DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

Razón Social RUC

PROCESO DE IDENTIFICACIÓN, EVALUACIÓN Y CONTROL DE RIESGOS OCUPACIONALES

PROCESO

EVALUADO POR:

(Participantes)

IDENTIFICACION DEL PELIGRO

PROCESO PUESTO DE TRABAJO ACTIVIDADES RUTINARIO / NO DESCRIPCION DEL

RUTINARIO PELIGRO
 MATRIZ IDENTIFICACIÓN

RUC Domicilio Sede Distrito

RESPONSABLE

APROBADO POR

VALORIZACION DEL RIESGO BASE

PROBABILIDAD

Indice de Capacitación Exposición al

Indice de procedimientos riesgo
personas 1=Personal entrenado, conoce el
CATEGORIA DE RIESGO DAÑO O REQUISITOS expuestas peligro y lo previene
1= Existen procedimientos y 2= Personal parcialmente entrenado, 1= 1 vez / año, Indice de
PROBABILIDAD
son suficientes esporádicamente
PELIGRO CONCECUENCIAS LEGALES 1 = de 1 a 3 2= Existen parcialmente y no
conoce el peligro pero no toma acción
de control 2= 1 vez / mes, (Sumatoria)
2 = de 4 a 12 son 3= Personal no entrenado, no conoce eventualmente
3 = más de 12 satisfactorios o suficientes el peligro, 3= 1 vez / día,
3= No existen no toma acciones de control permanentemente

1 1 1 2 5
1 1 1 2 5
3 3 3 3 12
1 1 1 2 5
1 1 1 2 5
1 1 1 2 5
1 1 1 2 5
1 1 1 2 5
1 1 1 2 5
1 1 1 2 5
1 1 1 2 5
1 1 1 2 5
1 1 1 2 5
 FORMATO
MATRIZ IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS

Provincia Region Responsable del área / s

FECHA: Día Mes Año

DEL RIESGO BASE CONTROL DEL RIESGO BASE

CONTROLES
PROBABILIDAD X SEVERIDAD
(CALIFICACION DEL RIESGO)

RIESGO SIGNIFICATIVO

INDICE DE SEVERIDAD
NS=NO SIGNIFICATIVO
S=SIGNIFICATIVO

1= Lesión sin incapacidad

Disconfort/incomodidad
2=Lesión con TOTAL GRADO
incapacidad temporal /
Daño a la salud (NIVEL DE RIESGO)
reversible
3=Lesión incapacidad
ELIMINAR SUSTITUIR O REEMPLAZAR CONTROL DE INGENIERIA CONTROL ADMINISTRATIVO
permanente / Daño a la
salud Irreversible

2 10 MODERADO NS
3 15 MODERADO NS
2 24 IMPORTANTE S
2 10 MODERADO NS
2 10 MODERADO NS
2 10 MODERADO NS
2 10 MODERADO NS
2 10 MODERADO NS
2 10 MODERADO NS
2 10 MODERADO NS
2 10 MODERADO NS
2 10 MODERADO NS
2 10 MODERADO NS
 CÓDIGO VERSIÓN

PÁGINA FECHA

REEMPLAZA NIVEL SEGURIDAD

sable del área / servicio Tipo de Actividad Económica

VALORIZACION DEL RIESGO RESIDUAL

PROBABILIDAD

PROBABILIDAD X SEVERIDAD
(CALIFICACION DEL RIESGO)
INDICE DE SEVERIDAD

RIESGO SIGNIFICATIVO
NS=NO SIGNIFICATIVO
Indice de Capacitación 1= Lesión sin

S=SIGNIFICATIVO
procedimientos Exposición al incapacidad
Indice de 1=Personal entrenado, conoce riesgo
Disconfort/
incomodidad
personas el peligro y lo previene TOTAL GRADO
1= Existen 2=Lesión con
(NIVEL DE RIESGO)
expuestas procedimientos y son 2= Personal parcialmente 1= 1 vez / año, Indice de incapacidad temporal /
EPP suficientes entrenado, esporádicamente PROBABILIDAD Daño a la salud
reversible
1 = de 1 a 3 2= Existen conoce el peligro pero no toma 2= 1 vez / mes, (Sumatoria) 3=Lesión incapacidad
2 = de 4 a 12 parcialmente y no son acción de control eventualmente permanente / Daño a la
3 = más de 12 satisfactorios o 3= Personal no entrenado, no 3= 1 vez / día, salud Irreversible
suficientes conoce el peligro, permanentemente
3= No existen no toma acciones de control
VERSIÓN

FECHA

NIVEL SEGURIDAD

Económica Nro de Trabajadores

CONTROL DEL RIESGO RESIDUAL

CONTROLES

ELIMINAR SUSTITUIR O REEMPLAZAR CONTROL DE INGENIERIA CONTROL ADMINISTRATIVO EPP