Embarazo gemelar

Definición
El embarazo múltiple se define como la presencia y desarrollo simultáneo de más de un feto
en la cavidad uterina. De esta forma el embarazo gemelar se va a definir como la presencia
de dos fetos en la cavidad uterina.

El embarazo múltiple se describe como un embarazo patológico por lo que todas las
complicaciones del embarazo van a ser más frecuentes en este.

Epidemiología
El embarazo gemelar ha tenido un aumento sostenido en los últimos 30 años debido
principalmente por la utilización de técnicas de fertilización asistida y el aumento de la edad
materna.

El uso de inductores de ovulación ha demostrado aumentar en 20% los embarazos

gemelares bicigotos, mientras que la fertilización in vitro ha demostrado incrementar hasta
10 veces los embarazos gemelares (tanto bi como monocigotos).

La incidencia de embarazos gemelares varía en distintas zonas geográficas, con

frecuencias de 1 entre cada 80 embarazos. Los gemelos bicigotos poseen una incidencia de
un 1%, mientras que los monocigotos poseen una incidencia constante de 3,5 x 1.000
nacimientos, siendo un tercio de este grupo monocoriales.

Por otro lado, la mortalidad perinatal en embarazos gemelares es significativamente

superior a la observada en embarazos únicos, siendo de un 5% para los gemelos
monocoriales y de un 2% para los bicoriales.

Factores de riesgo
Se describen como factores de riesgo para desarrollar un embarazo gemelar: las técnicas
de fertilización asistida, la raza negra, haber tenido un embarazo gemelar previo, haber
tenido más de tres partos, edad materna mayor a 35 años y antecedentes de embarazo
gemelar en la familia.

Clasificación
Se clasifican según número de cigotos (cigosidad) y según número de placentas
(corionicidad).

Cigosidad

- Dicigóticos (o bicigóticos): Se originan por una ovulación doble y estos van a ser
fecundados por dos espermatozoides distintos. Estos se conocen comúnmente
como mellizos. Todos los embarazos de este tipo siempre son
bicoriales-biamnióticos (2 placentas y 2 sacos amnióticos).
 - Monocigóticos: Se originan por la división de un huevo fecundado por un solo
espermatozoide. Estos van a ser los gemelos, que comparten el mismo ADN por lo
cual son idénticos. Según el momento de la división, se originarán embarazos mono
o bicoriales, y mono (comparten un mismo saco amniótico) o biamnióticos.

Corionicidad

- Bicoriales: Poseen dos placentas, funcionalmente independientes.

- Monocoriales: Tienen una placenta anatómica y funcionalmente compartida,

presentando comunicaciones vasculares entre ambos fetos. Debido a esto
presentan mayores complicaciones.

Diagnóstico
Para el diagnóstico hay que realizar
● Anamnesis
○ Preguntar por síntomas que pueden orientar a un embarazo gemelar como
son más náuseas por la mañana, aumento del apetito, aumento excesivo de
peso y en las semanas correspondientes según la edad gestacional
preguntar si siente movimientos fetales en diferentes partes del abdomen al
mismo tiempo.

○ Preguntar por antecedentes médicos, obstétricos, familiares y de fertilización

asistida.

○ Preguntar por la fecha de última regla para poder calcular la edad

gestacional.
 ● Exámen físico
○ Toma de signos vitales (temperatura, presión arterial, pulso y frecuencia
respiratoria).

○ Si hay un embarazo gemelar en la cavidad uterina se va a encontrar una

altura uterina mayor a la esperada, además de poder palpar las cabezas
fetales en distintas partes del abdomen y detectar múltiples latidos cardíacos
fetales.

● Análisis de sangre: Se pueden evaluar los niveles de hCG y alfa-fetoproteína en

sangre, los cuales están más elevados cuando hay más de un feto desarrollándose.

● Ecografía: Sin embargo la mayoría de los embarazos gemelares (y múltiples) se

descubren cuando se realiza una ecografía. Siendo más fácil en la precoz que se
realiza entre la semana 7 y la 12 o en la ecografía del 1er semestre que se realiza
entre la semana 11 y la 14.

○ Es importante objetivar el número de fetos y la edad gestacional de estos.

○ Además de observar si los fetos comparten la misma cavidad amniótica

(monoamniótico) o están separados por una membrana (biamnióticos).

○ Si el embarazo es biamniótico es importante determinar la corionicidad

mediante la identificación del signo de la t (monocorial) o el signo de lambda
(bicorial).

Diagnósticos diferenciales
Cuando hay un útero más grande para la edad gestacional se considera además de
embarazo múltiple:

● Fecha de última regla inexacta.

● Polihidramnios.
● Embarazo molar.
● Masa en los anexos (como un tumor ovárico).
● Leiomiomas.
Control prenatal
Estas mujeres tienen que ser derivadas a centros de alta complejidad y ser atendidas por
especialistas en medicina materno-fetal.

● Control materno

○ El control es similar al de una gestación única hasta las 22-24 semanas.

○ Desde la semana 24 se realiza una eco transvaginal para medir longitud

cervical y determinar si hay riesgo de parto prematuro. Los controles se
realizan cada 2 a 3 semanas.

○ Desde la semana 34 los controles empiezan a ser semanales.

○ El reposo se recomienda a partir de las 26 semanas.

● Control fetal → va a depender de la corionicidad.

○ Bicorial : El objetivo es descartar restricción de crecimiento fetal y buscar

riesgo de parto prematuro, por lo que se realiza una ecografía más
cervicometría cada 3 semanas desde las semanas 22-24.

○ Monocorial: Si hay síndrome de transfusión feto-fetal y restricción de

crecimiento fetal selectivo se realiza una ecografía cada 2 semanas desde
las 12 hasta las 26 semanas. Desde la semana 28, eco + cervicometría cada
3 semanas.

Complicaciones maternas
● Síndrome hipertensivo del embarazo (SHE): en este caso es más severo y de
aparición más temprana.

● Edema pulmonar agudo: esto debido a que los cambios fisiológicos del embarazo
son más marcados por lo que hay un aumento del volumen plasmático y más
vasodilatación.

● Anemia.

● Diabetes mellitus gestacional.

● Hemorragia postparto: debido a que hay una inercia uterina defectuosa por la
sobredistensión uterina que existe.

● Placenta previa.

● Desprendimiento prematuro de la placenta: ocurre porque cuando sale el primer feto,

el útero disminuye bruscamente de tamaño.

● Vasa previa.

● Hiperemesis gravídica.

● Hígado graso agudo.

Complicaciones fetales
● Parto prematuro.

● Restricción del crecimiento fetal.

● Restricción de crecimiento selectivo.

● Muerte en útero de un gemelo.

● Síndrome de transfusión feto-fetal (STFF).

● Secuencia anemia-policitemia (SAP).

● Transfusión feto-fetal aguda.

● Secuencia de perfusión arterial retrógrada (TRAP).

● Secuelas neurológicas.

● Malformación discordante.

● Gemelos fusionados.

● Mortalidad perinatal aumentada

En los gemelos bicoriales las complicaciones más frecuentes son: parto prematuro,
restricción de crecimiento fetal y crecimiento fetal selectivo. En los gemelos monocoriales se
le agrega a esto: el síndrome de transfusión feto-fetal, la secuencia perfusión arterial
retrógrada y las secuelas neurológicas.

Solo a modo mención debido a que son patologías de especialista que tienen que derivarse,
el STFF y la SAP ocurren por un flujo sanguíneo neto desequilibrado de un gemelo
(donante) a otro (receptor) a través de anastomosis arteriovenosas. En TRAP el gemelo
receptor, acardio (sin corazón) y acéfalo (sin cerebro), recibe por su vena umbilical sangre
pulsátil desoxigenada desde la arteria umbilical del gemelo donante.

Parto prematuro
El parto prematuro está aumentado en el embarazo gemelar, siendo el 50% de los partos
menores a las 37 semanas y el 10% antes de las 32 semanas.

El acortamiento cervical es un buen predictor del riesgo de parto prematuro por lo que es
importante hacer una ecografía cada 3 semanas desde la semana 22 hasta la semana 32.

Para prevenir el parto prematuro y sus complicaciones se recomienda educar a la paciente

para que consulte precozmente ante el inicio de los síntomas y el uso de corticoides.

Para el manejo se recomienda que sea el mismo que se ocupa en un embarazo con feto
único → esto es tocolisis (nifedipino o atosiban) e inducción de maduración pulmonar con
corticoides según las pautas que existen para gestaciones únicas.
Restricción del crecimiento fetal
Se define como estimación de peso menor al percentil 10 para la edad gestacional según la
eco. Tiene una mayor incidencia en embarazo gemelar con un 27% de RN pequeños para la
EG. Se utilizan las mismas tablas de crecimiento intrauterino que se ocupan para
embarazos únicos, por lo que el diagnóstico y tratamiento se hace de la misma manera.

Restricción del crecimiento fetal selectivo

Se define como la diferencia de peso entre ambos fetos mayor al 25% del peso del gemelo
más grande en presencia de un feto pequeño menor al percentil 10. Esto va a ocurrir por
una insuficiencia placentaria del feto afectado.

● En gemelos bicoriales: Se produce por una placentación anómala de una de las 2

placentas y puede ser severa de instalación precoz (antes de las 24 semanas) o de
inicio tardío.

● En gemelos monocoriales: Se produce por una discrepancia en la distribución de

área placentaria a cada gemelo.

Muerte in útero de un gemelo

La muerte de uno de los dos gemelos ocurre en el 30% de los embarazos gemelares
durante el primer trimestre del embarazo.

Las causas pueden ser iguales a las de un embarazo único (Malformaciones congénitas,
aneuploidías, insuficiencia placentaria, anomalías del cordón umbilical, desprendimiento
prematuro de placenta y patologías maternas) o pueden ser relacionadas a enfermedades
propias de la corionicidad como: el síndrome de transfusión feto fetal, la transfusión feto
fetal aguda y la secuencia TRAP.

Si la muerte de un gemelo ocurre antes de las 20 semanas no se va a generar ningún

riesgo ni para el gemelo sobreviviente ni para la madre.

Si la muerte de un gemelo ocurre después de las 20 semanas hay un riesgo mayor de

muerte, secuelas neurológicas y prematurez para el gemelo sobreviviente.

Parto en embarazo gemelar

Se recomienda interrumpir el embarazo gemelar entre las 37 y 38 semanas tanto para
bicorial como para monocorial si no existe ninguna complicación. Esto debido a que hay
evidencia de menor mortalidad perinatal cuando el parto se produce entre estas semanas.

Si no existen contraindicaciones la vía recomendada de parto es la vía vaginal pero para

esto ambos fetos tienen que estar en presentación cefálica, lo que ocurre en el 40% de los
gemelos de término.

Se va indicar cesárea cuando: uno de los gemelos no está en presentación cefálica, hay
malformación de uno o ambos fetos, son gemelos monoamnióticos, son siameses
(fusionados) o hay un embarazo con más de dos fetos.
Se recomienda un intervalo entre partos de entre 15 a 30 minutos con monitorización
continua.

Las complicaciones del parto incluyen: DPPNI, el prolapso del cordón, la compresión del
cordón o el cambio de presentación de uno de los fetos durante el expulsivo.

Ideas fuerza
● El embarazo múltiple es la presencia de más de un feto en la cavidad uterina. En el
embarazo gemelar hay dos fetos en la cavidad uterina.

● Todas las complicaciones del embarazo (maternas y fetales) son frecuentes.

● Ha tenido un aumento sostenido por la utilización de técnicas de fertilización asistida

y el aumento de la edad materna.

● El diagnóstico certero se hace mediante ecografía.

● Se clasifican según cigosidad (Bi/monocigóticos) y según corionicidad

(Bi/monocoriales). Hay mayor riesgo de complicaciones en los embarazos
monocoriales.

● El parto prematuro es la complicación más frecuente.

● El momento ideal de interrupción del embarazo es entre las 37 y 38 semanas.

● La vía de parto recomendada es vaginal si ambos fetos están en presentación

cefálica.
 Explicación de complicaciones extra que nadie pidió

Síndrome de transfusión feto-fetal

Resultado de un flujo sanguíneo neto desequilibrado crónico de un gemelo (donante) al otro
(receptor) a través de anastomosis Arteriovenosa.

Se presenta entre las 16 y 26 semanas.

Se generan cambios adaptativos importantes en la diuresis fetal, lo que lleva a diferencias

en cantidad de líquido amniótico y el tamaño de las vejigas.

Se presenta en el 10 a 15% de los gemelos monocoriales biamnióticos. Ambos fetos

presentan diferente características:

● Gemelo receptor: Presenta un estado de

hipervolemia, que inicialmente se compensa
con poliuria (origen del PHA), para luego
terminar con aumento del tamaño auricular y
de los factores natriuréticos, con el desarrollo
progresivo de insuficiencia cardiaca
(representado por hidrops fetal: edema en
dos o más compartimientos importantes) y
finalmente muerte fetal.

● Gemelo donante: desarrolla oliguria, OHA, e

hipovolemia mantenida, con redistribución de
flujo, falla renal y graves alteraciones
hormonales que también pueden llevar a la
muerte fetal.

Sus consecuencias son graves con una alta tasa de discapacidad neurológica y mortalidad
fetal si no se trata.

Para el tratamiento se puede ocupar fetoscopia láser con coagulación de anastomosis

placentaria o amniodrenaje agresivo seriado.

Secuencia anemia-policitemia
La SAP es otra forma de transfusión feto fetal crónica, donde las
anastomosis arteriovenosas son muy pequeñas por lo que la
velocidad y magnitud son menores que en el síndrome de
transfusión feto-fetal, por lo que se desarrolla una adaptación
fetal que evita el desarrollo de trastornos graves.

Es una complicación del tercer trimestre y se caracteriza por

anemia en el gemelo donante y policitemia en el gemelo
receptor, sin discordancia de líquido amniótico.
El diagnóstico se puede hacer antes del nacimiento con eco doppler de la arteria cerebral
media o después del nacimiento con un hemograma.

El tratamiento la mayoría de las veces puede ser de manejo expectante. También se puede
utilizar cirugía láser o transfusiones intrauterinas periódicas al feto donante.

Secuencia perfusión arterial retrógrada

Feto normal (gemelo bomba) perfunde al otro (feto
acardio: s/corazón ni cabeza) por una anastomosis
placentaria grande, dando sangre poco oxigenada,
no permitiendo el desarrollo del segundo feto, sobre
todo de la parte superior (cabeza, corazón, brazos),
volviéndolo un feto “parásito”.

Se usa ese concepto porque el feto bomba debe

gastar más energía para perfundir al acardio y así
mismo, causando problemas cardíacos en el feto
bomba. Suele ocasionar parto prematuro y muerte
del feto bomba.

El diagnóstico es con ecografía de primer trimestre, donde se ve un feto normal, y un feto

con severas malformaciones (se reconocen extremidades inferiores, y en el polo superior
suelen observarse múltiples imágenes quísticas, siendo difícil reconocer la cabeza o el
corazón).

El tratamiento si se hace entre las 12-16 semanas el pronóstico será mejor.

- Ocluir cordón de feto acardio (por eco o visión directa por fetoscopia).

- Oclusión intrafetal del vaso principal del feto acardio (ablación por radiofrecuencia,
alcoholización del vaso, uso de láser intersticial y coagulación con monopolar.)

Gemelos fusionados
Corresponde a gemelos monocigotos cuya división ocurre luego del
12° día post fecundación de manera incompleta.

El diagnóstico se hace mediante la primera ecografía y se confirma

con la ecografía 11-14 semanas. Se ven: gemelos que no se separan;
gemelos que en varios ecos no cambian de posición, uno respecto al
otro; cordón umbilical con más de 3 vasos (no siempre)

Se clasifican según el sitio donde se unen:

- Toracópagos (75%): Unidos por el tórax y la pared abdominal

superior, suelen compartir estructuras cardiacas, por lo que su
pronóstico postnatal es malo y están fuera del alcance
quirúrgico.
- Onfalópagos: Se consideran un subgrupo de los toracópagos. Son muy infrecuentes,
pero de buen pronóstico ya que frecuentemente comparten solo el hígado, lo que se
puede resolver quirúrgicamente.

- Picópagos (20%): Comparten el sacro y tienen un recto y vejiga común. También

pueden acceder a solución quirúrgica.

- Isquiópagos (5%): Unidos por la pelvis. Pueden ser operados, pero suelen presentar
compromiso severo de los últimos segmentos de la columna vertebral.

- Craniópagos (1%): Unidos por el cráneo. Comparten estructuras del encéfalo. Su

pronóstico depende del grado de fusión y de la vasculatura involucrada.