Seminario 13

Útero:

 Durante el embarazo, el útero se transforma en un órgano muscular de paredes relativamente

delgadas, con capacidad suficiente para acomodar el feto, la placenta y el líquido amniótico

 Para el final del embarazo, el útero ya alcanzó una capacidad que es 500 a 1 000 veces mayor
que en su estado no gestante

 Durante el embarazo, el crecimiento uterino se produce por elongación e hipertrofia acentuada

de las células musculares, pero la producción de miocitos nuevos es limitada. Junto con el
aumento de tamaño de las células musculares, se acumula tejido fibroso, sobre todo en la capa
externa de músculo, además de que se incrementa en forma considerable el tejido elástico. La
red que se forma brinda fuerza a la pared uterina.

 Aunque las paredes del cuerpo se vuelven mucho más gruesas durante los primeros meses del
embarazo, en realidad se adelgazan en forma progresiva conforme avanza la gestación. En estos
últimos meses, el útero se transforma en un saco muscular con paredes delgadas, blandas,
fáciles de deprimir, a través de las cuales casi siempre se palpa el feto con facilidad

 Es probable que la hipertrofia uterina al comienzo del embarazo estimule la acción del
estrógeno y tal vez de la progesterona.

 El crecimiento uterino es más marcado en el fondo. En los primeros meses del embarazo, las
trompas de Falopio, los ligamentos ováricos y los ligamentos redondos se insertan sólo un poco
debajo de la parte más alta del fondo. En los últimos meses, se localizan un poco más arriba de
la parte media del útero

 La porción del útero que rodea al sitio placentario crece con más rapidez que el resto

Tamaño, forma y posición del útero:

Durante las primeras semanas, el útero mantiene su forma de pera original, pero conforme avanza el
embarazo, el cuerpo y el fondo adoptan una forma más globosa que es casi esférica hacia las 12
semanas.
Después, el órgano crece con más rapidez en longitud que en anchura y asume una forma ovoidea. Para
el final de las 12 semanas, el útero ha crecido tanto que rebasa la pelvis. A medida que continúa el
crecimiento uterino, hace contacto con la pared abdominal anterior, desplaza a los intestinos a los lados
y hacia arriba, y continúa su ascenso, para llegar al final casi al hígado. Con el ascenso del útero desde la
pelvis, casi siempre gira a la derecha. Es probable que esta dextrorrotación se deba a que el colon
sigmoide está al lado izquierdo de la pelvis. Conforme el útero asciende, se ejerce tensión sobre los
ligamentos anchos y redondos.

Con la embarazada de pie, el eje longitudinal del útero corresponde a una extensión del eje de la
entrada pélvica. La pared abdominal soporta el útero. Cuando la mujer está en posición supina, el útero
se desplaza hacia atrás, descansa sobre la columna vertebral y los grandes vasos adyacentes, sobre todo
la vena cava y la aorta

La porción anterior del musculo uterino no puede desarrollarse y distenderse tanto como el resto del
útero.

Dependiendo de la ubicación de la placenta la disposición externa del órgano será distinta.

Sí está en la cara posterior, el desarrollo uterino se realiza a expensas de la cara anterior

Contractibilidad: A partir del comienzo del embarazo, el útero experimenta contracciones irregulares
que en condiciones normales son indoloras. Durante el segundo trimestre, las contracciones pueden
detectarse con el examen bimanual llamadas contracciones de Braxton Hicks, las cuales durante la
evolución del embarazo son infrecuentes, pero a las últimas 2 semanas aumentan. La actividad
eléctrica uterina es baja y descoordinada al comienzo del embarazo, donde se vuelve cada vez más
intensas y coordinadas a medida que avanza el embarazo. Al final del embarazo, estas contracciones
pueden causar cierta molestia y representan el llamado falso trabajo de parto. Mujeres con más de 12
de estas contracciones x hrs se considera en trabajo de parto

La musculatura uterina durante el embarazo está dispuesta en tres estratos.

1. Una capa externa parecida a un capuchón, que se arquea sobre el fondo y se extiende en los diversos
ligamentos.

2. Una capa media, formada por una red densa de fibras musculares perforadas en todas direcciones por
vasos sanguíneos.

3. Una capa interna, con fibras semejantes a esfínteres alrededor de los orificios de las trompas de
Falopio y el orificio interno del cuello uterino

Flujo sanguíneo uteroplacentario:

La perfusión placentaria depende del flujo sanguíneo uterino total, proveniente sobre todo de las
arterias uterina y ovárica. El flujo sanguíneo uteroplacentario aumenta en forma progresiva durante el
embarazo 450 a 650ml/min

Las venas uterinas sufren una remodelación que comprende la disminución del contenido de elastina y
de la densidad de nervios adrenérgicos, lo que incrementa el calibre venoso y la distensibilidad.

El aumento progresivo del flujo sanguíneo materno-placentario durante la gestación ocurre sobre todo
mediante vasodilatación, en tanto que el flujo feto-placentario aumenta por crecimiento continuo de los
vasos placentarios.

El diametro de la arteria uterina se duplica hacia la 20 semana de gestación, en donde esa vasodilatación
en parte es a causa del estrógeno y la progesterona
En contraste, el embarazo normal se caracteriza por falta de respuesta vascular a los efectos presores de
la infusión de angiotensina II

Los conductos de potasio de conductancia alta en el músculo liso vascular uterino también contribuyen
a la regulación del flujo sanguíneo uteroplacentario a través de varios mediadores, incluidos estrógeno y
óxido nítrico.

Cuello uterino:

Desde apenas un mes después de la concepción, el cuello uterino empieza a presentar ablandamiento y
cianosis pronunciados. Estos cambios se deben al aumento en la vascularidad y edema de todo el cuello
uterino, junto con hipertrofia e hiperplasia de las glándulas cervicales

El principal componente del cuello uterino es el tejido conjuntivo, por lo tanto es necesario el
reacomodo de este tejido conjuntivo rico en colágena para permitir funciones tan diversas como el
mantenimiento de un embarazo hasta el término, la dilatación para favorecer el parto y la reparación
después del parto para poder repetir un embarazo exitoso

Las glándulas cervicales experimentan una proliferación tan marcada que al final del embarazo ocupan
casi la mitad de toda la masa cervical, en lugar de una pequeña fracción, como en el estado no gestante.
Estos cambios normales inducidos por el embarazo representan una extensión, o eversión, de las
glándulas endocervicales columnares en proliferación. Este tejido tiende a ser rojo y aterciopelado, y
sangra incluso con traumatismos menores

Las células mucosas endocervicales producen grandes cantidades de un moco pegajoso que obstruye el
conducto cervical poco después de la concepción. Este moco es rico en inmunoglobulinas y citocinas, y
puede actuar como barrera inmunitaria para proteger el contenido uterino de infecciones vaginales

Durante el embarazo, es probable que las células basales cercanas a la unión escamocolumnar tengan
cualidades prominentes de tamaño, forma y tinción. Se considera que estos cambios están inducidos por
los estrógenos.

El embarazo se relaciona con hiperplasia de glándulas endocervicales y apariencia hipersecretora

Se encuentra un poco mas abajo respecto al OCI anatómico de las no gestantes

Segmento inferior uterino:

• Región situada entre el cuerpo y el cuello del útero

• Anteriormente su constitución correspondía al istmo uterino

• Se adelgaza y distiende

• Durante la gestación y el parto

 • El segmento uterino solo se manifiesta durante la gestación, desapareciendo después del parto.
Al avanzar el embarazo se distiende progresivamente. A partir de la 14 a 16 semanas del
embarazo

• Se intensifican en la 24 semana en las primíparas y durante el preparto y el parto en las

multíparas.

• La unión entre el cuerpo uterino y el segmento inferior está constituida por un rodete muscular
que recibe el nombre de anillo de Schroeder o anillo de Bandl (límite superior). Y su límite hacia
abajo es el orificio interno del cuello.

• En las modificaciones musculares hay la desaparición de la capa media espiralada produce un

acentuado adelgazamiento de la zona

• TP el segmento inferior se amplía acompañando al acortamiento y dilatación del cuello

• SI posee actividad contráctil ya que participa en el mecanismo de dilatación del cuello por las
contracciones uterinas figurando el complejo ¨triple gradiente descendente

La estructura del segmento es mas débil en el cuerpo por falta de capa plexiforme muscular, y el cérvix
es mucho mas fuerte por las fibras musculares oblicuas

Decidua: recubierta uterina (endometrio) durante la gestación, el cual da origen a la porción materna de
la placenta. Mucosa fase hipersecretora, Endometrio se transforma en decidua

Durante el embarazo la decidua experimenta un engrosamiento.

Para dar origen:

• Decidua Basal

• Decidua Capsular

• Decidua Parietal

• A partir de la semana 20 la decidua capsular y parietal se fusionan.

Ovarios:

La ovulación cesa durante el embarazo y se suspende la maduración de folículos nuevos. Por lo general,
existe un solo cuerpo amarillo en las embarazadas. Éste funciona al máximo durante las seis o siete
semanas después del embarazo, y después contribuye relativamente poco a la producción de
progesterona.

Es frecuente en el embarazo, y suele observarse en la cesárea, una reacción decidua sobre y debajo de la
superficie de los ovarios semejante a la que se encuentra en el estroma endometrial.
El diámetro del pedículo vascular ovárico aumentaba durante el embarazo de0.9 cm a cerca de 2.6 cm al
término

Cuerpo amarillo gravídico” à 7-19 Sem à “Cuerpo Albicans”

Trompas de Falopio:

El epitelio y la mucosa tubaria se aplanan un poco.

Mayor irrigación e inhibición serosa

Aumenta su laxitud

Hipertrofia en todas sus paredes con predominio de la capa muscular..

Es posible que se desarrollen células deciduales en el estroma y la endosalpinge, pero no se forma una
membrana decidua continua.

El crecimiento del útero determina un estiramiento y cambio de posición de las trompas.

Vagina:

Durante el embarazo, aumenta la vascularidad y hay hiperemia en la piel y los músculos del perineo y la
vulva, con ablandamiento del tejido conjuntivo subyacente.

El aumento de la vascularidad afecta mucho a la vagina y causa el color violeta característico del signo
de Chadwick.

Las paredes vaginales sufren cambios marcados en preparación a la distensión que acompaña al trabajo
de parto y al parto. Estos cambios incluyen aumento considerable del grosor de la mucosa, laxitud del
tejido conjuntivo e hipertrofia de las células de músculo liso. Las papilas del epitelio vaginal
experimentan hipertrofia que le da una apariencia tachonada fina.

La secreción vaginal aumenta, tiene un aspecto blanco grumoso un poco espesa y el pH es ácido, varía
de 3.5 a 6. Esto se debe al aumento en la producción de ácido láctico a partir de glucógeno en el epitelio
vaginal por la acción de Lactobacillus acidophilus

La capacidad vaginal aumenta

Hipertrofia e hiperplasia de las células del tejido muscular

Aumentan los folículos, las arrugas y pliegues trasversales

Modificaciones citohormonales:
Los extendido de células vaginales exfoliadas (colpocitograma) o de un centrifugado de orina
(urocitograma) presentan características definidas durante el embarazo

Primeras 26 semanas:

• Los extendidos tienen caracteres muy parecidos a los de la fase progestacional del ciclo
menstrual.

• La descamación se realiza predominantemente a expensas de las células de la capa intermedia.

• Elementos cianófilos.

• Los bordes celulares plegados y tienden a formar acúmulos y pequeños colgajos, todo esto, mas
la presencia de leucocitos y lisis en el frotis.

Despues de las 32 semanas:

• -Se manifiesta en el urocitograma o colpocitograma cierta disminución de los caracteres

progestacionales cualitativos.

• Células cianófilas menos teñidas, bordes desplegados y con menor tendencia a la formación de
acúmulos.

• Puede apreciarse, un discremento de la descamación de células superficiales por incremento de

la influencia estrogénica. Picnotico y sobre todo eosinofilo 10%.

• El urocitograma es menos sensible que el extendido vaginal y se llevara a cabo ante una
infección vaginal que interfiriera en los resultados del colpocitograma

Modificación de la vulva: En el embarazo se produce inflamación y aumento de la pigmentación de la

vulva. Por eso, adquiere un color azulado

• Hipertrofia de los labios mayores y menores

• Carúnculas prominentes

• Son frecuentes las varices y varicosidades.

• La pigmentación se acentúa

• Relajación de los músculos de la pelvis, en especial el elevador del ano.

Piel: El incremento del flujo sanguíneo cutáneo durante el embarazo sirvpara disipar el exceso de calor
generado por el aumento metabólico
A partir de la etapa intermedia del embarazo, a menudo se desarrollan estrías rojizas, un poco
deprimidas en la piel abdominal, a veces también en la piel de las mamas y los muslos. Se atribuyen a la
distención cutánea de la piel y a niveles altos de corticoesteroides durante el embarazo que disminuyen
la síntesis de colágeno y fibroblastos de la dermis, rompiendo asi las fibras de colágeno de la piel.
Se llaman estrías del embarazo o gravídicas. En las multíparas, además de las estrías rojizas del
embarazo presente, muchas veces se observan líneas plateadas y brillantes que representan las
cicatrices de estrías anteriores. Los factores de riesgo principales para el desarrollo de estrias
generalizadas (mamas, abdomen, piernas, brazos) es el aumento de peso durante el embarazo, la
menor edad materna y los antecedentes familiares

Pared abdominal: En ocasiones, los músculos de la pared abdominal no soportan la tensión a la que
están sometidos. En consecuencia, los músculos rectos se separan en la línea media y se crea una
diastasis de rectos de magnitud variable. Si es grave, una porción considerable de la pared uterina
anterior queda cubierta sólo por una capa de piel, fascia atenuada y peritoneo.

Pigmentación: Es muy común en el embarazo y ocurre en hasta el 90% de las mujeres. En el primer
trimestre y más intensa en mujeres morenas, es más visible en áreas naturalmente hiperpigmentadas
como areolas, periné, ombligo y en sitios de fricción tales como axilas y parte interna de muslos

Se pigmenta de manera especial la línea media de la piel abdominal, la línea alba que se extiende desde
el pubis hasta el apéndice xifoide, y adopta un color pardo negruzco que entonces se denomina línea
morena. A veces aparecen parches pardos irregulares de tamaño variable en la cara y el cuello, lo que se
llama cloasma o melasma del embarazo, también conocida como máscara del embarazo. El cloasma
aparece durante la segunda mitad del embarazo, en aproximadamente el 50-70% de las mujeres, se
desarrollan manchas faciales irregulares de bordes netos, de color tostado a marrón oscuro

La pigmentación de las areolas y la piel genital se intensifica también.

Se demostró que la hormona estimulante de los melanocitos, un polipéptido similar a la corticotropina,

se incrementa mucho desde el final del segundo mes del embarazo hasta el término del mismo.
También se dice que el estrógeno y la progesterona tienen efectos estimulantes en los melanocitos

Cambios vasculares: Los angiomas, llamados arañas vasculares, se desarrollan en casi dos tercios de las
mujeres caucásicas, Son elevaciones rojas diminutas en la piel, muy frecuentes en la cara, el cuello, la
parte superior del tórax y los brazos; son causadas por la dilataciones de las arteriolas por el aumento de
los estrógenos. A menudo esta lesión se denomina nevo, angioma o telangiectasia.

Eritema palpar: Se encuentra durante el embarazo en casi el 66 % de las mujeres de raza blanca y 33%
de las de raza negra. Se cree que es por la producción de estrógenos

Mamas: En las primeras semanas del embarazo, las mujeres a menudo experimentan sensibilidad y
parestesias mamarias. Después del segundo mes, las mamas aumentan de tamaño y aparecen venas
delicadas visibles justo debajo de la piel (Red de Haller). Los pezones se vuelven mucho más grandes,
más pigmentados y eréctiles. Después de los primeros meses, a menudo es posible exprimir un líquido
espeso amarillento (calostro: líquido siruposo, incoloro rico en sustancias nitrogenadas, contiene
vitaminas A, C y D su aparicion precoz persiste hasta en 3ro o 4to día del puerperio, donde es sustituido
por la leche), no es específico de la gravidez.por los pezones con un masaje suave. Durante los mismos
meses, las areolas se vuelven más anchas y pigmentadas. Dispersas en las areolas existen elevaciones
pequeñas, las glándulas de Montgomery, que son glándulas sebáceas hipertróficas. Pueden existir
grietas en la piel por la hipertensión de la piel.

Modificaciones músculo esquelético:

Hiperlaxitud ligamentosa (ligamentos relajados y flojos) por aumento en la secreción de la hormona

relaxina, con especial repercusión en las articulaciones pelvianas (sacro iliaco, sacro coccígeo y púbico).

Relaxina: Hormonas producida durante el embarazo por tener acciones biológicas importantes parece
ser la remodelación del tejido conjuntivo del aparato reproductor para adaptarse al parto. También
parece que la relaxina es un factor importante en la iniciación de la hemodinámica renal, aumentada y el
descenso de la osmolalidad relacionado con el embarazo

Incremento de peso entre un 10-25% que puede ocasionar sobrecargas articulares múltiples, más
acentuada en rodillas.

Adaptación postural secundaria al mayor tamaño y diferente orientación del útero: desplazamiento del
centro de gravedad hacia atrás sobre los miembros inferiores, aumento de la lordosis de la columna
(curvatura de convexidad anterior), sobrecarga lumbar y en el 3º trimestre aumento de la base de
sustentación.

Edema generado por retención de líquidos que, en ocasiones, provoca compresiones nerviosas. Todo
ello se traduce en un mayor riesgo de lesiones músculo esquelético durante la realización de actividad
física