Ensayo Historias Clinicas

ACTIVIDA 2 – EVIDENCIA 2.
DOCUMENTO,
HISTORIAS CLINICAS EN COLOMBIA
REALIZADO POR: DANNIS ELENA PACHECO GONZALEZ
SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE (SENA)
FACTURACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD 2022

HISTORIA CLNICAS EN COLOMBIA
INTRODUCCIÓN
La historia clínica se puede definir como un documento donde se recoge una

relación ordenada y detallada de la información que procede de la práctica
clínica relativa con todos los datos acerca del aspecto físico y psíquicos de un
paciente, y todos los procesos a los que ha sido sometido, formando parte
importante en la atención adecuada e integral del paciente. El artículo 34 de la
Ley 23 de 1981 define dicho documento como “el registro obligatorio de las
condiciones de salud del paciente.
Las cuatro características principales se encuentran involucradas en su

elaboración y son: profesionalidad, ejecución típica, objetivo y licitud. La
profesionalidad se refiere a que solamente el profesional de la medicina puede
efectuar un acto médico, pues en esencia son los médicos quienes
están en capacidad de elaborar una buena historia clínica. La ejecución es
típica cuando se hace conforme a la denominada lex artis ad hoc, debido a que
la medicina siempre se ejerce de acuerdo con las normas de excelencia de ese
momento, a pesar de las limitaciones de tiempo, lugar y entorno. El objetivo
de ayuda al enfermo se traduce en aquello que se transcribe en la historia. La
licitud se debe a que la misma norma jurídica respalda a la historia clínica
como documento indispensable.
DESARROLLO
RESEÑA HISTÓRICA DEL MANEJO DE LA HISTORIA CLÍNICA

EN COLOMBIA.
La historia clínica que es un documento privado, obligatorio y sometido a

reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del
paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el
equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente
puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos
previstos por la ley. Además, como es el registro obligatorio de las
condiciones de salud y del conjunto de datos relativos al estado médico de una
persona, en consecuencia:
 La historia clínica debe contener todos los datos relativos a la salud de

una persona.
 Se debe incorporar la información correspondiente a la atención tanto
preventiva como curativa y de rehabilitación brindada a una persona.
 3. La historia clínica es un documento para atención individual.
 4. La historia clínica es única en la Institución, esto es que cada paciente
tendrá una historia dentro de la institución, cualquiera que sea el
servicio o especialidad que brinde la atención.
En la actualidad, existen dos tipos de estructura básica que pueden darse a la

historia clínica: la "tradicional" y la "orientada hacia los problemas del
paciente". En la historia tradicional los datos están organizados según su
fuente: informes del paciente, notas de enfermería, informes auxiliares de
diagnóstico, etc.
La historia orientada hacia los problemas del paciente incluye una hoja que
permite listar los problemas del paciente y organiza la historia de tal manera
que permite visualizar los problemas, el razonamiento y acciones
desarrolladas para solucionarlos.
NORMATIVIDAD VIGENTE.
el Gobierno Nacional sancionó la Ley 2015, de 2020, por medio de la cual "se
crea la historia clínica electrónica interoperable y se dictan otras
disposiciones" y que tiene por objeto agilizar y garantizar el acceso y ejercicio
al derecho a la salud y a la información de las personas.
La ley ha definido las personas o funcionarios que pueden tener acceso a la

historia clínica de un paciente, regulación que la encontramos en el artículo 14
de la resolución 1995 de 1999, y son: El usuario. El Equipo de Salud. Las
autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley, y según el
artículo 14.2. De la Ley 41/2002, establece que “cada centro archivará las
historias clínicas de sus pacientes. En este sentido, con carácter general, el
deber de custodia de las historias clínicas es del centro sanitario.
El uso, manejo, recolección, tratamiento de la información y disposición final

de las historias clínicas deberá observar lo correspondiente a la protección de
datos personales, de que trata la ley 1581 de 2012, sus normas reglamentarias
y las disposiciones que las modifiquen o sustituyan.
IMPORTANCIA DE LA CUSTODIA DOCUMENTAL DE LA

HISTORIA CLÍNICA.
Según la resolución 839 del 2017, la historia clínica debe retenerse y
conservarse por el responsable de su custodia, por un periodo mínimo de
quince (15) años, contados partir de la última fecha de atención. Los cinco (5)
primeros años dicha retención y conservación se hará en el archivo de gestión
y los diez (10) años siguientes en el archivo central.
Frecuentemente las instituciones, el médico y el equipo de salud, están

expuestos a acciones judiciales por parte del paciente o de sus familiares por
el mejor y mayor conocimiento de sus derechos y la forma de hacerlos valer.
La historia proporciona la evidencia necesaria sobre las responsabilidades
implícitas en la atención. Además, como registro de las víctimas de lesiones
violentas son el marco de información fidedigna y veraz de hechos
relacionados de esta forma. Por otra parte, y según la legislación vigente, la
institución debe rendir informes relacionados con accidentes, violencias, y
otros hechos que dan lugar a la intervención policial, para lo cual, la historia
clínica es fuente de datos.
IMPLICACIONES LEGALES DE LA NO APLICACIÓN DE LA

NORMA.
La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un derecho del
usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado en el actual Código
Penal como un delito de falsedad documental.
En el caso bajo estudio, la falta de la historia clínica limitó la práctica de pruebas y constituye un
indicio grave en contra del hospital
Puede haber sanciones de tipo disciplinario, impuestas por oficinas de control interno disciplinario,
procuradurías o personerías para el caso de servidores públicos, y así generar multas,
suspensiones o inhabilidades de tipo ético-disciplinario.
Estas sanciones o inhabilidades las pueden imponer tribunales de ética (médica, de enfermería o
de odontología, entre otros), y generar amonestaciones, censuras, suspensiones o sanciones de
contenido sancionatorio.
Asimismo, las secretarías de Salud están facultadas para imponer sanciones, que pueden ir desde
amonestaciones hasta multas económicas.
Todas estas consecuencias quedan registradas como antecedentes que pueden tener repercusión
desde el punto de vista del desempeño profesional y laboral.
Por todo lo anterior, y no solo frente a la eventual posibilidad de una reclamación jurídica, se debe
hacer un adecuado registro de historia clínica.
Recuerde que diligenciar este documento debe entenderse y evaluarse individualmente como un
acto médico asistencial.
CONCLUSION
La historia clínica, es el documento médico legal más utilizado, debido a que
permite valorar al paciente en estado actual, para poder hacer un diagnóstico y
poder llevar a cabo la continuidad del tratamiento del paciente.
BIBLIOGRAFIA
paginas sugeridas en la actividad 2/guida de aprendizaje

https://www.google.com/search?
En lo concerniente a la
historia clínica es conveniente
hacer dirección basados en
la Ley 23 de 1981 y
específicamente lo referido en
el Capítulo III. Artículo 34":
La
historia clínica es el registro
obligatorio de las condiciones
de salud del paciente.
Es un documento privado,
sometido a reserva, que
únicamente puede ser
conocido por terceros previa
autorización del paciente o en
los casos previstos por
la Ley".
Significa esto que su
elaboración y confección ha
de entenderse que no es
opcional y deberá
diligenciarse de acuerdo con
las normas legales vigentes.
El
papel del médico radica no
solamente en que debe
registrar sus observaciones y
conceptos en forma oportuna,
clara, completa, exacta
revisando los aportes de
otras disciplinas comentar
sobre ellos y sus resultados.
la Ley 23 de 1981 y
La
la Ley".
opcional y deberá
El
sobre ellos y sus resultados.
la Ley 23 de 1981 y
La
la Ley".
opcional y deberá
El
sobre ellos y sus resultados
la Ley 23 de 1981 y
La
la Ley".
opcional y deberá
El
sobre ellos y sus resultados

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