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Enciclopedia de la

Nutricin
Clnica Canina
Pascale Pibot Vincent Biourge Denise Elliott

Directora de Publicaciones cientcas, Grupo de Comunicacin de Royal Canin

Director del Programa de investigacin nutricional, Centro de Investigacin de Royal Canin

Directora de Comunicaciones cientcas, Royal Canin USA

Este libro es reproducido en el sitio web de IVIS con el permiso de Royal Canin. IVIS agradece a Royal Canin por su apoyo.

Kenneth W. SIMPSON
BVM&S, PhD, MRCVS, Dipl ACVIM, Dipl ECVIM-CA

Funcin de la nutricin en la patogenia y manejo de las alteraciones del pncreas exocrino

1 - Insuficiencia pancretica exocrina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 Preguntas frecuentes sobre la insuficiencia pancretica exocrina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 2 - Pancreatitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Preguntas frecuentes sobre la pancreatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Informacin nutricional de Royal Canin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198

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Pncreas

Funcin de la nutricin en la patogenia y manejo de las alteraciones del pncreas exocrino

Pncreas

Kenneth W. SIMPSON
BVM&S, PhD, MRCVS, Dipl ACVIM, Dipl ECVIM-CA
En 1984, Kenneth Simpson se licenci en Medicina y Ciruga Veterinarias (BVM&S) en la Universidad de Edimburgo. Despus de obtener un doctorado (PhD) en la Universidad de Leicester en 1988, gracias a su trabajo dedicado a la funcin pancretica e intestinal canina, continu su formacin clnica en la Universidad de Pensilvania y en la Universidad de Ohio. Actualmente es profesor asociado en el departamento de Medicina de la Universidad de Cornell, en donde contina sus investigaciones clnicas sobre medicina interna y gastroenterologa.

l pncreas exocrino desempea una funcin primordial en la digestin y absorcin de los nutrientes. Los acini pancreticos sintetizan y secretan enzimas como la lipasa, la tripsina y la amilasa, que hidrolizan los lpidos, las protenas y los carbohidratos, respectivamente. Las clulas del conducto pancretico secretan bicarbonato que mantiene el nivel ptimo de pH para los procesos de digestin y de absorcin, as como el factor intrnseco que permite la absorcin de la cobalamina (vitamina B12). Adems, el pncreas exocrino tambin produce, pptidos bacteriostticos y defensinas, que regulan la flora del tracto gastrointestinal superior, y participan en el mantenimiento de la mucosa intestinal y de la homeostasia de la glucosa. Las disfunciones del pncreas exocrino se caracterizan, principalmente, por la prdida de masa funcional del pncreas (insuficiencia pancretica exocrina), o inflamacin (pancreatitis), con la consecuente aparicin de diarrea y prdida de peso, o dolor abdominal y vmitos respectivamente. Este captulo explica la importancia de la nutricin en la patogenia y en el manejo de las enfermedad pancretica exocrina del perro.

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1 - Insuficiencia pancretica exocrina

Diagnstico
> Visin global El diagnstico de la insuficiencia pancretica exocrina (IPE) se realiza basndose en un historial y signos clnicos compatibles (Tabla 1), y tras descartar las causas infecciosas, parasitarias, metablicas y anatmicas de la diarrea del intestino delgado y de la prdida de peso. El diagnstico se confirma al comprobar que la concentracin srica de tripsingeno circulante (trypsine-like inmunorreactivity o TLI) es inferior a la normal (Westermarck & Wiberg, 2003).

TABLA 1 - SNTOMAS MS FRECUENTES QUE SE HAN OBSERVADO EN 109 PASTORES ALEMANES CON IPE* EN COMPARACIN CON 186 PASTORES ALEMANES SANOS
Heces grises o amarillas Aumento del volumen fecal Defecacin > 3 veces/da Prdida de peso o caquexia Frecuentes flatulencias Diarrea varias veces por semana Coprofaga Polidipsia Vmitos Trastornos cutneos 99% 95% 90% 90% 88 % 77% 61% 51 % 38% 14 % (sin diferencias con respecto al grupo testigo)

1 - Insuficiencia pancretica exocrina Figura 1 - Las heces de los perros con insuficiencia pancretica a menudo son voluminosas, blandas, decoloradas y muy olorosas. 173
M. Weber

(Fuente: Raiha & Westermack, 1989) * IPE: Insuficiencia pancretica exocrina.

> Signos clnicos Los perros que padecen IPE suelen acudir a la consulta por una diarrea crnica (heces voluminosas, con aspecto blando y coloracin entre amarillenta y griscea) (Figura 1) y por prdida de peso (entre moderada y extrema), acompaadas de un apetito voraz. Tambin son frecuentes la pica y la coprofagia. Muchos perros presentan un deterioro del estado del pelaje (prdida de pelo, eczema, sequedad, escamas) y, en ocasiones, se observa polidipsia y una clara disminucin de la masa muscular. Puede aparecer poliuria y polidipsia cuando la insuficiencia pancretica exocrina es causada por pancreatitis crnica complicada por diabetes mellitus. Tambin puede asociarse a la IPE un sndrome abdominal agudo debido a una torsin mesentrica. > Pruebas complementarias

Pruebas clinicopatolgicas
Los anlisis hematolgicos y bioqumicos habituales estn poco alterados en los perros que padecen IPE. En algunos perros se observa un aumento moderado de la alanina aminotransferasa (ALT) y una disminucin del colesterol. La hipoproteinemia no es caracterstica de la IPE y su presencia sugiere que una enfermedad primaria del intestino delgado ms que la IPE, es la causa de la diarrea y de la prdida de peso. La hiperglucemia y la glucosuria en perros con signos de IPE sugieren la existencia de una diabetes mellitus secundaria a una pancreatitis crnica o a una hipoplasia pancretica.

Pncreas

1 - Insuficiencia pancretica exocrina

Las concentraciones sricas de cobalamina (vitamina B12) y de vitaminas A y E pueden encontrarse muy disminuidas en perros con IPE. Por el contrario, la concentracin srica de folatos suele estar incrementada. En perros con insuficiencia pancretica inducida experimentalmente, las concentraciones sricas de zinc y de cobre estn disminuidas, mientras que el hierro srico y la saturacin de la transferrina aumentan.

Diagnstico especfico
El diagnstico especfico de IPE se realiza mediante la confirmacin de una concentracin inferior a la normal de inmunorreactividad tripsinoide (TLI) en una muestra de suero tomada en ayunas (Williams & Batt, 1988). Se considera que la TLI srica procede nicamente del pncreas y constituye un indicador de la masa pancretica y de la inflamacin (Simpson et al., 1991). En los perros con IPE causada por atrofia o inflamacin crnica, la cantidad de TLI que pasa del pncreas a la circulacin general es menor y, al hacer la prueba, se detecta una concentracin inferior a la normal (Figura 2).

Pncreas

FIGURA 2 - INTERPRETACIN DE LOS VALORES DEL TEST DE INMUNORREACTIVIDAD TRIPSINOIDE (TLI) EN PERROS EN AYUNAS
IPE IPE parcial? Rango de valores normales

Concentracin srica (g/l)

2,5

5,0

35,0

Los perros sanos, generalmente, tienen una concentracin de TLI en ayunas (desde la vspera por la tarde) superior a 5 g/l (rango normal: 5-35 g/l) mientras que, los perros con IPE debida a una disminucin de masa pancretica, tienen un nivel en ayunas inferior a 2,5 g/l. Para las concentraciones comprendidas entre 2,5 y 5 g/l, se puede considerar que el perro est bien o que padece una IPE parcial y debe repetirse la prueba despus de asegurarse de que el ayuno se realiza correctamente.

ERRORES DIAGNSTICOS
La IPE debe distinguirse de las enfermedades intestinales primarias. La asociacin de diarrea, prdida de peso, apetito voraz y valores de laboratorio relativamente normales en un perro mayor y de una raza predispuesta (p. ej., Pastor Alemn) (Figuras 3 y 4) sugiere firmemente una IPE. La existencia de una diarrea del intestino grueso, vmitos frecuentes, mucosas plidas o ictricas, edema o ascitis debe hacer que se consideren otros diagnsticos ms probables. La hipoproteinemia no es caracterstica de una IPE simple y hace pensar ms en una enteropata perdedora de protenas. No hay que fiarse slo del resultado de la prueba TLI sin otros signos que apoyen la existencia de IPE.

Es posible que los perros que presenten concentraciones de TLI intermedias persistentemente tengan una IPE parcial que podra evolucionar hacia una IPE completa (Wiberg et al., 1999a; Wiberg & Westermarck, 2002). La TLI es una prueba sencilla y fiable que permite confirmar el diagnstico de IPE. Sin embargo, si el resultado de la prueba de la TLI no concuerda con los signos clnicos, es conveniente repetirla despus de ayunar durante una noche, para excluir la posibilidad de que hubiera un error en la preparacin de la muestra o en la tcnica de manipulacin. Esta prueba no detectar condiciones que originen una destruccin intraluminal de las enzimas pancreticas, como los estados de hiperacidez debido a un gastrinoma o a un mastocitoma. Pero en estos casos existen otros signos como hematemesis o esofagitis que se distinguen de una IPE primaria. > Diagnstico diferencial El diagnstico diferencial de IPE debe incluir todas las posibles causas de diarrea del intestino delgado y de prdida de peso (Tabla 2).

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TABLA 2 - DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE DIARREA CRNICA DE INTESTINO DELGADO

Infecciosa Metablica Diettica Insuficiencia pancretica exocrina Giardia, Histoplasmosis, bacterias patgenas (Salmonella, Campylobacter), Ficomicosis, Micobacterias Hipoadrenocorticismo, Patologa heptica, Patologa renal Intolerancia o alergia alimentaria Primaria o secundaria Estructural Inflamatoria Neoplsica Sobrecrecimiento bacteriano Funcional Obstruccin parcial: intususcepcin, cuerpo extrao, neoplasia, linfangiectasia y malformaciones congnitas Enteritis eosinoflica, linfoplasmocitaria, granulomatosa Linfosarcoma, adenocarcinoma, leiomioma, fibrosarcoma Secundaria, idioptica Trastornos de la motilidad, idioptica

1 - Insuficiencia pancretica exocrina 175

Pncreas

Patologa del intestino delgado

FIGURA 3 - FRECUENCIA DE DISTRIBUCIN POR EDADES EN EL MOMENTO DEL DIAGNSTICO DE INSUFICIENCIA PANCRETICA EXOCRINA EN 199 PASTORES ALEMANES Y 102 PERROS DE OTRAS RAZAS (Se han expresado los resultados como porcentaje de casos dentro de cada grupo) (Fuente: Hall et al., 1991)
30

Porcentaje de casos

20

10

Pastores Alemanes Otras razas

<1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-10 >10

Edad (aos)

FIGURA 4 - FRECUENCIA DE DISTRIBUCIN DE RAZAS EN 301 CASOS DE INSUFICIENCIA PANCRETICA CANINA (Se han expresado los resultados como nmero de perros por raza) (Fuente: Hall et al., 1991)
Pastor Alemn Mestizos

21 18 7 5 17

199

Cavalier King Charles Collies Terriers

34

Spaniels Otros

En el Pastor Alemn y en el Collie de pelo largo, la atrofia pancretica viene precedida de una infiltracin linfocitaria (Westermarck et al., 1993a; Wilberg et al., 1999b).

1 - Insuficiencia pancretica exocrina

Epidemiologa
> Factores de riesgo La atrofia de los acini pancreticos (AAP) representa, probablemente, la causa ms frecuente de IPE en el perro (Figura 3). Se puede sospechar la existencia de una atrofia acinar pancretica en los perros con IPE y menores de 5 aos de edad. En los perros ms mayores, la IPE se debe con mayor frecuencia a la evolucin de una pancreatitis degenerativa (Hall et al., 1991). Los perros que padecen pancreatitis crnica recurrente tienen un alto riesgo de desarrollar una IPE. > Predisposicin racial Se ha diagnosticado IPE en gran variedad de razas (Figura 4).

FIGURA 5 - IMGENES DE IPE DEBIDA

A UNA ATROFIA DE LOS ACINI PANCRETICOS Y A PANCREATITIS CRNICA

Pncreas

5A - Pancreatitis crnica. La fibrosis y la atrofia son evidentes en esta seccin del pncreas de un perro con IPE secundaria a una pancreatitis (x 10; tincin HE).

Se ha descrito una predisposicin familiar a la atrofia de los acini pancreticos en el Pastor Alemn, el Collie y el Setter Ingls (Westermarck, 1980; Boari et al., 1994; Moeller et al., 2002; Wiberg, 2004). Puesto que cuando la enfermedad evoluciona hacia su estado final, es imposible determinar la causa de la atrofia, se han realizado estudios prospectivos sobre la AAP canina. Estos estudios longitudinales han demostrado que en el Pastor Alemn y en el Collie de pelo largo con IPE subclnica confirmada por la prueba TLI, la atrofia pancretica viene precedida de una marcada infiltracin linfocitaria (Westermarck et al., 1993a; Wiberg et al., 1999b). Esto sugiere fuertemente una base autoinmunitaria para la AAP. No hay evidencias de una carencia de factores trficos (p. ej., colecistoquinina o CKK) o de que los anticuerpos antipancreticos participen en el origen de la AAP. Una raza como el Schnauzer Miniatura parece estar sobrerrepresentada en los casos de pancreatitis recurrente y podra tener una predisposicin a la IPE.

Mecanismos fisiopatolgicos de la IPE

5B - La inflamacin linfocitaria precede al desarrollo de una IPE en los perros con atrofia hereditaria de los acini pancreticos (x 40; tincin HE).

La mayora de las veces, la IPE canina es la consecuencia de una disminucin importante de la masa pancretica causada por una atrofia de los acini pancreticos o por una pancreatitis crnica (Figura 5). La hipoplasia pancretica concomitante con IPE y diabetes mellitus ha sido observada muy pocas veces. La IPE tambin puede ser secundaria a: una mayor destruccin o una disminucin de la actividad de las enzimas pancreticas en pacientes con hipersecrecin cida, una disminucin de la sntesis y secrecin enzimticas debido a una malnutricin grave. Es necesario que se produzca una prdida importante de masa pancretica exocrina (aproximadamente, el 90%), ya sea por atrofia o por inflamacin crnica, para que se manifiesten los signos clnicos de IPE (Simpson et al., 1992). Los principales signos de IPE son la dia-rrea, la prdida de peso y un apetito voraz atribuidos directamente a una disminucin de las concentraciones intraduodenales de enzimas pancreticas, bicarbonato y otros factores, lo cual provoca una malasimilacin de las grasas, carbohidratos y protenas (Figura 6).

5C - Las clulas de los islotes, teidas por la insulina (de color marrn) y rodeadas por mucho tejido exocrino atrofiado, son relativamente normales en los perros con IPE. (La tolerancia a la glucosa es anormal pero responde a un suplemento de enzimas; vase el texto correspondiente) (x 20; inmunotincin para la insulina).

Tambin se han documentado casos de malabsorcin de las vitaminas liposolubles y cobalamina, as como modificaciones cuantitativas y cualitativas de la flora bacteriana del intestino delgado, en perros con IPE (Williams et al., 1987; Westermarck et al., 1993b; Adamama-Moraitou et al., 2002). Se observa una concentracin srica de cobalamina inferior a la normal en, aproximadamente, el 75% de los perros que padecen IPE, lo que puede ser la consecuencia de un dficit de factor intrnseco, alteraciones en la unin entre el factor intrnseco y la cobalamina (pH intestinal, ausencia de proteasas) o de consumo de cobalamina por bacterias (Figura 7) (Batt et al., 1989; Simpson et al., 1989a; Simpson et al., 1993). Otras anomalas encontradas en perros con IPE incluyen alteraciones en: la homeostasis de la glucosa (intolerancia subclnica a la glucosa) (Rogers et al., 1983),

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 los pptidos reguladores pancreticos y gastrointestinales (p. ej., polipptido intestinal vasoactivo, polipptido inhibidor gstrico, somatostatina, polipptido pancretico) (Hellmann et al., 1991), la regulacin del crecimiento de la mucosa del intestino delgado, la sntesis y la degradacin de enzimas (Batt et al., 1979; Sorensen et al., 1988; Simpson et al., 1989b).

FIGURA 6 - RESUMEN DE LAS MODIFICACIONES INTRALUMINALES Y EXTRALUMINALES

EN LA INSUFICIENCIA PANCRETICA EXOCRINA

potencial osmtico

Enzimas HCO3 Factor intrnseco? Pptidos bacteriostticos?

pH

actividad enzimtica del pncreas precipitacin de las sales biliares absorcin de la vitamina B12 absorcin de folatos

secrecin de agua en el colon

volumen fecal esteatorrea creatorrea amilorrea

lesiones de la mucosa

Resumen de las modificaciones intraluminales y extraluminales que tienen lugar cuando se produce una insuficiencia pancretica exocrina.

FIGURA 7 - ABSORCIN DE LA COBALAMINA EN EL PERRO

Despus de ingerir el alimento, la cobalamina se libera al estmago. A continuacin se une de manera no especfica a una protena de enlace de origen salival y gstrico llamada haptocorrina. El factor intrnseco (FI), una protena que favorece la absorcin de la cobalamina en el leon, se produce en el estmago y en el pncreas del perro. A pH cido, la cobalamina tiene mayor afinidad por la haptocorrina que por el FI y, por lo tanto, es en el estmago donde la mayor parte de la cobalamina se une a la haptocorrina. Al entrar en el duodeno, la haptocorrina es degradada por las proteasas pancreticas y la cobalamina es transferida al FI, un proceso que se ve facilitado por la elevada afinidad del FI por la cobalamina a pH neutro. El complejo cobalamina-FI circula por el intestino hasta que se une a unos receptores especficos (antes se llamaban receptores de la cobalamina-FI, pero recientemente se han denominado cubilina) situados en las microvellosidades de la membrana apical en el borde de cepillo de los enterocitos del leon. La cobalamina sufre entonces una transcitosis hacia la circulacin portal y se une a una protena llamada transcobalamina 2 (TCII), que es la mediadora para la absorcin de la cobalamina. Una parte de la cobalamina asimilada por los hepatocitos es rpidamente (en una hora en el caso del perro) re-excretada en la bilis unida a la haptocorrina.
Hgado Estmago Pncreas

Vescula biliar Diafragma

Intestino delgado Circulacin portal

La cobalamina de origen hepatobiliar es transferida junto con la cobalamina de origen alimentario hacia el FI y es absorbida a travs de receptores especficos, establecindose as una recirculacin enteroheptica de la vitamina. En el perro, las concentraciones bajas de cobalamina srica estn asociadas a una insuficiencia pancretica exocrina, a trastornos intestinales graves, a anomalas de los receptores FI-Cbl, as como a enfermedades asociadas a una proliferacin bacteriana intestinal, como la estasis intestinal.

Cobalamina Haptocorrina Factor intrnseco (FI) Cubilina Transcobalamina 2 (TCII)

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Pncreas

nutrientes mal digeridos

Bacterias

sales biliares cidos grasos hidroxilados

1 - Insuficiencia pancretica exocrina

1 - Insuficiencia pancretica exocrina

FIGURA 8 - ESTUDIO DE UN CASO DE IPE HEMBRA BXER ESTERILIZADA DE 7 AOS

Anamnesis y examen clnico - Perdida de peso (desde hace 6 meses), diarrea crnica (ms de 6 defecaciones diarias desde hace 3 meses), apetito voraz. - Muy delgada (ndice corporal de 1/5), ndulos cutneos de 3x2 mm en el lado izquierdo del cuello y en el flanco derecho. - Tratada previamente con una fluoroquinolona (enrofloxacina), prednisona (10 das) y metronidazol sin ningn signo de mejora. Anlisis de orina Densidad pH protenas 1,041 6,5 ++ (sin importancia dada la densidad urinaria)

Discusin La diarrea crnica, la prdida de peso y la polifagia sugieren una maldigestin y/o una malabsorcin. El aumento de las enzimas hepticas hace pensar en una hepatopata primaria o secundaria en respuesta a los corticoides exgenos o a una patologa gastrointestinal. El nivel bajo de colesterol indica una patologa del intestino delgado, una IPE o una patologa heptica, y en ausencia de otros elementos que muestren un problema de sntesis heptica (protenas y BUN normales), slo quedan las hiptesis de patologa gastrointestinal o de IPE. Una prueba de la TLI normal descarta provisionalmente la sospecha de la IPE y sugiere que el alto nivel de folatos y el nivel bajo normal de cobalamina se deben a una alteracin intestinal. Debido a la importancia del adelgazamiento y en ausencia de un diagnstico definitivo, se realiza una laparotoma exploratoria para obtener biopsias a nivel gastrointestinal, heptico, y de los ndulos mesentricos. Durante la ciruga, se encontraron una bola de trapo de 10 cm en el estmago y otra de 6 cm en el yeyuno. Se consideraron accidentales puesto que no causaban obstruccin y, con toda seguridad, eran secundarias a la polifagia. Se observ un engrosamiento de la pared gstrica y una atrofia importante del pncreas.

Anlisis fecales Giardia: prueba ELISA, ZnSO4 negativo Muchos organismos del tipo Clostridium perfringens en la placa TLI Cobalamina Folato 5,58 g/L (5-25) 184 pg/mL (175-550) 27 ng/mL (4-13)

Pncreas

Anlisis iniciales Hematocrito Protenas totales BUN Glucosa Hemograma Hematocrito % VCM (fl) Leucocitos (miles/l) Neutrfilos (miles/l) Linfocitos (miles/l) Plaquetas (miles/l) Perfil bioqumico Albmina (g/dl) Globulina (g/dl) ALP (U.I./l) ALT (U.I./l) GGT (U.I./l) Colesterol (mg/dl) Histopatologa 3,9 3,0 1130 357 33 106 (3,1-4,1) (1,9-3,6) (12-122) (25-106) (0-10) (124-335) 44 74 8,1 6,6 1,4 475 (42-57) (63-74) (6,2-14,4) (3,4-9,7) 39% 7,5 g/dl 30-40 mg/dl 86 mg/dl

Ecografa: hiperecogenicidad difusa del hgado; resultado dudoso Radiografas torcicas: normales Aspiraciones de los ndulos cutneos: sangre Pruebas de coagulacin: normales (TP - TPTA)

Diagnstico tras la laparotoma exploratoria (1,3-4,7) (179-483) Insuficiencia pancretica exocrina, gastritis posiblemente vinculada a la presencia de Helicobacter, linfadenopata reactiva secundaria a una patologa gastrointestinal. En el transcurso de los dos meses siguientes, la perra pasa de 20 a 25 kg, las heces son normales y su estado general mejora.

Discusin Los antecedentes de una importante prdida de peso, diarrea y polifagia asociados a una proteinemia normal y a un nivel bajo de colesterol son tpicos de una IPE. El incremento de las enzimas hepticas, en especial el de la ALP, es superior al que cabra esperar en una IPE, pero esto podra deberse al tratamiento anterior con corticosteroides as como a la presencia de cuerpos extraos en el intestino. Las concentraciones de cobalamina y folatos refuerzan la sospecha de una IPE o de un sndrome de estasis intestinal. No se observ ninguna obstruccin en la ecografa o al realizar la laparotoma, as que las variaciones en las concentraciones de cobalamina y folatos, probablemente, son consecuencia de la IPE. Sin embargo, el resultado de 5,28 en la prueba de la TLI es un argumento fuertemente en contra de una IPE. Normalmente, los perros con IPE dan un resultado inferior a 2,5. En este caso, la histologa confirma una atrofia secundaria a una infiltracin linfocitaria. Puede que al ser pequea la cantidad de tejido pancretico inflamado, fuera suficiente para mantener la TLI en un rango normal, mientras que la secrecin exocrina se encontraba drsticamente reducida. Desafortunadamente, el propietario no quiso realizar otras pruebas de TLI para a afinar la interpretacin de este resultado.

Pncreas: atrofia con inflamacin linfoplasmocitaria, fibrosis an residual del tejido acinar Hgado: Hepatopata vacuolar, multifocal, en racimo Estmago: Infiltracin linfoplasmocitaria moderada; ndulos linfticos con fuerte infiltracin linfoplasmocitaria; ++++ organismos de tipo Helicobacter Duodeno/yeyuno/leon: muestras en placas de Peyer Ndulos linfticos mesentricos: hiperplasia

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Hay pocos estudios disponibles sobre la situacin de los oligoelementos en una IPE. Un estudio realizado en el Pastor Alemn con IPE indica que las concentraciones sricas de cobre y zinc son normales. Sin embargo, se ha demostrado recientemente que, tras efectuar una ligadura del conducto pancretico, dichas concentraciones disminuyen mientras que la concentracin de hierro y el coeficiente de saturacin de la transferrina aumentan (Adamama-Moraitou et al., 2001). No est claro el significado clnico de las alteraciones relativas a los oligoelementos. La malasimilacin grave de los nutrientes durante la IPE puede dar lugar a una malnutricin proteica y calrica (Figura 8) que compromete an ms la funcin pancretica residual, la absorcin intestinal y la homeostasis metablica. Las alteraciones dermatolgicas se presentan de manera muy variable en el Pastor Alemn con IPE y su presencia puede estar relacionada con la malnutricin proteica y calrica, con dficits de oligoelementos y minerales y con reacciones de intolerancia alimentaria.

1 - Insuficiencia pancretica exocrina En la mayora de los perros, es posible una disminucin del 50% de la dosis inicial del suplemento enzimtico (Simpson et al., 1994). Esta adaptacin de la posologa es importante ya que el coste de las enzimas pancreticas constituye un obstculo al tratamiento para la mayora de los propietarios que finalmente prefieren solicitar la eutanasia del animal. 179
Pncreas

Tratamiento
> Suplemento enzimtico La insuficiente secrecin enzimtica por parte del pncreas exocrino obliga a suministrar una preparacin de enzimas exgenas en las comidas. Solo deben utilizarse preparados enzimticos en polvo con recubrimiento gastrorresistente de manera que resistan la acidez gstrica. La otra posibilidad es proporcionar pncreas fresco. Hay que tener en cuenta que los suplementos utilizados estn mantenidos en buenas condiciones y que no estn caducados. La dosis recomendada para un perro es 0,25-0,4 g/kg peso corporal/comida o 2 cucharaditas/20 kg de peso/comida (Westermarck et al., 1987; Wiberg et al., 1998). Los suplementos de enzimas deben mezclarse con la comida. La preincubacin no afecta significativamente al resultado (Pidgeon y Strombeck, 1982). Si se observa que cesa la diarrea y que aumenta el peso en las dos semanas siguientes al comienzo del tratamiento, hay que probar a disminuir el suplemento enzimtico hasta alcanzar la dosis efectiva ms baja. Si el tratamiento falla, se puede intentar cambiar de lote o de presentacin o aumentar las cantidades enzimticas. Si no se obtiene ninguna respuesta con 0,4 g/kg de extracto pancretico en polvo o con 3 g/kg peso corporal/harina de pncreas entero, el suplemento enzimtico no es sin duda el motivo del fracaso del tratamiento. > Micronutrientes La malabsorcin lipdica conlleva una disminucin de la absorcin de vitaminas liposolubles. Se han descrito en Pastores Alemanes con IPE, concentraciones bajas de vitaminas A y E. Se puede administrar vitamina E por va oral (400-500 UI una vez al da durante un mes). Quiz sera conveniente examinar el estado de la vitamina K en los perros que presentan una IPE con signos de coagulopata confirmados en el laboratorio. La carencia de cobalamina puede provocar mltiples efectos en el organismo (Figura 9). La suplementacin oral de enzimas pancreticas no compensa dicho dficit, por lo que se recomienda una administracin parenteral complementaria. En el perro, la administracin parenteral de una sola dosis mensual de cianocobalamina (250-500 g SC una vez al mes) es suficiente para prevenir la recidiva de los trastornos metablicos durante un mes. La malabsorcin de la cobalamina no desaparece despus de la suplementacin enzimtica, por lo que se recomienda su tratamiento complementario de por vida.

Alimentacin para los perros con IPE

El papel esencial del pncreas exocrino en la digestin y asimilacin de los nutrientes implica que la IPE es una enfermedad especialmente sensible a una intervencin diettica. En teora, la alimentacin ms conveniente para la mayora de perros con IPE debiera ser altamente digestible, baja en lpidos (los lpidos son considerados como los nutrientes ms difciles de asimilar porque la actividad de

1 - Insuficiencia pancretica exocrina

FIGURA 9 - FUNCIN DE LA VITAMINA B12 EN EL ORGANISMO

Lucha contra el envejecimiento

Pncreas

B12

Lucha contra la anemia

Sntesis de protenas

La vitamina B12, desempea un papel fundamental en la sntesis de protenas y en la produccin de glbulos rojos e interviene como coenzima en numerosas reacciones bioqumicas esenciales.

la lipasa limita su digestin) y baja en fibras (las fibras no son digestibles, disminuyen la densidad energtica y obstaculizan la accin de las enzimas pancreticas). Sin embargo, un estudio realizado en 116 perros con IPE no ha demostrado una disminucin significativa de la mortalidad en los perros que haban recibido un alimento diettico especial (30% de mortalidad, n=73) con respecto a los que haban recibido un alimento estndar (35% de mortalidad; n=43) (Hall et al., 1991). > Ventajas potenciales de un contenido elevado en materias grasas Totalmente al contrario de las recomendaciones clsicas sobre una dieta baja en grasas cuando hay una IPE, en un ensayo se demostr que, en los perros con IPE experimental, la digestibilidad de las protenas, lpidos e hidratos de carbono era mejor con las dietas que tenan un 43% de caloras lipdicas que con los que contenan slo entre un 18 y un 27% (Suzuki et al., 1999). La mejor conservacin de las enzimas pancreticas exgenas, en concreto de la lipasa, podra explicar este hecho. Cuando se induce una IPE experimental, el contenido de lpidos en las heces depende ms de la digestibilidad de los lpidos que de la cantidad de lpidos ingerida (Pidgeon, 1982; Pidgeon & Strombeck, 1982). En un caso clnico, tres Pastores Alemanes con IPE y alergia alimentaria recibieron un alimento formulado a base de hidrolizado de soja y de arroz, conteniendo un 19% de grasas en materia seca (es decir, un 40,8% de las caloras lipdicas). Este alimento demostr una buena tolerancia digestiva, mejor la calidad de las heces y del pelaje y permiti una ganancia de peso de entre 2 y 10 kg con respecto al alimento anterior, adems de permitir la recuperacin de una condicin corporal ptima tras un periodo de 2 meses (Biourge & Fontaine, 2004). Dichas observaciones sugieren que las dietas ricas en materias grasas y altamente digestibles no estn contraindicadas en el tratamiento de la IPE. Tradicionalmente, se consideraba que un suplemento diettico con triglicridos de cadena media (2-4 ml/comida) era un buen mtodo de proporcionar energa a los perros que presentaban una malnutricin grave y que consuman alimentos altamente digestibles pero con bajo contenido en lpidos. Puesto que no existen datos que sostengan estas afirmaciones, se puede evitar dicho suplemento proporcionando un alimento rico en materia grasa, con mayor densidad energtica, que favorezca la rpida recuperacin de la condicin corporal ptima.
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La importancia de los cambios nutricionales para el tratamiento de la IPE no est todava clara. Puesto que el gasto asociado a las dietas especficas constituye, a menudo, un motivo de eutanasia, se puede orientar la prescripcin inicial hacia un alimento de mantenimiento de buena calidad, altamente digestible, al que le hayan aadido un suplemento enzimtico adecuado. Si la respuesta al tratamiento resulta insuficiente, se puede considerar la posibilidad de realizar otra prescripcin diettica (vase el apartado Fracaso del tratamiento). > Fracaso del tratamiento

Suplementacin enzimtica inadecuada

Esta es, sin duda, la principal causa de fracaso del tratamiento. Algunos perros desarrollan tal aversin hacia el suplemento enzimtico, que a veces hay que utilizar pncreas fresco si los intentos por conseguir que ingiera el polvo resultan intiles. Como efecto secundario ocasional de la suplementacin enzimtica, se ha descrito una estomatitis que desaparece si se reduce el aporte un 50% (Rutz et al., 2002). Por otra parte, en la mayora de los perros con IPE, se debe considerar la posibilidad de disminuir la dosis de enzimas una vez que remiten los sntomas.

La mejora observada en los perros (n=14) alimentados con una dieta seca con contenido moderado en lpidos, altamente digestible y baja en fibras durante cuatro semanas, frente a los perros que reciban su alimento de mantenimiento habitual, se limitaba a una tendencia a la reduccin de borborigmos, de flatulencias y del volumen fecal, en 8 de los 14 perros (Westermarck et al., 1990). Otro estudio realizado en 21 perros con IPE no consigui demostrar que una dieta baja en fibras y en grasas (13 % de caloras lipdicas) tuviera un beneficio significativo con respecto al alimento de mantenimiento estndar o a la dieta casera (Westermarck et al., 1995). Finalmente, en otro ensayo, un alimento bajo en lpidos (13 % de caloras lipdicas) junto con el aporte de un suplemento enzimtico (2,5 g/300 g de alimento) consigui una ganancia media de peso, en los perros, del 24 % en un periodo de cuatro meses, unida, adems a una buena respuesta clnica en 17 de los 20 perros (Simpson et al., 1994). Sin embargo, la funcin de la alimentacin no est clara, ya que la condicin corporal de 11 de los 20 perros se mantuvo con xito despus del periodo de ensayo utilizando distintos tipos de alimentos.

1 - Insuficiencia pancretica exocrina

Pncreas

Sobrecrecimiento bacteriano

Una IPE puede afectar a la cantidad y composicin de la flora del intestino delgado y comprometer la respuesta del husped hacia una flora normal o anormal. Estas alteraciones desaparecen, normalmente, tras el tratamiento enzimtico. Sin embargo, en algunos casos, es necesario administrar antibiticos para eliminar la diarrea. En estos perros, el fracaso del tratamiento podra indicar que la IPE est asociada a una disminucin de la sntesis de enzimas por parte de la mucosa intestinal. Cuando la medida de las concentraciones sricas de cobalamina y folatos no permite identificar con precisin la presencia de una flora anormal, se puede proponer un tratamiento con oxitetraciclina (20 mg/kg VO 3x/da durante 28 das) o con tilosina (10 mg/kg VO 3x/da).

Patologa del intestino delgado

Los resultados de las pruebas hematolgicas y bioqumicas de rutina son casi siempre normales en caso de IPE no complicada: por ese motivo, hay que buscar posibles anomalas como, por ejemplo una hipoproteinemia que pueda sugerir una enteropata perdedora de protenas.

Modificaciones dietticas
Slo cuando se hayan comprobado las causas frecuentes de fracaso teraputico (suplementacin enzimtica inadecuada, proliferacin bacteriana o intolerancia, adems de patologas concomitantes del intestino delgado), hay que plantearse las modificaciones nutricionales. El tratamiento alimentario de las enfermedades de intestino delgado se basa normalmente en la utilizacin de un alimento altamente digestible que contenga arroz como fuente de almidn y restringido en grasas. Si se sospecha de una sensibilidad alimentaria, debe utilizarse una dieta hipoalergnica a base de protena hidrolizada. Los hidrolizados se obtienen de la proteolisis enzimtica de las protenas originales, la cual da lugar a pptidos con un tamao suficientemente pequeo como para que ya no puedan ser reconocidos por el sistema inmune ni desencadenen una reaccin inmunitaria (Guilford, 1996). Adems, estos pptidos son altamente digestibles, por lo que se disminuye su tiempo de permanencia en la luz intestinal. Los hidrolizados de soja son muy utilizados para prevenir la alergia alimentaria en los bebs y en los terneros (Lalls et al., 1995; Terracciano et al., 2002). Si los sntomas gastrointestinales desaparecen tras la prueba alimentaria (en general, en una o dos semanas) es necesario realizar el test de provocacin para confirmar el diagnstico de intolerancia alimentaria. Es necesaria la adicin de antgenos especficos como los de vaca, soja o pollo a la dieta que indujo la remisin para apoyar la hiptesis de hipersensibilidad.

181

1 - Insuficiencia pancretica exocrina

Es interesante constatar que la utilizacin de un alimento a base de hidrolizado de soja y con un contenido en lpidos relativamente alto, ha resultado eficaz para conseguir un aumento de peso, disminuir la diarrea y mejorar el aspecto del pelo de tres perros con IPE que no haban respondido a los tratamientos dietticos anteriores asociados a extractos pancreticos (Biourge & Fontaine, 2004) (Figura 10). Si la respuesta al tratamiento sigue siendo dbil, debe probarse un tratamiento contra la acidez para proteger las enzimas pancreticas y modificaciones empricas de la alimentacin, al tiempo que se revisa cuidadosamente el diagnstico de IPE y se tienen en cuenta otros problemas subyacentes.
Deben someterse a un examen del intestino delgado aquellos perros en que est confirmada la IPE, pero que respondan dbilmente a un suplemento enzimtico apropiado y a un tratamiento antibitico.

Conclusin/pronstico
En la mayora de los perros que padecen IPE, un alimento de mantenimiento de alta cantidad suplementado con enzimas pancreticas en polvo puede solucionar la mayor parte de los trastornos asociados a esta patologa, aunque el coste relativamente alto del suplemento enzimtico y de los alimentos especficos tal vez afecte significativamente al resultado y precipite la eutanasia. Cuando adems hay asociada una pancreatitis o diabetes, el pronstico es ms reservado.

Pncreas

FIGURA 10 - PASTOR ALEMN QUE PADECE INSUFICIENCIA PANCRETICA EXOCRINA

Reproduccin amablemente autorizada por J. Fontaine

(A) Antes del tratamiento

(B) Despus del tratamiento

Antes (A) y despus (B) de un tratamiento diettico con un alimento a base de hidrolizado de soja y de arroz.

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Reproduccin amablemente autorizada por J. Fontaine

Preguntas frecuentes sobre la insuficiencia pancretica exocrina

P
El coste de las enzimas pancreticas es demasiado alto para el propietario del perro. Hay soluciones alternativas?

R
Para reducir el coste del tratamiento enzimtico, es posible suministrar al perro pncreas fresco de vaca o de cerdo, que puede congelarse en raciones individuales. No obstante, la administracin de un extracto pancretico en polvo generalmente resulta ms prctica, y la dosis puede disminuirse con el tiempo, lo cual reduce el coste del tratamiento.

El perro va a tener que tomar suplementos de enzimas pancreticas durante toda su vida?

Normalmente, as es. No obstante, la cantidad de enzimas a menudo se puede disminuir a menos de la mitad con el transcurso del tiempo. Incluso puede suceder que algunos perros se mantengan sin tomar ninguna enzima.

Un perro que padece insuficiencia pancretica puede utilizarse para la reproduccin?

La atrofia acinar del pncreas es hereditaria en ciertas razas como el Pastor Alemn y Collie de pelo largo. Por ello no se recomienda la utilizacin para la cra de perros que padecen IPE o que proceden de lneas que presentan sta enfermedad.

183

Pncreas

Hay que pre-incubar el alimento con las enzimas pancreticas?

No. Es suficiente con espolvorear las enzimas sobre el alimento y mezclarlo bien. No es necesaria una pre-incubacin.

Preguntas frecuentes

Bibliografa

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Bibliografa 185
Pncreas

2 - Pancreatitis aguda: diagnstico

2 - Pancreatitis aguda
Recordatorio diagnstico
El diagnstico de la pancreatitis aguda se basa en una asociacin coherente de signos clnicos, resultados clinicopatolgicos y elementos de diagnstico por imagen. Puede que sea necesaria una biopsia obtenida quirrgicamente para confirmar el diagnstico y para diferenciar una inflamacin de una neoplasia. > Anamnesis La anamnesis puede desvelar episodios recientes de indiscrecin, de ingestin de alimentos txicos (p. ej., chocolate o alimentos muy grasos) o de administracin de medicamentos. Los signos clnicos ms frecuentes son letargia, anorexia, posicin encorvada, vmitos (con o sin sangre), diarrea (con o sin sangre), frecuencia respiratoria incrementada y abdomen voluminoso. Algunos perros pueden presentar ictericia precedida de vmitos.
Perro con pancreatitis aguda.

Pncreas

KW Simpson

Se puede manifestar poliuria y polidipsia en perros con diabetes mellitus asociada a la pancreatitis. > Examen fsico El cuadro clnico que acompaa la pancreatitis aguda es muy variable: abatimiento, deshidratacin moderada con signos de dolor abdominal, sndrome abdominal agudo, estado de choque (taquicardia, tiempo de relleno capilar prolongado, sequedad de mucosas, hipotermia), petequias, ictericia y ascitis. En algunos perros es palpable una masa abdominal. > Pruebas complementarias hallazgos clinicopatolgicos

Hematologa
Los resultados son variables y van desde una ligera neutrofilia y un hematocrito ligeramente aumentado, pasando por una marcada leucocitosis con o sin desviacin a la izquierda y una trombocitopenia, hasta una anemia y una neutropenia degenerativa con desviacin a la izquierda. Cuando se detecta una trombocitopenia, se realizan pruebas de hemostasia (TP, TPTA, PDF o dmero D, fibringeno, antitrombina III) para determinar si el perro padece una coagulopata intravascular diseminada (CID).

Pruebas de bioqumica srica

Entre las alteraciones de la bioqumica srica que se puede encontrar, se incluyen: azoemia (prerrenal o renal), aumento de las concentraciones de las enzimas hepticas (ALT, AST, ALP), hiperbilirrubinemia, lipemia, hiperglucemia, hipoproteinemia, hipocalcemia, acidosis metablica y variaciones del sodio, del potasio y del cloruro sricos (generalmente, a la baja).

Anlisis de orina
Permite saber si la azoemia es de origen renal o prerrenal. En algunos perros con pancreatitis aguda se observa una proteinuria, que posiblemente es consecuencia de las lesiones glomerulares producidas por las enzimas pancreticas y que, normalmente, es transitoria. La glucosuria o la cetonuria indican la presencia de una diabetes mellitus.

Enzimas pancreticas especficas

Tradicionalmente en el perro se utilizaba el incremento de la actividad de la amilasa y de la lipasa sricas como indicadores de una inflamacin pancretica. Sin embargo, dichas enzimas pueden encontrarse elevadas en patologas no pancreticas y, por otro lado, perros con pancreatitis confirmada histolgicamente pueden presentar una actividad normal de la lipasa (28-61% de los perros) y de la amilasa (31-47% de los perros) (Strombeck et al., 1981; Hess et al., 1998; Mansfield et al., 2003). Estas limitaciones han conducido al desarrollo de pruebas enzimticas o de marcadores de origen pancretico como los niveles del tripsingeno circulante (TLI trypsine-like inmunorreactivity), del pptido de la activacin del tripsingeno (PAT) y de la lipasa pancretica (test de inmunorreactividad de la lipasa pancretica o PLI). En algunos estudios se han observado concentraciones altas de TLI, PAT y PLI en perros con pancreatitis aguda experimental.

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No se ha evaluado por completo la utilidad de las pruebas TLI, PAT y PLI para el diagnstico de la pancreatitis espontnea en el perro. Concentraciones normales, ligeramente disminuidas o aumentadas de TLI se han observado en perros con pancreatitis confirmada y el nivel de TLI no predice la gravedad de la enfermedad (Ruaux & Atwell, 1999). Se han observado aumentos del PAT en el suero y la orina de los perros con pancreatitis grave, pero

el PAT parece ser mejor indicador para el pronstico que para el diagnstico de una inflamacin pancretica (Mansfield & Jones, 2000; Mansfield et al., 2003). La experiencia que se tiene con la PLI es todava ms limitada, aunque parece ms prometedora que la TLI; el incremento de la PLI en el suero es ms importante y duradero que el de la TLI. Aunque enfermedades como las nefropatas pueden hacer que la TLI, el PAT y la PLI aumenten.

2 - Pancreatitis aguda: diagnstico Hallazgos ecogrficos en un perro. 187

KW Simpson KW Simpson

Radiografa
Los hallazgos radiogrficos en perros con pancreatitis son, generalmente, poco especficos: serosa mal definida, aumento de la opacidad en el cuadrante craneal derecho del abdomen, desplazamiento del duodeno ventralmente y/o hacia la derecha, dilatacin del duodeno con disminucin de su motilidad y desplazamiento caudal del colon transverso. En perros con pancreatitis crnica, ocasionalmente se puede encontrar un punteado que se corresponde con pequeas calcificaciones, esto indica una saponificacin de la grasa mesentrica alrededor del pncreas. Las radiografas torcicas permiten la deteccin de lquido pleural, un edema o una neumona, que en el perro, pueden estar asociados a una pancreatitis.

Ecografa
Un estudio realizado en perros que padecan una pancreatitis aguda mortal demostr que la ecografa puede ayudar a confirmar el diagnstico de pancreatitis en 23 de cada 24 perros (Hess et al., 1998). En otras alteraciones pueden darse signos ecogrficos idnticos a los que se observa cuando hay una pancreatitis (Figura 11): en caso de tumor pancretico, edema del pncreas (asociado a una hipoproteinemia o a una hipertensin portal) y cuando las estructuras peripancreticas se encuentran dilatadas (Lamb et al., 1995). La toma de muestras de las lesiones cavitarias, realizada por aspiracin con aguja fina, puede resultar til para diferenciar un absceso de un pseudoquiste.

Otros tipos de diagnstico por imgenes

La tomografa de contraste es la tcnica de eleccin de diagnstico por imagen para las personas con pancreatitis y permite distinguir una necrosis pancretica de una pancreatitis moderada. En el perro slo se ha utilizado para evaluaciones preliminares (Jaeger et al., 2003).

Figura 11A - El pncreas aparece ligeramente aumentado con mrgenes irregulares y ecogenicidad mixta. La grasa mesentrica de la zona craneal derecha del abdomen es hiperecognica y dispersa el sonido.

Paracentesis abdominal
El anlisis del lquido peritoneal puede ayudar a determinar las diferentes causas que provocan un sndrome abdominal agudo: pancreatitis, perforacin gastrointestinal o rotura del conducto biliar.

Ciruga
Puede realizarse una intervencin quirrgica en los pacientes que presenten una pancreatitis persistente o recurrente con el fin de confirmar el diagnstico y de detectar una neoplasia o factores de complicacin como una infeccin. La ciruga est indicada para drenar los abscesos pancreticos y los pseudoquistes persistentes (Salisbury et al., 1988). La aparicin de tcnicas de laparoscopia puede ayudar a disminuir la morbilidad (Harmoinen et al., 2002). La ciruga tambin est indicada para colocar sondas de nutricin enteral (vase el apartado Tratamiento nutricional); debe considerarse la posibilidad de colocar una sonda de alimentacin, antes de realizar una ciruga exploratoria, en aquellos perros que presenten indicios de pancreatitis.

Figura 11B - El duodeno, en su curvatura craneal, tiene un dimetro de 1,6 cm con un espesor de pared de 6,2 mm. Existe una cantidad moderada de gas en el duodeno que tiene un aspecto ondulado. Conclusin: sospecha de pancreatitis, peritonitis focal.

Pncreas

2 - Pancreatitis aguda: diagnstico

> Diagnstico diferencial El diagnstico diferencial de la pancreatitis aguda en el perro se centra, principalmente, en las causas de los vmitos y del dolor abdominal (Tabla 3). El conjunto de los antecedentes, el examen clnico, los anlisis clinicopatolgicos y las imgenes obtenidas se utiliza para diferenciar una pancreatitis de otras causas de vmito: metablicas, infecciosas, polisistmicas, txicas, neurolgicas e intraabdominales.

TABLA 3 - DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS CAUSAS

DE DOLOR ABDOMINAL Y VMITOS

Causas del dolor abdominal

Pncreas

Causas de los vmitos Intraabdominal Gstrica

Gstrica Intestinal

- Dilatacin/vlvulo, ulceracin - Obstruccin, intususcepcin, rotura, torsin, enteritis

Intestinal Pancretica Heptica - Pancreatitis - Hepatitis aguda, rotura del conducto biliar, neoplasia heptica No gastrointestinal

- Gastritis, lcera, neoplasia, obstruccin al flujo, cuerpo extrao - Motilidad/alteraciones funcionales - Enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasia, cuerpo extrao, intususcepcin, torsin, rotura, proliferacin bacteriana - Alteraciones funcionales

Esplnica Urogenital

- Torsin, rotura, neoplasia - Nefritis, pielonefritis, rotura de la vejiga - Clculos ureterales/uretrales, piometra, prostatitis - Peritonitis primaria o secundaria (qumica: bilis y orina; o sptica: rotura de una vscera hueca como la vejiga o el intestino, etc.)

Peritoneal

Metablica/Endocrina

Medicamentosa Dolor pseudoabdominal - Discoespondilitis, prolapso de un disco vertebral Txica Diettica Neurolgica Infecciosa

- Pncreas: pancreatitis, neoplasia pancretica - Hgado: colangiohepatitis, obstruccin biliar - Genitourinario: piometra, nefritis, nefrolitiasis, obstruccin urinaria, prostatitis - Peritonitis - Uremia, hipoadrenocorticismo cetoacidosis diabtica - Encefalopata heptica, hipercalcemia, septicemia - Digoxina, eritromicina, quimioterapia, apomorfina, xilacina - Estricnina, etilenglicol, plomo - Indigestin, intolerancia, alergia - Enfermedad vestibular, encefalitis, neoplasia, aumento de la presin intracraneal - Moquillo, parvovirus, hepatitis infecciosa canina, leptospirosis, salmonelosis

Cuando el dolor abdominal constituye el signo principal de la consulta, hay que realizar rpidamente una radiografa, una ecografa y una paracentesis e iniciar un tratamiento de mantenimiento basado en los signos clnicos y los anlisis clinicopatolgicos efectuados inicialmente (Macintire, 1988). Se puede observar una diarrea sanguinolenta en los perros que padecen pancreatitis aguda. Deben tenerse en cuenta la pancreatitis aguda y sus complicaciones (infeccin, pseudoquistes o formacin de abscesos) en el diagnstico diferencial de la ictericia y de la pirexia. > Errores frecuentes Es posible que se diagnostique errneamente una pancreatitis cuando los signos clnicos o los anlisis clnicopatolgicos son los nicos criterios de diagnstico utilizados. Una enteritis aguda, una obstruccin intestinal y diferentes causas de sndrome abdominal agudo pueden dar lugar a hallazgos clnicos y clinicopatolgicos muy parecidos a los de una pancreatitis.

188

Confiar demasiado en los marcadores sricos de las enfermedades pancreticas puede llevar a un error de diagnstico. Los aumentos de la amilasa y de la lipasa sricas se encuentran, habitualmente, en gran nmero de patologas y los valores normales no excluyen una pancreatitis. Las pruebas ms especficas de la inflamacin del pncreas como la TLI, el PAT y la PLI todava no han sido completamente validados, por lo que su interpretacin debe tomarse con cautela. Es necesario tener mucha experiencia en ecografa abdominal para ser capaz de detectar las variaciones de ecogenicidad y de tamao del pncreas. Las imgenes obtenidas deben unirse a otros elementos de diagnstico para confirmar o refutar una pancreatitis. La pancreatitis debe diferenciarse de una neoplasia o de otras causas de acumulacin de lquido parenquimatoso como una hipertensin de la vena porta o una hipoproteinemia.

> Factores de riesgo El riesgo de pancreatitis es el ms importante en los perros mayores o de mediana edad (ms de 5 aos) que tienen sobrepeso. No hay una clara predisposicin de sexo. Un episodio de indiscrecin alimentaria, el consumo de alimentos demasiado ricos en grasas y la administracin de medicamentos (p. ej., azatioprina, fenobarbital y bromuro potsico) o de txicos (p. ej., organofosforados) en ocasiones preceden al desarrollo de los signos clnicos de pancreatitis en el perro (Simpson, 1993; Hess et al., 1999). Asimismo, las endocrinopatas como el hipotiroidismo, la diabetes mellitus y el hiperadrenocorticismo pueden representar factores de riesgo (Hess et al., 1999). De 221 perros con diabetes mellitus, el 13% presentaban signos histolgicos de pancreatitis aguda. La hiperlipidemia representa tambin un factor de riesgo potencial (Hess et al., 2000).

Predisposiciones raciales
El Schnauzer Miniatura, el Yorkshire, el Silky Terrier, y tal vez el Caniche Miniatura, tienen mayor riesgo de desarrollar una pancreatitis.

Mecanismos fisiopatolgicos
Todava no se comprende bien la etiologa y la patogenia de la pancreatitis espontnea (Karne & Gorelick, 1999; Zyromski & Murr, 2003). Una gran variedad de factores estn asociados o han sido sealados experimentalmente como causas de la pancreatitis aguda del perro. En la Figura 12 se resumen las causas potenciales de la pancreatitis que tienen relacin con la nutricin.
Hermeline

El Schnauzer Miniatura tiene un mayor riesgo de desarrollar una pancreatitis.

FIGURA 12 - CAUSAS POTENCIALES DE PANCREATITIS RELACIONADAS CON LA NUTRICIN

Clnicas Indiscrecin alimentaria Experimentales Alimento muy rico en grasas o muy rico en grasas y bajo en protenas Suplemento de etionina sin determinar: un anlogo de la metionina (Simpson, 1993)

Obesidad (a)

Hiperlipidemia (b)

Hiperestimulacin por la CCK Administracin i.v de cidos grasos libres 12a 12b

189

Pncreas

Epidemiologa

2 - Pancreatitis aguda: epidemiologa

2 - Pancreatitis aguda: mecanismos fisiopatolgicos

Clnicamente, la inflamacin del pncreas puede ser clasificada en lineas generales como aguda, aguda recurrente o crnica. Las pancreatitis agudas o agudas recurrentes se caracterizan por episodios inflamatorios repentinos y representan la forma ms frecuente de pancreatitis en el perro. Una pancreatitis aguda puede curarse o puede provocar una inflamacin crnica (crnica o aguda recurrente) o una necrosis que pueden complicarse con una infeccin secundaria y con pseudoquistes o con la formacin de abscesos (Figuras 13 y 14). Una pancreatitis crnica se caracteriza por una dbil degradacin o una inflamacin subclnica y puede constituir un factor de desarrollo de diabetes mellitus o de insuficiencia pancretica exocrina (IPE) en el perro. Sin tener en cuenta la causa inicial, una pancreatitis aparece generalmente cuando las enzimas digestivas son activadas prematuramente en el pncreas. Experimentalmente, la hiperestimulacin pancretica con colecistoquinina (CCK), o con su anlogo la cerulena, la suplementacin con metionina o la obstruccin del conducto pancretico conducen a la formacin de grandes vacuolas en el interior de las clulas acinares. La formacin de vacuolas parece ser la consecuencia de la falta de combinacin entre la exocitosis del cimgeno y la circulacin intracelular anormal de las enzimas digestivas y lisosmicas. Estas alteraciones intracelulares precipitaran la activacin intracelular de las enzimas digestivas. Asimismo, una hiperestimulacin pancretica podra explicar la pancreatitis espontnea del perro. La CCK normalmente es liberada por las clulas del duodeno como respuesta a la llegada de los lpidos y los aminocidos a la zona intraluminal. La CCK regula y estimula la secrecin pancretica y las contracciones de la vescula biliar durante la digestin. Una alimentacin muy rica en grasas podra estimular la liberacin excesiva de colecistoquinina. La hiperestimulacin podra tambin deberse a una hipercalcemia, a la presencia de organofosforados o a un nivel alto de glucocorticoides circulantes (que potenciaran la sensibilidad del pncreas a una hiperestimulacin), aunque esto no ha sido demostrado.

Pncreas

Figura 13 - Absceso pancretico El absceso pancretico es una complicacin accidental de la pancreatitis aguda del perro. El tratamiento, generalmente, es quirrgico.

FIGURA 14 - PROPUESTA DEL MECANISMO DE EVOLUCIN

DE LA PANCREATITIS EN EL PERRO (Fuente: Simpson & Lamb, 1995)

Factores de riesgo

Mecanismo desencadenante

Liberacin de enzimas y de mediadores inflamatorios

Pancreatitis aguda

Pancreatitis crnica

Efectos locales y sistmicos

Acumulacin de lquido

Pseudoquiste

Bacterias Hipoperfusin Absceso Necrosis

Necrosis infectada

190

Una pancreatitis edematosa inducida por la hiperestimulacin de la CCK en el perro se caracteriza por una activacin rpida, aunque limitada en el tiempo, del tripsingeno (Figura 15), lo cual sugiere que el pncreas posee un mecanismo de retrorregulacin destinado a limitar la sntesis y la activacin del tripsingeno (vase el apartado Tratamiento nutricional) (Simpson et al., 1995). Este concepto de retrorregulacin pancretica es importante para planificar una intervencin nutricional en caso de pancreatitis aguda.

FIGURA 15 - PANCREATITIS EDEMATOSA Y ACTIVACIN INTRAPANCRETICA DEL TRIPSINGENO

PAT en la orina (nM/l) A B
800 640 480 320 160

PAT plasmtica (nM/l)

10 8 6 4 2 0 Horas

2 - Pancreatitis aguda: mecanismos fisiopatolgicos 191

0 0 1 2 3 4 5 6

Edema Ascitis Plasma Orina

Zona hipoecognica que corresponde a una acumulacin de lquido.

La pancreatitis edematosa se considera generalmente como la forma de pancreatitis ms leve (A). Est relacionada con una activacin autolimitante del tripsingeno y con la liberacin del pptido de la activacin del tripsingeno (PAT) en la circulacin (B). En el cuadro clnico, la acumulacin de lquido en el pncreas puede ser detectada por ecografa (C).

La liberacin de enzimas pancreticas activas y de mediadores inflamatorios a partir del pncreas, como el factor de necrosis tumoral (FNT), la interleucina 1 (IL-1) y el factor de activacin plaquetaria (FAP), aumenta la gravedad de la inflamacin pancretica y afecta a la funcin de muchos rganos (respuesta inflamatoria sistmica), provocando alteraciones de los equilibrios hdrico, electroltico y acidobsico (Denham & Norman, 1999; Ruaux et al., 1999; Brady & Otto, 2001; Mentula et al., 2004; Raraty et al., 2004).

FIGURA 16 - NECROSIS PANCRETICA Y SUS CONSECUENCIAS

Una pancreatitis grave se caracteriza por una trombosis y una necrosis pancretica (A) con liberacin de enzimas y de mediadores inflamatorios, lo cual provoca una respuesta inflamatoria sistmica y una disfuncin del rgano. Las consecuencias clnicas con respecto a la coagulacin son la presencia de petequias (B) debidas a una trombocitopenia y la equimosis asociada a una coagulacin intravascular diseminada.

Pncreas

2 - Pancreatitis aguda: tratamiento nutricional

Lo que diferencia una pancreatitis moderada de una pancreatitis severa, potencialmente mortal, es el desarrollo de alteraciones multisistmicas. Esclarecer la respuesta inflamatoria sistmica es abrir la puerta a nuevos tratamientos de la pancreatitis aguda. Esto constituye actualmente uno de los ejes de investigacin (Johnson et al., 2004; Oruc et al., 2004).

Tratamiento nutricional
> Identificar y prevenir o tratar los factores nutricionales asociados a la pancreatitis En el perro, la obesidad, la hiperlipidemia y los episodios de indiscrecin pueden estar relacionados con una pancreatitis. Si dichos elementos estn presentes, es conveniente buscar la causa subyacente para intentar prevenir futuros accesos de pancreatitis. > Aporte de nutrientes a los perros con pancreatitis Hacer recomendaciones nutricionales precisas cuando el perro padece una pancreatitis aguda es difcil debido a la ausencia de estudios fiables al respecto. Con frecuencia, las recomendaciones se basan en las observaciones empricas. > El dilema entre alimentar y estimular al pncreas La secrecin pancretica, en un perro que goza de buena salud, se produce como respuesta a la ingestin de nutrientes, fundamentalmente de lpidos y aminocidos liberados en el duodeno (Figura 17). Si las cantidades ingeridas estn restringidas o si la alimentacin se realiza por va intravenosa, la secrecin pancretica disminuye (Stabile et al., 1984). Por lo tanto, es ampliamente aceptado que para permitir que el pncreas descanse, se debe suprimir la alimentacin oral hasta la desaparicin de los signos clnicos o cuando los sntomas persistan durante aproximadamente 72-96 horas tras el inicio de la alimentacin parenteral. Este dogma prevalece todava en medicina veterinaria y humana.

Pncreas

FIGURA 17 - REGULACIN DE LA SECRECIN PANCRETICA

(Segn Johnson, 1997)

Clulas 1

Pptidos + aminocidos
+

Clula parietal

Nervio vago

Lpidos

Protenas Lpidos

CCK Clulas S Secretina

H+

Clulas del conducto pancretico

H+

HCO-3 Enzima Clulas acinares

CCK
Las hormonas como la CCK y la secretina, el sistema parasimptico y los nervios del duodeno y del pncreas participan en la activacin de la secrecin pancretica como respuesta a la llegada de los alimentos.

192

No obstante, cada vez son ms numerosos los argumentos existentes a favor de la nutricin enteral en el tratamiento de la pancreatitis aguda. En el hombre y en los animales, se ha demostrado que una alimentacin por va yeyunal (distal al lugar de estimulacin pancretica) no exacerba la pancreatitis aguda (Vu et al., 1999; Qin et al., 2002, 2003). Los pacientes con pancreatitis aguda alimentados por va yeyunal (p. ej., mediante tubos orales transpilricos), tienen menor morbilidad, sus estancias hospitalarias son ms cortas y los gastos son menos elevados que aquellos alimentados totalmente por va parenteral (Figura 17) (Kalfarentzos et al., 1997; McClave et al., 1997; Windsor et al., 1998; Powell et al., 2000; Pupelis et al., 2000; Paraskeva et al., 2001; Duerksen et al., 2002). Dado que hoy en da es posible situar sondas de yeyunostoma de forma no quirrgica en el perro (por la nariz, el esfago o el estmago), el procedimiento quirrgico no debera ser un factor limitante de esta tcnica de alimentacin. No obstante, sigue abierta la pregunta de si los perros que padecen una pancreatitis aguda necesitan realmente que se liberen los nutrientes en el yeyuno. El pncreas de los perros con pancreatitis aguda experimental (vase el apartado Pancreatitis inducida por la CCK) y el de las personas con pancreatitis aguda grave espontnea no son tan sensibles a la estimulacin como un pncreas normal. Los perros que se recuperan de una pancreatitis natural muestran unas concentraciones de TLI circulante inferiores a las normales, lo cual sugiere que la sntesis de enzimas pancreticas est autolimitada. Adems, cuando hay una pancreatitis aguda en el hombre o en el perro, la nutricin enteral resulta interesante por la disminucin de la respuesta inflamatoria sistmica y de la translocacin bacteriana ms que por la disminucin de la estimulacin pancretica. Desde este punto de vista, los tratamientos probiticos pueden resultar interesantes y estn siendo sometidos a estudio en el hombre (Olah et al., 2002). La alimentacin lquida por sonda nasoesofgica (41% de protenas, 18% de lpidos, 3% de fibra bruta) tiene un efecto positivo sobre la permeabilidad intestinal y la morbilidad en los perros con parvovirosis. Esto apoya la idea de que la alimentacin enteral en general, ms que la yeyunal en particular, es la responsable de los efectos positivos de la nutricin enteral, aunque esto todava tiene que ser valorado de manera crtica (Mohr et al., 2003). A pesar de la evidencia de los ensayos clnicos efectuados en el hombre y de los estudios experimentales realizados en el perro, la resistencia a alimentar a los perros con pancreatitis por va enteral es algo que cabe esperar. Uno de los argumentos que se emplea con frecuencia para optar por la nutricin parenteral es que los vmitos son demasiado frecuentes para que se pueda utilizar la va enteral. Sin embargo, estudios recientes demuestran que los perros con parvovirosis toleran bien la alimentacin nasoesofgica a pesar de tener vmitos y diarreas graves. Los perros alimentados por va enteral se recuperan ms rpido, presentan mayor ganancia de peso y menor permeabilidad intestinal que los perros que se mantuvieron slo por va oral (Mohr et al., 2003). No se trata de suprimir totalmente la nutricin parenteral, pero su empleo debe limitarse a los perros que la necesiten realmente, por ejemplo a aquellos a los que los vmitos constantes impiden un aporte energtico suficiente. Cuando la nutricin parenteral est indicada, se debe elegir entre la nutricin parenteral total o parcial. La eleccin de la nutricin parenteral parcial es un procedimiento ms prctico y ms manejable, y en muchos casos constituye un modo ms seguro y ms eficaz de responder a las necesidades nutricionales de los perros con pancreatitis o con enfermedades gastrointestinales (Chan et al., 2002). Curiosamente, los perros que reciben una combinacin de nutricin enteral y parenteral parcial tienen una esperanza de vida superior a la de aquellos alimentados por va parenteral total (Chan et al., 2002).

2 - Pancreatitis aguda: tratamiento nutricional 193

Pncreas

2 - Estudio de un caso de pancreatitis

ESTUDIO DE UN CASO DE PANCREATITIS

Historia clnica Numerosos vmitos (bilis), inapetencia, letargia desde hace 2 das. La perra tiene libre acceso al patio trasero y ha comido basura en otras ocasiones.

Pncreas

Examen clnico Posicin encorvada (A), abatimiento, sequedad de mucosas Tiempo de relleno capilar (TRC): 1,5 s Frecuencia cardiaca: 150 Temperatura: 38,9 C Dolor abdominal

A - Perra mestiza, de 8 aos de edad, esterilizada El diagnstico diferencial debe tener en cuenta los vmitos y el dolor abdominal (vase la Tabla 3). La sequedad de mucosas, el TRC incrementado y la frecuencia cardiaca son coherentes con una hipovolemia secundaria a los vmitos. El dolor abdominal es, sin duda, la causa de la frecuencia cardiaca elevada. El esquema diagnstico inicial incluye un recuento sanguneo, un anlisis de orina, la medida de los parmetros bioqumicos bsicos (proteinemia total, BUN, glucemia), un hemograma completo, as como la medida de la amilasa y de la lipasa.

Serie de datos mnimos Hematocrito Protenas totales BUN Glucemia Na K Lipemia Anlisis de orina 53% 7,9 (g/dl) 30-40 (mg/dl) 103 mg/dl 136 mmol/l 4,5 mmol/l evidente densidad: 1.047 protenas ++ pH: 6

La interpretacin de los resultados indica una hemoconcentracin con una ligera azoemia prerrenal. Se pone un catter intravenoso y se realiza una perfusin de lactato de Ringer dos veces al da a una velocidad de mantenimiento.

B - Radiografa abdominal

C - Ecografa abdominal 1 - Zona hiperecognica 2 - Saponificacin de las materias grasas 3 - Zona hipoecognica: acumulacin de lquido

Las radiografas (B) muestran una distensin gaseosa del duodeno y una ligera prdida de la definicin abdominal compatible con una peritonitis. Se realiza una ecografa: se aprecia un pncreas voluminoso, hipoecognico (C) y una pequea cantidad de lquido abdominal libre.

194

Anlisis de sangre Hematocrito (%) VCM (fl) Recuento leucocitario (miles/l) Neutrfilos (miles/l) Neutrfilos inmaduros (miles/l) Linfocitos (miles/l) Plaquetas (miles/l) Pruebas de coagulacin Fibringeno incrementado TTPA, TP y dmero D normales 52 72 21,1 19 1,1 1,0 290 (42-57) (63-74) (6,2-14,4) (3,4-9,7) (0-0,1) (1,3-4,7) (179-483)

Perfil bioqumico Albminas (g/dl) Globulinas (g/dl) ALP(U.I./l) ALT (U.I./l) Colesterol (mg/dl) Bilirrubina (mg/dl) Amilasa (U/l) Creatinina (mg/dl) Glucosa (mg/dl) El suero es lipmico 2,7 3,4 750 400 400 0,4 2,400 1,8 131 (3,1-4,1) (1,9-3,6) (12-122) (25-106) (124-335) (0,1-0,2) (286-1124) (0,5-1,3) (60-120)

2 - Estudio de un caso de pancreatitis 195

Pncreas

Interpretacin No hay evidencias de causas metablicas o endocrinas de vmito ni antecedentes de consumo de medicamentos o de txicos. El gas que llena el duodeno en las radiografas sugiere un leo secundario a una patologa intestinal, a una pancreatitis o a una peritonitis. La ecografa no muestra ninguna anomala, excepto un pncreas voluminoso e hipoecognico. Las pruebas de laboratorio indican que hay hemoconcentracin (hematocrito aumentado y azoemia prerrenal), neutrofilia con desplazamiento hacia la izquierda, ligera hipoalbuminemia, elevacin de las enzimas hepticas, hipercolesterolemia, suero lipmico y aumento de fibringeno. El conjunto de todos estos elementos es compatible con el diagnstico de pancreatitis aguda.

Tratamiento Se establece, por lo tanto, un diagnstico provisional de pancreatitis. La ausencia de trombocitopenia o de trastornos de la coagulacin descarta una necrosis pancretica. Se inicia un tratamiento con electrolitos (cristaloides) dos veces al da y una perfusin de 10 ml/kg de almidn hidroxietilado. Se administra heparina para controlar la lipemia (100 u/kg SC). Se prescribe buprenorfina para el dolor abdominal (0,01 mg/kg SC cada 8 horas). Se inicia un tratamiento con ampicilina (20 mg/kg, va IV, tres veces al da) debido a la desviacin a la izquierda. El perro se mantiene estrictamente en ayunas durante 48 horas. Se controlan los signos vitales, el hematocrito y las protenas, los electrolitos, el nmero de plaquetas y el peso corporal. Los vmitos y el dolor abdominal revierten al tercer da de tratamiento. El estado general del perro contina mejorando; el tratamiento sintomtico finaliza y el perro comienza un rgimen alimentario con un contenido limitado en lpidos (debido a la hiperlipidemia).

Discusin Este perro presenta objetivamente los elementos asociados a una pancreatitis aguda. La respuesta relativamente rpida al tratamiento, as como la ausencia de trastornos de la coagulacin, es compatible con una pancreatitis moderada, ms que con una necrosante. El tratamiento alimentario de este caso sigue las normas convencionales. En vista de las recientes investigaciones experimentales efectuadas en el perro y en el hombre, se podra haber comenzado con una alimentacin enteral mediante una sonda nasogstrica o nasoyeyunal; sin embargo, an no est confirmado el inters de esta tcnica en pacientes clnicos. Si el perro hubiera presentado signos de una pancreatitis ms grave o no hubiera respondido tan rpido al tratamiento, se hubiera iniciado una teraputica ms agresiva y un programa nutricional, como una transfusin de plasma o una colocacin quirrgica de una sonda yeyunal.

2 - Preguntas frecuentes

> Qu alimento hay que suministrar a los perros que se estn recuperando de una pancreatitis? La vuelta a la alimentacin de forma voluntaria por va oral se realiza cuando se recupera el apetito y cuando cesan los vmitos y el dolor abdominal. Con frecuencia se considera necesario limitar la cantidad de grasas del alimento, puesto que estimulan la liberacin de la CCK y la secrecin pancretica. Sin embargo, los aminocidos tambin son potentes estimuladores de la secrecin de enzimas pancreticas y su proporcin no se limita. Los alimentos ricos en lpidos (> 50 g/1.000 kcal) y bajos en protenas (< 20 g/1000 kcal) poseen un perfil de nutrientes idntico al de los alimentos conocidos por inducir pancreatitis en el perro. Por lo tanto, hay que evitarlos. La obesidad es un factor de riesgo de pancreatitis que debe controlarse con un enfoque nutricional adecuado. Las dietas elementales provocan un grado de estimulacin pancretica equivalente al originado por las dietas normales.

Pncreas

La composicin de una dieta casera debe variar en funcin de la naturaleza de la alteracin pancretica observada. Insuficiencia pancretica exocrina: Elegir ingredientes hiperdigestibles. El nivel ptimo de materias grasas vara segn el caso: - si el ndice corporal es muy bajo, hay que elegir una dieta adaptada a los estados caqucticos (vase captulo 13) - en caso de intolerancia a las materias grasas, hay que orientarse hacia una dieta que contenga un nivel moderado de lpidos, adaptado a la hiperlipidemia (vase captulo 7). En caso de ausencia de respuesta o de sospecha de alergia alimentaria, una dieta hipoalergnica representa la mejor alternativa (vase capitulo 2). Pancreatitis aguda: hay que orientarse hacia una dieta que contenga un nivel moderado de lpidos, adaptado a la hiperlipidemia (vase captulo 7).

Preguntas frecuentes sobre la pancreatitis

P
Mi perro acaba de recuperarse de una pancreatitis Hay algo que pueda hacer para evitar una recidiva?

R
No es fcil responder a esta pregunta. Las recadas generalmente son menos frecuentes cuando se limitan los factores de riesgo. Por ejemplo, evitando los excesos alimentarios as como ciertos medicamentos (como el fenobarbital y el bromuro potsico) de los que se sospecha que pueden desencadenar los episodios de pancreatitis. En caso de hiperlipidemia, una alimentacin baja en grasas y el mantenimiento de un peso corporal ptimo pueden disminuir los riesgos de recada. La aparicin de una ictericia tras un episodio de pancreatitis aguda se asocia, generalmente, a una obstruccin del conducto biliar debido a la inflamacin pancretica. El diagnstico suele confirmarse con un anlisis de sangre y una ecografa abdominal. Si el perro se mantiene alerta y su estado general es bueno, el tratamiento conservador consiste en vigilar los parmetros fsicos y bioqumicos durante un par de semanas para ver si la hiperbilirrubinemia y la ictericia desaparecen o se agravan. Cuando una obstruccin biliar persiste durante ms de dos o tres semanas, normalmente, se resuelve con ciruga.

Hace una semana que se diagnostic pancreatitis a mi perro. Ha dejado de vomitar pero ahora se ha puesto ictrico. Qu est pasando?

196

Bibliografa
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Bibliografa 197
Pncreas

Informacin nutricional de Royal Canin

Pncreas

Lenfant

La insuficiencia pancretica exocrina afecta a todas las razas de perros pero el sndrome es particularmente frecuente en el Pastor Alemn y en el Collie, a la edad aproximada de 2 aos.

Puntos clave
a recordar sobre la:

Importancia de la nutricin en el tratamiento de los trastornos pancreticos

El sndrome de insuficiencia pancretica exocrina (IPE) es la consecuencia de la disminucin de la digestin de los nutrientes en la luz intestinal, pero tambin de la alcalinizacin insuficiente del quimo, de la alteracin de las enzimas del borde de la mucosa en cepillo y de la multiplicacin bacteriana. Todo el conjunto implica una actividad anormal de las enzimas de la mucosa intestinal, as como una disminucin del transporte de los carbohidratos, aminocidos, cidos grasos y vitaminas (especialmente, la vitamina B12) desde la luz intestinal hasta los enterocitos. El tratamiento de la IPE consiste en aadir a los alimentos unos suplementos de enzimas pancreticas y en alimentar a esos animales con una dieta altamente digestible. Las formas ms eficaces de administracin del suplemento enzimtico son: - polvo pancretico 3 g/comida para un perro de 20-35 kg - pncreas fresco de cerdo o de vaca: 50-100 g/comida para un perro mediano. Se deben evitar los comprimidos porque a menudo se encuentran despus, intactos en las heces. La preincubacin del alimento con las enzimas no tiene ningn propsito. La mayora de las veces, la dosis inicial puede reducirse al 50 % tan pronto como el animal muestra una respuesta al tratamiento. Esta medida no es insignificante teniendo en cuenta el coste de los suplementos enzimticos. Para la mayora de los perros, este suplemento durar toda la vida. Se han descrito hemorragias bucales en los perros a los que reciben suplementos con enzimas pancreticos. La reduccin al 50 % de la dosis, generalmente, elimina los signos clnicos.

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Informacin nutricional de Royal Canin

1 El tratamiento nutricional de la insuficiencia pancretica

El enfoque tradicional
Tradicionalmente, se recomendaba una dieta altamente digestible, baja en fibras y con un contenido moderado en grasas para el tratamiento diettico de la IPE. - La disminucin de la proporcin de fibras viene impuesto por la necesidad de conservar una dieta concentrada en energa (es difcil mantener el buen estado de los perros con insuficiencia pancretica). Por otra parte, el exceso de fibras puede inhibir la accin de las enzimas pancreticas. - La recomendacin de disminuir las grasas cuando hay una IPE pretende prevenir la diarrea estimulada por la presencia de cidos grasos hidroxilados en la luz intestinal, los cuales favorecen la prdida de agua. Estos cidos grasos hidroxilados son producidos por la flora intestinal que prolifera como resultado de la llegada al intestino de materias grasas no digeridas. La malabsorcin de las grasas es debida tanto a la deficiencia en lipasa pancretica como a la desconjugacin de los cidos biliares por la proliferacin bacteriana. IPE en comparacin con las dietas de mantenimiento estndares (27 % de caloras lipdicas) o con las dietas bajas en grasas (16 % de caloras). Hiptesis: una dieta rica en grasas dara lugar a una mejor conservacin de la lipasa del suplemento pancretico. Adems, los perros con IPE toleran bien las dietas hiperdigestibles que contienen, aproximadamente, un 20% de materias grasas. Las dietas ms ricas en grasas favorecen tambin el consumo energtico de los animales con dficit de peso.

Pronstico
La mayora de los perros que padecen una insuficiencia pancretica, y que reciben un suplemento de enzimas y son alimentados dos veces al da, tienen una calidad de vida muy similar a la de los individuos sanos. Para los individuos que padecen una IPE asociada a una pancreatitis o a una diabetes, el pronstico es ms reservado. Si no se observa ninguna mejora (aumento de peso, disminucin de la diarrea y de la polifagia) en los 4-5 das siguientes al comienzo del tratamiento enzimtico y diettico, es preciso iniciar un tratamiento antibitico (metronidazol o tilosina) para controlar la proliferacin bacteriana.

Eleccin de una fuente de almidn altamente digestible

Gracias a la gran digestibilidad de su almidn, el arroz es el cereal de eleccin en los perros con IPE, que adems son mucho ms susceptibles a las alergias e intolerancias alimentarias. Las primeras observaciones parecen indicar que una dieta basada en hidrolizados de protenas podra tener un efecto muy favorable en los perros con IPE. El pequeo tamao de los pptidos de estas dietas favorecera su digestin y su absorcin.

Conclusin
Al contrario de lo que se suele pensar, los perros con IPE toleran un nivel importante de grasas en su dieta: estas permitiran una mejor conservacin del suplemento enzimtico se cuando pasa por el estmago. Las dietas basadas en protenas hidrolizadas tendran un efecto beneficioso no solamente sobre la funcin digestiva, sino tambin sobre la intolerancia alimentaria.

Prevencin de las deficiencias vitamnicas

Las carencias de las vitaminas B12 y E son muy frecuentes en los perros que padecen IPE. Tambin se han identificado carencias de las vitaminas A y K. Para corregirlas se necesita un suplemento por va parenteral.

La importancia de las grasas

Los estudios, sin embargo, contradicen dicha prctica. Una dieta rica en grasas (43 % de las caloras) mejora la absorcin de las grasas (y los signos clnicos) en los perros que padecen

Bibliografa
Rutz GM, Steiner JM, Williams DA - Oral bleeding due to pancreatic extract in three dogs with exocrine pancreatic insufficiency. Proc 19th ACVIM 2001 ; 875 (abst#156). Suzuki A, Mizumoto A, Rerknimitr R et al. Effect of bacterial or porcine lipase with low- or high fat diets on nutrient absorption in pancreatic-insufficient dogs. Gastroenterology 1999 ; 116: 431-437. Westermarck E, Junttila JT, Wiberg ME Role of low dietary fat in the treatment of dogs with exocrine pancreatic insufficiency. Am J Vet Res 1995 ; 56: 600-605. Wiberg ME, Lautala HM, Westermarck E Response to long term enzyme replacement treatment in dogs with exocrine pancreatic insufficiency. J Am Vet Med Assoc 1998 ; 213: 86-90. Wiberg M - Exocrine pancreatic insufficiency in dogs-An update. Proceedings of 12th ESVIM congress ; Munich, 2002: 103-105. Williams DA - The pancreas. In Strombecks Small Animal Gastroenterology 3rd ed. Guilford, Center, Strombeck, Williams, Meyer eds, Saunders ; Philadelphia, 1996: 381-410.

Lenfant

En el Pastor Alemn, un gen autosmico recesivo intervendra en la transmisin de la insuficiencia pancretica exocrina.

199

Pncreas

Informacin nutricional de Royal Canin

2 Insuficiencia pancretica exocrina y reacciones de intolerancia alimentaria en el perro

Inters de una dieta rica en grasas, formulada a partir de un hidrolizado de aislado de protena de soja y de arroz
Pncreas

Se trataba de cuatro animales machos, con edades comprendidas entre los 2,5 y los 9 aos, que pesaban entre 31 y 40 kg y que padecan una IPE confirmada por la prueba TLI (TLI: de 0,88 a 5,08 mg/l). Todos los perros presentaban una diarrea recurrente, ms o menos controlada con el consumo de un alimento hiperdigestible que inclua una fuente proteica nueva asociada a un suplemento enzimtico. Estos perros estaban delgados y presentaban problemas cutneos de intensidad variable, compatibles con una reaccin de intolerancia alimentaria. Los animales padecan una piodermitis y fueron tratados con cefalexina. No se les administraba ningn otro tratamiento, a parte del suplemento enzimtico.

Los signos cutneos caractersticos de las reacciones adversas a los alimentos son frecuentes en los perros con IPE, sobre todo en el Pastor Alemn. Por lo general, los perros con estos dos problemas responden mal a los suplementos enzimticos y las dietas especficamente diseadas para IPE. El siguiente estudio describe la respuesta positiva obtenida en 4 Pastores Alemanes con IPE y problemas cutneos despus de consumir un alimento seco con un 19 % de materias grasas y que estaba formulado a base de hidrolizado de extracto proteico de soja y de arroz.

Despus de una semana de consumir, de manera exclusiva, el alimento descrito anteriormente, los cuatro perros presentaban heces normales y ninguno de ellos mostr signo de diarrea durante los tres meses siguientes. Durante dicho periodo, el ndice corporal de los perros mejor y ganaron entre 2 y 10 kg. En 3 de los 4 animales se control por completo el prurito y los dems sntomas cutneos. En este ltimo, slo persista un prurito de intensidad media, as como algunas lesiones eritematosas y costras localizadas, asociadas a una hiperpigmentacin. Los perros toleraron muy bien el alto nivel de materias grasas (40,8 % de caloras de origen lipdico). Estos resultados sugieren que un alimento hiperdigestible y rico en grasas no est contraindicado en casos de IPE y que incluso podra ser beneficioso para la recuperacin del estado corporal.

ANLISIS DEL ALIMENTO

Humedad Protenas Materias grasas Celulosa bruta Fibras alimentarias totales Cenizas Energa metabolizable 9% 21 % 19 % 2,2 % 5,4 % 8% 4182 kcal/kg

Lista de ingredientes: arroz, hidrolizado de extracto de soja, grasas animales, sales minerales, aceites vegetales (incluido el aceite de borraja), zeolita, fructooligosacridos, aceite de pescado.

Bibliografa
Biourge VC, Fontaine J - Exocrine pancreatic insufficiency and adverse reaction to food in dogs: a positive response to a high-fat, soy isolate hydrolysate-based diet. J Nutr 2004 ; 134: 2166S2168S.

200

Informacin nutricional de Royal Canin

Objetivo:

EL HIDROLIZADO DEL EXTRACTO PROTEICO DE SOJA

Las protenas de soja son conocidas como protenas de excelente calidad pero la utilizacin de los granos de soja en la alimentacin canina se encuentra limitado por: - los factores antinutricionales (p. ej., antitripsina) que inhiben la digestin de las protenas y la correcta absorcin de los nutrientes - los carbohidratos no digestibles, que pueden fermentar en el intestino grueso y producir flatulencias u otros problemas digestivos. El hidrolizado de soja se obtiene mediante la hidrlisis enzimtica del extracto de soja. Comparado con las protenas enteras del extracto de soja, el hidrolizado contiene polipptidos de menor tamao. Durante el proceso de purificacin de las protenas de soja, las sustancias indeseables son destruidas o eliminadas. Sus ventajas principales son: - una digestibilidad muy alta y una excelente tolerancia digestiva - menor posibilidad de provocar reacciones alrgicas.

TCNICA DE OBTENCIN DEL HIDROLIZADO DEL EXTRACTO PROTEICO DE SOJA

Granos de soja
Descascarillado, aplastamiento Molienda

Torta de soja

Copos

El extracto de soja es de las grasas una fuente de protenas muy concentrada (85 % de protenas). La protena de soja posee un perfil de aminocidos muy bueno: su valor biolgico es prximo al del huevo deshidratado y al de la casena, con la condicin de suplementar en metionina, un aminocido esencial que es el factor limitante de los granos de soja.

Extraccin

Copos desgrasados

Extraccin con alcohol diluido + Precipitacin protica

Extracto de soja
Hidrlisis enzimtica

Hidrolizado de extracto de soja

La digestibilidad del hidrolizado de soja supera el 96 %, superior al de las mejores fuentes de protenas de origen animal y comparable a las dos protenas de referencia, la casena y la protena del huevo. El hidrolizado de soja se ha convertido en una protena de referencia en la diettica humana y animal. La calidad de esta protena es tal que se est empleando en sustitucin de las protenas de la leche en los bebs alrgicos, as como en los suplementos proteicos destinados a deportistas o a pacientes convalecientes. En medicina humana, las dietas a base de hidrolizado de soja son tiles para disminuir el riesgo de enteritis cuando se est siendo tratado con radioterapia o con quimioterapia.

COMPARACIN DE LA COMPOSICIN DE VARIOS PRODUCTOS OBTENIDOS DE LA SOJA

Extracto hidrolizado 5 de soja Torta de soja 12 48

85

4,5 3
2,5

20

18

Granos 11,7 de soja

0 20

35,4
40

20
60

17
80

15,9
100 %

Humedad Protenas Materias grasas Fibras totales Azcares y cenizas

201

Pncreas