Nuestras vidas en cajas: mediadores comunitarios percibidos entre la inseguridad en la

vivienda y la salud mediante el enfoque de PHOTOVOICE.

Resumen:
Antecedentes: Aunque se conocen bien los efectos negativos de la inseguridad en la vivienda sobre la
salud, se ha estudiado menos los mecanismos y mediadores de estos efectos. El objetivo de este
estudio es identificar los mediadores percibidos involucrados en la relación entre la inseguridad en la
vivienda y la salud.
Métodos: Utilizamos un enfoque de investigación-acción participativa, la metodología de Photovoice.
Promueve un proceso reflexivo donde los participantes discuten críticamente la inseguridad en la
vivienda y la salud humana y hacen recomendaciones para encontrar soluciones a los problemas
identificados. Este estudio se realizó con 18 miembros de la Plataforma de Personas Afectadas por
Hipotecas que vivían en una situación de inseguridad en la vivienda en Barcelona durante la primera
mitad de 2017.
Resultados: Los participantes tomaron 990 fotografías, de las cuales se imprimieron 147 para el análisis
en sesiones de discusión. Luego, los participantes seleccionaron 109 de estas fotografías para su
categorización. Surgieron 11 categorías principales, que representan diversos factores relacionados con
la inseguridad en la vivienda y la salud. La mayoría de las categorías fueron reconocidas como posibles
mediadores del problema de vivienda/salud, incluyendo: cambios psicológicos; aspectos materiales
relacionados con la vivienda; comportamientos relacionados con la salud; desalojo; acoso por parte de
instituciones financieras; y familia, vecinos y red social. Otros fueron considerados como modificadores
que podrían alterar los efectos de la inseguridad en la vivienda sobre la salud. Los determinantes
coexistentes pueden interactuar con la inseguridad en la vivienda, aumentando así los efectos negativos
sobre la salud.
Conclusiones: A través de este enfoque participativo, el proyecto Photovoice ofrece perspectivas sobre
los mecanismos que subyacen en la relación entre la inseguridad en la vivienda y la salud humana, y
proporciona valiosas recomendaciones para combatir este grave problema de salud pública.
Palabras clave: Inseguridad en la vivienda, Ejecución hipotecaria, Desalojos, Photovoice, Mediadores,
Vías

Antecedentes
La vivienda es un determinante social clave de la salud que incluye dimensiones físicas y socioeconómicas [1–4].
Esta última dimensión está relacionada con varios aspectos, como la asequibilidad de la vivienda y la tenencia
segura, que permiten a las personas tener un hogar estable, un lugar que protege la privacidad, contribuye a la
salud física y mental, y respalda el desarrollo de un plan de vida e integración social de sus habitantes [5]. La
falta de estas características puede llevar a la inseguridad en la vivienda debido a barreras económicas, lo que
incluye situaciones relacionadas con la vivienda que interfieren con el desarrollo normal de la vida personal y
familiar, y están vinculadas al nivel de seguridad económica y legal del estado residencial. Incluye la amenaza de
desalojo, la tenencia insegura de la vivienda (por ejemplo, ocupación ilegal) y la convivencia (es decir, verse
obligado a vivir con familiares o amigos debido a la falta de vivienda propia) [6–9].
Revisiones sistemáticas publicadas en los últimos años coinciden en que la falta de asequibilidad de la
vivienda, las ejecuciones hipotecarias y el proceso de desalojo pueden tener consecuencias negativas tanto para
la salud mental (depresión, ansiedad y suicidios) como para la salud física (mala salud autoinformada,
hipertensión, maltrato infantil) [10–12]. También hay evidencia de que las personas afectadas por estos
procesos tienen más probabilidades de desarrollar comportamientos no saludables, como fumar y llevar un
estilo de vida sedentario [12].
El mercado inmobiliario español se vio fuertemente afectado por la crisis inmobiliaria "subprime" en
2007. Debido al aumento del desempleo, miles de familias se vieron obligadas a realizar pagos mensuales de
hipotecas y alquileres que no podían pagar, lo que llevó a un aumento de las ejecuciones hipotecarias, los
desalojos y otros tipos de inseguridad en la vivienda, como la ocupación ilegal [13]. Entre 2008 y 2017, se
iniciaron 725,259 procedimientos de ejecución hipotecaria y se llevaron a cabo 369,152 desalojos [14]. Esta
situación afecta gravemente la salud de las personas. Por ejemplo, un estudio realizado en 2014 en España
informó que la prevalencia de mala salud autoinformada fue del 55.6% en mujeres y del 39.4% en hombres que
sufren inseguridad en la vivienda, en comparación con el 19.2% y el 16.1% en la población general. Además, la
prevalencia de mala salud mental entre las personas bajo inseguridad en la vivienda fue del 90.6% en mujeres y
del 84.4% en hombres, en comparación con el 15.5% y el 10.2% en la población general [15]. Sentimientos de
fracaso personal, vergüenza y estigma son comunes entre las personas afectadas por ejecuciones hipotecarias y
desalojos en sociedades, como la española, donde hay una hipercomodificación de la vivienda y la seguridad en
la tenencia de la vivienda se considera un indicador de ser un "buen ciudadano" [16, 17].
En respuesta a esta crisis, varias organizaciones sociales han estado luchando por los derechos de
vivienda, siendo la más importante la Plataforma de Afectados por la Hipoteca (PAH). Sus objetivos son: detener
los desalojos, obtener alternativas de reubicación razonables y promover iniciativas legislativas destinadas a
aumentar el parque de viviendas sociales, garantizar servicios básicos como electricidad, gas y agua, y
restablecer el alquiler como un tipo seguro y asequible de tenencia de vivienda [18, 19]. Actualmente, la PAH de
Barcelona cuenta con alrededor de 120 miembros, aunque no hay un registro preciso de la participación.
Aproximadamente 80 personas asisten a las asambleas de la PAH cada semana.
Aunque los efectos negativos de la inseguridad en la vivienda sobre la salud son bien conocidos, los
mecanismos y mediadores subyacentes a estos efectos se han estudiado menos. En general, la evidencia
publicada se centra en las vías psicosociales y en cómo los sentimientos de fracaso personal, culpa, miedo e
inseguridad pueden conducir a la angustia psicológica y a una mala salud mental [7, 20–22]. Otros han
informado que la adopción de comportamientos no saludables podría mediar en la relación entre la inseguridad
en la vivienda y varias enfermedades [16, 23, 24]. Sin embargo, la evidencia sobre este tema sigue siendo
escasa y existen varias lagunas que deben llenarse para desarrollar un marco conceptual adecuado sobre la
inseguridad en la vivienda y sus efectos sobre la salud (por ejemplo, los mecanismos neomateriales
involucrados, el papel de otros determinantes sociales relacionados y los ejes de desigualdad).
Los objetivos de esta investigación de acción participativa son: i) identificar mediadores percibidos de la
relación entre la inseguridad en la vivienda y la salud entre los grupos afectados por la PAH; ii) fomentar un
proceso reflexivo donde los participantes discutan críticamente la inseguridad en la vivienda y la salud
basándose en fotografías que han tomado; iii) hacer recomendaciones para abordar las vías identificadas y
mejorar la salud de las personas afectadas por la inseguridad en la vivienda; y iv) informar a los responsables de
las políticas sobre estas recomendaciones. Este artículo identifica los mediadores percibidos de la relación entre
la inseguridad en la vivienda y la salud y resume las recomendaciones propuestas.

Métodos
Diseño: Photovoice, una investigación de acción participativa
Este estudio emplea un enfoque de Investigación de Acción Participativa (IAP), que considera a los miembros de
la comunidad, los investigadores y otros interesados como iguales a lo largo de los procesos de investigación y
acción. Se crea una plataforma de conocimiento basada en la comunidad, con el objetivo final de mejorar la
vida de los participantes [25, 26]. Una de las ramas de la IAP es Photovoice, una herramienta utilizada en la
investigación participativa con "la cual las personas pueden identificar, representar y mejorar su comunidad a
través de una técnica fotográfica específica" [27]. Anima a los participantes a tomar fotografías que representen
sus experiencias de vida y a contar las historias detrás de estas fotografías. A través de un proceso de diálogo
crítico basado en sus conocimientos personales y colectivos, los participantes identifican los principales
problemas en discusión, es decir, los mediadores que vinculan la inseguridad en la vivienda con la salud, y
proponen recomendaciones para abordarlos [25, 28].

Configuración del estudio y participantes

Este estudio se llevó a cabo con miembros de la PAH que viven en el área metropolitana de Barcelona durante la
primera mitad de 2017 y que están, o han estado, en alguna de las situaciones de inseguridad en la vivienda
mencionadas anteriormente.
Para representar a todos los agentes involucrados, se formó un comité directivo al inicio del estudio,
compuesto por cuatro investigadores de la Agencia de Salud Pública de Barcelona, dos miembros de la PAH y el
fotógrafo del proyecto. Este grupo lideró y organizó todo el proceso.
La reclutación comenzó dos semanas antes de la primera reunión con los participantes y tuvo lugar en
la sede de la PAH en Barcelona después de una breve presentación del proyecto a la asamblea general de la
PAH. Los participantes fueron seleccionados mediante la técnica de bola de nieve por miembros de la PAH del
comité directivo, ya sea en las propias reuniones o a través de las redes sociales. Los criterios de inclusión
fueron: > 18 años; vivir o haber vivido bajo la amenaza de desalojo, ocupación ilegal o doble ocupación;
capacidad para manejar una cámara; y disposición para asistir a una sesión de entrenamiento de dos horas y
cinco sesiones de discusión de 90 minutos.
Todos los participantes dieron su consentimiento informado por escrito y el estudio fue aprobado por el
Comité de Ética de Parc de Salut Mar, Barcelona, como parte del proyecto llamado "Aproximación cualitativa a
los mediadores entre la seguridad residencial y sus efectos en salud" (n° 2017/7287/l).

Pasos de Photovoice
Las actividades de Photovoice se llevaron a cabo entre abril y julio de 2017. Se organizaron dos grupos de 9
participantes cada uno: el Grupo 1 estaba compuesto por 5 mujeres y 4 hombres, y el Grupo 2 por 6 mujeres y 3
hombres. Ambos grupos asistieron a seis sesiones semanales de aproximadamente dos horas en la sede de la
PAH en Barcelona. Los días y horarios de las reuniones fueron decididos independientemente por cada grupo.
Se llevaron a cabo un total de 9 sesiones, 6 por cada grupo de forma independiente y 3 sesiones
conjuntas. En cada sesión, 2 facilitadores del comité directivo explicaron los objetivos de la sesión, fomentaron
la participación de cada participante y dirigieron las discusiones. Además, 2 observadores no participantes
tomaron notas de campo para registrar el lenguaje no verbal e ideas clave que surgieron, así como la dinámica y
el funcionamiento de cada sesión. Las sesiones de la 2 a la 6 fueron grabadas en audio y transcritas con el
permiso de los participantes.
La primera sesión consistió en capacitación e incluyó: a) una descripción general del estudio (objetivos,
proceso de Photovoice, problemas éticos, beneficios esperados); b) un taller dirigido por un fotógrafo
profesional para aprender a usar las cámaras digitales proporcionadas a los participantes, así como aspectos
técnicos, estéticos y éticos básicos de la fotografía; c) la administración de una breve encuesta anónima para
recopilar información socioeconómica básica de los participantes; y d) la firma del formulario de
consentimiento por parte de cada participante. Se pidió a los participantes que fotografiaran lo que
consideraran los mecanismos y vías que vinculan la inseguridad en la vivienda y la salud utilizando la siguiente
instrucción: "fotografíen las cosas que han cambiado en su vida diaria debido a su situación residencial actual y
que están afectando (o podrían afectar) su salud o bienestar".
Los participantes llevaron sus fotografías a las sesiones 2 a 5. Eligieron tres a cinco imágenes, que se
imprimieron y discutieron. El propósito principal de la segunda sesión fue reforzar las ideas que los
participantes capturarían con las fotografías, que el fotógrafo diera retroalimentación a los participantes sobre
aspectos técnicos, estéticos y éticos, y comenzar a discutir las fotografías. Durante las sesiones 3 a 5, los
participantes discutieron y compartieron sus fotografías con el grupo. Se utilizó el método SHOWED para guiar
la discusión, que incluye cinco preguntas: ¿Qué ves aquí? ¿Qué está sucediendo realmente? ¿Cómo se relaciona
esto con nuestras vidas? ¿Por qué existe este problema o esta fortaleza? ¿Qué podemos hacer al respecto? [27].
En la sexta sesión, los participantes llevaron sus cinco fotografías finales seleccionadas que mejor
reflejaban los problemas que cada uno intentaba capturar y que ya se habían discutido en sesiones anteriores.
Los participantes agruparon todas las fotografías seleccionadas para establecer categorías con el fin de
representar diferentes mediadores involucrados en la relación entre la inseguridad en la vivienda y la salud.
Finalmente, en las sesiones 7 a 9, los participantes de los dos grupos trabajaron juntos para compartir y
seleccionar las fotografías y categorías finales, y propusieron recomendaciones para abordar los factores
identificados.

Análisis de datos y calidad de datos

El análisis de datos comenzó con la selección, categorización y discusión de las fotografías por parte de los
participantes durante las sesiones. Cuando ambos grupos terminaron sus reuniones, cuatro miembros del
comité directivo (HV, CB, AN, AF) idearon un análisis de los temas y el contenido utilizando las transcripciones
de las sesiones. Estos cuatro miembros identificaron y codificaron temas utilizando las categorías propuestas
por los participantes como marco de referencia. Luego, los participantes se reunieron para comparar y discutir
las diferencias en el análisis realizado por los cuatro miembros del comité directivo y los dos grupos de
participantes. Los temas fueron luego re-codificados y clasificados, identificando patrones comunes y
convergencias y divergencias en los datos a través de un proceso iterativo de comparación constante.
Finalmente, las categorías propuestas fueron refinadas y mejoradas por otros miembros del comité directivo y
los participantes de ambos grupos en una sesión de devolución (sesión 7).
Para garantizar la calidad de los datos, la información se verificó utilizando las notas de campo, las
transcripciones de cada sesión y la literatura relacionada.

Resultados
Las características sociodemográficas de los participantes se muestran en la Tabla 1. Se tomaron un total de 990
fotografías, de las cuales se imprimieron 147 para su análisis en las sesiones de discusión. De estas fotografías,
109 fueron seleccionadas para ser categorizadas por los participantes. Surgieron once categorías principales
que representan diferentes factores relacionados con la inseguridad en la vivienda y la salud (Fig. 1). La mayoría
fueron reconocidas como posibles mediadores ("cambios psicológicos"; "aspectos materiales relacionados con
la vivienda"; "comportamientos relacionados con la salud"; "desalojo"; "acoso por instituciones financieras"; y
"familia, vecinos y red social"), mientras que otras, como "la PAH" y "la respuesta de los servicios públicos", se
consideraron como modificadores que podrían variar los efectos de la inseguridad en la vivienda en la salud.
Surgieron dos determinantes coexistentes ("empleo y economía doméstica"; y "pobreza energética") que,
aunque no fueron reconocidos como mediadores, podrían interactuar con la inseguridad en la vivienda al
aumentar sus efectos negativos en la salud. Finalmente, los participantes incluyeron dos categorías llamadas "el
contexto habitacional actual" y "eventos estresantes de la vida", que se describieron como relevantes aunque
no están directamente involucrados como mediadores entre la inseguridad en la vivienda y la salud.

Cambios psicológicos
Los cambios psicológicos y los sentimientos negativos relacionados con el problema de la vivienda fueron uno
de los temas más fotografiados. Los participantes informaron que sentimientos como la vergüenza, la culpa, la
incertidumbre, el miedo y la impotencia, así como la falta de control sobre su vida diaria, influyeron
negativamente en su bienestar y salud. La incertidumbre y el miedo fueron las emociones más fotografiadas,
que ambos grupos representaron en la fotografía "nuestras vidas en cajas" (Fig. 2). Esto ilustra la amenaza de
ser desalojado en cualquier momento y la imposibilidad de planificar la vida en la vivienda debido a la
inestabilidad habitacional. Por ejemplo, C.P., una mujer de 50 años, dijo: "... ¡Mi piso ya está subastado! Tengo
el desahucio, y tengo miedo de que en cualquier momento vengan y me saquen a la calle. Por eso digo, mira,
voy a hacer mis maletas, mi ropa, las cosas principales... y esto me provoca ansiedad, insomnio, nerviosismo,
que cualquier día llamen a la puerta y la policía me saque".

Aspectos materiales relacionados con la vivienda

Los participantes capturaron y enfatizaron que su salud se veía directamente afectada por la humedad, la falta
de aislamiento adecuado (problemas con ventanas y puertas), tomas y conexiones eléctricas defectuosas e
incapacidad para hacer frente a los costos de mantenimiento debido a la falta de ahorros. La salud física está en
peligro debido al riesgo de electrocución, alergias y contracción de enfermedades respiratorias e infecciones.
Del mismo modo, el malestar y la vergüenza de ver la casa en mal estado pueden causar daño psicológico. M.E.,
un hombre de 61 años, dijo: "Tengo 6 o 7 enchufes que no puedo tocar porque si toco uno me electrocuto y
entonces estaré en serios problemas", mientras que F.H., un hombre de 57 años, explicó: "Me da vergüenza
invitar a alguien a mi casa. Tengo una 'compañera', que vive bien y a veces me dice 'a ver cuándo voy a tu casa',
y yo le digo 'no, no puedes venir a mi casa', y ella no viene a mi casa, porque realmente me da vergüenza" (Fig.
3). Según los participantes, las malas condiciones de la vivienda se deben a la falta de recursos económicos y, lo
que es más importante, porque no vale la pena invertir tiempo y dinero en una vivienda que se puede tener
que abandonar en cualquier momento.

Conductas relacionadas con la salud

Los participantes observaron que las conductas no saludables se han vuelto más comunes desde que
comenzaron sus problemas de vivienda. Las fotografías analizadas incluyeron comportamiento sedentario,
menos autocuidado (visitas médicas poco frecuentes y adherencia al tratamiento), problemas para dormir, dieta
no saludable y aumento del consumo de alcohol y pastillas para dormir.
En cuanto al comportamiento sedentario, R.N., una mujer de 34 años, dijo: "Me encanta el deporte. Solía andar
en bicicleta mucho, pero ya no [desde el problema de vivienda]" (Fig. 4a). En el caso del autocuidado, agregó:
"No voy al médico, pase lo que me pase (...) porque lo que pasa al ir al médico es que sé que el médico me
pedirá muchas cosas, me enviará a hacer muchas cosas. Tienes que resolver esto primero, porque la estabilidad
[de la casa] es lo más grave, ya sabes".
Los participantes notaron que sus vidas estresantes los llevaron a aumentar su consumo de alcohol y pastillas
para dormir. La mayoría de los participantes coincidieron en que los problemas para dormir son muy comunes y
afectan su funcionamiento diario normal. Por ejemplo, J.A., un hombre de 41 años, mencionó: "Sí, he llegado a
ese extremo. Tomo 2 o 3 pastillas para poder dormir, y no tiene efecto. Ya han cambiado [las pastillas] cuatro o
cinco veces, y no hay manera, no puedo dormir" (Fig. 4b).
La dieta no saludable fue un tema ampliamente discutido. Los participantes estuvieron de acuerdo en que
tenían hábitos alimenticios más pobres desde el inicio de su situación de inseguridad en la vivienda, afectando
así su salud. I.G. dijo: "Ceno todos los días algo simple y sencillo, pasta hervida para poner algo en el estómago,
para mí y mis hijos. Luego un día te pones enferma, vas al médico, te hacen pruebas y dicen 'eh, señora, tiene
anemia, le falta hierro... ¿Sabes que con tus responsabilidades, debes tener una buena alimentación?' Pero,
¿cómo voy a poder poner comida en la mesa mañana y seguir pagando [la casa]? Si no me suben el sueldo pero
sí me suben el alquiler". Disminuir la cantidad y calidad de las comidas diarias debido a tener que elegir entre
pagar los costos de la vivienda y comer bien es un dilema muy común entre los participantes. Sin embargo,
aquellos con hijos destacan sus esfuerzos por mantener una nutrición adecuada para ellos. C.L. explicó: "Si los
niños comen, eso es suficiente. Tengo que elegir y comprar para los niños. Y para mí, ya veremos. Tengo que
darles a los niños lo que haya, pero estos niños ya están mal alimentados desde pequeños".

Desalojo
El desalojo de las personas de sus hogares se mencionó como un evento traumático que afecta tanto la salud
mental como la física. Según los participantes, un desalojo desencadena ansiedad anticipatoria y agrava el
estrés sufrido durante el proceso. Dado que los miembros de la PAH participan en evitar desalojos de sus
vecinos, grupos más amplios también pueden experimentar los efectos negativos de los desalojos, junto con
aquellos que son directamente afectados. C.L., un hombre de 40 años, dijo: "Lamentablemente, esta semana
tuvimos un desalojo que lamentablemente no se pudo detener. Entonces, por supuesto, me identifiqué con
todo esto porque ver a esta familia, que realmente deja sus cosas en la calle, me recordó eso a mí, porque
también tenía miedo de eso, y una semana antes le había llevado cosas a un vecino y me fui a una habitación"
(Fig. 5a). Además, la salud física puede verse afectada debido a la intervención policial. I. G., una mujer de 49
años, explicó: "Esta [foto] es de esta mañana, durante el desalojo de un vecino. Es la nerviosidad que sufres.
Allí, la policía local me lastimó el hombro... porque fue caótico en ese momento cuando los estaban sacando, y
te sacan violentamente" (Fig. 5b).

Acoso por parte de instituciones financieras

Respecto a las instituciones financieras, los participantes señalaron que en casos de hipotecas y ejecuciones
hipotecarias, el acoso por parte de bancos y otras instituciones de cobro extrajudicial a través de llamadas
telefónicas, cartas y reuniones es una carga constante que afecta su salud mental y bienestar. Por ejemplo, L.B.,
una mujer de 70 años, informó de ansiedad y miedo cada vez que tenía que reunirse con ejecutivos bancarios:
"Fui al banco para ver qué solución me podían dar y la directora primero le dijo a la señora del mostrador que
me fuera, que no iba a ocuparse de mí. Dijo, 'No te voy a atender, después de los problemas que has causado'.
Ese banco me causa angustia porque, por supuesto, voy a solucionar mis problemas y esta mujer siempre es tan
aguda... y eso retuerce mi estómago de angustia" (Fig. 6).

Familia, vecinos y red social

Según los participantes, su red social es otro factor involucrado en la relación entre la inseguridad en la vivienda
y la salud. Verse obligado a abandonar la vivienda implica dejar la comunidad y la red social. Esta situación lleva
al aislamiento y a la falta de apoyo social, lo que puede tener efectos negativos en la salud mental, como
capturó E.V., una mujer de 55 años, en su fotografía (Fig. 7a).
Otro aspecto es la importancia de la familia. Los participantes explicaron que contar con un fuerte
apoyo familiar disminuye los efectos negativos de la crisis de vivienda en la salud mental. Como mencionó C.P.:
"A mi hija le gusta estar ahí, apoyándome, cuidándome, porque la llevo y ella se une. 'Mamá, te ayudaré',
pegamos carteles en las paredes del banco (...) es una forma de... ¿cómo puedo decirlo? Buscar complicidad
conmigo (...) y lo mostramos en casa, en acciones, de cualquier manera que podamos, nos deshacemos de la
incomodidad, el estrés, los nervios, la impotencia, todo" (Fig. 7b). Sin embargo, algunos participantes explicaron
que la indiferencia y el rechazo por parte de sus familias y vecinos hacia su problema de vivienda aumentaron la
sensación de aislamiento, vergüenza y culpa. Además, las personas afectadas generalmente no comparten la
carga de la crisis de vivienda con sus familias para evitar más sufrimiento (principalmente de sus hijos), lo que
aumenta su propio estrés y sensación de aislamiento.

Empleo y economía doméstica

Si bien el desempleo y la falta de dinero son causas, más que mediadores, los participantes coincidieron en que
estos factores interactúan fuertemente con la inseguridad en la vivienda y sus efectos en la salud. En todos los
casos, perder un trabajo llevó a perder la vivienda. Además, la dificultad para encontrar un nuevo trabajo en un
mercado laboral precario dificulta tener suficientes recursos para superar la inseguridad en la vivienda,
exacerbando así las consecuencias negativas en la salud. Como agregó M.L., una mujer de 56 años: "No puedo
trabajar. Ya no puedo trabajar en mi trabajo. Así que me arruinaron la vida. Porque con mi trabajo, ganaba
dinero. Tenía el piso, tenía todo, más o menos. Pero cuando no pude seguir trabajando, ¿qué puedes hacer?".
T.V., un hombre de 56 años, agregó: "No podemos llegar a fin de mes" (Fig. 8).
La asociación entre el desempleo y la inseguridad en la vivienda a menudo es un proceso bidireccional.
Las personas bajo amenaza de desalojo dijeron que pasan gran parte de su tiempo diario en procedimientos
legales y administrativos, como negociar con instituciones financieras, asistir a oficinas de servicios sociales y
reunirse con abogados. I.G. dijo: "Puedes llegar al punto de perder tu trabajo por luchar por una casa, como me
pasó a mí. Perdí mi tienda. No me iba muy bien, pero era mía y se notaba, y he perdido mi forma de vida
porque todos los días durante tres meses tenía que ir a la oficina de vivienda, al juzgado, a servicios sociales... a
diario, en persona".

Pobreza energética
Las personas que experimentan inseguridad en la vivienda a menudo tienen que elegir entre pagar el alquiler o
la hipoteca y pagar servicios básicos (electricidad, gas y agua). Los participantes explicaron que suelen preferir
pagar el alquiler antes que pagar por la energía, a pesar de ahorrar tanto como sea posible cortando su
consumo de energía antes de tomar esa decisión. Por lo tanto, no pueden permitirse muchas provisiones
diarias, como calefacción y alimentos, lo que tiene consecuencias negativas para su salud. Como dijo L.B.: "No
tengo aire acondicionado ni calefacción, así que estoy enferma, por supuesto. Hace frío, y encima, estoy
enferma con bronquitis. Esta vez he estado así tres meses en la cama, porque he tenido neumonía, y por
supuesto, no puedo, no puedo encender ni la calefacción ni el agua caliente". Además, las personas afectadas
informaron niveles elevados de ansiedad debido a un corte inminente en su suministro de energía debido a los
pagos atrasados. Por ejemplo, C.G. mencionó: "He estado 'atascada' durante mucho tiempo [usando] el enchufe
hasta que un día dije 'al diablo'. Quiero decir, lo desconecté y ya está. Como sé que no hay electricidad [luz de
espera], porque desconecté, porque no tengo que encender la televisión por la mañana para ver si han cortado
la electricidad o no... así que estoy más tranquila" (Fig. 9).

La PAH
Todos los participantes coincidieron en que la PAH es el factor protector más importante que mitiga los efectos
negativos de la inseguridad en la vivienda en la salud, al modificar varios de los mediadores mencionados
anteriormente, como prevenir el desalojo, crear nuevas redes sociales y capacitar a las personas para abordar
las dificultades psicológicas. Los participantes informaron que las personas llegan a la PAH emocionalmente
dañadas, con sentimientos de vergüenza, culpa e impotencia. Sin embargo, una vez que comienzan a participar,
los cambios positivos ocurren rápidamente (Fig. 10a). Como explicó T.V.: "Aquí está claro, y nos lo han
demostrado a todos en la PAH, que la gente llega destrozada, la gran mayoría, absolutamente destrozada, y
después de un tiempo, porque tiene efectos bastante rápidos, la verdad, sales, te mueves de manera diferente.
Afortunadamente". Según informaron los participantes, la PAH les proporciona herramientas para empoderarse,
superar la vergüenza y la culpa y darse cuenta de que pueden encontrar soluciones para su situación de
vivienda juntos. T.V. añadió: "Pasamos de un estado completamente deprimente al principio, falta de
autoestima, no creer en nada y demás, a asistir a asambleas y reuniones, y encontrar soluciones comunes para
arreglar un poco las cosas".
Otra característica de la PAH que disminuye las consecuencias negativas para la salud es que el trabajo
colaborativo brinda a las personas la motivación para emprender acciones positivas. Como mencionó L.B.: "Para
mí es una terapia excelente porque ver que puedo ayudar a esa persona es algo que me potencia, es decir, ya
no estoy sola, ya no me siento insignificante, sé que puedo hacer algo positivo, algo grandioso, tanto para los
demás como para mí". La PAH suele proporcionar a las personas una nueva red social y un grupo de apoyo
mutuo donde pueden ser comprendidos y ayudados. Esto es relevante teniendo en cuenta el impacto que la
inseguridad en la vivienda tiene en el tejido social, como se mencionó anteriormente. I.G. dijo: "También he
encontrado amigos, tal vez no amigos íntimos de toda la vida, pero puedes tener una gran amistad viniendo a la
PAH, porque aquí no miramos raza, color o estatus social, aquí todos venimos a hacer lo mismo" (Fig. 10b).

Servicios públicos
Ambos grupos coincidieron en que los servicios públicos, como la atención primaria de salud, los servicios
sociales y las oficinas de asistencia de vivienda, podrían modular los efectos negativos en la salud. Aunque este
tema se consideró un punto de controversia, ya que la respuesta y actitud del personal de los servicios públicos
pueden disminuir o aumentar los efectos negativos en la salud de las personas con inseguridad en la vivienda.
Por ejemplo, los funcionarios públicos a veces hacen que los beneficiarios de sus servicios se sientan culpables
por su situación, socavando su autoestima y salud mental. Como explicó F.H.: "Y tienes a esa persona allí que
está tratando contigo, sabes que está en una buena posición y te está tratando como si no quisieras trabajar,
como si fueras prácticamente un okupa, y luego tienes que explicarle. Muchísimas de estas personas que están
allí, piensan que nosotros estamos 'viviendo la vida', pero nosotros y la gente que conozco no somos así". Por
otro lado, E.V. afirmó que una recepción cálida y empatía por parte de los trabajadores de los servicios públicos
hace que los participantes se sientan apoyados y comprendidos, lo que reduce el estrés y los sentimientos
negativos de su situación: "Cuando conocí a la trabajadora social, fue un servicio que me dio vida... esa mujer
[la trabajadora social] para mí, me ha dado vida, porque me ha tratado de manera excelente hasta hoy, donde
me ha llevado este caso" (Fig. 11).

El mercado actual de la vivienda

Aunque la situación actual del mercado de la vivienda en Barcelona no se reconoció como un mediador directo
entre la inseguridad en la vivienda y la salud, los participantes coincidieron en destacarlo como la principal
causa estructural de su situación residencial. Informaron que la especulación inmobiliaria, el turismo masivo y la
gentrificación son causas principales de la crisis de la vivienda, y los hacen sentir enojados e impotentes. Se
quejaron del aumento de viviendas destinadas al mercado de la inversión y el turismo, en lugar de asignarse a
personas que sufren la falta de viviendas asequibles y la exclusión (Fig. 12).
Como dijo L.B.: "Esto es una causa del problema, ¿verdad? Porque, por supuesto, están construyendo
hoteles de lujo y pisos cuando hay escasez de viviendas. Quiero decir, especulan construyendo hoteles con los
que ganan mucho, cuando hay personas que no tienen hogar".

Eventos estresantes de la vida

Los participantes informaron que eventos estresantes de la vida, como la muerte de un familiar, la ruptura
familiar o una enfermedad crónica, están estrechamente vinculados a consecuencias negativas para la salud.
Estos eventos pueden actuar como desencadenantes de la inseguridad en la vivienda o como factores
interactivos que empeoran esa inseguridad. Por ejemplo, L.C., una mujer de 55 años, dijo: "Mi esposo y yo
trabajamos pensando que estaríamos en este piso toda nuestra vida, pero desde que murió mi esposo tengo un
problema. Así que [en esta fotografía] estoy imaginando que seguramente tengo que dejar el piso" (Fig. 13).

Recomendaciones
Las recomendaciones propuestas por los participantes para abordar estos factores están disponibles en los
datos adicionales (Archivo adicional 1).

Discusión
Este proyecto de fotovoz proporcionó ideas sobre los mediadores y mecanismos que vinculan la inseguridad en
la vivienda y la salud entre las personas asociadas a la PAH en Barcelona. Utilizando un enfoque participativo,
los participantes informaron una variedad de factores asociados con la inseguridad en la vivienda que, a su vez,
pueden afectar la salud mental y física. Además, los participantes describieron cómo estar activos en la PAH y la
respuesta de los servicios públicos pueden modificar estos factores, ya sea aumentando o disminuyendo los
efectos en la salud. Vinculado a este problema, la pobreza energética, el empleo y la economía doméstica
surgieron como determinantes sociales estrechamente relacionados con la inseguridad en la vivienda y que
también podrían influir en los resultados de salud. Finalmente, a pesar de no estar directamente involucrados
como factores mediadores, los eventos estresantes de la vida y las causas económicas y políticas de la
inseguridad en la vivienda surgieron como temas importantes a considerar. Todos estos resultados muestran el
desequilibrio de los participantes en la vida social y la práctica de su rol social.
 Algunos de los hallazgos sobre los mediadores informados aquí se han descrito en estudios anteriores.
En cuanto a los cambios psicológicos, algunos estudios han informado que la inseguridad en la vivienda puede
desencadenar sentimientos de fracaso personal, vergüenza, aislamiento, incertidumbre y falta de control sobre
aspectos clave de la vida diaria que, a su vez, pueden conducir a ansiedad, depresión e ideación suicida [7, 16,
20–22]. Nettleton y Burrows señalaron que vivir con inseguridad en la vivienda afecta la salud a través de dos
vías: 1) mediante cambios psicológicos y 2) adoptando comportamientos no saludables que son factores de
riesgo para varias enfermedades [16]. La segunda vía también es respaldada por nuestros hallazgos y los de
otros estudios que muestran que las personas informan más comportamiento sedentario, consumo de alcohol,
problemas para dormir y dieta no saludable después de verse afectadas por la inseguridad en la vivienda [23,
24, 29–31]. El contexto social, como la vivienda, influye en esos comportamientos relacionados con la salud
individual de varias maneras: al dar forma a las normas sociales, imponer control social, permitir o no permitir
que las personas participen en comportamientos particulares, reducir o producir estrés y limitar la elección
individual [32].
Más allá de los mediadores conductuales, este estudio añadió otros factores periféricos. En cuanto a la
familia y la red social, encontramos que las personas con inseguridad en la vivienda pueden sufrir falta de
empatía, rechazo y discriminación por parte de la familia y los vecinos, o desplazamiento forzado a otros
barrios, lo que puede llevar a la aislamiento y pérdida de su red social. Del mismo modo, Hulse y Saugeres
informaron que la inseguridad en la vivienda genera barreras para el apoyo y la participación social
(relacionadas con la alta movilidad, la falta de pertenencia y el aislamiento), que son ampliamente reconocidas
como determinantes de resultados de salud deficientes [7, 33]. Libman et al. informaron que la amenaza de
desalojo puede generar suficiente estrés como para romper familias, mientras que Murphy et al. mostraron que
la asociación entre problemas de asequibilidad de la vivienda o desalojo y síntomas de dependencia del alcohol
era más fuerte entre las personas con bajo apoyo familiar percibido [29, 34]. Además, los participantes
discutieron cómo la inseguridad en la vivienda conduce al deterioro físico de la vivienda como consecuencia de
problemas económicos y la incertidumbre debida a un desalojo inminente. Este hallazgo es respaldado por
estudios que muestran que las personas afectadas por la inseguridad en la vivienda tienen más probabilidades
de vivir en viviendas inadecuadas, con moho, humedad y plagas, en comparación con individuos de las clases
sociales más desfavorecidas [7, 35]. La mayoría de la literatura sobre mediadores entre la inseguridad en la
vivienda y la salud se ha centrado en las vías psicosociales. Sin embargo, nuestra comprensión es que varios
mecanismos se explican por las condiciones materiales de vida que deben abordarse mediante una
investigación adicional. En cuanto al desalojo, los participantes lo describieron como un evento altamente
estresante que puede desencadenar angustia psicológica y ansiedad, y que también es un factor de riesgo
potencial para la salud física debido a la intervención policial. Sin embargo, hasta donde llega nuestro
conocimiento, ningún otro estudio ha abordado este problema específico. El último mediador directo que
surgió es el hostigamiento por parte de las instituciones financieras, que aumenta el sentimiento de falta de
control, miedo y ansiedad en las víctimas. Aunque no encontramos evidencia de esto en nuestro estudio,
evidencia previa ha asociado la deuda a efectos negativos en la salud, destacando que uno de los mecanismos
involucrados sería el proceso de cobro de deudas. Este proceso incluye procedimientos formales e informales
que generan estrés y ansiedad entre los deudores, principalmente en casos donde los acreedores tienen el
derecho de tomar la propiedad de los deudores [36, 37].
Otro hallazgo destacado fue la relación entre la pobreza energética y el empleo y la inseguridad en la
vivienda. A pesar de no ser mediadores directos, los participantes informaron que ambos determinantes están
estrechamente vinculados a la inseguridad en la vivienda y probablemente puedan empeorar las consecuencias
negativas para la salud. En cuanto a la pobreza energética, Cook et al. informaron que los niños pequeños que
viven en hogares que sufren pobreza energética tienen más probabilidades de padecer inseguridad en la
vivienda y de tener una salud regular o mala, aunque no analizaron posibles interacciones entre ambos
determinantes [38]. A su vez, Hernández ha propuesto el término "trifecta de la inseguridad" para discutir las
asociaciones entre la inseguridad en la vivienda, la inseguridad energética y la inseguridad alimentaria, y cómo
esto puede afectar la salud de las personas que se ven obligadas a hacer malabares para satisfacer las
necesidades básicas debido a restricciones socioeconómicas [39]. Generalmente, las personas que viven con
inseguridad en la vivienda no solo luchan por pagar su alquiler o hipoteca, sino también por las altas facturas de
energía que pueden aumentar el estrés o llevar a la pobreza energética [40, 41]. Entendemos que la inseguridad
en la vivienda y la pobreza energética son piezas del mismo fenómeno, y sus efectos en la salud y sus
interacciones deben abordarse.
Los participantes señalaron que el desempleo y otras situaciones de inseguridad laboral están
estrechamente relacionados con la inseguridad en la vivienda y la salud. El desempleo puede causar
directamente inseguridad en la vivienda y, a la inversa, la inseguridad en la vivienda puede llevar a la pérdida de
empleo o dificultar la búsqueda de uno nuevo. Por ejemplo, Hulse y Saugeres informaron que intentar
encontrar trabajo mientras se experimenta inseguridad en la vivienda, y no poder encontrar o mantener un
trabajo, refuerza el estrés, la ansiedad y la depresión que experimentan los encuestados [7]. Bentley et al.
estudiaron estas interacciones en una muestra de personas en edad laboral y informaron que la seguridad en el
empleo modifica la relación entre la asequibilidad de la vivienda y la salud mental. Los efectos negativos de la
vivienda inasequible en la salud fueron más intensos entre las personas en condiciones de empleo inseguras
[42].
La respuesta de los servicios públicos y la participación en organizaciones comunitarias, como la PAH,
surgieron como dos modificadores importantes de los efectos de la inseguridad en la vivienda en la salud.
Ayudan a aliviar algunos de los mediadores y vías descritos de mala salud. Los servicios sociales pueden mejorar
los ingresos familiares mediante subsidios, promover la inclusión social de las familias afectadas, proporcionar
soluciones legales y administrativas para detener los desalojos e integrar a las personas afectadas en el sistema
de protección social. Los centros de atención primaria de salud pueden abordar comportamientos relacionados
con la salud y cambios psicológicos mediante un enfoque integral. Las oficinas de vivienda pueden ofrecer
vivienda social, subsidios de alquiler y otras medidas para ayudar a las personas bajo inseguridad en la vivienda.
Por el contrario, la falta de empatía y respuestas inadecuadas de los servicios públicos pueden empeorar los
sentimientos asociados con la inseguridad en la vivienda entre los destinatarios, lo que lleva a resultados de
salud mental más pobres. Además, los participantes estuvieron de acuerdo en que la falta de formación
específica en el fenómeno de la inseguridad en la vivienda para el personal de los servicios públicos y los
problemas relacionados con la eficiencia de los procesos burocráticos (principalmente en los Servicios Sociales y
las oficinas de Vivienda) ponen en peligro una respuesta oportuna a problemas urgentes relacionados con las
condiciones materiales de vida (por ejemplo, inseguridad alimentaria, pobreza energética, falta de refugio), que
pueden ser otro mecanismo para la mala salud. Hubo un acuerdo unánime entre los participantes en que la PAH
era el mayor factor protector. El apoyo mutuo, el empoderamiento y la inclusión social se describieron como los
primeros pasos para aliviar los sentimientos de culpa, vergüenza y fracaso personal. La PAH lleva a cabo varias
acciones para abordar la inseguridad en la vivienda. Los desalojos pueden prevenirse mediante resistencia no
violenta. Se llevan a cabo negociaciones colectivas de pago con los bancos. Los inquilinos desalojados son
realojados, idealmente en barrios cercanos. Se intenta presionar para la revisión de leyes locales y nacionales
para cambiar las condiciones injustas del sistema de vivienda. En conjunto, todas estas acciones modulan la
mayoría de los factores mediadores descritos, reduciendo los efectos negativos en la salud [43]. Además, la PAH
promueve el empoderamiento político de sus miembros al interrumpir el modelo neoliberal hegemónico, ya
que las personas se dan cuenta de que perder sus casas no es su fracaso personal, sino que está vinculado a
factores estructurales [17]. Como se ha visto en este y en estudios anteriores, la participación social y política es
crucial para mejorar las condiciones de vida inadecuadas e injustas y para mejorar la salud de la población
afectada [33, 44].
Este estudio utilizó un enfoque de Investigación-Acción Participativa, en el cual una metodología de Fotovoz
involucró a los participantes y a otros miembros de la PAH que tomaron decisiones y validaron resultados desde
el principio. Esto nos permitió obtener información confiable sobre las vías hacia la mala salud de una sección
difícil de alcanzar de la población en general. Además, el estudio ha producido recomendaciones políticas para
intervenciones de la PAH, como acciones de defensa con responsables políticos y otros actores interesados
(Archivo adicional 1). Con respecto a las limitaciones del estudio, el proceso de reclutamiento no nos permitió
crear grupos estratificados por género, lo que limitó nuestra capacidad para recopilar opiniones específicas de
género. La definición de "hogar" es inherentemente de género, por lo que se necesita más investigación que
tenga en cuenta las diferencias de género. Estos hallazgos no son representativos de todas las personas que
experimentan inseguridad en la vivienda en Barcelona, ya que se obtuvieron de una muestra específica, es
decir, aquellos asociados con la PAH. Por ejemplo, probablemente si los participantes no fueran miembros de la
PAH (u otro movimiento social), la importancia del colectivismo (es decir, la PAH) y el empoderamiento político
destacado en algunas categorías (por ejemplo, el mercado actual de la vivienda), no sería tan relevante como en
este caso. Sin embargo, considerando la dificultad para acceder a personas que viven con inseguridad en la
vivienda, consideramos que este estudio es un enfoque inicial apropiado para identificar y caracterizar aún más
el problema y sus vínculos con la salud. Finalmente, aunque presentamos los principales hallazgos en la Figura
1, la falta de un marco conceptual sobre inseguridad en la vivienda y salud ha dificultado la comprensión de las
complejas asociaciones que hemos identificado. Destacamos la necesidad de más investigación y teoría en este
campo.

Conclusión
La inseguridad en la vivienda en España, y en muchos otros lugares, está lejos de resolverse y probablemente
continuará en los próximos años. Esta situación afecta claramente la salud de la población y agrava las
desigualdades sociales y de salud. Comprender las vías y mecanismos subyacentes en este proceso es una tarea
crucial de la epidemiología social. Se necesita con urgencia más investigación en este campo y la participación
pública para diseñar e implementar políticas públicas que aborden este grave problema.