Cánc% de testículo Garan,as de oportunidad

El cáncer de tes,culo no está posicionado dentro de los primeros Diagnós>co:

lugares a nivel mundial (pulmón, próstata, colon y recto). Sin embargo, - Dentro de 30 días desde la sospecha
en nuestro país >ene una alta incidencia y mortalidad. - La etapificación debe ser dentro de los 30 días desde la
A nivel mundial la incidencia ha ido en aumento en los úl>mo 40 años, confirmación diagnós>ca.
representa el 1-1,5% de los cánceres en hombres.
En Chile la incidencia es de 9,5 por 100.000 hombres y la mortalidad 1,1 Tratamiento:
por 100.000 hombres (0,3 mundial), siendo entonces, 3 veces superior - Quirúrgico: dentro de los 15 días desde la indicación
a la mortalidad internacional. - Adyuvantes: 30 días desde la indicación médica
En nuestro país se posiciona en el 6to lugar posterior a próstata,
estómago, piel no melanoma, tráquea-bronquio pulmonar y colón. Las Seguimiento:
mayores incidencias ocurren entre la región de O’Higgins y los Lagos. - Primer control debe ser dentro de los 30 días finalizado el
La proyección de casos entre 2018 a 2040 no es de un crecimiento tratamiento.
explosivo, dado que actualmente son 981 casos al año y se espera en el
2040 un aproximado de 1096 al año. Antecedentes
Según el >po histológico, en Chile no hay grandes diferencias entre “no ü Edad de presentación entre los 20-40 años.
seminoma” y “seminoma”, pero a nivel internacional como Alemania o ü Solo un 33% aumenta la incidencia entre gemelos y familiares
Dinamarca, existe un predominio del >po seminoma. directos
ü 1-2 % los tumores son bilaterales.
El 95% de los tumores son de células germinales.
Factores de riesgo
GES ü Criptorquidia (síndrome de disgenesia tes>cular)
“Problema de Salud AUGE Nº 16: Cáncer de tes,culo en personas de 15 ü Síndrome de Klinefelter (cromosoma X adicional,
años y más” hipogonadismo primario con tes,culos pequeños, criptorquidia,
ginecomas>a, infer>lidad, hipospadia y micropene)
Garan,as de acceso ü Cáncer tes>cular en familiares de primer grado
Todo beneficiario de 15 años y más: (padres/hermanos)
- Con sospecha, tendrá acceso a la confirmación diagnós>ca ü Presencia de tumor contralateral o neoplasia intraepitelial
- Con confirmación diagnós>ca, tendrá acceso a tratamiento y tes>cular (Tin)
seguimiento ü Infer>lidad
- Con recidiva, tendrá acceso a diagnós>co, tratamiento y
seguimiento. Biología Molecular
Isocromosoma en el brazo corto del cromosoma 12 se describe en todos
los >pos histológicos de tumores germinales. Es frecuente la presencia
de oncogenes en los cánceres germinales como BRAF, KIT (control y
promueven crecimiento celular) y P53 (inhibe apoptosis)
 Historia Natural Marcadores según tumor
El 80% de los tumores tes>culares se disemina a ganglios b hCG a FP
retroperitoneales y después hacen metástasis. Sin embargo, el 20% Seminoma 7% 0%
hace metástasis directamente, saltándose las adenopa,as. Esto ocurre No seminoma
sobre todo en cánceres con componente de coriocarcinoma. Teratoma 25% 38%
Teratocarcinoma 57% 64%
Síntomas y Signos Carcinoma 60% 70%
- Tumoración tes>cular dura e indolora: autoexamen es embrionario
importante dado que permite hacer la detección precoz de Coriocarcinoma 100% 0%
nódulos tes>culares asintomá>cos en la población de riesgo.
- Aumento de volumen rápidamente progresivo. También recomienda la realización de un:
- Se acompaña de malestar y dolor ocasionalmente. - Scanner de abdomen, pelvis y tórax a todos los pacientes
- 10% >ene hidrocele secundario - Ecograoa tes>cular en el estudio diagnós>co
- Crecimiento tes>cular unilateral post puberal - Cin>grama óseo y estudio cerebral solo en aquellos pacientes
- Ginecomas>a: se observa en coriocarcinoma que presentan síntomas o >enen riesgo de metástasis
- Si hay diseminación puede haber dolor lumbar bajo, tos irrita>va - Estudios de fer>lidad se pueden ofrecer a algunos pacientes
y disnea.
El banco de espermios se debe ofrecer a aquellos pacientes con riesgo
Marcadores tumorales de infer>lidad y tumores con alto riesgo de compromiso de la fer>lidad
Dentro de las recomendaciones de la Asociación Europea de Urología a futuro.
está la realización de marcadores tumorales a todos los pacientes:
a. Alfa feto proteína (producida por células del saco vitelino) Clasificación
• Es una glicoproteína Clasificación
• No se eleva en seminoma A. Germinales
• Valor normal hasta 10 ng/ml, con vida media de 5-7 días ü Seminoma
b. hCG (expresión del trofoblasto) ü Carcinoma embrionario
• Glicoproteína ü Teratoma
• Valor normal hasta 9 mUI/ml, con vida media de 24 a 36 Tumores ü Coriocarcinoma
hrs. primarios ü Tumor del saco vitelino
c. LDH B. No germinales
• Enzima ü Tumores del estroma (Leydig,Sertoli)
• La LDH >po 1 se eleva en tumores tes>culares de gran ü Gonadoblastoma
volumen sin ser específica de ningún >po tumoral. ü miscelaneos
Tumores - Tumores re,culo endoteliales
secundarios - Metástasis
Tumores parates>culares
 Etapificación TNM M: Mestástasis a distancia
Considera la clasificación de TNM para la etapificación post quirúrgico. MX No puede ser determinados
T: Hallazgo a la patología del tumor primario M0 Ausencia de metástasis
pTX Tumor primario no puede ser determinado M1a Linfonodos extra regionales/metástasis pulmonar
pT0 No hay evidencia de tumor primario M1b Metástasis dis>ntas a linfonodos extra
pTis Neoplasia germinal intratubular (carcinoma in situ) regionales/metástasis pulmonar
pT1 Tumor limitado al tes,culo y epidídimo, sin compromiso El cáncer tes>cular se va a los linfonodos lumboaór>cos al diseminarse.
vascular/linfá>co. El tumor puede invadir la túnica albugínea
pero no la túnica vaginalis. S: Marcadores tumorales
pT2 Tumor limitado al tes,culo y epidídimo, con compromiso SX Marcadores tumorales no disponibles/no realizados
vascular/linfá>co. El tumor puede extenderse por la túnica S0 Marcadores tumorales en limites normales
albugínea con compromiso de la túnica vaginalis. Alfa proteína LDH b- hCG
pT3 Tumor compromete el cordón espermá>co con/sin invasión S1 < 1000 <1.5 x normal <5000
vascular/linfá>ca S2 1000-10.000 1.5-10 x normal 5.000-50.000
pT4 Tumor invade el escroto con/sin invasión vascular/linfá>ca S3 >10.000 >10 x normal >50.000

Con esta etapificación se puede clasificar a los pacientes en 3 grandes

grupos:
1. Primer grupo: pacientes con cáncer localizado al tes,culo, sin
adenopa,as ni metástasis
2. Segundo grupo: pacientes con metástasis retroperitoneales que
son pacientes con N posi>vo y M cero
3. Tercer grupo: pacientes con metástasis a distancia

N: Ganglios regionales
NX Linfonodos no pueden ser determinados
N0 Ausencia de compromiso linfá>co
N1 Metástasis en linfonodo < 2 cm o de
múl>ples linfonodos ninguno mayor de 2 cm
de diámetro
N2 Metástasis en un linfonodo entre 2 y 5 cm o
de múl>ples linfonodos ninguno mayor de 5
cm de diámetro
N3 Metástasis en linfonodo o masa > 5 cm.
 Factores de riesgo en cáncer de tes,culo Sugerencia de Manejo
Factores de riesgo para enfermedad metastásica oculta en cáncer Para el manejo del cáncer de tes,culo vamos a diferenciar a:
tes>cular estadio I - Tumores de bajo y alto riesgo
Seminoma No seminoma - Tumores seminomas y tumores germinales no seminomas
Tipo Tumor > 4 cm, Invasión vascular/linfá>ca y/o
histopatológico invasión de rete peritumoral. Tasa de Seminomas de bajo riesgo:
tes>s proliferación >70%. Carcinoma - Etapas I: se puede u>lizar radioterapia, quimioterapia u
embrionario >50% observación
- Etapa II menores de < 5 cm en retroperitoneo: radioterapia y
quimioterapia
- Etapa II > 5 cm y etapa III: quimioterapia

Seminomas de alto riesgo:

- Etapa I: es quimioterapia
- Etapa II < 5 cm en retroperitoneo: puede ser radio o
quimioterapia
- Etapa II > 5 cm y etapa III: quimioterapia

Tumores germinales no seminomas de bajo riesgo:

Orquiectomía Radical - Etapa I: observación, quimioterapia o Linfoadenectomía
Es la primera etapa del tratamiento posterior a la confirmación del lumboaór>ca
cáncer por EcoDoppler. Se realiza a través de un abordaje inguinal, - Etapa II: si el tumor de retroperitoneo mide < 5 cm (y
permi>endo el control precoz del par>cularmente < 2 cm) se puede usar quimioterapia o
cordón espermá>co y su remoción linfoadenectomía lumboaór>ca
completa hasta el anillo inguinal - Si el tumor es etapa II > 5 cm y etapa III: se hace quimioterapia
profundo. Además, evita el
compromiso de los ganglios linfá>cos Tumores germinales no seminomas de alto:
escrotales, que drenan por una vía - Etapa I: quimioterapia o Linfoadenectomía lumboaór>ca
diferente al tes,culo hacia los - Resto de las etapas: quimioterapia
ganglios inguinales superficiales y
profundos. Observación
Este procedimiento >ene riesgo de Es la opción en los pacientes en etapa I de bajo riesgo:
producir: - Seminoma con lesiones < 4 cm
- Hematoma - Tumores de células germinales no seminomas invasión vascular
- Infección nega>vo.
- Lesión nervio inguinal
Se debe hacer un seguimiento estricto con exámenes (TAC) y - Etapa II: cuando hay ganglios retroperitoneales se usan 3 ciclos
marcadores tumorales. de BEP
- Etapa III: Cuando hay metástasis a distancia se usan 4 ciclos de
Radioterapia BEP.
Indicada en seminoma en etapa I y II con masas < 5 cm. Existe
preocupación por los cánceres inducidos por radioterapia, por lo que no En el no seminoma:
se recomienda en pacientes < 40 años. - Etapa I: se usa BEP por un ciclo
- Etapa II: se u>lizan 3 ciclos de BEP
Linfadenectomía Lumboaór>ca (LALA) - Etapa III: se usan 4 ciclos de BEP
Está indicado en tumores germinales no seminomas etapa I de bajo y
alto riesgo, y en etapa IIA con marcadores (-). Seguimiento
El seguimiento es de menor complejidad, costo e irradiación del Es importante dado que, por ejemplo, los pacientes operados con
paciente (TAC). linfoadenectommía lumboaór>ca 72% >ene imagen de abdomen, 48%
El 30% de los pacientes en etapa I recidivan y el 60-70% es en >ene imagen de tórax y el 48% marcadores tumorales. En radioterapia,
retroperitoneo. En la LALA etapa I los ganglios son (+) en el 18-30% de en cambio, solo el 7% >ene imagen de abdomen, 25% de tórax y 32%
los casos. El 10% puede presentar metástasis posteriores en tórax, razón tumorales. Es por esto, que es fundamental elegir bien a los pacientes a
por la cual es importante hacer el seguimiento. los que se les realizará seguimiento.
Esto depende de factores de riesgo del tumor primario: presencia de Para el seguimiento se u>lizan dis>ntos elementos: examen osico, AFP,
carcinoma embrionario (+), invasión vascular/linfá>ca, túnica albugínea beta hCG, LDH, radioterapia de tórax, ecograoa abdominal y scanner.
(+), teratoma y Yolk sac (-)
Sobrevida a los 5 años
La distribución de la diseminación linfá>ca >ene un patrón dis>nto para Es importante considerar la etapa diagnós>ca del paciente, tratamiento
tumores de tes,culo del lado derecho que izquierdo. realizado y seguimiento.
- Lado derecho: latero cava, precava, intercava aór>co y un La sobrevida de los pacientes a los 5 años de acuerdo con la etapa:
segmento del latero aór>co - Cáncer localizado la sobrevida es de 99%
- Lado izquierdo: latero cava, precava, intercava aór>co y un - Pacientes con metástasis regional la sobrevida a los 5 años es de
menor segmento del precava aór>co 96%
- Pacientes con metástasis a distancia la sobrevida a los 5 años es
Quimioterapia de 76%
Esquemas basados en Cis-pla>no, realizado en ciclos variables. El
esquema más usado es BEP (Bleomicina, Etoposido y Pla>no)
Las masas residuales deben ser resecadas, dado que un 20% >ene
tumor residual.
En el caso del seminoma se u>liza:
- Etapa I: Carbopla>no en 1 a 2 ciclos