EMBARAZO GEMELAR

El embarazo múltiple se define como el desarrollo simultáneo de más de un feto dentro del útero.
Se considera un embarazo de alto riesgo debido al aumento de las complicaciones materno-
fetales, en comparación con los embarazos simples. Estas gestantes requieren de un control
prenatal más estricto, así como un mayor cuidado durante el nacimiento. La gestación gemelar
puede ser: monocigótica y dicigótica.

Incidencia: La tasa de embarazo gemelar varía según el país que se estudie, la tasa más alta se ha
encontrado en Nigeria, con 54/1 000 embarazos y la más baja en Japón, con 4,3/1 000 embarazos.
Venezuela:

Gestación dicigótica:

Es cuando son fecundados dos óvulos independientes por dos espermatozoides diferentes y se
conoce como gemelos fraternos, biovulares, bivitelinos, gemelos no idénticos o mellizos. Esta
ovulación múltiple puede ser espontánea o por la administración de estimulantes de la ovulación
como gonadotropinas o citrato de clomifeno. Los embarazos dicigóticos constituyen un 66% de
todos los embarazos gemelares, pueden ser de diferentes sexos y poseen las mismas semejanzas
genéticas que dos hermanos fraternos. Los factores que modifican la gemelaridad dicigótica
pueden ser:
 Edad y paridad: Se ha encontrado una relación constante entre edad materna, paridad y la
frecuencia de gemelaridad. La incidencia de gemelaridad aumenta conforme lo hace la
edad de la mujer hasta los 40 años, y después de esta edad, la incidencia disminuye.
También mientras mayor es la paridad, mayor es la incidencia de gemelaridad.
 Tratamientos de infertilidad: La incidencia de embarazos múltiples aumenta con los
inductores de ovulación. En un estudio se encontró que, con el uso de clomifeno, la
incidencia de múltiples varió entre 6,8% y el 17% y con las gonadotropinas de 18% a
53,5%. En las técnicas de reproducción asistida, la incidencia de múltiples también está
aumentada y son más frecuentes los embarazos de más de dos fetos.
 Factores genéticos: Se ha observado que los gemelos dicigóticos están influidos por el
genotipo materno, más que por el paterno. Las gemelas procrean gemelos en 1/58
embarazos, en comparación con 1/116 de aquellas cuyo esposo era gemelo.
 Nutrición: El hecho de que durante las guerras, con períodos de desnutrición marcada,
hay una disminución de la frecuencia de embarazos gemelares, ha hecho pensar que una
nutrición balanceada puede favorecer los embarazos múltiples. El factor nutritivo también
es probable por el hecho de que en las mujeres altas y grandes, la incidencia de
gemelaridad es mayor que en las mujeres pequeñas

Gestación monocigótica

El embarazo monocigótico es un hecho aleatorio, en donde se produce la fecundación de un sólo

óvulo que posteriormente se divide, dando lugar a los llamados gemelos idénticos. De acuerdo con
el intervalo entre la fecundación y la segmentación del embrión, pueden surgir los siguientes tipos:
  Dicorial-diamniótico: Si la división ocurre a las 72 horas de la fecundación, todavía no se
ha formado la masa celular interna que contiene las células que dan origen al corion. Por
esta razón, se forman dos embriones con un amnios y un corion separados y con
diferentes sitios de implantación. Esto origina un embarazo dico-rial-diamniótico, donde

las membranas están compuestas por cuatro capas: amnios-corion- corion-amnios. 2

fetos, 2 placentas, 2 cavidades amnióticas. Este tipo de fertilización ocurre en el 30% de
los gemelos monocigóticos y se acompaña de una mortalidad del 9%.

 Monocorial-diamniótico: Si la división ocurre cuatro a ocho días después de la

fecundación, la masa celular interna se habrá diferenciado, mientras que las células que
forman el amnios permanecen indiferenciadas. Por esta razón, se origina un embarazo
monocorial-diamniótico, con sólo dos capas amnios-amnios. 2 fetos, 1 placenta, 2
cavidades amnióticas. Esto ocurre en el 68% de los embarazos gemelares monocigóticos y
su tasa de mortalidad es del 25%.

 Monocorial-monoamniótico: Cuando la división ocurre entre los ocho y los trece días de

la fecundación, resulta en un embarazo monocorial-monoamniótico. 2 fetos, 1 placenta,

1 cavidad amniótica. Este tipo de fertilización ocurre en menos del 5% de los casos de los
embarazos gemelares monocigóticos y tienen la más alta tasa de mortalidad, cercana al
50%.

Siameses: Cuando la división ocurre luego de los trece días de la fecundación se forman los
gemelos siameses, con una incidencia de 1/1 500 embarazos gemelares y 1/58 000 a 80 000
nacimientos. Cuando comparten estructuras vitales la mortalidad, por lo menos de uno de los
fetos, es aproximadamente 100%.
Complicaciones: defectos congenitos, amenaza de parto prematuro, parto pretermino (PP), crecimiento
intrauterino restringido (CIR), paralisis cerebral y mortalidad perinatal. Tambien existe mayor incidencia de
complicaciones maternas: trastornos hipertensivos, diabetes gestacional, parto operatorio y hemorragia
posparto, hiperémesis gravídica

Diagnóstico:

Anamnesis

Clínico:
Dentro de los parámetros clínicos que hacen sospechar la presencia de más de un feto:
1. Antecedente familiar o personal de embarazo múltiple.
2. Embarazo logrado con inductores de la ovulación o con técnicas de reproducción asistida.
3. Tamaño uterino mayor que el esperado para la edad gestacional.
4. Presencia de más de un latido cardíaco con una diferencia de 10 ó más.
5. Palpación de más de un polo cefálico, así como de múltiples partes fetales.

Laboratorio: Hormonas que produce la placenta que se pueden usar en el diagnóstico de

embarazo múltiple:
  Gonadotropina coriónica humana (HCG): En los embarazos gemelares, los niveles de HCG
para el primero y segundo trimestre son el doble del valor que en una gestación simple;
sin embargo, presentan fluctuaciones diarias y se pueden incrementar en embarazos
complicados con enfermedad trofoblástica, coriocarcinoma, eritroblastosis fetal, tumores
embrionarios como los teratomas y disgerminomas, así como tumores de las glándulas
adrenales.
 Lactógeno placentario: Los niveles de esta hormona son proporcionales a la masa
placentaria por lo que, en comparación con el embarazo de feto único va a encontrarse
mucho más aumentada. Su producción no es específica del trofoblasto y se puede ver en
pacientes con carcinoma broncogénico, hepatoma o feocromocitoma.
 Alfa-feto-proteína:En pacientes con valores elevados debe establecerse como diagnóstico
diferencial el embarazo múltiple y los defectos del tubo neural y pared anterior del
abdomen.

Ultrasonido: La ecosonografía es el método más preciso para el diagnóstico de embarazo múltiple

a partir de la semana 5-6, en que se puede ver la presencia de dos o más sacos gestacionales. El
diagnóstico diferencial se debe hacer con el hematoma subcoriónico, el cual tiene una forma
irregular y no tiene la estructura ecogénica en forma de medialuna en alguno de los polos del saco
gestacional, que constituye el corion frondoso o placenta primitiva. El diagnóstico definitivo se
hace por la presencia de dos o más embriones con latido a partir de la semana 6. La ecosonografía
permite, además, el diagnóstico de las siguientes complicaciones:

1. Síndrome de transfusión intergemelar, donde uno de los gemelos puede presentar restricción
del crecimiento intrauterino.
2. Diagnóstico de malformaciones en uno o ambos gemelos.
3. Diagnóstico de óbito en uno o ambos fetos, con el riesgo de daño neurológico para el feto
sobreviviente por la embolización de sustancias similares a la tromboplastina.

La identificación por ecosonografía de placentas separadas sugiere que el embarazo es

dicoriónico; sin embargo, la única forma de precisar este diagnóstico es cuando el sexo de los fetos
es diferente. Si los fetos son del mismo sexo se estudian las membranas, si tienen dos capas se
establece que la gestación es monocorial diamniótica y en caso de haber cuatro capas es dicorial
diamniótica. De sólo visualizarse tres capas y no la cuarta se supone que la placenta es dicoriónica.
En estos casos, para evitar artefactos, se debe evaluar la membrana en un punto cercano al sitio
de inserción en la placenta. Con este método se ha logrado una exactitud diagnóstica superior al
80% cuando se observan dos capas y cercano al 100% cuando se observan 4 capas.

También se ha utilizado el espesor de las membranas para predecir la corionicidad, considerando

que una membrana fina es aquella entre 0,3 y 1,4 mm, la cual es indicativa de placenta
monocoriónica, mientras que una gruesa entre 1,4 y 2,4 mm es indicativa de placenta dicoriónica.

Otra forma de determinar el tipo de placentación, durante el segundo y tercer trimestre, es

mediante la detección de “signo del pico gemelar”, que consiste en una imagen de forma
triangular que proyecta la placenta sobre el corion y es característico de la gestación dicoriónica,
aunque su ausencia no excluye el diagnóstico. La presencia de este signo con una membrana
gruesa, permite el diagnóstico de placenta dicoriónica en un 92% de los casos y cuando no se
observa este signo y la membrana es fina, el diagnóstico de placenta monocoriónica es del 88%.
Las alteraciones de crecimiento entre los gemelos pueden ser debidas a una insuficiencia
placentaria o al síndrome de transfusión intergemelar, con la posible secuela intelectual y el
incremento de la morbi-mortalidad perinatal. Entre los criterios ecográficos usados para el
diagnóstico se encuentran los siguientes:

1. Diferencia de 5 mm en las mediciones del diámetro biparietal.

2. Una diferencia de 5% en la circunferencia cefálica.
3. Diámetro biparietal del gemelo menor, menor de dos desviaciones estándar de la curva normal.
4. Diferencia de 20 mm en la circunferencia abdominal, entre uno y otro gemelo.

Tratamiento:

GESTACIÓN MÚLTIPLE. CONTROL PRENATAL. ACCIONES BÁSICAS:

 Educación énfasis en riesgo de prematurez
 Controles clínicos
 Reposo relativo decúbito lateral
 Abstinencia sexual en 3° trimestre
 Dieta
 Hiperproteica, hiposódica 3000 kcal/dia.
 Abundantes líquidos
 Hierro elemental sobre requerimiento básico 60 – 80 mg/dia
 Calcio 1,5 – 2 g/d
 Ácido fólico 10-20 mg / d
 Aumento de peso en embarazo 16 – 20 kg.

CONDUCTA ATENCIÓN DE PARTO:

Las decisiones obstétricas dependen de:
 N° de fetos
 Presentaciones fetales
 Edad gestacional
 Estimación de peso de cada feto

CONDUCTA OBSTETRICA: La pauta más aceptada es la CESÁREA para evitar morbimortalidad fetal
añadida en relación con los fenómenos de colisión fetal, sin embargo por supuesto que el parto
vaginal también es una conducta viable para el nacimiento.

FORMAS DE PRESENTACIÓN
Existen múltiples formas de presentación en los embarazos gemelares. La forma y vía de parto
varía de acuerdo al tipo y se distribuyen básicamente en tres grupos que se ven a continuación.
 Ambos cefálica: (céfalo- cefálica) 42%
 Primero cefálico, segundo podálico: (céfalo- podálico) 34%
 Primero posición diferente a la cefálica: 20%
 Otras: 5%

Vía de parto según presentación

 Cefálico-cefálico: parto vaginal
o Pelvis Probada
  1° cefálico 2° no cefálico: parto vaginal y atención en podálica del 2° gemelar. Considerar
cesárea si el 2° gemelar es más grande que el 1° o cesárea de inicio
o Tener en cuenta riesgo de DPPNI y procidencia (prolapso) de cordón después del
1° parto

RESOLUCIÓN DEL PARTO POR CESÁREA:

• 1° gemelar en presentación no cefálica
• Gemelos mono amnióticos
• Siameses
• Gestación con 3 fetos o más
• Antecedente de cicatriz uterina
• Pelvis insuficiente

HIPERÉMESIS GRAVÍDICA
Definimos náusea como sensación de deseo inminente de vomitar y vómito como la expulsión oral
violenta del contenido gástrico. Las arcadas son las contracciones rítmicas forzadas de la
musculatura respiratoria y abdominal que con frecuencia preceden o acompañan al vómito, la
regurgitación es la expulsión de alimento en ausencia de náuseas y sin la contracción muscular
respiratoria y abdominal que acompaña a los vómitos

Émesis gravídica: Náuseas y vómitos esporádicos, preferentemente matutinos, que molestan a la

gestante, pero que no impiden su correcta alimentación, no alteran el estado general.

Hiperémesis gravídica: Náuseas y vómitos continuos, intensos e incoercibles, sin causa orgánica,
que impiden la alimentación de la embarazada ocasionando su deshidratación, pérdida de peso y
un trastorno metabólico más o menos grave, como cetosis y alteración electrolítica.

Etiología:
Si bien la etiología de la hiperémesis es desconocida, puede tratarse de un síndrome al que
contribuyen varios factores predisponentes, siendo probablemente los hormonales los más
importantes.
 Factores psicológicos:
Algunas hipótesis la describen como un trastorno de conversión o como un síntoma de histeria,
neurosis o depresión, o bien como resultante del estrés psicosocial o de conflictos maritales Otros
investigadores se oponen a estas teorías y mantienen que los síntomas psicológicos son
consecuencia del estrés y el deterioro físico de la hiperémesis antes que una causa. Aunque
todavía es prematuro asegurar que no exista un componente psicológico subyacente, parece claro
que no es exclusivamente un problema de origen psíquico.
 Factores gastrointestinales:
Se cree que tanto los estrógenos como la progesterona actúan como mediadores de las siguientes
alteraciones
– La relajación del músculo liso modifica la motilidad del esófago, estómago e intestino,
enlenteciendo el tránsito.
– La disminución del tono del esfínter esofágico causa sobre todo pirosis, pero también favorece el
vómito.
– El retraso del vaciado gástrico durante el embarazo contribuye significativamente a la sensación
nauseosa y al vómito.
– Por otro lado, se han descrito seropositividades del 90,5% frente a Helicobacter pylori en
mujeres con hiperémesis en comparación con el 46,5% de las gestaciones fisiológicas si bien otros
estudios no hallan tal relación. Dado que la mayoría de las gestantes con infección por H. pylori
permanecen asintomáticas, parece probable que el daño del tracto gastrointestinal superior como
consecuencia de los vómitos, incremente la susceptibilidad a la infección subclínica por este
microorganismo.
 Factores hormonales:
 hCG: El período en que la hiperémesis es más frecuente (6- 12 semanas)
coincide con el pico en los niveles plasmáticos de hCG, siendo mayor la
incidencia en casos asociados a niveles elevados de hCG, como ocurre en los
embarazos múltiples, en embarazos molares y en gestaciones de fetos de sexo
femenino o de fetos con síndrome de Down. Se han demostrado aumentos del
doble y del triple en los niveles de la fracción β de la hCG en pacientes con
hiperémesis comparadas con controles, mientras que la fracción α-hCG fue
similar en ambos grupos.Aunque se desconoce su acción causal exacta, se
especulan como mecanismos posibles, un efecto estimulador de la hCG sobre
la secreción del tracto gastrointestinal superior y una estimulación de la
función tiroidea debido a su homología estructural con la TSH. Dado que las
mujeres con hipertiroidismo vomitan excepcionalmente, se acepta que debe
existir alguna circunstancia particular de la molécula de hCG que explique la
estimulación tiroidea y la hiperémesis.

 Estrógenos: Existe una mayor prevalencia de vómitos en situaciones con

niveles estrogénicos elevados, tales como la primiparidad o un elevado índice
de masa corporal. Por otro lado, los vómitos son un efecto secundario
frecuente del tratamiento estrogénico. Todo esto nos hace pensar en el papel
de los estrógenos en la fisiopatología de los vómitos en el embarazo.Los
estrógenos producen un enlentecimiento del tránsito intestinal, con el
consiguiente acúmulo de fluidos gastrointestinales. No obstante, existen
aspectos que aún no están claros respecto a la acción estrogénica en la
patogenia de los vómitos en el embarazo. Por ejemplo, el nivel estrogénico es
mayor a medida que avanza la gestación, no coincidiendo con la presentación
habitual de la émesis e hiperémesis, que disminuyen en el segundo y tercer
trimestres.

 Progesterona: Existen distintos estudios que describen niveles elevados de

progesterona en mujeres con émesis e hiperémesis gravídica. Sin embargo,
existen casos con niveles altos de progesterona, como la presencia de
múltiples cuerpos lúteos tras una inducción de la ovulación, sin desarrollar
náuseas y vómitos, por tanto en la etiología de los vómitos en embarazo deben
participan múltiples factores y si la progesterona es uno de ellos, un nivel alto
de progesterona no es suficiente por si solo para causar émesis o hiperémesis
gravídica.

 Otros factores:
– Anomalías hepáticas: En contra de distintas teorías que implican en la patogenia de los vómitos
en embarazo alteraciones hepáticas, se ha comprobado que dichas alteraciones son consecuencia
de los vómitos, de la hipovolemia, de la malnutrición y de la acidosis láctica.
– Alteraciones metabolismo lipídico
– Cambios en el funcionamiento del Sistema Nervioso Autónomo para adaptarse a gestación.
– Déficit de vitaminas, como la B6, o de oligoelementos (Zn, Cu).

Manifestaciones clínicas:
 Náuseas y vómitos persistentes e incoercibles
 pérdida de peso (>5% del peso corporal)
 deshidratación.

Se describen clásicamente tres períodos de acuerdo con la agravación del cuadro. El primero o de
enflaquecimiento corresponde a la etapa de los vómitos matutinos, inicialmente mucobiliosos y
luego alimentarios, sin esfuerzo, que pueden estar desencadenados por olores fuertes como
tabaco, aceite, perfume, visualización de determinadas comidas, ingestión de ciertos alimentos,
pérdida de peso, epigastralgias, sialorrea y en ocasiones, hematemesis por desgarro de la mucosa
gastroesofágica, erosión de los labios, lengua seca y con grietas, encías enrojecidas y con ulceras,
faringe seca, roja y con petequias.

En el segundo período o de taquicardia como síntoma más evidente, la intolerancia gástrica

absoluta, signo del pliegue, disminución de la turgencia de la piel, ojos hundidos, falta de
sudoración axilar, hipotensión ortostática, taquicardia, cetosis, oliguria [menos de 400 cc/24 h]).

El tercer periodo se caracteriza por los fenómenos nerviosos (confusión, letargo, neuritis periférica
con disminución de los reflejos profundos, encefalopatía, coma). Esta última etapa es muy poco
frecuente y aparece sólo si la hiperémesis aún no se ha tratado correctamente.

Diagnóstico

El primer paso es establecer el diagnóstico de gestación y, una vez realizado, diferenciar entre una
émesis simple del embarazo y una hiperémesis gravídica. El diagnóstico es clínico y se establece en
presencia de vómitos persistentes y graves durante el embarazo. Al principio la sintomatología es
tolerable pero después aparece deshidratación, cambios en los electrolitos y pérdida gradual de
peso. El síntoma más llamativo de la exploración es la deshidratación, pudiendo aparecer
taquicardia e hipotensión arterial.

Mediante una buena anamnesis, una exploración física cuidadosa y una analítica básica, podremos
llegar al diagnóstico correcto en la mayoría de los casos. Así, es también muy importante el
diagnóstico diferencial con patologías propias del embarazo que producen vómitos u otras
enfermedades que, sin tener nada que ver con la gestación, cursan de igual modo con náuseas y
vómitos.

Las pruebas complementarias que nos pueden ayudar son:

1. Pruebas de laboratorio: hemograma (hemoconcentración), pruebas de coagulación, ionograma

(hiponatremia, hipocaliemia, hipocloremia), proteínas totales (hipoproteinemia), pruebas de
función hepática y pancreática, equilibrio ácido-base (alcalosis metabólica) y análisis de orina
(cetonuria, elevación de la osmolaridad, disminución del volumen urinario y del aclaramiento de
creatinina).

Es de mal pronóstico encontrar un aumento en las cifras de nitrógeno ureico, creatinina, ácido
úrico, urea, transaminasas y osmolaridad sérica; así como la disminución de forma importante de
la reserva alcalina, el sodio y el potasio.

En casos graves se debería solicitar la colaboración del nefrólogo.

2. Otras: en función de la gravedad del cuadro y ante la posibilidad de aparición de complicaciones

(derivadas de las alteraciones hidroelectrolíticas) o ante dudas para efectuar un correcto
diagnóstico diferencial, se pueden pedir otras pruebas complementarias como b-HCG seriada (en
casos de gestaciones muy incipientes o dudas diagnósticas), ecografía obstétrica (para valoración
de la vitalidad fetal, número de embriones, descartar enfermedad trofoblástica), urocultivo (para
realizar el diagnóstico diferencial con una infección urinaria), ecografía hepatobiliar (por la
posibilidad de afectación hepática, en los casos más graves, o para hacer diagnóstico diferencial
con enfermedades hepáticas), hormonas tiroideas (para hacer diagnóstico diferencial con un
posible hipertiroidismo), fondo de ojo (diagnóstico diferencial con una hipertensión intracraneal) y
electrocardiograma (cuando la sintomatología y las alteraciones hidroelectrolíticas lo requieran).

TRATAMIENTO: Ninguno de los tratamientos presenta evidencia de teratogenicidad. B6 parece ser

el más efectivo en la mejoría de la clínica.

Medidas generales:

 Analizar el ambiente familiar (estímulos que provoquen vómitos)

 Permitir que la gestante no se ajuste al horario de comida habitual y aconsejar que tome
cualquier alimento que le parezca aceptable cuando lo desee, etc…
 Vitaminas B6 y B1
 Sedantes ligeros (diazepam 2, 5 o 10 mg im,iv);
 Antihistamínicos.