INTRODUCCIÓN

En las últimas dos décadas, los coronavirus (CoVs) se han asociado con
importantes brotes de enfermedades en Asia Oriental y Oriente Medio. El
síndrome respiratorio agudo grave (SARS) y el síndrome respiratorio de Oriente
Medio (MERS) comenzaron a surgir en 2002 y 2012, respectivamente.
Recientemente, emergió un nuevo coronavirus, el coronavirus del síndrome
respiratorio agudo grave 2 (SARS-CoV-2), que causa la enfermedad del
coronavirus 2019 (COVID-19), a finales de 2019, y ha representado una amenaza
sanitaria global, provocando una pandemia en curso en muchos países y
territorios (1).
Actualmente, los trabajadores de la salud en todo el mundo están haciendo
esfuerzos para controlar nuevos brotes de enfermedades causados por el nuevo
CoV (originalmente llamado 2019-nCoV), que se identificó por primera vez en la
ciudad de Wuhan, provincia de Hubei, China, el 12 de diciembre de 2019. El 11
de febrero de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) anunció la
designación oficial de la enfermedad asociada a este CoV como COVID-19,
causada por el SARS-CoV-2. Se encontró que el grupo primario de pacientes
estaba relacionado con el mercado de mariscos del sur de China en Wuhan (2).
Los CoVs pertenecen a la familia Coronaviridae (subfamilia Coronavirinae),
cuyos miembros infectan a una amplia variedad de huéspedes.
Recientemente, los análisis estructurales de las proteínas S del COVID-19 han
revelado 27 sustituciones de aminoácidos en una extensión de 1.273 aminoácidos
(16). Seis sustituciones se encuentran en el dominio de unión al receptor (RBD)
(aminoácidos 357 a 528), mientras que cuatro sustituciones se encuentran en el
motivo de unión al receptor (RBM) en el dominio CTD del dominio S1 (16).
Cabe destacar que no se observa ningún cambio en los aminoácidos en el RBM,
que se une directamente al receptor de la enzima convertidora de angiotensina-2
(ACE2) en el SARS-CoV (16,46). Actualmente, el énfasis principal radica en
determinar cuántas diferencias son necesarias para cambiar el tropismo del
huésped.
La comparación de secuencias reveló 17 cambios no sinónimos entre la
secuencia temprana del SARS-CoV-2 y los aislados posteriores del SARS-CoV.
Los cambios se encontraron dispersos en ORF1ab, ORF8 (4 situaciones), el gen
de la espícula (3 situaciones) y ORF7a (sustitución única) (4). Es importante
destacar que los mismos cambios no sinónimos se encontraron en un grupo
familiar, lo que indica que la evolución viral ocurrió durante la transmisión de
persona a persona (4,47). Estos eventos de evolución adaptativa son frecuentes y
constituyen un proceso en constante desarrollo una vez que el virus se propaga
entre nuevos huéspedes (47). Aunque no se producen cambios funcionales en el
virus asociados con esta evolución adaptativa, el monitoreo cercano de la
ausencia de esta proteína viral está relacionado con la virulencia alterada de los
coronavirus debido a cambios en la morfología y el tropismo (54). La proteína E
consta de tres dominios, a saber, un terminal aminoácido hidrofílico corto, un
dominio transmembrana hidrofóbico grande y un dominio C-terminal eficiente
(51). La proteína E del SARS-CoV-2 muestra una composición de aminoácidos
similar sin ninguna sustitución (16).

Proteína N
La proteína N del coronavirus es multifuncional. Entre varias funciones,
desempeña un papel en la formación de complejos con el genoma viral, facilita la
interacción de la proteína M necesaria durante el ensamblaje de los viriones y
mejora la eficiencia de transcripción del virus (55, 56). Contiene tres dominios
altamente conservados y distintos, a saber, un dominio NTD, un dominio de
unión al ARN o una región de enlace (LKR) y un dominio CTD (57). El dominio
NTD se une al extremo 3' del genoma viral, posiblemente a través de
interacciones electrostáticas, y presenta una gran divergencia tanto en longitud
como en secuencia (58). El LKR cargado es rico en serina y arginina y también
se conoce como el dominio SR (serina y arginina) (59).
El LKR es capaz de interactuar directamente con la interacción de ARN in vitro y
es responsable de la señalización celular (60, 61). También modula la respuesta
antiviral del huésped al funcionar como un antagonista de la interferón.

Nsps y proteínas accesorias

Además de las importantes proteínas estructurales, el genoma del SARS-
CoV-2 contiene 15 nsps, desde nsp1 hasta nsp10, y nsp12 hasta nsp16, y 8
proteínas accesorias (3a, 3b, p6, 7a, 7b, 8b, 9b y ORF14) (16). Todas estas
proteínas desempeñan un papel específico en la replicación viral (27). A
diferencia de las proteínas accesorias del SARS-CoV, el SARS-CoV-2 no
contiene la proteína 8a y tiene una proteína 8b más larga y una proteína 3b más
corta (16). Las proteínas accesorias nsp7, nsp13, envoltura, matriz, p6 y 8b no
han mostrado ninguna sustitución de aminoácidos en comparación con la
secuencia de otros coronavirus (16).
La estructura del virus SARS-CoV-2 se muestra en la Figura 2.

Inicialmente, el epicentro de la pandemia del SARS-CoV-2 fue China, que

reportó un número significativo de muertes asociadas con COVID-19, con
84,458 casos confirmados en laboratorio y 4,644 muertes hasta el 13 de mayo de
2020 (Figura 4). Hasta el 13 de mayo de 2020, se han reportado casos
confirmados de SARS-CoV-2 en más de 210 países aparte de China (Figuras 3 y
4) (Informe de situación de la OMS 114) (25, 64). Se ha informado de COVID-
19 en todos los continentes excepto en la Antártida. Durante muchas semanas,
Italia fue el centro de preocupación debido al gran número de casos, 1,322,054, y
79,634 muertes. Ahora, el Reino Unido tiene aún más casos (226,4671) y
muertes (32,692) que Italia. Una plataforma web de la Universidad John Hopkins
ha proporcionado actualizaciones diarias sobre la epidemiología básica del brote
de COVID-19.
COVID-19 también se ha confirmado en un crucero llamado Diamond
Princess, en cuarentena en aguas japonesas (Puerto de Yokohama), así como en
otros cruceros alrededor del mundo (239) (Figura 3).
Los eventos significativos del brote del virus SARS-CoV-2/COVID-19 ocurridos
desde el 8 de diciembre de 2019 se presentan como una línea de tiempo en la
Figura 5.
FIGURA 5: Cronología que muestra los eventos significativos que ocurrieron
durante el brote del virus SARS-CoV-2/COVID-19. La línea de tiempo describe
los eventos importantes durante el actual brote del SARS-CoV-2, desde el 8 de
diciembre de 2019 hasta el 13 de mayo de 2020.
Inicialmente, China experimentó la mayor carga asociada con COVID-19 en
términos de morbilidad y mortalidad (65), pero con el tiempo la amenaza de
COVID-19 se trasladó a Europa, especialmente a Italia y España, y ahora Estados
Unidos tiene el mayor número de casos confirmados.
En otro estudio, se encontró que el número reproductivo promedio de COVID-19
era de 3,28, lo cual es significativamente mayor que la estimación inicial de la
OMS de 1,4 a 2,5 (77). Es demasiado pronto para obtener el valor exacto de 𝑅𝑜,
ya que existe la posibilidad de sesgo debido a datos insuficientes. El valor más
alto de 𝑅𝑜 indica un mayor potencial de transmisión de SARS-CoV-2 en una
población susceptible. Esta no es la primera vez que se culpa a las prácticas
culinarias de China por el origen de la infección por el nuevo coronavirus en
humanos. Previamente, se identificó que los animales presentes en el mercado de
animales vivos eran los hospedadores intermedios del brote de SARS en China
(78). Se encontró que varias especies de vida silvestre albergaban cepas de
coronavirus potencialmente en evolución que pueden superar la barrera de
especies (79). Uno de los principales principios de la cultura culinaria china es
que se considera que los animales sacrificados en vivo son más nutritivos (5).
Después de 4 meses de lucha que duró desde diciembre de 2019 hasta
marzo de 2020, la situación de COVID-19 ahora parece estar bajo control en
China. Los mercados de animales vivos han vuelto a abrir y las personas han
comenzado a comprar murciélagos, perros, gatos, aves, escorpiones, tejones,
conejos, pangolines (hormigueros escamosos) y visones. También se consumen
sopa de civetas palmípedas, avestruces, hámsters, tortugas mordedoras, patos,
peces, cocodrilos siameses y otras criaturas.
Como receptor de entrada, exhibe un RBD similar al del SARS-CoV (17,
87, 254, 255). Varios países han proporcionado recomendaciones a sus
ciudadanos que viajan a China (88, 89). En comparación con los brotes anteriores
de coronavirus causados por el SARS-CoV y el MERS-CoV, se pensaba que la
eficiencia de la transmisión de persona a persona del SARS-CoV-2 era menor.
Esta suposición se basaba en el hallazgo de que los trabajadores de la salud se
veían afectados en menor medida que en brotes anteriores de coronavirus
mortales (2). Se considera que los eventos de superpropagación son los
principales culpables de la extensa transmisión del SARS y el MERS (90, 91).
Casi la mitad de los casos de MERS-CoV reportados en Arabia Saudita son de
origen secundario y ocurrieron a través del contacto con individuos asintomáticos
o sintomáticos infectados mediante la transmisión de persona a persona (92). La
ocurrencia de eventos de superpropagación en el brote de COVID-19 no se puede
descartar hasta que se evalúe su posibilidad. Al igual que el SARS y el MERS, el
COVID-19 también puede infectar el tracto respiratorio inferior, con síntomas
más leves (27). Se ha encontrado que el número básico de reproducción del
COVID-19 se encuentra en el rango de 2.8 a 3.3 según informes en tiempo real y
de 3.2 a 3.9 según casos infectados predichos (84). La ruta justifica la
introducción de resultados negativos de la prueba de ácido nucleico viral fecal
como uno de los criterios adicionales de alta en casos confirmados de laboratorio
de COVID-19 (326).
La pandemia de COVID-19 no presenta factores novedosos, aparte del
patógeno genéticamente único y un posible reservorio adicional. La causa y el
resultado probable son solo repeticiones de nuestras interacciones anteriores con
coronavirus mortales. La única diferencia es el momento de ocurrencia y la
singularidad genética del patógeno involucrado. Las mutaciones en el RBD de
los CoVs facilitaron su capacidad para infectar a nuevos hospedadores,
expandiendo así su alcance a todos los rincones del mundo (85). Esto representa
una amenaza potencial para la salud de los animales y los seres humanos.
Estudios avanzados que utilizan la reconstrucción filogeográfica bayesiana
identificaron el origen más probable del SARS-CoV-2 como el coronavirus
similar al SARS que circula en la familia de murciélagos Rhinolophus (86).
El análisis filogenético de 10 secuencias completas del genoma del SARS-
CoV-2 mostró que están relacionadas con dos CoVs de origen murciélago,
conocidos como bat-SL-CoVZC45 y bat-SL-CoVZXC21, que se informaron
durante 2018 en China (17). Se informó que el SARS-CoV-2 ha sido confirmado
como el uso del ACE2 como receptor de entrada, al tiempo que exhibe un RBD
similar a la fiebre, tos y esputo (83). Por lo tanto, los clínicos deben estar atentos
a la posible aparición de manifestaciones clínicas atípicas para evitar la
posibilidad de un diagnóstico erróneo. La capacidad de transmisión temprana del
SARS-CoV-2 se encontró que es similar o ligeramente mayor que la del SARS-
CoV, lo que indica que podría ser controlado a pesar de su moderada a alta
transmisibilidad (84).
El aumento de los informes de SARS-CoV-2 en aguas residuales y aguas
residuales justifica la necesidad de una investigación adicional debido a la
posibilidad de transmisión fecal-oral. El SARS-CoV-2 presente en
compartimentos ambientales como el suelo y el agua terminará finalmente en las
aguas residuales y el lodo de las plantas de tratamiento (328). Por lo tanto,
debemos reevaluar los procedimientos actuales de tratamiento de aguas
residuales y lodo de alcantarillado e introducir técnicas avanzadas que sean
específicas y efectivas contra el SARS-CoV-2. Dado que hay una eliminación
activa de SARS-CoV-2 en las heces, la prevalencia de infecciones en una gran
población se puede estudiar utilizando la epidemiología basada en aguas
residuales. Recientemente, se utilizó la PCR cuantitativa de transcripción inversa
(RT-qPCR) para enumerar las copias de ARN de SARS-CoV-2 concentradas de
las aguas residuales recolectadas en una planta de tratamiento de aguas residuales
(327). El número de copias de ARN viral calculadas determina el número de
individuos infectados. El mundo entero está sufriendo debido al nuevo SARS-
CoV-2, con más de 4,170,424 casos y 287,399 muertes en todo el mundo. Existe
una necesidad urgente de una campaña internacional racional contra las prácticas
alimentarias insalubres de China para alentar a los vendedores a aumentar las
prácticas alimentarias higiénicas o cerrar los mercados de animales vivos o
muertos. Es necesario modificar las políticas alimentarias a nivel nacional e
internacional para evitar amenazas adicionales para la vida y consecuencias
económicas derivadas de cualquier pandemia emergente o recurrente debido a la
estrecha interacción entre animales y humanos (285).
Aunque las personas de todas las edades y sexos son susceptibles al
COVID-19, las personas mayores con una enfermedad crónica subyacente tienen
más probabilidades de infectarse gravemente (80). Recientemente, se descubrió
que las personas con infección asintomática también actúan como fuente de
infección para personas susceptibles (81). Tanto los pacientes asintomáticos
como los sintomáticos secretan cargas virales similares, lo que indica que la
capacidad de transmisión de los pacientes asintomáticos o con síntomas mínimos
es muy alta. Por lo tanto, la transmisión del SARS-CoV-2 puede ocurrir
temprano en el curso de la infección (82). También se han reportado
manifestaciones clínicas atípicas en el COVID-19 en las que el único síntoma
reportado es la fatiga. Estos pacientes pueden carecer de signos respiratorios
como fiebre, tos y esputo (83). Por lo tanto, los médicos y clínicos deben estar
atentos a la posible aparición de manifestaciones clínicas atípicas para evitar la
posibilidad de un diagnóstico erróneo. A pesar de ello, el gobierno chino está
alentando a las personas a que sientan que pueden volver a la normalidad y
consumir carne de animales como tortugas, patos, peces, cocodrilos siameses y
otros sin temor al COVID-19. Sin embargo, esto podría representar un riesgo, ya
que se ha mencionado en advertencias que las personas deben evitar el contacto
con animales vivos o muertos tanto como sea posible, ya que el SARS-CoV-2 ha
demostrado ser zoonótico. Además, no podemos descartar la posibilidad de
nuevas mutaciones en el mismo virus que estén estrechamente relacionadas con
el contacto con animales y humanos en el mercado (284). En enero de 2020,
China impuso una prohibición temporal a la venta de animales vivos o muertos
en los mercados húmedos. Sin embargo, ahora cientos de estos mercados
húmedos se han vuelto a abrir sin optimizar las prácticas estándar de seguridad
alimentaria y saneamiento (286).
Con China siendo el país más poblado del mundo y debido a sus políticas
de exportación de alimentos tanto a nivel nacional como internacional, todo el
mundo se enfrenta ahora a la amenaza del COVID-19, incluyendo a China
misma. Los mercados húmedos de animales vivos o muertos no mantienen
prácticas estrictas de higiene alimentaria. Salpicaduras de sangre fresca están
presentes en todas partes, en el suelo y en las mesas, y estas costumbres
alimentarias podrían fomentar que muchos patógenos se adapten, muten y salten
la barrera de especies. Como resultado, todo el mundo está sufriendo la nueva
cepa del SARS-CoV-2, con un número cada vez mayor de casos y fallecimientos.
A partir de la experiencia con varios brotes asociados a virus emergentes
conocidos, generalmente una mayor patogenicidad de un virus se asocia con una
menor capacidad de transmisión. En comparación con virus emergentes como el
virus del Ébola, el virus aviar H7N9, el SARS-CoV y el MERS-CoV, el SARS-
CoV-2 tiene una patogenicidad relativamente menor y una transmisibilidad
moderada (15). El riesgo de muerte entre las personas infectadas con COVID-19
se calculó utilizando el riesgo de letalidad de la infección (IFR, por sus siglas en
inglés). El IFR se encontró en un rango del 0,3% al 0,6%, lo cual es comparable
al de una pandemia previa de influenza asiática (1957 a 1958) (73,277).
Es importante destacar que la reanálisis de la curva de la pandemia de
COVID-19 desde el grupo inicial de casos señaló una considerable transmisión
de persona a persona. Se opina que la exposición al SARS-CoV-2 en el mercado
de mariscos de Wuhan se originó a partir de la transmisión de persona a persona
en lugar de la transmisión de animal a persona (74); sin embargo, dada la
naturaleza zoonótica de la propagación de COVID-19, es demasiado pronto para
respaldar completamente esta idea (1). Después de la infección inicial, se ha
observado la transmisión de persona a persona con una estimación preliminar del
número reproductivo básico (Ro) de 1.4 a 2.5 (70,75) y recientemente se estima
en 2.24 a 3.58 (76). En otro estudio, el número reproductivo promedio del
posible origen de SARS-CoV-2 y el primer modelo de transmisión de la
enfermedad aún no se han identificado (70). El análisis del grupo inicial de
infecciones sugiere que las personas infectadas tenían un punto de exposición
común, un mercado de mariscos en Wuhan, provincia de Hubei, China (Fig.6).
Los restaurantes de este mercado son conocidos por ofrecer diferentes tipos de
animales silvestres para el consumo humano (71). El mercado de mariscos del
sur de China en Hunan también vende animales vivos, como aves de corral,
murciélagos, serpientes y marmotas (72). Este podría ser el punto donde ocurrió
la transmisión zoonótica (de animal a humano) (71). Aunque se sospecha que el
SARS-CoV-2 se originó en un huésped animal (origen zoonótico) con
transmisión adicional de persona a persona (Fig. 6), la posibilidad de transmisión
a través de los alimentos debe descartarse con investigaciones adicionales, ya que
es una posibilidad latente (1). Además, se deben investigar otras posibles rutas
asociadas con la transmisión, como en otros virus respiratorios, mediante
contacto directo, como el estrechamiento de manos contaminadas, o contacto
directo con superficies contaminadas (Fig. 6). Aún se debe determinar si la
transfusión de sangre y el trasplante de órganos (276), así como las rutas
transplacentaria y perinatal, son posibles vías de transmisión del SARS-CoV-2
(Fig. 6). La sustancia es completamente diferente a los virus responsables del
MERS-CoV y el SARS-CoV (3). El recién surgido SARS-CoV-2 es un
coronavirus del grupo 2B (2). Las secuencias genómicas de SARS-CoV-2
obtenidas de pacientes comparten un 79.5% de similitud de secuencia con la
secuencia de SARS-CoV (63).
Hasta el 13 de mayo de 2020, se han reportado un total de 4,170,424 casos
confirmados de COVID-19 (con 287,399 muertes) en más de 210 países
afectados en todo el mundo (Informe de Situación de la OMS 114).
El brote de COVID-19 también se ha asociado con graves impactos económicos
a nivel mundial debido a la interrupción repentina del comercio global y las
cadenas de suministro, lo que obligó a las empresas multinacionales a tomar
decisiones que resultaron en importantes pérdidas económicas (66). El reciente
aumento en el número de pacientes gravemente enfermos confirmados con
COVID-19 ya ha superado los suministros de cuidados intensivos, limitando los
servicios de casos intensivos a solo una pequeña parte de los pacientes
gravemente enfermos (67). Esto también podría haber contribuido al aumento en
la tasa de mortalidad observada en el brote de COVID-19.

Punto de vista sobre la transmisión, propagación y emergencia del SARS-

CoV-2
El nuevo coronavirus fue identificado en un plazo de 1 mes (28 días)
desde el inicio del brote. Esto es impresionantemente rápido en comparación con
el tiempo que se tardó en identificar el SARS-CoV reportado en Foshan,
provincia de Guangdong, China (125 días) (68). Inmediatamente después de la
confirmación de la etiología viral, el virólogo chino liberó rápidamente la
secuencia genómica del SARS-CoV-2, lo cual desempeñó un papel crucial en el
control de la propagación de este nuevo coronavirus emergente a otras partes del
mundo (69).

Análisis de la filogenia de árboles divididos

En el árbol filogenético desarraigado de diferentes betacoronavirus basado
en la proteína S, las secuencias de virus de diferentes subgéneros se agrupan en
clústeres separados. Las secuencias de SARS-CoV-2 de Wuhan y otros países
mostraron una estrecha relación y aparecieron en un único clúster (Fig.1). Los
CoVs del subgénero Saebecovirus aparecieron conjuntamente en SplitsTree y se
dividieron en tres subclústeres, a saber, SARS-CoV-2, bat-SARS-like-CoV (bat-
SL-CoV) y SARS-CoV (Fig.1). En el caso de otros subgéneros, como el
MErbecovirus, todas las secuencias se agruparon en un solo clúster, mientras que
en el Embecovirus, diferentes especies que incluyen CoVs respiratorios caninos,
CoVs bovinos, CoVs equinos y la cepa humana de CoV (OC43) se agruparon en
un clúster común. Los aislados en los subgéneros Nobecovorus e Hibecovirus se
encontraron ubicados por separado de otros SARS-CoVs informados, pero
comparten un origen en murciélagos.

ESCENARIO ACTUAL MUNDIAL DE SARS-CoV-2

Este nuevo virus, SARS-CoV-2, pertenece al subgénero Sarbecovirus de
la subfamilia Orthocoronavirinae y es completamente diferente de los virus.
Evaluamos el porcentaje de similitud de nucleótidos utilizando el
programa de software MehAlign, donde la similitud entre los aislados del nuevo
SARS-CoV-2 se encontraba en el rango del 99.4% al 100%. Entre las otras
secuencias de CoV del subgénero Serbecovirus, las secuencias del nuevo SARS-
CoV-2 mostraron la mayor similitud con el bat-SL-CoV, con rangos de identidad
de nucleótidos entre el 88.12% y el 89.65%. Mientras tanto, los SARS-CoV
previamente reportados mostraron una similitud del 70.6% al 74.9% con el
SARS-CoV-2 a nivel de nucleótidos. Además, el porcentaje de similitud de
nucleótidos fue del 55.4%, del 45.5% al 47.9%, del 46.2% al 46.6% y del 45.0%
al 46.3% para los otros cuatro subgéneros, a saber, Hibecovirus, Nobecovirus,
Merbecovirus y Embecovirus, respectivamente. El índice de similitud porcentual
de los aislados del brote actual indica una estrecha relación entre los aislados del
SARS-CoV-2 y el bat-SL-CoV, lo que indica un origen común. Sin embargo, se
necesitan pruebas adicionales basadas en un análisis genómico completo de los
aislados actuales para sacar conclusiones, aunque se ha determinado que los
actuales aislados del nuevo SARS-CoV-2 pertenecen al subgénero Sarbecovirus
dentro de la diversa gama de betacoronavirus. Se hipotetiza que su posible
ancestro proviene de cepas de CoV de murciélagos, donde los murciélagos
podrían haber desempeñado un papel crucial en albergar esta clase de virus.

Proteína N
La proteína N del coronavirus es multifuncional. Entre varias funciones,
desempeña un papel en la formación de complejos con el genoma viral, facilita la
interacción con la proteína M necesaria durante el ensamblaje de los viriones y
mejora la eficiencia de transcripción del virus (55, 56). Contiene tres dominios
altamente conservados y distintos, a saber, un dominio NTD, un dominio de
unión a ARN o una región de enlace (LKR) y un dominio CTD (57). El dominio
NTD se une al extremo 3' del genoma viral, posiblemente a través de
interacciones electrostáticas, y es altamente divergente tanto en longitud como en
secuencia (58). La LKR cargada es rica en serina y arginina y también se conoce
como el dominio SR (serina y arginina) (59).
La LKR es capaz de interactuar directamente con la interacción del ARN in vitro
y es responsable de la señalización celular (60, 61). También modula la respuesta
antiviral del huésped al actuar como antagonista de la interferón (IFN) y la
interferencia de ARN (62). En comparación con la proteína N del SARS-CoV, la
proteína N del SARS-CoV-2 posee cinco mutaciones de aminoácidos, dos de las
cuales se encuentran en la región intrínsecamente dispersa (IDR; posiciones 25 y
26), una en el dominio NTD (posición 103), una en la LKR (posición 217) y una
en el CTD (posición 334) (16).

Proteína M
La proteína M es la proteína viral más abundante presente en la partícula
del virión, dando una forma definida al envoltorio viral (48). Se une al
nucleocápside y actúa como organizadora central del ensamblaje del coronavirus
(49). Las proteínas M de los coronavirus son muy diversas en cuanto a su
contenido de aminoácidos, pero mantienen una similitud estructural general
dentro de diferentes géneros (50). La proteína M tiene tres dominios
transmembrana, flanqueados por un corto amino terminal fuera del virión y un
largo carboxi terminal dentro del virión (50). En general, el armazón viral se
mantiene mediante la interacción M-M. Cabe destacar que la proteína M del
SARS-CoV-2 no tiene ninguna sustitución de aminoácidos en comparación con
la del SARS-CoV (16).

Proteína E
La proteína E del coronavirus es la más enigmática y la más pequeña de
las principales proteínas estructurales (51). Desempeña un papel multifuncional
en la patogénesis, el ensamblaje y la liberación del virus (52). Es un pequeño
polipéptido de membrana integral que actúa como un viroporina (canal de iones)
(53).

Proteína S
La proteína S del coronavirus es una gran proteína transmembrana viral de
clase I y multifuncional. El tamaño de esta abundante proteína S varía desde
aminoácidos (IBV, virus de la bronquitis infecciosa en aves) hasta 1.400
aminoácidos (FCoV, coronavirus felino) (43). Se encuentra en forma de trímero
en la superficie del virión, lo que le da al virión un aspecto similar a una corona o
corona. Funcionalmente, se requiere para la entrada de las partículas virales
infecciosas en la célula a través de la interacción con varios receptores celulares
del huésped (44).
Además, actúa como un factor crítico para el tropismo tisular y la
determinación del rango de huéspedes (45). Es importante destacar que la
proteína S es una de las proteínas inmunodominantes vitales de los coronavirus
capaz de inducir una respuesta inmunitaria del huésped (45). Los ectodominios
de todas las proteínas S de los coronavirus tienen organizaciones de dominio
similares, divididas en dos subunidades, S1 y S2 (43). La primera, S1, ayuda en
la unión al receptor del huésped, mientras que la segunda, S2, es responsable de
la fusión. El primero (S1) se divide a su vez en dos subdominios, a saber, el
dominio N-terminal (NTD) y el dominio C-terminal (CTD). Ambos subdominios
actúan como dominios de unión al receptor, interactuando eficientemente con
varios receptores del huésped (45). El CTD de S1 contiene el motivo de unión al
receptor (RBM). En cada proteína de espiga del coronavirus, el S1 trimérico se
encuentra en la parte superior del S2 trimérico.
Los genomas y subgenomas de los coronavirus codifican múltiples ORF
(marcos de lectura abiertos) (31). La mayoría del extremo 5' está ocupado por
ORF1a/b, que produce 16 nsps. Las dos poliproteínas, pp1a y pp1ab, se producen
inicialmente a partir de ORF1a/b mediante un cambio de marco de lectura -1
entre ORF1a y ORF1b (32). Las proteasas codificadas por el virus dividen las
poliproteínas en nsps individuales (proteasa principal [Mpro], proteasa similar a
la quimotripsina [3CLpro] y proteasas tipo papaína [PLPs]) (42). SARS-CoV-2
también codifica estas nsps, y sus funciones se han dilucidado recientemente
(31). Es destacable que una diferencia entre SARS-CoV-2 y otros coronavirus es
la identificación de una nueva proteína corta hipotética dentro de ORF3, una
proteína secretada con una hélice alfa y una hoja beta con seis hebras codificada
por ORF8 (31).
Los coronavirus codifican cuatro proteínas estructurales principales, a
saber, espiga (S), membrana (M), envoltura (E) y nucleocápside (N), que se
describen con más detalle a continuación.

Glicoproteína S
La proteína S del coronavirus es una gran proteína transmembrana viral de
clase 1 y multifuncional. Según la caracterización molecular, el SARS-CoV-2 se
considera un nuevo betacoronavirus perteneciente al subgénero Sarbecovirus (3).
Otros virus zoonóticos importantes (CoV relacionado con el MERS y CoV
relacionado con el SARS) pertenecen al mismo género. Sin embargo, el SARS-
CoV-2 fue identificado como un virus distinto basado en la similitud porcentual
con otros betacoronavirus; la identidad porcentual conservada de la lectura
abierta 1a/b (ORF 1a/b) se encuentra por debajo del 90% (3). Se observó una
identidad nucleotídica general del 80% entre el SARS-CoV-2 y el SARS-CoV
original, junto con un 89% de identidad con los CoV relacionados con el SARS
ZC45 y ZXC21 de murciélagos (2, 31, 36). Además, se ha observado un 82% de
identidad entre el SARS-CoV-2 y el SARS-CoV humano Tor2 y el SARS-CoV
humano BJ01 2003 (31). Se observó una identidad de secuencia del 51.8% entre
el CoV relacionado con el MERS y el recientemente emergido SARS-CoV-2
(37). El análisis filogenético de los genes estructurales también reveló que el
SARS-CoV-2 está más cercano al CoV relacionado con el SARS de murciélagos.
Por lo tanto, es posible que el SARS-CoV-2 haya tenido su origen en los
murciélagos, mientras que otros huéspedes amplificadores podrían haber
desempeñado un papel en la transmisión de la enfermedad a los humanos (31).
Por último, los otros dos CoV zoonóticos (CoV relacionado con el MERS y CoV
relacionado con el SARS) también se originaron en murciélagos (38, 39). Sin
embargo, en el caso del SARS y el MERS, los civet estuvieron involucrados
como huéspedes amplificadores con un envoltorio que contenía nucleocápsides
virales. Las nucleocápsides en los CoV se disponen en simetría helicoidal, lo que
refleja una característica atípica en los virus de ARN de sentido positivo (30).
Las microfotografías electrónicas del SARS-CoV-2 revelaron un contorno
esférico divergente con cierto grado de pleomorfismo, diámetros virales que
varían de 60 a 140 nm y espinas distintivas de 9 a 12 nm, lo que le da al virus la
apariencia de una corona solar (3). El genoma del CoV se dispone linealmente
como 5'-lider-UTR-replicar-genes estructurales (S-E-M-N)-UTR-3'-poli(A) (32).
También se observa que los genes accesorios, como 3a/b, 4a/b y el gen de la
hemaglutinina-esterasa (HE), están mezclados con los genes estructurales (30).
Se ha descubierto que el SARS-CoV-2 está dispuesto de manera similar y
codifica varias proteínas accesorias, aunque carece de la HE, que es característica
de algunos betacoronavirus (31). El genoma de sentido positivo de los CoV sirve
como ARNm y se traduce en poliproteína 1a/1ab (pp1a/1ab) (33). Se forma un
complejo de replicación-transcripción (RTC) en vesículas de doble membrana
(DMVs) mediante proteínas no estructurales (nsps), codificadas por el gen de la
poliproteína (34). Posteriormente, el RTC sintetiza un conjunto anidado de ARN
subgenómicos (sgRNAs) mediante transcripción discontinua (35).
Algunas opciones terapéuticas para tratar el COVID-19 han mostrado
eficacia en estudios in vitro; sin embargo, hasta la fecha, estos tratamientos no
han sido sometidos a ensayos clínicos aleatorizados en animales y humanos, lo
que limita su aplicabilidad práctica en la actual pandemia (7, 9, 19-21).
La presente revisión exhaustiva describe las diversas características del
SARS-CoV-2/COVID-19 que causan los brotes actuales de la enfermedad, así
como los avances en el diagnóstico y el desarrollo de vacunas y terapias.
También se proporciona una breve comparación con los anteriores CoV SARS y
MERS, la perspectiva veterinaria de los CoV y este nuevo patógeno emergente, y
una evaluación del potencial zoonótico de CoV similares para ofrecer estrategias
factibles de "Una Salud" para el manejo de este virus mortal (22-367).

EL VIRUS (SARS-CoV-2)
Los coronavirus son virus de ARN de sentido positivo que tienen una
amplia y promiscua gama de hospederos naturales y afectan múltiples sistemas
(23,24). Los coronavirus pueden causar enfermedades clínicas en los seres
humanos que van desde el resfriado común hasta enfermedades respiratorias más
graves como el SARS y el MERS (17,279). El recientemente emergente SARS-
CoV-2 ha causado estragos en China y ha provocado una situación de pandemia
en la población mundial, dando lugar a brotes de enfermedades que no han sido
controlados hasta la fecha, aunque se están realizando esfuerzos exhaustivos para
contrarrestar este virus (25). Se ha propuesto que este virus sea
designado/nombrado como coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave 2
(SARS-CoV-2) por el Comité Internacional de Taxonomía de Virus (ICTV), que
determinó que el virus pertenece a la categoría de coronavirus relacionados con
el síndrome respiratorio agudo grave y que está relacionado con los SARS-CoV
(26). El SARS-CoV-2 es miembro del orden Nidovirales, familia Coronaviridae,
subfamilia Orthocoronavirinae, que se divide en cuatro géneros:
Alphacoronavirus, Betacoronavirus, Gammacoronavirus y Deltacoronavirus (3,
27). Los géneros Alphacoronavirus y Betacoronavirus tienen origen en los
murciélagos, mientras que los Gammacoronavirus y Deltacoronavirus han
evolucionado a partir de los genes de aves y cerdos (24,28,29,275).
Los coronavirus poseen un genoma de ARN de cadena única no
segmentado de sentido positivo de aproximadamente 30 kb, que está rodeado por
un capuchón 5'-cap y una cola 3'-poli (A) (30). El genoma del SARS-CoV-2
tiene una longitud de 29,891 pb, con un contenido de G+C del 38% (31). Estos
virus están rodeados por una envoltura que contiene proteínas virales. Además, el
SARS-CoV-2 es genéticamente distinto del SARS-CoV (79% de similitud) y del
MERS-CoV (casi 50%) (17). El COVID-19 se asocia con afecciones de los
pulmones en todos los casos y genera hallazgos característicos en la tomografía
computarizada de tórax, como la presencia de múltiples lesiones en los lóbulos
pulmonares que aparecen como estructuras opacas de vidrio esmerilado que
ocasionalmente coexisten con sombras de consolidación (18). Los síntomas más
comunes asociados al COVID-19 son fiebre, tos, disnea, expectoración, dolor de
cabeza y mialgia o fatiga.
En contraste, los signos menos comunes en el momento de la admisión
hospitalaria incluyen diarrea, hemoptisis y dificultad para respirar (14).
Recientemente, también se sospecha que las personas con infecciones
asintomáticas pueden transmitir la enfermedad, lo que añade mayor complejidad
a la dinámica de transmisión de la enfermedad en las infecciones por COVID-19
(1). Estas respuestas eficientes requieren un conocimiento profundo sobre el
virus, que actualmente es un agente novedoso; por lo tanto, se requieren más
estudios.
Al comparar el genoma del SARS-CoV-2 con el del SARS/SARS-like
CoV estrechamente relacionado, se reveló que la secuencia que codifica la
proteína espiga, con una longitud total de 1,273 aminoácidos, mostraba 27
sustituciones de aminoácidos. Seis de estas sustituciones se encuentran en la
región del dominio de unión al receptor (RBD), y otras seis sustituciones están en
el subdominio subyacente (SD) (16). El análisis filogenético ha revelado que el
SARS-CoV-2 está estrechamente relacionado (88% de similitud) con dos SARS-
like CoV derivados de murciélagos (bat-SL-CoVZC45 y bat-SL-CoVZXC21)
(Fig.1).
Amplitud de hospedadores, produciendo síntomas y enfermedades que van desde
el resfriado común hasta enfermedades graves y, en última instancia, mortales,
como el SARS, MERS y, actualmente, COVID-19. El SARS-CoV-2 se considera
uno de los siete miembros de la familia CoV que infectan a los seres humanos (3)
y pertenece a la misma línea de los CoV que causan el SARS; sin embargo, este
nuevo virus es genéticamente distinto. Hasta 2020, se conocían seis CoV que
infectaban a los humanos, incluyendo el CoV humano 229E (HCoV-229E),
HCoV-NL63, HCoV-OC43, HCoV-HKU1, SARS-CoV y MERS-CoV, que han
resultado en brotes con alta mortalidad, mientras que otros siguen asociados a
enfermedades leves del tracto respiratorio superior (4).
Los CoV recién evolucionados representan una gran amenaza para la salud
pública global. La actual aparición de COVID-19 es el tercer brote de CoV en
humanos en las últimas dos décadas (5). No es casualidad que todos los posibles
brotes de CoV similares al SARS o al MERS en China se hayan originado a
partir de la transmisión del patógeno de los murciélagos (6). COVID-19 surgió
en China y se propagó rápidamente por todo el país y, posteriormente, a otros
países. Debido a la gravedad de este brote y al potencial de propagación a escala
internacional, la OMS declaró una emergencia de salud global el 31 de enero;
posteriormente, el 11 de marzo de 2020, lo declaró como una situación de
pandemia. En la actualidad, no estamos en condiciones de tratar eficazmente el
COVID-19, ya que no hay vacunas aprobadas ni medicamentos antivirales
específicos disponibles para tratar las infecciones por CoV en humanos (7-9). La
mayoría de las naciones están implementando estrategias preventivas y de control
para evitar la propagación de este virus potencialmente mortal.
En animales domésticos, las infecciones por CoV están asociadas con un
amplio espectro de condiciones patológicas. Además del virus de la bronquitis
infecciosa, el CoV respiratorio canino y el virus de la hepatitis murina, los CoV
están predominantemente asociados con enfermedades gastrointestinales (10). La
aparición de nuevos CoV ha sido posible debido a que múltiples CoV se
mantienen en su huésped natural, lo que podría haber favorecido la probabilidad
de recombinación genética (10). La alta diversidad genética y la capacidad de
infectar a múltiples especies huésped son el resultado de mutaciones de alta
frecuencia en los CoV, que ocurren debido a la inestabilidad de las ARN
polimerasas dependientes de ARN junto con tasas más altas de recombinación
homóloga de ARN (10,11). Identificar el origen del SARS-CoV-2 y la evolución
del patógeno será útil para la vigilancia de enfermedades (12).

Coronavirus en humanos: SARS, MERS y COVID-19

La infección por coronavirus en humanos se asocia comúnmente con
enfermedades respiratorias leves a graves, con fiebre alta, inflamación severa, tos
y disfunción de órganos internos que incluso pueden llevar a la muerte (92). La
mayoría de los coronavirus identificados causan el resfriado común en humanos.
Sin embargo, esto cambió cuando se identificó el SARS-CoV, abriendo paso a
formas graves de la enfermedad en humanos (22). Nuestra experiencia previa con
los brotes de otros coronavirus, como el SARS y el MERS, sugiere que el modo
de transmisión en el COVID-19 fue principalmente de persona a persona a través
del contacto directo, las gotas y los objetos contaminados (25). Estudios recientes
han demostrado que el virus puede permanecer viable durante horas en aerosoles
y varios días en superficies; por lo tanto, la contaminación por aerosoles y
objetos contaminados puede desempeñar un papel importante en la transmisión
del SARS-CoV-2 (257).
La respuesta inmunitaria contra el coronavirus es vital para controlar y
eliminar la infección. Sin embargo, las respuestas inmunitarias desajustadas
pueden contribuir a la inmunopatología de la enfermedad, lo que resulta en la
alteración del intercambio de gases pulmonares. Comprender la interacción entre
los CoV y los sistemas inmunológicos innatos del huésped podría ayudar a
comprender la inflamación pulmonar asociada con esta infección (24).
El SARS es una enfermedad respiratoria viral causada por un coronavirus
animal previamente no reconocido que se originó en los mercados húmedos del
sur de China después de adaptarse al huésped humano, lo que permitió la
transmisión entre humanos (90). El brote de SARS reportado de 2002 a 2003
tuvo 8,098 casos confirmados con un total de 774 muertes (9.6%) (93). El brote
afectó gravemente a la región de Asia Pacífico, especialmente a China
continental (94). Aunque la tasa de letalidad (CFR) del SARS-CoV-2 (COVID-
19) es menor que la del SARS-CoV, existe una grave preocupación relacionada
con este brote debido a su similitud epidemiológica con los virus de la influenza
(95, 279). Esto puede colapsar el sistema de salud pública, resultando en una
pandemia (96).
El MERS es otra enfermedad respiratoria que se informó por primera vez
en Arabia Saudita en el año 2012. Se encontró que la enfermedad tenía una tasa
de letalidad de alrededor del 35% (97). El análisis de los conjuntos de datos
disponibles sugiere que el período de incubación de SARS-CoV-2, SARS-CoV y
MERS-CoV se encuentra en casi el mismo rango. El tiempo de incubación más
largo predicho para el SARS-CoV-2 es de 14 días. Por lo tanto, las personas
sospechosas se aíslan durante 14 días para evitar el riesgo de propagación (98).
Aunque se ha informado una alta similitud entre la secuencia del genoma del
nuevo coronavirus (SARS-CoV-2) y los CoV similares al SARS, el análisis
comparativo identificó un sitio de escisión similar a la furina en la proteína S del
SARS-CoV-2 que falta en otros CoV similares al SARS (99). Se espera que el
sitio de escisión similar a la furina desempeñe un papel en el ciclo de vida del
virus y la patogenicidad de la enfermedad, e incluso podría actuar como un
objetivo terapéutico para los inhibidores de la furina. La naturaleza altamente
contagiosa del SARS-CoV-2 en comparación con la de sus predecesores podría
ser el resultado de una mutación estabilizadora que ocurrió en el dominio
asociado a endosomas de la proteína nsp2.
 De manera similar, la mutación desestabilizadora cerca del dominio de la
fosfatasa de las proteínas nsp3 en el SARS-CoV-2 podría indicar un mecanismo
potencial que lo diferencia de otros CoV (100).
Aunque la tasa de letalidad informada para el COVID-19 es baja en comparación
con los brotes anteriores de SARS y MERS, ha causado más muertes que el
SARS y el MERS combinados (101). Posiblemente relacionado con la
patogénesis viral, se ha encontrado recientemente una deleción de 832
nucleótidos (nt) en el ORF8, que parece reducir la capacidad de replicación del
virus y conducir a fenotipos atenuados del SARS-CoV-2 (256). La transmisión
también puede ocurrir directamente desde el huésped reservorio a los humanos
sin adaptaciones del RBD. El coronavirus de murciélago que circula actualmente
mantiene proteínas de espiga específicas "preparadas" que facilitan la infección
humana sin necesidad de ninguna mutación o adaptación (105). En conjunto,
diferentes especies de murciélagos albergan un gran número de coronavirus en
todo el mundo (106).
La alta plasticidad en el uso de los receptores, junto con la posibilidad de
mutación y recombinación adaptativa, puede resultar en una frecuente
transmisión entre especies de coronavirus de murciélago a animales y humanos
(106). La patogénesis de la mayoría de los coronavirus de murciélago es
desconocida, ya que la mayoría de estos virus no se aíslan ni se estudian (4). Se
ha identificado el coronavirus de erizo HKU31, un betacoronavirus, en erizos
amur en China. Los estudios muestran que los erizos son el reservorio de
betacoronavirus y hay evidencia de recombinación (107).
La evidencia científica actual disponible sobre la infección por MERS
sugiere que el hospedador de reserva significativo, así como la fuente animal de
la infección por MERS en humanos, son los camellos dromedarios (97). Los
camellos dromedarios infectados pueden no mostrar signos visibles de infección,
lo que dificulta su detección y control.

PATOPATOLOGÍA CLÍNICA DE SARS-CoV-2 (COVID-19)

Esta enfermedad causada por el SARS-CoV-2 también se conoce como
neumonía contagiosa grave específica (SSCP), neumonía de Wuhan y,
recientemente, COVID-19 (110). En comparación con el SARS-CoV, el SARS-
CoV-2 tiene una patogénesis menos grave pero una capacidad de transmisión
superior, como lo demuestra el rápido aumento en el número de casos de
COVID-19 (111). Se encontró que el período de incubación del SARS-CoV-2 en
grupos familiares es de 3 a 6 días (112). El período de incubación promedio de
COVID-19 se encontró que es de 6.4 días, con un rango de 2.1 a 11.1 días (113).
Entre un grupo inicial de 425 pacientes afectados, la edad mediana fue de 59
años, y hubo más hombres afectados (114). Al igual que el SARS y el MERS, la
gravedad de este nuevo coronavirus es alta en grupos de edad mayores de 50
años (2, 115). Los síntomas de COVID-19 incluyen fiebre, tos, mialgia o fatiga,
y, con menos frecuencia, dolor de cabeza, hemoptisis y diarrea (116, 282). En
comparación con los pacientes infectados por el SARS-CoV-2 en Wuhan durante
las etapas iniciales del brote, solo se observaron síntomas leves en aquellos
pacientes infectados por transmisión de persona a persona (14).
Las tendencias iniciales sugirieron que la mortalidad asociada con
COVID-19 era menor que la de brotes anteriores de SARS (101). Las
actualizaciones obtenidas de países como China, Japón, Tailandia y Corea del
Sur indicaron que los pacientes de COVID-19 tenían manifestaciones
relativamente leves en comparación con los casos de SARS y MERS (4).
Independientemente del tipo de coronavirus, se considera que las células del
sistema inmunológico, como las células mastocitarias presentes en la submucosa
del tracto respiratorio y la cavidad nasal, son la barrera principal contra este virus
(92). Un análisis avanzado y exhaustivo del genoma ha identificado 380
sustituciones de aminoácidos entre las secuencias de aminoácidos de SARS-
CoV-2 y los coronavirus similares al SARS, y estas diferencias en las secuencias
de aminoácidos podrían haber contribuido a la divergencia patogénica de SARS-
CoV-2 (16). Se requiere una investigación adicional para evaluar las posibles
diferencias en tropismo, patogénesis y transmisión de este nuevo agente asociado
a los cambios en la secuencia de aminoácidos. Con el actual brote de COVID-19,
se espera un aumento significativo en el número de estudios publicados sobre
este nuevo coronavirus, a medida que se comprende mejor su comportamiento y
sus características. Es difícil identificar animales que excretan activamente el
MERS-CoV y que tienen el potencial de infectar a los humanos, ya que pueden
no mostrar signos visibles de infección. Sin embargo, pueden eliminar el MERS-
CoV a través de la leche, la orina, las heces y las secreciones nasales y oculares,
y también se pueden encontrar en órganos crudos (108). En un estudio realizado
para evaluar la susceptibilidad de especies animales a la infección por MERS-
CoV, se encontró que las llamas y los cerdos eran susceptibles, lo que indica la
posibilidad de circulación de MERS-CoV en especies animales además de los
dromedarios (109).
Después del brote de SARS en China, se aislaron virus similares a SARS-
CoV de las civetas de palma del Himalaya (Paguma larvata) y los perros
mapache (Nyctereutes procyonoides) encontrados en un mercado de animales
vivos en Guangdong, China. Los aislados animales obtenidos del mercado de
animales vivos conservaban una secuencia de 29 nucleótidos que no estaba
presente en la mayoría de los aislados humanos (78). Estos hallazgos fueron
fundamentales para identificar la posibilidad de transmisión entre especies en
SARS-CoV. La mayor diversidad y prevalencia de coronavirus de murciélago en
esta región en comparación con informes anteriores indican una coevolución
entre el huésped y el patógeno. También se han encontrado coronavirus similares
a SARS circulando en las poblaciones de murciélagos herradura chinos
(Rhinolophus sinicus). Los estudios in vitro e in vivo realizados con el virus
aislado confirmaron que existe un riesgo potencial de reaparición de la infección
por SARS-CoV a partir de los virus que actualmente circulan en la población de
murciélagos (105).
 El espectro de hospedadores de los coronavirus se amplió cuando se
reconoció un nuevo coronavirus, conocido como SW1, en el tejido hepático de
una ballena beluga en cautiverio (Delphinapterus leucas) (138). En las últimas
décadas, se han identificado varios coronavirus nuevos en diferentes especies
animales. Los murciélagos pueden albergar estos virus sin manifestar ninguna
enfermedad clínica, pero están infectados de forma persistente (30). Son los
únicos mamíferos con capacidad de vuelo propio, lo que les permite migrar
largas distancias, a diferencia de los mamíferos terrestres. Los murciélagos están
distribuidos por todo el mundo y representan aproximadamente un quinto de
todas las especies de mamíferos (6). Esto los convierte en el hospedador
reservorio ideal para muchos agentes virales y también en la fuente de nuevos
coronavirus que aún no se han identificado. Se ha vuelto necesario estudiar la
diversidad de los coronavirus en la población de murciélagos para prevenir
futuros brotes que podrían poner en peligro al ganado y la salud pública. Los
brotes recurrentes causados por coronavirus de origen murciélago exigen el
desarrollo de estrategias eficientes de vigilancia molecular para estudiar los
Betacoronavirus en los animales (12), especialmente en la familia de murciélagos
Thinolophus (86). Los murciélagos chinos tienen un alto valor comercial.
Otro estudio realizado en Corea del Sur, relacionado con la carga viral del
SARS-CoV-2, opinó que la cinética del SARS-CoV-2 era significativamente
diferente de la de las infecciones por CoV informadas anteriormente, incluido el
SARS-CoV (253). La transmisión del SARS-CoV-2 puede ocurrir temprano en la
fase de infección viral; por lo tanto, diagnosticar casos y los intentos de
aislamiento de este virus requieren estrategias diferentes a las necesarias para
contrarrestar el SARS-CoV. Se necesitan estudios para establecer cualquier
correlación entre la carga viral del SARS-CoV-2 y el virus cultivable. La
detección de pacientes con síntomas leves o sin síntomas, junto con la presencia
de ARN viral detectable en la orofaringe durante 5 días, indica la necesidad de
datos para evaluar la dinámica de transmisión del SARS-CoV-2 y actualizar los
procedimientos de detección en las clínicas (82).
Es necesario realizar investigaciones exploratorias futuras con respecto a
la transmisión fecal-oral del SARS-CoV-2, además de enfocarse en
investigaciones ambientales para determinar si este virus puede mantenerse
viable en situaciones y ambientes que faciliten estas potentes rutas de
transmisión. Es necesario determinar la correlación entre las concentraciones
fecales de ARN viral y la gravedad de la enfermedad, así como evaluar los
síntomas gastrointestinales y la posibilidad de detección de ARN del SARS-
CoV-2 en heces durante el período de incubación o las fases de convalecencia de
la enfermedad (249-252). Las técnicas de muestreo del tracto respiratorio
inferior, como el lavado broncoalveolar, se consideran los materiales clínicos
ideales, en lugar del hisopo de garganta, debido a su mayor tasa de positividad en
la prueba de ácido nucleico (148). El diagnóstico de COVID-19 se puede realizar
utilizando muestras del tracto respiratorio superior recogidas con hisopos
nasofaríngeos y orofaríngeos. Sin embargo, estas técnicas están asociadas con
riesgos innecesarios para los trabajadores de la salud debido al contacto cercano
con los pacientes (152). De manera similar, se informó que un solo paciente con
una carga viral alta contaminó toda una sala de endoscopia al liberar el virus, que
puede permanecer viable durante al menos 3 días y se considera un gran riesgo
para los pacientes no infectados y los trabajadores de la salud (289).
Recientemente, se descubrió que los hisopos anales daban más resultados
positivos que los hisopos orales en las etapas posteriores de la infección (153).
Por lo tanto, los médicos deben ser cautelosos al dar de alta a cualquier paciente
infectado con COVID-19 basándose en resultados negativos de hisopos orales
debido a la posibilidad de transmisión fecal-oral. Aunque las cargas virales en las
muestras de heces se encontraron ser menores que las de las muestras
respiratorias, se deben seguir estrictas medidas de precaución al manipular
muestras de heces de pacientes sospechosos o infectados con COVID-19 (151).
Los niños infectados con SARS-CoV-2 experimentan solo formas leves de la
enfermedad y se recuperan inmediatamente después del tratamiento.
Recientemente se descubrió que las muestras de heces de niños infectados con
SARS-CoV-2 que dieron resultados negativos en el hisopo de garganta fueron
positivas dentro de los diez días posteriores a los resultados negativos. Esto
podría resultar en la transmisión fecal-oral de infecciones por SARS-CoV-2,
especialmente en niños (290). Por lo tanto, para prevenir la transmisión fecal-oral
del SARS-CoV-2, los pacientes infectados con COVID-19 solo deben
considerarse negativos cuando den negativo en la prueba de SARS-CoV-2 en la
muestra de heces.
Un caso sospechoso de infección por COVID-19 se considera confirmado
si el aspirado del tracto respiratorio o las muestras de sangre dan positivo para
ácido nucleico del SARS-CoV-2 utilizando la técnica de RT-PCR o mediante la
identificación de la secuencia genética del SARS-CoV-2 en el aspirado del tracto
respiratorio o las muestras de sangre (80). El paciente se considerará curado
cuando dos resultados consecutivos de hisopos orales sean negativos (153).
Recientemente, se detectó el virus activo en la saliva autorecogida de pacientes
infectados con COVID-19. Estos hallazgos confirmaron el uso de la saliva como
una muestra no invasiva para el diagnóstico de la infección por COVID-19 en
personas sospechosas (152). También se ha observado que la detección inicial de
pacientes con COVID-19 mediante RT-PCR puede dar resultados negativos
incluso si tienen hallazgos en la tomografía computarizada de tórax que sugieren
una infección. Por lo tanto, para el diagnóstico preciso de COVID-19, se requiere
una combinación de pruebas repetidas de hisopos utilizando RT-PCR y escaneo
de tomografía computarizada para prevenir la posibilidad de resultados falsos
negativos durante el cribado de la enfermedad (154). RT-PCR es la prueba más
ampliamente utilizada para el diagnóstico de COVID-19. Sin embargo, tiene
algunas limitaciones significativas desde el punto de vista clínico, ya que no
proporciona claridad sobre la progresión de la enfermedad. La PCR digital de
gotas (ddPCR) se puede utilizar para la cuantificación de la carga viral en las
muestras obtenidas de los tractos respiratorios inferiores.
 La presencia de SARS-CoV-2 en muestras fecales ha planteado graves
preocupaciones para la salud pública. Además de la transmisión directa que
ocurre principalmente a través de gotas de estornudos y tos, otras vías, como la
excreción fecal y la contaminación ambiental y de objetos, están contribuyendo a
la transmisión y propagación de SARS-CoV-2 (249-252). La excreción fecal
también se ha documentado para el SARS-CoV y el MERS-CoV, junto con la
capacidad de mantenerse viable en situaciones que facilitan la transmisión fecal-
oral. Por lo tanto, el SARS-CoV-2 tiene todas las posibilidades de ser transmitido
a través de este modo. La transmisión fecal-oral de SARS-CoV-2, especialmente
en regiones con bajos estándares de higiene y saneamiento deficiente, puede
tener graves consecuencias en cuanto a la alta propagación de este virus. El
etanol y los desinfectantes que contienen cloro o lejía son efectivos contra los
coronavirus (249-252). Se deben seguir precauciones adecuadas de manera
estricta al manipular las herramientas de pacientes infectados con SARS-CoV-2.
Los materiales biopeligrosos y las aguas residuales de los hospitales deben
desinfectarse, tratarse y desecharse adecuadamente.
El resultado de los estudios relacionados con las cargas virales de SARS-
CoV-2 refleja la replicación activa del virus en el tracto respiratorio superior y la
eliminación prolongada del virus después de la desaparición de los síntomas,
incluso a través de las heces. Por lo tanto, la definición actual de casos debe
actualizarse junto con una reevaluación de las estrategias a adoptar para contener
la propagación del brote de SARS-CoV-2 (248). En algunos casos, los estudios
de carga viral de SARS-CoV-2 también han sido útiles para recomendar medidas
de precaución al manipular muestras específicas, como las heces. En una
encuesta reciente de 17 casos confirmados de infección por SARS-CoV-2 con
datos disponibles (que representan los días 0 a 13 después del inicio), las
muestras de heces de nueve casos (53%; días 0 a 11 después del inicio) fueron
positivas en el análisis de RT-PCR. Aunque las cargas virales eran más bajas que
las de las muestras respiratorias (rango, 550 copias por ml a 1.21 x 105 copias
por ml), esto tiene importantes implicaciones de bioseguridad (151).
Las muestras de 18 pacientes positivos para SARS-CoV-2 en Singapur
que habían viajado desde Wuhan a Singapur mostraron la presencia de ARN viral
en heces y sangre completa, pero no en la orina, mediante RT-PCR en tiempo
real (288). Además, se han detectado nuevas infecciones por SARS-CoV-2 en
una variedad de muestras clínicas, como el lavado broncoalveolar. Las cargas
virales de SARS-CoV-2 se midieron utilizando RT-PCR cuantitativa específica
del gen N en hisopos de garganta y muestras de esputo recolectadas de
individuos infectados con COVID-19. Los resultados indicaron que la carga viral
alcanzó su punto máximo alrededor de 5 a 6 días después del inicio de los
síntomas, y osciló entre 104 y 107 copias/ml durante este tiempo (151). En otro
estudio, se encontró que la carga viral era más alta en los hisopos nasales que en
los hisopos de garganta obtenidos de pacientes sintomáticos de COVID-19 (82).
Aunque inicialmente se pensaba que la carga viral estaría asociada con malos
resultados, algunos informes de casos han mostrado individuos asintomáticos con
cargas virales altas (247). Recientemente, se determinó la carga viral en hisopos
nasales y de garganta de 17 pacientes sintomáticos, y se recuperaron cargas
virales más altas poco después del inicio de los síntomas, especialmente en la
nariz en comparación con la garganta. El patrón de eliminación del ácido
nucleico viral de pacientes infectados con SARS-CoV-2 fue similar al de los
pacientes con influenza, pero parecía ser diferente al de los pacientes con SARS-
CoV. La carga viral detectada en pacientes asintomáticos se asemejaba a la de los
pacientes sintomáticos estudiados en China, lo que refleja la perspectiva de
transmisión de pacientes asintomáticos o sintomáticos con signos y síntomas
mínimos (82). Recientemente, se sometieron 95 secuencias genómicas completas
de cepas de SARS-CoV-2 disponibles en la base de datos del Centro Nacional de
Información Biotecnológica y GISAID a un alineamiento múltiple y análisis
filogenético para estudiar las variaciones en el genoma viral (260). Todas las
cepas virales revelaron una alta homología del 99,99% (99,91% a 100%) a nivel
de nucleótidos y del 99,99% (99,97% a 100%) a nivel de aminoácidos. En
general, se encontró una variación baja en las regiones del marco de lectura
abierta (ORF), con 13 sitios de variación reconocidos en las regiones 1a, S, 3a,
M, 8 y N. Se observaron tasas de mutación del 30,53% (29/95) y del 29,47%
(28/95) en las posiciones nt 28144 (ORF8) y nt 8782 (ORF1a), respectivamente.
Debido a estas mutaciones selectivas, algunas regiones específicas de SARS-
CoV-2 no deben considerarse para el diseño de cebadores y sondas. La secuencia
de referencia de SARS-CoV-2 podría allanar el camino para el estudio de la
biología molecular y la patobiología, así como para el desarrollo de diagnósticos
y estrategias adecuadas de prevención y control para combatir el SARS-CoV-2
(260).
Los ácidos nucleicos de SARS-CoV-2 se pueden detectar en muestras (64)
como líquido de lavado broncoalveolar, esputo, hisopos nasales, biopsia de
cepillo de broncoscopio de fibra, hisopos faríngeos, heces, sangre y orina, con
diferentes niveles de rendimiento diagnóstico (Tabla 2) (80, 245, 246).

DIAGNÓSTICO DE SARS-CoV-2 (COVID-19)

Las pruebas de ARN pueden confirmar el diagnóstico de casos de SARS-
CoV-2 (COVID-19) mediante RT-PCR en tiempo real o secuenciación de
próxima generación (148, 149, 245, 246). En la actualidad, las técnicas de
detección de ácidos nucleicos, como la RT-PCR, se consideran métodos efectivos
para confirmar el diagnóstico en casos clínicos de COVID-19 (148). Varias
empresas en todo el mundo están enfocadas en desarrollar y comercializar kits de
detección de ácidos nucleicos específicos de SARS-CoV-2. Múltiples
laboratorios también están desarrollando sus propias RT-PCR internas. Uno de
ellos es el kit de detección de ácido nucleico de SARS-CoV-2 producido por
Shuoshi Biotechnology (método de PCR de doble fluorescencia) (150). Hasta el
30 de marzo de 2020, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los
Estados Unidos (FDA) había otorgado 22 Autorizaciones de Uso de Emergencia
(EUAs) para diagnósticos in vitro, incluido el panel de diagnóstico de RT-PCR
para la detección universal de betacoronavirus similares al SARS y la detección
específica de SARS-CoV-2, desarrollado por los CDC de los Estados Unidos
(Tabla 1) (258, 259).
De manera similar, los Laboratorios de Servicios Veterinarios Nacionales
del USDA han informado sobre casos de COVID-19 en tigres y leones que
presentaron signos respiratorios como tos seca y sibilancias. Se sospecha que los
animales del zoológico se han infectado a través de un cuidador de zoológico
asintomático (335). El número total de casos positivos de COVID-19 en seres
humanos está aumentando a un ritmo elevado, lo que crea condiciones ideales
para la transmisión del virus a otras especies, como los cerdos. Las pruebas
obtenidas de SARS-CoV-2 sugieren que los cerdos pueden infectarse con SARS-
CoV-2 (336). Sin embargo, la inoculación experimental con SARS-CoV-2 no
logró infectar a los cerdos (329).
Se requieren estudios adicionales para identificar los posibles reservorios
animales de SARS-CoV-2 y la variación estacional en la circulación de estos
virus en la población animal. La colaboración en la investigación es necesaria
para evaluar e identificar los posibles factores de riesgo de transmisión entre
animales y humanos. Esta cooperación ayudará a diseñar estrategias eficientes
para el manejo de enfermedades zoonóticas emergentes (12).
En lugar de esperar pruebas más sólidas sobre la transmisión de animales a
humanos, se recomiendan medidas preventivas necesarias, así como seguir
prácticas de distanciamiento social entre animales de compañía de diferentes
hogares (331). Una de las principales compañías de diagnóstico veterinario,
IDEXX, ha llevado a cabo pruebas a gran escala para COVID-19 en muestras
recolectadas de perros y gatos. Sin embargo, ninguno de los resultados de las
pruebas resultó positivo (334).
En un estudio realizado para investigar el potencial de diferentes especies
animales como hospedadores intermedios de SARS-CoV-2, se encontró que
tanto los hurones como los gatos pueden infectarse mediante la inoculación
experimental del virus. Además, los gatos infectados transmitieron
eficientemente la enfermedad a gatos no infectados (329). La infección por
SARS-CoV-2 y la posterior transmisión en hurones mostraron aspectos clínicos
similares a COVID-19 en humanos. Los hurones infectados también eliminaron
el virus a través de múltiples rutas, como saliva, lavados nasales, heces y orina,
después de la infección, lo que los convierte en un modelo animal ideal para
estudiar la transmisión de la enfermedad (337). Estos hallazgos no tendrán
ninguna importancia hasta que ocurra un brote significativo debido a un virus
como el SARS-CoV-2.
Se observa un aumento constante en los informes de COVID-19 en
animales de compañía y animales salvajes en todo el mundo. Se requieren
estudios adicionales para evaluar el potencial de los animales (especialmente los
animales de compañía) para actuar como hospedadores de reservorios eficientes
que puedan alterar aún más la dinámica de la transmisión de humano a humano
(330). Hasta la fecha, dos perros (Hong Kong) y cuatro gatos (uno de Bélgica y
Hong Kong, dos de Estados Unidos) han dado positivo por SARS-CoV-2 (335).
La Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE) ha confirmado el diagnóstico
de COVID-19 tanto en perros como en gatos debido a la transmisión de humano
a animal (331). La similitud observada en la secuencia genética de SARS-CoV-2
entre un propietario de mascotas infectado y su perro confirma aún más la
ocurrencia de la transmisión de humano a animal (333). Aunque sean
asintomáticos, los felinos deben considerarse una posible vía de transmisión de
animales a humanos (326). Sin embargo, actualmente no hay informes de
transmisión de SARS-CoV-2 de felinos a seres humanos. Con base en la
evidencia actual, se puede concluir que los gatos son susceptibles a SARS-CoV-2
y pueden infectarse por los seres humanos. Una comparación de los genomas
sugiere recombinación entre virus similares a pangolines-CoV y el virus similar a
murciélago-CoV-RaTG13. Todo esto sugiere el potencial de los pangolines para
actuar como hospedadores intermedios de SARS-CoV-2 (145).
Las interacciones entre humanos y vida silvestre, que están aumentando en
el contexto del cambio climático (142), también se consideran de alto riesgo y
responsables de la aparición de SARS-CoV. Se sospecha que COVID-19 tiene un
modo de origen similar. Por lo tanto, para prevenir la aparición de otro derrame
zoonótico (1), se necesitan esfuerzos exhaustivos y coordinados para identificar
los patógenos de alto riesgo que albergan las poblaciones de animales salvajes,
llevar a cabo vigilancia entre las personas susceptibles a eventos de derrame
zoonótico (12) y mejorar las medidas de bioseguridad asociadas con el comercio
de vida silvestre (146). Estudios de vigilancia serológica realizados en personas
que viven en proximidad a cuevas de murciélagos identificaron previamente la
confirmación serológica de CoVs relacionados con SARS en humanos. Las
personas que viven en la interfaz entre la vida silvestre y los humanos,
principalmente en áreas rurales de China, están expuestas regularmente a CoVs
relacionados con SARS (147).
El análisis exhaustivo de secuencias del genoma de ARN de SARS-CoV-2
identificó que el CoV de Wuhan es un virus recombinante del coronavirus de
murciélago y otro coronavirus de origen desconocido. Se encontró que la
recombinación ocurrió dentro de la glicoproteína de espiga viral, que reconoce el
receptor de la superficie celular. Un análisis adicional del genoma basado en el
uso de codones identificó a las serpientes como el reservorio animal más
probable de SARS-CoV-2 (143). Contrariamente a estos hallazgos, otro análisis
del genoma propuso que el genoma de SARS-CoV-2 es un 96% idéntico al
coronavirus de murciélago, lo que refleja su origen en murciélagos (63). No se
puede descartar la participación de materiales derivados de murciélagos en la
causa del brote actual. Existe un alto riesgo asociado a la producción de
materiales derivados de murciélagos para prácticas de medicina tradicional china
que involucran el manejo de murciélagos silvestres. El uso de murciélagos para
prácticas de medicina tradicional china seguirá siendo un riesgo grave para la
aparición de epidemias de coronavirus zoonóticos en el futuro (139).
Además, los pangolines son una especie de animales en peligro de extinción que
albergan una amplia variedad de virus, incluyendo los coronavirus (144). El
coronavirus aislado de pangolines malayos (Manis javanica) mostró una alta
identidad de aminoácidos con COVID-19 en los genes E (100%), M (98.2%), N
(96.7%) y S (90.4%).
Debido al posible papel de los animales de granja y vida silvestre en la
infección por SARS-CoV-2, la OMS, en su informe de situación sobre el nuevo
coronavirus (COVID-19), recomendó evitar el contacto sin protección tanto con
animales de granja como con animales salvajes (25). Los mercados de animales
vivos, como el de Guangdong, China, proporcionan un entorno donde los
coronavirus animales pueden amplificarse y transmitirse a nuevos hospedadores,
como los humanos (78). Dichos mercados pueden considerarse un lugar crítico
para el origen de enfermedades zoonóticas novedosas y tienen una gran
importancia para la salud pública en caso de un brote. Los murciélagos son
reservorios de varios virus; por lo tanto, no se puede descartar el papel de los
murciélagos en el brote actual (140). En un estudio cualitativo realizado para
evaluar los factores de riesgo zoonótico entre las comunidades rurales del sur de
China, se identificaron las interacciones frecuentes entre humanos y animales,
junto con los bajos niveles de bioseguridad ambiental, como riesgos
significativos para la aparición de enfermedades zoonóticas en las comunidades
locales (141,142).
El coronavirus del síndrome de diarrea aguda porcina (SADS-CoV) se
identificó por primera vez en lechones lactantes que presentaban enteritis grave y
pertenece al género Alphacoronavirus (106). El brote se asoció con una
considerable mortalidad en gran escala de lechones (24,693 muertes) en cuatro
granjas en China (134). El virus aislado de los lechones era casi idéntico y tenía
una similitud genómica del 95% con el coronavirus KHU2 de murciélago de
herradura (especies de Rhinolophus), lo que sugiere un origen de murciélago del
virus porcino (106, 134, 135). También es importante destacar que el brote de
SADS-CoV comenzó en la provincia de Guangdong, cerca de donde se originó la
pandemia de SARS (134). Antes de este brote, no se sabía que los cerdos
estuvieran infectados con coronavirus de origen murciélago. Esto indica que los
coronavirus de origen murciélago saltaron a los cerdos al romper la barrera de
especies. El siguiente paso de este salto podría no ser beneficioso, ya que se
considera que los cerdos son el recipiente de mezcla de los virus de influenza A
debido a su capacidad para ser infectados tanto por los virus de influenza A aviar
como por los humanos (136).
De manera similar, los cerdos pueden actuar como recipiente de mezcla
para los coronavirus, ya que están en contacto frecuente tanto con humanos como
con varias especies de vida silvestre. Además, se ha descubierto que los cerdos
son susceptibles a la infección con SARS-CoV humano y MERS-CoV, lo que
convierte a este escenario en una pesadilla (109, 137).
Se sabe que los coronavirus bovinos (BoCoV) infectan a varios rumiantes
domésticos y salvajes (126). BoCoV causa diarrea neonatal en terneros y diarrea
sanguinolenta en bovinos adultos (disentería invernal), así como enfermedades
respiratorias (fiebre del transporte) en bovinos de todas las edades (126).
También se ha observado la presencia de virus similares a BoCoV en humanos,
lo que sugiere su potencial zoonótico (127). Los virus de la enteritis felina y la
peritonitis infecciosa felina (FIP) son los dos principales coronavirus felinos
(128), donde los coronavirus felinos se clasifican en diferentes géneros, a saber,
el coronavirus entérico canino en Alphacoronavirus y el coronavirus respiratorio
canino en Betacoronavirus, que afectan el tracto entérico y respiratorio,
respectivamente (129, 130). El IBV, clasificado en Gammacoronavirus, causa
enfermedades del sistema respiratorio, urinario y reproductivo, con importantes
pérdidas económicas en las aves de corral (131, 132). En animales de laboratorio
pequeños, el virus de la hepatitis murina, los coronavirus de la sialodacrioadenitis
en ratas y los coronavirus de cobaya y conejo son los principales coronavirus
asociados con manifestaciones de enfermedad como enteritis, hepatitis e
infecciones respiratorias (10, 133). La infección por coronavirus se relaciona con
diferentes tipos de manifestaciones clínicas, que van desde enteritis en vacas y
cerdos, enfermedades respiratorias superiores en pollos y infecciones
respiratorias fatales en humanos (30).
Entre los géneros de los coronavirus, Alphacoronavirus y Betacoronavirus
infectan principalmente a mamíferos, mientras que Gammacoronavirus y
Deltacoronavirus infectan principalmente aves, peces y, a veces, mamíferos (27,
29, 106). Se han descubierto varios nuevos coronavirus que pertenecen al género
Deltacoronavirus en aves, como el coronavirus Wigeon HKU20, el coronavirus
Bulbul HKU11, el coronavirus Munia HKU13, el coronavirus white-eye HKU16,
el coronavirus night-heron HKU19 y el coronavirus common moorhen HKU21,
así como en cerdos (coronavirus porcino HKU15) (6, 29). El virus de la
gastroenteritis transmisible (TGEV), el virus de la diarrea epidémica porcina
(PEDV) y el virus de la encefalomielitis hemaglutinante porcina (PHEV) son
algunos de los coronavirus porcinos. TGEV y PEDV son responsables de causar
gastroenteritis grave en lechones jóvenes con una notable morbilidad y
mortalidad. La infección con PHEV también causa infección entérica pero puede
provocar encefalitis debido a su capacidad para infectar el sistema nervioso
(244). Se descubrió que los pacientes de mediana edad y mayores con
enfermedades crónicas primarias, especialmente hipertensión arterial y diabetes,
eran más susceptibles a la insuficiencia respiratoria y, por lo tanto, tenían un peor
pronóstico. Proporcionar soporte respiratorio en las etapas iniciales mejoró el
pronóstico de la enfermedad y facilitó la recuperación (18). El síndrome de
dificultad respiratoria aguda (SDRA) en COVID-19 se debe a la aparición de
tormentas de citoquinas que resultan en una respuesta inmune exagerada, un
desequilibrio en la red reguladora inmune y, finalmente, una falla multiorgánica
(122). Además de la respuesta inflamatoria exagerada observada en pacientes con
neumonía por COVID-19, las células epiteliales de los conductos biliares
aumentan la expresión de ACE2 en el tejido hepático mediante proliferación
compensatoria, lo que puede provocar lesiones en el tejido hepático (123).

LOS CORONAVIRUS EN LOS ANIMALES Y LOS VÍNCULOS

ZOONÓTICOS: UNA BREVE PERSPECTIVA
 Los coronavirus pueden causar enfermedades en varias especies de
animales domésticos y salvajes, así como en humanos (23). Las diferentes
especies animales infectadas con CoV incluyen caballos, camellos, ganado,
cerdos, perros, gatos, roedores, aves, hurones, visones, murciélagos, conejos,
serpientes y otros animales salvajes diversos (20, 30, 79). Sin embargo, ha habido
preocupación con respecto al impacto del SARS-CoV-2/COVID-19 en el
embarazo. Los investigadores han mencionado la probabilidad de transmisión
intrauterina del nuevo SARS-CoV-2 de madres infectadas con COVID-19 a sus
neonatos en China, basándose en el aumento de los niveles de anticuerpos IgM e
IgG y los valores de citocinas en la sangre obtenida de los recién nacidos
inmediatamente después del parto; sin embargo, la prueba de RT-PCR no pudo
confirmar la presencia de material genético del SARS-CoV-2 en los bebés (283).
Estudios recientes muestran que, al menos en algunos casos, el parto prematuro y
sus consecuencias están asociados con el virus. No obstante, algunos casos han
generado dudas sobre la posibilidad de transmisión vertical (240-243).
La infección por COVID-19 se asoció con neumonía, y algunos
desarrollaron síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). Los índices
bioquímicos sanguíneos, como la albúmina, la lactato deshidrogenasa, la proteína
C reactiva, los linfocitos (porcentaje) y los neutrófilos (porcentaje), dan una idea
sobre la gravedad de la enfermedad en la infección por COVID-19 (121).
Durante la COVID-19, los pacientes pueden presentar leucocitosis, leucopenia
con linfopenia (244), hipoalbuminemia y un aumento de la lactato
deshidrogenasa, la aspartato transaminasa, la alanina aminotransferasa, la
bilirrubina y especialmente el dímero D (244).
El SARS-CoV-2 invade el parénquima pulmonar, lo que resulta en una
inflamación intersticial grave de los pulmones. Esto es evidente en las imágenes
de tomografía computarizada (TC) como una opacidad en vidrio esmerilado en
los pulmones. Esta lesión inicialmente involucra un lóbulo pulmonar, pero luego
se expande a múltiples lóbulos pulmonares (118). La evaluación histológica de
muestras de biopsia pulmonar obtenidas de pacientes infectados por COVID-19
reveló daño alveolar difuso, exudados celulares fibromixoides, formación de
membrana hialina y desprendimiento de neumocitos, indicativos de síndrome de
distrés respiratorio agudo (119). También se encontró que los pacientes
infectados por el SARS-CoV-2 a menudo presentan linfocitopenia con o sin
anomalías leucocitarias. El grado de linfocitopenia da una idea sobre el
pronóstico de la enfermedad, ya que se ha encontrado que está correlacionado
positivamente con la gravedad de la enfermedad (118). Las mujeres embarazadas
se consideran con un mayor riesgo de ser infectadas por el COVID-19. Los
coronavirus pueden causar resultados adversos para el feto, como restricción del
crecimiento intrauterino, aborto espontáneo, parto prematuro y muerte perinatal.
No obstante, la posibilidad de transmisión materno-fetal intrauterina
(transmisión vertical) de los CoVs es baja y no se observó durante los brotes de
SARS o MERS-CoV (120).
 El coronavirus es el ejemplo más prominente de un virus que ha cruzado
la barrera de especies dos veces, desde animales salvajes a humanos, durante los
brotes de SARS y MERS (79, 102). También se ha sospechado la posibilidad de
cruzar la barrera de especies por tercera vez en el caso de SARS-CoV-2
(COVID-19). Los murciélagos son reconocidos como posibles hospedadores
naturales tanto para la infección por SARS-CoV como para la infección por
MERS-CoV. En contraste, se cree que el hospedador intermediario posible es el
civeto de las palmas en el caso del SARS-CoV y el dromedario en el caso del
MERS-CoV (102). Los murciélagos se consideran los hospedadores ancestrales
tanto del SARS como del MERS (103). También se considera que los
murciélagos son los hospedadores reservorios de los coronavirus humanos como
HCoV-229E y HCoV-NL63 (104). En el caso del COVID-19, existen dos
posibilidades para la transmisión primaria: puede transmitirse a través de
hospedadores intermediarios, de manera similar al SARS y al MERS, o
directamente desde los murciélagos (103). El paradigma de emergencia
propuesto en el brote de SARS sugiere que el SARS-CoV se originó en los
murciélagos (hospedador reservorio) y luego saltó a los civetos (hospedador
intermediario) e incorporó cambios en el dominio de unión al receptor (RBD)
para mejorar la unión al ACE2 de los civetos. Este virus adaptado a los civetos,
durante su posterior exposición a los humanos en los mercados en vivo,
promovió adaptaciones adicionales que resultaron en la cepa epidémica (104).
Por lo tanto, basándonos en la carga viral, podemos evaluar rápidamente la
progresión de la infección (291). Además de todos los hallazgos anteriores, la
secuenciación y la filogenética son fundamentales para la correcta identificación
y confirmación del agente viral causante, así como para establecer relaciones con
aislados y secuencias anteriores; y también para conocer, especialmente durante
una epidemia, las mutaciones de nucleótidos y aminoácidos y la divergencia
molecular. El rápido desarrollo e implementación de pruebas de diagnóstico
contra enfermedades nuevas y emergentes como el COVID-19 plantea desafíos
significativos debido a la falta de recursos y limitaciones logísticas asociadas a
un brote (155).
La infección por SARS-CoV-2 también se puede confirmar mediante
aislamiento y cultivo. Se ha encontrado que el cultivo de células epiteliales de las
vías respiratorias humanas es útil para aislar el SARS-CoV-2 (3). El control
eficiente de un brote depende del diagnóstico rápido de la enfermedad.
Recientemente, en respuesta al brote de COVID-19, se desarrollaron ensayos de
transcripción inversa y PCR cuantitativa en tiempo real de 1 paso que detectan
las regiones ORF1b y N del genoma del SARS-CoV-2 (156). Se encontró que
ese ensayo logra la detección rápida de SARS-CoV-2.

Vacunas
La proteína S juega un papel significativo en la inducción de la inmunidad
protectora contra el SARS-CoV al mediar las respuestas de células T y la
producción de anticuerpos neutralizantes (168). En las últimas décadas, hemos
presenciado varios intentos de desarrollar una vacuna contra los coronavirus
humanos utilizando la proteína S como objetivo (168, 169). Sin embargo, las
vacunas desarrolladas tienen una aplicación mínima, incluso entre cepas
estrechamente relacionadas del virus, debido a la falta de protección cruzada.
Esto se debe principalmente a la amplia diversidad que existe entre las diferentes
variantes antigénicas del virus (104). Se ha evaluado la contribución de las
proteínas estructurales, como la proteína de espiga (S), la matriz (M), la
envoltura pequeña (E) y la nucleocápside (N) del SARS-CoV para inducir
inmunidad protectora mediante su expresión en un vector recombinante del virus
de la parainfluenza tipo 3 (BHPIV3). CEPI también ha financiado a Moderna
para desarrollar una vacuna contra COVID-19 en colaboración con el Vaccine
Research Center (VRC) del National Institute of Health (NIH) (182). Mediante la
tecnología de plataforma de vacunas de ARNm, es probable que un candidato a
vacuna que exprese la proteína de espiga del SARS-CoV-2 pase por pruebas
clínicas en los próximos meses (180). El 16 de marzo de 2020, Jennifer Haller se
convirtió en la primera persona fuera de China en recibir una vacuna
experimental, desarrollada por Moderna, contra este virus pandémico. Moderna,
junto con CanSino Biologics de China, se convirtió en el primer grupo de
investigación en lanzar pequeños ensayos clínicos de vacunas contra COVID-19.
Su estudio está evaluando la seguridad de la vacuna y su capacidad para
desencadenar una respuesta inmune (296).
Los científicos de todo el mundo están trabajando arduamente para
desarrollar vacunas eficaces con una inmunidad protectora robusta contra el
COVID-19. Algunos ejemplos de candidatos a vacunas en ensayos clínicos de
fase 1 incluyen la vacuna mRNA-1273 contra el SARS-CoV-2, la vacuna de
ADN INO-4800 contra el coronavirus y el candidato a vacuna de vector de
adenovirus tipo 5 (Ad5-nCoV). Además, se están desarrollando vacunas de
ARNm autoamplificantes, vacunas recombinantes orales contra el COVID-19 y
vacunas de péptidos similares a la llave para el MERS-CoV (169). La
administración intranasal de la vacuna recombinante basada en adenovirus en
ratones BALB/c se encontró que induce una inmunidad neutralizante duradera
contra el pseudovirus de espiga del MERS, caracterizada por la inducción de
respuestas sistémicas de IgG, IgA secretoria y células T de memoria residentes
en los pulmones (177). Se han utilizado métodos de inmunoinformática para la
búsqueda a nivel genómico de posibles blancos de vacunas entre los diferentes
inmunógenos del MERS-CoV. Se ha sugerido que la proteína N y los posibles
epítopos de células B de la proteína E del MERS-CoV son objetivos
inmunoprotectores que inducen respuestas tanto de células T como de
anticuerpos neutralizantes (178, 179).
El esfuerzo colaborativo de los investigadores de Rocky Mountain
Laboratories y la Universidad de Oxford consiste en diseñar una vacuna
vectorizada de adenovirus de chimpancé para combatir el COVID-19 (180). La
Coalition for Epidemic Preparedness Innovations (CEPI) ha iniciado tres
programas para diseñar vacunas contra el SARS-CoV-2 (181). CEPI tiene un
proyecto de colaboración con Inovio para diseñar una vacuna de ADN contra el
MERS-CoV que podría potenciar una inmunidad efectiva. CEPI y la Universidad
de Queensland están diseñando una plataforma de vacunas de abrazadera
molecular para el MERS-CoV y otros patógenos, lo que podría facilitar la
identificación de antígenos por parte del sistema inmunológico (181). Estas
vacunas pueden potencialmente inducir respuestas inmunitarias (176). La vacuna
recombinante se puede diseñar utilizando el virus de la rabia (RV) como vector
viral. El RV puede ser modificado para expresar la proteína S1 del MERS-CoV
en su superficie, lo que induce una respuesta inmunitaria contra el MERS-CoV.
Las vacunas basadas en el vector RV contra el MERS-CoV pueden inducir una
respuesta de anticuerpos más rápida y un mayor grado de inmunidad celular en
comparación con las vacunas basadas en partículas de matriz de mejorador de
Gram positivo (GEM). Sin embargo, estas últimas pueden inducir una respuesta
de anticuerpos muy alta a dosis más bajas (167). Por lo tanto, el grado de
respuesta inmunitaria humoral y celular producido por estas vacunas depende del
vector utilizado.
Las vacunas duales han ganado popularidad recientemente. Entre ellas, la
plataforma de vacuna basada en el virus de la rabia se utiliza para desarrollar
vacunas contra enfermedades infecciosas emergentes. La vacuna dual
desarrollada a partir de partículas inactivadas del virus de la rabia que expresan el
dominio S1 de la proteína S del MERS-CoV se encontró que induce respuestas
inmunitarias tanto para el MERS-CoV como para el virus de la rabia. Los ratones
vacunados se encontraron completamente protegidos contra el desafío con el
MERS-CoV (169). Se requiere un análisis genético adicional entre el SARS-
CoV-2 y diferentes cepas de SARS-CoV y CoVs similares al SARS (SL) para
evaluar la posibilidad de vacunas reutilizadas contra el COVID-19. La estrategia
tailandesa sería útil en caso de un brote, ya que se podría ahorrar mucho tiempo,
ya que la evaluación preliminar, incluidos los estudios in vitro, ya se habría
completado para esos candidatos a vacunas.
Las vacunas de subunidades de multiepitopes pueden considerarse una
estrategia preventiva prometedora contra la pandemia actual de COVID-19. Las
herramientas de inmunoinformática y la modelización por computadora se
pueden utilizar para desarrollar vacunas de subunidades de multiepitopes. Las
vacunas que se crean mediante esta técnica pueden ser evaluadas posteriormente
mediante estudios de acoplamiento y, si se demuestran efectivas, pueden ser
evaluadas en modelos animales (365). La identificación de los epitopes que
tienen el potencial de convertirse en candidatos a vacunas es crucial para el
desarrollo de una vacuna eficaz contra el COVID-19. El enfoque de
inmunoinformática se ha utilizado para identificar epitopes esenciales de los
linfocitos T citotóxicos del SARS-CoV-2. Recientemente, se han identificado
algunos epitopes de la glicoproteína de superficie del SARS-CoV-2.
Por lo tanto, el conocimiento y la comprensión del desarrollo de vacunas
basadas en la proteína S del SARS-CoV ayudarán a identificar posibles
candidatos a vacunas basados en la proteína S del SARS-CoV-2. Por lo tanto, las
estrategias de vacunación basadas en la proteína S completa, subunidades de la
proteína S o epitopes potenciales específicos de la proteína S parecen ser los
candidatos a vacunas más prometedores contra los coronavirus. El dominio de
unión al receptor (RBD) de la subunidad S1 de la proteína S tiene una capacidad
superior para inducir anticuerpos neutralizantes. Esta propiedad del RBD se
puede utilizar para diseñar posibles vacunas contra el SARS-CoV mediante el
uso de proteínas recombinantes que contengan el RBD o vectores recombinantes
que codifiquen el RBD (175). Por lo tanto, la similitud genética superior
existente entre el SARS-CoV-2 y el SARS-CoV se puede aprovechar para
reutilizar vacunas que hayan demostrado eficacia in vitro contra el SARS-CoV
para su uso contra el SARS-CoV-2. La posibilidad de una protección cruzada en
el COVID-19 se evaluó mediante la comparación de las secuencias de la proteína
S del SARS-CoV-2 con las del SARS-CoV. El análisis comparativo confirmó
que los residuos variables se encontraban concentrados en la subunidad S1 de la
proteína S, que es un objetivo importante para las vacunas del virus (150). Por lo
tanto, es posible que los anticuerpos neutralizantes específicos del SARS-CoV
proporcionen una protección cruzada más baja contra el COVID-19.
Los fármacos antivirales de amplio espectro repurpuestos que han
demostrado su eficacia contra otros patógenos virales pueden ser utilizados en
pacientes infectados por el SARS-CoV-2. Estos fármacos ofrecen la ventaja de
ser fácilmente accesibles y tener actividades farmacocinéticas y
farmacodinámicas reconocidas, estabilidad, dosis y efectos secundarios
conocidos (9). Se han estudiado fármacos repurpuestos para tratar infecciones
por coronavirus, como el lopinavir/ritonavir y el interferón-1β, que han mostrado
actividad antiviral in vitro contra el MERS-CoV. Los experimentos in vivo
realizados en un modelo de primate no humano (marmosetes comunes) tratados
con lopinavir/ritonavir e interferón beta mostraron resultados protectores
superiores en los animales tratados en comparación con los no tratados (190). Se
está evaluando la combinación de estos fármacos para tratar el MERS en
humanos (ensayo MIRACLE) (191). Estos dos inhibidores de proteasa (lopinavir
y ritonavir), en combinación con ribavirina, mostraron resultados clínicos
alentadores en pacientes con SARS, lo que sugiere su valor terapéutico (165). Sin
embargo, en la situación actual, debido a la falta de agentes terapéuticos
específicos contra el SARS-CoV-2, a los pacientes hospitalizados con la
enfermedad se les brinda cuidados de apoyo, como oxigenoterapia y terapia de
líquidos, junto con terapia antibiótica para el manejo de infecciones bacterianas
secundarias (192). Los pacientes con neumonía por el nuevo coronavirus o
COVID-19 que requieren ventilación mecánica a menudo necesitan sedantes,
analgésicos e incluso relajantes musculares.
Entre los compuestos evaluados, el 4-(ciclopent-1-en-3-il amino)-5-[2-(4-
iodofenil)hidrazinil]-4H-1,2,4-triazol-3-tiol y el 4-(ciclopent-1-en-3-il amino)-5-
[2-(4-clorofenil)hidrazinil]-4H-1,2,4-triazol-3-tiol se encontraron como los más
potentes. Estos compuestos se utilizaron en estudios in silico y se realizó un
acoplamiento molecular en el sitio de unión activo de la helicasa nsp13 del
MERS-CoV (21). Se requieren estudios adicionales para evaluar el potencial
terapéutico de estos compuestos recién identificados en el manejo de la infección
por COVID-19.
Inmunización pasiva / Terapia con anticuerpos / MAb
Los anticuerpos monoclonales (MAbs) pueden ser útiles en la intervención
de enfermedades en individuos expuestos a los CoV. Los pacientes que se
recuperan del SARS muestran una robusta presencia de anticuerpos
neutralizantes contra esta infección por CoV (164). Un conjunto de MAbs
dirigidos a los dominios específicos de la proteína S del MERS-CoV, que
comprenden seis grupos específicos de epítopos que interactúan con los sitios de
unión al receptor, fusión de membrana y unión al ácido siálico, desempeñan
tareas cruciales en la entrada de la proteína S (198,199). La inmunización pasiva
mediante el uso de anticuerpos neutralizantes débiles y fuertes proporcionó una
protección considerable en ratones contra el MERS-CoVs.
Sin embargo, la ivermectina, al ser un agente dirigido al huésped, exhibe
actividad antiviral al dirigirse a un proceso celular crítico de la célula mamífera.
Por lo tanto, la administración de ivermectina, incluso en dosis más bajas,
reducirá la carga viral a un nivel menor. Esta ligera disminución proporcionará
una gran ventaja al sistema inmunológico para montar una respuesta antiviral a
gran escala contra el SARS-CoV-2 (341). Además, una combinación de
ivermectina e hidroxicloroquina inhibe la entrada del virus en la célula huésped
(339). Sin embargo, se requieren estudios in vivo y ensayos clínicos controlados
aleatorizados para comprender el mecanismo y la utilidad clínica de este
prometedor fármaco.
Nafamostat es un inhibidor potente del MERS-CoV que actúa previniendo
la fusión de membrana. Sin embargo, no tiene ninguna acción inhibidora contra
la infección por SARS_COV-2 (194). Recientemente, se evaluaron varios
compuestos de triazol halogenados de síntesis reciente utilizando ensayos de
helicasa basados en transferencia de energía por resonancia de fluorescencia
(FRET). Sin embargo, en otro estudio, los autores expresaron preocupación sobre
la eficacia de la hidroxicloroquina-azitromicina en el tratamiento de pacientes
con COVID-19, ya que no se observó ningún efecto observable cuando se
utilizaron. En algunos casos, el tratamiento se suspendió debido a la
prolongación del intervalo QT (307). Por lo tanto, se requieren más ensayos
clínicos controlados aleatorizados antes de llegar a una conclusión sobre este
asunto.
Recientemente, se informó que otro fármaco aprobado por la FDA, la
ivermectina, inhibe la replicación in vitro del SARS-CoV-2. Los hallazgos de
este estudio indican que un solo tratamiento con este fármaco fue capaz de
inducir una reducción de 5,000 veces en el ARN viral a las 48 horas en cultivos
celulares (308). Una de las principales desventajas que limita la utilidad clínica
de la ivermectina es su potencial para causar citotoxicidad. Sin embargo, al
alterar los vehículos utilizados en las formulaciones, se pueden modificar las
propiedades farmacocinéticas y tener un control significativo sobre la
concentración sistémica de ivermectina (338). Basado en la simulación
farmacocinética, también se encontró que la ivermectina puede tener una utilidad
terapéutica limitada en el manejo de la COVID-19, ya que la concentración
inhibitoria necesaria para una actividad antiviral efectiva contra el SARS-CoV-2
es mucho más alta. La actividad de amplio espectro exhibida por el remdesivir
ayudará a controlar la propagación de la enfermedad en caso de un nuevo brote
de coronavirus.
La cloroquina es un fármaco antipalúdico que se sabe que posee actividad
antiviral debido a su capacidad para bloquear la fusión entre el virus y la célula al
aumentar el pH endosomal necesario para la fusión. También interfiere con la
unión del virus al receptor al interferir con la glicosilación terminal de los
receptores celulares del SARS-CoV, como ACE2 (196). En un reciente ensayo
clínico multicéntrico realizado en China, se encontró que el fosfato de cloroquina
exhibe eficacia y seguridad en el manejo terapéutico de la neumonía asociada al
SARS-CoV-2 (197). Este fármaco ya está incluido en las pautas de tratamiento
emitidas por la Comisión Nacional de Salud de la República Popular China. Los
ensayos clínicos preliminares utilizando hidroxicloroquina, otro fármaco
aminoquinolina, arrojaron resultados prometedores. Los pacientes con COVID-
19 recibieron 600 mg de hidroxicloroquina diariamente junto con azitromicina
como protocolo de un solo brazo. Se encontró que este protocolo se asociaba con
una reducción notable en la carga viral y, finalmente, condujo a una cura
completa (271); sin embargo, el estudio incluyó una población pequeña. Un
fármaco antiviral de amplio espectro desarrollado en Estados Unidos, el
clorhidrato de tilorona (tilorona), se encontró previamente que posee una potente
actividad antiviral contra los virus MERS, Marburg, Ébola y Chikungunya (306).
Aunque tenía una actividad de amplio espectro, fue descuidado durante un
período prolongado. La tilorona es otro fármaco antiviral que podría tener
actividad contra el SARS-CoV-2.
Remdesivir, un novedoso profármaco análogo de nucleótidos, fue
desarrollado para tratar la enfermedad del virus del Ébola (EVD) y también se
descubrió que inhibe la replicación del SARS-CoV y el MERS-CoV en sistemas
de cultivo de células epiteliales de las vías respiratorias humanas primarias (195).
Recientemente, un estudio in vitro ha demostrado que el remdesivir tiene una
mejor actividad antiviral que el lopinavir y ritonavir. Además, estudios in vivo
realizados en ratones también identificaron que el tratamiento con remdesivir
mejoró la función pulmonar y redujo las cargas virales y la patología pulmonar
tanto en regímenes profilácticos como terapéuticos en comparación con el
tratamiento de lopinavir/ritonavir-IFN-γ en la infección por MERS-CoV (8).
Remdesivir también inhibe una amplia gama de coronavirus, incluyendo
coronavirus humanos circulantes, coronavirus de murciélago zoonótico y
coronavirus zoonótico pre pandémico (195). Remdesivir también se considera el
único fármaco terapéutico que reduce significativamente la patología pulmonar
(8). El potencial antiviral in vitro de fármacos aprobados por la FDA, como
ribavirina, penciclovir, nitazoxanida, nafamostat y cloroquina, probados en
comparación con remdesivir y favipiravir (fármacos antivirales de amplio
espectro), reveló que remdesivir y cloroquina son altamente efectivos contra la
infección por SARS-CoV-2 in vitro (194). Ribavirina, penciclovir y favipiravir
podrían no tener acciones antivirales significativas in vivo contra el SARS-CoV-
2, ya que se requieren concentraciones más altas de estos análogos de
nucleósidos in vitro para reducir la infección viral. Tanto remdesivir como
cloroquina se están utilizando en humanos para tratar otras enfermedades, y se
pueden explorar estos fármacos más seguros para evaluar su eficacia en pacientes
con COVID-19.
Se han propuesto varios agentes terapéuticos, como lopinavir/ritonavir,
cloroquina e hidroxicloroquina, para el manejo clínico de la COVID-19 (299).
Un estudio de acoplamiento molecular, realizado en la ARN polimerasa
dependiente de ARN (RdRp) del SARS-CoV-2 utilizando diferentes fármacos
antipolimerasa disponibles comercialmente, identificó que fármacos como
ribavirina, remdesivir, galidesivir, tenofovir y sofosbuvir se unen fuertemente a
la RdRp, lo que indica su gran potencial para ser utilizados contra la COVID-19
(305). Los resultados obtenidos de un estudio clínico en cuatro pacientes
infectados con COVID-19 afirmaron que la terapia combinada con
lopinavir/ritonavir, arbidol y cápsulas de Shufeng Jiedu (medicina tradicional
china) resultó efectiva en el manejo de la neumonía por COVID-19 (193). Es
difícil evaluar el potencial terapéutico de un fármaco o una combinación de
fármacos para el manejo de una enfermedad basándose en un tamaño de muestra
tan limitado. Antes de elegir el agente terapéutico ideal para el manejo de la
COVID-19, se deben realizar estudios clínicos aleatorizados controlados con una
población de estudio suficiente.

Medicamentos antivirales
Varias clases de medicamentos antivirales de uso rutinario, como
oseltamivir (inhibidor de neuraminidasa), aciclovir, ganciclovir y ribavirina, no
tienen ningún efecto sobre la COVID-19 y, por lo tanto, no se recomiendan
(187). Oseltamivir, un inhibidor de neuraminidasa, se ha explorado en hospitales
chinos para tratar casos sospechosos de COVID-19, aunque aún no se ha
demostrado su eficacia contra el SARS-CoV-2 para este fármaco (7). Por lo
tanto, como enfoque de precaución, es mejor recomendar el uso de
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como opción de primera línea para el
manejo de los síntomas de COVID-19 (302). El uso de corticosteroides en
pacientes con COVID-19 sigue siendo motivo de controversia y requiere estudios
clínicos sistemáticos adicionales. Las pautas propuestas para manejar a adultos
gravemente enfermos sugieren el uso de corticosteroides sistémicos en adultos
con ventilación mecánica y síndrome de dificultad respiratoria aguda (ARDS, por
sus siglas en inglés) (303). El uso generalizado de corticosteroides en neumonía
viral. La terapia con células madre utilizando células madre mesenquimales
(MSC, por sus siglas en inglés) es otra estrategia prometedora que se puede
utilizar en casos clínicos de COVID-19 debido a su capacidad
inmunomoduladora potencial. Puede tener un papel beneficioso en atenuar la
tormenta de citoquinas que se observa en casos graves de infección por SARS-
CoV-2, reduciendo así la mortalidad. Entre los diferentes tipos de MSC, las MSC
expandidas del cordón umbilical pueden considerarse un agente terapéutico
potencial que requiere una validación adicional para el manejo de pacientes
críticamente enfermos con COVID-19 (304).
Los pacientes de COVID-19 que presentan signos graves son tratados
sintomáticamente junto con terapia de oxígeno. En casos en los que los pacientes
progresan hacia insuficiencia respiratoria y se vuelven refractarios a la terapia de
oxígeno, se hace necesaria la ventilación mecánica. El shock séptico inducido por
COVID-19 puede ser manejado proporcionando un soporte hemodinámico
adecuado (299). Varias clases de medicamentos están siendo evaluadas
actualmente por su potencial acción terapéutica contra el SARS-CoV-2. Los
agentes terapéuticos que tienen actividad contra el SARS-CoV-2 se pueden
clasificar ampliamente en tres categorías: fármacos que bloquean la entrada del
virus en la célula huésped, fármacos que bloquean la replicación viral y su
supervivencia dentro de la célula huésped, y fármacos que atenúan la respuesta
inmunológica exagerada del huésped (300). Una tormenta de citoquinas
inflamatorias se ve comúnmente en pacientes críticamente enfermos de COVID-
19. Por lo tanto, podrían beneficiarse del uso oportuno de un tratamiento
antiinflamatorio. La terapia antiinflamatoria con fármacos como los
glucocorticoides, inhibidores de citoquinas, inhibidores de JAK y
cloroquina/hidroxicloroquina debe realizarse solo después de analizar la relación
riesgo/beneficio en pacientes con COVID-19 (301). No ha habido estudios sobre
la aplicación de medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) en
pacientes infectados con COVID-19.
Actualmente, el tratamiento principal para pacientes gravemente afectados
por el SARS-CoV-2 ingresados en hospitales incluye ventilación mecánica,
ingreso en unidad de cuidados intensivos (UCI) y terapias sintomáticas y de
apoyo. Además, los inhibidores de la síntesis de ARN (lamivudina y tenofovir
disoproxil fumarato), remdesivir, inhibidores de neuraminidasa, péptido (EKI),
medicamentos antiinflamatorios, abidol y medicina tradicional china
(Lianhuaqingwen y cápsulas de ShuFengJieDu) podrían ayudar en el tratamiento
de COVID-19. Sin embargo, se están llevando a cabo ensayos clínicos
adicionales en relación a su seguridad y eficacia (7). Podría llevar meses o
incluso años diseñar y desarrollar fármacos, tratamientos y vacunas efectivas
contra el COVID-19, con una evaluación y aprobación adecuadas por parte de los
organismos reguladores, y pasar a la producción a gran escala de millones de
dosis a nivel comercial para satisfacer la demanda oportuna de las masas en todo
el mundo (9). También se requieren esfuerzos continuos para identificar y
evaluar fármacos viables y regímenes inmunoterapéuticos que hayan demostrado
eficacia en el combate de otros agentes virales similares al SARS-CoV-2.

Terapéutica y Medicamentos.
No hay un tratamiento antiviral específico con licencia actualmente para
las infecciones por MERS y SARS-CoV, y el enfoque principal en entornos
clínicos sigue siendo reducir los signos clínicos y brindar atención de apoyo
(183-186). Los medicamentos eficaces para tratar a pacientes con COVID-19
incluyen remdesivir, lopinavir/ritonavir solos o en combinación con interferón
beta, plasma de convalecientes y anticuerpos monoclonales (MAbs); sin
embargo, la eficacia y seguridad de estos medicamentos requieren ensayos
clínicos adicionales (187, 281). Se realizó un ensayo controlado de tratamiento
con lopinavir potenciado con ritonavir e interferón alfa 2b en pacientes
hospitalizados con COVID-19 (ChiCTR2000029308) (188). Además, se ha
propuesto y discutido el uso de hidroxicloroquina y tocilizumab por su posible
papel en la modulación de las respuestas inflamatorias en los pulmones y su
efecto antiviral en muchos artículos de investigación. Sin embargo, no se han
publicado ensayos clínicos infalibles (194,196,197,261-272). Recientemente, se
realizó un ensayo clínico en pacientes adultos que padecían COVID-19 grave y
reveló un beneficio del tratamiento con lopinavir-ritonavir en comparación con la
atención estándar (273).
En la actualidad, se han registrado tres nuevos ensayos clínicos para evaluar el
papel protector de la vacuna BCG contra el SARS-CoV-2 (363). Recientemente,
se llevó a cabo un estudio de cohorte para evaluar el impacto de la vacunación
infantil con BCG en las tasas de positividad de la prueba de PCR de COVID-19.
Sin embargo, se encontró que la vacunación infantil con BCG se asociaba con
una tasa de resultados positivos de COVID-19 similar a la del grupo no vacunado
(364). Se necesitan más estudios para analizar si la vacunación con BCG en la
infancia puede inducir efectos protectores contra COVID-19 en la edad adulta.
Estudios genéticos de la población realizados en 103 genomas identificaron que
el virus SARS-CoV-2 ha evolucionado en dos tipos principales, L y S. Entre los
dos tipos, se espera que el tipo L sea el más prevalente (aproximadamente 70%),
seguido del tipo S (aproximadamente 30%) (366). Este hallazgo tiene un impacto
significativo en nuestra carrera por desarrollar una vacuna ideal, ya que el
candidato a vacuna debe dirigirse a ambas cepas para considerarse eficaz. En la
actualidad, las diferencias genéticas entre los tipos L y S son muy pequeñas y es
posible que no afecten la respuesta inmunitaria. Sin embargo, podemos esperar
más variaciones genéticas en los próximos días que podrían dar lugar a la
aparición de nuevas cepas (367).
Sin embargo, el éxito de una vacuna de este tipo depende en gran medida
de su capacidad para proporcionar protección no solo contra las versiones
actuales del virus, sino también contra las que es probable que surjan en el futuro.
Esto se puede lograr identificando anticuerpos que puedan reconocer epítopos
relativamente conservados que se mantienen como tales incluso después de la
aparición de variaciones considerables (362). Aunque se están llevando a cabo
varios ensayos clínicos de vacunas en todo el mundo, las mujeres embarazadas
han sido excluidas por completo de estos estudios. Las mujeres embarazadas son
muy vulnerables a enfermedades emergentes como COVID-19 debido a
alteraciones en el sistema inmunológico y otros sistemas fisiológicos asociados
con el embarazo. Por lo tanto, en caso de un desarrollo exitoso de la vacuna, las
mujeres embarazadas no tendrán acceso a las vacunas (361). Por lo tanto, se
recomienda que las mujeres embarazadas sean incluidas en los ensayos de
vacunas en curso, ya que una vacunación exitosa durante el embarazo protegerá a
la madre, al feto y al recién nacido. Los efectos inmunológicos heterólogos
inducidos por la vacuna Bacillus Calmette-Guérin (BCG) son una estrategia
prometedora para controlar la pandemia de COVID-19 y requieren
investigaciones adicionales. De manera similar, la Organización Mundial de la
Salud (OMS), en su sitio web oficial, ha mencionado una lista detallada de
agentes de vacunas contra COVID-19 que se están considerando. Se están
llevando a cabo diferentes fases de ensayos para vacunas con virus vivo
atenuado, vacunas inactivadas con formaldehído y alumbre, vacuna con vector de
adenovirus tipo 5, vacuna con ARN mensajero encapsulado en LNP, vacuna de
ADN plasmídico y proteína S, trímero de S y péptido Ii-Key como vacuna de
proteína de subunidad S, entre otras (298). El proceso de desarrollo de una
vacuna generalmente lleva aproximadamente diez años en el caso de vacunas
inactivadas o atenuadas, ya que implica la generación de datos de eficacia a largo
plazo. Sin embargo, durante la emergencia del ébola, se redujo a 5 años para las
vacunas de vectores virales. Con la urgencia asociada a los brotes de COVID-19,
esperamos tener una vacuna para finales de este año (343). El desarrollo de una
vacuna efectiva contra COVID-19 con alta velocidad y precisión es el resultado
combinado de los avances en biología computacional, síntesis de genes,
ingeniería de proteínas y la invención de plataformas de fabricación avanzadas
(342).
La naturaleza recurrente de los brotes de coronavirus requiere el desarrollo
de una vacuna pan-coronavirus que pueda producir anticuerpos de reacción
cruzada.
Los sitios de determinantes antigénicos presentes en las proteínas estructurales S
y N del SARS-CoV-2 pueden explorarse como candidatos adecuados para
vacunas (294). En la población asiática, se están enfocando las proteínas S, E, M
y N del SARS-CoV-2 para desarrollar vacunas de subunidad contra COVID-19
(295).
La identificación de la región inmunodominante entre las subunidades y
dominios de la proteína S es crucial para desarrollar una vacuna efectiva contra el
coronavirus. El dominio C-terminal de la subunidad SI se considera la región
inmunodominante de la proteína S del deltacoronavirus porcino (171). Del
mismo modo, se necesitan investigaciones adicionales para determinar las
regiones inmunodominantes del SARS-CoV-2 y facilitar el desarrollo de
vacunas.
Sin embargo, nuestros intentos anteriores de desarrollar una vacuna
universal que sea efectiva tanto para el SARS-CoV como para el MERS-CoV,
basada en la similitud de epítopos de células T, señalaron la posibilidad de una
reactividad cruzada entre los coronavirus (172). Esto puede hacerse posible
mediante la selección de posibles objetivos de vacunas que sean comunes a
ambos virus. Se ha informado que el SARS-CoV-2 está estrechamente
relacionado con el SARS-CoV (173, 174).
Se han utilizado diversas estrategias terapéuticas y preventivas, incluyendo
vacunas, inmunoterapias y medicamentos antivirales, contra los brotes anteriores
de los coronavirus (SARS-CoV y MERS-CoV) (8, 104, 164-167). Estas opciones
valiosas ya han sido evaluadas en cuanto a su potencia, eficacia y seguridad,
junto con otras investigaciones actuales que alimentarán nuestra búsqueda de
agentes terapéuticos ideales contra el COVID-19 (7, 9, 19, 21, 36). La principal
razón por la cual no hay vacunas, medicamentos y terapias aprobadas y
comerciales disponibles para combatir el SARS-CoV y el MERS-CoV anteriores
parece deberse a la menor atención de las compañías de biomedicina y
farmacéuticas, ya que estos dos COV no causaron tanto caos, amenaza global y
pánico como los causados por la pandemia del SARS-CoV-2 (19). Además, para
este tipo de situaciones de brotes, la necesidad de vacunas y
terapias/medicamentos existe solo por un período limitado, hasta que se controle
el brote. La proporción de la población humana infectada con el SARS-CoV y el
MERS-CoV también fue mucho menor en todo el mundo, lo que no logró atraer
a los fabricantes y productores de medicamentos y vacunas. Por lo tanto, para
cuando se diseñe un medicamento o vacuna efectiva contra tales brotes de
enfermedades, ya ha pasado bastante tiempo. Se están realizando varios intentos
para diseñar y desarrollar vacunas contra la infección por coronavirus,
principalmente dirigidas a la glicoproteína de espiga. Sin embargo, debido a la
extensa diversidad en las variantes antigénicas, la protección cruzada brindada
por las vacunas está significativamente limitada, incluso dentro de las cepas de
un subgrupo filogenético (104). Debido a la falta de terapia antiviral y vacunas
efectivas en el escenario actual, debemos depender únicamente de la
implementación de medidas efectivas de control de infecciones para reducir el
riesgo de posible transmisión nosocomial (68). Recientemente, se identificó al
enzima convertidor de angiotensina 2 humano (hACE2) como el receptor para el
SARS-CoV-2, y se descubrió que el virus ingresa a la célula huésped
principalmente a través de la endocitosis. También se encontró que los
principales componentes que tienen un papel crítico en la entrada viral incluyen
PIKfyve, TPC2 y catepsina L. Estos hallazgos son importantes, ya que los
componentes mencionados anteriormente podrían actuar como candidatos para
vacunas o medicamentos terapéuticos contra el SARS-CoV-2 (293).
La mayoría de las opciones de tratamiento y estrategias que se están
evaluando para el SARS-CoV-2 (COVID-19) se han tomado de nuestras
experiencias anteriores en el tratamiento del SARS-CoV, MERS-CoV y otras
enfermedades virales emergentes. Varias tasas terapéuticas, brotes de
enfermedades, propagación comunitaria, eventos de transmisión en grupo, puntos
calientes y el potencial de superdiseminación del SARS-CoV-2/COVID
requieren la plena explotación del mapeo en tiempo real de la enfermedad
mediante el uso de sistemas de información geográfica (SIG), como el software
SIG Kosmo 3.1, herramientas y paneles web en tiempo real, aplicaciones y
avances en tecnología de la información (356-359). Los investigadores también
han desarrollado algunas herramientas/modelos de predicción, como la
herramienta de evaluación del sesgo del modelo de predicción (PROBAST) y la
evaluación crítica y extracción de datos para revisiones sistemáticas de estudios
de modelado de predicciones (CHARMS), que podrían ayudar a evaluar la
posibilidad de contraer la infección y estimar el pronóstico en los pacientes; sin
embargo, dichos modelos pueden tener problemas de sesgo y, por lo tanto, no se
pueden considerar completamente confiables, lo que hace necesaria la creación
de nuevos y confiables predictores (360).

VACUNAS, TERAPIAS Y MEDICAMENTOS

Los virus recientemente emergidos, como el Zika, el Ébola y el virus
Nipah, y sus graves amenazas para los humanos han iniciado una carrera en la
exploración del diseño y desarrollo de vacunas avanzadas, profilácticos, terapias
y regímenes de medicamentos para contrarrestar su aparición (354). Se han
desarrollado métodos de detección rápida y colorimétrica de este virus (354). El
RT-LAMP sirve como un método de diagnóstico simple, rápido y sensible que
no requiere equipos sofisticados ni personal especializado (349). Se ha diseñado
un panel de control interactivo basado en la web para rastrear el SARS-CoV-2 en
tiempo real (238). Una prueba basada en la tecnología de amplificación de ácido
nucleico isotérmico Abbott ID Now COVID-19 se ha diseñado como una prueba
de punto de atención para la detección muy rápida de SARS-CoV-2 en solo 5
minutos (344). Se ha informado que un diagnóstico basado en CRISPR llamado
SHERLOCK (informador enzimático de alta sensibilidad desbloqueador
específico) es muy útil en el diagnóstico clínico de COVID-19, ya que permite
una detección rápida de SARS-CoV-2 sin necesidad de instrumentación
especializada (360). También se ha desarrollado un ensayo lateral basado en
CRISPR-Cas12 para la detección rápida de SARS-CoV-2 (346). Se ha
desarrollado inteligencia artificial, mediante un modelo de aprendizaje profundo
tridimensional, para el diagnóstico sensible y específico de COVID-19 a través
de imágenes de tomografía computarizada (332).
La tomografía computarizada de tórax es una herramienta diagnóstica
ideal para identificar neumonía viral. La sensibilidad de la tomografía
computarizada de tórax es mucho superior a la de la radiografía de tórax. Los
hallazgos de tomografía computarizada de tórax asociados a pacientes infectados
con COVID-19 incluyen infiltración parcheada característica que posteriormente
progresa a opacidades en vidrio esmerilado (158). Las manifestaciones tempranas
de neumonía por COVID-19 pueden no ser evidentes en radiografías de tórax con
rayos X. En tales situaciones, se puede realizar una tomografía computarizada de
tórax, ya que se considera altamente específica para la neumonía por COVID-19
(118). Aquellos pacientes con neumonía por COVID-19 exhibirán la típica
opacidad en vidrio esmerilado en las imágenes de su tomografía computarizada
de tórax (154). Se ha encontrado que los pacientes infectados con COVID-19
tienen niveles elevados de angiotensina 2 en plasma. El nivel de angiotensina 2
se ha relacionado de manera lineal con la carga viral y la lesión pulmonar, lo que
indica su potencial como biomarcador diagnóstico (121). Las anormalidades en
la imagen de la tomografía computarizada de tórax asociadas a la neumonía por
COVID-19 también se han observado incluso en pacientes asintomáticos. Esto
resultará en una extensa transmisión de COVID-19, ya que solo una parte de los
casos sospechosos se pueden diagnosticar. En tales situaciones, se pueden utilizar
ensayos serológicos convencionales, como el ensayo de inmunoabsorción ligado
a enzimas (ELISA), que son específicos para los anticuerpos IgM e IgG de
COVID-19, como una alternativa de alto rendimiento (149). En la actualidad, no
hay disponibles kits de diagnóstico para detectar los anticuerpos del SARS-CoV-
2 (150). Se analizaron los perfiles de anticuerpos específicos de los pacientes con
COVID-19, y se encontró que el nivel de IgM duró más de 1 mes, lo que indica
una etapa prolongada de replicación viral en los pacientes infectados con SARS-
CoV-2. Los niveles de IgG solo aumentaron en las etapas posteriores de la
enfermedad. Estos hallazgos indican que los perfiles de anticuerpos específicos
de SARS-CoV-2 y SARS-CoV son similares (325). Estos hallazgos se pueden
utilizar para el desarrollo de pruebas de diagnóstico específicas contra COVID-
19 y para el cribado rápido. Aunque ya están disponibles kits de prueba de
diagnóstico que pueden detectar las secuencias genéticas del SARS-CoV-2 (95),
su disponibilidad es limitada, ya que el número de casos de COVID-19 está
aumentando rápidamente (155, 157). Un problema importante asociado con este
kit de diagnóstico es que solo funciona cuando el sujeto de la prueba tiene una
infección activa, lo que limita su uso a las etapas tempranas de la infección.
Varios laboratorios en todo el mundo están desarrollando pruebas de diagnóstico
basadas en anticuerpos contra el SARS-CoV-2 (157).
Estos anticuerpos pueden desempeñar un papel crucial en mejorar las respuestas
humorales protectoras contra los COVs emergentes al apuntar a los epítopos
apropiados y las funciones de la proteína S. La capacidad de neutralización
cruzada de los anticuerpos monoclonales neutralizantes específicos de RBD de
SARS-CoV depende considerablemente de la similitud entre sus RBD; por lo
tanto, los anticuerpos específicos de RBD de SARS-CoV podrían neutralizar
cruzadamente las cepas de SL CoVs, es decir, la cepa WIVI de murciélago-SL-
CoV (con ocho diferencias de aminoácidos de SARS-CoV) pero no la cepa
SHC014 de murciélago-SL-CoV (con 24 diferencias de aminoácidos) (200).
Los MAbs específicos de RBD apropiados pueden ser reconocidos
mediante un análisis comparativo del RBD de SARS-CoV-2 con el de SARS-
CoV, y los MAbs específicos de RBD de SARS-COV que tienen capacidad de
neutralización cruzada podrían ser explorados por su eficacia contra COVID-19 y
necesitan ser evaluados clínicamente. La empresa de biotecnología
estadounidense Regeneron está intentando reconocer MAbs potentes y
específicos para combatir COVID-19. Una opción terapéutica ideal sugerida para
SARS-CoV-2 (COVID-19) es la terapia combinada que comprende MAbs y el
medicamento remdesivir (COVID-19) (201). Los programas de detección a gran
escala podrían ayudarnos a controlar la propagación de este virus. Sin embargo,
esto es tanto desafiante como lento debido a la magnitud actual de la infección
(226). El escenario actual exige la implementación efectiva de estrategias
vigorosas de prevención y control debido a la posibilidad de infecciones
nosocomiales de COVID-19 (68). Se recomienda hacer seguimiento a los
pacientes infectados por teléfono en el día 7 y el día 14 para evitar cualquier
propagación no intencionada o transmisión nosocomial (312). La disponibilidad
de conjuntos de datos públicos proporcionados por equipos analíticos
independientes actuará como una evidencia sólida que nos guiará en el diseño de
intervenciones contra el brote de COVID-19. Los informes de periódicos y las
redes sociales se pueden utilizar para analizar y reconstruir la progresión de un
brote. Nos pueden ayudar a obtener datos detallados a nivel de pacientes en las
primeras etapas de un brote (227). Las restricciones de viaje impuestas de
inmediato por varios países podrían haber contribuido significativamente a
prevenir la propagación de SARS-CoV-2 a nivel mundial (89, 228). Después del
brote, se impuso una prohibición temporal al comercio de vida silvestre, teniendo
en cuenta el posible papel desempeñado por las especies de animales salvajes en
el origen de SARS-CoV-2/COVID-19 (147). Por lo tanto, para el control de los
brotes de COVID-19, se deben tomar medidas rápidas para proteger la salud
mental de los trabajadores médicos (229).
Dado que se sospecha que los mamíferos vivos vendidos en el mercado
húmedo son el huésped intermediario de SARS-CoV-2, es necesario fortalecer el
mecanismo regulatorio para el comercio de animales salvajes (13). El número
total de casos confirmados de COVID-19 sigue aumentando constantemente y la
tasa de curación es relativamente baja, lo que dificulta mucho el control de la
enfermedad. El gobierno chino está haciendo esfuerzos continuos para contener
la enfermedad mediante la adopción de medidas de control y prevención de
emergencia. Ya han construido un hospital para los pacientes afectados por este
virus y actualmente están construyendo varios más para dar cabida a la población
infectada en constante aumento (230). El control efectivo de
SARS-CoV-2/COVID-19 requiere intervenciones de alto nivel como el rastreo
intensivo de contactos, así como la cuarentena de personas con sospecha de
infección y el aislamiento de individuos infectados. La implementación de
medidas rigurosas de control y prevención en conjunto puede controlar el número
R𝑜 y reducir el riesgo de transmisión (228). Actualmente, no existen
medicamentos antivirales ni vacunas con licencia contra SARS-CoV, MERS-
CoV y SARS-CoV-2. Sin embargo, los avances en el diseño de medicamentos
antivirales y vacunas contra varias otras enfermedades emergentes ayudarán a
desarrollar agentes terapéuticos adecuados contra COVID-19 en poco tiempo.
Hasta entonces, debemos confiar exclusivamente en diversas medidas de control
y prevención para evitar que esta nueva enfermedad se convierta en una
pandemia.

4 VIROLOGÍA
Los coronavirus, una familia de virus dentro de la superfamilia de los
nidovirus, se clasifican aún más según sus géneros: los coronavirus alfa, beta,
gamma y delta (α, β, γ, δ).
Entre ellos, las especies alfa y beta solo pueden infectar a mamíferos, mientras
que los otros dos géneros pueden infectar aves y también mamíferos.13, 14 Dos
de estos géneros pertenecen a los coronavirus humanos (HCoV): los coronavirus
alfa, que incluyen al coronavirus humano 229E (hcov 229E) y al coronavirus
humano NL63 (hcovNL63), y los coronavirus beta, que son el coronavirus
humano HKU1, el coronavirus humano OC43, el MERS-COV (conocido como
síndrome respiratorio de Oriente Medio coronavirus) y el SARS-CoV (conocido
como coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave).
El síndrome respiratorio agudo severo CoV-2 (SARS-CoV-2) ahora se
denomina nuevo COVID-19 (enfermedad del coronavirus 2019). El
secuenciamiento del genoma y la investigación filogenética revelaron que el
coronavirus causante del COVID-19 es un coronavirus beta que pertenece a los
mismos subtipos que el virus del SARS, pero que aún existe en un grupo de
variantes.
La proteína S de pico, al estar en forma de espiga, se somete a un proceso
de reorganización estructural para facilitar la fusión de la membrana externa del
virus con la membrana de la célula huésped. El trabajo reciente sobre el SARS-
CoV también ha demostrado que la enzima ACE (enzima convertidora de
angiotensina), una exopeptidasa de membrana, funciona como un receptor de
COVID-19 para ingresar a la célula humana.

Se observa una secreción nasal aumentada junto con edema local debido al daño
de la célula huésped, lo cual estimula aún más la síntesis de mediadores
inflamatorios. Además, estas reacciones pueden provocar estornudos, dificultad
para respirar al inhibir las vías respiratorias y elevar la temperatura de las
mucosas. Estos virus, una vez liberados, afectan principalmente el tracto
respiratorio inferior, con signos y síntomas clínicamente evidentes. Además, el
virus afecta también a los linfocitos intestinales, las células renales, las células
hepáticas y los linfocitos T. Además, el virus induce la apoptosis de los linfocitos
T, lo que provoca una reacción errática de los linfocitos T y resulta en el colapso
completo del sistema inmunológico (24,25).

5.1 Modo de transmisión

De hecho, se aceptó que la transmisión original se originó en un mercado
de mariscos, que tenía la tradición de vender animales vivos, donde la mayoría de
los pacientes habían trabajado o visitado, aunque hasta ahora la comprensión del
riesgo de transmisión del COVID-19 sigue siendo incompleta (16). Además,
aunque los pacientes más recientes no tuvieron exposición al mercado y aún así
contrajeron el virus de las personas presentes allí, hay un aumento en el brote de
este virus a través de la transmisión de humano a humano, y el hecho de que se
haya extendido por todo el mundo lo confirma. Esto confirma un hecho similar a
epidemias anteriores, incluidos el SARS y el MERS, de que este coronavirus
exhibía potencial de transmisión de humano a humano, ya que recientemente fue
declarado una pandemia por la OMS (26).
Las gotas respiratorias son el principal medio de transporte para la
transmisión del coronavirus. Estas gotas pueden quedarse en la nariz o la boca, o
ingresar a los pulmones a través del aire inhalado. Actualmente se sabe que la
transmisión del COVID-19 de una persona a otra también ocurre al tocar una
superficie infectada o incluso un objeto. Sin embargo, debido al escaso
conocimiento actual de los sistemas de transmisión, se han propuesto medidas de
seguridad en el aire para procedimientos de alto riesgo en muchos países. Los
niveles de transmisión, es decir, las tasas de transmisión de una persona a otra,
reportadas varían según la ubicación y la interacción con el control de
infecciones. Se afirma que incluso las personas asintomáticas o aquellas en
período de incubación pueden actuar como portadoras de SARS-CoV2. Según
los datos y evidencias proporcionados por los CDC, el período de incubación
habitual es probablemente de 3 a 7 días, a veces se prolonga hasta 2 semanas, y la
aparición típica de síntomas.

Pruebas de laboratorio para la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-

19) en casos humanos sospechosos
La evaluación de los pacientes con COVID-19 debe basarse en las
características clínicas y también en factores epidemiológicos. Los protocolos de
detección deben ser preparados y seguidos según el contexto local. La
recolección y prueba de muestras de especímenes de personas sospechosas se
considera uno de los principales principios para controlar y gestionar el brote de
la enfermedad en un país. Los casos sospechosos deben ser evaluados
minuciosamente para detectar el virus con la ayuda de pruebas de amplificación
de ácido nucleico, como la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa
inversa (RT-PCR). Si un país o una región en particular no tiene la capacidad
para realizar las pruebas en las muestras, estas deben ser enviadas a los
laboratorios de referencia más cercanos de acuerdo con la lista proporcionada por
la OMS.
También se recomienda que los pacientes sospechosos sean sometidos a
pruebas para detectar otros patógenos respiratorios mediante investigaciones de
laboratorio de rutina según las pautas locales, principalmente para diferenciarlos
de otros virus que incluyen el virus de la influenza, el virus de la parainfluenza,
el adenovirus, el virus sincitial respiratorio, el rinovirus, el virus de la gripe
humana, y la aparición típica de síntomas desde el período de incubación hasta la
infección lleva en promedio 12.5 días.
6 DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Los síntomas de COVID-19 siguen siendo muy similares a los de otras
epidemias respiratorias del pasado, que incluyen el SARS y el MERS, pero aquí
la gama de síntomas incluye desde una rinorrea leve hasta un shock séptico. Se
informaron trastornos intestinales en otras epidemias. Al examinar a los
pacientes, se observa compromiso unilateral o bilateral compatible con neumonía
viral, y se observaron áreas de consolidación lobulares y subsegmentarias
múltiples bilaterales en pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados
intensivos.
Los pacientes con comorbilidades mostraron un curso clínico más grave de lo
previsto en epidemias anteriores. El diagnóstico de COVID-19 incluye un
historial completo de viajes y contactos, junto con pruebas de laboratorio. Es más
recomendable optar por el tamizaje serológico, que puede ayudar a analizar
incluso las infecciones asintomáticas; se están llevando a cabo varios ensayos
serológicos para el SARS-CoV-2.

4.2 Replicación viral

Normalmente, la replicación del coronavirus ocurre dentro del citoplasma
y está estrechamente asociada con el retículo endoplásmico y otras organelas de
la membrana celular. Se cree que los coronavirus humanos invaden las células
principalmente a través de diferentes receptores. Para los virus 229E y OC43, se
sabe que la aminopeptidasa-N (AP-N) y un receptor que contiene ácido siálico,
respectivamente, desempeñan un papel en esta función. Después de que el virus
ingresa a la célula huésped y se produce el proceso de descoating, se transcribe y
luego se traduce el genoma viral. Una característica distintiva de la replicación es
que todos los ARNm forman un grupo cerrado en los extremos 3', mientras que
solo las porciones especiales de los extremos 5' se traducen. En total, se producen
aproximadamente 7 ARNm. El ARNm más corto codifica y los otros pueden
expresar la síntesis de otro segmento del genoma para la nucleoproteína. En la
membrana celular, estas proteínas se ensamblan y el ARN genómico se inicia
como un tipo de partícula madura mediante brotamiento desde las membranas
internas de la célula.
5. PATOGENIA
Los coronavirus son extremadamente precisos y se replican en la mayoría
de las células epiteliales de las vías respiratorias, como se ha observado tanto in
vivo como in vitro.