Metalife V.4
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En esta solicitud ponemos a tu disposición nuestro aviso de privacidad. Es indispensable leerlo previo a que proporciones tus
datos personales.
1. Datos generales del Contratante** persona física, ¿El solicitante es el mismo que el Contratante? Sí No
En caso de ser la misma persona no debería llenar la sección de solicitante.
Fecha de
nacimiento: Día Mes Año Edad Registro Federal de Contribuyentes Clave Única de Registro de Población
Sexo: Masculino Femenino Estado civil: Soltero(a) Casado(a)
Viudo(a)
Estado País
Teléfonos
( ) ( ) @
Particular Móvil Correo electrónico
3. Ocupación del Contratante persona física
Ocupación o profesión
Detalle de la ocupación o profesión
Nombre de la empresa donde laboras
Actividad o giro de la empresa
Ingreso mensual aproximado (pesos) $
*La abreviatura “CP DES” es un sistema informático con información para uso interno de MetLife
**El Contratante es la persona que se obliga con MetLife a pagar la prima y en su caso realizar las aportaciones adicionales.
MetLife México, S.A., Avenida Insurgentes Sur número 1457, pisos 7 al 14, Colonia Insurgentes Mixcoac,
Alcaldía Benito Juárez, Ciudad de México, Código postal 03920, Teléfono: 555328 7000,
Lada sin costo 800 00 METLIFE (638 5433), www.metlife.com.mx
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4. Datos generales del Contratante persona moral
Nacionalidad
Folio mercantil (empresas de nacionalidad mexicana)
Sector económico:
Industrial Gobierno Servicios Actividades agropecuarias Otro Especificar:
Estado País
En caso de respuesta positiva, llenar las secciones de estructura corporativa y accionistas formato 4
Declaraciones propietario real: Se entiende a la persona física que no siendo el cliente o beneficiario, por medio de otra o
de cualquier acto o mecanismo obtiene los beneficios derivados de este contrato u operación que se pretende celebrar, y es
quien, en última instancia, ejerce los derechos de uso, disfrute, aprovechamiento o disposición de los recursos, esto es, como
el verdadero dueño de los recursos.
En la siguiente sección: Favor de declarar a la(s) persona(s) física(s) que tiene(n) el carácter de propietario real. Para
contratantes persona moral, declara al o los accionista(s) que posea(n) un porcentaje de participación en el capital social igual
o mayor al 25%.
1. %
Nombre(s) Apellido paterno Apellido materno Nacionalidad
2. %
Nombre(s) Apellido paterno Apellido materno Nacionalidad
1. %
Denominación o Razón Social Nacionalidad
2. %
Denominación o Razón Social Nacionalidad
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En caso de que los accionistas declarados sean personas morales o bien, nadie posea dicho porcentaje, declarar al
administrador único de la empresa, o a los miembros de su consejo de administración, o bien aquella persona física que
ejerce el control de la persona moral directa o indirectamente.
Administrador Único / Persona Física que
Miembro del consejo de ejerce el control /
administración Propietario real
1.
Nombre(s) Apellido paterno Apellido materno Nacionalidad
2.
Nombre(s) Apellido paterno Apellido materno Nacionalidad
Agregar la identificación oficial de las personas que fueron declaradas en esta sección, en caso de haber declarado a una
persona moral como principal accionista, adjuntar la identificación oficial de los (i) propietarios reales, o (ii) administrador
único o en su caso, (iii) de los Miembros del Consejo de Administración.
En caso de que existan más de dos personas con el carácter de propietarios reales, miembros del consejo de
administración o personas que ejerzan el control, favor de completar la información en el Formato 4.
7. Datos generales del solicitante
Estado País
Teléfonos
( ) @
Particular Móvil Correo electrónico
9. Ocupación del solicitante
Ocupación o profesión
Detalle de la ocupación o profesión
Nombre de la empresa donde laboras
Actividad o giro de la empresa
Ingreso bruto mensual aproximado (pesos) $
¿Tienes alguna otra ocupación o fuente de ingresos adicional? Sí No
¿Cuál? Monto de ingreso mensual adicional
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10. Favor de contestar el siguiente cuestionario
1. ¿Usas o portas armas de fuego, punzocortantes o herramientas peligrosas y/o maquinarias pesadas? Sí No
2. ¿Trabajas en lugares subterráneos, plataformas petroleras o en lugares donde se maneja fuego, alta
Sí No
tensión, productos químicos, radioactivos, inflamables, explosivos, tóxicos o peligrosos?
¿Cuál?
Fecha de
Apellido Apellido Porcentaje
Número Nombre(s) Parentesco nacimiento
paterno materno participación
(Día / Mes / Año)
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Información bancaria
Banco emisor de Número de token
Opción CLABE Crédito Débito
tarjeta / CLABE
Autorizo a MetLife, me contacte a través de los siguientes medios (seleccionar una opción):
14. Declaraciones
¿Estás sujeto al pago de impuestos en el extranjero? Sí No
En caso afirmativo indica:
País(es) Número de identificación fiscal del/ los país(es)
¿Desempeñas o has desempeñado tú, tu cónyuge o un familiar (padres, hermanos, abuelos, hijos,
nietos tuyos o de tu cónyuge) funciones públicas destacadas? (persona políticamente expuesta) Sí No
En caso de respuesta positiva, a la pregunta anterior y ser de nacionalidad extranjera, llenar formato 2 para tu cónyuge y
dependientes económicos y contestar lo siguiente:
En caso de ser extranjero, o tener residencia en el extranjero, especifica las razones para contratar un seguro en territorio
nacional:
¿Eres el proveedor de recursos con los que se financiarán las obligaciones, pagos o aportaciones contraídas
con MetLife? Sí No
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15. Otros seguros de vida del solicitante
Esta información no faculta a la compañía para rescindir el contrato en los términos del artículo 47 de la Ley Sobre el Contrato
de Seguro.
¿Estas asegurado actualmente en otra compañía? Sí No
Favor de indicar Suma Asegurada acumulada total en Moneda Nacional $
16. Datos del plan
Moneda: Nacional Dólares Cobertura A B
En caso de sumas aseguradas mayores a $6,000,000 de pesos o equivalente en dólares, favor de llenar el formato financiero
adicional.
Prima adicional anual y/o Distribución
*PPR **CPEA
aportaciones anual programada en fondos
$ % % % % % %
Fijo Variable Fijo Variable Fijo Variable
3. En más de 5 veces al año, ¿Practicas automovilismo, vuelos no motorizados (paracaidismo, ala delta, Sí No
vuelo sin motor), o practicas caza, equitación, buceo, montañismo, lancha de motor, esquí de nieve, esquí
acuático, corrida de toros o charrería o algún otro deporte o afición de alto riesgo o deportes extremos?
¿Cuál?
En caso de respuesta afirmativa a la pregunta anterior, favor de llenar el cuestionario de aficiones y deportes.
3. ¿Has aumentado o disminuido más de 7 kilogramos de tu peso habitual en los últimos 12 meses? Sí No
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19. Cuestionario médico del solicitante (solo llenar cuando no se requiera examen médico, lo cual será indicado
expresamente por MetLife)
1. ¿Te ha sido diagnosticado o estas bajo seguimiento médico o en tratamiento de alguno de los
siguientes padecimientos: presión arterial alta, hipertensión, diabetes, cardiovasculares, infarto Sí No
al miocardio, insuficiencia renal, cáncer o tumor, SIDA, parálisis, paraplejia, enfisema, asma o
cualquier enfermedad del pulmón (salvo bronquitis aguda), hígado, riñones, digestivo, próstata o
matriz o consumes algún medicamento?
2. En los últimos 10 años ¿Has estado hospitalizado o en urgencias por una operación, tratamiento Sí No
o te han practicado estudios de laboratorio y/o gabinete como electrocardiogramas, ultrasonido,
radiografías, tomografías, resonancias, etc. (excepto check up o chequeos de rutina)?
3. ¿Tienes o has tenido algún padecimiento, condición, afección, cirugía y/o molestia física Sí No
y/o enfermedad a parte de las ya mencionadas, así mismo has solicitado o percibido alguna
indemnización por incapacidad de cualquier tipo?
20. Información del agente (para aspectos internos de MetLife México, S. A.)
¿Cuánto tiempo hace que conoces al solicitante? ¿Te consta que el cliente llenó y firmó esta solicitud? Sí No
Los agentes de seguros deberán informar de manera amplia y detallada a quien pretenda contratar un seguro, sobre el
alcance real de su cobertura y forma de conservarla o darla por terminada. Así mismo proporcionarán a la institución de
seguros, la información auténtica que sea de su conocimiento relativa al riesgo cuya cobertura se proponga a fin de que
la misma pueda formar juicio sobre sus características y fijar conforme a las normas respectivas, las condiciones y primas
adecuadas. Los agentes de seguros no proporcionarán datos falsos de las instituciones de seguros, ni detrimentos o adversos
en cualquier forma para las mismas.
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21. Autorizaciones
De acuerdo a la Ley Sobre el Contrato de Seguro, el solicitante debe declarar todos los hechos importantes para
la apreciación del riesgo a que se refiere esta solicitud, tal como los conozca o deba de conocer en el momento de
firmar el mismo, en la inteligencia de que la declaración inexacta o falsa declaración de los hechos importantes que
se le pregunten podría originar la pérdida de los derechos del Asegurado o del beneficiario en su caso. ¿Deseas
manifestar algún hecho importante?
Enterado de lo que antecede y para efecto de esta solicitud de seguro, declaro estar dispuesto, si fuera necesario, a pasar un
examen médico por cuenta de MetLife México, S.A. si ésta lo estima conveniente. Además, autorizo a los médicos o personas
que me hayan asistido o examinado, a los hospitales o clínicas a los que haya ingresado para diagnóstico o tratamiento de
cualquier enfermedad, para que proporcionen a MetLife México, S.A., todos los informes que se refieren a mi salud, inclusive
todos los datos de enfermedades anteriores.
Para tal efecto, relevo a las personas arriba mencionadas del secreto profesional en este caso, aceptando que se proporcione
a MetLife México, S.A. los datos mencionados. Esta información puede ser requerida al momento de presentar mi solicitud
de seguro, en caso de fallecimiento, o en cualquier momento en que MetLife México, S.A. lo considere oportuno. Así mismo,
autorizo a las compañías de seguros a las que previamente he solicitado pólizas para que proporcionen la información de su
conocimiento.
Este documento sólo constituye una solicitud de seguro y por lo tanto, no representa garantía
alguna de que la misma será aceptada por la empresa de seguros, ni de que, en caso de
aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud.
Doy mi consentimiento a MetLife México, S.A., para compartir la información contenida en este documento, con sus empresas
relacionadas, afiliadas, subsidiarias, empresas que auxilien tanto a la operación y administración de esta póliza, así como a
la comercialización de sus productos y servicios, conforme a la regulación aplicable, misma que tendrá por objeto servir para
efectos estadísticos, referencias comerciales y calidad en el servicio, resaltando que la misma tiene el carácter de confidencial.
Autorizo recibir información y documentación de mi seguro y en su caso la póliza de seguro resultante en formato PDF
(Portable Document Format) u otro formato electrónico equivalente, por medio de correo electrónico antes señalado. Sí No
Con la firma de la presente solicitud, manifiesto que todas y cada una de las cantidades que ingrese a MetLife ya sea por
concepto de pago de prima o cualquier otra, provienen de fuentes legítimas.
Consiento y autorizo que mis datos personales, patrimoniales o financieros y sensibles, o los que haya proporcionado de otros
titulares, sean tratados conforme a lo previsto en el aviso de privacidad.
Recibí:
La información total y completa del seguro que se propone. Sí No
La información de los derechos básicos de los contratantes, asegurados y beneficiarios. Sí No
Enterado de que es mi derecho revocar en cualquier momento la presente autorización, ya sea por conducto de la institución
financiera o a través de MetLife mediante el formato respectivo, consciente de que es mi absoluta responsabilidad consultar
la disponibilidad de la línea de crédito y/o saldo de la cuenta, así como las fechas de cobro y montos y su periodicidad futura,
para efecto de la viabilidad los cargos recurrentes.
En caso de que por causas imputables al Contratante no pueda efectuarse el cargo correspondiente en las fechas convenidas,
o bien, cuando a más tardar el quinto día hábil siguiente a la fecha propuesta para el cargo automático de pago de prima
a tarjeta de crédito/débito/CLABE, no se haya efectuado el cargo a la cuenta indicada, y mientras la póliza se encuentre
dentro del periodo de gracia, el Contratante deberá pagar directamente en las oficinas de MetLife México, S.A., o a través de
depósito en la cuenta bancaria de la aseguradora las cantidades correspondientes.
Si el plan de seguro prevea futuras modificaciones a la misma prima, acepto que los cargos en mi cuenta se realicen por la
nueva cantidad que resulte, sin que sea necesario firmar una nueva solicitud-autorización de cargo automático a tarjeta.
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Aviso de privacidad de MetLife México, S.A
I. Identidad y domicilio del responsable que recaba los datos. MetLife México, S.A., ubicada en Avenida Insurgentes Sur
número 1457, pisos 7 al 14, Colonia Insurgentes Mixcoac, Alcaldía Benito Juárez, Ciudad de México, Código postal 03920.
II. Finalidades. Los datos personales que recabamos directamente de ti, de otras fuentes permitidas por la Ley o los que se
generen de estas o de la relación que lleguemos a establecer, y que son necesarios para otorgarte servicios financieros relativos
a la contratación de seguros o los que se deriven o sean accesorias de ésta, los utilizamos para identificarte, evaluar tu solicitud
de seguro, analizar riesgos, operar, administrar, dictaminar, tramitar tus siniestros, prevenir fraudes y cumplir obligaciones
derivadas de cualquier relación jurídica que establezcamos conforme a la Legislación aplicable en materia de seguros;
generar datos estadísticos; evaluar la calidad del servicio; y para fines secundarios al promocionarte nuestros productos o
servicios financieros o de nuestras filiales, subsidiarias y partes relacionadas o al realizar campañas publicitarias o con fines de
mercadotecnia. Para estas finalidades, requerimos tus datos personales de identificación, laborales, académicos y migratorios;
tus datos patrimoniales y financieros; y tus datos personales sensibles de salud y características físicas. III. Medios para
ejercer tus derechos. Tienes derecho a acceder, rectificar, cancelar y oponerte al tratamiento de tus datos o puedes revocar
el consentimiento que nos hayas otorgado solicitándolo personalmente en nuestro departamento de protección de datos en la
dirección arriba citada, en nuestros centros de servicios, que puedes ubicar en nuestro sitio de internet www.metlife.com.mx
o enviando un correo a contacto@metlife.com.mx. El procedimiento, los requisitos y plazos, puedes consultarlos en nuestro
sitio de internet www.metlife.com.mx en el vínculo de política de privacidad. IV. Limitar el uso o divulgación de tus datos. Si
deseas que tus datos no sean tratados o transferidos con fines secundarios, al promocionarte productos o servicios financieros,
puedes llenar nuestro formulario de preferencias de privacidad, en el vínculo de política de privacidad en nuestro sitio de internet
www.metlife.com.mx o inscribirte en el Registro Público de Usuarios. V. Transferencia de datos. Podemos transferir tus datos
a terceros nacionales o internacionales como dependencias, entidades o instancias gubernamentales para fines de Ley o por
requerimiento de autoridad; a prestadores de servicios de salud para tramitar tus siniestros; a organizaciones, instituciones
o entidades del sector asegurador para fines de prevención de fraude y selección de riesgos; a nuestras sociedades
controladoras, casa matriz, subsidiarias, filiales y partes relacionadas para la administración de tu seguro, así como necesidades
de cobertura e identificación y para fines de mercadotecnia, publicidad o prospección comercial. VI. Cambios al aviso de
privacidad. Los cambios o actualizaciones a este aviso de privacidad están disponibles y puedes consultarlos periódicamente
en nuestro sitio de internet www.metlife.com.mx en el vínculo de política de privacidad. Este aviso se fundamenta en lo
dispuesto en la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares y demás legislación aplicable.
Para cualquier duda o aclaración, por favor contáctanos en el teléfono 555328 7000, lada sin costo 800 00 METLIFE (638 5433) o
en nuestro portal www.metlife.com.mx
En caso de inconformidad, podrás contactar a la Unidad Especializada de MetLife México, S.A. en los teléfonos 555328-9002
o lada sin costo en el 800-907-1111, en el correo electrónico unidadespecializada@metlife.com.mx o en la dirección Avenida
Insurgentes Sur número 1457, pisos 7 al 14, Colonia Insurgentes Mixcoac, Alcaldía Benito Juárez, Ciudad de México,
Código postal 03920.
También puedes contactar a la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros
(CONDUSEF) en los teléfonos 555340-0999 o lada sin costo 800-999-8080, en el correo electrónico asesoria@condusef.gob.mx
y/o en la dirección Avenida Insurgentes Sur 762, Colonia del Valle, Alcaldía Benito Juárez, Código postal 03100, Ciudad de
México o en su portal www.condusef.gob.mx
Lugar y fecha en que se firma Firma del Contratante Firma del solicitante
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Derechos básicos de los contratantes, asegurados y beneficiarios de un seguro
¿Conoces tus derechos antes y durante la contratación de un seguro o bien, cuando ocurre un siniestro?
Cuando se contrata un seguro de vida o de accidentes y enfermedades es muy común que se desconozcan los derechos que
tienes como Asegurado al momento de adquirir esta protección, en caso de algún siniestro, e inclusive previo a la contratación. Si
conoces bien cuáles son tus derechos podrás tener claro el alcance que tiene tu seguro, evitarás imprevistos de último momento
y estarás mejor protegido.
En este documento te entregamos los derechos básicos de los contratantes, asegurados y beneficiarios de un seguro.
¿Cómo saber cuáles son los derechos básicos de los contratantes, asegurados y beneficiarios antes y durante la
contratación del seguro, así como cuando ocurra el siniestro?
• Solicitar a los agentes, empleados y/o apoderados de las personas morales que participen en la contratación de tu seguro, la
identificación que los acredite como tales.
• Solicitar se te informe el importe de la comisión o compensación directa que le corresponda a los agentes o a las personas
morales que participen en la contratación de tu seguro.
• Recibir toda información que te permita conocer las condiciones generales del contrato del seguro, incluyendo el alcance real
de la cobertura contratada, la forma de conservarla, así como de las formas de terminación del contrato.
• Evitar, en los seguros de accidentes y enfermedades si el solicitante se somete a examen médico, que se aplique la cláusula de
preexistencia respecto de enfermedad o padecimiento alguno relativo al tipo de examen que se le ha aplicado.
• Recibir el pago de las prestaciones procedentes en función a la Suma Asegurada aunque la prima del contrato del seguro no se
encuentre pagada, siempre y cuando no se haya vencido el periodo de gracia para el pago de la prima del seguro.
• Cobrar una indemnización por mora a la institución de seguros, en caso de falta de pago oportuno de las sumas aseguradas.
• Solicitar a la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros, la emisión de un
dictamen técnico, si las partes no se sometieron a su arbitraje.
Recuerda que puedes tener mayor información de tu seguro directamente con tu agente de seguros, en www.metlife.com.mx o
bien, en cualquiera de nuestros centros de servicio.
En caso de cualquier duda, ponemos a tu disposición nuestros teléfonos de atención en la Ciudad de México y Área
Metropolitana el 555328 7000 y desde el Interior de la República el 800 00 METLIFE (638 5433).
Ciudad de México:
• Reforma: Avenida Paseo de la Reforma número 265, planta baja, Colonia Cuauhtémoc, Código postal 06500, Alcaldía
Cuauhtémoc, Ciudad de México.
• Universidad: Avenida Universidad número 1897, planta baja, piso 1, Colonia Oxtopulco Universidad, Código postal 04310,
Alcaldía Coyoacán, Ciudad de México.
• Guadalajara: Avenida Patria número 888, planta baja, piso 6 y 7 “Edificio Patria 888”, Colonia Loma Real, Código postal 45129,
Zapopan, Jalisco.
• Monterrey: Calzada del Valle número 120 oriente, planta baja, Colonia del Valle, Código postal 66220, San Pedro Garza
García, Nuevo León.
Con los siguientes horarios de atención: de lunes a jueves de 8 a 16 horas y los viernes de 8 a 14 horas.
Atentamente
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