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    Honda Dio

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    Jesús Simón Sierra
    Este documento autoriza el monitoreo ambulatorio de la presión arterial sistémica para Ana Mercedes Rubio Julio. Se realizará en la Clínica Santa María SAS y estará cubierto por el plan de salud Cereza Plus de Medplus durante 60 días. El diagnóstico principal es una lectura elevada de presión sin hipertensión.

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    NIT 900178724-3

    AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS *30468247*


    NÚMERO DE AUTORIZACIÓN
    70008-30468247
    Página 1 de 1

    EXPEDICIÓN (FECHA DD/MM/AAAA) MÉDICO ADSCRITO / IPS (CÓDIGO Y NOMBRE)


    18/10/2022 70008 CLINICA SANTA MARIA SAS

    CIUDAD LÍNEA MEDPLUS


    SINCELEJO 01800184000 - 7420101

    DATOS AFILIACIÓN - BENEFICIARIO


    NOMBRE AFILIADO - BENEFICIARIO No DOC. IDENTIFICACIÓN PRODUCTO
    ANA MERCEDESRUBIO JULIO 23218816 MP
    RANGO TIPO DE USUARIO MP TIPO PLAN TIPO DE CONSULTA
    SP CEREZA PLUS ESP SP -1 General

    No. CONTRATO EDAD DIRECCIÓN RESIDENCIA - TELÉFONO DPTO/MUNICIPIO USUARIO


    37088603 65 años. MZ 43 L 10 BR R CHILE CARTAGENA
    ORIGEN TIEMPO DE EVOLUCIÓN RECOBRO RECOBRO PARA
    EG 0 Años 0 Meses 1 Días NO
    MÉDICO REMITENTE/NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN
    CLINICA SANTA MARIA SAS

    DATOS PRESTADOR
    NOMBRE DIRECCIÓN - TELÉFONO NIT
    CLINICA SANTA MARIA SAS KR 22 NO 16A-47 - 2812435 - 2812430 800183943

    DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
    LECTURA ELEVADA DE LA PRESION SANGUINEA, SIN DIAGNOSTICO DE HIPERTENSION R030 OBS:

    MOTIVO
    SE AUTORIZA MONITOREO AMBULATORIO DE PRESION ARTERIAL SISTEMICA DX AUMENTO DE LA PRESION ARTERIAL PLAN SP CEREZA PLUS COLECTIVO MEXICHEM CON CARGO A LA
    BOLSA DE AYUDAS DIAGNOSTICAS NO CANCELA BONO

    DETALLES DEL SERVICIO


    [Cant. 1] 895004 MONITOREO AMBULATORIO DE PRESION ARTERIAL SISTEMICA

    Este Colectivo NO Cancela Bono para este servicio

    AUTORIZADOR
    sindymp

    FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO PRESTADOR FIRMA USUARIO - RECIBÍ CONFORME


    MEDPLUS MEDICINA
    PREPAGADA VIGILADO VIGENCIA 60 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN
    SUPERSALUD Res. 2041 del 2 de Diciembre de 1991,
    Res. 1454 del 29 de Agosto de 2007
    OBSERVACIONES DECLARACIÓN
    Señor usuario recuerde que: Las firmas del médico o institución y el beneficiario certifican
    Esta orden es personal e intransferible y solo da derecho a recibir los Señores prestadores:
    haber prestado el servicio indicado en esta orden a satisfacción.
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