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    Nota: (1) Espacio Reservado para El Servicio de Salud de La Universidad Del Valle

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    ana.caliz
    Este documento es una glosa enviada a la Clínica Los Andes por parte del Servicio de Salud de la Universidad del Valle. La glosa indica que la Clínica Los Andes cobró de más 546.500 pesos en la factura CA115169. El documento contiene espacios para las firmas de la persona que elaboró la glosa, la persona que la autorizó en el Servicio de Salud, y la firma y sello de la Clínica Los Andes para confirmar la recepción.

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    7/2/24, 11:34

    VICERRECTORIA DE BIENESTAR
    SERVICIO DE SALUD UNIVERSIDAD DEL VALLE
    UNIVERSITARIO
    NI 890399010-6 SERVICIO DE SALUD
    CL 13 100-00 Edificio 301 OFICINA REVISIÓN CUENTAS
    Teléfono 3212986 1

    FORMATO UNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS


    Consecutivo ORC-18-0017-2024 Fecha de elaboración 07 02 2024
    DD MM AA

    1. INFORMACION DEL PRESTADOR

    NOMBRE / RAZON
    CLINICA LOS ANDES NI 800178948-3
    SOCIAL
    DIRECCION CARRERA 39A # 5D-106 TELEFONO 5535321

    2. DETALLE DE GLOSAS

    CODIGO GLOSA O MAYOR VALOR RESPUESTA


    ITEM FACTURA # DESCRIPCION
    DEVOLUCION COBRADO ENTIDAD (1)
    1 CA115169 2 02 Mayor valor cobrado 546.500
    VALOR TOTAL DE LA GLOSA 546.500

    3. ESPACIO PARA FIRMAS

    ELABORADO POR AUTORIZADO POR RECIBIDO POR

    ANA MILED CALIZ MENZA


    Revisosr Servicio de Salud Profesional Servicio de Salud Firma y sello entidad prestadora

    NOTA:
    (1) ESPACIO RESERVADO PARA EL SERVICIO DE SALUD DE LA UNIVERSIDAD DEL VALLE

    https://swebse46.univalle.edu.co/siis/cache/rhXp8W.html 1/1

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