REUMATOLOGÍA

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN DE
LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS
La reumatología es una especialidad médica, rama de la medicina interna y la pediatría, dedicada a los
trastornos clínicos (no los quirúrgicos) del aparato locomotor y del tejido conectivo, que abarca un
gran número de entidades clínicas conocidas en conjunto como enfermedades reumáticas, a las que
se suman un gran grupo de enfermedades de afectación sistémica: las conectivopatías.

Los síntomas más frecuentes en las enfermedades reumáticas con el dolor y la inflamación. Vemos
artralgia en un 96%.

CLASIFICACIÓN

1. ENFERMEDADES DIFUSAS DEL TEJIDO CONECTIVO

• Artritis reumatoide: nunca se afectan las articulaciones distales, vemos afectación de las
metacarpofalángicas.
• Artritis juvenil.
• Lupus eritematoso.
• Esclerodermia.
• Fascitis difusa con o sin eosinofilia.
• Poliomiositis.
• Vasculitis necrotizantes y otras vasculopatías.
• Síndrome de Sjogren.
• Síndromes de superposición.

2. ARTROPATÍAS ASOCIADAS A LA ESPONDILITIS (ESPONDILOARTROPATÍAS)

Es típica la afectación de la articulación lumbosacra, además pueden asociar uveítis anterior aguda,
dactilitis (dedo en salchicha) y entesitis.

Vemos HLA27 y es más frecuente en varones.

• Espondilitis anquilosante.
• Artritis reactiva.
• Artritis psoriásoca: afectación de las articulaciones distales, falángicas.
• Artritis asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal.
• Espondilitis anquilosante juvenial.
3. ARTROSIS (ENFERMEDAD DEGENERATIVA ARTICULAR)

Afectación de las articulaciones distales (falángicas).

• Primarias.
• Secundarias.

4. SÍNDROMES REUMÁTICOS ASOCIADOS A INFECCIONES

• Directos.
• Reactivos.

5. ENFERMEDADES ENDOCRINAS Y METABÓLICAS ASOCIADAS CON ENFERMEDADES REUMÁTICAS

• Enfermedades asociadas a cristales.

• Otras alteraciones bioquímicas.
• Enfermedades hereditarias.

6. NEOPLASIAS

• Primarias.
• Secundarias.

7. TRASTORNOS VASCULARES

• Articulación de Charcot.
• Síndromes de compresión.
• Distrofia simpatico-refleja.
• Eritrodermia.
• Raynaud.

8. TRASTORNOS DEL CARTÍLAGO Y HUESO

• Osteoporosis.
• Osteomalacia.
• Osteoartropatía hipertrófica.
• Hiperostosis esqulética difusa.
• Enfermedad de Paget.
• Condrolisis.
• Osteonecrosis.
• Costocondritis.
• Osteitis condensante del ilíaco.
• Displasia congénita de la cadera.
• Condromalacia patelar.
• Alteraciones anatómicas o biomecánicas.

9. TRASTORNOS EXTRARTICULARES
• Lesiones yuxtaarticulares.
• Trastornos del disco intervertebral.
• Dolor lumbar ideopático.
• Síndromes dolorosos misceláneos.
• Fibromialgia.
10. TRASTORNOS MISCELÁNEOS ASOCIADOS A MANIFESTACIONES ARTICULARES

• Reumatismo palindrómico.
• Hidrartros intermitente.
• Síndromes relacionados con fármacos (excepto lupus).
• Reticulohistiocitosis multicéntrica.
• Sinovitis villonodular.
• Sarcoidosis.
• Deficiencia en vitamina D.
• Enfermedad pancreática.
• Hepatitis crónica activa.
• Traumatismo musculoesquelético.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS VS CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN

EPIDEMIOLOGÍA

ARTROSIS

La más frecuente, el 70% de los individuos de más de 50 años tienen signos en rx, es la causa más
común de incapacidad en personas de edad avanzada. Con una prevalencia mundial del 6-20%.

• MANOS: IFD y trapezometacarpianas, en el 50% de personas > 65 años (10% sintomáticas).

Más frecuente en mujeres.
• RODILLAS: aparece en el 20% de parsonas > 40 años, con disociación clínico-radiológica.
• CADERA: en el 5% de las personas > 40 años, más frecuente en poblaciones occidentales
que en asiáticas y africanas.
• ESPONDILOARTRITIS: en el 100% de las autopsias de personas > 50 años. En estudios
radiológicos en el 80% de los pacientes de > 55 años.
ARTRITIS REUMATOIDE

Tiene distribución mundial, con una prevalencia de 0,3-1,2%, más frecuente en mujeres (3:1) y con
una incidencia de 28-26/100.000 habitantes.

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

Distribución mundial, con una prevalencia del 0,15-0,86%, más frecuente en hombres (1:3), con
respecto a su incidencia no hay estudios fiables. Prevalencia paralela a la presencia de HLA-B27 en
una determinada población.

Signo de sobber: indica rigidez lumbar.

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

Distribución mundial, con una prevalencia 10-50 / 100.000 h (0,01-0,05%) y mucho más frecuente en
mujeres (10:1).

FENOMENO DE RAYNAUD

Prevalencia del 2-15%. Más frecuente en mujeres, asociado al frío. Existe el primario y el secundario,
el 11% son secundarios a una enfermedad sistémica.

ENFERMEDAD DE BEHCET

Frecuente en Japón, Oriente medio, Mediterráneo oriental y Turquía con prevalencias 2-370/100.000
habitantes. Otras poblaciones: 1 /100 mil habitantes.

Vasculitis, vemos pacientes con aftas orales y genitales dolorosas. Asocia panuveitis.

ARTRITIS CRÓNICA JUVENIL

Asocia uveítis anterior crónica.

HIPERURICEMIA Y GOTA

Causa mas común de artritis en varones menores de 40 años, muy raro en mujeres. Con una
prevalencia del 0,5%.

FR: varones, obesidad, alcohol, insuficiencia renal, fármacos.

FIEBRE REUMÁTICA

1 caso por 100.000 habitantes, en zonas endémicas se llega a 650 cada 100.000 habitantes
( aborígenes Australianos).

ASLO.

OSTEOPOROSIS

Es el determinante más importante de fractura en personas > 50 años. Con una incidencia anual de
fractura de cadera (España) de 220/100.000 en mayores de 50 años. Con distribución mundial,
prevalencia 10-50 / 100.000 habitantes (0,01-0,05%) y más frecuente en mujeres (10:1)

En raza caucásica, el 30% de las mujeres y el 9% de varones sufrirán una fractura osteoporótica.
 AUTOINMUNIDAD Y
RELEVANCIA EN LA PRÁCTICA
CLÍNICA
FUNCIÓN DEL SISTEMA INMUNOLÓGICO

Es la defensa del organismo mediante el reconocimiento y eliminación de antígenos extraños.

Rechaza lo no propio. No presenta reactividad frente a antígenos propios o autoantígenos. Tiene
tolerancia frente a lo propio, evitando así el daño a estructuras propias.

Por ello, inmunodeficiencia es el exceso de tolerancia inmunológica y enfermedad autoinmune el

defecto. Aparecen las enfermedades autoinmunes por defecto en la tolerancia inmunológica de
nuestro organismo. No reconocemos lo propio.

La autoinmunidad es el desarrollo de respuestas inmunológicas anómalas frente a uno o varios

antígenos propios. Está mediada por LB (producen anticuerpos) y LT (producen citoquinas y factores
proinflamatorios).

La enfermedad autoinmune es una lesión tisular y alteración funcional de la homeostasis fisiológica

debido a respuestas autoinmunes persistentes. Tiene una etiopatogenia multifactorial, con
interacción entre factores genéticos y ambientales (hormonales, infecciosos, fármacos). Hay dos tipos
de enfermedades autoinmunes.

Por otro lado, los autoanticuerpos pueden ser:

ÓRGANO ESPECÍFICOS

• Ac antitiroideos.
• Ac anticélulas parietales gástricas.
• Ac antifactor intrínseco.
• Ac anticortex adrenal.
• Ac antineutrófilos, antieritrocitarios, antiplaquetas.
• Ac antireceptores de acetilcolina.
• Ac anticélulas beta de los islotes pancreáticos.

NO ÓRGANO ESPECÍFICOS PERO ESPECÍFICOS DE TEJIDO

• Ac antimúsculo liso.
• Ac antimúsculo estriado.
• Ac antimembrana basal glomerular.
• Ac antirreticulina.
• Ac anticolágeno.

NO ÓRGANO ESPECÍFICOS NI ESPECÍFICOS DE TEJIDO

• Ac antinucleares.
• Ac antimitocondriales.
• Ac anticitoplasma de neutrófilos.
 • Ac antiribosomales.
• Ac antisintetasa.
• Ac antifosfolípidos.
• Ac antilisosomales.

Los autoanticuerpos con más relevancia clínica en enfermedades del tejido conectivo son:

• Anticuerpos antinucleares o ANA.

• Anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo o ANCA.
• Factor reumatoide o FR.
• Anticuerpo antipéptido cíclico citrulinado o APCC.
• Anticuerpo antifosfolípido o AAF.

El factor reumatoide lo vemos en artritis reumatoide y Sjogren. También vemos el anticuerpo

antiséptico cíclico citrulinado lo vemos en la artritis reumatoide y es de peor pronóstico y es más
específico que el factor reumatoide.

ANAs

En su detección se utiliza la técnica de Inmunofluorescencia indirecta (IFI) como prueba de despistaje

primario. Se utiliza sustrato de secciones tisulares animales o líneas celulares tumorales humanas
(HEp-2). Puede presentar diversos patrones de IFI que orientan a diagnósticos concretos (patrón
moteado, homogéneo, nucleolar). En la siguiente imagen vemos patrones de IFI y orientación
diagnóstica:

Una vez detectada la presencia de ANA por IFI se realizan otras técnicas para tipificar tipo de ANA y
averiguar los antígenos nucleares a los que va dirigidos:

• Inmunodifusión.
• Radioinmunoanálisis.
• ELISA (enzyme linked immunosorbent assay).

Clasificación de ANAs: vemos los anticuerpos que atacan a:

Antihistona son positivos en el lupus producidos por fármacos.

Frecuencia de los ANA en las enfermedades autoinmunes:

• LES: 96-100%.
• E.Mixta del T.Conectivo: 95-100%.
• Esclerodermia: 70-96%.
• S.de Sjogren: 70-90%.
• DM-PM: 70-80%.
• LE Cutáneo Subagudo: 64-88%.
• AIJ: 30-70%.
• AR: 30-70%.

Limitaciones de los autoanticuerpos: evidencia limitada de su papel patogénico en la mayor parte de

los casos (¿causa o efecto de enfermedad autoinmune?). El significado clínico de muchos de ellos
sigue sin poderse establecer así como su correlación con pronóstico y gravedad.

Enfermedades asociadas a los diferentes ANAs:

* FÁRMACOS INDUCTORES DE ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANA)

• HIDRALAZINA
• PROCAINAMIDA
• ISONIAZIDA
• ANTICONVULSIVANTES
• D.PENICILAMINA
• ANOVULATORIOS
• CLORPROMAZINA
• METILDOPA
• PROPILTIOURACILO
• CAPTOPRIL
• ENALAPRIL
• MINOXIDIL
• BETABLOQUEANTES
ANTICUERPOS ANTICITOPLASMA DE LOS NEUTRÓFILOS o ANCAs

Dirigidos contra antígenos localizados en el citoplasma de los leucocitos. Utilidad en el diagnóstico y

manejo de las vasculitis. Positivos en vasculitis ANCA+, afectan a pulmón y riñón.

Patrones de IFI:
- C-ANCA: Frente a proteinasa 3 (PR-3).
- P-ANCA: Frente a mieloperoxidasa (MPO).

En las vasculitis anca positivo se afecta pulmón y riñón. Las vasculitis ANCA positivos son: wegener
(granulomatosis con poliangeitis), churg-strauss (granulomatosis eosinofílica con poliangeítis), PAM
(poliarteritis microscópica).

Enfermedades asociadas a C-ANCA/PR3:

• Granulomatosis con Poliangeitis: 80-90% (wegener).

• Poliarteritis microscópica (PAM): 50%.
• Glomerulonefritis necrotizante: 15-50%.
• Panarteritis nodosa (PAN): 10-25% es la típica arteritis ANCA-.
• Granulomatosis eosinofílica con Poliangeitis: 10% (churg-strauss).
• Individuos sanos: 2%.

Enfermedades asociadas a P-ANCA:

• Poliarteritis nodosa microscópica: 50-80% (PAM).

• Granulomatosis eosinofílica con Poliangeitis: 50-70% (churg-strauss).
• Glomerulonefritis necrotizante: 50-70%.
• LES, AR, AIJ: 10-50%.
• Colitis Ulcerosa: 40-75%.
• E. de Crohn: 7-40%.
• Individuos sanos: 4-6%.

ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS

Se unen a fosfolípidos aniónicos (cardiolipina) o aproteínas con afinidad por superficies fosfolipídicas
(Beta-2-glicoproteína I). Su presencia guarda relación con cuadros procoagulantes con trombosis
vascular y abortos recurrentes (esto se denomina Síndrome antifosfolípido). Pacientes con estos
anticuerpos producen riesgo de trombosis (tienen actividad por sí solos los anticuerpos) y hay que
hacer profilaxis antitrombótica.

• Ac Anticardiolipina (IgG e IgM).

• Ac Antibeta2glicoproteína I (IgG e IgM).

La positividad repetida a título alto de uno de ellos constituye criterio analítico para el diagnóstico de
Síndrome Antifosfolípido.

FACTOR REUMATOIDE

Autoanticuerpo de clase IgM dirigido contra el extremo C terminal de cadenas pesadas de IgG.
Producido por Linfocitos B. Tiene un papel patogénico en la Artritis Reumatoide.

Enfermedades asociadas al factor reumatoide:

 • Artritis Reumatoide (AR): 50-90%.
• S. de Sjogren: 85%.
• Crioglobulinemia mixta: 40-100%.
• Enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC): 50-60%.
• Artritis idiopática juvenil (AIJ): 10-40%.
• Lupus Eritematoso Sistémico (LES): 15-35%.
• Infecciones Crónicas (Endocarditis,TBC, Lúes).
• Enfermedades Pulmonares (Sarcoidosis, Asbestosis, Silicosis, Fibrosis pulmonar).
• Procesos malignos hematológicos (Leucemias, Linfomas, Mieloma).
• Neoplasias sólidas.
• Individuos sanos (entre 3-14%, más en ancianos).

ANTICUERPSO ANTIPÉPTIDO CÍCLICO CITRULINADO

Dirigidos contra péptidos citrulinados (filagrina, vimentina). Son altamente específicos en la Artritis
Reumatoide (más que el FR), y una sensibilidad equiparable al Factor Reumatoide. Son detectables de
forma precoz. Permiten realizar diagnósticos tempranos en cuadros de artritis inespecíficas.

No aparecen en gente santa, tarde o temprano va a desarrollar una artritis reumatoide.

 ARTRITIS REUMATOIDE
La AR es una enfermedad inflamatoria autoinmune sistémica que afecta principalmente a la
membrana sinovial, las vainas tendinosas y las bolsas de las articulaciones. Su principal característica
es la persistencia de la inflamación sinovial, que puede provocar la destrucción irreversible de las
articulaciones y complicaciones sistémicas.

El tejido diana donde se produce todo el proceso autoinmune es en el tejido sinovial, mientras que en
la artrosis es el cartílago. Por lo que la AR puede afectar a todas las articulaciones que tengan tejido
sinovial.

Aspectos clave:

• Poliartritis: en general más de 4 articulaciones.

• Crónica: con un patrón aditivo.
• Erosiva: una poliartritis de larga evolución donde en la rx no vemos erosión, lo descartamos.
• Simétrica

La AR se debe diagnosticar de acuerdo con el patrón determinado por los hallazgos clínicos y los
resultados delas pruebas diagnósticas. No existe ninguna prueba de diagnóstico específica para esta
enfermedad y los resultados negativos de las pruebas no excluyen el diagnóstico de la AR.

Los daños articulares se producen en las primeras fases de la enfermedad, en ocasiones antes de que
se pueda realizar un diagnóstico definitivo. Aparecen de manera muy precoz. Los pacientes que hayan
sufrido artritis inflamatoria durante un periodo superior a seis semanas se deberán remitir a un
reumatólogo.

El tratamiento con FAME se debe iniciar lo antes posible.

EPIDEMIOLOGÍA

Afecta al 1% de la población, la distribución es mundial y más frecuente en el sexo femenino (3:1),

aparece en edades medias de la vida (3º-5º décadas).

El factor reumatoide (FR) es positivo en el 80%, llamadas AR seropositivas.

Aspectos clave que predisponen a AR:

• Sexo femenino.
• Tabaquismo.
• Historia familiar.
• Obesidad.
• Edad.
ETIOPATOGENIA

De etiología desconocida, pero se conocen factores que intervienen en la enfermedad:

1. ANTÍGENO NO IDENTIFICADO ACTÚA COMO DESENCADENANTE EN INDIVIDUO PREDISPUESTO

GENÉTICAMENTE

Hay asociación en familiares de primer grado, con concordancia del 20-30 % en gemelos monozigotos.
El 80 % son portadores del epítopo compartido (HLA DR1 y HLA DR4).

2. ACTIVACIÓN DE INMUNIDAD HUMORAL Y CELULAR

• Humoral: FR y formación de IC anticuerpos.

• Celular: citoquinas proinflamatorias.

3. FACTORES HORMONALES

Los estrógenos estimulan a los linfocitos TH.

4. OTROS FACTORES

• Factores psicosomáticos: exacerbación por estrés.

• Nutricionales: menos frecuentes en poblaciones con alta ingesta de ácidos grasos
poliinsaturados como pescados (esquimales).
• Ambientales: tabaquismo (más en pacientes con epítopo compartido).
• Infecciones: como factor desencadenante.

* HIPÓTESIS

La célula dentrítica, ante un antígeno desconocido actúa como presentadora de antígenos a las
celulas T, a la vez se activa el sistema mononuclear fagocítico que llega primero.

Las celulas T se encargan de la transformación de los linfocitos B, que producen anticuerpos, siendo
los más prevalentes en AR el FR que se dirige contra inmunoglobulinas, contra complemento.
ANATOMÍA PATOLÓGICA

La sinovitis persistente en pacientes con AR da lugar al

pannus (tejido sinovial hipertrofiado) que invade el
cartílago y el hueso, lo que provoca la destrucción de las
articulaciones. Mediadores químicos como las
metaloproteinasas (enzimas que degradan el tejido
conectivo), el TNFalfa y la IL1 también intervienen en la
destrucción de la articulación. En primer lugar se
erosionan las "áreas desnudas" del hueso (hueso no
cubierto por cartílago) de los márgenes de la articulación.
A continuación, la laxitud de los ligamentos provoca la
subluxación y deformidad de las articulaciones.

CLÍNICA

* CLÍNICA ARTICULAR

Al inicio vemos síntomas generales como fatiga, pérdida de peso, febrícula, como resultado de la
liberación de mediadores inflamatorios (TNF e IL 6).

Después aparecen los síntomas propiamente articulares.

Afectación poliarticular y simétrica, donde vemos tumefacción sin eritema y el síntoma principal es el
dolor en reposo y al movimiento (es un dolor inflamatorio). Tiene predominio por articulaciones
pequeñas como manos y pies.

Aparece una rigidez matutina ≥ 1/2h, que probablemente se debe a la acumulación de hialuronidasa
en el interior de la articulación durante la noche, con inflamación del tejido blando asociada. Cuando
el paciente se mueve, el líquido inflamatorio se drena a través del sistema linfático, por lo que la
rigidez desaparece gradualmente durante el día. Su duración puede indicar el nivel de actividad de la
artritis reumatoide.

Las articulaciones más frecuentes afectadas:

• METACARPOFALÁNGICAS.
• MUÑECA.
• INTERFALÁNGICAS PROXIMALES (IFP).
• METATARSOFALÁNGICAS.

Generalmente respeta las interfalángicas distales.

En fases avanzadas vamos a ver unas deformidades muy características:

• Carpo en tenedor.
• Pulgar en Z.
• Desviación cubital de dedos.
• Deformidad en ojal o cuello de cisne.

El dolor articular es inflamatorio, presente en reposo que mejora a veces con el movimiento. Los
signos inflamatorios son discretos, sin eritema o elevación de temperatura local.

Puede afectar cualquier articulación diartrodial (con sinovial) y puede ser mono u oligoarticular, en
ocasiones puede aparecer como una sola afectación de una gran articulación.
No suele afectar a la columna, solo afecta a articulaciones interapofisarias y a articulación atlo-
axoidea (excepcional que afecte a columna Dorsal o lumbar).

Articulaciones que puede afectar (raro):

• Temporomandibular.
• Cricoaritenoidea: disfonía.
• Huesecillos del oído: sordera.

* EXPLORACIÓN DE LA AR

Entre los signos físicos de la AR destacan los siguientes:

• Apariencia estriada de las IFPs (la sinovitis queda limitada por la capsula articular).
• Pérdida de valle en la epífisis del hueso metacarpiano cuando se pide al paciente que forme
el puño.
• Sensibilidad al apretar las MCFs.
• Inflamación alrededor del proceso estiloideo-cubital.
• Tenosinovitis del extensor sobre el dorso de la muñeca.
• Signos de síndrome del túnel carpiano, no candidatos a cirugía, deberíamos frenar la
enfermedad.
• Sensibilidad al apretar las MTFs.

* PATRONES DE INICIO

• INSIDIOSO: 65%, artritis de semanas-meses, afecta inicialmente a las articulaciones

pequeñas de las manos y pies antes de extenderse a las articulaciones de mayor tamaño
siguiendo un patrón "aditivo", donde ataca a nuevas articulaciones mientras los síntomas de
las articulaciones afectadas se mantienen. La capacidad de extenderse a otras articulaciones
"potencial maligno" es un rasgo característico de la AR.
• AGUDO: 15%, artritis de un máximo en días, personas de edad avanzada en las que el inicio
puede ser de tipo agudo, con un cuadro invalidante afectando a manos o a cadera.
• INTERMEDIO: 15%, artritis de días-semanas.
• INICIO ATÍPICO: 5%, poca o artritis ausente, debutan con manifestaciones sistémicas.
- POLIMIALGIA REUMÁTICA: afectación preferente de cinturas.
- REUMATISMO PALINDRÓMICO: episodios recurrentes de dolor, inflamación y
enrojecimiento que afectan a una o dos articulaciones a la vez, con una duración
aproximada de un día o dos por episodio. Monoartritis de pequeñas articulaciones
con FR-.
- MANIFESTACIONES SISTÉMICAS AISLADAS: como fiebre, pérdida de peso, fatiga o
síntomas extrarticulares como la vasculitis.

Sin embargo, finalmente todos los pacientes desarrollan poliartritis persistente.

DESVIACIÓN CUBITAL

Deformidad en “zig-zag” por debilidad del extensor cubital del carpo. Hay desviación radial de la
muñeca y desviación cubital de los dedos, alinea tendones.

ARTICULACIÓN RADIOULNAR DISTAL

Por debilidad del ligamento colateral cubital la cabeza cubital se desplaza posteriormente.

DEFORMIDAD EN CUELLO DE CISNE

Deformidad por flexión de IFD y MCF, e hiperextensión de IFP. Por acortamiento de músculos
intrínsecos se tensa vaina tendón dorsal.

DEFORMIDAD EN OJAL

Deformidad por flexión de IFP e hiperextensión de IFD. Por protrusión de IFP por aparato extensor.
DEFORMIDAD EN Z DEL PULGAR

Deformidad por aducción del primer metacarpiano, flexión de MCF e hiperextensión de IF.
Deformidad en ojal MCF y subluxación palmar.

MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES

• Nódulos Reumatoides.
• Manifestaciones Pulmonares.
• Manifestaciones Cardiacas.
• Manifestaciones Neurológicas.
• Manifestaciones Oculares.
• Vasculitis.
• Osteoporosis.
• Anemia.
• Amiloidosis.

* NÓDULOS REUMATOIDEOS

Aparece en el 20-30% de las AR, pero son más frecuentes en pacientes seropositivos (FR+). Son
formaciones granulomatosas, se producen por un fenómeno vasculítico indoloro, a no ser que se
sobreinfecte.

Se localizan en superficies de extensión y de presión (generalmente en los antebrazos). Pueden

aparecer en órganos internos sobre todo en pulmón.

Histológicamente consta de zona central con necrosis fibrinoide, una intermedia con macrófagos en
empalizada y una zona externa con tejido de granulación. Diagnóstico por AP.

* MANIFESTACIONES PULMONARES

Las complicaciones neumológicas pueden ser:

• Afectación pleural: derrame / serositis, no son de mucha cuantía pero es el más común.
• Nódulos reumatoides: más característica.
• Fibrosis intersticial: más importante desde el punto de vista de la evolución de la
enfermedad.
• Bronquiolitis obliterante con neumonía organizativa (BONO): indistingible de un BONO de
un paciente sin AR, factor de mal pronóstico.

La aparición de dolor pleurítico, disnea (tanto progresiva como de reciente comienzo), o hemoptisis,
sugiere enfermedad pulmonar en pacientes con AR.
La enfermedad intersticial pulmonar y la afección pleural son las más frecuentes. La bronquiolitis
obliterante, las reacciones adversas a fármacos y la patología infecciosa pulmonar son las que mayor
impacto tienen sobre la supervivencia del paciente. Los nódulos reumatoides son la manifestación
más específica.

NÓDULOS REUMATOIDES PULMONARES

La prevalencia de <0,4% en estudios radiológicos, poco frecuente pero muy característica, no lo

vemos en otro tipo de afecciones. Un 32% por biopsia pulmonar de pacientes con AR y sospecha de
enfermedad pulmonar.

Únicos o múltiples y son más frecuentes en los lóbulos superiores que en los inferiores. Suelen ser
asintomáticos salvo complicación (cavitación, sobreinfección, fistulización) en cuyo caso cursará con
las correspondientes manifestaciones clínicas.

Una variante es el Síndrome de Caplan, donde hay un rápido desarrollo de múltiples nódulos junto
con una moderada obstrucción del flujo aéreo en pacientes con AR expuestos a polvos inorgánicos
(carbón, asbesto, sílice).

El diagnóstico de certeza es el histológico. Debe descartase, por punción con aguja fina (citología) o
por biopsia (histología), la presencia de una neoplasia.

DERRAME PLEURAL

Es la manifestación más frecuente (40%) y suele ser asintomática (hallazgo Rx). El líquido pleural es un
exudado con proteínas elevadas, ADA y LDH aumentadas, glucosa algo disminuida y complemento
bajo. El FR puede ser +.

FIBROSIS PULMONAR

Aparece en el 10-20% de los pacientes (más en fumadores). Clínicamente similar a la fibrosis

pulmonar idiopática con disnea progresiva y tos no productiva, que aparece en general en estadios
avanzados de la enfermedad. Grave, ensombrece mucho el pronóstico. La exploración es normal en
los estadios tempranos, apareciendo posteriormente crepitantes basales, acropaquias y signos de
hipertensión pulmonar.

Ante la sospecha de neumonitis intersticial debe solicitase, además de RX, gasometría basal y pruebas
de función respiratoria, incluyendo test de difusión. La TACAR posee una alta sensibilidad y
especificidad diagnóstica y permite, en muchas ocasiones, evitar la biopsia, que es necesaria en casos
de patrones atípicos en la exploración tomográfica.

El péptido anticuerpo citrulinado está muy presente, además suelen ser FR+

BRONQUIOLITIS OBLITERANTE CON NEUMONÍA ORGANIZATIVA (BONO)

Poco frecuente, generalmente de carácter idiopático, cuya presentación se ha asociado a diversos

agentes infecciosos y tóxicos así como a la AR. El cuadro clínico de la BONO asociada a AR es similar al
de la producida por otras causas, vemos tos, disnea, malestar general, pérdida de peso y fiebre. En la
exploración hay crepitantes basales.

En la analítica vemos la VSG generalmente muy elevada. La RX de tórax presenta focos de

consolidación parenquimatosa bilaterales sin pérdida de volumen. En la TACAR aparece un patrón
parcheado, uni o bilateral, de focos de consolidación del parénquima pulmonar, generalmente
periférico. El diagnóstico definitivo se realiza por biopsia pulmonar, en la que se observan tapones
intraluminales de fibroblastos inmaduros en los bronquiolos, con o sin afectación del espacio
perialveolar.
* MANIFESTACIONES CARDIACAS

Menos importantes que las pulmonares.

• Pericarditis / Derrama Pericardico: más frecuente.

• Miocarditis.
• Endocarditis.

La válvula mas afectada es la Ao.

PERICARDITIS

No difiere de la pericarditis debida a otras causas. Es la complicación cardiológica más frecuente en el

curso de la AR, aparece en el 40% de los pacientes ecocardiográficos, el 10% presentan un episodio de
pericarditis clínica.

Es mas frecuente en varones con FR positivo y citrulinado + y nódulos reumatoides.

Solo en casos excepcionales puede producirse una pericarditis masiva que de lugar a taponamiento
cardiaco.

El diagnóstico se realiza mediante la demostración ecocardiográfica o con TAC de derrame pericárdico.

MIOCARDITIS

Es rara, desde el punto de vista histológico pueden ser:

• Granulomatosas: altamente específica de la AR.

• Intersticiales: mucho menos frecuentes.

Cursan como un cuadro de ICC de instauración lenta con astenia y disnea progresiva. La presencia de
afección granulomatosa del endocardio puede dar lugar además a insuficiencia valvular, afectándose
por orden de frecuencia: mitral, aórtica, tricúspide y pulmonar.

Diagnóstico por demostración ecocardiográfica de disminución de la contractilidad cardíaca. La

confirmación definitiva se realiza mediante estudio histológico de biopsia de ventrículo derecho.

* MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS DE LA AR

La afectación de SNP aparece en el 10% de los pacientes, la mayoría por compresión, es rara la del
SNC.

Las neuropatías compresivas o por atrapamiento son las más frecuentes; se producen en etapas
tempranas y son ocasionadas por la inflamación periarticular y fibrosis y más raramente por los
nódulos reumatoides.

La prevalencia del síndrome del túnel carpiano es el doble que en la población normal y puede ser la
presentación de la enfermedad; no se correlaciona con la duración, ni sexo masculino ni con la
seropositividad.

La neuropatía cubital es la segunda en frecuencia por atrapamiento en el codo.

El atrapamiento del nervio tibial posterior por tenosinovitis produce síndrome túnel tarsiano.
Hay una complicación secundaria de la AR que con las neuropatías producida por vasculitis
necrotizante:

• Polineuropatía sensitiva simétrica y distal: no asocia con mayor grado de actividad de la

enfermedad y tiene un buen pronóstico; se sugiere causa isquémica por vasculopatía oclusiva
o vasculitis de bajo grado. La más frecuente, mejor pronóstico que la motora.
• Mononeuritis isquémicas.
• Mononeuritis múltiple.
• Polineuropatía sensitivomotora grave y fulminante: en pacientes con enfermedad avanzada,
altos títulos de factor reumatoide y de VSG y niveles de C4 bajos; en la biopsia de nervio o
músculo se observa una vasculitis necrotizante. Tiene mal pronóstico con una supervivencia
60% a los 5 años y el tratamiento son altas dosis de corticoides y ciclofosfamida oral.

* SUBLUXACIÓN ATLOAXOIDEA

Se producen subluxaciones de la articulación atloaxoidea.

Si es lateral, raramente da alteraciones neurológicas focales pero contribuye a la aparición de cefalea

y cervicalgias.

Cuando es antero-posterior, se combina con frecuencia con pannus

de los tejidos blandos (tejido sinovial con afectación reumatoide,
proliferativo y engrosado) produciendo mielopatías, especialmente
en pacientes con una reducción congénita del conducto raquídeo.
El desplazamiento vertical del atlas que puede producir compresión
medular, troncoencefálica o más raramente afectación de la arteria
vertebral.

* MANIFESTACIONES OCULARES (20-25%)

Según el tejido afectado:

1. Síndrome de Sjögren secundario con queratoconjuntivitis seca por afectación del aparato
lacrimal.
2. Inflamación de la epiesclera y la esclera.
3. Afectación de la córnea.
4. Inflamación de la úvea: uveítis.

La enfermedad oftalmológica puede deberse a lesiones relacionadas directamente con la AR, ser
síntomas consecuencia de un síndrome de Sjögren asociado o porque los tratamientos para la AR que
desencadenan toxicidad ocular: antipalúdicos.

QUERATOCONJUNTIVITIS SECA O SÍNDROME DE SJÖGREN SECUNDARIO

Afectación ocular más frecuente. Se trata de un proceso inflamatorio en las glándulas salivares y
lacrimales, con fallo en la hidratación y lubricación de partes envueltas expuestas al ambiente del
epitelio corneal y conjuntival.

Diagnóstico por tira.

Hay una afectación de la glándula lacrimal por células monocucleadas que infiltran la glándula y como
consecuencia disminuye la secreción lacrimal.

Síndrome de Sjögren secundario, Ac más frecuentes ANA y ROW.

EPIESCLERITIS

Afectación más característica. Se produce una inflamación de la epiesclera, sobre la esclerótica

anterior en cualquier parte, es benigna, bilateral, autolimitada y recurrente.

Como sintomatología vemos malestar acompañado o no de fotofobia, lagrimeo e hipersensibilidad.

Examen: intenso brillo rojo con o sin inyección conjuntival, se visualiza vasos epiesclerales

• EPIESCLERITIS SIMPLE: enrojecimiento sectorial o difuso, afecta todo el segmento anterior

del ojo con vasos epiesclerales congestionados, pero mantienen arquitectura y disposición
radial normales.
• EPIESCLERITIS NODULAR: inflamación bien localizada formando nódulo que es móvil sobre
esclera adyacente y rodeado de congestión vascular.

Cura espontáneamente una o dos semanas, la forma nodular en algo más de tiempo. Si las molestias
son intensas se pueden usar corticoides tópicos y en recidivas AINES.

ESCLERITIS

Junto con la epiescleritis, lo más característica. Se trata de una inflamación de tejido colágeno escleral,
es grave, con dolor intenso, deterioro de visión y destrucción tisular que produce una perforación. Se
relaciona con la escleromalacia perforante.

Tipos:
• Escleritis anterior no necrosante.
• Escleritis anterior necrosante.
• Escleritis posterior.

ESCLERITIS POSTERIOR

Poco frecuente, pero más grave. Produce un deterioro de visión, compromiso del polo posterior con
inflamación coroidea, desprendimiento de retina exudativo y edema de mácula y de papila.

Con afectación de estructuras vecinas: tejidos orbitarios y periorbitarios. Además cataratas, elevación
de presión intraocular y glaucoma.

Necesarios corticoides via oral y tópica a dosis altas.

UVEÍTIS (MUY RARA)

Hay que pensar en espondilopatía, pero hay una forma en uveítis en artritis ideopática juvenil. Uveítis
anterior crónica es la más frecuente y prácticamente exclusiva de la AIJ. La ocurrencia de esta
alteración está en relación con la edad de aparición de la enfermedad, el sexo y la presencia de ANA
positivos.

No se conoce la patogénesis que relaciona la artritis con la uveítis. Es asintomática por lo que precisa
controles periódicos y los brotes no se suelen relacionar con inflamación articular. La uveítis anterior
aguda produce dolor, fotofobia y ojo rojo.

* VASCULITIS REUMATOIDEA

Rara y es más frecuente en sexo masculino, FR positivo, con presencia de manifestaciones

extraarticulares y depende del tiempo de evolución de la enfermedad (más frecuente a mayor tiempo
de evolución). Condiciona la activación del complemento, a si que vemos hipocomplementemia.
PÚRPURA PALPABLE

El diagnóstico es clínico. No se recomienda “punch” cutáneo sistemático para confirmación AP, salvo
en caso de sospechar la presencia de otro proceso vasculítico

Revisar fármacos de reciente instauración para descartar una posible causa de la púrpura palpable.
Hay que investigar sobre nuevos fármacos o infecciones.

POLIARTERITIS NODOSA

Vascilitis sistémica que con mayor frecuencia complica a pacientes con AR, es la forma más grave de
vasculitis reumatoide y de riesgo vital. Se recomienda confirmación AP, ya que el tratamiento produce
frecuentes y graves efectos adversos.

Ante los cuadros clínicos más comunes y típicos como la necrosis distal, las úlceras cutáneas o la
mononeuritis múltiple, se puede iniciar tratamiento sin confirmación AP. Se deben pedir pruebas
hepáticas, renales, arteriografía, EMG, biopsia de piel, de tejido subcutáneo o de nervio sural.

HEMORRAGIAS EN ASTILLA PERIUNGUEALES

Su sustrato anatomopatológico no es de vasculitis. Diagnóstico es clínico y no requiere exámenes

complementarios.

* OSTEOPOROSIS

Los pacientes con AR tienen mayor prevalencia de osteoporosis, por ello desde el diagnóstico y el
inicio del tratamiento hay que poner suplementos de calcio y vitamina D, con despistaje mediante
densitometría.

Los pacientes con AR tienen una masa ósea baja en el esqueleto axial y periférico. Se considera que
en estos pacientes, el riesgo de desarrollar fracturas vertebrales y de fémur por fragilidad es el doble
que el de la población general, con un riesgo relativo de 2,1 para fractura vertebral y de 1,5-2,1 para
fractura de fémur, que asciende a 4,4 en los pacientes con una marcada alteración de la capacidad
funcional.

Se debe sospechar osteoporosis ante la presencia de fracturas vertebrales o periféricas, excluyendo

las de causa traumática. A todos los pacientes, ya al inicio del diagnóstico de la AR, se les realizara un
análisis de los principales factores de riesgo de fractura y de pérdida de masa ósea, independientes o
asociados a la AR.

Siguiendo los criterios de la OMS para el diagnóstico de osteoporosis en las mujeres

postmenopáusicas se considerará osteopenia si el valor de la escala T se sitúa entre -1 y -2,5; y
osteoporosis si se sitúa por debajo de -2,5.

Factores de riesgo para osteoporosis independientes de la AR:

• Edad superior a 65 años.

• Antecedentes de fractura por fragilidad después de los 40 años.
• Peso corporal inferior a 58 kg.
• Fracturas por fragilidad en familiares de primer grado.
• Consumo de tabaco.
• Menopausia precoz.
• Amenorrea prolongada.
• Hipogonadismo en el varón.
• Otras enfermedades que predisponen a la osteoporosis.
Factores de riesgo de osteoporosis asociados a la AR o a su tratamiento:

• Enfermedad activa: tejer una AR mal controlada se traduce en un paciente de alto riesgo
para las complicaciones, además de que aumenta la mortalidad cardiaca.
• HAQ >1,25 (indica calidad de vida).
• Tratamiento con glucocorticoides: >7,5 mg/día durante más de 3 meses, >2,5 mg/día de
forma continuada o dosis acumulada superior a 30gr.

* ANEMIA

Suelen padecer una anemia de proceso crónico. Es una anemia moderada normocítica normocrómica
mediada por proceso inflamatorio crónico de la AR, que mejora con el control de la actividad. Suele
ser asintomática, por lo que es preciso realizar periódicamente hemograma.

Esta anemia puede verse agravada por los efectos adversos derivados del tratamiento:

• AINEs: que pueden inducir una ferropenia por pérdidas dando lugar a una anemia
microcítica.
• MTX: puede originar un déficit de folatos y una anemia megaloblástica.
• Cualquier fármaco como AZT, CFM y MTX: pueden inducir anemia e incluso aplasia
mediada por un mecanismo tóxico.

Produce sintomatología típica de astenia, disminución progresiva de la capacidad para el esfuerzo

físico, taquicardia y palidez muco/cutánea, debe hacer sospechar la existencia de otra causa diferente
de la propia AR.

La anemia asociada a la AR es normocítica y normocrómica pero puede ser discretamente

hipocrómica e incluso levemente microcítica, los niveles de hierro sérico suelen estar disminuidos
pero la ferritina es normal o está elevada, la transferrina suele estar discretamente disminuida, si bien
el índice de saturación de tranferrina es normal.

Cualquier desviación de este patrón típico realizar las determinaciones analíticas para valorar otras
causas de anemia.

* AMILOIDOSIS

La amiloidosis es la presencia de depósitos insolubles, de proteínas normales del suero, en la matriz

extracelular de uno o más órganos. La amiloidosis secundaria a la AR, al igual que en otras
enfermedades inflamatorias crónicas, se produce por el depósito de amiloide A sérico, un reactante
de fase aguda, cuya producción aumenta en la respuesta inflamatoria. El amiloide es degradado por
los macrófagos en fragmentos más pequeños que se depositan en los tejidos.

Prevalencia <10% que varía según la serie consultada, dependiendo de las características de los
sujetos incluidos tiempo de evolución de la enfermedad, estudios postmortem, lugar geográfico, etc.
Ha disminuido su incidencia/prevalencia con los nuevos tratamientos biológicos que reducen la
inflamación.

Sospecha clínica si hay desarrollo de proteinuria o insuficiencia renal en pacientes con AR,
alteraciones en el hábito intestinal, miocardiopatía y/o hepatomegalia, elevación persistente de los
reactantes de fase aguda con escasa actividad clínica.

La manifestación más común es la renal, vemos proteinuria con o sin disminución de la función renal,
también hay manifestaciones gastrointestinales donde vemos síndrome de malabsorción, trastornos
de la motilidad intestinal, sangrado por tubo digestivo o gastroenteropatía pierdeproteínas, y
hepatomegalia y miocardiopatía.
Diagnóstico por demostración de la presencia de depósitos extracelulares que presentan
birrefringencia verde bajo luz polarizada en la tinción con rojo Congo. Por su accesibilidad y escasos
riesgos son la grasa abdominal y la mucosa rectal las localizaciones indicadas para realizar la biopsia.

La gammagrafía usando el componente P del amiloide sérico es una alternativa fiable a la biopsia que
permite cuantificar la cantidad de amiloide depositada en los tejidos y evaluar los cambios evolutivos

* SÍNDROME DE FELTY

El síndrome de Felty constituye una manifestación extra-articular infrecuente (prevalencia de 0.3%)

pero grave de la AR. Se caracteriza por la presencia de esplenomegalia, leucopenia <3500/mm3 y
neutropenia <2000/mm3, en un paciente que cumple criterios de AR.

Produce mayor incidencia de manifestaciones sistémicas, fundamentalmente infecciones bacterianas,

determina en gran medida el pronóstico de estos pacientes. Esta mayor incidencia viene determinada
tanto por la neutropenia como por los defectos en la función de los neutrófilos. Es un cuadro grave, la
mayor causa de mortalidad son las infecciones.

El tratamiento requiere un control exhaustivo de la actividad inflamatoria de la AR. Como medida

específica, se recomienda la utilización de filgastrim ® o factor estimulante de colonias de granulocitos
si neutrófilos <1.000/mm3 y existen antecedentes de infecciones graves asociadas.

HALLAZGOS DE LABORATORIO EN AR

* ANALÍTICA GENERAL

• Anemia normocítica de procesos crónicos.

• Leucocitosis: parámetro de inflamación, como la trombocitosis (con fórmula normal);
leucopenia en Síndrome de Felty (también trombopenia).
• Linfocitosis importante si se asocia a leucemia linfoide crónica T.
• Eosinofilia que condiciona peor pronóstico.
• Reactantes de fase aguda: VSG, PCR, ceruloplasmina, haptoglobina, α globulinas.

* FACTOR REUMATOIDE

AutoAc contra la fracción Fc de la IgG.

Durante la respuesta inmune secundaria tiene un papel fisiológico del FR IgM:

• FR IgM en superficie de células B: unión a complejos inmunes facilita presentación

antigénica.
• FR IgM secretado: eliminación de inmunocomplejos.

Es una IgA, IgM o IgG.

Tiene una sensibilidad del 75% y especificidad del 70-90%. El 5% de sanos lo tienen y el 15 % de más
de 65ª (el 1/3 de los FR+ tienen AR).

No sirve como screening ni como seguimiento sino como pronóstico. Como diagnóstico sirve para
confirmar si clínica sugestiva de AR (3 puntos en los criterios diagnósticos de 2010). Elevado en 100%
de nódulos subcutáneos o vasculitis.
* AC ANTI PCC (anti péptido cíclico citrulinado) o ANTICITRULINA

Sensibilidad como FR aunque más precoces 70%, pero con una especificidad muy superior 98%, raro
en pacientes sanos. Poco probable que se produzcan resultados de falso positivo en pacientes con
infecciones y otras enfermedades del tejido conectivo. Al contrario de lo que sucede en el FR, no
aparece en personas sanas.

Los Ac antiPCC preceden a los síntomas de la AR en muchos años, por lo que predice la persistencia y
el aumento en la probabilidad de desarrollar erosiones en pacientes con artritis no diferenciada en
sus fases iniciales

* ANA

Aparecen a títulos bajos en el 30%.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

AR CLÁSICA

• Radiología convencional.
• TAC lineal de alta Resolución.
• Ecografía.
• RM.

AR TEMPRANA

• Radiología convencional.
• Eco Doppler Power.
• RM.

* RADIOLOGÍA CONVENCIONAL

Siempre se deben pedir radiografías simples de las manos y los pies, ya que la AR suele afectar a estas
articulaciones pequeñas. Además, las lesiones son previas a los síntomas. Por ello se van a solicitar
radiografías de los pies incluso en pacientes que carecen de síntomas en esa zona, ya que las
erosiones aparecen antes en los pies.
En general, las radiografías simples revelan sólo daños estructurales y no los cambios inflamatorios de
las primeras fases. Las erosiones reumatoides tienden a ser marginales debido a que las "áreas
desnudas" del hueso de los márgenes de la articulación se erosionan en primer lugar. El espacio
articular se estrecha progresivamente a medida que el cartílago queda destruido.

Los cambios erosivos tardan tiempo en desarrollarse y en ser detectados en radiografías simples, pero
más del 90% de los pacientes muestran erosiones antes de dos años del inicio de los síntomas.

Apoyan al diagnóstico clínico (ningún hallazgo es dx en sí):

• Tumefacción de partes blandas (lo más precoz): aumento de partes blandas.

• Osteopenia yuxta-articular o en banda.
• Erosiones óseas: más característica. Mal pronóstico si precoces. En forma de quistes
subcondrales o pérdida de cartílago.
• Alteraciones del alineamiento: luxaciones/subluxaciones.

La radiología puede ser normal en el 70% de los pacientes con AR temprana o bien mostrar sólo
inflamación en el tejido blando u osteoporosis periarticular.

SUBLUXACIÓN ATLOAXOIDEA

Con una radiografía lateral de columna cervical vemos un espacio

atloideo-odontoideo (EAO), el EAO es la distancia existente entre el
borde anterior de la apófisis odontoides y la imagen de Cl (el botón de
O”) que de manera normal en los adultos es <4 mm. El hallazgo de
aumento del EAO indica una posible insuficiencia del ligamento
transverso.
* ECOGRAFÍA

Es una prueba barata, no invasiva y elimina el riesgo de radiación ionizante.

Detecta aumento de membrana sinovial, derrame articular, ruptura tendinosa / ligamentaria,

entesitis y tiene mayor sensibilidad que RX en detectar cambios erosivos.

* ECO POWER DOPPLER

Sinovitis subclínica por aumento de la vascularización sinovial.

* RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR

Detecta cambios inflamatorios muy tempranos de la AR como sinovitis, derrame y edema de la

médula ósea.

Las erosiones se pueden detectar mediante RM incluso cuatro meses del inicio de los síntomas, y se
puede observar edema óseo, precursor de las erosiones, cuatro semanas después del inicio. Útil en
pacientes en los que se sospeche que padecen artritis inflamatoria y radiografías simples normales
para determinar si existe sinovitis o erosiones.

Lo malo es que es cara, no están disponibles de forma generalizada para esta indicación y los tiempos
de exploración son excesivamente largos.

DIAGNÓSTICO

* CONCEPTOS PRINCIPALES

La AR se debe diagnosticar de acuerdo con el patrón determinado por los hallazgos clínicos y los
resultados de las pruebas diagnóstico. No existe ninguna prueba de diagnóstico específica para esta
enfermedad, además los resultados negativos de las pruebas no excluyen el diagnóstico de la AR.

Los daños articulares se producen en las primeras fases de la enfermedad, en ocasiones antes de que
se pueda realizar un diagnóstico definitivo.

Los pacientes que hayan sufrido artritis inflamatoria durante un periodo superior a seis semanas se
deberán remitir a un reumatólogo.

El tratamiento con FAMEs se debe iniciar lo antes posible.

CRITERIOS ACR/EULAR DE AR (2010)

Los nuevos criterios clasifican una enfermedad como AR definida si se presenta sinovitis en al menos
una articulación en ausencia de un diagnóstico que lo justifique y una puntuación de 6 (de un total de
10) en cuatro dominios:

• Número y lugar de afectación articular (0-5).

• Anormalidades serológicas (0-3).
• Elevación de reactantes de fase (0-1).
• Duración de la sintomatología (0-1).
PUNTUACIÓN POBLACIÓN OBJETIVO (¿Quién debe hacerse la prueba?)

Pacientes que tienen al menos una articulación con sinovitis clínica definitiva (edema) o pacientes con
con sinovitis no explicada mejor por otra enfermedad.

Criterios de clasificación para la AR (algoritmo basado en puntuación: sumar la puntuación de las

categorías A-D; una puntuación de >/= 6/10 es necesaria para la clasificación de un paciente con
AR definitiva).

A. COMPROMISO ARTICULAR:
• 1 articulación grande = 0.
• 2-10 articulaciones grandes = 1.
• 1-3 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de articulaciones grandes) = 2.
• 4-10 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de grandes articulaciones) = 3.
• > 10 articulaciones (al menos 1 articulación pequeña) = 3.
B. SEROLOGÍA (al menos 1 resultado de la prueba es necesaria para la clasificación):
• FR negativo y ACPA negativo = 0.
• FR débil positivo o ACPA débil positivo </= 3 veces el LSN = 2.
• FR fuerte positivo o ACPA fuerte positivo > 3 veces el LSN = 3.
C. REACTANTES DE FASE AGUDA (al menos 1 prueba es necesaria para la clasificación):
• PCR normal y VSG normal = 0.
• PCR anormal o VSG anormal = 1.
D. DURACIÓN DE LOS SÍNTOMAS:
• <6 semanas = 0.
• >/= 6 semanas = 1.

El punto de partida para la aplicación de estos criterios es la presencia de sinovitis, no se deben

aplicar en pacientes con artralgias o normales. Sólo se deben aplicar a pacientes con sinovitis sin
causa conocida, y la obligación de este diagnóstico diferencial es del médico. La simetría no es
necesaria.

Son criterios dinámicos, un paciente que inicialmente no es clasificado como AR sí lo puede ser a lo
largo del tiempo. No son válidos para que el médico de cabecera decida remitir a un paciente al
reumatólogo.

Son criterios basados en el conocimiento actual, por lo que deberán ser revisados si aparecen nuevos
biomarcadores genéticos, serológicos o de imagen.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA AR

• ARTRITIS POSTVÍRICA: resolución espontánea, normalmente dura menos de 6-8 semanas.

• ESPONDILOARTROPATÍA SERONEGATIVA: la característica unificadora es la entesitis
(inflamación en las zonas de inserción de los tendones o ligamentos) en pacientes con
psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal o infección genitourinaria o gastrointestinal
reciente.
• LES: características extrarticulares como erupciones cutáneas, fotosensibilidad, alopecia,
úlceras bucales, serositis, nefritis, anemia hemolítica, trombocitopenia, trombosis recurrente
junto con anticuerpos nucleares positivos, de echo, los anticuerpos nucleares son negativos,
es poco probable que la enfermedad haya sido provocada por lupus.
• ARTROSIS: síntomas mecánicos, el dolor articular empeora con el movimiento, con cuadros
superpuestos de episodios inflamatorios.
 • ARTRITIS CRISTALINA: ataques monoarticulares u oligoarticulares de resolución espontánea
con presencia de cristales en el líquido sinovial.
• FIBROMIALGIA: ausencia de signos objetivos, radiografías y analítica normales.
• POLIMIALGIA REUMÁTICA: rigidez, predominantemente en los hombros y la cintura pélvica
en pacientes mayores de 55 años.
• ENFERMEDADES MISCELÁNEAS (como sarcoidosis, enfermedad tiroidea, tumores malignos,
endocarditis infecciosa): cuadro clínico dominado por las características de la enfermedad
subyacente.

FACTORES PRONÓSTICOS DE LA ARTRITIS REUMATOIDE

Los factores pronósticos son heterogéneos y aunque su validez a nivel grupal esta demostrada su
utilidad en un paciente aislado es cuestionable.

Existen discrepancias en la identificación de factores pronósticos dependiendo de los estudios, pero

los más aceptados son:

• Alta actividad de la enfermedad.

• Positividad para el FR y / o ACPA.
• La presencia precoz de daño estructural.

El valor de cada uno aislado es probablemente pequeño a la hora de establecer un pronostico de la

combinación de varios es lo que se asocia con mayor riesgo.

FACTORES DEMOGRÁFICOS

• Sexo femenino.
• Edad temprana.
• Bajo nivel estudios.
• Obesidad.
• Tabaquismo activo.

FECTORES DEPENDIENTES DE LA ENFERMEDAD

• FR y ACPA positivo.
• Actividad inflamatoria alta.
• Discapacidad (HAQ) alta basal.
• Erosiones al inicio.
• Manif. extra-articulares graves.

FACTORES DEPENDIENTES DEL TRATAMIENTO

• Inicio tardío del tratamiento.

• Tto inadecuado.
• Mal cumplimiento.
TIPOS DE ÍNDICES EN LA ARTRITIS REUMATOIDE

• ARTICULARES: articulaciones a explorar dentro del total del organismo.

• DE ACTIVIDAD: actividad de la enfermedad implica reversibilidad (inflamación).
• DE MEJORÍA: cambio de la actividad inflamatoria en el tratamiento de manera espontanea
o por el tratamiento.
• DE DAÑO: daño de la enfermedad implica irreversibilidad (impacto acumulado de la
enfermedad o su tratamiento en órganos o sistemas).

VALORACIÓN DEL TRATAMIENTO: ACTIVIDAD CLÍNICA DE LA AR

* REACTANTES DE FASE AGUDA

Las pruebas de laboratorio incluirán los reactantes de fase aguda: VSG y PCR.

El comportamiento de estos dos RFA tiene una estrecha relación con la actividad inflamatoria de la
enfermedad.

* ÍNDICES DE ACTIVIDAD COMPUESTOS (DAS, SDAI)

La utilización de índices compuestos que resumen la

información de varios parámetros en un solo indicador
es un procedimiento útil y válido en la evaluación de la
actividad de la enfermedad.

Se recomienda la utilización del Disease Activity Score

(DAS/DAS28) y/o el SDAI (Simplified Disease
ActivityIndex).
ÍNDICES DE MEDIDA DEL DAÑO RADIOLÓGICO

Los índices de daño radiológico valoran:

• Tipo lesiones.
• Localización.
• Número de articulaciones.
• Escala de medida.
• Patrones.
• Análisis: global/desglosado.

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO

CRITERIOS DE REMISIÓN ACR/EULAR 2011

Definición booleana (para ensayos clínicos): en algún momento, el paciente debe cumplir con todos
los siguientes:

• Número articulaciones dolorosas ≤1.

• Número articulaciones inflamadas ≤1.
• PCR ≤1 mg/dL.
• Valoración global del paciente ≤1 (escala de 0-10).

Definición basada en un índice (para práctica clínica): el paciente tiene un SDAI ≤3,3 (en algún
momento).
RECOMEDACIONES FINALES PARA EL TRATAMIENTO DE LA AR BASADAS EN LA EVIDENCIA Y LA
OPINIÓN DE LOS EXPERTOS (10)

¿QUÉ FALTA POR CONSEGUIR?

• Conocer el orden jerárquico del proceso inflamatorio de la AR.

• Mejorar el diagnóstico y tratamiento precoz.
• Incrementar el número de pacientes que entran en remisión.
• Nuevos fármacos para aquellos pacientes que fracasan con los tratamientos actuales:
- Sean más eficaces.
- Sean más seguros.

DIAGNÓSTICO AR

El diagnóstico de la AR se debe realizar basándose en la historia y la exploración física, que se verá

complementada con pruebas de imagen y de laboratorio:

• Historia clínica: recoge la presencia de artritis, patrón, simetría y tipo de articulaciones

afectadas (grandes, pequeñas, distales).
• Exploración física: general y del aparato locomotor sobre todo las articulaciones
diartrodiales.
• Laboratorio: presencia de reactantes de fase y autoanticuerpos específicos.
• Imagen: detectar las alteraciones típicas.
Para la artritis reumatoide existen criterios de clasificación con el objeto de discriminar de forma
estandarizada en una población de pacientes con sinovitis indiferenciada cuál es el subgrupo que con
mayor probabilidad puede desarrollar AR erosiva y persistente, para ser incluidos en ensayos clínicos
u otros estudios que necesiten criterios uniformes.

* CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN

Se considera AR probable cuando están presentes 4 o más criterios. Los criterios 1 a 4 deben estar
presentes durante al menos 6 semanas, los criterios 2,3 y 4 deben ser objetivados por un médico.

TRATAMEINTO DE LA AR
Objetivo terapéutico: reducir al máximo la actividad inflamatoria (sinovitis) hasta llegar a la remisión
sostenida o en su defecto un estado de baja actividad.

• Reducir signos y síntomas de la AR.

• Detener la progresión del daño estructural (progresión radiológica).
• Mantener función física y calidad de vida.

La AR es una enfermedad incurable pero perfectamente tratable.

Medidas no farmacológicas:

• Educación sanitaria para mantener buenos hábitos de vida : evitar sobrepeso, dieta
correcta, higiene bucal, evitar tabaquismo.
• Fisioterapia: terapia individualizada.
• Cirugía: artroplastia, sinovectomía: casos avanzados.

Las medidas farmacológicas constituyen la base del tratamiento de la AR.

* ESTRATEGIA TERAPÉUTICA ACTUAL

1. Diagnóstico precoz.
2. Tratamiento precoz: en los 3 primeros meses de evolución de la artritis.
3. Uso de medidas objetivas de respuesta al tratamiento: indices compuestos de actividad
(DAS 28, SDAI) y discapacidad (HAQ).
4. Objetivo terapéutico ambicioso (remisión).
5. Control estrecho de la enfermedad: visitas frecuentes hasta lograr el objetivo terapéutico
(estrategia “treat to target”) con modificaciones terapéuticas efectivas.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA AR

* ANALGÉSICOS Y AINES

Papel secundario, tratamiento sintomático y temporal. Mejoría del dolor y rigidez.

* GLUCOCORTICOIDES

Los sistémicos tienen un papel relevante en la estrategia terapéutica inicial. Controversia en su uso en
AR establecida.

Terapia local (infiltraciones) en casos de artritis persistente con acetónido o hexacetónido de

triamcinolona.

* FÁRMACOS ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DE ENFERMEDAD (FAME)

Constituyen la base del tratamiento de la AR. Mejoran signos y síntomas de la sinovitis, disminuyen
parámetros biológicos de inflamación, enlentecen la destrucción articular y mejoran la discapacidad.
No curan la enfermedad. Debe introducirse de forma precoz (en el mismo momento del diagnóstico).

Distintos mecanismos de acción, con naturaleza química o biológica y perfil de tolerabilidad y

seguridad aceptable.

FAMES SINTÉTICOS CONVENCIONALES (SC)

Naturaleza química. Vía de administración oral/subcutánea.

Mecanismo de acción diversos, algunos no conocidos. Larga experiencia clínica, indicados en todas las
fases del tratamiento. Fármacos de elección en la primera estrategia terapéutica (AR de inicio
reciente). Teratógenos.

• METOTREXATO: piedra angular de tratamiento.

• LEFLUNOMIDA
• SALAZOPIRINA (SULFASALAZINA)
• ANTIPALUDICOS DE SINTESIS (HIDROXICLOROQUINA)
• OTROS: sales de oro, ciclosporina azatioprina; no utilizados en la actualidad.

1. METOTREXATO

Mecanismo de acción complejo, es un antifólico, al inhibir la dihidrofolato-reductasa (DHFR) produce

una disminución síntesis ácidos nucleicos (replicación celular).
Otros efectos antiinflamatorios: acúmulo intracelular de AMPc y liberación de adenosina, disminución
de producción de citocinas proinflamatorias y disminución síntesis inmunoglobulinas.

Vía oral o subcutánea, con dosis inicial 10-15 mg /semana y escalada rápida de dosis, dosis máxima de
25-30 mg/ sem (a alcanzar en 2-3 meses).

Se debe suplementar con ácido fólico o folínico.

Principales efectos secundarios:

• Nauseas (frecuente).
• Elevación de transaminasas (frecuentes).
• Citopenias.
• Alopecia, aftas.
• Neumonitis por hipersensibilidad: grave pero poco frecuente (0,4%).

2. LEFLUNOMIDA

Inhibidor síntesis de pirimidinas. Vía oral, dosis 20 mg/día.

Segundo FAMEsc más utilizado en nuestro país después del MTX, en monoterapia o en combinación a
MTX

3. SALAZOPIRINA

Vía oral, 2-3 gramos al día. Más utilizado en países anglosajones.

Posibilidad de uso en combinación con MTX e hidroxicloroquina (triple terapia).

4. ANTIPALÚDICOS DE SÍNTESIS

Hidroxicloroquina vía oral dosis máxima de 5 mg/Kg/día.

Eficacia moderada; en general no se recomienda en monoterapia.

FAMES BIOLÓGICOS (B)

Naturaleza biológica (receptores o anticuerpos), son inhibidores de citocinas o funciones celulares.

Son proteínas de fusión o anticuerpos monoclonales diseñados con técnicas complejas de ingeniería
genética producidos por cultivo celular, con alto peso molecular.

Administración por vía parenteral (subcutánea o intravenosa).

Con experiencia clínica en AR desde hace dos décadas y eficacia clínica contrastada. Muy efectivos
sobre la destrucción articular. Seguridad aceptable, costes directos elevados

Indicados en pacientes que no han respondido a una primera estrategia con FAMEsc (metotrexato)

1. ANTAGONISTAS DEL TNF

Cinco antagonistas del TNF aprobados para el tratamiento de la AR, bloquean acción de citocina
proinflamatoria TNF alfa. Efecto notable sobre la destrucción articular.

Eficacia clínica similar entre ellos, se recomienda combinación con MTX (mayor eficacia clínica y
radiológica).
2. NO ANTAGONISTAS DEL TNF

2.1 ABATACEPT

Proteína de fusión del antígeno leucocitario CTLA4, produce la inhibición de la señal de

coestimulación (activación linfocito T).
Vía intravenosa o subcutánea.

2.2 INHIBIDORES DEL RECEPTOR DE LA IL-6 (TOCILIZUMAB, SARILUMAB)

Anticuerpos monoclonales que bloquean receptor de IL-6 soluble y transmebrana.

Vía intravenosa (tocilizumab) y vía subcutánea (tocilizumab, sarilumab).

2.3 RITUXIMAB

Anticuerpo monoclonal contra receptor CD20 de linfocito B.

Vía intravenosa.

2.4 ANAKINRA: ANTAGONISTA DE IL-1

Indicado en AR pero no utilizado por menor eficacia que otros biológicos.

FAMES SINTÉTICOS DIRIGIDOS (SD): INHIBIDORES DE JAK O JAKINIBS

Naturaleza química. Vía oral. Inhibidores de tirosinquinasas (JAK):

• TOFACITINIB: inhibidor JAK 1 y JAK3.

• BARICITINIB: inhibidor JAK1 y JAK2.

Inhibición de la señalización intracelular de múltiples citocinas. Indicación tras fracaso a FAMEsc (MTX)
y/o FAME b.

* EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS FAMES DIRIGIDOS (BIOLÓGICOS Y JAKINIBS)

Incremento del riesgo de infecciones (oportunistas y no oportunistas), por lo que recomienda

vacunación (antigripal, neumococo, hepatitis B). Comorbilidades, glucocorticoides y la misma AR
confieren mayor riesgo de infección que los FAMEs dirigidos. Además hay mayor riesgo de herpes
zóster con los jakinibs.

Incremento del riesgo de tuberculosis (reactivación tuberculosis latente), por lo que es necesario un
screenning de tuberculosis latente. No Incremento del riesgo de neoplasias sólidas o linfomas (leve
aumento de riesgo de cáncer de piel no melanoma)

Aparición de fenómenos autoinmunes con ANA y AntiDNA (LES inducido raro), psoriasis paradójica.

Inmunogenicidad por anticuerpos anti-fármaco, asociado a reacciones a la administración y pérdida

eficacia.

Contraindicaciones:

• Infección activa.
• Neoplasia reciente. Antecedentes de linfoma.
• Enfermedad desmielinizante.
• Insuficiencia cardiaca grados II-IV.
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO AR DE INICO

Introducción precoz de MTX en escalada rápida de dosis. Si contraindicación a MTX se usa salazopirina
o leflunomida. Utilizar en general MTX en monoterapia (sin otros FAMEsc combinados).

Combinar primeros meses glucocorticoides:

• Dosis bajas (5-10mg /día).

• Dosis intermedias (max 30 mg) con disminución rápida.

Seguir estrategia “treat to target”.

El 50% aproximadamente de pacientes no cumplen objetivo terapéutico a primera estrategia de

FAMEsc (MTX).

ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO: AR A FALLO A PRIMERA ESTRATEGIA A FAMESC (MTX)

* FACTORES PRONÓSTICOS EN AR SEGÚN RECOMENDACIONES EULAR 2016

* OTROS FACTORES A TENER EN CUENTA EN LA ELECCIÓN DEL FÁRMACO

• Perfil del paciente:

- Seropositivo (FR y o ACPA).
- Comorbilidades (antecedentes infecciones, anemia).
- Tolerabilidad MTX.
- Si uso en monoterapia valorar inhibidor IL-6 o jakinib.
- Deseo gestacional.
- Riesgo de teratogenicidad poco estudiado con FAMEb no anti-TNF y jakinibs.
• Costes: coste eficacia incremental/costes directos.
• Experiencia del clínico.
• Vía administración: preferencia paciente, adherencia.
• Administración sanitaria/Comisiones de Farmacia.

ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO: AR A FALLO A PRIMERA ESTRATEGIA A FAMEsd

Mayor experiencia a fallo a antagonista TNF. Tres opciones son posible en esta fase: Anti-TNF, No
anti-TNF y JAKinibs.

Tendencia creciente a usar FAME con diferente mecanismo de acción. Tasa de respuestas inferiores
que a fallo a FAMEsc.
ARTRITIS REUMATOIDE REFRACTARIA

Definición de AR refractaria no consensuada. Persistencia de artritis después de varias estrategia de

tratamiento. Uso de al menos dos FAME dirigidos (biológicos o alternativamente jakinibs) con
distintos mecanismos de acción. Frecuencia el 10% de casos aproximadamente.

Reevaluar al paciente y establecer si la causa de refractariedad es por actividad no inflamatoria (dolor

mecánico, fibromialgia, otras comorbilidades). Sesiones clínicas/Consultas de AR refractaria. Posible
papel relevante de jakinibs. Ensayos clínicos.

ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO EN PACIENTES QUE HAN CONSEGUIDO OBJETIVO TERAPÉUTICO

En pacientes en remisión sostenida o incluso en baja actividad en tratamiento con terapias dirigidas
se debería valorar la posibilidad de ajuste (optimización) de dosis. Ventajas ajuste es más económico
(menores costes) y posibles menos efectos adversos.

Reducción progresiva de la dosis (no retirada) siempre manteniendo el objetivo terapéutico. Cada vez
mayor evidencia científica sobretodo con FAMEb.

Es efectiva en aproximadamente el 50% de pacientes a medio plazo. Los pacientes suelen responder
en caso de recidiva a la reintroducción de la dosis standard.

SÍNDROME RS3PE
Sinovitis remitente con edema, sobre todo en las manos que están edematosas. Es un cuadro muy
doloroso.

Se trata de una poliartritis de inicio agudo y simétrica con afectación de articulaciones periféricas
particularmente las MCFs, IFPs, muñecas, hombros, codos, rodillas y tobillos. Puede haber
tenosinovitis pero sin la presencia de nódulos

• Mayores de >60 años.

• FR negativo.
• Ausencia de erosiones radiológicamente.
• Edema con fóvea en dorso de las manos.

Responden muy bien a dosis bajas de corticoides, por lo

que suelen ser autolimitados.

* MANIFESTACIONES ARTICULARES DEL RS3PE

Tenosinovitis de los extensores (91%) y flexores (39%) de los dedos de las manos y de los extensores
del pie (26%), peroneo lateral (13%) y tibialposterior (13%).

Vemos un edema de manos con fóvea, sinovitis e incapacidad para cerrar el puño, con recuperación 6
meses después del tratamiento con prednisona.
Grupos articulares afectados:

• Metacarpofalángicas (81%).
• Interfalángicas proximales (70%).
• Carpo (55%).
• Hombros (48%).
• Rodillas (33%).
• Tobillos y pies (26%).
• Edema en manos (100%), tobillos o pies.
• Rigidez matutina, síndrome general y febrícula.
• Síndrome del túnel carpiano.

* PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Elevación de reactantes de fase aguda: PCR, VSG.

• Anemia de diferentes grados por trastornos crónicos y leucocitosis.
• FR negativo, ANAs muy raramente positivos.
• No asociados a HLA-DRB1 (0401, 0404).
• No existe erosiones en la radiología.

* DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• AR de presentación tardía.
• Polimialgia reumática.
• Espodiloartropatía periférica de presentación tardía (edemas no simétricos y afecta MMII
más que MMSS).
• Distrofia simpático-refleja (dolor y edema).
* TRATAMIENTO

La mayoría de los pacientes responden bien a bajas dosis de predisona 5-20mg diarios por un tiempo
aproximado de 18 meses, con total remisión en 10-11 meses. Hay que asociar Ca y Vitamina D o
bifosfonatos.

Se pueden poner AINEs y/o hidroxicloroquina, raramente se necesita FAMEs.

Tiene un pronóstico muy bueno.

Un síndrome paraneoplásico sólo hay que descartarlo si hay mala respuesta a corticoides o alto riesgo
de neoplasias. Coste-beneficio del screening no rentable para neoplasia.
 ESPONDILOARTROPATÍAS
Grupo de enfermedades que comparten características patogénicas, clínicas, radiológicas y
especialmente de predisposición genética particulares.

• Ausencia de FR.
• Ausencia de nódulos reumatoides.
• Artritis asimétrica de predominio en MMII u oligoartritis.
• Afectación axial con sacroileitis.
• Agregación familiar y asociación al HLA-B27.
• Presencia de entesitis, inflamación del lugar donde se unen los tendones a los huesos.
• Manifestaciones sistémicas características (mucocutáneas, genitourinarias, intestinales y
oculares).

Son lesiones asimétricas y no tan erosivas.

* TIPOS

• Espondilitis anquilosante: reúne todas la características de una espondiloartropatía.

• Espondiloartrtopatia indiferenciada.
• Artritis psoriásica: normalmente pacientes con psoriasis.
• Uveítis anterior aguda.
• Artritis reactiva: a una infecciones.
• Artritis asociada a EII.
• Espondiloartropatía juvenil.

En todas estas enfermedades hay un estadío preclínico, donde vemos dolor lumbar al levantarse que
desaparece por el día, podríamos ver lesiones de sacroileitis en RM.

En el estadío evolucionado podemos ver dolor lumbar, sacroileitis radiológica y sindesmofitos.

Afectan mayoritariamente el esqueleto axial, pero hay otras que tienen predominio periférico.

• AXIAL: espondiloartropatía axial precoz prerradiológica y espondilitis anquilosante.

• PERIFÉRICO: artritis reactiva, artritis psoriásica, artritis en EII, espondiloatropatia
indiferenciada.

Características comunes de las SpA:

• Entesitis.
• Afectación vertebral.
• Sacroileitis.
• Oligoartritis (predominio en EEIIs).
• Manifestaciones extraarticulares.
• Asociación al HLA B27.
• Agregación familiar.
Distribución de pacientes por patologías:

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
Enfermedad inflamatoria crónica, de predominio axial, la sacroilitis debe estar presente en todos los
pacientes. Asociada al HLA B27 en blancos >90%.

* EPIDEMIOLOGÍA

• Prevalencia 0.2-0,5%.
• Incidencia anual: 7/105.

Hasta un 7% de HLA B27+ desarrolla EA, es más frecuente en varones 3-5:1, con un inicio en 3ª
década (raro antes de los 9 años y después de los 40). Mayor predisposición si familiar de primer
grado.

* ETIOPATOGENIA

Desconocida. Factores genéticos:

• Asociación al HLAB27
• Otros (Bw60)
• 75% de gemelos monocigóticos comparado con un 13% de gemelos no idénticos

Debe incidir algún agente externo, se ha intentado relacionar con factores ambientales como
enterobacterias (Klebsiella pneumoniae).

HLA B27 y SpA

• Población general B27+: 8%

• EA B27+ >90%
• B27+ y no familiar: EA 2%
• B27+ y familiar de EA: EA 15-21%

EL HLA B27 explica el 33% de la heredabilidad de la EA. El estado homocigoto para B27 no aumenta el
riesgo frente al estado heterocigoto, existen más de 40 subtipos de B27: *2701 a *2723.

• Asociados 05, 02, 03, 04, 07 y 08.

• No asociados 06 y 09.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Dolor vertebral de ritmo inflamatorio, lumbalgia inflamatoria que mejora con ejercicio empeora con
reposo, de predominio nocturno a ultima hora de madrugada acompañado de una rigidez matutina.
Normalmente el dolor empieza sacro y asciende lumbar.

Síndrome sacroilíaco, es como se conoce como ciática alta vasculante, en uno de los dos lados que
baja por la pierna. También vemos dolor pared torácica anterior, tipo costocondritis, de ritmo
inflamatorio.

Artritis periférica, hay afectación de caderas hasta en el 40%, si hay patrón periférico lo más común es
un patrón oligoarticular, asimétrico, de predominio en MMII.

Entesitis muy característico (tendón de Aquiles, fascia plantar).

* EXPLORACIÓN

• Maniobras y presión de sacroilíacas: maniobra de Fabre.

• Limitación y deformidad vertebral y caderas:
- Test de Schober: mide flexión ventral del tronco, debe ser 5cm o más.
- Expansión torácica: no tiene capacidad de expandir el tórax > 4cm.
- Distancia occipucio-pared.
- Distancia dedo-suelo.
- Amplitud respiratoria.
- Distancia intermaleolar.
- Lateralización de columna vertebral.
• Búsqueda de artritis.
• Búsqueda de Entesitis.

* MANIFESTACIONES EXTRARTICULARES

Casi al mitad van a tener manifestaciones extrarticulares, hay que hacer un seguimiento. Están
directamente relacionadas con la enfermedad, suelen ir a corde con la gravedad de la enfermedad.

• Uveítis anterior: más frecuente.

• Psoriasis.
• EII.
• Combinación.

ASOCIADAS AL TÉRMINO

Ojo-piel-intestino-urogenital: Frecuente (20-60%), inflamación clínica en cualquier momento de la

evolución de la enfermedad, a veces relacionada con la inflamación axial o articular. Efecto de los
medicamentos clásicos de las espondiloartropatías.

Efecto de los Anti-TNF probado.

NO ASOCIADAS AL TÉRMINO

Pulmón-riñón-corazón-sistema nervoso: Muy raro (1%), la mayoría subclínico, en enfermedad de

larga duración. Enfermedad no relacionada con el aparato locomotor. No efecto de los medicamentos
clásicos para espondiloartropatías.

Efecto de los Anti-TNF desconocido.

* UVEÍTIS

Frecuencia 20-40%, se trata de una uveítis anterior aguda no granulomatosa asociada a HLAB27.

No secuelas, con episodios recurrentes Auto limitados y unilateral (ocasionalmente bilateral). Igual de
frecuente en hombres que mujeres. Si se producen muchas de repetición puede llegar a producir una
lesión permanente.

* CUTÁNEAS

• Psoriasis: hiperqueratosico.
• Eritema nodoso: paniculitis septal lobulillar.
• Pioderma gangeronos: ulceras asépticas en MMII muchas veces de gran tamaño.
• Queratodermia blenorrágica: hiperqueratosis normalmente en la planta de los pies.

* AFECCIÓN CARDÍACA

• Aortitis ascendente.
• Insuficiencia aórtica.
• Alteraciones de la conducción cardíaca.
• Cardiomegalia.
• Pericarditis.
• Síndrome cardíaco asociado a HLA B27.

* AFECCIÓN PULMONAR

• Disminución de la movilidad torácica: neumopatía restrictiva.

• Fibrosis pulmonar apical (TBC, Aspergillus).
• Pleuritis.

* AFECCIÓN NEUROLÓGICA

• Aracnoiditis.
• Compresión medular.
• Sd. cola de caballo.
• Subluxación atloaxoidea: aunque más común en AR.

* ENTEROPATÍA

• Enfermedad inflamatoria intestinal: hiperpermeabilidad y EII subclínica es muy común, por

ello se piensa que la puerta de la entrada es la digestiva.
• Ileítis subclínica.
• Aumento de la permeabilidad intestinal.

* NEFROPATÍA

• AINE: Necrosis papilar.

• Amiloidosis : Proteinuria + IR.
• Nefropatía IgA.
• Prostatitis Crónica.
• Glomerulonefritis.
* OSTEOPOROSIS

Rasgo común de las enfermedades autoinmunes por la reactividad y el tratamiento.

• Fracturas vertebrales osteoporóticas.

• Disminución de la densidad mineral ósea.

PRUEBAS DE LABORATORIO

• Inespecíficas, pueden estar muy activos con PCR y VSG normales.

• VSG, PCR, IL-6
• Hipergammaglobulinemia ( IgA).
• FR y ANA negativos.
• Líquido articular de características inflamatorias.

RADIOLOGÍA

Clasificación de sacroilitis.

• Grado 0: normales.
• Grado 1: dudosa sacroilitis, con alguna erosión y pseudoensanchamiento.
• Grado 2: estrechamiento, esclerosis, algunas erosiones.
• Grado 3: esclerosis, erosiones múltiples, puentes óseos.
• Grado 4: anquilosis completa.

En la radiología hay que mirar:

• Sacroilitis bilateral y simétrica (gamma ósea, TC, RM).

• Cuadratura vertebral.
• Sindesmofitos: bordes óseos que salen hacia fuera, se
forman en la parte superior del cuerpo vertebral, se llama
signo de Romanus. Crecen hacia arriba, forman puente óseo.
• Columna en “caña de bambú”.
• Osificación ligamentaria.
• Anquilosis interapofisaria.
• Erosiones y esclerosis reactiva en entesis.
* RESONANCIA MAGNÉTICA

Importante incremento en su uso, útil para detectar lesiones agudas y crónicas. Muy importante
papel en la actualidad en el diagnóstico y en la respuesta al tratamiento.

PARÁMETROS CARACTERÍSTICOS USADO EN EL DIAGNÓSTICO

• SÍNTOMAS: dolor lumbar inflamatorio, patrón oligoarticular de MMII, entesis y afectación

ocular.
• IMAGEN: RM con datos precoces y rx.
• LABORATORIO: VSG y PCR.
• HISTORIA DEL PACIENTE: buena respuesta a AINES.

CRITERIOS NUEVA YORK PARA ESPONDILITIS ANQUILOSANTE (1984)

Criterio radiológico + 1 clínico.

CRITERIOS CLÍNICOS

• Dolor lumbar y rigidez que mejora con el ejercicio pero no se alivia con el reposo durante
más de 3 meses.
• Limitación de la movilidad de la columna lumbar en ambos planos, sagital y frontal.
• Limitación de la expansión torácica respecto a los valores normales según edad y sexo.

CRITERIO RADIOLÓGICO

Sacroiletitis grado >= 2 bilateral o grado 3-4 si es unilateral.

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN ESSG

Debe cumplirse el 1 o el 2.

1: Dolor lumbar inflamatorio y al menos uno de los siguientes:

• Entesitis (talón).
• Historia familiar positiva.
• Psoriasis.
• EII.
• Uretritis / cervitis o diarrea aguda el mes previo al inicio de la artritis.
• Dolor alternamente en nalgas (derecha o izqueirda).
• Sacroileitis.
2: Sinovitis asimétrica o predominente en MMII.
CRITERIOR ASAS DE CLASIFICACIÓN PARA ESPONDILITIS AXIAL

Para pacientes que no cumplen los criterios de Nueva York.

En pacientes con dolor lumbar ≥ 3 meses y edad de inicio <45 años, deben cumplirse el 1 o el 2:

1: Sacroileitis en imagen y ≥ 1 característica de espondiloartropatía:

• Dolor lumbar inflamatorio.
• Artritis.
• Entesitis (talón).
• Uveítis.
• Dactilitis.
• Psoriasis.
• EII.
• Buena respuesta a AINES.
• Historia familiar para SpA.
• HLA-B27.
• PCR elevada.
2: HLA-B27 y ≥ otras características de espondiloartropatías (sacroileitis en imagen):
• Inflamación activa (aguda) en RM altamente sugestiva de sacroileitis asociada a
espondiloartropatía.
• Sacroileitis radiográfica definida por criterios de NY modificados.

* DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Artritis psoriásica.
• Artritis reactiva.
• Artropatías asociadas a EII.
• Síndrome SAPHO.
• Artritis séptica.
• Hiperostosis vertebral difusa idiopática.
• Artritis microcristalinas.

PRONÓSTICO

Es de curso clínico y pronóstico variable. Factores de mal pronóstico:

• Edad de inicio antes de los 16.

• Sexo masculino.
• Presencia de coxitis.
• Alta actividad periférica de la enfermedad.
• Uveítis de repetición.
• Mala respuesta a AINEs.

Es necesario un diagnóstico precoz ya que:

• El 54% de los pacientes tardó entre 5 y 10 años en ser diagnosticado.

• El 30% de los pacientes tardó más de 10 años en ser diagnosticado.
• Media de 5 médicos hasta el diagnóstico.
OBJETIVOS O RESULTADOS DE LA TERAPIA EN ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

SIGNOS Y SINTOMAS

• Actividad de la enfermedad.
• Dolor.
• Rigidez matutina.
• Fatiga.

FUNCIÓN

• Movilidad espinal.
• Participación y actividad.
• Productividad.

DAÑO ESTRUCTURAL

Cambios osteoprolifertivos y osteodestructivos en el esqueleto axial, articulaciones periféricas y

entesitis.

CALIDAD DE VIDA

FACTORES SOCIOECONÓMICOS

Trabajo remunerado, baja por enfermedad, asistencia y abtenismo.

TRATAMIENTO

Educación en la enfermedad, ejercicio, terapia física, rehabilitación, asociaciones de pacientes y

grupos de autoayudas.

En estadíos iniciales se usan AINES, tiene una buena respuesta.

AFECTACIÓN AXIAL

No responden a los FAMES clásicos, se empieza con el BIOLÓGICOS, destacando los ANTI-TNFα

Los corticoides locales normalmente no se ponen, pero podrían ponerse. Nunca sistémicos.

ENFERMEDAD PERIFÉRICA

• FAMES clásicos: Sulfasalazina.

• Glucocorticoides locales.
* EN GENERAL

Fisioterapia para prevenir anquilosis.

AINEs a demanda (indometacina, fenilbutazona, naproxeno) o AINEs continuos.

Corticoides sistémicos (escasa eficacia), mejor locales.

La Sulfasalazina, Metotrexato y leflunomida (FAMES) se usan para la afectación periférica; la

Sulfasalazina también se usa para la la iritis recidivante.

Los antagonistas de TNF se usan como primera elección en axial y se pueden usar en la periférica:

• Etanercept: 50 mg sc semanal.
• Infliximab: 5 mg/kg iv 0,2, 6 sem y después cada 8 semanas.
• Adalimumab: 40 mg sc cada 2 semanas.
• Golimumab: 50 mg sc mensual.
• Certolizumab Pegol: 200 mg subc /2 semanas.

También se usan Anti IL-17 y Anti-JAK.

Si no hay extraarticulares en axial no se ponen corticoides sistémicos.

* TRATAMIENTOS LOCALES

• Higiene articular.
• Infiltración local con corticoides.
• Sinoviolisis radioisotópica.
• Radioterapia local en entesis (prácticamente abandonada).
• Prótesis articular.

* RECOMENDACIONES ASAS/ELUAR

El tratamiento de la EA debería adaptarse según:

• Las manifestaciones actuales: axial, periférica, entesis, síntomas y signos extraarticulares.

• Nivel de síntomas actuales, hallazgos clínicos e indicadores pronósticos.
• Inflamación / actividad de la enfermedad.
• Dolor
• Función, discapacidad y minusvalía.
• Daño estructural, afectación de cadera y deformidad de la columna.
• Estatus clínico general: edad, sexo, comorbilidad, medicación comitante.
• Deseos y expectativas del paciente.

La valoración de la enfermedad en pacientes con EA debería incluir:

• Historia clínica.
• Parámetros clínicos.
• Pruebas de laboratorio.
• Pruebas de imagen.
• Todo sobre presentación clínica y a los instrumentos de medida de desenlace de ASAS.
• La frecuencia de la monitorización debería decidirse individualmente para cada paciente,
dependiendo de los síntomas, gravedad y medicación.
El manejo óptimo de la EA requiere la combinación de medidas farmacológicas y no farmacológicas.

La terapia no farmacológica debería incluir la educación del paciente y el ejercicio regular. Debería
considerarse la terapia física individual y de grupo. Las asociaciones de pacientes y grupos de
autoayuda pueden ser útiles.

Los AINES están recomendados como fármacos de primera línea en pacientes con EA con dolor y
rigidez. En aquellos con riesgo gastrointestinal elevado, podría usarse un AINE no selectivo más un
protector gástrico o un inhibidor selectivo de la COX-2 (celecoxib, etoricoxib, lumiracoxib, parecoxib y
rofecoxib).

Los analgésicos, tales como paracetamol y opioides, ueden considerarse para el control del dolor en
pacientes en los que los AINEs sean insuficientes, estén contraindicados o sean mal tolerados.

Puede considerarse la infiltración local de glucocorticoides en el sitio de inflamación músculo-

esquelética. No existe evidencia apara el empleo de corticoides sistémicos en enfermedad axial.

No existe evidencia para utilizar FAMEs en el tratamiento de la enfermedad axial, incluidos

sulfasalazina y metotrexato. La sulfasalazina debe considerarse en pacientes con artritis periférica.

La terapia Anti-TNF debería administrarse a pacientes con elevada actividad de la enfermedad de

forma persistente y fallo a otros tratamientos según las recomendaciones ASAS. En pacientes con
enfermedad axial, no hay evidencia para el empleo obligado de FAMEs antes de o junto con la terapia
anti-TNF.

El recambio articular debe considerarse en pacientes con evidencia radiográfica de afectación grave
de cadera que tienen dolor refractario e incapacidad, incluso en pacientes jóvenes. La cirugía de
columna es útil en determinados pacientes.

* INTERVENCIONES FISIOTERAPEÚTICAS PARA ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

Un programa de ejercicios supervisado o individual domiciliado es mejor que la no intervención.

La fisioterapia de grupo supervisada es mejor que los ejercicios domiciliarios.

La terapia combinada spa en régimen de internado-ejercicico seguida de fisioterapia de grupo es

mejor que la terapia de grupo sola.

ARTRITIS ENTEROPÁTICAS
Artropatías que aparecen asociadas a enfermedades intestinales específicas:

• Enf de Crohn.
• Colitis ulcerosa
• Enfermedad de Whipple.
• Artritis asociada a anastomosis intestinal.
• Artritis asociada a enfermedad celíaca.
• Artritis asociada a colitis colágena.
ARTRITIS ASOCIADA A EII

Más de 1/3 de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal tienen manifestaciones
musculoesqueléticas.

• 15% de Crohn y 10% de CU tienen afectación axial.

• 15-20% Crohn y 10-15% CU tienen artritis periférica.

Entre un 30 y 60% de EA tiene alteraciones intestinales demostrada en estudios isotópicos,

endoscópicos y/o inmunohistoquímicos, a menudo subclínicas o dudosa relevancia clínica.

3 subgrupos:

• 33% EA PRECEDE A EII: 70% HLA B27+ y 25% UAA, predominan síntomas articulares.
• 25% EA DESPUÉS DE EII: HLA B27 + 39%, UAA menos frecuente, predominan síntomas
intestinales.
• 42% EA Y EII SIMULTÁNEAS.

* TRATAMIENTO

• AINE (Con cautela por rectorragia).

• ESTEROIDES (en formas periféricas).
• SSZ, MTX.
• Anti-TNF: buenos resultados ( Excepto Etanercept).
• Tratamientos locales.

ARTRITIS ASOCIADA A ENFERMEDAD DE WHIPPLE

Patología sistémica, infrecuente, de etiología infecciosa por Tropheryma whippelii, un bacilo gram +.
Aparece en varones (9:1) en al 4ª y 5ª década.

Produce artritis, diarrea y pérdida de peso. Con brotes de artritis poli- u oligoarticulares, simétrica, de
grandes articulaciones, generalmente no erosiva. Puede haber afectación multisistémica (intestinal,
cardiaca, SNC, cutánea).

Diagnóstico con biopsia intestinal donde vemos macrófagos con inclusiones PAS+ en lámina propia de
yeyuno y PCR en líquidos corporales (LCR, Liquido Sinovial).

Tratamiento curativo con Ceftriaxona IV x 2 semanas + Cotrimoxazol Doble dosis x 2 años.

ARTRITIS ASOCIADA A ANASTOMOSIS INTESTINAL (síndrome artritis-dermatitis)

Asa ciega donde se produce un sobrecrecimiento bacteriano.

Produce una artritis simétrica, poliarticular, no erosiva con lesiones cutáneas acompañantes (75%):

• Pápulas eritematosas.
• Vesículas y pústulosas.
• Nódulos.
• Urticaria.
• Eritema nodoso.

Diagnóstico con historia clínica y exploración.

Tratamiento con AINE y antibióticos orales no absorbibles. La reanastomosis del segmento excluido
suprime los síntomas.

ARTRITIS ASOCIADA A ENFERMEDAD CELÍACA

Lesión grave de la mucosa intestinal mediada por mecanismo inmunológico contra la fracción
proteica del gluten, lo que produce una síndrome de malabsorción crónica.

Produce una poliartritis simétrica de caderas, rodillas y hombros, no erosiva.

Tratamiento con dieta sin gluten

ARTRITIS ASOCIADA A COLITIS COLÁGENA

Depósito subepitelial de colágeno y fibronectina en la mucosa de colon distal que produce una diarrea
acuosa crónica y en un 10% de los casos presenta artritis, con un patrón simétrico de pequeñas
articulaciones de manos, no erosiva.

Tratamiento con AINEs

ARTRITIS REACTIVA Y SÍNDROME DE REITER

Es una sinovitis aguda estéril precedida de una infección entérica o genitourinaria con un periodo de
latencia no superior a 1 mes. No existe germen cultivable dentro de la articulación, pero podemos ver
fragmento del ADN o ARN de los gérmenes desencadenantes. Más del 50% son HLA-B27.

El término Síndrome de Reiter definido como la tríada artritis + uretritis + conjuntivitis, se incluye
dentro del espectro de la A. Reactiva. Siempre tras una infección genitourinaria.

No se incluyen en este espectro la Fiebre Reumática, la enfermedad de Lyme y algunas artritis víricas
y gonocócica diseminada.

* ETIOPATOGENIA

2 Formas:

• Por infección entérica: más frecuente en Europa, afecta por igual a ambos sexos.
• Por infección genitourinaria: más frecuente en USA, predomina en varones.
Predisposición genética, vemos HLA B27.

Se produce por una eliminación defectuosa del germen, lo que desencadena la presencia de
productos del germen dentro de la articulación, con autoinmunidad por linfocitos T citotóxicos.

Microorganismos Involucrados en la Artritis Reactiva:

• Infección enteral:
- Shigela Flexneri IB 2a.
- Salmonella enteritis.
- Salmonella Typhimurium.
- Salmonella Heidelberg.
- Salmonella Choleraesuis.
- Yersinia enterocolitica.
- Yersinia Pseudotuberculosis.
- Campylobacter Jejuni.
• Infección genitourinaria:
- Chalamydia trachomanis.
- Ureaplasma urealyticun.

CLINICA

El antecedente previo de infección genitourinaria o gastrointestinal puede no recogerse. A las 2-3

semanas aparece una mono/oligoartritis asimétrica de predominio en MMII, abrupta y con signos
inflamatorios intensos.

Puede existir afectación axial, así como entesitis aquílea o de la fascia plantar y dactilitis (dedos en
salchicha).

Los pacientes pueden presentar síntomas generales como fiebre, astenia, anorexia y pérdida de peso.

* MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES

• Conjuntivitis.
• Iritis unilateral aguda.
• Balanitis circinada: lesiones vesiculares indoloras con halo geográfico en la mucosa del
glande.
• Queratodermia blenorrágica: lesiones vesículo-pustulosas que se vuelven
hiperqueratosicas en palmas y plantas (= Psoriasis pustuloso).
• Eritema nodoso (post-yersinia).
• Insuficiencia aórtica o defectos de conducción cardiaca.
• Uretritis estéril.
• Prostatitis.
• Diarrea no infecciosa.
• Ulceras orales.
* MANIFESTACIONES RADIOLÓGICAS

• Tumefacción de partes blandas.

• Ausencia de osteopenia yuxtaarticular, erosiones.
• Espondilodiscitis, parasindesmofitos.
• Sacroilitis uni- o bilateral.
• Entesopatía.

* LABORATORIO

• Aumento de rectantes de fase aguda.

• HLA-B27+ en 60-80%.
• FR y ANA (-).
• Demostración de infección previa: serología salmonella, yersinia y campylobacter. En
Chlamydia trachomatis PCR en la primera orina de la mañana.
• Líquido sinovial inflamatorio y esteril.

DIAGNÓSTICO

Cuadro clínico compatible con antecedente claro de infección entérica o genitourinaria. En ausencia
de antecedente en la historia, es preciso documentar la infección previa mediante estudios de
laboratorio.

Exclusión de artritis séptica y microcristalina.

* DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Otras espondiloartropatías (EA, Pso, EII).

• Artritis postestreptocócica.
• Artritis gonocócica.
• Enfermedad de Lyme.
• Artritis reumatoide.
• Artritis microcritalina.
• Artritis séptica.

* PRONÓSTICO

La mayoría es autolimitada, las post-venereas presentan peor evolución y los B27+ también presentan
peor evolución. Un 40% presenta recurrencias tras primer episodio y un 25% se cronifica y conduce a
discapacidad.

TRATAMIENTO

* FARMACOLÓGICO

• AINEs.
• Corticoides: infiltración intraarticular y sistémicos a dosis bajas.
• Medicación de fondo:
- Sulfasalazina.
- Metotrexato.
- Antagonistas de TNF.
* LOCALES

• Uso de férulas.
• Higiene articular.
• Infiltraciones locales: articulaciones periféricas, sacroilíacas y entesis.
• Sinoviolisis radioisotópica.
• Sinovectomía quirúrgica.
• Prótesis articular.

* ANTIBIÓTICO

Controvertido, los últimos estudios controlados no demuestran eficacia. Se acepta el tratamiento con
azitromicina para las asociadas a Chlamydia.

ARTRITIS PSORIÁSICA
Patología inflamatoria crónica que afecta a estructuras osteoarticulares:

• Articulaciones periféricas.
• Entesis.
• Columna vertebral.
• Sacroilíacas (biológicos).
• Dactilitis.

Se acompaña de psoriasis cutánea

Es una de las enfermedades más heterogéneas que hay y se puede manifestar de 5 formas.

* FORMAS DE COMIENZO

Alrededor del 15% de pacientes con psoriasis padecen artritis psoriásica.

• Monoarticular 20%.
• Oligoarticular 40%.
• Poliarticular 35%.
• Tenosinovial 5%.

Vemos:

• Artritis antes de la psoriasis 30%.

• Artritis después de la psoriasis 60%.
• Artritis simultanea a la psoriasis 10%.

* FORMAS CLÍNICAS

• Oligoartritis asimétrica de articulaciones periféricas (MMII): más común.

• Poliartritis simétrica de articulaciones periféricas (PseudoAR).
• Espondilitis.
• Artritis mutilante.
• Artritis de IFDs.
CLÍNICA

• Dactilitis: tenosinovitis vaina flexora, produce dedo en salchica, muy sugestivo. Poco
frecuente en AR, pero aparece en gota.
• Tenosinovitis.
• Entesitis.
• Iritis aguda unilateral.
• Conjuntivitis: uveítis anterior aguda.

* MANIFECTACIONES CUTÁNEAS

Paciente previamente diagnosticado de psoriasis y/o con antecedentes familiares de psoriasis.

Cualquier tipo de psoriasis cutánea, relación afectación ungueal-IFD.

Investigación en pacientes no diagnosticados de codos, rodillas, palmas, plantas, psoriasis oculta en

cuero cabelludo, pliegue intergluteo, retroauricular u ombligo; y afectación ungueal en onicolisis,
hoyuelos.

* HALLAZGOS RADIOLÓGICOS

• Tumefacción de partes blandas.

• Ausencia de osteopenia yuxtaarticular.
• Erosiones, destrucción articular.
• Proliferación osea, periostitis.
• Resorción osea intensa que produce una imagen de lápiz en copa.
• Entesitis.
• Espondilitis, parasindesmofitos.
• Sacroilitis uni- o bilateral.

* LABORATORIO

• Aumento reactantes de fase aguda.

• Hiperuricemia.
• FR y ANA negativos.
• FR+ a baja titulación en 10% de casos.
• B27+ en 20% de pacientes sin sacroilitis.
• B27+ en 60% de pacientes con sacroilitis.
• Líquido sinovial de características inflamatorias.

DIAGNÓSTICO

Artritis o sacroilitis o espondilitis con evidencia de psoriasis cutánea o ungueal y/o antecedentes
familiares de psoriasis.

* DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Otras espondiloartropatías.
• Gota: artrocentesis y busco al microscopio critales.
• Artritis reumatoide.
• Procesos articulares asociados a enfermedad oclusiva folicular (acné, pustulosis palmo-
plantar, hidrosadenitis supurativa): Síndrome SAPHO.
* CITERIOS CASPAR DE ARTRITIS PSORIÁSICA

Patología articular (inflamación articular periférica,vertebral o de las entesis) y:

• Psoriasis:
- Actual = 2 puntos.
- Historia propia = 1 punto.
- Historia familiar (1º o 2º grado) = 1 punto.
• Distrofia ungueal = 1 punto.
• Factor Reumatoide negativo = 1 punto.
• Dactilitis:
- Actual = 1 punto
- Historia: (por reumatólogo) = 1 punto.
• Radiografías (pie o mano) con formación de hueso nuevo yuxtaarticular (no osteofitos) = 1
punto.

Clasification criteria for Psoriatic Arthritis (CASPAR 2006): patología articular + ≥ 3 puntos del resto de
categorías.

ATRTIS DE INTERFALÁNGICAS DISTALES

Se afectan en:

• Artrosis erosiva.
• Artritis psoriásica.
• Artritis crónica juvenil.
• Esclerosis sistémica.
• Reticulohistiocitosis multicéntrica.

DACTILITIS

Aparece en:

• Artritis reactiva.
• Artritis psoriásica.
• Gota.
• Sarcoidosis.
• Tuberculosis.

* PRONÓSTICO DE LA ARTRITIS PSORIÁSICA

Tiene una desfavorable evolución natural, es de curso crónico, con destrucción articular progresiva
independiente actividad cutánea y articular.
TRATAMEINTO

• AINEs.
• Corticoides: intraarticulares y sistémicos a dosis bajas.
• Medicación de fondo:
- Sulfasalazina.
- Metotrexato.
- Leflunomida.
- Ciclosporina.
- SSZ + MTX.
- SSZ + MTX + CyA.
• Ac monoclonales anti-TNF: Adalimumab, etanercept, infliximab, golimumab, certolizumab.
• ANTI – IL 17: Secukinumab.
• ANTI-IL12/IL23: Ustekinumab.
- Anti IL 23: Guselkumab.
- Anti JAK: Tofacitinib (JAK 1 y 3) Upadacitinib (JAK1).

AFECTACIÓN AXIAL

• AINEs.
• Anti-TNF.

AFECTACIÓN PERIFÉRICA

• SSZ
• MTX
• Anti-TNF

* TRATAMIENTOS LOCALES

• Uso de férulas.
• Higiene articular.
• Infiltraciones locales:
- Articulaciones periféricas.
- Sacroilíacas.
- Entesis.
• Sinovectomía quirúrgica.
• Prótesis articular.
ESPONDILOARTROPATÍA INDIFERENCIADA
Pacientes con rasgos clínicos, biológicos y radiológicos de espondiloartropatías pero que no cumplen
criterios de ninguna en concreto.

Suelen ser varones, con dolor lumbar inflamatorio o entesitis o artritis periférica y B27 +.

Un 25 % evolucionan a EA o a Artritis psoriásica, pero un 70 % permaneceran indiferenciados.

Tienen un tratamiento similar a las espondiloartropatías.

SÍNDROME SAPHO
• Sinovitis: afectación articular.
• Acné: suele ser foliculitis en la espalda.
• Pustulosis: grandes ampollas llenas de líquido.
• Hiperostosis: cuerpos vertebrales fusionados, no llevan un orden.
• Osteitis: deterioro del hueso.

Además:

• Afectación de pared torácica anterior.

• Oligoartritis.
• Osteomielitis aséptica multifocal.
• Hiperostosis.

* TRATAMIENTO

• AINE.
• SSZ, MTX.
• Corticoides.
• Pamidronato.
• AntiTNFa / IL-17, IL-23.
 ATRITIS MIOCRITALINAS: GOTA
Enfermedades articulares causadas por microcristales

• Urato monosódico:
- Gota aguda.
- Gota tofácea crónica.
• Pirofosfato cálcico dihidratado:
- Pseudogota (EDCPCDH).
- Artropatía destructiva.
• Fosfato cálcico.
- Periartritis agudacalcificada.
- Artritis aguda.
- Artropatía destructiva.
• Oxalato cálcico: artritis aguda.
• Lípidos: artritis aguda.
• Corticoides: artritis aguda.

GOTA
La gota se caracteriza por el depósito de cristales de urato monosódico sobre todo en estructuras
articulares, y peri-articulares. Los cristales de urato son reconocidos como señal de peligro por el
sistema inmune nativo induciendo inflamación tras la producción de IL-1b. En los momentos agudos
vemos una gran inflamación.

En ausencia de tratamiento aparecen, tardíamente y no solo en zonas peri-articulares, nódulos

formados por cristales de urato (tofos); su aparición denota diagnóstico tardío o tratamiento
inadecuado. Son palpables, aparecen en cualquier parte del cuerpo y son una gran fuente de ac. úrico.

La gota es un factor de riesgo cuya magnitud está por definir para enfermedad cardiovascular (CV) y
otras complicaciones de la arteriosclerosis. Se atribuye a la persistente inflamación asociada a los
cristales. El concepto de la gota ha cambiado recientemente de una enfermedad episódica y en
general benigna al de una enfermedad inflamatoria persistente con consecuencias graves
(enfermedad CV y renal).

La reducción de los niveles de uricemia a valores normales resulta en la lenta disolución de Cristales
de urato monosódico. La gota se considera una enfermedad curable.

EPIDEMIOLOGÍA

Afecta a <0.5% de la población, la prevalencia aumenta con la edad y con la concentración sérica de
urato y es la causa más frecuente de monoartritis en los varones mayores de 40 años. Mayor
prevalencia en el varón 7:1, ya que los estrógenos estimulan la excreción urinaria de urato (favorecen
la eliminación por orina). En los varones existe un pico de incidencia entre los 40-50 años y en las
mujeres pasados los 60 años, en mujeres postmenopausicas, habitualmente 10 años después de la
menopausia. Se incrementa con el uso de diuréticos y con insuficiencia renal.
Hay más riesgo en transplantados renales, donde la hiperuricemia está presente en el 80% de los
transplantados. La gota aparece en el 10% dentro de los primeros años, la ciclosporina incrementa el
riesgo y la severidad de la gota.

No vemos casi nunca gota en niños prepuberales y mujeres premenopáusicas. Si aparece gota hay
que buscar defectos enzimáticos en estos pacientes y preguntar por enfermedad renal familiar.

HIPERURICEMIA

• Primaria:
- Hiperproductores: 10%
- Hipoexcretores: 90%
• Secundaria (+frec):
- Exceso de nucleoproteinas (linfoma, leucemia).
- Aumento de proliferación/muerte celular (psoriasis).
- Medicamentos.

* METABOLISMO DE LAS PURINAS

* ELIMINACIÓN RENAL

En la orina se excreta el 10% de ácido úrico.

CLASIFICACIÓN

* CAUSAS DE HIPERURICEMIA

* MEDICAMENTOS QUE PRODUCEN HIPERURICEMIA

• Salicilatos (dosis bajas).

• Diurético: sobre todo los tiazídicos.
• Pirazinamida.
• Etambutol.
• Acido Nicotínico.
• Alcohol: destacando la cerveza.
FISIOLPATOLOGÍA DE LA HIPERURICEMIA

El urato a concentraciones > 7mg/dL está saturado en el plasma y comienza a depositarse, los
cristales de urato monosódico se depositan en tejidos con poca vascularización como cartílago,
tendones y ligamentos.

Los cristales de UMS son tomados como una señal de peligro por la inmunidad nativa activando el
inflamosoma NALP3 que lleva a secretar IL-1b por los monocitos con la subsiguiente cascada
inflamatoria, resultando en inflamación persistente subclínica asociada a los cristales, y episodios
agudos e intensos de artritis.

* CRISTALES DE URATO EN EL LÍQUIDO SINOVIAL

Secuencia típica de la afectación articular:

1. Hiperuricemia asintomática: niveles de ac. úrico elevado en sangre.

2. Gota aguda.
3. Gota intercrítica.
4. Gota crónica.

HIPERURICEMIA ASINTOMÁTICA

Hiperuricemia asintomática es el término aplicado a la elevación de la concentración de urato sérico,

pero sin síntomas ni signos de depósitos de cristales de ácido úrico (gota). La prevalencia de la
hiperuricemia asintomática es del 5-7% en la población adulta.

El 70 % siguen asintomáticos en su evolución, no es una enfermedad, pero precisa cambios en estilo

de vida, no precisa tratamiento farmacológico.

Se puede pautar tratamiento en pacientes con niveles persistentes >13mg/dl en hombres y >10mg/dl
en mujeres, excreción urinaria > 1100mg/24h, en profilaxis de lisis tumoral y en pacientes con
enfermedad renal crónica. Valorar siempre Riesgo-Beneficio.

GOTA AGUDA

El 90% de los casos se presenta como monoartritis aguda, de comienzo en general nocturno. Más del
50% de los casos se presenta como podagra (inflamación de la 1ª articulacion MTF), el 85-90% de los
pacientes tendrán un ataque de podagra en cualquier momento de la evolución.

Otras articulaciones afectadas por orden de frecuencia: antepié, tobillos, rodillas, muñecas, dedos y
codos.
Factores desencadenantes:
• Etanol.
• Deprivación alcohólica.
• Excesiva ingesta de purinas.
• Cirugía.
• Trauma.
• Ejercicio excesivo.
• Ayuno.
• Fiebre.

Causas de podagra:

• Gota.
• EDCPCDH.
• Artritis por hidroxiapatita.
• Artritis séptica.
• Artritis psoriásica.
• Síndrome de Reiter.
• Artritis reumatoide.

* SIGNOS Y SÍNTOMAS

En el ataque agudo hay una aparición de dolor máximo en horas de un dolor lacerante, con aumento
de volumen y enrojecimiento marcado. El dolor es tan severo que el paciente no puede soportar el
contacto con la sábana. Si no se trata puede llegar a durar 7-10 días.

Relacionado con cambios severos en la ingesta, ingesta de alcohol abundante y a veces traumatismos.
En los pacientes no tratados el pico de máxima intensidad se alcanza entre el primero y segundo días
y desaparece en una semana.

En ocasiones el ataque puede ser poliarticular.

Como manifestaciones no articulares de la hiperuricemia vemos:

• LITIASIS ÚRICA: es inducida por la deshidratación y la acidez de la orina. Representa un 5%-
10% de todas las litiasis e incrementa el riesgo de litiasis por oxalato.
• NEFROPATÍA CRÓNICA POR URATO: el urato sódico se precipita en el intersticio medular.
Causa inflamación crónica y fibrosis intersticial.

En la analítica de una paciente con gota siempre hay que pedir una función renal.

La hiperuricemia se considera parte del síndrome metabólico, donde parece que la obesidad es el
factor común que relaciona la gota con otras alteraciones asociadas, como diabetes, hiperlipidemia,
hipertensión y arteriosclerosis. La gota es un factor de riesgo no menor para sufrir enfermedad
cardiovascular y otras complicaciones de la arteriosclerosis, que se han asociado a la inflamación
persistente asociada al depósito de cristales de urato.

En pacientes con gota de larga evolución puede encontrarse deterioro de la función renal y el
tratamiento adecuado de la hiperuricemia causante de la gota puede tener una influencia favorable
mejorando la función renal; esta es una razón más para tratar la gota desde su diagnóstico. La
presencia de pequeños tofos en la médula renal probablemente contribuye a este problema.

Tanto la gota, especialmente si es de larga evolución, como la hiperuricemia severa se asocian a un

aumento de mortalidad por cualquier causa.
* DIAGNÓSTICO

• Historia clínica.
• Demostración de presencia de cristales de MSU en el liquido sinovial: diagnóstico de
certeza, una gota de líquido sinovial al microscopio.
• Reactantes de fase aguda elevados.
• Leucocitosis: reactiva.
• Febrícula.

Los niveles de ácido úrico pueden ser normales en la analítica, ya que se encuentra depositado en sus
articulaciones.

* TIPOS DE LÍQUIDO SINOVIAL

* CRITEROS DIAGNÓSTICOS DE GOTA

* DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

La gota está causada por los cristales de UMS, la identificación de estos cristales en líquido sinovial
durante un ataque de gota o mediante punción de un tofo proporcionan un diagnóstico etiológico
inequívoco de la enfermedad. Los cristales también se hallan de forma regular en las articulaciones
que han sufrido ataques previos durante los periodos intercríticos, que pueden haber desaparecido
en pacientes tratados.

Los cristales se identifican mediante un microscopio polarizado compensado. Todos ellos tienen
forma de aguja fina viéndose bien con el microscopio ordinario (Figura 1); son intensamente
birrefringentes, brillando en el campo oscuro del microscopio polarizado (Figura 2). El compensador
rojo de primer orden muestra elongación negativa de color amarillo los paralelos al eje de este
compensador (Figura 3), y azul los perpendiculares.

Motivos por los que no se visualizan los cristales mediante el MO de luz polarizada.

• Función de fondo de saco articular sin cristales.

• Tamaño ultramicroscópico (necesita de ME).
• Colocar la aguja fuera de la zona.
• Falta de tiempo en su búsqueda.
• Carecer de experiencia.

Los cristales de MSU son intensamente birrefringentesbrillando en campo oscuro

Cuando ponemos la luz del microscopio en paralelo vemos que los critales de ac. úrico son amarillos y
cuando ponemos la luz en perpendicular son azules.
GOTA TOFÁCEA CRÓNICA

Aparece al no poder eliminar el urato con la misma intensidad con la que se forma. Entra más urato y
existe un mayor acúmulo de cristales, con depósito de cristales en cartílago, membrana sinovial,
tendones y tejidos blandos. La localización más frecuente son los pabellones de los oídos.

Rara vez se presenta en la gota primaria, mayor presencia en la gota secundaria. Es una fase de gota
poliarticular crónica, sin periodos intercríticos indoloros.

La velocidad de formación de tofos depende de la intensidad y duración de la hiperuricemia. Los

depósitos tofáceos van a producir tumescencia irregular y asimétrica, son indoloros, rodeados
ocasionalmente de zonas de inflamación aguda y pueden calcificarse. Radiológicamente se identifican
como erosiones con bordes escleróticos y reborde colgante. Limitan el movimiento articular.

Histológicamente similar a granuloma de cuerpo extraño.

Otros sitios de formación de tofos:

• Miocardio.
• Válvulas cardiacas.
• Sistema de conducción cardíaco.
• Ojo.
• Laringe.
• Médula renal.

La radiografía simple en la gota muestra la presencia de masa de

partes blandas o masa intraósea, artropatía erosiva no
desmineralizante, erosiones de borde escleroso y osteofitos
colgantes. Además, se puede observar la presencia de erosiones
extraarticulares o calcificaciones intraóseas. El espacio articular
normalmente está preservado hasta estadios muy avanzados.
Estos hallazgos se observan con más frecuencia en la articulación
metatarsofalángica del primer dedo.
Radiografía de la mano izquierda: se observan un estrechamiento,
imágenes quísticas y erosiones en la articulación MCF del 2º dedo derecho.
Existe una erosión en la IFP tercera. Imágenes quísticas en luna y en varios
huesos carpianos y una erosión en radio distal. Existen cambios
degenerativos en varias IFDs. Estos cambios vistos aquí se pueden ver en la
AR con la que hay que realizar el diagnóstico diferencial lo que a menudo es
difícil.

Radiografía del 1º dedo del pie: de un paciente con gota tofácea con múltiples lesiones en sacabocado.
La erosión proximal sobresale del borde del hueso lo que es típico de la gota.

TRATAMIENTO

• Objetivo principal: eliminar los cristales de UMS.

• Objetivos secundarios:
- Evitar los ataques de gota.
- Tratar los ataques cuando ocurran.
- Disminuir el riesgo de ateroesclerosis, especialmente cardiovascular, asociado a la
gota.
- Evitar la aparición o la progresión del daño articular.
- Informar a los pacientes para mejorar el cumplimiento terapéutico.

* TRATAMIENTO DE LA GOTA AGUDA

• COLCHICINA ORAL O IV: 2/3 responden si se inicia en las primeras 24 horas. Tiene efecto
antiinflamatorio. Se da a dosis bajas para que se tolere (diarrea) acompañado de un
antiinflamatorio.
• AINEs: los inhibidores de la Cox-2 son tan buenos como los inhibidores no selectivos.
• INYECCIÓN INTRAARTICULAR DE CORTICOSTEROIDES: tratamiento ideal, hay que descartar
otras causas.
• CORTICOSTEROIDES POR VIA ORAL: se deben evitar, pero hay veces que es necesario para
bajar la inflamación. Se necesitan dosis relativamente altasinicialmente (40-60mg). Los
descensos rápidos se acompañan de recidivas lo que requiere tratamiento concomitante con
colchicina para evitarlos.

MEDIDAS COADYUVANTES

• Reposo.
• Hielo.
• Elevación del miembro.
• Analgésicos.
• Antidiarreicos y antieméticos (si se usancolchicina o indometacina).
• Continuar el tratamiento hipouricemiante si se está tomando ya.
Todo paciente con un tratamiento hipouricemiante que hace un ataque agudo, nunca se le debe
suspender el tratamiento de base, se pone tratamiento para el ataque agudo junto con su anterior
tratamiento.

En un ataque agudo de un paciente que no toma hipouricemiantes no se pone en caso de ataque

agudo, porque produce más ataques por movilización de los cristales.

El tratamiento hipouricemiante siempre se pone con el paciente asintomático.

COLCHICINA

Altera el ciclo inflamatorio, ya que inhibe la migración de leucocitos y la fagocitosis de cristales de

ácido úrico. Usos:

• Tratamiento agudo de la artritis gotosa.

• En dosis bajas útil en el tratamiento crónico de la gota.

La ventana terapéutica estrecha, dosis individualizadas bajas de inicio.

RAMS: nauseas y diarreas.

AINES: INDOMETACINA

AINES, es más eficaz que aspirina para aliviar la inflamación, inhibidor de COX. Reduce la producción
de prostaglandinas e inhibe la fagocitosis de los cristales de ácido úrico por los macrófagos.

Uso como tratamiento agudo de la artritis gotosa.

Efectos adversos frecuentes:

• GI: irritación, sangrado y ulceración.

• Renal: disuria, nefritis intersticial.
CORTICOIDES SISTÉMICOS

Se usa cuando otros tratamientos no solucionan el ataque, ataque poliarticular o presencia de fiebre
o de larga duración de los ataques (>3-5 días).

Necesita dosis divididas, con disminución gradual en 7-10 días. Iniciar tratamiento profiláctico
(colchicina) tan pronto como sea posible.

ESTEROIDES INTRAARTICULARES

De elección si estoy seguro de la enfermedad. Afectación mono o oligoarticular, no útil en formas

poliarticulares o con afectación de tejidos blandos por la gota.

Asegurarse que no existe infección remitiendo siempre líquido sinovial para cultivo.

* TRATAMIENTO GOTA CRÓNICA

Agentes hipouricemiantes:

• Alopurinol.
• Febuxostat.
• Probenecid.
• Pegloticasa.
• Losartán.
• Altas dosis de salicilatos.
• Vitamina C.

ALOPURINOL

Análogo de purina, bloquea a la xantinaoxidasa, disminuye la producción de ácido úrico.

Se usa en tratamiento crónico de la gota. Iniciar 1-2 semanas después de un ataque de gota, cuando
está asintomático, ya que puede precipitar un ataque de gota al iniciar la terapia.

Es el hipouricemiante usado más frecuentemente, ya que es eficaz independientemente de la causa

de la Hiperuricemia. Se usan dosis en base a la función renal (5 mg/ml de aclaramiento renal).

Produce reacciones de hipersensibilidad leve con prurito y dermatitis en un 2% y reacciones de

hipersensibilidad mayores con fiebre, eosinofilia, dermatitis exfoliativa, disfunción hepática, fallo
renal, vasculitis. Factores de riesgo de insuficiencia renal y uso de diureticos como tiacidas.

Contraindicado en IR severa, con aguste en leve.

Principales toxicidades del alopurinol

• Aumento de los ataques de gota desde el principio (profilaxis).

• Erupción (puede ser grave).
• Síndrome de Stevens-Johnson: trastorno grave poco común de la piel y de las membranas
mucosas.
• Vasculitis.
• Hepatitis.
• Insuficiencia renal (nefritis intersticial).
• Aplasia medular.
NUEVOS HIPOURICEMIANTES: FEBUXOSTAT

Alternativa hipouricemiante. Indicado en caso de intolerancia al alopurinol, insuficiencia renal o

litiasis renal. Los ensayos realizados hasta ahora demuestran que la acción de febuxostat es más
eficaz que la del alopurinol, mejor disolución de tofos que alopurinol, reduce los tofos y es el que
reduce de mayor forma los niveles de ac. úrico.

Sin embargo estos ensayos se han realizado con dosis fijas de 300mg de alopurinol y no a dosis de
hasta 600mg.

Reacciones adversas:

• Náuseas.
• Exacerbación de gota, profilaxis con colchicina.
• Elevación de ALT y AST (3% > 3xULN), vigilar el perfil hepático.
• Elevación de PCR.
• Rash.
• Elevación de CK.

Desventajas de Febuxostat:

• Se debe prestar especial atención en:

- Pacientes en tratamiento con teofilina y azatioprina.
- Pacientes con alteraciones tiroideas.
• No está recomendado en:
- Pacientes con CI o ICC.
- En paciente con elevado riesgo cardiovascular.
• Precio superior a los actuales hipouricemiantes.

URICOSURICOS

Probenecid y Sunfinpirazona. Inhiben la reabsorción de ác. úrico en el túbulo contorneado proximal,

aumentan la excreción urinaria.

Para tratamiento crónico de la gota, pero casi no se usan por su hepatotoxicidad. Solo si hay
contraindicaciones con los otros. Reacciones adversas frecuentes: dermatitis, anorexia, vómito,
cálculos renales.

Hay dos más recientes. Actúan reduciendo la reabsorción tubular de urato en los túbulos renales
inhibiendo especialmente el transportador tubular URAT1, lo que aumenta su aclaramiento renal
reduciendo la uricemia.

1. BENZBROMARONA: actualmente, y por posible toxicidad hepática grave, supuso está

limitado a pacientes con intolerancia a los inhibidores de la XO órefractarios al alopurinol Por
el aumento de excreción renal de ácido úrico pueden originar litiasis renal, y es prudente
alcalinizar la orina en pacientes que tengan historia de haberla sufrido.
2. LESINURAD: introducido recientemente debe utilizarse conjuntamente con un inhibidor de
la XO. Así, este disminuye la cantidad total de ácido úrico formado, mientras que el lesinurad
mejora su aclaramiento renal, sumando ambas acciones para conseguir niveles
especialmente bajos de ácido úrico.
LOSARTÁN E HIPOLIPEMIANTES

El losartán es un antagonista de los receptores de la angiotensina II o AT1 que tiene actividad

uricosúrica, por lo que en pacientes con HTA y gota sería de elección. Este efecto no se ve en otros
ARA II (no es un efecto de clase. Disminuye los niveles de urato hasta un 8% (de 0.3-1.3 mg/dl)

Útil cuando la uricosuria de 24 horas es <800 mg/d, efectivo ya a dosis de 50mg. Mantener buena
hidratación.

También considerar fenofibrato y atorvastatina como hipolipemiantes (ambos fuera de ficha técnica).

ANAKINRA

Efectivo para los ataques agudos en algunos estudios. Idóneo en pacientes que no pueden recibir
colchicina o esteroides. No es útil en su uso preventivo.

Caro aunque una semana de tratamiento puede ser asequible.

Otros inhibidores de la interleuquina 1 están ensayándose en la actualidad (rilonacept y canakinumab)

con vida media más larga.

PEGLOTICASA

Cuando es necesaria una rápida eliminación de los cristales de urato, gota tofácea severa, puede
intentarse tratamiento con uricasa recombinante (rasburicasa, o la forma pegilada pegloticasa) que al
transformar el ácido úrico en alantoína reducen la uricemia a valores < 1mg/dl y promueven una
eliminación rápida de los cristales. En poblaciones de muy alto riesgo.

Es un tratamiento de uso excepcional por problemas:

• Anafilaxia.
• Formación de anticuerpos.
• No usar en deficiencia de G6PD.
• Caro.
• Uso IV.

* CUÁNDO EMPEZAR TRATAMIENTO CRÓNICO EN UNA GOTA AGUDA

• Si > 2-3 ataques de gota aguda en un año.

• Tofos.
• Erosión ósea.
• Hiperuricemia >12 mg/dL o excreción urinaria>1100 mg en 24 horas.
• Cálculos renales.

TRATAMIENTO DE LA GOTA INTERCRITICA

Tratamiento crónico.

• Dieta pobre en purinas.

• Evitar el alcohol.
• Colchicina 0.6 mg BID o AINEs.
• Alopurinol (inhibidor de la Xantina oxidasa).
TRATAMIENTO DE LA GOTA CRÓNICA

• Alopurinol (inhibitor xantina oxidasa) o Febuxostat.

• Uricosuricos.
• Colchicina o AINEs.
• Tofectomía.

TRATAMIENTO DE LA LITIASIS EN PACIENTES GOTOSOS

• Alopurinol: piedras de urato y de calcio.

• Citrato potásico: litiasis cálcica y de urato. Inhibidor directo de la nucleación.
• Fluidos.

RECOMENDACIONES EN EL TRATAMIENTO DE LA GOTA

El tratamiento óptimo de la gota requiere de ambas modalidades farmacológicas y no farmacológicas

y deben ser adoptadas de acuerdo a:

• Los factores de riesgo específicos (niveles de urato sérico, los ataques anteriores, los signos
radiológicos).
• La fase clínica ( gota aguda / recurrente, gota intercrítico y gota tofácea crónica).
• Factores de riesgo generales (edad, sexo, obesidad, consumo de alcohol, los medicamentos
hipouricemiantes, las interacciones medicamentosas y la comorbilidad).

La educación del paciente y las recomendaciones sobre el estilo de vida apropiado en relación con la
pérdida de peso si es obeso, la dieta y la ingesta reducida de alcohol (especialmente cerveza) son
aspectos centrales del tratamiento.

Los factores de riesgo y comorbilidad como la hiperlipidemia, la hipertensión, la hiperglucemia, la

obesidad y el tabaquismo debe abordarse como una parte importante del manejo de de la gota.

La colchicina oral y / o los AINEs son fármacos de primera línea en el tratamiento de los ataques
agudos. En ausencia de contraindicaciones, un AINE es una opción cómoda y bien tolerada.

Las dosis altas de colchicina dan lugar a efectos secundarios sin embargo dosis bajas (por ejemplo,
0,5mg tres veces al día) puede ser suficiente para algunos pacientes con ataques agudos de gota.

La aspiración e inyección intra-articular de esteroides es un tratamiento eficaz y seguro para un

ataque agudo de gota.

El tratamiento hipouricemiante está indicado en pacientes con ataques agudos recurrentes,

artropatía, tofos o cambios radiográficos de la gota.

El objetivo terapéutico del tratamiento hipouricemiante es promover la disolución de cristal y

prevenir la formación de nuevos cristales, lo que se consigue manteniendo el ácido úrico sérico por
debajo del punto de saturación para el urato monosódico de 6 mg/dL( 360 mmol / l).

El alopurinol es un medicamento hipouricemiante adecuado que se debe iniciar con una dosis baja
(por ejemplo, 100 mg al día) y aumentar en 100 mg cada 2-4 semanas si es necesario, la dosis debe
ajustarse en pacientes con insuficiencia renal.

Si existe toxicidad al alopurinol, otras opciones adecuadas incluyen otros inhibidores de la xantina
oxidasa, un agente uricosúrico, o desensibilización al alopurinol (esto último sólo en los casos de
erupciones cutáneas leves).
Los agentes uricosúricos, como el probenecid y sulfinpirazona pueden ser utilizados como una
alternativa al alopurinol en pacientes con función renal normal, pero están contraindicados en
pacientes con litiasis renal; la benzobromarona se puede utilizar en pacientes con insuficiencia renal
leve a moderada, pero conlleva un pequeño riesgo de hepatotoxicidad.

Realizar profilaxis de los ataques agudos que ocurren durante los primeros meses de tratamiento
hipouricemiante, mediante la colchicina (0,5-1 mg al día) y/o un AINE (con gastroprotección si es
apropiado).

Cuando la gota se asocia a tratamiento con diuréticos, deje la administración del diurético si es
posible; para la HTA y la hiperlipidemia considere el uso de losartán y fenofibrato, respectivamente
(pues ambos tienen moderados efectos uricosúricos).

PRONÓSTICO

Generalmente bueno con tratamiento, peor cuando se presenta antes de los 30 años. En el 50% de
los pacientes no tratados, progresa a la forma crónica.
 ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE CRISTALES DE
PIROFOSFATO CÁLCICO DIHIDRATADO. ARTRITIS
POR HIDROXIAPATITA Y OTROS CRISTALES.
* ENFERMEDADES ARTICULARES CAUSADAS POR MONOCRITALES

• Urato monosódico:
- Gota aguda.
- Gota tofácea crónica.
• Pirofosfato cálcico dihidratado:
- Pseudogota (EDCPCDH).
- Artropatía destructiva.
• Fosfato cálcico básico:
- Periartritis aguda calcificada.
- Artritis aguda.
- Artropatía destructiva.
• Oxalato cálcico: artritis aguda.
• Lípidos: artritis aguda.
• Corticoides Artritis aguda.

ARTRITIS POR CRISTALES QUE CONTIENEN CALCIO

Principales manifestaciones:

• Artritis/periartritis aguda.
• Artropatía destructiva.
• Depósitos tisulares que remedan masas tumorales.

Tipos de cristales:

• Pirofosfato cálcico dihidratado.

• Fosfato cálcico básico.

ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE CRISTALES DE PIROFOSFATO CÁLCICO

DIHIDRATADO O EDCPCDH

* EPIDEMIOLOGÍA

Es típica de personas mayores, vemos evidencia radiográfica a los 65-74 años en un 15%, a los 75-84
años en un 36% y >84 años en un 50%.

Aparece de igual manera en mujeres que en hombres. No vemos factores predisponentes raciales o
geográficos.
* TIPOS
• Familiar.
• Asociada a enfermedades endocrino-metabólicas.
• Esporádica (Psudogota): + frecuente.
• Artropatía crónica asociada al depósito de CPCDH.

CONDROCALCINOSIS FAMILIAR

Enfermedad autosómica dominante (raramente autosómica recesiva), asociado a la mutación del gen
ANKH, donde se afecta la proteína transportadora transmembrana del Pirofosfato cálcico que regula
dicho gen.

Las manifestaciones clínicas ocurren en etapas tempranas de la vida, antes de los 40 años, con mayor
proporción de varones. Tiene un mal pronóstico.

ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE CPCDH ASOCIADA A ENFERMEDAD ENDOCRINO-METABÓLICA

• Hiperparatiroidismo.
• Hemocromatosis.
• Hemosiderosis.
• Hipofosfatasia.
• Hipomagnesemia.
• Hipotiroidismo.
• Amiloidosis.

Relevante a la hora de descartar patologías asociadas y realizar “screening”.

ESPORÁDICA

Hay una forma asintomática que se detecta con radiografía, llamado condrocalcinosis y una forma de
presentación como sinovitis aguda, es lo que se conoce como pseudogota.

CONDROCALCINOSIS

Se trata de un hallazgo asintomático de calcificación radiográfica articular o de fibrocartílago.

Condrocalcinosis no es sinónimo de EDCPCDH, es un signo radiológico.

Vemos > 40% en pacientes > 85 años.

Lugares afectados (cadera, rodillas, mano):

• Meniscos de rodillas.
• Sínfisis del pubis.
• Ligamento triangular de la articulación radio-ulnar distal.
• Glenoides y labrum acetabular.

PSEUDOGOTA

Espectro clínico en pacientes de edad avanzada sin clara diferencia por sexo. Produce monoartritis, es
la causa más frecuente de artritis aguda en población anciana. Son episodios agudos.
Diferencias con la gota:

• Instauración menos abrupta.

• Episodios más prolongados, 2-3 semanas.
• Más lenta respuesta a colchicina.

Las localizaciones más frecuentes son hombro, codo, muñeca, rodilla y tobillo. La rodilla es la
articulación más afectada.

Se produce formación del cristal de PFC en el cartílago con salida a cavidad sinovial. Hay una
detección por sistema inmune innato como señal de peligro que desencadena una inflamación a
través de la vía inflamasoma-interleuquina 1.

Etiología desconocida, pero como factores precipitantes (ocasionales):

• Intervenciones quirúrgicas.
• Enfermedades intercurrentes.
• Traumatismos.

Como desencadenantes vemos trauma, infección, cirugía y manipulación articular, incluida infiltración
de hialurónico, etc.

Desaparece en 1-3 semanas. Pueden coexistir a menudo cristales de urato y de PCDH en una misma
artritis.

Asociaciones clínicas con pseudogota:

• Edad.
• Cirugía articular previa: meniscectomía.
• Traumatismo articular previo.
• Formas familiares.
• Gota.
• Amiloidosis.
• Hiperparatiroidismo.
• Hemocromatosis.
• Hipomagnesemia.
• Hipercalcemia hipocalciurica familiar.
• Hipofosfatasia.
• Enfermedad de Wilson.
• Ocronosis.

GOTA VS PSEUDOGOTA

Gota:
• Podagra, tobillo, rodilla y manos.
• Varón, joven.

Pseudogota:
• Rodilla, muñeca y tobillo (podría tener podagra).
• Mujer, anciana.

Prácticamente cualquier articulación puede verse afectada en ambas.

ARTROPATIA CRÓNICA ASOCIADA AL DEPÓSITO DE CPCDH

Generalmente es poliarticular. Su presentación clínica puede simular otras enfermedades reumáticas

ya que es bastante agresiva:

• Artritis Reumatoide.
• Polimialgia Reumática.
• Artritis séptica.
• Artrosis de rápida evolución y con fragmentación osea.

Es clave para su diagnóstico preciso analizar todo líquido sinovial al microscopio óptico.

Para estos casos usamos el pseudo- delante de la afectación a la que se parece:

• Pseudo AR.
• Pseudo artrosis.
• Pseudoartropatíaneuropática.

Como hechos distintivos vemos que tiene un patrón articular, con inflamación y ataques de
pseudogota.

La forma pseudoartrósica de la EDCPCDH aparece en el 50% de los pacientes con EDCPCDH. Afecta a
muñecas, MCFs, codos, hombros y rodillas, con un patrón diferente de afectación del artrósico. Se
observan con frecuencia nódulos de Heberden o de Bouchard y puede ser aguda o crónica.

* CLÍNICA DE LA ARTROPATÍA CRÓNICA: FORMAS DE PRESENTACIÓN RARAS O ATÍPICAS

• Espondiloartropatía.
• Tendinitis.
• Tenosinovitis.
• Bursitis.
• Tofácea.

DIAGNÓSTICO (EDCPCDH)

• Historia clínica.
• Análisis del líquido sinovial.
• Radiografías: el calcio aparece en radiografías.
• “Screening” de enfermedades asociadas: analítica con Ca, P, Mg, Fosfatasa alcalina, Fe, TSH
especialmente si es de comienzo precoz.

* DETECCIÓN DE CRISTALES DE PIROFOSFATO CÁLCICO DIHIDRATADO

Se detectan con el microscopio de luz polarizada con compensador rojo con birrefringencia
débilmente positiva. Tienen un aspecto romboidal frente al aciculado de los de urato.

Es más difícil de detectar que los cristales de urato, ya que hay pocos, son pequeños y
más polimorfos.

Como son fagocitados es frecuente que los veamos dentro del PMN: cristal
intracelular de Pirofosfato cálcico dihidratado ligeramente amarillo, birrefringencia
positiva, típicamente romboidal, que se ve en el líquido sinovial de un paciente con
pseudogota, cuando se observa con microscopía de luz polarizada compensada.
Para diferenciarlo de la gota vemos que cuando ponemos el diferenciador en paralelo aparecen en
color azul (la gota aparece en amarillo), y cuando se pone en perpendicular aparecen en amarillo (en
gota aparece en azul).

Radiografías a solicitar en pacientes con pseudogota o EDCPCDH:

• Rodillas.
• Pelvis.
• Manos.

* RADIOLOGÍA

Vemos expresión en técnicas de imagen de condrocalcinosis como una calcificación del cartílago
articular, se puede asumir que se trata de cristales de PFC ya que es raro otros cristales.

Localizaciones más frecuentes.

• Rodillas (meniscos).
• Pelvis (sínfisis púbica y cartílagos coxofemorales).
• Manos (ligamento triangular del carpo).

Visible en 30-40% de los casos de artritis por cristales de PFC, detección si artrosis avanzada asociada
y detección por otras técnicas (Eco, TAC).
También podemos ver expresión en técnicas de imagen como una artrosis, ya que el depósito de
cristales de PFC parece favorecer la aparición de artrosis, con características diferenciales con la
artrosis primaria:

• Afectación de articulaciones no de carga (carpo,

codo, hombro).
• Distribución intraarticular atípica (trapecio-
escafoidea aislada).
• Osteofitos muy prominentes (“en gancho”).
• Grandes y confluentes geodas.
• Fragmentación ósea y daño articular avanzado, que
puede similar la artropatía neuropática.

TRATAMIENTO

En caso de que haya, se pone tratamiento de la enfermedad asociada (no reversión de la enfermedad
por CPPD).

PSEUDOGOTA

• Reposo
• Aspiración del líquido sinovial .
• AINEs o Colchicina: ataque agudo.
• Corticosteroides intraarticulares.
• Esteroides sistémicos.
• ¿Profilaxis con colchicina?: 0.6 mg/dos veces al día
• Inhibidores de la Interleukina 1: han demostrado eficacia pero no ha habido estudios.

Para la profilaxis de Pseudogota, no existe un equivalente al alopurinol, usamos:

• Colchicina.
• AINEs.
• Magnesio: no tiene evidencia en estudios.

ENFERMEDAD DEGENERATIVA

Sintomático.

CRISTALES DE FOSFATO CÁLCICO BÁSICO

* ENFERMEDADES

• Periartritis aguda calcificada.

• Artropatía destructiva.
• Artrosis.
• Calcificación de tejidos blandos.
* TIPOS DE CRISTALES

• Hidroxiapatita: más común.

• Fosfato tricálcico.
• Fosfato octacálcico.

Son cristales difíciles de detectar por su tamaño pequeño, se pueden observar con el MO pero es muy
difícil, no son birrefringentes y forman agregados. Se tiñen con rojo de alizarina, si se sospecha se tiñe
la muestra. El método es sensible pero poco específico.

La forma de confirmar su identidad es mediante ME, difracción de rayos X o análisis elemental.

TINCIÓN CON ROJO ALIZARINA

La tinción se hace colocando en un portaobjetos una gota de rojo

alizarina al 2% y una gota de líquido sinovial, se homogeniza la mezcla
y se observa en el microscopio de luz normal. Se deben buscar
cúmulos de partículas teñidas de rojo o bien partículas redondas
pequeñas, de tamaño similar a los leucocitos.

Cristales de hidroxiapatita teñidos con rojo alizarina: la fotografía muestra un cúmulo rojo de forma
redonda y centro de color más intenso. Preparación observada en microscopio de luz visible 400×.

DEPÓSITO DE CRISTALES DE HIDROXIAPATITA

Cuadros clínicos en relación:

• Monoartritis aguda (pseudopseudogota).

• Tendinitis aguda calcificada y/o bursitis.
• Esclerodermia y dermatomiositis.
• Calcificación heterotópica.
• Artropatía destructiva de grandes articulaciones o hombro de Milwaukee.
• Síndrome de la apófisis odontoides coronada o Crowned Dens Syndrome.

* MONOARTRITIS AGUDA POR HIDROXIAPATITA (PSEUDOPSEUDOGOTA)

Habitualmente es una periartritis, afecta más a los tejidos de alrededor de la articulación, no tanto al
liquido sinovial. Clínicamente existe inflamación intensa (como una séptica) pero el líquido sinovial es
frecuentemente no inflamatorio.

A menudo produce podagra, especialmente en mujeres jóvenes, al contrario de la gota que no la

vemos en mujeres jóvenes; hay que buscar calcificaciones en las radiografías de las articulaciones
afectas.

Se observa imagen calcificada

adyacente al hueso pisiforme, que
podría corresponder a calcificación de
tendones o ligamentos, por lo tanto
sugestivo de depósitos de cristales de
hidroxiapatita. En una RM posterior se
objetivó tendinosis calcificada del
tendón flexor cubital a nivel de su
inserción en el hueso pisiforme.
Las calcificaciones por hidroxiapatitia tienen forma de pequeños huesos.

Esta localización, así como las articulaciones IF y MCF son los lugares más frecuentes de calcificación
por estos cristales.

* ESCLEROSIS SISTÉMICA PROGRESIVA (ESP)

Estos cristales pueden aparecer en tejidos blandos. Hay una

forma de esclerodermia que donde las calificaciones en lugares
localizadas, generalmente adyacente de articulaciones
interfalángicas de las manos.

Radigrafía de mano con calcificaciones de 2ª falange de 3º a 5º

dedos de la mano, que ocurre más frecuentemente en la forma
limitada o CREST.

* ARTROPATÍA DESTRUCTIVA DE GRANDES ARTICULACIONES O HOMBRO DE MILWAUKEE

Inicialmente descrita como una artropatía destructiva severa del hombro. Se observa en mujeres de
edad avanzada con artrosis del hombro, con elevación de la cabeza humeral en RX por rotura
completa del manguito de los rotadores.

Aparece un derrame masivo articular a menudo hemorrágico,

con destrucción articular asociada a depósito de cristales de
FCB. Puede afectar a otras articulaciones grandes como
rodillas, caderas y codos.

Se trata de un líquido sinovial no inflamatorio (pocas células)

con cristales de FCB. La única posibilidad es drenar el líquido y
poner coticoides hasta que reduzca la cantidad de derrame.

RM coronal en T2 de un hombro de Milwaukee que muestra un gran derrame articular, la reabsorción

y la deformidad de la cabeza humeral, y la rotura completa del manguito de los rotadores.

CRISTALES DE FOSFATO CÁLCICO BÁSICO Y ARTROSIS

Los cristales de calcio son muy comunes en articulaciones artrósicas, a diferencia de la AR en que es
excepcional. Se debate si es “causa o efecto” su presencia en la artrosis.

Algunos datos apoyan su papel causal ya que su presencia se correlaciona muy fuertemente con la
severidad radiológica de la artrosis.
SÍNDROME DE LA APÓFISIS ODONTOIDES CORONADA O CROWNED DENS SYNDROME

Se trata de una calcificación de ligamentos del proceso de

odontoides cervical (capuchón de calcio entre atlas y axis), llevando
a una clínica de cervicalgia, fiebre y rigidez de nuca.

Produce cefalea, dolor con la rotación de la cabeza y dolor en cintura

escapular, con VSG elevada. Puede simular en personas mayores una
polimialgia reumática.

OPCIONES TERAPÉUTICAS POTENCIALES PARA ENFERMEDADES POR DEPOSITO DE CALCIO

FOSFOCITRATO

Inhibe la formación cristales de PCDH y FCB; e inhibe los procesos degenerativos acelerados
consecuencia de los cristales.

BIFOSFONATOS

Altas dosis de etidronato, es el primer bifosfonato que salió, tienen una duración limitada a 5 años,
como máximo 10 años ya que el hueso que forman es osteomalácico, con un defecto en la
mineralización de la matriz.

ARTRITIS POR CRISTALES DE OXALATO CÁLCICO

Los cristales de oxalato de calcio se presentan casi exclusivamente en pacientes con daño renal y
oxalosis (IR).

Las manifestaciones clínicas de los pacientes que tienen artritis por

cristales de oxalato de calcio en el líquido sinovial se parecen a las de
gota, EDCPCDH o enfermedad por depósito de cristales de
hidroxiapatita.

Los cristales de oxalato tienen forma de cuadrado bipiramidal (con

imagen en cruz de Malta), cuadrados irregulares, bastones cortos u
ovalados.

CRISTALES DE COLESTEROL
Los cristales de colesterol se identifican en articulaciones o bursas con inflamación crónica, también
se han identificado en nódulos reumatoides. Se han visto en artritis reumatoide, espondiloartropatías,
artritis gotosa tofácea o artrosis.

Estos cristales, a pesar de acompañar determinadas artritis

crónicas, no se han demostrado patogénicos por si mismos.

Son cristales de tamaño grande (8-100 µm), tienen

birrefringencia intensa, que puede ser positiva o negativa. Son
cuadrados y característicamente presentan una o mas
muescas en sus márgenes.
ARTRITIS POR CRISTALES DE LIPIDOS
Los cristales de lípidos líquidos en forma de cruz de Malta tienen una
birrefringencia intensa. Se desconoce su significado clínico, se ha asociado
a poliartritis, monoartritis o bursitis.

Podría ser debido a grasa desprendida de la sinovia o a membranas de

células lisadas.

SINOVITIS EOSINOFÍLICA
Monoartritis que afecta a gente joven con antecedentes de alergia y dermatografismo. Produce
artritis aguda, poco dolorosa, que aparece después de un traumatismo menor y se autolimita en 1-2
semanas. En algunos casos puede recurrir.

Hay acumulo de cristales de Charcot-Leyden en distintos líquidos, son hexagonales o bipiramidales y

pueden tener birrefringencia positiva o negativa.
 SÍNDROME DE SJÖGREN
SDR. DE SOLAPAMIENTO
SÍNDROME DE SJÖGREN
• SS primario: enfermedad autoinmune inflamatoria crónica, lentamente progresiva que
afecta fundamentalmente a las glándulas exocrinas con xerostomía y xeroftalmia secundarias
a disfunción de las mismas.
• SS secundario: presencia de otro trastorno autoinmune del tejido conectivo dando lugar a
un síndrome de superposición.

EPIDEMIOLOGÍA

Rango de edad de aparición entre 40-60, con una media de 52.7 años, se han descrito raramente
casos en niños. Relación H:M 1:9 de SS 1º.

Los estudios inmunogénicos confirman la prevalencia de HLA-B8, DR3 y DRW52 en el SS primario.

El 50% con sólo tienen SS primario, pero el otro 50% con asociación a otra enfermedad autoinmune o
SS 2º (LES, esclerodermia, polimiositis, cirrosis biliar y AR). La AR es la enfermedad más
frecuentemente asociada.

ETIOPATOGENIA

Círculo autoinmune. Se prodcuce una infección viral que causa apoptosis de células epiteliales, por lo
que se estimula respuesta inmune contra antígenos Ro, La y RNP.

Posibles virus implicados: herpes virus, Epstein-Barr, Virus de la hepatitis C, VIH y citomegalovirus.

Las células epiteliales de las glándulas salivares cursan con:

• Expresión anormal de MHC-II, que promueven la activación de linfocitos CD4+.

• Expresión anormal de moléculas coestimuladoras de la familia de B7.
• Expresión anormal de Fas L (CD95L) que ocasiona destrucción directa por citotoxicidad
CD8+.
• Infiltración de células plasmáticas.
• Presencia de anticuerpos contra receptores muscarínicos M3.
• Alta concentración de TNF-α , IL 2 e IFN en microambiente, que modula negativamente la
liberación de Ach por nervios locales.
SIALOADENITIS AUTOINMUNE (ÍNDICE FOCAL DE CHISHOLM)

Infiltración por mononucleares que forman agregados o focus. Un focus es un agregado de más de 50
linfocitos/4mm3.

• Grado 0: normal.
• Grado I: infiltrado leve.
• Grado II: infiltrado moderado.
• Grado III: un focus.
• Grado IV: dos o más focus.

ESPECTRO DEL SÍNDROME DE SJÖGREN

Se trata de una exocrinopatía, vemos infiltrado inflamatorio que afecta a glándulas del aparato
respiratorio, del aparato digestivo, del aparato genital y de mucosa ocular y bucal.

La infiltración linfocitaria en biopsia de glándulas salivales es la prueba diagnóstica más relevante por
sensible y específica de síndrome de Sjögren.

* CLÍNICA

La clínica glandular va a producir sequedad de mucosas (síndrome de sicca), por lo que vemos:
• Xerostomía.
• Xeroftalmia.
• Xerotráquea.
• Xerodermia.

Como patología extraglandular vemos:

• Poliartritis no erosiva.
• ORL.
• Afectación tiroidea.
• Afectación pulmonar.
• Hígado y tracto gastrointestinal.
• Genitourinario.
• Vascular.
• Neurológico.

Hay asociación con otras EAS (AR, LES, PM, CBP) e incremento de malignidad linfoide: linfomas.
CLÍNICA

* MANIFESTACIONES ORALES

Saliva espesa y espumosa, escasa en piso de boca, con sensación urente en mucosas, gusto alterado,
dificultad para hablar y dificultad en comer y tragar alimentos secos. También hay hipersensibilidad
dentaria al frío, calor y dulce; y halitosis.

Vemos una mucosa seca, atrófica, fisurada, pálida y translúcida; con

ulceraciones. La lengua fisurada , con atrofia de las papilas. Y queilitis
angular bilateral y candidiasis oral.

También se produce hipertrofia parotídea, que ocurre el un 1/3 de los

pacientes con SS, la mayoría son unilaterales con curso intermitente
en ¼ de los pacientes que la tienen.

Generalmente aparecen y desaparecen de forma intermitente, en caso de curso persistente (4%)

obliga a la realización de una biopsia para descartar un linfoma.

Principios activos que pueden inducir xerostomía:

• Anfetaminas.
• Inhibidores de las proteasas.
• Anticolinérgicos atropínicos.
• Levodopa.
• Antidepresivos tricíclicos.
• Omeprazol.
• Antihistamínicos.
• Ondansetrón.
• Butirofenonas.
• Fenotiazinas.
• Quimioterápicos antineoplásicos Tiabendazol.
• Didanosina.
• Tramadol.
• Inhibidores de la recaptación de la 5-HT.

DIAGNÓSTICO

EL diagnóstico lo marca la xeroftalmia.

• TEST DE SCHIRMER: mide los mm. que moja de una tira de papel colocada, durante 5
minutos, en el fondo de saco conjuntival inferior. Menos de 5mm es hiposecreción para SS.
• ROSA DE BENGALA: se une células desvitalizadas de la conjuntiva y la córnea. Se instila una
gota de rosa de bengala al 1% o una tira impregnada humedecida con suero fisiológico en el
fondo de saco conjuntival inferior y se solicita al paciente que parpadee varias veces. Este
tipo de tinción produce con frecuencia picor, por lo que se aconseja utilizar colirio anestésico
antes de aplicarlo. Se evalúa con la lámpara de hendidura la tinción de la conjuntiva bulbar
nasal, córnea, y conjuntiva bulbar temporal, adjudicando una puntuación 0-3 en cada sector.
• FLUORESCEÍNA: tiñe defectos corneales, el tiempo de rotura de la película lagrimal
precorneal que es una prueba sencilla que evalúa la estabilidad de la película. El tiempo de
ruptura se mide desde el último parpadeo hasta la aparición de la primera mancha seca.
Anormal si < a 10 segundos. El tiempo de ruptura lacrimal es una de las pruebas de
diagnóstico de ojo seco más “repetibles” (varía poco en diferentes visitas).
* MANIFESTACIONES ESTRAARTICULARES

Raynaud: esclerodermia y enfermedad mixta del tejido conectivo. Aqui menos.

* AFECTACIÓN TIROIDEA EN EL SS

Desde el punto de vista histológico el infiltrado linfocitario que se encuentra en las glándulas salivares
y lacrimales del SS es similar al que se observa en a la tiroiditis autoinmune. Se han relacionado
trastornos tiroideos tipo la tiroiditis autoinmune de Hashimoto con el SS (30%).

El 35% de los pacientes con SS tienen anticuerpos antitiroideos. El 10-15% de los SS primarios son
hipotiroideos mientras que el hipertiroidismo es menos frecuente (8%).

Se debe realizar en pacientes con SS una evaluación de rutina de la función tiroidea (analítica).

* AFECTACIÓN ORL EN EL SS

Los pacientes con SS tienen típicamente una leve o moderada pérdida de audición neurosensorial en
las altas frecuencias (22%) que puede ser súbita en algunos de ellos. Puede ser causado por depósito
de inmunocomplejos en la estría vascularis de la cóclea.

También podemos ver nódulos de bambú en cuerdas vocales.

* MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DEL SS

Aparece púrpura palpable en miembros inferiores (45%), también

aparecen úlceras cutáneas necróticas múltiples en extremidades
inferiores por vasculitis de 4 tipos:
• Vasculitis leucocitoclástica.
• Vasculitis linfocitaria.
• Vasculitis semajante a la PAN.
• Endarteritis obliterante.

Pueden aparecer lesiones anulares urticarianas en tronco por vasculitis

urticariforme.
* MANIFESTACIONES PULMONARES

La neumonía intersticial linfocítica es la complicación pulmonar más común. Caracterizada por una
infiltración intersticial de células linfocíticas, sobretodo en relación a los bronquiolos y sus vasos
acompañantes.

Pueden aparecer alteraciones de la vía aérea como hiperreactividad bronquial y/o obstrucción por
infiltrado por inflamación bronquiolar y bronquiectasias.

La neumonía intersticial que aparece se trata de una neumonía intersticial no específica (más común)
o neumonía intersticial usual (mal pronóstico).

La afectación pleural es rara y en relación con conectivopatía asociada (LES, etc). La hipertensión
pulmonar es poco frecuente.

* MANIFESTACIONES DIGESTIVAS

La disfagia alta que se debe a la reducción en la producción de saliva, y probablemente a alteraciones

en la motilidad esofágica

Aparece dolor epigástrico, náuseas o dipepsia prolongada, que endoscópicamente es una la gastritis,
cuya AP demuestra una gastritis crónica atrfófica con o sin metaplasia. Los estudios bioquímicos
demuestran acloridia o hipocloridia, hipergastrinemia e hipopepsinogenemia. Se han informado
además casos con disminución de la producción de factor intrínseco y bajos niveles sérico de Vit B12
al igual que la presencia de niveles altos de anticuerpos anti-célula parietal.

En el estómago se pueden desarrollar también trastornos linfoproliferativos como los linfomas no

Hodgkin.

Podemos ver alteraciones de función hepática (25%) y en menos del 2% de casos de SS tiene prurito,
ictericia o eritema palmar con anticuerpos antimitocondriales y anti músculo liso, lo que sugiere una
posible relación con cirrosis biliar primaria (ANAS+) o con hepatitis autoinmune (anti musculo liso).

* MANIFESTACIONES RENALES

La nefritis intersticial (10%) se debe al daño tubularsecundario a infiltrado alrededor de los túbulos
renales. Clínicamente se presenta con acidosis tubular renal distal, hipopotasemia, proteinuria o
menor capacidad para concentrar la orina. Aumenta la incidencia de nefrocalcinosis y litiasis renal.

La glomerulonefritis, o daño glomerular, por depósito en el glomérulo de autoanticuerpos está

asociada con mal pronóstico, por lo habitual se asocia con crioglobulinemia mixta y con disminución
de los niveles séricos de C4.

La cistitis intersticial, por afectación de la vejiga, es una enfermedad inflamatoria crónica

caracterizada por disuria y urgencia urinaria, entre otros síntomas.

* ENFERMEDAD LINFOPROLIFERATIVA

Predictores de desarrollo de linfoma en el SS. Clinicos:

• Aumento persistente de las glándulas parótidas.

• Esplenomegalia.
• Linfadenopatía.
• Púrpura palpable.
• Úlceras en miembros.
Serológicos:

• C4 bajo.
• Crioglobulinemia mixta monoclonal.
• Desaparición de FR.

POTENCIAL DESARROLLO DE LINFOMA

Riesgo 44 veces mayor de desarrollar linfoma no Hodgkin que la población general, con mayor riesgo
en pacientes jóvenes. Aparecen linfomas de células B de la zona marginalzona B por estimulación
crónica de células B autoreactivas.

* PRUEBAS DE IMAGEN EN EL SS.

En la ecografía la glándulas están aumentadas, hipoecogénicas y son inhomogéneas.

En la TC la glándula está aumentada de tamaño y es densa, para desarrollarse tardíamente un patrón

en panal de abeja

En la RM una vez desarrolladas las colecciones aparece un patrón de depósito de pequeñas

colecciones con baja señal en T1, típicas de esta enfermedad. La sialoRM puede mostrar múltiples
colecciones puntiformes por toda la glándula con el conducto central de calibre normal

Para las glándulas salivares se hace gammagrafía, que debe mostrar un disminución en la captación
de Tecnecio 99. Es una técnica no estandarizada aunque económica y cómoda, que permite evaluar la
disfunción glandular y no distingue el SS de otras afectaciones salivales.

SIALORM

En pacientes con Sjögren la sialoRM permite evaluar el daño glandular reemplazando a la sialografía
convencional. Grados:
• Estadio 0: normal.
• Estadío I: punteado < 1mm.
• Estadio II: globular (1-2mm).
• Estadio III: cavitaria (>2 mm).
• Estadio IV: destrucción glandular.

HALLAZGOS RADIOLÓGICOS DE LA AFECTACIÓN PULMONAR

El hallazgo más común consiste en bronquiolectasias y nódulos centrilobulillares mal definidos o

imágenes lineales ramificadas.

El 50% de los pacientes con neumonía intersticial linfocítica

tienen un patrón característico donde vemos áreas en vidrio
deslustrado con quistes de pared fina. Nódulos
centrilobulillares mal definidos y engrosamiento de las
vainas peribroncovasculares (infiltración por células
linfocíticas).

El patrón en panal, solo o con vidrio deslustrado, se presenta

casi exclusivamente en la periferia de los lóbulos inferiores.
* ANORMALIDADES HEMATOLÓGICAS

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SS

SIGNOS OBJETIVOS + SUBJETIVOS + ANALÍTICA + BIOPSIA

• Síntomas oculares (subjetivo).

• Síntomas orales (subjetivo).
• Evidencia objetiva de ojo seco (objetivo).
• Evidencia objetiva de afectación de la glándula salival (objetivo).
• Demostración de alteraciones histológicas mediante AP (objetivo).
• Alteraciones de laboratorio (objetivo).
* DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL OJO SECO

* DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL XEROSTOMIA

* DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Virus: HIV, hepatitis, parotiditis, EBV.

• Enfermedades infiltrativas:
- Sarcoidosis.
- Amiloidosis.
- Enfermedades linfoproliferativas.
- Hemocromatosis.
• Otros:
- Terapia con yodo radioactivo.
- Envejecimiento.
* DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE SS 1º, SS 2º Y SS ASOCIADO A AR

TRATAMIENTO

* MEDIDAS GENERALES

• Evitar los medicamentos que empeoren los síntomas de sequedad.

• Evitar ambientes con baja humedad (aire acondicionado y calefacción).
• Uso de humificadores.
• Evitar polvo y humo del tabaco.
• Buena higiene oral.

* FASES

1. Sustitución de la hidratación.
2. Estimulación de secreciones endógenas.
3. Control de manifestaciones sistémicas.

* SUSTITUCIÓN DE LA HIDRATACIÓN

• Enfermedad ocular.
- Lágrimas artificiales.
- Retención de lágrimas.
- Temporal: bloqueo del drenaje con tapones de colágeno o silicona.
- Permanente: electrocauterización.
• Enfermedad bucal: salivas artificiales.

* OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

• Alivio de los síntomas.

• Prevencion de la queratitis, de la úlcera corneal y de la cicatrización de superficie ocular.
TRATAMIENTOS

• Lágrimas artificiales.
• Incremento de la produción de lágrima mediante la estimulación de los receptores
muscarínicos.
• Medicación antiinflamatoria tópica.
• Oclusión puntal.

* AGONISTAS MUSCARÍNICOS

La pilocarpina (agonista receptores muscarínicos) oral en dosis de 5mg dos veces al día ha
demostrado en un ensayo randomizado controlado reducir los síntomas subjetivos y mejorar los
resultados de rosa de bengala. Aumenta la cantidad de lagrimas.

La cevimelina en dosis de 30mg tres veces al día alivia los síntomas subjetivos oculares.

Efectos secundarios:

• Sudoración.
• Dolor abdominal.
• Flushing.
• Aumento de la micción.

Contraindicaciones:
• Asma.
• Glaucoma de ángulo estrecho.

* TRATAMIENTO TÓPICO CON ANTIINFLAMATORIOS

CICLOSPORINA TÓPICA

Mejora los síntomas de sequedad, pero no cambia el test de Schirmer.

CORTICOIDES TÓPICOS

Posibles efectos secundarios de hipertensión ocular y cataratas.

SUERO AUTÓLOGO

Existen publicaciones contradictorias y en alguna de ellas no se demostraron diferencias respecto a la

administración de solución salina.

Se prepara en concentraciones desde el 10 al 100% dependiendo de los diferentes autores aunque la

mayoría lo usa al 20%.

* TAPONES LAGRIMALES

Silicona temporal o permanente, estos pueden estar fabricados con material reabsorbible (duración
de 3 días a seis meses) o permanentes.

Mejora la puntuación del rosa de Bengala, pero no modifica los valores del test de Schirmer.
* AUTOTRASPLANTE DE GLÁNDULA SALIVAR

Indicada en los últimos estadíos del ojo seco (Schirmer menor de 1mm). Consiste en tomar una parte
de la glándula submaxilar con su penacho vascular (supervivencia 80%) .

Mejoran los indicadores de sequedad ocular (Schirmer) y los síntomas de ojo seco, pero no la agudeza
visual.

* XEROSTOMÍA

Objetivos de tratamiento.

• Aliviar los síntomas.

• Prevenir las complicaciones:
- Caries dental.
- Enfermedad de las encías.
- Halitosis.
- Cálculos de las glándulas salivales.
- Disfagia.

El tratamiento comienza con una buena higiene oral.

Se puede hacer estimulación de la secreción salivar con secretagogos estimulan receptores

muscarínicos de glándulas salivales:

• Pilocarpina 5 mg QID: en un estudio ramdomizado y controlado mejoró la xerostomía

subjetiva.
• Cevimelina: 30mg tres veces al día mejora los síntomas y el flujo salivar.

También se usa Fluoruro tópico y enjuagues bucales antimicrobianos, chicles sin azúcar (Xylitol) y
sustitutos de la saliva basados en mucina o metilcelulosa que tienen efectos transitorios.

ENFERMEDAD SISTÉMICA

Síntomas musculoesqueléticos:
• AINE
• Hidroxicloroquina: mejora los marcadores inflamatorios y posiblemente mejora los
síntomas articulares. No parece mejorar el síndrome seco. Produce retinitis.
• Ciclos cortos de esteroides a dosis bajas: para tratar episodios de hinchazón glandular y
parece reducir los síntomas subjetivos de sequedad pero no altera la progresión de la
enfermedad.

Compromiso orgánico, vasculitis:

• Esteroides.
• Inmunosupresores.
• Biológicos.
* ANTI-TNF E INTERFERON ALFA

INFLIXIMAB

Amplio estudio con 103 pacientes tratados donde no hubo cambios en la sequedad oral/ocular
subjetivas y no hubo mejoría en el test de Schirmer o en el focus score de la biopsia de las glándulas
salivares.

INTERFERÓN ALFA

Mejoría subjetiva en la sequedad oral y ocular y un incremento del flujo de saliva mediante
estimulación. Un estudio pequeño demostró mejoría histológica en las biopsias de glándulas salivares.

RITUXIMAB

Anticuerpos monoclonal quimérico dirigido al antígeno CD20 de los linfocitos B (se usa en AR muy
seropositivos). Existen descripciones de casos y estudios pilotos con resultados favorables con
rituximab:
• Mejoría subjetiva en la actividad de la enfermedad y en la calidad de vida.
• Depleción de células B en sangre y en biopsias de glándulas salivales.

Futuros tratamientos:

• Anti-CD22 (Epratuzumab).
• Anti-BAFF (B cell-activating factor).

IL6: arteritis de celulas gigantes, Covid, AR en caso de PCR muy alta con afectación general.

ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO

• ENFERMEDAD INDIFERENCIADA DEL TEJIDO CONECTIVO (EITC): pacientes que presentan
una o más manifestaciones de conectivopatía sin satisfacer ninguno criterios diagnósticos de
conectivopatía ya sea por expresión clínica incompleta o por heterogeneicidad del proceso.
• ENFERMEDAD INFLAMATORIA DEL TEJIDO CONECTIVO O CONECTIVOPATÍA: proceso
inflamatorio del tejido conectivo que reúne una serie de características diferenciales que lo
separan otros procesos por ejemplo la AR.
• SÍNDROME DE SUPERPOSICIÓN O SOLAPAMIENTO: trastorno en el que se superponen dos
o más procesos de manera más o menos expresada.

Síndromes de superposición:

• Enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC).

• Síndrome de Sjögren con el resto de conectivopatías.
• Síndrome anti sintetasa (Anti Jo1).
• Superposición Polimiositis (PM)/Esclerosis sistémica progresiva (ESP) (anti PM-Scl).
• Superposición de ESP forma limitada (CREST)/SS/ Cirrosis biliar primaria (CBP).
• Artritis reumatoide (AR)/Lupus eritematoso sistémico (LES) (Rhupus).
ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO O EMTC

Fue descrita por Sharp et al (1972) enfermedad reumática caracterizada por la positividad de los
anticuerpos contra un antígeno núclear extraible (ENA) y la presencia de:

• Fenómeno de Raynaud.
• Artritis.
• Tumefacción de dedos.
• Esclerodactilia y miositis

Con rasgos evolutivos benignos y una excelente respuesta corticoides

* EPIDEMIOLOGÍA

Prevalencia de 2.7 por 100.000 habitantes, con relación H/M es de 1/16. Intervalo de edad de
aparición de 4-80 con media de 37 años. El 60% evolucionan a otras enfermedades del tejido
conectivo:

• Los DR5 se asocian a evolución a ESP.

• Los DR1 y DR4 evolucionan a AR.
• Los DR3 con fibrosis pulmonar.

* MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Manifestaciones generales como fatiga, tumefacción de manos, mialgias y artralgias 95%.

• Fenómeno de Raynaud 91%.
• Poliartritis 85%.
• Tumefacción de manos o esclerodermia 85%.
• Enfermedad pulmonar 85%.
• Miositis inflamatoria 79%.
• Hipomotilidad esofágica 74%.
• Linfadenopatía 50%.
• Alopecia 41%.
• Pleuritis 35%.
• Hipertensión pulmonar 29%.
• Enfermedad renal 26%.
• Enfermedad cardíaca 26%.
• Anemia 24%.
• Leucopenia 21%.
• Esclerodermia difusa 21%.
• Síndrome de Sjögren 12%.
• Neuropatía del trigémino 6%.

ALTERACIONES CUTÁNEAS

El fenómeno de Raynaud es la manifestación más frecuente y puede

preceder en años a otros síntomas.

Tumefacción en manos y dedos en salchicha, con edema y esclerodactilia

y necrosis isquémica de los pulpejos como se observa en la ESP.

Eritema malar y lesiones discoides crónica tipo lupus.

MANIFESTACIONES PULMONARES

La capacidad de difusión del CO (DLCO) está alterada en la mayoría de los pacientes aunque
permanezcan sin síntomas respiratorios. En ocasiones puede aparecer:
• Pleuritis.
• Alveolitis y fibrosis pulmonar difusa.
• Hipertensión pulmonar.
• Endarteritis pulmonar proliferativa.

MANIFESTACIONES RENALES

Aunque al principio se pensó que la afección renal era infrecuente, se ha observado que puede
aparecer una glomerulonefritis por depósito de inmunocomplejos que curse sin manifestaciones
clínicas. Esta glomerulonefritis puede ser de tipo mesangial, membranosa o proliferativa, al igual que
sucede en el LES.

Los títulos altos de anticuerpos anti U1RNP son protectores frente a la lesión glomerulonefritis
proliferativa difusa.

AFECTACIÓN ARTICULAR Y MUSCULAR

La artritis es no erosiva, afecta a manos y muñecas y aparece en las fases iniciales de la enfermedad.

Existe miopatía inflamatoria caracterizada por debilidad muscular proximal, elevación de CPK,
cambios en el EMG y biopsia con infiltrados celulares inflamatorios en las fibras musculares y las
alteraciones histológicas en músculo son menos severas que en la PM/DM (con antiRNP negativo) y
tienen mejor respuesta a esteroides.

* ANTICUERPOIS ANTI RNP

También se detectan habitualmente anticuerpos antinucleares (ANA) con patrón moteado.

Los marcadores serológicos característicos de esta enfermedad son los anticuerpos anti-U1- RNP, que
se detectan a títulos elevados.

Los anticuerpos antiDNAss son frecuentes mientras que los anticuerpos antiDNAds y antiSm son raros
y más típicos del LES.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ALARCÓN-SEGOVIA PARA ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONJUNTIVO

1. Criterio Serológico: Anticuerpos anti U1 RNP positivo con un título en la

hemaglutinación >1:1600.
2. Criterios Clínicos:
• Edema de manos.
• Sinovitis.
• Miositis (comprobada por el laboratorio o biopsia).
• Fenómeno de Raynaud (en dos o tres fases).
• Acroesclerosis.

* REQUERIMIENTOS

Serológico y al menos 3 características clínicas. La asociación de edema de manos, fenómeno de

Raynaud y acroesclerosis requiere al menos uno de los otros dos criterios.
* TRATAMIENTO

Los pacientes con EMTC deben recibir un tratamiento análogo al que reciben los pacientes con LES,
PM o ESP que presentan unas manifestaciones similares.

La mayoría de los pacientes responden a la prednisona, a una dosis inicial de 15 a 30 mg/día. Se

produce normalmente mejoría en las manifestaciones inflamatorias como miositis, artritis, serositis,
fiebre o tumefacción de las manos.

Las manifestaciones esclerodermiformes, como engrosamiento de la piel, esofagitis o fenómeno de

Raynaud, suelen ser persistentes y no responden al tratamiento esteroideo. La forma florida de EMTC
es normalmente más resistente al tratamiento y la gravedad de la inflamación articular puede llegar a
requerir un tratamiento similar al utilizado en la AR o la ESP.

* EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

En algunos pacientes, el cuadro clínico de esta enfermedad evoluciona hacia el desarrollo de ESP o de
LES, por lo que se ha suscitado un intenso debate sobre la existencia o no de esta enfermedad como
entidad nosológica individualizada.

Los pacientes con capilares anormales en el lecho ungueal mediante capilaroscopia sufren una
enfermedad más activa y extensa y presenta más manifestaciones de ESP que aquéllos cuyos
capilares son normales. Estos capilares anormales se encuentran en más del 80% de los pacientes con
ESP y sólo en el 2% de los enfermos con LES.

El pronóstico depende de la naturaleza y la gravedad de la afección de los órganos principales. Las

complicaciones graves más frecuentes son la hipertensión pulmonar rápidamente progresiva, la
miocarditis y la hipertensión renovascular.

SÍNDROME ANTI SINTETASA (anti Jo1)

Se relaciona con la presencia de anticuerpos anti sintetasa (antiJo1) y asociado al HLA DR3. Se
caracteriza (a diferencia de la PM/DM) por:

• Fiebre frecuente.
• Fenómeno de Raynaud.
• Lesiones hiperqueratósicas en manos (“mano de mecánico”).
• Miositis con mayor tendencia a recidivar .
• Fibrosis intersticial pulmonar que determina el pronóstico.

RHUPUS

Los síntomas iniciales son articulares de la AR (artralgias/artritis con rigidez matinal) y preceden una
media de 4 años a los de LES

Debemos tener en cuenta el diagnóstico de síndrome de rhupus en las siguientes circunstancias:

• Pacientes con AR en los que aparecen signos y síntomas de LES o títulos altos de ANA.
• Pacientes con LES que tienen nódulos reumatoides.
• Pacientes con LES que tienen títulos elevados de RF/ anticuerpos anti-CCP con PCR elevada.
• Pacientes con LES en que se observa erosión radiográfica.
 INFECCIÓN OSTEOARTICULAR
ATRITIS SÉPTICA
La artritis piógena es una infección articular causada por microorganismos bacterianos. El espacio
articular es una cavidad aséptica. La AP es producida por la colonización bacteriana de la membrana
sinovial. El derrame articular subsecuente puede aislarse el microorganismo causante.

* VÍA DE ACCESO

La más frecuente hematógena. También puede ser por inoculación directa por picaduras, mordeduras,
traumatismos, cirugía o inyecciones intraarticulares (muy raro), o por contigüidad por osteomielitis,
cateterizaciones o infecciones retroperitoneales (cadera).

* EPIDEMIOLOGÍA

En países desarrollados la incidencia anual es de unos 2-6 casos/100.000 habitantes. Factores de

riesgo:
• Generales: edades extremas de la vida, infecciones cutáneas, drogadicción intravenosa,
catéteres, minmunosupresión.
• Locales: artropatía previa (sobre todo artritis reumatoide), prótesis articulares, cirugía
articular/infiltración previa.

* PATOGÉNESIS

La membrana sinovial no tiene membrana basal que dificulte el paso de microorganismos. Son
determinantes a la invasión la virulencia y tropismo del microorganismo y la resistencia y
susceptibilidad de la membrana sinovial. Los microorganismos causantes son S. aureus, Streptococcus
spp y N. gonorrhoeae tienen alta adherencia a la sinovial y bacilos Gram negativos baja.

La secreción de fibronectina si hay artropatía previa favorece la proliferación bacteriana.

La destrucción tisular se debe a factores:

• LOCALES: aumento presión intraarticular e isquemia.

• QUÍMICOS E INMUNITARIOS: como toxinas bacterianas, enzimas lisosomiales, radicales
libres oxigenados y altas concentraciones de citocinas que promueven la secreción de
metaloproteinasas y otras enzimas degradadoras del cartílago.

CLÍNICA

La presentación más frecuente (50%) es la monoartritis aguda febril, la virulencia del agente puede
modular la forma de inicio. Las articulaciones más afectadas son rodillas, caderas, hombros, carpos,
tobillos; las sacroilíacas y esternoclaviculares son más frecuentes en ADVP.

El 20% son oligo-poliarticulares. La infección poliarticular asociada a sepsis se observa en enfermos

con AR, inmunodeprimidos, con LES o enfermedad microcristalina. Es obligado buscar focos de
diseminación hematógena.
EXPLORACIÓN Y SOSPECHA

Los hallazgos característicos son la hinchazón articular, el aumento de temperatura y el dolor y la

limitación a la movilización. En ocasiones puede haber eritema.

No suele haber afectación grave del estado general salvo en pacientes con bacteriemia.

Debe sospecharse siempre ante toda monoartritis aguda, sobre todo en presencia de factores
asociados relevantes como fiebre, bacteriemia, artropatía previa o inmunosupresión. En oligo-
poliartritis, si se asocia a AR, LES, inmunosupresión o artropatía microcristalina.

ETIOLOGÍA

El 90% se debe a estafilococos y estreptococos, un 20-25% de las estafilocócicas por SARM.

Por estreptococos vemos S. Pyogenes más en enfermedades autoinmunes, infecciones cutáneas

crónicas y lesiones traumáticas. El grupo B los vemos en ancianos, diabetes, cirrosis.

En cirugía o heridas penetrantes vemos S. Aureus y menos otros Gram positivos y negativos. Más
prevalente S. Epidermidis en prótesis y artroscopias.

• Mordedura o arañazo de gato Pasteurella multocida: mordedura humana Eikenella

corrodens.
• Bacilos Gram negativos edades extremas, ADVP, inmunodepresión.
• Anaerobios: diabetes, prótesis, traumatismo penetrante.
• ADVP estafilococos, estreptococos, Pseudomonas y Gram negativos.
• Niños estreptococos de grupo B, enterobacterias y S. aureus.
• Lactantes < 2 meses S. aureus, Streptococcus agalactiae y enterobacterias.
• Tras introducción de vacuna de H. influenzae en niños < 5 años S. aureus, Streptococcus
pyogenes, Streptococcus pneumoniae y Kingella kingae.
• Niños > 5 años S. aureus y Streptococcus pyogenes.

DIAGNÓSTICO

* CULTIVO DE LÍQUIDO SINOVIAL

Es el gold standard. Positivo en el 65-90% de los

casos. Pueden ser negativos en pacientes que hayan
iniciado tratamiento antibiótico o en infecciones por
microorganismos poco habituales.

Hay que tomar muestras de líquido sinovial si hay

sospecha de infección o factores de riesgo que la
favorezcan. Si es posible antes de comenzar con
tratamiento antibiótico.

Si no puede obtenerse muestra por aspiración

cerrada con aguja debe llevarse a cabo con control y
guía radiográfica.

En la mitad de los casos la tinción de Gram permite

seleccionar el tratamiento antibiótico inicial.
La inoculación de la muestra en frascos de hemocultivo puede ayudar a detectar microorganismos no
habituales como Kingella o Brucella.

Es fundamental realizar estudio de cristales en el líquido articular para descartar artritis

microcristalina dentro del diagnóstico diferencial del proceso estudiado. La presencia de
microcristales no excluye la coexistencia de infección.

La celularidad muy elevada es sugestiva pero no diagnóstica. El 77% de los pacientes con
recuento >100.000/mm3 tiene una artritis séptica.

Los niveles de glucosa, LDH o lactato son poco útiles por su falta de especificidad. La procalcitonina
puede estar elevada pero no es diagnóstica.

Las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos como la reacción en cadena de la polimerasa o la

espectrometría de masa no suelen ser necesarias.

* HEMOCULTIVOS

Se deben realizar antes de iniciar el tratamiento antibiótico. En el 10% de casos son el único medio de
aislamiento del microorganismo.

Son positivos en más del 50% de artritis piógenas no gonocócicas.

* ANALÍTICA

La VSG y PCR se elevan con frecuencia en las artritis piógenas pero este hallazgo es inespecífico. Las
cifras bajas tienen un alto valor predictivo negativo. Los niveles de glucosa, LDH o lactato son poco
útiles por su falta de especificidad.

La elevación de la procalcitonina sugiere origen infeccioso. La elevación de reactantes y procalcitonina

puede servir de ayuda si los cultivos son negativos. Los niveles de PCR se utilizan para el control
evolutivo de la infección.

* RADIOGRAFÍA SIMPLE

Los hallazgos son tardíos y suelen aparecer varias semanas después del inicio de la infección.

Pueden apreciarse derrame sinovial, pérdida cartilaginosa con pinzamiento del espacio articular,
osteoporosis, erosiones y destrucción ósea.

* RM

Muestra alteraciones en fases muy tempranas (a las 24 horas de inicio).

Los hallazgos (derrame y engrosamiento sinoviales, erosiones óseas, pérdida de cartílago y edema de
tejidos blandos) son inespecíficos. Las erosiones y pérdida cartilaginosa en fases incipientes del
proceso son muy sugestivas de infección articular.

* ECOGRAFÍA

Es muy sensible en la detección de derrame articular. Por ello es muy útil en articulaciones profundas
como cadera. Limitada para el estudio de estructuras óseas y cartilaginosas. Es una prueba excelente
como guía para la realización de artrocentesis.

Doppler-color muestra aumento de vascularización.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Artritis microcristalinas.
• Artritis reactivas.
• Brote de otras artropatías crónicas como artritis reumatoide o espondiloartropatías.
• Artritis virales: suelen ser poliarticulares.
• Otras entidades: hemartros, fracturas, artritis por cuerpo extraño, roturas meniscales.

TRATAMIENTO

Debe realizarse en entorno hospitalario por su alta morbilidad-mortalidad, la necesidad de

tratamiento IV y de llevar a cabo punciones evacuadoras sucesivas.

Pueden ser necesarias medidas de soporte vital en caso de shock séptico.

El tratamiento debe prolongarse hasta 6 semanas. Las dos primeras al menos IV.
Es fundamental eliminar el material purulento por medio de punciones aspirativas repetidas o drenaje
por artroscopia.

Cuando hay retraso diagnóstico o el drenaje articular es infructuoso es necesario el desbridamiento

quirúrgico.

Pronóstico: mortalidad en torno al 11% de infecciones monoarticulares y 30% de poliarticulares.

Mayor con comorbilidades como diabetes, cirrosis hepáticas o inmunosupresión.

Peor evolución: diagnóstico retardado, edad avanzada y presencia de artropatía previa o prótesis
articular.

ARTRITIS GONOCÓCICA

En Europa 1-2% del total. Dos formas de presentación:

• ENFERMEDAD GONOCÓCICA DISEMINADA: fiebre, lesiones cutáneas vesiculopustulares,

tenosinovitis migratoria y poliartralgias. Cultivos de lesiones cutáneas y articulares negativos.
Hemocultivos positivos 45%.
• ARTRITIS GONOCÓCICA: sucede a la anterior. Cultivo líquido sinovial positivo 40-50%.
Hemocultivos negativos.

Es conveniente ante la sospecha clínica tomar muestras de otros órganos como cérvix, uretra o
faringe. El tratamiento de elección es ceftriaxona 1 g/día IV o IM durante 1 semana. Es rara la
necesidad de desbridamiento quirúrgico.

INFECCIÓN PROTÉSICA

Prevalencia 2%.

• PRECOCES: en el acto quirúrgico. Aguda, con fiebre y signos inflamatorios. S. aureus, bacilos
Gram -, anaerobios, polimicrobianas.
• TARDÍAS: más de 12 meses. En curso de bacteriemia. Inicio agudo. S. aureus, bacilos Gram-
y estreptococos beta-hemolíticos.

Diagnóstico con cultivo líquido sinovial y hemocultivos.

Tratamiento con antibiótico, con frecuencia cirugía con o sin retirada de la prótesis.

BRUCELOSIS OSTEOARTICULAR

Antropozoonosis. Incidencia brucelosis en España:

• 1984: 22,69 casos/100.000 habitantes.

• 2000: 2,8 casos/100.000 habitantes.

Infección por contacto con secreciones o excrementos (directo) o tomar lácteos sin hervir (indirecto).
Muy frecuente la sacroileitis, preferencia por las articulaciones de carga.

Diagnóstico con cultivo líquido sinovial, hemocultivos y serologías. B. melitensis es intracelular con
alta tasa de recidivas.
Tratamiento como brucelosis aguda. Se recomienda tetraciclinas hasta 8 semanas en vez de 6. Pautas:

• Doxiciclina oral 100 mg/ 12 horas 8 semanas + aminoglucósido IM (gentamicina 4

mg/kg/día o estreptomicina 1 g/día) 2 semanas.
• Doxiciclina + rifampicina 900 mg/día oral 45 días.

TUBERCULOSIS

Generalmente monoarticular, más frecuente en articulaciones de carga como cadera o rodilla.

Multifocales en 10-15% en países en vías de desarrollo.

Produce hinchazón, dolor y pérdida de función sin signos flogóticos. Con el paso del tiempo
destrucción articular y pueden abrirse fístulas al exterior.

Diagnóstico con cultivo en medio Lowenstein, tardío. Puede usarse reacción en cadena de polimerasa
o biopsia membrana sinovial con granulomas caseificantes.

Tratameinto similar al de la TBC pulmonar.Los dos primeros meses se utiliza combinación de

isoniacida (5 mg/kg/día, máximo 300 mg/día), rifampicina (10 mg/kg/día, máximo 600 mg/día) y
piracinamida (30-35 mg/kg/día), con o sin etambutol (15 mg/kg/día).

Los 4 meses siguientes se utiliza una combinación de Isoniacida y rifampicina.

HONGOS

Raras. En inmunocomprometidos. España: candidiasis, aspergilosis, criptococosis. Clínica muy larvada,

retraso diagnóstico habitual, fiebre inconstante. Hallazgos RX pueden demorarse meses.

Diagnóstico por toma muestras locales y hemocultivos.

Tratamiento:

• Candida albicans: fluconazol 6 mg/kg/día.

• Otras Candida:
- Voriconazol 4mg/kg/día.
- Caspofungina 40 mg/día.
- Anfotericina B 0,7-1 mg/kg/día.
- Anfotericina B liposomal 3 g/día.
• Aspergilus: voriconazol.
• Criptococcus: fluconazol.

ARTRITIS VIRALES

El virus ataca a la articulación por invasión directa de la membrana sinovial o a través de una
respuesta mediada por inmunocomplejos.

En general ocasionan artralgias o artritis autolimitadas, poliarticulares, que curan en semanas sin
secuelas.

Hallazgos de laboratorio y líquido sinovial inespecíficos. Diagnóstico serológico.

PARVAVIRUS

Primavera e invierno. En niños exantema previo. En adultos 60% síntomas articulares: poliartritis
agudas de manos, sin otros síntomas. Puede dar anemia aplásica.

HEPATITIS B

10-25% en fase preictérica poliartritis aguda simétrica. Se asocia a vasculitis panarteritis nodosa.

HEPATITIS C

2/3 poliartritis. Resto oligoartritis asociada a crioglobulinemia que puede precisar tratamiento
antiviral.

RUBEOLA Y VACUNA

Poliartritis simétrica manos,muñecas y rodillas. Bien con corticoides.

VIH

En relación al virus síndrome articular doloroso que dura 24 horas y poliartritis aguda autolimitada.
Descritas otras artropatías sin relación directa con la infección viral.

ALFA-VIRUS: CHIKUNGUNYA

Principalmente en el sur y este de Asia, África y Pacífico occidental. Puede ser grave.

Da fiebre, rash, artromialgias y cefalea. Puede dar poliartritis que en cerca del 50% de casos se hace
crónica y erosiva. Si la artritis se hace persistente, mas allá del tercer mes del inicio, se pueden utilizar
FAME.

ESPONDILODISCITIS
La espondilodiscitis infecciosa u osteomielitis vertebral es una entidad en la que el hueso y el disco
adyacente son colonizados por microorganismos. Respuesta aguda. Las bacterias provocan una
respuesta inflamatoria aguda. M. tuberculosis, B. melitensis y hongos respuesta granulomatosa.

* ETIOLOGÍA

• Piógenos:
- St. Aureus + 50%.
- Bacilos Gram negativos 30%.
- Streptococcus 10%.
• TBC: 1/3 de TBC extrapulmonar afecta el esqueleto. De ellas 50% columna.
• Brucella: 10-15% de brucelosis.
• Hongos: inmunodeprimidos.
CLÍNICA

Dolor sordo, inicio insidioso, progresivamente creciente en intensidad, de ritmo inflamatorio. Con
fiebre y síndrome constitucional en el 40% de los casos. El dolor baja por la pierna, con hormigueo por
la pierna, se trata de una ciática por compresión de los nervios, clínica medular radicular 10-40%.

Afectación adyacente psoas.

Sospecha dolor de ritmo inflamatorio, persistente y/o de curso tórpido, con síndrome constitucional,
fiebre, déficit neurológico, reactantes elevados, antecedente de infección, cirugía, venoclisis,
instrumentaciones, ADVP, o inmunosupresión.

* EXPLORACIÓN

En general vemos focos de infección: piel, soplos, etc.

• Locomotor: dolor y limitación importante de la movilidad del segmento afectado.

• Neurológico:
- Ausencia o no de globo vesical.
- Fuerza, sensibilidad, ROT.
- Piramidalismo: Babinski, clonus.

DIAGNÓSTICO

* LABORATORIO

Aumento VSG y PCR. Su disminución buen parámetro de la evolución clínica. Si persisten altas se
asocia a mayor necesidad de cirugía. La PCR puede disminuir ya en la primera semana de tratamiento.

Diagnóstico por Hemocultivos + 50% (muy importantes). Si son negativos punción biopsia guiada por
TAC: microbiología (Gram, cultivos, Ziehl-Neelsen, PCR) y AP.

BRUCELLA, TUBERCULOSIS Y HONGOS

• Brucella: la afectación osteoarticular más frecuente. Se ve en 12% de brucelosis. Clínica

larvada, pero menos que la TBC.
• TBC: Espondilodiscitis 50% de tuberculosis osteoarticular y 1-5% de todas tuberculosis.
Clínica más larvada que la piogénica. En 1/3 de los pacientes se recoge antecedente de TBC o
se constata infección activa en otra localización.
• Hongos: Muy rara. Casi siembre C. albicans. En drogadictos e inmunosuprimidos.

* IMAGEN

• Radiología simple: los hallazgos tardan varias semanas en aparecer: disminución de altura
espacio intervertebral, erosiones platillos y destrucción cuerpos vertebrales.
• TAC: de elección para punciones guiadas.
• RM: la prueba más sensible, es el mejor método de detección del compromiso neurológico,
pero no es un buen marcador evolutivo.
- T1: áreas de intensidad de señal baja en los cuerpos adyacentes con pérdida de
definición de los platillos.
- T2: hiperseñal en los cuerpos y en el disco.
TRATAMIENTO

• Reposo en cama.
• Ortesis.
• Cirugía: prevención de deformidades importantes, descompresión en pacientes con déficit
neurológico importante. Hay que desbridar grandes abscesos.
• Antibiótico.

El tratamiento antibiótico de TBC, Brucella y hongos como en las artritis.

La piógenas hay que tratarlas unos tres meses según antibiograma. Empírico:

Cloxacilina 2-3 g IV/4-6 horas + Fluoroquinolona ciprofluoxacino 750 mg vía oral/8-12 h o

Cefalosporina (Cefotaxima 2 g IV/6h o Ceftriaxona 2 g IV/día).
 ARTRITIS IDEOPÁTICA JUVENIL
La “artritis idiopática juvenil” comprende un grupo de entidades clínicas que cursan comúnmente con
artritis de causa desconocida, pero con diferente forma de presentación, etiopatogenia,
manifestaciones clínicas, curso evolutivo, respuesta al tratamiento, pronóstico y carga genética.

La AJJ es una artritis de origen desconocido que comienza antes de los 16 años y que dura más de 6
semanas.

CLASIFICACIÓN DE LA INTERNATIONAL LEAGUE OF ASSOCIATIONS FOR RHEUMATOLOGY (ILAR)

La definición de AIJ ha quedado acuñada prácticamente desde la elaboración del Documento de

Consenso para su definición y clasificación.

Este documento fue elaborado y validado por un grupo internacional de expertos (ILAR) en la reunión
de Edmonton (2001). Según dicho consenso, para el diagnóstico de AIJ se deben excluir antes otras
causas de artritis.

ILAR clasificó la AIJ en 7 subtipos, mutuamente excluyentes, siguiendo unos criterios de inclusión y
exclusión para cada uno de ellos, con el fin de crear subgrupos de pacientes lo más homogéneos
posible, sobre todo, de cara a la investigación clínica y a la aproximación terapéutica (tabla 1).

Exclusiones:

(a) Psoriasis o historia de psoriasis en el paciente o en un familiar de primer grado.

(b) Artritis en varón, HLA-B27, en el que se inicie la artritis a partir de los 6 años de edad.
(c) Espondiloartritis anquilosante (EA) , artritis relacionada con entesitis (ARE), sacroileítis con
enfermedad inflamatoria intestinal, Reiter, uveítis anterior aguda. (UAA) en paciente,
antecedentes familiares (AF) de 1er grado con una de estas patologías.
(d) Presencia de FR positivo en , al menos, dos determinaciones, con tres meses de intervalo.
NUEVA CLASIFICACIÓN (EN PROYECTO)

• AIJ sistémica.
• AIJ FR+.
• AIJ forma entesitis/espondilitis.
• AIJ ANA+ precoz.
• Otras AIJ.
• AIJ indiferenciada.

Objetivos:

1. Revisión de la clasificación ILAR para la AIJ.

2. Distinguir las formas de artritis crónica que son típicas de los niños y las equivalentes en
niños y adultos.

EPIDEMIOLOGÍA

La AIJ es la forma de artritis crónica más frecuente en la infancia.

En España, el Registro Nacional de Enfermedades Reumáticas Infantiles (1995) permitió obtener datos
epidemiológicos relativos a nuestra población infantil. La incidencia de artritis crónica juvenil fue de
8,5 /105 niños.

Otras estimaciones disponibles indican una prevalencia aproximada de 1-2 por cada 1.000 niños y su
incidencia es de 11-14 /105 niños, variando ligeramente entre localizaciones geográficas.

La mayoría de los estudios disponibles que han buscado establecer la incidencia y prevalencia de la
AIJ han obtenido datos muy dispares debido, en gran medida, a las diferencias de diseño y a la
variabilidad geográfica existente.

MÁS FRECEUNTE: OLIGO ARTICULAR

ETIOPATOGENIA

La AIJ tiene una etiopatogenia multifactorial.

Es compleja y parcialmente conocida. Se describen mecanismos inmunológicos y ambientales que

actúan en un individuo genéticamente predispuesto. Su conocimiento permitiría apoyar la elección de
la estrategia terapéutica a indicar, así como el desarrollo de nuevos fármacos.

1. Bases patogenéticas moleculares y celulares según los distintos subtipos de AIJ.

2. Diferentes asociaciones genéticas detectadas.
3. Factores ambientales. Numerosos factores ambientales podrían actuar como
desencadenantes. En los últimos años se ha intentado relacionar la aparición de AIJ con:
antecedentes infecciosos y vacunales, tabaquismo materno durante el embarazo,
traumatismos.

* DIFERENCIAS ETIOPATOGENICAS

AJJ SISTÉMICA

Artritis ≥ 1 articulación, fiebre de más de 2 semanas duración, diaria, documentada (≥ 3 días), y que se
acompañe de ≥ 1 de los siguientes:

1. Erupción eritematosa evanescente no fija.

2. Adenopatías generalizadas.
3. Hepatomegalia o esplenomegalia.
4. Serositis.

Criterios de exclusión:

• Psoriasis o historia familiar de psoriasis (1º grado).

• Artritis en varón, HLA-B27, con debut de la artritis a partir de los 6 años de edad.
• Espondiloartritis anquilosante , artritis-entesitis (ARE), sacroileítis con enfermedad
inflamatoria intestinal, síndrome de Reiter, uveítis anterior aguda (UAA), paciente o familiar
en primer grado.
• FR positivo (≥2 determinaciones con intervalo de tres meses).
* CLÍNICA

Fiebre con patrón característico: con picos 1-2 veces al día hasta 39-40 °C, con un predominio por la
tarde noche, con un descenso rápido hasta la normalidad o por debajo de la normal (34,5-35 °C) en
los periodos inter-crisis. No respuesta a antitérmicos. Durante la fiebre, es típico el incremento de las
artralgias, irritabilidad y postración.

Exantema maculopapular típico, de predominio en tronco, raíz de miembros y las flexuras.

Característicamente aparece y desaparece con la fiebre. No deja lesión residual.

Poliartritis que aparece a las semanas o meses. Frecuente: rodillas, muñecas y tobillos. Características:
columna cervical y caderas. Puede: subastragalina, MCF e IFP (respeta IFD).

Manifestaciones extraarticulares:
• Afectación Sistema reticuloendothelial: adenopatias indoloras (70%),
hepatoesplenomegalia (50%).
• Serositis: pericarditis, pleuritis, peritonitis estéril.

Tienen anticuerpos antinucleares (ANAs) positivos (10-30%). Excepcionalmente FR positivo.

Son los pacientes más graves, tanto por su afectación articular, como por las complicaciones

Triada clásica: Fiebre diaria en picos, exantema rosáceo evanescente y artritis

Complicaciones:

• SAM (desencadenado por fármacos o virus). Inicio agudo. CID en primeras horas.
• Amiloidosis por depósito amiloide (proteína AA). Mayor afectación: riñón y tracto GI.
Tratamiento: suprimir la inflamación.
• Otros: retraso en el crecimiento infantil, OP.

* SÍNDROME DE ACTIVACIÓN MACROFÁGICA (SAM)

CLÍNICA

• Disfunción del SNC (irritabilidad, desorientación, letargia, cefalea, convulsiones, coma).

• Hemorragias (púrpura, sangrado gingival).
• Hepatomegalia (≥ 3cm).
HISTOPATOLOGÍA

Evidencia de hemofagocitosis macrofágica en el aspirado de médula ósea.

RECOMENDACIONES

El aspirado de médula ósea es necesario solamente en casos dudosos.

Tratamiento lo antes posible corticoides IV a dosis altas y ciclosporina (etopoxido como alternativa)

* DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

AJJ OLIARTICULAR

Persistente que no pasa de 4 articulaciones y la extemdida que es una poliartritis.

Artritis en ≤ 4 articulaciones en los primeros 6 meses de la enfermedad (2 subtipos).

Oligoartritis persistente: máximo 4 articulaciones durante el curso de la enfermedad:

• VSG, PCR y crecimiento normales.

• Generalmente no destructiva.
• Remite previamente a la edad adulta (75%).

Oligoartritis extendida: afecta a > 4 articulaciones pasados los primeros 6 meses de evolución:

• Se extiende a > de 4 articulaciones.

• Se comporta como poliarticular.
• Marcadores de mal pronóstico:
- Simetría.
- Afectación de carpos y tobillos.
- VSG elevada.
• Persiste en edad adulta (60%).
* CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

• Psoriasis o historia familiar de psoriasis (1º grado).

• Artritis en varón, HLA-B27, con debut de la artritis a partir de los 6 años de edad.
• Espondiloartritis anquilosante, ARE, sacroilítis con enfermedad inflamatoria intestinal,
síndrome de Reiter, UAA paciente o familiar (AF) en primer grado.
• FR positivo (≥2 determinaciones con intervalo de tres meses).
• Presencia de AIJ sistémica en el paciente.

Se trata de una artritis asimétrica (predominio EEII: rodilla, tobillo >> cadera), de inicio precoz, con
predominio en niñas y ANA + (70-80%)

Hay alto riesgo de uveítis anterior crónica, es la subcategoría con mayor riesgo, especialmente ligado
a ANA. La mayoría son asintomáticas.

No hay equivalencia en la edad adulta.

Paciente tipo: Niña <6 años con ANA+ con 1-4 articulaciones tumefactas/ limitadas/dolorosas

AJJ POLIARTICULAR

Artritis en ≥5 articulaciones en los primeros 6 meses de la enfermedad (2 subtipos):

• Poliartritis con FR positivo (20-30%) durante los 6 primeros meses de evolución de la

enfermedad (2 determinaciones separadas por 3 meses).
• Poliartritis con FR negativo (70-80%).

* CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

• Psoriasis o historia familiar de psoriasis (1º grado).

• Artritis en varón, HLA-B27, con debut de la artritis a partir de los 6 años de edad.
• Espondiloartritis anquilosante, ARE, sacroilítis con enfermedad inflamatoria intestinal,
síndrome de Reiter, UAA paciente o familiar (AF) en primer grado.
• Presencia de AIJ sistémica en el paciente.

* AIJ POLIARTICULAR FR POSITIVO

Es de inicio en la adolescencia precoz, con predominio femenino y ligado a DR4 y DR1. Considera
como una forma de artritis reumatoide seropositiva de presentación precoz.

Se trata de una poliartritis simétrica de pequeñas articulaciones de manos y pies. También puede
afectar a rodilla, tobillo, columna cervical y articulación temporomandibular (ATM), vemos nódulos
reumatoides (1/3 en primer año de evolución). Si es erosiva y con deformidades articulares de forma
precoz es peor pronóstico.

Es poco frecuente la insuficiencia aórtica o neumonitis intersticial.

FR IgM + (2 determinaciones separadas de 3 meses) y anticuerpos anti-péptidos citrulinados positivos.

Raramente presenta remisión.

* AIJ POLIARTICULAR FR NEGATIVO

Inicio en un amplio espectro de edad, con predominio femenino y ligado a DPw3 (no a DR4 ni DR1).
Ausencia de FR IgM.

Remisión en edad adulta 20%.

Se distinguen tres subgrupos:

ARTRITIS ASIMÉTRICA

• Comienzo precoz.
• Predominio en niñas.
• ANA +.
• Uveítis anterior crónica.

ARTRITIS SIMÉTRICA

• Pequeñas y grandes articulaciones.

• Inicio tardío.
• VSG aumentado.
• ANA negativo.
• Equivalente a artritis reumatoide seronegativa.

SINOVITIS SECA

• Rigidez articular + contracturas en flexión.

• No clara tumefacción articular.
• VSG normal o discreta elevación.
• Mala respuesta a tratamientos
• Destrucción articular.

AIJ PSORIÁSICA

Artritis + psoriasis (no precisa ser diagnosticado por dermatólogo) o artritis + ≥ 2 de los siguientes:

1. Dactilitis.
2. Afectación ungueal (pitting u onicolisis).
3. AF de psoriasis en padres o hermano.

* CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

• Artritis en varón, HLA-B27, con debut de la artritis a partir de los 6 años de edad.
• Espondiloartritis anquilosante, ARE, sacroilitis con enfermedad inflamatoria intestinal,
síndrome de Reiter, UAA paciente o familiar (AF) en primer grado.
• FR positivo (≥2 determinaciones con intervalo de tres meses).
• Presencia de AIJ sistémica en el paciente.
Distribución bimodal en la edad de inicio:

• Preescolar: predominio femenino, mayor frecuencia de dactilitis, uveítis anterior crónica y

ANAs positivos.
• Adolescencia: predominio masculino, mayor frecuencia de psoriasis, entesitis, sacroileítis y
asociación a HLA B27.

Manifestaciones musculoesqueléticas más frecuentes:

• Oligoartritis. Predominio grandes articulaciones (rodilla, tobillo y cadera). Menos: carpos,

MCF, IFP.
• Sacroileitis. ASIMÉTRICA. Asociada a HLAB27 y entesitis.
• Dactilitis. Frecuente (50%). Puede ser forma de inicio.
• Entesitis. Predominio EEII. Menos: crestas ilíacas, codo.

Manifestaciones extraesqueléticas más frecuentes:

• Psoriasis cutánea (o rash psoriasiforme).

• Pitting o piqueteado ungueal.
• Uveítis anterior crónica.

AIJ ARTRITIS - ENTESITIS

Artritis + entesitis o artritis o entesitis + ≥ 2 de los siguientes:

1. Dolor a la palpación de sacroiliacas o dolor inflamatorio lumbosacro.

2. Presencia de antígeno HLA-B27.
3. Debut en un varón mayor de 6 años.
4. UAA.
5. AF 1º grado de: EA, artritis reactiva, enfermedad inflamatoria intestinal, Reiter o UAA.

* CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

• Psoriasis o historia familiar de psoriasis (1º grado).

• Artritis en varón, HLA-B27, con debut de la artritis a partir de los 6 años de edad.
• FR positivo (≥2 determinaciones con intervalo de tres meses).
• Presencia de AIJ sistémica en el paciente.

Manifestaciones articulares periféricas:

• Oligoartritis (82%): predominio EEII (rodilla, tarso y tobillo). Frecuente la cadera

• La tarsitis puede ser una forma de inicio, es una alteración particular de la infancia
• Entesitis (60-90%): predominio EEII (fascia plantar, tendón aquíleo, tendónrotuliano).
Puede ser una forma de inicio.
• Dactilitis (menos frecuente que en A. Psoriásica).

Manifestaciones axiales sacroilíacas (SI) y columna vertebral (20-30%). Cuando se inicia en

adolescentes. La columna cervical puede producir fusiones de los arcos posteriores (C1-C2)

Laboratorio anodino. HLAB27+ es un criterio diagnóstico

COMPLICACIONES DE LA AIJ

• Uveítis.
• Alteraciones en el crecimiento: articular, ATM, global.
• Síndrome activación macrofágica (SAM).

* UVEÍTIS ANTERIOR CRÓNICA

Anterior, uni o bilateral, de inicio insidioso y en ocasiones silente, especialmente en los 4 primeros
años de la evolución de AIJ. Ligado a ANA+.

1/3 de pacientes con oligoartritis desarrolla uveítis, puede aparecer en poliartritis FR negativo y
artritis-psoriasis con ANA positivo.

Evolución crónica o recurrente, es independiente de la actividad articular.

Tiene complicaciones severas: sinequias, queratopatía en banda, cataratas, glaucoma, disminución de

la agudeza visual y ceguera.

Descartar en niña ANA+ uveitis asintomática que requiere seguimiento.

FRECUENCIA DE SEGUIMIENTO EN FUNCIÓN DEL RIESGO DE UVEÍTIS ASOCIADA CON AIJ

* ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO

Crecimiento lineal destacado en AIJ sistémica y poliarticular.

Actividad de la enfermedad + duración + gravedad + alteraciones nutricionales + alteración eje GH-

somatomedina + uso prolongado de corticoides: talla baja.

Crecimiento articular aumentado en articulación con inflamación mantenida, con dismetrías,

deformidad. ATM: micrognatia y asimetría facial

Menor densidad mineral ósea por uso de corticoides e inmovilidad, aumento del riesgo de fractura.
DIAGNÓSTICO: PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• No hay ninguna prueba de laboratorio o de imagen específica para el diagnóstico.

• Precisa excluir otras causas de artritis:
- Infecciones.
- Traumatismos.
- Neoplasias.
- Otras enfermedades inflamatorias.

* LABORATORIO

En actividad hay aumento de VSG, PCR, ferritina, leucocitosis, trombocitosis, anemia normocítica
normocroma(microcítica si evolución prolongada).

ANA + (30% población pediátrica sana es portadora).

FR y HLA B27 (para clasificar una vez diagnosticado).

El análisis del líquido sinovial muestra características inflamatorias con cultivo negativo.

* IMAGEN

La radiografía convencional. Permite descartar traumatismo y tumor, y objetivar el daño estructural,

aunque de forma tardía.

La ecografía musculo-esquelética y la resonancia magnética nuclear. Permiten detectar precozmente

sinovitis y entesitis.

EVOLUCIÓN

• Curso crónico: alternancia periodos de actividad y remisión clínica.

• Valoración de la actividad a través de:
- Criterios ACR pediátricos.
- JADAS (Juvenile Arthritis Disease Activity Score).
• Inactividad:
- No artritis activa.
- Ausencia manifestaciones sistémicas.
- Ausencia de actividad uveítis.
- Valoración global de la enfermedad por el médico (VGM)= 0.
- RFA normales.
• Remisión clínica con tratamiento: inactividad clínica 6 meses.
• Remisión clínica sin tratamiento: inactividad clínica tras suspender el tratamiento 12 meses.
• Biomarcadores.
TRATAMIENTO

* NO FARMACOLÓGICO

• Reposo articular relativo en AIJ activa.

• Terapia física / ocupacional.
• Prevenir el daño físico y psicológico.
• Normalización escolar.

* FARMACOLÓGICO

Inicio precoz (“ventana de oportunidad”), en función del tipo de afectación clínica, severidad y
factores de mal pronóstico. Se mantiene al menos 1 año tras lograr la remisión, tras la retirada se
producen recidivas habituales.

• POLIARTICULAR: FAMEs +/-T. Biológica.

• OLIGOARTICULAR: CS infiltración y AINES +/-FAMEs.
• MONOARTICULAR: CS infiltración.

TRATAMIENTO AIJ SEGÚN ACR 2011

Indicaciones en 5 grupos:

1. Historia de ≤ 4 articulaciones.
2. Historia de ≥ 5 articulaciones.
3. Artritis sacroilíaca activa.
4. Artritis sistémica con manifestaciones sistémicas activas(no artritis activa).
5. Artritis sistémica con artritis activa(sin manifestaciones sistémicas).

Se guían por:

• Actividad de la enfermedad.
• Factores de mal pronóstico.
 VASCULITIS SISTÉMICAS
Las vasculitis son un grupo heterogéneo de enfermedades cuyo sustrato patológico es la inflamación
de los vasos sanguíneos.

Como consecuencia de la inflamación se produce una

disminución del flujo vascular e incluso una
interrupción completa del mismo. En algunos tipos de
vasculitis, también se pueden desarrollar aneurismas.

La afección inflamatoria difusa vascular determina la

aparición de síntomas generales (fiebre, astenia,
afección del estado general) y el desarrollo de
manifestaciones clínicas locales como consecuencia
de la isquemia o el infarto visceral por oclusión de los
vasos, o por complicaciones de los aneurismas.

Consecuencias:
• Isquemia y/o necrosis de los tejidos dependientes de dicho vaso (úlceras / necrosis).
• Perforación y hemorragia de los vasos (púrpura).
• Debilitamientos de la pared vascular con aparición de aneurismas.

Si hay afectación de diferentes territorios son vasculitis sistémicas y si hay afectación localizada en un
órgano es una vasculitis localizada.

• Vasculitis primarias: etiología desconocida. Diferentes agentes implicados:

- Ag ambientales: Sílice y ANCA
- Ag farmacológicos: betalactámicos y AINEs
- Ag infecciosos: Streptococo y PSH, CMV
- Ag tumorales: hematológicos y tumores sólidos
- Factores genéticos: etnias y asociación con diferentes vasculitis.
• Vasculitis secundarias: en las que se ha podido establecer una clara relación causa-efecto.
Suelen ser v. leucocitoclástica, aunque también puede ser tipo PAN. Asociadas a otras
entidades:
- Conectivopatía.
- Neoplasias (+ hematológicas).

VASCULITIS PRIMARIA

La etiología, al igual que la patogenia, es

desconocida.

En general, se considera que diversos

agentes externos al actuar sobre un
individuo genéticamente predispuesto
condiciona el desarrollo de la vasculitis.
* HIPERSENSIBILIDAD TIPO IV

Inmunidad celular. Vasculitis granulomatosas, dependientes de linfocitos T CD4+. Células dendríticas

(células presentadoras de Ag).

* HIPERSENSIBILIDAD TIPO III

Intervienen múltiples factores:

• Célula endotelial: expresión de moléculas de adhesión, con activación de la célula

endotelial y lesión de la célula endotelial.
• Exposición de colágeno y factor von Willebrand: favorece la agregación plaquetaria y
trombosis.
• Inmunidad humoral: formación y depósito de inmunocomplejos, con activación del
complemento y fagocitosis por sistema monocitico-macrofágico.

* VASCULITIS ANCA

Intervienen también múltiples factores:

• Célula endotelial: expresión de moléculas de adhesión, activación de la célula endotelial y

lesión de a célula endotelial
• Exposición de colágeno y factor von Willebrand: favorece la agregación plaquetaria y
trombosis
• ANCA: Ac antictoplasma de los neutrófilos.
• Vasculitis Pauciinmunes.
• Ac anticélula endotelial.
CLASIFICACIÓN DE LAS VASCULITIS SISTEMICAS PRIMARIAS

• Primarias: no existe causa obvia desencadenante.

• Secundarias: desarrolladas en relación con alguna enfermedad de base.

CLASIFICACIÓN DE CAHPEL HILL (2012)

VASCULTIS SISTÉMICAS PRIMARIAS: CLASIFICACIÓN CHAPEL HILL (1995)

VASCULITIS SITÉMICAS SECUNDARIAS

• Vaso grande:
- Infecciones: Sífilis.
- Aortitis asociada a AR.
• Vasculitis de vaso mediano: Infecciones: hepatitis B.
• Vaso pequeño
- Asociadas a conectivopatía:
- AR.
- LES.
- S. Sjogren
- Otras.
- Drogas.
- Infecciones.

EPIDEMIOLOGÍA DE LAS VASCULITIS

VASCULITIS DE VASO GRANDE (HIPERSENSIBILIDAD IV: CELULAR)
• ACG (y PMR).
• Enfermedad de Takayasu.

ARTERIIS DE CÉLULAS GIGANTES

También llamada arteritis de la temporal o arteritis de Horton.

Vasculitis sistémica que afecta a vasos de mediano tamaño y

sobretodo, de gran tamaño.

Preferencia por arterias craneales del arco aórtico que irrigan

territorios extracraneales: ramas de arteria carótida externa
(arteria facial, lingual, maxilar, temporal).

Pero también puede afectar a ramas de la carótida interna (arteria oftálmica, arterias cerebrales), de
la vertebral, e incluso de aorta, axilares e ilíacas.

* EPIDEMIOLOGÍA

Rara en personas < 50 años, con un pico máximo entre los 70-80 años. Ratio mujer-hombre: 2:1/3:1.

Más prevalente en raza blanca sobretodo de origen escandinavo, con una prevalencia 20/100.000
habitantes, en España aproximadamente 12/100.000 habitantes.

Es el 2º tipo de Vasculitis mas frecuente en la clínica, después de las V. leucocitoclasticas.

* ETIOPATOGENIA

Se asocia con antígenos HLA de clase II, especialmente el HLA-DRB1*04. Influyen factores ambientales,
hay una hipótesis infecciosa sospechada pero no confirmada.

El mecanismo patogénico es el prototipo de vasculitis mediada por linfocitos T, especialmente CD4+.

Los linfocitos T CD4+ constituyen, junto con los macrófagos, la población celular más importante en el
infiltrado inflamatorio. Estas células T están activadas (producen local de IL-2, IL-6, IL-17 e INF-
gamma).

* ANATOMÍA PATOLÓGICA

La biopsia de la arteria temporal es la prueba que permite la confirmación histopatológica de la

enfermedad. Vemos 3 características:

1. Infiltrado inflamatorio crónico: linfocitos T CD4+ y macrófagos.

2. Rotura de la elástica interna.
3. Presencia de células gigantes o multinucleadas: solo presente en el 50% de los casos.

Además las lesiones aparecen de forma segmentaria (fragmentos afectados intercalados entre
fragmentos afectados) por ello, se realiza una biopsia amplia (2 cm).
* MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los síntomas más frecuentes en la ACG:

• Cefalea: 85% (continua o pulsátil).

• Síndrome constitucional (60%): fiebre, astenia y perdida de peso (fenómenos isquémicos).
• Síntomas visuales: 22% (neuropatía óptica anterior arterítica).
- Amaurosis fugax.
- Diplopia.
- Ceguera permanente.
• Claudicación mandibular: 40%.
• Polimialgia Reumática: 40% .
• Hipersensibilidad de cuero cabelludo.

NEUROPATÍA ÓPTICA ANTERIOR NO ARTERÍTICA NEUROPATÍA ÓPTICA ANTERIOR ARTERÍTICA

Los signos más frecuentes en la ACG son la exploración anómala de la arteria temporal (71%) con
ausencia de pulsos y arterias engrosadas y dolorosas a la palpación. Si Hay PMR: patrón capsular en
hombros (debilidad de cinturas).

Otras manifestaciones más raras son la necrosis de la lengua, necrosis del cuero cabelludo, accidentes
cerebrovasculares (3%) y claudicación isquémica en MMSS y/o MMII.
* DIAGNÓSTICO

Las pruebas de laboratorio:

• VSG +++ elevada (95% > 50 mm/1ªh).

• PCR+++ elevada.
• Anemia normocrómica normocítica.

En la ecografía de la arteria temporal vemos el signo del halo, con una pared vascular muy engrosada
con una pequeña luz.

En la RMN solo se ve si el edema de la pared es > 1mm; sirve para ver troncos SA y Ao. En el PET/CT
no ve las temporales pero si es útil para Ao y grandes vasos.

El diagnóstico definitivo se realiza con la biopsia de la arteria temporal, de un segmento amplio. La

biopsia de la arteria temporal se realizará siempre que se sospeche una ACG, al menos 2 cm del lado
que presente más sintomatología. Si la biopsia resulta normal y la sospecha es alta hay que biopsiar la
contralateral, la biopsia negativa no excluye totalmente el diagnóstico.

PROPUESTA DE NUEVOS CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LA ACG (EULAR/ACR)

* PRONÓSTICO

El pronóstico a corto plazo lo da clínica ocular, presencia de ACVA y la rapidez en la instauración del
tratamiento, recomendación biopsiar e iniciar tratamiento. El pronóstico a largo plazo depende de la
rotura de aneurismas aórticos torácicos y/o abdominales.

La supervivencia de los pacientes ACG es igual que la de la población general.

* TRATAMIENTO

La ACG responde al tratamiento con corticoides.

Tratamiento clásico con Prednisona 40-60 mg/día VO.

Si hay síntomas oculares se ponen bolos de metil-prednisolona 1g en 500 cc de glucosado 5%, a pasar
en 1 hora, durante 3 días (1/día).

Una vez el paciente está asintomático y se han normalizado VSG y PCR , se inicia reducción de dosis.

Se recomienda asociar: AAS 100 mg/día.

Se utilizan fármacos ahorradores de esteroides en pacientes corticorresistentes o con riesgo de

yatrogenia: Metotrexato y Tocilizumab (IL-6).

POLIMIALGIA REUMÁTICA

La polimialgia reumática o PMR es un síndrome

relativamente frecuente que afecta a personas > 50
años y se caracteriza por dolor incapacitante y rigidez
de cintura escapular y pélvica.

En cuanto a sus caracteres demográficos, existe un

gran paralelismo con la ACG.

* ETIOLOGÍA

Etiología desconocida. Superponible a lo comentado

en ACG ya que vemos diversos datos clínicos y
epidemiológicos sugieren proceso infeccioso.

El predominio en la raza blanca, sobre todo en países de ascendencia escandinava, así como la
descripción de casos de agregación familiar, sugieren una clara predisposición genética.

* EPIDEMIOLOGÍA

Es 2-3 veces + frecuente que la ACG, rara en personas < 50 años, con un pico máximo entre los 70-80
años. Afecta M/H a 2/1.

Aparece más en raza blanca sobretodo de origen escandinavo, con una prevalencia 40-68/100.000
habitantes; en España aproximadamente en 18,7/100.000 habitantes.

La PMR también se asocia al mismo haplotipo que la ACG: HLADRB1*04.

* ANATOMÍA PATOLÓGICA

El estudio AP es inespecífico.

El substrato anatomopatológico responsable de este síndrome álgico se ha demostrado también por

diferentes técnicas de imagen, como la gammagrafía, PET-CT, US o la resonancia magnética (RM), y
consiste en una sinovitis, tendinitis y bursitis de hombros y caderas.

* CLÍNICA

Dolor de ritmo inflamatorio y rigidez matutina en cintura escapular y/o pélvica. La afectación suele ser
simétrica con inicio brusco o insidioso.
Hay asociación entre ACG y PMR. Aproximadamente la mitad los pacientes con ACG presentan PMR
en algún momento de su evolución clínica. Ambas entidades pueden presentarse simultáneamente
(circunstancia más habitual) o bien separadas en el tiempo, de forma que cualquiera de ellas puede
preceder a la otra, habitualmente en un plazo que oscila entre varios meses a uno o dos años (se han
descrito intervalos de hasta 9 años).

Cuando no se presentan de forma simultánea, lo habitual es que la PMR aparezca con posterioridad al
diagnóstico de la ACG en el transcurso de una recidiva. Más infrecuente es la situación inversa, la
evolución hacia una ACG en pacientes diagnosticados de PMR, circunstancia que se ha descrito en un
5-21% de los casos.

En la exploración física vemos disminución de la movilización activa de los hombros, cuello y caderas
debido al dolor, los músculos de estas zonas pueden estar dolorosos a la palpación y la movilidad
pasiva y la fuerza muscular son normales. La presencia de artritis periférica en la PMR es rara.

La existencia de fiebre y adelgazamiento es algo menos frecuente que en la ACG.

* DIAGNÓSTICO

Datos de laboratorio igual que ACG:

• VSG +++ elevada (95% > 50 mm/1ªh): Un 20% pueden tener una VSG < 40mm/l h (PMR con
VSG normal).
• PCR +++ elevada.
• Anemia normocrómica normocítica.
• Alteración de las pruebas hepáticas (25-40%), generalmente colostasis.

Estos pacientes se caracterizan por ser más jóvenes y predominio en de hombres.

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN EULAR / ACR (2012)

Para su clasificación deben estar presentes los 3 criterios clínicos imprescindibles y tener una
puntuación mayor o igual a 4 (a 5 si se tienen en cuenta los ecográficos).

* PRONÓSTICO

Son frecuentes la recaídas. La supervivencia de los pacientes ACG es igual que la de la población
general, el pronóstico es bueno.
* TRATAMENIETO

Los AINEs controlan los síntomas solo en 10-20% de los pacientes.

• Indometacina: 50mg/8 horas.
• Diclofenaco 50 m/8 horas.

Tratamiento clásico es con prednisona 10-15 mg/día durante 3-4 semanas. Tratamiento
habitualmente entre 9-12 meses, con reducción lenta a lo largo de los siguientes 8-11 meses. La
respuesta es espectacular y rápida, en 72h (es un criterio diagnóstico).

En casos en los que existen recaídas se puede plantear el eso de MTX.

Para el seguimiento: clínica, VSG y PCR.

ARTERITIS DE TAKAYASU

Vasculitis 1ª granulomatosa de vaso grande y mediano, que afecta a

aorta y sus principales ramas y a arteria pulmonar. También llamada
“la enfermedad sin pulso”.

Típicamente en mujeres jóvenes, de origen asiático o africano.

* EPIDEMIOLOGÍA

Mujeres jóvenes (30-40 años) asiáticas (Japón, India), africanas y

Mexicanas; rara en Europa occidental y Norteamérica. Predominio en
M/H: 9/1.

* PATOGÉNESIS Y ANATOMÍA PATOLÓGICA

Afecta a aorta y sus ramas principales (tronco braquiocefálico derecho, carótida común izquierda,
subclavia izquierda, renales, ilíacas), también puede afectar a la arteria pulmonar.

La afectación de más frecuente a menos frecuente: subclavia-arco aórtico-aorta ascendente-

carótidas-femorales.

* ANATOMÍA PATOLÓGICA

La anatomía patológica es igual que la ACG (hipersensibilidad tipo IV), vemos 3 características:

1. Infiltrado inflamatorio crónico: linfocitos T CD4+ y macrófagos.

2. Rotura de la elástica interna.
3. Presencia de células gigantes o multinucleadas: solo presente en el 50% de los casos.

Además, las lesiones aparecen de forma segmentaria (fragmentos afectados intercalados entre
fragmentos afectados) por ello, biopsia amplia (2 cm).

A diferencia de la ACG, la AP no es importante (por no ser accesible) para el diagnóstico de la

enfermedad.
* CLÍNICA

Se distinguen 3 fases:

FASE INICIAL O PRODRÓMICA

Meses antes de la ausencia de pulsos.

Síntomas generales inespecíficos: astenia, fiebre, sudoración nocturna, artralgias, anorexia y pérdida
de peso.

FASE O INFLAMATORIA

Inflamación de los vasos, produce dolor y sensibilidad sobre los vasos afectados.

HTA con TA diferente en brazo derecho e izquierdo.

FASE FINAL O FIBRÓTICA

Ausencia de pulsos con claudicación de miembros superiores o inferiores.

Soplos sobre las arterias afectadas, HTA e insuficiencia aórtica, con afectación de la raiz de aorta en
un 25%.

También hay compromiso de:

• Arteria pulmonar: hipertensión pulmonar.
• Carótidas: manifestaciones neurológicas, ACV. En el
60% de los casos hay manifestaciones oculares.
• Coronarias: 10%.

* DIAGNÓSTICO

Se sospechará AT en una mujer joven que desarrolla una disminución o ausencia de pulsos periféricos,
con asimetría con diferencia de la presión arterial entre un brazo y otro.

La confirmación diagnóstica debe realizarse por la presencia de anomalías en la TAC vascular / Angio-
RM:
• Paredes irregulares.
• Estenosis arteriales (“en cola de rata”).
• Dilataciones postestenóticas.
• Formación de aneurismas.

La ecografía a nivel de carótidas también puede ayudar en el diagnostico.

CRITERIOS DE LA AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY (1990) PARA LA “CLASIFICACIÓN” DE LA

ARTERITIS DE TAKAYASU

1. Edad de debut de la enfermedad < 40 años.

2. Claudicación de las extremidades.
3. Descenso del pulso braquial.
4. Diferencia de TA > 10 mmHg.
5. Soplo sobre arteria subclavia o aorta.
6. Arteriografía anormal.
La clasificación de Takayasu requiere que al menos reúna tres de los seis criterios señalados.

No hay pruebas específicas para su diagnóstico. Vemos anemia de proceso inflamatorio, puede haber
leucocitosis, trombocitosis con elevación de reactantes de fase aguda: VSG / PCR (hasta en 1/3 de los
pacientes pueden no estar elevados).

* PRONÓSTICO

El pronóstico es variable, algunos casos entran en remisión, en otros puede producir la muerte. La
muerte de estos pacientes se produce por:
• ICC.
• IAM.
• ACV.
• Rotura de un aneurisma.
• Fracaso renal.

* TRATAMIENTO

El manejo clásico de la AT incluye:

Tratamiento esteroideo 40-60 mg/día de prednisona VO y posterior reducción (pauta similar a ACG)
Cirugía (by-pass) / angioplastia de los vasos afectados.

En pacientes resistentes a tratamiento esteroideo se puede utilizar inmunosupresores:

• Ciclofosfamida 2mg/kg/día.
• MTX 0,3 mg/kg /semana VO.
• Azatioprina 1-2 mg/kg/día.
• Micofenolato.
• Anti-TNF: etanercept / infliximab.
• IL-6.

VASCULITIS DE VASO MEDIANO (HIPERSENSIBILIDAD III: HUMORAL)

POLIARTERITIS NODOSA (PAN)

Prototipo de vasculitis necrotizante sistémica de vasos de mediano. Hay depósitos inmunes mínimos
o ausentes y son ANCA negativos.

* EPIDEMIOLOGÍA

Enfermedad rara, de 2-9 casos por millón habitantes/año, aparece a cualquier edad, con un pico
máximo entre 50-60. Relación H/M 2:1. Afecta a todas las razas.

* ETIOPATOGENIA

Etiología es desconocida, el 10% de los casos están asociado a infección VHB.

Se ha asociado a otros múltiples agentes:

• Infección estreptocócicas (en niños).

• Vacunación.
• Otitis serosa.
• Tras exposición a fármacos: anfetaminas, minociclina e interferón.

* ANATOMÍA PATOLÓGICA

Vasculitis necrotizante (necrosis fibrinoide) en arterias de mediano

calibre.

* CLÍNICA

Puede ser de inicio brusco y catastrófico, pero típicamente suele ser de inicio insidioso (durante
semanas o meses). Suele iniciarse como un síndrome constitucional con fiebre, dolor abdominal,
pérdida de peso, astenia y artralgias.

En este periodo no es posible su diagnóstico.

Posteriormente pueden aparecer diferentes manifestaciones que nos harían pensar en PAN:

• Púrpura hasta Gangrena digital.

• Ulceras cutáneas isquémicas.
• Isquemia intestinal.
• Infarto renal (IR e HTA).
• Pérdida súbita de múltiples nervios (mononeuritis múltiple).
• Manifestaciones oculares (escleritis y epiescleritis e incluso uveítis).

Presenta ciertas peculiaridades clínicas:

1. Respeta arteria pulmonar y sus ramas.
2. La afectación renal respeta el glomérulo (HTA, infartos renales. Proteinuria y hematuria
son frecuentes).
3. Dolor testicular (por infartos).
4. Afectación hepática frecuente pero clínicamente silente.

* DIAGNÓSTICO

Aumento de reactantes (90%), anemia normocítica, normocrómica (40-80%) y leucocitosis (50-80%).

La angiografía muestra datos muy característicos con microaneurismas y estenosis segmentarias que
pueden aparecer en territorio hepático, renal, mesentérico. Pero no es suficiente para el diagnóstico y
es recomendable biopsia de algún territorio afectado (si no es posible se hará de N sural o musculo).
Se recomienda llegar a diagnóstico AP con la biopsia:
• Órgano accesible que esté afectado: piel, riñón, testículo, etc.
• Órgano no accesible: biopsia de nervio sural (junto con muestra de gastrocnemio). Otros
nervios biopsiables son las ramas cutáneas del nervio peroneo superficial.

CRITERIOS ACR PARA LA CLASIFICACIÓN PAN

• Pérdida de peso > 4 kg.

• Livedo reticularis.
• Dolor testicular.
• Mialgias, debilidad o dolor al tacto en extremidades inferiores.
• Mononeuropatía o polineuropatía.
• Tensión arterial diastólica > 90 mm Hg.
• Nitrógeno ureico > 40 mg/dl o creatinina > 1,5 mg/dl.
• Presencia del virus de la hepatitis B.
• Arteriografía con aneurismas u oclusiones de arterias viscerales.
• Biopsia de arterias de pequeño o mediano calibre con infiltrado leucocitario.

La presencia de 3 o más criterios tiene una especifidad del 86,6% y una sensibilidad del 82%.

* PRONÓSTICO

Sin tratamiento tiene un curso fatal en el 100% con mortalidad del 100% en 1-2 años. Con
tratamiento un 80% sobreviven al menos 5 años.

Las recidivas oscilan entre el 10% de las PAN relacionadas con el VHB y el 25% de las idiopáticas. Los
primeros 6 meses de tratamiento son críticos y requieren un seguimiento muy cuidadoso.

Peor pronostico en >65 años, HTA o necesidad de cirugía abdominal.

* TRATAMIENTO

• Si enfermedad limitada sin afectación de órgano mayor: Prednisona 1 mg/kg/día y

reducción lenta.
• Frecuente hay afectación de órgano mayor: Prednisona 1 mg/kg/dia y reducción lenta +
Citotóxicos.

Pauta de prednisona 1 mg/kg/día en dosis única o fraccionada durante 1-2 meses, disminución lenta a
lo largo 4-6 meses. En enfermedad fulminante bolos de metilprednisona IV 1g/dia durante 3-5 dias.

Fármacos citotóxicos (durante 1-2 años):

PAN CUTÁNEA

Enfermedad limitada a la piel, sin afectación visceral. Afecta a personas de todas las edades, con pico
en la treintena.

Responde generalmente a prednisona a dosis medias. Suele ser recidivante, en general buen
pronóstico.

ENFERMEDAD DE KAWASAKY

Enfermedad aguda febril de la infancia. Es la causa principal de patología cardiaca en niños en USA,
descrita por Dr Tomasaku Kawasaky en 1967.

Es una vasculitis de vaso mediano y pequeño con especial tropismo por las arterias coronarias.

* EPIDEMIOLOGÍA

El 80% son niños menores de 5 años, con un pico de incidencia 2 años. Ratio niño/niña 1,5/1.

Predominio en raza asiática, incidencia en japoneses entre 5-200 /100.000 niños menores de 5 años.

* ETIOPATOGENIA

Etiología desconocida, posible factor genético por incidencia elevada en japoneses y en japoneses
americanos.

Posible factor infeccioso por VEB, Coxiella Burnetti, estreptococos.

* CLÍNICA

La fiebre está en el 100%, se trata de una fiebre persistente durante al menos 1-2 semanas. Es
característica la afectación muco-cutánea:

• Afectación de mucosas:
- Inyección conjuntival.
- Eritema y fisuras en labios.
• Afectación cutánea:
- Rash cutáneo.
- Descamación peringueal en manos y pies.

Similar a la PAN, vasculitis necrotizante de vasos medianos y pequeños.

Algunas diferencias con PAN: es que hay menos necrosis fibrinoide e infiltrado por macrófagos-
monocitos
Otras manifestaciones:

• Adenopatías.
• Afectación del SNC:
- Irritabilidad extrema de los niños.
- Meningitis aséptica.
- Parálisis facial
- Convulsiones.
• Hepatomegalia con ictericia
• Afectación renal: IR por nefritis intersticial.
• Artritis-artralgias.
• Uveitis.

La principal causa de morbi-mortalidad de esta entidad es por la afectación cardiaca:

• Derrame pericárdico
• Miocarditis (ICC, palpitaciones)
• Infartos agudo de miocárdico: vasculitis coronaria.

* DIAGNÓSTICO

No existe un test o prueba de laboratorio que permita el diagnóstico. La alteraciones son inespecíficas:

• Leucocitosis con desviación izquierda.

• Anemia normocrómica normocítica.
• Puede haber elevación de transaminasas.
• LCR: pleocitosis mononuclear y cultivos negativos.
• LS: inflamatorio con predominio de neutrófilos.
• En algunos casos puede haber ANCA.

Presencia de al menos 5 de las siguientes 6 condiciones:

1. Fiebre por 5 días o más.

2. Inyección conjuntival bilateral sin exudado.
3. Exantema polimorfo.
4. Cambios en labios y boca:
• Enrojecimiento, sequedad, o fisuración labial
• Lengua en “frambuesa”.
• Eritema difuso de la mucosa oral o faríngea.
5. Cambios en las extremidades:
• Enrojecimiento de palmas de manos y plantas de pies.
• Edema indurado de manos y pies en la fase inicial.
• Descamación de la piel de manos, pies, e ingle (en la convalecencia).
6. Linfadenopatía cervical: Más de 15mm de diámetro, usualmente unilateral, única, no
purulenta, y dolorosa.

* TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO

En la fase aguda el tratamiento va dirigido a controlar la inflamación. Después el tratamiento va

dirigido a prevenir la trombosis coronaria mediante agregación plaquetaria.
Tratamiento estándar:
• Gammaglobulina IV 2g/kg en una única infusión.
• Aspirina 80/100 mg/kg durante los primeros 10 días.

Una vez afebril se reduce la dosis de aspirina a 3-5 mg/kg de peso y se mantiene durante 6-8 semanas.

Los corticoides, en general, no se recomiendan, aunque en casos refractarios se emplean.

VASCULITIS DE VASO PEQUEÑO

VASCULITIS MEDIADAS POR HIPERSENSIBILIDAD TIPO III (HUMORAL)

Son 4 las entidades relacionadas con ellos:

• Vasculitis IgA (Púrpura de Schölein-Henoch): vasculitis más frecuente de la infancia.

• Angeítis cutánea leucocitoclástica: vasculitis más frecuente.
• Vasculitis urticariforme.
• Criogrobulinemia esencial.

Tienen preferencia por afectación cutánea (púrpura).

PÚRPURA SCHÖLEIN-HENOCH (Vasculitis IgA)

Definición Chapel Hill: vasculitis con depósitos predominantemente de IgA, que afecta a pequeños
vasos (arteriolas, vénulas y capilares), que afecta típicamente a piel, intestino y riñón.

Aunque es multisistémica tiene predilección por afectar a piel, intestino y riñón (glomérulo).

Vasculitis pediátrica más frecuente.

* ETIOPATOGENIA

Etiología desconocida.
1. Un patógeno (virus, bacteria, otro) ingresa en el organismo (vía aérea o digestiva).
2. Los Ag son procesados por células presentadoras de Ag (cel dendríticas).
3. Los Ag son presentados linfocitos T CD4.
4. Linfocitos T activan a linfocitos B, se diferencian a células plasmáticas y producen Ac (IgA).
5. La unión de Ac y Ag forman ICC se deposita sobre el endotelio.
6. Bien por la acción del complemento o por quimiotaxis de neutrófilos se produce el daño
de la pared vascular.

Diferentes factores han sido descritos como desencadenantes:

• Bacterias: Estreptococo grupo A, micoplasma pn, yersinia, legionella, helicobacter pylori.
• Virus: VEB, hepatitis A y B, parvovirus B19, CMV, adenovirus. Es la vasculitis + frecuente en
la infancia.
• Vacunas: tifoidea, paratifoidea, rubeola, cólera, fiebre amarilla.
• Fármacos: Penicilina y derivados, eritromicina, quinina, etc.
• Alimentos.
• Picaduras de insectos.
* ANATOMÍA PATOLÓGICA

En la piel y otros órganos produce una vasculitis leucocitoclástica con infiltrado inflamatorio de la
pared del vaso, necrosis fibrinoide e inmunofluorescencia con depósitos de IgA.

En el riñón produce una glomerulonefritis variable, desde cambios mínimos hasta una GN
rápidamente progresiva. Con depósitos de IgA.

* EPIDEMIOLOGÍA

Es la vasculitis más frecuente en la infancia (3-10 años), aunque también se produce en adultos. Tiene
una incidencia de 10-20 casos por 100.000 niños, con ratio Varón / Mujer de 1,5 / 1.

Es una enfermedad con patrón estacional (+ frec en invierno), en el 50% de los casos hay antecedente
de infección de vías respiratorias altas.

* CLÍNICA

La triada clásica la forman:

• Púrpura en MMII con plaquetas normales (100%).

• Dolor abdominal cólico (85%).
• Artritis (70%).

En un 30-50% puede haber afectación renal. También puede haber afectación a otros niveles como
hemorragia pulmonar, testículo, etc.

El comienzo suele ser abrupto, en el 50% hay antecedente de infección respiratoria previa.

AFECTACIÓN CUTÁNEA

Púrpura palpable no trombocitopénica (requisito obligado para el

diagnóstico), al inicio está en 50-70%, típicamente en regiones declives
como MMII o nalgas. Algunas veces lesiones bullosas hemorrágicas.

Edema en manos, pies y cuero cabelludo (20-50%).

AFECTACIÓN ARTICULAR

Variable desde artralgias a mono, oligo o poliartritis, más frecuente en

rodillas y tobillos (MMII).

En un 25% la artritis precede a la púrpura.

AFECTACIÓN GI

Aparecen en el 85% de los pacientes. Vemos síntomas como dolor abdominal cólico, náusea, vómitos
y sangrado gastrointestinal (HDA o HDB). En un 20% precede a la
afectación cutánea.

En la endoscopia se observa duodenitis erosiva y hemorragia. En las

biopsias intestinales aparece inflamación inespecífica con depósitos IgA.

Como complicaciones pueden producirse perforaciones e invaginación

intestinal.
AFECTACIÓN RENAL

En el 10-50 % de los pacientes. Raro en niños < 2 años, más frecuente cuanto más mayores.

La afectación GI aumenta el riesgo de afectación renal (x7,5). El pronostico general es bueno, el 95%
resuelven sin secuelas, el 1-5% afectación persistente y el 1-2% terminan con IR.

La sintomatología recoge desde microhematuria hasta IR rápidamente progresiva. Lo más frecuente

hematuria, menos frecuente es la IR, síndrome nefrítico o nefrótico.

En la histología se aprecian cambios mínimos a GNRP. Lo más frecuente es la glomerulonefritis

mesangial prolifertiva con depósito de IgA.

AFECTACIÓN GENITOURINARIA

Edema escrotal con afectación del pene y estenosis uretral.

AFECTACIÓN SNC

Muy raro, puede aparecer cefalea, crisis convulsivas, hematomas subdurales o hemorragias
cerebrales.

AFECTACIÓN PULMONAR

Muy raro, pero la afectación subclínica es frecuente (95%) con alteración en DLCO. Hemorragia
alveolar difusa poco frecuente pero grave.

AFECTACIÓN CARDIACA

Muy raro, bloqueo cardiaco y otras arritmias. Infarto miocardio.

* PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Son inespecíficas, aparece aumento de reactantes de fase aguda, con elevación de niveles séricos de
IgA (no es específico y tampoco sensible), microhematuia o hematuria.

El diagnóstico se basa en una clínica compatible (púrpura, dolor abdominal y artritis) + biopsia
cutánea con vasculitis leucocitoclástica (con y sin depósitos de IgA).

* CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN

Presencia de púrpura palpable, más 1 de los siguientes:

• Dolor abdominal difuso.
• Cualquier biopsia mostrando predominio de depósito de IgA.
• Artritis (aguda en cualquier articulación) / artralgia.
• Afectación renal (hematuria y/o proteinuria).

Si la purpura es atípica se requiere la demostración de depósitos de IgA en la biopsia

* PRONÓSTICO

En general es una enfermedad con buen pronóstico, el 95% se recuperan sin secuelas, un 20% se
comporta con múltiples brotes.
La afectación renal y GI confieren un peor pronóstico. Factores pronósticos para el desarrollo de
nefropatía:
• Afectación GI.
• Lesiones cutáneas persistentes (> 2 o 3 meses).

Factores de mal pronóstico de la afectación renal:

• Síndrome nefrótico, nefrítico, HTA, IR.
• Presencia de GN rápidamente progresiva en la biopsia.

* TRATAMIENTO

En general y puesto que presenta un buen pronóstico, en una gran mayoría no requieren tratamiento
alguno.
• Afectación cutánea y articular: AINES / prednisona (dosis bajas).
• Afectación GI y renal: permanece controvertido.
- GI: los corticoides (predinsona 0,5-2mg/kg/dia) pueden acelerar la recuperación y
prevenir complicaciones como la invaginación y la hemorragia.
- Nefropatía: más controvertido. Debe ser individualizado. Desde corticoides solos a
corticoides + citotóxicos (ciclofosfamida, azatioprina, micofenolato, etc). Un
alternativa Ig IV.

ANGEÍTIS CUTÁNEA LEUCOCITOCLÁSTICA

Son las vasculitis más frecuentes en la práctica clínica. También denomina como vasculitis por
hipersensibilidad (VH)

Definición Chapel Hill: vasculitis de vaso pequeño cutánea leucocitoclástica sin afectación sistémica o
glomerulonefritis.

* ETIOPATOGENIA

Diferentes factores han sido descritos como desencadenantes:

• Infecciones de vías respiratorias altas.

• Fármacos: Penicilina y derivados y AINEs. Eritromicina, quinina.

* ANATOMÍA PATOLOGICA

En la piel (exclusivamente) se produce una vasculitis leucocitoclástica con infiltrado inflamatorio de la

pared del vaso de predominio PMN, con necrosis fibrinoide, edema endotelial y extravasación de
hematies.

* CLÍNICA

Púrpura palpable es la lesión característica. Raras veces aparece urticaria, eritema, úlceras, nódulos,
vesículas, bullas o pústulas. La localización típica son los MMII.

Generalmente se produce 1 brote que dura 1 a 4 semanas, a

veces repetitivo, que puede acompañarse de artralgias o
artritis (mono/oligoarticular de grandes articulaciones).

También puede haber fiebre, astenia y anorexia.

* PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Son inespecíficas, hay aumento de reactantes de fase aguda, con ANA, ENA, FR y crioglobulinas
negativos y ANCA negativos.

El diagnóstico se basa en la biopsia cutánea y ausencia de datos de afectación sistémica.

* PRONÓSTICO

En general es una enfermedad con buen pronóstico, el 100% se recuperan sin secuelas, un 20% se
comporta con múltiples brotes.

* TRATAMIENTO

En caso de sospecharse un agente desencadenante hay que retirarlo.

• Afectación cutánea y articular: AINES / prednisona (dosis bajas)
• Si afectación extensa o múltiples brotes: prednisona 0,25-1 mg/kg/día.

VASCULITIS URTICARIFORME

En 1973, McDuffie y cols describieron un síndrome caracterizado histológicamente por VVP en el que
las lesiones cutáneas eran urticariformes en vez de purpúricas y que duraban más de 24 horas a
diferencia de la urticaria común.

* ETIOPATOGENIA

Etiología desconocida. Se producen por un mecanismo de hipersensibilidad tipo III.

En algunos casos aislada y en otros asociada a:

• LES, cuadros lupus-like.
• Síndrome de Sjögren.
• Infecciones (VHB, mononucleosis, coxackie).
• Gammapatía monoclonal IgM (síndrome de Schnitzler).
• Neoplasias.
• Enfermedad inflamatoria intestinal.
• Guillain-Barrè.
• Exposición solar, al frío y a fármacos.

* ANATOMÍA PATOLÓGICA

En la piel aparece una vasculitis leucocitoclástica con infiltrado inflamatorio de la pared del vaso.
(PMN) y necrosis fibrinoide.

* CLÍNICA

La VU se clasifica según estén los niveles de complemento:

• Hipocomplementemica (30%): puede afectar a órganos internos, más grave.

• Normocomplementemica (70%).
En vez de púrpura palpable se observa lesiones
urticariformes que duran más de 24 horas.
Puede haber desde afectación exclusivamente
cutánea hasta enfermedad sistémica. A veces
se produce angioedema en cara o manos.

Artralgias o artritis, dolor abdominal, nefropatía.

La VUH (30%) es más grave debido a la mayor

afectación sistémica.

* PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Son inespecíficas, hay aumento de reactantes de fase aguda, con ANA, ENA y crioglobulinas negativos,
el FR puede ser positivo y los ANCA negativos.

Vemos complemento bajo en 30% (CH50, C3, C4). Es más grave debido a la mayor afectación
sistémica. En la analítica puede haber RFA; FR positivo y en la VUH hay un descenso del CH50, C3 y/o
C4. Si los ANA son positivos, hay que descartar un LES.

* TRATAMEINTO

Los esteroides suelen ser los fármacos más eficaces, pero en general se requieren dosis altas y son
frecuentes las recidivas al descenderlos.

Se ha propuesto el siguiente esquema terapéutico:

• Antihistamínicos y/o indometacina.

• Colchicina, sulfona o antipalúdicos, solos o asociados a los anteriores.
• Esteroides solos o asociados a los anteriores.
• Añadir citotóxicos como la azatioprina.

CRIOGLOBULINEMIA ESENCIAL

Vasculitis de vaso pequeño que se caracteriza por la presencia de crioglobulinas. Las crioglobulinas
son inmunoglobulinas (Igs) que precipitan con el frío y se redistribuyen con el calor.

Según la Ig del crioprecipitado, hay tres grupos de crioglobulinemias:

• CRIOGLOBULINEMIA TIPO I: sólo hay una Ig (IgG o IgM) que además es monoclonal. Se
asocia con frecuencia a mieloma o a otras neoplasias hemáticas, cuando no se asocia a
neoplasia se denomina macroglobulinemia de Waldestrom. Suele ser asintomática aunque
ocasionalmente produzca síntomas derivados de la hiperviscosidad cuando haya una elevada
producción de Igs.
• CRIOGLOBULINEMIA TIPO II: hay al menos dos clases de Igs (generalmente IgG e IgM). La
IgG es policlonal mientras que la IgM es monoclonal.
• CRIOGLOBULINEMIA TIPO III: hay también al menos dos clases de Igs (generalmente IgG e
IgM) y son policlonales.

Las crioglobulinas tipos II o III (mixtas) pueden ser un hallazgo sin traducción clínica, puede deberse a
una enfermedad subyacente (conectivopatías, infecciones) o constituir un síndrome independiente
llamado crioglobulinemia mixta esencial (CME).

La CME se asocia al virus de la hepatitis C (VHC) hasta en el 95% de los casos.

* CLÍNICA

Las manifestaciones más frecuentes son las cutáneas (100%), similar a VH, aunque los brotes son
habituales, produciendo hiperpigmentación residual.

Aparece purpura palpable en un 88-100%, también puede

haber Raynaud, Acrocianosis o Livedo Reticularis.

Un 70% presenta artralgias y, menos frecuentemente, artritis.

Además puede haber debilidad.

Hepatopatia (60-90%), afectación renal GN (8-50%) o

neuropatia periferica (30%) sensitivo-motora y mononeuritis
múltiple. Más raros son los ACVA, convulsiones o coma.

En la afectación renal lo más frecuente es la GN membranoproleferativa. Con clínica de proteinuria,

microhematuria, síndrome nefrítico o nefrótico y a veces insuficiencia renal.

* ANALÍTICA

El dato analítico característico es la presencia de crioglobulinas. En general, para el diagnóstico de

crioglobulinemia se exige que el criocrito sea superior al 1%. Es típico el FR positivo y el descenso
selectivo del C4.

La biopsia renal más frecuente es la GMN membranoproliferativa con depósitos intraluminales de

trombos PAS positivo y por IF depósito de IgM, IgG y C3.

* TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO

El tratamiento de elección de la CME por VHC es:

• Terapias biologicas anti-VHC.

• El interferón-α solo o combinado con rivabirina.
• La terapia con esteroides y citotóxicos, asociados o no a plasmaféresis, se utiliza transitoria
e inicialmente en las complicaciones vasculíticas graves, como la nefropatía grave, alteración
neurológica progresiva, vasculitis sistémica y afectación cutánea extensa.
• Anti-TNF y Rituximab en los refractarios.

El pronóstico depende sobre todo de la afectación renal.

Algunos pacientes con CME pueden desarrollar trastornos linfoproliferativos.

VASCULITIS ASOCIADAS A ANCA

Los ANCA han supuesto ayuda para el diagnóstico de estas entidades, una forma de entender la
patogenia de estas entidades. Los ANCA con los Ac anticitoplasma de neutrófilo:
• C-ANCA: proteinasa-3. Patrón citoplamático.
• P-ANCA: mieloperoxidasa. Patrón perinuclear.

La elevación de los ANCA en un 50% indica que la enfermedad está activa, en el otro hay actividad sin
ANCA+. En general tienen una elevada sensibilidad (90%), pero no del 100%. Por lo tanto, la
negatividad no excluye el diagnóstico. También tienen elevada especificidad (99%).
Son 3 las entidades relacionadas con ellos:
• Granulomatosis con Poliangeítis (Wegener).
• Granulomatosis Eosinofílica con Poliangeítis (Churg-Strauss).
• Poliangeitis microscópica (PAM).
• Glomerulonefritis necrotizante rápidamente progresiva.

Dos 2 son granulomatosas (Wegener y Churg-Strauss) y 1 necrotizante.

Como características comunes vemos que afecta preferentemente a vasos pequeños como vénulas,
capilares y arteriolas, con preferencia por la afectación a nivel de pulmón y riñón; la afectación renal
se produce por glomerulonefritis con necrosis focal, formación de semilunas y pauciinmune.

Rara vez, también pueden aparecer en:

• Conectivopatías: AR, LES, Miopatías inflamatorias, etc.
• Infecciones: endocarditis e infección VIH.
• Enfermedad inflamatoria intestinal: más en colitis ulcerosa que en Crohn.
• Colangitis esclerosante.
• Hepatitis autoinmune.
• Fármacos: hidralazina, Propiltiouracilo, D-penicilamina, Minociclina (MPOANCA).

Así como el valor diagnóstico de los ANCAs es indiscutible, más controvertido es su valor para
predecir brote de la enfermedad. Solo el 48% de la elevación de los títulos de ANCAs se sigue de
brote de la enfermedad. Y solo el 50% de los brotes de la enfermedad conllevan elevación de los
títulos de ANCA.

GANULOMATOSIS CON POLIANGEITIS (WEGENER)

Enfermedad multisistémica de origen desconocido, caracterizada por inflamación granulomatosa,

necrosis tisular y vasculitis en vasos pequeños y medianos.

Aunque es multisistémica tiene predilección por afectar el tracto respiratorio superior y riñón.

Es de etiología desconocida, con cierta predisposición genética. La asociación con ANCA anti PR-3
sugiere 1 o varios agentes infecciosos desencadenantes y origen autoinmune. Evidencias (modelos
animales) de que los ANCA tienen papel patogénico.

Hay varias hipótesis sobre tu etiopatogenia, entre ellas, el mimetismo molecular que habla de unas
proteínas bacterianas similares a PR-3 que desencadenarían la producción de ANCA.

* ANATOMÍA PATOLÓGICA

El rasgo característico de la GW es la presencia de granulomas necrotizantes. Vemos zonas de

necrosis rodeadas por histiocitos en empalizada, con necrosis no caseificantes de bordes geográficos.
Puede haber células gigantes multinucleadas.

Vasculitis necrotizante o no de vaso pequeño.

En la afectación renal se produce una glomerulonefritis rápidamente progresiva, por lo que en la AP

vemos glomerulonefritis con necrosis focal, formación de semilunas y sin depósitos de Ig.
* EPIDEMIOLOGÍA

Tiene una incidencia de 3 casos por 100.000 habitantes en USA, el 90% caucásicos, con una edad
media al diagnóstico de 55 años.

* CLÍNICA

Tiene preferencia por afectar:

• Tracto respiratorio:
- Superior.
- Inferior.
• Renal: glomerulonefritis rápidamente progresiva.

Comienzo habitualmente indolente y con síntomas generales inespecíficos como fiebre, astenia y
anorexia, en general, el inicio insidioso es más frecuente pero también puede ser agudo.

VÍAS RESPIRATORIAS ALTAS

Aparece en un 70% al inicio y hasta en un 90% en algún momento

de la enfermedad.

Como sintomatología nasal aparece rinitis crónica, perforación de

tabique, nariz en silla de montar, ulceras nasales y orales.

En los senos paranasales (85%) se produce sinusitis crónica,

perforación hacia la órbita y otras.

Como afectación otológica aparece otitis media serosa, hipoacusia

neurosensorial y parálisis facial.

Y como afectación laringotraqueal podemos ver desde ronquera hasta obstrucción vía aérea severa. Y
estenosis subglótica (16%) con disnea + estridor.

TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR

Aparece en un 87% en algún momento de la enfermedad.

Vemos infiltrados pulmonares 70% (suelen ser fugaces), nódulos múltiples o únicos, nódulos
cavitados (60% de los nódulos), derrame pleural o hemorragia pulmonar difusa (raro) pero con un
50% de mortalidad.

La sintomatología puede abarcar desde asintomático hasta tos, disnea, hemoptisis, etc

OFTALMOLÓGICA

Aparece en más del 50% en algún momento de la enfermedad.

• Queratitis.
• Conjuntivitis.
• Epiescleritis.
• Escleritis.
• Obstrucción del conducto lacrimal.
• Uveítis.
• Pseudotumor retrorbitario: puede producir exoftalmos unilateral.
• Neuritis óptica vasculitica.
RENAL

Al inicio solo aparece en el 20%, pero asciende hasta el 80% en algún momento de la enfermedad.

Se trata de una glomerulonefritis rápidamente progresiva que prodcue una clínica de hematuria con
cilindros hemáticos en el sedimento, proteinuria (usualmente no nefrótica) y elevación de creatinina.

CUTÁNEA
• Púrpura palpable.
• Úlceras cutáneas.
• Nódulos subcutáneos.

ARTICULAR

• Artralgias.
• Mono /oligoartritis aséptica.
• Poliartritis (raro).

SN
• Mononeuritis múltiple.
• Meningitis crónica.

* DIAGNÓSTICO

Aun con el importante avance que ha supuesto la detección de ANCA, la piedra angular para el
diagnóstico de la enfermedad continúa siendo clínica compatible + histología compatible. Cuando el
diagnóstico es incierto, se deben realizar todos los intentos por obtener biopsia que lo confirme.

De todas formas los C-ANCA (PR3-ANCA) son prácticamente patognomónicos. En un 10% los ANCA
son negativos.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

• Inflamación nasal u oral: úlceras orales o drenaje nasal con sangre.

• Radiografía de tórax: nódulos, infiltrados fijos y cavidades.
• Sedimento urinario: >5 cilindros eritrocíticos.
• Inflamación granulomatosa en la biopsia: en pared de arteria o arteriola, perivascular o
extravascular.

* TRATAMIENTO

ENFERMEDAD LIMITADA

Sin afectación renal ni compromiso de la vida del paciente.

Ejemplos: pérdida de audición conductiva, enfermedad de los senos nasales, lesiones cutáneas,
artritis/artralgias, y nódulos pulmonares o infiltrados que no comprometer la función pulmonar
significativamente

• Inducción a remisión: Prednisona 1 mg/kg/día y reducción lenta + MTX 20-25 mg/semana.

• Mantenimiento : MTX / Azatioprina.
ENFERMEDAD SEVERA

Cuando hay afectación renal o afectación que compromete la vida del paciente.

Ejemplos: rápidamente progresiva, glomerulonefritis alveolar hemorragia, isquemia intestinal,

escleritis necrotizante y neuropatía vasculítica.

• Inducción de la remisión: Prednisona 1 mg/kg/día y reducción lenta + Ciclofosfamida

2mg/kg /día / Rituximab.
• Mantenimiento: MTX / Azatioprina.

La pauta de prednisona es de 1 mg/kg/día en dosis única o fraccionada durante 1-2 meses, con
disminución lenta a lo largo 4-6 meses.

En enfermedad fulminante se ponen bolos de metilprednisona IV 1g/día durante 3-5 dias.

Los fármacos inductores de la remisión se ponen durante 1-2 años, son Ciclofosfamida (principal),
Rituximab (resultados similares con mayor perfil de seguridad.

GRANULOMATOSIS EOSINOFÍLICA CON POLIANGEITIS (CHURG-STRAUSS)

Enfermedad multisistémica de origen desconocido, que se produce en individuos con asma y

caracterizada por:

• Inflamación granulomatosa, necrosis tisular.

• Vasculitis necrotizante en vasos pequeños y medianos.
• Eosinofilia e infiltración tisular por eosinofilos.

La enfermedad fue descrita por primera vez Dr Churg y la Dra Lotte Strauss. (Mount Sinai) en 1951.

* ETIOPATOGENIA

Etiología desconocida.

La asociación con ANCA anti MPO sugiere 1 o varios agentes infecciosos desencadenantes u origen
autoinmune. Hay evidencias (modelos animales) de que los ANCA tienen papel patogénico.

Se han implicado ciertos fármacos como posible inductor de la enfermedad como los antagonistas de
receptores de leukotrienos (montelukast), salmeterol, cromoglicato disódico.

* ANATOMÍA PATOLÓGICA

Los rasgos característicos son vasculitis necrotizante de pequeños vasos como arterias y venas
pulmonares y arterias sistémicas, con infiltración tisular por eosinófilos y granulomas extravasculares.

* EPIDEMIOLOGÍA

Poco frecuente, con una incidencia de 0,5-6,8 casos por millón habitantes, prevalencia de 10 a 13
casos por millón habitantes

Es más frecuente en varones de comienzo entre 20-40 años.

* CLÍNICA

Se produce 3 fases:

1ª FASE O PRODRÓMICA

Síntomas alérgicos como rinitis alérgica y asma. Pueden preceder hasta 10 años antes del desarrollo
de fase sistémica.

2ª FASE

Infiltración tisular por eosinófilos, especialmente pulmón, miocardio y tracto gastrointestinal.

3ª FASE O SISTÉMICA

El comienzo de esta fase sistémica suele ser indolente y con síntomas generales inespecíficos como
fiebre, astenia anorexia. Es la forma más frecuente, aunque puede ser agudo.

Vasculitis necrotizante con afectación fundamentalmente piel, nervios y riñones. También puede
haber en esta fase infiltrados pulmonares, así como derrame pleural y hemorragia alveolar.

La afectación de nervios periféricos es muy frecuente mononeuritis múltiple.

Afectación renal es menos frecuente que en GW, se produce una GN necrotizante pauciinmune.

En los pacientes con ANCA+ (antiMPO), es más frecuente la afectación renal y los hallazgos de
vasculitis en la biopsias.

En los ANCA -, es más frecuente la afectación cardiaca y la

afectación pulmonar.

En general la afectación ORL y renal es menos frecuente que en

GW y la afectación cutánea es frecuente (hasta en el 70%)
“granulomas extravasculares de Churg-Strauss”.

* DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se basa:

• Historia de asma de larga duración.

• Biopsia con vasculitis necrotizante con eosinófilos + presencia de granulomas
extravasculares (no necesario).
• P-ANCA positivos (anti-MPO): 70% de los pacientes.

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DEL COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGÍA (ACR 1990) SDR CSS

• Asma.
• Eosinofilia superior al 10%.
• Neuropatía periférica (polineuropatía o mononeuritis múltiple).
• Infiltrados pulmonares cambiantes.
• Afectación de senos paranasales.
• Biopsia de vasos con eosinófilos extravasculares.

La presencia de 4 o más criterios tiene una especificidad del 99,7% y una sensibilidad del 85%.
* PRONÓSTICO

Sin tratamiento tiene una elevada mortalidad, con tratamiento se estima 7,5% de mortalidad en el
primer año y tasa de supervivencia a los 5 años del 80%. las principales causas de muerte son
cardiomiopatía, afectación gastrointestinal y complicaciones infecciosas de los tratamientos.

Existen factores predictores de mortalidad (escala French Vascilitis Study Group, válida para todaslas
vasculitis):
• Proteinuria > 1g/día.
• Insuficiencia renal: creatinina > 1,56.
• Cardiomiopatía.
• Afectación gastrointestinal.
• Afectación sistema nervioso central.

Cada 1 de estos factores acarrea un aumento de mortalidad del 10%.

* TRATAMIENTO

Aun con el importante avance que ha supuesto la detección de ANCA, la piedra angular para el
diagnóstico de la enfermedad continúa siendo clínica compatible + histología compatible. Cuando el
diagnóstico es incierto, se deben realizar todos los intentos por obtener biopsia que lo confirme.

De todas formas los P-ANCA (MPO-ANCA) son prácticamente patognomónicos. En un 10% los ANCA
son negativos.

ENFERMEDAD NO SEVERA

Sin factores de la escala FVSG.

• Inducción de la remisión: Prednisona 1 mg/kg/día y reducción lenta.
• Mantenimiento: MTX / Azatioprina.

ENFERMEDAD SEVERA

Si hay algún dato de la escala FVSG.

• Inducción de la remisión: Prednisona 1 mg/kg/día reducción lenta + Ciclofosfamida

2mg/kg/día / Rituximab.
• Mantenimiento: MTX / Azatioprina.

Pauta de prednisona de 1 mg/kg/día en dosis única o fraccionada durante 1-2 meses, con disminución
lenta a lo largo 4-6 meses.

En enfermedad fulminante bolos de metilprednisona IV 1g/día durante 3-5 dias.

Como tratamientos inductores de la remisión se utiliza la ciclosporina A y el Rituximab que tiene la

misma eficacia con mejor perfil de seguridad.

En embarazo se utilizan Ig IV + plasmaféresis.

En casos refractarios interferón.

POLIANGEITIS MICROSCÓPICA (PAM)

Enfermedad multisistémica de origen desconocido, caracterizada por Vasculitis necrotizante de

pequeños vaso Capilares, vénulas y arteriolas, con tendencia a afectar pulmón y riñón (GNRP).

Asociada a p-ANCA (MPOANCA) en un 85%.

En 1948 fue descrita como una entidad diferente a PAN por Davson y col. Describieron unos casos de
PAN que presentaban GNRP y afectación pulmonar (que son raras en la PAN).

* EPIDEMIOLOGÍA

Poco frecuente, con una incidencia de 5,2 casos por millón habitantes, más frecuente en varones (1,8
/ 1) con comienzo entre 40-50 años.

* ETIOPATOGENIA

Es de etiología desconocida. La asociación con ANCA anti MPO sugiere 1 o varios agentes infecciosos
desencadenantes u origen autoinmune. Hay evidencias (modelos animales) de que los ANCA tienen
papel patogénico.

* ANATOMÍA PATOLÓGICA

Los rasgos característicos son vasculitis necrotizantes de pequeños vasos como arteriolas, capilares y
vénulas en el pulmón, también puede haber vaso pequeño sistémico; y GNRP.

* CLÍNICA

Muy similar a GW. El comienzo puede ser indolente y con síntomas generales inespecíficos como
fiebre, astenia anorexia. Otras veces puede ser de comienzo agudo donde vemos un síndrome
pulmón-riñón, planteándose el diagnóstico de LES, GW o Enf de Goodpasture.

La hemorragia alveolar es la forma más grave de presentación, produce capilaritis pulmonar.

Hay afectación renal frecuente, hasta en un 80% aparece IR, cilindros hemáticos en el sedimento y
proteinuria. Produce GNRP.

Aparece afectación cutánea hasta en el 70% aparece púrpura palpable, nódulos o livedo reticularis.

En general la afectación ORL es menos frecuente.

* DIAGNÓSTICO

Puede ser problemático. Básicamente vemos una clínica similar a GW (sin la afectación ORL), con
histología vasculitis necrotizante (sin granulomas) y P-ANCA positivos (anti-MPO) en el 70% de los
pacientes.

* PRONÓSTICO

Sin tratamiento tiene una elevada mortalidad.

Como factores predictores de mortalidad (escala French Vascilitis Study Group, válida para todas las
vasculitis) vemos:
• Proteinuria > 1g/día.
• Insuficiencia renal: creatinina > 1,56.
• Cardiomiopatía.
• Afectación gastrointestinal.
• Afectación sistema nervioso central.

Cada 1 de estos factores acarrea un aumento de mortalidad del 10%.

* TRATAMIENTO

Igual que en GW.

ENFERMEDAD LIMITADA

Sin afectación renal ni compromiso de la vida del paciente.

Ejemplos: pérdida de audición conductiva, enfermedad de los senos nasales, lesiones cutáneas,
artritis/artralgias, y nódulos pulmonares o infiltrados que no comprometer la función pulmonar
significativamente.
• Inducción a remisión: Prednisona 1 mg/kg/día y reducción lenta + MTX 20-25 mg/semana.
• Mantenimiento : MTX / Azatioprina.

ENFERMEDAD SEVERA

Cuando hay afectación renal o afectación que compromete la vida del paciente.

Ejemplos: rápidamente progresiva, glomerulonefritis alveolar hemorragia, isquemia intestinal,

escleritis necrotizante y neuropatía vasculítica.

• Inducción de la remisión: Prednisona 1 mg/kg/día y reducción lenta + Ciclofosfamida

2mg/kg /día / Rituximab.
• Mantenimiento: MTX / Azatioprina.

La pauta de prednisona es de 1 mg/kg/día en dosis única o fraccionada durante 1-2 meses, con
disminución lenta a lo largo 4-6 meses.

En enfermedad fulminante se ponen bolos de metilprednisona IV 1g/día durante 3-5 dias.

Los fármacos inductores de la remisión se ponen durante 1-2 años, son Ciclofosfamida (principal,
Rituximab (resultados similares con mayor perfil de seguridad).
OTROS CUADROS DE VASCULITIS NO INCLUIDOS EN LA CLASIFICACIÓN
DE VASCULITIS 1ª
• Vasculitis secundarias.
• Angeítis primaria del SNC.
• Enfermedad de Behçet.
• Síndrome de Cogan.
VASCULITIS SECUNDARIAS

El cuadro histológico y en ocasiones el clínico es indistinguible de las vasculitis primarias. Se

consideran secundarias a conectivopatías, infecciones graves (HIV, Endocarditis, CMV) o neoplasias (+
Frec en Hematologicas).

CONECTIVOPATÍAS

• AR: varios tipos.

- Tipo PAN: vasculitis reumatoide.
- Angeítis lecocitoclástica: + frecuente
- Aortitis.
• LES: 2 tipos.
-Tipo PAN.
- Angeítis lecocitoclástica: más frecuente.
• S. Sjogren:
- Tipo PAN.
- Angeítis lecocitoclástica: más frecuente.
• Esclerodermia-CREST
• Polimiositis-dermatomiositis: más frecuente en dermatomiositis. Típicamente afecta tracto
gastrointestinal.
• Otras enfermedades autoinmunes:
- Sarcoidosis.
- Espondiloartropatía seronegativas.
- Psoriasis.
- Enfermedad inflamatoria intestinal.

INFECCIONES GRAVES

• Infección VIH.
• Endocarditis infecciosa.
• Infecciones por parásitos: achantamoeba, microfiliarae, Strongyloides stercolaris.
• Infecciones virales: CMV.
• Rickettsias: fiebre botonosa, fiebre montañas rocosas.
• Bacterias: gonococo, meningococo.

NEOPLASIA

Lo más frecuente son tumores hematológicos. Leucemia de células peludas (Tricoleucemia) se asocia
a vasculitis tipo PAN. Se debe descartar neoplasia hematológica en pacientes con vasculitis y
citopenias.
También a tumores sólidos como pulmón, próstata, mama, colon y riñón.

Lo más frecuente es como angeítis leucocitoclástica. Pero también se han descrito otros síndromes
clínicos: ACG, Churgg-Strauss, P Schölein-Henoch.

SÍNDROME DE COGAN

Se define como una queratitis intersticial, sin antecedentes sifilíticos, acompañada de alteración
cocleovestibular que provocaba vértigo periférico e hipoacusia neurosensorial.
Es una enfermedad de baja incidencia que suele aparecer en pacientes varones entre los 20 y 30 años
de edad.

2 formas:
• FORMA TÍPICA: donde las manifestaciones oculares y otológicas se suceden en un tiempo
menor de 6 meses.
• FORMA ATÍPICA: en la cual las manifestaciones oftalmológicas son más variadas y
recurrentes, precediendo las manifestaciones acústicas más de 6 meses a las oculares. La
vasculitis se produce en la enfermedad de Cogan atípica. Puede ser de gran vaso (simulando
a la enfermedad de Takayasu cuando afecta la aorta) o de pequeño vaso (afectando
fundamentalmente a los nervios periféricos). Hasta un 25% de los pacientes pueden
presentar manifestaciones digestivas como diarrea y dolor abdominal.

* TRATAMIENTO

• Corticoides tópicos en enfermedad ocular leve.

• Terapia Inmunosupresora intensa ( Corticoides a dosis altas, MTX, CFM, CsA) para:
- Enfermedad ocular grave.
- Afectación de oído interno grave.
- Vasculitis Sistémica.

ENFERMEDAD DE BEHCET

La Enfermedad de Behçet es una vasculitis sistémica que puede afectar a todos los tamaños de vasos
sanguíneos.

Aparece en jóvenes de 20-35 años, con misma incidencia en hombres que en mujeres, con
distribución Universal. Hay cierta predisposición genética en pacientes con HLA-B51 y HLA-DR5.

Se caracteriza por la presencia de aftas orales y genitales recidivantes asociadas a manifestaciones

oculares, vasculares y cutáneas.

* CLÍNICA

AFTOSIS ORAL

Aparece en el 100%.

Formadas por un fondo blanquecino y rodeadas de un halo

eritematoso, suelen ser múltiples y dolorosas.

AFTOSIS GENITAL

Aparece en el 80% de los casos.

En la mujer suelen aparecer en la vulva y en el hombre en el escroto.

OTRAS LESIONES CUTÁNEAS

• Acné / foliculitis: 80%.

• Eritema nodoso: 50%.
• Test de patergia +: 60% (Turquía): pinchazo.

La afectación ocular puede producirse hasta en un 50% de los casos. El patrón más frecuente es la
panuveítis con vasculitis retiniana, si no se tata de forma precoz puede llevar a la ceguera.

Las manifestaciones neurológicas son infrecuentes siendo las más características las lesiones
parenquimatosas focales, la meningitis aséptica y la trombosis del seno venoso.

La trombosis venosa (superficial y profunda) es frecuente. Puede afectar a los grandes vasos
ocasionando síndromes como el Budd-Chiari. La afectación de los vasos arteriales puede provocar en
la arteria pulmonar la formación de aneurismas.

La afectación articular suele presentarse como mono u oligoartritis no erosiva de grandes

articulaciones. No axial.

Puede tener afectación gastrointestinal con ileitis (parecido a Crohn), puede haber afectación
cardíaca con pericarditis, endocarditis o enfermedad coronaria; y puede haber afectación pulmonar
por vasculitis de las arterias pulmonares (disnea, hemoptisis, tos, dolor torácico e infiltrados
radiológicos).

El riñón es infrecuente que se afecte.

* DIAGNÓSTICO

Es puramente clínico. Los criterios más utilizados son los que se enumeran en la siguiente:

• Aftas orales recidivantes: aftas observadas por un médico tres veces en un tiempo de 12
meses.
• Más dos de los siguientes:
- Úlceras genitales recidivantes: úlceras aftosas observadas por un médico.
- Lesiones oculares: uveitis anterior, posterior o panuveitis con vasculitis.
- Lesiones cutáneas: eritema nodoso, pseudofoliculitis o nódulos acneiforme.
- Test de patergia positivo: leído a las 48 horas por un médico.

* TRATAMIENTO

Algunos estudios, la mayoría no controlados, han mostrado la eficacia de la colchicina, la dapsona y la

azatioprina en el tratamiento de las manifestaciones mucocutáneas.

En los procesos neurológicos se utiliza una combinación de dosis altas de esteroides, con
ciclofosfamida, ciclosporina o Azatioprina. Hay casos aislados con resultados relativamente buenos
con Infliximab.

La artritis suele controlarse en la mayoría de los pacientes con AINEs.

En el caso de la panuveitis asociada a vasculitis el tratamiento de primera elección es la Azatioprina

(dosis de 2mg/kg). Se puede utilizar además Metotrexate y/o ciclosporina (dosis entre 5-10mg/kg de
peso). El Infliximab es una opción óptima si persiste la actividad.
ANGEITIS PRIMARIA DEL SNC

Es una enfermedad que se caracteriza por arteritis de pequeño calibre cerebro y médula espinal sin
implicación de otros órganos. Es una enfermedad rara, más frecuente en la quinta década de la vida.

La clínica inicial es inespecífica, lo más frecuente es un

síndrome cerebral orgánico y en ocasiones manifestaciones
focales.

La analítica suele ser inespecífica, encontrándose RFA.

El líquido cefalorraquídeo se caracteriza por un aumento de

proteínas y células.

La angiografía cerebral muestra aneurismas, irregularidades y

oclusiones, que afectan a varios territorios arteriales. La RM y
la TC pueden mostrar áreas de hemorragia o de infarto.

En la biopsia se observa una vasculitis granulomatosa de arterias pequeñas y arteriolas del

parénquima cerebral y Leptomeninges.

* DIAGNÓSTICO

Es preferible la confirmación histológica, preferentemente de córtex cerebral y leptomeninges

afectados en la angiografía o con captación de contraste en la RM.

Esto permite excluir síndromes con clínica y hallazgos radiológicos similares como las vasculitis
necrotizantes, otras vasculitis primarias del sistema nervioso central (síndrome de Cogan, enfermedad
de Eales o arteritis de la médula espinal), conectivopatías e infecciones del SNC.

* TRATAMIENTO

Es similar al de las vasculitis necrotizantes sistémicas.

 LUPUS ERITEMATOSO
SISTÉMICO
El LES es una enfermedad reumática autoinmune caracterizada por la producción de múltiples
autoanticuerpos y el deposito tisular de inmunocomplejos que cursa con variadas manifestaciones
clínicas que afectan a todos los órganos y sistemas de nuestro organismo. Es crónica y multisistémica,
y suele evolucionar en brotes con periodos de actividad e inactividad.

Es una enfermedad no órgano-especifica, muchos autores lo consideran más un síndrome que una
sola enfermedad (heterogénea).

EPIDEMIOLOGIA

Relativamente frecuente y de distribución mundial. Más frecuente en afro-americanos, hispanos

(caribe) y asiáticos. Con relación mujer/varón de 10/1, aparece a cualquier edad, pero es más
frecuente en mujeres jóvenes de 15-40 años.

Prevalencia 20-100 casos por 100.000 habitantes con incidencia de 1-2 casos 100.000 habitantes año.

ETIOLOGIA

Desconocida.

FACTORES GENÉTICOS (más frecuente: poligénico o adquirido)

• Gemelos monocigóticos (10-20%).
• Asociación con HLA-A1, HLA-B8, HLA-DR2, HLA-DR3.
• Agregación familiar (2-5%).
• Déficit homocigótica de C2 y C4 (raros).

FACTORES AMBIENTALES
• Luz ultravioleta
• Virus (retrovirus, Epstein-Bar)
• Fármacos inhibidores de la metilización del DNA, hidantoinas, anti-TNF, IFN.
• Estrógenos.
• Tabaco.

ETIOPATOGENIA
* CONEXIÓN ENTRE LOS FACTORES

* CURSO DE LA ENFERMEDAD

Existe un estadio preclínico, en el que todavía no se ha desarrollado la enfermedad, y las pacientes

presentan ANA+ y artralgias.

CLÍNICA

• Sistémicas (80%): astenia, fiebre, pérdida de peso.

• Musculoesqueléticas (95%).
• Hematológicas (85%).
• Cutáneas (80%).
• Cardiopulmonares (60%).
• Neuropsiquiátricas (60%).
• Renales (50%).
• Gastrointestinales (45%).
• Trombosis (15%).
SINTOMAS GENERALES O CONSTITUCIONALES (60-80%)

Aparece fiebre (hay que descartar infección añadida), la fiebre de origen lúpico es muy rebelde al
tratamiento y en ocasiones precisa GC a dosis altas y fraccionadas cada 8 horas.

Acompañada de astenia, pérdida de peso, anorexia e hipertrofia ganglionar.

APARATO LOCOMOTOR (90-95%)

Las más frecuentes son las artralgias de ritmo inflamatorio, de

predomino nocturno y rigidez por la mañana. También hay oligo-
poliartritis no erosiva y no deformante, excepto la artropatía de Jaccoud
donde aparecen deformaciones en manos y pies, es reductible (puedo
colocarlo en su sitio, a diferencia de lo que ocurre en la AR). Puede
haber tendinitis, mialgias o polimiositis.

La osteonecrosis aséptica es una complicación frecuente en pacientes

con lupus debido a la toma de corticoides. Debuta como un dolor agudo
o hiperagudo, sobre todo en la cadera.

También hay osteoporosis (multifactorial y en especial los GC), por lo que el tratamiento debe incluir
calcio y vitamina D en pacientes de riesgo.

El Rupus se trata de: ARTRITIS REUMATOIDE + LUPUS. Pueden coexistir en un pequeño porcentaje de
pacientes. Presentan artritis erosiva.

MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS (60-70%)

Es una enfermedad aplasiante, es decir, que tiende a bajar las tres series sanguíneas. Pueden tener
muchos tipos de anemia y no siempre esta relacionado con la actividad de la enfermedad.

• ANEMIA DE TRASTORNO CRÓNICO.

• ANEMIA HEMOLÍTICA (AHAI): Ac IgG Coombs + aumento de bilirrubina no conjugada y
disminución haptoglobina.
• ANEMIA MICROANGIOPÁTICA: sobretodo en aquellas apacientes que llevan asociado un
síndrome antifosfolipido.
• ANEMIA APLÁSICA: por toma de fármacos y por la propia enfermedad en si.
• LEUCOPENIA < 4000: es lo más frecuente en pacientes con lupus con linfopenia < 1500.
• TROMBOPENIA < 100.000 plaquetas: también es frecuente, normalmente no son severas.
• TIEMPO DE CEFALINA PROLONGADO (anticoagulante lúpico, Ac anticardiolipina): en
aquellas que asocian síndrome antifosfolipido.
• SÍNDROME DE EVANS: anemia hemolítica + trombopenia + neutropenia.
• SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO (histiocitos hemofagocíticos): complicación grave. Los
histiocitos tienen capacidad hemofagocitita a nivel periférica de tal manera que cuando se
liberan a la sangre, fagocitan las tres lineas celulares. El riesgo más grave es las infecciones
por leucopenia con neutropenia. Es poco frecuente pero tiene una mortalidad muy elevada.

MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES (25-40%)

• PERICARDITIS: forma de debut común, suelen ser exudados, se diagnostican por exclusión.
• MIOCARDITIS
• ENDOCARDITIS DE LIBMAN-SACKS: aórtica y/o mitral asociada a la presencia de Ac
anticardiolipina. Es una endocarditis aséptica, ocurre sobretodo en pacientes con síndrome
antifosfolipido. Las válvulas mas afectadas son la aórtica y la mitral.
 • RAYNAUD: aparece en un 1/3 de los pacientes con LES. No hay úlceras ni lesiones
periungueales. Si asocia síndrome antifosfolipido es más grave.
• MAYOR PREVALENCIA DE CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Y ARTERIOESCLEROSIS: sobretodo por
la actividad autoinflamatoria que tienen a lo largo de su vida. La prevalencia es 7 veces mas
frecuente que la población general.
• TROMBOSIS ARTERIAL Y VENOSA: manifestación fundamental del síndrome antifosfolipido.

MANIFESTACIONES PLEUROPULMONARES (50-70%)

• PLEURITIS: suele ser un exudado. Es el más prevalente.

• PULMÓN “ENCOGIDO”: no es una enfermedad pulmonar primaria sino que es una parálisis
del músculo diafragmático. En la rx de tórax parece un pulmón colapsado hacia arriba.
• NEUMONITIS LÚPICA: fiebre, disnea, dolor pleurítico e infiltrados en ambas bases
pulmonares. Es el cuadro más característico.
• BRONQUIOLITIS OBLITERANTE
• FIBROSIS PULMONAR: no es tan común.
• HIPERTENSIÓN PULMONAR: ensombrece mucho el pronostico. Solo en pacientes que
asocian síndrome antifosfolipido.
• HEMORRAGIA PULMONAR: muy grave. Infiltrados algodonosos, parcheados en ambos
campos pulmonares. Tiene una mortalidad muy elevada, precisa intubación. Es un sangrado
en sabana.
• INFECCIONES: suponen la 1a causa de infiltrados pulmonares.
- Víricas.
- Bacterianas.
- Micobacterias, hongos, gérmenes.

HEMORRAGIA PULMONAR PULMÓN ENCOGIDO

MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES (25-30%)

Son mucho menos frecuentes excepto en pacientes con síndrome antifosfolipido.

• PERITONITIS: aséptica
• VASCULITIS MESENTÉRICA: la más común junto con la peritonitis.
• ELEVACIÓN ENZIMAS HEPÁTICAS: en los brotes, reversible.
• HEPATITIS CRÓNICA AUTOINMUNE: al ser enfermedad autoinmune se asocia más a LES.
• CIRROSIS BILIAR PRIMARIA: al ser enfermedad autoinmune se asocia más a LES.
• COLANGITIS AUTOINMUNE: al ser enfermedad autoinmune se asocia más a LES.
• HIPERPLASIA NODULAR REGENERATIVA
• TROMBOSIS Y SÍNDROME DE BUDD-CHIARI
• PANCREATITIS
MANIFESTACIONES NEUROPSIQUIATRICAS (60%)

Desde cuadros leves hasta el coma. Inicio el primer años, con afectación generalizada.
• CEFALEA: aparecen al inicio de la enfermedad o en estadios muy avanzados (+ frec).
• CONVULSIONES: aparecen al inicio de la enfermedad o en estadios muy avanzados (+ frec).
• ESTADO CONFUSIONAL AGUDO: S. orgánico cerebral.
• ACVA: trombosis por s. antifosfolipido, vasculitis.
• MOVIMIENTOS DESORDENADOS: corea.
• PSICOSIS: en ocasiones puede ser el primer debut de la enfermedad.
• T. PSIQUIÁTRICOS: déficit cognitivos, confusión y trastornos de la personalidad. Son
frecuentes en pacientes con LES. Los mas frecuentes por la cronicidad de la enfermedad son
ansiedad y depresión.
• MENINGITIS ASÉPTICA: son cuadros relativamente frecuentes en pacientes con afectación
del SNC. Lo que más se achaca es al uso de antiinflamatorios y cuadros víricos.
• MIELITIS TRANSVERSA: frecuente en pacientes con síndrome antifosfolipido.
• SÍNDROME DE GUILLEN-BARRE: frecuentes en pacientes con síndrome antifosfolipido.
• POLINEURITIS SENSITIVA: afectación de pares craneales, los que más se afectan con el
oftálmico y el nervio trigémino. Es la más frecuente en paciente con LES.
• MONONEURITIS MÚLTIPLE: complicación de una vasculitis sistémica.

* DIAGNOSTICO DE LAS MANIFESTACIONES NEUROPSIQUIATRICAS DEL LES

Evaluación similar a los pacientes que presentan enfermedades neurológicas diferentes, con MEG,
EEG, LCR en busca de células, proteínas, cultivos y PCR víricas (pleocitosis y/o proteinorraquia en el
30%), neuroimagen que no suelen ser patognomónicas de lupus, se hace TAC, angiografía, RMC
(señales hiperintensas en T2 subcorticales y periventriculares en zonas temporales y parietales
parchearas de sustancia blanca) y SPECT; y otras pruebas como ANA, anti-DNA, anti-cardiolipina, Ac
anti-P-ribosomales y antintineuronales 75%.

MANIFESTACIONES RENALES (forma de inicio en un 50%)

Al principio debutan con proteinuria, hematuria, cilindros (daño glomerular), desarrollo de

insuficiencia renal y desarrollo de HTA. Siempre hay que pedir una analítica básica de orina.

Biopsia renal si proteinuria > 1g/día. Se emplea para ver el tipo de glomerulonefritis que orienta a la
agresividad de la enfermedad. Además, permite diferenciar lesiones agudas (susceptibles de revertir)
y crónicas (irreversibles). Tipos de glomerulonefritis:

1. Glomérulo normal: depósitos de IC por inmunofluorescencia.

2. Glomerulonefritis mesangial: hipercelularidad mesangial.
3. Glomerulonefritis proliferativa focal y segmentaría: lesiones necrotizantes activas en el
50% de los glomérulos y en el 50% de su superficie.
4. Glomerulonefritis proliferativa difusa: lesiones necrotizantes activas en > 50% de los
glomérulos y en > 50% del área glomerular.
5. Glomerulonefritis membranosa: engrosamiento de membrana basal por depósitos de IC.
Es la de peor pronostico. Produce síndrome nefrítico.
6. Glomerulonefritis esclerosante avanzada (> 90% glomérulos): conduce a IR terminal.

NEFRITIS LÚPICA
MANIFESTACIONES DERMATOLOGICAS (80%)

1. LESIONES ESPECIFICAS

• LESIONES AGUDAS (50%): se relacionan más con la actividad de la enfermedad y con LES.
- Eritema malar (sugiere actividad). Zona eritematosa a ambos lados de la nariz. Es
muy fotosensible. DD con rosácea.
- Lesiones eritematosas.
- Lesiones ampollosas.
• LESIONES SUBAGUDAS (10%): son menos agresivas. Pueden estar presentes en LES.
- Lupus psoriasiforme: lesiones que simulan una psoriasis. Son eritematosos con
superficie descamativa. Aparecen en zonas fotoexpuestas (empeora con la luz).
- Lupus anular-policíclico. Lesiones anulares, con halo eritematoso y centro mas
claro. Aparecen en zonas foto-expuestas.
• LESIONES CRÓNICAS (20%). Aparecen en lupus cutáneos/discoide.
- Lupus discoideo localizado.
- Lupus discoideo generalizado.
- Lupus discoideo hipertrofico.
- Lupus profundo o paniculitis lúpica: indistinguible de un eritema nodoso. Biopsia.

2. LESIONES INESPECIFICAS

• Fotosensibilidad (70%): muy característico.

• Fenómeno de Raynaud.
• Livedo reticularis.
• Ulceras cutáneas crónicas.
• Eritema periungueal: mas típico de pacientes con síndrome antifosfolipido.
• Necrosis distal de dedos.
• Lesiones urticariales crónicas.
• Ulceras orales.
• Alopecia difusa: síntoma frecuente, asocia caída de pelo importante.
• Alopecia en placas.
• Alopecia frontal: desde la frente hacia nuca.

Cuando el lupus tiene mas afectación articular, tiene menos afectación sistémica y viceversa.
 ERITEMA MALAR ERITEMA ANULAR POLICÍCLICO ERITEMA PSORIASIFORME

PANNICULITIS LÚPICA PANNICULITIS PERIUNGUEAL VASCULITIS EN PULPEJOS

Importante hacer biopsia ya que tiene alta rentabilidad, se realiza con punch cutáneo. Solo es válido
en lupus cutáneo. Por técnicas de inmunoflurescencia se demuestra la presencia de depósitos de
inmunoglobulinas y/o complemento en la unión dermoepidérmica:

• Piel lesionada (observable en un 95% de los casos).

• Piel sana expuesta al sol (65%).
• Piel sana no expuesta (45%).

MANIFESTACIONES OCULARES

• Enfermedad oclusiva retiniana.

• Conjuntivitis.
• Epiescleritis.
• Xeroftalmia (Sd de Sjogren secundario).

* COMORBILIDADES
• Incremento del riesgo cardiovascular.
• Infecciones (20-40% de las causas de muerte).
• Osteoporosis multifactorial.
• Tumores: riesgo elevado de desarrollo.
- Linfoma no Hodgkin: son los de mayor prevalencia.
- Cáncer (pulmón, mama).

PRUEBAS ANALÍTICAS

• Hematológicas:
- Anemia.
- Leucopenia, linfopenia, trombopenia.
• Reactantes de fase aguda: no van a ir tan paralelos a la actividad de la enfermedad.
- VSG escasa correlación con la clínica (elevada en brotes).
- PCR normal excepto en infecciones.
• Hipergammaglobulinemia (25%): es un reactante de fase aguda. Policlonal.
 • Factor reumatoide (positivo hasta en un 25-40%).
• Serología a lúes: falsamente positiva en un 15-20%. Ya no se emplea.
• Descenso de C3, C4 y actividad hemolítica del complemento: correlación con la actividad de
la enfermedad e indica activación vía clásica. Importante, sirve tanto para el diagnostico
como para monitorizar la respuesta.
• Inmunocomplejos circulantes elevados: son comunes en el LES.
• Alteraciones en orina: proteinuria, hematuria, cilindruria.

Los anticuerpos antinucleares (ANA) son positivos en más del > 95% (dudar el diagnóstico si son
negativos).

• FRENTE AG NUCLEARES
1. Ácidos nucleicos:
- Anti-DNA nativo o bicatenario 75%, muy específicos de LES junto con los
anti-Sm, se correlaciona con la actividad de la enfermedad y con el
desarrollo de nefritis lúpica.
- Anti-DNA monocatenario o desnaturalizado (inespecífico).
2. Nucleoproteínas: ácidos + proteínas nucleares Anti-ENA.
- Anti-Sm: 30%, son muy específicos y se relacionan con la afectación renal.
- Anti-RNP: positivo en el 40%. Si esta presente, pensar más en enfermedad
mixta del tejido conectivo.
- Anti-Ro = anti-SSA y anti-La = anti-SSB. Más característicos de Sjogren.
- Fenómeno LE (anti DNA+histona). Ya casi no se usa.
3. Proteínas básicas del núcleo o histonas: 90% de LES inducido por fármacos.
4. Proteínas ácidas del núcleo (no histonas).
• FRENTE A ANTÍGENOS DE MEMBRANA
- Linfocitotóxicos.
- Antiplaquetarios.
- Antieritrocito.
- Antigranulocito.
• ANTICUERPOS ORGANOSPECÍFICOS
- Antitiroideos.
- Antimúsculo liso.

CRITERIOS DE CLASIFICACION LES SLICC 2012

Se requieren 4 de 11 (1 clínico y 1 inmunológico) o nefritis lúpica en biopsia renal + ANA/anti-DNA.

CLÍNICOS
1) Lupus cutáneo agudo.
2) Lupus cutáneo crónico.
3) Úlceras orales.
4) Alopecia no cicatricial.
5) Artritis no erosiva.
6) Serositis (pleuritis o pericarditis).
7) Renal (proteinuria > 0.5 g/24h ó cilindros).
8) Neuropsiquiátrica (psicosis, convulsiones, neuropatía craneal o periférica, mononeuritis
múltiple, mielitis, síndrome confusional agudo).
9) Anemia hemolítica.
10) Leucopenia <4000/μL ó linfopenia <1000/μL 11) Trombopenia <100000/μL.
INMUNOLOGICOS

1) ANA.
2) Anti-DNAds.
3) Anti-Sm.
4) Antifosfolípido: anticardiolipina IgG, IgM o IgA, anti-β2-GPI (IgG, IgM o IgA).
Anticoagulante lúpico o serología luética falsamente positiva.
5) Hipocomplementemia (C3, C4 o CH50).
6) Coombs directo + (en ausencia de anemia hemolítica).

TRATAMIENTO DEL LES

* MEDIDAS GENERALES

Información precisa y accesible de la enfermedad, de los tratamientos y de los posibles efectos

adversos.
• Protección de la luz solar (> 40%).
• Dejar de fumar.
• Alimentación: vigilar peso, Evitar sal si nefritis. Por riesgo cardiovascular.
• Reposo en los brotes.
• Planificación familiar: se recomienda haber tenido 6 meses de inactividad antes del
embarazo. Si pueden quedarse embarazadas, pero tiene que estar bien vigilado por riesgo.
• Evitar las vacunaciones en las fases activas.

* AINES (indometacina, diclofenaco, ibuprofeno)

• Artralgias, tendinitis, artritis.
• Pleuritis y pericarditis leve.
• Fiebre.

* ANTIPALÚDICOS

Cloroquina 250 mg/día o mejor OH-cloroquina 200-400 mg/día. Por su toxicidad retiniana exigen
control oftalmológico anual.

• Artralgias artritis rebeldes a AINEs.

• Lesiones cutáneas.
• Pleuritis y pericarditis de repetición.

Mejoran la supervivencia en pacientes con LES. Siempre deben formar parte del tto desde el inicio.

* GLUCOCORTICOIDES

Siempre deben estar presentes en el tratamiento. Dosis única por la mañana 7,5mg.
• Cremas y pomadas de hidrocortisona para lesiones cutáneas ciclos cortos (evitar atrofia).
• GC orales a dosis medias (15-30 mg/prednisona/día):
- Fiebre rebelde a AINES (precisa dosis fraccionada).
- Pleuritis y pericarditis rebelde a AINEs.
- Lesiones agudas cutáneas extensas.
• GC dosis altas (1 mg/kg/día): asociados a inmunosupresores en las manifestaciones
sistémicas graves, renales, hematológicas, neurológicas.
• GC bolos IV: bolos de 1gr/iv/ 3 días consecutivos en manifestaciones graves sistémica.
* INMUNOSUPRESORES

AZATIOPRINA (1-2,5 mg/kg/día) para manifestaciones sistémicas. En el tratamiento de

mantenimiento de las glomerulonefritis, no nos sirve para la inducción. Efectos adversos medulares y
hepáticos, con incremento de infecciones y neoplasias, por ello requiere controles analíticos cada 6-8
semanas.

MICOFENOLATO MOFETIL (500-1500 mg/12 horas) para el tratamiento de las manifestaciones

sistémicas. En la nefropatía lúpica tanto en la inducción como en el mantenimiento (16 veces mas
caro que AZ). Es un tratamiento de uso compasivo, sirve para la inducción de nefritis lúpica pero
también si ya está establecida. De primera linea en:
• Diarreas e intolerancia digestiva.
• Efectos adversos medulares y hepáticos.
• Infecciones.
• Controles analíticos cada 6-8 semanas.

CICLOFOSFAMIDA (0,5-1 g/m/IV/mensual), la pauta europea 500 mg/15 días durante 3 meses
(inducción), para manifestaciones sistémicas graves hematológicas, del S. Nervioso, vasculitis y
glomerulonefritis proliferativas focales y difusas. Efectos adversos medulares, con infecciones severas
incluido Pneumocystis carinni y gérmenes oportunistas. Destacar la cistitis hemorrágica que aparece
en el 100% de las veces, profilaxis con OMA. También produce esterilidad, que ocurre en el 100% de
los pacientes, por ello requiere una previa congelación de óvulos. Tumores malignos (linfoma y vejiga).

* OTROS TRATAMIENTOS

• Metotrexate: artritis rebeldes.

• Tacrolimus
• Plasmaféresis / linfoferesis: manifestaciones sistémicas graves.
• Danazol : trombopenia.
• Talidomida : lesiones cutáneas persistentes.
• Prevención de la osteoporosis inducida por GC.
• Antiagregación y/o anticoagulación síndrome antifosfolipido.
• Irradiación linfoide: fracaso terapéutico.
• Gammaglobulinas IV : trombopenia severa.
• Inmunoablación y trasplante de células madre: fracaso terapéutico.

* TERAPIAS BIOLOGICAS

BELIMUMAB BENLYSTA (anti-Blys, anti-estimulador linfocitos B)

Indicación en ficha técnica. Indicado en nefritis lúpica precoz, en la nefritis establecida no esta claro el
beneficio. No experiencia en manifestaciones sistémicas graves

ANIFROLUMAB

Anti-IF1.

RITUXIMAB MABTHERA.

Anti-CD20 depleción de linfocitos B. No efecto beneficioso en ensayos clínicos, mejoría en afectación

sistémica grave (renal y hematológica).

OCRELIZUMAB

Anti-CD20 humanizado.
EPRATUZUMAB

Anti-CD22 depleción de linfocitos B.

ABATACEPT ORENCIA

PRONOSTICO

Supervivencia a 5 años del 95%, a 10 años del 90% y a 20 años del 78%. Mal pronóstico si hay
afectación renal (Cr >1.4 mg/dL, HTA, síndrome nefrótico, GN tipo IV), afectación SNC, anemia,
hipoalbuminemia, hipocomplementemia, bajo nivel socioeconómico, raza no caucásica, SAFL.

Las causas de muerte suelen ser renales, SNC, infecciones, sistémicas (1a década), complicaciones
aterotrombóticas e infecciones (largo plazo).

VARIANTES CLINICAS

* LUPUS INDUCIDO

No predominio sexual, en acetiladores lentos, con asociación HLA-DR4. Hay afectación cutánea,
articular y serosa, pero no SNC ni renal. ANA 100% y anti-histonas, no anti-DNA ni anti-Sm.

Fármacos más asociados la hidralacina y procainamida. Otros: clorpromazina, carbamazepina,

quinidina, alfa-metildopa, minociclina, isoniazida, Dpenicilamina, betabloqueantes, propiltiouracilo,
anti-TNF, interferones, estrógenos…

Los anticonceptivos están CONTRAINDICADOS en pacientes con LES.

* LES Y EMBARAZO

La fertilidad esta preservada en los pacientes con LES. Se aconseja planificarlas y monitorizarlas como
embarazos de alto riesgo, también es aconsejable mantener inactiva la enfermedad al menos 6 meses
antes del embarazo.

La enfermedad aumenta el riesgo de complicaciones (preeclamsia, abortos, prematuridad). En los

pacientes tratados con ciclofosfamida por el riesgo elevado de esterilidad se recomienda congelar
espermatozoides y óvulos.

* LES EN EL VARÓN

Un 4-22% de LES son varones. Más frecuente:

• Afectación renal tanto en la población pediátrica como en el adulto. Más frecuente la GNPD
y más frecuente el riesgo de insuficiencia renal terminal.
• Afectación hematológica:
- Anemia hemolítica.
- Linfopenia.
- Trombopenia.
• Afectación neurológica.
• Afectación cutánea:
- Lesiones discoides
- LESC
• Serológicamente: Sm y a-dsDNA, AL y aCL.
• Más variable: artritis, serositis, trombosis, hepatoesplenomegalia, fiebre, síntomas
constitucionales, RNP y C3.
* LUPUS NEONATAL

Enfermedad autoinmune transferida pasivamente, por paso placentario de los anticuerpos anti Ro de
la madre. Un 1-2% de hijos de madres con LES o SS portadoras de a-Ro y/o a-La. A veces, a-Ro es
hallazgo casual.

En un 2% bloqueo cardiaco congénito (BBC), aumenta a 20% si un embarazo previo con también tuvo
BBC. El 16% desarrollan lesiones cutáneas (rash), también manifestaciones hepáticas, citopenias.

PATOGENIA

¿Paso trasplacentario de anti-Ro y anti-La? ¿Algún otro mecanismo no conocido?

DIAGNOSTICO

No existe ninguna prueba patognomónica, conjunción de signos clínicos y a-Ro/a-La.

DIAGNOSTICO PRENATAL

Vigilancia estrecha en madres con a-Ro/a-La conocidos y ecocardiografía fetal semanal a partir de
semana 18 hasta 26.

TRATAMIENTO

BAV 3o grado es irreversible, BAV 2o grado generalmente también. Aún así se intenta tratar con GC
fluorinados (dexametasona y betametasona). Siempre debe haber marcapasos de emergencia en la
sala de parto.

* LES DE INICIO INFANTIL Y JUVENIL

Un 15-20% total de LES (> 5 años), con incidencia <1 (0,3-0,9) caso/100.000 niños y prevalencia de 5-
10/ 100.000 niños. Relación mujer/varón: 5/1. Un 10% con familiares de 1er grado con LES, más grave
en afroamericanos, afrocaribeños, no caucásicos.

Comparado con LES adultos:

• Más frecuente: fiebre, eritema malar, afectación renal, SNC y hematológica.
• Más frecuente anti-dsDNA, anti-Sm, anti-RNP y C3 disminuido.
• Más variable: artritis, serositis, Raynaud y trombopenia.
SINDROME ANTIFOSFOLÍPIDO
Síndrome clínico producido por la presencia de Ac antifosfolípido que cursa con trombosis arteriales y
venosas y patología obstétrica caracterizada por pérdidas gestacionales secundarias a insuficiencia
placentaria.

Idiopático o primario y secundario asociado a LES.

CLÍNICA
• Trombosis arterial.
• Trombosis venosa: embolismo pulmonar, hipertensión pulmonar, Budd-Chiari.
• Pérdidas gestacionales a partir del 3º trimestre o abortos precoces con feto sano: la causa
es por trombos a nivel de la placenta.
• Trombopenia.
• Neurológica: epilepsia, demencia multiinfarto, mielitis transversa, cefalea, deterioro
cognitivo.
• Afectación valvular cardiaca (Libman Sacks).
• Livedo reticular.
• Afectación renal (angiopatía trombótica).
• Osteonecrosis ósea avascular.
• Síndrome catastrófico: fallo multiorgánico por trombosis múltiples en el transcurso de unas
horas. Alta mortalidad (+ 90%). Tratamiento agresivo con plasmaféresis, bolos de GC y de
ciclofosfamida). Es muy poco frecuente.

Principales criterios: trombosis y abortos.

PRUEBAS ANALÍTICAS

Anticuerpos antifosfolípidos son Igs que reaccionan contra diferentes fosfolípidos de las membranas
celulares o contra complejos proteína-fosfolípido.
• Ac anticardiolipina IgG e IgM.
• Anticoagulante lúpico: alargamiento del tiempo parcial de tromboplastina que no se
corrige al diluir 1:1 con plasma normal.
• Ac anti beta2-glicoproteina.
• Serología a lúes falsamente + (histórico).

Los anti IgG son más trombogénicos que los IgM. Un triple positivo es mucho mas trombogénico que
un positivo.

DIAGNOSTICO

1 criterio clínico + 1 analítico

* MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Trombosis arterial.
• Trombosis venosa.
• > 3 abortos de repetición, o nacimiento prematuro a partir de 34 semanas por insuficiencia
placentaria, o muerte fetal < 10 semanas con feto normal.
* MANIFESTACIONES ANALÍTICAS

• Ac anticardiolipina IgG o IgM en 2 ocasiones con intervalo superior a 12 semanas.

• Anticoagulante lúpico detectado en 2 ocasiones con un intervalo > 12 semanas.
• Anti B2GP en dos ocasiones con un intervalo de 12 semanas.

TRATAMIENTO

Profilaxis primaria: AAF positivos + sin trombosis, hay que medir el riesgo trombótico para decidir
tratamiento:
• Antiagregantes (AAS a dosis bajas).

Profilaxis Secundaria: antecedente de trombosis:

• Anticoagulación con antagonistas de la Vit K (cumarínicos). Si hay antecedentes de

trombosis recurrente se añadirá Hidroxicloroquina y Estatinas.
- Si las trombosis son arteriales aumentar el rango de INR a 3-4.
- Si las trombosis han sido venosas el rango de INR en 2-3.
- Los nuevos AC no están recomendados en pacientes con SAF.

Estas pacientes se quedan anticoaguladas de por vida con sintrom.

* TRATAMIENTO DEL SAF OBSTÉTRICO

• No morbilidad obstétrica ni trombosis: Aspirina 100mg/Aspirina + HBPM (profiláctica).

• Patología obstétrica previa: Aspirina 100mg/Aspirina + HBPM (profiláctica).
• Trombosis venosa previa: Aspirina 100mg + HBPM (dosis anticoagulante).
• Trombosis arterial previa:
- Aspirina 100mg + HBPM (dosis anticoagulante).
- Si AIT durante el embarazo: Antagonistas de la Vitamina K después de la semana 16.

NOTA: Si lupus leve con artralgias: AINES

 ESCLEROSIS SISTÉMICA Y
SÍNDROMES
ESCLERODERMIFORMES
El término esclerodermia engloba todas las enfermedades que cursan con endurecimiento de la piel.
Viene derivado del griego:
- ESKLEROS: duro.
- DERMIS: piel.

SÍNDROMES ESCLERODERMIFORMES

• TÓXICOS: sílice, disolventes orgáicos, silicona, aceite de colza desnaturalizado, síndrome

eosinofilia-mialgia, dermopatía nefrogénica.
• METABÓLICOS: porfiria, escleredema dibeticorum.
• INMUNOLÓGICOS: enfermedad injerto contra huésped, escleromixedema, fascitis
eosinofílica.

ESCLERODERMIA LOCALIZADA

Solo afecta a la piel. Puede ser morfea aislada, generalizada o panesclerótica. Además esxiste la
esclerodermia lineal.

ESCLERODERMIA GENERALIZADA

Afecta no solo a piel, sino también a algunos órganos internos. Se trata de la esclerodermia sistémica.

ESCLEROSIS SISTÉMICA
Enfermedad autoinmune sistémica, de etiología desconocida, caracterizada
por fibrosis de la piel y órganos internos. No cursa en brotes.

Tiene una elevada morbi-mortalidad, con presentación clínica muy

heterogénea. Al contrario que otras enfermedades autoinmunes, no suele
evolucionar en brotes.
LIMITADA

Solo afecta parte distal de extremidades (hasta codos y rodillas) y a cara. Afectación dérmica limitada
a dedos y cara, estable durante años o muy lentamente progresiva. Fenómeno de Raynaud de muy
larga evolución, que precede a la lesión dérmica a veces durante años.

Asociación, en fases tardías, con hipertensión arterial pulmonar.

Asociación con anticuerpos ANTICENTROMERO.

DIFUSA

Afecta a parte proximal de extremidades y tronco. Más grave. Comienzo agudo o subagudo con
edema de manos, con o sin Raynaud, poliartritis no erosiva generalmente, se producen roces
articulares y malestar general. Evolución rápida de la afectación cutánea en semanas / meses, es una
esclerodermia rápidamente progresiva hasta tronco.

Afectación pulmonar frecuente (fibrosis).

Asociación con anticuerpos anti-Scl70.

Además puede ser sin esclerodermia donde únicamente vemos afectación visceral sin afectación
dérmica. O en superposición asociada a signos y síntomas de otras enfermedades autoinmunes.

ETIOLOGÍA

• Factores genéticos:
- Sexo femenino.
- Asociación con alelos del Sistema HLA.
- Incidencia aumentada: indios Choctaw de Oklahoma.
- Asociación con genes implicados en la respuesta inmunes.
• Factores ambientales: tóxicos / infecciosos / inmunológicos.

ETIOPATOGENIA

Hay ciertos factores ambientales que activan ciertos factores genéticos que desencadenan una
afectación vascular en forma de oclusión, afectación de la autoinmunidad y fibrosis.

* FISIOPATOLOGÍA
CLÍNICA

• Fenómeno de Raynaud y complicaciones (úlceras): Blanco- Azul-Rojo.

• Manifectaciones cutáneas.
• Manifectaciones articulares.
• Manifestaciones musculares.
• Manifestaciones pulmonares.
• Hipertensión arterial pulmonar.
• Manifestaciones cardíacas.
• Manifestaciones gastrointestinales.
• Manifestaciones renales.

1. FENÓMENO DE RAYNAUD

Aparece en más del 90% de los pacientes y en el 100% de las formas limitadas. Clínica microvascular,
por vasoconstricción de las arteriolas aferentes.

Comienza con palidez (se cierran las arterias), luego cianosis (acúmulo de sangre desoxigenada) e
hiperemia (se abren las arterias).

Como complicaciones vemos lesiones isquémicas (úlceras, lesiones deprimidas, gangrena) y

acroosteolisis que pueden aparecer hasta en el 40% de los pacientes y afectan igual a ambos subtipos.

La capilaroscopia es la técnica para ver los capilares del lecho ungueal.

* TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES

• Evitar el frío y el estrés.

• Abandonar el tabaco.
• Evitar medicaciones: ergotamina, betabloqueantes.

RECOMENDACIONES EULAR 2016

• Basados en RCTs, los expertos recomiendan los calcio-antagonistas orales como primera
línea de tratamiento.
• Basados en un meta-análisis de RCTs, los expertos recomiendan que el iloprost IV debería
considerarse en Raynaud grave, después del tratamiento oral.
• Se menciona que la fluoxetina, en un estudio pequeño, ha mostrado mejoría en el Raynaud.
* COMPLICACIONES DEL FENÓMENO DE RAYNAUD: ÚLCERAS ISQUÉMICAS Y ACROOSTEOLISIS

Prevalencia del 17-60%, con una incidencia de 30% pacientes / año. En el 73% de los casos aparecen
en los primeros 5 años.
• Amputación digital: 1-11%.
• Hospitalización: 38%.
• Antibioterapia: 46%.
• Dolor intenso: pueden requerir analgésicos mayores.
• Importante discapacidad y empeoramiento de la calidad de vida.

Para el tratamiento de las úlceras isquémicas se utilizan medidas generales como:

• Limpieza y desbridamiento de la úlcera.
• Tratamiento tópico: hidrogeles, coloides, protectores.
• Analgesia: AINES, tramadol, mórficos.
• Antibioterapia, anticoagulación.

RECOMENDACIONES EULAR 2016*

• Basados en dos RCTs, el iloprost IV debe considerarse para la cicatrización de las úlceras.
• Basado en un metaanálisis de RCTs, los inhibidores de la fosfodiesterasas deben
considerarse para el tratamiento de las úlceras.
• Basado en 2 RCTs, el bosentan debe considerarse para la prevención de las úlceras,
especialmente en pacientes con múltiples úlceras a pesar e calcio antagonistas, inhibidores
de la dosfodiesterasa e iloprost.

2. AFECTACIÓN CUTÁNEA

Fases: edema - fibrosis / induración - atrofia.

Cursa con tirantez cutánea que impide la movilidad normal, puede producir contracturas en flexión
(manos, codos, rodillas).

Puede acompañarse de xerodermia y prurito, especialmente en las fases iniciales. El prurito se

considera un dato de actividad.

Es frecuente la hiperpigmentación en fases iniciales. En fases tardías vemos microstomía (afectación

de la cara) y lesiones hipo/hiperpigmentadas en sal y pimienta.

Para el diagnóstico de la esclerosis sistémica no es necesaria la biopsia, el diagnóstico es clínico. La

biopsia debe hacerse cuando hay dudas diagnósticas:

• No Raynaud.
• No afectación distal / mayor afectación
proximal que distal.
• Lesiones cutáneas asimétricas o de
distribución irregular.
TELANGIECTASIAS

Dilataciones de los capilares dérmicos. A diferencia de las arañas

vasculares, son redondeadas y de bordes nítidos, desaparecen a la
vitropresión y se rellenan lentamente al liberarla.

Localizadas en cara, lengua, labios, escote y manos; menos frecuentes

en brazos y tronco; y raras en piernas y abdomen.

Pueden eliminarse con láser.

CALCINOSIS

Acúmulo de calcificaciones subcutáneas, de probable origen vascular /

isquémico. Localizada en zonas periarticulares en manos, codos y otras
áreas de roce.

Muy resistente a todos los tratamientos, pueden extirparse (exéresis).

* TRATAMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES CUTÁNEAS

MEDIDAS GENERALES

• Hidratación adecuada.
• Protección de la piel afecta en zonas de roce.
• PRURITO: antihistamínicos.
• CALCINOSIS: exéresis.
• TELANGIECTASIAS: láser.

RECOMENDACIONES EULAR 2016*

• Los expertos confirman la recomendación previa para uso del metotrexate en

esclerodermia difusa precoz.
• Se menciona que la ciclofosfamida ha demostrado mejorar la afectación dérmica en RCTs.
• Se menciona que la azatioprina o el micofenolato mofetil se han utilizado para tratar la
afectación dérmica (no extensamente estudiado).

3. MANIFESTACIONES ARTICULARES

Artralgias inflamatorias en grandes y pequeñas articulaciones, con rigidez matutina. Poliartritis similar
a artritis reumatoide, aunque raramente erosiva.

Roces de fricción articular por afectación de las vainas tendinosas (formas difusas) y contracturas en
flexo de pequeñas y grandes articulaciones (formas difusas).

* TRATAMIENTO

• AINES
• Hidroxicloroquina.
• Metotrexate.
• No corticoides a altas dosis (>10mg) puede producir una crisis renal, solo en urgencia.

Se ha descrito mejoría de la afectación articular, de forma anecdótica con micofenolato mofetil,

azatioprina, anti-TNF, abatacept, tocilizumab y rituximab.
4. MANIFESTACIONES MUSCULARES

Debilidad muscular y atrofia, por desuso (más frecuente). Además afectación muscular con edema en
fases iniciales.

Aparece miositis inflamatoria:

• Formas difusas 15-20% y formas limitadas 5-7%.
• Asociada a superposición (ac aPM-Scl y U1-RNP).
• Asociada a afectación miocárdica: precóz asociada a aScl70 y U3-RNP.

Histología muy heterogénea, desde muy inflamatoria a fibrótica. Respuesta a glucocorticoides solo si
existe inflamación.

* TRATAMIENTO

• Glucocorticoides: evitar dosis altas especialmente en formas difusas precoces.

• Inmunosupresores: MTX, micofenolato, ciclofosfamida.
• Inmunoglobulinas intravenosas.
• Rituximab.

5. MANIFESTACIONES PULMONARES

5.1. AFECTACION INTERSTICIAL

Aparece en el 30-40% de los casos, más frecuente en formas difusas, hasta el 70%. Algunos estudios
encuentran afectación intersticial más grave en formas limitadas. Más frecuente y más grave asociada
a aScl70, también puede aparecer con otros anticuerpos. No se asocia a anticentrómero.

Clínica de disnea insidiosa y progresiva. Es la primera causa de muerte.

Estudio con radiografía de tórax, para descartar otras patologías; pruebas de función respiratoria con
patrón restrictivo que puede ser normal en fases iniciales con difusión de CO.

El TAC torácico de alta resolución es el patrón oro para su diagnóstico:

• Neumonitis intersticial difusa no específica: 75%.
• Neumonitis intersticial usual: 20%.

El lavado broncoalveolar no se utiliza actualmente para el diagnóstico.

* TRATAMEINTO

MEDIDAS GENERALES

• Hidratación adecuada.
• Vacunación: neumococo, gripe.
• Tratamiento precoz de las infecciones.
RECOMENDACIONES EULAR 2016*

• A la vista de los resultados de dos RCTs de alta calidad, y a pesar de su elevada toxicidad, la
ciclofosfamida debe considerarse para el tratamiento de la afectación pulmonar en la
esclerodermia,en particular para pacientes con enfermedad intersticial pulmonar progresiva.
• Los expertos recomiendan que el trasplante autólogo de células hematopoyéticas (HSCT),
debe considerarse en pacientes seleccionados, con esclerodermia rápidamente progresiva,
con riesgo de fallo orgánicos.

Fuera de las recomendaciones EULAR 2016* (estudios no publicados en el momento de la realización

de las recomendaciones) vemos:

• MICOFENOLATO MOFETIL: Varios estudios no controlados con resultados variables, más

eficaz en la afectación dérmica, menos en la pulmonar y otras. Un RCT comparativo con
ciclofosfamida oral (1 año CF oral, 2 años MMF, seguimiento 2 a) obtuvo resultados similares
con ambos tratamientos.
• AZATOPRINA: no RCT. Se utiliza como terapia de mantenimiento tras ciclofosfamida.
• ANTIFIBROTICOS: actualmente en estudio: nintedanib, lenabasum (endocannabinoide),
inhibidores de autotaxina.

5.2. HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR

Aparece en el 4-12% de los casos. Es la primera causa de muerte, asociada a la enfermedad limitada y
a los ac anticentrómero.

Como factores de riesgo vemos:

• Edad.
• Duración de los síntomas.
• Disminución de la DLCO.
• Úlceras digitales.
• Aumento del NT-proBNP.
• Anticuerpos anti-U3 RNP.
• Ausencia de anti-Scl70.

Se estudia con radiografía de tórax para descartar otras patologías y una ecodoppler. El único
diagnóstico de confirmación es un cateterismo cardíaco derecho:

• Presión en arteria pulmonar media >20 mmHg.

• Resistencia vascular pulmonar ≥ 3 U Wood.
• Presión capilar pulmonar > 15mmHg.

Posibles causas de hipertensión pulmonar en esclerosis sistémica:

• Hipertensión arterial pulmonar.

• Hipertensión pulmonar venooclusiva.
• Hipertensión pulmonar secundaria a afectación intersticial pulmonar.
• Hipertensión pulmonar secundaria a afectación del corazón izquierdo.
• Hipertensión pulmonar tromboembólica.
* TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR

MEDIDAS GENERALES

• Diuréticos.
• Oxígeno, si PO2<60mmHg.
• Anticoagulación.
• Corrección de anemia.
• Evitar IECAs y SARTANes.

RECOMENDACIONES EULAR 2016*

• Basado en RCTs, deben considerarse para el tratamiento de la HAP asociada a

esclerodermia:
- Antagonistas del receptor de endotelina: bosentan, ambrisentan, macitentan.
- Inhibidores de la fosfodiesterasa: sildenafilo, tadalafilo.
- Riociguat.
• Basado en un RCT, el epoprostenol IV continuo debe considerarse en el tratamiento e
pacientes con HAP asociada a esclerodermia grave (CF III o IV).
• Basado en RCTs, otros análogos de prostaciclina (treprostinil, iloprost), deben considerarse
en el tratamiento de la HAP asociada a esclerodermia.

6. MANIFESTACIONES CARDIACAS

Las manifestaciones cardiacas primarias aparecen en el 15% de los casos, más frecuente en las formas
difusas asociadas a aScl70. Se asocia a miositis.

Frecuente afectación biventricular. Clínica insidiosa con taquicardia, palpitaciones, bloqueos, cambio
de eje o ICC. Elevada mortalidad, puede producir muerte súbita por arritmias.

La afectación cardiaca secundaria se asocia a hipertensión pulmonar donde se afecta el VD y a

hipertensión arterial donde se afecta el VI.

El estudio se lleva a cabo con una tira de ritmo en el ECG, ecocardiograma, y, si hay clínica de
palpitaciones o síncopes es necesaria la colocación de un Holter. Si hay una sospecha muy elevada se
puede realizar una RMN.

* DIAGNÓSTICO PRECOZ

• Sospecha clínica en pacientes de riesgo.

• Ecocardiografía y EKG/Holter si hay sospecha.
• RMN cardiaca.
• Estudio electrofisiológico (arritmias).
• Biopsia endomiocárdica.

* TRATAMIENTO

• Glucocorticoides a dosis altas (bolos).

• Inmunosupresores: ciclofosfamida, micofenolato.
• Inmunoglobulinas IV.
• ¿Rituximab?.
• Marcapasos (DAI).
• Trasplante cardiaco.
7. MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES

Disfagia es uno de los síntomas más comunes.

ORALES

Microstomía, xerostomía y disfagia secundaria a sequedad.

ESÓFAGO

Muy frecuente >80% en difusa y limitada.

Diminución del peristaltismo en 2/3 inferiores del cuerpo esofágico, con hipomotilidad o
incompetencia del esfínter esofágico inferior. Clínica de disfagia baja a sólidos y líquidos, reflujo
gastroesofágico, esofagitis, estenosis esofágica y esófago de Barrett.

Diagnóstico por rx de esófago-gastro-duodenal y manometría esofágica.

Como mediadas generales vemos:

• Cinitaprida.
• Domperidona.
• Metoclopramida.
• Eritromicina a dosis bajas (10-50 mg/6-8 h).

Recomendaciones EULAR 2016*:

• Los expertos recomiendan que los inhibidores de la bomba de protones para el tratamiento
del reflujo gastro-esofágico y para las prevención de úlceras esofágicas y estenosis.
• Los expertos recomiendan el uso de procinéticos en el manejo de los problemas de
motilidad (disfagia, reflujo, saciedad precoz, hinchazón abdominal, pseudo-obstrucción).

ESTÓMAGO

Gastroparesia con disminución del vaciamiento gástrico que produce pesadez postpandrial, vómitos y
regurgitaciones.

Ectasia vascular antral (watermelon stomach) con hemorragia digestiva y anemia.

INTESTINO DELGADO

Sobrecrecimiento bacteriano, pseudoobstrucción con hinchazón, distensión y diarrea alternante; y

malabsorción que produce desnutrición y pérdida de peso.

INTESTINO GRUESO

Estreñimiento, sobrecrecimiento bacteriano, pseudodivertículos y angiodisplasias que producen

sangrado.

ESFINTER ANTRAL

Atrofia e incompetencia del esfínter antral interno por hipomotilidad.

HÍGADO

Colangitis biliar primaria.

* TRATAMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES

RECOMENDACIONES EULAR 2016*

• Los expertos recomiendan el uso de procinéticos en el manejo de los problemas de

motilidad (disfagia, reflujo, saciedad precoz, pseudoobstrucción, etc).
• Los expertos recomiendan el uso de antibióticos intermitentes o rotatorios para tratar el
sobrecrecimiento bacteriano.

Otras medidas:

• Evitar estreñimiento: ejercicio físico, dieta, laxantes.

• ¿Probióticos?.
• ECTASIA VASCULAR ANTRAL: fotocoagulación con ARGÓN.
• INCONTINENCIA ANAL: estimulación tibial posterior o sacral.

7. MANIFESTACIONES RENALES

Se produce una crisis renal esclerodérmica en un 2-6%, asociado a formas difusas rápidas, RNA-Pol III
y glucocorticoides (> 10mg). En pacientes con Ac Antipolimerasa 3, no se les puede dar corticoides a
más de 10mg ya que desarrollan fallo renal. Presenta una elevada mortalidad.

Se produce por la activación del SRAA, que se traduce en una HTA de rápida instauración (10%
normotensiva), insuficiencia renal rápidamente progresiva, encefalopatía hipertensiva, ICC, anemia
hemolítica microangiopática y trombopenia de consumo.

También puede aparecer vasculitis ANCA+.

* TRATAMIENTO

RECOMENDACIONES EULAR 2016*

• Basado en varios estudios de cohortes, los expertos recomiendan el tratamiento inmediato

con inhibidores de la ECA en caso de crisis renal.
• Basado en varios estudios retrospectivos, que sugiere que el uso de glucocorticoides se
asocia con un riesgo elevado de crisis renal, los expertos recomiendan que se monitorice
cuidadosamente la TA y la función renal en pacientes tratados con glucocorticoides.

VASCULITIS ANCA (+)

• Glucocorticoides.
• Inmunosupresores: ciclofosfamida, azatioprina, micofenolato.
• Diálisis, trasplante renal.

8. OTRAS MANIFESTACIONES

• Síndrome seco por afectación de las glándulas exocrinas: 20-30%.

• Fibrosis tiroidea: 20%.
• Disfunción eréctil: muy frecuente en formas difusas.
• Afectación neurológica:
- Periférica: rara, pueden aparecer síntomas por atrapamiento del túnel del carpo o
del tarso.
- Afectación del trigémino: más frecuente.
• Alteraciones ováricas.
ANALÍTICA GENERNAL

Puede, y suele, ser rigurosamente normal, incluso en pacientes con enfermedad difusa de corta
evolución.

• Anemia: ferropenia y microangiopática. Enfermedad crónica.

• Leucopenia: en síndromes de superposición.
• Trombopenia: en crisis renal, secundaria a fármacos.
• VSG y PCR: pueden estar elevadas.
• Bioquímica: vigilar cr, proteinuria y CK.

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE LA ESCLEROSIS SISTÉMICA

Normalmente no es necesaria la biopsia.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA ESCLEROSIS SISTÉMICA

• Esclerodermia localizada (morfea, esclerodermia lineal), especialmente formas

generalizadas.
• Escleroderma: asociado a diabetes, de Buschke.
• Escleromixederma.
• Fascitis eosinofílica.
• Dermopatía fibrosante nefrogénica.
• Genodermatosis esclerodermiforme (progeria, S de Werner).
• Queiroartropatía diabética.
• Porfiria cutánea tarda.
• Enfermedad injerto contra huésped.
• Tóxicos.
EVALUACIÓN INICIAL DE LA ESCLEROSIS SISTÉMICA

• SISTEMA MÚSCULO-ESQUELETICO: artritis, rigidez matutina, disminución de la movilidad

articular, contracturas, roces de fricción, mialgias, debilidad muscular, CK, EMG, biopsia
muscular.
• TUBO DIGESTIVO: disfagia baja para sólidos, vómitos, regurgitación, pseudobstrucción
intestinal, EGD con bario, la manometría esofágica puede ayudar en fases precoces.
• PULMÓN: disnea, crepitantes secos bibasales, pruebas funcionales respiratorias con DLCO,
Rx tórax, TAC torácico de alta resolución.
• CORAZÓN: disnea, palpitaciones, síncope, 2º tono aumentado, afectación muscular, EKG y
Holter, ecocardiograma, RMN cardiaca.
• HIPERTENSIÓN PULMONAR: ecocardiograma (DETECT), cateterismo derecho.
• RIÑÓN: hipertensión arterial, fondo de ojo, creatinina, análisis de orina.

ASOCIACIONES CLÍNICAS DE LOS AUTOANTICUERPOS EN LA ESCLEROSIS SISTÉMICA

AC ANTICENTRÓMERO (LOCALIZADA)

Mayor edad, preferentemente mujeres.

• Esclerodactilia + afectación de la cara.

• Telangiectasias “romas” en cara, boca y manos.
• Úlceras y acroosteolisis.
• Calcinosis.
• Importante afectación esofágica.
• Afectación intestinal en estadíos tardios.
• Hipertensión arterial pulmonar 20% (vascular pura).

AC ANTI-Scl70 (DIFUSA)

Clásica de la enfermedad difusa, solo el 15-20% en limitada.

• Raynaud, edema de manos.
• Úlceras digitales, acroosteolisis.
• Roces de fricción articular.
• Afectación miocárdica / afectación muscular.
• Fibrosis pulmonar.
• Crisis renal.
• Afectación de todo el tubo digestivo.
 MIOPATÍAS INFLAMATORIAS
IDIOPÁTICAS
Polimiositis y dermatomiositis pueden ocurrir asociadas a otras enfermedades autoinmunes, como la
AR, LES, esclerodermia, Sdr de Sjogren, vasculitis, enfermedad de Lyme y PTI.

Ambas se asocian a neoplasias, pero sobre todo la dermatomiositis.

EPIDEMIOLOGIA

Grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por debilidad e inflamación muscular. Son

enfermedades raras, 2-8 casos por cada millón de habitantes al año. Es más frecuente en mujeres
(2:1), excepto la miopatía por cuerpos de inclusión (MCI) que es más frecuente en varones.

Aparece en la 5º-6º decada de la vida, la MCI suele aparecer en >50 años. Hay formas que aparecen
en la infancia, entre los 5-14 años.

* CLASIFICACIÓN

Modificada de Bohan y Peter (1975):

• Polimiositis idiopática.
• Dermatomiositis idiopática.
• PM/DM asociada a neoplasia.
• PM/DM de la infancia.
• PM/DM asociada a enfermedades reumáticas.
• Miositis por cuerpos de inclusión.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

1. Debilidad simétrica de musculatura de cinturas y/o flexora cervical de semanas o meses de

evolución.
2. Histología compatible con miositis.
3. Elevación sérica de enzimas musculares.
4. Evidencia EMG de patrón miopático.
5. Típico rash de la dermatomiositis: rash heliotropo (parados), rash en “chal”, pápulas de
Gottron.

Polimiositis:
• Definida: 4 criterios.
• Probable: 3 criterios.
• Posible: 2 criterios.

Dermatomiositis: criterio 5 +
• Definida: 3 de 4 criterios.
• Probable: 2 de 4 criterios.
• Posible: 1 de 4 criterios.

Sensibilidad 75% y especificidad 95%.

POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS: ETIOPATOGENIA

Desconocida. Como todas las enfermedades autoinmune hay una acción de un agente externo sobre
un huésped genéticamente predispuesto:
• Agente externo:
- Agentes infecciosos: virus, parasitos, bacterias.
- Luz UV.
• Factor genético:
- Mayor incidencia en gemelos monocigóticos.
- Asociación con HLA-DQA1.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

La forma de presentación más frecuente es debilidad indolora de cintura escapular y pélvica, de

comienzo insidioso y con curso progresivo a lo largo de los últimos 3-6 meses. En los niños y jóvenes
puede tener un comienzo más agudo, con fiebre, debilidad e intensa astenia

En la miositis por cuerpos de inclusión el comienzo suele ser muy lento, a lo largo 1-10 años.

Presentaciones atípicas:
• Dermatomiositis amiopática: afectación cutánea sin afectación muscular.
• Debilidad muscular faríngea: ronquera, disfagia, regurgitación nasal de líquidos o una
neumonía por aspiración.
• Disnea: por afectación de la musculatura inspiratoria.
• Síndrome constitucional: fiebre, astenia, pérdida de peso (sospechar asociación neoplasia).

Las manifestaciones clínicas podemos clasificarla en:

• Manifestaciones musculoesqueléticas.
• Manifestaciones cutáneas (DM sobretodo).
• Manifestaciones sistémicas: pulmón, corazón, gastrointestinal).

* AFECTACIÓN DE MÚSCULO ESQUELÉTICO

La afectación del músculo esquelético se traduce en debilidad de cintura escapular y pélvica

(debilidad proximal), con dificultad para levantar los brazos, caminar, levantarse de la silla, etc. La
cintura pélvica suele afectarse antes que la escapular, con comienzo insidioso, bilateral, simétrico y no
doloroso. El dolor muscular es más frecuente en DM que en PM.

Puede haber afectación de la musculatura faríngea, que se traduce en regurgitación nasal de líquidos,
broncoaspiración, ronquera, afonía o voz nasal. No hay afectación musculatura ocular ni facial. La
presencia de esta debe sugerirnos otro diagnóstico (miastenia, enfermedad neurológica).

En el examen físico se aprecia debilidad de los grupos musculares proximales, siendo los distales
normales, sin psedohipertrofia muscular (orienta a distrofia muscular). Puede haber disminución
generalizada de ROT. No hay afectación musculatura facial ni ocular.

* AFECTACIÓN CUTÁNEA

PÁPULAS DE GOTTRON

Pueden preceder, ser simultaneas a la afectación muscular o

aparecer tardíamente. Son patognomónicas.
SIGNO DE GOTTRON

Eritema macular que aparece sobre superficies extensoras como codos y rodillas.

Uno de estos 2 signos (pápulas y signo) aparecen en el 60-80% de las DM.

RASH EN HELIOTROPO

Rash eritematoso en áreas periorbitarias, especialmente en párpados superiores.

RASH FACIAL

Rash eritematoso en toda región facial. A diferencia del rash del LES, este no respeta área nasolabial.

SIGNO “V”

Rash en cara anterior de tórax.

RASH EN CUERO CABELLUDO

Suele ser pruriginoso a diferencia del rash en el LES.

RASH EN CHAL (“SHAWL SIGN”)

Rash en forma de chal en la espalda.

SIGNO DE LA CARTUCHERA (“HOLSTER SIGN”)

Rash en la cara lateral del muslo.

AFECTACIÓN UNGUEAL

• Hipertrofia cuticular.
• Hemorragia periungueal.
• Dilatación capilar periungueal.

Tanto en DM como PM.

MANOS DE MECÁNICO

Fisuras y lesiones hiperqueratósicas en manos. Típico en pacientes con PM con Ac anti-Jo (anti-t-RNA).

NECROSIS DIGITAL

Se asocia con desarrollo de neoplasia.

CALCINOSIS CUTÁNEA

Sobre todo en las formas juveniles.

* AFECTACIÓN ARTICULAR

POLIARTRALGIA / POLIARTRITIS

Aparecen en el curso temprano de la enfermedad, suele ser

simétrica y no erosiva. Puede también puede ser agresiva, aunque
no es lo frecuente.

* AFECTACIÓN SISTÉMICA

AFECTACIÓN PULMONAR

Afectación extraesquelética más frecuente. Se asocia a la presencia de anti-Jo1 (anti-tRNA). Se

produce por afectación intersticial pulmonar:
• Neumonitis intersticial no específica (NSIP) (80%).
• Neumonitis intersticial usual (UIP).
• Hemorragia alveolar difusa.
• Neumonías organizadas.

Manifestaciones clínicas de disnea, con patrón intersticial en rx tórax, en TAC-AR desde patrón de
vidrio deslustrado hasta patrón de panal de abejas y en PFR patrón restrictivo y alteración de la
difusión CO.

AFECTACIÓN CARDÍACA

La afectación subclínica es frecuente. Lo más frecuente es la alteración del ritmo cardiaco, desde
inespecífico hasta bloqueos completos auriculoventriculares. Es menos frecuente, pero mas grave la
ICC por afectación miocárdica y el taponamiento cardiaco.

AFECTACIÓN GASTROINTESTINAL

Afectación musculatura faríngea con disfagia, voz nasal y regurgitación nasal. No suele haber
afectación de tracto gastrointestinal bajo.

AFECTACIÓN DEL SISTEMAS VASCULAR PERIFÉRICO

El fenómeno de Raynaud puede asociarse en DM-PM. No suele estar presente cuando estas están
asociados a neoplasia.

AFECTACIÓN RENAL

Es raro. Las manifestaciones descritas son: necrosis tubular renal (mioglobina) y nefropatía IgA.
PM, DM Y NEOPLASIAS

Es un tema controvertido, pero parece existir una clara evidencia de esta asociación (estudios
observacionales), más frecuente con DM (SIR 3) que con PM (SIR 1,5). La asociación más estrecha:
cáncer de ovario, cáncer de pulmón, páncreas, gástrico, colon y linfoma no Hodgkin.

La neoplasia puede preceder, ser concomitante o aparecer tardíamente.

Factores que se han asociado con DM/PM y neoplasia:

• VSG elevada.
• Necrosis cutánea.
• Ausencia de fenómeno de Raynaud.
• Vasculitis leucocitoclástica.
• Dermatomiositis sin miositis (ADM=amyopathic DM).

MIOSITIS DE CUERPOS DE INCLUSIÓN

Representan un 15-30% de las miopatías inflamatorias idiopáticas. Es más frecuente en hombres que
en mujeres, raro por < 50 años.

Puede ser distal y asimétrica. En la biopsia hay presencia de inflamación, vacuolas e inclusiones
filamentosas y depósitos amiloideos. Tiene un curso lentamente progresivo con mala respuesta al
tratamiento.

MAN (MIOPATIA NECROSANTE AGUDA)

Debilidad muscular aguda, hasta un 60% patología pulmonar y disfagia. Presenta unos valores de CPK
más elevados (hasta 15000) y Anti-SRP+.

PM Y DM: PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

* ENZIMAS MUSCULARES

Elevación de enzimas musculares (de + a – sensible):

• CK (creatin kinasa): generalmente > 10 veces la normalidad.
• Aldolasa.
• AST (aspartato aminotransferasa).
• ALT (alanina aminotransferasa).
• LDH (lactato deshidrogenasa).

Además sus niveles nos permiten el seguimiento de la enfermedad.

* AUTOANTICUERPOS

El 90% presentan ANA. Además existen autoAc específicos para las miopatías y sus subtipos:
• Anti-Jo1 (antisintetasa): se asocia con el síndrome antisintetasa. También anti PL7 y PL12.
- Fiebre, artritis, Raynaud
- Manos de mecánico
- Afectación intersticial pulmonar
• Anti-SRP: se asocia a PM agresiva con mala respuesta al tratamiento/ MAN.
• Anti-Mi2: se asocian a DM, comienzo agudo y buena respuesta al tratamiento.
 • Anti - MDA 5: se asocia patología pulmonar y lesiones cutáneas graves, úlceras cutáneas.
De mal pronóstico. Pueden ser útiles en el seguimiento de la enfermedad ya que sus títulos
descienden al iniciarse el tratamiento. Se asocia Dermatomiositis Amiopática. Síndrome
Dermatopulmonar.

* EMG

Sensible pero no específico, en un 10-15% puede ser normal. Permite explorar múltiples músculos.
Presencia de patrón miopático:
• Irritabilidad de miofibrillas en reposo.
• Actividad insercional.
• Fibrilación espontanea.
• Descargas repetitivas.
• Potenciales polifásicos de baja amplitud y corta duración.

Además nos permite guiar en que músculo se debe hace la biopsia.

* BIOPSIA

Es la prueba “gold standard”. Suele ser la prueba definitiva ya que además te permite descartar otros
tipos de miopatía: tóxicas, endocrinas, déficits metabólicos. Aun así su sensibilidad y especificidad no
es del 100%. Se debe realizar también en el músculo contralateral en el que el EMG estaba alterado.

Mejor biopsia abierta que a través de aguja. Los hallazgos típicos:

• Degeneración y regeneración de miofibrillas 90%.

• Presencia de infiltrado inflamatorio crónico 80%.
• Inmunohistología permite orientar hacia DM, PM o miositis por cuerpos de inclusión.
- DM: infiltrado por linfocitos B.
- PM y MCI: infiltrado por linfocitos T citotóxicos.

* RMN

Permite valorar los músculos afectados, nos ayuda a seleccionar donde realizar la biopsia y permite
distinguir entre actividad o inactividad de la enfermedad.

* OTRAS PRUEBAS

• Biopsia cutánea en DM.

• Capilarosopia.
• TAC tórax .
• ECG.

TRATAMIENTO

Se basa en el uso de corticoides a dosis altas + inmunosupresores. La monitorización de la respuesta

al tratamiento se hace por la clínica y la valoración de CK.

* TRATAMIENTO INICIAL

Prednisona 1 mg/kg/día en dosis única o fraccionada. Asociado a Azatioprina (2mg/kg/día), MTX (10-
25mg/semana) o Micofenolato; para ir bajando la prednisona.

Si hay datos de compromiso vital como disfagia, hipoventilación, etc; se ponen bolos metilprednisona
IV (15mg/kg (máximo 1g) durante 3 días.
* TRATAMIENTO DE MI REFRACTARIA

• IGIV: 1g/kg/día durante 2 dias.

• RITUXIMAB: 375 mg/m2 semanal durante 4 semanas.
• Ciclofosfamida.
• Clorambucil.
• Ciclosporina A
• Tracolimus.
• Micofenolato mofetil.
• TOZILIZUMAB.

* TRATAMIENTO DE LAS LESIONES CUTÁNEAS

• Evitar la exposición a luz del sol.

• Antipalúdicos como hidroxicloroquina y cloroquina.
• Tracolimus tópico.
 OSTEOPOROSIS
La osteoporosis es una enfermedad sistémica caracterizada por masa ósea baja, con deterioro
microarquitectónico del tejido óseo, fragilidad ósea elevada y aumento del riesgo de fracturas.

La osteoporosis es un desorden esquelético que cursa con una menor resistencia mecánica ósea que
predispone a sufrir fracturas. La resistencia ósea, es un reflejo de la densidad y de la calidad del hueso.

HUESO NORMAL OSTEOPOROSIS

La fractura se produce cuando la resistencia ósea es menor a la carga aplicada.

• CARGA ÓSEA AUMENTADA:
- Energía del impacto.
- Respuestas protectoras del individuo.
- Frecuencia del trauma.
• CARGA ÓSEA DISMINUIDA:
- Baja densidad mineral ósea.
- Mala calidad ósea.
- Geometría ósea.

La macroarquitectura ósea tiene importancia biomecánica, depende de la geometría ósea (longitud y

diámetro del cuello del fémur.
COMPONENTES DE LA RESISTENCIA ÓSEA

* CALIDAD ÓSEA
• Macroarquitectura (geometría ósea).
• Microarquitectura: conectividad trabecular.
• Remodelado óseo:
- Resorción.
- Formación.
• Propiedades materiales:
- Mineralización.
- Microlesiones (microfracturas).
- Puentes de colágeno.

* CANTIDAD ÓSEA

• Masa.
• Densidad Mineral.
• Tamaño.

REMODELADO/ HOMEOSTASIS METABOLISMO MINERAL

El tejido óseo está influenciado por la regulación homeostática del metabolismo mineral y el
remodelado óseo. Esta regulación homeostática mantiene concentraciones séricas de Ca, P y Mg .

En el remodelado óseo intervienen las unidades de remodelado integradas por osteoclastos

(resorción) y osteoblastos (formación).

* REGULACIÓN DEL METABOLISMO MINERAL

• Calcio, fósforo y magnesio.

• Interacción entre intestino, riñón y hueso.
• Hormonas calciotropas.
- Hormona paratiroidea:
- Vit D.
- Calcitonina.
• Factor de crecimiento de los fibroblastos (Fósforo).

METABOLISMO CALCIO

Contenido total de 1000g, un 1% en tejidos blandos y liquido extracelular, el otro 99% Hidroxiapatita
en tejido óseo.

Controlado por la absorción intestinal, excreción urinaria y movilización de Ca esquelético.

METABOLISMO DEL FOSFORO

Contenido total de 542g, un 15% en tejidos blandos , un 0,1% liquido extracelular y el otro 85%
Hidroxiapatita en tejido óseo.

Regulado por absorción intestinal regulada por la ingesta y la reabsorción renal (PTH y FGF-23).

REMODELADO ÓSEO

Recambio anual del 10%, un 25% hueso trabecular y un 3-4% en hueso cortical.
El remodelado óseo es un mecanismo fisiológico, que repara el daño microscópico, y sustituye el
hueso “viejo o con microlesiones”por hueso “nuevo”. Permite adaptarse a la carga mecánica, y libera
minerales y factores de crecimiento.

Las microlesiones (microfracturas) se producen normalmente en la actividad diaria, con reparación a

través del remodelado óseo.

HUESO NORMAL HUESO OSTEOPORÓTICO

Varios factores estimulan la expresión de RANKL en osteoblastos.

Cuando los niveles del RANKL exceden los de la OPG, la resorción ósea aumenta y puede aparecer la
osteoporosis.
EPIDEMIOLOGÍA

Es la enfermedad metabólica mas prevalente pero su incidencia real no es clara porque es silente
hasta que aparecen las fracturas. Es un problema de salud de crecimiento exponencial.

Informe europeo:
• Fractura columna: 1/8 europeos >50 años.
• Fractura cadera: 1/3 mujeres >80 años y 1/9 hombres >80 años.

* FACTORES DE RIESGO

• Factorses no modificables:
- Genética.
- Edad y sexo.
- Raza.
- Enfermedades.
- Hormonas sexuales.
• Factores modificables:
- Tabaco.
- Alcohol.
- Cafeína.
- Peso y tamaño corporal (IMC).
- Dieta.
- Exposición solar.
- Actividad física.
- Fracturas previas.
- Fármacos.

* FACTORES DE RIESGO DE FRACTURA

F. DE RIESGO MAYOR (riesgo relativo > 2)

• Fractura previa por fragilidad.

• Antecedente familiar de fractura de cadera.
• Edad ≥ 65 años.
• Índice de masa corporal < 20 kg/m2.
• Tratamiento con glucocorticoides.
• Menopausia < 45 años.
• Tratamiento con inhibidores de la aromatasa.
• Caídas en el último año.
• Osteoporosis.

F. DE RIESGO MENOR (riesgo relativo entre 1 y 2)

• Consumir > 3 unidades de alcohol al día.

• Tabaquismo activo.
• Diabetes tipo 1 (insulinodependiente).
• Artritis reumatoide.
• Hipertiroidismo.
• Tratamiento con inhibidores de la bomba de protones.
• Malnutrición crónica y malabsorción.
CLASIFICACIÓN

* OSTEOPOROSIS PRIMARIAS

• Involutiva:
- Postmenopausica (Tipo 1 de Riggs).
- Senil (Tipo 2 de Riggs).
• Idiopática: juvenil y del adulto joven.

* OSTEOPOROSIS SECUNDARIAS

• Digestivas: hepatopatia, gastrectomía, mala absorción.

• Endocrinopatias: HPT, HT, DM, Disfunción hormonal.
• Nefropatias.
• Genéticas: turner, Klinefelter, Marfan.
• Hemopatías: mieloma, Leucemia, microglobulinemia.
• Fármacos: corticoides, heparina, anticonvulsivantes.
• Tumores Primarios y Metastásicos.
• Alimentarias: baja ingesta de calcio, Dieta hiperproteica, Hipovitaminosis D.
• Misceláneas: inmovilización, AR.

CLÍNICA

Clínicamente, la osteoporosis se caracteriza por deformidad, dolor y fracturas. Existe un paralelismo

clínico OP/gota o HTArterial: si no se diagnostica, se manifiesta catastróficamente.

• HTA: Toma de TA: AVC, IAM.

• Gota: Uricemia: Artritis.
• OP: Rx/Densitometría: Fractura.

El dolor es muy variable. La OP sin fracturas suele ser indolora, o sólo causa dolorimiento con
sensación urente nocturna o con la bipedestación prolongada. La fractura vertebral puede ser desde
asintomática a requerir opiáceos.

Las Fracturas más habituales son:

• Distal de Antebrazo (FxDA).

• Vertebral (FxV).
• Cadera (FxC).

La fractura vertebral incide más en 65/75; con un ratio H/M 2/1; vemos tres tipos, por acuñamiento,
Biconcavidad y aplastamiento.
La fractura de cadera incide más en >70 años, con un ratio H/M de 2/1. Dos tipos: intracapsulares o
cervicales y extracapsulares o troncantéreas.

* CAUSAS DE LA CAÍDAS

• Ambientales: suelo irregular o deslizante, alfombras, cables, animales, mala iluminación.

• Fármacos : hipnóticos, hipotensores, hipoglucemiantes, antiarrítmicos.
• Enfermedades órganos de los sentidos: disfunción vestibular, reducción agudeza visual.
• Enfermedades Neurológicas: Parkinson, Alzheimer, mielopatía, neuropatía autónoma y
periférica.
• Vasculopatía Cerebral : AVC,TIA, hipotensión postural, insuficiencia vertebro basilar.

DIAGNÓSTICO

1. Historia Clínica: sospecha.

- Factores de Riesgo.
- FRAX.
2. Radiología:
- Simple.
- Radiogrametria.
3. Densitometría [DEXA].
4. Otros: microTAC:
- Ultrasonido Calcáneo.
- Biopsia Ósea.

La presencia de deformidad con dolor debe considerarse cuando exista una pérdida documentada de
2cm en la estatura o una pérdida de 4-6 cm desde la talla recordada en la juventud.

La Rx convencional no ha demostrado ser un método sensible ni especifico para valorar los cambios
de masa ósea. La apreciación subjetiva de signos de osteopenia u osteoporosis se observan
tardíamente, cuando la pérdida de masa ósea representa alrededor del 30-50% del total.
En cambio, la RX convencional, permite detectar las deformidades y fracturas vertebrales según
criterios establecidos. Estos hallazgos permiten confirmar la presencia de fracturas vertebrales
previas, factor predictor de futuras fracturas tanto vertebrales como de cadera.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (OMS)

• Normalidad DMO superior a -1 DE de la T-score.

• Osteopenia DMO entre -1 y -2,5 DE de la T-score.
• Osteoporosis DMO inferior a -2,5 DE de la T-score.
• Osteoporosis grave o establecida Osteoporosis y fractura ósea.

- DMO = Densidad mineral ósea.

- DE = Desviación estándar.
- T = Nº desviaciones estándar que se aparta de un patrón.

MÉTODOS DE CONTROL EVOLUTIVO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Laboratorio y densitometría (DEXA).

MARCADORES DE FORMACIÓN ÓSEA

• Fosfatasa Alcalina Total (FAT).

• Isoenzima óseo de la Fosfatasa Alcalina (FAO, BAP).
• Osteocalcina (OC, BGP).
• Propéptido Carboxiterminal del Procolágeno tipo I (PICP).
• Propéptido Aminoterminal del Procolágeno tipo I (PINP).

MARCADORES DE RESORCIÓN ÓSEA

• Fosfatas Ácida Tartrato Resistente (TRAP).

• HidroxiProlinuria (OH-Pro).
• Pyridinolina (Pyr).
• DesoxiPyridonolina (D-Pyr).
• Telopéptido Carboxiterminal del Colágeno tipo I (ICTP).
• Telopéptido Aminoterminal del Colágeno tipo I (INTP, NTx).
• Telopéptido Carboxiterminal de la cadena alfa1 del Colágeno tipo I (CrossLaps o CL ).

* ANALÍTICA

La osteoporosis no causa ninguna alteración analítica. No obstante, la práctica de un estudio analítico

es obligatorio para descartar otras enfermedades que pueden causar fracturas o masa ósea baja así
como para evaluar los niveles de 25-OHvitamina D.
• Hemograma.
• Reactantes de fase aguda.
• Calcemia, fosforemia.
• Fosfatasa alcalina total.
• Función hepática.
• Función renal.
• Proteínas totales, albúmina.
• Calcidiol (25-OH-vitamina D).
• Tirotropina.
• Calciuria.
• Testosterona (en varones jóvenes).
Opcional los marcadores del remodelado óseo:
• Marcador de formación: propéptido N-terminal del procolágeno tipo I (PINP).
• Marcador de resorción: telopéptido carboxilo-terminal del colágeno tipo I (CTX).

ESTUDIO ANALÍTICO COMPLEMENTARIO

• PTH sérica: en caso de hipercalcemia.

• Proteinograma / electroforesis de cadenas ligeras en orina: sospecha de mieloma múltiple
(anemia, elevación de reactantes de fase aguda, hipercalcemia).
• Cortisol libre en orina: sospecha clínica de síndrome de Cushing (obesidad troncular,
hematomas espontáneos, miopatía, atrofia dérmica, estrías vinosas).
• Estradiol: mujeres premenopáusicas con oligo-amenorrea.
• Ferritina: sospecha de hemocromatosis (hematocrito elevado, alteración de pruebas de
función hepática).
• Serología para HIV.
• Estudio de celiaquía: en caso de diarrea, anemia, hipoalbuminemia, malabsorción de calcio:
anticuerpos antitransglutaminasa, anticuerpos antiendomisio, anticuerpos antigliadina.
• Estudio de mastocitosis: en caso de inestabilidad vascular, anafilaxia sin causa conocida,
enrojecimiento cutáneo y facial idiopático, diarrea, cefaleas: triptasa sérica y/o
metilhistamina urinaria.
• Estudio de hipofosfatasia: en caso de fracturas con retraso de consolidación, pérdida de
piezas dentales, condrocalcinosis, fosfatasas alcalinas séricas bajas: piridoxal 5 fosfato sérico,
fosfoetanolamina en orina de 24 horas.
• Biopsia de hueso ilíaco: solo en casos excepcionales.

* DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Mieloma (VSG aumentada, hipercalcemia y componente monoclonal).

• Osteomalacia (Hipocalcemia, Hipofosforemia, aumento de FA y pseudofx).
• Osteogenesis Imperfecta (Biopsia).
• HPT 1º ( Hipercalcemia, Hipofosfatemia e hipercalciuria).
• MTX óseas (VSG alta, Afectación del pedículo y arco posterior).
• Paget ( Elevación de los parámetros de resorción y formación).

TERAPEÚTICA

* OBJETIVOS

• Primario: Evitar Fractura: disminuir cargas y aumentar la resistencia ósea.

• Secundario: Minimizar consecuencias fractura: aliviar el dolor y disminuir la deformidad.

Tipos de tratamientos:

• Tratamiento Analgésico medicamentoso: enérgico (intenso y precoz) y escalonado.

• Tratamiento farmacológico.
• Reposo con corsé.
• Vertebroplastia.

* RECOMENDACIÓN DE CONSUMO DE CALCIO

El 70% del calcio de la dieta se obtiene de los productos lácteos. En la posmenopausia y edad adulta
(>50 años) se recomienda una ingesta de calcio de 1000-1200mg/día. Es recomendable que la ingesta
de calcio se realice a través de la dieta, e incorporar un suplemento si es < 800 mg/día.
* RECUPERAR LA DEFORMIDAD
• Ejercicios programados.
• Corsé de Extensión.
• Cifoplastia.
• Clavos de Ender, Prótesis de Cadera.

* PREVENCIÓN DE FRACTURAS
• Evitar actividades potencialmente fracturantes (Economía Articular).
• Evitar Caídas (Eliminar Causas).
• Protegerse de Caídas.
• Aumento de la masa ósea:
• Medicación básica.
• Fármacos antirreabsortivos.
• Fármacos osteoformadores.
• Otros fármacos.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

• Evitar sedentarismo y recomendar ejercicio físico moderado individualizado.

• Adultos ingesta de calcio 1000 mg y de 1200-1500 mg embarazo, PM y lactancia.
• Aporte de 800 UI de vitamina D al día.
• Reducir riesgo de caídas : Psicofármacos, alteraciones visuales, adaptar vivienda.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• Antiresortivos.
- Isoflavonas
- Estrógenos
- Bifosfonatos: Etidronato VO, Risedronato VO, Alendronato VO, Ibandronato VO,
zolendronato única IV.
- SERM (moduladores de estrógenos): Raloxifeno, Bazedoxifeno.
- Calcitonina.
- Denosumab.
• Osteoformadores: Teriparatida (PTH).
• Acción mixta:
- Ranelato de Estroncio.
- Romososumab.
* ANTIRRESORTIVO

1. CALCITONINA

Se utiliza la calcitonina de salmón (polipéptido de 32 aminoácidos con un puente disulfuro) que

reduce las fracturas vertebrales. Acciones:

• Efecto hipocalcemiante.
• Inhibe la resorción ósea mediada por osteoclastos.
• Aumenta la calciuria en riñón.
• Acción analgésica por estimulación de las beta-endorfinas.

Suspensión de la comercialización de los preparados intranasales y restricción del uso de los

preparados inyectables a tratamientos de corta duración.

Tratamiento Paget y en hipercalcemias, no se usa más de 3 meses seguidos por el riesgo de desarrollo
de tumores.

2. MODULADORES DE ESTRÓGENOS (SERM)

Raloxifeno y Bazedoxifeno (Optruma, evista, Conbriza). Chicas jóvenes.

Ligando de alta afinidad de los 2 subtipos del receptor estrogénico induciendo unos efectos biológicos
según el tejido diana:
• Estrogenomiméticos:tejido óseo y cardiovascular.
• Antiestrogénicos: mama y endometrio.

Incrementan la DMO un 2 % tras 2 años de tratamiento, existiendo una reducción de la incidencia de

nuevas fracturas vertebrales (en cifras similares a las del THS). No protege fracturas de cadera.

Otros efectos beneficiosos son que modifica el perfil lipídico y previene el cáncer de mama.

Efectos secundarios:
• Sofocos (10-25%).
• Hipercoagulabilidad: produce trombosis.

3. BIFOSFONATOS

Los bifosfonatos son análogos del pirofosfato y se caracterizan por ser potentes inhibidores de la
resorción ósea inhibiendo la actividad y el reclutamiento osteoclástico. Todos tienen una absorción
intestinal baja, que disminuye con los alimentos.

El etidronato no es utilizado en la actualidad.

RAMS: esofagitis, necrosis maxilar, afectación gástrica, FA, ocular, fracturas atípicas.

ALENDRONATO

Fosamax y fosavance (con vit D). Posología de 70 mg /sem VO.

Ha demostrado disminuir el riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales incluyendo la cadera.

Existe un preparado con vitamina d asociada.

El efecto secundario más importantes es la esofagitis erosiva, se debe tomar en ayunas, con mucha
agua y no tumbarse en 2h.
RISEDRONATO

Acrel , Actonel. Dosis 75 mg 2 comprimidos al mes; mejor tolerancia que alendronato, nuevo actonel
gastrorresistente que no hace falta tomarse en ayunas.

Útil en la prevención de la osteoporosis postmenopausica, con disminución del riesgo de fracturas

vertebrales (VERT) y de cadera (HIP).

Tiene indicación para Enfermedad de Paget.

IBANDRONATO

Bonviva, Bondenza. Se administra en dosis de 150 mg mensuales, lo que mejora la adherencia al

tratamiento.

Disminuye el riesgo de fracturas vertebrales, pero no de cadera.

Buen perfil de efectos secundarios

ZOLEDRONATO

Aclasta. Administración IV anual (5mg).

Disminuye riesgo fractura vertebral y cadera, con indicación también en Enfermedad de Paget

Como RAMS produce síndrome pseudogripal y osteonecrosis mandibular.

EFECTOS SECUNDARIOS BF

• BF orales: afectación gástrica y esofagitis erosiva.

• BF IV: fiebre y síntomas parecidos a la gripe.
• Mayor incidencia de cuadros de fibrilación auricular grave.
• Conjuntivitis, uveitis, iritis, episcleritis, escleritis o queratitis.

Los bifosfonatos se han asociado con la osteonecrosis de la mandíbula y la mayoría de los casos
ocurren después de la administración intravenosa utilizado para algunos pacientes con cáncer y/o
inmunodeprimidos.

BF disminuyen la resorción ósea, en algunos pacientes el tratamiento prolongado podría originar una
alteración de la mineralización y dar lugar a un hueso frágil.

Hay un aumento del riesgo de fracturas atípicas en mujeres de edad avanzada tratadas durante años
con alendronato, como diáfisis proximal o en el área subtrocantérea. Por cada fractura atípica
atribuible a los BF se evitarían alrededor de 100 FC, por lo que hay un riesgo/beneficio a favor. La
exposición media a BF cuando aparece una fractura atípica de fémur es de 5-7años, la incidencia
disminuye rápidamente tras la retirada del fármacos.

4. DENOSUMAB

Denosumab es el primer anticuerpo monoclonal totalmente humano dirigido específicamente al

ligando del RANK, un mediador fundamental en la formación, función y supervivencia de los
osteoclastos.

Al suspenderlo hay un hay un efecto rebote con diminución de la masa ósea con fracturas graves, hay
que poner otro fármaco en los siguientes meses.

Indicado en pacienres con IR.

Reacciones adversas:
• Osteonecrosis maxilar.
• Infección del tracto urinario.
• Infección del tracto respiratorio superior.
• Diverticulitis.
• Celulitis.
• Hipocalcemia.
• Cataratas.
• Trastornos gastrointestinales.
• Estreñimiento.
• Erupción cutánea Eccema.
• Dolor en las extremidades.
• Fracturas atípicas.

* OSTEOFORMADORES

TERIPARATIDA PTH

Forsteo. Inyección SC al día / 24 meses. Pacientes con alto riesgo de fractura vertebral, solo 2 años
por riesgo de osteosarcoma.

La Teriparatida es el primer fármaco osteoformador, aumentando la DMO del hueso trabecular y el

aumento de conectividad, así como el espesor cortical. Este efecto positivo sobre la formación ósea
permanece durante meses tras haber cesado su administración.

Efectos secundarios:
• Hipercalcemia
• Calambres musculares.
• Náuseas, cefaleas.
• Carcinogénesis en ratas (osteosarcoma), máximo 24 meses.

* MIXTA

RANELATO DE ESTRONCIO

Protelos, osseor. Posología 1 sobre diario 2 horas antes o después de la cena.

Promueve la proliferación osteoblástica y disminuye la diferenciación osteoclástica inducida por los

osteoblastos. Mecanismo de acción dual.

Restringido según indicaciones de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios

(AEMPS). Indicado en casos de alto riesgo de fractura que no puedan utilizar otra alternativa
terapéutica y que no tengan un aumento de riesgo cardiovascular.

Produce DRESS (rash por medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos).

No se puede utilizar en TEV actual o previo, como TVP y embolismo pulmonar. Contraindicado en
casos de cardiopatía isquémica, HTA no controlada y arteriopatía.
ROMOSOZUMAB

Evenity. Dosis de 210/mg, dos inyecciones el mimo día durante 1 año subcutáneo.

AC monoclonal IgG2 Anti-esclerostina. La esclerostina es una glicoproteina procedente del Osteocito

Inhibe la formación ósea por la unión al receptor LRP5 y6 y estimula la resorción aumentando la
producción de RANKL. Mecanismo dual.

Protección frente a fracturas vertebrales, no vertebrales y cadera.

Como efectos secundarios vemos nasofaringitis, artralgias y lumbalgia. Contraindicado en

antecedente de cardiopatía Isquémica / Ictus.

* DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

1. Los pacientes con bisfosfonatos o denosumab deben evaluarse a los 3-5 años de
tratamiento.
2. Tras dicha evaluación, el tratamiento debe mantenerse (con el mismo fármaco o con otro)
si se da una de las siguientes circunstancias:
• Ausencia de fracturas pero DMO en cuello de fémur inferior a < -2,5.
• Desarrollo de fracturas en los 3-5 años anteriores a la evaluación.
• Presencia de fracturas con anterioridad a este periodo y DMO en cuello de fémur
inferior a - 2,0 T .
Si no se da ninguna de estas circunstancias el tratamiento puede retirarse.

* RIESGO DE FRACTURA

Según la SEIOMM, si persiste el riesgo aumentado de fractura debe mantenerse el tratamiento y

mantener el tratamiento no significa mantener el mismo fármaco, no debe cambiarse un
antiresortivo por otro antiresortivo, el más claramente aconsejado es la teriparatida.

* ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO

1. PACIENTE CON RIESGO DE FRACTURA VERTEBRAL ELEVADO

Definido como el equivalente a dos o -más fracturas vertebrales): también con DMO -4 DET.

TERIPARATIDA durante 24 meses, seguida de la administración de alendronato o risedronato,

zoledronato o denosumab.
2. PACIENTE JOVEN CON RIESGO MODERADO DE FRACTURA VERTEBRAL Y POCO RIESGO DE
FRACTURA DE CADERA

Situación definida por la ausencia de fracturas y la existencia de valores densitométricos de

osteoporosis exclusivamente en columna).

SERM (ramoxifeno).

3. PACIENTE CON OTRAS SITUACIONES DE RIESGO

Para esta situación disponemos de cuatro fármacos: alendronato, risedronato, zoledronato y

denosumab.

Los 4 antiresortivos, eficaces en los 3 tipos de fracturas, relativamente cómodos en su posología.

ALEND/RISEDRO
• Orales.
• Baratos.
• Menos potentes.

DMAB/ZOLE

• Inyectables.
• Más caros.
• Más potentes.
• DMAB no hospital día , si en Inf renal, no reacción pseudogripal.

* FACTORES RESTRICTIVOS PARA LA ADMINISTRACIÓN ORAL

• Intolerancia oral.
• Comorbilidad.
• Probable polimedicación acompañante de la misma.
• Presunción de falta de adherencia.
• Ancianidad.
• Como fármacos de segunda elección para todas las situaciones quedan el ibandronato, el
ranelato estroncio y los SERM.
* FÁRMACOS EN DESARROLLO

El odanacatib tiene una alta especificidad y afinidad para la catepsina K, que es una enzima
osteoclastos (antiresortivos).

El romosozumab y blosozumab Inhiben la esclerostina son formadores óseos.

* TRATAMIENTO COMBINADO

La asociación de THS y teriparatida ha demostrado eficacia antifractura. Tratamiento concomitante de

teriparatida con zoledronato IV.

Recientemente se han descrito los efectos de la asociación de teriparatida y denosumab.

* ¿QUE FÁRMACO ES EL ADECUADO?

La elección de fármaco debe individualizarse según el riesgo de fr. , la eficacia antifractura

demostrada , la DXA , la edad ,los efectos secundarios de cada fármaco, sus contraindicaciones y el
cumplimiento previsto.

El tratamiento de la OP se inicia con un bisfosfonato oral (alendronato o risedronato).

La teriparatida casos graves de osteoporosis (fracturas vertebrales y DMO muy baja). Los SERM
posmenopáusicas jóvenes con escaso riesgo de fracturas no vertebrales.

El zoledronato intravenoso IV acceso a un hospital de día y en pacientes con alto riesgo de fractura,
RAMS de osteonecrosis de la fractura y síndrome gripal.

El denosumab en alto riesgo de fractura, en mayores de 75 años y alteración de la función renal.

El Ranelato de estroncio alto RF que no puedan utilizar otra alternativa y que no tengan un aumento
de riesgo cardiovascular.
ENFERMEDADES METABÓLICAS
* REGULACIÓN DEL METABOLISMO MINERAL

• Calcio, fósforo, margnesio.

• Interacción entre intestino, riñón y hueso.
• Hormonas calcitotropas: hormonas paratiroidea, vitamina D y calcitonina.
• Factor de crecimiento de fibroblastos (fósforo).

ENFERMEDAD ÓSEA DE PAGET

Segunda enfermedad metabólica ósea más frecuente. Se trata de una enfermedad ósea benigna, pero
sus complicaciones pueden malignizarse.

Trastorno óseo focal (a nivel de 1 o varios huesos) caracterizado por un aumento del recambio óseo
con gran resorción seguida de una formación excesiva y desorganizada. El remodelado está muy
acelerado, se forma un hueso anómalo que no puede mantener la estructura ideal, por lo que es más
susceptible a las fracturas (resistencia ósea disminuida).

La mayoría de las veces se descubre en una placa, porque no da dolor.

EPIDEMIOLOGÍA

Más frecuente en varones de edad avanzada >60 años, rara antes de los 40 años. Afecta al 1,5% de la
población >55 años, no hay prevalencia entre razas y existen casos de agregación familiar.

ETIOLOGÍA

Multifactorial, hay factores genéticos con HLA y casos de herencia AD. A nivel de osteoclastos se ha
visto la acción de algunos virus como el de la varicela.

* FISIOPATOLOGÍA

Hay un aumento del recambio óseo:

1. Fase osteolítica: con aumento de la resorción.
2. Fase Osteoblástica desorganizada compensadora.

El resultado es un engrosamiento oseo con aumento de la fragilidad. Durante el proceso hay un

aumento de IL-6 y actividad osteoclástica.

CLÍNICA

La mayoría de los pacientes están asintomático.

En general no produce dolor, pero con el tiempo produce

deformidad (tibia en sable). en un 5% aparece un dolor
óseo sordo (diferenciar si es por una artrosis secundaria),
en caso de dolor mantenido hay que vigilar la malignización.
Hay aumento del calor local al ser una zona muy
vascularizada.
Zonas típicas: calota craneal, pelvis, fémur, tibia, vertebras.

• Monostóptico: 1 hueso.
• Polistótico: más huesos.

COMPLICACIONES

LOCALES

• Artropatía secundaria: por vecindad o por alteración del alineamiento.

• Complicaciones neurológicas: por compresión o por robo vascular.
• Fracturas: indicación de cirugía protésica antes de que llegue a fractura.
• Tumores óseos: osteosarcoma en <1%.
• Crecimiento mandibular: mal oclusión dental.

SISTÉMICAS

• Alteraciones cardíacas:
- Insuficiencia cardiaca de alto gasto: en pacientes con pagel polistótico por robo
vascular que produce una baja TA.
- Calcificación de de Ao.
- Bloqueos de conducción.
• Trastornos metabólicos:
- Hipercalcemia

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Aumento de los parámmetros de resorción (Ohpro, Pririndolinas, F. Ácida) y de formación (FA, OC,
procolágeno).

La FA sirve como marcador de actividad para valorar la respuesta al tratamiento.

* ALTERACIONES RADIOLÓGICAS

• Aumento del tamaño de hueso.

• Engrosamiento de la cortical.
• Alteraciones del patrón acetabular.
• Coexistencia deáreas liticas y blásticas.
• Fracturas.
• Vertebras en marco.
• Zonas de osteoporosis circunscrita.

TRATAMIENTO

El objetivo es limitar la progresión y las complicaciones y controlar la clínica

Indica en:
• Dolor óseo persistente.
• Pacientes con complicaciones: ICC, fisuras, fracturas, compresión neurológica, sordera
progresiva, hipercalcemia.
• Localización de huesos faciales y huesos de carga.
• Preparación para la cirugía ortopédica.
SINTOMÁTICO

Analgésicos simples, AINES, opioides, y ATD+RHB y ostesiss.

ESPECÍFICO

Suprimir la actividad osteoclástica:

• Calcitonina: en desuso.
• Bifosfonatos: tilidronato, risendronato y zolendronato IV (de elección).
• Cirugía.

RAQUITISMO Y OSTEOMALACIA
Son trastornos producidos por un defecto en la mineralización de la matriz orgánica del esqueleto con
disminución de la resistencia ósea.

Se denomina raquitimos en niños y osteomalacia en adultos.

* ETIOLOGÍA

DEFICIT DE VITAMINA D

• Adquirido:
- Inadeciadda exposición solar.
- Deficit en la dieta.
- Malabsorción.
- Tratamiento con fenobarbital.
- Insuficiencia renal.
• Hereditarias:
- Raquitismo vit D dependiente tipo I.
- Raquitismo vit D dependiente tipo II.

DEFICIT DE FOSFORO

• Adquiridas:
- Deficit en la dieta
- Abuso de antiácidos con aluminio
- Tubulopatía (Fanconi)
- Hipofosforemia ideopática del adulto.
• Hereditarias
- Ligado al cromosoma X.
- Autosómico dominante.
- Hipofosforemia asociado a hipercalciuria.

OTRAS

• Fluor
• Aluminio
• Etidronato.

Atuan directamente inhibiento la mineralización

CLÍNICA

* RAQUITISMO

Deformidades óseas como cráneo tabes, deformidad de la calota craneal, rosario raquítico,
arqueamiento de extremidades.

Fracturas patológicas, con debilidad e hipotonía (hipoCa) y retraso en el crecimiento.

* OSTEOMALACIA

Inicialmente asintomática.

En fases avanzadas dolor óseo, facturas y pseudofracturas (lineas de looser-milkman en hueso cortical)
y debilidad muscular generalmente proximal (marcha anserina).

DIAGNÓSTICO

* LABORATORIO

SI DEFICIT DE VITAMINA D

• Ca y P bajos.
• FA elevada.
• 25 OH-Vit D baja.
• PTH elevada.

SI DEFICIT DE FOSFORO

• Ca normal, P bajo, FA elevada.

• 25-OH Vit D y PTH normales.

* RADIOLOGÍA

En el raquitismo se observa un cartílago epifisario de crecimiento en “forma de copa”.

En la osteomalacia aparece:

• Lineas de looser-milkman.
• Vertebras en cristal esmerilado.
• Vertebras acuñadas y bicóncavas en
“diabolo”.
• Cráneo en sal y pimienta.

* DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Osteoporosis.
• Metástasis óseas (dolor óseo).
• Miopatías (debilidad muscular).
• Hipoparatiroidismo (HipoCa).
• Enfermedad de Paget (FA elevada).
TRATAMIENTO

• Deficit de vitamina D: Vit D3 o Calcidiol vía oral a dosis de 800 a 4000UI durante 3 meses.
• Malabsorción intestinal: dosis más elevadas, 50.000 a 100.000 UI al día y 4 gr de calcio.
• IR: 1,25OH vit D.
• Deficit de fósforo: fosforo 1-4 g/día y calcitriol.

OSETEONECROSIS
La necrosis avascular u osteonecrosis es una enfermedad resultado de la pérdida temporal o
permanente de la entrada de sangre en los huesos por lo que el tejido óseo muere y causa que el
hueso colapse. Si afecta a los huesos cerca de una articulación, normalmente lleva al colapso de la
superficie de la articulación. Esta enfermedad también es conocida como osteonecrosis o necrosis
aséptica

CAUSAS

• Alcoholismo.
• Corticoides.
• Hipertensión.
• Vasculitis.
• Trombosis.
• Daño por radiación.
• Anemia falciforme.
• Enfermedad de Gaucher.
• Idiopático.
• Artritis y lupus.
• Otras: gotas, ateroesclerosis, diabetes.

EPIDEMIOLOGÍA

Mas frecuente entre 30 y 60 años. La articulación mas frecuentemente se afecta es la cadera

El Síndrome de Legg-Calvé-Perthes es una afección similar que se observa en niños y adolescentes

CLÍNICA

No se presentan síntomas en las etapas iniciales de la enfermedad, a medida que el daño óseo
empeora, se pueden presentar los siguientes síntomas:

• Dolor en la articulación que se puede incrementar si el hueso colapsa.

• Rango de movimiento limitado.
• Dolor en la ingle si la articulación afectada es la cadera.
• Cojera, si la necrosis aséptica ocurre en o por debajo de las caderas.

DIAGNÓSTICO

Con RMN, gammagrafía ósea y rx en casos evolucionados.

La rx en fases iniciales se aprecia, pero a lo largo tiempo aparece una

imagen triangular en la cabeza del fémur, seguido de un aplanamiento
de la cabeza del fémur con espacio articular normal y en la fase final
desaparece el espacio articular.
* CLASIFICACIONES RADIOLÓGICAS DE LA OSTEONECROSIS DE LA CABEZA FEMORAL

SISTEMA DE CLASIFICACIÓN CRITERIOS DE ARLET Y FICAT

• Estadío I Normal.
• Estadío II Lesiones esclerosas o quísticas.
• Estadío III Colapso subcondral.
• Estadío IV Artrosis con disminución del espacio articular.

TRATAMIENTO

• Tratamiento de la enfermedad de base.

• Resposo en fases iniciales: evitar el colapso.
• Analgesia: escala de la OMS.
• Ejercicio después.
• Cirugía de reemplazo o prótesis.

DISTROFIA SIMPÁTICO REFLEJA

Es un trastorno provocado por diferentes causas, es frecuente tras un golpe o una fractura (reposo
prolongado), y que se caracteriza por un dolor regional (sólo duele una zona del cuerpo como una
mano, un pie o toda una extremidad), difuso, continuo y persistente, como un quemazón, que
empeora al mover la extremidad y que suele acompañarse de hinchazón de toda la región dolorosa y
de alteraciones de la temperatura y de la coloración de la piel.

• TIPO 1: sin evidencia de lesión en nervio periférico.

• TIPO 2:evidencia de lesión en nervio periférico.

Se trata de un síndrome doloroso que incluye dolor regional, alteraciones sensoriales, de temperatura,
actividad sudomotora anómala, edema y color anormal de la piel, que aparecen tra una lesión. El
dolor excede en duración e intensidad el curso clínico esperado tras el episodio desencadenante.

EPIDEMIOLOGÍA

1500-2000 nuevos casos al año en Europa. No hay predisposición de raza o zona geográfica. Aparece
a todas las edades con cierto predominio a los 36-46 años. El 61-81% ocurre en mujeres.

Afecta preferentemente a MMSS y en un 70% hay un desencadenante.

Factores desencadenantes (reposo):

• Lesiones partes blandas 40%.
• Fracturas 25%.
• Postquirúrgico.
• Accidentes cardiovasculares 3%.
• Infarto de miocardio 12%.
• Antecedentes familiares.
• Factor genético: HLA-A3, B7, DR2.

CLÍNICA

DOLOR

Dolor neuropático, como un quemazón/escozor, continuo o paroxístico, regional y distal que progresa
a proximal, además aumenta con los movimiento o posiciones en declive.
ALTERACIONES SENSITIVAS

• Alodinia 41%.
• Hiperalgesia 79%.
• Hiperestesia 76%.
• No se ajusta a distribución de un solo nervio.

ALTERACIONES SN SIMPÁTICO

• Hiperhidrosis.
• Edema.
• Cambios en la temperatura 79%.
• Cambios de coloración 87%.
• Sudoración 53%.

ALTERACIONES MOTORAS

• Disminución de la movilidad 80%.

• Temblor 20%.
• Debilidad 75%.
• Distonia 10%.

ALTERACIONES DEL TROFISMO

• Uñas quebradizas 60%.

• Aumento del crecimeinto del vello 55%.
• Adelgazamiento inicial de la piel, hiperqueratosis y fibrosis 40%.

TRATAMIENTO

FARMACOLÓGICO

• Gabapentina.
• Calcitonina.
• Bifosfonatos: infusión única de zolendrónico.
• Calcioantagonistas.
• Iones.
• Vitamina C.
• Dosis bajas de corticoides para dolor.

OTROS

• Ciclos anestésicos locales IV.

• Bloqueo nervioso local.
• Bloqueo ganglio estrellado.
• Bloqueos de cadena simpática paralimbar.
• Estimulación intramedular.
• Infiltraciones intratecales.
ARTROPATIA DEGENERATIVA
ARTROSIS

Enfermedad osteoarticular mas frecuente, también se denomina “Osteoartritis”. Artropatía que se

produce cuando se alteran las propiedades mecánicas del cartílago y del hueso subcondral, su órgano
diana es la articulación móvil (diartrodiales). Datos importantes:

• Su prevalencia aumenta con la edad.

• Clinica de dolor mecánico, que aparece al iniciar el
movimiento, con rigidez matutina unos minutos.
• Disociación clínico-radiológica.

Al quitarle la protección al hueso se va a afectar el hueso

subcondral y la membrana sinovial. Tiene menor componente
inflamatorio que la artrosis. Se producen derrames y dolores
mecánicos.

* CLASIFICACIÓN

• ARTROSIS PRIMARIA o IDIOPÁTICA (la más frecuente).

- Genéticamente predeterminada (Tipo I): más a mujeres en manos y rodillas.
- Postmenopáusica (Tipo II): los estrógenos deben tener un cierto factor protector
no desmostado.
- Ligada al envejecimiento (Tipo III).
• ARTROSIS SECUNDARIA: existe una causa subyacente reconocible.
- Traumatismos intraarticulares o sobreuso.
- Alteraciones anatómicas: dismetrías de miembros interiores, luxación congénita de
cadera.
- Trastornos metabólicos: depósitos de cristales de calcio, hemocromatosis.
- Secuelas de enfermedades inflamatorias.
- Enfermedades endocrinas: acromegalia, hiperparatiroidismo, diabetes,
hipotiroidismo.
- Enfermedades por microcristales.
- Otras (AR, NA, infecciones, gota, enf Paget).

* EPIDEMIOLOGÍA

Tiene una distribución mundial, su incidencia aumenta con la edad, con relación Mujer/hombre: 2/1
(rodilla, cadera y manos). Prevalencia en España de 29,35% y esta cifra aumenta con la edad.

La mayor prevalencia se observa en columna cervical y lumbar e IFDs de manos.

ETIOPATOGENIA

El elemento clave en el mantenimiento de la homeostasis del cartílago es el condrocito que se ve

sometido un doble programa anabólico y catabólico. Los condrocitos no se regeneran. El desequilibrio
origina una destrucción de la matriz extracelular donde intervienen el hueso subcondral y la
membrana sinovial.
Por tanto, se afectan las siguientes estructuras:

• Cartilago articular (principal diana).

• Hueso Subcondral.
• Membrana sinovial.

CARTÍLAGO ARTICULAR

El condrocito es la única estirpe celular del cartílago, el principal dato patológico es la destrucción del
cartílago articular. Los factores para su destrucción son la sobrecarga mecánica y la degradación
enzimática de la matriz extracelular.

Cambios morfológicos iniciales en cartílago:

• Irregularidades.
• Ondulaciones.
• Fisuras.

Cambios morfológicos en OA avanzada:

• Ulceración del cartílago.

• Esclerosis ósea subcondral.
• Osteofitos.

En los cambios iniciales hay un aumento del número de condrocitos y aumento de su actividad
metabólica, con expresión aumentada de proteínas de matriz (agrecano y colágeno tipo II), expresión
de marcadores de diferenciación hipertrófica y liberación de enzimas degradativas y citoquinas
inflamatorias: metaloproteinasas, IL 1 beta, TNF alfa.

Los cambios finales son la hipocelularidad del cartílago con necrosis y apoptosis.

MEMBRANA SINOVIAL

En la membrana sinovial de la artrosis hay cambios parecidos a la artritis reumatoide con un grado de
infiltración celular (celulas TCD4 y células B) menor. Como factores desencadenantes inflamación
vemos sobrecargas mecánicas, microcristales y productos de la degradación del cartílago.

Anatomía patológica:
• Hiperplasia.
• Inflamación.
• Fibrosis.
• Alteraciones ricas en detritus.

HUESO SUBCONDRAL

El hueso subcondral es rígido y de aspecto denso en las articulaciones afectas de artrosis. El

osteoblasto de las articulaciones artrósicas posee un fenotipo distinto al de los osteoblastos normales,
generando una mayor producción de mediadores de destrucción.

Anatomía Patológica:

• Esclerosis subcondral
• Formación de geodas
* CONSECUENCIAS ETIOPATOGÉNICAS

Radiología:
• Afectación del Hueso subcondral: Esclerosis ósea, geodas.
• Perdida del cartílago: Pinzamiento.
• Neoformación ósea: Osteofitos.

Histología:

• Fisuración.
• Pérdida de cartílago.
• Esclerosis.
• Remodelado.
• Necrosis subcondral.

* FACTORES ETIOPATOGENICOS

• Edad.
• Factores genéticos: factor más importante.
• Raza: raza blanca mayor cantidad de artrosis.
• Obesidad.
• Desalineación, traumatismos, sobreuso.
• Menopausia.
• Enfermedades endocrinometabólicas.
• Otras enfermedades de huesos y articulaciones.

FACTORES DE RIESGO
CLÍNICA

• Dolor de tipo mecánico.

• Rigidez tras inactividad.
• Limitación de la movilidad.
• Crepitaciones, quistes.
• Derrame articular ocasional.
• Inestabilidad.
• Incapacidad funcional.
• Deformidad progresiva.

DATOS DE LABORATORIO

* ANÁLISIS DE SANGRE

Normal, la VSG y PCR normales ayudan a descartar inflamación.

* LÍQUIDO SINOVIAL

Viscosidad elevada y escasa celularidad, con menos de 2000 células por cc y predominio de
mononucleares. Hay que descartar la presencia de microcristales e infecciones.

* RADIOLOGÍA

• Pinzamiento del espacio articular.

• Esclerosis subcondral.
• Osteofitos.
• Quistes subcondrales o geodas.
• Luxaciones articulares.

Muchas veces hay trozos de cartílago que se desprenden a la cavidad articular y se calcifican. Se
suelen pedir radiografías pareadas para comparar las articulaciones.

En la artrosis de rodilla es más típico el pinzamiento del espacio femorotibial interno.

ARTROSIS DE LA MANO

• IFD nódulos de Hereden, subluxación de las falanges distales, quistes mucoides o

gelatinosos.
• IFP nódulos de Bouchard, subluxación de las falanges proximales.
• MCF rara, 2ª AR o condrocalcinosis, en agricultores o marineros por sobrecarga.
• TMC: rizartrosis del pulgar, mano cuadrada.
• Otras: raras, por condrocalcinosis.
FORMA NODAL

Hay una afectación fundamental de las interfalángicas

distales, proximales y trapecio-metacarpiana.

Cursa con dolor de ritmo mecánico inicialmente

intermitente, acompañado de signos inflamatorios
locales. Evoluciona a la deformidad con aparición de
nódulos sobre superficies extensoras de interfalángicas.
El dolor aparece durante la formación de los nódulos,
pero una vez establecidos deja de producir dolor. Limita
movilidad y fuerza.

Ocasionalmente aparecen unos quistes mucoides sobre el dorso de interfalángicas distales, con
contenido espeso y transparente, que pueden presionar y deformar el lecho ungueal próximo. Son
acúmulos de líquido sinovial.

FORMA EROSIVA

Forma más agresiva, con mayor componente inflamatorio y mayor

tendencia a la anquilosis.

Los pinzamiento intraarticular son más irregulares con osteofitos y

erosiones.

ARTROSIS DE CODO

Localización rara, generalmente secundaria a:

• Artropatías inflamatorias.
• Artropatías metabólicas.
• Infecciones.
• Microtraumatismos (martillos neumáticos, mineros,
metalúrgicos).

ARTROSIS DEL HOMBRO

Localización rara, generalmente secundaria a:

• Artropatías inflamatorias, metabólicas o infecciosas.

• Microtraumatismos laborales, fracturas o luxaciones.
• Degeneración del manguito de los rotadores.

Puede afectar a la articulación glenohumeral y a la articulación acromioclavicular. La artrosis

esternoclavicular casi siempre es asintomática.

ARTROSIS DE CADERA: COXARTROSIS

En el 80% de los casos es secundaria, mas frecuente unilateral.

Frecuencia igual hombres/mujeres.

Aparece un dolor en ingle que irradia a rodilla, a veces solo en

rodilla; con rigidez, dificultad para ponerse los calcetines o las
medias (signo del zapato), para cruzar las piernas. No duele la
cadera por detrás. Produce cojera progresiva y contracturas
por sobrecarga.
La protrusión acetabular se produce cuando la cabeza del fémur a
impactado de tal manera en el acetábulo que protruye hacia dentro.

ARTROSIS DE RODILA: GONARTROSIS

Frecuente sobre todo en mujeres con sobrepeso. Suele ser primaria,

asociada a artrosis de manos, o secundaria a traumatismos o lesiones
de menisco o ligamentos. Suele ser bilateral, puede ser femorotibial y
femoropatelar.

Aparece un dolor mecánico exacerbado al “Levantarse de la silla o

bajar escaleras”. Puede acompañarse de derrame articular, quistes
poplíteos de Baker (acúmulo de líquido sinovial;
pseudotromboflevitis=rotura), inestabilidad ligamentosa con
desviación en varo o en valgo.

ATROSIS DE TOBILLO Y PIE

Raras, generalmente son secundarias a:

• Artropatías inflamatorias (AR, EA).

• Artropatías metabólicas (GOTA).
• Microtraumatismos (deporte profesional, danza).
• Infecciones.

La artrosis del pie se favorece por alteraciones biomecánicas, como el pie plano.

En la 1ª MTF causa hallux rigidus que se trata de un dolor a la flexión plantar por fusión de los huesos;
la deformidad mas característica es el hallux valgux “juanete”.

TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS

• Informar al paciente y su entorno.

• Programa básico de higiene articular:
- Evitar/Reducir Factores de Riesgo.
- Perder Peso.
- Evitar deporte contacto: Fútbol, baloncesto, tenis.
- Uso de Bastón de forma adecuada.
- Calzado adecuado.
- Caminar diariamente.
- Evitar bajar escaleras.
• Tratamiento no farmacológico:
- Uso de férulas adecuadas (rodilla y mano).
- Corregir alineación articular (cuñas, alzas).
- Aplicación de calor seco.
- Potenciar musculatura (rodilla: cuádriceps).
- Tai-Chi, yoga.
- Gimnasia en el agua.
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE ACCIÓN RÁPIDA

• Analgésicos: paracetamol actualmente uso controvertido.

• AINES: preferible en cremas.
- AINES Clásicos: Naproxeno en pacientes con riesgo CV.
- Coxib: uso preferible en pacientes con riesgo GI.
• Opiáceos débiles: actualmente no se recomiendan: Codeína, Tramadol, Tapentadol.
• Antidepresivos: Duloxetina.
• Corticosteroids (intra-articular): indicado en OA de rodilla.

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DE ACCIÓN LENTA (SYSADOAS: Syntomatic Slow Action Drugs for OA)

• Diacereina.
• Ácido Hialurónico.
• Condrointín.
• Glucosamina.

Fármacos de uso controvertido. Algunas Guías lo incluyen con fármacos útiles para tratar la OA. En
algunos países no se consideran fármacos, se consideran nutracéuticos. En España son fármacos y
tienen la indicación para tratar pacientes con artrosis.

ESPONDILO ARTROSIS
La degeneración discal espondiloartrósica es frecuente a partir de los 40 años. La expresión clínica
dependerá del segmento de la columna que se vea comprometido, siendo más frecuente la
cervicalgia y la lumbalgia que la dorsalgia.

Si no existe compromiso de estructuras nerviosas, la clínica presente es el dolor mecánico y la rigidez

local. La afectación más frecuente corresponde la los cuerpos vertebrales C5, C6 y C7 de la columna
cervical y a los cuerpos L4 y L5 lumbares, con sus correspondientes discos.

LUMBALGIA

Síndrome doloroso localizado en la región lumbar con irradiación eventual a la región glútea, las
caderas o la parte distal del abdomen. En estado agudo, este síndrome se agrava por todos los
movimiento y en la forma crónica solamente por ciertos movimientos de la columna lumbar.

Cuando al cuadro doloroso se agrega un compromiso neurológico radicular, se convierte en

lumbociática y el dolor es entonces referido a una o ambas extremidades pélvicas.
DOLOR LUMBAR NO RADICULAR

Más frecuente. Molestia regional, no se irradia y se modifica con el movimiento o con cambios de
posición. También denominado mecánica, postural, funcional o muscular.

Para los pacientes con dolor lumbar, los factores sobre agregados como obesidad o tabaquismo
empeoran el tratamiento.

DOLOR LUMBAR RADICULAR

Por compresión de la raíz nerviosa sigue un dermatoma. Aumenta en maniobra de valsalva y

disminuye la fuerza, sensibilidad y rotación.

El dolor radicular predomina sobre el lumbar, se irradia por debajo de la rodilla.

* SEÑALES DE ALARMA

• Edad mayor a 50 o menor de 20 años.

• Pérdida de peso inexplicable.
• Fiebre >38º durante mas de 48 horas: infección.
• Presencia de factor de riesgo para infección (sonda urinaria, infección cutánea).
• Mas de 4 sem de evolución: pensar en neoplasia o espondilodiscitis.
• Traumatismo.
• Dolor no influído por las posturas, movimientos o esfuerzos.
• Factores de riesgo CV
• Dolor que no mejora con el reposo.
• Anestesia en silla de montar.
• Aneurisma de Aorta.
• Antecedente de Cáncer.
• Sindrome de cauda equina o lesión medular: es una emergencia y precisa tratamiento
quirúrgico inmediato o RT local.

* TRATAMIENTO

Como medidas generales reposo en cama inferior a 4-5 dias, con movilización temprana. Perdida de
peso si obesidad. Ejercicios para desarrollar la musculatura lumbar y abdominal (terapia física) con
modificación de la actividad física

Como tratamiento locales hielo, calor, acupuntura, masajes, corsés…

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS

El objetivo es el alivio del dolor.

• Analgésicos y AINEs (Paracetamol 1g/8 h VO o IV, Metamizol 0,5-1g/8h), IBF 600mg/8 h,

dexketaprofeno 25mg/8h vo o 50mg/8h IM o IV).
• Opiáceos (Codeína 30-60mg/4-6 h), Tramadol 50-100mg/6-8h.
• Relajantes musculares: Diazepam 5mg/12 h, Tetrazepan 50mg/12h.
• Antidepresivos tricíclicos y heterocíclicos.
• Corticoides.
• Vitaminas neurotropas: B1, B6, B12 (reducen espasmo y calambres) suelen ir asociadas a
otras sustancias como analgésicos (Nervobión).
• Capsaicina.

CERVICALGIA

Se calcula que el 10% de la población presentará dolor cervical y en un 25% de los casos de forma
crónica (>3 meses) y/o recidivante. El 1% desarrolla déficits neurológicos.

La mayor parte de los dolores cervicales están causados por patología mecánica (90%), frecuente el
latigazo cervical. Afecta más a las mujeres, tiende a aumentar con la edad y se relaciona con trabajos.
Es origen de numerosas bajas laborales. Aumenta el riesgo si es fumador y aumenta con estrés
psíquico.

* CAUSAS
* ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO
 FIBROMIALGIA
La fibromialgia (FM) es una enfermedad de etiología desconocida que se caracteriza por el dolor
crónico generalizado que el paciente localiza en el aparato locomotor. Además del dolor, se
encuentran entre las manifestaciones clínicas más comunes otros síntomas, como:

• Fatiga intensa.
• Alteraciones del sueño.
• Parestesias en extremidades.
• Depresión.
• Ansiedad.
• Rigidez articular.
• Cefaleas.
• Sensación de tumefacción en manos.

Presentan hipersensibilidad al dolor como síntoma principal. Los pacientes con FM presentan con
frecuencia una hipersensibilidad al dolor que se manifiesta por la aparición de una sensación dolorosa
a la presión en múltiples sitios del aparato locomotor, que no se observa en los sujetos sanos.

PREVALENCIA

La FM es frecuente en España, con una prevalencia de 2,4% de la población general > 20 años unos
700.000 pacientes afectados por la FM. Con relación mujer/varón de 21:1, por sexos:

• Hombres: 0,2%.
• Mujeres: 4,2%.

Aparece en todos los grupos de edad prevalencia máxima entre los 40 y los 49 años (4,9%)
relativamente infrecuente en >80 años. Cuando afecta a la población infantil y juvenil, la mayor
prevalencia en el sexo femenino no es tan acusada.

La prevalencia de la FM difiere según la población estudiada y oscila entre el 0,7 y el 20%.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

En 1904 se acuño el término de inflamatoria del fibrositis tejido (hiperplasia conectivo). En 1930:

• Síndrome doloroso miofascial: punto gatillo.

• Reumatismo psicógeno.

En 1940: se descarta la presencia de inflamación.

En 1975: Importancia de la presencia de sueño reparador.
En 1980: la asociación con otros trastornos.
En 1990: La clasificación de la ACR.
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR

• DOLOR NOCICEPTIVO: la respuesta es fisiológica , nos

defiende de sufrir agresiones externas reflejo de huida
de forma automática.
• DOLOR INFLAMATORIO: El más frecuente,
cronificación del dolor por persistencia estímulo
nociceptívo.
• DOLOR NEUROPÁTICO: Alteración en las vías que
conducen a la sensación dolorosa.
• DOLOR FUNCIONAL: Normalidad vía periférica/
central, hay procesamiento anómalo del dolor cerebral
por hiperalgesia.

PATOGENIA

* SUEÑO

Ausencia fase 4 (NREM) del sueño (poco específico).

* SISTEMA NEUROENDOCRINO

Relacionado con la serotonina, hay diminución sus metabolitos en LCR (relación con dolor y sueño),
por ello tienen aplicación terapéutica (ISRS) con resultados discretos.

También se postula la posibilidad de sustancia P elevada en LCR (difusión dolor muscular).

Hay niveles disminuidos de ya que su síntesis se realiza en la fase 4 sueño, tiene relación con baja
forma física y dolor muscular posterior al ejercicio.

Hay niveles bajos de cortisol en orina así como menor respuesta ante estímulo con ACTH (alteración
eje H-H-S).

* SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO

No alteración estructural ni funcional.

* SNP Y SN VEGETATIVO

Sensibilidad al frío, Raynaud y neuropatía de pequeñas fibras (Grayston R. Semin Arthritis Rheum).

* ALTERACIONES PSICOLÓGICAS ¿causa o consecuencia?

Elevada prevalencia de depresión, ansiedad, hipocondría. Incremento de historia de abusos físicos y

sexuales previos.

MECANISMOS DE PRODUCCIÓN DEL DOLOR

1.ª FASE : PRODUCCIÓN DEL DOLOR COMO MECANISMO DE DEFENSA.

2.ª FASE: PRODUCCIÓN DE DOLOR MANTENIDO E HIPERALGESIA .
3.ª FASE : APARICIÓN DEL SÍNDROME FIBROMIÁLGICO.
CLÍNICA

• Dolor crónico continuo que empeora por la tarde /noche,

posiciones mantenidas, cargas físicas.
• La fatiga aparece en el 70%.
• Alteración del sueño.
• Sensoriales: Parestesias manos y pies.
• Motores: rigidez, contracturas, temblor.
• Vegetativos: sensación tumefacción manos, mareos,
inestabilidad.
• Cognitivos: alteración atención, déficit memoria reciente.

* SÍNTOMAS

• Dolor generalizado puntos dolorosos.

• Cefalea.
• Trastornos del sueño.
• Parestesias.
• Hipotensión ortostática.
• Dolores musculares migraña.
• Vejiga irritable.
• Disfunción cognitiva.
• Problemas psicológicos.
• Fatiga.
• Retención de líquidos colon irritable.
• Síndrome de Raynaud.

* EXPLORACIÓN FÍSICA

Está dirigida a a descartar otras enfermedades y evaluar fuerza muscular, ausencia artritis
deformidades. Dolorosa a la palpación en grupos musculares puntos álgidos experimentando intenso
dolor, reflejo retirada.

No hay pruebas de laboratorio y de imagen que confirmen el diagnóstico.

DIAGNÓSTICO

* CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

ACR 1990 (2/2)

1. Dolor musculoesquelético crónico en cada uno de los

cuadrantes del cuerpo (arriba y debajo de la cintura, y a
ambos lados del cuerpo) durante más de 3 meses.
2. Presencia de dolor al tacto de por lo menos 11 de los
18 puntos sensibles.

ACR Preliminares 2010 (3/3)

1. WPI ≥ 7 + SS Score ≥ 5 o WPI 3-6 + SS ≥ 9.

2. Los síntomas han estado presentes, en un nivel similar, durante los últimos tres meses.
3. El enfermo no tiene otra patología que pueda explicar el dolor.
Criterios (1990) de Fibromialgia “American College of Rheumatology” (ACR)

Historia de dolor crónico difuso en ambos lados (derecho e izquierdo) por encima y debajo de la
cintura esqueleto axial

Dolor en al menos 11 de los 18 puntos dolorosos (“tender pain”) a la palpación (4 kg fuerza). Los
“tender points” están en la zona final de los músculos donde se a un hueso o tendón.

* PROPUESTA DE CLASIFICACIÓN

• Fibromialgia idiopática (tipo I): FM con sensibilidad extrema al dolor no asociada a procesos
psiquiátricos.
• Fibromialgia relacionada con enfermedades crónicas ( tipo II): mas frecuentes Sd Sjögren y
AR.
• Fibromialgia en pacientes con enfermedades psicopatológicas (tipo III): Aspecto clave
demostrar que es anterior.
• Fibromialgia simulada (tipo IV):Objetivo principal obtener baja laboral permanente.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL de la FM I

1.- ENFERMEDADES AUTOINMUNES: LES, Sjögren (7%), Polimialgia, Arteritis temporal, AR

Seronegativa, Polimiositis/Dermatomiositis.
2.- ENFERMEDADES MALIGNAS: mieloma múltiple, MTS (óseas), Síndrome Paraneoplásico.
3.- ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES: esclerosis Múltiple, Miastenia, Polineuropatías,
Parkinson en fase discinética.
4.- ALTERACIONES ENDOCRINOMETABOLICAS: hiper/hipoparatiroidismo,
Hiper/hipotiroidismo, Cushing/hipoadrenalismo, Osteomalacia.
5.- ENFERMEDADES INFECCIOSAS: brucelosis, Síndrome Fatiga postviral, Lyme.
6.- MIOPATÍAS NO INFLAMATORIAS: distrofia muscular.
7.- COEXISTENCIA PATOLOGÍA: varias enfermedades dolorosas locales.
8.- SÍNDROME MIOFASCIAL: dolor uno/varios grupos musculares, localizado, y “Trigger Points”
sólo en musculo (dolor local y referido).
9.- ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS: somatización, Neurosis Ansiedad-Depresión.
10.- EMSC (Enfermedades Multisintomáticas Crónicas): Síndrome Fatiga Crónica.
TRATAMIENTO

En el momento actual, no existe un criterio unánime sobre como tratar la FM. Comités de expertos
señalan que el tratamiento debe ser multidisciplinar: terapia basada en ejercicio físico, terapia
psicológica y tratamiento farmacológico.
• Tranquilizar: proceso no invalidante, deformante ni degenerativo.
• Ejercicio aeróbico: 30 minutos 3-5 días por semana.
• Dolor: analgésicos, AINEs, miorrelajantes y coadyuvantes dolor.
• Amitriptilina 10-50 mg/día (sueño reparador).
• Insomnio y ansiedad: benzodiazepinas (alprazolam, Lorazepam).
• Depresión: sertralina, paroxetina, fluoxetina.
• Tratamiento psicológico: modificación comportamiento, aprendizaje técnicas relajación,
eliminación estrés.
• Otros: acupuntura, hidroterapia, infiltraciones.

* TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

EVIDENCIA FUERTE

• Antidepresivos Tricíclicos (amitriptilina).

• Ciclobenzaprina (Yurelax).
• Pregabalina (Lyrica) FDA.
• Duloxetina (Dual) FDA.

EVIDENCIA MODERADA

• Analgésicos (Tramadol con/sin paracetamol)

• Fluoxetina .

EVIDENCIA DÉBIL O INCONGRUENTE

• Citalopran.
• IRSN:
- Cilnacipran y Venlafaxina.
- Asociación Fluoxetina y Amitriptilina.
- Tropisetrón, Ritanserina, Gabapentina.
- Pramipexol.

AUSENCIA DE EVIDENCIA

• AINES.
• Opioides mayores.
• Benzodiazepinas.
• Corticoides, Melatonina, calcitonina.

* TRATAMIENTO BASADO EN EJERCICIO FÍSICO

Grado evidencia moderado ejercicio físico aeróbico mejora síntoma del dolor, la salud mental, la
ansiedad y la calidad de vida. Ejercicios aeróbicos mejor que los de flexibilización.

No existe ninguna evidencia de que el ejercicio físico empeore las manifestaciones clínicas en los
pacientes con FM.
* TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

El objetivo es que el paciente modifique sus creencias sobre la enfermedad y aprenda técnicas de
afrontamiento para responder adecuadamente al dolor.
• La educación.
• La terapia cognitivo-conductual.
• Técnicas de relajación.

DATOS IMPORTENTES

La fibromialgia afecta a entre el dos y el cuatro por ciento de la población, más a las mujeres que a los
hombres.

No es una enfermedad autoinmune ni tampoco se basa en una inflamación, la investigación sugiere

que el sistema nervioso está involucrado.

Los médicos la diagnostican en función de los síntomas (lo que usted siente) más importantes que
presenta el paciente, ya no solo en función de la cantidad de puntos sensibles durante el
reconocimiento.

No existe un estudio específico para detectar esta enfermedad, pero aun así puede necesitar
realizarse análisis de laboratorio o radiografías para descartar otros problemas de salud.

Aunque no existe una cura, los medicamentos pueden reducir los síntomas en algunos pacientes.

* ENTIDADES RELACIONADAS CON LA FIBROMIALGIA

• Síndrome de fatiga crónica.

• Síndrome del colon irritable.
• Cefaleas musculares y migraña.
• Síndrome de la vejiga irritable.
• Trastornos emocionales.

SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA

* ETIOLOGÍA

Desconocida (virus Epstein Barr y retrovirus)

* CLÍNICA

Similar a fibromialgia con predominio de la astenia sobre otros síntomas (dolor, trastornos del sueño
o ánimo). Matices: febrícula, odinofagia y dolor en adenopatías (sugerente infección viral).

Comienzo brusco, dificultad para concentración y trastorno de memoria

* DIAGNÓSTICO

Clínico

* MANEJO

Similar a fibromialgia, menor tolerancia a ejercicio

* ENFERMEDADES POTENCIALMENTE CAUSANTES DE FATIGA CRÓNICA: DD

• Tratamiento con Betabloqueantes.

• Alcoholismo.
• Depresión mayor.
• Enfermedades autoinmunes.
• Hipotiroidismo.
• Insuficiencia suprarrenal.
• Hepatitis crónica.
• Infección por VIH.
• Tuberculosis.
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
• Insuficiencia cardíaca.
• Insuficiencia renal.
• Anemia.
• Neoplasias ocultas.
• Enfermedades primarias del sueño y enfermedades.

SÍNDROME DE PIERNAS INQUIETAS

Sensación parestésica en piernas (pantorrillas), a veces se extienden a extremidad superior. Se calman
con el movimiento del pie/de las piernas.

Aparece en el momento de conciliar el sueño. Asociado a anomalías Alfa en el sueño No-REM, déficit
de Dopamina.

Aparece en 1/3 de FM.

SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE

Hiperalgesia visceral por S. Autónomo, en la segunda o tercera década de la vida.

Síntomas de dolor que se alivia con la defecación, con patrón intestinal alternante, distensión
abdominal y sensación de evacuación incompleta.
 ENFERMEDADES DEL TEJIDO
CONECTIVO
Son enfermedades primarias de tejido conectivo asociadas a un defecto hereditario en un gen que
codifica un componente de la matriz. El patrón de herencia es influido por la estructura multimérica
del colágeno.

La penetrancia fenotípica del defecto genético es muy variable entre individuos con la misma
mutación; por el contrario diferentes mutaciones en un gen pueden expresar el mismo fenotipo en
individuos diferentes.

* TIPOS

• Síndrome de Marfan.
• Enfermedad de Ehler-Danlos.
• Osteogénesis imperfecta.
• Condrodistrofias.
• Enfermedades por depósito de lípidos (Enfermedad de Gaucher, Nieman-Pick).
• Mucopolisacaridosis.
• Displasias óseas.
• Síndrome de hiperlaxitud articular (no siempre hereditaria).

SÍNDROME DE MARFAN

Es la enfermedad hereditaria más frecuente, con una incidencia aproximada de 2-3/10.000 habitantes.
Tiene una herencia autosómica dominante y su origen se debe a la mutación del gen del cromosoma
15q21 que codifica la fibrilina (componente fundamental de la elastina). El 75% de los casos son
hereditarios, mientras que un 25% se debe a una mutación de novo.

Tiene una expresión fenotípica extremadamente variable, sin distribución especial racial, geográfica,
étnica o por sexos.

Clasificamos las manifestaciones clínicas en “mayores” y “menores” afectando al aparato locomotor,

sistema cardiovascular, ojo, duramadre y otros.

Fenotípicamente son personas altas con brazos largos. Típicamente aparece: pies planos, pectum
excabatum, pulgares laxos, subluxación del cristalino y escoliosis.
* CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE GHENT

* NUEVO ESQUEMA DIAGNÓSTICO DE MANIFESTACIONES SISTÉMICAS

* DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
RECOMENDACIONES Y TRATAMIENTO

SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS

Es un trastorno genético del tejido conectivo caracterizado por hipermovilidad de las articulaciones,
hiperextensibilidad de la piel y cicatrización anormal de las heridas.

En estos pacientes hay afectación articular con hiperlaxitud articular, una piel fina y elástica,
afectación visceral y vascular (arterial).

* MANIFESTACIONES CLÍNICAS PRINCIPALES

• Afectación articular: hiperlaxitud articular y luxaciones.

• Afectación cutánea: textura de piel aterciopelada,
hiperelasticidad cutánea, fragilidad con cicatrices en
papel de cigarrillo.
• Afectación vascular y visceral muy variable desde
sangrado fácil a ruptura arterial, de colón o útero.

* CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
OSTEOGÉNESIS IMPERFECTA

La osteogénesis imperfecta es una enfermedad que hace que los huesos se rompan (se fracturen)
fácilmente; también se le conoce como la enfermedad de los huesos de cristal. Es causada por
defectos en una proteína llamada colágeno tipo 1 o defectos relacionados con ella. El colágeno es un
bloque de construcción esencial del cuerpo necesarios para hacer huesos más fuertes y construir
tendones, ligamentos, dientes y el blanco de los ojos.

* CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Tiene una expresividad muy variable desde formas letales

en periodo neonatal a formas difícilmente detectables.

Como síntomas óseos aparece una gran fragilidad ósea

con susceptibilidad para fracturas espontáneas o ante
mínimos traumatismos.

Como afectación extraósea aparecen escleras azules,

pérdida de audición, dentinogénesis imperfecta, estatura
corta, macrocefalia, hiperlaxitud articular y sangrado fácil.

* CLASIFICACIÓN DE SILLENCE PARA LA OI

* TRATAMEINTO

• Medidas generales: evitar traumatismos y utilización de dispositivos para aminorar los

daños.
• Ortésico y corrector de deformidades
• Ortopédico: fracturas.
• De fondo: fármacos antiresortivos y fundamentalmente Pamidronato IV (mayor
experiencia).

SÍNDROME DE HIPERMOVILIDAD / HIPERLAXITUD ARTICULAR

Trastorno hereditario del tejido conjuntivo que se produce cuando una persona tiene mayor
flexibilidad en articulaciones, tendones y músculos. En ocasiones esta hiperlaxitud se acompaña de
dolor en el aparato locomotor y entonces definimos este cuadro como “síndrome de hiperlaxitud
articular”

Los diferentes estudios confirman que es más frecuente la hiperlaxitud en las mujeres que en los
varones, oscilando su frecuencia entre un 5-15 % de la población. También sabemos que es mayor en
la infancia y disminuye al aumentar la edad.
 ENFERMEDADES RARAS
SARCOIDOSIS

Enfermedad granulomatosa multisistémica crónica inflamatoria, de etiología desconocida, en la que

existe una respuesta exagerada de la inmunidad celular.

Se caracteriza por el acúmulo de linfocitos T y fagocitos mononucleares con formación de granulomas

no caseificantes y alteración de la estructura normal del tejido

* EPIDEMIOLOGÍA

Tiene un pico de incidencia en jóvenes adultos sanos entre los 20-40 años, afecta algo más a mujeres.
La prevalencia es variable: 1-64/100.000 y afecta con mayor frecuencia a la raza negra (pacientes
afroamericanos).

* ETIOLOGÍA

Desconocida. Probable agente ambiental infeccioso/ no infeccioso (Propinebacterium acnés,el del

acné, o micobacterias) sobre huésped genéticamente predispuesto.

* PATOGENIA

Se produce acumulación de células inflamatorias mononucleares, sobre todo linfocitos TH1 CD4 + y
fagocitos-mononucleares en los órganosafectos.

Posterior formación de granulomas por macrófagos y sus derivados, células gigantes multinucleadas
(tipo Langhans o de cuerpo extraño) y células epiteloides.

El cociente CD4/CD8 mayor de 3,5 es muy sugerente de sarcoidosis.

* ANATOMÍA PATOLÓGICA

El dato característico de sarcoidosis activa es el granuloma no necrotizante, aunque no es

patognomónico.

El granuloma sarcoideo se trata de una estructura compacta formada por un grupo de fagocitos
mononucleares rodeados por un halo de linfocitos TCD4 + y, en menor medida linfocitos B.

* CLÍNICA

Derivada por ocupacióndel órgano de infiltrados linfocitarios. Desde pacientes asintomáticos (1/3 de
los pacientes) hasta disfunción de órganos.

SARCOIDOSIS AGUDA O SUBAGUDA

El 20-40% debutan con un cuadro agudo, con síntomas generales de fiebre, fatiga, malestar, anorexia,
tos, disnea. Se describen dos síndromes típicos en el debut agudo de la sarcoidosis:

• Sd de Löfgren: eritema nodoso + adenopatías hiliares bilaterales + artritis con mucha

periartritis.
• Sd de Heerfordt-Waldeström: fiebre + parotidomegalia+ uveítis anterior + parálisis facial.
La presencia de lesiones nodulares rojo violáceas en miembros inferiores (eritema nodoso) o de
parálisis facial asociada a adenopatías hiliares bilaterales obliga a pensar en el diagnóstico de
sarcoidosis.

Clínica derivada de la ocupación local del tejido (pulmón, ojo). Se diagnostica sobre todo en aquellos
órganos visibles (piel, ganglios) o que produce disfunción.

Si la enfermedad remite, disminuye el número e intensidad de los granulomas y acaban

desapareciendo. En los casos crónicos la inflamación persiste años y puede acabarse produciendo
fibrosis y pérdida completa de la función del órgano.

PULMÓN Y ADENOPATÍAS

En un 90% aparecen alteraciones radiográficas y un 5-15% tiene evolución a fibrosis pulmonar. Afecta
al pulmón prácticamente siempre. A veces constituye hallazgo en la radiografía de tórax de un
paciente asintomático (disociación clínico-radiológica), pero de todas formas se estadifica desde un
punto de vistaradiográfico:
• Estadio I: adenopatías hiliares bilaterales.
• Estadio II: adenopatías einfiltrados.
• Estadio III: infiltrados únicamente.
• Estadio IV: fibrosis.

Otras manifestaciones: compromiso de los bronquios por los granulomas, hiperreactividad bronquial.
Aparece hipertensión pulmonar en un 5% (70% en casos de fibrosis terminal).

AFECTACIÓN CUTÁNEA

Aparece en 1/3 d elos pacientes.

• Eritema nodoso: nódulos eritematosos en cara anterior de piernas. Puede provocarlo
múltiples entidades, pero nos debe hacer pensar en sarcoidosis, sobre todo si viene con
artritis de rodilla o de tobillo. Muy típico.
• Lesiones maculopapulares: lesiones cara (ojos y nariz),espalda , extremidades
• Hiper/hipopigmentación.
• Nódulos subcutáneos: tronco yextremidades
• Lupus pernio (no es lupus): lesiones tipo azul purpúreo, induradas, tumefactas y brillantes
en nariz, mejillas, labios, orejas y dedos.

AFECTACIÓN OCULAR

Aparece en el 30-70%. Puede afectar a cualquier estructura y producir ceguera. En la sarcoidosis hay
uveítis anterior y posterior.

Lo más frecuente uveitis anterior, suele ser sintomática pero puede ser asintomática. También hay
uveítis posterior, retinitis, pars planitis, síndrome seco. Todo paciente con sarcoidosis es
recomendable hacer fondo de ojo porque es una causa de uveítis. También hay depósitos en grasa de
carnero.

HIGADO

Hay afectación generalmente en el 50% y se diagnostica por biopsia, 20-30% están afectados
clínicamente. Elevación de FA y en ocasiones de transaminasas, patrón obstructivo. Sólo un 5% de los
síntomas que requieren tratamiento. Hepatomegalia, pero rara vez HTPo.
MÉDULA ÓSEA Y BAZO

Linfopenia por secuestro de linfocitos en las áreas inflamadas, anemia en un 20%, granulomas en
médula ósea 1/3 y esplenomegalia 5-10% con granulomas esplénicos 60%.

METABOLISMO DEL CALCIO

Hipercalcemia y/o hipercalciuria en un 10%; por incremento de producción de 1,25OH Vit D en los
granulomas

Importante: no dar vitamina D en pacientes con sarcoidosis, es una contraindicación porque puede
haber intoxicación.

CORAZÓN

Es rara (5%) pero puede haber insuficiencia cardiaca, arritmias si afectara al sistema de conducción.

NEUROLÓGICO

En un 5-10%. Afectación de cualquier parte de SNC.

Lo más común es la afectación de pares craneales sobre todo el VII produciendo parálisis facial
unilateral que suele ser brusca transitoria, neuritis óptica, meningitis basilar, mielopatía, afectación
del hipotálamo (diabetes insípida). En ocasiones visible en RMN con gadolinio.

OTROS

Granulomas sarcoideos en aparato genitourinario, mamas, ovario, estómago, testículo...

MUSCULOESQUELÉTICO

• Afectación ósea: asintomática. Puede dar lesiones líticas y/o esclerosas (quísticas en las
manos).
• Afectación articular:
- Artritis aguda: más frecuente. Simétrica, migratoria o aditiva. Tensinovitis. Rodillas
y tobillos.
- Artritis crónica: rara, en <1%. puede ser precoz o tardía, con exacerbaciones
durante años o incluso artropatía destructiva.
- Afectación muscular: granulomas en músculo 50-80%, asintomática con frecuencia.
Debilidad, atrofia, miositis y cardiomiopatía
- Artralgias, mialgias, artritis
• Infiltración muscular: por granulomas es muy frecuente, se ha visto en necropsias, pues
suele ser asintomático.

* DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se basa en la histología, siendo el pulmón el órgano biopsiado con mayor frecuencia.
Presencia de granulomas no caseificantes

PPCC:

• Placa de tórax
• TACAR (TC de alta resolución): hace cortes de 1 mm (más sensible)
• PET
 • Gammagrafía con Galio: desde la aparición del PET apenas se utiliza. El PET detecta las
adenopatías inflamatorias con alta resolución, pero no la causa. (Galio tiene afinidad por
varios órganos, como hígado, pero poco a poco lo está desplazando el PET).
• Analítica: elevación ECA (inespecífica pero se ve en el 60% de los pacientes), hipercalciuria
que no se usa para el diagnóstico, sirve para el seguimiento.
• Fibrobroncoscopia: BAS/BAL/BT (elevación de linfocitos y CD4/CD8 >3.5).
• Biopsia pulmonar o extrapulmonar: granulomas no caseificantes, biopsia por
fibrobroncoscopia no muy rentable; mejor PAAF.

* TRATAMIENTO

• Si tienen afectación pulmonar: Corticoides.

• Para articulaciones: Hidroxicloroquina.
• En sarcoidosis grave (estadio >2, uveitis refractaria):
- Metotrexato, azatioprina, ciclofosfamida.
- Anti TNF: Infliximab, adalimumab,(rituximab?).

ENFERMEDAD RELACIONADA CON IgG4

Es un trastorno multiorgánico mediado inmunológicamente que imita muchos trastornos

inflamatorios, infecciosos y malignos. La ER-IgG4 tiende a formar lesiones de tipo masa y por este
motivo se confunde a menudo con cáncer.

Predominio masculino, 3/2. De los distintos órganos afectados, la pancreatitis autoimmune (PAI), la
sialoadenitis (especialmente de la glándula submandibular), varias lesiones orbitarias y periorbitarias
(dacrioadenitis), las linfoadenopatías y la fibrosis retroperitoneal (FRP) relacionada con IgG4 son las
características de la enfermedad más frecuentes.

La IgG4 es un anticuerpo único en estructura y función,; es la subclase más pequeña de IgG y

corresponde al un 3-6% de la IgG sérica total. Tiene escasa variabilidad de concentración entre
individuos.

La IgG4 no se une al complejo C1q y no puede activar la vía clásica del complemento. Tiene menor
afinidad por los receptores de IgG y menor capacidad efectora.
Tiene capacidad de intercambiar la porción Fab, capacidad para reconocer dos antígenos diferentes,
pero funcionalmente monovalente. Menor capacidad para formar inmunocomplejos.

Se desconoce si el aumento de los niveles plasmáticos de IgG4 tiene un rol en la patogenia de la

enfermedad, o si es solo un epifenómeno en respuesta a un estímulo primario desconocido.
* MECANISMOS INICIADORES

• Genéticos: susceptibilidad en serotipos HLA.

• Infecciosos: infección por H. Pilory, mimetismo molecular.
• Autoinmunes: anticuerpos dirigidos a antígenos expresados en tejido pancreático, biliar o
salival.

Desencadenamiento de respuesta Th2 y producción citoquinas Th2 (IL-4,-5,-10, -12, -13 y-21).

* EPIDEMIOLOGÍA

La mayoría de los datos proceden de Japón y de estudios sobre pancreatitis autoinmune (PAI).
Aparece el 60-80% en hombres, > 50 años. Con una incidencia de 0,8/100.000 hab; 336-1.300 casos
nuevos/año.

* HISTOPATOLOGÍA

El aumento de IgG en plasma y la presencia de células plasmáticas IgG4+ en los tejidos, ayudan al
diagnóstico pero no son fundamentales.

La apariencia histológica es fundamental:

• Infiltrado linfoplasmocitario denso.

• Fibrosis radial.
• Flebitis obliterativa.
• Eosinófilos en el tejido estudiado, flebitis sin obliteración.

• Linfocitos pequeños (sobre todo T),

distribuidos difusamente y
entremezclados con células
plasmáticas.
• Células fusiformes que se disponen
radialmente desde un centro.
• Fibroblastos o miofibroblastos.
• Luces venosas obliteradas por un
infiltrado linfoplasmocitario.
• La presencia de arteritis no excluye
el diagnóstico, sobre todo en lesiones
pancreáticas y pulmonares.
• Es arteritis no necrotizante con
infiltrado linfoplasmocitario, con o sin
obliteración de la luz.
• La presencia de granulomas con
predominancia de infiltrados
neutrofílicos son compatibles con la
enfermedad.

* INMUNOHISTOQUÍMICA

Particularmente útil si nivel plasmático de IgG 4normal. Aumento en nº de células IgG4 + y cociente
aumentado IgG4+/IgG+ (aprox >40%).
* CLÍNICA

Afectación focal o multiorgánica

• SIALOADENITIS CRÓNICA ASOCIADA A IGG4.

• PATOLOGÍA ORBITARIA:
- Dacrioadenitis esclerosante primaria (difusa)
- Pseudotumor inflamatorio orbitario(masa)
• AFECTACIÓN PANCREÁTICA: afectación más frecuente. Aumento de tamaño del páncreas,
hipergammaglobulinemia, ANA o FR+, fibrosis y flebitis obliterativa y células plasmáticas
IgG4+.
- Tipo 1: asociada a IgG4 (infiltrado linfoplasmocitario).
- Tipo 2: no asociada a IgG4 (infiltrado neutrofílico).
• AFECTACIÓN BILIAR:
- Colangitis asociada a IgG4: 2ª manifestación másfrecuente.
- Ictericia obstructiva, pérdida de peso, dolor abdominal.
- No características distintivas en pruebas de imagen.
- Buena respuesta al tratamiento con GC.
- Colecistitis linfoplasmocítica alitiásica.
• AFECTACIÓN HEPÁTICA: similar a HAI pero con células IgG4+ y anticuerpos negativos.
- Inflamación portal con o sin hepatitis.
- Esclerosis de los conductos biliares.
- Esclerosis portal.
- Hepatitis lobular.
- Colestasis canalicular.
• AFECTACIÓN LINFÁTICA: generalizada o localizada: 80% de pacientes.
Hipergammaglobulinemia, IgG4 aumentada, IgE aumentada e hiperplasia folicular reactiva. 5
variantes:
- Tipo I: similar a la enfermedad de Castleman.
- Tipo II: hiperplasia folicular reactiva.
- Tipo III: plasmocitosis e inmunoblastosis interfolicular.
- Tipo IV: transformación progresiva de los centrosgerminales.
- Tipo V: pseudotumor inflamatorio.
• AFECTACIÓN GASTROINTESTINAL: suele ser subclínica. Colónica y gástrica. Mayor
incidencia de infiltrado linfoplasmocitario difuso y aumento del ratio IgG4/IgG.
• RETROPERITONEO Y MESENTERIO:
- Fibrosis retroperitoenal.
- Mesenteritis y mediastinitis esclerosante.
• AFECTACIÓN AÓRTICA:
- Aortitis torácica o abdominal.
- Generalmente asociada a fibrosis retroperitoneal.
• AFECTACIÓN TIROIDEA:
- Tiroiditis de Riedel.
- Variante fibrosa de la tiroiditis de Hashimoto.
• AFECTACIÓN CUTÁNEA:
- Pápulas o placas eritematosas de localización cefálica.
- Infiltrado linfoplasmocítico subcutáneo asociado a células IgG4+ y fibrosis estromal.
- Consistentes con la descripción histopatológica de pseudolinfoma cutáneo.
 • AFECTACIÓN PLEURO-PULMONAR: nódulos pulmonares asintomáticos detectados por
pruebas de imagen. Algunos pacientes: disnea, tos, derrame pleural o dolor torácico. 4
patrones:
- Nodular sólido.
- Broncovascular.
- Alveolar intersticial: panalización, vidrio esmerilado, bronquiectasias.
- Lesiones redondeadas en vidrio esmerilado.
• AFECTACIÓN RENAL: AP de nefritis tubulointersticial hipocomplementémica por infiltrados
linfoplasmocitarios asociados a fibrosis intersticial.
- Tumores pseudoinflamatorios renales.
- Proteinuria, hematuria, disfunción renal.
• OTROS:
- Mastitis esclerosante asociada a IgG4, pseudotumores inflamatorios uni o
bilaterales.
- Hipofisitis, paquimeningitis asociada aIgG4.
- Afectación prostática.
- Afectación articular: infiltrado linfoplasmocitario en la sinovial.
- Pericarditis constrictiva.

* ANALÍTICA Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

• Aumento VSG y PCR.

• Anemia de trastorno crónico o AHAI.
• Ana +, Ro y La -, FR+.
• Hipergammaglobulinemia policlonal.
• Aumento de IgG y/o IgE.
• IgG4 > 135 mg/dL.
* DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

* TRATAMIENTO

Ajustado a la clínica del paciente.

• Afección de órgano vital: tratamiento agresivo.

• En casos asintomáticos o indolentes (p.e. linfadenopatía): puede postergarse o realizar
seguimiento clínico.
• GLUCOCORTICOIDES
• AZATIOPRINA, METOTREXATE, MICOFENOLATO: como ahorradores de esteroides, pero
eficacia no debidamentecontrastada.
• Casos de mayor refractariedad: RITUXIMAB.

AMILOIDOSIS

El término amiloidosis comprende enfermedades que tienen en común el depósito extracelular de

proteínas fibrilares insolubles en tejidos y órganos.

Un rasgo unificador de las amiloidosis es que los depósitos comparten una conformación estructural
en hoja plegada β común, que les confiere unas propiedades de tinción características.

Todos los depósitos de amiloide se tiñen con rojo Congo y presentan una birrefringencia verde al
microscopio de luz polarizada.

La tipificación de depósitos de amiloide puede realizarse mediante tinción inmunohistoquímica

convencional o por microscopia inmunoelectrónica.
La composición de la proteína extraída también se puede identificar mediante análisis proteómico por
espectrometría de masas.

* CLASIFICACIÓN
* TRATAMIENTO SINTOMÁTICO