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    Samuel Burgos 1

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    alexandra beatriz mora carvajal
    Este documento es una autorización de servicios médicos expedida por Medplus Medicina Prepagada para Samuel Burgos Mora. Autoriza tres procedimientos quirúrgicos realizados por el Dr. Mario Ruiz Correa para tratar una enfermedad no especificada de los maxilares, incluyendo enucleación, resección y curetaje de lesiones benignas, así como decorticación u osteotomía en el hueso facial. La autorización es válida por 30 días a partir de la fecha de expedición.

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    SAMUEL BURGOS 1

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    NIT 900178724-3

    AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS *29486046*


    NÚMERO DE AUTORIZACIÓN
    11282-29486046
    Página 1 de 1

    EXPEDICIÓN (FECHA DD/MM/AAAA) MÉDICO ADSCRITO / IPS (CÓDIGO Y NOMBRE)


    09/06/2022 11282 RUIZ CORREA MARIO ERNESTO

    CIUDAD LÍNEA MEDPLUS


    BOGOTA 01800184000 - 7420101

    DATOS AFILIACIÓN - BENEFICIARIO


    NOMBRE AFILIADO - BENEFICIARIO No DOC. IDENTIFICACIÓN PRODUCTO
    SAMUELBURGOS MORA 1120067665 MP
    RANGO TIPO DE USUARIO MP TIPO PLAN TIPO DE CONSULTA
    O PERGAMINO EXCELSO - 0 General

    No. CONTRATO EDAD DIRECCIÓN RESIDENCIA - TELÉFONO DPTO/MUNICIPIO USUARIO


    33263403 14 años. CL 160 # 73- 47 TO 2 AP 1202 BOGOTA
    ORIGEN TIEMPO DE EVOLUCIÓN RECOBRO RECOBRO PARA
    EG 0 Años 0 Meses 0 Días NO
    MÉDICO REMITENTE/NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN
    RUIZ CORREA MARIO ERNESTO

    DATOS PRESTADOR
    NOMBRE DIRECCIÓN - TELÉFONO NIT
    RUIZ CORREA MARIO ERNESTO AV 9 NO 103A-36 CONS 202A - 5227711 - 5227766 79436510

    DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
    ENFERMEDAD DE LOS MAXILARES, NO ESPECIFICADA K109 OBS:

    MOTIVO
    30+30+40 UVR/ENUCLEACION, RESECCION Y CURETAJE DE LESIONES BENIGNAS EN MAXILAR SUP. O INF MENOS DE3CMS, VIA TRANSCUTANEA + ENUCLEACION, RESECCION Y CURETAJE
    DE LESIONES BENIGNAS EN MAXILAR SUP.O INF.DE MAS DE3 CMS, VIA TRANSMUCOSA+ DECORTICACION O CURETAJE OSEO EN HUESO FACIAL( BIOPSIAS INCLUIDAS EN PROCEDIMIENTO).
    LATERALIZACIÓN DEL DENTARIO SUJETO A DESCRIPCIÓN QX. MOS EN CASO DE REQUERIRSE CON AFECTACIÓN AL TOPE DE 10 SMLV VIG 2022 NO COBERTURA BANCO HUESO,
    ALOINJERTO, PLASMA NI FACTORES CRECIMIENTO.

    DETALLES DEL SERVICIO

    [Cant. 1] 762102A1 ENUCLEACION RESECCION Y CURETAJE DE LESIONES BENIGNAS EN MAXILAR SUPERIOR O INFERIOR DE MENOS DE TRES CMS VIA TRANSCUTANEA -
    [Cant. 1] 762103A1 ENUCLEACION RESECCION Y CURETAJE DE LESIONES BENIGNAS EN MAXILAR SUPERIOR O INFERIOR DE MAS DE TRES CMS VIA TRANSMUCOSA - CIR
    [Cant. 1] 760902A1 DECORTICACION O CURETAJE OSEO EN HUESO FACIAL - CIRUJANO

    Liquidación procedimientos: 1-100%, 2-75%, 3 y 4-50%. Recuerde calcular los porcentajes con base en las UVR registradas en esta autorización.

    AUTORIZADOR
    adrianabr

    FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO PRESTADOR FIRMA USUARIO - RECIBÍ CONFORME


    MEDPLUS MEDICINA
    PREPAGADA VIGILADO VIGENCIA 30 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN
    SUPERSALUD Res. 2041 del 2 de Diciembre de 1991,
    Res. 1454 del 29 de Agosto de 2007
    OBSERVACIONES DECLARACIÓN
    Señor usuario recuerde que: Las firmas del médico o institución y el beneficiario certifican
    Esta orden es personal e intransferible y solo da derecho a recibir los Señores prestadores:
    haber prestado el servicio indicado en esta orden a satisfacción.
    servicios indicados. Luego de ser prestado el servicio le agradecemos enviarnos la
    Esta orden será cancelada por MEDPLUS, solamente con el sello y el respectiva cuenta de cobro, adjuntando la presente autorización y el
    timbre de caja. resumen de la historia clínica o el resultado de los análisis o
    Debe revisar la vigencia de la orden de acuerdo a la fecha en que ha procedimientos de Diagnóstico.
    sido expedida y de ser necesario solicitar la renovación de la misma Esta orden es el soporte de la facturación presentada a MEDPLUS y debe
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