EMBARAZO MÚLTIPLE

El embarazo múltiple se define como el desarrollo simultáneo de más de un feto dentro del
útero. Se considera un embarazo de alto riesgo debido al aumento de las complicaciones
materno-fetales, en comparación con los embarazos simples. Aunque no es muy frecuente,
existen algunos casos en los que puede ocurrir que haya tres, cuatro, cinco o incluso más
embriones. En estos embarazos, los bebés también pueden ser genéticamente idénticos,
diferentes o una combinación de ambos, pero se trata de casos de embarazo de riesgo, tanto
para la madre como para los bebés. Estas gestantes requieren de un control prenatal más
estricto, así como un mayor cuidado durante el nacimiento. La gestación gemelar puede ser:
monocigótica y dicigótica.

GESTIÓN DICIGÓTICA
Es cuando son fecundados dos óvulos independientes por dos espermatozoides diferentes y se
conoce como gemelos fraternos biovulares o no idénticos. Esta ovulación múltiple puede ser
espontánea o por la administración de estimulantes de la ovulación como gonadotropinas o
citrato de clomifeno. Los embarazos dicigóticos constituyen un 66% de todos los embarazos
gemelares y poseen las mismas semejanzas genéticas que dos hermanos fraternos. Los
factores que modifican la gemelaridad dicigótica son los siguientes.

Este fenómeno quizá se debe a concentraciones altas de hormona foliculoestimulante o a una

respuesta exagerada a dicha hormona; a este tipo de gemelos también se le conoce como
fraternos.

La etiología (causa) no es muy clara; sin embargo, se ha relacionado con factores raciales, edad
materna, mayor paridad (embarazos) y predisposición familiar (factores hereditarios). Son más
frecuentes en la raza negra y menos comunes en la población asiática.

Los gemelos dicigóticos pueden ser del mismo o distinto sexo y no guardan mayor parecido
entre sí que lo normal para cualquier pareja de hermanos; este tipo de gemelos corresponde a
70% de los embarazos múltiples. Tal variedad de gemelos presenta cada uno su propia cavidad
amniótica y placenta, por lo que se les conoce como gemelos dicoriónicos (dos coriones)
diamnióticos (dos cavidades amnióticas) (figura 12-1B). La implantación de los cigotos por lo
general ocurre en lugares separados de la pared endometrial, pero en algunos casos ocurre en
sitios muy cercanos uno del otro, por lo que las placentas pueden fusionarse y aparentar ser
una sola, en este caso siempre existirá un tabique de separación entre ellas.

 Edad y paridad. Se ha encontrado una relación constante entre edad materna, paridad
y la frecuencia de gemelaridad. La incidencia de gemelaridad aumenta conforme lo
hace la edad, de la mujer hasta los 40 años, y después de esta edad, la incidencia
disminuye (Keith et al, 1980). También mientras mayor es la paridad, mayor es la
incidencia de gemelaridad. En Nigeria, que constituye uno de los países con mayor
índice de gemelaridad, la incidencia en primíparas es de 1/50 embarazos, mientras que
en multíparas con 6 ó más partos es de 1/15 (Azubuike, 1982).
 Nutrición. El hecho de que, durante las guerras, con períodos de desnutrición
marcada, hay una disminución de la frecuencia de embarazos gemelares, ha hecho
pensar que una nutrición balanceada puede favorecer los embarazos múltiples. El
factor nutritivo también es pro-bable por el hecho de que en las mujeres altas y
 grandes, la incidencia de gemelaridad es mayor que en las mujeres pequeñas
(MacGillivray, 1986).
 Tratamientos de infertilidad. La incidencia de embarazos múltiples aumenta con los
inductores de ovulación. En un estudio se encontró que, con el uso de clomifeno, la
incidencia de múltiples varió entre 6,8% y el 17% y con las gonadotropinas de 18% a
53,5% (Schenker et al, 1981). En las técnicas de reproducción asistida, la incidencia de
múltiples también está aumentada y son más frecuentes los embarazos de más de dos
fetos. En dos series en 502 pacientes con fertilización in vitro y transferencia
intratubaria de gametos, se obtuvieron dobles en el 20,0%, triples en el 9,23% y
cuádruples o más en el 1,53% de los casos (Aller y col, 1991).
 Factores genéticos. Se ha observado que los gemelos dicigóticos están influidos por el
genotipo materno, más que por el paterno. Las gemelas procrean gemelos en 1/58
embarazos, en comparación con 1/116 de aquellas cuyo esposo era gemelo (White and
Wyshak, 1964).

GESTACIÓN MONOCIGÓTICA
El embarazo monocigótico es un hecho aleatorio, en donde se produce la fecundación de un
sólo óvulo que posteriormente se divide, dando lugar a los llamados gemelos idénticos. Se
caracterizan porque los bebés serán del mismo sexo y se parecerán mucho en cuanto a color
de los ojos, tamaño, etc.

De acuerdo con el intervalo entre la fecundación y la segmentación del embrión, pueden surgir
los siguientes tipos

 Dicorial-diamniótico. Si la división ocurre a las 72 horas de la fecundación, todavía no

se ha formado la masa celular interna que contiene las células que dan origen al
corion. Por esta razón, se forman dos embriones con un amnios y un corion separados
y con diferentes sitios de implantación. Esto origina un embarazo dico-rial-diamniótico,
donde las membranas están compuestas por cuatro capas: amnios-corion-corion-
amnios. Este tipo de fertilización ocurre en el 30% de los gemelos monocigóticos y se
acompaña de una mortalidad del 9%. Presentan:
 2 placentas.
 2 bolsas de aguas.
 2 cordones umbilicales.

 Monocorial-diamniótico. Si la división ocurre cuatro a ocho días después de la

fecundación, la masa celular interna se habrá diferenciado, mientras que las células
que forman el amnios permanecen indiferenciadas. Por esta razón, se origina un
embarazo monocorial-diamniótico, con sólo dos capas amnios-amnios. Esto ocurre en
el 68% de los embarazos gemelares monocigóticos y su tasa de mortalidad es del 25%.
Presentan:
 1 placenta.
 2 bolsas de aguas.
 2 cordones umbilicales.
  Monocorial-monoamniótico. Cuando la división ocurre entre los ocho y los trece días
de la fecundación, resulta en un embarazo monocorial-monoamniótico. Este tipo de
fertilización ocurre en menos del 5% de los casos de los embarazos gemelares
monocigóticos y tienen la más alta tasa de mortalidad, cercana al 50%. Presentan:
 1 placenta.
 1 bolsa de aguas.
 2 cordones umbilicales.

 Siameses. Cuando la división ocurre luego de los trece días de la fecundación se

forman los gemelos siameses, con una incidencia de 1/1 500 embarazos gemelares y
1/58 000 a 80 000 nacimientos. Cuando comparten estructuras vitales la mortalidad,
por lo menos de uno de los fetos, es aproximadamente 100%.

Los gemelos unidos son dos bebés que nacen conectados físicamente.

Los gemelos unidos se desarrollan cuando un embrión temprano se separa parcialmente para
formar dos individuos. Si bien dos bebés se desarrollarán a partir de este embrión,
permanecerán conectados físicamente, generalmente por el pecho, el abdomen o la pelvis. Los
gemelos unidos también pueden compartir uno o más órganos internos.

Si bien muchos gemelos unidos no están vivos al nacer (mortinatos) o mueren poco después
del parto, los avances en cirugía y tecnología han mejorado las tasas de supervivencia. Algunos
gemelos unidos que sobreviven pueden ser separados quirúrgicamente. El éxito de la cirugía
depende del lugar donde están unidos los gemelos y de cuántos y qué órganos comparten.
También, depende de la experiencia y la habilidad del equipo quirúrgico.

TRILLIZOS
El embarazo triple es frecuente sobre todo en mujeres sometidas a tratamientos de
estimulación ovárica, por problemas de esterilidad, pero en el embarazo espontáneo también
puede tener lugar. En el caso de trillizos se pueden dar:

 3 óvulos fecundados por 3 espermatozoides (tres individuos diferentes). El parecido

entre los trillizos es relativo.
 1 óvulo fecundado por 1 espermatozoide que posteriormente se divide en tres. Los
trillizos son casi idénticos y del mismo sexo.
 2 óvulos fecundados por 2 espermatozoides y uno de los óvulos fecundados se divide
posteriormente. Dos son muy parecidos y del mismo sexo y el tercero es algo diferente.

INCIDENCIA
La tasa de embarazo gemelar varía según el país que se estudie, la tasa más alta se ha
encontrado en Nigeria, con 54/1 000 embarazos y la más baja en Japón, con 4,3/1 000
embarazos (MacGillivray, 1986). La tasa de gemelaridad monocigótica es constante en todo el
mundo y se mantiene alrededor de 3 a 5/1 000 partos, mientras que la dicigótica tiene
variaciones entre 4 y 50/1 000 partos (Spellacy et al, 1990). En relación con el número de fetos,
el embarazo gemelar ocurre en 10/-1000 partos, el triple en 1/7 200 partos, el cuádruple en
1/600 000 partos y el quíntuple en 1/52 000 partos (Bello y col, 1996). Debido al desarrollo de
las técnicas de reproducción asistida ha ocurrido un incremento significativo en los embarazos
múltiples dicigóticos y por eso las cifras varían mucho.

ADAPTACIÓN FISIOLÓGICA

 Metabólica.
En el embarazo gemelar está aumentada la secreción de progesterona, estriol y lactógeno
placentario humano, como consecuencia del incremento de la masa placentaria. El incremento
ponderal de la embarazada con una gestación gemelar es en promedio 14 kg, aunque las
variaciones individuales son muy amplias. Una proporción importante de este incremento
ponderal depende del aumento de agua corporal total, a expensas del incremento del volumen
plasmático, lo que puede generar complicaciones cuando seadministran soluciones
parenterales.

En la gestación simple se necesita 1 g de hierro elemental diario, que se distribuye entre el

volumen eritro-citario materno y el del feto en desarrollo. En el embarazo gemelar es más
frecuente la anemia, por lo que es necesaria la administración de hierro a partir del segundo
trimestre. También disminuye la concentración de folatos y la dosis necesaria es de 1 mg, si la
paciente tiene una ingesta adecuada y balanceada. Se ha señalado la necesidad de incrementar
el aporte calórico en la gestación gemelar en 300 calorías para un total de 2 700 calorías/día e
incrementar en un 100% el aporte proteico (NAC, 1980). Finalmente, no se ha señalado la
necesidad de incrementar el aporte de minerales y vitaminas.

 Hematológica

Algunos estudios han demostrado una mayor frecuencia de megaloblastos, con un 29.6% para
los gemelos y un 13% para el feto único. Por tal motivo, se ha sugerido que los cambios
megaloblásticos pueden ser inducidos por las hormonas y no son diagnósticos de una
deficiencia de hierro o folatos. El recuento de leucocitos suele aumentar a valores que pueden
oscilar entre 14000 y 16000/mlt y, en ocasiones, excede los 25 000/(lt. (Taylor et al, 1981).

 Sistémica

 Cardiovascular. Se observa un mayor incremento de la distensión venosa por el efecto

hormonal y la dila-tación que se produce por el trastorno del retorno venoso inducido
por el útero grávido (Barwin and Roddie, 1976). En lo que respecta a los niveles de
gases arteriales, no se han determinado los valores normales; sin embargo, en la
gestación múltiple el incremento de la progesterona es mayor que en el embarazo
simple y esta hormona induce cambios respiratorios que ocasionan alcalosis, por lo
que los valores de PH arterial son más altos al haber dos fetos.
 Respiratoria. Durante el embarazo múltiple, el útero en expansión eleva más el
diafragma en relación con lo que pasa en un embarazo simple, lo que ocasiona un
 mayor grado de dificultad respiratoria, sobre todo a partir del tercer trimestre. Estos
cambios son proporcionales al número de fetos.
 Gastrointestinal. Las mayores concentraciones de progesterona en el embarazo
múltiple, sumado a la compresión gástrica temprana, pueden agravar los síntomas
gastrointestinales, sobre todo el estreñimiento y la esofagitis por reflujo.
 Renal. Debido al incremento temprano del tamaño del útero y las concentraciones
mayores de progesterona, el hidroureter y la hidronefrosis son más comunes que en el
embarazo simple. No obstante, estas modificaciones no hay un aumento del riesgo de
infección de las vías urinarias.

Uterina. Los cambios que se observan en el útero durante el embarazo constituyen la

característica de adaptación más notable de cualquier órgano o sistema, debido a la capacidad
de esta víscera para conservar sus funciones hasta el término. Este crecimiento se debe a la
hiperplasia e hipertrofia de las células miometriales, producto de la estimulación hormonal. El
volumen uterino total puede alcanzar los 10 000 ml, con un peso que puede superar los 8 000
gramos (Redford, 1982).

TIPOS DE PLACENTA

 Dicoriónica
Se origina de dos blastocistos implantados simultáneamente en el útero y son siempre
diamnióticas, deno-minándose “DiDi” (diamniótica-dicoriónica). Cuando los dos discos
placentarios se implantan muy cerca el uno del otro se denominan Di-Di fusionados, mientras
que si los discos placentarios están separados se deno-minan Di-Di separados (fig. 20-2). Este
último tipo tiene un menor número de complicaciones obstétricas y, con mayor frecuencia,
llegan al término de la gestación. Mientras que en los Di-Di fusionados, puede existir
competencia por el espacio (trofotropismo) que puede ocasionar restricción del crecimiento
intrauterino de uno de los gemelos e inserciones marginales o velamentosas del cordón
umbilical (Eberle et al, 1992; Bernirschke, 1992).

En placentas Di-Di, las membranas divisorias que separan las dos cavidades amnióticas están
compuestas por cuatro capas: amnios y corion de cada gemelo y, en la porción intermedia,
restos de vellosidades atróficas, de trofoblasto y parte de la decidua capsular en degeneración.
En estos casos las anastomosis vasculares son poco frecuentes.

 Monocoriónica
Las placentas monocoriónicas provienen de un solo blastocisto y pueden ser: “Mo-Mo”
(monoamniótica-monocoriónica) o “Di-Mo” (diamniótica-monocoriónica). Esta última, es la
forma más común en gemelos monocigóticos y se puede acompañar de problemas graves
como el síndrome de transfusión intergemelar.

La placenta monocoriónica puede tener tres tipos de anastomosis vasculares: arterio-arteriales

(A-A), arteriovenosas (A-V) y veno-venosas (V-V). Las A-A son las más comunes y donde ocurre
con más facilidad el intercambio de sangre entre un gemelo y otro, mientras que las V-V son las
menos frecuentes.
Estas anastomosis pueden tener comunicaciones balanceadas o desbalanceadas. Las
balanceadas resultan de una circulación adecuada, como por ejemplo A-A o V-V, donde la
comunicación arterio-venosa es compensada con una comunicación veno-arterial recíproca. En
las desbalanceadas existen cambios en la presión fetal o perfusión, como por ejemplo las A-V
sin compensación (Wigglesworth, 1969). Estos tres tipos de anastomosis vasculares, se
identifican después del alumbramiento y son los responsables de las siguientes patologías
(Bernirschke, 1992).

Complicaciones de las placentas monocoriónicas:

 Síndrome del gemelo evanescente. Ocurre cuando se diagnostica la presencia de dos o

más fetos y luego uno o más fallecen y desaparecen del todo. A pesar de haber
estudios que señalan una frecuencia del 50% al 70%, la verdadera incidencia es difícil
de establecer porque muchos sacos gestacionales son reabsorbidos antes de ser
observados por ecosonografía (Levi, 1976; Blumenfeld et al, 1992). El feto que
sobrevive, usualmente, no presenta anomalías, pero tiene un mayor riesgo de
inserción marginal o velamentosa del cordón, mientras que el gemelo evanescente
suele presentar alteraciones en su cariotipo (Jauniaux et al, 1988).

 Feto papiráceo. Ocurre cuando uno de los fetos muere y se deshidrata y el gemelo
sobreviviente comprime los restos. El grado de deshidratación y compresión
dependerá del tamaño del producto y del tiempo que haya transcurrido entre la
muerte y el parto. Al nacer, se puede apreciar como una estructura momificada sin una
forma humana definida o una masa de huesos y tejidos apelotonados dentro de las
membranas placentarias que puede pasar desapercibida durante el parto y que, para
identificarla, es necesaria su disección. La radiología puede ayudar a identificar las
estructuras óseas o, menos frecuentemente, un feto calcificado que se denomina
litopediun. La incidencia es de 1/12 000 nacidos vivos o de 1/184 gestaciones
gemelares; sin embargo, se debe recordar que existen casos que no son
diagnosticados. Algunos fetos papiráceos se han observado en placentas dicoriónicas,
aunque la incidencia más alta se encuentra en placentas monocoriónicas (Livnat,
1976). Como causa de este fenómeno está la insuficiencia placentaria por vasculopatía
hipertensiva, la inserción anómala del cordón y las anastomosis vasculares entre los
fetos (Moore et al, 1990).

 Síndrome de transfusión intergemelar. Se observa sólo en gemelos monocoriónicos,

con una incidencia del 5% al 30%, como resultado del paso continuo de sangre de un
gemelo hacia el otro a través de anastomosis interplacentarias unidireccionales del
tipo A-V (Arts et al, 1996). En su forma más grave se presenta con una sola derivación
A-V, sin conexiones A-A compensadoras. Las anastomosis vasculares pueden ser
superficiales, profundas o combinaciones de ambas y pueden ser A-A que ocurren en
el 28%, A-V en el 28%, V-V en el 33% y otras en un 11% (Blickstein, 1990).

Se han utilizado como criterios clínicos para el diagnóstico, una diferencia de 5 g/ml en los
niveles de hemoglobina fetal y una diferencia de peso del 20% o mayor entre los gemelos (Tan
1979; Galea et al, 1982). En su forma crónica, el síndrome puede empezar en el período de vida
embrionario, donde el gemelo dador transfiere sangre al receptor, ocasionando en el primero
anemia, hipotensión, oliguria, oligoamnios y atrofia. Mediante ecosonografía se aprecia un feto
vivo sin movimiento, por lo que se ha llamado “gemelo detenido”. El gemelo receptor, por el
contrario, presenta hipervolemia, edema, cardiomegalia, ascitis, poliuria y polihidramnios. La
presencia de este último, junto con el oligoamnios del gemelo dador, son signos que orientan
al diagnóstico. La forma aguda del síndrome está asociada a cambios bruscos y rápidos de
volumen que pueden llevar a la muerte de alguno de los fetos. Luego del nacimiento el
diagnóstico se hace cuando están presentes las siguientes características.

1. Signos de restricción del crecimiento intrauterino.

2. Un gemelo pletórico y el otro pálido.
3. Títulos de hemoglobina discordantes, anemia y policitemia con reticulocitosis, en el
dador e hiperbilirrubinemia, en el receptor.

La cordocentesis ha sido utilizada como método diagnóstico prenatal invasivo durante el

segundo y tercer trimestre, pero la experiencia adquirida, hasta los momentos, no ha sido útil
como un método preciso.

 Anomalías congénitas. Los gemelos monocigóticos pueden presentar un feto normal,

unido a uno sin estructuras cardíacas o con marcada deformidad, lo que se ha
denominado “gemelo acardio”. Se ha señalado una incidencia de 1/48 000 embarazos y
su pronóstico es malo por poseer abundantes anastomosis A-A y V-V (Bhatnagar et al,
1986). Esto, probablemente esté relacionado por efectos de teratógenos en la fusión
em-brionaria inicial. Las anomalías más comunes son: arteria umbilical única con
atresia esofágica, anencefalia, holoprosencefalia y deformaciones faciales (Bernirschke
and Kauffmann, 1990).

ASPECTOS DIAGNÓSTICOS
El diagnóstico temprano de la gestación múltiple es de suma importancia para minimizar los
riesgos perinatales. En la actualidad se cuenta con excelentes pruebas de laboratorio que, en
unión con los datos clínicos, pueden hacer sospechar del mismo, pero sólo el ultrasonido
establece el diagnóstico preciso.

Clínico

Dentro de los parámetros clínicos que hacen sospechar la presencia de más de un feto
tenemos las que se enumeran a continuación.

1. Antecedente familiar o personal de embarazo múltiple.

2. Embarazo logrado con inductores de la ovulación o con
1. técnicas de reproducción asistida.
2. Tamaño uterino mayor que el esperado para la edad
3. gestacional.
4. Presencia de más de un latido cardíaco con una diferencia de 10 ó más.
5. Palpación de más de un polo cefálico, así como de múltiples partes fetales.

Laboratorio

De las hormonas que produce la placenta, las que se pueden usar en el diagnóstico de
embarazo múltiple son las siguientes (Thiery et al, 1976).
  Gonadotropina coriónica humana (HCG). En los embarazos gemelares, los niveles de
HCG para el primero y segundo trimestre son el doble del valor que en una gestación
simple; sin embargo, presentan fluctuaciones diarias y se pueden incrementar en
embarazos complicados con enfermedad trofoblástica, coriocarcinoma, eritroblastosis
fetal, tumores embrionarios como los teratomas y disgerminomas, así como tumores
de las glándulas adrenales.
 Lactógeno placentario. Los niveles de esta hormona son proporcionales a la masa
placentaria por lo que, en caso de embarazo múltiple, el nivel se encuentra elevado en
comparación con el embarazo de feto único. Su producción no es específica del
trofoblasto y se puede ver en pacientes con carcinoma broncogénico, hepatoma o
feocromocitoma.

Alfa-feto-proteína.

En pacientes con valores elevados debe establecerse como diagnóstico diferencial el embarazo
múltiple y los defectos del tubo neural. y pared anterior del abdomen.

Ultrasonido

La ecosonografía es el método más preciso para el diagnóstico de embarazo múltiple a partir

de la se-mana 5-6, en que se puede ver la presencia de dos o más sacos gestacionales. El
diagnóstico diferencial se debe hacer con el hematoma subcoriónico, el cual tiene una forma
irregular y no tiene la estructura ecogénica en forma de medialuna en alguno de los polos del
saco gestacional, que constituye el corion frondoso o placenta primitiva. El diagnóstico
definitivo se hace por la presencia de dos o más embriones con latido a partir de la semana 6.
La ecosonografía permite, además, el diagnóstico de las siguientes complicaciones:

1. Síndrome de transfusión intergemelar, donde uno de los gemelos puede presentar

restricción del cre-cimiento intrauterino.
2. Diagnóstico de malformaciones en uno o ambos gemelos.
3. Diagnóstico de óbito en uno o ambos fetos, con el riesgo de daño neurológico para el
feto sobreviviente por la embolización de sustancias similares a la tromboplastina.

La identificación por ecosonografía de placentas separadas sugiere que el embarazo es

dicoriónico; sin embargo, la única forma de precisar este diagnóstico es cuando el sexo de los
fetos es diferente. Si los fetos son del mismo sexo se estudian las membranas, si tienen dos
capas se establece que la gestación es monocorial diamniótica y en caso de haber cuatro capas
es dicorial diamniótica. De sólo visualizarse tres capas y no la cuarta se supone que la placenta
es dicoriónica. En estos casos, para evitar artefactos, se debe evaluar la membrana en un punto
cercano al sitio de inserción en la placenta. Con este método se ha logrado una exactitud
diagnóstica superior al 80% cuando se observan dos capas y cercano al 100% cuando se
observan 4 capas (Ayala-Mendez y col, 1997).

También se ha utilizado el espesor de las membranas para predecir la corionicidad,

considerando que una membrana fina es aquella entre 0,3 y 1,4 mm, la cual es indicativa de
placenta monocoriónica, mientras que una gruesa entre 1,4 y 2,4 mm es indicativa de placenta
dicoriónica (Barss et al, 1985). La precisión diagnóstica de este signo es superior al 80%
(Townsend et al, 1988).
Otra forma de determinar el tipo de placentación, durante el segundo y tercer trimestre, es
mediante la detección de “signo del pico gemelar”, que consiste en una imagen de forma
triangular que proyecta la placenta sobre el corion y es característico de la gestación
dicoriónica, aunque su ausencia no excluye el diagnóstico (Fimberg, 1992). La presencia de este
signo con una membrana gruesa, permite el diagnóstico de placenta dicoriónica en un 92% de
los casos y cuando no se observa este signo y la membrana es fina, el diagnóstico de placenta
monocoriónica es del 88% (Kurtzs et al, 1992).

Las alteraciones de crecimiento entre los gemelos pueden ser debidas a una insuficiencia
placentaria o al síndrome de transfusión intergemelar, con la posible secuela intelectual y el
incremento de la morbi-mortalidad perinatal. Entre los criterios ecográficos usados para el
diagnóstico se encuentran los siguientes (Chitara et al, 1985).

1. Diferencia de 5 mm en las mediciones del diámetro biparietal.

2. Una diferencia de 5% en la circunferencia cefálica.
3. Diámetro biparietal del gemelo menor, menor de dosdesviaciones estándar de la curva
normal.
4. Diferencia de 20 mm en la circunferencia abdominal,entre uno y otro gemelo.

El uso del Doppler pulsado en el embarazo gemelar aún se encuentra en fase de investigación y
los estudios señalan que puede ser útil para el diagnóstico de restricción del crecimiento
intrauterino, pero no en el síndrome de transfusión intergemelar (Giles et al, 1985; Farmakides
et al, 1985).

MANEJO INTRAPARTO

El adecuado manejo durante el parto es fundamental para disminuir las posibles

complicaciones, por eso debe ser realizado por un equipo multidisciplinario que cuente con
personal especializado. Las pacientes con embarazo múltiple presentan contracciones uterinas
desde el inicio de la gestación, que producen modificaciones cervicales precoces; sin embargo,
la fase latente del trabajo de parto es más larga y la fase activa más breve que en el embarazo
simple; por tanto, la duración total del trabajo de parto es similar (Bender, 1952; Garrett and
Phil, 1960). Entre los factores que ocasionan prolongación de la fase activa se encuentran: la
distensión excesiva del útero, las presentaciones anómalas, la prematurez y el uso de
anestésicos.

Es importante resaltar que la sobredistensión uterina aumenta el riesgo de rotura uterina,

desprendimiento pretérmino de placenta, placenta previa y hemorragia postparto, por lo que,
en caso de usar oxitócicos, se debe vigilar cuidadosamente el goteo para evitar estas
complicaciones (Mac Lennan, 1989; Karegard and Gennser, 1986).

El intervalo entre el nacimiento de los dos fetos en el pasado se limitaba a 15-30 minutos con
el fin de evitar complicaciones como el prolapso de cordón, la inercia uterina, el
desprendimiento pretérmino de placenta y la retracción del cordón. En la actualidad, gracias al
ultrasonido y la vigilancia continua del latido fetal, el intervalo entre el nacimiento de cada uno
de los fetos no es un factor crítico y se han señalado casos de intervalos de hasta 131 días
(Simpson et al, 1984; Mikkelsen and Hansen, 1986). Entre las recomendaciones para al
atención del parto diferido del segundo feto se encuentran las siguientes.

1. Las membranas del segundo feto deben estar intactas.

 2. Cuando queda retenida la placenta del primer feto, se debe ligar y seccionar el cordón
del feto expulsado lo más cerca posible del cuello uterino.
3. Se han utilizado los tocolíticos y el cerclaje, en caso de prematurez o de óbito del
primer feto, con buenos resultados.
 Analgesia y anestesia

Durante el trabajo de parto de fetos múltiples, la decisión acerca del uso de agentes
analgésicos y anestesia es difícil debido a la mayor frecuencia de complicaciones como
prematuridad, hipertensión, atonía uterina y hemorragia postparto. Por otro lado, las
alteraciones del trabajo de parto y la posibilidad de manipulación intrauterina hacen necesario
el uso de agentes que produzcan relajación del miometrio, como los usados en la anestesia
general. Se acepta que la anestesia conductiva es la mejor durante el trabajo de parto porque
alivia el dolor, permite realizar maniobras de versión externa y revisión de la cavidad uterina.

FORMAS DE PRESENTACIÓN

Existen múltiples formas de presentación en los embarazos gemelares, que se pueden ver en la
figura 20-3. La forma y vía de parto varía de acuerdo al tipo y se distribuyen básicamente en
tres grupos que se ven a continuación.

 Ambos en cefálica. Se presenta en el 42% de los casos y se puede permitir el parto por
vía vaginal (Chauhan and Roberts, 1996). Después del nacimiento el primer feto, es
conveniente evaluar el latido cardíaco para establecer el bienestar del segundo feto, así
como monitorizar la actividad uterina y, de ser necesario, incrementar la dosis de
oxitocina. Si se diagnostica sufrimiento fetal está indicado practicar de inmediato la
extracción vaginal mediante fórceps, si la presentación está encajada, y la gran
extracción podálica si no está encajada. La amniotomía se practica una vez que la
cabeza del segundo feto penetra en la pelvis materna y el nacimiento se atiende de
igual manera que en el caso de un embarazo simple. Existe controversia entre la
atención del parto y practicar una cesárea cuando los fetos poseen menos de 1 500 g,
debido al aumento de la posibilidad de hemorragia intraventricular (Morales et al,
1989).

 Primero en cefálica y segundo en otra presentación. Ocurre en el 45% de los casos

(Divon et al, 1993) y existen controversias en cuanto a su manejo. Algunos
recomiendan realizar siempre una cesárea segmentaria, independientemente del peso
estimado fetal; y otros recomiendan el parto vía vaginal, en fetos con peso estimado
mayor de 2 000 g (Chervenak et al, 1985). En este último caso, una vez que ha nacido
el primer feto, se puede intentar una versión cefálica externa (fig. 36-3), en caso de
fallar, se puede atender el parto podálico por vía vaginal del segundo feto (Chervenak,
et al, 1983). El nacimiento del segundo feto en presentación podálica debe cumplir
criterios similares que los de un embarazo con feto único (ver cap. 36).

 Primero en posición diferente a la cefálica. Se presenta en aproximadamente el 20%

de los casos (Chauhan and Roberts, 1996). Se debe realizar cesárea, si el primer
gemelo viene en transversa, y se puede permitir el parto vaginal si viene en podálica,
 aunque lo más recomendable es practicar una cesárea, sobre todo en fetos con peso
estimado superior a 2 500 g, por la dificultad en realizar la versión interna de un
segundo feto en transversa.

 Otros. En el caso de embarazos multifetales con tres o más productos, se debe

practicar cesárea debido al elevado índice de prematurez, presentaciones anómalas,
falta de datos sobre morbilidad y a la gran dificultad para vigilar tres o más fetos
durante el trabajo de parto. Se debe considerar como una situación especial los
gemelos monocoriónicos, con mayor riesgo de óbito durante el trabajo de parto, por lo
que se debe realizar una cesárea segmentaria una vez que se ha establecido la
madurez pulmonar, con lo que se mejora el pronóstico fetal y se disminuye el trauma
materno (Filler, 1986).

COMPLICACIONES

 Maternas

La morbilidad materna se incrementa de tres a siete veces en las gestaciones múltiples (Kovacs
et al, 1989). Entre las principales complicaciones se encuentran las siguientes.

 Cardiovasculares. En el embarazo multifetal los cambios sufridos por el sistema

cardiovascular, así como el uso de drogas betamiméticas favorecen el desarrollo de
complicaciones como edema agudo de pulmón, isquemia miocárdica y arritmias (Katz
et al, 1993). El manejo de estas complicaciones se debe hacer en una unidad de
cuidados intensivos por un especialista.
 Obstétricas. El parto pretérmino se presenta en 25% a 75% de las mujeres con
embarazo múltiple y es directamente proporcional al número de fetos presentes en
útero, e inversamente proporcional a la edad gestacional (CPLIG, 1992).

Se ha señalado una incidencia de preeclampsia en embarazo gemelar entre 6% y 37% y en

embarazo triple entre 5% y un 46%, lo que sugiere que el mayor número de fetos aumenta el
riesgo de enfermedad hipertensiva del embarazo. La incidencia de eclampsia en embarazos
gemelares es de 2,9% (Sibai, 1990).

Existe un incremento de la hemorragia anteparto, por desprendimiento pretérmino de

placenta, así como también un mayor número de pacientes con cesárea anterior que presentan
rotura uterina, al compararlas con las que tienen un embarazo simple (Kovacs et al, 1989). La
hemorragia postparto se presenta en el 27,8% de las gestaciones gemelares y en 35% de los
embarazos triples (Syrop and Varner, 1985). El tratamiento incluye masaje uterino, oxitocina
endovenosa, metilergonovina vía intramuscular y prostaglandinas.

 Gastrointestinales. El hígado graso del embarazo se presenta en el 0,007% de los

embarazos simples y puede llegar hasta al 16,7% en los casos de embarazo múltiple
(Pockros et al, 1984; Usta et al, 1994). No se ha demostrado que la gestación múltiple
aumente el riesgo de colestasis del embarazo en relación con la población general,
pero en pacientes susceptibles, con embarazo múltiple, el riesgo se duplica en relación
con los embarazos simples (Berg et al, 1986).
  Hematológicas. Las mujeres con embarazo gemelar tienen una incidencia de anemia
mayor que las embarazadas con un solo feto, por el aumento de los requerimientos
durante el embarazo. La incidencia también está aumentada en el puerperio, por la
mayor incidencia de hemorragia periparto.
 Infecciosas. La infección posterior a una cesárea segmentaria es más frecuente en las
mujeres con embarazo múltiple al compararlas con mujeres con embarazos simples. La
etiología no ha sido definida, se ha planteado la posibilidad de alteraciones
inmunológicas.

 Fetales

Se ha señalado que la edad promedio para el nacimiento es de 36 semanas para el gemelar, 34

se-manas para el triple y 31 semanas para el cuádruple. El 47% de los neonatos productos de
embarazo gemelar tienen algún tipo de morbilidad, siendo la más frecuente el parto
pretérmino, con todas sus secuelas, seguido de bajo peso al nacer por restricción del
crecimiento intrauterino (Newton, 1986). Como consecuencia de los progresos en los últimos
20 años en el campo de la medicina perinatal, se ha observado una disminución importante de
la mortalidad; sin embargo, todavía las tasas son 3 a 11 veces superiores que la de los
embarazos simples. La tasa de mortalidad perinatal es de 52/1 000 en los gemelos, a diferencia
de 9,1/1 000 para embarazos de feto único (Naeye et al, 1978) y las causas más frecuentes son
las siguientes.

1. Defectos congénitos.
2. Transfusión intergemelar.
3. Gemelos unidos.
4. Membrana hialina.
5. Hemorragia intracraneal.
6. Insuficiencia útero-placentaria.
 Muerte perinatal. Es 3 a 5 veces más frecuentemente en los embarazos múltiples en
relación con los simples. La tasa de mortinatos varía entre 2% y 8% y no aumenta al
incrementarse el número de fetos.

La muerte de uno de los fetos complica del 0,5% al 6,8% de los embarazos múltiples y es más
frecuente cuando la placenta es monocoriónica, debido a la alta incidencia de anastomosis
vasculares que producen el síndrome de transfusión intergemelar. La muerte en gestaciones
dicoriónicas se ha asociado con trombosis vascular, restrición del crecimiento intrauterino,
desprendimiento de placenta e hipertensión inducida por el embarazo. Los accidentes de
cordón y la inserción velamentosa se han asociado con la muerte de un feto, tanto en
monocoriónicos como en dicoriónicos (Knuppel et al, 1985). Cuando uno de los fetos muere en
el útero mucho antes del término, existe la posibilidad que ocurraembolización de
tromboplastina tisular del feto fallecido al sobreviviente, que puede conducir a hemorragia
intraventricular, atrofia cortical, infarto pulmonar, esplénico, hepático y renal, leucomalacia
intracraneal y coagulación intravascular diseminada (Kilby et al, 1994). El feto superviviente
también tiene mayor riesgo de trabajo de parto pretérmino, desprendimiento pretérmino de la
placenta y sufrimiento fetal que puede comenzar a las 72 horas de la muerte. Una vez realizado
el diagnóstico, se debe hospitalizar a la paciente para monitoreo y evaluación continua por 12 a
24 horas. Se debe practicar un estudio ecosonográfico con el fin de determinar: tipo de
placentación, anomalías congénitas, restricción del crecimiento intrauterino, confirmar la edad
gestacional y peso estimado fetal.

Si uno de los fetos muere y se trata de una gestación dicoriónica con edad gestacional menor
de 32 semanas, se debe inducir la madurez pulmonar y realizar monitoreo fetal con perfil
biofísico 2 o 3 veces por semana. En embarazos entre 32 y 35 semanas con feto maduro se
recomienda la interrupción y si el feto es inmaduro la inducción de madurez pulmonar e
interrupción posterior. En gestaciones mayores de 35 se-manas con feto maduro se procede a
la interrupción. Si el embarazo es monocoriónico mayor de 34 semanas, se recomienda la
interrupción, y entre 32 y 34 semanas en fetos inmaduros inducción de madurez para luego
interrumpir el embarazo.

También puede ocurrir coagulación intravascular diseminada en la madre, cuando el intervalo

entre la muerte de uno de los fetos y el nacimiento del superviviente excede las 5 semanas, por
lo que se debe realizar una evaluación del perfil de coagulación semanal. Esta complicación se
puede prevenir con el uso de heparina (Romero et al, 1994)

 Síndrome de transfusión intergemelar. En el manejo de esta entidad, se han propuesto

algunas medidas y procedimientos con fines terapéuticos y paliativos, como la
amniocentesis, el feticidio selectivo y la ablación de las anastomosis vasculares.

La amniocentesis terapéutica se usa en casos de polihidramnios y en aquellos casos donde el

diagnóstico se establece antes de la semana 20 el pronóstico es malo, con alto riesgo de aborto
y trabajo de parto pretérmino; mientras que en aquellos casos donde se establece el
diagnóstico entre las 20 y 30 semanas, el uso de esta técnica puede modificar el pronóstico y la
sobrevida fetal, así como el manejo adecuado luego de la semana 30 (Reisner et al, 1993). El
feticidio selectivo ha sido considerado como medida terapéutica en casos severos porque
produce la interrupción de la comunicación feto a feto. La técnica es similar a la descrita en la
reducción fetal selectiva, pero se puede realizar en una etapa más tardía del embarazo. Es
importante destacar que este procedimiento debe ser realizado por personal experto y en
instituciones donde se puedan manejar complicaciones como el trabajo de parto pretérmino
(Whitman et al, 1992).

La ablación de las anastomosis vasculares, es un procedimiento en etapa experimental que

consiste en la inyección de sustancias al nivel de los vasos que comunican los dos fetos, con el
fin de provocar su oclusión. El procedimiento requiere de una histerotomía de 10 mm, que
permite colocar un trocar y una cánula para realizar la ablación de las anastomosis (Denbow et
al, 1997). El pronóstico del síndrome de transfusión intergemelar es malo y, cuando se
presentan algunas de las siguientes condiciones, la mortalidad perinatal es cercana al 100%:

1. Que ocurra en el segundo o tercer trimestre de la gestación.

2. La existencia de hidrops en uno o ambos fetos.
3. La presencia de polihidramnios severo, que pueda desencadenar trabajo de parto
pretérmino.

Existen condiciones patológicas del feto o los fetos en el embarazo múltiple que pueden
predisponer a la madre a complicaciones y que no se observan con frecuencia en el embarazo
simple. Estas complicaciones se señalan en la tabla 20-1.
  Intraparto

Existe una serie de complicaciones particulares del parto múltiple, entre las que se encuentran
las siguientes (Nissen, 1958; Cohen, 1965)

 Colisión en el estrecho superior. Consiste en la entrada simultánea de ambos polos de

presentación fetal en el estrecho superior, de tal forma que ninguno de los dos se
puede encajar, haciendo el parto vaginal imposible.

Generalmente ocurre en fetos pequeños y pelvis amplia y esta indicada una evaluación
imagenológica, con el fin de precisar cual feto está menos descendido y luego, mediante un
tacto vaginal, empujar ese feto para permitir que el otro se encaje. Si esta maniobra fracasa, se
debe practicar cesárea.

 Enganche en el estrecho superior. Ocurre más frecuentemente cuando el primer feto

está en presentación podálica y el segundo en cefálica, de tal forma que al ocurrir la
expulsión del primero hasta la cintura escapular la cabeza se engancha con la del
segundo feto a nivel del estrecho superior. Ante esta complicación se deben practicar
maniobras por vía vaginal y abdominal, con el fin de tratar de desenganchar las
cabezas, si esta maniobra fracasa está indicada la cesárea.

 Parto de gemelos unidos. Contrario a lo esperado, el parto vaginal no suele ser difícil
porque generalmente la zona de unión de los fetos es lo suficientemente elástica como
para permitir el parto, aunque con frecuencia el parto vaginal no es posible y hay que
practicar cesárea.

Estas complicaciones ocurren entre el 45% y el 65% de los casos cuando el primer gemelo está
en podálica y el segundo en cefálica, en el 25% de los casos cuando ambos están en cefálica, en
el 7% de los casos cuando el primero está en cefálica y el segundo en transversa y en el 3% de
los casos, cuando ambos están en podálica. Estas complicaciones tienen una tasa de
mortalidad fetal del 43% y el 73% de las veces ocurre en el primer gemelo (Nissen, 1958).