Fisioterapia

XXIII JORNADAS DE FISIOTERAPIA
1 Y 2 DE MARZO 2013
XXIII JORNADAS DE FISIOTERAPIA - Escuela Universitaria de Fisioterapia de la ONCE

Análisis
y Terapéutica
de la Postura
y Del Movimiento
PONENCIAS
P O N E N C I A S
ESCUELA UNIVERSITARIA DE FISIOTERAPIA DE LA ONCE
Universidad Autónoma de Madrid
XXII I JO R N A D A S D E F I S I O T E R AP I A
1 Y 2 DE MARZO 2013
P O N E N C I A S
Coordinador de las XXIII Jornadas: Juan Andrés Martín Gonzalo

Declaradas de Interés Sanitario por la Comunidad de Madrid
El movimiento y la postura del hombre son el centro de atención de
una gran cantidad de disciplinas como la Neurociencia, la Biomecánica y la
Antropología. Su estudio ha suscitado interesantes líneas de investigación,
relevantes para el diagnóstico y el tratamiento de patologías que cursan
con alteraciones del control motor, como el dolor lumbar crónico o
los trastornos del equilibrio a consecuencia del deterioro del control
postural en el anciano. Por otro lado, cobra especial interés la implicación
de aspectos cognitivos y emocionales en la evaluación y tratamiento
de las alteraciones del movimiento y la postura, lo que nos ofrece una
perspectiva psiconeuromotora.
Además, en las últimas décadas, se han desarrollado una serie de
tecnologías que permiten la medición objetiva del movimiento, facilitando
un registro cuantitativo de sus posibles alteraciones y sirviendo como
método evaluador de distintas intervenciones terapéuticas. En conjunto,
estas investigaciones han generado importantes avances en la comprensión
de aspectos neurofisiológicos, biomecánicos y clínicos del movimiento,
abriendo nuevos horizontes para su enfoque desde la Fisioterapia.
Para atender a estas inquietudes, la Escuela Universitaria de
Fisioterapia de la ONCE, organiza sus XXIII Jornadas con el título
“Análisis y Terapéutica de la Postura y del Movimiento”, contando con
la participación de prestigiosos expertos nacionales e internacionales en
investigación básica y clínica.
La Escuela Universitaria de Fisioterapia de la ONCE lleva desde 1964
formando a sus afiliados como fisioterapeutas y realizando actividades de
formación continua dirigidas tanto a éstos como a otros fisioterapeutas.
En nombre de todos los fisioterapeutas ciegos, deseamos agradecer a la
ONCE y a la Universidad Autónoma de Madrid el constante apoyo que
prestan a esta Escuela.
Madrid, marzo de 2013
Escuela Universitaria de Fisioterapia de la ONCE
Comité organizador
Javier Sainz de Murieta Rodeyro
Javier Pérez Ares
Irene Rodríguez Andonaegui
María Jesús Hernández Bardera
José Luis Valero García
Luis Fernando Arribas González
Rosario Sánchez-Rubio del Amo
Elena Oliver de la Chica
Elena Garcia Sánchez
Jorge Martínez Díaz
Ángel Recuero Pérez
Juan Carlos García Vera
Beatriz Ardura Díaz
Comité científico
Javier Sainz de Murieta Rodeyro
Juan Andrés Martín Gonzalo
Javier Pérez Ares
Ignacio González Secunza
Susana García Juez
Irene Rodríguez Andonaegui
Colaboradores
Dirección de Comunicación
e Imagen de la ONCE
M.ª Teresa Pérez Vicente
Coordinador de las XXIII Jornadas

Juan Andrés Martín Gonzalo
Sumario
• Cambios Evolutivos de la Postura Humana

D.ª María Dolores Marrodán ............................................................................................................................................................................................................................................... 9
• Evolución Fisiológica de los Cambios Posturales desde la Infancia a la Vejez
D.ª María Dolores Cabañas .............................................................................................................................................................................................................................................. 16
• Postura y Emociones
D. Francisco J. Rubia ........................................................................................................................................................................................................................................................................ 27
• Análisis Instrumental del Movimiento Humano: Bases y Fundamentos
D. Juan Andrés Martín, D.ª Irene Rodriguez, D. David Gómez, D.ª Irene Pulido y D.ª Estrella Rausell ................ 32
• Enfoque Biomecánico en el Tratamiento de Lesiones
del Sistema Musculoesquelético • D. Bertram Müller .................................................................................................................................... 46
• Análisis Instrumental de la Marcha como Herramienta para la Toma
de Decisiones Terapéuticas en Niños con Parálisis Cerebral • D. Michael Walsh ......................... 53
• Análisis y Medición de los Patrones de Actividad Muscular mediante
la Electromiografía Dinámica de Superficie • D.ª Ana Bengoetxea .................................................................................. 66
• Estrategia de Sistemas para la Rehabilitación del Equilibrio:
Trasladando la Investigación a la Práctica Clínica • D.ª Anne Shumway-Cook ........................................... 75
• Reinervación y Restauración Funcional en las Alteraciones del Movimiento
D. Josep Valls ................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 80
• Aplicación de la Realidad Virtual para la Rehabilitación de los Déficits
Motores de los Miembros Superiores en el Paciente con Alteraciones
ANEXO Neurológicas. Experiencia Toyra • D. Ángel Gil y D.ª Iris Dimbwadyo ..................................................................................... 86
Ponencias de D. Bertram Müller, D. Michael Walsh, D.ª Anne Shumway-Cook (2), • Caídas en el Anciano: Identificación y Manejo de los Factores de Riesgo
D.Wim Dankaerts en Inglés y D. Philippe Campignion en Francés. D.ª Anne Shumway-Cook .......................................................................................................................................................................................................................................................... 95
• Diagnóstico y Clasificación de los Trastornos Crónicos del Dolor Lumbar
• Biomechanical Approach in Injury Treatment of the Musculoskeletal System Inespecífico con Disfunción en la Respuesta Maladaptativa del Control Motor
D. Bertram Müller .......................................................................................................................................................................................................................................................................... 160 D.Wim Dankaerts .......................................................................................................................................................................................................................................................................... 102
• Instrumented Gait Analysis as a Tool for Clinical Decision Making • La Postura y el Movimiento al Encuentro con las Emociones:
in Ambulant Children with Cerebral Palsy • D. Michael Walsh ......................................................................................... 167 Una Perspectiva Psicológica • D.ª Paula Sánchez ................................................................................................................................................ 117
• A Systems Framework for Balance Rehabilitation: • La Información Exteroceptiva, causa de Alteración Postural.
Translating Research into Clinical Practice • D.ª Anne Shumway-Cook .............................................................. 179 Su Tratamiento en Fisioterapia Manual • D. Iñaki Pastor ................................................................................................................ 121
• Falls in Older Adults: Identifying and Managing Risk • Relaciones Posturales entre el Sistema Estomatognático
D.ª Anne Shumway-Cook .................................................................................................................................................................................................................................................... 184 y la Región Craneocervical • D. André Darthez ....................................................................................................................................................... 130
• Diagnosis and Sub-classification of Chronic Low Back Pain Disorders • Método G.D.S. Relaciones entre Postura y Aspectos Comportamentales
with Maladaptive Motor Control Impairments • D.Wim Dankaerts ................................................................... 190 D. Phillippe Campignion .......................................................................................................................................................................................................................................................... 135
• Méthode G.D.S. Relations entre Posture et Comportement Psychologique • Aportación de la Terapia Manual en la Reeducación Somatosensorial
D. Philippe Campignion .......................................................................................................................................................................................................................................................... 205 de Pacientes con Dolor Crónico • D. Rubén Fernández ......................................................................................................................... 150
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Cambios Evolutivos de la Postura Humana
D.ª María Dolores Marrodán
Departamento de Zoología y Antropología Física. Facultad de Biología.
Universidad Complutense de Madrid.
Grupo de Investigación EPINUT. Universidad Complutense de Madrid. www.epinut.ucm.es
En el año 2008 el paleoantropólogo Lee Berger hizo un descubrimiento sorprendente en

el yacimiento de Malapa, al noroeste de Johanesburgo. Se trata de dos esqueletos parciales de
homínidos: un macho joven y una hembra adulta, acompañados de los restos de otros cuatro
individuos entre los que se encuentra una cría. Los fósiles, datados en 1,97 millones de años, están
en muy buen estado de conservación y aportan elementos clave para arrojar nueva luz sobre
los cambios anatómicos y morfológicos que acompañan a la adquisición de la postura humana,
asociada al ortogradismo y la locomoción bípeda. Entre el material recuperado se halla la escápula
y la extremidad superior completa, así como huesos largos de la extremidad inferior, astrágalo,
calcáneo, elementos de la pelvis y vértebras que conservan las apófisis.
Teniendo en cuenta sus características generales, Berger y su equipo1 encuadraron tales
hallazgos en una nueva especie denominada Australopithecus sediba, que bien pudiera ser el
antepasado directo de Homo erectus (de hecho la palabra sediba significa fuente o manantial).
Esta nueva especie es más antigua que cualquier resto datado de Homo, pero más reciente que
Australopithecus aferensis, a la que pertenece el famoso esqueleto de Lucy y presenta rasgos
combinados entre los propios de los australopitecinos y los típicos de nuestro género. Así, se
asemeja a Homo en las largas piernas, el amplio canal del parto, la morfología del astrágalo o
la estructura manual, con dedos cortos y rectos adaptados a la fabricación de herramientas.
Sin embargo, comparte con Lucy un cerebro pequeño (aunque con mayor lóbulo frontal), un
calcáneo primitivo y unos brazos largos, apropiados para trepar a los árboles. Esta situación
de “mosaicismo” ha hecho que los investigadores se replanteen cuál ha sido en realidad el
escalonamiento de los cambios sucedidos a lo largo de la historia filogenética de los homínidos,
que finalmente desembocaron en la postura humana, asociada al ortogradismo.
Aunque los primates no humanos presentan distintos tipos de locomoción (saltadores
verticales, trepadores lentos, braquiadores, cuadrúpedos caminadores con los nudillos o “knucle
walking”), todos tienen una cierta disposición a adoptar una postura erguida. Muchos de ellos
descansan en cuclillas o se yerguen ocasionalmente sobre sus patas traseras o caminan sobre
las mismas en trayectos cortos, como el gibón. También el chimpancé común o el bonobo se
desplazan ocasionalmente por el suelo de forma bípeda, pero sólo los humanos son bípedos
permanentes. Aunque tienen el resto de estrategias locomotoras sumamente restringidas, son
capaces de permanecer de pie durante largo tiempo y de correr, algo que no pueden hacer
nuestros parientes del orden Primates.
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Cambios Evolutivos de la Postura Humana Cambios Evolutivos de la Postura Humana
A lo largo de la evolución de los homínidos, ha sido precisa la adquisición de diferentes del ilion) que es la distancia entre la articulación sacroilíaca y la articulación de la cadera. Ello hace
caracteres morfológicos especializados que optimizaran las condiciones estáticas y dinámicas que el brazo de palanca (d) sea muy corto y limite el movimiento que desequilibra la rotación del
del bipedismo que es un mecanismo biomecánicamente complicado, especialmente durante la sacro a nivel de la articulación sacroilíaca (s) cuando el centro del movimiento es la articulación de
marcha, cuando el peso corporal se soporta alternativamente por uno solo de los miembros la cadera (o). Como se refleja en la figura 2, a lo largo de la consecución del bipedismo, los ángulos
inferiores. Los principales cambios anatómicos están vinculados al desplazamiento del centro de pélvicos han variado de modo que mientras el ángulo iliosacro ha ido aumentando, el ilioisquiano
gravedad (del tronco a un nuevo eje cabeza-tronco). Respecto a la estructura propia del modelo se ha ido reduciendo. Cabe precisar que el acortamiento del CAI, muy favorable desde el punto de
cuadrúpedo primate, en el cráneo cambia la posición del foramen magnum que ocupa una posición vista de la locomoción, supuso sin embargo un lastre desde el punto de vista obstétrico al reducir
más centralizada, al mismo tiempo que se reduce la musculatura nucal. De esta manera la cabeza el canal del parto y obliga al feto a un doble movimiento de rotación flexión sobre sí mismo para
queda balanceada sobre la columna vertebral sin necesidad de la fuerte sujeción muscular, propia salir del cuerpo materno, hacia adelante y no hacia atrás como sucede en otros primates. La pelvis
de los primates no humanos. La columna vertebral, por su parte, se hace cada vez más robusta y de Australopithecus sediba se asemeja a la de Homo y, sin embargo, el tamaño de la cabeza de sus
adquiere cuatro curvaturas: cervical, dorsal o torácica, lumbar y sacrococcígea, de las cuales las crías es bastante pequeño, lo que confirma que los cambios evolutivos de coxales y sacro no se
primera y tercera son de convexidad anterior (lordosis) y la segunda y la cuarta de convexidad deben al incremento cerebral, sino a la adquisición del bipedismo.
posterior (cifosis). Esta distribución es la más eficaz para repartir el peso corporal que soporta la Estando de pie, los simios no pueden extender simultáneamente el tronco, el muslo y la pierna,
pelvis y que a su vez experimenta grandes modificaciones2,3. sino que mantienen las rodillas flexionadas o el tronco ligeramente echado hacia adelante. Esto es
Tales modificaciones estructurales aumentan la estabilidad y resistencia frente a posibles frac- porque su isquion es largo, se ubica casi en la prolongación del ilion y finaliza en una tuberosidad
turas, ya que mientras estamos de pie la totalidad del peso corporal recae sobre la pelvis y cada isquiática, de modo que cuando el animal intenta mantener el tronco erguido, el isquion bloquea
cabeza femoral debe soportar la mitad del mismo. Básicamente, los coxales se reducen en altura la extensión del fémur hacia atrás, obligándole a flexionar las rodillas o bien a inclinar el tronco
y se hacen más anchos y redondeados, mientras la sínfisis púbica se aproxima al sacro. Como se hacia adelante. Sin embargo, en el humano el isquion es pequeño y está muy orientado hacia atrás
puede observar en la figura 1, en la que se comparan la pelvis de un chimpancé y la humana, a lo
largo de la evolución se ha producido una reducción del segmento CAI (longitud caudal inferior
Figura 1. Comparación de la pelvis humana y del chimpancé. A: pelvis del chimpancé, vista ventral; B: pelvis humana,
vista anterior; C: pelvis humana, vista lateral; BIA: anchura biacetabular; CAI: longitud caudal inferior del ilion; d: brazo
de palanca de CAI; o: articulación de la cadera; PUL: longitud del pubis; s: articulación sacroilíaca; SAB: anchura del Figura 2. Evolución de los ángulos pélvicos. Ho: Homo sapiens; Al: Australopithecus afarensis; Go: Gorilla gorilla;
sacro; sy: sínfisis púbica;W: peso. (Tomado de Berge, 2005). Pa: Pan troglodytes; Po: Pongo pigmeus ; Hy: Hylobates lar ; Ce: Cercopithecus.
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respecto al eje del ilion, lo que permite extender completamente el muslo cuando el tronco está mismo que la articulación tarsometatarsiana que impide a los humanos la divergencia del hallux
vertical. Al mismo tiempo, el sacro se ensancha y, especialmente, sobre el ilion se va consolidando o dedo gordo. Éste, que se alinea con el resto de los dedos y pasa a ser el más largo, constituye
una superficie rugosa sacroilíaca (que no existe en los simios), donde se inserta la masa sacrolumbar el último punto de contacto con el suelo durante la marcha. Mientras en los antropomorfos la
que es el principal sistema muscular que se encarga de mantener la columna vertebral erguida planta del pie se apoya totalmente en el suelo, en el hombre se forma un arco plantar longitudinal,
sobre la pelvis en posición erecta. de manera que el pie se apoya sólo a la altura del calcáneo, sobre la parte posterior y las epífisis
Como los brazos van dejando de ser fundamentales para el desplazamiento, la envergadura distales del primer y quinto metatarsianos sobre la parte anterior, con una configuración que es la
se reduce respecto a la talla total, a la vez que se modifican la cintura escapular y la caja torácica, más eficaz para amortiguar el impacto al caminar o correr.
pasando de una forma troncopiramidal a una más redondeada. El índice intermembral (relación La bipedia pudo originarse como respuesta adaptativa a una presión selectiva relacionada
húmero+radio/fémur+tibia) se reduce, ya que mientras los brazos se acortan, la extremidad inferior con cambios climáticos en la última fase del Mioceno.Tal presión habría empujado a los primeros
se alarga respecto a la estatura o longitud total del cuerpo y respecto a la longitud de la extremidad homínidos al abandono paulatino del medio selvático y arborícola, para integrarse en un modo
anterior (húmero+radio). El mencionado índice que se encuentra entre el 70 y el 100% en los plati- de vida terrestre en la sabana y la llanura arbolada. El bipedismo conlleva ciertas ventajas: permite
rrinos y antropomorfos, se halla entre el 68 y el 70% en los humanos.Y el peso relativo del miembro una mejor observación de los depredadores y facilita el contacto visual con otros miembros del
inferior con respecto al peso corporal también es más importante en el hombre (alrededor del grupo, confiere protección frente al sol al reducir la superficie expuesta y favorece la refrigeración
30%) que entre los póngidos (en torno al 20%). Pero las mayores diferencias asociadas al bipedismo corporal, libera las manos tanto para la recolección de alimentos como para el uso, transporte o
se encuentran en el ángulo bicondilar del fémur, es decir, al grado de inclinación de dicho hueso fabricación de útiles y reduce significativamente el gasto energético necesario para recorrer gran-
cuando ambos cóndilos se sitúan sobre un plano. En el hombre dicho ángulo es de 9-10º, mientras des distancias. Esta ventaja locomotora directa parece ser, según la opinión de la mayor parte de
que en los primates antropomorfos es tan sólo de 1-2º 3. La cabeza femoral tiene orientación los expertos4, la causa esencial que impulsó la tendencia evolutiva hacia la postura erecta. Aunque
anterior, por encima del trocánter mayor y la mayor inclinación lateral del fémur humano permite no pueden corroborar la certeza de esta hipótesis, los fósiles sí pueden darnos pistas de cuándo y
que las articulaciones de la rodilla, de la pierna con qué gradación tuvieron lugar las modificaciones anatómicas que desembocaron en el bipedismo
y del pie se alineen próximas al eje del cuerpo y en nuestra actual postura y estructura corporal.
y la pierna pueda estirarse completamente. Por El testimonio directo más antiguo de la locomoción bípeda son las famosas huellas de Laetoli
otra parte, durante la marcha esta inclinación (Tanzania), datadas en 3,8 millones de años (m.a), que conservan más de 50 pisadas de tres ho-
favorece que el centro de gravedad se desplace mínidos que muestran una cadencia de pasos plenamente humanos. Pero también contamos con
muy poco y no sea necesario corregir la postura restos óseos fosilizados que pertenecen a homínidos con antigüedad incluso superior, que han sido
para mantener el equilibrio. Por lo que a la tibia descritos como bípedos en función de sus características anatómicas. Entre estos cabe citar a Sahe-
se refiere, con respecto a nuestros antepasados, lanthropus tchadensis, especie hallada en el norte del Chad en el año 2002, apodado Tomei y datado
en el hombre el ángulo de retroversión disminu- en aproximadamente 6 m.a. Su capacidad craneana es de 320 cc, presenta engrosamiento dentario
ye, la superficie articular de la epífisis distal de la (característica asociada al linaje de los homínidos bípedos) y pérdida del diastema. La posición del
tibia deja de ser inclinada y la diáfisis (curvada en foramen magnum, aspecto crucial para el bipedismo, es ya anterior para sus descubridores, si bien
otros primates) se endereza (figura 3). otros investigadores no consideran que esté totalmente centrada bajo el cráneo.
Diversas características del pie están tam- En 2001 fue presentado a la comunidad científica Orrorin tugenensis, espécimen encontrado
bién vinculadas a la locomoción bípeda; la articu- en Lukeino, localidad cercana al Lago Baringo en Tugen Hills, Kenia. Estos restos, datados en 5,8
lación del tobillo y la existente entre el calcáneo m.a., pertenecen a varios individuos cuya reconstrucción permite aseverar que eran bípedos por
y el cuboides son más rígidas en el hombre, lo la morfología del fémur, que es muy semejante al de Homo. Sin embargo, el húmero y las falanges
son parecidos a los del chimpancé, lo que indicaría cierta dependencia del medio arbóreo. Esto se
Figura 3. Comparación del fémur y la tibia articulados en confirma por la anatomía de los dientes (caninos grandes, molares pequeños, con poco esmalte),
el hombre (A) y en el chimpancé (B). que es característica de una dieta blanda basada en fruta5.
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Las dos especies del género Ardipithecus encontradas en Etiopía y, en especial los restos de A. Los primeros representantes del género Homo (Homo habilis) presentan proporciones cor-
ramidus muy extensamente descritos en el año 2009, están datados entre 4,4 y 5,8 m.a., correspon- porales similares a los australopitecinos, con miembros superiores relativamente más largos que
dientes a más de 100 individuos y, en concreto, hay una hembra (“Ardi”) de la que se ha recuperado los inferiores. Sin embargo, Homo erectus, que aparece hace aproximadamente 2 m.a., tiene ya un
el 40% del esqueleto. Su capacidad craneal es de 350 cc (similar a un chimpancé), pero la cara es índice intermembral similar al hombre anatómicamente moderno, con una talla y un peso corporal
menos prominente y el agujero occipital muestra una inserción de la columna vertebral más cen- estimado muy superior a la de todos los homínidos precedentes. El esqueleto de Narikotome, casi
trada y elevada bajo el cráneo, lo que confirmaría su carácter bípedo. La anatomía de sus manos y completo, es una buena prueba de ello. Como indican algunos expertos8, la razón funcional puede
miembros superiores no muestra ninguna de las características propias de los “caminadores sobre estar relacionada con una mayor demanda de esfuerzo muscular asociado a actividades como la
nudillos” y, sin embargo, presenta gran flexibilidad en las muñecas y capacidad prensil de las manos. caza, si bien esta hipótesis es especulativa.Al igual que Homo erectus, los neandertales y los demás
Posiblemente, el Ardipithecus bípedo estricto habría poseído también cierta capacidad trepadora Homo sapiens arcaicos tenían un esqueleto de gran robustez, lo que se asocia a gran resistencia
por medio del agarre de manos y pies, ya que aún conservan un pulgar oponible6. física y potente sistema muscular. En el caso de los neandertales, los brazos y piernas eran relati-
También los representantes del género Australopithecus compatibilizaban la bipedia con la vamente más cortos que en el hombre moderno, posiblemente respondiendo a la regla de Allen y
dependencia arbórea. A. anamensis, encontrado por Meave Leakey y su equipo a mediados de los como mecanismo de adaptación al frío. Sin embargo, con similar antigüedad, los restos de Homo
años 90, consta de más de 20 ejemplares que han permitido reconstruir los miembros inferiores. sapiens sapiens de hace 100.000 años aparecidos en Oriente medio, muestran proporciones adap-
Se ha comprobado que la tibia y el fémur son muy similares a los humanos, por lo que respecta a tadas al clima templado o tropical. En los grupos humanos actuales, la variabilidad de la estatura y de
su forma y robustez, y certifican una locomoción bípeda muy eficaz, incluso más que la del resto la proporcionalidad corporal se mantiene, como respuesta a factores climáticos y socioambientales.
de las especies del mismo género, motivo por el cual se sitúa a esta especie en concreto en la base
Bibliografía
de nuestro linaje.
Australopithecus afarensis es quizá la especie más conocida entre los australopitecinos, ya que 1. Berger LR. Australopithecus sediba: a new species of Homo-like australopith from South Africa. Science
2010; 195-204.
a ella pertenecen los restos de la famosa “Lucy” encontrada por Johanson en el año 1974 y datado
2. Berge C. Evolución de la pelvis humana. En: Rebato E, Susanne C, Chiarelli B. Para comprender la
en 3,2 m.a. Los miembros anteriores de esta hembra eran aún de mayor longitud que los inferiores Antropología Biológica: evolución y biología humana. 2005: 231-238.
y poseía articulaciones con gran movilidad en las muñecas y los tobillos, señal de su vínculo con 3. D’Amore G. Los miembros inferiores. En: Rebato E, Susanne C, Chiarelli B. Para comprender la
el medio arbóreo. Pero la estructura de su pelvis es inequívocamente la que corresponde a un Antropología Biológica: evolución y biología humana. 2005: 239-245.
bípedo, lo que se deduce también de la morfología de su fémur y rodilla. Las huellas de Laetoli, a 4. Ponzer H, Raichlen DA, Spckol MD.The metabolic cost of walking in humans, chimpanzees and early
las que anteriormente se hizo referencia, muy posiblemente fueron dejadas por miembros de esta hominis. Journal of Human evolution, 2009; 56: 43-54.
especie. La niña de Dikika, australopitecina de apenas tres años de edad descubierta al sur del río 5. Richmond, Jungers 2008. Orrorin Tugensis femoral morphology and the evolution of Hominin bipe-
Awas en Etiopía, es otro ejemplar datado en 3,3 m.a. y cuyas características han aportado datos dalism. Science 319: 1662-1665.
importantes sobre el proceso de crecimiento en los homínidos7. 6. Gibons A. A new kind of ancestor: Ardipithecus unveiled. Science 326: 36
A la especie Australopithecus africanus pertenece el cráneo del niño de Taung, hallado por 7. Almegesed et al. A juvenile early homonid skeleton from Dikika, Ethiopia. Nature, 443: 296-301.
8.Wong K 2012. El origen del género Homo. Investigación y ciencia. 2012; 17-25.
Dart en 1925. Se trata de un ejemplar con un pequeño grado de encefalización (405 cc), pero con
un foramen magnum completamente centralizado. Entre los restos Sterkfontein, también incluidos
en esta especie, se encuentra un pequeño pie, datado en 3,6 m.a., con un arco plantar y un talón
perfectamente adaptados a la locomoción bípeda, aunque el hallux aún no se hallaba totalmente
alineado con el resto de los dedos. A pesar de la bipedestación conseguida, que compartían con
la dependencia del medio arborícola, los australopitecinos posiblemente diferían en su forma de
caminar. Los fémures de los humanos modernos son más largos y con mayor ángulo NSA (Neck
Shaft Angle en inglés, el que forma la cabeza y el eje del hueso), de cuellos más cortos y de sección
oval, cabezas más grandes y trocánteres más reducidos.
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Evolución Fisiológica de los Cambios
la posición erecta. Nuestra postura erguida sitúa el centro de masa por encima de los pies, mientras
Posturales desde la Infancia a la Vejez que en los cuadrúpedos se ubica bastante adelantado con respecto a las extremidades posteriores.
La mayoría de las masas musculares de las extremidades inferiores pasan a desempeñar nuevas
D.ª María Dolores Cabañas funciones en el contexto de la nueva técnica del bipedismo, las cuales requerirán cambios
Profesora Titular y Codirectora del Grupo de Investigación “EPINUT”. sucesivos en la estructura y en el asentamiento de los músculos, estudiados también a partir del
Universidad Complutense de Madrid. Homo Antecesor, que data de hace 8 m.a años, descubierto en Atapuerca (Burgos) y considerado
Médico Especialista en Medicina de la Educación Física y el Deporte. el ancestro común de dos líneas evolutivas, una hacia el homo neanderthalis y otra hacia el hombre
Miembro del Comité Ejecutivo de la ISAK. actual; por lo tanto, sufrió una evolución el diseño de la pelvis y de la columna vertebral, que junto
a su influencia desde el punto de vista clínico, nos llevará a descubrir diferentes caracteres, tanto
Si se preguntase cuál es el rasgo distintivo de la especie humana, muchos señalarían nuestro en la marcha como en la postura del hombre presente.
voluminoso cerebro (aproximadamente de 600cc a 1000cc). Otros recordarían nuestra habilidad La postura corporal
para construir y utilizar herramientas complejas. Pero existe un tercer rasgo que también nos
El término Postura proviene del latín «positura»: acción, figura, situación o modo en que
define y clasifica aparte: nuestra marcha erguida y la postura, exclusiva de los seres
está puesta una persona, animal o cosa. La postura corporal, según López Miñarro en 2009, es
humanos y de nuestros antepasados inmediatos, ya se tratara de una marcha de pocos
inherente al ser humano, puesto que le acompaña las 24 horas del día y durante toda su vida,
metros o de una huida desesperada con el fin de evitar el ataque del depredador. Entre los fósiles
de mamíferos, los de los humanos se encuentran entre los más complejos. Una especie ancestral sin embargo, para Kendall en 1985, la postura es “la composición de las posiciones de todas las
fundamental, Australopithecus afarensis, presenta un esqueleto poscraneal bien conservado, que articulaciones del cuerpo humano en todo momento”; para Aguado y cols. en 2000, la postura se
permite la reconstitución de los principales acontecimientos de la evolución de nuestro aparato define desde un punto de vista mecánico como “el posicionamiento del cuerpo, entendido como una
locomotor. El papel que juega la bipedestación puede ayudar a desvelar muchos misterios de estructura multisegmentaria”. O también como “la posición del cuerpo con respecto al espacio que le
la evolución humana y del nuevo esquema reproductivo, pues con las manos libres, el macho rodea y cómo se relaciona el sujeto con ella”.
podía transportar los alimentos que recolectaba lejos de su compañera, facilitando la capacidad Andújar y Santonja (1996) hacen referencia a los conceptos de postura correcta como «toda
de la madre para dar de comer y proteger a los hijos en el campamento y, al mismo tiempo, les aquella que no sobrecarga la columna ni a ningún otro elemento del aparato locomotor», postura
permitía engendrar más a menudo. Al cotejarla con los grandes simios actuales y con los seres viciosa «la que sobrecarga a las estructuras óseas, tendinosas, musculares, vasculares, etc.,
humanos modernos, esta especie proporciona numerosas informaciones sobre el origen y la desgastando el organismo de manera permanente, en uno o varios de sus elementos, afectando
estructura del esqueleto humano, así como sobre los sucesos que guiaron su evolución en los sobre todo a la columna vertebral» y postura armónica como «la postura más cercana a la
últimos tres millones de años. Estas innovaciones incluyeron la aparición de la familia nuclear; postura correcta que cada persona puede conseguir, según sus posibilidades individuales en cada
el mantenimiento de la monogamia y el cuidado de la prole a cargo de ambos progenitores. La momento y etapa de su vida». Por otra parte, Aguado especifica el término buena postura como
bipedestación figura en este nuevo esquema reproductivo y su marcha erguida debe marcarse en «aquella que satisface ciertas especificaciones estéticas y mecánicas». La higiene postural puede
la época en que vivió un australopitecino hembra (Lucy), descubierta en 1974 en Etiopía. ser entendida como todas aquellas medidas o normas que podemos adoptar para el aprendizaje
Aunque su esqueleto no se encontró entero, conserva detalles importantes, en particular muchos correcto de las actividades o hábitos posturales del individuo que adquiere durante su vida,
huesos de las extremidades inferiores, uno de los dos huesos innominados que forman parte de así como las medidas que facilitan la reeducación de actitudes o hábitos posturales adquiridos
la pelvis de los primates y un sacro completo. previamente de manera incorrecta, (Andújar y Santonja, 1996).
Los rasgos pélvicos distintivos de un bípedo son reflejo de los diferentes mecanismos El ser humano adapta su postura en función de la actividad que realiza; ésta se ve afectada por
que rigen la locomoción a dos y a cuatro extremidades. Con el objeto de impulsarse a sí mismo, otros factores como el estado de flexibilidad de sus articulaciones, los hábitos, la fuerza de sus
cualquier mamífero terrestre debe aplicar una fuerza contra el suelo en sentido opuesto a la músculos o por aspectos psicobiológicos. Tanto en la evolución filogenética como en la ontogénica,
marcha. Esto se consigue extendiendo las articulaciones de las extremidades que se encuentran el hombre modifica su postura para adaptarla a los requerimientos del medio y de la actividad,
entre el suelo y el centro de masa del animal. La conquista sobre la fuerza de gravedad nos ha dado (Aguado y col., 2000).
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Evolución Fisiológica de los Cambios Posturales desde la Infancia a la Vejez Evolución Fisiológica de los Cambios Posturales desde la Infancia a la Vejez
Durante el periodo de crecimiento en el niño se provocan desequilibrios del sistema La marcha humana
musculoesquelético, lo que supone un serio peligro para el surgimiento de deformidades raquídeas, La marcha humana es un proceso aprendido que está influenciado por numerosos factores
incrementado con la adopción de actitudes posturales incorrectas, (Cabezudo y cols., 2010) medioambientales. Existen distintos estadios como reptación, gateo, marcha asistida o marcha
La correcta adopción de las posturas a lo largo de todo el día y durante el periodo de independiente, que se consigue hacia los 12-15 meses, aunque la marcha no se asemeja a la del
crecimiento, prácticamente, asegura el correcto desarrollo de la columna vertebral. adulto hasta los 5-7 años. (Collado Vázquez, 2005).
Desgraciadamente, es muy frecuente que los escolares adopten posturas incorrectas a lo largo del La marcha puede definirse como “una sucesión de pasos”, entendiéndose por paso “aquellas
día. Casimiro (1999) comprobó en España que del final de la educación primaria (12 años) acciones y movimientos que se producen entre el choque de talón de un pie y el choque de talón del pie
al final de la educación secundaria (16 años) se produce una involución estadísticamente contralateral”. También se puede definir la marcha “como la forma de desplazamiento en posición
significativa en la postura de los escolares, sin diferencias entre géneros, de modo que en el paso de bípeda propia del ser humano en la que se suceden los apoyos bipodales y los monopodales“, (Collado
un nivel educativo a otro hay más escolares que llevan el material escolar colgado sobre un hombro Vázquez, 2002).
o en una mano, duermen en posición supina o prona, se sientan en clase en posición cifótica, La marcha requiere un proceso de desarrollo y automatización. En el hombre el desarrollo
cogen el material pesado del suelo con las piernas extendidas que, junto a un gran sedentarismo y se produce en sentido cefalocaudal; por ejemplo, el niño consigue mantener erguida la cabeza
una disminución de su actividad física, conlleva que un 30-35% de ellos presenten signos de entre las 6 semanas y los tres meses, comienza a coger objetos entre los 4-5 meses e inicia la
alteraciones vertebrales y/o lumbalgias, Andrade y col.1990. Tales posiciones desarrollan marcha independiente después del año. Autores como McGraw y Thomas estudiaron el reflejo de
progresivamente una degeneración del raquis con aumentos del estrés de compresión y cizalla marcha automática y de sus observaciones se podría concluir que la marcha es algo innato. Para
en zonas localizadas de las estructuras articulares, facilitando su rotura con el paso del tiempo, otros autores, sin embargo, la marcha es “un proceso aprendido” y no el desarrollo de un reflejo
generando una serie de perturbaciones de la calidad de vida del sujeto. Entre los 10 y los 14 innato (Viladot, 1991). La marcha se adquiriría por imitación y aprendizaje, mediante el sistema de
años, el 40% de los españoles estudiados presentan una actitud cifótica, entre otras cosas por ensayo-error (Blanc, 2002). Cada persona muestra en su desarrollo unas características propias
la cortedad de los músculos isquiosurales y las desalineaciones raquídeas del plano que están determinadas por diversos factores, como el entorno o las diferencias existentes en la
sagital, constituyendo las alteraciones encontradas con más frecuencia. masa y longitud de los distintos segmentos corporales (Viladot, 1991; Núñez Samper y col., 1997).
Como medida preventiva, la mayoría de los autores recomiendan programas de La adquisición de la marcha tiene una gran importancia en el desarrollo psicomotor del niño,
intervención con un trabajo centrado en tres aspectos esenciales: concienciación, pues le da autonomía para moverse en el espacio, aumenta su campo de visión y le permite coger
extensibilidad y fortalecimiento muscular. y manipular objetos que antes no estaban a su alcance (Shaffer, 2000; Comellas, 1998).
1. Concienciación: El trabajo del esquema corporal, tanto en situaciones estáticas como Desarrollo de la marcha
dinámicas, es imprescindible; su percepción junto al dominio de la posición de cada uno de sus El recién nacido muestra unos automatismos de marcha; cuando se le coloca en posición
segmentos corporales y la relación entre ellos es fundamental. Todas las actividades desarrolladas vertical, sujetándole por las axilas y sus pies contactan con una superficie, realizará gestos de
deben ir enfocadas a tal fin. marcha cuando se aplican movimientos de basculación (Peña Morales, 2011). Cuando el pie entra
2. Extensibilidad de grupos musculares acortados: Es importante para permitir un en contacto con la camilla se produce el reflejo de triple retirada en flexión y esto se parece a la
rango de movimiento articular normal. Los músculos isquiosurales, tríceps sural, psoas y, en fase de oscilación o balanceo de la marcha (Blanc, 2002). El lactante no carga el peso del cuerpo
menor medida, los glúteos pueden tener una menor capacidad de estirarse, lo que puede ocasionar sobre sus extremidades inferiores y no mantiene erguida la cabeza (Tabla 1). A este reflejo
situaciones de estrés sobre una determinada región anatómica. La falta de extensibilidad de la primitivo se le denomina marcha automática y desaparece en los dos primeros meses de vida
musculatura isquiosural (cortedad isquiosural) es la que se presenta con mayor frecuencia de (Shaffer y Natanson, 2000; Rodríguez Torres, 1993).
todos los grupos musculares. Existen dos grados de cortedad. El grado I, más frecuente. y la El niño de 7 meses comienza a desplazarse mediante movimientos de reptación y a
marcada o grado II que en una altísima proporción produce repercusiones sobre el raquis lumbar los 8 meses consigue mantenerse en pie unos instantes, si le dan las dos manos. A los 10
y su importancia no está en la falta de extensibilidad en sí misma, sino en la predisposición para meses comienza a gatear con el abdomen muy cerca del plano de apoyo y se coloca de pie
ocasionar repercusiones sobre la columna vertebral, (Rodríguez, 1998). espontáneamente si tiene algún sitio donde poder agarrarse. A los 11-12 meses muchos niños
3. Tonicidad de los grupos musculares posturales y su fortalecimiento. gatean “como un oso”, apoyando manos y pies y dan sus primeros pasos si le dan las dos manos
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o caminan de lado agarrándose a algún mueble, en principio con ambas manos y luego intentan ejercicios para el pie plano, como hacer caminar al niño de puntillas o de talones, hacerle saltar
utilizar una de ellas para coger algún objeto. Entre los 12-15 meses el niño consigue la marcha sobre los antepiés o pedirle que coja distintos objetos con los dedos de los pies, que arrugue una
independiente (Collado Vázquez, 2005) (Tabla 1). toalla, que enrolle y desenrolle una venda, etc.
Según Le Métayer una marcha de diez pasos, sin apoyo de las manos, sin llevar objetos Entre los 2 y 3 años de edad ya aumenta la velocidad y duración del apoyo monopodal,
en ellas para equilibrarse y sin caerse se consigue en un 3% de los niños, alrededor de los 9,6 empiezan a observarse rotaciones opuestas de las cinturas escapular y pélvica, mejora el equilibrio
meses; a los 13-14 meses un 50-75% de los niños y el 97% a los 18,4 meses y las variaciones y han aumentado los ángulos de flexión de la rodilla y de dorsiflexión del tobillo (Macías Merlo,
individuales pueden deberse a muchos factores, como estímulos del medio externo y velocidad 2002). Los cambios más importantes en el patrón de marcha se producen entre los 4-5 años.
de maduración del sistema nervioso (Salvatierra-Cuenca, 1999). Según va practicando la marcha Estos cambios hacen referencia a la longitud de los ciclos, velocidad de la marcha y duración de la
bípeda y mejorando su equilibrio y coordinación adquiere la capacidad de transportar algún fase de apoyo unilateral (Viladot Voegeli, 2001).
objeto e incluso de agacharse a recoger algo del suelo, lo que le permite una mayor capacidad De los 5 a los 7 años el niño consigue un patrón de marcha semejante al adulto, su posición
de exploración y más posibilidades motrices (Macías Merlo,2002), pero es insegura, inestable, bípeda es estable, sobre el talón carga un 61% de su peso corporal, sobre el borde lateral un
tambaleante, muy irregular y con una falta de armonía y coordinación (Gesell,1994; Sánchez– 4% y sobre el antepié un 35% aproximadamente. Sin embargo, Popova y Bernshtein y Viladot
Lacuesta,1993), camina con los pies muy separados para conseguir una mayor base de sustentación Voegeli comprobaron que se alcanzaba entre los 7-9 años. La longitud del paso se duplica
y separa las extremidades superiores del cuerpo para mantener mejor el equilibrio (Tabla 2). en la primera infancia, se triplica a los ocho años y es cuatro veces mayor cuando el niño
Un 10% de los niños comienzan a caminar más tarde, generalmente por problemas de tiene 10 años. Esto se debe al crecimiento de las extremidades inferiores, mayor angulación
sobrepeso o nacer prematuros, con deficiencias sensoriales, trastornos neurológicos del aparato de las articulaciones y aumento de la duración de la fase de oscilación. También se produce
locomotor, por ejemplo ceguera, debido a la falta de referencias visuales y, en ocasiones, también un aumento de la velocidad de la marcha, ésta se duplica a los 4 años, se triplica a los siete y
por la sobreprotección de sus familiares u otras personas de su entorno que temen que el niño se es cinco veces mayor a los 10, que no se debe únicamente a una adaptación funcional de los
caiga o sufra alguna lesión. A los 18 meses el niño se desplaza de forma independiente y se sube miembros inferiores, sino también a la mejor coordinación, equilibrio y mayor precisión de
a una silla, camina hacia atrás, sube o baja escaleras si se le da la mano. movimientos (Vázquez Gallego, 1999).
Durante el 2º año muchos niños andan con el pie plano valgo muy desarrollado. Esto suele La cadencia de la marcha entre un año de edad y la etapa adulta varía de unos 85-90
corregirse hacia el tercer año (Vázquez Gallego y col., 1999), aún así pueden realizarse diversos ciclos/minuto a 50-55 ciclos/minuto (Andrade y col., 1990).
Periodo de desarrollo Edad Marcha inicial del niño Edad en años % de apoyo monopodal
Marcha automática. 0 a 2 meses
Longitud del paso irregular. 1 32%
Reptación o rastreo. 2 a 7 meses
No se produce rotación de la pelvis
Se mantiene en pie si se le dan las dos manos. 7 a 8 meses 3,5 35%
ni inclinación lateral de ésta.
Gateo (abdomen muy próximo al suelo). 8 a 10 meses Ampliación de la base de apoyo para mantener
7 38%
Gateo como un oso. 11-12 meses mejor el equilibrio, y pronación de los pies.
Marcha independiente. 13-15 meses Abordaje del suelo con toda la planta 20-30 40%
Marcha parecida a la del adulto. 5-7 años Excesiva flexión de cadera y rodilla
La longitud del paso se triplica. 8 años en la fase de oscilación.
Extremidades superiores separadas del cuerpo.
La longitud del paso es cuatro veces mayor. 10 años Menor duración de la fase de apoyo monopodal.
Tabla 1: La marcha humana del nacimiento a la infancia. Tabla 2: Características de la marcha inicial del niño y evolución de la duración del apoyo monopodal.
20 21
El niño tiene una marcha insegura y con poco equilibrio, por este motivo la etapa de apoyo de la posición sedente en la sociedad actual. Por tal circunstancia, la educación postural se
monopodal está acortada, ya que es la de menor estabilidad, esto también ocurre en ancianos o convierte en un elemento fundamental para un adecuado desarrollo de los escolares (Rodríguez
en la marcha con calzado de tacón alto. El período de oscilación se va haciendo mayor y alrededor y cols., 2000).
de los 7 años se asemeja a la duración de este período al ciclo de la marcha del adulto, pues el
La evaluación postural
niño ha conseguido mejorar su equilibrio, tanto en apoyo bipodal como monopodal. También se
observa una evolución de los parámetros cinéticos de la marcha, tanto en las fuerzas verticales Corresponde al análisis subjetivo del equilibrio estático del cuerpo apoyado y estable. De esta
como en las anteroposteriores y mediolaterales. Los estudios con plantillas instrumentadas manera, se obtiene información de desequilibrios corporales que originan zonas de mayor presión
muestran una gráfica de las fuerzas verticales, demostrando que el segundo pico, correspondiente y lesiones por sobresfuerzo (Cantó y Col., 1998). Para ello se deberían de evaluar las líneas de
a la fase de despegue del antepié (impulso), que es de escasa magnitud hasta los 4 años de edad, gravedad en función de los planos del cuerpo humano. (Tabla 3)
las fuerzas anteroposteriores reflejan que los valores de la fase de impulso son bajos hasta los 2 Plano frontal
años y las fuerzas mediolaterales se asemejan a las del adulto hacia los dos años de edad (Blanc,
2002) (Tabla 2). Visión anterior Visión posterior
El aumento del interés hacia la postura corporal se debe al aumento de personas que tienen
1. Pies: simétricos: si_ no:
dolor de espalda, cada vez a edades más tempranas, así como a la proliferación de problemas del Dedos deformados 1. Pies:Tendón de Aquiles: Paralelos_
aparato locomotor, tales como hipercifosis dorsal, hiperlordosis lumbar, cifolordosis, escoliosis y Hallus valgus: no _ si: Der _ Izd _ Bilat Convergentes _ Divergentes
síndrome de isquiosurales cortos (Rodríguez y Casimiro, 2000). Plano ant: no _ si: Der _ Izd _ Bilat Otras deformidades:
2. Rodillas: simétricas: si_ no- Igual altura: si_no_
Las posturas inadecuadas mantenidas durante periodos prolongados, un mobiliario escolar Arco longitudinal:
Descendido: Der _ Izd _ Bilat Genu Valgum: Der _ Izd _ Bilat
no siempre adaptado al alumno y la falta de un ejercicio físico apropiado que otorgue la Genu Varum: Der _ Izd _ Bilat
estabilidad adecuada a la columna vertebral, pueden explicar que aproximadamente un 16% Elevado: Der _ Izd _ Bilat
Pie Valgo: Der _ Izd _ Bilat Pliegues poplíteos : a nivel > Der _> Izd _
de los escolares españoles tenga dolor de espalda con alguna frecuencia y el 11% con bastante 3. Pelvis:
Pie cavo: Der _ Izd _ Bilat
asiduidad, siendo mayor la incidencia en estudiantes de secundaria y, en mayor medida, en las Pie Varo: Der _ Izd _ Bilat Pliegues glúteos: a nivel: si_ no: >der_>izd
chicas. Diferentes estudios internacionales muestran también una clara evolución hacia una Pliegues interglúteo: a nivel: si_ no: >der_>izd
Otras deformidades:
aparición más temprana de los problemas de espalda y un aumento del número de niños que Crestas Iliacas: Igual altura: si_ no: >der_>izd
2.Tobillos : Simétricos: si_ No:
4. Columna: Procesos espinosos verticales: si_ no
refieren dolor de espalda. Diversos trabajos experimentales han relacionado la repetición y Divergentes: Der_Izd_
Escoliosis: si_no_ Convexidad: der_ izd_
mantenimiento de determinadas posturas con ciertos cambios degenerativos en los tejidos Convergentes: Der_Izd_
Curva compensación: si_no_
articulares encargados de estabilizar la columna vertebral, siendo preocupante la proliferación 3. Rodillas: simétricas: si_ no- Igual altura:
Deviación escoliótica en _mm
si_ no_
Desequilibrio escoliótico en _mm
Línea de gravedad frontal Línea de gravedad sagital 4. Pelvis: EIAS: Igual altura: si_ no: >dre_>izd
Gibosidad costal : der_ izd
5. Abdomen: Simétricos: si_ no_
Triángulo de la talla simétrico: si_no_>der_>izd
Cabeza Cabeza 6.Tórax: Simétricos: si_ no:
Escápulas: Igual altura: si_no_>der_>izd
Mamas a igual altura: si_ no: >der_ >izd_
Hombro: alturas Hombro: posición espacial Aladas: si_no_
En quilla: si_ no Embudo: si_ no
5. Hombros: Horizontales: si_ no: >der_ >izd_
Tronco: disposición de la columna Tronco: curvaturas dorsal y lumbar Otras deformaciones.
Otras deformaciones
Disposición de la pelvis Disposición de la pelvis 7. Hombros: Eje horizontal: si_ no: >dre_>izd
6. Cabeza: Equilibrada: si_ no:
8. Cabeza: Equilibrada: si_ no:
Disposición de las rodillas Disposición de las rodillas Desviada: >dre_>izd
Desviada: >dre_>izd
Rotada: Der_ Izd_
Punto de caída en la base de sustentación Punto de caída en la base de sustentación Rotada: Der_ Izd_
Tabla 3: Evaluación de las líneas de gravedad en función de los planos corporales. Tabla 4: Evaluación de las alteraciones o desequilibrios posturales en el plano frontal.
22 23
Evaluación de desequilibrios posturales Bibliografía

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Evolución Fisiológica de los Cambios Posturales desde la Infancia a la Vejez
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con más impacto en la relación con los demás.
Esa comunicación con los demás suele ser a veces difícil y, si no es agradable, puede conducir a
ansiedad y malestar. La importancia de ese componente emocional la vemos en entornos virtuales,
por ejemplo en las relaciones con máquinas u ordenadores a los que les falta precisamente ese
componente emocional básico en los seres humanos.
Ya en el siglo XIX, el biólogo Charles Darwin, en su obra La expresión de las emociones en el
hombre y en los animales, hablaba de este tema y mostraba cómo ciertos patrones de movimiento
y postura indicaban ciertas emociones. Darwin estaba especialmente impresionado por el hecho
de que las expresiones corporales, sobre todo de la cara, tenían lugar durante emociones que
eran similares en personas de todas las culturas y que estas expresiones se daban también en
personas que habían nacido ciegas.Y para Darwin los movimientos corporales expresaban, no sólo
la cantidad de las emociones, sino también su cualidad. Hoy en día, algunos autores concluyen que
las expresiones faciales se correlacionan muy bien con muchas emociones primarias.Y lo mismo
se ha dicho para las expresiones vocales.
Respecto a las emociones primarias, un pionero especialista en emociones y expresiones
faciales, el estadounidense Paul Ekman, considera que las emociones básicas originales son: felicidad,
enfado, miedo, tristeza, sorpresa y asco. Estas emociones se consideran universales porque se dan
en diferentes culturas.
Se han realizado experimentos para saber cómo los sujetos distinguen e interpretan dife-
rentes posturas y los resultados han arrojado que el mayor porcentaje de reconocimiento de
26 27
Postura y Emociones Postura y Emociones
las emociones se lo lleva la felicidad, seguida de cerca por el enfado. La emoción más difícil de Los sonidos son también capaces de transmitir estados de ánimo, como por ejemplo los
reconocer fue el asco. llantos, los gritos, los sollozos, las risas, los bramidos o los gemidos. Son señales que están
En cualquier caso, esos experimentos mostraron que los sujetos eran capaces de diferenciar asociadas con estados emocionales básicos y que son entendidas enseguida por los demás.
las emociones básicas solamente observando las posturas y otras expresiones corporales La sonrisa es importante cuando se trata de valorar en otra persona el grado de aceptación
El lenguaje corporal es, desde luego, un modo de comunicarse con otras personas y los men- o atracción de nuestra propia persona. Si una persona no sonríe y evita nuestra mirada puede ser
sajes que pueden transmitirse se perciben generalmente de manera inconsciente. Se suele decir que no le interesemos o que es muy tímida y encuentra embarazosa la situación.
que el estado de nuestra mente se expresa con el lenguaje corporal. Esto lo conocen muy bien los Respecto a los movimientos o posturas corporales éstas pueden ser instintivas, pero también
actores que utilizan conscientemente el lenguaje corporal para transmitir las emociones. Aunque aprendidas, de manera que la cultura juega aquí un papel importante.
algunos gestos se entienden conscientemente, como por ejemplo rascarse la cabeza cuando la El espacio que rodea a una persona juega un papel crucial en la expresión del lenguaje
persona está cavilando o cruzar los brazos como gesto de aislarse o protegerse o encogerse de corporal y viene definido por la cultura. Por ejemplo, en culturas del norte de Europa se guarda
hombros cuando se quiere expresar indiferencia o ignorancia. Si estamos impacientes solemos gol- una cierta distancia entre las personas, que no puede salvarse sin caer en la falta de cortesía,
pear la mesa con nuestros dedos o nos golpeamos la frente cuando hemos olvidado algo.También algo que en el sur de Europa no es así. Y existen también diferencias entre los países orientales
solemos mecer todo el cuerpo cuando nos encontramos en una situación de conflicto, algo que y occidentales al respecto. Pero independientemente de la cultura, las personas introvertidas
hacen también muchos animales. Si es un orador, su ansiedad suele expresarla moviéndose de un guardan una mayor distancia durante una conversación que las extrovertidas. Si una persona se
lado a otro, mirando fijamente el techo, dando vueltas en círculo o frotándose las manos. retira durante una conversación está mostrando una necesidad de mayor defensa para asegurar
La posibilidad de interpretar el lenguaje corporal de otras personas es importante para unas ese espacio personal.
relaciones personales satisfactorias y permite a muchas personas controlar a otras. Además, al Desde luego, si alguien domina el lenguaje corporal puede comportarse y entender mucho
poder interpretar a otras personas aprendemos, asimismo, cómo autocontrolarnos y ser más mejor el contacto social con otras personas.Y eso es algo que puede aprenderse.
eficaces en la comunicación. Una persona con los hombros caídos es posible que no tenga un yo muy fuerte y que esté
El lenguaje corporal incluye gestos y posturas, como las expresiones de la cara y el movimiento enojado o fastidiado, mientras que otra que mantenga la espalda bien derecha está sin duda más
de los ojos, manos, pies y prácticamente todo el cuerpo. Todo esto nos puede informar sobre segura de sí misma y de que es capaz de asumir responsabilidades.
el estado mental del otro, sus intenciones, los rasgos de personalidad como la autoconfianza, la Durante una conversación, las personas suelen indicar con sus movimientos de la cabeza si han
timidez, la agresividad, la rivalidad. llegado al final de una frase o están esperando la contestación del otro.Al hablar, las personas miran
Generalmente, prestamos menos atención consciente a la postura que a las expresiones a la izquierda o a la derecha, arriba o abajo, parpadean, elevan sus cejas, se muerden los labios, se
faciales, sobre todo en un contexto social. Desde luego se considera una ventaja adaptativa el tocan la nariz; estos movimientos suelen estar en relación con lo que están diciendo.
hecho de ser capaz de interpretar las expresiones emocionales de otros individuos. Las personas dominantes tienen sus pies firmes en el suelo, la postura también es firme expre-
No es fácil distinguir si esa capacidad es innata o aprendida, aunque yo me inclino por la sando el control sobre sí mismo y sobre sus asuntos. Por otro lado, si una persona realiza muchos
primera. El propio Darwin creía que las expresiones faciales eran las mismas en todos los seres movimientos que no tienen ningún significado, eso se asocia con una personalidad inmadura.
humanos, independientemente de la cultura, es decir, que se trataba de rasgos universales. Las manos juegan un importante papel. Sus movimientos suelen estar asociados a las emo-
Parece evidente que el cerebro está programado para levantar los extremos de la boca cuando ciones. Si alguien, por ejemplo, quiere subrayar algo o darle más énfasis a sus palabras, realiza más
estamos contentos y bajarlos cuando estamos tristes o disgustados. Otros gestos característicos movimientos con las manos. Por regla general, mientras mayor sea la necesidad de que una persona
son fruncir el ceño, levantar las cejas o un lado de la boca. Todo indica que algunos gestos son pretenda hacerse comprender por otra, mayor serán los movimientos y gesticulaciones de las
innatos, como por ejemplo los que hacemos para comunicar odio, miedo, placer o tristeza sin manos. A veces, el interés o preocupación por un asunto hace que la persona toque el antebrazo
haberlos aprendido previamente, lo que no impide que podamos aprender muchos gestos que son de la otra. Cuando estrechamos las manos de otra persona podemos averiguar la fuerza o debi-
comunes en una determinada sociedad o cultura. lidad de la otra persona, la actitud de superioridad o inferioridad, entusiasmo o frialdad, interés o
Como todas las predisposiciones genéticas, el medio ambiente o la cultura puede luego desinterés, confianza o inseguridad, miedo o ansiedad. Si estrechamos la mano firmemente y con
modelar su expresión, como ocurre con el lenguaje, la moralidad, la musicalidad o la inteligencia. entusiasmo estamos dando un mensaje de fuerza y amabilidad; por el contrario, una mano lacia y
28 29
Postura y Emociones Postura y Emociones
sin fuerza es, probablemente, de una persona que quiere mantener su distancia y reserva, de una primera es más rápida y es la que nos induce a salir corriendo antes de que nos demos cuenta
persona que es introvertida. conscientemente del peligro.
Los ojos pueden expresar informaciones muy sutiles. Suele ser el primer contacto que estable- Últimamente, se ha hecho hincapié en la inmensa cantidad de información que el cerebro
cemos con una persona y la mirada a veces es suficiente para comenzar o terminar una relación, maneja o procesa de manera inconsciente y Antonio Damasio, neurocientífico de origen portugués
para elegir o rechazar a una persona. Cuando miramos a personas famosas solemos mirar y luego afincado en los Estados Unidos, ha insistido en la importancia de este procesamiento inconsciente
enseguida apartar la mirada como expresión de que respetamos su privacidad.Y lo mismo ocurre y emocional en la toma de decisiones.
cuando miramos a personas discapacitadas o minusválidas, las miramos brevemente y luego apar- Nuestro cerebro ha sido programado a lo largo de la evolución por la selección natural para
tamos la mirada para que no piensen que las estamos observando, ya que las miradas fijas suelen responder de forma inmediata a determinadas situaciones en las que la supervivencia está en juego.
provocar molestia o incomodidad. Si durante una conversación apartamos frecuentemente la Y esta respuesta tiene que ser rápida, por lo que la consciencia no suele entrar. Estas emociones
mirada puede significar que estamos escondiendo algún sentimiento o emoción. y sus influencias sobre el sistema motor, representado por los músculos faciales y del resto del
La expresión de la cara juega un papel, sin duda, también importante. Si queremos transmitir un cuerpo, se utilizan para la comunicación social.
mensaje positivo solemos sonreír amablemente.Y si el mensaje es serio, ponemos una expresión Recientemente, se ha podido comprobar la existencia en el cerebro de las llamadas neuronas
seria o solemne en la cara. Una expresión dura o enfadada de la cara expresa nuestra irritación o espejo que “reflejan” en nuestro cerebro las conductas motoras, pero también las emociones de
nuestro fastidio. Por el contrario, la felicidad se expresa en una movilidad suave de los músculos de otras personas. Estas neuronas hacen posible que podamos “meternos en la piel de otros”, como se
la cara.Y la persona furiosa o enfadada suele tener los músculos faciales tensos y rígidos. suele decir. Pero también sirven para la comunicación social. Una prueba de ello la tenemos en los
Hay que tener en cuenta que muchas veces somos juzgados por la expresión de nuestra cara. autistas que, al parecer, tienen un deterioro de este sistema por lo que son incapaces de entender
Combinadas las expresiones faciales con los movimientos de la cabeza pueden expresar una enor- la comunicación social, de ahí su retraimiento.
me variedad de emociones. Podemos inclinar la cabeza, moverla en señal de negación, levantarla En resumen, el lenguaje no verbal es de suma importancia para esta comunicación social.Algún
rápidamente y todos esos movimientos están transmitiendo significados emocionales. autor ha dicho incluso que el lenguaje verbal lo solemos utilizar para esconder nuestras emociones.
Los brazos pueden también expresar distintas actitudes. Si los cruzamos generalmente estamos
Bibliografía
indicando una actitud de defensa o que no aceptamos los puntos de vista del otro o estamos
señalizando una inseguridad en nosotros mismos. 1. Darwin Ch. La expresión de las emociones en los animales y en el hombre. Madrid: Alianza; 2009.
2. Ekman, P. El rostro de las emociones: signos que revelan significado más allá de las palabras.
La manipulación de objetos cuando estamos hablando también transmite diferentes sen-
Barcelona: RBA; 2012.
timientos o emociones. Por ejemplo, cómo jugamos con un lápiz o pluma mientras hablamos, 3. Ledoux J. El cerebro emocional. Barcelona: Planeta; 1999.
cómo jugamos con el cable de un teléfono, con el anillo en el dedo, etc., todo ello puede expresar
nerviosismo, aburrimiento, falta de interés, ansiedad u otras emociones.
El comportamiento de una persona en relación con la puntualidad también puede expresar
interés o responsabilidad. Si una persona llega siempre tarde al trabajo o a sus citas, es probable que
eso responda a irresponsabilidad, malos hábitos, falta de respeto a sus colegas o a otras personas,
falta de ambición o una autoestima exagerada.
La mayoría de las emociones se perciben de manera inconsciente. Uno de los especialistas
mundiales en emociones, el estadounidense Joseph Le Doux, autor del libro El cerebro emocional,
publicado en España en la Editorial Planeta en 1999, ha descrito dos vías a través de las cuales
las emociones llegan a nuestro cerebro. Tomando como ejemplo el miedo al ver una serpiente,
describió la llamada “vía baja” que iba del tálamo a la amígdala, una estructura perteneciente al
sistema límbico o cerebro emocional, y una “vía alta” que del tálamo pasaba a la corteza. La primera
es inconsciente y la segunda consciente. Con probabilidad ambas se dan normalmente, pero la
30 31
Análisis Instrumental del Movimiento
En el siglo XVII, Giovanni Alfonso Borelli (1608-1679), profesor de matemáticas y física, escribió
Humano: Bases y Fundamentos uno de los primeros tratados científicos sobre el movimiento del hombre y los animales. En la
segunda parte de su obra, De Motu Animation, Borelli desarrolla la Yatromecánica, también entendida
D. Juan Andrés Martín como la aplicación de la mecánica y la matemática a la medicina. El entusiasmo por la Yatromecánica
Escuela Universitaria de Fisioterapia de la ONCE. Universidad Autónoma de Madrid. llevó a Borelli y a sus discípulos a asegurar que “todo puede ser entendido mecánicamente”, inclu-
Hospital Universitario La Paz. Instituto de Investigación. (IdIPaz). Grupo TRADESMA. yendo reacciones de la sangre o la acción de venenos que actualmente sabemos que pertenecen
(Trastornos del Desarrollo y Maduración Neurológica). al campo de la bioquímica4.
En los siglos XVIII y XIX, el estudio del movimiento está condicionado por el incipiente
D.ª Irene Rodriguez
desarrollo tecnológico. Eadweard Muybridge (1830-1904) desarrolla un ingenioso sistema de
Escuela Universitaria de Fisioterapia de la ONCE. Universidad Autónoma de Madrid. cámaras en serie que, unidas a un disparador, consiguen capturar la imagen seriada de animales y
IdIPaz.TRADESMA. personas en movimiento. Gracias a la cronofotografía, base esencial para la posterior invención de
la cinematografía, llegó a publicar una gran cantidad de artículos en revistas científicas y en manuales
D. David Gómez
básicos sobre el movimiento, como Animal Locomotion o The Attitudes of Animals in Motion. Por todo
Hospital Infantil, Hospital Universitario La Paz. Universidad Autónoma de Madrid.
ello, Myubridge puede ser considerado como uno de los pioneros en el análisis de la cinemática5.
IdIPaz.TRADESMA. A finales de 1800, Braun y Fischer realizan unas de las primeras mediciones del desplazamiento
D.ª Irene Pulido de los distintos segmentos corporales y de los movimientos articulares mediante la aplicación de
tubos de Geissler* en distintos puntos de las extremidades6. Este proceso era laborioso tanto en
Sección de Neurología, Hospital Universitaria La Paz. Universidad Autónoma de Madrid.
la adquisición como en la obtención de los datos goniométricos, además de entrañar riesgos para
IdIPaz.TRADESMA. el sujeto de experimentación, con lo que nunca fue un método extendido al ámbito clínico. Será
D.ª Estrella Rausell Eberhardt, ya en 1940, quien utilizará la luz interrumpida para obtener fotografías de una gran
Departamento de Anatomía, Histología y Neurociencia. Universidad Autónoma de Madrid. cantidad de pequeñas esferas lumínicas en las articulaciones de la cadera, la rodilla y el tobillo7. Sin
embargo, la gran cantidad de esfuerzo necesario para el procesamiento de los puntos obtenidos y
IdIPaz.TRADESMA. de los datos goniométricos vuelven a complicar la difusión del método.
Entre 1970 y principios de 1980, Mary Pat Murray y sus colaboradores diseñan un sistema
Se ha definido el Análisis Instrumental del Movimiento (AIM) como “el conjunto de tecnologías
simple, eficaz y poco costoso, para medir el movimiento basado en la grabación de marcadores
que permiten la medición cuantitativa de las variables que caracterizan la locomoción humana”1.
reflectantes en condiciones de baja intensidad lumínica ambiental colocados en puntos anatómicos
El AIM ha sido propuesto desde las últimas décadas del siglo XX hasta nuestros días como
específicos8. Sus resultados cinemáticos, muy parecidos a los obtenidos con los equipos modernos,
una herramienta imprescindible para la investigación del movimiento fisiológico y de sus posibles
adolecían de algunos problemas similares a sus antecesores, (1) la gran cantidad de tiempo nece-
alteraciones2. Además, se utiliza habitualmente para la toma de decisiones y el seguimiento de
sario para el procesamiento de la información obtenida, y (2) no se podían obtener mediciones
intervenciones terapéuticas en enfermedades neuropediátricas3.
angulares en los planos frontal y transversal.
El objetivo del presente texto es resumir la evolución, el estado actual y las posibles vías de
desarrollo en el marco del estudio instrumental del movimiento humano. La introducción de la optoelectrónica aplicada al análisis del movimiento humano aparece entre
los años 80 y 90 gracias al incipiente desarrollo de las telecomunicaciones. Esta ha permitido el
Evolución histórica de las herramientas de análisis registro de las variables cinemáticas del movimiento humano de forma rápida y con una precisión y
Históricamente, el movimiento humano ha merecido el interés de la filosofía, el arte y la fiabilidad mejoradas respecto a sus antecesores. Jaqueline Perry, David A. Sutherland o David WInter,
medicina, atrayendo a grandes pensadores como Aristóteles, Galeno, Leonardo Da Vinci o Galileo son algunos ejemplos de los científicos y clínicos que han establecido la base fundamental para
Galilei. Gracias a su capacidad de estudio y observación dejaron algunos de los primeros tratados cualquier iniciado en el estudio del movimiento. La mayoría de estos trabajos se han concentrado
sobre la manera en que el hombre se mueve y sus implicaciones en la salud. en la biomecánica de la marcha humana normal y patológica9-11.
32 33
Análisis Instrumental del Movimiento Humano: Bases y Fundamentos Análisis Instrumental del Movimiento Humano: Bases y Fundamentos
Un interés creciente Este crecimiento puede deberse a dos factores fundamentales:

Pese a ser relativamente joven, el AIM cuenta con una producción de literatura científica a. Una base de conocimientos teórico-científicos propios.
que crece exponencialmente cada año. Puede ilustrarnos el siguiente ejemplo: según las fuentes b. Una necesidad de saber respecto a las alteraciones del movimiento y sus implicaciones en la
vida de las personas. Habitualmente se distinguen tres áreas específicas de estudio y aplicación: el
consultadas, entre los años 1990 y 2000 se publicaron un total de 2265 artículos que contenían el
ámbito clínico/ sanitario, el ámbito deportivo y el ámbito laboral/ ocupacional.
término análisis de marcha (gait analysis) mientras que, sólo en los últimos tres años, este número
ascendió a los 7802 artículos. Una base de conocimientos teórico-científicos propios
“Gait and Posture” una de las revistas más relevantes en análisis clínico y biomecánico del El AIM se fundamenta en la cinemática, la biomecánica y la neurofisiología.
movimiento humano, editada por Elsevier y varias de las asociaciones más importantes (GCMAS, La Cinemática (del griego κινεω, kineo) es la rama de la física que estudia el movimiento
ESMAC, SIAMOC e ISPGR) publicó solo en 2012 más de 400 artículos especializados. Figura 1. sin atender a las causas o fuerzas que lo producen. Por lo tanto, se limita a la medición de las
relaciones entre los cambios de posición espacial respecto al tiempo. Las variables provistas por la
cinemática incluyen la velocidad, la aceleración y los cambios angulares entre segmentos corporales
o cinemática articular.
La Biomecánica ha sido definida por E.Attinger, (1972) como “el análisis formal y cuantitativo
de las relaciones entre la estructura y la función de los tejidos vivos y la aplicación de los resultados
obtenidos en el ser humano en la salud y en la enfermedad”. Por su parte, H. Hatze (1974) propone
la biomecánica como “el estudio de la estructura y la función de los sistemas biológicos por medio
de los métodos de la mecánica”.
Definiciones aparte, la Biomecánica representa el amplio enlace existente entre los sistemas
biológicos y las leyes físicas del medio en que se desarrollan.
Las variables estudiadas desde la biomecánica, en lo que compete al análisis del movimiento,
comprenden las fuerzas de reacción al apoyo, los momentos de la fuerza y las potencias articulares.
La medición de las fuerzas de reacción ejercidas por el suelo durante diferentes actos locomotri-
ces, como la marcha, la carrera y el salto, se realiza de forma indirecta aplicándose el principio de
acción-reacción, o tercera ley de Newton.
Las tecnologías que permiten el análisis dinamométrico son las plataformas de fuerzas. Se trata
de dos láminas rígidas entre las que se interponen una serie de sensores piezoeléctricos. Al pisar
sobre la plataforma, las fuerzas de cizallamiento producidas entre las dos láminas generan una señal
eléctrica que es procesada y enviada al ordenador. El producto es un vector representativo de la
fuerza de reacción del suelo (VRF).
Para el análisis de los momentos de la fuerza y la potencia articular restantes es necesario
modelizar el movimiento, representando la extremidad con tres segmentos, por ejemplo muslo,
pierna y pie, con un centro de rotación situado a nivel de sus tres articulaciones: cadera rodilla
Figura 1. Evolución de la frecuencia relativa de publicaciones con “gait” o “walking” como descriptor tipo Mesh tobillo. Figura 2.
desde 1980 hasta 2010. Se expresa el número de publicaciones de marcha por mil publicaciones totales de Este modelo, también llamado “de segmentos rígidos”, supone los siguientes postulados rela-
cada año. Obsérvese la tendencia ascendente en la frecuencia relativa de publicaciones. Método: Búsqueda tivos a las propiedades del cuerpo humano:
sistemática en Pubmed con la siguiente estrategia de búsqueda para las publicaciones relacionadas con la a. Cada segmento se asimila a su masa, situada en un punto llamado -centro de masas- corres-
marcha: (“gait”[mh] OR “walking”[mh]) pondiente al centro de gravedad en su eje longitudinal.
34 35
b. La localización de los centros de masas, el momento de inercia de cada segmento con res- electromiografía de superficie (EMGS). La EMGS proporciona una información de la actividad de
pecto al centro de gravedad, y la longitud de cada segmento no varía en el curso del movimiento. la motoneurona en la actividad refleja y voluntaria del control motor12.
La posición del VRF en cada momento respecto al modelo intersegmentario permite el cálculo Las aproximaciones al estudio del control supraespinal de los movimientos se sitúa en el campo
de las variables cinéticas articulares: momento de la fuerza y potencia, donde el momento de la de la investigación especializada en Neurociencia. Las tecnologías disponibles en la actualidad son
fuerza F = producto de la fuerza por la distancia al centro articular expresado en N/kg, y la potencia altamente prometedoras pero cuentan con una serie de limitaciones, como son su baja disponibili-
= producto del momento de la fuerza por la velocidad angular expresado en W/Kg. dad, o la dificultad de obtener registros si el paciente se mueve. La Resonancia Magnética Funcional
Según la dinámica inversa, calculamos la resistencia ejercida por la persona para vencer el (basada en la detección de los cambios del flujo vascular por la demanda de oxígeno de distintas
colapso ante la fuerza de la gravedad áreas cerebrales) se ha utilizado para investigar las áreas del cerebro aparentemente destinadas
La Neurofisiología. El movimiento es un fenómeno neurobiológico complejo que depende al control de gestos manuales reales13. Asímismo, la Tomografía Axial por Emisión de Positrones
de la interrelación de una gran serie de factores para permitir la adaptación del medio interno de (PET) se ha utilizado para el estudio de la activación cortical durante movimientos imaginados,
la persona a las exigencias del entorno que la rodea. incluida la marcha14.
En el tema que nos ocupa, la Neurofisiología permite estudiar cómo el sistema nervioso La estimulación magnética transcraneal utiliza la despolarización selectiva de las neuronas en
controla el movimiento. En la actualidad los datos se obtienen principalmente por el registro de la superficie de la corteza cerebral mediante pulsos magnéticos específicos de forma no invasiva,
los potenciales de acción que llegan al músculo desde el sistema nervioso periférico a través de la provocando la ejecución de movimientos. Sus expectativas son prometedoras en el estudio de la
fisiopatología e incluso en el tratamiento de algunas enfermedades que cursan con alteraciones
del movimiento15.
Una necesidad de conocimiento creciente
El interés suscitado por la comprensión del movimiento y la evolución de las tecnologías dispo-
nibles han permitido que aumente la cantidad de laboratorios dedicados a su análisis, tanto en uni-
versidades como en centros deportivos de alto rendimiento y unidades hospitalarias especializadas,
El gran número de laboratorios e investigadores ha conducido a la constitución de sociedades
nacionales e internacionales que comparten unos objetivos comunes. En la tabla 1 se resumen
algunas de estas sociedades, los objetivos que persiguen y algunas de las condiciones clínicas que
centran el interés de los laboratorios afiliados.
Cabe destacar que no existe un censo establecido de centros regidos por unos criterios
comunes de calidad internacional, aunque dentro de cada sociedad se habilitan certificados que
acreditan a los laboratorios para realizar análisis biomecánico del movimiento y que avalan la
aplicabilidad clínica de sus resultados.
Así, podemos encontrar según el registro de cada sociedad nacional, que en Italia existen 51
laboratorios, mientras que en Reino Unido e Irlanda existen 15 centros acreditados, 10 centros en
Francia y 8 laboratorios entre Alemania y Austria.
El AIM en el ámbito clínico
Figura 2. Modelo de segmentos rígidos para el análisis del movimiento de las extremidades inferiores La marcha humana es el movimiento más estudiado, debido a su gran aplicabilidad dentro del
durante la marcha. Se representan los segmentos correspondientes a la pelvis, muslo y pierna, ámbito clínico. Los objetivos de su estudio persiguen: (1) cuantificar las alteraciones del movi-
con sus tres articulaciones: cadera, rodilla y tobillo. miento de diversa etiología para (2) identificar y describir la fisiopatología individual presente en
36 37
cada proceso con la intención de (3) monitorizar los resultados de intervenciones dirigidas a la
Sociedades de Análisis del Movimiento más Relevantes
normalización de dichas alteraciones.
• European Society of Movement Analysis in Adult and Children - ESMAC (1992) En la actividad clínica diaria, los profesionales sanitarios que abordan la patología del aparato
• SocietaÍtaliana di Analisi del Movimento in Clinica - SIAMOC. Italia (1999). locomotor en distintos campos utilizan la observación como fuente principal de la llegada de
• Vereniging van Bewegingsalaboratoria in Nederland en Vlaanderen - SMALLL información, aplicando sus conocimientos y la propia experiencia como “herramienta” primaria. No
Holanda y Bélgica (1999). obstante, además del método puramente observacional, el profesional está acostumbrado a utilizar
• Movemnt Analysis Society of UK and Ireland - CMAS. Reino Unido e Irlanda (2002). un apoyo instrumental para la medición de las distintas variables relativas al movimiento, incluyendo
• Société Francophone dÁnalyse du Mouvement chez lÉnfant et lÁdulte goniómetros manuales (analógicos y/o digitales), o distintas escalas de valoración.
SOFAMEA. Francia (2001). El AIM ha demostrado ser una herramienta adecuada para la investigación del movimiento y
• Gesellschaft für die Analyse Menschlicher Motorik in inher klinischen Anwendung - GAMMA. sus alteraciones.También sabemos que, además de ofrecer datos objetivos, provee más información
Alemania, Suiza y Austria* que a simple vista16. Sin embargo, existe controversia sobre cuál debe ser el papel del Análisis de
• Gait and Clinical Movement Analysis Society Estados Unidos - GCMAS* la Marcha dentro de los cuidados clínicos. Sus detractores argumentan que no se ha demostrado
• Internacional Society for Posture and Gait Research. Sociedad Internacional ISPGR (1969) una relación coste/eficacia de la prueba respecto a la mejoría de los pacientes evaluados por el
• Comisión for Motion Laboratory Accreditation - CMLA (1997). AIM17. Las diferencias en la interpretación de los resultados obtenidos por el AIM, a la hora de la
• American Society of Biomechanics - ASB. EEUU (1977). recomendación de intervenciones en distintos servicios, han sido puestas a prueba con resultados
• Australian and New Zealand Society of Biomechanics - ANZSB 1996 negativos18.
• International Society of Biomechanics ISB 1973 Una revisión sistemática publicada en 2011 dedicada a la eficacia del análisis clínico de la marcha
Objetivos Comunes**
nos ayuda a extraer algunas conclusiones interesantes19.
Por una parte que el AIM sí ha demostrado ser una herramienta fiable para el seguimiento de
• Mejorar la funcionalidad y calidad de vida de los pacientes la mejora de pacientes en series de casos, pero no existen suficientes datos respecto a Ensayos
con trastornos del movimiento de cualquier edad. Clínicos Aleatorizados.
• Aplicar las últimas tecnologías para medir, evaluar y entender el movimiento humano. Parece necesario el diseño de Ensayos Clínicos Aleatorizados para discriminar si la implicación
• Facilitar el intercambio de ideas y la interacción de profesionales implicados del AIM revierte en un beneficio real de la mejora de los resultados terapéuticos indicados en
en el ámbito del estudio del movimiento humano. pacientes gracias a este tipo de prueba.
• Promover y estimular la investigación y la educación en este campo. Además, los procedimientos de análisis son muy diversos entre los distintos laboratorios,
• Compartir los conocimientos y las prácticas actuales para mejorar el movimiento humano y la salud. debido al uso de diferentes dispositivos y a la falta de un protocolo consensuado. Esto exige un
Patologías de Interés / Objeto de Estudio en el Ámbito Clínico
control de calidad interno para cada laboratorio y complica el desarrollo de bases de datos que
permitan compartir información entre centros, a nivel tanto nacional como internacional.
• Parálisis Cerebral Infantil, Espina Bífida y otros trastornos neuromusculares. La optoelectrónica al servicio de la cinemática
• ACV, lesión medular y TCE.
Los dispositivos optoelectrónicos miden el desplazamiento de una serie de marcadores que
• Prótesis, ortesis y dispositivos de asistencia al movimiento.
emiten señales del espectro luminoso. Estas señales son recogidas y digitalizadas por un número
• Trastornos del equilibrio, enfermedad de Parkinson, Neuropatía
Diabética y otras condiciones geriátricas.
variable de cámaras que detectan los cambios de posición de los marcadores dentro de un espacio
• Osteoartritis, deformidades del pie y otras situaciones ortopédicas
precalibrado durante el tiempo de grabación.
o reumatológicas que afecten al movimiento. Los sistemas optoelectrónicos se clasifican en dos grupos:
1. Los sistemas pasivos, utilizan marcadores en forma de esferas reflectantes que son grabadas
Tabla 1. Sociedades de Análisis del Movimiento, Objetivos y Patologías de Interés. *no consta su año de fundación. por cámaras de infrarrojo. Estos marcadores no poseen una identidad propia, por lo que existe una
**Extraído de los estatutos de las diferentes sociedades citadas. posible fuente de error que tendría lugar cuando dos marcadores se cruzan entre sí.
38 39
2. Los sistemas activos utilizan marcadores de tipo LED conectados a una pequeña batería Se han diseñado modelos para la medición del movimiento en la extremidad superior20, el
independiente que emite luz infrarroja con una señal de transmisión cifrada. Las cámaras de gra- estudio exclusivo del pie21 e incluso para el movimiento de las articulaciones sacroiliacas22. El modelo
bación, o unidades sensor, no solamente captan la posición y el desplazamiento del marcador, sino más extendido, seguramente debido a su gran aplicación clínica en los pacientes, es el modelo para la
que pueden identificarlo en todo momento y diferenciarlo de los demás. grabación de la marcha, que puede incluir mediciones del tronco o de las extremidades superiores.
Tanto los equipos pasivos como los activos son capaces de determinar la posición de un
El reto de la goniometría tridimensional
marcador respecto a los ejes de referencia del espacio cartesiano (x, y, z). En el caso de los
sistemas activos, la precisión ofrecida para la localización de un marcador es muy alta, con una La medición del movimiento articular preciso tiene importantes implicaciones clínicas. La medi-
gran resolución espaciotemporal, un error de posición no superior a los 0,05 mm y un tiempo de ción de la marcha es la más estandarizada hasta la fecha, aunque la gran diversidad de protocolos de
latencia de tan sólo 1 ms. estudio utilizados complica la revisión de los resultados para poner a prueba su validez y fiabilidad.
Modelizar el movimiento Referencia Marcador Segmento Cinemática articular

Los dispositivos optoelectrónicos están fundamentados en los mismos principios que la graba- EIASS Izda. 4; dcha. 14 Anteversión-retroversión.
ción en video, pero en lugar de ofrecer una imagen visual del individuo real, muestran un modelo Pelvis Báscula pélvica.
construido por la representación del cambio de posición de cada marcador. EIPSS Izda. 3 dcha. 13 Rotación horizontal.
Para la obtención del modelo virtual, los marcadores se colocan sobre la piel del sujeto en
referencias anatómicas concretas utilizando un adhesivo hipoalergénico o sobre unas piezas de Trocánter mayor. Izda. 23; dcha. 24 Flexión-extensión de cadera.
Abdución-aducción de cadera.
fibra de carbono diseñadas específicamente para acomodarse a las extremidades, o las cinturas Muslo
Rotación cadera+antetorsión
escapular y pelviana (Figura 3). Eje articular
Izda. 9; dcha. 19 femoral.
de la rodilla.
El número de marcadores varía en función del
equipo y del protocolo utilizado. Para el análisis de Flexión-extensión de rodilla
la marcha, por ejemplo, suelen utilizarse entre 21 y Eje articular del tobillo. Izda. 10; dcha. 20 Pierna Varo-valgo rodilla
24 marcadores distribuidos en distintos puntos ana- Rotación rodilla+torsión tibial.
tómicos de la pelvis y las extremidades inferiores. Pronación-supinación.
El programa informático que recoge las coor- Talón y cabeza del Izda. 11-12.
Pie Aducción-abducción.
denadas de los marcadores puede establecer un 5º metatarsiano del pie. Dcha. 21-22.
Ángulo de progresión del paso.
modelo virtual sobre el que se realizarán los cál-
culos goniométricos. En el caso del estudio de la Pieza rígida Orientación de la varilla Cinemática articular
extremidad inferior durante la marcha se obten- Pieza femoral
Perpendicular a la línea Rotación de cadera.
drían por tanto los segmentos que representan Izda. 5-6
intercondilar de la rodilla Torsión femoral.
a muslo, pierna y pie, con un centro de rotación Dcha. 15-16
situado a nivel de sus tres articulaciones: cadera, Pieza tibial
rodilla y tobillo. Rotación de rodilla.
Izda. 7-8 Perpendicular a línea intermaleolar
Torsión tibial.
Dcha. 17-18
Figura 3. Protocolo de colocación de marcadores.
CODAmotion Charnwood Dynamics Ltd. En el protocolo de Tabla 2. Modelo de colocación de marcadores (58, 59): Las referencias anatómicas utilizadas para el
Análisis de Marcha se utilizan un total de 24 marcadores emplazamiento de los marcadores resultan en un esquema segmentario que servirá de base para los cálculos
activos, colocados en la superficie de distintas referencias cinemáticos. Se establecerá, por tanto, una relación marco a marco que definirá un segmento pélvico, muslo, pierna y
anatómicas o sobre unas piezas rígidas de fibra de carbono. pie. Abrv.: EIAS: espina iliaca anterosuperior; EIPS: espina iliaca posterosuperior.
40 41
El método más extendido para el cálculo goniométrico es el basado en las secuencias de rota- eje de modelos anatómicos y matemáticos en articulaciones complejas, como las articulaciones
ción para cuerpos rígidos, según las ecuaciones de Euler.Aunque pueda parecer complejo, la ventaja del pie26.
del método de Euler es que facilita la interpretación clínica de los resultados, ya que permite hablar La libertad y rango de movimiento exhibido, tanto en personas sanas como en pacientes
de flexión y extensión, cuando los segmentos rotan en torno a un eje horizontal; aproximación y durante la marcha, no supone una fuente de error tan considerable, pero sin embargo complica la
separación, cuando los segmentos rotan en torno a un eje anteroposterior; y rotación horizontal medición goniométrica de articulaciones como la enartrosis glenohumeral durante el movimiento
cuando lo hacen en torno a un eje longitudinal. en circunducción27.
En el caso del análisis de la marcha, los protocolos desarrollados para definir los centros Como conclusión podemos asegurar, pese a que el término goniometría no es estrictamente
articulares y los sistemas de coordenadas de los segmentos son básicamente dos. correcto desde el punto de vista anatómico, el AIM si que ha permitido construir un modelo mate-
El más extendido es el protocolo de Helen Hayes que utiliza tres puntos por segmento y mático útil para las mediciones goniométricas tridimensionales, fundamentalmente de la marcha. Se
unas piezas orientables en forma de varilla o wand (Tabla 2), Por otro lado, el protocolo mediante necesita más investigación para aumentar la precisión del ajuste de los ejes articulares mediante los
clusters, utiliza grupos de tres o cuatro marcadores a lo largo de un marco rígido acoplado longi- marcadores cutáneos y para desarrollar protocolos específicos que minimicen el error provocado
tudinalmente a cada segmento corporal. por el movimiento de los tejidos blandos.
La mayoría de los estudios demuestran unos índices de fiabilidad intra e interobservador
buenos o moderadamente buenos para las variables del plano coronal y el plano sagital. La esti-
Prospectiva de datos
mación del error en la repetición de las medidas es menor de 5 grados para todas las variables Desde los años 70 del siglo pasado, se han producido importantes avances en términos de
de la marcha, con la excepción de la rotación de la cadera y de la rodilla, que han llegado a reflejar tecnología y de los sistemas de análisis instrumental de marcha, con los que ahora contamos
errores de hasta 10 grados23. permiten capturar miles de datos de diferentes tipos en tiempo real, con una precisión y coste que
Sin embargo, la gran cantidad de procedimientos utilizados hacen imposible unas estimaciones eran inimaginables en el nacimiento de esta disciplina 1, 8.
realmente aplicables al conjunto de todos los laboratorios. Este avance tecnológico no se ha cristalizado en un crecimiento de conocimiento tan rápido y
Por lo tanto parece indiscutible la necesidad de una población de referencia de sujetos sanos tan sencillo como se podría pensar. En cambio, hemos descubierto que el fenómeno que estudia-
que establezca una base de normalidad con la que comparar los resultados de marchas patológicas. mos es, en realidad, mucho más complejo de lo que inicialmente pensábamos y nuestros abordajes
La prueba está sujeta a fuentes de error intrínsecas al procedimiento, especialmente en lo científicos del siglo XX se han mostrado insuficientes. Paralelamente, en Biología Molecular, han
referente al malposicionamiento de los marcadores, producido por la interpretación equivocada aparecido las tecnologías ómicas que, como el análisis instrumental de marcha, son técnicas que
de las estructuras anatómicas a través de la piel. Es necesario que todo el equipo de un laboratorio producen una gran cantidad de datos en un solo procedimiento o en varios procedimientos de
sea debidamente entrenado en el protocolo y cuente con profesionales especializados en la prueba análisis combinados 28.
para minimizar las posibles diferencias resultantes de estos factores. En los estudios con objetivos puramente científicos, la respuesta que han dado ambas discipli-
La fisiología articular nos enseña que los huesos no realizan sus desplazamientos a través de nas ha sido similar cambiándose paradigmas previos en el diseño de estudios, en la metodología
ejes de rotación fijos, si no a través de ejes de rotación instantáneos. Esto significa que los centros de análisis y en la interpretación de resultados.Así, las hipótesis se han hecho más difusas al poder
de giro cambian según que las palancas óseas se alejan o aproximan, realizando pequeños desliza- estudiar más áreas dentro del mismo experimento y el planteamiento de los experimentos ha
mientos de ajuste entre las superficies. En una experiencia, que el sujeto describió como realmente pasado a ser dinámico, exploratorio y globalizador. Se han incorporado métodos complejos de
dolorosa,Vern Inman colocó pasadores perforantes en la pelvis, tibia y fémur de un voluntario con análisis de datos y de modelización para permitir un abordaje holístico de los fenómenos biológicos
la intención de evitar el desplazamiento de los marcadores por la piel y para asegurar el centraje y capaces de adaptarse a la no-linealidad y multidimensionalidad de los mismos. También se han
del eje de giro articular24. Como cabe comprender, el experimento de Inman se basaba en un error producido adaptaciones importantes en la presentación e interpretación de los resultados29-31.
de concepto clave. En el análisis clínico de la marcha, actualmente, la interpretación tradicional de los datos del pa-
Algunos estudios mediante radiografía nos han ayudado a la corrección de la posición de los ciente se refuerza cada vez más por técnicas complejas de inteligencia artificial o índices generados
marcadores superficiales, y a mejorar la precisión al ajustar el eje de articulaciones monoaxiales a partir de abordajes multivariantes, que permiten no sólo la medición objetiva de la alteración de
como la articulación del tobillo25. Sin embargo, parece existir una divergencia importante entre el la marcha, sino que también sirven de ayuda en la toma de decisiones clínicas.
42 43
Nuevos retos 14. Malouin F, Richards CL, Jackson PL, Dumas F, Doyon J. Brain Activations During Motor Imagery of
Locomotor-Related Tasks: A PET Study. Hum Brain Mapp. 2003; 19:47– 62.
Es indudable que el análisis instrumental de la marcha ha aportado un conocimiento profundo 15. Kimberley TJ, Borich MR, Arora S, Siebner HR. Multiple sessions of low-frequency repetitive transcra-
de este fenómeno motor tanto en sujetos sanos como en enfermos. Sin embargo, aún su uso clínico nial magnetic stimulation in focal hand dystonia: clinical and physiological effects. Restor Neurol Neurosci.
habitual sigue siendo minoritario. 2013.
Existen varios motivos que a su vez constituyen los retos más relevantes a los que debe en- 16. Saleh M, Murdoch G. In deference of gait analysis. Observation and measurement in gait as-
frentarse esta disciplina. El primero es la ausencia de datos científicamente válidos que constaten sessment . J Bone Joint Surg Br 1985;67:237-41.
la utilidad de la técnica en clínica y que definan concretamente cuáles son los procesos y en qué 17. Noonan KJ, Halliday S, Brownie R, O´Brien S, Kayes K, Freinberg J. Interobserver variability of gait
pacientes podemos obtener los mayores beneficios de su implantación. El segundo es el coste, cuya analysis in patients with cerebral palsy. J Pediatr Orthop 2003;23:279-87.
reducción pasa por la desaparición de los marcadores o por sistemas que permitan su colocación 18. Skaggs DL, Rethlefsen SA, Kay RM, Dennis SW, Reynolds R,Tolo V.Variability in Gait Analysis Inter-
de una manera mucho más rápida. El tercer reto es la automatización del análisis y la protocoli- pretation. J Pediatr Orthop 2000; 20:759–764.
zación de los informes, hecho en el que la prospectiva de datos y la computación jugarán un rol 19.Wren TA, Gorton GE, Ounpuu S,Tucker CA. Efficacy of clinical gait analysis: a systematic review. Gait
& Posture 2011;34:149-153.
clave. El último reto, pero el reto clave, es conseguir profundizar en el conocimiento y construir
20. Aizawa J, Masuda T, Koyama T, Nakamaru K, Isozaki K, Okawa A et al.Three-Dimensional motion of
los mecanismos para difundirlo, para que sea aplicable en los pacientes. the upper extremity joints during various activities of daily living. J Biomech 2010;43:2915-2922.
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44 45
Enfoque Biomecánico en el Tratamiento de
punto sufre una tensión excesiva. Una vez más, el deterioro de la articulación o una bipedestación
Lesiones del Sistema Musculoesquelético prolongada pueden tener efectos negativos directos, tanto biomecánicos como clínicos.
Es interesante observar que la forma de las superficies de las articulaciones humanas es
D. Bertram Müller incongruente, no tienen un buen ajuste. De nuevo, esto es diferente de lo que la ingeniería humana
Bioingeniero y Científico Clínico. Motion & More (Barcelona). diseñaría hoy día, incluso para la articulación de la cadera, todavía hay un debate en curso sobre
Editor Asociado de la Revista Journal of Forensic Biomechanics. si las formas congruentes son debidas al uso y desgaste en una etapa temprana o son así desde
b.muller @ movimiento-y-more.eu el principio.
Dada la comprensión del cuerpo humano que tenemos actualmente, el siguiente paso debería
La construcción de una casa tiene una estructura clara: una base muy sólida que se va haciendo ser medir su comportamiento y clasificar lo que podría considerarse como normal y lo que podría
cada vez más ligera según los pisos son más altos. Esto se debe a la física de nuestro Planeta. Cuando tener importancia clínica. Este es el reto actual en Biomecánica. Hay una amplia gama de estructuras
observamos el cuerpo humano no se aplica el mismo principio. Encontramos huesos más sólidos corporales que, aún considerándose normales, pueden provocar problemas clínicos en muchas
en la parte superior del cuerpo que en la inferior. A lo largo de la evolución, el cuerpo humano se personas. Además, tenemos que medir el comportamiento interno con métodos de medición
ha ido conformando y tiene que haber razones que lo justifiquen. La comprensión de esta estruc- externos y no invasivos, tales como el análisis del movimiento y de la fuerza. Combinar todo esto
tura humana, su función estática y dinámica, así como la interacción con su entorno es la base de es un procedimiento muy complejo. Además de los conocimientos profesionales, la elección del
la Biomecánica Clínica. Si bien sus conceptos y enfoques difieren de los de la medicina clásica, es mejor sistema y la mejor tecnología son esenciales. Se puede encontrar información ampliada en
compatible y complementaria. Sin embargo, la formación profesional para el uso de herramientas las webs de los fabricantes y en las bases de datos Medline4 y Cochrane5 para determinar la calidad
clínicas necesita más desarrollo. Esto no solo se debe a la propia complejidad del cuerpo humano, clínica de cada uno de ellos.
sino también a la forma en que se mide, ya que incluye matemáticas y estadística avanzadas, así
como conceptos de ingeniería eléctrica y mecánica.
En cuanto a la arquitectura de la estructura humana, la evolución no se centró solo en
la estabilidad, sino también en la destreza y la funcionalidad. Dos ejemplos son el mecanismo
adaptativo del pie1 y el diseño de la rodilla2,3. El primero permite la adaptación de los pies a
la superficie sobre la que se camina o conformando los pequeños huesos del pie un bloque
compacto en el despegue del mismo, cuando se requiere la máxima estabilidad. Esto se consigue
mediante la dorsiflexión del dedo gordo del pie que tensa la fascia plantar. Hay efectos clínicos
directos cuando este mecanismo no es completamente funcional: cuando sufre un exceso de
tensión, como podría ser el caso después del uso prolongado de tacones altos, la fascia se
puede inflamar, pudiendo terminar en una fascitis plantar.También podría ocurrir que los huesos
no se acoplen bien, lo que provocaría una flexión y aumento de tensión en las articulaciones,
produciendo dolor en la superficie dorsal del pie.
El diseño de la rodilla es un mecanismo altamente evolucionado hecho para el comportamien-
to dinámico. Si realizamos un análisis de estrés de su arquitectura, la superficie de contacto y el
tamaño de la rodilla son demasiado pequeños para mantener una presión prolongada en una única Figura 1: Flexión en la articulación de la cadera (línea gris; media, zona gris: +/- 1 desviación estándar, línea gris de
posición durante toda la vida, teniendo en cuenta el peso que tiene que soportar. Por otro lado, es puntos: valores mínimos y máximos de las bases de datos, normalmente no se presentan) y dos casos
lo suficientemente pequeña para permitir movimiento y control. El punto de encuentro entre estos (línea de puntos negra: está fuera del rango, pero con un patrón normal, por lo que se considera normal,
dos aspectos radica en el mecanismo de unión de la articulación y los meniscos, que proporcionan línea negra de puntos dobles: está dentro de la zona de normalidad, pero el patrón es anormal,
una distribución de la presión dinámica en función del ángulo de la rodilla, de tal modo que ningún por lo que se considera que existe un problema clínico).
46 47
Enfoque Biomecánico en el Tratamiento de Lesiones del Sistema Musculoesquelético Enfoque Biomecánico en el Tratamiento de Lesiones del Sistema Musculoesquelético
Después de la elección de los sistemas, es necesario considerar su aplicación y los métodos momento elevado se produce dentro de la AM, los músculos están trabajando, mientras que en el
a utilizar. Hay gran cantidad de posibilidades, las herramientas estadísticas se utilizan a menudo extremo de la AM, la estructura ósea asumiría el estrés. El diagnóstico y el tratamiento serían muy
para la determinación de problemas clínicos. Sin embargo, la estadística básica no es suficiente en diferentes en cada caso.
Biomecánica, dado el alto número de variables, por lo que se utiliza la estadística compleja o la
Segundo ejemplo: el dolor de rodilla y las plantillas
observación estructurada con el fin de obtener datos clínicos significativos. Un ejemplo es el uso
de curvas de marcha tales como la que se muestran en la figura 1. Dependiendo del modelo biomecánico utilizado en el análisis de la marcha, la información
Mientras que la gráfica negra de un punto está fuera de la banda normal, el patrón es bastante obtenida en el plano frontal de la rodilla podría no ser totalmente fiable. Sin embargo, con las
normal y, probablemente, no se encontrará ningún problema clínico. Sin embargo, la gráfica negra
de doble punto, si bien se encuentra en el interior del espacio normal, tiene un patrón anormal y
necesita consideraciones clínicas.
Los informes de marcha contienen un gran número de datos y gráficas, por lo general, para to-
das las articulaciones desde la pelvis hasta los pies, y en los tres planos del sistema de coordenadas.
Se deben incluir los datos de la amplitud de movimiento (AM), los momentos y las potencias de las
articulaciones. Los datos de electromiograma (EMG) también se pueden añadir. Una sola gráfica no
puede proporcionar información clínica suficiente, pero sí al verla en conjunto con todas las demás.
El Análisis de Marcha es un buen punto de partida para valorar el movimiento, ya que es un
movimiento cíclico. La comparación es más fácil de esta manera y hay una gran variedad de litera-
tura científica y clínica disponible como referencia.
Primer ejemplo: genu recurvatum
El genu recurvatum, o la hiperextensión de la rodilla, se puede observar a simple vista, podría
ser grabado en vídeo, siendo posible medir los ángulos en la pantalla, con resultados relativamente
aceptables si la metodología utilizada es correcta. Sin embargo, para saber si el recurvatum es parte
de un mecanismo de compensación, una adaptación o una condición clínica grave, se debe realizar
un análisis de movimiento completo. Sólo la información sobre los momentos y las potencias que
se desarrollan en la articulación pueden proporcionar información biomecánica, lo que permitiría
obtener conclusiones clínicas como se observa en la figura 2. Al comparar el ángulo de la rodilla
en el miembro inferior derecho para el caso A y el izquierdo para el caso B observamos un valor
similar (aprox. 10 º). Sin embargo, los valores relacionados de los momentos articulares indican dos
situaciones diferentes, con diferentes consideraciones clínicas. El caso A necesitaría tratamiento
ortopédico, mientras que el caso B se considera secundario a otro aspecto clínico, por lo que el
tratamiento no es necesario, aunque sí se recomienda la observación en el futuro. Los gráficos de
los momentos articulares son especialmente importantes y solo se pueden obtener utilizando el
análisis de movimiento, consiguiendo así información clínica útil6.
La interpretación clínica de los datos y los valores específicos están en función de la situación Figura 2: Gráficas para el movimiento de la rodilla (arriba) y momentos articulares (abajo) de dos casos diferentes
exacta y se deben tener en cuenta todos los factores. Por ejemplo, los momentos articulares (izquierda y derecha) con el % del ciclo de marcha en el eje de abscisa y las líneas verticales, marcando la fase final
elevados tienen diferente origen anatómico, dependiendo del instante en que se producen. Si un del apoyo. El miembro inferior izquierdo se muestra en gris y el derecho en negro.
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Enfoque Biomecánico en el Tratamiento de Lesiones del Sistema Musculoesquelético Enfoque Biomecánico en el Tratamiento de Lesiones del Sistema Musculoesquelético
debidas precauciones, la utilización de estos sistemas en el tratamiento del dolor de rodilla es muy Cuarto ejemplo: isocinéticos
interesante. Especialmente, porque se pueden medir directamente los efectos de los dispositivos Las comúnmente llamadas “máquinas de isocinéticos” son una serie de sistemas que existen
ortopédicos. Sin embargo, se debe tener un gran cuidado con los posibles efectos7. en el mercado para medir los momentos articulares, por lo general, con un grado de libertad
Una vez más, un único gráfico o incluso una serie de gráficos no son suficientes para ob-
de movimiento. Cabe señalar que no se mide la fuerza muscular, sino únicamente los efectos
tener una conclusión clínica útil; la exploración física del paciente y el examen de la estructura
de la misma alrededor de un punto de pivote o eje, incluso aunque se pueda encontrar publi-
anatómica es esencial. Dos pacientes diferentes podrían tener el mismo gráfico para la AM y el
cado erróneamente en documentos y artículos. Por lo general tienen varias configuraciones
momento articular, pero como la estructura anatómica podría ser diferente y presentar genu
diferentes de movimiento y mediciones de los momentos, incluidos los modos isométrico,
varo en uno y genu valgo en el otro, el tratamiento sería diferente. También podría ser posible
isotónico o isoinercial.
que con una gráfica muy similar, el dolor se encuentre en ambos lados de la rodilla. Esto es
A pesar de que el movimiento está limitado a un grado de libertad, estos sistemas son útiles
debido al hecho de que fuerzas diferentes tienen efectos diferentes. Aunque, por un lado la
para medir los déficits funcionales musculares, proporcionando una herramienta de monitorización
presión entre las superficies de la articulación puede producir dolor, se podrían estirar los
para el proceso de rehabilitación (por ejemplo, mejorías y detección de final de tratamiento) y
ligamentos en el lado opuesto.
también permiten mejorar la rehabilitación de la fuerza muscular, proporcionando un buen control
Cuando los momentos de la rodilla no se encuentran dentro del rango normal podría ser
posible cambiar la alineación, dado que el momento articular se define por la fuerza aplicada para las actividades fisioterapéuticas.
multiplicada por la distancia entre el punto de rotación (centro articular) y el punto de aplicación Estas máquinas tienen modos pasivos y activos y se debe prestar la máxima atención para
del vector de fuerza que es ortogonal respecto del centro de la articulación y del vector.Teniendo evitar que se produzcan lesiones por una mala configuración de los protocolos de trabajo.Aunque
en cuenta que la fuerza originada por el peso del cuerpo está dentro de parámetros similares las máquinas vienen con protocolos preinstalados, se sugiere que estos se adapten o creen para
a la misma velocidad, la posición del vector de fuerza se puede modificar mediante dispositivos cada paciente.
ortopédicos, tales como plantillas8. El efecto de una plantilla no es directo, dado que la articulación Quinto ejemplo: medidas de la presión plantar
del tobillo está situada en medio, lo que podría permitir compensaciones en el patrón de movi- Conocidas como una herramienta excelente en la prevención de úlceras en el pie diabético,
miento. Se recomienda que se lleven a cabo controles regulares y es importante tener un sistema
las mediciones de la presión plantar son versátiles en las lesiones del pie, para decidir el mejor
de gestión de calidad muy bueno implementado en el laboratorio, con el fin de asegurarse de que
tratamiento ortopédico posible, así como el control de calidad de la función correcta de las
los datos sean comparables.
plantillas9. Hay dos sistemas diferentes disponibles con aplicaciones específicas. Las plataformas
Tercer ejemplo: movimiento del hombro de presión (que no deben confundirse con las plataformas de fuerza) son útiles para el diag-
En el análisis de marcha están establecidas las pautas de comportamiento del sistema mus- nóstico. Sólo es válido su uso con los pies descalzos, dado que cualquier calzado invalidaría
culoesquelético, los gráficos de movimiento y sus efectos clínicos. Sin embargo, esto no es así en las medidas correctas. Las plantillas dinámicas se utilizan para medir la interacción del pie con
las extremidades superiores, debido especialmente a que hay un buen número de mecanismos el calzado o con plantillas ortopédicas. Como la influencia del calzado y las plantillas es muy
de compensación que nos permiten compensar las limitaciones musculares y mantener un nivel importante, el diagnóstico probablemente será erróneo. La amplia gama de diferentes sistemas
funcional similar. Por otro lado, el movimiento de los huesos debajo de la piel es mucho mayor, hace que sea difícil seleccionar el mejor sistema para cada centro. Sin embargo, se pueden
especialmente en la escápula. Este movimiento no puede ser medido claramente con sensores de encontrar en la literatura10 algunas consideraciones básicas. Así mismo se aconseja evaluar la
superficie. Este inconveniente limita el uso de esta técnica, ya que sólo el resultado funcional o sus calidad de la medición.
limitaciones se pueden medir, incluyendo todos los posibles mecanismos de compensación que de Existen dos conceptos diferentes que intervienen en los pies, uno es la fuerza originada por
ningún modo podrían detectarse. el cuerpo y el segundo es la distribución de la presión que dicha fuerza genera. El último funciona
Si el resultado funcional general es suficiente para responder a la pregunta clínica, por ejemplo, además como una entrada sensorial para el sistema nervioso y la percepción del dolor. La informa-
conocer el resultado de una transferencia muscular, los modelos actuales pueden ser válidos. Sin ción obtenida sobre la fuerza y la presión se utiliza para determinar cuáles son las mejores plantillas
embargo, para la detección del movimiento anatómico es necesaria investigación adicional. y qué zonas del pie necesitan amortiguación o apoyo.
50 51
Enfoque Biomecánico en el Tratamiento de Lesiones del Sistema Musculoesquelético
Análisis Instrumental de la Marcha como
Conclusión Herramienta para la Toma de Decisiones
Las herramientas biomecánicas se pueden utilizar en el tratamiento de lesiones y en la reha- Terapéuticas en Niños con Parálisis Cerebral
bilitación11, proporcionando mejoras en la calidad y el tiempo de tratamiento. Con el fin de que
resulte exitoso, se deben abordar diversas consideraciones y necesidades: D. Michael Walsh
• La correcta educación profesional del personal clínico y de ingeniería. Coordinador del Laboratorio de Análisis de la Marcha. Central Remedial Clinic. Dublin, Irlanda.
• Adecuar las herramientas y sistemas para la pregunta clínica.
• Mantener métodos apropiados y aplicar controles de calidad. Introducción
En general, las herramientas biomecánicas se utilizan para medir una situación funcional y El Central Remedial Clinic (CRC) de Dublín, Irlanda, es una organización nacional que provee
reforzar el proceso de evaluación. Se puede ayudar directamente en el proceso fisioterapéutico, una completa cartera de servicios médicos, sociales y técnicos para niños y adultos con discapaci-
sin embargo, no es la intención el reemplazar al personal clínico, sino servir de ayuda. dad física. Una de las especialidades de evaluación médicas disponibles es el Análisis Instrumental
Cuando se aplica de manera apropiada, la biomecánica también puede ayudar en la clasificación de la Marcha (AIM). El CRC fue uno de los primeros laboratorios de análisis clínico de la marcha
de las lesiones y en la evaluación del deterioro de la salud12,13. en Europa, se estableció en 1988. La Parálisis Cerebral Infantil (PCI) es la principal población
Bibliografía de referencia, comprendiendo entre el 60-70% de todos los pacientes de nuestro laboratorio,
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25-30. clínica más desarrollada del AIM es para niños que sufren PCI y tienen dificultades complejas de la
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3-13-1266317. enfermedad de Charcot-Marie Tooth, espina bífida lumbar, marcha idiopática de puntillas, algunos
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biomechanics. Arch Phys Med Rehabil;77(7): 645-50. formidades secundarias como torsiones óseas excesivas o limitaciones articulares que afectarán a
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edema after treatment with lateral wedged insole. Am J Phys Med Rehabil.;89(5):429-33.
individual supone un reto. Las estrategias no quirúrgicas dirigidas a la mejoría de la marcha, nor-
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lateral-wedge insole on knee varus torque in patients with knee osteoarthritis. Arch Phys Med Rehabil; 83:
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espasticidad, etc. El manejo quirúrgico consiste en alargamiento o transposición de la musculatura
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ness of 3D gait analysis. Case report. Gait & Posture: 32 3: 354-357. en el laboratorio, usando sensores externos y electrodos fijados al cuerpo. El gold standard
52 53
Análisis Instrumental de la Marcha como Herramienta para la Toma de Decisiones Terapéuticas en Niños con Parálisis Cerebral
aceptado para una evaluación de la marcha precisa e instrumentada, para saber en qué deben La cinética comprende el estudio de las fuerzas. Las plataformas cinéticas localizadas en el
centrarse las decisiones quirúrgicas recae sobre el AIM tridimensional completo. Un protocolo centro del pasillo de marcha se utilizan para registrar los momentos de fuerza y las potencias arti-
exhaustivo incluye una evaluación clínica completa, grabación de vídeo y análisis computarizado culares. Estos datos se presentan también gráficamente y yuxtapuestos sobre una banda de datos
de los desplazamientos angulares de los miembros inferiores, tronco y pelvis (cinemática), normales. La cinética nos facilita un entendimiento aún más profundo del «por qué» una persona
análisis de las fuerzas en las articulaciones (cinética) y la medición de la actividad muscular actúa como lo está haciendo. Las curvas de potencia articular son muy útiles para decirnos en qué
(electromiografía) y, en ocasiones, el registro de las presiones plantares. (podobarografía). El parte del cuerpo se generan o absorben. Clínicamente esto es importante, del mismo modo que
producto final es un conjunto de gráficas objetivas en las que los datos clínicos relevantes y sería indeseable alterar la potencia de una persona con diplejia espástica por un corte quirúrgico
los hallazgos radiológicos se interpretan por el equipo del laboratorio y, basándose en ellas, demasiado amplio, ya que debilitaría sus recursos cinéticos durante la marcha. Las gráficas de po-
realizarán las recomendaciones. (Figura 1). tencia, cuando se interpretan con EMG, nos aportan información sobre si la contracción muscular
La información cinemática se obtiene de sensores externos aplicados en varios puntos anató- está siendo concéntrica (generando potencia) o excéntrica (absorbiendo potencia). Una absorción
micos del cuerpo, la información recogida por los sensores se utiliza para el análisis de la marcha y del impacto excesivamente alterada es también importante, ya que indica cuáles de las estructuras
con ella se construye un modelo matemático simple del cuerpo; el resultado final es un conjunto internas están sufriendo un estrés excesivo y con el paso del tiempo pudieran estar en riesgo de
de gráficas cinemáticas que nos aportan datos específicos sobre los desplazamientos angulares fallo mecánico, si no se desarrollan estrategias de manejo para reducir las fuerzas anormales.
que ocurren en el tronco, la pelvis, la cadera, las rodillas y los tobillos en los planos de movimiento La electromiografía o EMG es la tercera fuente de adquisición de datos, habitualmente
(sagital, frontal y transversal). El ciclo de la marcha normal está bien documentado1,3. Otras variables utilizados en un laboratorio de marcha. La EMG de superficie, dentro de las EMGs, es el recurso
cinemáticas incluyen parámetros de marcha como la velocidad de la marcha, la longitud del paso y más utilizado en laboratorios de marcha, aunque algunos laboratorios usan técnicas de cable fino
de la zancada y el porcentaje de los tiempos de apoyo. para registrar información de músculos profundos. Cada músculo tiene un patrón de activación
Cuando interpretamos la información cinemática lo hacemos superponiéndola sobre un y cese de la contracción característico durante el ciclo de la marcha y sus patrones normales de
grupo de referencia sano «banda gris», la cual representa los datos normales de población de edad activación han sido bien investigados3. Una sincronización alterada puede interrumpirse por nume-
coincidente (Figura 1). Cuando la gráfica de un sujeto se aleja de los datos normales representa rosas razones, por lo que se necesita una cuidadosa interpretación, junto con las curvas cinéticas y
desviación de la normalidad y una posible disfunción. Examinamos por características tales como: la cinemáticas, así como la exploración clínica. Un desfase de la activación puede reflejar espasticidad,
forma de la curva, la cronología de los sucesos (despegue del primer dedo, valor del pico de flexión pero no significa que se trate definitivamente de espasticidad.Tal desfase de actividad puede estar
de la rodilla durante la fase de oscilación, etc.), un apropiado rango de movimiento y el grado de también relacionado con la posición mecánica articular o con movimientos compensatorios o
inclinación de la curva que nos informa sobre el coeficiente del cambio del movimiento angular de reacciones de equilibrio, la cronología de activación entre los músculos puede ser un indicador
la articulación. Por ejemplo, la espasticidad, que es una patología dependiente de la velocidad, mani- importante de un control motor selectivo y/o coordinación muscular deficitaria. La cocontracción
fiesta en sí misma una inclinación reducida en algunos instantes de las gráficas del ciclo de la marcha. de agonistas y antagonistas es apropiada durante algunas fases del ciclo de la marcha pero puede
Un coeficiente de cambio reducido de la flexión de la rodilla en la fase final del apoyo o inicial de ser un obstáculo en otros momentos. El desfase temporal se utiliza también clínicamente para
la oscilación puede indicar una espasticidad del recto femoral.Además, observamos la consistencia determinar si un músculo es apropiado para ser transferido1.
entre los ciclos y la asimetría entre el miembro inferior derecho e izquierdo. La cinemática nos La podobarografía dinámica y su utilidad en la práctica clínica, especialmente en enfermedades
dice «qué está ocurriendo». Una vez vemos qué es lo que está sucediendo podemos establecer neuromusculares pediátricas, continúa evolucionando desde los primeros sistemas desarrollados.
hipótesis de «por qué» está pasando y buscamos pruebas para apoyar o negar nuestra hipótesis. Tanto los sistemas instalados dentro del zapato como los sistemas de plataforma están disponibles
Para ello miramos otras fuentes de datos, a saber, cinética, electromiografía (EMG), historia/examen en el mercado. Existe un cuerpo de conocimiento creciente tanto para niños con desarrollo normal,
clínico y otras investigaciones. Por ejemplo, si la rodilla no se extiende en la fase media del apoyo como para niños con parálisis cerebral1. La tecnología de los sistemas consiste típicamente en
puede haber muchas razones para ello, desde isquiotibiales espásticos hasta debilidad, mecanismos sensores capacitivos de fuerzas calibradas en los que las propiedades eléctricas cambian ante la
extensores disfuncionales de la rodilla, debilidad del tríceps sural o secundarios a contracturas en presión, creando una señal proporcional a la fuerza ejercida. La señal externa típica muestra unas
flexión de la cadera o a un miembro inferior de mayor longitud, etc. La cinética, la EMG y los datos áreas de la distribución de la presión, codificadas en color, de más baja a más alta, según las diferen-
del examen clínico nos llevarán a la causa. tes áreas de la planta del pie, así como de la cronología y el patrón de cargas de las diferentes áreas.
54 55
Mientras que la podobarografía tiene la ventaja de ser fácil y rápida de realizar, se debe recordar tienden a manifestarse, incluyendo contracturas musculares y limitaciones articulares, deformidades
que la señal externa obtenida es limitada. Un patrón de distribución anómalo, especialmente en el óseas y debilidad funcional. Nuestros tratamientos pueden tener mucho mayor impacto en estos
caso de un niño con déficit neuromuscular, puede tener muchas causas y factores contribuyentes problemas. Los problemas terciarios asociados con la PCI incluyen patrones de compensación que
que se encuentran por encima del propio pie y donde la huella plantar es solo el resultado final. los niños desarrollan para hacer frente a los problemas primarios y secundarios. Es importante ser
Las decisiones terapéuticas, como la prescripción y modelado de plantillas personalizadas, basadas capaz de reconocer y definir los problemas compensatorios. Tratar un problema compensatorio
únicamente en la huella plantar sin tener en cuenta estos otros elementos, no están recomendadas. activamente, sin plantear la causa primaria del problema, puede ser perjudicial.
Un reciente estudio del CRC demuestra cómo esta tecnología puede utilizarse para la evaluación La PCI representa una condición heterogénea en la cual cada niño está afectado de manera
objetiva del efecto de la inyección de toxina botulínica en los músculos gastrocnemios para tratar única, dependiendo de la lesión particular y conjunto de circunstancias por razón de su crecimiento
la marcha en equino de niños afectados de PCI4. y desarrollo. Desde hace años, numerosos equipos intentan clasificar los diferentes grupos de PCI
El examen clínico es una parte extremadamente importante del proceso. El examen clíni- con el uso del AIM, tal como la clasificación propuesta por Winters y Gage o la clasificación de los
co de un laboratorio de marcha típico de un niño con PCI incluirá pruebas para evidenciar la rigidez patrones de rodilla de David Sutherland7,8,9, su objetivo es realizar un acercamiento más científico
y espasticidad muscular, limitaciones del rango articular, deformidad ósea, fuerza y funcionamiento y estandarizado para su evaluación y su manejo. Indudablemente, hay muchas categorías, categorías
muscular, control motor selectivo, equilibrio y test funcionales, pruebas neurológicas, pruebas de de patrones de la marcha en PCI que se observan frecuentemente en los laboratorios de análisis
resistencia y datos antropométricos. clínico de la marcha. Los escenarios típicos incluyen a niños pequeños con espasticidad dinámica,
niños de mayor edad con contracturas más fijas, marcha en rotación interna, marcha en flexo, pa-
Uso del análisis instrumental de la marcha en el niño con parálisis cerebral
trones de marcha primitivos, dismetría de miembros inferiores y niños con presencia de asimetrías.
El AIM debe ser considerado como una herramienta de medición que proporciona información Esta ponencia pretende demostrar, con casos clínicos reales, cómo se utiliza el AIM para definir
útil sobre las complejidades propias de la manera de caminar de un individuo, así como cuánto se estos problemas típicos de la PCI y, en algunos casos, demostraremos los resultados de nuestras
desvía el patrón de marcha de un individuo de la normalidad. Sin embargo, no proporciona una intervenciones.
receta para el tratamiento. Esa información se encuentra, solamente, en el conocimiento funda-
mentado en la experiencia del equipo investigador que utiliza los datos1. El entrenamiento y el Escenarios clínicos comunes en nuestro
conjunto de habilidades del fisioterapeuta le convierten en el profesional ideal para jugar un papel laboratorio de análisis del movimiento
central en el equipo de un laboratorio de la marcha, junto con cirujanos ortopédicos e ingenieros Niños pequeños con espasticidad dinámica
biomecánicos. En una evaluación típica de la marcha de un laboratorio, ninguna parte de los datos Los indicadores de espasticidad en las curvas cinemáticas son una interrupción del movi-
se interpreta aisladamente. Los datos objetivos del AIM se interpretan en conjunto con el examen miento o una reducción en la pendiente de la curva en un punto del ciclo de la marcha, donde
clínico exhaustivo, vídeo, datos de presión plantar, historia clínica, y, muy a menudo, otras pruebas existe una demanda del músculo espástico. Por ejemplo, la espasticidad de los isquiotibiales
como rayos-X, RMN, estudios de conducción nerviosa, etc. puede observarse en la fase terminal del balanceo en la gráfica de la rodilla cuando la articu-
La mayoría de los niños con PCI vistos en nuestro laboratorio pertenecen a los niveles II y III lación se está extendiendo rápidamente para la recepción del contacto con el suelo. Como
del Gross Motor Functional Classification System (GMFCS)6. Lo que implica que son independientes la espasticidad es un fenómeno dependiente de la velocidad, la extensión normal de la rodilla
para caminar o necesitan una mínima asistencia. estará interrumpida y habrá una reducción de la pendiente de la gráfica en este punto del ciclo
La PCI es un desorden del movimiento producido por una lesión en el cerebro inmaduro. de la marcha, (Figura 1, A). La espasticidad del recto femoral se manifestará cuando se demande
Mientras que es una lesión cerebral estática, las manifestaciones no son estáticas en absoluto y el mayor estiramiento de este músculo durante la transición entre el apoyo y la oscilación,
están fuertemente influenciadas por el crecimiento1. Los problemas primarios asociados con la cuando la rodilla se está flexionando y el recto femoral se está estirando (Figura 1, B). Un recto
PCI, que están relacionados con la lesión cerebral, incluyen espasticidad, debilidad, pérdida del femoral espástico reaccionará con una contracción y esto se manifiesta con una reducción
control sensitivo y un pobre equilibrio. Éstas se manifiestan tempranamente y continuarán con en la pendiente normal de la curva, se reduce o retrasa el pico de flexión de la rodilla en la
la persona de por vida. Podemos tener un efecto limitado en estos problemas con nuestros fase inicial del balanceo. Los músculos gastrocnemios espásticos presentan típicamente lo que
tratamientos. Según un niño crece y se desarrolla los problemas secundarios asociados a la PCI nosotros llamamos el patrón de tobillo en «doble colina». (Figura 1, C). Este se produce por
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Figura 2. Cinemática de niños mayores con parálisis cerebral infantil

Figura 1. Cinemática de niño pequeño con parálisis cerebral y espasticidad dinámica. con una deformidad fija en el miembro inferior derecho.
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un estiramiento brusco de los plantiflexores, seguido de una respuesta espástica cuando una Rotación interna
persona con PCI y unos gastrocnemios espásticos, contacta con el suelo a través de los dedos. El AIM es una herramienta valiosa en el diagnóstico de las causas de la marcha en rotación
Cuando el peso completo recae caudalmente provoca la elongación de los gastrocnemios interna. La progresión en rotación interna del pie en un niño con PCI puede surgir de una
prematuramente y a gran velocidad. Unos gastrocnemios espásticos reaccionan con un reflejo protracción pélvica, rotación interna de la cadera, rotación interna tibial a nivel del pie o por una
abrupto de plantiflexión, dando una curva con la característica “doble colina”, cinemática y ci- combinación de diferentes niveles. Las causas van desde debilidad muscular y funcional hasta
nética. La espasticidad del músculo psoas y de los isquiotibiales alrededor de la pelvis, a menudo la rigidez estática o dinámica, que fija la deformidad ósea con un incremento de la anteversión
presenta un patrón pélvico en “doble colina” en los niños dipléjicos más jóvenes (Figura 1, D). femoral. En un estudio realizado sobre una extensa base de datos en nuestro centro, aproxi-
Esto se produce por el estiramiento de los isquiotibiales en la fase final de la oscilación, según madamente el 33% de la rotación interna excesiva, mayor de dos desviaciones estándar de la
se extiende la rodilla, empujando a la pelvis a retroversión y la elongación del psoas y del recto normalidad, ocurre en la cadera, un 17% a nivel tibial y un 21% a nivel del pie10. Muchos niños
femoral en las fases media y final del apoyo empujan a la pelvis a anteversión. El resultado es tenían una combinación de una rotación interna incrementada a distintos niveles. La determina-
un patrón en “doble colina” en la curva cinemática pélvica en diplejia y en “colina simple” en ción precisa del nivel implicado y las causas asociadas es muy importante para guiar el abordaje y
hemiplejia. el manejo terapéutico. La rotación interna provocada previamente por el acortamiento muscular
Un indicador adicional de la sobreactividad de estos grupos musculares presentará en las dinámico o por la debilidad no deben ser buenos candidatos para llevar a cabo una osteotomía
gráficas de EMG una actividad prolongada o afásica. Estos datos del análisis de la marcha se inter- desrrotadora. Algunos niños pueden tener una rotación interna excesiva a nivel de la cadera con
pretan junto con las mediciones clínicas, tales como la presencia de enormes diferencias entre el una rotación externa compensatoria a nivel tibial. Es importante reconocer este hecho en el
estiramiento provocado lenta y rápidamente, cuando probamos el rango de ciertos músculos, preoperatorio en un abordaje con osteotomía desrrotadora femoral, sin implicar al nivel tibial,
como en el test de Duncan Ely para la espasticidad del recto femoral. ya que podría conducir en el postoperatorio a un ángulo de progresión del paso demasiado
Nuestros tratamientos para los niños más jóvenes con espasticidad son normalmente con- amplio lateralmente
servadores e incluyen fisioterapia, ortesis o manejo farmacológico de la espasticidad como la En otra extensa base de datos se examinaron los factores asociados a la rotación interna
inyección de toxina botulínica.Tratamientos menos conservadores incluyen la bomba de Baclofeno de la cadera en la PCI. Encontramos una asociación significativa entre la rigidez anterior y la
y la rizotomía dorsal selectiva1. rotación interna de la cadera con el flexo de esta articulación11. Esto enfatiza la importancia
Deformidades del crecimiento de la extensión prematura de la cadera, ayudando a remodelar la cabeza y el cuello femoral
Según el niño con PCI crece, los problemas secundarios de músculos rígidos y restricciones inmaduros, fisiológicamente en anteversión en el nacimiento. Normalmente esto se remodela
articulares, así como la deformidad ósea pueden llegar a ser más obvias. Gráficamente, la restric- según el niño se yergue y comienza a aplicar fuerzas posteriores en el maleable cuello y cabeza
ción articular estructurada y la deformidad a diferentes niveles articulares se manifiesta como una del fémur inmaduro, gracias a fuerzas ligamentosas anteriores ejercidas a través de la extensión
anormalidad posicional fija a través de todo el ciclo de la marcha y, clínicamente, en la mesa de natural de la cadera. Los niños con PCI no reciben estas fuerzas naturales por estiramiento
exploración. Esto es diferente en los niños más jóvenes con espasticidad, donde las deformidades ligamentoso, debido a su escasa capacidad para extender la cadera, y esto conduce al manteni-
generadas eran más obvias en ciertas fases de la marcha cuando había más demanda muscular. miento de la anteversión femoral fetal en la adolescencia temprana, contribuyendo a la marcha
Por ejemplo, un gastrocnemio con una contractura fija presentará un equino fijo durante todo en rotación interna. Esto destaca el importante trabajo con el cual las terapias realizadas en la
el ciclo de la marcha (Figura 2 A). La diferencia en estos niños es que presentarán evidencia de adolescencia tardía deben centrar sus esfuerzos en la recuperación de la extensión de la cadera,
fijación muscular, rigidez articular y deformidad ósea en el examen clínico, mientras que en niños intentando prevenir que esto suceda.
pequeños con problemas más dinámicos tienden a tener un buen rango pasivo en la camilla Retracción pélvica
de exploración. En otra extensa base de datos examinamos los factores asociados a la retracción pélvica en la
Nuestras opciones de tratamiento incluirán en este caso la posibilidad de cirugía ortopédica, PCI12. Encontramos una prevalencia de 30% en diplejia y 46% en hemiplejia. En la retracción pélvica
como la miotomía o tenotomía, trasposición o cirugía ósea. Los yesos de alargamiento pro- de la diplejia había una asociación más fuerte con la flexión y la rotación interna de la cadera. En
gresivo unidos a la inyección con toxina botulínica son una opción para la rigidez parcialmente la PCI hemipléjica había una asociación más fuerte con el acortamiento de gastrocnemios. Esto
establecida. tiene unas claras implicaciones para su manejo. Habitualmente, cuando la tensión de gastrocnemios
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se aborda en un paciente hemipléjico o asimétrico, la pelvis llega a ser más simétrica en el plano respecto a la dismetría de miembros inferiores, usando AIM, mostramos cómo la gente se
transversal. Asimismo, abordar la rigidez anterior de la cadera y la rotación interna en un paciente enfrenta estáticamente con una dismetría de miembros inferiores superior a 2 cm, induciendo
con diplejia puede resolver la mayoría de las asimetrías de la pelvis. una oblicuidad pélvica hacia arriba en el lado de mayor longitud14. Fuimos capaces de crear un
Marcha en flexo modelo matemático y mostrar que, cuanto más ancha era la pelvis, mayor discrepancia puede
La marcha en flexo se define por la flexión excesiva de la rodilla entre los 20 y 30 grados adaptar una persona a nivel pélvico. Realizamos un modelo para el equino y la flexión de la
durante toda la fase de apoyo8, normalmente es un problema de niños más mayores con diplejia. Las rodilla y mostramos sus efectos sobre la longitud de la extremidad. Por ejemplo, un equino de
diferentes causas de la marcha en flexo van desde la debilidad o disfunción del cuádriceps, tensión 10º con una longitud funcional del pie de 13 cm puede incrementar la altura de una extremidad
excesiva de isquiotibiales, rigidez articular de la cadera y de la rodilla, debilidad de isquiotibiales y alrededor de 2 cm. Una contractura en flexión de 30º puede reducir la altura funcional de una
extensores de la cadera, debilidad en gastrocnemios o una deficiente estructura del pie, hasta causas extremidad al menos en 3 cm. Los escáneres de precisión por si solos no son suficientemente
iatrogénicas como la elongación excesiva de gastrocnemios. El AIM, unido al examen clínico y a precisos cuando tratan de entender cómo un niño con PCI se enfrenta a una dismetría de
la radiología, ayuda a determinar las causas primarias y características secundarias. Las estrategias extremidades, especialmente si tiene restricción articular o camina con problemas dinámicos.
de manejo son, obviamente, dependientes de los hallazgos; los principales abordajes quirúrgicos El AIM es recomendable en estos casos.
van desde la liberación del tejido blando del psoas y de los isquiotibiales, la reconstrucción de Nuestro estudio más reciente en asimetría de miembros inferiores observó el efecto de la
los mecanismos cuadricipitales y el acortamiento del tendón cuadricipital, hasta las osteotomías deformidad por debajo del nivel del tobillo. En este estudio hemos demostrado cómo la pronación
femorales en extensión. Desde terapias conservadoras, los procedimientos incluyen fisioterapia, a nivel del mediopié puede reducir la altura funcional de la extremidad en 1 cm.
programas de estiramiento y fortalecimiento muscular, ayudas de marcha y el uso de ortesis, como Este trabajo ha sido enviado recientemente para la revisión por pares de una revista y para su
ortesis rígidas del tobillo u ortesis de reacción al suelo. posterior publicación.
En un estudio reciente de nuestro centro hemos identificado un patrón de marcha caracte- Estudio de resultados de intervención
rístico asociado a la ruptura de cuádriceps y al fallo de sus mecanismos2. La rodilla normal, en el
El AIM ha demostrado ser una herramienta excelente para monitorizar el efecto de nuestras
plano sagital, presenta un período de flexión para la absorción del impacto en la fase inicial del
intervenciones previas y posteriores a un tratamiento. Los análisis previos y posteriores al trata-
apoyo y un retorno a la extensión en el apoyo medio, facilitado por el correcto funcionamiento
miento han producido curvas de aprendizaje significativas en los últimos 20 años.
del cuádriceps. Hemos identificado un grupo de pacientes con PCI dipléjica que, inicialmente,
El uso del AIM ha contribuido, por ejemplo, en la sustitución de algunos procedimientos
presentaron una leve marcha en flexo, pero que progresaron en ruptura cuadricipital, confirmada
nocivos, como el alargamiento del tendón de Aquiles en diplejia espástica, tanto de un sóleo
radiológicamente. Sus características cinéticas premórbidas exhibieron las características normales
relativamente normal como de un gastrocnemio alterado, por procedimientos guiados (Baumann,
de la absorción del impacto y del retorno a la extensión. Tras la ruptura, exhibieron un patrón
Técnicas de Strayer)1. Los análisis postoperatorios han demostrado además que las ventajas de
característico diferente con pérdida de la absorción inicial del impacto con fallo del retorno hacia
nuevas terapias para la reducción de la espasticidad (rizotomía dorsal selectiva, bomba de baclofeno
la extensión. Cuando observamos este patrón en PCI dipléjica sospechamos inmediatamente de
intratecal, inyección de toxina botulínica) y cirugía multinivel simultánea, permiten la corrección
una ruptura de cuádriceps. Sentimos que este es un problema poco reconocido y poco tratado
en una misma intervención de todas las deformidades del crecimiento1,15. En nuestro laboratorio
y defendemos la monitorización cercana de las rodillas en niños con PCI que exhiben marcha en
hemos sido capaces de comparar grupos pre y post intervención. Por ejemplo, un reciente es-
flexo leve, especialmente en aquellos muy activos.
tudio nos ha permitido revisar a nuestros pacientes pre y postoperatoriamente de la cirugía de
Dismetría de los miembros inferiores isquiotibiales y comparar la liberación exclusiva de los isquiotibiales mediales con la combinación
La dismetría de miembros inferiores se ve comúnmente en PCI, especialmente en niños de la liberación de los isquiotibiales mediales y laterales. Este trabajo se está preparando en estos
con hemiplejia13. Esto puede estar producido por una discrepancia estructural en la longitud de momentos para su publicación.
los huesos, lo que monitorizamos habitualmente con telerradiografías. La dismetría funcional
de las extremidades puede darse como resultado de contracturas o problemas dinámicos13. Resumen
Por ejemplo, un equino fijo incrementará funcionalmente la longitud de una extremidad, En resumen, el campo del análisis del movimiento y de la marcha es todavía relativamente
mientras que una rodilla contracturada en flexión reducirá la longitud funcional. En un estudio joven, y hemos aprendido mucho en los últimos 20 años. Esta tecnología nos ha permitido evaluar
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con mayor precisión el impacto de las intervenciones en nuestros pacientes y aprender de ello. 15. Newman CJ MD, Kennedy A PT,Walsh M MSc PT, O’Brien T MD, Lynch B MD, Hensey O MD.
Como resultado hemos desarrollado unas estrategias de manejo clínico más eficientes y seguimos (2007) A pilot study of delayed versus immediate serial casting after botulinum toxin injection for
revisando nuestra práctica terapéutica y llevando a cabo investigaciones para mejorar aún más estas partially reducible spastic equinus. Journal of Paediatric Orthopaedics 27(8):882-885.
estrategias. Nuestros esfuerzos actuales persiguen facilitar este tipo de evaluación en Irlanda, y en 16. Walsh M, O’Sullivan R, Bennett D, Jenkinson A, Dunlevy C, O’Brien T, Hensey O. Mobile gait
tratar de compartir nuestros conocimientos adquiridos con otros clínicos, con el objetivo final de analysis - A low-cost solution to provision of this specialised service to a large geographical area. Deve-
mejorar la función y la calidad de vida de los pacientes16. lopmental Medicine & Child Neurology 2005. Suppl.103.Vol 47.
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64 65
Análisis y Medición de los Patrones
patrones de activación muscular.Tras estas nociones básicas sobre la EMG de superficie, vayamos
de Actividad Muscular mediante a explorar los patrones de actividad muscular de la postura y del movimiento.
la Electromiografía Dinámica de Superficie Patrones de actividad muscular de la postura y del movimiento
D.ª Ana Bengoetxea Las nociones de postura y movimiento son difíciles de separar. El movimiento puede ser
interpretado como un cambio de postura, ya sea de un segmento corporal o de todo el cuerpo
Ph. D. Laboratoire de Neurophysiologie et Biomécanique du Mouvement. Université Libre de Bruxelles. en su conjunto; y asimismo, mantener el equilibrio antes, durante y después del movimiento
implica un control postural. Según la teoría del control motor, esquematizada por el neurofisiólogo
En el área de la fisioterapia, el estudio de la motricidad humana es uno de los temas centrales.
francés Massion (1994 y 1998), se pueden concebir dos grandes centros de control, un sistema
La motricidad puede ser estudiada desde diferentes puntos de vista, ya sea biomecánico y anató-
que controla la postura y un sistema, en paralelo, que controla el movimiento.Todos sabemos que
mico, bioquímico y metabólico, o fisiológico y neurofisiológico.
para poder alcanzar un objeto con nuestra mano necesitamos tener el tronco a cierta distancia
La electromiografía (EMG) de superficie, que nos permite medir la actividad eléctrica de
del objeto, mantener la cabeza estable durante el desplazamiento del miembro superior y orientar
los músculos, es una técnica de medición fundamental para el estudio de la neurofisiología del
los segmentos de este miembro superior (el brazo, el antebrazo y la mano) de forma precisa y
movimiento. En esta ponencia nos centraremos principalmente en el estudio de los patrones de
coherente respecto a la posición espacial del objeto. Este ejemplo ilustra que el control de nuestros
actividad muscular de la postura y del movimiento mediante la electromiografía de superficie.
movimientos se construye sobre nuestro control postural. Según esta teoría, ambos sistemas de
Nociones básicas sobre EMG dinámica de superficie control estarían interrelacionados por los centros y las redes neuronales que controlan la pos-
Para poder interpretar de forma correcta cualquier medición tenemos que entender de tura. El sistema de control postural tiene dos funciones principales, 1) mantener el equilibrio del
forma precisa qué información nos proporcionan los parámetros que estamos analizando. La conjunto del cuerpo y 2) mantener la orientación espacial de los diferentes segmentos corporales.
EMG nos permite captar la señal eléctrica que llega a las unidades motoras musculares, es decir Estas dos funciones requieren la existencia de un esquema corporal. El esquema corporal, que
los potenciales de acción de las unidades motoras. En el caso de la electromiografía de superficie en cierto modo constituye la base de la conciencia de nuestro propio cuerpo (Lenggenhager et
la información corresponde a un conjunto de unidades motoras, aquellas que se encuentran justo al. 2007; Ionta et al. 2011), se crea y se alimenta de las informaciones sensoriales provenientes
debajo de los electrodos de grabación. Dado que grabamos en la superficie corporal, la señal de los diferentes receptores corporales, tales como la visión, el sistema vestibular, el sistema
eléctrica se registra a través de varias capas de tejidos blandos. Esta característica no invasiva de propioceptivo y los receptores cutáneos. Estas informaciones sensoriales son indispensables para
la EMG de superficie implica que la intensidad de la señal eléctrica captada depende de múltiples crear y modular las órdenes motrices que mueven los segmentos corporales y/o mantienen su
factores, como la resistencia eléctrica de la piel, la capa de grasa existente entre los electrodos y postura. Los músculos son el efector final de las órdenes motrices y, por lo tanto, los generadores
el músculo estudiado, la distancia de los electrodos a la placa motora, etc. Por ello, el análisis de la de la postura y el movimiento de los segmentos corporales. Esto quiere decir que el estudio y el
intensidad como parámetro de la actividad eléctrica es relativo y es necesario normalizar la señal análisis de las actividades musculares nos puede permitir comprender la función de cada tipo de
para poder comparar las intensidades de activación de los diferentes músculos de un mismo sujeto orden motriz y conocer estas funciones motrices y el tipo de control motor ejercido por el SNC
y de diferentes sujetos entre sí. (sistema nervioso central); es primordial para reeducar la motricidad humana. Describamos, pues,
Además, esta señal eléctrica es compleja, ya que contiene las órdenes de contracción o inhi- las múltiples naturalezas de activación muscular existentes.
bición musculares provenientes de los centros neuronales centrales y periféricos. En efecto, los Tomemos un gesto de la vida diaria, como es servir una taza de café, para explorar los dife-
potenciales de acción generados por las motoneuronas dependen de las señales centrales recibidas rentes tipos de activación muscular que necesitamos para conseguir realizarlo correctamente.
y son modulados por las señales medulares. En este caso, el análisis de las latencias de activación
muscular nos puede permitir diferenciar entre las activaciones de tipo reflejo (ya sean de corta, 1. Reflejos posturales y de control de la precisión del movimiento
media y larga latencia) y las órdenes de contracción voluntaria. Finalmente, si combinamos el análisis Cuando servimos una taza de café, para que el contenido de la taza no se caiga, es necesario
del aspecto temporal y del tipo de contracción entre diferentes grupos musculares podremos que mantengamos la orientación de los segmentos del brazo de tal forma que la taza esté en
abordar el análisis de las sinergias musculares y de las estrategias neuromusculares a través de los posición horizontal respecto al vector de la gravedad.Además, tenemos que mantener el equilibrio
66 67
Análisis y Medición de los Patrones de Actividad Muscular mediante la Electromiografía Dinámica de Superficie
del cuerpo en bipedestación, mientras vertemos, con el otro miembro superior, el contenido de Un aspecto muy interesante de estos reflejos de larga latencia, tanto el de origen táctil como el
la cafetera en la taza. de origen cinestésico, es que su aparición no es sistemática (como el reflejo miotático cuando un
Las informaciones de los mecanorreceptores de los dedos y de la mano, que tiene la taza, músculo se estira), sino que depende de nuestro estado de atención. Si sabemos que tenemos que
permiten ajustar la posición de la mano y la fuerza de la toma de prensión mediante activaciones contrarrestar el estiramiento o tenemos que evitar que el objeto deslice de entre nuestros dedos,
reflejas de los músculos intrínsecos de la mano. Los estudios del equipo de Roland Johansson la respuesta muscular aparecerá; mientras que, si nuestra reacción no es necesaria para conseguir
(Johansson RS;Westling G 1987;Westling and Johansson 1987; Birznieks et al. 2009) han puesto en nuestro objetivo motor, la activación de larga latencia no se manifiesta. Esto es debido a que este
evidencia que los reflejos de larga latencia implicados en el control de la precisión de la prensión tipo de activaciones musculares reflejas son moduladas gracias a proyecciones descendentes
manual tienen su origen en las informaciones de los mecanorreceptores de la pulpa de los dedos. talamocorticales y corticocuneiformes (Harris et al. 1965; Adkins et al. 1966).
La EMG de superficie del primer interóseo muestra una activación inducida por la estimulación Los reflejos cinestésicos de larga latencia también se pueden presentar a nivel de los músculos
eléctrica de los receptores cutáneos de la pulpa de los dedos. Esta activación, inducida de forma de los miembros inferiores. En este caso se trata de reflejos posturales, puesto que se manifiestan
artificial por la estimulación eléctrica, presenta la misma latencia que las activaciones musculares cuando nuestro equilibrio se ve comprometido por estar de pie en una superficie inestable. A
presentes cuando el objeto que tenemos en la mano resbala y tenemos que evitar que deslice diferencia de los reflejos de larga latencia del miembro superior, el circuito nervioso que vehicula
de entre nuestros dedos. Estos reflejos, que permiten el control de la precisión de las tomas de este reflejo a nivel del miembro inferior es un arco polisináptico medular que implica a las fibras
presión, se llaman de larga latencia porque su latencia es mayor que la del arco reflejo más rápido de tipo II del huso neuromuscular (Schieppati M: Nardone A 1995, 1997, 1999; Nardone et al. 1996)
del cuerpo humano, el reflejo miotático. En efecto, el reflejo inducido por los mecanorreceptores
de la pulpa de los dedos sobre el músculo primer interóseo tiene una latencia de unos 75 ms, 2. Reacciones posturales y ajustes posturales anticipados
mientras que la latencia del reflejo miotático de este mismo músculo es aproximadamente 30 El análisis de las activaciones musculares del miembro inferior durante la provocación de dese-
ms (evidentemente estas latencias dependen de la longitud de nuestro brazo). Estas activaciones quilibrios anteroposteriores ha permitido poner en evidencia la existencia de respuestas estereoti-
reflejas presentes en los músculos intrínsecos de la mano permiten la precisión de la prensión y padas en función de la dirección del desequilibrio corporal.Así, Horak y Nashner (1986) mostraron
recorren un circuito nervioso supraespinal, los impulsos aferentes de los mecanorreceptores son que cuando nuestro cuerpo está sometido a un desequilibrio hacia atrás, los músculos de la parte
transmitidos a través de las columnas dorsales, hacen un relevo en el córtex sensoriomotor y anterior de los miembros inferiores y del tronco se contraen con una latencia de entre 73 y 110
descienden a las motoneuronas de la vía del tracto corticoespinal (Jenner and Stephens 1982). Por ms. Mientras que si el desequilibrio es hacia adelante, son los músculos de la parte posterior los que
ello una alteración de cualquiera de los elementos de este bucle, desde el receptor inicial hasta el compensan el desplazamiento hacia adelante del centro de masa corporal. Esto parece evidente,
músculo efector, puede conllevar una disminución de la fuerza de prensión y un déficit de precisión pero lo que es más interesante es el hecho de que el orden de contracción de los músculos de
en las manipulaciones. equilibración depende del tamaño de la superficie en la que se encuentran nuestros pies. En efecto,
Si estamos manteniendo nuestro brazo en el aire y la taza en posición horizontal, el conjunto estos autores publicaron que si la superficie de apoyo es amplia el orden de reclutamiento muscular
de nuestros músculos del miembro superior mantienen una actividad voluntaria de tipo cocon- es distal-proximal, es decir primero se activan los músculos del tobillo, seguidos de los del muslo y
tracción, puesto que todos se contraen al mismo tiempo.Al verter el café, a medida que este fluye, por último los del tronco; mientras que si el espacio de soporte es pequeño, respecto a la talla del
la taza pesa cada vez más y nuestros músculos radiales se van estirando; para evitar la pérdida pie, el orden de reclutamiento se invierte y son los músculos del tronco los primeros en activarse,
de la horizontalidad de la taza deben contraerse y contrarrestar así el estiramiento. La EMG de seguidos de los del muslo e incluso, los del tobillo no presentan prácticamente activación. En el
estos músculos presentará tres activaciones distintas, una primera con una latencia de ~25 ms primer caso la activación corresponde a lo que llamaron una “estrategia de tobillo”, puesto que
que corresponde al reflejo miotático, una segunda activación con una latencia ~50 ms que cor- la corrección del desplazamiento del centro de masa se organiza a través de los pares de fuerza
responde al reflejo de larga latencia de tipo cinestésico y, por último, una tercera activación que generados a nivel del tobillo; el segundo caso se trata de una “estrategia de cadera”, puesto que la
corresponde a la orden voluntaria de contracción muscular (Marsden et al 1972; Mathew 1989, rotación articular de compensación se realiza a nivel de esta articulación.
1990). Este reflejo cinestésico de larga latencia, también vehiculado por el circuito transcortical Estos estudios iniciales sobre los patrones complejos de activación muscular fueron innova-
descrito anteriormente, se desencadena por la estimulación de las terminaciones primarias de dores en la demostración de la existencia de estrategias neuromusculares que permiten una sim-
los husos neuromusculares y es crucial para el control de la posición de los segmentos del brazo. plificación del control de la postura y el movimiento por parte del SNC. A pesar de la redundancia
68 69
muscular y del gran número de grados de libertad articular que nuestro sistema musculoesquelé- es central y preprogramado, es decir que estas activaciones están incluidas en la orden central
tico ofrece para realizar un mismo movimiento, el SNC encuentra una solución óptima (aquella con que genera el movimiento en sí (Bouisset and Zattara 1987; Latash et al. 2005; Klous et al. 2011).
el menor coste energético) y crea una organización funcional en sinergias específicas (Bernstein, El hecho de que estén preprogramados no quiere decir que sean fijos e inalterables, los ajustes
1959). A esta organización funcional se le llama estrategia neuromuscular. posturales presentan latencias y amplitudes moduladas y ajustadas en función de la velocidad de
Las estrategias neuromusculares son programas centrales de movimiento que se afinan con los movimientos y de la precisión que estos requieran (Bouisset et al. 2000; Nana-Ibrahim et al.
la experiencia y que son modulados en función de las informaciones que recibimos sobre el 2008; Bertucco and Cesari 2010). Pero las posibilidades de modulación y adaptación de los APAs
entorno y/o sobre el estado de nuestro propio cuerpo. Prueba de ello es el estudio realizado por disminuyen si se presentan problemas musculoesqueléticos, como es el caso de los dolores lum-
Kennedy y col. (2012) en el que, induciendo una fatiga de los músculos flexores y extensores del bares crónicos (Jacobs et al. 2009). En efecto, estos pacientes muestran una falta de modulación
tobillo, observan un retraso en las latencias de activación de los músculos fatigados. Para conseguir de los APAs, incluso en condiciones de movimiento sin limitación de tipo biomecánico o de algia
mantener el equilibrio, este retraso en la activación muscular implica la necesidad de cambiar la musculoesquelética, esto implica que estas personas presenten dificultades mayores para mantener
estrategia global de la reacción postural. Esto demuestra que la información propioceptiva periférica la estabilidad postural durante la realización de movimientos.
puede inducir respuestas centrales de compensación.
Como hemos dicho anteriormente, las estrategias neuromusculares se afinan con la expe-
3. Movimientos voluntarios y rupturas de postura
riencia, pero además los estudios realizados con niños de un mes demuestran que estos patrones Hasta ahora hemos considerado el tipo de actividades musculares que nuestro SNC pone
de activación están presentes de forma innata (Hedberg et al. 2005; Hadders-Algra 2005). Estos en marcha cuando queremos mantener estable nuestra postura, mientras realizamos el desplaza-
autores estudiaron las reacciones posturales de los niños y su evolución en los primeros meses de miento de un segmento, pero ¿qué ocurre cuando el movimiento que vamos a realizar implica un
vida. Poniéndolos en posición sentada, si el desequilibrio les hace caer hacia adelante se activan los cambio completo de la posición corporal? El estudio de las estrategias neuromusculares utilizadas
músculos posteriores de la nuca, del tronco y de la cadera. Al contrario, si se desequilibran hacia para pasar de la bipedestación a la posición en cuclillas nos permitió poner en evidencia que el
atrás, los músculos que se activan son los flexores del cuello, los abdominales y los flexores de primer fenómeno que observamos en la EMG no es una activación muscular, sino una inhibición
cadera. La presencia de estos patrones de activación direccional a una edad tan temprana, y en la (Cheron et al. 1997). Esta inhibición aparece en los músculos isquiotibiales, aquellos que presentan
que todavía no han podido tener la experiencia de este tipo de desequilibrios, indica la existencia la actividad tónica que mantiene la postura, y precede con una latencia de ~ 200 ms el inicio de la
innata a nivel del sistema nervioso central de redes neuronales que activan determinadas sinergias flexión de las rodillas. Esta inhibición está seguida por una activación del músculo tibial anterior (~
musculares con un objetivo de equilibración postural. Es curioso cómo estas sinergias se disipan 60 ms respecto al inicio de la flexión de rodillas), que permite avanzar nuestro centro de masa, para
durante los tres primeros meses de vida para luego reaparecer y afinarse a medida que las capa- finalmente utilizar la fuerza de la gravedad como generadora del impulso necesario en el descenso
cidades motrices de los niños evolucionan. Estos autores sugieren que los niños que no presentan de nuestro cuerpo. Esta estrategia ya está presente en los niños de entre 3 y 12 años (Dan et
estas reacciones posturales a tan temprana edad pueden presentar dificultades posteriormente al. 1999 y 2001), sin embargo, los niños que presentan una diplejia espástica, en vez de inhibición
para adquirir la sedestación (de Graaf-Peters et al. 2007). presentan una cocontracción durante todo el movimiento, lo que implica que su realización sea
Nuestro cuerpo puede ser desequilibrado, no solo por la inestabilidad de la superficie de apoyo, mucho más lenta. De igual modo, los pacientes con una hemiparesia realizan este tipo de cambio
sino también por la realización de nuestros propios movimientos voluntarios. Retomemos nuestro de postura de forma más lenta y acompañada de una alteración en las activaciones musculares y
ejemplo, cuando levantamos la cafetera con nuestra mano, generamos un momento de fuerza de en el control postural (Gray et al 2012).
extensión del conjunto del cuerpo (el cuerpo se dirige hacia atrás), para evitar un desequilibrio Nuestra proposición es que esta inhibición corresponde a lo que en el miembro superior fue
posterior, la orden motriz que nuestro cerebro envía incluye la activación de los músculos que descrito como el fenómeno de Hufschmidt (1954). Este neurofisiólogo puso en evidencia que antes
van a compensar ese desequilibrio. Así, la primera activación muscular que podemos observar es de que los músculos agonistas de una acción se activen, los músculos antagonistas, que presentan
una activación del músculo tibial anterior; este músculo se activará incluso antes que los músculos una actividad tónica para mantener una postura, se inhiben. En su estudio los sujetos mantenían
del miembro superior, que realizan la acción de levantar la cafetera de la mesa. El objetivo de esta una contracción de los extensores de la muñeca y al recibir una señal debían realizar una flexión
activación anticipada es mantener el equilibrio postural y por ello se llama ajuste postural anticipado de dicha articulación. El análisis electromiográfico demostró que los músculos extensores de la
(APA). Estos APAs preceden la acción con una latencia de ~100 ms, demostrando que su origen muñeca presentaban una inhibición que precedía en 60 ms la activación de los músculos flexores
70 71
de la muñeca. Posteriormente, los trabajos de Hoffman y Strick (1995) sobre el mono, han demos- 11. Gray VL, Ivanova TD, Garland SJ. Control of fast squatting movements after stroke. Clin Neurophysiol.
trado que esta inhibición es de origen central, ya que si se provoca una lesión a nivel del córtex 2012 Feb;123(2):344-50. doi: 10.1016/ j.clinph. 2011.07.003. Epub 2011 Aug 3.
premotor, el animal es incapaz de inhibir la actividad tónica de los músculos que mantienen la 12. Hadders-Algra M. Development of postural control during the first 18 months of life. Neural Plast.
postura de la muñeca. 2005;12(2-3):99-108; discussion 263-72.
El córtex motor es una de las áreas en relación directa con la actividad muscular, pero como 13. Harris F, Jabbur SJ, Morse RW,Towe AL. Influence of the cerebral cortex on the cuneate nucleus of
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sabemos otros centros cerebrales están en relación con el control motor, como son los núcleos
14. Hedberg A, Carlberg EB, Forssberg H, Hadders-Algra M. Development of postural adjustments in
de la base y el cerebelo. El estudio de los patrones de activación muscular con pacientes que sufren sitting position during the first half year of life. Dev Med Child Neurol. 2005 May;47(5):312-20.
lesiones en diferentes áreas centrales puede permitir comprender la implicación de estos núcleos 15. Hoffman DS, Strick PL. Effects of a primary motor cortex lesion on step-tracking movements of
en el control de la motricidad. De igual modo, el hecho de conocer los patrones de activación the wrist. J Neurophysiol. 1995 Feb;73(2):891-5.
en sujetos sanos o con diferentes patologías puede servirnos de base para valorar el efecto de 16. Horak FB, Nashner LM. Central programming of postural movements: adaptation to altered
nuestros tratamientos. En esta ponencia hemos abordado algunos de los patrones que podemos support-surface configurations. J Neurophysiol. 1986 Jun;55(6):1369-81.
utilizar en el área de la fisioterapia, basándonos en los conocimientos existentes en el campo de 17. Hufschmidt HJ, Hufschmidt T. Antagonist inhibition as the earliest sign of a sensory-motor reaction.
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33. Schieppati M, Nardone A. Group II spindle afferent fibers in humans: their possible role in the reflex espacio, es fundamental para todo lo que hacemos. El control postural asegura tanto la estabilidad
control of stance. Prog Brain Res. 1999;123:461-72.
como la orientación. La estabilidad se define como el control del centro de masa corporal en rela-
34. Schieppati M, Nardone A. Medium-latency stretch reflexes of foot and leg muscles analysed by
ción a la base de sustentación. La orientación es la habilidad de mantener una correcta alineación
cooling the lower limb in standing humans. J Physiol. 1997 Sep 15;503 ( Pt 3):691-8.
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perturbation in humans. J Physiol. 1995 Sep 15;487(Pt3):787-96. postural y equilibrio se utilizan indistintamente. En esta ponencia, el equilibrio, término más a
36. Westling G, Johansson RS. Responses in glabrous skin mechanoreceptors during precision grip in menudo utilizado por los clínicos, se utilizará como un término amplio que abarca las definiciones
humans. Exp Brain Res. 1987;66(1):128-40. de estabilidad y orientación.
La alteración del equilibrio es un fenómeno frecuente, tanto en la población geriátrica como
en la neurológica. Se asocia con importantes consecuencias adversas, incluyendo la reducción de
la movilidad, la pérdida de la independencia funcional, la discapacidad y el riesgo de caídas. Mientras
que la mayoría de clínicos están de acuerdo con que los problemas del equilibrio son críticos para
muchos pacientes, no existe consenso en cuál es el método más efectivo para evaluar y tratar el
equilibrio. Esto es, en parte, porque el marco subyacente o modelo conceptual sobre el que se
practica la rehabilitación del equilibrio, varía ampliamente entre los clínicos.
La rehabilitación del equilibrio, incluyendo las prácticas relacionadas con su evaluación y
tratamiento, depende: 1) del conocimiento de la investigación que examina el control neural
del equilibrio normal y alterado y 2) de la conversión de esta investigación en un marco de
rehabilitación del equilibrio basado en la evidencia. Esta ponencia discute la estrategia de sistemas
para entender el equilibrio normal y alterado y considera las implicaciones clínicas de este marco
para la rehabilitación de los problemas del equilibrio en poblaciones, tanto de pacientes geriátricos
como de pacientes neurológicos. La estrategia de sistemas, mostrada en la figura inferior, sugiere
que el equilibrio surge de la interacción de un individuo con la tarea y con el medio en el que se
desenvuelve.
El sistema individual de equilibrio
En un individuo, la compleja interacción entre los sistemas sensorial, motor y cognitivo
asegura el control del equilibrio normal. Los sistemas motores incluyen al sistema musculoes-
quelético y al sistema neuromuscular y en ellos subyace la habilidad para generar, coordinar y
aplicar las fuerzas para el control del equilibrio. Los músculos más importantes para el control
del equilibrio dependen de la tarea demandada y de las condiciones del medio, incluyendo las
74 75
Estrategia de Sistemas para la Rehabilitación del Equilibrio: Trasladando la Investigación a la Práctica Clínica
bases de apoyo disponibles. Los sistemas sensoriales, incluyendo estímulos aferentes de la visión, predecibles y no cambiantes. Estar tranquilamente sentado o de pie son ejemplos de tareas que
y los sistemas somatosensorial y vestibular, están integrados para determinar con precisión la requieren un control de este tipo de equilibrio. El control del equilibrio reactivo es la habilidad de
posición y el movimiento del cuerpo en el espacio. El sistema nervioso central (SNC) organiza recuperar una posición estable tras una perturbación inesperada. Por ejemplo, andar y tropezar
y selecciona la combinación más adecuada de las aferencias sensoriales para el equilibrio en con un obstáculo o ser empujado entre una multitud, requiere la activación de múltiples músculos
función de las tareas específicas y las demandas ambientales. Finalmente, los sistemas cognitivos de las piernas y del tronco para recuperar una posición estable del centro de masa en relación
son fundamentales para el control del equilibrio. Si bien el equilibrio se considera “automático”, a la base de sustentación. Una incapacidad de generar y aplicar rápidamente fuerzas musculares
que no requiere de un control consciente, el procesamiento de la información necesaria para correctivas para recuperar el equilibrio puede dar como resultado una caída. El equilibrio proactivo
el equilibrio requiere de recursos atencionales. Así, el equilibrio resulta de la interacción de los o anticipatorio es la habilidad de activar los músculos para controlar el equilibrio anticipadamente
sistemas motor, sensorial y cognitivo que se organizan para cumplir con las tareas y exigencias a los movimientos voluntarios potencialmente desestabilizadores. Levantar un objeto pesado,
del entorno. como una bolsa de verduras o subir un bordillo elevado, son ejemplos de tareas que requieren un
control del equilibrio proactivo. Los músculos de las piernas y del tronco se activan para estabilizar
Demandas en la tarea del equilibrio el cuerpo previamente a la realización de estas tareas. Cuando la actividad anticipatoria muscular
La vida cotidiana está caracterizada por el desempeño de una amplia variedad de tareas no se produce o se retrasa durante la realización de estas tareas, puede conducir a la pérdida del
funcionales y actividades que requieren tres tipos de control del equilibrio: el equilibrio en estado equilibrio y a las caídas.
estable, el equilibrio reactivo y el equilibrio proactivo. El equilibrio en estado estable se define como
la habilidad de controlar el centro de masa sobre la base de sustentación en condiciones bastante Demandas ambientales en el equilibrio
La estrategia de sistemas también reconoce que las condiciones ambientales influyen en la
manera en que los sistemas sensorial, motor y cognitivo se organizan para controlar el equilibrio.
Los cambios en la superficie de apoyo afectarán a la organización de los músculos y a las fuerzas
necesarias para el equilibrio. Las diferencias en las condiciones visuales y en la superficie de apoyo
afectan a la manera de cómo se utiliza la información sensorial para controlar el equilibrio. Final-
mente, la vida cotidiana requiere que realicemos múltiples tareas que afectan a la manera en la que
los sistemas cognitivos, como la atención o la memoria, se utilizan para el control del equilibrio.
Implicaciones clínicas
¿Cuáles son las implicaciones clínicas de la estrategia de sistemas para la rehabilitación del
equilibrio? La estrategia de sistemas sugiere que el equilibrio no es un concepto unitario, sino com-
plejo y multidimensional. Múltiples factores, incluyendo el déficit en los sistemas motor, sensorial
y cognitivo contribuyen a las alteraciones del control del equilibrio en estado estable, reactivo y
proactivo, conduciendo a la pérdida de independencia funcional y a un riesgo aumentado de sufrir
caídas. La estrategia de sistemas para la rehabilitación del equilibrio sugiere la necesidad de una
evaluación y una estrategia de tratamiento multidimensionales. Ningún test simple será suficiente
para entender todos los factores contribuyentes en el trastorno del equilibrio de un paciente es-
pecífico. Se necesitan múltiples test y medidas para identificar las alteraciones motoras, sensoriales
y cognitivas que afectan al equilibrio. Además, un único abordaje de tratamiento no será efectivo
en la recuperación del equilibrio.
La investigación en la rehabilitación del equilibrio es consistente a la hora de demostrar que
Figura 1. el equilibrio es como cualquier otra habilidad motora, es decir, que se mejora con la práctica. Son
76 77
Estrategia de Sistemas para la Rehabilitación del Equilibrio: Trasladando la Investigación a la Práctica Clínica
necesarios ejercicios y actividades que desafíen aspectos específicos con la intención de mejorar 6. Fiatarone-Singh MA. Exercise comes of age: Rationale and recommendations for geriatric exercise
el equilibrio. El entrenamiento necesita dirigirse a los trastornos sensoriales, motores y cognitivos prescription. J Gerontology: Medical Sciences 2002;57A(5):M262-M282.
subyacentes a la alteración del equilibrio y debe incluir la práctica repetitiva de tareas funcionales 7. Fiatarone-Singh MA, Exercise to prevent and treat functional disability. Clinics in Geriatric Medicine.
2002;18(3).
que desafíen el control del equilibrio en estado estable, reactivo y proactivo. Los ejercicios para
8. Horak FB, Esselman P, Anderson ME, Lynch MK .The effects of movement velocity, mass displaced,
la recuperación del equilibrio deben ser progresivos, lo que significa que el nivel de dificultad se
and task certainty on associated postural adjustments made by normal and hemiplegic individuals. J Neurol
incrementa paralelamente a la mejora del paciente, consiguiendo que se mantenga la intensidad del Neurosurg Psychiatry. 1984 Sep;47(9):1020-8.
desafío. Aunque hay mucho que nos queda por saber acerca de la rehabilitación del equilibrio, la 9. Horak F, Shupert C, Mirka A. Components of postural dyscontrol in the elderly: A review. Neurobiology
investigación sugiere que la dosis requerida para su mejoría puede variar dependiendo del resultado of Aging 1989;10:727-745.
deseado. Por ejemplo, entre los adultos mayores, más de 50 horas de reentrenamiento del equilibrio 10. Horak, FB, Henry S et al. «Postural perturbations: new insights for treatment of balance disorders.»
(2 o 3 veces por semana durante 6 a 9 meses) puede ser la dosis necesaria para reducir las caídas. Physical Therapy 1997; 77(5): 517-533.
La rehabilitación del equilibrio es compleja y requiere un marco que sea consistente con la 11. Hu M,Woollacott M. Multisensory training of standing balance in older adults. I. postural stability
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12. Hu M, Woollacott M. Multisensory training of standing balance in older adults. II. kinetic and
presenta la estrategia de sistemas para la rehabilitación del equilibrio. La estrategia de sistemas
electromyographic postural responses. J Gerontol 1994;49:M62-M71.
sugiere que el equilibrio surge a través de la interacción de los sistemas motor, sensorial y cognitivo 13. Kerr B, Condon SM, McDonald LA. Cognitive spatial processing and the regulation of posture. J
organizados para alcanzar las demandas de las tareas funcionales para lograr el equilibrio en estado Exper Psychol 1985;11:617-622.
estable, reactivo y proactivo en condiciones ambientales específicas. La estrategia de sistemas 14. Lajoie Y,Teasdale N, Bard C, Fleury M. Attentional demands for static and dynamic equilibrium. Exp
permite a los clínicos organizar estrategias clínicas para la evaluación y tratamiento del equilibrio a Brain Res 1993;97:139-144.
través de un sistema global y coherente que es consistente con las investigaciones actuales sobre 15. Lajoie Y,Teasdale N, Bard C, Fleury M. Upright standing and gait: are there changes in attentional
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pensatory stepping response to a perturbation in balance-impaired and healthy elders. Gait and Posture,
2002;16(1):1-14.
2002;15(1):83-93.
23. Woollacott MH, Shumway-Cook A, Nashner LM. Aging and posture control: changes in sensory
4. Brauer S,Woollacott M, Shumway-Cook A.The interacting effects of cognitive demand and recovery
organization and muscular coordination. Int›l J. Aging and Human development 1986;23:97-114.
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5. Chen H-C, Schultz AB, Ashton-Miller JA et al. Stepping over obstacles: dividing attention impairs
performance of old more than young adults. J Gerontol. 1996;51:M116-M122.
78 79
Reinervación y Restauración Funcional
reinervación que ha sido objeto de estudio, principalmente, en las lesiones focales de nervios perifé-
en las Alteraciones del Movimiento ricos, por el simple hecho de su mayor accesibilidad. No obstante, se debe considerar que el mismo
proceso, probablemente, tiene lugar en las lesiones del sistema nervioso central, a pesar de que en
D. Josep Valls este caso, solamente disponemos de información indirecta. Otro proceso importante para el logro
Neurólogo. Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Clínic de Barcelona. de una aceptable recuperación funcional es la generación de fenómenos de adaptación y plasticidad
o compensación. Esto ocurre, probablemente, con mayor frecuencia en las lesiones del sistema
Las alteraciones del movimiento pueden ser debidas a lesiones o alteraciones funcionales en nervioso central, donde la cantidad y calidad de conexiones sinápticas determinará la evolución.
distintos puntos del sistema nervioso. Esto incluye el sistema nervioso periférico, donde una lesión
focal puede dar lugar a la pérdida de la capacidad de realizar movimientos específicos, y el sistema Proceso de regeneración axonal y reinervación
nervioso central, donde una lesión puede tener como consecuencia la alteración funcional motora Desafortunadamente, no existen hoy por hoy métodos que permitan garantizar un proceso de
en varios músculos o segmentos articulares. Ejemplos paradigmáticos son la lesión focal de nervios, regeneración axonal y de reinervación adecuados para lograr una recuperación funcional completa.
como el facial o el cubital para el sistema nervioso periférico, y una lesión cerebrovascular aguda Al contrario, lo más probable es que si la lesión comporta degeneración axonal, el paciente vaya a
o de la médula espinal para las lesiones del sistema nervioso central. El tema a desarrollar en esta sufrir un déficit funcional permanente que puede ser de mayor o menor grado, dependiendo de la
ponencia es el de la posible recuperación de la función después de haberse expresado la lesión o localización y severidad de la afección. En el proceso de reinervación, los axones en crecimiento van
enfermedad causal. ¿Hasta qué punto somos capaces de recuperar en un porcentaje aceptable la a encontrar una serie de dificultades que van a mermar la recuperación funcional, entre ellas, los
capacidad funcional perdida? ¿Cuánto tiempo debemos esperar hasta considerar que se ha llegado errores de reinervación. En el sistema nervioso central existen más conexiones que en el sistema
al máximo de recuperación y entramos en una fase de secuelas o consideramos la enfermedad nervioso periférico y, por tanto, la posibilidad de errores de reinervación se multiplica. Esto no
como degenerativa e irreversible? Hay varias variables a considerar en las respuestas, algunas de significa que no se deba intentar crear unas condiciones en las que los axones puedan crecer y
ellas en relación con la lesión en sí, tales como el tipo de lesión, su modo de presentación y su establecer contacto con las estructuras denervadas.
localización en el sistema nervioso, otras en relación con el propio paciente, tales como su edad Una lesión focal de un nervio periférico puede ser de mayor o menor gravedad, lo cual condi-
y su estado de salud previo a la manifestación de la disfunción y, finalmente, otras en relación a las ciona ciertamente el pronóstico, la evolución y las necesidades terapéuticas (Tabla 2).
medidas terapéuticas posibles, incluyendo el momento adecuado para la realización del acto tera- Cuando la lesión es de suficiente severidad (axonotmesis o neurotmesis) se inician cambios
péutico según el progreso de la afección, la adecuación e intensidad del tratamiento fisioterapéutico en la neurona y en el segmento proximal del axón que son los primeros pasos del proceso de
aplicado y la disposición del paciente en cuanto al posible efecto terapéutico. regeneración. No obstante, el proceso de regeneración axonal va ligado ya a trastornos de la
La tabla 1 presenta algunas de las variables que están implicadas en el proceso de recupera- reinervación (Tabla 3). El principal problema en este punto es el crecimiento incontrolado de los
ción funcional después de una lesión, dependientes de la lesión en sí, del paciente y del proceso axones, el aumento de la excitabilidad neuronal y los errores en la reinervación del órgano diana.
terapéutico aplicado. Esta tabla no pretende ser exhaustiva ni completa, sino marcar algunas de El crecimiento incontrolado y excesivo de axones lleva, habitualmente, a una reestructuración de
las variables más importantes que determinarán el pronóstico en cuanto a secuelas funcionales.
Las lesiones del sistema nervioso central y periférico tienen en común varios aspectos. Para Tiempo de recuperación
que exista una recuperación funcional tiene que haber un proceso de regeneración axonal y de Tipo de lesión Resultado final
semanas meses años
Lesión Paciente Tratamiento Bloqueo X Ad integrum
Tipo de lesión Edad Factor temporal Neurapraxia X Total o parcial
Presentación Estado general Predisposición Axonotmesis X X Parcial
Localización Nivel de actividad Calidad del tratamiento Neurotmesis X X IQ Errores
Tabla 1. Variables que interfieren en el proceso de recuperación funcional postlesional. Tabla 2. Tiempo de recuperación y resultado final más probable después de lesión de nervio periférico.
80 81
Reinervación y Restauración Funcional en las Alteraciones del Movimiento Reinervación y Restauración Funcional en las Alteraciones del Movimiento
la unidad motora con la consecuencia clínica de debilidad, ya que acaba perdiéndose la proporción de manera brusca como causa de una lesión o enfermedad. En este caso, aparte de la regeneración
ideal de fibras musculares por motoneurona. Un exceso de ramificaciones se puede identificar en y reinervación mencionadas en el apartado anterior, el organismo pone en marcha primero unos
el estudio de respuestas de larga latencia, como la onda F, por la existencia de reflejos axónicos procesos de plasticidad o compensación en un intento de suplir la función perdida, que posterior-
(Bishoff et al., 1996). mente darán paso a una adaptación física y mental a las nuevas condiciones corporales.
Esta misma alteración en fibras sensitivas, donde es más difícil de poner en evidencia, dará El término plasticidad se utiliza para definir los cambios que tienen lugar en el sistema nervioso
lugar a déficit sensitivo y alteraciones de la percepción. Los efectos del crecimiento axonal in- central a modo de compensación o reorganización después de una lesión. Obsérvese que el con-
discriminado estarán ligados a la inervación de una diana distinta a la previa, lo que se conoce cepto es distinto del de reinervación. El concepto de compensación implica cambios en estructuras
más comúnmente como reinervación aberrante. La recomposición de las fibras musculares en no afectadas por la lesión. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que una lesión focal provoca la
distintas unidades motoras será relativamente poco importante en nervios que inervan músculos puesta en marcha de fenómenos de crecimiento axonal en nervios no afectos (Casanova-Molla et
con funciones sinérgicas (por ejemplo, el bíceps en el caso de una lesión del nervio musculocutá- al., 2012) que podrían entrar también en el concepto de reinervación, siendo este terreno bastante
neo). Sin embargo, los efectos pueden ser clínicamente bastante notables en nervios que inervan desconocido en la actualidad.
músculos con funciones antagonistas entre sí. Los casos más evidentes son el nervio facial y el Más allá de los procesos de reinervación se deben considerar los de compensación, como
nervio cubital. La reinervación, después de lesiones en estos nervios, acostumbra a tener como los cambios de excitabilidad de determinadas sinapsis que pueden potenciarse o inhibirse según
consecuencia dificultades en el control motor de los músculos previamente paralizados, tal como la función deseada en un proceso de adaptación que es, probablemente, similar al que sucede
en el síndrome facial postparalítico o en los espasmos pseudodistónicos de la mano (Valls-Solé et en el aprendizaje y el desarrollo en la infancia. No obstante, se tiene que considerar que dicha
al., 2010). Las neuronas motoras aumentan su excitabilidad después de la lesión axonal (Navarro plasticidad puede colisionar con fenómenos estructurales difíciles de modificar en el adulto. Por
et al., 2007). La primera consecuencia observable en el laboratorio tras una lesión axonal es la ejemplo, aunque cambie la excitabilidad de determinadas sinapsis a nivel del sistema nervioso
pérdida de botones sinápticos en el cuerpo neuronal. Como consecuencia de la denervación, las central, va a ser extremadamente difícil revertir las conexiones erróneas ya establecidas en un
neuronas afectadas cambian su metabolismo y la sensibilidad de sus receptores, atrayendo axones caso de reinervación anormal.
con capacidad excitadora. Esto provocará respuestas motoras reflejas exageradas. Estas conexiones, Los fenómenos compensadores son conocidos en lesiones del sistema nervioso periférico y en
sin embargo, pueden ser transitorias, modificándose una vez establecida la reinervación a través las del sistema nervioso central. Por ejemplo, en una parálisis facial periférica, el lado sano expresa
de aprendizaje y modulación. una actividad muscular exagerada que, en algunos casos, ha llevado a creer en la generación de
espasmos distónicos (Baker et al., 1997).También es conocida la hiperactividad del hemicuerpo no
Fenómenos de adaptación, plasticidad sináptica y compensación
afecto tras una hemiplejia por lesión de la arteria cerebral media. En esta situación, precisamente,
Con el envejecimiento, los seres humanos sufrimos una lenta y progresiva pérdida de funciones la disminución de la hiperactividad en el lado sano configura una de las estrategias terapéuticas más
que pueden causar un deterioro leve de la capacidad motora, la coordinación, la atención, etc. en boga para fomentar la recuperación funcional tras una lesión cerebrovascular. Otros fenómenos
Esta pérdida funcional es asumible por la mayoría de personas en su evolución hacia la vejez. No compensadores menos conocidos son la hiperhidrosis axial en polineuropatías o en lesiones
obstante, la reacción del individuo ante la pérdida funcional es claramente distinta cuando sucede medulares. Posiblemente, algunos fenómenos compensadores son beneficiosos para conseguir
una cierta función, pero una gran mayoría tienen, probablemente, consecuencias adversas para la
Alteración Presentación Significación Clínica
recuperación funcional de la zona lesionada.
Crecimiento incontrolado de axones Precoz Debilidad
Intervenciones terapéuticas y su relación con la restauración funcional
Errores de reinervación Según distancia a diana Trastorno del control motor En el sistema nervioso periférico, la reinervación sucede naturalmente si no existe solución
Aumento excitabilidad neuronal Precoz Reflejos involuntarios de continuidad en las vainas del nervio. En caso contrario, la reinervación tiene también lugar
como un proceso natural después de proceder a una sutura término-terminal o a un injerto
Fenómenos compensadores Precoz y tardía Hiperactividad
nervioso. A este nivel, se está investigando sobre los medios más apropiados para que el axón
Tabla 3. Trastornos de la reinervación en el Sistema Nervioso Periférico. regenere y siga un camino apropiado para su órgano diana. En animales se han utilizado tubos de
82 83
Reinervación y Restauración Funcional en las Alteraciones del Movimiento Reinervación y Restauración Funcional en las Alteraciones del Movimiento
silicona implantados alrededor del nervio lesionado para facilitar su direccionamiento (Krarup de cambios plásticos que comporten funciones útiles. Las ayudas terapéuticas son escasas todavía,
et al., 2002). En realidad, el efecto de la implantación de tubos en los nervios mediano o cubital aunque algunas de ellas mejoran el efecto terapéutico de la fisioterapia.
no fue distinto, bien se implantaran los tubos de silicona o simplemente se efectuara una sutura
Bibliografía
término-terminal.
El tratamiento mediante células madre en enfermedades neurológicas adquiridas no ha pasado, 1. Baker RS, Sun WS, Hasan SA, Rouholiman BR, Chuke JC, Cowen DE, Porter JD. Maladaptive neural
compensatory mechanisms in Bell’s palsy-induced blepharospasm. Neurology 1997;49:223-229.
a día de hoy, de ser una promesa interesante (Watson et al., 2011; Noble et al., 2011; Garbossa
2. Bischoff C, Stålberg E, Falck B, Puksa L. Significance of A-waves recorded in routine motor nerve
et al., 2012). En las enfermedades degenerativas se han efectuado tratamientos varios sin lograr conduction studies. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1996;101:528-533.
ninguna evidencia de efecto significativo. En lesiones traumáticas de médula espinal se ha intentado, 3. Casanova-Mollá J, León L, Castillo CD,Valls-Solé J. Reinnervation by the contralateral facial nerve in
en algunos casos, implantar las células madre en la propia médula espinal y está en marcha algún patients with peripheral facial palsy. Muscle Nerve. 2011;44:923-929.
proyecto de investigación al respecto. Los problemas son de toda índole. En primer lugar, no es 4. Garbossa D, Boido M, Fontanella M, Fronda C, Ducati A,Vercelli A. Recent therapeutic strategies for
fácil conseguir que las células madre implantadas se fijen en la estructura donde se implantan, sino spinal cord injury treatment: possible role of stem cells. Neurosurg Rev. 2012;35:293-311.
que migran o mueren. En segundo lugar, para que la célula madre genere neuronas, que pudieran 5. Hsu WY, Cheng CH, Liao KK, Lee IH, Lin YY. Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on
sustituir a las dañadas deberían disponer de todos los microelementos que componen el medio motor functions in patients with stroke: a meta-analysis. Stroke. 2012;43:1849-1857.
en el que se desarrollan y en la proporción adecuada para que crezcan, y esto no es una empresa 6. Krarup C, Archibald SJ, Madison RD. Factors that influence peripheral nerve regeneration: an electro-
fácil para ningún laboratorio. En tercer lugar, si las neuronas acaban implantándose en el lugar de la physiological study of the monkey median nerve. Ann Neurol. 2002;51:69-81.
lesión se encontrarán con los mismos problemas que hemos descrito anteriormente en cuanto a 7. Navarro X,Vivó M,Valero-Cabré A. Neural plasticity after peripheral nerve injury and regeneration.
Prog Neurobiol 2007;82:163-201.
la regeneración y la reinervación.
8. Noble M, Mayer-Pröschel M, Davies JE, Davies SJ, Pröschel C. Cell therapies for the central nervous
En los últimos años se han desarrollado sistemas de estimulación cortical con la idea de system: how do we identify the best candidates? Curr Opin Neurol. 2011;24:570-576.
modular la excitabilidad de la vía corticoespinal o de áreas cerebrales que se supone participan, al 9. Seniów J, Bilik M, Lesniak M,Waldowski K, Iwanski S, Czlonkowska A.Transcranial magnetic stimula-
menos en parte, en el proceso de regeneración o plasticidad cerebral. Estos son la estimulación tion combined with physiotherapy in rehabilitation of poststroke hemiparesis: a randomized, double-blind,
transcraneal magnética repetitiva (ETMR) y la estimulación eléctrica con corriente continua (EECC). placebo-controlled study. Neurorehabil Neural Repair 2012;26:1072-1079.
Estas técnicas que permiten activar, de modo no invasivo e inocuo, las estructuras excitables ce- 10.Valls-Solé J, Castillo CD, Casanova-Mollá J, Costa J. Clinical consequences of reinnervation disorders
rebrales. La ETMR ha sido mucho más ampliamente estudiada que la EECC, de la cual no sabemos after focal peripheral nerve lesions. Clin Neurophysiol. 2011;122:219-228.
todavía ni la estructura sobre la que actúa ni el modo en qué lo hace. El uso de estas técnicas en 11.Watson RA,Yeung TM.What is the potential of oligodendrocyte progenitor cells to successfully treat
neurorrehabilitación tiene una base empírica: el cambio de excitabilidad de una parte del cerebro human spinal cord injury? BMC Neurol. 2011;11:113.
puede facilitar cambios plásticos en el cerebro con la intención de que tengan un efecto beneficioso
en la recuperación de la capacidad motora y/o sensitiva o en la adquisición de nuevas funciones o
habilidades. El éxito del tratamiento ha sido variable (Hsu et al., 2012). En realidad, se ha descrito
mejoría en algunas funciones como la afasia. En aspectos motores y sensitivos el mayor beneficio
se consigue, lógicamente, cuando se combina apropiadamente el trabajo del fisioterapeuta experto
en neurorrehabilitación con otras técnicas de potenciación o modulación de la plasticidad cerebral
(Seniow et al., 2012).
En resumen, la recuperación de funciones perdidas en las afecciones del sistema nervioso es
siempre un problema. El déficit se presenta habitualmente de manera brusca y, en caso de que
exista potencial de recuperación, ésta se produce de modo lento e incompleto. La fisioterapia
sigue siendo la mejor y más adecuada alternativa terapéutica, encaminada a la preservación de la
función remanente, la potenciación de fenómenos compensadores apropiados y la consolidación
84 85
Aplicación de la Realidad Virtual para la
terapéutica, pero no son muy potentes en cuanto a la objetivación de la actividad del paciente
Rehabilitación de los Déficits Motores de desde un punto de vista biomecánico.
los Miembros Superiores en el Paciente con A continuación, se presentará una experiencia realizada en colaboración entre el Hospital
Nacional de Parapléjicos de Toledo, la empresa INDRA y la Fundación Rafael del Pino. El objetivo de
Alteraciones Neurológicas. Experiencia Toyra este trabajo es presentar el desarrollo de un nuevo sistema de tratamiento de neurorrehabilitación
basado en técnicas de RV que además de su faceta terapéutica, permite un análisis cinemático de
D. Ángel Gil los movimientos del paciente y realizar un primer análisis sobre su posible eficacia clínica.
MD, Ph D. Jefe de Sección Servicio de Rehabilitación. Responsable Unidad de Biomecánica y Ayudas
Experiencia con el sistema Toyra
Técnicas. Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo.
El sistema de tratamiento de RV empleado es el denominado Toyra que consta de unos
D.ª Iris Dimbwadyo elementos de captura del movimiento que trasladan en tiempo real los movimientos del paciente
OT, MsC. Unidad de Biomecánica y Ayudas Técnicas. Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo. a un avatar que aparece en un monitor y cuyas características se han descrito previamente12. En
dicho monitor, además del avatar que representa al paciente, aparecen una serie de objetos que
Introducción el sujeto ha de alcanzar siguiendo unos objetivos terapéuticos previamente definidos. El sistema
de captura de movimiento se basó en sensores inerciales Xsens (Xsens Inc, Netherlands) que
La Realidad Virtual (RV) es una simulación de un entorno real, generada por ordenador en la
que, a través de una interfaz hombre-máquina, se va a permitir al usuario interactuar con ciertos
elementos dentro de un escenario simulado. Su principal objetivo es mejorar el funcionamiento
de las actividades a realizar en el mundo real mediante la transferencia de habilidades ejercitadas
en un entorno virtual1. En los últimos años estamos asistiendo a un creciente interés sobre esta
materia en neurorrehabilitación1,2.
El uso de aplicaciones de RV, como complemento a la terapia, supone importantes ventajas,
como son la posibilidad de controlar de forma precisa cada una de las sesiones y la capacidad de
analizar de forma objetiva la ejecución por parte del paciente de la terapia, al mismo tiempo que
aumenta la motivación del paciente.Asimismo, permite la recreación de entornos virtuales seguros
para practicar actividades con un riesgo potencial en el mundo real y la posibilidad de desarrollar
plataformas de telerrehabilitación, donde médicos y terapeutas puedan realizar un seguimiento de
la evolución del paciente de forma remota, a partir de los datos registrados durante cada una de
las sesiones de terapia3.
Aunque cada vez existen mayores aportaciones tecnológicas, las experiencias clínicas de RV
en la rehabilitación de los déficits motores de pacientes con secuelas de procesos neurológicos
son poco concluyentes. La primera experiencia clínica fue presentada por el grupo del Instituto
Tecnológico de Massachussets (MIT) aplicada a pacientes con ictus4. Desde ese momento, han
ido surgiendo una serie de trabajos en los que se presentan diferentes dispositivos aplicados al
miembro superior de pacientes con ictus con distinto fundamento tecnológico5-9. En el caso de la
lesión medular (LM), las aportaciones son todavía más escasas y centradas, bien en el tratamiento
de problemas de equilibrio, empleando el vídeo como sistema de captura de movimiento10, o bien
en la reeducación de la marcha11. Por otro lado, los sistemas actuales presentan una aplicación Figura 1. Disposición de la ubicación de los sensores en el paciente.
86 87
Aplicación de la Realidad Virtual para la Rehabilitación de los Déficits Motores de los Miembros Superiores en el Paciente con Alteraciones Neurológicas. Experiencia Toyra
permiten conocer la orientación en cada momento en las 3 coordenadas del espacio. En esta de Gestión de Terapia (SGT), que permite, entre otras cosas, gestionar la historia clínica de los
aplicación se emplearon 5 sensores situados sobre la cabeza, el tronco, el brazo, el antebrazo y la pacientes, programar las sesiones de terapia y analizar los resultados obtenidos para elaborar los
mano. El modelo biomecánico desarrollado basado en la información de los sensores inerciales y informes clínicos correspondientes.
de los datos antropométricos de la extremidad superior permitió conocer en cada momento la Dentro de este sistema Toyra, las sesiones de tratamiento programadas se dividen en sesión
información cinemática de dicha extremidad. Todos los sensores estaban conectados entre ellos de evaluación, que tiene como objetivo evaluar la capacidad funcional del paciente, y la Sesión de
y la conexión con el PC fue por medio de Bluetooth. Los sensores se fijaron al sujeto por medio Actividades de la Vida Diaria (AVD) cuyo objetivo es la adquisición del máximo grado de autonomía
de unas cinchas elásticas y velcros (Figura 1). En cuanto a software se diseñaron dos subsistemas posible del paciente mediante el entrenamiento de dichas AVD en el sistema de RV (Figura 2).
que trabajaban de forma conjunta. Por un lado, el Sistema de Terapia Interactiva (STI) que es la
aplicación en la cual se realizan las sesiones de terapia, gracias a la implementación del modelo
Pacientes
biomecánico de miembro superior, que permite trasladar la posición de los distintos segmentos En este estudio preliminar han participado 10 sujetos con tetraplejia secundaria a lesión
del miembro superior sensorizados por sensores inerciales al monitor. Por otro lado, el Sistema medular cervical. Para ser incluidos en el estudio los sujetos debían tener una lesión medular
completa motora, es decir ASIA A ó B13, entre los niveles C5 y C8, con edades comprendidas entre
los 18 y los 60 años y con menos de 6 meses de evolución desde que se produjo la lesión. Fueron
distribuidos de forma aleatoria en 2 grupos cuyas características se presentan en la Tabla 1. Un
Grupo
Grupo control
intervención
Mujeres 2 4
Sexo
Hombres 3 1
Edad (años) 49,00±6,11 36,20±10,41
Derecha 1 3
Dominancia
Izquierda 4 2
C5 (1) C5 (1)
Nivel de lesión C7 (3) C6 (4)
C8 (1)
A(2) A(3)
Asia
B(3) B(2)
Índice motor (0-100) 92,6±9,5 81,4±16,3
Tiempo desde lesión (meses) 5,80±1,17 4,20±0,98

Traumática 2 4
Etiología de la lesión
Tumoral 3 1
Figura 2. Representación de una sesión de AVD, concretamente la de peinarse, en la que se aprecia el movimiento Los datos se expresan en media ± desviación estándar para variables continuas.
del paciente y su correspondencia con el movimiento por parte del avatar. Tabla 1. Características demográficas y clínicas de los grupos analizados.
88 89
total de 5 pacientes fueron incluidos en el grupo de intervención (GI) y otros 5 en el grupo control y la generación de gráficas se empleó el programa Mathlab (The Mathworks Inc., Natick, MA, USA).
(GC). Los pacientes del GI realizaron un programa terapéutico que incluyó 15 sesiones del módulo Otro de los grupos de variables analizadas fue el de las escalas de valoración funcional de las
de AVD del sistema Toyra con una duración cada una de 30 minutos, distribuidas a días alternos AVD, como son el Índice de Barthel (IB)14 y el Índice de Independencia Funcional (FIM)15.Asimismo,
durante 5 semanas. Los pacientes asignados al GC realizaron, únicamente, el mismo tratamiento se recogió una escala específica para pacientes con lesión medular como el SCIM-II16 y aspectos
de TO descrito sin recibir sesiones con Toyra. Los pacientes de ambos grupos realizaron el primer más concretos de funcionalidad de la extremidad superior se evaluaron con los test Nine Hole
y último día del tratamiento una sesión de evaluación con Toyra, además de ser evaluados con una Peg Test17 y el Jebsen-Taylor Hand Function Test18. La fuerza de la musculatura se registró mediante
batería de escalas que sirvió para contrastar los resultados. el Índice Motor (IM)19.
Variables Resultados más relevantes
Un primer grupo de variables analizadas fueron las variables cinemáticas registradas por el En cuanto a las variables cinemáticas no se encontraron diferencias significativas entre ambos
sistema Toyra por medio de los sensores inerciales. Para la obtención de las variables cinemáticas grupos de pacientes, lo que indica que su situación funcional de partida era similar (Tabla 2). Al
Situación basal Post tratamiento Situación basal Post tratamiento
Grupo Grupo Grupo Grupo Grupo Grupo Grupo Grupo

p p p p
control intervención control intervención control intervención control intervención
Rom ABD-ADD
140,68±20,48 135,30±12,18 0,627 138,91±32,75 123,11±11,88 0,340 Barthel (0-100) 47,00±22,80 48,00±39,93 0,962 57,00±18,57 57,00±41,77 1,000
Hombro (º)
Rom FLEX-EXT SCIM (0-100) 34,40±21,77 53,80±30,60 0,281 37,80±22,03 57,60±34,03 0,307
130,10±23,43 143,54±37,09 0,513 135,12±14,36 143,44±24,15 0,527
Hombro(º)
FIM (18-126) 81,20±20,85 88,80±30,68 0,659 84,80±20,13 94,00±31,12 0,594
Rom FLEX
141,88±19,13 152,82±46,86 0,642 120,59±40,54 120,08±40,05 0,770 IM (0-100) 92,60±10,62 81,40±18,23 0,269 94,00±8,25 84,80±18,46 0,339
Codo (º)
Rom EXT Nine Hole (s) 28,96±4,04 28,94±8,24 0,997 31,05±5,75 26,73±6,03 0,340
118,74±20,91 103,87±35,45 0,443 110,77±33,79 86,21±28,82 0,251
Codo (º)
Jebsen1(s) 32,83±8,96 25,73 ±11,18 0,360 48,70±29,94 20,88 ±8,24 0,123
Rom Supinación Jebsen2(s) 8,50±1,79 8,99±4,10 0,835 7,97±1,56 6,99±3,97 0,663
130,49±40,63 116,51±16,53 0,496 125,09±16,95 120,82±19,59 0,722
Codo (º)
Jebsen3(s) 12,48±3,09 11,81±3,12 0,788 12,49±2,70 9,29±1,53 0,085
Rom Pronación
134,68±7,40 136,90±5,83 0,612 133,76±19,12 140,07±10,50 0,536 Jebsen4(s) 11,26±5,49 11,06±3,65 0,954 10,01±3,90 8,79±1,38 0,577
Codo (º)
Rom EXT Jebsen5(s) 8,44±2,26 5,16±1,53 0,053 7,19±1,13 4,65±0,68 0,008
27,98±16,92 23,37±31,15 0,778 44,66±35,57 33,33±44,65 0,669
Carpo (º) Jebsen6(s) 5,03 ±1,01 4,67±1,06 0,627 4,94 ±2,20 3,97±0,81 0,443
Rom FLEX Jebsen(s) 5,28±1,01 4,53±0,98 0,225 4,68±1,70 4,49±0,79 0,845
47,55±33,23 21,31±29,043 0,22 96,12±72,88 19,46±26,98 0,078
Carpo (º)
Los datos expresan media ± desviación estándar.
Los datos expresan media ± desviación estándar. Tabla 3. Resultados obtenidos con las diferentes escalas de valoración en ambos grupos,
Tabla 2. Parámetros cinemáticos de ambos grupos antes y después del respectivo programa de tratamiento. antes y después del respectivo programa de tratamiento.
90 91
comparar los datos obtenidos tras el tratamiento en ambos grupos, tampoco se han encontrado Agradecimientos
diferencias estadísticamente significativas en los parámetros cinemáticos analizados (Tabla 2). Ni Agradecemos a la Fundación del Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo para la Investiga-
en las escalas funcionales globales ni en el Índice Motor se encontraron diferencias significativas ción y la Integración (FUHNPAIIN), a la Fundación Rafael del Pino y a Indra Sistemas su apoyo en
entre los dos grupos tras la aplicación de las distintas modalidades de tratamiento. Sin embargo, el desarrollo de la presente investigación.
en el sub-test 5 del Jebsen-Taylor Hand Function Test, que valora la destreza manipulativa, la
coordinación y la pinza fina los resultados obtenidos en el GI fueron mejores que los del GC Bibliografía
(p<0.05) (Tabla 3). 1. Bayón M, Martínez J. Rehabilitación del ictus mediante realidad virtual. Rehabilitación (Madr) 2010;
44: 256-60.
Comentarios 2. Peñasco Martín B, de los Reyes Guzmán A, Gil Agudo A, Bernal Sahún A, Pérez Aguilar B, de la Peña
El grupo de la Universidad de Rutgers también obtuvo mejorías en la escala Jebsen-Taylor González AI. Aplicación de la realidad virtual en los aspectos motores de la neurorrehabilitación. Rev Neurol
Hand Function al valorar un sistema de RV basado en dispositivos como el Rutgers Master II® y el 2010; 51: 481-8.
Ciberglove® en 8 pacientes con ictus20. Otros artículos comunican mejorías al tratar a sus pacientes 3. Cano de la Cuerda R, Muñoz Hellín E, Alguacil Diego IM, Molina Rueda F. Telerrehabilitación y
con distintos sistemas de RV, pero es difícil de comparar con nuestra experiencia porque se trata de neurología. Rev Neurol 2010; 51: 49-56.
4. Holden M,Todorov E, Callahan J, Bizzi E.Virtual environment training improves motor performance
pacientes en su mayoría con ictus, por lo que, muchos de ellos son evaluados con escalas como la
in two patients with stroke: case report. Neurol Rep 1999; 23: 57-67.
de Fugl-Meyer de difícil aplicación a los pacientes con LM21. En otro estudio reciente, se presenta la 5. Bouzit M, Burdea G, Popescu G, Boian R. The Rutgers Master II-new design force-feedback glove.
experiencia en cuanto a al uso y la aceptación de un nuevo dispositivo de RV, el Rehabilitation Ga- IEEE Trans Mechatron 2002; 7: 256-63.
ming System, en una muestra de 21 pacientes, también de ictus, comunicando mejorías funcionales22. 6. Merians AS, Poizner H, Boian R, Burdea G, Adamovich S. Sensorimotor training in a virtual reality
En cuanto a las variables cinemáticas, los resultados obtenidos en muchos casos no presentan una environment: does it improve functional recovery poststroke? Neurorehabil Neural Repair 2006; 20: 1-16.
significación estadística debido, probablemente, al tamaño de la muestra. No obstante, en algunas 7. Kuttuva M, Boian R, Merians A, Burdea G, Bouzit M, Lewis J, et al.The Rutgers Arm, a rehabilitation
variables como la flexión de hombro y la pronación de codo se insinúan leves mejorías en el GI system in virtual reality: a pilot study. Cyberpsychol Behav 2006; 9: 148-52.
de pacientes tratados con Toyra que, probablemente, se confirmarían en muestras de pacientes 8. Stewart JC,Yeh SC, Jung Y,Yoon H,Whitford M, Chen SY et al. Intervention to enhance skilled arm
de mayor tamaño. Esta misma situación de probable mejoría en los parámetros cinemáticos de la and hand movements after stroke: a feasibility study using a new virtual reality system. J Neuroeng Rehabil
2007; 4:21.
extremidad superior al ser tratados con sistemas de RV se ha comunicado previamente23, apun-
9. Luo X, Kenyon RV, Kline T,Waldinger HC, Kamper DG. An augmented reality training environment for
tándose en un estudio una mejoría en la pronosupinación del codo y en otro una mejoría en la poststroke finger extension rehabilitation. Proceedings of the 2005 IEEE 9th International Conference on
movilidad del pulgar. En ambos casos se trataba de pacientes con ictus24,25. Rehabilitation Robotics. Chicago, EE. UU., 2005.
En el presente trabajo se presenta un estudio preliminar sobre la eficacia clínica en el trata- 10. Kizony R, Raz L, Katz N,Weingarden H,Weiss PL.Videocapture virtual reality system for patients
miento de un sistema de RV denominado Toyra en el tratamiento de los déficits motores de la with paraplegic spinal cord injury. J Rehabil Res Dev 2005; 42: 595-608.
extremidad superior en tetraplejia secundaria a LM. El sistema está basado en una tecnología de 11. Riva G. Virtual reality in paraplegia: a test bed application. International Journal of Virtual Reality
captura de movimiento con sensores inerciales. Los primeros hallazgos nos señalan que los resul- 2001; 5: 1.
tados funcionales obtenidos con este dispositivo apuntan a una mejoría, respecto a los obtenidos 12. Gil-Agudo Á, del Ama-Espinosa A, de los Reyes-Guzmán A, Bernal-Sahún A, Rocón E. Applications of
únicamente con los métodos tradicionales de TO, al menos en lo que se refiere a la destreza, a Upper Limb Biomechanical Models in Spinal Cord Injury Patients, Biomechanics in Applications,Vaclav Klika
(Ed.), 2011, pp 125-164. ISBN: 978-953-307-969-1, In Tech Rijeka (Croatia). Available from:
la coordinación y a la realización de la pinza manual. La valoración de la presente experiencia se
http://www.intechopen.com/articles/show/title/applications-of-upper-limb-biomechanical-models-in-
fundamenta principalmente en el análisis cinemático del miembro superior, en el balance muscular, spinal-cord-injury-patients
en la funcionalidad y en la destreza de MMSS. Los resultados más interesantes fueron los relativos 13. Marino RJ, Barros T, Biering-Sorensen F, Burns SP, Donovan WH, Graves DE. International standards
a la valoración efectuada mediante el sub-test 5 del test Jebsen-Taylor Hand Function, en el que se for neurological classification of spinal cord injury. J Spinal Cord Med 2003, 26 (1):S50-6.
determina una mejoría en los pacientes del GI con el sistema Toyra en aspectos como la destreza, 14. Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: the Barthel Index. Maryland State Med J 1965;
la coordinación y la pinza fina manual. 14: 61-5.
92 93
Aplicación de la Realidad Virtual para la Rehabilitación de los Déficits Motores de los Miembros Superiores
Caídas en el Anciano: Identificación
15. Hamilton BB, Laughlin JA, Granger CV, Kayton RM. Interrater Agreement of the Seven Level Functio- y Manejo de los Factores de Riesgo
nal Independence Measure (FIM). Arch Phys Med Rehabil 1991; 72: 790-4.
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hand function. Arch Phys Med Rehab 1969; 50: 311- 9. avanzada, por lo que la identificación y gestión del riesgo de caídas en los ancianos es un desafío
19.Wade DT. Measuring arm impairment and disability after stroke. Int Disabil Stud. 1989;11(2):89-92. crucial que afrontan los profesionales del cuidado de la salud en todo el mundo. Esta ponencia
20. Boian R, Sharma A, Han C, Merians A, Burdea G, Adamovich S, Recce M, Tremaine M, Poizner revisa la prevalencia, las consecuencias, las causas de las caídas y se analizan las mejores prácticas
H.Virtual reality-based post-stroke hand rehabilitation. Stud Health Technol Inform 2002; 85:64. para identificar y gestionar el riesgo de caídas en los ancianos y en las personas con patología
21.Yavuzer G, Senel A, Atay MB Stam HJ. ‘Playstation eyetoy games’ improve upper extremity-related
neurológica y cognitiva.
motor functioning in subacute stroke: a randomized controlled clinical trial. Eur J Phys Rehabil Med 2008;
44: 237-44. Prevalencia y consecuencias de las caídas
22. Cameirao MS, Bermúdez S, Duarte E, Verschure P. Neurorehabilitation using the virtual reality
El riesgo de caídas aumenta con la edad; una de cada tres personas mayores de 65 años sufre,
based Rehabilitation Gaming System: methodology, design, psycometrics, usability and validation. J NeuroEng
Rehabil 2010;7:48. al menos, una caída por año, aumentando el porcentaje a una de cada dos en mayores de 85 años.
23. Merians AS. Tunik E, Fluet GG, Qiu Q, Adamovich SV. Innovative approaches to the rehabilitation La prevalencia de caídas es aún mayor entre los ancianos que padecen patología neurológica y
of upper extremity hemiparesis using virtual environments. Eur J Phys Rehabil Med 2009; 45(1):123-33. cognitiva. Entre el 40 y el 60% de los ancianos que han sufrido un ictus tienen caídas cada año y
24. Holden MK. Virtual environments for motor rehabilitation: review. Cyberpsychol Behav 2005; 8: en los afectados de demencia los índices de caídas son cuatro veces más altos que en los ancianos
187-211. sin deterioro cognitivo.
25. Szturm T, Peters JF, Otto C, Kapadia N, Desai A.Task-specific rehabilitation of finger-hand function Las consecuencias de las caídas son devastadoras, tanto para el individuo que las sufre
using interactive computer gaming. Arch Phys Med Rehabil 2008; 89: 2213-7. como para la sociedad en su conjunto. Aproximadamente el 20% de las caídas causan lesiones
importantes que requieren atención médica, incluyendo hospitalización, lo que genera un coste
de millones de dólares. Las caídas son la causa principal de lesiones craneoencefálicas en los
ancianos, al igual que del 90% de las más de 300.000 fracturas de cadera que se producen
cada año. Las lesiones relacionadas con las caídas juegan un papel importante en la pérdida
de la independencia funcional de los mayores. Las investigaciones sugieren que solo el 22% de
los ancianos hospitalizados por una lesión relacionada con una caída son capaces de volver a
casa y ser independientes. Las caídas tienen también importantes efectos psicológicos, tales
como el miedo a una nueva caída o la pérdida de confianza, lo que produce una restricción
de las actividades. Esta disminución de la actividad física tiene importantes consecuencias
fisiológicas, incluyendo la pérdida de fuerza y flexibilidad, menor resistencia y una disminución
del equilibrio y de la movilidad, lo que conlleva el incremento del riesgo de caídas. La prevalencia
y las consecuencias de las caídas sugieren la necesidad imperiosa de identificar y gestionar sus
riesgos en la población anciana. Esto requiere una comprensión de la investigación relacionada
con las causas de las caídas, así como de las mejores prácticas relacionadas con la evaluación y
el tratamiento del riesgo de caídas en las poblaciones vulnerables.
94 95
Caídas en el Anciano: Identificacióny Manejo de los Factores de Riesgo Caídas en el Anciano: Identificacióny Manejo de los Factores de Riesgo
Causas de las caídas riesgo de caídas; esto se eleva a casi el 80% en los ancianos con cuatro o más factores de riesgo.
¿Qué indica la investigación acerca de las causas de las caídas en los ancianos? Las caídas son Debido a la variedad de factores que pueden contribuir a aumentar el riesgo de caídas, se necesita
el resultado de la interacción entre los factores de riesgo en el individuo, denominados factores un enfoque multidimensional o multifactorial para identificar todos los factores que contribuyen
de riesgo intrínseco, y los acontecimientos que precipitan las caídas presentes en el entorno al riesgo de un individuo específico. Estos incluyen, tanto los factores de riesgo modificables como
del individuo, llamados factores de riesgo extrínsecos. Algunos ejemplos de factores de riesgo el deterioro de la fuerza, del equilibrio y de la marcha, así como los factores no modificables, tales
extrínsecos presentes en el entorno, que contribuyen a las caídas, incluyen alteraciones en la como la edad, el sexo y la historia previa de caídas. Son de especial interés para los clínicos los
superficie sobre la que estemos caminando, tales como suelos mojados y resbaladizos que causan test y las medidas que identifican los factores de riesgo relacionados con los déficits del equilibrio
resbalones, o suelos irregulares que originan tropiezos, los cambios en el terreno, como al subir y de la movilidad.
o bajar escaleras, bordillos o pendientes que dan como resultado tropiezos o resbalones, una Identificando los factores de riesgo modificables
iluminación inadecuada o insuficiente y cambios repentinos en la iluminación. Los investigadores en las caídas: trastornos del equilibrio y de la movilidad
también han identificado muchos factores intrínsecos que aumentan el riesgo de caídas en ancianos Se pueden utilizar varias pruebas clínicas para identificar dos factores de riesgo: los trastornos
que se muestran en la tabla 1. del equilibrio y los trastornos de la marcha. Los tests clínicos más comúnmente utilizados se
Los ancianos con debilidad de las extremidades inferiores tienen un riesgo cuatro veces mayor muestran en la Tabla 2, aunque es importante recordar que la investigación muestra las pruebas
de sufrir caídas que aquellos con fuerza normal. Una historia previa de caídas triplica el riesgo de específicas y el punto de corte necesarios para identificar correctamente el riesgo de caída, pueden
sufrir nuevas caídas. La alteración del equilibrio y la marcha, así como el uso de dispositivos de ayuda ser diferentes para la población geriátrica y neurológica.
para mejorar la estabilidad también aumentan el riesgo de caídas. Afecciones médicas, tales como La investigación sugiere las siguientes pruebas clínicas y puntos de corte para identificar el
problemas visuales, alteraciones neurológicas, tensión arterial mal controlada o deterioro cognitivo riesgo de caídas en los ancianos:Timed Up and Go test (con un punto de corte recomendado de
(como depresión o demencia), también aumentan el riesgo. El modelo de riesgo acumulado, T>13,5 segundos), Functional Reach Test (incapacidad de alcanzar un objeto sin desplazar los pies,
propuesto por Tinetti y sus colaboradores, sugiere que el riesgo de caídas aumenta según aumenta 10 pulgadas o más), Performance Oriented Mobility Assessment (una disminución del rendimiento
el número de factores de riesgo. Un anciano sin factores de riesgo tiene alrededor de un 8% de <19/28), Dynamic Gait Index (<19/24) o Berg Balance Scale (<46-49). Sin embargo, la evidencia
que soporta el uso de estas pruebas y sus respectivos puntos de corte para identificar el riesgo de
Factor de riesgo Media AR* Rango
caídas en adultos con deficiencias cognitivas o patología neurológica es contradictoria.
Debilidad en MMII** 4.4 1.5-10.3
Mejores prácticas para manejar el riesgo de caídas
Historia previa de caídas 3.0 1.7-7.0 La evidencia actual sugiere que, utilizando estrategias de prevención, se puede reducir la tasa
Déficit en la marcha/equilibrio 2.9 1.6-5.6 de caídas en ancianos hasta en un 30%. Puede que no sea posible eliminar todas las caídas, pero
Uso de elementos de ayuda 2.6 1.2-4.6 es posible reducirlas, especialmente entre los ancianos con caídas repetidas. Recientes guías de
Déficit visual 2.5 1.6-3.5 Test Ancianos Ictus Parkinson EM*
Artritis 2.4 1.9-2.9
Berg (56) <46-49 <45/npi <54 np
AVD*** disminuidas 2.3 1.5-3.1
Depresión 2.2 1.7-2.5 IMD** (24) <19 <19 <22 np
Problemas cognitivos 1.8 1.0-2.3 TUG (s) >13,5s >20s >7,95 np
Edad > 80 años 1.7 1.1-2.5 TUGc*** (s) >8,5s np

*: Aumento de riesgo. **: Miembros inferiores. ***: Actividades de la vida diaria. *: Esclerosis Múltiple; **:Índice de Marcha Dinámica; ***:Timed Up and Go cognitivo; i: no predictivo
96 97
práctica clínica y metaanálisis han identificado dos estrategias, las intervenciones multifactoriales y está sentado, de pie o caminando, son ejemplos de actividades para el entrenamiento del equilibrio
los ejercicios, que son las más eficaces para reducir la tasa de caídas entre los ancianos que viven en reactivo. El equilibrio proactivo requiere la activación de los músculos antes de la ejecución de
nuestra comunidad. Las intervenciones multifactoriales se basan en el modelo de riesgo acumulado un movimiento voluntario potencialmente desestabilizador. Cuando un paciente practica tareas
desarrollado por Tinetti y sus colaboradores, e incluyen la identificación y manejo de los factores funcionales, tales como levantar un paquete pesado o subir una escalera, realiza actividades
de riesgo modificables que contribuyen a las caídas. Una intervención multifactorial podría incluir destinadas a mejorar el control del equilibrio proactivo. La dificultad de dichas actividades debe
la gestión de la polifarmacia (uso de múltiple medicación), incluyendo el manejo de la hipertensión ser progresiva, de modo que a medida que mejore el equilibrio, las actividades se hagan cada vez
postural, un programa de ejercicio adaptado para mejorar la fuerza, el equilibrio y la marcha, así más complicadas. Finalmente, la frecuencia y la duración del entrenamiento del equilibrio deben
como las estrategias para gestionar anomalías en los pies y calzado inseguro. La modificación de ser extensas. La investigación actual sugiere que para reducir las caídas, los ancianos que viven en
los factores de riesgo extrínsecos en los entornos domésticos no ha demostrado ser eficaz en la comunidad, deben practicar ejercicios de equilibrio de 2 a 3 veces por semana entre seis y nueve
reducción del riesgo de caída, a menos que se combine con el manejo de otros factores de riesgo. meses (una acumulación de más de 50 horas de entrenamiento del equilibrio). La cantidad de
Finalmente, la educación, combinada con un sistema de gestión estructurado y un programa de entrenamiento del equilibrio necesario para reducir las caídas en otras poblaciones vulnerables,
intervención, es eficaz en la reducción de caídas. Mientras que las intervenciones multifactoriales como los ancianos con demencia o con alteraciones neurológicas, no se conoce.
han demostrado ser un método eficaz para reducir las caídas en ancianos, su utilidad en otras
poblaciones, tales como los ancianos con demencia y las personas con afecciones neurológicas, Resumen
como ictus o enfermedad de Parkinson, es menos clara. Las caídas representan un hecho significativo en la vida de muchos ancianos. Las actuales estrategias
Las investigaciones han demostrado que el ejercicio es el método más eficaz para reducir las de prevención no pueden eliminar todas las caídas, pero sí son eficaces en la reducción de su tasa,
caídas en los ancianos. Sin embargo, el ejercicio sólo es efectivo en la reducción de caídas si: 1) especialmente entre los ancianos con historial de caídas repetidas. Para que la prevención sea
se dirige a personas cuyos principales factores de riesgo mejoran con el ejercicio, por ejemplo, eficaz, se deben identificar los factores de riesgo específicos que contribuyen a las caídas en un
menor fuerza en las extremidades, déficits en el equilibrio y la marcha), 2) es de una intensidad y individuo. Las estrategias para modificar estos factores de riesgo conceden especial importancia
duración suficientes para modificar estos factores de riesgo, y 3) incluye el entrenamiento intensivo a los ejercicios diseñados para mejorar la fuerza y reducir el déficit del equilibrio y la marcha, que
y progresivo del equilibrio. son especialmente eficaces en la reducción de caídas entre los ancianos.
Aún no se han identificado claramente el tipo y la frecuencia óptima de entrenamiento Bibliografía
necesarios para mejorar el equilibrio y reducir las caídas en los ancianos. Las investigaciones sobre el 1. American Geriatrics Society, British Geriatrics Society, American Academy of Orthopedic Sur-
control neural del equilibrio sugieren que el equilibrio es algo complejo y multidimensional; emerge geons. Panel on Falls Prevention. Guideline for the prevention of falls in older persons. J Am Geriatri Soc
a través de la interacción del individuo con la tarea y el entorno. En el individuo, una compleja 2001;49:664-72.
interacción entre los sistemas motor, sensorial y cognitivo, denominados en conjunto como 2. Ashburn A, Stack E, Pickering RM,Ward CD. A community dwelling sample of people with Parkinson’s
“sistema de control postural”, asegura el equilibrio. Alteraciones en estos sistemas contribuyen Disease: characteristics of fallers and non-fallers. Age Ageing 2001;30:47-52.
a alteraciones en el control del equilibrio estático corporal, reactivo y proactivo, lo que lleva a la 3. Berg K, Measuring balance in the elderly:Validation of an instrument [Dissertation]. Montreal, Canada:
pérdida de independencia funcional y a un mayor riesgo de caídas. El equilibrio, como cualquier McGill University, 1993.
otra habilidad motora, mejora con la práctica. Sin embargo, parece que la práctica debe dirigirse 4. Costello E, Edelstein JE. Update on falls prevention for community-dwelling older adults: review of
single and multifactorial intervention programs. J Rehabil Res Dev. 2008;45(8):1135-52.
específicamente a los déficits sensoriales, motores y cognitivos subyacentes, que contribuyen al
5. Dibble LE, Lange M. Predicting falls in individuals with Parkinson disease: a reconsideration of clinical
deterioro del equilibrio.Además, el entrenamiento del equilibrio orientado a reducir las caídas debe balance measures. J Neurol Phys Ther. 2006 Jun;30(2):60-7.
incluir la práctica repetitiva de las tareas funcionales que supongan un reto a distintos aspectos del 6. Dibble LE, Christensen J, Ballard DJ, Foreman KB. Diagnosis of fall risk in Parkinson disease: an
control del equilibrio, incluyendo el control, tanto reactivo como proactivo. El equilibrio reactivo analysis of individual and collective clinical balance test interpretation. Phys Ther. 2008 Mar;88(3):323-32.
activa los músculos necesarios para recuperar una posición corporal estable tras una pérdida 7. Duncan PW,Weiner DK, Chandler J, Studenski S. Functional reach: a new clinical measure of balance.
inesperada del equilibrio. Actividades tales como desplazar a una persona manualmente mientras J Gerontol 1990;45:192-195.
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100 101
Diagnóstico y Clasificación de los Trastornos
ración del control motor, los factores psicosociales y, en un pequeño número de casos, los factores
Crónicos del Dolor Lumbar Inespecífico patoanatómicos (Waddell, 2004). Existe un debate considerable en cuanto a la importancia de estos
con Disfunción en la Respuesta factores y cuál es la relación causa-efecto. La mayoría de los trastornos de dolor lumbopélvico no
tienen diagnóstico, dejando un vacío en el abordaje. Desde esta perspectiva, la clasificación de los
Maladaptativa del Control Motor trastornos de DLC inespecífico en subgrupos, con base en el mecanismo o mecanismos subyacen-
tes del trastorno, se considera imprescindible para garantizar un abordaje adecuado.
D. Wim Dankaerts Con el fin de identificar y clasificar subgrupos específicos de pacientes con DLC inespecífico
PhD, MT, PT. Profesor en Fisioterapia Musculoesquelética. Unidad de Investigación Musculoesquelética, dentro de un sistema de clasificación basado en el mecanismo de origen, O’Sullivan propuso
Departamento de Ciencias de la Rehabilitación. Facultad de Kinesiología y Ciencias de la Rehabilitación. una división entre los trastornos del sistema nervioso central (tales como trastornos de dolor
Universidad de Leuves, Bélgica. regional, dolor neuropático y fibromialgia) y trastornos de dolor localizado, que tienen un patrón
de dolor periférico y comportamiento de dolor mecánico (O’Sullivan 2005). Propuso, además, que
Este artículo está basado en: Wim Dankaerts, Peter O’Sullivan, The validity of O’Sullivan’s este segundo grupo se pueda clasificar en un grupo amplio de pacientes con DLC no específico
classification system (SC) for a sub-group of NS-CLBP with motor control impairment (DCM): localizado, que sufren, o bien alteraciones del movimiento, o bien deficiencias de control motor,
Overview of a series of studies and review of the literature. Manual Therapy 16 (2011) 9-14. que actúan como un controlador periférico de su trastorno. Los trastornos dolorosos asociados
Resumen con una “alteración del movimiento”, generalmente, se caracterizan por un comportamiento de
El dolor lumbar crónico (DLC) sigue siendo un problema común, reincidente y costoso para evitación y se asocian con una pérdida del movimiento fisiológico lumbopélvico en la dirección de
el paciente individual y para la sociedad. Aún no se han establecido los tratamientos eficaces que la provocación del dolor. Dentro del grupo de “deterioro de control motor” (DCM), se clasifican
reduzcan la carga social y económica para la mayoría de los casos crónicos de dolor lumbar. La los pacientes con DLC inespecífico localizado sobre la base de los comportamientos del dolor en
falta de pruebas sobre las intervenciones específicas ha sido atribuida a la heterogeneidad de la relación con la adopción de posturas y patrones de movimiento que lo provoquen (O’Sullivan 2004,
población con DLC, así como a la falta de un modelo de abordaje biopsicosocial basado en el pa- 2005), donde no hay una alteración del movimiento en la dirección de la provocación del dolor.
ciente. El problema de la heterogeneidad ha conducido a que la clasificación se considere la principal Se han descrito en detalle cinco patrones distintos de DCM basados en la dirección (O’Sullivan,
prioridad en la investigación en el área del dolor lumbar crónico. La posibilidad de un “periodo de 2000, 2004, 2005). Estos subgrupos de DCM consisten en: el patrón de flexión (PF), el patrón de
reposo farmacológico” causado por la heterogeneidad de las poblaciones con DLC seleccionadas extensión activa (PEA), el patrón de extensión pasiva (plano sagital), el patrón de desplazamiento
como muestra para los ensayos clínicos aleatorizados, ha impulsado la necesidad de clasificar a lateral (plano frontal) y un patrón multidireccional (combinación de los anteriores).
los pacientes con dolor lumbar crónico no específico. En esta revisión se describe un resumen de El sistema de clasificación de O’Sullivan (SC) se basa en un proceso de diagnóstico (Elvey y
una serie de estudios, que representan una investigación exhaustiva sobre la validez de un sistema O’Sullivan, 2004) para hacer una determinación clínica de si el paciente padece un DCM (mala
de clasificación basado en el mecanismo generador propuesto por O’Sullivan, para un subgrupo adaptación de los comportamientos de movimiento), o bien si el comportamiento alterado
de pacientes con DLC inespecífico, provocado mecánicamente con deterioro del control motor. del movimiento es simplemente un efecto secundario de otro proceso (comportamiento
Además, los resultados de estos estudios se discuten en relación a la literatura relevante y a las del movimiento adaptativo). “El diagnóstico” pone mucho énfasis en la correlación entre la
implicaciones clínicas que se puedan derivar de ella. Por último, también se resumen las limitaciones historia subjetiva, la radiología, el comportamiento del dolor, los factores del estilo de vida, los
de esta investigación y se hacen recomendaciones para futuras investigaciones. hallazgos de la exploración física (examen de los sistemas articular, neural y de control motor,
Palabras clave: Dolor lumbar crónico, control motor, clasificación. y la búsqueda de patologías graves o “banderas rojas”), y los factores psicosociales dominantes
(incluyendo las creencias negativas, el afrontamiento, las creencias de evitación del miedo, el
Sistema de clasificación de O’Sullivan para un subgrupo estrés, la ansiedad, la depresión, el catastrofismo, etc.). Como resultado de este proceso de
de pacientes con DLC inespecífico y deterioro del control motor diagnóstico, se determina la relación entre el dolor del paciente y el DCM (Sullivan Elvey y
Los trastornos de DLC son de naturaleza compleja y multidimensional. Hay consenso en que O’Sullivan 2004; O’Sullivan 2004; O’Sullivan 2005). Cuando se determina que el DCM está
estos trastornos pueden estar asociados con cambios en la neurofisiología, el estilo de vida, la alte- directamente relacionado con la provocación del dolor, se realiza una clasificación del DCM
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Diagnóstico y Clasificación de los Trastornos Crónicos del Dolor Lumbar Inespecífico con Disfunción en la Respuesta Maladaptativa del Control Motor
con respecto a la dirección de su provocación. Dentro de este sistema existe la posibilidad de Criterios de inclusión en DLC inespecífico con deterioro del control motor
que los condicionantes periféricos y centrales del dolor coexistan, donde un paciente puede del patrón de flexión o del patrón de extensión activa
tener un DCM asociado con factores cognitivos, tales como conductas de evitación del miedo
- Historia de DLC (>3 meses) inespecífico (sin diagnóstico radiológico) con, al menos, incapacidad moderada
y escasas estrategias de afrontamiento que refuerzan la discapacidad asociada con el trastorno (Escala Revisada de Oswestry >15%).
(O’Sullivan 2005). En lugar de un enfoque reduccionista de toma de decisiones sobre la base - Dolor localizado en la región lumbosacra (L4–L5 o L5–S1) con mínima irradiación.
de una serie de reglas de predicción (Fritz et al. 2003), este enfoque proporciona un marco - Ausencia de banderas rojas.
amplio para la identificación de los mecanismos subyacentes y los comportamientos asociados - Ausencia de banderas amarillas predominantes.
a un trastorno de dolor con el fin de orientar la gestión del problema. - Base mecánica clara del trastorno: posturas y movimientos específicos que agravan o alivian la
sintomatología; alivio de los síntomas cuando se reduce el estrés sobre el segmento espinal sintomático.
Un resumen de los resultados de cinco estudios sobre - Limitación asociada en el control del movimiento del segmento(s) afectado(s) en la dirección provocadora.
la validación de un sistema de clasificación del DLC inespecífico - Ausencia de limitación del movimiento del segmento sintomático en la dirección del movimiento doloroso o
durante la carga (basado en la palpación del movimiento articular).
Siguiendo las recomendaciones formuladas en la literatura para validar sistemas de clasificación - Diagnóstico clínico de un patrón de flexión o de extensión activa por dos profesionales diferentes de
existentes (Riddle 1998; Petersen et al, 1999; Ford 2002;. McCarthy et al 2004), este trabajo de re- manera independiente.
visión proporciona un cúmulo de evidencia que apoya la validez de un SC basado en el mecanismo Factores clínicos clave en el patrón de flexión:
generador, para un subgrupo de dolor lumbar crónico inespecífico dentro de la clasificación de
- Agravamiento de los síntomas con las posturas o movimientos que incluyan la flexión de la columna lumbar.
DCM. Se llevó a cabo un proceso de validación por etapas para la clasificación del dolor lumbar, - Pérdida de la lordosis en el nivel del segmento sintomático, dificultad al situarse o mantener posturas con
que consiste en la acumulación de niveles de evidencia. Se desarrollaron diferentes métodos para lordosis lumbar neutra con tendencia a caer hacia la flexión.
cada una de estas etapas y se aplicaron luego al SC. - Alivio del dolor con extensión espinal.
A continuación se resumen los resultados de cinco estudios realizados por Wim Dankaerts Factores clínicos clave en el patrón de extensión activa
como parte de su investigación doctoral en la Universidad de Curtin (se referirán como estudios - Agravamiento de los síntomas con las posturas o movimientos que incluyan la extensión de la columna
del I-V). lumbar (normalmente se mencionan como actividades provocadoras el inclinarse hacia delante o el sentarse,
¿Pueden los clínicos estar de acuerdo en la clasificación de los pacientes con dolor siendo el factor clave el hecho de intentar mantener la columna lumbar en hiperextensión).
lumbar crónico inespecífico con insuficiencia del control motor? (Estudio I). - Exceso de lordosis en el nivel del segmento sintomático.
- Dificultad al situarse o mantener posturas con lordosis lumbar neutra con tendencia a posicionarse en
Los resultados del Estudio I (Dankaerts et al 2006c) revelaron que hubo un acuerdo casi hiperextensión.
perfecto (coeficiente kappa de 0,96; % de acuerdo 97%) entre dos “expertos”, en la identificación - Alivio del dolor con flexión espinal.
y clasificación de los pacientes con dolor lumbar crónico inespecífico en cinco subgrupos de Criterios de exclusión en DLC inespecífico con deterioro del control motor
DCM sobre la base de un examen clínico exhaustivo. El Estudio I también demostró un acuerdo del patrón de flexión o del patrón de extensión activa
sustancial (media de los coeficientes Kappa 0,61 y la media % de acuerdo: 70%) en los cinco
patrones propuestos de DCM, basados en informes de casos combinados con la observación en - No cumplir los criterios de inclusión: Escala Revisada de Oswestry baja (<15), signos de afectación
neurológica (dolor radicular), dolor no mecánico, dolor más generalizado, evidencia de un diagnóstico
video de las posturas y movimientos, entre los clínicos (fisioterapeutas y médicos), en dos regiones específico, por ejemplo espondilolistesis, patología inflamatoria, desacuerdo entre los dos clínicos
geográficamente separadas. Se concluyó que los clínicos pudieron ponerse de acuerdo sobre la independientes acerca del trastorno de control motor existente.
clasificación de los pacientes con dolor lumbar crónico inespecífico con deterioro del control - Presencia de banderas rojas
motor, lo que apoya la fiabilidad y viabilidad de esta clasificación. - Presencia de banderas amarillas predominantes
En apoyo de este trabajo, aparece un estudio reciente realizado por Fersum y colaboradores - Cirugía espinal previa, embarazo en el momento del estudio o 6 meses post parto, haber recibido
recientemente un programa de rehabilitación del control motor.
(2009) que confirmó una fiabilidad interoperador de moderada a sustancial del SC para una gama
más amplia de pacientes dentro de la población de dolor lumbar crónico inespecífico, incluidos los Tabla 1. Criterios de inclusión y exclusión y características clínicas de la clasificación
pacientes con DCM. Ambos estudios (Dankaerts et al 2006c; Fersum et al 2009a) demostraron de patrón de flexión y del patrón de extensión activa.
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que la familiaridad con el SC influía en los resultados de fiabilidad, demostrando una mayor con- Los resultados del Estudio III (Dankaerts et al. 2006a) mostraron que no había diferencias en la
cordancia entre los evaluadores con más entrenamiento (>100 horas). actividad muscular del tronco entre los controles sanos y un grupo de pacientes con DLC no es-
¿Pueden las pruebas de laboratorio que evalúan la postura al sentarse discriminar pecífico en la sedestación habitual. Sin embargo, cuando se aplicó el SC se identificaron diferencias.
dos subgrupos de DLC no específico (PEA y PF) de un grupo sin DLC? ¿Es la En comparación con los controles, el grupo PEA presentaba altos niveles de cocontracción de las
clasificación en subgrupos importante para la investigación clínica en los sujetos que fibras superficiales de los multífidos lumbares (+12%), iliocostales lumbares y torácicos (+36%) y
informan de un agravamiento del dolor lumbar al sentarse? (Estudio II). las fibras transversales del oblicuo interno (+43%). El grupo PF tenía una menor activación de estos
Si bien existe consenso en la literatura que el estar sentado comúnmente agrava y perpetúa músculos que el grupo PEA y mostró una tendencia hacia una menor activación en comparación
el dolor lumbar, existe una clara escasez de estudios que hayan examinado cuantitativamente con los controles (multífidos lumbares, -7%; iliocostales lumbares y torácicos -6% y las fibras trans-
diferentes posturas para sentarse en la población con DLC (Dankaerts et al. 2006b). En el Estudio versales del oblicuo interno, -5%). La relación de flexión/ relajación de los músculos de la espalda
fue menor para todos los sujetos con DLC, lo que sugiere una falta de relajación de los músculos
II se midió la postura lumbosacra durante la sedestación “habitual” y “hundida” en 33 pacientes
de la espalda, incluyendo los multífidos lumbares.
con dolor lumbar crónico inespecífico y 34 sujetos asintomáticos con un dispositivo de medición
Se concluyó que las diferencias en la actividad de los músculos del tronco en sedestación dis-
electromagnética.Antes de la prueba, los pacientes con DLC inespecífico fueron subclasificados por
criminan claramente los dos subgrupos clínicos de dolor lumbar crónico no específico (PEA y PF)
dos clínicos cegados.Veinte pacientes fueron clasificados con un DCM en PF y 13 con un DCM en
del grupo sin dolor lumbar. La heterogeneidad de los patrones de activación muscular de los sujetos
PEA (ver Tabla 1 para los criterios de inclusión, las características clínicas y criterios de exclusión
con DLC no específico destacó la importancia de la subclasificación y demuestra, además, su validez.
para la clasificación en PF y PEA).
Estos resultados también sugieren la hiperactividad de los multífidos lumbares y fibras trans-
Los resultados del Estudio II (Dankaerts et al. 2006b) demostraron que, cuando los pacientes
versales del oblicuo interno en el grupo de PEA y la incapacidad de relajar estos músculos cuando
con dolor lumbar crónico se distribuyeron en un grupo, no se detectaron diferencias en la postura
se pide al paciente una sedestación relajada. Estos nuevos hallazgos destacan que el exceso de
lumbosacra durante la sedestación habitual en comparación con los controles. Por el contrario, cocontracción de los músculos estabilizadores y la incapacidad para relajar estos músculos se
los análisis basados en la subclasificación revelaron que los pacientes clasificados con un PEA se asocia con trastornos de dolor. Esto desafía creencias comunes sobre que la postura óptima de
sentaban con una postura más lordótica en la columna lumbar baja, mientras que los pacientes sedestación y una falta de estabilidad de la columna sean la base subyacente del dolor lumbar
con PF se sentaban con una postura más cifótica en comparación con los controles sanos.Además, crónico inespecífico. Por el contrario, hubo una tendencia de disminución de la actividad muscular
ambos grupos de pacientes con dolor lumbar crónico inespecífico tenían menos capacidad de en pacientes PF acompañado con un incremento en la flexión lumbar.
cambiar su postura lumbosacra cuando se les pedía que cambiaran la sedestación en comparación Este estudio proporciona evidencia preliminar que deberá ser confirmada en estudios con un
con los controles. tamaño muestral más amplio, incluyendo magnitudes que informen sobre las estimaciones de la
Lo paradógico es que estos pacientes que adoptan las posturas a las que dicen ser sensibles, capacidad de discriminación del sistema.
tienen dificultad para variarlas y parecen tener poca conciencia de que lo hacen. Esto parece ser
¿Puede un modelo de clasificación estadística discriminar entre dos grupos de
un comportamiento de mala adaptación. Se concluyó que existen diferencias discriminativas en
pacientes con dolor lumbar crónico inespecífico (PEA y PF) y un grupo de controles
la postura lumbosacra en la sedestación en estos subgrupos, apoyando la propuesta del SC. La
sin DLC mediante pruebas de laboratorio (EMGs y cinemática lumbosacra)? ¿Es la
heterogeneidad de la postura de los pacientes con DLC, cuando se agruparon, pone de relieve la clínica que padecen estos pacientes un “fenómeno real”? (Estudio IV).
importancia de la subclasificación en la investigación clínica y aporta pruebas de la validez del SC. Las pruebas de laboratorio analizadas en el ensayo IV (Dankaerts et al. 2009) incluyen posturas
¿Pueden las pruebas de laboratorio para evaluar la actividad muscular del tronco espinales que, frecuentemente, se cree que empeoran la sintomatología y los movimientos que
en sedestación discriminar dos subgrupos clínicos de DLC no específico con una cla- forman parte de la base del proceso de clasificación clínica. Los resultados del Estudio IV mos-
sificación de DCM (PEA y PF) de la población sin dolor lumbar? ¿Es la clasificación de traron que un modelo de clasificación estadístico era capaz de identificar varias variables, cinco
los subgrupos importante para la investigación clínica en los patrones de activación de cinemática lumbosacra (en sedestación e inclinación anterior) y dos de modelos de activación
muscular en los sujetos que informan de empeoramiento del dolor lumbar durante de los músculos del tronco (falta de relajación de las fibras superficiales de multífidos lumbares
la sedestación? (Estudio III). en sedestación relajada y el final del rango de flexión anterior del tronco), que fueron capaces
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de clasificar correctamente el 96,4% de los casos y discriminar los tres grupos (no-DLC, PEA y radores. Sin embargo, no hay una respuesta clara a la cuestión de la causalidad, en otras palabras,
PF). Estos hallazgos sugieren que el grupo de subcaracterísticas que se conocen clínicamente son no se sabe qué conduce a estos patrones de control motor diferentes.
“fenómenos reales”, que apoyan que la cinemática lumbar de posturas y movimientos funcionales A la luz de estos datos, es importante destacar algunos de los trabajos más recientes de
y la incapacidad de los multífidos lumbares superficiales para relajarse, son predictores clave del nuestro equipo: Astfalck et al. (Astfalck et al 2010a; Astfalck et al 2010b) observaron que existían
DLC no específico. características posturales similares, pero no patrones de EMG, en adolescentes con DLC inespecí-
Este estudio proporcionó evidencia de validez del SC y pone de relieve la heterogeneidad de fico. El hecho de que los cambios en el EMG no estuvieran presentes en estos adolescentes sugiere
la población con DLC no específico en lo que respecta al control motor de la columna lumbar y la que los cambios del control motor evolucionarían con el trastorno y podrían ser secundarios,
importancia potencial de la clasificación en la identificación de los subgrupos. Este hallazgo apoya mientras que los patrones cinemáticos se presentan tempranamente y podrían ser generadores.
la validez del proceso clínico de diagnóstico, donde se determina el diagnóstico como resultado Este punto de vista, apoyado por el estudio llevado a cabo por Smith et al. (Smith et al. 2008)
de una evaluación física completa en correlación con los síntomas manifestados por la persona. sobre el estudio sagital de la postura en bipedestación, en adolescentes de 14 años, destacó que
algunos subgrupos posturales conllevan un mayor riesgo de dolor lumbar. Se sugirió que algunos
¿Pueden aplicarse un SC y diversas pruebas de laboratorio (activación de los
de estos cambios posturales pueden estar influenciados por factores de desarrollo y/o genéticos
músculos del tronco y cinemática lumbosacra) en los estudios de resultados que
o como respuesta a patrones de carga, tales como el aumento del índice de masa corporal, com-
investigan la validez predictiva del SC para un subgrupo de pacientes con DLC no
portando un mayor riesgo de padecer dolor lumbar.
específico con DCM? (Estudio V).
Son necesarios estudios longitudinales prospectivos para desentrañar aún más la cuestión de
Los resultados del estudio de un caso (Estudio V, Dankaerts et al. 2007) de un paciente con
la causalidad, pero hasta la fecha no se ha publicado ninguno. Recientemente, varias revisiones de
DLC no específico, clasificado con DCM multidireccional (O’Sullivan 2004; O’Sullivan 2005)
la literatura han discutido posibles modelos que expliquen los mecanismos subyacentes del dolor
mostró la normalización del control motor después de una intervención dirigida al aprendizaje del y la disfunción en la columna lumbar (por ejemplo Hodges y Moseley 2003; van Dieen et al 2003;
mismo, específica para la clasificación del paciente. La mejora en el control motor se asoció con Moseley y Hodges 2004). El propósito de esta sección es discutir la importancia de estos estudios
la reducción del dolor, la discapacidad y el miedo relacionado con el movimiento. Esto se obtuvo a la luz de algunos de los mecanismos propuestos.
a los 3 meses y se mantuvo tras 6 y 12 meses de seguimiento. Varias pruebas de laboratorio
apoyaron la clasificación (preintervención) y mostraron la normalización del control motor a los 6 ¿Por qué los pacientes desarrollan conductas de autoprovocación?
meses (incluyendo la normalización de la respuesta de flexión/relajación en la flexión anterior del Aunque no se entiende todavía completamente, se formula la hipótesis de que cambios com-
tronco), lo que proporciona una evidencia preliminar de que el DCM es el mecanismo subyacente plejos en el sistema nervioso central tienen como resultado patrones alterados de integración
al trastorno del DLC. sensoriomotora (Moseley 2003). Como consecuencia, el paciente con DLC queda con el feedback
Se concluyó que el uso de este SC y de estas pruebas de laboratorio era correcto en los sensorial interrumpido y un esquema corporal alterado. Esta hipótesis concuerda con los hallazgos
estudios de resultados que investigan la validez predictiva de un SC para un subgrupo de pacientes de reposicionamiento erróneo (O’Sullivan et al. 2003), deterioro de la discriminación entre dos
con DLC inespecífico con DCM. puntos (Moseley 2008) y los cambios corticales en pacientes con dolor lumbar crónico (Tsao
En resumen, los cinco estudios realizados proporcionan un cúmulo de pruebas para la valida- et al. 2008). También pueden tener relación con estos hallazgos otros factores, como el estrés, la
ción de la propuesta de un mecanismo basado en un sistema de clasificación para pacientes con dolor ansiedad, las creencias de los pacientes y los consejos de los clínicos de mantener posturas erguidas
lumbar crónico inespecífico con déficit de control motor. La siguiente sección discute la importancia de y cocontraer la musculatura estabilizadora de la columna vertebral. Algunos de estos factores
estos resultados con respecto a los objetivos específicos de los estudios y la bibliografía básica de pueden explicar por qué los pacientes con dolor lumbar no son conscientes de las conductas que
interés para la validación de un sistema de clasificación en estos pacientes. adoptan respecto al dolor y muestran una falta de reflejo de retirada de las posturas y movimientos
que les provocan dolor.
¿Qué origina la alteración del control motor?
La anterior serie de estudios demuestra que los patrones de control motor exhibidos por
¿Está el patrón motor causado por el dolor y/o la discapacidad?
los pacientes con PEA y PF son diferentes unos de otros y de los de sujetos sanos. Estos patrones El hecho de que hubo una diferencia mínima en los niveles de dolor y discapacidad entre los
motores, observados en los sujetos con DLC, parecen ser potencialmente desadaptativos y gene- subgrupos clínicos, sugiere que los patrones motores en los grupos de PF y PEA no están causados
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directamente por la experiencia del dolor. Esto contrasta con el modelo de dolor-espasmo-dolor, Estos resultados apoyan el concepto de que estos pacientes presentan un comportamiento
propuesto originalmente por Travell (Travell et al. 1942), que sugiere que el dolor conduce a la inherente al movimiento desadaptativo subyacente, que actúa como un guía nociceptivo periférico
hiperactividad muscular. Los resultados de los estudios resumidos anteriormente no respaldan constante, en lugar de como una estrategia para evitar el dolor. Este tipo de fenómenos de provoca-
que la cantidad de la actividad muscular esté en relación lineal con el nivel de dolor o discapacidad ción del dolor han sido mencionados claramente por Sullivan y colaboradores (Sullivan et al. 2009),
mencionado por el paciente, aunque la falta de relajación de los multífidos lumbares superficiales que observaron que las tareas repetidas de elevación provocaron un aumento del dolor para las
era una característica común de ambos subgrupos. personas con dolor lumbar inespecífico crónico. Nuestra hipótesis es que uno de los mecanismos
¿Está el patrón motor causado por conductas de evitación? de este aumento del dolor es la presencia de comportamientos de movimientos desadaptativos,
descritos previamente por Szeto y colaboradores en sujetos con dolor de cuello y brazo durante
Se ha sugerido que el impacto del dolor en el control motor es secundario a la demanda una tarea de mecanografía (Szeto et al. 2005).
sustancial de atención inherente al dolor causado por factores psicosociales (por ejemplo creencias
Se planteó la hipótesis de que una multitud de factores podrían influir en este cambio del con-
en relación con el dolor, el estrés, el miedo al dolor y a la recaída, depresión, hipervigilancia, etc.). En
trol motor espinal, conduciendo a un DCM, tales como factores físicos (mecanismos lesionales, le-
efecto, la naturaleza del dolor espinal crónico (Burton et al 1995; Burton y Erg 1997; Schade et al
siones anteriores, donde las conductas iniciales de adaptación al dolor en la fase aguda permanecen
1999) tiene la capacidad de interrumpir el control motor espinal, en virtud de su alta demanda en
y se convierten en mecanismos desadaptativos en la fase crónica de la enfermedad), la organización
el sistema nervioso central (Watson et al 1997; Marsh y Geel 2000; van Dieen et al 2003; Moseley
cortical alterada (provocando una disminución de la conciencia corporal y la propiocepción) los
et al 2004). Hoy día existe evidencia sustancial de la participación de ciertas áreas (como la corteza
factores cognitivos (las creencias acerca del esquema corporal) factores psicológicos (rasgos de
premotora) que están, normalmente, relacionadas con la función motora en la percepción del
personalidad) y los cambios en la neuroplasticidad secundarios a un trastorno de dolor crónico y
dolor (Casey 1999). Esta integración central de input nociceptivo en el paciente con DLC puede
posibles factores genéticos (relacionados con el género), así como factores, tales como las creencias
ejercer una fuerte influencia en la función motora. Se ha sugerido que esta información se integra
y los métodos de formación de los fisioterapeutas, que han tendido a reforzar músculos, como
con la de áreas pre frontales, que intervienen en evaluar las implicaciones futuras del dolor y en el
establecimiento de las prioridades de respuesta (Price 2000). los multífidos lumbares.
La investigación de la correlación entre el miedo relacionado con el dolor y la actividad Implicaciones clínicas
muscular durante todas las pruebas de sedestación realizadas en el Estudio III mostró que no Los resultados de esta serie de estudios confirman la presencia de distintos patrones de DCM
existía una correlación significativa entre los niveles de activación de los músculos de la espalda en los grupos PEA y PF. Estos resultados ayudan al avance del conocimiento clínico de pacientes
(fibras superficiales de los multífidos lumbares y los iliocostales lumbares y torácicos) y el miedo con dolor lumbar crónico inespecífico y tienen implicaciones potenciales para la clasificación y el
relacionado con el dolor en ninguno de los pacientes con DLC. Si bien reconocemos que este manejo terapéutico de estos pacientes.
puede ser el caso de otros sujetos con DLC no específico con niveles altos de miedo, estos La literatura contemporánea aboga por un proceso de diagnóstico en el cual los factores de
hallazgos no apoyan la opinión de que el dolor relacionado con el miedo (Vlaeyen y Crombez múltiples campos que están implicados en estos trastornos se identifiquen dentro de un marco
1999) module directamente el control motor en estos subgrupos de pacientes durante la
biopsicosocial. Este es el resultado de una completa evaluación subjetiva y física que identifica la
sedestación.
experiencia del dolor de los pacientes, su comportamiento, discapacidades funcionales, las creen-
Patrón de control motor desadaptativo cias, la superación, el miedo y la angustia relacionada con el dolor. El examen implica el análisis
Aunque estos modelos pueden proporcionar una explicación de la conducta motora observada de las alteraciones funcionales referidas por el paciente para determinar si el movimiento y los
en la población con DLC, los datos de los estudios mencionados anteriormente sugieren que para comportamientos de dolor son adaptativos (protectores) o desadaptativos (provocadores) (Elvey
el subgrupo de pacientes con DLC inespecífico clasificados con DCM, la estrategia del control y O’ Sullivan 2004; O’Sullivan 2004; O’Sullivan 2005).
motor no podía ser considerada ni como “eficiente” para escapar del dolor (i), ni como impulsada De acuerdo con esta literatura, el estudio IV demostró que no un sólo factor, sino más bien
por la experiencia directa del dolor y la discapacidad (ii), ni tampoco guiada por las creencias de una serie de factores (la postura estática y el movimiento dinámico, que incluye tanto la cinemática
evitación (iii). Los estudios II-IV han demostrado que los pacientes se posicionan consistentemente como la incapacidad para relajar los músculos espinales) discriminaban entre los tres grupos de
en la dirección que refieren les provoca el dolor. pacientes analizados en este estudio. Una importante implicación clínica del Estudio IV es que,
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para subclasificar clínicamente a los pacientes con DLC no específico y DCM, los clínicos no sólo modificar las conductas relacionadas con las posturas y los movimientos provocadores del dolor.
deben basarse en un único test, sino en la consistencia de una serie de pruebas funcionales que Este enfoque tiene la posibilidad de reducir el dolor y la discapacidad y descargar estructuras espi-
estén vinculadas con el comportamiento del dolor del paciente y sus impedimentos funcionales. nales sensibilizadas periféricamente (O’Sullivan 2004). La capacidad de este enfoque para reducir el
El estudio I demostró que los clínicos están de acuerdo en la clasificación del DLC dolor, la discapacidad y el miedo, así como normalizar los patrones anormales de control motor se
inespecífico y del DCM utilizando este proceso de razonamiento. Mientras que lo anterior sugiere demostró en el estudio V (Dankaerts et al. 2007). Los resultados preliminares de una investigación
que para conseguir fiabilidad interexaminador en un estudio es necesaria la formación especializada reciente que investiga la eficacia de la terapia cognitivo-funcional en un ensayo clínico aleatorizado
para los clínicos, parece viable aplicar el SC en la práctica clínica. (ECA) apoyan su eficacia en el DLC inespecífico (Fersum et al. 2009b). Estamos a la espera de la
La patología de estos pacientes está, frecuentemente, en relación con el aumento de la cocon- publicación de los resultados completos de este estudio.
tracción de los músculos estabilizadores del tronco durante las tareas de provocación de dolor
Limitaciones de la investigación actual
y la incapacidad para relajar músculos, como los multífidos lumbares durante la flexión anterior
del tronco con diferencias en la postura de la columna y los patrones de movimiento asociados. A pesar de sus puntos fuertes, también se deben mencionar una serie de limitaciones en
Estos hallazgos, junto con otras investigaciones recientes que destacan la ausencia de retrasos en las investigaciones mencionadas. La aplicación de criterios de inclusión/exclusión muy estrictos
el tiempo de activación del transverso del abdomen en crónicos con DLC inespecífico (Gubler et (inherente a la subclasificación) limita la generalización clínica de los resultados de los Estudio II-IV
al, 2010), pone en entredicho las creencias clínicas actuales que apuntan a la inestabilidad vertebral a los pacientes clasificados como PEA y PF. El hecho de no evaluar a otros subgrupos clínicos se
y al déficit en los músculos estabilizadores espinales, como la base subyacente del DLC. De hecho, debió a la logística y la conveniencia de muestreo. Se reconoce que el grupo de DLC contiene otros
puede ser que el incremento en la actividad motora de los músculos estabilizadores espinales se subgrupos distintos de los dos subgrupos con signos clínicos de DCM estudiados.
traduzca, en algunos casos, en un aumento de fuerzas anormales de carga a través de estructuras Se reconoce también que los resultados de los estudios de EMG realizados (Estudio III y
sensibles al dolor. Esta puede ser una razón por la cual los ensayos clínicos que apuntan al entre- IV) se limitan a los músculos superficiales bajo examen. Por lo tanto, el trabajo de las futuras
namiento específico de los músculos estabilizadores espinales como tratamiento del dolor lumbar investigaciones debería centrarse en la participación de los músculos más profundos considerados
crónico inespecífico, no son más efectivos que otras intervenciones que también tienen una peque- importantes en el DLC, como el cuadrado lumbar, transverso del abdomen y psoas (Ingber 1989;
ña eficacia (por ejemplo, la terapia de manipulación vertebral), lo que se pone de manifiesto en un De Franca y Levine, 1991; Hodges y Richardson, 1996; McGill et al, 1996; Andersson et al, 2002;
ensayo clínico aleatorizado y controlado con placebo en personas con DLC, en el cual se observó Barker et al 2004).
que el entrenamiento del control motor producía mejoras a corto plazo en la impresión global de Por último, se podría argumentar que una posible limitación de los Estudios I y IV fue el uso
la recuperación y de la actividad, pero no en el dolor (Ferreira et al. 2006, Costa et al 2009). Esto de clínicos clasificados como expertos como “gold standard”, ya que esto puede ser propenso al
también pone de relieve que los enfoques genéricos de la gestión del DLC inespecífico, mediante sesgo. Sin embargo, en ausencia de un verdadero criterio estándar para el diagnóstico del DCM,
el entrenamiento de los músculos estabilizadores, no actúan sobre los déficit motores individuales este método refleja la práctica clínica actual (Gracovetsky et al. 1995).
identificados en los pacientes con este trastorno. Reconocer este factor requiere un cambio en la Recomendaciones para futuras investigaciones
mentalidad de los fisioterapeutas y otros profesionales de la salud, que deberían centrarse menos
Es necesario investigar más en este campo, en forma de ECAs que comparen la TCF con otros
en el músculo y más en el comportamiento y en el control del movimiento.
enfoques. Este es el siguiente paso lógico y esencial en el proceso de validación que se describe en
Al desarrollar el tratamiento de los pacientes con DLC, parece esencial tener una comprensión
esta revisión para poner a prueba, aún más, la validez predictiva del SC propuesto.
del mecanismo subyacente del trastorno. Al considerar estos datos, una intervención conductual
También son necesarias más investigaciones (incluido el cerebro) sobre la base subyacente del
que se centre en el cambio cognitivo y conductual, parece un enfoque clínico lógico, (terapia cog-
desarrollo de estos patrones y sobre el porqué algunos pacientes parecen desarrollar comporta-
nitivo funcional, TCF, O’Sullivan 2004), dirigido a conseguir modificar los patrones desadaptativos
mientos de movimientos provocativos que mantienen los ciclos de dolor.
del control y de las conductas cognitivas asociadas. Este enfoque implica el cambio de creencias de
los pacientes, que afronten sus temores, proporcionarles el conocimiento de los mecanismos del Bibliografía
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Diagnóstico y Clasificación de los Trastornos Crónicos del Dolor Lumbar Inespecífico
La Postura y el Movimiento al Encuentro con
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40. Smith A, O?Sullivan P, Straker L. Classification of Sagittal Thoraco-Lumbo-Pelvic Alignment of the La psicología ha evolucionado de un modo notablemente en las últimas décadas. Podemos
Adolescent Spine in Standing and Its Relationship to Low Back Pain. Spine 2008; 33(19): 2101-2107. decir que la psicología es una “ciencia” joven que se centró, en un primer momento, en las
41. Sullivan M,Thibault P, Andrikonyte J, Butler H, Catchlove R, Larivière C. Psychological influences on terapias verbales. Con el paso de los años, podemos comprobar cómo ésta termina por incor-
repetition-induced summation of activity-related pain in patients with chronic low back pain. Pain 2009; porar el nivel físico y corporal en conjunción con los aspectos emocional y cognitivo propios
141(1-2): 70-78. de la misma.
42. Szeto G, Straker L, O?Sullivan P. A comparison of symptomatic and asymptomatic office workers A modo de muestra, podemos observar la enorme importancia que tiene la memoria cor-
performing monotonous keyboard work?1: Neck and shoulder muscle recruitment patterns. Manual Therapy poral en el desarrollo conductual con el siguiente ejemplo: Claparede, neurólogo, en 1911 hizo
2005; 10(4): 270 - 280.
la siguiente experiencia con una paciente que tenía lesionado el hipocampo, sede de la memoria
43.Travell J, Rinzter S, Herman M. Pain and disability of the shoulder and arm. Journal of the American
explícita (consciente). Cada vez que veía a la paciente, tenía que volver a presentarse, puesto que
Medical Association 1942; 120: 417-422.
44.Tsao H, Galea M, Hodges P. Reorganization of the motor cortex is associated with postural control ella no tenía registro de conocerlo. Un día puso una chincheta en la palma de su mano y al saludar
deficits in recurrent low back pain. Brain 2008; 131(8): 2161. a la paciente, ésta retiró la mano por el dolor. A la vez siguiente, tuvo que volver a presentarse
Van Dieen JH, Cholewicki J, Radebold A.Trunk muscle recruitment patterns in patients with low back puesto que ella no lo conocía, pero en el momento de darse la mano, ¡ella la retiró! Esto significa
pain enhance the stability of the lumbar spine. Spine 2003; 28(8): 834-41. que aunque no lo recordaba conscientemente (hipocampo lesionado), tenía una memoria corporal
45.Vlaeyen JW, Crombez G. Fear of movement/(re)injury, avoidance and pain disability in chronic low impresa en alguna parte, inconsciente y eficaz.
back pain patients. Manual Therapy 1999; 4(4): 187-95. Por tanto, se imprimen en el cuerpo “recuerdos” de experiencias corporales sin correlato
46.Watson PJ, Booker CK, Main CJ. Evidence for the role of psychological factors in abnormal paraspinal semántico, por no haber podido ser consolidadas en un hipocampo insuficientemente conectado
activity in patients with chronic low back pain. Journal of Musculoskeletal Pain 1997; 5 (4): 41-56. a la corteza, inmadura ésta también, o por estar disociados de la misma. Se observa, así, una clara
relevancia del cuerpo en la memoria, donde la acción manifiesta una estrecha relación con las
emociones y pensamientos. No incluir el cuerpo en la cura humana sería excluir una información
indispensable para aunar todos los aspectos de los que está compuesto un ser humano.
Dos modos de entender la postura y el movimiento desde la Psicología
Podemos hablar de la postura y la acción como movilizadores de las emociones subyacentes o
podemos hablar del lenguaje de la postura y el movimiento en relación a las emociones que ocultan.
1. Si nos centramos en la primera, estaríamos hablando de cómo la psicoterapia utiliza la postura
y el movimiento para despertar memorias traumáticas con las que curar heridas emocionales que
fueron abiertas hace tiempo. Ej: Si vivimos un incendio siendo niños y nos ponemos en la postura
corporal que experimentamos en aquel momento, las emociones y creencias se despertarán y
podremos curar aquella herida emocional de un modo más profundo.
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La Postura y el Movimiento al Encuentro con las Emociones: Una Perspectiva Psicológica La Postura y el Movimiento al Encuentro con las Emociones: Una Perspectiva Psicológica
2. Si vemos la segunda, estaríamos hablando de cómo determinadas emociones se quedan para que en el aquí y el ahora, se produzca un procesamiento adaptativo de aquella situación
incorporadas a nivel corporal y acaban produciendo determinadas enfermedades psicosomáticas. traumática.
Ej: Un paciente aquejado de problemas de espalda, como consecuencia de haber estado sufriendo Cuando hablamos de situación traumática nos referimos a cualquier situación que haya gene-
un estrés muy intenso durante las últimas semanas. rado un dolor y trauma. Trauma significa herida, en este caso, herida emocional. Una herida en el
Un acercamiento a la primera de ellas parece revelador, ya que estamos en un aspecto más alma puede ser cualquier situación no vivida o procesada adaptativamente.
preventivo: si nos sensibilizamos con las memorias corporales, como facilitador para una cura Si nuestro objetivo es realizar una cura emocional profunda no podemos aislar el cuerpo de
emocional, se podrían disminuir los síntomas psicosomáticos de los señalados en el segundo caso. dicho proceso. Y, ayudándonos de la teoría de McLean, podemos incorporar la importancia que
Según Daniel J. Siegel “la mente, que con frecuencia no es consciente de dichos estados sen- tiene procesar el trauma desde el cerebro reptiliano (más profundo y más corporal) hasta el
soriales y motrices del cuerpo, puede finalmente acceder a la integración que las adaptaciones a la cerebro del neocórtex.
traumatización había bloqueado durante tanto tiempo.” (Siegel, 2009)
Somos un ser integral y no podemos separar, como ha hecho la medicina alopática, al ser hu- Una visión desde la Psicoterapia: Psicodrama
mano en fragmentos. Desde una perspectiva holística, el cuerpo está conectado con las emociones Si intentamos hacer una búsqueda bibliográfica de cuándo se empezó a utilizar el cuerpo para
y con las cogniciones, y viceversa. Si contemplamos los tres niveles de los que está compuesto un hacer psicoterapia, nos encontramos indudablemente con el psicodrama. Vamos a centrarnos en
ser humano hablaríamos de: una definición de lo que es el psicodrama para poder acercarnos a su entendimiento en la clínica.
1. Nivel físico. “El psicodrama es una técnica global que integra el cuerpo, las emociones y el pensamiento. Hay
2. Nivel emocional. terapias que se concentran en la parte corporal, como la terapia psicomotora y muchas variedades
3. Nivel cognitivo. de grupos de encuentro; hay otras que hacen énfasis sobre las emociones y sentimientos, como
Estos tres aspectos están interconectados de un modo inseparable y, por ello, existen conexio- la terapia centrada en el cliente; y hay formas que dependen de la comunicación verbal, como la
nes entre unos a otros niveles. psicoterapia tradicional. El Psicodrama integra los tres aspectos con un énfasis particular en la
Generalmente, el cuerpo ha estado excluido de la cura verbal, pero cada vez vamos estando acción corporal para reforzar los sentimientos y las emociones.” (José Agustín Ramírez, 1997)
inmersos en un mundo de mayor integración. Si pretendemos hacer un análisis neuropsicológico El cuerpo almacena infinidad de memorias traumáticas y adaptativas a las que no se puede
hablaríamos de MacLean, que establece una jerarquía dentro de la arquitectura cerebral, describien- acceder desde otro lugar. El psicodrama comenzó a utilizar esta información para curar las heridas
do el cerebro triuno, “cerebro que incluye un cerebro dentro de otro cerebro” (McLean, 1995). del alma. Incorpora la acción, el movimiento, la postura para reestructurar un modo distinto de
Existirían tres cerebros ordenados filogenéticamente: “hacer” que ayude a las personas a “estar”, de modo diferente, en el mundo.
1. Cerebro reptiliano o troncoencéfalo. Conocimiento conductual, donde estarían los planes
de acción instintivos.
¿Cómo se utiliza la postura y el movimiento en Psicoterapia?
2. Cerebro mamífero o sistema límbico. Conocimiento afectivo, donde estarían los sentimientos
Autorregulación corporal-emocional
y respuestas emocionales. Si volvemos a hablar de ese primer nivel, podemos enumerar un par de técnicas que, desde el
3. Cerebro del Neocórtex. Conocimiento declarativo, donde nos encontramos las funciones psicodrama, se pueden usar para hacernos conscientes de las emociones subyacentes:
cognitivas superiores, razonamiento y pensamiento lógico. - La escultura: la postura. Es una técnica psicodramática que tiene como función hacernos
Dichos cerebros son mutuamente dependientes y están inseparablemente relacionados. Las conscientes de los contenidos simbólicos que acontecen en nuestro interior y trabajar los vínculos
funciones superiores (cerebro del Neocórtex) funcionan en relación con las inferiores. Se tiene desadaptativos, ya sean intrapsíquicos o fruto de las relaciones interpersonales del paciente. Ejem-
la idea que las áreas inferiores se desarrollan y maduran antes, de este modo, se entiende que las plos: Cómo nos colocamos ante una situación, ante una persona o ante una dificultad. Escultura
áreas superiores tienen un desarrollo y funcionamiento óptimo, dependiendo del funcionamiento real, deseada y temida.
óptimo de las áreas inferiores. - La dramatización: el movimiento. La acción se utiliza en psicodrama para hacer reaparecer
La idea de la psicología es ayudarnos de la expresión corporal para tener acceso a las memorias las escenas no procesadas adaptativamente y poder desarrollarlas en sesión de un modo adaptativo.
traumáticas en las que se produjo el hecho que no ha podido procesarse de un modo adaptativo, Ejemplo: Cómo actuamos ante una situación, una persona o una dificultad.
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La Postura y el Movimiento al Encuentro con las Emociones: Una Perspectiva Psicológica
La Información Exteroceptiva,
El terapeuta ayuda al paciente a conectar con la memoria traumática o el dolor emocional y, causa de Alteración Postural.
después del trabajo con la dramatización o la escultura, incorporarla nuevamente a su memoria. Por
tanto, estaríamos hablando de una autorregulación emocional por parte del terapeuta al paciente. Su Tratamiento en Fisioterapia Manual
El paciente realiza una integración de la figura protectora y reguladora del terapeuta en la memoria
traumática que tenía incorporada en su red neuronal de un modo desadaptativo. D. Iñaki Pastor
Conclusiones Fisioterapeuta. Profesor Adjunto de la Universidad Internacional Permanente
de Terapias Manuales (UIPTM) para las Patologías Oculomotoras.
Podríamos expresar que, en psicoterapia, se produce una doble intervención:
Primero, el paciente se hace consciente de las dificultades que posee y de cómo quiere actuar
en ese momento para superarlas. Segundo, el paciente incorpora la figura del terapeuta en la La postura ¿una cuestión de información?
autorregulación del dolor emocional producido con anterioridad. La postura es la actitud fundamental de una especie (Pélissier, 1993). El ser humano es, pos-
Es importante saber que este proceso no ocurre, exclusivamente, en la psicoterapia, sino que turalmente, un ser bípedo como hay otros seres cuadrúpedos. Por tanto, para empezar podemos
sucede igualmente cada vez que los pacientes abren o despiertan sus memorias traumáticas desde decir que la postura básica del ser humano es la bipedestación. Esto quiere decir que la adaptación
el aspecto corporal a través de una terapia física, como la fisioterapia. natural del ser humano al suelo y a la gravedad es esa. Esa es la actitud corporal frente al entorno.
Las palabras psicoterapia y fisioterapia comparten muchos caracteres y, en su práctica, posible- Ese entorno puede ser modificado y, en consecuencia, la postura será modificada. Si entramos
mente mucho más de los que creemos. Tienen una gran complementariedad y las dos parten de en una cueva algo baja, adaptaremos nuestra postura a la cueva, agachándonos un poco, marchando
una vivencia de creer en los recursos naturales que poseemos como seres humanos para alcanzar con las rodillas algo dobladas y la columna algo encorvada. Si pasáramos en la cueva un millón de
un mayor bienestar. Aquí podemos ver las raíces etimológicas de ambos términos: años, puede que nuestra postura básica se modificara. De la misma forma adaptamos nuestra pos-
Fisioterapia (del griego φυσις physis, “naturaleza”, y θεραπεíα therapéia, “tratamiento”).Trata- tura a una silla, a un sofá o a una mesa. Nos adaptamos al entorno, al tipo de silla, al tipo de respaldo
miento por medios naturales. y a la actividad que debemos hacer. La postura de trabajo de un mecánico está adaptada a la pieza
Psicoterapia (del griego psikhé, “alma”; therapeia, “tratamiento”). Tratamiento de las enferme- que debe buscar en el auto, como un arquitecto se sitúa ante los planos en la mesa de la forma más
dades del alma. eficaz y funcional posible. Si la postura está adaptada al entorno de forma temporal, saliendo de la
Quizá podemos acercarnos a una visión más integral y holística del ser humano que nos ayude bipedestación (con mirada hacia delante, pies juntos, y brazos a lo largo del cuerpo) podemos hablar
a creer mucho más en los grandes potenciales y recursos internos que poseemos para una “cura” de posición. Si la adaptación frente al entorno es permanente, hablamos de postura (Pastor, 2012).
física y psíquica. Como profesionales de la salud, tenemos que tomar conciencia de nuestra impor- Para ver la diferencia entre adaptación temporal y permanente, tenemos el ejemplo de un
tancia en crear este sentimiento de capacidad, de fuerza y de creer en el ser humano que tenemos niño al que se le ocluye un ojo con un parche. La adaptación temporal e inmediata es un giro de
enfrente. Si le damos este poder él creerá en su capacidad de mejora, tanto a nivel físico como la cabeza para situar el ojo destapado frente al entorno con la mayor percepción de campo visual
psíquico que, como hemos podido comprobar, van inseparablemente de la mano. Este aspecto frontal y centrado. Al retirar el parche la cabeza vuelve a la situación inicial. Frente a este caso
quedará grabado en su alma, sin necesidad de ser dicho. tenemos el de una persona que por un accidente ha perdido un ojo. Su posición de la cabeza en
Bibliografía rotación para percibir la mayor parte de campo con su ojo sano será permanente; esta será una
adaptación postural natural.
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Con este ejemplo vemos que en la adaptación al entorno, no sólo es importante la forma del
Columbia University Press: p 58-75.
2. Herranz T., (1999). “Psicoterapia Psicodramática Individual”. Desclée D. Brouwer. exterior (cómo es la mesa o cómo es el respaldo de la silla), sino también cómo percibimos el
3. MacLean P. (1990).The triune brain evolution. New York: Plenun Press. entorno. Si la letra de lo que estoy leyendo es muy pequeña o indefinida, es normal que mi postura
Ramírez JA, (1997). “Psicodrama:Teoría y Práctica”. De Brouwer D. 23-24. (en este caso posición) adaptada sea acercarme más al papel, inclinarme más adelante, adelantar
4. Siegel D, (1995).“Memory, trauma and psychoteraphy: a cognitivesciense view”. Journal of psychothe- la cabeza o cifosar más mis dorsales. La posición está lo mejor adaptada al entorno (mesa, silla,
rapy practice and reseach, 4(2), 93-122. papel, letra,…) que es posible para mantener la función. Pero, imaginemos que el tamaño de la
120 121
La Información Exteroceptiva, causa de Alteración Postural. Su Tratamiento en Fisioterapia Manual
letra es correcto y su definición sea clara, que exista un problema visual que dificulte la correcta El sistema vestibular informa al cerebro de toda aceleración de la cabeza, ya sea angular (canales
percepción; en este caso la posición adaptada será la misma, pero esta vez por un error o un semicirculares) o lineal (utrículo y sáculo). Es el sistema más arcaico y sus relaciones con los ojos
déficit perceptivo (Pastor, 2012). son estrechas, gracias a los núcleos vestibulares que crean movimientos oculares compensatorios a
Los errores perceptivos están detrás de muchísimas posturas alteradas. Otro ejemplo claro es los movimientos de la cabeza. Estos movimientos reflejos (VOR) han sido descritos anteriormente.
el de una persona laberintomizada. Después de la operación la persona tendrá una postura con la Los núcleos vestibulares también actúan sobre la tonicidad de los músculos antigravitatorios, gracias
cabeza completamente inclinada hacia un hombro (depende del lado operado). Esta posición está a las vías vestibuloespinales.
determinada por una asimetría del estímulo del sistema otolítico en los dos lados. Esta adaptación La piel de la planta del pie es clave para informar al cerebro sobre la inclinación anteroposterior
es temporal.Tras cierto tiempo (mucho menos tiempo con fisioterapia especializada), la plasticidad o lateral del cuerpo y sobre la proyección del centro de masas en el área de sustentación. La piel
cerebral compensa est a asimetría de estímulo y la cabeza vuelve a posicionarse de forma correcta. también informa sobre las irregularidades y otras características del suelo, por si fuese necesario un
Los ejemplos anteriores se refieren a aspectos cuantitativos, déficits claros o postoperatorios; ajuste en el tobillo o en un nivel superior para una correcta y equilibrada postura antigravitatoria. La
también existen alteraciones perceptivas sutiles, que pueden conllevar una adaptación postural. anestesia de la planta del pie crea fuertes perturbaciones a la persona para su equilibrio y posición.
Captores exteroceptivos y captores propioceptivos (Enjalbert et al., 1993).
La información oclusal puede considerarse otro tipo de información exteroceptiva y también
La percepción del entorno depende de los sensores exteriores, también llamados exterocepto- es clave (Pinganaud et al., 1999; Cuccia et al., 2009). El contacto entre los dientes es un contacto
res, que poseemos. Estos sensores son tres, si contamos únicamente los relevantes para la postura, exterior y puede ser modificado interponiendo algo entre las arcadas dentarias.
la visión, el sistema vestibular y la piel y las mucosas (en particular, la piel de la planta del pie y las El cuerpo dispone de un vasto y extenso sistema de información sobre sí mismo; miles de
mucosas de la boca). El olfato o el oído son sensores exteriores, pero su información no es útil al
sensores informan sobre el propio cuerpo desde distintas estructuras. Destacan los husos neuro-
cerebro para saber cómo situarse de pie frente a la gravedad.
musculares en músculos, los sensores tendinosos y la propiocepción del sistema estomatognático,
La visión es fundamental para la postura y el equilibrio (Paulus et al. 2004;Amblard et al., 1980).
desde los receptores del sistema muscular masticatorio (husos neuromusculares, órganos de Golgi),
La información retiniana, en particular la periférica, informa constantemente al cerebro de toda
los receptores de los ligamentos periodontales (terminaciones finas, mielinizadas y encapsuladas) o
referencia vertical u horizontal del entorno. La retina periférica informa también del movimiento
los receptores de la articulación temporomandibular (corpúsculos de Ruffini y Pacini o órganos de
del entorno que se percibe cuando uno se mueve, el llamado flujo visual, que es muy útil para
Golgi en tejidos periarticulares y terminaciones libres en el espacio sinovial). La boca está inervada
equilibrarse (Berecsi et al., 2005).
por ramas del trigémino. Sobre el control de la postura, hay estudios que han mostrado cómo
la anestesia unilateral del trigémino modifica el control postural (Gangloff et al., 2002), teniendo
razones neuroanatómicas para ello (Pinganaud et al., 1999).
No todos los músculos del cuerpo tienen la misma responsabilidad sobre la postura. Hay tres
tipos de músculos especialmente relevantes para la postura y el equilibrio: los músculos antigra-
vitatorios, los de mayor densidad de husos neuromusculares y los músculos que se ocupan de
posicionar en el espacio los exteroceptores.
Necesidad de contraste
Si la postura se mantiene gracias a ciertos receptores de información del exterior (grave-
dad, suelo y referencias verticales exteriores) y, a la vez, estos sensores son móviles, es lógico
pensar que el sistema nervioso deba conocer la posición de los sensores, unos con respecto
a otros.
El cerebro no puede utilizar la información de los exteroceptores por sí sola, necesita que
Figura 1. La postura como un sistema de información cibernéticamente abierto. (Adaptado de Mossi, 2002). esta información sea contrastada por la información propioceptiva de los músculos que posi-
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cionan ese captor en el espacio. No puedo utilizar una información visual de localización en el Lo propio determina lo exterior
entorno si no sé cómo está situado el ojo en el espacio y en relación con la cabeza (Guerraz La información retiniana o la vestibular no puede equivocarse, pero la información muscular
et al., 2008). propioceptiva puede estar alterada o ser equívoca por causas externas, como una vibración
Un ejemplo claro de esto es la sensación de confusión que sentimos dentro de un tren parado mecánica (Roll et al., 1987) o por modificaciones de tono muscular de origen segmentario o
en la estación cuando el tren de al lado comienza su marcha. No es posible saber si somos nosotros suprasegmentario.
o el otro el que se mueve. La información visual es perfecta, pero el flujo visual no sirve al cerebro Una información propioceptiva incorrecta, especialmente, en músculos relevantes para el sis-
sin una información muscular de contraste. tema postural, como la musculatura extraocular o la cervical, puede crear una confusión posicional
La información vestibular debe ir acompañada de una información muscular cervical para poder ante la que el sistema postural corrige una postura que no era errónea. Esto es, si la información
determinar si es la cabeza o todo el cuerpo el que se mueve.Ambas posibilidades serían percibidas
con un mismo estímulo vestibular.
De la misma forma, la información podal de la planta del pie va acompañada de la información
propioceptiva de los músculos que controlan la posición del tobillo y la verticalidad de la tibia.
Esta necesidad de contraste ha sido bien estudiada y descrita por Roll en sus estudios de
propiocepción (Roll et al., 1982; 1987; 1989).
Figura 3. Adaptaciones posturales ante estímulos vibratorios sobre los músculos extraoculares,
medidos sobre plataforma estabilométricas. (De Pastor, 2012).
124 125
muscular extraocular le dice al cerebro que estoy girado hacia la derecha, el cuerpo presentará una La alteración general se refiere, directamente, a la confusión que percibe el sistema por
rotación a la izquierda para compensar la falsa percepción (Roll et al., 1987) (Figura, 3). informaciones de sensores posturales que no son coherentes. La falta de coherencia entre infor-
maciones se percibe como desequilibrio, mareo e incluso vértigo.
Alteraciones posturales de origen exteroceptivo
Una alteración específica, producida por un captor sensorial, se manifestará en una adap-
Al margen de daños en la piel de la planta del pie que funcionen como espinas irritativas tación postural que, normalmente, implicará rotaciones. Las alteraciones en rotación son las más
para el sistema postural o alteraciones en la integridad de los ojos, cuyo tratamiento no económicas. La torsión de la pelvis, en un sentido o en otro, no implica el mismo coste que una
es fisioterápico, podemos extraer una conclusión: las alteraciones posturales de origen inclinación lateral o una posición en flexión, pero llevará consigo una posibilidad de problemas
exteroceptivo son, esencialmente, alteraciones propioceptivas en músculos o articulaciones sacroiliacos o un desgaste muy específico en los discos lumbares, poniendo como ejemplo una
de relevancia para el sistema postural (aunque más relevantes son los músculos…). Estas adaptación pélvica.
disfunciones afectan, directamente, a la integración de las informaciones exteroceptivas en el Una aspecto importante de las alteraciones posturales específicas es la ley de los canales
sistema nervioso central. descrita por Gagey (Gagey, 1988) en la que se muestra como hay modificaciones en el tono de
Los músculos más importantes para crear un error postural son la musculatura extraocular, la musculatura extensora y rotadora externa en respuesta a alteraciones sobre la musculatura
la musculatura cervical (Gdowski, et al., 2000) y la musculatura podal, sin olvidar la musculatura extraocular, aunque las modificaciones de tono también responden a modificaciones mecánicas en
masticatoria. el pie o en la boca. El aumento de tono en el rol estático de la musculatura aumenta, claramente,
Los errores exteroceptivos son esencialmente errores de la integración de la información la compresión articular (Souchard, 2012).
combinada, exteroceptiva y propioceptiva. Estas alteraciones pueden ser, principalmente, de dos Fisioterapia manual para cambiar la organización postural. La Reeducación Postural Global
tipos: general y específica. (RPG) es la mejor opción.
La fisioterapia manual dirigida a las alteraciones posturales debe tener implícitos los conceptos
de individualidad, causalidad y globalidad mecánica y neurológica.
No sólo debe implicar un análisis detallado de la postura desde una visión morfológica, sino
que debe ser capaz de analizar los sistemas musculares tónicos facilitados (cadenas de coordinación
neuromotriz).También debe ser capaz de evaluar y tratar los aspectos articulares y musculares en
relación con los captores posturales: ojos, cuello, boca y pie.
Los sistemas demasiado centrados a nivel articular no actúan, suficientemente, sobre los
sistemas tónicos musculares y los aspectos fasciales.Y las técnicas centradas en estirar músculos
no llegan a modificar aspectos articulares que son fundamentales a nivel de los apoyos en el pie,
por ejemplo.
La Reeducación Postural Global (RPG) es una metodología que combina a la perfección el
espíritu de corrección postural-morfológica y corrección articular específica (Souchard, 2012). Ha
demostrado claros resultados sobre alteraciones posturales de origen reumático (Fernandez de
las Peñas et al., 2006) y ha demostrado un efecto sobre el control tónico cortical de la musculatura
postural (Oliveri et al., 2012).
Además, es uno de los pocos sistemas de tratamiento que ofrece un tratamiento completo,
específico, eficaz y bien justificado sobre el sistema oculomotor; una de las claves fundamentales
de la postura y del equilibrio (Pastor, 2012).
Un aspecto importante es la necesidad de mantener una visión global sobre el sujeto, ya que
Figura 4. Tratamiento cervicoocular en Reeducación Postural Global (RPG). (De Pastor, 2012). todas las alteraciones musculoesqueléticas y posturales no entran desde la periferia. Muchas están
126 127
en relación con causas más centrales de tipo traumático, emocional o visceral. Una vez más, la 18. Pastor I.Terapia manual en el sistema oculomotor.Técnicas avanzadas para la cefalea y los trastor-
simplificación es un peligro. No todo se resuelve tratando los pies o los ojos, sería una reducción nos del equilibrio. Elsevier Masson, 2012.
inaceptable. 19. Paulus WM, Straube A, Brandt T.Visual stabilization of posture. Physiological stimulus characteristics
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128 129
Relaciones Posturales entre el Sistema
- El diagnóstico por imagen bajo distintas formas, como la radiografía panorámica, la telerra-
Estomatognático y la Región Craneocervical diografía, la tomografía, el escáner y la resonancia magnética.
Las disfunciones del aparato masticatorio han sido clasificadas en dos grandes grupos: los
D. André Darthez problemas musculares y los problemas articulares.
Cirujano Dentista. Profesor en la Facultad Dental de Toulouse (Francia). Sus origenes suelen ser plurifactoriales y el origen puramente oclusal se encuentra en raras
ocasiones. Por eso hay necesidad de un enfoque más global.
El sistema estomatognático (SE) se compone de diferentes elementos, como las articulaciones Bajo el aparato masticatorio se sitúa el cuello, con la columna cervical y su compleja muscu-
temporomandibulares (ATM), los músculos y los dientes. Participa en varias funciones, tales como latura circundante.
la fonación, la expresión, la respiración, pero sobre todo, la deglución y la masticación. El examen clínico postural de la región cefálica se realiza al mismo tiempo que el examen
La mandíbula es el único elemento móvil de la cara y su característica es la de ser articulada postural en conjunto.
por una doble diartrosis con los huesos del cráneo, lo que le confiere propiedades biomecánicas En el plano frontal se observará el paralelismo entre las líneas de los dos tragos de las orejas,
específicas. bipupilares y la del plano escapular, que serán horizontales. La alineación del cuerpo de C3 según
Las ATMs son inseparables de la articulación dentodental en oclusión. La inervación de la una línea que se proyectará verticalmente entre los pies.
articulación se hace por el nervio auriculotemporal, el nervio maseterino y el nervio temporal En el plano sagital, el trago y la articulación escapulohumeral se sitúan en la proyección vertical
profundo, todos procedentes de la división mandibular del trigémino. del centro de gravedad.
Esta inervación informa, no sólo sobre la posición de la mandíbula, sino también de la dirección La asociación entre la disfunción del aparato masticatorio y las cervicalgias se observa, a me-
o la velocidad de los movimientos e incluso sobre el dolor. nudo, en la práctica clínica habitual y los estudios epidemiológicos confirman estas observaciones.
Los músculos del SE están representados por dos grupos: Una publicación de Locker nos enseña que el 21,7% de los pacientes que presentan disfunciones del
- Los elevadores de la mandíbula: maseteros, temporales y pterigoideos, todos inervados por aparato masticatorio tienen también cervicalgias y Giancaglini, en el mismo caso, encuentra el 45%.
la rama mandibular del trigémino. El masetero y el temporal poseen receptores neuromusculares Relaciones posturales
posturales y por ello se consideran como los músculos extensores posturales.
Puede alguien imaginar que el dentista, cuando cambia la oclusión de su paciente por necesi-
- Los músculos depresores de la mandíbula se dividen en dos grupos:
dades terapéuticas, como en la realización de un puente, por ejemplo, en ciertas condiciones puede
1. Los músculos suprahioideos: digástrico, genihioideo, mylohioideo. Bajan la mandíbula si el provocar manifestaciones a distancia o alteraciones posturales.
hueso hioides está fijo. A la inversa, por ejemplo, un paciente que tiene un problema de cadera va a ver modificada
2. Los músculos infrahioideos: omohioideo, esternohioideo, tirohioideo. su oclusión.
El examen clínico del aparato masticatorio se compone de diferentes fases: Varios elementos nos permiten contemplar estos supuestos:
- Extrabucal: examen de la cinemática mandibular y evaluación de la amplitud y desviación - La embriología con un origen común entre el sistema nervioso y los dientes a partir de las
a la apertura y cierre, manipulación de la mandíbula en relación céntrica e investigación de los crestas neurales.
desplazamientos entre esta posición y la intercuspidación máxima. - La biomecánica y el juego de las cadenas musculares según Busquet o Struyf Denis.
- Intrabucal: búsqueda de anomalías, como los dientes cruzados, los desdentamientos, prótesis - La neurofisiología, porque es sabido, por ejemplo, desde los estudios de Lacour, que existe
dentales generadoras de inestabilidad o variación de la dimensión vertical, los espacios anormales una aferencia oclusal a nivel de los núcleos vestibulares. Del mismo modo, las relaciones entre
interdentales o entre los dos maxilares, la evaluación de las categorías de clases de ángulo. la motricidad y el sistema masticatorio han sido bien estudiadas. La formación reticulada recibe
- La palpación de los diferentes músculos de la cara y del cuello, de las ATMs asociada a la información a la vez del sistema masticatorio y de los músculos oculomotores y del colliculus
búsqueda de ruidos articulares. superior. La experiencia de Buisseret muestra, de manera indiscutible, las relaciones existentes
- El examen instrumental con el análisis oclusal con simulador y la condilografía que permite entre los ojos, los dientes y la columna cervical. En cuanto a esta última, existen aferencias de C1,
evaluar el funcionamiento de las articulaciones. C2 y C3 a nivel del núcleo caudal del complejo sensitivo del trigémino.
130 131
Relaciones Posturales entre el Sistema Estomatognático y la Región Craneocervical Relaciones Posturales entre el Sistema Estomatognático y la Región Craneocervical
En consecuencia, cabe preguntarse si un cambio de oclusión podrá ocasionar una modificación Cuando un dentista debe rehabilitar y reconstruir una boca, completamente degradada, su
de la postura de la cabeza. única referencia posible es la Relación Céntrica.
La literatura nos da algunas respuestas interesantes, por ejemplo, la posición de la cabeza es La falta de consideración de las condiciones de registro, en particular de la columna cervical,
estadísticamente diferente entre un grupo de personas sanas y un grupo de personas que presen- tendrá consecuencias catastróficas.
ten un mal funcionamiento del aparato masticatorio1. Una disfunción del aparato masticatorio, antes de ser tratada, va a requerir un examen preciso
El aumento de anchura del maxilar superior con ortodoncia hace variar la posición de la con el fin de poner de manifiesto o no una disfunción postural asociada.
cabeza2, del mismo modo, que la variación del plano de oclusión modifica la posición de la cabeza3. A veces, el tratamiento del problema oclusal inmediato, no sólo no será conveniente, sino que
Existen también relaciones entre los diferentes tipos esqueléticos y la posición de la columna puede ser perjudicial.
cervical4, lo que parece confirmarse cuando encontramos una posición adelantada de la cabeza Lo contrario es también cierto y sin un examen especializado, la falta de evidencia de un pro-
en la clase II. blema oclusal, ante un cuadro de patología postural, podrá en algunos casos bloquear el sistema e
La presencia de una disfunción del aparato masticatorio estudiado sobre una población de impedir una evolución favorable.
483 niños establece una relación significativa con dolor a nivel de los trapecios descendentes y En realidad, habrá que preguntarse a qué sistema pertenece el paciente: adaptativo, lineal, no
de los hombros5. lineal o caótico.
Un estudio sobre 40 niños, de 6 a 12 años, muestra que el 57% de ellos presentan un desarreglo La estrategia es diferente en cada categoría ; lo difícil es decidir la cronología de las interven-
asociado de los dientes, los ojos y los pies y que la presencia de una mordida cruzada asociada ciones de los diferentes especialistas.
a una clase I, provoca una rotación de los hombros en el mismo sentido, por consiguiente, en la El oclusodontista utiliza férulas que tienen como objetivo común impedir que la intercuspida-
presencia de limitaciones cervicales6. ción máxima no sea administrada por los dientes.
También nos podemos preguntar si el sistema masticatorio, a través de la columna cervical, va Hay que saber que, según los casos, estas férulas tendrán después de su construcción específica
a descompensar el conjunto de la postura para favorecer la aparición de una escoliosis. funciones muy diferentes.
La relación entre la clase II, mordida cruzada y escoliosis se ha demostrado por diversos Se puede neutralizar, desaferentar, reaferentar, homogeneizar, hacer nueva posición y homoge-
autores 7,8,9. neizar al mismo tiempo, etc.
A la inversa, un cambio en la postura cervical puede hacer variar la relación intermaxilar y Por ejemplo, un problema postural ascendente con repercusión oclusal requerirá una des-
favorecer la aparición de una disfunción. aferentación oclusal en un primer tiempo, y después de la normalización se podrá entonces
Los contactos dentales varían según la posición de la cabeza10,11 y, en consecuencia, lo hacen reaferentar y estabilizar la oclusión.
también si se registran en posición sedente o tumbada12. La polietiología de las patologías o disfunciones estudiadas requiere un enfoque terapéutico
multidisciplinar para aumentar en nuestras distintas especialidades el porcentaje de éxito terapéu-
Aplicación clínica
tico para el bienestar de nuestros pacientes.
El examen clínico oclusal, cervical o postural es bien conocido y está codificado, sin embargo,
este examen debe completarse con exámenes complementarios de imágenes que pondrán en Bibliografía
evidencia, por ejemplo, las anomalías posturales de las unidades cervicales entre sí o bien de la 1. Santander H. Comparación de un grupo sano con un grupo que presenta disfunción. Cranio. 2000;
columna cervical en su conjunto de origen traumático o disfuncional. jul(18).
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También se utilizan técnicas de cefalometría que tienen varios objetivos:
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- Evaluación de las relaciones entre el cráneo y las vértebras cervicales, el equilibrio entre 5. Vierola A. Clinical signs of TMD and various pain conditions among children. J Orofac Pain; 2012.
oclusión y vértebras cervicales, así como de la posición del hueso hioides (según Rocabado). winter(26).
132 133
Relaciones Posturales entre el Sistema Estomatognático y la Región Craneocervical
Método G.D.S. Relaciones entre Postura
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Fisioterapeuta. Director de la Formación GDS.
11.Tingey E. Mandibular rest position : a reliable position influenced by head support and body posture.
Am J Orthod 2001; dec(12). El método GDS responde a las iniciales de su creadora, Madame Godelieve Denys-Struyf,
12. Yamamoto T. Effect of differents head positions on jaw closing during tapping movments. J Oral pionera en la divulgación del concepto de las cadenas musculares y articulares. Después de sus
Rehab 2009; jun(36). estudios en Bellas Artes, empezó estudios de morfopsicología para luego cursar estudios de Kinesi-
terapia; fue profesora en el ISCAM de Bruselas. Se diplomó en la Escuela Europea de Osteopatía
de Maidstone, donde introdujo y enseñó durante varios años su método de cadenas musculares
y articulares.
El método GDS tiene un carácter multidisciplinar en el que, a partir de la valoración particular
de cada caso clínico, el fisioterapeuta puede elegir entre un amplio espectro de diferentes técnicas
adaptadas.
El método GDS es un método de Kinesiterapia y enfoque comportamental, basado en la
comprensión del terreno predispuesto.
El sistema muscular se considera un órgano de expresión psicosomática, dependiente de las
motivaciones e impulsos de la conducta que determinan, finalmente, nuestra actitud postural y
patrones de movimiento.
La expresión psicosomática es inherente a la comunicación no verbal, el gesto y la actitud
postural específicos dan cuerpo a nuestras palabras. Madame Godelieve Denys-Struyf se refiere al
lenguaje hablado del cuerpo.
El siguiente ejemplo explica los mecanismos de pro-
gramación de este auténtico lenguaje corporal.
Se trata de un caso clínico en el que la conducta
del paciente se asocia estrechamente a la noción de
afectividad, a la necesidad de ser o sentirse querido, de
poseer una seguridad interior que induce al individuo
una actitud de introversión.
La primera manifestación correrá a cargo de
sus rodillas que adoptarán una actitud postural en
flexo. Este hecho, induce a un desequilibrio antero-
posterior que deberá ser compensado por el resto
del cuerpo.
Figura 1. Madame Godelieve Denys-Struyf.
Creadora del concepto de las cadenas musculares y articulares.
134 135
Método G.D.S. Relaciones entre Postura y Aspectos Comportamentales Método G.D.S. Relaciones entre Postura y Aspectos Comportamentales
Por medio de mecanismos reflejos posturales, descritos por Sherrington, se solicitarán aponeurosis, llegando a formar auténticos circuitos o cadenas de tensión miofascial que obligan
algunos de los músculos torácicos, especialmente, los rectos del abdomen y algunos fascículos al cuerpo a tomar una actitud postural específica, alterando el movimiento fisiológico de las
de los músculos pectorales mayores. articulaciones.
Aún así, este desequilibrio anteroposterior se mantendrá en cuanto no sea satisfecha la Hablamos ahora de un lenguaje grabado en el cuerpo.
necesidad afectiva e incluso tenderá a complicarse con cambios hipertónicos de los músculos Paradójicamente, estas cadenas de tensión miofascial programadas, inicialmente, con el
compensatorios, así como de otros músculos con los que éstos se relacionen a través de sus fin de frenar el desequilibrio anteroposterior del cuerpo, pueden terminar cronificándose e
instaurándose definitivamente en ese mismo desequilibrio.
Este hecho se reproduce en todas las cadenas musculares descritas por el método GDS.
Este hecho es el resultado de la modificación de los “puntos fijos” de los músculos que
integran las cadenas implicadas.
Siguiendo con el ejemplo, en la primera etapa, los músculos rectos abdominales participan
en la compensación del desequilibrio anteroposterior del cuerpo mediante la flexión anterior
del tórax, tomando como punto fijo la pelvis, gracias al trabajo complementario de los músculos
de la extremidad inferior.
En la segunda etapa, la permanencia del desequi-
librio anteroposterior desencadena el aumento de
tensión de los músculos compensatorios, que aproxi-
man sus inserciones trabajando a modo de “cuerda de
arco”. La retroversión o báscula posterior de la pelvis,
asociada al incremento de la cifosis dorsal fisiológica,
tan sólo confirman la existencia de dicho desequilibrio
anteroposterior.
Esta noción de “puntos fijos” tiene una gran impor-
tancia en la medida que guía nuestras intervenciones.
Nuestro objetivo no es la relajación o el fortalecimien-
to muscular, sino reorganizar las tensiones recíprocas
entre las diferentes cadenas musculares, y esto es po-
sible, reprogramando en cada una de ellas, el punto
fijo ideal.
Otra noción original del método GDS es la de “pi-
vote primario”. Cada impulso se expresa por la activa-
ción de una familia de músculos en torno a un pivote
articular específico del cuerpo, que GDS ha llamado
“pivote primario de la pulsión”. De esta activación re-
Figura 2. A. Lenguaje hablado del cuerpo. B.- Lenguaje grabado en el cuerpo. sulta el desequilibrio en una dirección específica. Figura 3. Los pivotes primarios.
136 137
En nuestro ejemplo, en donde se activa la cadena anteromediana (AM), el pivote primario Volviendo al tema que nos ocupa, el cuerpo puede desequilibrarse en las tres direcciones
estaba en las rodillas. Estas se encontraban en posición de desbloqueo, bajo la acción de ciertos del espacio, en uno u otro sentido, para cada uno de los cuales podrá constituirse una cadena
músculos, concretamente de los gracilis y los gastrocnemios internos. muscular específica con el fin de frenar el desequilibrio (Fig. 5). Como hemos visto anterior-
La observación minuciosa de los gestos de la vida cotidiana, tales como estrechar la mano mente, son estas mismas cadenas las que pueden, paradójicamente, mantener el desequilibrio.
de otra persona, sujetar un aspirador o lavarse los dientes, muestra que éstos están influencia- Las cadenas de Madame Godelieve Denys-Struyf, no son fruto del razonamiento fundamen-
dos, igualmente, por nuestro comportamiento psicológico en cada momento. tado en los libros de Anatomía y Fisiología, sino que son fruto de la observación de muchos
Todo sucede como si los músculos responsables de esta expresión psicocorporal se pacientes, estableciendo la relación entre algunas actitudes morfológicas y la tensión, incluso la
activaran de forma inconsciente, antes de que el gesto en cuestión se inicie. Este hecho es aún retracción en las cadenas miofasciales.
más sorprendente cuando en algunas situaciones o acontecimientos, la activación muscular va Estas observaciones cuestionan la exactitud de los mecanismos de control postural descritos
en contra del movimiento indicado por la Posturología. Realmente son complementarios, en la medida que este lenguaje corporal
La prueba de inclinación anterior del tronco, por ejemplo, puede ser reveladora de la exis- implica que no todos respondemos del mismo modo a un determinado problema o situación.
tencia de este fenómeno con consecuencias asombrosas en la fisiología de las articulaciones ¿No existe una ley física que afirme que “todo cuerpo cae del lado en el que busca”?
sacroiliacas. (Fig. 4)
Figura. 4. Prueba de inclinación anterior del tronco. Figura 5. Abanico de los desequilibrios corporales.
138 139
Madame Godelieve Denys-Struyf describió seis familias de músculos al servicio de nuestros La actitud postural determinada por las cadenas anteromedianas (AM) (Fig. 8), es la ma-
impulsos psicocomportamentales, susceptibles de generar el mismo número de cadenas de terialización de un impulso comportamental caracterizado por la necesidad de afecto, de
tensión miofasciales. (Fig. 6) seguridad interior. Las rodillas están flexionadas, el cuerpo inclinado hacia atrás y en cifosis
No hay tipologías puras, frecuentemente encontramos combinaciones de varias estructuras. dorsal. El pivote primario está en las rodillas, con los músculos gracilis y los gastrocnemios
Estas cadenas de tensión son bilaterales, derecha e izquierda, y sus nombres corresponden internos flexionándolas.
a la localización en el cuerpo. La actitud postural determinada por las cadenas posteromedianas (PM) (Fig. 9) es la
Cada una constituye una actitud morfológica o postural específica, en la cual cada sujeto materialización de una pulsión comportamental caracterizada por la necesidad de dominar el
corre el riesgo de encerrarse, perdiendo no sólo su libertad gestual, sino también del movimien- entorno, de actuar. Las tibias son traccionadas hacia atrás y el tórax propulsado hacia adelante.
to articular. Esto puede constituir un factor predisponente de todo un conjunto de problemas El pivote primario está en los tobillos, donde la dorsiflexión está limitada por los músculos
en diferentes regiones del cuerpo. (Fig. 7). Madame Godelieve Denys-Struyf hablaba de “serie sóleo y flexores de los dedos, que fijan las rodillas en recurvatum.
articular”. El dinamismo psicomotor posteroanterior y anteroposterior (PA-AP) (Fig. 10) es más
complejo y se considera la situación ideal. Concretamente, tiene a su disposición dos pares de
encadenamientos músculo-aponeuróticos:
Figura 6. Las tipologías de Madame Godelieve Denys-Struyf y las cadenas musculares correspondientes o familias
de músculos para que el cuerpo pueda expresarse, pueden transformarse también en cadenas de tensión
miofascial que paralizan el cuerpo en una tipología específica. Figura 7. Consecuencia articular sobre un terreno posteromedial.
140 141
- uno constituido por músculos situados muy cerca del eje medio y orientados en el plano Su actitud es deprimida y variable. No hay un pivote primario, como consecuencia de la carencia
sagital. Son más numerosos en la parte posterior del cuerpo y por ello reciben el nombre de de actividad.
cadenas posteroanteriores. La actitud manifiesta en PA se sustenta en una actividad permanente de las cadenas
- otro constituido por músculos poliarticulares, orientados en el plano sagital y más numero- posteroanteriores. Los sujetos de esta tipología persiguen un ideal, un problema permanente
sos en la parte anterior del cuerpo, por lo que reciben el nombre de cadenas anteroposteriores. de búsqueda de la perfección.
A esta orientación psicocomportamental corresponden tres actitudes: La columna vertebral se mantiene erguida permanentemente, el vértex craneal parece
La actitud manifiesta en AP se diferencia de otras actitudes por el hecho de que no suspendido del cielo. El pivote primario se sitúa en la región cervicodorsal, donde los músculos
resulta de la hiperactividad de las cadenas anteroposteriores, sino de la carencia de actividad largos de la cabeza y del cuello tienen su origen.
de las otras estructuras de la personalidad. La actitud manifiesta en PA-AP resulta de la acción conjunta de dos pares de cadenas.
Los sujetos con esta tipología están entonces obligados a suspenderse de los músculos y Esta orientación psicomotora se caracteriza por una gran impulsividad, a menudo motivada por
fascias de esta cadena AP, pero sin que estos estén contraídos. la necesidad de reafirmar e imponer sus ideas.
Por otro lado, la hiperlaxitud aparece a menudo. Generalmente, esta actitud se asocia a
cierta desmotivación, engendrada por la falta de ideal. La emotividad caracteriza a estos sujetos.
Figura 8. Cadenas y morfología anteromedianas. Figura 9. Cadenas y morfología posteromedianas.
142 143
La lordosis cervical se encuentra rectificada o incluso hay inversión de la curva, mientras horizontal. Las raíces de los miembros se mantienen en rotación interna y aducción, como para
que la región dorsolumbar refleja una hiperlordosis. La pelvis en antebáscula global, mientras ocupar el menor espacio posible en su entorno y pasar desapercibidos.
los fémures son fijados en recurvatum de rodilla. El pivote primario está situado a nivel de las articulaciones coxofemorales, así como en las
El pivote primario es el mismo que en la actitud precedente. fibras más anteriores de los glúteos menores y medios, manteniendo la rotación interna de los
Las dos actitudes siguientes son una forma de interactuar con el entorno. Se combinan, miembros, mientras las crestas iliacas se despliegan.
generalmente, con las estructuras precedentes. La actitud manifiesta por las cadenas posterolaterales (PL) (Fig. 12), refleja la
La actitud manifiesta por las cadenas anterolaterales (AL) (Fig. 11) revela una necesidad de relacionarse con el entorno, la extroversión característica de esta tipología podría
cierta reserva frente al entorno que puede convertirse en introversión. Los sujetos de esta llegar incluso a la dispersión.
tipología favorecen el retiro para el análisis. El sujeto que actúa según las cadenas posteriores y laterales se manifiesta en los planos
Las cadenas anterolaterales están al servicio de este modo de relación centrípeto y su frontal y horizontal. Las raíces de los miembros son atraídas en rotación externa y abducción
denominación responde a la actitud que se caracteriza por una retirada en los planos frontal y para propagarse mejor en el entorno. El pivote primario se encuentra igualmente en las articu-
Figura 10. Los encadenamientos musculoaponeuróticos. Posteroanteriores y anteroposteriores. Figura 11. Cadenas y morfología anterolaterales.
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laciones coxofemorales, donde los músculos pelvitrocantéreos mantienen la rotación externa, Para el análisis de las pulsiones comportamentales, el método GDS no utiliza como línea de
mientras las crestas iliacas se repliegan hacia atrás. referencia la vertical desde un punto elevado, como la apófisis mastoides, el tragus de la oreja
Todas estas actitudes detalladas representan la base del estudio de la postura y su relación o el centro teórico del cráneo (Línea de Richer), sino una línea vertical ascendente desde el
con los aspectos psicocomportamentales. Sin embargo, rara vez encontramos en un sujeto punto más retrasado del empeine. (Fig. 14).
una única tipología, ya que lo habitual son las actitudes motivadas por diferentes aspectos Nuestras pulsiones comportamentales pueden, en exceso, modificar nuestra postura y
comportamentales al mismo tiempo. Se trata de un juego complejo de acción-reacción entre alterar la fisiología de algunas articulaciones, impidiendo el funcionamiento óptimo del cuerpo.
las cadenas musculares en el que el terapeuta debe investigar. (Fig.15).
El análisis y la interpretación de las huellas específicas de cada tipología permiten rastrear las Consideramos el bloqueo articular como una reacción de defensa, una disfunción capaz de
diferentes etapas de cualquier proceso de desestructuración del cuerpo y, por tanto, identificar inducir o predisponer al daño ligamentario. Este puede producirse incluso sin un antecedente
los factores predisponentes tan valorados en el método GDS. (Fig.13). traumático o, yendo aún más lejos, podemos pensar que
los factores predisponentes favorecen el tipo específico
de traumatismo.
Para ilustrar esta idea, pongamos como ejemplo a
un sujeto afecto por la tensión de las cadenas antero-
laterales. A nivel del tobillo, éstas limitan la dorsiflexión
y favorecen la anteriorización del astrágalo, así como el
varo del pie en el curso del paso. La predisposición de
estos sujetos a sufrir esguinces de tobillo: ¿es debida
únicamente a las irregularidades del terreno o bien son
favorecidos por una actitud o gesto alterado?
A partir del estudio de estos patrones predisponen-
tes, el método GDS permite remontarse al origen de
numerosas patologías, tales como la artrosis, el dolor
lumbar y lumbociático, cervical y cervicobraquial o la
periartritis escapulohumeral, así como de todas aquellas
afecciones de naturaleza reumática u ortopédica.
Los trastornos de alineación de la columna vertebral
y de las extremidades pueden abordarse, del mismo
modo, beneficiándose del método GDS, incluso más que
el enfoque global, teniendo en cuenta un gran número de
parámetros relevantes en este tipo de afecciones.
Las herramientas de trabajo son numerosas, inclu-
yendo maniobras de masaje, técnicas osteoarticulares,
Figura 13. El análisis morfológico global: el flash. Análisis de siluetas

Figura 12. Cadenas y morfología posterolateral. proyectadas en sombras chinas sobre un cuadro.
146 147
Método G.D.S. Relaciones entre Postura y Aspectos Comportamentales
posturas de estiramientos o, incluso, la estimulación y puesta a punto de tensiones musculares,

entre otras.
El método GDS antepone la necesidad de adaptar las técnicas a los pacientes cuyas sensi-
bilidades son diferentes, en función, precisamente, del aspecto psicomotor.
El método GDS permite la puesta en marcha de estrategias de mantenimiento dirigidas
a evitar la recidiva o la aparición de nuevas patologías. Se considera indispensable, más allá
del simple desbloqueo articular o de los trastornos de tensión, la toma de conciencia de los
gestos alterados, seguida de la reprogramación de los gestos adecuados y, finalmente, de su
reautomatización.
En este sentido, Madame Godelieve Denys-Struyf propone a los terapeutas manuales
herramientas de prevención y tratamiento esenciales, complementarias en la gestión del com-
portamiento y de la salud cotidiana.
Figura 14. El método GDS fundamenta

sus intervenciones en la observación clínica
y el análisis de la mecánica humana. Figura 15. Consecuencias de un exceso de tensión posteromedial.
148 149
Aportación de la Terapia Manual
El modelo de Woolf1 nos propone que en la transmisión sensorial normal, el sistema so-
en la Reeducación Somatosensorial matosensorial está organizado de tal manera, que las neuronas sensoriales primarias, altamente
de Pacientes con Dolor Crónico especializadas, que codifican los estímulos de baja intensidad, sólo activan aquellas vías centrales
que corresponden a las sensaciones inocuas, mientras que los estímulos de alta intensidad, que
D. Rubén Fernández activan nociceptores, sólo activan las vías centrales que conducen a la percepción de dolor; así, las
Fisioterapeuta. Profesor de postgrado de la EUF ONCE. Universidad Autónoma de Madrid. dos vías paralelas no se cruzan funcionalmente.
Esto está mediado por la fuerza de las sinapsis entre las entradas sensoriales, las vías somato-
Responsable de la Formación de RPG. Madrid. sensoriales y las neuronas inhibitorias, que centran su actividad en estos circuitos.
Sin embargo, en estados de dolor con sensibilización central se produce una amplificación que
Introducción aumenta la respuesta al estímulo nocivo en amplitud, duración y extensión espacial y el refuerzo
La intención de esta ponencia es hacer una propuesta de integración de la Terapia Manual de sinapsis colaterales, normalmente inefectivas, permiten que entradas subliminales, como las
en el nuevo modelo de reeducación cerebral, en relación con los pacientes que sufren dolor aferencias desde receptores sensoriales de bajo umbral, puedan activar el circuito del dolor. Las
crónico. vías sensoriales de bajo y alto umbral convergen funcionalmente.
Si hacemos un repaso conceptual de este nuevo modelo, los científicos más adelantados nos El fenómeno de la sensibilización central ha ocupado muchos artículos y estudios que demues-
dicen que la interpretación del dolor, sin estímulo nociceptivo activo, se debe a diversos errores, tran, a fecha de hoy, que gracias a la propiedad neuroplástica del tejido neuronal se produzcan, en
tanto en la recepción de la información como en la vía de transmisión, así como en la interpretación esta situación, cambios en los mapas corticales somatosensoriales, cambiando la calidad, cantidad y
que hace el cerebro en relación a la información recibida. Por lo tanto parece que tenemos un ubicación de procesos en la elaboración del dolor, del movimiento y del esquema corporal.
conflicto con la información. Un ejemplo de este fenómeno es el estudio realizado por H. Flor2, en el cual se comparó
la respuesta de la corteza somatosensorial primaria (S1) a la estimulación táctil dolorosa y no
Figura 1. Transmisión sensorial normal. (Woolf CJ; 2011. Central sensitization: Figura 2. Sensibilización central. (Woolf CJ; 2011. Central sensitization:
implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain 152(3 Suppl): S2-15). implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain 152(3 Suppl): S2-15).
150 151
Aportación de la Terapia Manual en la Reeducación Somatosensorial de Pacientes con Dolor Crónico Aportación de la Terapia Manual en la Reeducación Somatosensorial de Pacientes con Dolor Crónico
dolorosa, de la espalda y de un dedo de la mano en pacientes con dolor lumbar crónico y sujetos Se hicieron controles a las 6 semanas y a los 4 meses, después de la cirugía de reemplazo
asintomáticos. total de cadera.
Los datos del estudio sugieren que el dolor lumbopélvico crónico conduce a una expansión Después de la cirugía, todos los pacientes estaban completamente libres de dolor y se observó
de la representación cortical de la zona del estimulo doloroso y que puede ser un mecanismo un aumento de materia gris en: el córtex prefrontal dorsolateral, la ACA y la amígdala y el tronco
importante en la persistencia y mantenimiento del dolor. Esta situación mantenida en el tiempo cerebral.
provoca cambios corticales, que como nos justifican los trabajos de O´Sullivan3, tienen como Las conclusiones de dicho estudio nos sugieren que la disminución de la materia gris es, al
consecuencia la distorsión de la agudeza táctil y de su imagen corporal, que como sabemos está menos parcialmente, reversible cuando el dolor se trata con éxito y que las alteraciones en la
representada por el Homúnculo de Penfield. sustancia gris, que se encuentran en el dolor crónico, no reflejan daño cerebral, sino más bien son
En dichos trabajos se demostró que los pacientes con dolor lumbar pierden agudeza propio- una consecuencia reversible de la transmisión nociceptiva crónica, que se normaliza cuando el
ceptiva y tienen dificultades para adoptar una sedestación con una lordosis neutra. dolor se trata adecuadamente.
Esto nos invita a pensar que se nos presenta un problema en el proceso de la información, Con lo cual, este estudio nos invita a pensar que la desaparición del dolor, y entendemos que
tanto en su receptor como en la conducción, en la gestión y en la respuesta efectiva por parte del la consecuente restauración de la función motora, producen el restablecimiento del mapa cerebral
sistema nervioso. tras una exposición crónica a un impulso nociceptivo.
El resultado de esta reorganización cerebral crea en el paciente un impreciso patrón sensorial ¿Qué podemos ofrecer desde la Fisioterapia para revertir el proceso?
y, consecuentemente, una disfunción en la ejecución motora4. Si observamos las nuevas tendencias en Fisioterapia vemos que la vertiente Australiana (Butler,
La cuestión que nos deberíamos plantear ahora es: Moseley, Noi Group, etc.) nos invita a explicar el dolor haciendo comprender al paciente los
¿Es reversible este proceso? mecanismos fisiológicos y haciéndole entender que el dolor solo existe en su cerebro, una vez
concluido el impulso nociceptivo; lo cual nos parece una forma interesante de reeducar el cerebro,
Hay estudios, como el de Rodriguez-Raecke5, que nos sugieren que el proceso de adaptación
pero como terapeutas manuales nos planteamos la siguiente cuestión: ¿puede participar la Terapia
estructural del cerebro al dolor crónico puede ser reversible.
Manual (TM) en este proceso?
Se investigaron 32 pacientes con dolor crónico debido a artrosis de cadera primaria y se
Evidentemente, tenemos que favorecer una reeducación tisular mecanosensitiva y un reapren-
encontró una disminución característica de la materia gris en los pacientes en comparación con
dizaje cerebral sensitivomotor, donde la TM podría jugar un papel crucial.
el grupo control en: Para poder explicar esta hipótesis de trabajo, lo integraremos junto con el proceso de reapren-
- la corteza cingulada anterior (ACA), dizaje que todo paciente ha de experimentar para poder reeducar un movimiento perdido, tras la
- la corteza insular y el opérculo, exposición al dolor, y con la activación de los automatismos (mecanismos de adaptación y defensa,
- el córtex prefrontal dorsolateral y miedo al movimiento, evitación por dolor, expectativas, etc.)
- la amígdala y el tronco encefálico.
El reaprendizaje
Las cuatro fases del aprendizaje, según Milton Erickson6, por el que todo cerebro debe pasar
para integrar un nuevo patrón, son las siguientes:
1. Inconscientemente - Incompetente.
El paciente no tiene consciencia de lo incorrecto de su esquema corporal, postura y/o disfun-
ción gestual.Tiene grabado en su patrón propioceptivo el movimiento alterado con los mecanismos
de evitación del dolor activados y es lo único que sabe usar.
En esta fase es importante explicarle el movimiento que queremos que realice, debemos
Figuras 3, 4 y 5. demostrarle lo que pretendemos de él, incluso utilizar la secuencia del movimiento en imágenes,
152 153
videos o realidad virtual para despertar la estimulación de las neuronas espejo y crear un comando Los fenómenos como la mecanotransducción y la mecanosensación11,12,13,14 son de nuestro
premotor. máximo interés. Es decir, la capacidad de traducir un impulso mecánico en una respuesta bioquímica
La imitación del movimiento correcto es importante en esta primera fase del tratamiento en o sensitiva.
reeducación7,8,9. Dicha transmisión del impulso, su conducción y su respuesta dependerá del tipo de célula
El paciente, en este momento, está en disposición neuronal de imitar los movimientos que está receptora que reciba dicho impulso.
visualizando debido a la estimulación de los circuitos neuronales (zona pres-sma, que une el lóbulo Si la célula diana no es sensitiva, lo denominamos mecanotransducción y la respuesta suele
frontal con el sistema motor), que serán requeridos a posteriori, aunque todavía sin movimiento ser bioquímica.
por su parte. Si la célula diana es sensitiva lo denominamos mecanosensación y la respuesta será de carac-
El objetivo es que: terística sensitivomotora.
- observe el movimiento, 3. Conscientemente - Competente.
- entienda el movimiento correcto, El paciente es capaz de hacer el gesto motor, encontró y elaboró una estrategia para llevar
- imagine/visualice el movimiento sin dolor, sin activar los mecanismos de defensa, y que orga- a cabo el nuevo gesto, pero necesita prestar atención y estar consciente en todo momento del
nice una nueva estrategia motora cerebral. movimiento.Todavía no está automatizado.
Decía Ramón y Cajal que para desarrollar varias destrezas y habilidades se necesita mucha En este momento es cuando los pacientes con mala propiocepción tienen dificultades para
práctica física y mental. pasar de esta fase a la del automatismo. Consideramos fundamental la Terapia Manual dirigida para
2. Conscientemente - Incompetente. acompañar al paciente en la integración propioceptiva del movimiento.
Tras la explicación, el paciente lo entiende, es consciente intelectualmente del requerimiento, 4. Inconscientemente - Competente.
pero no sabe hacerlo. Es la fase del automatismo, se consigue usar la estrategia sensitivomotora de una manera
El paciente tendrá que buscar nuevas estrategias motoras y, para conseguirlo, proponemos inconsciente.
aportarle apoyo mecanosensitivo para conseguir optimizar el gesto motor. En la “arquitectura de la cognición“ de Anderson15 se nos dice que todo aprendizaje se produce
En esta fase del aprendizaje efectuamos ese apoyo manual del terapeuta, dirigiendo el inicialmente de manera declarativa o consciente, aunque luego es susceptible de automatizarse
movimiento. (Anderson, 1983).
La aplicación de la Terapia Manual tiene dos objetivos claros: Una vez reeducado y automatizado el gesto, la propuesta es potenciar el reentrenamiento para
- Proporcionar elasticidad al freno del movimiento. Aspecto mecánico. que se produzcan cambios neuroplásticos a favor del desarrollo sensitivomotor.
- Dar una información mecanosensitiva en la correcta dirección del movimiento, usando los Existen numerosos estudios en los cuales la conclusión es que el movimiento y, consecuen-
mecanorreceptores ubicados en los tejidos implicados10, desde el contacto superficial en la piel temente, su entrenamiento específico es capaz de especializar zonas del cerebro e hipertrofiarlas
hasta niveles tisulares más profundos, de esta manera, pretendemos redireccionar el movimiento, como resultado de la especialización sensitivomotora.
dando un feedback propioceptivo por medio del contacto manual. Un ejemplo que ilustra esto es el estudio realizado en patinadores en pista cubierta por Im
Los mecanismos, por los cuales podemos entrar en contacto con el tejido para crear un Joo Rhyu, neuroinvestigador de la Facultad de Medicina de la Universidad de Corea, por resonancia
input de información y ayudar al paciente en la nueva estrategia, son los diferentes impulsos, que magnética funcional16.
producidos por el terapeuta manual estimularán a los diferentes mecanorreceptores tisulares, que Su equipo de investigación eligió el deporte perfecto para investigar este fenómeno: el patinaje
tienen siempre la posibilidad de ser activados por estímulos manuales como son: de velocidad.
- la tensión mantenida, Ser capaz de perseguir a los oponentes, en torno a un óvalo estrecho a alta velocidad sobre
- la presión rápida, hielo, es un buen escaparate para las funciones del cerebelo.
- la presión mantenida, El interés por este colectivo es que los patinadores siempre dan vueltas hacia la izquierda por
- la vibración. la pista.
154 155
Años de práctica, para que el movimiento sea perfecto en una dirección, puede mostrar un 5. Rodriguez-Raecke R, Niemeier A, Ihle K, Ruether W, May A. Brain Gray Matter Decrease in Chronic
patrón de crecimiento en el cerebro diferente a otros deportes. Pain Is the Consequence and Not the Cause of Pain.The Journal of Neuroscience 2009; November 4,29(44).
Se compararon los escáneres cerebrales de resonancia magnética funcional de 16 hombres, 6. Erickson MH, Rossi EL.The collected papers of Milton H. Erickson on hypnosis. Irvington: New York;
patinadores profesionales, y un grupo control de 18 hombres, que no son patinadores y que ni 1980.
7. Rizzolatti G, Craighero L.The mirror-neuron system, Annual Review of Neuroscience 2004;27:169-92.
siquiera hacen ejercicio.
8. Ramachandran VS. Mirror neurons and imitation learning as the driving force behind “the great leap
Como se predijo, en los patinadores con experiencia, el hemisferio derecho de sus cerebelos forward” in human evolution. From the Third Culture: http://www.edge.org/3rd_culture/
era más grande que el del lado izquierdo. Dado que los patinadores sólo giran hacia la izquierda 9. Mukamel R et al. Single-Neuron Responses in Humans during Execution and Observation of Actions.
se pasan mucho más tiempo en equilibrio sobre el pie derecho, con pasos cortos de ajuste sobre Curr Biol. 2010 Apr 27;20(8):750-6.
su pierna izquierda. 10. Proske U, Gandevia SC.The Kinaesthetic senses 2009; Sep 1;587(Pt 17):4139-46.
De pie sobre el pie derecho, se activa la parte derecha del cerebelo.Además, el aprendizaje de 11. Pilat A. Inducción Miofascial. McGraw-Hill, Madrid, 2003.
una habilidad motriz, que requiere una constante monitorización visual y ajustes corporales para 12. Cardinali DP. Neurociencia aplicada. Sus fundamentos. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2007.
mantener el equilibrio, también se cree que se produce, principalmente, en la mitad derecha del 13.Yan Z, Zhang W, He Y, Gorczyca D, Xiang Y, Cheng LE, Meltzer S, Jan LY, Jan YN. Drosophila NOMPC is
cerebelo. a mechanotransduction channel subunit for gentle-touch sensation.Nature. 2013 Jan 10;493(7431):221-5.
La conclusión es que el tamaño del cerebelo no es lo único que llamó la atención tras el en- 14. Crane JD, Ogborn DI, Cupido C, Melov S, Hubbard A, Bourgeois JM, Tarnopolsky MA. Massage
therapy attenuates inflammatory signaling after exercise-induced muscle damage. Feb 2012.
trenamiento repetido. También la red, cada vez mayor de conexiones neuronales entre las células
15. Anderson JR.The architecture of cognition. Cambridge: Harvard University Press; 1983.
cerebrales, se incrementa, hasta el punto de ser notable en otro tipo de escáner cerebral llamado 16. Im Joo Rhyu.Volumetric Analysis of Cerebellum in Short-Track Speed Skating Players .The Cerebe-
tensor de difusión (DTI). lum, Dic 2012.
Basándonos en ello, consideramos que podemos restablecer un movimiento y entrenarlo 17. Souchard PE. La Reeducación Postural Global. El Método. Barcelona: Elsevier; 2012.
en determinados patrones motores perdidos por la exposición al dolor y que pueda volver a la
normalidad, gracias a la neuroplasticidad. Y que este nuevo patrón de movimiento integrado se
grabe y produzca cambios neuroplásticos a nuestro favor.
Discusión
La propuesta de la aplicación de la Terapia Manual en este nuevo paradigma de reeducación
parece encontrar un marco conceptual y estudios que la sostienen, aunque desde hace tiempo
es una realidad clínica, que en mayor o menor medida y de una forma intuitiva, pero ordenada y
lógica, se ha utilizado en las fases de “integración de los resultados”, tras el tratamiento estructural
en métodos de trabajo postural, como en la Reeducación Postural Global de Philippe Souchard17.
Bibliografía
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deficits in recurrent low back pain. Brain: A Journal of Neurology 2008; 131(Pt 8): 2161-2171.
156 157
ANEXO
Ponencias de Bertram Müller, Michael Walsh,
Anne Shumway-Cook (2), D. Wim Dankaerts en Inglés
y D. Philippe Campignion en Francés.
Biomechanical Approach in Injury Treatment
It is interesting to observe, that the form of the surfaces of the human joints are incon-
of the Musculoskeletal System gruent, they do not have a direct fit. Again, it is different than human engineering would design
a joint to date. Even for the ball and socket joint of the hip, there is still an ongoing discussion if
D. Bertram Müller the congruent forms are due to wear and tear in an early stage or being as is from the beginning.
Bioengineer and Clinical Scientist. Motion & More (Barcelona). Once understanding the human body as far as we know it to date, we would have to measure
Associate Editor of the Journal of Forensic Biomechanics. its behaviour and classifying, what could be considered as normal and what might have clinical
b.muller@motion-and-more.eu importance. This is the current challenge in Biomechanics. There is a wide range of perfectly
working human structures available, which is considered normal up to the point a person states
Building a house has a clear structure: A very strong base and getting lighter as it is getting to have clinical problems. Also, we need to measure internal behaviour with outside and non-
higher. This is due to the Physics of our Planet. When we look to the human body, we do not invasive measurement methods, such as motion and force analysis. Combining all together is a
see the same principle applied in the first place. We find stronger bones higher up than at the very complex procedure. Besides professional knowledge, the choice of the best system and
bottom. As evolution has formed the human body over Millennia‘s, there has to be reasons technology is essencial and information can be found extensively at producers websites and using
for it. The understanding of this human structure, its static and dynamic function as well as the the Medline4 and Cochrane5 database for determining clinical quality of them.
interaction with its surrounding is the foundation of Clinical Biomechanics.Whilst the concepts Following the systems choice, its application and the methods applied needs to be conside-
and approaches differ from classical medicine, it is compatible and complimentary. However, the red. As for the wide variance of possibilities, statistical tools are often used for determination of
professional education for using those tools clinically does still needs considerable improvement. clinical problems. However, basic statistics is not sufficient in biomechanics, as for the number
This is also due to the fact that the complexity does not stop at the human body, but the way of variables is extensive and higher statistics or structured observation is used in order to get
we measure it, as it also includes Mathematics and advanced statistics as well as electrical and clinical meaningful data. An example is the use of gait graphs as seen in figure 1.
mechanical engineering.
As for the architecture of the human structure, evolution not only focused on stability,
but also on dexterity and functionality. Two examples are the windlass-mechanism of the foot1
and the design of the knee2,3. The former allows the adaptation of the foot to the surface it
is walking on. Or it forms a compact block of the small bones of the foot at lift-off, when
maximum stability is needed. This is done by the dorsiflexion of the big toe tightening the
plantar facia.There are direct clinical effects, when this mechanism is not fully functional:When
overstretched, as it might be the case following prolonged wearing of high-heels, the facia might
inflame, resulting in plantar fasciitis. It might also occur that the bone-coupling is not working
as good, resulting in bending and increased stretching at the joint and producing pain at the
dorsal surface of the foot.
The design of the knee is a highly evolved mechanism made for dynamic behaviour.
Using an architectural stress analysis, the size and contact surface of the knee is too small to
maintain prolonged pressure in a single position for a lifetime and the weight it has to carry.
On the other side, it is small enough to allow motion and control. The compromise between
the two lays in the linking mechanism of the joint and the menisci which provide a dynamic Figure 1. Hip joint flexion with Normal database values (gray line = Average; grey zone = One Standard deviation
pressure distribution depending on the knee angle, so as no point is overstressed. Again, above and below; gray dotted line: maximal and minimal database values, normally not presented) and two cases
deterioration of the joint or prolonged standing might have direct negative biomechanical (black dot-line, which is outside the range, but a correct pattern = normal; black two dotted-line, which is inside the
and clinical effects. normal band, but with an abnormal motion pattern = clinical problem).
160 161
Biomechanical Approach in injury treatment of the Musculoskeletal System Biomechanical Approach in injury treatment of the Musculoskeletal System
Whilst the black dot-line graph is outside the normal band, the pattern is quite normal and is of essence. Two different patients might have the same graph for ROM and moment, but as
there might be found no clinical problem, probably. However, the black two-dotted line, well the anatomical structure might present genu varum in one and a genu valgum in the other, the
inside the normal space, has a very clear clinical pattern to it and needs clinical considerations. treatment would be different. It might also be possible that with a very similar graph, pain might
Gait Reports consist in a large number of data and graphs, usually for all joints from pelvis be found on either side of the knee. This is due to the fact that different forces have different
to the feet and in all three planes of the co-ordinate system. It should include data of the range effects.Whilst on one side the pressure between the joint surfaces might produce pain, it could
of motion (ROM), the moments and the powers of the joints. Data from EMG might also be be stretching the ligaments at the other side.
found. A single graph cannot provide sufficient clinical information, but has to be seen with all
others together.
Gait analysis is a good start for motion analysis, as it is a cyclic motion. Comparison might
be easier this way and there is a large variety of scientific and clinical literature available as
reference.
1st Example: Genu recurvatum
Genu recurvatum, or the hyperextension of the knee can be observed by human eye. It
might even be captured by video and angles measured on the screen with relatively acceptable
results, if the methodology used is accurate. In order to know if the recurvatum is part of a
compensation mechanism, an adaptation or a serious clinical condition, a full motion analysis has
to be performed. Only the information about the moment and powers occurring at the joint can
provide biomechanical information, which would allow clinical conclusions as seen in figure 2.
When comparing the knee angle for the right side for case A and the left side for Case B a
similar value (approx. 10º) can be seen. However, the related values for the moment indicate two
different situations, with different clinical considerations. Case A would need orthotic treatment,
whilst case B is considered secondary to another clinical aspect, with not treatment necessary,
but future observation recommended. Especially the moment graphs are important and can only
be obtained using motion analysis and therefore providing useful clinical information6.
Clinical interpretation of the data and specific values are depending on the exact situation
and considering all factors. For example, high moments have different anatomical source depen-
ding on when they occur. If a high moment is produced within the ROM, muscles are working,
whilst at the end of the ROM, the bony structure would assume the stress.The diagnostics and
treatment solution would be very different.
2nd Example: Knee pain and orthotic wedging
Depending on the biomechanical model used in gait analysis, the information gained from
the frontal knee plane might not be fully reliable. However, with proper precautions, the utili-
sation in knee-pain treatment is very interesting. Especially, as orthotics devices and the effects
can be measured directly. However, great care should be given to the possible effects7.
Again, a single graph, or even a number of graphs are not enough to gain useful clinical Figure 2. Graphs for knee motion (top) and moment (bottom) of two different cases (left and right) with horizontal
conclusion, physical exploration of the patient and consideration of the anatomical structure axis for % of gait cycle with vertical line marking take-off. Left leg shown in grey and right leg in black.
162 163
Biomechanical Approach in injury treatment of the Musculoskeletal System Biomechanical Approach in injury treatment of the Musculoskeletal System
When the moments at the knee are not within the normal range, it might be possible to 5th Example: Foot pressure
change the alignment, as moment is defined by the force applied, multiplied by the distance bet- Well known as an excellent tool in the prevention of ulcers in the diabetic foot, foot pres-
ween the point of rotation (joint centre) and the point of the force vector, which is rectangular
sure measurements are versatile in the use for in the injured foot and for deciding the best
towards joint centre and vector. Considering that the force applied from the body weight is
orthopaedic insole treatment, as well as a quality control for correct function of the insoles9.
within similar parameters at the same speed, the position of the force vector can be modified
There are two different systems available with distinctive applications.The pressure-plates (not
using orthotic wedges8.The effect of a wedge is not straight forward, as the ankle joint is situa-
to be confounded with force-plates) are useful for the diagnostics of the feet. It is only valid with
ted in between, which might allow compensations in the movement pattern. It is recommended
that regular controls are performed and it is important to have a very good quality management bare feet, as any footwear would invalidate correct measurements. Orthotic insoles are used to
system implemented in the laboratory, in order to make sure the data is comparable. measure the foot in interaction with footwear or orthotic insoles. As the influence of footwear
and insoles are very important, diagnosis would likely fail. The wide range of different systems
3rd Example: Shoulder motion makes it difficult to select the best system for each centre, but some basic considerations can
Whilst for gait analysis established guidelines in relation to expected behaviour of the be found in the literature10 and assess the measurement quality is advised.
musculoskeletal system, the measured motion graphs and its clinical effects, this is not as There are two concepts working at the foot, one the force applied of the body and the
defined for the upper extremities. Especially, as there are quite a number of compensation second one is the pressure distribution of such force. The latter is coupled as a sensory input
mechanisms in place and it is possible to compensate for muscular limitations and maintaining for the nervous system and the perception of pain. The information of force and pressure data
similar functional level. On the other hand, there are far more motion of bones underneath might be used to determine the best orthotic insoles and if the treatment involves amortisation
the skin, especially for the scapular bone.This motion can not be clearly measured with surface or support of the different zones at the foot.
sensors.This major drawback limits the use of this technique, as only functional outcome or its
limitations can be measured, including all possible compensation mechanisms, the latter which Conclusion
might not be detected at all. Biomechanical tools can be used in injury treatment and rehabilitation11, providing impro-
If the general functional outcome is sufficient for the clinical question, for example to know vements in quality and treatment time. In order to do so successfully, there are a number of
the outcome of a muscle transfer, current models can be used. For detection of the anatomical considerations and needs to be addressed:
motion, further investigation has to be done. - Correct professional education of staff, clinical and engineering;
4th Example: Isokinetics - Correct tools and systems for the clinical question at hand;
- Proper methods and quality control in place.
Commonly called “Isokinetic machines”, there are a number of systems on the market
Generally, biomechanical tools are used to measure a functional situation and support the
measuring joint moments with usually one degree of freedom. It should be noted that it is not
evaluation process. It can directly help in the physiotherapeutic process. However, it is not
muscular force measured, but the effects of it around a pivoting point or axis, only. Even if it
might be found stated falsely in documentations and articles.They usually have several different intended to replace clinical personal, but as being an addition to current concepts.
settings of motion and moment measurements, including isometric, isotonic or isoinercial When proper applied, biomechanics can also assist in the classification of injuries and in
modes, besides the more common isometric mode. evaluating impairment of the health system12,13.
Whilst the motion is limited to one degree of freedom, those systems are useful for mea- References
suring functional muscular deficits, providing a monitoring tool for the rehabilitation process 1. Hicks JH (1954) The mechanics of the foot. II.The plantar aponeurosis and the arch. J Anat; 88(1):
(e.g. improvements and end-of-treatment detection), and also allow improving muscle force 25-30.
rehabilitation by providing a well controlled surrounding for physiotherapeutic activities. 2. Brinkmann P, Frobin W, Leivseth G (2000) Ortopädische Biomechanik. Thime Verlag; ISBN:
Such machines do have passive and active modes and care must be given that injuries are 3-13-1266317.
not produced by wrong set-up protocols. Whilst machines come with pre-installed protocols, 3. McGInty G; Irrgang JJ, Pezzullo D (2000) Biomechanical considerations for rehabilitation of the knee.
it is suggested that the protocols are made/adapted for each patient. Clin Bioeng; 15:160-166 (review article with 39 references)
164 165
Biomechanical Approach in injury treatment of the Musculoskeletal System
Instrumented Gait Analysis as a Tool
4.Website: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ for Clinical Decision Making in Ambulant
5.Website: http://www.cochrane.org/
6. Kerrigan DC, Deming LC, Holden MK (1996) Knee recurvatum in gait: a study of associated knee Children with Cerebral Palsy
biomechanics. Arch Phys Med Rehabil;77(7): 645-50.
7. Chaler J, Torra M, Dolz JL, Müller B, Garreta R (2010) Painful lateral knee condyle bone marrow D. Michael Walsh
edema after treatment with lateral wedged insole. Am J Phys Med Rehabil.;89(5):429-33. Manager of Gait Laboratory, Central Remedial Clinic, Dublin, Ireland.
8. Kerrigan DC, Leleas JL, Goggins J, Merriman GJ, Kaplan RJ, Felson DT (2002) Effectiveness of a lateral-
wedge insole on knee varus torque in patients with knee osteoarthritis. Arch Phys Med Rehabil; 83: 889-93.
9. Müller B (2005) Biomecánica aplicada. In: Jordi Viadé: Guía practica para la prevención, evaluación y Introduction
tratamiento del pie diabético. Editorial Medica-Panamericana; ISBN: 84-9835-058-1. The Central Remedial Clinic (CRC) in Dublin, Ireland, is a National organisation which
10. Müller B (2008) Sistemas de presión plantar: Como elegirlos. Revista Pie diabético digital; ISSN: provides a full range of medical, social and technical services to children and adults with physical
1988-5296, 2: 6-12; http://www.revistapiediabetico.com. disabilities. One of the specialised medical assessment services available at the clinic is gait analy-
11. Chaler Vilaseca J, Garreta Figuera R, Müller B (2005) Técnicas instrumentales de diagnóstico y
sis. The CRC was one of the first clinical gait laboratories to be established in Europe in 1988.
evaluación en rehabilitación. Rehabilitación, 39:305-314.
Cerebral palsy is the main referral population, comprising 60% to 70% of all lab referrals in any
12. Dvir Z (2004) Isokinetics: Muscle testing, interpretation and Clinical applications. Second Edition;
Churchill Livingstone; ISBN: 0443-07199-3. given year, with 80% to 90% of those under the age of 18. The most established clinical useful-
13. Chaler J, Müller B, Maiques A, Pujol E (2010) Suspected feigned knee extensor weakness: Usefulness ness of gait analysis is in children with cerebral palsy with complex walking difficulties1,2,3,4. Other
of 3D gait analysis. Case report. Gait & Posture: 32[3]: 354-357. common conditions referred to the lab include various peripheral neuropathies, Charcot-Marie
Tooth disease, lower level Spina Bifida, idiopathic toewalkers, various genetic disorders, specific
orthopaedic problems and a large number of query diagnoses.
In a child with cerebral palsy the natural history, if left untreated, is to deteriorate with
growth5. Examination of the child with cerebral palsy can be very complex due to the dynamic
nature of both the primary pathologies such as spasticity and the secondary deformities such
as long bone torsions and joint contractures which affect normal muscle function. The result
is a very heterogeneous clinical group where each individual presents a unique challenge. Non
surgical management strategies to address gait dysfunction generally include physiotherapy,
orthotics, casting and anti spasticity medication. Surgical management consists of lengthening
or transferring tight muscles, realigning deformed bones and correcting muscle lever arm
dysfunction by various osteotomies and arthrodeses. To determine the correct treatment
strategy we must first define the problems accurately.The only tool available to accurately and
objectively measure the walking process in this group of patients is 3-dimensional, instrumented
gait analysis.
Instrumented gait analysis
In clinical practice today “gait analysis” can vary from simple observational analysis with
the naked eye, video analysis, paedobarography, right up to full instrumented gait analysis in
the laboratory using external sensors and electrodes attached to the body. The accepted gold
standard for accurate and objective gait analysis to the level on which surgical decisions can
be made remains full three dimensional, instrumented gait analysis. A comprehensive protocol
166 167
Instrumented Gait Analysis as a Tool for Clinical Decision Making in Ambulant Children with Cerebral Palsy
includes full clinical assessment, video recording, three dimensional computerised analysis of power from a person with spastic diplegia by surgically cutting too much muscle and weakening
angular displacements of the lower limb joints, pelvis and trunk (kinematics), analysis of their power source for walking. Power graphs, when interpreted with EMG, give information
forces at the joints (kinetics), measurement of muscle activity (electromyography) and about whether a muscle is contracting concentrically (generating power) or eccentrically (ab-
sometimes measurement of foot pressures (paedobarography). The end product is a set sorbing power). Large abnormal shock absorption is also important to analyse as it indicates
of objective graphical data which along with relevant clinical data and radiological findings is which internal structures are taking too much stress and are in danger of mechanical failure
interpreted by the gait lab team, and, based on this, treatment recommendations are made over time if we don’t invoke management strategies to reduce the abnormal forces.
(Figure 1). Electromyography or EMG is the third source of objective data regularly acquired in the
Kinematic information is obtained from applying external sensors to various anatomical gait laboratory. Surface EMG is the most common source of EMG in gait labs although some
points on the body and these sensors are tracked by motion analysers. The information is labs use fine wire techniques to derive information from deeper muscles. Each muscle during
used to build a simple mathematical model of the body and the end result is a set of kinematic the gait cycle has a characteristic pattern of activation and cessation of activity and normal
graphs which tell us specifically about the angular displacements which are happening at trunk, activity patterns are well documented3. With disability timing can be disrupted for a number
pelvis, hips, knees and ankles in all three movement planes (sagittal, coronal and transverse).The of reasons and careful interpretation in conjunction with the kinetic and kinematic graphs as
normal gait cycle is well documented 1,3. Other kinematic variables include the gait parameters well as clinical examination is required. Out of phase activity may be reflective of spasticity but
such as walking speed, stride and step lengths and percent stance times. it is by no means definitive of spasticity. Such out of phase activity may also be related to the
When interpreting kinematic information we overlay the obtained graphs on top of a mechanical position of the joint or may be related to compensatory movements or balance
normal reference “grey band” which represents the normal data from an Irish age-matched reactions.Timing of activity between muscles can be an important indicator of selective motor
population (Figure 1). When a subject’s graphs fall outside the normal data this represents control and/or muscle coordination. Co-contraction of agonist and antagonist is appropriate
abnormality and possible dysfunction. We examine for features such as: the shape of the plot, during some phases of the gait cycle but can be very obstructive at other times. Out of phase
timing of events (toe off, peak knee flexion in swing), appropriate range of motion, and, the timing is also used clinically to determine if a muscle is appropriate for transfer1.
slopes of the graphs, which inform us about the rate of change of joint angular motion. For Dynamic paedobarography and its usefulness in clinical practice, especially in paediatric
example spasticity, which is a speed-dependent pathology, manifests itself in reduced slopes of neuromuscular conditions, continues to evolve since these systems were first developed. Both
graphs at certain times in the gait cycle. A reduced rate of change of knee flexion at terminal in-shoe systems and pressure mat/platform systems are widely available. There is a growing
stance/early swing may indicate a spastic rectus femoris muscle. We also observe consistency body of knowledge for both typically developing children and in children with cerebral palsy1.
from cycle to cycle and asymmetry between right and left. Kinematics tell us “what is happe- System technology typically consists of calibrated force or capacitive sensors in which the
ning”. Once we see what is happening we then hypothesise as to “why” this is happening and electrical properties change under pressure creating a signal proportional to the pressure
we seek the evidence to support or negate our hypotheses. We look to our other sources of exerted. The typical output demonstrates colour coded areas of pressure distribution from
data for this, namely kinetic, electromyography (EMG), clinical examination/history and other low to high throughout different areas of the foot as well as the timing and pattern of loading
investigations. For example if the knee isn’t extending at mid stance there are many reasons for of different areas. Whilst paedobarography has the advantage of being easy and quick to
this from spastic tight hamstrings to weak or dysfunctional knee extensor mechanism, weak conduct one must remember that the output information is limited. An abnormal pressure
gastrosoleus, or secondary to hip flexion contracture or longer limb etc. Kinetic, EMG and distribution pattern, especially in a child with neuromuscular deficits, may have many causes
clinical examination data will guide us to the cause. and contributory factors which lie above the level of the foot itself and the footprint is just
Kinetics involves the study of forces. Force plates located in the centre of a walkway are the end result. Treatment decisions such as prescribing and manufacturing custom moulded
used to derive joint moments and powers. This data is also presented graphically overlaid on insoles based on foot prints alone without regard for these other elements is not recommen-
a normal grey band. Kinetics gives us an even deeper understanding of “why” a person is doing ded. A recent study at CRC demonstrated how this technology can be used to objectively
what they are doing. Power graphs are very useful as these tell us where in the body power assess the effect of Botulinum toxin injection into the gastrocnemius to treat equinus gait in
is being generated or absorbed. Clinically, this is important as it would be undesirable to take the young child with cerebral palsy4.
168 169
Clinical examination is an extremely important part of the process. A typical gait lab the classification of knee patterns by David Sutherland 7,8, 9. The logic of this is to take a more
clinical examination of a child with CP will include the testing of muscle tightness and spasticity, scientific and standardised approach to assessment and management. Undoubtedly, there are
joint contracture and range of movement, bony deformity, muscle strength and function, selec- several categories of CP walking patterns which we commonly see in the clinical gait laboratory.
tivity of motor control, balance and functional testing, neurological testing, endurance testing Typical scenarios include the younger child with dynamic spasticity, the older child with more
and anthropometric data. fixed contracture, internal rotation gait, crouch gait, primitive walking patterns, limb length
discrepancy and the asymmetrical child.
Use of instrumented gait analysis in the child with cerebral palsy
This presentation will attempt to demonstrate with real clinical cases how instrumented gait
Gait analysis should be thought of as a measurement tool which provides useful informa- analysis is used to define these typical problems of ambulant cerebral palsy and in many of the cases
tion about the intricacies of an individual’s gait as well as about how far an individual’s walking we will demonstrate the outcomes of our interventions.
pattern deviates from normal. However, it does not provide a recipe for treatment. That infor-
mation lies solely within the knowledge base and experience of the investigating team who are Common CP scenarios in the gait laboratory
using the data1.The training and skill set of the physiotherapist makes them an ideal professional Younger Child with Dynamic Spasticity
to play a leading role in the gait laboratory team in addition to the orthopaedic surgeon and Indicators of spasticity on the kinematic graphs are an interruption of the movement or a
clinical engineer. In a typical gait lab assessment no one piece of data is interpreted in reduction in the slope of the graph at a point in the gait cycle when demands are being placed on
isolation. The objective data from instrumented gait analysis is interpreted in conjunction with the spastic muscle. For example hamstring spasticity may be indicated at terminal swing on the knee
comprehensive clinical examination, video, foot pressure data, clinical history, and, very often, graph when the knee is extending quickly for ground contact. As spasticity is a speed-dependent
other investigations such as x-rays, MRI’s and nerve conduction studies etc. phenomenon normal knee extension will be interrupted and there will be a reduction in the slope
The majority of children with CP seen in our gait laboratory are at levels II and III on the of the graph at this point of the gait cycle (Figure 1, A). Rectus spasticity will manifest when most
Gross Motor Functional Classification System (GMFCS)6.This implies that they are either walking stretching demand is placed on this muscle during the transition from stance to swing when the
independently or with a walking aid. knee is flexing quickly and the rectus is being stretched (Figure 1, B). A spastic rectus will react
Cerebral palsy is a movement disorder produced by an injury to the immature brain.Whilst with a contraction and this manifests on the knee kinematic graph as a reduction in the normal
it is a static brain lesion the manifestations are by no means static and are heavily influenced slope of the graph or reduced or delayed peak knee flexion in early swing.A spastic gastrocnemius
by growth1. The primary problems associated with cerebral palsy, which are related to the muscle typically presents with what we call “a double bump” pattern at the ankle (Figure 1, C).
brain lesion, include spasticity, weakness, loss of selective motor control and poor balance.These This is due to a sharp stretch of the plantarflexors followed by a spastic response when a person
manifest early in life and are with the person for life. We can have a limited effect on these with CP and a spastic gastrocnemius contacts the ground on their toe.When body weight comes
problems with our treatments. As a child grows and develops the secondary problems asso- down this stretches the gastrocnemius prematurely and at a high velocity.A spastic gastrocnemius
ciated with cerebral palsy tend to manifest. These include muscle and joint contractures, bony reacts with a reflex burst of plantarflexion leading to the double bump feature of the kinematic and
deformities and functional weakness. Our treatments can have a much greater impact on these kinetic graphs. Spasticity of the psoas and hamstrings around the pelvis often present with a double
problems. Tertiary problems associated with cerebral palsy include compensatory patterns bump pelvic pattern in a younger diplegic (Figure 1, D).This is due to stretching of the hamstrings at
which children develop to cope with the primary and secondary problems. It is important to be terminal swing as the knee extends pulling the pelvis into a posterior tilt and stretching of the psoas
able to recognise and define compensatory patterns.Treating a compensatory problem actively and rectus at mid to terminal stance pulling the pelvis into an anterior tilt. The result is a typical
without addressing the primary cause of the problem can be detrimental. double bump pattern on the pelvic kinematic graph in diplegia and a single bump in hemiplegia.
Cerebral palsy (CP) presents as a very heterogeneous condition in which each child is Further indication of overactivity of these muscle groups will present on EMG graphs as aphasic
affected uniquely depending on their particular lesion and set of circumstances as they grow or over activity of muscles. This gait analysis data is also interpreted in conjunction with clinical
and develop. Several groups over the years have attempted to classify different types of CP measures of spasticity such as large differences between slow and fast stretching when testing the
using gait analysis data such as the classification of hemiplegic CP by Winters and Gage or range of certain muscles such as the Duncan Ely test for rectus spasticity.
170 171
Figure 1. Kinematics of younger child with cerebral palsy with dynamic spasticity. Figure 2. Kinematics an older child with cerebral palsy with fixed deformity on the right.
172 173
Our treatments for the younger spastic child are usually conservative in terms of physio- in helping to remodel the immature femoral head and neck which is naturally anteverted at
therapy, orthotics or pharmacologic spasticity management such as injection of Botulinum toxin. birth. Normally this remodels as a child becomes more erect and begins to apply posterior
Less conservative treatments include Baclofen pump and selective dorsal rhizotomy1. force to the soft head and neck of the immature femur by anterior ligamentous forces
Developing deformity through natural hip extension. Children with CP don’t receive this natural stretching force
As the child with CP grows older the secondary problems of fixed muscle and joint contractu- due to poor ability to extend their hips and this leads to persistence of foetal anteversion
res and bony deformity can become more obvious. Graphically fixed contracture and deformity at into later childhood contributing to internal rotation gait. This highlights the important work
different joint levels manifest as more fixed positional abnormality throughout the whole gait cycle which the therapists do in early childhood in encouraging hip extension and trying to prevent
as well as clinically on the bed.This is different from the younger spastic child where the deformity this from occurring.
created by spasticity was more obvious at certain phases of the gait cycle when extra demands Pelvic retraction
were being placed on the muscle. For example a fixed gastrosoleus contracture will present as In another large database study we examined the factors associated with pelvic retraction in
fixed equinus throughout the gait cycle (Figure 2 A).The difference now is that these children will CP12. We found a prevalence of 30% in diplegia and 46% in hemiplegia. In diplegic CP retraction
present with evidence of fixed muscle and joint tightness and bony deformity on clinical examina- was more strongly associated with hip flexion and internal rotation. In hemiplegic CP it was more
tion whereas in the younger children with more dynamic problems they tend to have good slow associated with a tight gastrosoleus.This has important implications for management. Often when
passive ranges on the bed. the gastrosoleus tightness in addressed in a hemiplegic or asymmetrical client the pelvis becomes
Our treatment options will now include the possibility of orthopaedic surgery such as muscle more symmetrical in the transverse plane. Likewise addressing the anterior hip tightness and
and tendon releases, transfers or bony surgeries. Casting in conjunction with Botulinum toxin is internal rotation in a diplegic client may resolve much of the asymmetry at the pelvis.
an option for partial fixed tightness. Crouch
Internal rotation Crouch is defined as excessive knee flexion between 20o and 30o throughout the stance
Instrumented gait analysis is a valuable tool in diagnosing the causes of internal rotation phase of gait8. It is usually a problem of the older child with spastic diplegia.There are many causes
gait. Internal foot progression in a child with CP may arise from pelvic protraction, internal of crouch gait ranging from quadriceps weakness and dysfunction, tight hamstrings, hip and knee
hip rotation, internal tibial rotation, at a foot level, or from a combination of several different flexion contractures, weak hip extensors and hamstrings, weak gastrosoleus and poor foot struc-
levels. The causes range from muscle and functional weakness, dynamic or fixed muscle ture to iatrogenic causes such as over lengthened gastrosoleus muscles. Gait analysis in conjunction
tightness to fixed bony deformity such as increased femoral anteversion. In a large database with clinical examination and radiology helps to determine the primary causes and secondary
study of CP in our centre approximately 33% of excessive internal rotation, greater than two features. Management strategies are obviously dependent on the findings and surgically the main
standard deviations from normal, occurred at a hip level, 17% at a tibial level and 21% at a approaches range from soft tissue releases of hamstrings and psoas, reconstruction of quadriceps
foot level10. Many children had a combination of increased rotation at several levels. Accurate mechanism and patellar tendon tightening to femoral extension osteotomies. Conservatively, ap-
determination of the level and associated cause is very important in guiding the approach to proaches include physiotherapy stretching and strengthening, walking aids and the use of orthotics
management. Internal rotation primarily due to dynamic muscle tightness or weakness may such as rigid ankle foot orthoses or ground reaction orthoses.
not be a good candidate for bony derotation osteotomy. Some children may have significant In a recent study in our centre we identified a characteristic gait pattern associated with
internal rotation at a hip level with compensatory external rotation at a tibial level. This is quadriceps rupture and failure of the quadriceps mechanism2.The normal knee in the sagittal plane
important to recognise pre-operatively as a single-level approach with an external derotation undergoes a period of flexion for shock absorption in early stance and a return to extension in
osteotomy at a femoral level without addressing the tibial level may result in a very external mid stance facilitated by a functioning quadriceps. We identified a group of diplegic cerebral palsy
foot progression angle post operatively. patients who initially presented with mild crouch but which progressed to quadriceps rupture,
In another large database study examining the factors associated with hip internal rota- confirmed by radiology.Their pre-morbid knee kinematic pattern displayed the normal features of
tion in CP we found a significant association between internal hip rotation and anterior hip shock absorption and return to extension. Post rupture they displayed a characteristically different
tightness and hip flexion contracture11. This highlighted the importance of early hip extension pattern of loss of the normal shock absorption with no return to extension. When we see this
174 175
pattern in diplegic CP we immediately suspect quadriceps rupturing. We feel that it is an under Summary
recognised and under treated problem and advocate close monitoring of the knees in children with In summary the field of clinical gait and movement analysis is still relatively young and we
CP who display even mild crouch especially those who are very active. have learnt a huge amount over the last twenty years. This technology has allowed us to more
Limb length discrepancy accurately assess the impact of our interventions on our clients and learn from this. As a result
Limb length discrepancy is commonly seen in CP especially in children with hemiplegia13. we have developed better and more effective clinical management strategies and we will continue
This can be due to structural discrepancy in the length of the bones which we monitor with to audit our practice and conduct research to evolve these strategies further. Our current efforts
regular scannograms. Functional limb length discrepancy can occur as a result of contractures lie in making this assessment more accessible throughout Ireland and in trying to disseminate our
or dynamic problems13. For example a fixed equinus will functionally increase the length of a acquired knowledge to clinical colleagues with the ultimate goal of improving function and quality
limb while a fixed knee flexion contracture will reduce the functional length. In an experimental of life for our mutual clients16.
study on limb length discrepancy using instrumented gait analysis we showed how people cope
statically with limb length discrepancy of up to 2 cms by inducing pelvic obliquity upwards on Bibliography
the long side14. We were able to model this mathematically and show that the wider the pelvis 1. Gaje J, Charts M, Hoop S, Novachek T. (2009).The identification and treatment of gait problems in
the more discrepancy a person can accommodate at the level of the pelvis. We also modelled cerebral palsy, 2nd edition. Mac Keith Press.
equinus and knee flexion to show their effects on limb length. For example an equinus of 10o 2. O’Sullivan R, Walsh M, Kiernan D, O’Brien T. (2010). The knee kinematic pattern associated with
with a functional foot length of 13cms can increase the height of a limb by over 2 cms. A knee disruption of the knee extensor mechanism in ambulant patients with diplegic cerebral palsy. Clinical
Anatomy 23:586-592.
flexion contracture of 30o can reduce the functional height of a limb by almost 3 cms. Accurate
3. Perry J. (1992). Gait Analysis:Normal and Pathologic Function.Thorofare,NJ: Slack.
scannograms alone are not enough when trying to understand how a child with CP copes with 4. Bennett D,Walsh M, O’Sullivan R, Gallagher J, Newman C, O’Brien T. (2007). Use of a dynamic foot
limb length discrepancy especially if they have joint contracture or walk with dynamic problems. pressure index to monitor the effects of treatment for equinus gait in children with cerebral palsy. Journal
Clinical gait analysis is advocated in these cases. of Pediatric Orthopaedics 27(3):288-94.
Our more recent study on limb length discrepancy looked at the effects of deformity below 5. Johnson, David C.; Damiano, Diane L.; Abel, Mark F. (1997). The evolution of gait in childhood and
the level of the ankle joint. In this study we have demonstrated how pronation at a mid foot level adolescent cerebral palsy. Journal of Paediatric Orthopaedics 17(3):392-396.
can reduce the functional height of a limb by 1 cm. This work has recently been submitted to a 6. Palisano R, Rosenbaum P. (1997). Development and reliability of a system to classify gross motor
peer reviewed journal for consideration for publication. function in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 39:214-223.
7.Winters TF, Gage JR. (1987). Gait patterns in spastic hemiplegia in children and young adults. J Bone
Outcome studies Joint Surg Am 69:437-41.
Gait analysis has proven to be an excellent tool to monitor the effect of our interventions pre 8. Sutherland D., Davids J. (1993). Common abnormalities of the knee in cerebral palsy. Clin Orthop
and post treatments. Pre and post treatment analyses have produced significant learning curves Relat Res 288:139-47.
over the last 20 years. This use of gait analysis has resulted, for example, in the replacement of 9. O’Byrne J., Jenkinson A., O’Brien T. (1998). Quantitative analysis and classification of gait patterns in
some injurious procedures, such as Tendo Achilles lengthening in spastic diplegia, which lengthened cerebral palsy using a three-dimensional motion analyzer. J Child Neurol 13:101-8.
10. O’Sullivan R,Walsh, Kiernan D, O’Brien T. (2013) The difficulty identifying intoeing in patients with
both the relatively normal soleus and the abnormal gastrocnemius, with more targeted procedures
Cerebral Palsy. Irish Medical Journal. In Press.
(Baumann, Strayer techniques)1. Pre operative versus post operative analysis has also demonstra-
11. O’Sullivan R,Walsh M, Hewart P, Jenkinson A, Ross LA, O’Brien T. (2006) Factors associated with inter-
ted the advantages of newer therapies such as spasticity reduction (selective dorsal rhizotomy, nal hip rotation gait in patients with cerebral palsy. Journal of Paediatric Orthopaedics Jul-Aug;26(4):537-41
intrathecal baclofen pump, botulinum toxin injections) and single-event multi level surgery, which 12. O’Sullivan R,Walsh M, Jenkinson A, O’Brien T. (2007) Factors associated with pelvic retraction during
allows simultaneous correction of all growth deformities1,15. In our laboratory we have been able gait in cerebral palsy. Gait & Posture Mar;25(3):425-31.
to compare groups pre and post operatively. For example a recent study allowed us to review our 13. Allen PE, Jenkinson A, Stephens MM, O’Brien T. (2000) Abnormalities in the Uninvolved Lower Limb
clients pre and post hamstring surgery and compare medial hamstring only releases with combined in Children with Spastic Hemiplegia:The Effect of Actual and Functional Leg-Length Discrepancy. Journal of
medial and lateral hamstring releases.This work is currently being prepared for publication. Paediatric Orthopaedics,Vol 20, No1, January/February, 88-92.
176 177
A Systems Framework for Balance
14. Walsh M, Connolly P, Jenkinson A, O’Brien T. (2000) Leg Length Discrepancy - An experimental Rehabilitation: Translating Research
study of compensatory changes in three dimensions using gait analysis. Gait & Posture,Vol 12, 156-161.
15. Newman CJ MD, Kennedy A PT, Walsh M MSc PT, O’Brien T MD, Lynch B MD, Hensey O MD. into Clinical Practice
(2007) A pilot study of delayed versus immediate serial casting after botulinum toxin injection for partially
reducible spastic equinus. Journal of Paediatric Orthopaedics 27(8):882-885. D.ª Anne Shumway-Cook
16.Walsh M, O’Sullivan R, Bennett D, Jenkinson A, Dunlevy C, O’Brien T, Hensey O. Mobile gait analysis PT. PhD. University of Washington. Seattle,WA USA.
– A low-cost solution to provision of this specialised service to a large geographical area. Developmental
Medicine & Child Neurology 2005. Suppl.103.Vol 47. Postural control defined as the ability to control the body’s position in space, is fundamental
to everything we do. Postural control insures both stability and orientation. Stability is defined
as control of the center of body mass relative to the base of support. Orientation is the ability
to maintain an appropriate alignment of body segments to one another and to the environment.
Frequently the terms postural control and balance are used interchangeably. In this paper, balance,
the term most often used by clinicians, will be used as a broad term encompassing the goals of
stability and orientation.
Impaired balance is a frequent occurrence in both geriatric and neurologic populations. It is
associated with significant adverse consequences, including impaired mobility, loss of functional
independence, disability and risk for falls. While most clinicians agree that impaired balance is a
critical problem in many patients there is no consensus on the most effective way to assess and
treat balance. In part, this is because the underlying framework, or conceptual model, upon which
balance rehabilitation practices are based vary widely across clinicians.
Balance rehabilitation, including practices related to assessment and treatment of balance,
depends on: 1) an understanding of research examining the neural control of normal and impaired
balance and 2) the translation of this research into a framework for evidence-based balance rehabi-
litation.This paper discusses a systems framework for understanding normal and impaired balance
and considers the clinical implications of this framework to the rehabilitation of balance problems in
both geriatric and neurologic populations.A systems framework, shown in the figure below, suggests
that balance emerges through an interaction of the individual with the task and the environment.
The individual systems of balance
Within the individual, a complex interaction between sensory, motor and cognitive systems
insures the control of normal balance. Motor systems include both the musculoskeletal system and
the neuromuscular system, and underlie the ability to generate, coordinate and apply forces for
balance control.The muscles most important for balance control depend on both the task demands
and environmental conditions, including the available supporting surfaces. Sensory systems, including
afferent inputs from the visual, somatosensory and vestibular systems are integrated to accurately
determine the position and movement of the body in space. The central nervous system (CNS)
organizes and selects the most appropriate combination of sensory inputs for balance depending
on specific task and environmental demands. Finally cognitive systems are critical to the control
178 179
A systems framework for balance rehabilitation: translating research into clinical practice A systems framework for balance rehabilitation: translating research into clinical practice
of balance. While balance is considered “automatic”, that is not requiring conscious control, the anticipatory balance is the ability to activate muscles for balance control in advance of potentially
information processing needed for balance requires attentional resources. Thus balance results destabilizing voluntary movements. Lifting a heavy object, such as a bag of groceries, or stepping
from the interaction of motor, sensory and cognitive systems, which are organized to meet both up onto a curb are examples of tasks that require anticipatory balance. Muscles in the legs and
task and environmental demands. trunk are activated to stabilize the body prior to performance of these tasks. When anticipatory
Task demands on balance muscle activity is delayed or absent, performance of these tasks can lead to loss of balance and falls.
Daily life is characterized by the performance of a wide variety of functional tasks and activities Environmental demands on balance
requiring three types of balance control: steady state, reactive and proactive balance. Steady state A systems framework also recognizes that environmental conditions impact the way sensory,
balance is defined as the ability to control the center of mass over the base of support in fairly premotor and cognitive systems are organized to control balance. Changes in support surfaces
dictable and non-changing conditions. Sitting or standing quietly are examples of tasks that require affect the organization of muscles and forces needed for balance. Differences in visual and surface
steady state balance control. Reactive balance control is the ability to recover a stable position conditions affect the way sensory information is used for balance control. Finally, daily life often
following an unexpected perturbation. For example, walking and tripping over an obstacle, or being requires that we perform multiple tasks affecting the way cognitive systems like attention are used
bumped in a crowd requires the activation of multiple muscles in the legs and trunk to recover a for balance.
stable position of the center of mass relative to the base of support.An inability to rapidly generate
and apply appropriate corrective muscle forces to recover balance can result in a fall. Proactive or Clinical implications
What are the clinical implications of a systems framework for balance rehabilitation? The
systems framework suggests that balance is not a unitary concept, but is complex and multidi-
mensional. Multiple factors, including deficits in motor, sensory and cognitive systems contribute
to impairments in steady state, reactive and proactive balance control, leading to loss of functional
independence and increased risk for falls.A systems framework for balance rehabilitation suggests
the need for multidimensional assessment and treatment strategies. No single test will be sufficient
to understand all the factors contributing to impaired balance in a specific patient. Multiple tests
and measures are needed to identify the contributions of motor, sensory and cognitive impairments
to impaired balance. In addition, no single treatment approach will be effective in restoring balance.
Research on balance rehabilitation is consistent in demonstrating that balance is like any other
motor skill, it improves with practice. In order to improve balance, exercises and activities that
challenge specific aspects of balance are needed. Training needs to target the underlying sensory,
motor and cognitive impairments contributing to impaired balance, and must include the repetitive
practice of functional tasks that challenge steady state, reactive and proactive balance control. Ba-
lance rehabilitation exercises must be progressive; that is the level of difficulty must be continually
increased as the patient improves, so that intensity of challenge is maintained.While there is much
we don’t know about balance rehabilitation, research suggests that the dose required to improve
balance may vary depending on the desired outcome. For example, among older adults, greater
than 50 hours of balance retraining (2 or 3x a week for 6 to 9 months) may be the necessary
“dose” to reduce falls.
Balance rehabilitation is complex and requires a framework that is consistent with current
research on the neural control of normal and impaired balance control.This paper has presented
180 181
A systems framework for balance rehabilitation: translating research into clinical practice A systems framework for balance rehabilitation: translating research into clinical practice
a systems framework for balance rehabilitation. The systems framework suggests that balance 13. Kerr B, Condon SM, McDonald LA. Cognitive spatial processing and the regulation of posture. J
emerges through the interaction of sensory, motor and cognitive systems, organized to achieve Exper Psychol 1985;11:617-622.
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frameworks clinicians use to guide their clinical practice related to balance rehabilitation. Examining 18. Siu KC, Lugade V, Chou LS, van Donkelaar P,Woollacott MH. Dual-task interference during obstacle
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182 183
Falls in Older Adults:
as wet, slippery floors causing slips, or cluttered floors resulting in trips), changes in terrain,
Identifying and Managing Risk such as walking up or down stairs, curbs or inclines resulting in trips or slips, and improper or
inadequate lighting, or sudden changes in lighting. Researchers have also identified many intrinsic
D.ª Anne Shumway-Cook factors that increase the risk for falls in older adults and these are shown in the following table.
PT, PhD. University of Washington. Seattle,WA USA. Older adults with lower extremity weakness have a four times greater risk for falls than do
those with normal strength. A previous history of falls triples the risk for additional falls. Impaired
Falls are a major concern affecting our aging population, thus identifying and managing risk balance and gait, as well as the use of assistive devices to improve stability increase the risk for falls.
for falls among older adults is a critical challenge facing health care practitioners worldwide.This Medical conditions such as visual impairments, neurologic diagnoses, poorly controlled blood pres-
paper reviews the prevalence, consequences and cause of falls, and discusses best practices for sure or cognitive impairment such as depression or dementia also increase risk.The accumulated
identifying and managing risk for falls in older adults and those with neurologic and cognitive risk model proposed by Tinetti and colleagues suggests that risk for falls increases as the number
pathology. of risk factors increase. An older adult with no risk factors has about an 8% risk for falls; this rises
Prevalence and consequence of falls to almost 80% in an older adult with four or more risk factors. Because a variety of factors may
contribute to increased risk for falls, a multidimensional, or multifactorial approach is needed to
Risk for falls increases with age; one in three adults aged 65 years fall each year, while one
identify all the factors contributing to risk within a specific individual.These include both modifiable
in two adults over the age of 85 fall each year. The prevalence of falls is even higher among
risk factors such as impaired strength, balance and gait, as well as non-modifiable factors such as
older adults with neurologic and cognitive pathology. Between 40 and 60% of adults who have
age, gender and previous history of falls. Of particular interest to clinicians are tests and measures
had a stroke fall each year. Among older adults with dementia fall rates are four times higher
that identify risk factors related to impaired balance and mobility function.
compared to older adults with no cognitive impairments.
The consequences of falls are devastating to both the individual who falls and to society as Identifying modifiable fall risk factors: impaired balance and mobility
a whole. Approximately 20% of falls result in significant injuries requiring medical care including A variety of clinical tests can be used to identify two risk factors: impaired balance and
hospitalization and costing millions of dollars in health care. Falls are the leading cause of head gait. Commonly used clinical tests are shown in Table 2, though it is important to remember
injury among older adults. Over 300,000 hip fractures occur each year in older adults, and that research shows the specific test and cut point needed to correctly identify fall risk can be
90% of these are the result of falls. Falls and fall related injuries play a significant role in loss of different for geriatric and neurologic populations. Research suggests the following clinical tests
functional independence among older adults. Research suggests that only 22% of older adults and cut points for identifying fall risk in older adults:Timed Up and Go Test with a suggested cut
hospitalized for a fall related injury are able to return home to live independently. Falls have sig- point of >13.5 seconds, inability to reach forward 10” or more on the Functional Reach test, and
nificant psychological effects as well, including fear of falling, loss of confidence and subsequent reduced performance on the Per-
restriction of activities. Avoidance of physical activity has significant physiologic consequences formance Oriented Mobility As-
including loss of strength and flexibility, impaired endurance and declining control of balance and sessment (<19/28), the Dynamic
mobility, all of which increase risk for additional falls. The prevalence and consequences of falls Gait Index (<19/24), or the Berg
suggests the critical need to identify and manage risk for falls among older adults.This requires Balance Scale (<48/56). However,
an understanding of the research related to causes of falls, as well as best practices related to the evidence supporting the use
assessment and treatment of fall risk in vulnerable populations. of these tests and their respective
Cause of Falls cut points for identifying fall risk
in adults with cognitive impair-
What does research suggest about the cause of falls in older adults? Falls result from the
ments or neurologic pathology
interaction between risk factors in the individual, called intrinsic risk factors, and precipitating
events in the environment, called extrinsic risk factors. Examples of extrinsic risk factors in the is mixed.
environment that contribute to falls include: disruptions to the surface we are walking on (such Table 1.
184 185
Falls in Older Adults: Identifying and Managing Risk Falls in Older Adults: Identifying and Managing Risk
Best practices for managing fall risk systems contribute to impairments in steady state, reactive and proactive balance control,
The current evidence suggests that among older adults, fall prevention strategies can leading to loss of functional independence and increased risk for falls. Balance is like any motor
skill it improves with practice. However it appears that practice must specifically target the
reduce the rate of falls by approximately 30%. It may not be possible to eliminate all falls, but
underlying sensory, motor and cognitive impairments contributing to impaired balance. In
it is possible to reduce the rate of falls, particularly among adults with recurrent falls. Recent
addition, balance training to reduce falls must include repetitive practice of functional tasks
clinical guidelines and meta analyses have identified two strategies, multifactorial interventions
that challenge different aspects of balance control including both reactive and proactive balance
and exercise, that are the most effective in reducing rate of falls among community dwelling
control. Reactive balance requires activating postural muscles to recover a stable body position
older adults. Multifactorial interventions are based on the accumulated risk model developed by
following an unexpected loss of balance. Activities such as manually displacing an individual
Tinetti and colleagues and include the identification and management of modifiable risk factors
while they are sitting, standing or walking are examples of reactive balance training activities.
contributing to falls. A multifactorial intervention might include management of polypharmacy
Proactive balance requires the activation of postural muscles prior to performance of a po-
(multiple medication use) including management of postural hypertension, a tailored exercise tentially destabilizing voluntary movement. When a patient practices functional tasks such as
program to improve strength, balance and gait, as well as strategies to manage foot abnorma- lifting a heavy package, or stepping up onto a stair are example of activities designed to improve
lities and unsafe footwear. Modification of extrinsic risk factors in the home environments has proactive balance control. Balance activities must be progressive, so that as balance improves,
not been shown to be effective in reducing fall risk unless it is combined with management of activities are made increasingly challenging. Finally the frequency and duration of balance training
other risk factors. Finally education when combined with a structured management and inter- needed to reduce falls is extensive. Current research suggests that to reduce falls, community
vention program is effective in reducing falls. While a multifactorial risk management program dwelling older adults must practice balance training 2 to 3 times a week for six to nine months
has been shown to be an effective approach to reducing falls in community dwelling older adults, (an accumulation of 50+ hours of balance training). The amount of balance training needed to
the efficacy of this approach in other populations, for example older adults with dementia and reduce falls in other vulnerable populations such as older adults with dementia or those with
those with neurologic impairments such as stroke or Parkinson’s disease is less clear. neurologic impairments are not known.
Research has shown that exercise is the most effective single approach to reducing falls among
older adults. However, exercise is only effective in reducing falls if it: 1) targets people whose pri-
Summary
mary risk factors improve with exercise (for example impaired lower extremity strength, balance Falls represent a significant event in the lives of many older adults.While current fall prevention
and gait deficits), 2) is of sufficient intensity and duration to modify these risk factors, and 3) strategies may not eliminate all falls, they are effective in reducing the rate of falls, particularly among
includes intensive and progressive balance training. adults who fall repeatedly. Effective fall prevention requires identifying the specific risk factors con-
Research has not yet clearly identified the optimal type and frequency of training needed tributing to falls in an individual. Strategies to modify risk factors, with special importance given to
to improve balance and reduce falls among older adults. Research on the neural control of exercises designed to improve strength and reduce balance and gait deficits are especially effective
balance suggests that balance is complex and in reducing falls among older adults.
multidimensional. References
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188 189
Diagnosis and Sub-classification of Chronic
different factors and what is cause and effect.The majority of lumbo-pelvic pain disorders have
Low Back Pain Disorders with Maladaptive no diagnosis leaving a management vacuum. From this perspective, classification of nonspecific
Motor Control Impairments chronic low back pain disorders into sub-groups, based on the mechanism(s) underlying the
disorder, is considered critical to ensure appropriate management.
D. Wim Dankaerts In order to identify and sub-classify specific sub-groups of nonspecific chronic low back pain
Professor in Musculoskeletal Physiotherapy, Musculoskeletal Research Unit, Department of Rehabilitation patients within a mechanism-based classification system, O’Sullivan proposed a division between
Sciences, Faculty of Kinesiology and Rehabilitation Sciences, University of Leuven. Belgium. disorders of the central nervous system (such as regional pain disorders, neuropathic pain and
fibromyalgia), and localized pain disorders that have a peripheral pain pattern and mechanical
This paper is based on: Wim Dankaerts and Peter O’Sullivan, Manual Therapy 16 (2011) pain behaviour (O’Sullivan 2005). It was further proposed that this second group can be classi-
9-14: The validity of O’Sullivan’s classification system (CS) for a sub-group of NS-CLBP with fied into a large group of patients with localised nonspecific chronic low back pain, with either
motor control impairment (MCI): Overview of a series of studies and review of the literature. movement impairments or control impairments that act as a peripheral driver of their disorder.
Pain disorders associated with a ‘movement impairment’ classification are usually characterized
Abstract by avoidant pain behaviour and are associated with a loss of normal physiological lumbo-pelvic
Chronic Low Back Pain (LBP) remains a common, recalcitrant and costly problem for the mobility in the direction of pain provocation.
individual sufferer and for society. Effective treatments that reduce the social and economic Those with a ‘motor control impairment’ (MCI) classification, sub-group patients with
burden have yet to be established for the majority of chronic LBP cases. Lack of evidence for localized nonspecific chronic LBP based on pain behaviours related to adopting provocative
specific interventions has been blamed on the heterogeneity of the chronic LBP population as spinal postures and movement patterns (O’Sullivan 2004, 2005), where there is no movement
well as a lack of a patient centred bio-psycho-social approach. This issue of heterogeneity has impairment in the direction of pain provocation. Five distinct (direction based) patterns of MCI
resulted in classification being considered the highest research priority in the area of chronic have been described in detail (O’Sullivan, 2000, 2004, 2005). These sub-groups of MCI consist
LBP. The potential for a ‘wash-out effect’ caused by the heterogeneity of the chronic LBP of the; flexion pattern (FP), active extension pattern (AEP), passive extension pattern (sagittal
populations sampled for randomised controlled clinical trials, has driven the need for classifying plane), lateral shifting pattern (frontal plane) and a multi-directional pattern (combination of
patients with nonspecific chronic LBP. A summary of a series of studies are outlined in this the others).
review paper. They represent a comprehensive investigation into the validity of O’Sullivan’s O’Sullivan’s classification system (CS) is based on a process of diagnostics (Elvey and
proposed mechanism-based classification system for a sub-group of localised mechanically O’Sullivan 2004) to make a clinical determination as to whether the patient has a classification
provoked nonspecific chronic LBP with motor control impairment. Further, the findings of these of MCI (maladaptive movement behaviours) or whether the altered movement behaviour is
studies are discussed in relation to the relevant literature and the clinical implications arising simply a secondary effect of another process (adaptive movement behaviours). ‘Diagnostics’
are presented. Finally, the limitations of this research are outlined and recommendations for places a strong emphasis on the correlation between the subjective history, radiology, pain
future research are made. behaviour, lifestyle factors, physical examination findings (examining the articular, neural and
Keywords: chronic low back pain, motor control, classification motor control systems) and screens for serious pathology (‘red flags’) and dominant psycho-
social factors (including negative beliefs, coping, fear avoidance beliefs, stress, anxiety, depression,
O’Sullivan’s classification system for a sub-group catastrophising etc). As a result of this diagnostic process the relationship between the patient’s
of nonspecific chronic LBP with motor control impairment pain and the MCI is determined (Elvey and O’ Sullivan 2004; O’Sullivan 2004; O’Sullivan 2005).
Chronic lumbo-pelvic pain disorders are complex and multi-dimensional in nature. It is well Where it is determined that the MCI is directly related to the provocation of the pain disorder,
acknowledged that these disorders can be associated with changes in physical, neurophysiology, a classification of MCI with respect to the direction of pain provocation is made. Within this
lifestyle, altered motor control, psychosocial factors and in a small number of cases patho- system there is the potential for peripheral and central pain drivers to co-exist, where a patient
anatomical factors (Waddell, 2004).There is considerable debate as to the significance of these may have a MCI with associated cognitive factors such as fear avoidance behaviours and poor
190 191
Diagnosis and Sub-classification of Chronic Low Back Pain Disorders with Maladaptive Motor Control Impairments
coping strategies reinforcing the disability associated with the disorder (O’Sullivan 2005). Inclusion criteria for nonspecific chronic LBP with motor control impairment
Rather than a reductionist approach to decision making based on a series of prediction rules of flexion pattern or active extension pattern
(Fritz et al. 2003), this approach provides a broad framework for the identification of underlying - History of chronic (>3 months) nonspecific (no radiologic diagnosis) LBP with at least
mechanisms and behaviours associated with a pain disorder in order to guide management. moderate disability (Revised Oswestry score >15%).
- Pain localized to the lower lumbar spine (L4–L5 or L5–S1) region with minimal radiation.
A summary of the findings of a series of five studies on the validation - Absence of red flags.
of a proposed classification system for nonspecific chronic LBP - Absence of dominant yellow flags.
Following the recommendations emerging from the literature to validate existing CS’s - Clear mechanical basis of disorder: specific postural and functional movements that aggravate
(Riddle 1998; Petersen et al. 1999; Ford 2002; McCarthy et al. 2004), this review paper provides and ease symptoms; relief of symptoms when reducing the strain to the symptomatic
spinal segment in the provocation direction.
an accumulation of evidence supporting the validity of a mechanism-based CS for a sub-group - Associated impairments in the control of the motion segment(s) in the provocative movement direction(s).
of nonspecific chronic LBP with a classification of MCI. A step-wise validation process for the - Absence of impaired movement of the symptomatic segment in the painful direction
classification of LBP, consisting of accumulating levels of evidence was undertaken. Different of movement or loading (based on clinical joint motion palpation examination).
methods were developed for each of these stages and were then applied to the CS. - Clinical diagnosis of a flexion pattern or active extension pattern disorder,
The following section summarizes the findings of five studies conducted by Wim Dankaerts both clinicians (independently) agreed upon the diagnosis.
as part of his doctoral research at Curtin University (referred to as Studies I-V). Key clinical features flexion pattern
Can clinicians agree on the classification of nonspecific chronic LBP patients - Aggravation of symptoms with movements and postures involving flexion of the lower lumbar spine.
- Loss of segmental lordosis at symptomatic level, difficulty assuming and/or maintaining
with motor control impairment? (Study 1) neutral lordotic postures with a tendency to drop into flexion.
The results of Study I (Dankaerts et al. 2006c) revealed that there was almost perfect - Pain relief with spinal extension.
agreement (kappa-coefficient 0.96; %-of-agreement 97%) between two ‘expert’ clinicians, in Key clinical features active extension pattern
identifying and classifying patients with nonspecific chronic LBP into five specific sub-groups
- Aggravation of symptoms with movements and postures involving extension of the lower
of MCI based on a comprehensive clinical examination. Study I also demonstrated substantial
lumbar spine (commonly reported as a provocative activity is forward bending and sitting, with
agreement (mean Kappa-coefficients 0.61 and mean %-of-agreement 70%) across all five the key feature here being the tendency to hold the lumbar spine into segmental hyper-extension).
proposed MCI patterns based on combined subjective case reports and video observation - Excess of segmental lordosis at symptomatic level with posture and movements.
of postures and movements between clinicians (physiotherapists and medical doctors) in - Difficulty assuming and/or maintaining neutral lordotic postures with a tendency
two geographically separate regions. It was concluded that clinicians could agree upon the to position themselves into hyperextension.
- Pain relief with spinal flexion.
classification of nonspecific chronic LBP patients with MCI supporting its reliability. The fact
that clinicians agree supports the clinical viability and face validity. Exclusion criteria for nonspecific chronic LBP with motor control impairment
In support of this work a recent study by Fersum and co-workers (2009) confirmed a mod- of flexion pattern or active extension pattern
erate to substantial inter-tester reliability of the CS system for a wider range of patients within - Not fulfilling inclusion criteria: low (<15) Revised Oswestry score, signs of neurologic involvement
the nonspecific chronic LBP population, including patients with MCI. Both studies (Dankaerts et (radicular pain), non-mechanical pain, more generalized pain, evidence of specific diagnosis, e.g., spondylolisthesis,
inflammatory disease, no agreement upon the motor control impairment between the two independent clinicians.
al. 2006c; Fersum et al. 2009a) demonstrated that familiarity with the CS influenced the reliabil-
- Presence of red flags.
ity results, demonstrating higher agreement among raters with more CS training (< 100 hours). - Presence of dominant yellow flags.
Can laboratory tests evaluating posture in sitting discriminate two sub-groups - Previous spine surgery, pregnant at the time of the study or 6 months postpartum, recently
of nonspecific chronic LBP (AEP and FP) from no-LBP? Is classification into sub- undergone a period of motor control rehabilitation.
groups important for clinical research in subjects who report aggravation of LBP Table 1. Inclusion Criteria and Clinical Features and Exclusion Criteria for Flexion Pattern
in sitting? (Study II) and Active Extension Pattern Classification.
192 193
While there is consensus in the literature that sitting commonly exacerbates and perpetu- -5%).The flexion relaxation ratio of the back muscles was lower for all nonspecific chronic LBP
ates LBP, there is clearly a paucity of studies that had quantitatively examined different sitting subjects, suggesting a lack of flexion relaxation of the back muscles including Lumbar Multifidus
postures among the LBP population (Dankaerts et al. 2006b). In Study II lumbo-sacral posture in all the nonspecific chronic LBP patients.
was measured during “usual” and “slumped” sitting in 33 nonspecific chronic LBP patients It was concluded that differences in trunk muscle activity in sitting clearly discriminates the
and 34 asymptomatic subjects using an electromagnetic measurement device. Before testing two clinical sub-groups of nonspecific chronic LBP (AEP and FP) from the no-LBP group. The
nonspecific chronic LBP patients were sub-classified by two blinded clinicians. Twenty patients heterogeneity of the nonspecific chronic LBP subjects’ muscle activation patterns highlighted
were classified with a flexion MCI and 13 with an AEP MCI (see Table 1 for inclusion criteria, the importance of sub-classification and provided further evidence for construct validity to
clinical features and exclusion criteria for FP and AEP classification). the CS.
The results of Study II (Dankaerts et al. 2006b) showed that, when nonspecific chron- These findings also suggest hyperactivity of the Lumbar Multifidus and transverse fibres
ic LBP patients were pooled into one group no differences were detected in lumbo-sacral of internal oblique in the AEP group and the inability to relax these muscles when asked to
posture during usual sitting when compared to controls. In contrast, analyses based on sub- slump. These novel findings highlighted that excessive co-contraction of stabilising muscles and
classification revealed that patients classified with an AEP sat with a more lordotic posture at the inability to relax these muscles was associated with these pain disorders. These findings
the symptomatic lower lumbar spine, whereas patients with a FP sat with a more kyphotic challenge commonly held beliefs regarding optimal sitting posture and a lack of spine stability
posture, when compared to healthy controls. Further, both groups of nonspecific chronic LBP as an underlying basis for nonspecific chronic LBP. In contrast, there was a trend of decreased
patients had less ability to change their lumbo-sacral posture when asked to slump from usual muscle activity in FP patients, accompanied with an increase in lumbar flexion.
sitting when compared to controls. This study provides preliminary evidence that should be confirmed in larger sample size
The irony with these patients is that they adopt the very postures that they report they are studies including magnitudes reporting on the estimates of the discriminative ability of the
sensitized to, they have difficulty varying from these positions and appear to have little aware- system.
ness that they do this. This would appear to be a maladaptive behaviour. Can a Statistical Classification Model using laboratory tests (sEMG and lumbo-
It was concluded that discriminative differences in lumbo-sacral sitting posture existed in sacral kinematics) accurately discriminate between two groups of nonspecific
these subgroups that supported the proposed CS.The heterogeneity of the nonspecific chronic chronic LBP patients (AEP and FP) and a group of no-LBP controls? Are the
LBP subjects’ posture when pooled highlights the importance of sub-classification in clinical clinically reported sub-group characteristics ’real phenomena’? (Study IV)
research and provided evidence for construct validity of the CS. The laboratory tests analysed in Study IV (Dankaerts et al. 2009) involved commonly
Can laboratory tests evaluating trunk muscle activity in sitting discriminate reported aggravating spinal postures and movements that form part of the basis of the clinical
two clinical sub-groups of nonspecific chronic LBP with a classification of MCI classification process. The results of Study IV demonstrated that a Statistical Classification
(AEP and FP) from no-LBP? Is classification of sub-groups important for clinical Model identified five lumbo-sacral kinematics (lower lumbar spine kinematics in sitting and and
research into muscle activation patterns in subjects who report aggravation of forward bending) and two trunk muscle activation (lack of flexion relaxation of the superficial
LBP in sitting? (Study III) fibres of lumbar multifidus in slump sitting and end range of forward bending) variables that
The results of Study III (Dankaerts et al. 2006a) demonstrated that no differences in trunk were able to correctly classify 96.4% of cases and to discriminate the three groups (no-LBP,
muscle activity were observed between healthy controls and a pooled nonspecific chronic LBP AEP and FP). These findings suggest that the sub-group characteristics’ reported clinically are
group in usual sitting. However, when the CS was applied differences were identified. When ’real phenomena’ supporting that the lumbar kinematics of functional postures and movement,
compared to controls the AEP group presented with high levels of co-contraction of superficial and the inability of the superficial lumbar multifidus to relax, were key predictors of nonspecific
fibres of lumbar multifidus (+12%), ilio-costalis lumborum pars thoracis (+36%) and transverse chronic low back pain.
fibres of internal oblique (+43%).The FP group had less activation of these muscles than the AEP This study provided evidence of construct validity in support of the CS, and highlights the
groups and showed a trend towards lower activation when compared to the controls (lumbar heterogeneity of the nonspecific chronic LBP population with regards to motor control of the
multifidus, -7%;iliocostalis lumborum pars thoracis, -6%, and transverse fibers of internal oblique, lumbar spine and the potential importance of classification in the identification of subgroups.
194 195
This finding supports the validity of the clinical process of diagnostics, where a diagnosis is evolve with the disorder and may be secondary, whereas the kinematic patterns present early
determined as a result of a complete physical evaluation involving a series of tests while closely and may in themselves be provocative.
correlating these findings to the individual’s complaints. In support of this view a study investigating sagittal standing posture by Smith et al (Smith
Can a CS and laboratory tests (trunk muscle activation and lumbo-sacral et al. 2008) in 14 year olds highlighted that some postural subgroups carry an increased risk for
kinematics) be applied in outcome studies investigating the predictive validity LBP. It was suggested that some of these postural changes may be influenced by developmental
of a CS for a sub-group of Nonspecific chronic LBP with a classification of MCI? and/or genetic factors, or as a response to patterns of loading such as increased BMI, and carry
a greater risk for LBP.
(Study V)
Longitudinal prospective studies are necessary to further unravel the question of causality, but
The results of this case study (Study V) (Dankaerts et al. 2007) of a patient with nonspecific
to date none have been published. Several recent extensive literature reviews have discussed
chronic LBP, classified as having a multi-directional MCI (O’Sullivan 2004; O’Sullivan 2005)
models explaining the mechanism underlying pain and dysfunction in the low back (for example
demonstrated normalised motor control following a targeted motor learning intervention
(Hodges and Moseley 2003; van Dieen et al. 2003; Moseley and Hodges 2004). A detailed review
specific to the patient’s classification. The improvement in motor control was associated with
of all the potential reasons that underlie these findings is beyond the scope of this review paper,
reductions in pain, disability and fear related to movement. This was obtained at 3-months, and rather the purpose of this section is to discuss the importance of these studies in light of some
maintained at 6 and 12-months follow-up. Laboratory-based tests supported the classification of the proposed mechanisms.
(pre-intervention) and showed normalisation of motor control at 6-months (including
normalisation of flexion relaxation response to forward bending), providing preliminary Why would patients develop behaviours of self provocation?
evidence that the MCI was the mechanism underlying the LBP disorder. While it is not yet fully understood, it is hypothesised that complex changes in the central
It was concluded that the use of this CS and laboratory tests (trunk muscle activation and nervous system result in altered patterns of sensorimotor integration (Moseley 2003). As a
lumbo-sacral kinematics) could be applied in outcome studies investigating the predictive validity consequence, the chronic LBP patient is left with disrupted feedback sense and altered body
of a CS for a subgroup of nonspecific chronic LBP and MCI. schema. This hypothesis fits with findings of impaired repositioning sense (O’Sullivan et al. 2003),
In summary, the five studies conducted provide an accumulation of evidence towards the impaired two point discrimination (Moseley 2008), and cortical changes in chronic LBP patients
validation of a proposed mechanism-based CS for nonspecific chronic LBP patients with a (Tsao et al. 2008). Other factors such as stress, anxiety, patients beliefs and clinicians advise to hold
classification of MCI.The following section discusses the relevance of these findings with respect erect postures and co-contract the spine stabilising muscles may also be reflective in these findings.
to the specific aims of the studies and the background literature relevant to the validation of a Some of these factors may explain why LBP patients lack awareness of their pain behaviours and
CS for patients with nonspecific chronic LBP and MCI. display a lack of reflex withdrawal from pain provocative postures and movements.
What drives the altered motor control? Motor pattern driven by pain, disability?
The present series of studies demonstrate that motor control patterns exhibited by The fact that there was minimal difference in pain and disability levels between the clinical
patients with AEP and FP are different from each other and from those in healthy subjects.These sub-groups, suggests that the motor patterns in the AEP and FP groups was not directly driven
by pain experience. This is in contrast with the pain-spasm-pain model, first formally proposed
motor patterns observed in the LBP subjects appear maladaptive and potentially provocative.
by Travell (Travell et al. 1942) suggesting that pain leads to muscle hyperactivity.The results from
However there is no clear answer to the question of causality. In other words, it is not known what
the above summarized series of studies do not support that the amount of muscle activity is a
leads to these very different motor control patterns.
linear response to the level of reported pain or disability, although a lack of flexion relaxation
In light of this, it is important to highlight some of the more recent work by our team.
of the superficial lumbar multifidus was a common feature of both subgroups.
Astflack et al (Astfalck et al. 2010a; Astfalck et al. 2010b) showed that similar postural
characteristics, but not the EMG patterns, are present in adolescents with nonspecific chronic Motor pattern driven by fear avoidance behaviours?
LBP suggesting that they are present early in development of the disorder. The fact that the It has been suggested that the impact of pain on motor control is secondary to the
EMG changes were not present in these adolescents suggests that the motor changes may substantial attention demand inherent to pain caused by psycho-social factors (e.g. beliefs
196 197
relating to pain, stress, fear of pain and re-injury, depression, hypervigilance, catastrophising). where initial adaptive behaviours to pain in the acute phase of a disorder remain and become
Indeed, the nature of chronic spinal pain (Burton et al. 1995; Burton and Erg 1997; Schade et maladaptive in the chronic phase of the disorder), altered cortical organisation resulting in
al. 1999) has the ability to disrupt spinal motor control by virtue of its demand on the central decreased body awareness and proprioception, cognitive factors such as beliefs about body
nervous system (Watson et al. 1997; Marsh and Geel 2000; van Dieen et al. 2003; Moseley et al. schema, psychological factors (personality trait) and changes in neuroplasticity secondary to a
2004). There is now substantial evidence for the involvement of areas (such as the pre-motor chronic pain disorder and possible (gender related) genetic factors as well as factors such as
cortex) that are normally linked to motor function (Casey 1999) in pain perception.This central the beliefs and training methods of physiotherapists that have tended to reinforce training of
integration of nociceptive input in chronic LBP may exert a strong influence on the motor muscles such as lumbar multifidus.
function. It has been suggested that this information is integrated with that from (pre-) frontal
Clinical implications
areas concerned with future implications of the pain and with establishing response priorities
(Price 2000). The findings of this series of studies confirm the presence of distinct patterns of MCI in the
Investigating the correlation between pain-related fear on muscle activity during all AEP and the FP groups.These results advance the clinical understanding of nonspecific chronic
sitting trials in Study III demonstrated that there was no significant correlation between LBP patients and have potential implications for the classification and therapeutic management
the levels of muscle activation of the back muscles (superficial fibres of lumbar multifidus and of nonspecific chronic LBP subjects.
iliocostalis lumborum pars thoracic) across all back pain patients and pain-related fear.While we Contemporary literature advocates a process of diagnostics, where factors across multiple
acknowledge that this may be the case with other nonspecific chronic low back pain subjects domains that are involved in these disorders are identified within a bio-psycho-social framework.
with high fear levels, these findings do not support the view that pain-related fear (Vlaeyen This is as a result of a complete subjective and physical evaluation that identified the patients
and Crombez 1999) directly modulates the motor control in these sub-groups of nonspecific experience of pain, its behaviour, functional impairments, beliefs, coping, pain related fear and
chronic LBP patients during sitting. distress.The examination involves analysis of the functional impairments reported by the patient
to determine if the movement and pain behaviours are adaptive (protective) or maladaptive
Maladaptive motor control pattern (provocative) (Elvey and O’ Sullivan 2004; O’Sullivan 2004; O’Sullivan 2005).
While these models may provide some explanation of motor behaviour observed in the Consistent with this body of clinical literature, Study IV demonstrated that not one single
LBP population, the data from the series of studies suggest that for the sub-group of nonspecific factor but rather a series of factors (involving static posture, dynamic movement including both
chronic LBP with a classification of MCI, the motor control strategy was not one that could be kinematics and an inability to relax spinal muscles) discriminated between the three groups
regarded as (i) ‘efficient’ to escape pain, (ii) driven by the direct experience of pain and disability examined in this study. An important clinical implication of Study IV is therefore that to clinically
and (iii) or by levels of fear avoidance beliefs. Studies II-IV demonstrated that the patients sub-classify nonspecific chronic LBP patients with MCI, clinicians should not simply rely on one
consistently postured themselves in of the direction of reported pain provocation. test, but rather consistency across a series of functional tests that are linked to the patient’s
These results support the concept that these patients present with an inherent underlying pain behaviour and functional impairments.
maladaptive movement behaviour that acts as a potential ongoing peripheral nociceptive drive Study I demonstrated that clinicians agree on the classification of nonspecific chronic LBP
rather than as a strategy to avoid pain. This kind of provocative pain phenomena has been and MCI using this reasoning process.While the above described inter-examiner reliability study
clearly reported by Sullivan and co-workers (Sullivan et al. 2009) who reported that repeated suggests that substantial specialised training for clinicians is required, the feasibility to implement
lifting tasks resulted in a summation of pain for those with nonspecific chronic LBP. It is our the CS into clinical practice seems satisfactory.
hypothesis that one of the mechanisms for this pain summation is the presence of maladaptive The presentation of these patients was commonly related to increased co-contraction of
movement behaviours, previously described by Szeto et al in neck and arm pain subjects during the trunk stabilising muscles during pain provocative tasks, and an inability to relax muscles
a typing task (Szeto et al. 2005). such as Superficial Lumbar Multifidus during forward bending with associated differences in
It is further hypothesised that a multitude of factors could conceivably change the spinal spinal posture and movement patterning. These findings coupled with other recent research
motor control leading to this MCI such as, physical factors (mechanism of injury, previous injury, highlighting that absence of timing delays in the transverse abdominis in nonspecific chronic low
198 199
back pain subjects (Gubler et al, 2010), question current clinical beliefs regarding spinal instability It is further acknowledged that the results of the EMG studies conducted (Study III and IV)
and deficits in the spines stabilising muscles as an underlying basis for these disorders. It may in are limited to the superficial muscle sites under examination. Therefore future work should
fact be that the increased motor activity of the spines stabilising muscles in some cases results focus on the involvement of deeper muscles deemed important in LBP, such as quadratus
in increased and abnormal loading forces across pain sensitive structures.This may be a reason lumborum, transversus abdominis, deep lumbar multifidus and psoas (Ingber 1989; De Franca
why clinical trials that target specific training of spinal stabilising muscles for nonspecific chronic and Levine 1991; Hodges and Richardson 1996; McGill et al. 1996; Andersson et al. 2002; Barker
LBP are no more effective than other interventions which have small effect sizes (e.g. spinal et al. 2004).
manipulative therapy) (Ferreira et al. 2006, Costa et al 2009) demonstrated in a randomised Finally, it could be argued that a potential limitation of Study I and IV was the use of ‘expert’
placebo-controlled trial that for people with chronic LBP motor control exercise produced clinician’s classification as ‘gold standard’ as it is prone to bias. However, in the absence of a true
short-term improvements in global impression of recovery and activity, but not pain. This also criterion standard for MCI diagnosis, this method reflects current clinical practice (Gracovetsky
highlights that generic approaches to managing nonspecific chronic LBP using stabilising training et al. 1995).
do not address the individual motor control deficits identified in patients with the disorder.
Acknowledging this factor requires a change in the belief systems of physiotherapists and
Recommendations for further research
other health professionals, with a focus less on muscle and more on behaviours and control Further clinical research in the form of RCTs is required, comparing CFT to other
of movement. ‘approaches’. This is the logical and essential next step in the multi-step validation process
When developing treatment and management for chronic LBP patients it would appear outlined in this review to further test the predictive validity of the proposed CS.
essential to have an understanding of the mechanism underlying the disorder. A behavioural Further investigation (including brain research) is required into the underlying basis of
intervention that focuses on cognitive and behavioural change (Cognitive Functional Therapy, the development of these patterns and why some patients appear to develop provocative
CFT) (O’Sullivan 2004) directed to changing the maladaptive patterns of control and associated movement behaviours that maintain pain cycles.
cognitive behaviours seems a logical clinical approach when considering this data.This approach References
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the central wind up of pain and disability and unload sensitised spinal structures peripherally Therapy 2010a; 15(3): 240-247.
(O’Sullivan 2004). The capacity of this approach to reduce pain, disability and fear as well as 3. Astfalck R, O’Sullivan P, Straker L, Smith A, Burnett A, Caneiro J, Dankaerts W. Sitting Postures and Trunk
normalise abnormal motor control patterns was demonstrated in case Study V (Dankaerts et Muscle Activity in Adolescents With and Without Nonspecific Chronic Low Back Pain: An Analysis Based on
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other clinical sub-groups were evaluated was based on logistics and convenience of sampling. It 8. Dankaerts W, O’ Sullivan P, Burnett A, Straker L. Altered Patterns of Superficial Trunk Muscle Activation
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activity in patients with chronic low back pain. Journal of Musculoskeletal Pain 1997; 5 (4): 41-56. morpho-psychologie pour enfin suivre des études de kinésithérapie et devenir enseignanteà
l’I.S.C.A.M. de Bruxelles. Elle fut également diplômée de l’école européenne d’ostéopathie de
Maidstone où elle a introduit puis enseigné son point de vue sur les chaînes musculaires.
Le parcours de son auteur explique la pluridisciplinarité de la méthode G.D.S. dont un des
principes est que toutes les techniques sont bonnes à condition d’être adaptées au cas par
cas. En cela, il s’agit véritablement d’une méthode qui, à partir de tests et d’analyses, favorise la
compréhension du terrain pour permettre de choisir parmi les nombreuses techniques dont
disposent le kinésithérapeute ou le thérapeute manuel, la mieux adaptée à chaque patient.
La méthode G.D.S. est une méthode de kinésithérapie et d’approche comportementale
basée sur la compréhension du terrain prédisposant.
Elle se distingue par le fait qu’elle considère le muscle comme outil de l’expressionpsycho-
corporelle et, de ce fait, indissociable des motivations et des pulsions qui la génèrent. Nos
pulsions comportementales influencent nos gestes et façonnent notre posture.
Rien ne vaut l’exemple pour expliquer les méca-
nismes d’installation de ce véritable langage corporel.
Nous retiendrons le cas d’un comportement lié à la
notion d’affectivité. Parmi les constituants psycho-
logiques de ce schéma comportemental, on trouve
une orientation vers l’égo, les sensations, un besoin
d’être aimé, de centrage, une recherche de sécurité
intérieure. Cette orientation pousse le sujet à se
recentrer, à revenir en arrière.
Le premier acte de l’expression corporelle de ce
comportement va se jouer au niveau des genoux sous
forme d’un déverrouillage (fig. 2a).
Figure 1. Madame Godelieve Denys-Sruyf. Iniciatrice

du concept des chaînes musculaires et articulaires.
204 205
Méthode G.D.S. Relations entre Posture et Comportement Psychologique Méthode G.D.S. Relations entre Posture et Comportement Psychologique
Ce déverrouillage des genoux induit un déséquilibre vers l’arrière, du corps tout entier qui posturale préférentielle vers l’arrière. Cette expression psycho-corporelle participe au langage
va devoir s’organiser pour retrouver l’équilibre. Le thorax va se suspendre à certains de ses non verbal, le geste et l’attitude donnant, en quelque sorte, corps à nos mots. Madame Godelieve
muscles antérieurs sollicités par le réflexe postural de Sherrington. Les droits de l’abdomen Denys-Struyf parlait de langage parler du corps.
et certaines fibres des grands pectoraux en sont les principaux. Dans une situation que l’on Cela se complique lorsque ce besoin d’affect n’est pas suffisamment comblé ou trop important
pourrait qualifier de modérée, par une simple augmentation de tonus, ceux-ci parviennent à (fig. 2b). Le déséquilibre induit devient permanent et entretient une augmentation permanente du
ramener le thorax en situation d’équilibre. L’observateur avisé pourra constater une oscillation tonus des muscles susceptibles de le freiner ainsi que de leur nombre. En effet, chaque muscle, en
augmentant à son tour son tonus, fait passer la tension dans celui ou ceux auxquels il est relié par
son aponévrose.
Cet ensemble de muscles, devenus solidaires, constitue alors une véritable chaîne de tension
myo-fasciale, qui risque d’enchaîner le corps dans une attitude spécifique et de contrarier les mou-
vements physiologiques de certaines articulations. Nous parlons alors de langage gravé du corps.
Paradoxalement, la chaîne de tension myofasciale qui se constitue initialement dans le butee
freiner le déséquilibre du corps, peut finir, en cas d’excès, par le figer dans ce même déséquilibre.
Ce paradoxe résulte du passage d’une modification du point fixe des muscles qui constituent
cette chaîne.
Au stade du langage parlé, pour compenser le
déséquilibre postérieur, les droits del’abdomen ra-
mènent le thorax en flexion antérieure en prenant
point fixe sur le pelvis maintenu en bonne position
par les muscles du membres inférieurs travaillant en
complémentarité.
Au stade du langage gravé, le déséquilibre devenu per-
manent fait monter le tension dans les muscles concernés
qui progressivement vont rapprocher leurs deux inser-
tions ce que nous qualifions de travail «en corde d’arc».
Outre la rétro-bascule du pelvis et l’augmentation de la
cyphose, ceux-ci confirment le déséquilibre postérieur
du tronc.
Ce paradoxe s’applique à toutes les chaînes mises en
évidences par G.D.S..
Cette notion de point fixe a une grande importance
car elle guide nos interventions, notre but n’étant pas
de détendre ou de renforcer, à tout va, mais de ré-har-
moniser les tensions réciproques entre les différentes
chaînes. Cela ne peut se faire qu’en re-programmant, pour
Figure 2. A. Lengage parlé du corps. B. Lengage gravé du corps. chacune, le point fixe idéal. Figure 3. Les pivots primaires.
206 207
Il est une autre notion qui participe à l’originalité de la méthode G.D.S., c’est la notion de Revenons-en au sujet qui nous préoccupe aujourd’hui: l’influence du comportement psy-
pivot primaire. Chaque pulsion s’exprime par l’activation d’une famille de muscle au niveau d’un pivot chologique sur la posture. Par ce biais, le corps peut être déséquilibré dans les six directions
articulaire précis du corps que G.D.S. a nommé pivot primaire de la pulsion. De cette activation découle de l’espace et, pour chaque direction, une chaîne musculaire peut se constituer a fin de freiner
un déséquilibre dans une direction spécifique elle aussi (fig. 3). ce déséquilibre (fig 5). Dans l’excès, ce sont ces mêmes chaînes qui peuvent entretenir le
Dans notre exemple le pivot primaire était aux genoux qui se déverrouillait sous l’action déséquilibre.
certains muscles et plus particulièrement les graciles et gastrocnémiens médiaux. Les chaînes de madame Godelieve Denys-Struyf ne sont en aucun cas, nées d’un quelconque
L’observation minutieuse de gestes de la vie quotidienne, tels que serrer la main d’une autre raisonnement, à partir de manuels d’anatomie et de physiologie. Elles découlent de l’observation
personne, se servir d’un aspirateur ou se laver les dents, montre que ceux-ci sont également de plus d’un millier de sujets sur le terrain, avant d’établir précisément le rapport entre cer-
influencés par notre comportement psychologique du moment. taines attitudes morphologiques et la tension, voire la rétraction, dans des chaînes de tensions
Tout se passe comme si les muscles responsables de cette expression psycho-corporelle, s’activait myofasciales spécifiques.
à notre insu, avant même que le geste ne démarre. Ceci est d’autant plus surprenant lorsque l’on Ces données ne remettent aucunement en question les mécanismes régulant la posture que
se rend compte que, dans certains cas, leur activation va à l’encontre du mouvement commandé.
précise la posturologie, mais en sont complémentaires, dans le mesure où ce langage corporel
Le test dit du pencher en avant est très révélateur de ce phénomène, avec des répercussions
étonnantes sur la physiologie des articulations sacro-iliaques (Fig. 4).
Figure 4. Test du pencher en avant. Figure 5. Eventail des déséquilibres du corps.
208 209
fait que nous ne subissons pas tous la pesanteur de la même façon. N’existe-t-il pas une loi de L’attitude dite en AM (fig. 8) est la matérialisation d’une pulsion comportementale caracté-
la physique qui dit que «tout corps tombe du côté où il penche»? risée par un besoin d’affect, de sécurité intérieure.
Madame Struyf a décrit six familles de muscles au service de nos pulsions psycho-compor- Les genoux sont fléchis, le corps est basculé en arrière et enroulé en cyphose. Cette
tementales et susceptibles d’engendrer 6 chaînes de tensions myofasciales (fig.6). attitude est sous-tendue par les chaînes antéro-médianes dont l’appellation, enabrégée AM, est
Il n’y a pas que des typologies pures et l’on rencontre couramment des combinaisons de reprise pour la qualifier. Le pivot primaire est aux genoux que les muscles graciles et gastroc-
plusieurs structures. némiens médiaux fléchissent.
Précisons que ces chaînes de tension sont doubles, droite et gauche et que leur appellation L’attitude dite en PM (fig. 9) est la matérialisation d’une pulsion comportementale caracté-
correspond à leur localisation sur le corps. risée par un besoin de maitriser l’environnement, d’action, voire de compétition.
Chacune détermine une attitude morphologique spécifique dans laquelle le sujet risque Les tibias sont tirés en arrière, le thorax propulsé vers l’avant. Cette attitude est sous-
des’enfermer, perdant ainsi sa liberté gestuelle et, bien sûr, articulaire. Cela peut constituer un tendue par les chaînes postérieures et médianes dont elle tire son appellation.
terrain prédisposant à tout un ensemble de problèmes, dans différentes régions du corps (fig.7). Le pivot primaire est à la cheville, dont la dorsi-flexion est limitée par les muscles soléaires
G.D.S. Parlait de suite articulaire. et fléchisseurs des orteils qui fixent les tibias en recurvatum.
Figure 6. Les typologies de Godelieve Denys-Struyf et les chaînes musculaires correspondantes 6 familles
de muscles pour que le corps puisse s’exprimer, mais qui peuvent se transformer en chaînes de tension
myo-fasciale qui emprisonnent le corps dans une typologie. Figure 7. Suite articulaire sur un terrain PM.
210 211
Le dynamisme psycho-moteur PA-AP (fig. 10) est un peu plus complexe et a trait à la notion On associe généralement cette attitude à une certaine démotivation, certainement engen-
d’idéal. Il a, à sa disposition, deux paires d’enchaînements musculo-aponévrotiques: drée par un manque d’idéal. Une grande émotivité caractérise ces sujets. L’attitude est affaissée
- l’une est constituée de muscles situés très près de l’axe médian et orientés dans et ondulante.
le plan sagittal. Ils sont plus nombreux à l’arrière du corps d’où l’appellation de chaînes Il n’y a pas de pivot primaire étant donné qu’il y a plutôt une carence d’activité.
postéro-antérieures. L’attitude dite en PA est sous-tendue par une activité permanente des muscles des
- l’autre est composée de muscles plutôt poly-articulaires, toujours orientés dans le plan chaînes postéro-antérieures dont elle prend le qualificatif PA.
sagittal mais plus nombreux à l’avant du corps, d’où l’appellation de chaînes antéro-postérieures. Les sujets de cette typologie tendent vers un idéal, dans un soucis permanent de perfection.
Trois attitudes correspondent à cette orientation psycho-comportementale. La colonne vertébrale est maintenu érigée en permanence, le sommet du crâne semblant
L’attitude dite en AP se démarque des autres attitudes par le fait qu’elle ne résulte pas suspendu au ciel.
d’une hyper-activité des chaînes antéro-postérieures dont elle reprend le qualificatif AP, mais d’une Le pivot primaire se situe dans la région cervico-dorsale que les muscles longs de la tête
carence d’activité dans les autres structures de la personnalité. Les sujets de cette typologie et longs du cou érigent.
sont alors contraints de se suspendre aux muscles et fascias de cette AP, mais sans que celle-ci
soit rétractée. L’hyperlaxité est d’ailleurs souvent de mise.
Figure 8. Chaînes et morfologie antéro-médianes. Figure 9. Chaînes et morfologie postéro-médianes.
212 213
L’attitude dite en PA-AP résulte de l’action des deux paires de chaînes agissant ensemble L’attitude en AL (Fig. 11) illustre une certaine réserve par rapport à l’environnement,
pour ne plus en former qu’une. Pour la qualifier, nous reprenons donc les deux appellations et qui peut devenir de l’introversion. Les sujets de cette typologie privilégient le repli sur soi
en abrégé. pour l’analyse.
Cette orientation psycho-motrice se caractérise par une grande impulsivité souvent moti- Les chaînes antéro-latérales sont au service de ce mode relationnel centripète et donnent
vée par le besoin d’affirmer son idéal voire de l’imposer. leur appellation à l’attitude qui se caractérise par un repli dans les plans frontal et horizontal.
La région cervico-dorsale est en hyper-rectitude, voire même en inversion de courbure, la Les racines des membres sont maintenues en rotation médiale et en adduction comme pour
région dorso-lombaire révèle une hyperlordose. Le bassin est anté-basculé tandis que les fémur occuper le moins d’espace possible dans l’environnement et ne pas se faire remarquer.
sont fixés en récurvatum. Le pivot primaire se situe au niveau des coxo-fémorales que les fibres les plus antérieures des
Le pivot primaire est le même que pour l’attitude précédente. petits et moyens fessiers maintiennent en rotation médiale, tandis qu’elles déploient las ailes iliaques.
Les deux attitudes suivantes révèlent un mode relationnel, une façon d’entrer en relation L’attitude dite en PL (fig. 12) reflète un besoin de communiquer avec l’environnement, de s’y
avec l’environnement. Elles se combinent, le plus souvent, avec les structures précédentes. répandre, ce qui correspond davantage à de l’extraversion et peut même devenir de la dispersion.
Figure 10. Les enchaînements musculo-aponévrotiques postéro-antérieurs et antéro-postérieurs. Figure 11. Chaînes et morfologie antéro-latérales.
214 215
Le sujet qui fonctionne en PL active ses chaînes postérieures et latérales, PL, pour s’ouvrir cessus de destructuration du corps et de préciser la notion de terrain prédisposant sichère
dans les plans frontal et horizontal. Les racines des membres sont attirées en rotation latérale à G.D.S. (fig. 13).
et abduction pour mieux se répandre dans l’environnement. Pour faciliter l’analyse de la pulsion, G.D.S. utilise comme ligne de référence, non pas une
Le pivot primaire est également aux coxo-fémorales que les muscles pelvi-trochantériens verticale abaissée depuis un point haut situé comme la mastoïde, le tragus de l’oreille ou le
fixent en rotation latérale tandis que les ailes iliaques se replient en arrière. centre théorique du crâne (Lignes de Richer), mais une verticale élevée depuis le point le plus
Voilà détaillées les attitudes qui servent de base à notre étude de la posture en rapport avec reculé du cou de pied (fig.14).
l’aspect comportemental. Cependant les typologies pures sont rares, un même sujet pouvant Nos pulsions comportementales peuvent donc, dans l’excès, modifier notre posture et
être motivé par plusieurs structures comportementales. Il s’en suit un jeu complexe d’actions- fausser la physiologie de certaines de nos articulations, entravant le fonctionnement optimal
réactions entre les chaînes que le thérapeute devra déjouer. du corps (fig. 15).
L’analyse de la pulsion globale, puis la lecture et l’inventaire des empreintes spécifiques Nous considérons le blocage articulaire comme une
de chaque structure, permettent de progressivement retracer les différentes étapes de pro- réaction de défense, visant à mettre un terme aux tirail-
lements ligamentaires induits par ces dysfonctions arti-
culaires. Celui-ci peut même survenir sans traumatisme
déclenchant et en allant plus loin, on peut même penser
que le terrain favorise le type de traumatisme. Pour étayer
ce propos, je prendrai, pour exemple, le cas d’un sujet
enfermé par les tensions de ses chaînes antéro-latérales.
Celles-ci favorisent au niveau de la cheville, une limitation
de la dorsi-flexion, une antériorisation de l’astragale, ainsi
qu’une exagération du varus du pied dans le déroulement
du pas. N’est-il pas facilement compréhensible que ces
sujets soient plus sensibles aux entorses de cheville que les
autres, en terrain inégal? Est-ce uniquement dû au terrain
accidenté ou favorisé par le geste faussé?
En se basant sur la notion de terrain prédisposant, la
méthode remonte à l’origine de nombreuses pathologies
telles que l’arthrose, les douleurs (lumbago, sciatique,
cervicalgies, péri-arthrite scapulo-humérale...) et autres
affections couramment rassemblées sous le vocable
d’affections rhumatismales ou orthopédiques.
Les troubles statiques de la colonne vertébrale et
des membres en tirent également bénéfice d’autant plus
que l’approche est globale et prend en compte un grand
nombre de paramètres entrant en jeu dans ces affections.
Figure 13. L’analyse morphologique globale: le flash.

Figure 12. Chaînes et morfologie postéro-latérales. Analyse de silhouettes projétees en ombe chinoise sur un cadre.
216 217
Méthode G.D.S. Relations entre Posture et Comportement Psychologique
La palette d’outils est large incluant des manoeuvres de massage, des techniques ostéo-
articulaires, des postures d’étirement ou encore des stimulations et l’accordage des tensions
musculaires entre elles. La méthode G.D.S. met en avant la nécessité d’adapter les tech-
niques aux patients dont les sensibilités sont différentes, en fonction, justement, du terrain
psycho-moteur.
La méthode permet enfin la mise en oeuvre de stratégies d’entretien pour éviter les réci-
dives ou l’apparition de nouvelles pathologies. Au delà du simple déblocage, ou de simples levées
de tension, la prise de conscience des gestes faussés, puis la reprogrammation des gestes justes
et enfin leur réautomatisation nous semblent indispensables pour éviter la récidive. Dans ce
but, elle propose, aux thérapeutes manuels, des outils d’utilisation corporelle et de prévention
essentiels à l’accompagnement d’autrui pour une meilleure gestion du comportement et de la
santé au quotidien.
Figure 14. La méthode GDS fonde ses

interventions sur l’observation clinique et
l’analyse de la mécanique humaine. Figure 15. Conséquences d’un excés de tension PM.
218 219
Edita:
ONCE
Escuela Universitaria de Fisioterapia
c/ Nuria, 42 • 28034 Madrid
Tel. 91 5894500 • euf@once.es
Depósito legal:
M-6525-2013
ISBN
978-84-484-0284-6
Diseño y Maquetación:
Dirección de Comunicación e Imagen ONCE
Impresión:
Gráficas Marte
P.V.P.: 17 euros
Los trabajos presentados en este libro

son originales y el contenido es responsabilidad
de los propios autores.
Prohibida la reproducción total y parcial

de este libro, por cualquier medio.
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XXIII JORNADAS DE FISIOTERAPIA

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Coordinador de las XXIII Jornadas: Juan Andrés Martín Gonzalo

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Índice motor (0-100) 92,6±9,5 81,4±16,3

Tiempo desde lesión (meses) 5,80±1,17 4,20±0,98

Situación basal Post tratamiento Situación basal Post tratamiento

Grupo Grupo Grupo Grupo Grupo Grupo Grupo Grupo

Problemas cognitivos 1.8 1.0-2.3 TUG (s) >13,5s >20s >7,95 np

Edad > 80 años 1.7 1.1-2.5 TUGc*** (s) >8,5s np

Figura 8. Cadenas y morfología anteromedianas. Figura 9. Cadenas y morfología posteromedianas.

Figura 13. El análisis morfológico global: el flash. Análisis de siluetas

posturas de estiramientos o, incluso, la estimulación y puesta a punto de tensiones musculares,

Figura 14. El método GDS fundamenta

Figure 1. Madame Godelieve Denys-Sruyf. Iniciatrice

Figure 4. Test du pencher en avant. Figure 5. Eventail des déséquilibres du corps.

Figure 8. Chaînes et morfologie antéro-médianes. Figure 9. Chaînes et morfologie postéro-médianes.

Figure 13. L’analyse morphologique globale: le flash.

Figure 14. La méthode GDS fonde ses

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