Asociación Latinoamericana de

Endocrinología Ginecológica

Diplomado Latinoamericano de
Endocrinología Ginecológica ALEG
DBTG ¿Sirve la HbA1c para diagnóstico o
predictora de pronóstico en el embarazo?

DRA. ALEJANDRA ELIZALDE CREMONTE

Corrientes, Argentina
1. Médica cirujana, especialista certificada y recertificada en Ginecología y en Obstetricia
2. Prof. Titular Cátedra Clínica Obstétrica, Departamento de la Mujer y el Niño, Facultad de Medicina, Universidad Nacional del
Nordeste (UNNE), Corrientes, Argentina.
3. Secretaria General del Consejo Académico Nacional (CAN) de la Federación Argentina de Sociedades de Ginecología y Obstetricia
(FASGO) y Coordinadora del Comité de Investigación y Proyectos de FASGO.
4. Secretaria General de la Asociación Latinoamericana de Endocrinología Ginecológica (ALEG).
5. Presidenta de la Asociación Argentina de Perinatología (ASAPER) y Coordinadora del Capítulo de Endocrinología Perinatal de
ASAPER.
6. Vicepresidenta de la Asociación Argentina de Menopausia y Andropausia (AAMA).
7. Vocal Titular de la Asociación de Ginecología y Obstetricia de Corrientes, Argentina (AGOC).

DECLARO NO TENER CONFLICTO DE INTERESES.

 ¿Qué es la HbA1c?
es un examen de sangre que mide el nivel promedio de glucosa
durante los últimos tres o cuatro meses.
• Se puede determinar dicho control gracias a que la glucosa forma
una unión irreversible junto con la hemoglobina, presente en los
glóbulos rojos de la sangre, que llegará a su fin a los 120 días de
vida del glóbulo rojo.
• Sirve para pacientes con y sin diabetes.
En algunos ámbitos, el término "glucosilada“, se considera que está
mal empleado, sería más adecuado hablar de hemoglobina glicada,
pues la GLICOSILACIÓN es un proceso altamente regulado, en tanto
que la GLICACIÓN es un proceso espontáneo y aleatorio.
 GLICOSILACIÓN
• Proceso bioquímico en el que se adiciona un glúcido a otra molécula

Aceptor puede ser de naturaleza proteica o lipídica.

Cuando la glicosilación se realiza sobre un

grupo alcohol o tiol, al proceso se le denomina
glucosidación, y la molécula resultante se denomina
glucósido.
Uno de los tipos más importantes de glucosilación es la
glucosilación proteica.
La mayoría de las proteínas almacenadas en el retículo
endoplásmico rugoso, experimentan glucosilación.
 GLICACIÓN

• La Glicación o glucación es el menos conocido de los mecanismos fundamentales del

envejecimiento después de la oxidación y el deterioro hormonal.
• La glicación altera las actividades enzimáticas, por la presencia de un residuo de lisina glicada en
la vecindad del sitio activo de la enzima, o por la modificación conformacional asociada a la
reticulación.
• Las enzimas afectadas principalmente son todas las redox, o sea las que proveen energía en
alguna forma de ATP.
• La glicación es un fenómeno ubicuo que participa en el envejecimiento. Los productos de
Maillard o procedentes de la glicación participan en el desarrollo de varias enfermedades como
las cataratas, y son responsables de las complicaciones de la diabetes, principalmente de las
microangiopatías y la nefropatía.
¿CÓMO FUNCIONA?
 La hemoglobina es una proteína presente en los hematíes (glóbulos rojos), que es la
célula responsable del transporte de oxígeno por la circulación sanguínea.

En pacientes con diabetes, mal

controlados con glucemias persistentemente
altas, el exceso de glucosa facilita la ocurrencia
de la glicación de hemoglobina

Unión de las moléculas de glucosa con la

hemoglobina circulante formando

hemoglobina glicosilada
La hemoglobina tiene una vida media de 3 meses. Después de este tiempo, ella es destruida junto
con los glóbulos rojos en el bazo.
El proceso de glicación de hemoglobina es irreversible, por lo que, una vez glicosilada, la
hemoglobina seguirá así hasta ser destruida.

Cuánto más alta es la glucosa en la sangre, mayor será la formación de la hemoglobina

glicosilada.
Pacientes con diabetes no controlada tienen hemoglobina A1c alta,
pacientes con diabetes bien controlada tienen hemoglobina A1c dentro del rango
considerado adecuado.

Por lo tanto, los niveles de hemoglobina glicosilada nos ayudan, indirectamente, a identificar
cómo ha sido eficaz el tratamiento y cómo se encuentra la glucosa de la sangre del paciente
durante los últimos 2 o 3 meses.
La prueba de la HbA1c cuenta el número de células rojas de la sangre que
están glicosiladas, o sea, conectadas a una molécula de glucosa.

Si un paciente tiene una hemoglobina glicosilada del 7%, por ejemplo, esto significa que 7 de cada
100 células rojas de su sangre están glicosiladas.
Luego de lo expresado, ¿la HbA1c,
sirve para pronóstico o para
diagnóstico?
¿Qué pasa en la embarazada?
HbA1c Measured in the First Trimester of Pregnancy and the Association with Gestational Diabetes. S. N. Hinkle,
M. Y. Tsai, S. Rawal, P. S. Albert & C. Zhang. SCIENtIfIC RepoRTS (August 16,2018) 8:12249

2009-2013: 2.800 mujeres, de las que quedaron para el

análisis final: 214 sin DBTG y 107 con DBTG

Esto presenta una oportunidad única para intervenciones más

tempranas en estas mujeres, lo que sería ideal ya que la DMG
está asociada con resultados adversos del embarazo, como la
macrosomía. Si bien es plausible que con una intervención más
temprana estos riesgos se puedan minimizar, los estudios
futuros que evalúen la intervención temprana basada en la
HbA1c elevada en el primer trimestre son esenciales para
determinar su utilidad.

Esto es intuitivo y está en consonancia con el alto recambio de eritrocitos en el embarazo y la disminución de la
sensibilidad a la insulina con el aumento de la gestación
 Font-López KC y col. Diagnóstico de diabetes gestacional. Ginecología y Obstetricia de México, 124, 2017
febrero;85(2)

La hemoglobina glucosilada (HbA1c) mayor o igual a 6.5% es uno de los criterios diagnósticos de diabetes propuestos en el
año 2010 por la ADA en pacientes no gestantes.

Estudios proponen múltiples puntos de corte para establecer el diagnóstico de diabetes gestacional con base en las cifras de
la HbA1c; sin embargo, porcentajes superiores a 5.3%, la sensibilidad se incrementa, pero la especificidad disminuye.
Algunos autores sugieren que las pacientes con HbA1c ≥5.4 requieren curva de tolerancia a la glucosa, porque tienen 5.5
veces más probabilidad de tener diabetes gestacional que quienes tienen un valor más bajo.
Otro estudio compara la utilidad del tamiz de glucosa y la HbA1c para diagnóstico en el primer trimestre y concluye que un
valor de hemoglobina glucosilada de 5.0% tiene una sensibilidad de 87.8% y especificidad de 33.1% y que estos valores son
superiores al del tamiz con 50 g de glucosa.

Se concluye que un valor de 4.5% o menor tiene 100% de especificidad y sensibilidad muy pobre, por lo que no es útil como
prueba diagnóstica.

NO EXISTE SUFICIENTE EVIDENCIA PARA PODER UTILIZAR ESTA PRUEBA

EN EL DIAGNÓSTICO DE DIABETES GESTACIONAL.
 Maesa J, Fernandez-Riejos P, Gonzalez-Rodriguez C, Sanchez-Margalet V. Screening for Gestational Diabetes Mellitus by Measuring
Glycated Hemoglobin Can Reduce the Use of the Glucose Challenge Test. Ann Lab Med 2019;39:524-
529. https://doi.org/10.3343/alm.2019.39.6.524

Propusimos la inclusión de HbA1c en la estrategia de diagnóstico de DMG, lo que puede reducir el número de
embarazadas sometidas a PTOG.

Nuestros resultados confirman que los niveles medios de HbA1c eran más bajos en el grupo normal, similar a los resultados
anteriores.
Aunque la diferencia en el nivel de HbA1c entre los grupos es menor que la diferencia en el valor medio de PTOG entre los
grupos (70,26 mg /dL), estos parámetros reflejan dos situaciones diferentes, aunque relacionadas.
Maesa J, Fernandez-Riejos P, Gonzalez-Rodriguez C, Sanchez-Margalet V. Screening for Gestational Diabetes Mellitus by Measuring
Glycated Hemoglobin Can Reduce the Use of the Glucose Challenge Test. Ann Lab Med 2019;39:524-
529. https://doi.org/10.3343/alm.2019.39.6.524

El valor de PTOG es un indicador de glucemia posprandial alterada que comienza durante el tercer trimestre de la
DMG, mientras que el nivel de HbA1c indica un aumento de la glucemia media, que comienza semanas antes en la
DMG. Creemos que ambos parámetros pueden ser útiles en las estrategias de diagnóstico de DMG.

El uso de 4,7% de HbA1c (28 mmol / mol) como umbral bajo, dio como resultado dos falsos negativos y una
reducción del 20,8% en el número de PTOG (127 mujeres embarazadas que no requieren un PTOG).

En cuanto a los umbrales elevados, el 6,4% de las embarazadas procedería directamente a una prueba de
PTOG confirmatoria.
La hemoglobina glicosilada en el primer trimestre predice diabetes gestacional - Medscape - 28
de agosto de 2018.

La HbA1c fue mayor de manera estadísticamente significativa en mujeres que más tarde
desarrollaron diabetes gestacional, en comparación a controles durante todo el
embarazo (p < 0,03).

Entre todas las pacientes, la hemoglobina glicosilada disminuyó hacia

el segundo trimestre, y aumentó alrededor del tercer trimestre. "Esto
es plausible y congruente con el alto recambio de eritrocitos durante
el embarazo y la reducción de la sensibilidad a la insulina, conforme
avanza la gestación", señalan Hinkle y sus colaboradores.

La sensibilidad de la hemoglobina glicosilada en el reclutamiento para predecir

diabetes gestacional fluctuó de 96% en mujeres con hemoglobina glicosilada de 3,5%,
a 12% entre aquellas con niveles de 6,0%. La especificidad fluctuó desde 10% con
hemoglobina glicosilada de 3,5%, a 98% para un nivel de 6,0%.
 https://cardiologiahoy.com/2019/07/09/screening-de-diabetes-gestacional-mediante-
hemoglobina-glicosilada/

Estudios previos han demostrado que los cambios fisiológicos, como la anemia dilucional y la vida media reducida de los glóbulos
rojos, llevaban a no utilizar la hemoglobina glicosilada (HbA1c) como herramienta diagnóstica.
Sin embargo este estudio busca estudiar a la HbA1c como biomarcador de diabetes gestacional, y su potencial uso
diagnóstico para DBT gestacional, y la posibilidad de evitar la PTOG.

Utilizando el valor de 4,6% de HbA1c como punto de corte más bajo, el 14% de los participantes podrían
evitar la PTGO, y utilizando el valor de 5.5% de HbA1c como punto de corte más alto, el 6% de los pacientes
deberían considerarse de alto riesgo.

Como conclusión la HbA1c puede ser utilizada como método de screening en

pacientes embarazadas con bajo riesgo de DBT gestacional, evitando entonces la
PTGO en ese grupo de pacientes.
 https://canaldiabetes.com/prueba-de-hba1c-diabetes-gestacional/

En este estudio, los investigadores del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano (NICHD) de Estados Unidos
examinaron si una prueba de HbA1c comúnmente utilizada para diagnosticar la diabetes tipo 2, podría detectar signos de
diabetes gestacional en el primer trimestre del embarazo.

Los investigadores compararon los resultados de la prueba de HbA1c de 107 mujeres que desarrollaron diabetes gestacional con los resultados de 214
mujeres que no lo hicieron.
La mayoría de las mujeres se pusieron a prueba en cuatro ocasiones durante el embarazo: primeras semanas (8-13); medio (semanas 16-22 y 24-29); y
tardía (semanas 34-37).
Las mujeres que desarrollaron diabetes gestacional tenían niveles más altos de HbA1c en el embarazo temprano (una medida promedio del 5,3 por ciento),
en comparación con los demás (un promedio de 5,1 por ciento). Cada aumento de 0,1 puntos porcentuales por encima de la HbA1c del 5,1 por ciento al
inicio del embarazo se asoció con un riesgo 22 por ciento más alto de diabetes gestacional, dijeron los autores del estudio.
En el embarazo medio, los niveles de HbA1c se redujeron en ambos grupos, pero aumentaron en el último tercio de la gestación. Esto es consistente con la
disminución de la sensibilidad a la insulina que a menudo se produce en el tercer trimestre.

“Nuestros resultados sugieren que la prueba de HbA1c

potencialmente podría ayudar a identificar a las mujeres
en riesgo de diabetes gestacional en el embarazo
temprano, cuando los cambios de estilo de vida pueden ser
más eficaces en la reducción de su riesgo”, dijo el autor
principal, el Dr. Zhang Cuilin.
Hinkle, SN, Tsai, MY, Rawal, S. et al. HbA 1c medida en el primer trimestre del embarazo y la asociación con diabetes
gestacional. Sci Rep 8, 12249 (2018). https://doi.org/10.1038/s41598-018-30833-8

Nuestros hallazgos integrales sugieren una posible utilidad clínica importante de la medición de HbA 1c en el
primer trimestre del embarazo, incluso entre mujeres de bajo riesgo.

Si bien nuestros hallazgos requieren

Además, nuestros hallazgos sugieren
replicación, la predicción de DMG mejoró
que la hiperglucemia, incluso entre
significativamente con la inclusión de
mujeres sin diabetes antes del
HbA 1c sobre los factores de riesgo
embarazo, puede ser importante para el
convencionales, lo que sugiere que podría
desarrollo de DMG. Estos hallazgos se
usarse para mejorar la estratificación
pueden utilizar para informar futuros
temprana del riesgo y la detección en
estudios de intervención.
mujeres con niveles elevados.
Selvin E, Wang D, Matsushita K, Grams ME, Coresh J. Prognostic implications of single-sample confirmatory testing
for undiagnosed diabetes: a prospective cohort study. Ann Intern Med. 2018;169:156-164.

Las guías de práctica clínica actuales recomiendan el uso de glucosa en ayunas, hemoglobina A1c o glucosa de 2
horas para el diagnóstico de diabetes. De acuerdo con las guías clínicas, no hay una prueba preferida; sin
embargo, las pautas establecen explícitamente que se necesita una segunda prueba para confirmar el diagnóstico
de diabetes.

Llevamos a cabo un estudio prospectivo de cohortes de más de 13,000 personas y evaluamos la validez pronóstica
de un diagnóstico confirmatorio de diabetes utilizando un nivel elevado de hemoglobina A1c y una glucosa en
ayunas elevada en una sola muestra de sangre.
Selvin E, Wang D, Matsushita K, Grams ME, Coresh J. Prognostic implications of single-sample confirmatory testing
for undiagnosed diabetes: a prospective cohort study. Ann Intern Med. 2018;169:156-164.

Nuestros resultados muestran que el diagnóstico de diabetes en una sola muestra de sangre es
altamente pronóstica y tiene un alto valor predictivo positivo para el diagnóstico, lo que sugiere que
podría ser un enfoque muy eficiente para el diagnóstico de diabetes para complementar las pautas
actuales de práctica clínica.

Para los médicos de APM, este enfoque puede mejorar el proceso de

diagnóstico, especialmente en pacientes para quienes una segunda
visita puede ser engorrosa, como en los casos en que el transporte es
difícil. La capacidad de hacer el diagnóstico con la información
obtenida de una visita a una sola oficina puede ser muy rentable y
ayudar a agilizar el diagnóstico de la diabetes.
CONCLUSIONES
La HbA1c provoca una aumento de los radicales libres altamente reactivos dentro de las células
sanguíneas (eritrocitos). Los radicales alteran las propiedades de la membrana de los
eritrocitos.

Agregación de eritrocitos

Aumento de la viscosidad de la sangre

Flujo sanguíneo deteriorado

Otra lesión que genera la Hb es la inflamación genera placas de Ateromas (por

oxidación de proteínas endoteliales y
LDL, lo que genera la placa)
 S. Salzberg et al. Guías de diagnóstico y tratamiento de diabetes gestacional. ALAD 2016

Durante el embarazo, en el estudio HAPO, se compararon valores de glucosa materna y HbA1c con resultados
adversos.
Los hallazgos sugieren que la medición de la HbA1c NO ES UNA ALTERNATIVA ÚTIL que reemplace a la prueba
de tolerancia oral a la glucosa en mujeres embarazadas.
Rowan encontró pacientes con diagnóstico de DBT por HbA1c y no con PTOG (Prueba de Tolerancia Oral de la
Glucosa), éste hecho podría no tener relación con la hiperglucemia, sino con el aumento de la HbA1c que se
presenta en pacientes con anemia por deficiencia de hierro, como ocurre con la mayoría de las pacientes
embarazadas.
Otro estudio pone de manifiesto que el valor de la HbA1c en el momento del diagnóstico no pudo ser
linealmente asociado con macrosomía.

ANTE ESTAS EVIDENCIAS BIBLIOGRÁFICAS, ESTE GRUPO DE TRABAJO CONSIDERA

CONVENIENTE NO RECOMENDAR LA HbA1c PARA EL DIAGNÓSTICO DURANTE EL
EMBARAZO (B IIb, III)
 ¿Entonces?
Tomamos la HbA1c para diagnóstico de la DBTG
O
Tomamos la HbA1c para pronóstico y predicción de DBTG
Gracias por escucharme