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    Fp-Ssoma-006-01 Ats

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    Roxana Elizabeth Roca Marin
    Este documento presenta un formato de procedimiento para realizar un Análisis de Trabajo Seguro (ATS) antes de iniciar una actividad de construcción. El formato solicita detalles del proyecto, los responsables, los equipos y herramientas a usar, los permisos requeridos, los peligros identificados, las medidas de control, y la lista del personal participante para firmar el ATS. El objetivo es identificar los riesgos y establecer controles para realizar el trabajo de manera segura.

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    Descripción original:

    FORMATOS

    Título original

    FP-SSOMA-006-01 ATS

    Derechos de autor

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    Código: FP-SSOMA-006-01

    FORMATO DE PROCEDIMIENTO
    Fecha: 10/16/2023
    Versión: 02
    ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) Página: 1 de 1
    CONSORCIO MONTENEGRO / RUC :20301552115 / DIRECCION: JR. EL ROSARIO NRO. 420 URB. CANTO GRANDE LIMA - LIMA - SAN JUAN DE LURIGANCHO / ACTIVIDAD : CONSTRUCCIÓN DE OTRAS OBRAS DE INGENIERÍA CIVIL
    DATOS DEL PROYECTO RESPONSABLES NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA FECHA
    Jefe de Grupo o Maestro
    Proyecto / Obra:
    de Obra
    Trabajo / Actividad a Ing. de Campo y/o
    Hora de inicio
    Realizar Residente de Obra
    Ubicación (Frente, Sector,
    Responsable SSOMA Hora final
    Sub Sector)
    EN CASO DE SER EMPRESA PROVEEDOR EQUIPOS, HERRAMIENTAS ELÉCTRICAS Y MANUALES A USAR (Marcar con "X")
    NOMBRE DE EMPRESA Equipo pesado ( ) Dobladora, Cortadora Acero Sierra, martillo, comba, cincel
    RESPONSABLE EMPRESA: Equipo liviano ( ) Sierra Circular Mesa o Mano Pala, Pico, Barretas,
    PERMISOS y/o INSPECCIONES APLICABLES (Marcar con "X") Grúa ( ) Esmeril, Cortadora Concreto Maquina Soldar, Oxicorte
    Permiso de Excavaciones PRE USO Equipos Rotomartillo, taladro, Martillo Neumático Elevador, Winche Otro:
    Permiso de Espacio Confinado Insp. Herram Elec. Manual EPP (Equipo Protección Personal a Usar en labor) (Marcar con "X")
    Permiso de Izajes, Maniobra Inspección de Andamios Chaleco reflectivo Otros EPP:
    Permiso de Horario Extendido Inspección de Arnés Ropa de trabajo
    Permiso de Trab en Caliente Permiso de Trabajo en Altura Traje Tyvex
    EQUIPO PROTECCIÓN COLECTIVO (Indicar "A" si aplica, "NA" Si no aplica)
    Barandas rígidas Tranqueras Cintas Vigías Paleta Pare-Siga Bloqueo retráctil Malla anticaída Biombos Extintor Otros
    Malla naranja Letreros Conos Sílbato Balizas luminosas Línea de vida Medidor gases Prot. Ruido Kit antiderrame
    Recuerda!. El ATS/AST se realiza por frente de trabajo o por cuadrilla. Cada persona que firma DECLARA conocer este ATS
    Tareas de la Actividad a Desarrollar Peligros Riesgo Medidas de Control a Implementar
    1

    10
    VERIFICACIÓN PRE ACTIVIDAD (INDICAR SÍ, NO,o NA)
    Mínimo somos 02 trabajadores para atención inmediata en caso emergencia Los trabajadores se encuentran en BUENA CONDICION DE SALUD Zona de trabajo asegurado y señalizado
    En caso de usar materiales peligrosos, el personal recibió capacitación de la hoja MSDS Se verificó presencia de Interferencias (Gas, Agua, red eléctrica, Otros) Herramientas y Equipos inspeccionados
    PERSONAL PARTICIPANTE DEL TRABAJO
    N° PERSONAL DNI FIRMA N° PERSONAL DNI FIRMA N° PERSONAL DNI FIRMA
    1 6 11
    2 7 12
    3 8 13
    4 9 14
    5 10 15
    Indicar si hubo alguna ocurrencia (detallar) _____________________________________________________ NOTA: Al termino de la jornada laboral, entregar este documento al área de SSOMA

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