COLON

Para diferenciar colon de intestino delgado, se verán las haustras (fibras musculares circulares) y las tenias (fibras
musculares longitudinales concentradas), donde se unen las tres tenias está el ciego. El diámetro del asa no
permitirá diferenciarlo ya que cuando las asas están distendidas no hay diferencia entre colon e intestino delgado.

Anatomía del colon: El colon ascendente excluye el ciego, arranca en válvula ileocecal, es fijo al igual que el colon
descendente, el colon transverso y el sigmoides son móviles. Hay varios ángulos, el hepático y el Angulo esplénico
que esta más elevado ya que no está desplazado por el hígado hacia abajo.

La arteria mesentérica superior irriga prácticamente todo, duodeno, páncreas, intestino delgado, colon ascendente
y la mitad derecha del colon transverso. Da varias ramas, una es la ileocecoapendicular que irriga el íleon distal,
apéndice y ciego; la cólica ascendente o derecha y la cólica media que es la más importante ya que irriga mayor
cantidad de colon.

La arteria mesentérica inferior irriga parte del colon transverso, el colon descendente y el sigmoides y termina en la
rectal superior.

Ambas mesentéricas están interconectadas y cuando hay un problema con la M. superior la M. inferior puede suplir
la irrigación deficiente.

El drenaje venoso es similar, al unirse los vasos venosos mesentéricos junto con la esplénica forman la vena porta.

En relación a la inervación hay dos plexos importantes, el plexo de meissner submucoso que regula la secreción de
moco y el plexo de auerbach que regula la contracción muscular.

¿Es posible vivir sin colon? Su función es de almacenamiento, absorción de líquidos, sin embargo es posible vivir con
una colectomía total ya que con el tiempo los últimos centímetros del intestino delgado sufrirán una metaplasia
asumiendo las funciones del colon.

Historia clínica

Antecedentes

- Personales: Diabetes, poliposis, insuficiencia renal

- Quirúrgicos: operaciones que puedan producir bridas o adherencias
- Antecedentes familiares para pólipos y cancer
- Habitos psicobiologicos como habito intestinal, OH.

Motivos de consulta:

- Dolor abdominal (>F)  Alicia DPH

- Cambios del habito intestinal: diarrea – constipación: solo si ha cambiado el habito intestinal, si es un
estreñimiento de toda la vida no es importante
Estreñimiento Comienzo bruzco: TU, bridas, volvulo
 Estreñimiento Gradual: TU, medicamentos como morfina, Diabetes, hipotiroidismo o un paciente que
antes usaba laxante y ya no.
Diarrea crónica: la única que nos interesa (>2 semanas): Crohn, rectocolitis, cáncer, hipertiroidismo.
- Sangrado digestivo
- Aumento de volumen abdominal: Tu, ascitis carcinosa

Dolor abdominal:

Aparición: que aparezca en epigastrio y luego este en fosa iliaca derecha apendicitis; si esta en fosa iliaca
izquierda  diverticulitis

Si la aparición fue brusca, insidiosa. Si fue un dolor muy fuerte perforación, que es un dolor bien localizado al
principio y después irradiado a todo el abdomen.

Localizacion: lado derecho en joven apendicitis, si el px tiene más de 50 añosy se localiza del lado izquierdo sugiere
diverticulitis.

Concomitantes: si se asocia a fiebre y es del lado izquierdo diverticulitis; si es del lado derecho apendicitis.

Bridas o adherencias: tienen que ver por lo general con cirugías previas. Brida y adherencia no son sinónimos. Las
bridas son formación de colágeno, fibras, que hacen que haya unión entre la pared abdominal y una víscera. En
cambio las adherencias son entre vísceras. Al haber una brida puede haber un acodamiento del colon generando una
obstrucción intestinal. El paciente aparte de la constipación puede presentar vómitos fecaloides, dolor abdominal,
aumento del volumen abdominal.

Tumores: el diagnóstico diferencial entre un Tu y una brida es que el paciente con Tu puede tener pérdida de peso,
no tener una cirugía abdominal previa, por lo general un paciente con Tu es de mayor edad, presencia heces
acintadas (dependiendo donde este el tumor, ya que si es de lado derecho no va a a tener heces acintadas sino
sangrado, pero por lo general los Tu que se parecen a las bridas en cuando a clínica, son los del lado izquierdo).

Sangrado digestivo

La diferencia entre el sangrado digestivo superior e inferior es que en este ultimo hay melena (heces negras, fétidas,
liquidas, ya que el hierro ha sido digerido). Cuando el sangrado es inferior hay hematoquecia (heces teñidas con
sangre) o colorragia/rectorragia (evacuar sangre).

Sin embargo, si el paciente tiene un tránsito intestinal muy amplio es posible que un sangrado estomacal salga sin
digerir en las heces.

La hematoquecia por lo general se ve en hemorroides, se piensa generalmente en patología benigna. La

colorragia/rectorragia se ve en rectocolitis ulcerosa (acompañada de diarrea), Tu del lado derecho, angiodisplasia.

La diferencia anatómica entre sangrado digestivo inferior y superior es que del ángulo de Treitz hacia arriba
es superior y hacia abajo es inferior.

La enfermedad diverticular puede producir sangrados agudos al igual que las hemorroides o un TU. Los TU pueden
producir sangrados crónicos, igual que colitis ulcerosa.

Aumento de volumen abdominal

Por lo general es por aumento en la formación de gas, puede ser un tumor o ascitis. Hay tumores que van a producir
ascitis. Cuando hay obstrucción intestinal hay aumento del volumen abdominal.

Examen físico

Lo primero es peso, talla, signos vitales.

1. Al examinar abdomen hay que iniciar por inspección para medir el diámetro abdominal, ver si el abdomen es
plano o excavado, si hay presencia de tumores, movimientos peristálticos, distención y sobretodo cicatrices
que sugieren que pueda haber brida o adherencia.
2. Luego se continúa con la percusión, lo normal es el timpanismo, la matidez solo se debe percutir en
hipocondrio derecho a nivel del hígado, recordar que en área del bazo en caso de haber matidez ya habla de
una visceromegalia. Si en el sitio del hígado se percute timpanismo puede ser o sx de chilaiditi en el que hay
superposición del colon sobre el hígado o signo de jobert por neumoperitoneo, en este último caso el
paciente puede tener clínica de dolor fulminante en epigastro.
3. En la auscultación lo normal es entre 5-35 ruidos hidroaereos.
4. En la palpación es indispensable hacerlo de manera ordenada e iniciar distal al sitio doloroso. Se puede ver
si hay signos de irritación peritoneal como:
Una descompresión dolorosa del abdomen, que en el punto apendicular se denomina signo de
blumberg.
Abdomen en tabla: es el signo de máxima irritación peritoneal, es una contractura involuntaria de los
músculos de la pared abdominal ocasionada generalmente por una peritonitis química principalmente por
acido clorhídrico, pendiente de antecedentes de consumo de AINES, OH, tabaco.

5. Tacto rectal: es lo último que se hace al evaluar abdomen. Se examina el esfínter y se evalúa si la sangre
que está en el recto es roja o negra.
Se descarta un TU como la causa de la distensión o una patología hemorroidal como causa del sangrado
rectal. Puede tener una fisura anal y generar una constipación. Palpar la próstata.
Diarrea, sangrado y dolor abdominal colitis ulcerosa
Dolor en la fosa iliaca izquierda y flanco izquierdo, fiebrediverticulitis

PARACLINICOS:

Laboratorio:

 Hematología: formula y contaje de blancos, eritrocitos, Hg, HCM, Hto, plaquetas.

 Química: BUN, creatinina, PCR, VSG
 Perfil hepático: en caso de sospechar patología maligna con MT hepático.
 Marcadores Tumorales: C.E.A (antígeno carcinoembrionario), alfa feto proteína, CA 19-9, CA 125. Solo se
hace si tenemos indicios firmes de CA.
 Examen coprológico: sangre oculta en heces, si el px tiene anemia, diarrea.

RX

Simple: sirve para muy pocas cosas, para ver niveles hidroaereos, distinción del colon y neumoperitoneo (Una Rx de
abdomen de pie se le pide en una perforación, se ve el aire entre la sombra del hígado y el diafragma lo que se
denomina signo de Jobert radiológico). Una Rx de abdomen simple se le pediría a una obstrucción. Se le ven los
niveles hidroaereos.
Contrastada: se usa el bario porque es más pastoso que el yodo y se mantiene más tiempo. Lo más importante es
que debe hacerse seriada a ver si la imagen persiste en el tiempo. Al hablar de doble contraste, el otro contraste es el
AIRE, este hace que el bario se pegue a las paredes del colon y se vean las haustras, repito, debe hacerse seriado.
Se ve un colon quizá redundante lo que se llama dolicocolon, lo que también puede favorecer a la formación de
vólvulos. SOLO HACER SI NO HAY PERFORACION porque puede ocurrir peritonitis por Bario.

Una imagen de exceso la puede dar un divertículo y una imagen de defecto la puede dar un tumor.

ENDOSCOPIA: Son fundamentales, usados para toma de biopsia, buscar sangrado o divertículos, entre otros. Pero
no se les pueden hacer a todos los pacientes. Si se piensa en perforación esta contraindicada. Para la colonoscopia
se usa el fibrocolonoscopio que puede ser rigido (solo recto) o flexible (colon completo).

Se prefieren los felxibles, los rígidos se usan en recto para determinar la distancia entre el tumor y el esfínter anal.

- Se insufla el colon para poder verlo bien, por lo que no se le puede realizar a un paciente con una
obstruccion intestinal ya que se puede perforar.
- Rectosigmoidofibroscopia: son flexibles
- Rectosigmoidoscopia rígida: muy útil en evaluación de tumores y sangrado.
- Fibrocolonoscopía: lo normal es una mucosa lisa y las haustras vistas de adentro.
- Colonoscopia virtual en px obstruidos.

ULTRASONOGRAFIA: el transductor emite una onda sonora y aquellas que encuentren algo en su camino se
devuelven antes al monitor y en relación a esto me permitirá ver diferentes tonalidades y determinar así si algo es
sólido, quístico, cálcico. En colon en realidad tiene poca utilidad (fluidos, TU, absceso)

TOMOGRAFIA: Tiene más uso que el ultrasonido, son RX pero en lugar de ser plana, es en 360 grados. Se ven
cortes axiales, coronales y sagitales. Ve densidades (-1000 aire a +1000 hueso, lo intermedio puede ser un TU,
absceso, liquido)

ARTERIOGRAFIA: Se usa para examinar el trayecto de las mesentéricas y ver en qué lugar hay sangrado u
obstrucción. Con la ayuda de RX, se entra por la arteria Femoral, iliaca externa, iliaca común, aorta abdominal, hasta
llegar a nivel de cada una de las Mesentéricas y se libera el contraste, en caso de evidenciarse pérdida de sangre a
nivel de mesentérica inferior se infiere que la lesión es en colon izquierdo, en caso de estar indemne se procede a
revisar la mesentérica superior. Esto se hace generalmente en pacientes con una hemorragia inferior en la que no se
sabe la localización del sangrado.

CENTELLEOGRAFIA o GAMMAGRAFIA: Usa materiales radiactivos, colocas un glóbulo rojo marcado con tecnecio,
lo inyectas y pasa por todo el cuerpo y se perderá en donde el px está sangrando. También se usa para ver procesos
inflamatorios como TEP en el que se usa fibrinógeno marcado viendo cómo este se acumula en las arterias
pulmonares.

RESONANCIA MAGNETICA: Usa ondas magnéticas. Se puede usar como alternativa a una TAC con contraste en
pacientes alérgicos al yodo. El problema es que si se tiene una placa metalica o proyectil, la imagen se modificara por
el efecto magnética.

COLONOSCOPIA VIRTUAL: tomografía 3D pero solo del colon. Se hace en pacientes en los cuales no se puede
hacer colonoscopia, como aquellos muy ancianos, obstruidos.
CT-PET: Tomografía por emisión de positrones, es un método de medicina nuclear, se usa material radiactivo y se
inyecta glucosa marcada con flúor. Las partes con mayor actividad metabólica se van a registrar. Las áreas de
metabolismo aumentado en el cuerpo son cerebro, corazón e hígado, recordar que se excreta por vía renal así que si
se ve el marcador en riñón, vejiga o uréter no significa que hay un TU allí. Es una tomografía asociada a este
marcador. Se utiliza para confirmar que hay un Tu. La posibilidad que sea un TU es elevada, aunque puede ser algo
inflamatorio pero por lo general no ocurre. Se utiliza cuando el paciente ha sido operado y tiene una elevación de los
marcadores tumorales, colonoscopia negativa, todo negativo, se le hace un CT-PET porque en algún lado está el TU.
Se utiliza también para evaluar tumores de origen desconocido, en una metástasis para saber dónde está el tumor
primario. Tiene límites para saber si es TU o no. Tienen más falsos negativos que falsos positivos.

Hay exámenes indispensables, otros innecesarios y otros incluso peligrosos, pendiente con eso.

PATOLOGIAS DEL COLON

Pueden ser divididas en benignas y malignas.

Benigna (>F)

• Traumáticas

• Inflamatorias

• Enfermedad Diverticular

• Enfermedad vascular

• Vólvulos

• Megacolon

• Hemorragia

• Tumoral

• Otras

Maligna

• Cáncer de colon
TRAUMATISMO: muy frecuente en países violentos como Venezuela , podemos clasificarlo en externo e interno.

Externo:

- Cerrado: Accidentes de tránsito, entre otros. Con respecto a un trauma cerrado es sencillo. El estudio a
realizar sería un ecosonograma (recordar que el trauma cerrado se produce generalmente en víscera
maciza), o Tomografía con contraste preferiblemente
- Abierto: En un trauma abierto principalmente se piensa en perforación de vísceras, buscare signos de
irritación peritoneal, neumoperitoneo con signo de jobert positivo, etc. El estudio a realizar de entrada es una
Rayos X de pie o en decúbito con rayos horizontales viendo como sube el aire al espacio parietocolico. En
otro país, el examen de entrada es una Tomografía buscando aire fuera de las asas.

Interno: iatrogenia, cuerpo extraño.

PATOLOGÍA INFLAMATORIA

 Enfermedad de Crohn
 Rectocolitis ulcerosa

Enfermedad de Crohn

 Clínicamente la enfermedad de Crohn tiene dolor abdominal y diarrea sin sangre.

 Infiltración crónica de todas las capas del intestino.
 Puede haber presencia de áreas alternadas con mucosa normal.
 Produce disminución del calibre de la luz intestinal aunque ocurre con mas frecuencia en la rectocolitis.
 En la endoscopia se ve una mucosa de aspecto nodular de empedrado por ulceración.
 Pueden asociarse a fístulas, abscesos, obstrucción.
 Presencia de granulomas en cualquier capa (50%). Recordar que la presencia de los granulomas a pesar de
que no es patognomónico suele ser lo más común.

En la enfermedad de Crohn se pueden observar úlceras en formas de aftas, ulceraciones con tejido de
granulación, tejido fibrinopurulento, pueden verse inclusive adherencias dentro de la misma víscera. Esta enfermedad
se expresa más desde el punto de vista inflamatorio, mientras que la rectocolitis también es inflamatoria pero se
expresa más desde el punto de vista del sangrado. Puede haber obstrucción e incluso perforación que serían las
últimas etapas de la enfermedad de Crohn. Pueden verse lesiones aftosas a la radiología contrastada, edema de
pared, fístulas, etc. A pesar de todo esto, la biopsia es la que brinda el diagnóstico definitivo, a la cual se llega
mediante colonoscopia.

Rectocolitis Ulcerosa

 Sus síntomas son diarrea y sangrado. La rectocolitis ulcerosa se presenta con diarrea acompañada de
sangrado.
 Etiología desconocida, ambientales, genética, inmunológico.
 La lesión solo involucra la mucosa. mientras que la enfermedad de Crohn involucra toda la pared intestinal.
Por lo general la mucosa está lesionada completamente, no se observan parches como en la enfermedad de
Crohn.
  Al igual que en Crohn, en estados severos puede existir una colitis fulminante o un megacolon tóxico (mayor
causa de muerte).
 Se asocian a la formación de pseudopólipos o pólipos inflamatorios por el tejido de granulación. No se
produce fibrosis.
 La severidad la da la cantidad de evacuaciones con sangre.
 Se asocia a ADC en 3 – 5 % y colangitis esclerosante. Esta enfermedad si se puede asociar con cáncer
a diferencia de la enfermedad de Crohn.
 El dx es BIOPSIA a través de colonoscopia, es importante que los estudios deben hacerse cuando el
paciente NO ESTA EN CRISIS. Las crisis son dolor y heces con sangre pero si se acompaña de distención y
fiebre se puede pensar en MEGACOLON TOXICO que podría perforarse si hacemos colonoscopia y Bx, en
este caso en vez de colonoscopia se lleva a terapia y a quirófano.
 En la colonoscopia se ven los pseudopolipos.
 colitis ulcerosa se asocia con inflamación pero también con mucho sangrado, de hecho existe una
clasificación de la colitis ulcerosa de acuerdo a la cantidad de sangrado. Según su severidad puede ser:
 Leve: Sangrado rectal y menos de 4 evacuaciones diarias
 Moderado: Sangrado rectal con mas de 4 evacuaciones diarias
 Severo: Sangrado rectal con mas de 4 evacuaciones diarias e hipoalbuminemia (< 3 gr%)

Megacolon tóxico

Es “como decir” una etapa final y fatal de la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa y es quizás una de las
razones por las cuales el cirujano pudiera operar a ese paciente. Muchas veces terminan en colectomía total.

 Episodio severo de colitis en un segmento del colon o todo el colon.

 Es una complicación de una colitis ulcerativa, enf de Crohn, colitis pseudomembranosa, otras colitis.
 Se asocia a gran dilatación colónica, inflamación y a degeneración neuromuscular.
 El diagnóstico es clínico y con radiología simple.
 Está contraindicada la endoscopia y estudios contrastados.
 La mortalidad es del 20%.
 Clínica: distensión abdominal, diarrea, fiebre, dolor, deshidratación, shock.

Enfermedad Diverticular

Es “más” quirúrgico

El divertículo falso o pseudodiverticulo es herniación de la mucosa y la submucosa (como no tienen musculo son
falsos) a través de la capa muscular en el sitio de debilidad como lo es la entrada de una arteria (borde mesentérico)
y ocurre por aumento de la presión intraluminal. Tienen alto riesgo de perforarse.

El divertículo de Meckel esta aproximadamente a 50cm del Angulo ileocelcal, es un divertículo verdadero ya que está
constituido por capas musculares de manera que es más difícil que se perfore.

 Es más frecuente en población anciana (>50anos)

 Es influenciada por la dieta. Una dieta alta en fibras puede generar una enfermedad diverticular.
 Son mas frecuentes de lado izquierdo: mayor presión intraluminal, la luz es mas pequeña y las heces son
más formadas.
  Hay enfermedades diverticulares que se diagnostican en la morgue ya que jamas manifestaron síntomas lo
cual se denomina diverticulosis (enfermedad diverticular) y se diagnostican a través de Radiología
contrastada, TAC (poca utilidad, se ven pequenos saquitos, es un hallazgo casual) y por supuesto la
colonoscopia. Son imágenes por exceso.

Sus complicaciones más frecuentes son. Pregunta rutinaria de los cirujanos

 Inflamación: Diverticulitis (es la más importante),si continua en el tiempo se puede abscedar, perforar,
fistulisar.
 Fístulas: Comunicación patológica y persistente de dos epitelios
 Perforación
 Hemorragia: segunda más importante.
 Obstrucción

Inflamación: generalmente será un paciente de 50-60 años, con fiebre, dolor abdominal, síntomas obstructivo, masa
palpable, leucocitosis, VSG y PCR elevadas. Estudios: la más indicada es la TOMOGRAFIA con contraste yodado,
no colonoscopia porque puedo perforar. Clasificación de Hinchey: maneja el tipo de inflamación del colon:
dependiendo de ésta, y de cómo esté el paciente se decide si es quirúrgico o no. Del 2B en adelante son quirúrgicos.

Fistula: Comunicación patológica entre dos epitelios. Si el paciente tiene una enfermedad diverticular importante del
sigmoides, y el divertículo está muy cercano a la vejiga, este puede fistulisar hacia la vejiga denominándose fistula
colo- vesical (el paciente presenta síntomas de infección urinaria y la manera de diferenciarla de una infección
urinaria común es por la excreción de de heces por la orina (fecaluria)
y neumaturia, será un paciente que no está en emergencia, estaba
tranquilo en su casa y te dirá que noto esos sintomas). Estudios:
Radiología contrastada, en caso de la fistula colo-vesical se dibujaría
la vejiga, después se pueden hacer otros exámenes para ver
exactamente donde está la lesión (colonoscopia, cistoscopia, TAC).
Perforación: puede o no estar asociada a inflamación. Los síntomas serán dolor, distención abdominal, fiebre, signo
de jobert, Estudios: Su examen típico es una radiología de pie contrastada con yodo, o tac y conseguiremos aire en
cavidad. No colonoscopia.

Hemorragias: es la segunda causa de consulta mas frecuente, un fecalito puede horadar la mucosa y producir
sangramiento que caera dentro de la luz del colon (HDI o colorragia), el 80% de las hemorragias digestivas inferiores
son autolimitadas. Estudios: Hematología, El estudio fundamental de un paciente que está sangrando por una
enfermedad diverticular es la colonoscopia que dira si es sangrado activo o no, donde es, es necesario ya que si el
paciente no mejora hay que operar y hay que saber que lado del colon hay que quitar. En caso de no reconocer de
donde viene el sangrado con la colonoscopia, proceso a realizar la arteriografía estudio de elección), ésta sirve para
detectar el lugar del sangrado y para embolizar el vaso responsable (ocluir el vasito que está sangrando). Es de uso
de episodios agudos. Si al final de todo aun no consigo de donde viene el sangrado que aun persiste, debo realizar
una colectomia total .

El otro estudio de elección es la centellografía (glóbulos rojos marcados), Pero aquí no se puede embolizar.

Obstrucción: Ocurre por reducción de la luz debido a inflamación repetida. Diagnóstico diferencial con un TU; en la
diverticulitis el paciente va a referir antecedentes de enfermedad diverticular, dolor hace 5 meses que requirió
hospitalización, dolor hace 3 meses con hospitalización de nuevo o tiene una historia de dolor persistente y crónica
no necesariamente con hospitalización y ahora llega con la dificultad para evacuar, cosa que es distinta al TU en el
que referirá que estaba bien hasta hace 3 meses que empezó a bajar de peso y las heces se le hicieron acintadas. El
estudio que me dará el diagnóstico diferencial es una colonoscopia, le tomo biopsia a ver si es tumor o no. Puedo
realizar una radiología contrastada y veré una imagen por defecto

La colonoscopia NO se realiza en un paciente que tiene divertículos perforados o enfermedad

diverticular importante porque se puede perforar.

Colitis isquémica

 Clínica: Dolor agudo, es el único dolor que se presenta en forma terebrante, sangrado rectal.
 Es un infarto, y puede ser:
 Transitorio: da chance de hacer varios estudios: arteriografía (dice si hay una obstrucción) sirve
también para dilatar el segmento estenosado, endoscopia: parches de isquemia.
 Estenosante.
 E incluso una colitis gangrenosa: el paciente puede llegar a ser quirúrgico, muchas veces al abrir se
observa todo el colon derecho isquémico junto con todo el intestino delgado, se deduce que la
isquemia se produjo en una rama principal de la mesentérica superior. Si sólo está afectada afectada
la rama iliocecoapendicular y es sólo esa zona que se ha isquemizado se puede realizar una
colectomía parcial.
 Endoscopia: Ulceraciones, pliegues gruesos, mucosa friable.

VÓLVULOS

Muchísimo menos frecuentes. Son rotaciones anormales del colon sobre su eje
¿Qué pasa si el intestino se tuerce sobre sí? Se interrumpe el transito intestinal, hay dolor con isquemia
(dependiendo del tiempo de evolución la isquemia puede ser temporal o definitiva)

 Dolor
 Distensión
 Si rota hasta 180° podría no tener isquemia
 Si rota mas de 180 grados si hay isquemia. Para eso tiene que ser un colon muy redundante y un meso muy
laxo
 Clínica de obstrucción intestinal: dolor, distensión, ausencia de flatos, náuseas y vómitos fecaloideos.

El diagnóstico se realiza a través de radiología, puede dar una imagen de masa distendida y niveles hidroaereos. No
es fácil diagnosticar vólvulos, a veces el diagnóstico es intraoperatorio

Se puede utilizar la TAC.

Hay quienes hacen colonoscopia aunque pueda sonar raro. Si son vólvulos pequenos y hago colonoscopia puedo
hacer que se desvolvulen al inyectar aire. No es lo más común

Hemorragia digestiva inferior

Causas: Entre estas otras patologías están la angiodisplasia, colitis ulcerosa, isquémica, tumores y hermorroides. Ya
se habló en párrafos anteriores cómo tratar estas hemorragias.cron y rectocolistis ulcerosa.

TUMORES

Pólipos  colonoscopia

Masa de mucosa que protruye a la luz intestinal. Mucosa que puede “hiperplasiarse.

 Según la cantidad puede ser único o múltiple (>2)

 Según el tallo puede ser pediculado o sésil

¿Dónde es más frecuente tener un cáncer? En pólipos múltiples y sésiles

 De acuerdo a la histología pueden ser: adenomatosos (neoplásicos o malignos) tienen que ver con
hiperplasia de la mucosa, por eso son los únicos que se pueden malignizar; los hamartomatosos (que es el
tejido subcutáneo) tienen que ver con tejido conjuntivo, tejido mesenquimal y inflamatorios son los llamados
pseoudopólipos que se asocian de lleno a la rectocolitis ulcerosa.
 Si cortas los pseudopólipos no hay mucosa, sólo tejido inflamatorio
 Los adenomatosos pueden ser tubulares, tubulovellosos o vellosos.
o Tubulares: superficie lisa, rosada, pueden ser pediculados o no. su posibilidad de malignizarse es
mínima
o Velloso: tiene aspecto empedrado, como un arbusto, sin tallo “peludo”. Tienen posibilidad de tener
cáncer del 5-15%. Es el de peor aspecto
o Tubulo-velloso: una combinación de los dos anteriores. Puede ser pediculado y vemos que la
superficie es completamente irregular. Sus probabilidades de malignizarse son intermedias
 Los hammartomatosos. No son de mucosa. Provienen del tejido mesenquimal, no se maligniza a menos que
hagan un sarcoma pero no es lo común.
  Pueden ser asintomáticos, pero pueden producir diarrea, sangrado y si son de gran tamaño obstrucción,
pueden ser mucosecretores y producir disentería.

La poliposis múltiples son muy frecuentes, pueden ser adenomatosas o hammartomatosas. Debe
considerarse en pacientes ya que la posibilidad de cáncer es muy elevada.

Deben considerarse estos síndromes en pacientes jóvenes, con más de 2 pólipos, ADC en pacientes
menores de 40 años y manifestaciones extracolónicas. De hecho todo paciente que tenga CA de colon y sea menor
de 40 años, debe tener una poliposis seguramente.

 Familiar:

 Adenomas: poliposis adenomatosa familiar clásica, sind. de Gardner, sind. de Turcot (mas F <40 a).
Diarrea ya que disminuye la superficie de absorción, muchos familiares lo tienen y la asociación con
CA es altísima. Es la que más se asocia con cáncer en pacientes <40años. Se pueden asociar
manifestaciones extracolónicas como adenomas, osteoma mandibular, etc.

 Hamartomas: Peutz-Jeghers, poliposis juvenil, enf de Cowden, sind de Ruval-Mihre-Smith

 No Familiar: Sind Cronkhite-Canada, otros

Sindromes familiares adenomatosos

Todo paciente con una poliposis múltiple probablemente tenga una poliposis familiar y se debe estudiar a
toda la familia. La más común es

 Poliposis familiar adenomatosa:

 Se presenta entre 25 y 40 años

 Asociación importante con ADC

 Asociacion importante a CA de colon, también puede asociarse a osteomas mandibulares, adenomas

periampulares, hiperplasia de las glándulas fúndicas y agregados linfoides del íleon

 Sindrome de Turcot:

 Asociado a tumores cerebrales malignos

 Sindrome de Gardner: Asociado a osteomas mandibulares o en cráneo, tumor desmoides (quistes

sebáceos) y fibromatosis mesentérica

Sindromes familiares hamartomatosos

 Poliposis juvenil

 En menores de 16 años

 Puede ser coli, del estómago y generalizada

  Peutz-Jeghers

 Asociado a coloración mucocutánea color café

 Sindrome de Cowden: tiene la peculiaridad de que los pólipos pueden aparecer desde el esófago hasta
abajo.

 No familiar - Sindrome de Cronkhite-Canada

El diagnóstico de la poliposis se hace a través de radiología contrastada que da imágenes por defecto. La
TAC puede dar imágenes grandes. Y evidentemente la colonoscopia es la piedra fundamental.***

La colonoscopia es el estudio fundamental, Los demás son anexos

Se pueden biopsiar, Generalmente los pacientes que no se han querido operar o menores a 20 años. Los más
peligrosos son los que miden más de 1cm

Las personas con poliposis familiar son pacientes que entran en un protocolo de estudio desde niños e incluso se
operan a temprana edad, porque la asociación con cáncer es altísima. Un paciente que tenga poliposis familiar a los
50-60 años ya tiene cáncer

A los que tienen posibilidad de cáncer se les hace una colectomía total. Una poliposis familiar es igual a una
colectomía a los 20 años. Cada año que pasan tienen más chance de tener cáncer

Cáncer de Colon

Se asocia a pólipos adenomatosos, sobre todo de tipo velloso, que se encuentra más comúnmente en el
rectosigmoides, por tanto es el lugar más frecuente de cáncer de colon.

Mas común en rectosigmoides. (60-80%)

Asociado a cambios del hábito intestinal, dolor y sangrado. Los síntomas cambian de acuerdo a la ubicación del
tumor, si es en colon derecho o izquierdo. En el TU de colon derecho podría haber diarrea, sangrado (síntoma
primordial) y en el TU de colon izquierdo se produce estreñimiento porque la luz es más estrecha y además el
crecimiento es concéntrico, heces acintadas (síntoma primordial), va a terminar teniendo distención e incluso
perforacion. En el colon derecho, como la luz es amplia el crecimiento del TU (es hacia la luz) no produce obstrucción
y se descubre mas tarde porque le va creciendo, crece mas y como a la parte distal no le llega sangre se va a
descamar (se hace gangrenoso), y es esto lo que produce el sangrado, por tanto el síntoma principal del TU de colon
derecho es anemia (el paciente llega pálido, tiene la hemoglobina baja, la hemoglobina corpuscular media baja que te
habla que es algo crónico)Tienes la hematología, antes de hacer la colonoscopia que le haces? Sangre oculta en
heces antes de hacer la colonoscopia. Porque si tienes una mujer que ha menstruado no sabes si tiene la
hemoglobina baja por algo fisiológico o por pérdida intestinal

 Su diseminación puede ser local, puede invadir vejiga, ir hacia el aparato urinario, sexual. y hacer una
fístula, la pared abdominal directamente, el hígado, estómago, riñón;

 por vía linfática: ganglios pericólicos, a nivel de los mesentéricos inferior o superior

 vía hematógena en cuyo caso el primer órgano blanco es el hígado, por la vena porta, de allí llega a
pulmón, cerebro o hueso; transcelómica: hay descamación y siembra peritoneal; y la vía intraluminal o
 transluminal, el tumor se despega dentro de la luz, viaja, se adosa a otra parte y forma tumores
“metacrónicos” (no estoy segura), porque se producen en el mismo momento.

Se eleva el ACE (Antígeno Carcinoembrionario), el problema es que este se puede elevar por muchas causas, entre
ellas el fumar.

Para el diagnóstico se realiza colonoscopia con biopsia. Hematología, sangre oculta en heces. Le hacemos los
principales antígenos carcinoembrionarios (ACE), tomografía con contraste para ver extensión de tumor, tomografía
de torax para ver hígado, gammagrama oseo.

El CT- PET lo usamos para ver si hay una MT después de haberle hecho una colectomía (px con ACE elevado y
síntomas nuevamente de neoplasia: pérdida de peso, etc.)

El CA de colon que no se opera es el del paciente moribundo. Se debe operar casi siempre porque de lo contrario se
presentan las siguientes complicaciones:
 Obstrucción: al obstruirse igual hay que operar al paciente y en peores condiciones que las iniciales.
 Sangrado: no para como la angiodisplasia, terminará operado y en peores condiciones.
 Perforación: se termina operando un tumor que era T3, ya siendo T4 porque se ha diseminado a toda la
pared abdominal y de paso con peor pronóstico por diseminación transcelómica.
 Fístulas: debe operarse no sólo el colon sino también la vejiga (órgano fistulizado), y el pronóstico
cambia.
RECTO

El recto y el ano se pueden tomar como un solo órgano, ya que si tenemos un tumor en el recto inferior se va a
comportar como un TU de ano y viceversa

El recto mide de 15-18 cm y se puede dividir en: superior, medio e inferior; tienen características e indicaciones
diferentes, no es lo mismo un TU o perforación de recto superior que de recto medio o inferior. Tienen válvulas de
Houston

La porción superior es intraperitoneal mientras que los tercios medio e inferior son extraperitoneales (entre ambos
aprox 10 cm.). Una perforación del recto superior nos puede producir una peritonitis, mientras que la del recto
medio no!

En el hombre está relacionado hacia delante con la próstata y la vejiga, separados por la fascia de Denovilliers.
Cuando queremos tocar la próstata lo hacemos por vía rectal

En la mujer está en relación con el útero, con el cuello uterino y con la vagina. Usamos la vía rectal para palpar cuello
uterino y parametrio

En ambos sexos el recto está relacionado hacia atrás con el sacro

El ano tiene dos partes, el canal anal (carece de folículos pilosos) de la línea dentada (línea dentada: epitelio de
transición del recto al ano de cilíndrico simple a plano estratificado) para abajo; y el anodermo que tiene folículos
pilosos y se parece más a la piel.
Espacios perirectales y perianales (muchos de estos espacios son virtuales):

 Interesfinteriano (entre el esfínter interno y el externo)

 Submucoso:
 Espacio isquioirectal (elevador del ano, isquion y septum transverso, esfínter externo)abscesos
isquiorectales
 Supraelevador: por encima del elevador del ano y peritoneo, aquí son más peligrosos los abscesos porque
pueden drenar a peritoneo y producir peritonitis.

El esfínter anal: dos porciones, el interno involuntario y el externo voluntario (se divide en tres haces musculares,
subcutáneo, superficial y profundo).

El recto esta fijo, no se mueve prácticamente, cuando sus ligamentos se hacen laxos o no están es cuando se
producen los prolapsos. Tienes varias cosas que fijan al rectan: diafragma pélvico o urogenital, fascia retrosacra (lo
mantiene pegado al sacro), ligamentos laterales del recto (por donde pasas los vasos hemorroidales medios), los
ligamentos propios del recto y la fascia de Denovilliers

El diafragma urogenital o pélvico está conformado principalmente por el elevador del ano, está formado también
por tres músculos que van de adelante hacia atrás (el pubococcígeo, el puborectal y el iliococcígeo), en la mujer
están interrumpidos por la vagina por lo que es más frecuente en ellas los prolapsos rectales. Si hay un piso pélvico
debilitado por múltiples embarazos es aún más frecuente

Irrigación del recto: en su parte superior por la mesentérica inferior a través de la hemorroidal superior; el resto está
irrigado por la iliaca interna por la hemorroidal media (arteria hipogástrica) e inferior (rama de la pudenda que a su
vez viene de la hipogástrica). Hay anastomosis entre las arterias y venas del recto superior medio e inferior; por lo
que si hay aumento de presión en la porta, también habrá aumento de presión en las hemorroidales superior, media
e inferior y saldrán hemorroides

El drenaje venoso de la superior va hacia la porta y el de las hemorroidales media e inferior van a la ilíaca interna que
drena directamente en la cava inferior

Drenaje linfático: recto superior a ganglios de mesentérica inferior y de ahí hacia la aorta; recto medio e inferior las
adenopatías serán perirectales de ahí a vasos iliacos obturatrices, hipogástricos y vena cava. Cuando tenemos un TU
de recto inferior las adenopatías serán INGUINALES.

MOTIVO DE CONSULTA

La primera causa en vez de ser dolor, será el cambio de hábito intestinal y sangrado, puede ser también dolor,
prurito, prolapso anal, secreción, incontinencia anal, etc.

PATOLOGIAS MÁS FRECUENTES

Hemorroides: proceso patológico que consiste en el alargamiento de los cojines anales (20- 50ª). Fisiopatología:
aumento de la presión intrabdominal. Causas: obesidad, embarazo, estreñimiento. Pueden ser internas (ocurre en
todos los vasos que están a nivel del recto por encima de la línea pectinada) externos (si ocurre por debajo de la
línea pectinada), mixtas (internas y externas). Clínica: hemorroides internas generalmente sangranal pasar las
heces se fisuran y sangran (si es crónico puede haber fatiga por anemia) y se pueden prolapsar, las externas
generalmente no sangran más bien se trombosan por problemas de retorno venoso y DUELEN.

Dx: inspección anal, tacto rectal, anoscopia

La anoscopia se puede hacer con mucho cuidado en la consulta con sedación, si no en pabellón donde pueden
dilatar el recto

Clasificación:

o Lo normal es que la mucosa protruya hacia la luz del anoscopio

o Grado 1 (la hemorroide protruye hacia la luz del anoscopio pero no se ven a la inspección) son hemorroides
no prolapsadas. Puede ser tratada por ligadura con el rectoscopio o anoscopio, o cirugía
o Grado 2 (fuera del ano pero regresan solas), El paciente siente que salen al evacuar pero regresan solas.
Quirúrgica
o Grado 3 (reductible), Salen durante la evacuación o un esfuerzo y no regresan solas, pero el paciente se las
puede reintroducir. Quirúrgica
o Grado 4 (irreductible): Han permanecido tanto tiempo afuera que están edematizadas y no pueden
regresar. Quirúrgica

Recordando:

-Hemorroides externas:

o Se trombosan
o Masa dolorosa
o Pueden o no sangrar

Los mariscos hemorroidales son secuelas de hemorroides que permanecieron mucho tiempo trombosadas, que
prácticamente quedaron afuera y se ven como pellejitos en el ano.

Fisura anal: desgarro en la piel del canal anal, desde la línea dentada hasta el anodermo (rafe posterior). Al evacuar
hay un Angulo entre el recto y el ano que hace que las heces choquen contra el ano, lo que genera que en px
constipados crónicamente pueda romperse la mucosa debajo de la línea dentada.

Cuando esa fisura se hace crónica se acompaña de hipertonía del esfínter interno (producto de la inflamación)no
puedo hacer tacto, papila anal hipertrófica, hemorroide centinela (es una hemorroide que está pegada a la fisura)
Clínica: dolor importante después de la evacuación, puede haber sangrado.
Etiología: dilatación forzada del canal anal por el paso de las heces o por deficiencia submuscular. Generalmente es
posterior pero en las mujeres puede ser hasta un 10% anterior

, dx diferencial con Crohn, sífilis, CA, traumatismo. TBC

En un paciente con fisura anal no debo hacer tacto, sólo inspección, tienen que hacerle una evaluación bajo
anestesia

Absceso anorectal: colección de pus localizado en tejidos adyacentes a ano y recto. Afecta generalmente a los
hombres (3°-4° década de la vida)

Teoría cripto- glandular: se tapan las glándulas de morgagni formando pequeños abscesos que drenan hacia piel y
buscan tejidos perirectales y llegan hasta los vasos perirectales

Se clasifican según su ubicación:

o perianales(son los más superficiales),

o isquiorectales: ambos espacios isquiorectales se pueden comunicar por detrás del coxis creando un absceso
en herradura. Antes de drenar hay que revisar si ya se hizo un absceso en herradura. Al drenar un absceso
ano-rectal ese drenaje comunica la piel con el absceso, el cual ya está comunicado con la glándula de
morgagni, cuando el absceso se resuelve quedara la fistula anorectal que comunica la piel con la cripta
enferma.
o interesfinterianos
o Submucosos: debajo de la mucosa del recto
o los pelvirectales o supraelevador.

Clínica: dolor perianal, fiebre, inflamación perianal, masa dolorosa

Complicación: puede comunicar drenar a abdomen, pelvis y producir peritonitis

No se le manda tto médico, TODOS QUIRURGICOS EN PABELLON.

Fistula anorectal: comunica el ano- recto con la piel, según la teoría criptoglandular comunica piel con glándula de
morgagni. Clasificación: altas o bajas (dependiendo de su relación con el complejo esfinteriano), simples o complejas
(según el número de trayectos. Se ve en TBC, sífilis, enfermedad de Crohn), completas e incompletas (según el
número de orificios, los dos: completa, uno solo: incompleta).

CLASIFICACION DE PARKS (se pregunta bastante en los exámenes):

o INTERESFINTERIANA: si la fístula va entre ambos esfínteres

o TRANSESFINTERIANA: atraviesa ambos esfínteres y llega a la pelvis
o SUPRAESFINTERIANA: la fístula está por encima de ambos esfínteres
o EXTRAESFINTERICA o supraelevador: no sigue la teoría criptoglandular

o ¿Cuál de estas es más difícil de tratar? Extraesfintérica

Todas tienen su grado de complejidad. La más sencilla es la interesfinteriana, porque el tto es prácticamente
cortar el esfínter ¿Podemos cortar el esfínter interno? El externo? Los dos?, se corta el interno ya que es el
involuntario Esfinterotomía lateral interna: el paciente tendrá inicialmente escape de gases pero después
con el esfínter externo podrá controlarlo.

LEY DE GOODSAL: con el paciente acostado boca abajo se traza una línea imaginaria que vaya de un isquion al
otro isquion. Todas las fístulas que estén por detrás de esa línea serán posteriores y todas las que estén por
delante serán anteriores. Si el orificio es anterior el trayecto será rectilíneo según el horario (si el orificio esta en
7el trayecto interno será en 7/ si el orificio externo está en 4el orificio interno estará en 4), si la fístula es
posterior serán curvilíneos siempre terminan en hora 12 (si está en hora 10 va a terminar en hora 12). Esto tiene
algunas excepciones generalmente en enf de Crohn etc. Clínica: ano húmedo (el paciente dice que tiene
secreción todo el
tiempo), antecedente
de absceso anorectal.
DX: Inspección anal?
Paraclínicos:
fistulografía (colocar
 contraste a la fístula y tomar Rx)puede decir hasta donde llega y cuál es el trayecto

Prolapso y procidencia:

Prolapso y procidencia se consideran como el descenso del recto a través del canal anal,

-Prolapso Total: con todas las capas del recto incluyendo el músculo

-Prolapso Parcial o procidencia: sólo la mucosa

Más frecuente en Mujeres de 60-70 años. Factores predisponentes: estreñimiento, hipotonía,

¿Cómo diferenciar prolapso y procidencia?-->pregunta de examen

CLINICA: dolor, tenesmo rectal, masa palpable. `

El examen clínico puede llegar al diagnóstico. Se pueden hacer paraclinicos: defecografia. Solo usado por los
proctólogos

Trauma anorectal: infrecuentes penetrantes o no penetrantes. Tacto rectal, rx. La causa más frecuente es
relaciones sexuales

TUMORALES

Benigna: poco frecuente, condiloma y papila.

Condilomas por el VPH, lipomas. DIFERENCIAS
ENTRE POLIPO Y PAPILA.
Maligna

RECTO: adenocarcinoma >55 a, ADC. Diseminación por contigüidad, hematógena, linfática; si es el recto
superior transcelomica. Síntomas parecidos a colon izquierdo (cambios del hábito intestinal, sangrados, pérdida de
peso), tacto rectal podemos llegar a TU de recto medio o inferior. Paraclínicos: lab, perfil hepático, marcadores,
endoscopia digestiva inferiorendoscopia rígida para poder medir exactamente y saber de qué parte es sin
embargo para evitar tu desapercibidos debe hacerse también la colonoscopia flexible, Bx y otros para ver metástasis.
RM, Eco transrectal (me permite ver el TNM).

ANO: menos frecuente, después de los 60 años, se asocia a VIH e ETS. A diferencia del CA de recto es
generalmente carcinoma de células escamosas y 7 antes del adc. Si tienen ADC del ano piensen que vino del
recto. Diseminación contigüidad a vagina uretra piel, linfática (inguinales), hematógena (hígado, pulmón)
Clínica: dolor, masa, sangrado. DX TAC, RM, CT PECT, tacto si se puede.