SECRETARÍA DE MARINA

OFICIALÍA MAYOR
CENTRO MÉDICO NAVAL
CENTRO DE ESTUDIOS NAVALES EN CIENCIAS DE LA SALUD
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA NAVAL

PROCESO N° 3

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA APLICADO A UN PACIENTE ADULTO

MAYOR DE 64 AÑOS EN EL SERVICIO DE TERAPIA INTERMEDIA ADULTOS CON EL
DIAGNÓSTICO DE ADENOCARCINOMA INTESTINAL CON EL 2D0 PATRÓN
FUNCIONAL “DE LA ALIMENTACIÓN Y METABOLISMO” DE ACUERDO A LA TEORÍA
DE LOS 11 PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

PRESENTADO POR:

1ER MTRE SSN. PLEN. ELIUD VAZQUEZ CRUZ

SEPTIEMBRE, 2023
1.-SERVICIO: hospitalización hombres
2.-PUESTO: 1er Mtre SSN Pasante de la Licenciatura en Enfermería Naval
3.- FECHA: Del 16 al 31 de agosto de 2023
4.- PROCESO DE ATENCIÓN Y PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA APLICADO A UN PACIENTE ADULTO

MAYOR DE 64 AÑOS EN EL SERVICIO DE TERAPIA INTERMEDIA ADULTOS CON EL
DIAGNÓSTICO DE ADENOCARCINOMA INTESTINAL CON EL 2D0 PATRÓN
FUNCIONAL “DE LA ALIMENTACIÓN Y METABOLISMO” DE ACUERDO A LA TEORÍA DE
LOS 11 PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON.
II. INTRODUCCIÓN

Es el método que guía el trabajo profesional, científico, sistemático y humanista de la

práctica de enfermería, centrado en evaluar en forma simultánea los avances y
cambios en la mejora de un estado de bienestar de la persona, familia y/o grupo a
partir de los cuidados otorgados por la enfermera. Es el camino que asegura la
atención de alta calidad para la persona que necesita los cuidados de salud que le
permitan alcanzar la recuperación, mantenimiento y progreso de salud.
Por este motivo es importante el proceso de atención de enfermería, pues nos ayuda
a planificar las intervenciones adecuándolas a las necesidades del paciente, para que
posteriormente se pueda reflejar y evaluar si se logró o no el objetivo planeado.
En este presente trabajo se abordará principalmente sobre el sistema óseo, donde se
menciona las generalidades principales sobre los órganos que lo conforman, también
las funciones de cada uno de ellos, constitución y fisiología. Se mencionará la patología
de fractura, adujando su etiología, fisiopatología, signos y síntomas, diagnóstico y
tratamiento, seguido de esto, basado en las 14 necesidades de Virginia Henderson la
priorización de necesidades para luego hacer una valoración clínica del paciente que
se aborda. Finalmente se verán los diferentes diagnósticos de enfermería, basado en
la taxonomía NANDA, NOC, Y NIC. (1)
 III.- JUSTIFICACIÓN
El Proceso de Atención de enfermería aplicado a este paciente es para conocer la
fisiopatología de una fractura, todo lo que conlleva y las complicaciones que podría
tener, de esta manera poder conocer, las intervenciones de enfermería a realizarse, a
través de todo el proceso conociendo el patrón que se encuentra alterado,
basándonos en la teoría de Virginia Henderson quien cita 14 necesidades.
La intención es realizar un plan de cuidados con el cual, se pueda observar una mejoría
en el paciente y así, contribuir a que realice nuevamente sus actividades con pocas
limitaciones y de esta manera mantener una buena calidad de vida.

IV. OBJETIVOS

4.1 Objetivo General

Aplicar el Proceso de atención de enfermería a un paciente, con fractura de cadera,

basándonos en la teoría de las 14 necesidades de Virginia Henderson, ejecutando y
priorizando diagnósticos de enfermería, desarrollando planes de cuidados
individualizados, evaluando así las intervenciones realizadas, basadas en la taxonomía
NANDA, NIC, NOC.

4.2.- Objetivos específicos

• Valorar el estado de salud del paciente con base a las 14 necesidades de Virginia
Henderson.
• Aplicar el diagnostico de Enfermería realizar las intervenciones correspondientes.
• Creas los planes de cuidados de enfermería necesarios a través de las
intervenciones para obtener una mejora en el estado de salud del paciente.
V.- MARCO CONCEPTUAL
5.1.- Enfermería
La enfermería, como parte integral del sistema de atención de salud, abarca la
promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y los cuidados que se prestan
a quienes padecen enfermedades físicas, enfermedades mentales, y a las personas
discapacitadas de todas las edades, en todos los entornos de atención de salud y en
otros ámbitos de la comunidad. En este amplio marco de atención de salud, los
fenómenos de especial preocupación para las enfermeras son las “respuestas a los
problemas de salud efectivos o potenciales” por parte de personas, familias y grupos.
Estas respuestas humanas conforman un amplio marco que va desde las reacciones
para el restablecimiento de la salud tras un episodio individual de enfermedad hasta
la elaboración de políticas para promover la salud de una población a largo plazo.
La función de las enfermeras en el cuidado de las personas, enfermas o sanas consiste
en evaluar sus respuestas ante su situación de salud y ayudarlas a realizar aquellas
actividades que contribuyan a la salud, a la recuperación o a una muerte digna. En el
entorno sanitario global, las enfermeras comparten con otros profesionales de la salud
y de otros ámbitos de servicio público las funciones de planificación, implementación
y evaluación para garantizar la idoneidad del sistema sanitario con el fin de promover
la salud, prevenir la enfermedad y cuidar de personas enfermas y discapacitadas. (2)

La enfermería define claramente su objeto de estudio cuando afirma ocuparse de

proporcionar cuidado profesional a las personas que, en interacción continua con
su entorno, viven experiencias de salud-enfermedad. Algunos lo denominan
metaparadigma enfermero, aunque bien podríamos llamarle simplemente
perspectiva enfermera. Para alcanzar su objeto, la enfermería se afana en procurar
satisfacer las necesidades básicas que dan sustento a la vida mediante un método
propio que llamamos Proceso de Atención de Enfermería, que no es más que una
adaptación del método científico a nuestro campo disciplinar. (3)

5.2 Proceso de Atención de Enfermería.

Se puede considerar que el Proceso de Atención de Enfermería (PAE), es la base del

trabajo a seguir en la práctica de enfermería.
Esta herramienta guía a los profesionales de enfermería a la hora de planificar los
cuidados que han de darse a un paciente, mediante una serie de procedimientos.
Este proceso consta de varias etapas, desde la valoración inicial del paciente hasta la
evaluación final de los resultados del tratamiento.
Etapas del proceso enfermero:
El proceso enfermero consta de 5 etapas.
1. Valoración: se recolectan y organizan los datos que conciernen a la persona,
familia y entorno con el fin de identificar las respuestas humanas y
fisiopatológicas.
2. Diagnóstico: se basa en un análisis crítico y juicioso de los datos de la valoración
y la identificación de los patrones que sugieren una respuesta humana que
requiere intervención de enfermería.
3. Planeación: determina el tipo de intervenciones necesarias para lograr los
objetivos de los cuidados establecidos. Las intervenciones pueden incluir la
administración de medicamentos, la realización de procedimientos, la
educación del paciente, la consulta con otros profesionales de la salud, entre
otros.
4. Ejecución: el profesional de enfermería lleva a cabo el plan de cuidados
individualizado y específico para cada paciente, basado en las necesidades
identificadas durante la fase de valoración y los objetivos y acciones,
establecidos en la fase de planificación.
5. Evaluación: es la última etapa del proceso de atención de enfermería (PAE).
Esta fase tiene como objetivo evaluar la eficacia del plan de cuidados que se ha
llevado a cabo durante la fase de ejecución. Se deben revisar los objetivos
establecidos en la fase de planificación y compararlos con los resultados
obtenidos. (3)

5.2. Teoría de los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon.

Marjory Gordon nació en noviembre de 1931 en Cleveland, Estados Unidos, y murió en
abril del 2015; ella fue la primera presidenta de la NANDA1, fue miembro de la Academia
Americana de Enfermería2.
Marjory Gordon creo la teoría de los 11 patrones funcionales los cuales abarcan
aspectos físicos, emocionales, sociales y cognitivos del individuo que os permiten tener
una visión holística del paciente y comprender como estos aspectos se entrelazan para
impactar su bienestar global.
Al considerar cada uno de estos patrones se pueden identificar áreas de fortaleza y
debilidad en la vida de una persona, lo que facilita la planificación de intervenciones
adecuadas y personalizadas para promover la salud y bienestar integral de cada
paciente.
1. Patrón funcional de la salud percepción y gestión: se refiere a la capacidad
de una persona para comprender y responder a su propia salud. Es crucial para
tomar decisiones informadas y participar activamente en el cuidado de uno
mismo.
2. Patrón funcional de la nutrición y metabolismo: este se centra en la ingesta
de alimentos, la digestión y el metabolismo. Un adecuado equilibrio en este
patrón es fundamental para mantener un estado nutricional optimo y un
metabolismo saludable.
3. Patrón funcional de la eliminación: se relaciona con la capacidad de una
persona para eliminar los desechos del cuerpo de manera adecuada y regular.
Un funcionamiento adecuado de este patrón es esencial para prevenir
problemas de salud como a constipación o retención del líquidos.
4. Patrón funcional de la actividad y ejercicio: este patrón se enfoca en la
capacidad de participar en actividades físicas y ejercicios que promuevan la
salud y bienestar.
5. Patrón funcional del sueño y descanso: este aborda la calidad y cantidad de
sueño de una persona.
6. Patrón funcional de la cognición y precepción: este caso se refiere a la
capacidad de una persona para procesar la información, tomar decisiones y
tener una precepción adecuada del entorno.
7. Patrón funcional de la autopercepción y autoconcepto: este patrón involucra
la forma en que una persona se ve a sí misma y como se valora. Una
autopercepción positiva puede influir en la autoestima y el bienestar emocional.
8. Patrón funcional de los roles y relaciones: se relaciona con la capacidad de
una persona para desempeñar roles y establecer relaciones significativas con
los demás. Una vida social satisfactoria y relaciones saludables contribuyen al
bienestar general.
 9. Patrón funcional de la sexualidad y reproducción: aquí trata sobre la
expresión de la sexualidad y la capacidad reproductiva de una persona.
10. Patrón funcional de afrontamiento y tolerancia al estrés: se refiere a la forma

en que una persona maneja el estrés u las situaciones difíciles. Desarrollar

estrategias efectivas de afrontamiento puede ayudar a mantener un equilibrio
emocional y físico.
11. Patrón funcional de valores y creencias: este ultimo de relaciona con los valores,
creencias y principios que guían la vida de una persona.

5.3. Taxonomía NANDA, NOC, NIC.

La taxonomía NANDA-I proporciona un modo de clasificar y categorizar áreas de
responsabilidad del profesional de enfermería (p. ej., focos diagnósticos). Contiene 244
diagnósticos enfermeros agrupados en 13 dominios y 47 clases.
Las enfermeras tratan las respuestas a afecciones de salud/procesos vitales de
personas, familias, grupos y comunidades. Dichas respuestas son el objeto principal
del cuidado enfermero y constituyen el círculo adscrito a enfermería. Un diagnóstico
enfermero puede focalizarse en un problema, un estado de promoción de la salud o
en un riesgo potencial.
1. Diagnóstico enfermero focalizado en el problema: juicio clínico en relación con
una respuesta humana no deseada de una persona, familia, grupo o
comunidad, a una afección de salud/proceso vital.
2. Diagnóstico enfermero de riesgo: juicio clínico en relación con la susceptibilidad
de una persona, familia, grupo o comunidad de desarrollar una respuesta
humana no deseada a una afección de salud/proceso vital.
3. Diagnóstico enfermero de promoción de la salud: juicio clínico en relación con
la motivación y el deseo de aumentar el bienestar y actualizar el potencial de
salud. Estas respuestas se expresan por una disposición para mejorar los
comportamientos específicos de salud y pueden ser utilizadas en cualquier
estado de salud. En situaciones donde los individuos son incapaces de expresar
su propia disposición para mejorar los comportamientos en salud, la enfermera
podría determinar que esa condición de promoción de salud existe y entonces
 actuar en nombre del paciente. Las respuestas de promoción de la salud se
pueden dar en una persona, familia, grupo o comunidad. (1)

La NOC o Nursing Outcomes Classification incorpora una terminología y unos

criterios estandarizados para describir y obtener resultados como consecuencia de la
realización de intervenciones enfermeras. Estos resultados representan los objetivos
que se plantearon antes de efectuar estas intervenciones. También hace uso de un
lenguaje estandarizado de cara a universalizar el conocimiento enfermero. Facilita la
comprensión de resultados y la inclusión de indicadores específicos para evaluar y
puntuar los resultados obtenidos con el paciente.3

Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) (Nursing Interventions

Classification): recoge las intervenciones de enfermería en consonancia con el
diagnóstico enfermero, adecuadas al resultado que esperamos obtener en el paciente,
y que incluyen las acciones que se deben realizar para alcanzar dicho fin. La NIC utiliza
un lenguaje normalizado y global para describir los tratamientos que realizan los
profesionales de enfermería desde la base de que el uso del lenguaje normalizado no
inhibe la práctica; sino que más bien sirve para comunicar la esencia de los cuidados
de enfermería a otros y ayuda a mejorar la práctica a través de la investigación.
Una intervención de enfermería directa: consiste en un tratamiento realizado a través
de la interacción con el(los) paciente(s); comprenden acciones de enfermería
fisiológicas y psicosociales, tanto las acciones directas sobre el paciente como las que
son más bien de apoyo y asesoramiento en su naturaleza.
Una intervención de enfermería indirecta es un tratamiento realizado lejos del
paciente, pero en beneficio del paciente o grupo de pacientes. Las intervenciones de
enfermería indirectas incluyen las acciones de cuidados dirigidas al ambiente que
rodea al paciente y la colaboración interdisciplinaria. Estas acciones apoyan la eficacia
de las intervenciones de enfermería directas.4

5.4. Plan de Cuidados de enfermería (PLACE).

Es un instrumento para documentar y comunicar la situación del paciente, los
resultados que se esperan, las estrategias, indicaciones, intervenciones y la evaluación
de todo ello. Tiene como objetivo alinear a todos los involucrados en el cuidado de una
persona dependiente para enfocar todos los esfuerzos hacia un objetivo común. Se
basa en la información recabada en las diferentes valoraciones integrales del paciente
e incluye información de diferentes áreas cómo lo son: nivel de alerta, oxigenación,
nutrición, eliminación, movilización, comunicación, reposo y sueño, recreación, cultura
y creencias, nivel educativo, y el conocimiento sobre su diagnóstico o padecimiento.
Esta herramienta es indispensable para que un paciente logre una recuperación
pronta y duradera. (3)

VI.- PATOLOGÍA ACTUAL

6.1 Anatomía y fisiología del aparato digestivo.

DEFINICIÓN: El aparato digestivo consiste en un conjunto de órganos especializados,

encargados de la degradación de los alimentos ingeridos, la absorción de los
nutrientes y la degradación de los desecho, esta constituido por dos grupos de
órganos, el tracto y los órganos digestivos accesorios.

FUNCIONES DEL APARATO DIGESTIVO.

1. Ingestión: Introducción de comida por la boca.
2. Secreción: liberación de agua, ácido, sustancias amortiguadoras
y enzimas en la luz del tubo digestivo.
3. Mezcla y propulsión: Mediante la contracción y relajación alternadas
del músculo liso de las paredes del tracto GI, se mezclan el alimento y
las secreciones.
4. Digestión: Mediante procesos mecánicos y químicos convierten a los
alimentos ingeridos en moléculas más pequeñas. Digestión mecánica
los dientes cortan y trituran los alimentos antes de la deglución, y luego
el musculo liso del estómago y el intestino delgado se encargan de
mezclarlos. Digestión mecánica grandes moléculas de hidratos de
 carbono, lípidos, proteínas y ácidos nucleídos de los alimentos se
dividen en moléculas más pequeñas por hidrólisis.
5. Absorción: El ingreso de líquidos secretados, los iones y los productos
de la digestión en las células epiteliales que revisten la luz del tracto GI.
Estas sustancias absorbidas pasan a la circulación sanguínea o linfática.
6. Defecación: Los residuos, las sustancias indigeribles, las bacterias, las
células descamadas del revestimiento GI y los materiales digeridos, pero
no absorbidos en su trayecto por el tubo digestivo abandonan el cuerpo
a través del ano en el proceso de defecación.

UNIDAD ANATÓMICA Y FUNCIONAL

CÉLULAS GLANDULARES
Son células epiteliales modificadas. Están especializadas en recoger sustancias de la
sangre y modificarlas en un producto que luego se libera de la célula. Se pueden
encontrar dispersas dentro del epitelio que las recubre como glándulas unicelulares.
Se clasifican de acuerdo al lugar donde secretan su producto (endocrinas y exocrinas).
• Glándulas exocrinas: secretan sus productos hacia la superficie externa
del cuerpo o hacia las cavidades de los órganos internos. Pueden ser
unicelulares y multicelulares. Las unicelulares están dispersas dentro del
epitelio que las recubre, mientras que las multicelulares constan de dos
partes; una unidad secretora y un conducto excretor que trasporta el
producto fuera de la glándula.
• Glándulas endocrinas: estas no cuentan con conductos excretores. En
cambio, su producto, las hormonas, se difunden en los capilares y viajan
a través del torrente sanguíneo para llegar a sus órganos diana y
modificar sus funciones.
ÓRGANOS QUE LO INTEGRAN.
1. Órganos del tracto 2. Órganos accesorios:
gastrointestinal: • Dientes
• Boca • Lengua
• Faringe • Glándulas salivales
• Esófago • Hígado
• Estomago • Vesícula biliar
• Intestino grueso • Páncreas
• Intestino delgado
TRACTO GASTROINTESTINAL
1. BOCA.
Concepto: Es la primera porción del aparato digestivo que permite al hombre
alimentarse, pero tambien expresarse a través de la emisión de sonidos o palabras.

Ubicación: esta situada en la parte inferior de la cara, entre las fosas nasales y la región
suprahioidea. Tiene forma de ovalo con diámetro mayor anteroposterior.

Funciones:
Masticar: la masticación divide la comida en pedazos lo bastante pequeños para
deglutirse y exponer mas superficie a la accion de las enzimas digestivas; es el primer
paso en la digestión mecaniza. La masticación requiere poza conciencia porque la
comida estimula los receptores que activan un reflejo de masticación involuntario.

Habla: modifican el sonido laríngeo y producen la voz.

Deglución: se divide en dos:

• Fase voluntaria: la lengua se eleva hacia el techo de la cavidad bucal,
impulsando el bolo alimenticio para que entre a la faringe.
• Fase involuntaria: la epiglotis va hacia atrás y cierra el orificio superior de
la laringe
Salivar: la salivación empieza cuando se filtra el agua y los electrolitos de los capilares
sanguíneos de las glándulas. Las células acinares agregan mucina, amilasa y lisozima
al filtrado y los conductos modifican su composición electrolítica. La amilasa salival
empieza la digestión de las grasas a una extensión un poco mayor, y el moco se fija a
las partículas de comida masticada en un bolo que resulta fácil de deglutir
(degradación química).

COMPOSICIÓN Y FUNCIONES DE LA SALIVA.

La saliva está compuesta por el 99.5% de agua y 0.5% de solutos. Entre los solutos hay
iones, como sodio, potasio, cloro, bicarbonato y fosfato.
Las glándulas parotídeas secretan un liquido acuoso (seroso) que contiene amilasa
salival. FUNCION
Como las glándulas submandibulares contienen células similares a las de las
glándulas parotídeas, sumadas a algunas células mucosas, secretan un liquido que
contiene amilasa, pero que es más espeso debido al contenido de mucus.
Las glándulas sublinguales contienen, en su gran mayoría, células mucosas, por lo cual
secretan un liquido mucho mas espeso, que contribuye solo con una cantidad muy
pequeña de amilasa salival.

Constitución: está formada por las mejillas, el paladar duro, el paladar blando y la
lengua.
• Mejillas: está cubierta por la piel en el exterior y por una mucosa en el
interior, que consiste en epitelio estratificado no queratinizado,
contienen el musculo bucinador y glándulas bucales. Forman las
paredes laterales de la cavidad bucal.
• Labios: son pliegues carnosos que rodean la abertura de la boca.
Contienen el musculo orbículas de los labios y están cubiertos
externamente por la piel y revestidos por dentro por mucosa. La
superficie interna de cada labio se une a la encía correspondiente por un
plegue mucoso de la línea media llamad frenillo.
 2. FARINGE

Concepto: Conducto de paredes musculares en forma de cilindro o de embudo, que

mide entre alrededor de 13 cm de longitud.

Ubicación: se encuentra en la parte anterior de la laringe, la tráquea y el esófago. Se

extiende de la base del cráneo al borde inferior del cartílago cricoides, frente a la sexta
vertebra cervical, se relaciona hacia arriba con el cuerpo del esfenoides y la posición
basilar del occipital y hacia abajo se une al esófago.

Función:
Deglución: es el paso del bolo alimenticio desde la boca hacia el esófago.
Respiración: por respiración generalmente se entiende al proceso fisiológico
indispensable para la vida de los organismos que consta de inspiración o inhalación y
espiración.

Constitución: esta constituida por el musculo esquelético y revestido por mucosa y

comprende tres partes:
• Nasofaringe: se encuentra detrás de la cavidad nasal y se extiende hasta el
paladar blando. El paladar blando es una estructura arciforme que constituye la
porción posterior del piso de la boca y separa la nasofaringe de la bucofaríngea.
• Bucofaríngea: la porción intermedia de la faringe, la bucofainge, se encuentra
por detrás de a cavidad bucal y se extiende desde el paladar blando, en la parte
inferior, hasta el nivel del hueso hioides. La bucofaringe tiene una sola abertura,
las fauces (garganta), que se comunica, a su vez, con la boca.
• Laringofaringe: la porción inferior de la faringe, la laringofaringe o hipofaringe,
comienza a nivel del hueso hioides. En su extremo inferior, se comunica con el
esófago (parte del tubo digestivo) ya través de su región anterior con la laringe.
Al igual que la bucofaringe, la laringofaringe constituye el pasaje compartido,
tanto por la vía respiratoria como por el tubo digestivo, y esta recubierta por
epitelio pavimentoso estratificado no queratinizado.
 3. ESÓFAGO

Concepto: es una parte del tubo digestivo formada por tubo muscular de 25 a 30 cm
de longitud y 2cm de diámetro que conecta la faringe al estómago.
Ubicación: en la porción posterior se encuentra situado en el mediastino posterior y
superior y en contacto con la aorta ascendente a nivel torácico. En su cara anterior
destaca la presencia del cayado aórtico y bifurcación traqueal. Se extiende desde la
sexta vertebra cervical hasta la undécima vertebra torácica.
Función: el esófago secreta moco y transporta alimento hacia el estómago. O produce
enzimas digestivas y no cumple funciones de absorción. Permite la entrada del bolo
en el estómago para facilitar el paso del bolo. La relajación del esfínter esofágico de la
deglución. Relajación del esfínter esofágico interior secreta moco. Su principal función
es como vía para el pasaje del aire y los alimentos, actúa como caja de resonancia para
emitir los sonidos del habla y alberga las amígdalas, que participan en las reacciones
inmunológicas contra los agentes extraños y es responsable de prevenir en una
manera retrógrada gastroesofágica el reflujo de aquellos comestibles ingeridos.
Constitución:
Mucosa del esófago: consiste en un tejido epitelio pavimentado no estratificado no
queratinizado contiene gandulas de mucosa.

Submucosa: contiene tejido areolar, vasos sanguíneos y glándulas mucosas.

Túnica muscular: en cada extremo del esófago, la muscular se vuelve ligeramente mas
prominente y forma dos esfínteres: el esfínter esofágico superior que consiste en
musculo esquelético y el esfínter esofágico inferior que consiste en musculo liso. Es
musculo esquelético, en el tercio inmediato hay musculoesquelético y liso y en el
tercio inferior presenta musculo liso.
Adventicia: capa mas superficial del esófago, une al esófago las estructuras que lo
rodean.
 4. ESTOMAGO

Concepto: Es un ensanchamiento en forma de J del tubo digestivo en el adulto mide

25 cm de longitud. La bolsa estomacal mide 15 cm, a 8 cm de espesor y puede contener
entre 1 y 2 litros. Está conectado con el esófago por el cardias y con el duodeno a través
del píloro.

Ubicación: Localizado por debajo del diafragma en el epigastrio, la región umbilical y

el hipocondrio izquierdo. Conecta con el duodeno la primera porción del intestino
delgado.

Función:
1. Mezclar saliva, alimentos y jugo gástrico para formar el quimo.

2. Servir como reservorio de los alimentos antes de que pasen al intestino

delgado.

3. Secretar jugo gástrico, que contiene Ácido Clorhídrico (bactericida y

desnaturalizador de proteínas), pepsina (comienza la digestión proteica),

factor intrínseco (interviene en la absorción de vitamina B12) y lipasa
gástrica (interviene en la digestión de triglicéridos).
4. Secretar gastrina hacia la sangre.

Constitución:
Se encuentra constituido por cuatro partes:
• Fundus: Es la porción superior del estómago, próxima al cardias.
• Cuerpo: Es la porción central o principal del estómago.
• Antro: Recibe este nombre la región inferior del estómago próxima al
píloro.
• Píloro: Está situado entre el estómago y el duodeno. Es un
engrosamiento de las fibras musculares de la pared del tubo digestivo
que forma un esfínter con la finalidad de controlar el vaciado gástrico.
 Normalmente se encuentra en estado de contracción, pero se relaja
periódicamente en coordinación con los movimientos peristálticos.

5. INTESTINO DELGADO

Concepto: Es un tubo estrecho que se extiende desde el estómago hasta el

colon. Consta de 3 partes, duodeno, yeyuno e íleon. Alcanza un promedio los
2.5 cm de diámetro su longitud es de alrededor de 3 metros en una persona
viva y unos 6.5 en un cadáver.

Ubicación: Comienza en el esfínter pilórico del estómago se pliega a través de la parte

central e inferior de la cavidad abdominal y se abre por último en el intestino grueso

Función:
• Secreción intestinal: Las criptas intestinales secretan de 1 a 2 litros de jugo
intestinal al día, sobre todo como respuesta a ácido, quimo hipotónico y
distensión del intestino. Este líquido presenta un pH de 7.4 a 7.8. Contiene agua
y moco, pero pocas enzimas.
• Motilidad intestinal: Las contracciones del intestino delgado tienen tres
funciones:
1. Mezclar el quimo con jugo intestinal, bilis y jugo pancreático, lo que permite
que estos líquidos neutralicen ácido y digieran nutrimentos de manera más
efectiva
2. Combinar el quimo y ponerlo en contacto con la mucosa para que se realice
digestión por contacto y absorción de nutrimentos
3. Mover residuos hacia el intestino grueso.
• Absorbe un 90% de los nutrientes y del agua que pasa a través del aparato
digestivo.
Constitución:
Se divide en tres regiones.
• El duodeno, comienza en el esfínter pilórico del estómago y se extiende
alrededor de 25 cm hasta que comienza el yeyuno.
• El yeyuno mide alrededor de 1 metro.
• El Íleon mide alrededor de 2 metros y se une con el intestino mediante el
esfínter ileocecal.

6. INTESTINO GRUESO.

Concepto: El intestino grueso mide casi 1.5 m (5 pies) de largo y 6.5 cm (2.5 pulgadas).
Recibe su nombre por este diámetro. Consta de cuatro regiones: ciego, colon, recto y
conducto anal.

Ubicación: La primera porción del intestino grueso está situada en la parte inferior
derecha del abdomen, es donde desemboca el intestino delgado y se llama ciego.
Desde aquí el colon asciende hasta llegar a la zona del hígado (colon ascendente) y
atraviesa el abdomen (colon transverso).

Función: El intestino grueso alberga casi 800 especies de bacterias a las que se les
denomina, de manera colectiva, flora bacteriana. Algunas bacterias también sintetizan
vitaminas B y vitamina K, que se absorben en el colon: También el intestino grueso
contiene de 7 a 10 litros de gas, y expele casi 500 ml/día en forma de flatos y reabsorbe
el resto.
El intestino grueso tarda de 12 a 24 horas en reducir los residuos de una comida a
heces. Por otra parte, el tipo más común de movilidad colónica es un tipo de
segmentación a la que se denomina contracciones haustrales, que se presentan cada
30 minutos.
Constitución:
Ciego: Es una bolsa cerrada en el cuadrante abdominal inferior derecho, debajo de la
válvula ileocecal. Adjunto a su extremo inferior se encuentra el apéndice, un tubo ciego
de 2 a 7 cm de largo.

Colon: Es la parte del intestino grueso entre la unión ileocecal y el recto (no incluye el
ciego, el recto ni el conducto anal). Está dividido en las regiones ascendente,
transversa, descendente y sigmoide. El colon ascendente empieza en la válvula
ileocecal y pasa hacia arriba, en el lado derecho de la cavidad abdominal. Da un giro
de 90° en el ángulo cólico derecho (hepático), cerca del lóbulo derecho del hígado, y
se convierte en el colon transverso. Éste pasa en sentido horizontal por la cavidad
abdominal superior y gira 90° hacia abajo, en el ángulo cólico izquierdo (esplénico),
cerca del bazo. Aquí es donde se convierte en el colon descendente, que pasa hacia
abajo por el lado izquierdo de la cavidad abdominal. Por consiguiente, entre el colon
ascendente, el transverso y el descendente forman un marco cuadrado de tres lados
alrededor del intestino delgado.

Conducto anal: Los 3 cm finales del intestino grueso corresponden al conducto anal,
que pasa por el músculo elevador del ano del piso pélvico y termina en el ano.

7. APÉNDICE.
Concepto: El apéndice es una extensión del intestino que comparte sus capas
histológicas: capas mucosa, submucosa, muscular, y serosa. Mide de 7 a 8 milímetros
de diámetro y 6 a 10 centímetros de largo, aunque puede variar desde 2 a 20
centímetros.

Ubicación: Se ubica en el extremo inferior y posteromedial del colon ascendente, en

la región conocida como ciego. En la fosa iliaca derecha, entre el intestino delgado y
grueso, en la parte inferior del abdomen.
Constitución: Entre el lumen apendicular y el lumen cecal, se puede encontrar en
algunos casos un pliegue membranoso que se asemeja a una válvula denominado
válvula de Gerlach. En la base del apéndice también convergen las cintas de
musculatura lisa longitudinal del intestino grueso que se conocen como taenia coli.
Este punto es constante, ubicándose entre el tercio exterior y tercio medio de una línea
imaginaria que se dirige desde el ombligo hasta la espina iliaca anterosuperior. Este
es el punto de McBurney. En la mucosa y submucosa se encuentra tejido linfático
difuso y nódulos linfáticos, por lo que el apéndice es un órgano linfático secundario,
aunque también parece existir diferenciación independiente de antígeno a este nivel.
El nivel máximo que alcanza este tejido es la adolescencia, pudiendo en algunos casos
pudiendo ocluir el lumen, provocando una apendicitis. La función que desempeña el
apéndice ha sido controversial a lo largo de los años. Darwin afirmaba que era un
órgano vestigial que permitió en algún momento la degradación de celulosa.

Función: Se encarga de la irrigación la arteria apendicular, rama terminal de la arteria

ileocólica, que es a su vez rama de la arteria mesentérica superior. En algunos casos la
arteria posterior cecal (rama también de la ileocólica) puede dar una arteria
apendicular accesoria.
El drenaje venoso es recibido por la vena apendicular que vierte su contenido la vena
ileocólica, la cual desemboca en la vena mesentérica superior. Esta vena en conjunto
con la vena esplénica y vena mesentérica inferior da lugar a la vena porta.

ESTRUCTURAS ACCESORIAS.
1. DIENTES
Concepto: Son órganos digestivos accesorios. Los dientes son el elemento más duro
del cuerpo y son necesarios para la masticación, que es el proceso por el cual
desgarramos, cortamos y molemos los alimentos para prepararlos para tragarlos.

Ubicación: Localizados en las apófisis alveolares de la mandíbula y del maxilar.

Constitución: Están constituidos por una membrana de tejido conectivo calcificado,

que le otorga a la pieza dental forma y rigidez. Es más fuerte que el hueso por su mayor
contenido de sales de calcio (70% del peso seco). La dentina de la corona está cubierta
por el esmalte, que consiste en fosfato y carbonato de calcio. El esmalte es más fuerte
que el hueso debido a su contenido elevado en sales de calcio (alrededor del 95% del
peso seco). En efecto, es la sustancia más fuerte del cuerpo. Sirve para proteger los
dientes del desgaste que se produce durante la masticación.

Función: Los dientes cortan, desgarran y desmenuzan los alimentos, reduce los
alimentos sólidos en partículas más pequeñas para su deglución.

2. LENGUA.
Concepto: Es un órgano muscular que tiene una función sensorial que permite el
sabor y funciones muy importantes en la fonación (o capacidad de hablar) y en las
primeras etapas de la ingesta de alimentos.

Ubicación: descansa en el suelo de la boca.

Constitución: Está formada por músculos esqueléticos recubiertos por una mucosa
con un epitelio plano estratificado no queratinizado. Un tabique medio que se inserta
en el hueso hioides, la divide simétricamente en dos mitades, cada una de las cuales
contiene un conjunto idéntico de músculos intrínsecos y extrínsecos. Las caras
superior, dorsal y lateral de la lengua están cubiertas por papilas, en algunas de las
cuales hay receptores gustativos.

Función: Hidratación de boca y alimentos mediante la salivación, la deglución, el

lenguaje y los sentidos.

GLÁNDULAS ACCESORIAS DEL TUBO DIGESTIVO

Las llamadas glándulas accesorias del tubo gastrointestinal, que son: Glándulas
salivales hígado, páncreas. Estas glándulas accesorias permanecen conectadas por
largos conductos con la superficie epitelial que recubre la luz o parte hueca del tubo
digestivo, en donde liberan sus secreciones.
 3. GLÁNDULAS SALIVALES.
Concepto: La salivación es la secreción de saliva por las glándulas salivales, que en el
ser humano es de alrededor de 1 litro por día.

Ubicación: Las glándulas salivares están situadas por fuera de las paredes del tubo
digestivo.

Constitución:
• Las glándulas parótidas están formadas exclusivamente por células serosas que
producen una secreción acuosa desprovista de moco. Contribuyen al 25% de la
secreción total de saliva en reposo.
• Las glándulas sublinguales y las glándulas submaxilares están formadas por
células mucosas y serosas y situadas por debajo de la mucosa del suelo de la
boca, en donde desembocan por varios conductos.
• Las glándulas submandibulares contribuyen a un 70% de la secreción de saliva
en reposo y las sublinguales al restante 5%.

Función: La secreción serosa contiene la amilasa salival o ptialina, un enzima utilizado

para digerir el almidón y la secreción mucosa contiene mucoproteínas que dan a la
saliva una consistencia pegajosa (moco) y sirve para lubricar.

4. PÁNCREAS.
Concepto: Es una glándula retroperitoneal que tiene alrededor de 12 a 15 cm de
longitud y 2.5 cm de ancho.

Ubicación: Se encuentra detrás de la curvatura mayor del estómago.

Constitución: Tiene una cabeza, cuerpo, y cola. El páncreas está constituido por
pequeñas agrupaciones de células epiteliales glandulares.
Función:
Glándula exocrina: Cada día el páncreas produce entre 1200 y 1500 ml de jugo
pancreático liquido transparente e inodoro en su mayor parte por agua sales
bicarbonato de sodio y enzimas. (Amilasa pancreática, lipasa pancreática). Las
Secreciones exocrinas del páncreas son importantes en la digestión. El jugo
pancreático consta de un componente acuoso, rico en bicarbonato, que ayuda a
neutralizar el contenido duodenal y un componente enzimático, que contiene
enzimas para la digestión de carbohidratos, proteínas y grasas.

Glándula endócrina: Las células endócrinas del páncreas se encuentran en los islotes
de Langerhans. Aunque los islotes celulares constituyen menos de un 2% del volumen
del páncreas, sus hormonas son fundamentales para regular el metabolismo. La
insulina, el glucagón, la somatostatina y el polipéptido pancreático son hormonas
liberadoras por las células de los islotes de Langerhans.

5. HÍGADO:
Concepto: es la glándula mas voluminosa del cuerpo humano pesando alrededor de
1.4kg

Ubicación: Está por debajo del diagrama y ocupa la mayor parte del hipocondrio
derecho y parte del epigastrio en la cavidad abdominopelviana.

Constitución: El hígado se divide en dos lóbulos. El lóbulo derecho se divide en cuatro

segmentos; posterior, anterior, posterior o lateral y anterior y medial, y el lóbulo
izquierdo que se divide en tres segmentos; el subdiafragmatico, posterior del lóbulo
izquierdo y el medial. Los lóbulos del hígado están formados por muchas unidades
funcionales llamadas lobulillos los lobulillos están constituidos por células epiteliales
especializadas llamadas hepatocitos.

Función:
 • Depuración: El hígado recupera y transforma numerosos tóxicos para hacerlos
inofensivos antes de eliminarlos. Destruye los glóbulos rojos y los glóbulos
blancos envejecidos, así como ciertas bacterias presentes en la sangre. Destruye
los tóxicos procedentes de los desechos producidos de forma natural por
nuestro organismo, como el amoníaco, pero también los que ingerimos, como
el alcohol. Neutraliza los medicamentos que absorbemos una vez que han
producido sus efectos, evitando de este modo una acumulación.
• Sinterización: El hígado interviene en el metabolismo de los glúcidos, los lípidos
(colesterol, triglicéridos) y de las proteínas (albúmina). Juega un papel esencial
en la producción de los factores de la coagulación que permiten evitar las
hemorragias. Interviene en la producción y la secreción de la bilis (600 a 1200 ml
al día) que se almacena y concentra en la vesícula biliar.
• Almacenamiento: El hígado almacena las vitaminas liposolubles (A, D, K E) y el
glucógeno. De este modo, almacena la energía bajo forma de azúcar y la pone
a disposición del organismo en caso de necesidad.

6. VESÍCULA BILIAR.
Concepto: es un saco en forma de pera tiene una longitud de 7 a 10 cm.

Ubicación: se encuentra en la depresión de la cara inferior del hígado.

Constitución: La mucosa de la vesícula biliar presenta un epitelio cilíndrico simple

organizado en pliegues. La pared de la vesícula biliar carece de submucosa la capa
muscular de la pared consiste en fibras musculares lisas. La vesícula biliar está cubierta
por el peritoneo visceral.

Función: almacenamiento y la concentración de la bilis producida en el hígado.

6.3 Fisiopatología del adenocarcinoma intestinal

Concepto: es un tipo de cáncer que se origina en las células del epitelio glandular del
intestino.
Etiología:
El adenocarcinoma de origina en las células glandulares del revestimiento del
intestino delgado, pero tambien puede afectar al intestino grueso, y es el tipo más
común de cáncer de intestino delgado. La mayoría de estos tumores se presentan
proximal al estómago. Pueden crecer y obstruir el mismo.
Aunque no es claro como se llega a desarrollar se ha identificado una contribución
genética en algunos casos (hereditaria). Sin embargo, la interacción entre factores
genéticos y ambientales desempeña un papel importante en su desarrollo.

Epidemiologia.
Actualmente el adenocarcinoma gástrico se encuentra a nivel mundial en la sexta
posición de las neoplasias más comunes con una incidencia promedio de 11.1 pacientes
por 100 00 habitantes, y en mortalidad se encuentra en el quinto lugar con 7.7 muertes
por cada 100 000 habitantes. Además, es la segunda neoplasia del sistema digestivo
de mayor incidencia, justo por debajo del cáncer colorrectal. Son los países asiáticos
los que encabezan la lista en cuanto a la incidencia; Mongolia, Japón, la República de
Corea, Tayikistán y China se encuentra en los primeros 5 lugares. Después de Asia,
Latinoamérica es la región que reporta más casos de esta neoplasia, con un promedio
de incidencia de 8.3 pacientes por cada 100 000 habitantes. Perú, Haití, Chile, Colombia
y Costa Rica encabezan la lista como los países con mayor incidencia de
adenocarcinoma gástrico en Latinoamérica.
Cabe resaltar que en México se ha reportado una alta incidencia de adenocarcinoma
de tipo difuso. Un estudio retrospectivo en el que se evaluaron los registros de
pacientes con adenocarcinoma gástrico atendidos en el Hospital Juárez de la Ciudad
de México entre los años 2003 y 2012, identificó que el 55.2 % de los pacientes tratados
presentaron una histología de adenocarcinoma gástrico tipo difusa, en comparación
al 28.2 % que presentaron histología de tipo intestinal. El resto de los pacientes
presentaron histología mixta o indeterminada.4
Signos y síntomas
Los síntomas pueden variar, pero a menudo incluyen:
• Cambios en los hábitos intestinales.
• Sangrado rectal.
• Dolor abdominal.
• Pérdida de peso inexplicada.
• Fatiga.

Diagnóstico
El diagnóstico del adenocarcinoma intestinal se realiza mediante:
• Colonoscopia
• Pruebas de sangre para detectar marcadores tumorales
• Tomografía computarizada
• Resonancia magnética.

Tratamiento
El tratamiento depende del estadio en el que se encuentre el cáncer, pero
generalmente implica cirugía para extirpar el tumor (en este caso
pancreatoduodenoctomía), seguida de quimioterapia o radioterapia. En casos
avanzados, pueden utilizarse terapias dirigidas y terapias inmunológicas.

Tratamiento quirúrgico:
El procedimiento de Whipple, también conocido como pancreatoduodenoctomía, es
una operación compleja para extirpar la cabeza del páncreas, la primera parte del
intestino delgado (duodeno), la vesícula biliar y el conducto biliar.

Este procedimiento se realiza para tratar tumores y otros trastornos del páncreas, el
intestino y el conducto biliar. Es la cirugía más empleada para tratar el cáncer de
páncreas cuando este está confinado a la cabeza de dicho órgano. Después de realizar
 el procedimiento de Whipple, el cirujano reconecta los órganos que quedan para que
el paciente pueda digerir los alimentos normalmente tras la cirugía.

6.4 Ficha de identificación:

NOMBRE DEL PACIENTE: E. S. G FECHA DE INGRESO: 18/08/2023

DIAGNÓSTICO MÉDICO: adenocarcinoma
FECHA DE NACIMIENTO: 15/08/59 invasor de tipo intestinal poco diferenciado
(grado 3) duodeno ampular
EDAD: 64 años
DATOS DEL MILITAR (GRADO Y ADSCRIPCIÓN):
RFC: SAGE590815
3er Mtre SAIN. Ofta. DIGACAD
GRUPO SANGUÍNEO: O+ ESTADO CIVIL: Viudo

ALERGIAS: Negadas ESCOLARIDAD: Bachillerato

NO. DE CAMA: c-6 RELIGIÓN: Catolica.

6.5 Presentación del caso clínico

Inicia su padecimiento actual hace 3 meses, refiere pérdida de peso sin modificación
al estilo de vida, posterior inicia con cuadro ictérico, astenia, adinamia y dolor
abdominal por lo que acude a valoración al Hospital Naval de La Paz donde es valorada
u diagnosticada con una colangitis aguda secundaria, se realizan estudios de
extensión en ese hospital donde se hace la integración diagnostica por medio de
estudios de imagen de una tumoración en la ampolla de Váter, por lo que se envía al
CEMENAV para complementar abordaje de estudio, se ingresa el 03/07/2023 para
realizar estudios de extensión en este hospital, en los estudios axiales no hay evidencia
de compromiso de grandes vasos, su lesión en resecable. Cuenta con USG que reporta
hepatomegalia y dilatación intra y extrahepática condicionado secundario al proceso
tumoral. Se realizado CPRE (Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) y
colocación de prótesis biliar metálica sin eventualidades.
Antecedentes
Antecedentes personales no patológicos.
Vivienda: Habita en casa propia, construida con materiales perdurables, cuenta con
todos los servicios, niega hacinamiento, niega zoonosis.
Alimentos:
La familiar refiere comida balanceada de carne de res (3/7), pollo (2/7), pescado (1/7).
Verduras 3 veces al día y frutas 1 ves al día, 7 días a la semana todo en papillas por la
ausencia de piezas dentales. Ingesta de líquidos: agua 1 litro al día, lácteos: 1 vaso por
las mañanas.
Hábitos higiénicos: 1 baño al día con cambio de ropa por las mañanas y por las noches.
Alcoholismo: negado
Tabaquismo: negado
Enfermedades de la infancia: Varicela (no recuerda edad)
Transfusiones: Negadas.
Alergias: negadas
Crónico degenerativas: diabetes mellitus tipo 2 de 12 años de diagnóstico,
actualmente en tratamiento con metformina 850mg 1x24
VII. PATRONES FUNCIONALES
1. De la salud percepción y gestión
Datos:
La paciente se encuentra en su día 42 de estancia intrahospitalaria con el
diagnostico medico actual de adenocarcinoma intestinal en la unidad de terapia
intermedia de este centro médico naval.
Lesión por presión grado 2 ubicada en sacro.
2. De la nutrición y metabolismo
Datos:
Peso 71.0 kg, Talla: 1.68 m.
Abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación, herida quirúrgica de 20cm de
longitud sin datos de infección, peristalsis disminuida.
Alimentación por medio de sonda nasoyeyunal (10Fr) y NPT
Hemodiálisis a requerimiento por medio de catéter mahurkar (11.5Fr).
3. De la eliminación
 Datos:
Tiene instalada una sonda Foley(18Fr) a derivación.
Anuria. Lesión renal aguda KDIGO III
4. De la actividad y ejercicio
Datos:
Cardiovascular: ritmo sinusal por telemetría, mantiene presión arterial media en
parámetros de perfusión, pulsos periféricos presentes, llenado capilar de 3
segundos.
Respiratorio: campos pulmonares limpios y ventilados, requiere apoyo ventilatorio
mediante traqueostomía con nebulizador conectado a una tienda de traqueostomía
a 10lpm con una Fio2 del 90% manteniendo una saturación de oxígeno del 98% y
una frecuencia respiratoria de 20rpm
5. Del sueño y descanso
Datos:
Duerme la mayor parte del día, responde a estímulos verbales.
6. De la cognición y percepción
Datos:
FOUR: 14 puntos. Orientada en tiempo, persona, espacio y circunstancia.
EVERA: 0 puntos.
DANIELS: 1 punto. Presenta mínimo rastro de contracción muscular.
7. De la autopercepción y autoconcepto
Datos:
No valorable en este momento
8. De los roles y relaciones
Datos:
No valorable en este momento.
9. De la sexualidad y reproducción
Datos:
No valorable en este momento.
10. Del afrontamiento y tolerancia al estrés
Datos:
El ambiente del paciente es estresante al encontrarse en una unidad de terapia
intermedia por las múltiples alarmas de los equipos electromédicos
11. De valores y creencias
Datos:
No manifiesta ningún conflicto de tipo espiritual que comprometa el llevar a cabo
medidas de autocuidado.

VIII. Plan de cuidados de enfermería

❖ Deterioro de la movilidad física R/C tiempo prologado en cama M/P

disminución de la fuerza muscular.
❖ Deterioro de la integridad cutánea R/C presión sobre prominencias óseas M/P
superficie alterada de la piel.
❖ Deterioro de la eliminación urinaria R/C lesión renal aguda M/P anuria.
❖ Limpieza ineficaz de la vía aérea R/C tos ineficaz M/P mucosidad excesiva.
NOMBRE DEL PACIENTE: E. S. G FECHA DE INGRESO: 18/08/2023

FECHA DE NACIMIENTO: 15/08/59 DIAGNÓSTICO MÉDICO: adenocarcinoma invasor de tipo intestinal poco diferenciado
(grado 3) duodeno ampular
EDAD: 64 años
RFC: SAGE590815 DATOS DEL MILITAR (GRADO Y ADSCRIPCIÓN): 3er Mtre SAIN. Ofta. DIGACAD
GRUPO SANGUÍNEO: O+ ESTADO CIVIL: Viudo

ALERGIAS: Negadas ESCOLARIDAD: Bachillerato

NO. DE CAMA: c-6 RELIGIÓN: Catolica.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Deterioro de la movilidad física R/C tiempo prologado en cama M/P disminución de
la fuerza muscular.
Definición: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.
NECESIDAD ALTERADA: 4 moverse
DOMINIO: 4 CLASE: 2 Nivel de evidencia: 2.1
Actividad/reposo Actividad/ejercicio.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN
(NANDA). (NOC) DIANA
ETIQUETA PROBLEMA (P): DOMINIO: 1 (20616) rodilla 1. Desviación grave del Mantener A:
(00085) Deterioro de la movilidad física Salud funcional izquierda rango normal
2
FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS): CLASE: C (20615) rodilla 2. Desviación sustancial
derecha del rango normal Aumentar A:
Tiempo prolongado en cama. Movilidad
(20603) dedos 3. Desviación moderada
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: RESULTADO: 4
(derechos) del rango normal
disminución de la fuerza corporal movimiento (20604) dedos 4. Desviación leve del
articular. (izquierdos) rango normal
5. Sin desviación del
rango normal
 INTERVENCIONES
CAMPO: 1 fisiológico: básico.
CLASE: A control de actividad ejercicio
(0224) terapia de ejercicios: movilidad articular

Determinar las limitaciones del movimiento articular y su efecto sobre la función.

Colaborar con fisioterapia en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios.
Ayudar al paciente a colocarse en una posición optima para el movimiento articular.
Realizar ejercicios pasivos o activos de rango de movimiento
Dar un apoyo positivo al realizar los ejercicios articulares.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Deterioro de la integridad cutánea R/C presión sobre prominencias óseas M/P
superficie alterada de la piel.
Definición: alteración de la epidermis y/o de la dermis.
NECESIDAD ALTERADA: 8 higiene/piel
DOMINIO: 11 CLASE: 02 Nivel de evidencia: 3.2
Seguridad/protección Lesión física
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN
(NANDA). (NOC) MEDICIÓN DIANA
ETIQUETA PROBLEMA (P): (00046) DOMINIO: 2 [110102] sensibilidad 1. Gravemente
Salud fisiológica. [110113] integridad de comprometido
Deterioro de la integridad cutánea Mantener A:
CLASE L: integridad la piel 2. Sustancialmente
FACTORES RELACIONADOS: (CAUSAS): tisular comprometido 3
Presión sobre prominencias óseas RESULTADO: 3. Moderadamente
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: (1101) integridad tisular: comprometido
Superficie alterada de la piel. piel y membranas 4. Levemente Aumentar A:
mucosas comprometido
5
5. No
comprometido
 INTERVENCIONES
CAMPO: 1 fisiológico: básico.
CLASE: C control de la inmovilidad
(0840) cambio de posición.
Colocar colchón de presión alterna.
Animar al paciente a participar en los cambios de posición.
Colocar el posición de alineación corporal correcta
Colocar en semi fowler para evitar la disnea
Poner apoyos en las zonas edematosas.
Minimizar la fricción y las fuerzas de cizallamiento al cambiar del posición al paciente
Girar al paciente en bloque
Girar al paciente al menos cada 2horas
Utilizar dispositivos adecuados para el apoyo de los miembros.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: Deterioro de la eliminación urinaria R/C lesión renal aguda M/P anuria.
Definición: disfunción en la eliminación urinaria.
NECESIDAD ALTERADA: 3 eliminación
DOMINIO: 03 CLASE: 01 Nivel de evidencia: 3.1
Eliminación e función urinaria
intercambio
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN
(NANDA). (NOC) DIANA
ETIQUETA PROBLEMA (P): DOMINIO: 02 (50402) balance de 1. Gravemente comprometido.
(00016) deterioro de la eliminación Salud ingesta y diuresis 2. Sustancialmente
Mantener A:
urinaria fisiológica en 24hrs comprometido.
2
FACTORES RELACIONADOS: CLASE: F (50432) edema 3. Moderadamente
(CAUSAS): eliminación comprometido.
Aumentar A:
Lesión renal aguda RESULTADO: 4. Levemente comprometido.
4
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: (0504) 5. No comprometido.
Anuria función renal
 INTERVENCIONES
CAMPO: 1 Fisiológico básico
CLASE: B Control de la eliminación
(0590) manejo de la eliminación urinaria
Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo frecuencia, consistencia, olor, volumen y color.
Observar si hay signos de retención urinaria.
Anotar la hora de la última eliminación urinaria.
Explicar al paciente los signos y síntomas de infección del tracto urinario.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: limpieza ineficaz de la vía aérea R/C tos ineficaz M/P mucosidad excesiva.
Definición: incapacidad para eliminar las secreciones y obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas
permeables.
NECESIDAD ALTERADA: 1 respirar normalmente
DOMINIO: 11 CLASE: 02 Lesión Nivel de evidencia: 3.3
Seguridad/protección física
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE PUNTUACIÓN
(NANDA). (NOC) MEDICIÓN DIANA
ETIQUETA PROBLEMA (P): DOMINIO: 02 (41004) frecuencia 1. Gravemente
(00031) limpieza ineficaz de las vías aéreas Salud fisiológica respiratoria comprometido.
Mantener A:
FACTORES RELACIONADOS: (CAUSAS): CLASE: E 2. Sustancialmente
2
Tos ineficaz Cardiopulmonar (41012) capacidad comprometido.
CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: RESULTADO: de eliminar 3. Moderadamente
Aumentar A:
Mucosidad excesiva. (0410) estado secreciones comprometido.
4
respiratorio: (41019) tos 4. Levemente
permeabilidad de las comprometido.
vías 5. No
comprometido.
 INTERVENCIONES
CAMPO: 2 Fisiológico: complejo
CLASE: K Control respiratorio
(3160) aspiración de las vías aéreas
Realizar lavado de manos
Usar el equipo de protección personal
Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal
Auscultar os sonidos respiratorios antes y despues de la aspiración
Hiperoxigenar con oxígeno al 100%, durante al menos 30 segundos antes y despues de cada aspiración
Utilizar aspiración con sistema cerrado
Monitorizar la presencia de dolor
Aspirar la orofaringe despues de terminar la succión traqueal
Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones
IX. PLAN DE ALTA
Nombre del paciente: E. S. G.
Edad: 64 años. Nº de cama: C-6
Diagnóstico médico: adenocarcinoma intestinal
Medicamentos Continuar con la medicación prescrita y haciendo uso de
los dispositivos de ayuda
Actividad y ejercicio. Se recomienda iniciar rehabilitación al término del
tratamiento quirúrgico.
Higiene. Se recomienda baño diario con cambio de ropa. Lavado
bucal 3 veces al día.
Otras En caso de presentar fiebre, o alguna otra anormalidad,
especificaciones. acudir al servicio de urgencias de este Centro Médico
 X. CONCLUSIONES

Se concluye que, con la aplicación de las intervenciones de enfermería planteadas en

este Proceso de Atención de Enfermería, el paciente tendrá una recuperación
favorable, apegándose a las indicaciones que se le otorguen. Realizando los cuidados
de enfermería mencionados se contribuye a mejorar la calidad de vida del paciente en
el proceso de mejoría, apoyándole en todos los sentidos para contribuir con su proceso
de enfermedad, disminuyendo las complicaciones y aumentando el bienestar.
 XI. BIBLIOGRAFÍA

1. NANDA International, Inc. (2018, abril 23). NANDA International, Inc |.

https://nanda.org/

2. ANA Enterprise. (2014, noviembre 25). ANA. https://www.nursingworld.org/

3. Johnson, M., & Maas, M. (1998). The Nursing Outcomes Classification. Journal of
Nursing Care Quality.

4. American Nurses Association. (2019). Clasificación de Intervenciones de Enfermería

(NIC) (7ª ed.). Elsevier.

5. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, et al. Global

Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide
for 36
Cancers in 185 Countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2021;71(3):209-49