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Puerperio

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PUERPERIO NORMAL

Def. Tiempo después del parto durante el cual los cambios anatómicos y fisiológicos maternos inducidos por el
embarazo regresan al estado no gestacional. Duración aprox 4 – 6 semanas.

CLASIFICACIÓN DEL PUERPERIO

• Puerperio inmediato: Comprende las primeras 24 hrs


• Puerperio mediado: Abarca en promedio desde la 1ra semana hasta los 11 días postparto
• Puerperio tardío: A partir del día 11 post parto hasta la involución del último órgano (mamas) a su estado
pregravido

ASPECTOS CLINICOS

• Contracciones postparto (entuertos): Contracciones después del parto, que son inducidas por oxitocina para
evitar hemorragias posparto tardías. La producción de oxitocina endógena se realiza mediante la lactancia, ya
cuando el RN succiona estimula la producción de oxitocina.
− En primíparas (útero permanece tónico y contraído postparto) y en multíparas (útero contraído
vigorosamente generando dolores postparto)
− Son más pronunciados a medida que aumenta la paridad
− Aumentan cuando el RN succiona (x liberación de oxitocina)
• Loquios:
− Loquios rojos: Dura entre 2-3 días, su contenido es rico en hematíes, restos de decidua y células
epiteliales.
− Loquios serosos: Aparece entre el día 4 hasta el día 9 posparto, contiene menos hematíes y más
leucocitos + exudado.
− Loquios alba: Aparece desde el día 10 hasta la 5ta semana posparto. Su contenido es rico en leucocitos.

INVOLUCIÓN DEL TRACTO REPRODUCTOR

• Canal del parto


− Inicia después del parto
− Vagina: Disminuye gradualmente de tamaño (No recupera dimensiones nulíparas), rugosidad aparece
a la 3ra semana, pero son menos prominentes, el himen presenta cicatrices (carúnculas mirtiformes)
− El epitelio vaginal se encuentra en estado hipoestrogénico hasta las 4 - 6 semanas.
• Útero
− Disminución gradual del tamaño uterino
− Peso: 1 semana postparto (500 gr); 2 semanas postparto (300 gr); 4 semanas postparto (100g) involución
casi completa.
− Desde el punto de vista ecográfico: el útero y el endometrio vuelven al tamaño pregrávido a
las 8 semanas postparto
− Obliteración de vasos sanguíneos grandes (por cambios hialinos) y son reabsorbidos y remplazados por
vasos pequeños
− Cuello uterino: El orificio externo puede estar lacerado luego del
parto, la abertura cervical se contrae lentamente y al final de las
1ras semanas esta se reduce y se reforma el canal endocervical, el
orificio cervical externo no reanuda a su forma pregravido.
− Fondo uterino: Después del parto se encuentra por debajo del
ombligo
− Miometrio: Disminución del tamaño de los miocitos
− Dentro de 2 o 3 días después del parto, la decidua restante se diferencia en dos capas.
▪ Capa superficial se vuelve necrótica y se desprende en los loquios
▪ Capa basal adyacente al miometrio permanece intacta y es la fuente de un nuevo endometrio.
• Subinvolución
− La involución uterina se puede obstaculizar por: Infección, restos placentarios, remodelación
incompleta de las arterias uteroplacentarias entre otros.
− Examen bimanual: Útero más grande y blando de lo que se espera
− Ecografía: Sangrado y en < frecuencia malformaciones vasculares
− Metilergonovina (Methergine), 0.2 mg por vía oral cada 3 a 4 horas por 24 a 48 horas
− Ante infección – tto antimicrobiano. Metritis leve (Azitromicina 500 mg cada 12 hr o Doxiciclina 100
mg cada 12 hr por 7 – 10 días) (Alternativa: ampicilina- clavulanato (Augmentin) 875 mg dos veces al
día); Metritis grave tto IV de amplio espectro (Clindamicina + Gentamicina+ Ampicilina)
• Ovarios
− La ovulación ocurre a una media de 7 semanas, pero varía de 5 a 11 semanas
− Las mujeres que no están amamantando tienen un regreso de la menstruación por lo general dentro de
las 6 a 8 semanas.

INVOLUCIÓN PLACENTARIA

• La involución del sitio placentario toma hasta 6 semanas


• Tras el parto este sitio es del tamaño de la palma de la mano y al final de la 2das semana postparto 3 – 3 cm de
diámetro
• La exfoliación del sitio placentario se debe al desprendimiento de tejidos superficiales infartados y necróticos
seguidos de un proceso de remodelación.

INVOLUCIÓN DEL TRACTO URINARIO

• Hiperfiltración glomerular persisten durante 1 – 2 semanas postparto


• Los uréteres dilatados y células renales vuelven a su estado pregestacional de la semana 2 – 8 postparto
• Después del parto, la vejiga tiene > capacidad y una relativa insensibilidad a la presión intravesical generando
la distensión excesiva, el vaciado incompleto y orina residual frecuente
• Diuresis postparto:
− Disminución en el espacio de Na de 2lt durante la 1ra semana postparto y perdida de hipervolemia
residual del embarazo
− Causa perdida de peso de 2 – 3kg

INVOLUCIÓN DEL PERITONEO Y PARED ABDOMINAL

• Ligamentos anchos y redondos requieren tiempo para recuperarse del estiramiento y aflojamiento del
embarazo
• Pared abdominal permanece blanda y flácida (Por la rotura de fibras elásticas de la piel y la distensión)
• Ejercicio en cualquier momento postparto Vaginal; Ejercicio luego de 6 semanas en partos por cesare.
• Desarrollo de estrías gravídicas

IMVOLUCIÓN DEL VOLUMEN SANGUINEO

• Leucocitosis y trombocitosis marcada (Durante y después del parto)


• Nivel de fibrinógeno en plasma aumentado (1ra semana postparto); Hipercoagulabilidad (durante las 12
semanas posterior al parto) (> riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar)
• Ante hemorragia postparto se puede alcanzar a perder la hipervolemia establecida durante el embarazo sin
embargo si durante el trabajo de parto el sangrado fue menor, el volumen sanguíneo regresa a estado
pregravido 1 semana después postparto.
• Gasto cardiaco elevado durante 24 – 48 hr y disminuye a valores pregravido a los 10 días
• La resistencia vascular sistémica permanece disminuida durante 2 días postparto y luego aumenta regresando
a su valor pregestacional

LACTANCIA MATERNA

• Cada glándula mamaria se compone de 15 – 25 lóbulos


• Después del parto los senos secretan calostro (rico en
componentes inmunológicos (IgA) y contiene más minerales,
proteínas y aminoácidos)
• Madre lactante produce 600 ml de leche por día
• Con la disminución de estrógeno y progesterona se bloquea la
acción inhibitoria de la progesterona
• Serotonina: Tambien se produce en las células epiteliales
mamarias y mantiene la producción de leche
• El reflejo de la succión estimula la pituitaria posterior para liberar oxitocina.
• Inmunología de la leche materna: IgA secretora, los factores de crecimiento linfocitos T y B, que disminuye la
incidencia de infecciones de oído, respiratorias y gastrointestinales; enterocolitis necrotizante, y síndrome de
muerte infantil súbita.
• Mujeres que amamantan tienen un menor riesgo de cáncer de mama y de reproducción
• Cuidados de la mama: Limpieza y atención a las fisuras de la piel. Lavar la areola con agua y jabón suave es útil
antes y después de amamantar.
• Contraindicaciones: Consumo de sustancias ilícitas, galactosemia, VIH, Tuberculosis activa, tto de cáncer de
mamá, Tto con citotóxicos (ciclofosfamida, ciclosporina, doxorrubicina, metotrexato y micofenolato.)

ATENCIÓN EN EL HOSPITAL

• Durante 2 horas postparto monitoreo de PA y pulso cada 15 minutos


• No hay restricción dietética (parto vaginal), luego de 2 hras del parto puede comer
• Evaluar temperatura cada 4 horas en las primeras 8 horas y luego cada 8 horas
• Vigilancia del útero al menos 1 hora postparto
• Control de la cantidad de sangre vaginal y palpación del fondo uterino para asegurar que esté bien contraído
• Si se detecta relajación (masaje uterino a través de la pared abdominal) hasta que se contraiga
• Agrandamiento uterino durante la palpación (puede indicar sangrado)
• Deambulación temprana con personal al menos la 1ra vez, disminuye complicaciones de la vejiga,
estreñimiento, tromboembolismo venoso puerperal
• Recomendación: Hierro por 3 meses y evaluación de hematocrito en la primera visita postparto

ALTA HOSPITALARIA

• Alta antes de las 48 horas a las mujeres con parto vaginal sin complicaciones y 96 horas partos por cesárea.
• Dar instrucciones sobre cambios fisiológicos puerperales normales: los patrones de loquios, la pérdida de peso,
el descenso de la leche.
• Dar instrucciones sobre fiebre, sangrado vaginal excesivo o dolor en las piernas, hinchazón o sensibilidad.
• La actividad sexual se puede reanudar después de 25-30 días según el deseo y la comodidad.

CUIDADOS DE SEGUIMIENTO

• Se recomienda una visita posparto entre 4 y 6 semanas.


INMUNIZACIÓN

• Madre (D -) que no esta isoinmunizada y con RN (D +) se le administra 300 μg de inmunoglobulina anti-D poco
tiempo después del parto
• Aquellas que no hayan recibido una vacuna contra el tétanos/la difteria o la influenza deben recibirlas

COMPLICACIONES PUERPERALES

INFECCIONES PUERPERALES

Infección puerperal después del parto vaginal involucra principalmente el sitio de implantación placentaria, la decidua
y el miometrio adyacente, o laceraciones cervicovaginales.

• Fiebre puerperal
− Temperatura de ≥38.0 °C 2 ocasiones separadas al menos de 6 horas, desde las 24h tras el parto hasta 6
semanas postparto
− Causas: infección del tracto genital, congestión mamaria, pielonefritis, laceraciones perineales,
episiotomía, incisiones abdominales y complicaciones respiratorias después de una cesaría
− NOTA: Fiebres por picos ≥39 °C desarrollados dentro de las primeras 24 horas postparto pueden estar
asociadas con una infección pélvica virulenta causada por el estreptococo del grupo A
• Infección Uterina postparto (o sepsis puerperal
− Ha sido llamada endometritis, endomiometritis y endoparametritis
− Factores predisponentes: Parto por cesaría para gestante múltiple, anestesia general, trabajo de parto
prolongado, la rotura de la membrana, los exámenes cervicales múltiples y el monitoreo fetal interno,
la edad materna joven y nuliparidad, obesidad y líquido amniótico teñido de meconio
− Patógenos comunes
▪ Aerobios: Cocos gram positivos: estreptococos de los grupos A, B, enterococos,
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis.
▪ Bacterias gram negativa: Escherichia coli, Klebsiella,Gardnerella vaginalis.
▪ Otras: Mycoplasma y Chlamidia, Neisseria gonorrhoe.
▪ Anaerobios: Cocos: especies de peptostreptococos y peptococos.
▪ Otras: Clostridium, Bacteroides, Fusobacterium, Mobiluncus
− Tratamiento
▪ Gold estándar: Clindamicina 900 mg /8h + Gentamicina 240 mg/ 24h + ampicilina (Agregada al
régimen con síndrome de sepsis o sospecha de infección enterococica)
▪ Amoxicilina - clavulánico 1g cada 8h.
▪ Ampicilina - sulbactam 3g cada 6h
▪ Ticarcilina- clavulánico 3g cada 4h
▪ Cefoxitina 2g cada 6h.
▪ Metronidazol (buena cobertura anaeróbica) + ampicilina + gentamicina
Complicaciones de las infecciones uterinas y pélvicas
− La metritis responde al Tto dentro de las 48 a 72 horas
− Complicaciones: infecciones de herida, infecciones pélvicas complejas como flemones o abscesos y
tromboflebitis pélvica séptica
Profilaxis perioperatoria
− Ampicilina (2gr Dosis única) o cefalosporina de primera generación
− Mujeres obesas: Cefazolina (3gr) para alcanzar concentraciones tisulares óptimas
• Infección de la incisión abdominal
− Causa común de fiebre persistente en mujeres tratadas por metritis
− Factores de riesgo: Obesidad, diabetes, terapia con corticosteroides, inmunosupresión, anemia,
hipertensión y hemostasia inadecuada con formación de hematoma.
− Clínica: Herida eritematosa, drena pus.
− Tto: Antimicrobianos, drenaje quirúrgico, desbridamiento de tejido desvitalizado, cuidado local (2
veces al día)
• Flemón parametrial
− En px que desarrollan metritis postparto (por cesárea), la celulitis parametrial es
intensiva y forma un flemón (área de induración) dentro de la hoja del ligamento
ancho
− Considerar estas infecciones ante fiebre persistente por más de 74 horas a pesar de
tto antimicrobiano IV
− Tto antimicrobiano de amplio espectro, resolución de la fiebre en 5 – 7 días,
reabsorción de la induración de varias semanas
• Tromboflebitis pélvica séptica
− La flebitis séptica surge como una extensión a lo largo de las vías venosas y puede
causar trombosis
− En una ¼ parte de las pacientes el coágulo se extiende
hacia la vena cava inferior y, en ocasiones, a la vena
renal.
− Clinica: Fiebre, dolor en uno o ambos cuadrantes
inferiores,
− Mejoría sintomática con el tto antimicrobiano
• Infecciones perineales
− Infecciones por episiotomía
− Factores: Dehiscencia de la episiotomía, trastornos de
la coagulación, tabaquismo y VPH
− Clinica frecuente: dolor local, disuria. En casos
extremos vulva edematosa, ulcerada y cubierta de
exudado.
− Laceraciones vaginales pueden infectarse directamente o por extensión del perineo.
− Laceraciones profundas que se extienden directamente hacia la base del ligamento ancho pueden
infectarse y causar linfangitis, parametritis y bacteriemia.
− Tto: Episiotomías infectadas se retiran las suturas y se desbridan las heridas infectadas, terapia
antimicrobiana de amplio espectro

INFECCIONES DE LAS MAMAS

• Mastitis
− La congestión marcada suele preceder a la inflamación
− Clinica: Escalofríos, fiebre, taquicardia, dolor intenso, senos duros y
rojos
− Etiología: Staphylococcus aureus (en especial el MRSA), otros
aislados: Estafilococos coagulasa negativos y los Streptococcus
viridans.
− Tto adecuado: Puede resolver mastitis en 48hr.
▪ Dicloxacilina,500 mg VO 4 veces al día, puede iniciarse empíricamente
▪ Eritromicina – Px sensibles a penicilinas
▪ Estafilococos productores de penicilinasa resistentes o si se sospecha la presencia de
organismos resistentes mientras se esperan los resultados del cultivo: Vancomicina, la
clindamicina o el trimetoprim-sulfametoxazol
• Abscesos mamarios
− Se debe sospechar un absceso cuando la defervescencia no se produce dentro de las 48 a 72 horas
posteriores al tratamiento de la mastitis o cuando una masa es palpable.
− Tto tradicional: Drenaje quirúrgico

DEPRESIÓN POSTPARTO

• Incluye los síntomas depresivos que duran > 2 semanas después del parto y cumplen los criterios para la
depresión mayor
• Clinica:
− Tristeza posparto o Baby blues (p. ej.,
cambios de humor repentinos,
irritabilidad, ansiedad, disminución de
la concentración, insomnio, ataques de
llanto)
− Tristeza extrema
− Cambios de humor
− Llanto incontrolable
− Insomnio o sueño excesivo
− Pérdida o exceso del apetito
− Cefaleas y dolores corporales
− Cansancio extremo
− Temor de dañar al bebé
− Culpa por sus sentimientos
− Ideación suicida
− Ansiedad o ataques de pánico
• Patogenia
− Cambios hormonales: Disminución rápida de estrógeno y progesterona.
− Aumento de la concentración de monoamino oxidasa (MAO) – Descompone a la serotonina
• Diagnostico

• Tratamiento
− Se sugiere iniciar el tratamiento con alternativas terapéuticas no farmacológica (Intervenciones
psicoterapéuticas individuales, grupales y familiares)
− Farmacoterapia: Su indicación está dada en mujeres embarazadas que cursan un cuadro depresivo
moderado a severo, con falta de respuesta a otros tratamientos o cuando existe una alta probabilidad
de recidiva

Inhibidores de la Recaptura de Serotonina (ISRS), sertralina, citalopram y fluoxetina (categoría C por FDA)

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