Medicina Física | Unidad N 2 | Clase N 7: Desarrollo motor anormal 1

Kinesióloga María Elizabeth Lara

DESARROLLO MOTOR ANORMAL: MOVIMIENTO ATÍPICO

Cuando hablamos de desarrollo motor atípico, nos referimos a un desarrollo motor que está alterado, y puede ser
consecuencia de múltiples causas, pero la principal dentro de ellas es una lesión a nivel del SNC.

En muchas situaciones, el desarrollo motor atípico comienza a los largo del mismo proceso de desarrollo motor típico.
Sin embargo, en el proceso atípico muchos componentes típicos están ausentes y/o hay una alineación inadecuada. El
desarrollo motor alterado va a generar una desalineación del cuerpo. La alineación del cuerpo es la relación que tienen
los distintos segmentos del cuerpo con la línea media y es un componente básico e importante en el movimiento, por
ende si el paciente presenta un desarrollo motor alterado probablemente con el pasar del tiempo va a llegar a tener una
desalineación del cuerpo.

En el movimiento atípico se va a producir un mal funcionamiento de la sinergia muscular y los músculos agonistas y
antagonistas trabajaran de forma patológica. Por lo tanto cuando existe una sinergia inadecuada, comenzaran a
producirse diversas alteraciones en el cuerpo como la escoliosis, genu valgo, pie valgo, coxa valga o vara dependiendo
hacia donde se traccione el músculo. Estas alteraciones van a tener una compensación, la que al repetirse en el tiempo,
llevará al desarrollo de movimientos primitivos y prolongados en el tiempo.

Lo ideal es evitar llegar a esta etapa, por lo que, los pacientes deben ser identificados en una etapa temprana, cuando
comiencen los movimientos atípicos o las alteraciones del desarrollo motor.

Tempranamente los problemas de movimiento se presentan como movimientos de pobre calidad. Por lo tanto, a
menudo es difícil realizar un diagnóstico definitivo de los problemas de calidad ya que pueden ser sutiles y estar
combinados con movimientos de buena calidad requiriendo experiencia para ser detectados. Es posible aplicar
principios kinesiológicos para identificar la “calidad” de los componentes de movimiento. Por ejemplo, el hacer
abdominales manteniendo la espalda recta con mínima ante versión pélvica disminuye la sustitución del uso de los
músculos flexores de cadera en vez de la activación abdominal.

Bebé 1.A se desarrolla típicamente.

Flexiona sus caderas, aplanando su
columna lumbar con los músculos
abdominales.

Bebé 1.B se desarrolla atípicamente. Flexiona sus caderas

con los músculos flexores de cadera pero no usa sus
abdominales. Se fija con sus flexores de cadera.

Impedimentos primarios: falta de control abdominal.

Extensión de columna lumbar incrementada.

Compensaciones: controla la pelvis fijándose con los flexores

de la cadera.
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Bebé 3.A se desarrolla típicamente. Muestra elongación en el lado que carga peso y
flexión lateral en el lado sin carga de peso. También muestra disociación de
extremidades inferiores.

Bebé 3. B se desarrolla atípicamente. Gira con extensión y no realiza flexión lateral en

el lado que no carga peso.

Impedimentos primarios: falta de balance sinérgico entre los músculos flexores y

extensores del tronco. Movilidad de la columna disminuida para la flexión lateral.

Compensaciones: sobreuso de los músculos extensores de tronco.

Bebé 2.B no muestra

Compensaciones: elongación de
Sosobreuso excéntrica del lado
los musculos que carga de
extensores peso. Presenta tensión
tronco
en los músculos entre el fémur y pelvis, sobre-elongación de los músculos entre pelvis
y caja torácica, y tensión en los músculos entre la escápula y húmero. No desplaza su
peso y no logra una contracción anti gravitatoria del lado que no carga peso.

Impedimentos primarios: falta de elongación excéntrica de los músculos de lado que

carga peso. Sobre-elongación de los m. del tronco inferior. Rango de movimiento
disminuido de caderas hacia la abducción y extensión. Rango de movimiento
disminuido entre la escápula y el húmero.

Compensaciones: mantiene las piernas en posición de rana para no desplazar el peso

(CM). Mueve la caja torácica como un todo sobre una pelvis fija.

Por ejemplo, un TEST DE APGAR bajo al nacimiento, nos da cuenta de un niño de riesgo, por lo tanto es muy probable
que si este paciente presenta movimientos atípicos, existan problemas de compensación, movimientos primitivos
prolongados y el posterior desarrollo de movimientos patológicos.
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Si la lesión en el SNC no es muy grave el movimiento atípico va a aparecer muy rápidamente, pero al mismo tiempo
existe la posibilidad de ensañar al paciente y corregir este movimiento con ejercicios y tratamientos individualizados.

Cuando el paciente presenta movimientos repetitivos o posturas sostenidas, se van a producir alteraciones en los
tejidos, capsulas, ligamentos, etc. Lo que conduce finalmente a un cambio del patrón del movimiento con una
dificultad en toda la actividad muscular.

De acuerdo con Sahrmann… los movimientos repetitivos y posturas sostenidas alteran las características de los tejidos,
lo cual eventualmente cambia el patrón de movimiento y, si es sub-óptimo, puede causar impedimentos.

Para que el tratamiento sea efectivo es importante comprender e identificar los impedimentos primarios y sus
compensaciones. A menudo las compensaciones son más obvias que el problema original, pero para lograr los mejores
resultados se debe abordar y manejar tanto el problema original como sus compensaciones.

Etapas para llegar a la cirugía en los pacientes con desarrollo motor atípico

 Impedimento primario: Comportamiento resultante de la alteración del SNC.

 Impedimento secundario: Compensaciones que se producen como consecuencia de la alteración del SNC y que
son independientes de la patología en sí. Las compensaciones van agravando la respuesta muscular de
anticipación o Feed-forward que tiene el sistema. Por lo tanto este comportamiento motor nos va a dar una
anticipación a los requerimientos del movimiento de mala calidad.

Feed-forward: se refiere a la anticipación de los requisitos posturales para mantenerse estable y/o moverse. Es
aprendido a través del feedback y la práctica. Tiene relación con los inputs de propiocepción que son recibidos desde
SNC. Como estos niños se mueven poco y tienen poca propiocepción, van a tener una mala anticipación ante los
movimientos, motivo por el cual se producirán deformidades, y éstas van a requerir de cirugías.

El objetivo de la identificación y tratamiento temprano es intervenir antes de que se desarrollen los patrones por hábito,
y que los movimientos típicos sean “normales” para el bebé y sus cuidadores, cuyos manejos también contribuyen a los
patrones por hábito anticipatorios.
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Señales de advertencia

Cuando presentamos un problema a nivel de SNC podemos observar:

 Músculos hiperactivos
 Músculos inactivos o hipotónicos
 Mala alineación articular

Con las compensaciones frente a los problemas a nivel de SNC, se llegaría a tener:

 Músculos sobre utilizados

 Músculos subutilizados
 Mala alineación articular en cadena: La postura del cuerpo se mantiene a partir del trabajo de cadenas flexoras
y extensoras. Cuando las cadenas musculares no funcionan en forma sinérgica, se pierde el control de la postura
y aparecen, por ejemplo las marchas anormales, ya que estos niños no poseen una buena base de sustentación
para mover las extremidades porque existe un déficit de sinergia y estabilidad proximal para mover el resto del
cuerpo (brazos y piernas).

La anticipación o Feed-forward nos da un uso activo para la función, por lo que si se encuentra alterado, vamos a tender
a tener una función de mala calidad: marchas no funcionales, bipedestación inservible, malas praxis manuales, etc.

Las cirugías se realizan con el fin de corregir los desbalances musculares y para la corrección de la mala alineación
articular.

Los dos principales problemas de desarrollo motor son:

 Patrones en extensión: Marcados por excesos espásticos

 Patrones de hipotonías

En el desarrollo motor atípico: (a) la extensión de tronco contra la gravedad se vuelve muy fuerte debido a que no se
desarrolla o no se ha desarrollado lo suficiente la flexión axial (tronco) contra la gravedad para contrabalancear a la
extensión (extensión fuerte), o (b) la extensión anti gravitatoria no se desarrolla (hipotonía).

Los bebés con una fuerte actividad muscular extensora no balanceada desarrollan tono atípico en los músculos
extensores debido a que estos siempre están activos y nunca son elongados o balanceados por los músculos flexores
axiales.

Los bebés con hipotonía (tono postural bajo) tienen dificultades con la extensión y flexión axial antigravitatoria. Si bien
el bebé tiene dificultades con la extensión axial antigravitatoria, puede desarrollar una fuerte extensión axial si se
mantiene en supino por periodos de tiempo prolongados. En supino aprende a girar con extensión. Por consiguiente, los
músculos extensores axiales desarrollan fuerza pero no la extensión normal antigravitatoria que se desarrolla en prono.
A medida que crecen estos niños presentan una fuerte extensión aun cuando comenzaron con hipotonía.

Este bebé con hipotonía

desarrollará una fuerte extensión
axial si continúa girando con esta
fuerte extensión.
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*Precaución: al sentar a un bebé con hipotonía sin una adecuada alineación, puede que se flexione con
considerablemente ya que no es capaz de luchar contra la gravedad.

Los bebés con hipotonía, con los músculos del tronco débiles o inactivo, tienen dificultad para estabilizar el tronco y
cuerpo para mover la cabeza y extremidades.

Los bebés con una fuerte extensión desbalanceada de tronco también tienen dificultades para estabilizar su tronco y
cuerpo para movimientos disociados de la cabeza y extremidades. No se desarrolla la estabilidad sinérgica normal de los
músculos de tronco necesaria para la disociación de cabeza y extremidades. “Durante el movimiento de las
extremidades es necesario una óptima contracción isométrica de los músculos del tronco para estabilizar
apropiadamente las inserciones proximales de los músculos de las extremidades”.

Cuando hablamos de fijación, hablamos de co-contraccion, es decir, los músculos se contraen para estabilizar una
actividad, y que ésta puede desarrollarse de forma correcta, por ejemplo un alcance, para ello el paciente necesita
estabilizar su centro de gravedad y realizar el alcance (tomar algo), sin embargo, existen fijaciones que son atípicas, las
que limitan el movimiento normal y los grados de libertad de los movimientos. Van a establecer limitaciones para el
aprendizaje motor, por lo tanto vamos a tener niños que van a estar postrados sin mucha capacidad de recibir
información por lo que será necesaria la estimulación por un terapeuta ocupacional, o a través un educador
diferencial, etc. De alguna manera el niño va a tener que establecer estos aprendizajes y evitar que el Feed-forward
sea tan anormal.

Existen 3 tipos de fijación: Son atípicas y patológicas

 Fijación en cabeza y cuello:

o Hiperextensión de cuello
o Asimetría de cabeza cuello
 Fijación en hombro y cintura escapular
 Fijación en pelvis y las extremidades inferiores

Hiperextensión de cuello

Habitualmente se da porque el niño tiene un alto tono, aunque también puede darse en pacientes de bajo tono cuando
el paciente pasa mucho en supino. Al estar en supino, van a llevar hacia atrás la cabeza y tratarán de hacer todos los
movimientos a través del cuello, generando la Hiperextensión.

En el desarrollo normal, con el niño en supino a los tres meses el cuello está en la línea media de manera simétrica.
Mientras que en prono se tendrá el apoyo de los antebrazos o los brazos extendidos completamente.

Volviendo al caso, el paciente nunca tendrá el cuello simétrico, ya que siempre tenderá a inclinarlo hacia derecha o hacia
izquierda al extender el cuello.

Se reciben niños, por ejemplo, de 5 meses que se presentan con acortamiento de los paravertebrales, debido a la
hiperactividad en hiperextensión de cuello. Con esto, se puede pensar en que el niño es un tetraparésico espástico en
cuanto al extensor”.

Debido a la hiperextensión de cuello no se logra el apoyo pera-pecho ni el apoyo de antebrazos en prono, además de la
pérdida de la línea media. Esto porque el niño no logrará reconocerse, ver sus manos ni mucho menos llegará a
juntarlas. El inicio de los movimientos con posición asimétrica del cuello, cada vez que el niño se mueve con intención, lo
hará con hiperactividad marcada en un lado del cuello. Señalar que algunos niños llegan a realizar opistotonos.
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Frente a una hiperextensión de cuello habrá una gran compensación, que producirá una luxación de la cintura escapular,
aumentando la hiperextensión de cuello y limitando su movimiento y el de la cabeza, produciendo finalmente una
xifosis.

El niño puede acompañar en movimiento de la cabeza con una elevación de los hombros, para no dejar atrás el
movimiento de la cabeza misma. Una vez que al niño se le restringe la elevación de hombros, la cabeza colapsa.

¿Qué se debe hacer con los niños que están acostumbrados a compensar de esta manera?

Lo primero es reeducar al paciente en cuanto a la postura de la cabeza, elongar la musculatura asociada, recomendar a
los kinesiólogos y reconocer la patología que pudiese estar causando el problema como tal.

Consecuencias: Se limita el movimiento a cargo de la musculatura de cabeza y cuello, por lo que el paciente no puede
ver ni a un lado ni al otro. La limitación en el movimiento cefálico llevaría a problemas en el movimiento en zonas
axonales mas bajas. Además, se presentarían dificultades visuales, ya que la cabeza siempre estaría mirando hacia el
techo, lo que genera al final poca información en cuanto al entorno. Favorece también la sialorrea, porque la boca
queda abierta, además de que estos niños son respiradores bucales. Además, estos niños no hablan, ya que con la
cabeza en esta posición no generan lenguaje.

Compensación: Elevación de Hombros

Asimetría de Cabeza y Cuello

En características normales, se observa una cabeza alineada en la línea media, hay un trabajo bilateral a partir del tercer
mes, aparece el reflejo tónico cervical asimétrico de forma esporádica desde el primer mes, el segundo mes ya en su
apogeo para desaparecer luego de un tiempo. Al tercer mes, el niño ya es capaz de llevar la pera al pecho, lleva la cabeza
a línea media y lleva a cabo los movimientos normales de esta. El niño logra llevar la mano a la línea media, cruzarlas,
etc.
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En el caso de los niños con asimetría producida por el reflejo tónico cervical asimétrico permanente en el tiempo,
primero no hay línea media. Siempre hay un brazo en flexión y otro en extensión. Esto favorece la generación de
movimientos asimétricos por la posición que adopta la cabeza. A veces, el reflejo causante es tan intenso, que
compromete hacia inferior, y cuando no lo es tan agresivo se refleja en el compromiso además de miembro superior.

Compensaciones: Siempre va a tener una mano como prioridad, eligiendo entre ambas un lado que siempre va a ser
más utilizado. Los movimientos oculares van a ser descoordinados, ya que un ojo estará mirando la mano
predominante y el otro casi no desarrolla campo visual, y comienza a aparecer también el estrabismo. Los giros de
columna se van dando de a poco, debido a que el centro de gravedad se desplaza hacia donde el niño lleva su mano, por
lo que la columna gira hasta llegar a la escoliosis. El desplazamiento de peso va a ser hacia el lado de la cara siempre.
Con el tiempo, si se agrava la escoliosis, la pierna que queda contralateral al lado facial puede llegar a luxarse.

Hombro y cintura escapular

En el desarrollo normal hay una alineación de tronco para que el desarrollo normal de la escapula se lleve a cabo. Existe
una relación directa entre el tronco y la movilidad de la cintura escapular. Se necesita que las cinturas extensoras y
flexoras funcionen de manera sinérgica para dar un buen apoyo a la cintura escapular.

En el desarrollo atípico se produce una inestabilidad escapular, disquinesia escapular, no existe apoyo de antebrazo, y
hay una alteración de los músculos escapulares y los humerales (Se encuentran poco coordinados).

Consecuencias: Falta de estabilidad escapular, que se compensa con esfuerzos del tronco, del codo, de la muñeca y de la
mano en un alcance. Esto produce un gran costo energético para los niños cuando desean alcanzar algún objeto. El niño
además no llega a los cuatro apoyos, ni mucho menos al gateo. Todas las actividades de motricidad finas estarán
alteradas, problemas en el alcance de los objetos, además hay deterioro del pinzamiento y la prensión, y en el fondo
todo lo que es manipulación.

Ejemplo: El niño no tiene suficiente sostén de la cintura escapular para mantenerse en cuatro apoyos, y producto de su
gran aducción escapular, no se le permite ni siquiera mover los brazos. Además, al traccionar tampoco logra una
sedestación adecuada.

Control Pélvico y de extremidades inferiores

Existen dos tonos que son bastante característicos: el tono alto, que nos va a dar la retroversión pélvica, que va tomada
de la mano con los dipléjicos o espásticos en general. Esto debido a que el tono, al ser tan alto, los ileon se van cerrando
y generan finalmente la retroversión.
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El tono bajo nos lleva a una anteversión pélvica y genera las conocidas “patitas de rana” o piernas en Batracio. Esto
porque a diferencia de lo anterior, la pelvis se comienza a abrir, con una separación de los íleon.

En un niño con bajo tono y que pasan mucho tiempo en supino presentan alteración en la formación de las costillas,
adoptando un diámetro que altera la ventilación, ya que el diafragma cumple en ellos una función mas postural que
ventilatoria. No poseen la capacidad de producir cambios en decúbito, ya que en c5-s1 se produce una zona de gran
movilidad requiriendo de mucho cuidado al ser transportados. Si bien hay ortesis para evitar retrasos en el desarrollo de
la movilidad, muchos de los papas no demuestran mucha motivación o no comprende debidamente como utilizarlos.

En estos pacientes se puede producir luxación de cadera porque la cabeza del fémur empuja hacia delante (similar a una
posición de un pollo asado), esta posición limita de gran manera el comienzo del gateo, adoptando una posición de
comando. Cuando hacen el doble con doble apoyo frenan marcha en crouch que corresponde a un valgo de pie y valgo
de rodilla, se produce contacto de una rodilla con la otra, ya que usan mucho la cadena de cierre.

Resumen: el tono bajo da anteversión pélvica e hiperlordosis y el tono alto da retroversión siempre. Aclaración de un
concepto clave.

Tono alto en retroversión. Dependiendo de la postura de la pelvis se condice con la posición que esta adopta por lo
tanto en caso de que la fuerza de gravedad tracciona la pelvis hacia anteversion produce una hiperlordosis, si lo giramos
al tener el tono alto se mantiene la hiperlordosis.

Entre más expuesto está un cuerpo a la fuerza de gravedad mayor es la espasticidad manifiesta, por lo tanto la forma
correcta de tomar a un paciente que presente alto tono es “cerrarlo”, (cuando los niños duermen no presentan
espasticidad) se movilizan con una hiperextensión de tronco, con movimiento rígido del cuerpo, poseen mala postura
gracias a la postura muscular en vez de alteraciones estructurales, reptación a lo comando, la posición habitual es la de
posición en ráfaga y habitualmente una cadera se termina luxando si los padres no lo movilizan porque permanece en
aducción interna y rotación. Al bipedar a un niñito actúa mayor gravedad sobre su cuerpo por lo que adopta la posición
de tijera, por el tono aumentado produce una gran aducción llevado por el equino (apoyado levemente en punta de
pie).