéricos son causa frecuente de infecciones del
Son distinguibles morfológicamente del estreptococo e
aparato urinario, infecciones de heridas, peritonitis y abs-
inmunológicamente similar a los miembros del grupo D, el
cesos intraabdominales. Es una causa prominente de
enterococo es metabólicamente único por su habilidad a
bacteriemia que se origina frecuentemente de un foco
resistir el calor, la bilis y el ClNa al 6,5 %. Todo lo contrario
del aparato urinario y el abdomen.
a los estreptococos, el enterococo es uniformemente resis-
La mayoría de los casos se presentan en los niños
tente a la penicilina. Son gérmenes grampositivos, coagulasa
menores de 1 año y la cuarta parte en los menores de 2
negativo y anaerobios facultativos. Es habitante normal de
meses. Estos casos tienen una condición o poseen focos
los aparatos intestinal y urinario, pero también puede colo-
previos asociados; los más frecuentes son las
nizar las secreciones nasales, las placas dentales, el apara-
inmunodeficiencias congénitas y adquiridas, catéteres
to respiratorio superior, la piel y la vagina. El E. faecalis es
intravenosos centrales, obstrucción intestinal, enteritis
el responsable del 80 al 90 % de las colonizaciones, e infec-
necrotizante, apendicitis, gastroenteritis, neutropenia,
ta de persona a persona, o por contaminación de instru-
citostáticos, cardiopatías congénitas, quemaduras y obs-
mentos quirúrgicos; puede presentarse en los servicios de
trucción de las vías urinarias.
recién nacidos y en las unidades de cuidados intensivos. E.
El enterococo en el recién nacido se comporta igual
faecalis produce del 80 al 90 % de las infecciones
que el estreptococo B en dos formas clínicas. La infección
nosocomiales y E. faecium del 5 al 10 %, este germen es el
precoz (<7 días) imita el estreptococo B, pero más mode-
responsable de la emergencia de cepas resistentes a la
rada. Suele presentarse en los recién nacidos sanos. La
vancomicina.
infección tardía (>7 días) está asociada con factores de
PATOGENIA riesgo (prematuridad, catéteres intravenosos y uretrales,
La primera razón por la que el EF ha emergido como enteritis necrotizante y procederes quirúrgicos abdomina-
un patógeno humano mayor es que este organismo es re- les). Los síntomas son más severos: apnea, bradicardia,
sistente a la mayoría de los antibióticos. Es intrínsicamente deterioro de la función respiratoria.
resistente a la penicilina, pues ellos tienen una proteína úni- La mortalidad de la forma precoz suele ser de 6 %
ca de unión con la penicilina que permite la síntesis de la y la forma tardía de 15 %.
pared, aún en presencia de los ß lactamasas. Además, han En los niños mayores son responsables del 15 %
sido reconocidos enterococos que producen ß lactamasa, de las infecciones urinarias asociadas a los riesgos del
aunque estas cepas son poco frecuentes actualmente, pero catéter; también está presente y ha sido aislado en la
podrían causar problemas en el futuro. El enterococo pue- cavidad abdominal después de la perforación visceral o
de demostrar bajo nivel de resistencia a los aminoglicósidos, de la cirugía abdominal. Se asocia con menos frecuen-
pero terapia sinérgica con la penicilina con un aminoglicósido cia a bacteriemia, sepsis y endocarditis.
ha sido útil con algunas cepas. Sin embargo, altos niveles Los principales síntomas de presentación son: in-
de resistencia a los aminoglicósidos (estreptomicina y fecciones respiratorias altas y bajas, infección urinaria,
gentamicina), han emergido durante los 20 años pasados. endocarditis e infecciones del SNC.
Más recientemente enterococos resistentes a la vancomicina DIAGNÓSTICO
(ERV) han sido reconocidos en infecciones nosocomiales.
El examen microscópico de los líquidos que ordi-
Los ERV colonizan el aparato gastrointestinal y la piel, que
nariamente son estériles, puede ayudar en la identifica-
precede a la infección. La colonización y la infección se
ción de las infecciones por cocos grampositivos. El
adquiere en los hospitales, sobre todo en casos de larga
diagnóstico definitivo se realiza por medio de los cultivos
hospitalización, o asociados a infecciones severas, o en
de la bacteria y su identificación serológica utilizando los
pacientes tratados previamente con múltiples antibióticos.
antisueros específicos.
Los antibióticos activos contra los anaerobios promueven
La sensibilidad de los enterococos a los antibióticos
su colonización en el aparato intestinal. El ERV es trans-
es de gran valor para identificar la susceptibilidad a la

1412 Tomo IV
ampicilina, vancomicina, al igual que a la gentamicina inhibiendo la síntesis proteica, es bacteriostático contra
por su acción sinérgica. E. faecium y E. faecalis con un rate de respuesta de más
del 90 % incluyendo las bacteriemias y la sepsis.
TRATAMIENTO Deben ser retirados los catéteres infectados, y los
El enterococo no es susceptible a las cefalosporinas cuerpos extraños y los drenajes de focos sépticos deben
y cada día se reportan nuevas cepas resistentes a la ser revisados.
ampicilina y la vancomicina. La vigilancia extrema, las medidas de control de la
En las formas invasivas de los enterococos en las infección y el prudente uso de la vancomicina deben ser
que se incluyen la meningitis y la endocarditis, el tratamien- actualizados.
to debe iniciarse con ampicilina o vancomicina asociada La infección sigue a la colonización por el ERV
con la gentamicina por su acción sinérgica y bactericida, y preferentemente en el aparato digestivo. La coloniza-
esperar el resultado de las pruebas de susceptibilidad in ción asintomática puede durar largos períodos y servir
vitro para la selección de la combinación adecuada.
como reservorio para la transmisión del ERV. Son fac-
La combinación puede ser el tratamiento ideal de
tores de riesgo las unidades de cuidados intensivos, los
las infecciones severas por los estreptococos de los gru-
servicios de hemooncología, así como las unidades de
pos C, F y G.
Para los otros grupos de estreptococos, la penicili- transplante de órganos.
na o la ampicilina solas son efectivos. La clínica Mayo de Estados Unidos, define la eli-
Los pacientes con enfermedades valvulares con- minación de la colonización por medio de los cultivos
génitas o adquiridas deben recibir tratamiento profilácti- rectales realizados cada 7 días, pues la descolonización
co para prevenir la endocarditis, después de las espontánea es de solo el 34 % en los pacientes
extracciones dentarias u otros procederes quirúrgicos. transplantados.
Cuando se emplee la vancomicina debe asociarse Esta colonización espontánea ocurre infrecuen-
a un aminoglicósido, pues ella aisladamente es temente y no se ha conseguido un método efectivo para
bacteriostática. su eliminación. ERV es capaz de tener una estadía ma-
En casos severos resistentes a la vancomicina, el yor de 7 días en el ambiente hospitalario y es transporta-
quinupristin-dalfopristin (Synercid) es efectivo para E. do por medio de las manos a lugares distantes. Este
faecium y no para E. faecalis (in vitro), por lo que no se germen ha sido aislado en todos los lugares y objetos en
debe usar solo. El linezolid y el oxazolidine que actúan el hospital, incluyendo los monitores (Cuadro 112.5).

Cuadro 112.5. Relaciones de los estreptococos identificados en los grupos de Lancefield y las reacciones hemolíticas,
con los sitios de colonización y las enfermedades.
Estrep.grupo-A Estrep. grupo-B Otros estrep. Enterococos spp. Streptococcus
Estrep.piogeno. Estrep. agalactia β-hemolíticos viridans.

Hemolisis β hemolítico β hemolítico β hemolítico α−β−γ α hemolítico

G. Lancefield. Grupo-A Grupo-B Grupo-C-H,K-0

Especies-cepas. M, T tipos (80) Serotipos (7) S. faecalis. Bovis, Mitis,

S. faecium, otros. Mutan. Sanguis

Flora normal Faringe -piel Aparatos Faringe- piel Aparatos Faringe -nariz
G.I. y G.U. y G.I y G.U. G.I. y l G.U. Piel y aparato GU

Enfermedades Faringitis Sepsis puerperal Infección heridas Endocarditis Endocarditis

humanas comunes Amigdalitis Corioamnionitis Sepsis puerperal Inf, urinarias Infecciones por
Erisipelas Endocarditis Celulitis Inf,aparato biliar mordidas humanas
Septicemia Sepsis neonatal Sinusitis Peritonitis
Impétigo Meningitis Endocarditis Heridas infectadas
Infección heridas Osteomielitis Abscesos cerebro
Fasciítis necrotic. Neumonía Sepsis
Celulitis necrotic. Inf.nosocomiales
Meningitis oportunistas
Neumonía
Escarlatina
S:S .T.E.
F. reumática
Nefritis aguda

α = hemólisis parcial. β = hemólisis completa. γ = no hemólisis.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1413

La infección por estreptococos ferente, y se encontró con mayor frecuencia en Estados
Unidos en comparación con Latinoamérica.
del grupo B en la perspectiva del pediatra El hábitat natural del EGB es el recto en todas las
Las infecciones por el estreptococo del grupo B personas y la vagina en las mujeres. En los RN y lactantes
(EGB), conocido también como Streptococcus pequeños se puede encontrar colonizando la piel y las
agalactiae, son un ejemplo de los cambios que se han mucosas.
producido en el ámbito epidemiológico de las infeccio-
nes pediátricas tanto en Cuba como en muchos países Frecuencia
desarrollados de Norteamérica y Europa. Aunque
clínicamente se considera al EGB como un agente pató- Desde la década del 70 se comenzó a reportar al
geno neonatal, no deja de ser también un microorganis- EGB como una causa común de sepsis y meningitis
mo que origina infecciones graves en pacientes más allá neonatal en el mundo. Actualmente se considera que el
del período neonatal. Además, en la práctica clínica el EGB es el agente bacteriano principal, o que alterna con
pediatra enfrenta al recién nacido (RN) egresado de la la E. coli en frecuencia como productor de sepsis grave
maternidad que puede ser portador de una infección en el período neonatal.
ocasionada por esta bacteria, factor que debe tener en Se calcula que la tasa de infección (de ataque) por
cuenta para un mejor cuidado del paciente. EGB de inicio temprano es aproximadamente de 0,44 a
3,7/ 1 000 nacidos vivos.
Aspectos microbiológicos
Más allá del período neonatal disminuye la inciden-
Los EGB son bacterias grampositivas encapsuladas, cia de infección ocasionada por EGB, pero se encuentra
que a la observación microscópica aparecen como
con cierta frecuencia en los lactantes pequeños portado-
diplococos o formando cadenas cortas. La ubicación de
estos estreptococos en el grupo B de la clasificación de res de sepsis y de meningitis bacteriana. Zangwill y cols.
Lancefield depende del antígeno de carbohidrato de la en un estudio de vigilancia activa poblacional realizado
pared celular conteniendo ramnosa, lo que es común a durante un año en varias ciudades norteamericanas, en-
todos los estreptococos de este grupo aunque, por otro contró 306 casos con infección sistémica por EGB en ni-
lado, el polisacárido capsular tipo específico que contiene ños de más de 90 días de edad; de ellos 59 tenían más de
ácido siálico, los distingue serológicamente en distintas 7 días de nacidos. Otra investigación similar en varias áreas
cepas o serotipos. Se han descrito varios serotipos de de Estados Unidos durante un período de 5 años, detectó
EGB que son: Ia, Ib, Ia/c, II, III, IV, V, VI, VII, VIII y
hasta 175 niños de 90 días a 14 años de edad con infec-
algunos no tipificables. Si bien los serotipos Ia y III son los
señalados con más frecuencia en los aislamientos clíni- ción por EGB invasiva; de estos 116 (66 %) ocurrieron en
cos, Hickman y cols. en un estudio en el que se determi- pacientes menores de 1 año. Por otro lado, en una
nó en estado de colonización por EGB en mujeres casuística que incluyó solo a lactantes atendidos en el ser-
embarazadas y sus hijos, apuntan como hallazgo intere- vicio de emergencia de un hospital infantil, se identifica-
sante que hay cambios epidemiológicos en la distribución ron 108 casos con infección por EGB al aislarse este
de serotipos de EGB con incremento del serotipo V. Asi- microorganismo en sangre y/o líquido cefalorraquídeo
mismo Andrews y cols. en un estudio de vigilancia
(LCR), entre los cuales 54 (50 %) tenían más de 30 días
epidemiológica demostraron que el incremento de la pre-
sencia del serotipo V tuvo una distribución geográfica di- de edad y 17 (16 %) más de 3 meses (Fig. 112.8).

Fig. 112.8. Incidencia de infección por EGB por grupos de edad.

1414 Tomo IV
Aspectos epidemiológicos Son pocos los estudios que han investigado los fac-
La infección por EGB se ha clasificado según las tores de riesgo para la IITa, pero en un reporte en el
características clínicas y epidemiológicas y de acuerdo cual se determinaron diversos factores obstétricos,
con el momento de presentación de la infección en las neonatales y sociales en 7 condados del área metropoli-
siguientes formas: tana de Atlanta, donde se identificaron todos los casos
• Infección de inicio temprano (IITe): antes de los con infección por EGB invasiva, solo se demostró que la
7 días de edad. edad materna < 20 años y la raza negra fueron los que
• Infección de inicio tardío (IITa): entre los 7 y 90 días se mantuvieron asociados a la infección por EGB de
de edad. inicio tardío por análisis multivariado.
• Infección en la infancia: desde los 91 días a 14 años
de edad. Fisiopatogenia de la infección por EGB
• Infección en el adulto: desde los 15 años o más. El EGB se puede adquirir por vía vertical intraútero
o al paso por el canal del parto, o también por transmi-
Algunas de estas características clinicoepidemio- sión con la manipulación del niño por la propia madre
lógicas se han resumido para una apreciación más fácil colonizada, por el personal del cunero u otras personas.
del pediatra, que le permita el enfrentamiento con pa- La primera condición debe ser la colonización de la piel
cientes portadores de esta infección en cualquier lugar y las membranas mucosas del aparato respiratorio y
que realice su práctica asistencial diaria, como se expo- gastrointestinal, en lo que puede acontecer una ruptura
ne en el cuadro 112.7. de las barreras naturales que permiten a la bacteria pe-
Se han señalado distintos factores de riesgo para netrar al torrente sanguíneo y establecerse una fase ini-
la infección por EGB, fundamentalmente para la IITe, cial de bacteriemia. Si los mecanismos inmunológicos
del niño, ya sea por inmunidad pasiva al ser transferidos
algunos de los cuales son:
anticuerpos tipo específicos transplacentariamente de la
• Edad materna <20 años.
madre, o bien por la iniciación de una respuesta activa
• Raza negra y raza hispana.
del propio niño, funcionan adecuadamente se puede acla-
• Primiparidad.
rar esta bacteriemia. Sin embargo, de no ocurrir eso, las
• Bacteriuria materna por EGB. bacterias comienzan a replicarse y pueden llevar a pro-
• Tiempo de rotura de membranas ≥18 h. ducir una infección sistémica o hacer siembra en otros
• Fiebre intraparto ≥38oC. órganos. En la figura 112.9 se expone un esquema resu-
• Hijo anterior con infección por EGB. mido de la fisiopatogenia de la infección por EGB.
• Corioamnionitis. La mayoría de las infecciones por EGB están pre-
• Bajo nivel socioeconómico. sentes dentro de las primeras horas del nacimiento, vin-
• Madre soltera. culadas al trabajo de parto y al parto propiamente en la
• Prematuridad. patogénesis de la infección.
• Gestación múltiple. La aspiración de líquido amniótico cargado con
• Mayor grado de colonización materna. bacterias, probablemente provea un gran inóculo y el
• Bajas concentraciones en suero materno de anticuer- pasaje a través del canal del parto, donde la colonización
pos al polisacárido capsular del EGB colonizante. es prevalente, puede llevar a IITe neonatal.

Cuadro 112.7. Cuadro comparativo de la infección por EGB según el momento de presentación de la infección

II Te II Ta

Edad promedio 20 horas 24 días

Incidencia 1.3 - 3.7 x 1000 n.v. 1.0 - 1.7 x 1000 n.v.
Antecedentes de riesgo sepsis perinatal Común Infrecuente

Modo de transmisión Madre - Hijo Madre, otros adultos, ambiente hospitalario

Presentación clínica más frecuente Neumonía Meningitis

Bacteriemia
Meningitis

Serotipos comunes I (1a, 1b, 1a/c), II, III III

Tasa de letalidad 13 % - 37 % 10 % - 15 %

Tomado de Oski: Principles and Practices of Pediatrics(16)

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1415

Fig. 112.9. Fisiopatogenia de la infección por EGB

Para la IITa la fisiopatogenia es menos conocida. Con independencia de la diversidad de formas clí-
El niño adquiere el microorganismo por la madre duran- nicas de la infección por EGB, se ha comprobado que
te el parto, o durante el contacto materno íntimo en los entre el 93 y 95% de los casos con IITe y del 88 al
primeros días, o por diseminación nosocomial. 92 % con IITa cursan con bacteriemia. Ante este am-
La prevalencia de infecciones por EGB en lactantes plio diapasón del espectro clínico de la infección por
durante las primeras 4 a 6 semanas de vida, mientras los EGB hay que incluir a este microorganismo en cual-
anticuerpos derivados placentariamente están aún dis- quier tipo de infección severa del RN y el lactante pe-
ponibles, sin un subsecuente incremento en las tasas de queño. Este pensamiento debe prevalecer ante un caso
infección entre los lactantes mayores, sugiere que la pro- de meningitis en un lactante pequeño en la era actual
tección inmunológica contra la infección por EGB difie- de disminución de la incidencia de infecciones por H.
re de la relacionada a otras bacterias encapsuladas (H. influenzae y N. meningitidis, por el empleo de vacu-
influenzae, S. pneumoniae). La inmadurez del sistema nas contra estos microorganismos. En la experiencia
inmunológico durante los primeros meses de vida puede en el Servicio de Neonatología del Hospital Pediátrico
hacer susceptibles solo a los lactantes más pequeños a Universitario "Juan Manuel Márquez", se ha encontra-
la infección invasiva por EGB. do que en 27 casos de meningitis neonatal en RN de
Cuando ocurre la infección por EGB, y se haya más de 7 días de edad, en 19 (70 %) el agente aislado
iniciado la antibioticoterapia o no, comienza en el en LCR y/o sangre fue el EGB.
RN una cascada de sucesos biológicos y molecu-
lares (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica),
que trae aparejado alteración de la perfusión, disrup-
ción de la barrera cerebral, edema cerebral, hiper-
tensión intracraneal, daño neurológico y, finalmente,
la muerte.

Espectro clínico de la infección por EGB

El espectro clínico de la infección por EGB co-
mienza por la agresión que puede sufrir la madre con
corioamnionitis, septicemia y hasta meningoencefalitis
(Fig. 112.10).
Las formas clínicas de presentación de la infec-
ción por EGB son muy diversas, pero algunos síndromes
clínicos predominan según sea la infección de inicio tem-
prano o tardío (Cuadro 112.8). Fig. 112.10. Secuencia de manifestaciones clínicas

1416 Tomo IV
Cuadro 112.8. Formas clínicas de presentación de la infección la IITe, por lo que las estrategias se ejecutan en los
por EGB Servicios de Maternidad donde casi siempre inter-
vienen obstetras, perinatólogos y neonatólogos. En
Infección Infección
de inicio temprano de inicio tardío virtud de ello, se mencionarán solo algunas de las
estrategias que han demostrado tener efectividad en
Síndrome Meningitis 17-60% la disminución de las tasas de infección por este mi-
de dificultad respiratoria croorganismo.
(Neumonía) 7-55%
Antibioticoterapia intraparto. Actualmente se re-
Sepsis 27-80% Sepsis 44-69% comienda la aplicación de antibióticos intraparto pro-
Meningitis 6-15% Bacteriemia asintomática filáctico a la embarazada con riesgo de contraer
u oculta 27% infección por EGB con penicilina G o ampicillina. El
Bacteriemia asintomática Neumonía 2-26% Centro de Control de Enfermedades de Atlanta pu-
u oculta 4-21% blicó los lineamientos para esta intervención siguien-
Artritis Infección del tracto urinario 7%
do una de estas dos estrategias:
séptica/osteomielitis 2% - Sobre la base de cultivos de pesquisa de portadoras
de EGB.
Infección Artritis séptica/osteomielitis 5% - Sobre la base de factores de riesgo obstétrico.
del tracto urinario 1%
Con la implementación de las políticas de tratamien-
Infección Infección de tejidos blandos 3%
de tejidos blandos 1% to con antibioticoterapia profiláctica intraparto en dis-
tintas instituciones, se ha demostrado una notable
Tomado de: Rodríguez LN, Díaz Álvarez M. Infección por estrepto- reducción en las tasas de IITe por EGB.
cocos del grupo B de inicio tardío en recién nacidos. Trabajo para
optar por el título de especialista de I Grado en Neonatología.
Antisepsia vaginal. Se ha utilizado la clorohexidina
Ciudad de La Habana, 1998. con duchas o embrocaciones vaginales, aunque en
un estudio reciente de revisión sistemática se con-
cluye que por los reportes identificados de ensayo
DIAGNÓSTICO clínico no se sostiene su uso como antiséptico profi-
• Antecedentes perinatales. láctico de rutina.
• Manifestaciones perinatales asociadas a infección Vacunación a la gestante. Después de los primeros
materna y/o fetal. estudios de ensayo clínico con vacunas con
- Factores de riesgo para infección congénita (rotura polisacárido capsular de EGB, se comprobó que la
prematura y/o prolongada de membranas, trabajo respuesta inmunogénica no era muy elevada, por lo
de parto prolongado). que se continuó investigando y se logró fabricar nue-
- Resultados de cultivos vaginal y/o rectal positivos vas vacunas de polisacárido capsular de EGB com-
a EGB. binadas con toxoide, que alcanzaron una respuesta
- Resultados de tests de diagnóstico rápido para
inmunogénica mucho más elevada por sus recepto-
antígenos positivos a EGB.
res, además los anticuerpos producidos eran efica-
• Manifestaciones clínicas del niño.
ces para eliminar el EGB.
• Exámenes complementarios:
Un inconveniente de estas vacunas es que el polisa-
- Cultivos de sangre, LCR u otros líquidos corporales
positivos a EGB. cárido capsular es de tipo específico y no produce in-
- Los cultivos de piel y mucosas habitualmente solo munización cruzada de un serotipo de EGB con otro
son indicativos de colonización. serotipo. En estos momentos, se están fabricando va-
- El conteo global de leucocitos sanguíneos exhibe cunas combinadas que incluyen polisacáridos
con frecuencia leucopenia (< 5,0/ 109/L) con capsulares de varios serotipos integrados.
neutropenia (< 1,5/ 109/L). Hoy día se considera que la vacunación puede ser el
- Proteína C reactiva positiva. mejor medio contra la carga de enfermedad invasiva
- Pruebas de detección de antígeno (pruebas de por EGB. Sin embargo, no hay aún un uso extendido
látex) positivos a EGB. de la vacunación en la población femenina en etapa
fértil o durante el embarazo, por las barreras del te-
TRATAMIENTO mor a las complicaciones.
• Prevención Antibioticoterapia profiláctica en el RN. Consiste
Las medidas de prevención de la infección por EGB en la administración de penicilina G parenteral a todo
se han estudiado ampliamente en lo que se refiere a RN con factores de riesgo perinatal de infección por

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1417

 EGB en una sola dosis (50 000 U/kg/dosis). Se ha Otras medidas de sostén. Tratamiento del shock,
encontrado que esta medida es capaz de disminuir la ventiloterapia, cuidado de la hipertensión intracraneal.
tasa de IITe por EGB, pero en un estudio de Hay que prestar mucha atención a estos tres aspec-
metaanálisis la administración de penicilina G a los tos, pues denotan los problemas o complicaciones a
RN (profilaxis posparto) redujo la tasa de ataque por los que están expuestos los niños con infección por
EGB de comienzo temprano, aunque asociada a un EGB y son la expresión de los trastornos
incremento de la mortalidad, razón por la que no se fisiopatológicos que se desencadenan en el organismo
recomienda su uso. a partir del inóculo inicial de bacterias y su replicación
• Curativo de la infección y la respuesta inflamatoria subsecuente.
Antibioticoterapia. El antibiótico de elección es la pe-
nicilina G o la ampicillina, bien solos o combinados con Letalidad
aminoglucósidos o cefalosporinas de 3ra. generación En el Servicio de Neonatología del Hospital
en un inicio, ante casos con sepsis graves con sospe- Pediátrico Universitario "Juan M. Márquez" se atendió
cha de infección por EGB, antes de ser verificados entre 1991 y 1998 un total de 52 pacientes con IITa por
por cultivos. Después de identificado el EGB, se pue- EGB en diversas formas clínicas de presentación, de los
de dejar la penicilina G solamente o mantener junto que fallecieron 5 para una tasa de letalidad de 9,6 %.
con los aminoglucósidos, pues se ha demostrado un Cuando se analizó la mortalidad por este microorganis-
efecto sinérgico con ambos antibióticos. Los casos de mo entre RN con meningitis, hubo 5 fallecidos de un total
resistencia a la penicilina G son raros, pero la concen- de 19 casos y la tasa de letalidad para meningitis por EGB
tración inhibitoria mínima (CIM) es 4 veces mayor para fue de 26,3 %. De esta manera, no hubo fallecidos entre
el EGB que para el estreptococo del grupo A (S. las otras formas clínicas de presentación de la IITa por
pyogenes), por lo que en infecciones graves se reco- EGB, lo cual destaca que la meningitis tiene mal pronós-
miendan dosis más elevadas de penicilina G. La dura- tico de evolución, tanto por la supervivencia como por
ción del tratamiento dependerá de la forma clínica en las secuelas neurológicas que deja cuando ocurre en un
que se presente la enfermedad (Cuadro 112.9). período tan temprano de la vida.
Inmunoterapia. Es una modalidad complementaria a
la antibioticoterapia. Se han utilizado inmunoglobulinas Lepra
i. v. estándar, mas los resultados han sido cuestionables La lepra es una enfermedad crónica producida
o divergentes. La inmunoglobulina i.v. hiperinmune a por el Mycobacterium leprae (ML) y a la respuesta
EGB ha tenido mejores resultados. inmune al germen por el hospedero. Los órganos más
Otras modalidades de inmunoterapia utilizadas han prominentes afectados son la piel y el sistema nervioso
sido la transfusión de granulocitos o la administra- periférico (SNP); pero el aparato respiratorio superior,
ción de factor estimulante del crecimiento de la co- los testículos y los ojos son también relativamente afec-
lonia de granulocitos, en casos con neutropenia y la tados. Incluye una gran diversidad de síndromes clíni-
exsanguinotransfusión. cos que expresan la respuesta inmune de tipo celular al

Cuadro 112.9. Régimen de tratamiento antibiótico recomendado para infección por GBS

Presentación clínica Antibióticos Dosis(kg/día) Duración (días)

Meningitis Penicilina G 300 000 U 14 - 21 (*)

o Ampicilina + Aminoglucósidos 300 mg
o Cefalosporinas
3ra generación
Bacteriemia, infecciones Penicilina G 150 000 - 200 000 U 10
de tejidos blandos,
neumonía

Artritis Penicilina G 200 000 U 14 - 21

Osteoporosis Penicilina G 200 000 U

Penicilina G 300 000 U - 400 000 U Más de 28

(*) Si hay ventriculitis extender a 21 - 28 días

Tomado de Oski: Principles and Practice of Pediatrics(17)

1418 Tomo IV
ML y a su tropismo, con predilección por los nervios El ML ha sido identificado en el suelo, alrededor de
periféricos. Los dos polos del amplio espectro clínico las casas de pacientes leprosos, y también hay hechos
de la lepra son, la lepra tuberculoide y la lepromatosa. de que el ML puede permanecer viable por algún tiempo
CAUSA
y es posible que el polvo de la casa pueda ser un curso
La lepra es causada por el ML que es un bacilo de infección.
acidorresistente perteneciente a la familia de las La presencia rara de la lepra en niños tan peque-
Mycobacterias, obligado intracelular y grampositivo. Tie- ños de solo 3 meses de edad indica que la transmisión
ne un ritmo de crecimiento excesivamente lento, lo que intrauterina es posible o que en determinadas ocasiones
hace que su período de incubación sea muy prolongado. el período de incubación puede ser mucho más corto.
También se han señalado como posibles mecanismos de
EPIDEMIOLOGÍA
transmisión, el contacto con la piel infectada, la leche
La OMS estima que aproximadamente 1,6 billones
materna contaminada o la picadura de insectos.
de personas viven en regiones donde la prevalencia de
la enfermedad excede de 1 caso por cada 1 000 habi- El ADN del ML ha sido detectado en el 5 % de los
tantes. El uso de un tratamiento con las multidrogas ha individuos sanos en India e Indonesia, que sugiere que la
disminuido el estimado de la prevalencia mundial de 10 mi- infección subclínica ocurre más frecuente de lo que se
llones en 1983 a aproximadamente 1,3 millones en 1998. pensaba.
Hay una concentración de casos (83 %) en solo 6 paí- La coinfección con el VIH no modifica sus mani-
ses: India (64 %), Burma, Brasil, Indonesia, Madagascar festaciones clínicas; no es considerada como un factor
y Nepal (Fig. 112.11). La lepra se caracteriza por agru- de riesgo para la lepra.
parse en limitadas regiones geográficas o en grupos
étnicos dentro de los países. SUSCEPTIBILIDAD
La incidencia y distribución de la lepra es diversa
dentro de las regiones endémicas, lo que sugiere que el
riesgo de adquirir la enfermedad varía entre los indivi-
duos. Así, aunque el bacilo puede ser transmitido fácil-
mente, el 95 % de las personas que son infectadas nunca
desarrollan la enfermedad. La inmunidad mediada por
células o la habilidad de las células individuales a resistir
la infección, es el mecanismo de protección contra la
lepra. La inmunidad mediada por células también deter-
mina el tipo de lepra que se desarrollará.
Los factores que influyen en la intensidad de la
respuesta inmune celular son: exposición previa a otra
Fig. 112.11. Distribución de la lepra. micobacteria, el embarazo, la presencia de otras enfer-
medades y los factores genéticos. Está bien establecida
El modo de transmisión mayor, es el contacto con la relación que existe entre la lepra y la tuberculosis (TB).
humanos no tratados o que tienen una infección multibacilar En los lugares donde la incidencia de la TB es marcada,
resistente a las drogas (tipo lepromatosa o limítrofe). Una declina la incidencia de la lepra, posiblemente debido a
exposición de larga duración, como los contactos en los un efecto inmunológico cruzado entre las dos enferme-
hogares es común. Sin embargo, del 70 al 80 % de los dades. El embarazo puede conducir al desarrollo de en-
casos en las áreas endémicas no tienen historia de exposi- fermedad activa en una mujer ya infectada con el bacilo
ción en el hogar u otros contactos con casos conocidos o o la exacerbación y recaída en casos no tratados o tra-
sospechosos de lepra, lo que indica la posibilidad de otras tados inadecuadamente. Esto ocurre debido a los valo-
formas de transmisión. res elevados de los estrógenos en el embarazo que
La mayor fuente de material infectado son las disminuyen la inmunidad celular.
secreciones nasales en los pacientes con enfermedad La infección por el VIH está asociada a una dismi-
multibacilar no tratadas, en este material, se excretan gran nución marcada de la inmunidad celular, lo que puede
número de micobacterias. Con cada golpe de tos o estor- llevar a un aumento en la incidencia de la lepra o al de-
nudo los bacilos son disparados en forma de microgotas, terioro de los casos existentes.
también las partículas de polvo contaminadas y que pue- El período de incubación varía de 1 a varios años,
den ser inhaladas por las personas sanas. La piel intacta, pero como promedio entre 3 y 5 años. El de la forma
pero invadida, elimina poca cantidad de ML. tuberculoide puede ser más corto.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1419

PATOGENIA del ML dentro del nervio y se inicia la reacción crónica
El daño hístico es mediado por varias vías, algunas inflamatoria. La tumefacción dentro del perineurium in-
de las cuales se realiza por la liberación de mediadores flexible del nervio, lleva a la isquemia, daño posterior del
humorales de la inflamación (citoquinas) por los linfocitos nervio y a la fibrosis y muerte de los axones. De esta
o macrófagos activados, por la compresión de los ner- forma, se producen las lesiones en la piel y los nervios,
vios, por incremento en el tamaño de los granulomas y mediadas por el grado de la respuesta inmune.
por el depósito de los inmunocomplejos. Pueden operar El desarrollo clínico de la lepra se clasifica en 5
múltiples mecanismos simultáneamente o en forma categorías que están relacionadas con la respuesta in-
secuencial. mune celular (eficaz o no) del hospedero.
El sitio de entrada del ML es desconocido. La in- En la lepra tuberculoide (LT) hay una respuesta
vasión directa de la piel lesionada se ha pensado que sea vigorosa y específica de la inmunidad celular. En las
la vía más aceptada, pero varios reportes han sugerido biopsias están presentes los granulomas estrechamente
que el aparato respiratorio es más importante de lo que organizados, compuestos de células epiteliodes y
se pensaba previamente. También se han señalado la linfocitos, pero con escasos o ausentes microorganismos.
ingestión de leche materna y las picadas de insectos u Los macrófagos cuando están presentes no contienen
otros vectores. El crecimiento y la multiplicación de la organismos intracelulares. La caseificación es rara y
ML es máxima a la temperatura de 34 a 35oC. escasa. En la dermis, se presenta un marcado infiltrado
Se considera que la mayoría de las infecciones celular con destrucción de las fibras nerviosas cutáneas.
parecen ser debidas a la transmisión de pacientes En el otro extremo del espectro está la lepra
lepromatosos no tratados, por medio de contactos pro- lepromatosa (LL) en la que está presente una anergia
longados con secreciones nasales con gran carga de específica y total al ML, identificada por los tests cutá-
bacilos. No se conoce la respuesta inmune durante el neos y el estudio de la inmunidad celular. Una gran canti-
período inicial después de la infección, pero las prue- dad de anticuerpos circulantes están presentes, pero no
bas cutáneas al inicio (reacción de Mitsuda) y los es- confieren inmunidad. El bacilo está presente en cifras
tudios serológicos sugieren que entre el 80 y el 90 % enormes en la piel, mucosa nasal y en los nervios
de los infectados desarrollan inmunidad aún sin mani- periféricos. Hay una bacilemia continua al igual que una
festaciones clínicas. El resto de los pacientes después invasión bacilar de todos los órganos mayores excepto el
de un período de incubación prolongado (3 a 5 años), SNC. El tejido granulomatoso está pobremente formado
desarrollan las lesiones de piel típicas de la lepra in- y compuesto especialmente por agregados de histiocitos
determinada. espumosos sueltos. Los macrófagos con bacilos no dige-
Estudios en áreas endémicas utilizando el test de ridos son frecuentes. Hay una invasión simétrica y exten-
PCR identificaron el germen difusamente distribuido en sa de los nervios periféricos, pero las terminaciones
las secreciones nasales en pacientes asintomáticos. nerviosas cutáneas son generalmente respetadas.
De la mucosa nasal, el ML parece ser transporta- Una población de células T supresoras específicas
do por vía hematógena hacia la piel y los nervios para el ML está presente en la circulación en los pacien-
periféricos. Utilizando el "armadillo" como modelo para tes con LL así como también en los granulomas. Estas
el estudio de la neuritis, se ha identificado la coloniza- células producen también poca cantidad de IL-2 y me-
ción del espacio intraneural, estando disponible para la nos INFγ después de la estimulación con los antígenos
fagocitosis por las células de Schwann que rodean los del ML, que las células T supresora de los pacientes con
axones de los nervios periféricos y por los macrófagos LT y los casos normales.
intersticiales. La replicación intracelular del ML conti-
INMUNOLOGÍA
núa en grado variable, en dependencia de la respuesta
inmune celular. La unión del ML a las células de Schwann Las manifestaciones clínicas de la infección intracelular
se realiza por medio de receptores que están presentes por el ML, están íntimamente relacionadas con el estado
en la lámina basal (el dominio G de cadena alfa 2 del inmunológico del paciente, principalmente con la inmunidad
laminin 2) y el complejo α dystroglican en la membrana celular y dentro de ella por el linfocito CD4+.
basal de estas células. El glicolípido 2 fenólico específi- La respuesta inmune a las micobacterias está
co parece ser el ligand que media esta unión. Esta varie- marcadamente disminuida si el hospedero no produce
dad de laminin está limitada a los nervios periféricos y interferon gamma (INFγ) ni el factor de necrosis tisular
explica el tropismo específico del ML. Una vez coloni- (FNT), pero sobre todo el primero, pues en su ausencia
zada la superficie de los nervios e infectados los macrófagos no se puede activar el macrófago y destruir la bacteria.
y las células de Schwann, una vez dentro de la célula, el Los linfocitos T-CD4+ tienen dos subpoblaciones de
bacilo replica lentamente (años). En algún momento las células con distinto patrón de producción de citoquinas. Estas
células T específicas reconocen la presencia del antígeno dos subpoblaciones son los linfocitos Th-1 y los Th-2.

1420 Tomo IV
 La respuesta de la inmunidad celular a la infección combinada (motor-sensorial) con importante engrosa-
por el ML, depende del tipo de respuesta elaborada por el miento del nervio, sin lesiones en la piel. Se trata de una
linfocito Th. Si la respuesta es mediada por el patrón de forma clínica muy rara. Es importante para el diagnósti-
citoquinas del linfocito Th-tipo-1 (INFγ y el FNT) la in- co identificar el engrosamiento nodular o fusiforme del
fección se controla o se desarrolla la llamada lepra nervio palpable.
tuberculoide, con muy poco número de bacilos y un pa- Tipo lepromatosa. Al inicio se presentan lesiones
trón histológico granulomatoso. Si la respuesta sigue los numerosas confluentes, simétricas en la piel, mal defini-
patrones de citoquinas del linfocito Th-tipo-2 (interleuquinas das, hipopigmentadas o máculas eritematosas que pro-
4,5,6,9,10 y 13), pero principalmente el interleuquin 4 que gresan a pápulas, nódulos o placas, con aparición tardía
de la hipoestesia. También puede presentarse infiltración
inhibe la producción del INFγ, se desarrolla el tipo de le-
de la dermis en la cara, manos y piel, distribuidas de for-
pra lepromatosa con un elevado contenido de bacilos.
ma bilateral y simétrica, que se presentan sin las lesiones
MANIFESTACIONES CLÍNICAS maculopapulosas precedentes. Como consecuencia del
Los síndromes clínicos de la lepra representan una engrosamiento e infiltración difusa de la piel, la cara ad-
imagen que refleja la respuesta de la inmunidad celular quiere un aspecto característico (fase leonina), acompa-
a la infección por el ML. ñada de pérdida de las cejas y distorsión de los lóbulos de
Lepra indeterminada (LI). Es la forma clínica las orejas. La anestesia en las lesiones es inexistente o
detectable al inicio de la infección. Se observa solo en el leve, pero se puede presentar una neuropatía sensitiva
10 al 20 % de los casos, es un estado a través del cual periférica simétrica. Se puede presentar la infiltración del
muchos pacientes con lepra avanzada han pasado. Se testículo con azospermia, esterilidad y ginecomastia en
manifiesta por una mácula hipopigmentada simple de 2 a los adultos, pero no en los niños.
4 cm de diámetro con bordes pobremente definidos, pero Algunos pacientes desarrollan una glomerulonefritis
sin induración ni eritema. La anestesia es mínima o au- por inmunocomplejos.
sente, sobre todo en las lesiones de la cara. Los estudios La inmunidad celular específica para el ML está
histológicos presentan granulomas, pero los bacilos son marcadamente afectada, pero la respuesta a los
raramente demostrables y no es distintiva; el diagnóstico antígenos derivados del ML valorados por los anticuerpos
se hace por exclusión de otras afecciones de la piel (ni- séricos puede ocurrir o los títulos de anticuerpos no es-
ños) en contacto con pacientes leprosos. Del 50 al 75 % pecíficos como el factor reumatoideo o las pruebas no
de los pacientes con LI las lesiones curan espontánea- treponémicas para la sífilis, pueden estar elevados. En
mente y el resto progresan a una de las formas clásicas. la LL la respuesta al tratamiento en los inicios puede ser
Lepra tuberculoide. Generalmente aparece una encomiástica, pero después se hace muy lenta (2 a 5
sola lesión grande en la piel, que se caracteriza por tener años) para que se presente una mejoría. En la LL verda-
un tamaño de 10 cm como promedio, de bordes bien dera, la anergía específica a los bacilos persiste a pesar
delimitados, elevados y eritematoso. El centro de la le- del tratamiento, haciendo al paciente teóricamente sus-
sión es plano, atrófico, hipopigmentado y anestésico. En ceptible a las recaídas aún en caso de que persista un
raras ocasiones pueden presentarse varias lesiones, pero solo bacilo viable al final del tratamiento.
no suelen pasar de 4 como máximo. En la LT sin trata- Tipo lepra limítrofe (dimórfica). A diferencia de
miento, la lesión de la piel tiende a aumentar lentamente, los tipos anteriores, los criterios no siguen modelos esta-
pero existen casos bien documentados de resolución es- bles. Los factores bacterianos y los del hospedero, pue-
pontánea. Con el tratamiento, la lesión se hace plana den desplazar el cuadro clínico hacia una forma
con hipopigmentación y se presenta un anillo de tuberculoide menos grave o hacia una forma lepromatosa
hiperpigmentación posinflamatoria. Una marcada mejo- más grave:
ría se presenta dentro del 1er. o 2do. mes de iniciado el • Lepra tuberculoide limítrofe en la cual las lesiones
tratamiento, pero una completa resolución no se presen- son más numerosas, pero de menor tamaño que las
ta hasta los 8 a 12 meses. de LT, también son menos limitadas y la anestesia es
El nervio superficial más próximo suele estar nota- menor. Pueden tener lesiones pequeñas satélites al-
blemente engrosado, los más frecuentes son: el cubital, el rededor de viejas lesiones y las lesiones son menos
tibial posterior y la rama auricular del plexo cervical su- distintivas. Se identifican 2 o más nervios superficia-
perficial. La palpación de engrosamientos nodulares o en les engrosados.
forma fusiforme tiene mayor valor diagnóstico que el en- • La lepra limítrofe en la cual las lesiones son nume-
grosamiento difuso. La pérdida de los folículos pilosos, rosas y de aspecto más heterogéneo, confluentes y
glándulas sudoríparas, los receptores nerviosos cutáneos en ocasiones en forma de placas y la hiperestesia
y la sensibilidad en el centro de la lesión, son irreversibles. es común, los bordes son mal definidos y el anillo
Existe una forma de lepra tuberculoide (la neural eritematoso disminuye. Puede haber anestesia, pero
pura) que produce una mononeuropatía sensorial pura o la hiperestesia es más frecuente. Los nervios están

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1421

 ligeramente o moderadamente engrosados, pero la clínicamente al eritema nodoso, constituyen el sello ca-
neuropatía no es frecuente. racterístico de este síndrome y se desarrollan en po-
• Lepra lepromatosa limítrofe en la que se presentan cas horas y duran pocos días. Se acompaña de fiebre
grandes grupos de lesiones asimétricas de aspecto he- elevada, poliartralgias migratorias, tumefacción glan-
terogéneo. Pueden coexistir máculas, pápulas y dular sensibles o esplenomegalia, orquitis e iridociclitis
nódulos. La anestesia es moderada y la respuesta al y más raramente nefritis y se puede identificar au-
tratamiento inicial es dramática, los nódulos y las pla- mento en la actividad de las lesiones cutáneas
cas se aplanan en 2 ó 3 meses y si el tratamiento con-
preexistentes. Están presente inmunocomplejos circu-
tinúa las lesiones se hacen máculas casi invisibles.
lantes o hísticos. Sin embargo, el mecanismo parece
estar relacionado con una activación de los linfocitos
En el curso de la lepra se van a presentar conse-
cuencias relacionadas con las reacciones inmunes y la T-helper. Hay una tendencia marcada a las recurrencias
invasión de los nervios periféricos con la anestesia re- y tiende a complicarse con amiloidosis y falla renal si
sultante. Esto lleva a sufrir traumas repetidos no reco- el tratamiento no es el indicado (Fig. 112.13).
nocidos, ulceraciones, fracturas y reabsorción de hueso
(Fig. 112.12).

Fig. 112.13. Eritema nodoso.

Reacción tipo-1. Reacción de inversión. Se iden-

tifica sobre todo en los casos de lepra limítrofe y resulta
de un aumento súbito en la efectividad de la inmunidad
celular en respuesta a los antígenos del ML en la dermis
Fig. 112.12. Porcentaje de los tipos de la lepra según el sexo. y en las células de Schwann. Los síntomas principales
son: aumento brusco de la sensibilidad e infiltración de
ESTADOS DE REACCIÓN las lesiones cutáneas y nerviosas previas, y el desarrollo
Las exacerbaciones clínicas agudas en el curso de de nuevas lesiones que pueden ulcerarse con formación
la lepra son frecuentes y se cree que están relacionadas de escaras. La fiebre y los síntomas sistémicos son poco
con cambios agudos, abruptos, en el balance inmunológico frecuentes, pero la neuritis aguda se puede presentar
(bacilo-huésped). Se han descrito tres variantes. Suelen como un episodio severo y doloroso, o como una forma
presentarse en ausencia o durante los años iniciales del insidiosa no dolorosa, que llevan a lesiones neurológicas
tratamiento. El 30 % de los pacientes que reciben trata- irreversibles si no se tratan con urgencia. Las reaccio-
miento efectivo desarrollan reacciones y si no se tratan nes de inversión posiblemente representan la única ur-
adecuadamente pueden resultar en deformidades y gencia médica en el curso de la lepra. El factor
mutilaciones. desencadenante es una marcada respuesta en forma
Reacción tipo-2. El eritema nodoso lepromatoso. brusca de la inmunidad celular, que conduce a la des-
Es más frecuente en la forma de LL y en el 25 al 40 % trucción rápida de los bacilos en las vainas nerviosas. Se
de la LL limítrofe como una reacción inflamatoria debe recomendar a los pacientes que asistan al médico
sistémica a los depósitos de los inmunocomplejos lo más rápido posible.
extravasculares. Se caracteriza por la presencia de Fenómeno de Lucio. Es una vasculitis cutánea
pápulas o nódulos dérmicos rojos dolorosos parecidos necrótica grave y poco frecuente.

1422 Tomo IV
DIAGNÓSTICO Con el objetivo de disminuir los riesgos de que
El examen histopatológico por un especialista ex- se establezca una resistencia a las drogas y para re-
perimentado es el mejor método para el diagnóstico y la ducir la duración del tratamiento, la terapia con
base de la clasificación de la lepra. Una buena biopsia multidrogas se hace actualmente necesaria en todos
de piel de una lesión activa (coloreada con una colora- los pacientes.
ción estándar histológica y una coloración ácido-resis- El rifampin a la dosis de 600 mg/día en los adul-
tente, Fite-Faraco), es el proceder mayor para el tos y a 10 mg/kg/día en los niños, debe añadirse al
diagnóstico y la clasificación de la lepra. También debe dapsone por un año para las formas con pocos baci-
realizarse un test de cortar la piel (hendir), para identifi- los (LT, indeterminada y la tuberculoide limítrofe), con
car si presenta una infección paucibacilar o multibacilar. seguimiento estrecho para detectar precozmente las
Los bacilos ácido-resistentes son raramente hallados en recaídas.
los pacientes con lepra indeterminada, por lo que el diag- La clofazimina a la dosis de 50 mg/día en los adul-
nóstico en estos casos se debe apoyar en el cuadro clíni- tos y 1 mg/kg/día en los niños, debe ser añadida en el
co y la presencia de los granulomas típicos en la dermis. régimen de tratamiento, en las formas multibacilares (LL
El bacilo puede encontrarse en láminas de muestras o y en la lepromatosa limítrofe) de la enfermedad y duran-
en las biopsias hísticas. El organismo no ha sido culti- te un tiempo de 2 años como mínimo.
vado con buen éxito in vitro. La prueba de la inocula- Otras drogas empleadas son: ofloxacin, sparfloxa-
ción al ratón (salteador de caminos) que se emplea para cin, minocycline y la clarithromycin, pues tienen activi-
determinar la resistencia a las drogas, solo se realiza dad contra el ML y deben ser consideradas como el
en los laboratorios especializados y los resultados re- tratamiento para los pacientes con intolerancia a las dro-
quieren un período de por lo menos 6 meses. gas de rutina o en aquellos que son resistentes a las dro-
Clínicamente, la demostración de la morfología normal gas clásicas.
del bacilo (bacilos coloreados sólidamente y su cápsula Todo paciente que presente manifestaciones clí-
por medio de los colorantes ácido- resistentes), a pesar nicas compatibles con la infección por ML, con bacilos
de un tratamiento adecuado, sugiere la posibilidad de demostrables en las biopsias, debe ser tratado como
resistencia a las drogas e indica la necesidad de un portadores presuntivos de lepra multibacilar
cambio en el tratamiento. El eritema nodoso leproso, que se presenta en los
La lepromina es una suspensión de ML muertos pacientes con enfermedad con multibacilos, después
obtenida de seres humanos infectados o de tejidos del de iniciado el tratamiento, debe iniciarse el tratamiento
armadillo. Después de su administración intradérmica con esteroides. También en los casos de eritema nodoso
se presenta una reacción precoz a las 48h de inyecta- severo o recurrente, deben emplearse cursos cortos
da (reacción de Fernández) y una reacción tardía a las de altas dosis de esteroides, seguidos de un tratamien-
3 ó 4 semanas (reacción de Mitsuda) granulomatosa to de mantenimiento con talidamida, que es considera-
frente al antígeno, más consistente que la primera. Esta da la droga de elección en el tratamiento del eritema
reacción es fuertemente positiva en la LT, pero negati-
nodoso. La talidamida nunca debe usarse en las muje-
va en la LL. La prueba no es de utilidad para el diag-
res en edad reproductora a menos que use un método
nóstico de la lepra por sus resultados falsospositivos
anticonceptivo seguro. Otras drogas, incluyendo la
frecuentes.
clofazimina pueden ser administradas en el eritema
Debe ser destacado que la presencia de lesiones
nudoso.
cutáneas anestésicas acompañadas de engrosamiento
En las reacciones de inversión que se presentan
de los nervios periféricos o no son prácticamente signos
patognomónicos de la lepra. sobretodo en los tipos de lepra limítrofe y que se ca-
racterizan por reacciones de hipersensibilidad tipo re-
TRATAMIENTO tardada en el sitio de las lesiones, en las neuropatías
El tratamiento debe realizarse en consulta con un agudas, requieren un tratamiento agresivo con
experto en lepra. esteroides para evitar el daño y las secuelas perma-
Dapsone es una de las principales drogas usadas nentes neurológicas.
en el tratamiento de la lepra y la dosis recomendada en La mayoría de los pacientes pueden ser tratados
el adulto es de 100 mg/día y en los niños 1 mg/kg/día. En por los servicios externos o el médico de familia siem-
los pacientes con alto riesgo de presentar una deficien- pre asesorado por el especialista. Es importante la re-
cia de glucosa-6 fosfato deshidrogenasa, deben ser eva- habilitación en los casos que lo requieran, incluyen la
luados antes de administrar la droga. cirugía o la terapia física.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1423

MEDIDAS DE CONTROL X músculos palpebrales, anestesia corneal o el iris puede
El lavado de las manos es la recomendación más dañarse en pacientes con el tipo de LL. Los espejuelos
importante para todas las personas en contacto con los obscuros pueden proteger al ojo del polvo y el lodo.
pacientes de LL. Desinfección de las secreciones
nasales, pañuelos y otros fomites deben realizarse hasta Mycobacterias no tuberculosas
que el tratamiento esté establecido. Los contactos en el Las mycobacterias no tuberculosas (MNT) y las
hogar que viven con pacientes con enfermedad con mycobacterias no leprosas que también son conocidas
multibacilos deben ser examinados inicialmente y des- como mycobacterias atípicas, son miembros de la familia
pués anualmente durante 5 años por lo menos. de las Mycobacteriaceae. Ellas se diferencian de las
La vacunación con BCG (bacilo Calmette-Guerin) mycobacterias tuberculosas (MT) en sus requerimientos
se ha reportado que tiene protección del 50 % contra la nutricionales, su habilidad para producir pigmentos, por su
lepra y de que una dosis o más aumentarían su protec- actividad enzimática y su patrón de susceptibilidad a las
ción. La inmunización por BCG en los niños contribuye drogas antituberculosas. En contraste con las MT, las
al control de la lepra. La primera vacuna contra la lepra MNT son adquiridas la mayoría de las veces por contacto
comercialmente disponible fue aprobada en India en ambiental y no de persona a persona.
enero de 1998. Se trata de un Mycobacterium W, no
patógeno amortiguado por el calor, con similaridad CAUSA
antigénica con el ML, se administran hasta 8 dosis para Por lo menos 13 cepas están asociadas con infec-
estimular el aclaramiento del bacilo en pacientes con LL. ciones humanas. Fenotípicamente se dividen en 4 gru-
La mejoría fue más rápida en las personas vacunadas pos de acuerdo con la clasificación de Runyon publicada
comparadas con aquellas que solamente recibieron el en 1959 (Cuadro 112.10), basada en el crecimiento de
tratamiento con las multidrogas. sus colonias y su morfología en medios sólidos. Las per-
tenecientes a los grupos I-II-III tienen un crecimiento
Incapacidades lento (>7 días) y el grupo IV con un crecimiento rápido
Aproximadamente el 30 % de los pacientes infec- (<7 días).
tados por el ML presentan incapacidades. Las lesiones Las especies que están relacionadas bioquímica e
de los nervios periféricos que mantienen la sensibilidad inmunológicamente son difíciles de diferenciar por me-
de la piel y los movimientos musculares, causan la ma- dio de los laboratorios clínicos; son referidas como com-
yoría de las incapacidades en estos pacientes. Compli- plejos, por ejemplo: el complejo M. fortuitum (M.
caciones como la ceguera, la parálisis y la pérdida de la fortuitum y M. chelonae) y el complejo M. avium (M.
sensibilidad de la piel son prevenibles con un diagnóstico avium y M. intracelular).
y un tratamiento precoz, asociado con una educación En los niños la infección más frecuente es la pro-
adecuada. Si la incapacidad se presenta, son necesarias ducida por el complejo M. avium (CMA) y M. sero-
las medidas dirigidas al control y la rehabilitación. Aun- fulaceum, M. fortuitum, M. kansassi y M. marinum
que todas las áreas con pérdida de las sensaciones es- (Cuadro 112.11).
tán en riesgo, los pies y las manos son las más
Cuadro 112.10. Mycobacterias no tuberculosas asociadas con infec-
susceptibles. Las infecciones de las heridas que evolu-
ciones humanas.
cionan hacia úlceras en los pies es uno de los problemas
más comunes en la lepra. Si el paciente no detecta la Clasificación de Runyon. 1959 Mycobacteria
lesión debido a la pérdida de la sensibilidad y continúa
deambulando sin protección pueden presentarse lesio- Photochromogens M. kansasii
M. marinum
nes más severas y pérdidas óseas. Las lesiones de la
M. simiae.
mano si no son tratadas tienen la misma evolución, in- Scotochromogens M. scrofulaceum.
cluyendo la pérdida de los dedos. La lepra también impi- M. szulgai
de las secreciones de la piel, como el sudor, y las áreas M. xenopi.
afectadas se cuartean, se secan y se hacen propensas a Nonchromogens M. avium
M. intracellular
la infección. Existen disposiciones de protección que M. malmoense
ayudan a prevenir las lesiones de las manos y de los pies M. haemophilum
(guantes, sandalias y zapatos especiales). M. ulcerens
Cerca de 500 000 personas pueden quedarse cie- Crecimiento rápido M. chelonei
gas debido a la lepra, aunque es prevenible en muchos M. fortuitu
M. abscessus
casos. La ceguera tiene varias causas: parálisis de los

1424 Tomo IV
Cuadro 112.11. Enfermedades relacionadas con las mycobacterias no tuberculosas.

Enfermedad clínica Especies comunes Especies menos comunes

Infecciones de la piel M. chelonae M. ulcerans

y tejido celular subcutáneo M. fortuitum M. haemophilum
M. abscessus
M. marim

Adenitis CMA M. kansai, M. fortuitum

M. serofulaceum M. malmoense

Otitis M. abscessus M. fortuitum

Infección pulmonar MAC, M. kansassii M. xenopi, M. abscessus

M. malmoense, M. azulgai
M. fortuitum, M. simiae

Infecciones asociadas al cateter M. chelonae M. abscessus

M. fortuitum

Infección ósea M. kansasii, CMA M. fortuitum, M. marinum

Infección diseminada CMA M. kansasii

En los pacientes VIHpositivos el germen más fre- granulomas no caseificados y definidos como "no-empali-
cuente pertenece al CMA. sados", son irregulares o serpiginosos. Los granulomas
pueden estar ausentes con solo cambios inflamatorios
EPIDEMIOLOGÍA
crónicos. Los pacientes VIHpositivos con infección MNT
Como las infecciones por la MNT no son diseminada, presentan una reacción inflamatoria tam-
rutinariamente reportadas, existen pocos datos bién escasa y los tejidos están llenos por un gran número
epidemiológicos. Muchas especies de MNT son ubicuas de histiocitos con los bacilos ácido-resistentes.
y están presentes en el suelo, alimentos, agua y en los
animales. Solo un pequeño número de los pacientes ex- MANIFESTACIONES CLÍNICAS

puestos desarrolla una enfermedad crónica. Las MNT se manifiestan clínicamente por
El CMA es la especie que produce invasión en los síndromes variados. En los niños, los síndromes más fre-
aparatos respiratorio y digestivo en los pacientes con infec- cuentes son las adenopatías, sobre todo las de localiza-
ción por el VIH. También este complejo puede ser identifi- ción cervical. Con menor frecuencia toman la piel
cado en el 10 al 20 % de los pacientes con fibrosis quística. previamente lesionada, la osteomielitis, la otitis media y
Las posibles puertas de entrada serían: piel, mu- la enfermedad respiratoria, sobre todo con localización
cosa orofaríngea, aparatos respiratorio y digestivo, y pulmonar, que es muy rara en los niños. En raras ocasio-
los tubos de timpanostomía, Muchas infecciones per- nes se asocian con infecciones de los catéteres.
manecen localizadas. Las formas más severas con di- Las formas sistémicas diseminadas casi siempre
seminación a sitios dístales se presentan en los individuos se producen por inmunodeficiencia, sobretodo en la de-
con inmunodeficiencias primarias o secundarias. Exis- ficiencia de la inmunidad celular. Las manifestaciones
ten pruebas de transmisión de persona a persona, pero de las formas diseminadas dependen de la especie y de
es muy raro. la ruta de infección, e incluye; fiebre, sudores nocturnos,
El período de incubación se desconoce. pérdida de peso, dolor abdominal, hepatomegalia, fatiga,
PATOGENIA diarrea y anemia. Los pacientes con infección por VIH
La histología de las lesiones producidas por la MTB con un conteo de CD4+ <50 células/mL deben recibir
y por las MNT es indistinguible. El ácido micólico y otros quimioprofilaxis para evitar la diseminación del CMA.
lípidos de la pared celular le dan el sello de ácido-resis- La infección diseminada asociada al complejo M.
tencia por medio de la coloración de Ziehl-Neelsen o la avium ocurre raramente en pacientes sin aparente
de Kinyoun. Como el MTB, la lesión clásica anatomo- inmunodeficiencias. Se han identificado mutaciones en
patológica de las MNT consiste en el granuloma los genes que codifican los receptores del INFγ y del
caseificado. Sin embargo, las MNT tienden a formar IL-12. La deficiencia puede ser completa o parcial.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1425

Adenopatías Hallazgos
Es la manifestación clínica más frecuente en el • El germen aislado: complejos Mycobacterium avium,
niño. Su localización es al nivel de los ganglios cervica- 70 %; M. scrofulaceum, 19 % y el M. fortuitum, 8 %.
les anteriores y superiores y en los submaxilares. Con • La biopsia con aguja fina no tiene valor diagnóstico y
menor frecuencia se toman los ganglios axilares e puede complicar la infección.
inguinales (Fig. 112.14). Se produce en los niños de 1 a • Histopatológico. En los inicios granuloma dimórfico
5 años de edad que tienen la tendencia de llevarse a la (combinación de granulomas con infección piógena)
boca objetos contaminados con agua, polvo o tierra. y gérmenes ácido-alcohol resistentes positivos. Pos-
Los niños se presentan sin síntomas generales y al exa- teriormente granulomas caseificados y/o calcificados.
men físico se detecta una o varias adenopatías unilate-
rales, subagudas, de lento crecimiento, firmes, indoloras, Historia natural
movibles y no eritematosas. Pueden curar sin trata- • Resolución espontánea en porcentaje desconocido.
miento, pero lo habitual es que supuren después de • Reblandecimiento del ganglio, decoloración violácea
varias semanas. El centro del ganglio fluctúa y la piel y drenaje espontáneo o inducido por medios quirúrgi-
que lo cubre se torna eritematosa y fina. Finalmente se cos con formación de trayectos fistulosos crónicos.
rompe y forman trayectos fistulosos cutáneos que
drenan durante meses o años, de forma similar a la Complicaciones
escrófula clásica de la infección por el MTB. • Formación de trayectos fistulosos crónicos.
• Reactivaciones después de prologada quietud.
• Lesión de la rama periférica del facial.
• Toma de la parótida como resultado de la infección
de los ganglios intraparotídeos.

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico definitivo de la infección por las
MNT requiere del aislamiento del germen. Como este
organismo se encuentra comúnmente en el ambiente,
Fig. 112.14. Adenopatía por el MBNT.
la contaminación de los cultivos o la colonización tran-
sitoria puede ocurrir. Esto hace que se tomen muchas
Características de las adenopatías precauciones al interpretar los resultados de los culti-
Distribución universal. vos procedentes de zonas no estériles, tales como, la-
Inicio: entre 1 a 12 años, el 80 % entre 1 y 5 años. vado gástrico en ayunas, drenajes o el simple esputo o
• La localización más frecuente es la cervicofacial en la muestra de orina.
el 91 %. Otras localizaciones serían los ganglios del También deben tomarse precauciones en asignarle
mediastino, los ganglios regionales de las extremida- la enfermedad a una especie usualmente no patógena
des y en las glándulas salivales. (M. gordonae) o si solamente son aisladas pocas colo-
• Unilateral en el 95 % de los casos. nias. El aislamiento de colonias numerosas de una sim-
• Ganglios múltiples unilaterales, 35 %. ple especie puede indicar enfermedad y no-contaminación
• Relación varones/ hembras es de 45/60. o colonización transitoria.
• Predominio en los meses de invierno. El aislamiento de las MNT en lugares usualmente
estériles tales como LCR, líquido pleural, médula ósea,
Inicio sangre, aspiración de las adenopatías, oído medio o
• Asintomático, quizás abrupto sin prodromos. mastoides y en los tejidos obtenidos por medios quirúrgi-
• Período de incubación desconocido. cos, es la prueba de diagnóstico más segura. Con técni-
• Afebril en los niños sanos. cas especiales (centrifugación-lisis) los hemocultivos son
sensibles para la infección por el CMA y otras especies.
Examen físico Los pacientes con infecciones por las MNT pue-
• Inicialmente la adenopatía es firme y libre de movi- den tener test de PPD falsos positivos. Las reacciones
mientos. cutáneas por las MNT frecuentemente miden menos de
• No doloroso. 10 mm de induración y se presentan en los niños sanos

1426 Tomo IV
que no han estado en contacto con la MTB, pero que se indicada la terapia con multidrogas. El tratamiento con
han sensibilizado al MNT del ambiente. una simple droga lleva frecuentemente al desarrollo de
Los hemocultivos en el paciente con coinfección resistencia.
con SIDA tienen una positividad del 90 al 95 %. Las El aislamiento del CMA es resistente a muchas
sondas del ADN diferencian los MBNT de los MBT. drogas aprobadas que incluyen la isoniazida, pero es
La identificación de histiocitos conteniendo el bacilo susceptible in vitro a: claritromicina, azitromicina,
en la biopsia de médula o en otros tejidos es un rápi- etambutol, rifabutin, amikacina y las fluroquinolonas.
do test de diagnóstico presuntivo de las formas dise- El tratamiento óptimo está por ser establecido. El tra-
minadas. tamiento de las formas sistémicas por infección por
El Sistema Radiométrico del Cultivo de sangre pue- CMA debe ser consultado con un experto (Cuadro
de detectar el germen dentro de los 7 días que siguen a 112.11).
la infección. Deben seguirse las siguientes reglas:
TRATAMIENTO
• En ausencia de resistencia clínica y de laboratorio,
los regímenes de tratamiento deben incluir los
Muchas especies de MNT son relativamente resis-
macrólidos claritromicina o azitromicina asociada a
tentes a las drogas antituberculosas in vitro, aunque no
otra droga (etambutol o rifabutin).
necesariamente se correlaciona con la respuesta clínica.
• Muchos añaden un 3er. medicamento y a veces un
El abordaje del tratamiento debe ser dictado por
los siguientes puntos: 4to: rifampin, ciprofloxacina y en algunos casos
• La especie del germen que causa la infección. amikacina.
• Los resultados de las pruebas de susceptibilidad a las • Los pacientes tratados con inhibidores de las
drogas. proteasas no deben recibir rifabutin. Si es necesa-
• El sitio o los sitios de la infección rio su empleo, debe usarse como inhibidor el indinavir
• La presencia de una enfermedad sobreañadida o no. y el nelfinavir y la dosis del rifabutin debe reducirse
• La necesidad de tratar al paciente presuntivamente en 50 %
como TB mientras llegan los cultivos que revelen la • Los pacientes VIHpositivos infectados por el CMA
infección por las MNT. deben recibir los medicamentos antimicrobianos de
por vida.
En los casos comunes de adenitis por las MNT, • Las formas pulmonares suelen presentarse en pa-
en un niño previamente sano, y especialmente cuando cientes con fibrosis quística y los gérmenes más fre-
la micobacteria aislada es M. serofulaceum o por cuentes son el CMA y el M. kansassi. Requieren
CMA, la escisión quirúrgica casi siempre es un trata- tratamientos múltiples.
miento efectivo con 95 % de curación cuando se indi- • Los pacientes que reciben tratamiento deben ser
ca en los inicios de la infección. Estos casos no monitorizados:
requieren tratamiento antimicrobiano. El tratamiento - Las manifestaciones clínicas de infección dise-
antituberculoso en estos casos suele ofrecer pocos minadas deben ser monitorizadas varias veces
beneficios, pero puede serlo en aquellos casos donde durante las semanas iniciales del tratamiento. La
la escisión quirúrgica fue incompleta, en pacientes con respuesta microbiológica es evaluada por
fístulas y aquellos con alto riesgo de parálisis facial y hemocultivos cada 4 semanas. Los pacientes
con adenitis intraparotídea. que presentan buena respuesta, presentan me-
En las MNT de rápido crecimiento se deben indicar jorías clínicas a las 6 semanas. La eliminación
pruebas in vitro contra las drogas antituberculosas y otros del organismo de los hemocultivo puede demo-
agentes efectivos como la amikacina, imipenem, rar entre 4 y 12 semanas.
ciprofloxacina, claritromicina y doxiciclina, los cuales son - Los pacientes que están siendo tratados con
frecuentemente susceptibles y han sido usados con algún claritromicina y rifabutin o con altas dosis de
éxito. La claritromicina parece ser el tratamiento de valor rifabutin con otra droga, deben ser observados
en la infección cutánea diseminada por M. chelonae. detenidamente para identificar el desarrollo de
Para los pacientes con SIDA y otros estados uveitis, poliartralgias y pseudoictericia produci-
inmunodeficientes con formas diseminadas de CMA está das por esta droga.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1427

Cuadro 112.12. Tratamiento de las infecciones por mycobacterias no tuberculosas.

Germen Enfermedad Tratamiento

Complejo Mycobacterium Adenitis Escisión completa. Si es incompleta, o recurre

avium, CMA claritromicina

Infección pulmonar Claritromicina o azitromicina, añadir otra droga

Forma diseminada Ver texto

Mycobacterium fortuitum Adenitis Escisión

Infección cutánea Escisión del tejido +
amikacina + cefoxitin ev.
seguida de eritromicina, doxiciclina, o claritromicina.

Infección del cateter Remover el cateter y amikacina + cefoxitin i.v. Claritromicina,

o ciprofloxacina oral.

Mycoacterium kansasii Adenitis Escision completa.

Infección pulmonar. Isoniazida + rifampina con o sin etambutol

Osteomielitis Debridamiento quirúrgico y tratamiento antimicrobia no

prolongado

Mycobacterium marinum Infección cutánea Ninguno si la lesion es menor. En las formas moderadas usar
antibióticos normados

PROFILAXIS una célula huésped para obtener recursos necesarios

Profilaxis del primer episodio de la infección por esenciales para su existencia, como los nucleótidos, los
CMA en los pacientes VIHpositivos. ácidos grasos y los aminoácidos. Es un germen
Adultos y adolescentes. Se debe administrar grampositivo.
claritromicina o azitromicina cuando el conteo de CD4+ Contienen tanto ARN como ADN de doble cade-
sea menor de 50 células. na con un genoma de tamaño variable. A estos organis-
En los menores de 13 años: mos le falta la pared celular y son pleomorfas.
• Niños > 6 años con CD4+ < 50. EPIDEMIOLOGÍA
• Niños de 2 a 6 años con CD4+ < 75.
El hombre es el único agente de infección conoci-
• Niños de 1 a 2 años con CD4+ < 500.
do. El MP es altamente transmisible y se adquiere por
• Niños menores de 12 meses con CD4+ < 750.
medio de contactos estrechos con una persona
sintomática y se piensa que puede ser a través de las
Mycoplasma microgotas.
Se reconocen 3 especies de Mycoplasma que in- El mycoplasma es una causa poco frecuente de
fectan a los humanos: Mycoplasma pneumoniae que neumonía en el niño menor de 5 años, pero es el agente
produce infecciones en el aparato respiratorio y principal en los escolares y en los adultos. Los militares
Mycoplasma hominis y Ureoplasma urealyticum que y los escolares tienen una alta incidencia de la enferme-
infectan el aparato genital. dad. El mycoplasma se presenta en todo el universo y es
endémica en grandes comunidades, con brotes epidémi-
Mycoplasmas respiratorios
cos cada 4 ó 7 años. En las comunidades menores, las
CAUSA infecciones son esporádicas. Aparecen en cualquier épo-
Al principio el Mycoplasma pneumoniae (MP) se ca del año.
confundió con un virus y se le llamó agente de Eatón, Las infecciones dentro de una familia pueden variar
pero a partir de 1960 se demostró que pertenecía a la entre una infección respiratoria alta, una traqueitis o una
clase Mollicutes. El M. pneumoniae es un miembro de neumonía. La inmunidad después de la infección primaria
la familia de las Mycoplasmataceae. no es muy duradera. Los ataques intrafamiliares se pro-
El MP es el microorganismo más pequeño conoci- ducen en el 84 % en los niños y en el 41 % en los adultos.
do, capaz de autorreplicarse y que depende de la unión a El período de incubación es de 1 a 4 semanas.

1428 Tomo IV
PATOGENIA/INMUNOLOGÍA nidad, sin embargo, las lipoproteínas de los MN parecen
El MN actúa como un parásito extracelular. Su suplantar estos factores, pues tienen propiedades
patogenicidad depende de la unión extracelular a la mem- inflamatorias potentes por medio de los receptores like-
brana de la célula huésped, iniciándose la lesión. Toll (RLT-2 y el RLT-6 y β2 integrina. La activación del
Las células diana en las infecciones por el MP, son RTL-2 en los macrófagos por el MN resulta en la pro-
las células del epitelio respiratorio ciliado. La MN penetra ducción de FNTα y óxido nítrico.
en las secreciones mucociliares por medio de su motilidad Estudios experimentales en ratones con inmuno-
deslizante y se adhiere firmemente a la superficie de las deficiencias combinadas severas, soportan la hipótesis
células epiteliales respiratorias. Esta unión se realiza en la de que el sistema innato interviene en la defensa contra
base de las células por medio de un complejo organelle la infección en el pulmón, que la inmunidad humoral pro-
celular, mediada por una red compleja de proteínas de tege contra la diseminación y que la inmunidad celular
adhesión interactivas y de proteínas accesorias localiza- puede desempeñar un papel en la exacerbación de las
das en las células ciliadas. Estas proteínas cooperan manifestaciones clínicas pulmonares. Las experiencias
funcionalmente y estructuralmente a movilizar y concen- clínicas parecen apoyar estas hipótesis
trar el MN en el vértice de los cilios, y permiten la coloni- Los pacientes afectados de inmunodeficiencias
zación de las membranas mucosas por el micoplasma. padecen de una forma de neumonía mucho más grave
Los fenotipos avirulentos que se presentan por medio de que la que presentan las personas con adecuada res-
mutaciones espontáneas no son capaces de sintetizar las puesta inmune y el micoplasma es el agente causal más
proteínas relacionadas con la adherencia o son incapaces frecuente del síndrome torácico agudo en los pacientes
de establecer el vértice del organelle. Las MN causan con anemia por células falciformes, pero carece de pre-
lesiones fisiológicas y citológicas en las células huésped, valencia en los pacientes con SIDA.
en parte por la producción de peróxido de hidrógeno. La
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
inhibición de las catalasas del huésped por el MN, seguida
de la oxidación de los lípidos y proteínas de la membrana Manifestaciones agudas. Aproximadamente el 20 %
produce efectos citolíticos locales acumulativos. son asintomáticas. Generalmente se manifiestan por
El estudio de las biopsias pulmonares en estos pa- faringitis, traqueobronquitis, enfermedad reactiva de las
cientes con infección pulmonar muestran un proceso in- vías aéreas (wheezing) o un síndrome del aparato respi-
flamatorio que abarca la tráquea, los bronquiolos y el ratorio superior no específico, pero la neumonía es la for-
tejido peribronquial, con un infiltrado de células mononu- ma clínica más conocida y se presenta entre el 3 y el
cleares, coincidiendo con un exudado laminal de 13 % de las personas infectadas.
polinucleares. El inicio puede ser gradual con una duración de
Después de la infección de la célula por el MP, se varios días, pero en ocasiones es abrupto. Su signo de
producen una serie de reacciones serológicas. Los pri- presentación más común es la tos no productiva, pero se
meros anticuerpos detectados son las crioaglutininas hace productiva asociada con esputos purulentos o con
inespecíficas frente al antígeno 1 de las glicoproteínas hilos de sangre (muy raro) sobre todo en los niños ma-
de los hematíes. Los títulos de las crioaglutininas de por yores y en los adolescentes. Suelen estar presentes sín-
lo menos 1:32 se desarrollan en el 50 % de los casos al tomas generales inespecíficos (fiebre, malestar, cefaleas
final de la 1ra. o 2da. semana, se multiplican por 4 du- y escalofríos).
rante la tercera y suelen desaparecer alrededor de la El 10 % de los niños con neumonía presentan un
6ta. semana. Los valores altos en los títulos se rash sobre todo maculopapuloso. Los síntomas y signos
correlacionan con la gravedad de la enfermedad. no son útiles para diferenciarla de otras neumonías adqui-
Aunque la MN es clasificada como extracelular ridas en la comunidad. Los estertores o sibilancias están
ella puede vivir y replicarse intracelularmente y esto la presentes en el 80 % de los casos. El examen radiológico
pudiera proteger de la respuesta inmune del huésped y varía, pero lo más frecuente es una neumonía peribronquial
de la respuesta a los antibióticos, así como su habilidad con engrosamiento de las paredes bronquiales con
para producir infecciones crónicas como se presentan infiltraciones lineales intersticiales y áreas de atelectasias
en ocasiones en pacientes asmáticos. segmentarías localizadas sobre todo en el lóbulo inferior.
Los MN activan las NK, los macrófagos y el com- Otros hallazgos menos frecuentes serían la infiltración
plemento, estimulan la proliferación de los linfocitos T y nodular, atelectasia en parches, adenopatías hiliares y en
B e inducen la expresión de los CHM clase I o II. Debi- el decúbito lateral el 20 % presentan derrame.
do a la falta de pared, estos microorganismos no tienen Otros síndromes agudos clínicos más comunes
los factores que estimulan el sistema innato de la inmu- son: bronquitis aguda y la IRA incluyendo la faringitis y

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1429

ocasionalmente otitis media aguda o miringitis que puede casos, y necesita de 7 a 21 días para dar los resultados,
ser bulosa. La coriza, la sinusitis y el crup son infrecuentes. además, el aislamiento del germen no significa a veces
Formas crónicas. El MN puede ser crónicamente infección aguda, pues puede eliminarse durante varias
cultivado del aparato respiratorio varios meses después semanas después de la infección aguda.
de la curación clínica y radiológica de la neumonía agu- El diagnóstico serológico puede ser demostrado
da y asociarse con wheezing recurrente y también con- cuando se detectan valores 4 veces mayores entre las
tribuir a la severidad del asma crónica muestras en el período agudo y durante la convalecen-
Manifestaciones extrapulmonares. Otras mani- cia así lo expresan. El valor pico de los anticuerpos es
festaciones clínicas raras serían: meningitis aséptica, en- durante el primer mes y persiste por 2 ó 3 meses des-
cefalitis, ataxia cerebelosa, mielitis transversa y la pués de la infección. La presencia de anticuerpos IgM
neuropatía periférica. También se han reportado, mio- apoya el diagnóstico.
carditis, pericarditis, síndromes mucocutáneos polimorfos El test del PCR permite un diagnóstico rápido y
(incluyendo el síndrome de Stevens-Jonson), artritis, la específico de la infección y a veces en su inicio y la
anemia hemolítica con prueba de Coombs positiva, pero combinación del test del PCR y el EIA han sido amplia-
las hemólisis severas con hemoaglutininas en frío eleva- mente recomendados.
da >1:512 son raras. Como las infecciones son frecuentes y el resultado
En los pacientes con síndrome de Down, con de los test persiste por meses o años, las determinacio-
inmunodeficiencias y enfermedades crónicas cardiorres- nes de los anticuerpos en una muestra simple de suero
piratorias se desarrollan neumonías severas con derra-
es de poco valor diagnóstico. Sin embargo, una prueba
me. La coinfección con los virus del herpes VHS, VH-6
de FC de 1:32 o más durante el período agudo de la
y los enterovirus no son raras.
enfermedad sugiere una infección por el mycoplasma.
La invasión del tronco cerebral produce una distonía
severa y trastornos del movimiento, el LCR puede ser TRATAMIENTO
normal o presentar ligera pleocitosis. Su diagnóstico se Las infecciones del aparato respiratorio superior y
confirma con un PCR del ADN MN en el LCR y en los la bronquitis aguda son generalmente ligeras y curan sin
exudados respiratorios, así como por la presencia de tí- antibióticos.
tulos de anticuerpos definidos. La resonancia magnética La eritromicina es el antibiótico preferido para el
demuestra lesiones focales, ventriculomegalia, edema tratamiento de la neumonía y la otitis media en los niños
difuso y lesiones inflamatorias de la sustancia blanca con- menores de 8 años a la dosis de 50 mg/kg/día/10 días.
sistentes con el diagnóstico de una encefalomielitis El MP es resistente a la penicilina y a las
desmielinizante posinfecciosa que suele dejar secuelas cefalosporinas, pues no tienen pared celular.
en el 20 % de los casos. La eritromicina, la clarithromicina y la azithromicina
DIAGNÓSTICO y la tetraciclina son muy efectivas. Los nuevos
El diagnóstico puede ser establecido por: macrólidos tienen igual eficacia que la eritromicina y son
• Aislamiento del germen en las secreciones del apa- mejor tolerados.
rato respiratorio (orofaringe, nasofaringe y del pul- La clarithromicina se usa a la dosis de 15 mg/kg/día
món), por medio del test del PCR o por el cultivo dividida en 2 dosis por 10 días. La azithromicina se usa a
del germen que requiere de medios especiales. la dosis de 10 mg/kg el primer día y a 5 mg/kg/día del
• Las pruebas serológicas especiales tales como la fi- 2do. al 5to. día. A estas dosis se erradica la MP en el
jación del complemento, la inmunofluorescencia indi- 100 % de los casos.
recta y el inmunoensayo enzimático (EIAs) para los
anticuerpos específicos IgM y IgG en sueros parea- Mycoplasmas genitales
dos (fase aguda y fase convaleciente). De estos Se conocen dos especies de micoplasmas genitales:
métodos el EIA es el más usado y el más adaptable a Mycoplasma hominis y Ureoplasma urealyticum que
los laboratorios clínicos. son patógenos en el aparato genital de los humanos y
suelen asociarse con enfermedades de transmisión sexual
No existen datos clínicos, epidemiológicos ni de la- y de infecciones puerperales. Ambos organismos colo-
boratorio que permitan establecer el diagnóstico en sus nizan el aparato genital femenino; son capaces de pro-
inicios. Un signo llamativo en los niños mayores y en los ducir la colonización del neonato e infecciones perinatales.
adolescentes es la presencia de una tos persistente. Otras dos especies de mycoplasmas genitales es-
El aislamiento del MP requiere de medios de culti- tán asociadas en coinfección con el VIH, estas son M.
vo especiales y es útil solamente en el 40 al 90 % de los fermentans y M. penetrans.

1430 Tomo IV
CAUSA La U. urealyticum induce a los macrófagos a pro-
El Ureoplasma y los Mycoplasma forman parte ducir in vitro un aumento del IL-6 y del FNT. Los niños
de la familia de los Mycoplasmataceae. El género con muy bajo peso al nacer tienen niveles altos de la
Ureoplasma contiene una sola especie, la U. urea- proteína quimioatractiva de los monocitos y del IL-8 que
lyticum que incluye por lo menos 16 serotipos. La M. son citoquinas proinflamatorias posiblemente relaciona-
hominis tiene 7 serotipos. Estos gérmenes necesitan das con el desarrollo de la displasia broncopulmonar. La
esteroles para su crecimiento y crecen en medios libres respuesta inmune requiere de un anticuerpo específico,
de células. Son resistentes a los ß lactámicos, pues le por lo que la falta de anticuerpos maternos puede au-
falta la pared celular y son resistentes a las sulfas y al mentar los riesgos de enfermedad en los prematuros.
trimetropin, pues no producen ácido fólico. Las 7 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
serovariedades del M. hominis son susceptibles a la
En los adultos y en los adolescentes sexualmente
clindamicina y resistentes a la eritromicina y el rifampin.
activos las MG están asociadas con infecciones de trans-
De las 14 variedades del U. urealyticum la mayoría son
misión sexual y raramente asociadas con infecciones
sensibles a la eritromicina y a las nuevas quinolonas,
locales fuera del aparato genital.
pero resistentes a la clindamicina.
El síndrome más común asociado con U. urealy-
EPIDEMIOLOGÍA ticum y M. hominis es la uretritis no-gonococcica
Estos gérmenes colonizan el aparato genital y el (UNG). El 30 % de los casos en los varones son causa-
urinario de los hombres y mujeres en la edad pospuberal. dos por estos organismos solos o asociados con la C.
La colonización en las mujeres es mayor en la vagina y trachomatis.
menos frecuente en el endocervix, la uretra y el El período de incubación es de 2 a 3 semanas y
endometrio. En el hombre, la colonización se localiza comienza con secreción uretral escasa blanco mucoide,
principalmente en la uretra. La colonización se relacio- sobretodo en las mañanas o después del ordeño de la ure-
na directamente con la actividad sexual, pues los niños tra, disuria y molestias penianas. Del 20 al 60 % desarro-
en edad prepuberal y los adultos sexualmente inactivos llan infecciones crónicas o recurrencia a pesar del
presentan una colonización menor del 10 %. tratamiento. Las hembras raramente desarrollan uretritis,
La transmisión durante el parto se realiza de una y las cervicitis y las vaginitis son raras. En las mujeres, se
madre colonizada asintomática a su recién nacido. La presentan salpingitis, endometritis y corioamnionitis. La
U. urealyticum puede colonizar la garganta, los ojos, el prostatitis y la epididimitis también pueden ser producidas
ombligo o el peritoneo de los recién nacidos y puede por la U. urealyticum en los hombres.
persistir por meses después del nacimiento. La M. hominis causa septicemia, infecciones de
La colonización de las embarazadas varía de 40 a las heridas, osteomielitis, abscesos cerebrales y artritis.
En los pacientes trasplantados se identifican mediastinitis,
90 % y la transmisión vertical de 25 a 60 %. La coloni-
infección de la herida esternal, pleuritis y pericarditis con
zación del líquido amniótico y las membranas o durante
marcado aumento de la mortalidad.
el parto vaginal es la vía de transmisión neonatal, pero
Las infecciones extragenitales por U. urealyticum
se ha reportado colonización en presencia de membra-
son raras, incluyen osteomielitis, artritis, meningitis,
nas intactas y en los partos por cesárea. Esta coloniza-
mediastinitis e infección de las heridas poscesárea.
ción es mayor en los niños <1 500 g, en presencia de
Los pacientes con hipogammaglobulinemia tienen
coriamnionitis clínica y en los RN de madres con bajo
un alto riesgo de padecer de artritis crónica por las
poder socioeconómico. En los RN, el germen ha sido
micoplasmas.
aislado en la garganta, vagina, recto y ocasionalmente
en los ojos, 3 meses después del nacimiento. Neonatos
PATOGENIA Las mycoplasmas se asocian con infecciones
Los micoplasmas genitales producen inflamaciones fetales y neonatales. La U. urealyticum produce
crónicas del aparato genitourinario y de las membranas coriamnionitis clínicamente inaparente que produce un
y líquido amniótico. La U. urealyticum puede infectar al aumento marcado de las muertes fetales y de partos
inicio de la gestación el líquido amniótico con membra- prematuros. En el 50 % de los niños menores de 34
nas sanas y producir una corioamnionitis crónica y silen- semanas puede aislarse la U. urealyticum en la trá-
te clínicamente, con marcada respuesta inflamatoria. La quea, sangre, LCR y en las biopsias del pulmón.
adherencia al epitelio de la tráquea del feto altera la fun- Su papel como causa de insuficiencia respiratoria
ción de los cilios y lleva a la pérdida de estas células. y del desarrollo de la displasia broncopulmonar o muerte

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1431

sigue siendo discutida. Los estudios señalan que los es la droga indicada. En los adultos el tratamiento con
neonatos <1 000 g en los que se aísla la U. urealyticum azithromicina en una sola dosis de 1 g por vía oral es
en las aspiraciones de la tráquea dentro de las primeras efectivo. Los compañeros sexuales deben recibir trata-
24h de vida, tienen un doble chance de morir cuando se miento para evitar las recurrencias.
comparan con casos similares no infectados. Otros es- En caso de infecciones por el M. hominis que es
tudios no han confirmado estos resultados. En resumen, resistente a la eritromicina y a los nuevos macrólidos
pese a que un alto porcentaje de prematuros están colo- estaría indicada la clindamicina, las quinolonas y la
nizados por la U. urealyticum, su patogenicidad no ha tetraciclina tienen sensibilidad variable.
sido demostrada. En los neonatos, el tratamiento está indicado en
Las M. hominis y la U. urealyticum han sido ais- las verdaderas infecciones y no en la colonización. Si se
ladas del LCR en los prematuros y en pocos RN. No requiere el tratamiento de la infección del SNC se nece-
suelen presentar síntomas de infección del SNC, la sita un antibiótico con buena penetración en el LCR y
pleocitosis no es frecuente y su eliminación ocurre es- por lo tanto, se recomienda la eritromicina por vía
pontáneamente. intravenosa, la doxiciclina o el cloramfenicol.
La meningitis asociada con la U. urealyticum está Se ha reportado una asociación entre hipertrofia
asociada con la hemorragia intraventricular y a la hidro- congénita del píloro y la eritromicina en los niños meno-
cefalia, pero la producida por la M. hominis suele ser res de 6 semanas de vida.
benigna.
Ambas mycoplasmas producen conjuntivitis neo- Neumococo
natal, adenitis, faringitis, neumonitis, osteomielitis y abs- El Streptococcus pneumoniae (neumococo) es
cesos en el cuero cabelludo. considerado como uno de los gérmenes patógenos más
importantes en la pediatría. Es el agente causal más fre-
DIAGNÓSTICO
cuente de la neumonía adquirida en la comunidad, de la
El aislamiento del germen requiere de medios de
otitis media, la sinusitis y actualmente es la primera cau-
cultivos adecuados especiales y las muestras necesitan
sa de meningitis en Cuba después de la introducción de
ser cultivadas inmediatamente o congeladas a menos de
la vacunación para el Haemophilus influenzae tipo-b y
800C para evitar la pérdida del organismo.
de la Neisseria meningitides.
El organismo puede ser cultivado en 1 ó 2 días con
Actualmente se reportan cepas altamente resisten-
los medios específicos. El germen ha sido aislado en
tes a la penicilina y a las cefalosporinas, que causan
muestras de sangre, orina, LCR, aspirados traqueales,
bacteriemia, meningitis, empiema y artritis séptica.
líquido pleural, abscesos y tejido pulmonar. Cuando se
cultiva en medios de cultivo que contiene arginina, cre- CAUSA
ce y se expresa por un pH alcalino. Cuando se cultivan El S. pneumoniae es un diplococo grampositivo,
en agar, el U. urealyticum requiere de 1 a 2 días de en forma de lanceta y encapsulado. Se han identificado
crecimiento y tiene que ser visualizado con el microsco- hasta el 2000, 90 serotipos. Los serotipos 4, 6B, 9V, 14,
pio, mientras que el M. hominis se ve por la visión na- 18C, 19F y el 23F (empleando el sistema de tipificación
tural, pero necesita una semana de crecimiento. de Danish) están asociados con las infecciones invasivas
El diagnóstico de la infección del aparato genital y las cepas de los serotipos 6B, 9V, 14, 19ª, 19F y 23F
puede resultar difícil debido a los niveles elevados de están asociadas con la resistencia a la penicilina.
colonización existente en la vagina y la uretra. La colo-
EPIDEMIOLOGÍA
ración del Gram en las secreciones de la uretra pone de
manifiesto la presencia de una UNG, al detectarse al El neumococo es un germen ubicuo (universal) y
menos 3 leucocitos polinucleares por campo y la ausen- muchas personas sanas son portadoras del germen en
cia de diplococos gramnegativos. las vías respiratorias superiores. En el 90 % de los niños
entre 6 meses y 5 años son portadores asintomáticos
TRATAMIENTO del neumococo en algún momento.
La presencia de un cultivo positivo no indica la ne- Su transmisión es de persona a persona, presumible-
cesidad del tratamiento, si el paciente es asintomático. En mente por el contacto con las microgotas respiratorias.
los casos sintomáticos en niños mayores y en los adoles- Entre los niños que adquieren un nuevo serotipo en la
centes, la doxycycline (100 mg dos veces al día por vía nasofaringe, la enfermedad se presenta en el 15 %
oral/7 días) es la droga de elección. Las recurrencias son (usualmente otitis media) dentro del mes que sigue a la
frecuentes. En los niños menores de 8 años, la eritromicina adquisición del nuevo serotipo.

1432 Tomo IV
 Las infecciones virales del aparato respiratorio su- el resultado de una respuesta inmune con inmunidad es-
perior constituyen un factor de riesgo para las infeccio- pecífica. En algunos casos sigue la progresión hacia el
nes por el neumococo. pulmón y al oído medio. El pasaje del neumococo por la
La mayor incidencia de la meningitis se presenta trompa de Eustaquio se acompaña de cambios induci-
en los lactantes de 3 a 5 meses, la otitis media entre los dos por el germen en los receptores de las células
6 a 12 meses y la hospitalización por neumonía de los epiteliales, principalmente por medio de la neuraminidasa.
niños ocurre entre los 13 y 18 meses. La infección del oído medio es causada por los compo-
La menor capacidad de producir anticuerpos con- nentes de la pared y la neumolisina le produce la mayor
tra los antígenos del polisacárido capsular del neumococo citotoxicidad a las células ciliadas de la coclea.
que tienen todos los niños menores de 2 años, explica en Una vez que llegan al aparato respiratorio inferior
parte la mayor susceptibilidad a la infección por el (TRI) por medio de los aerosoles, los neumococos, al
neumococo y la menor efectividad de la vacuna no con- pasar por las células epiteliales ciliadas del tracto respi-
jugada, en los niños menores de 2 años. ratorio (TR), progresan hacia el alveolo y se asocian
Las infecciones por el neumococo son más seve- con unas células alveolares especializadas que produ-
ras en los pacientes inmunodeprimidos, con inmunodefi- cen el surfactan. La respuesta inflamatoria puede cau-
ciencias congénitas o adquiridas (agammaglobulinemia, sar considerable daño hístico.
infección por el VIH, ausencia o disfunción del bazo), Invasión. La bacteria invade y crece primariamente
en el síndrome nefrótico, en la insuficiencia renal cróni- debido a su resistencia a la respuesta fagocítica del hués-
ped. Los componentes de la pared celular activan direc-
ca, en los transplantes de órganos, en la enfermedad
tamente una cascada inflamatoria, la vía alterna de
pulmonar crónica, en la diabetes mellitus y en las
activación del complemento, la cascada de la coagula-
cardiopatías congénitas.
ción e inducen la producción de IL-1, IL-6 y el FNTα
Los pacientes con fuga del LCR por malformacio-
por medio de las macrófagos y otras células. Cuando los
nes congénitas o como complicación de las fracturas de
neumococos comienzan a lisarse en respuesta a las
cráneo o procederes quirúrgicos, pueden presentar for-
defensinas del huésped y otros agentes antimicrobianos,
mas clínicas recurrentes de infección meníngea.
liberan componentes de la pared celular (neumolisinas),
El estado de portador nasofaríngeo es altamente
que producen una marcada respuesta inflamatoria y efec-
prevalente. Está presente en el 44 % en los niños tos citotóxicos. Las neumolisinas y el peróxido de hidró-
<6 años, entre 60 y 80 % en los niños que asisten a las geno matan las células e inducen la producción de ácido
instituciones infantiles y en el 70 % de <3 años que nítrico que puede jugar un papel en el shock séptico.
tienen una otitis media aguda. Durante la invasión, la interacción entre la pared celular
Las cepas de neumococos resistentes a las drogas de las bacterias y los receptores PAF y el G-ProT con-
son altamente prevalentes en los niños colonizados por tribuyen al aumento de la permeabilidad vascular que en
el neumococo y varios estudios han reportado que entre el pulmón produce un exudado inflamatorio, primero se-
el 37 y el 53 % de estas cepas son resistentes a las roso, pero cuando llegan los neutrófilos se hace purulen-
drogas tradicionales y es aún mayor en los niños meno- to. Ocasionalmente, el neumococo ataca directamente
res de 2 años. las células endoteliales. Si ocurre la bacteriemia el ries-
El período de comunicabilidad es desconocido y go de meningitis aumenta. El neumococo puede adherir-
puede ser tan prolongado como el tiempo que el se específicamente a los capilares cerebrales usando el
neumococo esté presente en las secreciones nasofarín- par de receptores PAF y el CbpA. Una vez en el LCR
geas y probablemente es de menos de 24h cuando se una variedad de componente de la membrana del
establece un tratamiento efectivo. neumococo inicia una respuesta inflamatoria.
El período de incubación varía con el tipo de infec- Dado que los neumococos viven fuera de las célu-
ción y puede ser tan corto como de 1 a 3 días. las y cerca del torrente circulatorio, pueden ser presa
fácil de los macrófagos, leucocitos y otras células
PATOGENIA
fagocíticas del sistema inmune que liberan al organismo
La enfermedad neumocócica aparece con frecuen- de las bacterias y bridas.
cia después de una infección viral de las vías respirato- Sin embargo, el neumococo escapa a la detección
rias, que pueden producir lesiones en las mucosas, de los macrófagos, pues están rodeados de una cápsula
disminuir la actividad ciliar del epitelio o disminuir la fun- constituida de un complejo de moléculas de glucosa o
ción de los macrófagos alveolares. polisacáridos que hace a las células fagocíticas incapa-
El neumococo se adhiere al epitelio de la ces de unirse a la cápsula del neumococo y por lo tanto,
nasofaringe por múltiples mecanismos que parecen ser no lo pueden ingerir.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1433

 Los polisacáridos de la cápsula son dianas atracti- es útil en pacientes con otitis media, neumonía o sinusitis.
vas para los anticuerpos producidos por el linfocito-B Los métodos rápidos de diagnóstico son de valor limitado.
que actúan como receptores para los múltiples epitopes Pruebas de susceptibilidad. Todo neumococo ais-
de los polisacáridos de la cápsula y como respuesta el lado de un líquido corporal previamente estéril (LCR,
linfocito-B se activa. sangre, pleura, oído medio y el líquido articular), debe
Los linfocitos-B activados ayudados por los ser evaluado con una prueba de susceptibilidad in vitro
linfocitos Th, se multiplican en células hijas que segre- para determinar la concentración inhibitoria mínima
gan anticuerpos específicos contra los carbohidratos de (CIM) a la penicilina y a la cefotaxina y el ceftriaxone.
la cápsula. Algunos de estos anticuerpos activan el sis- Los no susceptibles incluyen los de resistencia interme-
tema del complemento. El fragmento C3 del comple- dia y los de alta resistencia (Cuadro 112.13).
mento se une a los receptores de los macrófagos
Cuadro 112.13. Definiciones in vitro de la susceptibilidad.
lidereando la fagocitosis del neumococo. El receptor
γ-Fc de los macrófagos se une a los anticuerpos IgG de Droga Susceptible, No susceptible, ug/mL
la cápsula y fagocitan el neumococo. ug/mL Intermedia Resistencia
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Penicilina < 0,6 0, 1 - 1, 0 > 2,0
Los síntomas y signos están relacionados con la loca-
Cefotaxina < 0,5 1,0 > 2,0
lización de la infección. El neumococo es el germen que
Ceftriaxone < 0,5 1,0 > 2,0
con mayor frecuencia causa otitis media aguda e infeccio-
nes bacterianas invasivas en los niños. Muchos niños pre-
sentan bacteriemia sin una infección focal localizable. La Como estas pruebas de susceptibilidad no están dis-
bacteriemia puede ser seguida de meningitis, artritis sépti- ponibles en todos los laboratorios clínicos, los screening
ca, endocarditis, osteomielitis y absceso cerebral. cualitativos usando discos de oxacilina de 1-ug en una
El neumococo es el agente más común en las neu- placa de np agar, identifica todos los neumococos suscep-
monías adquiridas en la comunidad. tibles a la penicilina, basados en el criterio del diámetro de
La diseminación local de la infección causa empie- la zona del disco de 20 mm o mayor. Los organismos con
ma, pericarditis, mastoiditis, abscesos epidurales y rara- una zona menor de 20 mm, son neumococos potencial-
mente meningitis. mente no susceptibles a la penicilina y requieren una prueba
La colonización del neumococo puede diseminarse de susceptibilidad cuantitativa.
por medio de la trompa de Eustaquio produciendo otitis La prueba del disco con oxacilina se usa como
media, y la aspiración de las secreciones nasofaríngeas screening para la resistencia de los antibióticos β-lac-
infectadas puede producir neumonía. támicos (penicilina y cefalosporinas).
El síndrome urémico hemolítico y la coagulación
TRATAMIENTO
intravascular diseminada pueden presentarse como com-
plicaciones más raras de la enfermedad. Las cepas de neumococos no susceptibles a la peni-
Después de la introducción de la vacuna conjuga- cilina G, cefotaxina y ceftriaxone han sido reportadas a es-
da para el HI tipo-b el neumococo y el meningococo son cala mundial con una tendencia a un aumento en los últimos
los agentes causales más frecuentes de la meningitis en años. En Estados Unidos, más del 40 % de las cepas aisla-
los lactantes y niños jóvenes. das son no susceptibles a la penicilina. Aproximadamente
el 50 % de los casos no susceptibles a la penicilina lo son
DIAGNÓSTICO también a las cefotaxina y el ceftriaxone. Hasta el momen-
La coloración de Gram y las técnicas microbiológicas to no se han reportado cepas resistentes a la vancomicina.
de cultivo adecuadas, aplicadas al material obtenido de un Tratamiento de la meningitis causada por el
foco supurativo, establece el diagnóstico. Todo paciente neumococo o de casos con alta sospecha. La Acade-
en que se sospeche que tiene una infección invasiva por mia Americana de Pediatría recomienda que la combina-
el neumococo se le debe indicar: hemocultivo, cultivo del ción de vancomicina y cefotaxina o ceftriaxone deba ser
LCR y de otros líquidos (líquido pleural). administrada inicialmente en todo niño de 1 mes de vida o
El conteo global de leucocitos es importante para mayor que presenta una meningitis confirmada o no, por
evaluar la bacteriemia causada por el neumococo; los la alta prevalencia de neumococos resistentes a la penici-
lactantes con temperatura elevada y leucocitosis (conteos lina y la cefotaxina o el ceftriaxone. Algunos expertos
mayores de 15 000 células por microlitro) orientan hacia recomiendan que la vancomicina no sea necesaria en los
el diagnóstico de bacteriemia. Aunque el valor predictivo casos donde se sospeche que la causa es por otro micro-
de un conteo elevado no es muy alto, un conteo normal de organismo (diplococos gramnegativos).
leucocitos es altamente predictivo de ausencia de En los niños con hipersensibilidad a los β-lactámicos
bacteriemia. El aislamiento del neumococo en el TRS no la combinación de vancomicina y rifampin debe indicarse.

1434 Tomo IV
La vancomicina no debe ser usada como monoterapia, pues Otitis media
su concentración bactericida en el LCR es difícil de soste- Antes de los 3 años de edad el 80 % de los niños
ner. La rifampin tampoco debe ser usada como monoterapia, han tenido por lo menos un episodio de otitis media, y el
pues presenta resistencia durante el tratamiento. 50 % hasta 3 episodios.
Otras alternativas pueden ser el meropenem y el El tratamiento inicial recomendado empírica-
cloranfenicol. mente es la amoxicilina a altas dosis por vía oral
La asociación de la dexametasona debe valorar- (80 a 90 mg/kg/día) durante 10 días. En los mayores de
se en los lactantes mayores de 6 semanas después del 2 años no complicados pueden ser tratados por 5 días.
análisis de los beneficios potenciales contra los posi- En casos de fallas terapéuticas con la amoxicilina,
otras alternativas serían: cefuroxime oral, ceftriaxone i.m.
bles riesgos. Debe tenerse presente que la dexameta-
o altas dosis de amoxicilina-clavulánico oral. La
sona puede disminuir la fiebre y dar una impresión
eritromicina, clarithromicina, o la azithromicina son otras
equivocada de mejoría clínica. alternativas en los pacientes alérgicos a la penicilina.
Un metaanálisis sobre el pronóstico de las menin- La miringotomía debe ser indicada en los casos de
gitis bacterianas por el neumococo en países desarro- fallas recurrentes al tratamiento y en los casos severos
llados señala un alto riesgo de morir (15 %) y entre 12 y para realizar cultivos que ayuden al tratamiento.
28 % de secuelas neurológicas. Se han identificado factores de riesgo que predis-
Infecciones no meníngeas pero invasivas que ponen a los niños a padecer de otitis y de infecciones
requieren hospitalización. Para las infecciones in- por neumococos resistentes: estos factores son: sexo
vasivas no meníngeas en niños previamente sanos sin masculino, asistencia a instituciones infantiles fuera del
hogar, ausencia de lactancia materna, exposición pasiva
presentar signos críticos, los antibióticos de uso corriente
al humo del cigarro y tener un hermano con una historia
se usarán en el tratamiento del neumococo a las dosis
de otitis media recurrente.
recomendadas (Cuadro 112.14).
En los lactantes críticos con infecciones invasivas PROFILAXIS

potenciales debidas al neumococo se hace necesario un Vacuna. Se conocen dos tipos de vacunas, la
tratamiento adicional que cubra las cepas no-susceptibles compuesta de los antígenos polisacáridos de la cápsula
a la penicilina, cefotaxina y el ceftriaxone. En estos ca- de 23 serotipos del neumococo y la vacuna conjugada
polivalente.
sos, se incluyen los que presenten miopericarditis, o neu-
La primera contiene 23 serotipos del neumococo,
monías severas multilobares, con hipoxia o hipotensión. Si se administra por vía i.m. a la dosis de 0,5 mL y contiene
se emplea la vancomicina, esta debe ser discontinuada si los serotipos que causan el 88 % de los casos de
la prueba de la susceptibilidad indica efectividad de otras bacteriemia y de meningitis en los adultos, y casi el
alternativas o si el microorganismo es susceptible a otros 100 % de los casos de bacteriemia y meningitis en el
antibióticos no-β-lactámicos. niño, y el 85 % de los casos de otitis media aguda.

Cuadro 112.14. Dosis i.v. y vías de administración de los antibióticos recomendados en las infecciones invasivas. *

Droga Meningitis No meníngeas

Dosis/kg/día Intervalos Dosis/kg/día Intervalos

Penicilina-G 250-400 000 U* 4-6h Igual Igual

Cefotaxime 225-300 mg 8h 75-100 mg Igual
Ceftriaxone 100 mg 12-24h 50-75 mg Igual
Vancomicina 60 mg 6h 40-45 mg Igual
Rifampin** 20 mg 12h no indicado
Cloranfenicol*** 75-100 mg 6h Igual Igual
Clindamicina*** no indicada. ... 25-40 mg 6-8h
Meropenem**** 120 mg 8h 60 mg 8h
Imipenem **** ... ... 60 mg 6h

* Dosis para niños de un mes o mayores.

" Debido a que una U =0,6 ug/mL, este rango es igual a 150-240 mg/kg/día.
** Las indicaciones para su empleo no están bien definidas.
*** Estas drogas deben ser consideradas solamente en aquellos en que la respuesta alérgica a los β-lactámicos es severa.
**** No es recomendada en los pacientes con meningitis debido a su potencial epilectógeno.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1435

 Como sucede con las vacunas que utilizan los Quimioprofilaxis. Se recomienda el empleo de la
antígenos de los polisacáridos, tiene una limitada profilaxis diaria con antimicrobianos en los pacientes con
inmunogenicidad en los niños menores de 2 años. La asplenia anatómica o funcional, independiente de su es-
efectividad de esta vacuna en la prevención de la neu- tado inmunológico por las vacunas.
monía ha sido demostrada en los adultos y niños mayo- La penicilina V oral a la dosis de 125 mg dos veces
res que tienen un aumento en la incidencia de formas al día en los menores de 5 años y de 250 mg dos veces al
invasivas de la infección por el neumococo. día en los mayores, está indicada en los pacientes con
La segunda vacuna es de conocimiento reciente. anemia drepanocítica, disminuye en 84 % las infecciones
Se trata de una vacuna conjugada polivalente que inclu- por el neumococo. La quimioprofilaxis debe comenzarse
ye 7 serotipos (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F). Aunque antes de los 2 meses y debe mantenerse por 5 años.
no se ha desarrollado una vacuna que cubra los 90
serotipos conocidos, los 7 serotipos incluidos en esta son SS Shock tóxico
los que causan el 80 % de las infecciones invasivas y el Después de varias décadas de mostrar una dismi-
60 % de las otitis medias agudas producidas por el nución de su virulencia, el estreptococo y el estafiloco-
neumococo. Utiliza la proteína CRM197 de la difteria. co han reemergido como infecciones de mayor
Actualmente está aprobada para su empleo de rutina y morbilidad y mortalidad.
consiste de 3 dosis de 0,5 mL a los 2, 4, y 6 meses de En los últimos 5 años, no solo las infecciones ya
edad seguida de una 4ta. dosis de 0,5 mL a los 12 a establecidas (fiebre reumática) comienzan a reaparecer,
15 meses. Esta vacuna conjugada es efectiva en los sino que nuevas entidades emergen con gran mortalidad,
niños menores de 2 años. como el caso del síndrome del shock tóxico, la fasciítis
Además de su eficacia en prevenir (93 %) las for- necrotizante y el síndrome de la piel escalpada, por citar
mas invasivas de la enfermedad, también se ha demos- solo algunos. El punto de mayor importancia en la emer-
trado que reduce el estado de portador nasofaríngeo y gencia de estas enfermedades invasivas es la producción
reduce la frecuencia de la otitis media aguda. de toxinas circulantes que actúan como superantígenos y
que desencadenan las manifestaciones clínicas invasivas.
Indicaciones de la vacuna polivalente.
Niños con riesgo de infecciones neumónicas CAUSA
invasivas mayores de 2 años. El síndrome del shock tóxico mediado por el
• Anemia drepanocítica. Staphylococcus aureos (la mayoría fago tipo-1) (SSTS)
• Asplenia anatómica o funcional. es causado principalmente por la toxina-1 productora del
• Síndrome nefrótico. síndrome de shock tóxico (SSTST-1). Cepas TSST-1 ne-
• Insuficiencia renal crónica. gativas se han aislado en pacientes con SST indicando
• Inmunosupresión. que otras toxinas, primariamente las enterotoxinas tienen
• Enfermedades cardiovasculares crónicas. un papel en el SST (no menstrual). Epidemiológicamente
• Enfermedades respiratorias crónicas ( FQ, no se sugiere que estas toxinas requieren de un ambiente
en el asma). clínico consistente en un pH-neutro, un aumento del PCO2
• Diabetes mellitus. y un "aerobio" PO2, que son las condiciones de la vagina
• Hepatopatías crónicas. con el uso de tampones durante la menstruación. El sín-
drome de shock tóxico producido por el Streptococcus
pyogenes es causado por cepas productoras de por lo
Cuando se indica una esplenectomía selectiva, la
menos una de las 5 proteínas que actúan como
vacuna debe administrarse 2 semanas antes o más. superantígenos: exotoxinas pirógenas estreptococos A, B,
Los niños con enfermedades malignas en las cua- C, factor mitógeno o superantígenos estreptococal.
les esté planificada el empleo de terapia inmunosupresora
como sería en los pacientes con la enfermedad de EPIDEMIOLOGÍA
Hodgkin o en casos de transplante de médula ósea o de El SSTS representa el prototipo de las enferme-
órganos sólidos, la inmunización debe preceder 2 sema- dades mediadas por el superantígeno. Este síndrome
nas o más, si es posible. fue reconocido en 1978 y en 1980 se reportó su aso-
Reinmunizaciones. Se recomienda en los niños entre
ciación en el 90 % de los casos con el uso de tampo-
2 y 10 años con alto riesgo de infecciones severas. Tam-
nes por las mujeres durante la menstruación, con una
bién está indicada en niños mayores de alto riesgo y adul-
tos 5 años después de haber sido inmunizado con la vacuna particular predilección por las adolescentes y muje-
polivalente. Solo se recomienda una sola revacunación. res jóvenes que no presentan anticuerpos circulantes
Esta vacuna se puede administrar concurren- para la SSTST-1. Los factores de riesgo para los ca-
temente con otras vacunas tradicionales sin disminuir su sos no relacionados con la menstruación se indican
respuesta inmune y sin aumentar las complicaciones. en el cuadro 112.16.

1436 Tomo IV
Cuadro 112.16. Factores de riesgo para el SSTS no relacionado con la menstruación.

• Colonización con o introducción de S. aureus productor de toxinas.

• Ausencia de anticuerpos antitoxina protectores.
• Sitio de la infección.

Infección primaria por el S. aureus.

Carbunco Endocarditis Peritonitis Piomiositis
Celulitis Foliculitis Abscesos Sinusitis
Absceso dental Mastitis Neumonía Traqueítis
Empiema Osteomielitis Pioartrosis

Infección posoperatoria de la herida

Abdominal Oreja-nariz-garganta Cesárea Neuroquirúrgica
Mama Genitourinaria Piel Ortopedia

Disrupción de piel y mucosas

Quemaduras Infección viral
Dermatitis Influenza
Posparto Faringitis
Trauma Varicela

Dispositivos (cuerpos extraños) quirúrgicos o no

Mamoplastia Anticonceptivo
Catéteres Prótesis quirúrgicas, sutura
Diafragmas Tampones

No-foco de infección obvio (colonización vaginal o faríngea)

El SSTST puede ser parte de la flora normal de las manufacturadas por las bacterias y los virus con funcio-
fosas nasales y la vagina en los adultos. Se piensa que nes muy específicas. Los superantígenos producen sus efec-
estos adultos colonizados producen anticuerpos e inmuni- tos clínicos saltando ciertos pasos de la secuencia de la
dad, pues el 90 % presentan anticuerpos contra el SSTST-
respuesta usual de la inmunidad mediada por los antígenos.
1. La transmisión de persona a persona del SSTS es rara.
Convencionalmente, los antígenos son procesados
Los casos nosocomiales son también raros y los que se
presentan suelen estar asociados con procederes quirúr- dentro de la célula presentadora de antígenos y los frag-
gicos. Los casos que se presentan en el posoperatorio, la mentos proteicos de los antígenos se expresan en la su-
cepa casi siempre son de su propia flora. perficie de la célula por medio del complejo de
El período de incubación de los casos posquirúrgicos histocompatibilidad mayor tipo II (CHM-tipo II) (Fig.
suele ser de 12h. La mortalidad es de 5 %, gran parte en 112.15). El CHM-II, interactúa con el receptor de la célu-
los mayores de 45 años. la T en una región muy específica (antígeno restringida). La
La incidencia del síndrome del shock tóxico asocia- célula T es activada con la resultante producción de citoquinas
do al estreptococo pyogenes (SSTE) es mayor en los pa- y la activación de una respuesta inmune específica.
cientes jóvenes, particularmente los que padecen de
varicela y en los ancianos. Otras personas con mayor ries-
go serían; pacientes que padecen de diabetes, enferme-
dad cardíaca o pulmonar crónica, infección por el VIH y en
aquellos que son alcohólicos o drogadictos. El riesgo de
infección invasiva severa en los contactos es muy raro.
Muchos contactos pueden estar colonizados y asintomáticos.
La mortalidad es mucho mayor en los adultos que
en los niños y depende de si el SSTE está asociado solo
con bacteriemia o con una infección de órgano específica
(por ejemplo: fasciítis necrotizante, miositis y neumonía).
El período de incubación no está claramente defi-
nido y puede depender de la ruta de la inoculación. Pue-
de ser tan corto como 14 días.
FISIOPATOLOGÍA (SUPERANTÍGENOS)
El concepto de superantígenos surge en 1989 por
White y se refiere a un grupo único de proteínas Fig. 112.15.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1437

 Cuando las bacterias o los virus utilizan el meca- Definición de casos clínicos del síndrome
nismo de los superantígenos se saltan algunos pasos de del shock tóxico por el estafilococo
la secuencia de la respuesta inmune típica. El
• Fiebre: temperatura mayor de 38,9oC (102,0oF).
superantígeno no es procesado por la célula presentado-
• Rash: eritrodermia difusa macular.
ra de antígenos, se une directamente al CHM-II fuera
• Descamación: Una a dos semanas después del inicio
de su guante (ver figura) y es capaz de interactuar con
de los síntomas, particularmente en las palmas de las
las células T en una forma relativamente no específica.
manos y las plantas de los pies.
Mientras que los antígenos convencionales requieren el
• Hipotensión: Presión sistólica igual o menor de 90
reconocimiento de todos los elementos del receptor de
mm Hg en los adultos; menor del 5to. percentil para
las células T (Va, Ja, Vß, Dß, Jß), la secuencia del reco-
los niños menores de 16 años. Una caída ortostática
nocimiento del superantígeno es enteramente dependiente
de la presión arterial diastólica de más de 15 mm Hg,
solamente del gen ßb. Esta forma de activación de la
al sentarse estando acostado, síncope ortostático o
respuesta inmune le permite al superantígeno activar
mareos ortostáticos.
entre el 5 y el 30 % de las células T, mientras que el
mecanismo convencional solo activa del 0,01 al 1 % de
Fallas multiorgánicas: tres o más de los siguientes
las células T. Esta estimulación a gran escala de las
células T lleva a una producción masiva de citoquinas, • Gastrointestinal: Vómitos o diarreas al inicio de la en-
especialmente al factor de necrosis (FNTα), al fermedad
interleukin-1 (IL-1), y al interleukin-6 (IL-6) (Fig. 112.16). • Muscular: Mialgia severa o un nivel de creatina
Estas citoquinas, especialmente el FNTα y el IL-1, me- fosfoquinasa sérica el doble de los
dian los efectos clínicos como serían: fiebre, rash erite- valores normales superiores.
matoso, emesis, hipotensión y shock. • Mucosas: Hiperemia de las conjuntivas, vagina y
Herwal et al. identifican una nueva acción por orofaringe.
parte de la proteína M en la patofisiología del shock tóxi- • Renal: Los niveles de urea o creatinina séricos esta-
co por estreptococos. La proteína M es liberada de la rán por encima del doble de los normales, el sedimento
superficie bacteriana formando un basto agregado en urinario con cifras de leucocitos iguales o mayores de
los tejidos debido a su habilidad para unirse con el 5 por campo en ausencia de infección urinaria.
fibrinógeno lo que forma un agregado complejo de este • Hepáticos: Bilirrubina total, aspartato aminotrans-
y de proteína A. Este complejo se une a las intregrinas ferasa o alanina aminotransferasa, con valores en
de la superficie de los neutrófilos activándolos. Una vez sangre por encima del doble de los valores normales.
activados, los neutrófilos se adhieren al endotelio y los • Hematológicos: Conteo de plaquetas menor de 100/
degrada al liberar gran cantidad de citoquinas hidrófilas, 109/L.
lo que produce un estallido respiratorio. El daño resul- • Sistema nervioso central: Desorientación con altera-
tante del endotelio subyacente produce una salida del ciones de la conciencia, sin signos neurológicos focales
contenido vascular y un estado de hipercoagubilidad que cuando la fiebre y la hipotensión están ausentes.
causa hipotensión, coagulación intravascular disemina-
da y daño multiorgánico característicos del shock. Resultados negativos de las siguientes pruebas si
son indicadas:
• Cultivos de sangre, exudado faríngeo y el LCR ne-
gativos. El hemocultivo puede ser positivo para el es-
tafilococo aureus.
• Las pruebas serológicas para la leptospira y el sa-
rampión.

Clasificación
• Probable: Un caso con 5 de los 6 hallazgos clínicos
mencionados.
• Confirmado: Un caso con todos los 6 hallazgos clíni-
cos, incluyendo la descamación. Si el paciente falle-
ce antes de que se haya producido la descamación,
los otros 5 criterios hacen el diagnóstico.
Fig. 112.16.

1438 Tomo IV
Definición de casos clínicos del síndrome Del SSTE. Los hemocultivos son positivos en más
del shock tóxico por estreptococos del 50 % de los casos. Los cultivos en el sitio de la infec-
ción usualmente son positivos y pueden permanecer así
• Aislamiento del estreptococo grupo-A β hemolítico.
por varios días después que se ha comenzado un trata-
- En un sitio normalmente estéril (sangre, LCR,
miento adecuado. El S. pyogenes es uniformemente sen-
líquido peritoneal y en biopsias).
sible a los antibióticos β-lactámicos
- En un sitio no estéril (garganta, esputo y vagina).
Un aumento significativo en el título de anticuerpos
• Severidad de los signos clínicos.
a la antiestreptolisina-0 antideoxyribonucleasa y otros
- Hipotensión: Presión sistólica igual o menor de
productos extracelulares del estreptococo 4 a 6 sema-
90 mm Hg en los adultos y menor del 5to. percentil
nas después de la infección pueden ayudar a confirmar
para los niños
el diagnóstico si el cultivo resulta negativo.
- Dos o más de los siguientes signos:
Disfunción renal: Nivel de creatinina igual o ma- TRATAMIENTO
yor de 177 mmol/L o un aumento igual o mayor a • La primera medida es un rápido y vigoroso reempla-
dos veces los valores normales máximos para su zamiento de los líquidos, con el objetivo de mantener
edad. un retorno venoso adecuado y una presión de llene
Coagulopatía: Conteo de plaquetas igual o menor cardíaca para prevenir el daño hístico periférico. Tam-
de 100/109/L o (100/103ul) o la presencia de sig- bién debe tratarse la presencia de la falla cardíaca o
nos de coagulación intravascular. respiratoria y la presencia de arritmias.
Disfunción hepática: Niveles de alanina amino- • Tratamiento antimicrobiano: Debido a que en los ini-
transferasa, aspartato aminotransferasa o bilirru- cios es prácticamente imposible distinguir las dos for-
bina total por encima de dos veces los niveles mas de SST, debe iniciarse un régimen empírico que
normales para su edad. incluya un antibiótico antiestafilococo resistente a la
Síndrome de distrés respiratorio del adulto. ß-lactamasa (nafcillin ) o una cefalosporina de pri-
mera generación más un antibiótico inhibidor de la
La presencia de un rash generalizado eritema- síntesis proteica tal como la clindamicina. Ambos
tomacular que puede descamar. deben administrarse parenteralmente (i.v.) a las do-
Presencia de necrosis en los tejidos blandos, in- sis mayores para su edad. La efectividad de la
cluyendo fasciítis necrotizante, miositis o gangrena. clindamicina se debe a:
CLASIFICACIÓN - Contrario a lo que sucede con los β-lactámicos,
Confirmado: Una enfermedad con los criterios I-a, la clindamicina no es afectada por el grado de
II-a y II-b puede ser definida como un caso confirmado. inoculación del germen,
Probable: Una enfermedad con los criterios I-b, - Tiene un efecto posantibiótico prolongado y
II-a y II-b puede ser definida como probable, si no se - El actúa inhibiendo la síntesis proteica de la
identifica otra causa para explicar la enfermedad. membrana de la bacteria.

DIAGNÓSTICO
Esta inhibición de la síntesis proteica resulta en la
Del SSTS: Hasta el momento es puramente clíni- supresión de la síntesis de la proteína M antifagocítica
co. Los hemocultivos son positivos en menos del 5 % de por S. pyogenes y las toxinas bacterianas. La clinda-
los pacientes. Los cultivos de los sitios de infección de- micina no debe usarse sola como tratamiento empírico
ben ser obtenidos tan pronto es identificado. Una vez inicial, pues en Estados Unidos del 1 al 2 % de las cepas
que el estafilococo es aislado es importante saber la sus- del S. pyogenes son resistentes a ella. El S.aureus re-
ceptibilidad a los antibióticos, pues el estafilococo resis- sistente al meticilin causa menos del 1 % de los casos de
tente a la meticilina puede producir, aunque raro, este SST, por lo que la vancomicina no debe usarse de rutina
síndrome. Debido a que el 33 % de los S. aureus aisla- como tratamiento empírico inicial.
dos en los casos de shock tóxico no relacionado con los Una vez que el organismo es identificado, el trata-
tampones menstruales, no producen SSTST-1 y orga- miento debe ser adecuado al germen, en caso de ser el
nismos productores de SSTST-1 pueden ser parte de la S. pyogenes usar penicilina y clindamicina, y para el
flora normal de la nariz y la vagina, la producción de S. aureus debe ser empleado el antibiótico β-lactámico
SSTST-1 por este estafilococo aislado no es útil para el basado en la prueba de susceptibilidad asociada a la
diagnóstico. clindamicina.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1439

 Duración del tratamiento. Para el S. aureus debe EPIDEMIOLOGÍA
ser mantenido por un mínimo de 10 a 14 días para erra- La infección tiene una distribución universal y es
dicar el germen y prevenir la recurrencias. Una vez que endémica en aquellos países donde los animales domés-
el paciente está estable hemodinámicamente y en esta- ticos tienen una numerosa población.
do de mejoría y ya está recibiendo alimentos por vía oral, Los humanos son hospederos accidentales que
el tratamiento se puede cambiar para esta vía usando contraen la enfermedad por contacto directo con los
las dosis mayores recomendadas. La duración total del animales infectados, sus secreciones o por el consumo
tratamiento debe basarse en la duración de los focos; de leche no pasteurizada o sus derivados. Los trabaja-
osteomielitis, neumonía y otros. dores con ocupaciones relacionadas con la manipula-
En caso de SST por el S. pyogenes, la vía intra-
ción de los animales infectados tienen un mayor riesgo
venosa debe mantenerse hasta que el paciente no esté
de adquirir la enfermedad.
febril, hemodinámicamente estable y los hemocultivos
La infección se adquiere por inoculación de una
negativos. La duración del tratamiento debe basarse en
la duración del foco inicial acompañante. piel lesionada, por inhalación de aerosol contaminado,
Tratamiento quirúrgico. Drenaje e irrigación agre- contactos con la conjuntiva y por la ingestión oral. La
sivos en los sitios accesibles; en caso de asociación con transmisión de persona a persona raramente ha sido re-
la fasciítis necrótica, debe realizarse lo más rápidamen- portada. Más de medio millón de casos son reportados
te posible. Se debe remover todo el tejido necrótico por anualmente por la WHO.
un debridamiento radical urgente, preservando la mayor En la infancia, la vía de entrada es casi siempre
parte de la piel viable y mantener la hemostasis. En oca- digestiva, por la ingestión de leche cruda de animales
siones, la amputación puede ser necesaria para remover infectados o de algunos de sus derivados como el
todo el tejido no viable. Recordar tomar muestras para queso, requesón, nata o crema. La ingestión de carne
cultivos. Los procederes de debridación deben ser repe- poco cocida o de verduras contaminadas es una cau-
tidos las veces que sea necesario. sa de contagio menor. Parece que la B. melitensis
El uso de la inmunoglobulina G intravenosa debe (BM) podría atravesar la piel sana y se ha descrito la
ser considerada como parte del tratamiento de las dos transmisión materno-fetal intraútero, con aborto en
formas de shock tóxico, aunque su mecanismo de ac- caso de infección precoz o parto prematuro en la in-
ción no esté claro. Varias dosis han sido recomendadas: fección tardía.
150 a 400 mg/kg/día durante 5 días o una dosis simple Aproximadamente 100 casos de brucelosis son re-
de 1 a 2 g/kg, pero el tratamiento óptimo se desconoce.
portados anualmente en Estados Unidos con menos del
Como la vida promedio de esta inmunoglobulina es de
10 % en los menores de 19 años.
solo 4 a 6 días se puede necesitar más de un curso.
El período de incubación varía de menos de una
semana a varios meses, pero la mayoría de los pacien-
GRAMNEGATIVAS tes enferman a las 3 ó 4 semanas de la exposición.
PATOGENIA
Brucelosis Las brucellas son parásitos intracelulares faculta-
La brucelosis es primariamente una zoonosis in- tivos y son capaces de sobrevivir y multiplicarse en el
fecciosa que puede ser transmitida a los humanos por interior de los fagocitos y en otros grupos celulares.
medio del contacto directo con los animales, sus dese- Cualquiera que sea la vía de entrada, las brucelas
chos o por el consumo de leche, potencialmente infecta- después de vencer los mecanismos defensivos locales
da (no pasteurizada), por sus derivados y las carnes. La se localiza en los ganglios linfáticos regionales donde
brucelosis no es solamente un importante problema de quedan amontonados. A partir de aquí, se producen bro-
salud, sino una zoonosis con un importante impacto eco- tes repetidos bacterianos, cuyo inicio coincide con el
nómico en la industria de producción animal. comienzo de la fase clínica de la infección, la disemina-
CAUSA ción hematógena lleva a la localización del germen en el
La enfermedad es causada por un cocobacilo, hígado, bazo, médula ósea, ganglios linfáticos y otros lu-
gramnegativo, pequeño, no movible, perteneciente al gé- gares del sistema reticuloendotelial (SER) donde algu-
nero Brucella. Hay 4 especies patógenas para el hom- nas brucellas continúan proliferando en los macrófagos
bre: Brucella melitensis encontrada primariamente en las que las fagocitan.
cabras y carneros, Brucella abortus en el ganado, Brucella El factor mayor de virulencia de las brucellas pa-
suis en los cerdos y Brucella canis en los perros. rece ser el lipopolisacárido de su pared celular. Las

1440 Tomo IV
cepas que contengan uniforme cantidad de lipopoli- general, anorexia, pérdida de peso, artralgias, dolor abdo-
sacáridos en su membrana celular, se ha demostrado minal, cefaleas y mialgias. En el 40 % de los casos se
que tienen una mayor virulencia y son más resistentes presentan hepatoesplenomegalia, adenopatías y artritis.
a su destrucción por los leucocitos polinucleares. Aun- Son infrecuentes las formas localizadas en órga-
que la brucella es quimiotáctica para la entrada en los nos específicos: miocarditis, osteomielitis, endocarditis
leucocitos en el organismo, los leucocitos son menos e infecciones urinarias.
eficientes en destruir esta bacteria que con otras bac- La llamada fiebre ondulante se compone de un
terias a pesar de la existencia de factores en el suero período ascendente de una semana de duración, un pe-
tales como el complemento. Los organismos que no ríodo de estado con fiebre irregular que dura 10 días y el
son fagocitados por los leucocitos, son ingeridos por período de remisión. A esta forma febril de 20 a 30 días
los macrófagos y se localizan dentro del SER. Estos de duración le sigue la fase afebril de 15 a 20 días, para
específicamente residen en el bazo, hígado, médula ósea después volver a repetir la primera.
y los ganglios linfáticos y resultan en la formación de
DIAGNÓSTICO
granulomas.
La historia clínica puede sugerir el diagnóstico si
Los anticuerpos producidos contra los lipopolisa-
está presente el antecedente de la ingestión de leche o
cáridos y otros antígenos celulares, nos proveen de un
sus derivados lácteos sin pasteurizar.
medio diagnóstico y juegan un papel probable en la in-
El cultivo de la brucela en la sangre, médula ósea o
munidad a largo plazo.
en otros tejidos, es el método más efectivo para el diag-
El factor de mayor importancia en la recuperación
nóstico positivo. Las técnicas de centrifugación por lisis
de la infección parece ser el relacionado con el desarro-
acortan el tiempo del diagnóstico de las infecciones por
llo de la inmunidad celular, con la activación del
brucelas.
macrófago, y el aumento de la destrucción intracelular
de los microorganismos. Específicamente los linfocitos Un diagnóstico presuntivo se puede realizar por
T sintetizados, liberan citoquinas (INFγ y FNTα) que medio de pruebas serológicas. La prueba sérica de aglu-
activan a los macrófagos y le aumentan su capacidad de tinación, que es la más usada, puede detectar anticuerpos
la destrucción intracelular del germen. En los tejidos contra B. abortus, B. suis y B. melitensis, pero no con-
afectados por las brucellas, las lesiones más típicas son tra B. canis. Esta última requiere el uso de antígenos
los granulomas brucelares caracterizados por presentar específicos de esta brucela. Aunque un simple título no
en su interior los macrófagos que contienen las brucelas, es diagnóstico, muchos pacientes con infección activa,
rodeados de células epiteliales, linfocitos y células tienen títulos de 1:160 o mayores. Menores títulos se
plasmáticas y fibroblastos, localizados principalmente en detectan al inicio de la infección.
el hígado, bazo, médula ósea y ganglios linfáticos. Concentraciones elevadas de IgG, se observan en
La existencia de las brucelas en el interior de los las infecciones agudas, en las crónicas y en las recaí-
granulomas, explica la relativa resistencia al tratamiento, das. Es importante tener presente al interpretar las prue-
su posible curso crónico, y la respuesta inmune celular. bas serológicas, la posibilidad de reacciones cruzadas
La respuesta inmune humoral se manifiesta por de los anticuerpos de las brucelas con otros gérmenes
medio de la IgM que aparece a la 2da. semana de la gramnegativos, como la Yersinia enterocolítica serotipo
infección y desaparece entre el 2do. o el 3er. mes. La 09, la Francissella tularensis y la Vibrio cholerae.
IgG aparece más tardíamente después del primer mes Los métodos de inmunoensayos enzimáticos (EIA)
de la infección y desaparece lentamente a lo largo del son sensibles para la determinación de la IgG-IgM y la
primer año. IgA antibrucelas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS TRATAMIENTO
La ausencia de antecedentes de exposición a los El tratamiento debe ser prolongado para obtener la
animales o a la ingestión de leche cruda o no pasteuriza- curación. Las recaídas generalmente son causadas por la
da hace difícil el diagnóstico de la brucelosis. supresión precoz del medicamento y no por la resistencia.
La brucelosis en los niños frecuentemente es mo-
derada y autolimitada, comparada con la forma crónica Tratamiento en los niños <8 años.
observada en los adultos. TMP-SMX: 10 mg/kg/24h de trimethoprim (dosis
El comienzo puede ser agudo o insidioso y la mayo- máxima de 480 mg/24h) y 50 mg/kg/24h de sulfa-
ría de las manifestaciones clínicas no son específicas, e methoxazole (dosis máxima 2,4 g/24h) vía oral/45 días,
incluyen: fiebre, sudores nocturnos, debilidad, malestar asociado al Rifampin: 15-20 mg/kg/24h/ vía oral/45 días.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1441

Tratamiento para los niños >8 años. EPIDEMIOLOGÍA

Doxycycline: 200 mg/24h/ vía oral/6 semanas o El principal reservorio del campylobacter es el trán-
2-4 mg/kg/día (dosis máxima 200 mg) dividida cada 12h, sito intestinal de los animales domésticos y de las aves. El
asociada a la C. jejuni (CJ) ha sido aislado de las heces fecales del 30
Estreptomicina: 1g/24h i.m. o 20 mg/kg/día, dividi- al 100 % de los pollos, pavos y aves acuáticas. La mayo-
do cada 12 h/1-2 semanas, o la ría de los animales de granjas albergan este germen, pues
Gentamicina: 3-5 mg/kg/24h/ vía i.m. ó i.v./1-2 semanas. se trata de una zoonosis de distribución universal.
Las infecciones por los campylobacter figuran en-
En pacientes con meningitis, osteomielitis o endo- tre las causas más frecuentes de gastroenteritis en el
carditis. mundo y constituye una causa importante de enferme-
Doxycycline: 200 mg/24h/vía oral/ 4-6 meses. Aso- dad diarreica aguda en los países subdesarrollados. Una
ciada a la característica del Campylobacter es su mayor frecuen-
Estreptomicina: 1g /24h /vía i.m./ 4 ó 6 meses, o cia en los varones, que comienza en los lactantes y per-
gentamicina, siste hasta la edad de 40 años.
Rifampin: 15-20 mg/kg/24h (<8años) ó 600- Las infecciones están relacionadas con la inges-
900 mg/24h (>8 años)/vía oral/ 4-6 meses. tión de carnes contaminadas en el 99 % de los casos,
pero los brotes epidémicos son causados por la ingestión
Ocasionalmente puede presentarse una reacción de leche no pasteurizada o de agua contaminada, pero el
parecida a la de Jarisch-Herxheimer en los inicios del
más común es el pollo muerto y es cultivado en el 60 al
tratamiento, pero raramente severa para requerir los
100 % de los pollos en los supermercados. A diferencia
esteroides.
de la salmonella no replica sustancialmente en los ali-
Campylobacter mentos especialmente a bajas temperaturas.
Considerados como patógenos propios de los ani- La transmisión de persona a persona ocurre prefe-
males hasta 1957, los microorganismos del género rentemente en niños con incontinencia fecal y en neonatos
Campylobacter son considerados actualmente como contaminados por madres infectadas.
causa importante de gastroenteritis bacteriana e infec- La infección perinatal por el CJ causa gastroen-
ciones sistémicas, sobre todo en los recién nacidos y en teritis neonatal, mientras que el C. fetus causa septice-
los pacientes inmunocomprometidos. mia neonatal o meningitis. La enteritis ocurre a todas las
edades. La capacidad de transmisión puede durar de 2 a
CAUSA
3 semanas, pero este hecho es raro, además el trata-
Los campylobacter son bacilos movibles, incur- miento lo acorta a dos o tres días. El portador asintomático
vados, microaerófilos, gramnegativos con un solo flage- es raro. El período de incubación está entre 1 a 7 días,
lo polar, que fueron aislados como causa de diarrea aguda pero puede ser mayor.
en los humanos en 1975.
FISIOPATOLOGÍA
El género Campylobacter incluye 14 especies de
los cuales 8 se consideran patógenas para el hombre, El CP induce una enteritis inflamatoria aguda con
pero solo el C. jejuni con 90 serotipos y el C. coli son infiltración de neutrófilos y monocitos de la mucosa del
los enteropatógenos principales. El Helicobacter pylori colon y del intestino delgado. La patogenia de esta in-
fección es poco conocida por la falta de modelos en los
antiguamente considerado como perteneciente al géne-
animales y dificultades en su manipulación genética. Se
ro de los Campylobacter, es actualmente considerado
conoce que produce una toxina dilatadora citoletal que
como un género nuevo que se distingue de los
hace que las células se agranden, aumenten y detengan
campylobacter por sus secuencias del ARN.
la división, después que el ciclo celular se detiene, pero
Los campylobacter están filogénicamente relacio- el mecanismo preciso de esta toxina no está claro.
nados con los helicobacter, pues son microaerofílicos y se La infección con CJ resulta en una amplia varie-
adaptan a vivir en la capa de mucus cerca de los enterocitos. dad de patología. Muchas infecciones (colonizaciones)
Las manifestaciones clínicas se diferencian en parte por el CJ no causan síntomas. La frecuencia de infec-
por la especie infectante. Las infecciones intestinales ción asintomática con otras especies de campylobacter
están asociadas con C. jejuni y C. coli y las extrain- no es bien conocida. Cuando la patología sigue a la colo-
testinales e invasivas con C. fetos. Sin embargo, au- nización por el CJ, generalmente refleja el sitio donde la
mentan los reportes de septicemias por el C. jejuni. bacteria se localiza, si ocurre septicemia o no y si la

1442 Tomo IV
complicación inmunorrectiva se dispara. Las especies El C. rectum, C. curvus y C. concisus han sido aso-
de campylobacter difieren marcadamente en los sitios ciados con periodontitis, osteomielitis y diarrea, pero faltan
de localización de la colonización preferidos y de su estudios que demuestren que estos gérmenes puedan ser
propensión a causar bacteriemia. patógenos en los pacientes con inmunidad normal.
La infección por el CJ sintomática, resulta en una La enterocolitis se asocia al síndrome de Guillain-
enteritis inflamatoria aguda, con infiltración neutrófila y Barre (SGB), al síndrome de Millar-Fisher, una variante
monocítica afectando el intestino delgado y el colon. En del SGB caraterizada por ataxia, areflexia y oftalmoplejía
la luz intestinal se observa mucus, pus y sangre con una y a síndromes de hipersensibilidad posinfecciosa: artri-
mucosa friable y ulcerada. Biopsias del tejido invadido tis reactiva, urticaria y eritema nodoso. El SGB ocurre
muestran edema con infiltración de la lámina propia con con una frecuencia de 30/100 000 casos. Se le conside-
neutrófilos y células mononucleares con lesión de las ra como una reacción autoinmune a los antígenos
células epiteliales. En algunos casos, su aspecto recuer- lipopolisacáridos presentes en el CF, que imita
da la colitis de la enfermedad de Crohn's. Estos hallaz- molecularmente a los gangliósidos humanos presentes
gos son similares a los observados en la shigellosis. en la vaina de los nervios periféricos.
El espectro del CJ incluye fiebre, diarrea acuosa, El 40 % de los casos de SGB tienen un anteceden-
enteritis invasiva e infección sistémica. te de una infección por CJ. Las características del hués-
La diarrea acuosa puede ocurrir sin marcada pato- ped y del organismo parecen jugar su papel en la
logía visible. La inflamación aguda del colon y el recto patogenia del SGB inducido por el CJ. La imitación
es el sello de la enteritis invasiva del CJ, aunque la jejunitis molecular, entre los lipopolisacáridos de algunos
hemorrágica a ileítis puede ocurrir. En el 50 % de los campylobacter y las estructuras presentes en los
casos en que se han realizado proctoscopias, la mucosa gangliósidos de los nervios periféricos, pueden explicar
rectal puede ser normal. cómo esta enfermedad diarreica aguda dispara el SGB.
Algunas cepas del CJ son invasoras. La invasión
de la mucosa es mediada por una proteína de la superfi- MANIFESTACIONES CLÍNICAS

cie de la membrana de la bacteria y un receptor celular, El cuadro clínico de la infección por el CJ varía
parece ser el factor de virulencia más importante. Algu- con un rango de una forma asintomática a una sepsis
nas cepas producen citotoxinas que contribuyen al me- fulminante y muerte (2,4/1 000).
canismo invasivo. Además, algunas cepas del CJ La presentación clínica más frecuente de las in-
producen una enterotoxina análoga a la del cólera que fecciones por el Campylobacter, causadas habitualmente
puede explicar la diarrea acuosa. No todas las cepas de por el CJ (95 a 99 %) es la diarrea. Esta diarrea puede
CJ poseen rasgos de virulencia, como lo demuestra la en ocasiones ser severa, entre 8 a 15 deposiciones en
presencia de casos asintomáticos. 24h, acompañada de fiebre, dolor abdominal, náuseas y
Como ya señalamos, el CJ tiende a atravesar la malestar general. Son indistinguibles de las producidas
mucosa intestinal sin lesionarla significativamente alcan- por otros gérmenes gramnegativos (salmonelas y
zando el SRE y después la sangre. Estas bacterias tie- shigellas). La diarrea está constituida por heces fecales
nen una cápsula proteica que inhibe la opsonización y sueltas y acuosas o heces con sangre y mucus (típica
permite la infección sistémica. disentería).
El C. fetus tiene una predilección por las infeccio- La infección leve es autolimitada y dura un par de
nes sistémicas, asociándose preferentemente con las su- días y se parece a una infección viral. La mayoría de los
perficies intravasculares en los adultos y con el SNC en afectados se recuperan en menos de una semana, pero
los neonatos. el 20 % presentan una evolución más prolongada o
El C. fetus tiene una afinidad por los huéspedes que recidivan.
se encuentren en estado de gestación, pueden infectarse En los pacientes con deficiencias inmunológicas
bien por vía hematógena o ascendente durante la amnionitis primarias o secundarias, se han reportado formas de
y ruptura prematura de las membranas. En ambos casos gastroenteritis persistentes o recurrentes, resistentes a
las consecuencias para el feto son severas. la eritromicina.
El C. upsaliensis, C, lari, C, hyointestinalis y C. Los hallazgos del laboratorio son similares a los
jejuni subespecie doylei, causan diarreas y bacteriemia reportados en otras infecciones bacterianas que pro-
y en ocasiones abscesos, colitis y apendicitis similares a ducen diarrea inflamatoria: leucocitos en heces fecales
las del CJ. en el 75 % de los casos y sangre oculta macroscópica
El C. sputorum es conocido primero como causa en el 50 %.
de abscesos del pulmón, región perianal, en la ingle y en El examen rectosigmoidoscópico nos muestra in-
las axilas. flamación difusa de la mucosa.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1443

COMPLICACIONES
Chlamydias
La hemorragia masiva gastrointestinal es una rara Las chlamydias son bacterias intracelulares obli-
complicación. También pueden presentar adenitis gadas que presentan un ciclo de desarrollo único. Po-
mesentérica, apendicitis aguda especialmente en los ni- seen ADN y ARN, contienen sus propios ribosomas y
ños y adultos jóvenes. Otras complicaciones más raras tienen pared celular. Las chlamydias son incapaces de
serían: megacolon tóxico, colitis pseudomembranosa, sintetizar adenin-trifosfato por lo que se consideran pa-
pancreatitis y colecistitis. La infección sistémica se pre- rásitas de energía.
senta en el 0,4 % de las infecciones por el CJ. Morfológicamente, se trata de organismos de pe-
Complicaciones inmunorreactivas. También se queño tamaño, de forma esferoidal, inmóviles y muy si-
presentan complicaciones inmunorreactivas como serían milares a las bacterias gramnegativas. Se comportan
los síndromes de Guillain-Barre, de Reiter, de Fisher, la como parásitas intracelulares obligadas, con un ciclo
artritis reactiva, así como también el eritema nudoso, to- bifásico que produce dos formas morfológicas y
dos en plena convalecencia. funcionalmente distintas: el cuerpo elemental (CE) que
DIAGNÓSTICO
constituye la forma extracelular infecciosa, pero
metabólicamente inactiva, y el cuerpo reticulado (CR)
Un diagnóstico presuntivo rápido se realiza en los
que es la forma intracelular con capacidad de replicación
laboratorios con experiencia por el examen de heces
por fusión binaria.
fecales, utilizando el microscopio de campo obscuro, y
Se conocen cuatro especies de chlamydias: C. tra-
la técnica de la inmunofluorescencia directa, la técnica
chomatis, C. pneumoniae, C. psittaci y C. pecorunm.
de la coloración de Gram, o por aglutinación del látex,
aunque la sensibilidad de esta prueba es baja. El CJ pue- Chlamydia pneumoniae
de ser cultivado en las heces fecales y las especies de
La Chlamydia pneumoniae (CP) es considerada
los campylobacter pueden ser aislados en el hemocultivo.
actualmente como un agente infeccioso muy importante
A no ser que se emplee el método de filtración adi-
en las infecciones respiratorias inferiores, incluyendo la
cionado a un método selectivo enriquecido con antibióticos
neumonía en los niños y la bronquitis y la neumonía en
para eliminar la flora colónica, muchas especies de otros
los adultos.
Campylobacter no podrán ser identificados.
CAUSA
TRATAMIENTO
La CP es una especie de chlamydia que difiere
Lo principal del tratamiento es la reposición de los
genética, morfológica y antigénicamente de las otras
líquidos y la corrección del desequilibrio electrolítico pre- chlamydias. Además de estar relacionada con las infec-
feriblemente con las sales de rehidratación oral. ciones respiratorias bajas, algunos autores la han relacio-
Existe controversia con respecto al uso del trata- nado con la enfermedad cardiovascular arteroesclerótica.
miento antimicrobiano en la gastroenteritis por el CJ no Otros investigadores han relacionado a la CP con el asma,
complicada. Los antibióticos estarían indicados en la for- la enfermedad de Alzheimer, la esclerosis múltiple y la
ma disentérica, en la forma grave febril y en los pacien- enfermedad de Kawasaki, pero las evidencias son li-
tes inmunocomprometidos, pues cuando se indica el mitadas.
tratamiento precozmente en la forma disentérica se acorta la En las CP los cuerpos elementales (CE) tienen un
duración de la infección y se evitan las recaídas. También se diámetro de 200 a 400 uM y se unen a la superficie de
acorta el período de eliminación de los gérmenes de 2 a las células huésped, por unión electrostática o por medio
3 semanas en los no tratados, a 2 días en los tratados. de receptores proteicos específicos consiguiendo su en-
El tratamiento de elección es la eritromicina. Tam- trada a las células diana por endocitosis. El CE perma-
bién puede usarse la azithromicina. La tetraciclina no nece en la membrana del fagosoma, inhibe la fusión
está indicada en los <8 años. fagosoma-lisosoma durante todo el ciclo de vida. Aproxi-
En presencia de bacteriemia o en las infecciones madamente 9 a 12h después de la ingestión, el CE se
por el C. fetus se requiere tratamiento con aminogli- diferencia en CR, el cual por fusión binaria forma las
cósidos, meropem o imipenem. inclusiones intracitoplasmáticas típicas del género. Des-
La manipulación adecuada de los alimentos, espe- pués de aproximadamente 36h el CR regresa al estado
cialmente el pollo, el uso de leche pasteurizada y la de CE. El ciclo de vida total toma entre 48 a 72h, la
cloración del agua disminuyen la frecuencia de las in- liberación ocurre por citolisis y por un proceso de
fecciones por el CJ. exocitosis o expulsión de toda la inclusión, por lo que

1444 Tomo IV
deja a la célula huésped intacta. Este proceso varía de DIAGNÓSTICO
especie a especie y explica la base biológica de la habi- El diagnóstico específico de la infección por CP se
lidad que tienen las chlamydias de producir infecciones basa en el aislamiento del germen en cultivos de tejido y
prolongadas y/o subclínicas. por las pruebas serológicas.
El organismo puede ser aislado en muestras toma-
EPIDEMIOLOGÍA
das de la nasofaringe, en apropiado medio de transporte
Se presume que la CP es transmitida de persona a y manteniéndolo a una temperatura de 40C (390F) hasta
persona por las secreciones respiratorias. No se le cono- su inoculación en un medio de cultivo de células Hep-2 y
cen reservorios en animales. La propagación de la enfer- HL tratadas con clorheximida. La eliminación del orga-
medad tiene lugar entre los miembros de una misma familia. nismo por la nasofaringe puede permanecer durante
Un estudio multicéntrico reciente de las neumonías ad- meses después de la enfermedad aguda.
quiridas en la comunidad en niños de 3 a 12 años demues- El diagnóstico serológico se realiza mediante la prue-
tra la identificación de la infección por la CP en el 16 % ba de la microinmunofluorescencia (MIF) que es la más
de los casos y el Mycoplasma pneumoniae en el 22 %. sensible y específica. Un aumento de 4 veces o más en
La prevalencia de la infección por la CP entre los niños el título de los anticuerpos séricos, un aumento de la IgM
de 6 años o mayores fue de 15 %. específica de 1:16 o más, o una IgG específica con títu-
La coinfección con el M. pneumoniae fue de 20 %. los de 1:512 o mayor, son evidencias de la presencia de
La enfermedad es universal, pero en el trópico y en los la infección por CP.
países subdesarrollados esta aparece más precozmente. El tratamiento antimicrobiano precoz puede supri-
mir la respuesta serológica.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
TRATAMIENTO
Las manifestaciones clínicas de la CP no se pue-
den diferenciar de las producidas por otros agentes, en Los medicamentos recomendados son la eritromicina
particular por M. pneumoniae. a la dosis de 40 mg/kg/24h divididas en 2 dosis orales/10 días,
Los pacientes pueden estar asintomáticos o con o la tetraciclina. En los niños menores de 8 años no debe
formas ligeras o moderadas de varias enfermedades del usarse la tetraciclina. La duración del tratamiento es en-
aparato respiratorio incluyendo faringitis, sinusitis, bron- tre 5 a 10 días, pero en aquellos casos que se prolongan o
quitis y neumonía. recurren debe utilizarse por 14 a 21 días.
En algunos pacientes el dolor de garganta precede Otras opciones serían:
Clarithromicina a la dosis de 15 mg/kg/día, vía oral,
el inicio de la tos por una semana o más.
dividida en 2 dosis/10 días o azithromicina a la dosis de
Al examen físico encontramos faringitis no exuda-
10 mg/kg/día, vía oral, dividida en 2 dosis el primer día y
tiva y frecuentemente broncoespasmo.
después 5 mg/kg/día, los días 2 a 5. Estos tratamientos
La neumonía producida por la CP suele presentar-
eliminan el germen de la nasofaringe y curan la neumo-
se como atípica clásica (no bacteriana) caracterizada
nía en el 80 % de los casos.
por síntomas constitucionales ligeros o moderados inclu-
Otra opción serían las quinolonas.
yendo fiebre, malestar, cefalea, tos y con frecuencia
faringitis. Chlamydia psittaci (psittacosis)
A la auscultación se constatan estertores y a ve-
La C. psittaci es primariamente un patógeno de
ces un estridor está presente.
las aves. Es la causa de la psittacosis también conocida
El estudio radiológico del tórax muestra una diso-
como fiebre de las cotorras. En los humanos es causa
ciación con el cuadro clínico, pues aparecen infiltrados
infrecuente de enfermedad.
lobares y en ocasiones, derrame.
La infección por la CP puede disparar una crisis CAUSA
asmática y también producir exacerbaciones pulmonares Las C. psittaci son diversas especies que infectan
en pacientes con fibrosis quística. aproximadamente 100 especies de aves y algunas espe-
La CP también ha sido aislada en la aspiración del cies de mamíferos. Su ciclo de vida es similar al de la C.
oído medio en niños con otitis media, pero siempre aso- pneumoniae. Existe solamente el 10 % de homología
ciada generalmente con otras bacterias. del ADN entre la C. psittaci y la C. trachomatis. La C.
Infecciones respiratorias asintomáticas han sido bien psittaci puede ser diferenciada por la falta de glucógeno
documentadas entre el 2 al 5 % de adultos y niños y en las inclusiones, la morfología de las inclusiones y su
pueden persistir por un año o más. resistencia a las sulfas.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1445

 Esta chlamydia es genética y antigénicamente dis- la serología. La prueba más usada es la determinación de
tinta de las otras especies. La enfermedad puede tam- los anticuerpos específicos por medio de la fijación del
bién ser causada por C. pecorunm, una especie nueva complemento (FC). Un aumento cuádruple o más en los
anteriormente no distinguida de la C. psittaci. valores de los anticuerpos entre el período agudo y la con-
valecencia (2 a 3 semanas) son considerados diagnóstico
EPIDEMIOLOGÍA
de infección. También frente a la sospecha clínica, una
El mayor reservorio de la C. psittaci son las aves. simple prueba de la FC de 1:32 o mayor es sospechoso de
Varias especies de mamíferos como: ganado vacuno, evidencia de infección. Esta prueba no discrimina entre
chivos, carneros, gatos y especies de aves se pueden las distintas variedades de chlamydias. Valores de
infectar y desarrollar enfermedades sistémicas debili- anticuerpos específicos de IgM ≤1:16 por microinmuno-
tantes. Los periquitos, cotorras y los guacamayos espe- fluorescencia se considera diagnóstico.
cialmente aquellos que están libres en la ciudad, las El aislamiento del agente causal en el aparato respi-
palomas y los pavos son fuente de infección para los ratorio debe ser realizado solamente por personal con
humanos. experiencia en el laboratorio especializado, en donde es-
Entre las personas de mayor riesgo para adquirir la tén presentes las medidas de seguridad para prevenir la
infección, se encuentran los cuidadores o propietarios contaminación con el organismo durante las fases de co-
de pájaros, los empleados de tiendas con venta de lección y manipulación de las muestras para su cultivo.
mascotas y los cuidadores de palomas.
TRATAMIENTO
La inhalación de aerosoles procedentes de las he-
ces, polvo fecal y secreciones de los animales infecta- El tratamiento de elección es la tetraciclina, ex-
dos por la C. psittaci son las vías primarias de infección. cepto en los niños menores de 8 años. Los macrólidos
La excreción de la C. psittaci puede ser continua o in- azithromycin a la dosis de 10 mg/kg el primer día y des-
termitente por semanas o meses. pués 5 mg/kg/24h del 2do. al 5to. día por vía oral y la
El personal de laboratorio que trabaja con la C. clarithromycin a la dosis de 15 mg/kg/24h, dividida en
psittaci también están en alto riesgo. La infección es 2 dosis por vía oral/10 días, al igual que el cloranfenicol,
rara en los niños y la transmisión de persona a persona son también efectivos. La duración del tratamiento es
de un paciente con una forma aguda de la infección de 10 a 14 días.
presumiblemente por vía respiratoria es un antecedente MEDIDAS DE CONTROL
a tener en cuenta. Los casos de psitacosis humana deben ser repor-
El período de incubación es de 4 a 14 días, pero tados a las autoridades de salud. Todos los pájaros sos-
puede ser mayor. pechosos de ser el curso de la infección humana deben
MANIFESTACIONES CLÍNICAS ser evaluados por un veterinario.
La infección varía entre formas clínicas inaparentes Los pájaros con infección por esta chlamydia de-
a formas severas con toma de múltiples órganos, pero ben ser tratados con clortetraciclina por lo menos 45 días.
sobre todo el aparato respiratorio. Todo el potencial contaminado debe ser desinfectado
La psitacosis es una infección del aparato respira- incluyendo las habitaciones.
torio, aguda y febril con síntomas sistémicos como ma- Las chlamydias son susceptibles a la mayoría de
lestar general, astenia, cefaleas, intensa tos no productiva los desinfectantes y detergentes usados en los hogares
y fiebre elevada. El estudio radiológico de tórax nos (alcohol, Lisol al 1 %, cloruro de cal al 1/1 000). Las
muestra una neumonía intersticial extensa, a veces con personas expuestas deben ser observadas estrechamente
derrame pleural, que no se corresponde con los hallaz- para identificar la infección precozmente: la aparición
de fiebre o síntomas respiratorios y comenzar el trata-
gos en el examen físico. Raramente se presentan com-
miento lo antes posible.
plicaciones como pericarditis, endocarditis, miocarditis,
tromboflebitis superficial, hepatitis y encefalopatías.
Chlamydia trachomatis
DIAGNÓSTICO Las Chamydias trachomatis (CT) son bacterias
El diagnóstico puede ser difícil debido a la variedad intracelulares obligadas de las que se conocen como
de las presentaciones clínicas. Una historia de exposición mínimo 18 variantes serológicas (serovariantes) que se
a pájaros es muy importante, pero tanto como el 20 % no agrupan en dos variantes biológicas: la variante
la presentan. La neumonía debe ser sospechada si hay oculogenital (serovariantes de la A a la K) y las varian-
evidencias de contacto de persona a persona que es usual tes del linfogranuloma venéreo (LGV, serovariantes L1,
en la psitacosis. El método más útil para el diagnóstico es L2 y L3). La causa del tracoma se debe a las

1446 Tomo IV
serovariantes de la A a la C y las que causan las infec- El tracoma es una queratoconjuntivitis folicular cró-
ciones perinatales y genitales son las serovariantes B y nica con neovascularización de la córnea, que evolucio-
de la D a la K. na como una infección crónica recidivante.
Se inicia como una conjuntivitis folicular general-
EPIDEMIOLOGÍA
mente durante la infancia. Los folículos curan dando lu-
La CT es el agente bacteriano más comúnmente gar a una cicatriz que puede voltear el párpado hacia
reportado en las infecciones de transmisión sexual (ITS) adentro de forma que las pestañas lesionen la córnea
en los países desarrollados, con mayores riesgos en las (Entropión traquiasis). El traumatismo que produce
adolescentes sexualmente activas y en los adultos jó- ulceraciones corneales lleva a la cicatrización y cegue-
venes. La prevalencia de la CT en las mujeres ra. La ceguera producida por la cicatrización y la infec-
sexualmente activas en las consultas de planificación ción secundaria se presenta en el 1 al 15 % de los casos.
familiar es del 6 al 13 %. Como se trata de una infección propia de los paí-
La prevalencia en las mujeres embarazadas varía ses subdesarrollados el diagnóstico suele ser clínico. La
entre 6 y 12 %, pero puede ser tan baja como 2 % y tan OMS ha establecido los siguientes criterios clínicos para
alta como 40 % en las adolescentes. La serovariedad su diagnóstico: folículos linfoides en la conjuntiva tarsal,
oculogenital de la CT puede ser transmitida de la madre cicatrización típica de la conjuntiva, pannus vascular y
al recién nacido. Esta se presenta en el 50 % de los folículos límbicos. La presencia de dos de estos criterios
partos realizados por vía vaginal y en algunos de los par- establece el diagnóstico (Fig. 112.16).
tos por cesárea con membranas intactas. En los niños
que adquieren la infección, los riesgos de adquirir la con-
juntivitis es de 25 a 50 % y el de la neumonía es de 5 a
20 %. La nasofaringe es el sitio anatómico más frecuen-
temente de infección.
Debe sospecharse abuso sexual en niños
prepuberales que presenten infecciones vaginales,
uretrales o rectales por CT, aunque infecciones
asintomáticas adquiridas durante el parto pueden persis-
tir por un tiempo prolongado (3 años).
Se desconoce si la infección es comunicable entre
lactantes y niños. El grado de contagiosidad de la enfer-
medad pulmonar se desconoce, pero parece ser baja.
Las serovariedades del LGV son ubicuas, pero
particularmente prevalentes en los países tropicales y Fig. 112.16. Conjuntivitis tracomatosa.
subtropicales. La infección es frecuentemente
asintomática en las mujeres. Su transmisión perinatal es
Conjuntivitis neonatal. Si una mujer presenta una
rara. El LGV es infectivo durante la fase aguda activa,
infección activa por la CT durante el embarazo, su hijo
que puede durar semanas o años.
puede adquirirla durante el parto. El riesgo de esta for-
El período de incubación es variable en dependen-
ma de transmisión madre-hijo es del 50 %. El neonato
cia del tipo de infección, pero suele ser de una semana.
se puede infectar en un solo lugar anatómico o en varios:
MANIFESTACIONES CLÍNICAS conjuntiva, nasofaringe, el recto o la vagina. El 70 % de
La CT es el agente causal de las siguientes infec- los neonatos infectados presentan afectación de la
ciones: tracoma, conjuntivitis neonatal, infecciones del nasofaringe. Aún después de la profilaxis con nitrato de
aparato genital, neumonías en los lactantes y el plata o ungüentos de antibióticos, del 15 al 35 % de los
linfogranuloma venéreo. neonatos expuestos desarrollan conjuntivitis por la
Tracoma. Es la causa de ceguera previsible más chlamydia y del 3 al 6 % desarrollan neumonía. La con-
frecuente a escala mundial. Es endémica en el medio juntivitis por la chlamydia es la conjuntivitis neonatal más
oeste y sureste asiático y entre los indios Navajos del frecuente. La transmisión es rara en los nacimientos por
sureste de Estados Unidos. El tracoma es causado por cesárea con las membranas intactas.
las serovariedades A, B, C. Aunque las manifestaciones clínicas (que nor-
Esta infección se propaga de un ojo al otro y las malmente se desarrollan dentro de los 14 días des-
moscas son un vector muy frecuente. pués del parto) consisten en secreción ocular, eritema

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1447

de la conjuntiva y edema de los párpados, muchos intracelular obligado, los cultivos tienen que ser de célu-
casos son tan ligeros que nunca llaman la atención a las epiteliales y no de exudados.
los neonatólogos. Los casos no tratados (asintomáticos) Los métodos de amplificación del ADN (PCR) son
raramente producen cicatrices corneales. más específicos que los cultivos de células y más espe-
Neumonía. Se presenta en el 10 al 20 % de los cíficos y sensibles que las sondas de ADN, anticuerpos
nacidos de madres infectadas. Solo el 25 % de los infec- fluorescentes directos y el inmunoensayo enzimático.
tados con colonización nasofaríngea desarrollan neumo- Las pruebas para la identificación de los antígenos
nía, que tiene una forma de presentación característica. de las chlamydias son útiles para evaluar las muestras
El inicio suele ser insidioso y ocurre entre el 1ro. y el 3er. uretrales en los varones, el exudado cervical en las hem-
mes con tos persistente, taquipnea y ausencia de fiebre. bras y las secreciones conjuntivales en los lactantes. En
Al examen físico presentan estertores, pero las sibilancias caso de sospecha de abuso sexual, solo es aceptable el
(wheezing) son poco común. Estos síntomas (no-fiebre ni
cultivo de la chlamydia.
sibilancias) ayudan a diferenciarla de la neumonía por el
Clásicamente la infección por chlamydias de las
VSR. En resumen, el examen físico es inespecífico. Es
conjuntivas de los neonatos se diagnosticaba por medio
importante para el diagnóstico la presencia de eosinofilia
de la coloración de Giemsa coloreando el raspado de las
en sangre periférica (>400 células por mm3). El estudio
radiológico de tórax nos muestra el signo más caracterís- conjuntivas. La presencia de inclusiones citoplasmática
tico que consiste en hiperinflación acompañado de infil- coloreadas de azul era diagnóstica. La sensibilidad de
trados alveolares o intersticiales mínimos. esta prueba es muy variable, entre el 22 y el 95 %, en
La mortalidad es muy baja, pero los síntomas se dependencia de la técnica empleada y la experiencia del
mantienen y desaparecen lentamente a pesar del trata- examinador.
miento adecuado, por lo que se requiere una hospitaliza- La determinación de los anticuerpos séricos es
ción prolongada. difícil de realizar y para esto están disponibles pocos
Los lactantes que han padecido de neumonía por laboratorios. En los niños con neumonía, unos títulos de
chlamydias tienen un aumento en el riesgo de presentar IgM específica de 1:32 o mayores por el método de la
alteraciones en las pruebas de función pulmonar tarde en la MIF, es diagnóstica. Un aumento cuádruple o mayor
niñez y quizás para la enfermedad respiratoria crónica. La de los títulos por el método de MIF de los antígenos del
otitis media puede ocurrir y los pacientes inmunodeprimidos LGV o los títulos de la FC de 1:32 o mayor es suges-
presentan formas severas de la enfermedad. tivo de LGV en presencia de manifestaciones clínicas
Infecciones del aparato genital. Se manifiestan compatibles.
por: uretritis, vaginitis prepuberales, cervicitis, endo- En las infecciones por chlamydias se pueden en-
metritis, salpingitis y perihepatitis en las hembras y en el contrar los siguientes resultados indirectos en los exá-
varón uretritis y epididimitis. El síndrome de Reiter se menes de laboratorio que ayudan al diagnóstico: en los
presenta en ambos sexos. casos de neumonía: hiperinflación con infiltrados difuso
La infección puede persistir por meses y aún años.
bilateral en la radiografía de tórax, eosinofilia en sangre
En las hembras pospuberales la infección puede progre-
periférica y una IgG sérica elevada (≥5 g/L) y una IgM
sar hacia una infección pélvica crónica y complicarse
≥1,1 g/L. Sin embargo, la ausencia de estos hallazgos no
con infertibilidad y embarazos ectópicos.
excluye el diagnóstico.
Linfogranuloma venéreo. Es una enfermedad de
transmisión sexual sistémica debida a los serotipos L1, Actualmente están disponibles pruebas antigénicas
L2 y L3 de la biovariedad LGV. Aunque es una enfer- directas y cultivos para un diagnóstico específico. Son
medad de los adultos, se han reportado casos en niños. frecuentes las coinfecciones de las clamydias con otras
El LGV es una infección linfática masiva con una infecciones de transmisión sexual: sífilis, gonorrea, he-
lesión inicial ulcerativa en los genitales, acompañada de patitis B y el VIH.
adenopatías regionales, dolorosas y supurativas. TRATAMIENTO
La infección ano-rectal y la proctitis hemorrágica Los lactantes con conjuntivitis y neumonía son tra-
se han descrito. Esta enfermedad tiene un curso crónico tados con eritromicina oral a la dosis de 50 mg/kg/día
prolongado. dividida en 4 dosis/14 días. El empleo de la vía oral en el
DIAGNÓSTICO tratamiento de la conjuntivitis neonatal se debe a que el
El diagnóstico definitivo se realiza por medio del 50 % de los pacientes presentan la chlamydia en la
cultivo de tejidos. Como la chlamydia es un organismo nasofaringe o en otras localizaciones. También se hace

1448 Tomo IV
necesario en el 10 al 20 % de los casos realizar un 2do. • Las madres y todos sus cónyuges sexuales de los
curso de tratamiento. lactantes infectados deben recibir tratamiento.
- El tratamiento tópico de la conjuntivitis es inefectivo • Toda adolescente sexualmente activa debe ser eva-
e innecesario. Se ha reportado una asociación entre luada rutinariamente para la infección por la CT du-
la administración oral de eritromicina en los meno- rante el examen ginecológico, aún si no presenta
res de 6 semanas y la aparición de la estenosis síntomas. También es deseable realizarlo en las mu-
hipertrófica del píloro. La confirmación de esta aso- jeres adultas entre 20 y 25 años particularmente aque-
ciación requiere de investigaciones adicionales, por llas que no usan consistentemente métodos
lo que se sigue recomendando el tratamiento con la anticonceptivos y tienen múltiples contactos sexua-
eritromicina en las infecciones por las chlamydias. les con cónyuges diferentes.
• Todos los contactos sexuales de pacientes con infec-
El tracoma endémico ha sido controlado en mu-
ción por la CT, uretritis, no gonococcica, cervicitis
chas ocasiones con la administración tópica de la
mucopurulenta, epididimitis o enfermedad inflamatoria
tetraciclina (más raramente con la eritromicina). Una
pélvica deben ser evaluados y tratados por infección
vez al día por períodos de 6 a 10 semanas o en forma
intermitente. La eritromicina oral o la doxycycline por por clamydias si el último contacto sexual fue dentro
40 días, se usa en los casos severos. de 30 días de un caso índice sintomático o de 60 días
La azithropine de 1 a 6 dosis por vía oral es equi- con un caso índice asintomático.
valente a 30 días de tratamiento tópico. La WHO reco- • En los pacientes con LGV deben aplicarse las mis-
mienda para el tratamiento del tracoma una simple dosis mas medidas usadas en los casos de las infecciones
de azithromicina a la dosis de 20 mg/kg por vía oral. de transmisión sexual.
Dosis máxima 1 g.
El tratamiento de las formas no complicadas de las
infecciones del tracto genital en las adolescentes con- Cólera
siste en el empleo de la doxycycline oral a la dosis de En la década del 90 se han producido cambios im-
200 mg/día dividida en 2 dosis/7 días, o la azithropine portantes en el conocimiento del cólera. La extensión
con una dosis única de 1g por vía oral. La eritromicina y del cólera epidémico al hemisferio occidental, la apari-
la azithropine son las drogas de elección en los niños de ción en India de una cepa nueva y única del Vibrio
6 meses a 12 años. La doxycycline está contraindicada cholerae y el descubrimiento de nuevos genes de viru-
durante el embarazo. lencia, son algunos de ellos. El cólera no es más que la
En el tratamiento del LGV el medicamento de elec- diarrea aguda acuosa causada por un grupo de
ción es la doxycycline a la dosis de 200 mg/día dividida enterotoxinas producidas por el V. cholerae del serotipo
en 2 dosis/21 días, es el tratamiento preferido en los 01 o serotipo B139 (Bengala).
>8 años. Como alternativa tiene la eritromicina o el
CAUSA
sulfasoxazole por 21 días, ambos a la dosis de 2 g/día
dividida en 2 dosis. El Vibrio cholerae (VCH) es una bacteria
gramnegativa, perteneciente a la familia Vibrionaceae,
MEDIDAS DE CONTROL
anaerobia facultativa, no esporulada, movible, ligeramen-
Se deben seguir las siguientes medidas de control. te incurvada, dotada de un flagelo polar y con muchos
• Identificar y tratar durante el embarazo a todas las serogrupos.
embarazadas con infección por la CT, pues de esta Hasta hace poco tiempo, solamente la enterotoxina
forma puede prevenirse la infección del recién naci-
producida por el organismo del serotipo 01 eran causas
do. Se consideran casos de alto riesgo las embara-
de epidemias. El VCH 01 se divide en 2 serotipos (Inaba
zadas menores de 25 años y las mujeres con múltiples
y Ogawa) y 2 biotipos (el clásico y el Tor). El biotipo
cónyuges sexuales, en estos casos se recomienda
predominante actual es el Tor.
indicarle prueba de rutina el 1ro. y el 3er. trimestre
del embarazo. En 1992 se desarrolló una epidemia debida a un
• La aplicación tópica profiláctica con nitrato de plata, VCH toxigénico, serogrupo 0 139 Bengal (una cepa
eritromicina o tetraciclina para todos los recién naci- toxigénica no-01) en India.
dos para la prevención de la oftalmía gonocócica Los serotipos del VCH que no son el 01 y el 0139
puede no prevenir la conjuntivitis neonatal por la Bengal y las cepas toxigénicas del VCH 01 pueden cau-
chlamydia. sar diarreas esporádicas, pero no causan epidemias.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1449

EPIDEMIOLOGÍA X La porción A1 de la subunidad A es una ADP
El VCH sobrevive en agua caliente, salada con ribosiltransferasa que activa la proteína G estimuladora
nutrientes y oxígeno. Se ha encontrado en las raíces de de la adenilciclasa, elevando los niveles del monofosfato
las plantas, en los mariscos lavados insuficientemente de adenosina cíclico (AMPc). El aumento del AMPc
(camarones, cangrejos) y en los moluscos bivalvos cru- en la mucosa intestinal causa la secreción de agua y
dos (almejas, ostras y mejillones). electrólitos, característicos del cólera, al disminuir la
La transmisión de persona a persona es muy rara y absorción del sodio y del cloro en las vellosidades, au-
en las zonas endémicas afecta a los niños de 2 a 15 años. mentando la secreción activa del cloro y del agua por
En 1991 el cólera apareció en forma epidémica por las criptas.
primera vez en el siglo XX en el hemisferio occidental, El papel de la 2da. toxina es que altera la función
comenzó en la costa norte de Perú, y se extendió poste- de la zona llamada de "occludens" (ocluir) que es la que
riormente a gran parte de la América del Sur y Central. evita la difusión retrógrada hacia la luz intestinal de mo-
El número de casos reportados hasta 1993 fue 820 735 léculas hidrosolubles a través de los espacios interce-
con una mortalidad de 0,8 %, que refleja el éxito del lulares. Al alterarse esta función, la mucosa intestinal se
tratamiento actual de esta enfermedad, sobre todo el vuelve permeable y, por medio de la presión hidrostática,
empleo de las sales de rehidratación oral. El serotipo se filtran hacia la luz intestinal, agua y electrólitos, cau-
aislado en esta epidemia fue el VCH 01 toxigénico, sando diarrea.
serotipo Inaba, biotipo El Tor. La 3ra. enterotoxina potencial (enterotoxina acce-
En 1992 se aislaron cepas del VCH de un nuevo soria del cólera) parece estar relacionada con la intensi-
serotipo el VCH 0139 en el transcurso de un brote en dad de la pérdida de líquidos y electrólitos.
Madrás, en India. Este brote representa el primer cólera La subunidad B se une a los receptores celulares,
epidémico, que no está relacionado con el serotipo 01. pero no causa diarrea.
Los seres humanos son los únicos hospederos na-
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
turales documentados, pero el VGH puede vivir libre-
mente en ambientes acuáticos. El modo usual de infección El VCH 01 toxigénico causa un amplio espectro de
es la ingestión de agua o alimentos contaminados sobre manifestaciones clínicas. Muchos niños infectados no
todo los mariscos crudos o poco cocinados y el pescado manifiestan síntomas, algunos presentan diarrea ligera o
crudo o cebiche. moderada y relativamente una pequeña proporción (2 a
El tratamiento del agua con cloro, yodo o hervida y 5 %) desarrolla formas severas de diarreas acuosas,
una cocción adecuada de los alimentos mata al organis- vómitos y deshidratación (cólera grave).
mo. El período de incubación es de 1 a 3 días, con un Los niños con formas ligeras o moderadas de la
rango de pocas horas a 5 días. enfermedad, presentan síntomas indistinguibles de aque-
llas diarreas producidas por otros patógenos.
FISIOPATOLOGÍA Los niños con diarreas severas pueden morir den-
Los vibrio son muy sensibles a los medios ácidos, tro de pocas horas, si no se le administra un tratamiento
lo que hace que el estómago sea una barrera de protec- adecuado.
ción importante para impedir su paso al intestino. Para Las características del cólera severo son causa-
que se establezca la infección se hace necesario que los das por las pérdidas masivas de agua y electrólitos. La
vibrios colonicen el intestino delgado. Una vez coloniza- enfermedad comienza como una diarrea sin cólicos ab-
do el ID, sobre todo el duodeno y el yeyuno, los vibrios dominales ni fiebre. Las deposiciones pierden rápida-
se adhieren a la mucosa y proliferan. Esto va seguido de mente su carácter fecal y se vuelven acuosas,
la secreción de líquidos mediados por las enterotoxinas, decoloradas con manchas blancas de mucus, clásica-
que son las responsables de las manifestaciones clínicas mente descritas como diarreas como agua de arroz. Son
del cólera. La mucosa no se altera durante la infección. inodoras, pero suelen acompañarse de un moderado olor
La pérdida del líquido en el cólera se debe a las a pescado. El vómito puede ser frecuente y a veces se-
enterotoxinas elaboradas por el vibrio. La toxina más vero. Los pacientes pueden perder grandes cantidades
importante es la toxina colérica que son proteínas de líquido por horas y en 24h pueden perder más del 10 %
periplasmáticas, cuyos genes estructurales (ctzA y de su peso. Estas grandes pérdidas de líquido en los ca-
ctzB) codifican una subunidad A activa enzimática y 5 sos extremos pueden conducir a un colapso circulatorio
sub-unidades B agrupadas en forma circular que se y muerte en menos de 2h. Más comúnmente la diarrea
unen a las células. El receptor de la subunidad B es el produce una deshidratación severa con shock en 4 a
gangliosido GM1. 12h y si no se trata, fallece en 18h o en varios días.

1450 Tomo IV
 Las deposiciones del paciente con cólera tienen altas También es importante valorar la diuresis y el patrón
concentraciones de sodio, potasio y bicarbonato. Ade- respiratorio, la frecuencia de las deposiciones y la seve-
más, dentro de las manifestaciones clínicas, se presenta ridad de los vómitos.
un severo imbalance de electrólitos. La pérdida de bi- El tratamiento de elección son las sales de
carbonato lleva a la acidosis metabólica, que puede au- rehidratación oral de acuerdo con las demandas del pa-
mentar la frecuencia de los vómitos. Estos pueden ciente, salvo que el niño esté somnoliento, esté presente
impedir el reemplazamiento de los líquidos y los el ileo paralítico o un estado de shock, en estos casos se
electrólitos, empeorando la acidosis. En los niños grave- hace necesaria la rehidratación por vía intravenosa. (Ver
mente enfermos, con hipopotasemia y acidosis, la arrit- EDA-Cólera en el Tomo II de esta obra.)
mia puede causar la muerte repentina. Se debe vigilar atentamente en todos los pacientes,
También los pacientes con hipopotasemia pueden el ingreso y las pérdidas de los líquidos (balance
presentar íleo paralítico y distensión que dificulta la hidromineral) para determinar la cantidad de la solución
rehidratación oral. En el 10 % de los niños aparece som- que se debe administrar y recomenzar la toma de ali-
nolencia, coma y convulsiones. Cuando las convulsiones mentos después de haber repuesto las pérdidas líquidas,
se asocian a la hipoglicemia, con frecuencia van segui- que debe ser la más rápida posible para minimizar el
das de coma y muerte. Estudios realizados han demos- impacto nutricional de la enfermedad. La alimentación
trado que el 14,3 % de los niños con cólera complicado precoz no afecta la frecuencia de las deposiciones ni la
con hipoglicemia mueren en comparación con solo un duración de la diarrea.
0,7 % de los casos de cólera sin hipoglicemia. Cuando Las sales de rehidratación oral deben ser adminis-
se corrigen las pérdidas de los electrólitos puede apare- tradas después de cada diarrea o deposición. En los ni-
cer tetania transitoria. ños menores de 24 meses deben administrarse de 50 a
La deshidratación extrema y el shock, pueden lle- 100 mL de estas sales después de cada deposición, los
var a una falla renal especialmente si no se reemplaza la niños de 2 a 10 años, de 100 a 200 mL y en los mayores
deficiencia de volumen o si el reemplazamiento es inade- de 10 años lo que desee. Además de las SRO, los pa-
cuado o si ocurre hipovolemia recurrente o prolongada. cientes deben tomar agua ad libitum.
Los pacientes no deshidratados se le deben admi-
DIAGNÓSTICO
nistrar las SRO para reemplazar las pérdidas y evitar la
El VCH puede ser cultivado en las muestras de deshidratación.
heces fecales o en los vómitos, cuando se siembran en Antibióticos. El tratamiento antimicrobiano resulta
medios apropiados selectivos. Las colonias sospecho- en una pronta erradicación del vibrio, reduce la duración
sas son confirmadas serológicamente por aglutinación de la diarrea y reduce el requerimiento de líquidos que
con antisueros selectivos. hay que reemplazar. Debe ser considerado en los pacien-
Un aumento de 4 veces los valores de los títulos de tes que están moderadamente o severamente enfermos.
los anticuerpos al vibrio, entre la fase aguda y la conva- Las drogas de elección son: la tetraciclina oral o en
lecencia, o una declinación de los anticuerpos 4 veces su lugar doxiciclina para ambos vibriones, el 01 y el 0139.
entre la convalecencia precoz y la tardía (más de 2 me- Los casos resistentes a la tetraciclina deben em-
ses de intervalo) pueden confirmar el diagnóstico. plearse el TMP/SMX, la eritromicina o la furazolidone.
El pediatra no debe esperar la confirmación del la- El Vibrio cholerae 0139 cepa Bengal típicamente
boratorio para iniciar el tratamiento en los casos no es susceptible al TMP/SMX ni a la furazolidone. La
clínicamente sospechosos. ciprofloxacin o la ofloxacin son agentes terapéuticos efec-
tivos para las infecciones por el V. cholerae 01 y el 0139
TRATAMIENTO
Bengal, pero deben ser usados solamente en los niños
Debido a que el cólera puede matar por deshidra-
mayores de 18 años.
tación en unas pocas horas (2h) y que el 50 % de los
casos severos no tratados pueden ser fatales, la rápida MEDIDAS DE CONTROL
administración de un volumen efectivo de líquidos y Higiene. La diseminación del cólera se produce
electrólitos, es la piedra angular del tratamiento. por medio de los alimentos o agua contaminadas y nece-
Cuando un paciente se presenta con diarreas, el sita una gran cantidad de organismos para que se mani-
grado de deshidratación debe ser evaluado rápidamen- fieste la infección, por lo que la desinfección y el hervir
te, ligero, moderado o severo. Particular hincapié debe el agua previene la transmisión. Los alimentos como el
ser prestado al estado mental del paciente (letargia o pescado, arroz y los granos deben ser refrigerados rápi-
inconsciencia), la sed, la turgencia de la piel y el pulso. damente después de su uso. Un apropiado lavado de

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1451

manos después de la defecación y antes de preparar los Cada patotipo tiene características específicas de viru-
alimentos o antes de comer es muy importante en la lencia, muchas de las cuales son codificadas por medio
prevención. de plásmidos.
Contactos. La administración de tetraciclina, Las características microbiológicas de la EC son
doxiciclina o el TMP-SMX administrados dentro de las las siguientes:
24h de la identificación del caso índice puede efectiva- • La enfermedad causada por la ECEH 0157:H7 pre-
mente prevenir los casos primarios y secundarios de senta dos fases. La fase intestinal que se caracteriza
cólera en los contactos en el hogar. Estas medidas se por la formación de la lesión llamada de adhesión y
recomiendan en aquellos casos donde las condiciones borradura, con producción de una diarrea secretoria.
de higiene y sanitarias son pobres. Esta fase es seguida por una segunda que se carac-
Vacuna. Las vacunas disponibles tienen un valor teriza por la producción de la toxina-Shiga (toxina
limitado, previene el 50 % de los inmunizados por sola- muy potente) que también es producida por la
mente de 3 a 6 meses, no previene la excreción o la Shigella dysenteriae-1. La acción de esta toxina
infección inaparente con el vibrio, y no está relacionado
sobre la célula intestinal produce una colitis
serológicamente con el serotipo 0139 Bengal, además, no
hemorrágica y la toxina circulante es la responsable
protege contra esta cepa. Los viajeros, al utilizar las pro-
del síndrome urémico-hemolítico.
tecciones adecuadas, tienen un bajo riesgo de infección
• Las cepas ECEP son tradicionalmente consideradas
en los países con cólera.
La WHO no recomienda la inmunización para los como miembros específicos de los serogrupos de E.
viajeros que vienen o van hacia áreas infectadas con coli considerados epidemiológicamente como causa
cólera y no es recomendada para los viajeros interna- de diarrea infantil. Los ECEP tienen 12 serogrupos
cionales. (O) que se adhieren a la mucosa del intestino delga-
do y producen la lesión llamada de adhesión y borra-
dura. No producen la toxina-Shiga.
Escherichia coli • Las cepas ECET colonizan el intestino delgado sin
Las Escherichia coli (EC) son bacilos gramnegativos invadirlo y producen la enterotoxina estable al calor
que viven como comensales en el intestino grueso, son y/o la enterotoxina lábil al calor. La enterotoxina es-
inocuos, pero su habilidad de mostrar fenotipos diferentes table al calor es la responsable de la enfermedad.
le produce cambios que los convierte en cepas patológicas • Las cepas ECEI son bacterias no fermentadoras
y en ocasiones, resistentes a los antibióticos. de la lactosa típica y al igual que las especies de
Hasta el momento, se han identificado 5 tipos Shigella invaden la mucosa colónica donde se di-
patógenos de EC asociados con las enfermedades funden lateralmente para inducir una respuesta
diarreicas agudas en pediatría. Como la EC forma parte inflamatoria local.
de la flora normal del intestino, la única forma de identi- • Las cepas ECEA se identifican por su característico
ficar las cepas patógenas es demostrando sus caracte- modo de adherirse en forma de apilar ladrillos en los
rísticas de virulencia. medios de cultivo. Este organismo elabora una o más
El mecanismo por medio del cual la EC produce enterotoxina y produce daño a la mucosa intestinal.
diarrea está relacionado con la adherencia de los gér-
menes a un receptor glicoproteico o glicolípido de las
Son básicamente los mismos organismos que se
células epiteliales intestinales, seguido de la producción
diferencian por la adquisición de rasgos patógenos es-
de una toxina que lesiona las células o altera su función
pecíficos.
intestinal.
Las EC clínicamente se agrupan en dos formas:
La EC puede ser un patógeno oportunista cuando
• Causantes de diarreas no sanguinolentas: ECET-
penetra en el tracto urinario o en la sangre, pues ella es
ECEP y el ECEA.
causa común de infecciones urinarias, bacteriemia
neonatal y meningitis. Estas cepas viven solamente en • Causantes de diarreas sanguinolentas: ECEH y el
el aparato digestivo, pero tienen mecanismos adhesivos ECEI
que aumentan su habilidad de persistir en el epitelio de la EPIDEMIOLOGÍA
vejiga o adherirse a los vasos sanguíneos. La transmisión se realiza por intermedio de las per-
CAUSA sonas portadoras o sintomáticas, o por medio de los ali-
Cada una de las cepas patógenas de la EC tiene un mentos o aguas contaminadas con las heces fecales de
set propio de antígenos somáticos (O) y flagelares (H). humanos o animales.

1452 Tomo IV
 La E. coli enterohemorrágica 0157:H7 se elimina en • No se deben administrar antibióticos, narcóticos, dro-
las heces fecales del ganado vacuno y se transmite por gas antiespasmódicas, así como antiinflamatorios no
medio de la leche no pasteurizada y de los alimentos poco esteroideos, pues desencadenan el síndrome.
cocinados, además por una variedad de vehículos conta- La colitis hemorrágica es la infección intestinal más
minados con las heces fecales bovinas. La dosis infeccio- severa.
sa es baja (aproximadamente 100 microorganismos). La • La diarrea producida por E. coli enteropatógeno
transmisión de la infección por contacto directo de perso- (ECEP) se caracteriza por ser acuosa, frecuente-
na a persona es muy frecuente. La frecuencia de la com- mente severa y complicada con deshidratación. Tam-
plicación (SUH) en pacientes infectados por el 0157:H7 es bién es causa de diarreas crónicas persistentes que
aproximadamente del 5 al 10 %, pero suele ser mayor en retardan el crecimiento y el desarrollo del niño. Se
los brotes epidémicos (15 %). presenta en los neonatos y en los niños pequeños
Las cepas de E. coli no-ECEH se asocian con en- menores de 2 años, sobre todo en los países subde-
fermedades diarreicas agudas en los países subdesarro- sarrollados y en formas esporádicas o epidémicas.
llados donde las fuentes de alimentos y del agua El mecanismo por el cual produce diarrea no está
frecuentemente se contaminan y las facilidades para la- bien establecido, pero esta bacteria tiene vía de unión
varse las manos son subóptimas. La diarrea producida propia a la superficie de los enterocitos, borra las
por el ECET ocurre en todas las edades, pero es más microvellosidades y crece como microcolonias den-
frecuente en los niños. Estas cepas son las responsables
sas directamente en la membrana de la célula afec-
de la diarrea del viajero. El período de comunicabilidad
tada. Los ECEP son capaces de modificar la
es durante todo el tiempo que dure la excreción de la
superficie celular para estimular su adhesión y lo rea-
bacteria.
liza al inyectar las proteínas efectoras dentro de las
El período de incubación para la mayoría de las
células huésped por medio de una microjeringuilla
cepas de la E. coli es de 10h a 6 días, pero la ECEH
molecular (sistema de secreción tipo-3) y así contro-
0157:H7 tiene un período de incubación de 3 a 4 días, que
la la organización de las moléculas del huésped de-
puede llegar hasta 8 días.
bajo de las bacterias. Por medio de la inyección de
MANIFESTACIONES CLÍNICAS otros factores virulentos de las bacterias en la célula,
Hasta el momento se han identificado 5 tipos las uniones entre los enterocitos se alteran, lo que
patógenos de la EC. contribuye a la diarrea por permitir al líquido fluir fuera
• La E. coli enterohemorrágica (ECEH), también co- de ellos.
nocida como la EC productora de la toxina-Shiga o La adhesión especializada con daño en el citoes-
cepas de EC productora de verotoxinas, se caracte- queleto celular es un mecanismo recurrente
riza por producir: diarreas, colitis hemorrágica, sín- patogénico en las EC que causan enfermedad
drome urémico- hemolítico (SUH) y la púrpura gastrointestinal.
trombocitopénica trombótica en el adulto (PPT). El • La E. coli (ECET) es una enfermedad autolimitada,
EC 0157:H7 es el prototipo de esta clase de bacterias. no invasiva, de severidad moderada con diarreas lí-
Frecuentemente, la infección por ECEH comienza quidas acuosas y calambres abdominales. El ECET
con diarreas no sanguinolentas, que posteriormente no daña el epitelio ni invade la célula, pero puede
se hacen sanguinolentas, ya sean a simple vista o por adquirir plásmidos que le permiten elaborar factores
medio de la prueba de sangre oculta. Se acompañan especializados de adhesión (fimbrias de adhesión)
de dolor abdominal, severo dolor a la defecación y la para las células epiteliales. Ellos también poseen toxi-
tercera parte presentan fiebre. nas que activan cambios que estimulan la secreción
• En el SUH, la trombocitopenia es la primera mani- de iones y agua hacia la luz intestinal. Dos tipos de
festación. La anemia hemolítica posiblemente por toxinas son producidas por el ECET: la LT lábil al
lesión de los eritrocitos al pasar por los trombos for- calor y la ST estable al calor. Las LT son idénticas a
mados en los pequeños vasos, precede generalmen- la toxina del cólera en su mecanismo de acción.
te a la azotemia. Las profundas anormalidades
hematológicas durante y antes del SUH, así como Las ST no necesitan entrar en las células para ejer-
los estudios histopatológicos apuntan a que este sín- cer su función, pues activan un receptor de membrana
drome sea más bien un fenómeno trombótico y no expresado en la superficie apical del enterocito llamado
una vasculitis. "guanylate cyclase tipo C".

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1453

 La vía común final de estas dos toxinas es por más. La mayor duración de los síntomas está relacionada
medio de la activación de la secreción de cloro por me- con el daño en la absorción de las microvellosidades, cau-
dio del regulador de la conducción transmembrana de la sando malabsorción e intolerancia a los alimentos. Tanto
fibrosis quística FCRT. el ECET como el ECEP son causa común de la diarrea
• Las infecciones producidas por E. coli (ECEI) son del viajero y ambos están asociados a la malnutrición en
clínicamente similares a las producidas por la espe- los países subdesarrollados.
cies de Shigella. Aunque la disentería puede pre- Aunque los ECEH usan un mecanismo de adhesión
sentarse, la diarrea aguda suele ser acuosa sin mucus similar al ECEP, las manifestaciones clínicas son
ni sangre. Los pacientes son febriles y en las heces marcadamente debidas a los efectos destructivos de la
fecales se detectan leucocitos. toxina Shiga. Entre los 2 y 5 días de ingerir alimentos con-
• Las infecciones producidas por las cepas de E. coli taminados con ECEH algunos desarrollan colitis
(ECEA) producen diarreas líquidas, acuosas en los hemorrágica con franca sangre en las deposiciones, que
lactantes y niños preescolares en el mundo subdesa- puede estar relacionada con dolor abdominal o sin él. Los
rrollado. La ECEA se asocia frecuentemente con síntomas regresan espontáneamente sin secuelas, pero
diarreas persistentes. (más de 14 días) y, por lo me- algunos niños desarrollan el SUH que es considerado como
nos, segrega una toxina que distorsiona el la causa líder de la insuficiencia renal aguda en el niño.
citoesqueleto de las célula. Es un agente causal fre- Las toxinas afectan los enterocitos localmente, pero
cuente de las diarreas crónicas en pacientes con SIDA además lesionan los microcapilares adyacentes lo que
e interviene en la diarrea del viajero. causa gastroenteritis hemorrágica. La toxina es trans-
portada por la circulación y concentrada en el riñón don-
Las infecciones con ECET y ECEP que no son de produce daño renal. La toma del SNC produce letargia
invasivas producen diarreas acuosas. La ECET causa e irritabilidad y en ocasiones, se acompaña de convul-
un síndrome clínico similar al cólera, con diarrea modera- siones. La hipertensión y los trastornos electrolíticos re-
da en muchos casos, pero que puede producir deshidrata- sultado de la falla renal también contribuyen a las
ción severa. Más frecuente, la infección es autolimitada y manifestaciones del SNC. El 50 % de los niños con
dura menos de 1 semana. La ECEP causa un síndrome SUH requieren de diálisis renal transitoria. La mortali-
similar, pero la diarrea puede prolongarse 2 semanas o dad es del 5 al 10 % (Cuadro 112.17).

Cuadro 112.17. Clasificación de la diarrea asociada al Escherichia coli.

Tipo de E. coli Epidemiología Tipo de diarrea Mecanismo patogénico

Enterohemorrágica Colitis hemorrágica Sanguinolenta o no Adherencia y borramiento.

y síndrome urémico Producción de citoxinas
hemolítico en todas las
edades y el síndrome
posdiarreico de PTT
en los adultos.

Enteropatogénica Diarrea aguda o crónica, Acuosas Adherencia y

endémica o epidémica borramiento
en los lactantes

Enterotoxigénica Diarreas de los lactantes Acuosas Adherencia y producción de

en los países subdesarrollados enterotoxinas
y diarreas de los viajeros
a todas las edades

Enteroinvasivas Diarrea con fiebre a Sanguinolentas o no Adherencia, invasión

todas las edades Disentería de las mucosas e inflamación

Enteroagregativa Diarrea aguda o crónica Acuosas, ocasionalmente

en los lactantes sanguinolentas Adherencia, daño de la mucosa

1454 Tomo IV
DIAGNÓSTICO La forma recomendada por la OPS tiene la siguiente
Las características clínicas de la enfermedad rara composición:
vez son lo suficientemente específicas para hacer el diag- Sodio = 90 mm/L * Esta forma se prepara añadiendo
nóstico diferencial de los distintos tipos de E. coli a un litro de agua.
Potasio = 20 mm/L 3,5 g de cloruro de sodio
patógenos. El diagnóstico depende en gran medida de Cloro = 80 mm/L 2,5 g de bicarbonato de sodio
los exámenes de laboratorio que están accesibles al Bicarbonato = 30 mm/L 1,5 g de cloruro de potasio
médico y que son necesarios para diferenciar los E. coli Glucosa = 111 mm/L 20 g de glucosa
de la flora normal de los patógenos. Las excepciones
son el ECEH 0157:H7 y el ECEI que pueden ser identifi- Antibióticos
cados presuntivamente o específicamente. Los antibióticos no están indicados de una forma
Los métodos de screening para el 0157:H7 usan el sistemática en los niños con enfermedad diarreica agu-
medio de MacConkey con agar y sorbitol sustituyendo da. Esto se debe a las siguientes razones:
la lactosa. En el 90 % de las cepas de E. coli rápida- • Un gran número de las diarreas agudas es de origen
mente fermentan el sorbitol mientras que las del 0157:H7 viral.
no la fermentan. Posteriormente, se tipifican las cepas • La mayoría son autolimitadas.
sorbitol negativas utilizando los antisueros para identifi- • Los antibióticos no actúan sobre las toxinas produci-
car si son 0157:H7. Las sondas de ADN y la reacción en das por E. coli.
cadena de la polimerasa (PCR) se utilizan en los labora- • Los antibióticos desequilibran el ecosistema intesti-
torios de referencia, para identificar los distintos serotipos. nal bacteriano.
El examen de los leucocitos en las heces fecales • Pueden prolongar el período de excreción del germen.
es frecuentemente positivo en los ECEI, pero negativos
en las otras cepas productoras de diarrea, pues se trata Solamente deben indicarse en aquellos casos de las
de un indicador inespecífico. infecciones invasivas severas como las producidas por
TRATAMIENTO (VER EDA EN EL TOMO II DE ESTA OBRA)
los ECEI. Por otra parte, están contraindicados en la co-
litis hemorrágica causada por el ECEH (0157:H7). Debe
La clave del tratamiento radica en la administra-
establecerse un cuidadoso seguimiento de los pacientes
ción de líquidos y electrólitos. Este tratamiento se ocupa con colitis hemorrágica para detectar precozmente el SUH
de la reposición y el mantenimiento por medio de las (hemograma, urea y creatinina). Si no se presentan evi-
soluciones rehidratantes como las recomendadas por la dencias de hemólisis, trombocitopenia o neuropatía, 3 días
Organización Mundial de la Salud. Debe fomentarse la después de la resolución de la diarrea el riesgo de desa-
realimentación precoz con leche materna o con la del rrollar el SUH es muy poco probable.
biberón diluido en cuanto se ha corregido la deshidrata- Inhibidores del peristaltismo (tintura de opio,
ción. El privar al niño de su alimentación durante un pe- elixir paregórico, codeína, atropina y loperamida).
ríodo prolongado provoca diarrea crónica y malnutrición. Están contraindicados, pues al inhibir la motilidad intesti-
Reposición hidroelectrolítica por vía oral. Los nal, retrasan la eliminación bacteriana, anulando un me-
niños con gastroenteritis aguda sin deshidratación o con canismo importante de defensa del intestino. También
deshidratación leve, moderada y severas sin vómitos fre- favorecen la adherencia de las bacterias el epitelio in-
cuentes y sin las manifestaciones clínicas de shock, de testinal, lo que facilita la translocación bacteriana con el
ileoparalítico, insuficiencia renal, síntomas de sepsis o consiguiente riesgo de septicemia y una mayor acción
toma de la conciencia, pueden ser tratados con una so- de las enterotoxina.
lución de rehidratación por vía oral (solución recomen- El kaolin, la pepsina, el hidróxido de aluminio y el
dada por la OPS). Su uso está basado en que los bismuto se consideran medicamentos inútiles y que ade-
mecanismos de absorción activa del sodio no se modifi- más pueden ser peligrosos cuando se indican en la en-
fermedad diarreica aguda.
can y permanecen efectivos en todos los tipos de diarreas
agudas. Estos mecanismos dependientes de un sistema Ehrlichiosis-Anaplasmosis
de cotransporte pueden ser estimulados por numerosos El aumento de la incursión del hombre al interior
nutrientes: glucosa, galactosa, glicina y péptidos. De esta de áreas rurales salvajes durante la última mitad del si-
forma, la absorción del sodio y la glucosa se ve facilita- glo XX, ha precipitado el conocimiento y el interés de
da por la presencia concomitante de ambos en la luz nuevos patógenos transmitidos por garrapatas.
intestinal, siguiendo la absorción del agua pasivamente Primeramente reconocido como un agente infeccio-
al movimiento del sodio. so de perros y rumiantes, los miembros del género

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1455

Ehrlichiosis fueron ignorados por largo tiempo como PATOGENIA
patógenos importantes hasta 1987 cuando el primer caso Aunque los pacientes con ehrlichiosis humana
parecido a la Ehrlichia canis fue detectado en los humanos. monocítica o granulocítica frecuentemente se presentan
CAUSA
con una enfermedad similar a la rickettsiosis
vasculotrópica, la patogenia es claramente diferente por-
Los miembros del género Ehrlichia son organis-
que la infección de la célula endotelial es rara en la
mos pequeños (0,5 a 1,5 u), gram negativos, pleomórficas
y obligados intracelulares. Son transmitidas por las pica- ehrlichiosis. El mecanismo patogénico es pobremente
duras de artrópodos a través de la piel donde son conocido, pero el resultado final parece ser una prolife-
fagocitados por los leucocitos circulantes, se reprodu- ración difusa de los mononucleares llevando a la forma-
cen intracelularmente y forman una microcolonia de ción de granulomas EMH, o infiltrados histiocíticos y
cuerpos elementales llamada mórula. Estas mórulas se activación del sistema granulocítico mononuclear con un
rompen y liberan en la circulación los cuerpos elementa- consumo de plaquetas y leucocitos (EMH-anaplasmosis).
les, donde estos cuerpos infectan otros leucocitos. El Esta activación resulta en una moderada o severa
tipo de leucocito principal que es infectado por la ehrlichia leucopenia y trombocitopenia en presencia de una mé-
es importante para la diferenciación de la especie. dula ósea reactiva e hipercelular, y en algunos casos se
En Estados Unidos, la ehrlichiosis humana es cau- asocian con hemorragias severas o infecciones oportu-
sada por dos especies de bacterias intracelulares dife- nistas secundarias con marcada mortalidad.
rentes. La ehrlichiosis monocítica humana (EMH) El hígado y otros órganos específicos se lesionan
causada por la infección con la Ehrlichia chaffeensis, por un mecanismo hasta ahora desconocido, que parece
y la anaplasmosis humana causada por la Anaplasma no estar relacionado con la acción directa de la ehrlichia.
phagocytophilum, anteriormente conocida como Una observación no explicada en los casos seve-
ehrlichiosis granulocítica humana (EGH) y la enferme- ros de EMH y anaplasmosis es la aparición de un daño
dad causada por la E. ewingii, llamada por distintos nom- alveolar difuso con un cuadro clínico de distrés respira-
bres, pero sobre todo como ehrlichiosis ewingii. torio del adulto, que parece que tampoco está relaciona-
Una 4ta. ehrlichia patógena para el humano ha
do con la acción directa de la bacteria.
sido reportada en Japón (Ehrlichia sennetsu), ahora co-
Meningitis linfohistiocítica con un LCR con
nocida como neorickettsia que causa un síndrome
pleocitosis linfocítica puede presentarse en el EMH.
autolimitado parecido a la mononucleosis, conocida como
Loa hallazgos patológicos más comunes es: infil-
fiebre de sennetsu y que no es transmitida por la garra-
pata. Actualmente todas estas bacterias son clasifica- trado linfohistiocitario difuso perivascular moderado,
das en la familia Anaplasmataceae. apoptosis moderada, hiperplasia de la células de Kupffer,
hepatitis lobular moderada y un infiltrado importante de
EPIDEMIOLOGÍA mononucleares en el bazo, ganglios y médula ósea, en la
La anaplasmosis es transmitida por la garrapata de cual ocasionalmente se observan células con eritrofago-
piernas negras (Ixodes scapularis) que es el mismo citosis y granulomas del hígado y la médula ósea en los
vector de la Borrelia burgdorferi (el agente de la enfer- pacientes con infección por la E.chaffeensis.
medad de Lyme). Los principales reservorios mamíferos,
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
para la ehrlichiosis humana están por ser identificados,
aunque el venado de rabo blanco y el ratón de patas blan- Las dos especies de ehrlichiosis más frecuentes
cas pueden ser infectados por la E. chaffeenis. son: la Ehrlichiosis monocítica humana (EMH) y
Al igual que otras enfermedades transmitidas por Anaplasmosis (la antigua Ehrlichiosis granulocítica
garrapatas, muchos casos de EMH ocurren esporádi- humana, EGH). Estas dos enfermedades tienen causas
camente, sin embargo, también han sido reportados con- diferentes, pero síntomas y signos similares. Su severi-
glomerados de casos. Un brote de EMH fue reportado dad varía de formas subclínicas a fatales. El inicio de los
en una unidad de reservistas después de una semana de síntomas generalmente ocurre una semana después de
ejercicios de entrenamiento en New Jersey en 1985. La la exposición a la garrapata, pero puede presentar un
EGH presenta muchas características epidemiológicas rango de 0 a 34 días.
con la EMH incluyendo la exposición a las garrapatas, Se caracterizan por un inicio brusco que comienza
residencia rural, en los mayores de 40 años y menor con fiebre (< 390C), cefalea, mialgia y escalofríos. Me-
frecuencia en verano y primavera. El período de incu- nos frecuentes serían: náuseas, vómitos, diarrea, dolor
bación es de 3 a 6 días. abdominal, tos y confusión mental (Cuadro 112.18).

1456 Tomo IV
 Cuadro 112.18. Cuadros clínicos de pacientes con ehrlichiosis.

Más frecuentes Frecuentes Ocasionales

Fiebre Náuseas Síndrome de shock tóxico

Cefaleas Tos/disnea Complicaciones miocárdicas
Mialgias Rash Plexopatía braquial
Escalofríos Vómitos Fiebre prolongada
Malestar general Dolor abdominal Hipotensión
Historia de picadura Confusión Adenopatias
de garrapatas Artralgias Faringitis
Anorexia Conjuntivitis
Síndrome de distrés respiratorio

El rash está presente en la 3ra. parte de los pa- ehrlichia en una muestra clínica y por la identificación
cientes; es mucho más frecuente en los niños. Puede de las microcolonias intracitoplasmáticas de la Ehrlichia
presentarse después de varios días de la enfermedad y (mórula).
es de corta duración. Se localiza principalmente en el En la fase aguda de la infección cuando los anticuerpos
tronco y respeta las manos y los pies y no se relaciona no pueden ser detectados, la ampliación por el PCR de las
con el sitio de la picadura de la garrapata. Se han descri- secuencias del ADN de las E. chaffeensis y la A.
to varios tipos de rash: macular, papular, reticular, phagocytophilun tiene una sensibilidad entre 50 y 86 %.
maculopapular y petequial.
TRATAMIENTO
El 20 % de los casos de la EMH tienen manifesta-
ciones clínicas de invasión del SNC. La droga específica es la doxycycline a la dosis de
Otras complicaciones severas incluyen: falla res- 3 a 4 mg/kg/día, dividida en 2 dosis. La efectividad clíni-
piratoria o renal, infecciones oportunistas y hemorragias. ca del cloranfenicol es incierta. El tratamiento precoz es
La neutropenia puede estar asociada con infecciones fundamental para disminuir las complicaciones.
oportunistas: infecciones por el virus herpes y candidiasis La duración del tratamiento debe ser hasta 3 días
diseminada. después de la desaparición de los síntomas agudos, como
Las características del laboratorio son: leucopenia, promedio la duración es de 5 a 7 días.
trombocitopenia y transaminasas hepáticas elevadas. El En los casos severos se puede emplear la
conteo de leucocitos varía entre 1 300 y 4 000 mL, des- doxycycline en forma de bollus por vía oral o intrave-
viación hacia la izquierda frecuente. Puede presentarse nosa a la dosis de 2,2 mg/kg/dosis cada 12h seguido
linfocitosis entre el 2do. y el 3er. día del inicio del trata- de 2,2 mg/kg/dosis dividido en 2 dosis el segundo día.
miento con antibióticos Dosis máxima 300 mg.
La transaminasas aspartato-aminitransferasa y la PREVENCIÓN
alanina-aminotransferasa pueden elevarse a valores 10
La infección por la ehrlichiosis puede ser preveni-
veces por encima de lo normal. La fosfatasa alcalina y
da evitando la picadura de la garrapata. La actividad
los niveles de la bilirrubina usualmente se alteran, pero
laboral en zonas con alta densidad en garrapatas debe
en menor proporción. Estas enzimas frecuentemente se
ser evitada o disminuidas, particularmente durante los
normalizan después de varios días de tratamiento con
meses en los cuales la abundancia es mayor. Si la expo-
los antibióticos adecuados.
sición es inevitable, son necesarias medidas de protec-
DIAGNÓSTICO X ción tales como: uso de camisas de mangas largas, ropa
El Centro para el Control y Prevención de la En- con color parecido al fuego y la aplicación de repelentes
fermedad (CDC) considera como confirmado todo caso en la piel y en la ropa; estos son medios efectivos que
con un incremento cuádruple o mayor en los títulos de impiden la adherencia de la garrapata a la piel. Debido a
anticuerpos por la prueba de inmunofluorescencia (IFA) que la garrapata necesita para su alimentación un tiem-
entre las tomas séricas de la fase aguda y la de convale- po prolongado de adherencia a la piel (24 a 36h) así como
ciente (idealmente colectados con una separación de 3 también para transmitir la infección, el examen minucio-
a 6 semanas). so de la piel de todo el cuerpo y la eliminación rápida de
El diagnóstico también se realiza por la prueba del la garrapata adherida a la piel, reduce el riesgo de la
PCR para identificar las secuencias del ADN de la infección de forma considerable.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1457

 Debido a que el riesgo de infección es general- PATOGÉNESIS
mente muy bajo, el tratamiento profiláctico con Al inicio de la infección y en pacientes inmunocom-
antibióticos no es rutinamente necesario. petentes el examen histológico de la piel y los ganglios
revelan hiperplasia linfoide y proliferación arteriolar. Los
Enfermedad por arañazo de gato granulomas con células gigantes multinucleares aparecen
La enfermedad por arañazo de gato (FAG) fue posteriormente y cuando estos granulomas coalescen, la
descrita por Debré et al. en 1950, se trata de una en- necrosis y la infiltración de neutrófilos causa la formación
fermedad infecciosa, benigna, autolimitada, relativamente las microabscesos estrellados. Estos hallazgos también han
frecuente que se caracteriza por adenopatías crónicas sido hallados en biopsias de pacientes con linfogranuloma
que se presenta en niños y adultos después del contacto venéreo, tuberculosis y tularemia, pero la concurrencia de
con o sin arañazo de un gato. En los pacientes inmuno- granulomas con microabscesos sugiere FAG. En los
comprometidos pueden desarrollar serias enfermedades ganglios se reconocen tres estadios (pueden presentarse
sistémicas. Aunque los antibióticos son frecuentemente entremezclados): el primero se caracteriza por un aumen-
indicados hay muy pocas evidencias de su efectividad to generalizado del ganglio con engrosamiento de la cor-
en los estudios clínicos controlados publicados en la lite- teza e hipertrofia de los centros germinales. Los linfocitos
ratura. predominan y aparecen los granulomas; en el estadio in-
termedio, el granuloma se hace más denso, se fusiona y
CAUSA se infiltra por medio de los leucocitos polinucleares. La
La Bartonella henselae es el agente causal de la necrosis central de estos granulomas comienza en este
FAG. Es un bacilo gramnegativo, de lento crecimiento estadio y es progresiva; el último estadio se caracteriza
que también ha sido identificado como el agente infec- por la formación de grandes senos llenos de pus. Este
cioso de la angiomatosis bacilar y de la peliosis hepática material purulento puede romperse en los tejidos vecinos.
(hepatitis peliosis), dos infecciones que han sido repor- Tardíamente en la enfermedad se presentan micro-
tadas sobretodo en los pacientes infectados por el VIH. abscesos estrellados. Similares granulomas han sido ha-
La Bartonella henselae está estrechamente relacio- llados en el hígado y en las lesiones osteolíticas de los
nada con la Bartonella quintana, el agente causal de la huesos, cuando estos órganos son invadidos.
fiebre de las trincheras y también de la angiomatosis bacilar. El estudio de la biopsia no presenta los microorga-
Antiguamente la bartonella se clasificaba en el gé- nismos con las coloraciones de rutina. Cuando se utiliza la
nero de las Rochalimaea, pero actualmente pertenece coloración de Warthin-Starry, se observan grupos de ba-
al género de las Bartonellaceae. cilos pleomórficos, primero en las paredes de los vasos,
en los macrófagos que limitan los senos, en los hematíes y
EPIDEMIOLOGÍA
en los microabscesos. Esta coloración de plata no dife-
La FAG se cree que es una enfermedad relativa- rencia entre la B. henselae y otras Bartonella sp.
mente frecuente, pero su verdadera incidencia se des- En los pacientes inmunocomprometidos que tienen
conoce. La mayoría de los casos ocurren en los menores angiomatosis bacilar, las manifestaciones histológicas son
de 20 años de edad. Los gatos son los reservorios prin- algunas veces diferentes con proliferación vascular e
cipales de la bartonella y la presencia de bacteriemia o infiltración de neutrófilos, más frecuente que la presen-
de anticuerpos a la B. henselae en los gatos relaciona- cia de granulomas y la formación de microabscesos es-
dos con pacientes con FAG es común. telares. La biopsia hepática típicamente muestra múltiples
Más del 90 % de los pacientes tienen una historia granulomas y los abscesos estrellados y en algunos ca-
de contacto reciente con gatos, preferentemente con sos los microorganismos cuando se emplean las
gaticos de menos de 12 meses, que suelen estar sanos. coloraciones especiales.
Reportes anecdóticos de posible transmisión por otro
animal, tales como perros o monos, o por objetos inani- MANIFESTACIONES CLÍNICAS
mados, han sido señalados. La transmisión de persona a La FAG es una de las enfermedades que causan en
persona no está reportada. La pulga del gato (Ctenoce- el niño una linfoadenitis crónica. El caso típico debuta con
phalides felis) puede estar relacionada con la transmi- un arañazo o mordida de un gato, seguida por el desarrollo
sión entre los gatos, pero esta pulga no se cree que sea de una pápula rojo carmelita en el sitio del contacto 7 a
responsable de transmisión de gatos a humanos. El pe- 12 días después La adenopatía regional ocurre 1 o varias
ríodo de incubación es de 7 a 12 días, entre el arañazo y semanas después. Los ganglios más afectados son los cer-
la aparición de la lesión primaria cutánea y de 5 a 50 vicales y los axilares, pero también otros como: submaxilares,
días (media 12 días) entre la lesión inicial y la aparición preauriculares femorales e inguinales. Los ganglios afecta-
de la adenopatía. dos pueden ser muy pequeños y no detectados, hasta

1458 Tomo IV
ganglios de varios centímetros. Son ganglios dolorosos, ca- sospechada cuando los resultados del ultrasonido y del
lientes, más o menos firmes y eritematosos. TAC muestran defectos múltiples en el hígado, más ra-
En este momento, la lesión primaria puede estar ramente en el bazo. Estas lesiones aparecen como ova-
presente en forma de una pápula eritematosa con cos- les, redondas o irregulares con un tamaño de 3 mm a 3
tra, de 2 a 6 mm de diámetro. El 85 % de los casos cm. Después de varios meses, la lesión se calcifica y
presentan una sola adenopatía y en menos del 2 % de- regresa. Generalmente estas formas viscerales tienen
sarrollan adenopatías no contiguas bilaterales; las un curso autolimitado.
adenopatias generalizadas son mucho más raras. Más raramente estos pacientes presentan eritema
La mayoría de los casos la adenopatía presenta nodoso que regresa sin secuelas en semanas. También
una resolución gradual en varios meses, pero en el 20 % se han reportado osteomielitis aunque muy raramente.
el curso es mucho más prolongado, entre 6 y 12 meses y En los últimos años se han reportado un número de
a veces hasta 24 meses. Entre el 12 y el 48 % de las casos de FAG asociados con otras enfermedades. Una
adenopatías supuran. La 3ra. parte de estos casos pre- revisión de pacientes con púrpura de Henoch-Shonlein
sentan fiebre <380C por una a dos semanas. Similarmente se encontró un aumento significativo de los títulos de
la 3ra. parte se asocian a la fatiga que puede persistir anticuerpos al B. henselae comparado con grupos con-
por largo tiempo (Fig. 112.17). troles, sugiriendo una asociación de infección previa de
Atípicas presentaciones han sido descritas, recien- la FAG con el desarrollo de la púrpura. La bartonellosis
tes estudios mostraron que del 20 al 25 % de los casos sistémica ha sido reportada con coinfección con el virus
consultan por otras razones y no por adenopatías. de Epstein-Barr.y casos de rechazo de transplante renal
agudo debidos a la FAG han sido reportados. Por tanto,
está demostrado que las presentaciones atípicas de la
FAG están siendo reconocidas más comúnmente que en
años anteriores y los pediatras deben estar al tanto de
estas manifestaciones.
FAG en pacientes inmunocomprometidos. Las in-
fecciones por Bartonella pueden presentarse de modo
diferente en los pacientes inmunocomprometidos, espe-
cialmente en los pacientes con SIDA. La angiomatosis
bacilar y la peliosis bacilar son los síndromes clínicos
más frecuentes en estos pacientes. La angiomatosis
bacilar se caracteriza por presentar lesiones de la piel
no dolorosas, firmes, de color rojo púrpura que pueden
Fig. 112.17. Adenopatía por FAG.
variar de unos pocos milímetros a unos pocos centíme-
tros. Estas lesiones pueden ser papulares o nodulares y
El 3 % desarrollan el síndrome de Parinaud que tam-
pueden ser indistinguibles del granuloma piogénico, sar-
bién puede ocurrir en otras infecciones como tularemia,
coma de Kaposi o algunos tipos de hemangioma. Si el
tuberculosis y sífilis. Se caracteriza por conjuntivitis unila-
tratamiento con antibióticos no es iniciado es probable
teral y adenopatía regional (preauricular y menos común
que se disemine la infección.
submaxilar). En estos casos el germen es inoculado en la
La peliosis bacilar se caracteriza por vasoproli-
conjuntiva o en el párpado por medio de un arañazo o de
feración dentro de hígado y bazo y ocasionalmente en
una lamedura o mordido. Frecuentemente, el niño lleva el
los ganglios abdominales y en la médula ósea. Histoló-
organismo al ojo por intermedio de las manos. Los sínto-
gicamente presenta quistes llenos de sangre que pueden
mas regresan en varios meses sin secuelas.
estar rodeados por fibrosis donde es fácil la identifica-
El síndrome febril prolongado de origen desconoci-
ción del bacilo.
do sin adenopatías es el síntoma de presentación en el
10 al 30 % de los casos. DIAGNÓSTICO
La invasión del SN se produce en cerca del 3 % de La prueba de anticuerpos por fluorescencia indirec-
los pacientes y suele manifestarse por encefalitis, mielitis, ta (IFA) para la identificación del antígeno de la Bartonella
neuropatía periférica, convulsiones y retinitis. es muy útil para el diagnóstico. La reacción por la prueba
También se han reportado casos con toma visceral del PCR está disponible en algunos laboratorios. Si está
caracterizada por dolor abdominal y hepatoespleno- presente tejido invadido (biopsias etc.) la enfermedad puede
megalia. La toma de las vísceras abdominales debe ser ser diagnosticada utilizando la coloración de Warthin-Starry,

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1459

sin embargo, esta prueba no es específica para la B. Fiebre por mordeduras de ratas
henselae. Exámenes histológicos y microbiológicos son La fiebre por mordedura de rata agrupa dos enfer-
útiles para excluir otras enfermedades. Las lesiones medades bien diferenciadas clínicamente. Una es de
histológicas de los ganglios son muy útiles, pero no origen espirilar y la otra de origen estreptobacilar.
patognomónicas. La prueba cutánea no debe ser usada.
CAUSA
TRATAMIENTO
Los agentes causales de la fiebre por mordedura
En sus comienzos, el tratamiento es sintomático, de rata son: Streptobacillus moniliformis (bacilo
pues la enfermedad usualmente es autolimitada y regre- pleomórfico, microaerofílico y gramnegativo) y el
sa espontáneamente en 2 a 4 meses. Los ganglios Spirillum minus (una espiroqueta corta muy enrrollada
supurados y dolorosos pueden tratarse con aspiración y gramnegativa).
con agujas, para mejorar la sintomatología, pues la extir-
pación quirúrgica es innecesaria. EPIDEMIOLOGÍA

El uso de antibióticos debe reservarse para los pa- La fiebre por mordedura de rata es una enferme-
cientes severamente enfermos o agudamente infectados dad zoonótica El S. moniliformis (50 %) y el S. minus
con síntomas sistémicos, particularmente en pacientes con (25 %) se encuentran en las secreciones del aparato
hepatoesplenomegalia y en casos de grandes adenopatías respiratorio superior de los animales infectados.
dolorosas y en pacientes inmunodeprimidos. El S. moniliformis es transmitido por las morde-
No existen ensayos clínicos bien controlados que duras de la rata, ratones, gatos y ardillas y por ingestión
demuestren la efectividad de la terapia antimicrobiana de alimentos o derivados de la leche contaminados. Tam-
en la FAG. La mayoría de los ensayos demuestran una bién se han reportado casos por contacto con animales
discordancia entre los resultados in vitro y la efectividad infectados.
clínica. En muchos pacientes, el diagnóstico se sospe-
El S. minus es transmitido por la mordedura de
cha en presencia de una falla del empleo de los β-lactam
ratas y ratones. En raras ocasiones, ambos agentes in-
en posible infección estafilococcica. En estos casos, se
fecciosos han sido reportados capaces de ser transmiti-
recomienda el empleo de azitromicina (500 mg el primer
día, y 250 mg los días del 2do. al 5to.). En los lactantes dos de persona a persona y por medio de las transfusiones
la dosis sería 10 mg/kg/24h el primer día, y 5 mg/kg/24h de sangre.
los días de 2do. al 5to. Este tratamiento muestra una El período de incubación del S. moniliformis es de
reducción del volumen de las adenopatías en el 50 % en 3 a 10 días, pero puede prolongarse hasta por 3 sema-
los primeros 30 días de tratamiento, después de este tiem- nas. Para el S. minus es de 7 a 21 días.
po no se presentan diferencias en el tamaño, ni se pre-
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
sentan otros beneficios. Está demostrado que la
enfermedad en la mayoría de los casos es autolimitada, Los agentes causales de la fiebre por mordedura
con resolución en semanas o meses y que el tratamiento de rata produce manifestaciones clínicas comunes y ma-
antimicrobiano produce muy pocos beneficios clínicos. nifestaciones específicas.
Algunos reportes recomiendan en forma empírica Las manifestaciones comunes son: fiebre de co-
el empleo de algunos antibióticos por vía oral (rifampin, mienzo brusco, escalofríos, un rash maculopapular o
TMP-SMX y ciprofloxacina), y señalan que la genta- petequial predominante en las extremidades, dolores
micina puede ser efectiva. musculares y cefaleas.
Los pacientes inmunocomprometidos que tienen Manifestaciones específicas
angiomatosis bacilar o peliosis bacilar deben ser trata-
Streptobacillus moniliformis: Este germen produ-
dos con antibióticos. La eritromicina o la doxiciclina sola
ce la enfermedad de Haverhill que se caracteriza por un
o en combinación con gentamicina o rifampin deben ser
indicadas. El tratamiento resulta en una mejoría signifi- comienzo brusco con fiebre y escalofríos. El 50 % de los
cativa que puede ser inmediata u ocurrir lentamente Se casos tienen asociado una poliartritis migratoria no
pueden producir recidivas, por lo que el tratamiento pue- supurativa o artralgias. La mordedura inicial cura rápida-
de ser prolongado. mente con poca o ninguna manifestación de infección.
Se han reportado mejoría de los síntomas después Las complicaciones incluyen: abscesos de los teji-
del inicio de cursos de esteroides, específicamente en dos blandos y órganos sólidos, artritis, neumonía, endo-
unos pocos pacientes con invasión ocular, encefalopatía carditis, miocarditis, pericarditis y meningitis.
y hepatoesplenomegalia, que no han mejorado con los Spirillum minus: Este germen produce el sodoku
antibióticos. que se caracteriza por un período inicial de aparente

1460 Tomo IV
curación del sitio de la mordedura, que luego evoluciona se considera la segunda después de las chlamydias en
hacia la ulceración, linfangitis regional y adenopatías, acom- el número de casos reportados.
pañada de un rash en forma de placas de color rojo o mora-
CAUSA
das que ocurre días o semanas después de la cura de la
El NG es un diplococo intracelular inmóvil, aerobio,
lesión primaria. Raramente se acompaña de artralgias que
gramnegativo, no esporulado y oxidasa positiva, que apla-
pueden ser severas, pero sin derrame articular.
na las superficies adjuntas. Se diferencia de las otras
En los niños no tratados, la fiebre persiste por 3 ó 4
especies de Neisseria por fermentar la glucosa, pero no
días. En este momento desaparecen los síntomas, el rash
la maltosa, la sucrosa y la lactosa. Posee una envoltura
y cura la lesión inicial. Este período asintomático persis-
compuesta de una membrana interna citoplasmática, una
te por varios días y reaparece después un segundo bro-
capa media de peptidoglican y otra membrana externa.
te. Este patrón recidivante puede continuar en los casos
Esta última capa contiene los lipooligosacáridos
no tratados por espacio a veces hasta de un año, pero
(endotoxina), fosfolípidos y una variedad de proteínas
termina curando espontáneamente. La evolución fatal
que contribuyen a la adherencia celular.
es muy rara (1 %) y puede asociarse con meningitis,
Los dos sistemas empleados para caracterizar el
endocarditis y miocarditis.
gonococo son: la serotipización y la auxotipización.
DIAGNÓSTICO
EPIDEMIOLOGÍA
En los pacientes con el antecedente de mordedura
La infección por el NG ocurre solo en humanos y la
de rata, el diagnóstico diferencial debe hacerse entre las
fuente del microorganismo son las secreciones o exudados
dos formas clínicas. La forma producida por el S.
de las mucosas infectadas. El NG es comunicable todo el
moniliformis tiene un período de evolución más corto, el
tiempo que la persona porte el microorganismo.
sitio de la inoculación cura sin supurar y la linfangitis y
La transmisión se produce por contacto íntimo, en
las adenopatías son raras.
el contacto sexual, durante el parto y raramente en los
El S. moniliformis puede aislarse de la sangre, lí-
niños prepuberales por contactos familiares.
quido sinovial, aspiración de los abscesos o del material
El abuso sexual debe ser siempre sospechado en
del sitio de la lesión, utilizando medios de cultivos enri-
todo niño que presente una infección por el NG, o una
quecidos con sangre, suero o líquido ascítico.
colonización en los genitales, recto o faringe antes de la
El S. minus no ha sido aislado en los medios artifi-
pubertad y en los adolescentes que niegan ser
ciales. El organismo puede ser visualizado por medio de
sexualmente activos.
la microscopia a campo obscuro en muestras de sangre,
Los adolescentes entre 15 y 19 años tienen la ma-
exudado de la lesión inicial y de las adenopatías.
yor incidencia reportada de la infección por el NG, se-
Las muestras de sangre también deben ser colo-
guida de las personas entre 20 y 24 años. La infección
readas con Giemsa o coloración de Wright. El S. minus
concurrente con Chlamydia trachomatis es común.
puede ser recuperado de la sangre, adenopatías o lesio-
Un número cada vez mayor de los gonococos ais-
nes locales por medio de la inoculación intraperitoneal
lados muestra una resistencia significativa a la penicili-
en ratas o curieles.
na. Esta resistencia es de dos tipos básicos:
TRATAMIENTO • La producción de β-lactamasa mediada por los
El tratamiento de elección es la penicilina plásmidos que producen resistencia absoluta, y
procaínica por vía intramuscular a la dosis de 600 000 a • La resistencia mediada por los cromosomas, que no
1 200 000 U/12h/10 días. En los casos severos puede depende de la producción de la β-lactamasa y que
utilizarse la penicilina G intravenosa por 5 días seguida confiere resistencia relativa (1,0 a 4,0 ug/mL).
de penicilina oral. En los pacientes alérgicos pueden usar-
se como alternativas: la tetraciclina en niños mayores de Los gonococos productores de β-lactamasa son re-
8 años, cloranfenicol o estreptomicina. sistentes a todas las penicilinas y cefalosporinas de la pri-
mera generación, pero no de las 2das. y 3ra. generación.
Gonococo FISIOPATOLOGÍA
La Neisseria gonorrhoeae (NG) produce varia- La invasión de las mucosas por el NG produce una
das formas de infección en las mucosas. La más fre- respuesta inflamatoria local que origina un exudado puru-
cuente es la de la mucosa genitourinaria y más lento constituido por los polinucleares, suero, y el epitelio
raramente la mucosa rectal, la orofaringe y a la con- descamado. La endotoxina del gonococo (lipooligosacárido)
juntiva. Se transmite por contacto sexual o perinatal; muestra citotoxicidad directa, provocando estasis de los cilios

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1461

y descamación de las células epiteliales ciliadas. Una vez nacido y en la mujer adulta resiste la infección y son más
que el gonococo atraviesa la barrera mucosa se une a una susceptibles a la salpingitis, especialmente durante la
IgM bactericida y al complemento, causando una respues- menstruación, pues en este caso disminuye la activi-
ta inflamatoria aguda en el espacio subepitelial. Se supone dad bactericida del moco cervical y el reflujo de la san-
que la citotoxicidad del gonococo se debe a las citoquinas, gre de la cavidad uterina a la trompa de Falopio, facilitan
sobre todo al FNT. el ascenso de los gonococos a la parte superior del
La secreción purulenta puede bloquear los conduc- aparato genital.
tos de las glándulas parauretrales (de Skene) o las Los factores de riesgo para adquirir una IGD serian:
vaginales (de Bartolin) provocando quistes o abscesos. los portadores sintomáticos, la presencia de la menstrua-
Si el paciente no es tratado, el exudado inflamatorio es ción, las puérperas, los homosexuales y los pacientes
reemplazado por fibroblastos y el tejido así formado puede inmunodeprimidos. El estadio del portador sintomático
provocar estenosis uretral. Los gérmenes pueden as- implica que el sistema inmune del huésped reconoce al
cender por vía genitourinaria causando endometritis, gonococo como huésped y/o que el gonococo sea capaz
salpingitis y peritonitis aguda, llamada en su conjunto de evitar su destrucción. Se ha propuesto que la coloni-
enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) en las mujeres zación faríngea sea un factor de riesgo para la IGD.
pospuberales y uretritis o epididimitis en los varones MANIFESTACIONES CLÍNICAS
pospuberales. Forma asintomática. La incidencia de esta forma
Los gonococos que invaden los linfáticos y los va- clínica no está bien estudiada. El gonococo ha sido aisla-
sos sanguíneos producen adenopatías inguinales, absce- do de la orofaringe en niños que han sido abusados
sos perineales, perianales, isquiorrectales y periprostáticos sexualmente por adultos, y estas infecciones son
y por último, la enfermedad gonococócica diseminada. asintomáticas.
Para que se establezca la infección por la NG, el La infección del aparato genital produce síntomas
gonococo debe unirse primero a las células del huésped, en los niños. Sin embargo, el 80 % de las hembras ma-
una proteasa del gonococo inactiva la IgA, por lo que este duras con infección por el NG son asintomáticas, el es-
es un factor importante de colonización o infección de la tado de portador rectal asintomático ha sido documentado
superficie de las mucosas del huésped. Los gonococos se en el 40 al 60 % de las hembras con esta infección. Por
adhieren a las microvellosidades de las células epiteliales lo menos el 20 % de las infecciones rectales son
no ciliadas, mediante estructuras proteicas en forma de asintomáticas y el 78 % de las faríngeas son asintomáticas
pelo (pilli) que se extienden de la pared celular. Se supone en los homosexuales. Los pacientes con gonorrea
que los pilli protegen a los gonococos contra la fagocitosis asintomática son un importante reservorio de la infec-
y de la acción del complemento. Los pilli pueden presen- ción y pueden desarrollarla. Las formas asintomáticas
tar variaciones antigénicas que ayudan al germen a esca- en las hembras pueden complicarse de la EIP con cica-
par de la respuesta inmune. trices en las trompas que provocan embarazo ectópico e
Aproximadamente 24h después de la unión celular, infertiliidad.
la superficie de la célula epitelial se invagina y envuelve al La infección por el NG se presenta con manifesta-
gonococo en una vacuola fagocítica. Posteriormente, es- ciones clínicas específicas de acuerdo con la edad del niño.
tas vacuolas comienzan a liberar gonococos al espacio Infección neonatal. La infección preferentemen-
subepitelial por exocitosis. De esta forma, los gérmenes te se presenta en los ojos. La oftalmía neonatal aparece
viables pueden dar lugar a una infección local o disemina- entre el 1ro. y el 4to. día después del nacimiento. Se
da por vía sanguínea o linfática. Los NG aislados de los adquiere en el canal del parto y se caracteriza por tume-
pacientes con formas sistémicas, presentan característi- facción de la mucosa palpebral (párpados edematosos)
cas comunes que lo diferencian de los otros gonococos. y secreción sanguinolenta que rápidamente se convierte
Los factores relacionados con el huésped pueden en purulenta, espesa, amarilla y muy abundante. Apare-
influir sobre la incidencia y las manifestaciones clínicas ce primero en un solo ojo, pero después suele hacerse
de las infecciones gonocócicas. Las niñas prepuberales bilateral. El recién nacido mantiene los ojos cerrados
son susceptibles a la vulvovaginitis y muy raramente a la (blefaroespasmo) y la secreción purulenta, en los casos
salpingitis. El NG infecta el epitelio no cornificado y el no tratados, acaba por lesionar la córnea con formación
fino epitelio vaginal no cornificado y el pH alcalino de la de úlceras y evolución hacia una panoftalmitis con pér-
vagina, predispone a que este grupo de edad sufra in- dida de la visión.
fecciones del aparato genital inferior. La cornificación del Otros sitios de infección en el neonato son: absce-
epitelio vaginal inducida por los estrógenos en el recién sos en el cuello cabelludo asociados al monitoreo fetal o

1462 Tomo IV
no, vaginitis y enfermedad diseminada con bacteriemia, petequiales. Las pústulas necróticas típicas localizadas
artritis, meningitis o endocarditis. sobre una base eritematosa se distribuyen irregularmen-
Niños prepuberales. Después del período de re- te por las extremidades, incluyendo las palmas de las
cién nacido, la infección por la NG se puede localizar en manos y la planta de los pies.
el aparato genital, que casi siempre es transmitida La endocarditis y la meningitis son muy raras.
sexualmente. Raramente la transmisión pudiera ser por Abuso sexual. En todo niño prepuberal posterior
contactos intrafamiliares. Las manifestaciones clínicas más al período de recién nacido y en las adolescentes no ac-
frecuentes son la vaginitis, que se manifiesta por una se- tivas sexualmente que presenten una infección por la
creción vaginal purulenta con una vulva tumefacta, NG, el abuso sexual necesita ser considerado como la
eritematosa, dolorosa al tacto y con excoriaciones. Más causa principal, siempre y cuando no esté presente otra
raro pudiera presentarse como una forma de infección
causa bien probada. En estos casos, deben realizarse
severa diseminada y la perihepatitis. La uretritis gonorreica
cultivos rectales, genitales y faríngeos antes de la admi-
en el varón prepuberal es poco frecuente. Infecciones
nistración de antibióticos. Las pruebas como la colora-
con localización ano-rectal y amigdolofaríngea también
pueden presentarse. Todas estas formas de infección es- ción de Gram, sondas de ADN o las enzimáticas no deben
tán asociadas con el abuso sexual. ser utilizadas para este propósito, pues pueden ocurrir
Adolescentes sexualmente activos. Como suce- falsopositivos. También deben obtenerse cultivos de las
de en los adultos, la infección por el NG del aparato personas que han tenido contacto con el niño sospecho-
genital en las hembras es frecuentemente asintomático so de abuso sexual. Estos niños sospechosos de abuso
y los síntomas clínicos son: uretritis, endocervicitis y sexual, también deben ser evaluados de otras enferme-
salpingitis. dades de transmisión sexual como: C. trachomatis, sífi-
En los varones, la infección es casi siempre lis, virus de la hepatitis B y la infección por el VIH.
sintomática y se caracteriza por una secreción purulenta
DIAGNÓSTICO
acompañada de quemazón al orinar sin micción imperio-
sa ni polaquiuria. La infección no tratada en el varón El examen microscópico de la coloración de Gram
regresa espontáneamente en varias semanas o se pue- de los exudados oculares, cervicales en las niñas
de complicar con epididimitis, edema del pene, linfangitis pospuberales, y de la vagina en las prepuberales; de la
y vesiculitis seminal. La forma asintomática es muy rara uretra en el varón, de las lesiones de la piel, de los líqui-
en el varón. En los varones homosexuales por lo menos dos sinoviales y del LCR cuando la clínica lo indique, es
el 20 % de las infecciones rectales son asintomáticas al muy útil para un diagnóstico precoz. La identificación de
igual que el 78 % de las faríngeas. los diplococos gramnegativos intracelulares en esta co-
Infección gonocócica diseminada. Se presenta loración resulta muy útil, particularmente si el germen
en el 1 al 3 % de los casos, sobre todo en las infecciones no ha sido aislado por medio de los cultivos.
primarias asintomáticas. Se han descrito dos síndromes: La NG puede ser aislada de lugares normalmente
• El síndrome de dermatitis-artritis que se presenta en estériles, sangre, LCR, o líquido sinovial si se usa un
el 3 % de los pacientes no tratados. Se caracteriza medio de cultivo de agar chocolate no selectivo, con
por fiebre, escalofríos, lesiones cutáneas y incubación de 5 ó 10 % de dióxido de carbono o utilizan-
poliarticulares con tenosinovítis, que afectan las mu- do medios de cultivos especiales.
ñecas, las manos y los dedos. Recientes métodos más sofisticados están disponi-
• El síndrome de artritis supurativa, con manifestacio- bles como: amplificación del ácido nucleico por medio del
nes sistémicas menos llamativas; la más frecuente PCR o la reacción en cadena de la polimerasa. Estas prue-
es una monoartritis localizada a la rodilla. bas son altamente sensibles y específicas cuando se em-
plean las muestras uretrales y las cérvicovaginales.
Raramente se acompañan de bacteriemia, que los También son útiles las muestras de la primer micción de
distingue de la producida por el estafilococo. orina que es muy importante para el seguimiento de
Las formas diseminadas difieren de las locales aquellos casos rebeldes a la otra prueba, como serían
bioquímicamente por ser menos potentes, estimuladoras los adolescentes.
de la respuesta inflamatoria y menos propensa a desa-
rrollar infecciones uretrales. También puede presentare TRATAMIENTO

como una artritis reactiva. Debido a la prevalencia de las cepas de la NG re-

Las manifestaciones cutáneas comienzan con má- sistentes a la penicilina, se recomienda iniciar el trata-
culas de 1 a 20 mm, algo dolorosas que evolucionan a miento con una cefalosporina de espectro extendido como
lesiones máculopapulosas, vesiculosas, ampollosas y la ceftriaxone. Actualmente se están reportando altos

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1463

niveles de resistencia a la tetraciclina, así como también es una característica distintiva del HP y constituye la
para las quinolonas, pero en menor grado. base de varias pruebas diagnósticas.
Debe utilizarse la vía parenteral en todos los niños
EPIDEMIOLOGÍA
y la ceftriaxone para todas las formas de infección por
La infección por el HP es casi siempre adquirida
los gonococos en la edad pediátrica. La cefotaxime debe
durante la niñez y persiste de por vida a menos que sea
ser empleada en la oftalmía gonocócica.
tratada.
Los antibióticos por vía oral han demostrado ser
El HP ha sido solamente aislado en los humanos y
efectivas en el tratamiento de las uretritis por el gonococo
algunos primates. No ha sido demostrado ningún
en los adultos y en los adolescentes. Estos serían:
reservorio animal, para la transmisión humana. Se des-
cefixime, cefuroxime, azitromicina, ofloxacin y las nue- conocen las vías de transmisión, pero se ha señalado la
vas quinolonas. vía fecal-oral u oral-oral y que los niños sean el mayor
MEDIDAS DE CONTROL vector de la transmisión y los más susceptibles a la in-
Oftalmía neonatal. Utilizar la profilaxis rutinaria fección en áreas de alta prevalencia estando muchos
con una solución de nitrato de plata al 1 % o la tetraciclina infectados a la edad de 10 años; en algunos países llega
al 1 % o la eritromicina al 0,5 %. Inmediatamente des- hasta el 100 %. No hay reservorios probados y su único
pués de nacer (no más de una hora) instilándola en cada sitio de colonización es el estómago. Algunos estudios
ojo y no debe hacerse irrigación posterior. Todos son han señalado que la ruta gastro-oral puede ocurrir (trans-
inefectivos contra la C. trachomatis dado que la admi- misión de persona a persona).
nistración tópica oftálmica, no erradica este organismo Muchos portadores son asintomáticos, pero toda
de la nasofaringe. persona infectada tiene una gastritis crónica. La infec-
Cuando la profilaxis es administrada correctamen- ción se adquiere a edad joven en los países en desarro-
llo, en condiciones socioeconómicas pobres. Ha sido
te, los niños nacidos de madres con infección por el
reportada la transmisión nosocomial del HP por medio
gonococo, infrecuentemente desarrollan oftalmía
del endoscopio contaminado.
gonocócica. Sin embargo, debido a que la oftalmía o la
El papel jugado por otros factores, incluyendo el
infección diseminada pueden ocurrir en esta situación,
grupo sanguíneo ABO, el alcohol y el tabaco, influencias
los RN de madres con gonorrea deben recibir una sim-
nutricionales y dietéticas y la predisposición genética a
ple dosis de ceftriaxone, 125 mg i.v. ó i.m. para los pre-
la infección, se han estudiado, pero los resultados no son
maturos y los niños de bajo peso al nacer, la dosis es de
concluyentes.
25 a 50 mg/kg con una dosis máxima de 125 mg. Cefotaxina
Un estudio reciente de 655 pacientes por un hospi-
en una simple dosis (100 mg/kg) es una alternativa.
tal docente en Roma reporta una prevalencia del 40 %,
con mayoría en las enfermeras y empleados de salud
que en los médicos.
Helicobacter pylori
El H. pylori (HP) es un bacilo gramnegativo en FISIOPATOLOGÍA
forma de espiral, microaerófilo con flagelos polares, que Como el HP supervive mejor en un pH neutro, la
coloniza la mucosa gástrica causando gastritis crónica y colonización se limita a una estrecha región de la superfi-
úlcera duodenal. La Organización Mundial para la Salud cie de la mucosa gástrica cubierta de un mucus protector.
y la Agencia Internacional de Investigación del Cáncer, Para supervivir a la rápida evacuación del contenido gás-
ha clasificado a este organismo como un carcinógeno trico, el HP dispone de una rápida movilidad con su apén-
clase-1 del cáncer gástrico. También el HP está ligado dice flagelar y su habilidad para descubrir y movilizarse
epidemiológicamente con el linfoma a las células B hacia la superficie epitelial. Ellos constantemente nadan
gástricas, conocido como MALT (tejido linfoides aso- "contra la corriente" y se detienen cerca del epitelio aban-
ciado a la mucosa) después de largos períodos de infec- donando la luz estomacal. Como un mecanismo buffer
ción crónica. adicional el HP produce grandes cantidades de la enzima
ureasa que cataliza la conversión de la urea en amoniaco
CAUSA
y C02. El amoniaco es alcalino creando un ambiente local
El HP es la infección bacteriana más frecuente en capaz de neutralizar el pH cercano. Este fenómeno es la
los humanos, pues más de la mitad de la población está base de la prueba diagnóstica (prueba del aliento), me-
crónicamente infectada. Es un microorganismo diante el cual una pequeña cantidad de urea marcada
extracelular, móvil, de forma espiral, gramnegativo, con isotópicamente con el carbono 13 es ingerida. La ureasa
una superficie lisa, que tiene entre 2 y 6 flagelos polares del HP en el estómago libera CO2 marcado, el cual pue-
provistos de vainas. La abundante producción de ureasa, de ser detectado en la respiración.

1464 Tomo IV
 Aunque gran parte de los HP colonizados están Una vez adherido a la mucosa gástrica, el HP causa
nadando activamente en la capa mucosa, algunos se en- lesión hística por medio de una cascada de eventos que
cuentran sólidamente adheridos a la superficie de las dependen tanto del organismo como del huésped. El HP
células epiteliales productora de mucus en la superficie al igual que otros microorganismos gramnegativos, tienen
y en el cuello de las glándulas gástricas. Su adherencia a en su membrana celular lipopolisacáridos que actúan al-
las células no es solo una vía para evitar ser removidos terando la integridad de la mucosa. Además, el HP produ-
con el contenido gástrico sino que también facilita al HP ce varias proteínas patógenas que inducen la injuria de las
liberar los productos tóxicos directamente. Las cepas células. Por ejemplo, la proteína cagA, producida por el
más patógenas del HP contienen una "aguja molecular" gen A (cagA). Es una proteína altamente inmunológica
(sistema de secreción tipo-4) por medio de la cual in- que puede estar asociada con las formas más severas de
yectan la proteína bacteriana CagA en el interior de las los síndromes clínicos producidos por el HP tales como: la
células de huésped después de adherirse. El HP usa la úlcera duodenal y el adenocarcinoma gástrico.
CagA para adherirse directamente sobre la unión célu- Una vez que se ha producido la colonización de la
la-célula y perturbar su función quizás como una vía de mucosa gástrica, las propiedades inmunogénicas del HP
adquirir nutrientes. induce una reacción inflamatoria (gastritis neutrofílica)
Una cantidad pequeña de bacterias se encuentran que es la responsable de las manifestaciones clínicas.
en el interior de las células epiteliales de la mucosa, qui- Este proceso es mediado por factores del huésped, in-
zás representando un reservorio bacteriano difícil de erra- cluyendo las interleuquinas 1, 2, 6, 8, y la 12; el interferón
dicar con los antibióticos. Los HP también elaboran por gamma, el factor de necrosis tisular-alfa; los linfocitos T
lo menos una toxina VacA. Esta toxina altera el tráfico y B y las células fagocíticas. Estos factores median la
celular y promueve la muerte celular por apoptosis, su- injuria por medio de la liberación de especies de oxígeno
prime el sistema inmune local y potencia el desarrollo de reactivo y las cito quinas inflamatorias. El HP
úlceras Estas y otras adaptaciones permiten al HP colo- adicionalmente parece que aumenta el rate de la muerte
nizar el estómago crónicamente y crecer prósperamen- celular programada (apoptosis) de la mucosa.
te, alcanzando concentraciones de 100 millones de Además de producir lesión local de la mucosa
bacterias por mL de mucosa gástrica. gástrica, el HP altera la secreción gástrica normal.
Los genes (Cag-A) también contribuyen a la res- Interesantemente, la localización y la severidad de la in-
puesta inflamatoria, iniciando una señal de transducción fección parecen estar asociadas con pronóstico clínico,
(cascada) con la producción de interleuquin 8. Las por los efectos que causa en la fisiología gástrica.
citoquinas pro-inflamatorias y una respuesta de tipo Th-1, El HP es el organismo con mayor diversidad
exacerban la inflamación. Las enzimas, oxido nítrico genética conocido y esto hace que su estructura contri-
sintetasa, la ciclo-oxigenasa, pueden perturbar el balan- buya a los variados grados de severidad producidas por
ce entre la apoptosis de las células epiteliales gástricas las diversas cepas.
(formación de úlceras) y la proliferación (cáncer). La Los pacientes con úlcera duodenal que están in-
respuesta Th-1 del hospedero y los anticuerpos dirigidos fectados con HP tienen un aumento en los niveles séricos
contra el HP no eliminan el microorganismo. de gastrina, que lleva a aumentar el output ácido. Estos
Investigaciones recientes han identificado varias pacientes tienden a presentar una moderada expresión
proteínas necesarias para la colonización de la mucosa fenotípica de su gastritis, con inflamación sobretodo en
gástrica por el HP, incluyendo proteínas activas en el el antro y la parte distal del estómago. En contraste, los
transporte del organismo hacia la superficie de la muco- pacientes con adenocarcinoma gástrico, una complica-
sa (flagelin, que es codificada por los genes flaA y flafB). ción conocida de la infección por HP, tiende a presentar
Una vez presente en la mucosa gástrica, la bacteria pangastritis con invasión de la zona de secreción ácida
induce una hipoclorhidria transitoria y facilita la coloni- del estómago y el antro. Esto lleva a una atrofia de las
zación. La adherencia entonces ocurre por vía de la células parietales (que son las responsables de producir
interacción entre los glicolípidos de la superficie celular ácido clorhídrico) y las células productoras de gastrina
y las adhesinas específicas del HP. También desempeña del antro (que estimulan la producción) y se produce
un papel la proteína conocida como cecropins, que es anaclorhidria. Los pacientes con adenocarcinoma gás-
producida por el HP que inhibe el crecimiento de orga- trico tienen también disminuida la respuesta de la secre-
nismos competidores, al igual que la adenosinetriphos- ción ácida gástrica relacionada con la gastrina.
fatasa, que ayuda a prevenir la alcalinización excesiva La infección por el HP casi siempre causa inflama-
del microambiente por la ureasa. ción crónica gástrica activa. En un número considerable

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1465

de pacientes esto conduce a la pérdida de las glándulas - Dispepsia no-ulcerosa.
gástricas y al desarrollo de una gastritis atrófica. Estos - Púrpura trombocitopenica inmune crónica.
cambios están asociados con el desarrollo de metaplasia - Baja talla
intestinal y displasia. Estas condiciones que aparecen en - Aumenta la prevalencia de otras enfermedades
forma consecutiva aumentan el riesgo de cáncer gástrico gastrointestinales (cólera, shigellosis y fiebre
particularmente del tipo intestinal (adenocarcinoma distal tifoidea).
de estómago).
DIAGNÓSTICO
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Están disponibles 4 pruebas diagnósticas para la
Las manifestaciones clínicas en los niños no están identificar el HP en los niños.
bien caracterizadas y la mayoría de las veces son La de más valor (gold standard) es la visualiza-
asintomáticas. La enfermedad persiste de por vida y del ción directa y biopsia del estómago por endoscopia se-
10 al 20 % desarrollan serias secuelas (úlcera péptica y guido de examen histológico y cultivo. Este proceder,
cáncer gástrico), los niños asintomáticos desarrollan aunque es invasivo, nos brinda una información valio-
cambios histológicos marcados en el estómago como re- sa, pues identifica la infección, la presencia de gastritis
sultado de la inflamación crónica de la mucosa gástrica y la úlcera, así como permite realizar la sensibilidad del
(gastritis nodular). HP a los antimicrobianos.
La infección aguda se caracteriza por dolor en el Las pruebas serológicas ampliamente usadas en
epigastrio, náuseas, vómitos, hematemesis y test de los adultos no son seguras en los niños menores de 10
guayacopositivo en las heces fecales. Los síntomas des- años. La prueba del aliento (urea) es sensible en los ni-
aparecen en unos pocos días a pesar de la persistencia ños mayores de 2 años, pero necesita de un equipo es-
de la lesión por años o de por vida. pecializado.
El HP en su forma de infección crónica, produce La determinación del antígeno del HP en las heces
una gastritis crónica activa, dispepsia no-ulcerosa, reflujo fecales tiene la misma especificidad y sensibilidad que la
gastroduodenal y úlcera duodenal y se asocia con menos prueba de la urea, no es invasiva y contrario a la serología
frecuencia con el cáncer gástrico. La infección crónica es útil para monitorizar el tratamiento y su erradicación.
es un factor de riesgo atribuible al cáncer gástrico. Actualmente, están en desarrollo pruebas utilizando
Parece existir una relación inversa entre la enfer- la técnica del PCR en muestras de saliva, heces fecales y
medad ulcerosa y el cáncer gástrico. Se estima que los placas dentales para identificar el ADN del HP.
pacientes con infección crónica por el HP padecen ge- Debido a la producción de la ureasa por el HP, la
neralmente de enfermedad ulcerosa péptida en el 10 al prueba de la ureasa de una muestra gástrica puede dar
15 % de los casos y el 1 al 2 % adicional padecen de un diagnóstico rápido y específico.
cáncer gástrico. TRATAMIENTO
La úlcera péptica es rara en los niños. Varios es-
Los esquemas de tratamiento se basan en los re-
tudios han mostrado que la úlcera duodenal está casi
portes de consensos por agrupaciones de gastroen-
siempre asociada con el HP. Como la mayoría de los
terólogos pediátricos al nivel mundial.
niños son asintomáticos y la infección es tan prevalerte,
Muchos reportes hacen hincapié en que el gold
es difícil aceptar si la infección por el HP es una causa
standard en los niños es conseguir la curación de la en-
de dispepsia o de dolor abdominal crónico en ausencia fermedad ulcerosa péptica y remediar los síntomas. No
de enfermedad ulcerosa. hay acuerdo de que el tratamiento de los niños
asintomáticos pudiera prevenir las complicaciones del
Condiciones asociadas con el Helicobacter pylori cáncer y la úlcera péptica en años posteriores..
• Condiciones aceptadas El germen es susceptible a varios antibióticos:
- Adenocarcinoma gástrico. amoxicilina, tetraciclina, metronidazol, claritromicina y
- Linfoma asociado a la mucosa gástrica (MALT). las sales de bismuto, pero ninguno es efectivo si se em-
- Gastritis. plean aisladamente.
- Enfermedad ulcerosa péptida. El tratamiento en los niños debe incluir un inhibidor
• Asociaciones con controversia de la bomba de protones más dos antibióticos por 7 a 14 días.
- Enfermedad cardiovascular. La frecuencia de las fallas es de 25 %, pero la reinfección
- Reflujo gastroesofágico. parece ser rara después de los 5 años de edad. Las prue-
- Anemia por deficiencia de hierro independiente bas no invasivas deben repetirse después de 8 semanas
de la pérdida de sangre. del tratamiento para valorar sus resultados.

1466 Tomo IV
 Este tratamiento es efectivo en eliminar el organis- meningitis, epiglotitis, neumonía y artritis séptica y infec-
mo, en la curación de la úlcera y en evitar la recurrencia. ciones localizadas al aparato respiratorio superior que
Los rangos de curación varían de 61 a 94 %. Un régi- incluyen bronquitis y otitis media.
men con tres antimicrobianos es más efectivo en la eli- El HI biogrupo aegyptius (H. aegyptius) es causa
minación de la infección, que el empleo de dos. de conjuntivitis epidémica y de la fiebre purpúrica brasi-
En un pequeño grupo de pacientes con linfoma de leña. Otro HI de importancia médica incluye el H.
MALT de bajo grado de severidad, se demostró la re- ducreyi, organismo responsable del chancroide y los H.
gresión del linfoma con el tratamiento antimicrobiano del parainfluenzae, H. aphrophilus y H. paraphrophilus,
HP asociado. causantes de la endocarditis infectiva.
Actualmente se propone el uso de nuevos
inhibidores de la bomba de protones. CAUSA

Inhibidores de la bomba de protones y agentes El HI es un coco bacilo gramnegativo, aeróbico,

antimicrobianos recomendados recientemente como pleomórfico que se clasifica dé acuerdo con la presen-
tratamiento inicial de la infección por HP: cia o no de cápsula antigénica y que requiere del factor
• Inhibidores de la bomba de protones: X (hematina) y el factor V (fosfopiridin nucleótido) para
- Lansoprazole. crecer.
- Omeprazole. Los HI encapsulados se clasifican en 6 serotipos
- Pantoprazole antigénicos que van de la letra a-f que pueden ser iden-
- Rabeprazole. tificados por el método del PCR y los no encapsulados
• Antimicrobianos: que no son tipables.
- Amoxicilina. Las formas encapsuladas son responsables de las
- Clarithromicina. formas graves sistémicas; el serotipo b es el responsa-
- Metronidazol. ble del 95 % de las formas invasoras en los niños. Este
- Tetraciclina. puede subdividirse en varios subtipos de acuerdo con
las proteínas de la membrana externa.
Nota: Debe utilizarse un medicamento de la lista de inhibidores de Después de la introducción de la vacuna conjuga-
la bomba de protones y dos de la lista de los antimicrobianos por da del tipo HI-b las infecciones severas invasivas han
10 a 14 días. casi desaparecido. El serotipo f es el que con mayor
VACUNACIÓN
frecuencia causa infecciones severas.
Las cepas no encapsuladas causan infecciones de
Trabajos realizados en 1990, mostraron evidencias
las vías respiratorias superiores incluyendo, otitis media,
que la vacunación contra el HP es posible basada en
sinusitis, traqueítis y también neumonía.
modelos murinos .Se conoce que el mecanismo clave de
inmunidad para protegerse contra el organismo, se rea- EPIDEMIOLOGÍA
liza por la vía de estímulo del linfocito T helper tipo-2, La epidemiología se ha modificado notablemente
que es inducido por la producción de interleuquinas 4 y después de la aplicación de la vacuna conjugada Hib. El
10 y no por la producción de anticuerpos. HI es un patógeno exclusivo del ser humano. El organis-
Se presentan una serie interrogantes para la ob- mo procede del aparato respiratorio superior y la trans-
tención de una vacuna efectiva y libre de reacciones misión es de persona a persona, por contacto directo o
adversas. No ha sido identificado un vector que sea ca- por medio de la inhalación de microgotas, de las
paz de estimular la respuesta inmune y tampoco se co- secreciones respiratorias que contienen el microorga-
noce un coadyuvante que sea inocuo para la mucosa nismo. En el neonato, la transmisión es por aspiración de
gástrica. También no está bien definida la vía de admi- líquido amniótico durante el parto o de las secreciones
nistración. Se han ensayado en ratones con buenos re- del aparato genital. La colonización asintomática por el
sultados la vía intranasal o la rectal eliminándose la posible HI es común; las cepas no encapsuladas están presen-
gastritis posvacunal con el empleo de la vía oral. Nume- tes en la garganta de los niños en el 60 al 90 %. La
rosos ensayos clínicos están tratando de dar respuesta a colonización por el HI tipo b es infrecuente, variando
estas y otras preguntas con el objetivo de producir una entre 2 y 5 % en los niños en etapas previas a la vacuna-
vacuna segura, inocua y barata en un futuro próximo. ción; con el uso de las vacunas los porcentajes son aún
menores. Antes de la introducción de la vacuna y en
Haemophilus influenzae presencia de inmunocompetencia, la infección por el
El Haemophilus influenzae (HI) está asociado con HI se presentaba en los niños <2 años (75 al 90 %) y
una variedad de infecciones invasivas tales como la en los <1 año, el 50 %. Durante los dos primeros años

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1467

predominaban la meningitis, la neumonía, la celulitis y la mo de defensa más importante del huésped contra el
sepsis. Entre los 3 y 4 años predomina la epiglotitis, que HI, es la acción directa del anticuerpo contra el antígeno
es muy rara en los menores de un año. La epiglotitis polisacárido capsular del HI, tipo b (PRP). Antes de la
puede presentarse en los niños mayores no vacunados y era de la vacuna, los anticuerpos antiPRP eran los res-
en los adultos. ponsables del aclaramiento del HI tipo b de la sangre.
La forma invasiva es más frecuente en los varo- Esta respuesta del organismo es dependiente del desa-
nes, familias numerosas y en los niños que no habían rrollo del sistema inmune según la edad del niño, la cual
sido lactados con leche materna. Los niños no vacuna-
no obtiene su desarrollo total hasta más o menos los 2 años
dos que conviven con un caso invasivo tienen un gran
de edad que es cuando adquiere el anticuerpo necesa-
riesgo de presentar esta forma. Otros factores de ries-
rio para la opsonización del germen. Otros anticuerpos
go para las formas invasivas son: la anemia
directos contra los antígenos como las proteínas de la
drepanocítica, la asplénia, la infección por el VIH, las
inmunodeficiencias congénitas o adquiridas y las membrana externa (lipopolisacáridos), pueden tener
neoplasias. Desde 1988, cuando se introduce la vacuna también su papel en la opsonización del germen. Tanto
conjugada Hib, la incidencia de las formas invasivas han la vía clásica como la alterna del complemento inter-
disminuido en 99 %. Se desconoce el período de vienen en la opsonificación del HI-tipo-b y los
comunicabilidad y el de incubación. macrófagos del SER intervienen en el aclaramiento
intravascular del HI después que se produce la
PATOGENIA
opsonificación. Con el empleo de la vacuna conjugada,
El mecanismo que facilita la colonización exitosa el organismo desarrolla una respuesta precoz al
del epitelio respiratorio no ha sido identificado. En culti- antígeno PRP, lo que permite que los lactantes peque-
vos del tejido nasofaríngeo humano, las cepas de HI tipo
ños tengan una respuesta inmune efectiva contra las
b o no b se unen a las células epiteliales columnares no
cepas invasivas tipo b del HI al elaborar anticuerpos
ciliadas y subsecuentemente pueden ser observadas
contra el PRP específicos.
dentro de estas células y en los espacios intercelulares.
La ausencia de esta respuesta en los niños no va-
Los eventos que resultan de la invasión de la san-
gre por el serotipo b no son bien conocidos. Una vez en cunados, explica la alta incidencia de infecciones por el
la sangre, las cepas tipo b resisten el aclaramiento serotipo b en los lactantes pequeños en la era de
intravascular con mucha más fuerza que los otros prevacunación. La vacuna conjugada produce una res-
serotipos u organismos no encapsulados. El elemento puesta de anticuerpos en los lactantes pequeños, para lo
más importante en la defensa del huésped es el anti- que se necesitan dosis repetidas de la vacuna, así como
cuerpo contra los polisacáridos de la cápsula del HI- una respuesta de la memoria inmunológica contra la in-
tipo-b (PRP). El antígeno (polisacárido) capsular del HI fección por el serotipo b repetida.
tipo b (PRP) es el que confiere el potencial de enferme- No se conoce el por qué la adquisición de un HI
dad invasiva, Otros anticuerpos también participan en tipo b en un niño susceptible desarrolle una estado de
esta actividad actuando sobre los antígenos proteicos de portador asintomático y la estimulación de los anticuerpos
la membrana y los lipopolisacáridos. El mecanismo de protectores o la inducción de una forma invasiva. Estu-
acción del anticuerpo es facilitar la eliminación del HI dios en animales de experimentación han sugerido que
tipo- b de la sangre debido a su acción opsónica. cuando ocurre la invasión, el organismo penetra la
Una vez establecida la bacteriemia por el serotipo submucosa de la nasofaringe y establece la infección
b, su magnitud y duración son variables independien- sistémica por vía sanguínea.
tes que determinan la susceptibilidad a la diseminación Otros factores de virulencia señalados incluyen:
de la bacteria hacia sitios como las meninges o las ar- • La presencia de fímbras, que asisten a la adhesión a
ticulaciones. las células epiteliales.
Las infecciones por HI no invasivas como la otitis • La inmunoglobulina A proteasa que está relacionada
media, la sinusitis y las bronquitis, usualmente causadas con la colonización.
por cepas no invasivas tipables, probablemente ganan • Las proteínas de la membrana externa y los lipo-
acceso a sitios como el oído medio y las cavidades de polisacaridos que pueden contribuir a la invasión.
los senos, por extensión directa de la faringe. Los facto- • La invasión puede ser potencializada por una infec-
res que facilitan la diseminación a partir de la faringe, ción viral intercurrente. Los factores genéticos del
incluyen la disfunción de la trompa de Eustaquio y el huésped y la inmunosupresión pueden también jugar
antecedente de una infección viral del TRS. El mecanis- su papel.

1468 Tomo IV
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Celulitis. El HI es el responsable del 15 % de las
Entidades clínicas producidas por la infección por celulitis en los niños menores de 2 años. Tienen el antece-
el HI: dente de una IRA previa y se cree que es una siembra del
• Meningitis. germen en partes blandas en el curso de una bacteriemia.
• Celulitis. Los lugares más afectados son la cabeza y el cuello, en
• Celulitis preseptal. especial las mejillas y la región preseptal orbicular.
• Celulitis orbitaria. Clínicamente la celulitis de la mejilla se caracteriza por
• Epiglotitis o supraglotitis. presentar una coloración eritematosa con un tinte violá-
• Neumonía. ceo. Puede asociarse a otros focos infecciosos como son
• Artritis supurativas. la meningitis y artritis en los menores de 18 meses.
• Pericarditis. Bacteriemia. Se asocia con fiebre elevada sin lo-
• Bacteriemia sin localización. calización aparente. Los factores de riesgos de la
• Infección invasiva en neonatos. bacteriemia oculta son: la magnitud de la fiebre de más
de 390C y la presencia de leucocitosis de más o menos
• Otitis media. Conjuntivitis.
15 000/mm3. Se calcula que el 26,6 % de los niños con
• Sinusitis.
bacteriemia desarrollan meningitis si no son tratados.
• Otras mucho más raras. Infecciones urinarias, adeni-
Estos niños necesitan ser ingresados y tratados por vía
tis cervical, glositis aguda, quiste tirogloso infectado,
parenteral. Si no se identifica un foco infeccioso des-
uvulitis, endocarditis, endoftalmitis, peritonitis prima-
pués de 2 a 5 días de tratamiento se puede pasar a la vía
ria, osteomielitis, abscesos periapendiculares.
oral hasta completar un ciclo de 7 a 10 días.
Celulitis preseptal y orbital. Es importante dife-
Meningitis. Las meningitis constituyen más del 50 % de
renciar la celulitis preseptal de la orbital. La celulitis
las formas invasivas. Afecta a los niños entre 2 y 24 meses,
orbitaria tiene la potenciabilidad de diseminarse por me-
con mayor frecuencia entre los 8 y 10 meses. No se presenta
dio del seno cavernoso hacia el SNC. La diferencia clí-
con síntomas clínicos específicos. Su comienzo puede ser
nica entre las dos condiciones se fundamenta en el
brusco o lento y se acompaña frecuentemente de anemia
examen físico.
por hemólisis, ferropenia o eritroblastopenia. Puede estar
La infección que afecta a las capas superficiales
asociado con otras localizaciones como en el pulmón, las
de los tejidos anteriores al tabique orbitario se denomina
articulaciones, pericardio y en las órbitas,
Epiglotis. Suele presentarse en los varones mayo- celulitis preseptal. Los procesos infecciosos que afec-
res de 2 años. Su inicio es brusco con fiebre elevada, tan la órbita y su contenido son las celulitis orbitarias, el
disfagia, dificultad respiratoria, cambios de posición de absceso orbitario y el absceso subperiostio.
la cabeza para facilitar la respiración acompañada de La presencia de quemosis, inyección de conjuntiva
síntomas tóxicos. Es potencialmente fatal constituyendo y dolor, enrojecimiento y tumefacción del párpado pue-
una urgencia médica. El 25 % de los casos presentan den presentarse en ambas infecciones. Cuando están
signos radiológicos de neumonía. Son raros los casos presentes como únicos signos el diagnóstico correcto es
asociados con otras localizaciones. el de celulitis preseptal. El sello de la celulitis orbitaria es
Neumonía. Frecuente en los niños menores de 3 años la proptosis asociada a limitaciones de los movimientos
y del sexo masculino. Se pueden manifestar en forma de oculares y en ocasiones pérdida visual.
bronquitis, bronconeumonía o neumonía lobar indistinguible Otras manifestaciones clínicas. Pueden presen-
de la neumonía por el neumococo. Su comienzo suele ser tarse endolftalmitis, endocarditis y pericarditis, peritonitis
gradual, precedida de signos de infección respiratoria su- y epididimitis.
perior casi siempre viral y sus complicaciones son: empie- Formas no invasivas. Son ocasionadas fundamen-
ma pleural en el 50 % de los casos y más raramente talmente por los gérmenes no encapsulados y no tipables.
absceso pulmonar, neumatocele y atelectasia. Consisten en: otitis media, conjuntivitis purulenta y me-
Artritis séptica. Afecta sobre todo las grandes ar- nos frecuente bronquitis crónicas, bronquiectasias y
ticulaciones y casi siempre es monoarticular. Se asocia sobreinfecciones en los pacientes fibroquísticos.
frecuentemente con la meningitis. Los síntomas y sig- DIAGNÓSTICO
nos son indistinguibles de las otras artritis bacterianas. El cultivo en los medios adecuados del líquido
Osteomielitis. El HI raramente produce osteomie- cefalorraquídeo, sangre, líquido sinovial, pleural y del
litis, sin embargo debe sospecharse en todo caso menor oído medio establece el diagnóstico. La coloración del
de 3 años con artritis supurativa simultánea. Gram puede identificar a las bacterias y establecer un

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1469

diagnóstico presuntivo. La prueba del látex para la de- No se recomienda:
tección del antígeno capsular del tipo- b en el LCR pue- • Convivientes de familias con ningún niño menor de 4
de ser útil cuando el tratamiento antimicrobiano fue años otros que el caso índice.
iniciado antes que las tomas de muestras para los • Convivientes de familias cuando todos los contactos
hemocultivos. Sin embargo, la prueba antigénica no es familiares menores de 48 meses han completado su
recomendable, pues el antígeno puede ser detectado como vacunación con la vacuna Hib.
resultado de la presencia de un portador asintomático • Contactos con un caso índice en instituciones de ni-
nasofaríngeo del tipo-b, por reciente administración de ños sanos especialmente aquellos mayores de 2 años.
la vacuna conjugada Hib o por contaminación de la ori- • Mujeres embarazadas
na por gérmenes fecales.
Todo HI aislado asociado con una infección
Se recomienda:
invasiva debe ser serotipado para identificar la cepa del
• Todo contacto familiar excepto mujeres embaraza-
tipo -b.
das, independientes de la edad con un contacto me-
Las técnicas del PCR son usadas para identificar
nor de 4 años que está incompletamente inmunizado
las distintas especies y como prueba confirmativa.
o no inmunizado. El caso índice también debe recibir
TRATAMIENTO quimioprofilaxis.
El tratamiento de elección de la meningitis con • Todos los miembros de la familia con un niño menor
posibilidad de ser causada por el HI tipo b es la de 12 meses aunque se haya administrado la primera
cefotaxime, el ceftriaxone o la ampicilina en combina- dosis de la vacuna.
ción con el cloranfenicol. La ampicilina no debe usarse • Todos los miembros de una familia con un niño
sola como tratamiento inicial debido a que del 10 al 40 % inmunocomprometido independiente del estado
de las cepas del HI aisladas son resistentes. inmunitario del niño por la inmunización.
En los pacientes con meningitis no complicada con • En instituciones de salud para niños (contactos) in-
una respuesta rápida al tratamiento, este debe mante- dependiente de su edad cuando dos o más casos de
nerse por 7 a 10 días, por vía intravenosa a dosis altas. enfermedad invasivas han ocurrido en 60 días.
En los casos complicados, debe administrarse por más • El caso índice si es tratado con un régimen que no
de 10 días.
sea cefotaxime o ceftriaxone.
Para el tratamiento de otras infecciones invasivas
del HI incluyendo las formas no tipables el tratamiento
Los riesgos de enfermedad invasiva entre los con-
es similar.
tactos familiares menores de 2 años está aumentado.
Algunos autores recomiendan la dexametasona en
La colonización sintomática también es más fre-
el tratamiento de las meningitis.
cuente en los contactos familiares que en la población
La epiglotitis es una urgencia médica. Las vías
general.
aéreas necesitan ser restablecidas rápidamente por
El rifampicin erradica el HI tipo-b en el 95 % de los
intubación intratraqueal o traqueotomía.
casos. Datos limitados también indican que el rifampicin
Los líquidos pleurales, pericárdicos y sinoviales in-
profiláctico disminuye los riesgos de infecciones masivas
fectados deben ser evacuados y cultivados.
secundaras en los contactos expuestos en casa. El riesgo
Como tratamiento empírico en las otitis media agu-
de enfermedad secundaria en los niños que asisten a ins-
da se recomienda la amoxicilina oral a la dosis de 80 a
tituciones infantiles parece ser menor que los observados
90 mg/kg/día. La duración promedio es de 10 días, pero
en los hogares. Las formas secundarias son raras cuando
los casos no complicados en los niños mayores de 2 años
los contactos son mayores de 2 años.
puede durar 5 días.
Cuando la quimioprofilaxis está indicada debe ad-
Aproximadamente el 35 % de los HI aislados pro-
ministrarse rápidamente, pues la mayoría de los casos
ducen β-lactamasa, por lo que necesitan agentes resis-
secundarios se presenta durante la primera semana des-
tentes a ella como las cefalosporinas orales, los
pués de la hospitalización del caso índice. Si esta se
macrólidos nuevos o el aumentin.
emplea después de los 7 días aunque no es lo óptimo,
PROFILAXIS aún puede ser beneficiosa.
Indicaciones y guías para la quimioprofilaxis de los El caso índice también debe recibir la quimioprofilaxis
contactos de los casos índices de la enfermedad invasiva con rifampicin, solo en los pacientes en los que se ha usa-
por el HI tipo-b do el ampicilina o cloranfenicol como tratamiento.

1470 Tomo IV
 Dosis. Debe administrarse el rifampicin por vía oral los tejidos al utilizar las tinsiones de Giménez o las de
una vez al día, por cuatro días a la dosis de 20 mg/kg/ plata (Dieterie o Warthin-Starry). Por lo menos 42 es-
24h (dosis máxima 600 mg). En los menores de un mes pecies que se agrupan en 64 serogrupos han sido identi-
algunos recomiendan la dosis de 10 mg/kg. En los adul- ficadas, pero la mayoría de las infecciones (90 %) son
tos la dosis es de 600 mg. producidas por la especie L. pneumophilica (LP). Se
Inmunización. La vacuna conjugada del Hib está conocen 15 serotipos, pero los más frecuentes son el 1,
constituida por el polisacárido capsular del HI unido el 4 y el 6; el serotipo-1 es el causante del 8 % de los
covalentemente a una proteína portadora que varía se- casos.
gún la marca comercial de la vacuna.
EPIDEMIOLOGÍA
La vacunación primaria consiste de tres dosis ad-
La incidencia de la neumonía por L. pneumophyla
ministradas los meses 2, 4, 6 (cada dos meses), en la
(LP) en la comunidad varía; estudios realizados en Euro-
mayoría de las vacunas conjugadas conocidas, excepto
pa y en Estados Unidos reportan una incidencia del 2 al
en una marca comercial que solo emplea dos dosis. La
15 % de las neumonías adquiridas en la comunidad que
cuarta dosis se administra a los 12 ó 15 meses. La dosis
ingresan en los hospitales. Está entre la 3ra. o 4ta. causa
de la vacuna es 0,5 mL y la vía es intramuscular. Puede
de estos casos ingresados. Este tipo de neumonía se pue-
utilizarse combinada con otras vacunas.
de presentar en formas clínicas de variada severidad.
Los niños vacunados pueden presentar antigenuria
La incidencia de la neumonía nosocomial se rela-
de duración variable (<7 días) y ocasionalmente
ciona con dos factores: la disponibilidad de pruebas
antigenemia de corta duración (<3 días) que puede con-
diagnósticas especializadas (cultivo de esputo, determi-
fundir el diagnóstico de la infección por el HI-tipo-b cuan-
nación del antígeno en la orina), y la presencia de la
do se utilizan técnicas basadas en el antígeno PRP por
legionella en el sistema de distribución del agua en el
un corto tiempo después de la vacunación.
hospital. La L. pneumophyla asociada a Chlamydia
HI biogrupo aegyptius pneumoniae y a Mycoplasma pneumoniae, son las res-
ponsables del 10 al 38 % de las neumonías adquiridas en
Es el responsable de infecciones en la conjuntiva y
la comunidad.
de la fiebre purpúrica brasileña, en la cual la conjuntivitis
En los niños también se presentan estas formas de
precede una septicemia fulminante que recuerda la in-
neumonía, muchos de ellos están inmunodeprimidos y
fección meningococal fulminante.
suelen adquirir la enfermedad en el posoperatorio o en
el período de recién nacido. Muchos de estos casos es-
HI ducreyi
tán relacionados con el empleo de equipos de ventila-
Es el agente causal de la enfermedad de transmisión ción contaminados en el hospital.
sexual conocida con chancroide, muy prevalente en regio- Factores de riesgo. Se han señalado los siguien-
nes tropicales. Los pacientes presentan úlceras dolorosas tes: el hábito de fumar, la enfermedad pulmonar crónica
en el pene (chancro blando) y adenopatías inguinales. Esta y los pacientes inmunodeprimidos. La cirugía es un fac-
lesión puede facilitar la transmisión del VIH. tor de riesgo mayor en las infecciones nosocomiales,
sobre todo en la cirugía de transplante. La incidencia en
Legionella los pacientes VIHpositivos es baja, pero severa.
Esta enfermedad fue reconocida en 1976 durante Modo de transmisión. La LP se adquiere por me-
un brote de neumonía que apareció en los delegados de dio de la inhalación del agua en aerosol contaminada. La
la convención de la Legión Americana en un hotel de transmisión de persona a persona no ha sido demostra-
Filadelfia. Es una importante causa de neumonía adqui- da. Más del 80 % de los casos son esporádicos, y el
rida en la comunidad y de neumonía nosocomial. Sus curso de la infección puede estar relacionado con la ex-
manifestaciones clínicas varían de una forma clínica posición a aguas contaminadas por la LP en el hogar del
parecida a una moderada gripe a una falla orgánica paciente, centro de trabajo o en las plazas públicas con
multisistémica. equipos que producen agua aerosolizadas. El papel del
sistema de distribución del agua como causa de infec-
CAUSA ción por la LP, tanto en el hospital como en la comuni-
Las especies de Legionella son bacilos aerobios, dad, está muy bien establecido. La aspiración es conocida
no formadores de esporas, no encapsulados, gramnega- como un medio de transmisión. Casos bien documenta-
tivos que se tiñen mal cuando se utilizan frotis de mues- dos de infección por aspiración han sido reportados.
tras clínicas. El microorganismo se visualiza mejor en También han sido reportados casos por el empleo de

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1471

tubos nasogástricos, por aspiración de microgotas de agua Esta enfermedad raramente ocurre en los pacien-
contaminada. La cirugía de cuello y cabeza tiene una tes sanos con sistemas inmunocompetentes.
alta predisposición de adquirir la infección por LP, por su
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
alta incidencia de broncoaspiración.
Virulencia. Los gérmenes patógenos que son ca- La infección es poco frecuente en los niños, suele
paces de sobrevivir en el ambiente por períodos prolon- ser asintomática o muy ligera que no es reconocida.
gados, tienden a aumentar la virulencia. Las bacterias y Formas severas han ocurrido asociadas a enfermeda-
los protozoos, presentes en forma natural en el sistema des malignas, en inmunodeficiencias primarias severas
de distribución del agua, pueden promover la replicación combinadas, en la enfermedad granulomatosa crónica,
de la legionella. La LP puede infectar y replicarse den- en los niños transplantados o con enfermedades subya-
tro de varios protozoos (las especies Acanthamoeba y centes, en los tratados con esteroides y en los neonatos.
la Hartmanella) encontrados en el suelo y en el agua. Las legionellas están relacionadas con dos enfer-
La LP dentro de las amebas pueden evitar la vía medades clínicas y epidemiológicas diferentes:
lisosoma-endosomal y replican dentro del fagosoma • La enfermedad de los legionarios, que varía en seve-
superviviendo y creciendo dentro de las amebas. Múlti- ridad de unas formas ligeras a formas severas, que
ples cepas pueden colonizar los sistemas de distribución se caracteriza por fiebre, mialgias, tos y neumonía.
del agua, pero solo unas pocas son capaces de producir • La fiebre de Pontiac, una enfermedad moderada sin
la enfermedad. Aunque se han identificado 42 especies neumonía y que se caracteriza por; fiebre elevada,
diferentes de legionellas, menos de la mitad han sido mialgias, cefaleas y astenia marcada. Se cura es-
asociadas con la enfermedad. pontáneamente y se considera que es producida por
La LP, es la más patógena, ha sido aislada en el 80 % una respuesta de hipersensibilidad o tóxica al antigeno
de los casos o más, seguida de la L. micdadei (el agente de de la legionella.
la neumonía de Pittsburgh). Otras cepas son L. bozemanii,
L. dumoffii y L. longbeache. Aunque han sido identifica- La forma neumónica no se puede diferenciar de
das más de 14 serotipos de LP, el serotipo-1, es el agente las neumonías ocasionadas por otros agentes causales,
causal en el 80 % de los casos. tanto en las manifestaciones clínicas como radiológicas.
El período de incubación es de 2 a 10 días; para la Se han reportado que algunos casos pueden ser sospe-
fiebre de Pontiac es de 1 a 2 días. chados frente a una enfermedad aguda febril, con zo-
nas de infiltrados alveolares y que no tienen repuesta a
PATOGENIA
los ß lactámicos (penicilina o cefalosporinas) ni a los
La legionella es un parásito intracelular facultativo aminoglicosidos. Las lesiones extrapulmonares son ra-
de las células eucarióticas. En los humanos la célula dia- ras, pero dramáticas. La localización más frecuente es
na es el macrófago alveolar, aunque otras células tam- en el aparato circulatorio (pericarditis, miocarditis, sín-
bién pueden ser invadidas. El crecimiento en los drome poscardiotomía) y como punto interesante no
macrófagos ocurre hasta el punto de destruir la célula, suele estar presente la neumonía. La vía de transmi-
seguido de la reinfección de nuevas células hasta que sión sería la contaminación de las heridas quirúrgicas
estos macrófagos sean activados y puedan destruir del esternón o en el sitio de inserción de un tubo en el
subsecuentemente el organismo intracelular. mediastino. La contaminación de cuerpos extraños como
La infección severa del pulmón provoca una res- las suturas o tubos de drenaje pueden ser medios de
puesta aguda inflamatoria y necrosis, encontrándose transmisión.
bacterias en el espacio extracelular. Posteriormente, La hiponatremia ocurre más frecuentemente que
la acción de los macrófagos y otras respuestas inmu- en otras neumonías.
nes, producen una extensa infiltración de los tejidos La radiografía de tórax no puede ser usada para
por los macrófagos que contienen gérmenes distinguirlas de los otros tipos de neumonías. Las lesio-
intracelulares. La terapia con esteroides agrava la nes más frecuentes son los infiltrados asimétricos rápi-
infección interfiriendo con la función de los macró- damente progresivos, que pueden ser intersticiales en
fagos y las células T que son las responsables de la forma de parches alveolares. Se localizan principalmen-
respuesta inmune celular. Las células T activadas pro- te en los lóbulos inferiores. El derrame pleural puede
ducen linfoquinas que estimulan la actividad presentarse en una tercera parte de los casos. En los
antimicrobiana de los macrófagos y es fundamental pacientes inmunocomprometidos, especialmente aque-
en el control del crecimiento intracelular de la LP. La llos que reciben esteroides, suelen presentarse opacidades
inmunidad humoral juega un papel secundario. nodulares bilaterales que se pueden cavitar o abscedar.

1472 Tomo IV
La progresión de los infiltrados pulmonares a pesar del La mortalidad en las infecciones adquiridas en la
tratamiento apropiado es frecuente y las manifestacio- comunidad es del 5 al 30 % que aumenta notablemente
nes radiológicas pulmonares persisten tiempo después en las formas nosocomiales con 50 %.
de las clínicas y la completa curación radiológica requie- Medidas de control. Los métodos para descon-
re de uno a cuatro meses. taminar los sistemas de distribución del agua, que abas-
La infección nosocomial ha sido reportada en los tecen lugares públicos donde están localizados los brotes,
niños con iniciación rápida, fiebre elevada, tos, dolor incluyen la hipercloración u otros descontaminantes como
torácico y disnea. La radiografía de tórax muestra con- ionización plata-cobre o el supercalentamiento del agua
solidaciones lobares o infiltrados difusos bilaterales y a temperaturas de 700C o 1580F, asociados a una limpie-
derrame pleural sin respuesta a los ß lactámicos y a los za mecánica adecuada, seguida de una cloración inme-
aminoglicósidos. Ha sido reportada en pacientes con diata o mantenimiento del agua a valores de 500C o 1220F.
fibrosis quística y en niños asmáticos. Se recomienda el cultivo de rutina de la legionella en el
sistema de distribución del agua en los hospitales, aún en
DIAGNÓSTICO aquellos que no hayan tenido casos de legionella.
El aislamiento de la LP en las secreciones respira-
torias, tejido pulmonar, líquido pleural y otros líquidos
normalmente estériles confirma el diagnóstico. Las Infecciones por pseudomonas y otros
legionellas pueden ser demostradas en estas muestras gérmenes gramnegativos
por medio de la inmunofluorescencia directa, por sondas
CAUSA
de ADN, pero son menos específicas que los cultivos.
La prueba serológica que identifica el antígeno del Estos gérmenes son bacilos gramnegativos, opor-
serotipo-1 en la orina, por medio del radioinmunoensayo tunistas, aeróbicos, cuyo número se incrementa cada día
o el inmunoensayo enzimático (EIA), es mucho más sen- y cuya importancia epidemiológica es desigual (Cuadro
sible y específico que la inmunofluorescencia, al usar las 112.19). El grupo más numeroso pertenece a las
enterobacterias que fermentan la glucosa y que forman
secreciones del aparato respiratorio, y permitir además
parte de la flora digestiva normal.
el diagnóstico rápido. Tiene el inconveniente de que solo
Junto a estos organismos, la Pseudomona aeruginosa
identifica esta especie y este serotipo.
(SA) o bacilo piociánico, es el germen causante de los cua-
Los métodos serológicos de diagnóstico serían po-
dros más graves de las infecciones nosocomiales. Se dife-
sitivos si identifican un aumento en los títulos de
rencian biológicamente de las enterobacterias porque no
anticuerpos a la LP serogrupo-1 de 1:128 o mayor, me- fermentan la glucosa.
dido por medio de la prueba indirecta de inmunofluo- La Pseudomona aeruginosa se encuentra en
rescencia (IFA). Los anticuerpos de las infecciones por: abundancia en el suelo y en el agua y está ampliamente
Mycoplasma pneumoniae y varios gérmenes gramnega- extendida por la naturaleza.
tivos incluyendo el Campylobacter jejuni, Pseudomona Otro grupo de enterobacterias gramnegativas no
aeruginosa y Bacteroidis fragilis pueden producir re- fermentadoras de la glucosa ha sido aislado en infeccio-
sultados negativos en las pruebas por IFA. nes de forma más esporádica y sin que haya podido
TRATAMIENTO demostrarse siempre su papel causal (Cuadro 112.20).
Por otra parte, los gérmenes gramnegativos parti-
El tratamiento clásico de elección es la eritromicina
cipan con frecuencia en infecciones mixtas de mucho
a la dosis de 30 a 50 mg/kg/24h con un máximo de 4 g/24h
peor pronóstico.
divididas en 4 dosis por vía oral. La vía intravenosa con
altas dosis se usa en los inicios en los casos severos. PATOGENIA
Una vez que se presenta la mejoría clínica se pasa a la En la patogenia deben tenerse en cuenta varios
vía oral. Sin embargo, actualmente se recomiendan como factores relacionados con el germen, el hospedero y las
más efectivos la doxiciclina, la azithromicina y la puertas de entrada del organismo.
claritromicina. Germen. En relación con el germen deben tenerse
En los casos severos confirmados o en los pacien- en cuenta las propiedades antigénicas y tóxicas de la
tes inmunodeprimidos deben indicarse las fluoroqui- endotoxina presentes en la pared celular de los gérme-
nolonas por vía intravenosa. nes gramnegativos a la que se le han asignado intensas
La duración del tratamiento es de 2 semanas, para anormalidades biológicas como la disregulación térmi-
las formas moderadas y de 3 semanas para las formas ca, la hipotensión, el shock y la coagulación intravascular
severas y los pacientes inmunocomprometidos diseminada.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1473

Cuadro 112.19. Cepas de enterobacterias gramnegativas de importancia epidemiológica.

Familia Tribu Género Especie Fuente

Pseudomonaceae Pseudomonas aeroginosa Agua, suelo, aire

enfermos y heridas

Enterobacteriaceae Escherichiae Escherichia coli Aparato intestinal, agua, alimentos

y fomites

Enterobacteriaceae Salmonellae Citrobacter freundi Heces fecales

Salmonella arizonae

Klebsiellae Klebsiella pneumoniae Aparatos intestinal y urinario,

oxytoca heridas y fomites

Klebsiellae Enterobacter aerogenes Aparato intestinal

cloacae agua y suelo

Klebsiellae Serratia marcesgens Aparato intestinal

liquefaciens agua y heridas

Klebsiellae Hafnia alvei

Proteae Proteus mirabilis Aparatos intestinal y urinario, agua

Proteae Morganella morgani

Proteae Providencia alcalifaciens

stuarti
rettgeri
Las subrayadas
son las más frecuentes.

Cuadro 112.20. Gérmenes gramnegativos no fermentadores de los carbohidratos con posible acción patógena.

Género Especie Fuentes Cuadros clínicos

Pseudomonas Cepacia, maltophilia, Fluidos, suelo, heridas, Bacteriemia, sepsis, inf.

stuzeri, fluorescens, anestésicos, y manipular los urinaria, enteritis, otitis,
putida, kingii, etc. aparatos respiratorio y renal meningitis, sinusitis, inf.
de los shunt ventrículo-atriales,
neumonía y las heridas infectadas

Aeromonas hydrophila Agua y alimentos Sepsis, infección urinaria, enteritis,

neumonía y inf. de las heridas

Bordetella bronchisetica Animales domésticos Pseudo-tos ferina, sepsis,

(gatos, conejos), pseudo-tuberculosis,
exploraciones respiratorias. traqueobronquitis

Actinobacter calcoaceticus Piel, manipulaciones Sepsis, meningitis, infección urinaria,

respiratorias y urinarias, neumonía, osteomielitis, infecciones
catéteres. óticas, oculares y cutáneas

Moraxella lacunata Hombre Conjuntivitis, queratitis,

phenylpirúvica Bóvidos (mucosas) meningitis y endocarditis

Flavobacterium meningosepticum Suelo, agua Meningitis

1474 Tomo IV
 La presencia de los antígenos de membrana como relativamente frecuentes para algunos gérmenes como
el antígeno K presente en diversas cepas de E. coli es E. coli y Bordetella bronquiseptica, pero son raras para
capaz de inhibir la fagocitosis y la acción del comple- la mayoría de las infecciones gram negativas. Sin em-
mento. La inducción de resistencia a la fagocitosis por bargo, actualmente algunos gérmenes considerados como
los antígenos somáticos termoestables (pseudomonas), nosocomiales, están siendo considerados como agentes
resistencia a la acción bactericida del suero normal causales de las infecciones comunitarias.
(pseudomonas), la capacidad de supervivir y de repro- Las formas secundarias comprenden dos tipos: las
ducirse intraleucocitaria (serratia) y la producción de superinfecciones, que se desarrollan a partir de una in-
proteasas capaces de escindir el complemento (serratia) fección primaria previa y las infecciones de tipo oportu-
nista. En general, se identifican con las infecciones
son factores de virulencia a tener en cuenta.
nosocomiales, que constituyen el 80 % de las infeccio-
Hospedero. Es el factor más importante para el
nes gramnegativas; se consideran como nosocomial,
inicio y progresión de la enfermedad. De aquí la mayor
aquellas que se presentan después de las 48h del ingre-
incidencia de este tipo de infecciones en: prematuros,
so hospitalario.
recién nacidos de bajo peso, lactantes malnutridos, pre- Los gérmenes que con mayor frecuencia se aso-
sencia de enfermedades graves, malignidad, inmuno- cian con las infecciones nosocomiales son los siguientes;
deficiencias congénitas o adquiridas y pacientes tratados pseudomonas, grupo klebsiella-enterobacter-serratia, que
con inmunosupresores, etc. encuentran en los hospitales ambientes favorables. Los
Fuentes y vías de infección. Esta variará de un propios pacientes hospitalizados son reservorios impor-
germen a otro así como también su cadena de transmi- tantes de cepas gramnegativas debido a su colonización.
sión. En esto tiene gran responsabilidad el personal mé- Las vías de entrada principales son: piel, tejido
dico y de enfermería, pues el lavado correcto de las subcutáneo (quemaduras, escaras), heridas posquirúr-
manos es el factor principal de prevención para estas gicas y vía materno-infantil, importante en las sepsis
infecciones; también intervienen los instrumentos y los neonatales.
materiales médicos contaminados. En las salas de re- MANIFESTACIONES CLÍNICAS
cién nacidos y de lactantes, la propagación por el agua, Las infecciones por enterobacterias gramnegativas
alimentos y fomites (biberones, vasos, etc.) es impor- no presentan un cuadro clínico específico, sobretodo las
tante tenerlos presentes, mientras que los contagios di- formas localizadas de la infección (meningitis, infección
rectos de enfermo a enfermo son menos frecuentes y urinaria). Sin embargo, en las formas septicémicas pue-
más controlables. den presentarse manifestaciones clínicas que orienten
Puertas de entrada. Antes de la era antibiótica, las hacia una infección por gramnegativos.
principales vías de inoculación eran las vías genitourinarias La edad de aparición de la infección nos permite
y las gastrointestinales. Actualmente, con el desarrollo diferenciarla en dos grupos:
tecnológico es necesario tener presente factores endógenos • Neonatos y lactantes.
y exógenos. El primero, es la propia flora intestinal normal Estos niños tienen una forma de presentación insi-
del paciente (autoinfección), capaz de invadir el organis- diosa; las manifestaciones clínicas importantes solo
mo cuando esté presente una inmunosupresión. Los fac- se manifiestan en la fase terminal.
tores exógenos son los más frecuentes y las vías serian: la Las más frecuentes se relacionan con el aparato o
genitourinaria y la gastrointestinal, consecutivas a manio- sistema afectado.
bras de exploración (sondas, biopsias o intervenciones Digestivas. Rechazo a los alimentos, diarreas, vómi-
quirúrgicas), la respiratoria por intermedio de equipos te- tos, pérdida de peso o estancamiento y deshidrata-
rapéuticos (aerosoles, equipos de nebulización), equipos ción. Debe ser destacado como síntoma de mal
pronóstico la aparición de hemorragias.
de reanimación (intubación, respiradores mecánicos,
Neurológicas. Hipotonía, letargia, reflejos tendinosos
aspiradoras) o por medio de maniobras quirúrgicas
disminuidos; en la tercera parte de los pacientes, me-
(traqueostomía) o por intermedio de los catéteres
ningitis.
intravenosos después de un uso prolongado o no estéril y
Respiratorios. Se presentan desde síntomas meno-
por soluciones contaminadas. res hasta cuadros clínicos de suma gravedad: insufi-
EPIDEMIOLOGÍA ciencia respiratoria, crisis de apnea y neumonías
Las formas primitivas conocidas como extrahospi- graves con tendencia a la formación de neumatocele.
talaria y actualmente denominadas comunitarias son Cardiovasculares. Hipovolemia y shock.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1475

 Cutáneas. Piel pálida a veces cianótica, con posibili- Pseudomonas y Burkholderia
dad de presentar esclerodema en los estadios avan- Las especies Pseudomonas y Burkholderia vi-
zados de la infección. En las lesiones producidas por ven abundantemente en el suelo, en el agua y en las
la Pseudomona aureoginosa aparecen lesiones cu- plantas y están distribuidas ampliamente en la naturale-
táneas características, aunque no patognomónicas za. Muchas infecciones por estas especies son oportu-
(ectima gangrenosa).
nistas y se presentan en niños de bajo peso al nacer,
• Niños mayores.
pacientes con disfunción inmune, malignidad, enferme-
El comienzo de la infección suele ser sobreaguda, pa-
dad fibroquística, quemaduras extensas, malnutrición,
sando de un período aparentemente normal hacia un
inmunodeficiencias primarias y pacientes con tratamiento
estado de suma gravedad. Es súbito, con temperatu-
inmunosupresor.
ras elevadas precedidas de escalofríos (bacteriemia),
El número de especies anteriormente considera-
después se presentan síntomas relacionados con el
das bajo el género de las Pseudomonas, fueron
aparato digestivo (náuseas, vómitos, diarreas con alte-
reclasificadas basándose en su rARN homología. Espe-
raciones del equilibrio acido-básico, deshidratación
cies anteriormente clasificadas como Pseudomonas
severa y un rápido deterioro del estado general evolu-
cepacia, P. mallei y P. pseudomallei, son ahora cono-
cionando o no hacia un síndrome de shock séptico).
cidas como Burkholderia cepacia, B. mallei y B.
DIAGNÓSTICO pseudomallei. La Pseudomona maltophilia, es ahora
El diagnóstico queda establecido por el crecimien- conocida como Stenotrophomonas maltophilia.
to de los bacilos gramnegativos en la sangre, en el LCR, Un gran número de pseudomonas y burkholderias
la orina, en una aspiración pulmonar, o en un material y organismos relacionados con ellas han sido identifica-
purulento obtenido de abscesos subcutáneos o en áreas dos, pero solo unos pocos son patógenos para el hom-
de celulitis. bre, de estos la P. aeruginosa es la más común. Otras
especies ocasionalmente patógenas para los humanos
TRATAMIENTO incluye B. cepacia, S. maltophilia, P. fluorescens, B.
En los neonatos y en los lactantes se puede iniciar el putrefaciens, B. pseudomallei y B. mallei.
tratamiento en forma empírica en casos sospechosos de
septicemia o meningitis con ampicilina asociada con un Burkholderia cepacia complejo
aminoglicósido. Un régimen alternativo de ampicilina y Es un grupo de bacterias gramnegativas estre-
una cefalosporina (cefotaxina) que es activo contra mu- chamente relacionadas que comprende por lo menos 9
chos gérmenes gramnegativos puede usarse, pero tenien- especies. Son aisladas del medio ambiente donde ellas
do en cuenta la aparición rápida de resistencia a las pueden tener un rango de propiedades beneficiosas, sin
cefalosporinas, especialmente en los casos de gérmenes embargo, son frecuentemente causa de infecciones fa-
como; Enterobacter cloacae, las especies de Klebsiella tales en humanos vulnerables tales como la FQ. Ellas
y las Serratias. Por lo que el uso rutinario de las
no se comportan como organismos comensales y el prin-
cefalosporinas de espectro extendido no es recomenda-
cipal curso de infección es de paciente a paciente en el
ble, a no ser que se sospeche una meningitis por gérme-
hospital incluyendo equipos o instrumental médicos y
nes gramnegativos.
desinfectantes contaminados.
Una vez identificado el germen y su patrón de sus-
ceptibilidad antimicrobiana in vitro, se utilizarán los Son bacilos filamentosos gramnegativos, difíciles
antibióticos de acuerdo con estos resultados. de aislar en el laboratorio, de las secreciones respirato-
Muchos expertos tratan las infecciones no meníngeas rias y que requiere de un medio de cultivo especial y
causadas por el Enterobacter, la Serratia y las especies selectivo enriquecido (OFPBL) y un período de 3 días
de pseudomonas, con antibióticos β-lactámicos y un de incubación.
aminoglicósido. La meningitis es usualmente tratada con Son clásicos oportunistas que raramente infecta el
la ampicilina o una cefalosporina de espectro expandido tejido normal, pero puede ser patógeno en aquellos ni-
en combinación con un aminoglicósido. ños con daño preexistentes del epitelio respiratorio es-
La duración del tratamiento debe ser en los casos pecialmente en la fibrosis quística. La resistencia a varios
sin complicaciones de 10 a 14 días y en presencia de antibióticos parece ser un factor en su emergencia como
meningitis, la duración es de un mínimo de 21 días. patógeno nosocomial.
Todo paciente recuperado de una infección Aunque esté presente en el ambiente, la trans-
meníngea debe tener un seguimiento para identificar misión de persona a persona entre FQ, ocurre bien
secuelas que incluye pruebas para identificar alteracio- directamente por inhalación de aerosoles o indirecta-
nes en la audición y secuelas neurológicas. mente por equipos o superficies contaminadas. Esto

1476 Tomo IV
ha conducido a agrupar los fibroquísticos en las clíni- Burkholderia pseudomillei (melioidosis)
cas, hospitales y albergues sociales basado en la pre- Esta importante enfermedad del sureste de África
sencia o no de colonización por B. cepacia. y el norte de Australia, se presenta en Estados Unidos
La B. cepacia en los pacientes con FQ está aso- en las personas que regresan de las áreas endémicas. El
ciada a un síndrome respiratorio agudo caracterizado por germen es un habitante del suelo y del agua de los trópi-
fiebre, leucocitosis y falla respiratoria progresiva. Esto cos. Es ubicuo en las áreas endémicas y la infección se
está en contradicción con la P. aeruginosa que su in- transmite por inhalación del polvo o por la contamina-
fección es insidiosa y raramente comunicable. ción directa de las lesiones de la piel o de las heridas. La
El tratamiento en el hospital debe incluir el estricto transmisión de persona a persona es raramente reporta-
cumplimiento de las medidas higienicosanitarias da. Encuestas serológicas demuestran que la infección
normadas en los servicios hospitalarios y evitar el ingre- asintomática ocurre en las áreas endémicas. La enfer-
so de los pacientes colonizados y los no colonizados en medad puede permanecer latente y presentarse cuando
la misma sala. La persona que padece de FQ y que no la resistencia inmune disminuye, a veces años después
están infectados o colonizados por la B. cepacia y visi- de la exposición inicial.
tan a pacientes colonizados deben usar una máscara La melioidosis puede presentarse como una lesión
cuando se acerquen a 3 pies del paciente. El uso de primaria simple en la piel (vesícula, bula o urticaria). La
antibióticos debe ser guiado por la prueba de susceptibi- infección pulmonar puede ser subaguda y recuerda a la
lidad de un paciente aislado, pues el patrón de suscepti- tuberculosis o puede presentarse como una neumonía
bilidad es muy variable. necrotizante aguda.
Las ureidopenicilinas (piperacillin, mezlocillin), Ocasionalmente, septicemias y numerosos absce-
aminoglicósidos, ceftazidine, ciprofloxacina y sos están presentes en varios órganos: miocarditis, peri-
cotrimoxazole tienen una buena actividad. carditis, endocarditis, abscesos intestinales, colecistitis y
La resistencia a los aminoglicósidos es la regla y la gastroenteritis aguda, infección urinaria, artritis séptica,
presencia en muchas cepas de resistencia β-lactam abscesos paraespinales, osteomielitis y adenopatías ge-
neralizadas han sido reportadas. También, encefalitis con
inducible es posible que sea la causa de los casos repor-
fiebre y convulsiones.
tados de resistencia con los ureidopenicilinas y la
El diagnóstico se realiza por el aislamiento del or-
ceftacidine. El tratamiento con dos o más drogas pue-
ganismo gramnegativo característico en los exudados, o
den ser necesarias para controlar la infección y evitar el
por crecimiento en los medios de cultivo rutinarios como
desarrollo de la resistencia.
el azul de metileno, eosina o en agar MacConkey's.
Aunque las especies de BCc pueden tener un uso Están disponibles pruebas serológicas que se con-
en la agricultura, biotecnología e industria, su empleo firman cuando se obtiene un aumento cuádruple entre
representa un riesgo potencial para los miembros sus- la muestra de la fase aguda y la de la convalecencia.
ceptibles en la comunidad. El organismo es susceptible a muchas drogas
antimicrobianas incluyendo las cefalosporinas de 3ra. ge-
Burkholderia mallei (muermo) neración, los aminoglicósidos, el sulfisoxazole, el
El muermo es una infección severa de los anima- cloranfenicol y la amoxicilina-clavulánico. El tratamien-
les domésticos, debida al B. mallei, bacilo gramnegativo, to debe ser controlado por la prueba de susceptibilidad.
no movible que ocasionalmente se transmite a los huma- Dos o más agentes como la ceftazidine o el
nos. Puede ser adquirido por inoculación intradérmica o cloranfenicol asociados bien al cotrimoxazole, o al sulfi-
por inhalación por microgotas por los aerosoles. soxazole o a un aminoglicósido son usualmente emplea-
Los técnicos de los laboratorios pueden adquirir la dos en las formas septicémicas o en las severas. La
infección por medio de la manipulación de las muestras duración del tratamiento es entre 2 a 6 meses para pre-
clínicas. La enfermedad es relativamente común en venir las recaídas. Con un tratamiento adecuado el pro-
África, Asia y en el Medio Este. nóstico es bueno.
Las manifestaciones clínicas incluyen, septicemia,
neumonitis aguda o crónica y lesiones necróticas Stenotrophomonas
hemorrágicas de la piel, mucosas nasales y ganglios. El S. maltophilia (anteriormente conocida como
El tratamiento de elección es con alguno de los si- Xanthomonas maltophilia o P. maltophilia) es un ba-
guientes antibióticos: sulfadiacina, tetraciclina, cloranfenicol cilo gramnegativo, ubicuo y que puede ser aislado en el
o estreptomicina por un período de varios meses. ambiente hospitalario.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1477

 Las cepas contaminantes aisladas en los laborato- la infección está ligada con la ingestión de agua fresca
rios, puede ser una forma comensal de la superficie co- contaminada o por bañarse en los estanques o piscinas.
lonizada de un paciente o puede ser un patógeno invasivo. Un tratamiento previo con ampicilina está asociado con
El S. maltophilia es un germen oportunista que produce infecciones sintomáticas. Colonizaciones asintomáticas
infecciones serias sobretodo en los pacientes que re- ocurren en los humanos y es más común en los habitan-
quieren cuidados intensivos, típicamente con neumonía tes de las regiones tropicales.
asociada con la ventilación o en las infecciones produci-
PATOGENIA
das por los catéteres. Las infecciones más comunes son:
Datos clínicos y epidemiológicos señalan que las
neumonía, infección urinaria, endocarditis y osteomielitis.
aeromonas son patógenos entéricos.
El tratamiento debe basarse en el resultado de la
Este organismo posee varios factores potenciales
prueba de susceptibilidad. Los antibióticos más utiliza-
de virulencia, que incluyen la α y β hemolisinas, fimbrias
dos son: TMP/SMX, minocycline, doxycycline, ticarcilli-
de adherencia, enterotoxinas, proteasas y chitinasa. Las
clavulánico y cloranfenicol. Los aminoglicósidos, las
β-hemolisinas pueden ser citotóxicas a varias líneas celu-
cefalosporina y el carbapenems son inactivos. Entre las
lares. La enterotoxina causa acumulación de líquidos en
quinolonas, el ciprofloxacin junto con el sparfloxacin y el
las asas iliales de los conejos y aumenta el cAMP en el
levofloxacin tienen una buena actividad.
epitelio intestinal de los conejos, teniendo una reacción
cruzada inmunólogica con la toxina del cólera. La proteasa
Aeromonas/Plesiomonas
libera los péptidos y puede jugar papel en las manifesta-
Similar a los vibriones, la Aeromonas y las Plesio- ciones extraintestinales. Unas pocas cepas producen
monas son indígenas en el agua salada y en la estanca- Shigatoxina. No está bien claro cuál de los factores de
da; son más prevalentes en el verano cuando el agua virulencia define las cepas que causan infecciones. En la
está más caliente. Ambos organismos están asociados persona normal infectada, su suero promueve la fagocitosis
con las enfermedades diarreicas, pero en ocasiones con y la muerte intracelular de los bacilos. La falta de esta
severas enfermedades invasivas. acción en el suero está ligada con un pobre pronóstico.

Aeromonas MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Gastroenteritis. Es la manifestación más frecuente
CAUSA
sobretodo en el niño < 3 años. Algunos autores la colo-
Las aeromonas son miembros de la familia de los can como la 3ra. o 4ta. causa de las EDA en los niños.
Vibrionaceae, son bacilos gramnegativos, oxidasa po- Se aísla en el 2 al 10 % de los pacientes con diarrea y en
sitiva y anaerobios facultativos. Las especies más co- 1 al 5 % de los controles asintomáticos, en varios estu-
nocidas son: A. hidrófila, A. veronii y A. sobria. dios reportados.
Las especies de aeromonas infectan una gran va- La diarrea es acuosa y autolimitada, aunque la for-
riedad de animales de sangre fría y caliente. En los hu- ma disentérica con sangre y mucus se ha reportado. La
manos, la enfermedad está asociada con 3 síndromes diarrea suele acompañarse de fiebre en los niños.
diferentes. La gastroenteritis por A. hydrophila y A. veronii
• Gastroenteritis. tipo sobria tienden a ser agudas y autolimitadas, mien-
• Infecciones de la piel y tejidos blandos. tras que la 3ra. parte de las diarreas por A. cavilae son
• Septicemia. de evolución crónica o intermitente, que pueden durar
semanas.
Estas cepas de aeromonas se dividen en dos gru- Las complicaciones más frecuentes son; invagi-
pos mayores, los organismos sicrofílicos no movibles que nación intestinal, retardo en el crecimiento y desarrollo,
infectan animales de sangre fría, y los organismos movi- el síndrome urémico hemolítico y la bacteriemia.
bles mesofílicos que infectan a los humanos y otros ani- Piel y tejidos blandos. La A. hydrophila es la
males de sangre caliente. especie predominante en las lesiones de la piel y los te-
jidos blandos, con mayor incidencia en los meses de ve-
EPIDEMIOLOGÍA
rano. Los factores predisponentes son los traumas locales,
Las Aeromonas spp. son ubicuas. Se aíslan en exposición al agua contaminada fresca, lesiones en el
numerosos ambientes acuáticos incluyendo agua de pozo, curso de deportes acuáticos y el uso terapéutico de la
aguas albañales, agua fresca y en el agua salada. Tam- sanguijuela.
bién han sido aisladas en la carne roja, pollos, pescado, Las lesiones reportadas tienen un rango que va
vegetales y en la leche no pasteurizada. Muchas veces desde lesiones nodulares localizadas en la piel hasta las

1478 Tomo IV
formas severas del tipo de la fasciitis necrotizante y la facultativo. Es considerado un miembro de la familia
mionecrosis. de los Vibrionaceae, aunque estudios de las secuen-
La celulitis por las aeromonas es indistinguible de cias del rARN sugieren que está estrechamente rela-
las producidas por otros patógenos, pero debe cionado con las enterobacterias.
sospecharse en presencia de heridas en contacto con
EPIDEMIOLOGÍA
agua, sobretodo durante el verano. Las infecciones mix-
Habita en el intestino de varios animales de sangre
tas a otros microorganismos ocurren en el 80 % en los
fría y caliente incluyendo gatos, perros, puercos, vacas,
casos asociados con trauma.
pescados, camarones y lagartijas acuáticas. Ha sido ais-
Septicemia. La septicemia por las aeromonas tie-
lado en el agua fresca, cisternas, estanques y en el agua
ne una alta mortalidad (27 al 73 %). Está frecuentemen-
salada. La infección está asociada con el consumo de los
te asociada a una enfermedad de base como las
alimentos contaminados (ostra o mariscos) o por contac-
hepatobiliares y las afecciones malignas, pero puede estar
to con animales colonizados. La gastroenteritis es más
presente en los pacientes sanos. Puede asociarse con
común en las regiones tropicales o subtropicales de Áfri-
infecciones mixtas, como el síndrome bacteriémico
ca, Asia y Australia. Es muy rara en Europa y en Estados
polimicrobiano. Las aeromonas que con mayor frecuen-
Unidos.
cia se acompañan de bacteriemia son A. hydrophila y
A. veronii tipo sobria. PATOGENIA
Otras infecciones reportadas: endocarditis, menin- Evidencias epidemiológicas muestran que es un
gitis, osteomielitis, artritis séptica, endolftalmitis, infec- enterpatógeno, sin embargo, la diarrea no se presenta
ción urinaria, peritonitis y neumonía asociada al síndrome en voluntarios alimentados con P. shigelloides.
de ahogamiento incompleto. Se desconoce su mecanismo, pero se señala que
DIAGNÓSTICO puede producir diarrea secretoria e invasiva.
Estudios en vivo y en vitro muestran una
El aislamiento del organismo en las deposiciones o
patogenicidad potencial baja.
en un lugar del organismo normalmente estéril es funda-
mental para el diagnóstico. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El organismo se aísla raramente en los sitios esté- Su forma clínica fundamental es la gastroenteritis,
riles y requiere medios de cultivo selectivo o enriqueci- se caracteriza por una diarrea secretoria, pero oca-
do. Para su aislamiento en las heces fecales se emplean sionalmente produce un síndrome disenteriforme con
los métodos rutinarios como agar sangre y agar sangre y mucus donde se pueden visualizar por medio
MacConkey's, pero su cultivo puede incrementarse uti- del microscopio neutrófilos en las preparaciones de
lizando medios enriquecidos o selectivos como heces fecales. La sintomatología incluye fiebre, ce-
ampicilina-agar sangre o el MacConkey's-agar suple- faleas, calambres abdominales, vómitos y diarreas. Se
mentado con Tweeen 80 y la ampicilina. cura en 1 ó 2 semanas, pero se reportan casos con
TRATAMIENTO una duración de 4 o más semanas.
La gastroenteritis es autolimitada y por lo tanto no La infección extraintestinal se presenta en pacien-
están indicados los antimicrobianos. En los casos de tes con una enfermedad de base como: inmunodeficiencias,
diarreas prolongadas, en los síndromes disentéricos o en malignidad, anemia falciforme, cirrosis, e incluyen: endo-
pacientes con enfermedades asociadas con enfermeda- carditis, meningitis, osteomielitis, artritis séptica,
des hepatobiliares o inmunodeprimidos están indicados endolftalmitis, infecciones urinarias, peritonitis,
los antimicrobianos. seudoapendicitis, colitis seudomembranosa, colecistitis
En los pacientes septicémicos se recomiendan los y neumonía.
aminoglicósidos o las cefalosporinas de 3ra. generación. La sepsis de comienzo precoz neonatal y la me-
Otras opciones serían el imipemen, el cloranfenicol y el ningitis es muy rara y se acompaña de gran mortalidad
TMP-SMX. (88 %).
Las aeromonas son resistentes a la ampicilina. DIAGNÓSTICO
Es importante el antecedente de exposición a los
Plesiomonas shigelloides factores de riesgo y a la ingestión de agua o alimentos
Estos microorganismos causan gastroenteritis y contaminados. El diagnóstico se confirma con el aisla-
más raramente infecciones extraintestinales. Es un miento del germen en las heces fecales o en los líquidos
bacilo gramnegativo, oxidasa positiva, móvil, y anaerobio corporales estériles.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1479

 Estos gérmenes se cultivan en los medios de culti- los agentes citotóxicos y la enteritis nosocomial pueden crear
vo entéricos tradicionales, tales como MacConkey's SS, una vía que la pseudomona utiliza para diseminarse por vía
el medio Nektoen agar, o el medio de deoxycholate citrate linfática o por medio de la sangre.
agar. Es frecuente encontrar la presencia de leucocitos
PATOGENIA
en las heces fecales.
Estos gérmenes pueden ser sobrediagnosticados en Los requerimientos de oxígeno para crecer pueden
aquellos laboratorios que no realizan de rutina la prueba explicar la falta de invasividad de la pseudomona después
que esta ha colonizado, o aún infectando la piel.
de oxidasa.
La invasividad es mediada por los factores de viru-
TRATAMIENTO lencia del huésped. La pseudomona produce una
La gastroenteritis es frecuentemente autolimitada. endotoxina que es débil si se compara con la de otros
Los antibióticos se reservan para los casos de diarrea gérmenes gram negativos. También produce numero-
prolongada o con diarrea con sangre. El medicamento sas exotoxinas incluyendo la exotoxina A que causa
más usado es el TMP-SMX y las quinolonas. necrosis local y facilita la invasión sistemática de la bacte-
Las formas extraintestinales son tratadas con ria, y la exoenzima S que actúa como adhesina y toxina
celular. La pseudomona produce enfermedad en 3 es-
cefalosporinas de 3ra. generación, pero siempre utilizan-
tadios. La colonización y la unión bacteriana, son facili-
do la prueba de susceptibilidad. Son resistentes a la pe-
tadas por medio de las pilli o fimbras y por la adhesión
nicilina, estreptomicina y la azithromicina.
oportunista al epitelio dañado por una lesión previa o in-
Pseudomona aeruginosa fección. Un mucopolisacárido puede inhibir la fagocitosis,
mientras que las proteínas extracelulares, proteasas,
Es un bacilo gramnegativo, estrechamente aerobio. elastasas y las citoquinas (principalmente la leucocidina)
Se multiplica en los ambientes húmedos que contienen digieren las membranas celulares y el anticuerpo y pro-
mínimas cantidades de compuestos orgánicos, porque el ducen un aumento de la permeabilidad vascular capilar
puede usar cualquier curso de carbono. e inhibe la función de los leucocitos.
Las cepas de las muestras clínicas pueden produ- La diseminación o invasión de la sangre sigue a la
cir β-hemolisinas en agar sangre, más del 90 % de las extensión de la lesión del tejido dañado y es facilitada por
cepas producen un pigmento verde azulado (pus azul) al las propiedades antifagocíticas de la endotoxina, el
igual que fluoresceína que es amarillo verdoso y fluores- exopolisacárido mucoide y la disminución por las proteasas
cente. Estos pigmentos difunden y colorean el medio al- de la IgG.
rededor de las colonias. Las cepas de pseudomonas La respuesta del hospedero a la infección es por
pueden ser diferenciadas para estudios epidemiológicos medio de la producción de anticuerpos a la exotoxina del
por medio de fagos serológicos y los fragmentos de res- pseudomona (exotoxina A) y a los lipopolisacáridos.
tricción del genoma. El compromiso de los mecanismos de defensa del
EPIDEMIOLOGÍA hospedero debido a traumas, neutropenia, mucositis,
inmunosupresión, alteraciones del transporte mucociliar,
Las pseudomonas y otros gérmenes gramnegativos
explica el papel predominante de este organismo en las
penetran en el ambiente de los hospitales en la ropa, piel
infecciones oportunistas.
o zapatos del paciente o del personal del hospital, con
plantas o vegetales propias del hospital y en el aparato DIAGNÓSTICO
intestinal de los pacientes. Esta infección es raramente diagnosticada por la
La colonización de cualquier sustancia líquida o clínica. El diagnóstico depende del aislamiento del ger-
húmeda puede suceder; por ejemplo, el organismo pue- men en la sangre, LCR, orina, aspiración por aguja fina
de crecer en el agua destilada, en la cocina y en la la- del pulmón o del material purulento obtenido de la aspi-
vandería del hospital, en algunas soluciones antisépticas ración de abscesos subcutáneos o áreas de celulitis. Una
y en los equipos utilizados en la terapia respiratoria. excepción es la presencia de la ectima gangrenosa que
La colonización de la piel de los pacientes, la gar- es característico de la infección por las pseudomonas en
ganta, las deposiciones y la mucosa nasal es baja al ingre- la piel. Raramente lesiones de piel similares pueden se-
so en el hospital, pero aumenta a un valor de 50 a 70 % en guir a las septicemias por A. hydrophila y otros bacilos
los casos de estadía prolongada o el uso de antibióticos gram negativos y a la Aspergillus.
de amplio espectro, reduciendo la resistencia a la coloni-
zación y permitiéndole a la pseudomona del ambiente MANIFESTACIONES CLÍNICAS
poblar el aparato gastrointestinal. La rotura de la mucosa Infecciones de piel y tejidos blandos. Muchos
intestinal asociada a los medicamentos, especialmente patrones clínicos están relacionados con las infecciones

1480 Tomo IV
oportunistas, asociados con shunt o con el uso de encuentra en el 2 al 5 % de los hemocultivos positivos,
catéteres. La pseudomona puede ser introducida en una en las unidades de cuidados intensivos neonatales. Un
herida menor de una persona sana, y una celulitis o foco que precede a la infección es la conjuntivitis.
absceso localizado con exudado de color azul-verdoso Los lactantes mayores pueden presentar una sepsis
puede aparecer. Las características de las lesiones en la adquirida en la comunidad, pero es muy rara. Los casos
piel (ectima gangrenosa) bien por inoculación directa o reportados han sido precedidos por lesiones en la piel
secundaria a una septicemia, comienza con una mácula similares a la ectima, presencia de neutropenia por virus
de color rosada y progresa a nódulos hemorrágicos y transitorios y por el contacto prolongado con aguas con-
eventualmente se ulcera con un centro equimótico o taminadas en los baños.
gangrenoso, con formación de escaras y rodeado de una
aureola roja intensa. La pseudomona como infección nosocomial
Brotes de dermatitis e infecciones urinarias han sido (neumonía)
reportados en niños sanos, causados por la pseudomona, Aunque la pseudomona no es una causa significati-
después de baños en piscinas o tinas calientes familia- va de las neumonías adquiridas en la comunidad, sí es un
res. La enfermedad puede variar de unas pocas lesio- agente importante de neumonía nosocomial, especialmente
nes a una invasión extensa del tronco. En algunos niños, la asociada a la ventilación. El PA ha sido históricamente
a la lesión cutánea se le añaden fiebre, malestar, vómi- un contaminante de los ventiladores, tubos de conexión y
tos, dolor de garganta, conjuntivitis, rinitis y tumefacción humidificadores. En el momento actual es rara, pues la
de las manos. desinfección adecuada y el cambio rutinario de los equi-
Otras cepas de pseudomonas raramente causan pos prácticamente la ha reducido a niveles muy bajos.
enfermedad en los niños sanos, pero se han reportado, Independiente de esto, la colonización del aparato respi-
neumonías y abscesos debido a B. cepacia, otitis media ratorio y el gastrointestinal puede ser seguida por la
por P. putrefaciens y celulitis, septicemia y osteomielitis broncoaspiración de la pseudomona en las secreciones
por S. maltophilia. contaminadas y traer como resultado severa neumonía.
Quemaduras y heridas infectadas. La superficie Manifestaciones oportunistas
de las quemaduras y las heridas están frecuentemente po- • Endocarditis (tricúspides).
bladas por las pseudomonas y otros gérmenes gram nega- • Infecciones del SNC.
tivos. Esta colonización inicial con un número pequeño de • Otitis externa.
organismos adherentes es un requisito necesario para la • Otitis externa maligna.
enfermedad invasiva. La administración de antibióticos puede • Mastoiditis crónica.
disminuir la susceptibilidad de la flora microbiológica intes- • Keratitis.
tinal permitiendo que la pseudomona prospere. La multipli- • Endoftalmitis.
cación del organismo en los tejidos debilitados o asociados • Artritis séptica y osteomielitis.
con un uso prolongado de los catéteres i.v. o urinarios • Infecciones del aparato urinario.
aumenta el riesgo de la presencia de septicemia, un pro-
blema mayor en los pacientes quemados. TRATAMIENTO
Niños inmunocomprometidos. Los niños que pa- Las infecciones sistémicas por la pseudomona deben
decen de leucemia y otras enfermedades malignas debi- ser tratadas rápidamente, utilizando antibióticos suscepti-
litantes, sobre todo los que reciben tratamiento bles in vitro. La respuesta al tratamiento puede ser limitada
inmunosupresor y que están neutropénicos, son extraor- y el tratamiento prolongado puede ser necesario en los pa-
dinariamente susceptibles a la septicemia debido a la in- cientes inmunocomprometidos con formas invasivas.
vasión de la sangre por la pseudomona que lo está Las formas septicémicas y otras infecciones agre-
colonizando, usualmente en el aparato respiratorio o en sivas deben ser tratadas con 1 ó 2 antibióticos bacte-
el gastrointestinal. Los signos de sepsis se acompañan ricidas. Pocas evidencias indican que más de un agente
de vasculitis generalizada y lesiones necróticas y debe ser usado en pacientes con inmunidad normal y en
hemorrágicas pueden encontrarse en todos los órganos el tratamiento de las infecciones urinarias. Sin embargo,
incluyendo la piel, donde aparece como nódulos de color el tratamiento con dos drogas es frecuentemente usado
púrpura o áreas de equimosis que se vuelven gangrenosas basado en el efecto sinérgico, en los pacientes
(ectima gangrenosa). inmunodeprimidos o cuando la susceptibilidad del orga-
Celulitis perirrectal gangrenosa o hemorrágica, o nismo está en duda.
abscesos pueden ocurrir asociados con íleo e hipotensión. Los agentes simples apropiados son: ceftazidine ex-
Infección en los lactantes. Es una causa ocasio- tremadamente efectivo a la dosis de 150 a 250 mg/kg/24h
nal de bacteriemia nosocomial en los recién nacidos y se dividido cada 6 u 8h por vía i.v. Otros antibióticos serían

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1481

cefoperazone, ticarcillin-clavulanato, mezlocilin, azlocilin y en el aparato intestinal de los humanos y muchos anima-
piperacilin-tazobactan. La gentamicina u otro aminoglicósido les, mamíferos, reptiles, pájaros e insectos.
pueden ser añadidos por sus efectos sinérgicos. Se conocen más de 2 000 serotipos de salmonellas.
La carbenicillin, ticarcillin y la mezlocillin solos no Como otros miembros de las enterobacterias, las
son recomendables porque las cepas del organismo rá- salmonellas poseen antígenos somáticos (0) y flagelares
pidamente se hacen resistentes. (H). Otro antígeno es el polisacárido capsular de viru-
El mezlocillin o la piperacillin a la dosis de 300 a lencia (Vi) que se encuentra solamente en: Salmonella
450 mg/kg/24h, dividida en 3 ó 4 dosis son efectivos en typhi, S. parathyfi y S. dublín. Posee propiedades tóxi-
cepas susceptibles, cuando se combinan con los cas y es la responsable de la virulencia del germen.
aminoglicósidos. La clasificación de Kauffmann-White de uso fre-
Son también efectivos, el imipenem, el aztreonan, cuente se basa en los antígenos 0 y H. De esta forma,
la ciprofloxacin, pero deben ser usados con precaución los serotipos que causan infección en los humanos se
en los niños pequeños. agrupan en grupos que van de la A a la E. La S. typhi se
En pacientes con meningitis deben usarse el clasifica en el grupo D.
ceftazidine junto con la gentamicina, siempre por vía A pesar del gran número de cepas, el análisis de
intravenosa. Puede ser necesario utilizar la gentamicina
secuencias del ADN ha revelado que las salmonellas
por vía intratecal o intraventricular a la dosis de 1 a 2 mg
están tan estrechamente relacionadas que pertenecen a
una sola vez al día hasta que el LCR sea estéril, cuando
solo 2 especies, la S. entérica y la S. bongori. Estas
el tratamiento intravenoso falle, pero no debe hacerse
son subdivididas en 8 subespecies. De las cepas que
de rutina.
causan enfermedad en los animales de sangre caliente,
PRONÓSTICO el 99 % son miembros de la S. entérica subespecie 1.
Dependerá de la enfermedad asociada. En los pa- Estas cepas tan altamente relacionadas muestran gran
cientes con inmunodeficiencias severas, el pronóstico de variedad en sus preferencias de hospederos y en su
la sepsis es muy reservado, a no ser que factores como habilidad en causar enfermedades. Las enfermedades
la neutropenia o la hipogammaglobulinemia puedan ser que producen están en el rango de: portadores
revertidos. asintomáticos, gastroenteritis moderadas a bacteriemias
El pronóstico mejora en los casos en que se emplea y fiebre enteral. Cambios relativamente pequeños en su
el tratamiento combinado, cuando la puerta de entrada es genoma pueden resultar en cambios dramáticos en el
por vía urinaria, en ausencia de neutropenia o cuando se tropismo del huésped y en su virulencia (Cuadro 112.21).
recupera y en los casos con buen drenaje local.
El pronóstico del desarrollo normal es pobre en los Cuadro 112.21. Principales Salmonellas patógenas.
pocos casos que sobreviven a la meningitis por
pseudomonas. Grupo Tipo Patología principal

A S. paratyphoid A, B, C Fiebre paratyphica A, B, y C

Salmonella
Las infecciones producidas por las enterobacterias B S. schottmuelleri.
del género Salmonella, tienen un carácter universal, pre- S.typhimurium Enteritis
S. heidelberg
sentando un franco predominio en los países subdesa-
S.brandenburg
rrollados, donde la higiene de los alimentos y del agua es
muy deficiente. La presentación clínica más frecuente C S. hirschfeldii
es la gastroenteritis aguda, que puede curar espontá- S. cholerasuis
neamente, pero también puede complicarse con S. montevideo Enteritis
bacteriemia e infecciones extraintestinales sobre todo S. newport
en los pacientes inmunocomprometidos. S. oslo
S. orannienburg
CAUSA
D S. typhi Fiebre tifoidea
Las salmonellas son gérmenes gramnegativos que
S. enteritides
pertenecen a la familia de las Enterobacteriaceae, es- S. sendai Enteritis
tán relacionadas con la E. coli y las Shigellas. Son ba- S. dublin
cilos movibles gracias a una serie de cilios, carecen de S. gallinarum
cápsula y esporas. Son anaerobios facultativos y se
cultivan fácilmente en los medios rutinarios. Colonizan E S. anatum Enteritis

1482 Tomo IV
EPIDEMIOLOGÍA saneamientos ineficientes y a la transmisión fecal-oral
El primer reservorio de la S. no tíficas son los ani- directa por la mala higiene personal, especialmente en
males incluyendo: aves de corral, animales de granja, los países en vías de desarrollo.
reptiles y mascotas. El mayor vehículo de transmisión Puede haber una transmisión congénita de la in-
son los alimentos de origen animal incluyendo el pollo, fección al feto por vía tranplacentaria de una madre
carne roja, huevos, leche no pasteurizada y otros. Tam- bacteriemia; también es posible la transmisión intraparto,
bién han sido implicados las frutas, vegetales y el arroz. o por vía fecal-oral a partir de una madre portadora.
Estos alimentos son contaminados por el contacto con
FISIOPATOLOGÍA
productos animales o infección humana. El huevo se
contamina cuando la gallina ponedora come alimentos La patogenia explica algunas de las manifestacio-
contaminados con heces de ratones. La bacteria tam- nes clínicas que resultan de la invasión directa a los
bién es capaz de colonizar el aparato intestinal de los linfáticos y al torrente sanguíneo para llegar a los órga-
pollos infectando los oviductos de por vida probablemente nos estériles.
invadiendo el torrente sanguíneo y viajando hacia el La aparición de la enfermedad después de la in-
aparato reproductivo. Los gérmenes se transmiten a los fección por la salmonella, depende del tamaño de la ino-
huevos en formación antes que la cáscara se deposite. culación, de la virulencia del germen y de los mecanismos
La cáscara y la yema pueden ser contaminadas, por lo de defensa del huésped.
que el lavado de la cáscara no es efectivo en prevenir la Las salmonellas al llegar al estómago se encuentran
transmisión si la yema no es cocinada. con la primera barrera protectora, el pH ácido del estó-
La edad específica del ataque de la infección por mago, que inhibe la multiplicación y mueren cuando el pH
salmonellas es mayor en los niños menores de 5 años y llega a un valor de 2. La presencia de aclorhidria, vacia-
en los mayores de 70 años de edad y la edad pico es en miento gástrico rápido o una ingestión grande de gérme-
los menores de un año. nes le permite a la salmonella llegar al intestino delgado.
Las formas invasivas y la mayor mortalidad está Los recién nacidos y los lactantes al presentar un pH áci-
en los lactantes, los ancianos y los pacientes con enfer- do en los niveles de la hipoclorhidia, asociados con un
medades crónicas principalmente las hemoglobinopatías, vaciamiento rápido, se hacen vulnerables a la infección.
las neoplasias, el SIDA y otras condiciones asociadas Al nivel del intestino delgado la carga de los gér-
con la inmunosupresión. menes debe competir con la flora bacteriana para poder
El riesgo de transmisión está asociado con la dura- multiplicarse y causar la enfermedad. La disminución
ción de la excreción fecal que ocurre en un período va- de la motilidad intestinal, aumenta el tiempo de contacto
riable. El 45 % de los niños menores de 5 años eliminan de la salmonella con la mucosa intestinal, favoreciendo
la salmonella por las heces fecales durante 12 semanas la infección. La administración de medicamentos
después de la infección; en los niños mayores y los adul- antimicrobianos o inhibidores de la motilidad intestinal
tos es del 5 %. La administración de antimicrobianos favorecen la infección.
puede prolongar la excreción. Aproximadamente el 1 % Después de la multiplicación del germen en la luz
de los pacientes continúa eliminando el germen por más intestinal la salmonela desarrolla una vía para penetrar
de un año. en la mucosa, especialmente en el íleon distal y el colon
Los serotipos S. enteritides, S. typhimurium y S. proximal. Las Salmonellas específicamente invaden las
heidelberg son los responsables de la mayoría de los células de las mucosas que cubren las placas de Peyer's
casos de salmonellosis humana. conocidas como células M. La función de estas células
Algunos serotipos como la S. enteritides tienen en el intestino es la de mantener una vigilancia
reservorios animales específicos (aves de corral). A di- inmunológica por muestreo del contenido intestinal. La
ferencia de la S. typhi, la infección por salmonellas no salmonela en la luz intestinal interactúa directamente con
typhi por medio del agua contaminada es relativamente ellas inyectándole proteínas bacterianas para inducir su
infrecuente. captación y cruzar la capa epitelial. Cuando en el epite-
Debido a que los humanos son los únicos reservorios lio se detecta la bacteria, es ingerida rápidamente por
naturales de la S. typhi, se necesita un contacto directo los macrófagos. Dentro de la vacuola fagocítica, la bac-
o indirecto con una persona enferma o portadora para teria inyecta moléculas efectoras en el citoplasma indu-
que se produzca la infección; su forma más frecuente ciendo la muerte de los macrófagos. La salmonela es
de transmisión es la ingestión de alimentos o agua con- liberada y reingerida por nuevos macrófagos reclutados
taminada por las heces fecales humanas. Los brotes se de la placa de Peyer's inflamada. Los macrófagos in-
producen por medio de aguas contaminadas debido a fectados transportan las salmonelas viables por la vía

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1483

linfática y sanguínea hacia los ganglios linfáticos escalofríos y síndrome de respuesta inflamatoria
mesentéricos, hígado y bazo donde el ciclo de replicación sistémica. Sin embargo, se han reportado en los recién
continúa resultando en una fiebre enteral sintomática. nacidos bacteriemias afebriles con buen estado gene-
Para muchas bacterias que causan bacteriemia en ral. La bacteriemia recurrente por salmonela es uno de
humanos, la entrada en el torrente sanguíneo significa los criterios de diagnóstico de SIDA según la clasifica-
una muerte final para el germen, porque ellos o bien ción de casos de la CDC.
perecen o matan al huésped sin transmisión afortunada. Infecciones focales. Una vez en la sangre, las
Las salmonelas toman ventaja de su habilidad de salmonelas tienen la propiedad de metastizar y producir
supervivir dentro de los compartimientos estériles de su una infección focal supurativa en cualquier órgano,
hospedero y de ser capaces de pasar a la luz intestinal y
sobretodo en los que están previamente afectados. La
transmitirse otra vez a un nuevo hospedero.
salmonela es causa de osteomielitis en niños con
Las formas septicémicas son patrimonio casi ex-
clusivo de los recién nacidos, de los lactantes <3 meses hemoglobinopatía S, como en lugares que hayan sufrido
y de los inmunocomprometidos. En estos casos, las un traumatismo o presenten una prótesis.
salmonellas invaden los linfáticos, posteriormente a la Pueden presentarse artritis reactivas por salmonela,
sangre con instalación de la bacteriemia, con posibles sobre todo en aquellos niños portadores del antígeno
lesiones metastásicas en diversos órganos (meninges, HLA-B27.
huesos, hígado, pulmón, etc.). La meningitis es propia de los lactantes, con rápido
La Salmonella typhi produce una septicemia ca- deterioro de las funciones neurológicas con secuelas im-
racterizada patogénicamente por una afectación inten- portantes y mortalidad elevada (50 %) a pesar de un
sa de las placas de Peyer´s y los ganglios mesentéricos, tratamiento correcto. A veces se presenta como infec-
y un síndrome neurológico conocido como tifico. Las ción oportunista en los pacientes VIHpositivos con una
hemorragias y las perforaciones son excepcionales en mortalidad superior al 50 % con recidivas y formación
los niños.
de abscesos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS La presencia de bacteriemia persistente sugiere
Las Salmonellas no typhoideas causan: endocarditis, arteritis o aneurisma infectado. Las
• Estado de portador asintomático. salmonelas más frecuentes capaces de producir for-
• Gastroenteritis. mas focales son las S. typhimurium y S. cholerasuis.
• Bacteriemia.
• Infecciones focales (meningitis/osteomielitis).
Fiebre tifoidea
Gastroenteritis. La más frecuente de estas formas La fiebre tifoidea se estima que causó 21,6 millones
clínicas, es la gastroenteritis aguda; las cepas responsa- de casos y 216 500 muertes al nivel mundial en 2000;
bles más frecuentes son: S. typhimurium, S. cholerasuis afectó a todas las edades. Se reporta que por cada 4 ca-
y S. enteritides. Estos gérmenes penetran en el organis- sos de fiebre tifoidea (FT), hay un caso de fiebre paratífica.
mo por medio de la ingestión de alimentos contaminados, Es un motivo de preocupación la emergencia global de
manipulados por portadores sanos. Las manifestaciones cepas resistentes a múltiples drogas con susceptibilidad
clínicas pueden simular una intoxicación alimenticia y co- reducida a las quinolonas. La FT es una infección sistémica
mienzan entre las 12 a 72h después del contagio, con afec- causada por S. enterica serotipo typhi (S. thyfi). Una
tación del estado general, fiebre elevada, dolores de tipo enfermedad similar, pero menos severa es causada por la
cólico y diarreas. Las deposiciones son frecuentes, acuo- S. parathyfi A, B y alguna veces C. La incidencia de la
sas, pero también pueden contener muco, pus y sangre, FT ha declinado con el mejoramiento del abasto de agua
dando lugar al síndrome disenteriforme. clara con buenos sistemas de acueductos.
En los lactantes es posible que la infección se pre-
CAUSA
sente como un cuadro dispéptico ligero o con una ente-
ritis con deposiciones mucopiosanguinolentas imposible El germen pertenece a la familia de las Enterobac-
de diferenciar de otras enteritis de variada causa. teriaciae. Muchas cepas tienen una cápsula de polisa-
Con menos frecuencia se presentan formas cáridos (Vi) que está asociada con la contagiosidad y la
invasivas con síntomas de deshidratación, acompañadas virulencia, pero cepas Vi negativas también pueden cau-
de sepsis y manifestaciones metastásicas a distancia. sar la enfermedad.
Bacteriemia. Se presenta en el 1 al 5 % de las Todos los tipos de S. enterica tienen dos grandes
gastroenteritis por S. no typhi. Se asocia con fiebre, agrupamientos de genes conocidos como ínsulas

1484 Tomo IV
patogénicas de las salmonelas (SPI-1 y SPI-2), que fa- en proporción con la extensión de la multiplicación
cilitan la invasión y supervivencia de la salmonela fuera bacteriana. La bronquitis es común, y la infección tam-
de la célula huésped. El genoma de la ST también con- bién puede presentarse en forma de abscesos localiza-
tiene SPI-7, que tiene genes que codifican la producción dos, neumonía, artritis séptica, osteomielitis, pielonefritis
del polisacárido Vi al igual que otros genes de funciones endoftalmitis y meningitis.
desconocidas. Hay más de 200 seudogenes que han La invasión del torrente circulatorio es necesaria
sido inactivados por mutaciones puntuales simples, de para producir la FT. El tamaño de la carga de bacte-
ellos 145 están presentes como genes activos en la S. rias ingerida para causar la infección está entre 1 000
typhimurium. Esta salmonela causa diferentes enfer- y 1 000 000 de organismos administrados por vía oral.
medades y tiene un mayor rango que la S. thyfi. Después de la unión a las microvellosidades de los
El análisis del genoma de la S. parathyfi A indica bordes en cepillo de las células epiteliales en el íleo, la
que es similar al de la S. thyfi, pero con un origen evolu- bacteria invade el epitelio intestinal aparentemente por
tivo más reciente; tiene 173 pseudogenes en compara- medio de unas células especializadas conocidas como
ción con los 210 de la S. thyfi. células M sobre las placas de Peyer's, a través de los
enterocitos o por vía paracelular. La bacteria se adhiere a
TRANSMISIÓN Y FACTORES DE RIESGO
la mucosa del intestino en el íleo terminal por medio de un
Los seres humanos son los únicos hospederos y receptor epitelial (la proteína reguladora de la conducción
reservorios de la ST. El germen puede supervivir en transmembrana de la fibrosis quística). El primer paso sería
aguas estancadas, piscinas, agua de mar y por meses en la inducción a las células epiteliales a aumentar los niveles
huevos contaminados y ostras congeladas. La infección del receptor con aumento de la ingestión bacteriana y la
se trasmite por la ingestión de alimentos o agua conta- translocación submucosa. El microorganismo es transpor-
minada con heces fecales. tado a los ganglios intestinales donde se multiplica dentro
Los factores de riesgo son el consumo de agua con-
de las células mononucleares. Los macrófagos incapaces
taminada, helados o el consumo de alimentos ofertados
de destruir el bacilo al inicio del proceso, transportan el
en las calles, frutas crudas y vegetales cultivados en te-
germen a los ganglios mesentéricos. De esta forma, el
rrenos fertilizados con agua de albañal. Otros factores
microorganismo llega a la sangre por medio del conducto
serían historia de contactos con pacientes antes de mani-
torácico, causando una bacteriemia transitoria. Los
festar la enfermedad, el no uso de jabón en el lavado de
microorganismos circulantes llegan al SRE en el hígado,
manos y evidencias de infecciones por el Helicobacter
pylori (HP) previas al reducir el pH gástrico. bazo y la médula ósea u otros órganos dentro de las pri-
Estudios realizados en Vietnam dan un importante meras 24h donde supervive y replica en las células
papel de los genes ligados al HLA en gobernar la sus- mononucleares. Después de la proliferación en el SRE
ceptibilidad o resistencia a la FT. ocurre la bacteriemia secundaria marcando el inicio de la
enfermedad clínica (después de un período de incubación
FISIOPATOLOGÍA de 8 a 14 días). La salmonela persiste en pequeño núme-
En los niños pequeños los cambios morfológicos ro, principalmente en los macrófagos, en los ganglios
de la enfermedad por la ST son menos prominentes que mesentéricos y/o en el bazo. La vesícula es particular-
en los niños mayores y los adultos. La hiperplasia de la mente susceptible a ser infectada. La multiplicación local
placa de Peyer's, con necrosis y eliminación del reves- en la pared de la vesícula produce gran número de
timiento epitelial producen úlceras que sangran en oca- salmonellas que llegan al intestino por medio de la bilis.
siones (úlcera típica). La mucosa y el tejido linfoide del En la virulencia del germen hay que tener presen-
tracto intestinal está severamente inflamada y necrótica. te varios factores. La invasión de las placas de Peyer's
La ulceración cura sin dejar secuela, por lo que la este- es codificada por genes estrechamente relacionados a
nosis o la obstrucción intestinal virtualmente nunca su- los genes de invasión de la Shigella spp, y la E. coli
ceden después de la FT. La lesión inflamatoria puede enteroinvasiva. Sin embargo, la ST procesa un número
ocasionalmente penetrar la muscularis y la serosa del adicional de genes que no están presentes en la
intestino y producir perforaciones. Los ganglios shigellas, que son los responsables del cuadro de la FT.
mesentéricos, el hígado y el bazo están hiperémicos y El antígeno capsular V1 de la ST interfiere con la
generalmente revelan áreas de necrosis focal. La fagocitosis, previendo la unión del C3 a la superficie de
hiperplasia del SRE con proliferación de células la bacteria. La habilidad de la ST de vivir dentro de los
mononucleares es el hallazgo predominante. Una res- macrófagos después de la fagocitosis es un importante
puesta mononuclear puede ser identificada en la médula rasgo de virulencia codificado por el gen (phoP regulon)
ósea en asociación con áreas de necrosis focal. La in- y puede estar relacionado con los efectos metabólicos
fección de la vesícula es focal, modesta e inconstante, de la célula huésped.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1485

 La endotoxina circulante, un lipopolisacárido com- piel. En estas lesiones están presentes las salmonellas
ponente de la pared bacteriana se piensa que causa la en el 60 % de los casos.
fiebre prolongada presente en estos pacientes así como El estreñimiento es frecuente, pero pueden presen-
los síntomas tóxicos, aunque su nivel en los pacientes tarse diarreas con deposiciones en puré de guisante.
sintomáticos es muy bajo. Si no se presentan complicaciones, las manifesta-
Alternativamente la endotoxina induce la producción ciones clínicas regresan gradualmente entre 2 y 4 se-
de citoquinas por los macrófagos y pueden causar los sín- manas, pero el malestar general y la letargia pueden
tomas sistémicos. La presencia ocasional de diarrea, puede permanecer durante 1 a 2 meses.
ser explicada por una toxina relacionada con la toxina del
COMPLICACIONES
cólera y de la enterotoxina termolábil de la E. coli.
La inmunidad celular es fundamental para la pro- Son las mismas complicaciones señaladas en las
tección del organismo contra la FT, una disminución en formas septicémicas y/o locales de las S, no typhicas.
La hemorragia y la perforación intestinal son excepcio-
el número de los linfocitos T están presentes en los pa-
nales en los niños. Puede identificarse en las formas
cientes que están críticamente afectados por la FT.
severas la presencia de una CID.
Los portadores del microorganismo tienen altera-
Fiebres paratificas A-B- C. Son producidas por la
ciones en la reactividad a los antígenos de la ST median-
S. paratyphi A, B, y C y son las menos frecuentes de la
te la prueba de inhibición de la migración de los
ST. Su cuadro clínico es similar al de la FT, pero menos
leucocitos. En los portadores, un gran número de baci- severo y de menos duración y complicaciones.
los virulentos pasa al intestino diariamente y son Lactantes y niños menores de 5 años. En este
excretados en las deposiciones sin penetrar en el epite- grupo de edad la FT es muy rara. Puede presentarse
lio del huésped. un cuadro clínico simulando un síndrome viral. La dia-
MANIFESTACIONES CLÍNICAS rrea es más frecuente que en los niños mayores, simu-
Las infecciones asintomáticas son comunes del lando el diagnóstico de una gastroenteritis aguda. A
1 al 5 % de la población en los países subdesarrollados, veces se presenta como una infección de las vías res-
piratorias inferiores.
aunque sean portadores. Durante los brotes más del 50 %
Recién nacidos. Además de capacidad para produ-
de los infectados permanecen asintomáticos
cir abortos y partos prematuros, al final de la gestación puede
Escolares y adolescentes. El cuadro clínico cursa
transmitirse verticalmente de la madre al hijo. La FT se
en forma más leve que en los adultos. El inicio es insi-
inicia en los 3 primeros días después del parto con síntomas
dioso, a los 2 ó 3 días se inician los síntomas: fiebre,
y signos digestivos principalmente, fiebre a veces de 400C
malestar general, anorexia, mialgias y dolor abdominal.
y en ocasiones convulsiones. En el examen físico se pre-
La fiebre aumenta progresivamente hasta llegar a su
sentan, hepatomegalia, pérdida de peso e ictericia.
valor más alto (39 a 400C) al cabo de 7 días, permane-
ciendo elevada durante 3 a 4 semanas. DIAGNÓSTICO
Durante la 2da. semana de la enfermedad los sínto- El diagnóstico se realiza por el aislamiento de las
mas se intensifican, existe fiebre elevada mantenida y la salmonellas en los hemocultivos, coprocultivos,
anorexia, la tos y los síntomas abdominales se incrementan. urocultivos y cultivos del material obtenido de los sitios
El paciente se presenta como aletargado y desorientado y locales de infección. El cultivo de médula ósea es positi-
en algunos casos se presentan delirios y estupor. vo en el 80 al 95 %. Usando los medios de cultivos
Al examen físico son frecuentes la hepatomegalia, estándar la salmonela se aísla en el 30 al 90 % de los
la esplenomegalia y la distensión abdominal con dolor pacientes. La sensibilidad disminuye cuando aumenta la
difuso a la palpación. En el aparato circulatorio de ob- duración de la fiebre, Son necesarios en los niños por lo
serva bradicardia relativa desproporcionada a los valo- menos 2,4 mL, pues tienen una gran concentración de
res de la temperatura. En el aparato respiratorio pueden bacterias en sangre. El aislamiento de la ST en las he-
escucharse estertores roncos o signos de bronquitis. ces fecales es insuficiente para el diagnóstico, pero es
En el 50 % de los pacientes se presenta un exan- confirmatorio del estado de portador.
tema maculoso (roseola) o maculopapulosa, hacia el La prueba de Widal (aglutininas febriles) puede
7mo. o 10mo. día. Las lesiones son pocas, eritematosas, sugerir un diagnóstico por la ST, pero debido al resulta-
de 1 a 5 mm de diámetro, discretamente elevadas y do falsopositivo y falsonegativo no es recomendable.
blanquean a la presión. Aparecen en formas de brotes Se encuentra en período de evaluación el uso de son-
en la parte inferior del tórax y el abdomen y duran 2 ó das de ADN y los anticuerpos monoclonales contra los
3 días y al curarse dejan un ligero tono marrón en la antígenos proteicos.

1486 Tomo IV
Condiciones que aumentan los riesgos de presentar Los estados de portador crónicos (un año o más)
bacteriemia durante el curso de una gastroenteritis por la ST pueden ser erradicados en algunos casos con
por salmonella. altas dosis de ampicilina parenteral o altas dosis de
• Neonatos y lactantes < 3 meses amoxicilina oral combinada con probeneciida, La
• Inmunodeficiencias primarias o secundarias. ciprofloxacilina es la droga recomendada en los mayo-
• Tratamiento con inmunodepresores y esteroides. res de 8 años.
• Anemias hemolíticas sobretodo anemia drepanocítica Los esteroides están indicados en pacientes con
y malaria. FT severa que se caracteriza por delirio, obnubilación,
• Vasculitis. estupor, coma y shock. Esta debe ser reservada para
• Enfermedad inflamatoria intestinal. los pacientes críticamente enfermos en que la regresión
• Gastrectomía y gastroenterostomía. de las manifestaciones de toxemia puede ser una medi-
• Alteración de la motilidad intestinal. da salvadora. La dosis indicada seria: dexametasona a
• Aclorhidria y el uso de los antiácidos. la dosis inicial de 3 mg/kg/ vía i.v., seguido de 1 mg/kg/6h
por un curso total de 48h.
• Schistosomiasis.
Algunos autores consideran a las fluoroquinolonas
• Malnutrición.
(ciprofloxacina, ofloxacina y pefloxacins) como las dro-
TRATAMIENTO gas más efectivas en el tratamiento de la FT, en caso de
El tratamiento antimicrobiano no está indicado en los gérmenes no resistentes con un porcentaje de curación
pacientes con gastroenteritis no complicada (invasiva), cau- del 98 % y con una recurrencia o estado de portador del
sada por especies de S. no typhicas, pues el tratamiento 2 %. El cloranfenicol, que es el medicamento tradicio-
no acorta la duración de la enfermedad. Aunque sin bene- nal, es menos efectivo que las quinolonas aún en pa-
ficios probados, algunos recomiendan el empleo de terapia cientes en los cuales el germen es sensible.
antimicrobiana en la gastroenteritis por salmonella en los Portadores crónicos. Muchos portadores (defini-
pacientes con riesgo de enfermedad invasiva. dos como individuos que excretan la ST en las heces
En los pacientes con tratamiento indicado, frente a fecales u orina por más de un año) sin litiasis vesicular
cepas sensibles, los antimicrobianos recomendados son: deben ser tratados por medio de un curso largo con
ampicilina, TMP-SMX, cefotaxime o ceftriazone. Tam-
antimicrobianos. El 80 % de los portadores pueden ser
bién son efectivas las quinolonas (ciprofloxacina u
curados con la ciprofloxacina (750 mg dos veces al día
ofloxacin).
durante 28 días en los adultos). En pacientes con litiasis
Las infecciones por S. typhimurium tienen resis-
tencia aumentada a la ampicilina, cloranfenicol, debe añadirse la colecistectomia. Estos pacientes deben
estreptomicina, sulfonamidas y tetraciclina. ser excluidos de cualquier actividad relacionada con los
En las formas invasivas de la salmonellosis, las dro- alimentos.
gas de elección serían: ampicilina, amoxicilina, cefotaxina, MEDIDAS DE CONTROL
ceftriaxone, cloranfenicol, TMP-SMX o las fluroqui- Deben establecerse todas las medidas de control
nolonas; la de elección es la susceptible a los microorga- recomendadas. Las más importantes son:
nismos utilizando la prueba de susceptibilidad mínima.
• Métodos sanitarios adecuados para el procesamien-
En presencia de S. typhi susceptibles, la adminis-
to y preparación de los alimentos.
tración de un curso de 14 días de ampicilina, cloranfenicol
• Suministro sanitario con cloración del agua para con-
o TMP-SMX, está indicado. Debe emplearse la vía
parenteral. Algunos pacientes requieren mayor tiempo sumo humano.
de tratamiento y las recaídas son frecuentes después • Lavado adecuado de las manos según las normas
de completar el tratamiento. establecidas.
Los pacientes con formas invasivas por la ST que • Disposición adecuada de residuales y aguas albañales.
son inmunodeprimidos, sin localización como la fiebre • Exclusión de las personas infectadas en la manipula-
entérica (bacteriemia), también deben recibir un trata- ción de los alimentos.
miento de 14 días. En aquellos con infecciones localiza- • Los alimentos de origen animal y los huevos deben
das como; osteomielitis, abscesos, meningitis, y pacientes ser bien cocinados. Los huevos crudos y los alimen-
VIHpositivos y bacteriemia, deben ser tratados durante tos que lo contienen no deben ser ingeridos.
4 a 6 semanas, para prevenir las recaídas. En los casos • Toda persona previamente infectada con la ST debe
de meningitis por salmonellas está indicado el tratamien- ser excluida de la atención a los niños hasta que pre-
to con ceftriaxone o cefotaxina por 4 semanas o más. sente 3 coprocultivos consecutivos negativos.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1487

 Vacunación. La resistencia a la infección por la contaminada, alimentos, contacto con objetos contami-
ST se incrementa con la vacunación, pero el grado de nados y por el sexo anal.
protección de las vacunas disponibles es limitado y su Aunque la infección puede producirse a cualquier
acción puede ser superada cuando la carga de gérme- edad, es más frecuente entre el 2do. o 3er. año de vida.
nes de la inoculación es grande. La infección en los primeros 6 meses de vida es rara sin
Hasta el momento se dispone de 3 tipos de vacu- que se conozcan bien los motivos. La lactancia materna
nas para la población civil y una 4ta. vacuna inactivada pudiera ser una explicación.
con acetona de uso parenteral disponible para uso mili- La mosca casera es un vector que transporta físi-
tar en el EU. camente las heces fecales infectadas. El estadio de por-
La eficacia de las 3 vacunas disponibles varía en- tador convaleciente usualmente cesa a las 4 semanas
tre 17 y 66 %. Las más usadas son la vacuna Ty21a oral del inicio de la enfermedad aún sin tratamiento
y la ViCPS de uso parenteral. antimicrobiano. Un estado de portador de más de un
En nuestro país la vacunación se realiza de acuer- año es raro.
do con el Programa Nacional de Inmunización de la for- El período de incubación varía entre 1 a 7 días,
ma siguiente: típicamente entre 2 y 4 días.
Vacuna antitífica: 5to. grado (9 a 10 años): 1ra. y
2da. dosis: 0,5 mL, subcutánea. 8vo. grado (12 a 13 años) FISIOPATOLOGÍA

reactivación: 0,5 mL, subcutánea. La virulencia de todas las shigellas está basada en
su habilidad para invadir la célula epitelial del colon. Al
igual que las salmonelas, penetra a través de la barrera
Shigellas epitelial induciendo su captación dentro de las células
CAUSA
especializadas (las células M). Las funciones de estas
células son las de mantener una vigilancia inmunológica
Las shigellas son bacilos gramnegativos, no movi-
que les permite muestrear el contenido intestinal. Las
bles, miembros de la familia de las Enterobacteriaceae.
shigellas en la luz intestinal interactúan directamente con
Está estrechamente relacionada con la E. coli. En con-
las células M infectándolas por medio de una
traste con la ECEH que coloniza en animales, los huma-
microjeringuilla (sistema de secreción tipo-3) proteínas
nos son el único reservorio de las shigellas. Cuatro
bacterianas para inducir su captación y cruzar la capa
especies de shigellas son patógenas con más de 40
serotipos identificados. La Shigella sonnei (serogrupo D) epitelial. Cuando en el epitelio se detecta la bacteria, es
que es la responsable de la mayoría de las infecciones, ingerida por los macrófagos dentro de la vacuola
la Shigella flexneri (serogrupo B), la Shigella fagocítica. La bacteria inyecta moléculas efectoras en
dysenteriae (serotipo A) y la Shigella boydii, el citoplasma induciendo la muerte de los macrófagos.
(serogrupo C) menos frecuente. El grupo A tiene 13 Las shigellas son liberadas y reingeridas por nuevos
serotipos, el grupo B tiene 6 serotipos y 15 subserotipos, macrófagos reclutados de las placas de Peyer's infla-
el grupo C tiene 18 serotipos y el grupo D uno solo. mada. Los macrófagos infectados transportan las
La carga bacteriana necesaria para causar enfer- shigellas viables por vía linfática y sanguínea hacia los
medad es muy pequeña (10 a 100 organismos). La trans- ganglios linfáticos mesentéricos, el hígado y el bazo don-
misión por vectores (mosca doméstica) aumenta su riesgo de continúa su ciclo de replicación resultando en una
epidémico. infección enteral.
La Shigatoxina es una exotoxina potente inhibidora
EPIDEMIOLOGÍA de la síntesis proteica que es producida en cantidades
Las heces fecales de los seres humanos infecta- significativas por la S. dysenteriae serotipo 1 y algunas
dos son la fuente de infección. No se conoce ningún E. coli (E. coli productor de la toxina Shiga, ECPS-1) y
reservorio animal. Los factores predisponentes más des- más raramente por otras cepas.
tacados serían el hacinamiento de las viviendas, pobres La fase de diarrea acuosa en las shigellas puede
condiciones higiénicas, grupos cerrados de población, ser causada por las enterotoxinas.
deficiente ambiente sanitario, etc. Las shigellas requieren poca carga de micro-
Debido a que la transmisión de las shigellas puede organismos para producir la infección. La ingestión de
ocurrir después de la ingestión de una pequeña carga de solamente 10 S. dysenteriae serotipo 1 puede causar
gérmenes, la transmisión fecal-oral de persona a perso- disentería en algunos individuos susceptibles. Esto con-
na es la forma más común de adquirir la infección por trasta con organismos tales como el Vibrio cholerae que
los niños. Otro modo de transmisión es: ingestión de agua requiere la ingestión de grandes cantidades 10/8 a 10/10

1488 Tomo IV
de organismos para producir la infección. El efecto del Complicaciones. En las infecciones por las shigellas
inóculo explica la transmisión fácil de persona a persona se presentan un grupo de complicaciones no frecuentes,
de la shigella en contraste con la transmisión del V. pero sí muy importantes desde el punto de vista pronóstico:
cholerae. • Artritis reactiva (síndrome de Reiter) después de la
Los cambios patológicos de las shigelosis tienen lu- infección por S. flexneri.
gar principalmente en el colon (su órgano diana). Los cam- • Síndrome urémico hemolítico después de la infección
bios más intensos están en el colon distal, aunque una de S. dysenteriae tipo-1.
pancolitis pueden presentarse. Estos cambios son: edema • Perforación del colon.
marcado de la mucosa (local o difuso), ulceraciones, mu- • Encefalopatía tóxica (síndrome de Ekiri). Se trata de
cosa friable, sangramiento y exudado. El examen micros- un síndrome de toxicidad extrema, convulsiones,
cópico muestra ulceraciones, pseudomembrana, células hiperpirexia y cefalea seguida de edema cerebral y
epiteliales muertas, infiltración de polinucleares extendién- un curso rápido mortal.
dose de la mucosa a la muscularis mucosae, células
mononucleares y edema submucoso. Cómo las infecciones por la Shigella dysenteriae
Inmunidad. En ella intervienen la inmunoglobulina tipo-1 (bacilo Shiga) y la E. coli 0157-H7 se compli-
A secretora y los anticuerpos séricos específicos que can con el síndrome urémico- hemolítico (SUH):
se desarrollan días o semanas después del inicio de la El SUH es definido como una combinación de una
infección. Se han identificas anticuerpos antipolisacá- anemia hemolítica microangiopática con un grado varia-
ridos y antivirulencia (plasmidos específicos). ble de trombocitopenia y falla renal.
La protección es específica para los distintos El SUH ha sido caracterizado bien por una forma
serotipos de las shigellas. epidémica/endémica (prodrómica) y por una forma es-
La inducción de múltiples citoquinas, una respues- porádica (no-prodrómica). El tipo epidémico es el más
ta apresurada inflamatoria es seguida de la curación. frecuente y se asocia o acompaña de una enteritis como
El interferón gamma producido por las células NK pródromo (D+ SUH) y el tipo esporádico sin pródromo
es importante en la resistencia. (D-SUH) (Cuadro 112.22).
La E. coli 0157-H7 y la Shigella dysenteriae tipo-
MANIFESTACIONES CLÍNICAS 1, al unirse estrechamente a las células epiteliales pro-
Las propiedades invasivas de la shigella hacen que mueven la liberación de una toxina llamada verotoxina
pequeñas cantidades del germen se diseminen rápida- (VT) que ataca la mucosa del intestino a donde son trans-
mente por la mucosa. portadas por las células epiteliales, pasando del ápice a
En los casos leves o moderados los pacientes pre- la superficie basolateral por medio de la transitosis. Una
sentan diarreas acuosas o flojas con síntomas constitu- vez en la mucosa, la VT por sí misma causa lesiones
cionales mínimos o ausentes de varios días de evolución. hemorrágicas, trombóticas y necróticas que se expre-
En las formas graves, se produce una diseminación rá- san clínicamente por las diarreas sanguinolentas. Daña
pida en la mucosa, causando ulceraciones con marcada la pared intestinal, aumenta la permeabilidad del intesti-
inflamación por los neutrófilos, un pequeño volumen de no y se adhiere a la pared intestinal facilitando su absor-
mucus y diarrea con sangre, dolor abdominal bajo y ción por el aparato digestivo.
Además de estos efectos locales, la toxina absorbida
tenesmo que es característico de la disentería por
sistemáticamente puede producir lesiones diseminadas
shigella. Los síntomas generales; malestar general y fie-
En 1977 se reportaron que algunas cepas de E.
bre pueden preceder a la diarrea. En los lactantes, la
coli asociadas con diarreas, producían una toxina
diarrea puede no ser sanguinolenta, sin fiebre ni dolor
citopática cuando se cultivaban en células vero (células
abdominal causando alteraciones hidrominerales. Se
de riñón de monos verdes). En 1985, Karmali y col.,
pueden acompañar de convulsiones. encontraron asociación entre el SUH y cepas de E.
La infección del colon suele manifestarse por un coli productoras de la toxina Shiga. Hay dos subtipos de
síndrome disentérico (disentería bacilar) que se carac- verotoxinas, la VT-1 y la VT-2, que por sí mismos tienen
teriza por cólicos abdominales, pujos y tenesmos, acom- variantes (VT-1c y VT-2c).
pañados de deposiciones mucosas con sangre o sin ella. El SUH está con frecuencia asociado con la VT-2
La disentería bacilar presenta un cuadro clínico similar y ocasionalmente con la VT-1, que causa mayor patolo-
desde el punto de vista clínico independiente de su cau- gía digestiva. La cepa VT-1 es producida también por
sa (E. coli enteroinvasiva). las cepas de E. coli 0:111 y 0:26.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1489

Cuadro 112.22. Características del SUH típico (D+ SUH) y atípico (D-SUH).

Característica D+ SUH. D-SUH

Patogenia Shiga like toxina, usualmente asociada Infección por S. pneumoniae.

a E. coli 0157: H7, shigella y otros gérmenes Ciclosporina, mitomicina, contraceptivos orales,
menos frecuentes LES y nefritis por radiaciones

Glomerulopatías primarias.
Afecciones familiares vasculares

Prodromos Diarrea acuosa/luego sangra Ninguno o respiratorios

Edad de inicio Similar Similar

Morbilidad Baja (-5 %) Alta (25 %)

Estadio renal terminal Poco común (- del 10 %) Común (30 %)

Recurrencias Poco comunes Comunes (50 %)

Tratamiento De soporte- diálisis Soporte-diálisis + plasmaféresis

Las toxinas se unen, invaden y destruyen las célu- de anemia hemolítica microangiopática). Como las
las epiteliales de la mucosa colónica y producen una dia- plaquetas se consumen en el proceso de lesión, muchos
rrea sanguinolenta. Posteriormente, entran en la pacientes desarrollan algún grado de trombocitopenia.
circulación, y las toxinas por medio del receptor de mem-
brana Gb3 (globotriaosylceramide) de las células Por qué el riñón del niño es lesionado de for-
endoteliales especialmente en el riñón, se une a ellas. ma tan prominente en el SUH?
La Gb3 es un glucolípido neutro presente en forma El riñón humano contiene altos niveles de recepto-
variada en las membranas de las células eucarísticas sien- res Gb3 principalmente en la corteza. Además, el Gb3 se
do muy frecuente en el riñón de los niños. Cada subunidad expresa en las células epiteliales, endoteliales y las del
B de la verotoxina se une con tres o más moléculas de mesangio del riñón. En particular las células endoteliales
carbohidratos de la molécula del receptor Gb3. Después del riñón expresan niveles altos de receptores Gb3. La
de esta unión se produce la endocitosis del complejo Vt-1 se puede mostrar unida a los glomérulos de los niños
verotoxina/Gb3. Una vez dentro de la célula, la toxina es in vitro, pero no en los adultos. Esta toxina también se une
transportada al aparato del Golgy. La subunidad A se a los tubos colectores y a los tubos contorneados dístales
divide en una porción A-1 enzimática activa y la porción adjuntos a los glomérulos. Estudios in vitro han demostra-
A-2 permanece unida a la subunidad B. do que las células tubulares renales son muy sensibles a
La subunidad A-1 es transportada al retículo los efectos de la VT. Estas características del riñón en los
endoplasmático rugoso celular donde actuando sobre el niños pudieran explicar la mayor severidad de la lesión
ADN ribosómico inhibe la síntesis proteica y por lo tan- renal en ellos, cuando se compara con los adultos.
to, produce la muerte celular. Además. se ha sugerido
DIAGNÓSTICO
que la subunidad B puede estar relacionada con la in-
ducción de la apoptosis de las células. De esta forma, El cultivo de las heces fecales y de muestras rectales
se producen las lesiones en las células del riñón del niño. obtenidas con isopo, aumenta la posibilidad del diagnóstico.
Las células endoteliales son dañadas, por lo que se Los hemocultivos solo deben indicarse en los pacientes que
liberan varios factores: de von Willebrand, de agrega- presenten infecciones severas con manifestaciones tóxi-
ción plaquetaria, y el activador inhibidor-1 del cas, en los pacientes desnutridos y en los inmunocom-
plaminógeno que forma en esa zona trombos de plaquetas/ prometidos, pues la bacteriemia es muy rara.
fibrina. Además del riñón, el páncreas, el cerebro y otros
TRATAMIENTO
órganos pueden ser lesionados.
Los glóbulos rojos circulantes son forzados a pasar • El tratamiento antimicrobiano es efectivo para acor-
por estas zonas de vasos ocluidos deformándose y frag- tar la duración de la diarrea y para la erradicación
mentándose y se producen los característicos schistositos. del germen y se recomienda en todo paciente con un
Estas células fragmentadas son removidas por el SER síndrome disentérico producido por las especies de
resultando en una anemia hemolítica (de aquí el término shigellas.

1490 Tomo IV
• La enfermedad localizada en el intestino delgado fre- EPIDEMIOLOGÍA

cuentemente es autolimitada (48 a 72h), pero puede El ser humano es el único hospedero conocido de
progresar hacia un síndrome disentérico. BP. La transmisión de produce por contacto estrecho
• En las formas ligeras, la indicación primaria para con las secreciones del aparato respiratorio de pacien-
el tratamiento es prevenir la diseminación del or- tes enfermos. Los portadores sanos son muy raros, pero
ganismo. los adolescentes y los adultos pueden presentar infec-
• Debe indicarse la prueba de susceptibilidad de los ciones menores por BP y ser contagiosos. El 90 o el 100 %
organismos aislados, pues la resistencia a los agen- de los contactos susceptibles en el hogar no inmunizados
tes antimicrobianos es frecuente. La resistencia a múl- pueden adquirir la infección. Aunque la infección se pre-
tiples antibióticos mediados por los plásmidos se ha senta a cualquier edad, el 25 % de los casos son en
identificado en las especies de shigellas. menores de 6 meses, incluyendo el 18 % en los menores
• Para las cepas susceptibles, la ampicilina y el TMP/ de 3 meses y el 45 % en los mayores de 5 años. La
SMX son efectivos. La amoxicilina es menos efecti- inmunidad natural ni la vacunación producen inmunidad
va. La vía oral es la indicada, pero en los pacientes completa o de por vida contra la infección o la
severos se prefiere la parenteral. En los casos en reinfección. La inmunidad pasiva trasmitida por la ma-
que se desconoce la susceptibilidad y se trata de una dre al recién nacido es muy pobre y a veces nula.
cepa resistente a los antibióticos anteriormente se- El período catarral, antes de la aparición del pa-
ñalados, se indica la ceftriaxone parenteral o la roxismo de tos, es el más contagioso, posteriormente dis-
fluoroquinolone. Algunos expertos están en desacuer- minuye rápidamente, pero puede persistir por 3 semanas
do con los beneficios del tratamiento oral de las o más después del inicio de la tos. La eritromicina dis-
cefalosporinas como la cefixime. Para las cepas re- minuye la infectividad y limita la diseminación. Los exudados
sistentes, la ciprofloxacin u ofloxacin deben ser indi- faríngeos se vuelven negativos después de 5 días de trata-
cadas. El ácido nalidíxico es una droga alternativa miento con la eritromicina.
aceptable. El período de incubación es de 6 a 20 días, usual-
• El tratamiento antimicrobiano debe durar 5 días. mente entre 7 y 10 días.
• Los agentes antidiarreicos que inhiben la peristalsis PATOGENIA
intestinal están contraindicados, pues pueden prolon- Después de la adquisición del germen por medio del
gar el curso clínico y bacteriológico de la infección. aerosol de partículas infectadas, las hemoaglutininas
filamentosas (HAF), algunos aglutinógenos (especialmen-
te los tipos 2 y 3 con fimbrias) y de una proteína de super-
Tos ferina ficie sin fimbrias llamada pertactin (Pn) son importantes
La tos ferina es una infección del aparato respira- en la unión con las células epiteliales ciliadas respirato-
torio que en los casos típicos progresa a través de una rias. La citotoxina traqueal, la adenil ciclasa y la TP inhiben
secuencia de síntomas por un período de 4 a 6 semanas. el aclaramiento del microorganismo. La citotoxina traqueal,
La administración universal de la vacuna triple DTP en el factor dermonecrótico y la A. ciclasa, son considera-
Cuba por el Programa Nacional de Vacunación, ha prác- dos como los responsables de los daños locales epiteliales
ticamente eliminado a la tos ferina de los cuerpos de que producen los síntomas respiratorios y facilitan la ab-
guardias y de los servicios de los hospitales pediátricos. sorción de la TP. Esta toxina tiene acciones probadas bio-
CAUSA lógicas (sensibilidad a la histamina, secreción de insulina y
La Bordetella pertussis (BP) es un bacilo disfunción leucocitaria) algunas de las cuales tienen que
gramnegativo, polimorfo y responsable único de la tos ver con las manifestaciones sistémicas de la enfermedad.
ferina epidémica y la causa habitual de la esporádica. La TP parece tener un papel central, pero no singular en
La B. parapertussis es una causa ocasional de la tos la patogenia de esta infección. La TP causa linfocitosis
ferina en el 5 % de los casos. Ambas bordetellas son cuando se administra a los animales de experimentación
patógenos exclusivos del ser humano. por medio de su acción sobre los linfocitos que los retiene
Las especies de Bordetella comparten un alto gra- en la circulación.
do de homología de su ADN entre los genes de virulen- La BP penetra en el organismo por vía aérea e in-
cia. Solamente la B. pertussis expresa la toxina (TP), fecta el epitelio ciliado de los bronquios produciéndose
su proteína de mayor virulencia. Sus serotipos dependen una reacción inflamatoria con infiltrado celular, aumento
de los aglutinógenos termolábiles K. De los 14 agluti- de las secreciones, hiperplasia linfoide y necrosis celular,
nógenos, 6 son específicos de BP. que se puede extender en el pulmón. También puede

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1491

producir infiltración peribronquial, neumonía intersticial y Sin embargo, recientes estudios reportan que el resulta-
zonas de atelectasia y enfisema, como consecuencia de do del laboratorio demuestra que los niños mayores, ado-
la obstrucción total o parcial de un bronquio por medio de lescentes y adultos que están infectados por BP, pueden
tapones mucosos. La bronconeumonía, que a veces com- solo presentar una tos persistente o solo manifestacio-
plica la tos ferina es generalmente secundaria a la inva- nes clínicas de una infección ordinaria respiratoria y ser
sión de otros gérmenes como sería un neumococo o el fuente de infección para los contactos jóvenes.
estreptococo hemolítico. Las bronquiectasias pueden pre- La duración de la forma clásica de la tos ferina es
sentarse como secuelas de estas infecciones. de 6 a 10 semanas, sin embargo, más del 50 % de los
casos primarios duran menos de 6 semanas y la cuarta
MANIFESTACIONES CLÍNICAS parte tienen tos por 3 semanas o menos.
El cuadro clínico se inicia con el período catarral, La enfermedad es más severa cuando ocurre du-
que se caracteriza por presentar síntomas relacionados rante el primer año de vida, particularmente en los
con el aparato respiratorio superior: coriza, lagrimeo, li- pretérminos. El caso fatalidad es de 1,3 % en los meno-
gero grado de fiebre y tos leve, que cada vez se hace res de un mes y de 0,3 entre 2 y 11 meses de edad. La
más intensa con carácter convulsivo, a predominio noc- tos ferina no parece causar daño permanente pulmonar.
turno y tendencia a producir vómitos. Este período dura En raras ocasiones se asocia con la muerte súbita. La
entre una a dos semanas. Le sigue el período de esta- apnea y la cianosis son frecuentes en los <3 meses y la
do que se prolonga como promedio de 4 a 6 semanas, fase catarral dura pocos días o no se reconoce.
durante este período la tos evoluciona hacia una fase de En los niños inmunizados los estadios son mucho
tos paroxística o "convulsiva" que define la enfermedad. más cortos.
Los accesos de tos llamados también quintas, comien- COMPLICACIONES
zan con una inspiración profunda seguida de sacudidas Respiratorias. Son las más frecuentes y las más
espiratorias de número variable, que dificultan la respi- graves, sobretodo en los lactantes. La de mayor impor-
ración y trae como consecuencia que el niño presente tancia es la bronconeumonía. Esta raramente es produ-
un rostro congestionado, cianótico, con protusión de la cida por BP y se presenta como una forma intersticial.
lengua, cuyo frenillo al rozar con los incisivos inferiores Los agentes microbianos más frecuentes en su causa
terminará por ulcerarse. Al terminar las crisis espiratorias, son gérmenes de sobreinfección: estafilococo,
aparece una inspiración profunda ruidosa como un neumococo, estreptococo y las pseudomonas, ocasiona-
estridor, por espasmo de las cuerdas vocales, que se do por formas lobares. Estas infecciones secundarias se
conoce vulgarmente como gallo. Con él empieza otra acompañan de modificaciones en el leucograma, que
crisis de sacudidas espiratorias. Esta sucesión de dos o no se presentan en las formas primarias. Es frecuente
más crisis separadas por inspiraciones profundas y rui- observar leucocitosis franca por polinucleares y desvia-
dosas en un mismo acceso de tos, es típica de la tos ción hacia la izquierda, fiebre elevada y una disminución
ferina. Una vez finalizado el acceso de tos, el niño ex- ostensible de los accesos de tos, aparición de síntomas
pulsa una mucosidad, unas veces bajo forma de expecto- de insuficiencia respiratoria y estudios radiológicos pa-
ración abundante (flemas), otras acompañadas de tológicos; es frecuente la aparición de atelectasia (lami-
vómitos, otro carácter típico de la infección. Los acce- nar, segmentaria y lobar) producida por tapones de moco.
sos de tos son más frecuentes durante la noche lo que Otras complicaciones serían el edema pulmonar,
dificulta el descanso del niño. Los que se producen du- neumotórax, neumomediastino y aire en el TCS.
rante el día pueden ser desencadenados por estímulos Encefalopatía tos ferinosa. Se presenta en los ni-
psíquicos o físicos: enfado, llanto, risa, beber, comer, etc. ños menores de 2 años con fiebre elevada, somnolencia,
Son más frecuentes en las habitaciones cerradas. Estos convulsiones, paresia y a veces parálisis. Puede ocasio-
brotes gradualmente aumentan su severidad y requieren nar la muerte, curar con secuelas o regresar espontánea-
hospitalización, sobre todo los lactantes y los niños pe- mente.
queños. Los síntomas gradualmente disminuyen en un Otras complicaciones son: otitis media, hemorra-
intervalo de 2 a 4 semanas y el paciente retorna a la gia subconjuntival, trastornos de electrólitos, hipoxia mar-
normalidad, período de convalecencia. El curso evo- cada y hemorragia intracraneal.
lutivo no se modifica dramáticamente por la administra- DIAGNÓSTICO
ción de antibióticos u otros medicamentos. El diagnóstico es clínico apoyado por los exáme-
Muchos pacientes que presentan tos ferina son nes de laboratorio y radiológicos. La observación duran-
diagnosticados clínicamente sobre la base de la tos te el período de estado de los accesos de tos hace posible,
paroxística, sobre todo cuando se acompaña del gallo. sin dificultad, el diagnóstico clínico.

1492 Tomo IV
 El diagnóstico positivo durante el estadio precoz de Infecciones por Chlamydia trachomatis. Aunque
la enfermedad se puede realizar cultivando las la tos ferina se incluye dentro de las neumonías febriles,
secreciones nasofaríngeas usando un isopo de dacrón o es infrecuente que la BP se asocie con una tos "staccato"
de aligato de calcio, en un medio especial de Regan- o entrecortada (respirando en cada golpe de tos), con
Lowe o Bordet-Gengou fresco, con una incubación de conjuntivitis purulenta, taquicardia, estertores o sibilancias,
10 a 14 días. Este dispositivo debe permanecer hasta que caracterizan a la infección por CT.
que se produzca el acceso de tos, entonces se retira Infecciones por el VSR. Los síntomas predomi-
sembrándolo rápidamente en los medios de cultivo es- nantes están relacionados con la invasión del aparato
pecíficos. En caso de no ser posible su traslado rápido, respiratorio inferior.
debe ser utilizado un medio de preinoculación como el Bordetella parapertussis: puede ser causa de una
de Regan-Lowe. Falsos negativos son comunes, pero porción apreciable de casos clínicos de pertusis, especial-
un cultivo positivo es diagnóstico. mente los ligeros y ha sido reportada como coinfección con
Métodos basados en la inmunofluorescencia o BP en 40 % de casos comprobados por el laboratorio.
inmunoensayo enzimático son seguros cuando son reali- TRATAMIENTO
zados por personal especializado. La prueba serológica
• Los niños menores de 6 meses y otros pacientes con
no es específica ni sensible.
enfermedad severa potencial requieren hospitaliza-
La presencia de leucocitosis (15 000 a 100 000 célu-
ción para su cuidado especializado en el manejo de
las por mm3) debida a la linfocitosis absoluta es caracte- los paroxismos de la tos, apnea, cianosis, dificulta-
rística del estadio catarral tardío y del paroxístico. Los des con la alimentación y otras complicaciones. Cui-
linfocitos son del tipo de los linfocitos T y B y no los dados intensivos son necesarios para los casos
linfocitos grandes atípicos de las infecciones virales. Un severos.
aumento absoluto de neutrófilos sugiere un diagnóstico • Los agentes antimicrobianos administrados durante
diferente o la presencia de una infección bacteriana se- el período catarral, pueden disminuir las manifesta-
cundaria. Un curso evolutivo severo en un caso positivo ciones clínicas. Después que se establecen los pa-
puede estar asociado con extrema leucocitosis y la roxismos de tos, no tienen efecto sobre el curso de la
trombocitosis (el valor más alto promedio fatal y no fatal) infección, pero son recomendables para limitar la
es en la leucocitosis de 94/109 células/L en los casos fata- contagiosidad.
les frente a 18/109 células/ L en los casos no fatales, y la • La droga de valor es la eritromicina (40 a 50 mg/kg/día)
trombocitosis (el valor más alto promedio fatal y no fatal) por vía oral dividida en 4 dosis, para un máximo de 2g
es de 782 vs 556/109, respectivamente. en 24h. La duración recomendada para evitar las
La eosinofilia no es común aún en los niños pe- recaídas es de 14 días. Los nuevos macrólidos:
queños. azitromicina, 10 a 12 mg/kg/día, oral en una sola do-
La infección por B. parapertussis no presenta sis, o la claritromicina, 15 a 20 mg/kg/día, dividida en
linfocitosis absoluta. El grado de linfocitosis es paralelo 2 dosis con un maximo de 1g/día pueden ser efecti-
a la intensidad de la tos. vas en cursos cortos de 5 a 7 días. Se ha reportado
Está presente moderada hiperinsulinemia y una que la administración antes de las 6 semanas de vida
respuesta disminuida de la glucosa a la epinefrina, pero puede estar relacionada con la estenosis hipertrófica
la hipoglicemia es rara. del píloro.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• El empleo de TMX-SMX es otra posible alternativa,
pero su eficacia no está probada.
El síndrome tos ferinoso puede ser producido por:
• El empleo de esteroides, albuterenol (un estimulante
Bordetella parapertussis, Micoplasma pneumoniae,
β-adrenérgico) y la inmunoglobulina antipertusis es-
Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae,
pecífica, individualmente pueden ser efectivos en re-
Bordetella bronchiseptica, algunos Adenovirus y el VSR.
ducir los paroxismos de la tos, pero se necesitan
Infecciones por adenovirus. Se distinguen por los
ensayos clínicos efectivos antes de recomendar su
síntomas asociados de fiebre, dolor de garganta y con-
empleo.
juntivitis.
Infecciones por Mycoplasma. Produce una tos MEDIDAS DE CONTROL
episódica prolongada, pero está presente una historia de Vacunación. La vacunación universal con la va-
fiebre, cefaleas y síntomas sistémicos asociados, al co- cuna pertusis en forma triple asociada al toxoide tetánico
mienzo de la enfermedad. y diftérico es la que se recomienda en el esquema de

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1493

vacunación nacional, para todo niño menor de 7 años. La FT es un cocobacilo gramnegativo, pequeño,
Con el empleo de la vacunación universal de la vacuna aerobio, no formador de esporas, inmóvil y pleomorfo.
triple DTP la tos ferina ha desaparecido de los servi- Hay más de 100 especies de animales, pájaros, anfibios
cios de urgencia y de las salas de pediatría al nivel y artrópodos huéspedes de la FT. Produce una enfer-
nacional. medad aguda con presentación clínica variada:
En algunos países actualmente se emplean las va- ulceroglandular, glandular, oculoglandular, orofaríngea,
cunas acelulares antipertusis y las recomendaciones son pulmonar y tifoídica.
similares al DTP. Los resultados son prácticamente si- Se conocen dos subespecies. La subespecie tula-
milares. rensis (Jellison tipo-A) que solo se encuentra en Amé-
Dosis y vía de administración. La dosis adminis- rica del Norte y que se asocia a las garrapatas, conejos
trada de la vacuna DTP es de 0,5 mL por vía intramuscular. y liebres y que es muy virulenta para los seres humanos
La inmunización se comienza en los lactantes normales a y la subespecie palearctica (Jellison tipo-B) propia de
los 2 meses de edad y repetida con intervalos de 8 sema- Europa y América del Norte, se asocia a los mosquitos y
nas, para un total de 3 dosis. La reactivación se realiza a a los roedores, es menos virulenta para los humanos y
los 12 a 18 meses y a los 4 a 6 años. no virulenta para los conejos.
La vacunación con la forma acelular (DTaT), pu-
EPIDEMIOLOGÍA
diera desplazar a la vacuna DTP si se demuestra un
Los reservorios más importantes de la FT son
adecuado nivel de inmunidad, combinado con menores
aproximados 100 especies de animales salvajes (cone-
efectos adversos.
jos, liebres, ratas), por lo menos 9 especies de animales
CONTACTOS ESTRECHOS Y EN EL HOGAR domésticos (corderos, ganado, gatos), artrópodos
Inmunización. Los contactos estrechos en meno- chupadores de sangre (garrapatas, mosquitos).
res de 7 años que no están inmunizados o que han reci- El modo de transmisión de los humanos incluye,
bido menos dosis de la vacuna DTP, deben iniciar la picaduras de garrapatas, contacto directo con tejido de
vacunación o continuarla de acuerdo con el programa. animales infectados, inhalación de organismos aero-
Los niños que han recibido la 3ra. dosis, 6 meses o más solizados, ingestión de carne o agua contaminada y las
antes de la exposición, deben recibir la 4ta. dosis en ese picadas de animales infectados. La transmisión por me-
momento. Los niños que han recibido las 4 dosis, deben dio de las garrapatas es la más frecuente y las especies
recibir una reactivación con DTP a no ser que una dosis involucradas son: Amblyomma americanum, Derma-
haya sido administrada dentro de los 3 años últimos o centor andersoni y Dermacentor variabilis.
tengan 7 años o más. Mas de 108 organismos son usualmente requeri-
QUIMIOPROFILAXIS dos para producir la infección si son ingeridos, pero so-
La eritromicina a la dosis de 40 a 50 mg/kg/día/14 días lamente se necesitan 10 organismos para producir la
se recomienda para cualquier tipo de contacto estrecho, infección si son inhalados o inyectados en la piel.
independiente de la edad y el estado inmunitario. Un re- La transmisión de persona a persona no ha sido
porte reciente considera que la administración de la documentada. Los organismos pueden permanecer en
eritromicina por 10 días tiene los mismos efectos. El la sangre durante las primeras dos semanas de la enfer-
empleo adecuado de la quimioprofilaxis a todo contacto medad y en las lesiones de la piel se mantienen por un
estrecho y en los hogares, limita efectivamente la infec- mes si no son tratadas.
ción secundaria. PATOGENIA
Las razones para administrar la quimioprofilaxis a Si la FT se introduce en la piel, a las 48 o 72h se
todo contacto estrecho, independiente de la edad y el presenta en el sitio de inoculación una pápula, eritematosa,
estado inmunitario, son que la inmunidad por la vacuna dolorosa y pruriginosa. Esta lesión puede aumentar de
no es absoluta y puede no prevenir la infección. tamaño y formar una úlcera con una base negra, segui-
da de una adenopatía regional. Una vez que la FT llega
al ganglio se multiplica y forma granulomas. La
Tularemia bacteriemia puede presentarse y aunque cualquier ór-
CAUSA gano puede ser afectado, el SRE es el más afectado.
El agente causal de la tularemia es la Francissella La inoculación por las conjuntivas puede infectar
tularensis (FT) que fue aislada por primer vez por al ojo con su adenopatía preauricular (síndrome oculo-
McCoy y Chapin en California en 1990. glandular de Parinaud's).

1494 Tomo IV
 La inhalación, aerosolización o la diseminación co, lo que hace que el diagnóstico clínico sea difícil.
hematógena puede llegar a producir una invasión Otras formas de tularemia serian: oculoglandular-neu-
pulmonar (neumonía) con una reacción inflamatoria y monía primaria, y la orofaríngea primaria. El 20 % pre-
necrosis de las paredes alveolares. Estos gérmenes son sentan rash macular, maculopapuloso o pustuloso. Son
ingeridos por los macrófagos alveolares, pasando a in- raros el eritema multiforme y el eritema nodoso.
fectar las adenopatías hiliares y de aquí a la circulación. Clásicamente la tularemia es una enfermedad se-
Los estudios radiológicos presentan infiltrados en forma vera caracterizada por un comienzo brusco de la fiebre
de parches, más bien que zonas de condensación. Tam- (38 a 410C), escalofríos, cefaleas, mialgias, y fatiga. La
bién pueden presentarse derrames pleurales con conte- severidad es altamente variable, entre formas modera-
nido sanguinolento. Pueden estar presentes adenopatías damente febriles, afebriles y autolimitada y raros casos
de shock séptico fulminante.
mediastínicas.
La mortalidad en los pacientes no complicados es
El término tifoideo por tularemia puede ser usado
de 1 a 3 % con tratamiento antimicrobiano. La forma
para describir la bacteriemia severa, cuya puerta de en- tifoídica y la neumonía secundaria están asociadas con
trada es desconocida. La infección por la FT estimula al un aumento de la mortalidad.
huésped a producir anticuerpos. Esta respuesta humoral La forma pulmonar se presenta en el 10 al 15 % de
juega un papel menor en combatir la infección. La inmu- los casos de la forma ulcero glandular y en el 30 al 80 %
nidad mediada por células es la responsable de frenar y de los pacientes con formas tifoides. Las sintonías más
erradicar esta infección. La infección es seguida de una características son la tos seca, disnea y dolor torácico
protección específica; las infecciones crónicas y la tipo pleurítico. Los estudios radiológicos presentan infil-
reinfección son muy raras. El período de incubación es trados en forma de parches pulmonares bien definidos
de 3 a 5 días con un rango de 1 a 14. en uno o más lóbulos, otras veces formas lobares y
adenopatías hiliares bilaterales, además, pueden presen-
MANIFESTACIONES CLÍNICAS tarse efusiones pleurales sanguinolentas características
La presentación clínica depende de la vía de ino- de la respuesta inmune mononuclear. Se puede asociar
culación. La manifestación más común de la tularemia al síndrome de distrés respiratorio del adulto (Cuadros
por mordedura de la garrapata, es la enfermedad ulcero- 112.23 y 112.24).
glandular, que se caracteriza por una úlcera en el sitio de
inoculación (usualmente en las extremidades inferiores Cuadro 112.23. Manifestaciones clinicas más comunes
y en el tronco) con adenopatías dolorosas regionales Síntomas y signos % de aparición
(inguinales o femorales). También puede presentarse en
forma ganglionar, caracterizada por adenopatías regio- Adenopatías 96
nales sin ulceración (Fig. 112.18). Fiebre (>38,5) 87
Úlcera/escara/pápula 45
Una forma tifoide caracterizada por fiebre, esca- Faringitis 43
lofrío, cefaleas, dolor abdominal y postración, sin toma Mialgias/artralgias 39
de la piel o adenopatías, puede ser parte del cuadro clíni- Náuseas/vómitos 35
Hepatoesplenomegalia 35

Cuadro 112.24. Síndromes más frecuentes en la infección por

tularemia.

Síndromes % de aparición

Ulceroglandulares 45
Glandular 25
Neumonía 14
Orofaríngeo 4
Oculoglandular 2
Forma tifosa 2
Otros 6

* Incluye: meningitis, pericarditis, endocarditis, hepatitis, peritonitis y

Fig. 112.18. Úlcera típica de la tularemia. osteomielitis.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1495

DIAGNÓSTICO la meningococemia, la cual puede tener una evolución
La historia clínica y el examen físico pueden suge- fulminante hacia el choque y la muerte. La enferme-
rir el diagnóstico sobre todo si el paciente vive en áreas dad meningocócica sigue siendo una enfermedad en-
endémicas y existe el antecedente de exposición y/o pi- démica con epidemias cíclicas y es causa aún de una
cadura de artrópodos. El diagnóstico se establece fre- mortalidad elevada.
cuentemente por el empleo de pruebas serológicas. Un
CAUSA
aumento cuádruplo o más del titulo de los anticuerpos
entre la fase aguda y la fase de convalecencia son con- La N. meningitidis (meningococo, N. intracellu-
siderados como diagnóstico. También una simple deter- laris) es un diplococo gramnegativo del género
minación con un título de 1:160 o mayor en un niño Neisseriae, aerobio y productor de catalasa y oxidasa que
sospechoso de padecer la enfermedad es altamente sos- generalmente coloniza en la faringe. A la mucosa se fija a
pechosa. Las pruebas basadas en el PCR se han desa- través de pilli o fimbrias. Tiene una envoltura o cápsula
rrollado para el diagnóstico por medio del ADN de la FT constituida por un polisacárido, el cual antigénicamente
en materiales clínicos, pero esta prueba no está disponi- permite clasificar a esta bacteria en grupos. Se han iden-
ble en la mayoría de los laboratorios clínicos. tificado al menos 13 grupos, de los cuales, los serogrupos
El resultado de los cultivos de rutina tiene una A, B y C incluyen hasta el 90 % de las cepas aisladas al
positividad de 10 %. nivel mundial; las restantes son de los grupos X, Y y W-
Muchos laboratorios clínicos, debido a la transmi- 135. En la membrana externa se encuentran varias pro-
sión por vía aérea de la FT, el cultivo de este germen teínas y lipopolisacáridos (LPS). Las proteínas cumplen
debe ser evitado por el temor a la contaminación del importantes funciones para el mantenimiento de la vida
personal técnico. del microorganismo; algunas están presentes en
Una vez infectado el paciente tiene una prueba de elevadísima concentración, y constituyen proteínas ma-
aglutinación positiva de 1:20 a 1:80 de por vida. yoritarias: según sus características antigénicas permiten
clasificar al meningococo en serotipos. El meningococo
TRATAMIENTO
B tiene más de 20 serotipos y 4 subtipos diferentes (B-2,
Debido a la ausencia de una prueba que proporcio- B-4, B-15, etc.). Los LPS constituyen la endotoxina de la
ne un diagnóstico rápido, el tratamiento inicial es empíri- bacteria y son compuestos altamente tóxicos.
co y basado en la sospecha clínica.
Todas las cepas de la FT son sensibles a la Respuesta del huésped, ¿protectora o patogénica?
gentamicina y la estreptomicina. La gentamicina (5 mg/
El principal mecanismo defensivo del huésped es
kg/24h/dividida en 2 ó 3 dosis) es actualmente la droga
la presencia de anticuerpos en sangre, así como
de elección. También puede usarse la estreptomicina a
la dosis de 30 a 40 mg/kg/24h, dividida en 2 dosis. La anticuerpos locales del tipo IgA, los cuales se incrementan
duración del tratamiento es de 7 a 10 días, pero en los con la edad y pueden ser inhibidos por el humo del taba-
casos moderados es de 5 a 7 días. co, incluidos los fumadores pasivos. Los anticuerpos IgG
Los pacientes tienen una respuesta clínica impor- presentes en la madre son capaces de atravesar la
tante que se presenta a las 24 a 48h después del inicio placenta en el último trimestre del embarazo. El neonato
del tratamiento y las recaídas son poco comunes si se recibe esta inmunización pasiva que le dura algunas se-
usa el antibiótico recomendado. La supuración tardía de manas. A lo largo del primer año de vida aparecen
las adenopatías puede ocurrir a pesar de un tratamiento anticuerpos IgM e IgG como resultado de la respuesta
adecuado, pero el material suele ser estéril. inmunológica activa a antígenos del ambiente, bien por
exposición a cepas de meningococo o a otros gérmenes
grampositivos y gramnegativos capaces de producir re-
Enfermedad meningocócica acción cruzada con el meningococo.
La infección por Neisseria meningitidis no siem- El inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1
pre se expresa como enfermedad. La mayoría de las (PAI-1) es una glicoproteína que actúa como proteína
veces, la persona permanece asintomática y puede de la fase aguda durante la inflamación. Se le vincula al
constituir un portador sano de la infección durante días, riesgo de desarrollar complicaciones y muerte durante
semanas o meses. Los signos de enfermedad pueden la enfermedad meningocócica. El factor inhibidor de la
aparecer en diversos órganos y aparatos (oftalmitis, migración de macrófagos (MIF) es un mediador de la
uretritis, neumonía y otros), pero las tres formas clíni- inmunidad innata de reconocida importancia en la
cas más frecuentes son la faringoamigdalitis patogenia del choque séptico. Los lipopolisacáridos y el
meningocócica, la meningoencefalitis meningocócica y factor de necrosis tumoral (TNFα) son inductores del

1496 Tomo IV
MIF. Las concentraciones en sangre de MIF han sido causa hasta de 500 000 muertes por año, sobre todo en
relacionadas con la severidad de la enfermedad, la países del África Subsahariana.
presencia de choque y con las citoquinas interleuquina 1 El serogrupo A y el C fueron los predominantes, pero
(Il-1) β, Il-10, Il-12 y factor de crecimiento endotelial en las últimas décadas el meningococo B se ha
vascular. Un perfil predominante de citoquinas antiin- incrementado, actualmente es el que más se aísla al nivel
flamatorias ha estado asociado al desarrollo de enferme- mundial. En nuestro continente, Brasil ha presentado las
dad severa y choque en la enfermedad meningocócica. mayores epidemias, tanto por el serogrupo C como por el
Los monocitos son activados por la endotoxina B, y actualmente mantiene alta incidencia. Otros países,
meningocócica y liberan factor de necrosis tumoral alfa como Estados Unidos y Canadá, así como España, los
(TNFα) que actúa sobre las células endoteliales y otras países escandinavos y otros europeos mantienen una
células, liberando interleuquina 1 (IL-1) y estas hacen cantidad importante de enfermos. En Cuba, aumentó la
liberar otras citoquinas, como el γ interferón. Esta res- incidencia a partir de 1976 llegando en 1983 y 1984 a
puesta forma parte de la inmunidad innata y, cuando es tasas superiores de 14/100 000 habitantes para luego de-
ordenada, contribuye a la curación del enfermo. Sin clinar. La cepa de mayor circulación ha sido la B-4: P-
embargo, puede ser exagerada y contribuir a su agrava- 1:15. La mayor tasa ha correspondido a los niños menores
miento. Tanto el TNFα como la IL-1 producen de 1 año. La inmunización a toda la edad pediátrica con la
hipovolemia mediante el escape de agua y sodio al espa- vacuna contra la proteína externa del meningococo B ha
cio extracelular; alteran el metabolismo energético con sido un factor decisivo para llevar la enfermedad a la tasa
aumento de lactato; activan sustancias procoagulantes preepidémica, esto es, 2/100 000 habitantes, lo cual se
que conducen a la coagulación intravascular y disminu- obtuvo desde finales de 1990 y comienzos de 1991 y se
yen la contractibilidad cardíaca. Además, actúan sobre ha mantenido durante casi veinte años.
receptores específicos en hígado, piel, riñón y pulmón, El carácter cíclico de la enfermedad meningocócica
determinando daño multivisceral. Todo esto puede con- aún no ha sido explicado satisfactoriamente. En algunas
ducir a hipotensión, acidosis metabólica, toxicidad ocasiones, el incremento en el número de casos está rela-
sistémica, choque letal y falla múltiple de órganos. cionado con algún cambio antigénico en las cepas circu-
Los pilli de N. meningitidis interactúan con CD46, lantes, particularmente en los antígenos de la proteína de
una proteína presente en la superficie celular, la cual la membrana externa. La introducción de cepas virulen-
regula la activación del complemento. El sistema del tas también se asocia a aumento de la letalidad. Otras
complemento es vital para la proteccion de los indivi- veces, las epidemias se producen por cambios ecológicos
duos contra N. meningitidis. Sin embargo, este pató- y conflictos sociales en sectores poblacionales margina-
geno ha desarrollado varios mecanismos para evitar su les, que se resuelven cuando las condiciones de vida me-
destruccion por el complemento humano. Algunas es- joran. La vigilancia epidemiológica de la enfermedad
tructuras bacterianas, tales como la cápsula polisacárida meningocócica ha debido incluir, además de los métodos
y otras, que se semejan o se unen a las moleculas del epidemiológicos convencionales, la vigilancia molecular, o
huésped actúan evitando la lisis mediada por el com- sea, la tipificación molecular de las cepas circulantes.
plemento y la fagocitosis. La meningitis meningocócica El reservorio es exclusivamente humano, consti-
se presenta de modo recurrente cuando hay deficien- tuido por los sujetos enfermos y los portadores sanos. El
cia de los componentes terminales del complemento período de incubación de la infección puede ser de 1 a
(C5-C8), deficiencia de C3 y en otros estados que 10 días, aunque generalmente es menor de 4 días. El
cursan con hipocomplementemia. La deficiencia de enfermo tiene importancia clinicoepidemiológica porque
properdina se ha asociado a formas fulminantes de la el germen infectante es virulento, pero una vez instaurado
enfermedad. el tratamiento deja de ser peligroso como fuente de con-
tagio. No se ha encontrado una tasa de ataque secunda-
EPIDEMIOLOGÍA rio significativa entre el personal hospitalario que los
Desde hace dos siglos, la enfermedad menin- atiende. El portador es la principal fuente de infección.
gocócica ha sido un problema de salud en Europa. El Se ha considerado que una elevación en el porcentaje
primer brote epidémico de meningitis meningocócica fue de portadores dentro de una población aumenta el ries-
descrito en Ginebra, en 1804. Llevada la enfermedad go de epidemia (20 % se ha señalado como alarmante);
por los europeos a África, este continente ha tenido bro- pero los estudios realizados han dado resultados contra-
tes epidémicos de cientos de miles de casos durante el dictorios. En Europa, donde hasta 35 % de los adultos
siglo XX. Según la Organización Mundial de la Salud jóvenes han sido portadores en un momento dado, la apli-
(OMS), esta infección, de distribución universal, ha sido cación de métodos moleculares ha permitido identificar

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1497

la gran diversidad genética de las cepas aisladas a partir ría una rápida depleción de la hormona lipídica, lo cual
de portadores sanos en comparación con el número li- unido al fenómeno local de Schwartzman conduciría a la
mitado de cepas hipervirulentas asociadas a enferme- hemorragia suprarrenal. Las alteraciones cardíacas evi-
dad invasiva. denciadas en trastornos de repolarización son produci-
Como más frecuente, el niño adquiere la infección das por un factor depresor miocárdico propio de la
de los adultos, El contacto debe ser mantenido, principal- enfermedad, por miocitolisis focal y por aumento en la
mente bajo el mismo techo, en el hogar, escuelas, institu- secreción de adrenalina por la médula suprarrenal. La
ciones o guarderías. El mecanismo de transmisión es aéreo, endotoxina en interacción directa con las membranas
a partir de la rinofaringe del portador, por microgotas. Dada hepáticas produce alteración intracelular en células
la fragilidad del germen fuera del organismo humano, no parenquimatosas y no parenquimatosas con repercusión
se admite más que el contagio directo. en la producción de bilis, excreción de aniones, produc-
PATOGENIA Y FISIOPATOLOGÍA
ción de energía y metabolismo de lípidos y carbohidratos.
En las artritis y algunas complicaciones oculares (iritis,
La puerta de entrada es la faringe del huésped. El
episcleritis) se han apreciado depósitos de
meningococo se adhiere selectivamente a las células
inmunocomplejos (endotoxina-anticuerpos) con fijación
epiteliales columnares, las cuales aparecen vacuoladas
del complemento.
unas horas después y permiten el paso de los diplococos
del tejido subepitelial adyacente al tejido linfoideo. Los ANATOMÍA PATOLÓGICA
leucocitos fagocitan a estos gérmenes y los transportan La enfermedad meningocócica produce una afec-
a través de la circulación sistémica hasta colonizar en tación multivisceral, con lesiones inflamatorias,
piel, ojos, articulaciones, corazón, glándulas suprarrenales, hemorrágicas y necróticas. El estudio necrópsico de 100
meninges y pulmón. Se había considerado que una in- niños fallecidos en los hospitales pediátricos de Ciudad
fección viral precedente favorece la infección meningo- de La Habana mostró los siguientes resultados: hemo-
cócica, pero esto ha sido cuestionado en fecha reciente. rragia suprarrenal (65 %), edema pulmonar (64 %), ede-
El meningococo produce una endotoxina varias ma cerebral (55 %), sufusiones hemorrágicas de la
veces más potente que la producida por otros gérmenes mucosa digestiva (49 %), hemorragia pulmonar (44 %),
gramnegativos. La endotoxina actúa directamente so- inflamación hepática (38 %), esteatosis hepática (28 %),
bre los tejidos y órganos, como el corazón, disminuyen- enteritis (26 %), hemorragia cerebral (26 %), neumonía
do la contractibilidad del ventrículo izquierdo pero, sobre (20 %), miocarditis (16 %) y encefalitis (14 %).
todo, produce vasculitis generalizada y coagulación MANIFESTACIONES CLÍNICAS
intravascular diseminada, determinando daño vascular
La faringitis meningocócica es clínicamente indis-
difuso (daño endotelial, inflamación de paredes
tinguible de la producida por otras causas. Cuando al
vasculares, necrosis y trombosis). La endotoxina
cuadro inicial de faringitis aguda se asocia la presencia
meningocócica modifica la permeabilidad de la barrera
de petequias, vómitos y cefalea, con rigidez de nuca y
hematoencefálica, lo cual favorece el éstasis venoso y demás signos meníngeos, estamos en presencia de la
el edema cerebral. Esta endotoxina conduce al choque forma invasiva más común de enfermedad meningo-
a través de diversos mecanismos: activación del sistema cócica: la meningitis meningocócica, asociada por lo ge-
del complemento, producción de bradiquinina, activa- neral a buen pronóstico, si es identificada y tratada
ción y lisis de neutrófilos y plaquetas con liberación de temprana y adecuadamente. Algunos pocos pacientes
productos tóxicos, sustancias vasoactivas y enzimas -lactantes y niños pequeños- desarrollan un síndrome
lisosomales. El resultado final es vasodilatación, aumen- de hipertensión intracraneana de súbita instalación, de-
to de la permeabilidad vascular e hipovolemia. bido a inusual hiperdema cerebral, frecuentemente aso-
Se ha considerado que la insuficiencia suprarrenal ciado a coma de rápida progresión, dificultad respiratoria
se asocia a enfermedad meningocócica grave como fac- y convulsiones, con tensión arterial normal y escasa
tor causal o contribuyente de varias de sus complicacio- celularidad del líquido cefalorraquídeo (LCR), la cual
nes. Sin embargo, al determinarse los niveles de cortisol constituye la forma de encefalitis fulminante, con
plasmático en la fase aguda de la enfermedad, en niños petequias o sin ellas, de mal pronóstico.
cubanos que estaban hospitalizados por meningitis La meningococemia fulminante es la forma clínica
meningocócica o meningococemia, no se comprobó in- más temida, por su elevada mortalidad: faringitis, fiebre,
suficiencia suprarrenal, sino -por el contrario- altos ni- síntomas gastrointestinales, rápida diseminación de la
veles de cortisol, como corresponde a unas suprarrenales púrpura, cianosis y colapso vascular. La evolución clíni-
de estrés. Esta brusca hiperactividad glandular produci- ca desde el primer síntoma hasta el cuadro clínico de

1498 Tomo IV
púrpura y choque puede ser de pocas horas de dura- mesentérica. Aunque la meningitis meningocócica es la
ción, con signos meníngeos escasos o ausentes, pues la manifestación neurológica típica, pueden existir presen-
presencia de meningitis es variable y el pronóstico es taciones atípicas, que incluyen ataxia cerebelosa, psico-
mejor si la evolución de la enfermedad permitió y dio sis e hidrocéfalo. Ha sido descrita la supraglotitis
tiempo a que se desarrollara pleocitosis en el LCR. Puede fulminante por N. meningitidis.
asociarse a disfunción miocárdica, expresada en bajo DIAGNÓSTICO
gasto, arritmia, o ambos.
El diagnóstico clínico es el único diagnóstico ver-
La meningitis meningocócica es una forma locali-
daderamente precoz, que solo es posible hacerlo si se
zada de enfermedad meningocócica, a diferencia de la
integra el conocimiento clinicoepidemiológico con el
meningococemia, la cual es la forma sistémica de la en-
mantenimiento de un alto índice de sospecha de la en-
fermedad, aunque tiene variación en su severidad. Otra
fermedad, particularmente en situaciones de hipe-
forma clínica, no siempre reconocida, es la
rendemia o franca epidemia. A veces se designan como
meningococemia crónica que se expresa con fiebre in-
"atípicas" las formas oligosintomáticas o comenzantes
termitente, pápulas recurrentes, áreas eritematosas ele-
de la enfermedad, que por constituir el estadio inicial
vadas y artritis ocasional.
hacen que el diagnóstico ciertamente sea más difícil, pero
¿Cuáles son los síntomas y signos iniciales de
en el cual la respuesta al tratamiento es mejor. Las for-
la enfermedad meningocócica?
mas clínicas "típicas" (meningoencefalitis o meningo-
En 405 pacientes menores de 15 años con enfer-
cocemia) en las cuales todos los signos están presentes,
medad meningocócica confirmada que fueron atendidos
se reconocen con mayor facilidad, pero ya con un pro-
en Ciudad de La Habana, los síntomas iniciales fueron
nóstico reservado.
los siguientes: fiebre (94,5 %), vómitos (56,5 %), cefa-
En el hemograma de estos pacientes puede encon-
lea (31,1 %), manifestaciones catarrales (12,8 %), dolo-
trarse disminución de las cifras de hemoglobina y
res articulares (8,3 %), astenia (7,9 %), irritabilidad
leucocitosis con neutrofilia, así como desviación a la iz-
alternando con somnolencia (6,1 %), diarreas (4,6 %),
quierda, aunque puede haber cifras normales de leucocitos
petequias o equimosis (4,4 %) y dolor abdominal (4,1 %).
y aún leucopenia. Los pacientes con petequias o equimo-
Sin embargo, al momento de la hospitalización, las
sis requieren del recuento plaquetario para determinar
petequias o equimosis estuvieron presentes en el 32,3 %
trombocitopenia. Si existe coagulación intravascular dise-
de los casos, rigidez de nuca (21,9 %), depresión de la
minada, además de la trombocitopenia, se encontrarán
conciencia (14,8 %), signos meníngeos (12,8 %), con-
productos de degradación de la fibrina y disminución del
vulsiones (6,6 %) y choque (6,6 %).
fibrinógeno, protrombina y factores V y VIII. En la me-
En el referido estudio, se constató la existencia -en
ningitis meningocócica, el LCR mostrará variable
la mayoría de los pacientes- de un primer estadio, bastan-
celularidad, a franco predominio de polimorfonucleares,
te inespecífico, en el cual las manifestaciones generales
hipoglucorraquia y elevación de las proteínas, como en las
(fiebre, decaimiento) y del aparato respiratorio superior
demás meningitis de causa bacteriana.
(faringitis) eran las únicas o francamente predominantes;
un segundo estadio, a veces superpuesto al anterior, ca- El diagnóstico causal se logra mediante el aisla-
racterizado por manifestaciones digestivas (dolor abdo- miento del meningococo a partir de cultivos de sangre,
minal, vómitos, en ocasiones diarreas) y osteoarticulares líquido cefalorraquídeo (LCR), lesiones de piel u otro
(artralgias, monoartritis); y un tercer estadio, en el cual la sitio de infección. Del LCR debe tomarse muestra para
forma clínica ya se define y el síndrome predominante se bacterioscopia mediante tinción de Gram y búsqueda de
hace evidente: manifestaciones neurológicas (signos los característicos diplococos gramnegativos
meníngeos, alteración de la conciencia), hematológicas intracelulares, así como de líquido sinovial u otro líquido
(púrpura) y cardiovasculares (choque). corporal normalmente estéril, y del aspirado de petequias
Existen otras formas clínicas localizadas, con el o equimosis, pero servirá solamente como diagnóstico
cuadro clínico particular del aparato u órgano afectado, de presunción. La toma de sangre o LCR para cultivo
tal como ocurre con la neumonía meningocócica prima- debe hacerse antes de iniciar el tratamiento antibiótico.
ria, a veces con derrame pleural; conjuntivitis y La punción lumbar puede ser negativa al principio de la
endoftalmitis; uretritis y vulvovaginitis, endocarditis, pe- enfermedad y puede ser diferida ante un paciente grave
ricarditis y miopericarditis; artritis, osteomielitis y lesio- con cuadro de meningococemia, en el cual el resultado
nes líticas en huesos con hiperostosis cortical asociadas del estudio del LCR no resulta imprescindible para la
a fiebre prolongada; peritonitis primaria y otros cuadros decisión terapéutica. Los antígenos polisacáridos
de abdomen agudo, generalmente asociados a adenitis meningocócicos pueden ser detectados en LCR (como

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1499

diagnóstico probable) mediante la prueba del látex, no con placebo, hasta 4 semanas después del tratamiento
así en sangre ni orina. En casos de meningitis sin diag- profiláctico, pero en ese período de seguimiento ya fue-
nóstico por cultivo, la aplicación de PCR (reacción en ron aisladas algunas cepas resistentes.
cadena de la polimerasa) a una muestra de LCR ha Vacunación: De las vacunas existentes contra los
demostrado su utilidad para confirmar la infección polisacáridos meningocócicos, las más utilizadas han sido
meningocócica. la vacuna contra los grupos A-C a la dosis de 50 mcg de
El diagnóstico diferencial se hará atendiendo a la cada polisacárido y otra vacuna contra los polisacáridos
forma clínica y al cuadro sanitario que exista en cada mo- de los grupos A, C, Y y W135, las cuales son útiles a
mento y lugar. Esto incluye las meningoencefalitis produci- partir de la edad de 2 años. También existen vacunas
das por otros agentes infecciosos, bacterianos y virales; la conjugadas contra el serogrupo C y contra los serogrupos
sepsis por gérmenes gramnegativos y otras causas de A,C,Y y W-135, que son inmunógenas a partir de los
vasculitis; endocarditis bacterianas; infecciones por 2 meses de edad.
enterovirus. En la región de las Américas, la enfermedad En Cuba, se aplica con éxito la vacuna contra el
meningocócica debe diferenciarse de algunos cuadros de meningococo B obtenida a partir de proteínas purifica-
leptospirosis y de la fiebre hemorrágica del dengue/síndro- das de la membrana externa, enriquecidas con aquéllas
me de choque por dengue (FHD/SCD), así como de la proteínas de mayor capacidad de inducción de
anticuerpos bactericidas específicos en el humano (com-
enfermedad por hantavirus, en algunos países.
plejo de proteínas de alto peso molecular), conjugadas
COMPLICACIONES con el polisacárido capsular de meningococo C. Cada
En la meningococemia, las complicaciones inme- dosis de 0,5 mL contiene 50 mcg de proteínas B purifi-
diatas más frecuentes son el choque, la coagulación cadas y 50 mcg de polisacárido C. Se administra por vía
intravascular diseminada, la insuficiencia renal y el sín- intramuscular en región deltoidea, en 2 dosis con un in-
drome de dificultad respiratoria por edema pulmonar no tervalo de 6 a 8 semanas.
cardiogénico, que puede ser, además, de origen Con la referida vacuna, se obtienen niveles protec-
cardiogénico debido a la disfunción miocárdica por tores de anticuerpos específicos contra el meningococo
C en la segunda semana después de la primera dosis y
endotoxemia. La meningoencefalitis meningocócica pue-
contra el meningococo B a las 3 semanas de la segunda
de presentar coma, edema cerebral, convulsiones, ataxia,
dosis. Esta vacuna fue administrada en forma masiva a
parálisis de pares craneales y síndrome de secreción in-
unos 2 millones de cubanos de 3 meses a 14 años (96 %
adecuada de hormona antidiurética. Las lesiones cutá- de la población de esa edad) y demostró una eficacia del
neas pueden necrosarse y provocar pérdida de piel de 95 % para los menores de 6 años y superior al 90 % en
diversa extensión. La necrosis y compromiso vascular el grupo de 6 años en adelante. No se constataron casos
de extremidades pueden determinar amputaciones. de reacciones adversas graves. Las reacciones más fre-
PREVENCIÓN cuentes fueron dolor en el sitio de inyección, eritema
local o induración, fiebre (no es un síntoma constante) y
Quimioprofilaxis: Para los contactos familiares,
más raramente alguna erupción que desapareció sin tra-
contactos íntimos, compañeros de guardería, contacto
tamiento. El perfeccionamiento de esta vacuna y la ob-
en los últimos siete días. No indicada a compañeros de
tención de otras contra el serogrupo B se investiga a
colegio, ni a los contactos de los que reciben profilaxis.
partir de antígenos capsulares sin reacción cruzada, de
De elección: rifampicina, a la dosis de 600 mg/dosis/12h
las vesículas de la membrana externa de cepas
durante 2 días, para adultos; 10 mg/kg/dosis, también genéticamente modificadas, así como vacunas
cada 12h durante 2 días, para niños (5 mg/kg/dosis, para recombinantes o combinaciones de las referidas.
neonatos). Alternativas: ceftriaxona i.m., dosis única, 125 mg
en pacientes menores de 12 años y 250 mg en los mayo- TRATAMIENTO
res; ciprofloxacino, vía oral, dosis única, 500 mg (sola- El reconocimiento inmediato de los signos y sínto-
mente estudiado en mayores de 18 años y contraindicado mas seguido por el tratamiento agresivo continúan sien-
en embarazadas). Este tratamiento no protege a la per- do los factores decisivos para sobrevivir a esta grave
sona que lo recibe de desarrollar la enfermedad, sino es enfermedad. La resucitación mediante aporte de líqui-
un intento de cortar la cadena de transmisión y evitar casos dos y el tratamiento antibiótico son las terapias más im-
secundarios. No es necesario administrarlo en el caso índi- portantes para la enfermedad meningocócica. Otras
ce si ha recibido cefotaxima o ceftriaxona. Los tres agen- posibilidades terapéuticas, como la utilización de
tes son eficientes hasta dos semanas de seguimiento. La corticoides, pueden tener su espacio en el tratamiento,
rifampicina también demostró ser efectiva, comparada pero se necesitan estudios más definitorios.

1500 Tomo IV
 El antibiótico de elección para el tratamiento de la volemia, así como tratamiento concurrente con
enfermedad meningocócica sigue siendo la penicilina, a inotrópicos (dopamina, dobutamina o adrenalina), pues
dosis de 250 000 a 500 000 UI/kg/24h. Dosis máxima de la depresión miocárdica acompaña invariablemente al
10-12 millones UI en 24h, distribuida en 6 subdosis por choque en la meningococemia.
vía i.v., durante 7 a 10 días. Si se sospecha resistencia En los casos de meningoencefalitis meningocócica,
parcial a la penicilina, utilizar ceftriaxona a 100 mg/kg/ la complicación más frecuente es la hipertensión
24h i.v. (2g/24h como dosis máxima), o cloranfenicol a intracraneana por edema cerebral. Algunos enfermos
la dosis de 100 mg/kg/24h. Dosis máxima de 4 g/24h. El presentan los signos de hipertensión intracraneana como
cloranfenicol también está indicado en pacientes con aler- manifestación clínica predominante: depresión progresi-
gia a la penicilina. va de la conciencia, anisocoria o reflejo pupilar
Tan importante o más que el tratamiento antibióti- enlentecido, hipertensión arterial relativa y bradicardia
co es lograr que el paciente mantenga o recupere un (papiledema es un signo de aparición tardía). En estos
correcto estado hemodinámico mediante la administra- casos, debe evitarse el tratamiento agresivo con reposi-
ción de líquidos, fármacos inotrópicos y glucocorticoides, ción de líquidos e indicarse infusión i.v. de manitol a
con los cuales se tratará de evitar la falla múltiple de 0,25 a 0,5 g/kg a administrarse en 5 min, para prevenir
órganos y la CID. Es de vital importancia ir por delante herniación del tallo cerebral. Está indicada la intubación
de las diferentes fases de la cascada de la inflamación: traqueal urgente. Los cuidados neurointensivos incluyen
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis, el mantenimiento de la cabeza en línea media y elevada
sepsis grave, choque y falla multiorgánica, que pueden a 30 grados, aspiración mínima, sedación, normo o mo-
conducir al paciente a la muerte. El paciente con enfer- derada hipotermia y evitación estricta de hipercapnia.
medad meningocócica debe ser atendido en una Unidad Se ha recomendado la utilización de dexametasona
de Terapia Intensiva Pediátrica o, de no existir esta po- a la dosis de 0,15 mg/kg inmediatamente antes de o
sibilidad, creársele las condiciones para una vigilancia concomitando con la primera dosis del antibiótico, la cual
clínica y cuidado continuado y progresivo, que depende debe repetirse 3 ó 4 veces al día durante 4 días. Sin em-
principalmente del personal de enfermería y médico que bargo, también se debate la utilización de corticoides en la
está permanentemente junto al enfermo. meningitis meningocócica. Cuando en un enfermo coexis-
Una pregunta aún no respondida es la efectividad ten choque e hipertensión intracraneana, debe darse prio-
de la indicación precoz de corticoides en los casos de ridad al tratamiento del choque, incluida la intubación
meningococemia, con el objetivo de prevenir el choque traqueal para posible hiperventilación. Otras complicacio-
o tratarlo desde sus inicios. En Cuba, se utiliza nes que se deben vigilar y tratar son: sangramiento diges-
hidrocortisona a 100 ó 150 mg/kg/dosis o metilpredni- tivo, insuficiencia renal y síndrome de dificultad respiratoria
solona a 30 mg/kg/dosis, a la par de la administración de por edema pulmonar no cardiogénico. El paciente con
líquidos por vía i.v. como tratamiento inicial (20 ml/kg ó meningoencefalitis recibirá oxigenación adecuada, así como
400 mL/m2 de superficie corporal en la primera hora). los cuidados médicos y de enfermería para la prevención
Estas medidas terapéuticas, así como la corrección de la y tratamiento del coma.
acidosis metabólica, se indican antes de la primera dosis Se dispone de una gammaglobulina antimenin-
de penicilina, si bien la antibioticoterapia no debe diferirse gocócica para uso intravenoso obtenida de adultos vo-
más de 30 a 60 min. Después de la primera hora, se luntarios vacunados con la vacuna B-C. Debe
continúa la administración de líquidos por vía i.v. a la administrarse lo más precozmente posible. La dosis es
dosis de 1 500 a 2 000 mL/m²/día. de 2,5 mL/dosis (125 mg de IgG hiperinmune) a niños de
En los casos menos graves, esta reposición de lí- menos de 20 kg de peso y 5 mL/dosis (250 mg de IgG
quidos puede ser suficiente. Otros pacientes necesita- hiperinmune) en la primera dosis a niños de mayor peso.
rán que se les administre por segunda, o tercera vez. la En ambos casos, las dosis siguientes son de 2,5 mL/4 ó
referida dosis inicial de líquidos. De persistir los signos 6h. En pacientes de evolución satisfactoria, no ha sido
de choque después que el paciente haya recibido 40 ó necesario administrar más de 3 ó 4 dosis. La dosis de
60 mL/kg, debe hacérsele intubación intratraqueal para 2,5 mL se administra disuelta en 10 ó 20 mL de solución
ventilación asistida, debido al riesgo significativo de ede- salina, lentamente, en no menos de 10 min. Las dosis
ma pulmonar. La indicación de albúmina humana u otra mayores deben administrarse en venoclisis de solución
sustancia coloide también es objeto de controversia. Al- salina en 30 a 60 min.
gunos pacientes para su recuperación necesitan una Durante las epidemias de enfermedad meningo-
cantidad de líquidos equivalente a dos o más veces su cócica, deben existir algoritmos, así como Guías para el

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1501

Manejo de Casos, que permitan su centralización nor- pronóstica que tiene en cuenta ocho factores desfavo-
mativa. La aprobada y utilizada en Cuba, durante la rables, a saber:
última epidemia por meningococo B, incluye: • Edad menor de 3 años.
• Clasificación clínica de los enfermos en los servicios • Choque.
de urgencias. • Coma, grado II o más.
• Tratamiento inicial según forma clínica. • Convulsiones.
• Tratamiento de las complicaciones inmediatas y pro- • Púrpura o trombocitopenia (<100 000/mm³).
tección del huésped. • Recuento leucocitario menor de 10 000/mm3 o me-
• Tratamiento antimicrobiano. nos del 50 % de neutrófilos en el conteo diferencial.
• Prevención de secuelas y detección precoz de afec- • Acidosis metabólica (pH<7,30).
tación residual. • Hipocelularidad del LCR (menos de 300).

En los servicios de urgencias, el enfermo es clasi- Cuando el paciente recibió el tratamiento especifi-
ficado según sus síntomas y signos: co con 4 o menos de estos factores, el pronóstico fue
• Grupo I: fiebre, petequias y choque. bueno. Cuando tuvo 5 o más factores, el pronóstico era
• Grupo II: fiebre y petequias. reservado. La asociación de algunos factores determinó
• Grupo III: fiebre, signos meníngeos, depresión de la el mayor riesgo de fallecer, a saber: choque, tromboci-
conciencia u otro signo de meningoencefalitis. topenia y recuento leucocitario normal o bajo, para la
• Grupo IV: fiebre y antecedente de contacto con un meningococemia; en el caso de la meningoencefalitis
caso de enfermedad meningocócica en los últimos meningocócica, los pacientes que presentaron coma y
15 días o el enfermo procede de escuela o institu- menos de 150 células/mm3 en el LCR tuvieron el peor
ción donde hubo un caso en fecha reciente. pronóstico.
• Grupo V: fiebre solamente. Como factores de pronóstico desfavorable tam-
bién han sido referidos: hiperpirexia, presencia de
Para los enfermos en los grupos I y II, el trata- petequias 12h antes de la hospitalización (o equimosis al
miento es el de la meningococemia y va dirigido a pre- ingreso), hipotensión arterial, eritrosedimentación normal,
venir el choque o tratarlo exitosamente. Para los coagulación intravascular diseminada, así como bajos
enfermos incluidos en el grupo III (meningoencefalitis) niveles de la proteína C, la cual regula la actividad
el tratamiento inicial va dirigido a la prevención y trata- trombínica.
miento del edema cerebral: restricción de líquidos por En Cuba, la existencia de Guías Nacionales para el
esa vía a no más de 1 000 mL/m² de superficie corporal/día; diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de estos enfer-
tratamiento de las convulsiones, si están presentes; evi- mos, la capacitación a los profesionales de la Salud, el
tar la hiponatremia (por natriuresis o por secreción in- ingreso de estos enfermos en Unidades de Terapia Inten-
adecuada de hormona antidiurética) administrando el siva Pediátricas para asegurar el tratamiento preventivo e
sodio a 100 mEq/m²/día; utilización de diuréticos intensivo de las complicaciones y la introducción del tra-
osmóticos o furosemida (1 mg/kg/dosis). Los pacientes tamiento con gammaglobulina antimeningocócica permi-
que consultan solamente con fiebre (grupo IV) y que tieron aumentar la supervivencia de enfermos que tenían
tuvieron contacto con un enfermo de meningococemia o
mal pronóstico según la puntuación realizada a su ingreso.
meningitis meningocócica en días o semanas preceden-
La mayoría de los sobrevivientes no tienen secue-
tes debe recibir tratamiento con penicilina G cristalina
las, pero algunos quedan con afectación neurológica (hi-
(500 000 U por vía i.m. cada 6h) durante 3 a 5 días, o
drocefalia, epilepsia), sensoriales (sordera, hipoacusia,
hasta que se aclare su diagnóstico definitivo.
amaurosis por endoftalmitis) y óseas (trastornos del cre-
PRONÓSTICO cimiento esquelético) dos a cuatro años después de ha-
La supervivencia depende de múltiples factores: la ber padecido la enfermedad meningocócica. El examen
forma clínica, la edad del paciente, la toxicidad de la multidisciplinario de los convalecientes (examen
cepa infectante, el grado de afectación orgánica, la pre- neuropediátrico, pruebas psicométricas y potenciales
cocidad del diagnóstico y la calidad del tratamiento de evocados auditivos de tallo cerebral) ha permitido la de-
las complicaciones. La letalidad de la meningococemia tección precoz de niños en riesgo de afectación
aguda puede ser hasta del 20 % o más, mientras que la neurosensorial, así como su tratamiento rehabilitador (in-
de la meningoencefalitis meningocócica no debe exce- cluyendo prótesis auditivas) ha mejorado notablemente
der del 3 al 5 %. En Cuba, se ha aplicado una evaluación su calidad de vida.

1502 Tomo IV
ANAEROBIOS parafaríngeos) y el B. bivus y el B. disiens en los
genitales femeninos. La Prevotella oralis (anteriormen-
Las bacterias anaerobias adquieren importancia
te conocida como Bacteroides oralis) están presentes
clínica por las infecciones mayores que producen, a me-
en la cavidad oral.
nudo son polimicrobianas, es decir, la bacteria se aísla
Las especies del género Bacteroides se aíslan en
en infecciones mixtas con otras bacterias anaerobias,
anaerobias facultativas y aeróbicas. los abscesos abdominales, empiema pulmonar y en los
Las bacterias anaerobias (los mayores colonizado- abscesos cerebrales. También pueden infectar las heri-
res humanos) se encuentran en todo el cuerpo humano das quirúrgicas y producir peritonitis después de una le-
como parte de la flora normal (piel, superficies mucosas sión intestinal o de una enfermedad inflamatoria pélvica.
y en mayores concentraciones en la boca, vías respira- El pus suele ser fétido y se puede presentar bacteriemia
torias superiores y las vías digestivas). La infección se con infecciones metastásicas locales.
produce cuando los gérmenes anaerobios, invaden las Fusobacterias. Son bacilos gramnegativos pleo-
zonas estériles del organismo o cuando existen factores morfos, habitantes habituales de la boca y el colon, que
predisponentes que alteran el potencial de oxígeno redu- con frecuencia se aíslan de infecciones mixtas causa-
cido de los tejidos. Estos gérmenes carecen de citocromo das por la flora normal de la mucosa. Es posible la pre-
para metabolizar el oxígeno. sencia de bacteriemia con osteomielitis por la fusobacteria
Se trata de gérmenes relativamente o totalmente como único germen.
intolerantes a la exposición de oxígeno. Su habilidad para
vivir en presencia de O2 varía notablemente; la mayoría Cocos gramnegativos
son anaerobios facultativos, capaces de sobrevivir en Las especies de Veillonela representan un grupo
presencia de O2, pero creciendo mejor con tensiones de de cocos gramnegativos que forman parte de la flora nor-
oxígeno reducidas, y otros son anaerobios obligados, pues mal de la boca, nasofaringe y probablemente del intestino.
no superviven en presencia de O2. Suelen presentarse como infección única o mixta.
La mayoría de las lesiones producidas por los
anaerobios se producen adjunto a las mucosas y como Anaerobios grampositivos
infecciones mixtas con aerobios.
Aquellas áreas de traumatismos, áreas desvascu- Bacilos grampositivos
larizadas y lesiones por compresión son sitios ideales, Actinomyces. El grupo Actinomyces incluye va-
pues son situaciones asociadas con baja tensión de O2. rias especies que causan la actinomicosis de las cuales
CAUSA
la A. israelí es la más frecuente. Su sitio de localización
anatómico es la boca. Ciertas especies de Actinomyces
Hay más de 30 géneros y 200 especies de
toleran el oxígeno (aerotolerante) y proliferan en pre-
anaerobios y su clasificación y nomenclatura cambian
sencia de aire.
constantemente.
Tiene 3 formas mayores de presentación clínica.
La cervicofacial: se presenta después de extrac-
Anaerobios gramnegativos ciones dentales, cirugía oral o trauma facial.
La forma torácica: secundaria a la aspiración de
Bacilos gramnegativos secreciones orofaríngeas, cirugía de esófago (disrupción)
Especies bacteroides-prevotella. Representan o traumas no penetrantes.
un grupo importante de los anaerobios que causan en- La forma abdominal: los sitios más frecuentes de
fermedades en los humanos. Son habitantes normales localización son el apéndice y el ciego. Los síntomas son
de las vías respiratorias superiores, intestinos y genitales similares a los de una apendicitis.
femeninos. Las especies más frecuentes aisladas son Lactobacillus. Son miembros de la flora de la va-
las del bacilo fragilis. Este bacilo tiene una gran viru- gina. El ácido láctico producido en su metabolismo ayu-
lencia, forma parte de la flora normal del colon y es res- da a mantener un pH bajo normal en las vías genitales
ponsable de casos de apendicitis. No es frecuente su de la mujer. Rara vez causan enfermedad.
colonización en la boca y el aparato respiratorio. Propionibacterium. Son miembros de la flora nor-
Los miembros de la Prevotella melaninogenicus mal de la piel y causan enfermedad cuando infectan dis-
(anteriormente conocida como B. melaninogenicus) se positivos plásticos utilizados en canalizar venas.
encuentran en las vías respiratorias altas (flora normal Participan en la causa del acné. Por ser miembros
oral, infecta las encías, dientes, amígdalas y espacios de la flora normal de la piel, pueden contaminar los

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1503

hemocultivos o el líquido cefalorraquídeo que se obtie- El C. perfringens es una causa común de intoxi-
nen penetrando la piel. Es importante señalar que a ve- cación alimentaria en menor frecuencia que el estafilo-
ces es difícil diferenciar una contaminación de un cultivo coco. Esta intoxicación es producida por una enterotoxina
positivo. producida y liberada durante la esporulación.
Eubacterium, Bífido bacteriun y la Archnia. C. difficile (ver C. difficile).
Estos 3 géneros de bacilos grampositivos anaerobios son
pleomorfos y se encuentran en infecciones mixtas acom- Cocos grampositivos
pañados de flora de la bucofaringe y del colon. Las especies de Peptostreptococcus son cocos
Clostridium. Son bacilos grampositivos formadores grampositivos que se encuentran en la piel y en las
de esporas. Constituyen más de 50 especies, las cuales mucosas como parte de su flora normal. También en el
producen la enfermedad por intermedio de las exotoxinas aparato respiratorio y digestivo. Se ha aislado en algu-
que generan. La clostridia es un organismo muy ances- nos casos de abscesos cerebrales, del pulmón y en ca-
tral, que vive en todos los hábitat naturales donde los sos de sinusitis crónica. Muchas veces se asocian con
compuestos orgánicos están presentes: tierra, polvo, se- infecciones mixtas.
dimentos acuáticos y en el aparato intestinal de los ani-
PATOGENIA
males y del hombre. La clostridia es capaz de fermentar
La infección por los anaerobios se produce cuando
una gran variedad de compuestos orgánicos. Ellos pro-
existe un defecto en las defensas del hospedero a causa
ducen, cuando fermentan los azúcares, productos ter-
minales como el ácido butírico, acético, butanol, acetona de una infección previa con destrucción celular, o por
y gran cantidad de gas (CO2) y H2. También al fermen- una restricción del aporte sanguíneo, que conduce a una
tar los aminoácidos y los ácidos grasos producen unos reducción total del potencial de óxido reducción, junto a
olores muy fétidos. Elaboran una amplia variedad de la inoculación oportunista de la flora normal cercana.
enzimas extracelulares para digerir grandes moléculas La acción patógena de los anaerobios, por lo tanto,
biológicas en el ambiente entre los elementos depende de las propiedades del germen o de factores
fermentables. Por tanto, juegan un papel muy importan- propios del hospedero.
te en la biodegradación y en el ciclo del carbono. Se CARACTERÍSTICAS DEL GERMEN
conocen 4 especies principales: • Producción de toxinas que causan el carácter
El C. tetani cuyas esporas se distribuyen en for- necrotizante de determinadas infecciones (neumonía,
ma amplia por todo el ambiente. celulitis) o el carácter de intoxicación sin infección
Una vez que proliferan elaboran una toxina téta- (botulismo).
no-espasmódica (ver Tétanos). • La activación del factor XII de la coagulación por
El C. botulinum, produce el botulismo y se distri- medio de los lipopolisacáridos de algunos bacteroides
buye con amplitud en el entorno. Las esporas pueden que facilitan la aparición de tromboflebitis.
encontrarse en los alimentos preservados o enlatados • La acción de ciertos polisacáridos capsulares res-
donde disponen de bajas concentraciones de oxígeno, ponsables de la producción de abscesos como es el
disminución del potencial de oxidación y reducción y de caso del B. fragilis.
nutrientes. Los microorganismos germinan y elaboran
las neurotoxinas que son las más potentes que se cono- FACTORES LOCALES

cen, pero pueden neutralizarse por los anticuerpos (ver Los factores locales del huésped parecen ser los
Botulismo). más importantes:
El C. perfringens es el agente causal de la gan- • Las alteraciones de las barreras normales cutaneo-
grena gaseosa. Existen por lo menos 12 antígenos solu- mucosas que permiten la invasión de los micro-
bles diferentes, muchos de los cuales son tóxicos. organismos con posible acción patógena. Puede ser
Todos los tipos de C. perfringens producen la toxi- la consecuencia de enfermedades previas o secun-
na α que es una exotoxina hemolítica necrosante. Las darias a accidentes o maniobras quirúrgicas.
otras toxinas tienen actividades variables que incluyen • Disminución del potencial de óxido reducción. La re-
necrosis hística y hemólisis. El germen está distribuido ducción del oxígeno libre es necesario para el creci-
por todo el medio ambiente. La gangrena gaseosa se miento anaeróbico; actúan impidiendo la acción
produce cuando una herida de los tejidos blandos se con- fagocítica bactericida de los granulocitos y la acción
tamina con el bacilo como son los traumatismos, los abor- del complemento, favoreciendo el crecimiento
tos sépticos y las heridas de guerra. bacteriano.

1504 Tomo IV
 La invasión de los aparatos y sistemas se facilita microorganismos gramnegativos. En ocasiones el C.
por la habilidad de los anaerobios en producir necrosis perfringens del tipo C produce una enteritis necrotizante
hística e invadir los vasos sanguíneos. Su extensión se con una mortalidad elevada en los niños.
produce por contigüidad a partir del hábitat normal de
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
los gérmenes (cavidad oral, piel, aparato gastrointestinal)
o de enfermedades primarias (otitis, mastoiditis, sinusi- El inicio es anunciado por un dolor agudo en el sitio
tis), aunque también es posible su diseminación de la herida, seguido de edema, exudado y progresión
hematógena (abscesos cerebrales, pulmonares, etc.). del dolor asociado a un olor característico.
En la infección humana, la fuente de la mayoría de Los hallazgos sistémicos incluyen: taquicardia,
las bacterias anaerobias es la propia flora normal del desproporcionada con el grado de la fiebre, palidez, dia-
paciente, que se disemina después de traspasar la ba- foresis, hipotensión, falla renal y posteriormente altera-
rrera mucocutánea de su hábitat normal en la orofaringe, ciones de la conciencia y del estado mental.
aparato digestivo o la región genital, es por ello que las La crepitación es sugestiva, pero no patognomónica
infecciones por los anaerobios son polimicrobianas y de de la infección por el clostridium, pero no está siempre
origen endógeno. presente. El diagnóstico se apoya en los síntomas y sig-
nos clínicos, incluyendo la apariencia característica del
músculo necrosado. La GG no tratada evoluciona hacia
Clostridial myonecrosis (gangrena la muerte.
gaseosa) DIAGNÓSTICO

CAUSA Deben realizarse cultivos en medios anaerobios del

La gangrena gaseosa (GG) es causada por la es- exudado de las heridas, tejidos lesionados y sangre.
pecie Clostridium. El más comúnmente aislado es el C. Debido a que el clostridium es universal, su aisla-
perfringens, que son bacilos anaerobios, grampositivos, miento en las heridas no es diagnóstico, a menos que las
grandes con extremos romos. Otra especie es el C. manifestaciones clínicas características estén presentes.
sordelli que puede también estar relacionado con la gan- La coloración de Gram del exudado de las heridas,
grena gaseosa. Las infecciones mixtas con otros gér- demostrando las características de estos bacilos gram-
menes grampositivos o gramnegativos son frecuentes. positivos y la ausencia o escasa presencia de polimorfo-
nucleares, sugiere una infección por el clostridium. Una
EPIDEMIOLOGÍA
radiografía del sitio afectado puede demostrar la pre-
La GG usualmente se produce por la contamina- sencia de gas.
ción de las heridas abiertas que penetran los músculos.
La fuente del clostridium es el suelo, los objetos conta- TRATAMIENTO
minados y las heces fecales de los humanos y animales. La medida terapéutica más importante es la
Las heridas quirúrgicas sucias o traumáticas con tejido excisión quirúrgica, precoz y amplia de todo el tejido
no vitalizado importante y los cuerpos extraños, predis- necrótico y la eliminación de los cuerpos extraños si es-
ponen a la infección. La GG no traumática ocurre oca- tán presentes.
sionalmente por el clostridium en el aparato El cuidado del shock, imbalance electrolítico y áci-
gastrointestinal en algunos niños malnutridos.
do básico, la anemia hemolítica y cualquier otra compli-
PATOGENIA cación, es esencial.
Las esporas de estos clostridium llegan a los teji- El medicamento de elección es la penicilina G
dos por medio de la contaminación con tierra o heces o (250 000 a 400 000 U/kg/24h) por vía i.v. Otras alter-
procedentes del aparato digestivo. Las esporas germi- nativas serían: clindamicina, metronidazol, imipenem
nan en un bajo potencial de óxido reducción, las células o meropenem y el cloranfenicol en los pacientes
vegetativas se multiplican, fermentan los carbohidratos alérgicos a la penicilina.
presentes y fabrican el gas. La distensión de los tejidos El oxígeno hiperbárico puede ser beneficioso, pero
y la interferencia en la irrigación sanguínea, junto con la no hay datos controlados disponibles de su eficacia. La
secreción de la toxina necrotizante y la hialuronidasa, antitoxina no tiene valor terapéutico.
favorecen la diseminación de la infección, la necrosis, la En los pacientes con heridas groseramente conta-
anemia hemolítica y la muerte. minadas, el empleo de penicilina G (50 000 U/kg/día o la
Además, los clostridium toxigénicos, con frecuen- clindamicina (20 a 30 mg/kg/día) puede tener valor pro-
cia se asocian a la infección de varios cocos y filáctico.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1505

Intoxicación alimentaria El diagnóstico puede ser realizado también por el
aislamiento de la enterotoxina del CP en las heces fecales
por C. perfringens
por medio de kits disponibles comercialmente. Como se
CAUSA trata de un germen anaerobio son necesarias medidas
La intoxicación por los alimentos es causada en especiales de transporte.
ocasiones por el C. perfringens (CP) tipo A, el tipo C TRATAMIENTO
causa la enteritis necrotizante. La enfermedad se pro-
Usualmente no se requiere tratamiento. La
duce por una toxina lábil al calor, que es la responsable
hidratación oral o a veces intravenosa puede estar indi-
de una forma leve y frecuente de intoxicación
cada en casos complicados con deshidratación. No es-
alimentaria.
tán indicados los antibióticos.
EPIDEMIOLOGÍA
El CP es ubicuo en el ambiente y frecuentemente Infecciones por los Fusobacterium
contamina la carne cruda y el pollo. También aparece
después de la ingestión de carne, aves cocinadas, guisos, Este género se incluye en la familia Bacteroidaceae
pasteles de carne, sometidos a períodos prolongados de y comprende 9 especies; las más frecuentes en las infec-
enfriamiento lento y almacenamiento a temperatura am- ciones humanas son: F. necrophorrum y F. nucleatum.
biente, que facilitan la supervivencia de la espora. Los miembros de este grupo son parte de la flora
La espora germina y se multiplica durante el en- normal de la cavidad oral, aparatos digestivo y genital.
friamiento y permanencia a la temperatura ambiente. En la placa dental representan el 4 % de todos los
anaerobios aislados. Son componentes menores de la
Una vez ingerido, la enterotoxina producida por el CP en
flora del colon y, en ocasiones, son parte importante de
el intestino inferior es la responsable de los síntomas.
la flora vaginal.
La enfermedad habitualmente se adquiere en los
banquetes, en los restaurantes donde los alimentos son MANIFESTACIONES CLÍNICAS
preparados en grandes cantidades y se almacenan a tem- El microorganismo del género Fusobacterium pro-
peraturas calurosas, por períodos prolongados. duce infecciones polimicrobianas, de origen endógeno y
La enfermedad no es transmitida de persona a per- aparecen cuando en el huésped se presentan factores
sona y el período de incubación es de 6 a 24h, usualmen- de riesgo como: traumas, instrumentación, manipulación,
te de 8 a 12h. infecciones orales, disminución del potencial de oxígeno
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
y necrosis de los tejidos.
Las fusobacterias asociadas con la Porphyromonas
La intoxicación alimentaria se caracteriza por un
assacharolytica y cocos grampositivos anaerobios, pue-
inicio brusco de una diarrea acuosa, con espasmos ab-
den ocasionar la angina de Vincent's que se caracteriza
dominales moderados o severos, acompañados de dolor
por una gingivitis aguda fulminante, necrotizante y
en el epigastrio. Los vómitos y la fiebre son pocos fre-
ulcerativa asociada a dolor, destrucción hística y un olor
cuentes. La sintomatología regresa en 24h. Esta ausen-
desagradable con formación de pseudomembranas.
cia de fiebre permite diferenciarla de las infecciones por
La F. necrophorrum puede conducir a enferme-
salmonellas y shigellas. La poca frecuencia de los vómi-
dad de Lemierre's o septicemia posanginal caracteriza-
tos y el largo período de incubación, contrasta con el
da por sepsis y extensión metastásicas en distintos
cuadro clínico de las enfermedades transmitidas por los
órganos. Actualmente después de la era del antibiótico
alimentos contaminados con metales pesados,
esta enfermedad es poco frecuente.
enterotoxina por S. aureus y las toxinas que contaminan
El F. nucleatum está asociado a infecciones
a los pescados y mariscos.
pleuropulmonares como la neumonía aspirativa, el abs-
La enteritis necrotizante es una enfermedad grave
ceso del pulmón y el empiema.
a veces fatal producida por el C. perfringens tipo C.
El F. nucleatum asociado con el B. ureolyticus
DIAGNÓSTICO son los agentes anaerobios más frecuentes asociados
Debido a que la flora fecal de las personas saluda- con las infecciones del líquido amniótico en las mujeres
bles frecuentemente incluye el CP, conteos de por lo con las membranas intactas.
menos de 10/6 de esporas del CP por gramo de heces Las Fusobacterias spp. asociadas a las espiroquetas
fecales obtenido en las 48h del inicio de la infección son anaerobias producen una gingivitis ulcerativa necrotizante
requeridos para el diagnóstico positivo. aguda (GUMA). Es una gingivitis poco común que se

1506 Tomo IV
presenta en los adultos jóvenes, adolescentes sometidos Especies anaerobias más frecuentes
a estrés y niños con malnutrición.
encontradas en las infecciones clínicas
Las fusobacterias pueden también causar: sinusi-
tis, abscesos del hígado y del bazo, meningitis, abscesos
Localización Grampositivas Gramnegativas
cerebrales, endocarditis y osteomielitis.
Mitad superior Peptostreptococcus Prevotella
Prevotella del cuerpo
El género Prevotella incluye especies con nom- Eubacterium
Porphyromonas
bres nuevos y otras que se clasificaron previamente Fusobacterium
como especies de bacteroides, por ejemplo la P.
melaninogenica la cual se llamaba anteriormente B. Mitad inferior Clostridium Bacteroides fragilis
melaninogenica. del cuerpo Peptostreptococcus
Fusobacterium
Las infecciones por prevotella son también Veillonella
polimicrobianas, asociándose con anaerobios que for-
man parte de la flora normal, en particular con los
Peptoestreptococos y las especies de Fusobacterium Infecciones comúnmente asociadas
y otros. con gérmenes aerobios
Pueden ocasionar amigdalitis aguda y crónica, sin-
usitis crónica, abscesos encefálicos. La P. melanino- Asociadas con organismos indígenas en la
genica se asocia con infecciones de las vías respiratorias mitad superior del cuerpo
inferiores como el absceso del pulmón, el empiema y la • Absceso cerebral.
neumonía aspirativa. • Sinusitis crónica.
La P. bivia y la P. diesens se presentan en las vías • Otitis crónica y mastoiditis.
genitales femeninas ocasionando enfermedad inflama- • Abscesos parafaríngeos y periamigdalinos.
• Abscesos dentales y periodontitis.
toria pélvica, abscesos tuboováricos, endometritis y
• Angina de Ludwig.
vaginosis.
• Quiste branquial infectado.
Porphyromonas • Infección de mordeduras humanas y paroniquia.
Este género incluye especies con nuevos nombres • Infección necrotizante por aspiración bronquial.
y especies que anteriormente se incluyeron en el grupo • Septicemia secundaria a cuerpos extraños.
de los Bacteroide. Forman parte de la flora normal de la
cavidad oral y otros sitios anatómicos. Asociadas con organismos indígenas en la mi-
Pueden causar infecciones gingivales y periapicales tad inferior del cuerpo
de los dientes y más comúnmente infecciones mamarias, • Peritonitis y abscesos peritoneales.
axilares, perianales y en los genitales masculinos. • Infección de heridas quirúrgicas abdominales.
• Enfermedad inflamatoria pélvica.
Síntomas y signos que orientan hacia • Colangitis ascendente.
una infección anaeróbica • Celulitis principalmente perirrectal.
• Hemocultivo positivo después de enfermedades
• Exudado fétido.
gastrointestinales y en los pacientes inmunocom-
• Infección en la proximidad de una superficie mucosa.
prometidos.
• Gas en los tejidos.
• Necrosis hística severa, con formación de abscesos TRATAMIENTO
y gangrena.
Las infecciones anaerobias presentan particulari-
• Abscesos cerebrales y empiema subdural. dades que hay que tener presentes en su tratamiento:
• Neumonía por aspiración, neumonía necrotizante y distinta sensibilidad de los gérmenes a los antibióticos
abscesos pulmonares. frecuentemente asociados con las infecciones aeróbicas
• Sinusitis crónica, otitis media crónica y abscesos y la existencia de un número elevado de casos que re-
periodontales. quieren procederes quirúrgicos.
• Abscesos hepáticos, tuboováricos, vulvovaginales, La penicilina G es el antibiótico de elección para
aborto séptico y endometritis. todas las formas, exceptuando las causadas por el
• Infectan las úlceras de decúbito y pies del diabético. B. fragilis y ocasionalmente por otras cepas que han

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1507

desarrollado resistencia (B. melaninogenicus, C. Las esporas de algunas cepas del CB sobreviven a la
perfringens y Fusobacterium varium). En estos casos temperatura de ebullición por varias horas, que hacen al
y en los pacientes alérgicos a la penicilina, el medicamen- organismo supervivir a los efectos humanos de preser-
to indicado es la clindamicina, otras alternativas son el var los alimentos. Sin embargo, la toxina es termolábil y
cloranfenicol, metronidazol (Cuadro 112.25). fácilmente destruida por calentamiento a temperaturas
Es importante incluir cobertura frente a infecciones de 800C o mayor por 10 min.
mixtas por aerobios como los S. aureus en las infeccio- Se han identificado 8 tipos inmunológicamente dis-
nes de los tejidos blandos, la E. coli y la Pseudomona tintos de la toxina (A, B, C1, C2, D, E, F y G). Todas
aureoginosa en caso de peritonitis. El tratamiento se pro- excepto la C2 son neurotoxinas y consideradas como
longa 10 días; en caso de osteoartritis y abscesos cere- las toxinas más potentes biológicamente conocidas.
brales de 6 a 8 semanas. Las recidivas no son infrecuentes. El botulismo humano casi siempre es producido por
las neurotoxinas A, B, E y F. Las tipo C y D están aso-
ciadas primariamente con el botulismo de los pájaros y
Botulismo mamíferos. Casi todos los casos de botulismo infantil
El botulismo, habitualmente no se considera una
son causados por los tipos A y B.
enfermedad infecciosa sino una intoxicación, es causa-
La toxina bloquea la transmisión neuromuscular y
do por una potente neurotoxina producida por el
causa la muerte por parálisis de los músculos respiratorios.
Clostridium botulínum (CB); su manifestación clínica
La potencia de la toxina se explica por el hecho de
más importante es la parálisis muscular.
que sus 7 cadenas ligeras son Zn2+endopeptidasas, cuyo
CAUSA sustrato es una o dos de los 3 componentes proteicos del
Es un germen grampositivo formador de esporas, complejo bloqueador por medio del cual las vesículas
anaerobio obligado, formador de toxinas y cuyo hábitat sinápticas se fusionan con la membrana de las células
es universal: suelo, polvo y sedimento marino. Se en- terminales y liberan la acetilcolina dentro de la hendidu-
cuentra en una variedad de productos agrícolas frescos. ra sináptica.

Cuadro 112.25. Empleo de los antibióticos en las infecciones anaerobias.

Antibiótico Sensibilidad Dosis/kg/día Vía

β-lactamasa. Cocos gram+, Veillonella 100 000/200 000 U. i.v.

Penicilina G. Clostridium, Bacteroides **spp.
Fusobacterium

Ampicilina. Igual a la penicilina G 200 mg i.v.

Cefoxitina Cocos y bacilos gram + Veillonela, B. fragilis, 100-200 mg. i.v. ó i.m.
Otros bacteroides.
Fusobacterium

Mezlocilina Bacteroides; Peptococcus; Peptostreptococcus; 100-300 mg i.v. ó i.m.

Clostridium

Imipenem + Cilastatin B. fragilis. Otros anaerobios excepto el C. dificile. 60-100 mg i.v.

.
Clindamicina B. fragilis. Otros bacteroides. 20-40 mg. i.v.
Peptostreptococcus, Cocos gramnegativos.
Fusobacterium.

Cloranfenicol Cocos grampositivos. B. fragilis. 100 mg i.v. O

Otros bacteroides.
Fusobacterium

Metronidazol Veillonela, B. fragilis. 15-35 mg O

Otros bacteroides. 30 mg i.v.
Clostridium, Fusobacterium.

** Excluido el B. fragilis.

1508 Tomo IV
EPIDEMIOLOGÍA El botulismo por medio de los alimentos es una in-
El botulismo infantil ha sido reportado en todo el toxicación que resulta cuando la toxina preformada con-
mundo menos en África. Notablemente, el niño es el tenida en un alimento no bien preservado o mal cocinado,
único miembro de la familia que se enferma. Su edad de es ingerida.
distribución del 95 % de los casos es de 3 semanas a 6 El botulismo de las heridas resulta de la germinación
meses con un pico entre los meses 2 y 4. Este patrón es de las esporas y colonización del tejido traumatizado por
solamente igualado por otra condición, el síndrome de la el C. botulinum, análogo al tétanos.
muerte súbita. Sin embargo, se han reportado casos tan El botulismo por inhalación, habitualmente en for-
cerca como a los 3 días de nacido y tan lejos como a los
ma de aerosoles es considerado como un arma que
382 días. La lactancia materna parece que protege al
puede ser utilizada en la guerra biológica o por el te-
niño de las formas severas.
El botulismo transmitido por los alimentos se pro- rrorismo.
duce cuando un alimento contaminado con esporas de Debido a que la toxina no es una citotoxina, no es-
CB es preservado o almacenado impropiamente bajo tán presentes lesiones en los estudios macropatológicos
condiciones anaerobias que permiten la germinación, mul- ni micropatológicos. Sin embargo, cambios secundarios
tiplicación y producción de toxinas. Algunos brotes re- patológicos (neumonía, petequias en los órganos), pue-
portados recientemente en Estados Unidos, se han den encontrarse en las autopsias.
presentado en restaurantes que sirven comidas con pa- El proceso de curación del botulismo consiste en
pas cocidas, cebollas salteadas o ajos picados. También hacer brotar o germinar las neuronas motoras no
se ha reportado brotes a partir de alimentos comercial- mielinizadas y creando nuevos terminales. El movimiento
mente envasados en recipientes plásticos que confiaron aparece cuando este nuevo entrelazamiento localiza las
en la refrigeración como método suficiente para preve- fibras musculares no contraídas, reinervando y produ-
nir el crecimiento de las esporas. ciendo una nueva placa motora final. Cuando la regene-
La enfermedad se presenta cuando los alimentos
ración del nervio terminal ha inducido la formación de
no calentados o incompletamente recalentados son in-
una nueva placa motora final, la transmisión
geridos y la toxina preformada es ingerida. El botulismo
neuromuscular se restablece.
como intoxicación alimenticia rara vez se presenta en
los niños, pues están menos expuestos a la ingestión de Después de la recuperación, los pacientes pueden
alimentos con riesgo de contener la toxina. El botulismo presentar un aumento de la incidencia de estrabismo, que
no se transmite de persona a persona. requiere un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado.

PATOGENIA MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Existen 4 formas clínicas del botulismo: El botulismo es una afección neuroparalítica que
• Botulismo infantil. puede ser clasificada en las siguientes categorías:
• Botulismo transmitido por los alimentos • Botulismo por ingestión de alimentos.
• Botulismo de las heridas. • Botulismo infantil.
• Botulismo por inhalación (aerosoles-terrorismo). • Botulismo de las heridas.
• Botulismo por inhalación.
Estas formas clínicas producen la enfermedad por • Botulismo indeterminado.
medio de una vía común, la toxina que es transportada
por vía sanguínea hacia la sinapsis colinérgica donde se El último se presenta en personas mayores de 12
une irreversiblemente, bloqueando la liberación de la años en los cuales no están implicados ni los alimentos ni
acetilcolina y causando un trastorno en la transmisión las heridas.
neuromuscular y autonómica. La toxina se distribuye por la vía hematógena.
La parálisis es el resultado de la unión de la toxina Debido a que el flujo sanguíneo relativo y la densidad de
de forma irreversible en la presinapsis del nervio termi- enervación son mayores en la musculatura bulbar, las 3
nal en la unión neuromuscular y previene la liberación formas del botulismo se manifiestan neurológicamente
de la acetilcolina. por una parálisis flácida simétrica descendente de la
El botulismo infantil es una enfermedad infecciosa musculatura craneal. No es posible padecer de botulis-
que resulta de la ingestión de las esporas de algunas de mo sin tener múltiples parálisis bulbares.
las cepas del clostridium productoras de toxinas, con la Todavía en los lactantes, síntomas bulbares como el
consecuente germinación de las esporas, multiplicación rechazo a la alimentación, la succión y el llanto débiles, el
y producción de la toxina en el colon. saliveo y aún la apnea obstructiva, no son reconocidos

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1509

como tales. El cuadro clínico es precedido por constipa- Complicaciones del botulismo infantil
ción y se manifiesta por letargia, disminución de los refle- • Síndrome de distrés respiratorio del adulto.
jos gag y corneal, parálisis oculares sutiles e hipotonía y • Aspiración.
debilidad generalizada. Presenta un variado rango en la • Fractura del fémur.
severidad, que varía de una forma rápidamente progresi-
• Secreción inadecuada de la hormona antidiurética.
va (apnea, muerte súbita) hasta una forma ligera (conspi-
• Enterocolitis con el C. difficile.
ración, alimentación lenta).
• Obstrucción o mala posición del tubo endotraqueal.
Con la excepción del botulismo infantil, los sínto-
• Neumonía.
mas se inician abruptamente en pocas horas y evolucio-
• Atelectasia recurrente.
nan gradualmente en varios días. Se presenta una parálisis
• Sepsis.
flácida simétrica y descendente que típicamente com-
• Neumotórax a tensión.
promete la musculatura bulbar en sus inicios, para pos-
• Infección urinaria.
teriormente afectar la musculatura somática. La parálisis
• Estenosis subglótica.
simétrica puede progresar rápidamente. En los niños
• Granuloma traqueal o traqueítis.
mayores y en los adultos, se presentan: diplopia, visión
borrosa, boca seca, disfagia, disfonía y disartria. Debido DIAGNÓSTICO
a que la toxina actúa solo en los nervios motores, las En caso de sospecha de botulismo se emplea la ino-
parestesias no son vistas en el botulismo excepto cuan- culación del suero del paciente, el alimento o extractos de
do el paciente hiperventila por la ansiedad. El sensorio las heces fecales en ratones. Aparece la parálisis entre 1
permanece claro, pero es difícil de evaluar por las alte- y 5 días. Medios selectivos y enriquecidos se usan en el
raciones que presenta el lenguaje. cultivo del C. botulinum en las heces fecales y en los
La tríada clásica del botulismo se conoce por: alimentos. En el botulismo infantil y en el de las heridas, el
• Parálisis flácida simétrica, descendente con marca- diagnóstico puede realizarse demostrando el C. botulinum
da parálisis bulbar. o su toxina en las heces fecales, en los exudados de las
• Temperatura normal. heridas o en las muestras hísticas. La toxina ha sido de-
• Sensorio libre. mostrada en el suero de los lactantes con botulismo. Las
muestras se deben obtener antes del 3er. día de la infec-
El botulismo por los alimentos comienza con ción. Como la muestra de las heces fecales puede ser
sintomatología gastrointestinal: náuseas, vómitos y difícil de obtener por la constipación, se debe usar un ene-
diarreas en un tercio de los casos. ma de agua no bacteriostática estéril.
La constipación se produce cuando se hace evi- El hallazgo electromiográfico más prominente es
dente la parálisis flácida. La enfermedad comienza 18 a el incremento de los potenciales evocados del músculo
36h después de la ingestión de los alimentos contamina- con estimulación nerviosa de alta frecuencia (20 a 50
dos, pero puede variar entre 2h y 8 días. En el caso de Hz). Además, un patrón característico de potenciales
las heridas es de 4 a 14 días. La fiebre está presente en activos motores de amplitud breve y pequeña puede ser
los casos de botulismo por heridas infectadas, pero no obtenido.
en el botulismo por los alimentos. El paro respiratorio DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL BOTULISMO INFANTIL
puede presentarse súbitamente por oclusión de las vías
aéreas por secreciones no deglutidas o por la parálisis Al ingreso hospitalario Evolutivamente
flácida obstructiva de la musculatura. En los casos mo- Sepsis. Síndrome de Guillain - Barre's.
derados o en los inicios de la infección, los signos físicos Neumonía. Miastenia gravis.
Deshidratación. Alteración del metab,
pueden ser tan sutiles que pueden no ser valorados ade-
de los aminoácidos.
cuadamente. Síndrome viral. Hipotonía.
Las 4 formas desplayan un amplio rango de seve- Hipotonía sin causa conocida. Ingestión de drogas.
ridad que van desde casos muy moderados con ptosis Constipación. Enfermedad del tronco cerebral.
mínima, expresión plana de la cara, disfagia menor y Niño que no medra. Intoxicación por metales pesados,
disfonía a las formas fulminantes con inicio rápido de Pb-Mg-As.
parálisis extensiva, distrés respiratorio y franca apnea. Enf. de Werding-Hoffmann. Poliomielitis.
La fatigabilidad con la actividad repetitiva es el sello clí- Enfermedad de Hirschsprung's
Encefalopatía metabólica.
nico del botulismo.

1510 Tomo IV
TRATAMIENTO La antitoxina equina debe ser administrada en los
El paciente debe ser ingresado en un servicio de adultos después de realizar el test de hipersensibilidad al
terapia intensiva. suero equino, si no está disponible la humana. La anti-
El tratamiento del botulismo debe descansar en 3 toxina equina tiene un alto grado de hipersensibilidad.
principios: Antibióticos. En el botulismo del lactante los
• La fatigabilidad con la actividad muscular repetitiva antibióticos se emplean solamente para tratar las infec-
es el sello clínico del botulismo. ciones secundarias, pues la lisis intraluminar del C.
• Las complicaciones pueden ser evitadas si nos anti- botulinum, pudiera aumentar la cantidad de toxinas dis-
cipamos a ellas. ponibles para su absorción.
• Es fundamental el mantenimiento de un adecuado y La gentamicina está contraindicada, pues poten-
meticuloso soporte respiratorio y nutricional. cializa la acción de la toxina.
El botulismo por medio de las heridas requiere un
Lo primero sería mantener una alimentación ade- tratamiento intensivo con antibióticos y antitoxina simi-
cuada y un buen control de la respiración. lar al empleado en el tétano.
Una posición correcta del paciente es imperativa MEDIDAS DE CONTROL
para proteger las vías aéreas y mejorar los mecanismos
• No es recomendable la administración de antitoxina
ventilatorios.
equina a los pacientes asintomáticos que han ingeri-
El paciente debe ser colocado en posición de cara
do un alimento contaminado con la toxina.
arriba (face up) en una cuna o cama rígida. La cabeza
• Debido a las reacciones de hipersensibilidad peligro-
inclinada 300. Un pequeño rollo de almohada se coloca
sas, la indicación de la antitoxina requiere de una va-
debajo de las vértebras cervicales para inclinar la cabe-
loración cuidadosa.
za y que las secreciones drenen hacia la pared posterior
• La eliminación de la toxina ingerida puede ser facili-
de la faringe y salgan de las vías aéreas. En esta posi-
tada por el vómito inducido y por el lavado gástrico,
ción inclinada, las vísceras abdominales empujan el
purgante y enemas altos. Estas medidas no deben
diafragma hacia abajo, por lo que se mejoran los meca- ser usadas en el botulismo del lactante.
nismos respiratorios.
• Aunque se desconocen la fuente de las esporas, en
El 50 % de los pacientes requieren intubación muchos casos de botulismo infantil, debe prohibirse el
endotraqueal, pero es mejor hacerla profilácticamente. Con empleo de la miel en los niños menores de 12 meses.
un buen monitoreo ventilatorio y una posición adecuada, • Las personas en contacto con casos de botulismo
el paciente tolera por meses la intubación sin estenosis infantil o heridas no están en riesgo de adquirir el
subglótica y no se hace necesaria la traqueostomía. botulismo. La CDC tiene disponibles, toxoide de los
La alimentación debe ser por medio de la intubación tipos de C. botulinum A-B-C-D para inmunizar a los
nasogástrica o nasojejunal hasta que se pueda asegurar trabajadores de laboratorios que están en riesgo.
una alimentación por el pecho o por biberón sin compli- • Se requieren presiones de temperatura de 1160C
caciones. La leche materna extraída es la mejor alimen- (2400F) para matar las esporas. Hervir 10 min puede
tación por su contenido en IgAs, lactoferrina y leucocitos. destruir las toxinas.
Esta alimentación también ayuda a restituir la peristalsis,
importante para la eliminación del clostridium. No se
recomienda la alimentación parenteral. Clostridium difficile
Antitoxinas. Actualmente se conocen dos tipos de El Clostridium difficile (CD), es un bacilo
antitoxinas, la humana y la equina. grampositivo, formador de esporas, anaerobio obligado.
Un estudio a doble ciegas, al azar con control Es el agente causal de la colitis pseudomembranosa
placebo, durante 5 años realizado en California utilizan- (CPS) y de un amplio porcentaje de episodios diarreicos,
do la globulina inmune humana contra el botulismo (GIB) asociados con los antimicrobianos. La enfermedad está
en los casos de botulismo infantil, mostró una reducción relacionada con la acción de varias toxinas elaboradas
significativa de la estadía (en 6 semanas) hospitalaria, por este organismo vegetativo. Se conocen en la actua-
de los días de ventilación mecánica y de la alimentación lidad dos toxinas, la A y la B.
por sonda en los pacientes que recibieron la GIB. Este Es esencial para los pediatras que atienden a niños
tratamiento debe iniciarse lo antes posible y no debe hospitalizados por enfermedades serias, tener presente
posponerse esperando un diagnóstico causal. El servicio la forma de presentarse, el diagnóstico y el tratamiento
de salud de California proporciona la GIB. de esta infección ocasionalmente fatal.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1511

EPIDEMIOLOGÍA • Enfermedad severa asociada.
El CD puede ser aislado del suelo y frecuentemen- • Medicamentos antiulcerosos.
te está presente en el ambiente. Las esporas del CD se • Larga estadía.
adquieren del medio ambiente o por vía oral-fecal de • Pacientes con enfermedades crónicas.
personas colonizadas. La colonización intestinal de los • Los recién nacidos, aunque tienen menores posibili-
neonatos sanos y los lactantes puede ser entre 5 y 50 %. dades de padecer de la infección, pues a ellos le fal-
pero normalmente es del 5 % en los niños mayores de tan los receptores para la toxina A en sus enterocitos
2 años y en los adultos. Los hospitales facilitan el esta- inmaduros.
blecimiento de grandes reservorios del CD.
FACTORES DE RIESGO La toxina de CD puede ser recuperada de las heces
Los factores de riesgo son todos aquellos que au- fecales de los neonatos y lactantes que no presentan en-
mentan la exposición al organismo y los que disminuyen fermedad gastrointestinal, por lo que crea confusión en la
el efecto barrera de la flora intestinal normal, permitién- interpretación del test en pacientes menores de 2 años.
dole al CD a proliferar y elaborar sus toxinas in vivo.
Los factores de riesgo para adquirir el CD, inclu- Cuadro 112. 26. Riesgos relativos de la terapia antimicrobiana, aso-
yen: Tener un compañero de cuarto infectado, la hospi- ciados con la infección por el CD.
talización prolongada y la presencia de un infectado
Riesgo alto Bajo Raro o nunca
sintomático en la misma sala hospitalaria.
Los factores de riesgo para desarrollar la enfer- Ampicilina Eritromicina Aminoglicósidos
medad incluyen: Amoxicilina Cloranfenicol Vancomicina
• Tratamiento antimicrobiano (presente en el 90 % de Cefalosporinas Penicilina Metronidazol
los casos), los antibióticos que con mayor frecuencia Clindamicina Imipenem Quinolonas
(aquellos que mantienen una alta concentración en la TMP/SMX Bacitracina
luz intestinal y que son activos contra los gérmenes Tetraciclina
de la flora normal intestinal) se asocian a la infección
son: la penicilina, la clindamicina y las cefalosporinas,
pero se ha reportado en todos (Cuadro 112.26). Historia natural y colonización
• Tratamientos con múltiples antimicrobianos y pro- El CD se disemina por la vía fecal/oral. Cuando el
longados. hospedero lo ingiere y se coloniza con el CD, la infec-
• Quimioterapia antimicótica. La infección por el CD ción clínica puede no ocurrir debido a las defensas natu-
ha sido asociada a la administración de amphotericina rales del organismo; este mecanismo es conocido como
B, y al fluconazole. resistente a la colonización. Esto significa que los com-
• Quimioterapia antiviral. Esta terapia ha sido asocia- ponentes normales cuantitativos y cualitativos del colon
da con la aparición de enterocolitis por el CD. normalmente previenen la aparición de la infección clí-
• Quimioterapia anticancerosa. Han sido bien docu- nica, cuando el ecosistema colónico normal, reta al CD
mentadas infecciones por el CD en los pacientes que como nueva residencia. Solamente cuando la coloniza-
están recibiendo quimioterapia sin el empleo de ción normal del colon se rompe, es que el patógeno tiene
antimicrobianos. la oportunidad de crear la infección clínica. La patogénica
• Enfermedades asociadas. Se han señalado la colitis específica del CD no está totalmente caracterizada. Si
ulcerativa, la enteritis regional, la hemodiálisis, diálisis la colonización normal del colon se altera (terapia
peritoneal y la malnutrición, asociadas con la infec- sistémica con antibióticos) la espora puede sufrir su trans-
ción por el CD.
formación vegetativa en la porción distal del intestino
• Posoperatorio. Esta infección ha sido identificada en
delgado. El CD se adhiere a las células del intestino grue-
el posoperatorio sobre todo en las operaciones diges-
so (criptas intestinales) y esto le permite su proliferación
tivas.
y elaboración de las toxinas específicas y otros factores
• Enemas repetidos.
de virulencia. Las bacterias que no se adhieren son eli-
• Mantener los tubos nasogástricos por tiempo prolon-
minadas en las heces fecales.
gado.
Una vez que el CD se adhiere y prolifera dentro
• Cirugía gastrointestinal.
del intestino distal y el colon, las toxinas elaboradas ini-
• Edad. Todas las edades, pero más frecuente en los
cian la enterocolitis. La toxina A es una enterotoxina y la
mayores de 65 años.

1512 Tomo IV
toxina B es una citotoxina y parecen tener un efecto La presentación clínica es un continuo que incluye:
sinérgico. La toxina A ataca a los neutrófilos y a los asintomático, portador-diarrea-colitis-pseudomembrana
monocitos y la toxina B degrada las células epiteliales y colitis fulminante.
del colon produciéndose la colitis, la producción de Se identifican dos enfermedades: moderada y se-
pseudosmembranas y la diarrea acuosa. vera.
Respuesta clínica. Para que el CD se instale y Forma moderada. Es la más frecuente y se ca-
prolifere en la mucosa del colon, la flora normal, como racteriza por diarreas sin sangre, algunas veces asocia-
ya se ha señalado, debe estar distorsionada. Estos suce- das con calambres abdominales bajos. No presentan
sos no necesariamente ocurren en ese orden, pero una síntomas sistémicos y al examen físico solo dolor abdo-
vez que ocurren, el paciente puede ser colonizado o de- minal moderado.
sarrolla la enfermedad. No se sabe el por qué unos pa- Forma severa. Diarreas acuosas severas, disten-
cientes desarrollan la enfermedad y otros no, sí se sabe sión y dolor abdominal con fiebre, náuseas y deshidrata-
que la producción de toxinas es esencial. Una vez que ción. Presencia de sangre oculta, pero la hematochezia
se establece la infección, los efectos combinados de las es rara.
toxinas junto con otros factores de virulencia En la rectosigmoidoscopia se aprecia presencia
(hialuronidasa y cologenasa), se inicia el proceso infla- de membranas (placas amarillas adherentes), pseu-
matorio en la mucosa del colon. domembranas en el colon distal, aunque en ocasiones
La primera respuesta es el eritema de la mucosa solo en el proximal, dificultando el diagnóstico. Tiene un
similar a la que se produce en otras colitis inespecíficas. alto riesgo de desarrollar íleo paralítico, megacolon tóxi-
En este momento, el paciente presenta los primeros sínto- co, que pueden llevar a una paradójica disminución de la
mas: presencia de diarrea y de dolores abdominales en diarrea. También se puede presentar una colitis fulmi-
forma de calambres. La progresión de la lesión resulta en nante con abdomen agudo asociado a manifestaciones
la formación de áreas de remiendo engrosadas formadas sistémicas como fiebre y taquicardia, necesitando la con-
por células de la mucosa muertas y la aparición de las sulta con los cirujanos. Los pacientes con megacolon
pseudomembranas, que no son más que áreas de exuda- tóxico, el 60 % necesitan cirugía, teniendo una mortali-
do fibrinopurulento y se desarrollan los síntomas severos. dad del 30 al 50 %.
Sin tratamiento, las pseudomembranas cubren virtualmente En los pacientes con neutropenia severa, leucemia,
toda la longitud del colon, con áreas extensas de forma- niños con enfermedad de Hirschsprung's y en niños con
ción de pseudomembranas. La infección transmural de enfermedad inflamatoria del intestino, pueden presen-
las paredes el colon altera la peristalsis y el desarrollo tarse formas severas o fatales.
potencial del megacolon tóxico. Se puede presentar tam- Neonatos y menores de 1 año. La enfermedad
bién necrosis transmural con perforación o no. puede presentarse, en ocasiones, solo con diarrea mo-
Colonización/inmunidad. Solo las cepas toxigé- derada o en forma asintomática, pues su epitelio intesti-
nicas producen la enfermedad, pero no garantizan su nal no expresa el receptor para la toxina.
progresión sistemática. Otros factores del huésped pue-
den influir en la presentación clínica como: la coloniza- Fallas en los procederes para el control
ción preexistente y la inmunidad humoral. de la infección
Algunos señalan que la colonización puede prote-
ger de la infección sintomática debido al desarrollo de El no lavarse las manos rutinariamente entre pa-
inmunidad. Se ha demostrado que los portadores ciente y paciente, es el responsable de que las infeccio-
asintomáticos tienen una mayor respuesta (significati- nes por el CD, el S. aureus resistente al meticilin y el
va) de los anticuerpos a la toxina A que aquellos con Enterococcus continúen siendo un problema serio de
enfermedad nosocomial desarrollada. las unidades de cuidados intensivos y en los servicios
clínicos. La transmisión de esporas por los equipos con-
MANIFESTACIONES CLÍNICAS taminados, la transmisión casual por el contacto de las
El período de incubación se desconoce. manos con los equipos contaminados, es comprensible
Es característico que la enfermedad comience en debido a la persistencia de las esporas. Hay pocas evi-
pacientes hospitalizados que reciben tratamiento con dencias de que las esporas del CD sean transmitidas por
antibióticos, pero también puede presentarse semanas medio del aire en número suficiente para causar enfer-
después de la hospitalización o después de suspender el medad clínica. A las manos, superficies y equipamientos
tratamiento. Raramente el inicio no está relacionado con contaminados se le atribuyen la colonización de muchos
la administración de antibióticos ni con la hospitalización. pacientes.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1513

FORMAS CLÍNICAS en los pacientes que desarrollan una diarrea de significa-
La enfermedad puede presentarse en 5 diferentes ción clínica o una colitis. .Está demostrado que el 25 % de
patrones clínicos: los pacientes regresan sin tratamiento.
• Portador asintomático. Opciones terapéuticas. El tratamiento por vía oral
• Colitis sin pseudomembrana. es superior al parenteral, que solo debe usarse cuando la
• Colitis con pseudomembrana. vía oral esté contraindicada (íleo paralítico, megacolon
• Megacolon tóxico. tóxico). Debido a que la vancomicina por vía oral es
• Colitis fulminante. pobremente absorbida, se pueden conseguir concentra-
ciones altas en las heces fecales sin que se presenten
DIAGNÓSTICO
síntomas adversos.
Los hallazgos endoscópicos de la presencia de las Enfermedad ligera: No síntomas sistémicos solo
pseudomembranas y de una mucosa rectal friable e diarrea moderada.
hiperémica sugiere el diagnóstico. Para el diagnóstico - Metronidazole oral: 30 mg/kg./24h en 4 dosis/10 días.
positivo, las deposiciones diarreicas deben ser investi- Dosis máxima 2g.
gadas para la presencia de la toxina del CD. El test re-
comendado es el inmunoensayo enzimático (EIA) o el Enfermedad moderada: Fiebre, diarrea profusa,
test de la citotoxina celular, que es considerado como el dolor abdominal.
"gold standard" para su identificación. El test EIA es - Metronidazole o vancomicina oral a la dosis de
sensible y fácil de realizar. No se recomienda el test de 40 mg/kg./24h en 4 dosis/10 días. Dosis máxima 500 mg.
la aglutinación del látex (Cuadro 112.27).
Recaída o reinfección. Las recurrencias del CD Enfermedad severa: Íleo paralítico, megacolon tóxi-
constituyen un reto, pues no hay un acuerdo universal co, deshidratación, sepsis.
que permita distinguir clínicamente si un segundo episo- - Metronidazole y/o vancomicina intravenosa a la
dio es una recaída o una reinfección. dosis de 10 a 15 mg/kg cada 6-8-12 horas de acuer-
Una definición de recaída sería una recurrencia de do con su edad.
los síntomas en un período menor de 2 meses y una - Las cepas del CD son susceptibles al metronidazol
reinfección sería una recurrencia después de 2 meses. y a la vancomicina y ambas son igualmente efec-
Sin embargo, pacientes en los que se pensó en una re-
tivas. La bacitracina por la vía oral es otra opción.
caída dentro de los primeros meses, los estudios La duración del tratamiento debe ser de 7 a 10 días.
microbiológicos demostraron que era una reinfección con
una cepa diferente de CD.
Cerca del 10 al 20 % de los pacientes presentan
TRATAMIENTO una recaída después de suspender el metronidazol, pero
Lo más importante es suspender el tratamiento la infección usualmente responde a un segundo curso de
antimicrobiano (antibióticos) lo más rápidamente posible tratamiento.

Cuadro 112.27. Ventajas y desventajas de los métodos diagnósticos.

Test Tiempo Sensibilidad Ventajas Desventajas

Endoscopia 2h 51 % Diagnóstico de colitis seudomembranosa Poca sensibilidad

Cultivo 72h 80 -100 % Útil para tipología molecular No distingue las cepas toxigénicas

Test citotóxico tisular 48h 90 -100 % Detecta toxinas A y B Falsos +

Antígeno común 15 - 45 min 58 - 82 % Detecta toxinas A y B Reacción cruzada

ELISA-Toxina-A 2h 80 - 95 % Fácil uso No detecta las cepas A-B+

ELISA-Toxina-B 2h Detecta cepas A-B+ Aumenta la sensibilidad

bajos niveles de toxina

Inmunocromatografia > 1h 60 - 85 % Rápido fácil uso No detecta cepas A-B+

1514 Tomo IV
 No deben ser usadas drogas que disminuyan la tadas por uniones sulfúricas. Esta toxina es lábil al calor,
motilidad intestinal. pues se destruye a los 560C en 5 min y también es lábil
al CO2.
MEDIDAS DE CONTROL
Técnicas meticulosas en el lavado de las manos, el EPIDEMIOLOGÍA
manejo adecuado de los materiales desechables (inclu- Un millón de casos de tétanos ocurren anualmente
yendo los pañales), fomites, así como el uso más limita- en todo el mundo, con una incidencia anual de 18/100 000.
do de los antibióticos, son los mejores métodos disponibles Sin embargo, como todo estimado, estará sujeto a algún
para el control del CD. grado de subregistro. Se trata de una infección altamen-
La limpieza de los cuartos y baños de los pacientes te fatal y su mortalidad varía entre 40 y 78 %. Cerca de
con infecciones por el CD es fundamental. La resisten- 70 casos son reportados cada año por el CDC a pesar
cia a los germicidas como causa de la supervivencia del de la vacunación, y los de mayor riesgo se presentan en
CD en el ambiente no ha sido demostrada. los mayores de 60 años al atenuarse la inmunidad pro-
Los niños con infecciones por el CD deben estar ducida por la vacuna. En Cuba, el tétano neonatal ha
en áreas separadas y protegidas. sido erradicado y el tétano en las personas de mayor
edad está casi al erradicarse, como resultado de la apli-
cación y control del Programa Nacional de Vacunación.
Tétanos El bacilo es un contaminante habitual normal del
El tétanos es una enfermedad que se caracteriza suelo, polvo, piel y de los intestinos de los animales y los
por una parálisis espástica aguda causada por una
humanos, es ubicuo en el ambiente, especialmente en
neurotoxina (tétano- espasmina) sintetizada por el
aquellos donde la contaminación con excretas es fre-
Clostridium tetani (CT). Forma parte del grupo de en-
cuente. Los portadores humanos varían entre 10 y 25 %
fermedades previsibles por vacunas y su erradicación
y la presencia del bacilo, que es miembro transitorio de
depende de la aplicación y mantenimiento de un Progra-
la flora intestinal, depende de su ingestión. Las heridas,
ma de Vacunación Nacional.
identificadas o no, son sitios donde el bacilo se multiplica
CAUSA y elabora la toxina. La mayoría de los casos no
El CT es un bacilo delgado, formador de esporas, neonatales, se asocian con traumatismos, generalmente
anaerobio, usualmente grampositivo, perezosamente heridas penetrantes causadas por objetos sucios conta-
movible en algunas cepas y que cuando maduran desa- minados como: uñas, astillas, pedazos de cristal o una
rrollan una espora terminal que le da un perfil de raqueta inyección no estéril, aunque en algunos casos no tienen
de tenis. antecedentes traumáticos. El tétanos neonatal es muy
La forma vegetativa produce una potente exotoxina, común en los países subdesarrollados, donde las muje-
codificada por plásmidos (que están presentes en todas res no están inmunizadas apropiadamente y las prácti-
las cepas toxigénicas), que se une a los gangliósidos de cas de cura del cordón no suelen ser estériles y el
la unión mioneural de los músculos esqueléticos y a la porcentaje de partos hospitalarios es muy bajo.
membrana neuronal de la médula espinal, bloqueando El tétanos no es transmisible de persona a perso-
los pulsos inhibidores de la neurona motora. La acción na. La práctica de la vacunación universal en Cuba ha
de la neurotoxina en el cerebro y en el sistema nervioso modificado la epidemiología de la enfermedad.
simpático está menos documentada. El CT es un conta- El período de incubación presenta un rango de 2
minante de las heridas, pero no causa destrucción hística días a meses, pero como promedio es de 14 días. En los
neonatos este período está entre 5 a 14 días. Períodos
ni respuesta inflamatoria.
de incubación cortos han sido asociados con: heridas
Se reportan 11 cepas del bacilo, que se identifican
marcadamente contaminadas, enfermedades más seve-
por sus antígenos flagelarios y difieren en su capacidad
ras y con mayor mortalidad.
de producir la toxina, pero todas son idénticas desde un
punto de vista farmacológico e inmunológico. FISIOPATOLOGÍA
La forma vegetativa de la bacteria sintetiza la toxi- Las esporas del CT germinan y proliferan en la
na, que tiene una simple cadena polipeptídica que es li- herida, si el potencial óxido-reducción (redox) de los te-
berada extracelularmente por medio de una proteasa jidos es lo suficientemente bajo para ello. Durante su
bacteriana, fragmentándola en una cadena pesada (frag- crecimiento, el CT libera dos toxinas al espacio
mento B) y una ligera (fragmento A), que están conec- extracelular; la tetanoespasmina y la tetanolisina. El papel

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1515

de la tetanolisina no está bien aclarado, puede dañar el que ella afecta: el control motor central, la función auto-
tejido vecino de la herida, reduciendo el redox y promo- nómica y la unión neuromuscular.
viendo el crecimiento del organismo anaerobio. También Control motor central. Para expresar su potencial,
puede disrumpir la membrana celular. la TS necesita llegar a las neuronas dianas. La TS penetra
El ADN codificador de la tetanoespasmina (TS) en el SN primero a través de la unión neuromuscular de
está localizado en un plásmido simple de gran tamaño. las neuronas motoras α. Una vez en la neurona, la TS se
Las células que no contengan este plásmido son inocuas, moviliza utilizando el sistema de transmisión retrógrada
pues no producen la TS. La molécula natural tiene poca hacia el cuerpo de la neurona. Esta vía también es utiliza-
actividad tóxica, pero se hace potente cuando es corta- da por el virus de la rabia y el del herpes simple. La TS
da al nivel del aminoácido serina (458) por una proteasa también se disemina por vía hematógena del sitio de ino-
bacteriana. culación, pero necesita para penetrar en el SN utilizar una
Esto produce una cadena pesada y una cadena li- vía retrógrada. La toxina en tránsito dentro de la neurona
gera unidas por un puente bisulfuro. Estas cadenas o es inaccesible a la antitoxina y explica el por qué de la
sus fragmentos median las diferentes fases que utiliza progresión de la enfermedad por varios días después de
la TS para entrar en las células. la administración de la antitoxina.
La gran potencia de la toxina tetánica es de natu- Una vez que la TS llega a la médula espinal o al
raleza enzimática. Las cadenas ligeras de la toxina son tronco cerebral, se libera en el espacio extracelular,
endoproteasas que contienen Zn2+ (igual que la toxina migrando sinápticamente hacia las células inhibitorias.
del botulismo) cuyo sustrato es la synaptobrewiin, una Estas células emplean la glicina o el ácido gamma-
proteína constituyente del "complejo dique" que le per- aminobutírico (GABA) como transmisor. Las células
mite a la vesícula sináptica fusionarse con la membrana glicinérgicas son las células locales inhibitorias más im-
celular terminal. Las cadenas pesadas de la toxina con- portantes de la médula espinal, mientras que la
tienen un dominio de unión. gabanérgicas, son las responsables de mediar la inhibi-
ción descendiente presináptica del tronco cerebral. Ade-
Todas las manifestaciones clínicas del tétano son
más de la pérdida de los sistemas inhibitorios, la
el resultado de la acción de la TS al bloquear la libera-
transmisión de la excitación también se desorganiza,
ción de los neurotransmisores inhibidores (glicina, ácido
aunque tarde en el curso de la enfermedad. Esto ayuda
gamma amino butírico) por la terminal presináptica. Este
a explicar la debilidad asociada con el tétanos local.
proceso tiene tres pasos: unión de la toxina a la mem-
Efectos sobre el sistema nervioso autonómico.
brana presináptica, traslación de la TS al sitio de acción
(SNA). Se ha descrito un síndrome característico de la
e inducción de las parálisis. El receptor al que se une la
participación del SNA en el tétanos. Este se expresa
toxina es un gangliósido GT y/o GD1b, pero su exacta
por: hipertensión arterial lábil, taquicardia, arritmias,
identidad se discute. La unión parece depender del nú-
vasoconstricción periférica, diaforesis, fiebre, aumento
mero y posición de los residuos del ácido siálico en el
en la excreción de catecoles en la orina y en algunos
gangliósido. Los fragmentos B se unirán a los
casos hipotensión. Los aumentos de los catecoles en la
gangliósidos y los fragmentos A tienen actividad
orina recuerdan a los vistos en los feocromocitomas,
enzimática asegurando la entrada de los fragmentos B.
además una cardiopatía similar se produce en ambas
La recuperación depende de la germinación de un nue-
condiciones. Estos hallazgos hacen pensar que las ma-
vo axon terminal. La toxina parece actuar por la apertu-
nifestaciones clínicas autonómicas del tétanos sean en
ra de un componente proteico de las vesículas sinápticas
parte producidas por un estado de hipercatecolaminas.
(la sinaptobrevina II), que previene la liberación de los
La TS puede desinhibir los reflejos simpáticos al
neurotransmisores. Desde el punto de vista médico, la
nivel de la médula espinal. Esto indica que los hallazgos
propiedad más importante de la TS intraneuronal, es la
hiperadrenérgicos no son dependientes del hipotálamo o
de transitar retrógradamente (utilizando el sistema de
de una disfunción del tronco cerebral, sino una pérdida
transmisión retrógrado) que le permite el acceso a otra
de la regulación adrenal en el ámbito espinal.
variedad de neuronas. Este proceso no solamente se Observaciones clínicas sugieren que el tétano pue-
extiende de la periferia hacia la médula espinal, sino tam- de producir, algunas veces, rompimiento de la función
bién a través de varias neuronas conectadas parasimpática. Se ha reportado bradicardia, como tam-
sinápticamente con el cerebro. Las manifestaciones clí- bién hipotensión, sin evidencias previas de aumento del
nicas del tétanos dependerán de la clase y la localiza- tono simpático. El vaciamiento gástrico también puede
ción de la neurona afectada. ser afectado.
La acción de la TS se estudia mejor considerando Efectos en la unión neuromuscular. Debido a
aisladamente los tres componentes del sistema nervioso que el efecto central de la TS es muy dramático, las

1516 Tomo IV
alteraciones del sistema nervioso periférico han recibido espasmos tetánicos pueden desencadenarse por medio
poca atención. Se han reportado cambios de denervación de estímulos sonoros, visuales o táctiles.
en los músculos cercanos al sitio de la lesión, que refle- Como resultado de la afectación del SNA se pre-
jan fallas en la función neuromuscular. sentan: arritmias, taquicardia, diaforesis, hipertensión lábil
Recientemente se ha confirmado la presencia de y vasoconstricción cutánea. La severidad de la enferme-
un defecto presináptico de la liberación de la acetilcolina, dad continúa aumentando durante los 14 días que siguen
cualitativamente similar a la que aparece en el botulis- al diagnóstico, reflejando el tiempo requerido para el trans-
mo. La unión parece estar permanentemente inhabilitada porte de la toxina intraneuronal hacia el SNC. La recupe-
por la TS, el retorno de la función motora requiere del ración entonces comienza y dura más o menos 4 semanas.
retoño de los terminales de la neurona motora para pro- Este período es el requerido para la síntesis y transporte
ducir nuevas sinapsis afectadas por la TS. de nuevos mecanismos presinápticos que reemplacen los
INMUNIDAD
que han sido permanentemente inactivos.
Tétanos localizado. La rigidez fija de los múscu-
Al contrario de otras enfermedades infecciosas
los en el sitio de la herida o de los que están cerca, es la
(difteria) la recuperación de la infección natural no con-
característica del tétanos local y pueden preceder al té-
fiere inmunidad, pues aún con dosis letales de la toxina
tanos generalizado. La rigidez puede ser moderada, pue-
son insuficientes para provocar una respuesta inmune.
de persistir por meses sin progresión y usualmente cura
MANIFESTACIONES CLÍNICAS espontáneamente. Inmunidad parcial de la TS puede
Tradicionalmente se han clasificado 4 formas clínicas: jugar un papel en el desarrollo del tétanos local, disminu-
• Generalizado. yendo la diseminación hematógena de la toxina. Sin
• Local. embargo, más comúnmente, el tétanos local es el pre-
• Cefálico. cursor del tétanos generalizado, a no ser que sea rápida-
• Neonatal. mente tratado con la antitoxina.
Tétanos cefálico. Es la forma de tétanos local que
Tétanos generalizado. Es la forma más común afecta la cara y más comúnmente los músculos inervados
de presentación, complicando frecuentemente el téta- por los nervios craneales inferiores. La parálisis facial
nos local no reconocido. Estos síntomas locales solo pue- periférica puede ser la manifestación inicial. También se
den ser reconocidos retrospectivamente. ha reportado la presencia de disfagia.
El trismo es el signo de presentación más frecuente Aparece después de las heridas en la cara, cabe-
(50 % de los casos) es causado por la rigidez de los za, fosas nasales y asociado a la otitis media. Se carac-
maseteros que bloquean la articulación. La rigidez de la teriza por retracción de los párpados, desviación de la
espalda y los hombros aparecen posteriormente. La lla- mirada, trismo, risa sardónica y parálisis espástica de la
mada risa sardónica del tétanos, se debe al espasmo man- lengua y músculos faríngeos.
tenido de los músculos faciales y bucales. El espasmo Tétanos neonatal. Es la forma infantil del tétanos
muscular generalizado severo, agravado por los estímulos generalizado. Se presenta entre los 3 y 12 días después de
externos, es la más dramática manifestación clínica de la nacer (promedio 7 días), con dificultad para su alimenta-
enfermedad y recuerda la postura de la decorticación. ción (chupar y tragar) acompañada de hambre y llanto.
Se describe como una súbita descarga de contrac- Los espasmos tetánicos con rigidez ocurren después, pro-
ciones tónicas de grupos musculares, causando una pos- duciendo opistótonos. Un estado hipersimpático común-
tura conocida como opistótonos con flexión y adducción mente se presenta y suele ser causa de mal pronóstico.
de los miembros superiores, con los puños cerrados so- Un retardo en el desarrollo es comúnmente descri-
bre el tórax y la extensión de los miembros inferiores. to en los supervivientes. El cordón umbilical puede pre-
Es importante destacar que el paciente no pierde la con- sentar restos de suciedad, sangre o suero coagulado, pero
ciencia y los espasmos son extremadamente dolorosos, también puede parecer aparentemente normal. Prácti-
lo que nos permite diferenciarlos de: disfunción cas rituales pueden contribuir a su desarrollo.
diencefálica, epilepsia generalizada y disfunción cere-
bral media. Evaluación de la severidad del tétanos
El espasmo de los músculos respiratorios y los de Adjudicar un punto por cada ítem.
la laringe pueden conducir a una obstrucción de las vías • Período de incubación de menos de 7 días.
respiratorias y a la asfixia; este compromiso respiratorio • Período de inicio de menos de 48h.*
es el problema más serio del tétanos generalizado. Las • Puerta de entrada de alto riesgo.**

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1517

• Tétanos generalizado. Control de las vías aéreas y la ventilación. De-
• Temperatura central mayor de 400C. bido a que las vías aéreas superiores se ocluyen en el
• Taquicardia (adultos + 120 y + 150 en los neonatos). curso de los espasmos, estos debe ser controlados rápi-
damente. El tubo endotraqueal se introduce usando la
Severidad y pronóstico sedación y bloqueo neuromuscular. Como el tubo
Evaluación Severidad Mortalidad
endotraqueal es de por sí un estímulo para los espasmos,
0-1 ligera menos del 10 % algunos prefieren la traqueostomía inmediata.
2-3 moderada 10 - 20 % Antibióticos. El antibiótico de elección es el
4- severa 20 - 40 % metronidazol a la dosis de 30 mg/kg/24h dividida en 4 do-
5-6 muy severa + del 50 %
sis por vía oral o intravenosa. Las penicilinas deben ser
Excepciones: El tétanos cefálico siempre es severo o muy severo. evitadas, pues actúan como antagonistas del GABA de
El tétanos neonatal siempre es muy severo. acción central, siendo sinérgicas con la TS, empeorando
los síntomas hipertónicos del tétanos. También es pro-
* Período de inicio: indica el tiempo entre el primer síntoma y el
primer espasmo muscular. bable que disminuyan la efectividad de las
** Puertas de entrada con alto riesgo: quemaduras, cordón umbilical, benzodiazepinas, otras alternativas serían la tetraciclina
procederes quirúrgicos, fracturas abiertas, abortos sépticos e inyec-
oral y la vancomicina intravenosa, que son efectivas
ciones i.m.
contra el CT.
DIAGNÓSTICO Agentes antiespasmódicos. Las benzodiazepinas
El diagnóstico se realiza utilizando el método clíni- son los agentes más efectivos en el control de los espas-
co por exclusión de otras posibilidades, como son: tetania mos y la rigidez. Estas drogas son GABA agonista, y
por hipocalcémica, reacción a las fenotiazinas, intoxica- funcionan como antagonistas indirectos de los efectos
ción por estricnina y la histeria. Es imposible confundir de la TS en el sistema inhibitorio. El diazepan ha sido
el tétanos completamente desarrollado, con ninguna otra ampliamente usado, pero es preferible el lorazepan, pues
enfermedad. su acción es más prolongada. Una infusión continua de
midazolan puede también ser utilizada.
TRATAMIENTO
Se requieren altas dosis diarias superiores a los 500 mg
Se deben seguir los pasos siguientes:
de diazepan o 200 mg de lorazepan. Como estos pro-
Cuidado de la puerta de entrada. Puede estar ductos tienen como disolvente el propilenglicol, su admi-
visible en el momento de la presentación. Si hay indica- nistración intravenosa puede producir una acidosis
ción quirúrgica, el debridamiento de la herida debe ser metabólica, por lo que se hace necesario cambiar lo más
realizado después del control del espasmo tetánico por rápidamente posible a la vía oral para evitar esta compli-
las benzodiazepinas y el uso de la anestesia local. Si no cación terapéutica.
hay puerta de entrada aparente, el paciente debe ser Como el midazolan es soluble en agua y no necesi-
cuidadosamente examinado de una infección del oído, ta del propilenglicol, actualmente es la droga de elec-
sitios de posibles inyecciones, enfermedad uterina o cuer- ción. Debe ser administrado en infusión continua a un
pos extraños. rate de 5 a 15 mg/h o algo más, pues tiene una corta vida
Inmunoterapia. La neutralización de la TS que no media. La supresión brusca de esta droga puede produ-
ha penetrado en el sistema nervioso, acorta el curso de cir el "síndrome de la retirada", por lo que el medica-
la enfermedad y reduce la severidad. La globulina mento debe ser retirado lentamente, en un tiempo
antitetánica inmune humana (GIH), debe ser adminis- promedio de 2 semanas.
trada rápidamente después de que sean controlados los La administración intratecal continua del baclofen (un
espasmos. La dosis recomendada es de 500 UI por vía antagonista del GABA) puede reducir la necesidad de se-
i.m., en los niños pequeños y en el tétanos neonatal. Al- dación y soporte ventilatorio, acortando el tiempo de hospi-
gunos países tienen la variedad i.v. que es preferible. En talización. El baclofen oral no debe emplearse por sus efectos
caso de que no se disponga de esta inmunoglobulina, se alucinantes, que se presentan cuando la dosis del medica-
mento se aumenta rápidamente. El abordaje intratecal es
usará el suero antitetánico equino. La vía intratecal (una
una promesa en aquellas regiones donde el tétanos es muy
dosis simple de 150 UI) se usará en caso de ser disponi-
común, pues reduce la necesidad de la ventilación. En los
ble. También se requiere la inmunización activa para
países con recursos para el cuidado ventilatorio del tétanos
evitar la recurrencia, pues la infección tetánica no pro-
este medicamento no debe ser empleado.
duce inmunidad, ya que la toxina producida es insufi-
Bloqueo de la unión neuromuscular. Cuando los
ciente para desarrollar una respuesta inmune. medicamentos agonistas del GABA no pueden controlar

1518 Tomo IV
los efectos de la TS sobre el control motor cerebral, debe El aumento de más de 5 000 UI de la creatinoquinasa sérica,
utilizarse el bloqueo neuromuscular. El uso del vacuronium o la presencia de myoglobinuria ayuda al diagnóstico.
(de 6 a 8 mg/h) es el agente preferido, pues produce míni- Miositis osificante circunscrita y las fracturas ver-
ma inestabilidad autonómica. Durante el período de admi- tebrales por compresión de vértebras osteoporóticas son
nistración del bloqueo, el paciente debe estar otras complicaciones.
adecuadamente sedado, para impedir la memoria de este El 40 % de los casos recuperados presentan serios
episodio tan desagradable. Las benzodiazepinas son bue- efectos psicológicos y el 25 % cree que su salud ha em-
nos agentes anestésicos, por lo que tiene una ventaja adi- peorado en alguna manera después de la recuperación.
cional de su uso en los tetánicos.
Tratamiento de la disfunción del sistema auto- Cuidado de las personas expuestas
nómico. El tratamiento de elección es el bloqueo α adre- Menos del 1 % de los casos reportados reciente-
nérgico y β adrenérgico. La droga de elección es el mente en Estados Unidos, han ocurrido en personas con
labetalol en los casos con signos de hiperfunción simpá- una inmunización actualizada. Después de la inmuniza-
tica. No deben usarse los β bloqueadores aisladamente. ción primaria con el toxoide tetánico, la antitoxina
La clonidina puede ser una alternativa del labetalol. La persiste como protección en muchas personas por un
morfina también puede emplearse, aunque su mecanis- período de por lo menos 10 años y por largo período
mo es incierto. La anestesia epidural es también efecti- después de la reactivación.
va, pues disminuye la estimulación adrenal. El empleo del toxoide tetánico (TT) y la globulina in-
La función excesiva parasimpática es rara. Si ocu- mune tetánica (GIT), en el tratamiento de las heridas de-
rre bradicardia o asistolia puede utilizarse un marcapaso. pende de la naturaleza de la herida y de los antecedentes
Nutrición. Los requerimientos nutricionales en los del estado de la inmunización por el TT (Cuadro 112.28).
pacientes con tétanos son extraordinariamente elevados, Toda herida abierta es un foco potencial de tétanos
debido a la actividad muscular y a la producción excesi- que aumenta notablemente su potenciabilidad si está con-
va en el sistema autonómico. Los requerimientos de pro- taminada con: heces fecales, saliva, tierra o basura. Las
teínas y carbohidratos, pueden sobrepasar el máximo heridas con tejido no vitalizado incluyendo heridas necróticas,
gangrenosas, aplastadas, heladas y las quemaduras, son
tolerado por el aparato digestivo y puede ser necesario
particularmente propensas a contaminarse con el CT.
el empleo de la alimentación parenteral, pero esto debe
Si la inmunización es incompleta en el momento de
evitarse siempre que sea posible.
producirse la herida, debe administrarse una dosis de
COMPLICACIONES TT y la inmunización debe continuarse de acuerdo con
Las consecuencias neurológicas de la hipóxia del el programa de vacunación primaria. La GIT debe ad-
SNC pueden producir lesiones destructivas de las ministrarse en casos de heridas propensas a la infección
neuronas en el tronco cerebral, sobre todo a costa del en los pacientes VIHpositivos independiente de la histo-
tratamiento inadecuado del compromiso respiratorio. ria de su vacunación,
Es una rutina utilizar en los niños mayores de
Las consecuencias cardiovasculares de la
7 años que requieren el TT para la profilaxis de la heri-
hiperactividad simpática incluyendo la cardiomiopatía
da, el uso del toxoide diftérico tetánico tipo adulto dT en
están presentes en algunos pacientes. lugar del TT solo, pues de esta forma la inmunidad de la
Otras complicaciones serían: parálisis frénica y la difteria es también mantenida. Cuando esté indicada una
laríngea, el pie caído por la compresión del nervio peroneo reactivación para la profilaxis de las heridas en los niños
sobre la cabeza del peroné durante los espasmos. menores de 7 años debe usarse la vacuna triple, a me-
Rhabdomyiolisis que puede complicarse con insufi- nos que la vacuna antipertusis esté contraindicada, en
ciencia renal aguda es común en el tétanos generalizado. dicho caso se emplea el dT.

Cuadro 112.28. Guía para la profilaxis del tétanos en el cuidado de rutina de las heridas.

Historia inmunitaria Heridas menores limpias Otros tipos de heridas

Dosis de TT TT GIT TT GIT

Desconocida, <3dosis Sí No Sí Sí.

>3 o más dosis No No No No

* La respuesta es Sí cuando han pasado más de 10 años de la última dosis.

** La respuesta es Sí cuando han pasado más de 5 años de la última dosis.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1519

 La antitoxina tetánica equina, se recomienda si no Hickman ME, Rench MA, Ferrieri C, Baker CJ. Changing
está disponible la GIT. La dosis es de 3 000 a 5 000 U
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i.m. después de tener los resultados de la sensibilidad
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por medio de la prueba cutánea.
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En caso de necesidad, cuando se emplee al mismo
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tiempo TT y GIT o antitoxina tetánica equina, deben
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usarse distintas jeringuillas y en sitios distintos.
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colonizing group B streptococcal isolates in Boston,
las heridas sucias deben ser limpiadas adecuadamente y
Massachusetts. J Clin Microbiol 1999;37:3759-3760.
el tejido necrótico y sucio debe ser debridado. Deben re-
Andrews JI, Diekema DJ, Hunter SK, Rhomberg PR, Pfaller MA,
cibir el tratamiento quirúrgico rápido para remover todo el
Jones RN, et al. Group B streptococci causing neonatal
tejido no vitalizado y el material extraño presente, como
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parte esencial en la profilaxis del tétanos. La debrida-
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ción extensa no es necesaria ni apropiada en las heri-
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Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1523

 nas), los fomites pueden ser un factor importante en su
transmisión. La conjuntiva puede ser la puerta de entra-
. Capítulo 113 . da del virus.
Los brotes comunitarios de adenovirus asociados
Virus con la fiebre faringoconjuntival se le atribuyen a la ex-
Jesús Perea Corrales, Eric Martínez Torres,
posición al agua de las piscinas contaminadas así como
María Elena Trujillo Toledo con las toallas y fomites.
Las cepas entéricas se transmiten por vía fecal-
oral. Las infecciones nosocomiales respiratorias o di-
Adenovirus gestivas ocurren frecuentemente por intermedio de las
manos contaminadas de los trabajadores de la salud o
CAUSA
equipos infectados.
El adenovirus pertenece a los grupos de virus ADN La incidencia de las infecciones por el adenovirus
de tamaño intermedio, su cubierta o cápsida, está for-
aumentan en el invierno, primavera y al inicio del vera-
mada por subunidades llamadas capsómeros que están
no. La infección entérica se presenta durante todo el
morfológicamente dispuestos como una estructura
icosahédrica. En la cápsida están presentes proteínas año y en los niños menores de 4 años.
estructurales que son comunes a todos los serotipos y pro- El período de incubación en las infecciones respi-
teínas específicas de tipo. Este virus no tiene cubierta ratorias es de 2 a 14 días y el de las infecciones entéricas
lipídica. En la actualidad se han identificado 51 serotipos, es de 3 a 10 días.
divididos en 6 subgrupos (A a la F). Solo algunos de PATOGENIA
estos serotipos se han asociado a enfermedades en los
Los adenovirus están dentro de los pocos virus res-
humanos
piratorios que crecen sin dificultad en el epitelio del in-
Los serotipos 40 y 41 y en menor grado el 31 son
testino delgado. Las superficies mucosas son la presa
agentes causales de las gastroenteritis virales.
inicial del virus y es el sitio más común donde se locali-
EPIDEMIOLOGÍA zan las alteraciones patológicas; la invasión sistémica
La mayoría de los niños se afectan a una edad tem- (viremia) puede presentarse acompañada de fiebre.
prana. El 80 % de los niños a la edad de 5 años son Los adenovirus infectan a la célula huésped unién-
seropositivos, por lo menos a un serotipo del virus, pero dose a ella por medio de una proteína de la cápsida y
la infección puede ocurrir a cualquier edad. Causan del posteriormente se introduce por endocitosis por medio
5 al 8 % de las enfermedades respiratorias agudas. de un receptor. El virión rompe el endosoma, lo que per-
mite el ingreso del ADN al núcleo de la célula huésped
Ciertos tipos de virus tienden a presentarse en epi-
donde se produce la replicación 5h después de la infec-
demias y los tipos 4 y 7 producen brotes de enfermedad
ción y se asocia con la inhibición de la célula y de la
febril respiratoria.
síntesis proteica. Cuando esta se detiene se produce la
Los tipos 3, 7, 21 son causa de neumonía severa.
muerte celular. La infección por este virus puede evolu-
El tipo 3 produce fiebre faringoconjuntival.
cionar hacia la latencia y su reactivación puede ser
El tipo 11, cistitis hemorrágicas.
asintomática o causar en los inmunocomprometidos en-
Los tipos 8, 19, 37 producen epidemias de
fermedad severa.
keratoconjuntivitis. La inmunidad a los adenovirus se relaciona con la
Por una razón no explicada los tipos 3 y 7 causan presencia de anticuerpos séricos específicos para los
neumonía severa epidémica en el norte de China y Corea, distintos tipos y la susceptibilidad a su ausencia. La in-
con una mortalidad del 5 al 15 %. munidad celular interviene en la contención y resolución
Su vía de transmisión en las infecciones respirato- de la enfermedad.
rias se produce por medio de las secreciones respirato- La neumonía por los adenovirus produce lesiones
rias, por contacto de persona a persona, fomites y por anatomopatológicas propios de esta infección como serian:
microgotas provenientes de las vías aéreas y los ojos. marcada infiltración linfocitaria, destrucción del epitelio
En el caso de los enterovirus enterales a través de las bronquial y bronquiolar, necrosis focal de las glándulas
heces fecales. Debido a que el adenovirus es estable en mucosas, la formación de membrana hialina y la presen-
el medio ambiente fuera de las células (durante 2 sema- cia de tipos variados de cuerpos de inclusión nuclear.

1524 Tomo IV
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Enfermedad respiratoria aguda. Es la forma clínica

más frecuente de la infección por adenovirus en los ni-
ños y en los adultos. Los síndromes más frecuentes son:
el catarro común, la faringitis exudativa, y menos fre-
cuentes, el crup, la bronquiolitis y el síndrome parecido a
la tos ferina.
La neumonía por el adenovirus es un proceso raro
potencialmente severo especialmente en los niños me-
nores de 2 años, en estos casos ha sido asociada con
lesión crónica de los pulmones que genera una enferme-
dad pulmonar restrictiva y una fibrosis intraluminal que
genera un estrechamiento irreversible de las vías respi-
ratorias pequeñas. En los inmunodeprimidos, esta neu- Fig. 113.1. Conjuntivitis folicular aguda.
monía se asocia a necrosis bronquial y tasas de
mortalidad hasta del 45 % en los pacientes con infec-
Queratoconjuntivitis epidémica. Comienza con
ción por el VIH. En los neonatos se reporta un síndrome
los síntomas de la conjuntivitis folicular que progresa
de neumonía y sepsis con infección diseminada poten-
a queratitis difusa con sensación de cuerpo extraño,
cialmente fatal. El cuadro clínico incluye un comienzo
tumefacción o enrojecimiento de los párpados y
brusco con fiebre, tos y taquipnea, asociado con silbidos
fotofobias; se han reportado brotes en las unidades de
y estertores. El estudio radiológico del tórax muestra un
terapia intensiva y en consultas de oftalmología.
infiltrado en parches o difuso, asociado a veces con con-
Conjuntivitis. El adenovirus puede ser causa fre-
solidación y derrames. Pueden presentarse complica-
cuente de conjuntivitis en los niños y en los adultos.
ciones extrapulmonares como: meningitis, hepatitis,
miocarditis y nefritis.
Infección enteral. Los adenovirus son los agentes
Asociado con las infecciones por el adenovirus se
causales del 10 % de las enfermedades diarreicas agu-
presenta un síndrome parecido a la tos ferina. En estos
das en los niños y es la 2da. causa de hospitalización de
casos, el virus puede asociarse con la coinfección de la
las diarreas virales en pediatría.
Bordetela pertussis o no. La infección se debe a los serotipos 40 y 41 y la
Oftalmológicas. El adenovirus es la causa más frecuente mayoría de los casos son en niños menores de 3 años. La
de infección conjuntival. Está asociada con cuatro transmisión es fecal-oral, su período de incubación es de
síndromes oftalmológicos: 3 a 10 días a partir del cual el niño se presenta con diarrea
• Conjuntivitis folicular aguda. y algunas veces vómitos y síntomas respiratorios superio-
• Fiebre faringoconjuntival. res. La infección entérica por los adenovirus puede per-
• Queratoconjuntivitis epidémica. sistir por un tiempo mayor (8 a 12 días) que los otros agentes
• Conjuntivitis. virales.
Los niños infectados por adenovirus pueden eliminar
Conjuntivitis folicular aguda. Conocida como "ojo el virus por heces, meses o años después de la infección.
rosado" se expresa por prurito, ardor, epifora e inyec- Cistitis hemorrágica. La presencia de hematuria, disu-
ción conjuntival que desaparece espontáneamente en días ria y poliuria está asociada a la eliminación del virus por
o semanas (Fig. 113.1). la orina. La hematuria microscópica dura alrededor de 3
Fiebre faringoconjuntival. Es un síndrome clíni- días y la microscópica continúa unos días más hasta su
co propio asociado al adenovirus tipo 3. Se manifiesta resolución espontánea. Se trata generalmente de niños
por fiebre elevada entre 4 y 5 días de evolución, faringitis, sanos sin malformaciones urinarias. En pacientes tras-
conjuntivitis, rinitis y adenopatías cervicales y plantados de médula ósea y riñón se han descrito cistitis
preauriculares. En el 75 % de los pacientes la conjunti- hemorrágica, nefritis tubulointersticial con la eliminación
vitis no es purulenta, con toma de la conjuntiva bulbar y del virus por la orina.
palpebral que infecta uno o ambos ojos y pueden tener Otras enfermedades que han sido asociadas a los
un aspecto granular. Se han reportado brotes con tasa adenovirus son: bronquiolitis obliterante, invaginación in-
hasta del 50 % después de la exposición a estanques o testinal, meningitis y encefalitis. También han sido re-
piscinas contaminadas. portados el síndrome de Reye y el de like Reye.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1525

Pacientes inmunocomprometidos. En los pacientes con Adenovirus como vector de transmision de genes
deficiencias inmunológicas de las células T y de las B, el Los adenovirus han sido utilizados como medio para
adenovirus se comporta de una manera muy particular. transmitir genes al núcleo de las células humanas. Los com-
En las deficiencias de las células B, una meningoencefalitis ponentes del genoma del virus son eliminados y reemplaza-
crónica similar a la causada por los enterovirus ha sido
dos con genes terapéuticos. Hasta el momento no se han
descrita. En las deficiencias de las células T, ya sea con-
realizado estudios en seres humanos en gran escala.
génita, adquirida o iatrogénica, las diarreas prolongadas
son comunes, así como la hepatitis fulminante y la neu- Coronavirus
monía con evolución fatal en algunos pacientes. Los coronavirus pertenecen a la familia de los
También se ha reportado sepsis fulminante asocia- Coronaviridae, genus Coronavirus (Cov). Son miem-
da al serotipo-1, y un síndrome de encefalopatía transi- bros de la familia de los virus ARN con envoltura y un
toria adenovirus serotipo-3. tamaño de 27 a 30 kb, considerados como los virus ARN
DIAGNÓSTICO
de mayor tamaño. Tienen una sola cadena de ARN y
replican dentro del citoplasma de las células del hués-
El método preferido para el diagnóstico de la in-
ped. Es una característica de estos virus la de poseer
fección por los adenovirus es el cultivo del virus o la
un alto grado de mutación genética. Las partículas virales
detección del antígeno. En las infecciones respiratorias,
presentan (aunque no todas) una apariencia característi-
el virus puede ser aislado de las secreciones faríngeas,
ca de proyecciones en su superficie en forma de coronas
del exudado ocular y de las heces fecales por inocula-
dándole al virus el nombre (corona-latín-crown).
ción de la muestra en una variedad de cultivos de célu-
Los coronavirus se caracterizan por tener, en pri-
las. El aislamiento del virus en la faringe es más sugestivo
mer lugar, un amplio rango de hospederos: roedores, gatos,
de infección reciente que el aislamiento en las heces
puercos, ganado y aves; y en segundo lugar, por provo-
fecales, que puede indicar la presencia de un portador
car diversas enfermedades: infecciones respiratorias,
prolongado. Los antígenos del virus pueden ser identifi-
digestivas y hepatopatías.
cados en los líquidos corporales de niños infectados por
La familia de los coronavirus, ha sido dividida en
técnicas de inmunoensayo que son especialmente útiles
3 grupos sobre la base de la homología de las secuencia
en el diagnóstico de la enfermedad diarreica aguda de-
del ARN de sus genomas.
bido a que los serotipos 40 y 41 usualmente no pueden
Grupo 1. Este grupo produce peritonitis en los gatos y
ser aislados por los métodos estándar de cultivo. Los
perros, gastroenteritis infecciosa transmisible porcina
adenovirus entéricos pueden ser identificados por medio
y virus respiratorio porcino, y a él pertenece el
del microscopio electrónico.
coronavirus humano 229E.
Finalmente, los ensayos serológicos pueden ser úti-
Grupo 2. Este grupo produce la hepatitis bovina y
les y el diagnóstico se basa en un incremento en los va-
murina, el virus de la sialodacrioadenitis y a él perte-
lores de los sueros pareados de 4 veces o mayores de
nece el virus humano OC43.
los anticuerpos a un antígeno común de los adenovirus.
Grupo 3. Este grupo contiene solamente los coronavirus
Se emplea en estudios epidemiológicos.
que infectan a las aves (bronquitis infecciosa de las
TRATAMIENTO aves y el coronavirus de los pavos).
Como sucede con muchas infecciones virales no hay
tratamiento específico y por lo tanto el tratamiento es Como hemos señalado, los Cov pueden llegar a
sintomático y de soporte. producir infecciones respiratorias (altamente virulentas),
En los reclutas militares en Estados Unidos se ha entéricas y hepatitis, causan epizootias de enfermeda-
empleado una vacuna oral de los serotipos 4 y 7 con virus des respiratorias y gastrointestinales con cortos perío-
vivos que fue efectiva para disminuir los síndromes respi- dos de incubación (2 a 7 días) igual que el coronavirus
ratorios. Esta vacuna ha recibido poca atención en pedia- aislado en el SARS.
tría. La mayoría de los casos las infecciones por los Estos virus son altamente específicos para su es-
adenovirus es autolimitada, breve y no genera riesgo. pecie. En los hospederos inmunocompetentes, la infec-
En las infecciones por adenovirus no de administran ción es controlada por medio de los anticuerpos
los tratamientos antivirales como rutina. Se ha reportado neutralizantes y la inmunidad mediada por células, las
la administración i.v. de cidofovir o de ribavirina en aero- cuales destruyen la célula infectada.
sol o por vía i.v. en pacientes gravemente enfermos con Los datos de la secuencia del genoma del Cov-
inmunosupresión. SARS revelan que el nuevo virus no pertenece a ninguno

1526 Tomo IV
de los 3 grupos anteriormente señalados, incluyendo los
dos coronavirus humanos conocidos hasta este momen- Nueva definicion de la CDC del SARS
to: Cov-0C43 y el Cov-229E, por lo que ha sido propues- (junio 5 de 2003).
to un 4to. grupo de Cov. La CDC la ha sumarizado de la forma si-
La secuencia del genoma, en el análisis del Cov- guiente:
SARS parece estar consistentemente apoyando la hipó- • Criterio clínico
tesis de que se trata de un virus animal, para el cual no Asintomático o enfermedad respiratoria mo-
se conoce todavía el huésped y que recientemente de- derada.
sarrolló la habilidad de infectar a los humanos o ha sido Moderado: Temperatura >100,40F, más enfer-
capaz de cruzar la barrera de la especie. medad respiratoria con tos-disnea o hipoxia.
El genoma muestra que el virus no es un mutante Severo: Temperatura >100,40F, más enferme-
de algún coronavirus, ni una recombinación entre los dad respiratoria similar a la anterior, asociada
coronavirus conocidos. con un estudio radiológico con evidencias de
En los humanos, la patología estaba limitada al cata- neumonía, síndrome de distrés respiratorio agu-
rro común, pero en 2003, en el continente asiático emerge do (SDRA) o en la necrópsia mostrando la neu-
un nuevo coronavirus, capaz de producir una infección monía típica del SARS.
severa del aparato respiratorio conocida por las siglas de • Criterio epidemiológico
SARS (síndrome agudo respiratorio severo). Viajeros (incluyendo en tránsito por los ae-
Este novel coronavirus fue aislado por el virólogo ropuertos) dentro de los 10 días del inicio en
Malik Peiris y sus colaboradores de la Universidad de
el área de casos actuales o previos, docu-
Hong-Kong en el curso de la epidemia que se presentó
mentados o sospechosos de transmisión co-
en dicha ciudad y se le asignó provisionalmente el nom-
munitaria.
bre de Cov-SARS.
Contacto estrecho dentro de los 10 días del co-
El Cov-SARS es un nuevo coronavirus patógeno
mienzo de los síntomas, con una persona co-
para los humanos que no parece ser una simple
nocida o sospechosa de SARS.
recombinación de las cepas conocidas. Este virus pare-
• Criterio de laboratorio.
ce estar bien adaptado para el hospedero humano, con
Confirmado:
una sustancial conservación genética.
Detección de anticuerpos al Cov-SARS en las
Como se trata de una nueva especie patógena para
muestras obtenidas durante la fase aguda de
los humanos, se asume que muchos humanos son sus-
la infección o en > 21 días del posinicio.
ceptibles, pues serían inmunológicamente inocentes.
Algunos virólogos le notan a este virus alguna si- Detección del ARN del Cov-SARS por medio
militud con los virus de la influenza por las siguientes del RT-PCR, confirmado por un 2do. test de
razones: ambos parecen ser zoonosis, ambos presentan PCR usando una segunda parte de la muestra
un tropismo por el aparato respiratorio y el digestivo y o en una muestra diferente.
ambos tienen mecanismos para generar gran variabili-
dad genética. Por medio del cultivo del virus.
El Cov-SARS se transmite predominante por me- Casos negativos: Serán aquellos casos con
dio de las secreciones respiratorias eliminadas en forma Cov-SARS negativo en la convalecencia en un sue-
de droplets (gotitas) por las personas infectadas, por ro obtenido >21 días después del inicio de los sínto-
contacto estrecho con una persona infectada (contacto mas.
directo o indirecto) y más raramente por medio de las Casos indeterminados. Aquellos en los cuales
heces fecales y el aire. los test de laboratorio no se realizaron o no se com-
Para que se produzca un brote local mayor deben pletaron.
estar presentes las siguientes condiciones: Un paciente El SARS se presenta muy raramente en los
infectado y una comunidad estrecha (trabajadoras de la niños y las infecciones por el Cov-SARS la mayoría
salud, militares, viajeros, religiosos, funerales con una de las veces son benignas o moderadas con un ex-
interacción estrecha). celente pronóstico.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1527

Enterovirus qué las infecciones intestinales son principalmente oca-
Constituyen un grupo importante de virus que ha- sionadas por los virus sin envoltura (enterovirus, rotavirus).
bitan en el aparato digestivo (intestino) y son responsa- Dos o más enterovirus pueden invadir y replicar al
bles de un variado número de enfermedades infecciosas mismo tiempo en el aparato digestivo, pero la replicación de
con un cuadro clínico muy variado. un tipo de virus frecuentemente interfiere con el crecimien-
to de los tipos de virus heterólogos. La interferencia ha sido
Infecciones por los enterovirus no relacionados demostrada entre los virus ECHO, Coxsackie y los
con la poliomielitis poliovirus incluyendo las cepas utilizadas en la vacuna.
La replicación inicial en la faringe y en el intestino
CAUSA
es seguida dentro de días por una multiplicación en el
tejido linfoide (amígdalas, placas de Peyer, ganglios re-
Los enterovirus (EV) pertenecen a la familia de gionales y se produce una viremia primaria transitoria
los Picornaviridae. Estos virus pertenecen al grupo de (viremia menor) que produce la diseminación del virus
virus ARN e incluyen: 23 grupos del Coxsackieviruses por el SER que incluye el hígado, bazo, médula ósea y
A (tipos A1 al A24 excepto el A23), 6 grupos del adenopatías distantes.
Coxsackieviruses B (tipos B1 al B6), 29 grupos del La respuesta inmune puede limitar la replicación y
Echoviruses (tipos 1 al 33, excepto los tipos 10, 22, 23, progresión del virus en el SER con una infección subclínica.
y 28) y 4 enterovirus (tipos 68 al 71). La infección clínica ocurre si la replicación se realiza en
EPIDEMIOLOGÍA
el SER y el virus se disemina por una vía secundaria, pro-
duciéndose una viremia sostenida (viremia mayor) que
Las infecciones por el EV son frecuentes y se di- dura de 3 a 7 días e infecta a los órganos diana: SNC,
seminan por las rutas fecal-oral, respiratoria y de la madre corazón y piel. El tropismo a los órganos diana es deter-
al neonato en el período del periparto. minado en parte por el serotipo infectante.
El EV supervive en las superficies ambientales por El EV daña una amplia variedad de órganos y sis-
tiempo suficiente para permitir la transmisión por fomites. temas (SNC, corazón, hígado, pulmón, páncreas, riñón,
El mayor número de casos se presenta en los jóvenes y músculo y piel). El daño es mediado por la necrosis local
en los grupos más afectados socioeconómicamente, en y la respuesta inflamatoria.
áreas tropicales y en condiciones higiénicas pobres. Se acepta que la infección del SNC puede también
La eliminación del virus por las heces fecales puede realizarse por vía nerviosa (fibras nerviosas del sistema
persistir por varias semanas después de la infección ini- autonómico). La infección en los órganos diana comien-
cial, pero la eliminación por la vía respiratoria está limita- za a disminuir al 7mo. día. No obstante, la infección pue-
da a semanas o aún menos. La eliminación del virus puede de persistir en la parte baja del intestino delgado durante
producirse sin presentar signos de enfermedad clínica. un período prolongado, y puede evolucionar hacia una
El período de incubación es de 3 a 6 días, excepto infección persistente. Esto ha sido demostrado en el
la conjuntivitis hemorrágica que es de 24 a 48h. miocardio (miopericarditis recidivante). La patogenia de
FISIOPATOLOGÍA
la asociación entre el enterovirus y nefritis, miositis,
polirradiculitis, pancreatitis, hepatitis, neumonitis y otros
Después de la adquisición del virus por vía oral o
síndromes no es bien conocida, estas afecciones pudie-
respiratoria, se produce la colonización de la faringe y el
ran ser debidas a una respuesta inflamatoria a los
intestino delgado. Las macromoléculas en las células de
antígenos virales o al daño celular inducido por el virus.
superficie actúan como receptores en el aparato intestinal
Las secuencias del ARN de los enterovirus han sido iden-
para varios enterovirus: receptor del virus de la polio (PVR)
tificadas en el tejido miocardio en los pacientes con
y el integrin (VLA-2) para los virus ECHO 1 y 8, el factor cardiomiopatías dilatadas, pero no ha sido posible hasta
de declinación en la aceleración (FDA) para el ECHO-7 el momento establecer una relación causal. Algunas se-
y el Coxsackie B. Los receptores para los enterovirus cuencias de péptidos que constituyen epitopes virales
aparecen expresados en la superficie basolateral y apical son compartidas por los tejidos del hospedero que pudie-
de las células epiteliales intestinales. ran producir un mecanismo de reacción autoinmune.
Las condiciones ambientales del aparato intestinal: Ciertas infecciones virales sobre todo el virus
el Ph bajo, las enzimas proteolíticas y las sales biliares coxsackie B u otras enfermedades por los enterovirus
favorecen la infección local de ciertos virus sobre otros. han sido implicadas en la patogenia de la diabetes mellitus
La acción detergente de las sales biliares es determinante tipo-1 y en el síndrome de la fatiga crónica, pero tampo-
para los virus que presentan envoltura y esto explica por co se ha reconocido una relación causal.

1528 Tomo IV
 La respuesta inmune frente al EV es de tipo espe- Comienza como un síndrome febril de inicio abrup-
cífico, los mecanismos inmunitarios mediados por to (38,5 a 400C) acompañado de malestar general e
anticuerpos actúan en el aparato digestivo para impedir irritabilidad. Otras manifestaciones clínicas inespecíficas
su implantación y en la circulación para prevenir su di- serían: letargia, anorexia, diarrea, náuseas, vómitos,
seminación hacia los órganos diana. disconfor abdominal, rash, dolor de garganta y sínto-
La inmunidad local (mucosa) producida por la mas respiratorios. En los niños mayores, cefaleas y
IgAs, es una defensa importante contra la infección mialgia. El examen físico es generalmente no específi-
por el EV que proporciona una defensa contra la
co y puede incluir conjuntivitis moderada o ligera, la
reinfección. La formación de los anticuerpos específi-
faringe enrojecida, adenopatías cervicales. Los signos
cos IgAs por el intestino delgado depende de los teji-
meníngeos pueden estar presentes, pero en los lactantes
dos inmunes locales.
Los anticuerpos IgM predominan durante el pri- prácticamente son muy raros y son muy difícil de des-
mer mes y desaparecen 2 ó 3 meses después. Los IgG cartar a no ser por una punción lumbar.
aparecen posteriormente y persisten más tiempo. La fiebre dura un promedio de 3 días. Ocasional-
La inmunidad humoral por si sola no es suficiente mente es bifásica, se presenta un día, se ausenta por 2 ó
para limitar la replicación del virus en los órganos diana, 3 días y entonces reaparece para permanecer por 2 a 4 días.
se hace necesaria la presencia de los macrófagos y de La infección dura entre 4 y 7 días con un rango de (1 a
la inmunidad celular. 7 días). El conteo de leucocitos suele ser normal y pue-
de estar presente una coinfección bacteriana.
PATOGENIA (FIG. 113.2).
Los recién nacidos que adquieren la infección sin los
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
anticuerpos maternos específicos, están en riesgo de infec-
ciones severas con alta mortalidad. Se han reportado:
Los EVs no-polios son responsables de una gran
necrosis hepática, miocarditis, meningoencefalitis con he-
variedad de importantes enfermedades infecciosas en
morragia e infartos, pancreatitis e infartos o hemorragias
los lactantes y niños mayores. Se caracterizan por la
adrenales y por ultimo CID.
gran variedad de sus manifestaciones clínicas que de-
penden del órgano, aparato o sistema invadido.
Manifestaciones clínicas de acuerdo con el ór-
La forma más común es la asintomática, pero eli-
gano, aparato o sistema afectado.
minan el virus. La forma sintomática más común de pre-
• A. respiratorio: catarro común, faringitis, herpargina,
sentación es la enfermedad febril no específica, que en
estomatitis, neumonía y pleurodínea.
los menores de 3 meses necesita de una evaluación de
sepsis. • S. nervioso: meningitis aséptica, encefalitis y parálisis.

Fig. 113.2. Patogenia de los enterovirus.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1529

• A. digestivo: vómitos, diarreas, dolor abdominal y he- más importante es la característica espasmódica y
patitis. paroxística del dolor. Este dolor es además superficial y
• Ojos: conjuntivitis aguda hemorrágica. se incrementa con la tos e incluso con la respiración. La
• A. circulatorio: miocarditis. palpación del tórax es dolorosa. La fiebre es muy varia-
ble en su intensidad y duración entre 1 y 14 días.
Cada una de estas afecciones pueden ser causa- Raramente se asocia con pericarditis aguda benig-
das por varios EVs y la asociación entre los serotipos y na, meningitis aséptica y orquitis.
Miocarditis y pericarditis. Algunos prefieren lla-
la enfermedad es notoria:
marla por su frecuente asociación miocardiopericarditis.
• Coxsackievirus A16 y el enterovirus 71 asociados
Afecta sobre todo los recién nacidos y lactantes pe-
con el síndrome boca-mano-pie.
queños, se acompaña de una marcada gravedad y alta
• Coxsackievirus A24 y enterovirus 70 asociados con mortalidad. En los niños mayores y en los adultos la
la conjuntivitis aguda hemorrágica. gravedad oscila entre unas formas asintomáticas a una
• Enterovirus 71 asociado a encefalitis y a parálisis enfermedad fulminante con insuficiencia cardíaca in-
similar a la de la poliomielitis. tratable y muerte.
• Echovirus 9 asociados con exantema petequial y Los principales agentes causales son los serotipos
meningitis. del coxsackie B, sobretodo los tipos B2 a B5. También
• Coxsackievirus B1 a B5 asociados con la pleuro- puede ser por los coxsackie A4 y A16 y los virus ECHO
dínea y miocarditis. 9 y 22. Muchos niños y adultos se recuperan sin proble-
mas. La persistencia de alteraciones en el ECG, cardio-
Los pacientes inmunocomprometidos con deficien- megalia, e insuficiencia cardíaca progresiva crónica indica
cia en la inmunidad humoral pueden presentar infeccio- lesión permanente. Su cuadro clínico es similar al de
nes del SNC de meses o años de duración. otras miocarditis.
Enfermedades relacionadas con grupos o Enfermedad boca-mano-pie. El agente más fre-
serotipos de los enterovirus cuente es el coxsackie A16, pero además se han identi-
Herpangina. Es debida a los virus coxsackie tipo- ficado ocasionalmente los coxsackie A5, A7, A9, y A10,
A (1, 10, 16 y 22) y con menor frecuencia al coxsackie los coxsackie B2 y B5 y algunos serotipos del ECHO.
tipo-B (1 y 5) y los ECHO (3, 6, 9, 16, 17, 25 y 30). Predomina en los niños menores de 5 años, su trans-
Afecta principalmente a los niños entre 3 y 10 años de misión es por vía oral y a veces se reportan pequeñas
edad. Se caracteriza por la aparición brusca de fiebre ele- epidemias.
vada, disfagia, cefaleas, vómitos y dolor abdominal. La Las manifestaciones clínicas más notables son:
odinofagia y la disfagia son los síntomas más prominentes y odinofagia, dolor en la boca con rechazo de los alimentos,
preceden a la aparición del enantema por horas. El examen fiebre de 38 a 390C que dura poco tiempo 24 a 48h, e
físico de la orofaringe revela la presencia de un eritema y
invariablemente un enantema bucal vesicular. Cada le-
un leve exudado de las amígdalas. Lo más característico es
sión tiene un tamaño de 1 a 3 mm localizados en cualquier
el enantema que consiste en pequeñas vesículas blanqueci-
parte de la boca respetando la faringe. Las vesículas en
nas rodeadas de un halo rojo, en número de 5 a 15 localiza-
número no mayor de 6 se ulceran rápidamente. En el 75 %
das en los pilares anteriores, velo del paladar y la úvula de
de los casos se le asocia un exantema en forma de vesí-
aparición repentina. El niño no luce muy enfermo y solo
culas: asientan sobre una base maculopapulosa; son re-
requiere tratamiento sintomático.
Pleurodinea epidémica. También conocida como dondeadas u ovoideas, miden de 1 a 5 mm, no son
enfermedad de Bornhold es causada por los virus pruriginosas y su número es muy variable, de 1 a 10 en
coxsackie tipo B principalmente. Más raramente por los cada extremidad; se distribuye en forma periférica y se
virus ECHO (1, 6, 9, 16 y 19) y los virus coxsackie tipo localizan principalmente en las manos y en los pies, en las
A (4, 6, 9, y 10). superficies extensoras o en las palmas y plantas de los
Su comienzo es brusco, con fiebre y escalofríos pies. En ocasiones, se presentan también en los codos y
asociados o con cefalea y odinofagia, pero con ausencia las rodillas. Las lesiones desaparecen en 1 a 2 semanas
de síntomas catarrales y tos. Rápidamente aparecen sin dejar cicatriz. El pronóstico es benigno, pues solo ex-
dolores torácicos agudos, lancinantes, localizados en la cepcionalmente se asocia con encefalitis o miocarditis. A
pared torácica y parte superior del abdomen, con pa- diferencia de la varicela, las lesiones vesiculosas no pro-
roxismos de corta duración, pero frecuentes. El signo gresan hacia pústulas y costras (Fig. 113.3).

1530 Tomo IV
Fig. 113.3. Síndrome mano-pie.

Manifestaciones respiratorias. Son frecuentes las y los ECHO. Algunos serotipos son capaces de producir
infecciones respiratorias altas. En ocasiones presentan enfermedades sistémicas que pueden ser fulminantes y
sibilancias, apneas, distrés respiratorio, neumonías, otitis fatales en el recién nacido. Los serotipos más frecuen-
media, bronquiolítis, crup, parotiditis y faringoamigdalitis tes aislados son: los coxsackie B2 a B5, el ECHO 11 y
con exudado. los coxsackie A3, A9 y A16.
Gastrointestinales. Son frecuentes pero no for- Se acepta que la mayoría de estas infecciones son
man parte del cuadro dominante. Los síntomas más fre- adquiridas de forma vertical a partir de la madre, pero
cuentes serian: vómitos, diarreas, dolor abdominal. también pueden ser adquiridas horizontalmente como se-
rían las infecciones nosocomiales de forma epidémica.
En prematuros se han reportado: diarreas, entero-
La mayoría de estas infecciones debutan
rragia, neumatosis intestinal y enterocolitis necrotizante
precozmente entre el 3er. al 7mo. día de nacido; los
en brotes de infecciones en los cuneros. La infección pretérminos y los varones son los más expuestos.
por los EVs ha sido implicada en la causa de la infección La infección neonatal generalizada se expresa
intestinal crónica en los pacientes con hipogamma- mediante dos síndromes:
globulinemia. • Miocarditis frecuentemente asociada con encefalitis.
Sistema nervioso. Los enterovirus son los agentes • Síndrome de hipotensión, hemorragia profusa y
causales más frecuentes de la encefalitis virales en los necrosis hepática masiva por el virus ECHO-11 en
niños vacunados por papera. Es el agente identificado más más del 50 % de los casos.
frecuente en el 90 % de estas infecciones virales del SNC. Conjuntivitis hemorrágica aguda. Se trata de una
La meningitis por los Evs es común en los lactantes infección de la conjuntiva, muy contagiosa, caracteriza-
menores de 3 meses con 10 al 20 %. da por: dolor, edema palpebral, lagrimeo y hemorragias
Las manifestaciones neurológicas más frecuentes subconjuntivales que remite en una semana en forma
serían: meningitis, encefalitis, mielitis transversa, ataxia espontánea. Predomina en los adultos jóvenes, pero tam-
cerebelosa, síndrome de opsoclono-mioclónico, bién es frecuente en los niños. Los agentes causales
hipertensión intracraneal benigna y la encefalitis del tron- son: el coxsackie A24 y el enterovirus 70.
co cerebral, protuberancia y médula. También el síndro- Se transmite por los dedos de la mano o por fomites
me de Guillain-Barre y las paralasis like poliomielitis. directamente a los ojos. Es altamente contagiosa y se
Transplantes de médula ósea. Infecciones seve- disemina con rapidez. El tratamiento es sintomático y
ras y prolongadas se presentan en pacientes transplantados los antibióticos no están indicados.
Enterovirus 71. Es el serotipo humano más re-
con médula ósea o con stem cell. Neumonías severas y
cientemente descubierto y su principal papel radica en
prolongadas, diarreas severas y prolongadas e infeccio-
el primer enterovirus no-polio capaz de producir enfer-
nes diseminadas han sido reportadas.
medad paralítica epidémica.
Infecciones en el recién nacido. El recién nacido
Produce un síndrome paralítico agudo indiferen-
es muy sensible a las infecciones por los virus coxsackie ciable de la poliomielitis.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1531

 Tiene un comienzo precoz (10 a 30h) después de CAUSA
los primeros síntomas. El 50 % de los casos presentan El virus de la influenza es un virus grande, de una
síntomas evidentes de encefalitis y afectación de los pares simple cadena de ARN con un genoma segmentado ro-
craneales. La mortalidad llega a ser del 30 % para las deado por una envoltura lipídica y que pertenece a la
formas paralíticas y 65 % si hay afectación del bulbo. familia de los Orthomyxoviridae.
DIAGNÓSTICO Hay 3 tipos de virus de la influenza (A, B, C), dos
Las muestras con mayor porcentaje de crecimien- de ellos: A y B tienen documentadas infecciones en la
to de los enterovirus son las obtenidas en la orofaringe, población humana. El virus tipo-A es el más común y es
heces fecales, y tomas rectales directas. También de- el responsable de las pandemias mayores del nivel mun-
ben obtenerse muestras de cualquier sitio de significado dial. Infecta puercos, caballos, focas, ballenas y aves, al
clínico tales como el LCR, hemocultivos, en fase aguda igual que a los humanos.
febril y más raramente del material de biopsias. El virus A de la influenza se subclasifíca por medio
Las muestras deben ser remitidas al laboratorio en de 2 antígenos de superficie, la hemoaglutinina (H) y la
termos con temperaturas de 40C o 390F. El aislamiento neuraminidasa (N). Hasta el momento han sido recono-
del virus en cualquier muestra excepto las heces fecales cidos 16 tipos de hemoaglutininas, distintas
puede ser considerado como específico de la infección inmunológicamente (H1 a H16) y 9 tipos de neura-
viral. Su aislamiento solo en las heces fecales es menos minidasa (N1 a N9) como causantes de epidemias hu-
específico, pues algunos pacientes asintomáticos pue- manas globales. Las cepas H5N1 y la H9N2 aviarias
den eliminar el virus durante períodos prolongados de han sido causas de epidemias localizadas en Asia. Los
6 a 12 semanas. anticuerpos específicos a estos variados antígenos son
El empleo del PCR para identificar la presencia importantes determinantes de la inmunidad.
del ARN del EV en el LCR es más sensible que el aisla- EPIDEMIOLOGÍA
miento viral. El virus de la influenza A tiene una epidemiología
Además, pueden colectarse muestras de suero para compleja que engloba el hospedero animal que sirve como
identificar anticuerpos al inicio de la infección y durante un reservorio de diversas cepas con potencialidad de
la convalecencia (4 semanas después) y congelarlas. La infectar a los humanos.
demostración de un aumento (4 veces los valores inicia- La naturaleza segmentaria del genoma del virus de la
les) en los títulos de anticuerpos neutralizantes específi- influenza permite el reordenamiento entre el virus animal y
cos puede usarse para confirmar el diagnóstico el virus humano cuando la coinfección existe. De esta for-
ma, potencialmente cualquiera de las 16 hemoaglutininas
TRATAMIENTO
(H) y las 9 neuraminidasas (N) residentes en el reservorio
No está disponible tratamiento específico para las animal pueden ser introducidas en el humano; así el virus A
infecciones por enterovirus. se conduce epidemiológicamente como si tuviera muchos
Actualmente un nuevo agente antiviral, el pleconaril serotipos. Se denominan variaciones antigénicas mayores
está bajo evaluación clínica. Se trata de un inhibidor de a los cambios importantes que culminan con la apari-
la cápsida viral con actividad antienterovirus. Los resul- ción de una nueva hemoaglutinina o neuraminidasa y
tados reportados señalan que el pleconaril puede dismi- las variaciones antigénicas menores a los cambios den-
nuir la severidad de los síntomas de la meningitis por tro de los mismos subtipos que han recibido el nombre
enterovirus, reducir la duración de la infección y el tiem- de "desplazamiento" antigénicos. Cualquier cambio menor
po de eliminación del virus. en el serotipo se llama variación antigénica y los cambios
Los pacientes con meningoencefalitis crónica por mayores en los serotipos se llaman cambios antigénicos.
el EV en pacientes inmunodeprimidos, la administración Las aves hospederas migratorias pueden ser res-
de gammaglobulina intravenosa con alto contenido en ponsables de la diseminación y extensión de la enferme-
anticuerpos contra el EV pueden ser beneficiosas. dad. Recientes ejemplos han ocurrido en Hong Kong
con las cepas H5N1 y la H9N2
El virus B de la influenza, una cepa derivativa in-
Gripe (influenza) fecta solamente a los humanos. Se trata de una cepa
La infección por el virus de la influenza (VI) causa simple y muy estable, aunque puede causar epidemias
un amplio espectro de enfermedades respiratorias que regionales. El impacto no es tan global como el del tipo
son responsables de una morbilidad y mortalidad signifi- A, pero puede, en ocasiones, crear un problema de sa-
cativa en los niños. lud serio. No tiene identificado un reservorio animal.

1532 Tomo IV
 El virus C pertenece a un género diferente, pero El primer signo en la comunidad es un aumento en
pueden causar infecciones esporádicas sobretodo infec- la incidencia de las infecciones respiratorias en los niños
ciones respiratorias altas (IRA). que, como regla se afectan hasta el 30 %.
Variación antigénica. Los cambios menores den- Las secreciones respiratorias en formas de
tro de un serotipo se conocen como variaciones microgotas, por medio de la tos, el habla y los estornudos
antigénicas. Son las responsables de las epidemias anua- transmiten la infección individualmente. El contacto mano
les que ocurren entre las pandemias. Cepas del virus de a mano ha sido señalado y también por intermedio de
la influenza con distintas variantes antigénicas de las artículos contaminados por secreciones nasofaríngeas
cepas A y B emergen y predominan por un período recientes. Los enfermos son más infecciosos las prime-
aproximado de 2 a 5 años, pasado este tiempo deben ras 24h antes de la aparición de los síntomas y durante
surgir nuevas variantes antigénicas. todo el período sintomático. La eliminación del virus por
La variación antigénica ocurre por una mutación las fosas nasales usualmente termina a los 7 días del
puntual en las proteínas de superficie HA y NA dentro inicio de la infección, pero puede ser más prolongado en
de un subtipo dado del virus A o el virus B. Las muta- los niños pequeños y en los pacientes inmunodeprimidos.
ciones incluyendo las sustituciones, las deleciones o las La transmisión es mayor en las familias con niños
inserciones son responsables de la producción de las que asisten a la escuela. Los adultos típicamente ad-
variantes antigénicas que producen las epidemias. La quieren la enfermedad de los niños y hasta el 20 % de
variación antigénica hace al individuo susceptible a las los adultos de la comunidad pueden ser infectados, con
nuevas cepas, pues este virus así formado es capaz de mayor número de casos en los lugares comunitarios ce-
escapar a la neutralización por el anticuerpo de la cepa rrados; guarderías, escuelas e instalaciones militares. Los
previamente circulante. menores de 1 año tienen una mayor mortalidad.
Cambio antigénico. Los cambios mayores dentro Cuando un nuevo virus identificado serológicamente
de un serotipo se conocen como cambios antigénicos. como portador de una hemoaglutinina o neuraminidasa nue-
Consiste en la emergencia de una nueva cepa del virus va y entra en la población existe el potencial de una pandemia
de la influenza tipo A en los humanos. Esto ocurre cuan- con aumento de la morbilidad y mortalidad a escala mun-
do ciertos virus de la influenza de los animales, que nor- dial en una población no inmune. La última pandemia cono-
malmente solo infectan a los reservorios de las aves o cida fue en 1918 con 20 millones de muertos.
cisnes y que no están relacionados con el virus circulan- La diseminación del H5N1 entre la población mun-
te, son transmitidos a los humanos. dial de pollos, no es un serio peligro para la salud huma-
Los hechos han demostrado que la emergencia de na, pero con mayor cantidad de pájaros infectados la
una nueva cepa pandémica del virus, puede ocurrir bien oportunidad del virus de saltar e infectar al humano au-
por un reordenamiento genético entre los virus humanos menta y además, existe la posibilidad de que emerja una
y los virus de los animales, o alternativamente por la mutación que pudiera tener la facultad de transmisión
transmisión directa de una cepa viral animal a los huma- entre humanos.
nos. Solo el virus A es capaz de presentar cambios Recientemente, la influenza aviaria recibió la aten-
antigénicos. ción mundial cuando una cepa altamente patógena del
La República Popular China puede ser un epicen- subtipo HSN1 que probablemente emergió antes de 1997
tro de las pandemias por el virus de la influencia, debido en el sureste de China ganó categoría de enzootia en la
a que las prácticas de su agricultura en el sur del país, población de pollos a través del sureste de Asia y de for-
exponen a densas poblaciones humanas en estrecha con- ma no esperada atravesó la barrera de clase trasmitién-
vivencia con cerdos y patos.
dose a pájaros y a mamíferos (gatos, cisnes y humanos).
El virus tipo B de la influenza tiene menos capaci-
La cantidad sustancial de casos en humanos asociados a
dad de cambios antigénicos mayores y no tiene identifi-
una enfermedad severa con una mortalidad muy alta creó
cado animales de reservorio.
la preocupación de una nueva pandemia mundial.
EPIDEMIOLOGÍA Considerando que el H5N1 es un virus antigéni-
Las epidemias de influenza en la comunidad típica- camente nuevo, altamente patógeno en los humanos (se
mente son cortas, ampliamente diseminadas, infectando han reportado más de 191 casos en 2007) y que pudiera
un segmento sustancial de la población. El comienzo es adquirir la posibilidad de transmitirse eficientemente de
abrupto, con un pico de 2 a 3 semanas y una duración humano a humano, la WHO reitera su llamada distri-
total de 1 a 2 meses, habitualmente en el invierno. buida a todos los países para que se preparen para la

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1533

próxima pandemia, que es llamada como "inevitable y lar de citoquinas que inhiben la replicación del virus como
posiblemente inminente" actualizando al mismo tiempo el interferón γ, el FNTα y el IL-6 que se corresponden
su propio plan WHO-Abril 2005. con la severidad de los estudios clínicos. Como la in-
fluenza tiene un período de incubación corto (48 a 72h)
PATOGENIA y el crecimiento del virus se realiza en la superficie de la
El virus penetra en las células epiteliales del aparato mucosa, ambos representan un problema particular para
respiratorio por medio de su receptor funcional y una vez establecer una respuesta inmune protectora.
que ambas membranas estrechamente yuxtapuestas se La reacción del organismo a la infección viral es
fusionan penetra por endocitosis, hace su propia vía den- rápida y compleja. La inmunidad humoral mediada por la
tro de las vacuolas, donde por un mecanismo de acidifica- IgG y la IgAs actuando directamente contra los antígenos
ción progresiva se fusiona con la membrana del endosoma de la HA, aparecen precozmente y juegan un papel im-
y libera el ARN dentro del citoplasma. El ARN es trans- portante en la comunidad. El nivel alcanzado por los
portado al núcleo donde es transcripto. El nuevo ARN anticuerpos contra los antígenos de las hemoaglutininas
sintetizado retorna al citoplasma, es trasladado dentro de es usado como marcadores de la actividad de la infección
las proteínas, y trasportado posteriormente a la membra- y para confirmar la respuesta inmune.
na celular, donde brota el nuevo virus a través de ella. La producción de la IgA por la mucosa se presume
Los mecanismos del embalaje del genoma
que actúa directamente en el mismo sitio de la infección y
segmentado no son totalmente conocidos. Una hendidu-
se piensa que es la respuesta más inmediata y más efectiva
ra proteolítica (producida por una enzima) de la
que puede ser generada contra la influenza. Desafortuna-
hemoaglutinina ocurre en algún punto de su ensamble y
damente, la acción de la IgA persiste por cortos períodos y
liberación del virus, que es esencial para una exitosa
la reinfección sintomática del virus ocurre cada 3 a 4 años.
reinfección y ampliación de la carga viral. En los huma-
nos, este ciclo está limitado al epitelio del aparato respi- MANIFESTACIONES CLÍNICAS
ratorio. En la infección primaria la replicación continúa La gripe se caracteriza por fiebre de inicio brusco
por 10 a 14 días y para que esta replicación sea satisfac- acompañada de escalofríos, cefaleas, malestar general,
toria en el aparato respiratorio es necesaria la presen- mialgia difusa y tos no productiva. Los síntomas predo-
cia de la enzima proteolítica.
minantes se pueden localizar en cualquier parte del apa-
La hendidura efectiva de la hemoaglutinina ha sido
rato respiratorio. Posteriormente, aparecen los signos
demostrada en las secreciones respiratorias, pero el ori-
respiratorios como dolor de garganta, congestión nasal,
gen celular de la enzima no está definido.
La infección está limitada al epitelio del aparato rinitis y tos como los más prominentes. La inyección de
respiratorio y a las células ciliadas columnares donde las conjuntivas, el dolor abdominal, las náusea y los vó-
produce una acción lítica sobre el epitelio, con pérdida mitos también pueden presentarse. En algunos niños, la
de la función ciliar, disminuye la producción de mucus y influenza puede presentarse como una IRA o una enfer-
descama la capa epitelial. Estos cambios permiten la in- medad febril con poca sintomatología respiratoria. En
fección bacteriana invasiva, bien de manera directa a los niños pequeños, la influenza puede producir un cua-
través del epitelio lesionado o como en el caso del oído dro clínico similar a la sepsis y ocasionalmente croup,
medio que la infección secundaria se establece por me- bronquiolítis y neumonía.
dio de la obstrucción y no adecuado drenaje de la trom- Contrariamente a otras infecciones virales, la in-
pa de Eustaquio. La replicación viral se realiza en 4 a fluenza se acompaña de manifestaciones sistémicas más
6h, seguida de una invasión rápida local de todo tipo de importantes. Mucha de esta sintomatología puede ser
células que culmina con la necrosis y muerte celular. La mediada por la producción en el epitelio de citoquinas y
infección se extiende localmente en el aparato respira- no ser reflejo de una invasión sistémica del virus.
torio y los síntomas aparecen 18h después de la inocula- La miositis aguda caracterizada por malestar ge-
ción. El paciente permanece enfermo por un tiempo entre neral en las pantorrillas y rechazo a la deambulación, se
2 a 5 días del inicio de los síntomas. Aunque los síntomas puede desarrollar después de varios días de la enferme-
sistémicos son el sello de la influenza, el virus raramente
dad, sobretodo en los casos producidos por el virus B. El
se encuentra fuera del aparato respiratorio y la viremia
síndrome de Reye se asocia en ocasiones con el virus
no es la característica de estas infecciones.
de la influenza tipo-B asociado con los salicilatos.
Respuesta del organismo. El mecanismo inmune
relacionado con el control de la infección primaria y la En los casos no complicados, la fiebre dura de 1 a
de proteger de la reinfección no es bien conocido, pero 4 días, la tos puede persistir por mayor tiempo y algu-
se corresponde con la inducción por la inmunidad celu- nos casos muestran evidencias de disfunción de las vías
aéreas pequeñas que se controla semanas después.

1534 Tomo IV
 La infección suele estar presente en otros miem- malestar general y síntomas respiratorios. Este diag-
bros de la familia o en un contacto íntimo. nóstico puede ser confirmado por medio de los estu-
La influenza es indistinguible frecuentemente de dios virales que no se realizan de rutina. Las muestras
otras infecciones virales (VSR-parainfluenza y para estos cultivos deben ser tomadas en las primeras
adenovirus), pues producen casos similares. 72h de la enfermedad, pues la eliminación del virus
después de este tiempo disminuye marcadamente. Las
Presentación atípica de la influenza aviaria secreciones nasales obtenidas por medio de isopo o
en los humanos aspiración deben ser colocadas en un medio de trans-
Casos reportados en niños han desarrollado mani- porte adecuado para su cultivo. Después de su inocu-
festaciones clínicas no comunes en la influenza clásica. lación dentro de huevos o en cultivos de células, el virus
Las manifestaciones clínicas reportadas han sido: es aislado entre 2 a 6 días.
diarrea severa, convulsiones, coma y muerte, por lo que Tests de diagnóstico rápido (entre 10 a 20 min) para
simula una encefalitis; el virus, en estudios posmorten, se
la identificación de los virus A y B en las muestras
ha encontrado en el LCR, heces fecales, nasofaringe y
nasofaríngeas, están disponibles comercialmente, pero
suero. Una hermana fallece con un cuadro similar.
Estos hallazgos sugieren que el cuadro clínico de la su especificidad y sensibilidad son variables. El empleo
influenza aviaria A es mucho más amplio de lo que se de este test rápido en los servicios de urgencia de los
pensaba y debe ser reconsiderado e identificado en muer- hospitales de niños, ha disminuido notablemente el mal
tes no explicables o en enfermedades severas de cual- uso de los antibióticos y un aumento en el uso adecuado
quier tipo. de la terapia antiviral.
El diagnóstico serológico puede ser establecido re-
COMPLICACIONES
trospectivamente por un cambio significativo en los títu-
La otitis media y la neumonía son las complicacio-
los de los anticuerpos, en las muestras serológicas
nes más frecuentes en los niños. La primera se presenta
en el 25 % de los casos confirmados de influenza. La tomadas en los inicios y en la convalecencia de la enfer-
neumonía puede ser producida directamente por el virus medad, utilizando los tests de fijación del complemento,
y en los casos graves se manifiesta como neumonía aguda la inhibición de la hemoaglutinación o las pruebas de
hemorrágica (síndrome del distrés respiratorio del adul- inmuno-ensayo enzimáticas.
to). Sin embargo, la forma más frecuente sería por in-
TRATAMIENTO
fección secundaria facilitada por las lesiones producidas
en el epitelio respiratorio por el virus. Esta forma se Los primeros agentes antivirales aprobados para
presenta sobre todo en los dos extremos de la vida y las su empleo en el tratamiento de la influenza fueron la
bacterias responsables de la infección más frecuentes amantadina y la rimantidina con la recomendación de
son el pneumococo y el estafilococo. que se emplearan al inicio de la infección. Recientemente
Otras complicaciones son miocarditis y el síndro- se han introducido nuevos medicamentos antivirales para
me del shock tóxico que se asocia sobre todo con el esta enfermedad, como los inhibidores de la neurami-
tipo-B y a la colonización por el estreptococo. También nidasa que también deben administrarse en los dos pri-
con la colonización del estafilococo.
meros días de la infección.
Los factores de riesgo señalados para las formas
graves son las valvulopatías congénitas o adquiridas, Amantadina y rimantidina. La administración de
miocardiopatías, displacia pulmonar, asma, fibrosis estos agentes antivirales en el tratamiento de la influen-
quística y enfermedades neuromusculares, que afectan za en el niño, en las primeras 48h de la infección, dismi-
los músculos accesorios de la respiración. nuye la severidad de la infección por el virus A, pero no
La influenza en los neonatos ha sido asociada con son efectivos contra el virus B (Cuadro 113.1).
una morbilidad considerable incluyendo: síndrome pare-
cido a la sepsis, apnea y enfermedades del aparato res- Cuadro 113.1. Dosis recomendadas de amantadina y riman-
piratorio inferior. tidina para el tratamiento y profilaxis de la influenza tipo A.

DIAGNÓSTICO Niños de 1 a 9 años: 5 mg/kg/día en una o en dos dosis

dividida. Dosis máxima 150 mg/día.
El diagnóstico de la influenza depende de consi- Niños de 10 años o mayores: <40 kg: 5 mg/kg/día en una dosis o
deraciones clínicas y epidemiológicas. En presencia de dividida en dosis.
una epidemia, el diagnóstico clínico de un niño con gri- >40 kg: 200 mg /día en una dosis o
pe se hace con bastante certeza si presenta fiebre, dividida en dos.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1535

PROFILAXIS se piensa debe circular en el próximo invierno. En los
Las dosis son las mismas que se usan en el trata- niños menores de 13 años debe administrarse el subvirion
miento. Una alternativa igualmente aceptable es la de o la vacuna purificada de los antígenos de superficie
100 mg/día para niños >20 kg y adultos. conocida como la "vacuna dividida". La vacuna total está
Para ambos regímenes, la dosis diaria total puede asociada con mayor grado de efectos adversos, que la
ser administrada en una dosis o dividida en dos. vacuna dividida en los niños, pero no en los adolescentes
Dos nuevos productos han sido aprobados para el y en los adultos.
tratamiento de la influenza tipo A y B. Se trata de Una nueva vacuna trivalente del virus atenuado por
inhibidores de la neuraminidasa que disminuyen la salida vía intranasal se ha ensayado con éxito y se ha demos-
del virus de las células infectadas. Estos productos son trado que es tan buena o mejor que la vacuna tradicio-
el zanamivir y el oseltamivir. nal. Estimula tanto la inmunidad celular como la humoral.
El zanamivir es aprobado para personas mayores Tiene una efectividad del 86 %.
de 12 años. La vía de administración es por inhalación
dos veces al día durante 5 días. Vacuna para la influenza. Esquema. Dosis por edad.
El oseltamivir es aprobado para mayores de 18 años
y la dosis es de 75 mg dos veces al día, 5 días. Edad Dosis recomendada* Dosis Número
en ML** de dosis
El tratamiento de la influenza debe ser considera-
6 - 36 meses: Virus dividido solamente 0,25 1-2***
do en las siguientes situaciones: 3 - 8 años: Virus dividido solamente 0,5 1-2***
• Pacientes en los que la atenuación de los síntomas 9 -12 años: Virus dividido solamente 0,5 1
clínicos puede ser beneficiosa: pacientes de alto ries- + de 12 años: Virus total 0,5 1
go para las infecciones severas o complicadas.
• Niños saludables con infecciones severas. * La vacuna con virus dividido también se llama subvirion
o vacuna purificada de los antígenos purificados.
• Personas con situaciones muy particulares (exáme- ** La vacuna es administrada intramuscularmente.
nes escolares o competencias atléticas). *** Deben administrarse dos dosis con un mes de intervalo en los
• Aunque el virus de la influenza A puede hacerse re- niños que reciban la vacuna por primera vez.
sistente a ambas drogas durante el tratamiento, esto
no parece afectar los beneficios clínicos. Recomendaciones. La vacuna de la influenza pue-
• Si el tratamiento está indicado, este debe ser admi- de ser administrada a todos los niños mayores de 6 me-
nistrado lo más rápido posible después del inicio de ses. Deben ser priorizados los pacientes de alto riesgo.
los síntomas y en los pacientes inmunocompetentes
debe ser mantenido entre 2 a 5 días o por lo menos Grupos de riesgo en los niños y adolescentes.
24 a 48h después que el paciente esté asintomático. • Los niños asmáticos y con otras enfermedades res-
Los pacientes inmunocomprometidos deben recibir
piratorias crónicas (FQ)
un tratamiento más prolongado.
• Enfermedades cardíacas.
La amantadina y la rimantadina, pero especialmente
• Enfermedades o tratamientos que causen inmunode-
la amantadina puede presentar manifestaciones tóxicas
presión.
sobre todo síntomas del SNC, que regresan con la sus-
• Anemia a células falciformes y otras hemoglo-
pensión de la droga. Un aumento en la incidencia de las
convulsiones ha sido reportado en niños epilépticos que binopatías.
recibieron tratamiento con esta droga y en menor grado • Enfermedades que requieren un uso prolongado de
en los niños tratados con rimantadina. aspirina (artritis reumatoide, enfermedad de Kawasaki)
El papel del zanamivir en el tratamiento de los ni- pues aumenta los riesgos del síndrome de Reye.
ños con influencia requiere evaluación. El oseltamivir no • Enfermedad renal crónica.
está aprobado para su uso en niños. Los niños y los ado- • Enfermedades metabólicas crónicas incluyendo la dia-
lescentes con influenza no deben recibir salicilatos, pues betes mellitus.
aumentan los riesgos del síndrome de Reye. • El embarazo, durante el segundo o tercer trimestre.

MEDIDAS DE CONTROL
Vacuna. La vacuna de la influenza inactivada es Hantavirus
inmunogénica y con pocos efectos secundarios. La va- En junio de 1993 se identificó a un Hantavirus
cuna multivalente contiene tres cepas de virus (usual- (HV) como el agente causal de un brote de enfermedad
mente los tipos A y B) con una composición que cambia respiratoria grave en el suboeste de Estados Unidos. Ac-
periódicamente, anticipándose a la cepa prevalente que tualmente es conocido como síndrome pulmonar por

1536 Tomo IV
hantavirus (SPH). La infección por hantavirus en seres por hantavirus (SPH) y fiebre hemorrágica con síndro-
humanos ha sido también relacionada con la fiebre me renal (FHSR).
hemorrágica con síndrome renal (FHSR).
Síndrome pulmonar por hantavirus
CAUSA
Es una nueva forma de infección por hantavirus
El HV es un virus ARN de la familia de los
que fue descrita en 1993.
Bunyaviridae que en los humanos es el agente causal
El período prodrómico que dura entre 3 y 7 días se
del SPH y del FHSR. Se trata de un virus ARN cubierto
caracteriza por fiebre, escalofríos, cefaleas, mialgias en
por una membrana lipídica y compuesto de 3 segmentos
los hombros, espalda y las extremidades, asociadas con
únicos.
náuseas, vómitos y diarreas. Toda esta sintomatología
Dentro del grupo de hantavirus asociados con el
es de aparición súbita.
SPH están: el virus sin nombre (VSN), el Bayou y el de
Los síntomas y signos del aparato respiratorio no
New York. Los virus asociados con el FHSR son: el
Hantaan, Porogia y el Belgrado y producen cuadros más ocurren al inicio de la enfermedad sino cuando aparece
severos y tienen una mayor mortalidad que el virus de el edema pulmonar y la hipoxia severa que comienzan
Puumala (nefropatía epidémica) y el virus de Seoul. bruscamente y evolucionan en unas pocas horas. En los
casos severos se presenta una hipotensión persistente
EPIDEMIOLOGÍA causada por disfunción miocárdica
Las personas infectadas están entre 12 a 70 años, La presencia de edema pulmonar alveolar e
pero el 60 % de los pacientes tienen entre 20 y 39 años intersticial acompañado de derrame pleural es el resulta-
(edad laboral) y las dos terceras partes son varones. Se do de un escape capilar difuso pulmonar y el virus ha sido
reportan casos muy raros en los menores de 12 años. identificado en los capilares pulmonares indicando que el
Las infecciones por el hantavirus no se transmiten edema pulmonar es por acción directa del virus en el ca-
de persona a persona. Evidencias de transmisión han sido pilar. Su severidad depende de la carga viral. Este pro-
reportados en brotes en Argentina. Los roedores que son gresa rápidamente y se asocia con trombocitopenia,
los hospederos naturales del hantavirus adquieren una in- rhabdomyolisis y evoluciona hacia la muerte en el 60 %
fección crónica de por vida, asintomática, con viremia de los casos por el síndrome de distrés respiratorio del
persistente, viruria y virus en la saliva. Estos roedores adulto y el shock.
infectados (frecuentemente por mordidas entre ellos) Los indicadores de mal pronóstico serian: persis-
excretan el virus en la saliva, la orina y las heces fecales. tencia de la hipotensión, marcada hemoconcentración y
Los humanos adquieren la infección a través del contacto la aparición brusca de acidosis láctica con una cifra de
directo con los roedores infectados, con los excrementos, lactato en el suero mayor de 4 mmol/L (36 mg/dl).
los nidos o por la inhalación de partículas de virus La patogenia del SPH se caracteriza por edema
aerosolizadas de la orina de los roedores, excremento o pulmonar súbito y catastrófico resultando en anoxia y fa-
saliva. Raramente la infección puede ser adquirida por la lla cardíaca aguda. El virus es detectado en los capilares
mordedura de los roedores o la contaminación de la piel pulmonares y esto sugiere que el edema pulmonar es la
dañada, por las excretas. También se ha sugerido que la consecuencia directa del daño capilar inducido directa-
transmisión puede ocurrir por los alimentos directamente mente por el virus.
contaminados y por los artículos del hogar contaminados
por las excretas de los roedores. Fiebre hemorrágica con síndrome renal
Los roedores responsables de la infección por el Las manifestaciones varían de formas asintomáticas
hantavirus varía geográficamente. En Estados Unidos a la fiebre hemorrágica fulminante y muerte.
los más frecuentes son: el Peromyscus maniculatus La forma moderada de la infección es la nefropatía
(ratón ciervo) y el Sigmodon hispidus (rata del algo- epidémica que se presenta en Europa producida por el
virus puumala.
dón). En Rusia, Corea y China el Apodemus agrarius
La FHSR es una enfermedad compleja, multifa-
(ratón de campo).
cética caracterizada por inestabilidad vascular y gra-
MANIFESTACIONES CLÍNICAS dos variables de insuficiencia renal. Comienza con
El cuadro clínico de la infección por hantavirus se fiebre, conjuntivitis y dolor abdominal y lumbar, segui-
manifiesta en dos grandes síndromes: síndrome pulmonar do de hipotensión, oliguria y posteriormente poliuria.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1537

Son comunes las manifestaciones hemorrágicas y las diseminada están presentes en todos los pacientes seve-
petequias. La insuficiencia renal aguda y el shock sue- ramente afectados alrededor del 4to. día.
len presentarse, todo esto asociado con trombocitopenia.
DIAGNÓSTICO
La fase oligúrica dura de 3 a 7 días y los síntomas
principales son: oliguria y aún anuría, hipertensión y he- En el hemograma se observa un aumento de los
neutrófilos, con granulocitos inmaduros y más del 10 %
morragias severas (epíxtasis, sangramientos digestivos,
de inmunoblastos (células con citoplasma basófilo,
urogenitales y en el SNC).
nucleolos prominentes y aumento de la relación nucleo-
La fase diurética puede durar días o semanas y se
citoplasma), trombocitopenia y valores elevados en el
caracteriza por una poliuria (3 a 6 L/ 24h).
hematocrito (Fig. 113.4).
La fase de convalecencia puede durar meses, hasta
El diagnóstico específico de la infección depende
que el paciente gradualmente regrese a la normalidad.
del aislamiento del virus, su genoma, antígeno y/o los
Los pacientes que sobreviven tienen una recupe-
anticuerpos antihantavirus.
ración completa con la excepción del SNC en caso de
El ARN viral se ha detectado en las células
hemorragia cerebral.
mononucleares periféricas y en otras muestras clínicas
FISIOPATOLOGÍA desde los primeros días de la infección hasta los días 10
El virus probablemente penetra por la vía respirato- al 21 del inicio de las manifestaciones clínicas. Se des-
ria y puede ser detectado en la sangre en los primeros 7 conoce la duración de la viremia.
días de la enfermedad. El virus también está presente en Los anticuerpos específicos IgG y IgM están pre-
los polinucleares en sangre periférica entre los días 4 y 11 sente cuando comienzan los síntomas cardiovasculares
de la infección. La célula diana es el endotelio capilar en el SPH. Está disponible un test rápido por inmunoblot,
presumiblemente como consecuencia de la replicación del que solamente requiere de 5h con mínimo equipamiento,
virus y el depósito de inmunocomplejos, esto produce que permite realizar un diagnóstico precoz. El cultivo del
vasodilatación y salida del plasma y las células sanguí- virus solo está disponible en los laboratorios de investi-
neas a los tejidos circulantes. Los pacientes que fallecen gación. Los test de inmunoensayo enzimático (ELISA)
en la fase tardía acompañada de hipotensión y oliguria, y el Western-Blot, tienen un alto grado de especificidad
frecuentemente presentan ascitis y acúmulo de líquido en para la detección de la IgG y la IgM.
los espacios retroperitoneales
TRATAMIENTO
En las formas severas, fatales de la FHSR se des-
Los pacientes con sospecha de presentar un SPH
cribe una tríada de necrosis hemorrágica localizada en:
o un FHSR deben rápidamente ser trasladados a un
médula renal, hipófisis anterior y aurícula derecha. Los
servicio de terapia intensiva. El manejo del edema
riñones presentan dilatación de los túbulis y degeneración.
La trombocitopenia y la supervivencia disminuida pulmonar, la severa hipoxemia y la hipotensión en los
de las plaquetas son aparentemente debidas al depósito inicios es complejo y necesita de personal especializa-
de inmunocomplejos. Esto asociado con el consumo de do. La diálisis peritonial y la hemodiálisis han contribui-
los factores de la coagulación lleva hacia una diatesis do a disminuir la mortalidad en las formas severas de
hemorrágica. Evidencias de coagulación intravascular la FHSR.

Fig. 113.4. Inmunoblastos típicos de la infección por hantavirus.

1538 Tomo IV
 La oxigenación extracorpórea transmembrana pue- Virus herpes 8 (VH-8)
de ser de importancia en el tratamiento de casos seve- • Sarcoma de Kaposi.
ros de SPH. • Linfoma de cavidades.
El agente antiviral ribavirin intravenoso ha demos- • Enfermedad de Castelman.
trado por medio de estudios controlados que reduce la
mortalidad del FHSR. No es efectivo en el SPH. La clasificación en 8 grupos ha sido realizada por
Las medidas preventivas deben ser dirigidas prin- diferencias en la arquitectura del virión y la composición
cipalmente a eliminar el contacto entre el hombre y los del genoma. Todos los virus herpes humanos son ubi-
roedores. No se dispone de una vacuna efectiva. cuos, transmitidos por contacto directo y se manifiestan
por una infección primaria, una infección latente que si-
Virus del herpes gue a la primaria, seguida de una reactivación localizada
Enfermedades asociadas al virus herpes de acuer- con inmunidad celular intacta.
do con su familia: Los virus herpes son adquiridos durante la niñez y,
Virus herpes simple tipo-1 (VHS) en menor grado, durante los inicios de la adolescencia.
• Gingivoestomatitis herpética primaria. La seropositividad se relaciona con el aumento de la edad
• Panadizo herpético. y estado socioeconómico bajo. La transmisión aumenta
• Lesiones cutáneas. cuando se incrementan las condiciones de hacinamien-
• Eczema herpético. to. Todos los virus herpes han sido detectados en la sa-
• Keratoconjuntivitis herpética. liva en algún estadio de la infección. Las manifestaciones
• Herpes labial. clínicas son diversas, como lo es también su sitio de
• Encefalitis herpética.
latencia. Los VHS tipo 1 y 2 tienen su período de latencia
localizado en los ganglios sensoriales. Los VEB, VH 6 y
Virus herpes simple tipo 2 (VHS-2)
7 infectan y persisten en los linfocitos. El VCM tiene
• Herpes genital.
• Herpes neonatal. una afinidad por las células mononucleares, células
endoteliales y es menor en los tejidos de las glándulas
Virus varicela/zoster (VVZ) salivares.
• Varicela La inmunidad mediada por células juega un papel
• Herpes zoster. crítico en la recuperación de la infección por el virus
• Neuralgia posherpética. herpes y puede, a su vez, establecer un papel en el desa-
• Síndrome de Reye. rrollo de las recurrencias.

Virus citomegálico (VCM) Virus herpes simples (VHS)

• Infección del recién nacido. Es una infección habitualmente benigna, producida
• Mononucleosis con anticuerpos heterófilos negativos. por los virus herpes tipos 1 y 2, caracterizada por una
variedad de manifestaciones clínicas, con toma de piel,
Virus Epstein-Barr (VEB) mucosas, ojos, aparato genital, SNC; y en pacientes
• Mononucleosis infecciosa. inmunodeprimidos, infecciones sistémicas severas.
• Carcinoma nasofaríngeo. Tiene un período de infección primaria (habitual-
• Linfomas de Burkitt's. mente asintomática) seguida de una fase de latencia de
• Linfomas de las células B. duración variable y una tendencia a presentar recaídas
localizadas.
Virus Herpes 6 (VH-6)
• Exantema súbito. CAUSA
• Síndrome febril asociado a las convulsiones o no. El VHS es un virus de doble cadena de ADN, que
• Meningoencefalitis. es miembro de la familia del Herpesviridae. Esta fami-
lia se clasifica en 3 subfamilias: la Alphaherpesvirinae,
Virus Herpes 7 (VH-7) Betaherpesvirinae y la Gammaherpesvirinae. El VH-1
• Exantema súbito. y el VH-2 pertenecen a la subfamilia Alphaherpes-
• Pitiriasis rosea. virinae y al genus Simplevirus.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1539

 El virión tiene 4 componentes: El core que contiene reinfección es mucho menor de 0 a 5%. El diagnóstico
el ADN viral. La capsida que envuelve al ADN y consta entre infección primaria y reinfección, por la clínica, es
de 262 capsómeros y le da una simetría icosapentahedral casi imposible.
al virus, una capa excéntrica de proteínas llamada tegu- Período posneonatal. El VHS se transmite por
mento adherida a la capsida y una envoltura formada como personas sintomáticas o asintomáticas, con infecciones
una bicapa compuesta de poliaminas, lípidos y glicoproteínas primarias o recurrentes. La infección por el VH-1 usual-
. Estas últimas le confieren las propiedades antigénicas mente se produce del contacto directo con las
secreciones orales infectadas o con las lesiones. La in-
distintivas de cada tipo de virus.
fección por el VH-2 se produce por contacto directo
Las glicoproteínas estructurales se enumeran de la
con las secreciones genitales infectadas o lesiones me-
letra B a la L, algunas de ellas son tipo específicas (gB),
diante la actividad sexual.
algunas criticas para la interacción virus-célula (gB-gD- Infecciones genitales por el VH-1 en los niños puede
g-H y g-L) y otras como receptoras para el complemen- ser el resultado de la autoinoculación del virus de la boca,
to (gC) o de la porción Fc de las inmunoglobulinas. mientras que el abuso sexual siempre debe ser conside-
Algunas de estas glicoproteínas son inmunogénicas rado en los niños prepuberales con infecciones genitales
y se usan en los test serológicos tipo específicos (gG) o por el VH-2. Los virus aislados de los genitales en los
como candidatas a vacunas (gB o gD). niños deben ser tipados para diferenciar el tipo-1 del
En general, los virus del genus Simplevirus se ca- tipo-2.
racterizan por su ciclo de replicación corto, su habilidad Normalmente, el VH-1 se adquiere durante los pri-
para destruir las células infectadas, establecer infeccio- meros años en grupos con bajo nivel socioeconómico.
nes latentes y replicarse en el SNC. Los pacientes con gingivoestomatitis o herpes genital
La secuencia de homología entre el VHS-1 y el 2 eliminan el virus por una semana y a veces por varias.
es aproximadamente del 50 %. Los pacientes con infecciones recurrentes lo eliminan
Las infecciones por el VHS-1 usualmente toman por períodos más cortos, 2 ó 3 días.
Las infecciones asintomáticas reactivadas en per-
la cara y la piel por encima de la cintura; sin embargo, el
sonas infectadas son frecuentes y persisten de por vida.
número de infecciones genitales por este virus está en
La infección genital por el VH-2 usualmente se
aumento. Las infecciones por el VHS-2 usualmente to-
produce por contacto sexual, mientras que la infección
man los genitales y la piel por debajo de la cintura en los genital por el VH-1 resulta del contacto oral-genital. La
adolescentes y adultos sexualmente activos. Es el agen- infección genital por el VH-2 recurre más frecuente-
te causal más común de la infección neonatal. mente que la infección por el VH-1.
La infección por el VHS se caracteriza por una fase
FISIOPATOLOGÍA
aguda con replicación rápida en el sitio de contacto. El
virus se siembra e infecta los ganglios regionales nervio- La infección primaria por el VHS ocurre por con-
sos y establece la infección latente. Durante la infección tacto directo del virus con la superficie de las mucosas o
con la piel escoriada; sucede así una replicación viral en
latente, el ADN viral y el ARN transcripto son detectables;
el sitio de la infección. Esta se puede manifestar en el
sin embargo, no se producen proteínas virales.
niño por una gingivoestomatitis, luego la capsida del virus
EPIDEMIOLOGÍA se desenvuelve y es conducido por las fibras nerviosas
Neonatal. La incidencia de la infección neonatal sensoriales a través de un sistema rápido de transporte
se estima con un rango de 1/3 000 a 1/20 000 nacidos retrógado y se establece en la raíz del ganglio dorsal (sa-
vivos. Es más frecuente en los prematuros. Su transmi- cro o germinal según el tipo de infección) donde después
sión ocurre durante el nacimiento a través del canal del de varias replicaciones virales acompañadas de una res-
parto infectado (85 %), por una infección intraútero (5 %) puesta inmune que evita la muerte celular, el genoma del
o una infección posneonatal (10 %). El 75 % de las in- virus se establece en el ganglio en estado de latencia de
fecciones son causadas por el VH-2 y el 25 % por el por vida.
VH-1, más raramente por ambos virus. Las infecciones Se le reconocen a los herpes virus simples 3 tipos
intrauterinas como causa de malformaciones congéni- de infecciones: la infección primaria, la primera infec-
tas han sido implicadas en raros casos. ción no primaria y la infección recurrente.
El riesgo de adquirir la infección en el momento del La infección primaria. Es la primera experiencia
parto de una madre con infección primaria en sus con el VHS y, por lo tanto, es seronegativa en los pa-
genitales es del 33 al 50 %, mientras que en caso de cientes susceptibles y en la mayoría de los casos se

1540 Tomo IV
manifiesta como una infección asintomática (subclínica), las colapsa, sobre todo las llenas de fibrina. Las células
otras veces presentan lesiones locales superficiales edematosas forman una cubierta gris sobre la lesión
acompañadas de distintos grados de manifestaciones ulcerosa.
sistémicas. En los neonatos, niños malnutridos severos y En los pacientes con buena respuesta inmune las
en los inmunocomprometidos, una forma sistémica de lesiones pueden ser localizadas en la piel y las mucosas.
infección puede ocurrir sin lesiones superficiales. En los La diseminación hematógena del virus se presenta
casos no fatales se desarrolla una respuesta de la inmu- principalmente en los RN malnutridos severos, en las
nidad celular y aparecen los anticuerpos circulantes. enfermedades de la piel (eczema), y en las disfunciones
La 1ra. infección no primaria. Es la infección que inmunes de las células T. En estos casos, el virus se
se presenta en pacientes con inmunidad para un tipo de uno disemina a partir del sitio de entrada y llega a los órga-
de los 2 virus herpes (infección previa con el VHS tipo 1), nos susceptibles. El virus prolifera en estos órganos y se
pero la infección actual se produce por el VHS tipo 2. Es- presenta una virosis secundaria con evidencias marca-
tas infecciones son menos severas que las primarias. das de destrucción celular.
En las embarazadas próximas a parir, la 1ra. infec- Es posible que en un grupo de casos tenga una vía
ción no primaria puede producir una forma infecciosa de transmisión neurogénica del virus al cerebro (se ex-
severa en el RN debido a la ausencia anticuerpos tipo cluyen los neonatos).
específicos.
La infección recurrente. Representa una reactiva- MANIFESTACIONES CLÍNICAS

ción de una infección latente en un paciente inmune con Gran parte de las manifestaciones clínicas de la
anticuerpos específicos circulantes. La reactivación si- infección primaria por el VHS son asintomáticas.
gue a muchos estímulos no específicos, como son los cam- Gingivoestomatitis. Es la forma clínica más fre-
bios ambientales y en el medio endógeno: fiebre, cuente en los niños después del período neonatal causa-
menstruación y el estrés físico o emocional. da por el VH-1. Se caracteriza por encías tumefactas,
eritematosas, dolorosas y la presencia de múltiples vesí-
Los pacientes inmunocomprometidos, sobre todo aque-
culas en la mucosa bucal, labial, encías, velo del paladar
llos que presentan disfunción de la inmunidad celular y de
y los labios. Esta lesión inicial es raramente observada
los linfocitos NK las lesiones pueden ser progresivas.
por su rápida ruptura y aparición de las lesiones ulcerosas
La reactivación viral puede presentarse sin mani- de tamaño variable entre 2 y 10 mm de diámetro. Son
festaciones clínicas presentando solo eliminación viral múltiples, dolorosas y cubiertas en ocasiones por una
asintomática. membrana amarillo-grisásea que sangran con facilidad.
Los cambios patogénicos varían de acuerdo con el Estas lesiones se localizan preferentemente en las en-
tejido infectado. En general, la lesión específica se carac- cías y la lengua, aunque afectan cualquier sitio de la
teriza por la presencia de los cuerpos de inclusión mucosa oral y el istmo de las fauces y se extienden, en
citoplasmáticos, que no son más que masas homogéneas ocasiones, hacia los labios y regiones peribucales. Como
colocadas en medio de los núcleos severamente desorga- síntomas asociados se señalan: salivación, rechazo a los
nizados, en los cuales la cromatina margina a la membra- alimentos y halitosis, acompañado de fiebre elevada.
na nuclear. Alrededor de la lesión especifica están Otras veces el inicio es insidioso dado por fiebre e
presentes evidencias de reacción inflamatoria aguda. irritabilidad 1 a 2 días antes de la aparición de las lesio-
En la piel y las mucosas la lesión típica es una ve- nes típicas.
sícula unilobar, tensa en la piel, y células epiteliales Las adenopatías regionales son frecuentes.
balonadas que contienen inclusiones intranucleares, que Las lesiones ulcerosas pueden coalecer y formar
grandes erosiones mucosas. La disfagia puede asociar-
pueden observarse sobretodo en las márgenes de las
se con deshidratación.
vesículas. El contenido de líquido de las vesículas está
Las lesiones no se asocian a cicatrices y las com-
constituido por células epiteliales infectadas incluyendo
plicaciones multiorgánicas son raras. Muchos niños se
células gigantes multinucleadas y leucocitos. En el corium recuperan espontáneamente en 10 a 20 días (Fig. 113.5).
no hay necrosis, pero los capilares están dilatados y pre- Faringitis herpética. En algunos casos raros so-
sentan infiltrados de células mononucleares y bretodo en los adolescentes especialmente en la edad
polinucleares. escolar, las úlceras se desarrollan en las amígdalas y
En las mucosas, debido a la maceración, se pre- sus pilares con un exudado gris, que se confunden con
senta una salida precoz del líquido de las vesículas, que amigdalitis aguda posestreptococcica, la infección por

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1541

VEB o con la herpargina, sin embargo, la faringitis en otros lugares. La lesión primaria puede presentarse
herpética raramente cursa aislada y la presencia de le- en forma de erupción vesicular generalizada, en la cual
siones en otras localizaciones de la mucosa oral estable- las lesiones son pequeñas y pueden continuar apare-
cen el diagnóstico. Es más frecuente en las infecciones ciendo durante 2 a 3 semanas. Si las manifestaciones
por el VHS-2 por la frecuencia del sexo urogenital tanto sistémicas son moderadas, debe ser diferenciada de la
en heterosexuales como en los homosexuales. varicela.
Lesiones por inoculación del virus. En contraste
con la mucosa urogenital, la epidermis intacta es relati-
vamente resistente a la infección por el VHS. Uno de
los sitios más frecuentes de inoculación son los dedos
y la lesión más frecuente es el panadizo herpético. Es-
tas lesiones de la mano se producen en dos grupos de
edades: en los niños pequeños por autoinoculación cuan-
do se chupa el dedo en presencia de estomatitis y en
las mujeres con infección genital recurrente por el VH-
2 y una historia de herpes genital.

Primoinfección por el VHS-2

Herpes virus genital. El VH-2 es el responsable
de la mayoría de las infecciones genitales herpéticas en
los adolescentes y los adultos jóvenes. Se transmite por
Fig. 113.5. Estomatitis herpética. contacto sexual.
El sello de la infección genital primaria es la apari-
Lesiones digestivas. La más frecuente en pacientes ción de múltiples vesículas dolorosas agrupadas en una
no inmunocomprometidos es la esofagitis, que se mani- superficie inflamada. Estas lesiones rápidamente se rom-
fiesta por odinofagia, dolor retroesternal o subxifoideo y pen y se convierten en costras. En ocasiones, se aso-
rechazo a los alimentos. Las lesiones de la piel pueden cian con prurito, disúria, secreciones vaginales y
estar ausentes. En la esofagoscopia se observan úlce- adenopatías regionales dolorosas.
ras con exudado fibrinoide o más raramente sanguino- En los hombres, las lesiones pueden aparecer en el
lento. Cura en 5 a 7 días sin terapia específica. La prepucio y el glande. En ambos sexos, la infección pue-
infección ano-rectal puede ser identificada en los homo- de presentarse en otras localizaciones tanto genitales
sexuales y raramente la hepatitis habitualmente severa como perianales.
asociada a fiebre alta, leucopenia y trombocitopenia. La curación completa de las lesiones no ocurre
Lesiones oculares. La conjuntivitis y la querato- hasta un promedio de 19 días, siendo más corto en los
conjuntivitis se pueden presentar como manifestacio- varones (Fig. 113.6).
nes de la infección primaria o recurrente de la infección.
La conjuntiva se presenta tumefacta y congestiva, con
escaso o ningún exudado purulento. En la infección
primaria, el ganglio preauricular está aumentado y do-
loroso. Las lesiones corneales pueden ser superficia-
les o profundas. Su diagnóstico se sospecha por la
presencia de vesículas herpéticas en los labios o pár-
pados y se confirma por el aislamiento del virus.
Las cataratas, uveítis y coriorretinitis han sido des-
critas en niños recién nacidos.
Lesiones de piel y mucosas. Su localización más
frecuente es en la región peribucal acompañada de es-
tomatitis o no y tienen una duración de 7 a 10 días, sin
secuelas locales (cicatrices), excepto después de re-
petidos ataques o infección secundaria. La lesión tien-
de a recurrir en el mismo lugar, particularmente en las Fig. 113.6. Lesiones de la infección por el herpes virus en
uniones muco-cutáneas. Pero también puede localizarse los genitales.

1542 Tomo IV
Recurrencias de la infección por el VHS-1 La infección materna primaria o mediante el 1er.
Se localizan en la piel de la cara y los labios como episodio de herpes genital (no presencia de anticuerpos
lesiones papulovesiculosas de moderada intensidad, vul- al virus que se elimina) tiene un alto rate de ataque
garmente conocidas como mal de garganta o vesículas (33 al 50 %).
por fiebre y ocasionalmente como úlceras orales. Estas La infección materna recurrente tiene un rate de
lesiones se presentan entre el 16 y el 45 % de los adul- ataque del 1 al 3 %. Solo del 15 al 20 % de las mujeres
tos, el 25 % de los cuales presentan más de 2 recru- que paren un RN infectado, tienen una historia de infec-
decencias en un año. ción, y aproximadamente solo el 25 % tienen algún sín-
En resumen, el herpes labial y la estomatitis toma relevante en el momento del parto.
herpética recurrentes se caracterizan por la aparición De las 3 categorías mayores, la infección de la piel,
de un número variable de lesiones vesiculosas superfi- ojos o boca y también las formas diseminadas, ocurren
ciales sobre una base eritematosa, que evolucionan ha- como promedio a los 11 días del posparto, mientras que
cia la formación de úlceras y costras típicas que curan las localizadas al SNC se presentan como promedio a los
en unos días. Estas lesiones semejantes a la infección 17 días.
primaria son igualmente dolorosas, pero mejor tolera- El sello de infección neonatal (vesícula -úlcera) está
das y de evolución más rápida y corta. Raramente pue- presente solo entre el 30 y el 40 % al inicio de la infec-
den presentarse recurrencias del herpes corneal. ción y una tercera parte nunca los presentan.
Las reactivaciones pueden precipitarse por distintos
La infección en los recién nacidos se presenta por
tipos de estrés: fiebre, alteraciones fisiológicas o enfer-
las siguientes categorías mayores:
medades intercurrentes. Los pacientes inmunocompro-
• Enfermedad diseminada con toma multiorgánica, pre-
metidos presentan formas severas.
ferentemente el hígado y los pulmones (25 % de los
Recurrencias de la infección por VHS-2 casos).
• Enfermedad localizada en el SNC (35 % de los casos).
La recurrencias del herpes genital y el primer epi-
• Enfermedad localizada en la piel, ojos y boca (40 %
sodio de lesiones genitales por el VHS en pacientes con
de los casos).
antecedentes de infección primaria orolabial o genital
oculta, son usualmente moderadas y más breves que la
infección primaria. Aproximadamente el 98 % de las Debe señalarse que se pueden presentar formas
recurrencias de las lesiones genitales son producidas por mezcladas de distintas categorías. En muchos casos de
el VH-2, debido a que las recurrencias por este virus formas diseminadas o con toma del SNC, las lesiones en
son más rápidas y precoces que las del VH-1 en esta la piel no se desarrollan o se presentan tardíamente. En
localización genital. ausencias de estas, el diagnóstico de infección neonatal
La invasión extragenital por el VHS genital es co- por el VHS es difícil. La forma diseminada debe ser
mún; ocurre en el 26 % de las mujeres y en el 10 % de considerada en los neonatos con síndrome de sepsis,
los varones. Los que presentan faringitis por este virus disfunción hepática severa y cultivos bacterianos nega-
se debe a contacto orogenital. La cervicitis erosiva es tivos. También debe tenerse presente en el diagnóstico
frecuente. diferencial como el agente causal en neonatos febriles,
MANIFESTACIONES CLÍNICAS NEONATALES
con irritabilidad y LCR anormal, especialmente se
presentan convulsiones. La infección asintomática es muy
Un gran número de casos de infección perinatal,
rara, si es que existe en los neonatos.
ocurre por medio de la infección durante el parto y en el
75 al 80 % son producidas por el HVS tipo-2. La infección herpética neonatal es casi siempre
En el momento del parto, del 0,2 al 0,4 % de las severa con alto grado de mortalidad y morbilidad, aún
mujeres eliminan el virus por su aparato genital y este cuando se haya administrado terapia antiviral.
porcentaje aumenta del 1 al 2 % si está presente una Lesiones recurrentes en la piel y secuelas del SNC
historia de infección por herpes genital en la mujer. son frecuentes durante los primeros 6 meses de vida.
La clasificación de la enfermedad genital determi- No se reportan neonatos fallecidos por infecciones lo-
na el rate de ataque del RN nacido por vía vaginal en cales. Cuando se toma el SNC, la mortalidad es del 15 %
una gestante que elimina el virus. y en las formas sistémicas es del 57 %. Otros predictores

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1543

de mortalidad incluyen: prematuridad, neumonitis, coa- Por el contrario, cuando la infección está localiza-
gulación intravascular diseminada y coma. Las secuelas da en el SNC, la transmisión suele ser transneuronal con
más importantes son: retardo psicomotor, espasticidad, afectación unitemporal al inicio y si progresa se hace
ceguera y trastornos del aprendizaje. bitemporal. El aparato olfatorio suele ser una vía de ac-
Los síntomas iniciales se presentan en cualquier ceso del virus al cerebro en los pacientes infectados por
momento entre el nacimiento y las primeras 4 semanas el VHS-1. Otra forma de transmisión pudiera ser por la
de vida. La forma diseminada tiene el comienzo más reactivación del genoma viral en el ganglio trigeminal,
precoz (primera semana). La infección del SNC se pre- con propagación a través del trigémino a los lóbulos fron-
senta entre la 2da. o 3ra. semana. tales y temporales. Esta forma de transmisión se pre-
Eczema herpético (erupción variceliforme de senta también en los niños mayores y en los adultos.
Kaposi). Constituye la manifestación más severa del La encefalitis herpética no parece ser más frecuen-
"herpes traumático" y se debe a la diseminación de la te en los pacientes inmunodeprimidos, pero su inciden-
infección, generalmente primaria, por el VHS en la piel cia pudiera estar aumentada en los pacientes
eczematosa. VIHpositivos.
Con la aparición de fiebre, postración y lesiones
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
vesiculosas en un niño con eczema debe tenerse siem-
pre presente una infección secundaria por el VHS. Las alteraciones de la conciencia y las convulsio-
Aunque variable en severidad, el eczema herpético nes son los signos más importantes. Fiebre mayor de 39
es en ocasiones fulminante y fatal, especialmente cuan- ó 400 está presente en el 94 % de los pacientes.
do grandes áreas de la piel son invadidas. Las convulsiones están presentes en el 70 % de
La muerte puede presentarse por profundas alte- los casos en el momento del diagnóstico que pueden ser,
raciones fisiológicas con pérdidas de líquidos, electrólitos generalizadas, focales o mixtas. El 40 % presentan sig-
y proteínas, por invasión del SNC u otros órganos o por nos focales con predilección por el lóbulo temporal, que
infección secundaria. se manifiesta por las manifestaciones clínicas siguien-
Eritema multiforme. En algunos niños, la infec- tes: afasia, anosmia y epilepsia del lóbulo temporal. Los
ción recurrente es seguida por la presencia del eritema signos meníngeos son raros. En el recién nacido, la in-
multiforme, documentado por medio de la identificación fección es menos localizada y no son frecuentes los sín-
del ADN/VHS por el PCR en la biopsia de piel. Este se tomas focales.
desarrolla 10 días después de la infección recurrente. Se han reportado casos de encefalitis herpética con
Comienza por pápulas eritematosas que evolucionan manifestaciones clínicas no usuales: encefalitis del tallo
hacia las lesiones típicas del eritema multiforme. Se pue- cerebral, encefalitis crónica y encefalitis a forma
den presentar úlceras en las mucosas. La terapia antiviral psicótica.
(acyclovir) es útil cuando se administra precozmente. EXÁMENES DE LABORATORIO
Encefalitis herpética. La invasión del SNC casi
El LCR es anormal entre el 90 y el 97 % de los
siempre es responsabilidad de una infección primaria por
casos, sin embargo, la presencia de un líquido normal en
el VHS. Raramente puede ser el resultado de una infec-
un niño compatible clínicamente con infección por el VHS
ción recurrente.
no excluye el diagnóstico y debe ser repetida. En los ini-
La infección en los neonatos puede ser causada
cios, las proteínas en el LCR están elevadas (63 %), con
por ambos virus, pero en los niños mayores y en los adul-
glucosa normal (94 %). El conteo de los polinucleares y
tos la infección es producida por el VH-1.
los linfocitos se comportan en igual forma que otras infec-
Es la causa más frecuente de encefalitis focal es-
ciones no bacterianas del SNC. Es frecuente la presencia
porádica en el niño. Ocurre con una tasa de 2 a 4 casos/
de hematíes en el LCR.
millón/año. Todas las edades son afectadas, pero es más
El EEG la mayoría de las veces es anormal con
frecuente en los niños menores de 6 meses y menor en
signos focales en focos específicos temporales. Tiene
los mayores de 40 años.
una sensibilidad del 84 % y una especificidad de 32,5 %.
FISIOPATOLOGÍA La tomografía axial computarizada (TAC) presen-
La infección por el VH-2 en el recién nacido se ta: anormalidades focales temporales, temporoparietales
relaciona con una diseminación hematógena formando y parietales. Otras veces, lesiones hemisféricas u
parte de una infección sistémica. occipitoparietales. Raramente trombosis de la arteria

1544 Tomo IV
basilar con infartos asociados. La resonancia magnética Nuevos agentes antivirales:
es casi siempre anormal, aunque se han reportado casos Están disponibles nuevos agentes antivirales para
normales con positividad posterior, sobre todo en las en- el tratamiento de las infecciones por el VHS en los
cefalitis del tallo cerebral. adultos y en los adolescentes. En los niños pequeños
Debido a que el pronóstico de la encefalitis por el no están bien establecidas las dosis.
VHS depende del estado del paciente en el momento de Se han empleado con buenos resultados en el her-
iniciar el tratamiento específico (acyclovir), este debe pes genital en el adolescente y en el herpes zoster.
iniciarse empíricamente utilizando la vía i.v. cuando este • Valacyclovir: 1000 mg/dosis, dos veces al día, vía
diagnóstico se sospeche. oral/7 a 10 días.
Se hace necesario un diagnóstico específico pre- • Recurrencias: 500 mg/dosis, dos veces al día, vía
coz para evitar el uso innecesario del acyclovir. Hasta oral/3 a 5 días.
hace poco tiempo, la biopsia del cerebro era el único • Terapia supresiva: 500 a 1 000 mg/dosis, vía oral/
método capaz de confirmar el diagnóstico precoz de la un año.
infección. Los métodos de cultivo y serológicos necesi- • Famcyclovir: Herpes zoster: 500 mg/cada 8h/vía
tan como promedio 7 días para dar resultados positivos, oral/7 días.
por lo que no son útiles para un diagnóstico precoz. • Herpes genital: 125 mg/cada 12h por vía oral/ 5 días.
Actualmente, se considera que la determinación del
• Supresión de recurrencias: 250 mg/cada 12h/vía oral/
ADN del virus por el PCR en el LCR es el examen
un año.
disponible para el diagnóstico precoz dada su sensibili-
dad y especificidad y no requiere de métodos invasivos Virus del herpes 6-7-8
como la biopsia. En 1986, un nuevo virus fue aislado en 6 pacientes
TRATAMIENTO (ESPECÍFICO) con síndrome linfoproliferativo, dos de ellos también in-
Acyclovir: fectados por el VIH. Los estudios moleculares, estruc-
• Cápsulas: 200 mg. turales y serológicos confirmaron la presencia de un
• Tabletas: 800 mg. nuevo virus de la familia de los virus herpes. Se le asig-
• Suspensión: 200 mg/5 mL. nó el nombre de herpes virus 6; es el primer virus del
• Pomada: 5 % (15 g). grupo herpes aislado y descubierto en los últimos 20 años.
• Inyectable: 500 mg/10 mL (contiene 4,2 mEq de Na/ Cuatro años después, otro virus novel designado
1g de la droga). VH 7 fue aislado de los linfocitos CD4+ de un adulto
sano. En 1994, se identificó el ADN del 8vo. miembro
Inmunocompetentes de la familia de los virus herpes en las lesiones de un
• Infección neonatal y encefalitis por el VHS: sarcoma de Kaposi en un paciente infectado por el
Todas las edades: 30 mg/kg/día o 1 500 mg/m2/día VIH.
dividida cada 8h/14 a 21 días. Vía i.v.
• Infección mucocutánea por el VHS (incluye la in- Herpes virus 6
fección genital): Con el aislamiento del herpes virus 6 en pacientes
Vía i.v. 15 mg/kg/día o 750 mg/m2/día dividida cada con SIDA, se iniciaron las investigaciones con el objeti-
8h/7 días. vo de identificar posibles enfermedades asociadas. En
Vía oral. 1 200 mg/día dividida cada 8h/7 a 10 días. 1988, se describe el VH 6 como el agente causal del
• Recurrencias: exantema súbito (Roseola infantum).
Vía oral: 1 200 mg/día /dividida cada 8h/5 días
CAUSA
• Tratamiento supresivo crónico:
Vía oral: 800 a 1000 mg/día/div. 2-5 veces al día/un año. Basado en el análisis genético de la glicoproteína
Inmunocomprometidos estructural gH, los virus herpes se dividen en 3 subfami-
Vía i.v. 750 a 1 500 mg/m2/día dividida cada 8h /7 a lias: α, β y γ.
14 días. El análisis genómico coloca al VH 6 entre los β-
Vía oral: 1 000 mg/m2/día dividida 3 a 5 veces día/ virus, en compañía del virus herpes 7 y el VCM. Se
7 a 14 días. conocen dos variantes del virus, la variante A y la va-
Dosis máxima en niños: Vía oral: 80 mg/kg/día. riante B. Casi todas las infecciones primarias en los

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1545

niños son causadas por la variante B. La secuencia de cia disminuye significativamente entre 0 y 60 %. A la
los aminoácidos sugiere una homología con el VCM en edad de 12 meses del 60 al 90 % de los niños poseen
el 76 %. Está mucho más relacionada con el VH 7 aun- anticuerpos al VH-6 y entre los 3 a 5 años el 80 al 100 %
que son antigénicamente distintos. son seropositivos. El pico de la infección por el VH-6 a
El VH 6 tiene un tropismo predominante con los los 6 a 15 meses se corresponde con el pico de la adquisi-
linfocitos CD4 y los NK. ción del ES. Menos de la mitad de las infecciones por el
VH-6 presentan en Estados Unidos formas sintomáticas
ULTRAESTRUCTURA
del ES, mientras que en Japón lo hacen en el 80 %. La
Como todo virus del grupo herpes virus se compo-
infección por el HV-7 ocurre un poco más tarde, del 45 al
ne de 3 elementos estructurales:
75 % infectan a los 2 años y el 90 % entre los 7 y 10 años.
• Tiene una nucleocapsida con simetría icosahedral y Los brotes infecciosos son poco comunes y contra-
un diámetro de 90 a 110 nm que contiene el ADN
rio a lo que ocurre con otras infecciones exantemáticas,
genómico.
no hay el antecedente de contacto con otros casos. Los
• Una envoltura en la cual están las glicoproteínas adultos eliminan ambos virus por la saliva y la orina y
virales.
pueden infectar a los niños. Las mujeres pueden eliminar
• El tegumento que consiste en una mezcla de proteí-
a bajo rate los HV-6 y HV-7, pero la transmisión sexual
nas que ocupan el espacio entre la nucleocapsida y no ha sido demostrada. Hay evidencias de transmisión en
la envoltura del virus.
el útero del HV-6, pero son casos muy raros y no están
reportadas malformaciones. No han sido descritas infec-
El virion maduro tiene aproximadamente 200 nm ciones congénitas con el VH-7. El VH-6 puede transmitirse
de diámetro.
por medio de transplantes de médula ósea o de órganos
El genoma del HVS 6 es ADN lineal, de doble
sólidos. No hay evidencias de transmisión por la lactancia
cadena de 162 kb de tamaño con una región U materna o las transfusiones de sangre.
flanqueada por las terminales repetidas (LTR) interrum-
Los seres humanos son los únicos hospederos na-
pidas por 3 intermedios repetidos: R1-R2- y R3 en la
turales conocidos. La transmisión ocurre por la elimina-
región A inmediata. ción del virus persistentemente de las secreciones nasales
REPLICACIÓN y sobre todo por la saliva de los miembros de la familia
Ambas variantes del virus (A-B) entran en la célu- (madre-niño, niño a niño) y otros contactos íntimos. Du-
la por intermedio del receptor CD46 que está presente rante la fase febril de la infección primaria, el virus pue-
en la membrana de todas las células nucleadas, de ser aislado de los linfocitos, en la saliva y en el líquido
fisiológicamente relacionado con la regulación del com- cefalorraquídeo.
plemento. Esta glicoproteína también actúa como recep- El ADN del virus VH-6 puede ser detectado por
tor de la vacuna del sarampión. medio del test del PCR en el 90 % de la saliva de indivi-
Para su entrada, el virus utiliza sus glicoproteínas gp duos sanos. El ADN del virus ha sido identificado tam-
H, gp L y la gp 0. Después de esta unión con el receptor bién en el aparato genital de las mujeres grávidas o no,
mediante la fusión de ambas membranas, la nucleocapsida en el 10 al 20 % y en el tejido fetal pudiendo ser causa
es transportada a través del citoplasma al poro nuclear de aborto. El período de incubación es de 9 a 10 días
donde el genoma del ADN viral es liberado dentro del (rango 5-15).
núcleo plasma. Entonces, el virus usa la maquinaria de la PATOGENIA
transcripción y la traslación celular para producir 3 clases
Poco se conoce de la patogenia de la infección por
de proteínas cinéticas (IE, E y L) que regulan la expresión el VH-6. El virus probablemente se adquiere de la saliva
de otros genes que regulan la replicación. El ciclo de
de personas sanas y penetra en el hospedero a través de
replicación (nuevo virión) dura 72h.
las mucosas oral, nasal y de la conjuntiva. Después de la
EPIDEMIOLOGÍA replicación viral en un sito desconocido, se produce una
La infección primaria ocurre precozmente en la vida. viremia de gran carga en las células mononucleares en
Más del 90 % de los recién nacidos son seropositivos al la sangre periférica. A continuación de la infección agu-
VH-6, lo que refleja la transmisión materno fetal de los da se establece un período de latencia en estas células y
anticuerpos maternos; entre los 4 y 6 meses la prevalen- posiblemente en las glándulas salivares, riñón, pulmón y

1546 Tomo IV
el SNC. Ambos virus tienen la facultad de evadir al sis- dades, en la cara y en las regiones retroauriculares. El
tema inmune disminuyendo la regulación de la respuesta rash no es pruriginoso, no descama y desaparece des-
del CHM-tipo-1 pués de 24 a 48h. La variante B del virus es la responsa-
El VH-6 puede suprimir todas las líneas celulares ble en la mayoría de los casos. En los países asiáticos se
en la médula ósea y la infección activa está asociada ha identificado la presencia de úlceras en la unión
con una supresión medular en los pacientes con uvulopalatoglosal y se conoce como spot de Nagayama.
transplantes de médula ósea. Existen presentaciones atípicas de la enfermedad
El HV-6 tiene efectos significativos en el sistema como serían:
inmune como son: estímulo de la actividad de las células • Exantema súbito sin fiebre.
NK, supresión de la proliferación de las células mononu- • Exantema súbito sin rash.
cleares, e inducción de una respuesta proinflamatoria de • Exantema súbito del joven.
las citoquinas.
La persistencia del virus después de la infección Otra forma clínica frecuente es el síndrome febril
primaria se ha probado por estudios en pacientes asociado con otitis media o no.
transplantados al igual que en adultos sanos. El VH-6 está presente en el 20 % de las visitas a
los departamentos de urgencias de los hospitales
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
pediátricos por síndrome febril en los niños de 6 meses a
Infección primaria 1 año con síntomas de localización o no. El 13 % requie-
En el cuadro 113.2 se presentan aquellas condicio-
re hospitalización por presentar convulsiones prolonga-
nes en las cuales el VH-6 se considera el agente causal das o recurrentes de aparición tardía. El VH-6 está
o probable.
presente en el 30 % de las convulsiones febriles en los
Cuadro 113.2. Condiciones posibles o definitivamente asociadas menores de 2 años.
con la infección por el VH-6 en pacientes inmunocompetentes. Las manifestaciones neurológicas que pueden pre-
sentarse durante la infección incluyen: fontanela abom-
Niños Adultos bada, irritabilidad, convulsiones, meningitis aséptica,
Exantema súbito Linfoadenopatías encefalitis y convulsiones.
Fiebre Encefalitis
Adultos. La infección es rara, pues la mayoría de
Convulsión febril o no. Esclerosis múltiple
los niños la adquieren precozmente en la niñez. Cuando
Fiebre con otitis media Síndrome que recuerda la encefalitis
ocurre, se manifiesta por adenopatías, un síndrome pa-
Meningitis asociada al JC polyoma virus
Mononucleosis en la causa de la invaginación intesti-
recido a la mononucleosis y a veces, hepatitis.
Linfoadenopatías nal leucoencefalopatía multifocal Este virus últimamente ha sido implicado en la causa
Síndrome hemo- progresiva. de dos entidades raras: la linfadenitis histiocítica
fagocítico Púrpura trombocitopenia inmune necrotizante (enfermedad de Kikuchi) y la histiocitosis
con linfoadenopatías gigantes (enfermedad de Rosai-
Dorfan), esta última con buena respuesta al tratamiento
Niños. La primera enfermedad en la que se aisló con acyclovir. El verdadero papel de este virus en la
el ADN del VH-6 como agente causal fue el exantema causa de estas dos infecciones aún tiene que ser deter-
súbito. minado.
Esta enfermedad fue descrita en 1910 por Zahorsky Infección en pacientes transplantados. La
y la llamó roseola infantum y en 1921 se le dio el nombre de reactivación del virus se puede presentar entre la 2da.
exantema súbito. Se caracteriza por presentar fiebre alta, semana y los 3 meses después del transplante. Ha sido
constante o intermitente de 39 a 400C durante 3 a 5 días en bien estudiado en los transplantes de riñón y médula
un niño que aparentemente está sano. En algunos casos ósea y en menor grado en los hepáticos. Se reporta
aparecen síntomas ligeros de infección respiratoria supe- que estas reactivaciones son más frecuentes en los
rior con otitis media o sin ella. transplantes de células madres. Las enfermedades aso-
La fiebre desaparece en crisis o en lisis rápida y a ciadas con la reactivación han sido descritas en los
las 24h aparece el exantema de forma maculopapulosa hospederos inmunocomprometidos con hepatitis, neu-
intensamente rosado, con predominio en el cuello y tron- monía, supresión de médula ósea y encefalitis. La
co, aunque a veces se presenta también en las extremi- coinfección de ambos virus VH-6 y VH-7 con el CMV

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1547

puede aumentar las enfermedades asociadas al CMV pacientes inmunocompetentes, no así en los no compe-
en los transplantados. tentes donde es más problemático por la pobre carga
El VH-6 como cofactor en la progresión de la in- viral. Este test tiene la desventaja de requerir de la
fección por el VIH. Varias investigaciones han sugerido incubación de las células por días o semanas. El test
que el VH-6 juega un papel como cofactor en la progre- de la detección del virus por el PCR, cuando se usan
sión de la infección por el VIH, pues tienen el mismo muestras acelulares (suero o LCR) indica infección
tropismo por el receptor CD4+ mientras que otros no activa, sin embargo, en muestras celulares: células
han encontrado esta asociación. Estos estudios han sido mononucleares, saliva o tejidos, no necesariamente
realizados en adultos, lo que complica la interpretación. indica infección activa, pues el VH-6 existe en for-
Como el VH-6 presenta un período de latencia después ma latente en muchos tejidos después de la infec-
de la infección primaria en los niños, es difícil evaluar la ción primaria.
posible interacción entre el VIH y el VH-6, pues resulta
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
difícil determinar si la reactivación del VH-6 produce
Dada la ubicuidad de la infección por el VH-6 en
una progresión del VIH o la progresión del VIH con la
los 3 primeros años de vida y la falta de una vacuna
consiguiente declinación de la inmunidad, produce la
efectiva, la prevención primaria no es posible.
reactivación del VH-6.
Sin embargo, la prevención de la reinfección es
También el análisis del VH-6 como factor de pro-
posible con los medicamentos antivirales. Esta posibili-
gresión ha sido limitado por la presencia de otros virus
dad ha sido el resultado de investigaciones recientes
como el VCM y el VEB considerados también como
con el empleo profiláctico del acyclovir en los pacien-
posibles cofactores.
tes transplantados. Se requieren más investigaciones
DIAGNÓSTICO para recomendar este medicamento como tratamiento
El diagnóstico de la infección se realiza por méto- preventivo.
dos clínicos, serológicos y virológicos. La multiplicación del VH-6 es rápidamente inhibida
Como sucede con otras infecciones producidas por por el ganciclovir, cidofovir, y el foscarnet. El VH-7 es
la familia de los virus herpes en los cuales se presenta inhibido por cidofovir y el foscarnet.
un período de latencia, el diagnóstico de la infección pri- Estos medicamentos deben ser utilizados cuando
maria es más fácil que en el período de reactivación. se presenten complicaciones en el SNC, hepatitis o
En general, un aumento de 4 veces o más de los neumonitis. También en las formas severas que se pre-
valores iniciales en los títulos de anticuerpos entre la fase sentan en los pacientes inmunocomprometidos.
aguda y la fase de convaleciente, sugiere que la
Virus herpes-7
reactivación activa viral se ha establecido. La
seroconversión de los anticuerpos serológicos colecta- En 1990, Frenkel descubrió un nuevo virus del gru-
dos en la 2da. y 3ra. semanas puede establecer el diag- po herpes durante sus investigaciones con el VH-6.
Aunque mucho se conoce de la biología del VH-7 nin-
nóstico de la infección activa, pero no discrimina entre
guna enfermedad ha sido identificada con seguridad como
primaria y reactivación del VH-6. La dosificación de la
producida por el VH-7. El CD4+ de los linfocitos T ha
IgM en los lactantes y niños mayores es un marcador de
sido identificado como su receptor.
infección primaria, pero ningún método ha sido evalua-
do, por lo que no se recomienda. Es importante señalar CAUSA

que los anticuerpos del CMV tienen reacción cruzada El VH-7 es un miembro de la subfamília de los
con los HV-6 y HV-7, por lo que el diagnóstico serológico betavirusherpes estrechamente relacionado con el VIC
requiere de la exclusión de la infección por el CMV. y el VH-6. Pertenece a la familia de los Herpesviridae
También el cultivo de virus identifica la infección formados por una cadena larga y doble de ADN
activa por el VH-6. El mismo valor tienen los estudios genómico.
del ADN viral por el test del PCR. EPIDEMIOLOGÍA
La identificación de los virus HV-6 y HV-7 en los La infección primaria por el VH-7 se presenta en
cultivos de células mononucleares establece el diag- los primeros 5 años de vida, algo posterior a la infección
nóstico positivo de la infección primaria aguda en los por el VH-6.

1548 Tomo IV
TRANSMISIÓN madamente 165 kb y con una estructura genómica típica
Aunque el reservorio mayor del VH-7 permane- de los otros herpes virus. Varias proteínas imitan a los
ce ignorado, se sugiere que las glándulas salivares pue- genes celulares humanos relacionados con la regulación
den ser el sitio de la replicación del virus y de su del crecimiento celular, y se postula que estas contribuyen
transmisión. Estudios realizados en Alemania en do- al desarrollo de la malignidad. La proteína Tat del VIH
nantes de sangre detectaron el virus por medio del test actúa como un factor angiogénico y como un estimulador
del PCR en el 95 % de las muestras de saliva y en el de la replicación del HVSK. Por lo tanto, el paciente
66,1 % de la sangre. El virus también ha sido identifi- VIHpositivo tiene un alto riesgo de desarrollar el SK no
cado en las mujeres embarazadas aumentando las po- solo por la inmunodeficiencia celular sino también por
sibilidades de transmisión intraútero y perinatal. La interacciones específicas entre el virus y las proteínas.
infección persiste durante toda la vida.
EPIDEMIOLOGÍA
Al igual que el VH-6, el VH-7 se transmite en los
niños muy pequeños, posiblemente por el contacto con las Están descritas 4 variantes epidemiológicas y clíni-
secreciones respiratorias infectadas de personas sanas. cas: clásica, endémica (africana), asociada a los transplantes
En adultos, el 85 % o más tienen pruebas (iatrogénica) y la epidémica, asociada al SIDA.
serológicas de infección por el virus. La forma clásica ocurre preferentemente en las
El período de incubación se desconoce. personas de edad en el Mediterráneo o en Europa del
Este, de evolución lenta, a veces transcurren décadas
MANIFESTACIONES CLÍNICAS en las que se localizan primariamente en la piel. La for-
La mayoría de las infecciones son asintomáticas. ma endémica es el tumor más frecuente en los hombres
El VH-7 no tiene asignada una enfermedad específica. en África Central, que desde la llegada del SIDA se ha
Algunos datos señalan la asociación de este virus con hecho común en ambos sexos en una proporción hom-
los primeros o segundos episodios del exantema súbito. bre-mujer de 19,1 a 1,7 a 1 especialmente en el Este. El
También ha sido asociado con las convulsiones adopta una forma similar al clásico SK en adultos
febriles. VIHnegativos, afecta a los niños a veces en una forma
Este virus ha sido aislado en las infecciones meno- linfoadenopática progresiva que es fatal. La forma
res del aparato respiratorio y en pacientes con síndrome iatrogénica es mayormente producida por una
febril asociado a hepatoesplenomegalia y pancitopenia reactivación de la infección, sin embargo, la transmisión
asociado con el síndrome hemofagocítico. del virus por el órgano transplantado puede ocurrir. La
Han sido reportadas interacciones entre el VH-6 y forma asociada al SIDA es la forma de SK más
el VH-7. prevalente. Afecta a los homosexuales (50 % de riesgo
El VH-7 puede competir con el VIH por el recep- antes de la aparición del TARSA). Estos pacientes pre-
tor CD4+ de los linfocitos T con el VIH disminuyendo sentan formas más diseminadas: cutáneas, linfáticas con
invasión de la boca desarrollando en ocasiones disemi-
su infectividad. Este fenómeno está siendo explorado
nación visceral fatal. Esta severidad del SK en el SIDA
como una posible vía para intervenir en la progresión de
está relacionado con la carga viral y está inversamente
la infección por el VIH.
relacionada con el conteo de CD4+. En general, la inci-
Recientemente, se ha considerado que este virus
dencia de SK en los pacientes con SIDA ha disminuido
es el agente causal de la Ptiriasis rosea.
notablemente después del empleo del TRASA. Esta in-
fección es rara en los niños y adultos sanos en muchos
Virus herpes- 8
países desarrollados, sin embargo, ha sido reportado en
La identificación de este nuevo herpes virus hu- el 5 al 19 % de los adultos en algunas regiones de Grecia
mano (HV-8) también conocido como virus asociado al e Italia y en el 30 al 60 % de los adultos en África cen-
sarcoma de Kaposi (SK) fue realizado en 1994 por Yuan tral y este. El virus está presente en la tercera parte de
Chang en sus estudios en pacientes con SIDA compli- los homosexuales varones con SIDA y en el 80 % de los
cados con SK estudiando las secuencias del ADN. Es casos de SIDA asociados al SK.
uno de los pocos virus que está asociado con la génesis
Las manifestaciones clínicas de la infección agu-
de rumores en los humanos.
da del HV-8 se desconocen y el período de incubación
CAUSA no está establecido. El VH-8 puede ser aislado hasta
El HV-8 es un miembro de los herpes virus γ, que 6 años anteriores al inicio del SK. Contrariamente de
también incluye el EBV. Es un virus ADN con aproxi- los otros herpes virus el HVSK no es ubicuo. Los por-

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1549

centajes de seropositivos varían de acuerdo con la raza asintomáticas y muchos infectados no desarrollan en-
y las variaciones geográficas. Menos del 3 % en Estados fermedades asociadas al virus. Sin embargo, pacientes
Unidos y muchos países europeos hasta 25 % en los paí- VIHpositivos no tratados, que adquieren la infección por
ses del Mediterráneo, a 50 % en Uganda y otros países el SK después de la seroconversion, tienen una alta po-
del África central. sibilidad de desarrollar SK. En los adultos, la secuencia
del ADN VH-8 ha sido detectada en todas las formas
VÍAS DE TRANSMISIÓN del sarcoma de Kaposi en todas partes del mundo, en
La transmisión sexual del HVSK está bien esta- los linfomas de efusión primaria de la cavidad abdominal
blecida, particularmente en los contactos homosexua- y pleural, en los síndromes linfoproliferativos y en la en-
les. La prevalencia de la infección está asociada con el fermedad multicéntrica de Castleman.
número de contactos y se correlaciona con una historia El SK es la neoplasia más común asociada al SIDA
de enfermedades de transmisión sexual. Los factores y se manifiesta por una forma multifocal; la localiza-
de riesgo de la transmisión heterosexual son menos cla- ción en la piel es típica, con la aparición gradual de
ros. La transmisión horizontal madre-hijo, la saliva y máculas de color rojo-purpúricas, parches o nódulos
otras vías de transmisión no conocidas han sido sugeri- también purpúricos en las extremidades. Las localiza-
das. Una eliminación del virus por la saliva ha sido re- ciones en la parte superior del cuerpo, invasión de las
portada, y en los queratinocitos está presente el virus y mucosas (orofaringe) y toma visceral (gastrointestinal
se replica, esto pudiera indicar que las células epiteliales y pulmón) son prominentes en las formas severas. La
en las mucosas sea un sitio primario de la infección. El enfermedad multicéntrica de Castleman es mucho más
SK familiar es extremadamente raro, no obstante, la rara, es una enfermedad linfoproliferativa atípica de la
transmisión intrafamiliar se ha sugerido y los familiares piel en pacientes con SIDA con SK concomitante. El
de pacientes con SK tienen un riesgo 3 veces mayor de linfoma de efusión primario es una forma de linfoma
seroprevalencia que la población normal. no-Hodgkin's en pacientes con SIDA que se caracteri-
Aunque el HVSK puede probablemente ser trans- za por una efusión maligna en una o varias cavidades
mitido por el transplante de órganos, no hay evidencias de del organismo, generalmente en ausencia de una masa
transmisión por medio de las transfusiones de sangre. tumoral primaria.
Mecanismos oncogénicos. El VHSK junto con el
virus humano de las células T linfotrópico, el virus de la
hepatitis B y el de la hepatitis C, el papiloma virus y el Infección por el virus de Ebstein-Barr
virus del Epstein-Barr, son capaces de inducir tumores El virus de Epstein Barr (VEB) fue identificado en
malignos en humanos. Al igual que otros virus oncogénicos, 1964 en el tejido tumoral de un paciente con linfoma
el VHSK está relacionado con varios mecanismos para africano de Burkitt de rápido crecimiento, frecuentemen-
inmortalizar y transformar las células. En su genoma viral te de fatal malignidad de los linfocitos B. Cuando un
contiene varios genes que son homólogos a los protoon- técnico trabajando con este nuevo virus se enfermó de
cogenes, capaces de inducir tumores malignos. mononucleosis infecciosa con seroconversión del virus
DIAGNÓSTICO
se estableció el enlace entre el VEB y la MÍ. Con poste-
rioridad, estudios seroepidemiológicos revelaron que el
El primer test diagnóstico para la identificación del
VEB infecta a toda la población mundial usualmente en
VHSH se basa en el empleo de PCR para amplificar el
ADN viral. Este ADN está presente en casi todas las formas subclínicas o prácticamente muy leves. Una dé-
lesiones del SK. cada después se encontró que la asociación de una en-
Los test serológicos se usan en los laboratorios de fermedad familiar ligada al cromosoma X unida al VEB
research para el diagnóstico. La respuesta de los destacó la importancia de los factores inmunogenéticos
anticuerpos persiste de por vida y por lo tanto, puede ser en el manejo de esta infección. Ahora, 40 años más tar-
usada para establecer la prevalencia de la infección y de, la infección por el VEB continúa cautivando a los
evaluar los factores de riesgo para la transmisión. Va- clínicos, virólogos y genetistas.
rios formatos de test serológicos diagnósticos existen, CAUSA
pero solo unos pocos están disponibles. Un test muy usa-
El virus del Ebstein Barr pertenece al grupo de
do es el ELISA.
Herpes Virus β que comparte las características de
MANIFESTACIONES CLÍNICAS linfotrofismo y asociación neoplásica con otros miem-
Las implicaciones clínicas de este nuevo virus en bros de este grupo, que incluye la reciente identificación
los niños se desconocen. La mayoría pueden ser del HV-8 relacionado con el sarcoma de Kaposi. Los

1550 Tomo IV
virus herpes tienen un genoma con un ADN largo que Los individuos sanos infectados por el virus lo eli-
codifica aproximadamente 100 proteínas. Este patóge- minan en forma silente por la saliva y las secreciones
no ha convivido con su hospedero más de 1 000 000 de genitales, algunas veces de forma continúa. La fuente
años y ambos han desarrollado estrategias altamente de este virus parece que viene del linfocito B que han
satisfactorias para sobrevivir. sido activados y circulan por el epitelio de la mucosa.
Probablemente, ningún otro grupo de virus tiene tal Este derrame por las mucosas facilita la transmisión del
impacto en la población pediátrica Los miembros inclu- virus a personas susceptibles y posiblemente juegue un
yen: los herpes virus simples (HVS-1 y HVS-2), VZ, papel en el auxilio a las defensas locales contra la infec-
VIC, VEB y los herpes virus 6-7 y 8. Después de la ción con nuevas cepas del VEB.
infección primaria es común para todos estos virus esta-
RESPUESTA INMUNE
blecer una infección permanente de por vida en su hos-
pedero. Cada virus tiene un tipo de célula preferida y un El patrón de respuesta de los anticuerpos se desa-
sitio de persistencia y pueden replicarse intermitente- rrollan durante la fase aguda en respuesta a las proteí-
mente con enfermedad clínica o no. Los VHS infectan nas del ciclo-lítico, incluyen el antígeno de membrana, el
los ganglios en sus raíces motoras y su reactivación puede antígeno a la cápsida viral (ACV) y el antígeno precoz
ser silente o produce una "cold-sore". El VZ infecta las (AP) y apareciendo durante la convalecencia al antigeno
raíces dorsales de los ganglios y su reactivación se pre- nuclear asociado a la latencia (EBNA). Estos anticuerpos
senta como "shingles". El VIC y el VEB reactivan re- desempeñan papeles pequeños en el control de la infec-
gularmente, pero sin síntomas o signos de enfermedad ción establecida. Muchos trabajos se han realizado para
clínica. A diferencia de los otros virus, el VEB no ha definir las características de la inmunidad que protege
sido posible identificarlo en las muestras clínicas usando contra la infección que son muy importantes para el de-
las técnicas de laboratorio virales tradicionales. Este vi- sarrollo de la vacuna. La falta de un medio de cultivo
rus fue identificado inicialmente por medio de la adecuado para el virus y la dificultad de manipular los
microscopia electrónica en los linfocitos B, no es un vi- linfocitos T in vitro han retardado el análisis de la res-
rus citopático y todo esto explica el por qué todo espéci- puesta celular inmune directa contra el VEB.
men clínico de pacientes aunque marcadamente infectado Los pacientes con deficiencias inmunitarias con-
por el VEB sean negativos sus cultivos. génitas o adquiridas presentan más complicaciones, in-
El virus tiene el tropismo de infectar los linfocitos cluso la muerte, con la infección primaria y se
B, pero no los daña sino que los activa y produce una caracterizan por no ser capaces de mantener la infec-
rápida expansión de la población celular infectada au- ción latente. En ausencia de inmunidad celular efectiva
mentando el número de células y extendiendo su super- se fomenta la activación y proliferación de los linfocitos
vivencia. El VEB es una herramienta para estudios B ocasionando afecciones linfoproliferativas y riesgos
inmunológicos in vitro debido a que es un potente de transformación maligna.
estimulador de la producción de anticuerpos. FISIOPATOLOGÍA

CICLO DE VIDA El VEB inicialmente infecta las células epiteliales

El linfocito B aporta todas las condiciones necesa- de la mucosa oral (que puede contribuir a los síntomas
rias para que el virus mantenga su ciclo de vida. Una de faringitis) y comienza la replicación intracelular y lisis
relación balanceada, generalmente benigna del virus con de las células con la liberación de nuevos viriones y vi-
el hospedero se establece creándose un estado rus, se disemina a las estructuras vecinas como las glán-
estructuralmente latente en la sangre. Por su replicación dulas salivares con una eventual viremia e infección de
activa, el virus puede propagarse e infectar los tejidos los linfocitos B en sangre periférica y en todo el sistema
vecinos, pero también es vulnerable a su detección rápi- linforreticular incluyendo hígado y bazo. Los linfocitos
da y eliminación por los linfocitos T CD8+ citotóxicos y atípicos característicos de la infección son linfocitos
las células killer naturales (NK). Su residencia en los T CD8+ que muestran funciones supresoras y citotóxicas
linfocitos B periféricos en reposo, el virus permanece que se desarrollan en respuesta a los linfocitos B infec-
virtualmente invisible al sistema inmune al expresar muy tados. Este aumento de los CD8+ produce una inversión
pocas proteínas virales. Años después de la infección transitoria de la relación normal de 2rc1 (CD4+/CD8+)
aguda los linfocitos B infectados latentemente en la san- (helper/supresor relación). Muchas de las manifestacio-
gre periférica están presentes en una proporción entre nes clínicas de la MI pueden ser el resultado, por lo me-
1 a 60/106 linfocitos B en (10 mL de sangre). Cada nos en parte, de la respuesta inmune que es efectiva en
linfocito es portador aproximadamente de 2 a 5 copias reducir el número de los linfocitos B a menos de 1/106
de un genoma viral circular intacto (latente episomal). circulantes.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1551

 Las células epiteliales del cuello del útero se infec- unos pocos epitopes inmunodominantes del ciclo lítico
tan por medio de la transmisión sexual del virus, aunque viral no está bien aclarada, pero su respuesta distingue a
no se han descrito síntomas locales ni casos de MÍ des- la MI de la forma asintomática primaria en la cual el
pués de la transmisión sexual. número de linfocitos T homeostáticos y su diversidad se
El VEB establece una infección latente después mantienen, ambos casos los niveles sistémicos del ADN
de la infección primaria Este virus latente es portado viral están elevados, pero existe una especulación intri-
por las células epiteliales de la orofaringe y los linfocitos gante de que el VEB establece una forma diferente de
B sistémicos como episomas múltiples en el núcleo. Los infección y patrones de la expresión genética en estas
episomas virales replican con la división celular y son dos situaciones. El ADN viral detectado en la MI pudie-
distribuidos en ambas células. La integración viral en el ra derivar de la replicación viral y la lisis celular y el
genoma de las células no es típica. Solo unas pocas pro- ADN de la forma asintomática pudiera derivarse de la
teínas virales incluyendo los determinantes antigénicos proliferación de los linfocitos B manejados por el virus.
del VEB (EBNA) son producidos durante la latencia. ONCOGÉNESIS
Estas proteínas son importantes en el mantenimiento La infección por el VEB resulta en una variada
del episoma viral durante el estadio de latencia. La progre- respuesta de afecciones proliferatívas variando de for-
sión de la replicación viral comienza con la producción de mas benignas autolimitadas como la MI a formas
los antígenos precoces del virus (EA) que procede de la proliferatívas agresivas no malignas como el síndrome
replicación del ADN viral, esto es seguido por la produc- hemofagocítico asociado a los virus y a malignidad de
ción del antígeno de la cápsida viral (VCA) y culmina con las células epiteliales y linfoides. Proliferaciones benig-
la muerte celular y la liberación de los viriones maduros. nas asociadas al VEB incluyen la leucoplasia oral palú-
La reactivación con replicación viral ocurre a un dica primariamente en adultos con SIDA y la neumonitis
bajo nivel en las poblaciones de células infectadas laten- intersticial linfoide en niños con SIDA.
tes y es responsable de la eliminación intermitente del Las proliferaciones malignas por el VEB está rela-
virus por la oro faringe. La reactivación es aparente- cionada con el carcinoma nasofaríngeo, linfoma de
mente asintomática y no reconoce estar acompañado Burkitt, enfermedad de Hodgkin, afecciones linfoproli-
de síntomas clínicos distintivos. ferativas y el leiomyosarcoma en los pacientes inmuno-
Basado en estudios epidemiológicos y de los pa- deficientes, incluyendo el SIDA.
cientes que presentan una MI tienen un pico de la
IgGVCA en el momento de su presentación, se cree Mononucleosis infecciosa
que la infección ocurrió por lo menos 30 días antes de La mononucleosis infecciosa (MI) es una enfer-
presentar los síntomas y signos. Hay una escasez de medad linfoproliferativa policlonal, autolimitada, con ex-
información de los eventos de la infección precoz y un celente pronóstico ocasionada por el VEB, que es un
aumento en las sospechas de que la MI representa una gammaherpesvirus con una potente actividad de trans-
eventualidad contenida, pero no normal de una afección formación de las células B. Dos tipos de VEB infectan
linfoproliferativa. La reacción del hospedero se relacio- a los seres humanos y se diferencian por su secuencia
na con las manifestaciones clínicas de la infección. El de genes y expresión durante la infección latente. El tipo-
curso de la MI sigue paralelo a la fase linfoproliferativa A (VEB-1) es más común en Estados Unidos y en Eu-
durante la cual hay un aumento masivo en el número de ropa y el tipo-B (VEB-2) es más prevalente en África,
los linfocitos CD8+ citotóxicos activados dirigidos prin- aunque pueden coexistir infecciones de ambos virus en
cipalmente a las proteínas cíclicas líticas del VEB. Esta lugares diferentes.
respuesta celular de las CD8+ se corresponde con el Además, el síndrome de la MI puede ser secunda-
tradicional criterio hematológico de la MI (linfocitos rio a otras entidades como: VCM, toxoplasmosis, VIH,
atípicos y absolutos) y los signos característicos de HV-6, la faringoamigdalitis estreptococcica, la leptos-
linfoadenopatías, hepatoesplenomegalia. La fiebre y la pirosis, entre otros.
fatiga son el resultado de una producción marcada de EPIDEMIOLOGÍA
citoquinas inducidas por los linfocitos TCD8+ que inclu- La mayor incidencia ocurre en adolescentes y adul-
yen : linfotoxina, FNTα, IL-1β e IL-6. El cuadro clínico tos jóvenes. En los niños pequeños la incidencia es menor
regresa cuando los niveles del ADN del VEB disminu- debido a su gran capacidad de resolver la infección pri-
yen y los linfocitos T se normalizan. La razón de esta maria. En los menores de 2 años la enfermedad tiene poca
respuesta exagerada de los linfocitos T que se localiza a expresión clínica, por lo que hace difícil el diagnóstico.

1552 Tomo IV
 En las personas adultas se han encontrado Cuando existe una inmunosupresión, los linfocitos
anticuerpos específicos antiVEB, en el 80 % de los B se activan y sufren una proliferación incontrolada, con
casos, lo que indica que han padecido la enfermedad replicación, lo cual determina la salida del virus a otros
de forma subclínica o no diagnosticada, confiriéndole tejidos, ocasionando la desestabilización celular que oca-
resistencia, por lo que no suele aparecer reinfección siona las enfermedades linfoproliferativas. La presencia
secundaria sino latencia del virus. del oncogen Bcl-2 genéticamente codificado puede ac-
La enfermedad se presenta generalmente en for- tivarse y por tanto inhibir la apoptosis.
ma de brotes epidémicos, se transmite de persona a per-
MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN PACIENTES
sona a través de la vía oral, que es la forma de transmisión INMUNOCOMPETENTES
más frecuente. La presencia del virus en el semen su- La primoinfección por el VEB es casi obligada en
giere la transmisión sexual. Se ha demostrado además, el adolescente y en el adulto joven. La forma clásica de
otras formas de transmisión por transfusiones de sangre presentación es la MÍ. Las manifestaciones clínicas es-
o transplantes de médula ósea, aunque estas formas son tán relacionadas con la edad de presentación y el estado
raras. del sistema inmunitario. En los primeros años de vida
El período de incubación, aunque difícil de estimar (durante los dos a tres primeros años) la infección suele
por su inicio insidioso, está entre 14 y 60 días. ser asintomática mientras que en el adolescente y en el
PATOGENIA adulto joven se presenta en forma de una infección agu-
La infección por el VEB no se comporta igual en da linfoproliferativa benigna fácilmente reconocible en
los individuos con sistema inmune normal que en aque- su forma clásica de presentación.
llos en los que existe una inmunodepresión. La MÍ tiene un período de incubación prolongado
Inicialmente, el VEB infecta a las células epiteliales entre 14 y 60 días lo que a veces hace difícil identificar
el caso índice. El comienzo suele ser agudo y se mani-
de la orofaringe originándose la replicación del virus. El
fiesta típicamente por fiebre, faringitis exudativa,
VEB también se replica en las células del epitelio cervi-
adenopatías, hepatoesplenomegalia y linfocitosis atípica.
cal uterino en el 20 % de las mujeres activas sexualmente,
El criterio clínico para el diagnóstico de MÍ incluye
pero su significado se desconoce. Las células epiteliales
la presencia de por lo menos 3 de las siguientes mani-
tienen un receptor que es el mismo receptor normal
festaciones clínicas:
del complemento, que le permite la unión con el virus
• Fiebre.
por intermedio de una glicoproteína gp-350-220, que • Faringitis exudativa.
se encuentra en la envoltura del virus. Este inicio de • Adenopatías cervicales.
la infección de las células epiteliales puede contribuir a • Esplenomegalia.
explicar la sintomatología de la faringitis. Posteriormen- • Hepatomegalia.
te a la replicación intracelular y lisis, el virus se disemina Fiebre. Suele ser la primera manifestación de la
por las estructuras vecinas como las glándulas salivales enfermedad. En general es elevada (39 a 400C) y está
con eventual viremia e infecta a los linfocitos B CD-21 presente en el 90 % de los casos con carácter remitente
donde se replica. o intermitente, puede recidivar después de un período
En contraste con la infección de las células afebril. Dura aproximadamente una semana, pero en los
epiteliales que es citolítica, la infección en los linfocitos casos graves puede prolongarse a 3 ó 4 semanas.
B produce una infección latente y estimula su prolifera- Adenopatías. Están presentes en el 100 % de los
ción. En los hospederos normales esta linfoproliferación casos. Los ganglios más frecuentemente afectados son
es frenada por una respuesta vigorosa de los linfocitos T los cervicales, los retroauriculares y los occipitales, pero
citotóxicos y los linfocitos asesinos naturales (AN). Sin en muchas ocasiones la toma ganglionar es generaliza-
embargo, algunos de los linfocitos B escapan y persisten da apareciendo adenopatías axilares, inguinales, poplíteas,
de por vida infectados por medio de una forma especial mediastínicas y mesentéricas. Rápidamente los ganglios
del genoma del VEB llamada episoma. aumentan de tamaño y se vuelven duros y dolorosos con
La respuesta inmune secundaria a la infección por edema periganglionar más o menos intenso. Las adeno-
el VEB normalmente persiste de por vida y se realiza patías regresan paulatinamente en el curso de unos días,
por medio de los linfocitos T citotóxicos, los cuales ac- pero en los casos severos pueden permanecer durante
tuando sobre los linfocitos B infectados inhiben su proli- semanas.
feración y crecimiento. Los linfocitos atípicos Faringitis exudativa. Se caracteriza por amígda-
característicos de la MI son linfocitos TCD8 que tienen las enrojecidas y aumentadas de tamaño con un exuda-
funciones supresivas y citotóxicas. do seudomembranoso blanquecino o blanco amarillento

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1553

en ocasiones grisáceo, que obliga al diagnóstico diferen- periféricas, mielitis transversas, neuritis óptica y ataxia
cial con la faringoamigdalitis estreptococcica y la difte- aguda cerebelosa.
ria faríngea. Se pueden observar petequias diseminadas • Hematológicas. Anemia hemolítica autoinmune, púr-
por el paladar. puras, neutropenia, pancitopenia y coagulación
La presencia de un discreto edema palpebral acom- intravascular diseminada.
pañado de adenopatías cervicales intensas le dan a la fascie • Cardíacas. Miocarditis y pericarditis.
una característica especial y propia de la MÍ (Fig. 113.7). • Respiratorias. Neumonía intersticial.
• Otras. Parotiditis recurrentes, eritema nudoso,
acrodermatitis papular o síndrome de Gianotti Cresti,
síndrome de fatiga crónica, íctero colostático y
necrosis hepática masiva y el síndrome de Alicia en
el país de las maravillas (alteraciones en la percep-
ción visual de las formas, tamaño y sus relaciones
espaciales).
Complicaciones evolutivas. Cerca del 20 % de los
pacientes con MÍ presentan complicaciones durante su
evolución. La más temida de todas es la ruptura esplénica
que suele presentarse durante la segunda semana de la
enfermedad. Es una complicación seria, potencialmente
fatal que se presenta en el 0,2 % de los casos.
Esta complicación está asociada con traumas in-
cluso tan ligeros como el producido por la palpación del
Fig. 113.7. Faringitis exudativa.
abdomen durante el examen clínico.
Hepatomegalia. Se considera hepatomegalia en El cuadro clínico se caracteriza por presentar
los niños menores de 4 años cuando el hígado rebasa el abruptamente dolor en el cuadrante superior izquierdo
reborde costal 1,5 cm o más al nivel de la línea medio irradiándose hacia el hombro izquierdo (signo de Kear's),
clavicular, y en los mayores de 4 años la presencia de un signos y síntomas de hipovolemia, caída del hematocrito
hígado palpable; 80 % de los casos pueden presentar y leucocitosis con neutrofilia.
hepatitis anictérica. Otra complicación evolutiva es la obstrucción se-
Esplenomegalia. Todo bazo palpable a cualquier vera de las vías aéreas caracterizada por respiración
edad es patológico. Está presente en el 50 % de los ca- nasal ruda, estridor y tiraje supraesternal.
sos y rebasa el reborde costal entre 2 y 3cm, su consis- Requiere hospitalización en las unidades de cuida-
tencia es dura. dos intensivos, así como la administración de esteroides.
Exantema. En un porcentaje pequeño de los casos No se requiere intubación endotraqueal, traqueotomía ni
se presenta un exantema rubeoliforme y más raramente adenoamigdalectomía.
morbiliforme, escarlatiniforme o hemorrágico mucho más
DIAGNÓSTICO
frecuente en los pacientes que han sido tratados con
ampicilina o penicilina. El diagnóstico clínico se realiza con la presencia de
fiebre asociada con adenopatías, faringoamigdalitis
COMPLICACIONES exudativa, esplenomegalia y hepatomegalia. La presen-
Se presentan en el 20 % de los casos y ningún cia de tres de estos síntomas basta para sospechar la
sistema escapa a la acción del virus. Las más frecuen- enfermedad. El diagnóstico de laboratorio se realiza
tes serían en el aparato respiratorio, en el SNC y en el en la actualidad con mucha precisión. El estudio de la
sistema hematológico. La mayoría de los casos de la MÍ sangre periférica revela una leucocitosis de 10 000 a
son autolimitados. La muerte es muy rara y suele ser 20 000 células/mm3, dos tercios de los cuales son
debida a complicaciones del SNC, ruptura esplénica, obs- linfocitos atípicos que no son más que linfocitos T infec-
trucción de la vía aérea como resultado de la prolifera- tados por el VEB. Este tipo de linfocito es poco especí-
ción inducida por los linfocitos B y a la expansión reactiva fico, pues está presente en varias enfermedades: el VCM
de los linfocitos T citotóxicos; es una causa común de adquirida, paperas, exantema súbito, rubéola, micoplasma,
ingreso hospitalario y por superinfección bacteriana. Se toxoplasmosis, hepatitis A, malaria, tuberculosis, fiebre
han reportado las siguientes complicaciones: tifoidea y algunas reacciones por drogas.
• Neurológicas. Meningoencefalitis, meningitis aséptica, Moderada trombocitopenia (50 a 200 000/mm3) en
síndrome de Guillan Barre, parálisis nerviosas más del 50 %, pero raramente causan manifestaciones

1554 Tomo IV
purpúricas. Se han reportado aumento de las transa- En caso de infección aguda primaria por el VEB
minasas hepáticas en el 50 %, pero habitualmente son se detectan anticuerpos IgM-ACV precoz y transitoria-
asintomáticas sin ictericia. mente y anticuerpos IgG-ACV a título elevado de ma-
Anticuerpos heterófilos. Los anticuerpos heteró- nera precoz y persistente
filos que se encuentran en la MÍ también conocidos como La presencia de anticuerpos antiIgM ACV des-
anticuerpos de Paul-Bunnell son anticuerpos IgM que aparece antes que los IgG AVC sobre todo en los niños
se detectan por intermedio de las siguientes técnicas: menores de 4 años.
• Monotest.
Los anticuerpos IgM VCA están presentes en el
• Paul-Bunnell/Davidsohn con hematíes de carnero.
80 % en el suero durante el estadio agudo de la infec-
• Paul-Bunnell/Davidsohn con hematíes de caballo.
ción y es considerado como el test serológico de mayor
En la MÍ el título de anticuerpos frente a los hematíes valor. La detección del VCA depende del método em-
de carnero o de caballo permanece después de la absor- pleado, los test de inmunoabsorción son más sensibles
ción por las células de riñón de cobayo, pero desaparecen que el método tradicional de inmunofluorescencia. La
después de la absorción por los hematíes de buey. corta persistencia de la IgM en los niños pequeños se
Títulos mayores de 1:28 o 1:40 (depende del siste- relaciona con niveles bajos y posibles falsos negativos.
ma de dilución usado) después de la absorción por las Otra limitación es la posibilidad de una reacción cruza-
células de riñón de cobayo son considerados positivos. da con otros virus del mismo grupo herpes (CMV). El
El test más ampliamente usado es el rápido cualitativo, IgGVCA puede ser detectado en el 100 % de los casos
que usa los eritrocitos de caballo y detecta los anticuerpos agudos de MÍ, pero no es de valor diagnóstico. Sin
en el 90 % de los niños mayores y en los adultos, pero es embargo, VCA y EBNA (seroconversión) puede impli-
menor del 50 % en los niños menores de 4 años. car infección por VEB.
El 5 al 10 % de los casos de MÍ no son causados En los niños con inmunodeficiencias se observa con
por el VEB y los falsos positivos son más de 10 % casi frecuencia títulos elevados de anticuerpos antiACV y
siempre por errores de interpretación. del antígeno precoz reflejando un estado de portador
Es probable que la positividad de la prueba de la persistente del virus.
aglutinación de hematíes de carnero persista durante Una infección no aguda se diagnostica por la au-
varios meses después de la enfermedad, mientras que la sencia de anticuerpos IgM-ACV y la presencia de un
de aglutinación de los hematíes de caballo puede seguir título relativamente cambiante de anticuerpos IgG-ACV
siendo positiva hasta los 2 años. y de anticuerpos del antígeno nuclear del VEB.
Esta subdivisión por edades es sumamente impor- Los anticuerpos antiEA son detectados durante
tante, pues nos sirve para comparar e interpretar datos varios meses, pero pueden persistir o ser detectados in-
que de otra manera serían difíciles de interpretar. termitentemente a bajos niveles por muchos años.
En casos de una prueba negativa y se sospeche Los anticuerpos de los componentes difusos del EA
una infección por el VEB, está indicado el estudio de los (EAD) se encuentran transitoriamente en el 80 % de la
anticuerpos específicos del virus. fase aguda de la infección y se presentan valores eleva-
Test serológicos específicos. El diagnóstico se dos en el carcinoma nasofaríngeo.
basa en la detección de los anticuerpos marcadores de Los anticuerpos del componente citoplasmático
la infección por el VEB. Los que tienen interés en la restringido (EA-R) emergen transitoriamente en la con-
práctica clínica son: valecencia de la infección y presenta altos niveles en el
• Anticuerpos antiACV (antígeno de la cápsida viral) LB. Altos niveles de EA-D y EA-R se presentan en
del tipo de IgM que son precoces y transitorios (4 pacientes inmunocomprometidos con infección persis-
semanas a 3 meses). tente y replicación del virus. Los anticuerpos EBNA son
• Anticuerpos antiEA (antígeno precoz), R y D que los últimos en desarrollarse y aparecen 3 a 4 meses del
aparecen tempranamente y permanecen detectables inicio de la infección y siguen a bajos niveles de por vida.
varios meses. La ausencia de EBNA asociada a la presencia de otros
• Anticuerpos antiEBNA (antígeno nuclear) de apa- anticuerpos implica infección reciente, mientras que su
rición más tardía que los anteriores, pero que persis- presencia indica que la infección ocurrió en los 3 a 4
ten indefinidamente. El patrón de estos anticuerpos meses previos. En resumen, el IgM VCA es el de más
informa sobre el tipo de infección y su momento valor para el diagnóstico y su presencia es suficiente
evolutivo. (Cuadro 113.3).

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1555

Cuadro 113.3. Anticuerpos séricos del VEB en varias si- que por el VEB. Es un síndrome autolimitado y seguido
tuaciones. de una recuperación completa.
Linfoma de Burkitt's (LB). El VEB está presente
Infección IgG-ACV IgM-ACV Anti-EA (D) Anti-ANEB.
No inf. - - - -
en el 96 % de los LB africanos.
Es un linfoma de las células B, de rápido creci-
Inf.aguda + + +/- - miento que afecta a los niños de una edad promedio de
7 años. Se presenta como un tumor que afecta princi-
Inf.reciente + +/- +/- +/- palmente a la mandíbula con invasión de las órbitas,
Inf.pasada + - - +
ocasionalmente. Usualmente es multifocal con toma de
órganos parenquimatosos. La forma epidémica rara-
mente invade la médula ósea.
Aislamiento del virus. La identificación del VEB
El 90 % de los africanos contienen episomas del
ADN por el método del PCR es un valioso auxiliar diag-
EBV y solamente el 15 % de los LB americanos. La
nóstico. La identificación del virus libre en el suero o en
incidencia del LB aumenta notablemente después de la
el plasma por no inmunosupresión es sensible y específi- aparición de la epidemia provocada por el VIH.
ca de MI. La dosificación de la carga viral cuantitativa Todos los pacientes con LB ya sean VEBpositivos
por el PCR es muy útil para detectar y monitorizar el o no tienen una translocación cromosómica. Las
virus en los pacientes asociados con afecciones malig- translocaciónes relacionadas con el locus de las
nas y linfoproliferativas. inmunoglobulinas en los cromosomas 14-22-2 y el locus
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL del protooncogen c-myc en el cromosoma 8 (t 8-14)
Los pacientes con linfocitos atípicos, angina, fie- (t 2-8) (t 8-22) son identificadas en todos los casos de
bre, hepatoesplenomegalia, anticuerpos específicos po- LB, resultando en la expresión del protooncogen c-myc
sitivos no presentan dificultades diagnósticas. cambiado, por las secuencias de regulación de las
Frente a un cuadro clínico compatible con el diag- inmunoglobulinas.
nóstico de MÍ, pero con anticuerpos heterófilos negativos, El VEB actúa como cofactor en el LB, pues esti-
deben tenerse presente los siguientes diagnósticos: infec- mula a las células B a proliferar, que aumentaría la posibi-
ción por VIC, toxoplasmosis y hepatitis A. Estas enfer- lidad de selección de células mutantes con sobreexpresión
medades pueden ser diagnosticadas por medio de los test del c-myc.
serológicos, aislamiento del virus y el test de Sabin- La exposición constante al paludismo, actúa como
Feldman, la prueba de fijación del complemento y la de- un mitógeno para los linfocitos B infectados por el EVB.,
tección de la IgM por medio del ELISA para la que contribuye a la proliferación policlonal de los linfocitos
toxoplasmosis. B infectado por el VEB. También impide el control de
Otras condiciones que en ocasiones pueden con- los linfocitos T sobre las células B infectadas. La inci-
fundirse son las infecciones por adenovirus, rubéola y la dencia ha disminuido en aquellas áreas donde ha sido
angina estreptocócica. La MÍ tiene la misma frecuencia reducida la incidencia de malaria por los programas de
de cultivos positivos al estreptococo que la población nor- la erradicación del mosquito. Alguna protección es con-
mal. Frente a una angina que no responde al tratamiento ferida a los pacientes portadores de sickle cell anemia
antimicrobiano en 48h aumentan las sospechas de MÍ. que impide la infección por la malaria. Todos los pacien-
Recientemente se ha descrito como causa de tes con LB tienen cifras muy elevadas de anticuerpos
faringitis exudativa con rash escarlatiniforme las infec- VCA y EA que se relacionan con los riesgos a desarro-
ciones por el Corynebacterium hemolyticum. llar el tumor.
El problema diagnóstico más serio lo presentan Carcinoma nasofaríngeo (CN). Tiene una dis-
aquellos casos con leucopenia y trombocitopenia. En estos tribución mundial con dos formas de presentación, la en-
casos está indicado el medulograma. démica en China, Taiwan, Singapur, Hong-Kong y
Síndrome postransfusional. Este síndrome se pre- Malasia y una forma esporádica en América del Norte y
senta entre la 2da. y la 4ta. semana, después de una el oeste de Europa. La asociación del VEB con este
transfusión sanguínea. Se caracteriza por fiebre de 2 a 3 tumor es universal, independiente del tipo histológico y
semanas de duración asociada con una hepatitis de in- de su forma endémica o esporádica.
tensidad variable con ictericia o sin ella y la presencia en Este tumor se presenta con adenopatías cervica-
la periferia de linfocitos atípicos. Ocasionalmente suele les, obstrucción nasal y de la trompa de Eustaquio y
presentarse un rash morbiliforme. Este cuadro clínico epistaxis. Todas las células malignas del CN indiferen-
puede ser producido tanto por el VIC (más frecuente) ciado contienen un alto número de episomas del VEB y

1556 Tomo IV
títulos elevados de anticuerpos del VEB de valor diag- geográfica y su tipo histológico. Más del 80 % de los
nóstico y pronóstico. Altos niveles de IgA al EA y al tipos raros de los linfoepiteliomas son VEBpositivos.
VCA pueden detectar individuos asintomáticos y pue- Como nota interesante la coinfección con el
den ser usados para el seguimiento terapéutico. El diag- Helicobacter pylori está asociada con un riesgo redu-
nóstico se realiza por la biopsia del tumor o de las cido del CG.
adenopatías cervicales. Granulomatosis linfomatoide. Se caracteriza por
Tumores de músculo liso. Recientes investigacio- infiltración hística por linfocitos atípicos y células
nes han demostrado la presencia de tumores de múscu- plasmocitoides, que acompaña a una inflamación
lo liso (leidomiosarcoma) en niños inmunocomprometidos granulomatosa con patrones angiocéntricos y angiodes-
asociados con la infección por el VEB, demostrando que tructivos.
este virus puede infectar las células del músculo liso con El órgano más afectado es el pulmón, pues en to-
expansión clonal. dos los casos se presentan nódulos pulmonares, así como
Linfoma de los linfocitos B. En contraste con el también lesiones en la piel y en el SNC. Se han reporta-
LB que está asociado con un hospedero inmunocom- do casos asociados a la infección aguda por el VEB en
petente, los síndromes linfoproliferativos asociados con pacientes inmunocomprometidos, y en pacientes con
la infección por el VEB son importantes complicaciones reactivación del VEB.
en hospederos con inmunodeficiencias congénitas o ad-
quiridas.
Otras enfermedades asociadas al VEB
Ninguno de los linfomas a células B tiene cambios Leucoplasia oral peluda (LOP). La LOP de la
en los cromosomas como sucede con el LB. Todos los lengua es considerada como una lesión que anuncia la
casos de linfoma cerebral solitarios están infectados presencia de la infección por el VIH. Se acompaña de
latentemente por el VEB, asociando a este virus la res- cambios linfoproliferativos en el epitelio de la lengua, pero
ponsabilidad del crecimiento neoplásico. no se trata de una afección maligna.
Estos síndromes linfoproliferativos atípicos, en su Se caracteriza por presentar parches leucoplásticos
primera fase en pacientes transplantados, pueden ser blanquecinos o blanco-amarillentos a lo largo de los bor-
tratados con efectividad disminuyendo la inmunosu- des laterales y superficie inferior de la lengua. Son lesio-
presión, pero en la próxima fase, cuando se produce la nes densamente adherentes a los tejidos vecinos,
conversión de policlonal a monoclonal, la proliferación presentando a veces estrías transversales.
es irreversible y notoriamente difícil de tratar. Su tamaño puede ser de 3 a 6 cm o tan extenso
Linfomas de las células T. Algunos tipos raros que cubran toda la superficie de la lengua.
de linfoma de las células T, parecen estar asociados con Neumonitis intersticial linfocítica. (Ver Infeccio-
la infección por el VEB, pues han sido detectados nes por el VIH).
episomas monoclonales del VEB en los linfocitos T de Síndrome hemofagocítico linfohistiocitoide liga-
estas neoplasias. Han identificado el ADN del VEB en do al VEB.
los linfomas angiocéntricos de las células T (NK) nasales Infección por el VEB crónica activa.
y extranasales, en las linfoadenopatías angioinmunoblás- La infiltración infrecuente por el VEB dentro de
ticas y en los linfomas periféricos. las células inmunes no relacionadas con los linfocitos B
Enfermedad de Hodgkin's (EH). La mayoría de caracteriza a esta formas frecuentemente fatales que
los pacientes con EH tienen anticuerpos elevados frente se presentan con síntomas prolongados (>6 meses) y
al VEB antes del desarrollo de la EH. La infección por signos relacionados con la infección con el VEB inclu-
el VEB aumenta el riesgo de la EH en un factor de 2 a yendo: fiebre, marcadas adenopatías, hepatoespleno-
4. La EH de tipo de esclerosis nodular se asocia en el megalia, severa hepatitis, neumonitis intersticial y
25 % con la infección por el VEB. pancitopenia, La eritrofagocitosis histiocítica en la mé-
La EH de tipo de celuridad mixta se asocia en el dula ósea y en órganos linfoides secundarios la distingue
50 % con la infección por el VEB. de la infección crónica activa por el VEB.
La EH del tipo de predomino de linfocitos, rara- En la fase aguda de la infección crónica activa, la
mente se asocia con esta infección. El VEB se ha loca- activación de las células T CD8+ son la principal dia-
lizado en las células de Reed-Stenberg y sus variantes na. La hipersensibilidad a las picaduras de los mosqui-
son patognomónicas de la EH. tos caracterizadas por bulas que se desarrollan hacia
Carcinoma gástrico (CG). La asociación del CG la necrosis es un fenómeno asociado a la infección cró-
con la infección por el VEB varía con la localización nica activa.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1557

 Inmunodeficiencias congénitas asociadas a enfer- Un hecho bien conocido es la presencia de fatiga
medades linfoproliferativas asociadas a la infección por durante meses o años después de la infección por el
el VEB. VEB, pero hasta el momento no se conoce una relación
• Enfermedad linfoproliferativa ligada al cromosoma X. específica entre el síndrome de la fatiga crónica y la
• Inmunodeficiencia común variable. infección por el EBV.
• Ataxia telangiectasia. TRATAMIENTO
• Síndrome de Wiskott-Aldrich. Medidas generales. Es necesaria la hospitaliza-
• Síndrome de Chediak-Higashi ción en la fase aguda. Debe mantenerse el reposo en
cama hasta que el paciente esté clínicamente recupera-
Enfermedad linfoproliferativa ligada al cromoso- do. Debe prolongarse en caso de hepatitis.
ma X ( ELPX). Es una inmunodeficiencia combinada, con Una vez dado de alta debe evitarse la práctica de
alteración en las funciones de los linfocitos B y T que se deportes hasta la desaparición total de la esplenomegalia.
intensifica después de la infección por el VEB. La palpación del abdomen y la exploración del bazo
Antes de la exposición al VEB, la mayoría de los deben ser realizadas con suavidad. En los casos leves o
portadores del gen defectivo LPX son saludables. Algu- moderados es suficiente el uso de analgésicos y
nos de ellos puede exhibir anormalidades sutiles del sis- antipiréticos.
tema inmune (el 6 % presentan valores elevados de IgM Terapia específica. No hay tratamiento específi-
y el 5 % hipogammaglobulinemia). co para la MÍ. Los casos graves asociados a síntomas
Con la exposición al VEB se desarrollan 3 fenotipos: de obstrucción de las vías respiratorias superiores por la
• Una mononucleosis fulminante, frecuentemente fa- tumefacción y edema de las amígdalas y la faringe, de-
tal en el 58 % de los casos. ben ser tratados con cursos cortos de esteroides para
• Afecciones linfoproliferativas incluyendo linfomas mejorar la permeabilidad de estas vías. También deben
malignos en el 30 % de los pacientes. emplearse los esteroides en presencia de esplenomegalia
• Disgammaglobulinemia en el 31 % aproximadamente. masiva, miocarditis, anemia hemolítica y en el síndrome
hemofagocítico.
Menos frecuente se presentan, anemia aplástica, La dosis de la prednisona es de 1 mg/kg/día por vía
linfoma, vasculitis y granulomatosis linfoide con vasculitis. oral durante 7 días. Dosis máxima 60 mg por 24h.
Un defecto del gen (XLP) debe ser considerado El acyclovir, aunque tiene una actividad antiviral
aún con ausencia de historia familiar en varones que se en vitro contra el VEB, no ha demostrado beneficios
presenten con inmunodeficiencias común variables o en los pacientes con infección por el VEB, con la posi-
una afección linfoproliferativa no usual con o sin eviden- ble excepción de los pacientes VIHpositivos con
cias de infección por el VEB. leucoplasia peluda.
Enfermedad linfoproliferativa ligada a las cé- La disminución de la terapia inmunosupresora es
lulas B (ELPB). La infección por el VEB asociada a la beneficiosa en los pacientes con linfoproliferación indu-
ELPB ocurre en cerca del 10 % de los pacientes cida por el VEB como sucede con el síndrome linfopro-
transplantados y el riesgo es mayor en los que desarro- liferativo por el VEB.
llan la infección primaria mientras están recibiendo altas El tratamiento para el VEB no tiene valor probado
dosis de inmunosupresores, la incidencia es mayor en en los síndromes linfoproliferativos por el VEB.
los niños. El órgano donado es un vehículo común del
virus y debido a que la inmunosupresión es marcada en Papiloma virus
el período inmediato postransplante, tiende a presentar-
El Papiloma virus (PV) está relacionado con varias
se precozmente.
enfermedades epiteliales, sobre todo del epitelio de la piel y
PRONÓSTICO las mucosas y comprende desde las verrugas vulgares has-
En general el pronóstico es bueno en los pacientes ta neoplasias benignas y malignas. Globalmente las infec-
no inmunocomprometidos. La recuperación se presenta ciones por el virus del papiloma (VP) constituyen un
entre 1 a 4 semanas, algunas veces se extiende hasta problema de salud importante, pues el 10 % de la población
2 ó 3 meses. Las secuelas son excepcionales y la recu- mundial puede presentar verrugas de una forma o de otra.
peración es total. Raramente pueden presentarse la muer-
te por ruptura esplénica, obstrucción de las vías aéreas, CAUSA

pericarditis aguda, miocarditis, invasión del SNC El VP es un miembro de la familia Papovaviridae,

agranulocitosis y pancitopenia. es clasificado como un virus ADN de doble cadena que

1558 Tomo IV
replica exclusivamente en el epitelio escamoso 38 % de las adolescentes femeninas activas
estratificado y que usa la diferenciación del epitelio para sexualmente.
regular su replicación. Más de 100 serotipos han sido La infección por el VP del cuello del útero ha
identificados y de ellos el 30 % infectan el aparato genital. sido estudiada intensamente por su asociación con el
Cada uno de estos serotipos tiene una localización anató- carcinoma genital. Por razones hasta ahora no cono-
cidas, la zona transición del cuello donde el epitelio
mica y una historia natural específica. Los virus causan-
glandular columnar es reemplazado por el epitelio
tes de las verrugas no genitales, son generalmente distintos
escamoso estratificado, es particularmente sensible a
de aquellos que causan las lesiones anogenitales. De es- la transformación neoplásica después de una infec-
tos últimos solo un pequeño número tiene una fuerte aso- ción por el VP. El ano también presenta una zona si-
ciación con las neoplasias malignas. Comúnmente los VP milar de transición.
pueden ser divididos en: cutáneos no genitales, mucosos La prevalencia del ADN/VP en las mujeres con
genitales y displasias-epidermicas verruciformes. carcinoma cervical es del 85 %. Los posibles factores
de riesgo serían: la adquisición de la infección en una
EPIDEMIOLOGÍA
edad temprana, alta paridad, y menos importantes, el
Las verrugas cutáneas se presentan en los niños de
hábito de fumar, el uso de anticonceptivos y las infeccio-
edad escolar con una prevalencia tan alta como del 50 %.
nes de transmisión sexual.
Aproximadamente las dos terceras partes regresan de
El período de incubación es desconocido, pero
forma espontánea dentro de los 2 años siguientes.
se estima que tiene un rango de 3 meses a varios años.
La transmisión es de persona a persona (de piel a
El virus adquirido por el neonato en el momento del
piel) por contacto. En las localizaciones múltiples que son
parto puede no causar manifestaciones clínicas en
frecuentes, la autoinoculación es un factor de transmisión.
varios años.
Las células basales son el blanco del virus, por lo
que el menor daño epitelial sea un prerrequisito para la PATOGENIA
transmisión. La transmisión por fomites parece posible El virus penetra en el epitelio por medio micro-
por la transmisión común de las verrugas plantares en- abrasiones e infecta las stem-cells epiteliales que están
tre los escolares y también por la transmisión asociada localizadas en la capa celular epitelial basal. En estas
al baño en las piscinas públicas. células y en sus progenitoras, el virus replica su ADN
Con respecto a la ocupación, aquellos trabajado- episómico usando dos proteínas: E1 (precoz) y E2 (tar-
res que manipulan carne o pescado tienen una mayor día). Cuando ocurra la diferenciación de la replicación
incidencia de verrugas en sus manos como consecuen- de las células epiteliales a los queratinocitos maduros, la
cia de la infección por los VP sobre todo por el tipo-7. El proteína estructuralmente tardía E2, interviene y ensam-
trabajo en un ambiente húmedo predispone a las verru- bla en el núcleo del virión maduro y es liberado en el
gas periungueales. interior de las células epiteliales superficiales. La infec-
La papilomatosis respiratoria de inicio juvenil se ción del epitelio por el VP produce una falla en la dife-
presenta en el 50 % de los casos, en niños <5 años y la renciación de los queratinocitos, cuando estos llegan a
transmisión se produce al pasar el feto por el canal del los lagos superficiales de la piel. El epitelio infectado
parto en gestantes infectadas, sobre todo por los tipos muestra una proliferación de los lagos espumosos cau-
6 al 11 del VP. La laringe y en particular las cuerdas sando un aumento en el grosor del epitelio.
vocales es el sitio de localización más frecuente y se El conocimiento de la transcripción del VP estimu-
expresa por ronquera. Esta infección tiende a ser recu- la a comprender su forma de comportarse como los
rrente, severa y debilitante para el niño. Ha sido repor- oncovirus. Muchas investigaciones se han dirigido hacia
tada después de un nacimiento por cesárea. Su período las regiones precoces de las proteínas E6 y E7, pues
de incubación máximo se desconoce, pero parece ser ambas funcionan como factores de transactivación que
de por lo menos 6 meses. regulan la transformación celular. Las interacciones com-
Las verrugas anogenitales son transmitidas por plejas entre las proteínas E6 y E7, transcriben las proteí-
contacto sexual, pero también pueden ser adquiridas nas, resultando en una perturbación del proceso normal
en el momento del parto o por transmisión a partir de que regula la síntesis del ADN celular. Estas perturba-
una localización no-genital. Cuando estas lesiones se ciones causadas por E6 y E7 se realizan por medio de la
identifican en niños prepuberales cerca de la infancia, disrupción de las oncoproteínas p53 y la proteína del
debe tenerse en cuenta el abuso sexual. Evidencias de retinoblastoma (Rb) respectivamente, contribuyendo al
infección genital por el VP han sido identificadas en el desarrollo del cáncer anogenital.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1559

 Las lesiones causadas por el VP pueden ser agru- se caracteriza por ser una verruga que presenta una
padas en: lesiones con poca malignidad potencial (genotipos superficie parecida a la coliflor y del color de la piel, que
6 al 11) que causan verrugas genitales visibles exofílicas varía en tamaño desde unos pocos milímetros a varios
que muy infrecuentemente progresan a lesiones centímetros de diámetro. En los varones, puede locali-
premalignas o malignas, mientras que otros genotipos como zarse en el cuerpo del pene, en el meato, en el escroto y
los 16, 18, 31, 33 y 35 están fuertemente asociados con en el área perineal. También puede localizarse en las
displasia cervical o malignidad. Las lesiones pueden estar márgenes del ano que puede ser un signo de abuso sexual.
infectadas por varios virus en forma simultánea. En las hembras, las localizaciones más frecuentes son:
Las infecciones por VP de bajo riesgo tienen un en los labios mayores, áreas perianales, y más raro en la
alto porcentaje de cura espontánea, mientras que las de vagina y el cuello uterino.
alto riesgo tienden a persistir. La mayoría de las verrugas anogenitales son
Se ha reportado un posible incremento de la inci- asintomáticas, pero en ocasiones causan prurito, sensa-
dencia de lesiones genitales de alto riesgo en los adoles- ción de quemadura, dolor local o sangramientos.
centes, por lo que se hace necesario establecer El condiloma acuminado ha sido reportado al na-
programas de prevención de las enfermedades de trans- cer y en el período perinatal. El ADN del VP ha sido
misión sexual en los adolescentes que incluyan las in- identificado en la mucosa nasofaríngea, mucosa oral de
fecciones por VP. los lactantes, en el líquido amniótico y orofaringe des-
pués de un parto por cesárea.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La mayoría de las verrugas anogenitales en los ni-
Las lesiones de piel características de la infección ños son producidas por los serotipos 6 ó 11, más rara-
por el VP son; proliferantes, populosas e hiperque- mente por el serotipo 2 en los niños mayores.
ratósicas. Pueden ser únicas o múltiples y limitadas a Algunos tipos del VP están asociados con la
zonas anatómicas propias de la infección por el VP. En displasia genital y el carcinoma cervical, aunque virtual-
las mucosas, las lesiones suelen ser más benignas y tie- mente todos los tipos de VP genitales están asociados
nen un aspecto de coliflor. con la neoplasia intraepitelial, pero sobretodo los serotipos
La infección por el VP humano produce tumores 16 y 18 (70 %).
epiteliales (verrugas) de la piel y membranas mucosas.
Las verrugas no genitales cutáneas incluyen: verrugas Papiloma laríngeo
cutáneas, plantares, verrugas planas, filiformes y Es una neoplasia benigna epitelial, que consiste en
epidermodisplasia verruciformes. Cuando el virus toma un núcleo central de tejido conjuntivo fibroso cubierto
las mucosas se pueden localizar en: región ano-rectal, por un epitelio escamoso. Las cuerdas vocales es el sitio
oral, nasal, conjuntiva y también en el aparato respirato- más frecuentemente afectado. Clínicamente se carac-
rio (papilomatosis). teriza por presentar manifestaciones clínicas relaciona-
Las verrugas comunes de la piel adoptan formas das con la obstrucción de las vías aéreas, frecuentes
variadas: forma de cúpula, con proyecciones cónicas que recurrencias y tendencia a diseminarse por el aparato
le dan el aspecto a su superficie un aspecto rugoso. Fre- respiratorio. Se ha reportado un mayor riesgo de malig-
cuentemente son múltiples y asintomáticas, localizándose nidad. Los cambios de la voz y la presencia de un llanto
en las manos y alrededor o debajo de las uñas. Cuando anormal son síntomas claves.
se trombosan, las pequeñas venas dérmicas aparecen Se describen dos formas clínicas: la forma juvenil
en las verrugas como unos puntos negros. y la adulta. La forma juvenil se presenta en los niños
Las verrugas de la planta de los pies pueden ser menores de 5 años. El 28 % se presenta en los menores
dolorosas y se acompañan de marcada hiperqueratosis de 6 meses y el 57 % en los menores de 2 años. El 80 %
con algunos puntos negros. de los casos de papiloma laríngeo son producidos por los
Las verrugas planas (verrugas juveniles) se locali- serotipos 6 y 11 del VP.
zan en la cara y las extremidades en los niños y adoles-
Epidermodisplasia verruciforme
centes, son pequeñas, múltiples, indoloras y raramente
adquieren formas papilomatosas. Las verrugas filiformes Es una enfermedad rara que se caracteriza por le-
se localizan en la cara y el cuello. siones extensas de la piel inducidas por el VP. Las lesio-
Las características clínicas de la infección ano-rec- nes pueden recordar las verrugas planas, pero
tal varían de una infección prácticamente inaparente a preferentemente simula la tiña versicolor cubriendo el
una lesión conocida como "condiloma acuminado" que torso y las extremidades. Se cree que esta enfermedad

1560 Tomo IV
es el resultado de una deficiencia de la inmunidad me- screening no confirmatorio y se indican después del ini-
diada por células. Suele aparecer durante la primera cio de la actividad sexual. El límite superior para el test
década de la vida, pero su transformación maligna siem- es de 18 a 21 años para identificar aquellas mujeres que
pre se desarrolla en la edad adulta, en la tercera parte no tienen actividad sexual relevante.
de los casos. Los tipos 5, 8, 14, 17, y 20 del VP son los
TRATAMIENTO
tipos más frecuentes aislados y como dato interesante
La mayoría de las verrugas no-genitales regresan
los pacientes de la raza negra no desarrollan tumores
espontáneamente, pero en ocasiones persisten por me-
epiteliales malignos a partir de esta lesión. ses o años. El tratamiento en estos casos no está bien
definido. Algunos se basan en la destrucción física o
Neoplasia cervical intraepitelial química del epitelio infectado como la aplicación de áci-
Se trata de un estado permisible de displasia cervi- do salicílico o la crioterapia con nitrógeno líquido. El tra-
cal. Es un diagnóstico citopatológico usado para identifi- tamiento diario con tretinoin ha sido útil en el tratamiento
car la cantidad de epitelio envuelto en cambios de las verrugas planas diseminadas en el niño.
displásticos. Debe evitarse en todo lo posible el deterioro cos-
La manifestación más común producida por PV es mético que pudiera presentarse en el curso del trata-
una infección latente que se identifica por la presencia miento.
del PV/ADN sin ninguna lesión demostrable. Aproxi- La cimetidina oral a dosis moderadamente eleva-
madamente el 20 % de las adolescentes sexualmente das (25 a 40 mg/kg/día/2 a 3 meses) se ha empleado en
activas presentan este tipo de infección. casos de verrugas refractarias, pero su eficacia no ha
La lesión más frecuente detectada clínicamente en sido demostrada por ensayos clínicos controlados.
las adolescentes y/o mujeres es la llamada lesión El tratamiento óptimo de las verrugas ano-rectales
escamosa intraepitelial de menor grado, que estará pre- no ha sido identificado. Una minoría regresa espontá-
sente en el 25 % de las adolescentes infectadas. Esta neamente en algunos meses. La aplicación de resinas
lesión es considerada como cambios celulares benignos de podophyllum o el podofilox (el mayor ingrediente
asociados al PV que la mayoría regresan de forma es- citotóxico de la resina de podophyllum) suele ser el tra-
pontánea sin ningún tipo de tratamiento. tamiento inicial. Otras modalidades serían: crioterapia,
Menos frecuentemente el PV produce cambios ácido tricloroacético, imiquimod, electrocauterio, lasser
celulares más severos, es la llamada lesión escamosa y el tratamiento quirúrgico. Aunque muchas formas de
intraepitelial de alto grado. Es considerada como una tratamiento pueden ser efectivas como tratamiento ini-
cial, ninguna erradica la infección por el VP del tejido
lesión precancerosa que raramente progresa a cáncer
normal alrededor de la lesión. Por lo tanto, las
invasivo, que se presenta en el 0,4 a 3 % de las mujeres
recurrencias son frecuentes probablemente por reacti-
sexualmente activas, mientras que el cáncer invasivo se
vación y no por reinfección.
presenta en el 14/100 000 de las mujeres adultas. En los
La infección por el VP de la cerviz en las adoles-
niños estos porcentajes son casi cero.
centes es frecuente y puede estar asociado con una
El PV está ligado a varios carcinomas in situ del
displasia epitelial. por lo que deben ser tratados por
aparato genital en el hombre y la mujer e incluye: carci- ginecoobstetras especializados en esta patología.
noma del pene, escroto, vulva y ano. La papilomatosis laríngea es difícil de tratar. Las
DIAGNÓSTICO recurrencias locales son muy frecuentes y se hacen
En la mayoría de los casos el diagnóstico es clíni- necesarios procederes quirúrgicos. La diseminación de
co. En su localización genital puede utilizarse la la infección a la tráquea, bronquios o parénquima
pulmonar es rara. El interferón puede ser de beneficio
colposcopia con aplicación de ácido acético al 3 ó 5 %
en pacientes con recurrencias frecuentes.
(vinagre) que hace que la lesión se torne blanquecina.
Interferón. Los interferones INFs tienen actividad
No es específica y se reportan falsos positivos. En ca-
antiproliferativa y antiviral, y se han reportado varios en-
sos de dudas debe utilizarse el estudio histológico por sayos clínicos sobre su utilidad en la infección por el VP.
biopsia. Están disponibles test para la detección del áci- Su empleo puede ser indicado de forma tópica,
do nucleico del PV en las células cervicales. intralesión y sistémica, a dosis variadas en los pacientes
El diagnóstico de la lesiones cervicales LIE (lesio- con condiloma y en la displasia cervical.
nes intraepiteliales escamosas) o el cáncer se identifi- Los resultados del interferón intralesión son contra-
can por medio de los test citológicos. Se trata de un dictorios. Para algunos el 60 % de las lesiones remiten,

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1561

comparado con el 20 % en los controles placebos. Las La edad de administración se discute. Si se admi-
recaídas se presentan entre el 20 y 30 %. nistra a los 11 a 12 años es un esfuerzo por producir
Todos los INFs (α, β y γ) son igualmente efecti- inmunidad antes de que el adolescente sea sexualmente
vos. En los pacientes con lesiones múltiples o en las activo que es cuando suele adquirirse la infección. Se-
recurrentes, los INFs son menos efectivos. Tampoco son gún estudios, el 7,4 % de los adolescentes inician la ac-
efectivos en los pacientes inmunodeprimidos y en los tividad sexual antes de los 13 años, la tercera parte
VIHpositivos. durante el 9no. grado escolar y las dos terceras partes al
Estudios controlados del empleo del interferón en final del preuniversitario.
forma sistémica demuestran una remisión completa por La introducción de la vacuna no elimina la necesidad
3 meses en el 20 % de los casos. Se considera que la del empleo del test de screening del cáncer cervical, que
monoterapia con los INFs acelera la remisión en aque- continúa siendo esencial para detectar el cáncer u otras
llos pacientes con antecedentes previos de remisiones, lesiones precancerosas causadas por otras cepas del VP,
pero no aumenta significativamente el rate de curación. así como cualquier cáncer en mujeres no vacunadas.
Los ensayos clínicos con el INF como monoterapia
en la papilomatosis laríngea han sido pocos. Un estudio
señala beneficios significativos en pacientes tratados con
Parainfluenza
Los virus de la familia Parainfluenza se caracte-
una dosis de 5 MÍ U/m2 por 28 días. En general los re-
rizan por ser los responsables causales de una variedad
sultados son contradictorios.
de enfermedades respiratorias agudas frecuentes en los
PRONÓSTICO lactantes y niños pequeños. Se asocia sobre todo con la
Las lesiones por el PV recurren a pesar de todas laringotraqueítis, bronquitis, bronquiolitis y el crup.
las formas de tratamiento empleadas y en el 50 % de los
CAUSA
infectados se presenta una segunda o tercera
recurrencia. Esto debe ser conocimiento de los familia- Son virus ARN clasificados como Paramyxovirus.
res. El pronóstico de la infección cervical es mucho mejor Tiene un ARN de cadena simple no segmentado con
una cubierta lipídica. Se han identificado 4 tipos
con el 80 al 90 % de curaciones después de un simple
antigénicamente distintos: los tipos 1, 2, 3 y 4 con dos
tratamiento.
subtipos el 4a y el 4b.
Las infecciones severas y recurrentes deben orien-
Sus determinantes antigénicos principales son las
tar hacia un estudio de su estado inmunológico. proteínas con propiedades de hemoaglutinación (proteí-
PREVENCIÓN na HN) y de fusión celular (proteína F) (Cuadro 113.4).
Vacunación. En el momento actual existen dos ti- Cuadro 113.4. Paramyxoviridae.
pos de vacunas. Las vacunas profilácticas que previe-
Genus Patógeno humano
nen la adquisición del virus y que por métodos de ADN
Morbillivirus Virus del sarampión
recombinante se ha aislado la proteína L1 mayor de la Paramyxovirus Virus parainfluenza 1 al 4
cápsida (virus-like particle) que imita la estructura del Virus de la parotiditis
virus natural y produce altos títulos de anticuerpos Pneumovirus Virus syncytial respiratorio
neutralizantes específicos; y las terapéuticas (en fase Metapneumovirus
de investigación), que se emplearían para erradicar las
EPIDEMIOLOGÍA
células infectadas. Estas vacunas terapéuticas utilizan
los mecanismos efectores mediados por las células T El virus de la parainfluenza se cree que es transmi-
antígeno específicos que usa el sistema inmune para tido de persona a persona, por contacto directo de las
controlar y erradicar la infección que incluyen las célu- manos con las secreciones respiratorias y a la exposi-
ción de las secreciones nasofaríngeas contaminadas en
las T CD8 citotóxicas y la secreción de citoquinas.
forma de microgotas y los fomites, Se trata de una in-
Las vacunas profilácticas están licenciadas en al-
fección universal que se presenta en forma esporádica
gunos países. Existen dos tipos: la cuatrivalente (Merck)
o epidémica.
contra los serotipos 6, 11, 16 y 18; y la bivalente El virus tipo 1 suele producir brotes de infección
(GlaxoSmith Klein) contra los serotipos 16 y 18. Ambas respiratoria sobretodo en forma de crup principalmente
se administran en 3 dosis (0 a 1/2 a 6 meses) y a la en otoño.
misma dosis 0,5 mL. Estudios clínicos han demostrado El virus tipo 2 también suele producir infecciones
que ambas vacunas son altamente efectivas. respiratorias, frecuentemente asociado a los brotes del

1562 Tomo IV
tipo 1, pero tienden a ser menos graves, irregulares y inmunidad, tienen dificultades en el aclaramiento del vi-
menos frecuentes. rus de la parainfluenza tipo 3.
El virus tipo 3 produce sus brotes durante la prima- El nivel de la IgA es el mejor predictor de la sus-
vera y el verano, en climas templados, sobre todo los ceptibilidad a la infección. La reinfección particularmente
años en que los brotes del tipo 1 y del tipo 2 no se pre-
con el virus 3 se produce cuando la inmunidad de la
sentan.
mucosa comienza a declinar.
Los dos virus tipo 4 son reconocidos con menos
frecuencia, habitualmente en forma esporádica y menos La dificultad de los niños que padecen de defectos
severa. severos en los linfocitos T para eliminar el virus tipo 3
La infección primaria por los virus tipos 1 y 2 ocu- sugiere la participación de la inmunidad adaptativa en la
rren en niños entre 2 y 6 años. El tipo 3 es endémico y infección.
puede causar infecciones en los niños menores de 6 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
meses y en los dos primeros años de vida, es una causa
Las infecciones por los virus parainfluenza en su
mayor de las infecciones del aparato respiratorio en los
mayoría están localizadas en el aparato respiratorio su-
lactantes. La reinfección puede ocurrir a cualquier edad,
perior. El virus de la influenza es el agente causal mayor
es menos severa y causa IRA.
de las laringotraqueobronquitis (crup), pero también cau-
Infecciones severas del aparato respiratorio con
san otras infecciones respiratorias como: IRA, neumo-
eliminación prolongada del virus se pueden presentar en
nía y bronquiolitis. Estas infecciones suelen ser severas
los pacientes inmunodeprimidos, en estos casos el virus
en los pacientes inmunocomprometidos.
puede afectar los ganglios linfáticos y el hígado.
Las infecciones producidas por estos virus no se
Los pacientes inmunocompetentes con infección
asocian con fiebre elevada y excepto la febrícula, es
primaria eliminan el virus entre 3 y 6 días antes de las
raro encontrar síntomas generales. En casos raros este
manifestaciones clínicas, hasta 10 días después en que
virus produce parotiditis.
desaparecen. Como promedio, la eliminación del virus
tipo 1 es de 4 a 7 días, pero puede prolongarse 2 sema- DIAGNÓSTICO
nas. El virus tipo 3 emplea de 8 a 9 días, pero puede No existen manifestaciones hematológicas ni
llegar a 3 semanas. bioquímicas específicas. El virus puede ser aislado de las
El período de incubación es de 2 a 6 días. secreciones nasofaríngeas usualmente entre 4 y 7 días. El
PATOGENIA diagnóstico serológico se hace retrospectivamente por un
El virus replica en el epitelio respiratorio sin mues- aumento significativo (cuádruplo o más) del título de
tras de diseminación sistémica. Tiene una tendencia a anticuerpos entre muestras tomadas al inicio de la infec-
producir sus infecciones en las vías aéreas de mayor ción y durante la convalecencia; puede ser confuso, pues
tamaño, posiblemente por su mayor replicación en la la- este aumento de los anticuerpos heterotípicos puede ser
ringe, tráquea y bronquios. La destrucción de las células causado por otros serotipos del virus de la influenza o por el
epiteliales en el TRS puede complicarse con la infección virus de la parotidítis. Además, las infecciones no siempre
bacteriana secundaria y con una traqueítis bacteriana. se acompañan de un aumento significativo de anticuerpos
La obstrucción de la trompa de Eustaquio puede predis- homotípicos. Todo esto hace que el diagnóstico se realice
poner a una infección secundaria del oído medio con la en la mayor parte de los casos pediátricos sobre la base de
posible instalación de una otitis media aguda. las características clínicas y epidemiológicas.
La infección por el virus de la parainfluenza se El estudio radiológico del cuello ha sido usado para
produce en forma rápida después de la inoculación del confirmar el diagnóstico de la laringotraqueobronquitis y
virus. eliminar otras causas que producen crup en los niños.
El mecanismo de la lesión que produce el virus se En un caso típico, la vista frontal mostrará un estrecha-
desconoce, algunos virus producen la fusión célula-cé- miento de la columna de aire laríngeo 5 a 10 mm por
lula. Durante el proceso del brote del virus, la integridad debajo de las cuerdas vocales, causado por el edema de
de la membrana se pierde y el virus puede ser eliminado la mucosa (signo del campanario). En la vista lateral
por medio de la apoptosis. puede mostrar sobredistención (bolonamiento) de la
También se ha señalado como posible mecanismo hipofaringe durante la inspiración.
la destrucción por medio de mecanismos inmunes, so- Los beneficios que aporta realizar una radiografía
bretodo por medio de la inmunidad celular, pues los ni- del cuello para diferenciar entre el crup laríngeo, epiglotitis
ños que presentan serias deficiencias de este tipo de y traqueítis bacteriana han sido controversiales. Este

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1563

signo ha sido reportado en los niños sin crup (como una Clásicamente, la humidificación y la exposición al
variante normal) y también en niños con epiglotitis. En aire frío favorecen la disminución del edema de la mu-
reportes de investigadores del Children's Hospital of cosa y la fluidificación de las secreciones, no obstante
Philadelphia, usando la placa lateral, señalan una sensi- nunca se ha comprobado su valor por medio de estudios
bilidad del 93 % y una especificidad del 92 % para el controlados.
diagnóstico de la laringotraqueobronquitis viral. A pesar La indicación de antibióticos está asociado a la pre-
de estos reportes, la mayoría de los expertos consideran sencia de infección bacteriana secundaria.
que el diagnóstico del crup viral es clínico y que no se
requiere una radiografía del cuello, pues se puede retar- Parvovirus B19 (eritema infeccioso-
dar la administración del tratamiento apropiado.
En el diagnóstico diferencial deben tenerse presente
5ta. enfermedad)
las siguientes entidades: traqueítis bacteriana, epiglotitis, El parvovirus B19 (PB19) está asociado a una va-
cuerpos extraños, deficiencia del inhibidor de la D1 riedad de síndromes clínicos que incluyen: eritema in-
estearasa y el laringoespasmo psíquico. feccioso (EI), crisis aplásticas en pacientes con anemia
hemolítica crónica, infección intrauterina con hydrops
COMPLICACIONES fetalis, artropatía, vasculitis y supresión de la médula ósea
En los niños con fiebre elevada acompañada de persistente en pacientes inmunodeprimidos.
síntomas respiratorios graves debe pensarse en la posi-
CAUSA
bilidad de una infección sobreañadida (traqueítis
bacteriana) con presencia de material purulento por de- El parvovirus B19 es un miembro del genus
bajo de la epiglotis y las cuerdas vocales. Otra compli- Erythrovirus perteneciente a la familia Parvoviridae; es
cación frecuente es la otitis media. el único de esta familia patógeno para el ser humano. Está
No debe nunca olvidarse que estos niños pueden formado por una cápsida proteica icosaédrica sin envoltura
complicarse con obstrucción de las vías aéreas impor- que contiene un ADN de cadena simple de 5,5 kb de longi-
tante, que requiere una rápida intervención médica para tud y tiene un solo serotipo conocido, y su replicación se
restablecer las vías aéreas. realiza en células activas mitóticamente. Por su limitado
TRATAMIENTO genoma, este virus requiere de factores celulares del hués-
No está disponible tratamiento antiviral específico. ped presentes en la fase tardía S del ciclo celular para su
El tratamiento es, por lo tanto, de sostén. replicación. El PB19 se propaga solamente en las células
Para los niños con obstrucción severa en pacien- eritropoyéticas derivadas de la médula ósea, células del
tes hospitalizados, se emplea la epinefrina racémica en cordón umbilical y células primarias del hígado fetal. Es
aerosol a la dosis de 0,1 mL/kg de una solución al 1 % o resistente al calor y a los disolventes.
4 mL de la preparación al 1/1 000. Este tratamiento En 1983 Anderson y col. identificaron al PB19
reduce el edema subglótico y parece que disminuye la como el agente causal del eritema infeccioso.
necesidad de intubación.
EPIDEMIOLOGÍA
Esteroides orales o parenterales. Después de dé-
cadas de debate sobre el beneficio potencial del empleo El PB19 tiene una distribución universal y es una
de esteroides sistémicos en los pacientes con crup viral, causa común de infección en los humanos, que son los
actualmente se recomienda su empleo en los niños con únicos hospederos conocidos. Infecciones clínicamente
forma severa, moderadas y aún en las ligeras. Ejercen aparentes tales como el rash y las crisis aplásticas transi-
su acción beneficiosa al disminuir el edema de la muco- torias son más prevalentes en los escolares con el 70 %,
sa laríngea por medio de sus acciones antiinflamatorias. ocurre entre los 5 y 15 años. La seroprevalencia au-
La mejoría clínica se presenta a las 2 ó 6h del inicio del menta con la edad y entre el 40 y el 60 % de los adultos
tratamiento. tienen evidencias de infección primaria.
La dexametasona parenteral en dosis altas (mayo- La transmisión es por vía respiratoria, probable-
res de 0,3 mg/kg) o la dexametasona oral a la dosis de mente por medio de grandes gotas provenientes de la
0,15 a 0,6 mg/kg o las nebulizaciones de esteroides, han nasofaringe, lugar por donde se elimina el virus. La trans-
demostrado que disminuyen la severidad, la duración de misión intrafamiliar en el hogar varía del 15 al 30 % con
los síntomas y el período de hospitalización. También es contactos susceptibles (las madres se infectan más que
efectiva a la dosis de 0,15 mg/kg/vía oral en los pacien- los padres). Otro modo de transmisión sucede por la
tes ambulatorios con crup moderados o ligeros. sangre y sus derivados. Dada la resistencia del virus a

1564 Tomo IV
los solventes, la transmisión por los fomites puede ser Las crisis aplásticas transitorias parecen ser con-
importante en las instituciones infantiles, pero no ha sido secuencia directa de la acción del virus, mientras que el
documentada. Otro modo de transmisión sería la verti- exantema y la artritis parece ser una respuesta inmune
cal entre madre y su feto. Casos de EI pueden ocurrir posinfecciosa
esporádicamente o como parte de un brote epidémico Los pacientes con alteraciones de la inmunidad
comunitario sobretodo en niños escolares. El 50 % de humoral tienen un riesgo mayor de padecer de infeccio-
los niños son seropositivos a los 15 años de edad y en las nes persistentes por el PB19 que se manifiestan por una
personas mayores, más del 90 %. En los pacientes con anemia aplástica transitoria, pero también se han repor-
EI el período de contagiosidad se extiende desde antes tado neutropenia, trombocitopenia y falla de la médula
del inicio de la infección hasta la aparición del rash u ósea.
otros síntomas asociados. En contraste, los pacientes con Los niños con leucemia tratados con quimiotera-
crisis aplásticas son contagiosos desde antes del inicio
pia, las inmunodeficiencias congénitas y los pacientes
de los síntomas y una semana después y aún más. La
VIHpositivos están en riesgo de presentar infecciones
transmisión por pacientes con crisis aplásticas al perso-
nal del hospital puede ocurrir. crónicas por el PB19.
El período de incubación es de 4 a 14 días, pero Las infecciones del feto y el neonato son muy simi-
puede ser mayor (21 días). lares a las de los pacientes inmunodeprimidos. El PB19
El rash y la artralgia pueden aparecer de 2 a 3 se asocia a la hidropesía fetal no inmunitaria y a la muerte
semanas después de la adquisición de la infección. intrautero o no, cuando la gestante sufre una primiinfección.
El PB19 puede atravesar la barrera placentaria y llegar al
PATOGENIA
feto durante la infección primaria de la madre. Los efec-
La célula diana principal del PB19 es la línea celular tos citopáticos del PB19 son observados primariamente
eritroide y más específicamente durante el estadio de en los eritroblastos de la médula ósea y en los sitios de
pronormoblasto. El virus lisa esta célula e induce su dis- eritropoyesis extramedular del hígado y el bazo. La infec-
minución progresiva, por lo que causa una detención tran- ción fetal puede ocurrir precozmente como a la 6ta. se-
sitoria de la eritropoyesis, careciendo de efecto sobre la mana de gestación cuando la eritroblastos están presentes
línea celular mieloide. Este tropismo se debe al antígeno P
en el hígado fetal, después del 4to. mes la hematopoyesis
de los eritrocitos, también conocido como globoside que
cambia para la médula ósea. En algunos casos, la infec-
parece que actúa como el receptor del virus.
Los pacientes con afecciones asociadas con ción fetal produce una severa anemia fetal y una falla
hemólisis crónica y aumento del recambio eritrocitario cardíaca con alto gasto. El hidropes fetal sobreviene aso-
son muy sensibles a las alteraciones de la eritropoyesis. ciado a la mortalidad fetal. Esto también puede producir-
La infección por el PB19 produce una interrupción tran- se por el efecto directo del PB19 en el miocardio
sitoria de la formación de hematíes y una caída brusca contribuyendo a la falla cardíaca.
de la hemoglobina, que suele obligar al empleo de trans- Sin embargo, la mayoría de las veces la infección
fusiones repetidas. El conteo de reticulocitos disminuye por el PB19 en las gestantes termina con un parto a
a casi 0 como resultado de la lisis de los precursores término con recién nacidos normales. Algunos de estos
infectados. La inmunidad humoral es crucial en contro- lactantes asintomáticos se ha reportado que presentan
lar la infección. La IgM específica aparece después del una infección crónica posnatal con una significación des-
1 al 2 día y va seguida de IgG/B19 con la consiguiente conocida.
resolución de la infección y la aparición de la
reticulocitosis y el aumento de la hemoglobina. Enfermedades asociadas al parvovirus B19
La infección en voluntarios sanos produce una en-
fermedad bifásica. Entre los días 7 y 11 después de la Eritema infeccioso (EI). El EI también llamado
inoculación del virus, se desarrolla una viremia con un 5ta. enfermedad se comporta como una enfermedad be-
cuadro clínico caracterizado por: fiebre, malestar gene- nigna, moderadamente infecciosa, que cura espontánea-
ral asociado a una infección respiratoria superior leve. mente y que afecta fundamentalmente a los niños entre
El conteo de reticulocitos disminuye a 0,1 % con un lige- 4 y 12 años y su signo más característico es el rash.
ro descenso en la hemoglobina clínicamente insignifican- La fase prodrómica es leve y consiste en: cefa-
te, que se normaliza y los síntomas clínicos desaparecen leas, febrícula y síntomas ligeros de infección respirato-
cuando se presentan los anticuerpos específicos. A los ria superior.
17 a 18 días de la inoculación del virus varios pacientes La erupción se produce en tres fases y no siempre
presentaron un rash asociado con artritis. resulta evidente.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1565

 La fase inicial se caracteriza por el rash típico que otras formas de anemia congénita como el síndrome de
aparece primero en los carrillos como un eritema difuso Diamond-Blackfan. La infección fetal con el virus B19
de las mejillas (mejillas abofeteadas). En la segunda fase ha sido asociada con defectos al nacer.
la erupción se extiende con rapidez al tronco y partes Crisis aplásticas transitorias. Se ha confirmado
proximales de las extremidades, en forma de un eritema una asociación entre la infección por el PB19 y las crisis
maculoso difuso. aplásticas transitorias de las anemias hemolíticas. En estos
De una forma rápida aparece la tercera fase con pacientes se produce una interrupción temporal de la
resolución central del eritema que adquiere un aspecto eritropoyesis y una reticulocitopenia absoluta con una
reticulado en encaje que puede aparecer o evanecerse caída brusca de la hemoglobina. Por lo general, el episo-
por el baño, sol y el ejercicio físico. No hay afectación dio se autolimita y raramente es fatal. Los reticulocitos
de las palmas de las manos ni plantas de los pies y la reaparecen a los 7 a 14 días y la reactivación de la mé-
erupción tiende a ser más notable en las superficies de dula ósea ocurre en 3 semanas como promedio, seguido
extensión. En los niños mayores y en los adultos se pue- de la normalización del conteo de eritrocitos.
de asociar el prurito. El rash cede espontáneamente sin Contrariamente a lo que ocurre en el EI, estos pa-
descamación, pero tiende a reaparecer y desaparecer cientes presentan las siguientes manifestaciones clíni-
en 1 a 3 semanas. cas: toma del estado general, fiebre y letargia, asociados
Manifestaciones articulares. Son poco frecuen- con síntomas y signos de anemia intensa como palidez,
tes en los niños y en los pacientes con crisis aplásticas. taquicardia y taquipnea. La erupción es rara, los niños
La artralgia y la artritis aguda son las manifestaciones que padecen de anemia falciforme pueden presentar
clínicas de los adultos y los adolescentes (poliartropatía crisis dolorosas vasooclusivas.
simétrica aguda) en los que las manifestaciones La infección por el PB19 puede desencadenar una
dermatológicas (44 %) son menores o evanescentes. Las crisis aplástica transitoria en un paciente portador de una
articulaciones tomadas con mayor frecuencia son: ma- anemia hemolítica hasta entonces no diagnosticada.
nos, muñecas, rodillas y tobillos de forma asimétrica y El dato de laboratorio más importante para el diag-
es predominante en el sexo femenino. Aunque los sínto- nóstico es la presencia de pro-eritroblastos gigantes
mas pueden persistir o recurrir por meses y años, la vacuolados.
mayoría de las veces regresan en unas pocas semanas. Infección por el PB19 en pacientes inmunocom-
Recientemente, se ha documentado la aparición de des- prometidos. Los niños con alteraciones en la inmuni-
camación en las palmas de las manos y plantas del pie dad, sobre todo de la inmunidad humoral, pueden
en los adultos siguiendo las manifestaciones articulares. presentar infecciones crónicas por el PB19. La forma
Infección por el PB19 en la mujer embarazada. clínica más frecuente es la eritroblastopenia crónica y la
Aproximadamente el 50 % de las mujeres en edad fértil aplasia eritroide crónica. Estas formas crónicas de la
son seronegativas al PB19 y por lo tanto, susceptibles de infección se presentan en niños con tratamiento
adquirir la infección si se exponen al virus. La infección quimioterápico por neoplasias, en los pacientes con SIDA
primaria en la madre se asocia a la hidropesía fetal no o con inmunodeficiencias primarias. Se reportan buenos
inmunitaria y muerte fetal intrauterina. Sin embargo, la resultados terapéuticos con el empleo intravenoso de
incidencia de esta complicación es del 5 % o menos. dosis altas de inmunoglobulinas en estos casos.
El mecanismo de la enfermedad en el feto (siste- Miocarditis. La infección por el PB19 ha sido re-
ma inmune inmaduro) parece ser una aplasia eritroide portada asociada a miocarditis en fetos, lactantes y po-
inducida por el virus en el momento de la marcada pro- cos adultos. El diagnóstico se basa en los test serológicos
liferación eritroide del feto con la consecuente anemia o por medio de la identificación del ADN del PB19 en el
intensa, insuficiencia cardíaca con alto gasto e hidrope- tejido cardíaco. Esto es posible, pues las células
sía fetal. El ultrasonido fetal y la determinación de la miocardicas fetales expresan el receptor antígeno P. y
α-fetoproteína ayudan marcadamente al diagnóstico que en los estudios histológicos muestran una infiltración
debe realizarse antes de las 20 semanas de gestación. linfocítica predominante.
El ADN viral ha sido identificado en abortos infectados. El virus puede considerarse como una causa poten-
El 2do. trimestre parece ser el período más sensible. La cial de miocarditis linfocítica sobretodo en el lactante.
pérdida del feto aparece en cualquier estadio. Muchos
COMPLICACIONES
niños nacen a término normales aún aquellos que pre-
sentan ultrasonidos con evidencias de hidrops fetal. En los niños mayores se han reportado artralgia
La anemia congénita asociada a la infección ha o artritis que persisten después de la resolución de
sido reportada en pocos casos y puede confundirse con la infección. También se han reportado: púrpuras

1566 Tomo IV
trombocitopénicas, síndrome hemofagocítico sobre- Parotiditis
todo en pacientes con disfunción inmunológica. Las parotiditis (paperas) fueron infecciones fre-
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS cuentes en nuestro país antes de la aplicación de la va-
cunación con la triple viral. Al igual que el sarampión y
En esta infección se han reportado una variedad
la rubéola el empleo de esta vacuna en una forma uni-
de erupciones atípicas en la piel. Muchas se manifiestan versal las convierte en enfermedades erradicables.
como petequiales o purpúricas con evidencias o no de
vasculitis confirmada por las biopsias de piel. CAUSA

Entre estas erupciones atípicas se ha descrito el La papera es causada por un Paramyxovirus de la

síndrome papular purpúrico de guantes y medias (ver familia Paramyxoviridae que también incluye el virus de
Infecciones virales atípicas). Este síndrome se caracte- la parainfluenza. Se trata de un RNA virus de una simple
riza por fiebre, prurito, edema doloroso con un eritema cadena, presenta dos proteínas mayores en su superficie:
la hemoaglutinina-neuraminidasa y la proteína de fusión.
de localización distal en las extremidades que adopta la
Existe un solo tipo antigénico que tiene una especial ape-
forma de los guantes y las medias. Es autolimitado y se
tencia por los tejidos ganglionares y nerviosos. Otras po-
resuelve en varias semanas. Se diagnostica su causa sibles causas de parotidítis bilateral incluyen el VCM, los
por los test serológicos. enterovirus y el VIH, y en caso de parotidítis unilateral
los agentes causales serían: infecciones bacterianas, tu-
DIAGNÓSTICO
mores y obstrucciones de los conductos parotídeos
El diagnóstico de la infección por el PB19 es pura-
EPIDEMIOLOGÍA
mente clínico. La determinación de la IgM/PB19 es el
mejor marcador de la infección reciente o aguda. La El hombre es el único hospedero conocido. El virus
IgM/PB19 aparece poco después del inicio de la infec- se ha aislado en la saliva, sangre, orina, LCR, encéfalo y
ción y persiste entre 6 u 8 semanas. También puede uti- otros tejidos infectados. Se transmite por contagio di-
recto de persona a persona por vía respiratoria por me-
lizarse la seroconversión de sueros pareados con aumento
dio de las microgotas expectoradas. También por fomites
de 4 veces los niveles iniciales. La determinación del la contaminados por la saliva y posible por la orina.
IgG/PB19 sirve como marcador de infección pasada o La contagiosidad comienza 8 días antes del inicio
de inmunidad. de las primeras manifestaciones clínicas y dura entre 8
En los pacientes inmunodeprimidos se hace nece- y 9 días después de la aparición de la inflamación
sario para el diagnóstico la determinación del ADN viral parotídea y la fiebre. Pueden ser contagiosos los casos
por el PCR o la hibridización del ADN. abortivos y subclínicos. No se ha reportado la presencia
de portadores sanos. La inmunidad celular y humoral es
TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN duradera y persiste de por vida. La infección durante el
No hay tratamiento antiviral específico. Como se ha primer trimestre del embarazo puede aumentar la fre-
señalado, se utiliza la inmunoglobulina i.v. para tratar la cuencia de abortos espontáneos, pero no hay pruebas
anemia y la insuficiencia medular asociada al PB19 en los de que cause malformaciones congénitas.
pacientes inmunodeprimidos. En los pacientes con infec- El período de incubación es de 16 a 18 días, pero
ción por el VIH, la administración de la inmunoglobulina algunos casos pueden producirse entre 12 y 25 días des-
puede producir una regresión de la anemia. pués de la exposición.
Se han reportado casos aislados de hidropesía fetal En Cuba, el empleo universal de la vacunación con
tratados con transfusiones intraútero e inmunoglobulinas, la vacuna triple viral ha prácticamente erradicado esta
pero no se recomiendan de un modo general. enfermedad.
Los niños con aplasia eritroide inducida por el PATOGENIA
PB19 (crisis aplástica) sufren una viremia muy intensa El virus produce una infección generalizada des-
y resultan marcadamente infecciosos. Deben ser ais- pués de su entrada por la orofaringe, posteriormente se
lados para evitar la diseminación de la infección a otros produce la replicación viral con viremia subsiguiente in-
niños susceptibles o al personal sanitario. Este aisla- fectando las glándulas y el tejido nervioso. El virus pue-
miento debe mantenerse no menos de una semana y de ser aislado de la saliva, sangre, orina y el LCR.
hasta que el paciente esté afebril. Las trabajadoras La glándula afectada presenta edema e infiltración
sanitarias gestantes no deben participar en el cuidado linfática.
de estos pacientes. La patogenia de la meningoencefalitis puede ser
En la actualidad, no se dispone de vacuna para de dos maneras: una infección primaria de la neurona o
este virus. una encefalitis posinfecciosa con desmielinización.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1567

MANIFESTACIONES CLÍNICAS La toma de las glándulas submaxilares puede acom-
Forma parotídea. Es la forma de presentación pañar a la parotiditis o presentarse aisladamente. La tu-
más común. El período prodrómico es muy breve entre mefacción se localiza en la región submaxilar solo
1 y 3 días y se caracteriza por síntomas poco específi- apreciable la mayoría de las veces por la palpación y
cos: anorexia, cefaleas, fiebre y malestar general. debe ser diferenciada de la adenitis submaxilar. Puede
El período de estado. Su dato clínico fundamen- presentarse una zona de inflamación al nivel del con-
tal es la inflamación de la parótida unilateral o bilateral ducto de Wharton. La tumefacción de las glándulas
y, en este caso, las dos parótidas pueden inflamarse sublinguales en el suelo de la boca es difícil de identifi-
simultáneamente o con varios días de diferencia. La car y puede acompañarse de tumefacción submentoniana.
forma bilateral es la más frecuente (75 % de los ca- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
sos). A menudo se asocian las glándulas submaxilares Debe realizarse en lo posible de la parotiditis causa-
y las sublinguales. La tumefacción tiene las siguientes da por otros virus, pero en general es muy difícil: virus
características al examen físico: se sitúan detrás del coxsackie, influenza, parainfluenza 1 y 3, el VIH y el VIC.
borde posterior del maxilar inferior (rama ascendente) También debe diferenciarse de las adenopatías
delante del esternocleidomastoideo, así como debajo y inflamatorias, parotiditis recurrente, cálculos en el con-
delante del pabellón auricular al cual desvía hacia fue- ducto de Stensen's, tumores y el síndrome de Mikulicz.
ra. La tumefacción se suele apreciar mejor por la ins-
pección que por la palpación al ser esta blanda y de
Meningoencefalitis
bordes no bien definidos. Más del 50 % de los pacientes con parotidítis tienen
La fiebre suele durar entre 3 y 7 días y es de pleocitosis en el LCR, pero menos del 10 % presentan
intensidad variable. Los niños mayores señalan que el manifestaciones clínicas. Este grupo de niños presenta
síntomas y signos como: cefaleas, vómitos, rigidez de nuca
dolor aumenta con la masticación y lo localizan en el
o desorientación precediendo o siguiendo la aparición de
oído. El examen físico de la mucosa bucal al nivel del
la tumefacción parotídea, con un LCR con pleocitosis de
segundo molar se observa una pequeña zona
menos de 500 células/mm3, aunque en ocasiones pueden
eritematosa correspondiente con la desembocadura del llegar hasta 2 000 a predominio casi exclusivo de linfocitos
conducto de Stensen (mal llamado de Stenon). y cultivos positivos al virus de la parotidítis
El dolor y la tumefacción pueden llegar a su máxi- Casos diagnosticados clínicamente como meningi-
ma intensidad el 2do. o 3er. día, seguido de la recupera- tis aséptica sin parotidítis ocurren durante la "estación
ción en un período de una semana o menos (Fig. 113.8). de las paperas" indicando que puede ser producida por
el virus de la parotiditis. Esto se ha comprobado durante
algunos brotes por el aislamiento del virus en el LCR.
La meningitis aséptica generalmente tiene un buen pro-
nóstico sin secuelas.

Orquitis-epididimitis
Una manifestación común de la parotiditis espe-
cialmente en niños pospuberales y en los adultos es la
orquitis-epididimitis usualmente unilateral que puede
resultar en atrofia del testículo afectado.
El comienzo suele ser brusco, con elevación de la
temperatura, escalofríos, náuseas, cefaleas y un dolor
abdominal de localización baja y cuando se localiza en el
lado derecho pueden simular una apendicitis. El testícu-
lo afectado es doloroso a la palpación y aparece tume-
facto con la piel edematosa u enrojecida. La duración
promedio es de 4 días y entre el 30 y el 40 % evolucio-
nan hacia la atrofia. En el 13 % de los casos se produce
una disminución de la fertilidad, pero raramente una es-
terilidad completa. Las gónadas femeninas también pue-
Fig. 113.8. Tumefacción de la parótida. den afectarse.

1568 Tomo IV
Pancreatitis o un aumento 4 veces en los títulos después, es una eviden-
El diagnóstico de pancreatitis debe ser considera- cia de la infección por el virus. También puede realizarse el
do en los niños mayores que presentan parotiditis aso- diagnóstico en una muestra simple del suero cuando se de-
ciada con dolor epigastrio, fiebre, escalofríos, vómitos y tecta la IgM específica contra el virus.
un nivel alto en los valores de la amilasa sérica. Muchos TRATAMIENTO
de estos pacientes tienen una forma clínica autolimitada El tratamiento es sintomático. No existen drogas
moderada. El aumento de la amilasa sérica es común antivirales específicas.
aún en aquellos con parotiditis sin síntomas de El niño debe guardar cama durante la fase aguda,
pancreatitis. pero no hay datos estadísticos que indiquen que con
esta medida se eviten las complicaciones.
Miocarditis La dieta debe ser a la capacidad de masticación
Las manifestaciones serias son muy raras, pero del paciente y deben evitarse los alimentos o bebidas de
formas ligeras o moderadas pueden ser más comunes sabor ácido.
de lo que se piensa. Esta toma cardíaca puede explicar La orquitis requiere reposo en cama y el empleo de
el dolor precordial, la bradicardia y la fatiga algunas ve- suspensorios y analgésicos para calmar dolor. En los casos
ces presentes en los adolescentes y los adultos. El ECG rebeldes, algunos recomiendan esteroides que disminuyen
suele mostrar depresión del segmento ST. Está presente la inflamación y la tensión del parénquima comprimido den-
en el 13 % de los adultos. tro de la albuginea, aliviando el dolor y puede disminuir los
riesgos de atrofia. Es importante calmar la ansiedad del
Artritis adolescente recordándole lo raro de la esterilidad (10 %) y
Se puede presentar en los adultos una poliartralgia la ausencia de impotencia como complicación.
migratoria e incluso artritis. Es muy rara en los niños. Se PREVENCIÓN
localiza en las grandes articulaciones: rodillas, tobillos,
Vacunación. No fue hasta 1977 que se recomen-
hombros y muñecas. Los síntomas pueden durar pocos dó la vacunación universal en compañía del sarampión y
días hasta 3 meses. Como promedio 2 semanas. la rubéola, lo que conformó la vacuna triple viral. Esto
fue seguido de una dramática disminución del 98 % en
Tiroiditis los casos reportados en 1985.
Es poco frecuente en los niños. En los adultos de Se trata de una vacuna de virus atenuados (cepas
presenta una tumefacción dolorosa difusa del tiroides B de Jeryl Lynn) que ha sido usada por más de 3 déca-
una semana después de la tumefacción de la parótida. das. La vacuna de la parotiditis es administrada en los
En estos casos se desarrollas anticuerpos antiroideos. niños rutinariamente, combinada con el sarampión y la
Otras complicaciones menos comunes son: mastitis, rubéola (MMR) a los 12 a 15 meses de edad, con una
glomerulonefritis, trombocitopenia, ataxia cerebelosa, segunda dosis a los 4 a 6 a 12 años. Se administra por
mielitis transversa, trastornos de la audición y posible vía subcutánea a la dosis de 0,5 mL.
diabetes mellitus insulinodependiente. El virus de la Esta vacuna está contraindicada en niños con
inmunodeficiencias congénitas o adquiridas.
parotidítis se disemina por vía sanguínea a todo el orga-
Las reacciones adversas que han sido reportadas
nismo y explica el por qué de la invasión tan variada de
son: fiebre, cefaleas, rash, reacciones locales en el sitio
los órganos y sistemas.
de la inyección, convulsiones febriles, reacciones
DIAGNÓSTICO alérgicas, artritis y trombocitopenia.
En ausencia de la parotiditis o cuando la sinto-
matología es atípica se hace necesario el diagnóstico por Poliomielitis
el laboratorio. Este se basa en el aislamiento del virus o Es una enfermedad infecciosa sistémica de grave-
en su lugar los test serológicos. dad variable producida por un grupo de enterovirus (vi-
El virus de la parotiditis puede ser aislado en culti- rus de la polio, VP), que afectan el SNC y en especial la
vo de tejidos de los exudados faríngeos, saliva, orina o sustancia gris de las astas anteriores de la médula, con
en el LCR, en muestras tomadas durante la primera se- parálisis y secuelas motoras graves.
mana de la enfermedad.
Un aumento significativo en los títulos del anticuerpo CAUSA
IgG en dos muestras separadas, la primera durante la fase Los VPs son virus ARN que no tienen envoltura y
aguda y la segunda dos semanas después (seroconversión) pertenecen a la familia Picornaviridae, del genus

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1569

Enterovirus que incluye 3 serotipos antigénicamente dis- gastrointestinal. El sitio primario de replicación es la cé-
tintos, por lo que no existe inmunidad cruzada entre los lula M en el intestino delgado, se infectan los ganglios y
serotipos. Después de la introducción de la vacuna oral, ocurre la viremia primaria (menor) después de 2 a 3 días.
el 85 % de los casos son producidos por el serotipo 1. El virus germina en varios sitios: SRE, células del tejido
adiposo con grasa parda y en el músculo esquelético lle-
EPIDEMIOLOGÍA
gando probablemente al SNC por medio de los nervios
La aplicación universal de las vacunas de Sabin y
periféricos (el virus casi nunca es cultivado en el LCR en
Salk ha tenido como resultado la casi completa erradi-
pacientes con enfermedad paralítica). Con la aparición
cación global de la poliomielitis.
de los primeros síntomas no relacionados con el SNC,
La infección solo ocurre en humanos. Su transmi-
ocurre una segunda viremia (mayor) probablemente como
sión es por medio de las vías fecal-oral y oral-oral (res-
resultado de la marcada replicación del virus en el SER.
piratoria). La infección es más frecuente en los lactantes
Se desconoce cómo penetra el virus en el SNC, pero una
y niños jóvenes estrechamente relacionados con condi-
vez dentro, el virus puede cruzar las vías neurales afec-
ciones higiénicas pobres. El virus ha sido aislado de las
tando múltiples zonas del SNC. A partir de este paso, el
heces fecales 2 semanas antes de la parálisis y varias
virus de la polio se desvía del curso de las otras infeccio-
semanas después.
nes por enterovirus, por la capacidad de este virus de pro-
El riesgo de presentar parálisis después de la in-
ducir una amplia necrosis en las neuronas de la sustancia
fección aumenta con la edad. Con el empleo masivo de
gris del cerebro, pero sobre todo en la médula espinal
la vacunación oral, en Cuba, la poliomielitis ha sido
(neuronas motoras y autónomas). El aspecto histológico
erradicada.
Desde 1979 se han reportado casos de poliomielitis más característico de la infección por los VPs es la distri-
asociados con la vacuna oral. bución de las lesiones; las principales zonas afectadas son
La comunicabilidad de los VPs es mayor poco tiem- la sustancia gris de las astas anteriores de la médula y los
po antes y después del inicio clínico de la enfermedad, núcleos motores de la protuberancia y el bulbo. Las
cuando el virus está presente en la garganta y es elimina- neuronas del mesencéfalo y la circunvolución frontal as-
do en altas concentraciones por las heces fecales. El vi- cendente se lesionan en forma menos severa.
rus persiste en la garganta cerca de una semana después En la médula, las lesiones no muy extensas causan
del inicio de la infección y es eliminado por las heces fecales parálisis y la toma de la formación reticular que contiene
por varias semanas y más raramente por meses. El pa- los centros vitales que controlan la respiración y la circu-
ciente es potencialmente contagioso todo el tiempo en que lación pueden tener un pronóstico catastrófico. La toma
el virus sea eliminado por las heces fecales. En los pa- de las astas intermedias y dorsales y la raíz de los ganglios
cientes vacunados con la vacuna oral, el virus persiste en dorsales de la médula causan la hiperestesia típica y las
la garganta entre 1 ó 2 semanas y se elimina por las heces mialgias de la poliomielitis en su fase aguda, Otras neuronas
fecales por varias semanas y en casos más rara la elimi- afectadas son el vermis del cerebelo, la sustancia nigra y
nación puede persistir por más de 2 meses. En los pacien- más raramente el núcleo rojo de la protuberancia.
tes inmunodeprimidos el virus puede excretarse por Una toma variable puede ocurrir en el tálamo,
períodos prolongados de más de 6 meses. hipotálamo y el núcleo pálido, así como la corteza motor.
El período de incubación de la poliomielitis abortiva Los lactantes adquieren la inmunidad transmitidas
es de 3 a 6 días. En las formas paralíticas este período por sus madres la cual desaparece a las 4 a 6 semanas.
es de 7 a 21 días, pero en ocasiones puede ser más corto La inmunidad activa después de la infección natural es
(4 días). de por vida, pero protege de un solo serotipo.
Los anticuerpos neutralizantes aparecen varios días
PATOGENIA
después de la infección como resultado de la replicación
La puerta de entrada del virus puede ser la faringe del virus en las células M del aparato intestinal y tejido
o el intestino, utilizando un receptor genéticamente de- linfoide. Esta producción precoz de la IgG circulante
terminado que incluye el receptor del poliovirus (PVR), protege contra la invasión del SNC. La inmunidad local
penetra en la célula y libera el RNA que es capaz de intestinal de la infección por medio de la IgA es una
producir proteínas responsables de su replicación y fre- defensa importante contra las preinfecciones
na la síntesis proteica de la célula huésped, sintetizan subsecuentes del aparato gastrointestinal.
además elementos estructurales que componen la
cápsida. Las partículas maduras se producen en 6 a 8h, MANIFESTACIONES CLÍNICAS

son liberadas en el ambiente por medio de la disrupción Aproximadamente el 95 % de las infecciones por
celular. Entonces el virus entra a través del aparato los VPs son asintomáticas. En el 5 % de las infecciones

1570 Tomo IV
se presenta un síndrome parecido a la influenza no es- orina, heces fecales y más raramente del LCR. Dos o
pecífico, 1 a 2 semanas después de la infección (polio- más muestras de heces o de exudados faríngeos con un
mielitis abortiva) que dura 2 ó 3 días y completa intervalo entre ellos de por lo menos 24h deben ser obte-
resolución. La meningitis aséptica ocurre en del 1 al 5 % nidos para el aislamiento del virus, en pacientes sospe-
de los casos unos pocos días después que la enferme- chosos de poliomielitis paralítica, precozmente en el curso
dad menor se ha retirado. de la infección, idealmente dentro de los 14 días de inicia-
Forma no paralítica. En el 1 % de los pacientes da. La muestra de heces fecales es la más recomendada
con los síntomas de la forma abortiva, pero en los cuales para los cultivos, pues contiene mayor cantidad de virus.
la cefalea, náusea y vómitos son más intensos y se acom- Debe ser señalado que el test de más valor para
pañan de dolencias y rigidez de los músculos posteriores confirmar el diagnóstico de la infección, es el cultivo del
del cuello, tronco y las extremidades a la que puede aso- virus en las muestras de heces fecales y de la garganta
ciarse una parálisis fugaz de la vejiga y constipación. lo más precozmente posible.
En las dos terceras partes de estos niños transcurre un TRATAMIENTO
espacio de tiempo corto sin síntomas entre la primera No se dispone de agentes antivirales efectivos con-
fase (enfermedad menor) y la segunda fase (enferme- tra el virus de la poliomielitis.
dad mayor toma del SNC). Esta evolución en dos fases El tratamiento está basado en medidas de soporte.
es menos frecuente en los adultos, en los cuales el curso En la fase aguda los pacientes deben ser internados, ais-
es más insidioso. La rigidez de nuca y la de la columna lados y sometidos a una vigilancia permanente en un
vertebral es la base del diagnóstico de la polio paralítica ambiente tranquilo.
durante la segunda fase. El reposo es fundamental para la prevención del
La forma de parálisis aguda, asimétrica con aumento y extensión de la parálisis. El tratamiento
arreflexia en la extremidad afectada ocurre del 0,1 al 2 % postural debe siempre ser tenido en cuenta por su im-
de las infecciones. La enfermedad paralítica residual que portancia: la cama debe ser dura, evitar el peso de la
toma las neuronas motoras (poliomielitis paralítica) ocu- ropa sobre los pies y mantener una posición adecuada
rre en 1 de cada 250 infecciones. para prevenir deformidades y contracturas. La aplica-
Se pueden presentar formas clínicas con toma de ción de compresas húmedas calientes sobre los múscu-
los pares craneales y parálisis de los músculos respira- los alivia el dolor y el espasmo.
torios. El LCR se caracteriza, al igual que otras menin- La fisioterapia comenzará cuando las parálisis han
gitis virales, por moderada pleocitosis a predominio de cesado, su objetivo es estimular su recuperación, evitar
linfocitos. las contracturas, retracciones, deformidades y procurar
Los adultos que adquieren la infección (la forma una buena adaptación funcional. Debe ser realizada por
paralítica) durante la niñez pueden desarrollar el síndro- personal especializado.
me pospoliomielitis 30 a 40 años después. Este se ca- El mayor desafío está representado por las mani-
racteriza por dolores musculares y exacerbación de la festaciones respiratorias de la enfermedad. Su presen-
debilidad muscular. cia es una indicación para el traslado del paciente a
unidades de terapia intensiva especializadas.
Poliomielitis vacunal
MEDIDAS DE CONTROL
Aunque es una forma rara, prácticamente excep-
cional, debe ser tenida en cuenta cuando existe el ante- Vacunación. Existen dos tipos de vacunas dife-
cedente de la administración reciente de la vacuna rentes: la vacuna de virus inactivados de uso parenteral
antipolio oral. Se presenta en pacientes con defectos en (subcutánea o intramuscular) tipo Salk y la vacuna de
la inmunidad. Para prevenir estos casos, los pacientes virus vivos atenuados tipo Sabín de administración oral.
inmunodeprimidos deben ser vacunados con la vacuna Ambas vacunas contienen los 3 serotipos del virus de la
parenteral tipo Salk. El riesgo de adquirir la poliomielitis poliomielitis.
asociada a la vacuna oral es de 1 en 2,4 millones de Estas vacunas son altamente antigénicas y efecti-
dosis y el riesgo después de la primera dosis es de 1 en vas en la prevención de la enfermedad.
750 000 dosis. La administración de la vacuna tipo Salk produce
una seroconversión del 95 % para los 3 serotipos, des-
DIAGNÓSTICO pués de la 2da. dosis y del 99 al 100 % después de la
El virus de la poliomielitis puede ser aislado por 3ra. La inmunidad es prolongada, quizás de por vida. La
cultivo de células de muestras tomadas de la faringe, inmunidad de las mucosas de esta vacuna tiene menor

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1571

extensión que la producida por la vacuna oral. Los niños residente en el SNC se reactiva, cuando el virus es
inmunizados con la vacuna Salk excretan el virus por las reactivado y llega al cerebro por vía sanguínea por
heces fecales, pero no por la orofaringe. intermedio de los linfocitos o por forma libre directa.
La vacuna oral tipo Sabín produce una inmunidad Los genes de VIH tales como el tat, pueden ser
sostenida probablemente de por vida. La inmunización capaces de transactivar el virus JC promoviéndolo di-
con 2 o más dosis induce una respuesta de anticuerpos rectamente. Este sería un nuevo mecanismo patogénico
séricos excelente y un alto grado de inmunidad intestinal tras la inmunosupresión.
contra las reinfecciones por el VPs, que explica su efec- La viremia del BK y el JC se detectan por el PCR
tividad en controlar la circulación del virus salvaje. en el 2,6 al 13,2 % respectivamente en personas menores
Ambas vacunas pueden ser administradas de 30 años y en el 9 al 50 % en los mayores de 60 años.
concurrentemente con otras vacunas recomendadas en Es en los transplantes de médula ósea y en los
los niños. transplantes de órganos sólidos donde estos virus tienen
En nuestro país, la vacunación con la vacuna oral una marcada importancia clínica. La reactivación del vi-
tipo Sabín se realiza mediante campañas dirigidas por el rus BK y el virus JC con presencia de viruria asintomática
Ministerio de Salud Pública. se identifica en el 10 al 50 % de los pacientes que han
recibido un transplante de médula ósea. El efecto citopático
Polyomaviruses directo de la reactivación por el virus BK se expresa en el
Los Polyomaviruses que junto con el Papilloma- uréter del riñón donado, por medio de una lesión ulcerosa
viruses constituyen la familia de los Papovaridae, son localizada en él y una estenosis ureteral en unos pocos
virus ADN pequeños y sin envoltura. pacientes sometidos a transplantes renales. También se
Los dos polyomarivurus que infectan a los huma- ha asociado este virus BK con la presencia de cistitis
nos son el virus JC y el virus BK que comparten el 75 % hemorrágica prolongada en paciente que han recibido un
de su homología genómica, pero son distintos antigé- transplante de médula ósea.
nicamente. La LMP se produce por la infección lítica del virus
Ambos virus tienen un tropismo especial por el ri- de los oligodendrocitos productores de mielina y una in-
ñón, y el virus JC también infecta los oligodendrocitos fección abortiva de los astrocitos. Esta leucoencefalopatía
del cerebro y los linfocitos. Es el agente causal de la ocurre solamente en los pacientes inmunocomprometidos
leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) que es sobre todos en los pacientes infectados por el VIH, pues
una enfermedad fatal dismielinizante, que ocurre casi está presente en el 50 % de los pacientes VIHpositivos
exclusivamente en inmunodeprimidos como los y también en el 5 % de las autopsias de los pacientes
VIHpositivos, los pacientes que padecen de leucemias, con SIDA. Es importante señalar que se ha reportado
tumores y en los transplantes de órganos. El LMP aso- que con el empleo del método TARSA para el trata-
ciado al VIH puede ocurrir durante la recuperación in- miento del SIDA la LMP prácticamente regresa o no se
mune siguiendo al tratamiento con TARSA. presenta en la mayoría de los pacientes así tratados.
Aproximadamente el 50 % de los niños en Estados
Unidos están infectados por el virus BK a los 3 ó 4 años MANIFESTACIONES CLÍNICAS
de edad y con el virus JC los de 10 a 14 años; el 60 al 80 % Tiene un inicio insidioso de síntomas focales inclu-
de los adultos serán seropositivos para ambos virus. yendo trastornos de la conducta, del habla, motores,
cognoscitivos y visuales. Raramente presentan cefaleas,
PATOGENIA
convulsiones y rigidez de nuca. Tiene una evolución
La infección es latente durante toda la vida en el subaguda en varias semanas.
epitelio renal, en los oligodendrocitos y en los linfocitos. La LMP produce un deterioro neurológico progre-
El LMP es causado por la reactivación del papovavirus sivo que evoluciona hacia la muerte en 6 meses.
JC endémico (polyomavirus). Su sitio de reactivación se Examen físico. Se caracteriza por los signos
desconoce. Son candidatos: médula ósea y el SRE. Solo neurológicos focales: afasia, hemiparesia, ataxia, ceguera
el 10 % de los infectados muestran evidencias de cortical, anormalidades en la mirada conjugada, progre-
reactivación. sando hacia la cuadriparesia y el coma. En ocasiones
La reactivación con viremia se produce con una raras se presentan signos difusos y no focales.
frecuencia que se incrementa con la edad y es más co-
mún en los pacientes inmunocomprometidos. DIAGNÓSTICO
No se conoce cómo el LMP se desarrolla. Se El LCR es normal con un ligero aumento de las
consideran las siguientes alternativas: cuando el virus proteínas.

1572 Tomo IV
 En el virus JC puede ser detectado su ADN en el En 1998, Prusiner y Hsiac pudieron comprobar
LCR por medio del PCR, pero el diagnóstico definitivo que las enfermedades humanas causadas por los priones
solo se realiza por medio de la biopsia cerebral. Ahora podrían ser hereditarias. De esta forma obtuvieron clones
se tiende a ser más conservador y utilizar la identifica- de PrPc en un paciente afectado con la enfermedad de
ción del ADN en el LCR como definitivo. Gerstmann-Straussler-Scheinker (EGSS) y lo compara-
Las secuencias del polyomavirus han sido identifi- ron con los genes del PrPc de un individuo sano y en-
cadas en los tumores humanos (osteosarcoma, contraron una anormalidad en el paciente enfermo, un
mesoteliomas y los tumores cerebrales ependimomas, punto de mutación (mutación puntual).
glioblastomas y otros). Su papel causal en la ontogénesis En el enfermo se encuentra solamente un cambio
humana permanece incierto. de un par de bases comparándolo con los pares de ba-
ses de una persona sana. Este cambio alteraba la infor-
MORTALIDAD Y MORBILIDAD
mación contenida en el codón donde el aminoácido
En la era del tratamiento antes del empleo del
leucina es sustituido por la prolina en la PrPc del enfer-
TARSA, el pronóstico era siempre mortal en un período
mo, posteriormente se han establecido grandes relacio-
de 4 a 6 meses. Con el advenimiento de esta forma de
nes entre la mutación y la enfermedad. Desde entonces
terapia para el SIDA (TARSA) se han demostrado su-
más de 20 mutaciones, inserciones y deleciones del gen
pervivencias más prolongadas. Con una media de 114
han sido identificados.
semanas (2,2 años).
Esto pudiera resumirse de esta forma:
PrPc + (mutación en el codón 102 L/P) ----PrPSc.-- Enfermedad.
Priones
No se conoce cómo la propagación de la PrPSc daña
Infección por priones (Proteinaceus infectious las neuronas. En cultivos celulares, la conversión del PrPc
particles) (antiguos virus lentos) normal a la forma PrPSc ocurre en el interior de las
Las encefalopatías espongiformes transmisibles neuronas, después se acumula en los lisosomas, las que
(EET) comprenden un grupo de síndromes neuro- una vez repleta de PrPSc pueden imaginablemente rom-
degenerativos raros, rápidamente progresivos y univer- perse y dañar las células, todas estas células dañadas
mueren, creándose agujeros en el cerebro. Los priones
salmente fatales, que afectan a los humanos y a los
pueden revivir y atacar otras células.
animales y que se caracterizan por: degeneración
En resumen, los trabajos de Prusiner demostra-
neuronal, gliosis, cambios espongiformes y la acumula-
ron: identificación de la proteína responsable de la en-
ción de una proteína amiloide anormal resistente a las
fermedad, el gen de la mutación puntual, codificada por
proteasas conocida como priones proteicos. Son proteí-
el propio organismo que padece la enfermedad y que es
nas infecciosas que se autogeneran y que no contienen
un componente normal en las personas sanas, encon-
ADN. Fueron descubiertas por Stanley B. Prusiner en
trándose en forma abundante en la superficie de las
la década del 80.
neuronas. También demostró que el prion es una forma
CAUSA modificada de la proteína normal, que es capaz de modi-
La proteína: prion (proteína codificada por un gen ficar la proteína normal y convertirla en anormal. El prion
celular) presenta dos isoformas: pudiera actuar como molde para que la proteína normal
La isoforma normal conocida como (PrPc) así lla- adquiera su forma infectante.
mada por su localización celular, ha sido descubierta en En resumen, el cambio de la estructura de la pro-
los tejidos de los mamíferos (ovinos, bovinos, hámster, teína puede producirse por dos mecanismos:
visón y los ratones), así como en los humanos. Es una • Mutación en el gen normal (enfermedad de
sialoglicoproteína que se sintetiza en el retículo Creutzfeld-Jacob)
endoplasmático, se modifica en el aparato de Golgy y se • Consumo de alimentos (enfermedad de las vacas lo-
transporta hacia su posición definitiva en la superficie cas), en este caso el alimento contiene la proteína
celular. Se degrada por medio de las proteasas. alterada en su estructura (prion). Esta proteína causa-
La isoforma anormal conocida como (PrPSc) o ría la transformación de las proteínas celulares nor-
proteína del Scrapie (enfermedad de las ovejas o cabras males ("pro-priones") en proteínas anormales (priones).
con prurito lumbar con tendencia a rascarse contra ob- • Esta hipótesis ha sido ampliamente aceptada, pero
jetos fijos), es la forma infecciosa y presenta resistencia no de forma universal, pues algunos consideran que
a la degradación por las proteasas. el agente pudiera tener pequeños genomas del ácido

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1573

 nucleico no identificados hasta el momento y que sería La variante (vECJ) se diferencia por su aparición
preferible llamarlos virus atípicos para lo que se ha a la edad joven y predominar los síntomas psiquiátricos,
sugerido el nombre de "virino". así como manifestaciones sensoriales y un retardo en la
aparición de los otros signos neurológicos clásicos y una
EPIDEMIOLOGÍA
evolución más prolongada.
La forma clásica de la ECJ es muy rara, aproxi-
Se ha señalado que dos enfermedades: la enfer-
madamente un caso por millón de habitantes.
medad familiar de Alzheimer en los adultos y la enfer-
El período de incubación de la forma iatrogénica
medad de Alpers en los niños (convulsiones asociadas
es de 1,5 a 30 años o más y depende de la ruta de exposi-
con hemiparesia y un estado espongioso de la materia
ción. El comienzo suele presentarse entre los 60 y 69 años.
gris cortical) pueden ser causadas por infecciones de
La forma familiar se inicia 10 años antes y es mucho
agentes similares.
más frecuente (10 % de los casos).
Ensayos clínicos señalan a la historia familiar como DIAGNÓSTICO
único factor de riesgo reconocido. La sangre o sus com- El diagnóstico positivo solo puede realizarse por
ponentes así como sus derivados han sido considerados estudios de biopsias de los tejidos nerviosos.
como factores de riesgo, pero no hay suficientes datos
TRATAMIENTO
para apoyarlo.
No existe tratamiento específico, solamente medi-
El EET afecta también a los animales. La forma
das de sostén. Deben ser dirigidas a la demencia fulmi-
más común y mejor conocida es el es la scrápie en el
nante, a la espasticidad, rigidez y las convulsiones cuando
carnero y la encefalitis espongiforme bovina conocida
estén presentes. Es importante el apoyo psicológico a
como la enfermedad de las vacas locas.
los familiares.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
MEDIDAS DE CONTROL
Las EET humanas incluyen:
No están disponibles vacunas para el control de las
• Enfermedad de Creutzfeld-Jacob (ECJ)
EET. Tampoco se ha demostrado respuesta inmune a la
• Enfermedad de Gerstmann-Straussler-Scheiker
enfermedad.
(EGSS)
Es obligado el uso de hormonas recombinantes y el
• Insomnio familiar fatal (IFF). riguroso control de los donantes de córneas y duramadre.
• Insomnio esporádico. Deben emplearse las reglas establecidas para el
• Kurú. aislamiento de los pacientes hospitalizados. Las eviden-
cias acumuladas indican que aún los contactos íntimos
Todas las EET tienen síntomas y lesiones histológicas prolongados con pacientes con ECJ no han resultado en
similares y son de evolución lenta con períodos de la transmisión de la enfermedad.
incubación muy prolongados y las lesiones mayores están Los tejidos asociados con altos niveles de infección
localizadas en el SNC (degeración espongiforme de la (cerebro, ojos, médula espinal) y los instrumentos en con-
materia gris cortical cerebral). tacto con dichos tejidos son considerados como riesgo bio-
El ECJ clásico puede ser esporádico (eECJ) (85 % lógico. El empleo de la incineración, autoclave con altas
de los casos), familiar (fECJ) en el 25 % de los casos o temperaturas y la presión prolongada y la exposición du-
iatrogénico (iECJ) en el 1 % de los casos y una nueva rante una hora con soluciones de hidróxido de sodio al 1N
variante (vECJ). La forma iatrogénica se adquiere por o hipoclorito de sodio al 5,25 %, reduce la infectividad. El
medio de inyecciones de hormonas cadavéricas LCR se considera altamente infeccioso.
pituitarias, injertos de duramadre, transplante de córneas,
instrumental medicoquirúrgico y electrodos encefalo-
gráficos profundos. Rabia
El ECJ comienza con un síndrome demencial en el La rabia humana es una infección viral del SNC
70 % de los casos. Se manifiesta por un defecto progresi- (encefalitis aguda progresiva), transmitida por la conta-
vo de la memoria, de la personalidad y otras funciones minación de una herida con la saliva de un animal rabio-
corticales. El resto de los casos (30 %) se inician por un so, con el 100 % de mortalidad en los pacientes
síndrome cerebeloso conformado por ataxia y disartia. Las sintomáticos.
mioclónicas se presentan en el 80 % de los casos. La
muerte se presenta en semanas o meses, pero supervi- CAUSA
vencias mayores de un año se presentan en el 10 % de El virus de la rabia pertenece al grupo de virus ARN,
los pacientes con formas esporádicas del ECJ. miembro de la familia de los Rhabdoviridae, genus

1574 Tomo IV
Lyssavirus, tiene una nucleocapsida en forma de bala, El período de incubación en los humanos es entre
con un ARN de cadena simple no segmentado rodeado 4 a 6 semanas, pero tiene un rango de 5 días a más de
de una envoltura lipoprotéica. De acuerdo con la WHO, un año. Períodos de incubación de hasta 6 años han sido
por lo menos 7 serotipos infectan a los humanos y los confirmados con la tipificación de antígenos y las se-
animales. La mayoría de los casos se deben al serotipo cuencias de los nucléotidos.
1 que tiene categoría universal. Los otros serotipos tie-
PATOGENIA
nen una limitada distribución geográfica y causan la in-
fección primaria en los murciélagos insectívoros y La forma en que el virus viaja de la herida al SNC
raramente la rabia humana. se conoce parcialmente. Estudios in vitro han demostra-
do que el virus se une a las células en las heridas y pene-
EPIZOOTIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA tra en ellas. También se ha demostrado que el virus
La rabia es una infección de los animales de san- asciende por los axones de las células nerviosas de la
gre caliente. Mundialmente la mayoría de los casos de periférica hacia la médula espinal.
rabia en humanos es el resultado de mordidas de perros El virus se multiplica en el músculo estriado usan-
en áreas donde la rabia canina es enzoótica. La mayoría do varios receptores, entre ellos el de la acetilcolina.
de los perros, gatos y hurones se enferman sinto- Posteriormente, abandona el músculo estriado si el sis-
máticamente a los 4 ó 5 días de eliminación del virus. tema inmunológico no establece un adecuado armamento
Ninguna rabia humana ha sido atribuida a perros, gatos de protección y alcanza finalmente el nervio por las
o hurones, que se han mantenido sanos después de un conexiones neuromusculares. A partir de este momen-
confinamiento de 10 días. El virus está presente en la to la rabia es inevitable y el virus viaja a una velocidad
saliva y es transmitido por las mordeduras de los anima- de 12 a 24 mm/día y llega al SNC por la vía de las raíces
les o más raramente por la contaminación de las lesio- dorsales ganglionares y las neuronas sensoriales.
nes de la piel y mucosas por material infectado. Ocasionalmente, el virus puede llegar directamen-
La rabia en los murciélagos se encuentra en casi te al SNC sin replicarse en los músculos periféricos. Una
todos los estados de Estados Unidos. En América Cen- vez en el SNC se replica e infecta prácticamente cada
tral y América del Sur los perros rabiosos son la fuente neurona. De aquí el virus se disemina por el resto del
de la exposición. Las epidemias en zorros ha sido repor- organismo en especial por las glándulas salivales por me-
tada en Europa. En Asia y África el problema principal dio de los nervios periféricos. El virus puede ser trans-
es la rabia en el perro. mitido por la saliva después de una replicación activa en
La rabia humana es común en los trópicos, como la glándula.
consecuencia de la rabia canina, pero la escasa declara- Los cambios patológicos son mínimos y con mar-
ción de los casos no permite establecer su verdadera cada desproporción en comparación con los síntomas
incidencia. El continente australiano, muchas islas del clínicos. Estos signos son más marcados en las neuronas.
Reino Unido y Hawai están completamente libres de La lesión básica en el cerebro es la destrucción
rabia. En Cuba no se reportan casos de rabia en huma- neuronal del tronco cerebral y el bulbo raquídeo. La cor-
nos, pero sí en los animales. teza permanece en estado normal en ausencia de anoxia.
La epidemiología de la rabia se ha desarrollado Las alteraciones más graves se localizan en la protube-
notablemente por la identificación de cepas utilizando rancia y en el suelo del 4to. ventrículo.
los anticuerpos monoclonales. Se ha revelado una con- Los espasmos de los músculos inspiratorios que dan
siderable variación antigénica tanto de las glicoproteínas lugar al síntoma más importante de la rabia humana (hi-
como de los antígenos de la nucleocapsida del virus. El drofobia) pueden ser debidos al núcleo ambiguo que con-
resultado ha sido la identificación de cepas variantes (lla- trola la inspiración. La hidrofobia solo se presenta en la
mados virus relacionados con la rabia) y diferencias rabia, pues es la única enfermedad que combina ence-
antigénicas entre los virus de la rabia, que guardan co- falitis del tronco cerebral con una corteza normal con
rrelación con el huésped o con la localización geográfi- mantenimiento de la conciencia.
ca. Las cepas aisladas en la rabia vacuna en suramérica El cuerpo de Negri es una inclusión viral eosinófila
se parecen a las cepas de los murciélagos, lo que confir- intracitoplasmática de las neuronas, compuesta de
ma la transmisión del virus del murciélago a la vaca. La nucleocapsidas virales agrupadas, es característica de
incidencia global anual de la rabia humana es descono- la rabia, pero su ausencia no la descarta. Estos cuerpos
cida, pero se estima que está entre 40 000 y 100 000 se encuentran concentrados en las células piramidales
casos; los niños están en mayor riesgo debido a su corta del hipocampo y en menor frecuencia en las neuronas
estatura, a que usualmente no le tienen miedo a los ani- corticales y células de Purkínje. También se pueden iden-
males y a su incapacidad para protegerse. tificar en la piel, córnea, las adrenales y otros.

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1575

 La miocarditis del virus de la rabia recuerda la in- • Prodromos
vasión cardíaca en el tétanos o en el feocromocitoma. Los casos típicos duran de 2 a 19 días y se relacio-
El examen microscópico muestra signos de ganglio neu- nan con la invasión al SNC. Se presentan síntomas
ritis atrial. La presencia de cuerpos de Negri en el respiratorios y gastrointestinales no específicos que
miocardio indica acción directa del virus. pueden conducir a diagnósticos equivocados. Cuan-
La infección natural produce una supresión inmune do la enfermedad progresa, se desarrollan trastornos
significativa con una respuesta inmune inadecuada. Los de la personalidad, fotofobia e insomnio. Un signo
pacientes que desarrollan una respuesta rápida y progre- específico de gran importancia diagnóstico es la pre-
siva evolucionan rápidamente a una encefalitis fatal. sencia de parestesias al nivel del sitio de la mordida
Los virus pueden persistir dentro de los macrófagos que se describen como; dolor quemante, entumeci-
por tiempo indefinido antes de emerger como causa de miento, hormigueo y picazón. Durante esta fase es-
infección. Esto puede explicar el largo período de tán presentes síntomas no específicos como: fiebre,
incubación en algunos pacientes. malestar general, cefalea, anorexia y vómitos. Me-
Transmisión. En los animales, como sucede en los nos frecuentes serían: aprehensión, ansiedad, agita-
humanos, el virus produce una encefalitis como lesión ción o depresión.
principal. Una vez instalado, se propaga en sentido con- • Fase aguda
trario, descendiendo, al seguir el trayecto de los nervios. Coincide con la invasión del SNC. Se caracteriza por
Se multiplica en los órganos que invade; la localización presentar signos de disfunción neurológica:
en las glándulas salivales es la más importante para la La fase aguda neurológica, presenta dos variedades,
transmisión de la infección. La presencia del virus en las la variedad furiosa y la variedad paralítica que duran
glándulas salivales es muy variable, lo que explica el de 2 a 21 días
hecho de que menos del 50 % de los animales rabiosos • Fase furiosa. Se presenta en el 80 % de los pacien-
que muerden a los humanos no tratados les transmiten tes. La hidrofobia es un signo patognomónico de la
la enfermedad. Los arañazos por las garras de los ani- rabia. Los intentos de tragar los líquidos, incluida la
males rabiosos son peligrosos, porque se lamen las pe- saliva se traducen en una aspiración al interior de la
zuñas. Las excretas de los murciélagos contienen tráquea. Parece ser un reflejo protector exagerado
suficiente virus como para representar peligro de rabia del aparato respiratorio por una contracción violenta
para los que penetren en las cuevas infectadas e inhalen del diafragma, quizás mediado por la disfunción
los aerosoles creados por los murciélagos. En general, si neuronal en el tronco cerebral. Un componente psi-
el animal mordedor no fallece al cabo de 10 días es cológico agrava los espasmos y la visión del agua le
imposible que tenga rabia. causa terror. En casos raros presentan aerofobia que
algunos la consideran también patognomónica. Esta
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
se desencadena por una corriente de aire a través de
La infección por el virus de la rabia produce una la cara que causa violentos espasmos de los múscu-
enfermedad aguda, rápidamente progresiva con mani- los faríngeos y del cuello. Con el progreso de la en-
festaciones clínicas localizadas principalmente en el SNC. fermedad también aparecen estímulos táctiles,
Se pueden diferenciar 3 posibles pronósticos después de audiovisuales y olfatorios. El cuadro neurológico en
una exposición a una rabia definida: no infección, los casos típicos puede consistir en explosiones de
asintomática (demostrable por estudios serológicos) y hiperactividad, desorientación y conducta combativa
sintomática. La rabia se caracteriza por presentar 5 fa- que alternan con períodos de lucidez. Durante este
ses clínicas: incubación, prodromos, fase aguda, coma y período el paciente puede estar despierto y pregun-
muerte o raramente recuperación. tar que está pasando y ser capaz de articular sus
• Incubación terrores. La expresión facial es de horrenda deses-
Puede ser tan corta como unos días o tan larga como peración. Entre los síntomas neurológicos se desta-
varios años después de la exposición. El promedio en can: ansiedad, disfagia y convulsiones. El estado
más del 75 % de los casos es de 30 a 90 días y de- mental tiene períodos de agitación, relativa normali-
pende de la inervación del sitio de la mordida, el nú- dad o severa depresión. También están presentes
mero y severidad de ellas, la proximidad al SNC, la hiperreflexia y signos colinérgicos en exceso.
carga del virus inoculado y la edad y el estado de la • Fase paralítica. El 20 % de los casos se presentan
inmunidad del huésped. Este período es mas corto en con la variedad paralítica. Se trata de parálisis simé-
los niños, en pacientes con lesiones extensas en la tricas, descendentes, flácidas con reflejos tendinosos
cara y/o cráneo y los que estén recibiendo esteroides. disminuidos. No presentan hidrofobia ni hiperactividad.

1576 Tomo IV
 Se describen cuatro formas de parálisis: algunas veces premorten por medio de la microscopia
- La más común se presenta con parestesias con fluorescente de las biopsias de la piel de la nuca, en el
debilidad muscular que predomina en el sitio de cuello, en la línea de nacimiento del pelo, pues el virus se
la lesión y que rápidamente progresa hacia for- localiza en los plexos nerviosos rodeando el folículo pilo-
mas parapléjicas, triplejías o cuadriplejías. so y en la córnea, por el aislamiento del virus en la sali-
- Se manifiesta por una cuadriplejía de inicio, me- va, por la determinación de los anticuerpos específicos
nos común. en el suero o en el LCR en personas no inmunizadas y
- Comienza como una mielitis transversa con toma por la determinación de las secuencias de nucléotidos
motora y sensorial asociada. del virus en los tejidos afectados (RT-PCR). Este test es
- Comienza con síntomas y signos que imitan al
específico y el más sensitivo precozmente en la infec-
síndrome de Guillan-Barré con parálisis ascen-
dente y respiratoria que necesita de ventilación ción. Se utiliza la saliva o el tejido cerebral. Tiene la ven-
asistida. Esta variedad clínica es común tras la taja de poder ser realizado en los tejidos cerebrales
mordedura de los murciélagos. La rabia descompuestos. Adicionalmente puede informar de su
sintomática casi invariablemente progresa hacia localización geográfica y la especie del hospedero de un
la muerte, solo se ha reportado la recuperación virus particular especialmente cuando se ignora la expo-
en 4 casos con tratamiento intensivo hasta 1998. sición. El personal del laboratorio de referencia debe ser
• Fase de coma consultado sobre la forma de envío de la muestra.
Durante el período de transición de la fase neurológica
a la de coma se producen períodos de respiración TRATAMIENTO
rápida e irregular seguidas de parálisis general. Es- No existe tratamiento específico antiviral para la
tos pacientes fallecen por paro respiratorio si no se rabia. Todo paciente sintomático no consigue mejoría con
intuban y se le administra ventilación asistida; poste- ninguna droga ni con la vacunación.
riormente mueren por las complicaciones de la venti- Recientemente, se ha empleado en rabias por mur-
lación prolongada. ciélagos de una forma empírica y en un caso una estra-
tegia "intensa antiexcitotóxica" hasta que la respuesta
El LCR se muestra con pleocitosis a predominio inmune natural del paciente madure. Consiste en man-
de los linfocitos acompañado de un aumento en los valo-
tener al paciente en estado de coma profundo inducido
res de las proteínas, pero en ocasiones es normal
En el diagnóstico diferencial en la encefalitis agu- por drogas usando los benzodiazepanes, los barbitúricos,
da de causa desconocida con signos neurológicos y la ketamina y la amantidina. Estas últimas dos drogas
atípicos asociados con parálisis, debe incluir la rabia. han sido reportadas como efectivas en el control de la
Los pacientes generalmente fallecen por parada rabia. El paciente supervivió la enfermedad con secue-
respiratoria o por arritmias cardíacas por miocarditis. las neurológicas. Se requiere de estudios para determi-
También puede presentarse una disfunción hipofisaria, nar si este protocolo es verdaderamente efectivo.
expresada por diabetes insípida o por el síndrome de
MEDIDAS DE CONTROL
secreción inadecuada de la hormona antidiurética.
Las medidas educativas a los niños por los padres,
DIAGNÓSTICO maestros y el personal de salud dirigidas a evitar el con-
El diagnóstico es fundamentalmente clínico. La tacto con animales extraviados, abandonados o salvajes
presencia de hidrofobia asociada al antecedente de mor- es de una importancia priorizada. La vacunación de los
dedura por un animal, establece el diagnóstico. La for- perros domésticos y la eliminación de los animales va-
ma paralítica debe diferenciarse de la poliomielitis, del gabundos, ha contribuido a la erradicación de la rabia en
síndrome de Guillain-Barre y de la encefalitis posvacunal. muchas zonas.
Un examen neurológico detallado y los resultados
del LCR ayudan a descartar estos diagnósticos. Riesgos de exposición y la toma de decisión
Pruebas diagnósticas. En los animales, la infec- para administrar la vacuna
ción puede ser diagnosticada por la identificación en los La exposición a la rabia resulta a partir de una ro-
tejidos cerebrales del antígeno fluorescente específico del tura de la piel causada por los dientes de un animal ra-
virus. Los animales sospechosos de padecer de rabia de- bioso, o por la contaminación de abrasiones, rasguños
ben ser sacrificados de forma que los tejidos cerebrales de las mucosas por la saliva de un animal rabioso.
se preserven para un examen anatomopatológico adecua- La toma de decisión para inmunizar una persona
do. El virus puede ser aislado de la saliva, cerebro, y otros expuesta debe ser consultada con el departamento de
tejidos mediante el cultivo de tejidos. salud local (policlínica) que aporta información del ries-
En los humanos, el diagnóstico de los casos sos- go de rabia en un área particular para cada especie de
pechosos puede realizarse en los casos posmorten y animal (Cuadro 113.5).

Parte XVII. Enfermedades infecciosas 1577

 Cuadro 113.5. Guía para la profilaxis de la rabia después de la exposición

Tipo de animal Evaluación y manejo del animal Recomendaciones para la profilaxis

Perros, gatos, hurones. Saludable y disponible Profilaxis si el animal tiene signos

para su observación de rabia *
durante 10 días.
Animal sospechoso de rabia Inmunización inmediata ** y GIR
o rabioso, desconocido o
escapado

Murciélagos, mofetas, Considerar como rabioso a no Inmunización inmediata ** y GIR

zorras, mapache. ser que se conozca que los test
en el animal son negativos

* Si en el período de 10 días de observación aparecen síntomas de rabia, debe iniciarse el tratamiento con GIR e iniciar la vacunación. El animal
sospechoso debe ser sacrificado inmediatamente y estudiado.
** El animal debe ser sacrificado y estudiado lo más rápido posible. La inmunización es discontinuada si las pruebas de inmunofluorescencia en
el animal son negativas.

Un ataque no provocado es más sugestivo de ani- zar lo más rápido posible idealmente dentro de las pri-
mal rabioso que una mordida que ocurre durante la ayu- meras 24h después de la exposición. Un retardo de va-
da a comer o durante la manipulación del perro. rios días o más no comprometen su efectividad y debe
Los animales (perros, gatos y hurones) adecuada- ser iniciada independientemente del intervalo entre la ex-
mente inmunizados tienen pocas posibilidades de pade- posición y el inicio del tratamiento.
cer de rabia. Esto ha sucedido, pero es muy raro. Inmunización activa. Se dispone de 3 vacunas
Las exposiciones que no sean mordidas, raramente efectivas:
causan infección, pero un contacto aparentemente insig- • Vacuna de células diploides humanas.
nificante con los murciélagos, puede resultar en la trans- • Vacuna para la rabia absorbida.
misión del virus aún sin una clara historia de mordedura. • Vacuna de células embrionarias purificadas de polluelos.
Atención al animal sospechoso
Una primera dosis de 1,0 mL/dosis de algunas
El animal sospechoso que haya mordido a una per- de las 3 vacunas señaladas se administra por vía i.m.
sona debe ser capturado, confinado y observado por un
en el deltoide en los adultos o en la región anterolateral
veterinario por 10 días. Cualquier enfermedad que pre-
del muslo en los niños. Las dosis se repiten los días 3,
sente debe ser reportada inmediatamente. Si se obser-
7, 14 y 28.
van síntomas de rabia, el animal debe ser sacrificado y
Inmunización pasiva. La globulina inmune
cortada su cabeza y puesta en refrigeración sin conge-
antirrábica (GIR) debe usarse con la primera dosis de la
larla y enviarla a un laboratorio calificado de referencia
vacuna para la protección posexposición. Si la vacuna
para su examen y evaluación.
no está disponible en ese momento, se debe administrar
Cuidado local de la herida la GIR sola y la vacuna después. Si sucede lo contrario,
se administra la vacuna seguida del GIR en los primeros
El objetivo inmediato de la profilaxis posexposición
es la prevención de que el virus penetre en el sistema 7 días. Siempre debe administrarse independiente del
nervioso. El tratamiento precoz de toda lesión es esen- intervalo entre la exposición y el tratamiento.
cial, pues el virus puede permanecer localizado en el La dosis de la GIR es de 20 UI/kg. Parte de la
área de la mordida por períodos variables. Toda herida dosis debe ser empleada en la infiltración de la herida.
debe ser cabalmente limpiada con agua y jabón, los com- El resto se administra por vía intramuscular.
puestos cuaternarios (zephiran) no son superior al ja- MEDIDAS DE CONTROL PREEXPOSICIÓN
bón. Deben asegurarse las medidas de profilaxis para el La baja frecuencia de reacciones con las vacunas
tétanos. La herida, si es posible, no debe ser suturada. antirrábicas, permite realizar la inmunización
preexposición a las personas con alto riesgo: veterina-
Inmunoprofilaxis rios, manipuladores de animales, trabajadores del labo-
Después del cuidado de la herida debe ser requeri- ratorio y personas que viven en áreas donde la rabia
da la inmunización pasiva y la activa. Esta debe comen- canina es común.

1578 Tomo IV