Piel.

La piel es el órgano más grande del cuerpo y su integridad es fundamental para la supervivencia.

En la piel se distinguen tres capas:

Epidermis: Es la capa más externa y fina. Constituye el 5% del espesor de la piel, mide 0.04 – 1.5
mm. Se encuentra formada por queratinocitos. Como función impide la entrada de patógenos,
regenera la piel, limita la pérdida de agua, mantiene la piel firme y flexible, actúa como primera
línea defensiva, protege frente a sustancias químicas.

Unión dermoepidérmica: Responsable del intercambio de oxígeno, nutrientes y productos de

desecho entre la dermis vascularizada y la epidermis avascular.

Dermis: Es la capa intermedia y más gruesa. Constituye el 95% del espesor de la piel. Se
encuentra formada por tejido conectivo (colágeno y elastina). Como función amortigua golpes,
impide la formación de arrugas, nutre la epidermis, contiene glándulas sebáceas y sudoríparas,
regula la temperatura, permite el sentido del tacto.

Hipodermis o tejido subcutáneo: Es la capa más interna. Se encuentra formada por adipocitos
separados por tabiques fibrosos. Aísla al cuerpo, amortigua golpes, sirve como almacén de
energía.

Principales funciones de la piel:

 Barrera y protección.
 Regulación de la temperatura corporal.
 Equilibrio hidrosalino y ácido-base.
 Producción de melanina.
 Función inmunológica.
 Reparación de heridas.
 Identificación personal.

La piel es el órgano más vulnerable, expuesto a radiaciones, traumatismos, infecciones y productos

químicos nocivos. La piel puede sufrir diferentes enfermedades, algunas de las más usuales son
las siguientes: psoriasis, cáncer de piel, vitíligo, lesiones traumáticas como quemaduras.
 Quemaduras.

Son lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la acción de diversos agentes físicos
(llamas, líquidos, objetos calientes, radiación, corriente eléctrica, frío), químicos y biológicos,
provocando alteraciones que van desde un simple eritema transitorio hasta la destrucción total de
las estructuras.

¿Cómo hacer un diagnóstico adecuado de una persona que ha sufrido una quemadura?

 La profundidad, extensión y localización de la quemadura.

 La edad y sexo.
 Peso y estado nutricional.
 Las comorbilidades.
 Estado de conciencia.
 El agente causal, mecanismo y tiempo de acción.
 Escenario donde ocurre la quemadura.
 Lesiones concomitantes.
 Tiempo de evolución de la quemadura.

Factores que influyen en la reparación:

 Edad (capacidad de regeneración celular).

 Ausencia de infecciones.
 Manejo atraumático de los tejidos.
 Inmovilización de los tejidos.
 Daño producido.

Las quemaduras se clasificación según agente etiológico, profundidad, extensión y localización.

Agente etiológico.
1) Eléctricas: producidas por el paso de la corriente eléctrica a través del organismo, puede ser
tanto de origen atmosférico como de origen industrial.
2) Térmicas: pueden ser producidas tanto por el calor (por fuego, por contacto con superficies
calientes, líquidos calientes, gases inflamables) como por el frío (quemaduras producidas por
congelación o hipotermia).
3) Químicas: producidas por productos químicos o gases.
4) Radioactivas: producidas por la radiación como rayos ultravioletas, energía solar, rayos X.

Profundidad: La evaluación inicial de la profundidad de la quemadura se deberá repetir

transcurridas las primeras 48-72 horas, debido a su carácter dinámico.

1) Tipo A “Quemaduras epidérmicas o de 1er grado”: producida en la epidermis, la piel queda

enrojecida y con dolor en la zona.

 Afectación: Son quemaduras superficiales, que afectan únicamente a la epidermis.

 Signos y síntomas: lesión eritematosa, inflamatoria, no exudativa, sin ampollas o flictenas.
Se conserva la integridad cutánea. Posible edema en la zona afectada.
 Sensibilidad: lesiones muy dolorosas y sensibles.
  Evolución: tienen una curación espontánea en 4-5 días. No dejan secuelas permanentes
en la piel.

2) Tipo AB - A “Quemadura dérmica superficial o de segundo grado superficial”: afecta tanto la

epidermis como la dermis (capa subyacente a la piel), causa dolor, enrojecimiento, inflamación
y ampollas.

 Afectación: Destrucción de la epidermis más la dermis superficial.

 Signos y síntomas: Aparecerán ampollas o flictenas. Cuando estas se rompen
encontramos una base roja brillante y se observará un exceso de exudado. Se conservan
los folículos pilosos.
 Sensibilidad: Son lesiones muy dolorosas ya que las terminaciones nerviosas están
conservadas.
 Evolución: tienen una curación en 8-10 días, salvo complicaciones. Pueden precisar de
tratamiento tópico. Posibles secuelas en formas de discromías que tienden a desaparecer.

3) Tipo AB - B “Quemadura dérmica profunda o de segundo grado profundo”.

 Afectación: Afecta a todos los estratos epidérmicos y hasta la dermis reticular. Afectación
de las terminaciones nerviosas.
 Signos y síntomas: Presencia de ampollas o flictenas rotas. La base de la quemadura tiene
una coloración blanca o gris. Menos exudado. No se conservan folículos pilosos.
 Sensibilidad: generalmente son dolorosas, pero menos que las dérmicas profundas ya que
en este caso se produce destrucción de terminaciones nerviosas.
 Evolución: Se puede conseguir una epitelización lenta usando tratamiento tópico en un
tiempo mínimo de 21 días. En algunos casos precisará de escarotomía para prevenir el
síndrome compartimental en el tejido edematizado. Puede requerir de injerto. Dejará
secuelas como la despigmentación cutánea.

4) Tipo B “Quemadura de espesor total o de tercer grado”: tipo de quemadura más grave, afecta
desde la epidermis hasta la hipodermis, la piel se torna más blanquecina, oscura y/o
carbonizada.

 Afectación: Se produce lesión en la totalidad del espesor de la piel. Todos los anejos
cutáneos estarán afectados. Destrucción de terminaciones nerviosas.
 Signos y síntomas: Los vasos sanguíneos estarán trombosados. La lesión tendrá una
coloración blanquecina, amarillenta o negruzca. Se formará una escara caracterizada por
ser seca y acartonada.
 Sensibilidad: Se produce una total destrucción de las terminaciones nerviosas, pero puede
haber presencia de dolor por la irritación de los tejidos anexos a la lesión.
 Evolución: Vasos sanguíneos trombosados. Requerirá de tratamiento quirúrgico. Puede
precisar de amputación.

Extensión: Las quemaduras se clasifican según su extensión en:

1) Quemado Leve: cuando la superficie corporal quemada inferior al 15%.

2) Quemado Grave: también denominado gran quemado. La superficie corporal quemada será
superior al 15%.
 Localización.

1) Zonas especiales: cara, cuello, manos y pies, pliegues articulares (axila, codo, zona inguinal,
hueco poplíteo), genitales y periné, mamas.
2) Zonas neutras: antebrazo, cuero cabelludo, brazos, tronco, muslos, piernas.

Cicatrización.

Proceso biológico mediante el cual los tejidos vivos reparan sus heridas dejando para el caso de
las heridas cutáneas, una cicatriz que puede ser estética o no. Cuando una persona sufre
una herida, en el proceso de reparación se llevan a cabo una serie de complejas reacciones
bioquímicas que suceden para reparar el daño.

Fases de la cicatrización.

 Fase inflamatoria.
 Duración: de 0 a 4 días, la duración e intensidad depende del tejido destruido.
 Respuesta vascular: vasoconstricción inicial y luego vasodilatación y aumento de la
permeabilidad (control de hemorragia inicial y luego estimulación de migración celular).
 Respuesta celular: macrófagos y linfocitos. Limpieza de la herida.

 Fase fibroblástica (proliferativa).

 Duración: de 5 a 40 días.
 Reparación de tejido conectivo (síntesis de colágeno y matriz extracelular por
fibroblastos):
 Angiogénesis (formación de nuevos vasos sanguíneos), epitelización (migración celular
desde bordes de la herida).
 Reparación de tejidos especiales (hueso, cerebro): contracción (aproximación de
bordes por miofibroblastos), contractura (contracción excesiva sobre una articulación.
 Curvas: el tejido dentro de la herida se levanta por efecto de la contracción.
 Al final de esta fase se recupera el 60% de la fuerza tensil.

 Fase de maduración (remodelación).

 Duración: de 40 días hasta varios años, evolución variable.
 Se ordena el colágeno (síntesis = degradación).
 El colágeno se engruesa y se van los fibroblastos (cicatriz acelular).
 Disminuye el contenido de agua.
 Traducción clínica: la cicatriz se ablanda y aplana, desaparece el eritema y el prurito
(cicatriz madura).
 En esta fase se recupera hasta el 80% de la fuerza tensil (nunca se llega al 100%).

Estrategias evaluativas desde Terapia Ocupacional:

 Revisión de antecedentes de salud mediante la ficha clínica.

 Entrevista al usuario y su familia.
  Observación (zonas quemadas, zonas dadoras, zonas articulares, cicatrices, sistemas
elásticos compresivos).
 Palpación y examen semiológico (movilidad, fuerza, dolor, edema, cicatriz).
 Aplicación de pautas o instrumentos de evaluación (independencia en avd, rutina, roles,
funcionalidad EESS, coordinación, destreza manual).

Evaluaciones:

 ROM (rango de movimiento): goniometría y evaluaciones centimétricas.

 Fuerza: PFM, dinamometría y pinzometría.
 Sensibilidad: dolor, tacto superficial, temperatura.
 Edema: perímetro del segmento (huincha métrica).
 Funcionalidad de mano: Kapandji, escala de dash, test de minessota, test de evaluación
coordinación y destreza.
 Cicatriz: largo, ancho, color, flexibilidad, adherencias, solevantamiento, dolor, prurito.
 Independencia AVD: Índice de Barthel, y Escala de Lawton y Brody.
 Visita domiciliaria: ambiente físico, barreras dentro del hogar, necesidad de ayudas
técnicas, sobrecarga del cuidador.

Evaluaciones de las cicatrices:

Signos clínicos:
 Eritema: enrojecimiento de la piel debido al aumento de la sangre contenida en los
capilares.
 Presencia de neovasos: pequeños vasos sanguíneos.
 Adherencias
 Fibrosis: formación patológica de tejido fibroso en un órgano del cuerpo.
 Flexibilidad
 Contracción
 Bridas cicatriciales: lámina o tracto de tejido fibroso vascularizado.

Tipos de cicatrices:

 Cicatriz activa plana: presenta eritema, sin solevantamiento, hay una alteración de su aspecto
en relación a la piel sana (aumento de brillo, tumefacción de la zona).
 Cicatriz estable (hialina): se caracteriza por ser estable, madura, con color traslúcido o blanco y
flexible. No requiere de compresión, pero ser controlada anualmente.
 Cicatriz hipertrófica: lesión fibrosa, eritematosa, levantada (solevantamiento) y pruriginosa
(prurito) que se forma dentro de los bordes iniciales de una herida, habitualmente en un área
de tensión. Presenta una respuesta inflamatoria prolongada. Exceso de depósitos de colágeno,
debido a un desbalance entre la producción y la lisis de colágeno.
 Cicatriz madura: Es un proceso evolutivo en el cual se produce un aplanamiento,
palidecimiento y ablandamiento de la cicatriz hipertrófica. No presenta eritema.
 Cicatriz queloide: Es un cicatriz engrosada y elevada. Generalmente, se forman sobre lóbulos
auriculares, hombros, mejillas o el pecho. Presentan eritema, solevantamiento, fibrosis, rebalse
en las dimensiones originales de la lesión y tiende a mantener su condición a lo largo del
tiempo.

La coloración de una cicatriz progresa desde:

 - Rojo brillante.
- Rojo/violáceo.
- Rosado.
- Ausencia de eritema, cicatriz madura y/o estable.
Objetivos de la intervención: Promover independencia del usuario en sus actividades cotidianas,
manteniendo y/o aumentando ROM, fuerza muscular y tolerancia al esfuerzo, para, prevenir
deformidades y retracciones, mantener control del proceso cicatricial, favorecer inclusión
sociocomunitaria, favorecer reintegro laboral y educativo.

Actividades:

 Posicionamiento: para evaluar ROM.

 Sistemas elásticos compresivos: para trabajar el proceso cicatricial.
- Usarlos por 24 horas.
- Disminuye el paso de irrigación sanguínea, por lo tanto, disminuye la alimentación de la
cicatriz.
- Presión entre 5 y 15 mm Hg.
- Refuerzos de compresión si es necesario (silicona dental, plastazote, Zuleta).
- Retirar sólo para aseo y alimentación.
- Uso alternado con otras órtesis o de forma simultánea.
- Prendas confeccionadas a medida (con vendas coban, moltoprén, elástica, tubigrip).
 Estimulación motora.
 Estimulación sensitiva.
 Realidad virtual.
 Ayudas técnicas.
 Modificaciones ambientales.
 Entrenamiento avd.
 Reintegro educativo.
 Reintegro laboral.
 Inclusión sociocomunitaria.

Terapia compresiva en quemaduras.

Con el fin de prevenir la cicatriz patológica y las retracciones en quienes se considera que están en
riesgo, o para tratarla cuando esta ya está presente, se prescribe el uso de presoterapia.

Sistemas compresivos:
 Vendas de poliuretano de alta densidad.
 Vendas elásticas.
 Vendas Cobán.
 Tubular eslasticado.
 Prendas elásticas a medidas (SEC)
 Máscaras (acrílico, termoplástico, u-vex, 3D (pla)).

Indicación para terapia compresiva: en todas las zonas que hayan demorado más de 14-21 días en
cicatrizar o hayan sido injertadas. Usar entre 6 a 24 meses, hasta lograr una cicatriz madura o
hialina.

Efecto de la presión:
 Regula la neovascularización por oclusión de vasos sanguíneos de pequeño tamaño.
 Reducción de la densidad de células dérmicas.
 Menor activación y proliferación de los miofrioblastos.
 Modula la síntesis y reorganización de colágeno.
 Regula la apoptosis celular.
Es necesario adicionar insertos en la interfase prenda-piel para aumentar la presión localizada y
optimizar la compresión en algunas áreas específicas:

 Lámnias de poliuretano.
 Termoplástico.
 Microporoso.
 Plastazote.
 Neopreno.
 Sueleta.
 Silicona: Influye en la remodelación del colágeno a través de múltiples mecanismos
(hidratación, aumento de la temperatura local, polarización del tejido cicatricial, efectos
químicos locales, elevada tensión de oxígeno local, aumento de la población de mastocitos
locales.

Terapia Ocupacional en pacientes quemados.

Etapa hospitalaria:
 Posicionamiento.
 Estimulación polisensorial.
 Prevención de delirium.
 Entrenamiento inicial de AVD.
 Manejo de cicatrices.
 Apoyo emocional.
 Estimulación funcional y preparación para el alta.

Etapa ambulatoria:
 Optimización en AVD.
 Manejo de cicatriz.
 Optimización de órtesis.
 Recuperación funcional.
 Retorno a actividad productiva.