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2019;26(S1):11---18

Revista Colombiana de

Cardiología
www.elsevier.es/revcolcar

IMÁGENES EN CARDIOLOGÍA

Insuficiencia tricuspídea: técnicas ecocardiográficas

para evaluar la valvulopatía olvidada
Gabriel Salazar a y Julián Gelves a,b,∗

a
Departamento de Cardiología no invasiva, Fundación Cardioinfantil-Instituto de Cardiología, Bogotá, Colombia
b
Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia

Disponible en Internet el 10 de diciembre de 2018

PALABRAS CLAVE Resumen La válvula tricúspide tradicionalmente se conoce como la válvula olvidada debido a
válvula tricuspídea; la menor importancia en cuanto a literatura publicada y ensayos clínicos disponibles hasta hace
Ecocardiografía; unos años. La ecocardiografía con sus diferentes modalidades de imagen se mantiene como el
Regurgitación patrón de oro para determinar el mecanismo y la severidad de la insuficiencia tricúspide. En
los últimos años, la investigación ha permitido implementar la técnica 3 D, tanto en el examen
transtorácico como en el transesofágico, para evaluar la anatomía valvular tricúspide desde su
aspecto auricular o ventricular y analizar la estructura de sus valvas, sus variaciones anatómi-
cas y los diferentes mecanismos o lesiones que pueden afectar su funcionamiento adecuado y
generar regurgitación tricúspide y la consecuente morbimortalidad que conlleva.
© 2018 Sociedad Colombiana de Cardiologı́a y Cirugı́a Cardiovascular. Publicado por Else-
vier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDS Tricuspid insufficiency: echocardiographic techniques to evaluate a forgotten valve

Tricuspid valve; disease
Echocardiography;
Regurgitation Abstract The tricuspid valve is traditionally known as the forgotten valve, due to its impor-
tance given in the published literature and in the clinical trials available over the years.
Echocardiography, with its different imaging modes, remains the reference standard for deter-
mining the mechanism and severity of the tricuspid insufficiency. In the past few years, research
has enabled the 3-dimensional technique to be introduced, both in the transthoracic and trans-
oesophageal examination. This permits the tricuspid valve anatomy to be evaluated from its
atrial or ventricular aspect, as well as to analyse the structure of its valves, its anatomical
variations. Furthermore, the different mechanisms or lesions that can affect its proper func-
tioning and lead to tricuspid regurgitation, as well as the subsequent morbidity and mortality
that may arise, can also be examined.
© 2018 Sociedad Colombiana de Cardiologı́a y Cirugı́a Cardiovascular. Published by Else-
vier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://
creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: juliangelves20@gmail.com (J. Gelves).

https://doi.org/10.1016/j.rccar.2018.08.003
0120-5633/© 2018 Sociedad Colombiana de Cardiologı́a y Cirugı́a Cardiovascular. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo
Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
12 G. Salazar, J. Gelves

La válvula tricúspide ovalada, donde el diámetro transverso es el eje mayor del

mismo3 (fig. 2).
La enfermedad valvular del lado derecho del corazón tradi- La valva anterior de la tricúspide es la más amplia,
cionalmente ha recibido menos atención que la enfermedad seguida de la posterior, siendo la valva septal la de menor
valvular mitral y aórtica. A la válvula tricúspide se le ha extensión. La valva anterior está anclada al tracto de salida
llamado incluso la válvula olvidada1 . Esta hace parte de un del ventrículo derecho, la valva posterior a la pared muscu-
sistema funcional complejo compuesto por aurícula dere- lar del ventrículo derecho, mientras que la valva septal al
cha, aparato valvular y subvalvular, ventrículo derecho y septum. Por la gran extensión de su superficie de coaptación,
circulación pulmonar. la valva anterior es la que más aporta a la competencia val-
La estructura de la válvula tricúspide está ligada a un ani- vular durante la sístole. En sístole, las tres valvas convergen
llo fibroso, el anillo tricúspide, estructura no plana, en forma y la superficie de coaptación aparece trifurcada de forma
de silla de montar elíptica, al cual se anclan usualmente asimétrica4 .
tres valvas: anterior, posterior y septal, que se encuentran La válvula tricúspide se encuentra conectada con el ven-
separadas por tres comisuras: anteroposterior, posterosep- trículo derecho mediante un aparato subvalvular encargado
tal y anteroseptal (fig. 1). Sin embargo, estudios anatómicos de limitar el desplazamiento atrial durante la coaptación
han demostrado que la válvula tricúspide no necesariamente en sístole y facilitar su apertura activa en la diástole. El
está conformada por tres valvas y se han descrito válvulas aparato subvalvular está conformado por músculos papi-
con dos, cuatro o incluso seis cúspides2 . lares y cuerdas tendinosas; los músculos papilares están
La forma del anillo varía durante el ciclo cardiaco: en anclados a la pared del ventrículo derecho y se ubican en
diástole es circular con un diámetro transverso más grande tres grupos principales: músculo papilar anterior, posterior
que el diámetro anteroposterior. Durante la sístole el anillo y septal. El músculo papilar anterior es predominante en
se encoge en sentido anteroposterior quedando con forma tamaño5 . Todos estos músculos están irrigados por arte-
rias pequeñas provenientes de la arteria coronaria derecha.
Las cuerdas tendinosas se extienden desde los músculos
papilares hasta las valvas como el sistema de suspensión de
un paracaídas; son alrededor de 25 cuerdas tendinosas las
VP ACD
que se unen a las valvas, distribuidas a la base de la valva
CCD (cuerdas basales), a la porción intermedia de la superficie
ACx
CCI
VA ventricular de la valva (cuerdas secundarias) o al margen
CNC Anterior libre de las valvas (cuerdas marginales). Las cuerdas tendi-
VM VT
nosas también pueden insertarse directamente a la pared
Ant
Septal del ventrículo derecho a diferencia del aparato subvalvu-
Past Posterior lar mitral, que necesariamente se origina en los músculos
papilares6 .
SC

Insuficiencia o regurgitación tricúspide:

mecanismos y fisiopatología
Figura 1 Anatomía de la válvula tricúspide. VT: válvula
tricúspide, VM: válvula mitral, VA: válvula aórtica, VP: vál- Los primeros estudios permitieron observar una prevalencia
vula pulmonar, SC: seno coronario, CCI: cúspide coronariana de insuficiencia tricúspide en población normal entre el 0
izquierda, CCD: cúspide coronariana derecha, CNC: cúspide no y el 53% según las series7,8 . Los grandes estudios poblacio-
coronariana, ACx: arteria circunfleja, ACD: arteria coronaria nales han evidenciado que hasta 65 a 75% de la población
derecha. general puede tener insuficiencia tricúspide trivial o leve

Comisura
anteroseptal

Músculo papilar
anterior

Ant
Ant
Post Músculo
Post
papilar
posterior

Sept
Sept
Músculo
papilar Comisura
Septal anteroseptal Comisura
posteroseptal
DIÂSTOLE SÍSTOLE

Figura 2 Estructura del anillo tricúspide y su comportamiento durante el ciclo cardiaco. También se detallan los grupos musculares
papilares que hacen parte del funcionamiento valvular.
Insuficiencia tricuspídea: técnicas ecocardiográficas para su evaluación 13

sin que ello constituya un evento anómalo con implicacio- En IT funcional hay
dilatación hacia el
nes clínicas, presentando valvas estructuralmente normales, aspecto de la pared libre
anillos con diámetro normal y tamaño normal de aurículas del anillo tricuspídeo
y ventrículos9---13 . El diagnóstico clínico de la insuficiencia
tricúspide usualmente es difícil debido a que la mayoría
de pacientes son asintomáticos y la auscultación cardiaca
puede no detectar fácilmente el soplo en estadios leves,
luego el diagnóstico se realiza casi siempre durante un exa-
men ecocardiográfico hecho por alguna otra indicación14 .
Al igual que la regurgitación mitral, la insuficiencia
tricúspide puede clasificarse en dos tipos: primaria, cuando ANTERIOR
existe daño intrínseco de la válvula y secundaria o funcional,
cuando es consecuencia de remodelación y/o disfunción POSTERIOR
del ventrículo derecho. La tabla 1 muestra las causas de
insuficiencia tricúspide primaria más frecuentes las cuales SEPTAL
explican el 20% de los casos; sin embargo, la funcional es de
lejos la más común, como consecuencia de enfermedades
frecuentes del lado izquierdo del corazón, siendo así la res-
ponsable en más del 80% de los casos15 . La remodelación del
ventrículo derecho y del anillo tricúspide explican en parte
la patogenia de la insuficiencia tricúspide funcional. Si se
tiene en cuenta que en la insuficiencia tricúspide funcional
las valvas son morfológicamente normales, la integridad Figura 3 Válvula tricúspide vista desde la aurícula derecha.
del aparato valvular tricúspide depende fundamentalmente En la insuficiencia tricúspide funcional se evidencia dilata-
del tamaño y función del ventrículo derecho; en la medida ción progresiva del anillo hacia su aspecto anterior y posterior
en que el ventrículo derecho aumenta de tamaño, el anillo afectando progresivamente la coaptación, lo cual empeora la
insuficiencia. Basado en estudio de Ton-Nu et al.17 .

Tabla 1 Causas más comunes de insuficiencia tricúspide

primaria (orgánica) tricúspide se dilata hacia la pared libre (aspectos anterior y
posterior), tomando una forma más circular y favoreciendo
Por enfermedad Por enfermedad la aparición de insuficiencia valvular16,17 (fig. 3).
adquirida congénita Topilsky et al., describieron dos tipos de remodelado del
Flail o prolapso de Anomalía de ventrículo derecho: la primera, está ligada a patología del
la válvula Ebstein lado izquierdo del corazón, en donde aumenta el diámetro
(degeneración basal del ventrículo derecho usualmente con dilatación del
mixomatosa) anillo, lo cual origina la insuficiencia. La segunda causa está
Enfermedad Displasia de la la asociada a hipertensión pulmonar, en la cual se remo-
reumática válvula tricúspide dela el cuerpo y ápex del ventrículo derecho alterando la
Endocarditis Válvula de doble posición de sus músculos papilares y de esta forma se res-
orificio tringe su movimiento impidiendo el cierre valvular adecuado
Asociada a Hipoplasia o cleft (fig. 4)18 . En las afecciones del lado izquierdo del corazón la
electrodos de valvular causa más común de insuficiencia tricúspide es la enferme-
dispositivos de dad valvular mitral, con una prevalencia en los estudios de
estimulación entre un 8 a un 65% de los casos que van a cirugía; así mismo
Trauma cerrado de Traccionamiento la disfunción sistólica y/o diastólica del ventrículo izquierdo
tórax de la válvula pueden generar insuficiencia tricúspide funcional en algún
asociado a CIV momento de su evolución9---12 .
perimembranosa Por otra parte, el anillo tricúspide se puede dilatar
con aneurisma del de manera aislada en pacientes con fibrilación auricular
septum crónica, la cual a largo plazo puede dilatar el ventrículo
interventricular derecho, remodelándolo y esto a su vez empeora la insufi-
Biopsia Tetralogía de ciencia tricúspide produciendo un círculo vicioso que lleva
endomiocárdica Fallot reparada a más insuficiencia19 . Otras causas de insuficiencia tricús-
del ventrículo pide secundaria incluyen el infarto del ventrículo derecho
derecho debido al remodelado adverso y más frecuentemente la dis-
Enfermedad L-transposición de función miocárdica secundaria a la disincronía que genera
carcinoide grandes arterias la estimulación crónica del marcapasos sobre el ápex del
Radiación ventrículo. Entre las cardiopatías congénitas no tricúspides,
Disfunción de cualquiera que produzca sobrecarga de volumen o presión
prótesis tricúspide sobre el ventrículo derecho remodelándolo, podrá generar
secundariamente insuficiencia tricúspide de cualquier grado
14 G. Salazar, J. Gelves

C se encuentran marcadamente dilatados22 . Es importante

A B medir el diámetro del anillo tricúspide en el plano apical
de cuatro cámaras con proyección enfocada en el ventrí-
culo derecho (desde el borde interno lateral hasta el borde
Diámetro interno septal), puesto que un anillo mayor de 40 mm o de
longitudinal VD
marcadamente
dilatado a nivel
21 mm/m2 está relacionado con un mayor volumen regur-
medlo y apical
gitante (insuficiencia más severa) y es un punto de corte
Diámente
medio a tener en cuenta para evaluar la posibilidad de reparo de
VD la válvula tricúspide durante una cirugía por enfermedad
Diámente
Dilatado
valvular izquierda u otra indicación23---26 .
Basal
La determinación de la severidad de la insuficiencia
Anillo tricuspideo Anillo marcadamente Anillo casi tricúspide es compleja y requiere la integración por eco-
diatado normal
AD cardiografía de parámetros cualitativos, semicuantitativos
y cuantitativos para intentar precisar su gravedad. Grant
et al. diseñaron un estudio en el que demostraron alta varia-
bilidad interobservador cuando se estimaba la severidad de
Normal IT funcional IT funcional la insuficiencia tricúspide con criterios cualitativos o semi-
sin HTP con HTP
cuantitativos aisladamente; al incorporar varios criterios
Figura 4 Remodelación de las cavidades derechas en insufi- semicuantitativos y cuantitativos en un algoritmo de eva-
ciencia tricúspide funcional en pacientes con y sin hipertensión luación, la concordancia y precisión mejoraron de manera
pulmonar. Esquema A: representa un ventrículo derecho nor- significativa27 . Las diferentes guías europeas y americanas
mal. Esquema B: muestra como en pacientes con patología del de cuantificación de severidad de las insuficiencias incorpo-
lado izquierdo sin HTP se dilata significativamente el anillo tri- ran una mezcla de criterios en donde los cuantitativos son
cúspide y el diámetro basal del ventrículo derecho evitando la la piedra angular. La siguiente tabla muestra los paráme-
coaptación adecuada de las valvas durante la sístole. Esquema tros más importantes que se deben evaluar para determinar
C: en pacientes con HTP, el diámetro del anillo tricúspide se la severidad de la insuficiencia tricúspide en todo estudio
conserva pero la dilatación y el remodelado excéntrico medio- ecocardiográfico14,18---31 .tabla 2
apical del ventrículo llevan a traccionamiento apical de las
valvas y aumento en la altura de coaptación; debido a esto
Papel de la ecocardiografía 3 D en válvula
se genera la insuficiencia tricúspide. Basado en el estudio de
Topilsky et al18 .
tricúspide y su principal aplicación clínica

La tecnología 3 D de los equipos contemporáneos de eco-

(por ejemplo: defecto septal atrial, drenaje venoso anómalo
cardiografía permitió, mediante la adquisición rápida de un
pulmonar, etc.)11 .
volumen de imagen en 3 D, observar estructuras en tiempo
La misma insuficiencia tricúspide genera mayor insufi-
real que no eran fácilmente caracterizadas durante una
ciencia en un ciclo repetitivo adverso, y por tanto aumenta
eco 2 D; específicamente es posible observar ‘‘de frente’’
el tamaño de la aurícula derecha, empeorando la dilatación
a la válvula tricúspide desde la aurícula o el ventrículo,
del ventrículo derecho y del anillo tricúspide; finalmente,
dependiendo si la aproximación se realiza mediante eco
la insuficiencia tricúspide severa lleva a disfunción sistó-
transesofágico o eco transtorácico y visualizar las tres valvas
lica y diastólica del ventrículo derecho, aumento en sus
al tiempo en movimiento durante sístole-diástole, su rela-
presiones de llenado y desplazamiento del septum interven-
ción con el anillo y la coaptación34 . Si se dispone de una
tricular hacia la izquierda en diástole, con lo cual se reduce
buena ventana en el Eco 2 D, la evaluación adecuada con 3 D
el tamaño del ventrículo izquierdo por compresión y res-
se logrará en más del 85% de los casos6 (fig. 5). Lang, en un
tricción para su llenado adecuado, hecho que finalmente
destacado trabajo, demostró como los cortes tradicionales
se traduce en aumento de la presión de fin de llenado del
utilizados en Eco transtorácico 2 D para identificar las cús-
mismo y disfunción diastólica. De todo lo anterior, tal vez,
pides de la válvula tricúspide fallaban en un porcentaje no
los determinantes mayores de severidad de la insuficiencia
despreciable en determinar la valva real; el Eco transtorá-
tricúspide son la dilatación del anillo (el cual pierde su forma
cico 3 D sugiere algunas proyecciones en 2 D con estructuras
de silla de montar, se aplana y se distorsiona) y el tracciona-
anatómicas de referencia que pueden ayudar a identificar
miento de las valvas con restricción para su cierre en sístole
dicha cúspide cuando no es posible realizar un estudio 3D35 .
debido a desplazamiento de los músculos papilares6,20 .
El Eco 3 D además de lograr evaluar anomalías estructura-
les en detalle, ha sido fundamental en la evaluación de la
Evaluación por ecocardiografía afectación valvular secundaria a electrodos de dispositivos
de estimulación cardiaca. Los dispositivos de estimulación
El ecocardiograma supera a la evaluación clínica en el diag- cardiaca que se implantan en la actualidad en su mayoría
nóstico preciso de la insuficiencia tricúspide. Su objetivo es requieren el posicionamiento de un electrodo ventricular
detectarla, caracterizar su etiología, determinar su severi- derecho a través de la válvula tricúspide. La sensibilidad
dad, estimar la presión sistólica de la arteria pulmonar y del Eco 3 D para identificar la trayectoria del electrodo y
evaluar la función del ventrículo derecho21 . Cuando la insu- su relación con las valvas de la tricúspide puede ser incluso
ficiencia tricúspide es secundaria a dilatación del anillo, la del 94%36,37 . El primer reporte de caso de insuficiencia tri-
aurícula derecha, el ventrículo derecho y el anillo tricúspide cúspide asociada a un electrodo de dispositivo fue mediante
Insuficiencia tricuspídea: técnicas ecocardiográficas para su evaluación 15

Tabla 2 Evaluación ecocardiográfica de la insuficiencia tricúspide

Leve Moderada Severa Observaciones
Parámetros cualitativos
Morfología de la Normal o Normal o Anormal, con flail o Evaluar en múltiples vistas de ECO
válvula anormal anormal amplio defecto de transtorácico. No es específico para
coaptación determinar severidad de la insuficiencia
tricúspide.
Jet en doppler Pequeño y Intermedio Gran jet central o Nyquist entre 50-60 cm/s, optimizar
color central muy excéntrico con ganancia de color, al menos en dos
efecto coanda vistas, tener en cuenta presión arterial.
Solo ayuda para leves o severas.
Inexacto, influenciado por técnica y
hemodinamia.
Señal del Débil/parabólico Denso/parabólico Denso, triangular con En apical de 4 cámaras (donde mejor
doppler pico temprano. En esté orientado). Difícil evaluar en jets
continuo (CW) insuficiencia muy excéntricos.
tricúspide masiva la
Vmax es menor a 2 m/s
Parámetros semicuantitativos
Ancho de la No definido Menor a 7 mm Mayor o igual a 7 mm Apical de 4 cámaras. Nyquist 50-60
vena contracta cm/s. Identificar los 3 componentes del
Sens: 88,5% jet. Disminuir al máximo el sector del
Esp: 93,3% color y la profundidad. Hacerlo en zoom.
32
Es el mejor parámetro para definir
severidad y pronóstico. No válido para
múltiples jets. Bueno en los extremos
Radio del PISA Menor o igual a 6 --- 9 mm 10 mm o más Línea de base del Nyquist en 28 cm/s. En
5 mm mesosístole usando el primer aliasing.
Flujo venoso Dominancia Atenuado en Flujo sistólico reverso Se toma en plano subcostal con PW
hepático sistólica sístole (Esp: 93%, sens: dentro de la vena hepática, La FA y altas
80%)27,33 presiones de la AD atenúan su señal.
Flujo de entrada Normal Normal Onda E dominante de En apical de 4 cámaras, PW a nivel de
tricúspide más de 1 m/s las puntas de las valvas. Alterado en
presiones altas de la AD y en FA.
Parámetros cuantitativos
EROA – – ≥ 0,4 cm2 Con el PISA adecuado en mesosístole.
Apical 4 cámaras. Línea de base Nyquist
a 28 cm/s.
Volumen – – ≥ 45 ml Validados en pocos estudios, variabilidad
regurgitante interobservador, errores en PISA son al
cuadrado.
Otros parámetros
Diámetro del – – Diámetros mayores a Medir de borde interno lateral a borde
anillo tricúspide 21 mm/m2 interno septal en el apical de 4 cámaras
al final de la diástole.
Dimensiones de Usualmente – Clásicamente Apical de 4 cámaras-
la AD, VD y vena normales dilatados en Normales:
cava inferior insuficiencia Cava de menos de 15 mm.
tricúspide crónica Vol AD: < 33 ml/m2
severa. Área diástole VD: ≤ 28 cm2 .
En insuficiencia Área sístole VD: ≤ 16 cm2 .
tricúspide aguda CAF: > 32%
severa no alcanza a VD diámetro medio ≤ 33 mm
dilatar el VD.
ECO transtorácico: ecocardiograma transtorácico. Vmax : velocidad máxima del jet tricúspide. Sens: sensibilidad. Esp: especificidad. PW:
doppler pulsado. FA: fibrilación auricular. AD: aurícula derecha. EROA: área del orificio regurgitante efectivo. VD: ventrículo derecho.
CAF: cambio de área fraccional.
16 G. Salazar, J. Gelves

Figura 5 Imagen 3 D de la válvula tricúspide obtenida en el laboratorio de la Fundación Cardioinfantil durante un Eco transtorácico
empleando la herramienta de volumen completo en proyección apical de 4 cámaras y vista de frente desde el ventrículo derecho. A
la izquierda en diástole ventricular y a la derecha en sístole. VT: válvula tricúspide. VM: válvula mitral. P: valva posterior tricúspide.
S: valva septal. A: valva anterior.

autopsia en la que se evidenció perforación de una de las val- evaluado el pronóstico de la insuficiencia tricúspide aso-
vas de la válvula tricúspide como causante de la insuficiencia ciada con el electrodo de dispositivos de estimulación: los
tricúspide38 . Los primeros estudios hechos en pacientes escasos estudios sugieren que los pacientes que tienen un
con dispositivos de estimulación implantados mostraron una empeoramiento de la severidad de la insuficiencia tricús-
prevalencia de insuficiencia tricúspide del 25 al 29%, signifi- pide al comparar los ecocardiogramas previos al dispositivo
cativamente mayor que con el grupo control39,40 . La afección y de control post implante, tienen una incidencia mayor de
valvular puede ser de varias formas: interferencia mecá- hospitalizaciones por falla (HR: 1,64, p = 0,019) y mayor mor-
nica en el cierre adecuado de las valvas, perforación de talidad por cualquier causa (HR: 1,68, p = 0,04) comparado
alguna cúspide, adherencia severa y daño directo del apa- con pacientes sin insuficiencia tricúspide significativa46 .
rato subvalvular. Es importante mencionar que el ECO 3 D no
permite hasta el momento diferenciar entre interferencia
mecánica pura sobre una valva o adherencia del electrodo Conclusiones
a la misma con las consecuencias que esto genere, lo cual
tendría algún impacto si se plantea la extracción percutánea La válvula tricúspide ya no es más la válvula olvidada. Gra-
del electrodo41 . La valva comúnmente afectada por el elec- cias al desarrollo de la tecnología 3 D y a la estandarización
trodo es la septal (23%), seguida de la posterior (20%) y en en la evaluación de la insuficiencia tricúspide, hoy es posi-
menos porcentaje la anterior (4%). La severidad de la insufi- ble estimar de manera precisa y detallada el mecanismo y
ciencia tricúspide es significativamente mayor en el grupo de la severidad de dicha valvulopatía, información vital para
pacientes con interferencia mecánica del electrodo cuando decidir el tipo y momento de su intervención, aspecto que
se encuentra ubicado a nivel del cuerpo de las valvas, com- ha demostrado su relevancia en diversos estudios en los que
parado con los pacientes que tienen el electrodo ubicado la mortalidad y las hospitalizaciones aumentan si no se diag-
en alguna comisura o en el centro del orificio42 . En conclu- nostica e interviene a tiempo.
sión, al tomar todas las series publicadas hasta el momento
desde los primeros estudios con autopsias, se encuentra una
prevalencia de la insuficiencia tricúspide relacionada a dis- Conflicto de intereses
positivos distribuida en un rango amplio, entre el 7 al 42%
de acuerdo con la publicación37,43 . Ninguno.

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