PROAZA

Entidad clínica: Infecciones Urinarias (ITU)

Equipo elaborador: José Jiménez Casaus (LE Farmacia Hospitalaria); (Mª Luz Asensio Calle/Mª Fe
Brezmes Valdivieso LE Microbiología Clínica). Complejo Asistencial de Zamora.

1. Introducción

Las infecciones del tracto urinario (ITU) son la primera causa de infección en áreas de geriatría y en centros
de larga estancia (EPINE-EPPS 2021), la segunda en Atención Primaria y la tercera de las infecciones
relacionadas con la asistencia sanitaria.
La mayoría están producidas por microorganismos que provienen del colon y que colonizan la zona urogenital,
siendo los gramnegativos los más frecuentes y de ellos, Escherichia coli seguido de Proteus spp y Klebsiella
spp. En las ITU complicadas se suman a los anteriores Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus ssp,
Staphylococcus spp, Candida spp y otros gérmenes oportunistas.
El diagnostico de ITU se hace mediante urocultivo, que debe realizarse solo en pacientes sintomáticos, excepto
en embarazadas y antes de un procedimiento urológico. Debe evitarse su solicitud en pacientes asintomáticos,
incluyendo los portadores de sonda permanente, los que están en insuficiencia renal crónica, diabéticos,
inmunodeprimidos, etc.
Para interpretar adecuadamente los resultados de un urocultivo es necesario considerar el procedimiento de
recogida de la orina, el sexo del paciente, el recuento de colonias aisladas (UFC/ml) y los síntomas y la
presencia de piuria. Se pueden emplear los criterios de interpretación del urocultivo según la Sociedad
Española de Enfermedades Infecciosas y microbiología Clínica (SEIMC) 2019 (anexo 1).
A la hora de establecer el tratamiento empírico de una ITU hay que tener en cuenta la edad, sexo, circunstancia
clínica del paciente, riesgo de infección por microorganismos multirresistentes y la epidemiología local. Para
recomendar empíricamente un antibiótico se requiere que el 80% de las cepas testadas sean sensibles al
mismo. En el anexo 2 se reproducen los porcentajes de sensibilidad de los Bacilos gramnegativos aislados en
orina en nuestro hospital durante 2021. Se han descrito diversos factores de riesgo de ITU por microorganismos
multirresistentes, como uso de antibióticos en los tres meses previos, hospitalización previa, enfermedad
crónica, paciente institucionalizado, alteraciones de la vía urinaria, sondaje permanente e infección recurrente.

2. Fuentes de información:

Se han valorado las recomendaciones de las guías de práctica clínica de la IDSA (Infectious Diseases Society
of America), actualizadas en 2016-2019, las de la SEIMC (Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y
Microbiología Clínica), así como las guías de tratamiento de diversos hospitales con equipos PROA, siendo de
referencia la guía de tratamiento antimicrobiano del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Asimismo se
han tenido en cuenta las resistencias locales del Área de Zamora de 2021.

3. Recomendaciones terapéuticas:

Infección urinaria

Tipo de infección/Etiología Tratamiento Comentarios

Bacteriuria Asintomática Antibioterapia NO indicada No está indicado el urocultivo en

pacientes asintomáticos salvo en
Cualquier microorganismo circunstancias de riesgo.
 Infección urinaria

Tipo de infección/Etiología Tratamiento Comentarios

Bacteriuria Asintomática en Antibiótico según antibiograma Urocultivo indicado en

circunstancias de riesgo embarazadas (cribado en el
Antibiótico prioritario: primer trimestre) y previo a
Embarazo, procedimiento procedimiento urológico.
urológico (previo a cirugía o - Fosfomicina-Trometamol1 3 gr vía oral:
procedimiento en el que s Dosis única 30- 60 min antes del En embarazo: urocultivo control 7
e prevea sangrado). procedimiento. días después del tratamiento.

Cistitis no complicada Primera elección: Si hay fiebre NO es una Cistitis.

(Mujer no embarazada u - Fosfomicina-Trometamol1 3 gr vía oral: No está indicado solicitar
hombre; sin alteración Dosis única en mujer y dos dosis en hombre urocultivo, excepto si hay
funcional/anatómica de la vía (a las 48-72h). sintomatología no clara, ITU
urinaria, sin ingresos recientes, recurrentes y en el hombre.
sin patología de base) Alternativas:
Valorar tratamiento sintomático
Enterobacterias (>70%): E. coli - Nitrofurantoína2 50 mg/6h o 100 mg/12h vía con antiinflamatorios no
(mayoritario), K. pneumoniae y oral: 5 días. esteroideos.
K. oxytoca, P. mirabilis - Cefuroxima3 250-500 mg/12h vía oral: 5
días.
- Amoxicilina/Clavulánico4 500 mg/8h vía oral:
5 días
- Trimetoprim-sulfametoxazol5 800/160 mg
c/12h oral: 5 días

Cistitis en la embarazada Primera elección: Si hay fiebre NO es una Cistitis

- Fosfomicina-Trometamol1 3 gr vía oral: Es preciso solicitar urocultivo y
repetir dosis a las 48-72h redirigir tratamiento según
antibiograma. Si recidiva tratar
Alternativa: según antibiograma.
- Amoxicilina/Clavulánico4 500 mg/8h vía oral: Realizar urocultivo de control a las
7 días 1-2 semanas postratamiento.
- Nitrofurantoína2 50 mg/6h o 100 mg/12h vía
oral: 7 días. (Contraindicada en el 3º Si ITU por S. agalactiae en
trimestre y las 2 últimas semanas del cualquier momento del embarazo,
embarazo). hacer profilaxis antibiótica durante
- Cefuroxima3 250 mg/12h vía oral: 5 días. el parto para prevenir sepsis
neonatal, no siendo necesario el
cribado a las 38-42 semanas.

Cistitis complicada (otras Excepto sondados: Si hay fiebre NO es una Cistitis

circunstancias de riesgo)
De elección: Es preciso solicitar urocultivo y
(alteración funcional/anatómica redirigir tratamiento según
de la vía urinaria, ingresos - Cefixima6 400 mg/24h vía oral: 7-14 días antibiograma.
recientes, con patología de base (según respuesta)
[diabetes, Insuficiencia renal, En varones debe descartarse
Alternativas: prostatitis, epididimitis o uretritis
inmunodepresión, etc.], cistitis
de repetición (>3 episodios/año - Gentamicina7 240 mg IM, dosis única diaria En inmunodeprimidos, sospecha
o >2 episodios/semestre) hasta disponer de Antibiograma de sepsis, alteraciones
Enterobacterias (>70%): E. coli, SI fallo terapéutico: estructurales del aparato urinario
E. faecalis, S. agalactiae, S. o recurrencias (≥3 al año) valorar
Según antibiograma, uso preferente de remitir a consulta de urología
aureus, S. saprophyticus Ciprofloxacino8 500 mg/12h oral, 7días
En ancianos se debe prolongar el
tratamiento a 10-14 días
 Infección urinaria

Tipo de infección/Etiología Tratamiento Comentarios

Pielonefritis Aguda (PNA)

Pielonefritis aguda SIN Primera elección: Previo al tratamiento se deben

criterios de ingreso y SIN riesgo pedir urocultivo y hemocultivo
de microorganismos - Ceftriaxona91g dosis única diaria IV/IM.
multirresistentes Observación 12-24h y dar alta con Cefixima Se recomienda control clínico
400 mg/24h 7-10 días. estrecho y revisión en 24-48h.
E.coli, Otras enterobacterias,
Enterococcus ssp, P. Si alergia:
aeruginosa - Gentamicina7 240 mg dosis única diaria
IV/IM + Ciprofloxacino8 500 mg/12h oral: 7-
10 días hasta disponer de antibiograma

Pielonefritis aguda CON Primera elección: Previo al tratamiento se deben

criterios de ingreso y SIN riesgo pedir urocultivo y hemocultivo
de microorganismos - Ceftriaxona9 1 g/24h IV: 7-10 días
multirresistentes Se recomienda control clínico
Alternativa/alergia: estrecho y revisión en 24-48h.
- Aztreonam10 1-2 g/8h IV Si no mejoría a las 72h, remitir a
- Gentamicina7 240 mg dosis única diaria IV Infecciosas/Urología en menos de
- Fosfomicina11 4g/6-8h IV 48h
Criterios de ingreso: sepsis,
alteración anatómica o funcional
de la vía urinaria,
inmunodeprimidos, insuficiencia
renal, >65 años

Pielonefritis aguda CON Si riesgo de enterobacteria BLEE / Riesgo de betalactamasas de

criterios de ingreso y CON Pseudomonas: espectro extendido
riesgo de microorganismos (BLEE)/Pseudomonas:
multirresistentes Primera elección: sepsis/shock, uso previo de
- Meropenem12 1 g/8h IV quinolonas o cefalosporinas, ITU
de repetición, sonda urinaria,
Si alergia: diabetes mellitus, ingreso
- Aztreonam10 1-2 g/8h IV + Gentamicina7 240 prolongado reciente, pacientes
mg dosis única diaria institucionalizados

Si riesgo de enterococo: Riesgo de enterococo: ancianos,

sonda urinaria, uso previo de
- Añadir Vancomicina13 15-20 mg/kg/12h IV o cefalosporinas. *Si buena
Linezolid14 600 mg/12h IV evolución y con resultados de
antibiograma considerar terapia
secuencial a Amoxicilina.
Ver aislamientos previos
 Infección urinaria

Tipo de infección/Etiología Tratamiento Comentarios

Prostatis aguda y crónica Prostatitis aguda: Previo al tratamiento se debe

pedir urocultivo (si gravedad,
E.coli, otras enterobacterias - Ceftriaxona9 1g IV/IM o Cefixima6
400 recoger hemocultivo).
mg/24h
- Cuando se disponga de antibiograma uso En las crónicas valorar realizar
preferente de: Ciprofloxacino8 500 mg/12h urocultivo cuantitativo antes y
oral 14-28 días según evolución y/o riesgo después del masaje prostático.
de progresión a prostatits crónica o, como Remitir a Urología para
alternativa, Trimetoprim-sulfametoxazol 5 seguimiento
800/160 mg c/12h 14-28 días según
evolución y/o riesgo de progresión a Valorar tratamiento sintomático
prostatits crónica. con antiinflamatorios no
esteroideos (no a largo plazo)
Prostatitis crónica:
Si no presenta mejoría en 72h,
- Dirigido según antibiograma, uso preferente realizar ecografía (descartar
de: Ciprofloxacino8 500-750 mg/12h o absceso y síndrome doloroso
Trimetoprim-sulfametoxazol5 800/160 crónico pelviano)
mg/12h de 4-6 semanas

Epididimitis Si no riesgo de ETS: Si sospecha de ETS hacer

interconsulta a Dermatología,
Orquitis - Ceftriaxona9 1g IV/IM o Cefixima6 400 Infectología o Ginecología
mg/24h
Mismos microorganismos que
cistitis, enfermedades de Si riesgo de ETS:
transmisión sexual (ETS):
C.trachomatis, N.gonorrhoeae Primera elección:
- Ceftriaxona9 1 g IM Dosis Única +
Doxiciclina15 100 mg/12h oral 10 días
Si alergia:
- Azitromicina16 2000 mg (dosis única) oral o
1000 mg/24h oral 2 días

Sepsis de probable origen Si sepsis/shock séptico: Solicitar analítica y cultivo de

urinario SOFA≥2 (Ver Anexo orina y hemocultivo.
2) Primera elección:
Se deben descartar otros posibles
E.coli, otras enterobacterias, - Meropenem12 1g/8h IV+ Amikacina7 15-20 focos.
mg/kg/24h IV + Vancomicina13 15-20
Enterococcus ssp, mg/kg/12h IV o Linezolid14 600 mg/12h IV Cuando sea posible se debe
P.aeruginosa, adecuar antibioterapia a los
Si alergia: resultados microbiológicos.
Candida ssp
- Aztreonam10 1-2 g/8h IV + Amikacina7 15-20
mg/kg/24h IV + Vancomicina13 15-20
mg/kg/12h IV o Linezolid14 600 mg/12h IV
Si riesgo de Candida ssp Riesgo de Candida ssp:
colonización previa, cirugía
Primera elección: abdominal, Nutrición Parenteral,
- Fluconazol17 dosis de carga de 400-800 mg pancreatitis grave, estancia previa
IV dosis única seguido de 400 mg/24h IV en UCI, catéter central/femoral,
antibioterapia previa, neutropenia,
Si shock, uso previo de azoles o colonización diabetes, corticoides altas dosis
por especies resistentes a azoles (glabrata y y/o mantenimiento largo plazo,
krusei) catéter central/femoral,
- Anidulafungina18 dosis de carga de 200 mg
IV dosis única seguido de 100 mg/24h IV
 Infección urinaria

Tipo de infección/Etiología Tratamiento Comentarios

Bacteriuria Asintomática en Antibioterapia NO indicada salvo No está indicado solicitar

portador de sonda procedimiento urológico (previo a cirugía o urocultivo en los recambios de
procedimiento en el que se prevea sangrado) sonda.
Enterobacterias, P.aeruginosa
Antibiótico prioritario: No está indicado urocultivo de
Enterococcus ssp, Candida ssp
control tras finalizar tratamiento,
- Fosfomicina-Trometamol1 3g vía oral: dosis salvo que persistan o reaparezcan
única 30- 60 min antes del procedimiento. síntomas.
Si se mantiene sonda vesical:
- Fosfomicina-Trometalol1 2 dosis más de 3g
vía oral separadas 72h.
- Si se ha optado por otro antibiótico
mantenerlo mientras se porte la sonda,
hasta un máximo de 7 días.

Candiduria asintomática en Retirar la sonda si fuera posible. La candiduria asintomática es

portador de sonda frecuente en pacientes sondados
Si procedimiento urológico:
y no tiene significación clínica,
De elección: resolviéndose con el cambio de
sonda.
- Fluconazol17 200 mg/24h vía oral antes del
procedimiento y mantener 7-14 días. Si no resolución, Anfotericina B
desoxicolato19 50-200 µg/ml en
Si se aíslan especies de Candida resistentes irrigación vesical continua o
a azoles (glabrata y krusei): intermitente 1-7días
- Anidulafungina18 dosis de carga de 200 mg *Consultar al Servicio de
IV dosis única seguido de 100 mg/24h IV. Farmacia la posibilidad de
adquirirla como medicamento
extranjero

Cistitis en portador de sonda Cistitis mantenida tras 48h de la retirada de la El recambio de sonda está
sonda en sondajes de corta duración sin indicado en todos los casos y
historia previa de ITU: sacar urocultivo posterior
- Fosfomicina-Trometamol1 3g vía oral: Dosis Los urocultivos postratamiento
única NO se recomiendan como prueba
de curación, sólo deben
Sondaje de corta duración pero con recogerse si persisten o
antecedentes de ITU tratadas y sondajes de reaparecen síntomas
larga duración. Esperar antibiograma, si no es
posible: En respuestas tardías o lesiones
medulares 10-14 días
Primera elección:
- Cefixima6 400 mg/24h vía oral: 7-14 días
Alternativa:
- Gentamicina7 240 mg IM/IV (dosis única
diaria) hasta disponer de los resultados del
urocultivo
 Infección urinaria

Tipo de infección/Etiología Tratamiento Comentarios

Sospecha de cistitis por Retirar la sonda, si es posible y solicitar nuevo Sino resolución, Anfotericina B
Candida spp en portador de urocultivo. Si no hay resolución: desoxicolato19 0,3-0,6 mg/kg iv 3-
sonda 7 días (NO usar Anfotericina B
Primera elección: Liposomal por su escasa
(Diabéticos y antecedentes de eliminación urinaria)
candiduria) - Fluconazol17 200 mg/24h vía oral: 10-14
días. *Consultar al Servicio de
Si sospecha de especies de Candida Farmacia la posibilidad de
resistentes a azoles (glabrata y krusei): adquirirla como medicamento
extranjero
- Anidulafungina18 dosis de carga de 200
mg IV dosis única seguido de 100 mg/24h
IV

Pielonefritis Aguda (PNA) en Primera elección: En pacientes con antecedentes

portador de sonda recientes de infecciones urinarias,
- Meropenem12 1 g/8h IV + Vancomicina13 15- revisar los antibiogramas de los
20 mg/kg/12h IV o Linezolid14 600 mg/12h IV microorganismos aislados
Si alergia: previamente puede ser de ayuda
para dirigir el tratamiento
- Aztreonam10 1-2 g/8h IV + Gentamicina7 240 empírico.
mg dosis única diaria + Vancomicina13 15-20
mg/kg/12h IV o Linezolid14 600 mg/12h IV Según antibiograma, el
tratamiento dirigido de elección
deber ser aquél de menor
espectro posible.
En respuestas tardías o lesiones
medulares la duración debe ser
de 10-14 días.

Sepsis de probable origen Primera elección: El sondaje permanente es

urinario en portador de sonda 12 7
factor de riesgo de infecciones
SOFA≥2 (Ver Anexo 2) - Meropenem 1g/8h IV+ Amikacina 15-20 por microorganismos
mg/kg/24h IV + Vancomicina13 15-20 multiresistentes
mg/kg/12h IV o Linezolid14 600 mg/12h IV
Si alergia:
- Amikacina7 15-20 mg/kg/24h IV +
Fosfomicina11 4g/8h IV + Vancomicina13 15-
20 mg/kg/12h IV o Linezolid14 600 mg/12h IV

Si riesgo de Candida ssp Riesgo de Candida ssp:

colonización previa, cirugía
Primera elección: abdominal, Nutrición Parenteral,
pancreatitis grave, estancia previa
- Fluconazol17 dosis de carga de 400-800 mg en UCI, catéter central/femoral,
IV dosis única seguido de 400 mg/24h IV antibioterapia previa, neutropenia,
Si shock, uso previo de azoles o colonización diabetes, corticoides altas dosis
por especies resistentes a azoles (glabrata y y/o mantenimiento largo plazo
krusei)
Anidulafungina18 dosis de carga de 200 mg
IV dosis única seguido de 100 mg/24h IV

1 Fosfomicina trometamol: Administrar con el estómago vacío o 1 hora antes de ingerir los alimentos, o 2 horas después,
y preferiblemente al acostarse después de haber vaciado la vejiga. No administrar si aclaramiento de creatinina (Clr)<10
mL/min
2 Nitrofurantoína:
No está indicado el uso de nitrofurantoína en el tratamiento de ITU en el varón. Deben tenerse en cuenta
los datos de seguridad de este medicamento (Nota informativa AEMPS 16/2016): reacciones adversas graves
 pulmonares y hepáticas en tratamientos profilácticos prolongados o intermitentes a largo plazo. Está contraindicada en
insuficiencia renal (Clr<50 mL/min), en tratamientos prolongados (>7 días) o intermitentes. Nitrofurantoína debe evitarse
en el 3º trimestre del embarazo y en embarazo a término por el riesgo de anemia hemolítica fetal. Si administración
concomitante con Antiácidos (Trisilicato Magnésico) espaciar 2-3 h la administración entre ambos. Los inhibidores de la
anhidrasa carbónica (Acetazolamida, Diclorfenamida) y los medicamentos que alcalinizan la orina (Bicarbonato sódico y
Citrato potásico) disminuyen la actividad de la Nitrofurantoína. La administración concomitante con Quinolonas produce
un efecto antagónico entre ambos.
3Cefuroxima: Administrar después de las comidas. Los Inhibidores de la bomba de protones disminuyen la
biodisponibilidad de Cefuroxima, por lo que no se recomienda su administración concomitante.
4Amoxicilina/Clavulánico: Deben tenerse en cuenta los datos de seguridad de este medicamento (Nota informativa
AEMPS 2006/1): riesgo de hepatotoxicidad (reacción adversa de baja frecuencia, pero debido al elevado consumo del
mismo, supone la 1ª causa de ingreso hospitalario por hepatotoxicidad). Sólo se recomienda si se ha fallado a los
tratamientos de 1ª elección o alternativas, dado el gran impacto ecológico, ya que aumenta el riesgo de infección por
C.difficile, estafilococos resistentes a meticilina e ITU por microorganismos resistentes.
5Trimetoprim-sulfametoxazol: Administrar junto con las comidas. El uso de Trimetoprim-Sulfametoxazol siempre debe
ser guiado por antibiograma dado el nivel de resistencias en nuestro medio. Se debe evitar el uso de Trimetoprim-
sulfametoxazol en pacientes en tratamiento con fármacos que inhiben el sistema renina angiotensina (IECA y ARA II) por
su asociación con un incremento de hospitalización por hiperpotasemia y un aumento del riesgo de muerte súbita en los
primeros 7 días tras el tratamiento. Esta asociación también se ha encontrado con el uso concomitante de trimetoprim-
sulfametoxazol y espironolactona. Se debe evitar la asociación con Azatioprina, Metotrexato y Pirimetamina por la
inmunodepresión producida Si se administra concomitantemente con Fenitoína, digoxina monitorizar niveles plasmáticos
de estos.
6Cefixima: Las cápsulas deben tragarse enteras, sin masticar. Tomar con o sin alimento. Si Clr<20 mL/min: 200 mg/24h
oral. Niños <12 años (Suspensión oral a 8 mg/kg/día). Nifedipino (antagonista de los canales del calcio), puede aumentar
la biodisponibilidad de cefixima en hasta un 70 %. La administración de Cefixima puede reducir la eficacia de los
anticonceptivos orales.
7Gentamicina y Amikacina: 1ª dosis dosificar por peso, independientemente de la función renal. Se trata de fármacos
nefrotóxicos, no prolongar más 3-5 días si hay alternativas. Considerar la monitorización de niveles plasmáticos
(Consultar al Servicio de Farmacia). La administración concomitante con bloqueadores neuromusculares provoca apnea
(especialmente susceptible los pacientes con miastenia, hipocalcemia o hipomagnesemia). Contiene 12,3 meq de sodio
por ml de solución reconstituida, lo que debe tenerse en cuenta en el tratamiento de pacientes con dietas pobres en
sodio.
8Ciprofloxacino: El uso de Ciprofloxacino siempre debe ser guiado por antibiograma dado el nivel de resistencias en
nuestro medio. Las fluoroquinolonas se han asociado con casos de hepatitis fulminante y reacciones cutáneas
ampollosas (Nota informativa AEMPS 4/2008), así como reacciones adversas musculo esqueléticas y del sistema
nervioso (Nota informativa AEMPS 14/2018). Además se deben usar con precaución en pacientes con factores de riesgo
para la prolongación del intervalo QT. Recientemente la FDA ha emitido una nota de seguridad sobre nuevas advertencias
de riesgo de hipoglucemias graves (que pueden llevar al coma) y efectos adversos psiquiátricos asociados al uso de
fluoroquinolonas; se recomienda mayor precaución en personas mayores diabéticas. Cuando se administre con fármacos
y suplementos que contengan cationes multivalentes (Sales de Ca, Al, Mg, Fe, etc.) se debe administrar Ciprofloxacino
1-2 h antes o 4 h después. Se debe administrar Ciprofloxacino 1-2 h antes o 4 h después de productos lácteos, ya que
se forman quelantes y disminuye la absorción de la quinolona, con la consiguiente pérdida de eficacia.
9Ceftriaxona: La administración conjunta de Ceftriaxona IV con productos que contengan calcio IV puede dar lugar a la
formación de precipitados insolubles de Ceftriaxona-Calcio en el pulmón y riñones. Contienen 3,6-7,2 meq de sodio por
ml de solución reconstituida, lo que debe tenerse en cuenta en el tratamiento de pacientes con dietas pobres en sodio.
10Aztreonam: Comprobar siempre con el Servicio de Farmacia existencias de Aztreonam® (desabastecimiento). Si Clr<30
mL/min: disminuir un 50% la dosis
11Fosfomicina: Contiene172-230 meq de sodio por ml de solución reconstituida, lo que debe tenerse en cuenta en el
tratamiento de pacientes con dietas pobres en sodio. Precaución o evitar Fosfomicina IV en Insuficiencia Cardíaca III-IV
por la sobrecarga de sal.Si Clr 20-40 mL/min: 4g/12h IV. Si Clr<20 mL/min: 4g/24h IV.
12Meropenem: La administración concomitante con Ácido Valproico disminuyen las concentraciones de valproico a valores
muy bajos. Se recomienda valorar cambio de antibiótico (si es posible) o considerar tratamiento de rescate si es necesario
continuar con los dos fármacos por si aparecen crisis comiciales. Meropenem contiene 11,7-23,4 meq de sodio por ml
de solución reconstituida. Si Clr 30-50 mL/min: 1g/12h IV. Si Clr 10-30 mL/min: 500 mg/12h IV.
13Vancomicina: Se debe monitorizar la función renal y solicitar niveles plasmáticos de Vancomicina antes de administrar
la 4ª dosis, contactar con Servicio de Farmacia. Se debe administrar en al menos una hora.
14Linezolid: El linezolid es un inhibidor reversible no selectivo de la monoamino oxidasa (enzima responsable de
metabolizar la serotonina). La administración conjunta de linezolid con IMAO (Moclobemida, Fenelzina, Tranilcipromina)
 y/o ISRS (Citalopram/Escitalopram, Duloxetina, Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina, Reboxetina, Sertralina,
Venlafaxina) pueden dar lugar a la aparición de síndrome serotonérgico (fiebre, hiperreflexia, mioclonía, confusión,
sudoración, etc.). Se debe evitar su asociación, y separar la administración al menos 2 semanas si es posible. Contiene
9,2 meq de sodio por ml de solución reconstituida, lo que debe tenerse en cuenta en el tratamiento de pacientes con
dietas pobres en sodio. Si buena evolución y tolerancia oral valorar terapia secuencial (Biodisponibilidad del 100%).
15Doxiciclina: Cuando se administre con fármacos y suplementos que contengan cationes multivalentes (Sales de
Ca,Al,Mg,Fe…) y Sucralfato se debe administrar Doxiciclina 2 h antes o 6 h después. Cuando se administre
concomitantemente con Digoxina, se debe monitorizar esta. Cuando se administre concomitantemente con fenitoína,
carbamazepina y barbitúricos se debe monitorizar la eficacia de Doxiciclina (disminuyen su vida media).
16Azitromicina: La Agencia Americana del Medicamento (FDA) (Comunicado de Seguridad, 12 de marzo de 2013) advierte
que azitromicina puede ocasionar irregularidades en el ritmo cardíaco potencialmente fatales. Los macrólidos deben ser
usados en precaución en los siguientes pacientes: aquellos con factores de riesgo conocidos como prolongación del
intervalo QT, niveles sanguíneos bajos de potasio o magnesio, un ritmo cardiaco más lento de lo normal o el uso
concomitante de ciertos medicamentos utilizados para tratar las alteraciones en el ritmo cardiaco o arritmias.
17 Fluconazol: Las capsulas deben tragarse enteras con independencia de los alimentos. Si Clr<50 mL/min: disminuir un
50% la dosis prescrita. En niños<6 años (Suspensión oral a 5-7 mg/kg/día. La administración de Fluconazol está
contraindicada con Eritromicina, Quinidina, Pimozida, Cisaprida y Terfenamida. Usar con precaución cuando se
administre concomitantemente con fármacos que aumentan el intervalo QT. Cuando se use de forma concomitante con
inmunosupresores (Tacrolimus, Sirolimus, Everolimus y Ciclosporina) debe manejarse con precaución y monitorizar
niveles de inmunosupresores. Cuando se use de forma concomitante con fenitoína, carbamazepina y amitriptilina se
deben monitorizar niveles. Fluconazol IV Contiene 30,8 meq de sodio por ml de solución reconstituida, lo que debe
tenerse en cuenta en el tratamiento de pacientes con dietas pobres en sodio.
18Anidulafungina: 1ª dosis de carga 200 mg seguido de 100 mg/24h. No se ajusta ni en IR ni IH. A pesar de su escasa
eliminación urinaria, las equinocandinas han sido eficaces en el tratamiento de las candidiasis urinarias por especies
como C.krusei o C.glabrata resistentes a azoles.
20 Anfotericina dexosicolato: actualmente no se encuentra comercializada en España, puede obtenerse a través del
Sistema de Gestión de Medicamentos en Situaciones Especiales de la AEMPS (consultar al Servicio de Farmacia). Son
frecuentes las reacciones infusionales así como alteraciones hidroelectrolíticas (hipopotasemia e hipomagnesemia). En
nefrotóxica, por lo que su uso junto a otros fármacos nefrotóxicos debe evitarse.
4. Bibliografía:
- Fernández Urrusuno R (coordinadora). Grupo de Trabajo de la Guía. Guía de Terapéutica
Antimicrobiana del Área Aljarafe, 3ª edición, Sevilla. Distrito Sanitario Aljarafe-Sevilla Norte y Hospital
San Juan de Dios del Aljarafe, 2018. Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/guiaterapeuticaaljarafe/guiaTerapeuticaAljara
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- Comisión de Infecciones y Política Antimicrobiana. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Guía del
PRIOAM para el diagnóstico y tratamiento de las principales enfermedades infecciosas. Disponible
en: https://guiaprioam.com/
- Guía de tratamiento antimicrobiano del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa . Disponible en:
http://www.hcuz.es/web/guest/proa
- Protocolos de Actuación en Enfermedades Infecciosas del Hospital Son Espases. Disponible en:
https://play.google.com/store/apps/details?id=com.gospace.infecciones
- PROA en las infecciones urinarias del Master AMS PROA EXCELENCIA
- Clinical Practice Guidelines for the Antibiotic Treatment of Community-Acquired Urinary Tract
Infections. Infect Chemother 2018;50(1):67-100
- Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the
Infectious. Disponible en: https://www.urotoday.com/2014-09-18-02-47-34/infections-main/111403-
clinical-practice-guideline-for-the-management-of-asymptomatic-bacteriuria-2019-update-by-the-
infectious-diseases-society-of-americaa.html
- Diagnóstico microbiológico de las infecciones del tracto urinario. 2019. Procedimientos en
Microbiología Clínica (14b). Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades
Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). Disponible en:
https://seimc.org/contenidos/documentoscientificos/procedimientosmicrobiologia/seimc-
procedimiento14a.pdf
- Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases
Society of America. Clinical Infectious Diseases 2016: Feb 15; 62(4): e1–e5062
- Gilbert D. 50 Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2019. Editorial médica A.W.W.E. S.L Madrid
- Mensa J. Guía de Terapéutica Antimicrobiana 2019. Editorial Antares Barcelona
- Dipiro JT et al. Pharmacotherapy: A PathophysiologicApproach Tenth Edition. Editorial Mc Graw Hill
- Base de datos de medicamentos BotPlus®. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos
 5. Anexos - Tablas

Anexo 1.- Criterios de interpretación del urocultivo según la Sociedad Española de Enfermedades
Infecciosas y microbiología Clínica (SEIMC) 2019

Procedimiento Resultado significativo Parámetros adicionales que

recogida/sexo valorar
Punción suprapúbica, Cualquier recuento Piuria
cistoscopia, punción renal
Micción espontánea mujer >=100 UFC/mL Piuria, clínica miccional
Micción espontánea varón >=1000 UFC/mL Piuria
Sondaje vesical >=100 UFC/mL Piuria
Sonda permanente >=1000 UFC/ml Piuria
Puede ser polimicrobiana Considerar las polimicrobianas
sólo si clínica compatible
Micción espontánea en >100000 UFC/mL, 2 urocultivos Con o sin piuria
bacteriuria asintomática con el mismo patógeno en la mujer
y 1 en el hombre

Anexo 2.- Manejo del paciente con sospecha de Sepsis y Shock séptico

El estándar para el reconocimiento precoz de sepsis es el sistema quick-SOFA (qSOFA) (tabla 1), y la escala SOFA
(tabla 2) para el diagnóstico definitivo de sepsis y la cuantificación de la disfunción de órganos. La disfunción de órganos
puede ser debida a otras causas, y solo se considerará sepsis cuando la disfunción de órganos se considera debida a
una infección.

Tabla 1. qSOFA (quick SOFA)

Criterio Puntos
Hipotensión arterial (TAS≤100 mmHg) 1 punto
Frecuencia respiratoria (≥22 resp/min) 1 punto
Estado mental alterado (Glasgow coma scale<15) 1 punto

Tabla 2. Puntuación de disfunción de órganos SOFA (“Sepsis Organ Failure Assessment”)

0 1 2 3 4
Respiratorio:paO2/FiO2b ≥400 < 400 < 300 < 200a < 100a
3,5-4,9 o < 500 ≥5 o < 200
Renal:creatinina, diuresis < 1,2 1,2-1,9 2,0-3,4
ml/día ml/día
Hepático:bilirrubina < 1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 ≥12
Cardiovascular: PA, fármacos No PAM < DA < 5 o DA > 5,1-15 o N/A DA > 15; N/A >
vasoactivos hipotensión 70 DBT ≤0,1 0,1
Hematológico:plaquetas ≥150 < 150 < 100 < 50 < 20
Neurológico:Glasgow 15 13-14 10-12 6-9 <6

a
Respiratorio: las puntuaciones 3 y 4 se aplican solo si el enfermo recibe soporte ventilatorio; creatinina en mg/dl;
bilirrubina en mg/dl; PAM = presión arterial media mm Hg; fármacos vasoactivos administrados durante más de una hora,
dosis en μg/kg/min; DA = dopamina; N/A = noradrenalina o adrenalina; DBT = dobutamina (cualquier dosis); Glasgow =
puntuación en la escala de Glasgow para el coma.

bSino se dispone de gasometría arterial pero sí de pulsioximetría, una SpO2/FiO2 de 235 equivale a una paO2/FiO2 de
200, y una SpO2/FiO2 de 315 a una paO2/ FiO2 de 300.
Dentro de la valoración clínica del paciente con sepsis es necesaria la evaluación sistemática de la función de órganos
(cardiovascular, neurológico, respiratorio, renal, hepático y coagulación), lo que requiere, además de las constantes
vitales y la valoración de diuresis y nivel de conciencia, la realización de un perfil analítico de sepsis, que incluye, como
mínimo: hemograma, coagulación, creatinina, bilirrubina, lactato y procalcitonina (o en su defecto proteína C reactiva)
(tabla 3).

Tabla 3. Determinaciones de laboratorio (“perfil de sepsis”)

Hemograma
Coagulación
Creatinina (urea, iones)
Bilirrubina total y directa (bioquímica hepática completa en caso de shock o sospecha de foco hepato-bilio-
pancreático
Lactato
Gasometría arterial en caso de compromiso respiratorio
Procalcitonina (en su defecto, Proteína C Reactiva)

En el paciente con sospecha de sepsis se deben obtener hemocultivos (dos extracciones obtenidas de venopunciones
independientes y consecutivas), independientemente de su temperatura, antes de iniciar la antibioterapia empírica. Se
obtendrán también muestras para cultivo de los focos sospechosos de infección lo más precozmente posible, y a ser
posible antes de iniciar el tratamiento antibiótico, sin que esto suponga una demora en el inicio de la antibioterapia.
Anexo 3.- Informe de Sensibilidad Bacteriana 2021. Unidad de Microbiología del Hospital “Virgen de la
Concha”. Información elaborada para el PROA. Gerencia de Asistencia Sanitaria. Zamora

Aislados A. PRIMARIA versus A. ESPECIALIZADA - URINARIOS

BACILOS GRAMNEGATIVOS (% de sensibilidad)

ATENCIÓN PRIMARIA

Klebsiella oxytoca
E. coli productora

Proteus mirabilis

aeruginosa (68)
K. pneumoniae

K. pneumoniae

Pseudomonas
productora de
de BLEE (68)

morganii (30)
Enterobacter
cloacae (39)
E. coli (939)

Morganella
BLEE (45)
(160)

(106)

(30)
Ampicilina 50% 55%
AmoxClav 60% 40% 60% 18% 83% 93%
Cefuroxi_Axetil 87% 66% 93% 93%
Ciprofloxacino 69% 6% 64% 0% 55% 97% 43% 93% 71%
Gentamicina 94% 76% 87% 60% 93% 100% 60% 100% 84%
Tobramicina 85%
TrimethopSulfa 73% 31% 81% 42% 61% 95% 60% 100%
Fosfomicina 95% 79% 58% 38% 61% 28% 0% 67% 9%
Nitrofurantoina 100% 100% 61% 38% 0% 95% 100%
E. coli BLE: 7%
K. pneumoniae BLEE: 28%

ATENCIÓN ESPECIALIZADA (consultas + Hospital)

Morganella morganii
E.coli productora de

Klebsiella oxytoca
K. productora de

Proteus mirabilis

aeruginosa (95)
K. pneumoniae

Pseudomonas
Enterobacter
cloacae (48)
E. coli (892)

BLEE (105)

BLEE (62)
(159)

(98)

(21)

(50)

Ampicilina 43% 52%

AmoxClav 55% 33% 52% 6% 86% 90%
PiperaciTazoba 65%
Aztreonam 76%
Cefuroxi_Axetil 82% 58% 95% 88%
Cefotaxima 88% 0% 60% 2% 97% 65% 62% 94%
Ceftazidima 65%
Cefepima 85% 100% 72%
Ertapenem 100% 100% 78% 48% 100% 85% 100% 100%
Imipenem 100% 100% 84% 63% 1% 100% 0% 100% 69%
Meropenem 75%
Ciprofloxacino 67% 7% 53% 3% 56% 88% 57% 96% 66%
Gentamicina 96% 87% 75% 44% 83% 100% 76% 100% 83%
Tobramicina 86%
TrimethopSulfa 76% 56% 81% 58% 59% 90% 76% 100%
Fosfomicina 96% 85% 56% 31% 69% 64% 0% 74% 8%
Nitrofurantoina 98% 90% 60% 31% 0% 87% 0% 98%
Colistina 99%
E. coli BLE: 12%
K. pneumoniae BLEE: 39%
K. pneumoniae productora de carbapenemasas: 16%. En todos los casos, OXA 48.
 Aislados A. PRIMARIA versus A. ESPECIALIZADA - URINARIOS
GRAMPOSITIVOS (% de sensibilidad)

ATENCIÓN PRIMARIA

Streptococcus agalactiae (58)

Staphylococcus saprophyticus
S. aureus resistente meticilina

Enterococcus faecalis (172)

Enterococcus faecium (18)

S. aureus (26)

(32)
(8)

Ampicilina 99% 22% 100%

Oxacilina 69% 84%
Levofloxacino 97% 96%
TrimethopSulfa 96% 100% 97% 100%
Fosfomicina 77% 50% 0% 95% 100%
Nitrofurantoina 100% 100% 100% 99% 94% 97%

SARM (S. aureus resistente a meticilina): 31%. Implica resistencia a todos los antibióticos β-lactámicos

ATENCIÓN ESPECIALIZADA (consultas + Hospital)

Staphylococcus saprophyticus
S. aureus resistente meticilina

(betahemolítico grupo B (18)

Enterococcus faecalis (173)

Enterococcus faecium (78)

Streptococcus agalactiae
S. aureus (30)

(14)

(21)

Ampicilina 100% 4% 100%

Oxacilina 53% 95%
Cefotaxima 100%
Levofloxacino 100% 83%
Teicoplanina 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Vancomicina 100% 100% 100% 100% 100% 100%
TrimethopSulfa 100% 100% 100% 100%
Fosfomicina 80% 64% 92% 99%
Nitrofurantoina 100% 100% 100% 98% 94% 89%

SARM (S. aureus resistente a meticilina): 47%. Implica resistencia a todos los antibióticos β-lactámicos