REFRACCIÓN

Este capítulo no se refiere a enfermedades. Trataremos en él lo relacio-

nado con la composición dióptrica del ojo, la cual varía para cada persona.
También se estudiará aquí la refracción o corrección óptica requerida
por muchos pacientes, lo que posibilitará el mejoramiento de la agudeza
visual en aquellos que presenten defectos refractivos; esto les evitará
limitaciones en la visión. En ocasiones, algunos de estos defectos pueden
transformarse en enfermedades, como ocurre en la miopía degenerativa
o maligna.

La luz que recibimos de fuentes propias como el sol, los bombillos, etc., la
reflejamos en forma de rayos divergentes (estos permiten la visión al entrar en los
ojos). Tras atravesar los medios transparentes y refractarse para hacerse conver-
gentes, los rayos forman en la retina la imagen de los cuerpos u objetos.
Los rayos que proceden de objetos lejanos al ojo (más de 6 m) prácticamente
llegan a él en forma paralela a la cara anterior de la córnea, y necesitan desviarse en
convergencia mediante la refracción que les hacen la córnea y el cristalino.
Los rayos que proceden de objetos cercanos, a medida que están más cerca del
ojo, llegan a este más divergentes, por lo que necesitan de una refracción “adicio-
nal” para convertirse en convergentes: esto lo realiza el cristalino al abombarse; su
diámetro anteroposterior aumenta y da lugar a la acomodación del cristalino, que
se produce para la visión cercana.
Las alteraciones de la refracción de la luz dentro del ojo, que hacen que no se
forme la imagen nítida de los objetos en la retina, se conocen como defectos
refractivos o trastornos de la refracción y no constituyen como tal una enfermedad.
Estos trastornos son: miopía, hipermetropía, astigmatismo y presbicia (Fig. 16.1).
Cuando la imagen se forma nítidamente en la retina, el ojo es emétrope, o sea, no
tiene defectos refractivos.
Dioptría (D). Es la unidad de medida del poder de refracción de los lentes; se define
como el valor inverso de la distancia focal cuando esta se mide en metros; una lente de
1D tiene 1 m de distancia focal; cuando es de 2 m (valor inverso ½ ) sería de ½ D; cuando
es de ½ m (valor inverso 1/0,5 ) es de 2 D y así sucesivamente.
Oftalmología 195
 Lente. Es un medio refractivo transparente, en el cual una o ambas superfi-
cies son curvas. Hay dos clases de lentes: esféricas y cilíndricas.
Lentes esféricas. Se llaman así porque sus superficies curvas son segmentos
de esfera y refractan los rayos por igual en todos los meridianos. Se utilizan en la
corrección de la miopía, hipermetropía y presbicia.
Lentes cilíndricas. Cuando una de las superficies tiene forma cilíndrica. Se
utilizan para la corrección del astigmatismo.
Estas dos clases de lente pueden a su vez ser convergentes (convexas) y
divergentes (cóncavas).
Convergentes (convexas). Son las lentes ampliadoras, positivas; se designan
con el signo +; tienen el poder de convertir los rayos paralelos en convergentes y
reunirlos en un foco. Se utilizan en hipermetropía y presbicia.
Divergentes (cóncavas). Son las lentes reductoras, negativas, y se designan
con el signo –; los rayos paralelos luminosos, después de atravesar una lente cón-
cava, divergen (Fig. 16.2). Se utilizan en la miopía.

Miopía
La miopía se caracteriza porque los rayos paralelos provenientes de objetos
lejanos forman su imagen (foco) delante de la retina, por tanto, el paciente ve mal
de lejos (Fig. 16.3). Esta convergencia precoz de los rayos puede producirse por
tres mecanismos patogénicos:

1. Miopía axil. Debido a un aumento del diámetro anteroposterior del ojo, los
rayos convergen delante de la retina; es la más frecuente.
2. Miopía de curvatura. Aumento de la convexidad de la superficie anterior de
la córnea o de las caras del cristalino.
3. Miopía de índice. Es el resultado del aumento del índice refractivo del cristalino,
por ejemplo, en la diabetes mellitus descompensada y en la catarata incipiente.

La miopía tiene una fuerte tendencia hereditaria; predomina en razas como la

amarilla y es menos frecuente en la raza negra. La miopía congénita es rara.
Con el crecimiento del cuerpo, el ojo crece, pero el miope más; generalmente
aparece en la pubertad y juventud, y suele detenerse entre los 20 y 25 años; en
otros casos aumenta más allá de los 25 años y puede ser muy elevada (> de
20,00D); esta es la míopía progresiva, que en la fase extrema es llamada maligna.

Fig. 16.3. Miopía.

196 O ftalmología
Clasificación

- Leve, cuando es menor de –3,00D.

- Moderada, cuando es de –3,00D a – 6,00D.
- Elevada, cuando sobrepasa las – 6,00D.

El miope ve mal de lejos. De cerca no necesita acomodación. En la miopía leve

el trabajo visual de cerca puede realizarse cómodamente, sin cristales. La triada para
la visión cercana: miosis, acomodación y convergencia, disminuye; las pupilas están
dilatadas, y hay tendencia a la exotropía por atrofia de los músculos rectos internos;
sin embargo, en los grados elevados de miopía suele haber dolor en los ojos, por el
esfuerzo para poder leer de cerca, sin cristales correctores. Los párpados tienden a
cerrarse en hendidura estenopeica para mejorar la visión al mirar de lejos.
El ojo miope es generalmente grande; en casos de miopía alta o elevada puede
dar la sensación de exoftalmo. Su cámara anterior es amplia, por lo que el ángulo
iridocorneal es abierto: este puede observarse al hacer la gonioscopia, es por ello
que los miopes no presentan glaucoma agudo (glaucoma de ángulo estrecho).
El crecimiento axil provoca degeneraciones en las zonas de inserción de la reti-
na: en la periferia y alrededor de la papila. A este nivel puede observarse una semiluna
y, en casos graves, un cono miópico de degeneración retinocoroidea (Fig. 16.4). Las
degeneraciones periféricas del miope pueden dar lugar a desgarros, que en algún
momento pueden facilitar el desprendimiento de retina, afección que requiere trata-
miento quirúrgico con pronóstico visual reservado.
La miopía puede provocar catarata y glaucoma crónico simple (de ángulo abier-
to). Cuando es muy elevada, puede constituir una enfermedad con degeneración
macular, vítrea, del nervio óptico y de la esclera (estafiloma posterior).

Fig. 16.4. Estado comparativo del disco ópti-

co normal con el miope.

Tratamiento

La miopía se corrige con lentes de dioptrías negativas, bicóncavas, que divergen

los rayos, los cuales, al llegar al ojo miope, forman la imagen en la retina (Fig. 16.5);
son esféricas y todos sus meridianos tienen la misma medida (poder dióptrico).
Las lentes de contacto superan a los espejuelos, porque al disminuir el espacio
lente-ojo mejoran la agudeza visual.

Oftalmología 197
 Fig. 16.5. Corrección de la miopía con una lente
divergente o negativa.

El tratamiento quirúrgico de la miopía, queratotomía radial, es otra de las posi-

bilidades de mejorar la visión de los miopes.
Actualmente, a nivel mundial, el láser excimer es el más utilizado en el trata-
miento de la miopía.

Hipermetropía

Es el trastorno de la refracción, en el que los rayos paralelos, provenientes de

objetos lejanos, son enfocados detrás de la retina (Fig. 16.6).
Los ojos hipermétropes tratan de acercar la imagen, realizando la acomoda-
ción también para la visión lejana, por lo que los rayos son enfocados en la retina y
el paciente puede lograr ver bien. El ojo necesita realizar mucha mayor acomoda-
ción para ver de cerca; los músculos ciliares aumentan su contracción para lograr
un mayor abombamiento del cristalino, lo que trae consigo síntomas de cansancio
al esfuerzo visual, conocidos también como síntomas astenópicos.

Fig. 16.6. Hipermetropía.

Síntomas astenópicos

- Dolor ocular.
- Cefaleas frontales y, en ocasiones, occipitales.
- Aumento del parpadeo.
- Sensación de prurito y ardor ocular.
- Ligera fotofobia.
- Enturbiamiento de la lectura u otro esfuerzo visual.
198 O ftalmología
 - Los ojos presentan congestión palpebral e irritación conjuntival. Ese esta-
do de cansancio predispone a inflamaciones: orzuelo, chalazión, blefaritis
y conjuntivitis.

Factores patogénicos

Hipermetropía axil. Hay disminución del diámetro anteroposterior del ojo, por
tanto, la imagen se forma detrás de la retina; es la más frecuente.
Hipermetropía de curvatura. Curva más plana de córnea o cristalino.
Hipermetropía de índice. Disminución del índice del cristalino en pacientes
diabéticos que están en vías de compensación, luego de una crisis de hiperglicemia.
La afaquia (ausencia de cristalino) provoca que la imagen se forme detrás de
la retina.
Por ser el ojo más pequeño, su cámara anterior es más estrecha y al realizar la
gonioscopia, en muchos casos se puede apreciar un ángulo estrecho, por lo que
hay predisposición al glaucoma de ángulo estrecho.
El esfuerzo visual lleva a un aumento de la triada para la visión cercana: miosis,
acomodación y convergencia de los ojos, lo cual provoca hipertrofia de los múscu-
los del cuerpo ciliar y de los músculos rectos internos. En niños con hipermetropía
moderada o elevada, esto puede provocar estrabismo convergente, que es tratado
con el uso de cristales correctores.
El fondo de ojo del hipermétrope presenta papilas pequeñas de bordes no muy
definidos y vasos tortuosos (como si no cupieran en el pequeño ojo), lo que da una
falsa impresión de congestión o estasis papilar (seudopapiledema de los
hipermétropes).

Clasificación

- Leve, cuando es menor de +1,50D.

- Moderada, cuando es de +1,50D a +3,00D.
- Elevada, cuando sobrepasa +3,00D.

Los niños suelen ser hipermétropes al nacer; esto disminuye a medida que el
ojo crece; muchos se vuelven emétropes y algunos pueden llegar a ser miopes.

Tratamiento

Corrección con lentes de dioptrías positivas, esféricas, biconvexas, que con-

vergen los rayos, lo que hace que la imagen se forme en la retina (Fig. 16.7).
Se pueden usar lentes de contacto cuando el defecto es moderado o elevado.
La cirugía refractiva (queratotomía) hexagonal aumenta la curvatura de la
córnea y mejora la hipermetropía.
El láser excimer se utiliza en el tratamiento de la hipermetropía.

Oftalmología 199
 Fig. 16.7. Corrección de la hipermetropía con
una lente convergente o positiva.

Astigmatismo
Como su nombre lo indica, a significa no, y estigma, punto. El astigmatismo es
un defecto de la refracción, en el que la imagen no se forma en el mismo lugar o
punto, como sucede en la emetropía, miopía e hipermetropía, sino en una línea de
focos. Se debe a la diferencia de refracción entre los meridianos principales; la
imagen se forma a diferentes niveles.
Es un defecto refractivo muy común, debido a que la córnea no es parte de
una esfera, sino de un elipsoide, por lo que fisiológicamente presenta una pequeña
diferencia de sus meridianos principales.
El astigmatismo es congénito en la mayoría de los casos y existe predisposi-
ción hereditaria, pero también puede ser adquirido, como consecuencia de altera-
ciones de la córnea, debido a inflamaciones, traumas y operaciones, así como en la
evolución de las cataratas.
El astigmatismo regular es el más común; hay un meridiano que presenta la
máxima graduación y el otro, la mínima; estos meridianos, llamados principales,
son perpendiculares entre sí. Los otros meridianos tienen poder refringente o re-
fractivo intermedio, según su posición con respecto a los principales.
El astigmatismo irregular es la forma clínica en la que no solo hay diversa
refracción en los diferentes meridianos, sino que, además, la refracción en cada
meridiano es irregular o anárquica. Se puede observar en queratocono, cicatriza-
ción corneal, irregularidades del cristalino, presión de tumores palpebrales sobre la
córnea, etc.
El astigmatismo puede ser simple o compuesto (Fig. 16.8).
Simple. Un meridiano es emétrope y el otro, ametrópico (miope o hipermétrope),
astigmatismo miópico simple o astigmatismo hipermetrópico simple.
Compuesto. Cuando ambos meridianos son miopes o hipermétropes, pero de
diferentes dioptrías, astigmatismo miópico compuesto o astigmatismo hipermetrópico
compuesto.
Mixto. Cuando un meridiano es miope y el otro, hipermétrope.
El astigmatismo es la ametropía que más síntomas astenópicos provoca: cefa-
leas, dolor ocular, ardor, fotofobia, visión borrosa de lejos en el miópico. Otros
síntomas: déficit visual de cerca en el hipermetrópico, hiperemia conjuntival y pre-
disposición a afecciones inflamatorias de los párpados. Es característico que el
paciente salte los renglones al leer o confunda las letras.

200 O ftalmología
Fig. 16.8. Clasificación del astigmatismo.

Tratamiento

- Se corrige con lente cilíndrico: cóncavo o convexo, orientado en el meri-

diano o eje adecuado. (Fig. 16.9). Se combina con lentes esféricas cuan-
do acompaña a miopía o hipermetropía. Los grados ligeros de astigmatis-
mo son fisiológicos y no necesitan corregirse.
- El uso de lentes de contacto mejora la calidad de la visión.
- Puede corregirse mediante cirugía refractiva.
- En queratocono muy avanzado o pronunciado, el astigmatismo irregular
progresa habitualmente hasta un grado incorregible, y se hace necesario
realizar transplante de córnea.

Oftalmología 201
 Fig. 16.9. Corrección del astigmatismo: a) ci-
lindro convexo; b) cilindro cóncavo.

Presbicia
Es un fenómeno fisiológico, que resulta del proceso de envejecimiento del
organismo. El cristalino pierde su elasticidad y el músculo ciliar se debilita
progresivamente, lo que hace que dis-
minuya el poder de acomodación. Co-
mienza a partir de los 40 años.
Los síntomas se presentan con el
trabajo de cerca; los objetos cerca-
nos se ven borrosos, o se puede ex-
perimentar fatiga visual al intentar
realizarlo. La persona se da cuenta de
que debe mantener el texto a una
Fig. 16.10. Presbicia. El paciente tiende a alejar mayor distancia para poder realizar la
el libro por el déficit de acomodación. lectura (Fig. 16.10).

Tratamiento

La corrección de la presbicia se realiza con lentes esféricas positivas. Aproxi-

madamente cada 2 años se necesita una nueva prescripción. Se indica una lente
que corrija el defecto refractivo de base (miopía, hipermetropía o astigmatismo)
junto con la adición que corrige la presbicia, todo en lentes bifocales y trifocales
(Fig. 16.11). También existen lentes llamados progresivos, cuya graduación va en
aumento desde arriba hacia abajo. Hay personas que los prefieren separados, en
dos pares de espejuelos. Los emétropes solo los usan para corregir la presbicia.

Fig. 16.11. Lentes bifocales (a y b); lentes

trifocales (c).

202 O ftalmología