Solicitud Garantia Estatal

Válido desde el 01 - Octubre - 2016
Nº
Fecha de Solicitud
Solicitud de Garantía Estatal

Principal Compañía de Seguros de Vida Chile S.A.
En ,a de de 20 ,
Yo, don(ña)
RUT , de nacionalidad de estado civil ,
de profesión , domiciliado(a) en ,
comuna de , ciudad , teléfonos ,
solicito el beneficio de la Garantía Estatal para financiar mi pensión, la pensión de mis hijos, la pensión de mis
representados, por lo cual declaro bajo juramento lo siguiente:
1. Que no soy pensionado(a) de ninguna institución previsional del régimen antiguo (INP, DIPRECA, CAPREDENA).
Que las personas para las cuales solicito el beneficio no son pensionados de ninguna institución previsional del régimen
antiguo (INP, DIPRECA, CAPREDENA).
2. Que a esta fecha, no percibo rentas ni remuneraciones imponibles que, en conjunto, sean iguales o superiores a la Pensión
Mínima.
Que a esta fecha, las personas para los cuales solicito el beneficio no perciben rentas ni remuneraciones imponibles que, en
conjunto, sean iguales o superiores a la Pensión Mínima.
3. Que el afiliado causante de la pensión registra cotizaciones y/o residencia en otro país.
4. Que los hijos del afiliado(a) fallecido(a) don (ña) ,
RUT descritos en el cuadro siguiente son solteros.
Identificación de los beneficiarios RUT Sexo Edad
5. Que conozco el monto de la Pensión Mínima vigente a esta fecha.

6. Que en caso que estas pensiones, rentas o remuneraciones imponibles pasen a ser iguales o superiores al monto de la pensión
mínima vigente, me comprometo a dar aviso oportuno de dicha situación a Principal Compañía de Seguros de Vida Chile S.A.,
con el objeto de no percibir en forma indebida el beneficio antes mencionado.
7. Finalmente, declaro estar en pleno conocimiento de las acciones legales que, en virtud de lo dispuesto en el artículo 13 del
D.L. 3.500 de 1980 y artículo 467 del Código Penal, se pueden interponer en mi contra, si percibiere indebidamente este
beneficio, ocultando ingresos, proporcionando antecedentes falsos o contraviniendo de cualquier forma lo dispuesto en el
artículo 80 del D.L. 3.500 de 1980.
Además, me obligo a restituir todas las sumas indebidamente percibidas por concepto de Garantía Estatal y cualquier otro
beneficio que se genere a raíz del derecho a ésta, entendiéndose la presente Declaración Jurada Simple como una confesión
de deuda, en los términos del artículo 435 del Código de Procedimiento Civil, en el evento de que se me acredite que las
sumas recibidas por concepto de Garantía Estatal fueron percibidas indebidamente. Asimismo, faculto a Principal Compañía
de Seguros de Vida Chile S.A. para que practique descuentos mensuales equivalentes a un 10% del valor de la pensión
mensual respectiva, cuando proceda, y, en caso necesario, instruir, a la correspondiente Administradora, la remisión de parte
o la totalidad de los fondos previsionales, que pudieran encontrarse en mi cuenta de capitalización individual, a la Tesorería
General de la República, a fin de restituir los montos indebidamente percibidos.
También autorizo a Principal Compañía de Seguros de Vida Chile S.A. para que requiera los antecedentes que estime
necesarios, con el sólo objeto de verificar el cumplimiento de los requisitos para acceder al beneficio de la Garantía Estatal,
tanto de las Administradoras de Fondos de Pensiones, de otras Aseguradoras, del Servicio de Impuestos Internos u de otras
Instituciones públicas o privadas.
Firma Solicitante Firma representante Aseguradora

RUT RUT
COMPROBANTE Nº
Solicitud de Garantía Estatal Fecha de Solicitud
Principal Compañía de Seguros de Vida Chile S.A.
Principal Compañía de Seguros de Vida Chile S.A. se encuentra adherida voluntariamente al Código de Autorregulación y al
Compendio de Buenas Prácticas de las Compañías de Seguros, cuyo propósito es propender al desarrollo del mercado de los
seguros, en consonancia con los principios de libre competencia y buena fe que debe existir entre las empresas, y entre éstas y sus
clientes. Copia del Compendio de Buenas Prácticas Corporativas de las Compañías de Seguros se encuentra a disposición de los
interesados en cualquiera de las oficinas de Principal Compañía de Seguros de Vida Chile S.A. y en www.aach.cl.

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Identiﬁcación de los beneﬁciarios RUT Sexo Edad

5. Que conozco el monto de la Pensión Mínima vigente a esta fecha.

Firma Solicitante Firma representante Aseguradora

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