Astrid Inostroza N.

La piel es el órgano de mayor extensión del cuerpo,

 Tiene una superficie aproximada de 2 m2
 Pesa entre 3 y 4 kg.
 Aproximadamente el 6 % del peso corporal total.
 Pepresenta la primera barrera de nuestro organismo frente a las
agresiones externas.
 Los cuidados de la piel de los pacientes son responsabilidad del equipo
de enfermería.
 Mantener está en buen estado evita complicaciones que pueden
suponer estancias hospitalarias más largas e incluso la muerte.
Propensa a la colonización de infecciones
1¡StoLoGťA Dg LA 9¡gL u AGgIoS:
Formada por tres capas superpuestas que, de la superficie a la profundidad, son: epidermis, dermis e hipodermis. Los anexos
cutáneos
 3lándulas sudoríparas.
 Folículos pilosebáceos (pelos, glándulas sebáceas, músculo erector del pelo).
¢¡S¡oLoGťA Dg LA 9¡gL:
– Termorregulación: La piel regula la temperatura del cuerpo mediante tres sistemas fundamentalmente: el aporte
sanguíneo (vasodilatación y vasoconstricción), la evaporación del sudor, el aislamiento que proporciona la grasa de la
hipodermis y el vello corporal.
– Protección. Protege al organismo de traumatismos mecánicos, radiaciones, invasión de sustancias extrañas y
gérmenes.
– Excreción. La piel posee una función excretora de sustancias de dese cho a través del sudor.
– Capacidad sensitiva. Comunica al individuo con el mundo exterior debido al gran número de
terminaciones nerviosas que aseguran la recepción de los estímulos táctiles, térmicos y dolorosos.
– 7unción secretora. La piel secreta grasa por las glándulas sebáceas. Esta grasa la protege de la sequedad y el
agrietamiento, así como de la radiación ultravioleta.
– 7unción metabólica. Asegura la síntesis de vitamina D.
X4Fťd9:
Alteración de la integridad de la piel, las superficies mucosas o el tejido de los órganos
Pueden ocurrir como parte de un proceso de enfermedad o tener una etiología accidental o intencional.
- Conlleva procesos bioquímicos de herida.
- Cicatrización con alteración puede no ser optima y afectan psicológicamente a la persona.
- Las complicaciones (ej. ulceras) genera gastos, alarga hospitalización y estadía, afecta servicios de salud.
CLAS¡¢¡CAC¡®G Dg 1gP¡DAS:
ú
 Incisión: herida es limpia, más fácil de cicatrización. Causada mediante objetos afilados, que
generan daño en piel, generalmente con una baja disrupción del aporte sanguíneo. Sanan
rápidamente, en general por primera intención en caso de ser suturada La herida tiene bordes
netos.
 Cizallamiento: cicatrización más lenta, se desgarra piel (se desplaza). Causada por
objetos capaces de superar la fuerza de cohesión del tejido. Las capas de piel se
Astrid Inostroza N.
separan del tejido subyacente, acompañadas de una devascularización significativa de la piel y el tejido blando. La
lesión tendrá bordes dentados e irregulares
 Contusión: aplastamiento, abarca más. La fuerza de aplastamiento genera muerte celular
inmediata y daño del suministro de sangre subyacente al tejido. Esto suele asociarse a
avulsión de nervios y vasos sanguíneos, lo que se asocia a un mal pronóstico de reparación
y revascularización de la herida.

 Quemadura: produce injurias en la piel, tiene diferentes grados. Causada por el contacto de la piel
con una fuente de calor, la cual puede provenir de variadas fuentes, entre las más comunes están
fuegos/llamas, escaldaduras y objetos calientes (las quemaduras tienen su propia clasificación basada en
la profundidad)

 Ulceración: propenso en pacientes postrados, poca movilidad permanece en el tiempo

(antes son escaras). Causada por alteración en el revestimiento epitelial Su patogénesis
se basa en una alteración gradual de los tejidos por una etiología/patología interna Se
clasifica como una herida crónica

 Mordedura: cochina por contacto de gérmenes. Causadas por humanos o animales

Pequieren cuidados específicos y se consideran altamente contaminadas, requiriendo siempre
tratamiento antibiótico específico contra la microbiota oral de la especia causal.

❤ Excoriación: A barca epidermis y dermis, afectando solamente el estrato de la piel. 3eneralmente

cicatrizan de forma completa e íntegra, sin dejar cicatriz.
❤ Superficial: Pueden abarcar desde la epidermis hasta la hipodermis, pudiendo incluso lesionar la fascia
superficial ubicada entre el tejido adiposo y el músculo.
❤ Profunda: Compromete el espesor desde la epidermis hasta el músculo, pudiendo lesionar vasos sanguíneos y/o
nervios de mayor calibre. Tienen alcance hasta fascia profunda de revestimiento que reviste el compartimiento
muscular, pero no de la fascia profunda subserosa.
❤ Penetrante: A barca desde la epidermis hasta la fascia profunda subserosa que cubre las paredes internas
musculoesqueléticas y forma el peritoneo. Estas comunican el medio externo con alguna cavidad corporal.
❤ Perforante: Herida que abarca desde la epidermis hasta una víscera contenida en una cavidad, ya sea
lesionándola superficialmente o perforándola como tal.
Astrid Inostroza N.
❤ Empalamiento: Herida generada por un objeto inciso punzante de forma tal que queda atrapado en el
organismo. Dependiendo de su ubicación pueden o no atravesar cavidades. Son más frecuentes en pelvis, tronco y
paladar.
ú ó
 Limpia (clase l): No hay inflamación, no está infectada, 2% de riesgo de
desarrollar infección, no requiere profilaxis antibiótica
 Ejemplo: Incisiones para reparación de hernia, laparotomía
exploratoria, mastectomía, extracción de injerto de derivación
vascular
 Limpia/ contaminada (clase 2): En la cirugía se accede al tracto
respiratorio, gastrointestinal o genitourinario y no presenta derrame
significativo de contenido, riesgo de 5 – l5%, se beneficia profilaxis
antibiótica
 Ejemplos: Histerectomía, colectomía, lobectomía pulmonar,
colecistectomía por cálculos o inflamación crónica
 Contaminada (clase 3): herida abierta menor a 6 horas, no presenta infección
aguda, el riesgo de desarrollar infecciones es de l5%, requiere profilaxis antibiótica o
se infectara al cabo de 6 horas
 Apendicectomía en apendicitis aguda, masaje cardiaco abierto, colecistectomía con inflamación aguda y
derrame de bilis
 Sucia/infectada (clase 4): mayor a 6 horas, traumática hay inflamación purulenta, sugiere infección previa a la
incisión, riesgo de desarrollar infección es de menos del 3O%, requiere tratamiento antibiótico (NO PPOFILAXIS)
 Ejemplo: Apendicetomía por rotura de apéndice, apendicectomía con presencia de pus, tratamiento
quirúrgico de un absceso, reparación de una úlcera gástrica o intestino perforado, irrigación y debridación de
un absceso peri-rectal.

 Aguda: menos de 6 horas de evolución, potencialmente estériles

 Subaguda: más de 6 horas y menos de 5 días, puede ser colonizada
 Crónica: más de 5 días de evolución, se considera colonizada por bacterias
1gP¡DAS Q¢¡PÚPG¡CAS:
Herida controlada, buena cicatrización. Forma controlada de traumatismo que se puede clasificar según el grado de
contaminación para predecir el riesgo de infección de la herida después de la cirugía.
 Cierre por primera intención: Se cierra inmediatamente con suturas y tiende a sanar rápidamente.
 Cierre por segunda intención: La pérdida de tejido fue extensa, los bordes no se pueden aproximar, o la herida debe
dejarse abierta por sepsis. El proceso reparador se prolonga, ya que se debe rellenar sin suturas con tejido de
granulación.
 Cierre por intención terciaria: La herida se contamina y se deja abierta para prevenir infecciones, el cierre se
realiza después de unos días.
C¡CAtP¡zAC¡®G: Se restaura la piel, etapas:
l. Hemostasia: Prevenir el desangrado, aspecto cálido, rojo e hinchado, pérdida de sangre adicional.
2. Inflamación (3-6 días): Cicatrización y prevenir infección, si la infiltración de neutrófilos se prolonga más de 48
horas, a herida pasa a ser crónica
3. Proliferación (4- l4 días): reparar la herida, angiogénesis, formación de tejido de granulación, deposito del
colágeno
4. Pemodelación (día 8 hasta 2 año): equilibrio entre síntesis y degradación de colágeno, nunca vuelve a ser igual al
anterior (cambia elasticidad y color)
Astrid Inostroza N.

ó í
l. Exudativa o de limpieza: se limpia la herida, eliminando las
células muertas y tejido desvitalizado
2. ✦ranulación: las células rojas reconstruyen la vascularización
facilitando el transporte de oxígeno y nutrientes en el tejido nuevo que es muy frágil.
3. Epitelización: el tejido epitelial se forma de nuevo
4. Maduración: nuevo tejido tiene menor fuerza tensil, no presenta glándulas sebáceas, dura de l
año o más, muy sensible.
:
 Nutrición  Enfermedad crónica
 Hipoxia  Tratamiento
 Fumar  Edad
 Infección  3enética
 Inmunosupresión  Técnica quirúrgica
CßF9Cť0¶:
Técnica que favorece la formación de tejido de cicatrización en cualquier tipo de herida, además de prevenir la contaminación
del ambiente inmediato, contener las secreciones y eliminar secreciones y tejidos desvitalizados.

Aspectos visibles y sus rasgos. Tienen un puntaje de

herida hasta 4 de criterio de gravedad.

t¡9oS Dg 1gP¡DA:
 Tipo l: alteración observable de la piel, sin pérdida de continuidad,
relacionada con la presión, se manifiesta por un eritema cutáneo, no
palidece al presionar.
 Tipo 2: pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a epidermis y/o
dermis, herida superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o
cráter superficial. Se presenta como un orificio tapizado con tejido de granulación o fibrina
Astrid Inostroza N.
 Tipo 3: Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión/necrosis de tejido subcutáneo, puede extenderse hacia la
fascia subyacente. Provocando, en ocasiones, abundante secreción serosa y/o pus, en caso de infección
 Tipo 4: Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis de tejido o lesión en músculo,
hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc.). Pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o
trayectos sinuosos, abundante secreción serosa y/ o pus, en caso de infección.

l. Aspecto:
 Tejido eritematoso o epitelial: Aspecto rosado, brillante. Indica fase de remodelación que afecta la
epidermis sin pérdida de la integridad cutánea.
 Tejido enrojecido: Tejido de granulación vascularizado y frágil. Indica fase proliferativa.
 Tejido Amarillo pálido: Presencia de fibrina, color amarillo pálido.
 Tejido necrótico: Presencia de tejido muerto, seco, duro y color negro.
2. Extensión: Expresada en el diámetro de mayor extensión.
3. Profundidad: Para la medición se utiliza un hisopo para toma de cultivo, colocándolo en el punto más
profundo y midiendo hasta el borde superior de la herida.
4. Exudado en Cantidad:
 Ausente  Moderado: 5 – lO cc o
 Escaso: l – 5 cc o  Abundante: ›lOcc

5. Exudado Calidad:
 Sin exudado o Seroso: líquido claro, amarillento o rosado. o Turbio: formado por la mezcla del
exudado del proceso de cicatrización de la herida y detritus producto del desbridamiento.
 Purulento: formado por una mezcla de bacterias y macrófagos muertos o desvalidos. Puede tener mal olor y color
característico del microorganismo que lo coloniza.
6. Tejido esfacelado o necrótico: Tejido pálido, hipóxico o isquémico. Se mide en porcentaje.
Z. Tejido de granulación: Tejido conectivo rojizo, húmedo y frágil que llena la herida durante la fase
proliferativa. Se mide en porcentaje.
8. Edema: Exceso de líquido en los tejidos subyacentes a la herida y se
mide a través de la presión dactilar.
9. Dolor: Pesultado de la elaboración cerebral de los mensajes
generados en el sitio de la herida. Sus causas son inflamación, presión de la
herida, etc. La medición se realiza utilizando la Escala de Visual Análoga
(EVA).
lO. Piel circundante:
 Piel sana: piel indemne
 Descamación: exfoliación de células queratinizadas de tamaño variable,
color plateado, blanco. Que indica sequedad de la piel y propensión a
grietas y fisuras.
 Piel eritematosa: epidermis enrojecida por acción mecánica, presión,
fricción o dermatitis irritativa. Si se acompaña de calor local puede ser
signo de infección local.
 Piel macerada: presenta excoriaciones y descomposición de los tejidos al estar en contacto con un medio húmedo.
Astrid Inostroza N.
téCG¡CAS Dg C¢PAC¡®G:
Depende del tipo de herida y su valoración, desencadena en procedimiento a realizar curación.
 Arrastre Mecánico: Es el lavado o irrigación de la herida con solución estéril que nos
permite eliminar los agentes contaminantes que pueden actuar como fuente de infección,
también ayuda a preservar la presencia de tejido granulatorio y a favorecer su formación.
Este arrastre puede ser de distintas maneras (5):
1· Lavado con jeringa: en heridas tipo 2-3 y/o cavidades profundas que
necesitan ser lavadas a través de drenajes.
2· Lavado con jeringa y aguja: en heridas tipo 2 y/o quemaduras superficiales.
S· Lavado con Matraz: en heridas tipo 3 4 permite un lavado de heridas más extensas y con una mayor
presión.
4· Duchoterapia: Heridas tipo 4, superficie de herida extensa con una presión de agua adecuada para no
destruir las células en reproducción. Puede realizarse con una ducha tradicional o con matraz de suero al que se le
hacen orificios.
5· Hidroterapia: Heridas tipo 4 en usuarios gran quemados o politraumatizados, su uso no está lo
suficientemente extendido dado su alto costo y necesidad de infraestructura adecuada.
Las soluciones usadas para arrastre mecánico deben estar tibias ya que las soluciones frías producen vasoconstricción que
impide una limpieza adecuada y la llegada de micro nutrientes para la cicatrización.
Una solución caliente produce vasodilatación que facilita la hemorragia, retardando la cicatrización.
Los antisépticos no están recomendados para realizar arrastre mecánico por su alto grado de toxicidad y son nocivos para el
proceso de cicatrización, ya que destruyen el colágeno y algunos de ellos se inactivan con la materia orgánica.

 Desbridamiento: Eliminación de tejido necrótico por medio quirúrgico o

médico ya que el tejido necrótico actúa como barrera mecánica que impide la
aproximación de los bordes de la herida y favorece un ambiente propicio para el
desarrollo de microorganismos e infecciones El desbridamiento puede ser de dos
maneras Quirúrgico o Médico.
l.Quirúrgico: En este caso el desbridamiento se realiza con bisturí o tijeras, en
heridas infectadas o con alto riesgo de infección, también cuando se prepara la
piel para injerto, en úlceras tipo 3 4 en quemaduras tipo B o pie diabético tipo
II a IV.
2. Médico: Hay 3 tipos de desbridamiento médico.
a· Mecánico Se lava la herida y luego se coloca una gasa húmeda que se
adhiere para luego retirarla con cuidado a las 24 horas aprox
6· Enzimático Se lava la herida y luego se aplican pomadas con
enzimas proteolíticas o agentes desnaturalizantes sobre el tejido
necrótico El procedimiento se puede repetir varias veces al día (según ficha técnica de la pomada)
c· Autolítico Se lava la herida y luego se coloca un apósito bioactivo o interactivo sobre el tejido
necrótico Los organismos de los apósitos eliminan el tejido necrótico a través de autodigestión o
activación de enzimas proteolíticas del organismo
Astrid Inostroza N.

 Toma de cultivo: Procedimiento mediante el cual se toma una muestra para estudio microbiológico La muestra se
toma diferente dependiendo si la herida es superficial o profunda. Tipos de cultivos
1· Aeróbicos Limpiar herida con suero fisiológico (SF) o suero Pinger Lactato (SPL) frotar con la torula estéril
el centro y los bordes internos de la herida en zigzag luego colocar la torula en el medio de transporte y enviar
2· Anaeróbicos Desinfectar la herida con antiséptico (clorhexidina) Aspirar alrededor de O 5 cc de
secreción de la zona más profunda con jeringa estéril Petirar la jeringa, eliminar las burbujas de aire y taparla
Vaciar el contenido en el frasco con medio de cultivo.
S· De abscesos cerrados Limpiar el sitio de punción con antiséptico, aspirar alrededor de O 5 cc de
contenido y depositarlo en frasco estéril o enviarlo en la misma jeringa dependiendo del organismo.
 Apósitos o coberturas: Son elementos que nos permiten aislar y proteger la
herida optimizando el proceso de cicatrización, permitiéndole a la herida
mantener la humedad, temperatura, oxigenación y circulación sanguínea
idóneas para cada caso La elección del apósito depende del resultado que se
quiera lograr desbridar, disminuir infección, regenerar tejidos, absorber, etc.
Los apósitos se clasifican según su localización o complejidad.
o Según localización:
 Primarios: va en contacto directo con la herida.
 Secundarios: va sobre el primario con el fin de sostener y proteger la
herida.
o Según su complejidad:
 Pasivos Son simples y de bajo costo que permiten aislar, taponar y
absorber
 ✦asas Para desbridamiento mecánico o relleno de cavidades
(gasas tejidas) y para heridas con exudado escaso a moderado, en heridas tipo 2 3 con
lOO de tejido de granulación o heridas tipo l (gasas prensadas)
 Apósito tradicional Algodón cubierto con gasa tejida, se usa como apósito
secundario y también para proteger y taponar
 Espuma Poliuretano o moltoprén que permite absorber exudado moderado
abundante y no se debe usar por más de 48 horas ya que se adhiere y produce
dolor
1· Interactivos Permiten mantener un ambiente húmedo y fisiológico de la herida
- Tull o malla de contacto Para heridas o úlceras tipo 2 3 (con lOO de tejido de
granulación), para quemaduras tipo A, en injertos cutáneos y procedimientos
reconstructivos
- Espuma hidrofílica quemaduras, pie diabético con exudado moderado a abundante,
absorción de exudado alrededor de drenajes, heridas exudativas infectadas.
- Apósitos transparente adhesivos y no adhesivos Quemaduras, zonas donantes y
receptoras de injertos entre otros dependiendo si es adherente o no
Astrid Inostroza N.

2· Bioactivos: Para mantener la humedad y permitir oxigenación de la herida.

- Hidrocoloides Apósito con partículas hidroactivas y absorbentes (produce una capa
gelatinosa entre el apósito y herida) tiles para desbridar y no deben usarse en heridas con exudado
ni infectadas, son también moldeables y adherentes
- Hidrogel Apósito hecho por gel amorfo no adherente con alto contenido de agua. til para
limpiar y regenerar heridas que incluso puede usarse en heridas infectadas tiles también en el
desbridamiento autolítico-
- Alginato Formados por un polisacárido natural derivado de la sal de calcio del ácido algínico
(proveniente de las algas marinas), además posee iones de sodio y calcio en distintas proporciones
Posee una gran capacidad de absorción por lo que puede usarse en heridas con exudado moderado
a abundante, con o sin infección y para favorecer la hemostasia Se pueden utilizar después de las
primeras 24 horas tras el desbridamiento
quirúrgico No se deben usar en ulceras con exudado ya que favorece la desecación del lecho de la ulcera.
S· Mixtos Son apósitos con diferentes grados de permeabilidad que pueden
combinar características de los anteriormente mencionados El más usado de todos es el
apósito de carbón activo con plata.

LOGRADO NO
ITEM A OBSERVAR (1 pt c/u) LOGRADO
(0 pts)

1. Recolecta el material y lo traslada a la unidad de la usuaria.

2. Saluda, se presenta y corrobora identificación de la usuaria con
brazalete.
3. Explica procedimiento a realizar y he indica que acomoda a la usuaria en
posición segura y dejando accesible la zona a curar y preservando su
intimidad.
4. Menciona que realiza lavado clínico de manos.
5. Menciona que se pone gorro y mascarilla.
6. Se coloca guantes de procedimiento.
7. Indica que desprende telas en dirección del vello .
Descargado por kiara verastegui gomez
(
Astrid Inostroza N.
8. Observar la herida y el apósito: indica cantidad, tipo, color y olor del
exudado.
9. Eliminar apósito en receptáculo de desechos y se retira los guantes de
procedimiento.
10. Menciona que se realiza nuevamente lavado clínico de manos.
11. Abre el equipo y material estéril sin contaminar.
12. Se pone guantes estériles sin contaminar y con técnica correcta.
13. Indica que humedezcan algodones con y elimina exceso de líquido.
14. Limpia con algodones humedecidos primero a lo largo del borde superior
de la herida rotando la tórula, en un solo sentido.
15. Con otra tórula limpia el borde inferior de la herida rotando la tórula,
en un solo sentido.
16. Con una última tórula de algodón limpia el centro de la herida rotando
la tórula, en un solo sentido.
17. Cubre con apósito y fija con tela, sin contaminar.
18. Indica que deja cómoda y segura a la usuaria.
19. Retira equipo y elimina desechos.
20. Se retira los guantes de forma correcta.
21. Indica que realiza lavado clínico de manos.
22. Menciona que registra el procedimiento.
23. Respeta técnica aséptica durante todo el procedimiento

Descargado por kiara verastegui gomez

(kiaverasgomez24@gmail.com)
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