Implantes Cigomáticos

Los implantes cigomáticos han destacado en el campo de la implantología dental como

solución inmediata a la atrofia maxilar severa. Con respecto a la anatomía local del
maxilar y las dimensiones de la cavidad sinusal, se han recomendado varios enfoques
para la rehabilitación del maxilar con implantes inclinados, combinados con implantes
cigomáticos bilaterales/únicos. Después de la infección local, la reabsorción ósea
severa y la cirugía resectiva oncológica, los implantes cigomáticos proponen un
tratamiento valioso. La terapia con implante cigomático es una modalidad de
tratamiento electivo para la rehabilitación de pacientes desdentados parcial o
totalmente, iniciada por Branemark et al. en 1998. Se propuso que los implantes
cigomáticos son una solución protésica y quirúrgica basada en la evidencia para los
protocolos de carga inmediata y en dos etapas, utilizando enfoques intrasinusales o
extrasinusales. Su uso está muy extendido, abarcando desde casos de rehabilitación
de traumatismos y cáncer oral hasta casos de implantes convencionales fallidos, una
alternativa al aumento en el maxilar atrófico y aumento fallido. Los implantes
cigomáticos se pueden colocar de diferentes maneras: dos implantes bilaterales y un
implante bilateral, uno o dos implantes unilaterales y en conjunto con implantes
dentales convencionales.
La necesidad de implantes cigomáticos surge de la imposibilidad de colocar implantes
regulares debido a la falta de hueso residual adecuado. De hecho, los implantes
cigomáticos ofrecen una solución definitiva a la falta de hueso al permitir la colocación
de implantes en hueso cigomático para anclar prótesis de arcada completa. El
tratamiento de la atrofia maxilar severa con implantes cigomáticos es una solución que
permite la entrega de una prótesis provisional inmediata dentro de las 24 h de la
cirugía.
Se requiere la medición cigomática y maxilar para la planificación prequirúrgica de la
fijación del implante, y se requiere un grosor de cigoma de 5,75 mm para colocar un
implante de 3,75 mm con la angulación de 43,8◦ o incluso menos. Hay un mayor riesgo
de perforación en la fosa infratemporal, así como la angulación de 50,6◦podría
aumentar el riesgo de perforación en el piso orbitario.
Las atrofias maxilares han sido clasificadas por Cadwood-Howell de clase I a VI de la
siguiente manera para comprender el nivel de atrofia para planificar el tratamiento:
(I) Dientes presentes
(II) Alvéolo postextracción inmediato
(III) Reborde edéntulo con altura y ancho de hueso adecuado
(IV) Reborde en filo de cuchillo y altura adecuada pero ancho inadecuado
(V) Hueso de la cresta del hueso plano inadecuado en anchura y altura
(VI) Hueso deprimido por la reabsorción del hueso basal de la cresta.
La ruta de inserción del implante cigomático es desde la cresta alveolar a partir de la
región del segundo premolar o primer molar, pasando por el seno maxilar o la pared
hacia el hueso cigomático. El cuerpo del implante se insertará en el hueso esponjoso
más grueso y ancho del cigoma.
Indicaciones
1. Pacientes con enfermedad neoplásica
2. Pacientes completamente desdentados con atrofia maxilar severa.
3. La indicación principal para los implantes cigomáticos (soporte maxilar posterior en
pacientes completamente desdentados con neumatización sinusal significativa y
reabsorción severa de la cresta alveolar posterior.
Para la indicación más común, los implantes cigomáticos se combinan con dos a
cuatro implantes axiales maxilares anteriores.
Contraindicaciones absolutas
1. Infección sinusal aguda
2. Pacientes que no pueden someterse a una cirugía de implante debido a una
enfermedad sistémica maligna o no controlada subyacente.
3. Apertura bucal restringida que no permite la instrumentación
4. Incapacidad del paciente para tolerar la anestesia
5. Presencia de características patológicas maxilares y/o cigomáticas.
Contraindicaciones relativas
1. Sinusitis infecciosa crónica
2. Uso de bisfosfonatos
3. Fumar más de 20 cigarrillos al día.
Evaluación del paciente
 Como siempre, todos los pacientes deben ser evaluados con un historial
completo y un examen físico para garantizar que sean candidatos apropiados
para el procedimiento.
 La selección adecuada de pacientes es crucial cuando se planifican implantes
cigomáticos e incluye pacientes con atrofia maxilar severa.
- Pacientes que no quieren o no pueden tolerar múltiples procedimientos.
- Pacientes que buscan una prótesis fija de carga inmediata
 La consulta interdisciplinaria y la planificación entre un cirujano oral y
maxilofacial y un prostodoncista o dentista general son cruciales.
 Se recomienda la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) para la
evaluación preoperatoria:
- Evaluar la distancia desde la cresta alveolar hasta el cuerpo cigomático para
obtener una estimación de los tamaños de los implantes
- Evaluar la calidad y la cantidad de hueso cigomático disponible
  Se requiere un mínimo de 7 mm de anclaje en el cigoma para la estabilidad de
los implantes cigomáticos, y se requiere una cantidad mayor si se van a colocar
2 implantes
Una vez que se completa el examen clínico, el examen radiográfico permite una
planificación del tratamiento más adecuada del implante cigomático. La tomografía
computarizada es crucial para la evaluación del sitio del implante cigomático y el estado
del seno, así como para la ruta del implante. Hay que explorar la cantidad de hueso en
el arco cigomático y en la cresta alveolar residual. También se consideran la
angulación, el sitio de emergencia esperado y la relación del cuerpo del implante con el
seno maxilar y la pared lateral. Con la técnica original, el camino del implante
cigomático estaba dentro del seno maxilar. La aparición de la cabeza del implante en la
cresta alveolar (normalmente en la cara palatina de la región del segundo premolar)
depende de la relación espacial del hueso cigomático, el seno maxilar y la cresta
alveolar.
Al determinar qué tipo de implantes colocar (es decir, axial, angulado, cigomático), se
deben evaluar las 3 zonas del maxilar. Si hay hueso adecuado en las zonas I, II y III,
los implantes cargados axialmente son una opción viable. Si las zonas I y II son
adecuadas, se deben considerar implantes anteriores axiales y posteriores angulados.
Si solo la zona I es adecuada, se pueden considerar 2 implantes cigomáticos con 2
implantes axiales. Finalmente, se deben considerar 4 implantes cigomáticos cuando
hay atrofia en las 3 zonas.
Directrices generales para los implantes cigomáticos
 Hueso adecuado en la zona 1 para dos a cuatro implantes axiales y falta de
hueso bilateral en las zonas 2 y 3. Típicamente, dos a cuatro implantes
convencionales se distribuyen en el maxilar anterior más un implante cigomático
en cada lado premolar/ molar.
 Hueso adecuado en la zona 1 y falta de hueso en las zonas 2 y 3 de un solo
lado. Se coloca un solo implante cigomático y los implantes convencionales se
colocan en el maxilar anterior y en el lado opuesto al implante cigomático.
 Hueso inadecuado en la zona 1 y hueso prístino adecuado en las zonas 2 y 3.
Un implante cigomático anterior, junto con los implantes convencionales
posteriores, pueden solucionar el problema.
 Falta de hueso en las tres zonas del maxilar. Se pueden utilizar cuatro implantes
cigomáticos para la rehabilitación.
 Hueso inadecuado en las zonas 1, 2 o 3 en un paciente parcialmente
desdentado. Se recomienda la colocación de tres implantes para soportar una
prótesis parcial; el uso de un implante cigomático en pacientes parcialmente
edéntulos requiere más validación clínica antes de que se pueda recomendar su
uso generalizado.
Presentación de los implantes cigomáticos
 Actualmente, los implantes cigomáticos están disponibles comercialmente de al
menos tres compañías diferentes que ofrecen implantes con una superficie rugosa
oxidada, un cuerpo liso en la mitad del implante, un cuello más ancho en la cresta
alveolar y un 55°angulación de la cabeza del implante.
Técnica Quirúrgica
Recientemente, el protocolo se ha simplificado con el uso de anestesia local y
sedación oral o intravenosa. Este procedimiento se recomienda si el cirujano tiene
experiencia y se espera que el procedimiento dure menos de 1.5 h. El
procedimiento anestésico local incluye el uso simultáneo de cuatro enfoques
anestésicos locales diferentes, de la siguiente manera:
1. Anestesia de infiltración normal (1:50.000 epinefrina) en el surco bucal desde el
incisivo central hasta el tercer molar utilizando lidocaína con 1:50.000 epinefrina
(aproximadamente 3,6 ml) y bloqueo del nervio alveolar posterosuperior
aproximadamente 1 cm palatal a la cresta ósea.
2. Bloqueo del nervio infraorbitario por vía oral utilizando lidocaína (epinefrina
1:50.000) o felipresina con aproximadamente 1,8 ml de prilocaína.
3. Bloqueo del ganglio esfenopalatino a través el agujero palatino mayor utilizando
lidocaína (1:50.000 epinefrina) o felipresina con aproximadamente 1,8 ml de
prilocaína.
4. Anestesia por infiltración alrededor del área del cigoma a través de la piel
utilizando aproximadamente 3,6 ml de lidocaína (1:50.000 epinefrina)

PASOS
Incisión/Expocisión – TÉCNICA ORIGINAL
1. Se utiliza una incisión vestibular de tipo Lefort II, el protocolo actual intenta
exponer el área a través de una incisión en la cresta media e incisiones de
liberación verticales a lo largo de la parte posterior de la cresta infracigomática y
anterior al sitio quirúrgico. Siempre se identifica la cresta vertical/borde anterior
del arco cigomático. Un segundo punto de referencia es el borde orbital lateral,
ya que debe evitarse la interferencia con la órbita.
2. Posteriormente se levanta un colgajo mucoperióstico, exponiendo la parte
central/posterior del complejo cigomático, la pared lateral del seno maxilar y la
cresta alveolar.
3. Se coloca un retractor para visibilidad y para proteger los tejidos blandos.
4. Se utiliza un indicador para determinar la dirección de perforación y el punto de
inicio en la cresta, generalmente en la región del segundo premolar/primer
molar.
 5. Se crea una ventana ósea, de unos 10 mm de ancho, en la cara lateral del seno
maxilar siguiendo la ruta deseada del implante cigomático desde el suelo del
seno hasta la parte superior de la cavidad del seno.
6. La membrana del seno se diseca cuidadosamente, se libera de las paredes del
seno y se coloca en la cavidad del seno.
7. Se utiliza una serie de taladros para penetrar el proceso alveolar y el hueso
cigomático.
8. La longitud estimada del implante cigomático se selecciona mediante un medidor
de profundidad.
9. El implante cigomático autorroscante se coloca con la ayuda de un motor o
manualmente, usando una montura de implante. Se debe tener cuidado de no
agrandar el orificio palatino durante la inserción, lo cual es especialmente
importante en pacientes con hueso alveolar/basal delgado.
10. Si es necesario, las partículas de hueso extraídas localmente pueden
empaquetarse alrededor del implante en un esfuerzo por disminuir un espacio
eventual entre la superficie del implante y el hueso palatino. Se coloca un tornillo
de cierre sobre el implante y se cierra el colgajo mucoperióstico.
11. La conexión del pilar generalmente se realiza después de un período de
cicatrización de 6 meses, utilizando Multiunit Br estándar o recto/angulado.
pilares anemark.
Osteotomía (Técnica Extrasinusual) — PREFERIDA
1. Comience con el sitio del implante cigomático posterior
2. Comience la preparación en la cara palatina de la región del segundo
premolar/primer molar con una fresa redonda (2000 rpm como máximo)
3. Luego se puede crear un canal a lo largo de la pared del seno para ayudar en la
guía de perforación
4. Luego se usa una fresa redonda para comenzar la preparación en el cuerpo del
cigoma.
5. Se debe tener cuidado de dirigir todos los taladros hacia la incisura del cigoma
para evitar una perforación involuntaria en la órbita.
6. Se pueden usar protectores de broca para proteger los tejidos blandos mientras
se crea la osteotomía
7. Con el retractor del cigoma en su lugar, comience con el Broca de 2,9 mm y
avance bicorticalmente a través del cigoma y luego use la broca de 3,5 mm de
diámetro
8. Use el medidor de profundidad del cigoma para determinar la longitud del
implante necesario
9. A continuación, se puede preparar el sitio del implante anterior, generalmente en
la región de los caninos maxilares
10. Angulación divergente al implante posterior con el vértice en una posición más
cefálica (generalmente un implante más largo)
 Colocación de implantes
1. Afloje y vuelva a apretar el pilar de transferencia
2. Coloque el implante con un destornillador manual hasta que el ápice se inserte
en el cigoma, con un torque mínimo de 35 Ncm
- Nunca supere los 45 Ncm para evitar daños en el implante o el hueso.
- Asegúrese de que la emergencia de la cresta del implante sea ideal para el
acceso a la restauración antes de retirar el pilar de transferencia
3. Coloque el tornillo de cierre o el pilar multiunit
Cuidado postoperatorio
1. Realice una radiografía Panorámica postoperatoria o CBCT
- Se puede colocar restauración provisional inmediata o se puede colocar prótesis
definitiva diferida una vez descubierta después de 4 a 6 meses
- Para provisionalización inmediata: el paciente debe ser enviado al dentista
restaurador para prótesis fija inmediata el día de la cirugía o el día después.
2. Después de 6 meses de osteointegración, se puede fabricar la prótesis
definitiva
3. Es imperativo que las restauraciones estén retenidas con tornillos para
proporcionar una estabilización transversal de los implantes.
TÉCNICA ZAGA
Con el fin de utilizar un enfoque anatómico y más protésico, la técnica original se
modificó al permitir una vía extrasinusal para los implantes cigomáticos. Los autores
han estado trabajando con un concepto llamado enfoque guiado por la anatomía
cigomática (ZAGA), una modificación de la técnica de implante cigomático original que
se centra en las diferencias anatómicas interindividuales. La preparación del sitio del
implante ahora se guía por la anatomía del área y no se abre ninguna ventana o ranura
inicial en la pared lateral del seno maxilar. Así, dependiendo de la relación entre el
contrafuerte cigomático y el punto de partida intraoral del implante cigomático, el
recorrido del cuerpo del implante variará desde ser totalmente intrasinusal hasta
totalmente extrasinusal.
Se identificaron cinco formas esqueléticas básicas del complejo contrafuerte
cigomático-cresta alveolar y las vías de implantación posteriores. En consecuencia, se
propuso un sistema de clasificación que comprende cinco grupos, a saber, ZAGA 0–IV.
Se cree que el sistema propuesto es útil para clasificar a los pacientes con implantes
cigomáticos para la planificación de la terapia y con fines de seguimiento científico. La
colocación del implante largo siguiendo los principios ZAGA optimiza el soporte
proporcionado por el hueso, incluso a nivel de la pared maxilar, lo cual es crítico en un
paciente que sufre de extrema atrofia ósea. El propio implante sella la osteotomía de la
pared, lo que minimiza el riesgo de contaminación de los senos paranasales. Además,
el clínico podrá utilizar el hueso crestal disponible, lo que también permitirá la
integración ósea en el cuerpo del implante y el nivel del cuello en la mayoría de los
tipos de ZAGA.
Procedimiento Protésico
El implante cigomático tiene una mayor tendencia a doblarse bajo cargas horizontales.
Esto está relacionado con dos factores: el gran aumento de la longitud de estos
implantes (30-52,5 mm) y el hecho de que, en algunas circunstancias, el soporte óseo
en la cresta alveolar maxilar es limitado o nulo. En consecuencia, estos implantes
tienen que estar rígidamente conectados a implantes convencionales estables en el
maxilar anterior. El procedimiento protésico sigue los protocolos convencionales. Como
la emergencia del implante cigomático suele ser de 10 a 15 mm medial a la cresta, el
puente debe estar diseñado para permitir una adecuada higiene oral en el área.
Originalmente, se recomendaba un procedimiento en dos etapas para la técnica del
cigoma. Sin embargo, con el tiempo, el protocolo original ha sido reemplazado por la
carga inmediata. Varios informes clínicos han mostrado buenos resultados después de
la carga inmediata/ temprana de implantes cigomáticos en maxilares totalmente
edéntulos.
La prótesis provisional es extremadamente importante para los pacientes tratados con
implantes cigomáticos. Los objetivos de dichas prótesis son proporcionar una estética
aceptable, así como una función masticatoria y del habla durante el proceso de
cicatrización, y también explorar la posición oclusal y estética de los dientes y los
sustitutos de tejido blando (19, 27, 33, 36). La opción de rutina tanto para las prótesis
provisionales como para las definitivas es desarrollar una estructura atornillada que
pueda retirarse fácilmente en caso de complicaciones. Para ello, el cirujano debe
analizar el tipo de reabsorción en relación con la dentición opuesta y proporcionar una
cabeza de implante con un tipo de pilar adecuado en longitud y angulación. La
angulación del pilar será crítica, no solo para posicionar la salida del tornillo en las
superficies palatinas/ oclusales, sino también para determinar el grosor final de la
prótesis.