APENDICITIS AGUDA

Dr. Percy Mansilla Doria

Médico Asistente de Cirugía General del Hospital Emergencias Grau- Lima Perú (ESSALUD)

Introducción.-
Esta entidad quirúrgica constituye el motivo de evaluación interconsultas más de la mitad de las
atenciones en emergencia por dolor abdominal. Representa el 60 por ciento de las intervenciones
quirúrgicas que se realizan por emergencia. Más de una centuria de conocimiento desde Morton y
su primera intervención exitosa, desde Mc Burney y las claves diagnósticas, siguen representando
un reto en su diagnostico en el presente. Su diagnostico en relación a la toma de decisiones
constituye la piedra angular en la formación quirúrgica del médico.

1.-Epidemiología.-
1.1. Definición.-
Se define como apendicitis a la inflamación del apéndice cecal que sucede a la obstrucción de su
lumen y a la bacteriemia sub siguiente a este proceso. Su diagnóstico es clínico y su tratamiento
de necesidad quirúrgico.

1.2. Etiología.-
En la mayoría de casos la obstrucción del lumen se produce por un fecalito, por hiperplasia linfoide
y en menos proporción por entero parásitos, cuerpos extraños, semillas de vegetales, tumores del
ciego o del propio apéndice.

1.3. Frecuencia.-
Es más frecuente entre la población joven, entre la segunda y cuarta década de la vida; afecta en
menor número de casos en los extremos de la vida. Existe una leve predominancia de apendicitis
por el sexo masculino entre los jóvenes y esta razón de proporción se iguala en la ancianidad.

1.4. Factores de Riesgo.-

Las complicaciones de la apendicitis durante el manejo están dados por los siguientes factores:

1.4.1.- Edad en los extremos de la vida. La condición de paciente pediátrico pre escolar o lactante
como en el adulto mayor

1.4.2. Comorbilidades. Que restan respuesta de defensa al estrés propio de la enfermedad como
del procedimiento quirúrgico : insuficiencia renal, cirrosis hepática, cardiópatas, enfisema
pulmonar, diabéticos no controlados, obesidad mórbida, neoplasias etc.
1.4.3. Inmunosupresión. Producida por enfermedades asociadas ó por el tratamiento derivado de
los mismos, como en neoplasias, HIV, enfermedades autoinmunes como ( lupus, artritis
reumatoide), insuficiencia renal severa (dializados), cirrosis hepática, insuficiencia respiratoria
crónica, etc. Consideremos aquí el efecto producido por los corticoides, inmnosupresores,
antimetabolitos, etc.

1.4.4. Estado nutricional. Desnutrición calórico proteico, estados carenciales, avitaminosis.

1.4.5. Presencia de sepsis. Derivados de la intensidad del proceso mismo de la enfermedad, como
ocurre en los estados complicados de la apendicitis.

2.- Cuadro Clínico.-

La semiología clínica es fundamental ante la sospecha de apendicitis en el paciente, la obtención
precisa de los datos en el relato de la enfermedad que manifiesta el paciente y que recogemos con
cuidado encontraremos que nos dice el diagnóstico.

2.1.- Síntomas.- Tenemos el primero y cardinal:

2.1.1. Dolor abdominal.- De aparición brusca, poco definida, “sensación de llenura” que de inicio
afecta el epigastrio. Relevante si el dolor persiste en las 12 horas siguientes; que al cabo de las 4 a
6 horas de iniciada las molestias, el dolor se “concentra” ó migra hacia el cuadrante inferior
derecho.

Este relato típico de la apendicitis, traduce la aparición del dolor visceral inicial ( difuso poco
especifico ) en mesogastrio y el dolor somático posterior ( localizado ) en fosa iliaca derecha que
en su observación clínica reconoció el patólogo norteamericano y por ello se denomina
cronología del dolor de Murphy.

2.1.2. Hiporexia, manifestación reportada como mucha frecuencia e incluso como la primera
manifestación; sin embargo hemos observado que este no es constante. En pacientes jóvenes
refieren apetito durante la anamnesis siendo portadores de apendicitis en estado complicado.

2.1.3. Nausea y vómitos, que se presentan por lo general al inicio del proceso. Esta característica
es importante observar que tiene relevancia para el diagnostico cuando sucede al inicio del dolor y
más bien se aleja del diagnostico de apendicitis cuando precede al dolor.

2.1.4. Diarreas, son poco frecuentes en la presentación clínica y puede resultar por efecto
irritativo que el apéndice produce en vecindad al colon sigmoides. El peristaltismo se incrementa
en el colon cuando es irritada su serosa, produce incremento en la frecuencia de las deposiciones
y disminución de la absorción del agua por lo que son acuosas.

2.1.5. Constipación, muy por el contrario al síntoma anterior, el efecto inflamatorio del apéndice
sobre todo sub seroso, o retro cecal provoca una enteritis difusa sobre el íleon y el colon
produciendo una parálisis en los movimientos de progresión del peristaltismo intestinal.
2.2. Signos clínicos.- es preciso en el examen físico reparar en la evaluación del abdomen:
2.2.1. Dolor en el cuadrante inferior derecho a la palpación, se puede identificar dolor en el
punto apendicular, es decir en la unión del tercio externo con el tercio interno de una línea que
une el ombligo con la espina iliaca antero superior derecho. Punto de Mc Burney : positivo.

Si la descompresión brusca en la palpación de este punto apendicular produce dolor intenso:

Signo de Blumberg: Positivo. Es posible además realizar una palpación sostenida del flanco
izquierdo, procurando llevar el gas intra luminal del colon izquierdo hacia el colon derecho, si esta
palpación produce molestias o incremento de dolor en el punto apendicular: Signo de Rovsing:
Positivo.

Es posible tener en cuenta de acuerdo a las diversas posiciones que adopta el apéndice ,
reconocer los siguientes signos:

Signo del Psoas : Positivo, ( Localizacion retrocecal )

Punto de Lanz: Positivo (Localización pélvica del apéndice) ,
Punto de Lecene: Positivo (Presentacion retrocecal ascendente del apéndice);
Punto de Morris: Positivo (Posición ascendente interna del apéndice)

2.2.2. Fiebre, No es constante y su presencia puede indicar signo de complicación en la evolución

clínica de la apendicitis, (encima de 38.5 grados C )

2.2.3. Taquicardia, subsecuente a la presencia de alza térmica.

2.2.4. Tacto rectal, se considera como un recurso para discriminar el diagnostico de otras
entidades pélvicas: dolor en a la palpación del fondo de saco lateral derecho. Permite un
discernimiento en los casos ginecológicos y en el diagnostico diferencial de los pacientes
pediatricos.

3.- Diagnóstico .-
Conviene repetir que el diagnostico es clínico y el dolor en cuadrante inferior derecho precedido
de inicio por el dolor peri umbilical se reconoce como patognomónico de la apendicitis aguda.

En la aproximación hacia el diagnostico es el dolor abdominal y sus características sobre el cual

sumaremos las evidencias clínicas y laboratoriales . El diagnóstico exige habilidades que solo el
examen repetido y la observación clínica puede lograr frente a esta patología tan simple y
compleja a la vez.

4.- Diagnóstico Diferencial.-

Involucra cualquier patología de presentación en el cuadrante inferior derecho, como veremos en
los siguientes grupos:

4.4. Niños menores de cinco años.- Enfermedades que pueden necesitar cirugía:
Adenitis mesentérica,
Diverticulitis de Meckel,
intususcepción,

O tratamiento médico y observación como:

Enfermedad diarreica aguda,

Rotavirus intestinal

O ser pródromos de enfermedades extraperitoneales, como

Meningitis
Neumonías
Infecciones respiratorias agudas

4.5. En mujeres en edad fértil.- Donde enfermedades ginecológicas son confundidos con
apendicitis entre el 18 a 40 %

Salpingitis
Quiste de Ovario
Absceso Tubo ovárico
Folículo de Ovario roto
Embarazo ectópico roto
Enfermedad Inflamatoria Pélvica
Miomatosis uterina
Endometriosis

4.6. En Varones y población general.- Podemos tener cuadros urológicos como:

Torsión testicular derecho

Epididimitis
Litiasis urétero vesical derecho

O afecciones intra abdominales como:

Infarto epiploico
Infarto mesentérica
Diverticulitis
Gastroenterocolitis
Angina de la Mesentérica
Trombosis mesentérica
 Colitis
Ileo biliar
Enf. De Crhonn

O enfermedade extra peritoneales

Neumonía Lobar derecha

Pielonefritis aguda
Nefropatía derecha
Aneurisma iliaco derecho

4.7. Ancianos.- Es importante discriminar las enfermedades en el adulto mayor por la

presentación pleomórfica del cuadro y las comorbilidades que portan que dificultan el diagnostico,

Neoplasias
Infartos de la mesentérica
Colopatias por diverticulosis

5.- Exámenes Auxiliares.-

Siendo el diagnóstico eminentemente clínico los exámenes puede contribuir al diagnóstico pero
ninguno descarta de plano la patología apendicular.

5.1. Hemograma.-
Puede verse en el hemograma leucocitosis menor a 18 mil leococitos por campo o mostrar una
fórmula normal. Puede haber neutrofilia y bastones elevados o nó.

5.2. Sedimento de orina, se muestra normal, puede ser patológico en los casos de
apendicitis con presenacion retrocecal o posición pélvica donde se puede tener hematuria leve o
leucocituria. Es una prueba inútil en mujeres con proceso menstrual al momento del examen.

5.3. Proteina C Reactiva, útil en los pacientes pediátricos muestra una elevación
considerable y contribuye al diagnostico en su presencia

6.- Imagenología.-
6.1. Radiología.-
La radiología abdominal puede mostrar entre un 5 a 8 por ciento la presencia de apendicolito, lo
que es patognomónico en los pacientes con apendicitis sobre todo muy jóvenes. Puede verse
además signos indirectos como íleo localizado ó “asa centinela”, perdida de la silueta del musculo
psoas derecho, opacidad sobre la fosa iliaca derecha, presencia liquido libre o aire intra peritoneal
en los casos complicados. Antes de indicar este examen debe descartarse la posibilidad de
embarazo en la paciente evaluada.

6.2. Ecografia.-
Muy útil en la evaluación de niños y mujeres en edad fértil o en estado de gestación. Pese a que es
un exámen operador dependiente, provee adecuada información del apéndice cecal. Se tiene
criterio diagnósticos cuando se describe imagen tubular no compresible con diámetro transverso
por encima de 6 mm y pared engrosada por encima de 2 mm. Puede además identificarse la
existencia de plastrón, cambios en peristaltismo en el cuadrante evaluado, y la presencia de
liquido libre además en los casos complicados.

6.3. Tomografia.-
Con el uso la tomografía, la identificación anatómica de las estructuras intra peritoneales y retro
peritoneales son realmente esclarecedoras, puede ver un apéndice cecal si tiene más de 6 mm, la
grasa mesentérica vecina si tiene cambios en su densidad y que con la aplicación de contraste
endovenoso incrementa la sensibilidad para definir el estado del apéndice cecal y sus
complicaciones. Tiene una sensibilidad del 87 al 100 por ciento y una especificidad del 95 al 99
por ciento.

En la práctica la tomografía abdominal reglada es una” laparotomía virtual” de la cavidad

peritoneal y si el radiólogo entrenado tiene además los datos clínicos se facilita esta tarea. No
reemplaza la evaluación clínica del paciente con apendicitis pero es significativamente útil para el
cirujano en los casos abigarrados y de difícil diagnostico.

7.- Tratamiento.-
La cirugía es el tratamiento para la apendicitis aguda. La preparación pre operatoria que incluye
revisar sus patrones sanguíneos: Hemoglobina, Hematocrito, Grupo de Sangre, Tiempo de
protrombina y Tiempo de tromboplastina , así como su bioquímica sanguínea, Glucosa Urea y
Creatinina. El examen de orina y una placa de tórax deben contemplarse.