TALLER DE VALORACIÓN DE LA MUJER DURANTE LA

ETAPA DE PUERPERIO

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

ELABORADO POR: LE. ARIANA GISEL ÁLVAREZ DE LEÓN

JULIO 2022

1
INDICE

PAG.

1 INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………………….. 3

2 OBJETIVOS…………………………………………………………………………………….. 4

3 METODOLOGÍA………………………………………………………………………………... 5

4 EVALUACIÓN…………………………………………………………………………………... 6

5 SESIÓN I.-PUERPERIO FISIOLÓGICO: CONCEPTO, ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 7

Y COMPLICACIONES…………………….........................................................................

6 SESIÓN II.-LACTANCIA MATERNA………………………………………………………… 25

7 SESIÓN III.-VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA……………………………. 40

8 SESIÓN IV.-COMPLICACIONES DEL PUERPERIO………………………………………. 45

9 SESÍON V.-MANEJO ENFERMERO DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA……........... 59

10 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS…………………………………………………………. 79

2
INTRODUCIÓN

La enfermera obstétrica se centra en el cuidado de la mujer embarazada y su familia

durante las etapas del embarazo, el parto y las cuatro semanas que prosiguen al
nacimiento. Para las enfermeras obstétricas, su hacer se relaciona con enseñar
sobre los cambios durante el embarazo, el proceso del trabajo de parto, el parto, la
recuperación post alumbramiento y las habilidades que los padres deben de
desarrollar para poder brindar una atención adecuada al recién nacido; por ello, la
intervención que realicen a través de la promoción de la salud durante la gestación
puede significar una enorme diferencia en la salud de la mujer y los hijos.

Por ello, la etapa del puerperio comprende desde el alumbramiento hasta la

involución genital completa de la madre; sin importar la duración de la gestación o
si el producto nació vivo o muerto;(Torres Torija LE, 2009) representa para el
profesional de enfermería, un área de atención prioritaria por los retos futuros como
son el apego inmediato, el desarrollo del binomio madre- hijo, el inicio de la lactancia
materna y sobre todo, de la prevención de complicaciones que pudieran presentarse
como resultado de una atención medica inadecuada.
Según la Organización Panamericana de la salud todos los días, aproximadamente
830 mujeres mueren por causas prevenibles relacionadas con el embarazo y el
parto en todo el mundo. El 99% de todas las muertes maternas ocurren en países
en desarrollo. La mortalidad materna es más alta entre las mujeres que viven en
zonas rurales y en las comunidades más pobres.
En comparación con otras mujeres, las adolescentes enfrentan un mayor riesgo de
complicaciones y muerte como resultado del embarazo. La atención antes, durante
y después del parto puede salvar la vida de las mujeres y los recién nacidos.
Ante las situaciones antes mencionadas se hace necesario capacitar a los alumnos
de la licenciatura en enfermería en lo que respecta a la participación que se espera
de ellos como profesionales de la salud no solo previo al embarazo o durante este,
sino también en los procedimientos que se derivan del puerperio y de situaciones
complejas como la atención de la hemorragia preparto, intraparto y posparto.

3
OBJETIVOS

GENERAL

El estudiante de la Licenciatura en Enfermería de la Universidad Autónoma de San

Luis Potosí, Zona Media, demuestre competencias cognitivas, procedimentales,
actitudinales y de valores para participar de manera activa y eficiente en la
satisfacción de las necesidades de autocuidado así como de déficit en relación con
la atención de enfermería de la mujer durante la etapa de puerperio y con
complicaciones clínicas como la hemorragia obstétrica, actividad a desarrollar en
las instalaciones de la Universidad Autónoma Zona Media, durante el mes de
Agosto del 2022.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

• Conocer los cambios fisiológicos durante la etapa de puerperio.

• Reconocer el proceso de atención a la mujer durante el puerperio.
• Conocer las principales complicaciones clínicas del puerperio.
• Identificar los beneficios de la lactancia materna exclusiva.
• Reconocer los cuidados y complicaciones de la lactancia materna.
• Elaborar un plan de cuidados enfermero para la atención de la mujer con
hemorragia obstétrica.

4
METODOLOGIA
Tiempo
El taller se efectuara durante el mes de agosto del 2022 con un horario de 7:00-
13:00 horas, respectivamente.

Espacio
Este taller se llevara a cabo dentro de las instalaciones de la Universidad Autónoma
de San Luis Potosí Zona Media ubicada en la carretera Rioverde - San Ciro de
acosta km 4 en el ejido Puente del Carmen, las áreas para el desarrollo de dicho
taller serán aula Audiovisual, salón de clases, laboratorios de Enfermería y CIA
(Centro Integral de Aprendizaje).
Recursos humanos
• 3 profesores hora –clase
• Estudiantes del 5° semestre de la Licenciatura de Enfermería.
Recursos materiales
• Manual correspondiente al taller
• Lapicero
• Lápiz
• Borrador
• Hojas de maquina
• Regla
• Material de consulta
• Computadora
• Memoria USB

5
EVALUACIÓN
La evaluación contempla los siguientes aspectos:

1.- Pretest (pre- evaluación de conocimientos) 20%

2.- Participación individual – portafolio de tareas 30%
▪ Las actividades que se desarrollen de forma
individual durante el taller.
3.- Participación grupal 20%
▪ Participación equitativa
▪ Iniciativa y disposición para el aprendizaje
▪ Comportamiento serio y respetuoso durante el
taller
4.- Postest (evaluación de adquisición de conocimientos) 30%

Total 100%

6
SESION I.-PUERPERIO FISIOLÓGICO CONCEPTO, ATENCIÓN Y
COMPLICACIONES
Puerperio fisiológico: La palabra puerperio proviene del latin: puer (niño), par (parir)
+ iu: puerperium. Se llama puerperio a la etapa comprendida desde que termina el
alumbramiento hasta que la involución genital de la madre se completa, no importa
la duración de la gestación así como que el producto nazca vivo o muerto. La
duración de esta etapa es de alrededor de 6 a 8 semanas comúnmente se le llama
cuarentena (Torres Torija LE, 2009).
La definición de puerperio según la Norma Oficial Mexicana NOM 007-SSA2-2016,
Para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona
recién nacida menciona puerperio normal como al periodo que sigue a la expulsión
del producto de la concepción, en el cual los cambios anatomo-fisiologicos propios
del embarazo se revierten al estado pregestacional. Tiene una duración de 6
semanas o 42 días.
• Puerperio inmediato, al periodo que comprende las primeras 24 horas
después del parto.
• Puerperio mediato, al periodo que abarca del segundo al séptimo día
después del parto.
• Puerperio tardío, al periodo que comprende desde el octavo día hasta los
42 días después del parto (Dof.gob.mx, 2018).

El posparto
El posparto es el intervalo de seis semanas que va desde el nacimiento del bebé y
el regreso de los órganos de la reproducción al estado normal previo al embarazo.
Este periodo en ocasiones se denomina puerperio o cuarto trimestre de embarazo.
Los cambios fisiológicos que se presentan durante el puerperio son distintivos,
aunque se consideran normales en la medida en que se revierten los procesos del
embarazo. Muchos factores, entre ellos los niveles de energía de la mujer, su grado
de bienestar fisiológico y psicológico, la salud del recién nacido y el cuidado y
estímulo brindados por los profesionales de la salud, afectan el bienestar de la
madre y sus respuestas al bebé durante este tiempo (Lowdermilk et al., 2007).

7
Objetivos de los cuidados durante el puerperio
Los principales son ayudar a la paciente y apoyarla para que recupere su estado
previo al embarazo, valorar e identificar las desviaciones de lo normal y enseñarle
a atenderse a sí misma y atender al recién nacido.
Durante las primeras 1 a 2 h del puerperio (conocidas como cuarta etapa del
puerperio), la paciente debe ser observada y valorada cuidadosamente porque es
un momento crucial para evitar riesgo de hemorragia y choque hipovolémico.
Una vez superados los riesgos iniciales de hemorragia y choque, el principal peligro
es el de infección. La cavidad uterina es fácilmente accesible a los microorganismos
del exterior. Asimismo, el sitio donde estaba adherida la placenta (decidua basalis)
es como una “herida abierta” que se infecta con facilidad. Para que pueda
proporcionar cuidados de calidad, la enfermera debe conocer los cambios físicos y
emocionales necesarios para la adaptación posterior al parto (Burroughs, Leifer and
Feher de la Torre, 2002).

Fisiología del puerperio

Proceso de involución
El regreso del útero al estado previo al embarazo después del nacimiento se conoce
como involución. Este proceso comienza un poco después de la expulsión de la
placenta, con la contracción de la musculatura lisa uterina.
Al final de la tercera etapa del parto el útero se encuentra en la línea media, cerca
de dos centímetros por debajo del nivel del ombligo, y el fondo descansa sobre el
promotorio sacro. En este momento tiene más o menos el tamaño que tenía a las
16 semanas de gestación y pesa cerca de 1.000 g.
A las doce horas el fondo puede estar un centímetro por encima del ombligo. La
involución progresa con rapidez durante los siguientes días. El fondo desciende más
o menos de uno a dos centímetros cada 24 horas. Hacia el sexto día del posparto,
por lo general se localiza a mitad de camino entre la sínfisis del pubis y el ombligo;
una semana después del parto el útero ocupa una vez más su posición dentro de la
pelvis verdadera. El útero no debe ser palpable en el abdomen después den noveno
día del posparto.

8
El útero, que en un embarazo a término pesa alrededor de once veces su peso
previo al embarazo, involuciona hasta pesar cerca de 500 g a la semana del parto
y hasta 350 g dos semanas después. A las seis semanas pesa de 50 a 60 g.

Figura 1. Valoración de la involución uterina.

Los niveles elevados de estrógeno y progesterona estimulan el crecimiento masivo

del útero durante el embarazo. El crecimiento uterino prenatal es el resultado tanto
de la hiperplasia (aumento del número de células musculares) como de la hipertrofia
(aumento del tamaño de las células ya existentes). En el posparto la disminución de
la secreción de estas hormonas produce una autolisis, que es la autodestrucción
del tejido hipertrófico excesivo. Sin embargo, las células adicionales que se
acumularon durante el embarazo permanecen y explican el hecho de que el tamaño
del útero aumente levemente después de cada embarazo.
La suinvolución es la incapacidad del útero para regresar a su estado no gestante.
Las causas más comunes son la retención de fragmentos placentarios y la infección
(Lowdermilk et al., 2007).
Contracciones
La hemostasia en el posparto se alcanza gracias a la compresión de los vasos
sanguíneos intramiometriales a medida que el musculo uterino se contrae, y no por
la agregación plaquetaria y la formación de coágulos (Lowdermilk and Perry, 2007).

9
Durante las contracciones, los vasos uterinos actúan como “ataduras vivientes y
comprimen los vasos sanguíneos, con lo cual se controla y reduce la pérdida de
sangre (Burroughs, Leifer and Feher de la Torre, 2002).
La oxitocina, que es liberada por la hipófisis, fortalece y coordina estas
contracciones uterinas que comprimen los vasos sanguíneos y, en consecuencia,
promueve la hemostasia. Durante la primera o segunda horas del posparto las
contracciones uterinas pueden ser menos intensas y perder la coordinación. Debido
a que es vital que el útero permanezca firme y bien contraído, por lo general se
administra oxitocina por vía intravenosa o intramuscular poco después de la
expulsión de la placenta. Debe estimularse a las madres que piensan amamantar a
su bebé para que lo pongan al pecho cuanto antes después del parto por que la
succión también estimula la producción de oxitocina
(Lowdermilk and Perry, 2007).

Entuertos
Las contracciones uterinas intermitentes, que obedecen a la relajación y contracción
de las fibras musculares, producen sensación de calambres uterinos y se conocen
como entuertos. Estas contracciones, o entuertos, ocurren durante los primeros dos
o tres días del puerperio. La oxitocina, hormona liberada por la hipófisis posterior,
refuerza las contracciones del útero comprimiendo los vasos sanguíneos y evitando
una perdida excesiva de sangre (Burroughs, Leifer and Feher de la Torre, 2002).

Punto de inserción placentaria

Inmediatamente después de que la placenta y las membranas se han expulsado, la
constricción vascular y la trombosis hacen que el punto de inserción placentaria se
reduzca hasta convertirse en un área nodular y elevada. El crecimiento ascendente
del endometrio causa el desprendimiento de los tejidos necróticos y previene la
formación de la cicatriz que caracteriza la curación normal de las heridas. Este
proceso único de cicatrización permite que el endometrio reasuma su ciclo usual de
cambios, de manera que pueda darse la implantación y placentación de futuros
embarazos. La generación endometrial termina al final de la tercera semana del

10
posparto, excepto en el punto de inserción placentaria, donde por lo general solo
está completa a las seis semanas después del parto.

Loquios
El término loquios hace referencia a la secreción vaginal postparto que se origina
en la cavidad uterina. Están compuestos de sangre, tejido necrótico, restos de tejido
de granulación y exudado de la superficie desnuda de la cavidad uterina. Se estima
que el peso total de loquios expulsados durante el puerperio es de 500 grs. En la 1ª
semana se eliminan 3/4 partes del total y su composición se modifica a lo largo del
tiempo. Atendiendo a su aspecto y color se clasifican en loquios rojos que duran 2
o 3 días, contienen casi exclusivamente sangre con pequeños fragmentos de
membranas y restos fetales como vérmix caseoso y meconio. Los loquios rosados
se mantienen hasta el 10º día aproximadamente, se vuelven más pálidos, rosados
y su composición principal es de exudado, leucocitos y decidua en estado de
degeneración grasa, contienen menos sangre. A medida que aumenta el número
de leucocitos, junto con el moco y microorganismos, los loquios se convierten en
cremosos y se denominan loquios blancos, de tal forma que alrededor de la 5ª
semana después del parto cesa la expulsión de los loquios. Los loquios tienen un
olor característico y depende del tipo de flora bacteriana de cada mujer, aun así no
deben ser fétidos, esto puede ser indicativo de infección. Aunque este exudado es
un excelente caldo de cultivo para el crecimiento de microorganismos, la amplia
vascularización uterina y las propiedades bactericidas del tejido de granulación
uterino garantizan un medio estéril, siempre que exista un buen drenaje (Apuntes Y
Notas De Enfermería Materno Infantil. and 2008/0, 2018).
La persistencia de los loquios rojos al comienzo del posparto indica una
continuación de la hemorragia que puede tener su origen en la retención de
fragmentos placentarios o las membranas. La reaparición de la hemorragia después
de diez días del parto indica un sangrado del punto de inserción placentario en su
proceso de curación. Todo sangrado que se presente de tres a cuatro semanas
después del parto, puede deberse a una infección o subinvolucion uterina.
Cérvix

11
Después del parto la consistencia del cérvix es blanda. Hacia las 18 horas del
posparto se ha acortado, se hace más firme y recupera su forma. El cérvix hasta el
segmento uterino inferior permanece edematoso, delgado y frágil durante varios
días después del parto; el exocervix (la porción que protuye hacia la vagina) parece
lesionado y tiene unas pequeñas laceraciones que constituye un lugar óptimo para
el desarrollo de infecciones. El orificio cervical se ha dilatado hasta diez centímetros
durante el parto, se cierra poco a poco. El orificio cervical externo nunca recupera
la apariencia que tenía antes del embarazo; ya no tiene la forma de un círculo sino
que aparece como una ranura irregular, a menudo descrita como “boca de
pescado”. Varía de acuerdo al número de partos, encontrándose en la nulípara en
forma de una abertura circular de poco diámetro, en la multípara el aspecto cambia
a causa de los desgarros del parto, adquiriendo el aspecto de hendidura transversal
y estrellada en casos de desgarros oblicuos, que deforman la arquitectura del cérvix
trayendo como consecuencia el ectropión o eversión del epitelio endocervical
(Lowdermilk et al., 2007)

Fig. 2. a) Cérvix de mujer nulípara

b) Cérvix de mujer multípara

Vagina

12
La depravación de estrógenos que se presenta en el posparto es responsable de la
delgadez de la mucosa vaginal y la ausencia de arrugas. La vagina poco a poco
regresa a las dimensiones que tenía antes del embarazo, hacia las seis u ocho
semanas después del parto; las arrugas desaparecen alrededor de la cuarta
semana, aunque n nunca vuelven a ser tan prominentes como en la mujer nulípara.

El engrosamiento de la mucosa vaginal se presenta con el regreso de la función

ovárica. Los niveles bajos de estrógenos también son responsabilidades de una
disminución de la lubricación vaginal

Periné
Durante los primeros momentos después del parto, los tejidos blandos del periné y
las zonas vecinas, pueden verse edematosos con cierto amoratamiento.
Los músculos del piso pélvico se encuentran excesivamente distendidos y débiles.
La apariencia del perineo varía mucho, según el tipo y grado de las laceraciones o
por la episiotomía o corte en el perineo (fig.3). Si se ha efectuado episiotomía o ha
existido desgarro, los bordes deben aproximarse. En ocasiones aparecen equimosis
que interfieren con su cicatrización. La musculatura del suelo pélvico vuelve
gradualmente a su tono inicial, aunque a veces la sobredistensión y los desgarros
imposibilitan una total recuperación (Lowdermilk et al., 2007).
La enfermera debe usar guantes protectores antes de valorar el perineo para no
tener contacto con el fluido de sangre vaginal. Se valora el tipo y cantidad de
secreción vaginal, si hay inflamación desusada, pigmentación, cicatrización de los
tejidos y malestar. Si se practicó la episiotomía, se evalúa el estado de cicatrización
observando para detectar enrojecimiento, edema, equimosis (magulladuras),
secreción y aproximación de la herida (se conoce con las siglas inglesas REEDA)
(Burroughs, Leifer and Feher de la Torre, 2002).

13
 Fig. 3. Tipos de Episiotomía

Valoración REEDA

Davidson desarrollo un método valido para valorar la episiotomía y su proceso de

cicatrización, basado en la observación de 5 parámetros, y que se corresponden
con el anacronismo REEDA o EEEDA; rubor, o enrojecimiento, edema, equimosis,
drenaje, y aproximación de los bordes ( tabla 1).

VALORACIÓN REEDA O EEEDA

Notas Enrojecimiento Edema Equimosis Drenaje Aproxima

ción
0 Ningún Ningún Ningún Ningún Ninguna

1 Dentro de 0.25 Perineal Dentro de 0.25 Suero Separación

cm de la incisión , menos cm de la piel 3
bilateralmente de 1 cm bilateralmente o mm o
de la 0.5 cm menos
incisión unilateralmente
2 Dentro de 0.5 cm Perineal Entre 0.25 cm y Serosangu Separación
de la incisión y/o entre 1 cm inolento de la piel y
bilateralmente 1 y 2 cm bilateralmente o grasa
de la entre 0.5 y 2 cm subcutáne
incisión unilateralmente a

14
 3 Más allá de 0.5 Perineal Mayor que 1 cm Sanguinole Separación
cm de la incisión y/o bilateralmente o nto de la piel,
bilateralmente vulvar, 2 cm Purulento grasa
mayor unilateralmente subcutáne
que 2 a y capa
cm de la fascial
incisión
Total

Tabla 1.-Escala de evaluación del enrojecimiento, edema, equimosis, drenaje y

aproximación de los bordes de la herida (REEDA).

Soporte muscular de la pelvis

Las estructuras de soporte del útero y la vagina pueden resultar lesionadas durante
la dilatación y pueden ser fuente de problemas ginecológicos tardíos. Los tejidos de
soporte del suelo pélvico que sufren desgarros o estiramiento durante el parto
pueden tardar hasta seis meses en recuperar su tonicidad. Hay que estimular a las
mujeres para que practiquen los ejercicios de Kegel después del parto, ya que les
ayuda a fortalecer los músculos del perineo y a promover la cicatrización.
Sistema endocrino
Hormonas placentarias
Durante el posparto se presentan grandes cambios hormonales. La expulsión de la
placenta redunda en una disminución dramática de las hormonas producidas por
este órgano. La disminución del lactógeno placentario humano (HPL), los
estrógenos, el cortisol y la enzima placentaria insulinasa revierte los efectos
diabetogenicos del embarazo. El resultado de este efecto es que los niveles de
glucosa en el puerperio inmediato son considerablemente menores. Es probable
que las madres diabéticas insulinodependientes requieran mucha menos insulina
durante varios días.

15
Los niveles de estrógenos y progesterona presentan una caída marcada después
de la expulsión de la placenta y alcanzan sus niveles más bajos a la semana del
posparto. La disminución de los niveles de estrógenos se asocia con la congestión
del tejido mamario y con la eliminación renal del exceso de líquido extracelular que
se acumuló durante el embarazo. Los niveles de estrógenos en las mujeres que no
lactan comienzan a aumentar dos semanas después del parto y son mayores hacia
el día 17 del posparto que las mujeres que si lactan.

Hormonas hipofisarias
Existen diferencias en cuanto a la ovulación y el restablecimiento de la menstruación
en mujeres que lactan y las que no lactan. La persistencia de niveles elevados de
prolactina en el suero de las mujeres lactantes parece ser responsable de la
supresión de la ovulación.
Los niveles de prolactina en la sangre se elevan de forma progresiva durante todo
en embarazo. En las mujeres que lactan, no obstante, los niveles permanecen
elevados hasta la sexta semana del posparto. Estos niveles séricos de prolactina
están bajo el influjo de la frecuencia de la lactancia, la duración de cada alimentación
y el grado en el cual se recurre a la alimentación suplementaria (Lowdermilk et al.,
2007). La lactación o secreción de la leche es el resultado final de muchos factores
que interactúan. Después del nacimiento, los agentes inhibidores de la prolactina,
es decir, estrógenos, progesterona y lactógeno placentario humano, disminuyen
rápidamente y provocan un incremento brusco de la secreción de prolactina.
El estímulo más importante para mantener la producción y secreción de leche es la
succión. La prolactina liberada por la hipófisis anterior favorece la producción de
leche al estimular las células alveolares de las mamas; la oxitocina segregada por
la hipófisis posterior desencadena la secreción de leche conforme el recién nacido
succiona, además de que también estimula las contracciones uterinas o entuertos
que la madre siente.
En la mayoría de las mujeres que no lactan la menstruación se reanuda entre siete
o nueve semana después del parto. El amamantamiento retrasa la vuelta de la
ovulación y de la menstruación. El lapso del retraso depende del tiempo que se

16
amamante y de la frecuencia con el que se dé el pecho al niño. Muchas mujeres
lactantes comienzan a menstruar al cabo de tres meses, aunque algunas no
menstrúan mientras amamantan a sus hijos. Es necesario advertir que podría ovular
y volver a embarazarse antes de que se presente el periodo menstrual.
Pérdida de peso
Inmediatamente después del parto, el peso de la madre baja entre 4.5 y 5.4 kg
debido a la expulsión del neonato, la placenta y el líquido amniótico. Durante el
puerperio temprano se pierden otros 2.3 kg como resultado de la diuresis y la
diaforesis.
Durante el embarazo, el cuerpo femenino almacena de 2.3 a 3.2 kg de grasa
necesaria para la lactación. La madre que amamanta la consumirá gradualmente
en los siguientes seis meses y en general llega aproximadamente al peso que tenía
antes de la gestación. Las mujeres que no amamantan a sus hijos tienden a retener
algo de peso adquirido del embarazo.
Diaforesis puerperal
Es la forma en que el organismo se deshace de los líquidos acumulados durante la
gestación. La diaforesis o sudoración profusa suele ocurrir con frecuencia durante
la noche. Este ajuste incide en los cuidados de enfermería, pues para el bienestar
de la madre son importantes el baño, los cambios frecuentes de ropa y una
adecuada ingestión de líquidos (Burroughs, Leifer and Feher de la Torre, 2002).
Abdomen
Durante los primeros días del posparto, sus músculos abdominales no pueden
mantener el contenido abdominal. Como resultado, el abdomen se proyecta hacia
delante y la hace aparecer como si aún estuviera embarazada. En las dos semanas
posteriores al parto la pared abdominal sigue relajada y tarda cerca de seis semanas
en regresar hasta su estado previo al embarazo.
El regreso del tono muscular depende del tono previo, de que se hagan los ejercicios
apropiados y de la cantidad de tejido adiposo (Lowdermilk et al., 2007).

17
 Fig. 4. Diástasis de rectos abdominales

Sistema tegumentario
Las estrías de color rojo que se produjeron durante el embarazo, principalmente en
abdomen, muslos y mamas, resultado del estiramiento y rotura de las fibras
elásticas de la piel, adquieren de forma progresiva durante el puerperio un aspecto
nacarado. A menudo estas marcas no desaparecen por completo. Con respecto al
exceso de pigmentación de algunas zonas del cuerpo, van recobrando su color
previo al embarazo de forma gradual (Apuntes Y Notas De Enfermería Materno
Infantil. and 2008/0, 2018).
El cloasma que se presenta durante el embarazo por lo general desaparece al final
de éste, pero la hiperpigmentacion de las areolas y la línea negra pueden no revertir
por completo después del parto; estos cambios en la pigmentación pueden volverse
permanentes en algunas mujeres.
El vello fino abundante que aparece durante el embarazo por lo general se
desvanece, pero si es grueso casi siempre permanece. Las uñas recuperan su
consistencia y su fortaleza previa (Lowdermilk et al., 2007).
Sistema urinario
En el postparto inmediato la mucosa vesical presenta un grado variable de edema
e hiperemia como consecuencia del traumatismo del parto. El tono de la vejiga está
disminuido, especialmente tras un parto prolongado. Por tanto puede existir una

18
menor sensibilidad ante una mayor presión, mayor capacidad vesical y
sobredistensión de la vejiga. También disminuye el deseo de miccionar, de manera
que todo lo anterior da lugar a incontinencia por rebosamiento y vaciamiento
incompleto de la vejiga. Normalmente el tono vesical se recupera pasadas las
primeras 24-48 horas del parto. Los uréteres y pelvis renal están dilatados e
hipotónicos, normalizándose en el plazo de 3 a 6 semanas. De manera fisiológica
se produce un aumento de la diuresis en los primeros días del puerperio, necesaria
para eliminar los 2 o 3 litros de líquidos tisulares retenidos durante el embarazo. Así
se mantiene un elevado filtrado glomerular durante la primera semana, después la
función renal vuelve a la normalidad rápidamente, disminuyendo el filtrado
glomerular y el flujo renal (Apuntes Y Notas De Enfermería Materno Infantil. and
2008/0, 2018).
Sistema cardiovascular
Los cambios del volumen sanguíneo que se presentan después del parto dependen
de numerosas variables, como cuanta sangre perdió durante el parto y el volumen
de agua extravascular (edema fisiológico) que se movilizo y excreto de forma
posterior. Las perdidas sanguíneas dan lugar a una disminución inmediata pero
limitada de volumen sanguíneo total. Hacia la tercera o cuarta semana del posparto,
el volumen sanguíneo por lo general se ha reducido hasta valores similares los que
había antes del embarazo. La hipovolemia inducida por el embarazo (aumento del
volumen sanguíneo de por lo menos el 40% por encima de los niveles previos al
embarazo cerca del termino) permite que la mayoría de las mujeres toleren una
pérdida considerable de sangre durante el parto. Tradicionalmente se ha
considerado una pérdida de sangre superior a 500 ml durante las primeras 24 horas
del posparto como un indicio de hemorragia.
La respuesta de una mujer a la pérdida de sangre del puerperio inmediato difiere de
la mujer no embarazada. En esta etapa se presentan tres cambios fisiológicos que
la protegen: 1) se elimina la circulación uteroplacentaria lo que hace que se reduzca
el tamaño del lecho vascular materno entre un 10% y un 15%; 2) se pierde la función
endocrina placentaria; por lo tanto, se elimina el estímulo para la vasodilatación; y

19
3) el agua extravascular almacenada durante el embarazo se moviliza en
consecuencia, aumenta el volumen sanguíneo.
Gasto cardiaco
La frecuencia cardiaca, el volumen sistólico y el gasto cardiaco se elevan durante el
embarazo. Justo después del parto, en los 30 a 60 minutos siguientes, permanecen
elevados o se elevan un poco más en virtud de que la sangre que se derivaba a
través del circuito útero-placentario regresa de manera más o menos súbita a la
circulación general. Para las ocho a diez semanas del posparto ya se registran
valores normales (Lowdermilk et al., 2007).
Signos vitales
Temperatura
La temperatura de la madre durante las 24 h posteriores al alumbramiento podría
aumentar a 38° C como resultado del agotamiento y deshidratación del parto, pero
después de dicho lapso, no debe haber fiebre y cualquier temperatura superior a
38°C sugiere infección, de manera que deben informarse al médico o a la enfermera
y partera. En el segundo o tercer día podría presentarse un aumento de corta
duración debido a la congestión de los senos.
Pulso
Durante los primeros seis a ocho días del puerperio, la frecuencia cardiaca suele
bajar a 50 a 70 lpm (bradicardia o pulso lento). Una frecuencia cardiaca elevada
podría indicar perdida indebida de sangre, infección, dolor, ansiedad o enfermedad
cardiaca.
Presión sanguínea
Debe mantenerse estable después del parto. La disminución de la misma podría
estar relacionada con perdida excesiva de sangre. La presión sanguínea alta, en
especial si se acompaña de jaqueca, sugiere hipertensión inducida por el embarazo,
que es otra causa importante de muerte materna y señala la necesidad de una
valoración más profunda (Burroughs, Leifer and Feher de la Torre, 2002).
Valores sanguíneos
Tras la hemodilución temprana por la movilización de líquidos extravasculares, se
produce una elevación del hematocrito en los 3 a 7 días que siguen al parto, por la

20
pérdida mayor de volumen plasmático que de células sanguíneas. Los valores de
hematocrito están influenciados también por la pérdida hemática durante el
alumbramiento. Hacia la 4ª-5ª semana se regresa a los valores normales. La
leucocitosis del embarazo aumenta durante los primeros 10-12 días del puerperio
con cifras de hasta 30.000/mm3. El dolor, la inflamación, el estrés y la ansiedad
contribuyen a esta elevación. Son los neutrófilos las células que más aumentan.
Estos son los encargados de la debridación de la decidua necrótica durante el
proceso de regeneración del sitio placentario. El aumento de los factores de
coagulación durante el embarazo se mantiene durante los primeros días del
puerperio para después disminuir, aunque el fibrinógeno y la tromboplastina se
mantienen elevados hasta la 3ª semana del postparto.
Sistema respiratorio
Los cambios en la presión abdominal y de capacidad de la caja torácica después
del parto producen rápidas modificaciones del funcionamiento pulmonar. Se
observan aumento de volumen residual, de la ventilación en reposo y del consumo
de oxígeno. Disminuye la capacidad de inspiración y la capacidad respiratoria
máxima.
Sistema gastrointestinal
El tono y la motilidad gastrointestinal se normalizan en el plazo de 2 semanas. Los
dos o tres primeros días del puerperio la mujer esta sedienta, tal vez por las
restricciones de líquidos durante el parto y la redistribución de los líquidos
extravasculares. La mayor parte de las mujeres sienten hambre poco después del
parto. Hemos de destacar que el estreñimiento es común durante el puerperio, se
debe a la relajación intestinal durante el embarazo y a la distensión de los músculos
abdominales. La evacuación intestinal puede retrasarse dos o tres días después del
parto. El dolor por hemorroides, laceraciones o episiotomía contribuyen a que no se
produzca la evacuación (Apuntes Y Notas De Enfermería Materno Infantil. and
2008/0, 2018).
Sistema neurológico
Los cambios neurológicos que se presentan durante el puerperio son los que
resultan de la revisión de la adaptación materna al embarazo y los que proceden de

21
los traumatismos sufridos durante la dilatación y el parto. Los cambios neurológicos
inducidos por el embarazo se desvanecen después del parto; la eliminación del
edema fisiológico a través de la diuresis que se sucede después del parto alivia el
síndrome de túnel del carpo, ya que se elimina la compresión del nervio mediano.
Los adormecimientos y parestesias periódicos de los dedos que afectan al 5% de
las embarazadas por lo general desaparecen después del parto.
La cefalea del posparto pueden tener su origen en numerosas afecciones, como
hipertensión inducida por el embarazo, estrés y filtración del líquido cefalorraquídeo
en el espacio extradural durante la colocación de la aguja para para la
administración de anestesia peridural o espinal (Lowdermilk et al., 2007).
Adaptación psicológica al rol maternal
El embarazo incluyendo el nacimiento, quizás sea la experiencia más importante,
emocional y dramática de la vida de una persona. Se trata de una etapa de cambios
que produce estrés a la mujer porque es un periodo de cambios y adaptaciones
emocionales.
Factores que influyen en una transición armoniosa al vínculo afectivo (rol
maternal positivo)
Respuesta y apoyo de la pareja, familia y amigos. Relación entre la experiencia del
nacimiento con las expectativas y aspiraciones, las experiencias previas positivas o
negativas de la procreación y crianza así como las influencias culturales dentro de
la familia, es decir, mitos, creencias, nivel educativo, etc.
Fases de adaptación materna en el puerperio según Reva Rubin
1.- fase de dependencia o recibir
Inicia inmediatamente después del nacimiento y dura los primeros dos días, se
centran en el ego y satisfacción de las necesidades básicas, en la confianza en los
otros para satisfacer las necesidades de comodidad, descanso, cercanía y nutrición.
La madre demuestra una conducta de dependencia pues requiere cuidados y
protección además de tener un comportamiento pasivo y dependiente al aceptar lo
que se le da, lo que se le dice, y espera las acciones de quien proporciona la
atención en lugar de iniciar las propias. Su preocupación por los detalles de su
experiencia del parto y de su embarazo puede reducir su capacidad para

22
concentrarse en información nueva, por lo cual focaliza las energías sobre
preocupaciones corporales. En esta fase se debe proporcionar información mínima,
porque no le va a preocupar en ese momento.
Fase dependiente- independiente o apoderarse
Se centra en el cuidado del recién nacido y maternidad competente, muestra deseo
de hacerse cargo, todavía necesita el apoyo y aceptación de los otros. Desde el 2°
y 4° día la madre empieza a preocuparse por la aptitud para ser madre, de la
responsabilidad creciente del recién nacido y se esfuerza por dominar las
habilidades del cuidado. Tiene ganas de aprender y practicar. Por ello, representa
el periodo óptimo para la enseñanza, aunque frecuentemente se fatiga con el nuevo
papel. Es una etapa en la que se puede dudar de su capacidad para la lactancia y
posiblemente susceptible a la depresión.
Fase interdependiente o dejar ir
Se centra en el movimiento hacia delante de la familia como unidad con los
miembros que interactúan, refuerza la relación con el compañero y reanuda de la
intimidad sexual (Scribd, 2018).
Adaptación al papel de madre, según Ramona Mercer
Proceso por el cual la mujer aprende a comportarse como madre y se adapta a su
identidad materna. Se piensa que la formacion de la identidad materna sucede con
casa hijo. La madre y su hijo se conocen entre sí al establecer el vínculo materno-
infantil.
1.-Etapa anticipatoria: ocurre durante la gestación. La mujer comienza a
preocuparse por la manera en que sumirá su papel de madre.
2.-Etapa formal: comienza cuando nace el niño, la madre se deja influir por la guía
de otras personas.
3.-Etapa informal: comienza cuando la madre toma decisiones por si misma sobre
la maternidad; empieza a encontrar su propio estilo.
4.-Etapa personal: la mujer se adapta a su papel de madre. Etapa que ocurre al
tercer o décimo mes después del parto.
La capacidad de adaptación a la maternidad depende de factores como: apoyo
social, edad, personalidad y nivel socioeconómico de la madre.

23
La adaptación a la maternidad es un proceso psicológico complicado.
Los padres mal preparados para hacer frente a los cambios producirán en sus
relaciones, tipo de vida y función social, el advenimiento de un nuevo ser en la
familia, tendrán mayores dificultades para llevar a cabo esta transición (Scribd,
2018).
Vínculo afectivo
Apego y reconocimiento
Aunque se ha investigado mucho con el fin de revelar el proceso por el cual un padre
llega a amar y aceptar al niño y viceversa, los investigadores aún no saben que
motiva y compromete a unos y otros durante décadas de cuidados de apoyo y
formación mutuos. Este proceso se llama “vínculo afectivo. La investigación y los
escritos de Klaus y Kennell han ejercido gran influencia sobre el vínculo de los
padres. Al usar los términos vinculo y apego, Klaus y kennell propusieron que “existe
un periodo muy corto después del parto que tiene una importancia crítica en el
vínculo de la madre en los seres humanos”. Definieron el fenómeno de apego como
un periodo sensible en los primeros minutos y horas después del parto en el que las
madres y los padres deben tener contacto estrecho con sus bebes para que “el
desarrollo posterior sea óptimo”. Posteriormente estos autores revisaron su teoría
del apego de los padres con él bebé y, modificaron su afirmación de la naturaleza
crítica del contacto inmediato con él bebé después del parto. Reconocieron la
adaptabilidad de los padres al afirmar que les lleva más que unos pocos minutos u
horas llegar a construir una relación emocional con los bebés.
Las investigaciones de enfermería de ese momento integraron tanto el concepto del
vínculo como el del reconocimiento en un marco conceptual del proceso de apego.
El proceso de vínculo se ha descrito como lineal, comienza durante el embarazo,
se intensifica durante el posparto inmediato, tiene periodo de desarrollo, progreso y
regresión y permanece constantemente y persistente una vez que se establece.
Las condiciones previas favorables para que el vínculo comience y progrese sin
dificultades inusuales incluyen las siguientes:

24
1.-Salud emocional de los padres (incluye la capacidad de confiar en otra persona).
2.-Un sistema de apoyo social que comprenda al compañero, a los amigos y a la
familia.
3.- Un nivele competente de comunicación y aptitud para los cuidados.
4.- Proximidad de los padres con el bebé
5.-Ajuste entre el bebé y los padres (incluidos el estado del bebe, el temperamento
y el sexo).
Comportamiento de los padres que afectan el vínculo del bebé
1.- Se aleja del bebé e ignora su presencia.
2.-Evita al bebé, no busca su proximidad, se rehúsa a cogerlo cuando se le da la
oportunidad de hacerlo.
3.-No logra integrar al bebé en el contexto familiar
4.-Mantiene un semblante alejado o adusto, frunce el ceño ante el bebé
5.-Despierta al bebé cuando está durmiendo, lo maneja con rudeza; apura las
alimentaciones moviendo el pezón continuamente.
6.-Demuestra desencanto y molestia con el bebé.
7.-No incorpora al bebé en su vida.
8.-No hace esfuerzos por interpretar las acciones o necesidades del bebé
9.-Contempla el comportamiento del bebé como explotador o poco cooperador
10.-Considera su apariencia como de mal gusto (Lowdermilk et al., 2007).

25
SESIÓN II.-LA LACTANCIA MATERNA
Las mamas se agrandan y se hinchan, volviéndose muy consistentes y calientes
hacia el 3º día después del parto. Una investigación encontró que el dolor en los
senos es la segunda razón más frecuente para dejar de amamantar dentro de las
dos primeras semanas del nacimiento, siendo la ingurgitación mamaria una
importante causa de dicho dolor. Si la leche no es removida mientras se está
formando, el volumen de leche en la mama puede exceder la capacidad de
almacenamiento de los alvéolos llevando a la ingurgitación mamaria. Una vez que
se alcanza la distensión alveolar, adicionalmente la producción de leche comienza
a suprimirse. La ingurgitación lleva entonces a limitaciones en la frecuencia y
duración de la lactancia así como a molestias para colocar correctamente el bebé
al pecho. La ingurgitación puede también ocurrir cuando se provoca el alejamiento
del niño de la lactancia por introducción prematuro de suplementos alimenticios, o
cuando se suspende en forma abrupta la lactancia por otros motivos. Otras causas
de ingurgitación son la poco frecuente exposición del bebe al pecho, el tiempo
limitado de dicha exposición, y la incorrecta posición del recién nacido al pecho
materno que lleva a una inefectiva remoción de leche.
La leche es la primera comida natura para los lactantes. Aporta toda la energía y los
nutrientes que el niño necesita en sus primeros meses de vida, y sigue cubriendo la
mitad o más de las necesidades nutricionales del niño durante el segundo semestre
de vida, y hasta un tercio durante el segundo año.
La leche materna fomenta el desarrollo sensorial y cognitivo, y protege al niño de
las enfermedades infecciosas y enfermedades crónicas. La lactancia materna
exclusiva reduce la mortalidad del lactante por enfermedades frecuentes en la
infancia, tales como la diarrea o la neumonía, y ayuda a una recuperación más
rápida de enfermedades.
La lactancia materna es un acto natural, pero al mismo tiempo es un
comportamiento aprendido. Numerosas investigaciones han demostrado que las
madres y otros cuidadores necesitan apoyo activo para iniciar y mantener prácticas
apropiadas de lactancia materna. La OMS y el UNICEF lanzaron en 1992 la
iniciativa Hospitales amigos de los niños con el fin de fortalecer las prácticas de las

26
maternidades en apoyo de la lactancia materna. La base de la iniciativa son los diez
pasos hacia una feliz lactancia natural y han contribuido a mejorar a la lactancia
materna exclusiva en todo el mundo.
Anatomía de las mamas
Presentes en ambos sexos, en el varón se mantienen rudimentarias. En la mujer
pasan por diferentes estadios de desarrollo según la edad. Hasta antes de la
pubertad están poco desarrolladas; a partir de aquí muestran un considerable
desarrollo, alcanzando estructura compleja. El máximo desarrollo llega con el
embarazo y sobre todo especialmente con la lactancia.
Localizadas en la parte anterior del tórax, pueden extenderse por su cara lateral.
Sus formas varían según las características personales, raciales, edad y paridad.
Hemisféricas o cónicas, prominentes o aplanadas. La mayor parte de ellas está
ocupada por tejido adiposo, del que dependen su forma y consistencia. Aumentan
de volumen en el embarazo y lactancia por crecimiento tejido glandular. La cara
profunda de las mamas es cóncava, en relación con el pectoral mayor, el serrato
anterior y la parte superior del oblicuo externo del abdomen, separada de ellos por
la aponeurosis profunda. Entre cada mama y su aponeurosis se encuentra un tejido
areolar laxo ("espacio retromamario o submamario") que le permite cierta movilidad
de la mama sobre la aponeurosis. La cara superficial está cubierta por la piel y, casi
en su centro, el pezón, a la altura del 4º espacio intercostal en la nulípara, con su
base rodeada por la areola, de color rosado o café claro.
Estructura de la glándula mamaria

La glándula mamaria madura es una glándula tubulalveolar compuesta por 15-25

lóbulos irregulares dispuestos radicalmente al peso. Cada lóbulo presenta un
conducto galactóforo (2 a 4 mm de diámetro) revestido por epitelio plano
estratificado. El conducto se abre en el pezón y presenta un conducto aflorar e
irregular. Bajo la areola cada conducto aflora finalmente en el extremo del pezón a
través de un orificio de apertura de unos 0.4-0.7 mm, cada lóbulo esta subdividido
en lobulillos de diferentes órdenes; los más pequeños son saculares, los alveolos.
El tejido interlobulillar es denso; sin embargo, presenta un componente celular

27
importante con pocas fibras de colágeno y casi no contiene tejido adiposo. El tejido
conjuntivo laxo facilita la distensibilidad mayor.

La porción secretora de las glándulas (conductos alveolares y alveolos) presentan

células secretoras cuboideas o cilíndricas bajas que descansan sobre la lámina
basal, así como células epiteliales. Estas células miopiteliales rodean a los alveolos
formando una red laxa con numerosas ramificaciones con configuración estrellada.
Las células mioepiteliales son estimuladas por la oxitocina y por los esteroides
sexuales. La presencia de células mioepiteliales se ha utilizado como evidencia de
que la glándula mamaria está relacionada con las células sudoríparas.

En la fase de reposo, las estructuras epiteliales son los conductos y sus ramas. La
presencia de unos pocos alveolos protruyendo en los extremos de los conductos
está todavía en fase de investigación. Esta variación puede darse al efecto del ciclo
menstrual. La tumefacción y la ingurgitación que acompañan al ciclo menstrual se
asocian a hiperemia y a un cierto edema en el tejido conjuntivo. Lo más importante
es que la glándula no presenta ni un solo conducto, sino múltiples conductos. Cada
lóbulo representa una glándula alveolar compuesta, cuyos conductos principales se
unen se unen formando conductos de un calibre cada vez mayor, estos conductos
drenan en un conducto galactóforo. Cada conducto galactóforo drena por separado
en la punta del pezón. La epidermis del pezón y la areola presenta bajo su capa
basal papilas dérmicas extraordinariamente alargadas cuyos capilares dan lugar a
una rica vascularización de la superficie de ambas estructuras, con un tono azulado.
Los haces del musculo liso, dispuestos longitudinalmente a lo largo de los conductos
galactóforos y circunferencialmente en el interior del pezón y en su base, facilitan la
erección del pezón. En la areola se sitúan las glándulas areolares de Montgomery,
que presentan una estructura microscópica intermedia entre las glándulas
sudoríparas y las glándulas mamarias verdaderas. En la periferia de la areola
también hay glándulas sudoríparas y glándulas sebáceas. Los tejidos mamarios
están rodeados por la fascia pectoral superficial y la mama presenta fijación
mediante bandas fibrosas a la piel suprayacente a la fascia pectoral en lo que se
denomina ligamentos de Cooper. La parte glandular de la mama está rodeada por

28
una capa de tejido adiposo que no se suele extender más allá del borde inferior del
musculo pectoral mayor. La mama se fija en los músculos que rodean entre las
costillas, la clavícula y los huesos de la parte superior del brazo, en la proximidad
del hombro. La mama en sí misma no contiene músculos de sostén y mantiene su
configuración por efecto de los ligamentos.

Vascularización sanguínea

La vascularización sanguínea de la mama procede de ramas de las arterias

intercostales y de ramas perforantes de la arteria torácica interna; generalmente, las
más prominentes son la tercera, cuarta y la quinta. La vascularización sanguínea
principal de la mama procede de la arteria mamaria interna y de la arteria torácica
externa. Una parte menor de la vascularización procede de las arterias intercostales
y de las ramas arteriales de las arterias axilar y subclavia, aunque esta contribución
es mínima; el 60% del tejido mamario total, especialmente el correspondiente a las
zonas interna y central, recibe sangre de la arteria mamaria interna (Fig.5). Todas
las ramas mamarias de esta arteria se dirigen transversalmente hasta el pezón y
establecen anastomosis con ramas procedentes de la arteria torácica externas. Las
anastomosis con las arterias intercostales son menos frecuentes, pero la
vascularización sanguínea del pezón es abundante y alcanza la superficie del
mismo contribuyendo a su intensa coloración. Muchas áreas de la mama están
irrigadas por dos o tres fuentes arteriales.

fig. 5. Vascularización sanguínea de la mama

29
Drenaje linfático
El drenado linfático de la mama ha sido estudiado con un detalle considerable
debido a la elevada incidencia del cáncer de mama, aunque también significación a
lo que se refiere a la lactancia. El drenaje principal tiene lugar hacia los ganglios
linfáticos axilares y paraesternales a lo largo de la arteria torácica interna, en el
interior de la cavidad torácica. Los linfáticos de la mama se originan en los capilares
linfáticos del tejido conjuntivo mamario que rodean a las estructuras de la mamas y
que drenan a través de la sustancia profunda del parénquima mamario. El plexo
subepitelial o papilar de los linfáticos mamarios confluye con los linfáticos
subepiteliales existentes en la superficie corporal. Estos vasos linfáticos carentes
de válvulas comunican con los vasos linfáticos sub dérmicos y se fusionan con el
plexo subareolar. El drenaje linfático de la mama está constituido por la zona
superficial o cutánea, la zona de la areola y la zona glandular o de los tejidos
profundos. Otros puntos de drenaje son los ganglios linfáticos pectorales existentes
entre el musculo pectoral mayor y pectoral menor, así como los ganglios linfáticos
subclaviculares localizados en el cuello por debajo de la clavícula. El flujo
procedente de los vasos linfáticos subcutáneos profundos e intramamarios discurre
centrífugamente hacia los ganglios linfáticos axilares y mamarios internos. Parte del
drenaje linfático transmamario alcanza la mama contralateral y los linfáticos
subdiafragmaticos, llegando en la última instancia al hígado y a los ganglios
linfáticos intraabdominales.
Inervación: los nervios de la mama son ramas de los nervios intercostales cuarto,
quinto y sexto, y están constituidos por fibras sensitivas que inervan el musculo liso
del pezón y de los vasos sanguíneos. La inervación sensitiva del pezón y de la
areola es abundante y está constituida por nervios vegetativos y sensitivos.

La glándula mamaria en la fase de lactancia

Se caracteriza por un elevado número de alveolos. Durante la lactancia, los alveolos
están constituidos por epitelio cuboideo y células mioepiteliales. Los alveolos
adyacentes solo están separados por una pequeña cantidad de tejido conjuntivo. La
actividad de la glándula depende de la relación existente entre el sistema nervioso
múltiple y complejo, y los factores endocrinos. Algunos factores están implicados en

30
el desarrollo de las glándulas mamarias hasta el estado funcional (mamogenesis)
otros en el establecimiento de la secreción de la leche (lactogenesis) y otros en el
mantenimiento de lactancia (galactopoyesis).
La división y diferenciación de las células epiteliales mamarias y de las células
alveolares presecretoras en células alveolares secretoras que producen leche, tiene
lugar durante el tercer trimestre de la gestación.
La potenciación de la síntesis de ácido ribonucleico (ARN) estimula la
galactopoyesis y la secreción de la leche apocrina hacia los alveolos. El contenido
de los nucleos celulares en acido desoxirribonucleico (ADN) y en ARN aumenta
durante el embarazo y alcanza su nivel máximo durante la lactancia.7
Fisiología de la lactancia
Lactogenesis: inicio de la secreción de la leche.
La etapa I de la lactogenesis se inicia aproximadamente 12 semanas antes del parto
y está anunciada por incrementos significativos de la lactosa, las proteínas totales
y las inmunoglobulinas; y por disminuciones en sodio y cloruro, así como por la
acumulación del sustrato para la producción de leche. La lactogenesis se inicia
durante el periodo de posparto con la disminución de las concentraciones
plasmáticas de progesterona al tiempo que las concentraciones de prolactina se
mantienen elevadas.
La etapa II de la lactogenesis conlleva un incremento del flujo sanguíneo y de la
captación de oxígeno y glucosa, así como un aumento notable en la concentración
de citrato que se considera un marcador fiable de la etapa II de la lactogenesis. El
inicio clínico de la etapa II tiene lugar a los 2-3 días tras el parto cuando la secreción
de leche se hace abundante; el inicio bioquímico se produce cuando las
concentraciones plasmáticas de a-lactoalbumina alcanzan su nivel máximo (el
periodo de bajada de la leche).
Las importantes modificaciones que tiene lugar en la composición de la leche se
continúa durante 10 días, al cabo de los cuales se establece la leche madura. El
establecimiento de un aporte de leche madura (anteriormente denominado
galactopoyesis) se denomina en la actualidad etapa III de la lactogenesis:
mantenimiento de la lactancia establecida. Para el inicio y el mantenimiento de la

31
lactancia es esencial la normalidad del eje hipotálamo –hipófisis que regula las
concentraciones de prolactina y oxitocina.
El proceso de la lactancia requiere la síntesis y liberación de la leche hacia los
alveolos y los senos galactóforos. Cuando no se elimina la leche, el incremento de
la presión en el interior de la mama reduce el flujo sanguíneo capilar e inhibe el
proceso de la lactancia.
La ausencia de estimulación mediante succión da lugar a una falta de liberación de
prolactina por parte de la hipófisis. Las concentraciones basales de prolactina que
son potenciadas por los incrementos debidos a la succión son necesarias para el
mantenimiento de la lactancia durante las primeras semanas tras el parto. La
succión da lugar a la estimulación de las terminaciones nerviosas sensitivas
localizadas principalmente en la areola y el pezón. A través del trayecto desde la
medula espinal hasta el mesencéfalo y después hasta el hipotálamo, la vía refleja
neural aferente induce la secreción y liberación de prolactina y oxitocina.
La supresión hipotalámica de la secreción temprana de factor inhibidor de la
prolactina (PIF) da lugar a la liberación de prolactina a través de un mecanismo
adrenohipofisario.
Cuando se libera a la circulación, la prolactina estimula la síntesis y eyección de la
leche. En las mujeres en fase de lactancia se puede producir una detección
coordinada de la leche sin que tenga lugar una liberación concomitante de
prolactina; así, ambas formas de liberación son independientes, lo que podría ser
importante en el tratamiento de un aparente fracaso de la lactancia (fig.6).
La prolactina humana es una hormona importante en el embarazo y la lactancia.
Debido a una asociación con la lactancia, su denominación describe de apoyo o
estimulación de la lactancia.
La concentración plasmática de prolactina varía en función del estrés psicosocial.
Las situaciones de cambio relacionadas con superación activa se asocian a una
falta de modificación en las concentraciones de prolactina o incluso a una
disminución de las mismas. La regulación de la concentración plasmática de
prolactina forma parte del sistema dopaminergico.

32
La prolactina estimula in vitro la síntesis de los ARNm de las proteínas específicas
de la leche a través de su unión a receptores de membrana localizados en las
células epiteliales mamarias. Se ha demostrado que la prolactina se introduce en el
citoplasma de las células e incluso en su núcleo. Estos efectos específicos en la
glándula requieren la presencia de iones de calcio extracelulares. Realmente, parte
de la prolactina aparece en el propio sustrato de leche, un aspecto de significación
funcional incierta, aunque se considera que influye en la absorción de agua e iones
en el yeyuno del recién nacido. Los niveles iniciales de prolactina son
fundamentalmente los mismos en los seres humanos normales en ambos sexos.
Durante la pubertad, el incremento de los estrógenos induce al aumento de los
estrógenos induce a un aumento pequeño pero cuantificable de la prolactina. La
prolactina aumenta su concentración durante la fase proliferativa del ciclo
menstrual, pero no durante la fase secretora. Hay varios factores que incrementan
las concentraciones de prolactina, algunos de los cuales tienen relevancia para la
mujer que da pecho a su hijo, tal como la influencia psicógena y el estrés. La
anestesia de la cirugía, la cirugía, el ejercicio físico, la estimulación del pezón y el
coito también inducen al aumento de concentraciones de prolactina en las mujeres
en la fase de lactancia o fuera de ella. Los niveles de prolactina aumentan a medida
que lo hace la osmolaridad sérica.
Sabemos que la prolactina de la leche es biológicamente funcionante y que es
absorbida por el recién nacido. En el intestino, la prolactina influye en el transporte
de agua, de sodio, de potasio y de calcio. El contenido de la prolactina es mayor en
la leche transicional inicial, inmediatamente después del calostro durante la primera
semana posparto (niveles de 43,14 ng/ml). Estos niveles disminuyen hasta 11,014
ng/ml en la leche madura, a lo largo del tiempo y hasta aproximadamente las 40
semanas después del parto.

33
 Fig. 6. Control neuroendocrino de la eyección de la leche

Lactogeno placentario humano y hormona de crecimiento humana

Las tres hormonas principales que participan en el proceso de la lactogenesis son
el lactogeno placentario humano HPL, human placenta lactogen), la hormona de
crecimiento humana (GH) y la prolactina.
El incremento progresivo de la concentración de prolactina durante el embarazo
evoluciona en paralelo al aumento de HPL que es detectable a las 6 semanas de
gestación y que aumenta hasta 6.000 ng/ml al término. Este efecto paralelo
contribuyo a la suposición de la prolactina y el HPL era una misma hormona. A pesar
de que la función principal de la HPL y de la prolactina en el ser humano es la
lactogenesis, la lactancia no se inicia habitualmente antes del parto, aunque algunas
mujeres señalan la posibilidad de realizar la expresión de unas pocas gotas de
calostro.7

Bioquímica de la leche humana

La composición de la leche humana es muy compleja; se conocen muchos de sus
elementos, aunque de algunos no se sabe exactamente cuál es su función. Es
imposible imitar artificialmente todos los componentes, por lo que, con la lactancia
de fórmula, no se consigue el mismo crecimiento y desarrollo del bebe que con la

34
lactancia natural. La leche de la mujer lactante se elabora según un patrón y un
código genético humano propio de nuestra especie. Está preparada, por un lado,
para los primeros días de vida en forma de calostro; en las siguientes semanas se
conoce como leche de transición y, a partir de la tercera semana y hasta más de 2
años, como leche madura. Las diferencias con la leche de vaca tienen un carácter
tanto cuantitativo, ya que la leche humana está adaptada especialmente para las
características del bebé.
Variabilidad de los contenidos del calostro y de la leche de transición
El calostro se segrega en dos fases, una inicial de pequeña dimensión al final del
embarazo, y una segunda que dura los primeros 5 días después del parto. Las
mujeres no lactantes tienen los 3 primeros días postparto una secreción similar a
las madres que lactan; pasados esos días, las que no lactan experimentan una
involución de sus glándulas mamarias, mientras que alas lactantes les es precisa
una estimulación a través de la succión para que se mantenga.
El calostro es un compuesto espeso y amarillento, debido al β-caroteno o vitamina
A, que se segrega en la mama durante los primeros días posparto. Esta secreción
es diferente a la leche de transición y a la leche madura. Este compuesto es
importante para el neonato y para su adaptación fisiológica, desde la nutrición
dependiente de la madre hasta la independiente. El contenido secretado en 24
horas suele ser menor de 100 ml, es decir, entre 5 y 20 ml por toma, aunque ese
valor depende de los hijos amamantados con anterioridad por la madre. Su valor
calórico medio es de 67 kilocalorías por cada 100 ml de calostro.
El calostro favorece el crecimiento de la flora bífida en el tubo digestivo y facilita la
expulsión de las primeras deposiciones. El calostro también tiene efectos laxantes,
lo que facilita la limpieza del tubo digestivo.
Variabilidad de la leche de transición
La leche de transición se produce entre el calostro y la leche madura; su
composición cambia paulatinamente desde el séptimo día hasta 15 días después
del parto. Durante esos días, los niveles de proteínas, inmunoglobulinas y vitaminas
liposolubles disminuyen, y aumentan la lactosa, las grasas, las vitaminas
hidrosolubles y el valor calórico total. Los cambios de esa composición son muy

35
rápidos durante los primeros 7 días de vida, se ralentizan en los días siguientes y
finalizan con la estabilización de la leche madura.
Variabilidad del contenido de lípidos de la leche humana
La composición de la leche humana varía según la hora del día, el momento de la
toma. La cantidad de leche también puede ser muy variable, pues puede cambiar
en un 60% de una a otra mama.
Los lípidos constituyen una de las principales fuentes de energía de la leche
humana; su composición es variable y depende del momento de lactar, ya que la
cantidad de grasa aumenta a lo largo de la toma con variaciones circandianas; se
sabe que al final del primer año de lactancia el contenido lipídico disminuye.
La leche humana es muy adecuada para todos los recién nacidos y, muy
especialmente para aquellos que nacen antes de tiempo, pues se adapta muy bien
a las necesidades del bebe pretermino. El contenido en nitrógeno de la leche de las
madres de recién nacidos prematuros es mayor que la de aquellas que han dado a
luz a neonatos a término.
Contenido de hidratos de carbono de la leche humana
El hidrato de carbono más importante de la leche humana es la lactosa llamada
también azúcar de la leche. Sintetizada por la glándula mamaria, la concentración
de este carbohidrato es de 6 a 7 g por cada 100 ml y representa el 40% del valor
calórico total. La lactosa es un disacárido compuesto por dos monosacáridos,
glucosa y galactosa, a los que se les atribuyen funciones como la síntesis de
diversos lípidos cerebrales. La lactosa de la leche humana es el componente más
importante de los hidratos de carbono y representa el 90% de ellos. Otros
carbohidratos importantes de la leche humana son los monosacáridos, los
carbohidratos ligados a los péptidos y a las proteínas, la glucosa y los oligosacáridos
y otros carbohidratos complejos libres o unidos a aminoácidos o a proteínas, como
la N-acetil glucosanlina.
Contenido de proteínas de la leche humana
La leche humana madura tiene un contenido proteico pequeño, en relación con las
leches de otros mamíferos. Por cada 100 ml de leche, existe entre 1 y 1,2 g de
proteínas, que solo representan el 5% del valor energético total. Las proteínas de la

36
leche de la mujer son homologas, por lo que se reduce la posibilidad de reacciones
alérgicas, en comparación con las proteínas de la leche de vaca. En las proteínas
de la leche humana se pueden distinguir varios compuestos, como la caseína y la
seroalbumina o proteína sérica.
De los más de veinte aminoácidos que tiene la leche humana, nueve son esenciales
(valina, fenilalanina, metionina, treonina, lisina, leucina, isoleucina, triptófano y
cistina) y se obtienen del plasma sanguíneo de la madre y participan en el desarrollo
neuronal.
Contenido de agua de la leche materna
El agua es el componente más abundante de la leche de todos los mamíferos. La
cantidad de agua de la leche humana es del 87% y el resto de los compuestos están
disueltos en ella. Los líquidos tienen cometidos específicos, como la regulación
térmica. Es sabido que entre el 20 y el 25 % de la perdida de calor del lactante tiene
lugar por evaporación a través de los pulmones y de la piel, con una cantidad
importante de perdida de líquidos; sin embargo, él bebe no necesita agua
complementaria si ingiere lactancia materna. Las madres que lactan sí que deben
aumentar su ingesta de líquidos, en forma de agua, zumo o infusiones, pues es
necesaria para la producción de leche. La lactosa regula la cantidad de leche
producida y la cantidad de agua en la leche está regulada, en parte, por la síntesis
de la lactosa.
La cantidad de líquido necesario para un lactante de menos de 10 Kg de peso es
de 90-120 ml/ kg/día. Esta cantidad queda debidamente cubierta en los bebes
alimentados al pecho.
Mecanismo de succión
La succión es una característica vital para la supervivencia de los mamíferos. Tomar
el pecho es diferente a tomar el biberón; la leche pasa de la madre al niño mediante
la combinación de una expulsión pasiva (reflejo de eyección o subida de la leche) y
una atracción activa por parte del bebe (succión). Por efecto de la oxitocina, la leche
es expulsada de los alveolos mamarios y se acumula en los senos galactóforos; de
ahí debe extraerá él bebé, colocando la lengua por debajo de dichos senos. La boca
debe estar muy abierta, los labios evertidos formando un ángulo de casi 180° y la

37
totalidad del pezón y una buena porción de la areola dentro de su boca. La lengua
ha de estar sobre las encías e incluso sobre el labio inferior, por lo que el pezón
queda más cerca del labio superior que del labio inferior, por lo que el pezón queda
más cerca del labio superior que del labio inferior.
Tras algunos ciclos de succión, se acumulan en la orofaringe la cantidad de leche
suficiente para desencadenar el reflejo de deglución. Para que esto sea posible, él
bebé debe agarrarse al pecho de forma eficaz.

Una vez comenzada a salir la leche, el ritmo de la succión cambia; los movimientos
son más lentos y más amplios y afectan a la mandíbula y a la inserción craneal de
los músculos temporales. Las mejillas no se hunden sino que protruyen (fig. 7).

Fig. 7. Agarre correcto del seno materno.

Coordinación entre succión y deglución

Los bebes a término sanos presentan succión y deglución totalmente instauradas
en las primeras horas de vida. La relación entre succión y deglución va cambiando.
La deglución tiene lugar entre la pausa entre espiración e inspiración, y el cambio
en la relación entre succión y deglución depende de la cantidad de leche disponible.
La coordinación entre la respiración y la deglución mejora con el aumento de la
disponibilidad de leche. Los recién nacidos pueden succionar inmediatamente
después del parto, y toleran mejor el calostro.

38
Posición correcta para succionar
La colocación incorrecta puede provocar una serie de problemas el más frecuente
es que la boca no abarque todo el pezón y, al no poder extraer la leche con la
lengua, él bebé se ve obligado a aspirar el vacío. Sus mejillas se hunden y efectúa
una fuerza superior a la normal, por lo que hace ruido con chasquidos de los labios;
el labio inferior se vuelve hacia adentro y no cambia el ritmo de succión, sino que
continua con los movimientos rápidos de sus labios; estos dos signos suelen ser
mal interpretados, ya que se suele afirmar que él bebe <<mama muy fuerte>>. La
lactancia normal no suele producir más ruido que el de la deglución.
La leche inicial, pobre en grasas, sale sin esfuerzo por acción de la oxitocina (de ahí
el frecuente goteo del pecho contralateral); la extracción de la leche final, sin
embargo, es rica en grasas y calorías aunque requiere una succión adecuada. La
extracción de la leche no tiene lugar por succión adecuada.
La extracción de la leche no tiene lugar por la succión (vacío), sino por los
movimientos peristálticos de la lengua, que aprieta hacia arriba para exprimir los
senos galactóforos, situados bajo la areola. Para que la lengua pueda colocarse
bajo la areola, la boca ha de estar muy abierta, la cara en contacto con el pecho y
el pezón en la parte superior de la cavidad bucal 8(fig. 8).

Fig. 8. Posición correcta durante la succión del pezón

39
SESIÓN III.- “CUIDADOS DE ENFERMERÍA DURANTE LA ETAPA DE
PUERPERIO”

El objetivo de los cuidados de enfermería en el periodo posparto inmediato es

ayudar a la mujer y a sus allegados durante la transición inicial hacia los trabajos de
la crianza. Debido a la cuantiosa información importante que debe transmitirse a
estas mujeres en un tiempo tan corto, es vital que su atención se planifique y se
brinde de forma bien pensada.
En el puerperio inmediato la mayoría de las mujeres permanecen hospitalizadas,
por cuanto es un período crítico, pues el útero debe contraerse eficazmente para
evitar problemas hemorrágicos, a la vez que deben instaurarse los mecanismos de
hemostasia correctos. Por otra parte, se dan en este período los principales
reajustes hemodinámicos y cardiovasculares con la consiguiente fluctuación de los
signos vitales. Algunos de los elementos que se consideran fundamentales en la
asistencia al puerperio son:

▪ Uso de guantes cuando se esté en contacto con sangre o fluidos corporales.

▪ Dar explicaciones y orientación a la puérpera antes y después de cada
procedimiento.
▪ Promover la participación de la puérpera en los cuidados personales.
▪ Proporcionar intimidad a la hora de realizar los procedimientos.
▪ Apoyar a los padres durante su estancia en la maternidad.

Inmediatamente después del parto la mujer junto con su hijo son trasladados a la
unidad de recuperación postparto, aquí se inicia la valoración puerperal. (Tabla 2)
Normalmente la estancia en esta unidad no suele pasar las dos horas para los
partos normales. Debemos hacer hincapié que durante este tiempo las valoraciones
son más frecuentes en el tiempo, y dependen de los protocolos de cada hospital. El
profesional de Enfermería debe recabar información de la historia de la mujer
recogida en su ingreso para el parto. Resulta fundamental conocer todos los datos
referidos al desarrollo del parto, como tipo de parto, hora, tipo de alumbramiento y
hora, medicación utilizada, particularidades del desarrollo del parto, datos de

40
laboratorio, información psicológica significativa etc. También los datos se pueden
recoger mediante entrevista con la puérpera. Una vez comprobado el estado inicial
de la mujer nos encontramos en condiciones de identificar los problemas reales o
potenciales y planificar las intervenciones.
El puerperio es un periodo trascendental para la mujer, caracterizado por
manifestaciones como dudas, miedos, depresión y desconocimiento de la evolución
en la madre y el desarrollo normal del niño; así como la vulnerabilidad materna ante
múltiples factores de riesgo que induce complicaciones comprometiendo la salud y
la vida.
En esta etapa ocurren algunas adaptaciones fisiológicas y comportamentales
complejas en las mujeres, caracterizadas por los fenómenos involutivos, el
establecimiento de la lactación, por la adaptación psicológica de la madre y por el
establecimiento de la relación madre –hijo y familiares (Cenetec-difusion.com,
2018).
Tabla 2.-Intervenciones de enfermería en el puerperio fisiológico inmediato
Actividad
El alumno deberá fundamentar cada una de las intervenciones que se encuentran
en la siguiente tabla.

Valoración durante el puerperio

Intervención de enfermería Fundamento de la intervención
1.- Realizar la correcta
identificación de la paciente
puérpera.

2.-El personal de enfermería

debe tener conocimiento
sobre su paciente (tipo de
parto, estado de salud,
complicaciones durante el
trabajo de parto,
medicamentos

41
administrados, indicaciones
médicas etc.).
3.-Establecer un plan de
cuidados de enfermería
individualizado para la
paciente considerando sus
necesidades de forma
integral.
4.-Valoración de los signos
vitales (tensión arterial,
frecuencia cardiaca, y
frecuencia respiratoria, cada
quince minutos en la primera
hora, cada treinta minutos
en la segunda y
posteriormente cada hora
durante las primeras 8
horas.
5.-Valorar la altura y firmeza
del fondo uterino cada 15
minutos en la primera hora,
en la segunda cada 30,
posteriormente cada hora
durante 4 horas y por ultimo
cada 4 horas por 24 horas.
6.-Valorar las características
del sangrado transvaginal.

42
7.-Se debe cuantificar la
cantidad de pérdida
sanguínea transvaginal
durante las primeras dos
horas del posparto.
8.-El personal de enfermería
deberá observar las
características de los
loquios.

9.-Valorar el estado de
episiotomía si se realizó.

10.-Se deberá evaluar la

situación emocional de la
paciente.

11.-Identificar en las
puérperas la presencia de
dolor perineal en el periodo
inmediato y mediato y
principalmente en las
primíparas.
12.-El personal de
enfermería deberá realizar
masaje uterino, en dirección
de las manecillas del reloj.

13.-Se deberá orientar a la

puérpera sobre la lactancia

43
 materna exclusiva así como
educar sobre las técnicas de
amamantamiento.
14.-Instruir a la madre sobre
los beneficios de apego y
contacto piel a piel entre
madre e hijo.

15.-El personal de
enfermería deberá asesorar
sobre la técnica correcta de
amamantamiento para
garantizar una lactancia
exitosa.
16.-Fomentar en la puérpera
la deambulación temprana.

17.-Evaluar el riesgo de
caídas.

18.-El personal de salud

debe orientar a la puérpera y
a su pareja para la mejor
elección de un método de
planificación familiar.

Fuente: Cenetec-difusion.com. (2018).

44
SESIÓN IV.-COMPLICACIONES DEL PUERPERIO

La Organización mundial de la salud (OMS) refiere que cada día mueren en el

mundo 800 mujeres por complicaciones relacionadas con el embarazo, parto y
puerperio. En el 2010 murieron 287,000 mujeres en el mundo durante dichas
etapas, prácticamente todas estas se produjeron en países en vías de desarrollo y
la mayoría de ellas pudieron haberse evitado.
Dentro de las principales causas de mortalidad materna se encuentra la
preeclampsia y eclampsia, hemorragia posparto, infecciones puerperales y abortos.
Abarcando un 80% del total de muertes y dentro de estas causas casi el 45% se
presentan en el puerperio (OMS, 2012).

Atonía uterina
La atonía uterina es definida como la hemorragia puerperal precoz, debido a la falla
de contracción uterina. Normalmente el útero se contrae fuertemente
inmediatamente después del alumbramiento, esta contracción tetánica constituye
un tipo de ligadura fisiológica en la zona de inserción placentaria, esta contracción
junto con el sistema de coagulación previenen la hemorragia postparto, por lo cual,
una alteración en cualquiera de estos mecanismos causan una hemorragia.
Tabla 3.-Causas:

Factor Situación Descripción

Mecánico Retención de restos Se entiende por mecánico que el
placentarios aumento del diámetro uterino,
necesite de una mayor fuerza
contráctil para cohibir el sangrado,
constituye así la ligadura fisiológica,
mencionada anteriormente, ya que
la fuerza aumenta en razón directa
al cuadro del diámetro (ley de
Laplace: establece la relación entre
la tensión parietal, la presión

45
 transmural (diferencia entre la
presión intravascular y la presión
intersticial) y el grosor de la pared
de los vasos sanguíneos. La
tensión parietal representa la fuerza
por unidad de longitud tangencial de
la pared vascular, la cual se opone
a la fuerza de distención vascular
generada por la tensión vascular. El
diámetro pequeño de los capilares
es una propiedad que les permite
soportar presiones relativamente
grandes aunque su pared sea lábil.
Sobredistencion Polihidramnios Es común que una sobredistencion
Uterina se acompañe de un tono posparto
disminuido, se cree que la
hiperextensión provoca una
disrupción de las fibras de actina-
miosina, debilitando su fuerza
contráctil.
Vaciamiento Forcep, parto El parto precipitado se asocia al
uterino rápido precipitado agotamiento de la fibra uterina por
la hiperdinamia.
Factores Hipoxia Los factores metabólicos son
metabólicos Septicemia importantes para el trabajo
Hipocalcemia muscular mantenido mediante el
aporte de nutrientes y oxígeno. Así
la acidosis metabólica, la hipoxia y
la hipocalcemia influirán
directamente en la contracción
uterina.

46
 Fármacos Sulfato de magnesio, El sulfato de magnesio interfiere en
halotano, la activación del complejo actina-
betaadrenérgicos, miosina mediada por el calcio.
calcioantagonistas Los betaadrenergicos inhiben
eficazmente la contracción uterina
incrementando la concentración del
AMOC Adenosin monofosfato, es
un nucleótido que se encuentra en
el ARN. Es un ester de ácido
fosfórico con un nucleoosido
adenosina. Su función se relaciona
con la regulación del glucógeno,
azúcar, y metabolismo de los
lípidos).
El halato produce relajación uterina.
Los calcioantagonistas como el
nifedipino también inhiben las
contracciones uterinas.
Fuente: Sisbib.unmsm.edu.pe, 2018

Diagnóstico temprano
En el postparto inmediato la presencia de sangrado transvaginal abundante, rojo
rutilante, constante y útero flácido con poca o nula respuesta a la estimulación
manual.
Tratamiento
Instalar dos vías parenterales permeables con calibre 14 o 16, administrar
inmediatamente oxitócicos y reposición de volumen con cristaloides, coloides y
derivados hemáticos. Los agentes uterotonicos deben ser la primera línea de
tratamiento para la hemorragia por atonía uterina:

47
 • Oxitócina: 20 UI en 500 ml de solución glucosada, (la oxitocina se precipita
en solución fisiológica) en otra vía permeable se puede usar solución
fisiológica o ringer de lactato para reponer volumen en infusión continúa.
• Ergometrina: 0.2 a 0.5 mg intramuscular, dosis única y revalorar nueva
aplicación a los 10 minutos.
• Carbetocina 100 mcg intravenosa, en bolo, dosis única en pacientes con
contraindicación de ergometrina y en pacientes con sobre respuesta a
oxitocina y ergometrina, previa liberación de receptores aplicando 200 ml de
sol. fisiológica a infusión continua y esperando de 5 a 6 min
En pacientes con alto riesgo de atonía uterina deberá utilizarse en primera instancia:
Misoprostol de 800 a 1000 mcg vía rectal. Cuando los uterotonicos fallan debe
utilizarse una laparotomía exploratoria.

Las cantidades recomendadas de cristaloides guardan una proporción de 3:1 con

relación a las pérdidas estimadas.

No utilice los paquetes globulares como expansores de volumen. Se recomienda

utilizar transfusión de paquete globular cuando se ha perdido un volumen sanguíneo
de 30 a 40 % y en forma urgente si es de más de 40%.

Se debe iniciar la transfusión del paquete globular cuando las concentraciones de

hemoglobina sean <de 6 g/dL o menores de 10 g /dL y existe una perdida rápida de
sangre. Las plaquetas se transfunden en pacientes con sangrado y plaquetas de
75x 10/L.15, 16

El tratamiento quirúrgico comprende:

a) Desarterialización escalonada del útero

Es un procedimiento quirúrgico que se realiza para reducir el riego sanguíneo
principalmente del útero en pacientes con hemorragia postparto o
transcesarea, que no responden a la administración de uterotonicos y al
masaje uterino.
Se pueden realizar ligaduras a nivel de la arteria tuboovarica, ramas
ascendentes y descendentes de la arteria uterina. Esta técnica quirúrgica

48
puede realizarse cuando se desea conservar el útero, y es requisito
indispensable conocer la anatomía y la técnica quirúrgica (fig.13).

Figura 13.Desarterialización

Ligaduras de arterias hipogástricas

La arteria hipogástrica es un vaso de gran calibre responsable de la irrigación
de una extensa área de la pelvis, por lo que es necesario recordar algunos
detalles al respecto. La aorta abdominal se bifurca a nivel de la 4ta vértebra
lumbar en las arterias iliacas comunes, las que descienden hasta las
articulaciones sacroiliacas, donde se bifurcan en arterias iliacas externas y
arterias iliacas internas (hipogástricas). La arteria iliaca externa irriga
miembros inferiores y la arteria hipogástrica irriga la pelvis y sus órganos
(vejiga, uréteres pélvicos, útero, trompas, recto sigmoides, vagina, vulva,
regiones glúteas, perineal y cara interna de los coxales). La arteria
hipogástrica tiene de 3 a 4 cm de largo y desciende por detrás del peritoneo
posterior, cruzando los músculos psoas y piriforme, limita posteriormente con

49
la vena hipogástrica y lateralmente con la vena iliaca externa; el uréter
recorre a su cara interna (fig. 14).
Técnica quirúrgica: La incisión media infraumbilical ofrece las siguientes
ventajas: mayor familiarización del ginecólogo con el campo quirúrgico, una
incisión puede ser suficiente para la ligadura bilateral, pueden ser ligadas
también las arterias ováricas eventualmente para el control de la hemorragia,
la afección pélvica es fácilmente visualizada. Se debe preferir siempre la
incisión media y no las transversales, pues evitan la lesión de los vasos
epigástricos que colaboran con la circulación colateral. Una vez abierto el
abdomen se debe proceder a colocar 2 compresas en parietocoliticos para
mantener el intestino fuera de la pelvis (debe existir una buena relajación
muscular), se procederá a localizar por medio de la palpación los uréteres y
las arterias iliacas, así como su bifurcación que va a estar situada
aproximadamente de 2 a 3 cm del promontorio. El cirujano debe situarse en
el lado opuesto a la arteria que se va a ligar; realizar una incisión de 3 a 4 cm
en el peritoneo posterior (acceso al espacio retroperitoneal) exteriormente al
uréter y medialmente a la arteria hipogástrica. En el lado izquierdo será
necesario movilizar y rechazar eventualmente el recto sigmoides para una
mejor exposición de la bifurcación de la arteria iliaca común y poder así
localizar la arteria hipogástrica. En nuestra practica nosotros realizamos una
disección digital y gentil hasta visualizar la arteria iliaca común y su
bifurcación; así como los vasos venosos que se observan de coloración azul:
debajo de los vasos bifurcados, después de haber disecado el tejido aereolar
que recubre la arteria hipogástrica en su cara anterior y lateral, procedemos
a disecar dicho tejido que une a esta arteria con la vena iliaca interna,
realizando disección con la apertura y el cierre de la pinza Mixter hasta ver
aparecer la punta de la misma en la cara opuesta completamente aislada la
arteria hipogástrica, se pasan 2 hilos de sutura de seda 1 o 0, distante una
de otro hasta un cm. Estas ligaduras deben ser realizadas 2 cm del
surgimiento de la arteria hipogástrica para no lesionar el tronco posterior; no
es necesario cortar las arterias entre los hilos de las 2 suturas. Después de

50
 la revisión final el peritoneo es suturado con puntos separados para no
producir acodadura de los uréteres. El pequeño sangrado que se produce
puede ser controlado con la presión de la zona durante unos minutos,
mientras nos disponemos a revisar el resto del área, posteriormente se
procede al cierre del peritoneo previo conteo de compresas

Figura 14. Arteria Iliaca interna o Arteria Hipogástrica

b) Técnica de B-Lynch
El cirujano iniciara el procedimiento con primer punto en la comisura de la
histerotomía a 3 cm debajo y emergiendo 3 cm por sobre el borde superior.
Luego, el material de sutura es llevado por sobre el útero hacia la cara
posterior evitando que se deslice por el borde del ligamento ancho. En cara
posterior, a nivel de los ligamentos útero sacros, punto transversal grueso 3
cm, para luego emerger nuevamente en la cara posterior. Hecho esto,
nuevamente se lleva el material por sobre el útero en el lado contralateral
hacia la cara anterior, donde nuevamente se ingresa a la cavidad a 3 cm por
sobre el borde superior de la histerotomía, saliendo a 3 cm debajo de la
misma (fig.15). Durante todo el procedimiento el ayudante debe mantener el
útero comprimido, ya que de esta forma disminuye el riesgo de deslizamiento

51
 del material de sutura por el ligamento ancho y evita el trauma uterino. Ambos
cabos deben mantenerse tensos y se anudan con doble nudo después de
realizar la histerorrafia

Fig. 15. Técnica de B-Lynch.

Endometritis puerperal

52
Es un cuadro clínico provocado por la infección del endometrio y caracterizado por
fiebre, dolor a la palpación y movilización uterina, loquios turbios y de mal olor y
compromiso variable del estado general.

Clasificación y criterios:

Criterio Datos espáticos

I • Fiebre sobre 38°C
• Sensibilidad uterina o subinvolución uterina
• Secreción uterina purulenta
II.- • La paciente tiene cultivo positivo de fluito o
tejidos endometriales obtenidos
intraoperatoriamente, por punción uterina o
aspirado uterino con técnica aséptica.
III.- • Existe el diagnostico medico de endometritis
puerperal registrado en la ficha clínica y no
hay evidencia que se trate de una infección
adquirida en la comunidad

La endometritis de aparición precoz (primeras 24 horas posparto) es más frecuente

monomicrobiana y los agentes causales más frecuentes son:Staphylococcus
aureus, estreptococos beta-hemoliticos del grupo A (s. pyogenes) y B (S agalactiae)
Clostridium spp. La Chlamydia trachomatis está relacionada con la endometritis de
aparición tardía (más de una semana posparto).

Factores de riesgo

Trabajo de parto prolongado, numero de tactos vaginales, extracción manual de

placenta, cesárea, monitoreo fetal interno, instrumentación uterina, atención de
cesárea sin antibióticos.

53
Clínica
Aunque la forma de presentación es muy variable, el diagnóstico es
fundamentalmente clínico. La endometritis puerperal es un cuadro clínico
caracterizado por fiebre mayor de 38 ° en dos ocasiones separadas 6 horas
(excluyendo el día del parto), asociado a dolor abdominal hipogastrio, dolor,
movilización uterina, uterosubinvolucionado, metrorragia persistente, loquios
purulentos. El momento de presentación más frecuente es al tercer o cuarto día
posparto (excepto para los monomicrobianas que se presentan en las primeras 24
horas).
Tratamiento
La endometritis puerperal es criterio de ingreso hospitalario en todos los casos.
Insistir en la importancia de realizar hemocultivos que serán útiles para el
diagnóstico hasta en un 30-40 % de los casos. Sin embargo, la existencia de
bacteriemia no es útil como valor pronóstico en cuanto a la evolución del cuadro
clínico.
Tratamiento antibiótico hospitalario
• De elección ceftriaxona 1 g /12-24 h + metronidazol 500 mg/12 hrs.
• Alérgicas penicilina: clindamicina 600 mg/8h + gentamicina 240 mg/24 hrs.
(adaptar a 3-5 mg/Kg en caso de IMC extremos). Iniciar esta pauta aun
cuando estos antibióticos se hayan utilizado en la profilaxis quirúrgica.
En los casos de endometritis de aparición tardía (más de una semana posparto) y
sin respuesta clínica al antibiótico, considerar la eventualidad de infección por
clamidia como germen causante.
a) Solicitar antígeno de clamidia en el aspirado endometrial (se debe pedir
medio transporte explícitamente al laboratorio de microbiología) el resultado
estará disponible en 24 -72 horas.
b) Si es positivo, añadir al tratamiento inicial parenteral: doxicilina 100 mg/12
hrs vía oral x 14 días. Debe suspenderse la lactancia materna durante el
tratamiento con doxicilina.

Se indicara legrado espirativo en los siguientes casos: ante signos ecográficos

compatibles con retención de restos placentarios (endometrio heterogéneo

54
engrosado, evidencia de vascularización en el estudio Doppler o presencia de
hormona beta HCG positiva) y existencia de coágulos o esfacelos intrauterinos.

La pauta antibiótica parenteral se mantendrá al menos hasta 48 horas afebril.

Posteriormente, la paciente podrá ser dada de alta con tratamiento oral, hasta
completar 7-10 días (dependiendo de respuesta inicial al antibiótico y estado
general/analítico) de tratamiento antibiótico oral. Habitualmente se utiliza
amoxicilina clavulanico 875 mg/8 hrs vía oral o en alérgicas a penicilinas:
clindamicina 300 mg/8hrs, es necesario revisar antibiograma.

Retención de restos placentarios

Es la falta de separación total de la placenta y frecuentemente se asocia a la atonía
uterina. Clínicamente, es una hemorragia uterina lenta pero continua que no
responde a la administración de oxitocina sugiere la presencia de restos
placentarios. Ocasionalmente, la hemorragia no es demasiado evidente y la
aparición de fiebre, acompañada de signos y síntomas de endometritis 24 horas o
más del parto, debe hacer sospechar de esta condición. El manejo adecuado para
evitar la retención de los restos placentarios es la observación cuidadosa de la
integridad de los cotiledones posterior al alumbramiento, en caso contrario, se debe
realizar una revisión y limpieza de la cavidad uterina.
Desgarros y laceraciones del tracto genital
Son lesiones que varían en extensión y profundidad y que pueden ser desde perdida
de continuidad de piel y mucosa hasta lesión de músculos y esfínter anal. Las que
involucran únicamente mucosa vaginal y piel del periné se consideran de primer
grado. Cuando existe compromiso del cuerpo perineal con lesión del musculo
transverso y exposición del esfínter anal se considera de segundo grado. Si la lesión
abarca cuerpo perineal con lesión del esfínter rectal y musculo perineales
profundos, se considera desgarro de tercer grado. Los desgarros del cérvix se
presentan a los lados del mismo; cuando son extensos, pueden abarcar hasta los
fondos de saco lo cual trae consigo un aumento en la hemorragia y la posibilidad de
formacion de hematomas.

55
Los factores de riego para la presencia de esta lesión son: macrosomias fetales,
atención del parto pélvico, parto precipitado, aplicación de fórceps, episiotomías
pequeñas y periné estrecho.

El diagnostico se hace por inspección directa de la zona afectada. El tratamiento

consiste en diferenciar y suturar las lesiones del canal del parto, procurando realizar
una hemostasia efectiva, para evitar la formacion de hematomas posteriores.

Mastalgia posparto
El dolor de mamas es una situación común en el posparto sobre todo cuando el niño
empieza a succionar por lo que también se le conoce como pezón doloroso y se
caracteriza por cierto grado de sensibilidad aumentada en el ámbito de los pezones.
El dolor aumenta durante algunos días hasta que el pezón “se acostumbra”, pero si
persiste después de una semana será conveniente un estudio más minucioso, ya
que es uno de los primeros signos de agrietamiento del pezón. Si al examinarse no
se encuentra ninguna lesión cutánea (grieta, enrojecimiento, tumefacción o
induración), se debe tranquilizar a la madre y orientarla para una adecuada técnica
de lactancia y explicarle que el dolor suele deberse a un congestionamiento de las
mamas que es frecuente y pasajero. La ingurgitación dolorosa de las mamas
durante los primeros días posparto puede simular una mastitis debido a la elevación
de temperatura. Estos se asocian a una induración mamaria asociada a fiebre de
38°C con pulso estable, resultado de una notable mejoría al iniciar el vaciamiento
de los pechos.
Mastitis puerperal
Es el trastorno más común de tipo inflamatorio en la mama activada por el proceso
de la lactancia, es la mastitis, que se puede presentar en 1-10 % de mujeres en el
periodo de lactancia, con el mayor número de casos en las tres primeras semanas
del postparto. Es más frecuente en primíparas que en multíparas.
Fisiopatología
El tejido glandular del seno está formado por gran número de acinos que forman los
lobulillos y estos, a su vez, a los lóbulos los cuales tienen muchos ductos que
confluyen sucesivamente hasta desembocar en el pezón. Cuando se obstruye en

56
forma ocasional alguno de estos conductos, en especial cuando la leche no fluye
permanentemente por alteraciones en el patrón de lactancia, pueden suceder dos
eventualidades según el sitio de obstrucción:
1.- Dilatación de un conducto de buen tamaño.
2.- No evacuación del acino (quiste lácteo).
Si la obstrucción persiste y se produce contaminación por microorganismos
procedentes de la boca o nariz del recién nacido o de focos de la madre
(generalmente del pezón), se complica el cuadro inflamatorio inicial con una
infección bacteriana difusa del parénquima (mastitis) que puede progresar a
acumulaciones de pus con destrucción del tejido (abscesos).el germen más común
es el Staphylococcus aureus que se adquiere fácilmente por el recién nacido en los
centros hospitalarios; algunas veces el cuadro puede ser producido por
estreptococos o bacilos coliformes.
Cuadro clínico
El signo inicial es el conducto obstruido se identifica en una área específica en forma
de cordón grueso o de empastamiento doloroso, con escasos signos de rubor, calor
y mínimas manifestaciones en el estado general. Al producirse la contaminación y
posterior infección aparecen la fiebre, escalofríos, cefalea, malestar general, y
sensación de cansancio con signos de rubor y dolor progresivos e irradiación a
espalda y cuello. El diagnostico se realiza primordialmente por el examen físico y
con ayudas paraclínicas como el hemograma, que muestra leucocitosis, cultivos
cuando se evidencien secreciones y ocasionalmente la ecografía mamaria para
identificar colecciones purulentas parenquimatosas (abscesos).
Tratamiento
Basado en que la mastitis es una infección del tejido mamario y no de la leche no
se debe dejar de amamantar al niño, por lo cual el manejo básico es:
1.-Aplicación de calor húmedo 3-5 minutos antes de amamantar.
2.-Masajes en forma circular en la zona afectada con dirección al pezón para tratar
de eliminar la obstrucción y si no puede mamar el beber por problemas de este o
por mucho dolor de la madre, realizar la extracción manual de la leche en forma

57
antes descrita o con medios mecánicos y con una frecuencia igual a como si se
estuviera amamantando al recién nacido.
3.-Apoyo a una correcta técnica de amamantamiento, iniciando en forma
preferencial con el seno afectado.
4.-Hidratacion adecuada de la madre y analgésicos según la necesidad.
5.-Con la sospecha de infección se inicia terapia de con antibióticos del tipo
Penicilina resistentes a la penicinilasa como Dicloxacilina en dosis de 25-50
mg/kg/día.
6.-Ante la presencia de un absceso mayor de 3 cm, clásicamente se practica drenaje
bajo anestesia general tratando de romper las loculaciones en forma digital. Se deja
un drenaje de Penrose, completando el tratamiento antibiótico por 8-10 dias. La
paciente puede necesitar curaciones hasta por seis semanas. La cicatriz resultante
puede significar un problema estético.
7.-El drenaje de abscesos pequeños, menores de 2.5 cm también puede hacerse
por punción percutánea, directa o dirigida por ultrasonografía. Se usa una aguja de
25 y 18, y puede dejarse un catéter de 5 F para drenaje, aunque esto no es
obligatorio. La punción percutánea es un procedimiento ambulatorio, causa menos
molestia y dolor que el drenaje quirúrgico tradicional.
8.-Suspender la lactancia solamente cuando se evidencie contaminación de la leche
con el material purulento o por proximidad del pezón al sitio del drenaje. Es
necesario continuar con la extracción manual de la leche.

58
SESIÓN V.-EL MANEJO ENFERMERO DE LAS HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS
La hemorragia obstétrica es una de las principales causas de muerte materna en el
mundo e incluso en sociedades más opulentes con acceso a reanimación,
oxitócicos, trasfusión sanguínea y cirugía.
La hemorragia puerperal se define como una pérdida sanguínea superior a 500 mL,
se puede presentar dentro de las 24 h después del parto, considerándose como una
hemorragia del puerperio inmediato o hemorragia puerperal temprana. La pérdida
habitual de sangre, tras el parto vaginal, a menudo excede los 500 mL medidos con
precisión. La mayoría de los obstetras estiman que, la cantidad de sangrado durante
el parto y la pérdida calculada, por lo general, es la mitad de la pérdida real. Por
consiguiente, una pérdida estimada de más de 500 mL sirve para poner en sobre
aviso al personal de enfermería de que la paciente sangró de forma excesiva y se
encuentra en peligro de hemorragia posparto.

En estas situaciones, la estimulación visual de la hemorragia conlleva la posibilidad

de una subvaloración de los volúmenes perdidos. Por tal motivo, se definió a la
hemorragia posparto como una caída del hematocrito de 10 o más puntos respecto
a los valores iniciales, o por la necesidad de efectuar transfusiones de sangre para
asegurar un volumen eritrocitario adecuado.
La hemorragia asociado a un embarazo intrauterino se divide en las siguientes
categorías:
• Amenaza de aborto: hasta las 14 semanas de gestación.
• Hemorragia preparto: desde las 24 SDG hasta el inicio del parto.
• Hemorragia intraparto: desde el inicio hasta el final de la segunda etapa
(expulsión; cuello uterino totalmente dilatado <10 cm > hasta el nacimiento
del niño.
• hemorragia postparto: desde la tercera etapa del parto (desprendimiento de
la placenta y hasta una duración de 30 minutos con una media de 5-10
minutos) hasta el final del puerperio; dentro de esta clasificación se establece
una su clasificación:

59
 ✓ Precoz (primeras 24 horas) hemorragias primarias atonía uterina,
traumatismo cervico-vaginal, retención de restos ovulares, trastornos
adherenciales placentarios e inversión uterina).
✓ Tardío (entre las 24 hrs y la 6ta semana): hemorragias secundarias
(retención de restos ovulares, endomiometritis, anormal involución del
lecho placentario y dehiscencia de la histerorrafia).
• Indiferentes: Asociados a coagulopatias congénitas, coagulopatias
adquiridas, coagulación intravascular diseminada y coagulopatia
postransfusional (Gob.mx, 2009), (Bvs.sld.cu, 2006).

Amenaza de aborto
La amenaza de aborto es la presencia de hemorragia de origen intrauterino antes
de la vigésima semana completa de gestación, con o sin contracciones uterinas, sin
dilatación cervical y sin ex-pulsión de los productos de la concepción. Además el
ultrasonido debe revelar que el feto muestra signos de vida (latido cardíaco o
movimiento).
La historia natural de amenaza de aborto culmina con la perdida gestacional
temprana o aborto, que por su presentación clínica se clasifica en los siguientes
diagnósticos:
• Aborto inevitable
• Aborto en evolución
• Aborto incompleto
• Aborto completo aborto diferido
• Aborto séptico

Cuando el aborto se presenta en dos o más ocasiones de forma consecutiva o

alterna se denominan perdida gestacional temprana.
La definición fisiológica refiere que en su mayoría, el sangrado es ocasionado por
la implantación trafoblastica en el endometrio. Un 75% de los abortos se presentan
en las primeras 8 semanas de embarazo.

60
Tabla 3. Clasificación y características
Forma clínica Signos y síntomas
Amenaza de aborto Metrorragia, dolor hipogástrico y lumbares; no hay
modificaciones cervicales.
Aborto inminente Intensificación de los signos anteriores.
Aborto inevitable A la sintomatología ya señalada se le agrega dilatación
cervical.
Aborto en evolución Hidrorrea, metrorragia, y observación de restos
ovulares en vagina y cérvix, el cual por supuesto esta
dilatado.
Aborto incompleto Los restos ovulares no ha podido ser totalmente
eliminados de la cavidad uterina, por tanto, el útero no
se contrae, el cérvix permanece abierto y la
hemorragia es abundante.
Aborto completo La paciente aborta y elimina totalmente al huevo, lo
que no se puede asegurar, por lo cual es preferible
realizar un legrado uterino terapéutico.
Aborto diferido La gestación esta interrumpida, no hay vitalidad ovular
ni crecimiento uterino y el huevo está retenido como si
fuera un cuerpo extraño y existe peligro de que la
paciente desarrolle un cuadro de coagulación
intravascular diseminada por el paso de tromboplastia
a la circulación general
Aborto séptico Es producido por gérmenes que ascienden de la
vagina y se encuentran en la sangre y tejido
desprendidos.

Factores de riesgo
El riesgo de una aborto está más relacionado con mujeres mayores de 35 años,
mujeres con antecedentes de tres o más abortos espontáneos y mujeres con

61
enfermedad sistémica como la diabetes; así como los factores agudos como
infecciones y traumatismos; factores exógenos como el consumo de tabaco ,
alcohol, cocaína y radiaciones.
Clínica
Los síntomas de una amenaza de aborto son:
• Amenorrea secundaria
• Prueba de embarazo positiva
• Presencia de vitalidad fetal
• Cólicos abdominales con o sin sangrado vaginal
• Volumen uterino acorde con amenorrea
• Sangrado vaginal durante las primeras 20 semanas de embarazo
Diagnostico
Se puede hacer una ecografía abdominal o vaginal para verificar el desarrollo del
bebé, los latidos cardiacos y la cantidad de sangrado. Esta tiene la capacidad de
establecer de manera rápida y exacta si un feto está vivo o no, y de predecir si un
embarazo tiene posibilidades de continuar cuando hay hemorragias. Se realizara
así mismo un examen pélvico para revisar el cuello uterino (solo si se ha descartado
que no exista una placenta previa). Se pueden llevar a cabo los siguientes
exámenes:
• Examen de GCH (cuantitativa) durante un periodo de días o semanas para
confirmar si el embarazo continua (valor normal en una paciente no
embarazada < 5 mlU/mL).
• Conteo sanguíneo completo (CSC) para determinar la cantidad de pérdida
de sangre.
• GCH en suero para confirmar el embarazo
• Conteo de glóbulos blancos con formula leucocitaria para descartar la
infección.

Tratamiento

62
La actitud debe ser expectante, a la espera de dilatación cervical o evidencia
ecográfica del aborto fallido. En la amenaza de aborto las medidas son reposo,
uteroinhibidores como la isoxuprina, el clorhidrato de piperidolato e inhibidores de
las prostaglandinas del tipo de la indometacina, está contraindicada la
administración de hormonales pues tienen efecto sobre el embrión y feto.
En el aborto inevitable lo apropiado es la observación de la paciente, si el sangrado
no es muy abundante. Se puede practicar una inductoconduccion del trabajo de
aborto, que finalizara en un legrado uterino digital, por aspiración o instrumental
cuando la paciente haya abortado.
En el aborto incompleto la conducta es el legrado uterino inmediato con diagnostico
confirmado; y en aborto diferido, el procedimiento puede ser el legrado uterino
inmediato o la inducto -conducción del trabajo de aborto, dependiendo del tamaño
del útero. En el caso de aborto infectado, es imprescindible la antibioticoterapeutica
apropiada, hielo local, reposo y medidas generales para controlar la infección antes
de proceder al curetaje y limpieza de la cavidad uterina.
Complicaciones: Anemia, infección, aborto espontaneo y pérdida de sangre
moderada o severa13, 14.
Hemorragia relacionada con el desprendimiento prematuro de placenta
La hemorragia obstétrica es hoy una de las causas más frecuentes de morbilidad y
mortalidad materna, así como también un factor muy importante en la morbilidad
perinatal. El 30% de los casos de hemorragia obstétrica, la causa es el
desprendimiento prematuro de placenta normo inserta (DPPNI). Como su nombre
lo indica, el desprendimiento prematuro de placenta es la separación placentaria
desde un sitio de implantación normal antes del nacimiento del feto (fig. 9).

63
 Figura 9. Desprendimiento prematuro de placenta

Fisiología
El mecanismo por el cual ocurre el DPPNI y sus consecuencias obedece a que una
lesión vascular local ocasionada por algunos de los factores predisponentes antes
mencionados, trae como consecuencia trastornos en la decidua basal lo que
ocasiona un incremento de la presión venosa uterina, debido a la ingurgitación del
espacio intervelloso y separación placentaria por consiguiente. El coagulo formado
por la separación placentaria impide que la superficie de la placenta brinde un
adecuado intercambio entre ella y la madre.
La sangre en el desprendimiento puede abrirse paso a través de las membranas o
a través de la placenta; esto último es grave, ya que puede ocasionar hemorragia
materna hacia el líquido amniótico o bien puede favorecer la embolia de líquido
amniótico.
Cuando se produce una hemorragia hacia el miometrio, se ocasiona lo que se ha
llamado útero de Couvelaire, el cual tiene un característico color purpureo,
equimotico, indurado y con pérdida de su contractilidad.
En las pacientes con un desprendimiento severo, se produce una distensión brusca
del útero, lo que ocasiona la apertura de canales vasculares, favoreciéndose así la
activación de tromboplastina y factores activadores fibrinoliticos en la circulación
64
materna, trayendo como consecuencia de síndrome de coagulación intravascular
diseminada (CID) que se manifiesta por la presencia de petequias pequeñas
generalizadas, hemorragia activa con el consecuente estado de choque
hipovolémico y una falla de los mecanismos de coagulación.
El hígado y las suprarrenales también pueden ser afectados en la CID. La hipófisis
afectada por la necrosis isquémica debida al choque hipovolémico, ocasiona el
síndrome de Sheehan (es el infarto de la glándula hipofisaria secundario a una
hemorragia postparto, se produce por el sangrado excesivo durante el parto < o
incluso durante el 3er trimestre >, lo que lleva a hipovolemia de la zona selar y
periselar, es decir, la glándula deja de recibir suficiente sangre). Puede producirse
también insuficiencia respiratoria y acidosis metabólica.
Clasificación del DPPNI
De acuerdo con el grado de desprendimiento placentario y el estado clínico de la
paciente y el feto, el DPPNI se clasifica en los siguientes grados:
• Grado 1.- el desprendimiento es menor de un 30% de la superficie
placentaria.
• Grado 2.- en este de 30 a 50 % de la superficie placentaria esta desprendido,
hay irritabilidad uterina, pulso materno acelerado, la presión arterial esta
conservada pero existe hipotensión postural.
• Grado 3.- en este estadio, el desprendimiento es mayor al 50%de la
superficie placentaria. La pérdida sanguínea puede variar de moderada a
severa, o bien estar oculta, el pulso materno acelerado, hipotensión franca y
estado de choque. La pérdida fetal constante. Existen trastornos de la
coagulación manifestados por fibrinógeno bajo, trombocitopenia, disminución
de los factores de coagulación y aumento de los productos de degradación
del fibrinógeno, CID. Casi todos los casos de muerte materna se producen
con un grado III.

Sintomatología

65
 • Hemorragia vaginal con sangre rojo obscura
• Irritabilidad uterina
• Dolor de la parte baja del abdomen o dorso
• Hipertonía uterina y contracciones frecuentes
• Sufrimiento fetal

Diagnóstico diferencial
Debe diferenciarse de otras causas de hemorragia no obstétricas de origen no
placentario, tales como la presencia de neoplasias del cérvix o del tracto genital
bajo, cervicitis, ectopias, y pólipos cervicales.
Tratamiento
El manejo terapéutico del desprendimiento prematuro de placenta se hará de
acuerdo al grado de desprendimiento, las condiciones obstétricas y, sobre todo, el
estado hemodinámico de la paciente.
• Grado 1.-si no existe trabajo de parto están permitidos la observación y
monitoreo fetal mediante cardiotocografo. Si el feto es muy inmaduro y las
condiciones se estabilizan, se puede hospitalizar a la paciente en áreas
destinadas a terapia antiparto prolongada, esperando una mejor madurez del
feto. Si existe trabajo de parto con dilatación y bolsa integra, se realizara
ruptura de membranas y conducción de oxitócina.
• Grado 2.-si las condiciones del cérvix son favorables, el feto está bien y se
espera el parto en un periodo menor de 6 horas, se puede previa ruptura de
membranas esperar parto por vía vaginal. En caso de prematurez, pero con
posibilidades de sobrevida fetal o datos de sufrimiento fetal agudo (SFA) se
realizara cesárea; lo mismo ocurre si la presentación es anormal o existe
sospecha de desproporción céfalo pélvica.
• Grado 3.- lo importante es corregir la cuagulopatiua tratando de evitar el
síndrome de CID. Si las condiciones de la paciente se estabilizan y el
cérvixes favorable, pudiéndose esperar que el parto se realice por vía vaginal
en menos de 6 horas, entonces se procederá a atenderla por vía vaginal,
previa ruptura de membranas si estas están intactas.

66
 Si la madre se mantiene en condiciones adecuadas, el tiempo de la inducción al
parto puede prolongarse hasta 24 horas. En la mayoría de las pacientes, el
cérvix se dilata rápidamente después de la inducción con oxitocina y la aplicación
de prostaglandina vaginal, por lo que autores establecen que la presencia de un
cuello largo y duro NO es una indicación para realizar cesárea
Hemorragia intraparto asociada con ruptura uterina
Es importante realizar la diferencia entre dos conceptos, ruptura y dehiscencia
uterina. La dehiscencia uterina es la separación parcial de la incisión uterina
previa. La ruptura uterina se refiere a la separación total de la incisión uterina
antigua, pudiendo incluir mayor extensión que la propia incisión.
La ruptura uterina se clasifica deacuerdo a dos criterios: grado de órgano
involucrado y espontaneidad.
• Completa: se describe como el defecto de espesor total de la pared
uterina y la serosa, lo cual expone directamente a la cavidad uterina con
la cavidad abdominal.
• Incompleta: se describe como el defecto de la pared uterina que esta
contenido por el peritoneo visceral o el ligamento ancho.
• Total: es cuando se encuentra involucrado tanto el cuerpo uterino como
el segmento.
• Parcial: es cuando solo se encuentra comprometido el segmento uterino.
• Espontanea: cuando no se ha realizado ningún procedimiento médico.
• Traumática: es cuando existe un factor extrínseco asociado, como el uso
de oxitocina, parto pélvico y fórceps, etc.

Existen dos clasificaciones para los factores de riesgo se divide en dos grupos:
Etiología y factores de riesgo

67
 Lesión o anomalía uterina antes Lesión o anomalía uterina durante el embarazo
del embarazo
1.-Cirugía que involucra al 1.-Antes del nacimiento uso de oxitocina o
miometrio prostaglandinas
Cesárea o histerectomía Sobredistención uterina
Ruptura previa reparada Versión externa
Miomectomia
Recesión cornual
Metoplastia
2.- Trauma uterino 2.- Durante el nacimiento
Legrado instrumentado Versión interna
Trauma por accidente Parto instrumentado
Ruptura siliente previa Presión uterina vigorosa
Malformaciones congénitas 3.-Adquirida
Embarazo en un cuerno Acretismo placentario
rudimentario Adenomatosis
Enfermedad trofoblastica gestacional
Tabla 4. Factores de riesgo de Hemorragia intraparto asociada con ruptura uterina

Cuadro clínico y diagnostico

Los signos y síntomas del cuadro clínico de la ruptura uterina son muy Inespecíficos,
por lo que el índice de sospecha debe ser bastante alto. Un punto clave para el
diagnóstico es identificar los factores de riesgo de cada paciente para poder
sospechar el diagnostico. Los síntomas frecuentes son: sensación de desgarro,
dolor abdominal, dolor en el tórax por irritación del diafragma por hemorragia y
sangrado vaginal. Los signos más frecuentes son: sangrado vaginal, palpación de
partes fetales vía abdominal, perdida de la presentación fetal y tardíamente datos
de hipovolemia materna. La presentación clínica clásica seria la mujer que se
encuentra en trabajo de parto que deja de tener actividad uterina, presenta sangrado
vaginal y bradicardia fetal, pero esta presentación es rara.
Diagnóstico diferencial

68
El principal diagnóstico diferencial es con el desprendimiento prematuro de la
placenta normoinserta y placenta previa.
Tratamiento
Lo podemos dividir en dos grandes grupos, entendiendo que ambas se deben
realizar de manera simultánea e inmediata.
1.- manejo hemodinámico
• Instalación de dos vías intravenosas permeables con aguja de calibre
grande.
• Administración rápida de soluciones cristaloides para el mantenimiento del
volumen intravascular y prevención de daño a órganos diana.
• Transfusión de componentes sanguíneos (sangre total o paquete globular).
Esto es con la finalidad de mantener una adecuada oxigenación tisular.
2.- manejo quirúrgico
• Reparación de la ruptura
• Ligadura de vasos pélvicos
• Histerectomía

La intervención quirúrgica por medio de una laparotomía exploradora no debe

retardarse, ya que si la hemorragia no se corrige no será posible mejorar el estado
hemodinámico.
Pronostico:
El manejo inadecuado del choque hipovolémico lesiona órganos como el cerebro,
corazón y riñón.
Es importante pensar en los probables procesos infecciosos, por lo que la terapia
antimicrobiana profiláctico mejora el pronóstico materno. Con la ruptura y expulsión
del feto de la cavidad uterina, la posibilidad de un feto intacto es mínima,
reportándose mortalidades fetales que van desde 50% hasta el 75%. Si el feto se
encuentra vivo en el momento de ruptura, la única posibilidad de sobrevida es el
nacimiento inmediato por medio de laparotomía. Por otro lado, la hipoxia debido a
la separación placentaria y la hipovolemia materna son inevitables .
Hemorragia postparto

69
La hemorragia postparto o puerperal se debe a:
1.-Causa uterina: atonía uterina, inversión uterina, retención de restos placentarios,
acretismo placentario.
2.-Causa extrauterina: desgarros o laceraciones del tracto genital.
Diagnostico
Es importante obtener la mayor cantidad de información posible para establecer el
diagnóstico y la causa de la hemorragia, interrogando los antecedentes de paridad,
hemorragia postparto en partos anteriores, embarazos múltiples o polihidramnios.
Se debe interrogar también sobre los antecedentes de su último embarazo y parto,
hay que investigar su fecha de última menstruación, alteraciones durante la primera
y segunda mitad del embarazo, control prenatal, inicio de trabajo de parto así como
todas las eventualidades que trascurran durante el parto y el alumbramiento.
Exploración física
La exploración física se realiza simultáneamente con las medidas para corregir la
inestabilidad hemodinámica de la paciente; en caso de que la magnitud de la
hemorragia sea menor a las condiciones hemodinámicas, se le considera la
posibilidad de una hemorragia interna. Se debe realizar palpación bimanual del
útero, el cual puede encontrarse la placenta o coágulos; así mismo, se debe
inspeccionar cuidadosamente el cérvix y la vagina, lo cual puede revelar la
existencia de desgarros o hematomas.
La inspección de la placenta es indispensable, ya que, de descubrirse cotiledones
incompletos, se debe de proceder a realizar revisión y limpieza de la cavidad uterina.
Los estudios de laboratorio consistirán en:
1.-Biometría hemática completa para evaluar la hemoglobina y el hematocrito y
cuenta de plaquetas. Hay que tomar en cuenta que en pacientes con hemorragia
aguda existe hemoconcentración, por lo que se debe repetir el estudio 8 a 10 horas
después para valorar realmente el estado de la paciente.
2.-Tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina para evaluar las
alteraciones en la coagulación.

70
3.-Productos de la degradación de fibrina, los cuales servirán para valorar la
magnitud de las alteraciones de la coagulación y descartar una coagulopatia por
consumo.
4.-Grupo sanguíneo y RH para cruzar sangre y plasma.
Procedimientos terapéuticos
Lo primero que se debe realizar es el masaje uterino bimanual, una vez terminado
el tercer periodo del parto, previa verificación de que no existe retención de restos
placentarios, acretismo o desgarros del cérvix, vagina o vulva.
Se introduce la mano derecha en la vagina y con el puño de esa misma mano se
ejerce presión con la mano izquierda que esta sobre el fondo uterino a través del
abdomen. La presión ejercida sobre el útero hipotónico ayuda a su contracción,
además del masaje que se debe realizar de forma simultánea (fig. 10).

Figura 10. Compresión del útero

Otro método que se puede utilizar es el taponamiento uterino, el cual consiste en la

introducción de una compresa de gasa a la cavidad uterina, la cual hace presión
sobre el lecho placentario (fig.11).

71
 Figura 11.Taponamiento uterino

También se puede realizar otra técnica, la cual consiste en la presión manual de la

aorta a través del abdomen con el fin de disminuir el flujo sanguíneo hacia el útero
y cohibir el sangrado (fig.12).

Figura 12. Compresión de la aorta.

Las principales causas de hemorragia y en orden de frecuencia son:

1. Atonía uterina.

2. Laceraciones del canal del parto.

3. Retención de restos placentarios.

72
4. Hematomas.

Los trastornos de coagulación, tumores uterinos, infecciones, accidentes

obstétricos, se pueden clasificar como causas de hemorragia posparto, pero son
menos frecuentes y de naturaleza más indirecta.

Acciones de enfermería independiente

Ante la evidencia de una hemorragia el objetivo primordial de los cuidados de
Enfermería en el puerperio inmediato es hacer una valoración del proceso del parto,
intervenciones y estado de la placenta, pérdidas hemáticas, altura uterina y
consistencia del fondo uterino, episiotomía y estado del periné, presencia de
entuertos o dolor perineal.
1. Según las alteraciones encontradas, debe realizar las acciones siguientes:
• Masaje del fondo del útero hasta que esté firme.
• Vaciar el útero de coágulos.
• Estimar la cantidad de hemorragia.
• Controlar el vaciado de la vejiga y/o practicar cateterismo vesical.
• Control de signos vitales cada 5 o 15 min.
• Enviar al laboratorio solicitud de pruebas de coagulación.
• Observar si existe palidez, piel fresca y húmeda.
• Si la hemorragia persiste, y se acompaña el resto de las manifestaciones por
el cuadro clínico de shock hay que avisar inmediatamente al equipo médico.
Acciones de enfermería dependiente

• Cateterizar por vía intravenosa para perfusión.

• Suministrar oxitocina según indicación médica.
• Suministrar otros medicamentos según prescripción.
Evaluación
La eficacia de las intervenciones de enfermería con relación a las hemorragias y
shock se evalúan sobre el fundamento de la prevención de los trastornos y de la
respuesta al tratamiento, estos son los siguientes:
• El fondo uterino adquiere firmeza, con loquios normales.

73
 • La paciente no sufre shock hipovolémico.
• Los signos vitales de la paciente se estabilizan.
• La paciente elimina cantidades adecuadas.
• La paciente expresa confianza en su recuperación.
• La paciente no desarrolla infecciones.
Hemorragia del puerperio tardío
La hemorragia del puerperio tardío ocurre cuando la pérdida de sangre excede a
500 ml, se puede suscitar entre la quinta y la sexta semana tras el parto. Este tipo
de hemorragia, por lo común, se origina de forma súbita y puede ser tan masiva que
producen shock hipovolémico. Las principales causas de esta hemorragia son: la
retención de restos placentarios que no se pueden identificar en el puerperio
inmediato y la presencia de algún coágulo de gran dimensión y una deficiente
repitelización del lecho placentario e infección. Los fragmentos placentarios
retenidos se pueden necrosar y se llegan a formar seudopólipos por los depósitos
de fibrina. Cuando estos se desprenden, se suscita una hemorragia intensa
proveniente del sitio placentario, pues este no ha alcanzado una hemostasia
adecuada y, se origina así, la hemorragia puerperal retrasada o tardía.
El personal de enfermería utiliza los datos de la historia clínica y del examen físico
para identificar si la mujer corre riesgo de hemorragia puerperal retrasada o tardía.

Los riesgos de hemorragia puerperal retrasada o tardía están dados por:

1. Antecedentes:
• Paridad elevada (gran multípara).
• Hemorragia puerperal previa.
• Fibromas uterinos.
• Leucemia.
• Trombocitopenia idiopática.
• Defectos de la coagulación.
2. Con relación al embarazo actual y el parto:
• Distensión excesiva del útero (embarazo múltiple, polihidramnios y
macrofeto).

74
 • Problemas de sangrado (placenta previa o desprendimiento prematuro de la
placenta normoinsertada).
• Traumatismo por el trabajo de parto o expulsión (fórceps, cesárea y
manipulación intrauterina).
• Contracciones hipertónicas e hipotónicas (parto precipitado, disfuncional y
prolongado).
• Anestesia profunda.
• Hipertensión inducida por el embarazo.
• Corioamnionitis.
• Subinvolución.
La vigilancia periódica del estado del fondo del útero, la cantidad de sangre y las
características de los loquios permiten al personal de enfermería identificar una
hemorragia desde su inicio.
Valoración
Debido a los mecanismos cardiovasculares compensatorios, es posible que no
ocurran cambios en el pulso y en la presión arterial hasta que se pierda una cantidad
considerable de sangre (1 500 mL).
El gasto cardíaco se mantiene hasta que se pierde cerca de 15 a 20 % del volumen
total de sangre (750 a 1 250 mL).
Cuadro clínico
Los síntomas y signos durante este período son:
• Útero blando.
• Presión arterial normal o ligeramente baja.
• Pulso normal o ligeramente alterado.
• Vasoconstricción leve (manos y pies frescos).
• Diuresis normal.
• Despierta, atenta, orientada y quizás un poco angustiada.
Después de esto, el pulso y la presión arterial pueden cambiar en forma repentina,
a medida que disminuyen el volumen de salida y el gasto cardíaco. Ante una pérdida
cerca de 25 a 35 % del volumen sanguíneo (1 250 a 1 750 mL), los síntomas y
signos son los siguientes:

75
 • Útero atónico.
• Presión arterial sistólica entre 90 y 100 mmHg.
• Taquicardia moderada de 100 a 120 lat/min.
• Vasoconstricción moderada (palidez y extremidades frías y húmedas).
• Disminución de la diuresis (oliguria).
• Inquietud en aumento, puede perder el sentido de orientación.
Ante una pérdida de 25 a 35 % del volumen sanguíneo (1 800 a 2 500 mL), los
síntomas y signos son:
• Útero atónico.
• Presión arterial sistólica menor que 60 mmHg, quizá no se detecte con el
manguito.
• Taquicardia grave: mayor que 120 lat/min.
• Vasoconstricción pronunciada (palidez extrema, labios y dedos fríos y
húmedos).
• Cese de diuresis (anuria).
• Estupor mental, letargo y estado semicomatoso.
Las complicaciones potenciales del shock hipovolémico representan un problema
añadido; la perfusión hística es también otro problema (en particular: la perfusión
cerebral, cardiopulmonar y renal) que se relaciona con el shock hipovolémico y
conlleva complicaciones potenciales como daño cerebral y renal, paro cardíaco y
muerte.
Intervención
La intervención de enfermería en la hemorragia del puerperio tardío consiste en
acciones dependientes e independientes.
Acciones de enfermería dependiente
La hemorragia y el shock hipovolémico se tratan con suministro inmediato de
líquidos por vía intravenosa para reemplazar el volumen de líquido circulante y
facilitar el empleo de medicamentos intravenosos, en particular la Oxitocina; en
casos de emergencia grave se suministra oxígeno cuando la pérdida de sangre es
considerable. Se realizan transfusiones de sangre para reemplazar la que perdió la
paciente. También se suministran antibióticos, si hay infección.

76
La hemorragia grave y sin control puede requerir una histerectomía.
Acciones de enfermería independiente
El personal de enfermería debe:
• Vigilar el pulso y la presión arterial cada 5 a 10 min cuando se sospecha
hemorragia; estos parámetros tal vez no se alteren al principio del shock
hipovolémico mientras la paciente se encuentra en posición supina.
• Debe lograr que la paciente se incorpore. Este cambio de posición produce
mareos, hipotensión, y taquicardia, signos que indican que la pérdida de
sangre y el shock son considerables.
Las mujeres con hipertensión inducida por el embarazo (HIE) tienen,
aparentemente, presión arterial normal al iniciarse el shock hipovolémico. Estas
mujeres desarrollan los síntomas desde antes que las mujeres normotensas porque
la hipertensión inducida por el embarazo ocasiona una alteración en el líquido
intersticial que produce hipovolemia en forma rápida.
La conducta que se ha de seguir es la siguiente:
• Preparar soluciones y transfusión para reemplazar volumen circulante.
• Suministrar oxígeno según indicación médica, cuando la pérdida de sangre
sea considerable.
• Colocar a la paciente en posición de Trendelemburg para incrementar la
cantidad de sangre que regresa al corazón y maximizar el gasto cardíaco.
• Vigilar signos vitales cada 5 a 10 min (observar color, llenado capilar,
temperatura de la piel y estado de la conciencia).
• Palpar el fondo del útero para detectar su firmeza y dar masaje en este para
restaurar el tono cuando así se indique (Fig. 8.5).
• Evaluar la cantidad de hemorragia vaginal y observar en qué grado se satura
la almohadilla sanitaria perineal en un período dado, así como el color y
consistencia del sangrado, de los coágulos y de la sangre acumulada.
• Suministrar medicamentos por vía intravenosa o intramuscular según
indicación médica y observar efectos adversos.
• Suministrar transfusión de sangre para reemplazar la pérdida (según
indicación médica).

77
 • Preparar a la paciente para legrado, si no se controla la hemorragia en caso
de retención de restos placentarios. Preparar a la paciente para intervención
quirúrgica (histerectomía), si es hemorragia grave y sin control.
• Satisfacer las necesidades de la paciente y de la familia (proporcionar apoyo,
información y confianza).
Una vez controlada la hemorragia, la conducta es:
• Ayudar a la paciente y familiares a comprender qué sucedió y por qué.
• Anticipar el impacto que puede tener esta complicación durante el puerperio.
• Explicar las complicaciones que se suscitan a causa de la hemorragia
(infecciones o debilidad persistente).
• Vigilar la progresión normal de los loquios.
• Llamar al médico, si recurre la hemorragia o si hay fiebre.
Evaluación
La intervención de enfermería en los casos de hemorragia puerperal tiene éxito si
la mujer:
1. Se controla y se sustituye la sangre necesaria para mantener la salud.
2. Los signos vitales permanecen estables.
3. Los valores sanguíneos son normales.
4. Ella y la familia manifiestan comprender la complicación y su tratamiento.
5. Reanuda los cuidados del recién nacido y los propios.
6. El dolor se alivia o minimiza.
7. Resuelve sus temores y angustia.
8. Regresa a su casa.

78
VI.-REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.- Espinosa Torres Torija, L., Casso-López Pérez, C. and Salas Fuentes, B. (2009).
Parto: mecanismo, clínica y atención. Distrito Federal: Editorial El Manual Moderno
2.-World Health Organization. (2018). Mortalidad materna. [Online] Available at:
http://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/maternal-mortality [Accessed
29 Jun. 2018].
3.-Dof.gob.mx. (2018). DOF - Diario Oficial de la Federación. [Online] Available at:
http://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5432289&fecha=07/04/2016
[Accessed 6 Jul. 2018].
4.- Lowdermilk, D., Perry, S., Alden, K., Cashion, K. and Corbett, R. (2007).
Enfermeria materno-infantil. 6th ed. Mosby Inc.
5.-Burroughs, A., Leifer, G. and Feher de la Torre, G. (2002). Enfermería
maternoinfantil. México, D.F.: McGraw-Hill Interamericana.
6.- Apuntes Y Notas De Enfermería Materno Infantil. and 2008/0, C. (2018). Curso
Académico 2008/09. ENFERMERÍA MATERNO INFANTIL. [Online] Available at:
http://www4.ujaen.es/~mlinares/APUNTES.pdf [Accessed 7 Jul. 2018].
7.-Scribd. (2018). ADAPTACIÓN PSICOLÓGICA AL ROL MATERNAL. [Online]
Available at: https://es.scribd.com/doc/49681045/ADAPTACION-PSICOLOGICA-
AL-ROL-MATERNAL [Accessed 9 Jul. 2018].
8.-Cenetec-difusion.com. (2018). [Online] Available at: http://www.cenetec-
difusion.com/CMGPC/SS-753-15/ER.pdf [Accessed 9 Jul. 2018].
9.-Sisbib.unmsm.edu.pe. (2018). [online] Available at:
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtualdata/Tesis/Salud/rodriguez_se/Introd.pdf
[Accessed 9 Jul. 2018].
10.-Gob.mx. (2009). prevención, diagnóstico y man de la hemorragia obstétrica
lineamiento técnico. [Online] Available at:
https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/11526/Hemorragia_Obstetrica.pdf
[Accessed 9 Jul. 2018.

79
Lic. Enf. Ariana Gisel Álvarez de León. 80