Consentimiento informado del Donante

v. 05/2022

Yo, _______________________________mayor de edad, nacido en ____________________,

el de _____ de ______, domiciliado en _______________________y teléfono(s)
_________________________acepto por propia voluntad participar en el Programa de
Donación de Semen (DonZoide) administrado por el Banco de Semen - Reprovita y por el cual las
muestras que entrego se emplearán en mujeres con el propósito de obtener embarazo de acuerdo
a lo establecido en la Ley N° 19.167 y su reglamentación.
Estoy de acuerdo y acepto el anonimato recíproco entre el donante y la receptora de tal modo que
no pueda existir identificación posible entre ambas partes. Sin embargo, estoy de acuerdo que si el
concebido por esta práctica deseara conocerme lo pueda hacer sin que ello genere para mí
obligación alguna de acuerdo a la Ley vigente.
Renuncio a todo derecho sobre los concebidos con el semen aportado en las condiciones que rezan
en este consentimiento. Del mismo modo no aceptaré ninguna responsabilidad de paternidad
sobre el o ellos.
Acepto la instancia de selección de donantes a cargo del Banco de Semen - Reprovita basada en
tres etapas:
a. Historia clínica y test psicológico con el fin de establecer mis antecedentes personales
y familiares así como mi estado clínico (psicológico y físico) actual.
b. Análisis de semen para establecer mi capacidad fertilizante y la tolerancia de los
espermatozoides a la temperatura de -196°C. Estos análisis son: espermograma,
espermocultivo y criotolerancia espermática.
c. Análisis de sangre y de orina para certificar mi estado de salud y conocer mi estado
inmunitario frente a infecciones de riesgo de transmisión sexual como sífilis,
citomegalovirosis, VIH, hepatitis B, hepatitis C y, eventualmente otras.

Reconozco que soy una persona sana que no consumo medicamentos por mi cuenta ni abuso de
drogas (tabaco, alcohol, marihuana, cocaína, etc.). Reconozco que no estoy en conocimiento de
la existencia entre mis familiares directos (hijos, hermanos, padres, abuelos, tíos y primos) de
ninguna enfermedad de transmisión hereditaria como por ejemplo, fibrosis quística, enfermedad
celíaca, talasemia, hemofilia, malformaciones genéticas, alteraciones cromosómicas, enanismo,
sordomudez, poliquistosis renal, retardo mental, esquizofrenia, epilepsia, demencias, distrofias
musculares, psoriasis, anemia falciforme, Tay Sach, entre otras.
Acepto que de la instancia de selección surgirá un dictamen inapelable a cargo del responsable
del Banco de Semen - Reprovita sobre mi aptitud o no para convertirme en donante de semen. Si
de la selección realizada surgiera alguna patología previamente no conocida, la responsabilidad
de Reprovita se limitará a informarme y orientarme al respecto. Asimismo entiendo que para ser
aceptado como donante debo cumplir con los estándares establecidos por el Banco de Semen -
Reprovita de acuerdo a las recomendaciones internacionales. La no aceptación como donante no
significa infertilidad.
Entiendo que el Banco de Semen - Reprovita debe informar sobre mi participación al Instituto
Nacional de Donación y Trasplantes de Células, Tejidos y Órganos (INDT) manteniendo la

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confidencialidad de acuerdo con la Ley vigente.
Acepto las condiciones de recolección de las muestras solicitadas por el Banco de Semen -
Reprovita, a saber:
1. Abstinencia sexual previa de por lo menos de un día.
2. Obtener la muestra en el Banco de Semen - Reprovita o en su defecto fuera del mismo
trasladando la muestra dentro de los 60 minutos de obtenida con el recipiente junto al
cuerpo para asegurar una temperatura adecuada.
3. Entregar las muestras de semen al Banco de Semen- Reprovita con una frecuencia
y en día y hora a combinar de común acuerdo dentro del horario de funcionamiento del
laboratorio.
4. El número de muestras a entregar al Banco de Semen - Reprovita será el suficiente
como para lograr hasta el máximo de niños nacidos permitidos (veinticinco). Estoy
informado de la tasa de embarazo por ciclo de inseminación y el porcentaje de fracasos
del Programa de Inseminación Artificial llevado a cabo por Banco de Semen - Reprovita y
entiendo que es necesario ese número de muestras para alcanzar el número de niños
nacidos por donante señalado más arriba.
Acepto concurrir al Banco de Semen - Reprovita toda vez que me sea solicitado así como
realizarme exámenes periódicos de sangre. Acepto informar, durante mi participación en el
Programa de Donación de Semen, a Banco de Semen - Reprovita cualquier cambio de mi estado
de salud (especialmente infecciones urogenitales), cambio de pareja sexual, contacto sexual con
persona de riesgo de enfermedad de transmisión sexual, administración de droga por vía
endovenosa, transfusión de sangre o de cualquiera de sus subproductos (plasma, sueros,
plaquetas, albúmina, etc.).
Me comprometo a informar sobre cambios en mi estado de salud aun después de haber
finalizado mi participación como donante, sobre todo, si el hecho patológico responde a una
condición real o potencialmente transmisible genéticamente. Me comprometo a mantener
actualizado en el registro del Banco de Semen - Reprovita mi dirección y teléfono aún cuando
haya finalizado mi participación como donante.
Acepto que mi participación en el Programa de Donación de Semen no persigue fin de lucro, que
las muestras de semen no tienen precio y que son innegociables. Acepto sí una compensación
económica durante mi participación por concepto de gastos de traslados, pérdida de horas
laborales y otros gastos atribuibles al cumplimiento de las condiciones exigidas en el presente
acuerdo. Dicha compensación será el equivalente a veinte Unidades de Laboratorio por muestra
aportada. Reconozco que todos los exámenes que se me realizarán no tienen costo alguno para
mí. Estoy informado que el Banco de Semen - Reprovita trasladará todos los costos del
funcionamiento del Banco incluyendo los costos de mi selección a la receptora.
Me comprometo durante mi participación en el programa DonZoide a tomar todas las medidas
posibles para prevenir en mi persona las enfermedades de transmisión sexual y que
oportunamente me fueron informadas, así como también me comprometo a no realizar
conductas que puedan poner en riesgo la salud fetal (abuso de alcohol, consumo de drogas,
manejo de productos tóxicos, aplicación de radio o quimioterapia, etc.) de la misma forma que
lo haría si estuviese buscando embarazar a mi cónyuge. No podré alegar carencia de recursos
materiales para justificar una eventual falta de prevención (Ej. no poder comprar preservativos)
o justificar la no concurrencia a los controles médicos estipulados (Ej. por carecer de medios

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 para trasladarme) habida cuenta que la remuneración económica que el Banco pone a mi
disposición es, en parte, para este fin.
El presente acuerdo quedará sin efecto en el momento en que cualquiera de las partes decida
rescindirlo no teniendo nada que reclamar contra Banco de Semen - Reprovita ni las receptoras.
Acepto que este documento tiene valor de declaración jurada y por tanto pasible de tratamiento
jurídico ante la eventual falsedad u omisión deliberada de la información solicitada.

Consentimiento informado del Donante

v. 05/2022 (debe firmarse en presencia de profesional de DonZoide)

Quien firma abajo he leído y entendido toda la información contenida en este documento
consistente en tres carillas. Asimismo, he tenido la oportunidad de hacer todas las preguntas y
aclarar las dudas con los responsables del Programa. Es por ello que acepto entregar las muestras
de mi semen en las condiciones referidas.

Montevideo, a los ___días del mes de __________del año ____

Nombre completo (Donante): ___________________________________________________

Firma: _____________________________________________________________________

Documento: _____________________________________________________________________

Nombre completo (por DonZoide): _______________________________________________ ____

Firma: _____________________________________________________________________

Documento: _____________________________________________________________________

Aclaración: Debe presentarse documento de identidad vigente.

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