EL CUARTO TRIMESTRE

 El cuarto trimestre refuerza la importancia de las 12 semanas posteriores al

nacimiento.
 Lo componen: equipo de atención, las consultas posparto, apoyo a la
lactancia, plan de alimentación infantil, plan de vida reproductiva,
anticoncepción, salud mental, alteraciones crónicas y problemas en el
puerperio.
 Se recomienda una consulta inicial a las tres
semanas luego del parto y una consulta final
a la duodécima.

INVOLUCIÓN DEL PARTO REPRODUCTOR

Canal del parto

 El retorno de tejidos al estado gestacional inicia poco después del parto.
 Disminuyendo el tamaño de la vagina y de sus estructuras gradualmente.
 La rugosidad comienza en la tercera semana, pero es menos notoria
 El himen formado por varias cicatrizaciones forma las carúnculas
mirtiformes.
 El epitelio vaginal empieza a proliferar hasta las cuatro o seis semanas, de
igual manera que la reanudación de la producción de estrógeno ovárico.
Útero
 El calibre del flujo uterino que fue necesario para mantener el embarazo
decrece de forma paulatina hasta casi el estado pregestional.
 Dentro del útero puerperal, los vasos sanguíneos más grandes se obliteran,
se absorben gradualmente y remplazan
por otros más pequeños.
 La abertura cervical, se contrae con
lentitud y durante unos días admite con
facilidad dos dedos, al final de la
primera semana, esta abertura se
estrecha, el cuello uterino se engruesa
y se reforma el canal endocervical,
mientras que el orificio cervical externo
no recobra su apariencia pregrávida.
 El epitelio cervical también sufre una remodelación considerable.
 Después del parto el fondo del útero contraído se encuentra ligeramente
por debajo de la cicatriz umbilical, el segmento uterino inferior se contrae y
retrae, pero no con tanta fuerza; en las próximas semanas pasa a
 acomodar la cabeza fetal, aun istmo uterino apenas perceptible, justo
después del parto, las paredes anterior y posterior en estrecha oposición
tienen un grosor de 4 a 5 cm cada una.
 El número de total de miocitos disminuye de tamaño notablemente (500g
una semana después del parto, 300g dos semanas y 100 g a la cuarta
semana).
 Después de cada parto sucesivo el útero suele ser un poco más grande
que antes del embarazo previo.

DATOS ECOGRÁFICOS

 La involución uterina y su disminución de volumen se miden mejor mediante

ecografía.
 En términos ecográficos, el útero y el
endometrio a su tamaño a las ocho
semanas después del parto.
 En parto por cesárea, el espesor
residual del miometrio es más
grueso si se utilizó cierre en dos
capas.
 La ecografía Doppler de la arteria
uterina muestra un aumento
continuo de la resistencia vascular
durante las primeras siete semanas
después del parto.

REGENERACIÓN DECIDUAL Y ENDOMETRIAL

 La decidua in situ varía de forma notable el groso, tiene un borde irregular y

esta infiltrada con sangre en particular en el sitio placentario.
 A los 2-3 días posteriores al parto, se diferencia en dos capas, la capa
superficial se vuelve necrótica y se desprende en los loquios, la capa basal
adyacente el miometrio permanece intacto y es la fuente de nuevo
endometrio.
 La regeneración endometrial es rápida, excepto en el sitio placentario, casi
una semana después, la superficie libre queda cubierta por epitelio.
 La endometritis histológica es parte del proceso reparador normal.

ASPECTOS CLÍNICOS

 Entuertos: en las primíparas, el útero tiende a permanecer tónicamente

contraído después del parto, sin embargo, en multíparas se contrae con
frecuencia vigorosamente y causa dolor posterior, estos dolores son más

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 pronunciados a medida que aumenta la paridad y empeoran al amamantar
al recién nacido, disminuyendo al tercer día.
 Loquios: al comienzo del puerperio debido al desprendimiento del tejido
decidual se da una secreción vaginal de cantidad variable (loquios), la cual
contiene eritrocitos, decidua triturada, células epiteliales y bacteriales. En
los primeros días existe mucho sangrado (loquios rubra), a los 3-4 días se
adquiere un color pálido (loquios serosa), después del décimo día adopta
un color blanco o blanco amarillento (Loquios alba)

INVOLUCIÓN DEL SITIO PLACENTARIO

 Llega a tardar seis semanas la extrusión completa.

 Inmediatamente después del parto el sitio placenta tiene casi el tamaño de
la palma de la mano, a las horas contiene condiciones normales muchos
vasos trombosados que al final se organizan, al final de segunda semana
mide 3-4 cm de diámetro.
 La involución es un proceso de exfoliación consistente tanto en la extensión
como en el “crecimiento descendiente” del endometrio desde los márgenes
del sitio de la placenta, así como el desarrollo “hacia arriba” del tejido
endometrial de las glándulas y el estroma.

SUBINVOLUCIÓN

 Es la interrupción debido a una insuficiencia de arteria espirales

remodeladas, esta se acompaña de intervalos variados de loquios
prolongados y sangrado uterino irregular.
 La ecografía pélvica puede ayudar a diferenciar la subinvolución de la
placenta retenida.
 En términos comparativos, la subinvolución se caracteriza por un útero
agrandado con áreas tubulares hipoecoicas en el miometrio. Estas
estructuras tubulares reflejan neovascularización y vasos uterinos dilatados;
para el tratamiento recomiendan los uterotonicos, pero su eficacia es
dudosa, aunque también se utilizan: metilergonovina, antibióticos o
azitromicina.

HEMORRAGIA PUERPERAL TARDÍA

 Es un sangrado 24 horas a 12 semanas después del parto en quizás 1% de

las mujeres, suele deberse a una involución anormal en el sitio de la
placenta; la hemorragia grave en 6% de los estos casos debido a rotura de
vasos sanguíneos.
 En la ecografía, una masa endometrial hipervascular discreta puede
extenderse al miometrio.

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 VÍAS URINARIAS

 La hiperfiltración glomerular normal inducida por el embarazo persiste

durante el puerperio, volviendo a la normalidad a las dos semanas.
 Los uréteres dilatados y la pelvis renal se vuelven al estado anterior al parto
a las 2-8 semanas después del parto, esto en conjunto a la orina residual y
bacteriuria es una vejiga traumatizada es una preocupación de una
infección sintomática del tracto urinario.
 El traumatismo de la vejiga se relaciona con la duración del trabajo de parto
vaginal.

PERITONEO Y PARED ABDOMINAL

 Después del parto, la pared abdominal permanece blanda y flácida,

resultado de la rotura de las fibras elásticas de la piel y distensión
prolongada provocada por el útero grávido.
 Se puede utilizar un sujetador abdominal; hacer ejercicios.
 Puede producirse diástasis de los rectos.

SANGRE Y VOLUMEN SANGUINEO

Cambios hematológicos y de coagulación

 Durante el trabajo de parto y poco después hay trombocitosis y leucocitosis
a expensas de granulocitos, con linfopenia relativa y eosinopenia absoluta.
 La hemoglobina y el hematocrito varían moderadamente durante los
primeros días del puerperio.
 El fibrinógeno plasmático y velocidad de eritrosedimentación globular
permanecen elevados durante la primera semana.
Hipervolemia inducida por el embarazo
 La cantidad de sangre presente durante la hipervolemia normal del
embarazo se pierde en forma de hemorragia puerperal y se restablece el
volumen sanguíneo igualado al que había antes del embarazo.
 Si se pierde menos sangre en el parto, el volumen se restablece una
semana después del parto.
 Hay un gasto cardíaco elevado durante las 24-48 horas después de parto y
declina hacia los 10 días.
Diuresis posparto
 En el embarazo hay un aumento de agua y de sodio extracelular: se
restablece mediante la diuresis puerperal (corresponde a la pérdida de la
hipervolemia residual del embarazo). Esta diuresis provoca pérdida de 2-3

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 kg del peso. El punto máximo de la diuresis puerperal es hacia el final de la
segunda semana.
 Se pierde aproximadamente 5-6 kg de peso con el parto y la hemorragia
normal.

LACTANCIA MATERNA

Cada mama tiene de 15-25 lóbulos radiados que se dividen cada vez más, dentro
de ellos hay conductos que terminan en el pezón, ahí se secretan productos como:
Calostro:
 Líquido de color marrillo limón.
 Contiene más minerales y aminoácidos
que la leche madura.
 Contiene más proteínas (globulinas) y, en
menor proporción, azúcar y grasa.
 Contiene anticuerpos: la IgA protege al
recién nacido contra microorganismos
intestinales.
 Se secreta los primeros cinco días hacia
la segunda semana.
 Contiene complemento, macrófagos, linfocitos, lactoferrina, lactoperoxidasa
y lisozimas (al igual que la leche madura).
Leche madura:
 Está compuesta por grasa, proteínas, carbohidratos, factores bioactivos,
minerales, vitaminas, hormonas y numerosos productos celulares.
 Su producción es de aproximadamente 600 ml/día.
 Proteínas de la leche: lactoalbúmina alfa, lactoalbúmina beta, caseína.
 La leche humana contiene todas las vitaminas, pero en cantidades
variables. La vitamina K está casi ausente y el contenido de vitamina D es
reducido.
 El suero de la leche contiene abundante interleucina-6
 Otros componentes son la lactoferrina, melatonina, oligosacáridos y ácidos
grasos esenciales.
Endocrinología de la lactancia
 Las hormonas que participan en la lactancia son; progesterona, estrógenos,
lactógeno placentario, prolactina, cortisol e insulina.
 Durante el parto, hay una disminución de estrógenos y progesterona. Esto
hace que se elimine el efecto inhibidor sobre la producción de
lactoalbúmina alfa y posibilita que la prolactina aumente la producción de
lactoalbúmina alfa.

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  La lactoalbúmina alfa estimula la lactosa sintasa para aumentar la lactosa
de la leche.
 La serotonina mantiene la producción de leche. Se ve una producción
reducida de leche en mujeres que consumen inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (SSRI).
 La prolactina es indispensable para la producción de leche.
 Las mujeres con síndrome de Sheeham (necrosis extensa de la hipófisis)
no pueden amamantar.
 La prolactina en plasma disminuye con el parto, pero aumenta con la
succión del recién nacido.
 La oxitocina estimula la expulsión de la leche mediante la contracción de las
células mioepiteliales de los alvéolos y conductos galactóforos.
 La succión del pezón estimula la liberación de oxitocina por la
neurohipófisis.
Consecuencias inmunitarias de la alimentación del seno materno
 La leche materna contiene IgA y factores de crecimiento. Estos anticuerpos
van dirigidos contra los antígenos de la E. coli.
 Los lactantes alimentados al seno materno tienen menor tendencia a
padecer infecciones intestinales que los que se alimentan con biberón.
 Ofrece protección contra infección por rotavirus.
 Disminuye el riesgo de infecciones respiratorias y dermatitis atópica.
Lactancia
 El momento ideal es una
hora después del nacimiento
o de inmediato
 La lactancia disminuye el
riesgo de cáncer de mama
en la mujer y sus hijos
desarrollan mayor
inteligencia como adultos.
 El amamantamiento se
vincula con una menor
retención del peso posparto.
 El riesgo de muerte súbita infantil es menos frecuente en niños
amamantados.
Cuidado de las mamas
 Se tiene que vigilar la limpieza y la
evolución de las fisuras, para evitar

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 lactancia dolorosa o el desarrollo de infecciones, se puede usar lanolina
tópica y protector de pezón.
 Lavar areola con agua y jabón suave antes y después de amamantar.
Contraindicaciones para la lactancia
 Mujeres que consumen drogas ilícitas o alcohol en exceso.
 Recién nacido con galactosemia.
 Mujeres con VIH (otras infecciones víricas no son contraindicación para la
lactancia), tuberculosis activa sin tratamiento.
 Mujeres que consumen fármacos citotóxicos: ciclofosfamida, ciclosporina,
doxorrubicina, metrotexato, micofenolato.
 Mujeres bajo tratamiento contra cáncer de mama.
 Los isótopos radioactivos del cobre, galio, indio, yodo, sodio y tecnecio,
aparecen con rapidez en la leche materna.
Fármacos secretados en la leche
 Los fármacos que la madre toma se pueden detectar en la leche en muy
pequeñas cantidades, la cantidad de transferencia varía según la
concentración, union a proteinas, pH, ionización, solubilidad de lípidos y
peso molecular.
 Se prefieren los fármacos de vida corta, de absorción oral pobre y
solubilidad en lípidos baja. Si son varias dosis se consumen a la hora de los
alimentos.
 Algunos fármacos con contraindicación absoluta son: ciclofosfamida,
cicloporina, doxorrubicina, metrotexato y micofenolato.
 Cuando se somete a estudios o medicamentos tóxicos debe tener un banco
de leche, realizar extracciones para mantener el estímulo, pero no se
alimenta al bebé hasta 15 dias o dos semanas después.
Congestión mamaria
 Es frecuente en las mujeres que no alimentan al seno materno. Se
caracteriza por la salida de leche y dolor mamario.
 50% de las mujeres que padecen ingurgitación mamaria necesitan
analgésicos para aliviar el dolor.
Otros problemas
 Lactancia complicada por pezones invertidos puede usarse un extractor de
leche o antes del parto comenzar con estrategias para desinvertirlos.
 Polimastia o politelia, incluso puede haber restos mamarios en toda la linea
de leche de la axila a la ingle.
 Galactocele por secreción espesa que tapa el conducto.

ATENCIÓN HOSPITALARIA

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  Presión arterial y pulso se deberán tomar por 2 horas cada 15 minutos.
 Temperatura tomar cada 4 horas en primeras 8 horas posparto y después
cada 8 horas.
 Sangrado vaginal requiere vigilancia extrema porque es más probable
después del parto: verificar contracción del útero, se puede hacer masaje o
usar uterotonicos, la palpación ayuda a determinar el sangrado interno. La
vigilancia o masaje se hace después del alumbramiento y cada 15 minutos
en las primeras 2 horas.
o Masaje uterino: procedimiento que se puede realizar después de la
expulsión de la placenta para ayudar a evitar la hemorragia posparto.
Para hacerlo, se coloca una mano
sobre la parte inferior del
abdomen de la mujer y se
estimula el útero con movimientos
de presión o masaje repetitivos.
Pliegue el útero hacia adelante y
comprímalo entre la mano y el
puño durante al menos 5 minutos.
 Ambulación: a las pocas horas se realiza
la primera con ayuda del personal,
ayuda para evitar las complicaciones
vesicales, estreñimiento y tromboembolia venosa.
 Alimentación: no se restringe, puede iniciar 2 horas después, si se da
lactancia materna se aumenta el consumo de calorías y proteínas, si no lo
hace consume igual que si no está embarazada, puede llegar a usar
suplemento de hierro por 3 meses vía oral.
 La privación de estrógenos por la salida de la placenta, provoca síntomas
climatéricos como bochornos nocturnos, si ya padecía de migraña causa
cefalea en hipoestrogenismo grave.
o Leve tratamiento con ibuprofeno o acetaminofeno cada 4 horas
incluso, en casos más graves triptanes.
Cuidado perineal
 Limpieza por la paciente de vulva a ano.
 Se puede utilizar una compresa fría para reducir el edema e incomodidad
en primeras 24 horas por la episiotomía.
 Anestésico en aerosol local si el dolor de la episiotomía es fuerte.
 Si el dolor es intenso, el médico debe hacer una inspección cuidadosa:
o Primer día: sospecha de posible causa un hematoma
o De los días 3-4: se sospecha de las infecciones.
 A las 24 horas se pueden tener baños de asiento tibios para tener menos
malestar o puede bañarse en tina.

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  Se debería de encontrar con cicatrización y sin síntomas a las 3 semanas
en la episiotomía.
 La protrusión de cuello o cuerpo uterino
es rara, se identifica por ser una masa
palpable que sale por el introito vaginal,
dificultad para orinar, puede mejorar con
el tiempo por menos peso uterino, si es
muy pronunciado temporalmente se
puede usar un pesario de rosquilla.
 La congestión y trombosis de las venas
rectales (hemorroides) son comunes por el pujo, se tratan con anestésicos
tópicos, baños tibios, ablandador de heces.
Función de la vejiga
 Se debe vigilar y cuidar la retención urinaria y distención de la vejiga por el
desarrollo de la sensación de vaciarse disminuida.
o Factores de riesgo: primigesta, epidural, cesárea, laceración, parto
instrumentado, cateterismo y trabajo prolongado.
 Se usan las ecografías para identificar distención de la vejiga y grandes
llenados para controlarlo, también se puede palpar.
 Debe orinar en las primeras 4 horas después del parto, si no se reduce se
coloca un catéter hasta que reduzca la distención, si no hay causa se deja
minimo 24 horas, al retirarlo se hace una prueba de micción, si sigue sin
mejorar se mide el nivel de orina con ecografía, más de 200 ml, se coloca
otro catéter por 24 horas, se realiza prueba de micción, ante la no
mejoraría se coloca catéter permanente que se evalúa en 1 semana,
prueba de micción con menos de 200ml es buena.
Dolor, estado de ánimo y estado cognitivo
 Dolor tratar con codeína o ibuprofeno cada 4 horas.
 Depresion postparto: decepción emocional posterior a la excitación,
incomodidades, fatiga, ansiedad y preocupaciones. (Escala de Edimburgo).
Problemas neuromusculoesqueléticos
Neuropatías obstétricas
 Neuralgia o calambres que se extiende a la pierna en el descenso, por la
presión al plexo lumbosacro, si se lesiona puede causar pérdida sensitiva o
parálisis muscular (caída del pie- nervio peroneo, ciático).
 Neuropatías femorales son las más comunes (flexión de la cadera y la
extensión de la rodilla).
 Lesión del nervio iliohipogástrico e ilioinguinal ocurren en la cesárea.
Lesiones musculoesqueléticas

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  El estiramiento del parto puede causar dolor en cintura pélvica, cadera o
extremidades inferiores.
o Diagnóstico por Resonancia Magnética, tratamiento con
antinflamatorios y fisioterapia.
 La separación de la sínfisis del pubis produce dolor, arrastre al deambular y
dificultad para elevar las piernas (locomoción), es infrecuente, la separación
por >1cm es diástasis, tratado con reposo y una liga pélvica, se puede
llegar a hacer cirugía en >4cm.

 Fractura del sacro puede desarrollar incluso en casos en donde no hay

complicaciones en el parto.
 Osteoporosis y osteomielitis previas en la paciente pueden ser de
importancia.
Inmunizaciones
 Paciente Rh negativo con producto Rh positivo recibe 300 mcg de
inmunoglobulina anti-D, después del parto.
 Varicela y rubeola se aplican a mujeres postparto que no son inmunes.
 Tétanos y difteria.
Anticoncepción
 Previo al parto y posterior se insiste sobre la planificación familiar.
 La menstruación se reitera en 6-8 semanas después del parto si no se
amamanta, algunas mujeres sangran intermitentemente después del parto
sin que sea una menstruación.
 En mujeres que amamantan la menstruación puede iniciar de 2-18 meses
después, la ovulación puede iniciar igual o no.
 La ovulación ocurre de 7-11 semanas, hay algunas que lo hacen a los 28
días así que deben iniciar la anticoncepción para no embarazarse en el
puerperio porque resulta más peligroso.
 La lactancia más efectiva es por 15 minutos al menos siete veces al día.
 Pueden usar pastillas anticonceptivas o implantes de progestina sin riesgo
para la lactancia.

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Alta hospitalaria
 En un parto sin complicaciones el alta es en menos de 48 horas y en
cesárea hasta 96 horas.
 Antes de salir el personal médico le debe informar de los cambios
puerperales, la diuresis, descenso de leche, sangrado, fiebre, cefalea y
otros factores de riesgo/alarma.

CUIDADOS EN EL HOGAR

Coito
 Se recomienda sea después de 2 semanas según el deseo y comodidad, la
mujer puede desarrollar disfunción sexual.
 El coito temprano puede lesionar la episiotomía o laceraciones y causar
dispareunia o disuria, en partos por cesárea también se puede presentar.
 El hipoestrogenismo disminuye la lubricación y adelgaza el epitelio
vulvovaginal, se alivia en la ovulación, pero al momento es la causante del
dolor o incomodidad.
 Se puede tratar con cremas estrogénicas de uso diario y lubricantes.
Vigilancia
 Los partos vaginales son complicaciones pueden reanudar sin problema las
actividades de como baño y tareas domésticas, con mayor energía que las
de cesárea
 La consulta más recomendada en a las 12 semanas del puerperio.

REFERENCIAS

Gary Cunningham, F., Leveno, Dashe, J., Hoffman, B., Spong, C., & Casey, B.
(2022). Puerperio. En Williams Obstetricia (pp. 650–664). Mc Graw Hill.
Gonzalez Merlo, J., Vicens, J. M. L., Fabre Gonzalez, E., & Gonzalez Bosquet, E.
(Eds.). (2018). Gonz lez-Merlo. Obstetricia (7a ed.). Elsevier.

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