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    Autorización de Servicios: Señor Usuario Recuerde Que: Señores Prestadores: Observaciones Declaración

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    El documento autoriza una consulta de primera vez con un especialista en cirugía vascular para una paciente con diagnóstico de venas varicosas en los miembros inferiores sin ulcera ni inflamación. La autorización es por 60 días a partir de la fecha de expedición.

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    NIT 900178724-3

    AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS *33600729*


    NÚMERO DE AUTORIZACIÓN
    11012-33600729
    Página 1 de 1

    EXPEDICIÓN (FECHA DD/MM/AAAA) MÉDICO ADSCRITO / IPS (CÓDIGO Y NOMBRE)


    28/12/2023 11012 CLINICA VASCULAR DE BOGOTA SAS

    CIUDAD LÍNEA MEDPLUS


    BOGOTA 01800184000 - 7420101

    DATOS AFILIACIÓN - BENEFICIARIO


    NOMBRE AFILIADO - BENEFICIARIO No DOC. IDENTIFICACIÓN PRODUCTO
    FANNY ANGELICA TORRES AYA 1010212113 MP
    RANGO TIPO DE USUARIO MP TIPO PLAN TIPO DE CONSULTA
    T ALMENDRA SUP 1 -1 General

    No. CONTRATO EDAD DIRECCIÓN RESIDENCIA - TELÉFONO DPTO/MUNICIPIO USUARIO


    45998401 30 años. CL 81 # 113 - 39 INT 29 AP 202 BOGOTA
    ORIGEN TIEMPO DE EVOLUCIÓN RECOBRO RECOBRO PARA
    EG 0 Años 0 Meses 0 Días NO
    MÉDICO REMITENTE/NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN
    BLUECARE SALUD SAS

    DATOS PRESTADOR
    NOMBRE DIRECCIÓN - TELÉFONO NIT
    CLINICA VASCULAR DE BOGOTA SAS CL 35 NO 24-32 - 3004455 800201018

    DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
    VENAS VARICOSAS DE LOS MIEMBROS INFERIORES SIN ULCERA NI INFLAMACION I839 OBS:

    MOTIVO
    SE AUTORIZA CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN CIRUGIA VASCULAR//DX VENAS VARICOSAS//PLAN ALMENDRA NO CANCELA BONO

    DETALLES DEL SERVICIO


    [Cant. 1] 890240 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN CIRUGIA VASCULAR

    Recuerde que contamos con nuestra oficina virtual www.medplus.com.co


    y app para el tramite de sus autorizaciones.
    AUTORIZADOR
    ElianaMM

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    MEDPLUS MEDICINA VIGENCIA 60 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN
    PREPAGADA VIGILADO
    SUPERSALUD Res. 2041 del 2 de Diciembre de 1991,
    Res. 1454 del 29 de Agosto de 2007
    OBSERVACIONES DECLARACIÓN
    Señor usuario recuerde que: Señores prestadores: Las firmas del médico o institución y el beneficiario certifican
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