Dossier Seguridad Clinica Farmacia Hospitalaria

SEGURIDAD CLÍNICA
Y FARMACIA HOSPITALARIA:
Documento de posicionamiento
sobre trazabilidad y uso seguro
del medicamento en Hospitales
AVALADO POR:
© 2022. SEFH. SOCIEDAD ESPAÑOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA
ISBN: 978-84-09-38454-9
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o a través de cualquier sistema de almacenamiento y recuperación de información sin el previo
consentimiento escrito de los Autores y/o de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria.
LISTADO ACRÓNIMOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
INDICE DE AUTORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Coordinadores del documento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Autores del documento por orden alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
MENSAJES CLAVE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1. INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.1. Relevancia de la medicación en la seguridad del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.2. Error de medicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.3. Circuito de utilización del medicamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.4. Trazabilidad del medicamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2. ANÁLISIS DE SITUACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.1. Marco normativo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.1.1. Ámbito nacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.1.2. Ámbito europeo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.2. Magnitud e impacto sanitario de los errores de medicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.2.1. Hospitalización general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.2.2. Medicina Intensiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.2.3. Oncohematología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
2.2.4. Pediatría . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.2.5. Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
2.2.6. Paciente quirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2.3. Impacto económico de los errores de medicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.4. Tecnologías para la trazabilidad de los medicamentos y grado
de implantación en España . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.5. Implicación de los Servicios de Farmacia Hospitalaria en la Seguridad Clínica . . . . . 25
2.5.1. Integración del farmacéutico clínico en los equipos asistenciales . . . . . . . . . . 25
2.5.2. Validación y revisión de los tratamientos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
2.5.3. Preparación centralizada de medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
2.5.4. Conciliación de la medicación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2.5.5. Educación a pacientes y familiares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
2.5.6. Gestión de incidentes por medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
2.5.7. Grado de implantación de las prácticas en los Servicios de Farmacia
de España. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
3. DECÁLOGO DE PROPUESTAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
4. BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
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AF: Atención Farmacéutica
AHRQ: Agency for Healthcare Research and Quality
AIReF: Autoridad Independiente de Responsabilidad Fiscal
AQuAS: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitaria de Cataluña
ASHP: American Society of Health-System Pharmacists
DERS: Dose Error Reduction Software
EA: Eventos Adversos
EAHP: European Association of Hospital Pharmacists
EAM: Eventos adversos por medicamentos
ECAMET: European collaborative action on medication errors and traceability
EM: Errores de Medicación
ISMP: Institute for Safe Medication Practices
EUNetPaS: European Network for Patient Safety
JCHCO: Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations
NHS: National Health Service
NQF: National Quality Forum
OCDE: Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos
OMS: Organización Mundial de la Salud
RAM: Reacción Adversa a Medicamentos
SADME: Sistemas automatizados de dispensación de medicamentos
SEFH: Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria
SFH: Servicios de Farmacia Hospitalaria
SNS: Sistema Nacional de Salud
SUH: Servicios de Urgencias Hospitalarias
TIC: Tecnologías de la Información y la Comunicación
UMI: Unidades de Medicina Intensiva
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COORDINADORES DEL DOCUMENTO
José Manuel Caro Teller
Sergio Plata Paniagua
AUTORES DEL DOCUMENTO POR ORDEN ALFABÉTICO

José Javier Arenas Villafranca
Gerardo Cajaraville Ordoñana
José Manuel Caro Teller
Carmen María Cuadros Martínez
Helena Esteban Cartelle
María José Fernández Megía
Gemma Martínez Gonzalvo
María José Otero López
Montserrat Pérez Encinas
Sergio Plata Paniagua
Juan Manuel Rodríguez Camacho
Begoña Tortajada Goitia
AGRADECIMIENTOS
A Alpha Bioresearch por su soporte en medical writing.
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Q Los errores de medicación se producen en todas las etapas del uso del medicamento, pero la ad-
ministración y la prescripción son las etapas que concentran el 87% de los errores de medicación
en el entorno hospitalario.
Q La prevalencia y trascendencia de los errores de medicación constituyen un problema de salud
pública, que debe abordarse prioritariamente por las autoridades sanitarias, debido a su triple al-
cance. Además del daño que se produce directamente sobre el paciente, hay un impacto psicoló-
gico sobre los profesionales involucrados directamente en los errores y sobre las instituciones
sanitarias, a las que les puede suponer una pérdida de conanza por parte de la sociedad.
Q Áreas como pediatría, onco-hematología, urgencias, paciente crítico o quirúrgico tienen un riesgo
muy superior de que se produzcan errores de medicación. Se estima que los niños tienen 3 veces
más riesgo que los adultos en padecer eventos adversos por medicamentos.
Q Los 10 tipos de errores de medicación con consecuencias más graves detectados en España en
2020 podrían evitarse implantando procedimientos, tecnologías o herramientas de fácil acceso y
disponibles actualmente de forma heterogénea en los hospitales.
Q Aplicar el concepto de trazabilidad al uso de los medicamentos ha demostrado mejorar la eciencia
de los procesos y la seguridad del paciente, ya que permite efectuar la identicación y conocer el
estado, ubicación y evolución del medicamento a lo largo de todo el circuito de utilización, consi-
guiendo una importante reducción de errores de medicación relacionados con la preparación, dis-
pensación y administración de fármacos, así como una mejora en la calidad y la eciencia de la
asistencia sanitaria.
Q La implantación de la mayoría tecnologías para la trazabilidad de medicamentos es limitada y de-
sigual en nuestro país, y, lo que es más destacable, la implantación de un sistema completo de
trazabilidad en todas las etapas del circuito de utilización desde la prescripción hasta la adminis-
tración que permita lograr una trazabilidad total y mejorar la seguridad de los pacientes es casi
anecdótica. La tecnología más implementada es la prescripción electrónica.
Q Estudios independientes arrojan datos de costes de errores de medicación elevadísimos. Solo en
Inglaterra, han estimado que se producen 237 millones de errores de medicación en 1 año y la es-
timación de costes al NHS de reacciones adversas a medicamentos evitables sería de más de 98
millones de libras al año.
Q Al margen de la trazabilidad, son numerosas las prácticas con las que los Servicios de Farmacia
pueden contribuir a garantizar una farmacoterapia segura. Destacan por su evidencia contrastada:
la integración del farmacéutico clínico en los equipos asistenciales, la validación farmacéutica de
los tratamientos, la preparación centralizada de medicamentos, la conciliación de la medicación,
la educación a pacientes y familiares y la implementación de programas de gestión de incidentes
por medicamentos.
Q El grado de desarrollo de estas prácticas en los hospitales españoles es heterogéneo para la ma-
yoría de ellas y, pese al notable progreso alcanzado en los últimos años, aún es insuciente. El
principal factor limitante para el despliegue denitivo de estas prácticas seguras es la infradotación
de farmacéuticos especialistas en los hospitales.
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1.1 RELEVANCIA DE LA MEDICACIÓN EN LA SEGURIDAD
DEL PACIENTE
La seguridad del paciente es: “Un marco de acTvidades organizadas que crea culturas, procesos,
procedimientos, comportamientos, tecnologías y entornos en la atención médica que reducen los
riesgos de manera consistente y sostenible, reducen la ocurrencia de daños evitables, hacen que los
errores sean menos probables y reducen el impacto del daño cuando ocurra «.1
La necesidad mundial de mejorar la calidad de la atención y seguridad del paciente se debaTó por
primera vez durante la Asamblea Mundial de la Salud en 2002. En realidad, es en el año 2004 cuando
la Organización Mundial de la Salud (OMS) lanza su “Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente”
que, en un primer momento, centra sus esfuerzos en la promoción de la higiene de manos, de la ciJ
rugía segura y de la lucha frente a las resistencias anTmicrobianas. Fue en 2017 cuando la OMS lanzó
su úlTmo reto “MedicaTon without harm”,2 cuya meta es reducir los daños graves evitables relacioJ
nados con la medicación en un 50%, a nivel mundial, en un horizonte temporal de 5 años. Como
parte de este reto la OMS invitó a los Ministerios de Sanidad de los estados miembros, agencias reJ
guladoras, sociedades ciencas, organismos de seguridad de medicamentos, expertos, organizaJ
ciones de pacientes, insTtuciones educaTvas y profesionales sanitarios de todo el mundo a establecer
actuaciones de mejora de la seguridad en tres áreas prioritarias: situaciones de riesgo, transiciones
asistenciales y polimedicación inapropiada.
En agosto de 2021 se publicó el Plan de Acción Mundial de Seguridad del Paciente 2021–2030, “ToJ
wards eliminaTng avoidable harm in health care“ que establece como la seguridad del paciente es
asunto de todos y requiere la parTcipación acTva de muchos socios clave, desde pacientes y sus faJ
milias hasta organizaciones gubernamentales, no gubernamentales y profesionales. La estrategia
3.2 del citado plan insta a implementar programas que mejoren el uso de medicamentos y la 3.4
aboga por garanTzar la seguridad de los disposiTvos médicos, medicamentos, sangre y hemoderiJ
vados, vacunas y otros productos médicos.1
El Consejo de Europa a través del Comité Europeo de Sanidad estableció en el año 2006 un marco
políTco en materia de seguridad e inició el despliegue de los sistemas de noTcación de incidentes.3
Posteriormente, un Comité de Expertos del Consejo de Europa elaboró el informe “CreaTon of a
beer medicaTon safety culture in Europe: Building up safe medicaTon pracTces”4 que incluye una
revisión exhausTva de los estudios sobre errores de medicación (EM) realizados en Europa y recoJ
mendaciones para su prevención dirigidas a autoridades sanitarias, insTtuciones, profesionales saJ
nitarios e industria farmacéuTca. Por su parte, la Comisión Europea creó el Working PaTent Safety
Group, con representantes de los 27 estados miembros, así como con la colaboración de organizaJ
ciones internacionales, el cual Tene como misión establecer recomendaciones para el desarrollo de
estrategias en seguridad. Se ha creado The European Network for PaTent Safety (EUNetPaS), una
red europea en seguridad de pacientes y en paralelo, se progresa en el conocimiento de la epideJ
miología de los eventos adversos (EA) con la realización de estudios especícos en diferentes estados
de la Unión.
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//
El Ministerio de Sanidad, sitúa la seguridad del paciente en el centro de las políTcas sanitarias como
uno de los elementos clave de la mejora de la calidad, quedando así reejado en la estrategia número
8 del Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud (SNS), que se viene desarrollando desde el
2005 en coordinación con las Comunidades Autónomas. Los objeTvos de la estrategia inicialmente
se orientaron a promover y mejorar la cultura de la seguridad en las organizaciones sanitarias; inJ
corporar la gesTón del riesgo sanitario; formar a los profesionales y a los pacientes en aspectos báJ
sicos de seguridad del paciente; implementar prácTcas seguras e implicar a pacientes y ciudadanos.5
1.2 ERROR DE MEDICACIÓN

El Real Decreto 577/2013, de 26 de julio, por el que se regula la farmacovigilancia de medicamentos
de uso humano, dene error de medicación como “el fallo no intencionado en el proceso de presJ
cripción, dispensación o administración de un medicamento bajo el control del profesional sanitario
o del ciudadano que consume el medicamento. Los errores de medicación que ocasionen un daño
en el paciente se consideran reacciones adversas, excepto aquellos derivados del fallo terapéuTco
por omisión de un tratamiento.”6
Se suele denir internacionalmente como “error de medicación”, a cualquier incidente prevenible
que puede causar daño al paciente o dar lugar a una uTlización inapropiada de los medicamentos,
cuando estos están bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente o consumidor. Estos
incidentes pueden estar relacionados con las prácTcas profesionales, con los productos, con los proJ
cedimientos o con los sistemas, e incluyen los fallos en la prescripción, comunicación, eTquetado,
envasado, denominación, preparación, dispensación, distribución, administración, educación, seJ
guimiento y uTlización de los medicamentos.7
1.3 CIRCUITO DE UTILIZACIÓN DEL MEDICAMENTO

La Joint Commission on AccreditaTon of Health Care OrganizaTons (JCHCO) denió el sistema de
uTlización de los medicamentos como “el conjunto de procesos interrelacionados cuyo objeTvo
común es la uTlización de los medicamentos de forma segura, efecTva, apropiada y eciente”8,9 Los
procesos que consTtuyen este sistema en el ámbito hospitalario en la actualidad se describen en la
gura 1.
Según la OMS, los errores de medicación se producen cuando los sistemas de medicación uTlizados
no son ables (procesos escasamente automaTzados, mantenimiento prevenTvo insuciente…) y
se asocian factores humanos como la faTga o la falta de personal, afectando negaTvamente a cualJ
quier punto del circuito del medicamento (prescripción, dispensación, administración y monitorizaJ
ción).2 (Figura 1)
Página - 8 //
// SEGURIDAD CLÍNICA Y FARMACIA HOSPITALARIA:
Documento de posicionamiento sobre trazabilidad y uso seguro del medicamento en Hospitales
CIRCUITO DEL MEDICAMENTO

EVALUACIÓN SELECCIÓN
ALTA DEL PACIENTE ADQUISICIÓN
MONITORIZACIÓN ALMACENAMIENTO
INGRESO DEL
ADMINISTRACIÓN
PACIENTE
PRESCRIPCIÓN
DISPENSACIÓN
MÉDICA
VALIDACIÓN
PREPARACIÓN
FARMACÉUTICA
Figura 1. Circuito del Medicamento en los hospitales.

(Adaptación de “ASHP Guidelines on Preventing Medication Errors in Hospitals”)10
Según un reciente estudio que analiza la prevalencia de los errores de medicación en el Servicio NaJ
cional de Salud (NHS por sus siglas en inglés) de Reino Unido, la administración y la prescripción son
las etapas que concentran el 87% de los errores de medicación en el entorno hospitalario.11 Un esJ
tudio previo español coincide que ambas etapas son las que más errores de medicación suponen
junto con la preparación.12
La implementación normalizada al circuito del medicamento de tecnología (prescripción electrónica
asisTda, sistemas automaTzados de dispensación, registro electrónico de la administración con veJ
ricación por código de barras, bombas inteligentes de infusión de medicamentos, etc.) o procediJ
mientos (validación farmacéuTca, conciliación de la medicación, etc.) podría solventar más del 80%
de los errores que se producen en el circuito del medicamento.13 De hecho, los 10 Tpos de errores
de medicación con consecuencias más graves detectados en España en 2020, podrían evitarse reJ
gulando la implantación de procedimientos, tecnología o herramientas de fácil acceso y disponibles
actualmente de forma variable entre los hospitales.14
1.4 TRAZABILIDAD DEL MEDICAMENTO

Se enTende por trazabilidad al conjunto de aquellos procedimientos preestablecidos y autosucienJ
tes que permiten conocer el histórico, la ubicación y la trayectoria de un producto o lote de
productos a lo largo de la cadena de suministros en un momento dado, a través de unas herramienJ
tas determinadas.15 Aplicar el concepto de trazabilidad al uso de los medicamentos ha demostrado
mejorar la eciencia de los procesos y la seguridad del paciente, ya que permite efectuar la idenTJ
cación y conocer el estado, ubicación y evolución del medicamento a lo largo de todo el circuito de
uTlización.
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Además, la tecnología que se precisa para la idenTcación de medicamentos está totalmente desaJ
rrollada y disponible, por lo que su implantación podría realizarse de forma unicada y homogénea
en todos los centros hospitalarios.
La evidencia clínica demuestra que la incorporación de sistemas de trazabilidad en los hospitales
permiTría una importante reducción de errores de medicación relacionados con la preparación, disJ
pensación y administración de fármacos, así como una mejora en la calidad y la eciencia de la asisJ
tencia sanitaria, pudiendo liberar recursos de personal dedicados a tareas administraTvas y
disponerlo al cuidado del paciente.13
En cuanto a la inversión económica que supone la implantación de los sistemas de trazabilidad, se
ha demostrado que es recuperada a medio plazo. Por ejemplo, la inversión realizada con la implanJ
tación de Sistemas automaTzados de Dispensación en todos los hospitales españoles suscepTbles
de implantarlos se recuperaría en torno al tercer año. Al cabo de 5 años, se conseguirían unos aho8
rros netos acumulados de en torno a 112 millones de euros. Teniendo en cuenta estos datos, y la
amor@zación de este @po de sistemas, es@mada en 15 años, el ahorro anual sería de más de 38
millones de euros.16
La automaTzación de la dispensación de medicamentos a pacientes ingresados puede incluir además
sistemas de código de barras desde el almacenamiento hasta la administración del medicamento
en planta, permiTendo comprobar que la medicación se asigna al paciente correcto en un único sisJ
tema integrado, conformando un circuito cerrado. Tanto sociedades ciencas como la American
Society of HealthJSystem Pharmacists (ASHP)11 y la European Associaton of Hospital Pharmacists
(EAHP)17 como el InsTtute for Safe MedicaTon PracTces (ISMP)18 recomiendan el uso de tecnología
de vericación de la administración de medicamentos por código de barras.
Para poder llevar a cabo este sistema de trazabilidad en los hospitales, es indispensable que la inJ
dustria farmacéuTca realice la idenTcación de la unidad mínima que acaba llegando al paciente.
Actualmente, la inclusión de un idenTcador único en el acondicionamiento primario es un hecho
minoritario, lo que obligaría a los Servicios de Farmacia Hospitalaria (SFH) a disponer de tecnología
para el reenvasado de múlTples formas farmacéuTcas como comprimidos, ampollas o viales. En la
gura 2 se detalla las etapas de un sistema de trazabilizad de medicamentos en los hospitales.
11 Laautomática
documentación se genera de forma
y es almacenada.
1 La industriaen elfarmacéutica identica el medicamento
acondicionamiento primario 2 El médico prescribe la medicación en el
sistema de prescripción electrónica.
10 Laciónbomba inteligente facilita informa-

de retorno al sistema.
3 El farmacéutico valida electrónicamente
la prescripción.
9 La enfermera programa la bomba inteli-

gente (si no hay ninguna funcionalidad
4 La sala limpia recibe el listado online de
preparaciones a elaborar con el apoyo
disponible) que detiene las infusiones de tecnología gravimétrica guiada y de
por encima de los niveles de tolerancia. generación de etiquetas de código de
SISTEMA DE barras.
8 La enfermera escanea la bomba (si esa

TRAZABILIDAD DE
funcionalidad está disponible) y el sis-
tema facilita instrucciones de infusión a
5 El farmacéutico realiza una vericación
nal y conrma el código de barras.
la bomba inteligente.
MEDICAMENTOS
6 La medicación se dispensa a las plantas
7 La enfermera retira la medicación del almacenándose en SAD.

SAD, escanea el identicador del pa-
ciente y el etiquetado del medicamento
para vericar los “5 correctos” en la ad-
ministración.
Figura 2. Sistema de Trazabilidad de Medicamentos.

(Adaptación de “European collaborative action on medication errors and traceability ECAMET”) 13
Página - 10 //
2.1 MARCO NORMATIVO
ÁMBITO NACIONAL
La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del SNS, establece el marco legal para las acJ
ciones de coordinación y cooperación de las Administraciones Públicas Sanitarias, en el ejercicio de
sus respecTvas competencias, de modo que se garanTce la equidad, la calidad y la parTcipación
social en el SNS, así como la parTcipación acTva de éste en la reducción de las desigualdades en
salud. 19
El arculo 87 de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garanas y uso racional de medicamentos y proJ
ductos sanitarios, se reere a la trazabilidad de los medicamentos y establece un procedimiento con
el n de asegurar un adecuado abastecimiento del mercado y reforzar la seguridad de los medicaJ
mentos. 20
ÁMBITO EUROPEO
La DirecTva 2011/62/UE del Parlamento Europeo y del Consejo de 8 de junio de 2011 por la que se
establece un código comunitario sobre medicamentos de uso humano en lo relaTvo a la entrada de
medicamentos falsicados en la cadena de suministro legal. 21
El Reglamento Delegado (UE) 2016/161 de la Comisión de 2 de octubre de 2015 relaTvo a los dispoJ
siTvos de seguridad que guran en el envase de los medicamentos de uso humano.22
2.2 MAGNITUD E IMPACTO SANITARIO DE LOS ERRORES

DE MEDICACIÓN
La prevalencia y trascendencia de los errores de medicación consTtuyen un problema de salud púJ
blica, que debe abordarse prioritariamente por las autoridades sanitarias, debido a su triple alcance.
Además del daño que se produce directamente sobre el paciente, hay un impacto psicológico sobre
los profesionales involucrados directamente en los errores y sobre las insTtuciones sanitarias, a las
que les puede suponer una pérdida de conanza por parte de la sociedad.
En los siguientes apartados se presentan para cada perl de paciente hospitalizado, las posibles asunJ
ciones que se podrían aplicar en base a la acTvidad asistencial más reciente publicada en España.23
Debe tenerse en cuenta que se ha realizado una revisión narraTva de la literatura, seleccionándose
los estudios que, a criterio del Grupo de Trabajo, destacan por haberse realizado en nuestro país, de
forma reciente o se consideran estudios de referencia en el ámbito de los errores de medicación
hospitalaria.
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//
HOSPITALIZACIÓN GENERAL
Pese a las limitaciones de los estudios realizados (metodología heterogénea, recursos técnicos y huJ
manos desiguales entre centros hospitalarios, baja representaTvidad de la prácTca clínica…), la maJ
yoría coinciden en que los errores de medicación son incidentes prevenibles que,
independientemente del ámbito analizado5,12,24,25:
Q Son responsables de una gran proporción de los EA relacionados con la asistencia sanitaria.
Q Pueden generar daño transitorio o permanente en el paciente, suponiendo prolongación de la es-
tancia hospitalaria, reingresos o visitas a Urgencias.
Tabla 1. Principales resultados de estudios en pacientes hospitalizados
FUENTE RESULTADOS DEL ESTUDIO ASUNCIONES A PARTIR DE LOS DATOS
ENEAS, 200526 - Incidencia de 1,4 EA por cada 100 - Más de 240.000 eventos adversos por
Estudio de cohortes pacientes-día. medicamentos (EAM) en los hospitales
retrospectivo. - 37,4% de EA (n=245) están relacionados españoles cada año.
24 hospitales de con la medicación, siendo la primera - Se produce un EAM cada 23 ingresos.
España. causa.
n = 5.624 pacientes. - El 4,03% de pacientes (n=225) sufrieron un - 230.000 pacientes sufren un EAM en los
EAM. hospitales españoles cada año.
- Cada 25 ingresos, un paciente sufre un
EAM.
- 0,8% de EAM (n=45) conlleva un ingreso o - 45.800 ingresos en España al año se

reingreso hospitalario. producen por EA relacionados con el uso
de la medicación.
- El 34,6% de los EAM son evitables. - 1 de cada 3 EAM podrían evitarse.
Otero-López et al, - Incidencia de 7,2% pacientes con EAM - Cada año, 412.000 pacientes ingresados
200627 (n=191) presentan un EAM, de los que 80.000
Estudio observacional - El 19,9% de los EAM eran prevenibles. serían potencialmente prevenibles.
prospectivo. - Incidencia de 1,4% de EAM debidos a EM. - 14.700 pacientes sufren cada año EAM
Hospital de prevenibles graves o potencialmente
- Mayor proporción de EAM moderados y
Salamanca. mortales.
graves cuando estos eran prevenibles
n=2.643 pacientes. - Los fármacos más implicados en EAM
prevenibles fueron: antibióticos, diuréticos
y digoxina
Pastó-Cardona et al, - Incidencia de 16,9 EM por 100 pacientes- - Se produce 1 EM por cada paciente
200928 día. hospitalizado.
Estudio de cohortes, - 0,98 EM por paciente.
prospectivo.
- 0,35% EM hubieran producido daño al - 19.700 pacientes sufrirían daño a
6 hospitales de Cataluña. paciente de no haberse detectado. consecuencia de EM cada año.
n=2.030 pacientes.
Berga et al, 200929 - Incidencia de 10,3% pacientes con EAM - Cada año, 590.000 pacientes ingresados
(n=159). presentan un EAM.
Estudio observacional
prospectivo. - El 46,7% de los EAM eran prevenibles. - Prácticamente la mitad de los EAM que se
producen pueden evitarse
5 hospitales de Cataluña. - El 5,3% de los pacientes sufrieron un EAM
prevenible. - 1 de cada 20 pacientes ingresados sufre un
n= 1.550 pacientes.
- Los grupos farmacológicos que más EAM EAM que podría ser evitado
causaron fueron: antibióticos, opiáceos y
corticoides.
Página - 12 //
Mollar-Maseres et al, - 0,96% de pacientes (n=337) sufrieron un - 54.900 pacientes sufren un EAM en los
201730 EAM. hospitales españoles cada año.
Estudio observacional - El 61,2% de los EAM fueron moderados, el
transversal descriptivo. 27,2% leves y el 11,6% graves.
Hospitales Comunidad
- 39,9% EAM causó reingreso. - 21.900 reingresos al año a consecuencia
Valenciana.
- 34% EAM prolongó estancia hospitalaria. de EAM al año.
n = 35.103 pacientes.
- La media de días adicionales de estancia - 158.000 días de estancia son derivados de
originados por el EAM fue de 8,5 días. los EAM al año.
- El 58,8% de los EAM son evitables. - 1 de cada 2 EAM pueden evitarse
Sutherland et al, - 1,4 EM por vía intravenosa por cada 1.000 - Se producen 54.500 EM por vía intravenosa
202031 estancias hospitalarias. al año en España.
Metaanálisis de 8 - 1 de cada 10 medicamentos intravenosos
estudios. administrados conllevan un error.
- La administración de la medicación - Se producen cada año 17.400 EM en la

intravenosa es el momento en el que se fase de la administración.
producen más EM (32,1%).
MEDICINA INTENSIVA
Las Unidades de Medicina Intensiva (UMI) son consideradas espacios de alto riesgo. Se esTma que
los errores de mediación son más frecuentes en el paciente crí@co, con una probabilidad 2 a 3
veces mayor de causar EA y con una mortalidad derivada 2,5 veces superior a pacientes de otros
ámbitos.32,33 Este mayor riesgo Tene un origen mulTfactorial, debiéndose principalmente al mayor
estado de gravedad y fragilidad de los pacientes, a la uTlización de una elevada proporción de meJ
dicamentos considerados de alto riesgo y la necesidad de realizar múlTples cálculos para determinar
la dosis ópTma de los fármacos cuando son administrados en perfusión intravenosa conTnua.34
En España el estudio SYREC, llevado a cabo en más de 79 UMI, reveló que los incidentes comunicados
más frecuentes fueron son los relacionados con los medicamentos (un 24,6%), conrmando así la
importancia de desarrollar programas desTnados a mejorar la seguridad del medicamento. La presJ
cripción (34%) y la administración (27,1%) fueron las etapas en las que más incidentes se produjeron,
por lo que la implantación de tecnología y prácTcas seguras en estas etapas podría evitar más de la
mitad de los errores que se producen. De hecho, la elevada evitabilidad de esta clase de incidentes
demuestra la existencia de oportunidades de mejora en este ámbito.35 Según Prgomet M et al, la
implantación de la prescripción electrónica en las UMI ha demostrado reducir la tasa de errores de
prescripción un 85% y la mortalidad en UMI un 12%.36
Desafortunadamente, un reciente estudio español concluye que el grado de implantación de ciertas
prácTcas seguras en las UMI es bajo o incluso prácTcamente nulo. El 52% poseen bombas de infusión
con tecnología inteligente, solo el 37,5% disponen de prescripción electrónica integrada y únicamente
el 3,4% uTlizan la lectura de código de barras en la administración de medicamentos, considerada
la barrera más efecTva para prevenir los errores y asegurar la trazabilidad.34
Página - 13 //
//
Tabla 2. Principales resultados de estudios en Medicina Intensiva.
SYREC, 200735 - 24,6% de incidentes (n=350) están relacio- - Cada año, se producen 92.500 incidentes
Estudio observacional de nados con la medicación, siendo la pri- relacionados con la medicación en los pa-
cohortes, prospectivo. mera causa. cientes ingresados en UMI.
76 hospitales de España. - 24,9% de pacientes (n=253) tuvieron un in- - Cada año, 66.900 pacientes ingresados en
n=1.017 pacientes. cidente relacionado con la medicación. UMI tienen un incidente relacionado con la
medicación.
Benkirane et al, - Se detectaron 52 EM, produciéndose 1 yy - Cada año, 35.800 pacientes ingresados en
200937 EM por cada 7,5 pacientes. UMI sufren un EM
Estudio de cohortes, - 7.7 EM por cada 1.000 pacientes-día.
observacional,
prospectivo.
2 hospitales de
Marruecos.
n = 696 pacientes.
Suclupe et al, 202038 - El 47,1% de los medicamentos prescritos - Casi la mitad de los medicamentos pres-
Estudio observacional tenían al menos un EM (n=650). critos en las UMI tienen un EM - 7 de cada
ambispectivo. - El 73,5% de los medicamentos administra- 10 medicamentos administrados en las
1 hospital España. dos tenían al menos un EM (n=294). UMI tienen un EM
n = 142 pacientes (90 - Se produjeron de media 6 EM por paciente
etapa prescripción + 52
etapa administración).
ONCOHEMATOLOGÍA
En el área de la oncohematológica, el proceso de utilización de medicamentos se considera un

aspecto especialmente sensible y demanda sistemas de seguridad adicionales debido a:
Q Los agentes quimioterápicos tienen un estrecho margen terapéutico y son usados en esquemas
de tratamiento complejos que incluyen diversos fármacos.
Q Se requieren cálculos de dosis y ajustes ligados a la supercie corporal, función renal y hepática,
toxicidad y otros parámetros clínicos.
Q El propio estado de los pacientes hace que sean más susceptibles a cualquier error de medica-
ción.
La revisión de Weingart et al39 expone que 4 de cada mil prescripciones de quimioterapia conTenen
algún error. Estos afectan al 183% de los pacientes oncológicos y ocurren en cualquier etapa del
proceso de uTlización de los medicamentos. Esta prevalencia, es inferior a la observada en estudios
comparables realizados en pacientes hospitalizados (5J10%) y ambulatoria (25%). Esta tasa tan baja
podría estar relacionada con los múlTples controles uTlizados en esta área, así como la colaboración
de equipos mulTdisciplinares en el abordaje de estos pacientes. A modo de ejemplo, la implantación
de la prescripción electrónica en los hospitales de día oncoJhematológicos ha demostrado reducir
la tasa de errores de prescripción en dos tercios.40
Página - 14 //
Tabla 3. Principales resultados de estudios en pacientes onco-hematológicos
FUENTE RESULTADOS DEL ESTUDIO ASUNCIONES A PARTIR DE LOS DATOSw
Serrano-Fabiá et al, - 20,9 EM por cada 1.000 visitas de pacien- - Se comete 1 EM cada 50 visitas de pacien-
201041 tes. tes oncohematológicos.
Estudio de cohortes ob- - 75,7% errores de prescripción, 21% prepa- - 3 de cada 4 EM se cometen en el proceso
servacional, prospectivo. ración, 1,8% dispensación, 1,1% adminis- de prescripción.
1 hospital de España. tración y 0,4% de seguimiento. - Los sistemas de prescripción electrónica
n= 1.311 pacientes detectan el 98,9% de los EM con potencial
adultos. de dañar al paciente.
Ranchon et al, 201242 - 3,18% errores de prescripción en 17.150 - En oncohematología se comete 1 error de
Estudio de cohortes ob- órdenes médicas. prescripción cada 31 órdenes médicas.
servacional, prospectivo. - Prescripciones con mayor tendencia a - Mejorar la calidad del uso de quimioterápi-
1 hospital de Francia. error: pacientes >2m² de supercie corpo- cos es posible identicando factores de
n=2.423 pacientes ral, protocolos con más de 3 fármacos, riesgo asociado a prescripción de errores.
adultos. protocolos con carboplatino, pacientes in-
gresados, protocolos prescritos por resi-
dentes.
Watts et al, 201343 - 6 EM por cada 1000 visitas de pacientes - Se comete 1 EM por cada 166 visitas de
Estudio intervencionista, oncohematológicos pediátricos. pacientes oncohematológicos pediátricos.
prospectivo. - 3,9 EM por cada 1.000 dispensaciones. - Se comete 1 EM por cada 256 medicamen-
1 hospital de EEUU - 42% errores de prescripción, 26% errores tos prescritos.
n= 20.979 pacientes en la hoja de ruta, 15% errores en la terapia - Casi la mitad de los errores se producen
pediátricos. de soporte, 12% errores de tiempos, 4% en el proceso de prescripción.
errores de dispensación.
PEDIATRÍA
El uso seguro de la farmacoterapia es un reto mayor en los niños que en los adultos debido a las caJ
racterísTcas propias del paciente pediátrico (dependencia de cuidadores, desarrollo constante, doJ
sicación de la mediación por peso, parTcular metabolismo y/o eliminación de los fármacos,
experiencia de uso limitada…). Además, la vulnerabilidad de este grupo etario obliga a incrementar
los esfuerzos en la erradicación de todo error prevenible.
Se es@ma que los niños @enen 3 veces más riesgo que los adultos en padecer EA relacionados con
la medicación, suponiendo 55 errores de medicación por cada 100 ingresos. El paciente neonatoJ
lógico y la prescripción, son el Tpo de paciente y la etapa del circuito del medicamento en los que
más errores de medicación se produce.44
En un 5827% de las órdenes farmacológicas des@nadas al paciente pediátrico se produce un error
en el circuito de u@lización del medicamento, desde su prescripción hasta que se administra al pa8
ciente, siendo en estas etapas donde más son detectados. 45,46 Por ello, se hace más necesario si
cabe la uTlización de sistemas de prescripción electrónica con soporte a la decisión clínica en esta
población, ya que pueden facilitar al pediatra el proceso de prescripción con seguridad evitándose
un elevado porcentaje de potenciales errores.46 En cuanto a los sistemas de vericación y adminisJ
tración de la medicación por código de barras, su relevancia en la población pediátrica ya ha sido
demostrada, obteniendo una disminución de los errores de medicación un 50%. 47
Página - 15 //
//
Tabla 4. Principales resultados de estudios en Pediatría.
Kaushal et al, 200144 - 5,7% EM (n=616). 55 EM por cada 100 ingre- - Se produce un EM por cada 17 órdenes
Estudio de cohortes sos. médicas.
prospectivo. - 2,7% pacientes (n=320) sufrieron al menos - Se produce un EAM potencial por cada 90
2 hospitales de EEUU un EM. órdenes médicas.
n=1.120 pacientes - 1,1% EAM potenciales (n=115). 10 EAM por - Cada 417 órdenes médicas hay un EAM.
(quirúrgico, médico, cada 100 ingresos.
oncológico, crítico y - 0,24% EAM (n=26), de los que el 19% eran
neonatal). prevenibles
Wimmer et al, 201548 - La incidencia de EAM durante la hospitali- - En España, entre 30.000 y 35.000 pacien-
Artículo de revisión. zación oscila entre el 9,5% y el 10,9%. tes pediátricos sufren un EAM durante su
- La incidencia combinada de EAM como el hospitalización.
motivo del ingreso hospitalario es del - Más de 9.300 pacientes pediátricos ingre-
2,9%. san al año en los hospitales españoles por
un EAM.
Gates et al, 201849 - 0,5-3,8 EAM prevenibles / 100 ingresos. - En España se producen al año hasta
Revisión sistemática. - 1,5% EM (paciente crítico). 12.200 EAM prevenibles en el paciente pe-
diátrico.
n= 22 estudios. - 1,3% EM (hospitalización general).
Alghamdi et al, - 14,1% EM (UMI pediátrica). - Se produce 1 EM cada 7 órdenes médicas

201945 - 5,5-77,9% EM (UMI neonatal). en las UMI pediátricas.
Revisión sistemática. - Se produce 1 EM entre cada 2 y 18 órde-
n=35 estudios. nes médicas en las UMI neonatales.
URGENCIAS
Los Servicios de Urgencias Hospitalarias (SUH) son el disposiTvo sanitario que aTende a más pacientes
después de la atención primaria y la ambulatoria, atendiendo más de 30 millones de consultas en
2018, esto es 0,65 consultas por habitante y año.23 Esta elevada auencia de pacientes unida a
factores como la gran variabilidad clínica (en muchos casos de elevada complejidad: pluripatológicos,
polimedicados, frágiles…), la gran diversidad de profesionales que aTenden en urgencias (de formación
heterogénea, externos a la planTlla) y un entorno de trabajo someTdo a elevada presión asistencial,
donde se requiere la toma rápida de decisiones que dependen del Tempo y a menudo con escasa
información clínica, convierte a estos disposiTvos en entornos de un riesgo especialmente alto.
En este contexto no es dicil imaginar las múlTples oportunidades de error que pueden producirse.
En el estudio EVADUR (2009)50, se detectó que un 12% de los pacientes que acudieron a urgencias,
sufrieron un EA derivado de la asistencia sanitaria y la medicación, junto con los cuidados, fueron
las causas más habituales (23 y 25% respecTvamente).
Por otro lado, son numerosos los estudios donde se evidencia que los SUH son una puerta de entrada
habitual de iatrogenia medicamentosa.51–53 Se esTma que alrededor del 5810% de los ingresos hos8
pitalarios y entre el 10 y el 30% de las consultas a los servicios de urgencias son debidos a un
EAM51–56
Página - 16 //
Tabla 5. Principales resultados de estudios en Servicios de Urgencias Hospitalarias.
EVADUR, 200950 - La medicación fue la segunda causa más - 1 de cada 3 EA que se producen en los
Estudio observacional, frecuente de incidentes o EA (n= 190, 23% Servicios de Urgencias, están relacionados
longitudinal, prospectivo. del total). con la medicación.
21 hospitales de España. - El 8,3% (n=68) fueron reacciones adversas - 7 de cada 10 EA producidos en Urgencias
a la medicación y 14,7% EM (n = 132). son evitables
n=3.854 pacientes.
- El 70% de estos incidentes o EA se consi-
deraron evitables.
Ruiz-Ramos et al, - 7,4% de los pacientes (n=57) consultaron - Se producen 6.489 consultas diarias en Ur-
202054 en Urgencias por un EAM. gencias por EAM
Estudio observacional - El 59,6 % de los EAM son EM. - 1.411.578 consultas anuales en Servicios
transversal retrospectivo. - El 33% de los pacientes (n=19) volvieron de Urgencias debidas a EM
13 hospitales de España. a visitar el servicio de Urgencias antes de - 1 de cada 3 pacientes con EAM vuelven a
n= 722 pacientes. los 30 días tras el alta. Urgencias antes de 30 días
Teniendo en cuenta estos datos y subrayando que se trata de eventos evitables en un porcentaje
muy elevado (70%), resulta prioritario volcar esfuerzos en reducir el riesgo derivado de la uTlización
de medicamentos en este entorno. Se han planteado diversas opciones que podrían ayudar a alcanJ
zar este objeTvo. Una de los que están ampliamente referenciadas en la bibliograa, sobre todo en
EEUU y que han resultado ser más costeJefecTvas, es la presencia de un farmacéuTco clínico inteJ
grado en el equipo asistencial de urgencias. 57–60 A pesar de que en España el farmacéuTco se está
incorporando en los Servicios de Urgencias, en el año 2019, tan sólo 51 farmacéu@cos a nivel na8
cional trabajaban al menos media jornada en los Servicios de Urgencias, representando el 14% de
los hospitales.61
Por otro lado, diversas publicaciones analizan la naturaleza de dichos errores y proporcionan recoJ
mendaciones sobre medidas para mejorar la seguridad en el uso de medicamentos en los SUH. 62,63
Entre ellas cabe destacar la implantación de las Tecnologías de la Información y la Comunicación
(TIC), especialmente la historia clínica informaTzada y el sistema de prescripción farmacéuTca asisJ
Tda, la estandarización mediante protocolos tanto de la prescripción como de la preparación y adJ
ministración de medicamentos de uso habitual en urgencias (con especial atención a los andotos
y a los medicamentos de alto riesgo), la implantación de programas de conciliación de la medicación
en las transiciones asistenciales o la revisión de la medicación domiciliaria de pacientes ancianos
adecuándose según criterios de prescripción segura.
PACIENTE QUIRÚRGICO
En el entorno perioperatorio hay un riesgo importante de que ocurran errores en la administración

de medicamentos, principalmente por el alto estrés y la relevancia de los Tempos en el desarrollo
de la acTvidad asistencial. Además, no es tan habitual disponer de sistemas de control estándar imJ
plantados habitualmente en la hospitalización convencional, como son la prescripción electrónica
asisTda, la validación farmacéuTca de la prescripción o el registro electrónico de la administración
por enfermería. Por ello, la proporción de errores que causan efectos adversos a los pacientes es
mayor que en otras áreas, lo que se atribuye también a las caracterísTcas de los medicamentos uTJ
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//
lizados. 64 Se suele citar que ocurre un error de medicación por cada 133 fármacos anestésicos u@8
lizados65, aunque en un estudio más reciente esa proporción disminuye notablemente.66 Se es@ma
que 1 de cada 20 errores registrados es grave y 1 de cada 250 es mortal. 67 Los errores de medicación
más frecuentes que ocurren en anestesia incluyen la confusión de jeringas y ampollas, los errores
con los disposiTvos de administración y los errores por confusión en la vía de administración, espeJ
cialmente entre las vías intravenosa y epidural.67,68
La evitabilidad de los incidentes en este contexto se sitúa en un 79%66, lo que debe impulsar a la imJ
plantación de medidas que los prevengan. Entre las recomendaciones emiTdas para prevenir los
errores de medicación en anestesia se incluyen, entre otras medidas: eTquetar las jeringas y los enJ
vases que contengan medicamentos mediante un eTquetado correcto y estándar; realizar una comJ
probación de los medicamentos por otra persona antes de su administración; disponer
adecuadamente la medicación en las bandejas de anestesia; establecer un almacenamiento correcto
en los cajones, gavetas o armarios;69–71 estandarización de las concentraciones de los medicamentos,
velocidades de administración, etc.; la implantación de nuevas tecnologías en la administración; el
uso de medicamentos preparados por farmacia y el establecimiento de una cultura de seguridad.72
En un ensayo clínico publicado en 2011 se demostró que la u@lización de una estrategia mul@modal
u@lizando parte de las recomendaciones citadas redujo la tasa de errores de medicación en más
de un 20%. 73
Tabla 6. Principales resultados de estudios en el paciente quirúrgico.
Nanji et al, 201666 - Incidencia de EM y/o EAM del 5,3% - Se produce 1 EM por cada 20 fármacos
Estudio observacional (n=193). utilizados en el ámbito perioperatorio.
prospectivo. - 79,3% fueron prevenibles. - Se produce un EM por cada 2,2 cirugías.
1 hospital de EEUU - El 68,9% de EAM (n=133) fueron graves y - En España se producen al año más de
n=277 cirugías y el 1,6% (n=3) fueron potencialmente mor- 2.400.000 EM en el ámbito quirúrgico.
3.671 fármacos tales.
- En el 44,8% de cirugías (n=124) hubo al
menos un EM y/o EAM.
Bratch et al, 202174 - Incidencia de EM >100% (estudios de ob- - Se producen más de un EM por cada anes-
servación directa). tésico utilizado
Artículo de revisión
- 1 EM por cada 200 anestésicos utilizados - 1 de cada 5 anestesistas recuerda al
n = 22 estudios (estudios de noticación espontánea). menos un EM ocurrido durante su carrera
- Los EM constituyen el 10% de todos los in- profesional.
cidentes noticados en las Unidades de
Anestesia.
- Errores más frecuentes: fármaco y dosis
erróneos
Página - 18 //
2.3 IMPACTO ECONÓMICO DE LOS ERRORES DE MEDI-

CACIÓN
A pesar de los esfuerzos globales para reducir la carga de daño a los pacientes en los países en deJ
sarrollo, la situación no parece haber cambiado en los úlTmos 15 años. La evidencia disponible suJ
giere que el 15% de la ac@vidad y del gasto hospitalario en países de la Organización para la
Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), se relaciona directamente con el tratamiento de
fallos en la seguridad del paciente. La mayor parte de la carga se asocia con algunos EA comunes y
graves, entre los cuales guran: infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria, tromboemboJ
lismo venoso, úlceras por presión, errores en la medicación y retraso o error diagnósTco.75
Para los errores de medicación, muchos han sido los intentos de recabar datos sobre su impacto
económico, pero dada la variabilidad entre estudios (en la denición de términos de costes nanJ
ciero, pacientes, contextos y errores incluidos), los estudios han sido criTcados y se considera que
por lo general subesTman la verdadera carga nanciera sobre el sistema sanitario.76
Elliot et al, han esTmado que se producen 237 millones de errores de medicación en Inglaterra en
1 año. Los errores ocurren en todas las etapas del proceso de uso de medicamentos: prescripción
(21,3%), transición (1,4%), dispensación (15,9%), administración (54,4%) y seguimiento (7,0%); y en
todos los ámbitos: atención primaria (38,4%), residencias de ancianos (41,7%) y atención secundaria
(19,9%). La esTmación de costes al NHS de RAM evitables es de 98 millones de libras al año, que
consumieron 181.626 camas/día, causando 712 muertes y contribuyendo a 1.708 muertes.77
Los autores concluyen que los datos obtenidos son similares a los de otros entornos de salud como
EE.UU. y otros países de la Unión Europea para la prescripción en atención primaria, en atención esJ
pecializada, dispensación y administración. 77
A nivel nacional, hace falta inversión en la recopilación sistemáTca de datos, que permiTría cuanTJ
car con precisión la magnitud real del problema, así como analizar la evolución del mismo. Conocer
la prevalencia y la carga de los errores de medicación puede ayudar a informar las decisiones sobre
dónde priorizar la nanciación de las iniciaTvas de seguridad del paciente para reducir la carga de
los errores de medicación.
2.4. TECNOLOGÍAS PARA LA TRAZABILIDAD DE LOS ME-

DICAMENTOS Y GRADO DE IMPLANTACIÓN EN ESPAÑA
En las dos úlTmas décadas se ha producido un desarrollo importante de las tecnologías dirigidas a
lograr la trazabilidad a lo largo de todo el circuito de uTlización de los medicamentos en los hospitales
y mejorar la seguridad de los pacientes. 78–81 Estas tecnologías van dirigidas a conseguir que en el
momento de la administración de un medicamento a un paciente se pueda vericar el cumplimiento
de los “5 correctos”: paciente correcto, medicamento, dosis y vía de administración correctas y
Tempo correcto. Permiten reducir los errores de medicación, y también detectar y registrar los erroJ
res que se han evitado 82, cuyo análisis permite introducir mejoras en los procesos, a diferencia de
los sistemas de trabajo tradicionales en que los profesionales sanitarios no siempre pueden detectar
los errores que ocurren, parTcularmente cuando el paciente no ha sufrido daños.
Cada una de estas herramientas tecnológicas por sí sola ha demostrado ser efecTva para reducir o
evitar la aparición de errores de medicación 83–86, y también se ha comprobado que la integración
Página - 19 //
//
de dos o más de estas herramientas tecnológicas consigue un impacto adiTvo en la seguridad del
paciente 85. Sin embargo, hay que destacar que para lograr la trazabilidad del ujo completo del
medicamento se precisa que todas estas herramientas estén integradas y así cerrar el círculo que
va desde la prescripción hasta la administración al paciente (véanse gura 1 y 2 de la introducción).
Además, es necesario que los medicamentos estén idenTcados con códigos de barras o radiofreJ
cuencia, de forma que se pueda trazar paciente, medicamento y profesional sanitario, desde la presJ
cripción hasta la administración del medicamento.
La idenTcación con código de barras del acondicionamiento de la dosis unitaria del medicamento,
que es la uTlizada en el ámbito hospitalario, es un requisito fundamental para aplicar las tecnologías
basadas en sistemas de código de barras, ya que el medicamento Tene que ser escaneado en los proJ
cesos de dispensación, preparación, y administración. En el momento presente, la normaTva actual
en Europa no exige este requisito, lo que implica que, para establecer un sistema de trazabilidad, los
SFH Tenen que recurrir a reeTquetar o reenvasar un gran número de medicamentos como paso previo
indispensable a su distribución a nivel hospitalario, y ello supone desTnar importantes recursos.
Las tecnologías necesarias para dar soporte a la trazabilidad en todos los procesos de uTlización de
los medicamentos disponibles actualmente son las siguientes:
Q Sistema de prescripción electrónica, integrado con los sistemas de información clínica del centro,
que incluya elementos de ayuda a la decisión clínica, tales como alertas de alergias, dosis
máxima, interacciones, ajustes de dosis en determinadas situaciones clínicas, u otros. Debe ge-
nerar un registro de administración de medicamentos informatizado con elementos de ayuda
igualmente, para que lo utilicen las enfermeras cuando administran los medicamentos.
Ha demostrado reducir los errores de prescripción y los EAM. Evita la transcripción y facilita la
administración y el seguimiento de los tratamientos.
Q Sistema de prescripción electrónica, integrado con los sistemas de información clínica del centro,
que incluya elementos de ayuda a la decisión clínica, tales como alertas de alergias, dosis máxima,
interacciones, ajustes de dosis en determinadas situaciones clínicas, u otros. Debe generar un
registro de administración de medicamentos informaTzado con elementos de ayuda igualmente,
para que lo uTlicen las enfermeras cuando administran los medicamentos.
Ha demostrado reducir los errores de prescripción y los EAM. Evita la transcripción y facilita la
administración y el seguimiento de los tratamientos.
Q Sistema de información de farmacia, integral e integrado con el sistema de prescripción electróJ
nica y con los sistemas de información clínica, con elementos de ayuda a la validación farmacéuTca,
tales como alertas de alergias, dosis máxima, interacciones, ajustes de dosis en determinadas siJ
tuaciones clínicas, u otros.
Este sistema permite realizar la revisión de la prescripción médica por el farmacéuTco y reducir
los errores de medicación.
Q Sistemas automa@zados de dispensación de medicamentos en el servicio de farmacia, integrados
con el sistema de información de farmacia que uTlicen la tecnología de código de barras para veJ
ricar los medicamentos en la dispensación y evitar los errores en este proceso.
Q Sistemas automa@zados de dispensación de medicamentos (SADME) en las unidades de hos8
pitalización. Los SADME deben estar integrados con el sistema de farmacia y con el sistema de
prescripción electrónica, así como con el de información del centro. Cada reTrada de medicación
por la enfermera queda registrada. Además, los SADME deben uTlizar la tecnología del código
de barras para el proceso de reposición de medicamentos para evitar errores de medicación.
Página - 20 //
Q Sistemas de control, automa@zados o robo@zados en la preparación de productos estériles,

que uTlizan la idenTcación inequívoca del medicamento con código de barras o radiofrecuencia
y el control gravimétrico, así como sistemas electrónicos de soporte a la preparación, para
reducir el riesgo del error en la preparación y asegurar la trazabilidad del circuito.
Q Sistemas de vericación por código de barras o radiofrecuencia en la administración, que escaJ
nean los códigos de barras de la medicación y de la pulsera idenTcaTva del paciente. Así las enJ
fermeras en este momento pueden vericar los medicamentos que se van a administrar al
paciente y que la medicación correcta se administre al paciente indicado con su correspondiente
dosis y vía, y en el momento correcto.
Q Bombas de infusión «inteligentes». Disponen de un programa informáTco de reducción de
errores en las dosis (dose error reduc on so ware, DERS) y una biblioteca de medicamentos,
que permite emiTr alertas de límites mínimos y máximos para las dosis y la concentración, y
alertas de duración y frecuencia. Esto evita los errores por programación incorrecta de las
bombas. La integración con el sistema de prescripción electrónica y el de administración posibilita
efectuar un seguimiento de la administración de medicamento al paciente en Tempo real.
Diversos organismos nacionales o internacionales 87–90 y sociedades cientícas11,17,91 han recomen-
dado la incorporación de estas tecnologías en los hospitales, con el n de disminuir los errores de
medicación. La Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) en la Estrategia 2020 incluyó
como objetivos a alcanzar antes del 2020, que al menos el 80% de los SFH aplicaran dichas tecno-
logías al circuito del medicamento 91. Asimismo, la EAHP en su reciente documento de posiciona-
miento sobre seguridad del paciente, aboga por la adopción de la gestión de los medicamentos a
través de un circuito cerrado (closed loop), en el que la implantación integrada de estas tecnologías
juega papel indiscutible. 17
Sin embargo, en el momento actual la implantación de la mayoría de estas tecnologías de soporte
es limitada y desigual en nuestro país, y, lo que es más destacable, la implantación de un sistema
completo de trazabilidad en todas las etapas del circuito de utilización desde la prescripción hasta
la administración que permita lograr una trazabilidad total y mejorar la seguridad de los pacientes
es casi anecdótica. En la tabla 5 se recoge el grado de implantación en los hospitales españoles de
algunas de estas tecnologías y recursos asociados a las mismas. Los resultados proceden de la En-
cuesta Nacional de la SEFH-2019 (en adelante, El Libro Blanco 2019-SEFH) en la que participaron
200 SFH de 368 invitados a participar (tasa de respuesta: 54,34%).
Tabla 7. Tecnologías de soporte para lograr la trazabilidad de la medicación en los hospitales

y grado de implantación en España.61,92
GRADO DE IMPLANTACIÓN
TECNOLOGÍAS
(ENCUESTA NACIONAL SEFH, LIBRO BLANCO 2019)
Sistema de prescripción electrónica, inte- Prescripción electrónica:

grado con el sistema de información clínica - Ingresados: 98,9%.
y con elementos de ayuda en la toma de deci-
- Ambulantes: 62%.
siones. *
- Externos: 49,7%.
Registro electrónico de la administración de
Registro de administración:
medicamentos.
- Ingresados: 74,1%.
- Ambulantes: 44,4%.
Página - 21 //
//
GRADO DE IMPLANTACIÓN
TECNOLOGÍAS
(ENCUESTA NACIONAL SEFH, LIBRO BLANCO 2019)
Sistema de información de validación con ele- Sistema electrónico de validación:

mentos de ayuda a la validación e integrado - ingresados: 91,7%
con el sistema de información clínica.
- quimioterapia: 57,4% (69,9 % en hospitales públicos)
- formulación magistral: 37,5%
- nutrición parenteral: 51,6% (63,8% en hospitales públicos)
Sistemas que faciliten el control, la trazabili- Sistemas de trazabilidad para preparación (%):
dad y la seguridad en el proceso de prepara- - quimioterapia: 24,8% (> 37% en hospitales de más de 250 camas).
ción de medicamentos de riesgo y/o
- nutrición y otras mezclas: 14,8% (> 20% en hospitales de más de
preparación compleja.
500 camas).
Sistema robotizado de preparación:
- quimioterapia: 3%.
- nutrición y otras mezclas: 4%.
Sistemas automatizados o robotizados de Carrusel de almacenamiento y dispensación en el SFH

dispensación de medicamentos en el Servicio [media (desviación estándar)]:
de Farmacia. - horizontal: 0,3 (0,7). El 73,5% de los SFH no disponen de ningún ca-
rrusel.
- vertical: 0,9 (1,4). El 50% de los SFH no disponen de ningún carrusel.
Sistema robotizado dispensación a pacientes externos:
Global: 10% de los hospitales
- 30% en hospital entre 500 y 999 camas.
- 70% en hospital de más de 1000 camas.
Sistemas automatizados de dispensación de Global: 16% del total de camas hospitalarias.

medicamentos en las unidades clínicas - 26% en hospital > 500 camas.
(SADME).
- 33,5% en hospital > 1000 camas.
53,5% de los hospitales no disponen de ningún SADME.
Código de barras en la administración. Datos no disponibles.
Bombas de infusión inteligentes. Global: 21,4% de los hospitales.

- 31,7% en hospital de más de 500 camas.
- 23,8% en hospital de titularidad privada.
* No hay datos sobre la disponibilidad de sistemas de ayuda a la decisión clínica.
Aunque la encuesta “El Libro Blanco 2019JSEFH” fue cumplimentada por más de la mitad de los SFH,
lo cual indica un alto compromiso frente a tasas de cumplimentación entre el 10 y el 30% en otros
países, no es posible extraer conclusiones por Comunidad Autónoma. En este senTdo se observó
gran variabilidad en la parTcipación, entre el 34 y el 88%, superado tan sólo tres regiones el 75% de
parTcipación.
La implantación de la prescripción electrónica en los hospitales españoles ha aumentado consideJ
rablemente en los úlTmos 4 años hasta llegar prácTcamente a la totalidad de los hospitales y en más
del 75% de los pacientes ingresados. Por contra, en el ámbito de pacientes ambulantes y externos
el desarrollo ha sido más limitado. Respecto al registro electrónico de la administración de medicaJ
mentos, en pacientes ingresados se lleva a cabo en 3 de cada 4 hospitales, aunque tan solo en la
Página - 22 //
mitad se hace en más del 75% de los pacientes.92 En la encuesta no se preguntaba si los sistemas
electrónicos disponían o no de soporte a la decisión clínica, en cuyo caso estos porcentajes de imJ
plantación previsiblemente serían menores.
Asimismo, 9 de cada 10 hospitales disponen de una aplicación para la validación farmacéuTca en
pacientes ingresados.93 Considerando el alto número de prescripciones en los hospitales, 500.000
al año de media y más de 3 millones en los hospitales grandes92, se hace necesario disponer de heJ
rramientas seguras para facilitar la validación de los tratamientos. Por otra parte, en las áreas de
quimioterapia y formulación existe un aún mayor margen de mejora en cuanto a la disponibilidad
de programas informáTcos para la gesTón de estos procesos.93
En la encuesta “El libro blanco 2019SEFH” se prestó un especial interés por conocer la dotación tecJ
nológica disponible tanto para la preparación de medicamentos como para su almacenamiento y
dispensación a los pacientes. Los resultados mostraron que la implantación de robots para la prepaJ
ración de quimioterapia, nutrición y otras mezclas intravenosas era muy limitada, no superando el
3 y el 4% de los SFH, respecTvamente. Asimismo, la implantación de sistemas de trazabilidad y seJ
guridad, al margen de los robots, para la preparación de estériles, a pesar del interés de los úlTmos
años, globalmente se manTene en alrededor del 25% y en la mitad de los hospitales de mayor taJ
maño, cuando se trata de quimioterapia y medicamentos peligrosos, y en menor medida para el
resto de los fármacos. 61 Una de las líneas desarrolladas en los SFH durante la úlTma década ha sido
la automaTzación del proceso de logísTca y dispensación. Comparando con una encuesta similar
previa, ha habido un incremento en la dotación tecnológica de los sistemas rotaTvos de almacenaJ
miento y dispensación tanto de Tpo verTcal como de Tpo horizontal. Por otra parte, los sistemas
automaTzados de dispensación instalados en las unidades clínicas alcanzan sólo el 16% de las camas
hospitalarias, por encima del 25% en los hospitales de mayor tamaño, lo que pone de maniesto la
escasa dotación tecnológica en este senTdo. 61 En resumen, los datos aportados por El libro blanco
SEFH82019 sugieren que, en los SFH españoles, a pesar de experimentar un crecimiento en los úl8
@mos años, existe una infradotación en la automa@zación de las ac@vidades logís@cas de dispen8
sación, y especialmente en los sistemas de trazabilidad y seguridad de las preparaciones.
Un reciente estudio, cuyo objeTvo fue conocer el grado de implantación de prácTcas seguras con
los medicamentos en los servicios de Medicina Intensiva, objeTvó porcentajes bajos, del 37,5%, en
la integración de la prescripción electrónica en los sistemas del hospital y del 43% sobre la disponiJ
bilidad de sistemas de soporte a la decisión clínica. La uTlización de lectores de códigos de barras
en la administración de los medicamentos tan sólo estaba presente en el 3,4% de los hospitales, y
la uTlización de bombas de infusión inteligentes para al menos los medicamentos de alto riesgo la
mitad de las unidades de intensivos. El estudio maniesta la necesidad de impulsar la incorporación
de tecnologías para reducir los errores de prescripción y administración en estas unidades.34
El informe de la Autoridad Independiente de Responsabilidad Fiscal (AIReF) sobre Gasto hospitalario
del SNS: Farmacia e inversión en bienes de equipo, que recabó información en 41 hospitales mediante
entrevistas estructuradas en el año 2020, destaca también la variabilidad en la automaTzación de la
dispensación de los SFH. El informe hace hincapié en la escasa dotación tecnológica y por tanto en
un mayor riesgo de que se produzcan errores de medicación.16
Por otra parte, el informe de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitaria de Cataluña (AQUAS)94,
cuyo objeTvo fue evaluar el impacto de la implantación de la dispensación roboTzada de fármacos
en hospitales españoles en susTtución de la dispensación no roboTzada en términos de seguridad,
impacto organizaTvo y retorno económico de la inversión, a través de una revisión sistemáTca de la
Página - 23 //
//
literatura y entrevistas estructuradas, encontró un cambio en la seguridad tras la roboTzación tanto

en pacientes ingresados como externos. El principal resultado de cambio en la seguridad encontrado
sobre el proceso preJpost roboTzación en pacientes ingresados fue una reducción en los errores de
dispensación, pasando de una oscilación entre 0,8J1% (pre) a una variación entre 0,08J0,13% (post).
Asimismo, los errores de dispensación encontrados para pacientes externos oscilaron en general
entre 0,64%J1,3% (pre). Por otra parte, los errores de administración pasarían de un 10,6% previo a
la dispensación roboTzada en pacientes ingresados a un 5% de forma posterior. En resumen, la roJ
boTzación daría respuesta a la enorme carga y complejidad que Tene en el momento actual el alJ
macenamiento, dispensación y control de los medicamentos en los hospitales, permiTendo
reorganizar, opTmizar el circuito y aumentar la seguridad.
En deniTva, aunque los códigos de barras están presentes en nuestra vida coTdiana desde hace
décadas y su uso está ampliamente extendido en otros sectores, sin embargo, todavía estamos lejos
de que se uTlicen igual en nuestros hospitales y centros sanitarios. Es responsabilidad de autorida8
des sanitarias y agencias reguladoras procurar una trazabilidad total del sistema de u@lización de
medicamentos y mejorar la seguridad del paciente.
Página - 24 //
2.5. IMPLICACIÓN DE LOS SERVICIOS DE FARMACIA HOS-

PITALARIA EN LA SEGURIDAD CLÍNICA
Diversas organizaciones entre las cuales destacan la OMS95, NaTonal Quality Forum (NQF)88, Agency
for Healthcare Research and Quality (AHRQ)96 y JCHCO97, han trabajado sobre las prácTcas seguras
recomendables en la atención sanitaria. Entre estas prácTcas se encuentran, además de las tecnoJ
logías dirigidas a mejorar la seguridad de los medicamentos descritas en el capítulo 2.4, otros proJ
cedimientos y actuaciones asociadas al proceso de uTlización de los medicamentos en las cuales el
farmacéuTco Tene un papel indiscuTble.
Desde la perspecTva farmacéuTca, la Asociación Europea de FarmacéuTcos de Hospital (EAHP) ha
manifestado la importancia de integrar la seguridad del paciente en la ac@vidad asistencial diaria
del farmacéu@co de hospital, salvaguardando el uso seguro, ecaz y racional de los medicamentos
en los pacientes17.
A conTnuación, se describen brevemente las actuaciones más recomendadas a realizar desde los
Servicios de Farmacia para contribuir a un uso más seguro del medicamento, así como su grado de
implantación en España.
2.5.1. INTEGRACIÓN DEL FARMACÉUTICO CLÍNICO EN LOS EQUIPOS ASIS-

TENCIALES
Las funciones del farmacéuTco hospitalario han ido evolucionando a lo largo de los años. A las cláJ
sicas tareas de adquisición, custodia y dispensación de medicamentos se ha sumado el valor de la
gura del farmacéuTco clínico. Este profesional uTliza sus conocimientos, habilidades y experiencia
para opTmizar el uso de medicamentos, aumentando su ecacia y disminuyendo sus efectos adverJ
sos, consiguiendo así mejorar los resultados en salud de los pacientes. La condición de expertos en
el medicamento los convierte en una pieza clave para aumentar la calidad del ujo de trabajo de
los equipos asistenciales y, de esta manera, conseguir los obje@vos terapéu@cos con el mínimo de
errores98,99.
El farmacéuTco clínico puede formar parte de equipos asistenciales que aTenden a Tpos diferentes
de pacientes. En el caso de pacientes críTcos, una revisión sistemáTca100 relaciona las intervenciones
del farmacéuTco en las UMI con una disminución de la probabilidad de mortalidad y de días de es8
tancia. Además, se demostró que sus actuaciones disminuyen la prevalencia de los eventos adversos
prevenibles y no prevenibles. En otra revisión en pacientes oncológicos101, de 3.000 intervencioJ
nes realizadas por farmacéuTcos clínicos, la mitad eran originadas por problemas de seguridad reJ
lacionados con la medicación (dosis elevadas, reacciones adversas o interacciones).
En el ámbito de urgencias, los farmacéuTcos también consiguen interceptar y disminuir errores de
medicación. En un estudio mulTcéntrico102, 6.471 pacientes fueron revisados encontrándose errores
en el 7,8% de ellos y en el 2,9% de medicamentos prescritos, siendo en su mayoría serios o signiJ
caTvos. Adicionalmente, estos farmacéu@cos no solo detectan, sino que contribuyen a incrementar
la no@cación de errores de medicación, necesaria para mejorar la atención y reducir la morbilidad
y mortalidad de los pacientes103.
Página - 25 //
//
2.5.2. VALIDACIÓN Y REVISIÓN DE LOS TRATAMIENTOS

La validación farmacéuTca es un proceso asistencial des@nado a mejorar la salud y la calidad de
vida de los pacientes mediante una farmacoterapia segura, efec@va y eciente. Consiste en revisar
la idoneidad de las prescripciones médicas por parte de un farmacéuTco, previamente a la dispenJ
sación para su administración. Salvo excepciones, la validación debe realizarse en todos los medicaJ
mentos prescritos y en la totalidad de pacientes atendidos en los hospitales, ya sea en el ámbito de
la Hospitalización, Urgencias, Hospitales de Día o Consultas Externas.
La validación farmacéuTca es una de las estrategias más ecaces para prevenir que los errores de
prescripción alcancen al paciente. Un reciente estudio mulTcéntrico revela que la revisión farma8
céu@ca evita 39 errores por cada 1.000 estancias, siendo casi la mitad de ellos potencialmente gra8
ves o de peligro vital104. Aunque no están todos descritos, los principales Tpos de error que suelen
producirse en esta etapa son: dosis, pauta o medicamento incorrecto, duplicidad terapéuTca o paJ
ciente equivocado. Más allá de prevenir errores francos, la validación farmacéuTca también contriJ
buye en la opTmización e individualización de la terapia, gracias al conocimiento integral de la
farmacoterapia que dispone el farmacéuTco aplicado a la situación clínica de cada paciente. Las inJ
tervenciones más frecuentes de este Tpo serían: ajuste posológico por insuciencia renal o hepáTca,
propuesta de alternaTvas ante interacciones clínicamente relevantes o deprescripción de medicaJ
mentos potencialmente inapropiados.
Los benecios esperados con la validación y revisión de los tratamientos son105:
Q Mejorar el control sintomáTco.
Q Maximizar la respuesta terapéuTca.
Q Disminuir la incidencia de eventos adversos relacionados con la medicación.
Q Potenciar el uso de una farmacoterapia eciente.
2.5.3. PREPARACIÓN CENTRALIZADA DE MEDICAMENTOS

La conTnua aparición de nuevos fármacos con técnicas de elaboración más complejas, vías de adJ
ministración, terapias avanzadas, esquemas más complejos y con requerimientos más estrictos en
su manipulación, hace que sea imprescindible un control exhausTvo en la elaboración de medicaJ
mentos106, 107.
La complejidad y variabilidad en la elaboración contribuyen a que aumente el riesgo de que se proJ
duzcan errores en la preparación y administración de los medicamentos. Por ello, la sistemaTzación
de la elaboración de medicamentos y su centralización en unidades de mezclas intravenosas en los
Servicios de Farmacia Hospitalaria hace que se puedan llevar a cabo procesos de preparación estanJ
darizados, así como realizar una correcta evaluación de los riesgos asociados a la preparación, lo
que conlleva un aumento de la seguridad tanto en la elaboración como en la posterior administración
de los medicamentos108,109.
La recomendación de implementar Unidades Centralizadas de Mezclas Intravenosas en los Servicios
de Farmacia Hospitalaria, con el objeTvo de mejorar la seguridad en la preparación de medicamentos
ha sido respaldada por los principales organismos nacionales e internacionales, ya que han de8
mostrado reducir las oportunidades de error110,111.
Página - 26 //
En este senTdo, las nuevas tecnologías son claves para lograr el objeTvo de la disminución de errores,
por ello para llevar a cabo la implantación de estas unidades centralizadas de mezclas intravenosas
es necesaria una verdadera inversión para modernizar los hospitales e implantar tecnologías que
hagan de escudo contra los errores de medicación112.
2.5.4. CONCILIACIÓN DE LA MEDICACIÓN

La conciliación del tratamiento es el proceso que consiste en obtener una lista completa y exacta de
la medicación del paciente previamente a su hospitalización y compararla con la que se le prescribe
al ingreso, en los traslados y al alta. Si se encuentran discrepancias deben ser comentadas con el
prescriptor y, si procede, deben ser corregidas. Los cambios realizados deben ser adecuadamente
registrados y comunicados al siguiente profesional sanitario responsable del paciente y al propio paJ
ciente113.
La conciliación del tratamiento es una de las medidas de más impacto en la seguridad del paciente.
Los errores de conciliación ocurren normalmente en las transiciones entre los disTntos niveles asisJ
tenciales114, 115. MúlTples estudios mencionan la importancia de la creación de un equipo donde se
integre el farmacéuTco en el proceso, y denen ciertas circunstancias que hacen especialmente imJ
prescindible su parTcipación (pacientes con medicación de alto riesgo o pacientes pluripatológicos
con tratamiento crónico compuesto por un número elevado de fármacos) 116J119.
En un estudio aleatorizado y controlado, se demostró que la par@cipación de un farmacéu@co en el
proceso de conciliación reduce el número de discrepancias en un 57% entre el listado de medicación
recogido en el ingreso y el tratamiento habitual previo del paciente, en comparación con el proceJ
dimiento estándar que no incluía la acTvidad del farmacéuTco120. Otro estudio puso de maniesto
que, en un circuito protocolizado de conciliación al ingreso para cirugías programadas, donde el far8
macéu@co elaboraba un informe de conciliación con recomendaciones especícas, conseguía que
casi el 100% de los pacientes fueran conciliados al ingreso y, además, que en el 85% de ellos no pre8
sentaran discrepancias tras la prescripción del cirujano121. En áreas concretas como la conciliación
de medicación en paciente al ingreso desde urgencias, la inclusión del farmacéuTco en el equipo
mulTdisciplinar aumentó la detección de medicación potencialmente inadecuada, así como de erroJ
res de conciliación122.
Al alta hospitalaria también hay evidencia que respalda el papel del farmacéuTco en este proceso.
En un estudio se analizaron las discrepancias presentadas tras el alta hospitalaria, comparando dos
grupos, uno de ellos con intervención del farmacéuTco. El grupo donde intervino el farmacéuTco
presentó una reducción signica@va del 57,1% en las discrepancias, las cuales, al ser analizadas,
eran en su mayoría potencialmente dañinas de manera moderadaJsevera123.
Además del indudable benecio clínico, algunos estudios han evaluado el impacto económico que
Tene la presencia del farmacéuTco en el circuito de conciliación de la medicación. Así, en un estudio
irlandés donde se realiza un análisis costeJefecTvidad sobre el efecto de una atención farmacéuTca
(AF) completa a nivel hospitalario, se observó un ahorro medio de 800 euros por paciente, además
de una reducción en los eventos adversos124. Aunque si bien los datos no fueron concluyentes, la
evidencia disponible sobre este Tpo de intervenciones orienta hacia un esperable ahorro. De hecho,
un reciente estudio reveló que la implantación de un programa de conciliación de la medicación a
nivel hospitalario llevado a cabo por farmacéuTcos supuso un ahorro neto de 7.868 dólares al mes,
derivado principalmente de un descenso signica@vo tanto de la estancia hospitalaria como de los
reingresos a los 30 días125.
Página - 27 //
//
2.5.5. EDUCACIÓN A PACIENTES Y FAMILIARES

En los úlTmos años, los sistemas sanitarios han hecho especial hincapié en la importancia del proJ
tagonismo de los pacientes en su autocuidado y en la toma de decisiones en salud5. Varios estudios
han demostrado que los pacientes con menor formación sobre sus medicamentos y menor grado
de implicación en su tratamiento presentan menor adherencia y @enen un mayor riesgo de sufrir
errores relacionados con los medicamentos126,127. Por el contrario, el autoconocimiento de las paJ
tologías que padece y de los medicamentos que recibe un paciente, son factores que inuyen direcJ
tamente en la capacidad de tomar correctamente los tratamientos e indirectamente en los
resultados de ecacia y seguridad de los mismos.
Programas de educación a pacientes liderados por farmacéuTcos han demostrado mejorar resultados
en salud en determinadas patologías como el dolor crónico, insuciencia cardíaca, pacientes anTJ
coagulados, o pacientes oncológicos, con impacto signicaTvo en variables como la tasa de reingreso
hospitalario, reducción de eventos adversos relacionados con la medicación y mejora del control de
síntomas 128J132. Además, varios estudios han demostrado que los pacientes que reciben información
detallada sobre sus tratamientos presentan mayores tasas de adherencia al mismo133J135.
2.5.6. GESTIÓN DE INCIDENTES POR MEDICAMENTOS

La gesTón de los incidentes producidos por medicamentos Tene por objeTvo idenTcar, analizar e
implantar medidas o acciones desTnadas a reducir el riesgo de que se produzca un incidente relacioJ
nado con la medicación. En el año 2000, un informe del InsTtute of Medicine (IOM) estableció que
los sistemas de noTcación consTtuyen una estrategia clave para aprender de los errores y evitar su
ocurrencia136. Los incidentes relacionados con la medicación son los que con mayor frecuencia se
no@can en los sistemas, con una prevalencia anual del 20% y a través de su análisis podemos idenJ
Tcar sus causas, los factores contribuyentes o los puntos débiles del sistema que los originaron5, 137.
Una insTtución donde se promueva una cultura de seguridad debe disponer de un comité de seguJ
ridad, generalmente integrado por un equipo mulTdisciplinar y que entre sus funciones se encuentra
el análisis de los incidentes de medicación que Tenen lugar en la insTtución, así como la implantación
de mejoras en el sistema que reduzcan el riesgo de errores o incidentes. El farmacéuTco, como exJ
perto del medicamento y profesional conocedor e implicado en todo el circuito de uTlización del
medicamento, está especialmente capacitado para poder inuir en la seguridad de los medicamentos
y es por ello una pieza clave de este equipo138,139.
En el territorio nacional, los Servicios de Farmacia @enen integrado el espíritu de liderazgo en
cuanto a la seguridad en la u@lización del medicamento, posicionándolo como uno de sus obje@vos
prioritarios. La SEFH, en el trabajo publicado en 2008 “IniciaTva 2020. Hacia un futuro con seguriJ
dad”91 sostenía como objeTvo deseable que en el 100% de los hospitales, los Servicios de Farmacia
parTciparan acTvamente en el desarrollo y mantenimiento de un programa de gesTón de riesgos
aplicado a la prevención de EM.
2.5.7. GRADO DE IMPLANTACIÓN DE LAS PRÁCTICAS EN LOS SERVICIOS DE

FARMACIA DE ESPAÑA
El cuesTonario de autoevaluación de la Seguridad del Sistema de UTlización de Medicamentos en
Hospitales, del InsTtute for Safe MedicaTon PracTces (ISMP), evalúa el grado de desarrollo de aqueJ
llas prácTcas seguras que son prioritarias para mejorar la seguridad de los medicamentos en los hosJ
Página - 28 //
pitales. En la evaluación realizada en el año 2011 sobre 165 hospitales, se concluye que tanto la vaJ
lidación de todas las prescripciones por un farmacéuTco como la integración de éste en los equipos
asistenciales, eran prácTcas escasamente implementadas, con una puntuación del 47% para la priJ
mera y entre el 27% y el 35% para la segunda (porcentaje sobre el valor máximo posible de cada
punto de evaluación). Otras prácTcas evaluadas en el cuesTonario como la conciliación de los meJ
dicamentos, que incluía varios ítems, desde obtener una historia farmacoterapéuTca completa del
paciente hasta proporcionar información escrita sobre la medicación al alta, alcanzaron puntuaciones
entre el 45% y el 56%. Educar a los pacientes sobre la medicación y fomentar su parTcipación manJ
tenía puntuaciones superiores al 50%. Asimismo, mantener programas de noTcación y gesTón de
errores de medicación alcanzó una puntuación del 41%140. Este hecho pone de maniesto la necesiJ
dad de seguir implantando las prácTcas recomendadas.
La SEFH en la Estrategia 202091 incluía como objeTvos a alcanzar antes del 2020, alineados con los
planteados en las iniciaTvas nacionales e internacionales, que al menos en el 80% de los hospitales
el SFH parTciparía acTvamente en el desarrollo e implantación de un procedimiento normalizado
de conciliación de la medicación habitual del paciente tanto en el momento del ingreso como al alta.
Respecto a la integración del farmacéuTco en las unidades de hospitalización y equipos asistenciales,
dicha estrategia también establecía que debería alcanzar al 25% de los pacientes hospitalizados.
Dicha estrategia resalta la importancia de la validación farmacéuTca considerando la situación clínica
del paciente y documentando las intervenciones en la historia clínica.
Dichas prácTcas se encuentran recogidas también en la Estrategia de Seguridad del Paciente del
SNS5, y en la sección 5 de las declaraciones europeas de la farmacia de hospital (The European StaJ
tements of Hospital Pharmacy)141.
Sin embargo, de acuerdo con los resultados de la Encuesta Nacional de la SEFHJ2019 (El Libro Blanco
2019JSEFH)61,92, el grado de implantación de algunas de estas prácTcas es limitado, posiblemente
porque precisan más recursos de farmacéuTcos, entre otros (tabla 8).
Tabla 8. Prácticas seguras asociadas al papel del farmacéutico y grado de implantación en España.
Grado de implantación
Prácticas seguras
(Encuesta Nacional SEFH, Libro Blanco 2019)
INTEGRACIÓN Farmacéuticos Especialistas (nº):

DEL FARMACÉUTICO CLÍNICO Me Media (DE): 5,34 (6,22); 7,3 en hospitales públicos; 2,3 en hospitales privados.
EN LOS EQUIPOS Farmacéuticos especialistas que trabajan al menos media jornada en las uni-
ASISTENCIALES dades clínicas consideradas de especial riesgo:
Unidad clínica Nº de FH Media (DE) por SFH

Oncología 191 0,52 (0,86)
Hematología 117 0,32 (0,62)
Pediatría 52 0,14 (0,58)
Urgencias 51 0,14 (0,36)
Medicina Intensiva 50 0,14 (0,40)
Unidades quirúrgicas 41 0,11 (0,35)
Página - 29 //
//
VALIDACIÓN Y REVISIÓN Dispensación al paciente ingresado Total Público Privado

DE LOS TRATAMIENTOS Nº líneas de prescripciones validadas
479.796 420.312 97.004
(media)
Nº intervenciones farmacéuticas (media) 9.291 14.074 1.677
PREPARACIÓN CENTRALIZADA Elaboración preparados estériles Total Público Privado

DE MEDICAMENTOS SFH que elaboran (%) 70,6 82,3 51,9
Nº preparados estériles centralizados
10.558 16.592 954
(media)
Nº preparados citotóxicos centralizados

10.825 10.977 1.004
(media)
Elaboración preparados no estériles Total Público Privado
SFH que elaboran (%) 79,8 95,4 54,9
Nº preparados no estériles centralizados
17.688 27.483 2.020
(media)
EDUCACIÓN A PACIENTES Cobertura de AF al paciente

< 25% 25-50% 51-75% > 75%
Y FAMILIARES ingresado (%)
Hospitales públicos 27,1 10,9 7,4 54,7
Hospitales privados 22,5 14,6 12,1 50,8
Hospitales < 100 camas 27,4 9,5 9,5 53,7
Hospitales 100-250 camas 29,9 14,2 10,1 45,7
Hospitales 501-1.000 camas 14,9 17,4 11,5 56,2
Hospitales > 1.000 camas 18,2 9,1 9,1 63,6
TOTAL 25,3 12,3 9,2 53,2
Cobertura de AF al paciente
< 25% 25-50% 51-75% > 75%
externo (%)
Hospitales privados 20,2 2,3 13,1 64,6
Hospitales < 100 camas 22 3,7 7,3 67,1
Hospitales 251-500 camas 7 7 13,1 72,9
Hospitales > 1.000 camas 0 18,2 0 81,8
TOTAL 12,2 8,8 10,2 68,8
Cobertura de AF al paciente
< 25% 25-50% 51-75% > 75%
ambulante (%)
Hospitales privados 34,4 16,8 10 38,8
Hospitales < 100 camas 30 16,7 5 48,3
Hospitales 100-250 camas 35,4 11 5,5 48,1
Hospitales > 1.000 camas 27,3 9,1 18,2 45,5
TOTAL 25,9 16,5 12,5 45,1
Página - 30 //
GESTIÓN DE LOS INCIDENTES Detección y noticación de EM (%) Total Público Privado

POR MEDICAMENTOS Siempre 59,6 55,0 66,8
A veces 39,2 43,8 31,7
Nunca 0,9 0,5 1,5
Detección y noticación de EAM (%) Total Público Privado
Siempre 36,9 30,0 47,8
A veces 61,8 68,8 50,7
Nunca 1,3 1,2 1,5
Difusión de alertas de medicamentos
Total Público Privado
y productos sanitarios (%)
Siempre 87,8 86,2 90,4
A veces 9 10,9 5,9
Nunca 2,8 2,3 3,7
- El farmacéutico de hospital es miembro activo de la Comisión de Seguridad

Clínica en el 55% de los hospitales.
Las caracterísTcas funcionales de los SFH hacen necesaria una dotación de personas para dar coberJ
tura y desempeñar adecuadamente las acTvidades, cada vez más numerosas y de mayor complejiJ
dad. La encuesta nacional reveló una infradotación de farmacéu@cos especialistas, que conrma
los resultados de la úlTma encuesta a nivel europeo que evalúa los criterios 2, 5 y 6 de las DeclaraJ
ciones de la EAHP142. En ella, el 76% de los hospitales tenían menos de 10 farmacéuTcos cuando el
46% de los hospitales encuestados superaban las 500 camas. En España, sólo superan esta cifra de
10 farmacéuTcos de media los hospitales de más de 1.000 camas que representan solamente el
4,34% del total. Los hospitales entre 501 y 999 camas Tenen 8 farmacéuTcos de media, inferior a la
cifra de 10 considerada como muy limitada142. La comparación con Estados Unidos revela unas difeJ
rencias aún más notables, ya que el número promedio de farmacéuTcos a Tempo completo por 100
camas ocupadas dedicados al paciente ingresado en 2019 fue 19,2±0,7143.
Respecto a la integración del farmacéuTco en los equipos asistenciales y su incorporación a las uniJ
dades clínicas, la encuesta El Libro Blanco 2019 pone de maniesto que cerca de 2,5 farmacéu@cos
de media por SFH desarrollan su ac@vidad en las unidades clínicas, habiéndose duplicado respecto
a la situación en el año 2014144. A la experiencia de la integración del farmacéuTco en las áreas de
especial riesgo, notablemente instaurada en oncohematología, se suman aunque en menor grado
de expansión, las áreas de pediatría, urgencias, cuidados críTcos y unidades quirúrgicas. En la enJ
cuesta americana, Pedersen CA et al, describe un porcentaje de hospitales con al menos un farmaJ
céuTco incorporado a los equipos de oncología similar a la situación en nuestro país. Sin embargo,
en dicho sistema sanitario existe una amplia diferencia con nuestro país respecto al papel del farJ
macéuTco en las unidades citadas145.
La dispensación de medicamentos a pacientes ingresados forma parte de la cartera de servicios de
prácTcamente todos los SFH, junto con el valor añadido de la validación de los tratamientos, y las
intervenciones farmacéuTcas. Diversos estudios analizan el impacto de las intervenciones farmaJ
céuTcas en los pacientes polimedicados, con reducción de problemas relacionados con la medica8
ción146, e incluso disminución de reingresos hospitalarios147.
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Respecto a la elaboración de medicamentos, uno de los pilares fundamentales del servicio de FarJ
macia de cualquier hospital, destaca el incremento en el número de preparados estériles respecto
al año 2014144, superior al 60%, derivado del aumento en la elaboración de citotóxicos, y en especial
debido a la elaboración de preparados oálmicos y otras mezclas parenterales.
En cuanto a la atención farmacéu@ca, se trata de una competencia con un grado de desarrollo de8
sigual en función del @po de hospital y el ámbito asistencial. Mientras que 7 de cada 10 hospitales
la realizaban sobre más del 75% de los pacientes externos, es notablemente menor el porcentaje
de hospitales con cobertura similar en el paciente ingresado (53%) y en el ambulante (45%). RefeJ
rente al ámbito del paciente externo destaca una gran diferencia con el sistema americano, donde
en más de la mitad de los SFH no disponen de esta atención en su cartera de servicios y tan sólo el
18% cuentan con una acreditación especíca para ello145.
La encuesta del año 2014144 ya reveló la implicación del FH en las acTvidades relacionadas con la seJ
guridad del medicamento. Más de nueve de cada diez hospitales disponían de algún sistema de noJ
Tcación de acontecimientos adversos y difusión de las alertas en el hospital. Las preguntas de la
encuesta del año 2019 relacionadas con seguridad delimitaban aún más el desarrollo de esta acTviJ
dad: cerca del 60% de los SFH siempre noTcaban los errores de medicación y casi el 40% lo hacían
con las sospechas de reacciones adversas, siendo superior en ambos casos en los hospitales privados.
Por otra parte, en el 55% de los hospitales públicos el farmacéu@co era miembro ac@vo de la Co8
misión de seguridad clínica. En el Informe de evolución de la implantación de prácTcas seguras de
uTlización de medicamentos en los hospitales españoles (2007J2011)140, la noTcación de errores
de medicación se encontraba entre las áreas en las que siguen exisTendo mayores oportunidades
de mejora.
En resumen, los datos aportados por la Encuesta SEFHJ2019 sugieren que en los SFH existe un inJ
cremento en la incorporación de los farmacéuTcos en las unidades clínicas, a pesar de haber una inJ
fradotación en cuanto a farmacéuTcos especialistas. Asimismo, se presta una intensa atención a los
pacientes externos con acTvidades de educación al paciente, y un crecimiento en la centralización
de la elaboración de los medicamentos en los SFH. Se reeja un compromiso con la seguridad clínica,
aunque en algunos hospitales el farmacéuTco no forma parte de forma acTva en las comisiones de
seguridad clínica.
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1.) La implementación de tecnología de soporte validada para la trazabilidad y seguridad en el
circuito de uTlización del medicamento es desigual entre los hospitales españoles, lo que conJ
diciona la equidad en cuanto a la seguridad clínica proporcionada a los pacientes. Por ello, se
considera prioritario disponer de un marco legal nacional dirigido a la implementación de tec8
nologías orientadas al uso seguro de los medicamentos en todos los centros hospitalarios.
2.) El objeTvo del marco legal debería ser la denición de unos estándares mínimos de obligado
cumplimiento en cuanto a la u@lización de tecnología de soporte validada para la trazabilidad
y seguridad de la uTlización del medicamento en la totalidad de pacientes atendidos, inde8
pendientemente del ámbito. Se proponen como estándares básicos:
a) Sistema de prescripción electrónica, integrado con el sistema de información clínica y
con elementos de ayuda en la toma de decisiones.
b) Validación farmacéutica de todas las prescripciones a través de sistemas de información
con elementos de ayuda a la validación e integrado con el sistema de información clínica.
c) Registro electrónico de la dispensación y administración de medicamentos vinculado a
la prescripción.
3.) La trazabilidad total, que abarca desde la prescripción hasta la administración, con tecnologías
que permitan la idenTcación inequívoca del paciente y del medicamento, debe ser el estándar
de mayor nivel al que aspirar. Su implementación debe ser contemplada en dicha legislación, al
menos, para aquellas Unidades de Hospitalización donde el riesgo de producirse un error es
mayor debido al manejo de medicamentos de alto riesgo y/o pacientes especialmente frágiles,
como por ejemplo Medicina Intensiva, Anestesia y Reanimación, Onco8hematología o Neona8
tología. Dicho circuito de trazabilidad total requiere, además de lo mencionado anteriormente:
a) Preparación y etiquetado de la medicación parenteral en sala limpia, siendo deseable la

utilización de tecnología de control gravimétrico.
b) Validación del producto nal por parte del farmacéutico.
c) Almacenaje de la medicación en sistemas automatizados de dispensación en estas Uni-
dades de Hospitalización
d) Sistemas electrónicos de vericación del paciente y de la medicación previo a la admi-
nistración.
e) Bombas de infusión “inteligentes”.
4.) Uno de los factores limitantes de cara a garanTzar la trazabilidad total del medicamento es la
ausencia de un idenTcador estandarizado a nivel de dosis unitarias. Dicha situación, obliga a
los Servicios de Farmacia Hospitalaria a desTnar gran canTdad de recursos al reeTquetado y
reenvasado de medicamentos. La tecnología de idenTcación de medicamentos está lo suJ
cientemente desarrollada como para poder incluir códigos estandarizados de idenTcación en
cada dosis unitaria por parte de la industria farmacéuTca, por lo que las Autoridades Sanitarias
deberían exigirla a los laboratorios fabricantes.
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5.) Hay sólida evidencia que demuestra una mejora de la seguridad del paciente y una disminución
de errores de medicación si se uTliza tecnología de soporte a lo largo de todo el circuito del
medicamento. Además, se dispone de experiencias a nivel nacional en las que se ha demostrado
una relación costeJecacia favorable. Por ello, sería deseable la elaboración un plan de inver8
sión por parte de las Autoridades Sanitarias para introducir en todos los centros sanitarios
españoles tecnología que favorezca el uso seguro del medicamento a lo largo del circuito de
prescripción, validación, preparación, dispensación y administración de medicamentos.
6.) Es necesario disponer en los centros sanitarios de personal capacitado para la formación, ma8
nejo y mantenimiento de las tecnologías de soporte, ya que es la única forma de asegurar
que dicha tecnología se uTlice de forma ópTma obteniendo la máxima rentabilidad.
7.) GaranTzar la seguridad de los pacientes requiere una reevaluación de los recursos de los que
disponemos para favorecer aquellas acTvidades que más contribuyen en la minimización de
errores de medicación, proporcionando una atención igualmente segura en todos los hospitales.
Se consideran acTvidades prioritarias:
a) La conciliación de la medicación en las transiciones asistenciales, especialmente en pa-
cientes crónicos complejos, polimedicados o en tratamiento con medicamentos de alto
riesgo.
b) La preparación centralizada en el Servicio de Farmacia de mezclas intravenosas, espe-
cialmente a pacientes ingresados en Unidades de Medicina Intensiva, Anestesia y Reani-
mación o Neonatología. Independientemente de la ubicación del paciente, se recomienda
centralizar la preparación de mezclas intravenosas que contengan medicamentos de alto
riesgo.
c) La integración de farmacéuticos clínicos en los equipos asistenciales de todas las Unidades
consideradas de especial riesgo.
d) El desarrollo de programas de educación sobre farmacoterapia para pacientes, especial-
mente de patologías altamente prevalentes o que implican el manejo de medicamentos
de alto riesgo.
e) La incorporación de farmacéuticos en todas las Comisiones de Seguridad Clínica de los
hospitales, garantizando la disponibilidad de tiempo y recursos para liderar programas de
gestión de incidentes relacionados con la medicación.
8.) En aras de ofrecer una farmacoterapia de calidad, personalizada, segura y eciente, se debe
fortalecer la colaboración interdisciplinar y la comunicación entre el personal sanitario, pa8
cientes y cuidadores.
9.) De cara a incenTvar el progreso y mejora conTnua en seguridad clínica, se propone el diseño
e implementación de un programa de cer@cación para centros hospitalarios especíco en
seguridad con el uso de los medicamentos, en los que, según el número de estándares adopJ
tados en cada centro, se alcance un determinado nivel de excelencia.
10.) La seguridad clínica debe seguir siendo una línea estratégica fundamental de los Servicios de
Farmacia y debe estar incorporada en nuestra acTvidad asistencial diaria. Las apTtudes intrínJ
secas a nuestra profesión como farmacéuTcos hospitalarios nos posicionan como un perl
profesional idóneo tanto para liderar programas de seguridad clínica en los hospitales, como
para formar y asesorar a otros profesionales en este aspecto.
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SEGURIDAD CLÍNICA

Calle de Serrano, 40 - 2º Dcha

AHRQ: Agency for Healthcare Research and Quality

AIReF: Autoridad Independiente de Responsabilidad Fiscal

AQuAS: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitaria de Cataluña

ASHP: American Society of Health-System Pharmacists

DERS: Dose Error Reduction Software

EA: Eventos Adversos

EAHP: European Association of Hospital Pharmacists

EAM: Eventos adversos por medicamentos

ECAMET: European collaborative action on medication errors and traceability

EM: Errores de Medicación

ISMP: Institute for Safe Medication Practices

EUNetPaS: European Network for Patient Safety

JCHCO: Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations

NHS: National Health Service

NQF: National Quality Forum

OCDE: Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos

OMS: Organización Mundial de la Salud

RAM: Reacción Adversa a Medicamentos

SADME: Sistemas automatizados de dispensación de medicamentos

SEFH: Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria

SFH: Servicios de Farmacia Hospitalaria

SNS: Sistema Nacional de Salud

SUH: Servicios de Urgencias Hospitalarias

TIC: Tecnologías de la Información y la Comunicación

UMI: Unidades de Medicina Intensiva

Sergio Plata Paniagua

AUTORES DEL DOCUMENTO POR ORDEN ALFABÉTICO

Gerardo Cajaraville Ordoñana

José Manuel Caro Teller

Carmen María Cuadros Martínez

Helena Esteban Cartelle

María José Fernández Megía

Gemma Martínez Gonzalvo

María José Otero López

Montserrat Pérez Encinas

Sergio Plata Paniagua

Juan Manuel Rodríguez Camacho

Begoña Tortajada Goitia

1.2 ERROR DE MEDICACIÓN

1.3 CIRCUITO DE UTILIZACIÓN DEL MEDICAMENTO

CIRCUITO DEL MEDICAMENTO

ALTA DEL PACIENTE ADQUISICIÓN

Figura 1. Circuito del Medicamento en los hospitales.

1.4 TRAZABILIDAD DEL MEDICAMENTO

10 Laciónbomba inteligente facilita informa-

9 La enfermera programa la bomba inteli-

8 La enfermera escanea la bomba (si esa

7 La enfermera retira la medicación del almacenándose en SAD.

Figura 2. Sistema de Trazabilidad de Medicamentos.

2.2 MAGNITUD E IMPACTO SANITARIO DE LOS ERRORES

Tabla 1. Principales resultados de estudios en pacientes hospitalizados

FUENTE RESULTADOS DEL ESTUDIO ASUNCIONES A PARTIR DE LOS DATOS

- 0,8% de EAM (n=45) conlleva un ingreso o - 45.800 ingresos en España al año se

- El 34,6% de los EAM son evitables. - 1 de cada 3 EAM podrían evitarse.

FUENTE RESULTADOS DEL ESTUDIO ASUNCIONES A PARTIR DE LOS DATOS

- El 58,8% de los EAM son evitables. - 1 de cada 2 EAM pueden evitarse

- La administración de la medicación - Se producen cada año 17.400 EM en la

Tabla 2. Principales resultados de estudios en Medicina Intensiva.