Puerperio
Puerperio
Puerperio
Def. Tiempo después del parto durante el cual los cambios anatómicos y fisiológicos maternos inducidos por el
embarazo regresan al estado no gestacional. Duración aprox 4 – 6 semanas.
ASPECTOS CLINICOS
• Contracciones postparto (entuertos): Contracciones después del parto, que son inducidas por oxitocina para
evitar hemorragias posparto tardías. La producción de oxitocina endógena se realiza mediante la lactancia, ya
cuando el RN succiona estimula la producción de oxitocina.
− En primíparas (útero permanece tónico y contraído postparto) y en multíparas (útero contraído
vigorosamente generando dolores postparto)
− Son más pronunciados a medida que aumenta la paridad
− Aumentan cuando el RN succiona (x liberación de oxitocina)
• Loquios:
− Loquios rojos: Dura entre 2-3 días, su contenido es rico en hematíes, restos de decidua y células
epiteliales.
− Loquios serosos: Aparece entre el día 4 hasta el día 9 posparto, contiene menos hematíes y más
leucocitos + exudado.
− Loquios alba: Aparece desde el día 10 hasta la 5ta semana posparto. Su contenido es rico en leucocitos.
INVOLUCIÓN PLACENTARIA
• Ligamentos anchos y redondos requieren tiempo para recuperarse del estiramiento y aflojamiento del
embarazo
• Pared abdominal permanece blanda y flácida (Por la rotura de fibras elásticas de la piel y la distensión)
• Ejercicio en cualquier momento postparto Vaginal; Ejercicio luego de 6 semanas en partos por cesare.
• Desarrollo de estrías gravídicas
LACTANCIA MATERNA
ATENCIÓN EN EL HOSPITAL
ALTA HOSPITALARIA
• Alta antes de las 48 horas a las mujeres con parto vaginal sin complicaciones y 96 horas partos por cesárea.
• Dar instrucciones sobre cambios fisiológicos puerperales normales: los patrones de loquios, la pérdida de peso,
el descenso de la leche.
• Dar instrucciones sobre fiebre, sangrado vaginal excesivo o dolor en las piernas, hinchazón o sensibilidad.
• La actividad sexual se puede reanudar después de 25-30 días según el deseo y la comodidad.
CUIDADOS DE SEGUIMIENTO
• Madre (D -) que no esta isoinmunizada y con RN (D +) se le administra 300 μg de inmunoglobulina anti-D poco
tiempo después del parto
• Aquellas que no hayan recibido una vacuna contra el tétanos/la difteria o la influenza deben recibirlas
COMPLICACIONES PUERPERALES
INFECCIONES PUERPERALES
Infección puerperal después del parto vaginal involucra principalmente el sitio de implantación placentaria, la decidua
y el miometrio adyacente, o laceraciones cervicovaginales.
• Fiebre puerperal
− Temperatura de ≥38.0 °C 2 ocasiones separadas al menos de 6 horas, desde las 24h tras el parto hasta 6
semanas postparto
− Causas: infección del tracto genital, congestión mamaria, pielonefritis, laceraciones perineales,
episiotomía, incisiones abdominales y complicaciones respiratorias después de una cesaría
− NOTA: Fiebres por picos ≥39 °C desarrollados dentro de las primeras 24 horas postparto pueden estar
asociadas con una infección pélvica virulenta causada por el estreptococo del grupo A
• Infección Uterina postparto (o sepsis puerperal
− Ha sido llamada endometritis, endomiometritis y endoparametritis
− Factores predisponentes: Parto por cesaría para gestante múltiple, anestesia general, trabajo de parto
prolongado, la rotura de la membrana, los exámenes cervicales múltiples y el monitoreo fetal interno,
la edad materna joven y nuliparidad, obesidad y líquido amniótico teñido de meconio
− Patógenos comunes
▪ Aerobios: Cocos gram positivos: estreptococos de los grupos A, B, enterococos,
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis.
▪ Bacterias gram negativa: Escherichia coli, Klebsiella,Gardnerella vaginalis.
▪ Otras: Mycoplasma y Chlamidia, Neisseria gonorrhoe.
▪ Anaerobios: Cocos: especies de peptostreptococos y peptococos.
▪ Otras: Clostridium, Bacteroides, Fusobacterium, Mobiluncus
− Tratamiento
▪ Gold estándar: Clindamicina 900 mg /8h + Gentamicina 240 mg/ 24h + ampicilina (Agregada al
régimen con síndrome de sepsis o sospecha de infección enterococica)
▪ Amoxicilina - clavulánico 1g cada 8h.
▪ Ampicilina - sulbactam 3g cada 6h
▪ Ticarcilina- clavulánico 3g cada 4h
▪ Cefoxitina 2g cada 6h.
▪ Metronidazol (buena cobertura anaeróbica) + ampicilina + gentamicina
Complicaciones de las infecciones uterinas y pélvicas
− La metritis responde al Tto dentro de las 48 a 72 horas
− Complicaciones: infecciones de herida, infecciones pélvicas complejas como flemones o abscesos y
tromboflebitis pélvica séptica
Profilaxis perioperatoria
− Ampicilina (2gr Dosis única) o cefalosporina de primera generación
− Mujeres obesas: Cefazolina (3gr) para alcanzar concentraciones tisulares óptimas
• Infección de la incisión abdominal
− Causa común de fiebre persistente en mujeres tratadas por metritis
− Factores de riesgo: Obesidad, diabetes, terapia con corticosteroides, inmunosupresión, anemia,
hipertensión y hemostasia inadecuada con formación de hematoma.
− Clínica: Herida eritematosa, drena pus.
− Tto: Antimicrobianos, drenaje quirúrgico, desbridamiento de tejido desvitalizado, cuidado local (2
veces al día)
• Flemón parametrial
− En px que desarrollan metritis postparto (por cesárea), la celulitis parametrial es
intensiva y forma un flemón (área de induración) dentro de la hoja del ligamento
ancho
− Considerar estas infecciones ante fiebre persistente por más de 74 horas a pesar de
tto antimicrobiano IV
− Tto antimicrobiano de amplio espectro, resolución de la fiebre en 5 – 7 días,
reabsorción de la induración de varias semanas
• Tromboflebitis pélvica séptica
− La flebitis séptica surge como una extensión a lo largo de las vías venosas y puede
causar trombosis
− En una ¼ parte de las pacientes el coágulo se extiende
hacia la vena cava inferior y, en ocasiones, a la vena
renal.
− Clinica: Fiebre, dolor en uno o ambos cuadrantes
inferiores,
− Mejoría sintomática con el tto antimicrobiano
• Infecciones perineales
− Infecciones por episiotomía
− Factores: Dehiscencia de la episiotomía, trastornos de
la coagulación, tabaquismo y VPH
− Clinica frecuente: dolor local, disuria. En casos
extremos vulva edematosa, ulcerada y cubierta de
exudado.
− Laceraciones vaginales pueden infectarse directamente o por extensión del perineo.
− Laceraciones profundas que se extienden directamente hacia la base del ligamento ancho pueden
infectarse y causar linfangitis, parametritis y bacteriemia.
− Tto: Episiotomías infectadas se retiran las suturas y se desbridan las heridas infectadas, terapia
antimicrobiana de amplio espectro
• Mastitis
− La congestión marcada suele preceder a la inflamación
− Clinica: Escalofríos, fiebre, taquicardia, dolor intenso, senos duros y
rojos
− Etiología: Staphylococcus aureus (en especial el MRSA), otros
aislados: Estafilococos coagulasa negativos y los Streptococcus
viridans.
− Tto adecuado: Puede resolver mastitis en 48hr.
▪ Dicloxacilina,500 mg VO 4 veces al día, puede iniciarse empíricamente
▪ Eritromicina – Px sensibles a penicilinas
▪ Estafilococos productores de penicilinasa resistentes o si se sospecha la presencia de
organismos resistentes mientras se esperan los resultados del cultivo: Vancomicina, la
clindamicina o el trimetoprim-sulfametoxazol
• Abscesos mamarios
− Se debe sospechar un absceso cuando la defervescencia no se produce dentro de las 48 a 72 horas
posteriores al tratamiento de la mastitis o cuando una masa es palpable.
− Tto tradicional: Drenaje quirúrgico
DEPRESIÓN POSTPARTO
• Incluye los síntomas depresivos que duran > 2 semanas después del parto y cumplen los criterios para la
depresión mayor
• Clinica:
− Tristeza posparto o Baby blues (p. ej.,
cambios de humor repentinos,
irritabilidad, ansiedad, disminución de
la concentración, insomnio, ataques de
llanto)
− Tristeza extrema
− Cambios de humor
− Llanto incontrolable
− Insomnio o sueño excesivo
− Pérdida o exceso del apetito
− Cefaleas y dolores corporales
− Cansancio extremo
− Temor de dañar al bebé
− Culpa por sus sentimientos
− Ideación suicida
− Ansiedad o ataques de pánico
• Patogenia
− Cambios hormonales: Disminución rápida de estrógeno y progesterona.
− Aumento de la concentración de monoamino oxidasa (MAO) – Descompone a la serotonina
• Diagnostico
• Tratamiento
− Se sugiere iniciar el tratamiento con alternativas terapéuticas no farmacológica (Intervenciones
psicoterapéuticas individuales, grupales y familiares)
− Farmacoterapia: Su indicación está dada en mujeres embarazadas que cursan un cuadro depresivo
moderado a severo, con falta de respuesta a otros tratamientos o cuando existe una alta probabilidad
de recidiva
Inhibidores de la Recaptura de Serotonina (ISRS), sertralina, citalopram y fluoxetina (categoría C por FDA)