ANEXO #04 y 05

ANEXO Nº 04
FORMATO FICHA DE CURRÍCULUM VITAE (CV)
Nº DE PROCESO DE REASIGNACIÓN:
NOMBRE DEL PUESTO:
I. DATOS PERSONALES:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: _

Lugar día/mes/año
NACIONALIDAD:
ESTADO CIVIL:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
RUC:
N° BREVETE: (SI APLICA)
DIRECCIÓN:
Avenida/Calle Nº Dpto.
CIUDAD:
DISTRITO:
TELÉFONO FIJO: CELULAR:
CORREO ELECTRÓNICO:
COLEGIO PROFESIONAL: (SI APLICA)
REGISTRO N° : HABILITACIÓN: SI NO
LUGAR DEL REGISTRO:
SERUMS (SI APLICA) : SI NO

Si la respuesta es afirmativa, adjuntar copia simple del acto administrativo, en el cual se
acredite haber realizado SERUMS.
SECIGRA (SI APLICA) : SI NO

Si la respuesta es afirmativa, adjuntar copia simple de la constancia de egresado y el
certificado de SECIGRA.
II. FORMACIÓN ACADÉMICA:

(En el caso de Doctorados, Maestrías, Especializaciones y/o Postgrado, referir sólo los
que estén involucrados con el servicio al cual se postula).
Nivel Estudios Fecha de

Nombre de la Universidad,
alcanzado Ciudad Realizados Extensión del
Profesión/ Instituto o
(1)Título / País desde / hasta Título(2)
Especialidad Colegio
(1) (mes/año) (DD/MM/aaaa)
Doctorado
Maestría
Título
Universitario
Bachillerato
Egresado de
Estudios
Universitarios
Titulo Técnico
Egresado de
Estudios
Técnicos
Secundaria
Nota:
(1) Dejar en blanco aquellos que no apliquen.
(2) Si no tiene título especificar si está en trámite, es egresado o aún está cursando estudios
(OBLIGATORIO)
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Fecha de
extensión
Estudios
Nombre de la Institución del título,
Realizados
Otro Tipo de Especialidad /universidad Ciudad constancia
desde / hasta
estudios o curso u o centro de / País o
mes / año
otros estudios certificado
(total horas)
(mes/año
(mes/año)
Segunda
Especialización
Post-Grado o
Especialización
Cursos y/o
capacitación
Informática
Idiomas
III. EXPERIENCIA LABORAL:
Detallar en cada uno de los siguientes cuadros, la experiencia laboral en orden

cronológico (prestaciones de servicios en unidades ejecutoras del Pliego 011
Ministerio de Salud, unidades ejecutoras de los gobiernos regionales, Instituto
Nacional de Salud e Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. No se
consideran las prestaciones de servicio realizado en el Seguro Social de Salud
(EsSalud), Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales.
Tiempo en el
Fecha de
N Nombre de la Unidad Cargo Área/ Fecha de inicio cargo
culminación
º Ejecutora oficina (día/mes/ año) (años, meses
(día/mes/ año)
días)
Total
Nota: Se podrá añadir otro cuadro si es necesario.
Asimismo, declaro que tengo los conocimientos para el puesto y/o cargo, según bases del
presente proceso.
Marcar con un aspa según corresponda:
SI NO
………………..,……………………… del 20……
_____________________________
Firma
ANEXO N° 05
FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA
El/la que suscribe …….……………………………………………………………………….……..
Identificado/a con DNI □ CE □ N°…………………………., domiciliado/a en ….…………….
.…………………………………………………………………………………………………………
DECLARO BAJO JURAMENTO
✔ No registrar Antecedentes Penales1, Policiales, ni Judiciales, gozar de Buena Salud Física y Mental
y estar habilitado para contratar con el Estado.
✔ Asimismo, no registro sentencias condenatorias consentidas y/o ejecutoriadas por alguno de los
siguientes delitos:
a) Delito de tráfico ilícito de drogas, artículos 296, 296-A primer, segundo y cuarto párrafo; 296-B,
297; delitos de concusión, artículos 382, 383, 384; delitos de peculado, artículos 387, 388, 389;
delitos de corrupción de funcionarios, artículos 393, 393-A, 394, 395, 396, 397, 397-A, 398,
399, 400 y 401 del Código Penal.
b) Delito de financiamiento de terrorismo, establecido en el artículo 4-A del Decreto Ley 25475,
Decreto Ley que establece la penalidad para los delitos de terrorismo y los procedimientos para
la investigación, la instrucción y el juicio, con la finalidad de sancionar el delito de financiamiento
del terrorismo.
c) Delitos previstos en el artículo 1, actos de conversión y transferencia; artículo 2, actos de

ocultamiento y tenencia; y, artículo 3, transporte, traslado, ingreso o salida por territorio
nacional de dinero o títulos valores de origen ilícito, contemplados en el Decreto Legislativo
1106, Decreto Legislativo de lucha eficaz contra el lavado de activos y otros delitos
relacionados a la minería ilegal y crimen organizado.
d) Delito de apología al terrorismo, artículo 316-A, del Código Penal.
e) Delito contra la libertad sexual, artículo 108-B, de la Ley 30076, Ley que modifica el código
penal, código procesal penal, código de ejecución penal y el código de los niños y adolescentes
y crea registros y protocolos con la finalidad de combatir la inseguridad ciudadana.
f) Sanción administrativa que acarree inhabilitación, inscritas en el Registro Nacional de

Sanciones contra Servidores Civiles.
✔ No tener deudas por conceptos de alimentos, ya sea por obligaciones alimentarías establecidas
en sentencias o ejecutorias o acuerdos conciliatorios con calidad de cosa juzgada, así como
tampoco mantengo adeudos por pensiones alimentarías devengadas en un proceso cautelar o en
un proceso de ejecución de acuerdos conciliatorios extrajudiciales sobre alimentos, que haya
ameritado, la inscripción del suscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos REDAM,
creado por la Ley Nº 28970.
✔ No estar registrado en el Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles – RNSSC.
En caso de resultar falsa la información que proporciono, me someto a las disposiciones sobre el delito de
falsa declaración en Procesos Administrativos – Artículo 411° del Código Penal y Delito contra la Fe Pública
– Título XIX del Código Penal, acorde al artículo 34° del Texto Único Ordenado de la Ley del Procedimiento
Administrativo General - Ley N° 27444
_________________________
Firma

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ANEXO Nº 04

FORMATO FICHA DE CURRÍCULUM VITAE (CV)

NOMBRE DEL PUESTO:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: _

N° BREVETE: (SI APLICA)

TELÉFONO FIJO: CELULAR:

COLEGIO PROFESIONAL: (SI APLICA)

LUGAR DEL REGISTRO:

SERUMS (SI APLICA) : SI NO

SECIGRA (SI APLICA) : SI NO

II. FORMACIÓN ACADÉMICA:

Nivel Estudios Fecha de

III. EXPERIENCIA LABORAL:

Detallar en cada uno de los siguientes cuadros, la experiencia laboral en orden

Nota: Se podrá añadir otro cuadro si es necesario.

Marcar con un aspa según corresponda:

………………..,……………………… del 20……

FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA

El/la que suscribe …….……………………………………………………………………….……..

Identificado/a con DNI □ CE □ N°…………………………., domiciliado/a en ….…………….

DECLARO BAJO JURAMENTO

c) Delitos previstos en el artículo 1, actos de conversión y transferencia; artículo 2, actos de

d) Delito de apología al terrorismo, artículo 316-A, del Código Penal.

f) Sanción administrativa que acarree inhabilitación, inscritas en el Registro Nacional de

✔ No estar registrado en el Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles – RNSSC.

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